ARTIGO ARTICLE

769

Aquisio de medicamentos no setor pblico: o binmio qualidade custo Pharmaceutical procurement by the public sector: the quality/cost relationship

Vera Lcia Luiza 1,2 Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro Joaquim Moreira Nunes 4

2,3

1 Servio de Farmcia, Hospital Evandro Chagas, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ 21045-900 Brasil. 2 Ncleo de Assistncia Farmacutica, Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade em Polticas Farmacuticas, Escola Nacional de Sade Pblica. Rua Leopoldo Bulhes 1480, sala 406, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ 21045-900, Brasil. vera@fiocruz.br 3 Servio de Farmcia, Instituto Fernandes Figueira, Av. Rui Barbosa 716, Flamengo, Rio de Janeiro, RJ 22250-020, Brasil. claudia@iff.fiocruz.br 4 Ncleo de Tecnologia e Logstica em Sade, Centro de Sade Escola Germano Sinval Farias, Escola Nacional de Sade Pblica, Av. Brasil 4036, sala 902, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, 21045-900, Brasil. nutec@ensp.fiocruz.br

Abstract The authors discuss procurement and provision of pharmaceutical products from the
perspective of supply management in the public health sector, focusing on two main aspects: quality and cost. The article analyzes issues to be considered by buyers when evaluating drug quality, especially formulation stability, bioequivalence, and the role of generics. Also discussed are factors involving costs and cost management in relation to technological innovations and consumer demands. New alternatives and suggestions are examined and presented for procurement of high-quality, cost-effective drug products. Key words Drug Costs; Drug Quality; Drugs; Public Sector

Resumo No presente trabalho, os autores abordam, dentro do mbito da administrao de materiais, a aquisio e o aprovisionamento de medicamentos no setor pblico de sade, discutindo as duas principais vertentes da questo: qualidade e custo. So relatados os fatores que devem ser considerados pelo comprador quando se avalia o quesito qualidade de medicamentos, em especial a questo dos genricos, a bioequivalncia e a estabilidade das formulaes. Por outro lado, o item custo examinado, assim como as implicaes que uma demanda diferenciada e voltada para as inovaes tecnolgicas tem sobre ele. Por fim, discutem-se alternativas, j empregadas em algumas instituies, apresentando-se sugestes cuja finalidade implica na possibilidade de compra de produtos de qualidade aliada conteno de custos. Palavras-chave Custos de Medicamentos; Qualidade dos Medicamentos; Medicamentos; Setor Pblico

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999

770

LUIZA, V. L.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. & NUNES, J. M.

Introduo
A administrao de materiais tem-se destacado como um ponto crtico, entre outros, na gesto das unidades de sade. O setor pblico, particularmente, vem se preocupando de forma crescente com a questo da eficincia, resultando em uma ampla discusso da necessidade de profissionalizao das aes das atividades meio. Reconhece-se, assim, que a oferta de produtos de qualidade, em quantidades adequadas, adquiridos por um preo razovel so aspectos-chave na viabilizao econmica das unidades. O mercado brasileiro de medicamentos apresenta particularidades que fazem desta discusso um captulo parte. O mercado nacional congrega uma grande quantidade de medicamentos. O nmero total de apresentaes registradas no est precisado; estima-se que o total de apresentaes disponveis beire 15 mil (Bermudez, 1992). Assim como farto em variedade de produtos, apresenta-se tambm bastante lucrativo: segundo o Sindicato da Indstria de Produtos Farmacuticos (SINDUSFARM, 1998), o faturamento em dlares americanos em 1997 teria crescido 6,7% em relao a 1996, chegando a 10,3 bilhes de dlares, apesar de menor nmero de unidades vendidas. A explicao da indstria foi o aumento real de preos e a incorporao de novos produtos ao mercado. Uma competitividade saudvel entre empresas que produzem e vendem medicamentos tem tido, nos pases desenvolvidos, participao expressiva na reduo de custos (Mehl & Santell, 1997), desde que possa ser regulada, do ponto de vista do comprador, particularmente no que concerne garantia de qualidade. No mbito do servio pblico no Brasil, existe farta legislao que intenta oferecer meios para regulamentao da oferta e dos processos de aquisio (Bermdez, 1992; Brasil, 1993b; Moreira-Lima et al., 1993). No entanto, defrontase na prtica com grande carncia de uniformizao das exigncias legais e tcnicas (Wexman, 1990; Osorio-de-Castro & Ribeiro, 1996) e, ainda, com a insuficincia de meios para sua operacionalizao.

