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REVISIONES 46.

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Trastorno por atracón y obesidad


Luis Sánchez Planell y Rosa Fernández-Valdés Marí
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

Introducción sidad tienden a derivar a los servicios de psiquiatría


aquellos obesos que presentan atracones, impidién-
La obesidad y los trastornos de la conducta alimen- dose así el enfoque multidisciplinar necesario. En es-
taria (TCA) son dos afecciones que han sido objeto te artículo se revisarán algunos de los aspectos rela-
de intensa investigación desde hace varias décadas. cionales entre el TA y la obesidad.
Un enfoque clínico superficial, identificando los TCA
como sinónimo de anorexia nerviosa, parecería jus- Aspectos nosológicos
tificar que ambos campos de investigación, obesi-
dad y TCA, se hayan mantenido hasta hace pocos Se considera que el interés moderno por lo que hoy
años tanto a nivel de investigación básica como clí- conocemos como trastorno por atracón se inició
nico asistencial, como condiciones clínicas poco re- cuando Stunkard1 describió en una muestra de pa-
lacionadas. En los últimos años, sin embargo, la in- cientes obesos un síndrome caracterizado por la
vestigación epidemiológica, clínica y terapéutica presencia de atracones.
han establecido nexos de unión entre ambas afec- En 1980 se introdujo el término “bulimia” en la ter-
ciones. Por una parte se ha demostrado que la obe- cera versión del Manual diagnóstico y estadístico de
sidad es claramente un factor de riesgo para el de- los trastornos mentales (DSM III)2 basado en la des-
sarrollo de los TCA, y que algunos de éstos a su vez cripción realizada por Stunkard. Durante los siguien-
pueden favorecer el desarrollo y el mantenimiento tes años se observó que esta definición incluía tanto
de la obesidad. Por otra parte la investigación sobre las personas que presentaban atracones y conduc-
los TCA ha permitido colocar a los trastornos bulími- tas purgativas como las que sólo tenían atracones.
cos al mismo nivel de interés epidemiológico, clínico En 1987 la versión revisada del DSM III (DSM III R)3
y terapéutico que la anorexia nerviosa restrictiva. modificó el término y concepto de bulimia, sustitu-
En este sentido, la consideración del trastorno por yéndolo por el de “bulimia nerviosa” (BN) que se
atracón (TA) como posible entidad nosológica indivi- centraba en los criterios expuestos por Russell4, con
dualizada y la demostración de la importante pre- lo que quedaban excluidos los sujetos que no utiliza-
valencia de dicho trastorno en la población obesa ban métodos compensatorios para evitar el aumen-
ha producido en la última década una clara aproxi- to de peso provocado por los atracones. Diversos
mación entre los investigadores de ambas afeccio- investigadores como Spitzer et al5 señalaron la ne-
nes. Un enfoque integrador no tiene simplemente in- cesidad de clasificar a estos individuos en una cate-
terés teórico sino que las repercusiones en el terre- goría diagnóstica diferenciada. Finalmente, con la
no terapéutico son evidentes, ya que uno de los edición del DSM IV en 19946 aparecieron dos inno-
efectos más negativos de haber mantenido ambas vaciones importantes, en primer lugar la BN se divi-
afecciones separadas se ha producido en el ámbito día en los subtipos pugativo y no purgativo; en se-
del tratamiento. Dado que la mayoría de los pacien- gundo lugar se propuso un nuevo trastorno en el
tes con trastorno por atracón son obesos, resulta apéndice B de criterios y ejes propuestos para estu-
problemático que los especialistas en trastornos de dios posteriores, llamado “trastorno por atracón”. En
la conducta alimentaria no estén acostumbrados a la tabla 1 se señalan todos los criterios propuestos
tratar obesos y a la inversa, los especialistas en obe- para su diagnóstico.
