Вы находитесь на странице: 1из 64

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ. Учебно-методическое пособие для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета

Москва 2009

2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

У ДЕТЕЙ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета

Москва 2009

3

Острые и хронические гепатиты у детей: Учебно-методическое пособие.

Под редакцией

М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава – 2009-63с.

академика

РАМН, проф. В.Ф.Учайкина –

В учебно-методическом пособии на современном уровне представлены мотивации изучения темы, перечень необходимых умений и навыков по диагностике, терапии и профилактике острых и хронических гепатитов у детей. Для контроля знаний предлагаются ситуационные, тестовые задачи и тестовый контроль с вопросами и эталонами ответов.

Пособие составлено сотрудниками кафедры инфекционных болезней у детей:

профессорами: д.м.н. Т.В.Чередниченко, д.м.н. О.Б.Ковалевым; доцентами: к.м.н. В.А.Коневым, А.Г.Писаревым.

Зав. кафедрой инфекционных болезней у детей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава академик РАМН, профессор В.Ф.Учайкин

Ответственная за методическую работу профессор, д.м.н. Ф.С.Харламова

Рецензенты: профессор, д.м.н. В.Ф. Баликин

профессор, д.м.н.

Э.Н. Симованьян

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

4

СОДЕРЖАНИЕ

 

Стр.

1.

Введение

6

2.

Тема: Острые вирусные гепатиты у детей

3.

Гепатит А

6

4.

Гепатит Е

8

5.

Перечень знаний по теме занятия

9

6.

Список литературы по базисным разделам темы

9

7.

Перечень

умений по теме занятия

10

8.

Схема обследования больного гепатитами А и Е

10

9.

Тестовый контроль и задачи с эталонами ответов по теме

гепатитов А и Е

10

10.

Гепатит В

19

11.

Гепатит Д

22

12.

Перечень знаний по теме занятия

23

13.

Список литературы по базисным разделам темы

23

14.

Перечень

умений по теме занятия

23

15.

Схема обследования больного гепатитами В и Д

24

16.

Классификация вирусного гепатита В

24

17.

Тестовый контроль и задачи с эталонами ответов по теме гепатитов В и Д

25

18.

Гепатит С

36

19.

Гепатит G

37

20.

Тестовый контроль и задачи с эталонами ответов по теме гепатита С

38

21.

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей (Таблица 1)

46

22.

Классификация острых вирусных гепатитов (Таблица 2)

47

5

24. Перечень знаний по теме занятия

49

25. Список литературы по базисным разделам темы

49

26. Перечень

умений по теме занятия

50

27. Схема обследования больного с хроническим вирусным гепатитом

50

28. Тестовый контроль и задачи с эталонами ответов

51

29. Препараты интерферонов для лечения хронических вирусных гепатитов

59

30.Таблицы нормативов биохимических и иммунологических показателей, используемых в диагностике хронических гепатитов (Таблицы 1,2)

59

31.

Новая классификация хронического гепатита

60

32.Ультразвуковые критерии фиброза печени при хроническом гепатите у детей

61

33.

Лечение хронического гепатита у детей по программе протокола

62

6

Введение.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студента, как

в аудитории, так и во внеаудиторное время. В пособии на современном уровне представлены

мотивация изучения темы, перечень необходимых умений и навыков по диагностике, клинике, терапии и профилактике вирусных гепатитов у детей. Для контроля знаний предлагаются ситуационные, тестовые задачи и тестовый контроль с вопросами и эталонами ответов. Для подготовки к данному занятию необходимо повторить базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу, оценить свои знания, отвечая на вопросы задач. Практическое занятие строится по следующему плану:

1. Проверка готовности студента к занятию.

2. Инструкция преподавателя по работе в специализированном отделении, у постели

больного.

3. Курация больных и ведение больного по теме занятия.

4. Демонстрация и разбор больного по теме занятия.

5. Заключительная

проверка

знаний

студентов

по

клинических задач).

теме

(решение

практических

6. Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов.

7. Задание на дом.

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Острые вирусные гепатиты - это большая группа нозологически самостоятельных инфекционных заболеваний, вызываемых различными вирусами, объединяющим началом которых является гепатотропность. Эти болезни имеют много сходных клинических симптомов,

таких как желтуха, гепатоспленомегалия, темная моча и обесцвеченный кал, а также изменений

в биохимическом анализе крови (билирубинемия за счет конъюгированной фракции, высокая

ферментемия, диспротеинемия). Однако, гепатит имеет и массу характерных отличий, связанных с токсономической принадлежностью вирусов, механизмом заражения и путями их передачи, патогенезом и иммуногенезом, тяжестью течения, исходами, критериями серологической диагностики и профилактики.

Гепатит А

Гепатит А (ГА) – острое, циклически протекающее заболевание, вызываемое РНК –

содержащим вирусом, поражающим печень. Характеризуется острым началом, быстро

проходящими симптомами интоксикации и нарушениями печеночных функций и

доброкачественным течением.

Гепатит А – детская инфекция, т.к. примерно в 80% случаев болеют дети. Заболевание

бывает спорадическим или в виде эпидемических вспышек. Чаще болеют дети дошкольного и

раннего школьного возраста. Дети 1-го года жизни практически не болеют вследствие

трансплацентарного иммунитета, полученного от матери, если та переболела гепатитом А.

7

Источником заражения является только человек, больной типичной, а чаще атипичной (стертой, безжелтушной, субклинической ) формой гепатита. У больных вирус ГА находится кратковременно в крови и моче, но эпидемиологически значимо нахождение вируса в большом количестве в кале. Поэтому гепатит А – типичная фекально-оральная (энтеральная) инфекция. Вирус передается в основном контактно-бытовым путем, реже с пищевыми продуктами и водой. Воздушно-капельный путь передачи не доказан. Восприимчивость к вирусу гепатита А (ВГА) всеобщая. Это доказывается обнаружением антител к вирусу гепатита А в 70 – 100 % у взрослого населения. После перенесенного ГА формируется стойкий и пожизненный иммунитет, поэтому повторно заболеть ГА невозможно. Инкубационный период длится от 2-х до 6-ти недель. Особенностями клинических проявлений ГА являются: острое начало болезни, кратковременные симптомы интоксикации (повышение температуры тела не более 2-3-х дней, вялость, снижение аппетита, головная боль, тошнота, однократная или повторная рвота), боли в животе, уменьшение интоксикации при появлении желтухи, преобладание легких форм и полное выздоровление в исходе болезни. Характерной для поражения печени при ГА является триада симптомов: увеличение размеров печени, в основном левой доли, ее уплотнение и болезненность органа. Приблизительно в 30% случаев пальпируется увеличенная и уплотненная селезенка. В подавляющем большинстве случаев течение ГА является острым (95%), редко затяжным или волнообразным за счет обострений. В 5% случаев встречается холестатическая форма гепатита. Диагностика ГА основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Результаты лабораторных исследований во всех случаях, особенно при атипичных формах гепатита, играют решающую роль на всех этапах болезни. В биохимическом анализе крови первостепенное значение имеют многократное повышение АлАТ и АсАТ, а также показатели нарушения пигментного обмена (повышение общего билирубина за счет конъюгированной фракции) и белковосинтезирующей функции печени. Серологическими маркерами ВГА являются специфические антитела к ВГА классов IgM (в остром периоде болезни) и IgG (в периоде реконвалесценции), а также РНК ВГА. Лечение При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни больные находятся на

полупостельном режиме и получают симптоматическое лечение

получают печеночный стол, обильное питье (5% р-р глюкозы, минеральную воду), комплекс

В течение 2 - 4 недель

8

витаминов (С, В1, В2, В6) и при необходимости желчегонные препараты (фламин, берберин, желчегонный сбор и др.).

Профилактика В России с целью специфической профилактики применяются моно- и комбинированные вакцины против гепатита А. Все они вводятся внутримышечно или подкожно, полный курс состоит из 2 доз с интервалом 0-6-18 мес. Геп-А-ин-ВАК (Россия) вводится детям от 3-17 лет; ГЕП-А ин-ВАК-Пол – та же вакцина с добавлением полиоксидония. Аваксим (Франция) – для детей с 2 лет. Вакта (США) – детям 2-17 лет. Хаврикс 720 для детей и 1440 для взрослых (Англия) в шприце-дозе 0,5 мл для детей от 1-18 лет и по 1мл для взрослых. Пассивная профилактика иммуноглобулином проводится однократно детям из очага инфекции при тесном контакте с заболевшим ВГА в сроки до 7-8 дня от момента контакта, в дозе до 6 лет- 0,75 мл; от 7-10 лет - 1,5 мл и старше 10 лет -3 мл. ГЕПАТИТ Е

Гепатит Е (ГЕ) – распространенное заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом и проблемным водоснабжением. Возбудителем болезни является сферический вирус. Он не имеет антигенной общности с вирусом гепатита А и не считается его вариантом или подтипом. Вирус гепатита Е (ВГЕ) обнаруживается в фекалиях больных с клиникой острого гепатита. Источником инфекции является человек, больной типичной или атипичной формой болезни. Этот гепатит не имеет склонности к хронизации процесса. ГЕ передается фекально-оральным путем, преимущественно через инфицированную воду, возможно заражение через продукты питания и при бытовом контакте. Сезонный подъем заболеваемости совпадает с таковым при гепатите А. На территории стран СНГ наибольшая заболеваемость регистрируется в Средней Азии, преимущественно в осенне-зимний период. Большинство заболевших – взрослые, лишь около 30% составляют дети. Инкубационный период колеблется от 10 до 50 дней. Начинается болезнь с появления вялости, снижения аппетита, возможны тошнота и повторная рвота, боли в животе. Редко отмечается повышение температуры тела. В последующем темнеет моча и появляется желтуха с постепенным нарастанием в течение 2-3 дней. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают. Печень увеличена у всех больных. Увеличение селезенки наблюдается в 10-30 % случаев. В биохимическом анализе крови билирубинемия не всегда значительна, а количество общего билирубина повышено в 2-10 раз, за счет конъюгированной фракции. Также умеренно

9

повышается активность АлАТ – в 5-10 раз. Тимоловая проба остается в пределах нормы или

повышена не более, чем в 2 раза.

