COMUNICACIN Y LENGUAJE EN LA PARLISIS CEREBRAL INFANTIL. DETECCIN E INTERVENCIN EN EL MEDIO FAMILIAR Y ESCOLAR. MIGUEL PUYUELO SANCLEMENTE.

Dr. Psicologa. Titular de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universidad de Zaragoza.

EL NIO SUS PROBLEMAS DE COMUNICACIN LA FAMILIA Y LA ESCUELA

Dentro del desarrollo normal del lenguaje la interaccin del nio con la familia primero y posteriormente en el medio escolar con los profesores y con los iguales, constituyen aspectos bsicos para su desarrollo. La calidad y grado de influencia de estas interacciones ser muy diferente de unos individuos a otros, pero en todos los casos tendrn una influencia decisiva en el desarrollo del lenguaje. En el nio con parlisis cerebral la importancia de esta influencia se multiplica dado que la capacidad de aplicacin de toda una serie de estrategias compensatorias por parte de los diferentes contextos de desarrollo en los que se encuentre inmerso sern decisivas para contribuir a su adquisicin del lenguaje. La experiencia clnicas y educativa demuestra la gran importancia de este tipo de intervencin adems del especializado de logopedas, psiclogos, pedagogos, profesores de educacin especial,

profesores de audicin y lenguaje. En el nio sin alteraciones neurolgicas la influencia de la familia es inversamente proporcional a la edad y muy pronto la escuela empieza a tener una influencia cada vez mayor y poco ms adelante la escuela debe compartir esta influencia con otros contextos. En el caso del nio con parlisis cerebral la influencia de la familia primero y posteriormente

compartida con la escuela se mantienen durante mucho mas tiempo como determinantes en su desarrollo y especialmente el hecho de que los interlocutores que tenga sepan desarrollar las estrategias adecuadas para mejorarlo. Por otro lado cada vez hay mas datos avalando el hecho de que esta influencia se mantiene durante muchos aos y el nio con parlisis cerebral puede beneficiarse de ella y seguir mejorando su lenguaje no solo durante los primeros aos de vida, si no durante la adolescencia e incluso posteriormente teniendo en cuenta los aspectos diferenciales de cada caso.

En el nio con Parlisis Cerebral todos estos aspectos son igualmente importantes pero muchas de estas habilidades y aprendizajes pueden encontrarse disminuidos o bloqueados debidos en parte a su lesin

neurolgica. Es posible que no tenga posibilidad de mirar, manipular o jugar con determinados objetos. Que no pueda iniciar una secuencia comunicativa normal, llevando l la iniciativa, realizando demandas, protestas, o

manteniendo la conversacin en relacin a determinado tema, pero es posible que las personas del entorno lo hagan por l, favoreciendo que el participe con los recursos que tiene. El nio necesitara una ayuda especifica con relacin al juego, la manipulacin o la comunicacin.

Muchas familias no son del todo conscientes de esta importancia y resaltan mas los aspectos mdicos: tratamiento farmacolgico, traumatolgico,

fisioterapia, revisiones de oftalmologa, etc. Estas familias deben saber si su hijo tiene problemas de comunicacin o no y en caso positivo, que las estrategias que desarrollen ellos cada da "adaptadas a l van a ser determinantes en su desarrollo". Es importante que los especialistas enseen a

las familias a desarrollar estas estrategias. Dado la especificidad del problema, las familias no pueden desarrollarlas por intuicin y se les debe explicar la importancia del trabajo diario y adems ensearles regularmente las tcnicas y otros recursos que deben utilizar. Una vez conseguido esto en el marco familiar ms prximo, debe conseguirse su generalizacin al resto de la familia, amigos y vecinos. Es muy importante que desde pronto el nio con parlisis cerebral tenga contacto con el mximo posible de familiares, amigos, vecinos y que se integre en la dinmica de su barrio, pueblo o circulo social de la familia. En esta fase es importante que:

1. Los padres se den cuenta del problema del nio, en concreto en relacin a comunicacin. 2. Que sean conscientes de que es muy educable y su participacin es bsica. 3. Poder negociar con los diferentes especialistas las ayudas al nio el logopeda.

especialmente

4. Negociacin con los equipos psicopedaggicos el tipo de escolaridad mas adecuado a sus necesidades en cada etapa de desarrollo. 5. Contacto regular con el profesor tutor del nio en la escuela.

Es importante destacar que en el caso de estos nios an cuando su atencin este muy medical izada debido a la cantidad de especialistas mdicos que le atendern la influencia de la familia y de la escuela mediante estrategias adaptadas es insustituible.

Antes de iniciar cualquier proceso de intervencin con relacin al nio, se debe

tener en cuenta que este se realizar no solo con relacin a las pruebas que se le hayan administrado para conocer aspectos concretos de su desarrollo motor o lingstico si no teniendo en cuenta por un lado su relacin con la familia y las caractersticas de esta en mltiples aspectos, tales como: tipo de relacin con el nio, capacidad de desarrollo de estrategias de aprendizaje, medio fsico, recursos, etc y por otro el marco escolar concreto. En ambos casos es bsico el poder realizar parte de la valoracin con las personas implicadas en cada uno de los contextos. El logopeda debe proporcionar recurso a los padres y al colegio adaptados a su realidad social y fsica ( ver tabla 2)

Los materiales necesarios a utilizar con el nio sern una parte del asesoramiento. No solamente materiales de mobiliario adaptados, si no especialmente tipos de juguetes, utensilios para la escritura, mbito fsico en el que se deben utilizar, de que manera, etc.

Dentro de este proceso es fundamental que se establezca un cdigo de comunicacin lo antes posible. Determinados signos, palabras, balbuceos o ruidos emitidos por el nio pueden ser perfectamente identificados por la madre dentro del contexto familiar, pero en muchas ocasiones no por otras personas de la familia o de la escuela. El xito de la comunicacin depender de que esta no solo se realice con interlocutores privilegiados como pueden ser la madre o el logopeda, sino con todas las personas que rodean al nio.

ASPECTOS

ESPECFICOS

DEL

DESARROLLO

DEL

LENGUAJE.

El desarrollo del lenguaje en el nio se va realizando de forma ininterrumpida desde el nacimiento. Durante el primer ao el nio desarrolla las bases de la comunicacin por medio de las interacciones que realiza con su familia, en las

que es muy importante la mmica facial, la entonacin, la prosodia, la voz, etc, todo ello asociado al contexto dentro de lo que se denomina las funciones de comunicacin. Adems durante esta poca ya ha empezado a desarrollar la percepcin auditiva y sus habilidades fonolgicas, empezando a adquirir el lenguaje de su entorno con sus aspectos especficos a nivel comunicativo y gramatical. Producindose un desarrollo muy importante del lenguaje entre los dos y tres aos. El primer ao de vida es muy importante de cara a establecer las bases de la comunicacin. Los aspectos generales a tener en cuenta son:

- Favorecer que el nio nos mire cuando le hablamos y si no lo hace espontneamente, ayudarle.

- Favorecer que pase mas ratos balbuceando o balbuceando cuando nos dirigimos a l.

- Si el nio espontneamente no participa en turnos de conversacin enserselo. - Ensearle a utilizar el lenguaje de cara a las diferentes funciones de comunicacin. - Entrenar su habilidad y percepcin auditiva. Con sonidos familiares, de voces de personas familiares y tambin ligado a contenidos de lenguaje. Ex: introducir el sonido pelota, y al final aparece el objeto, sonido bota, y aparece el objeto. Lo mismo con mama- mano- mono- mima- mira..

