Вы находитесь на странице: 1из 146

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета

Москва 2009

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета

«Утверждено

и

рекомендовано

УМО по медицинскому и фармацевтическому

образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 0402100 – Педиатрия»

Зам председателя УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России проректор ММА им. И.М. Сеченова, профессор

Москва 2009

И.Н. Денисов

Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие. Под редакцией проф. В.Ф.Учайкина – М.: РГМУ – 2009- 153с.

В учебно-методическом пособии на современном уровне представлены мотивация изучения темы, перечень необходимых умений и навыков по диагностике, терапии и профилактике острых кишечных инфекций у детей, Для контроля знаний предлагаются ситуационные, тестовые задачи и тестовый контроль с вопросами и эталонами ответов.

Пособие составлено сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней

с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ: профессорами:

А.А.Новокшоновым,д.м.н.Ф.С.Харламовой;д.м.н.А.В.Смирновым; доцентами: к.м.н. А.Г. Писаревым, к.м.н. В.А.Коневым; ассистентами:

к.м.н. Н.В.Соколовой, к.м.н. Г.В.Чаплыгиной, старшим преподавателем кафедры педагогики РГМУ В.П. Лениченко.

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней

с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ

академик РАМН, профессор В.Ф.Учайкин

Ответственная за методическую работу профессор, д.м.н. Ф.С.Харламова

Рецензенты: профессор, д.м.н. В.Ф. Баликин профессор, д.м.н. А.В. Горелов профессор, д.м.н.Э.Н. Симованьян

Российский государственный медицинский университет

Содержание

 

Стр.

Введение

5

Острые кишечные инфекции проф. Новокшонов А.А.

5

Классификация острых кишечных инфекций.

6

Клинические критерии постановки топического диагноза

10

Брюшной тиф у детей проф. Новокшонов А.А.

12

Схема обследования больного брюшным тифом

16

Тестовый контроль

18

Протокол лечения брюшного тифа у детей

27

Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей

36

Активная иммунизация и фагопрофилактика

37

Шигеллезы (дизентерия) проф. Харламова Ф.С.

39

Схема обследования больного шигеллезом

43

Тестовый контроль

44

Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей

53

Эшерихиозы .проф. Смирнов А.В., проф. Новокшонов А.А.

54

Схема обследования больного эшерихиозом

57

Тестовый контроль

59

Вакцинопрофилактика эшерихиозов у детей

69

Сальмонеллез Чаплыгина Г.В.

69

Схема обследования больного сальмонеллезом

74

Тестовый контроль

76

Кишечный иерсиниоз доц. Писарев А.Г.

90

Схема обследования больного кишечным иерсиниозом

93

Тестовый контроль

94

Протокол лечения детей с кишечным иерсиниозом

101

Ротавирусная инфекция проф. Новокшонов А.А.

102

Схема обследования больного ротавирусной инфекцией

106

Тестовый контроль

109

Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей

117

Ботулизм у детей Соколова Н.В.

119

Схема обследования больного ботулизмом

121

Тестовый контроль

123

Схема лечения больного ботулизмом

128

Активная иммунизация против ботулизма

130

Основные принципы (протокол) лечения ОКИ у детей проф. Новокшонов А.А.

130

Диета

130

Регидратационная терапия

133

Ферментотерапия

137

Симптоматическая терапия

140

Этиотропная терапия

141

Синдромальная терапия

144

Наблюдение и контроль

146

ВВЕДЕНИЕ

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студента, как в аудиторное, так и во внеаудиторное время. Здесь представлены: мотивация изучения темы, цели занятия, базисные разделы, рекомендуемая литература, схема обследования

подготовки

базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу, оценить свои знания, отвечая на вопросы задач. Практические занятия строятся по следующему плану:

больного, клинические задачи.

занятиям предлагается повторить

Для

к

1. Проверка готовности студента к занятию.

2. Инструкция преподавателя по работе в кишечном инфекционном отделении у постели больного.

3. Курация больных и ведение больного по теме занятия.

4. Демонстрация и разбор больного по теме занятия.

5. Заключительная проверка знаний студентов по теме (решение практических клинических задач).

6. Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов.

7. Задание на дом.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными (протей, клебсиеллы, клостридии и др.) бактериями, вирусами (рота-, астро-, калицивирусами и др.) и простейшими (амеба гистолитика, лямблии, балантидии коли и др.). Острые кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. Источником инфекции является человек и/или животные. Ведущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воздушно-капельным, трансмиссивным и парентеральным путем кишечные

инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бактериемией (например, брюшной тиф), возможно внутриутробное инфицирование плода. Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей – осенне-зимний период года. Входными воротами инфекции и органом «мишенью» является желудочно-кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза (нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, гиповолемического, инфекционно-токсического шока и др.) и диарейным синдромом. Особенности клинических проявлений каждой нозологической формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих («пусковых») факторов патогенности у возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзотоксинов, их тропизм и др.).

Классификация острых кишечных инфекций

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико- эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.). Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ, при использовании только «традиционных» лабораторных исследований (бактериологического и серологического), в 50-80% случаев остается нераспознанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика из-за

однотипности клинических проявлений представляет определенные трудности для практического врача. Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы, которая устанавливается по результатам лабораторных исследований ретроспективно, в настоящее время не отвечает потребностям клиницистов. Для построения рациональной этиопатогенетической терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует использовать усовершенствованную и дополненную сотрудниками кафедры детских инфекций классификацию ВОЗ. Классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные. В классификации представлен перечень возможных возбудителей, топики поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекционного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином типе диареи (ОКИ). Развитие определенного типа диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и единого для них патогенеза и «пускового» механизма развития инфекционного процесса, что и является основой этиопатогенетической классификации кишечных инфекций. Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции, исходя из этиопатогенеза «пускового» механизма развития инфекционного процесса в данном конкретном случае заболевания. Многочисленными исследованиями установлено, что один и тот же возбудитель (например, сальмонеллы, кампилобактер, клостридии и др.) может вызывать как «инвазивный», так и при инфицировании штаммами бактерий, способными продуцировать энтеротоксин, «секреторный» или смешанный тип диареи. Таким образом, для построения рациональной терапевтической тактики ОКИ у детей важным является не только установление этиологического диагноза, но и типа диареи, определяющего основные направления этиопатогенетической терапии.

Таблица 1. Этиопатогенетическая классификация ОКИ у детей.

Тип диареи и топический диагноз

Этиология

Синдромы токсикоза

1.

Инвазивный:

Шигеллы Сальмонеллы Эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ)

   

(экссудативная диарея)

Первичный нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)

гастрит

Иерсиния энтероколитика

энтерит

Кампилобактер

Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)

гастроэнтерит

Клостридии

колит

Клебсиеллы

 

энтероколит

Синегнойная палочка

 

Инфекционно-токсический

гастроэнтероколит

Стафилококк Энтеробактер Протей и др. УПМ

шок

Токсико-септическое или токсико-дистрофическое состояние

 

Шигеллы

дистальный колит

Сальмонеллы

 

гемоколит

Эшерихии (ЭИЭ, ЭГЭ) Некротоксин продуцирующие

Гемолитико-уремический синдром (Гассера)

 

штаммы:

протея,

клостридий,

кампилобактера, синегнойной палочки

 

2.

Осмотический

Ротавирусы Астро-, калици-, торо- и вирусы группы Норфолка Респираторно-кишечные

 

(«водянистая» диарея с

явлениями метеоризма)

Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)

энтерит

(энтеро-, адено- и реовирусы)

гастроэнтерит

3.

Секреторный

Холерные

(Эль-Тор,

Бенгал),

 

(«водянистая» диарея без явлений метеоризма)

галофильные, НАГ-вибрионы Энтеротоксигенные штаммы:

эшерихий (ЭТЭ, ЭПЭ)

 

Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)

энтерит

клебсиелл пневмония

гастроэнтерит

клостридий

 
 

кампилобактера

Гиповолемический шок

иерсиний

стафилококка

 

протеев

синегнойной палочки

 

4.

Смешанный тип

Бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная микст-инфекция

Возможно развитие любого клинического варианта токсикоза

(инвазивно-секреторный

или

инвазивно-

осмотический)

   

Таблица 2. Патогенез и критерии диагностики «типа» диареи.

Патогенез

Критерии диагностики

1. «Инвазивный» тип диареи.

 

Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса. Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате:

1.

Наличие клинико-эпидемиологических

данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.).

2.

Вовлечение в патологический процесс

усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса;

гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника. Наличие эрозивного или язвенно- некротического процесса в кишечнике с повышением чувствительности рецепторов и паретическим состоянием сфинктеров прямой кишки.

толстого отдела кишечника (колит, энтероколит, гастроэнтероколит). 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса. 4. При среднетяжелых и тяжелых формах – наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.).

2.

«Осмотический» тип диареи.

Гиперосмолярность химуса и нарушение

1.

Наличие клинико-эпидемиологических

реабсорбции воды и электролитов из просвета кишечника в результате:

данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.).

нарушения мембранного (поражение патогенами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (гл. обр., лактазной) недостаточности;

бактериального брожения углеводов (метеоризм, усиление перистальтики кишечника и болевой синдром).

2.

Вовлечение в патологический процесс

тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит с явлениями метеоризма). 3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления. 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1,2,3 степени.

3.

«Секреторный» тип диареи.

Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энтероцитами в результате:

1.

Вовлечение в патологический процесс

тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит без явлений метеоризма). 2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле.

3. Умеренная лихорадка или гипотермия.

 

активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под воздействием секреторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцитонина и др. БАВ).

4.

Быстро прогрессирующий токсикоз с

эксикозом, вплоть до развития «алгидного» состояния при холере.

Клинические критерии постановки топического диагноза

Входными воротами инфекции при ОКИ бактериальной этиологии («инвазивного» типа диареи) может быть любой отдел желудочно-кишечного тракта. При кишечных инфекциях, протекающих по типу «секреторной» или «осмотической» диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий отдел кишечника. По топике поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта при ОКИ различают:

«Гастрит» - поражение желудка, сопровождающееся болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом. В копрограмме – большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно-исчерченных мышечных волокон. «Энтерит» - поражение тонкого кишечника, проявляется не локализованными (или вокруг пупка), постоянными или периодически повторяющимися, самостоятельными или при пальпации болями в животе; явлениями метеоризма (при «осмотическом» типе диареи); жидким обильным, водянистым, нередко – пенистым стулом с не переваренными комочками пищи, желтого или желто-зеленого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (комочков или хлопьев). В копрограмме – большое количество жирных кислот, зерен крахмала (вне- и внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (соли жирных кислот). «Гастроэнтерит» - сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при ротавирусной инфекции, эшерихиозе, сальмонеллезе. «Колит» - воспалительное поражение толстого кишечника при ОКИ «инвазивного» типа, сопровождающееся самостоятельными (или при пальпации), постоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, необильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь). В копрограмме – много не перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.). «Энтероколит» - одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что характерно для сальмонеллеза.