Заболевание обычно протекает остро и у подавляющего большинства детей

заканчивается полным выздоровлением. У взрослых больных, особенно часто у беременных

женщин, описаны злокачественные формы с летальным исходом. Формирование хронического

гепатита не описано.

Диагноз гепатита Е устанавливают на основании обнаружения в сыворотке крови антител

к вирусу гепатита Е класса IgM в ИФА и РНК вируса - в ПЦР.

Лечебные и профилактические мероприятия (см. гепатит А).

Для подготовки к занятию студент должен освоить следующие литературные источники:

1.Учайкин

В.Ф.,

Нисевич

Н.И.,

Шамшева

О.В.

-

Инфекционные

болезни

и

вакцинопрофилактика у детей. – М.Медицина. – 2006. 2.Учайкин В.Ф. - Руководство по инфекционным болезням у детей. – М., ГЭОТАР Медицина. - 1998. стр. 243-250. Дополнительная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. «Вирусные гепатиты от

А до ТТV у детей». – М. ООО «Издательство Новая Волна», 2003. – 432 с.

2. Соринсон С.Н. - Вирусные гепатиты. Теза, Санкт - Петербург. - 1998.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. На основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания, клинических симптомов, результатов биохимического и серологического анализов крови научиться диагностировать гепатиты, оценить тяжесть и характер течения болезни, а также назначить адекватную терапию. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) характеристика вирусов гепатитов А, В, С, D б) морфологическая структура печени в норме и при вирусных гепатитах в) обмен билирубина в норме и при вирусных гепатитах г) эпидемиология и клиника гепатитов у взрослых д) основные клинические проявления вирусных гепатитов е) принципы лечения больных вирусными гепатитами

Студент должен знать:

этиологию и свойства возбудителя,

эпидемиологию,

особенности воспалительного процесса при гепатитах в зависимости от этиологии,

основные звенья патогенеза,

классификацию,

клинические проявления в зависимости от типичности и формы тяжести,

основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты,

10

профилактику,

исходы болезни.

Студент должен уметь:

правильно собирать эпиданамнез, обратить внимание на контакты, парентеральные манипуляции и сроки их проведения,

собрать анамнез заболевания, обратив внимание на длительность интоксикации, появление болей в животе,

при осмотре больного оценить выраженность желтухи, определить размеры, консистенцию и болезненность печени и селезенки,

провести дифференциальный диагноз ГА с заболеваниями, протекающими со сходной клинической симптоматикой,

оценить тяжесть болезни у курируемого больного,

сформулировать развернутый диагноз, согласно классификации,

оценить данные биохимического и серологического исследований,

обосновать лечение и наметить план дальнейшей тактики ведения больного в стационаре по программе протокола,

определить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге

инфекции,

заполнить необходимую медицинскую документацию (сообщение в СЭС, выписной эпикриз и пр.),

дать рекомендации родителям реконвалесцента после выписки из стационара.

Схема обследования больного с гепатитом А и Е

Собирая эпиданамнез необходимо выявить наличие контакта в окружении больного (школа, детский сад, квартира и т.д. и наличие парентеральных манипуляций). В анамнезе заболевания следует обратить внимание на характер начала болезни, длительность температурной реакции, кратность рвоты, сроки исчезновения интоксикации и появления ―темной‖ мочи, длительность преджелтушного периода. При осмотре больного следует обратить внимание на тяжесть состояния (аппетит, рвота, сон, вялость), оценить выраженность желтушности кожи и склер, определить размеры, плотность и болезненность печени, размеры и консистенцию селезенки, оценить насыщенность мочи и цвета кала; отметить изменения со стороны сердечно - сосудистой системы (брадикардия, тахикардия, аритмия). Все собранные данные, включая результаты биохимических и серологических исследований, записываются и оформляются в историю болезни. В последующие дни отмечается динамика клинических симптомов гепатита, оценивается тяжесть болезни курируемого больного и оформляется в виде окончательного заключения. Проверьте самоподготовку по теме гепатит А и гепатит Е , отвечая на вопросы:

1. В каких биологических субстратах находится вирус у больных ГА:

а) слюне,

11

б) кале, в) сперме, г) грудном молоке ? 2. Назовите источник инфекции при ГА:

а) больной в инкубационном периоде, б) больной субклинической формой, в) больной хроническим гепатитом. 3. Назовите факторы передачи возбудителя при гепатите А:

а) медицинский инструмент, в) мухи. г) домашние животные. 4. Какой биохимический тест является главным для диагностики вирусного гепатита:

а) повышение щелочной фосфатазы, б) повышение амилазы крови, в) повышение неконъюгированного билирубина, г) повышение трансаминаз? 5. Выберите показатель общего билирубина, характерный для среднетяжелой формы гепатита А (в мкмоль/л):

а) 20 – 85, б) 85 – 180, в) 5 – 20, г) выше 180. 6. Назовите причину ―потемнения‖ мочи при гепатите в желтушном периоде:

а) уробилин, б) неконъюгированный билирубин, в) конъюгированный билирубин, г) уробилиноген. 7. Назовите диагностический маркер ГА в остром периоде:

а) анти-НВс, б) анти-HAV IgM, в) анти-HAV IgG, г) анти-НBе. 8. Назовите исходы гепатита А:

а) полное выздоровление, б) дискинезия ж.в.п.,

12

в) хронический гепатит,

г) синдром Жильбера. 9. Выберите временной критерий затяжного течения ГА:

а) 1 - 2 мес.,

б)

2 - 3 мес.,

в)

3 - 6 мес.,

г) более 6 мес.

10. При субклинической форме гепатита А отмечаются:

а) увеличение печени, б) ферментемия, в) билирубинемия, г) обнаружение анти-HAV IgM.

11. Выберите лекарство, применяемое при лечении ГА:

а) преднизолон, б) 5% р-р магнезии, в) аллохол, г) аспирин.

12. Назовите признаки, характеризующие безжелтушную форму ГА:

а) ―темная‖ моча, б) ферментемия, в) увеличение печени, г) билирубинемия.

13. На какой срок назначается диспансерное наблюдение после перенесенного ГА:

а) 1 месяц, б) 2 месяца, в) 3 месяца, г) 6 месяцев?

14. Ведущий путь инфицирования вирусом гепатита Е:

а) пищевой, б) водный, в) воздушно-капельный, г) контактно-бытовой.

15. Выберите географический регион, где распространена заболеваемость гепатитом Е:

а) страны Европы, б) Россия,

13

в) страны Азиатского региона,

г) страны Африки?

16. Кто чаще болеет гепатитом Е:

а) взрослые,

б) дети?

17. Выберете характерные клинические отличия ГЕ от ГА:

а) острое начало болезни,

б) не острое начало,

в) с появлением желтухи интоксикация исчезает,

г) с появлением желтухи интоксикация не исчезает,

д) многократное повышение АлАТ,

е) слабое повышение АлАТ,

ѐ) повышенный показатель тимоловой пробы,

ж) тимоловая проба в норме.

18. Каков исход гепатита Е у детей:

а) хронический гепатит Е,

б) полное выздоровление?

19. Какой маркер гепатита Е подтверждает диагноз:

а) HBsAg,

б) anti-HAV,

в) anti-HDV,

г) anti-HEV,

д) anti- HBe.

20. Геном вируса гепатита Е содержит:

а) РНК,

б) ДНК.

Проверьте ответы: 1

10

б, г; 11

б; 12

б; 2

а, б; 3

б, в; 13 – в;14

б; 4

б;

г; 5

б; 6

в; 7

а; 17 – б,

б; 8

а; 9

в;

15

в; 16

г, е, ж; 18

б ; 19

Сумма эталонных ответов - 26 Расчет оценки ответа студента

а (сумма правильных ответов)

г ; 20

а.

14

К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов)

Оценка при К: ниже 0,7 -неудовлетворительно -

0,7-0,79

Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно - 0,7-0,79

0,8-0,89

0,9- 1,0

удовлетворительно хорошо - отлично

-

Ответьте на вопросы следующих задач:

1. Мальчик 8 лет посещает детский сад, где отмечаются случаи гепатита. Заболел остро,

температура тела 38,5С, однократная рвота, боли в животе. В биохимическом анализе крови:

АлАТ - 1450 ед., при норме до 40 ед. Участковый педиатр госпитализировал ребенка с

диагнозом вирусный гепатит.

1)О каком заболевании следует думать?

2)Какие исследования надо сделать для уточнения диагноза?

3)Обоснована ли госпитализация в данном случае?

2. Мальчик 13 лет занимается велоспортом. Накануне ответственных соревнований

появилась желтуха склер и кожи. Цвет мочи не изменялся. Участковый педиатр заподозрил

гепатит.

1)Согласны ли Вы с участковым педиатром и почему?

2)Какие обследования необходимо сделать для подтверждения диагноза?

3. Девочка 9 лет заболела остро, температура тела 37,5С, анорексия, вялость, головная

боль, однократная рвота, на 5-й день - боли в животе, темная моча.

1)Поставьте предварительный диагноз.

2)Какие исследования нужно сделать для уточнения диагноза?

3)Можно ли лечить ребенка на дому?