En los aos siguientes las caractersticas de la adquisicin y desarrollo del lenguaje puede ser muy diferente de unos casos otros. Aproximadamente un 20 % de los nios con problemas motores no tendrn ningn problema en cuanto a la adquisicin del lenguaje y por lo tanto no sern necesarias

intervenciones familiares ni educativas especficas, pero en el resto de nios los problemas de lenguaje irn desde pequeas dificultades a alteraciones de la comunicacin realmente graves. No se puede referir un patrn general en cuanto a estas dificultades e igual que en otros retrasos del lenguaje estos problemas pueden afectar de forma desigual a los diferentes componentes del lenguaje. Por ello el especialista debe evaluar el desarrollo de los diferentes componentes del lenguaje (fontica, morfologa, sintaxis, semntica y pragmtica) y determinar si hay algn componente que necesita mas atencin por parte de la familia o de la escuela. La practica demuestra que muchas veces el problema motor absorbe gran parte de los esfuerzos de tratamiento, olvidando o dejando un poco de lado la intervencin lingstica. No se ha podido determinar un patrn caracterstico en las posibles alteraciones del lenguaje en el nio con parlisis cerebral. En general se puede diferenciar:

- Los aspectos fonticos ser muy posible que estn alterados en el paraltico cerebral debido a sus problemas motores. Puede presentar dificultades importantes en cuanto a la produccin de los diferentes fonemas, pero en la mayora de casos el problema no ser lingstico (dificultad de integracin de los rasgos distintivos), sino motor. Debido a las dificultades de movilidad de la lengua y zona oral tendr dificultad en realizar los movimientos articulatorios con la suficiente precisin, fuerza y coordinacin. El tratamiento por lo tanto no estar centrado en los aspectos lingsticos si no motores en relacin a la fontica articulatoria. No obstante no se dejar de lado el realizar una estimulacin auditiva bsica que le recuerde los rasgos de cada fonema. An siendo una de las reas a rehabilitar, no es uno de los centros bsicos de inters dado que muchos de ellos nunca llegaran a realizar correctamente una rr o una /l/ o una /s/, pero s aproximaciones a estos sonidos. Sin dejar de

tener en cuenta estos aspectos la intervencin ir mas dirigida a aspectos globales del discurso, buscando su funcionalidad.

- A nivel morfo- sintctico, puede ser que tiendan a utilizar enunciados mas cortos, con una menor variedad gramatical y un menor vocabulario, lo que puede llevarles a la larga a un cierto retraso del lenguaje. En muchas ocasiones relacionado con su problema motor tienden a realizar los enunciados ms breves, con una sintaxis ms sencilla, con un lxico menos variado. Todo ello debido al problema motor. Por ejemplo un nio que podra decir "La mama peina a la nia con el peine grande" dice " Mama peina", si se le insiste dice " Mama peina a la nia" y si se le insiste mas puede decir la frase entera an cuando sea con pausas o con defectos de articulacin. El problema reside en que el nio si no se trabaja este aspecto en su lenguaje espontneo en casa o en el colegio tiende a utilizar enunciados reducidos y con el tiempo ligado a este uso limitado puede presentar un retraso del lenguaje.

En relacin a los aspectos pragmticos del lenguaje, tal como dicen Rondal y Xeron (1982), en general son peores interlocutores que los nios sin problema motor. Es posible que utilicen menos el lenguaje para comunicarse, menos veces y para un menor numero de contenidos lingsticos. Parte de las acciones educativas irn dedicadas a potenciar la comunicacin con diferentes interlocutores, diferentes situaciones y variedad de temas. Por ello en el paraltico cerebral desde los primeros meses se deben vigilar y orientar estos aspectos que debido a la importancia del problema motor quedan relegados muchas veces tanto en el medio familiar como escolar.

INTERVENCIN EN LOS PROBLEMAS DE LENGUAJE EN EL NIO CON PARLISIS

CEREBRAL MEDIO FAMILIAR

Introduccin: La colaboracin con la familia ya se ha comentado que es bsica y que en muchos casos ser muy prolongada en el tiempo. Las grandes reas de colaboracin con la familia sern:

- Todos los aspectos relacionados con el desarrollo del lenguaje y la comunicacin en el nio.

- Los aspectos motores de la zona oral.

rea de lenguaje

Dentro de este apartado se incluyen todos los aspectos relacionados con la comunicacin y desarrollo del lenguaje. Se diferencian dos bloques que son complementarios y se deben programar simultneamente en el tiempo: a) Aspectos relacionados con el desarrollo lingstico Lenguaje receptivo y expresivo. - Vocabulario. - Morfologa y sintaxis. - Semntica.

- Pragmtica. Aspectos generales del tratamiento: - En las fases iniciales importancia de seleccionar material adecuado, especialmente el tipo de juguetes.

- Imgenes de objetos. - Imgenes de acciones. - Secuencias temporales.

- Descripcin de imgenes complejas.

b) Aspectos sociales

Se trata de los aspectos sociales del lenguaje y especialmente se busca la integracin de todo lo trabajado en las reas anteriores para que el nio pueda incorporarlo en sus diferentes contextos de desarrollo. Algunos de los objetivos sern por lo tanto que el nio pueda con el lenguaje que se le ha trabajado: - Responder a preguntas sencillas. - Realizar demandas. - Realizar protestas. - Seguir una explicacin. - Relacionarse con los compaeros de guardera.

- Relacionarse con hermanos y padres. - Ir a comprar. - Realizar una explicacin Actividades en relacin a lenguaje. Se exponen a continuacin toda una serie de ideas de cara a la colaboracin con los padres en relacin al desarrollo del lenguaje. Dentro de esta dedicacin especfica se les har llegar la importancia de captar la atencin del nio y la elacin del contacto ocular y de la coordinacin sonido- vista de cara al desarrollo de la comunicacin. As como la utilizacin de gestos, de la empata, del establecimiento de intereses y motivaciones compartidas como metodologa general. - Comunicarse con el nio desde el principio an cuando este no manifieste inters.

Se aprovecharan todos los recursos posibles para empezar a crear esta base de comunicacin: contacto ocular, tctil, determinados movimientos, sonidos melodiosos. Todo ello con la idea de crear un primer vnculo de comunicacin aunque el nio no colabore o no parezca enterarse. Se pueden asociar determinados estmulos a actividades concretas de cada da: la comida, el despertarse, el bao, la llegada del padre, de los hermanos, hechos agradables, desagradables, hambre, sed, etc. Dentro de este proceso los padres utilizaran mltiples canales de comunicacin, pero a la vez deben cuidar de que el nio tenga el suyo por muy elemental que este sea. Ex.: un gruido, un movimiento de la cabeza, alguna variacin en la mmica facial. En este apartado lo fundamental es que los padres y familia se conviertan en provocadores constantes de la comunicacin con el nio.

Actividades que pueden aprovechar: - Aprovechar la actividad espontnea del nio En muchas ocasiones no se trata de forzar la comunicacin, si no de a partir de una actividad espontnea del nio, darle un contenido o simplemente que l compruebe que eso que acaba de hacer produce una reaccin en su entorno. Actividades: a) Si el nio llora o grita intentarlo interpretar. Que l vea que le sirve para algo. En el momento que sea posible asociar algn lloro o grito determinados a la obtencin por parte del nio de mas atencin, de alimento, cambios posturales, desplazamiento a otra habitacin o a la calle, etc. b) Si ante un ruido del entorno reacciona, aprovecharlo para darle un contenido y crear un repertorio bsico a partir de aqu. c) En ocasiones se le puede imitar cuando l hace ruidos con la lengua, con la boca o si balbucea.

- Responder de forma ampliada a cualquier grito, lloro o vocalizacin que el nio realice. Se trata de aprovechar situaciones cotidianas en las que el nio realice algn tipo de emisin con intencin comunicativa o no, para crear un circuito bsico de comunicacin. An cuando el nio no lo haga con intencin comunicativa, el adulto mirar de crearla. Actividades: a) Intentar determinar si los emite con una intencin diferenciada y en ese caso hacer que le sean tiles. b) Intentar que fije su mirada en el rostro de los padres cuando le hablen. c) Aprovechar cualquier ocasin para intentar favorecer su balbuceo. Cuando l lo haga espontneamente aprovechar para contestarle.

d) Aprovechar las pausas para ensearle el contraste entre emisin de sonido y silencio. Las pausas tambin son importantes y en ocasiones es importante respetarlas sin hablar, solo provocando al nio visualmente o con la mmica facial, hasta que l vuelve a iniciar otra interaccin.

- Organizar las actividades diarias Se trata de hacerle ver que tiene diferentes personas con las que se comunica cada da, que estas personas aparecen en momentos diferentes durante el da y que asumen roles diferentes, dentro de la secuencia temporal del da. Actividades: a) El nio debe tener referencias de la secuencia de acontecimientos que le suceden cada da. Sus actividades no deben estar organizadas de forma rgida, pero en general necesita una serie de puntos de referencia. Por ejemplo: Al llegar a casa merienda y a la vez que su madre le da de comer, el abuelo se dirige verbalmente a l y juegan. Despus juega con los hermanos. Cuando llega el padre dedican media hora a jugar dentro de un contexto estructurado segn instrucciones del logopeda. Luego continan con otras actividades antes de ir a dormir.

b) Aunque el nio no pueda hablar anticiparle verbalmente los acontecimientos que sucedern despus. Si es posible que l emita alguna vocalizacin y en aquellos casos que colaboren lo suficiente segn la vocalizacin que haga el nio se hace una accin o otra. c) Al organizar las actividades diarias de cara a comunicacin es importante determinar que interlocutores nos interesara que interaccionen con el nio cada da y con que materiales. Ex: uno de los abuelos cada da o un da a la semana. El padre cada da o de forma mas especifica el fin de semana. Algunos

de ellos o dependiendo de la situacin lo harn dentro de un contexto de actividades verbales estructuradas o espontneas. Se debe prever el material y los lugares. Ex: tipo de juguetes o imgenes, objetos reales o juego en el agua o con arena.

