Form-Solutions Stand 09/2011

Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis

fr die Dauer von Jahr/en Monat/en Datenschutzrechtlicher Hinweis

Stadt Gttingen FD Einwohnerangelegenheiten Hiroshimaplatz 1-4 37083 Gttingen

Die mit der Ausfhrung dieses Gesetzes betrauten Behrden drfen zum Zwecke der Ausfhrung dieses Gesetzes und auslnderrechtlicher Bestimmungen in anderen Gesetzen personenbezogene Daten erheben, soweit dies zur Erfllung ihrer Aufgaben nach diesem Gesetz und nach auslnderrechtlichen Bestimmungen in anderen Gesetzen erforderlich ist ( 86ff Aufenthaltsgesetz (AufenthG)).

1. Antragsteller/in
Familienname
Vervielfltigung, Nachahmung und Verffentlichung und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!

Ggf. Geburtsname

Vorname

Geschlecht

Geburtsdatum

Geburtsort

Krpergre

Augenfarbe

mnnlich

weiblich

cm

Staatsangehrigkeit/en

Familienstand

ledig geschieden

verheiratet verwitwet

in eingetragener Lebenspartnerschaft getrennt lebend seit

Datum (TT.MM.JJJJ)

2. Aufenthaltsort
Name des Geschftspartners, des Arbeitgebers, des Verwandten, der Ausbildungssttte oder der sonstigen Bezugsperson

Strae

Hausnummer PLZ Fax (Angabe freiwillig)

Ort

Telefon (Angabe freiwillig)

E-Mail (Angabe freiwillig)

Die Unterbringung erfolgt in einem Hotel

einem Zimmer

einer Wohnung mit einer Wohnflche von

Form-Solutions E-Mail: info@form-solutions.de Artikel-Nr. 100002 www.form-solutions.de

3. Grund/Berechtigung des Aufenthalts Studium/Sprachkurs/Schulbesuch ( 16 AufenthG) Betriebliche Ausbildung ( 17 AufenthG) Aufnahme einer unselbstndigen Ttigkeit ( 18 AufenthG) Aufnahme einer selbstndigen Ttigkeit ( 21 AufenthG) Vlkerrechtliche/Dringend humanitre Grnde ( 22ff AufenthG) Unanfechtbare Anerkennung der Asylberechtigung ( 25 AufenthG) Familiennachzug zu Deutschen ( 28 AufenthG) Auslndern ( 29 AufenthG) Kindernachzug ( 32 AufenthG) Geburt im Bundesgebiet ( 33 AufenthG) Nachzug sonstiger Familienangehriger ( 36 AufenthG) Wiederkehr i.S.v. 37 AufenthG Ehemalige/r deutsche/r Staatsbrger/in ( 38 AufenthG)

4. Personalausweis/Reisepass
Art des Ausweisdokum entes Ausstellungsdatum Ablauf/Gltigkeit Name der Ausstellungsbehrde Passnummer

Strae

Hausnummer PLZ

Ort

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5. Einreise in Bundesrepublik Deutschland Seit wann halten Sie sich in der Bundesrepublik Deutschland auf? Datum (TT.MM.JJJJ) Geburt

Erfolgte die Einreise mit einem Visum? nein ja

Name d. ausstellenden deutschen Botschaft/Konsulat Ort Land

Strae

Hausnummer PLZ Beginn (TT.MM.JJJJ) Ende (TT.MM.JJJJ)

Gltigkeitsdauer Zweck/Grund der Einreise

Wurde das Visum mit Zustimmung der Auslnderbehrde erteilt?

ja

nein

6. Familie des Antragstellers/der Antragstellerin (nur bei Wiederkehr oder Familiennachzug) 6.1 Vater
Familienname Ggf. Geburtsname Vorname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Strae Ort

Staat

Hausnummer PLZ

Auslnderrechtlicher Status

Datum (TT.MM.JJJJ)

Niederlassungserlaubnis
Telefon (Angabe freiwillig)

Aufenthaltserlaubnis befristet bis

Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)

6.2 Mutter
Familienname Ggf. Geburtsname Vorname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Strae Ort

Staat

Hausnummer PLZ

Auslnderrechtlicher Status

Datum (TT.MM.JJJJ)

Niederlassungserlaubnis
Telefon (Angabe freiwillig)

Aufenthaltserlaubnis befristet bis

Fax (Angabe freiwillig) E-Mail (Angabe freiwillig)

7. Ehegatte/Ehegattin - Lebenspartner
Familienname Ggf. Geburtsname Vorname

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsort Anschrift in der BRD: Strae Ort

Staat

Hausnummer PLZ

Anschrift im Ausland: Strae

Hausnummer PLZ Fax (Angabe freiwillig)

Ort

Telefon (Angabe freiwillig) Auslnderrechtlicher Status

E-Mail (Angabe freiwillig)

Niederlassungserlaubnis Seite 2 von 6

Aufenthaltserlaubnis

Visum

Asylberechtigt

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8. Kinder Familienname 1.
Geburtsdatum Geburtsort

Vorname

Geschlecht

mnnlich
Staat

weiblich

Strae

Hausnummer PLZ

Ort

Reist das Kind mit ein? 2.

Familienname

ja
Vorname

nein
Geschlecht

mnnlich
Geburtsdatum Geburtsort Staat

weiblich

Strae

Hausnummer PLZ

Ort

Reist das Kind mit ein? 3.

Familienname

ja
Vorname

nein
Geschlecht

mnnlich
Geburtsdatum Geburtsort Staat

weiblich

Strae

Hausnummer PLZ

Ort

Reist das Kind mit ein? 4.

