IMAGENS DA ARQUITETURA DA SADE MENTAL: Um Estudo sobre a Requalificao dos Espaos da Casa do Sol, Instituto Municipal de Assistncia Sade

e Nise da Silveira

Maria Paula Zambrano Fontes

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-graduao em Arquitetura, Faculdade de

Arquitetura e Urbanismo, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Cincias em Arquitetura, rea de concentrao em Racionalizao do Projeto e da Construo.

Orientadores:

Prof. Orientador: Mauro Csar de Oliveira Santos, Dr. Profa. Co-Orientadora: Ivani Bursztyn, Dr.

Rio de Janeiro janeiro / 2003

IMAGENS DA ARQUITETURA DA SADE MENTAL: Um Estudo sobre a Requalificao dos Espaos da Casa do Sol, Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira

Maria Paula Zambrano Fontes

Orientadores: Prof. Orientador: Mauro Csar de Oliveira Santos, Dr. Profa. Co-Orientadora: Ivani Bursztyn, Dr.

Dissertao de Mestrado submetida ao Programa de Ps-graduao em Arquitetura, Faculdade de Arquitetura e Urbanismo, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Cincias em Arquitetura, rea de concentrao Racionalizao do Projeto e da Construo.

Aprovada por:

_________________________________________________ Prof. Mauro Csar de Oliveira Santos, Dr. (Orientador) PROARQ FAU UFRJ

_________________________________________________ Profa. Ivani Bursztyn, Dr. (Co-orientadora) NESC UFRJ

_________________________________________________ Prof. Luiz Fernando Rangel Tura, Dr. NESC UFRJ

_________________________________________________ Profa. ngela Arruda, Dr. NESC, Instituto de Psicologia - UFRJ

_________________________________________________ Prof. Jorge Castro, Dr. FIOCRUZ, FAU - UFF

Rio de Janeiro/RJ Brasil Janeiro de 2003

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FONTES, Maria Paula Zambrano Imagens da Arquitetura da Sade Mental: Um Estudo sobre a Requalificao dos Espaos da Casa do Sol, Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira / Maria Paula Zambrano Fontes. Rio de Janeiro: UFRJ/FAU/PROARQ, 2003. xviii, 201 f.: il; 29,7 cm. Orientador: Mauro Csar de Oliveira Santos, Dr. Co-Orientadora: Ivani Bursztyn, Dr. Dissertao (mestrado) UFRJ/PROARQ/Programa de Ps-graduao em Arquitetura, 2003 Referncias Bibliogrficas: f. 165-171 1. Arquitetura. 2. Sade. 3. Sade Mental. 4. Dissertao (Mestrado UFRJ/FAU/PROARQ). I. Santos, Mauro Csar de Oliveira. II. Bursztyn, Ivani. III. UFRJ/FAU/PROARQ. IV. Ttulo.

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Para Alexandre e Erica

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AGRADECIMENTOS

minha famlia: Alexandre e Erica Fontes, Renato e Monica Zambrano, Silas e Zulmira Fontes, Lucila Zambrano, Letcia Zambrano, Jos Helder Andrade, Ricardo Fontes; aos professores orientadores deste trabalho: Mauro Santos e Ivani Bursztyn;

aos professores membros da banca: Luiz Fernando Tura, ngela Arruda, Jorge de Castro;

s pessoas que colaboraram com a pesquisa: Luiz Fernando Tura, ngela Arruda, Rosngela Gaze, Edmar de Oliveira, Erika Pontes, Marta Rodrigues de Macedo, Snia Maral, Maria Cristina de Macedo, Clema Santos, Cndido F. Espinheira Filho, Snia Poswolski, Paulo Amarante, Mirian de Carvalho, aos clientes e funcionrios do IMAS Nise da Silveira, aos integrantes dos grupos de pesquisas Espao Sade e LabHab, equipe da Assessoria de Engenharia e Obras/SMS/PCRJ

aos amigos: Maria Francisca e Paulo Rosa, Luiz Augusto Alves, Eliane Lordello, Mnica Salgado, Elza Costeira, Lcia Mattos dos Anjos,Fbio Bittencourt, Guilherme Coelho, Henrique Morett, Leonardo Braga, Renata Couto, Carla Bergan, Mara Marcondes, Bianca Ramos, Gabriella Liuzzi, Rodrigo Borgneth, Gustavo Cardoso, Ana Carolina Martins, Fernanda Alves, Flvio Castellotti, Maria da Guia, Dionsio e Ana Beatriz

ao PROARQ/FAU/UFRJ, ao NESC/FM/UFRJ CAPES, FAPERJ ao IMAS NISE DA SILVEIRA/SMS/PCRJ

RESUMO IMAGENS DA ARQUITETURA DA SADE MENTAL: Um Estudo sobre a Requalificao dos Espaos da Casa do Sol, Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira

Maria Paula Zambrano Fontes

Orientadores: Prof. Orientador: Mauro Csar de Oliveira Santos, Dr. Profa. Co-Orientadora: Ivani Bursztyn, Dr. As instituies de assistncia sade mental enfrentam a difcil tarefa de se adaptarem aos preceitos da Reforma Psiquitrica, culminncia de um longo processo de reviso das formas de tratamento dos distrbios mentais. Entre as recomendaes da Reforma esto a promoo da desinstitucionalizao e ressocializao dos pacientes e da humanizao dos tratamentos, atravs da adoo de modelos substitutivos aos manicmios e suas prticas de alienao e excluso social. Na arquitetura das instituies psiquitricas, verificam-se iniciativas de transform-la, subtraindo-a de suas caractersticas manicomiais e dotando-a das referncias da casa, de modo a colaborar no processo de (re)insero de seus usurios na sociedade.

Este trabalho apresenta a evoluo dos espaos da loucura e da sade mental e uma anlise da resposta da arquitetura s demandas da Reforma Psiquitrica, atravs de um estudo de caso realizado na Casa do Sol, unidade de internao/moradia de pacientes crnicos do Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira, no Engenho de Dentro, Rio de Janeiro. A Instituio desenvolve, nesta unidade, um Programa de Moradias, que representa uma etapa intermediria entre a internao e a vida em sociedade, um espao de transio, destinado ao exerccio e recuperao da autonomia. Os objetivos deste estudo de caso so identificar um carter para os novos espaos de assistncia que comeam a se materializar nas instituies a partir da Reforma e investigar os conceitos e parmetros utilizados no planejamento desta nova arquitetura da sade mental. A pesquisa incluiu um levantamento de campo, cuja metodologia baseou-se na Teoria das Representaes Sociais, onde foram captadas as impresses dos usurios sobre o espao atual e as expectativas para o espao ideal e para a reforma fsica a ser empreendida na edificao, resultando na composio de um valioso acervo, no s de informaes e recomendaes projetuais, mas de experincias de vida.

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ABSTRACT IMAGENS DA ARQUITETURA DA SADE MENTAL: Um Estudo sobre a Requalificao dos Espaos da Casa do Sol, Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira

Maria Paula Zambrano Fontes

Orientadores: Prof. Orientador: Mauro Csar de Oliveira Santos, Dr. Profa. Co-Orientadora: Ivani Bursztyn, Dr.

Mental Health Institutions face the difficult task of adapting themselves to the rules of Psychiatric Reformation, which culminate a long process of revision on the ways of treating mental disturbs. Among the recommendations are the promotion of 'de-institutionalization', re-socialization of patients and humanization of treatments, through the adoption of substitutive models to the old asylums and their alienation and social exclusion practices. Concerning psychiatric institutions architecture, we verify initiatives to transform it, deducting it from its 'manicomial' aspects and providing it with home references, in order to collaborate in the process of user's 're-insertion' in the society.

This work presents the evolution of spaces of madness and mental health spaces, and an analysis of architecture's reply to Psychiatric Reformation's demands, through a study carried through in 'Casa do Sol', the chronic inpatients unit of 'Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira', in the suburb of 'Engenho de Dentro', Rio De Janeiro. The Institution develops, in this unit, a Housing Program, which represents an intermediate stage between internment and life in society, a transition space defined to the exercise and recuperation of autonomy. The aims of this study of case are to identify a character for the new spaces that start to materialize in the institutions after the Reformation and to investigate concepts and parameters used in the planning of this new mental health architecture. The research included a field survey, whose methodology was based on Social Representations Theory, where had been caught users' impressions about the current space and their expectations for the ideal space and the physical reform to be undertaken in the building, resulting in the composition of a valuable collection, not only of information and recommendations for architectural projects, but of life experiences.

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SUMRIO

Siglas e Abreviaturas ......................................................................................... x

Ilustraes .......................................................................................................... xi

Tabelas ........................................................................................................................ xviii

INTRODUO ........................................................................................................ 01

CAPTULO 1 - Espaos da Loucura ...................................................................... 08

1.1.

Evoluo dos Espaos Hospitalares e Asilares ............................................... 09 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. Antiguidade a Loucura Divina ...................................................... 09 Idade Mdia a Nau dos Loucos ..................................................... 13 Renascimento Elogio da Loucura .................................................. 16 Absolutismo - a Grande Internao ................................................... 18

1.2.

Os Espaos da Loucura ................................................................................... 20 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. Iluminismo o Olhar Cientfico ........................................................ 20 Era Industrial - Medicalizao e Institucionalizao ........................ 21 Os Espaos da Loucura como Espaos da Excluso ......................... 27

1.3.

As Primeiras Instituies de Assistncia no Rio de Janeiro ........................... 30 1.3.1. A Assistncia Sade no Brasil Colonial e Imperial ........................... 30 1.3.2. A Constituio da Psiquiatria - aos Loucos, o Hospcio ...................... 34

CAPTULO 2 - Espaos da Sade Mental ............................................................. 44

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

O processo da Reforma Psiquitrica .............................................................. 45 A Reforma Brasileira ..................................................................................... 48 Os Modelos de Assistncia Ps-Reforma Psiquitrica .................................. 51 A Desinstitucionalizao e o Problema da Moradia ...................................... 57 O Reflexo do Ambiente Construdo na Sade Mental .................................. 60 2.5.1. Percepo ............................................................................................. 60 2.5.2. Espao .................................................................................................. 62 2.5.3. Espao Construdo e Sade Mental ..................................................... 63

2.6.

O Impacto da Reforma Psiquitrica no Ambiente Construdo ...................... 67

viii

2.6.1. A Desconstruo do Manicmio .......................................................... 67 2.6.2. A Singularidade dos Contextos ............................................................ 71

CAPTULO 3 Sade Mental no Municpio do Rio de Janeiro .......................... 73

3.1. 3.2.

O Censo de 1995 ............................................................................................. 75 O Perfil do Usurio / Cliente .......................................................................... 76 3.2.1. Resultados Quantitativos ..................................................................... 76 3.2.2. Aspectos Qualitativos Depoimentos ............................................... 79 3.2.3. Composio do Perfil da Clientela ..................................................... 80

3.3. 3.4.

A Poltica Municipal de Assistncia .............................................................. 82 A Rede Municipal .......................................................................................... 84

CAPTULO 4 - Estudo de Caso IMAS Nise da Silveira ................................... 88

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.

A Instituio CPPII ..................................................................................... 89 Nise da Silveira e o Museu do Inconsciente ................................................... 93 A Instituio diante da Reforma Psiquitrica ................................................ 96 A Casa do Sol ................................................................................................ 100 O Cliente e sua Relao com os Espaos da Casa do Sol ............................... 109 A Pesquisa de Campo ...................................................................................... 111 4.6.1. 4.6.2. 4.6.3. 4.6.4. 4.6.5. Objetivos ............................................................................................ 111 Metodologia ........................................................................................ 112 Resultados .......................................................................................... 121 Discusso dos Resultados .................................................................. 151 O Projeto para Requalificao ........................................................... 152

CAPTULO 5 - Recomendaes para Novos Projetos .......................................... 157

CONCLUSES ........................................................................................................ 162

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 165

ANEXOS .................................................................................................................... 172

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SIGLAS E ABREVIATURAS

MS SUS EAS AP SMS CAPS NAPS UPHG CPN CPP II IMAS EAT STOR SAMII FIOCRUZ FUNASA FUNLAR SMDS

Ministrio da Sade Sistema nico de Sade Estabelecimentos de Assistncia Sade rea de Planejamento Secretaria Municipal de Sade Centro de Ateno Psicossocial Ncleo de Ateno Psicossocial Unidade Psiquitrica em Hospital Geral Centro Psiquitrico Nacional Centro Psiquitrico Pedro II Instituto Municipal de Assistncia Sade Espao Aberto ao Tempo Setor de Terapia Ocupacional e Reabilitao Sociedade de Amigos do Museu de Imagens do Inconsciente Fundao Instituto Oswaldo Cruz Fundao Nacional de Sade Fundao Municipal Lar Escola Francisco de Paula Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social

ILUSTRAES

Fig. 01:Templo de Asclepius, em Epidauro, Grcia, sculo V a.C. Fonte: Miller e Swensson, 2002 ................................................................................................ 11 Fig. 02:Asclepieion de Pergamo, na Turquia, sculo II Fonte: Wilson A. Ribeiro, www.warj.med.br, 2002 ................................................................. 11 Fig. 03:Asclepieion de Pergamo, na Turquia, sculo II Fonte: Wilson A. Ribeiro, www.warj.med.br, 2002 ................................................................. 11

Fig. 04: Domus Dei, Portsmouth,Inglaterra, 1212 Fonte: www.hants.uk/leisure/worship/domusdei, 2002 ............................................................ 14 Fig. 05: The Ship of Fools, de Hieronymous Bosch, sc. XV Fonte: www.boschuniverse.org, 2002 ....................................................................................... 15

Fig. 06: Hospital dos Invlidos, 1670 Fonte: Costa, 2001 .....................................................................................................................18

Fig. 07: Panptico de Bentham Fonte: www.ucl.ac.uk/Bentham-Project, 2002 ......................................................................... 22

Fig. 08: Planta baixa e foto da Priso Provost, na frica do Sul, 1835 Fonte: www.ucl.ac.uk/Bentham-Project, 2002 ......................................................................... 22

Fig. 09: Planta baixa de uma penitenciria, projeto de 1791 Fonte: www.ucl.ac.uk/Bentham-Project, 2002 ......................................................................... 23

Fig. 10: Htel-Dieu, Paris, 1876 Fonte: www.ap-hop-paris.fr/histoire.docu.htm, 2002 ............................................................... 24

Fig. 11: Interior do Htel-Dieu,Paris Fonte: Rosen, 1994 ................................................................................................................... 24

Fig. 12: Proposta de Poyet para o Htel-Dieu, 1785 Fonte: Costa, 2001 .................................................................................................................... 25

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Fig. 13: Carta Hospitalar de Paris, 1820 Fonte: www.ap-hop-paris.fr/histoire/default ............................................................................. 26

Fig. 14: Quadro de Tony Robert-Fleury, "Loucas da Salptrire", 1886 Fonte: www.rio.rj.gov.br/saude/pinel/historico/corpo-his, 2002 .............................................. 29

Fig. 15: Hospital Geral, sculo XIX Fonte: CD-Rom Projeto Memria da Psiquiatria, 2000 ............................................................ 36

Fig. 16: Hospital Pedro II, gravura de Victor Frond, 1852 Fonte: CD-Rom Projeto Memria da Psiquiatria, 2000 ............................................................ 38

Fig. 17: Ptio feminino do Hospital Pedro II Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 40

Fig. 18: Sala de costura do Hospital Pedro II Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 40

Fig. 19: Refeitrio do Hospital Pedro II Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 40

Fig. 20: Trabalho agrcola nas Colnias da Ilha do Governador Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 41

Fig. 21: Pacientes das Colnias da Ilha do Governador Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 41

Fig. 22: Avirio das Colnias da Ilha do Governador Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 41

Fig. 23: Dependncia para eletrochoque Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 41

Fig. 24: Hospital Pinel, 1966 Fonte: SMS, 2002 ..................................................................................................................... 42

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Fig. 25: Corredor de hospital psiquitrico Fonte:Revista Sade em Debate, 2002 ..................................................................................... 43

Fig. 26: CAPS II Ernesto Nazareth, na Ilha do Governador Fonte: Espao Sade,2002 ....................................................................................................... 52

Fig. 27: CAPS II Ernesto Nazareth, na Ilha do Governador Fonte: Espao Sade,2002 ....................................................................................................... 52

Fig. 28: Futuro CAPSad II Raul Seixas, no Engenho de Dentro Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 53

Fig. 29: Futuro CAPSad II Raul Seixas, no Engenho de Dentro Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 53

Fig. 30: Instalao "Pores da Mente", de Flvio Wild, 2001 Fonte: Revista Projeto, nmero 274 ......................................................................................... 68

Fig. 31: Colnia Juliano Moreira Fonte: Ministrio da Sade Informa, 2002 ............................................................................... 69

Fig. 32: Paciente "Santo Agostinho", da antiga Colnia So Bento, na Ilha do Governador Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 81

Fig. 33: Grupo de pacientes da antiga Colnia So Bento, na Ilha do Governador Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura .............................................................. 81

Fig. 34: Mapa de distribuio dos servios de sade mental no municpio Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 87

Fig.35: Planta de localizao do IMAS Nise da Silveira Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 91

Fig.36: Planta de localizao das unidades do IMAS Nise da Silveira Fonte: SMS, 2002 ..................................................................................................................... 92

xiii

Fig. 37: Mandala desenvolvida por Fernando Diniz Fonte: Museu de Imagens do Inconsciente, 1987 ..................................................................... 94

Fig. 38: Fachada do Museu de Imagens do Inconsciente Fonte: www.museuimagensdoinconsciente.org.br, 2002 ......................................................... 95

Fig. 39: Smbolo da Casa do Sol Fonte: Figueiredo, 1993 ............................................................................................................ 102

Fig. 40: Fachada principal da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 103

Fig. 41: Planta de situao do IMAS Nise da Silveira localizao da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 103

Fig. 42: Pavimento trreo da Casa do Sol, situao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 105

Fig. 43: Ptio sul da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 106

Fig. 44: Ptio sul da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 106

Fig. 45: Pavimento tipo da Casa do Sol, situao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 107

Fig. 46: Hall do pavimento tipo Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 108

Fig. 47: Aspecto externo dos brises e cobogs da fachada principal da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 108

Fig. 48: Aspecto interno dos brises e cobogs da fachada principal da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 108

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Fig. 49: Desenho do cliente Reinaldo, representando a Casa do Sol atualmente Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 123

Fig. 50: Desenho do cliente Joo, representando o seu espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 124

Fig. 51: Desenho do cliente Reinaldo, representando o seu espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 125

Fig. 52: Desenho de uma cliente, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 126

Fig. 53: Desenho da moradora Helena, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 128

Fig. 54: Desenho do morador Cludio, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 128

Fig. 55: Desenho da interna Mrcia, representando a Casa do Sol atualmente Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 129

Fig. 56: Desenho de Mrcia, representando o seu espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 130

Fig. 57: Desenho da moradora Helena, representando o seu espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 131

Fig. 58: Desenho do morador Mariano, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 132

Fig. 59: Desenho do morador Mariano, representando o seu espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 132

Fig. 60: Desenho do funcionrio Mrcio, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 133

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Fig. 61: Desenho da terapeuta ocupacional Elisa, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 134

Fig. 62: Esquema de Mrcio, para o espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 135

Fig. 63: Desenho de um residente, para o espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 136

Fig. 64: Desenho da funcionria Rita, representando o espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 136

Fig. 65: Desenho da terapeuta ocupacional Elisa, representando o espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 137

Fig. 66: Desenho de uma funcionria, representando o seu espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 140

Fig. 67: Pavimento trreo da Casa do Sol, proposta Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 153

Fig. 68: Pavimento tipo da Casa do Sol, proposta Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 154

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Ilustraes de abertura dos captulos:

Captulo 1: O Panptico Adaptao elaborada por Gustavo Cardoso, de ilustrao encontrada no site www.ucl.ac.uk/Bentham-Project, 2002 ........................................................................ 01

Captulo 2: O Hospcio de Pedro II Adaptao elaborada por Gustavo Cardoso, de ilustrao encontrada no CD-Rom Memria da Psiquiatria, FIOCRUZ, 2002 ........................................................... 08

Captulo 3: Corredor de hospital psiquitrico Elaborada a partir da edio da foto encontrada na Revista Sade em Debate, 2002 ................................................................................................ 73

Captulo 4: A Casa do Sol, IMAS Nise da Silveira Elaborada por Gustavo Cardoso a partir de foto do Espao Sade, 2002 .................................................................................................................. 88

Captulo 5: Mandalas Elaboradas por Erica Zambrano Fontes, 2002 .......................................................................... 157

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TABELAS

Tabela 01: Distribuio dos servios de sade mental, segundo as APs e RAs Fonte: Instituto Pereira Passos, www.armazemdedados.rio.rj.gov.br ...................................... 86

Tabela 02: Clientes da Enfermaria Esperana Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 115

Tabela 03: Clientes da Enfermaria Revivendo Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 116

Tabela 04: Clientes da Enfermaria M1 Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 116

Tabela 05: Clientes da Enfermaria M2 Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 117

Tabela 06:Total de clientes do Programa de Moradias Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 117

Tabela 07: Clientes do Centro de Convivncia Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 117

Tabela 08: Funcionrios da Casa do Sol Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 118

Tabela 09: Quadro geral do campo Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ......................................................................................... 118

Tabela 10: Quadro-resumo da pesquisa de campo Fonte: Espao Sade, 2002 ....................................................................................................... 121

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INTRODUO
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A dimenso da interface da Arquitetura com as questes que envolvem a sade tem o seu reconhecimento cada vez mais explcito, seja nas instncias polticas e administrativas, seja nas sociais e acadmicas. O estudo do espao arquitetnico, como fator capaz de propiciar o bem-estar fsico e emocional a seus usurios, tem ento encontrado uma crescente valorizao nos processos de planejamento em sade pblica. O conceito de humanizao, presente atualmente em vrias reas do conhecimento, tem sido largamente divulgado e aplicado nos projetos recentes em arquitetura da sade, e representa um desdobramento de um novo enfoque em sade, centrado no usurio, que passa a ser entendido de forma holstica, e no mais como um conjunto de sintomas e patologias a serem estudadas pelas especialidades mdicas.

Acompanhando esta tendncia, a Psiquiatria tem promovido, nas ltimas dcadas, um processo de reformulao radical na sua assistncia ao portador de sofrimento mental, a chamada Reforma Psiquitrica. Estas mudanas tm se refletido nos espaos fsicos onde se pratica a assistncia, e novos modelos tm surgido, revolucionando uma cultura secular manicomial.

O presente estudo teve como proposta uma investigao sobre a viso da loucura, pelas sociedades, associando-a aos espaos arquitetnicos que lhe foram destinados atravs dos tempos, um levantamento dos novos espaos que surgem aps a Reforma Psiquitrica, culminando com um estudo de caso, que elegeu como foco central a participao do usurio.

Ao longo da histria, os processos histricos e filosficos vivenciados pelas sociedades sempre imprimiram seus reflexos no ambiente construdo, determinando as condies de vida do homem na sua comunidade e as suas relaes com o espao.

No que se refere arquitetura dos espaos destinados assistncia sade, verificamos que suas primeiras configuraes decorreram das carncias provocadas pelas primeiras experincias da vida em comunidade. A assistncia aos necessitados se fundamentava nos conceitos de caridade e filantropia e era realizada em espaos vinculados s prticas religiosas, destinados ao abrigo, no s de doentes, mas tambm de toda a sorte de marginalizados, como ladres, loucos e indigentes. A chamada loucura, tem portanto sua histria inserida neste contexto, numa histria de assistncia aos necessitados.

Segundo Foucault, foi principalmente a partir do sculo XVIII, poca das Luzes, da Enciclopdia e das primeiras grandes descobertas nas cincias mdicas, a partir dos fenmenos da medicalizao e da institucionalizao da sade, que o edifcio hospitalar tornou-se um centro de referncia tanto para o atendimento quanto para o prprio aprendizado e aperfeioamento profissional.

Foucault, em O Nascimento da Clnica, afirma que a prpria Medicina reconhece o seu nascimento como cincia neste perodo das Luzes, quando o hospital se transformou num espao de cura sob o controle do mdico.

Em Vigiar e Punir, ele destaca, tambm na poca do Iluminismo, a instituio da disciplina e da vigilncia, como mtodos de controle da sociedade, bem como proteo desta mesma sociedade, atravs da excluso e isolamento daqueles indivduos considerados desviantes dos padres vigentes de racionalidade e moralidade. Esses processos disciplinares foram aplicados em diversos tipos de instituies: escolares, religiosas, hospitalares, e foram responsveis pela reestruturao das organizaes militares.

A disciplina fabrica assim corpos submissos e exercitados, corpos dceis. A disciplina aumenta as foras do corpo (em termos econmicos de utilidade) e diminui essas mesmas foras (em termos polticos de obedincia). Em uma palavra: ela dissocia o poder do corpo; faz dele uma aptido, uma capacidade que ela procura aumentar; e inverte por outro lado a energia, a potncia que poderia resultar disso, e faz dela uma sujeio estrita. (Foucault, 1983, p. 127)

A vigilncia necessria para garantir o cumprimento desta disciplina gerou, ento, a necessidade da conformao dos espaos da arquitetura, de modo a facilitar o seu exerccio. Desenvolveu-se, a partir da, uma arquitetura baseada em dispositivos, como denomina Foucault, que permitiam a observao constante, verdadeiros observatrios da multiplicidade humana (1983, p. 154).

Toda uma problemtica se desenvolve ento: a de uma arquitetura que no mais feita simplesmente para ser vista (fausto dos palcios), ou para vigiar o espao exterior (geometria das fortalezas), mas para permitir um controle interior, articulado e detalhado para tornar visveis os que nela se encontram. (Foucault, 1983, p.154)

Para o autor, o principal smbolo desta arquitetura o Panptico, uma construo em anel com uma torre no seu interior, vazada por grandes janelas, que permitem a observao irrestrita dos compartimentos sua volta. Este modelo foi adaptado a instituies diversas, como escolas, hospitais, quartis e prises. A simples disposio dos compartimentos em torno de ptios, mesmo sem a torre central de vigilncia, tambm favorecia os procedimentos de inspeo, controle e distribuio dos indivduos, de modo a assegurar a primazia da disciplina.

Na arquitetura hospitalar, o imperativo da vigilncia se manifestou atravs de estudos detalhados das aberturas e disposio de cheios e vazios, de modo a permitir um controle eficaz dos doentes. Os avanos da Medicina tambm contriburam para promover o hospital, de simples local de filantropia, assistncia e abrigo da misria e da morte, a um aparelho teraputico capaz de fomentar a cura das enfermidades.

A histria registra fatos marcantes desta transformao do espao hospitalar, como o crescimento desordenado e o conseqente incndio do Htel-Dieu, o mais importante hospital da Paris do sculo XVIII, que gerou uma verdadeira revoluo nos conceitos de planejamento hospitalar.

O desenvolvimento do olhar cientfico sobre as enfermidades se estendeu tambm, a partir das Luzes, ao fenmeno da loucura, produzindo um saber que desencadeou a constituio da medicina mental (Amarante, 1995, p. 23).

A caracterizao do louco, enquanto personagem representante de risco e periculosidade social, inaugura a institucionalizao da loucura pela medicina e a ordenao do espao hospitalar por esta categoria profissional. (Amarante, 1995, p. 24)

Particularmente o conceito de periculosidade fundamentou, entre o mdico e o paciente, uma relao tutelar (Amarante, 1995, p. 25), ensejando, por sua vez, a adoo das medidas de isolamento e excluso social, praticados em instituies de carter asilar.

A Psiquiatria nasceu, ento, neste contexto de medicalizao do espao hospitalar, a partir da apropriao do fenmeno da loucura pelas cincias mdicas. Com ela configurou-se tambm o espao arquitetnico destinado sua atuao, o manicmio, por sua vez fundamentado nos conceitos da disciplina e da vigilncia.

O espao asilar sofreu, desde os seus primrdios, severas crticas, que condenavam o carter absolutista da instituio, no emergente contexto de liberdade, igualdade e fraternidade da Revoluo Francesa. O modelo foi, ento, reformulado, dando origem s colnias, que buscavam amenizar as caractersticas manicomiais, proporcionando alguma dose de liberdade aos internos.

No perodo aps a Segunda Guerra, acentuaram-se as crticas aos mtodos de tratamento e aos modelos manicomiais, freqentemente comparados aos campos nazistas de concentrao. Surgiu ento o projeto da Reforma Psiquitrica contempornea, colocando em discusso no s o papel da instituio, como a prpria eficincia do saber psiquitrico.

No Brasil, foi principalmente na dcada de 70 que a campanha pela Reforma ganhou, fora, atravs da influncia das experincias italianas, especialmente do pensamento de Franco Basaglia, e da atuao de movimentos, como por exemplo a Luta Anti-manicomial. Em nosso pas, esta campanha visava tambm o combate chamada indstria da loucura, uma verdadeira rede que incentivava a cronicidade dos casos, alimentando os lucros de hospitais conveniados e indstrias farmacuticas.

Na dcada de 90, o movimento atingiu a esfera do legislativo, e consolidou-se atravs da promulgao, num primeiro momento, de leis estaduais, e posteriormente federais, dispondo sobre as novas formas de assistncia sade mental.

Estas leis e as recomendaes acerca dos novos modelos assistenciais no abordam, porm, questes referentes estrutura fsica e arquitetura destes novos espaos de atendimento. Verificam-se, na prtica, inciciativas de adequao das antigas estruturas asilares aos conceitos de humanizao e sociabilizao preconizados pela Reforma, em detrimento dos antigos conceitos de isolamento e excluso. Estas iniciativas acontecem de maneira diferenciada em cada instituio, conforme suas especificidades de demandas e diretrizes administrativas.

Neste contexto de reviso de paradigmas, ou corte epistemolgico, como denominou Bachelard, o que se busca com esta pesquisa uma caracterizao do espao arquitetnico, no mais focado no tratamento da loucura, mas na promoo e na manuteno da sade mental, de forma a colaborar no planejamento fsico de futuras intervenes.

Objetivando uma contextualizao do fenmeno da loucura e da materializao dos seus espaos, foi realizado um levantamento, atravs de reviso bibliogrfica, da evoluo da sua abordagem ao longo da histria. Este levantamento foi dividido em dois captulos. O primeiro trata dos espaos da loucura, ou seja, os espaos arquitetnicos anteriores Reforma Psiquitrica, e o segundo se dedica aos espaos da sade mental que esto surgindo aps a Reforma. Esta diviso se deve a esta importante ruptura verificada na postura da prpria Psiquiatria diante da problemtica do sofrimento mental.

Durante as pesquisas para o primeiro captulo, foi constatada a inexistncia, at a poca do Iluminismo, no sculo XVIII, de espaos exclusivos para tratamento ou abrigo da loucura. Os espaos da loucura eram ento os mesmos destinados a outros tipos de doentes e necessitados. Apenas no sculo XVIII, com a constituio de uma medicina mental, que a histria da loucura ganha autonomia e constituem-se os primeiros espaos planejados especificamente para o seu tratamento. A partir desta constatao, julgou-se necessria a diviso deste primeiro captulo em

trs partes: a primeira, que apresenta uma evoluo dos espaos da sade e da assistncia social em geral, nos quais se insere tambm a loucura; a segunda, que apresenta a evoluo dos espaos da loucura, j objeto de uma cincia mental autnoma da Medicina, a Psiquiatria; a terceira parte apresenta uma caracterizao destes espaos no municpio do Rio de Janeiro, procurando ento uma primeira aproximao com o objeto do estudo de caso.

No segundo captulo, busca-se uma caracterizao do contexto que provocou a ruptura do paradigma do tratamento da loucura, com todas as suas formas de excluso, em favor da instaurao de uma promoo da sade mental, uma nova postura diante do fenmeno da doena mental, que clama pela desconstruo de toda uma estrutura institucional, bem como por uma profunda reviso de saberes. Considerou-se tambm necessria uma investigao da influncia do ambiente construdo na sade mental e do impacto da Reforma Psiquitrica no ambiente construdo.

No terceiro captulo foi levantada a situao atual da assistncia sade mental no municpio do Rio de Janeiro, incluindo os dados do censo de 1995, que caracterizou um perfil para a clientela dos servios de sade mental, alm de dados sobre a rede municipal de assistncia e a poltica municipal para o setor.

O quarto captulo apresenta o estudo de caso, realizado na Instituio Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira, antigo Centro Psiquitrico Pedro II (CPPII). Esta instituio se encontra em pleno processo no s de reforma de suas instalaes fsicas, mas de reformulao e remanejamento de diversos setores, de modo a aportar as demandas das novas prticas preconizadas pela Reforma Psiquitrica. Como qualidade peculiar desta instituio destaca-se a marca do trabalho da psiquiatra Nise da Silveira, precursora no Brasil do movimento de revolta contra as prticas tradicionais em sade mental.

Nesta instituio, centramos o estudo em uma de suas unidades, a Casa do Sol, um edifcio destinado principalmente moradia de internos de longa data, que ainda possui caractersticas da tipologia arquitetnica asilar, embora j sejam exercidas prticas recomendadas pela Reforma.

Para a Casa do Sol, foi elaborado um projeto arquitetnico para requalificao de seus espaos, visando a sua humanizao e adequao s propostas do Programa de Moradias desenvolvido na unidade. Este Programa de Moradias tem como objetivo a promoo da ressocializao de

internos, atravs do exerccio da autonomia, e o oferecimento de melhores condies de moradia aos que ainda no apresentarem capacidade para o retorno sociedade.

O projeto de arquitetura foi desenvolvido pelo grupo de pesquisas Espao Sade, do Programa de Ps-Graduao em Arquitetura - PROARQ/FAU/UFRJ, coordenado pelo Professor Mauro Santos, atravs de um convnio tcnico-cientfico firmado com a Secretaria Municipal de Sade. O projeto contou com a coordenao da Arquiteta Elza Costeira, como responsvel da SMS.

Nesta unidade, foi desenvolvido, tambm, um trabalho de avaliao, junto aos usurios, dos espaos fsicos atuais, dos espaos fsicos ideais e dos espaos propostos pelo projeto de reforma ento em desenvolvimento. O trabalho procurou investigar a percepo e as expectativas destes usurios (clientes e funcionrios) no que se refere a estes espaos, atravs de uma metodologia participativa de abordagem multidisciplinar (Arquitetura, Medicina e Psicologia), baseada na Teoria das Representaes Sociais, desenvolvida por Serge Moscovici. Esta avaliao contou com a orientao e a participao do NESC - Ncleo de Estudos de Sade Coletiva, da UFRJ, atravs dos Professores Ivani Bursztyn, Luiz Fernando Rangel Tura, ngela Arruda e Rosngela Gaze, incluindo a atuao de 14 pesquisadores no trabalho de campo.

No quinto captulo esto sintetizadas, na forma de recomendaes, as tendncias em parmetros e conceitos levantados na pesquisa, de modo a nortear futuras intervenes e novos projetos para espaos semelhantes.

CAPTULO 1 OS ESPAOS DA LOUCURA

A loucura torna-se uma forma relativa razo ou, melhor, loucura e razo entram numa relao eternamente reversvel que faz com que toda loucura tenha sua razo que a julga e controla, e toda razo sua loucura na qual ela encontra sua verdade irrisria. Cada uma a medida da outra, e nesse movimento de referncia recproca elas se recusam, mas uma fundamenta a outra. (Foucault, 2000, p. 30) _______________________________________________________________________________

1.1. Evoluo dos espaos hospitalares e asilares

O espao destinado assistncia aos enfermos, necessitados e portadores de distrbios mentais tem sofrido inmeras modificaes ao longo de sua histria, refletindo as prprias transformaes por que passou a civilizao.

Espaos to diversificados como a oca do paj, os templos antigos e os mosteiros medievais so freqentemente citados como os virtuais precursores dos hospitais contemporneos (Antunes, 1991, p. 12).

Considera-se, como principal marco histrico da arquitetura hospitalar, o perodo do Iluminismo, no sculo XVIII, citado por vrios autores como sendo o da origem do hospital contemporneo e do prprio manicmio, enquanto tipologia e instituio.

At o sculo XVIII, o espao destinado assistncia aos doentes e marginalizados se encontrava quase sempre vinculado s prticas religiosas e filantrpicas, consideradas capazes de proporcionar a seus promotores a salvao de suas almas e o reconhecimento divino. Somente a partir desta poca, com o desenvolvimento de um pensamento menos mstico e mais racional e cientfico, que o hospital deixou de ser o lugar onde se aguardava a morte e passou a representar um espao de fomento cura, sob a coordenao do mdico.

Tambm destacou-se, nesta poca, o prprio nascimento da Medicina como cincia e, em seguida, a autonomia da Medicina Mental ou Psiquiatria, a primeira especialidade da Medicina.

1.1.1. Antiguidade a Loucura Divina

Nas mais antigas civilizaes de que se tem notcia, h cerca de quatro mil anos atrs, encontraram-se evidncias da preocupao com a sade coletiva e o saneamento das cidades, j que "os principais problemas de sade enfrentados pela humanidade sempre estiveram relacionados com a vida em comunidade" (Rosen, 1994, p. 31). O maior problema enfrentado se referia ao destino a ser dado aos pacientes, j que no havia locais adequados e planejados especialmente para esta finalidade.

Segundo Miquelin (1992, p. 29), a histria dos espaos de assistncia sade remonta Antiguidade. As primeiras manifestaes ocorreram no Egito, quando alguns templos passaram a ser utilizados na prestao deste tipo de atendimento. Neles, os pacientes se consultavam com os

sacerdotes do deus Imhotep. Nascia ento a vinculao entre o atendimento sade e as prticas religiosas, aspecto predominante ao longo da histria da arquitetura hospitalar.

A Grcia Antiga, at aproximadamente 600 a.C., era dominada por uma viso mitolgica e religiosa do mundo. Durante os sculos V e IV a.C., surgiram, justamente nos primrdios da Filosofia, as primeiras iniciativas de se formular uma teoria cientfica e racional a respeito das causas das enfermidades. Isto no significa que o pensamento grego estivesse completamente alheio aos aspectos religiosos, porm, cada vez mais os mdicos e pensadores procuravam se orientar pela natureza e seus fenmenos.

Rosen, em seu livro "Locura y Sociedad" (1968, p. 96) menciona os escritos de Herdoto, historiador grego, que revelam a viso da loucura, nesta poca, como um fenmeno que poderia assumir dois aspectos diferentes. O primeiro tipo de loucura era aquela causada por eventos naturais fsicos, capazes de alterar a atividade psquica. A medicina da poca se baseava na teoria dos humores, que considerava a constituio do corpo humano a partir de quatro humores, produzidos pelos processos fisiolgicos que ocorrem nas diversas partes do organismo: o sangue, o fleuma, a blis amarela e a blis negra. Acreditava-se que um desequilbrio na produo destes humores, especialmente a blis negra, poderia desencadear no somente males fsicos, como tambm diversas formas de doena mental. O segundo tipo de loucura, conforme as pesquisas de Rosen (1968, p. 97), baseava-se em antigas crenas e era provocada por eventos sobrenaturais, possesso por espritos ou interveno divina. Rosen aponta em Plato (1968, p. 103), a distino de quatro tipos de loucura divina, entre as quais se inclua a loucura ritual ou mstica, que se associava a crenas religiosas. O autor acrescenta (1968, p. 107) que, no mundo greco-romano, esta associao com aspectos msticos e rituais, muitas vezes fazia com que o louco fosse considerado superior aos demais indivduos da sociedade, uma pessoa dotada de poderes sobrenaturais como, por exemplo, o dom da profecia.

Nesta poca, segundo Miquelin (1992, p. 29), os espaos arquitetnicos mais importantes onde se prestava assistncia sade da comunidade eram as Iatreias, casas ou lojas onde os mdicos atendiam e at ofereciam abrigo a seus pacientes. Este tipo de instalao foi preservado

posteriormente, durante o Imprio Romano, que segundo Rosen (1994, p. 40), "assumiu o legado da cultura grega", inclusive no que se refere medicina, agregando, porm, seus frteis conhecimentos de engenharia e administrao. Havia tambm os templos denominados Asklepieia, consagrados a Asclepios, deus da medicina, que guarda algumas semelhanas com o deus Imhotep dos egpcios. Em alguns destes espaos, conforme narra Antunes (1991, p. 20) os pacientes eram submetidos a uma espcie de terapia pelo sono, quando acreditavam receber, durante os sonhos, as informaes para a sua cura ou, at mesmo, a visita do prprio Asclepios. Nestes espaos

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aconteciam os fenmenos da chamada loucura ritual ou loucura divina. caracterizavam por sua localizao privilegiada e belas paisagens. anfiteatros, que eram utilizados para eventos na comunidade.

Estes templos se

Alguns deles possuam

Fig. 01:Templo de Asclepius, em Epidauro, Grcia, sculo V a.C. Fonte: Miller e Swensson, 2002

Figs. 02 e 03:Asclepieion de Pergamo, na Turquia, sc. II Fonte: Wilson A. Ribeiro, www.warj.med.br, 2002.

Conforme mencionado, os romanos, quando conquistaram o mundo mediterrneo, incorporaram muitos elementos da cultura grega, entre eles destacam Miquelin (1992, p. 30) e Rosen (1968, p. 140), o culto a Asclepios, por eles chamado de Esculapios, praticado em templos semelhantes aos gregos. Permanecia, ento, uma associao entre sade e religio, nos moldes gregos,

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consolidando a predominncia de arquitetura hospitalar de caracterstica templria, porm, com um grande desenvolvimento nas instalaes fsicas dos estabelecimentos e dos sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio. Segundo Rosen (1994, p. 43), Vitrvio,

arquiteto romano, destacou em seu livro De Architectura, a necessidade de se determinar a salubridade e de se escolher de forma apropriada os locais para a implantao das cidades e das construes.

Alm da herana das tipologias arquitetnicas das Iatreias e dos Asclepieia, foram tambm criados pelos romanos, segundo Miquelin (1992, p. 30-31), dois novos tipos de edificao de assistncia sade: as Termas, destinadas aos banhos medicinais, consideradas as instituies mais representativas da sociedade romana, e as Valetudinarias, enfermarias militares construdas nos campos romanos fortificados.

Nos primrdios do Imprio Romano, conforme aponta Rosen (1994, p. 46), a cura era praticada, principalmente, pelos sacerdotes. Com a migrao de mdicos gregos para Roma, no sculo III a.C., a tcnica da medicina passou ento a ser muito valorizada, principalmente pelas classes mais abastadas. Os pobres se valiam dos cultos religiosos e a tratamentos populares, mais acessveis sua situao econmica. A busca por tratamentos mgicos ou religiosos, segundo Rosen (1968, p. 164), era definida tambm pela prpria caracterstica da enfermidade mental, que se manifestava de forma crnica e imprevisvel, levando freqentemente ao desespero ou descrena em relao aos tratamentos mdicos. Os romanos desenvolveram tambm mecanismos legais para proteo dos familiares, da sociedade e das propriedades dos indivduos acometidos pela loucura (Rosen, 1968, p. 163), como por exemplo a instituio da tutela.