tes hoje plenamente reconhecidas e valorizadas, graas crescente atuao dos epidemiologistas e farmacologistas clnicos, como eficcia, efetividade e adequabilidade ao perfil nosolgico do servio de sade ou da populao a que se pretende atender. Estas exigncias devem ser previamente resolvidas por um bom processo de seleo e padronizao ( Johnson & Bootman, 1994), objeto de uma outra discusso, que nos escapa neste trabalho. A segunda dimenso aqui focalizada trata do estabelecimento do grau de exigncia de qualidade pretendido e do que pode ser efetivamente feito durante o processo de aquisio para garanti-lo. Questes ligadas ao medicamento O que se espera de um medicamento (frmaco mais excipientes ou veculos) que ele tenha, no momento do uso, preservada sua ao farmacolgica e que a toxicidade da formulao mantenha-se em nveis aceitveis, conforme o determinado pelos testes que precedem sua comercializao. Tanto os princpios ativos como os veculos ou excipientes podem contribuir para situaes desejveis ou indesejveis na teraputica. Considere-se, ainda, que a estabilidade da formulao dependa tanto do frmaco per se, quanto da mistura de excipientes ou veculos utilizados, assim como da interao entre ambos face s condies s quais esto submetidos. Essas condies podem se dividir em intrnsecas e extrnsecas. As primeiras, de responsabilidade do fabricante, esto relacionadas qualidade da matria prima, do processo produtivo e do material de embalagem. As condies extrnsecas correspondem principalmente a fatores ambientais como luminosidade, temperatura e umidade (Defelipe, 1985). A estabilidade fsica se expressa pela integridade da formulao farmacutica. So exemplos de perda de estabilidade fsica o amolecimento de cpsulas gelatinosas, o esfarelamento de comprimidos, a formao de caking (formao de depsito endurecido) nas suspenses, a quebra de emulses, etc. A perda da integridade lesa as caractersticas biofarmacuticas, levando a um inevitvel comprometimento de eventos, como a liberao e a absoro do princpio ativo. A estabilidade qumica perdida com a degradao dos componentes, o que significa sempre a formao de produtos de decomposio diferentes dos originais. Disto podem decorrer dois problemas. O primeiro a perda do efeito farmacolgico, dado que a concentrao do princpio ativo se distanciar da faixa tera-

Qualidade
Na aquisio de medicamentos, desejvel que estes tenham, antes de tudo, qualidade. Existem, pelos menos, duas dimenses para a qualidade desejada. A primeira diz respeito a ques-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999

AQUISIO DE MEDICAMENTOS

771

putica. O outro que, algumas vezes, o produto de decomposio tem uma toxicidade prpria, vindo a comprometer o efeito benfico desejado. Finalmente, a perda da estabilidade microbiolgica pode significar tanto a contaminao por microorganismos alm nos nveis admitidos para uma determinada forma farmacutica quanto a perda da atividade biolgica de um produto. O tempo de validade de um medicamento , assim, o perodo no qual o produto conserva suas propriedades de tal forma que sua estabilidade fsica, qumica e microbiolgica sejam mantidas. Por fim, admite-se que as estabilidades fsica, qumica e microbiolgica de um dado medicamento configurem condies mnimas para sua adequada ao farmacolgica e o mnimo de ao txica. A inspeo fsico-macroscpica um mtodo que exige pouco ou nenhum equipamento e permite uma primeira triagem dos produtos, principalmente quando se incluem aspectos da rotulagem. Apesar de se poder fazer alguma inferncia sobre a qualidade do medicamento a partir de caractersticas macroscpicas ou organolpticas (controle fsico macroscpico no destrutivo), no se pode esquecer que este tipo de anlise no permite qualquer determinao mais apurada sobre a estabilidade ou esterilidade das formas farmacuticas. Apesar de possibilitar a deteco somente de degradaes grosseiras, bastante til, tendo em vista a qualidade duvidosa de muito do que oferecido no mercado farmacutico brasileiro. Uma degradao qumica que possivelmente tenha originado um derivado txico, uma contaminao microbiolgica potencialmente letal (em caso de injetveis) ou uma concentrao de princpio ativo fora da faixa permitida, no entanto, passaro despercebidas na maioria dos casos. Com o avano da tecnologia, produzem-se cada vez mais frmacos com estreitas margens teraputicas, o que exige procedimentos tcnicos sofisticados, e, ainda assim, insuficientes para avaliar a qualidade e estimar sua ao farmacolgica. De qualquer modo, possvel arbitrar at que ponto pretende-se exigir garantias de qualidade com a incluso de procedimentos que privilegiem desde a inspeo macroscpica e identificao at a realizao de anlises para determinao de uniformidade e teor percentual, de testes fsico-qumicos, de ensaios de bioequivalncia.