4. Девочка 7 лет посещает школу, где есть случаи гепатита. Заболела остро, температура

тела 38С, повторная рвота, боли в животе, с 3 дня болезни отмечены темная моча, желтуха

кожи и склер. Ребенок госпитализирован. При обследовании в стационаре отмечалась

умеренная желтуха, печень + 2,5 см,

+ 3,0 см, + ср/3 из подреберья, уплотнена и болезненная. Пальпировался край селезенки. В б/х

анализе крови: билирубин общий - 90 мкмоль/л, конъюгированный - 75 мкмоль/л, АлАТ - 1560

Ед/л., тимоловая проба - 16 ед.

1)Поставьте предварительный диагноз.

2)Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

15

3)Перечислите показатели тяжести болезни.

5. Мальчик 10 лет был оперирован по поводу о. аппендицита. Через три недели появилась желтуха кожи и склер. Моча темная. 1) О каком заболевании можно думать? 2) Какие диагностические исследования необходимо провести? 3) Какими исследованиями можно установить этиологию предполагаемого заболевания? 4) Назначьте лечение.

6. Мальчик Фарид 10 лет, сын мигрантов из Таджикистана, приехавших в Москву 2 недели назад. Заболел 3 дня назад, когда появились вялость, плохой аппетит, субфебрильная температура тела, однократная рвота, боли в животе. Первичный диагноз врача «Скорой помощи» - о. гастрит. Однако через 3 дня от начала заболевания появилась темная моча и легкая иктеричность склер. С подозрением на вирусный гепатит ребенок был госпитализирован. В стационаре: симптомы интоксикации сохранялись, желтуха склер и кожи нарастала, печень была увеличена, уплотнена и болезненная, моча темная. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 40 мкмоль/л, конъюгированный – 31 мкмоль/л., АлАТ – 280 Ед/л, тимоловая проба – 4 ед. При ультразвуковом исследовании: ткань печени нормальной эхогенности, желчный пузырь резко гипотоничен с выраженным осадком в полости, загиб в области шейки, увеличение размеров поджелудочной железы в области хвоста.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие исследования надо сделать для уточнения этиологии болезни?

3. Какие данные эпиданамнеза помогут Вам заподозрить данное заболевание?

4. Какие характерные клинические симптомы надо учесть для диагностики болезни?

5. Назначьте лечение.

Тест – задача. В инфекционное отделение поступил ребенок Коля Ф., 6 лет. Посещает детский сад, где месяц назад зарегистрирован случай вирусного гепатита. Заболел остро, температура 38,7C, головная боль, повторная рвота. Катаральных явлений нет. Температура нормализовалась на следующий день, но сохранялась общая вялость, сниженный аппетит. На третий день болезни появились слабые ноющие боли в животе. На пятый день болезни потемнела моча, а на следующий день мать заметила желтуху кожи и склер. При поступлении самочувствие удовлетворительное, аппетит удовлетворительный, интоксикации нет. Отмечается умеренная желтуха склер и кожи. Язык обложен белым налетом. Зев чистый. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено.

16

Пульс - 68 ударов в минуту. Печень пальпируется на 2,5 см. + 3,0 см. + ср/3 из подреберья, уплотнена, болезненная. Селезенка пальпируется на 0,5 см. ниже реберного края и уплотнена. Моча темная. Кал обесцвечен. В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 89 мкмоль/л, конъюгированный билирубин - 54 мкмоль/л, АлАТ - 2560 Ед/л., гаммаглютамилтранспептидаза - 89 ммоль/л.мин., щелочная фосфатаза - 318 мкмоль/л.ч, белок и белковые фракции: общий белок - 65 г/л, альбумины - 59,6 %; альфа-1 глобулин - 2,5 %; альфа-2 глобулин - 9,1 %; бета глобулины - 11,0 %; гамма глобулины - 17,5 %.

Ответьте на поставленные вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз. (3)

2. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз? (5)

3. Каковы критерии тяжести болезни у данного ребенка? (3)

4. О какой этиологии заболевания следует думать в этом случае? (1)

5. Назовите источник инфекции в данном случае. (1)

6. Каков механизм передачи предполагаемой инфекции. (1)

7. Назовите пути передачи ГА. (3)

8. Назовите длительность инкубационного периода болезни у больного (1)

9. Перечислите симптомы преджелтушного периода у больного (3)

10. Назовите характерный симптом гепатита в этом периоде (1)

11. Объясните патогенез этого симптома (1)

12. Какова длительность интоксикации в этом периоде болезни ?(1)

13. Каким признаком болезни завершается преджелтушный период? (1)

14. Какие характерные для ГА изменения со стороны печени имеются у больного? (3)

15. Какая доля печени увеличена больше у данного больного и типично ли это для ГА? (2)

16. Назовите другие, характерные для ВГ, симптомы желтушного периода у больного (4)

17. Назовите лабораторные признаки нарушения обмена билирубина у больного (3)

18. Какие еще изменения в биохимическом анализе крови, характерные для ВГ, можно отметить у ребенка? (2)

19. Какой наиболее вероятный маркер вирусного гепатита можно обнаружить в сыворотке крови больного? (1)

20. Каким методом следует провести исследование на маркеры вирусных гепатитов ? (1)

21. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ГА в преджелтушном периоде (4)

17

23. Назначьте лечение ребенку (4)

24. Какой исход болезни можно предполагать у больного? (1)

25. Назовите сроки диспансерного наблюдения после выписки из стационара (1)

26. Перечислите противоэпидемические мероприятия, которые необходимо провести в детском саду (8)

27. К какому семейству относится вирус гепатита А? (1)

28. Сколько вирусспецифических антигенов имеет вирус ГА?(1)

29. Где в организме человека локализуется вирус ГА? (1)

30. Устойчив ли вирус при воздействии на него:

эфиров и кислот, нагревания до 60 градусов, кипячения, хлорамина, ультрафиолетового облучения. (5)

31. Возможен ли парентеральный механизм передачи ГА? (1)

32. Кто чаще болеет ГА: взрослые или дети? (1)

33. Болеют ли ГА дети первого года жизни? (1)

34. С какими биологическими субстратами больной ГА выделяет вирус? (2)

35. Назовите сроки максимальной заразительности больного(1)

36. Бывает ли хроническое ―носительство‖ вируса ГА? (1)

37. Характерна ли сезонность для ГА? (1)

38. Какова восприимчивость людей к ГА? (1)

39. Длительность иммунитета после перенесенного ГА (1)

40. Чем объясняется потемнение мочи при вирусном гепатите?(1)

41. Являются ли катаральные явления признаком ГА? (1)

42. Какова продолжительность желтушного периода ГА?(1)

43. Какой показатель общего билирубина соответствует среднетяжелой форме ГА?(1) Эталоны ответов к тест – задаче

1. Гепатит А, типичный, среднетяжелая форма.

2. Острое начало, кратковременная температура, темная моча и желтуха, увеличение

размеров печени и селезенки.

3. Умеренная интоксикация, умеренная желтуха и увеличение размеров печени,

билирубинемия - более 85 мкмоль/л.

18

5. Больной из очага гепатита в детском саду.

6. Фекально - оральный.

7. Контактно - бытовой, пищевой, водный.

8. 5 недель

9. Интоксикация, боли в животе, темная моча.

10. Боли в животе

11. Острое увеличение размеров печени.

12. До появления желтухи.

13. Появлением темной мочи.

14. Увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени.

15. Левая доля, да, типично.

16. Брадикардия, желтуха, увеличение селезенки, темная моча.

17. Увеличение общего и конъюгированного билирубина в крови, желчные пигменты в

моче.

18. Ферментемия, диспротеинемия.

19. Анти - HAV IgM

20. ИФА

21. ОРВИ, о.аппендицит, панкреатит, глистная инвазия.

22. Синдром Жильбера, синдром Дабина-Джонсона, инфекционный мононуклеоз,

лептоспироз, иерсиниоз, гемолитическая желтуха, о.лейкоз, заболевания желчевыводящей системы, гепатиты другой этиологии.

23. Полупостельный режим, диета, витамины, 5% раствор магнезии.

24. Выздоровление.

25. 3 месяца.

26. Экстренное извещение в СЭС, изоляция больного, осмотр контактных детей,

биохимическое обследование контактных, текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция. Карантин на группу, введение иммуноглобулина контактным.

27. Семейство энтеровирусов.

28. Один - HAAg.

29. В цитоплазме гепатоцита.

30. Да, нет, нет, нет, нет.

31. Нет.

32. Дети.

33. Нет, если болела мать.

19

35. Последние 3 дня продромального периода и первые 2 дня желтухи.

36. Нет.

37. Да.

38. Всеобщая.

39. Пожизненный.

40. Наличием в моче конъюгированного билирубина.

41. Нет.

42. До 2-х недель.

43. 85 - 160 мкмоль/л.

Сумма эталонных ответов - 90. Расчет оценки ответа студента

а (сумма правильных ответов) К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов)

Оценка при К: ниже 0,7 -неудовлетворительно -

0,7-0,79

Оценка при К: ниже 0,7 - неудовлетворительно - 0,7-0,79

0,8-0,89

0,9- 1,0

удовлетворительно хорошо - отлично

-

ГЕПАТИТ В

Гепатит

(ГВ)

заболевание

- гепатотропным вирусом с парентеральным путем передачи.