A pesar de que el TA no es aún un diagnóstico for-
mal y en la actualidad entra en la categoría de tras-
tornos alimentarios no especificados, en la práctica
Correspondencia: Dr. Luis Sánchez Planell. clínica es una categoría ampliamente aceptada. A
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Servicio de Psiquiatría. raíz de su aparición en el DSM IV, el TA ha sido ob-
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona.
jeto de estudio de numerosas investigaciones con el
Correo electrónico: psq@ns.hugtip.scs.es

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TABLA 1. Criterios de investigación para el trastorno por atracón TABLA 2. Clasificación de los episodios de sobreingestión
(DSM IV) según el EDE8
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se Gran cantidad de No gran cantidad de
de comida (según comida pero vista por
caracteriza por las dos condiciones siguientes: definición EDE) el sujeto como excesiva
1. Ingestión, en un corto período de tiempo (p. ej., en 2 horas), de Pérdida de control Episodios bulímicos Episodios bulímicos
una cantidad de comida definitivamente superior a la que la objetivos subjetivos
mayoría de gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo No pérdida de control Sobreingestión Sobreingestión
circunstancias similares objetiva subjetiva
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingestión durante el
episodio (p. ej., sensación de que uno no puede parar de comer
o controlar qué o cuánto está comiendo)
B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los subjetiva). En la tabla 2 se señala la clasificación de
siguientes síntomas: los diversos tipos de episodios de sobreingestión se-
1. Ingestión mucho más rápida de lo normal gún el EDE. Sin embargo el estudio de Pratt et al9 in-
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno dica que el tamaño de los atracones no está rela-
3. Ingestión de grandes cantidades de comida a pesar de no cionado con otras medidas de psicopatología, por
tener hambre lo que podría no ser un factor significativo.
4. Comer a solas para esconder su voracidad El DSM IV señala que la persona no debe ser diag-
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran nosticada de TA si utiliza regularmente mecanismos
culpabilidad después del atracón compensatorios inapropiados (criterio E). Sin embar-
C. Profundo malestar al recordar los atracones go, no está claro qué tipo de conducta compensato-
ria se considera inapropiada. Por ejemplo, no se
D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 días a la
semana durante 6 meses
han definido claramente las conductas compensato-
rias de tipo no purgativo como el ejercicio físico ex-
E. El atracón se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas cesivo o el abuso de pastillas para adelgazar y tam-
regulares (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no poco hay una definición clara de lo que se conside-
aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia ra “regular”, término que implicaría que en el TA se
nerviosa o una bulimia nerviosa
permite cierta presencia de conductas compensato-
rias. Así, uno de los principales problemas que plan-
tea la definición actual de TA es que no se distingue
fin de aclarar aspectos referentes a su naturaleza y fácilmente del subtipo no purgativo de la BN10.
definición, así como su validez como constructo. La validez del constructo del TA ha generado una
La definición de atracón ha planteado un problema gran polémica desde su aparición. En un principio
importante. En una de las primeras descripciones los síndromes bulímicos fueron estudiados desde
del TA, Spitzer et al7 incluían dos criterios inconsis- una perspectiva dimensional y se englobarían en un
tentes. Uno de ellos especificaba que los atracones continuum de gravedad, en el que el TA sería el
debían ser episodios discretos (cortos), criterio que menos grave, la BN subtipo no purgativo tendría
se ha conservado en la definición de atracón tanto una gravedad intermedia y la BN subtipo purgativo
en la BN como en el TA. El otro criterio, desapareci- sería la más grave11. La perspectiva categorial, sur-
do en el DSM IV, especificaba que los atracones po- gida posteriormente, defiende que cada uno de es-
dían describirse como “comer grandes cantidades tos cuadros constituye una categoría diagnóstica
de comida durante el día sin horarios de ingestiones distinta a las otras. A pesar de que esta nueva pers-
planificadas”. En casos clínicos de atracones en obe- pectiva fue vista con reticencia por los defensores
sos se observa muy a menudo la segunda descrip- de la existencia de un continuum, estudios posterio-
ción, mientras que la primera, auténticos atracones res han aportado algunos datos a favor de la pers-
episódicos, está más relacionada con la BN. pectiva categorial apoyando así, la validez del diag-
Otras características que se deben tener en cuenta nóstico de TA12-14. En el estudio de casos y contro-
en la definición de atracón es la determinación de si les de Fairburn et al12 en la comunidad referente a
realmente estamos ante la ingestión de “grandes los factores de riesgo para el desarrollo de trastor-
cantidades de comida” y existe una “pérdida de nos alimentarios, se encontró que las mujeres con
control” durante el episodio. La utilización del EDE TA diferían de los controles sanos (mostrando una
(Eating Disorders Examination), entrevista semies- mayor exposición a factores de riesgo para trastor-
tructurada diseñada por Cooper y Fairburn8, puede nos psiquiátricos y obesidad) y diferían de las muje-
resultar de gran ayuda para distinguir un atracón res con BN (en ellas, las tasas de exposición eran
genuino (atracón objetivo) de lo que no lo es (atra- mayores y más variadas). Un estudio prospectivo
cón subjetivo, sobreingesta objetiva, sobreingesta naturalístico a 5 años realizado por el mismo

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grupo13, encontró que el TA y la BN estaban carac- mosexualidad sea un factor de riesgo para el desa-
terizados por cursos diferentes y muy pocas perso- rrollo del cuadro. Aunque se dispone de pocos estu-
nas cambiaban a través de ambas categorías diag- dios de prevalencia en función de diferencias étni-
nósticas. Aunque no se han llevado a cabo estudios cas, investigaciones preliminares parecen señalar
taxométricos en el TA similares al realizado en la que el TA, a diferencia de la anorexia nerviosa,
BN14, los resultados en éste, que hablan a favor del afecta tanto a caucásicos como a afroamerica-
modelo discontinuo, están en la línea de los obtenidos nos21,24.