«Дистальный колит» - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный, главным образом, для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови. В копрограмме – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи. «Гастроэнтероколит» - поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречается при сальмонеллезе.

БРЮШНОЙ ТИФ У ДЕТЕЙ Брюшной тиф – это острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течение и сопровождается тяжелыми осложнениями (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.). Брюшной тиф до сих пор во многих развивающихся странах (по данным ВОЗ) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В этих странах ежегодно регистрируется до 33 миллионов случаев заболеваний брюшным тифом, из которых более 500 тысяч случаев заканчивается смертельным исходом. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей школьного возраста, а в последние годы имеет место и рост заболеваемости брюшным тифом детей первого года жизни. Заболеваемость брюшным тифом в странах Европы, в том числе в нашей стране, в последние годы находится на низком уровне. По данным МЗ РФ за 1995-2000 годы она не превышает 0,18-0,20 на 100 тысяч населения, а удельный вес брюшного тифа у детей среди кишечных инфекций установленной этиологии не превышает 0,05-0,12%. Однако, снижение контроля за санитарно-гигиеническим состоянием окружающей среды,

несвоевременная диагностика и проведение противоэпидемических и профилактических

мероприятий и в наши дни может привести к возникновению эпидемических вспышек

брюшного тифа у детей.

В условиях спорадической заболеваемости распознавание брюшного тифа

представляет большие трудности. Основными причинами этого являются: преобладание

легких и атипичных форм болезни, частое отсутствие у детей таких типичных симптомов

брюшного тифа, как брадикардия, дикротия пульса, лейкопения, анэозинофилия,

розеолезная сыпь и типичного «тифозного языка», а у детей раннего возраста – наличие

диарейного синдрома с первых дней болезни.

Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение брюшного тифа способствует

негладкому течению заболевания и присоединению осложнений (пневмония, отит и др.),

формированию длительного бактерионосительства, а несвоевременность проведения

противоэпидемических мероприятий - к распространению инфекции.

Клиническая классификация брюшного тифа у детей

Тип

Тяжесть

Течение

Осложнения

Типичная

Легкая форма

Острое, гладкое

Пневмония

форма

Бронхит

Абортивное

Атипичные:

Миокардит

cтертая

Среднетяжелая

cубклиническа

Затяжное

Менингоэнцефалит

я

пневмотиф

Перфорация кишечника

менинготиф

Волнообразное

нефротиф и

Тяжелая форма

Кишечное кровотечение

другие

редкие

формы

Рецидивирующее

Остеомиелит, пиелит

Инфекционно-

 

Хроническое бактерионосительство

токсический шок

Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать вопросы ранней

клинической и лабораторной диагностики, а также современные принципы лечения и

профилактики брюшного тифа у детей.

Список литературы по базисным разделам темы. Основная литература:

1.

Учайкин

В.Ф.,

Нисевич

Н.И.,

Шамшева

О

.В.

Инфекционные

болезни

и

вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2.

Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство

по клинической вакцинологии. – М.:

Гэотар Медицина. – 2006.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар

Медицина. – 1998, стр.428. Дополнительная литература:

1. Кузьмичева А.Т., Шарлай И.В. Детские инфекционные болезни. М., 1978, стр. 385-399.

2. Юнусова Х.А., Логинова Н.С., Махмудов О.С. Брюшной тиф и паратифы у детей.

Ташкент, 1979.

ЗАНЯТИЯ: научиться диагностировать брюшной тиф у детей на основании

анамнестических, эпидемиологических и клинических данных с учетом особенностей

брюшного тифа в возрастном аспекте; уметь своевременно назначить и правильно

интерпретировать данные лабораторных методов исследований; на основании

выраженности клинической симптоматики оценить тяжесть заболевания и назначить

адекватную этиопатогенетическую терапию.

В процессе самоподготовки к данному занятию студент должен восстановить базисные

знания по следующим разделам:

ЦЕЛЬ

а) анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей;

б) клинико-эпидемиологическая характеристика брюшного тифа у взрослых больных и

методы лабораторной диагностики;

в) патогенез и патоморфологические изменения в желудочно-кишечном тракте и

других органах при брюшном тифе у взрослых;

г) вопросы профилактики и противоэпидемические мероприятия в очаге.

Студент должен знать:

основные свойства возбудителя брюшного тифа (морфологические, биохимические

культуральные, антигенную структуру, устойчивость во внешней среде и др.);

эпидемиологические особенности брюшного тифа у детей (роль различных

источников, путей и факторов передачи инфекции, восприимчивость и иммунитет, роль

бактерионосительства и др.);

патогенетические особенности брюшного тифа у детей раннего возраста;

патоморфологические изменения в различных органах и системах (в лимфатическом

аппарате кишечника, нервной системе, печени, почках, сердце, легких и др.) и особенности

этих изменений у детей раннего возраста;

клинические варианты течения и классификацию, особенности клинических

проявлений брюшного тифа у детей раннего возраста;

методы и сроки проведения лабораторных исследований (бактериологических и серологических) и их диагностическую ценность в различные периоды заболевания; основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты, применяемые для лечения брюшного тифа у детей на современном этапе; неотложные мероприятия при наличии «тифозного статуса» с гипертермическим и судорожным синдромами, потерей сознания, бредом и галлюцинациями; неотложные мероприятия при развитии осложнений брюшного тифа (кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.); исходы заболевания и профилактические меры в очаге брюшного тифа, диспансеризацию переболевших брюшным тифом детей; показания для проведения активной иммунизации и фагопрофилактики, существующие вакцины и схему вакцинации детей.

Студент должен уметь:

правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализировать эпидемиологические данные; при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка:

аллергологический анамнез, конституциональные особенности, перенесенные заболевания, график вакцинации и реакции на прививки, течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды; при осмотре больного обратить внимание на внешний вид ребенка (бледность кожи лица, сухость губ, сонливость, апатия, изменение сознания и т.д.); определить наличие и выраженность симптомов специфического токсикоза («тифозный статус»), розеолезную сыпь и ее локализацию; выявить наличие гепатоспленомегалии; характерных для брюшного тифа изменений языка (густо обложенный темно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях и др.); наличие метеоризма и болезненности при пальпации в правой подвздошной области, притупление перкуторного звука (симптом Падалки), желтушное прокрашивание ладоней и подошв (симптом Филипповича); выявить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бради - или тахикардия, приглушение тонов сердца и др.) и органов дыхания (наличие бронхита, пневмонии); собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз;

оценить результаты имеющихся лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, бактериологических и серологических исследований и др.) и наметить план дальнейшего обследования больного;

провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;

назначить лечение в зависимости от формы тяжести, возраста ребенка, сроков от начала заболевания, преморбидного фона и сопутствующей патологии (выписать необходимые рецепты на лекарственные препараты);

наметить план противоэпидемических мероприятий в очаге брюшного тифа;

заполнить необходимую медицинскую документацию (экстренное извещение в СЭС, направление в баклабораторию и др.);

дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;

оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного состояниях

(гипертермический, судорожный синдром, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.).

Схема обследования больного брюшным тифом Жалобы больного при курации. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации, периодичности возникновения и т.д. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков инкубационного периода) наличие контактов с больными людьми или с бактериовыделителями палочек брюшного тифа. Если да, то когда и при каких обстоятельствах. Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мытье рук и др.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (особенно, сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с приехавшими из эндемичных очагов.

клинических

симптомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер, начало заболевания – более острое у детей раннего возраста с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий с патологическими примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что характерной особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). Если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат. При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружающему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутловатость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара (4-5 день болезни) отметить ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1-3 мм), характерную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Учесть возможность подсыпания. При исследовании сердечно-сосудистой системы определить симптом «инфекционного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии и др. Необходимо помнить, что брадикардия и дикротия пульса, имеющие большое значение при диагностике брюшного тифа у взрослых, редко наблюдаются при брюшном тифе у детей, особенно раннего возраста. Обратить внимание на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также – бронхита и пневмонии. При обследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для брюшного тифа симптомы: густо обложенный темно-серым налетом, утолщенный, с отпечатками зубов по краям язык, явления метеоризма, болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Падалки), увеличение печени и селезенки, а у детей раннего возраста - наличие диарейного синдрома с первых дней болезни (урчание в животе, усиление перистальтики

При

сборе

анамнеза

выясняется

развитие

заболевания

и

динамика

кишечника, жидкий энтеритный или энтероколитического характера стул, раздражение

кожи вокруг ануса и др.).

При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать

выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки,

поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-

вегетативных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного

синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий

анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа

крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе

отмечаются реже, чем у взрослых больных.

При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его

поведение, сон, аппетит и др. Особое внимание обращается на длительность и характер

температурной кривой, неврологических изменений, размеры печени и селезенки, наличие

и выраженность диспепсических расстройств, характер стула, появление новых

симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива

болезни. Необходимо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как

кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но

встречаются.

При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания,

наличие осложнений и сопутствующей патологии.

Тестовый контроль

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:

1. Возбудитель брюшного тифа: (2)

а) грамположительная палочка с одним жгутиком б) грамотрицательная палочка со жгутиками, расположенными перитрихиально в) факультативный анаэроб, спор и капсул не образует г) строгий анаэроб.

2. К какой группе сальмонелл относится палочка брюшного тифа, согласно

классификации Кауфмана-Уайта: (1) а) группа А б) группа Б в) группа С г) группа Д?

3 Источником инфекции при брюшном тифе является: (1) а) только человек (больной или бактериовыделитель) б) только животные

в) человек и животные.

4. Назовите возможные пути передачи инфекции у детей: (3) а) воздушно-капельный б) контактно-бытовой в) пищевой г) водный д) трансмиссивный.

5. Сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом чаще всего: (1)

а) летне-осенний период б) осенне-зимний в) зимне-весенний.

6. Укажите наиболее частый источник инфекции при спорадической заболеваемости

брюшным тифом детей: (1) а) больной брюшным тифом в разгар заболевания б) больной в начальном периоде (до 5-7 дня болезни) в) реконвалесцент после брюшного тифа г) хронический бактериовыделитель.