В

острое

печени,

вызываемое

ДНК-содержащим

Острый гепатит В - заболевание, сведения о котором появились в медицинской литературе в конце 19 века. В 30-х годах 20 века появились сведения о массовых заболеваниях желтухой после введения вакцин, содержащих человеческую сыворотку или плазму. В дальнейшем накапливались данные о развитии острого гепатита после переливания крови или ее препаратов, а также среди контингентов больных, получавших интенсивные инъекции. Такой гепатит называли «сывороточным». В 1964 г. Б.Бламберг с соавт. выявили в сыворотке крови больных лейкозом необычный белок, обнаруженный также в крови аборигенов Австралии, получивший название «австралийский антиген». Этими же учеными было показано, что «австралийский антиген» чаще всего выявлялся у больных т.н. «сывороточным» гепатитом. Позже было показано, что

20

«австралийский антиген» является поверхностным белком вируса гепатита В (HBsAg). В 1970 г. в циркуляции у больных т.н. «сывороточным» гепатитом были обнаружены вирусоподобные частицы Дейна, идентифицированные впоследствии как вирус гепатита В (HBV). В 1973 г. комитет экспертов ВОЗ ввел номенклатуру гепатитов, обозначив т.н. «сывороточный» гепатит как «вирусный гепатит В», или «гепатит В». Гепатит В чаще протекает в легкой и среднетяжелой формах, его течение нередко бывает затяжным (10%) . Хронический гепатит формируется в исходе безжелтушных форм с частотой до 5%. Среди гепатитов у детей в г.Москве ГВ составляет около 10%. У детей 1-го года жизни ГВ может протекать особенно тяжело, нередко с летальным исходом. С другой стороны, у детей старшего возраста и подростков проблема ГВ, несмотря на вакцинацию, продолжает сохранять актуальность в связи с распространением наркомании.

К характерным особенностям клинических проявлений острого ГВ относится постепенное начало (65%), сохранение и даже нарастание симптомов интоксикации в желтушном периоде болезни, постепенное нарастание желтухи с последующей стабилизацией на высоте выраженности (―желтушное плато‖), в связи с чем желтушный период может затягиваться до 3-5 недель, изредка появляется пятнисто-папулезная сыпь на коже (синдром Джанотти-Крости), преобладание легких и среднетяжелых форм, а у детей 1-го года жизни возможно развитие злокачественной формы ГВ. Для диагностики ГВ из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций или других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом В или НВV-носителем. Из клинических симптомов значим факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных или суставных болей, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение - с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь факт постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней и так называемое «плато желтухи», когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из биохимических показателей для гепатита В характерны нормальные показатели тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими величинами, характерными для гепатита А. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита В – НВsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что обычно при остром течении болезни НВsAg исчезает

21

из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Длительное, более 4-6 мес, выявление НВsAg может указывать на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита В указывает обнаружение в крови НВeАg и особенно ДНК НВV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-НВс IgМ. Они обнаруживаются в преджелтушном, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-НВс IgМ снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-НВс IgМ наблюдаются у всех больных, независимо от тяжести заболевания, в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда НВs Ag не обнаруживается в связи с падением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-НВс IgМ у больных с клиническими признаками острого гепатита надежно исключает НВ-вирусную этиологию заболевания. Особенно информативным бывает определение анти-НВс IgМ в случае возникновения микст-гепатита или при наслоении гепатита А, или гепатита D, или гепатита С на носительство НВV. Обнаружение НВsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит В, но отрицательные результаты на анти-НВс IgМ позволяют однозначно интерпретировать такие случаи как наслоение другого вирусного гепатита на НВV –носительство. Высокоинформативным тестом следует считать и обнаружение в крови антител к поверхностному антигену (анти-НВs). Обнаружение анти-НВs при невыявлении HBsAg в периоде реконвалесценции всегда указывает на полное выздоровление при НВV–инфекции. Лечение При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни больные находятся на полупостельном режиме и получают симптоматическое лечение. Получают печеночный стол, обильное питье (5% р-р глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и при необходимости желчегонные препараты (фламин, берберин, желчегонный сбор и др.). При тяжелой форме, кроме базисной терапии, назначают кортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг в течение 3 дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2 - 3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной и дается в течение 2 - 3 дней с последующей отменой), а также проводят внутривенные капельные вливания:

реополиглюкина, р-р глюкозы, альбумина; жидкость вводят из расчета не более 50 мл/кг в сутки. При злокачественной форме, больного переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают: 1) преднизолон 10-15 мг/кг в/венно равными дозами через 4 часа

22

без ночного перерыва; 2) внутривенно капельно: альбумин, концентрированную плазму, реополиглюкин (10-15 мл/кг), 10% раствор глюкозы; не более 100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки, под контролем диуреза; 3) ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке; 4) лазикс 1-2 мг/кг и маннитол 1,5 г/кг струйно, медленно.5) гепарин 100-300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома; 6) антибиотикотерапия широкого спектра действия. При неэффективности терапии (кома II) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы.

Профилактика Наиболее важными мерами являются прерывание путей передачи инфекции: использование разовых шприцев и других мединструментов, правильная стерилизация стоматологических и хирургических инструментов, тестирование крови и ее препаратов на вирусы гепатитов высокочувствительными методами, использование медперсоналом резиновых перчаток и строгое соблюдение правил личной гигиены. Специфическая профилактика достигается проведением пассивной иммунизации высокоактивным HBsAg –антительным иммуноглобулином и активной иммунизации рекомбинантными моно- и комбинированными вакцинными препаратами, начиная с младенческого возраста по схеме согласно национальному календарю прививок: Комбиотех, ДНК-рекомбинантная, Регевак (Россия); Энджерикс В (Великобритания); Эувакс В (Южная Корея); HBVax (США); Эбербиовак (Куба) и др. Комбинированные: Геп-А+В -ин-ВАК, Бубо-Кок (Россия); Твинрикс (Англия); Тританрикс (Англия); Гексавак (Франция) и др.

Гепатит D (Гепатит дельта). Удельный вес гепатита D (ГD) в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля ГD в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов – 10%, то в настоящее время коинфекция В и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом гепатита D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом В и носителей НВV. Диагностика гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК НDV или антител к вирусу гепатита D (анти-НDV класса IgМ или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с гепатитом В или суперинфекцию вируса гепатита D на хроническую НВV –инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита В. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита В (НВsAg, НВеАg, ДНК НВV, анти-НВс IgМ) и маркеры острого гепатита D (РНК НDV, анти-НDV). При дельта-суперинфекции в стадии

23

репликации НВV обнаруживаются РНК НDV и анти-НDV IgМ и одновременно маркеры

активного гепатита В: НВsAg, НВеАg, ДНК НВV, анти- НВс IgМ.

Для диагностики суперинфекции НDV в стадии интеграции НВV основное значение

имеет обнаружение РНК НDV и анти-НDV IgМ при отсутствии в сыворотке крови ДНК НВV,

анти-НВc IgМ, но при наличии НВsАg и анти-НВе.

Для

подготовки

к

занятию

студент

должен

освоить

следующие

литературные

источники:

Основная литература:

1 . Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV, Москва, 2004 г.

Дополнительная литература:

1. Соринсон С.Н. - Вирусные гепатиты. Теза, Санкт - Петербург. - 1998.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: собрать эпидемиологический анамнез, анамнез болезни, провести

клинический осмотр больного ГВ, оценить форму тяжести заболевания, назначить обследования

и лечение больному.

В

процессе

самоподготовки

к

данному практическому занятию студент должен

восстановить базисные знания по следующим разделам:

свойства возбудителей парентеральных гепатитов;

возможные пути заражения вирусом гепатита;

схему пигментного обмена у здоровых детей;

основные клинические проявления вирусного гепатита

основные лабораторные показатели, характеризующие состояние пигментного

обмена

принципы лечения вирусного гепатита у детей

Студент должен знать:

этиологию, эпидемиологию и патогенез ГВ

классификацию клинических форм ГВ по принципу А.А.Колтыпина

показатели тяжести ГВ

клинико-лабораторные проявления атипичных форм ГВ

дифференциальный диагноз ГВ

лечение и профилактику ГВ

Студент должен уметь:

24

при сборе анамнеза обратить внимание на парентеральные манипуляции и их сроки;

при осмотре больного ГВ обратить внимание на иктеричность кожи и слизистых, характер изменения мочи и кала, провести пальпацию печени и селезенки;

оценить форму тяжести заболевания с учетом общетоксического, местного синдрома и данных лабораторного исследования ;

назначить обследование и оценить значение клинических симптомов, биохимического и серологического анализа крови, уметь их интерпретировать

провести дифференциальный диагноз ГВ

назначить базисную терапию ГВ

Схема обследования больного гепатитом В Собирая анамнез, необходимо выяснить, были ли парентеральные манипуляции и когда (в течение последних 2 – 6 мес.) и как возникли первые симптомы заболевания. Следует обратить особое внимание на постепенное начало заболевания , выявить жалобы больного. При осмотре больного следует обратить внимание на тяжесть состояния и самочувствие больного, выраженность симптомов интоксикации, интенсивность желтухи, наличие увеличения размеров печени и селезенки, явления геморрагического синдрома. Все собранные данные записываются и оформляются в историю болезни. В динамике наблюдения за больным следует обратить внимание на интенсивность иктеричности кожных покровов и слизистых, изменение размеров и плотности печени и селезенки, а также изменение биохимических показателей сыворотки крови. При оценке течения заболевания учитывается длительность основных клинико- биохимических и серологических параметров заболевания.

Классификация острого гепатита В.

 

Тяжесть

 

Тип

(формы)

Течение

 

Легкая

Острое (до 3-х мес)

Типичный

Среднетяжелая

Тяжелая

Злокачественная

Затяжное (от 3-х до 6 мес)

25

Атипичный (формы):

- безжелтушная

- стертая - субклиническая

Хроническое (более 6 мес)

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля (в каждом вопросе 3 правильных ответа). Укажите номера всех правильных ответов.

1.Выберите наиболее типичные симптомы преджелтушного периода гепатита В:

а)

острое начало болезни,

б) постепенное начало болезни,

в) астения,

г) катаральные явления,

д) боли в животе,

е) длительная лихорадка.

2.Назовите опорные клинико-диагностические признаки острого

а)

интоксикация в желтушном периоде,

б)

острое начало болезни,

в)

желтуха,

г)

катаральные явления,

д)

гепатолиенальный синдром,

е)

лимфаденопатия.