en el análisis de clase latente de nueve síntomas de Se han realizado numerosos estudios para determi-
TCA en una amplia muestra comunitaria15, que seña- nar la prevalencia de TA en poblaciones clínicas.
larían que las categorías diagnósticas del DSM IV re- Los estudios iniciales para determinar conductas de
flejan fielmente agrupamiento sintomático. Sin em- atracón en pacientes obesos en tratamiento para
bargo, y aun en el supuesto de que se confirme cla- reducción ponderal señalaron tasas de prevalencia
ramente la separación del TA de otros TCA, el del 30%7,16. Estudios posteriores han demostrado ta-
estado actual de las investigaciones no permite sin sas en un amplio rango (1,3-30%)25-28 con aumento
embargo aclarar si el TA es un síndrome psiquiátri- de prevalencia en relación al grado de obesidad29,
co, o si es simplemente un síntoma asociado a de- tasas mayores en muestras clínicas que en comuni-
terminados pacientes obesos. tarias21,27 y claramente inferiores cuando se utilizan
Se necesitan muchos más estudios para aclarar as- entrevistas estructuradas25,26. En este sentido, las li-
pectos importantes referentes a la naturaleza y defi- mitaciones de los datos obtenidos por cuestionarios
nición del TA, así como a la validez del constructo. autoadministrados en los trastornos de la conducta
alimentaria son bien conocidos desde los estudios
Epidemiología del trastorno por atracón epidemiológicos sobre bulimia nerviosa. Las pregun-
tas sobre conductas de sobreingestión tienden a ser
Al igual que ocurre en cualquier condición clínica ambiguas y pueden proporcionar un alto número
de reciente individualización nosológica, los estudios de respuestas falsamente positivas, sesgo que sólo
epidemiológicos del TA se han visto lastrados por se corrige a través de entrevistas estructuradas. Pa-
problemas metodológicos. Las diferencias en la in- rece claro que un número elevado de pacientes
terpretación de los criterios diagnósticos, en la selec- obesos presenta conductas de sobreingestión, pero
ción de muestras y en el método e instrumentos de la aplicación de criterios diagnósticos estrictos de
evaluación pueden explicar la disparidad en los re- TA ha comportado en algunos estudios recientes
sultados obtenidos. una acusada reducción de la prevalencia al distin-
Desde la conceptualización del TA se han realizado guir entre el síntoma de atracón y el TA.
diversos estudios de prevalencia en diferentes po-
blaciones. En lo que respecta a estudios en pobla- Etiopatogenia
ción no clínica, Spitzer en su estudio inicial señaló
una prevalencia en población general del 3%7, en La investigación sobre la etiopatogenia del TA es
tanto que en un estudio posterior el mismo autor re- muy limitada. La mayoría de los estudios se han
dujo la cifra al 2%16. Otros estudios realizados en centrado en los aspectos causales del atracón sin
población general femenina de diversos países han desarrollar un modelo biopsicosocial integrativo si-
señalado cifras similares o menores: 1% en Austra- milar al postulado para la AN y BN.
lia17, 0,7 en Francia18 y aproximadamente 3% en Dos estudios comunitarios se han centrado en la
Austria 19 y Noruega 20 . En el reciente estudio identificación de factores de riesgo para el TA12,21.
