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Redes de ateno sade: contextualizando o debate Health care networks: contextualizing the debate

ARTIGO ARTICLE

Rosana Kuschnir 1 Adolfo Horcio Chorny 2

Fundao Oswaldo Cruz. Av. Leopoldo Bulhes 1.480/ sala 319, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. rosanak@ensp.fiocruz.br 2 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.

Abstract The proposal of organization in health services networks has been included in the broad field of integrated health care, a general denomination which includes a wide range of interventions varying in objectives and scope, which have in common the pursuit of integration strategies and tools. Among the main experiences in the field are the American integrated delivery systems and the traditional regionalized networks of the national health systems, especially after the introduction of new cooperation strategies. However, while strategies and organizational arrangements might be similar, context is central to debate. Not considering differences concerning health systems nature may turn it difficult to grasp main distinctions in policy making which are responsible for possibilities and limitations of adopting integration strategies and tools. This article aims to look for references in the literature and international experience that might contribute to the debate on health networks building in the Brazilian Unified Health System (SUS). It discusses context regarding the creation of integrated health services networks in two cases, the British National Health Service and the American Health System, focusing specifically on the health services organization component. Key words Health services network, Regionalization, Integrated systems, Health services organization

Resumo A proposta de organizao de redes de ateno sade tem sido includa no grande campo do cuidado integrado, denominao genrica que agrupa intervenes que variam muito em objetivos e escopo, tendo em comum a busca por mecanismos e instrumentos de integrao do cuidado. Entre as experincias consideradas centrais, esto os sistemas integrados americanos e as redes regionalizadas dos sistemas nacionais de sade, especialmente aps a adoo de novos mecanismos de cooperao. No entanto, ainda que possam ser observadas semelhanas nas estratgias e arranjos organizacionais, fundamental contextualizar o debate. No considerar a natureza distinta dos sistemas de sade tende a obscurecer diferenas centrais do mbito da poltica, que condicionam as possibilidades de aplicao em um dado sistema de instrumentos desenvolvidos em outro contexto. Este artigo tem por objetivo buscar referncias na literatura e na experincia internacional que possam contribuir para o debate da constituio de redes no SUS. Busca contextualizar a discusso da organizao de servios de sade em redes em dois casos, o sistema nacional de sade britnico e o sistema privado americano, focalizando especificamente no recorte da organizao de servios. Palavras-chave Redes de ateno, Regionalizao, Sistemas integrados, Organizao de servios

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Introduo
A organizao de redes regionalizadas de servios de sade constituiu a premissa sobre a qual historicamente foram debatidas as propostas de reforma do sistema brasileiro tomando como referncia a experincia dos pases que construram sistemas universais e a literatura internacional , e formou parte da bagagem do planejamento em sade durante dcadas. No entanto, ao longo da dcada de noventa, pelos prprios rumos do processo de descentralizao, a instituio de redes deixou de ser o eixo central em torno do qual se construa a organizao de servios, voltando ao centro do debate apenas a partir da publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS)1, em 2000, e especialmente com o Pacto pela Sade2, em 2006. Em seu retorno, a proposta de organizao de redes tem assumido diferentes significados, utilizada de forma distinta por diferentes atores. Especificamente em seu recorte de organizao de servios de sade, uma vertente de discusso refletindo o debate observado na literatura e na experincia internacional , centra-se no campo do cuidado integrado3. Sob esta denominao genrica, agrupada uma gama de intervenes com diferentes denominaes em vrios pases, que variam muito em objetivos, escopo e mecanismos, que tm em comum a busca por mecanismos e instrumentos de integrao, aqui includos os dirigidos prtica clnica individual, integrao organizacional horizontal ou vertical e entre setores, como sade e cuidado social4. Entre as experincias consideradas centrais neste campo, esto os sistemas integrados americanos, uma grande variedade de arranjos organizacionais derivados da integrao vertical de provedores no mercado americano e as redes regionalizadas dos sistemas nacionais de sade, especialmente em suas recentes inovaes no campo da integrao do cuidado. No entanto, ainda que possam ser observadas semelhanas nas estratgias utilizadas e nos arranjos organizacionais resultantes, focar o debate apenas nestes aspectos, sem considerar a natureza distinta dos sistemas, seus valores e princpios, tende a obscurecer diferenas centrais do mbito da poltica, que condicionam, inclusive, as possibilidades de adoo dos instrumentos desenvolvidos em cada caso. Para o sistema americano, por exemplo, no se coloca a questo da regionalizao intrinsecamente derivada dos princpios de universali-