Questes ligadas ao binmio produto-mercado Um dos problemas do mercado brasileiro a extrema heterogeneidade da qualidade do parque industrial de medicamentos. Em uma tentativa de submeter as indstrias a critrios de qualidade mais uniformes, foi implantado o Programa Nacional de Inspeo das Indstrias Farmacuticas e Farmoqumicas (PNIIFF) a partir de meados desta dcada. Reconhece-se o valor da iniciativa, que congregou tcnicos de vrios estados, mobilizando esforos importantes da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade. No se dirimiu, entretanto, uma dificuldade antiga dos profissionais que atuam na ponta do sistema, qual seja, o acesso a informaes sistematizadas e atualizadas que permitam a orientao segura dos processos licitatrios, principalmente na fase de habilitao dos produtores. A despeito destas dificuldades, atravs de laboriosas consultas ao Dirio Oficial da Unio e de documentao exigida em processos licitatrios inovadores, sabe-se que vrias indstrias foram interditadas total ou parcialmente, enquanto que outras receberam advertncias no sentido de atenderem s normas adequadas de fabricao, as chamadas GMP (Good Manufacturing Practices). No cabe aqui um relato pormenorizado do programa, porm sabe-se ser o PNIIFF, por definio, mais ligado a aspectos estruturais, que no so per se suficientes para a total garantia de qualidade. Outro problema que h muito tempo vem carecendo de uma abordagem crtica no que tange ao mercado brasileiro a insegurana de que produtos que contm iguais componentes qumicos, mesma formulao, processo de preparo e dose, administrados em iguais condies, e, portanto, terica e biofarmaceuticamente equivalentes, sejam tambm efetivamente bioequivalentes, ou seja, que tenham equivalente ao teraputica. Produtos bioequivalentes so aqueles que, cumpridos os prrequisitos j citados, comportam-se da mesma maneira e alcanam os mesmos resultados. Em condies de pouca variabilidade, nos pases desenvolvidos, com forte tradio regulatria, essa avaliao j apresenta muitas dificuldades, seja pela indigncia das metodologias empregadas, seja pela necessidade de avaliaes repetidas atravs do tempo (Levy, 1995). Como assegurar, ento, que uma variao da resposta teraputica seja conseqncia de condies clnicas peculiares e no passvel de ser atribuda (mais que provvel) bioinequivalncia entre os produtos utilizados?

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999

772

LUIZA, V. L.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. & NUNES, J. M.

Nas aquisies pblicas de medicamentos no nosso pas, esta questo aflige, pois, dentro do critrio de menor preo, cada licitao pode produzir vencedores distintos, entre produtos e fabricantes. mesmo possvel que um tratamento com um mesmo medicamento seja efetivado com produtos de lotes diferentes ou similares de fabricantes diferentes. Desconfianas quanto a marcas, sejam nacionais, de laboratrio estrangeiro ou mesmo aquela da antiga CEME (Central de Medicamentos), sempre prevaleceram entre mdicos, farmacuticos e pacientes. Muitos dos produtos assim estigmatizados, entretanto, tinham origem comum: empresas transnacionais. Os testes de bioequivalncia, no Brasil, limitam-se a ensaios de dissoluo. Os produtos considerados de marca no teriam, desse modo, garantia real de qualidade superior em relao aos seus similares teraputicos. Esta argumentao, irrefutvel e nevrlgica, aliada constatao das diferenas substanciais e injustificveis de preos entre produtos similares, suscitou o nascimento da poltica de medicamentos genricos, que vem tentando implantar-se no pas desde 1993 (Brasil, 1993a; Bermudez, 1995). Em vez de embasar-se no critrio marca como diferencial de qualidade, a idia central que norteia a poltica dos medicamentos genricos a equivalncia teraputica, mediante comparao com especialidade de referncia, e a relao custo/efetividade (CADIME, 1997).