NEWHP (New England Women’s Health Project) so- El estudio de Fairburn es metodológicamente el más
bre 8.000 mujeres entre los 18 y los 45 años se adecuado ya que se diseñó como estudio compara-
identificó que el 2,8% de las mujeres blancas y el tivo entre cuatro grupos de mujeres: participantes
4,5% de mujeres de color presentaban atracones con TA, BN, otras enfermedades psiquiátricas y con-
recurrentes (dos veces por semana durante los tres troles sanos. Considerados los resultados en conjun-
meses previos a la investigación)21. En estudios so- to parece que el TA se asociaría a los factores de
bre población adolescente femenina se han señala- riesgo de un trastorno psiquiátrico en general y a
do cifras no superiores al 1%22. Respecto a la distri- los determinantes de vulnerabilidad para la obesi-
bución por sexos hay un acuerdo general sobre la dad. Entre los primeros, los factores con mayor
predominancia del cuadro en mujeres (proporción efecto fueron la autoevaluación negativa, las expe-
1,5/1)6. Si bien se ha señalado que entre los varones riencias infantiles adversas (abusos físicos y sexuales)
con conducta de atracón hay un número despro- y comentarios despreciativos sobre peso, figura y
porcionado de homosexuales23, no se dispone de conducta alimentaria. El antecedente de abuso se-
estudios epidemiológicos que confirmen que la ho- xual en la infancia como factor de riesgo para el

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desarrollo de TA es objeto de controversia con estu- pe de emociones negativas. La teoría de la restrici-


dios que ofrecen resultados contradictorios25,30. Los cón dietética señala que las personas que restringen
factores relacionados con la vulnerabilidad a la voluntariamente la ingestión para controlar el peso
obesidad fueron claramente superiores en los afec- tenderán a la sobreingestión cuando rompan tal
tos de TA respecto a los grupos de control sano y restricción38. Sin embargo, así como en la BN la res-
con enfermedad psiquiátrica, pero sorprendente- tricción dietética casi invariablemente precede al
mente menores respecto al grupo de BN. La obesi- atracón, en los obesos con TA la relación está mu-
dad infantil y familiar, así como la presión social so- cho menos definida, ya que aproximadamente el
bre peso y figura corporales fueron asimismo ha- 40% de estos pacientes informan que el cuadro se
llazgos significativos en el estudio de Striegel-Moore inició con sobreingestiones, y que probablemente la
et al21. restricción sólo es frecuente en las formas de inicio
A diferencia de la AN y BN31, no se dispone de estu- tardío39-41. Los estudios clínicos que han comparado
dios de epidemiología genética. Naturalmente se ha pacientes obesos con TA con diferente patrón de
especulado que la predisposición a la obesidad po- secuencialidad (dieta-atracón; atracón-dieta)39,40
dría determinar las conductas de dieta que iniciarían han señalado que los pacientes que inician con
el círculo de dieta-atracones, pero esto sólo sería atracones presentan sobrepeso a edad más tempra-
válido para el grupo de pacientes con TA en los na y se sienten significativamente más afectados por
que la dieta precede al desarrollo del cuadro. Por comentarios negativos por su peso y figura corpo-
otra parte, es evidente que factores conductuales rales, que se ha demostrado un claro factor de ries-
como las preferencias dietéticas y la compensación go para el desarrollo del TA12. No se dispone de su-
calórica tras restricción pueden tener una base ge- ficientes estudios comparativos entre pacientes obe-
nética que interaccionando con factores ambienta- sos con y sin TA, y TA con y sin obesidad, para
les determinaría patrones de ingestión. Hay muy po- dilucidar la implicación de estos patrones diferentes
ca información sobre la estructura y dinámica fami- respecto a la etiología del TA. Así como la asocia-
liar de los pacientes con TA. Se ha señalado en este ción entre restricción dietética y atracones en los
sentido, que en comparación con controles sanos pacientes con TA está sujeta a discusión, diversos
las familias tenderían a menor apoyo, cohesión y estudios han señalado la precipitación de atracones
expresión emocional32. Estudios de prevalencia de ante afectos negativos42,43. La relación afecto nega-
trastorno psiquiátrico a nivel familiar ofrecen asimis- tivo-atracón debe entenderse más en términos de
mo resultados contradictorios. En tanto que algún reactividad que de enfermedad depresiva de base.