dade e equidade dos sistemas universais. Os sistemas integrados americanos so, por definio, destinados aos que podem pagar, com planos diferenciados que pressupem acesso desigual e naturalmente no incorporam as questes da sade pblica e da ao sobre os condicionantes sociais, prprias do Estado. Os sistemas nacionais, ao contrrio, no podem abdicar de sua responsabilidade de garantia do direito e a organizao de redes regionalizadas constitui-se num instrumento para ampliao do acesso e diminuio de desigualdades. Este artigo tem por objetivo buscar referncias na literatura e na experincia internacional que possam contribuir para o debate da constituio de redes no SUS. Busca contextualizar a discusso da organizao de servios de sade em redes em dois casos, o sistema nacional de sade britnico e o sistema privado americano, atravs da anlise histrica comparada, focalizada especificamente no recorte da organizao de servios.

Redes regionalizadas: o Relatrio Dawson e a constituio do NHS britnico

A primeira descrio completa de uma rede regionalizada foi apresentada pelo Relatrio Dawson, publicado em 19205, por solicitao do governo ingls, fruto do debate de mudanas no sistema de proteo social depois da Primeira Guerra Mundial. Sua misso era buscar, pela primeira vez, formas de organizar a proviso de servios de sade para toda a populao de uma dada regio. Ainda hoje, a leitura do relatrio surpreende por sua abrangncia e profundidade. Em sua introduo, explicita que seu objetivo s poderia ser alcanado atravs de uma nova organizao, com base na estreita coordenao entre medicina preventiva e curativa. Para cada dado territrio, prope a organizao de servios para ateno integral populao com base formada por servios domiciliares apoiados por centros de sade primrios, laboratrios, radiologia e acomodao para internao. Esta seria a porta de entrada do sistema, que empregaria os general practitioners (GP) os mdicos clnicos generalistas, que j ento trabalhavam de forma autnoma e/ou contratados pelo sistema de seguro social. Os centros primrios, localizados em vilas, estariam ligados a centros de sade secundrios, localizados nas cidades maiores, com oferta de

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servios especializados, cuja localizao deveria se dar de acordo com a distribuio da populao, os meios de transporte e os fluxos estabelecidos, variando em tamanho e complexidade, segundo as circunstncias. Os casos que no pudessem ser resolvidos neste nvel seriam encaminhados a um hospital de referncia, ao qual os centros se vinculariam. Os profissionais trabalhariam de forma integrada, de modo que [...] o pessoal adscrito aos centros de sade poderia acompanhar o processo em que interferiram desde o comeo, familiarizar-se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades do paciente depois de seu regresso ao lar. O centro primrio foi proposto como ncleo do sistema, onde os mdicos generalistas poderiam se relacionar com especialistas e consultores, central ao aperfeioamento profissional, j que [...] o mdico sai da universidade e observa a enorme discrepncia entre sua preparao e as necessidades dos pacientes que deve atender. Para que essa coordenao fosse possvel, j era apontada a necessidade de estabelecer-se um sistema uniforme de histrias clnicas; no caso de um paciente ser encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de uma cpia de sua histria clnica. Do ponto de vista da gesto do sistema, todos os servios tanto curativos como preventivos estariam intimamente coordenados sob uma nica autoridade de sade para cada rea. indispensvel a unidade de ideias e propsitos, assim como a comunicao completa e recproca entre os hospitais, os centros de sade secundrios e primrios e os servios domiciliares, independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na cidade. Coube, portanto, ao Relatrio Dawson, introduzir a territorializao, ausente at ento dos sistemas de seguro social; apontar a necessidade de articulao entre a sade pblica necessariamente nas mos do Estado e a ateno individual; e marcar a associao entre o modelo de organizao de servios e sua gesto, ao prescrever uma autoridade de sade nica no territrio. Do ponto de vista da organizao de servios, formulou os conceitos de nveis de ateno, porta de entrada, vnculo, referncia e coordenao pela ateno primria, alm de considerar os mecanismos de integrao, como sistemas de informao e de transportes. A organizao em redes foi concebida como uma resposta questo de como garantir acesso com equidade a toda uma populao. Por questes de eficincia/escala e qualidade, seria necessrio concentrar servios e adotar mecanismos de