Familienname

ja
Vorname

nein
Geschlecht

mnnlich
Geburtsdatum Geburtsort Staat

weiblich

Strae

Hausnummer PLZ

Ort

Reist das Kind mit ein? 5.

Familienname

ja
Vorname

nein
Geschlecht

mnnlich
Geburtsdatum Geburtsort Staat

weiblich

Strae

Hausnummer PLZ

Ort

Reist das Kind mit ein? 9. Mitreisende Familienangehrige Ehegatte/Ehegattin-Lebenspartner/in Kinder (siehe Nr. 8)

ja

nein

10. Aufenthaltsdauer Einreise Datum (TT.MM.JJJJ): 11. Anschrift im Ausland

Strae ggf. Adresszusatz Hausnummer PLZ Land Ort

Ausreise

Telefon (Angabe freiwillig)

Fax (Angabe freiwillig)

E-Mail (Angabe freiwillig)

Die Adresse wird im Ausland beibehalten Seite 3 von 6

ja

nein

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12. Bestreitung des Lebensunterhaltes Erhalten Sie oder eine Person, der Sie zum Unterhalt verpflichtet sind Sozialhilfe oder Hilfe zur Erziehung? Lfd. Einkommensart Nr. 1. 2. 3. 4. 5.

ja nein Betrag pro Monat

13. Krankenversicherungsschutz
Art, Umfang, Versicherungsunternehmen

14. Integrationskurs gem. 43 AufenthG Haben Sie an einem Integrationskurs zur Vermittlung von Kenntnissen der deutschen Sprache, Rechtsordnung, Kultur und Geschichte teilgenommen? nein ja Basiskurs Basis- und Aufbaukurs (Hinweis: Bitte fgen Sie eine Kopie der Bescheinigung ber den bestandenen Abschlusstest bei!) 15. Bisherige Aufenthalte in der Bundesrepublik Deutschland (sofern zutreffend) Lfd. Aufenthaltsort Nr. 1. 2. 3. 4. 5.

Zeitraum von (Datum)

bis (Datum)

16. Aufenthaltstitel Haben Sie einen Antrag auf Erteilung einer Niederlassungserlaubnis gestellt? nein ja
Datum (TT.MM.JJJJ) Aktenzeichen Strae Entscheidung Name der Behrde

Hausnummer PLZ

Ort

17. Asylantrag Haben Sie einen Asylantrag gestellt? nein ja

Datum (TT.MM.JJJJ) Aktenzeichen Strae Entscheidung Name der Behrde

Hausnummer PLZ

Ort

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18. Einreiseverweigerung/Ausweisung/Abschiebung Hat man Ihnen schon einmal die Einreise in die Bundesrepublik Deutschland oder in einen anderen Staat des Schengener Abkommens verweigert? Name der Behrde Datum (TT.MM.JJJJ) Aktenzeichen ja 1. nein
Strae Datum (TT.MM.JJJJ) Aktenzeichen Strae Hausnummer PLZ Ort

2.

Name der Behrde

Hausnummer PLZ

Ort

19. Rechtsverste/Straftaten Haben Sie in der Vergangenheit Rechtsverste begangen? nein ja Sind Sie vorbestraft? nein ja,
Datum (TT.MM.JJJJ) Grund Strafe

Wo wurde der Rechtsversto begangen? Wird gegen Sie aufgrund des Verdachtes einer Straftat ermittelt? nein ja Durchfhrende Behrde

in Deutschland

im Ausland

20. Politische Bettigung Beabsichtigen Sie sich in der Bundesrepublik politisch zu bettigen? nein ja
Art und Umfang

Haben Sie sich in Ihrem Heimatland politisch bettigt? nein ja Art und Umfang

21. Schulbesuche in Deutschland (sofern zutreffend) Lfd. Schule Nr. 1. 2. 3. 4. 5.

von (Datum)

Zeitraum bis (Datum)

Abschluss

22. Husliche Gemeinschaften (nur bei Minderjhrigen Antragstellern) Es besteht eine husliche Gemeinschaft mit dem Vater der Mutter

Eine Aufenthalts-/ Niederlassungserlaubnis liegt vor fr

den Vater

die Mutter

Ist eine oder mehrere der folgenden Person unanfechtbar asylberechtigt anerkannt? nein die Mutter der Vater Seite 5 von 6

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23. Zustzliche Angaben bei Studierenden Haben Sie Ihre Studienttigkeit bereits aufgenommen? nein ja
Name der Hochschule Fachrichtung

Strae

Hausnummer PLZ

Ort

24. Zustzliche Angaben bei Beschftigungsaufnahmen 24.1 Unselbstndige Ttigkeit

Name des Arbeitgebers

Strae

Hausnummer PLZ Fax (Angabe freiwillig)

Ort

Telefon (Angabe freiwillig)

E-Mail (Angabe freiwillig)

Die Zustimmung der Bundesagentur fr Arbeit liegt vor (bitte in Kopie beifgen) 24.2 Selbstndige Ttigkeit
Firma Ttigkeitsfeld/Branche Ort

Strae

Hausnummer PLZ

Die Finanzierung des Unternehmens ist durch Fremd- bzw. Eigenkapital gesichert (bitte belegen) 25. Ergnzungen

26. Anlagen

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass falsche oder unzutreffende Angaben ein Grund fr den Entzug der Aufenthaltserlaubnis sind. Auerdem kann eine Strafanzeige gestellt werden. Mit freundlichen Gren
Ort, Datum Unterschrift

Die Verwaltungsgebhr wurde heute entrichtet

Ort, Datum Unterschrift Behrde

Das hinterlegte Ausweisdokument wurde mir heute ausgehndigt.

Unterschrift des Antragstellers

Gttingen, den
Verwaltungsgebhr () Gebhrenverzeichnis-Nr.

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