Custos
Segundo Nunes, a escassez de recursos, tanto no setor pblico quanto no privado, nos pases latino-americanos que enseja a formao de melhores e mais eficazes recursos gerenciais. A presso faz-se por servios qualitativamente superiores a custos menores. Pede-se que o Estado seja mais eficaz, gastando menos, exige-se que ele preste mais e melhores servios, o que significa fazer mais com muito menos recursos (Nunes, 1996:83). Os principais criadores de demandas de materiais nas instituies de sade (clientes internos) so os profissionais da equipe multidisciplinar: mdicos, enfermeiros, terapeutas, tcnicos de laboratrio, etc. Convivendo com a presso gerada pelo contato direto com o paciente e suas necessidades, no toleram a escassez de materiais. Por outro lado, os profissionais responsveis pelo suprimento dos materiais, entre eles o farmacutico, vem-se na obrigatoriedade de satisfazer os primeiros e ainda conter custos (OPAS, 1987).

A padronizao a forma prtica e recomendada pela OMS e pelos tericos da gesto de qualidade (WHO, 1977) como alternativa segura para uniformizar a qualidade e reduzir custos. Experincias nessa linha incluem a padronizao de insumos, de medicamentos e de protocolos de tratamento. Outro possvel meio de lidar com as expectativas do grupo responsvel pela demanda antecipar-se a ela, participando ativamente das discusses sobre os rumos da unidade, a evoluo do seu perfil de atendimento e o planejamento das aes de sade desenvolvidas, de modo a permitir a proposio de alternativas mais racionais de abordagem dos problemas. Por exemplo, citam-se as tentativas de construo de novas relaes contratuais entre fornecedores e compradores: contratos de adeso com registros de preos, terceirizao, etc. Diante do conjunto das despesas hospitalares, estima-se que os custos com medicamentos representem parcela mais que substancial. Diversos autores relacionam percentuais entre 5% e 20% (Liaropoulos, 1993; Roark, 1993; Ryan, 1993). A variao pode estar relacionada ao tipo de servio, nvel de assistncia e qualidade dos processos decisrios e do sistema de informaes envolvendo medicamentos. Questes como pleno conhecimento da oferta, preos e racionalizao da teraputica tornam-se bsicos para a sobrevivncia das instituies de sade (Gouveia, 1993; Ryan, 1993). Como citado por Laporte et al. (1997) em relao Espanha, a despesa com medicamentos tem apresentado, nos ltimos anos, um aumento superior inflao, o que coloca em perigo a oferta eqitativa de ateno sanitria. Mehl & Santell (1997), examinando os custos de medicamentos nos ltimos cinco anos nos Estados Unidos, diagnosticaram um incremento nos preos, junto entrada de novos e caros agentes teraputicos, citando uma simultnea tendncia de queda no perodo mdio de internao hospitalar e o crescente esforo de conteno dos custos para enfrentar as projees oramentrias. A exigncia de fornecer o que h de mais novo no mbito da teraputica se contrape aos riscos das inovaes. Os mtodos de monitorizao de reaes adversas, tambm chamados de mtodos de farmacovigilncia, entre eles o sistema de notificao espontnea e o sistema de seguimento intensivo de pacientes internados, podem auxiliar na avaliao dos riscos associados a frmacos recm introduzidos no mercado, porm no redimem os possveis erros de julgamento por ocasio da aquisio. A morbi-mortalidade relacionada a medicamentos custa muitos bilhes de dlares por

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999

AQUISIO DE MEDICAMENTOS

773

ano em pases como os Estados Unidos (Classen et al., 1997). O aperfeioamento dos sistemas que amparam a utilizao de medicamentos em hospitais pode contribuir significativamente para a reduo dessas intercorrncias, tendo o farmacutico a oportunidade de introduzir e avaliar intervenes que gerem economia, mantendo e mesmo incrementando a qualidade da assistncia (Gitlow & Melby, 1991; Johnson & Bootman, 1994, 1997; Abramowitz et al., 1997; Bates et al., 1997).