referncia. Para garantia de acesso ao cuidado integral, a regionalizao deveria ser baseada em territrios de grande porte populacional, com autossuficincia em recursos de sade em todos os nveis de ateno, subdivididos em distritos, sub-regies ou microrregies. O conjunto estaria sob um nico comando e deveria operar de forma coordenada atravs de mecanismos de referncia entre nveis (e/ou territrios), alimentados por sistemas de informao e de transportes. A contraposio entre ateno primria e hospitalar no se colocava e o conceito de hierarquizao referia-se complexidade compreendida como densidade tecnolgica e no a uma valorao maior ou menor entre os nveis. O primeiro nvel de ateno e a assistncia hospitalar eram compreendidos como elementos indissociveis da mesma rede, atendendo aos mesmos usurios, de acordo com a necessidade. O primeiro nvel seria como efetivamente , at hoje responsvel pelo acesso de toda a populao aos meios diagnsticos e aos servios especializados/hospitalares. Chama a ateno na leitura do relatrio que tantas dimenses centrais organizao de sistemas, em discusso at hoje, j tenham sido abordadas em 1920. O relatrio tambm caracterizado pela flexibilidade e enfatizado que, dentro das diretrizes estabelecidas, deveriam ser levadas em conta as condies locais, a forma como a populao ocupava o territrio. O prprio esquema proposto (Figura 1) mostra a multiplicidade de relaes estabelecidas entre os componentes da rede, inclusive com integrao horizontal. A proposta, no entanto, era inerentemente controversa. Sua adoo implicaria em que os hospitais filantrpicos principais responsveis pela ateno hospitalar poca , desaparecessem como sistema autnomo; a ideia de organizar servios para a cobertura de grandes territrios desafiava o conceito de governo local e os custos para a construo e manuteno dos servios necessrios seriam altos. No se conseguiu chegar a uma proposta final e o relatrio foi engavetado6. Apenas durante a Segunda Guerra Mundial, no mbito da discusso de uma nova poltica de proteo social, apresentada pelo Relatrio Beveridge em 1942, o relatrio voltaria a servir de base proposta de organizao do novo sistema de sade universal e equitativo. A organizao de servios e os mecanismos de financiamento e gesto foram alvo de intenso debate e negociao. A discusso da regionalizao expressava a disputa: as novas autoridades

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Figura 1. Esquema de organizao de servios apresentado no Relatrio Dawson.

Fonte: Ministerio de Salud de la Gran Bretana5.

sanitrias, responsveis pelas regies, seriam constitudas por um colegiado de autoridades locais ou por especial designao do poder central?7 Com a vitria esmagadora do Partido Trabalhista no ps-guerra, o National Health Service (NHS) britnico foi criado em 1948. A organizao de servios seguiu a proposta do relatrio, com mudanas resultantes de acordos com a corporao mdica. Como no aceitaram trabalhar como assalariados em centros de sade, os mdicos generalistas foram contratados por capitao, responsveis por cuidados integrais sua lista de pacientes, com grau importante de autonomia, mas mantida sua funo de gate-keeper, responsveis pelas referncias para os outros nveis e pela manuteno do vnculo7. Uma nova forma de insero que se mostrou muito bem-sucedida e foi mais tarde copiada por vrios pases. Com relao regionalizao, considerou-se que sua construo atravs de colegiados com decises tomadas por consenso havia sido inviabilizada por interesses divergentes de hospitais, autoridades locais e mdicos. Aps nacionaliza-