estudio no ha podido demostrar diferencias signifi- La desinhibición en forma de pérdida de control so-
cativas entre obesos con y sin TA33, Yanovski et al25 bre la comida puede aparecer no sólo ante emocio-
han señalado una tasa muy alta de historia familiar nes negativas, sino también frente a estímulos cogni-
de trastorno por abuso de sustancias en obesos con tivos, o sustancias de abuso. Estas conductas desinhi-
TA comparados con obesos sin atracones. bitorias son particularmente frecuentes en los
Los estudios comparando los correlatos biológicos pacientes con TA y trastornos de personalidad que
de los obesos con y sin TA no han podido demos- comporten mala tolerancia al rechazo y/o un con-
trar diferencias en tasa metabólica, gasto energéti- trol de impulsos deficitario. En este sentido debe va-
co o composición corporal34,35. Los mecanismos lorarse que, al menos en muestras clínicas, los obe-
biológicos que sustentarían la conducta de atracón sos con TA comparados con obesos sin TA presen-
han sido extensamente estudiados en la BN, cen- tan una alta prevalencia de trastorno límite de
trándose en diversas hipótesis: la no finalización de personalidad, e historia personal y familiar de abuso
las comidas por saciedad anómala, que determina- de sustancias25.
ría la ingestión de cantidades anormalmente gran-
des de comida, la hipótesis de la hipofunción seroto- Aspectos clínicos
ninérgica por la deplección de triptófano inducida
por la dieta que conduciría a la querencia por hi- Característicamente el TA suele iniciarse en la ado-
dratos de carbono, disregulación de los opiáceos lescencia tardía o en la década de los veinte. Varios
endógenos que regulan la respuesta hedónica ante estudios39-41 que han tenido en cuenta la secuencia-
la comida, etc.36,37. Dejando a un lado que se han lidad sintomática han señalado diversas diferencias
identificado muy pocos correlatos biológicos de entre los que inician con atracones y aquéllos que
atracón en ausencia de conductas de purga, tales lo hacen con restricción. Los pacientes que inician
hipótesis no han sido aplicadas al TA como síndro- con atracones, probablemente un 35-40% de los
me diferenciado. TA, presentan respecto a los que lo hacen con res-
Las teorías psicológicas se han centrado en la restri- tricción no sólo atracones más precozmente, sino
ción dietética y en lo que puede denominarse esca- también inicio de obesidad a edad más temprana,

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mayor afectación por comentarios negativos sobre ha señalado que las pacientes con TA tienden a se-
su peso y figura corporal, mayor número de acon- ñalar en comparación con las afectas de BN que los
tecimientos estresantes, y suelen ser más jóvenes atracones las relajan más, y que con mayor fre-
cuando son diagnosticados de TA. Estudios en pa- cuencia disfrutan del sabor, olor y textura de lo in-
cientes adultos con TA plenamente desarrollado gerido56.