Convivendo com o binmio qualidade-custo no servio pblico

No Brasil h farta legislao concernente regulao de mercado, ainda que, no entanto, nem sempre esteja em harmonia com o estgio evolutivo das instituies ou das demandas sociais. Algumas vezes apresenta-se avanada e outras, retrgrada. A tentativa de equacionar o binmio qualidade-custo tem como contexto a Lei 8666/93 (Brasil, 1993b). Tambm chamada de lei do menor preo, por indicar critrio bsico de julgamento, no entanto permite a insero de critrios de exigncias de qualidade, a partir da submisso de especificaes no texto do edital, em fases distintas. A primeira delas diz respeito habilitao do licitante e sua comprovada aptido para desempenho de suas atividades, seja produtor ou to somente distribuidor, o que, em ltima anlise, d margem ao contratante de solicitar, no documento editalcio, uma srie de documentos pelos quais se espera inferir a idoneidade tcnica. Como exemplo, pode-se citar licena de funcionamento expedida pela Vigilncia Sanitria, comprovao de regularidade para com o Conselho de Farmcia, laudo do PNIIFF, documentao especfica para caso de medicamentos importados, etc. A segunda diz respeito ao produto em si e pode ser exemplificada pelo registro do produto em Dirio Oficial da Unio e pelos laudos de qualidade. A interpretao pouco criativa da legislao, entretanto, no libertou os contratantes do servio pblico da compra de produtos de qualidade duvidosa, restritos sempre ao critrio de menor preo. Algumas instituies tomaram, ento, medidas no sentido de sanar suas dificuldades e, nos ltimos anos, tm procurado abordar de forma comprometida a construo de editais de compra. Trs exemplos so relatados a seguir. A preocupao em fornecer produtos de qualidade a preos compatveis com o oramento da instituio no recente e tem me-

recido esforos isolados dentro da Fundao Oswaldo Cruz desde 1995. Objetivou-se dar continuidade s atividades de normatizao de compras de medicamentos, sob uma tica experimental e com propsito avaliador (Drummond, 1991), atravs de um trabalho integrado das diversas unidades assistenciais, ambulatoriais e hospitalares da instituio. Foi planejado um processo de compra nico, gerido por uma unidade produtora, tendo como bases o fluxograma de compra e o edital especialmente elaborado pela equipe envolvida. Primeiramente foi elaborado um edital completo, constando de exigncias legais, tcnicas e contratuais, e em conformidade com a legislao, por grupo composto por representantes de diversas unidades assistenciais. A unidade centralizadora elaborou e desenvolveu o processo licitatrio, em conformidade com os itens discriminados no edital. Os documentos tcnicos foram analisados na fase de habilitao dos licitantes. Os que no submeteram documentao completa foram inabilitados. No ato do recebimento do material foi verificada a conformidade s exigncias quanto ao prazo de validade, laudo-nmero de lote, acondicionamento dos produtos. A chegada do material correspondeu entrega dos laudos, que foram analisados. Uma vez aprovados os laudos, os produtos foram distribudos s unidades assistenciais. O edital incluiu aspectos da habilitao tcnica dos licitantes, como citado anteriormente e de qualificao dos produtos, com a padronizao dos laudos de qualidade, conforme proposto pela Organizao Panamericana de Sade/Organizao Mundial da Sade (Wexman, 1990). Considera-se que a experincia mostrouse: a) eficaz em efetivar o suprimento de muitos itens nos servios de farmcia das unidades assistenciais da instituio, deixando mais tempo alocado, nesses setores, para atividades de assistncia farmacutica propriamente dita; a participao dos farmacuticos na compra se deu nos momentos em que foi necessria uma interveno de cunho tcnico; b) interessante do ponto de vista institucional, promovendo a integrao de unidades assistenciais sob um objetivo comum: comprar medicamentos de qualidade a preos compatveis aos habitualmente praticados pelo mercado atacadista e, finalmente, c) moralizadora, j que todos os concorrentes submeteram-se s mesmas regras de participao e exigncias, tendo como referncia a legislao sanitria vigente. O edital, elaborado pela equipe, trouxe incremento qualidade dos processos licitatrios da instituio. Vrios itens do edital foram adaptados

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999

774

LUIZA, V. L.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. & NUNES, J. M.