No que se refere assistncia mdica, para Rosen (1994, p. 46), "os romanos realizaram pouco na teoria e prtica da medicina, mas sua contribuio para a organizao dos servios mdicos teve muita importncia", sendo o hospital uma importante contribuio de sua cultura.

O declnio do Imprio Romano no Ocidente, levou Roma a uma decadncia da cultura urbana e das prticas de sade pblica (Rosen, 1994, p. 51). Com a transferncia de Constantino para Bizncio, em 333 d.C., o poderio econmico e poltico ali se instalou, dando origem ao Imprio Bizantino. J na Europa Ocidental, devastada pelas invases brbaras, inaugurou-se um novo perodo, a partir da deposio do ltimo imperador romano, em 476 d.C.: a Idade Mdia, quando houve um desenvolvimento das religies msticas e o aparecimento do cristianismo, que se apossou e deu nova forma herana grega.

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No Oriente, desde o sculo III a.C., havia edificaes para hospedagem de peregrinos, anexas aos monastrios budistas. A funo de abrigo para os viajantes foi, mais tarde, estendida ao

atendimento a necessitados e doentes (Miquelin, 1992, p. 32).

Os conceitos de hospitalidade, ateno e caridade para com os carentes, difundidos pelos cristos, pelos budistas e, pelos muulmanos, ento em ascenso, aps a queda do Imprio Romano, passaram a dominar o cenrio no primeiro milnio (Miquelin, 1992, p. 32). As construes deste perodo destacam-se por uma valorizao ainda mais significativa do componente religioso.

No Imprio Bizantino, que incorporou grande parte da cultura greco-romana, houve um grande desenvolvimento da tecnologia sanitria, o que propiciou a construo de diversos hospitais. Destacou-se, neste perodo, um tipo de edificao denominada Xenodochium Bizantino, destinado ao abrigo de estrangeiros, com a possibilidade de funcionar tambm como local para preparao de caravanas muulmanas (Miquelin, 1992, p. 34).

Com a expanso do mundo islmico, difundiu-se tambm a hospitalidade, um preceito do Coro semelhante aos conceitos do Cristianismo, por sua vez, herana dos povos nmades (Miquelin,

1992, p. 34). O modelo hospitalar islmico foi o Bimaristan, parte de um complexo mesquitaescola-hospital. Estas construes previam a separao dos pacientes segundo as patologias, reas para atendimento e consultas externas, semelhantes ao atual conceito de ambulatrio, assim como medidas para distribuio de gua e ventilao dos compartimentos. Contavam tambm com reas reservadas a enfermos considerados "agitados ou melanclicos" (Miquelin, 1992, p. 34). Segundo o autor, h registros da construo de trinta e quatro hospitais em pases de governo islmico. Houve um grande avano da medicina nesta regio, principalmente devido valorizao do seu ensino.

1.1.2. Idade Mdia a Nau do Loucos

Conforme citado por Rosen (1994, p. 52), a cultura medieval teve, como importante aspecto, a fuso de elementos da cultura dos invasores brbaros herana clssica e emergente cultura crist. Na Europa Ocidental, durante o perodo medieval (500 a 1500 d.C.), o pensamento

filosfico procurava estabelecer uma relao entre a razo e a f. Portanto, as prticas mdicas passaram a ser desenvolvidas pelos sacerdotes e monges e as enfermidades eram encaradas como punio pelo pecado ou possesso demonaca, ou enfrentadas com ritos e costumes pagos.

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A situao, em termos de atendimento hospitalar, era extremamente precria. Os exemplos de construes hospitalares se restringiam s enfermarias, farmcias e hortas medicinais, anexas s abadias e mosteiros cristos (Miquelin, 1992, p. 35). Estas instituies, que eram, a princpio, restritas ao atendimento dos membros das ordens monsticas, passaram a ser abertas a viajantes e peregrinos.

Somente a partir do sculo VIII, como destaca Miquelin (1992, p. 35), com o crescimento do contingente de peregrinos, foram se instalando instituies denominadas Hospitalia, ao longo das rotas comerciais e religiosas. Aps o Conclio de Aix-la-Chapelle, em 816, tornou-se obrigatria a construo de um hospital junto a cada catedral, chamado de Domus Dei (casa de Deus). Como exemplos deste perodo, encontramos o primeiro Hotel Dieu, em Paris, e a Abadia de St Gallen, na Sua, que se destaca pela valorizao da ventilao e iluminao naturais (Miquelin, 1992, p. 35).

Na figura 04, abaixo, apresenta-se uma destas Domi Dei, na Inglaterra, fundada em 1212, como hospcio, para abrigar peregrinos, idosos, doentes e desabrigados, que, quase destruda por bombas na Segunda Guerra, sobrevive at nossos dias, aberta ao pblico para visitao.

Fig. 04: Domus Dei, Portsmouth,Inglaterra, 1212 Fonte: www.hants.uk/leisure/worship/domusdei, 2002

Na Idade Mdia, segundo Miquelin (1992, p. 37), a estrutura bsica do hospital ocidental assumiu a forma de nave, refletindo os avanos das tecnologias de construo. Foram incorporados ao planejamento hospitalar os conceitos de separao entre as funes de alojamento e as de logstica, e a diviso dos pacientes por sexo, alm do critrio j existente da diviso por patologia.

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Quanto ao tratamento que era dado loucura na idade Mdia, Rosen (1968, p. 167) afirma que as autoridades pblicas assumiam responsabilidades limitadas. Os loucos gozavam de liberdade, a menos que oferecessem perigo ou causassem alvoroos pblicos. A sua tutela cabia sempre s suas famlias e amigos, ou no caso de transtornos graves, eram recolhidos aos hospitais gerais, como por exemplo o Htel-Dieu, em Paris.

Algumas instituies possuam instalaes especficas para estes indivduos, como a Dolhaus (casa de loucos), a Tollkiste (celda de loucos), ou a Tollboken (cabana de loucos), construdas na Alemanha, no sculo XIV, citadas por Rosen (1968, p. 168). O autor menciona tambm que servios semelhantes foram fundados, nesta poca, na Inglaterra.

Porm, a atitude de isolar o louco nestas instituies no era predominante. Na maioria dos casos, estes andavam livres, sendo muitas vezes expulsos das comunidades ou devolvidos s suas cidades de origem (Rosen, 1968, p. 168). Estes banimentos foram muito freqentes na Alemanha, ustria e Hungria. O resultado destes banimentos sofridos pelos loucos, de cidade em cidade, foi o estabelecimento, para esta populao, de uma vida errante, inspirando a imagem literria da Narrenschiff de Sebastian Brant (1497) e o quadro de Hieronymous Bosch (sc. XV, fig 05, abaixo), conforme descreve Foucault (2000, p. 09). As naus dos loucos, segundo o autor, existiram realmente. Eram barcos que desciam os rios, levando "sua carga insana de uma cidade para outra" (Foucault, 2000, p. 05).

Fig. 05: The Ship of Fools, de Hieronymous Bosch, sc. XV Fonte: www.boschuniverse.org, 2002

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Na Idade Mdia, a lepra foi o grande fantasma em termos de sade pblica (Rosen, 1994, p. 59). H que se destacar, portanto, a sua influncia na crescente necessidade de construo de hospitais e tambm na primeira experincia de aplicao em larga escala dos princpios de excluso e isolamento. Os leprosrios eram construdos, geralmente, fora dos limites da cidade (Miquelin, 1992, p. 34), e representavam tambm o primeiro espao de assistncia criado especificamente para um patologia.

A partir do sculo XIII, o hospital medieval comea a se afastar do controle das ordens religiosas e a passar responsabilidade da municipalidade (Miquelin, 1992, p. 67). Ao final do sculo XV, a Europa contava com uma extensa rede de hospitais. Somente na Inglaterra eram mais de setecentos e cinqenta instituies, das quais duzentas e dezesseis destinadas ao atendimento de portadores de lepra (Miquelin, 1992, p. 68).

Com o desaparecimento da lepra, ao final da Idade Mdia (Foucault, 2000, p. 3), estes espaos da excluso se tornaram ociosos, sendo ocupados, no sculo XV, pelos portadores de doenas venreas, e depois, no sculo XVII, pelos indivduos que a sociedade considerava desviantes dos padres vigentes.

"Desaparecida a lepra, apagado (ou quase) o leproso da memria, essas estruturas permanecero. Freqentemente nos mesmos locais, os jogos da excluso sero retomados, estranhamente semelhantes aos primeiros, dois ou trs sculos mais tarde. Pobres, vagabundos, presidirios e 'cabeas alienadas' assumiro o papel abandonado pelo lazarento..." (Foucault, 2000, p. 6)

Os ltimos quatro sculos do perodo medieval ofereceram um grande progresso tecnolgico, que propiciou, no sculo XVI, a ascenso de uma civilizao moderna, baseada numa economia mercantilista, e o nascimento da prpria cincia (Rosen, 1994, p. 75).

1.1.3. Renascimento Elogio da Loucura

A Renascena pode ser considerada como um perodo de transio (Rosen, 1994, p. 103), onde se preparou o terreno para as grandes transformaes que se dariam no sculo XVIII, no s no que se refere sade, mas, ao prprio pensamento humano. Foi uma poca de grande desenvolvimento das letras, artes e da cincia, esta em seus primrdios (Rosen, 1994, p. 74). A Terra j no era mais vista como o centro do Universo. Neste contexto, nasceram as principais correntes do pensamento

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moderno: o racionalismo cartesiano, o empirismo ingls e o idealismo alemo, que estenderam sua influncia at o pensamento contemporneo.

Em relao arquitetura hospitalar, o principal diferencial foi o aumento da complexidade das construes, que apresentavam duas configuraes bsicas: a configurao cruciforme das plantas e a distribuio de galerias em torno do ptio interno ou claustro. Um dos exemplos mais

importantes do perodo o Ospedalle Maggiore de Milo, de 1456, com seus ptios distribuidores, galerias e corredores, prticos, alojamentos lineares organizados num plano cruciforme e simetria do conjunto com o eixo principal de entrada passando sobre a capela (Miquelin, 1992, p. 41). Esta construo, segundo o autor, representou um considervel progresso no que diz respeito s condies de salubridade e saneamento.

A emergncia do Estado Moderno e as necessidades impostas pela nova sociedade mercantilista influenciaram os rumos tomados pelas polticas de sade pblica neste perodo, que passaram, ento, a representar um papel de destaque, na medida em que "qualquer perda de produtividade de trabalho, decorrente de enfermidade ou morte, tornava-se um problema econmico" (Rosen, 1994, p. 92).

Segundo Rosen (1968, p. 171-172), houve, no sculo XVI, uma tendncia em se internar os indivduos considerados insanos em instituies especiais, inserindo-os, portanto num plano de assistncia pblica. Algumas destas instituies se instalavam nos antigos leprosrios desativados. H registros tambm de casos em que as famlias recebiam ordem para que mantivessem seus parentes loucos encarcerados em torres ou no crcere das cidades.

Contudo, Foucault destaca uma predominncia de aspectos positivos assumidos na viso renascentista da loucura. O autor destaca a ascenso, na metade do sculo XV, do tema loucura nas artes e na literatura, em substituio ao tema morte, "...e a seriedade que o acompanha" (2000, p. 15-16). Emergia ento a loucura, nos quadros de Bosch, nos textos de Brant e no "Elogio da Loucura", de Erasmo de Rotterdam, onde a Loucura, como personagem principal, proclama suas vantagens sobre o mundo da razo e sabedoria.

"Fala a Loucura: as pessoas deste mundo falam muito de mim, e estou a par de todo o mal que se ouve falar da Loucura, mesmo entre os loucos. E no entanto sou eu, e mais ningum, que alegro os Deuses e os homens" (Erasmo de Rotterdam, 1997, p. 5).

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A valorizao da razo e da cincia, porm, caracterstica do pensamento renascentista, provocou o incio da dissociao da loucura com os aspectos sobrenaturais, passando esta ento a ser explicada segundo uma concepo naturalista ou, pelo menos, suscitando a dvida a respeito de suas causas. A loucura comeava, tambm, a ser controlada, "doravante, ela faz parte das medidas da razo e do trabalho da verdade" (Foucault, 2000, p. 43).

1.1.4. Absolutismo - a Grande Internao

A ascenso das monarquias absolutistas, reduzindo o poderio e a influncia da Igreja nas questes de sade pblica, fundou uma relao de dever e paternalismo do soberano para com seus sditos, desenvolvendo assim um verdadeiro policiamento sobre seus atos (a chamada polcia mdica, desenvolvida especialmente nos estados alemes), objetivando a garantia da sade da nao (Rosen, 1994, p. 96-97). Cresceram tambm as preocupaes com a assistncia social da

populao, antes praticada pelas ordens monsticas. Em alguns pases, os hospitais passaram ao controle do Estado e novas instituies foram criadas para dar assistncia aos pobres (Rosen, 1994, p. 103).

Fig. 06: Hospital dos Invlidos, 1670 Fonte: Costa, 2001

Surgiam ento, na Frana, os primeiros hospitais gerais, que possuam caractersticas de hospital e asilo (Rosen, 1994, p. 103), destinados, a princpio, ao abrigo dos pobres, idosos e incapazes para o trabalho, e mais tarde ao que Foucault denominou de A Grande Internao (Foucault, 2000, p. 45-78), amplamente praticada pelo poder absolutista no sculo XVII. Tratava-se de recolher a

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estes hospitais, espontnea ou compulsoriamente, todos os marginalizados, miserveis, delinqentes e tambm os loucos. Nestes espaos, muitas vezes herdados dos antigos leprosrios, prestava-se assistncia, mas tambm exercia-se a represso.

Destacam-se no perodo importantes avanos na medicina, como o desenvolvimento da doutrina sobre o contgio (teoria dos miasmas) e a descoberta dos organismos microscpicos que hoje conhecemos como cocos, bacilos e espirilos (Rosen, 1994, p. 90). Alm disso, especialmente na Inglaterra, houve uma grande valorizao do ensino e da pesquisa na rea da sade (Rosen, 1994, p. 103), como importante medida capaz de diminuir a mortalidade, provocando um aumento do contingente populacional. Na Frana, aconteceram as primeiras iniciativas de se promover

levantamentos estatsticos, com o objetivo de orientar as polticas de sade.

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1.2. Os espaos da loucura

A partir do sculo XVIII, com o desenvolvimento das cincias, observamos o desenvolvimento do fenmeno da "medicalizao", ou seja, uma apropriao, pelas cincias mdicas, do controle de diversas prticas sociais, em nome da proteo da sade pblica. Neste contexto, uma parcela da populao, considerada desviante dos padres preconizados pela moral e pela emergente necessidade de produo industrial, passou a ser objeto das prticas desta medicalizao, sendo ento confinada, para tratamento e assistncia social. Nesta poca, a Medicina incorporou s suas responsabilidades o fenmeno da loucura, desenvolvendo, para o seu tratamento, novas prticas. Nascia, ento a Psiquiatria, e com ela, os novos espaos para o tratamento da loucura, que se fundamentavam no isolamento e na excluso da vida em sociedade.

1.2.1. Iluminismo o Olhar Cientfico

O Iluminismo foi um perodo de intensas transformaes em todas as reas do conhecimento. O foco do pensamento humano se deslocou de Deus, se voltando para o prprio homem e para o mundo sua volta, propiciando o desenvolvimento de um olhar menos mstico e religioso e cada vez mais cientfico e racional (Silva, 2001). A inteligncia e a utilidade da razo comeam a ser vistas como elementos propulsores do progresso da humanidade.

"Essa verdadeira revoluo no pensamento comea com a transformao do olhar do homem sobre ele mesmo e sobre o mundo, a partir de um deslocamento do centro de interesses: de Deus em direo ao homem. O 'motor' dessa profunda modificao : a ascenso da burguesia e do comrcio, as inovaes tecnolgicas, o distanciamento dos dogmas religiosos, o olhar cientfico at o ponto no qual a natureza, o homem includo, foram inteiramente desmistificados" (Silva, 2001).

O perodo se caracterizou, tambm, pela grande preocupao em transmitir sociedade o conhecimento cientfico e seus resultados, evidente em iniciativas como a de Diderot, dAlembert, Voltaire e Rosseau na elaborao de sua Encyclopdie (Rosen, 1994, p. 110). Entre os diversos temas desenvolvidos na Enciclopdia, estavam os relacionados durao da vida humana, novos conceitos para o planejamento de hospitais, a problemtica dos indivduos enjeitados, a relao entre mortalidade e crescimento populacional, alm de inovadoras propostas para sistemas de atendimento sade.

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Segundo Rosen (1994, p. 109), neste perodo encontram-se os principais fundamentos do movimento sanitrio do sculo XIX. Nascia, nesta poca, uma "teoria de ao social para a sade", com vistas no s s atitudes humanitrias, mas, principalmente, s de controle social.

O perodo marcado tambm pela Revoluo Industrial, e pelo grande aumento das populaes urbanas, provocando o "inchamento" das cidades e incrementando, ainda mais, o desenvolvimento das aes de sade pblica.

1.2.2. Era Industrial Medicalizao e Institucionalizao

A crescente urbanizao e a industrializao ensejaram uma nova maneira de abordar as questes sociais e comunitrias. Emergia a viso do indivduo como fora de trabalho, fortalecendo os conceitos de ordem, eficincia e disciplina, destacados por Rosen (1994, p. 112) e Foucault (1983, p. 126), e a valorizao de aes sociais, com vistas a uma melhoria das condies de vida.

Na sade pblica, consolidaram-se a prtica do controle social e a cincia da polcia mdica (Rosen, 1994, p. 112), utilizada na proteo da sade pblica, ento ameaada pelo crescimento desordenado das cidades, propagao de epidemias e pelo desenvolvimento de costumes considerados ofensivos aos padres morais da poca.

Destacou-se, tambm, a influncia do pensamento utilitarista de Jeremy Bentham (1748-1832) sobre as questes sociais e legislativas. Bentham foi o criador do Panptico, um dispositivo arquitetnico projetado com o objetivo de proporcionar as melhores condies para a prtica da vigilncia e do controle. Este tipo de configurao representou a materializao, na arquitetura, dos conceitos de disciplina e da necessria vigilncia do seu exerccio. Foi muito utilizada em projetos de quartis, hospitais, prises, e at mesmo em escolas (Foucault, 1983, p. 177).

O panptico de Bentham a figura arquitetural desta composio. O princpio conhecido: na periferia uma construo em anel; no centro uma torre; esta vazada de largas janelas que se abrem sobre a face interna do anel; a construo perifrica dividida em celas, cada uma atravessando toda a espessura da construo; elas tm duas janelas, uma para o interior, correspondendo s janelas da torre; outra para o exterior, permite que a luz atravesse a cela de lado a lado. Basta ento colocar um vigia na torre central, e em cada cela trancar um louco, um doente, um condenado, um operrio ou um escolar" (Foucault, 1983, p. 177).

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At hoje podemos encontrar alguns exemplares e verses derivadas desta tipologia, como por exemplo, edifcios organizados em torno de um ptio interno, que permitem, a partir de um ponto central, a visualizao de todas as dependncias. Muitas escolas, conventos e quartis, no Rio de Janeiro e em todo o Brasil, apresentam esta conformao, que agrega, a seu favor, aspectos positivos de conforto ambiental, que terminam por mascarar as primitivas intenes de controle e vigilncia.

Fig. 07: Panptico de Bentham Fonte: www.ucl.ac.uk/Bentham-Project, 2002.

Fig. 08: Planta baixa e foto da Priso Provost, na frica do Sul, 1835 Fonte: www.ucl.ac.uk/Bentham-Project, 2002.

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Fig. 09: Planta baixa de uma penitenciria, projeto de 1791 Fonte: www.ucl.ac.uk/Bentham-Project, 2002.

No que se refere arquitetura hospitalar, o perodo compreendido entre 1750 e 1830 pode ser considerado como o da origem de diversos conceitos presentes at os nossos dias. Segundo Foucault (1998, p. X), a medicina moderna fixou sua prpria data de nascimento em torno dos ltimos anos do sculo XVIII. Ocorreu, nesta poca, o incio do processo de medicalizao do espao hospitalar. O hospital se transformava, ento, numa instituio mdica, lugar privilegiado de produo e exerccio do saber mdico (Amarante, 1996, p. 40).

Em Londres, comearam a ser construdos hospitais especializados em determinadas patologias, como a varola, e no atendimento s gestantes e s crianas enjeitadas, alm de despontar uma grande preocupao com as doenas relacionadas s condies de trabalho (Rosen, 1994, p. 114116).

Destacou-se, tambm, a criao de diversos hospitais, dispensrios e prises, onde os loucos e doentes mentais, considerados perigosos, eram condenados a viver enclausurados, muitas vezes acorrentados. Na poca, a insanidade mental era relacionada ao pecado e ao misticismo, e as opinies sobre suas origens envolviam supersties e mistrio (Rosen, 1994, p. 117). E

especialmente o culto razo propiciou o desenvolvimento de um processo de marginalizao daqueles indivduos dela desprovidos.

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Na arquitetura hospitalar, foi particularmente um evento, o incndio do Htel-Dieu, de Paris, que provocou uma completa reformulao do seu planejamento. O Htel-Dieu, construdo entre a Catedral de Notre Dame e o rio Sena, ainda no perodo medieval, foi um exemplo dos problemas da falta de planejamento e do crescimento desordenado. O hospital chegou a ocupar as duas margens do rio, interligadas por meio de passarelas cobertas (Miquelin, 1992, p. 43).

Fig. 10: Htel-Dieu, Paris, 1876 Fonte: www.ap-hop-paris.fr/histoire.docu.htm, 2002.

Fig. 11: Interior do Htel-Dieu,Paris Fonte: Rosen, 1994.

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O incndio chamou a ateno para as condies caticas do hospital, e a sua reconstruo passou a ser amplamente debatida, bem como motivou pesquisas, como a do mdico Jacques Tenon, que analisou detalhadamente a situao de diversos hospitais franceses e estrangeiros, fornecendo um conjunto de normas arquitetnicas e funcionais acerca da concepo e organizao do espao e das atividades realizadas no ambiente hospitalar. Seus relatrios foram publicados em 1788, na obra Mmoires sur les Hpitaux de Paris, que repercutiu internacionalmente (Silva, 2001).

Segundo Silva (2001), "com a obra Mmoires sur les hpitaux de Paris, Tenon abriu um importante e indito dilogo entre arquitetura, prtica mdica e sade". Ao final de seus relatrios, apresentou a proposta para a organizao que substituiria o velho Htel-Dieu, composta de cinco hospitais existentes, que seriam ento reformados. Os projetos arquitetnicos foram desenvolvidos pelo arquiteto Bernard Poyet, utilizando as recomendaes de Tenon. Na figura abaixo, apresentase o projeto para uma destas unidades hospitalares, onde se pode verificar a configurao pantica.

Fig. 12: Proposta de Poyet para o Htel-Dieu, 1785 Fonte: Costa, 2001

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A proposta, contudo no chegou a ser executada, devido Revoluo Francesa.

Mas, a

preocupao com as questes ambientais e os espaos hospitalares conquistou definitivamente seu lugar no planejamento em sade. Na "Carta Hospitalar de Paris", de 1820 (fig. 13, abaixo), esto ilustrados os principais hospitais franceses da poca, onde se pode verificar a sua tipologia arquitetnica.

Nos estudos de Tenon e Poyet, foi consagrada, para o espao hospitalar, a tipologia pavilhonar, presente at o comeo do sculo XX. O Hospital Lariboisire, construdo em Paris em 1854 foi um dos primeiros exemplos da aplicao dos novos conceitos (Silva, 2001).

Fig. 13: Carta Hospitalar de Paris, 1820 Fonte: www.ap-hop-paris.fr/histoire/default

Com o advento da industrializao e o conseqente crescimento das cidades, as pssimas condies de vida e salubridade das populaes provocaram a disseminao de vrias doenas. A situao catica dos grandes centros ingleses motivou o movimento para uma verdadeira reforma sanitria, que posicionou a Inglaterra na liderana, no que se referia sade pblica. Apesar do grande desenvolvimento propiciado pelos estudos de Tenon, o hospital continuava a ser sinnimo de morte e pobreza.

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1.2.3.

Os Espaos da Loucura como Espaos da Excluso

A loucura, tornada (por Pinel) alienao mental, nasce neste duplo campo de saberes, ou neste campo articulado entre os saberes mdico e filosfico. (Amarante, 2001, p.364)

Comparativamente ao processo de transformao da arquitetura hospitalar, decorrente de uma acelerada evoluo das cincias mdicas, a evoluo dos espaos de assistncia sade mental aconteceu de forma muito mais lenta e discreta. Podemos observar que estes quase no se

modificaram ao longo de sua histria. At os dias atuais encontramos espaos conceitualmente semelhantes aos existentes no sculo XIX. Um exemplo deste fato o prprio edifcio objeto de estudo neste trabalho: um prdio construdo na dcada de 40, com as caractersticas do Movimento Moderno, porm com a antiga configurao manicomial, baseada na alienao e vigilncia.

Pode-se considerar, como uma das causas desta lenta evoluo, a prpria dificuldade enfrentada pela Psiquiatria em desvendar os misteriosos processos da mente humana. Ao contrrio das

doenas fsicas, que se manifestam e evoluem de forma objetiva, concreta os sintomas so detectados e o tratamento ento prescrito - os distrbios mentais se apresentam de forma subjetiva e individual, provocando conseqncias imprevisveis nas atitudes do paciente, sujeitas tambm a interpretaes variadas por parte dos mdicos. A Psiquiatria possui, inegavelmente, uma histria pontuada por inmeros insucessos, principalmente quando se valeu de prticas de isolamento e excluso.

"Pois aqui, por trs dos muros dos manicmios, que a psiquiatria clssica demonstrou sua falncia, no sentido em que resolveu negativamente o problema do doente mental, expulsando-o de seu contexto social e excluindo-o, portanto, de sua prpria humanidade..." (Basaglia, 1985, p. 120)

As dificuldades em se definir tratamentos eficazes e universais para situaes que so individuais, a crena irrestrita na periculosidade do indivduo considerado louco, a caracterstica de cronicidade e irreversibilidade dos casos e todas as questes sociais que eles suscitam, levaram, ao longo da histria, adoo de meros procedimentos de marginalizao e confinamento dos indivduos acometidos por estes distrbios.

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O sculo XVIII foi o primeiro marco das modificaes dos conceitos e formas de tratamento da loucura. Foi nesta poca que se deu o nascimento da Psiquiatria, ou Medicina Mental, como era conhecida inicialmente, acompanhando a emergncia do fenmeno da medicalizao. A loucura, at ento associada desrazo, passa a ser considerada doena mental (Amarante, 1995, p. 24), fundamentando a necessidade do desenvolvimento de um saber que desse conta do seu tratamento.

"Neste perodo acontece algo de extremamente novo, que se pode expressar numa s frase: a loucura apropriada conceitualmente pelo discurso mdico, tornando-se, a partir de agora, nica e exclusivamente, doena mental (Amarante, 1996, p. 39)"

Logo em seguida, estabelece-se, a partir da noo da periculosidade do louco, a relao tutelar e o respectivo espao institucional a ele destinado.

Data do incio do sculo XIX a construo de diversas instituies asilares, destinadas especificamente ao confinamento dos doentes mentais, paralela e analogamente ao surgimento das primeiras instituies penais, militares e at mesmo escolares, fundadas nos conceitos de rigidez disciplinar e eterna vigilncia e punio. Estas instituies, que costumavam manter acorrentados os seus pacientes, visavam a proteo da ordem social contra a desordem dos loucos, e as necessidades da teraputica, que pediam o isolamento dos doentes (Foucault, 1985, p. 126).

No final do sculo XVIII, ganha fora o que Rosen (1994, p. 117) e Amarante (1996, p. 39) consideram a primeira reforma do atendimento insanidade mental, paralelamente a diversos movimentos de reforma, como o do sistema penal, o da sade infantil e o dos direitos do homem, por sua vez fundamentados nas emergentes idias humanistas.

As primeiras iniciativas aconteceram na Frana e na Inglaterra e em menor escala em outros pases da Europa. Os principais nomes desta poca, no que se refere recm constituda Medicina Mental foram G. F. Jaegerschmid e Vincenzo Chiarugi, que tinham como proposta uma maior liberdade para os pacientes, e mais tarde, William Tuke, e de Philippe Pinel. Tuke acreditava na eficcia de um ambiente familiar, exerccios e atividades, em detrimento da violncia e do enclausuramento.

Pinel, influenciado pelas experincias bem sucedidas de Tuke, promoveu, nas instituies em que atuou, um processo de humanizao do tratamento, por ele denominado tratamento moral. Nesta poca, foram criados diversos hospcios, onde eram aplicadas as idias de Pinel, ento publicadas no Trait Mdico-Philosophique sur lAlination Mentale (1801). Este primeiro movimento pela humanizao se estendeu a vrios pases, inclusive no continente americano. Os novos modelos de

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hospcios e a melhoria dos padres profissionais, alm de introduzirem formas mais humanas de tratamento, possibilitaram um desenvolvimento dos estudos cientficos sobre os distrbios mentais.

Abaixo, o clebre quadro que representa Pinel libertando as loucas do hospcio da Salpetrire, uma das instituies em que atuou.

Fig. 14: Quadro de Tony Robert-Fleury, "Loucas da Salptrire", 1886 Fonte: www.rio.rj.gov.br/saude/pinel/historico/corpo-his, 2002

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1.3. As Instituies de Assistncia Sade Mental no Rio de Janeiro

Uma vez empossado da licena, comeou logo a construir a casa. Era na Rua Nova, a mais bela de Itagua naquele tempo; tinha cinqenta janelas por um lado, um ptio no centro, e numerosos cubculos para os hspedes. Como fosse grande arabista, achou no Coro que Maom declara venerveis os doidos, pela considerao de que Al lhes tira o juzo para que no pequem. A idia pareceu-lhe bonita e profunda, e ele a fez gravar no frontispcio da casa. (Machado de Assis, 1994, p. 2)

Visando a compreenso do contexto que levou s prticas da excluso social dos loucos no Rio de Janeiro, propomos uma breve passagem pela histria da assistncia sade no Brasil, pois, como afirma Amarante (1994, p. 74), "a histria da nossa psiquiatria a histria de um processo de asilamento; a histria de um processo de medicalizao social".

Destacam-se primeiras experincias da interveno de um poder mdico sobre a sociedade, por ocasio das grandes epidemias, como a da lepra no Rio de Janeiro e a da peste (febre amarela). Estas experincias, embora no significassem ainda a constituio de uma medicina social, deram incio legitimao do controle e da vigilncia da autoridade sobre a vida da sociedade, fato que mais tarde, no sculo XIX, se estende ao fenmeno da loucura.

1.3.1. A Assistncia Sade no Brasil Colonial e Imperial

As informaes que se seguem foram levantadas no livro "Danao da Norma: Medicina Social e Constituio da Psiquiatria no Brasil", de Roberto Machado (1978, p. 58-99).

Os primrdios da assistncia sade no Brasil foram registrados no perodo colonial, representados pelos hospitais coloniais, que, para Machado (1978, p. 58-59), nada tinham de precursores dos hospitais contemporneos, principalmente pela ausncia de medicalizao. A assistncia era praticada por religiosos, que contavam com auxiliares, muitas vezes escravos, e a prescrio de medicamentos, por boticrios. A Santa Casa do Rio de Janeiro contava, no incio do sculo XVIII, com apenas dois mdicos, um cirurgio e um enfermeiro auxiliado por um ajudante e mais dois escravos (Machado, 1978, p. 59).

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A precariedade das acomodaes era evidenciada nos casos de pestes, como a da varola, em Salvador, quando o Hospital Militar da Casa da Misericrdia, com capacidade para 70 leitos, chegou a abrigar 400 pacientes, acomodados em esteiras.

Na Santa Casa da Bahia, no sculo XVIII, foram incorporadas acomodaes destinadas aos loucos, denominadas de casinhas de doudos, limitando-se, porm, a espaos de recluso, no oferecendo tratamentos. Junto aos loucos, eram acomodados os carregadores de caixes de defuntos, a eles nivelados socialmente. Segundo Machado (1978, p. 62-63), a organizao dos espaos era

determinada por aspectos sociais e religiosos, em detrimento das questes de ordem mdica.

Especialmente a funo religiosa era valorizada no hospital colonial, onde altares eram dispostos de forma a que todos os enfermos pudessem ter a sua viso. O espao era organizado de maneira a preparar [os doentes], pela religio, para uma boa morte (1978, p.63).

O hospital era, ento, destinado populao mais pobre, promovendo uma assistncia social, em alguns casos, como o da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, tambm estendida crescente leva de forasteiros, soldados e marinheiros.

Surgiu ento um primeiro movimento para a criao de hospitais exclusivos para o atendimento aos militares, j que as Santas Casas, para atend-los, comeava a falhar na sua funo principal, que era assistir populao pobre. Porm, estas propostas ainda no foram adiante, e at meados do sculo XVIII, os militares continuaram a ser atendidos nas Santas Casas.

Verifica-se, portanto, nesta poca colonial, a inexistncia de uma poltica de medicina social, por parte da administrao pblica, que se limitava a contribuir, de forma esparsa, com as ordens religiosas que praticavam a assistncia.

As primeiras intervenes do poder pblico nas questes da sade se deram em decorrncia do alastramento da peste, em Recife e Salvador, no final do sculo XVII, e da lepra, no Rio de Janeiro, do final do sculo XVII at meados do sculo XVIII. Especialmente a lepra se tornou um caso de sade pblica, ao ameaar a sobrevivncia da cidade e sua populao (Machado, 1978, p. 73). A certeza do contgio, proporcionado pela comunicao das gentes, fez com que a Cmara Municipal, apoiada pela populao, que se sentia ameaada, tomasse a iniciativa de combater o mal.

Segundo Machado (1978, p. 77), neste momento, o mdico, que at ento era destitudo de poder, assumia, pela primeira vez, um papel de liderana, mesmo que subordinado a uma autoridade, na

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conduo de um plano de combate ao leproso, que consistia no seu afastamento da cidade e na criao de lazaretos. A funo bsica destes locais era o abrigo e o isolamento, sendo a idia de cura e tratamento inexistente ou secundria (1978, p. 78). Os mdicos recebiam, ento, o poder de determinar o recolhimento dos indivduos em que se constatassem as chagas da lepra, de modo a proteger a cidade do risco oferecido pela sua presena.

No Rio de Janeiro, o primeiro lazareto foi criado na casa dos jesutas, em So Cristovo, cedida pelo governo e adaptada para esta finalidade. A sua localizao e a organizao definida para o seu funcionamento favoreciam, segundo os critrios da poca, a excluso do doente da vida na cidade, evitando, assim, a disseminao do mal (Machado, 1978, p. 138).

Para o autor, porm, h uma grande distncia entre um projeto de medicina social e esta prtica de combate lepra, na medida em que no se utilizou, neste caso, princpios contemplados pela medicina social. Entre estes princpios, o autor destaca:

[...] a transformao do espao para eliminar causas de doenas, construo de uma cidade produtora e propiciadora de sade dos habitantes; interveno anterior doena, ao que abrange toda a sociedade e no somente os doentes; criao de espaos teraputicos e no de espaos de excluso (Machado, 1978, p. 82).

Tambm no caso da peste, em Recife, verificou-se a interveno do poder pblico, porm, de forma diferenciada, em funo da prpria natureza ento atribuda doena. Na poca, um mdico, Ferreira da Rosa, atuando como consultor subordinado ao Marqus de Montebelo, atribua s condies do ar, dos astros e aos maus costumes morais a propagao da peste (Machado, 1978, p. 85-98).

O fato ensejou a campanha sanitria de 1691, onde foi promovida a limpeza e defumao de dependncias e objetos, o recolhimento dos doentes, mesmo que forado, aos hospitais e, principalmente, um amplo movimento de moralizao dos costumes, que recebeu o apoio e a participao intensiva das ordens religiosas jesutas. Estas, atravs da prtica assistencial,

aproveitavam para afirmar o seu poderio, convertendo e moralizando uma populao aflita diante da morte.

Na verdade, segundo o autor (1978, p. 99), os religiosos obtiveram sucessos, ao substiturem mdicos e cirurgies, tambm acometidos pela peste. Utilizando-se de seus conhecimentos de

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ervas e elixires, somados ao conforto espiritual, atuaram medicamente sobre a populao, respaldados pela ineficcia do saber cientfico diante da epidemia.

A iniciativa seguinte, destacada pelo autor, de interveno do poder sobre a populao, se deu devido s necessidades de defender o territrio da Colnia, no sculo XVIII, do perigo das invases e das revoltas internas. Isto se verificava, especialmente, no Rio de Janeiro, sede do Vice-

Reinado. Surgiu, ento, a preocupao de desenvolver um conhecimento sobre este territrio, bem como sobre a sua populao.

Constatou-se, na poca, a desqualificao das tropas militares, e tambm a existncia de um enorme contingente dos chamados "vadios". Estes, para escaparem ao recrutamento, se escondiam no mato e "cometiam toda a sorte de insultos" (Machado, 1978, p. 111). Para disciplinar esta populao, foram concebidas medidas, por parte do Vice-Rei, que consideravam imprescindvel integr-la nos centros urbanos. Somente ali, com a presena do poder e da Igreja, que se poderia control-los.

Desenvolveu-se, ento, um projeto de militarizao da sociedade, atravs da criao de tropas auxiliares, que visava resolver, os dois problemas: a defesa da Colnia e a organizao fsica e moral da sociedade. Esta nova mentalidade, focada na disciplina e organizao, propiciou,

tambm, o surgimento de um novo enfoque para a questo da sade (Machado, 1978, p. 122).

A militarizao, por sua vez, implicou na necessidade da criao de hospitais militares, para o atendimento aos soldados feridos e doentes, j que a Santa Casa no conseguia satisfazer a crescente demanda. O primeiro deles, no Rio de Janeiro, foi o Hospital Real Militar, inaugurado em 1768, no antigo colgio dos jesutas, no Morro do Castelo.

O autor destaca, ento, a funo assumida pela instituio hospitalar, no final do sculo XVIII: ele passa a representar "uma instncia pblica que, operando sobre uma dada populao, garante os interesses da administrao colonial na rea do trabalho e da defesa" (Machado, 1978, p. 133), se afastando da misso humanitria e religiosa representada pelas Santas Casas.

"A doena acompanha a pobreza, o cio, o vcio, o crime, caractersticas das cidades sem trabalho, entregues ao luxo ilusrio que a escravido possibilita. O hospital no tem mais a misso humanitria e religiosa. Ele ser percebido como instrumento poltico, instrumento de governo." (Machado, 1978, p. 133)

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No final do sculo XVIII, o autor destaca, ainda, os primrdios de uma interveno do saber mdico, designado pelo governo, sobre os problemas urbanos. Estes problemas eram

representados, inicialmente, pelos escravos recm-chegados que, segundo a viso da poca, assim como os leprosos, eram portadores de ameaa sade e moral ao se inserirem, diretamente dos navios negreiros, no espao urbano. Estes escravos passaram, ento, a ser transportados dos navios para uma regio mais afastada do centro urbano, sendo os doentes transferidos para o outro lado da cidade, onde eram curados e depois inseridos nas frentes de produo.

Iniciavam-se, tambm, estudos sobre as condies do ambiente urbano, as causas de insalubridade, a degenerao do ar e as medidas necessrias ao restabelecimento da sua qualidade. Estes

trabalhos, que se baseavam nos conhecimentos mdicos, alavancaram o desenvolvimento do planejamento urbano, "vital para a luta contra a doena" (Machado, 1978, p. 146).

A partir de 1808, data da chegada, ao Brasil, da corte portuguesa, desenvolveram-se ainda mais os estudos acerca do planejamento urbano e da sade pblica. D. Joo VI, desejando tomar

conhecimento das causas das doenas e de como elimin-las, realizou consulta corporao dos mdicos, que recomendou a implantao de uma polcia sanitria na cidade. A medida associada, pelo autor, "polcia mdica" utilizada pelos estados absolutistas (ver tens 1.1.4 e 1.2.2), como forma de "neutralizar os focos de doena" (1978, p. 165).

A polcia mdica local era representada pela Intendncia Geral de Polcia, que assumia a tarefa de zelar pela sade da populao, atravs de medidas que iam do aterro de pntanos, calamento de ruas, canalizao de guas, ao combate ociosidade e aos maus costumes.

O estabelecimento da corte em nosso territrio propiciou um grande desenvolvimento nas prticas mdicas e sanitrias, atravs do incentivo ao ensino e da criao de Escolas e Faculdades de Medicina. A recm criada Sociedade de Medicina, por sua vez, reivindicava para si a capacidade de promover, atravs das cincias mdicas e naturais, a implantao de um projeto de medicina social (1978, p. 185-186). Esta assumia, como espao para sua atuao, a cidade e, como objeto da sua interveno, a sociedade.

1.3.2. A Constituio da Psiquiatria - aos Loucos, o Hospcio

No Brasil, o processo por que passou a abordagem da loucura foi semelhante ao verificado na Europa do sculo XVII, ocorrendo, porm, somente no sculo XIX, acrescido das peculiaridades da nossa situao econmica e social (Resende, 1990, p. 29). Tambm em nosso pas, o fenmeno da

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loucura foi incorporado ao conjunto de objetos focalizados pela ascendente medicina social. O acelerado processo de urbanizao, com todas as suas indesejadas conseqncias na ordem pblica, concorreram para que isto se viabilize.

At o sculo XIX, os loucos gozavam de certa liberdade, numa sociedade ainda predominantemente rural. Os loucos pobres vagavam pelos vilarejos e cidades, vivendo da

caridade ou exercendo pequenos servios. Caso praticassem atos de violncia, eram recolhidos s cadeias por curtos perodos de tempo.

Segundo Resende, a impresso mais marcante a de que a doena mental no Brasil parece ter permanecido silenciosa por muito tempo, suas manifestaes diludas na vastido do territrio brasileiro (1990, p. 31).

Em outros pases, a industrializao, ao desencadear a formao de uma nova ordem social e econmica, fez com que os loucos passassem a representar uma ameaa a esta ordem. No Brasil, porm, no momento em que aconteceu esta ruptura nos conceitos que a sociedade mantinha em relao aos loucos, ainda no estava instalada a nova ordem capitalista e industrial. Aqui, portanto, foram outros os fatores que provocaram a ruptura, entre os quais o sistema escravocrata. Em ambos os casos, entretanto, a ameaa representada pelos loucos foi combatida com a sua excluso do meio social (Resende, 1990, p. 29).