7. Характерными признаками брюшного тифа у детей старшего возраста являются

следующие: (4) а) постепенное повышение температуры тела до высоких цифр б) нарушение сознания (оглушенность, сонливость и др.) в) начало заболевания со рвоты и частого жидкого стула со слизью г) густо обложенный утолщенный со следами зубов язык д) появление на 4-5 день болезни обильной розеолезно-петехиальной сыпи е) гиперемия лица и инъекция сосудов склер ж) бледность и одутловатость лица.

8. Выберите общие клинические симптомы, характерные как для брюшного, так и для

сыпного тифа: (4) а) бледность лица при высокой температуре тела б) длительная высокая лихорадка в) брадикардия, дикротия пульса г) оглушенность, заторможенность д) сухой, обложенный язык е) гепатоспленомегалия ж) появление в разгар заболевания сыпи на коже.

9. Особенностями брюшного тифа у детей раннего возраста являются: (4)

а) острое, бурное начало заболевания с высокой лихорадки и судорог б) «тифозный статус»» максимальной выраженности достигает к концу 1-й – началу 2-й недели болезни в) жидкий с патологическими примесями стул с первых дней болезни г) стул типа «горохового супа» появляется со 2-й недели болезни д) отсутствие или появление скудной розеолезной сыпи е) выраженная гепато - и спленомегалия ж) брадикардия и дикротия пульса.

10.

Какие показатели в общем анализе крови характерны для брюшного тифа у детей

старшего возраста и взрослых больных: (4) а) лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом б) лейкопения в) нейтропения с палочкоядерным сдвигом г) нормохромная анемия д) анэозинофилия е) СОЭ в пределах нормы.

11. Наиболее частые осложнения брюшного тифа у детей раннего возраста: (1)

а) кишечное кровотечение б) перфорация кишечника

в) пневмония (бронхит)

г) миокардит.

12. Укажите признаки кишечного кровотечения: (4)

а) резкие боли в животе б) бледность кожного покрова в) повторная рвота г) падение температуры тела д) тахикардия.

13. Укажите признаки перфорации кишечника: (5)

а) резкие боли в животе б) повторная рвота в) изменение типа дыхания г) исчезновение печеночной тупости д) симптомы Кернига и Брудзинского положительные е) симптомы раздражения брюшины.

14. Укажите наиболее достоверный метод лабораторной диагностики брюшного тифа

на 1-й неделе заболевания: (1) а) бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозную группу

б) гемокультура в) реакция Видаля (с О - и Н- диагностикумами) г) реакция Vi-гемагглютинации.

15. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают клинический диагноз

брюшного тифа: (2) а) положительная реакция нарастания титра фага (РНФ) в крови больного б) наличие специфических брюшнотифозных О-антител в сыворотке крови больного в РНГА в титре 1:160 в) наличие О - и Н-антител агглютининов в сыворотке крови больного в реакции Видаля в титре 1:100 г) наличие антител в РНГА к Vi-антигену палочек брюшного тифа д) наличие антител к Н-антигену в титре 1:200?

16. Какие из антибактериальных препаратов обладают бактерицидной активностью в

отношении палочек брюшного тифа: (3)

а) левомицетина сукцинат б) пенициллин

в) амоксиклав (оспамокс, амоксициллин) г) антрима (триметаприм+сульфадиазин) д) эритромицин е) ориприм (септрин, бактрим)?

17. Антибактериальные препараты при брюшном тифе применяют курсом: (1)

а) на 7-10 дней (при отсутствии осложнений) б) до нормализации температуры тела в) только при тяжелых формах болезни г) в течение всего лихорадочного периода болезни и еще 7-10 дней нормальной температуры тела д) до исчезновения розеолезной сыпи.

18. Больных, перенесших брюшной тиф, выписывают из стационара: (2)

а) после клинического выздоровления и нормальной температуры тела в течение не менее 5 дней б) после клинического выздоровления, но не ранее, чем через две недели нормальной температуры тела в) при наличии 5 отрицательных анализов кала на тифопаратифозную группу г) при наличии 2-х отрицательных анализов копрокультуры д) только при наличии 2-х кратного отрицательного результата исследования кала и мочи на тифопаратифозную группу бактерий.

19. Дети, имевшие контакт с больным брюшным тифом, подлежат медицинскому

наблюдению в течение: (1) а) 14 дней с момента изоляции больного б) 21 дня с момента изоляции больного.

20. Активная иммунизация детей против брюшного тифа: (1)

а) входит в число обязательных прививок, предусмотренных «Расширенной программой вакцинации» б) проводится только по эпидпоказаниям за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости брюшным тифом в) во время эпидемической вспышки брюшного тифа.

21. Для активной иммунизации детей в нашей стране используется: (1)

а) поливакцина НИИСИ (содержащая тифозный, паратифозный А и В, дизентерийный Флекснера и Шига, холерный антигены)

б) брюшно-тифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном вакцина в) брюшнотифозная химическая сорбированная моновакцинна.

22. Средством экстренной профилактики в очагах брюшного тифа является: (1)

а) тетрациклин б) брюшнотифозный бактериофаг в) бактериофаг сальмонеллезный групп АВСДЕ (жидкий или сухой с кислотоустойчивым покрытием).

Проверьте ответы: 1 – б, в; 2 – г; 3 – а; 4 – б, в, г; 5 – а; 6 – г; 7 – а, б, г, ж; 8 – б, г, е, ж; 9 – а, в, д, е; 10 – б, в, д, е; 11 – в; 12 – а, б, г, д, 13 – а, б, в, г, е; 14 – б; 15 – а, б; 16 – в, г, е; 17 – г; 18 – б, д; 19 – б; 20 – б; 21 – б; 22 – б.

Подготовьте

неясные

преподавателем.

вопросы

для

Общая сумма эталонных ответов - 48

Расчет оценки ответа студента:

обсуждения

на

практическом

занятии

с

а (сумма правильных ответов) К/коэффициент усвоения = ---------------------------------------- б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно При К равном 0,8-0,89 – хорошо При К равном 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач

I. Ребенок 6 лет, заболел остро, неделю назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,8С, головной боли, снижения аппетита, вялости. На 3-й день болезни температура тела повысилась до 39,2С и держалась на высоких цифрах (39,0 – 40,1С) вплоть до поступления в стационар (7-й день болезни). Одновременно ухудшился аппетит (анорексия), усилилась головная боль, появились сонливость, заторможенность, а на коже живота – сыпь. Стул все дни кашицеобразный, без патологических примесей. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, отмечается резкая слабость, вялость, адинамия. Аппетит отсутствует. Лицо бледное, синева под глазами. На коже живота и боковых поверхностях груди – необильная розеолезная сыпь. Губы сухие, потрескавшиеся. Язык густо обложен желтовато-коричневым налетом, утолщен, со следами зубов. Пульс 64 удара в минуту, ритм правильный. Тоны сердца приглушенные. Живот вздут газами, при пальпации отмечается урчание в правой подвздошной области, там же – укорочение перкуторного звука. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка – на 1,5 см. Стул кашицеобразный с небольшим количеством слизи. Анус сомкнут. Эпиданамнез: за 10 дней до начала заболевания приехал из деревни, где провел все лето, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду, ел немытые овощи. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза на данном этапе заболевания? 4. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

II. Ребенок 7-и месяцев, поступил в стационар для установления диагноза. Со слов матери у ребенка 5 дней назад повысилась температура тела и держится на высоких цифрах (38,5С – 39,4С); изменилось поведение – ребенок стал беспокойным, капризным, особенно ночью, отказывается от груди, срыгивает. Участился и стал жидким стул с примесью слизи и зелени.

При поступлении в стационар (5-й день болезни) ребенок высоко лихорадит (40,2С), в сознании, но заторможен, сонлив. Лицо бледное, цианоз носогубного треугольника, глаза запавшие, синева под глазами. На коже груди, верхней трети живота – обильная розеолезная сыпь. Губы и слизистая полости рта сухие, язык густо обложен беловато- серым налетом. Пульс слабого наполнения 140 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца – систолический шум. Живот вздут газами, урчит. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул обильный, водянистый до 5-6 раз в сутки, без патологических примесей. В динамике заболевания (с 9-го по 16 день болезни), состояние ребенка стало улучшаться: постепенно снизилась температура тела до нормы, появился аппетит, улучшился сон, сыпь исчезла, язык очистился от налета, стал ярким, розовым, печень и селезенка – у края реберной дуги, стул стал кашицеобразным 2-3 раза в сутки. На 18-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура тела до 38,2С, появился кашель, одышка с раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, в легких стали прослушиваться влажные разнокалиберные и сухие хрипы.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 18-й день болезни.

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4. Какова причина ухудшения в состоянии ребенка на 18-й день болезни?

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

6. Какие анамнестические данные необходимо уточнить?

7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

III. Ребенок 9 лет, поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита, высокую лихорадку. Заболел 5 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 40С, сопровождаясь ознобом, рвотой и оставалась в пределах 38,5 - 40С все дни пребывания дома. Ребенок госпитализирован с направляющим диагнозом «Токсический грипп». При поступлении в стационар (5-й день болезни) состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожа бледная, с небольшим иктеричным оттенком, склеры обычной окраски. Лицо одутловатое, губы сухие, язык густо обложен налетом, коричневый, утолщен. В легких дыхание жесткое, прослушиваются единичные сухие и влажные средне-пузырчатые хрипы, перкуторный звук коробочный. Тоны сердца глухие, прослушивается систолический шум на верхушке сердца. Пульс 80 ударов в минуту. Живот вздут газами, в илеоцекальной области урчание. Печень и селезенка выступают на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Стула нет второй день. На 6-й день пребывания в стационаре температура тела снизилась до 36,6С, но ребенок резко побледнел, стал вялым, безразличным. Тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения, АД – 60/40 мм рт. ст.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения

диагноза?

3. Какова причина ухудшения в состоянии ребенка, какие дополнительные

исследования необходимо провести?

4. Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 6-й день пребывания в

стационаре.

IV. Ребенок 11 лет, болен 5-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 41С, резкой головной боли, повторной рвоты. К концу 1-х суток

появились боли в животе и частый жидкий стул с примесью мутной слизи, зелени и прожилок крови. Кожа чистая, лицо бледное, губы сухие. Язык густо обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие. Живот несколько втянут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненная при пальпации, анус податлив. Стул жидкий, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови. Эпидданные: отец ребенка вторую неделю находится в инфекционном стационаре с диагнозом «брюшной тиф», подтвержденным лабораторными методами.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения

диагноза и их предполагаемые результаты?