muestran que entre ambos grupos no existen dife- Los estudios sobre psicopatología comórbida han
rencias significativas en cuanto a máximo IMC a lo señalado diferencias evidentes entre obesos con
largo de la vida, alteración de la conducta alimenta- TA y sin TA. Estudios comparativos de prevalencia
ria en el momento del estudio, funcionamiento psi- de trastornos afectivos han señalado que entre el
cológico general y psicopatología comórbida, aun- 30 y el 50% de los obesos con TA presentan episo-
que respecto a este último punto algunos autores dios depresivos mayores, en tanto que la prevalen-
sostienen que los pacientes que inician con atraco- cia de dicha afección en obesos sin TA estaría en-
nes constituyen un subgrupo más afectado44. tre el 15-25%25,57. No hay diferencias significativas
Los pacientes con TA y obesidad difieren claramen- en cuanto a la prevalencia de distimia25. Se han se-
te de los obesos sin TA en muchos aspectos clínicos. ñalado asimismo diferencias significativas en la pre-
Suelen presentar obesidad e inicio de dietas más jó- valencia de trastorno de pánico pero no de ansiedad
venes, y pasar mucho más tiempo en intentos in- generalizada ni de fobia simple, agorafobia o ansie-
fructuosos de pérdida ponderal45,46, tendiendo a dad social25. Se ha señalado que los obesos con TA
considerarse con mayor sobrepeso 47, a mostrar presentan mayor prevalencia a lo largo de la vida de
más baja auotestima a presentar afectos negativos abuso de alcohol y sustancias que grupos control de
como respuesta a la evaluación externa de su peso pacientes obesos sin TA58, aunque no está suficiente-
y conducta alimentaria48 y a tener mayores dificul- mente documentado si la historia de abuso de sustan-
tades para interpretar las sensaciones de hambre y cias se asocia significativamente al subgrupo con sin-
saciedad46. Comparados con obesos sin TA, los pa- tomatología completa o subumbral de trastorno lími-
cientes con TA y obesidad puntúan significativamen- te de personalidad, o es aplicable al conjunto de los
te más en escalas que miden insatisfacción corporal, obesos con TA. Si bien los estudios sobre la presencia
deseo de delgadez y desinhibición49,50. Estudios de de trastornos de personalidad en adultos afectos de
laboratorio han mostrado que los obesos con TA condiciones clínicas de larga evolución tienen serias
tienden, en comparación con obesos sin TA, tanto a limitaciones, se ha señalado de forma repetida que
ingerir mayor cantidad de comida cuando se les in- los obesos con TA presentan comparativamente ma-
dica que se “atraquen” como en las comidas nor- yores tasas de trastornos evitativo, histriónico y límite
males45,50. que grupos control de obesos sin TA57,59. No parecen
Valorando que se había especulado que el TA sería existir diferencias determinadas por género respecto
una forma de BN de menor gravedad o en remisión a la alteración de la conducta alimentaria, preocupa-
parcial, los estudios comparativos entre ambas afec- ción por peso y figura y autoestima, pero se ha seña-
taciones son importantes tanto desde un punto de lado que los varones tienen mayor prevalencia vida
vista teórico como clínico. Estudios comparativos en- de trastornos psiquiátricos60. Tanto en varones como
tre pacientes con TA y BN purgativa han señalado en mujeres parece que la intensidad de alteraciones
que los pacientes con TA inician los atracones a me- psicopatológicas está en función del grado de atraco-
nor edad, presentan significativamente menor ansie- nes y no del de obesidad25,11.
dad y preocupación por su conducta alimentaria, En estudios comparativos de psicopatología comór-
menor culpabilización por su sobrepeso y mejor au- bida entre obesos con TA y BN purgativa y no pur-
tovaloración y adaptación social52. Pese a que un gativa se han señalado resultados contradictorios,
porcentaje valorable de pacientes con TA presentan probablemente derivados de la selección de mues-
historia ocasional de vómito autoinducido o abuso tras. En efecto, así como en un estudio sobre pacien-
de laxantes, estudios que utilizan entrevista estructu- tes con BN y obesas con TA en tratamiento, se de-
rada han demostrado que sólo un 10% cumplió en mostró una mayor prevalencia de trastornos de
el pasado criterios diagnósticos de BN53. Estudios personalidad y de sintomatología ansiosa y depresi-
comparativos de los atracones de pacientes obesos va en las afectas de BN52, un estudio en una amplia
con TA y pacientes con BN han ofrecido resultados población no clínica de obesas con TA y BN purga-
concordantes respecto a que las pacientes con BN tiva y no purgativa no ha señalado diferencias signi-
tienden a comer más deprisa y más hidratos de car- ficativas en el grado de preocupación por peso y fi-
bono y azúcares50,54, pero dispares respecto a si el gura ni en la prevalencia vida de trastornos psiquiá-
total de kilocalorías ingeridas por las pacientes con tricos comórbidos 53. Resultados similares se han
BN sería mayor55 o similar54. Desde un punto de obtenido en uno de los escasos estudios europeos
vista de respuesta hedónica ante los atracones, se sobre psicopatología comparada de TA y BN61.