A economia fortemente apoiada no trabalho escravo fez com que restassem poucas opes de ocupao ao restante da populao que no estava entre os escravos e nem entre os senhores de terras. Com o tempo, foi crescendo a populao de desocupados e de pessoas inadaptadas ao trabalho. Entre estas pessoas estavam escravos alforriados e mestios, que passam a ocupar, ento, as ruas das cidades, provocando a reao da sociedade (Resende, 1990, p. 33).

Cresce a exigncia, por parte da sociedade, da adoo de medidas que pudessem conter este processo, e devolver a segurana s ruas das cidades. Estas medidas deveriam ser colocadas em prtica pela chamada polcia mdica. O tratamento dispensado aos loucos e marginalizados, em geral, no Rio de Janeiro, passa ento a ser o seu trancafiamento nos hospitais gerais, quase sempre ligados a ordens religiosas e filantrpicas.

No Rio de Janeiro, a Santa Casa de Misericrdia chegou a abrigar diversos destes indivduos "perturbadores da ordem social", porm, segundo crticas da poca, no ofereciam as condies, do ponto de vista mdico, para mant-los e, muito menos, para recuper-los.

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"A repartio dos homens, por exemplo, fica no andar trreo, embaixo de uma enfermaria-escola que, por ter o assoalho de tbuas sem forro, expe os alienados continuamente ao barulho; as janelas dos quartos do para o quintal onde se encontram bois, bestas e carros, no permitindo o isolamento com relao ao exterior, expondo os loucos no s ao rudo, como tambm aos ludbrios dos transeuntes, [...]. Alm disso, o

tratamento moral no praticado; muitos dos meios do tratamento fsico faltam ou so impossveis; no h diviso para as diversas espcies da loucura; tambm no h banhos, jardins para passeio, regime especialista e os enfermeiros no tm qualificao alguma, alm de estarem sempre em rodzio pelo hospital." (Machado, 1978, p. 378)

A citao acima expe, com clareza, o quadro do tratamento dado aos loucos na poca, bem como ilustra os primrdios de um discurso de abordagem mdico-psiquitrica que se estendia em direo loucura em nosso pas.

Fig. 15: Hospital Geral, sculo XIX Fonte: CD-Rom Projeto Memria da Psiquiatria, 2000

A partir de 1830, a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro passou a divulgar a palavra de ordem aos loucos o hospcio, alertando para a periculosidade do louco e propondo a sua recluso em um espao apropriado. Esta recluso se destinava principalmente aos loucos pobres, pois os ricos j costumavam ser mantidos em isolamento em quartos fechados nas prprias casas.

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O principal alvo da polcia mdica deveria ser, ento, a populao desviante que se avolumava pelas ruas da cidade (Machado, 1978, p. 377).

O louco faz seu aparecimento como um perigoso em potencial e como atentado moral pblica, caridade e segurana. A loucura perigo a ser evitado das ruas da cidade. (Machado, 1978, p. 377). Liberdade e loucura so antnimos

Na ocasio, muitos loucos eram recolhidos Santa Casa de Misericrdia, que os mantinha encarcerados em seus pores, em condies que geravam crticas da classe mdica, por no oferecerem possibilidades de tratamento mdico e recuperao. Desenvolveu-se, portanto, uma comparao entre as condies precrias da recluso na Santa Casa e o espao, considerado ideal, de um hospcio, no campo, que ofereceria todas as condies ambientais e tratamento especializado e adequado recuperao do louco.

De todas as molstias a que o homem sujeito nenhuma h cuja cura dependa mais do local em que tratada do que a loucura (...). Sem o isolamento, a tranqilidade, o silncio, quando eles so precisos; sem as convenientes separaes dos loucos em classes segundo o gnero e espcie de alienao mental; sem o trabalho, as distraes, a ventilao, os passeios, os banhos, as embarcaes; sem os meios prprios de efetuar tudo isso e conter sem barbaridade os furiosos no seu delrio, sujeitandoos docemente ao tratamento que lhes pode ser til; sem uma grande ateno e cuidado, todos dedicados a esta classe de doentes impossvel obter-se boas curas e com facilidade (de Simoni apud Machado, 1978, p. 380).

No Brasil, segundo Machado (1978, p. 375), o nascimento da Psiquiatria foi marcado pela determinao, por D. Pedro II, em 1841, da criao do primeiro hospital de doentes mentais, a ser edificado numa chcara pertencente Santa Casa. Para o autor, o nascimento da psiquiatria foi decorrncia do processo de medicalizao da sociedade, do controle social imposto sobre os indivduos e populaes (Machado, 1978, p. 376). O comportamento do louco passou, ento, segundo o projeto da psiquiatria, a ser patologizado e considerado anormal e, portanto, medicalizvel.

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Portanto, conforme destaca Machado (1978, p. 380), a interveno mdica sobre o fenmeno da loucura se fundamentou na criao da instituio capaz de medicaliz-lo, dominando-o, subjugando a sua ameaa e, finalmente, inserindo-o nos objetivos da medicina do espao social.

Fig. 16: Hospital Pedro II, gravura de Victor Frond, 1852 Fonte: CD-Rom Projeto Memria da Psiquiatria, 2000

Em 8 de dezembro de 1852, inaugurava-se, ento, na Praia Vermelha, o Hospcio de Pedro II, abrigando 144 alienados, provenientes da Santa Casa e da enfermaria provisria que havia sido criada na Praia Vermelha. A edificao, de arquitetura imponente, era inspirada nos moldes dos mais conceituados asilos europeus, especialmente nos modelos franceses defendidos por Pinel e por seu sucessor, Esquirol (FIOCRUZ, 2000). O hospcio deveria ser um instrumento de cura, sendo a sua organizao cuidadosamente planejada, assim como a localizao dos pacientes no seu interior. Segundo Esquirol, "o plano de um hospcio de alienados no algo indiferente que se possa abandonar aos arquitetos" (Esquirol apud Machado, 1978, p. 434).

Como princpio bsico a ser adotado na nova instituio estava o isolamento, considerando que o louco deveria ser afastado do seu convvio familiar e social, segundo o pensamento da poca, capaz de causar e potencializar a alienao mental. O isolamento objetivava modificar os hbitos

relacionados ao desenvolvimento da loucura, possibilitando, assim, a sua cura, e facilitando, alm disso, a observao e a interveno mdica (Machado, 1978, 431).

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O espao do hospcio, descrito em detalhes por Machado (1978, p. 432-438), deveria, portanto, em sua organizao, concorrer ativamente para a eficincia do tratamento que ali se propunha desenvolver. Sendo assim, a sua arquitetura foi planejada da seguinte forma:

"O hospcio [...] dividido em duas partes simtricas. Tem a forma de um retngulo com um bloco central separando essas duas alas laterais, cada uma contendo dois ptios internos. Cada diviso est ainda subdividida em trs classes. A primeira classe que dispe de quarto individual; a segunda, com um quarto para dois alienados e a terceira, que congrega tambm os indigentes, dispe de enfermarias gerais para quinze pessoas. E a distribuio dos indivduos ainda se refina pela diviso dos pensionistas de primeira e segunda classes em tranqilos e agitados e os de terceira classe e indigentes em tranqilos limpos, agitados, imundos e afetados de molstias contagiosas." (Machado, 1978, p. 433)

Percebe-se a o fato do espao do hospcio ser um "espao classificatrio", conforme denomina Machado, que destaca tambm outra propriedade contemplada pelo seu projeto: a de favorecer as condies para a vigilncia, medida essencial do tratamento, presente atravs do "princpio da inspeo", definido por Bentham em seu panptico (ver tem 1.2.2).

Entretanto, apesar de toda a grandiosidade que se procurou imprimir ao projeto da instituio, logo comearam a surgir as crticas, que se dirigiam, principalmente, limitada influncia do saber mdico e da ascendente "cincia alienista", e hegemonia dos aspectos filantrpicos e religiosos, representados pela administrao exercida pela Santa Casa (FIOCRUZ, 2000).

Uma das crticas se referia justamente imponncia da arquitetura, cujo planejamento teria negligenciado as questes teraputicas, supervalorizando as estticas e ornamentais. As

possibilidades oferecidas pela organizao do seu espao se mostravam insuficientes s demandas dos tratamentos, especialmente no que se refere s classificaes dos pacientes. Reconhecia-se que a criao do hospcio representava uma importante etapa histrica, ao contemplar um espao especialmente destinado aos loucos, porm, caberia aos mdicos psiquitricos a definio das diretrizes para um espao realmente teraputico (Machado, 1978, p. 453).

O principal representante desta onda de crticas foi Joo Carlos Teixeira Brando, que no final do sculo XIX, divulgava a sua insatisfao com o carter filantrpico assumido pela instituio, a preferncia pela internao dos que podiam pagar, a falta de critrios para a internao, a superlotao, a falta de mdicos, a mistura de diferentes tipos de molstias, a presena de alienados

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criminosos e de crianas em meio aos adultos. Teixeira Brando, que em 1987 assumiu a direo do Hospcio, reinvindicava um maior interveno mdica na instituio, j que o ato de "seqestrar" o louco deveria ser determinado pela cincia, e no um ato de caridade (FIOCRUZ, 2000).

"O isolamento, conforme prescrito pelas cincias naturais, que estavam na base do Alienismo, era um ato fundamental de conhecimento: o isolamento era um ato epistemolgico por excelncia. Em outras palavras, o

isolamento possibilitava a relao direta e pura, sem interferncias, do observador para com o objeto. Evitava as interferncias do meio ambiente (no caso,a sociedade) no objeto de conhecimento (no caso, a alienao), interferncias estas que impossibilitavam e prejudicavam a observao pura da coisa em si, em seu estado natural." (FIOCRUZ, 2000)

O agravamento das crticas acarretou um verdadeiro litgio entre a administrao pblica e a Santa Casa, somado s alegaes de que a localizao do Hospcio, numa rea j populosa da cidade, era imprpria, e sua arquitetura era inadequada. Em suma, o hospcio j no oferecia condies para o cumprimento de seu objetivo, que era a cura dos alienados. Em janeiro de 1990, o Hospcio foi desvinculado da Santa Casa, assumindo a denominao de Hospcio Nacional de Alienados, e passando administrao mdica (FIOCRUZ, 2000).

Figs. 17, 18 e 19: Ptio feminino, sala de costura e refeitrio do Hospital Pedro II Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura

Em fevereiro de 1890, foi criada a Assistncia Mdico-Legal a Alienados, dirigida por Teixeira Brando, e composta pelo Hospcio Nacional de Alienados e pelas novas Colnias de Alienados da Ilha do Governador, as Colnias de So Bento (masculina) e Conde de Mesquita (feminina). O modelo das colnias, inspirado em modelos europeus e geralmente afastadas dos grandes centros,

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estava em ascenso, pois permitia o desenvolvimento de prticas agrcolas, recomendadas pelo tratamento moral de Pinel (ver tem 4.1, estudo de caso).

Este processo, composto pela estatizao do Hospcio, a criao da Assistncia e das duas colnias, as primeiras da Amrica Latina, representou, segundo Amarante (1994, p. 76), a primeira reforma psiquitrica no Brasil.

Figs. 20, 21 e 22: Trabalho agrcola, pacientes e avirio, das Colnias da Ilha do Governador Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura

Estas colnias foram posteriormente desativadas, sendo seus pacientes transferidos para o Engenho de Dentro e para Jacarepagu, dando origem, respectivamente, Colnia de Alienadas do Engenho de Dentro (atual IMAS Nise da Silveira, estudo de caso, tem 4.1) e Colnia Juliano Moreira.

Teixeira Brando, principal articulador deste primeiro movimento de reforma, foi sucedido na direo da Assistncia Mdico-Legal aos Alienados por Juliano Moreira, que incorporou s prticas francesas, at ento dominantes, elementos da escola alem (Amarante, 1994, p. 77).

Na dcada de 30, foram agregadas aos tratamentos as novas descobertas da psiquiatria: o choque insulnico, o choque cardiazlico, a eletroconvulsoterapia e a lobotomia, tornando-a, ento, mais poderosa (Amarante, 1994, p. 78).

Fig. 23: Dependncia para eletrochoque Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura

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Nos anos 50, destaca-se o aparecimento, no mercado, dos primeiros neurolpticos, e na dcada de 60, a privatizao da psiquiatria, efetivada com a "compra dos servios psiquitricos pelo Estado", atravs do Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS. Estes fatores, ao tornarem a doena mental objeto de lucro, contriburam para o desenvolvimento da chamada "indstria da loucura", que marcou as dcadas de 60 e 70 (Amarante, 1994, p. 79).

Fig. 24: Hospital Pinel, 1966 Fonte: SMS, 2002

Os abusos cometidos, chegando ao ponto de se destinarem 97% dos recursos da sade mental para as internaes hospitalares, contribuiu para o agravamento da crise da Previdncia nos anos 80, obrigando o Estado a tomar medidas de racionalizao, que incluram o sistema de Co-Gesto entre os Ministrios da Sade e da Previdncia Social, criao do Conselho Consultivo da Administrao de sade Previdenciria - CONASP, responsvel por elaborar um plano de reorientao da assistncia psiquitrica, criao das Aes Integradas de Sade - AIS, dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade - SUDS e, finalmente, do Sistema nico de Sade - SUS. Segundo Amarante (1994, p. 80), como principais conceitos destacados neste processo, situam-se a descentralizao, a municipalizao e a participao de setores representativos da sociedade na formulao das polticas de sade.

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Fig. 25: Corredor de hospital psiquitrico Fonte:Revista Sade em Debate, 2002

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CAPTULO 2 ESPAOS DA SADE MENTAL

Fui pelo abandono abandonado Aqui dentro, ... do lado de fora. (do filme Bicho de Sete Cabeas, inspirado no livro O Canto dos Malditos, de Austregsilo Carrano) _______________________________________________________________________________

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2.1. O processo da Reforma Psiquitrica

A Reforma Psiquitrica contempornea um movimento que ganhou fora nos pases ocidentais principalmente aps a Segunda Guerra Mundial. No ps-guerra, afirmava-se o combate ao modelo manicomial, que passava ento a ser comparado aos campos nazistas de concentrao (Amarante, 1995, p. 28). O movimento visava uma reviso das formas de tratamento utilizadas pela psiquiatria tradicional, que incluam o isolamento e a excluso social, alm de prticas ainda mais violentas, como a priso, a lobotomia e o eletrochoque.

A Reforma representa uma revoluo nos paradigmas do saber psiquitrico, que abandona uma postura de tratamento da loucura ou doena mental como fenmeno isolado, em favor de uma poltica de promoo da sade mental (Birman & Costa apud Amarante, 1995, p. 21), intervindo, se necessrio, para o cumprimento deste objetivo, em todos os aspectos da vida do indivduo portador de sofrimento mental.

Para Birman e Costa (apud Amarante, 1995, p. 22), o movimento pode ser dividido inicialmente em dois perodos: o primeiro, marcado por um processo de crtica estrutura asilar, responsvel pelos altos ndices de cronificao, e representado pelas comunidades teraputicas e pela psicoterapia institucional, primeiras experincias na abordagem coletiva, visando uma o desenvolvimento de uma interao dos pacientes entre si e com as equipes; o segundo, marcado pela extenso da psiquiatria ao espao pblico, organizando-o com o objetivo de prevenir e promover a sade mental, onde se destacaram a psiquiatria de setor (setor territorial definido na regio de abrangncia do hospital) e a psiquiatria preventiva, que deslocavam para fora dos limites do hospital, na comunidade, etapas do tratamento, como a preveno e a "ps-cura". Nestes dois perodos, porm, ainda se acreditava na instituio como locus de tratamento e na Psiquiatria enquanto saber competente (Amarante, 1995, p.22-35).

Porm, segundo os autores, num terceiro perodo, a partir da antipsiquiatria, surgida na dcada de 60 (que tinha como proposta a desconstruo do saber mdico sobre a loucura), das propostas do psiquiatra italiano Franco Basaglia, e da psiquiatria democrtica italiana, movimento poltico constitudo em 1973, que se opera a decisiva ruptura, que coloca em questo os conceitos e posturas da psiquiatria tradicional frente doena mental (Amarante, 1995, p. 42-50). Neste contexto, afirma-se o conceito de desinstitucionalizao, no como mera desospitalizao, muito menos como desassistncia (Amarante, 1996, p. 17-27), mas como desconstruo e, ao mesmo tempo, um processo de inveno de novas realidades (Amarante, 1996, p. 32).

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Em seu livro A Instituio Negada, Basaglia narra, de forma intencionalmente contundente, as suas experincias na direo do Hospital Psiquitrico de Gorizia, na dcada de 60, onde promoveu as primeiras prticas na direo de uma desinstitucionalizao. Utilizando inicialmente o modelo de comunidade teraputica, realizou um trabalho de humanizao (Amarante, 1995, p. 49), que inclua um processo de transformao das relaes entre pacientes e funcionrios, passando pelo que chamou de despsiquiatrizao, a tentativa de colocar entre parnteses todos os esquemas, para ter a possibilidade de agir em um territrio ainda no codificado ou definido (Basaglia, 1985, p. 29).

O doente mental doente sobretudo por ser um excludo, um abandonado por todos; porque uma pessoa sem direitos e em relao a quem pode-se tudo. Por isso negamos dialeticamente nosso mandato social, que exigia que considerssemos o doente como um no-homem, e, ao neg-lo, negamos a viso do doente como um no-homem. (Basaglia, 1985, p.29)

O livro narra os sucessos e as dificuldades encontradas no dia a dia da instituio durante o processo de Reforma, como por exemplo, a abertura progressiva dos diversos setores, a retirada das grades, as impresses dos internos diante da liberdade, atravs da transcrio de entrevistas e dilogos travados durante as reunies dirias realizadas na instituio. Estas inmeras reunies tinham o principal objetivo de instigar os pacientes a exercitar escolhas e confrontos com outras pessoas, fossem tambm pacientes ou funcionrios. A convivncia entre pacientes e funcionrios deveria ser fundamentada numa relao de igualdade, destituindo o poderio incondicional do mdico psiquiatra, e envolvendo a todos, independente de sua condio na instituio, na causa da ressocializao.

Esta experincia em Gorizia teve seus mritos, ao alavancar, no processo da Reforma Psiquitrica, a importncia do sentido da vida em comunidade, do incentivo co-responsabilidade dos pacientes uns com os outros e da participao de todos na busca dos resultados, em detrimento de um mandato estritamente mdico, porm, ao mesmo tempo despertou ateno para a aliana da estrutura institucional/saber mdico com as questes polticas, sociais e jurdicas (na medida em que trabalham em conjunto para regulamentar e sancionar a tutela e a irresponsabilidade social do doente mental) (Amarante, 1995, p. 48).

O prprio Basaglia, posteriormente, em Trieste, procura superar o modelo da comunidade teraputica e da humanizao institucional. "Torna-se preciso desmontar as relaes de

racionalidade/irracionalidade que restringem o louco a um lugar de desvalorizao e desautorizao

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a falar sobre si "(Amarante, 1995, p. 48). Em Trieste, Basaglia promove a desmontagem do aparato manicomial, constituindo tambm novos espaos e novas formas de lidar com a loucura e a doena mental. Foram construdos sete centros de sade mental, distribudos pelo territrio da cidade, e constituram-se diversos "grupos-apartamento", residncias onde moravam usurios, ss ou em grupos, acompanhados ou no por tcnicos ou voluntrios. Para resolver a questo do trabalho, foram criadas cooperativas, que posteriormente ganharam o estatuto de empresas sociais, pela importncia que assumiram na economia local (Amarante, 1995, p. 49).

A Reforma Brasileira foi fortemente influenciada por estas experincias italianas, o que pode ser verificado at mesmo nos modelos substitutivos que aqui tm sido desenvolvidos, conforme veremos adiante, no tem 2.3.

Ainda hoje, um importante desafio enfrentado nas instituies psiquitricas: destruir a barreira existente entre funcionrios e pacientes, modificar a natureza desta relao, que ainda se baseia na atuao unilateral do poder daquele que presta a assistncia sobre o portador de sofrimento mental, que fragilizado, assume uma postura de dependncia institucional.

No processo da Reforma em nosso continente, h que se destacar a importncia da Conferncia Regional para Reestruturao da Assistncia Psiquitrica, realizada em Caracas, em 1990, quando organizaes, profissionais de sade mental, juristas e legisladores discutiram a ineficincia da assistncia praticada pela psiquiatria convencional e a inadequao dos hospitais psiquitricos como nica opo de atendimento, principalmente ao afastarem o paciente do seu meio e promoverem a violao dos direitos humanos e civis (Brasil, 2001, p. 11).

Aps os debates, foi produzida a Declarao de Caracas, que preconiza uma reestruturao da assistncia psiquitrica, com a promoo de modelos alternativos inseridos nas comunidades, reviso do papel centralizador do hospital psiquitrico, resgate e proteo dos direitos humanos.

O documento determina tambm que a assistncia deve zelar pela dignidade pessoal, pelos direitos humanos e civis e procurar a manuteno do indivduo no seu meio comunitrio. A internao psiquitrica, quando necessria, deve se dar em hospitais gerais, de modo a evitar a recorrncia das antigas posturas de segregao destes pacientes (Brasil, 2001, p. 12).

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2.2. A Reforma Brasileira

No Brasil, o processo de Reforma Psiquitrica contou com a atuao precursora da psiquiatra Nise da Silveira, que na dcada de 40 ganhou destaque ao se rebelar contra os mtodos da psiquiatria tradicional, como o eletrochoque e a lobotomia. Nise da Silveira percebeu tambm que poderia proporcionar a expresso do inconsciente de pacientes esquizofrnicos atravs da arte (ver captulo 4, tem 4.2) e obteve, com o seu trabalho, reconhecimento internacional, inclusive por parte de Carl Gustav Jung, com quem manteve intercmbio.

Segundo Amarante (1995, p. 51), a campanha efetiva pela Reforma, porm, s ganhou fora no final da dcada de 70, fortemente influenciada pela trajetria do psiquiatra italiano Franco Basaglia e atravs da atuao do Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), primeiro grupo brasileiro responsvel pela mobilizao em torno desta causa, alm de outras associaes que se formaram em seguida, como o movimento Luta Anti-manicomial. Estes grupos lutavam no s pela Reforma em si, mas tambm contra a chamada indstria da loucura que se havia se constitudo em nosso pas, intensificando a medicalizao, a hospitalizao e, conseqentemente, a cronificao dos quadros, visando o crescimento dos lucros das instituies privadas conveniadas e das indstrias farmacuticas.

Conforme descrito no suplemento do Ministrio da Sade sobre Legislao em Sade Mental (Brasil, 2001, p. 5), na dcada de 90, com base nas recomendaes da Declarao de Caracas, a Reforma alcanou a esfera do Legislativo, a partir do projeto de lei federal de autoria do deputado Paulo Delgado (Brasil, 2001, p. 19), que inspirou, por sua vez, diversas iniciativas estaduais em estabelecer critrios para novos modelos de atendimento sade mental.

A partir de 1992, entraram em vigor oito leis estaduais, onde se prev a progressiva substituio da assistncia hospitalar pela praticada em outros dispositivos. Estas leis incentivam a criao de centros de ateno diria, a destinao de leitos em hospitais gerais, a notificao de internaes involuntrias e a definio dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Destacaramse, nestas iniciativas, os estados do Cear, Esprito Santo, Minas Gerais, Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e Distrito Federal (Brasil, 2001, p. 7).

O suplemento do Ministrio da Sade apresenta tambm algumas resolues e portarias, publicadas neste perodo, que procuravam estabelecer novos parmetros para a prestao da assistncia psiquitrica, como por exemplo: a criao, no Conselho Nacional de Sade, da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica, posteriormente denominada de Comisso de Sade Mental, composta por usurios, familiares, gestores, prestadores de servios e associaes de profissionais de sade; a

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definio de alteraes nos sistemas de financiamento das aes e servios em sade mental, incorporando ento os novos servios dos CAPS e NAPS (respectivamente, Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial), oficinas teraputicas e atendimento grupal; a regulamentao do funcionamento de todos os servios de assistncia; a criao dos GAPs (Grupos de Avaliao da Assistncia Psiquitrica), importantes instrumentos para a qualificao dos servios, atravs de aes de vistoria; criao e regulamentao do funcionamento dos Servios Residenciais Teraputicos, inicialmente conhecidos como Lares Abrigados.

O processo legislativo culminou na aprovao, em 06/04/2001, da Lei Federal nmero 10.216, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, tendo como principais preceitos (Brasil, 2001, p. 15):

assegurar os direitos destas pessoas, sem qualquer tipo de discriminao; garantir o esclarecimento a seus familiares ou responsveis, acerca das suas condies; responsabilizar o Estado pelo desenvolvimento de poltica de assistncia sade mental; limitar a internao somente aos casos em que foram esgotados todos os recursos extrahospitalares; promover a reabilitao social planejada dos doentes internados h longo tempo; impedir internaes involuntrias arbitrrias.

Posteriormente, em 31/01/2002 (Brasil, 2002, p. 1), foi publicada, como anexo ao suplemento anterior, a portaria nmero 251, que estabelece as diretrizes e normas para a assistncia hospitalar, propondo uma reclassificao dos hospitais psiquitricos segundo o seu porte e a qualidade do servio prestado, objetivando desencadear a reestruturao do sistema. estabelecidas pela portaria, destacam-se: Entre as diretrizes

garantir a diversidade dos mtodos e tcnicas teraputicas nos diversos nveis de assistncia; a consolidao do modelo de ateno de enfoque comunitrio, extra-hospitalar; assegurar a continuidade da ateno; assegurar a multiprofissionalidade na prestao dos servios; garantir a participao social desde a formulao das polticas at o controle de sua execuo;

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Entre as normas propostas, podemos destacar:

a redefinio do conceito de hospital psiquitrico; definio da articulao do hospital com a rede comunitria de sade mental; proibio da existncia de celas fortes e espaos restritivos; definio das atividades a serem implementadas nestas instituies, estando entre elas os diversos tipos de atendimento (individual, de grupo, terapia ocupacional) e avaliao (mdica, psicolgica, social). Estas atividades constituem o projeto teraputico da

instituio, que dever tambm contemplar a preparao dos internos de longa permanncia para o retorno s prprias moradias; com relao engenharia e arquitetura de suas instalaes fsicas, a recomendao da ateno s normas especficas da vigilncia sanitria, que poca da publicao estavam reunidas na Portaria 1884, de novembro de 1994, do Ministrio da Sade, substituda em fevereiro de 2002 pela RDC 50 - Resoluo de Diretoria Colegiada; recomendaes adicionais acerca do programa arquitetnico, como a existncia de enfermarias clnicas (com 6,00m2/leito e nmero de leitos igual a 1/50 do total de leitos do hospital), seus ambientes de apoio (postos de enfermagem, salas de servio, etc., conforme a RDC 50), sala de curativos ou um carro de curativo para cada trs postos de enfermagem, salas de estar e jogos (rea mnima de 40,00m2 e mais 20,00m2 para cada 100 leitos), com instalaes de som ambiente e televiso; dimensiona o quadro de recursos humanos necessrios nos hospitais psiquitricos especializados.

Outras portarias posteriores (Brasil, 2002) propem uma reclassificao dos hospitais, uma classificao para os CAPS, agora diferenciados em CAPS I, II ou III, conforme o seu porte e abrangncia, inclusive no que diz respeito carga horria de funcionamento, CAPSi II, destinados ao atendimento exclusivo de crianas e adolescentes e CAPSad II, destinados ao atendimento exclusivo de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas.

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2.3. Os modelos de assistncia ps-Reforma Psiquitrica

Os principais modelos substitutivos de assistncia, propostos pela Lei da Reforma Psiquitrica so:

CAPS e NAPS Estes modelos, respectivamente, Centros e Ncleos de Assistncia Psicossocial, tm se multiplicado pelo Brasil nos ltimos anos, o que comprova, portanto, o sucesso de seu programa. Em 1996, havia 154 destes estabelecimentos em todo o pas. No ano passado, este nmero chegou a 266 (Rede Record, 2002). Estes estabelecimentos tm como proposta oferecer servios

ambulatoriais de ateno diria, com capacidade para atender tambm a pacientes com transtornos mentais graves, desde que no representem risco para si ou para os demais usurios. Nos casos de crise, os pacientes so encaminhados para outras unidades especficas para esta finalidade, como os hospitais-dia de sade mental ou unidades de emergncia psiquitrica.

A idia bsica dos CAPS e NAPS a de possibilitar o desenvolvimento de atividades teraputicas e estimular a formao de grupos de convivncia. O exerccio da convivncia tem se revelado como um dos mais importantes pilares da reabilitao psicossocial.

Em 19 de fevereiro de 2002 foi publicada a portaria 336, do Ministrio da Sade (Brasil, 2002b, p. 9), que classifica os CAPS em trs modalidades: CAPS I, CAPS II, e CAPS III, conforme o porte, a complexidade e a abrangncia populacional. As atribuies dos trs tipos de CAPS, no entanto, so as mesmas: atendimento ao pblico em sade mental, dando prioridade aos pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea de abrangncia no municpio, em regime intensivo, semi-intensivo e no-intensivo. O tratamento em regime intensivo, segundo a portaria, o destinado a pacientes que necessitem de atendimento dirio, o semi-intensivo o direcionado aos pacientes que necessitam de atendimento freqente, porm no dirio, e o no-intensivo se limita a atendimentos espordicos. As especificaes pormenorizadas sero ainda fixadas pelo Ministrio da Sade em portaria posterior.

A portaria tambm estabelece que os CAPS devem funcionar em instalaes fsicas especficas para a sua finalidade, independentes de qualquer estrutura hospitalar, podendo, porm, situar-se dentro dos limites de rea de um hospital geral ou de instituies universitrias de sade, desde que possuam acesso privativo e equipe prpria.

Quanto s categorias estabelecidas pela portaria, temos: os CAPS I, com capacidade de atendimento a populaes entre 20.000 e 70.000 habitantes, funcionando em regime de dois turnos, para atendimentos dirios; os CAPS II, para populaes entre 70.000 e 200.000 habitantes, tambm

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em regime de dois turnos e atendimentos dirios; os CAPS III, para populaes acima de 200.000 habitantes, em regime de 24 horas, feriados e fins de semana, contando tambm com um nmero de leitos de observao e/ou repouso (mximo de 5 unidades). So tambm definidos os CAPSi II, destinados ao atendimento a crianas e adolescentes, para populao de cerca de 200.000 habitantes e atendimento em regime do dois turnos, e os CAPSad II, para assistncia a pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, para populao acima de 70.000 habitantes, tambm em regime de dois turnos e contando com 2 a 4 leitos para desintoxicao e repouso.

Quanto ao programa arquitetnico, em geral os CAPS contam com consultrios individuais e para trabalhos em grupo, oficinas diversas para atividades de terapia ocupacional, espaos que propiciem a convivncia e o estabelecimento de uma pequena comunidade, reas para atividades ao ar livre, sanitrios, vestirios e refeitrio.

Segundo a administradora do CAPS Ernesto Nazareth (figs. 26 e 27, abaixo), existe uma preferncia, nas propostas municipais de assistncia sade mental, de que os CAPS sejam instalados em imveis que se assemelhem a casas comuns. O CAPS Ernesto Nazareth um destes casos. Ocupa um imvel da Secretaria Municipal de Sade, uma casa antiga, no bairro da

Freguesia, Ilha do Governador, onde anteriormente funcionou um posto de vacinao. No trreo esto localizados: uma sala central, destinada ao convvio e as salas de administrao e ambientes de apoio. No segundo pavimento se localizam as oficinas (artes plsticas, msica, musicoterapia, grfica).

Figs. 26 e27: CAPS II Ernesto Nazareth, na Ilha do Governador Fonte: Espao Sade,2002

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As figuras 28 e 29, abaixo, apresentam o prdio onde se localizar o futuro CAPS Raul Seixas, atualmente em obras de reforma. O CAPS ser destinado ao tratamento de dependentes qumicos e ocupar parte de um dos edifcios do IMAS Nise da Silveira, no Engenho de Dentro. Conforme a determinao da Lei da Reforma Psiquitrica, seu acesso ser independente do da Instituio. Suas instalaes contaro com oficinas de marcenaria e artes plsticas, consultrios individuais e de grupo, biblioteca, sala de convvio (como no exemplo anterior, ela central), dotada de sistemas de som e projeo, um ptio para lazer e ambientes de apoio.

Figs. 28 e 29: Futuro CAPSad II Raul Seixas, no Engenho de Dentro Fonte: Espao Sade, 2002

Hospital-dia, Hospital-noite O hospital-dia e o hospital-noite foram concebidos como um modelo intermedirio de assistncia, entre a interveno hospitalar e a vida comunitria, objetivando reduzir a excluso social e propondo um programa de reabilitao especfico para cada paciente (Rede Record, 2002). A nova poltica nacional para a sade mental tem investido muito nestes modelos e tem sido registrado um expressivo aumento no nmero de instituies desta natureza.

A proposta destes tipos de instituio prestar servios de assistncia em regime de semihospitalizao, em que o paciente recebe os cuidados necessrios durante um perodo do dia ou da noite, retornando, posteriormente, s suas atividades. As atividades so desenvolvidas em at cinco dias por semana, oferecendo uma carga horria de 8 horas dirias por paciente, e incluem visitas domiciliares, atendimento famlia e atividades comunitrias, visando a insero social.

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Sua localizao deve ser especfica e independente de estruturas hospitalares, e deve contar com salas para atendimento individual e em grupo, salas de refeies, rea para atividades ao ar livre e leitos para repouso (portaria 224, do MS, de 29/01/1992). Segundo a portaria, estas unidades devem integrar-se a uma rede descentralizada e hierarquizada de sade mental.

Unidades psiquitricas em hospital geral (UPHG) A criao de servios de assistncia psiquitrica em hospitais gerais , entre as aes propostas pela Reforma Psiquitrica, a que representa o modelo mais antigo. A primeira UPHG do Brasil foi estabelecida em 1954, no Hospital Universitrio de Salvador (Botega e Dalgalarrondo, 1993, p. 23). Conforme narram os autores, nas dcadas de 60 e 70 foram criadas diversas unidades desta natureza, principalmente nos hospitais universitrios.

A proposta das UPHGs, segundo Botega e Dalgalarrondo (1993, p. 27), visa a substituio das internaes prolongadas em instituies exclusivamente psiquitricas, pela internao em hospitais gerais, em setores estruturados para esta finalidade, evitando que o paciente seja afastado do seu ambiente comunitrio. Porm, ainda so poucos os hospitais a adotarem a medida.

A principal dificuldade para a implantao destes servios a prpria situao dos hospitais pblicos, que geralmente trabalham no limite de sua capacidade, no dispondo, portanto de espao fsico para a implantao destes setores. Por outro lado, as tradicionais instituies psiquitricas continuam sendo as principais referncias para a populao, que, em sua maioria, desconhece os modelos substitutivos e inclusive as novas prticas. Sendo assim, a internao na instituio asilar ainda a nica alternativa conhecida para uma parcela da populao.

As UPHGs se caracterizam por receber pacientes em situao de crise, geralmente conduzidos revelia por familiares. Portanto, "apesar da poltica de portas abertas ser uma das propostas da Reforma Psiquitrica" (Botega e Dalgalarrondo, 1993, p. 41), estas unidades muitas vezes tm a necessidade de funcionar trancadas, para evitar fugas ou riscos para os internos.

Quanto ao espao fsico destas unidades, os autores fazem as seguintes consideraes (1993, p. 42): a sua localizao em pavimentos trreos, poderia minimizar as tentativas de suicdio e tambm facilitar a circulao dos pacientes, que se deslocam com freqncia para atividades fsicas e passeios; a vantagem da criao de espaos ao ar livre; o nmero de leitos deve corresponder a 10 ou 15% do total de leitos do hospital, no ultrapassando um total de 25 leitos; o ambiente deve favorecer a orientao dos pacientes no que se refere ao tempo e ao espao, contando com relgios, calendrios, espelhos e quadros indicativos da rotina de atividades; os mveis devem ser simples,

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resistentes e aconchegantes, devendo ser evitados objetos cortantes; devem ser previstas salas para terapia ocupacional, salas de estar com TV e som, refeitrio, salas para consultas individuais e em grupo; os quartos devem comportar at o nmero mximo de seis leitos, devendo ser previstos alguns quartos individuais, pois alguns pacientes evoluem melhor sozinhos em determinadas fases do tratamento; a flexibilidade dos espaos fundamental para a organizao das UPHGs.

Lares Abrigados, Moradias Teraputicas Os lares abrigados, moradias teraputicas, moradias assistidas ou servios residenciais teraputicos so modelos substitutivos, que assemelham-se aos "grupos-apartamento" italianos (ver tem 2.1), e tm como proposta solucionar a questo da moradia dos pacientes crnicos. Estas pessoas,

geralmente, no possuem vnculos familiares ou quem lhes possa oferecer o abrigo fora das instituies, e por isso, tratam-se, em sua maioria, de pessoas com histria de internaes prolongadas. Portanto, na medida em que buscam solucionar o problema social da moradia, freqente nas instituies psiquitricas, representam um importante papel no processo de desinstitucionalizao e reabilitao social, praticado em vrios pases do mundo (Kauffman e Silva, 2000, p. 31-38).

Segundo as autoras (2000, p. 31-38), existem propostas diferenciadas, que variam conforme a populao atendida e o suporte institucional: elas podem se desenvolver dentro da instituio, atravs da "reambientao de enfermarias e pavilhes", proporcionando mais privacidade e autonomia sem abrir mo da estrutura do hospital; realocao em famlias, subsidiada pelo Estado, que remuneras tambm a famlia que acolhe; group homes, ou casas coletivas, com acompanhamento de profissionais; servios residenciais em apartamentos individuais ou duplos, ligados a um suporte de profissionais; e finalmente, o prprio mercado privado de moradias, atravs de aluguis.

Geralmente, o que se prope criao de um pequeno ncleo social, composto por egressos de hospitais psiquitricos (grupos de 6 a 8 pessoas), instalado em casas ou apartamentos localizados nas comunidades prximas instituio de referncia para o seu tratamento. Estes lares

normalmente contam com um profissional responsvel pela administrao e apoio, de preferncia uma pessoa comum, no envolvida nos processos teraputicos, justamente para evitar a fabricao de uma nova atmosfera institucional.

Muitas experincias deste tipo tm sido conduzidas por todo o Brasil, com resultados bastante positivos. Kauffmann e Silva (2000, p. 32) narram a experincia conduzida por uma equipe de quatro profissionais do IPUB/UFRJ, o projeto "Moradia Assistida", que consistiu no aluguel de um

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apartamento em Botafogo, destinado inicialmente moradia de oito pessoas, distribudas duas a duas em quatro quartos. Foi contratada uma "cuidadora", uma ajudante do lar, sem especializao na rea de sade, que moraria com eles e seria responsvel pela organizao da casa, colaborao nas tarefas domsticas, controle dos medicamentos. Aps um processo de avaliao, foram

selecionadas sete mulheres, submetidas ento a um programa de adaptao mtua e ao novo espao de moradia, que incluiu reunies semanais no apartamento e excurses pelas ruas do bairro e comrcio local, visando a construo de novas referncias.

O Jornal Nacional, da rede Globo, mostrou em 07 de novembro de 2002, uma reportagem sobre uma experincia semelhante em Paracambi, no Estado do Rio de Janeiro. A cidade possui um hospital psiquitrico que j foi o maior manicmio da Amrica Latina, tendo chegado a abrigar mais de trs mil internos, e que est sendo, progressivamente, desativado. Dentre as medidas tomadas pelo programa de desospitalizao da instituio, est a instalao, numa casa comum na cidade, de um ncleo de moradia teraputica, onde vivem atualmente seis ex-internos do manicmio, recebendo acompanhamento mdico e refeies, mantidos por verbas federais.

O EAT, Espao Aberto ao Tempo, um dos trs Centros de Convivncia existentes no Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira, no Engenho de Dentro, Rio de Janeiro, tambm tem estimulado iniciativas semelhantes. Uma primeira experincia foi empreendida por um cliente, que comprou um terreno no morro Ouro Branco, comunidade prxima Instituio e construiu, apoiado pela coordenadora do EAT, a sua casa. A partir do sucesso desta iniciativa, a coordenao do EAT idealizou o programa "Espaos Reais para Viver", destinado construo, atravs de patrocnios, de ncleos habitacionais, onde egressos da Instituio possam constituir uma pequena comunidade. Este programa visa tambm a profissionalizao e o estabelecimento de um sistema de gerao de renda para os usurios, atravs da sua atuao na prpria construo das unidades. Os ncleos projetados so compostos de seis apartamentos de sala/copa, quarto e banheiro, alm de ambientes de uso coletivo, como lavanderia, cozinha e salo para reunies e refeies. Os

apartamentos sero alugados por um valor simblico destinado manuteno da edificao, que ser administrada pelo EAT. Pretende-se, tambm, que a mo-de-obra contratada para a

manuteno do ncleo seja selecionada na prpria comunidade local.

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2.4. A Desinstitucionalizao e o Problema da Moradia

Como foi visto no captulo 2, tem 2.2, a lei da Reforma Psiquitrica recomenda a "reabilitao social planejada dos doentes internados h longo tempo". Esta recomendao tem encontrado um obstculo, que o elevado nvel de dependncia institucional encontrado na clientela das instituies, a grande maioria sem as mnimas referncias familiares e sociais. No se pode simplesmente desospitalizar esta populao de internos, considerando a probabilidade de que se tornem moradores de rua. Torna-se necessrio, portanto, nestes casos, um cuidadoso processo de ressocializao, que comea pelo resgate da prpria individualidade do paciente, embotada por anos de internao e isolamento, e prossegue com a interveno nos diversos aspectos da sua vida, como a moradia, o trabalho, o lazer e o convvio social e, se possvel, familiar.

O problema da moradia, segundo a maioria dos estudiosos e especialistas em Reforma Psiquitrica, uma dos maiores desafios a serem enfrentados, devido existncia de graves questes sociais a ele relacionadas. Mesmo os internos que possuem vnculos familiares, freqentemente enfrentam srias dificuldades de relacionamento com seus parentes, alm das dificuldades econmicas, que inviabilizam o seu retorno ao lar.

Segundo os profissionais do setor, o problema da moradia deve, prioritariamente, ser resolvido atravs da adoo de modelos externos s instituies, de modo a efetivar o processo de reinsero social do paciente. A partir desta prerrogativa, surgiram os j descritos Lares Abrigados ou Moradias Assistidas.