гепатита В:

3. Назовите наиболее информативные

биохимические показатели для

диагностики гепатита В в остром периоде:

а)

повышение уровня билирубина в крови,

б)

снижение сулемового титра,

в)

повышение содержания щелочной фосфатазы в крови,

г)

повышение активности АлАТ в крови,

д)

повышение тимоловой пробы,

26

е)

повышение уровня коньюгированного билирубина в крови.

4. Выберите диагностические серологические маркеры гепатита В в остром периоде:

а)

HBs Ag,

б)

HBe Ag,

в)

анти-HBs,

г)

анти-HBe,

д)

анти-HBcore IgM,

е)

анти-HAV.

5. Перечислите клинико-лабораторные проявления синдрома холестаза при гепатите В:

а) зуд кожи, б) геморрагические высыпания, в) желтуха, г) повышение содержания щелочной фосфатазы, д) повышение протромбинового индекса, е) увеличение размеров селезенки.

6. Назовите ранние диагностические признаки фульминантной формы гепатита В:

а) психомоторное возбуждение,

б) менингеальные симптомы, в) нарастание желтухи, г) анемия, д) диарея, е) геморрагический синдром.

7. Назовите клинические особенности течения острого гепатита В у детей грудного возраста:

а) формирование хронического гепатита, б) большая частота тяжелых форм, в) выраженный гепатолиенальный синдром, г) геморрагический синдром, д) наличие сыпей, е) гемолитический синдром.

27

8. Назовите наиболее информативные лабораторные показатели для диагностики злокачественных форм гепатита В:

а) снижение протромбинового индекса, б) повышение протромбинового индекса, в) снижение β-липопротеидов, г) повышение тимоловой пробы, д) повышение неконьюгированной фракции билирубина, е) повышение β-липопротеидов.

9. Назовите методы специфической профилактики гепатита В:

а) назначение противовирусных препаратов,

б) введение гипериммунного гамма-глобулина, в) плазменная вакцина, г) назначение иммуномодуляторов, д) рекомбинантная вакцина, е) переливание плазмы.

10. Назовите показания к назначению гормональных препаратов при гепатите В:

а) фульминантные формы, б) тяжелая форма у детей 1-го года жизни, в) хронический гепатит, г) гепатит В , затяжное течение, д) гепатит В с синдромом холестаза, е) Гепатит В с аутоиммунным компонентом.

11.Вакцины, используемые для профилактики гепатита В:

а) Хаврикс, б) Геп-А-инвак, в) Энджерикс-В, г) Эувакс, д) Инфлювак, е) Вирион.

28

12. Основные биохимические феномены, характерные для злокачественной формы:

а) билирубин-протеидная диссоциация,

б) повышение активности АлАТ и АсАТ в 5-10 раз,

в) снижение уровня β-липопротеидов,

г) билирубин-ферментная диссоциация,

д) повышение уровня щелочной фосфатазы.

Проверьте ответы: 1- б,в,д; 2- а,в,д; 3-а,г,е; 4- а,б,д; 5- а,в,г; 6- а,в,е; 7- б,в,г;

8-а,в,д; 9- б,в,д; 10- а,б,е; 11- в, г, е; 12- а, в, г.

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения с преподавателем.

Сумма эталонных ответов - 36 Расчет оценки ответа студента

а (сумма правильных ответов) К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов)

Оценка при К: ниже 0,7 -неудовлетворительно -

0,7-0,79

0,8-0,89 -

0,9- 1,0

удовлетворительно хорошо - отлично

ОТВЕТЬТЕ на вопросы задач, ориентируясь на схему обследования больного.

1. Больной 9 лет, живет с родителями и сестрой 7 лет в отдельной квартире. Последние

месяцы жаловался на слабость, сниженный аппетит, периодические ноющие боли в животе,

преимущественно в правом подреберье. Цвет мочи и кала нормальный. Ребенок был

госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. При поступлении состояние ближе к

среднетяжелому. Вялый, аппетит несколько снижен. Склеры и кожа обычного цвета. Печень

+1,5 см +2 см +с/з ниже подреберья, уплотнена, чувствительная при пальпации. Селезенка +1

см из-под края реберной дуги. Моча светлая. В биохимическом анализе крови: общ. билирубин

- 17 мкмоль/л., конъюгированный - 3 мкмоль/л., АлАТ - 210 Ед/л, АсАТ – 180 Ед/л, тимоловая

проба - 6 ед.

Из анамнеза известно, что сестра страдает хроническим гепатитом В в течение

последних 5 лет.

1) Поставьте развернутый диагноз.

29

2) На основании каких клинических и эпидемиологических данных можно было заподозрить данное заболевание.

3) Какие дополнительные исследования необходимо провести для этиологической верификации диагноза?

4) Назовите предполагаемый источник инфекции

5) Какие противоэпидемические и профилактические мероприятия необходимо провести, где лечить больного? 2. Ребенок поступил в больницу с диагнозом вирусный гепатит В, типичный, среднетяжелая форма. Какие из нижеперечисленных лекарственных препаратов необходимы данному больному и почему:

1) раствор сернокислой магнезии -5% per os 2) раствор глюкозы - 5% , минеральная вода per os 3) аллохол 4) раствор глюкозы 20% в/в 5) аскорбиновая кислота 6) фосфоглив ?

3. Больной 3 лет поступил на 7 день болезни. Заболевание началось постепенно: появилась вялость, снизился аппетит. Перед поступлением в стационар состояние ухудшилось: появилась повторная рвота, вялость, потемнела моча, отмечалась иктеричность склер. Ребенок 5 мес. назад лечился в стационаре по поводу пневмонии. При настоящем поступлении в стационар состояние средней тяжести, рвота, вялость, умеренно выражена иктеричность склер. Печень увеличена и выступает из-под реберья на 3 см, селезенка +1,5 см. До 10 дня болезни отмечалось нарастание желтухи, сохранялись симптомы интоксикации. В биохимическом анализе крови :

общ. билирубин 170 мкмоль/л, конъюгированный - 130 мкмоль/л, АлАТ - 2500 Ед/л, АсАТ - 2200 Ед/л, тимоловая проба - 8 ед.

1)

Поставьте клинический диагноз с указанием формы заболевания.

 

2)

Какие

исследования

следует

провести

для

этиологического

подтверждения

диагноза?

3)

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

30

4. Ребенок 10 лет находится в стационаре с диагнозом гепатит В, стертая форма. Какие из

перечисленных методов исследования следует провести данному больному и почему:

1)

клинический анализ крови,

2)

биохимическое исследование крови для определения активности АлАТ, АсАТ, уровня билирубина, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы,

3)

определение белковых фракций в сыворотке крови,

4)

исследование мочи на сахар,

5)

исследование маркеров гепатитов А, В, С,

6)

спинномозговая пункция,

7)

определение маркеров вируса гепатита Д?

5. Больная Вика Д., 5 лет обследована по контакту с матерью, заболевшей вирусным

гепатитом. Выявлены: гепатомегалия и повышенный уровень АлАТ в сыворотке крови. Девочка госпитализирована в клинику с диагнозом вирусный гепатит. В клинике состояние ближе к удовлетворительному. При осмотре на левой щеке выявлен один элемент телеангиэктазии. Кожа и склеры нормальной окраски. В легких и сердце без патологических изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотноватой консистенции, выступает из подреберья на 2,0 см, селезенка - у реберного края. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 18 мкмоль/л,

билирубин конъюгированный - 3 мкмоль/л, АлАТ - 120 Ед/л., АсАТ - 90 Ед/л., тимоловая проба - 5 ед., общий белок - 68 г/л, альбумины - 55%, гамма-глобулины - 22%. В сыворотке крови выявлены: HBsAg, анти-НВс общие, анти-НВе.

1) Поставте предварительный диагноз

2) Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 6. У ребенка Пети, 7 мес., при осмотре педиатром выявлен гепатолиенальный синдром. Мать ребенка отмечает появление у него в последнее время ―синячков‖ на коже туловища и конечностей. Ребенок нормально прибавляет в массе, развивается хорошо.

1)

О каком заболевании следует думать?

2)

В какое отделение необходимо госпитализировать ребенка?

3)

Какие исследования необходимо предпринять?

4)

Нужно ли обследовать мать?

7. Вера К., 6 лет. Из анамнеза известно, что родилась от здоровых родителей в срок,

развивалась нормально. В возрасте 1,5 лет перенесла острое респираторное заболевание,

31

осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, где в комплексной терапии получала

парентерально антибиотики и детоксицирующие растворы. При обследовании по контакту в детском саду (случаи вирусного гепатита) в сыворотке крови выявлено повышение активности АлАТ. В клинике жалоб не предъявляет, отмечается увеличение размеров печени, которая пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. В б/х анализе крови: билирубин общий - 17 мкмоль/л, билирубин конъюгированный - 7 мкмоль/л, АлАТ - 130 Ед/л., АсАТ - 110 Ед/л., тимоловая проба - 6 ед. Серология на маркеры вирусов гепатита: HBsAg – полож., HBeAg – отриц., анти-дельта – отрицат, анти-HAV IgM – отрицат., анти-HCV – отрицат.

1)

Поставьте диагноз

2)

Какова тактика дальнейшего ведения больного?

3)

Какое лечение необходимо проводить?

Тест-задача.

Девочка 12 лет поступила в клинику с диагнозом вирусный гепатит.