o e encampao dos hospitais, as regies foram institudas como delegao do poder central, a partir das bases de referncia de um hospital universitrio, com populaes da ordem de dois milhes de pessoas7. Pela relao intrnseca entre os princpios de universalidade, equidade e integralidade e a estratgia de regionalizao e hierarquizao, o modelo de organizao em redes foi seguido por todos os pases que construram sistemas nacionais de sade, como os nrdicos e o Canad, com as devidas adaptaes s especificidades locais. Preconizado pela Organizao Mundial de Sade, compe a base da proposta dos SILOS (Sistemas Locais de Sade), estratgia desenvolvida pela Organizao Pan-Americana da Sade a partir de meados da dcada de oitenta8. Para cumprir as funes do primeiro nvel, diferentes pases optaram por composies distintas de recursos, como generalistas autnomos, equipes em centros de sade ou policlnicas. Mas, em todos os casos, o primeiro nvel dotado de resolutividade, dada a partir da qualificao dos recursos humanos, do acesso a meios diagnsticos e teraputicos e das articulaes funcionais com os demais componentes da rede9. Ao mesmo tempo, a construo da regionalizao acompanhada do arcabouo jurdico e dos arranjos institucionais compatveis, seja em Estados unitrios seja em pases federativos, de modo a possibilitar a instituio do comando nico, prescrito por Dawnson em 1920. No caso dos Estados unitrios, as regies so estabelecidas por delegao do poder central, ainda que com um grau considervel de autonomia (desconcentrao) e, no caso das federaes ou de arranjos federativos Canad, Espanha, Itlia, entre outros , a descentralizao feita para as provncias (ou seus equivalentes). As bases para o planejamento so as regies e os distritos e as atribuies assumidas pelos governos locais, em geral, restringem-se ao cuidado social10.

Reformas no sistema sade britnico: da competio integrao

Inserida na ampla agenda de reforma do Estado e no questionamento de seu papel na execuo de polticas, a primeira fase da reforma do sistema de sade britnico foi implementada no incio dos anos noventa, durante o governo de Margareth Thatcher. Ainda que inicialmente se propusesse a modificar a base do financiamento, a resistncia poltica mudana dos princpi-

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os do NHS fez com que as medidas fossem focadas no aumento da eficincia no uso dos recursos pblicos, no contexto de um sistema cronicamente subfinanciado11,12. A adoo do mercado interno, com a separao das funes de financiamento e proviso e foco na competio, substituiu a proviso direta financiada por oramentos globais. Os hospitais pblicos transformados em trusts entes pblicos autnomos passaram a disputar os contratos realizados pelas autoridades sanitrias, que poderiam comprar servios tambm fora de suas regies e distritos. Paralelamente, criou-se um projeto-piloto em que era transferido aos generalistas parte do oramento da regio, para que comprassem servios para os pacientes sob sua responsabilidade, os GPs fundholders13. Em que pesem os ganhos em eficincia em alguns campos, as medidas resultaram num grau importante de fragmentao, aumento na desigualdade de acesso e em seleo de pacientes. Os hospitais passaram a privilegiar os procedimentos mais lucrativos em geral, cirurgias eletivas para diminuio de filas de espera e os pacientes crnicos e idosos tornaram-se pouco atrativos; hospitais universitrios, referncia natural para casos mais complexos, no conseguiram garantir seus oramentos e os custos administrativos do sistema aumentaram de forma muito significativa12,13. O projeto fundholders foi capaz de garantir maior acesso a seus pacientes, mas criou uma clientela com acesso diferenciado, inadmissvel no sistema britnico. Por outro lado, ao instituir centenas de compradores que contratavam servios sem articulao com as autoridades regionais, contribuiu ainda mais para a fragmentao14. O comprometimento da equidade ajudou a derrubar o governo conservador e, em 1997, os trabalhistas assumiram, prometendo menos competio e mais cooperao. Durante a dcada seguinte, mantidos os princpios fundantes do sistema, instituiriam uma nova leva de reformas, que geraram novos arranjos para a proviso, inclusive com participao do setor privado na prestao de servios. Mantiveram a contratualizao, mas com muito maior grau de controle, com definio central das diretrizes, parmetros e indicadores para elaborao dos contratos. Transferiram a nfase para o fortalecimento da coordenao entre os nveis da rede ainda que busquem manter alguma medida de competio em alguns campos e reforaram o papel de planejamento das autoridades sanitrias nacionais, regionais e distritais.