3. Назначьте лечение.

4. План противоэпидемических мероприятий.

Тест - задача

Ребенок 3-х лет поступил в клинику детских инфекций 1.9.99 г (7-й день болезни) с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция. Сальмонеллез? Брюшной тиф?». Из анамнеза известно, что в августе ребенок находился вместе с родителями в деревне, где употреблял в пищу немытые овощи, фрукты, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду. Мать ребенка в детстве перенесла брюшной тиф. Заболевание началось остро (25.08.99 г.) с подъема температуры тела до 38,2С, которая держалась на высоких цифрах (38,0-39,5С). Одновременно изменилось поведение ребенка: он стал беспокойным, капризным, отказывался от еды, был сонлив. В начале заболевания была однократная рвота и 4 раза жидкий стул без примесей, в дальнейшем – жидкий непереваренный стул сменялся запорами, периодически отмечались боли в животе без четкой локализации. При поступлении в стационар ребенок лихорадит (38,8С), в сознании, вял, сонлив, заторможен. Лицо бледное, губы сухие. На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, утолщен, кончик языка и боковые поверхности бледно- розовые, со следами зубов. В зеве разлитая гиперемия, миндалины 1-2 ст. с наложениями в лакунах. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 2 см. В легких единичные сухие хрипы, дыхание 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 140 ударов в минуту, ритм правильный. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв, клонус стоп. Диурез в норме. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени, 4 раза в сутки. В последующие дни состояние ребенка оставалось без существенных изменений: он продолжал высоко лихорадить (38-39С), сохранялись вялость, сонливость, заторможенность, временами беспокойство, отсутствовал аппетит, плохо спал по ночам. Сыпь на коже стала обильной, папулезно-розеолезного характера. Увеличились размеры печени до 3,5 см, селезенки – до 3 см ниже реберного края. Стул носил неустойчивый характер – жидкий стул сменялся запорами. 9 сентября 1999 г. состояние ребенка улучшилось: появились интерес к окружающему

и аппетит, температура тела нормализовалась коротким лизисом, хрипы в легких исчезли, язык очистился от налета, стал ярко-красным, сыпь исчезла, уменьшились размеры печени

и селезенки. Результаты лабораторных исследований от 02.09.99 г:

Общий анализ крови: Нв – 124 г/л, эритроциты – 3,8х10 12 /л, лейкоциты – 4,6х10 9 /л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 41%, лимфоциты – 50%, моноциты – 3%, СОЭ – 12 мм/час. Анализ крови на гемокультуру: рост Salmonella typhy, устойчивой к ампициллину, карбенициллину, чувствительной к левомицетину, гентамицину, полимиксину, рифампицину. Копрокультура и урокультура – роста нет. Результаты лабораторных исследований от 05.09.1999 г:

Копрокультура – рост Salmonella typhy, урокультура – роста нет. Реакция Видаля положительная с сальмонеллезным диагностикумом группы Д (1,9) в титре 1:400. РПГА с эритроцитарным О-диагностикумом 1:200, с Н-антигеном 1:100, с Vi- антигеном – отрицательная. Ребенок выписан из стационара на 32-й день болезни в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации. (5)

2. Какие основные клинические симптомы, характерные для брюшного тифа, имели

место у данного больного? (10)

3. Какой путь передачи инфекции наиболее вероятен в данном случае? (2)

4. Назовите возможные источники и пути передачи брюшного тифа у детей. (1)

5. Какие мероприятия необходимо провести в очаге для выявления источника

заболевания? (3)

6. Достаточно ли положительного результата исследования гемокультуры для

постановки диагноза брюшного тифа? (1)

7. Подтверждают ли результаты проведенных серологических исследований брюшной

тиф? (1)

8. Какие изменения в клиническом анализе крови были характерными для брюшного

тифа? (3)

9. Напишите план лечения больного при поступлении в стационар (с указанием дозы

лекарственных препаратов, способа и кратности приема). (10)

10. Какова продолжительность курса антибактериальной терапии? (2)

11. Назовите показания для выписки больного из стационара. (5)

12. Может ли ребенок после выписки из стационара посещать детский сад? (1)

13. План противоэпидемических мероприятий в очаге и диспансерное наблюдение за

ребенком. (9) Общая сумма эталонных ответов - 53

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов) К/коэффициент усвоения = ---------------------------------------- б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно При К равном 0,8-0,89 – хорошо При К равном 0,9-1,0 – отлично

Эталоны ответов к тест-задаче:

1.

а) брюшной тиф

б) типичный в) среднетяжелая форма

г) острое гладкое течение д) лакунарная ангина.

2. а) длительная лихорадка

б) увеличение размера печени и селезенки в) розеолезная сыпь г) бледность лица на фоне гипертермии д) «тифозный язык» е) анорексия ж) угнетение сознания (сонливость, заторможенность) з) симптом Филипповича

и) клонус стоп

к) неустойчивый характер стула с тенденцией к запорам.

3. а) пищевой

б) водный.

4. Человек (больной или бактерионоситель).

5. а) уточнить данные эпид анамнеза (наличие случаев заболевания брюшным тифом,

длительно лихорадящих больных и др.) б) провести бактериологическое обследование контактных на тифопаратифозную группу (копрокультура)

в) исследование сыворотки крови в РНГА с использованием эритроцитарных О-, Н-, и Vi-антигенов.

6. Да.

7. Да (наличие диагностического титра с О-антигеном).

8. а) лейкопения

б) анэозинофилия в) ускорение СОЭ.

9. а) режим – строгий постельный

б) диета – стол А4 + «Бифидок» 200 мл в один или два приема в день в) оральная регидратация до 600 мл/сут (регидрон 300 мл, чай, вода, 5% глюкоза до

300 мл) г) жаропонижающие - Эффералган (р-р оральн. детск. 3%) – по 1 мерной ложке 3 – 4 раза в день с интервалом не менее 4 часов (или другие оральные жаропонижающие средства) д) ферментные препараты - Панцитрат 10000 – по 1 капсуле 3 раза в день (во время приема пищи, запивая большим количеством фруктового сока) или другой ферментный препарат е) полоскать горло р-ром Гексорала 2-3 раза в день (можно использовать аэрозоль Каметона, таблетки Себидина или Фарингосепта) ж) этиотропная терапия (левомицетина сукцинат в/м по 50 мг/кг на две инъекции с

интервалом 12 часов (или другой антибактериальный препарат, кроме ампициллина и его аналогов) з) энтеросорбенты - Смекта (1 порошок развести в 50 мл воды) по 1 ч. л. 3-4 раза в день (или другой энтеросорбент) и) витамины - Аскорбиновая кислота по 0,1х3 раза в день (или комплекс витаминов, витабекс, мультитабс и др) к) дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 3 раза в день.

10. а) в течение всего лихорадочного периода

б) еще 7-10 дней нормальной температуры тела. 11. а) клиническое выздоровление б) отсутствие осложнений

в) наличие 2-х отрицательных результатов копро- и урокультуры г) по окончании антибиотикотерапии д) не ранее 14 дней с момента нормализации температуры.

12 Да (с разрешения эпидемиолога).

13 а) ранняя изоляция больного

б) заключительная дезинфекция в) наблюдение за очагом 21 день г) экстренное извещение в СЭС д) бактериологическое обследование контактных (копрокультура) е) серологическое исследование (РПГА с цистеином) ж) диспансерное наблюдение в течение 3-х месяцев с ежемесячным исследованием копро- и уринокультуры з) на 4-м месяце проводится исследование желчи и постановка РПГА с цистеином и) при отрицательных результатах переболевший брюшным тифом снимается с учета.

Протокол лечения брюшного тифа у детей

I. Отбор больных.

В протокол лечения включаются больные с подтвержденным

лабораторными методами клиническим диагнозом и все больные, подозрительные на

брюшной тиф, с учетом наличия характерных клинико-эпидемиологических критериев

диагностики и особенностей брюшного тифа у детей раннего возраста.

1.1. Клинические критерии диагностики типичных форм брюшного тифа у детей

старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к

нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.);

нарушение сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность, вплоть до потери

сознания, бреда и галлюцинаций – «тифозный статус»); бледность и отечность лица на

фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной

клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию»; «тифозный язык»,

гепатоспленомегалия; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом

Филипповича); тенденция к запорам и метеоризму; брадикардия, гипотония и дикротия

пульса.

1.2.

Клинические критерии диагностики брюшного тифа у детей раннего возраста:

может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного

синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома; «тифозный статус» с первых дней

болезни; выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной

сыпи, тахикардия, клинические проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника,

характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза – при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитического характера) стула. 1.3. Эпидемиологические критерии: наличие контакта с больным брюшным тифом, хроническим бактериовыделителем, длительно лихорадящим больным с неясным

диагнозом, выезд в эндемичные зоны, употребление в пищу некипяченого молока, воды из открытых водоемов, немытых овощей, фруктов и др.

1.4.

Лабораторные критерии диагностики брюшного тифа:

А.

В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни).

Гемограмма – лейкопения (возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ. Гемокультура – рост сальмонеллы тифи при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорт). Обнаружение брюшнотифозного антигена в сыворотке крови больного одним из методов экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, реакция нарастания титра фага (РНФ), иммуноферментный метод (ИФА), иммунорадиометрический). Б. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни). Рост сальмонелла тифи в копро-, уро-, или биликультуре. Обнаружение брюшнотифозного антигена одним из методов экспресс-диагностики в крови, моче, кале больного.

Наличие диагностических титров специфических О-, или О- и Н-антител- агглютининов в сыворотке крови больного при постановке реакции Видаля (1:200) или РНГА с эритроцитарными О-, Н- и Vi-диагностикумами (1:160), а также нарастание титров специфических О-антител в динамике заболевания (парные сыворотки) в 2-4 и более раза. Наличие в РНГА специфических антител только к Н - или Vi - антигену свидетельствует о ранее перенесенном брюшном тифе или бактерионосительстве. Для исключения возможности при постановке реакции Видаля перекрестных реакций с сальмонеллами других серогрупп ставится реакция Видаля с О- (IX и XII) и Н - монодиагностикумами, но более достоверным методом является иммуноферментный (ИФА) для раздельного определения брюшнотифозных иммуноглобулинов класса М и G. Выявление иммуноглобулинов класса М указывает на текущий инфекционный процесс, тогда как изолированное обнаружение иммуноглобулинов G – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

II.