Родилась от молодых родителей в срок, страдает атопическим дерматитом с 5 мес. Из перенесенных заболеваний - корь, ветряная оспа, нечастые ОРВИ. С 5 лет болеет бронхиальной астмой. За 2 мес. до настоящего заболевания была сделана прививка против дифтерии. За неделю до настоящего заболевания ребенок пожаловался на недомогание и боли в животе. Температура тела оставалась нормальной. На 5 день болезни заметили желтушность кожи и склер. При поступлении состояние средней тяжести: вялая, аппетит снижен, жалобы на тошноту и боли в животе. Склеры и кожные покровы отчетливо иктеричные. На коже проявления атопического дерматита. Слизистая оболочка ротоглотки влажная, с желтушным окрашиванием. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5 см +2,5см + ср-в/з, плотноватая. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни желтуха нарастала до умеренной, состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, адинамия, плохой аппетит). В биохимическом анализе крови: общ. билирубин - 150 мкмоль/л, конъюгированный - 110 мкмоль/л, АлАТ – 1500 ед, АсАТ – 1200 ед. Серологические маркеры:

HBsAg+, анти-HBcore IgM+, анти-дельта отрицат., анти-HAV IgM отрицат. С 17 дня болезни отмечалось улучшение состояния и самочувствия: жалоб нет, аппетит улучшился. Желтуха уменьшалась, размеры печени прежние. Биохимический анализ крови на 20 день болезни:

32

общ. билирубин - 65 мкмоль/л, конъгированный - 38 мкмоль/л, АлАТ - 1500 Ед/л, АсАТ - 900 Ед/л. На 30 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительное. Субиктеричность кожи, краевая иктеричность склер. Печень + 0,5 см из подреберья. Уровень билирубина близок к нормальному, но сохраняется высокая активность трансаминаз (АлАТ-1300 Ед/л) со снижением к концу 7 недели болезни (АлАТ - 220 Ед/л), далее стойкое исчезновение желтухи и нормализация билирубинового обмена. В сыворотке крови выявлялись HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HBe. Ребенок выписан домой. Девочка получала лечение в виде базисной терапии:

диета, п/постельный режим, витамины, минеральные воды. При катамнестическом обследовании через 1 и 4 мес. отмечалось удовлетворительное состояние и нормализация уровня трансаминаз; через 6 мес от начала заболевания перестал выявляться HBsAg, в эти же сроки выявлялись анти-HBcore IgG и было зарегистрировано появление анти-HBs.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте развернутый диагноз.

(1)

2. Когда предположительно произошло инфицирование вирусом гепатита

данного ребенка?

3. Характерно ли такое начало для данного заболевания?

(1)

(1)

4. Какие отличительные признаки данного гепатита можно отметить в

желтушном периоде?

(3)

5. Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести

заболевания?

(3)

6.Какие серологические маркеры документируют этиологию данного

вирусного гепатита?

(5)

7.Как подтверждался острый характер течения вирусного гепатита у

данной больной?

(3)

8. Какова средняя продолжительность обнаружения маркеров при остром

гепатите В?

(2)

9. Характерно ли для гепатита В позднее появление атител к HBsAg, как

это наблюдалось у данной больной?

(1)

10. Какая концентрация анти-HBs типична для вирусного гепатита В?

33

(1)

11. О чем свидетельствует появление анти-HBs при данном заболевании?

 

(2)

12.Каковы основные принципы терапии при легких и среднетяжелых

формах гепатита В?

(2)

13. Следует ли назначать инфузионную терапию данной больной?

(1)

14. Следует ли назначать кортикостероидные гормоны данной больной?

(1)

15.

Механизм гиперферментемии при данном заболевании?

(2)

16.

Механизм гипербилирубинемии при данном заболевании?

(1)

17.За счет чего появилась темная окраска мочи у данной больной?

(2)

18. Что представляют собой желчные пигменты в моче?

(1)

19. Основные морфологические изменения в печени при данной форме

заболевания?

(3)

20.

Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного

заболевания?

(5)

21. Возможные исходы и последствия при данной форме гепатита В?

(3)

22. Может ли формироваться хронический гепатит в исходе типичного

гепатита В?

(1)

23. При каких формах гепатита В возникает хронический гепатит?

(2)

24. Перечислите все диагностические маркеры гепатита В?

(5)

25. Каковы клинико-лабораторные критерии для снятия с учета

реконвалесцентов гепатита В?

Общая сумма эталонных ответов - 55.

Расчет оценки ответа студента:

К/коэффициент усвоения =

а(сумма правильных ответов) ——————————————

б(сумма эталонных ответов)

(4)

34

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно 0,7-0,79 - удовлетворительно 0,8-0,89 - хорошо 0,9-1,0 - отлично

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Гепатит В, типичный, среднетяжелая форма, острое течение. Сопутствующие: атопический дерматит, бронхиальная астма.

2. За 2 мес. до настоящего заболевания при вакцинации -

гепатита В.

3. Да, характерно.

срок инкубационного периода для

4. а) Стойкое сохранение симптомов интоксикации с развитием желтухи,

б) постепенное, в течение 5 дней нарастание желтухи,

в) повышение уровня билирубина в 6,5 раза при преобладании конъюгированной фракции,

5. а) Умеренно выраженные симптомы интоксикации,

б) умеренная иктеричность кожных покровов и склер,

в) повышение общего билирубина с преобладанием конъюгированной фракции.

6. а) Обнаружение HBsAg,

б) выявление анти-HBcore IgM,

в) выявление анти-HBe,

г) отсутствие в сыворотке крови анти-дельта,

д) отсутствие в сыворотке крови анти-HAV IgM.

7. а) Уменьшение и исчезновение желтухи в сроки до 7 недель,

б) полная нормализация в те же сроки билирубинового обмена,

в) нормализация активности трансаминаз на 3 месяце от начала заболевания.

8. а) HBsAg может выявляться в сроки от 1 до 6 мес от начала заболевания,

б) анти-HBcore IgM - до 3-6 мес. от начала заболевания.

35

10. Характерна низкая концентрация анти-HBs.

11. а) О полном прекращении репликации вируса гепатита В,

б) о формировании стойкого иммунитета по отношению к вирусу гепатита В.

12. а) Соблюдение диеты и щадяшего режима (постельного и полупостельного),

б) назначение витаминов и при необходимости желчегонных средств.

13. Нет, не следует.

14. Нет, не следует.

15. а) Повышение проницаемости мембран гепатоцитов,

б) некроз гепатоцитов.

16. Нарушение экскреции билирубина.

17. Появление желчных пигментов

18. Это конъюгированный билирубин

19. а) Дистрофические изменения гепатоцитов,

б) фокальные некрозы гепатоцитов,

в) лимфогистиоцитарная инфильтрация.

20. а) Репликация вируса гепатита В в гепатоцитах,

б) реакции иммунного цитолиза,

в) повышение процессов переокисления липидов,

г) активация лизосомальной ферментов,

д) аутоиммунные реакции.

21. а) Выздоровление,

б) остаточный фиброз,

в) поражение желчевыводящих путей.

22. Не формируется.

23. а) При безжелтушных формах,

б) при субклинических формах.

36

24. а) HBsAg,

б) HBeAg,

в) анти-HBcore IgM,

г) ДНК HBV,

д) ДНК HBV полимераза.

25. а) Отсутствие симптомов интоксикации,

б) нормализация размеров печени,

в) стойкая нормализация активности гепатоцеллюлярных ферментов,

г) невыявление в повторных анализах крови HBsAg.

ГЕПАТИТ С.

ГЕПАТИТ С (ГС) заболевание печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству флавивирусов. В отличие от других вирусов гепатита, вирус гепатита С (HCV) находится в сыворотке больных в черезвычайно низкой концентрации, а гуморальный иммунный ответ формируется слабый и поздний. Особенностью вируса гепатита С является гипервариабельность участков гена, отвечающих за синтез поверхностных белков. Заражение этим вирусом происходит парентерально, при переливании препаратов крови и оперативных вмешательствах. Показана возможность передачи инфекции от матери плоду трансплацентарно, а также в процессе родов при контаминации ребенка кровью матери через поврежденные кожные покровы. Однако, вероятность передачи HC-вируса ребенку от матери мала и не превышает 6 %, повышаясь при наличии у матери ВИЧ-инфекции. Инкубационный период составляет в среднем 7-8 недель, с колебаниями от нескольких дней (при массивном инфицировании) до 6 месяцев. В большинстве случаев ГС протекает в легких и атипичных формах. Острое течение встречается не часто - в 10- 20% случаев, и, наоборот, чаще заболевание имеет хроническое течение. В единичных случаях встречается злокачественная форма гепатита С у детей 1-го года жизни, преимущественно с иммунодефицитными состояниями. Для лечения гепатита С используют интерферон -альфа. Специфическая профилактика гепатита С не разработана.

37

Гепатит G

Гепатит G (ГG) - заболевание печени, вызываемое другим представителем флавивирусов

- вирусом гепатита G (HGV). По образному выражению английских медиков, гепатит G -

младший брат гепатита С. Геном вируса гепатита G представлен одноцепочечной РНК. По своей организации геном HGV подобен РНК HCV т. е. структурные гены расположены в 5' области генома, а неструктурные - у 3' конца. При изучении РНК HGV оказалось, что в отличие от РНК HCV, в Е1 и Е2 регионе РНК HGV отсутствует гипервариабельная область. Инфицирование вирусом гепатита G происходит при гемотрансфузиях и парентеральных вмешательствах. Возможен половой путь заражения и вертикальный путь передачи от инфицированной матери ребенку, но эти пути реализуются редко. В России частота выявления возбудителя ГG колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. РНК HGV была обнаружена у 1-2 % добровольных доноров. В Европе и США HGV- инфекция часто встречается у больных хроническим гепатитом С (20%), хроническим гепатитом В (около 10 %), а также при аутоиммунном (10 %) и алкогольном гепатите (10 %). Еще чаще РНК HGV обнаруживают у людей, получающих трансфузии крови или еѐ продуктов:

у 20 % пациентов, которым проводилось переливание крови, у 20% больных гемофилией и примерно у 30 % лиц, употребляющих наркотики внутривенно. Вирус можно обнаружить в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. РНК HGV часто обнаруживают у больных с пересаженными почками, печенью и сердцем. В этих случаях проведение иммуносупрессии способствует развитию хронического носительства HGV. По клиническим проявлениям гепатит G также напоминает гепатит С. Вместе с тем, для него не характерно присущее гепатиту С прогрессирование инфекционного процесса с развитием цирроза и рака. Наиболее часто вирус гепатита G выявляется у больных другими парентеральными вирусными гепатитами (ГВ, ГС, ГD), но может самостоятельно вызывать заболевание печени. Коинфекция гепатита G с гепатитами В, С или D выявляется значительно чаще, чем моноинфекция. Выявление РНК HGV у больных острыми гепатитами В и С находится на уровне от 24,5% до 37,0% соответственно, а у больных хроническим гепатитом В и С — 9,7% - 16,7%. Высокая частота выявления РНК НGV зарегистрирована у больных хроническим гепатитом D — 39,9%. Как правило, острый гепатит G (моноинфекция) протекает «мягко» или бессимптомно. По истечении инкубационного периода (2-26 недель) появляются первые симптомы заболевания. Клинически гепатит G протекает так же, как парентеральные гепатиты другой этиологии. Характерно умеренное повышение активности трансаминаз сыворотки.