pelo setor jurdico da instituio, de modo a condicionar toda e qualquer compra a critrios mnimos de qualidade. Municpios em outros estados brasileiros, como Fortaleza e Porto Alegre tm adotado itens do edital nas compras de medicamentos. No Instituto Nacional do Cncer, uma iniciativa corrente e diferenciada o fato de que, caso o produto apresente problemas durante sua utilizao, o nus da anlise imputado ao licitante. Isto parece resolver um problema da maioria dos setores assistenciais, que buscam por seus prprios meios obter os laudos, sempre demorados, de laboratrios de referncia, arcando no somente com esse custo como tambm com o nus de um possvel desabastecimento durante o tempo de quarentena do produto. No municpio do Rio de Janeiro, alm da insero de alguns requisitos tcnicos nos editais, o procedimento de compra caracteriza-se pelo sistema de adeso e registro de preos. Assim, os contratos so efetivados de forma centralizada, com entrega descentralizada, nas unidades assistenciais. Nesses contratos, os fornecedores se obrigam, durante o perodo da vigncia, a cobrar como valor mximo o correspondente a 70% do preo de cada item constante das listas do fabricante.

Discusso
No nosso pas a compra de medicamentos no setor pblico vem agora encontrar uma presso popular a favor de uma gesto mais comprometida e responsvel (Antunes, 1998), o que alia necessariamente o quesito qualidade ao custo. Recentemente, a Secretaria de Vigilncia Sanitria pronunciou-se atravs de legislao especfica sobre a questo da qualidade no ato da compra de medicamentos. Foram publicadas as Portarias 1.818 (Brasil, 1997), 2.814 (Brasil, 1998a) e 3.765 (Brasil, 1998b), que fazem recomendaes gerais quanto s exigncias mnimas em edital, conjugando-se recente e ruidosa exposio pela mdia de casos de medicamentos falsificados venda em estabelecimentos comerciais e comprados por hospitais (CRF-RJ, 1998; Werneck et al., 1998). Apesar do exemplo extremado que aes criminosas configuram, entende-se que, para o paciente, para o farmacutico e para as instituies, as conseqncias oriundas da compra de medicamentos falsificados equivalem na prtica s conseqncias geradas pela compra de medicamentos de baixa qualidade: riscos incalculveis para a sade do paciente, prejuzos financeiros s unidades e, para o farmacutico, alm de pro-

blemas de ordem legal e at o possvel impedimento de seu exerccio profissional, o descrdito de seu ofcio perante a comunidade e demais profissionais de sade. Felizmente, tanto a compra de medicamentos falsificados quanto a de medicamentos de qualidade duvidosa esto sujeitas a mecanismos de preveno. O cenrio dessa discusso contempla aspectos relativos ao sistema de abastecimento de organizaes prestadoras de cuidados sade, com pontuao no mercado de medicamentos, sendo permeada pela relao entre dois segmentos eminentemente distintos. De um lado esto organizaes voltadas para vender, constitudas por profissionais treinados, usualmente bem pagos por volume de vendas os fornecedores. J as organizaes compradoras, nesse caso, organizaes pblicas de sade, so empresas onde, via de regra, a misso institucional no est bem definida, as atividades meio so pouco profissionalizadas e os funcionrios, conseqentemente, mal treinados. Os fornecedores so os detentores de um bem que se deseja adquirir, mas devem tambm ser percebidos como aqueles que, na realidade, precisam vender. A importncia est em que no deve existir relao de submisso ao fornecedor. O quadro deveras desfavorvel ao servio pblico: de um lado fornecedores bem equipados; de outro, uma organizao constituda de servidores mal treinados e freqentemente desmotivados, atendendo no aos interesses de seus clientes/usurios, mas sim exclusivamente a interpretaes da legislao. Muito possivelmente, um dos motivos que tm levado ao surgimento de alternativas administrativas, como fundaes de apoio, organizaes sociais, cooperativas de gesto, entre outras, a baixa resolutividade das atividades meio. Nas organizaes de sade, pela natureza do objeto de trabalho, as contradies e o distanciamento entre o desejo do gestor e a realidade institucional so capazes de produzir malefcios incalculveis sade dos clientes/usurios do sistema. Quantos pacientes deixam de ser adequadamente tratados ou diagnosticados por falta de produtos indicados para tal finalidade?

Sugestes
Finalmente, que aes podem ser encetadas no servio pblico para melhorar o quadro vigente no que tange s relaes com fornecedores de materiais ou mesmo dos servios com seus sistemas de abastecimento?