Em algumas instituies, porm, como por exemplo a estudada neste trabalho, verifica-se a existncia de uma grande populao de moradores crnicos, com reduzidas condies de autonomia e, portanto, sem possibilidades de enfrentar este processo de desinstitucionalizao. Para estes grupos, algumas instituies tm desenvolvido modelos alternativos de moradia, praticados dentro das prprias instituies. Geralmente, so aproveitados os edifcios existentes, que, caso haja disponibilidade de recursos financeiros, passam por reformas de suas instalaes fsicas. Estas reformas buscam a humanizao das condies ambientais, principalmente atravs da subtrao dos aspectos associados imagem manicomial. Seriam, portanto, programas

desenvolvidos dentro da prpria instituio e, embora polmicos (muitos profissionais se mostram radicalmente contrrios a estes modelos), tm representado uma alternativa vivel para o enfrentamento da realidade das especficas situaes de demanda destas instituies.

A Colnia Juliano Moreira, outra tradicional instituio psiquitrica municipalizada, j empreendeu um iniciativa deste tipo, reformando galpes que antes eram destinados a enfermarias, e

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transformando-os em moradias para internos crnicos. Tambm o Abrigo Cristo Redentor, ligado Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, que embora atenda a uma clientela diversa das instituies psiquitricas (esta clientela composta principalmente por idosos), enfrentou dificuldades semelhantes no que diz respeito dependncia institucional, o que conduziu aplicao de programas de incentivo ao desenvolvimento da autonomia e individualidade dos internos. Entre as medidas tomadas esto: a criao de centros de ateno diria, semelhantes aos CAPS e hospitais-dia, programas de acolhimento junto a famlias e tambm o estabelecimento de ncleos de moradia dentro da prpria instituio, instalados em antigos galpes de enfermarias, que foram, para isto, reformados e divididos em apartamentos.

O edifcio escolhido para o estudo de caso deste trabalho, a Casa do Sol, tambm um exemplo desta alternativa de programa de moradia. O programa foi idealizado a partir de uma necessidade real de prover melhores condies de moradia - promovendo a humanizao dos espaos fsicos aos internos crnicos que no teriam nenhuma possibilidade de reabilitao social e ocupam atualmente as enfermarias do edifcio. A idia inicial evoluiu, agregando a proposta de estabelecer ali um sistema de incentivo ao exerccio da autonomia, transformando a Casa do Sol num espao intermedirio, uma transio entre a internao e a moradia externa. No captulo 4, desenvolvemos uma descrio detalhada do programa de moradias da Casa do Sol e da proposta para a interveno fsica.

A maior dificuldade na questo da moradia, ressalvadas as polmicas sobre modelos ideais (externo ou interno), a (re)construo de todo um sistema de referncias perdido ou mesmo inexistente, que possa oferecer segurana a estas pessoas, viabilizando a sua desinstitucionalizao. Neste processo de reconstruo surge a imagem da casa, do lar, como um elemento capaz de proporcionar esta segurana e neutralizar a fora da imagem do manicmio. Durante as pesquisas de campo, tambm narradas no captulo 4, pudemos verificar a existncia, mesmo nos internos de longa data, de resqucios das memrias da casa.

Para Bachelard (1993, p. 25), "todo espao realmente habitado traz a essncia da noo de casa", o que nos indica a possibilidade de que tambm o espao de moradia dentro da instituio, desde que adequadamente pensado e explorado - de forma a que seja realmente habitado - se transforme em uma casa. O autor, mais adiante, acrescenta, em suas investigaes sobre a casa:

"[...] pretendemos mostrar que a casa uma das maiores foras de integrao para os pensamentos, as lembranas e os sonhos do homem. [...] Sem ela, o homem seria um ser disperso. Ela mantm o homem atravs das tempestades da vida. corpo e alma. o primeiro mundo

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do ser humano.

Antes de ser 'jogado no mundo', [...], o homem

colocado no bero da casa. [...] A vida comea bem, comea fechada, protegida, agasalhada no regao da casa." (Bachelard, 1993, p. 26)

Portanto, a importncia casa, se revelando como elemento a ser trabalhado no imaginrio destas pessoas, comprova tambm, em conseqncia, a importncia do ambiente construdo na problemtica da sade mental, abrindo o caminho para a participao da Arquitetura nestes processos de desinstitucionalizao.

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2.5. O reflexo do ambiente construdo na sade mental

A construo da individualidade se d em um ambiente adequado, local estimulador de aes, pensamentos e sentimentos que permitiro o desenvolvimento da essncia humana. (Costa, 2001)

O ser humano, em todas as suas atividades, est sempre estabelecendo relaes com o espao que o cerca, se apropriando deste espao e nele imprimindo as suas experincias. Bachelard, em "A Potica do Espao (1993), nos apresenta, detalhadamente, a dimenso da importncia do espao na vida do ser humano. Comparando os elementos tempo e espao, o autor afirma:

"Aqui o espao tudo, pois o tempo j no anima a memria.

memria - coisa estranha! - no registra a durao concreta, [...]. pelo espao, no espao que encontramos os belos fsseis de durao concretizados por longas permanncias. O inconsciente permanece nos locais. As lembranas so imveis, tanto mais slidas quanto mais bem espacializadas." (Bachelard, 1993, p. 28-29)

A construo das relaes do homem com o espao se fundamenta na sua percepo deste espao. Para melhor compreender este fenmeno, julgou-se necessria a delimitao dos conceitos de percepo e espao, para ento passar ao estudo do espao construdo, investigando a sua influncia sobre a sade, em especial, a sade mental.

2.5.1. Percepo

A percepo, segundo Chau (2001, p. 120-121), juntamente com a sensao, uma forma de conhecimento, que para os empiristas e intelectualistas (embora estas duas correntes discordassem acerca do processo de aquisio do conhecimento), seria construda atravs da organizao, pela inteligncia, do conjunto de sensaes fornecidas pelos sentidos, recebendo a influncia dos aspectos sociais e culturais. J para teorias mais recentes, como a fenomenologia e para Psicologia da Forma ou teoria da Gestalt, os objetos seriam "totalidades estruturadas dotadas de sentido e significao", e no um conjunto de sensaes parciais sistematizadas pelo intelecto. Segundo a autora, "as experincias conhecidas como figura-e-fundo mostram que no temos sensaes parciais, mas percepes globais de uma forma ou de uma estrutura".

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A autora, em "Convite Filosofia" (Chau, 2001, p. 122-124), sintetiza da seguinte maneira as caractersticas da percepo: o conhecimento sensorial de configuraes organizadas e dotadas de sentido; sensao e percepo so a mesma coisa; o conhecimento de um sujeito corporal, ou seja, as condies do sujeito so to importantes quanto s do objeto percebido; sempre uma experincia dotada de significao, isto , o objeto percebido passa a fazer parte das vivncias do sujeito; o mundo exterior uma soma de elementos que so percebidos e registrados segundo as suas interrelaes; a percepo uma relao do sujeito com o mundo exterior, e este relao d sentido ao objeto percebido e ao sujeito que percebe, um no existe sem o outro; o mundo percebido qualitativo, significativo, estruturado e estamos nele como sujeitos ativos, agregando s coisas percebidas novos valores; a percepo uma forma de comunicao, j que o mundo percebido atravs das relaes que os sujeitos estabelecem entre si e com os objetos; uma conduta vital, uma interpretao e uma valorao do mundo; envolve nossa histria pessoal, personalidade e vida social; oferece acesso ao mundo dos objetos prticos e instrumentais, nos orientando nas aes cotidianas; est sujeita a uma forma de erro: a iluso.

As caractersticas da percepo, apresentadas acima, segundo a sntese de Chau, so fartamente comprovadas, atravs de exemplos e comparaes extremamente simples, por Tuan em Topofilia (1980). O autor discorre sobre os diversos aspectos e fatores que influenciam a percepo do homem em relao ao seu meio ambiente, utilizando comparaes entre costumes e vises de mundo de diferentes povos.

Tuan (1980, p. 6), denomina os sentidos de "traos comuns em percepo", ou seja, embora possa haver vises diferentes sobre uma mesma realidade, "todos os seres humanos compartilham percepes comuns, um mundo comum, em virtude de possurem rgos similares". Porm, segundo o autor, outros fatores atuam na construo de uma percepo do espao e do meio ambiente, como por exemplo a cultura (Tuan, 1980, p. 69-75), os aspectos socioeconmicos, a experincia e a condio de permanncia neste espao (por exemplo, se o observador visitante ou nativo).

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"A avaliao do meio ambiente pelo visitante essencialmente esttica. a viso de um estranho. O estranho julga pela aparncia, por algum critrio formal de beleza... Obviamente, o julgamento do visitante muitas vezes vlido. Sua principal contribuio a perspectiva nova." (Tuan, 1980, p.74/75)

2.5.2. Espao

Muitas so as definies de espao, desde Plato e Aristteles. Para Plato, o espao seria infinito, eterno e indestrutvel, receptculo de tudo o que criado e visvel. Aristteles identificou o conceito de espao com o de lugar (topos), delimitado e emprico (Montaner, 1999, p. 30). Espao, para Aristteles, seria a soma de todos os lugares (Norberg-Schulz, 1972, p. 10). A partir da, muitos foram os estudos e consideraes sobre a questo do espao e do lugar.

"Espao e lugar so termos familiares que indicam experincias comuns. Vivemos no espao. No h lugar para outro edifcio no lote. [...] O lugar segurana e o espao liberdade: estamos ligados ao primeiro e desejamos o outro." (Tuan,1983, p. 3)

Para Norberg-Schulz, o interesse humano pelo espao tem razes existenciais e est relacionado "necessidade de estabelecer relaes vitais no seu ambiente, de dotar de significado e ordem um mundo de eventos e aes" (1972, p. 9).

Ainda segundo o autor (1972, p. 7), "o espao arquitetnico pode ser compreendido como a concretizao de um esquema ambiental de imagens, que compem uma necessria parte na orientao geral do homem ou o seu 'estar no mundo'". A maioria das aes humanas se compem de um aspecto espacial, ou seja, o homem, em seu cotidiano est sempre se utilizando de orientaes espaciais, como longe e perto, separado e unido, contnuo e descontnuo.

Norberg-Schulz destaca, em "Existence, Space & Architecture" (1972, p. 11), cinco diferentes conceitos de espao: o espao pragmtico da ao fsica, que integra o homem com o seu ambiente natural e orgnico; o espao perceptivo da orientao imediata, essencial para a sua identidade como pessoa; o espao existencial, que constri no homem a imagem estvel do seu ambiente, fazendo com que ele pertena a uma totalidade social e cultural;

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o espao cognitivo do mundo fsico, que significa que ele capaz de pensar sobre o espao; o espao abstrato das puras relaes lgicas, que oferece a ferramenta para ele pensar os outros espaos.

O autor acrescenta ainda que o homem tem agido no espao, percebido o espao, existido no espao e pensado no espao, mas, tem tambm criado espaos, para expressar a estrutura do seu mundo. Qualquer homem que escolhe um lugar para se estabelecer e viver, passa a ser o criador de um espao expressivo. Ele torna o seu ambiente significativo ao ajust-lo aos seus propsitos e se acomodar s condies que ele oferece (1972, p. 11).

O espao arquitetnico poderia ser associado a alguns dos conceitos definidos acima, porm, dada a habilidade desenvolvida pelo homem de interagir com este espao, modificando-o quando insatisfatrio, o autor afirma que "o espao arquitetnico pode ser definido como a concretizao do espao existencial do homem" (Norberg-Schulz, 1972, p. 12).

O espao de que trata este estudo espao fsico, arquitetnico, material, porm, conforme afirmou Bachelard (2000, p. 19), "o espao percebido pela imaginao no pode ser o espao indiferente entregue mensurao e reflexo do gemetra". Este espao, conforme pode-se verificar ao longo deste estudo, pode ser capaz de oferecer abrigo e acolhimento, mas, tambm pode ser capaz de propiciar a opresso.

2.5.3. Espao construdo e sade mental

A relao entre o espao construdo e o bem-estar um fato que se torna bvio quando se estuda as questes fsicas e objetivas do conforto ambiental. Entretanto, existem questes que vo alm destes aspectos, se referindo a componentes psicolgicos e comportamentais. Inmeras pesquisas tm sido desenvolvidas, no sentido de desvendar estes componentes, principalmente atravs da investigao da percepo do usurio.

Na sade, a ampla disseminao, em diversos dos seus campos de atuao, do conceito de humanizao, demonstra a disposio atual dos setores responsveis pelas polticas pblicas, no sentido de recuperar a dimenso singular e subjetiva do paciente. Neste contexto, insere-se a problemtica do espao, em especial o espao arquitetnico, atuando como coadjuvante nos processos de implantao das propostas de humanizao, capaz de fomentar o bem-estar de pacientes e funcionrios das instituies.

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Segundo Sanoff (1990, p. 1), evidente que o ambiente construdo exerce uma importante influncia na experincia humana, facilitando atividades, provocando humores, sentimentos, tenso ou stress.

Entre as pesquisas neste campo, destacam-se as de Robert Sommer. Em seu livro "Espao Pessoal" (1973, p. 16), narra estudos desenvolvidos por Esser, em 1965, sobre o confinamento de seres humanos, especialmente doentes mentais, revelando fenmenos de domnio e hierarquia na ocupao do espao. O pesquisador analisou tambm, principalmente atravs da observao do comportamento do usurio, a eficincia dos espaos construdos de diversos tipos de instituies, entre elas o hospital psiquitrico. Em suas pesquisas, Sommer concluiu que a antiga concepo dos hospitais causava danos aos pacientes, pois os ambientes eram pobres e no estimulavam a interao entre os pacientes. Os resultados das pesquisas, somados disposio contrria s grandes estruturas asilares despertada pela Reforma Psiquitrica, contriburam para o fechamento dos antigos hospitais (Sommer, 2002, p. 23).

Jodelet, em "a Cidade e a Memria" (2002, p. 31), oferece uma importante contribuio para a compreenso desta relao entre o espao o psicolgico. A autora fala da relao entre memria, significao e identidade dos lugares, desenvolvida a partir da compreenso de que a significao do espao marcada pela cultura e pela histria, e destaca que "a memria coletiva se apia em imagens espaciais". A autora prossegue, citando a seguinte proposio da ambientalista Suzanne Seagert para o tratamento das questes do meio ambiente e do espao construdo:

"O meio ambiente seria material, pois o espao construdo define, para o sujeito, oportunidades e imposies, limitaes para a sua ao e para a realizao de seus objetivos. Ele artefato porque produzido pelo

homem e materializa nos objetos, lugares e prticas sociais as relaes e os modelos culturais de uma poca e de um tempo determinado. tambm matriz porque pode engendrar, por suas transformaes, novos modos de vida e de relaes. Transforma-se, assim, em um elemento sociofsico, ao qual o indivduo se relacionar por meio de um filtro de idias, crenas, valores e sentimentos, cujo carter social est vinculado, naturalmente, s idias de pertencimento e sua participao social. Nessa perspectiva, o ambiente construdo ter um papel na constituio da identidade pessoal e social, sob a forma , em particular, do que Harold Proshansky chamou 'identidade dos lugares'." (Jodelet, 2002, p. 37)

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Na pesquisa de campo realizada neste estudo, pudemos perceber claramente as possibilidades que a arquitetura tem a assumir na questo da sade mental. Um dos exemplos envolve a necessidade que a populao usuria apresenta, para o sucesso de seu processo de reabilitao social, da reconstruo de sua individualidade, dissolvida no s pela doena, mas, pelas prprias caractersticas das relaes praticadas na instituio asilar. Como recuperar a individualidade em um espao que padronizado, montono, e no oferece o menor estmulo para que isto ocorra? fato que ao espao, por si s, no se pode atribuir tarefa de tamanha complexidade. Porm, medidas simples, como o incentivo a que este espao seja personalizado pelo usurio, de modo que este possa exercer mnimas escolhas, podem certamente contribuir com o desenrolar deste processo.

As tentativas j empreendidas na Instituio, no desenvolvimento da autonomia e da identidade dos pacientes, embora realizadas de forma emprica, envolveram modificaes no espao construdo, como a elevao de novas alvenarias, modificaes nas cores e aquisio de mobilirio diferenciado. Segundo os responsveis por estas iniciativas, o resultado tem sido positivo, apesar das resistncias iniciais, comprovando a crena na importncia da participao do elemento espao.

Constatamos tambm, atravs de entrevista com o diretor da Instituio pesquisada, como a conformao do espao pode modificar os resultados de um trabalho teraputico. O diretor citou o caso de uma das unidades da Instituio, que teve o desenvolvimento de seu trabalho prejudicado pela mudana para outro edifcio, que, embora oferecesse maior espao fsico, a sua disposio no favorecia o convvio entre as pessoas.

Os estudos realizados no captulo 1, tem 1.2, tambm demonstram a capacidade da arquitetura em materializar prticas e intenes, como demonstra a concepo do pantico, dispositivo criado para facilitar as aes de vigilncia e controle, na poca consideradas imprescindveis ao exerccio do poder.

Finalmente, tambm em Bachelard encontram-se fundamentos das propriedades do espao e da sua influncia na constituio do ser, em seus aspectos psicolgicos. O autor afirma a existncia de espaos do dio e de hostilidade, em contraposio aos espaos de que prefere se ocupar na sua "Potica do Espao": os espaos felizes, espaos louvados, cujas investigaes ele denomina de topofilia (1993, p. 19). Ao longo do seu livro, o autor analisa os valores dos espaos e os sentimentos por eles despertados no homem, como a proteo da casa, a memria e o mistrio contidos nas gavetas, cofres e armrios, o refgio e a tranqilidade do ninho e dos cantos.

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A partir das imagens poticas concebidas por Bachelard, podemos propor uma transposio planejada, para os espaos arquitetnicos, dos valores de uma topofilia, a serem, talvez, desvendados e explorados nas atividades projetuais participativas.

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2.6. O Impacto da Reforma Psiquitrica no Ambiente Construdo

A Reforma Psiquitrica tem afetado profundamente o perfil da rede de assistncia em todo o Brasil. A questo principal quanto ao destino a ser definido para as gigantescas estruturas asilares que se construram ao longo de dois sculos. Ao mesmo tempo, surge a questo de determinar programas arquitetnicos mnimos e espaos fsicos adequados aos novos servios recomendados pela legislao da sade mental. A legislao federal ainda no tratou detalhadamente dos novos espaos arquitetnicos da sade mental, recomendando que sejam observadas, no que se refere aos seus projetos, as normas que regem a construo de Estabelecimentos de Assistncia Sade em geral (RDC 50, do Ministrio da Sade).

2.6.1. A desconstruo do manicmio

Um aspecto pode ser considerado consenso no processo da Reforma Psiquitrica: a convico de que o manicmio possui uma imagem muito forte e negativa, representando um estigma na vida no s das pessoas que estiveram sujeitas internao nestes locais, mas tambm dos profissionais que ali atuaram. Existe, portanto, uma forte tendncia, observada em todo o Brasil, de desativao dos grandes manicmios e descentralizao dos servios psiquitricos, com a constituio de unidades de menor porte. Estas iniciativas sempre buscam apagar a imagem e a memria dos antigos espaos asilares, atravs de medidas de humanizao.

A principal dificuldade extrapola as questes do espao arquitetnico, e se refere a toda uma estrutura de relaes, conforme pudemos verificar no tem 2.1, uma cultura manicomial, que ainda permanece viva. A humanizao, portanto, no pode se restringir a um trabalho de melhoria das condies ambientais, mas, a uma profunda reformulao de atitudes. Porm, verificamos tambm, no tem 2.5, a importncia do espao e das vivncias e possibilidades que ele pode proporcionar ao ser humano, o que sugere uma abordagem das condies ambientais como elementos capazes de favorecer ou prejudicar as formas de agir.

A figura 30, abaixo, apresenta um dos ambientes criados pelo arquiteto e designer grfico Flvio Wild, na instalao "Pores da mente", onde foram retratadas, nos pores desativados do Hospital Psiquitrico So Pedro, em Porto Alegre, as memrias e vivncias do antigo hospital, exemplos de imagens dramticas, porm reais, que o movimento reformista busca apagar. Algumas grandes e tradicionais instituies tm empreendido propostas neste sentido, conforme exemplificado adiante.

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Fig. 30: Instalao "Pores da Mente", de Flvio Wild, 2001 Fonte: Revista Projeto, nmero 274

No Rio de Janeiro, os dois maiores e tradicionais complexos psiquitricos, a Colnia Juliano Moreira e o IMAS Nise da Silveira (antigo CPPII), passam por um processo de desativao de suas gigantescas estruturas manicomiais e reformulao/revitalizao de seus espaos fsicos, no s para atender s novas propostas assistenciais, mas tambm devido municipalizao, decorrente da descentralizao das aes de sade promovida Governo Federal. A situao do IMAS Nise da Silveira encontra-se descrita no captulo 4, visto que o objeto do estudo de caso. Apresentaremos a seguir outros exemplos levantados, no que se refere desconstruo do manicmio.

A Colnia Juliano Moreira, que ocupa uma rea total de 7.864.108,52m2, e "considerada um memorial da loucura" (Brasil, 2002c), vem empreendendo, desde 1996, quando iniciou-se a sua transferncia da esfera federal para a municipal, uma complexa estratgia de reformulao. A grande extenso territorial, equivalente a trs bairros de Copacabana (Brasil, 2002c, p. 1), foi desmembrada em cinco setores: o setor 1, de maior dimenso, coube FIOCRUZ, que ali instalar um campus de pesquisa e produo de fitoterpicos; o setor 2, de responsabilidade da Prefeitura, constitudo pelas unidades hospitalares, administrativas, educacionais e sociais, residncias funcionais e invases habitacionais e comerciais; o setor 3, a ser tambm administrado pela Prefeitura, considerados rea habitacional proveniente de invases, ser sujeito a um plano de regularizao fundiria, urbanizao e saneamento bsico; o setor 4, administrado pelo Exrcito Brasileiro, que inicialmente se destinaria construo de habitaes para oficiais, agora talvez tenha reas disponibilizadas para venda; o setor 5, administrado pela FUNASA, conta com o Centro de Referncia Professor Hlio Fraga, especializado em pneumologia sanitria.

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O antigo complexo psiquitrico, atualmente localizado no setor 2, foi desmembrado em trs hospitais: o Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira, que engloba as unidades de residentes, atualmente abrigando 95 pacientes; o Hospital Municipal Jurandyr Manfredini, responsvel pelo atendimento de pacientes agudos, incluindo o CAPS Arthur Bispo do Rosrio; e o Hospital Municipal lvaro Ramos, que promove o atendimento clnico dos pacientes. Foi

estabelecido um convnio de pr-municipalizao, que facilitou a captao de recursos pelo municpio para investimentos que "garantissem a preservao de sua cultura, seu patrimnio histrico, a promoo da sade, a proteo do meio-ambiente, a urbanizao de suas reas e o fomento do esporte e lazer" (Brasil, 2002c, p. 1). Em 1999 aconteceu a transferncia definitiva da unidade, quando foi assinado o Termo de Cesso.

Fig. 31: Colnia Juliano Moreira Fonte: Ministrio da Sade Informa, 2002

O programa reprter Record, apresentado pela Rede Record, em 16 de outubro de 2002, descreveu o processo de desconstruo do Hospital de Custdia Professor Andr Teixeira Lima, antigo Manicmio Judicirio de Franco da Rocha, em So Paulo. Inaugurado no incio do sculo XX, pelo psiquiatra Francisco Franco da Rocha, o manicmio, anexo ao Hospital do Juqueri, destinavase ao tratamento enfermos mentais criminosos. O prdio, projetado por Ramos de Azevedo, foi erguido num terreno de 185.000 m2 a cerca de 2 km do Juqueri. O objetivo de Franco da Rocha era abrigar criminosos considerados inimputveis pela justia. Por isso mesmo, apesar de belo e imponente, o prdio tinha caractersticas comuns aos presdios de segurana mxima. Em 1944, foi aberta a colnia feminina. Durante os 20 anos seguintes sua inaugurao, o manicmio foi referncia latino-americana no setor.

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Com a instaurao da ditadura militar, desenvolveu-se um enfoque para o tratamento dos doentes mentais infratores, baseado na segregao. No houve modernizao das estruturas do local e o manicmio tornou-se um imenso depsito de loucos. Um dos principais problemas era a

superlotao. Dos 420 leitos da poca da criao, Franco da Rocha chegou a abrigar quase 2.000 pessoas. No final dos anos 60, aconteceu a primeira sindicncia no local. Acredita-se que milhares de pessoas morreram em pouco mais de 20 anos. Na dcada de 70, as coisas pioraram e Franco da Rocha ficou conhecido como depsito de presos polticos indesejveis (Rede Record, 2002).

Segundo a reportagem, a situao s comearia a mudar a partir da dcada de 80. Embora Franco da Rocha jamais voltasse a ser um smbolo internacional de tratamento psiquitrico, houve uma sensvel diminuio das arbitrariedades ali praticadas. As novas drogas anti-psicticas e antidepressivas passaram a substituir os eletrochoques e seus similares. Outro fator importante para a melhoria da situao dos internos de Franco da Rocha foi a instituio das visitas domiciliares, que contribuiu para uma evoluo positiva no quadro clnico dos pacientes.

Em 1986, o manicmio judicirio foi transferido do prdio construdo por Ramos de Azevedo, passando a ocupar as instalaes de uma antiga colnia do Juqueri. O antigo prdio atualmente ocupado pela Penitenciria de Franco da Rocha. Entretanto, a principal mudana aconteceu em 1988, quando a Instituio passou a integrar o SUS, Sistema nico de Sade, e mudou de nome, passando a se chamar Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico Prof. Andr Teixeira Lima (Rede Record, 2002).

A partir do desenvolvimento de novas terapias, os internos do manicmio judicirio comeam a desfrutar de alguma liberdade, podendo cumprir parte da pena fora do hospital. Mas, para estes internos, que durante tanto tempo viveram excludos, a perda de contato com parentes e com o mundo exterior os deixa carentes de perspectivas de retorno sociedade.

Os presos praticam atividades de terapia ocupacional e trabalham - 20 internos trabalham numa minimetalrgica destinada aos homens do regime fechado, ganhando um salrio mnimo por ms, alm de uma cesta bsica - chegando a contribuir com o sustento da famlia. A estadia no hospital passou ento a ser transitria.

O mais difcil, porm, segundo um mdico que trabalha na instituio, tem sido reeducar os funcionrios, estabelecendo a noo de que todos somos iguais, que estes internos esto na instituio por uma infelicidade (Rede Record, 2002).

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2.6.2. A singularidade dos contextos

Na arquitetura, a Reforma Psiquitrica tem se manifestado de forma peculiar em cada instituio. Como a Lei no determina modelos e tipologias arquitetnicas ideais, nem sequer se definiram ainda programas mnimos para as instalaes fsicas necessrias ao provimento da assistncia, cada instituio tem procurado adaptar suas instalaes s novas formas de tratamento por ela preconizadas, a partir de suas demandas e especificidades espaciais.

Em algumas instituies verifica-se a criao de NAPS e CAPS, unidades para atendimento dirio, geralmente instaladas a partir de adaptaes de prdios existentes, e a implantao de diferentes verses dos Servios Residenciais Teraputicos recomendados pelo Ministrio da Sade. Os CAPS e NAPS, pela exigncia legal de que contem com acesso independente, costumam ocupar espaos anexos ou mesmo fora da instituio, em casas adaptadas ou prdios construdos para esta finalidade. No IMAS Nise da Silveira, no Engenho de Dentro, existem trs Centros de

Convivncia (Centro de Convivncia da Casa do Sol, EAT - Espao Aberto ao Tempo e Casa do Engenho), que no podem assumir a condio de CAPS, por estarem localizados dentro dos limites do complexo psiquitrico e no contarem com acessos independentes.

A Lei da Reforma Psiquitrica tambm tem gerado impacto nos hospitais gerais, locais por ela indicados para a internao, esta realizada somente quando forem esgotados todos os recursos ambulatoriais. Nestes hospitais, torna-se necessria ento a criao de leitos psiquitricos e seus ambientes de apoio.

A recomendao da desospitalizao e desinstitucionalizao tem tambm provocado, em algumas instituies, a completa desativao de hospitais psiquitricos e, em alguns casos, a transformao destes em outros tipos de estabelecimentos de assistncia sade.

Em So Paulo, temos como exemplo o caso do novo Centro de Referncia em Doenas Sexualmente Transmissveis DST e AIDS, criado pela Secretaria Estadual de Sade, instalado num antigo hospital psiquitrico desativado e completamente reformado. O projeto do novo Centro foi apresentado em junho, no XII Congresso Brasileiro de Engenharia e Arquitetura Hospitalar.

No Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira, encontramos tambm alguns prdios desativados, que devero receber novas destinaes ao longo do processo de reformulao em que se encontra a Instituio. Alm disso, um dos antigos edifcios do complexo, que

anteriormente funcionou como hospcio, abriga atualmente o Centro Comunitrio, ligado outra Secretaria Municipal, a de Desenvolvimento Social, reunindo diversas associaes e organizaes

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comunitrias. Estas ocupam os antigos mdulos de internao, onde promoveram, cada uma por sua conta, reformas nas instalaes fsicas, proporcionando ao edifcio uma inusitada mistura de estilos, materiais e cores, deixando transparecer, contudo, a memria do espao manicomial original.

Na maioria das reformas fsicas empreendidas, destaca-se sempre a grande preocupao com a humanizao dos antigos espaos, comprovando uma confiana na capacidade da arquitetura de colaborar na promoo do bem-estar dos seus usurios.

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CAPTULO 3 SADE MENTAL NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO

Quem habita meu corpo? perguntava para ningum, seno para mim mesma, j que no havia pessoa que me escutasse, no meu descarnamento, precisava esconder a desordem mais do que aparente, mas vergonhosa. (Graa Fernandes, vice presidente do Instituto Franco Basaglia, Rio de Janeiro, SMS, 1997, p. 29) _______________________________________________________________________________

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A assistncia sade mental no municpio do Rio de Janeiro sempre teve como principais referncias as instituies federais, seguidas pelas clnicas privadas, financiadas pela Previdncia. Somente a partir da dcada de 80 que se inicia a incorporao, pela Secretaria Municipal de Sade, do atendimento sade mental (Reis, 1996, p. 60). Anteriormente, o municpio no possua uma atuao efetiva no campo da sade mental, cabendo s mencionadas instituies federais a responsabilidade por este atendimento. Estas instituies so o Instituto Philippe Pinel, o Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira e o Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira, que continuam exercendo o papel de principal "porta de entrada" do sistema de assistncia.

Com a consolidao do Sistema nico de Sade, o SUS, e a proposta de descentralizao das aes de sade, a gesto do sistema passou, em 1996, municipalidade (Ministrio da Sade, 2002c, p. 1). Portanto, estas unidades, que antes pertenciam esfera federal, so atualmente administradas pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, que necessitou empreender uma reorganizao de sua rede de assistncia.

Somente na dcada de 80 que comeou a se constituir, na esfera municipal, uma equipe em sade mental. Em 1982 foi criado, na Secretaria, o cargo de psiclogo, absorvendo o quadro de profissionais anteriormente lotados na Secretaria Municipal de Educao. Em 1989, foi criada a Coordenao de Programas de Sade Mental da SMS, e em 1992 foi realizado o primeiro concurso para psiquiatras. Ainda em 1992, aps uma reestruturao da SMS, foi criada a Coordenao de Programas de Atendimentos Especficos, abrangendo a Gerncia de Programas de Sade Mental, entre outros (Reis, 1996, p. 62-63).

Em 1993, no II Forum Municipal de Sade Mental, a Gerncia apresentou uma Proposta de Modelo Assistencial de Sade Mental para o municpio, que previa o atendimento integral em sade mental em unidades bsicas de sade (Reis, 1996, p. 64). A partir deste ano, a SMS passou a acompanhar a rede hospitalar psiquitrica, com vistas efetiva municipalizao (Secretaria Municipal de Sade, 1997, p. 30).

Porm, para a definitiva transferncia das unidades federais e a implantao de um Programa de Sade Mental fossem efetivados de maneira que correspondesse s necessidades da populao, seria necessrio conhecer a natureza da assistncia prestada e da clientela abrangida (Secretaria Municipal de Sade, 1997, p. 30).

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3.1. O Censo de 1995

Em 1995, ao assumir a gesto do Sistema nico de Sade no municpio do Rio de Janeiro, a Secretaria Municipal de Sade iniciou um trabalho de levantamento de toda a rede de assistncia psiquitrica, visando a obteno um diagnstico que orientasse a elaborao de um planejamento das aes a serem implementadas no setor. A pesquisa conseguiu construir um perfil clnico e scio-econmico da clientela internada, fornecendo os dados para a elaborao de um Programa de Sade Mental para a Cidade do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro, 1997, p. 30).

O Censo foi coordenado pela Secretaria Municipal de Sade e contou com a participao do Ministrio da Sade, atravs dos Plos Psiquitricos (conferir no tem 3.3, plos de emergncia, "porta de entrada" do sistema, centros de referncia em atendimento, planejamento, superviso, controle e avaliao das aes e programas em suas regies de abrangncia), da Escola Nacional de Sade Pblica, atravs do LAPS/NUPES e da Universidade Federal do Rio de Janeiro, atravs do Instituto de Psiquiatria. Contou tambm com a consultoria tcnica e administrativa do DATASUS, do IPLAN-Rio, da Organizao Pan-Americana de Sade e da FAPERJ (Rio de Janeiro, 1995, p. i).

Em outubro daquele ano, foram entrevistados todos os usurios de servios de internao psiquitrica, inclusive a populao dos manicmios judicirios. Segundo as notas metodolgicas apresentadas no relatrio preliminar do Censo (Rio de Janeiro, 1995, p. i), foi utilizado um questionrio fechado, composto de 48 tens, divididos em trs partes: identificao, dados scioeconmicos e dados clnicos, levantados atravs de consultas a pronturios, entrevistas com os pacientes e com terceiros. Foram recrutados 90 pesquisadores, que, aps um perodo de

treinamento, dividiram-se em seis equipes. O trabalho consistia prioritariamente na leitura dos pronturios, seguida de entrevistas com os pacientes e, eventualmente, com funcionrios e acompanhantes de pacientes, para esclarecer dvidas. Aps o levantamento de dados, foram realizados procedimentos de retestagem, atravs da aplicao de novos questionrios e entrevistas a pacientes j pesquisados, para verificar a qualidade das informaes obtidas.

Estas informaes permitiram aos gestores da assistncia delinear um perfil da clientela de usurios das instituies psiquitricas, de modo a orientar suas polticas. Estes dados, somados a

depoimentos colhidos em publicaes, e pesquisa de campo descrita no captulo 4, tambm nos proporcionaram uma compreenso deste universo de usurios, a qual apresentamos a seguir.

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3.2. O perfil do usurio / cliente

3.2.1. Resultados quantitativos

O censo dos internos nos hospitais psiquitricos da cidade registrou, em 24/10/1995, data utilizada como referncia para a pesquisa, 3.223 pacientes, sendo 66% do sexo masculino e 34% do sexo feminino, proporo compreendida como resultante da diferena entre a oferta de leitos. Existem tambm opinies que consideram a existncia de maior tolerncia das famlias em relao s mulheres (Rio de Janeiro, 1997, p. 31).

Quanto faixa etria, observou-se que 70% esto situados na faixa considerada produtiva, de 20 a 49 anos, 4,6% esto abaixo de 20 anos e 25,4% esto acima de 49 anos (Rio de Janeiro, 1997, p. 31).

No que se refere ao nvel de escolaridade, o censo revelou que 23, 18% dos internos haviam completado o primeiro, segundo ou terceiro grau, 23, 60% foram tidos como analfabetos, que somados aos alfabetizados com primeiro grau incompleto, somaram 69,19% (Rio de Janeiro, 1995, p. 11).

Foram tambm colhidos dados sobre a situao laborativa dos internos, comparando-se o perodo anterior primeira internao e o perodo anterior internao atual, chegando-se aos seguintes resultados: entre os dois perodos apresenta-se uma forte queda no nmero de pessoas inseridas no mercado de trabalho formal (43,13% dos internos possuam ocupao laborativa, ou seja, que lhe permitisse auferir renda, poca da primeira internao, enquanto apenas 22,80% possuam ocupao laborativa at a poca da internao atual); 47,3% das pessoas no possuem vnculo previdencirio, 66,79% possuem renda prpria ou recebem suporte familiar e 28,9% no possuem nenhuma renda (Rio de Janeiro, 1995, p. 13-24).

Quanto situao conjugal, verificou-se que 66,82% dos internos eram solteiros, 14,03% eram casados ou mantinham unio consensual, 4,22% eram separados ou divorciados e 13,07% eram vivos (Rio de Janeiro, 1995, p. 25).

O censo verificou tambm que a afirmao, divulgada pelo senso comum, de que a maioria desta populao no possui vnculos familiares no corresponde verdade (Rio de Janeiro, 1997, p. 31). Este dado foi levantado atravs da contabilizao dos nmeros de visitas recebidas e da resposta dos usurios pergunta com quem voc realmente conta. 71,05% dos pacientes contavam,

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poca da pesquisa, com seus familiares, 4,75% contavam com os amigos e 20,66% dos pacientes no contavam com ningum.

Segundo o relatrio do censo, resumido na revista Sade em Foco (Rio de Janeiro, 1997, p. 32), na questo sobre vnculo referencial de moradia, outro equvoco foi desmentido pela pesquisa: o da afirmao de que aumentou o nmero de doentes mentais nas ruas. Segundo a pesquisa, 3,94% dos pacientes foram situados na populao de rua e 0,31% viviam em albergues pblicos, 19,58% moravam em hospitais e no possuam outro lugar para ficar, fora do hospital, 17,13% eram moradores de hospitais, com outro local de moradia e 57,77% tinham moradia regular fora do hospital (Rio de Janeiro, 1995, p. 35-36).

Quanto s condies da moradia de referncia, 6,52% dos internos que possuam moradia externa instituio, moravam em situao considerada precria, ou seja, "em local no abastecido pelos servios pblicos de eletricidade, de fornecimento de gua em condies de consumo, de esgotamento regular de resduos lquidos e de retirada de resduos slidos, sem alternativas eficazes que os substitussem" (Rio de Janeiro, 1995, p. 41).

No quesito propriedade da moradia de referncia, o censo revelou que 49,38% possuem moradias prprias, 12,89% moravam em imveis alugados e 2,39% moravam albergados em imvel alheio, ou seja, a eles era permitida a moradia sem o pagamento de aluguel (Rio de Janeiro, 1995, p. 44).

Quanto s visitas, 27,68% dos pacientes no recebiam visitas, 67,36% recebiam visitas de familiares, 4,53% recebiam visitas de amigos, 1,21% recebiam visitas de religiosos, 1,12% recebiam visitas de vizinhos, 0,37% recebiam visitas de voluntrios e os demais, de outras pessoas, ou de pessoas sobre as quais no se obteve informaes (Rio de Janeiro, 1995, p. 49).

Sobre licena para sair do hospital, foi levantado que 32,67% dos pacientes saam, com licena, do hospital, 63,48% no saam e 1,65% foram considerados grabatrios, ou seja, pacientes cronicamente acamados, dependentes da ajuda de outras pessoas (Rio de Janeiro, 1995, p. 50).

No quesito tratamento ambulatorial, foi registrado que 56,90% dos pacientes no recebiam atendimento psiquitrico seqenciado do tipo ambulatorial no perodo anterior internao, 16,44% no souberam informar e os demais 26,62% recebiam atendimento, distribudos entre ambulatrios de unidades do Ministrio da Sade, do antigo INAMPS, em outros tipos de instalao, em emergncias psiquitricas, em servios universitrios ou em unidades ambulatoriais da SMS (Rio de Janeiro, 1995, p. 55).

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Em relao ao tempo decorrido na atual internao (na data da pesquisa), 28,89% dos pacientes estavam internados h at 30 dias, 24,95% h mais de 30 e menos de 90 dias, 20,42% h mais de 1 ano e menos de 5 anos e 16,72% h mais de 5 anos (Rio de Janeiro, 1995, p. 66).

No tem diagnsticos, foram pesquisados: o diagnstico inicial, elaborado nos plos de internao (portas de entrada do sistema); e o diagnstico principal, fornecido em data mais prxima da pesquisa, j pelo hospital onde o paciente se encontra internado. Para 3,01% dos pacientes, o diagnstico inicial no pde ser definido e para 18,65%, o diagnstico principal no pde ser definido ou a resposta foi ignorada. As psicoses esquizofrnicas (verificar anexo referente classificao internacional das doenas - CID 10) foram o diagnstico principal mais comum, presente em 42,07% dos pronturios, seguido por outras psicoses no orgnicas (8,44%), psicoses afetivas (3,23%), psicoses alcolicas (5,43%), sndromes de dependncia do lcool (4,56%), oligofrenias (9,46%) e epilepsias (1,80%) (Rio de Janeiro, 1995, p. 70-84).

Quanto questo sobre internaes mltiplas, foi registrado que 81,70% dos pacientes j haviam passado por outras internaes psiquitricas. Apenas 12,74% deles estavam sendo internados pela primeira vez e 5,56% no forneceram a informao (Rio de Janeiro, 1995, p. 85).

A pesquisa levantou tambm, com referncia a tratamentos no psiquitricos, que 61,55% dos pacientes no recebiam outro tratamento alm do medicamentoso ou a eletroconvulsoterapia, prescritos pelo psiquiatra. 13,17% recebiam tratamento seqenciado e agendado, por psiclogos, 11,87% por terapeutas ocupacionais, 7,43% por assistentes sociais, 2,75% por profissionais de clnica mdica, 1,40% por fisioterapeutas e 1,83% por profissionais de outras especialidades (Rio de Janeiro, 1995, p. 121).

Quanto a atividades de grupo, 74,14% no participavam de atividades coletivas; 7,17% participavam de atividades de psicoterapia de grupo; 9,64% freqentavam grupos operativos de troca de experincias; 5,64%, de outras atividades coletivas no especificadas; 1,08%, de atividades de grupo sociopedaggico, que visa a aquisio de habilidades especficas, determinadas pelo terapeuta; 1,51% de grupos de ajuda mtua; 0,81% de grupos de familiares (Rio de Janeiro, 1995, p.123).

Segundo o artigo da revista Sade em Foco, nmero 16, de 1997, os resultados da pesquisa apontaram para a necessidade de desenvolvimento de polticas de qualificao da assistncia, visando principalmente a reabilitao psicossocial, alm de uma reduo do tempo de internao, capacitao profissional, valorizao da assistncia extra-hospitalar, criao de novos servios, adequando a sua distribuio geogrfica no municpio e compatibilizando o nmero de leitos ao

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parmetro estabelecido pela Organizao Mundial de Sade, que de 1 leito para cada 2000 habitantes (Rio de Janeiro, 1997, p. 33).

3.2.2. Aspectos Qualitativos - Depoimentos

Verificados alguns dados estatsticos, como sua faixa etria predominante, situao econmica, vnculos sociais, consideramos necessria tambm uma investigao qualitativa dos aspectos comportamentais desta clientela.