- Facilitar la comprensin de palabras familiares o habituales Se debe posibilitar que el nio entienda la relacin entre la palabra y el objeto que representa. Para ello se utilizaran todos los recursos comunicativos posibles (habla, entonacin, mmica facial, gestos..). Por ejemplo: Coche, ensearle el objeto imitar su ruido, su conduccin, si es posible ensearle que hay diferentes coches de diferentes tamaos, colores, etc. Pap- hermano (el papa es grande, el hermano pequeo, el papa tiene barba el hermano no). Nombres de objetos de comida o el nombre de algn animal familiar. - No intentar que el nio hable enseguida o por el hecho de que diga algunas palabras olvidar que se debe trabajar la comprensin. En todos los nios la comprensin precede a la produccin. En el caso del paraltico cerebral esto es especialmente cierto tanto en el medio familiar como escolar. Muchas veces los esfuerzos se centran en los aspectos motores debido a que es su dificultad ms evidente, pero en muchos de ellos si se valora de forma adecuada la comprensin pueden encontrarse desfases importantes en relacin a su edad cronolgica. Adems el feed- back que ellos tienen de sus producciones es limitado tanto a nivel sonoro como lingstico, por ello padres y profesores no deben olvidar este aspecto. En nios que no se ha trabajado se habr podido solucionar el babeo pero al cabo de unos aos puede tener un retraso de lenguaje un nio que no lo tena. Los padres o los educadores debido a las limitaciones motoras del nio, en muchas ocasiones ser interesante que hagan el juego delante de l o

determinadas representaciones para favorecer su comprensin verbal. En este sentido es importante que padres y profesores dispongan de un material variado. Lo ms importante no es que el nio manipule los objetos, si no que se cree una sita de comunicacin ligada al juego en la que el nio pueda participar aunque solo sea con una mirada, una palabra, un movimiento de la cabeza, etc., pero que sirva para trabajar comprensin. Se le deben describir al nio tanto objetos, como acciones, imgenes o actividades o decisiones de la vida diaria. Dentro de este contesto lo ms importante no ser hablar mucho al nio, si no la calidad, el cmo se hace, dejndole tiempo para que lo asimile o de algn tipo de respuesta. En ocasiones se deber comprobar si el nio lo ha entendido, en este sentido habra que hablar de evaluacin continuada (siempre dentro de un contexto natural).

- No intentar que el nio hable a cualquier precio o que nuestra intervencin est centrada en que hable. En los casos de parlisis cerebral facilita el habla el hecho de que el nio se encuentre seguro, no se sienta presionado de cara a hablar y el interlocutor le proyecte una cierta confianza. El interlocutor debe tener la habilidad de adaptarse a las capacidades y ritmo del nio y con esto facilitar su produccin. Ser importante reforzar todas las producciones del nio independientemente de que la fontica sea mas o menos correcta. Actividades:

a) Se pueden utilizar tcnicas de correccin indirecta. As por ejemplo si el nio dice "tote" por dame el coche se le dir Ah! quieres el coche o mira que coche. Pero no se le pedir que lo vuelva a repetir o que lo haga correctamente. Se reforzaran siempre las producciones del nio y se intentar que l vea que

sirven para algo: provocar mas inters, que le den una cosa, que le sonran, que le vuelvan a hablar, etc. b) En algunos nios menos graves a nivel motor, si que se les puede pedir que amplen sus producciones. Por ejemplo: si el nio dice "tote", pero por los datos del especialista sabemos que puede hacer enunciados ms amplios se le puede sugerir o llevar a que diga "coche aqu", "coche mo" o "dame mi coche".

- Cuando el nivel del nio lo permita intentar que haga enunciados de dos o ms palabras. En estos enunciados se mirar que el nio establezca relaciones de posesin, demanda de informacin, presencia, ausencia, pregunta, demanda de mas datos, que designe el poseedor de algn objeto, propiedades de los objetos: pesado, ligero, este es ms bonito, este es ms grande. Se pueden tomar como referencia algunos de los ejercicios citados como ejemplo en el medio escolar, pero adaptndolos a casa.

- Desarrollo de la percepcin auditiva. En principio no es uno de los problemas generales de la parlisis cerebral, pero se debe tener en cuenta que la percepcin de sus propios sonidos al estar realizados segn un patrn anormal le ir habituando a esa voz forzada, explosiva, arrtmica, etc con lo que sin tener problema sensorial muchas veces pierden la referencia de la voz normal. Para ello es importante que toda la familia cuide el tono de la voz al hablarle, que le hablen con una voz clara y en los casos que es posible se selecciona una persona entre los familiares prximos, padre, madre o algn hermano para que le puedan servir de referencia en algunos ejercicios de voz que se recomendaran para casa. Todo

con el objetivo de que el nio desarrolle su control auditivo. En muchos se consigue de esta manera que puedan diferenciar si estn hablando con un patrn de voz normal o no y poderlo corregir al menos parcialmente. Actividades: a) Comprobar que diferencia (sin estar presentes en la habitacin), la voz del padre, madre, hermanos, otras personas de la familia. Se puede hacer que asocie determinado objeto que tiene delante con la voz que acaba de escuchar. Ex: Oye la voz del hermano y delante tiene las llaves del coche (del padre), el bastn (abuelo) y la bicicleta (hermano). b) Puede escuchar varias voces o ruidos simultneos. Se intenta que en laminas los identifique. c) Explicarle alguna historia o cuento. Despus que identifique entre varios los objetos citados en un cuento. d) En algunos casos son muy tiles los cuentos grabados. Hacer que lo escuche. Despus segn las posibilidades del nio pasarle imgenes con relacin al cuento, objetos, hacerle preguntas, etc. d) Ejercicios en los que lo importante ser la secuencia de voces, sonidos, palabras o frases que habr escuchado.

- Se les debe dar tiempo para que desarrollen su repertorio de sonidos.

En este sentido es interesante alargar con el paraltico cerebral durante unos aos un trabajo de emisin entre el balbuceo y la imitacin de sonidos de los padres. La mayora de casos balbucean con menos frecuencia y con menor diversidad de sonidos que otros nios con un desarrollo normal del lenguaje. Por ello el primer objetivo es conseguir que balbuceen mucho ms. En ocasiones acompaados por uno de los padres. Mas adelante se intercalar

este balbuceo con sonidos estables y se utilizar para realizar ejercicios de emisin vocal en los que el objetivo es una vez mas la voz y no tanto la fontica. Actividades: a) En un contexto natural y que le sea motivante, si l inicia un balbuceo, acompaarle un poco como si cantramos con l. No emitir todo el tiempo que vea que hacemos pausas, que en ocasiones se balbucea a la vez que l y en otras, en los descansos. b) Utilizamos la prosodia exagerada de forma intencional para provocar su balbuceo, alargando vocales o frases, todo ello combinado con la mmica facial y en ocasiones con el movimiento. c) En ocasiones que tenga la sensacin que lo imitamos. Si l realiza alguna produccin caracterstica imitarla e intentar que l la vuelva a reproducir.