Foram institucionalizados alguns dos ganhos obtidos durante a primeira fase de reformas, especialmente o aumento do escopo da ateno primria e o estmulo a arranjos cooperativos que haviam sido criados e que se tornariam a base para os Primary Care Trusts (PCT) hoje estabelecidos grupos que congregam os generalistas e que, em conjunto com as autoridades regionais, compram servios para seus usurios9,12. Foram tambm desenvolvidas estratgias de coordenao do cuidado clnico, como as clinical networks/redes clnicas para o tratamento de crnicos, articulao funcional de profissionais dos diversos nveis de ateno, organizaes de pacientes e sociedades de especialistas, que desenvolvem protocolos clnicos e mecanismos prprios de integrao das prticas que perpassam todos os servios envolvidos15. O NHS sugeriu a possibilidade das clinical networks se transformarem em novos trusts com quem seriam realizados contratos, semelhana dos sistemas integrados americanos16. No entanto, ainda que a partir de 2000 tenha sido possvel a integrao vertical atravs da criao de trusts, at 2009 um nmero muito pequeno havia sido estabelecido e nenhum com as caractersticas de uma clinical network17. Durante os anos 2000, a integrao do cuidado em suas vrias concepes se tornaria o foco da formulao de estratgias e de projetos-piloto empreendidos pelo NHS, com influncia direta da experincia americana de sistemas integrados18.

Do outro lado do Atlntico: a experincia norte-americana

Baseado em seguro voluntrio de empresas e dois grandes programas pblicos o Medicare, de responsabilidade federal e dirigido populao maior de 65 anos e o Medicaid, para cobertura de populaes de baixa renda, sob responsabilidade dos estados o sistema americano caracterizado pela segmentao e por um grau de fragmentao incomparavelmente maior que os sistemas pblicos, inclusive os de seguro social. Os custos gerados pela fragmentao, aliada a formas de pagamento por itens e procedimentos, geraram o significativo crescimento do managed care, originado dos planos de pr-pagamento da dcada de trinta, e institucionalizados como poltica governamental nos anos setenta e oitenta11. Engloba diferentes arranjos organizacionais, centrados no pagamento por capitao a distintos tipos de organizaes, que se respon-

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sabilizam pela proviso de todo o cuidado a um paciente, seja atravs de rede prpria de servios, seja por diferentes tipos de contratos estabelecidos com provedores19. Com a transferncia do risco financeiro dos pagadores aos provedores, as organizaes de managed care desenvolveram mecanismos de controle de acesso e de utilizao de recursos, entre os quais a instituio do generalista gatekeeper, que controla o acesso aos especialistas e a adoo muito rgida de protocolos clnicos e controle da prtica profissional19. A fragmentao um problema particularmente importante para o Medicare, com grande proporo de crnicos entre seus beneficirios e poucas possibilidades de interferir na forma como se organiza a proviso20. Como alternativa, utiliza as organizaes de managed care, que desenvolveram dois mecanismos principais de coordenao do cuidado a crnicos. O case management/gerenciamento de casos dirigido a pacientes mais frgeis, identificados atravs de seu padro de alta utilizao de recursos. O coordenador, em geral enfermeiras especializadas em geriatria ou em doenas crnicas especficas, tem o papel de articular as prticas dos mltiplos provedores envolvidos no cuidado21. J os programas de disease management/gerenciamento de doenas crnicas especficas tem por alvo pacientes e grupos de risco. Entre seus objetivos, est o controle do processo de desenvolvimento da doena de forma semelhante aos programas verticais atravs de protocolos clnicos muito estruturados22. As primeiras empresas especializadas em disease management foram criadas pela indstria farmacutica que permanece responsvel por grande fatia do mercado. Do pacote comprado pelo plano, constavam os protocolos clnicos que incluam os medicamentos providos pela prpria empresa dentro do contrato22. Estes arranjos causaram estranheza e crticas entre os pesquisadores e gestores europeus, que consideraram inapropriado que em seus pases os sistemas pblicos garantissem fatia de mercado indstria, ao mesmo tempo em que restringiriam a autonomia clnica dos mdicos em favor dos fabricantes de medicamentos23. A partir de meados da dcada de noventa, os programas de disease management foram sendo ampliados em seu escopo, mudando seu foco de uma patologia especfica s mltiplas necessidades de pacientes crnicos/idosos portadores de comorbidade. Ao mesmo tempo, sua adoo foi se expandindo e, sob este rtulo, hoje acomo-