Os depoimentos a seguir, selecionados na revista Sade em Foco, da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, nmero especial sobre Sade Mental, publicada em 1997, contribuem para o entendimento do perfil e das experincias vividas pela populao que freqenta as instituies municipais de assistncia psiquitrica.

Graa Fernandes, vice-presidente do Instituto Franco Basaglia, representante dos usurios de servios de sade mental na Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica, membro da diretoria do Conselho Sul-americano de Sade Mental: No lembrava quando havia sido a ltima sesso de eletrochoques, as internaes se repetiam com uma constncia crescente. Mas, lembrava muito bem do medo e do desamparo na solido claustrofbica dos hospitais nos quais havia sido internada. As internaes eram quase o tempo de uma gestao: seis meses e meio, sete meses. Depois me via abortada nas ruas. Essa porta que d voltas, ida e volta nos hospcios. As outras mulheres desgrenhadas e desdentadas riam e brincavam no ptio como crianas j passadas do tempo. No havia homens no hospital a no ser os mdicos. A falsa neutralidade do ambiente e a assepsia da limpeza constante faziam daquele um lugar distante do mundo. Sinceramente, preferia a sujeira das ruas, com sua humanidade das gentes falando, vivendo, passando ao largo, do que o inominvel que era o hospcio.

Regina Amlia de Magalhes Senna, psicloga do CAPS Rubens Corra Iraj: Era meu dia de planto. Chega um casal acompanhando um rapaz visivelmente atnito e confuso. Apresentaram-se como me e padrasto de G., e foram ao CPPII em busca de medicao. A me inicia o relato: G. tinha 34 anos, solteiro, com histrico de mais de 20 internaes. Diagnosticado com esquizofrnico, ocorrncia da primeira crise aos 18 anos, aps um tombo no quartel, na poca do servio militar.

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Edmar de Oliveira, diretor do IMAS Nise da Silveira: Continuamos o atendimento de V. da forma que ele queria. No conseguia cumprir os horrios das consultas marcadas. Vinha quando queria. Agora no s com a me. Conseguia vir sozinho. Sempre que aparecia, se eu estava ocupado, a equipe levava V. para atividades grupais enquanto eu conseguia um espao para o nosso encontro. Sua linguagem falada ainda era cifrada e de difcil entendimento. Continuamos tentando um entendimento melhor com a palavra escrita. Desta forma V. conseguia ser mais claro para mim. E atravs da linguagem escrita fomos estabelecendo um contato melhor com a linguagem falada.

3.2.3. Composio do Perfil da Clientela

A partir dos dados apresentados nos tens anteriores (quantitativos e qualitativos) e das entrevistas e observaes de campo no IMAS Nise da Silveira, se pode apreender algumas caractersticas desta clientela de usurios dos servios de sade mental.

Esta clientela geralmente de baixa renda, visto que as classes de maior poder aquisitivo conseguem manter em casa, e encaminhar s clnicas privadas, em casos de crise, os seus familiares portadores de sofrimento mental. Ento, o que se percebe nas instituies pblicas, a presena marcante de questes sociais, alm da doena mental, como a falta de moradia e de trabalho.

Observa-se tambm a baixa escolaridade desta populao, tratando-se principalmente de pessoas analfabetas ou com o primeiro grau incompleto, o que termina por agravar, ainda mais, a sua situao profissional.

Um trao comum observado nestas pessoas a existncia de algum tipo de dificuldade de relacionamento no seu meio social, geralmente em suas prprias famlias. Muitos pacientes se queixam de solido e incompreenso por parte de seus familiares, alm de diversos casos extremos de violncia. Algumas pessoas chegam a manifestar a preferncia pela vida no hospital ao

convvio da famlia. Vrios pacientes chegam a tentar o suicdio em seus momentos de crise, embora fora destes perodos sequer aparentem a vivncia de tamanhas perturbaes.

As mltiplas internaes so comuns, assim como as marcas do estigma e do preconceito que elas suscitam em vizinhos e parentes. Os pacientes sentem muita vergonha de suas internaes no hospcio. Muitos fingem que so funcionrios, negando a condio de pacientes. As internaes acabam tambm provocando a perda do trabalho, o afastamento dos amigos e gerando um crculo vicioso de mais internaes.

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Muitos pacientes possuem dificuldades em lidar com rotinas, o que inviabiliza a formao de vnculos profissionais. As dificuldades profissionais acabam agravando as carncias econmicas, visto que as famlias, que geralmente oferecem o suporte, tambm so muito carentes. Estas famlias, muitas vezes, por dificuldades de manter o paciente em casa, terminam optando por uma internao, geralmente por longos perodos. A internao, ento, vista como uma forma de resolver o problema da moradia do paciente. No raramente, o paciente abandonado nas

instituies, perdendo de vez os vnculos familiares.

Observamos que, mesmo depois da Reforma Psiquitrica ter se transformado em Lei Federal, ainda comum o pensamento do tempo dos alienistas, de que "lugar de louco no hospcio". Ou seja, a prpria sociedade que continua a disparar o processo de excluso.

Figs. 32 e 33: Paciente Agostinho Ferreira de Souza o Santo Agostinho e grupo de pacientes da antiga Colnia So Bento, na Ilha do Governador Fonte: CCS Mostra Virtual Memria da Loucura

Entretanto, o fato de a maioria desta populao contar, segundo o censo, com vnculos familiares e condies de moradia fora da instituio, significa uma perspectiva favorvel ao processo de reverso do seu quadro. O investimento na conscientizao da sociedade poderia, ento, colaborar com o sucesso da causa.

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3.3. A Poltica Municipal de Assistncia

O municpio do Rio de Janeiro, desde 1976, quando foi desenvolvido o seu Plano Urbanstico Bsico, se encontra dividido em 5 APs - reas de Planejamento - e suas respectivas subdivises, que perfazem um total de 10 reas de planejamento, definidas segundo a identificao de reas geogrficas de caractersticas homogneas (Reis, 1996, p. 52).

Segundo uma perspectiva de descentralizao dos servios da assistncia sade, foi criado, em 1991, o Projeto de Regionalizao e Hierarquizao da Assistncia Mdica no municpio, elegendo o ambulatrio como local de atendimento, e atribuindo a superviso ao hospital de base da respectiva AP. A partir deste projeto, foram criados os cinco plos de emergncia, que passaram tambm a assumir o controle das internaes: PAM Venezuela (AP 1), Hospital Pinel (AP 2), Centro Psiquitrico Pedro II (AP 3), Colnia Juliano Moreira (AP 4) e PAM Bangu (AP 5). O objetivo era reduzir o nmero de internaes e o seu tempo mdio (Reis, 1996, p. 61).

A partir das informaes levantadas no censo de 1995 e da anlise do mapa de distribuio dos servios existentes, a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro tem investido, atravs da integrao com outras secretarias, como as de Desenvolvimento Social, Educao, Esportes e Lazer, e Habitao, na criao de "dispositivos de cidadania", visando a integrao vida social, desta populao portadora de sofrimento mental (Rio de Janeiro, 1997, p. 33).

O principal foco da atuao da SMS se dirige aos CAPS, Centros de Ateno Psicossocial, onde "os usurios encontram um espao de acolhimento e cuidados, em que podem reconstituir sua trajetria e seu estatuto de cidados" (Rio de Janeiro, 1997, p. 33).

Cada uma destas unidades responsvel pelo atendimento integral de at 150 pessoas, incentivando a participao familiar e comunitria, preconizando o desenvolvimento de "laos sociais e inter-pessoais, essenciais para o estabelecimento de novas possibilidades de vida", e tendo como objetivo evitar as internaes psiquitricas e diminuir a sua reincidncia (Rio de Janeiro, 1997, p. 33).

Os CAPS da SMS teriam uma abrangncia territorial estrita, sendo necessria a criao de pelo menos uma destas unidades em cada rea de Planejamento (AP) da cidade, visando o atendimento de at 1000 pessoas e suas famlias. O trabalho de implantao dos CAPS teve incio na AP 3.3, num espao da antiga LBA de Iraj, em parceria com a Secretaria de Desenvolvimento Social e a FUNLAR (Fundao Municipal Lar Escola Francisco de Paula, que presta atendimento a pessoas portadoras de deficincia e que residam em comunidades de baixa renda do municpio). O trabalho

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comeou, em carter experimental, com a seleo da clientela atravs do servio de recepo e triagem do ento Centro Psiquitrico Pedro II, que tambm realizou o treinamento da equipe. A unidade iniciou seus trabalhos com o atendimento a 18 pacientes, realizando visitas domiciliares, reunies semanais com seus familiares, contando com a superviso clnica semanal do IPUB/UFRJ (Rio de Janeiro, 1997, p. 34).

"[...] A construo de dispositivos de ateno, com a perspectiva de tratamento e reabilitao psicossocial, deve ser cautelosa e atentar para o risco da repetio do modelo excludente do manicmio no microespao dos novos servios. [...] A disposio arquitetnica deve privilegiar o encontro das pessoas e o acolhimento, aproximando-se do funcionamento de uma grande casa" (Rio de Janeiro, 1997, p. 34).

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3.4. A Rede Municipal

A rede municipal de assistncia sade mental, atualmente composta das seguintes unidades (informao levantada no site www.sade.rio.rj.gov.br, 2002):

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Arthur Bispo do Rosrio Endereo:Rua Rodrigues Caldas, 3400 - Taquara rea de Planejamento: 4.0 Anexo ao Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Dr. Simo Bacamarte Endereo:Rua Senador Camar, 224 - Santa Cruz rea de Planejamento: 5.3

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Ernesto Nazareth Endereo:Av. Paranapu, 435 - Freguesia - Ilha do Governador rea de Planejamento: 3.1

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Infanto Juvenil Eliza Santa Roza Endereo: Rua Sampaio Correia, s/n - Taquara rea de Planejamento: 4.0

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Infanto Juvenil Pequeno Hans Endereo: Rua Dirceu, 42 - Jardim Sulacap rea de Planejamento: 5.1

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Lima Barreto Endereo:Av. Ribeiro Dantas, 571 - Bangu rea de Planejamento: 5.1

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Pedro Pellegrino Endereo:Praa Major Vieira de Melo, 13 - Comari - Campo Grande rea de Planejamento: 5.2

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Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Rubens Corra Endereo:Rua Capito Aliatar Martins, 231 - Iraj rea de Planejamento: 3.3

Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira Endereo:Estrada Rodrigues Caldas, 3400 - Taquara rea de Planejamento: 4.0 Possui unidades de emergncia, internao de agudos, unidade de residentes e uma unidade de atendimento em clnica mdica, alm do CAPS anexo

Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira Endereo:Rua Ramiro Magalhes, 521 - Engenho de Dentro rea de Planejamento: 3.2 Possui unidades de emergncia, internao de agudos, programa de moradias, trs centros de convivncia (Casa do Sol, Espao Aberto ao Tempo e Casa do Engenho), ambulatrio e internao infantis, e abriga tambm o Museu de Imagens do Inconsciente.

Instituto Municipal de Assistncia Philippe Pinel Avenida Venceslau Brs, 65 - Botafogo rea de Planejamento: 2.1 Possui unidades de emergncia, internao (que inclui uma unidade de tratamento de dependentes de lcool - UTA), ambulatrio e centros de assistncia diria a pacientes externos, como o Cais, o COIJ (Centro de Orientao Infanto-juvenil) e o NAICAP (Ncleo de Assistncia Criana Autista e Psictica).

A seguir, apresentamos uma tabela contendo a distribuio das unidades prestadoras de servios de sade mental, segundo as reas de Planejamento e Regies Administrativas, correlacionando-as com a sua populao de abrangncia.

Os dados demonstram a insuficincia de servios ainda verificada em algumas regies do municpio, considerando a sua populao. Por exemplo, a AP 1, a mais populosa, com quase 6.000.000 de habitantes, ainda no conta com nenhuma unidade de sade mental.

Segundo as recomendaes da Lei da Reforma Psiquitrica (ver tens 2.2 e 2.3), seria necessrio um CAPS III para uma populao de 200.000, o que demonstra que a rede atual carece de uma expressiva ampliao.

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Tabela 1: Distribuio dos servios de sade mental, segundo as reas de Planejamento e Regies Administrativas Fonte: Instituto Pereira Passos, www.armazemdedados.rio.rj.gov.br

rea de Planejamento

Regies Administrativas I Porturia II Centro III Rio Comprido VII So Cristovo XXI Paquet XXIII Santa Teresa IV Botafogo V Copacabana VI Lagoa VIII Tijuca IX Vila Isabel XXVII Rocinha X Ramos XI Penha XII Inhama XIII Mier XIV Iraj XV Madureira XX Ilha do Governador XXII Anchieta XXV Pavuna XXVIII Jacarezinho XXIX Compl. do Alemo XXX Mar XVI Jacarepagu

Populao (em 2000) 39.973 39.135 73.661 70.945 3.421 41.145 238.895 161.178 174.062 180.992 186.013 56.338 150.403 318.505 130.635 398.486 202.967 374.157 211.469 154.608 197.068 36.459 65.026 113.807 469.682 174.353 38.016 420.503 484.362 311.289 101.205 239.146

Total Populao (em 2000)

Servios de Assistncia Saude Mental Instituto Philippe Pinel IMAS Nise da Silveira CAPS Rubens Corra CAPS Ernesto Nazareth Colnia Juliano Moreira CAPS Arthur Bispo do Rosrio CAPS Inf. Juv. Eliza Santa Rosa CAPS Lima Barreto CAPS Pedro Pellegrino CAPS Simo Bacamarte CAPS Inf. Juv. Pequeno Hans

AP 1

5.857.904

AP 2

997.478

AP 3

2.353.590

AP 4 XXIV Barra da Tijuca XXXIV Cidade de Deus XVII Bangu XVIII Campo Grande XIX Santa Cruz XXVI Guaratiba XXXIII Realengo

682.051

AP 5

1.556.505

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Fig. 34: Mapa de distribuio dos servios de sade mental no municpio Fonte: Espao Sade, 2002

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CAPTULO 4 ESTUDO DE CASO IMAS NISE DA SILVEIRA

Que energia alimentava essa mulher pouco reconhecida em seu tempo, em seu legado intelectual,tcnico e filosfico? Ser que nasceu antes de sua poca ou veio plantar as sementes do futuro da Psiquiatria? Frgil, onde buscou tanta coragem e firmeza em suas convices? (MovimentoAnti-manicomial, 2002) _______________________________________________________________________________

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4.1. A Instituio - CPPII

O Instituto Municipal de Assistncia Sade - IMAS - Nise da Silveira, antigo Centro Psiquitrico Pedro II, ainda hoje mais conhecido como CPP II, est localizado rua Ramiro de Magalhes, 521, no bairro do Engenho de Dentro, na zona norte do municpio do Rio de Janeiro e abrange uma rea de cerca de 74.800m2, s margens da Linha Amarela, importante via de ligao da Avenida Brasil Barra da Tijuca. A Instituio um dos cinco plos municipais de referncia para emergncia e internao, sendo responsvel pela assistncia sade mental na AP 3.2.

A Unidade, atualmente administrada pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, pertenceu, assim como o Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira e o Instituto Philippe Pinel, at 1996, esfera federal, sendo ento municipalizado, segundo as diretrizes de descentralizao da aes de sade propostas pelo SUS.

A histria da Instituio se conecta s principais referncias em Psiquiatria, tendo assumido, em sua evoluo, posies de vanguarda na abordagem da assistncia ao sofrimento mental, conforme se poder conferir adiante. As informaes que se seguem foram apresentadas por Jos Jackson Coelho Sampaio, em sua Dissertao de Mestrado, defendida em 1988, no Instituto de Medicina Social da UERJ. Segundo o autor, no existem registros documentados da histria da Instituio, tendo as informaes sido levantadas atravs de antigos funcionrios e peridicos existentes em sua Biblioteca. No captulo V de seu trabalho, o autor apresenta o seu estudo de campo "Modelo Experimental para a Transio do Hospital Psiquitrico Pblico", realizado justamente na Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho, atualmente denominada Casa do Sol, onde tambm se efetuou a pesquisa de campo do presente estudo.

A criao da Instituio se deu a partir desativao das Colnias So Bento (masculina) e Conde de Mesquita (feminina), na Ilha do Governador. Estas colnias ocupavam antigas senzalas, a partir da transferncia de setores do Hospcio Nacional de Alienados (HNA, denominao assumida pelo Hospcio de Pedro II, na Praia Vermelha, aps a sua estatizao, em 1890, efetivada por Teixeira Brando, ver tem 1.3.2), e apresentavam condies precrias e desumanas, incoerentes com as novas formas de tratamento propostas pela Psiquiatria. A colnia masculina se transferiu, ento, num longo processo, que se concluiu em 1923, para Jacarepagu, dando origem Colnia de Alienados de Jacarepagu, depois denominada de Colnia Juliano Moreira. A colnia feminina efetivou a sua transferncia, em 1911, para o terreno no Engenho de Dentro, pertencente Marinha, antes destinado construo de um hospital pata tratamento de bri-bri. Foi inaugurada, ento, a Colnia de Alienadas do Engenho de Dentro, tendo como primeiro diretor o Dr. Braule

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Pinto. Naquela ocasio, a assistncia psiquitrica era praticada principalmente nas Colnias de Alienados, que representavam um importante avano no modelo assistencial.

"O modelo de colnias era ento a ltima palavra em termos de modernizao institucional, na medida em que seriam extremamente adequadas ao pleno exerccio do tratamento moral proposto por Pinel, do qual o trabalho teraputico, e particularmente o trabalho agrcola como seria possvel realizar nas Colnias da Ilha do Governador -, era um dos seus pilares." (FIOCRUZ, 2000)

A partir de 1918, sob a direo de Gustavo Riedel, a Colnia passou a ser o cenrio da implantao de prticas inovadoras na Psiquiatria brasileira. Entre as inovaes, destacaram-se: o Ambulatrio Rivadvia Correa, o primeiro ambulatrio psiquitrico da Amrica Latina; a Escola de Enfermeiros Alfredo Pinto; o Instituto de Profilaxia Mental; o Instituto de Psicologia, incorporado pela Universidade do Brasil em 1936; o Servio Hetero-Familiar, que tinha como proposta a construo de 15 casas em torno da Colnia, destinadas moradia de famlias de funcionrios, que deveriam, em contrapartida, abrigar pacientes previamente selecionados. Este modelo, que pode ser

considerado um precursor dos atuais Lares Abrigados, foi posteriormente desativado, gerando inclusive disputas judiciais pela posse dos imveis.

A Instituio recebeu ainda outros nomes, como o de Colnia Gustavo Riedel, em 1937, em homenagem ao falecido diretor, e depois Centro Psiquitrico Nacional (CPN), em 1938, quando o ento diretor, Adauto Botelho, promoveu uma expanso dos servios, atravs da criao de um complexo de assistncia psiquitrica.

Em 1944, comeou a operar, ainda de forma precria, o Setor de Teraputica Ocupacional (STO), coordenado pela psiquiatra Nise da Silveira (conferir tem 4.2). Em 1946, o setor foi inaugurado formalmente, e mais tarde deu origem ao Museu de Imagens do Inconsciente, primeiro museu de arte psicopatolgica do mundo. Em 1956, atravs da interveno do ento presidente Jnio

Quadros, o STO foi, enfim, regulamentado, passando a se chamar STOR - Setor de Teraputica Ocupacional e Reabilitao e a funcionar como uma unidade independente do CPN.

Ainda em 1944, o CPN recebeu a transferncia de todos os clientes internos do Hospcio Nacional de Alienados (HNA), cujo prdio seria incorporado para a Reitoria da Universidade do Brasil. Para acomodar os novos pacientes foi construdo, em rea do CPN, o Hospital Pedro II, edifcio atualmente denominado Unidade Hospitalar Gustavo Riedel, onde atualmente funciona o

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ambulatrio e internao infantis, onde est sendo implantado o CAPS Raul Seixas, e onde se instalar o Setor de Emergncia do IMAS.

A partir de 1965 passou a ser adotada, para o CPN, a denominao Centro Psiquitrico Pedro II, recentemente substituda, aps a municipalizao, por Instituto Municipal de Assistncia Sade (IMAS) Nise da Silveira.

A Instituio composta atualmente por diversas unidades, distribudas por edifcios construdos em diferentes pocas, com variadas propostas de atendimento, entre os quais destacamos: dois Programas de Moradias, que devero no futuro, aps a reforma fsica, ser unificados na Casa do Sol; trs centros de convivncia, sendo: o Centro de Convivncia da Casa do Sol, o Espao Aberto ao Tempo e a Casa do Engenho, que dividem a responsabilidade do atendimento segundo suas respectivas reas geogrficas de abrangncia; setores de Emergncia, Enfermaria e Ambulatrio Infantis, Museu de Imagens do Inconsciente, Centro Comunitrio e CAPS Raul Seixas.

Fig. 35: Planta de localizao do IMAS Nise da Silveira Fonte: Espao Sade, 2002

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GUARITA

CAPS RAUL SEIXAS

CASA BOMBAS HOSPITAL DESATIVADO

ATELIER DINIZ FERNANDO

MUSEU DA IMAGEM DO INCONSCIENTE

OFICINA MECNICA FUTURA AMPLIAO DO MUSEU

PAO E.A.T. ES

ABERTO

AO TEMP

U.H.G.R. UNIDADE HOSPITALAR GUSTAVO RIEDEL AMBULATRIO/INTERNAO INFANTIL RESIDNCIA

RESERVATRIO

RESIDNCIA CASA DO ENGENHO

RESIDNCIA PAVILHO ANA NERY CLUBE ESCOLAR - TRREO NCLEO DE ARTES - 2 PAV. (PAVILHO BRAULE PINTO)

CASA DO ENGENHO

ESCOLA ULYSSES PERNAMBUCANO CASA DO ENGENHO SUBESTAO n1

FARMCIA CENTRAL REFRIGERAO DA CASA DE MQUINAS

CALDEIRAS

SUBESTAO n2 CENTRO COMUNITRIO BLOCO MDICO CIRRGICO ATUAL EMERGNCIA

LAVANDERIA CASA DO SOL

TRIAGEM MDICA

CAPELA

CAPELA DIRETORIA CENTRO DE ESTUDOS PAULO ELEAJALDE

NECROTRIO

PORTARIA PRINCIPAL

Fig. 36: Planta de localizao das unidades do IMAS Nise da Silveira Fonte: Espao Sade, 2002

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4.2. Nise da Silveira e o Museu do Inconsciente

A compreenso do contexto atual da instituio objeto deste estudo e da prpria Reforma Psiquitrica no Brasil passa necessariamente pelo estudo da trajetria da psiquiatra Nise da Silveira, considerada uma das precursoras do movimento em nosso pas. As informaes adiante foram levantadas em visitas ao Museu de Imagens do Inconsciente e no site do Movimento Luta Antimanicomial, consultado em 2002.

Nise da Silveira nasceu em Macei, em 1905. Aos quinze anos mudou-se para Salvador, onde estudou Medicina, retornando, depois de formada, sua cidade natal. Durante a elaborao de seu trabalho final de graduao, ocorreu o seu primeiro contato com o universo da Psiquiatria, atravs de pesquisas que realizou em um presdio feminino. Em 1926, aps o falecimento de seu pai, transferiu-se para o Rio de Janeiro, onde passou a dedicar-se Psiquiatria.

Em 1933, entrou para o servio pblico, aprovada no concurso para mdico-psiquiatra da Assistncia a Psicopatas e Profilaxia. De 1936 a 1944 ficou afastada do servio, devido sua priso como comunista. Aps este perodo, assumiu seu cargo no ento Centro Psiquitrico Nacional, onde comeou a manifestar sua veemente oposio aos tratamentos tradicionais.

Os tratamentos ortodoxos utilizados pela Psiquiatria, tais como o eletrochoque e a lobotomia sempre incomodaram a Dra. Nise, que acreditava que o relacionamento entre mdico e paciente deveria ter como base a compreenso e o afeto.

Com base nestes princpios e no estudo das experincias de Jung, inaugurou ento, em 1946, a Seo de Teraputica Ocupacional, onde acreditava poder desenvolver, atravs da arte e de outras atividades ocupacionais, um meio de expresso do inconsciente dos pacientes. A Seo contava

com diversas oficinas, como encadernao, marcenaria, trabalhos manuais, costura, msica, dana e as que mais se destacaram, a de pintura e a de modelagem. Desde o incio, os trabalhos produzidos nestas duas oficinas despertaram enorme interesse cientfico por parte dos terapeutas, intrigando tambm artistas e crticos de arte da poca, pela qualidade esttica revelada.

Associando as imagens produzidas por esquizofrnicos s pesquisas de Carl-Gustav Jung sobre os mitos e arqutipos, a Dra. Nise enviou a ele alguns exemplares das pinturas produzidas pelos seus clientes, indagando se tratavam-se de mandalas. Jung confirmou e aconselhou, para a compreenso dos fenmenos do inconsciente, o estudo da mitologia. A Dra. Nise passou, ento, a utilizar, em suas pesquisas, os conceitos da Psicologia Jungiana. As mandalas, imagens repetitivas organizadas em torno de um ponto central, que simbolizam a unidade, segundo Jung, surgiriam na mente

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humana como a manifestao de um poder auto-curativo do inconsciente.

Particularmente

verificadas em casos de esquizofrenia - doena que apresenta como caracterstica a presena de "distores fundamentais do pensamento e da percepo" (ver anexo CID 10) - as mandalas representariam, ento, uma tentativa de reorganizao empreendida pela prpria mente.

Fig. 37: Mandala desenvolvida por Fernando Diniz Fonte: Museu de Imagens do Inconsciente, 1987

A partir da primeira exposio, em 1947, no Ministrio da Educao, quando foram apresentadas 245 pinturas de internos do CPN, o trabalho desenvolvido nas oficinas ganhou notoriedade, atraindo a colaborao principalmente de artistas e crticos, bem como suscitando a organizao de novas mostras, inclusive internacionais. O sucesso alcanado pelo trabalho e a intensa produo de novas obras conduziram necessidade de criao de um museu que pudesse abrigar e expor este acervo. Em 20 de maio de 1952 foi inaugurado, ento, o Museu de Imagens do Inconsciente, ocupando uma sala do Bloco Mdico Cirrgico do CPN.

Em 1956 o Museu ganhou novas e amplas instalaes, as mesmas que ocupa atualmente, para onde foram tambm transferidas e reunidas as oficinas da Seo de Teraputica Ocupacional.

Merece destaque na histria do Museu a sua participao, em 1957, no II Congresso Internacional de Psiquiatria, em Zurique, ocupando cinco salas com pinturas de esquizofrnicos.

Ao longo de sua existncia o Museu colecionou inmeras provas do reconhecimento, nacional e internacional, de sua importncia, apesar das dificuldades enfrentadas em alguns momentos, como

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por exemplo na dcada de 70, poca da ditadura militar no Brasil, quando esteve perto de fechar suas portas, devido ao corte da verba necessria sua manuteno.

Em 1974, em meio a toda a turbulncia poltica que tanto prejudicou a Instituio, foi criada a Sociedade Amigos do Museu de Imagens do Inconsciente (SAMII), fato que, segundo depoimento da prpria Dra. Nise, em 1979, constituiu acontecimento de grande importncia para o Museu, diremos mesmo, para sua sobrevivncia.

Em 1999, Nise da Silveira faleceu no Rio de Janeiro, deixando porm ativo o seu pensamento inovador, presente no s no Museu de Imagens do Inconsciente, mas, na prpria Instituio, que recebeu, ento, o seu nome.

O Museu festejou em 2002 os seus 50 anos, perodo em que no s incentivou a produo de intrigantes obras de arte, mas, promoveu uma intensa pesquisa acerca dos fenmenos relacionados ao inconsciente, alm colaborar ativamente no tratamento dos seus artistas-pacientes (ou clientes, como ela preferia cham-los), atravs do estabelecimento de um convvio comunitrio fundamentado no afeto e na amizade, essenciais para a sua ressocializao.

Entre os artistas que mais se destacaram ao longo da histria do Museu esto: Fernando Diniz, Emygdio, Raphael, Carlos Pertuis, Adelina, Isaac e Abelardo.

Fig. 38: Fachada do Museu de Imagens do Inconsciente Fonte: www.museuimagensdoinconsciente.org.br, 2002

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4.3. A Instituio diante da Reforma Psiquitrica

O IMAS Nise da Silveira, como j foi mencionado no tem 4.1, sempre esteve na vanguarda dos caminhos trilhados pela Psiquiatria, embora muitos destes caminhos hoje sejam, por ela mesma, recusados. A Instituio empreendeu iniciativas que podemos considerar como modelos

precursores dos conceitos atualmente vigentes, como por exemplo o Servio Hetero-Familiar e a implantao de modelos ambulatoriais, desenvolvidos entre 1918 e 1932, que j buscavam uma humanizao na assistncia.

Segundo Sampaio, a partir da dcada de 80, aps um longo perodo de poucos investimentos, o complexo psiquitrico voltou a receber ateno, ainda do Governo Federal, acompanhada da incorporao de segmentos profissionais progressistas, dotados de forte preocupao social. Estes grupos contriburam para a "expanso da atitude psicoterpica, como projeto humanizadormodernizador, a expanso da prtica poltico-social, como moldura doadora de sentido a todas as prticas e saberes".

Em 1983, foi publicado o primeiro Plano Diretor para o ento CPP II - Plano Diretor para a Reorientao da Assistncia Psiquitrica no CPP II - que tinha como proposta a reorganizao do Centro em cinco reas bsicas: atividades de direo e assessoramento; atividades de ensino e pesquisa; atividades de documentao e auditoria mdica; atividades administrativas; e atividades assistenciais (compostas, por suas vez, dos servios: ambulatorial, emergencial, de internao e de apoio em clnica geral) (Sampaio, 1988, p. 156). Entre os objetivos do Plano, apresentam-se:

executar toda e qualquer atividade teraputica atravs da atuao de equipes multidisciplinares; diversificar o arsenal teraputico, melhorando as ofertas existentes e ampliando o leque de ofertas; priorizar e enfatizar recursos e tcnicas extra-hospitalares, aumentando suas capacidades resolutivas; redimensionar os servios de internao, considerando-o instrumento de ltima escolha e abreviando o tempo de permanncia, de forma a logo restituir o cliente ao seu meio de origem; criar meios para promover criticamente a reintegrao da clientela com famlia, trabalho e comunidade; integrar, racionalizar e otimizar procedimentos, mtodos e tcnicas administrativas; implantar amplo e inovador programa de desenvolvimento de recursos humanos; desenvolver estudos e pesquisas em Sade Mental para requalificar a prtica assistencial e fazer evoluir o conhecimento sistematizado existente; desenvolver programa de treinamento em servio, conveniado com universidades;

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contribuir para a criao de um sistema de atendimento em Sade Mental, integrado, regionalizado, hierarquizado e extensivo a toda a sua populao de referncia; iniciar trabalho permanente de integrao com a comunidade (associao de moradores, associaes profissionais, grupos religiosos, grupos de ajuda mtua etc.), respeitando as prticas informais ditadas pela cultura popular.

Constata-se, portanto, que no recente a disposio da Instituio na sua busca da humanizao, e da melhoria das condies da assistncia ali praticada. O Plano, j em 1983, implementava atitudes que somente foram regulamentadas em 2001, pela Lei Federal, como o desenvolvimento dos recursos extra-hospitalares, por exemplo. Os objetivos do plano limitam, tambm, a hegemonia da Psiquiatria, ao enfatizarem a atuao de equipes multidisciplinares.

Ultimamente, a Instituio tem prosseguido em sua busca pelo aperfeioamento, procurando adaptar-se aos novos preceitos da Psiquiatria, s polticas municipais e, mais recentemente, nova Lei da Reforma Psiquitrica. Segundo o diretor do IMAS Nise da Silveira, "existe hoje um consenso nacional das novas formas de tratamento, acerca dos modelos substitutivos" e as leis ajudaram bastante para que isto se tornasse realidade.

Sero apresentadas, a seguir, algumas propostas que tm sido desenvolvidas na Instituio, nos ltimos anos:

Casa do Sol A Casa do Sol, conforme descrito mais detalhadamente no tem 4.4, concentra o maior nmero de internos na Instituio, e sofrer reformas em sua estrutura fsica para aportar a unificao dos Programas de Moradias j existentes, e para ampliar a capacidade de atendimento do seu Centro de Convivncia.

Museu de Imagens do Inconsciente Comemorando 50 anos de sua inaugurao em 2002, o Museu promoveu o lanamento do projeto de reforma e ampliao a que ser sujeito. O projeto prev a duplicao de sua rea fsica, bem como a qualificao de suas instalaes, oferecendo melhores condies no s aos visitantes, mas, continuidade de suas atividades assistenciais e manuteno do acervo.

Emergncia O Setor de Emergncia da Instituio ser transferido para outro prdio, a ser reformado. Contar com acesso independente e com ambientes mais adequados ao atendimento. Embora a Reforma

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Psiquitrica recomende a reduo do nmero de leitos, a demanda enfrentada pela Instituio obriga a que esta reduo ainda seja discreta (de cerca de 150, para 130 leitos).

Espao Aberto ao Tempo - EAT Funcionando como um centro de convivncia, o EAT tem apoiado e orientado o desenvolvimento de programas de moradia extra-hospitalar.

Atendimento Infantil Os setores destinados ao atendimento infantil devero ser remanejados, de modo a se concentrarem em uma regio do complexo. O ambulatrio infantil conta com um projeto para suas futuras instalaes, que visa uma adequao das condies ambientais ao universo infantil, pouco explorado na arquitetura existente.

Insero de unidades de outras especialidades mdicas e outros tipos de servio A Instituio, com a progressiva e planejada reduo do seu porte, apresenta algumas edificaes ociosas, que devero ser destinadas a outras finalidades. O prdio liberado aps a transferncia do Setor de Emergncia dever, segundo estudos ainda em andamento, ser destinado implantao de um hospital de reabilitao. Encontram-se tambm em andamento estudos para a implantao de uma vila olmpica, o que possibilitaria a concretizao de um ideal do movimento reformista, de que as instituies se abram para as comunidades em que esto inseridas.. Estas medidas visam a efetivao da determinao de que o complexo assuma a prestao de assistncia sade em geral, como indica o nome a ele atribudo, Instituto Municipal de Assistncia Sade, deixando de prestar exclusivamente atendimento psiquitrico.

Infelizmente, nem tudo so perspectivas otimistas. Nas entrevistas realizadas, embora se verifique o reconhecimento dos avanos realizados, revelam-se tambm alguns entraves enfrentados na rotina do IMAS, como por exemplo:

a resistncia de alguns funcionrios, que encontram dificuldades em aceitar e at mesmo compreender a nova lgica do atendimento, fato que pde ser claramente constatado na pesquisa de campo (foi mencionada pelo diretor, inclusive, a existncia de boicotes); a resistncia da sociedade em geral, em especial, da comunidade local, em participar das mudanas propostas; a comunidade "nega" o hospcio, no permitindo a sua insero no contexto local (um exemplo disto foi citado pelo diretor, sobre o fato do condomnio situado em frente ao IMAS ter apresentado, em seus panfletos de venda, a palavra "bosque", onde estaria o hospital); nega tambm as oportunidades aos egressos, que mesmo fora do hospital, continuam excludos;

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o desconhecimento, pela sociedade, das novas propostas de assistncia, fazendo com que a internao ainda seja a nica possibilidade, delegando ao hospital a tutela e a responsabilidade pelo paciente (o diretor citou, como exemplo, a reportagem publicada num jornal sobre a fuga de uma paciente do IMAS; a famlia culpava o hospital por no ter vigiado a paciente, ao que ele, ento respondeu: "o hospital no priso, e a fuga muitas vezes para se ir em busca de familiares, o que pode ser saudvel"); as questes sociais e econmicas envolvidas, representadas pela dificuldade de moradia, de trabalho e de relacionamento social, que fazem com que seja feita a opo da internao, muitas vezes encarada pelas famlias como uma coisa positiva; as barreiras impostas pela arquitetura dos edifcios,que ainda preservam, em sua maioria, as caractersticas dos antigos asilos, tornando os ambientes incoerentes com as novas formas de atuao.

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4.4. A Casa do Sol

Elegemos para este estudo de caso o prdio denominado Casa do Sol, o ltimo prdio a ser construdo no complexo psiquitrico. Nesta unidade tm sido aplicadas, desde o final da dcada de 80, propostas visando uma humanizao das condies oferecidas populao de pacientes, principalmente composta de crnicos, com longo tempo de internao. Atualmente, este processo de humanizao inclui uma reforma geral das instalaes fsicas, requalificando os seus espaos com o objetivo de colaborar na promoo do resgate da autonomia e da prpria cidadania da clientela, atravs da (re)construo de suas referncias de moradia.

Um pouco da histria da Casa do Sol

As informaes que se seguem foram levantadas na Dissertao de Mestrado de Sampaio (1988), que trabalhou como supervisor da unidade, na dcada de 80.

O edifcio hoje denominado de Casa do Sol foi inaugurado em 1956, com o objetivo abrigar a continuidade do trabalho desenvolvido no Instituto de Psiquiatria, criado em 1944, que funcionava em outra edificao da Instituio. Segundo o autor, embora fosse a mais nova das construes do complexo, o servio ali instalado se filiava tradio mais antiga do Instituto de Psiquiatria (Sampaio, 1988, p. 153).

Em 1968, passou a ser denominado de Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho (UHPAB). De 1968 a 1981, a unidade foi destinada ao atendimento de clientes previdencirios, menos comprometidos organicamente, enquanto as outras unidades do complexo atendiam principalmente a indigentes. Durante este perodo, e devido ao seu cadastramento junto aos institutos de

previdncia, a unidade recebeu muitos investimentos, que, segundo o autor, possibilitaram uma melhoria das condies de hotelaria e a contratao de maior nmero de tcnicos. Estes fatores, porm, contriburam para um aumento da procura pelo servio, provocando uma "exploso habitacional e de problemas" (Sampaio, 1988, p. 152). Neste perodo, a unidade chegou a abrigar de 100 a 200 clientes por setor (o edifcio se compe de oito setores de enfermarias, que hoje abrigam, cada um, cerca de 22 pacientes), se caracterizando pela alta rotatividade e pela agitao do seu ambiente.

A partir de 1981, a vinculao previdenciria foi extinta e toda a clientela da Instituio passou a ser distribuda de maneira uniforme pelas unidades, assim como os recursos financeiros. O nmero de leitos do UHPAB foi, ento reduzido para 400.

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Na dcada de 80, aconteceram as primeiras tentativas, na unidade, de promover uma melhoria das condies oferecidas aos pacientes, alm das primeiras iniciativas de "dar voz" a estes pacientes. Conforme narra o autor, a primeira assemblia assistida de clientes foi realizada em 1984 (Sampaio, 1988, p. 153).

Na assemblia, os clientes puderam expressar seus anseios, que incluam queixas sobre a m qualidade da alimentao, as pssimas condies dos banheiros, os problemas de conforto nas enfermarias, o espao reduzido entre as camas, que provocava brigas constantes, o pouco contato com os psiquiatras, a falta de liberdade (os setores ficavam trancados 24 horas por dia). Solicitavam a permisso para passear nas alamedas, para receber maior nmero de visitas, para utilizar os ptios.

As tentativas de humanizao prosseguiram, e algumas iniciativas merecem destaque, como a da criao de setores especficos para determinadas caractersticas de clientes, a exemplo da Enfermaria Esperana, constituda no incio da dcada de 90, e destinada a clientes idosas que moravam h muito tempo na Instituio.

Destaca-se, tambm, o projeto "Identidade Visual Integrada", elaborado em 1993, como trabalho final de graduao de Dalton Lopes Figueiredo, ento aluno do Instituto de Arte e Comunicao Social, da Universidade Federal Fluminense - UFF. O trabalho prope uma srie de intervenes em programao visual e na arquitetura dos interiores da unidade, alm da criao de um novo nome, Casa do Sol, ento adotado pela Instituio.

Na busca do novo nome, o autor chegou ao termo casa, devido s prprias caractersticas da populao, que em sua maioria, havia assumido aquele espao como sendo a sua moradia. O termo sol foi definido a partir da busca de um elemento que simbolizasse energia (segundo o autor, a energia necessria para se empreender a cura). Ambos os temas apareciam, tambm, com grande freqncia nos desenhos e pinturas dos pacientes. Foi definido tambm um smbolo (fig. 39, adiante), que posteriormente foi adotado para os impressos e uniformes da Casa do Sol.

O projeto previa ainda a pintura interna da unidade, segundo um detalhado estudo das cores e seus significados e propriedades teraputicas. A fachada do prdio tambm recebeu um estudo para modificao, bem como toda a programao visual do setores. Algumas das medidas propostas pelo projeto foram aos poucos incorporadas unidade, como por exemplo os esquemas de cores para os ambientes. E a principal delas, a mudana do nome, representou, segundo o atual diretor (conferir nas entrevistas, tem 4.6.3), uma importante contribuio para a Instituio, ao desencadear a substituio dos nomes de outras unidades.

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Fig. 39: Smbolo da Casa do Sol Fonte: Figueiredo, 1993

O Espao Atual da Casa do Sol

A Casa do Sol um edifcio de seis pavimentos, construdo nas dcadas de 40/50, que apresenta algumas caractersticas encontradas na Arquitetura Moderna: o predomnio da funo sobre a forma, a presena de pilotis em parte do pavimento trreo, a preocupao com uma modulao estrutural, proporcionando alguma liberdade planta e a utilizao de brises-soleil nas fachadas norte e oeste.

A imperiosa preocupao em prevenir acidentes ou agresses entre os internos fez com que se colocasse em segundo plano algumas condies de conforto ambiental. Isto pode ser constatado na presena de cobogs, em lugar de esquadrias, prejudicando o conforto trmico e lumnico em diversos ambientes. esquadrias de alumnio. Em alguns casos, os cobogs foram posteriormente substitudos por

A pintura interna com cores escuras, a existncia de grades nas janelas e na entrada das enfermarias, alm da escassez de mobilirio, contribuem para o tornar sombrio e opressor o aspecto geral interno do edifcio. Algumas das enfermarias, at o incio de 2002, eram mantidas trancadas, para evitar as fugas de alguns internos, penalizando, assim, os demais moradores do setor.

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Fig. 40:Fachada principal da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002.