- Desarrollo de la articulacin En casa es preferible que se le estimule a que repita palabras que ya sabe decir y a que haga secuencias con estas dentro de contextos comunicativos espontneos. Siempre la articulacin ser un segundo objetivo. Esto es se har un dibujo y se aprovechar para articular y producir diferentes sonidos pero situar el nfasis en una articulacin perfecta. Le explicaran un cuento, se intentar que l haga alguna emisin, pero en general no se le dir dime "coche" "trompeta" o dime " el nio come". Se ir mas a una produccin global de las palabras. Actividades: a) Si de forma aislada dice tote por coche, boom por el ruido del coche y yo por mo. Un primer objetivo ser que diga mas veces estas palabras aunque sean aisladas. Mas adelante que las pueda realizar con alguna variacin de voz

(intensidad), que las repita varias veces seguidas. Por ejemplo dentro del desarrollo del lenguaje hay nios que pueden repetir una misma palabra cinco, diez o ms veces. Por ejemplo jugando o interaccionando con el adulto empiece a decir tote, tote, tote. Esta es una actividad que favorece el desarrollo de la articulacin en general y que a nivel lingstico puede tener su significado. b) Dentro de las actividades de articulacin se puede utilizar en alguna ocasin un espejo pequeo en el que se vea solo la zona de la boca o un espejo de aumento. c) Favorecer que en algn momento vea sobre todo la boca del adulto y como este exagera la articulacin o hace juegos masticando las palabras. d) En alguna ocasin puede ir bien que vea como articula un nio ms pequeo que l. O favorecer que dialoguen los dos. e) A algunos nios les resulta ms fcil decir las primeras palabras en el momento de la comida. Puede ser til que a la vez que se le da de comer, otro adulto le hable y le anime a hablar.

Aspectos motores de la zona oral.

Aspectos especficos que puedan presentar dificultad en la ejecucin motora del lenguaje como son: alimentacin, babeo, respiracin, fonacin, voz, prosodia, articulacin o asesoramiento en relacin a sistemas aumentativos de comunicacin.

La alimentacin.

La alimentacin interesa trabajarla por la relacin que tiene con las praxias articulatorias y por lo que supone de autonoma personal del individuo. Los problemas que suelen estar presentes en el paraltico cerebral a nivel de alimentacin son: dificultades en controlar el alimento dentro de la boca debido a limitacin en los movimientos de la lengua o el maxilar, protusin lingual, hipersensibilidad a la consistencia o al sabor de los alimentos, dificultades para masticar, patrn anormal de deglucin, etc. Objetivos del tratamiento de alimentacin: - Desarrollo de las praxias de la zona oral. - Autonoma personal. Metodologa del tratamiento: - Tipo de instrumentos. - Control de la zona oral. - Progresin en el tipo de alimentos. - Trabajo de masticacin. - Trabajo de deglucin. Actividades: a) Tipo de instrumentos: Se recomiendan cubiertos de tamao mediopequeo que se adapten bien a la boca del nio. En general mejor cubiertos rgidos que de plstico. Con el baso es diferente, dado que en algunos casos nos interesar un baso de plstico flexible, en el que se pueda regular el lquido poco a poco. En otros casos puede ser til un baso de vidrio si lo que se trata es de comprobar que el nio no haga protusin lingual al tragar. En general no son recomendables vasos especiales con la boquilla adaptada porque pueden favorecer malas posiciones de la lengua. Tampoco se suele recomendar que el nio beba en una pequea botella de plstico por la misma razn. Finalmente otro aspecto a evitar son los biberones a partir de los dos

aos, dado que aunque resulte mas limpio y eficaz para muchas madres, en la mayora de casos favorecen la deglucin atpica. S se puede recurrir en alguna ocasin a recortar la parte superior de un baso de plstico para que al inclinarlo mucho no tope con la nariz del nio. No se considera nocivo de cara a las praxias, el hecho de que el nio pueda coger algunos alimentos con las manos, siempre que esto sirva para desarrollar la autonoma personal y que vaya acompaado de un trabajo de control de la zona oral y facilitacin de la deglucin normal.

b) Control de la zona oral: Se trata de una tcnica que se practica desde hace mas de veinticinco aos con buenos resultados. Este control se realiza para favorecer el movimiento normal de la lengua, controlar el maxilar, evitar la deglucin atpica (deglucin con protusin lingual) y favorecer la masticacin y deglucin. La forma de llevarla a cabo puede observarse en las figuras 2 y 3. En la primera de ellas el familiar o el educador, con la mano izquierda, colocan el dedo corazn bajo la parte blanda del maxilar para evitar la protusin de la lengua y el dedo ndice sobre la barbilla para as conjuntamente con el otro dedo ( haciendo una pinza), ayudar al nio a cerrar o abrir la boca. Si el nio tiene tendencia a irse hacia atrs, el codo de la madre hace de tope y lo mantiene siempre recto o en ligera flexin. Esta forma de control puede utilizarse tambin en nios graves durante el tratamiento de respiracin o voz para ayudarles a controlar esta zona. En la segunda de ellas, el nio est frente al adulto y se le controla con la mano izquierda la boca (pulgar sobre la barbilla e medio bajo la barbilla), en esta ocasin si el nio tiene tendencia a irse hacia atrs se le coloca un cojn para evitar esta postura. En ambas posturas es importante la colocacin de las piernas del adulto, s el

nio esta sobre l. Elevando la pierna izquierda (en adultos diestros), se puede conseguir un efecto de tope para que el nio no se vaya hacia atrs. c) Progresin en el tipo de alimentos. La mayora de nios con parlisis cerebral pueden llegar a masticar bocadillos y comer de todo si se trabaja con ellos de la forma adecuada desde pequeos y se les sabe motivar. Lo mismo sucede en cuanto al sabor de los alimentos o la consistencia. Algunas normas generales son: - Habituarlo pronto a diferentes sabores de alimentos. Por el hecho de que coma mal, no abusar de alimentos dulces o de aquellos por los que muestra predileccin. - Habituarlo a sabores diferentes tanto en slidos como en lquidos. - El inicio del control de la zona oral en aquellos nios que lo rechacen mucho al principio o que les produzca mucha angustia puede realizarse fuera de las comidas con presencia de algn familiar que juegue con el nio (por ejemplo un abuelo o un hermano). Por ejemplo durante el juego se le da medio baso de agua haciendo el control o el padre o un hermano le dan un trocito de la pera que se estaban comiendo. En casos graves y al principio el mero hecho de que lo retengan en la boca unos segundos aunque luego lo tiren, ya es til, dado que el objetivo no es la alimentacin, si no que se habitu a diferentes alimentos y sabores. En esta fase de inicio se deben escoger alimentos que aunque se los trague sin masticar, no sean speros. Por ejemplo: patata hervida, meln, pera, melocotn, algunos tipos de queso, yogurt con trocitos de fruta o no. En muchas ocasiones el factor motivacin es decisivo, hemos visto nios que empezaban a masticar cuando cenando junto al padre este les daba un trozo de tortilla de patata, o un da que haba ido a cenar a casa de los tos se coma un trozo de jamn dulce o nios que en integracin algn compaero del colegio le daba un trocito de su bocadillo y se lo empezaba a

comer. d) Trabajo de masticacin: Debe iniciarse cuando lo indique el logopeda. En general es deseable hacerlo lo antes posible. Suele ser practico introducir pequeos trozos de algn alimento suave (patata, fruta, un trozo de tortilla a la francesa), sobre los molares del nio, dado que muchos al principio no podrn desplazarlo voluntariamente con la lengua. A la vez que se le inserta sobre los molares se realiza el control de la zona oral para favorecer su control de maxilar. En ocasiones es til introducirlo como aperitivo entre comidas o al principio de una comida. Igual que en otros aspectos la motivacin es importante y algunos nios han empezado a masticar en un cambio de tiempo, porque uno de los hermanos le ha dado un trozo de queso o en el colegio.

e) Trabajo de deglucin: En ocasiones es uno de los aspectos ms descuidados. Es relativamente fcil que el nio degluta lquidos, pero no es fcil que lo haga de forma correcta. Si la deglucin no es correcta, implica un movimiento anormal de la lengua, de la laringe y de la respiracin con todo lo que ello comporta de cara a la voz. Muchas veces estas formas de deglucin las presentan paralticos cerebrales adolescentes o adultos que acuden a tratamiento de logopedia, presentando una deglucin regular pero totalmente anormal, que provoca tensin y bloqueo en gran parte de la musculatura extrnseca e intrnseca de la laringe. La forma de tratarlo adems de su colaboracin es conseguir que deglutan poca cantidad de lquido por unidad de tiempo, esto es si antes se beban medio baso de agua en 10 segundos, conseguir que lo haga en 20. Adems en muchos casos an cuando no se le haya practicado nunca puede ser til el control de la zona oral (an cuando tengan 14 o 30 aos, siempre a valorar en cada caso). El babeo.