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999

AQUISIO DE MEDICAMENTOS

775

Conhecer o fornecedor Constituir cadastro qualificado de fornecedores de medicamentos, com base na construo de um sistema de informaes que aborde: capacidade jurdica, idoneidade, capacidade financeira e adequao tcnica. Conhecer o produto Os medicamentos constituem um grupo de produtos com grande nmero de especificidades tcnicas. importante que no processo de logstica estejam envolvidos profissionais capacitados farmacuticos e profissionais tcnicos adequadamente treinados. As observaes fundamentadas, de quem utiliza o produto nas organizaes, devem ser utilizadas como balizadores adicionais da qualidades dos insumos. Estabelecer regras claras com os fornecedores e cumpri-las O processo de compras deve ser permeado por compromissos claramente estabelecidos entre comprador e fornecedor. Se a organizao no cumpre as suas obrigaes, no deve esperar ter bons fornecedores. Pagar em dia importante.

Constituir um sistema de compras em que os compradores sejam facilmente identificados Os processos de compras usualmente praticados pelo servio pblico so muito burocratizados. praticamente impossvel imputar responsabilidade por uma compra mal feita. O comprador adequadamente selecionado e treinado deve ser o responsvel pelas compras.

Comentrios finais
Um grande desafio que colocado ao setor pblico de sade hoje o suprimento adequado das necessidades de medicamentos, compreendendo-se os critrios de qualidade e preo. Apesar das dificuldades que a heterogeneidade do parque industrial de medicamentos no Brasil apresenta, resultando em produtos de toda sorte, a legislao brasileira oferece opes que permitem ao farmacutico interessado uma sada para o impasse. possvel efetivar a compra de medicamentos providos de qualidade a preos de mercado. ainda possvel especificar as caractersticas desejveis no produto comprado, trazendo ao processo de compra o peso da experincia tcnica do profissional farmacutico. A este cabe empenharse ao mximo para proteger o paciente do uso de medicamentos de qualidade espria, ao mesmo tempo em que tambm protege os interesses econmicos da instituio, o que, em ltima anlise, reverter no uso mais racional dos medicamentos. instituio cabe apoiar e incentivar seus esforos, resguardando o paciente e os interesses do Estado.

Referncias
ABRAMOWITZ, P. W.; WOLLER, T. W.; DANIELS, C. E.; SOMANI, S. M.; PHELPS, P. & McCOMB, R. C., 1997. Multidisciplinary approach to reducing costs in a health system. American Journal of Health-System Pharmacy, 54:1196-1199. ANTUNES, L., 1998. TCE anula edital de Caxias para compra de remdios. O Globo, Rio de Janeiro, 4 jun. Seo Rio, p.14. BATES, D. W.; SPELL, N.; CULLEN, D. J.; BURDICK, E.; LAIRD, N.; PETERSEN, L. A.; SMALL, S. D.; SWEITZER, B. J. & LEAPE, L. L., 1997. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA, 277:307-311.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999

776

LUIZA, V. L.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S. & NUNES, J. M.

BERMUDEZ, J. A. Z., 1992. Remdios: Sade ou Indstria? A Produo de Medicamentos no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Relume Dumar. BERMUDEZ, J. A. Z., 1995. Indstria Farmacutica, Estado e Sociedade. So Paulo: Editora Hucitec/ SOBRAVIME (Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos). BRASIL, 1993a. Decreto no 793 de 05 de abril de 1993. Altera os Decretos n o 74.170, de 10 de junho de 1974, e n o 79.094, de 05 de janeiro de 1977, que regulamentam, respectivamente, as Leis no 5.991 de 17 de janeiro de 1973 e n o 6.360 de 23 de setembro de 1976 e d outras providncias. Braslia, D.F.: Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, no 65, seo 1, pp. 4397-4398, de 06/04/93. BRASIL, 1993b. Lei no 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o artigo 37, inciso XXI, da Constituio Federal, institui normas para licitaes e contratos da Administrao Pblica e d outras providncias. Braslia, D.F.: Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, no 116, seo 1, pp. 82698281, de 20/06/93. BRASIL, 1997. Ministrio da Sade. Portaria no 1.818, de 02 de dezembro de 1997. Braslia, D.F.: Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, no 234, seo 1, p. 28467, de 03/12/97. BRASIL, 1998a. Ministrio da Sade. Portaria no 2.814, de 29 de maio de 1998. Braslia, D.F.: Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, n o 221-E, seo 1, p. 7, de 18/11/98. BRASIL, 1998b. Ministrio da Sade. Portaria no 3.765, de 20 de outubro de 1998. Braslia, D.F.: Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, no 202E, seo 1, p. 5, de 22/10/98. CADIME (Centro Andaluz de Informacin de Medicamentos), 1997. Medicamentos genricos: La poltica de los sin marca. Boletn Teraputico Andaluz, 13:13-16. CLASSEN, D. C.; PESTOTNIK, S. L.; EVANS, R. S.; LLOYD, J. F. & BURKE, J. P., 1997. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. Journal of the American Medical Association, 277:301306. CRF-RJ (Conselho Regional de Farmcia do Estado do Rio de Janeiro), 1998. Fraudes de medicamentos: Crime hediondo. Folha do Farmacutico, 28:3. DEFELIPE, C. R., 1985. Estabilidade de Medicamentos. Condies Ambientais Adequadas para Conservao dos Medicamentos. Rio de Janeiro: Faculdade de Farmcia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. (mimeo.) DRUMMOND, M., 1991. Economic Evaluation of Pharmaceuticals: Science or Marketing? Discussion Paper 91. Heslington: Centre for Health Economics, Health Economics Consortium, University of York. GITLOW, H. S. & MELBY, M. J., 1991. Framework for continuous quality improvement in the provision of pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy, 48:1917-1925. GOUVEIA, W. A., 1993. Executive summary. In: The Rising Costs of Pharmaceuticals: Understanding and Managing the Escalating Costs of Pharmaceuticals in Health Care Institutions (Symposium). American Journal of Hospital Pharmacy, 50:S2-S3.