MUSEU DE IMAGENS DO INCONSCIENTE

CASA DO SOL

DIRETORIA

RUA RAMIRO DE MAGALHES

ACESSO PRINCIPAL

Fig. 41: Planta de situao do IMAS Nise da Silveira localizao da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002

LINHA AMARELA - SENTIDO AV. BRASIL

LINHA AMARELA - SENTIDO BARRA

RUA DOIS DE FEVEREIRO

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A Casa do Sol a unidade componente do IMAS Nise da Silveira onde se encontra, atualmente, o maior nmero de internos, a maioria de longa data e com reduzidas perspectivas de alta. O pavimento trreo abriga o Centro de Convivncia, espao freqentado por internos e egressos, que a realizam atividades de terapia ocupacional. No segundo e no terceiro pavimentos, desenvolve-se o Programa de Moradias, em quatro alas de enfermarias, duas femininas e duas masculinas, destinadas internao de pacientes crnicos, geralmente portadores de algum dos tipos de esquizofrenia, diversos deles desprovidos de vnculos familiares e sociais. Muitos destes pacientes apresentam tambm deficincias fsicas, principalmente decorrentes de sua idade avanada. No quarto e no quinto pavimentos, encontram-se, de forma provisria, as enfermarias de pacientes agudos, que devero ser transferidas para outra edificao do complexo, a ser reformada para abrigar o Setor de Emergncia. O sexto pavimento concentra setores administrativos e duas grandes reas que nunca receberam acabamento e, por isso, encontram-se sem utilizao.

As enfermarias de crnicos, que j foram mantidas fechadas, passaram, gradativamente, a ser abertas, permitindo a livre circulao dos clientes pelas demais dependncias e, principalmente, pela rea externa. Alm da abertura das enfermarias, a Instituio tem procurado valorizar o resgate da privacidade dos clientes, adaptando algumas destas enfermarias, com o apoio do prprio servio de manuteno existente no complexo, de modo a transform-las em apartamentos privativos, com o objetivo de exercitar a proposta da criao de moradias. Nestes casos, porm, permanece o uso do banheiro e do refeitrio coletivos existentes em cada ala do prdio.

O programa inicial, fornecido pela Instituio, para a proposta para requalificao deste edifcio, previa a sua transformao de espao asilar/ manicomial em um espao de moradia, de preferncia temporria, visando uma futura reintegrao do interno sociedade. As enfermarias existentes sero, duas a duas, transformadas em apartamentos para at quatro pessoas. Com esta proposta, a instituio pretende estimular nos internos a construo ou recuperao das suas referncias sociais.

Apresenta-se, a seguir, uma sntese do projeto arquitetnico do espao atual, atravs das plantas baixas e descrio dos principais pavimentos.

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PTIO COBERTO

PTIO SUL

PTIO COBERTO

COZINHA DESATIVADA REAS DESATIVADAS

AUDITRIO DESATIVADO

CONS. REFEIT.

CPD

OFICINA

CONS.

HALL PRINCIPAL

SECR. REUNIES

CONS.

CPD

SALA GRUPO

CPD

PTIO DE ACESSO

SALO BELEZA

ALMOX.

CPD

CONS. SALA GRUPO

LOJA

14.35

31.30 60.00

14.35

Fig. 42:Pavimento trreo da Casa do Sol, situao atual Fonte: Espao Sade, 2002.

No pavimento trreo da Casa do Sol, conforme citado, est localizado o Centro de Convivncia da unidade, responsvel pelo atendimento dos internos e de egressos e clientes externos, provenientes de uma determinada rea da AP 3.2, ou encaminhados pelo Setor de Admisso da Instituio.

O espao composto, basicamente, por consultrios, salas de atividades de grupo e oficinas, atualmente insuficientes para a expectativa de demanda que o Centro dever aportar. Na ala esquerda, encontram-se outros setores, como o CPD, que no possuem nenhuma relao com as atividades do Centro, o que contribui para confundir os fluxos do servio. Outro problema

verificado se refere aos ptios. O ptio de acesso ocupado pelo estacionamento da unidade, prejudicando a sua utilizao pelos clientes. O ptio sul, devido ao seu acesso restrito e sua ocupao por atividades de servio, no costuma ser utilizado como rea de lazer (ver figs. 43 e 44,

64.00

CURSO DE INFORMTICA

SALA DO ESPELHO

COZINHA

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abaixo), embora tenha recebido, em outra ocasio, conforme se pode ver nas fotos, a instalao de equipamentos destinados a esta finalidade, como bancos e anfiteatro em concreto.

Fig. 43: Ptio sul da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002

Fig. 44: Ptio sul da Casa do Sol Fonte: Espao Sade, 2002

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PTIO SUL BANHEIRO QTO. ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA REFEITRIO ENFERMARIA HALL SALA DE CONVVIO POSTO EQUIPE EQUIPE POSTO SALA DE CONVVIO REFEITRIO ENFERMARIA COZINHA DESATIVADA BANHEIRO QTO. ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA

PTIO DE ACESSO

14.35

31.30 60.00

14.35

Fig. 45:Pavimento tipo da Casa do Sol, situao atual Fonte: Espao Sade, 2002.

Os pavimentos intermedirios da unidade (segundo ao quinto pavimentos - pavimentos tipo), so compostos, cada um, de duas alas de enfermarias, desenvolvidas em torno do ptio sul, na forma de "baias", como denominam os profissionais da Instituio. Estas "baias" no possuem portas, apenas uma mureta de alvenaria que separa o seu espao da circulao. Por este motivo, no oferecem privacidade, nem condies de conforto trmico, aos internos. As alas de enfermarias possuem, nas suas extremidades, seus respectivos banheiros coletivos, que tambm no proporcionam privacidade, e muito menos segurana, devido utilizao de materiais inadequados para o revestimento do piso.

Como as alas so independentes, possuindo acessos, ambientes de apoio e convvio prprios, no existe um estmulo convivncia com as pessoas das outras alas, o que torna o espao central de circulao ocioso, quando poderia ser explorado como um ponto de encontro dos clientes (ver figs.

64.00

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abaixo). As fotos, tiradas durante o dia, ilustram tambm o aspecto sombrio dos ambientes, proporcionado pelas cores e pelos cobogs e brises, que bloqueiam a luz natural.

Fig. 46: Hall do pavimento tipo Fonte: Espao Sade, 2002

Figs. 47 (esq.) e 48 (dir.): respectivamente, aspectos externo e interno dos brises e cobogs existentes na fachada principal, proporcionando desconforto lumnico nos ambientes Fonte: Espao Sade, 2002.

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4.5. O Cliente e sua Relao com o Espao

Eu fico louco, eu fico fora de mim Eu fico louco, eu fica fora de si... Eu fico sem ningum em mim. (Arnaldo Antunes, trilha sonora do filme Bicho de Sete Cabeas)

Atravs das observaes de campo, foram percebidas algumas tendncias, no que se refere relao dos clientes com o espao arquitetnico, dados importantes para a construo de um diagnstico da situao atual do edifcio, e principalmente para a concepo dos espaos futuros.

O pavimento trreo, onde funciona o Centro de Convivncia, o mais freqentado, principalmente o seu ptio de entrada, onde os internos gostam de ficar pela manh tomando sol. Um dos internos costuma ficar andando pelos corredores do Centro de Convivncia, ora repetindo seu nome, ora repetindo trechos finais de frases que escuta nas conversas que acontecem ao longo de sua passagem. De repente, deita-se no cho, em qualquer lugar, no meio da circulao, como se deitasse no tapete de sua sala de estar.

Este fato chamou a ateno para a forma com que esta populao lida com o espao, que difere completamente com as formas com que estamos acostumados a conviver, e despertou o questionamento sobre a origem destas atitudes. Seriam fruto das caractersticas desta arquitetura, adaptada por este paciente ao seu "habitar", ou da prpria patologia em si? Esta questo, que talvez possa ser respondida pelos psiclogos e pelos psiquiatras, serviu como ponto de partida para a pesquisa de campo que pretendamos desenvolver: investigar junto a esta populao as suas impresses sobre os espaos desta arquitetura. Assim, procuramos, nas observaes de campo, adicionar mais informaes sobre este "lidar com o espao".

Os internos, na maioria das vezes, andam sozinhos. muito difcil v-los conversando entre si. Da pode-se imaginar a dificuldade em se estabelecer um sentido de comunidade. Porm, no se intimidam em abordar funcionrios e visitantes. Mesmo os que apresentam dificuldades de

expresso, tomam sempre a iniciativa de entabular uma conversa. Apresentam-se, apertam nossas mos, perguntam nossos nomes.

Os egressos e clientes externos, como possuem uma experincia de vida em sociedade, podem prestar uma importante colaborao no resgate da vida social dos internos, atravs da convivncia com os internos, nas oficinas teraputicas. Eles trazem a "perspectiva nova do visitante", conforme

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vimos em Tuan, no tem 2.5.1, despertando ateno para elementos que a populao interna j no percebe.

Existe, ainda, uma diviso muito clara entre as categorias de pacientes e funcionrios, embora as novas propostas de terapias preconizem a destruio destas barreiras. Num episdio presenciado nas observaes de campo, uma moradora reagiu de forma agressiva a um homem que a confundiu com uma interna. Respondeu, aos gritos, que "no doida, no doente, funcionria". Esta reao demonstra o estigma vivido pelos pacientes, o status conferido s equipes profissionais, e a solidez das barreiras construdas pela cultura manicomial. Este fenmeno foi detectado por Denise Jodelet no seu estudo "Representaes Sociais da Loucura", conforme mencionou Sandra Jovchelovitch, recentemente, em palestra proferida na I Jornada Cientfica da Ps-graduao em Sade Coletiva do NESC/UFRJ.

Em visitas realizadas s enfermarias, pde ser percebida a diferena entre o seu ambiente com a porta de grades fechada, e com porta aberta. Na primeira visita realizada a uma das enfermarias, em janeiro de 2002, a porta principal ainda se encontrava fechada (esta enfermaria foi ltima a adotar a prtica das portas abertas, devido s condies de alguns de seus moradores), e podia-se perceber a tenso no ambiente, as pessoas andando de um lado para o outro, sem atividades. Em visitas posteriores, j com a porta aberta, o ambiente parecia outro, as pessoas que ali se encontravam estavam mais calmas, muitas outras estavam no jardim.

Outro aspecto observado foi o da dificuldade, que os pacientes internos apresentam, na sua submisso s rotinas de atividades e tratamentos. Normalmente, as atividades se desenrolam nas oficinas, e eles entram e aderem a elas somente porque estavam passando, a porta estava aberta, e o seu interesse foi desperto. Nas reunies semanais isto tambm foi verificado. Os pacientes entram porque estavam passando na hora, ou porque foram levados pelos profissionais.

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4.6. A Pesquisa de Campo

"Quando o espao fsico comportar os sentimentos. Quando o espao fsico comportar a luz. Quando o espao fsico comportar o HUMANO. Quando o espao fsico puder acolher a dor. Quando o espao fsico for capaz de transformar e ser transformado, permitir o fluxo da vida." (Terapeuta ocupacional do IMAS Nise da Silveira, 2002)

4.6.1.

Objetivos

Como parte do estudo de caso, foi realizada uma pesquisa de campo junto aos usurios (clientes e funcionrios) das instalaes da Casa do Sol. Os objetivos desta pesquisa foram: levantar as impresses destes usurios com relao ao espao arquitetnico atual; avaliar as suas expectativas sobre a requalificao destes espaos; aplicar um processo participativo que os envolvesse na formulao de sugestes e recomendaes para futuros projetos semelhantes. Para atender a estes objetivos e, dada a complexidade dos dados a serem coletados, julgou-se mais adequado o desenvolvimento de uma metodologia de abordagem qualitativa, conforme detalhado adiante.

No se pretendia com esta avaliao interferir no processo de reforma da estrutura fsica, que j se encontrava, paralelamente pesquisa, em desenvolvimento na Instituio, embora algumas sugestes levantadas no trabalho de campo tenham, inclusive, sido incorporadas ao projeto arquitetnico. A avaliao permitiu tambm verificar a validade e a importncia de conceitos aplicados, investigar a existncia de outros conceitos no contemplados pelo projeto de requalificao e, principalmente, levantar aspectos que possam ser incorporados em projetos futuros.

A avaliao se dirigiu, portanto, ao ponto de vista dos usurios da edificao, visto que, quanto aos aspectos tcnicos da reforma, partimos do pressuposto que o projeto, ento em andamento, j se encontrava provido dos dados tcnicos necessrios sua implementao (uma avaliao dos aspectos tcnicos poder ser realizada posteriormente). Foram avaliadas as impresses dos

usurios acerca da proposta de requalificao, a saber: diretoria da instituio, corpo tcnico, funcionrios e clientes internos (moradores da Casa do Sol) e externos (egressos que freqentam o Centro de Convivncia e moradores de outras unidades do IMAS Nise da Silveira).

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4.6.2. Metodologia

A Arquitetura, enquanto Cincia Social Aplicada, cada vez mais investe na utilizao de mtodos interdisciplinares na investigao dos seus fenmenos, principalmente os utilizados nas Cincias Sociais, e mais recentemente, na Psicologia Social. Tambm a adoo de prticas participativas de planejamento e de avaliao do ambiente construdo tm sido amplamente difundidas em todo o mundo. Destacam-se neste campo os trabalhos de Robert Sommer, Kevin Lynch e Henri Sanoff.

Em Sommer (1973), encontramos inspiradoras experincias de pesquisa comportamental, praticada principalmente atravs de observao de campo em diversos tipos de instituio, como hospitais, escolas e alojamentos estudantis (ver captulo 2 desta dissertao, tem 2.5). As pesquisas de Sommer se voltavam para o comportamento do usurio diante do espao, utilizando-se da observao participante e praticando inclusive a "invaso" do espao pessoal de usurios de espaos pblicos. O autor define espao pessoal como "uma rea com limites invisveis que cerca o corpo das pessoas, e na qual os estranhos no podem entrar" (1973, p. 33). Foram por ele desenvolvidas muitas pesquisas neste tema, inclusive em hospitais psiquitricos. No pretendemos em nosso estudo nos aprofundar nestas questes de comportamento espacial (nos interessava mais a relao dos usurios com o espao especfico da Casa do Sol), mas, algumas das tcnicas utilizadas, especialmente a observao participante, foram amplamente utilizadas nesta pesquisa.

Encontramos referncias para o desenvolvimento da metodologia para a pesquisa de campo tambm nas experincias de Kevin Lynch (1988) com a investigao da imagem mental construda pelos cidados acerca do seu ambiente urbano. O autor prope um mtodo (1988, p. 153) que consiste em pedir aos cidados para desenhar um esboo da sua cidade, descrevendo os percursos e elementos que mais chamam a sua ateno. Indica tambm (1988, p. 169), a aplicao do mtodo em ambientes de escalas e funes diferentes, como edifcios, paisagens e sistemas de transporte. Destaca, ainda (1988, p. 171), o fenmeno da "elasticidade das imagens", que tendem a se adaptar s mudanas empreendidas no ambiente, e o fato de no resultarem apenas das caractersticas externas, mas tambm da interpretao do observador.

Segundo Sanoff (1990, prefcio, p. i), houve, a partir da dcada de 70 um crescente movimento no sentido de promover o envolvimento direto dos usurios na definio do ambiente fsico. O autor tambm afirma (1990, p. 1) que a principal origem da satisfao do usurio no reside tanto no atendimento de suas necessidades, quanto no sentimento de haver influenciado nas decises, e, destacando a importncia das prticas interdisciplinares, acrescenta (1990, p. 2) que o conflito entre as pessoas e o ambiente fsico se deve ao abismo existente entre o campo dos projetistas e o dos

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cientistas sociais. As solues de projeto deveriam, para ele, ser mais uma representao dos seus usurios, do que a dos seus projetistas.

Contudo, os principais fundamentos para nossa metodologia, que, de certa forma, englobam os conceitos presentes em Sanoff, Lynch e Sommer, foram encontrados na Teoria das Representaes Sociais, desenvolvida por Serge Moscovici, em 1961, no campo da Psicologia Social. A Teoria estuda a construo e a transformao das representaes sociais, tambm denominadas de saberes sociais, e definidas por Jodelet (2001, p. 22) como uma forma de conhecimento, socialmente elaborada e partilhada, com um objetivo prtico, e que contribui para a construo de uma realidade comum a um conjunto social. As representaes esto sempre se renovando atravs da comunicao entre os atores sociais, incorporando novos dados, revelando-se, assim, fenmenos complexos e dinmicos, "sempre ativados e em ao na vida social" (Jodelet, 2001, p. 22).

Segundo a autora, embora sejam conhecidas como saber de senso comum, as representaes so reconhecidas como objetos de estudo to legtimos quanto o conhecimento cientfico, devido sua importncia na vida social e no entendimento dos processos cognitivos e das interaes sociais.

Seu estudo constitui uma contribuio decisiva para a abordagem da vida mental individual e coletiva. Desse ponto de vista, as representaes sociais so abordadas concomitantemente como produto e processo de uma atividade de apropriao da realidade exterior ao pensamento e de elaborao psicolgica e social dessa realidade (Jodelet, 2002, p. 22).

Segundo Jovchelovitch (2002), a Teoria tem como proposies: o processo de formao das representaes depende da natureza das relaes sociais que definem o contexto social; o saber uma estrutura heterognea e plstica, capaz de gerar mltiplas racionalidades; no existe um saber nico, melhor do que os outros - no existe uma hierarquia do saber.

A autora acrescenta que, portanto, se a realidade composta de mltiplas perspectivas, coloca-se em xeque a concepo, proposta pela Filosofia, atravs da histrica dicotomia entre sujeito e objeto, da existncia de uma nica realidade. A Psicologia Social das representaes tenta superar esta dicotomia, ao considerar a possibilidade de mais de um sujeito observar o mesmo objeto.

A autora destaca tambm a importncia do reconhecimento do saber local, afirmando que todo saber local, pois emerge de um determinado contexto social, embora possa difundir-se para outros contextos, conforme imposies de formas de poder, por exemplo.

113

Moscovici desenvolveu sua Teoria a partir de uma reinterpretao da noo de representao coletiva, desenvolvida por Durkheim, em 1895. Esta noo, segundo Moscovici (2001, p. 45), caiu em desuso por quase meio sculo, aps ter sido fenmeno marcante para a Cincia Social na Frana.

Quanto questo do espao, segundo Jodelet (2002, p. 35), citando o exemplo histrico dos trabalhos de Foucault sobre o Panptico, que destacaram o papel que o poder pode exercer atravs de uma organizao espacial, "desse ponto de vista, o espao representa uma ordem social e, por esse motivo, presta-se ao jogo das interpretaes, que pode ser analisado por meio das representaes construdas pelos sujeitos sociais" (2002, p. 35). A autora afirma que as

representaes do espao so tambm representaes sociais, propondo, ento, uma abordagem para o estudo da produo e das significaes do espao (urbano) em termos de representao socioespacial (2002, p. 35).

No presente estudo, dedicado, especialmente, a uma populao que possui uma trajetria de excluso de todo e qualquer processo de deciso, consideramos importante e instigante a investigao de seu ponto de vista e de suas expectativas perante as mudanas que ora se propem, alm da oportunidade de experimentar a aplicao de um processo projetual que contasse com a participao destes usurios.

Consideramos tambm importante a investigao do contexto que levou idealizao do modelo de moradia proposto pela Instituio, que, contrariando o consenso existente entre os estudiosos da Reforma Psiquitrica, investe na soluo da moradia interna.

A Teoria das Representaes Sociais veio, portanto, de encontro s nossas pretenses, ao se ocupar do estudo deste saber social. Procuramos, ento, captar, de forma qualitativa e aberta, a viso que o universo dos usurios, sendo funcionrios e clientes, construiu acerca das questes do espao arquitetnico atual e da reforma a que o edifcio ser submetido. A opo pelo enfoque qualitativo se deve complexidade e subjetividade dos dados a serem colhidos, tratando-se de impresses, expectativas, dados sobre os quais no gostaramos de exercer nenhuma influncia. Pelo mesmo motivo, optamos pela utilizao dos questionrios abertos. Decidimos tambm pela utilizao de imagens, pois muitos dos entrevistados apresentam dificuldades de comunicao verbal, e tambm porque a instituio desenvolve, como uma das atividades mais procuradas em terapia ocupacional, a expresso atravs das artes plsticas, herana do trabalho de Nise da Silveira.

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Caracterizao do Campo

Foi levantada a populao de internos da Casa do Sol (fonte: setor de informtica da Instituio), considerando somente as enfermarias de crnicos, j que as de agudos apresentam muita rotatividade em sua ocupao (o que no significa que estes clientes no tenham participado da pesquisa, como integrantes de outras categorias, que no as de moradores). Os dados foram organizados por enfermaria (duas femininas e duas masculinas), destacando idade mxima e mnima e mdia de idade, tempo mximo e mdio de internao e diagnstico registrado na data de internao, segundo a CID 10 - dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, trabalho conduzido pela OMS - Organizao Mundial da Sade, aprovado em 1989, na Conferncia Internacional para a Dcima Reviso (ver anexo, resumo da CID10, relativo sade mental).

Estes dados esto apresentados nas tabelas a seguir.

Tabela 02: Clientes da Enfermaria Esperana Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ENFERMARIA FEMININA ESPERANA Nmero de internas: Leitos vagos: Mdia de idade: Tempo mdio de internao: Diagnstico: 23 1 62,34 anos 18,43 anos CID F20.9 (esquizofrenia no especificada) 17 internas CID F20.5 (esquizofrenia residual) 2 internas CID F20.0 (esquizofrenia paranide) 1 interna CID F09 (transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado) 2 internas CIDF03 (demncia no especificada) 1 interna Esta foi a primeira enfermaria organizada exclusivamente para moradoras, considerando as suas caractersticas. Segundo as informaes levantadas, a interna mais idosa tem 89 anos, e a mais jovem tem 46. O tempo mximo de internao nesta enfermaria de 35 anos.

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Tabela 03: Clientes da Enfermaria Revivendo Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ENFERMARIA FEMININA REVIVENDO Nmero de internas: Leitos vagos: Mdia de idade: Tempo mdio de internao: Diagnstico: 22 0 55,59 anos 6,18 anos CID F20.9 (esquizofrenia no especificada) 16 internas CID F20.5 (esquizofrenia residual) 3 internas CID F71.0 (retardo mental moderado) 1 interna CID F09 (transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado) 2 internas Nesta enfermaria parece ter havido um cadastramento das internas em 02/05/1996, data que consta como sendo a da internao de 12 das internas. Pode haver, portanto, internas com mais tempo de permanncia, sem um registro anterior. A interna mais idosa desta enfermaria tem 82 anos, e a mais jovem tem 34 anos. O tempo mximo de internao verificado de 25 anos.

Tabela 04: Clientes da Enfermaria M1 Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ENFERMARIA MASCULINA M1 Nmero de internos: Leitos vagos: Mdia de idade: Tempo mdio de internao: Diagnstico: 25 3 49,72 anos 11,48 anos CID F06 (outros transtornos cerebrais devidos a leso e disfuno cerebral e a doena fsica) 2 internos CID F20.0 (esquizofrenia paranide) 13 internos CID F72.0 (retardo mental grave) 6 internos CID F32.0 (episdio depressivo leve) 1 interno CID F73.0 (retardo mental profundo) 1 interno CID F84.0 (autismo infantil) 1 interno CID F79.0 (retardo mental no especificado) 1 interno O interno mais idoso desta enfermaria possui 88 anos, e o mais jovem possui 26 anos. O tempo mximo de internao de 22 anos.

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Tabela 05: Clientes da Enfermaria M2 Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 ENFERMARIA MASCULINA M2 Nmero de internos: Leitos vagos: Mdia de idade: Tempo mdio de internao: Diagnstico: 18 7 42,22 anos 7,61 anos CID F20.9 (esquizofrenia no especificada) 2 internos CID F20.0 (esquizofrenia paranide) 1 interno CID F20.5 (esquizofrenia residual) 1 interno SEM DIAGNSTICO 14 internos O interno mais idoso possui 65 anos, e o mais jovem, 26 anos. O mais longo tempo de internao verificado de 13 anos.

Tabela 06:Total de clientes do Programa de Moradias Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 PROGRAMA DE MORADIAS Nmero total de leitos Nmero de internos Leitos vagos 99 88 11

56 dos 88 internos sofrem de algum tipo de esquizofrenia.

Foram tambm consultados os dados sobre o Centro de Convivncia, conforme indicado a seguir.

Tabela 07: Clientes do Centro de Convivncia Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 CENTRO DE CONVIVNCIA Nmero de clientes cadastrados 150

Este setor no possui uma relao dos usurios que o freqentam atualmente, visto que o comparecimento livre, os clientes comparecem ao Centro de Convivncia de acordo com a sua vontade ou necessidade.

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Quanto populao de funcionrios, obtivemos os seguintes dados:

Tabela 08: Funcionrios da Casa do Sol Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 FUNCIONRIOS (fonte: Diretoria da Casa do Sol) Diaristas Plantonistas Total 54 94 146

No esto includos os estagirios, residentes e funcionrios terceirizados.

Resumindo os dados levantados:

Tabela 09: Quadro geral do campo Fonte: IMAS Nise da Silveira, 2002 QUADRO GERAL DO CAMPO Programa de Moradias Centro de Convivncia Funcionrios Total 88 150, aproximadamente 146 384

Coleta de dados

As tcnicas utilizadas para a coleta de dados, na pesquisa de campo, foram:

1) observaes de campo, de forma no participante, realizadas a partir de fevereiro de 2002, para verificar, especialmente, os aspectos relativos apropriao, por parte dos clientes, do espao arquitetnico; 2) observao participante, realizada nas reunies semanais entre funcionrios e clientes dos setores que compem a unidade, onde se procurou colocar em discusso as questes da arquitetura e do projeto de requalificao; 3) realizao de entrevistas com clientes, funcionrios e membros da diretoria, responsveis pelos setores envolvidos no projeto de requalificao;

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4) aplicao de questionrios abertos, que incluram o desenvolvimento de mapas cognitivos (ver anexo 1). Optamos pela aplicao de dois tipos de questionrios. O primeiro foi aplicado aos clientes, visando a apreenso da sua representao do espao arquitetnico atual da Casa do Sol, do seu espao ideal (lugar) e das possibilidades de sua materializao na reforma da Casa do Sol. O segundo foi aplicado aos funcionrios, e desenvolveu os mesmos temas do

questionrio anterior, acrescido, porm, de questes complementares relativas ao seu entendimento e expectativas acerca da Reforma Psiquitrica e suas implicaes na arquitetura. A opo por questionrios abertos se deu, devido inteno de que as informaes flussem livre e espontaneamente, sem a menor induo, por parte dos entrevistadores.

O Trabalho de Campo

O trabalho de campo na Casa do Sol foi realizado da seguinte forma:

1) a partir de fevereiro de 2002 foram realizadas as primeiras visitas unidade, em diversos horrios, com o objetivo de observar a rotina de internos e funcionrios e sua relao com o espao arquitetnico; neste perodo entrevistamos alguns funcionrios e participamos tambm de algumas reunies de setores da unidade; 2) a partir de junho de 2002 foi intensificada a participao nas reunies semanais dos setores, de modo a mobilizar clientes e funcionrios para as questes relativas arquitetura; 3) em agosto de 2002 foram aplicados os questionrios (ver anexo 1), com a colaborao do NESC-Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da UFRJ e a participao de 14 pesquisadores; 4) a partir de setembro de 2002 foram realizadas as ltimas entrevistas, junto diretoria da Instituio, coordenao dos setores envolvidos na pesquisa (Programa de Moradias e Centro de Convivncia) e Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade.

Durante a aplicao dos questionrios vivenciamos experincias diferenciadas, conforme o setor pesquisado e a populao envolvida no processo. Algumas categorias de funcionrios e clientes se dispuseram mais a participar da pesquisa, outras no aceitaram. Em linhas gerais, pudemos

observar um maior interesse em participar por parte de clientes e uma grande resistncia dos funcionrios, a saber:

os clientes (masculinos e femininos) do centro de convivncia foram os que mais se interessaram em participar; entre os clientes do Programa de Moradias, os do sexo masculino se interessaram mais;

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as clientes mais idosas do Programa de Moradias foram as que mais resistiram pesquisa (algumas inclusive fugiam de ns); entre os funcionrios, os do Centro de Convivncia foram os que mais se interessaram em participar; entre os funcionrios, os dedicados aos cuidados pessoais dos internos foram os que mais resistiram em participar da pesquisa, porm, os poucos que participaram revelaram interesse e envolvimento com a causa da pesquisa; os funcionrios da rea de psicologia e terapias foram os que participaram da pesquisa com mais entusiasmo, no se furtando a conversar longamente sobre os temas propostos.

Quanto prtica da observao participante, foram aproveitadas as oportunidades que o Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira oferece, ao ter como rotina a realizao de assemblias semanais nos seus diversos setores, algumas com a participao das equipes de funcionrios e clientes, outras somente com a participao de funcionrios.

Esta prtica se assemelha s realizadas em Gorizia, na Itlia, e narradas por Franco Basaglia em seu livro A Instituio Negada (1985). Os objetivos principais destas reunies eram: estimular nos clientes a participao, a expresso de seus anseios e sentimentos, favorecendo assim as suas possibilidades de reinsero na sociedade, alm de reforar e desenvolver o prprio sentido de comunidade. Nestas reunies discutia-se de tudo, desde as questes do dia-a dia da Instituio, at as mais complexas questes sociais. O principal aspecto preconizado por Basaglia era a completa negao da autoridade e da hierarquia entre os nveis de funcionrios, e principalmente entre funcionrios e clientes. As reunies em Gorizia eram dirias, pois eram consideradas parte

integrante e fundamental na terapia dos clientes.

Na Casa do Sol, objeto deste estudo de caso, as reunies so semanais para cada setor, a saber: enfermarias femininas Revivendo e Esperana, do segundo pavimento do edifcio; enfermarias masculinas M1 e M2, do terceiro pavimento; Centro de Convivncia, no trreo; reunies de equipes do Programa de Moradias (enfermarias); reunies de equipes do Centro de Convivncia.

Ao longo do perodo dedicado ao estudo de caso, procuramos participar de algumas destas reunies (ver relatrios no anexo 2), de modo a conhecer melhor a realidade da Unidade, alm de mobilizar as pessoas para a discusso dos aspectos arquitetnicos e espaciais. As primeiras reunies de que participamos foram em fevereiro, ainda de forma emprica, quando era recente a abertura das ltimas enfermarias masculinas. Intensificamos a participao nestes eventos a partir de junho, j com um plano definido para o trabalho de campo, procurando tambm formalizar, junto Instituio, as intenes da pesquisa.

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4.6.3. Os Resultados

Apresentam-se a seguir os dados levantados na pesquisa de campo, classificados segundo as categorias de entrevistados, definidas abaixo. Antes do detalhamento dos dados, apresentamos tambm um quadro-resumo da pesquisa. Procuramos preservar a identidade dos entrevistados, atribuindo a estes nomes fictcios. Ao final deste tem, apresentam-se tambm as entrevistas realizadas com membros da direo e coordenao dos setores envolvidos, uma avaliao geral da pesquisa e o projeto arquitetnico para a requalificao dos espaos.

Tabela 10: Quadro-resumo da pesquisa de campo Fonte: Espao Sade, 2002 QUADRO-RESUMO DA PESQUISA DE CAMPO Clientes entrevistados Moradores da Casa do Sol Moradores de outras unidades do IMAS Clientes externos do Centro de Convivncia Funcionrios entrevistados Funcionrios de terapia/tratamento Funcionrios de cuidados/trato dos pacientes Outros funcionrios (segurana, manut. etc) Entrevistas com a diretoria/coordenao dos setores envolvidos na requalificao Reunies formais / observao participante Reunies e visitas informais / observao no participante Reunies no IMAS e SMS para discusso do projeto arquitetnico 27 03 11 07 04 02 04 08 ~25 07 13 41

Questionrios

Com base nas condies em que o entrevistado freqenta a Unidade (morador ou cliente externo; cliente ou funcionrio) e no grau de interesse em participar da pesquisa (ver tem 4.8.5), optamos por classificar os questionrios em trs categorias relativas a clientes e trs relativas a funcionrios, da seguinte forma:

1) Clientes externos, que moram fora da Instituio, freqentadores do Centro de Convivncia; 2) Clientes externos, que moram em outra unidade do IMAS Nise da Silveira, freqentadores do Centro de Convivncia; 3) Clientes internos, moradores da Casa do Sol;

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4) Funcionrios que exercem atividades de terapia, tais como psiclogos, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, educadores etc.; 5) Funcionrios que exercem atividades relacionadas aos cuidados pessoais dos pacientes, tais como enfermeiros e auxiliares de enfermagem; 6) Funcionrios administrativos e de manuteno predial, estando nesta categoria includos auixiliares administrativos, porteiros, faxineiras, seguranas etc.

A seguir apresentam-se as avaliaes relativas a cada uma destas categorias, finalizando com uma avaliao geral dos dados levantados.

1) Clientes externos, que moram fora da Instituio, freqentadores do Centro de Convivncia

Estes clientes, por estarem de passagem e possurem a vivncia em sociedade, contribuem observando aspectos que os internos j no percebem (ver cap. 2, item 2.5.1), alm de apresentarem necessidades diferentes das dos clientes internos. Trazem tambm a viso de pessoas que, em sua maioria, vivem em situaes mais desfavorveis do que as oferecidas pela Instituio, como favelas e cortios.

Alm disso, observamos, em alguns casos, um medo de dar opinies negativas. Estes usurios, tendem, ento, a considerar o prdio adequado. Alguns, inclusive, manifestam o desejo de morar na Instituio, ou de que, pelo menos, seja ali criado um espao onde os clientes externos possam se refugiar em caso de necessidade ou crise. Alguns clientes mencionaram, tambm, que gostariam de ter um espao para poderem se "refugiar" de suas famlias, nos momentos de conflitos.

Na descrio da situao atual, o prdio, para muitos, bonito, acolhedor, arejado e bem iluminado, o que, alm de alguma disposio de no fazer comentrios negativos, denota a experincia de espaos muito piores fora da Instituio.

Alguns clientes se referem muito ao servio prestado, em detrimento do espao fsico, mencionando a limpeza, a comida boa, o uniforme feio dos internos, o excesso de medicamentos etc. Porm, foram tambm citados o abandono e a falta de manuteno das instalaes fsicas. Segundo muitos dos entrevistados, no que se refere manuteno, tudo deveria estar limpo e funcionando, o que no acontece na realidade.

A figura abaixo mostra o desenho do cliente Reinaldo, onde ele representa elementos que so, para ele, marcantes no espao atual, como os leitos nas enfermarias, destacados em amarelo.

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Fig. 49: Desenho do cliente Reinaldo, representando a Casa do Sol atualmente.

Fonte: Espao Sade, 2002

Entre os lugares preferidos, esto a cozinha (oficina de culinria), a marcenaria, a sala de desenho. Alguns clientes manifestaram a sua preferncia pelas reas externas s internas. O pavimento trreo o preferido, no que se refere aos espaos internos.

Como local ideal para moradia, muitos clientes representam o espao da casa, geralmente a casa dos desenhos infantis. Uma cliente, porm, citou, como espao ideal, um edifcio de apartamentos, com playground, piscina, sauna, segurana, portaria, jardim.

No desenho abaixo, o cliente Joo representou seu espao ideal para moradia, e o descreveu como "um casaro, em estilo americano, com jardim e rvores na frente, sem grades, pois no tem medo de ser assaltado, com janelas enormes, na serra gacha". Este cliente tem boa noo de espao e perspectiva, como se percebe no seu desenho, e conta que j estudou arquitetura e engenharia. Nas reunies semanais do Centro de Convivncia, nas discusses dos temas espao e arquitetura,

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gostava muito de participar com suas opinies, sugerindo, por exemplo, o dimensionamento ideal de vos de portas e janelas, bem como materiais mais adequados para acabamento, no intuito de demonstrar o seu conhecimento tcnico.

Fig. 50: Desenho do cliente Joo, representando o seu espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

Na questo de como a Casa do Sol poderia se assemelhar a um espao ideal, os clientes integrantes desta categoria mencionaram a necessidade de aquisio de mobilirio, especialmente armrios e cadeiras, quadros nas paredes, decorao. O problema da falta de privacidade a percebido: os clientes no possuem armrios, nem locais adequados para a guarda de seus pertences.

Foi sugerida a diviso das enfermarias em "quartos com porta, janela, TV, plantas e um lugar onde bata sol, lugar para cada um guardar as suas prprias coisas, fogo para que os pacientes possam fazer sua prpria comida", o que vem de encontro ao programa arquitetnico desenvolvido pela Instituio. Solicitam tambm um auditrio para as apresentaes de teatro e aulas de dana. Muitos mencionam a necessidade de sol, de iluminao natural, de plantas e flores. Uma cliente falou: "hospital devia ter flor". Foi tambm sugerida a reforma total do prdio, inclusive a pintura em cores claras, como o branco ou o bege, e a ativao dos espaos ociosos. Alguns solicitaram locais para a prtica de atividades esportivas, como quadras e piscinas e locais para descanso depois do almoo.

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No desenho abaixo, o cliente Reinaldo, quando solicitado que representasse o seu espao ideal, optou por desenhar um espao que ele considera necessrio dentro da Instituio, um ginsio de esportes com quadra, vestirios e salas de atividades.

Fig. 51: Desenho do cliente Reinaldo, representando o seu espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

2) Clientes externos, que moram em outra unidade do IMAS Nise da Silveira, freqentadores do Centro de Convivncia

Estes clientes so moradores de outros prdios do complexo, como por exemplo o outro programa de moradias existente no edifcio Gustavo Riedel. Segundo funcionrios, este programa est mais avanado, no que se refere desinstitucionalizao, do que o programa desenvolvido na Casa do Sol, por atender a uma populao mais ativa e autnoma.

Na descrio do prdio da Casa do Sol atualmente, foi mencionado o fato das janelas serem "de um jeito que ningum pula", e a existncia de muitos pombos. As enfermarias foram descritas como um espao onde as camas esto dispostas uma ao lado da outra, como num quartel. O espao

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considerado grande, confortvel, porm mal dividido. Os funcionrios so muito elogiados. A enfermaria Esperana foi citada como lugar preferido por uma das clientes entrevistadas.

Fig. 52: Desenho de uma cliente, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002

Como lugar ideal, alguns citam o da prpria Instituio, valorizam o espao que possuem l. Tambm foi citado como ideal, o espao de um apartamento, bem dividido. Na Casa do Sol, para uma cliente, falta organizar e dividir melhor os espaos.

Nas sugestes para o espao fsico, surge a da criao de uma cantina "de verdade", onde os internos possam ter uma fonte de renda (a oficina de culinria, embora funcione regularmente, ainda no oferece esta possibilidade).

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3) Clientes internos, moradores da Casa do Sol

Esta populao, conforme podemos observar no tem 4.8.2 (caracterizao do campo), possui longo tempo mdio de internao. No entanto, muitos destes internos no assumem a Casa do Sol como moradia, e sim como uma situao temporria, a da internao em um hospital. Ao mesmo tempo, verificamos tambm, em alguns casos, uma valorizao do espao/vaga conquistado na Instituio, o que induz concluso de que a situao externa, para estes pacientes, deveria ser pior.

Principalmente as internas de idade avanada so os que mais explicitamente apresentam este ponto de vista, revelando inclusive um medo de criticar e at mesmo de participar da pesquisa. Nas enfermarias femininas, por abrigarem as internas mais idosas, encontramos as maiores dificuldades em realizar a pesquisa. Muitos funcionrios destes setores tambm se recusaram a participar. Alguns aceitaram o questionrio, desde que pudesse ser respondido depois, em casa. Quando voltamos para busc-los, os questionrios haviam se perdido. As clientes que moram nestas alas so as que menos descem ao jardim e ao Centro de Convivncia. atividades de bordado e costura dentro da prpria enfermaria. Algumas participam de

Nas enfermarias masculinas encontramos uma melhor disposio para a aplicao dos questionrios, no s por parte de clientes, mas tambm, de alguns funcionrios. Os clientes destas alas costumam descer com freqncia para os ptios e jardins do complexo. Alguns participam de atividades no Centro de Convivncia.

O prdio foi descrito por um cliente como "very good, trs jolie", afirmando que sempre gostou de l, e no porque se acostumou. Disse que bem tratado e gosta da vida que tem. O mesmo cliente, que mora num dos apartamentos improvisados nas enfermarias, disse que no precisa mudar nada na Casa do Sol, mas que gostaria de "liberdade condicional" (mesmo com a porta de sua ala de enfermarias aberta, este cliente pedia, a ns, pesquisadores, permisso para sair). A Casa do Sol tambm foi descrita como um lugar de paz, amor e carinho.

Em geral, a avaliao do edifcio positiva, muitos entrevistados consideram o prdio bonito, sendo descrito at, por uma interna, como "um lugar ideal para morar: casa grande, com muitas camas". Na figura a seguir, podemos verificar uma representao semelhante, feita por outra cliente, onde se percebe a compartimentao do espao e as pessoas lado a lado, ocupando as clulas.

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Fig. 53: Desenho da moradora Helena, representando o espao atual. Fonte: Espao Sade, 2002

Fig. 54: Desenho do morador Cludio, representando o espao atual. Fonte: Espao Sade, 2002

A seguir, destacam-se as representaes da interna Mrcia, para o espao atual da Casa do Sol e para o seu espao ideal de moradia. No primeiro, percebemos a compartimentao e a organizao, a utilizao de muitas cores na periferia e a existncia de um ncleo escuro. Esta imagem se

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assemelha anterior (fig. 54), feita por Cludio, cliente que no se comunicou conosco verbalmente (quis somente produzir, com muito esmero, esta imagem), onde tambm verificamos a diviso em clulas.

J no segundo desenho, Mrcia desenvolve uma forma mais orgnica, descrita por ela como um "lugar livre", sem ningum para perturbar, sem minha me, meus irmos, meu sobrinho, um lago onde todo mundo pode andar, tomar banho, um espao livre, onde voc pode ter sua liberdade". Muitos clientes revelaram, durante a pesquisa, problemas de relacionamento familiar. Alguns afirmam terem sido internados revelia por familiares.

Fig. 55: Desenho da interna Mrcia, representando a Casa do Sol atualmente. Fonte: Espao Sade, 2002

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Fig. 56: Desenho de Mrcia, representando o seu espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

O local preferido da maioria dos clientes o pavimento trreo, onde est o Centro de Convivncia com suas salas de atividades. Muitas internas, porm, no costumam sair das enfermarias e reagem s tentativas de contato de pessoas estranhas assistncia. As reas externas tambm so mais apreciadas. Uma interna prefere o trreo e o jardim, pois l pode tomar sol e desfrutar de mais liberdade. A sala do espelho e a cozinha (oficina de culinria) tambm foram citadas como espaos preferidos, alm dos apartamentos privativos, criados a partir do fechamento em alvenaria das enfermarias, os preferidos para os seus ocupantes. Alguns internos, porm, preferem as

enfermarias originais, sem porta, pois temem a privao de assistncia, o isolamento.