Puede ser un problema importante a nivel higinico y de praxias. El nio que babea dentro de una lesin neurolgica puede ser debido a: respiracin por la boca, deglucin no automatizada (retiene la saliva en la boca, sin tragarla a intervalos regulares como hacemos todos), dificultad en controlar los movimientos de la lengua o del maxilar, perdida de sensibilidad en la zona perioral que impide que se entere de que le cae la saliva, en aquellos casos que va acompaado de deficits cognitivos puede ser que no hayan adquirido el hbito. Es uno de los aspectos del tratamiento ms difciles, en general se tendr en cuenta: Objetivos: - Todo lo que se haga de cara a la alimentacin sirve para el babeo. - Conseguir que pueda respirar por la nariz. - Automatizar la deglucin. Si es posible con la boca cerrada, sino con la boca abierta. - Reforzar la musculatura de la zona peri- oral, con ejercicios de soplo, masajes, taping...etc. - En aquellos casos que sea posible acompaarlo de algn tratamiento de modificacin de conducta. - Trabajo regular en casa y en el colegio. Esto implica realizar determinados ejercicios musculares y de deglucin varias veces cada da. - Tener en cuanta que en algunos casos este trabajo puede durar aos y que en otros no se podr conseguir nunca por lo que tampoco debe ser un objetivo prioritario. Actividades: a) Control de la posicin de la cabeza y de la respiracin. Por medio de adaptaciones posturales o de fisioterapia conseguir que la cabeza est en lnea

media, recta y bien sujeta ( en ocasiones con orejeras), que no caiga hacia adelante. Evitar que haya sobre tensin en los hombros o el cuello. Siempre que sea posible ensearle a respirar por la nariz. Si no es posible ensearle a respirar por la boca en inspiraciones regulares no muy intensas y en alguno de los intervalos que trague saliva. b) Trabajo de la respiracin nasal. En la mayora de casos no se trata de darle ordenes, si no de ayudarle a realizarla. Puede ser efectivo: Trabajar en diferentes posiciones (estirado, sentado, de pie), depender del nio. En ocasiones realizar un control de la zona oral como el de la alimentacin para demostrarle que s puede respirar por la nariz. En estos casos se le cierra la boca durante la inspiracin y en el momento de sacar el aire, se le relaja el maxilar para que pueda sacarlo por la boca. Todo ello a intervalos regulares. En alguna ocasin para darle mas sensacin de sacar aire, se le puede realizar una ligera vibracin en el diafragma.

c) Trabajo de los msculos implicados por medio de ejercicios de soplo, taping, sorber y masajes activos. Todos estos ejercicios interesa hacerlos cada da y si es posible varias veces an cuando sean perodos cortos. En cuanto a los ejercicios de soplo son especialmente tiles aquellos en los que el nio tiene que colocar la boca en una boquilla (flauta, trompeta), dado que trabajan de forma ms puntual los msculos implicados. d) Ejercicios de deglucin regular. En la parlisis cerebral ms importante que recordar al nio que debe tragar, es intentar automatizar el movimiento. Para ello fuera de las comidas se le administran en pequeas dosis agua y algn zumo o leche, pero controlando que sean pequeas cantidades de lquido las que van entrando en la boca, poco a poco, pero regularmente. Se pueden ir haciendo pausas breves y seguir con la deglucin. Siempre acompaado de

control de la zona oral. e) De cara al babeo se continan probando prtesis de ortodoncia y operaciones diversas, pero todava no han dado resultados aplicables a un numero significativo de casos. El balbuceo. Objetivos: - Emisin de sonido frecuente y variada. - Emisin de sonido como respuesta a estmulos ambientales. Aspectos generales del tratamiento: - Asesoramiento a los padres. - Momentos mas adecuados y posiciones. - Estimular el balbuceo en diferentes situaciones y con diferentes interlocutores. - Evolucin del balbuceo automtico al intencional, con las primeras palabras. Actividades: a) Se debe explicar a los padres de forma detallada lo importante que es esta actividad y como deben actuar de provocadores de este balbuceo, aprovechando momentos que el nio haya iniciado una emisin o en otros casos provocndolo ellos. Se les debe explicar que este balbuceo es un entrenamiento para la voz futura y que cuanto ms lo haga, mejor sacar la voz en el futuro. b) Aprovechar momentos en los que al nio le resulta ms fcil: Segn los casos puede ser al despertarse por la maana, despus de la siesta, en el bao, cuando escucha determinada msica, si se le mueve un poco, durante la alimentacin. c) Hay nios que tienen mucha mas facilidad con determinadas personas de la familia: un abuelo, hermano, to, etc. En otros se puede aprovechar

determinado momento e interlocutores. Por ejemplo algunos si mientras la madre les da de comer, el abuelo les provoca pueden tener mas facilidad. Mientras los padres le cambian de ropa uno de los hermanos le habla. Con motivo de ver un nio ms pequeo. d) Del balbuceo automtico al intencional. Alguno de los ejercicios que se pueden realizar son: - Balbucear con el nio haciendo un poco de coro si es posible. - Al principio el balbuceo ser espontneo, pero ms adelante conseguir que lo haga cuando se lo pidamos directa o indirectamente: cantndole, mirndolo exagerando la mmica facial, hablndole y luego marcando algunos silencios en los que solo se utiliza la mmica, variando la intensidad de nuestra voz. - Conseguir que en ocasiones balbucee para conseguir algo o a alguien. Por ejemplo que oiga que llega el padre a casa, que le habla desde lejos, pero hasta que l no hace algn sonido no llega el padre. - Conseguir que una vez iniciado el balbuceo lo haga durante mas rato. Imitar su balbuceo. Que l nos imite a la vez. - Poco a poco ir asociando el balbuceo a aspectos comunicativos cotidianos. Para expresar que le gusta la comida, que quiere mas, manifestar agrado ante una persona o que quiere jugar, etc. - En casos mas mayores (de dos a cuatro o mas aos), con buen nivel de comprensin pero problemas importantes de emisin. El balbuceo como juego vocal puede ser muy til al principio del tratamiento (explicndole al nio l porque y mirando de que sea divertido para l).

Respiracin En general el problema no es tanto el volumen, sino su control y su coordinacin con la fonacin. Es un aspecto importante del tratamiento dado

que muchas veces intentan hablar sin aire o no lo pueden sacar cuando quieren. Objetivos: - Aumentar el volumen. - Establecer un patrn correcto de respiracin. - Facilitar el control de la inspiracin y espiracin. - Conseguir una buena coordinacin de los msculos implicados. - Adecuacin a las necesidades de fonacin y voz. Aspectos generales del tratamiento: - Trabajo de la espiracin automtica en casos graves. - Trabajo en diferentes posiciones (estirados, sentados, de pie). - Desbloqueo de la respiracin en casos graves. Actividades: a) Nio estirado en la cama hacer que sople algn objeto ligero que le colgamos. Si no puede realizarlo voluntariamente. Hacerle ligeras vibraciones en el diafragma cuando veamos que l hace espontneamente la espiracin. Ensearle la sensacin del aire sobre las manos, las mejillas o las plantas del pie. b) Nio en la colchoneta. Se puede favorecer que sople boca arriba, de lado a la derecha e izquierda y boca abajo. En ocasiones se le puede ayudar controlando el maxilar, haciendo vibracin en el diafragma y si est boca abajo haciendo presin sobre los omoplatos o a lo largo de la columna en el momento de tirar aire. Al principio igual se consigue que lo haga solo una vez, pero poco a poco los avances pueden ser importantes

c) Nio sentado. En su silla adaptada o en una silla normal. Puede utilizarse el control de la zona oral con las manos. Se le ensear el efecto que produce el

aire tirado. Puede utilizarse la vibracin en el diafragma y en ocasiones movimientos de brazos o de cintura para desbloquearlo. Se le ensear que el aire puede tomarlo tanto por la nariz, como por la boca (an cuando de base intentaremos la respiracin nasal). Una vez que haya empezado a balbucear, sacar sonidos o cantar, le recordaremos visualmente que debe respirar de vez en cuando a la vez que hace estas emisiones. d) De pie o andando. En aquellos casos que se haya trabajado bastante las fases anteriores o que a nivel funcional lo necesite, se puede trabajar con el nio de pie apoyado en una pared, puerta, incluso en el plano inclinado o andando. Aqu se deber controlar que la posicin sea correcta (no hiperextensin de cabeza, ni tronco), que cargue bien el peso del cuerpo apoyndose bien en el suelo o en un objeto. Que lo importante no es que la inspiracin sea muy profunda, sino regular y coordinada con la voz. En aquellos casos que el nivel de lenguaje sea bueno, pero los problemas motores importantes. Se les explicar que no deben intentar ir rpidos hablando, si no que deben lentificar el proceso para controlar mejor las praxias y no incurrir en patrones anormales de respiracin y voz, ya que esto les puede producir un deterioro progresivo. Fonacin y voz.