38

Немногочисленные сообщения свидетельствуют о том, что HGV может вызывать фульминантный гепатит, который характеризуется относительно медленным развитием печеночной недостаточности (от 16 до 45 дней), значительными колебаниями активности трансаминаз и высокой смертностью. Инфекция HGV может перерасти в хроническое заболевание печени с длительной персистенцией РНК HGV. Клиническая особенность HGV-инфекции – появление биохимических признаков холестаза с увеличением активности ГГТП и щелочной фосфатазы. Возможно, HGV вызывает специфическое поражение желчных протоков с синдромом внутрипеченочного холестаза. В целом гепатит G протекает легче, чем гепатит гепатит С, чаще заканчивается выздоровлением. После перенесенного гепатита G формируется протективный иммунитет. Основным маркером, применяемым для выявления вируса гепатита G, диагностики и изучения эпидемиологии гепатита G, является PHK HGV, выявляемая методом ПЦР. Выявление антител к поверхностным белкам вируса гепатита G (анти-HGV Е1, анти-HGV Е2) чаще свидетельствует о перенесенном гепатите G. Острый гепатит G лечится, как и другие вирусные гепатиты. Высокая частота хронизации гепатита G побудила к применению интерферона-альфа (а-ИНФ) при данном заболевании (как при гепатите С). Обычно используется a-- и a--ИНФ в дозе 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно в течение 4-8 нед и более. M. Omata и соавт. (1991) отметили нормализацию клинико-биохимических показателей у большинства больных острым гепатитом G, получавших a-ИНФ. Однако для окончательных выводов о том, снижает ли терапия ИНФ частоту хронизации гепатита G, необходимы более длительные исследования.

Проверьте самоподготовку по теме ГС и ГG , отвечая на вопросы тестового

контроля

(может быть более одного правильного ответа).

1. Какие показатели из ниже перечисленных позволяют диагностировать HCV-инфекцию

у больного с клинической картиной вирусного гепатита:

а)

выявление в сыворотке крови анти-HCV IgM,

б)

выявление в сыворотке крови РНК HGV,

в)

выявление в сыворотке крови анти-HCV,

г)

выявление в сыворотке крови РНК HCV и анти-HCV,

д)

выявление в сыворотке крови анти-HBc IgM в разгар заболевания?

2. В каком возрасте чаще болеют гепатитом С:

а)

первый год жизни,

б)

3 - 7 лет,

39

в)

8 - 15 лет,

г)

15 - 30 лет,

д)

одинаково вероятно во все периоды жизни?

3. У детей с манифестными признаками гепатита С течение заболевания обычно:

а)

острое с полным выздоровлением,

б)

затяжное,

в)

хроническое.

4. Сывороточными маркерами гепатита С являются:

а)

б) анти-HBs,

в) анти-НВс,

г) анти-HCV,

д)

HBsAg,

РНК HCV.

5. Возможные исходы манифестного острого гепатита С у детей:

а)

переход в хронический гепатит С,

б)

выздоровление,

в)

летальный исход.

6. Вирус гепатита С содержит:

а)

РНК,

б)

ДНК,

в)

HBsAg,

г)

HBcoreAg,

д)

HCcoreAg.

7. Симптомы преджелтушного периода гепатита С:

а)

астения,

б)

катаральные явления,

в)

боли в животе,

г)

длительная лихорадка,

д)

многократная рвота.

40

8. Клинико-лабораторные проявления синдрома холестаза у больного с гепатитом С:

а)

зуд кожи,

б)

геморрагические высыпания,

в)

желтуха,

г)

повышение щелочной фосфатазы,

д)

повышение протромбина,

е)

увеличение селезенки.

9. Методы профилактики гепатита С:

а)

назначение противовирусных препаратов,

б)

плазменная вакцина,

в)

применение одноразового медицинского инструментария,

г)

рекомбинантная вакцина,

д)

тестирование донорской крови на наличие анти- HCV.

10. Показания к назначению гормональных препаратов при гепатите С у детей:

а)

тяжелая форма у детей 1-го года жизни,

б)

затяжное течение вирусного гепатита,

в)

вирусный гепатит с синдромом холестаза.

11. Гепатит С – это:

а)

ВГ ни А, ни В с парентеральным инфицированием,

б)

ВГ ни А, ни В с энтеральным инфицированием,

в)

ВГ, вызываемый одним из флавивирусов,

г)

гепатит В, при котором в сыворотке крови выявляется HBsAg.

12. Вирус - возбудитель гепатита С принадлежит к:

а) ортомиксовирусам, б) пикорновирусам, в) гепадновирусам, г) флавивирусам,

д)

герпетическим вирусам.

13. Серологическая диагностика гепатита С включает:

а)

тестирование на анти-HCV,

41

б)

тестирование на HCV-антиген,

в)

тестирование на РНК HCV,

г)

тестирование на ДНК HCV.

14. К основным группам риска по гепатиту С относятся:

а)

врачи – хирурги,

б)

врачи – физиотерапевты,

в)

больные гемофилией,

г)

больные сахарным диабетом,

д)

больные лейкозом,

е)

ослабленные дети.

Эталоны правильных ответов: 1- а,в,г; 2- д; 3- б,в; 4- г,д; 5- а,б,в; 6- а,д;

7- а,в; 8 - а,в,г; 9 - в,д; 10 - а; 11 - а,в; 12 - г; 13 - а,в; 14 - а,в,д. Подготовьте неясные вопросы для обсуждения с преподавателем.

Общая сумма эталонных ответов - 29.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

—————————————— б(сумма эталонных ответов) При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно 0,7-0,79 - удовлетворительно 0,8-0,89 - хорошо 0,9-1,0 - отлично

К/коэффициент усвоения =

Ответьте на вопросы следующих задач:

1.Больной 6 лет, живет с родителями и старшей сестрой в отдельной квартире. Три месяца назад оперирован по поводу гнойного аппендицита. В течение последней недели

жаловался на слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе, преимущественно в правом подреберье. Цвет мочи и кала в норме. Ребенок был госпитализирован в

гастроэнтерологическое отделение. При поступлении состояние ближе к среднетяжелому. Вялый, аппетит несколько снижен. Склеры и кожа обычного цвета. Печень выступает на 1 см

ниже реберной дуги, при пальпации чувствительна. Моча светлая. В биохимическом анализе

42

крови: общ.билирубин - 20 мкмоль/л, конъюгированный - 4 мкмоль/л, АлАТ - 260 Ед/л, АсАТ -

210 Ед/л, тимоловая проба - 8 ед. Из анамнеза известно, что родная сестра (10 лет) страдает хроническим гепатитом С в течение последних 5 лет.

а)

б) На основании каких клинических и эпидемиологических данных можно

заподозрить данное заболевание? в) Какие исследования необходимо провести для этиологической верификации диагноза?

г)

О каком заболевании можно думать?

Назовите предполагаемый источник инфицирования.

2.Ребенок находится в больнице с диагнозом гепатит С, типичный, легкая форма. Какие из ниже перечисленных лекарственных препаратов необходимы данному больному:

а)

раствор сернокислой магнезии - 5% per os,

б)

раствор глюкозы - 5%, минеральная вода per os,

в)

аллохол,

г)

раствор глюкозы - 20% в/в,

д)

аскорбиновая кислота,

е)

фосфоглив,

ж) виферон в свечах?

3.Больной 8 лет направлен в стационар с диагнозом вирусный гепатит С, безжелтушная форма. Какие из перечисленных методов исследования следует провести данному больному и почему:

а)

клинический анализ крови,

б)

биохимическое исследование крови для определения

АлАТ, АсАТ, билирубина, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы,

в)

определение белковых фракций в сыворотке крови,

г)

исследование мочи на сахар,

д)

исследование маркеров вирусных гепатитов В,С,Д,

е)

спинномозговая пункция,

ж) определение маркеров вирусного гепатита А?

4. Больной 2 лет поступил на 6 день болезни. Заболевание началось постепенно:

появилась вялость, снизился аппетит. Перед поступлением в стационар состояние ухудшилось:

двукратная рвота, вялость, появилась иктеричность склер. Два месяца назад ребенок лечился в

43

стационаре по поводу деструктивной пневмонии, в связи с чем переливалась кровь. При

настоящем поступлении в стационар состояние не тяжелое, но отмечается небольшая вялость, умеренно выражена иктеричность склер. Печень увеличена и выступает из подреберья на 2 см, селезенка – на + 0,5 см. В биохимическом анализе крови: общ. билирубин 60 мкмоль/л, конъюгированный - 40 мкмоль/л, АлАТ - 200 Ед/л, АсАТ - 150 Ед/л, тимоловая проба - 8 ед.

а)

Поставьте клинический диагноз с указанием формы заболевания.