Em relao aos lugares considerados piores, foram mencionados os pavimentos superiores (enfermarias) e os banheiros. Algumas clientes no gostam do trreo, pois acham que tm muita gente l (principalmente aquelas clientes arredias ao contato com estranhos).

Como local ideal de moradia, os internos apresentam, quase sempre, referncias externas, apesar do mencionado cuidado nas crticas Instituio. Muitos entrevistados citam bairros da cidade, casas de parentes, casas prprias, mobiliadas, uma fazenda (foi citado o Stio do Picapau Amarelo) e at mesmo um "palacete em Nova Iguau, com quarto, sala cozinha, poro, garagem, banheiro de gente e banheiro de cachorro". A figura abaixo mostra o desenho feito pela cliente Helena, representando o seu espao ideal. Enquanto elaborava este desenho, lembrou-se do episdio do ataque s torres do World Trade Center, de Nova York, e comeou a chorar.

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Fig. 57: Desenho da moradora Helena, representando o seu espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

Alguns clientes, inicialmente, falam que nada necessita ser mudado na Casa do Sol, porm ao longo das entrevistas acabam fazendo suas sugestes. Entre as solicitaes mais freqentes esto: mais mveis, especialmente armrios para a guarda de objetos pessoais, TV nos quartos, manuteno das instalaes prediais, pintura do prdio, piscina, jardim, parque de diverses, lojas (para gerao de renda, destinadas venda de doces e prestao de servios de costureira, sapateiro, relojoeiro, salo de beleza).

Os desenhos abaixo mostram as representaes do espao atual (Casa do Sol) e ideal de moradia para o morador Mariano. Como em muitos questionrios, aparece o ideal da casa dos desenhos infantis, com telhado de duas guas.

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Figs. 58 e 59: Desenhos do morador Mariano, representando o espao atual e o seu espao ideal Fonte: Espao Sade, 2002

4) Funcionrios que exercem atividades de terapia

Esta categoria de funcionrios apresentou boa disposio e interesse em participar da pesquisa, bem como um maior envolvimento nas questes relativas Reforma Psiquitrica e sua aplicao na prtica assistencial.

O prdio foi descrito e representado por quase todos como uma estrutura fria, fechada, triste e pouco iluminada, embora possua o nome de Casa do Sol. Os espaos, para alguns funcionrios, no estimulam o convvio, nem tampouco a permanncia das pessoas, especialmente nos pavimentos superiores (pavimentos de enfermarias). um edifcio com "cara de hospital e cheiro de doena". atividades. H pouco mobilirio e equipamentos disponveis para o desenvolvimento das

Um dos entrevistados, Mrcio, sugestivamente, o representou como um castelo medieval, destacando a viso do sol entre grades e a caracterstica da verticalidade proporcionada pelas torres, aspecto tambm mencionado por ele na descrio do edifcio. Uma outra funcionria considera a Casa do Sol um espao em construo e transformao, destacando-o como espao de acolhimento e a ajuda, onde percebe muito respeito e carinho entre equipes e usurios.

O que se percebe nesta categoria de pessoas bastante envolvimento e disposio para realizar um bom trabalho, encontrando, porm, os entraves representados pelas resistncias de outras categorias, pelas dificuldades de infraestrutura, e at mesmo pela arquitetura.

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Fig. 60: Desenho do funcionrio Mrcio, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002

Na pergunta sobre locais preferidos da Casa do Sol, aparece, em diversos questionrios, o hall de entrada, que, com seu mobilirio de sofs e poltronas, e sua disposio voltada para o jardim, oferece uma atmosfera mais acolhedora do que o geral do edifcio. No entanto, a presena de um segurana foi mencionada como um detalhe que "quebra" um pouco essa atmosfera. Tambm o jardim situado aos fundos da edificao (ptio sul), citado como um bom espao ao ar livre, embora mal aproveitado. O pavimento trreo, em geral, o preferido pela maioria dos

entrevistados, em especial a sala 116, onde est o equipamento de som, e a oficina de culinria, onde se desenvolvem atividades de gerao de renda para os clientes.

Na figura 61 (abaixo), percebe-se a entrada ampla e a sada pequena e discreta, expressando com clareza a prpria realidade do sistema tradicional de assistncia sade mental: a facilidade do acesso, e a dificuldade do retorno sociedade, da desinstitucionalizao. Em sua descrio, a funcionria Elisa acrescenta: "grande estrutura de concreto - grades por todos os lados, que parecem proteger o interior dessa grande caixa da entrada de vida. A porta de entrada por muito tempo ficou aberta, permitindo a entrada de coisas que no cabiam do lado de fora. A porta de sada, no entanto, ainda muito pequena." (Elisa, terapeuta ocupacional, 2002).

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Fig. 61: Desenho da terapeuta ocupacional Elisa, representando o espao atual Fonte: Espao Sade, 2002

Quanto aos lugares menos apreciados pelos entrevistados, destacam-se os pavimentos intermedirios (enfermarias, especialmente as do quarto andar, destinadas a pacientes em crise, pois ainda necessitam ficar fechadas), escuros, frios, locais "onde no se tem noo do tempo", representando "tudo o que ruim, crnico, totalizador", a institucionalizao de clientes e funcionrios.

Alguns funcionrios destacam, como espao ideal, aquele que privilegia as reas de convvio, geralmente recomendadas como centrais em termos de localizao, para onde convergiriam todos os demais espaos. Tambm surge a recomendao do contato com a comunidade, porm com um certo distanciamento. As salas de atividades poderiam ser envidraadas, permitindo a participao dos clientes tambm como observadores.

Os espaos, em geral, deveriam ser mais claros, vivos e alegres, dando, para os clientes, a idia de uma casa, um lar. O mobilirio deveria ser novo, no dando a impresso de que se tratam de sobras, e em quantidade suficiente, com armrios para a guarda dos equipamentos necessrios s respectivas atividades. As cores de paredes e pisos deveriam ser alegres.

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Nas imagens abaixo, representaes desenvolvidas por funcionrios, percebemos a viso de um espao ideal que se desenvolve em torno de um centro destinado s reas de convvio. Os setores perifricos estariam, porm, sempre se relacionando com este ncleo. Percebe-se a a presena do crculo, sugerindo um esquema pantico invertido, onde a periferia que pode observar e participar do que acontece no centro.

Fig. 62: Esquema de Mrcio, para o espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

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Fig. 63: Desenho de um residente, para o espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

Fig. 64: Desenho da funcionria Rita, representando o espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

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Nas respostas questo sobre a possibilidade da Casa do Sol incorporar as recomendaes para um espao ideal, sugeriu-se a abertura do pavimento trreo para o exterior, utilizando-se mais o jardim da entrada do prdio. Foi tambm sugerido um melhor aproveitamento do ptio sul, alm de melhorias nos pavimentos, tornando-os mais convidativos, e a humanizao dos espaos de enfermarias. Para estas enfermarias, foi sugerida a instalao de espelhos. Para o Centro de Convivncia, foi solicitada uma melhor infraestrutura nas salas de atividades. Deveria haver tambm mais espaos para atividades de dana e teatro. As salas destinadas a estas atividades deveriam receber tratamento acstico e a instalao de um tablado para as apresentaes. As reas externas poderiam receber um tratamento paisagstico, plantio de rvores frutferas e trepadeiras nos muros. Foi sugerida tambm a criao de um lago.

Fig. 65: Desenho da terapeuta ocupacional Elisa, representando o espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

Alm das recomendaes relativas ao espao, foi tambm sugerido que os clientes possam participar da reforma, num esquema de mutiro, sugesto tambm apresentada por alguns clientes nas reunies semanais do Centro de Convivncia. Para uma funcionria, a mudana na arquitetura ajuda, mas, o que mais precisa mudar so as pessoas que trabalham na Casa do Sol, passando, ento, a ver os clientes "como sujeitos com desejo, histria, qualidades e defeitos"

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Na questo sobre o entendimento da Reforma Psiquitrica, foi mencionada a promoo da liberdade, tratando-se de "acolher a experincia existencial singular do louco da forma mais plena possvel, implicando em disponibilidade de estar junto nos momentos de angstia do usurio" (Mrcio, residente em Sade Mental, Psicologia). O termo Reforma Psiquitrica foi tambm associado reforma de um modelo, desospitalizao, desinstitucionalizao, luta pelos direitos dos usurios dos servios de sade mental, qualidade de vida, participao dos familiares.

Sobre a comparao das situaes antes e depois da abertura das alas de enfermarias, foi mencionado que atualmente o trabalho mais intenso, pois alguns internos precisam de acompanhamento ininterrupto. Porm, o resultado gratificante. Os clientes se sentem mais livres, "mais parte do espao, aprendem a conviver com os outros, a respeitar os espaos" (Rita, residente em Sade Mental, Psicologia).

Foi mencionada tambm a existncia de um desconforto, por parte de alguns funcionrios, especialmente os lotados nas enfermarias, com relao ao projeto e as ambies da Reforma Psiquitrica. Este fato foi tambm percebido pela equipe de pesquisadores, na resistncia e

ceticismo diante da pesquisa. Porm, j se percebem manifestaes, por parte de alguns clientes, do desejo de possuir a sua prpria casa, um lar, de ter um trabalho. Quanto relao dos clientes com o espao, foi observado que esta relao ainda com um espao de enfermaria, de hospital, mesmo para os clientes que j possuem o seu apartamento individual.

No tem que solicita a enumerao de aspectos que simbolizam a Casa do Sol hoje, foram citados: impessoalidade, abandono, doena, tristeza, desnimo, fechamento, carncia, depsito, tortura, luta, trabalho, esperana, recomeo, verticalidade, fragmentao, privao da noo de tempo, incomunicabilidade entre as atividades, potencial de uso das reas externas, alas arejadas.

5) Funcionrios que exercem atividades relacionadas aos cuidados pessoais dos internos

Poucos funcionrios desta categoria se dispuseram a participar da pesquisa (apenas quatro responderam s questes). Percebemos, em alguns casos, uma descrena no projeto, em outros, um receio de expressar suas opinies. Entretanto, na maioria dos questionrios respondidos,

verificamos uma viso positiva do processo de humanizao por que passa a Unidade e tambm um bom entendimento do que significa a Reforma Psiquitrica.

Foram destacados os aspectos opressores do prdio, como a pouca luminosidade natural, a insalubridade de alguns ambientes, a falta de manuteno (exemplos citados: acrlicos quebrados

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nas janelas, elevadores com problemas, banheiros precrios e sem gua quente nos chuveiros), a falta de privacidade proporcionada pelos ambientes. Foi tambm citada carncia de espaos para lazer e jogos, espaos que estimulem o convvio, espaos mobiliados e que se assemelhem com as nossas casas, quartos com armrios, banheiros prprios e, principalmente, privacidade.

Os entrevistados citaram tambm a inadequao de alguns materiais de acabamento, alm da existncia de muitas "quinas", o que provoca muitos acidentes, especialmente entre a clientela mais idosa. Consideram as grades nas janelas necessrias, para evitar acidentes.

Segundo uma das opinies levantadas, o prdio no oferece condies adequadas de conforto ambiental, pois muito quente no vero e frio no inverno, devido falta de vidros em muitas janelas (numa das visitas realizadas enfermaria, a porta de grades da entrada estava coberta com plstico, para bloquear a intensa corrente de ar que vinha do corredor).

Foi mencionada como positiva a experincia que j tem sido praticada, no Programa de Moradias, do fechamento das enfermarias para criao de apartamentos. Segundo uma das entrevistadas, a proposta sofre alguma resistncia no incio por parte dos internos, que depois se acostumam e aprendem a zelar pelo seu espao.

Quanto viso da situao antes e depois da abertura das enfermarias, as entrevistadas consideraram que houve no incio um aumento da agitao e at mesmo da agressividade dos internos, mas, com o tempo a situao se reverteu e eles se encontram mais calmos do que antes da abertura. O trabalho dos funcionrios ficou mais intenso, porm gratificante.

Como aspectos que melhor simbolizam a Casa do Sol, foram citados: tratamento adequado, oficinas, estudo, mudana, adaptao, entendimento, humanidade, felicidade, resgate da cidadania e mundo novo. Uma entrevistada disse que devemos abrir os olhos para o futuro, pretender um mundo melhor.

Foram citados tambm aspectos negativos como conflito, escurido e falta de integrao com o ambiente externo. Foi criticada a existncia de brises-soleil, por proporcionarem a sensao de trancafiamento. Segunda a entrevistada, a Casa do Sol necessita de mais luz, mais vida.

Entre os desenhos, aparecem muitas casas semelhantes s dos desenhos infantis, ora representando a Casa do Sol hoje, ora representando as expectativas para aps a reforma fsica do prdio. Um desenho apresenta a fachada da Casa do Sol, com sua praa e os carros estacionados. Um outro questionrio apresenta a Casa do Sol em planta, atualmente e aps a reforma (expectativas).

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Fig. 66: Desenho de uma funcionria, representando o seu espao ideal. Fonte: Espao Sade, 2002

6) Funcionrios administrativos e de manuteno predial

Estes funcionrios, no que pde ser percebido nos questionrios e na observao participante, no possuem um entendimento significativo acerca do processo da Reforma Psiquitrica, muito menos das suas implicaes na arquitetura. Observamos um receio em fazer crticas e pouca

demonstrao de preocupao com a questo do espao, do ambiente fsico. Os funcionrios desta categoria destacaram o bom ambiente e o tratamento praticado na Unidade. Falaram em amor, carinho, compreenso, alegria, dedicao e harmonia, e que para muitos clientes melhor estar na Casa do Sol do que nas prprias casas, onde no teriam as condies de tratamento e alimentao que dispem ali. Citaram tambm a importncia das oportunidades de profissionalizao dos clientes, como a escola de informtica e a oficina de alfabetizao.

Embora tenham se furtado a realizar os desenhos propostos (conseguimos apenas um desenho), os questionrios revelam observaes importantes sobre o espao, como a de que a praa da entrada deveria ser ocupada pelas pessoas e no pelos carros (o local utilizado atualmente como estacionamento). O estacionamento deveria ser transferido para outro local. Foi tambm destacada

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a necessidade de procedimentos de manuteno, como pintura geral do prdio e troca de lmpadas queimadas. O nico desenho elaborado representa a Casa do Sol atualmente como uma casa, semelhante s casas encontradas em desenhos infantis, com telhado de duas guas, porta e janela Encontramos dificuldade em detectar uma viso da situao antes e depois da abertura das enfermarias, devido rotatividade dos recursos humanos. acompanharam todo este processo. Poucos destes funcionrios

Entrevistas

Em setembro de 2002, foram realizadas algumas entrevistas com membros da diretoria da Instituio. Nestas ocasies, procuramos utilizar um roteiro com as mesmas questes aplicadas aos clientes e demais funcionrios, acrescidas de outras especficas do campo de atuao do entrevistado. Apresentam-se a seguir os resumos das entrevistas, procurando preservar os nomes dos entrevistados.

1) Entrevista com o Diretor da Instituio, realizada no dia 17/09/2002

O Diretor do IMAS Nise da Silveira, diz que a Reforma Psiquitrica apresenta muitos avanos, existe hoje um consenso nacional das novas formas de tratamento, acerca dos modelos

substitutivos. O que falta o governo implementar este discurso, que hegemnico. As leis ajudaram bastante, mas, faltam os servios, a prtica. O CAPS, no, RJ reconhecido, inclusive pela populao, como um bom modelo de assistncia. O que no adequado se ter um CAPS para 1.200.000 habitantes, como acontece com o de Iraj. Seria necessrio um CAPS para cada 200.000/300.000 habitantes. Termina por ser uma questo de sorte, a de ser atendido no modelo novo, quem est no modelo antigo acaba sendo prejudicado.

Quanto questo da moradia, para o Diretor, este o projeto mais importante da Reforma Psiquitrica, porque, na medida em que se tira as pessoas dos antigos dispositivos e as transfere para os novos dispositivos, que prevem a no internao, acontece a ligao das pessoas com a cidade, atravs de um elo familiar, geralmente representado por uma me ou por uma tia. Como a assistncia uma questo da histria da vida das pessoas (os profissionais envelhecem com seus pacientes), estas mes e tias acabam falecendo, e assim a questo da moradia tem a sua importncia, como alternativa internao.

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A moradia deve ser externa.

O modelo proposto para a Casa do Sol foi especfico para a

Instituio, mas um modelo que tem um fim, no para sempre. A Instituio tem uma populao com defeitos, que no so defeitos decorrentes da doena, mas da prpria internao, como falta de autonomia A proposta foi, ento, pensada para estas pessoas, que no tem a possibilidade de contar com uma casa l fora. O ideal que a moradia seja implementada fora, em casas pequenas, nas comunidades. Inclusive, este projeto para a Casa do Sol no muito

reconhecido pelas leis. O que se tenta que o projeto seja um modelo intermedirio. O que se pretende, segundo o Diretor, que a reforma da arquitetura represente um salto de qualidade no modelo atual, para que ele no volte a ser um asilo, porque muito simples colocar pessoas juntas e tudo voltar a ser um modelo asilar.

A idia surgiu da seguinte forma, segundo o Diretor do IMAS: havia uma idia de implementar moradias externas na comunidade, para moradores com mais autonomia; e outra voltada para a populao de moradores com pouca autonomia, mas que tem uma relativa autonomia dentro da instituio. Estes moradores, a seu ver, tinham que ser retirados de uma estrutura de enfermarias, pois no eram mais doentes aponto de necessitarem desta estrutura. Em discusses com os tcnicos da unidade, concluiu-se que poderiam criar um belo projeto de moradias na Casa do Sol, arriscando at ser contrrios portaria 106, que prev moradias pequenas na comunidade. O projeto

arquitetnico deveria ser arrojado, para que transformasse a fisionomia daquele prdio, de modo que ele no voltasse a ser de enfermarias. Da surgiu a idia dos apartamentos. Segundo o Diretor, "a a gente delira um pouco, imaginando que se poderia incluir moradores de outras reas, que no da psiquiatria, penses para pessoas que venham participar de atividades, estudantes, mescl-los nessas moradias, para que elas no fiquem somente para pacientes psiquitricos".

Quanto ao questionamento sobre a sugesto da criao de um acesso independente pela rua Dois de Fevereiro, ele acha que se deve arriscar, se um desejo da comunidade interna e externa. Claro que existem todas as dificuldades de uma sociedade violenta, invases etc. Mas, no por isso que as pessoas devem ficar presas e protegidas no espao asilar. Mesmo que no se possa utilizar este acesso imediatamente, ele acha que se deveria apostar num projeto de futuro, inaugurar uma nova forma de estar junto da comunidade.

Quanto pergunta sobre o porque do nome Casa do Sol, o Diretor contou a seguinte histria: quando chegou ali, o nome era Centro Psiquitrico Pedro II, todos os pavilhes possuam os nomes de figuras clssicas da Psiquiatria (Gustavo Riedel, Adauto Botelho etc.). Como possuam um projeto que no pretendia ser clssico, tentaram mudar os nomes, embora cientes que mudar nomes no significa ainda mudar nada, mas, tentar incutir, no imaginrio das pessoas, de que alguma coisa tinha mudado. Por exemplo o pavilho Nobre de Melo, teve o nome mudado para EAT Espao

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Aberto ao Tempo, o pavilho Gustavo Riedel, onde est funcionando o setor infantil, tambm vai receber outro nome. O IPAB Instituto Professor Adauto Botelho, professor da Psiquiatria

tradicional, atualmente conhecido como Casa do Sol. Quando a equipe chegou, havia um projeto de comunicao visual, elaborado por um estudante, anterior a esta gesto, que definia cores e nomes para as enfermarias e demais ambientes do prdio, inclusive o nome Casa do Sol e os logotipos hoje utilizados em impressos e uniformes (ver tem 4.4). O Diretor decidiu, ento, realizar o projeto aos poucos, embora no tenha conseguido localizar o estudante. Para ele o projeto foi muito importante, como uma primeira iniciativa de se mudar as dimenses de um espao muito ruim.

Perguntado sobre como v a ligao entre arquitetura e sade mental, e a sade em geral, ele acha esta relao muito importante. Para ele, evidente que os espaos se constroem na sua ocupao. Mas, na arquitetura hospitalar, os arquitetos, claro que influenciados pelas idias psiquitricas de ento, produziram os piores males para a psiquiatria. Se examinarmos um dos modelos mais cruis que ele conhece, o hospital de neuro-psiquiatria infantil, na prpria Instituio, na esquina da rua Bernardo com dr. Leal (que est atualmente desativado), pode-se, segundo ele, "sentir o barulho do horror". O prdio no tem janelas, somente cobogs altos, num hospital para internar crianas. Ele tem um sistema de corredores que se comunicam, parecendo um labirinto. Ele desejaria preservar aquele modelo, para que se veja como se pode produzir uma arquitetura terrvel para a psiquiatria.

Segundo o diretor, a sua equipe tem tentado tirar das enfermarias aquela caracterstica pantica da vigilncia. Por exemplo, o EAT - Espao Aberto ao Tempo, antes funcionava num outro prdio, onde havia um corredor com as diversas salas, e possua um acesso independente para a rua. Quando houve a mudana para o prdio atual, pde ser percebido o que a arquitetura pode proporcionar s pessoas. O prdio atual possui duas alas interrompidas por um eixo central formado por outros ambientes, o que provocou uma dificuldade de comunicao entre os servios instalados nestas alas. Para ele, a arquitetura deste pavilho prejudicou extremamente o servio do EAT, na medida em que proporcionou um corte no espao de circulao, importante espao de encontro e convvio. O referido pavilho, inicialmente destinado internao infantil, havia sido projetado para forar esta diviso entre duas alas (uma masculina e outra feminina) e para atender lgica da assistncia tradicional. Quando se instalou o EAT, um servio que estava funcionando bem, num espao ruim, pudemos perceber claramente o impacto da arquitetura na qualidade deste servio. O desejo de todas as equipes que atuam ali reformar o prdio, no sentido de promover a ligao entre as duas alas.

Indagado sobre a resistncia, revelada nas pesquisas, dos moradores aos apartamentos fechados, o Diretor fala da necessidade de se investigar a histria destas pessoas, pois em Psiquiatria, a melhor

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forma de se trabalhar quando se tenta reconstituir a histria das pessoas, resgatar os motivos desta resistncia, para ento descontru-los. Muitos daqueles pacientes vieram de situaes de

trancafiamento em celas fortes. Por outro lado, existe tambm o fato do "hospcio ser hospitaleiro, ele te tira tudo, a cidade, a roupa, a individualidade, mas tambm d tudo, o pseudo-cuidado, a comida, a pessoa no tem que fazer mais esforo nenhum, criando uma relao perversa do paciente com o hospcio." Tambm existe a questo, para ele mais inquietante ainda, relativa ao que a experincia no hospcio tem a ver com a histria de vida e com as lembranas afetivas da pessoa. Exemplifica com um filme italiano, em que o personagem mostra um hospcio com todos os seus horrores e, contraditoriamente, diz que sente saudades, pois foi ali que viveu a sua vida toda. "Eu s tenho saudades do que eu vivi", afirma. Para o Diretor, esta a questo mais grave, a do referencial, da memria que as pessoas possuem, mesmo sendo um aspecto negativo. um trabalho difcil romper estas referncias, mas que no pode paralisar as pessoas envolvidas neste processo.

Quanto resistncia dos funcionrios, o Diretor afirma que existe um medo de qualquer mudana nos processos, pois muitas pessoas no sabem fazer as coisas de uma forma diferente. Tudo o que se prope de novo, eles dizem que j tentaram e no deu certo. Isto, para ele, um atraso que chega a contaminar os pacientes. Destaca a luta enfrentada pela coordenadora do Programa de Moradias para romper estas resistncias, sofrendo at mesmo boicotes.

Com relao abertura da Instituio para a comunidade, afirma que a questo ainda est negligenciada, frente aos demais problemas que tm enfrentado. Cita a experincia do Centro Comunitrio existente na Instituio, que, segundo ele, ainda no est avanando como ele esperava. O que ele gostaria de uma maior interao da comunidade com o projeto da Instituio. Ele observa tambm, na pouca experincia que admite ter com trabalhos comunitrios, que a solidariedade muito maior nas comunidades carentes, como a comunidade da Cachoeirinha (prxima Instituio), que est acolhendo o projeto de moradias desenvolvido pela diretora do EAT.

J a comunidade do Engenho de Dentro, segundo ele, mais difcil, pois as pessoas tm a idia de que o espao do hospcio delas, as pessoas jogam lixo, acham que podem usar o espao do hospital vontade. Exemplifica o caso do condomnio novo, construdo em frente ao hospital, cuja portaria est de costas para o hospital, na rua oposta. O panfleto de vendas apresentava, na planta de localizao, diversas referncias, como a estao do trem, o posto de gasolina etc., mas o hospital estava apresentado como um bosque. Para ele, a comunidade "nega o hospital, esconde as suas mazelas embaixo do tapete".

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Segundo o Diretor, as cidades e comunidades que so deficientes, porque no comportam as diferenas das pessoas, que na verdade, segundo classificao da OMS, so "inaptas" para algumas atividades. A sociedade deveria ser mais malevel, tolerando as diferenas.

2) Entrevista com a Diretora da Casa do Sol, realizada no dia 27/09/2002

Descrevendo a arquitetura da Casa do Sol, a entrevistada cita como espao marcante o das enfermarias, que, na sua opinio, deveria ser o melhor lugar, na atual conjuntura, e acaba sendo desprivilegiado. Os corredores muito longos e os espaos dos leitos no caracterizam enfermarias como unidades de internao, apesar de muita coisa ter mudado neste 18 anos em que ela trabalha na Instituio.

A situao j foi muito pior, as enfermarias no possuam esquadrias, e sim cobogs (atualmente ainda existem cobogs na fachada frontal, que sero substitudos, segundo o projeto de reforma em andamento), os pacientes no tinham viso nenhuma do exterior. De 12 anos para c, a Instituio tem procurado humanizar os espaos. Porm, ainda no o espao teraputico ideal, pois quando se pensa em enfermaria, se pensa num espao de tratamento, teraputico. Este ambiente atual ainda no o espao ideal, por conta da sua arquitetura.

Ela afirma que a arquitetura pode colaborar neste processo de humanizao, exemplificando as medidas que j foram tomadas neste sentido, como a mencionada troca dos cobogs por esquadrias de alumnio e vidro, o fechamento de algumas enfermarias, transformando-as em apartamentos, a colocao de portas nos banheiros, colocao de duchas higinicas. Ou seja, a arquitetura pode trazer comodidade e benefcios para a clientela.

Perguntada sobre os lugares que mais gosta na Casa do Sol, ela cita que tem um carinho especial pela enfermaria feminina Esperana, pois foi o lugar onde teve importantes experincias na Instituio. Antes da formao da enfermaria, existiam cerca de 80 mulheres com longo tempo de permanncia, que viviam no espao fsico da internao, misturadas com outras pacientes. Surgiu ento, h cerca de 13 anos, a idia de destinar um espao diferenciado para estas pacientes, a Casa da Esperana.

O planejamento deste espao foi muito minucioso, junto com as clientes, definindo onde seriam os espaos para estar, a posio das camas, as suas cores. Foi tudo pensado com muito carinho, embora hoje ela considere que ainda no o ideal.

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Outro lugar que ela gosta o espao das oficinas do Centro de Convivncia. Algumas destas oficinas trazem para ela lembranas da poca de seu trabalho de assistncia. Ela cita a oficina de bordado, que hoje no existe mais.

Quanto a lugares que menos gosta, ela cita os corredores e o hall da escada, por serem lugares sombrios e escuros, no tem vida.

Sobre os lugares ideais para exercer as suas atividades e medidas para melhorar o espao da Casa do Sol, ela gostaria que o espao fizesse jus a seu nome e tivesse mais luz, mais brilho e alegria para a clientela que vive h muito tempo ali.

A Reforma Psiquitrica para ela significa a busca, que na verdade j se faz h muito tempo, de uma transformao, pensando na clientela que sempre viveu na instituio fechada, total, no seu resgate para o mundo. A Reforma significa trazer de volta a dignidade para estas pessoas, que ao longo dos anos foram abandonadas, rotuladas. a busca de um lugar adequado de vida para estas pessoas excludas, dar o seu lugar na sociedade.

Quanto abertura das enfermarias, segundo ela, aconteceu definitivamente h cerca de 2 anos, embora anteriormente j tenham sido feitas experincias, que acabaram por ser abandonadas. Esta gesto, na verdade resgatou um projeto anterior, promovendo ento a abertura destas enfermarias. Segundo ela, o que mudou, com a abertura, foi a aproximao entre clientes e funcionrios, o comeo de uma participao sua na vida (ela exemplifica que alguns clientes sobem ao sexto andar para visit-la).

No trabalho das pessoas, o que mudou foi o acontecimento de uma retomada de um processo de participao das equipes na discusso das medidas a serem aplicadas na unidade. Como a unidade possui trs frentes (o Centro de Convivncia, o Programa de Moradias e as enfermarias de agudos), foi necessrio conversar muito para se chegar a uma unidade destas frentes. Este trabalho em equipe foi muito importante inclusive para se chegar a um programa para a reforma que se apresenta.

solicitao de que citasse algumas caractersticas marcantes da arquitetura, ela menciona os brises soleil, os cobogs e a luminosidade que hoje existe nas enfermarias, aps a retirada de seus cobogs.

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3) Entrevista com a Coordenadora do Programa de Moradias da Casa do Sol, realizada em 11/12/2002

Perguntada sobre o reflexo da Reforma Psiquitrica, atualmente, no seu trabalho, a entrevistada responde que v ainda muitas dificuldades de implantao dos preceitos da Reforma. Segundo ela, existe, ainda, muita resistncia, difcil fazer com que as pessoas abram mo do modelo hospitalar e transform-lo num espao de moradia, no s o espao, mas uma outra rotina, uma outra forma de relao. Os tcnicos tero que assumir outra posio frente ao cliente, frente ao seu trabalho. Para ela, isto complicado, pois so muitos anos trabalhando de uma forma que vai contra tudo o que se acredita na Reforma, dentro da enfermaria, onde priorizado o sintoma. O cliente no visto segundo uma histria de vida, mas como aquele doente mental, como se no houvesse nada a ser feito.

Sobre a polmica da moradia ligada Instituio, ela diz que este no o modelo ideal. Concorda que o ideal a moradia na comunidade, mas, o modelo proposto para a Casa do Sol o modelo possvel no momento. A Instituio no teria como oferecer um espao de moradia na cidade, mas tambm no queria continuar com o espao de enfermaria. Por isto, foi criada esta proposta intermediria (segundo ela, anterior a 1997, quando comeou a trabalhar na Instituio). Surgiu a idia de se criar um espao diferenciado, para uma clientela que permanecia por longos perodos em internao, que, at ento, se encontrava misturada em meio aos pacientes em estado agudo. Foi criada ento a primeira enfermaria exclusiva para moradores, a Casa da Esperana. Passou-se, inclusive, a evitar cham-los de pacientes, utilizando-se o termo moradores. Segundo a proposta inicial, a casa da Esperana no seguiria os moldes de uma enfermaria. No haveria sequer uma equipe de planto, a prpria clientela assumiria a sua vida. Isto, porm, se perdeu ao longo do tempo.

A idia de transformar as enfermarias, duas a duas, em apartamentos bem mais recente. Surgiu a partir das experincias j realizadas do fechamento de algumas das baias de enfermarias com alvenaria, transformando-as em quartos (estas modificaes foram realizadas pela prpria equipe de manuteno da Instituio). Foi uma idia que cresceu com o tempo, at que foi solicitado que fosse colocado no papel tudo o que as equipes considerariam necessrio, em termos de interveno, para favorecer o desenvolvimento do programa de moradias. Foi, ento, pensado o apartamento, que evoluiu para a idia de um condomnio.

Quanto s experincias j praticadas, ela afirma ter encontrado, no incio, muitas resistncias. S no fato de se colocar uma parede, uma porta, dar uma chave ao cliente, representa uma mudana muito grande na sua vida. Ele passa a ter um lugar para habitar mesmo, decidir a hora que quer

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ficar deitado, decidir as coisas que deseja ter em seu espao. Em relao equipe, segundo Erika, so poucos os que trabalham com mais afinco estas questes. Pretendem mudar isto daqui para a frente, pois no adianta mudar s o espao fsico, ele apenas um ponto de partida.

A entrevistada acha que a participao da Arquitetura neste processo fundamental. Cita pequenas mudanas que tm sido feitas nos espaos de moradia, como a eliminao dos postos de enfermagem e o remanejamento do refeitrio, que proporcionaram uma mudana positiva nas condies em que o trabalho realizado. No d para sustentar um trabalho com o cliente, de forma individual, se ele no tem direito a ter o seu espao, de ter uma porta de banheiro, se vigiado o tempo todo.

Sobre a abertura das enfermarias, ela, que acompanhou este processo, diz que a Casa da Esperana, por exemplo, sempre foi aberta. Algumas enfermarias s vezes ficavam fechadas, devido a casos especficos de clientes que fugiam da Instituio. Isto gera uma situao contraditria. As pessoas vm depois cobrar que a Instituio no cuida de seu cliente. Ao mesmo tempo afirmam que, se o espao de moradia, o cliente tem o direito de ir e vir, ele no est fugindo, est apenas saindo. A sensao, s vezes, de que no se consegue ter um trabalho de enfermaria eficaz, nem um trabalho de moradia.

Sobre a relao dos clientes com o espao (comparando portas abertas e fechadas), a questo da agresso entre eles, que est muito vinculada ao espao da enfermaria, se dilui muito quando as portas esto abertas. Ele pode escolher onde quer ir, pode conhecer pessoas, efetuar trocas sociais, passa a ser conhecido, ter a sua histria. Muitas vezes, clientes que no falavam, passam a falar com todos, a pedir caf nos outros servios. s vezes somos chamados para busc-los, pois as pessoas ainda no entendem porque eles esto l. As portas abertas certamente aumentam a responsabilidade das equipes, pois precisam acompanhar os clientes, ver onde esto circulando.

A Coordenadora descreve o prdio da Casa do Sol como uma Torre de Babel, por causa da existncia de 3 servios completamente distintos: a enfermaria de crise, as de moradores e o Centro de Convivncia.

Quanto recente idia da sada do Centro de Convivncia do prdio da Casa do Sol, ela acha que pode ser interessante a separao dos servios, obrigando a sada das pessoas para as atividades, porm, no sabe ao certo como seria para a clientela que possui dificuldades de locomoo, e que j resiste em descer e freqentar o local atual. Ainda uma idia a ser amadurecida.

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O lugar preferido da entrevistada o pavimento trreo. O que menos gosta o espao das enfermarias. A entrevistada espera que a requalificao traga novas oportunidades para a clientela, um espao mais parecido com o que se entende de casa.

4) Entrevista com a Coordenadora do Centro de Convivncia da Casa do Sol, realizada no dia 04/10/2002

Descrevendo a Casa do Sol atualmente, a entrevistada diz que sua arquitetura permite poucas variaes, o prdio feio, fechado, as pessoas no se encontram, ruim para morar, o trreo complicado, muitas das novas idias que surgem para o servio esbarram nas dificuldades impostas pela arquitetura. O lugar que mais gosta a sala de convvio, pois aberta para o jardim. Gosta tambm da cantina, pois, apesar de possuir janelas altas, um espao que est bem cuidado, com uma decorao diferente do restante. No gosta do hall, segundo ela, parece o hall de um banco, e os corredores so escuros e compridos. O hall mistura as pessoas que so e as que no so do servio. um lugar de passagem, que acontece no meio de um servio, o Centro de Convivncia. Este fato prejudica o desenrolar das suas atividades, pois moradores e clientes so confundidos.

Descrevendo o lugar ideal para o desenvolvimento de suas atividades, ela cita uma casa com quintal, com um lugar que fosse central para o convvio. Os espaos deveriam convergir para um centro, que seria este local destinado ao convvio.

No que se refere Casa do Sol, poderiam ser tomadas, segundo ela, algumas medidas para melhorar a situao dos corredores, como aumentar a vista do exterior. Porm, considera que a planta permite pouco, ela gostaria mesmo que o servio fosse transferido para outro local. A Instituio vai caminhar com a proposta da reforma do espao atual, porm existe um desejo da equipe de transferir o setor do prdio. Acha conveniente que se produza um corte para os moradores do prdio entre o espao de moradia e o espao das atividades teraputicas, pois as equipes acabam no sabendo quem est passando a esmo, e quem est freqentando o servio.

A proposta da transferncia do CPD para o sexto andar, para ela, pode ser boa por um lado, pois amplia a rea do Centro de Convivncia, mas, por outro lado, pode agravar a disperso verificada no servio, pois a equipe reduzida. Ela teme que possa haver pouca proximidade entre as pessoas.

Sobre a Reforma Psiquitrica, para ela, significa uma mudana na lgica da assistncia, do ponto de vista do planejamento e das polticas pblicas, e tambm uma mudana na clnica, na forma de

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se trabalhar com os clientes, pacientes psiquitricos. No planejamento da assistncia, a questo a internao pelo mnimo de tempo possvel, evitar a absoro de novos moradores, promover a reabilitao dos moradores existentes, pensar os casos novos, desenvolver os servios alternativos internao, como o prprio Centro de Convivncia, que atualmente recebe a matrcula de todos os pacientes psicticos que so atendidos na emergncia do IMAS, sem preocupao com nmero de vagas. O servio tem que se organizar para atender a toda esta demanda, que no vai parar de crescer.

O momento por que passa agora a Reforma o de resolver a questo do acesso dos pacientes graves aos servios, pois existem muitos pacientes psicticos sem tratamento. Do ponto de vista da clnica, a Reforma muda muito o olhar que se tem a respeito do cuidar. Existem vrios saberes praticados, conforme a formao oferecida aos profissionais. Em geral, uma clnica mais

singular, menos fenomenolgica, menos baseada em sintomas, mas uma clnica, chamada clnica ampliada, que pretende entender a condio de vida de um sujeito, interferir no s nos sintomas, mas, em todas as caractersticas da vida deste sujeito: lazer, moradia, trabalho, convvio familiar.

Quanto abertura das enfermarias, conta que algumas j ficam abertas h anos, somente a do terceiro andar que foi aberta este ano. Para ela, a questo no a porta aberta ou fechada. O que se verificou que, mesmo com a porta aberta, as pessoas no incio no queriam sair das enfermarias.

H um investimento no Programa de Moradias, cuja direo incentivar a ampliao da circulao das pessoas, da sua sada rua. A idia da transferncia do Centro de Convivncia tambm est articulada a isso: as pessoas teriam que sair da Casa do Sol para o seu tratamento. O prdio ficaria somente para moradia, rompendo com uma das caractersticas do manicmio, lugar onde as pessoas concentravam todas as suas atividades. A equipe do Programa de Moradias, desde julho de 2001 est trabalhando insistentemente para construir esta direo de sada. Isto porm um trabalho artesanal, individual, muitas vezes leva meses, corpo a corpo. Agora, nas reunies das enfermarias de moradores, as pessoas falam no tema da casa, que antes, h cerca de dois anos, no era mencionado, as pessoas no tinham, nem cogitavam, a possibilidade de ir para outro lugar, outra casa. L existem pacientes mais graves, um trabalho mais difcil do que no Centro de Convivncia.

A idia de reformar a Casa do Sol surgiu nesta discusso do problema dos moradores, a transformao das enfermarias em apartamentos. O Centro de Convivncia, como ocupa o mesmo prdio, tambm foi includo no processo de reformulao do espao, que antes nunca havia sido solicitada.

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Quanto relao entre arquitetura e sade mental, ela tem dvida se a arquitetura introduz uma forma de pensar a clnica, ou se ela tributria de uma forma de pensar a clnica. No sabe direito o que vem primeiro, mas, se voc for tomar a idia inicial dos hospitais, no que diz respeito disciplina dos espaos, esta idia, que tambm nasceu num processo de reformulao da prtica mdica, encontrou o correlato arquitetnico para o seu funcionamento, e a vigilncia tambm. As coisas esto intimamente ligadas, e tem a ver com uma idia de casa. Para a clnica que se pratica hoje, ela considera que vai ter que ser encontrada uma arquitetura que se aproxime de uma familiaridade que a gente tem nas nossas casas. Trabalhar com conceitos de aconchego, unio, disperso.

4.6.4. Discusso dos Resultados

As informaes levantadas na pesquisa revelaram o consenso dos participantes a respeito de alguns aspectos. Estes se destacam, principalmente, pela freqncia com que foram citados, ou com que apareceram nos mapas cognitivos.

O primeiro deles a importncia do convvio. O convvio, estabelecendo uma contraposio ao isolamento, que agora se quer evitar, apresentado como o principal instrumento das novas formas de lidar com a sade mental. E os espaos destinados a este convvio se revelaram uma grande preocupao entre os entrevistados, especialmente os profissionais envolvidos nas atividades de terapia.

A abertura da edificao para o exterior, a integrao com os ptios e jardins, o estmulo sada das pessoas, a integrao com a comunidade, tambm foram aspectos que mereceram destaque.

Outro aspecto citado com freqncia, na pesquisa, foi a necessidade de medidas que proporcionem mais privacidade aos clientes, como a reforma dos banheiros (alguns esto sem as portas) e a aquisio de armrios para que os clientes possam guardar seus pertences com segurana. Atualmente s os clientes que moram nos quartos privativos possuem estas condies. Eles podem trancar os seus quartos e andar com a chave pendurada ao pescoo.

O tema liberdade tambm surgiu com freqncia na pesquisa.

Embora alguns se refiram

liberdade em relao s suas prprias famlias, revelando as suas dificuldades de relacionamento, em geral, a liberdade foi solicitada em relao ao direito de escolha, de participar ou no das atividades, de resolver a hora de descer ou de se recolher a um espao seu. Os espaos deveriam,

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ento, possuir a flexibilidade necessria para oferecer a possibilidade do convvio, mas, tambm, o a do isolamento, quando desejado.

Curiosamente, muitas pessoas mencionam, em tom de crtica, a caracterstica pantica do edifcio, porm, quando solicitadas a fazer sugestes para o espao ideal, muitas apresentam a soluo em forma de crculo, com os ambientes convergindo para uma rea central de convvio. Talvez fosse o caso, mesmo, de se repensar e tirar algum proveito dos espaos panticos, redimensionando-os e redirecionando (invertendo) o seu uso (o centro no vigiaria mais a periferia, e sim o contrrio, da periferia se teria a opo de ver e participar do que ocorre no centro).

Outro aspecto que chamou a ateno na pesquisa foi o desejo, revelado pelos clientes, de que seja oferecida uma oportunidade de profissionalizao, por ocasio da execuo das obras de reforma da edificao.

Como importante dado, tambm revelado na pesquisa, est a presena do espao da casa, do lar, no imaginrio dos entrevistados, oferecendo, por sua vez, o contraponto imagem do manicmio.