Objetivos: - Establecer una buena coordinacin de la respiracin y fonacin. - Conseguir un ataque vocal adecuado. - Control del volumen. - Facilitar variaciones de voz e inflexiones. - Conseguir una adecuada resonancia y proyeccin de voz. Actividades.

a) Ejercicios de fonacin en diferentes posiciones. Las posiciones clsicas son: Estirado sobre la colchoneta en supino, prono y decbito lateral. Sentado sobre una silla o un rulo de fisioterapia. De pie con un punto de apoyo (pared, puerta o plano inclinado), o andando cuidando la postura y la reparticin del peso a al vez que anda. En estas emisiones los objetivos pueden ser diversos: - Balbuceando sin que se trate de ningn fonema diferenciado, pero conseguir que alargue el tiempo de fonacin (ex de 5 a 10 o 15 segundos). - Con alguna vocal o consonantes sencillas ir alargando poco a poco el tiempo de fonacin. - Imitando la voz del adulto. Ex: el adulto emite una /a/, durante 10 segundos, despus l, el adulto hace una /e/, durante cinco segundos luego l, el adulto emite papapa 10 segundos, luego l. b) Conseguir un ataque vocal adecuado. Lo importante no es que el nio emita sonido de cualquier manera, fuerte o gritando, si no que sea con una voz correcta. Se evitar l forzarlo a que grite. Es preferible que haga la emisin con poca intensidad pero sin bloqueo de glotis. Es preferible al principio que haga una emisin de 10 segundos con una voz dbil que hacerle gritar durante cinco. c) Ensearle el valor de las inflexiones y variaciones de voz. A la vez que se juega con l con objetos, muecos, o con otras personas, hacerle ver como unas veces podemos hablar de forma ascendente, descendente, recto tono. En ocasiones se le puede reproducir esto a nivel grfico sobre un papel o incluso con aparatos especiales como el Speech- Weaber. d) Conseguir una adecuada resonancia y proyeccin de voz. Adems de los ejercicios anteriores esto se puede conseguir representando con l diferentes personajes, ensendole la diferencia entre llamar a alguien que no est en la habitacin, alguien que esta prximo pero no se entera, alguien que llamamos

por telfono, llamar la atencin de alguien en situacin de grupo, al aire libre en el parque, en el colegio, etc. Prosodia. La prosodia contribuye de forma determinante a facilitar la comprensin del discurso y contribuye a mejorar la fontica y la voz haciendo que el discurso sea ms comprensible. Objetivos: - En aquellos casos que la prosodia sea anormal: lenta, montona, excesivas variaciones, interrupciones. etc, desarrollar una prosodia correcta o por lo menos que sirva para mejorar la expresin del lenguaje. - En algunos casos utilizar diferentes ejercicios de prosodia para introducir lo que es el ritmo, la meloda, la entonacin, etc. Actividades: a) Con algunas palabras pronunciarlas lentamente, o exagerando la pronunciacin o como si se masticaran de una forma flexible. Ex: mi--ra; caan--ta; pin---ta; a-di-vi--na. b) Frases cortas, en las que se marca mas una palabra. Ex. Ven a -----pintar; Dame el ------coche. c) Hacer una misma frase cambiando la prosodia. Ex. Vamos---al ----parque.

Articulacin

Objetivos: - Mejorar la fontica articulatoria. - Conseguir una fontica comprensible aunque muchos fonemas no los produzca correctamente. Actividades:

a) Exagerar los movimientos articulatorios. b) En ocasiones prolongar las vocales. c) Realizar diferentes tipos de prosodia para mejorar la articulacin. La articulacin y los ejercicios fonticos en el paraltico cerebral no se basan en hacerle repetir delante de un espejo los sonidos correctos o en ensearle la posicin adecuada para cada fonema, si no en que a travs de los movimientos del maxilar y de la prosodia se pueda compensar la falta de precisin, fuerza y colocacin de los movimientos de la lengua. Previamente si que se habrn hecho ejercicios de praxias o de entrenamiento de la percepcin auditiva, incluso en algunos se puede utilizar un espejo de dimensiones reducidas para que pueda centrarse mas en los movimientos de la zona oral, pero con el conocimiento de que en muchos casos los movimientos de la lengua sern poco diferenciados.

MEDIO ESCOLAR

Introduccin Muchos nios con parlisis cerebral adems del tratamiento individual, centrado muchas veces en aspectos como la respiracin, la voz. las praxias, etc, pueden beneficiarse de una intervencin educativa ligada al contexto escolar (profesores, grupo clase) en el que de forma natural y muy eficaz se pueden trabajar aspectos relacionados con sus dificultades motoras y de manera muy eficaz los relacionados con comunicacin y adquisicin del lenguaje. Muchos de estos nios no se benefician de todas las posibilidades que les puede ofrecer el estar dentro de la escolaridad ordinaria porque no se ha informado suficientemente a sus profesores o no se les han dado los recursos necesarios. Estos nios muchas veces son bien aceptados en la clase,

pero frecuentemente su comunicacin queda muy limitada al no entender muchos de sus compaeros, ni los profesores muchos de sus intentos de comunicacin, o de sus producciones verbales. En muchas ocasiones el profesorado duda que l nio pueda poseer un cdigo lingstico tan elaborado como los otros o sencillamente que ese nio con dificultades motoras evidentes mas que muchos ejercicios de praxias, lo que necesita a nivel de aula es que se creen una serie de canales de comunicacin para favorecer la interaccin con l y que no se vea afectado su desarrollo del lenguaje. Siempre que sea posible interesar que la profesora cuente con el asesoramiento de un especialista: logopeda o profesor de audicin y lenguaje. Las funciones de este con relacin al colegio sern:- Asesorar a la escuela, al claustro en general y al profesor tutor del nio. Colaborando si es necesario con ellos en la elaboracin del diseo curricular y de adaptaciones a las necesidades educativas especificas del nio con parlisis cerebral en el rea de comunicacin y lenguaje. - Proveer o colaborar en el desarrollo de estrategias, para favorecer el desarrollo del lenguaje del nio aprovechando las relaciones cotidianas con sus compaeros. - Favorecer la expresin del nio dentro del medio escolar (con los compaeros, profesores, padres de otros nios).

Esta colaboracin puede llevarse a cabo segn las siguientes fases:

- Contacto inicial con el claustro, direccin del colegio y tutor del nio. En el que se constatar que demandan esta colaboracin. - En segundo lugar se determinaran las necesidades especificas y adaptaciones

que deben realizarse. Realizando una evaluacin inicial en la que se determinar el nivel de informacin de los profesores, experiencia con otros casos, recurso disponibles, demandas de estos y actitud ante el nio. - Fase de aplicacin, que puede ser solo orientativa, para que sean los mismos profesores los que aplicaran las adaptaciones o colaboracin del especialista con ellos en determinadas acciones.

Objetivos del trabajo: - Crear un sistema de comunicacin aunque sea bsico. - Mejorar todas las habilidades comunicativas y lingsticas del nio. - Aumentar la cantidad de interacciones verbales. - Contribuir al desarrollo del lenguaje. - Mejorar la capacidad expresiva del nio dentro del grupo clase. - Mejorar la calidad de su expresin a nivel de voz y articulacin. - Ampliar las funciones de lenguaje del alumno, aprovechando el trabajo en grupo. - Mejorar la emisin vocal, la articulacin y diferentes aspectos psicolingsticos, trabajando con compaeros de clase.

Metodologa: Antes de iniciar la actividad es importante que todos los estamentos del colegio conozcan la actividad y se sientan motivados. Por ello las primeras sesiones se dedicaran a programarlo y explicarlo a los profesores. Se les debe explicar que el objetivo es conseguir una integracin real dentro del grupo clase y conseguir una mejor evolucin del lenguaje y de la capacidad expresiva. Todo ello se lleva a cabo mediante dos actividades generales diferentes:

- Actividades con un grupo reducido de la clase. - Actividades con todo el grupo. En ambas sesiones se trabajan: - Aspectos lingsticos: morfologa, sintaxis, semntica, pragmtica y vocabulario. - Aspectos motores: respiracin, articulacin, voz, prosodia. Las actividades en grupo reducido servirn en algunos casos para trabajar aspectos muy especficos, por ejemplo: las formas verbales en pasado y el futuro. Mas iniciativa por parte del nio a la hora de iniciar conversaciones. Capacidad de mantener una conversacin asumiendo su turno de intervencin, etc., mientras que las actividades en pequeo grupo serviran mas para generalizar lo trabajado en pequeo grupo, siempre dependiendo de las caractersticas de cada caso. No obstante el hecho de trabajar tanto aspectos motores (praxias o voz), como lingsticos en grupo favorecer una mejor adquisicin por parte del paraltico cerebral. A continuacin se realiza una relacin de posibles actividades a nivel orientativo.