Объем исследований.

Общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист.

Исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, урокультура, по показаниям – посев желчи и костного мозга на тифо-паратифозную группу).

Серологические исследования на обнаружение специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА, ИФА, реакция Vi-гемагглютинации и др.).

Серологическое исследование на обнаружение антигена палочек брюшного тифа (экспресс-диагностика) в крови, моче и другом биоматериале.

При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, гематокрит, КОС, электролиты крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.

III. Диагностика.

Клинический диагноз брюшного тифа устанавливается на основании клинико- эпидемиологических данных, с обязательным лабораторным подтверждением. Тип (типичный, атипичный) и тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) устанавливаются с учетом наличия и выраженности ведущих клинических симптомов брюшного тифа на высоте заболевания, течение – при выписке из стационара. В клиническом диагнозе при выписке из стационара должны быть указаны сопутствующие заболевания (рахит, анемия и др.) и клинические синдромы, угрожавшие жизни больного (острая почечная недостаточность, ИТШ и др.).

IV. Этиотропная терапия.

Всем больным при подозрении на брюшной тиф, в качестве средств этиотропной

терапии, назначаются антибиотики или химиопрепараты, к которым чувствительна

палочка брюшного тифа:

Название препарата

Режим дозирования

I.

Препараты «стартовой» этиотропной терапии

Ампициллин

Внутрь: детям до 3-х лет по 25-50 мг/кг каждые 6 часов, старше – по 50-100 мг/кг. В/мышечно (или в/в/ - в суточной дозе 100-400 мг.

Амоксициллин

Внутрь: детям до 2-х лет по 20 мг/кг в сутки, 2-5 лет – по 125

(Амоксиклав)

мг, 5-10 лет – по 250 мг 3 раза в день. В/мышечно (или в/в) – по 30-50 мг/кг в сутки (на два введения).

Хлорамфеникол

Внутрь: разовая доза для детей до 3-х лет – 15-25 мг/кг, 3-8 лет – 150-200 мг, старше – 200-400 мг. Кратность приема – 3-4 раза/сутки.

(Левомицетин)

Левомицетина

В/мышечно: суточная доза для детей до 1 года – 25-30 мг/кг, старше – по 50 мг/кг (на два введения).

сукцинат

Лидаприм

Внутрь: детям до 12 лет по 30 мг/кг, старше – по 800 мг/сутки (на два приема). Суспензия – детям до 2 лет по 2,5 мл, 2-3 года – по 5 мл, 3-6 лет – по 7,5 мл 2 раза в день.

II.

Препараты «резерва»

Цефотаксим

В/мышечно (или в/в): детям с массой тела до 50 кг – по 50- 100 мг/кг в сутки на 3-4 введения.

(Клафоран)

Цефтриаксон

В/мышечно (или в/в): суточная доза для новорожденных 20- 50 мг, старше – 20-80 мг/кг на 1-2 введения.

(Роцефин)

Цефоперазон (Цефобид, Дардум)

В/мышечно: суточная доза для детей – 50-200 мг/кг на 2 введения с интервалом 10-12 часов.

Рифампицин

Внутрь: детям до 7 лет по 15 мг/кг, старше – по 10 мг/кг 1 раз/сутки

Фторхинолоны:

 

Ципрофлоксацин

Детям назначаются только при тяжелых формах в суточной дозе 20-40 мг/кг в/мышечно (или в/в) с интервалом 12 часов.

Норфлоксацин

Офлоксацин

 

Пефлоксацин

Примечание: При легких формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа используются оральные препараты «стартовой» этиотропной терапии, при среднетяжелых формах – парентеральные. При тяжелых формах, а также – при неэффективности препаратов «стартовой» терапии и при наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются препараты «резерва».

Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным

курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания,

возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений.

При легких и среднетяжелых формах брюшного тифа назначается один из

"стартовых" антибактериальных препаратов через рот. При отсутствии клинического эффекта в первые 3-5 дней, а также при тяжелых формах и специфических осложнениях – назначаются антибиотики «резерва».

V.

Интенсификация.

В тяжелых случаях брюшного тифа, а также при развитии специфических

осложнений (пневмонии и др.) на фоне проводимой антибактериальной терапии решается вопрос о замене или о сочетанном применении двух антибактериальных препаратов.

Начиная со второй недели болезни для сорбции возбудителя из просвета

кишечника, особенно при наличии диарейного синдрома, следует назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, фильтрум и др.).

Для ускорения санации организма от возбудителя и выздоровления детям со

сниженной реактивностью и иммунодефицитным состоянием назначаются лекарственные

средства, повышающие реактивность организма (пентоксил, метацил, витамин С, витамины группы В, лизоцим, продигиозан и др.), а для стимуляции клеточного и гуморального звена иммунитета – иммунал, тимоген, тимоптин, гепон и др.

VI. Синдромальная терапия.

Гипертермический синдром. При стойком повышении температуры тела выше 39С или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства, содержащие парацетамол (адол, панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в равных соотношениях, раздевание ребенка, использование вентилятора и др.);

при белой гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики, физические методы охлаждения противопоказаны!

при наличии гипертермического синдрома (40-41С) и судорожной готовности

(дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси

(50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках);

при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол

(0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;

показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг) или

ксантинолом (по 5 мг/кг);

в коматозном состоянии вводится пентамин или бензогексоний. Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3 – 0,5 – 1 мл 0,5% р-ра, при отсутствии эффекта показано повторное введение через 15-20 минут или в/м вводится ГОМК 2-% р-р (в разовой дозе 100 мг/кг);

одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком

мозга: вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные

растворы (10-20% альбумин, плазма, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др. Инфекционно-токсический шок. Показано назначение гормонов (в/в струйное введение преднизолона по 2-5 мг/кг или гидрокортизона по 10-20 мг/кг);

назначаются сердечные: строфантин 0,05% р-р или корглюкон 0,06% или дигоксин

0,05% р-р. Доза насыщения дигоксина составляет 0,05 – 0,075 мг/кг (вводится в три приема

с интервалом 6-8 час);

в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг), или 5-10% р-р альбумина (5- 8 мл/кг). Одновременно капельно вводится допамин, а затем – лазикс и начинается коррекция водно – электролитного обмена путем введения полиионных солевых р-ров (лактасоль, трисоль и др.), поляризующей смеси и др.;

объем инфузионной терапии – 50-100 мл/кг/сутки, отношение коллоидов и

кристаллоидов должно составлять 1:2;

назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты

(курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических

свойств крови. Примечание: в фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомицетина сукцинат, и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ.

При развитии ДВС-синдрома в комплексную терапию включаются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.);

проводится заместительная терапия (в/венно вводится свежезамороженная или

нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назначаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р-р по 0,1 мл/кг). При сильном возбуждении, бреде, галлюцинациях показано назначение антипсихотических средств (галоперидол, зипрекс, мажептил, галопер и др.). При развитии пареза кишечника дополнительные мероприятия включают назначение очистительной клизмы, гипертонической клизмы с 0,5% р-ром хлорида калия или натрия, одновременно вводится 0,05% р-р прозерина (по 0,1 мл/год);

клизма по Огневу (5% р-р хлорида натрия + 3% р-р перекиси водорода + глицерин в

равных соотношениях) однократно (детям в возрасте до 1 г по 13-15 мл, старше – 20 мл);

в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида

натрия, глюконата кальция);

проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, электронейростимуляция.

При развитии токсикоза с эксикозом 1-2 ст. проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан и др.), при эксикозе 2-3 ст. – инфузионная регидратационная терапия (по общим правилам).

VII. Симптоматическая терапия.

При анорексии – назначаются средства, улучшающие аппетит (апилак, алталекс, видайлин М, витабекс, мультитабс и др).

При атонии кишечника, тенденции к запорам и метеоризму назначаются

ферментные препараты (мезим-форте, панкурмен и др.), препараты, нормализующие моторику кишечника (регулакс, перистал, координакс, порталак, алталекс, лактулоза).

При наличии диарейного синдрома – антидиарейные препараты (лоперамида

гидрохлорид), энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.), ферменты (абомин, мезим, ликреаза), настои трав (зверобой, мята перечная, укроп и др.).

Симптоматическое лечение синдрома интоксикации (алталекс, вибуркол, энтеросгель, витабекс, мультитабс).

VIII. Сопроводительная терапия.

Режим – строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться в кровати, а с 10- 12 дня ходить. Диета – больной ребенок должен получать разнообразную, адаптированную к возрасту, легко усвояемую и витаминизированную пищу;

из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие

газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста и др.);

при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как

при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (нутрилон, низколактозное молоко, кефир 3-дневный, алактозит, творог и др.), коротким курсом;

для предупреждения развития дисбактериоза кишечника, стимуляции клеточного

звена иммунитета целесообразно включать «Бифидок» (в оптимальной суточной дозе 200 мл) и пищевую добавку – дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 2-3 раза в день (или по 1-2 табл. 3 раза);

расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния

больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования (опасность развития кишечного кровотечения и перфорации кишечника).

Лечение осложнений брюшного тифа проводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения:

при кишечном кровотечении – абсолютный покой (лежать на спине), холод на

область живота, голод 10-12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, при необходимости – проводят дробное переливание крови и др.;

при перфорации кишечника – срочное хирургическое вмешательство;

при наличии бронхита (или пневмонии) – решается вопрос о замене или назначении

второго антибактериального препарата, при наличии сухого кашля и болях за грудиной – глаувент, тусупрекс, либексин, глауцин и др., при влажном кашле и хрипах в легких –

отхаркивающие и муколитические средства (препараты: АЦЦ, бронхикум, амброгексал, мукалтин, бромгексин и др.), физиотерапиевтические процедуры.

IX. Дополнительные условия.

Для исключения супер - или реинфицирования все больные брюшным тифом

лечатся в условиях боксированного отделения или для них выделяется отдельная палата.

При необходимости организуются посты индивидуального обслуживания больного,

для чего могут быть привлечены матери больных детей. Правильный уход, гигиеническое содержание кожи и слизистых полости рта (смена белья, гигиенические ванны, умывание, полоскание рта после каждого кормления и др.), предупреждение пролежней имеют немаловажное значение в быстрейшем выздоровлении больного.

При задержке стула и метеоризме слабительные не назначаются, а следует ставить

клизмы на ночь (очистительные или масляные) или включать в питание ребенка продукты, оказывающие послабляющее действие.