б)

Какие исследования следует провести для уточнения этиологии гепатита?

в)

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

г)

Назначьте лечение.

Тест-задача

Девочка Ира 10 лет поступила в клинику с диагнозом вирусный гепатит. Родилась от молодых родителей в срок, страдает атопическим дерматитом с 3 мес. Из перенесенных заболеваний - корь, ветряная оспа. За 2 мес. до поступления в клинику самостоятельно дома проколола уши для сережек. За неделю до настоящего заболевания ребенок пожаловался на слабость и боли в животе. Температура тела оставалась нормальной. На 5 день болезни заметили желтушность кожи и склер. При поступлении состояние средней тяжести: вялая, аппетит снижен, жалобы на тошноту и боли в животе. Склеры и кожные покровы слабо иктеричные. На коже - проявления атопического дерматита. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5см +2,5см + в/3, плотноватая. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни желтуха нарастала до умеренной, состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, плохой аппетит). В биохимическом анализе крови общ.билирубин - 83 мкмоль/л, конъюгированный - 60 мкмоль/л, АлАТ – 970 Ед/л, АсАТ – 560 Ед/л. Серологические маркеры: анти-HCV - положительные, РНК HCV- положительная; HBsAg, анти-HВcore IgM, анти-HDVи анти-HAV IgM - отрицательные. С 10 дня болезни отмечалось улучшение состояния и самочувствия: жалоб нет, аппетит улучшился. Иктеричность склер краевая, размеры печени прежние. Биохимический анализ крови на 20 день болезни: общий билирубин - 25 мкмоль/л, конъюгированный - 20 мкмоль/л, АлАТ – 910 Ед/л, АсАТ – 420 Ед/л. На 31 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительные. Кожа и склеры без иктеричности. Печень пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги. Уровень билирубина -

44

нормальный, но сохраняется повышенная активность АлАТ – 210 Ед, со снижением к концу 7 недели болезни до 85 Ед. В сыворотке крови по-прежнему выявлялись анти-HCV, а РНК HCV – не определяли. Ребенок выписан домой. Девочка получала лечение в виде базисной терапии: диета, п/постельный режим,, витамины, минеральные воды. При катамнестическом наблюдении через 1, 4 и 6 мес. отмечалось удовлетворительное состояние и нормализация уровня трансаминаз; анти-HCV положит.; РНК HCV – отрицат. при обследовании через 1 и 6 мес

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз. (1).

2. Когда предположительно произошло инфицирование ребенка? (1)

3. Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1)

4. Какие отличительные признаки данного гепатита можно отметить в желтушном периоде? (3)

5. Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести заболевания? (3)

6. Какие серологические маркеры документируют этиологию ГС? (2)

7. Как подтверждался острый характер течения данного вирусного гепатита у больной?

(3)

8. Какова средняя продолжительность обнаружения антител к вирусу гепатита С после острого гепатита С? (1)

9. Каковы основные принципы терапии при легких формах вирусного гепатита С? (3)

10.Следует ли назначать инфузионную терапию данной больной? (1)

11.Следует ли назначать кортикостероиды данной больной? (1)

12.Каков механизм гиперферментемии при данном заболевании? (2)

13.За счет чего появилась темная окраска мочи у больной? (2)

14.Что представляют собой желчные пигменты в моче? (1)

15.Каковы морфологические изменения в печени при данной форме заболевания? (3)

16.Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного заболевания? (5)

17.Какие возможны исходы данной формы вирусного гепатита С? (2)

18.Может ли формироваться хронический гепатит в исходе типичного гепатита С? (1)

19.При каких формах вирусного гепатита С чаще возникает хронический гепатит С? (1)

20.Перечислите диагностические маркеры вирусного гепатита С (2)

45

21.Каковы клинико-лабораторные критерии для снятия с учета реконвалесцентов вирусного гепатита С? (4)

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Гепатит С, легкая форма, острое течение. Сопутствующие: атопический дерматит.

2. За 2 мес. до настоящего заболевания при прокалывании ушей - срок инкубационного периода для гепатита С. 3. Да, характерно.

4. а) сохранение симптомов интоксикации при появлении желтухи б) в течение нескольких дней нарастание желтухи. в) повышение активности трансаминаз ко 2 неделе заболевания.

5. а) однократная рвота. б) слабая иктеричность склер в) повышение общего билирубина до 83 мкмоль/л с преобладанием конъюгированной фракции

6. а) обнаружение анти-HCV б) выявление РНК HCV

7. а) уменьшение и исчезновение желтухи в сроки до 2 недель б) полная нормализация билирубинового обмена к 20 дню в) нормализация активности трансаминаз через 3 мес. от начала заболевания

8. после перенесенного гепатита С анти-HCV циркулируют год, а потом исчезают.

9. а) соблюдение диеты и щадящего режима (полупостельного) б) назначение витаминов и желчегонных средств в) противовирусная терапия (виферон в ректальных свечах)

10. Нет, не следует

11. Нет, не следует

12. а) повышение проницаемости мембран гепатоцитов б) некроз гепатоцитов

13. а) нарушение экскреции билирубина б) появление желчных пигментов (в моче билирубин)

14. Это конъюгированный билирубин

46

б) фокальные некрозы гепатоцитов

в) лимфогистиоцитарная инфильтрация

16. а) репликация HCV в печени и в тканях лимфоидного и

нелимфоидного происхождения: в мононуклеарных клетках

(лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов,

селезенки

б) реакции иммунного цитолиза

в) повышение процессов переокисления липидов

г) активация лизосомальных ферментов

д) аутоиммунные реакции

17. а) выздоровление

б) хронический гепатит С

18. Может

19. ХГС одинаково часто возникает при всех формах ВГС

20. а) анти-HCV

б) РНК HCV

21. а) отсутствие симптомов интоксикации

б) нормализация размеров печени

в) стойкая нормализация активности гепатоцеллюлярных ферментов

г) невыявление в повторных анализах крови РНК HCV

Сумма эталонных ответов - 44

Расчет оценки ответа студента:

К/коэффициент усвоения =

А (сумма правильных ответов) —————————————— Б (сумма эталонных ответов)

При К

ниже 0,7 -

0,7-0,9

неудовлетворительно

-

удовлетворительно

0,8-0,89 -

хорошо

0,9-1,0 -

отлично

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей

Диагностические

     

ВГА

признаки

ВГВ

ВГД

ВГС

 

Все

Все возрастные

Все возрастные

Старше года

Возраст больных

возрастные

группы

группы

группы

Инкубационный

2-6 мес.

от 2 нед. До 6

1-3 мес.

До 45 дней

47

период

 

мес.

   

Начало заболевания

Постепенное

Острое

Постепенное

Острое

Интоксикация в преджелтушном периоде

Слабо

Часто

Слабо выражена

 

выражена

выражена

Выражена

Интоксикация в желтушном периоде

Выражена

Выражена

Отсутствует или слабо выражена

Отсутствует

Аллергическая

Может быть

Может быть

Может быть

Не бывает

сыпь

 

Чаще среднетяжел ые и тяжелые формы

Тяжелые и злокачественны е формы

Легкие и

Легкие, без-

Тяжесть

безжелтушные

желтушные и

заболевания

формы

среднетяже-

 

лые формы

Длительность жел- тушного пер.

3-5 недель

2-8 недель

около 2 недель

2 недели

Формирование

Нередко

Нередко

Часто, в 50 - 60% случаев

Не

хронического

хроничский

хронический

наблюдается

периода

гепатит

гепатит

Серологические

HBsAg,

HBsAg, HBeAg, Anti-HBc IgM, HDVAg, anti- HDV IgM

anti-HCV,

Anti-HAV IgM, anti HAV IgG

маркеры

HBeAg,

anti-HCV IgM,

anti-HBc IgM

РНК HCV

Таблица 2

Классификация острых вирусных гепатитов

Этиология

Серологичес-

 

Критерии диагностики

Течение

Гепатита

кие маркеры

Формы болезни

Гепатит А

Анти-HAV IgM

Субклиническая

Повышение активности гепатоцеллюлярных фер- ментов (АлАт,АсАТ и др.)

Острое (до 3 мес.)

Гепатит В

HBsAg, HBeAg, Анти-HBc IgM Анти-HDV Ig M, Ig G; РНК HDV Анти-НСV, РНК НСV

Безжелтушная

Увеличение размеров пе- чени, повышение актив- ности АлАТ, АсАТ, суб- нормальный уровень би- лирубина

Гепатит D

Затяжное (до 6 мес.)

Гепатит С

 

Легкая

Недомогание, слабость, возможна однократная рвота, тошнота, легкая ик- теричность кожи и склер, увеличение печени, редко селезенки

Хроничес-

Гепатит Е

Анти-НЕV

Кое (свыше

6 мес.)

Гепатит G

РНК HGV

48

Вирусный Гепатит ―ни А, ни В, ни D, ни С, ни Е, ни G

Отрицательные результаты об- следования на гепатиты А, В, С, Е, и G при наличии клини- ки вирусного по- ражения печени

Среднетяжелая

Выражены слабость. Не- домогание, боли в животе тошнота, повторная рвота увеличение печени, часто селезенки, иктеричность кожи и склер, повышение билирубина в крови свы- ше 85 мкмоль/л, сниже- ние протромбинового ин- декса до 60-70%

Тяжелая

Адинамия, анорексия, по- вторная рвота, яркая жел- туха, увеличение печени и селезенки, повышение билирубина выше 150 мкмоль/л, снижение про- тромбинового индекса до

40-50%

Злокачественная

Кома I и кома II, геморра- гический синдром, сокра- щение размеров печени, билирубин-протеидная и билирубин-ферментная диссоциации

(фульминантная)

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ.

Хронический вирусный гепатит – заболевание с преимущественным поражением печени,

обусловленное персистенцией вирусов гепатита В, С, D, G при несостоятельности иммунной