- Que el nio utilice el lenguaje para: pedir algo a un compaero, dirigirse a los profesores, conseguir que le presten atencin, etc. Actividades: a) Pedir a un compaero la goma. b) Cambiar un cromo con un amigo. c) Sentarse en un sitio que le apetece. d) Que le d un caramelo un compaero que lleva una bolsa. d) Pedir permiso a los profesores para salir de clase.

e) Conseguir que los profesores le presten atencin.

f) Que le dejen un juguete determinado o participar en una actividad de juego ya estructurada . - Que el nio utilice el lenguaje para explicar como conseguirn realizar una determinada actividad. o como l quiere que se realice. Actividades: a) Conseguir que le presten atencin durante mas tiempo. b) Conseguir que le presten atencin a l en lugar de a un compaero. c) Que el bocadillo que le estn preparando no lo haga un determinado compaero, sino otro. d) Explicar a la profesora que no quiere pintar con determinadas pinturas si no con unos rotuladores que le haba dejado el da anterior. e) Que prefiere bajar al patio con determinado juguete. f) En el patio prefiere jugar a pelota, en lugar de hacerlo con coches.

- Utilizacin del lenguaje para iniciar el contacto con otro nio o con profesores. a) En clase que salude a los otros nios al llegar o al marcharse. b) Dentro del pequeo grupo, iniciar un contacto con otro de los nios. c) En el patio, acercarse a otro grupo diferente del que esta jugando y decir que quiere jugar con ellos. d) Saludar a un profesor de otra clase en el patio. e) Al salir del colegio saludar a los padres o hermanos de sus compaeros.

- Utilizacin del lenguaje para realizar preguntas a compaeros y profesores. a) Pedir una aclaracin a un compaero sobre algo que acaba de explicar la profesora.

b) En clase a un compaero que acaba de hacer determinado trabajo de tecnologa, pedirle datos y aclaraciones sobre su trabajo. c) Preguntar a la profesora porque se hace determinada celebracin, porque se hace as, etc. d) Preguntar a un compaero porque en el patio estaba triste. e) Preguntar a los padres de un compaero que le acaba de invitar a su fiesta de cumpleaos, como ser, que hay que llevar, en donde, etc.

- Utilizacin del lenguaje para realizar explicaciones referidas a la propia vida del nio. a) Que piensa de la escuela? b) Cosas o actividades que le gustara que tuviera la escuela y no tiene. c) Como le gustara que fueran sus prximas vacaciones. d) Cualidades o caractersticas que ve en sus compaeros. e) Que le gustara ser de mayor?, como se imagina l dentro de 10 aos a nivel fsico, en la manera de ser.

- Intercambiar informacin en relacin a un tema determinado. a) El partido que todos vieron ayer. b) Como organizar la prxima fiesta del colegio. La profesora habr dado previamente una informacin limitada a cada uno de ellos individualmente y luego la deben compartir, hasta reconstruir totalmente como ser la fiesta. c) Informacin sobre lo que cada uno sabe sobre las estaciones del ao. d) Informacin sobre caractersticas de la vida de un animal. Ex: Las ballenas, los elefantes, los perros.

e) Informacin sobre un tema trabajado en clase, que cada uno ha

complementado en casa. Ex. La produccin de alimentos. Los juegos Olmpicos.

- Enunciados que manifiestan al interlocutor la existencia de un referente. a) Esto tren (esto es un tren). b) Este Manuel. c) Tengo un perro. d) Mara acaba de llegar

- Expresiones que indican el deseo de que vuelva a aparecer algo ya observado anteriormente. a) Mas chocolate. b) Devulveme el coche. c) Que venga pap. d) Quiero volver a ver la pelcula de "El rey Len".

- Enunciados que especifican un atributo de algo o alguien. a) Mama guapa. b) La seorita es alta. c) El caballo es rpido. d) El pastel es de chocolate.

- Expresiones que indican la desaparicin o no existencia de un referente. a) No camin (no est el camin). Indica que ha desaparecido algo con lo que anteriormente estaban jugando. b) No hay chocolate. Indica que ya se lo han comido todo. c) El profesor no est. Indica que el profesor con el que estaban hablando hace

cinco minutos ha desaparecido. d) No lpiz. Indica que le ha desaparecido el lpiz que tena encima de la mesa. Quizs porque lo ha perdido o porque se lo ha cogido un compaero.

- Enunciados que refieren una relacin de posesin. a) Mi camin. Refiere que ese juguete es suyo. b) Mi bocadillo. c) El papa y su nio. d) La cartera de Juan.

- Expresiones que indican una relacin de localizacin. a) Pap esta en el avin. b) Juan est en clase. c) El perro esta en su casa. d) El pez est en el acuario.

- Enunciados que expresan el beneficiario de un estado o de una accin. a) Quiero mucho a mama. b) Este caramelo para mi amigo. c) Le han dado un premio a mi perro. d) Juan ha saltado mucho.

- Enunciados que expresan la relacin entre un agente y la accin que ha realizado. a) Juan corre. c) El perro vigila. c) El caballo come.

d) Mara canta.

- Expresiones que indican la relacin entre una accin y el que la recibe. a) Pegan al gato. b) Se ha cado Mara. c) A Juan le han quitado el bocadillo. d) Han felicitado a Pedro.

- Enunciados que expresan una relacin entre el que realiza una accin, el agente de la misma y la localizacin. a) Mama va a comprar a la farmacia. b) Papa corre en bicicleta por el parque. c) El gato duerme en el silln. d) Juan se cae en el patio.

- Inicio de una conversacin en relacin a un tema determinado. a) La profesora indica quin debe empezar a hablar sobre los animales de compaa. b) En grupo reducido, los mismos nios deciden quin es el primero que hablar sobre lo que han hecho en vacaciones. c) La profesora decide que el prximo tema sern las profesiones o los oficios, pero provoca que sea el paraltico cerebral el primero en hablar. d) En casa cada uno debe explicar lo que ha hecho durante el da. El nio con parlisis cerebral tambin dispondr de su tiempo aunque vaya lento o los recursos expresivos sean muy limitados.

- Mantenimiento de una conversacin sobre un tema determinado.

a) La profesora dice que van a tratar el tema de el transporte. Lo organizar de forma que todos participen por lo menos tres veces en turnos diferentes. b) En casa se tiene que decidir si se compra una televisin o un ordenador nuevo. Se favorece que el nio participe por lo menos tres veces en la discusin. c) Dentro del grupo de amigos deben decidir si van al parque o al cine. Cada uno debe dar sus argumentos. d) En clase pensaran entre todos que se puede hacer para que el paraltico cerebral participe mas en las diferentes actividades. Se favorece que l intervenga por lo menos tres veces.

- Trabajo de la narracin o explicacin de una historia. El nio debe explicar una historia que tenga inicio, planteamiento de una situacin o de un problema y desenlace. Segn la capacidad del nio se har mas o menos extensa.

Metodologa Los ejercicios anteriores citados solo a modo de referencia, se pueden realizar individualmente, en grupo reducido o con todo el grupo clase. Cuando se trabaje con todo el grupo pueden realizarse sesiones de dramatizacin, o de representacin de roles Puyuelo (1997), Puyuelo(1999).