X. Наблюдение и контроль.

Этиотропное лечение проводится одним из антибактериальных препаратов (при

среднетяжелых и тяжелых формах в максимальной возрастной дозировке) на протяжении всего лихорадочного периода, начиная с 3-го по 10-й день нормальной температуры суточная доза препарата может быть снижена. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии – до 7-10 дня нормальной температуры тела больного;

при рецидиве заболевания – повторно назначается один из антибактериальных

препаратов (на 5-7 дней) с учетом чувствительности к нему выделенного штамма палочки

брюшного тифа;

синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающего синдрома;

сопроводительная терапия регламентируется тяжестью общего состояния, наличия аппетита и функциональным состоянием ЖКТ;

на фоне антибактериальной терапии каждые 5-7 дней проводится общий анализ

крови и мочи;

контрольное бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозную

группу – проводится по окончании антибиотикотерапии (через 2-3 дня) и 2-х кратно перед выпиской из стационара;

выписка из стационара детей, перенесших брюшной тиф, проводится после

клинического выздоровления, но не ранее 21-23 дня с момента нормализации температуры

тела и при наличии 2-х отрицательных анализов копро – и урокультуры;

все переболевшие брюшным тифом подлежат диспансеризации в течение 3-х

месяцев, во время которой ведется медицинское наблюдение, ежемесячно проводятся исследования копро - и урокультуры на наличие палочек брюшного тифа; на 4-м месяце медицинского наблюдения проводится исследование желчи (биликультура) и ставится РПГА с цистеином с сывороткой крови реконвалесцента; при отрицательных результатах всех исследований реконвалесцент может быть снят с учета.

Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей

Согласно действующих в настоящее время «Приказов МЗ РФ, Методических рекомендаций, Инструкций по выявлению, учету, ранней диагностике, диспансерному наблюдению и профилактике брюшного тифа и паратифов у детей», все больные, а также подозрительные на брюшной тиф и паратифы и впервые выявленные бактерионосители подлежат обязательной госпитализации для комплексного обследования, лечения и выяснения причины бактериовыделения.

Карантин не накладывается, за контактными проводится медицинское

наблюдение в течение 21 дня с момента изоляции больного или бактериовыделителя. В течение этого срока проводится: однократное бактериологическое исследование кала на тифопаратифозную группу, исследование сыворотки крови в РПГА с цистеином на наличие и титр специфических антител, ежедневное наблюдение и термометрия. При выявлении возбудителя в испражнениях и в случае положительного результата РПГА – обязательная госпитализация.

В очаге инфекции в качестве экстренной профилактики используется

брюшнотифозный бактериофаг: детям от 6 месяцев до 3-х лет – по 1 табл., старше – по 2 табл. в день с интервалом 3-4 дня.

Выписка из стационара детей, перенесших брюшной тиф или паратифы А и В

проводится после полного клинического выздоровления, но не ранее 21-23 дня с момента нормализации температуры и после проведенного 2-х кратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи на тифопаратифозную группу бактерий.

Все переболевшие брюшным тифом или паратифами после выписки из стационара

подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев, во время которых проводятся ежемесячно 1-кратное бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозную группу. На 4-м месяце проводят исследование желчи и ставят РПГА с цистеином. При отрицательных результатах – ребенок снимается с диспансерного учета.

Хронические бактерионосители палочек брюшного тифа или паратифов подлежат

1-кратному исследованию кала и мочи один раз в год. При выявлении носительства у детей – они могут посещать детские коллективы. Примечание: На отдельных территориях (районах, областях), в зависимости от эпидситуации (угроза вспышки, высокая заболеваемость и т.д.) могут вноситься временные изменения и дополнения в существующие инструкции и приказы МЗ РФ.

Активная иммунизация и фагопрофилактика

В настоящее время в России активная иммунизация детей против брюшного тифа проводится только по эпидпоказаниям:

массовая иммунизация населения брюшнотифозными вакцинами проводится при

угрозе возникновения вспышки или эпидемии брюшного тифа (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной или канализационной сети и др.) только на определенной территории, районе;

вакцинацию следует проводить за 3-4 недели до наступления сезонного подъема

заболеваемости брюшным тифом в населенных пунктах (районах), в которых заболеваемость брюшным тифом сохраняется в течение длительного времени на высоком

уровне, а основным путем передачи инфекции является водный путь;

если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует, так

как выработка защитного титра специфических антител после вакцинации наступает лишь на 15-21 день;

наряду с вакцинацией, для профилактики брюшного тифа у детей может быть использован и брюшнотифозный бактериофаг.

Брюшнотифозный бактериофаг применяют:

лицам, общавшимся с больными или реконвалесцентами в очаге инфекции 3-х

кратно с интервалом в 3-4 дня, при этом, первое назначение бактериофага должно быть

после забора биоматериала для бактериологического исследования;

в случае возникновения вспышки, фагирование проводят всем лицам,

подвергшимся риску заражения на данной территории – в этом случае продолжительность

фагирования определяется врачом-эпидемиологом и должна составлять не менее 3-х недель с момента госпитализации последнего пациента;

при угрозе возникновения вспышки фагирование проводят лицам, не подлежащим

вакцинации (дети до 5-7 лет, лицам, имеющим противопоказания для вакцинации);

на территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом на

протяжении сезонного подъема целесообразно фагирование проводить хроническим

бактериовыделителям с целью уменьшения их эпидемиологической опасности;

при неблагополучной эпидситуации в отдельном учреждении или коллективе

людей, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях для предупреждения повторных заболеваний показано проведение сплошного фагирования.

Вакцинопрофилактика. Для проведения активной иммунизации детей и подростков в РФ используются парентеральные вакцины:

Брюшнотифозная химическая сорбированная вакцина (штамм Тy2 4446), жидкая

для в/м и п/к введения. Вакцинация проводится однократно в дозе 1 мл, ревакцинация – через 6 мес, последующие вакцинации – по эпидпоказаниям. Вакцинацию можно совмещать с введением АДС-М и АД-М-анатоксинов. Вакцинируются лица с 15 до 55 лет.

Брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном моновакцина (штамм Ту2

4446), сухая, растворитель Vi-антиген, инактиватор – этиловый спирт. Вакцинация детей в возрасте 7-14 лет проводится 1-кратно, п/к в дозе 0,5 мл, ревакцинация – проводится по эпидпоказаниям каждые 2 года.

Введение этих вакцин может сопровождаться как общими реакциями (повышение температуры, интоксикация), так и местными (гиперемия кожи, уплотнение мягких тканей в месте инъекции). Общие реакции, помимо повышения температуры, характеризуются головной болью, головокружением, тошнотой, адинамией, расстройством сна и обусловлены токсическим действием вакцины. В редких случаях могут иметь место функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной, кроветворной, лимфоидной систем. В единичных случаях, особенно при несоблюдении

общих правил и противопоказаний для всех вакцин, может развиться нефропатия и даже эндотоксиновый или анафилактический шок. Полиозидная капсулярная Vi-вакцина «тифим ви» ventis Pasteurs, Франция) жидкая для парентерального введения. Применяется для иммунизации детей с 2-х летнего возраста и взрослых. Выпускается во флаконах по 20 или 50 доз в каждом или в шприцах по 1 дозе. Вакцина производится из очищенного капсулярного Vi-полисахарида Salmonella typhy. Иммунитет развивается в период от 15 до 21 дня после вакцинации и сохраняется, как минимум до 3 лет. Ревакцинация проводится через 3 года. Противопоказаниями для вакцинации являются только гиперчувствительность к компонентам вакцины, острые инфекционные заболевания и беременность. Побочные эффекты наблюдаются редко (1-5%) и характеризуются незначительной болезненностью в месте инъекции в течение 24 часов, покраснением и уплотнением кожи. При повторном введении (ревакцинация) тяжелых побочных реакций не наблюдается. В настоящее время в США проходит 3-ю (завершающую) фазу клинических испытаний брюшнотифозная, живая, Vi-полисахаридная аттенуированная вакцина (штамм Ту 21а). В рамках 1-го и 2-го этапов клинических испытаний проходят изучение безвредности и эффективности вакцины: брюшнотифозная Vi-полисахаридная, конъюгированная с белком и живая аттенуированная на основе ауксотрофных мутантов, а также – живая оральная аттенуированная бивалентная вакцина против брюшного тифа и энтеротоксигенного эшерихиоза.

ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ)

Шигеллезы - острые инфекционные заболевания человека с энтеральным (фекально- оральным) механизмом заражения, вызываемые бактериями рода Shigellae и характеризующиеся симптомами общей интоксикации, нередко с развитием первичного нейротоксикоза, колитическим синдромом. По этиопатогенезу шигеллезы относятся к кишечным инфекциям «инвазивного» типа диареи. Согласно Международной классификации шигелл (1980 г.) возбудители дизентерии по составу антигенов и биохимической характеристике делятся на 4 вида: Sh.

dysenteriae, Sh. Flexneri, Sh. boudii, Sh. sonnei. Степень вирулентности всех видов

шигелл определяется выраженной инвазивностью, колициногенностью и способностью

продуцировать токсические продукты и ферменты.

Шигеллезы у детей являются одной из наиболее распространенных кишечных

инфекций, протекающих в виде эпидемических вспышек и спорадических

заболеваний. В различных регионах мира периодически регистрируются подъемы

заболеваемости и смена доминирующего типа возбудителя. Так, в последние годы в

РФ происходит смена менее патогенного вида шигелл Зонне, преобладавшего в

прежние десятилетия, на более патогенный вид Флекснера (подсеровар 2а). В то же

время, в странах жаркого климата (Средняя Азия, Африка и др.) доминирующим

является шигеллез Sh. disenteriae (Григорьева-Шига, по старой классификации),

характеризующийся тяжелым течением и высокой летальностью у детей. Удельный

вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70% среди всех

кишечных инфекций установленной этиологии.

Наиболее важной клинической особенностью шигеллеза Флекснера является

преобладание среднетяжелых и тяжелых форм (особенно у детей первых двух лет жизни),

исключительно высокая частота развития паретической кишечной непроходимости,

серозных и перфоративных перитонитов. Патоморфологической особенностью

дизентерии является гиперплазия регионарных лимфатических узлов, пейеровых

бляшек и солитарных фолликулов с выделением из них возбудителей. В прежние

годы у детей не документировалось также столь выраженных токсических поражений

миокарда и нарушений обмена, особенно белкового и водно-электролитного.