dam-se desde pequenas intervenes focalizadas a programas amplos em escopo e objetivos24. Do ponto de vista da configurao do sistema, em resposta s formas de pagamento com cada vez maior transferncia de risco aos provedores, num mercado altamente competitivo, ainda na dcada de setenta, iniciou-se um intenso processo de reestruturao caracterizado pela consolidao, com a substituio dos hospitais filantrpicos que haviam sido responsveis pela maior parte da proviso por corporaes lucrativas25. As dcadas de oitenta e noventa foram marcadas pelo movimento de integrao vertical, desde entre provedores de servios clnicos de diferentes nveis em geral, a articulao de servios ambulatoriais em torno de um hospital at a constituio de sistemas mais abrangentes, integrando proviso clnica, servios de laboratrios e imagem e de produo de equipamentos e insumos26. Este processo deu origem a diferentes combinaes de provedores, com conformaes estruturais muito diversas, que se tornaram conhecidas pela denominao genrica de integrated delivery systems (IDS)/sistemas integrados de proviso. Apenas no perodo 1993-1997, foram identificados 1.917 sistemas integrados formados e 1.466 dissolvidos26. Os IDS foram definidos por Shortell27 como uma rede de organizaes que prov, ou faz arranjos para prover, um continuum coordenado de servios de sade a uma populao definida e que est disposta a prestar contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao a que serve, definio que se tornaria a mais amplamente utilizada.

Redes em sistemas distintos: em busca de um referencial conceitual

Em que pesem as diferenas centrais entre redes regionalizadas e sistemas integrados a comear pela natureza radicalmente distinta dos sistemas de sade nos quais esto inseridos , a semelhana em alguns arranjos organizacionais e na utilizao de instrumentos de integrao levou a um debate sobre as aproximaes entre os dois modelos, que influenciou a formulao da poltica britnica na dcada de 2000 e que ajudou a conformar o grande e pouco delimitado campo dos sistemas integrados/cuidado integrado. Em 2002, foi publicado um estudo em que o NHS era comparado Kaiser Permanente28, uma

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organizao americana de managed care de tipo grupo que opera a maior parte dos servios e que dispe de seu prprio quadro de profissionais de sade. Os resultados seriam favorveis Kaiser, que teria performance semelhante a custo menor. A publicao gerou polmica e profissionais e gestores britnicos apontaram a impropriedade da comparao entre o NHS e um sistema integrado, que opera com seleo de pacientes com relao condio econmica e idade, os principais condicionantes da utilizao de servios. Em 2004, foi publicado novo artigo29, em que eram questionadas as premissas e a metodologia utilizadas, demonstrando que os casos no haviam sido tornados comparveis. Outros estudos se seguiram30, dando origem a um extenso debate acerca da possibilidade de aumentar a eficincia e melhorar a qualidade no NHS atravs da utilizao dos instrumentos desenvolvidos pela Kaiser para cuidado a pacientes crnicos. Como resultado, foi institudo um programa de cooperao e troca de experincias, que apoia alguns projetos-piloto, ainda em andamento31. Outro experimento em integrao foi desenvolvido a partir da ateno primria, utilizando o modelo americano Evercare de case management para pacientes crnicos17. No entanto, no se observaram efeitos significativos nas admisses hospitalares, tempo de permanncia ou mortalidade. De acordo com os estudiosos britnicos, h pouca evidncia de que estas estratgias de integrao possam reduzir internaes no caso da Gr-Bretanha, j que a efetividade de abordagens complexas de case management depende do tipo especfico de interveno, da natureza da populao-alvo e das caractersticas do sistema de sade em questo17. Outros autores tambm afirmam que, dadas as diferenas entre os sistemas de sade, os achados originados no contexto americano podem no ser facilmente transferveis e que compreender o contexto institucional essencial para a identificao dos facilitadores e das barreiras integrao24,32. Como resultado destas experincias, o NHS assumiu uma atitude mais cautelosa, contrariamente ao que havia sido antecipado, e optou por no definir as estratgias de integrao como poltica nacional, lanando em abril de 2009 novos pilotos, com o objetivo de buscar mais evidncias17. No contexto de outro sistema nacional de sade da Catalunha, na Espanha , observou-se a emergncia de sistemas integrados de forma mais assemelhada aos arranjos verticais americanos. Neste caso, a autoridade sanitria contrata uma