En las sesiones en grupo reducido se pueden trabajar diferentes aspectos psicolingisticos: asociaciones verbales, percepcin, denominacin, atributos semnticos, evocacin, secuencias temporales, comentario de historias, etc. Favoreciendo siempre que sea posible el lenguaje espontneo. Adems en caso de las necesidades especificas del nio lo requieran se pueden introducir

ejercicios de emisin vocal y de articulacin. Todo ello se puede realizar en situaciones en las que los nios deben: - Intercambiar informaciones. - Desempear alternativamente diferentes roles. Por medio de estas sesiones en pequeo grupo se pueden trabajar aspectos especficos del lenguaje, a la vez que se favorece un intercambio verbal, con contenidos predeterminados, entre los nios. En muchas ocasiones se consigue que el paraltico cerebral y el resto de compaeros mantengan conversaciones prolongadas en relacin a un tema y tambin que aumente la frecuencia de la interaccin verbal dentro del grupo. Las sesiones en grupo se pueden llevar a cabo por medio de dramatizaciones o ejercicios de representacin de roles. En general lo que se pretende es que se pueda trabajar con todo el grupo de forma dinmica, que sea divertido y que el nio con parlisis cerebral tenga cierta relevancia dentro de la representacin. Fases de una sesin en grupo: a) Elaboracin del guin: En base a un pre- guin elaborado por la profesora o por otros profesionales del colegio, se amplia y modifica con la ayuda de todos los nios. Posteriormente durante varias semanas se van haciendo como pequeos ensayos en grupos reducidos o con todo el grupo, a la vez que se va preparando el material necesario para la sesin de dramatizacin, disfraces, pinturas, decorado mnimo, etc. El guin y el tema dependern del grupo clase, algunas posibilidades son: - La agencia de viajes. - El colegio. - Los animales. - Las vacaciones.

- La bsqueda del tesoro. - El circo. - Un programa de televisin.

Dentro de lo que implica la elaboracin del guin siempre se pretende favorecer la participacin del paraltico cerebral, para ello se prev que realice determinadas acciones junto con el grupo y en muchas ocasiones que asuma un rol de presentador, comentarista, narrador, animador, etc. en determinados momentos de la representacin para que los otros deban escucharle, entender y actuar. Con ello se consigue centrar en l en determinados momentos la atencin de los compaeros e incluso si interesa trabajar junto con la accin de una forma casi espontnea determinados aspectos de la emisin vocal y de la articulacin. El narrador, presentador, gua, etc., hace en algunos momentos de director de escena y puntualmente congelar la accin para captar mas la atencin de los nios en un momento dado. Igualmente segn las caractersticas de la representacin hacer preguntas a los espectadores, con la accin congelada o no.

Material: El material necesario para las representaciones lo preparan los nios durante las semanas que preceden a la representacin definitiva. Se hace en base a recursos sencillos, pintar la cara, fabricar caretas con el rostro de determinado animal o personaje, cartones que se pintan para que sirvan de decorado o alguna tela, indumentarias que pueden traer de casa, etc

Representacin: Despus de los ensayos realizados durante varias semanas, el

da que finalmente se hace la representacin, esta se desarrolla aproximadamente durante una hora y es preferible que sea fuera del aula habitual. En el teatro del colegio, gimnasio o alguna aula habilitada para ello. La accin en general la dirige la tutora del aula u otro profesional del colegio. Generalmente se organiza de manera que la primera media hora, la mitad de los nios hacen de actores y la otra mitad de espectadores. Despus de un descanso de cinco minutos, en la otra media hora se cambian los papeles y los espectadores pasan a actores y viceversa. El que s se mantiene en los dos actos es el paraltico cerebral que har en los dos de presentador o la funcin que se le asigne. Segn el tipo de representacin el paraltico cerebral puede hacer de presentador, gua, comentarista, etc. En algunos momentos el continuar la representacin de una forma u otra depender de lo que diga l.

Evaluacin: Despus de las representaciones interesa que la profesora pueda evaluar la incidencia de estas en la mejora del lenguaje del paraltico cerebral, pero especialmente con relacin a la comunicacin de este con el resto de la clase. Alguno de los procedimientos utilizados han sido: a) Que los nios unas horas despus de la representacin haga un dibujo resumen. b) Hacer una sesin con toda la clase en la que se comenten los aspectos ms relevantes para ellos de la representacin. c) Que la profesora haga algn tipo de registro en el que se valore: el nmero de interacciones del paraltico cerebral con sus compaeros antes y despus (por ejemplo hacer una medida un da antes y otra un da despus), el contenido lingstico de estas comunicaciones antes y despus (en ocasiones ir bien la ayuda de un profesional que la asesore sobre aspectos gramaticales,

funciones del lenguaje, etc y de esta forma valorar mejor los cambios. d) Pasar alguna prueba sencilla al grupo clase antes y despus de la representacin con la intencin de averiguar como valoran la comunicacin del nio el resto de compaeros y viceversa. En general se observa despus de unos meses con estas sesiones: - El nmero de veces que los otros se comunican con l dentro de clase aumenta, y lo que es ms importante el lenguaje con el que se dirigen a l es mas adecuado al nivel del nio. - Aumenta el nmero de interacciones y el nmero de compaeros que hablan con l. - En el patio pueden pasar de una situacin de aislamiento o de juego con pocos compaeros a tener un grupo mayor y a que le escuchen y hablen ms. - No solo aumenta el nmero de interacciones comunicativas, si no que progresivamente el nivel morfo- sintctico y lingstico en general de los compaeros hacia l es mas elaborado. - Suele aumentar el nmero de veces que ellos se dirigen a otros nios y tambin aumenta el nmero de veces que se dirigen a la profesora. - En general mejora la calidad de la expresin del paraltico cerebral.

Mas actividades o ejercicios para trabajar en el medio escolar pueden encontrarse en el captulo Disfasia. Trastorno Especifico del Lenguaje de Puyuelo y Bruna (1998), en el apartado de tratamiento y en libro " Tratamiento de los problemas del lenguaje" Puyuelo, Vilalta, Torres y Santana(en prensa).

CONCLUSIONES

La P.C.I, es el trastorno motor de origen enceflico ms frecuente en nios.

Muchos de ellos a nivel escolar estn integrados en aulas ordinarias o en colegios de integracin. El lenguaje suele estar afectado en un nmero importante de ellos, bien a nivel expresivo- motor, receptivo o ambos. Por lo tanto la intervencin educativa en el mbito familiar y escolar es importante en relacin a estos aspectos. Esta intervencin puede iniciarse los primeros meses de vida y en algunos casos prolongarse durante todo el ciclo vital. Durante muchos aos se ha dado un enfoque excesivamente sanitario a estos nios. Desde la aplicacin de la ley de integracin esto ha cambiado, pero con excesiva frecuencia se les ve como nios muy graves desconociendo una gran parte de sus posibilidades educativas y comunicativas. La adquisicin del lenguaje es uno de los aspectos, que ms pueden beneficiarse de esta intervencin familiar y escolar. Lo que se postula con este trabajo es que adems de las sesiones especficas de logopedia individualizadas, estos nios pueden mejorar mucho, si tanto en el medio familiar, como en el escolar, se realiza una intervencin adaptada a sus necesidades especficas. En ambos casos, la intervencin comprende dos grandes aspectos: la motricidad de los rganos fonatorios y el lenguaje como cdigo comunicativo. Las actividades de la escuela y del mbito familiar se complementaran durante muchos aos. Es importante que estas actividades estn coordinadas por: logopeda, equipo psico- pedaggico, profesores especializados en audicin y lenguaje, profesores de educacin especial, el tutor del aula, etc. En algunos casos se trata de aplicar tcnicas especficas de cara al control del babeo, facilitar la fonacin, trabajo de alimentacin, etc., a realizar individualmente con el alumno y en otras ocasiones actividades de grupo que se aprovecharan para potenciar algn aspecto especfico en el nio. La practica clnica y educativa demuestra que pueden progresar mucho con estas actividades y

nios, adolescentes y adultos a los que no se les entenda nada, pasan a tener un lenguaje funcional. La familia y el profesor del aula deben ser conscientes que la parte sanitaria es limitada, pero si siguen procedimientos educativos adaptados de intervencin especficos en la parlisis cerebral su trabajo ser decisivo.

Bibliografa Molina, S.; Sines, A.; Deao, M.; Puyuelo,M.; Bruna, O. (1998). El fracaso en el aprendizaje escolar (II). Dificultades especficas de tipo neuropsicolgico. Dislexia- disgrafa- discalculia- disfasia. Mlaga: Aljibe. Puyuelo,M.; Po, P.; Bsil,C.; Le Mtayer, M. (1997). Logopedia en la parlisis cerebral. Diagnstico y tratamiento. Barcelona: MASSON. Puyuelo, M. (Coord) (1999). Casos clnicos en logopedia 2. Barcelona: MASSON. Puyuelo,M.; Vilalta,E.; Torres, S.; Santana, C. (en prensa). Tratamiento de los problemas del lenguaje. Malaga: Aljibe. Rondal, J.; y Seron,X. (1982). Troubles du langage. Diagnostic et rducation. Bruselas: Mardaga.