В последнее время получены сведения, углубляющие представление о патогенезе

шигеллезов на молекулярном и субклеточном уровне; выяснены условия и

механизмы адгезии, колонизации и инвазии шигелл в колоноциты, охарактеризована

роль специфических белков наружной мембраны возбудителей, опосредующих

основные этапы взаимодействия микробов с клетками мишенями.

Клиническая классификация шигеллезов

Этиология

Тип

Тяжесть

Течение

 

Типичные формы:

 

Острое (до 14 дней) Затяжное (более 2-х недель) Хроническое (более 3-х месяцев)

Шигеллез:

А – преобладание симптомов токсикоза (интоксикации) над выраженностью диареи

«дизентерия»

Б – синдром дистального колита («гемоколита»)

Легкая форма

С осложнениями:

преобладает

над

Флекснера

выраженностью

выпадение слизистой

интоксикации

Среднетяжелая

оболочки

прямой

Бойда

В – токсикоз и диарейный имеют

синдромы одинаковую выраженность

форма

кишки

Зонне

Тяжелая форма

инвагинация

кишечное кровотечение

Атипичные формы:

гемолитико- уремический синдром (Гассера)

стертая

субклиническая

прободение кишечника развитие перитонита

и

диспепсическая

гипертоксическая

Бактерионосительство

 

Тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, особенно у детей раннего

возраста; возможность развития тяжелых осложнений и затяжного течения, диктуют

необходимость углубленного изучения шигеллезов у детей в зависимости от этиологии

(шигеллез Зонне, Флекснера и др.), возрастных клинико-эпидемиологических

особенностей, этиопатогенеза развития диареи и инфекционного процесса для

своевременной диагностики заболевания и построения адекватной (рациональной)

этиопатогенетической и посиндромной терапии, проведения профилактических и

противоэпидемических мероприятий.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.:

Гэотар Медицина. – 2006.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар

Медицина. – 1998, с.386-402.

Дополнительная литература:

1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М., 2001, Раздел «Шигеллез», с. 104-155.

2. Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Кроткова М.Р. Актуальные вопросы дизентерии

и дисбактериоза - //Эпидемиология и инфекционные болезни, 1997, № 1, с. 44-48.

3. Шувалова Е.П., Беляева Т.В., Осипова Г.И. Клиника, диагностика и терапия

дизентерии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1997, № 5, с. 61-66.

ЦЕЛЬ

ЗАНЯТИЯ–

научиться

диагностировать

шигеллез

на

основании

анамнестических,

эпидемиологических

и

клинических

данных;

уметь

правильно

интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов обследования для назначения адекватной терапии в зависимости от этиологии, локализации (уровня поражения ЖКТ), степени тяжести (ведущего клинического синдрома) при данном заболевании; уметь правильно организовать противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

В

процессе

самоподготовки

к

данному

практическому

занятию

студент

должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей

раннего возраста; б) микробиологическая характеристика возбудителя; в) патоморфологический характер воспаления при дизентерии; г) лабораторные методы диагностики дизентерии; д) инструментальные методы обследования; е) особенности общего и местного иммунитета у детей раннего возраста. Студент должен знать:

эпидемиологию шигеллеза;

основные звенья патогенеза шигеллеза;

классификацию шигеллезов;

вспомогательные методы диагностики (бактериологический, серологический, инструментальный);

клиническую картину в зависимости от локализации поражения ЖКТ и степени тяжести болезни;

неотложные мероприятия и лекарственную терапию шигеллеза;

противоэпидемические мероприятия.

Студент должен уметь:

при сборе анамнеза обратить внимание на эпидемиологические данные,

выявить контакт с больным желудочно-кишечным заболеванием (в семье, коллективе);

знать основные правила поведения у постели больного, правильно разместить больных в стационаре;

собрать анамнез жизни и заболевания;

при осмотре больного особое внимание обратить на характерные для

шигеллеза

признаки заболевания;

подробно отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни;

в соответствии с клинической классификацией диарей и шигеллезов

правильно поставить диагноз и наметить план обследования с учетом сроков

заболевания;

правильно анализировать результаты дополнительных методов обследования

(анализ крови, мочи, бактериологических, серологических методов и др.);

провести дифференциальный диагноз с другими ОКИ, соматической, инфекционной и хирургической патологией;

назначить соответствующую терапию;

провести неотложную посиндромную терапию нейротоксикоза, шоковых состояний, эксикоза, гемолитико-уремического синдрома и т.д.;

организовать противоэпидемические мероприятия в очаге (выявить источник инфекции, оформить экстренное извещение и др.);

оформить эпикриз с оценкой клинических и лабораторных данных,

эффективности лечения, дать рекомендации при выписке больного в детское

учреждение или под наблюдение участкового врача.

Схема обследования больного шигеллезом

больным кишечной

инфекцией, либо употреблялись недоброкачественные (инфицированные) продукты питания; имелись ли нарушения санитарно-гигиенических норм в быту или организованном коллективе, который посещает заболевший, а также зарегистрированы ли еще случаи заболевания в семье или в данном учреждении (одновременное заболевание или в течение нескольких дней, недель). Следует обратить особое внимание на дату заболевания, начальные симптомы болезни и степень их выраженности при дизентерии, в том числе у детей раннего возраста, выявить жалобы и характер температурной реакции, наличие судорог; уточнить какую терапию получал больной до обращения к врачу или до госпитализации. Необходимо выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, неблагоприятные факторы, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам,

При сборе анамнеза

необходимо

выяснить,

был

ли

контакт

с

вакцинации, лекарственной непереносимости, наследственной патологии и т.д.);

характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств ЖКТ.

При осмотре больного оценить тяжесть состояния и самочувствие больного,

имеются ли симптомы нейротоксикоза: высокая лихорадка, напряжение родничка,

наличие менингеальных симптомов, потеря сознания, судороги, бред, сонливость;

выявить степень выраженности диспептических нарушений (тошнота, частота рвоты,

при этом оценить содержимое рвотных масс, снижение или отсутствие аппетита,

наличие жажды или отказ от питья); имеются ли расстройства периферической

микроциркуляции (бледность, мраморность, цианоз или акроцианоз кожного покрова),

степень эластичности, влажности, цвет слизистых и кожи, степень потери массы тела,

состояние подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей и мышечного тонуса,

западение большого родничка, снижение диуреза (характер и выраженность токсикоза

и эксикоза).

Выявить симптомы дыхательной и сердечной недостаточности (характер дыхания,

одышка, тахикардия, брадикардия, аритмия, оценить пульс), оценить участие живота

в акте дыхания, его вздутие или втянутость, наличие видимой перистальтики

кишечника, степень болезненности при пальпации живота и ее локализацию,

обратить особое внимание на типичные проявления колита и сигмоидита, наличие

тенезмов, сфинктерита - парез сфинктера, трещины, выпадение слизистой прямой

кишки. Оценить частоту и характер стула (его количество, консистенцию, запах,

цвет, примеси - вода, слизь, зелень, кровь, гной, наличие или отсутствие каловых

масс). Состояние мочеполовой системы, неврологические симптомы.

Тестовый контроль

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:

1.

Шигеллезами Зонне и Флекснера чаще болеют дети: (1)

а) грудного возраста (6-12 мес) б) раннего и школьного возраста (2-7 лет) в) школьного возраста (7-14 лет).

2. Источником инфекции при шигеллезах является: (1) а) только человек б) только домашнее животное в) человек и домашнее животное.

3. Шигеллез Зонне у детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования начинается чаще всего остро: (1)

а) с повышения температуры тела и рвоты, затем появляется диарейный

синдром

б) с сильных, схваткообразных болей в животе и жидкого стула, затем присоединяется рвота.

4. В патогенезе развития токсического синдрома при шигеллезе ведущим является: (1) а) гиперэргическая ответная реакция организма на внедрение возбудителя б) массивный прорыв токсических продуктов (эндо- и экзотоксина в кровь) в) инвазия шигелл в колоноциты и кровь с развитием бактериемии.

5. Местный воспалительный процесс при шигеллезе развивается: (1)

а) преимущественно в тонкой кишке б) преимущественно в толстой кишке в) на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

6. Рвота при шигеллезе Флекснера: (1)

а) имеет место только в начале заболевания б) не наблюдается.

7. В патогенезе развития диарейного синдрома при шигеллезе ведущим является: (1) а) инвазия шигелл в колоноциты с развитием воспалительного процесса б) развитие дисахаридазной недостаточности.

8. При шигеллезе Зонне температура тела достигает максимальных цифр: (1) а) в первые сутки от начала заболевания б) на 2-3 день болезни

в) появляется только после акта дефекации.

9. Боли в животе при шигеллезе Флекснера: (1) а) постоянные, ноющего характера б) схваткообразные, усиливающиеся перед актом дефекации в) появляются только после акта дефекации.

10. Характер стула при шигеллезе: (1)

а) жидкий, обильный, водянистый б) скудный, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.

11. Продолжительность курса антибактериальной терапии при

шигеллезе:

(1)

а) 5-7 дней б) до полной нормализации температуры тела в) до полной нормализации частоты и характера стула.

12. Особенностями шигеллеза у детей первого года жизни являются: (4)

а) синдром дистального колита выражен слабо или отсутствует б) синдром дистального колита выражен с первых часов заболевания в) стул нередко носит энтероколитный характер г) наличие скудного стула в виде «ректального плевка» д) кровь в стуле появляется в более поздние сроки е) отсутствие тенезмов (их эквиваленты).

13. «Дизентериеподобные» формы заболевания могут иметь место при: (3)

а) паратифе А

б) лептоспирозе в) энтероинвазивном эшерихиозе г) сальмонеллезе д) клостридиозе перфрингенс типа А е) ротавирусной инфекции.

14. При лечении шигеллеза необходимо назначать: (4)

а) водно-чайную паузу (на 8-12 часов) б) оральную регидратацию в) разгрузку в питании г) ферментные препараты (мезим-форте, фестал) д) антибиотики независимо от тяжести заболевания е) антибиотики при среднетяжелых и тяжелых формах болезни.

15. В качестве средств этиотропной терапии шигеллеза могут быть использованы: (4) а) антибиотики (амикацин, полимиксин и др.) б) химиопрепараты (эрцефурил, невиграмон) в) лоперамида гидрохлорид (имодиум) г) регидрон (глюкосолан, гастролит) д) энтеросорбенты (смекта, полифепан и др.) е) комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) орального применения.