multiplicidade de provedores de forma complementar proviso pblica financiada por oramentos. Processos de integrao vertical se deram a partir da dcada de noventa, quando a gesto conjunta de um hospital de agudos, um centro para tratamento de crnicos e de uma equipe de ateno primria tornou-se o embrio das denominadas organizaes sanitrias integradas, das quais havia dezoito catalogadas em 200633. Portanto, no grande campo do cuidado integrado, so englobadas experincias que vo dos sistemas integrados americanos s redes regionalizadas dos sistemas nacionais de sade, passando por um conjunto de intervenes com maior ou menor grau de abrangncia em seu escopo e que podem ou no se traduzir em arranjos organizacionais de diferentes tipos. No por acaso, do ponto de vista conceitual, um campo pouco delimitado, sem definies comuns, com uma pletora de terminologias. Foi descrito alternativamente como um pntano acadmico de definies e anlise conceitual34 ou mais simplesmente como uma torre de Babel35. Em reviso sistemtica recente, foram encontrados mais de setenta termos ou frases relacionadas integrao, compreendendo 175 definies e conceitos36. Nolte e McKee24 observam que a formulao de Shortell reflete fortemente a perspectiva do managed care, em que a nfase numa populao definida (mas selecionada), e na integrao das funes de financiamento e da proviso, que nos Estados Unidos tradicionalmente estiveram separadas. Este conceito no seria facilmente comparvel com a interpretao europia, na qual tradicionalmente integrao se refere integrao de setores sade e cuidado social e no de funes. J pesquisadores ligados ao Consrcio Hospitalar da Catalunha utilizam o critrio de afiliao da populao para classificar os sistemas ou redes integradas em dois tipos: (1) populao definida pelo territrio, sob gesto de uma autoridade sanitria, geralmente formando parte de um sistema nacional de sade e (2) populao definida por afiliao voluntria, nos pases em que se estabeleceu um mercado para a sade, como o caso dos sistemas integrados americanos37. Uma srie de autores tem argumentado a necessidade de esclarecer conceitos e delimitar modelos, de modo a tornar possvel a compreenso de seu significado, a troca de experincias e a avaliao de resultados38,39. Em 2008, a Organizao Pan-Americana da Sade empreendeu consultas nacionais e regionais para validao de sua proposta de organizao de redes, denominada em sua verso final

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Redes Integradas de Servios de Sade Baseadas na Ateno Primria3, que prov um marco conceitual para os pases latino-americanos. O documento adota uma verso modificada da definio de Shortell, considerando que as Redes Integradas de Servios de Sade podem definir-se como uma rede de organizaes que prov, ou faz arranjos para prover, servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida e que est disposta a prestar contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao a que serve. Ao basear as redes na ateno primria e introduzir o conceito de servios de sade equitativos e integrais, a proposta alinha-se no campo das redes regionalizadas dos sistemas pblicos e fornece um marco conceitual para a organizao de redes no caso brasileiro. Uma contribuio central do documento a clara separao entre os atributos da rede e os mecanismos e instrumentos de coordenao a serem utilizados para sua implementao. Entre os treze atributos essenciais definidos, so centrais discusso aqui realizada: populao e territrio definidos; extensa rede de estabelecimentos de sade que presta servios integrais; primeiro nvel de ateno com cobertura de toda a populao, porta de entrada do sistema, que integra e coordena a ateno e sistema de governana nico para toda a rede. Estes atributos remetem proposta de Dawson das redes regionalizadas, que assim constitudas, devem utilizar mecanismos de coordenao ao longo de todo o continuum dos servios. De acordo com a proposta, dada a diversidade de contextos, no seria possvel prescrever um modelo organizacional nico para as redes e vrios esquemas seriam possveis. O objetivo da poltica pblica seria o de propor um desenho que satisfaa as necessidades organizacionais especficas de cada sistema. So identificados instrumentos de poltica e mecanismos institucionais, cuja pertinncia depender de cada contexto especfico. Uma questo central, ainda, que quaisquer que sejam os mecanismos ou instrumentos utilizados, devem estar sempre respaldados por uma poltica de Estado que impulsione as redes como estratgia fundamental para o alcance de servios de sade mais acessveis e integrais, apoiada em um referencial jurdico coerente.