A pesquisa, alis, apresenta algumas das dicotomias que a Reforma Psiquitrica busca construir, ao propor contraposies aos conceitos da psiquiatria tradicional, no que se refere s atitudes e aos espaos, sintetizadas abaixo:

ao isolamento/alienao, se contrape o convvio/integrao; dependncia institucional, ope-se a autonomia; nos espaos fechados, prope-se a criao de aberturas; ao espao manicomial, ope-se o espao da casa e da comunidade.

4.6.5. O Projeto para Requalificao

O projeto para requalificao da Casa do Sol foi desenvolvido em paralelo pesquisa, considerando as possibilidades e os limites de uma reforma e procurando reciclar os ambientes na perspectiva de seus usurios.

Apresentamos, a seguir, de forma sinttica, este projeto de requalificao, destacando as relaes entre as solues adotadas e os resultados da pesquisa.

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PTIO SUL PTIO COBERTO PTIO COBERTO

LAVANDERIA ROUPARIA SEG. HALL ESCADA AUDITRIO CHURRASQUEIRA

CURSO DE INFORMTICA

SALA DO ESPELHO

COPA

COZINHA REFEIT.

ESTAR

SALA GRUPO CONS.

HALL PRINCIPAL

DIR.

REUNIES ALMOX.

ESTAR

OFICINA

FARMCIA CONSULTRIO SALA DE EQUIPE

SALA DE GRUPO

OFICINA

CONSULTRIO CONSULTRIO SALO DE BELEZA PTIO DE ACESSO SALA DE DESCANSO

OFICINA

SALA DE GRUPO

LOJA

SALA DE GRUPO

14.35

31.30 60.00

14.35

Fig. 47:Pavimento trreo da Casa do Sol, proposta Fonte: Espao Sade, 2002.

Neste pavimento, se procurou, definir uma utilizao para alguns dos espaos ociosos.

Isto

permitir uma expanso da rea ocupada pelo Centro de Convivncia, atualmente insuficiente. Alguns destes espaos ociosos devero ser demolidos, pois se tratam de acrscimos posteriores construo original.

A ala esquerda, dever ser ocupada com os ambientes destinados terapia, sendo, para isto, transferido o CPD e setor de estatstica, que hoje ocupam este espao, para o sexto pavimento. Na ala direita, ficaro concentrados os ambientes destinados s equipes, apoio, repouso, servios e gerao de renda.

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A principal interveno neste pavimento, porm, contempla a valorizao do ptio sul da edificao, atualmente pouco utilizado, devido existncia do bloco de apoio, composto de cozinha (que est desativada, j que o servio atualmente terceirizado), vestirios de funcionrios e depsitos de difcil acesso (pelo patamar intermedirio das escadas). Este bloco ser, ento, demolido, para que se possa promover uma integrao entre os ptios norte (acesso) e sul, atravs do hall principal. Para isto, foi necessrio o remanejamento da escada que leva ao segundo pavimento, para um novo hall criado junto ao ptio sul. Este hall ser envidraado, permitindo que do hall principal, se tenha a viso do referido ptio.

O ptio de acesso tambm dever ser valorizado, atravs do remanejamento do estacionamento que hoje o ocupa. Este remanejamento foi, inclusive citado por um dos entrevistados, considerando que o ptio deveria ser ocupado por pessoas. Ser criada, ainda, uma marquise, a fim de proteger e valorizar a entrada principal.

Entre os elementos solicitados pelos entrevistados e que puderam ser incorporados ao projeto, neste pavimento, tivemos: a valorizao dos ptios, a churrasqueira; a abertura de maiores vos de iluminao, trazendo a viso do exterior para dentro do prdio; a criao de uma sala para descanso, para quando os clientes externos estiverem sofrendo os efeitos dos medicamentos; a criao de reas de estar e convvio, que contaro com aberturas para o exterior; a abertura da loja existente para o ptio de acesso, chamando mais ateno para a sua existncia (a loja faz parte do projeto de gerao de renda para os clientes); a criao de um acesso independente ao da Instituio, pela rua Dois de Fevereiro, possibilitando que o Programa de Moradias funcione como um condomnio, e que o Centro de Convivncia possa aspirar a sua transformao em CAPS.

Um aspecto, porm, no pde ainda ser resolvido: a questo da disperso, mencionada pela coordenadora do Centro de Convivncia, em sua entrevista, provocada pela existncia de 3 frentes diferentes de servio no prdio. A configurao simtrica, com o acesso central a todos os servios, faz com que o fluxo do servio do Centro de Convivncia seja interceptado pelos demais. Mesmo que se definisse pela criao de outros acessos para os demais servios, seria inevitvel o desenvolvimento de seu fluxo pelo hall principal, devido localizao dos elevadores. Ou seja, neste caso, por se tratar da reforma de um espao existente, percebemos que a configurao da arquitetura realmente no favorece a esta especificidade do programa.

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REA DE SERVIO APARTAMENTO PTIO SUL

APARTAMENTO

APARTAMENTO ROUPARIA APARTAMENTO OFICINA APARTAMENTO SALA DE SERVIOS

APARTAMENTO

APARTAMENTO

REFEITRIO CONVVIO

APARTAMENTO

PTIO DE ACESSO

14.35

31.30 60.00

14.35

Fig. 68:Pavimento tipo da Casa do Sol, proposta Fonte: Espao Sade, 2002.

Quanto ao pavimento tipo, o programa fornecido pela Instituio j se encontrava bastante definido, compondo-se, basicamente, da concepo dos apartamentos, no lugar das atuais enfermarias. A ele foi acrescentada a ampliao do nmero de apartamentos, eliminando os ambientes atualmente destinados s equipes. Propomos que as equipes ocupem apartamentos comuns, iguais aos dos pacientes, de modo a permitir uma maior integrao entre clientes e funcionrios, reduzindo a sensao de hierarquia entre eles. Desenvolvemos, tambm, diferentes tipos de apartamentos, de modo a flexibilizar a sua ocupao. Foram criados apartamentos de um e dois quartos, a serem ocupados por duas a quatro pessoas.

64.00

COPA

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Os apartamentos possuiro uma pequena copa, para que os clientes possam, de acordo com suas condies de autonomia, preparar suas prprias refeies.

Foi criada uma rea central de convvio e refeitrio (para os clientes que no quiserem utiliz-la, haver espao para as refeies nos apartamentos), j que as alas no tero mais a porta de grades na sua entrada. O espao das circulaes se encontrar livre, integrando as duas alas de moradias.

Cada ala contar, em sua extremidade, onde atualmente se localiza o banheiro coletivo, com uma rea de servio, onde os moradores podero proceder os cuidados com suas roupas.

O dimensionamento de vos de portas e ambientes, especialmente os banheiros privativos dos apartamentos foi projetado segundo as normas da ABNT para acessibilidade. Os banheiros devero receber, conforme a necessidade, equipamentos para os portadores de dificuldades de locomoo, como barras de apoio e bancos.

Durante a pesquisa de campo, foi observado que algumas clientes no gostam de descer ao trreo para atividades, que outras gostam de realizar trabalhos manuais, e que algumas atividades, como musicoterapia, s vezes so realizadas nos halls dos pavimentos. Por isto, foi criada, por

pavimento, na rea central, uma oficina, onde estas atividades possam ser realizadas com mais conforto.

Foi eliminado o posto de enfermagem, considerado desnecessrio, segundo alguns entrevistados, sendo mantida apenas uma sala de servios, que tambm poder ser utilizada para as reunies das equipes.

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CAPTULO 5 RECOMENDAES PARA NOVOS PROJETOS

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A seguir, desenvolve-se uma sntese dos aspectos relativos ao espao arquitetnico, revelados pelas pesquisas, dados que, alm de caracterizarem um perfil dos novos espaos da sade mental, podem ser utilizados como subsdios ou recomendaes para o desenvolvimento de novos projetos de espaos semelhantes, principalmente no que se refere questo das moradias e dos espaos de convivncia.

Considera-se importante, entretanto, o estudo, por parte dos legisladores da rea de sade, da possibilidade da definio de programas arquitetnicos mnimos, especficos para a sade mental, visto que, a legislao vigente recomenda a adoo dos parmetros estabelecidos pela RDC 50. Esta norma, que abrange todos os Estabelecimentos de Assistncia Sade (EAS), no contempla, por exemplo, a definio dos espaos de atividades de terapia ocupacional (esta apenas mencionada, como atividade a ser praticada nos EAS), lazer, atividades ao ar livre. Alm disso, a norma preconiza ambientes e dimensionamentos direcionados para pacientes com patologias fsicas, que no seriam necessrios clientela em questo. Por exemplo, a disposio de leitos em enfermarias foi desenvolvida visando o acesso de macas, que na sade mental tm utilizao restrita. O leito e a enfermaria, em sade mental, perdem a sua condio de espaos de maior permanncia do paciente. Este pode, e deve, deambular, praticar atividades, se possvel ao ar livre, e em coletividade. Por estes motivos, e pela importncia que normas assumem no prprio processo de conscientizao, mesmo que compulsria, da sociedade, que se julga necessrio pensar de forma especfica os espaos da sade mental.

Entre os aspectos revelados pela pesquisa, apresentam-se:

espaos de convvio x espaos de isolamento Os espaos de convvio demonstraram, ao longo da pesquisa, o seu potencial dentro das novas perspectivas da sade mental, alm de representarem uma contraposio veemente antiga prtica do isolamento. J que o objetivo final a (re)insero ou a manuteno do indivduo na

comunidade, as instituies procuram estimular o exerccio da vida social, atravs da criao de espaos que favoream o encontro e as trocas sociais.

a inverso do esquema pantico A pesquisa de campo revelou uma interessante proposta de inverso do esquema pantico. Segundo algumas das entrevistas realizadas, alm de dados e imagens surgidos nos questionrios, os novos espaos tambm deveriam se organizar em torno de um ponto central, conforme o esquema pantico. Porm, no existiria mais o dispositivo de vigilncia a partir centro em direo periferia. Este centro, pela sua prpria localizao, seria o espao a favorecer a convivncia e o

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encontro das pessoas. Os demais ambientes se localizariam na periferia e, eles sim, ofereceriam a possibilidade de se observar (e no vigiar) o que acontece no centro.

a neutralizao da imagem do manicmio Os novos espaos em nada devem lembrar os antigos espaos asilares, que ainda representam uma imagem de forte impacto. Elementos como grades, cobogs e o mobilirio fixo, em concreto ou alvenaria, possuem uma conotao negativa no imaginrio das pessoas que freqentaram estes espaos. A simetria, a compartimentao, a escala, tambm so elementos a serem trabalhados com cautela. Nas intervenes em espaos existentes, cresce a importncia de identificar e

neutralizar os elementos que conferem ao espao o aspecto manicomial.

o respeito singularidade do contexto Embora estejamos salientando a necessidade do desenvolvimento de normas especficas para a sade mental, consideramos tambm importante a valorizao e a utilizao de referncias do contexto local, como forma de favorecer a integrao da instituio e de seus clientes comunidade e ao espao urbano onde se insere. A singularidade, um dos princpios adotados pela nova clnica de sade mental (ver tem 4.6.3, entrevistas), pode, tambm, ser incorporada arquitetura.

a integrao com a comunidade A participao da comunidade tem se mostrado um fator de extrema importncia para o sucesso das propostas da Reforma Psiquitrica. Portanto, os novos espaos devem se abrir para o espao da comunidade, dentro da medida do possvel, dadas as condies de insegurana oferecidas por algumas comunidades. Esta abertura poderia se dar atravs da prestao de servios ou da criao de espaos comunitrios, como praas, quadras de esportes, feiras para a venda de produtos fabricados pela clientela etc.

a associao com as referncias da casa Os questionrios e os mapas mentais demonstraram a fora das referncias da casa no imaginrio de clientes e funcionrios, levando concluso de que o espao de moradia ideal mesmo o externo Instituio, embora a realidade de algumas Instituies conduza ao planejamento de solues intermedirias. Estes dados, porm, tambm nos estimulam, no caso das moradias

internas, a recomendar a explorao destas referncias, buscando, pelo menos, aproximar o ambiente da Instituio ao que se representa como sendo a casa, o lar.

a possibilidade de personalizao do espao Muitos entrevistados revelaram o desejo de intervir no espao da moradia, escolhendo cores, mveis do seu agrado, quadros, at mesmo trabalhando na obra de reforma. Alm disso, conforme

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verificado em entrevistas realizadas, pretende-se que a nova clnica psiquitrica seja singular, ou seja, enxergue o indivduo em suas particularidades e em sua totalidade, e no mais como um conjunto de sintomas. A sua relao com o espao, o seu habitar parte da sua individualidade, que se procura resgatar. Estas intervenes podem, ento, colaborar em produzir a sensao de se realmente habitar o espao, conforme visto em Bachelard (tem 2.4). Esta possibilidade favorece o desenvolvimento ou a recuperao da identidade do paciente e deveria ser incentivada. O espao deve, portanto, oferecer um mnimo de flexibilidade para que algumas destas intervenes, por parte dos usurios, possam ser praticadas.

o incentivo participao do usurio no processo projetual O entusiasmo verificado na participao dos usurios no s na pesquisa, mas, tambm contribuindo com sugestes para o projeto arquitetnico, deixou muito clara a importncia de sua participao para a obteno de um resultado final satisfatrio, em relao ao projeto. Os usurios, em geral, gostam de participar e de sentir que a sua opinio foi ouvida e respeitada. Este fato tem sido comprovado em diversos tipos de intervenes em Arquitetura e Urbanismo, conforme visto em Sanoff (tem 4.6.2). bvio que no se consegue agradar a todos. Inclusive, em um

determinado momento do trabalho de campo, foi necessrio esclarecer, junto aos usurios, os limites da interveno planejada, de forma a no gerar expectativas que pudessem ser frustradas no futuro.

a preocupao com a segurana O planejamento de espaos de assistncia sade mental deve incluir a preocupao com a questo da segurana. Entre a populao usuria, so comuns os casos de agresso mtua e at de tentativas de suicdio. Portanto, o ambiente deve ser pensado de forma a oferecer segurana para o paciente e para as outras pessoas. Por exemplo, como foi visto na descrio das UPHG (ver captulo 2, tem 2.3), as unidades para internao em regime de emergncia devem, de preferncia se localizar em pavimentos trreos. Caso isto no seja possvel, podem ser desenvolvidos

mecanismos de proteo nas janelas. Outra recomendao, no sentido de garantir a segurana dos pacientes, de se evitar, nestes ambientes, a existncia de arestas vivas e materiais cortantes. Os materiais de acabamento devem tambm evitar o risco de acidentes (por exemplo, deve ser dada a preferncia aos pisos anti-derrapantes).

a resistncia dos materiais Os materiais especificados para estes ambientes devem oferecer alta resistncia ao impacto, mantendo a sua integridade, de modo a evitar que venham a se transformar em armas, alm de apresentar resistncia ao calor e ao fogo. Como exemplo, podemos ilustrar com o hbito amplamente observado, em diversas instituies, do fumo e da troca de cigarros entre os internos.

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Os restos destes cigarros, ainda acesos, inevitavelmente, so jogados no cho. Pisos de madeira no seriam, portanto, recomendados, e os pisos vinlicos teriam sua durabilidade reduzida. A resistncia dos materiais se revela especialmente importante nas instituies pblicas, dadas as dificuldades de reposio e manuteno por elas enfrentadas.

a facilidade de manuteno Pelas dificuldades mencionadas acima, os materiais devem ser de fcil manuteno e reposio, em caso de danos. Especialmente visando a facilitao da limpeza, esta preocupao deve ser levada em conta. Os materiais, segundo entrevistas realizadas com profissionais que lidam com a clientela no dia-a-dia, devem permitir que se jogue gua, que sejam fartamente lavados com gua e sabo, pois freqente o derramamento de bebidas e alimentos, alm do fato de alguns pacientes urinarem no cho.

a ligao com o espao exterior No caso estudado, constatou-se o desejo, amplamente revelado nos questionrios e entrevistas, de que os espaos da sade mental se abram para o exterior, contando com maiores vos de iluminao e ventilao. Este fato foi tambm comprovado pela preferncia que os usurios (clientes e funcionrios) apresentam pelos jardins e ptios da Instituio. A abertura para o espao exterior permite, tambm, que se possa acompanhar a passagem do tempo (se dia, se noite). A noo da passagem do tempo, segundo os profissionais, um elemento importante a ser trabalhado com os clientes, no sentido de neles incorporar a capacidade de lidar com as rotinas.

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CONCLUSES
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Como concluses deste trabalho, destacamos algumas lies importantes, no que se refere s possibilidades de contribuio da Arquitetura nos processos da sade mental. A primeira delas se refere importncia da imagem e da memria, to bem descritas por Bachelard, ao citar a casa e seus espaos, e tambm confirmadas nas entrevistas.

No presente estudo, fica claro que a imagem negativa do manicmio, na memria de pacientes e funcionrios, possui uma fora ainda no neutralizada, talvez pelo fato da Reforma Psiquitrica ser muito recente, em termos prticos, dentro das instituies. Este fato se comprova a partir da recomendao dos espaos ideais, por parte dos funcionrios, onde surge a configurao pantica, embora invertida em seu uso, sugerindo que se torna difcil para eles, a partir da experincia pantica do manicmio, pensar uma configurao diferente para o espao. Ao mesmo tempo, as referncias da casa se revelam um grande potencial, como imagem a ser contraposta manicomial.

Tomemos outro exemplo, como a questo das grades, que, dentro do sistema psiquitrico, so imediatamente associadas aos seculares processos de excluso. Todos somos capazes de aceitar grades em toda a cidade a sociedade urbana atual vive atrs de grades porm, as grades, no hospital psiquitrico, mesmo que sejam para proteger os prprios pacientes de seus impulsos agressivos ou mesmo suicidas, ganham uma conotao de encarceramento. Se a imagem negativa das grades existe, fato, por que no caberia, ento, Arquitetura projetar dispositivos que cumpram a funo de proteger os pacientes, como se faz com as crianas nos apartamentos, mas, que no tenham a sua aparncia? Estaramos, ento, trabalhando com a imagem, ao neutralizar a viso negativa de um elemento no imaginrio destas pessoas, atravs da busca de um outro que o substitua.

Contribuir para a anulao da imagem negativa proporcionada pelo manicmio, se torna, pois, um desafio a ser assumido pela Arquitetura. A imagem poderia, na rotina do desenvolvimento de projetos, ser explorada de forma mais consciente e intencional.

Revela-se a, tambm, nesta problemtica de imagens, a adequao do estudo das Representaes Sociais ao campo da Arquitetura, no s em termos de pesquisa social, mas, como instrumento para um planejamento arquitetnico participativo, visando a obteno de resultados e desdobramentos concretos.

No caso estudado, por exemplo, as Representaes permitiram, atravs da averiguao da forma como visto o espao atual e o modelo intermedirio concebido pela instituio para o problema da moradia, a incorporao de importantes informaes ao projeto arquitetnico que se encontrava em desenvolvimento.

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Quanto s questes da sade mental, constatamos, durante a pesquisa, a emergncia dos problemas sociais envolvidos neste processo, que transcendem a problemtica da Reforma Psiquitrica e seus modelos substitutivos. Embora tratando de espaos arquitetnicos, ao estudo no poderiam passar despercebidos estes fatos, comprovando, conforme as investigaes realizadas sobre a percepo (tem 2.5.1), e as proposies da Teoria das Representaes Sociais sobre o saber local (tem 4.6.2), o peso que os aspectos do contexto conferem aos processos da percepo, determinando, por conseqncia, as relaes com o espao.

A misria vivida fora das instituies, as dificuldades de relacionamento familiar e a intolerncia da sociedade, conduzem os portadores de sofrimento mental institucionalizao - com todas as suas j mencionadas implicaes na questo da cidadania - como a nica possibilidade, sendo valorizada, inclusive, como uma especial oportunidade na vida destas pessoas. Talvez esta seja a maior dificuldade a ser enfrentada no processo da Reforma: para desinstitucionalizar, se faz necessrio resolver, em paralelo, as questes sociais desta populao, como a moradia, o trabalho e a educao.

O estudo assume, para os grupos de pesquisa nele envolvidos, o significado de uma primeira, importante e gratificante experincia de colaborao interdisciplinar, ao integrar a participao de profissionais de Arquitetura (Espao Sade/PROARQ/FAU/UFRJ), Sade Coletiva e Psicologia Social (NESC/UFRJ). Principalmente quando se trata de planejamento de arquitetura de ambientes de sade, esta integrao se faz imprescindvel, assim como o aporte de metodologias de outros campos do conhecimento.

Gratificante foi, ainda, o entusiasmo demonstrado pelos usurios da Casa do Sol em sua participao na pesquisa, o que sugere a importncia da incluso desta populao, na qualidade de principal interessada, tambm no processo de definio das prximas etapas da Reforma Psiquitrica.

Para finalizar, deve-se acrescentar a constatao da impossibilidade de se considerar este estudo como concludo, especialmente por tratar de um tema em que os caminhos ainda esto sendo revelados e, at mesmo, construdos, empiricamente, no dia-a-dia. Espera-se que este trabalho represente um estmulo ao desenvolvimento de novas pesquisas, seja para sedimentar os rumos j definidos, ou para inventar novas possibilidades de espaos para a sade mental e para a cidadania.

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171

ANEXOS
_________________________________________________________________________

172

1. QUESTIONRIOS

173

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ FACULDADE DE ARQUITETURA E URBANISMO - FAU PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ARQUITETURA - PROARQ ESPAO SADE NCLEO DE ESTUDOS DE SADE COLETIVA - NESC Data: ____/____/2002 Pesquisador: _________________ Questionrio no.:______ Folha no.: 1/6

_______________________________________________________________________ Pesquisa: Intervenes na Arquitetura de Estabelecimentos de Assistncia Sade: Um Estudo sobre a Requalificao de Espaos da Sade Mental

Este questionrio faz parte de uma pesquisa que tem como objetivo identificar um carter para os novos espaos de assistncia que comeam a se materializar nas instituies aps a Reforma Psiquitrica. Agradecemos a sua participao.

Instituio: IMAS Nise da Silveira - Casa do Sol Questionrio - CLIENTES _______________________________________________________________________

1)

Identificao:

Sexo:

) masculino

) feminino

Idade: _____________

Atividade que exerce na Instituio: ____________________________________

Local de moradia:

( ( (

) Casa do Sol ) Outra unidade do IMAS Nise da Silveira ) Mora fora do IMAS Nise da Silveira

H quanto tempo mora / freqenta a Instituio: ______________

174

2) Faa um desenho que represente a Casa do Sol.

175

3) Descreva o prdio da Casa do Sol como ele hoje:

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

4) Quais os lugares da Casa do Sol...

a) ...que voc mais gosta? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

b) ...que voc menos gosta? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

176

5) Faa um desenho que represente o lugar onde voc gostaria de morar / praticar suas atividades.

177

6) Descreva o lugar onde voc gostaria de morar / praticar suas atividades.

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

7) De que forma a Casa do Sol poderia ficar parecida com o seu lugar ideal para morar / praticar suas atividades?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

178

8)Observaes:

179

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ FACULDADE DE ARQUITETURA E URBANISMO - FAU PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ARQUITETURA - PROARQ ESPAO SADE NCLEO DE ESTUDOS DE SADE COLETIVA - NESC Data: ____/____/2002 Pesquisador: _________________ Questionrio no.:______ Folha no.: 1/9

_______________________________________________________________________ Pesquisa: Intervenes na Arquitetura de Estabelecimentos de Assistncia Sade: Um Estudo sobre a Requalificao de Espaos da Sade Mental

Este questionrio faz parte de uma pesquisa que tem como objetivo identificar um carter para os novos espaos de assistncia que comeam a se materializar nas instituies aps a Reforma Psiquitrica. Agradecemos a sua participao.

Instituio: IMAS Nise da Silveira - Casa do Sol Questionrio - FUNCIONRIOS _______________________________________________________________________

1) Identificao:

Sexo:

) masculino

) feminino

Idade: _____________

cargo / funo que exerce na Instituio: ____________________________________

Local de trabalho:

( ( (

) Programa de Moradias - Casa do Sol ) Centro de Convivncia - Casa do Sol ) Outra unidade do IMAS Nise da Silveira

H quanto tempo est neste servio: ______________

180

2) Faa um desenho que represente a Casa do Sol.

181

3) Descreva o prdio da Casa do Sol como ele hoje:

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

4) Quais os lugares da Casa do Sol...

a. ...que voc mais gosta? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

b. ...que voc menos gosta? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

182

5) Faa um desenho que represente o lugar onde voc gostaria de trabalhar.

183

6) Descreva o lugar onde voc gostaria de trabalhar.

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

7)

De que forma a Casa do Sol poderia ficar parecida com o seu lugar ideal para

trabalhar?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

184

8) Na sua opinio, a Reforma Psiquitrica significa...

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

9)

O que mudou na Casa do Sol desde a abertura, em janeiro deste ano, das

enfermarias...

a. ...na atitude dos clientes? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

b. ...no seu trabalho? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

185

c. ...na maneira como os clientes se relacionam com o espao? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

10) Liste 8 (oito) aspectos que simbolizam o espao da Casa do Sol atualmente.

a. _________________________________________________________________ b. _________________________________________________________________ c. _________________________________________________________________ d. _________________________________________________________________ e. _________________________________________________________________ f. _________________________________________________________________

g. _________________________________________________________________ h. _________________________________________________________________

11) Quais destes aspectos voc considera que deveriam ser mantidos? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

186

12) Quais destes aspectos deveriam ser modificados? Por qu?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

187

13) Observaes:

188

2. RELATRIOS DA OBSERVAO PARTICIPANTE

189

A seguir apresentam-se os relatrios das reunies de que participamos, onde tivemos a oportunidade de observar aspectos relativos ao espao e sua apropriao. Procuramos no citar nomes para preservar a privacidade dos clientes e funcionrios.

Relatrio da reunio da Enfermaria M2 02/2002

Participaram da reunio alguns moradores da ala de enfermarias masculinas M2, a responsvel por estas enfermarias e alguns funcionrios (pessoal da enfermagem, terapeutas e estagirios).

Logo no incio, surpreendeu o local onde realizada a reunio, no meio do hall de entrada da enfermaria, atrapalhando, inclusive, a entrada e sada das pessoas. A ala de enfermarias possui espaos amplos, no necessitando ocupar o hall de entrada. Imaginei as razes para esta inusitada ocupao do espao, e depois confirmei com a responsvel pela enfermaria, que este local utilizado para, de certa forma, obrigar os clientes que esto passando a participarem da reunio. Os clientes neste local possuem muitas dificuldades de comunicao, alguns so idosos com dificuldades de audio, um cego, dois so jovens e autistas.

A reunio difcil, pois os funcionrios recebem pouca resposta e participao. Os assuntos tratados so: incentivo participao nas oficinas do Centro de Convivncia, a viagem de um dos internos sua cidade natal, problemas de relacionamento entre funcionrios. Um cliente se exalta com outro, comea a gritar e o outro ri. Alguns recolhem e fumam guimbas de cigarros perdidas pelo cho.

Conversei com os funcionrios sobre a proposta de transformao das enfermarias em apartamentos. Percebi que os funcionrios que lidam com os internos no dia-a-dia tm algumas reservas quanto proposta. No acreditam muito nas possibilidades de autonomia desta clientela.

Perguntei sobre as grades nas janelas. Os mesmos funcionrios afirmam que elas so necessrias para evitar acidentes que podem acontecer em brigas entre os internos, no s para evitar eventuais tentativas de suicdio.

190

Relatrio da reunio do Centro de Convivncia 24/06/2002

Participaram da reunio cerca de 25 pessoas, entre clientes internos, egressos, terapeutas e psiclogas. A reunio foi presidida por uma das psiclogas que atuam no Centro de Convivncia, e contou tambm com a presena coordenadora do Centro de Convivncia.

A reunio no comeou na hora, pois as responsveis precisaram chamar as pessoas nos corredores e jardins. Poucos clientes vieram por conta prpria, pois apresentam dificuldades em controlar o tempo e as rotinas. Muitos entraram simplesmente porque estavam passando pela porta da sala na hora da reunio.

Antes de comear, alguns pedidos de cigarros entre eles, muita cordialidade nos cumprimentos.

No incio da reunio fui convidada a me apresentar e explicar o trabalho que pretendemos realizar e o interesse em que as pessoas participem com informaes sobre as suas preferncias e impresses sobre as questes do espao arquitetnico.

Imediatamente algumas pessoas comearam a dar opinies. Uma das clientes internas (R.) falou que gosta muito de tomar sol no jardim.

Um egresso (H.) falou que preciso cercar a oficina de jardinagem, para evitar os roubos das plantas. Acrescentou que as pessoas desanimam de trabalhar na oficina, j que depois as plantas so roubadas. Sugeriu que fosse colocada uma grade que est sem uso perto da capela (inclusive se prontificou a fazer o servio!).

A coordenadora sugeriu que as pessoas presentes pensem durante a semana em sugestes sobre os espaos e tragam na prxima segunda-feira.

Alguns clientes manifestaram sua preferncia pelo pavimento trreo, especialmente o espao exterior (no gostam de se sentir presos!), sugeriram a substituio das portas e janelas por outras de maiores dimenses. O cliente J. chegou a definir as dimenses dos vos de portas e janelas que consideram ideais para o espao da sala de reunies.

Um egresso (H.) perguntou se na obra haver alguma oportunidade para os clientes aprenderem uma profisso. Manifestou seu interesse em aproveitar a oportunidade da obra para se

profissionalizar em construo.

191

O assunto seguinte foi o conserto da vitrola, que est quebrada. O cliente J., muito articulado, falou que as pessoas no sabem operar um aparelho to sensvel (uma vitrola antiga, de agulha. Sugeriu que seja disponibilizado apenas o rdio. A coordenadora falou que a maioria das pessoas no tem outras oportunidades de ouvir discos pois moram no Instituto, e que no deveriam ser privadas disso.

A psicloga pediu outra funcionria para falar um pouco do trabalho que est fazendo na oficina de alfabetizao. Ela convidou a todos, mesmo os que j sabem ler, a participarem da oficina, para que possam lembrar o que j esqueceram. Falou dos horrios, e algumas pessoas manifestaram interesse, pediram para que ela repetisse os horrios (embora tenham a j mencionada dificuldade de controlar suas rotinas, manifestaram este interesse).

Em seguida, a funcionria D., da comisso de festas, falou da festa junina que ser realizada na prxima quinta-feira. Comearam ento a combinar os preparativos. Decidiram quem iria com ela comprar as prendas, quem iria fazer as bandeirinhas. O cliente A. manifestou preocupao com as clientes idosas, falou que precisam ser vigiadas e ajudadas.

Havia um paciente da enfermaria de crise, que manifestou interesse em fazer um curso de silkscreen, sugeriu que fosse montado no Centro de Convivncia. A coordenadora falou que iria ver o que poderia fazer. Se no for possvel montar o curso l dentro, veria a possibilidade de que ele faa o curso fora da Instituio.

Percebi muita solidariedade entre as pessoas, apesar de alguns desentendimentos sem gravidade, preocupao de uns com os outros. Eles demonstraram tambm muita iniciativa e at criatividade para resolver os problemas.

O cigarro um objeto bastante disputado (como em Gorizia, de Basaglia, e como no Canto dos Malditos), porm aqui sem tanta agressividade.

Um assunto tambm muito falado sobre documentao. L fora, antes da reunio, uma cliente me pediu para conferir uns documentos para ela. Ela ia sair com uma estagiria para resolver assuntos na cidade, levando este documento. Na reunio, algum falou, de forma desconexa sobre documentos que tinham que ter firma reconhecida.

Achei muito boa a receptividade ao nosso trabalho. Os clientes demonstraram muito interesse em opinar sobre a arquitetura. Percebi que gostam de ser ouvidos e de dar sugestes.

192

Relatrio da reunio do Centro de Convivncia 01/07/2002

Esta reunio comeou com os comentrios sobre a festa junina, realizada na semana anterior.

Havia neste dia trs clientes novos na Instituio, que foram apresentados aos demais participantes. A psicloga que dirigia a reunio fez algumas perguntas a eles sobre as atividades que gostam de praticar.

Depois voltaram discusso da questo da vitrola quebrada, os clientes cobraram uma soluo para o problema.

Passamos ento discusso dos problemas da arquitetura. Uma cliente externa disse que sente falta no Centro de Convivncia de um espao onde os clientes possam descansar, recostar, quando tomam a sua medicao, que segundo ela, os deixa grogues. Acrescentou que eles so

naturalmente chatos, que as famlias s vezes no tm pacincia, e seria til, ento, um espao onde pudessem passar algumas horas descansando. Outros clientes concordaram com esta

proposta. Citaram que os clientes ficam todos misturados no hall, alguns deitam-se no cho, por falta de um espao como este. Dentro desta discusso, foi tambm sugerida a criao de um dormitrio para os clientes externos, para quando tiverem vontade de se afastarem de casa.

Outra sugesto foi a da criao de salas separadas para vdeo e biblioteca, que hoje funcionam no mesmo espao.

Sugeriram tambm que a cozinha da oficina de culinria fosse aumentada, pois consideram o espao atual insuficiente para as suas atividades.

Indagaram sobre a cozinha industrial desativada que existe no prdio. Respondi que o projeto em andamento prev a demolio do bloco onde est a cozinha e alguns depsitos, para viabilizar a integrao do ptio sul ao ptio norte da edificao. Os dois ptios recebero tratamento O egresso O.

paisagstico e ficaro mais visveis e acessveis a partir do hall principal.

argumentou, educadamente, que contra demolir qualquer coisa, que prefere construir.

Os comentrios sobre a arquitetura foram se intensificando de tal forma, que percebi que poderia estar gerando expectativas demais nos clientes.

193

Achei necessrio ento, ao final da reunio, prevenir a todos que as sugestes sero registradas e passadas equipe que elabora o projeto, bem como s instncias superiores que elaboraram o programa de necessidades, mas, que nem todas poderiam ser atendidas.

Relatrio da reunio do Centro de Convivncia 08/07/2002

Nesta reunio, o assunto arquitetura nem precisou ser levantado. Alguns clientes, j na entrada, se dirigiram a mim para fazer comentrios e dar sugestes. Um cliente se ofereceu para colaborar em levantamentos, fazer medies. Outro pediu a palavra e fez alguns comentrios desconexos, em meio aos quais mencionava a palavra arquitetura.

Esta reunio contou com a participao de um morador, C., que apresentava severas dificuldades de comunicao. Este interrompia as discusses com gritos e gestos, o que perturbou com

frequncia o andamento da reunio.

Discutiram a questo do passe livre nos nibus, quem tem direito, como se tira o documento. O egresso O. explicou aos demais onde devem comparecer e que documentos devem providenciar para tirar o passe livre.

Passaram ento discusso sobre novas formas de gerao de renda para os clientes. A egressa M. J. sugeriu que fizessem bolos e doces para vender antes das reunies de segunda-feira. Decidiram a estratgia para o novo negcio, distribuiram os papis de cada cliente (quem compra o material, quem prepara, quem vende, quem controla as contas, quem organiza a produo).

Voltando discusso do espao, pediram sugestes sobre um lugar adequado para a mesa de pingue-pongue. Foi sugerido provisoriamente um canto do hall de entrada do prdio. Eu me comprometi a pensar num local definitivo para uma sala de jogos no projeto de reforma.

Relatrio da reunio do Programa de Moradias Ala de Enfermarias Masculinas M2 12/07/2002

Estas reunies acontecem no interior da ala de enfermarias. Antes da reunio, aproveitei para perguntar responsvel por esta ala o porque do local inusitado para a reunio (no corredor de entrada da ala). Ela respondeu que a finalidade captar a participao, mesmo que de passagem, de alguns internos. Os internos desta ala so mais agitados, entram e saem dos ambientes. H

194

tambm dois internos que so autistas, mas que passam algumas vezes pelo centro do crculo formado para a reunio.

Neste dia, no entanto, a reunio foi realizada na sala de convvio, pois fazia muito frio no local de costume.

O principal assunto discutido neste dia foi a questo das agresses que esto acontecendo com frequncia nesta ala de enfermarias. Um dos clientes autistas sofreu uma agresso grave no rosto, tendo inclusive que se submeter a uma cirurgia. A responsvel, funcionrios da enfermagem e uma estagiria debatem sobre possveis solues para o agredido e o agressor (transferncia de setor para ambos, transferncia de instituio etc.).

Aproveitei para levantar novamente as questes de arquitetura relativas segurana, como as grades, os vidros nas janelas (em alguns setores do prdio, os vidros foram retirados ou substitudos por acrlico, de modo a evitar acidentes e agresses). As funcionrias presentes manifestaram a opinio de que as grades deveriam ser internas, para dificultarem o acesso aos vidros (acham, portanto, bvia a necessidade de grades nas janelas).

Perguntei sobre a transformao das enfermarias em apartamentos.

Elas manifestaram

preocupao com o que pode acontecer num ambiente fechado, visto que na enfermaria aberta j acontecem tantas brigas e agresses.

Perguntei tambm sobre o que feito quando acontecem as crises com os clientes, se eles so transferidos. Elas responderam que no esto acontecendo as transferncias para as enfermarias de crise. Quando um paciente surta, elas tentam contornar a situao por l mesmo, mas, muitas vezes, outros pacientes acabam tambm surtando, devido ao clima de tenso que se instala nas enfermarias nestes casos.

Relatrio da reunio das equipes do Programa de Moradias 12/07/2002

Antes da reunio conversei com a psicloga coordenadora do Programa de Moradias. Perguntei sobre as patologias mais verificadas na Casa do Sol. Ela informou que a maioria dos clientes moradores sofre de esquizofrenia residual, esclarecendo que se trata de um conjunto de seqelas decorrentes da esquizofrenia, como por exemplo, a melancolia e a apatia.

195

Nesta reunio foi discutido o mesmo assunto da reunio com os clientes: a questo das agresses que esto ocorrendo nas enfermarias M2 e suas possveis solues. Foi comentado que a me do cliente agredido o visita com frequncia, est revoltada, mas, no toma a iniciativa de intervir e colaborar na soluo do problema. O cliente est internado desde criana na instituio e ela no tem condies de mant-lo em casa.

Discutindo as questes da arquitetura, uma das enfermeiras destaca a falta de corrimos nas enfermarias e corredores, a necessidade de pisos anti-derrapantes nos banheiros e a existncia de muitas quinas, que freqentemente provocam leses nos clientes. Menciona tambm a inexistncia de portas nos banheiros (fala que elas existiam, mas que foram sendo danificadas e no foram substitudas).

Foram discutidos diversos outros assuntos, entre os quais, a solicitao da fixao de listas com os aniversariantes do ms nas enfermarias e a organizao das respectivas comemoraes, a organizao de uma visita ao Planetrio da Gvea, a organizao de uma reunio das famlias dos clientes.

196

3. CAPTULO V DA CID 10 (CLASSIFICAO INTERNACIONAL DAS DOENAS)

197

Captulo V da CID 10

F00-F09 F00* F01 F02* F03 F04

Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos Demncia na doena de Alzheimer (G30.-) Demncia vascular Demncia em outras doenas classificadas em outra parte Demncia no especificada Sndrome amnsica orgnica no induzida pelo lcool ou por outras substncias psicoativas

F05 F06 F07

Delrium no induzido pelo lcool ou por outras substncias psicoativas Outros transtornos mentais devidos a leso e disfuno cerebral e a doena fsica Transtornos de personalidade e do comportamento devidos a doena, a leso e a disfuno cerebral

F09

Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado

F10-F19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa

F10 F11 F12 F13 F14 F15

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiceos Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinides Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnticos Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocana Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafena

F16 F17 F18 F19

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucingenos Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes volteis Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras substncias psicoativas

F20-F29 F20 F21 F22 F23 F24 F25

Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes Esquizofrenia Transtorno esquizotpico Transtornos delirantes persistentes Transtornos psicticos agudos e transitrios Transtorno delirante induzido Transtornos esquizoafetivos

198

F28 F29

Outros transtornos psicticos no-orgnicos Psicose no-orgnica no especificada

F30-F39 F30 F31 F32 F33 F34 F38 F39

Transtornos do humor [afetivos] Episdio manaco Transtorno afetivo bipolar Episdios depressivos Transtorno depressivo recorrente Transtornos de humor [afetivos] persistentes Outros transtornos do humor [afetivos] Transtorno do humor [afetivo] no especificado

F40-F48

Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes

F40 F41 F42 F43 F44 F45 F48

Transtornos fbico-ansiosos Outros transtornos ansiosos Transtorno obsessivo-compulsivo Reaes ao "stress" grave e transtornos de adaptao Transtornos dissociativos [de converso] Transtornos somatoformes Outros transtornos neurticos

F50-F59

Sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos

F50 F51 F52 F53

Transtornos da alimentao Transtornos no-orgnicos do sono devidos a fatores emocionais Disfuno sexual, no causada por transtorno ou doena orgnica Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio, no classificados em outra parte

F54

Fatores psicolgicos ou comportamentais associados a doena ou a transtornos classificados em outra parte

F55 F59

Abuso de substncias que no produzem dependncia Sndromes comportamentais associados a transtornos das funes fisiolgicas e a fatores fsicos, no especificadas

199

F60-F69 F60 F61 F62

Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto Transtornos especficos da personalidade Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade Modificaes duradouras da personalidade no atribuveis a leso ou doena cerebral

F63 F64 F65 F66

Transtornos dos hbitos e dos impulsos Transtornos da identidade sexual Transtornos da preferncia sexual Transtornos psicolgicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e sua orientao

F68 F69

Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, no especificado

F70-F79 F70 F71 F72 F73 F78 F79

Retardo mental Retardo mental leve Retardo mental moderado Retardo mental grave Retardo mental profundo Outro retardo mental Retardo mental no especificado

F80-F89 F80 F81 F82 F83 F84 F88 F89

Transtornos do desenvolvimento psicolgico Transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem Transtornos especficos do desenvolvimento das habilidades escolares Transtorno especfico do desenvolvimento motor Transtornos especficos misto do desenvolvimento Transtornos globais do desenvolvimento Outros transtornos do desenvolvimento psicolgico Transtorno do desenvolvimento psicolgico no especificado

F90-F98

Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia ou a adolescncia

F90 F91 F92 F93

Transtornos hipercinticos Distrbios de conduta Transtornos mistos de conduta e das emoes Transtornos emocionais com incio especificamente na infncia

200

F94

Transtornos do funcionamento social com incio especificamente durante a infncia ou a adolescncia

F95 F98

Tiques Outros transtornos comportamentais e emocionais com incio habitualmente durante a infncia ou a adolescncia

F99

Transtorno mental no especificado

Verso 1.6c - 1993 by CBCD e DATASUS

201