16. В остром периоде шигеллеза из питания детей необходимо исключить: (4)

а) молочно-кислые продукты (кефир и др.) б) цельное молоко в) каши на цельном молоке г) мясные и рыбные бульоны д) черный хлеб е) сухари из белого хлеба.

17. В остром периоде шигеллеза детям старшего возраста в рацион питания можно включать: (2) а) нежирные сорта мяса, рыбы и птицы б) мясные и рыбные бульоны в) овсяную кашу на молоке г) сухари из черного хлеба д) рисовую кашу на половинном молоке е) овощное пюре.

18. С целью энтеральной детоксикации при

шигеллезе у детей используются: (2)

а) неогемодез б) растворы аминокислот (альвезин, полиамин и др.) в) энтеросорбенты (смекта, полифепан и др.) г) энтеродез д) реополиглюкин е) белковые гидролизаты (аминин, гидролизин и др.).

19. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии при шигеллезе у детей являются: (5) а) наличие синдрома токсикоза б) дефицит массы тела за счет обезвоживания (3-5% и более) в) дефицит массы тела за счет обезвоживания (10% и более) г) наличие гиповолемического шока д) неэффективность оральной регидратации е) частый жидкий, обильный, водянистый стул.

20. Характерными клиническими проявлениями соледефицитного (гипотонического)

характера обезвоживания

при шигеллезе

являются: (4)

а) выраженная жажда б) гипертермический синдром в) вялость, адинамия, заторможенность г) снижение или отсутствие сухожильных рефлексов д) микроциркуляторные нарушения е) тахикардия, приглушение тонов сердца, падение АД.

21. Тип диарейного синдрома а) инвазивный б) секреторный в) осмотический.

при шигеллезе: (4)

22. Характерными признаками шигеллеза являются: (3) а) длительная лихорадка б) наличие колитического синдрома (тенезмы, спазм сигмы, податливость или зияние ануса и др.) в) обильный, водянистый «цвета болотной тины» зловонный стул г) выраженные проявления токсикоза с эксикозом д) кратковременная рвота е) синдром нейротоксикоза.

Проверьте ответы:

1-б;

2 -а;

3 -б;

4 -б;

5 -б;

6 -а;

7 -а;

8 -а;

9 -б;

10

-б;

11 -а; 12 -а,в,д,е; 13 -в,г,д; 14 -б,в,г,е; 15 -а,б,д,е; 16 -б,в,г,д;

17

-а,д; 18 -в,г; 19 -а,в,г,д,е; 20 -в,г,д,е; 21 -а; 22 -б,д,е;

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

Общая сумма эталонных ответов - 47 Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов) К/коэффициент усвоения = ---------------------------------------- б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно При К равном 0,8-0,89 – хорошо При К равном 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Мальчик, 2,5 лет, заболел остро в детском саду, когда появилась лихорадка до 40С, трехкратно была рвота и однократно кашицеобразный стул с примесью слизи. Орально получил анальгин и фуразолидон. Через час, на фоне упорной лихорадки появились клонико-тонические судороги. Врач «скорой помощи» поставил предварительный диагноз: Грипп?

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом?

2. Ваши неотложные мероприятия?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

II. Мальчик 5 лет, при обследовании по поводу оформления в детский сад, выделил шигеллу Зонне на фоне удовлетворительного состояния и оформленного стула. При осмотре участковым врачом отмечено удовлетворительное состояние, однако пальпировалась уплотненная сигмовидная кишка, а при осмотре ануса выявлена его податливость. Стул на момент осмотра оформленный, с небольшой примесью слизи. Из анамнеза известно, что 5 дней назад у него во время

пребывания

на

даче

в

течение

2

дней,

на

фоне

t- 37,4C

был

жидкий

стул

с

примесью слизи (1-2 раза в

сутки).

Врача не вызывали.

 

1. Поставьте диагноз, согласно классификации.

 

2. Какие клинические симптомы позволили установить эту форму

болезни?

3. Назначьте лечение.

4. Когда и при каких условиях ребенок сможет посещать детский сад?

III. В стационар поступила девочка 5-ти лет из многодетной семьи.

Больна 5 день.

Диагноз участкового врача: «Дизентерия Зонне, типичная». При осмотре в стационаре

состояние средней тяжести, t-37,2С, самочувствие удовлетворительное, самостоятельных жалоб нет. Пальпируется болезненная, уплотненная сигма, стул кашицеобразный, 3-4 раза в день, скудный, с большим количеством слизи и примесью зелени. Дома отмечались тенезмы. Анус мацерирован и податлив.

1. Какой вариант этиотропной терапии показан в данном случае шигеллеза?

2. Нуждается ли девочка в симптоматической терапии?

3. Укажите условия, при которых можно выписать девочку домой?

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге?

в течение выходного дня в поход, а

пили воду из

колодца и из речки. Заболевание началось остро, с подъема t– до 38-39С, жаловались на головную боль, тошноту, у части из них была повторная рвота, беспокоили схваткообразные боли в животе, ложные, болезненные позывы на дефекацию, частый жидкий стул постепенно становился скудным, имея примеси мутной слизи, зелени и прожилок крови. При осмотре выявлялись симптомы сигмоидита, сфинктерита. Лихорадка продолжалась в течение 2-3 дней, стул нормализовался на 8-10 сутки. 1 .Поставьте предполагаемый диагноз.

спустя 10-12 часов заболели одновременно. Известно, что в

IV.

Группа школьников, 10-11 лет, ходили

походе

2. Укажите источник заболевания и механизм инфицирования.

3. В какой терапии нуждаются заболевшие?

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

V.

В

дизентерийном

отделении находится больной 10 лет с тяжелой формой

симптоматическую терапию. На 5

шигеллеза Флекснера 2а. Получает антибиотико-

и

день болезни на фоне t- 37,8C, частого жидкого стула, в котором значительная примесь алой крови, у мальчика имеет место абдоминальный синдром с постоянными сильными болями по ходу толстого кишечника, во время которых мальчик мечется, несмотря на парентеральное введение спазмолитических препаратов.

1. О каком осложнении можно думать?

2. Какова Ваша тактика в отношении больного?

3. Нуждается ли больной в консультации специалиста и какого?

VI. У 10-ти месячного ребенка участковым врачом диагностирован шигеллез. Поводом для данного диагноза явилось обнаружение плотной, спазмированной сигмовидной кишки и кашицеобразного стула с примесью алой крови во время осмотра ребенка. Мать обратилась к врачу в связи с беспокойством ребенка и отказом его от приема пищи. При осмотре в приемном отделении стационара врач пальпировал конгломерат округлой формы, размером с «куриное яйцо», плотной консистенции в проекции мочевого пузыря, при этом получена алая кровь с небольшой примесью кала без слизи. Температура тела нормальная. В анамнезе ребенка нормальное развитие, привит по возрасту, ничем не болел. Накануне получил новый вариант овощного прикорма. 1. Подберите наиболее вероятный диагноз:

а) кампилобактериоз б) энтерогеморрагический эшерихиоз в) амебная дизентерия г) глистная инвазия д) опухоль кишечника е) инвагинация.

2. Какой должна быть тактика

врача приемного отделения?

Тест-задача

Девочка 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t- до 40C, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась лихорадка до 38-39С, однократно была рвота. На 3 день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имея в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта. При осмотре в стационаре, состояние ближе к тяжелому, t-38С, отмечались вялость, позывы на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной, постоянно жаловалась на боли в животе без определенной локализации, отказывалась от еды и питья. Кожные покровы и слизистые сухие, без элементов сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в ротоглотке без признаков воспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД = 28/мин, в легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный систолический шум, пульс – 130 уд./мин, удовлетворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, последняя значительно уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время тенезмов.

На протяжении последующих 4-х суток состояние ребенка оставалось тяжелым,

лихорадила до 38-39С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит массы тела составлял 9%. Выражена была мраморность кожного покрова, акроцианоз, конечности холодные. Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150-

160 ударов в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы,

усилились явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови) с малым содержанием каловых масс. Диурез снижен. За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с братом, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней (анализ кала на кишечную группу бактерий в работе). Из анамнеза жизни ребенка известно, что она от нормально протекавшей третьей беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало возрасту, привита согласно календаря прививок, аллергологический анамнез не отягощен. Перенесла несколько раз ОРВИ и ветряную оспу. Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: эритроциты - 4х10 12 /л; Нв-136 г/л; лейкоциты- 8х10 9 /л; п/я- 25%, с/я- 48%, лимфоциты-17%, моноциты-10%; СОЭ- 38 мм/час. Анализ мочи : удельный вес- 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты - 25-30 в п/зрения, оксалаты. Биохимический анализ крови: общий белок- 73 г/л, АлАТ- 53 ед, АсАТ- 70-ед (норма до 40 ед.), щелочная фосфатаза- 393 ммоль/л (норма до 450). Бактериологическое исследование кала на кишечную группу- Sh. Flexneri 2a.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Как сформулировать клинический диагноз? (5)

2. Какие симптомы болезни свидетельствуют о данном заболевании? (8)

3. Какой типичный клинический синдром имеет место при этом заболевании? (2)

4. Какой тип диареи в основе данного заболевания? (1)

5. Каковы критерии тяжести болезни у ребенка? (4)

6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную кишечную

инфекцию? (6)

7. Нуждается ли ребенок в консультации хирурга? (1)

8. В каком отделении инфекционного стационара должен находиться ребенок? (1)

9. Какие данные анализа периферической крови свидетельствуют о бактериальной

инфекции? (3)

10. Чем обусловлены изменения АлАТ и АсАТ? (2)

11. Имеется ли связь лейкоцитурии с данным заболеванием? (1)

12. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии? (1)

13. Как купировать болевой синдром у ребенка? (1)

14. Будете ли проводить оральную регидратацию? (1)

15. Как купировать повышенный рвотный рефлекс у ребенка? (1)

16. Назовите симптомокомплекс, сопровождающий токсикоз, если таковой имеет

место у

больной? (2)

17. Есть ли необходимость в проведении инфузионной терапии, если да, то с

какой целью и каков ее объем? (3)

18. Нуждается ли больная в дополнительных лабораторных исследованиях для

назначения адекватной инфузионной терапии и укажите именно в каких? (2)

19.

По каким критериям будете судить об эффективности назначенной Вами

антибактериальной терапии и когда ее можно отменить? (2)

20. Какая этиотропная терапия показана при данном заболевании? (1)

21. Есть ли необходимость в усилении этиотропной терапии, если да, то каким

препаратом? (2)

22.