Concluso
Ao colocar no centro do debate a discusso da integrao/coordenao do cuidado, o processo de reforma dos sistemas nacionais, em sua fase mais recente, passou a utilizar mecanismos e instrumentos prximos aos desenvolvidos no mercado americano. Este, por outro lado, como resposta s presses de mercado, experimentou processos de integrao vertical com arranjos organizacionais em nveis de ateno, generalistas gatekeepers e mecanismos de referncia, que lembram os modelos tradicionais de organizao em redes dos sistemas universais. No entanto, ainda que os arranjos organizacionais e os instrumentos institucionais em busca da integrao do cuidado sejam similares desenvolvidos num padro comum de alta expectativa de vida e prevalncia de doenas crnicas , os valores, premissas e objetivos que informam cada um dos sistemas e a resultante forma de organizao de servios implicam contextos muito distintos. Os sistemas nacionais de sade operam redes com populaes definidas geograficamente por que sade entendida como bem pblico e o sistema universal e equitativo. As redes so o instrumento de garantia do direito, ampliando acesso e diminuindo desigualdades. A regionalizao e a constituio de redes so compreendidas em suas dimenses tcnica e poltica. Ao mesmo tempo em que so a nica forma de garantir acesso a cuidado integral de forma igualitria, envolvem disputas de poder e requerem decises de poltica pblica que certamente ferem interesses. A regio institucionalizada e tem comando nico por que, sem institucionalidade, no possvel garantir o direito e, sem comando nico, no possvel cobrar a responsabilidade sanitria. Dependendo do contexto, esta autoridade sanitria pode utilizar a estratgia de contratualizao para a garantia da proviso, inclusive atravs de provedores privados, e at mesmo empregar mecanismos de pagamento ou de outro tipo que incentivem a integrao vertical e a emergncia de sistemas integrados. No entanto, no lhe deveria ser possvel abdicar da responsabilidade sobre as condies de sade e o acesso da populao s aes e servios. A utilizao da contratualizao, pelo contrrio, implica deciso poltica para exerccio do poder regulatrio, inseparvel da capacidade tcnica para definio do plano no qual os contratos estaro inseridos e para o desenho dos instrumentos, includo o alinhamento dos incentivos financeiros.

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As redes regionalizadas a serem construdas no SUS claramente esto neste campo, com referencial terico remetendo a Dawson, atualizado na proposta da OPAS. Sua construo nestes moldes, no entanto, representa alguns desafios, considerando as dimenses tcnica e poltica, de resto indissociveis. Frente peculiar combinao de uma federao trina com descentralizao da responsabilidade sanitria para o nvel local, como construir a regionalizao? Do ponto de vista tcnico, como se configuram as regies de sade? Qual o grau de autossuficincia da extensa rede de servios

que prov cuidados integrais que prope a OPAS? Do ponto de vista poltico institucional, como construir o territrio regional? Qual o papel e a responsabilidade de cada ente federado na constituio deste espao? Como construir a institucionalidade? O enfrentamento destes desafios permitir definir um marco referencial para a constituio das redes, em suas diretrizes gerais a ser traduzida em condies regionais especficas , e permitir avaliar possibilidades e limitaes de modo a embasar a escolha dos mecanismos e instrumentos pertinentes.

Colaboradores
R Kuschnir e AH Chorny participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 24/05/2010 Aprovado em 02/06/2010 Verso final apresentada em 08/06/2010