JOHNSON, J. A. & BOOTMAN, J. L., 1994. Pharmacoeconomic analysis on formulary decisions: An international perspective. American Journal of Hospital Pharmacy, 51:2593-2598. JOHNSON, J. A. & BOOTMAN, J. L., 1997. Drug related morbidity and mortality and the economical impact of pharmaceutical care. American Journal of Health-System Pharmacy, 54:554-558. LAPORTE, J. R.; CAPELL, D.; ARNAU, J. M.; AGUSTI, A.; BOSCH, M.; CARN, X.; DIOGENE, E.; FIGUERAS, A.; IBAEZ, L.; VALLANO, A. & VIDAL, X., 1997. El gasto en medicamentos (2). Butllet Groc, 10. LEVY, G., 1995. The clay feet of bioequivalence testing. Journal of Pharmacy and Pharmacology, 47: 975-977. LIAROPOULOS, L. L., 1993. Cost savings through technological change in the administration of antibiotics. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 9:580-587. MEHL, B. & SANTELL, J. P., 1997. Projecting future drug expenditures 1997. American Journal of Health-Systems Pharmacy, 54:153-161. MOREIRA-LIMA, L. F.; MELLO, A. L.; MUSSOI, A. S.; GOMES, C.; PAZ, E. P. & MOURA, M. L., 1993. Vigilncia Sanitria de Medicamentos e Correlatos. Rio de Janeiro: Qualitymark. NUNES, J. M., 1996. Mais e melhor com recursos escassos. In: Formao de Pessoal de Nvel Mdio para a Sade: Desafios e Perspectivas (A. Amncio Filho & M. C. G. B. Moreira, org.), pp. 83-91, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. OPAS (Organizacin Panamericana de la Salud), 1987. Enfoque de Sistemas en la Administracin de Materiales en Hospitales, Washington, D.C.: OPAS/ OMS. OSRIO-DE-CASTRO, C. G. S. & RIBEIRO, D. C. S., 1996. Protocolo para aquisio de medicamentos em instituies pblicas de sade. Revista Brasileira de Farmcia, 77:85-87. ROARK, M., 1993. Slowing rate of cost increases in the pharmacy. Hospitals, 67:56. RYAN, B. A., 1993. The rising cost of pharmaceuticals: An industry observers perspective. American Journal of Hospital Pharmacy, 50:S3-S4. SINDUSFARM (Sindicato da Indstria de Produtos Farmacuticos), 1998. Resultados do ano de 1997. Boletim SINDUSFARM, no 01, de 19/01/98. WERNECK, A.; BOTTARI, E. & FORTES, L., 1998. Sade fecha farmcias na Zona Sul. O Globo, Rio de Janeiro, 3 jun, Seo Rio, p. 12. WEXMAN, S., 1990. El Proceso de Adquisicin de Medicamentos en el Sector Pblico. Bogot: Editorial Trazo/Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. WHO (World Health Organization), 1977. The Selection of Essential Drugs: First Report of the WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 615. Geneva: WHO.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(4):769-776, out-dez, 1999