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Curso del trastorno por atracón inestable, que tendería por una parte a la remisión
total o parcial espontánea, y por otra, sin embargo
Se han realizado muy pocos estudios sobre la his- a un incremento ponderal no relacionable con los
toria natural del trastorno a corto y medio plazo y atracones.
no se dispone ni de suficientes datos comparativos El único estudio evolutivo a medio plazo realizado
entre pacientes con y sin sobrepeso, ni sobre la en pacientes tras tratamiento lo llevaron a cabo
evolución comparada de varones y mujeres. En un Fichter et al62 valorando el curso a 6 años de 68
estudio en población general, con una muestra de mujeres diagnosticadas de TA, 44 de ellas obesas.
31 mujeres con sobrepeso (IMC promedio de 33,89) Las pacientes fueron inicialmente tratadas durante
y diagnosticadas a través de entrevista semiestruc- un promedio de 76 días en régimen de hospitaliza-
turada y cuestionarios autoadministrados, Cachelin ción y sometidas a tratamiento psicoterápico intensi-
et al30 estudiaron la evolución a tres y seis meses. vo, con evaluación basal, al alta, a los 3 años y a los
Entre los hallazgos a destacar debe señalarse una 6 años. En la evaluación final se demostró que sólo
alta tasa de abandonos (32%), la no identificación el 6% presentaba un cuadro con todos los criterios
de factores predictores de evolución, y la no dife- diagnósticos de TA, en tanto que el 7% había evolu-
rencia significativa en cuanto al curso evolutivo de cionado hacia BN de tipo purgativo, el 7% presenta-
las personas que recibieron tratamiento respecto a ba características clínicas de trastornos alimentarios
las no tratadas. Al final del estudio el 52% de la no especificados y el 80% restante no presentaba
muestra continuaba cumpliendo criterios diagnósti- TCA valorable. Desde un punto de vista ponderal
cos de TA, y el 48% presentaba un síndrome par- las pacientes no mostraron variaciones significativas
cial. Si bien la mejoría presentada por casi el 50% con una media de IMC de 32,7 al final del estudio,
de la muestra puede hacer pensar en un evolución dato concordante con los estudios prospectivos co-
natural bastante satisfactoria, debe valorarse que mentados previamente en el sentido de que la remi-
en los TCA la evolución favorable a corto plazo de sión de los atracones no comporta en la pacientes
la conducta alimentaria no es en absoluto un factor con TA una mejoría ponderal.
predictor del curso a medio y largo plazo. Asimis-
mo, al tratarse de una muestra no clínica la proba- Tratamiento psicológico
ble levedad de la psicopatología comórbida podría
influir en el curso favorable. Debe destacarse tam- En el tratamiento de pacientes obesos con TA deben
bién la mejoría de la preocupación por el peso y la considerarse diversos objetivos terapéuticos inclu-
figura corporal mostrada por las personas que pre- yendo interrupción de los atracones, mejorar el es-
sentaron una remisión parcial, a pesar de la no dis- tado de salud y reducir el malestar psicológico, te-
minución significativa de su IMC. Este dato parece niendo en cuenta que estos pacientes presentan
apuntar dos conclusiones: 1) tendería a confirmar la más comorbilidad psiquiátrica y mayor malestar
hipótesis, ya señalada anteriormente, de que en el por su peso e imagen corporal que los obesos que
TA la preocupación por el peso y la figura corporal no presentan atracones.
están más relacionados con la frecuencia y grave- Existen pocos estudios controlados sobre el trata-
dad de los atracones que con el grado de obesidad, miento psicológico del TA. Los primeros estudios
y 2) estaría en consonancia con la experiencia clíni- realizados en pacientes obesos con TA se basaron
ca que demuestra que en los obesos con atracones en tratamientos que se habían mostrado eficaces en
la disminución de éstos no es un factor suficiente pa- la bulimia nerviosa. Así, el tratamiento cognitivo
ra determinar una pérdida ponderal apreciable. conductual, la terapia interpersonal y la terapia
Fairburn et al13 realizaron un estudio comparativo conductual, centrada en conseguir una reducción
de la evolución a cinco años de dos muestras co- del peso, han sido los abordajes terapéuticos más
munitarias, 92 afectadas de BN y 40 de TA. El curso estudiados. En la tabla 3 se señalan los estudios más
evolutivo de ambas cohortes fue muy diferente, a representativos en pacientes obesos con TA utilizan-
pesar de que los dos grupos presentaban al inicio do estas técnicas.
una frecuencia similar de atracones. Al final del se- La terapia cognitivo-conductual para el TA fue
guimiento el 51% de las bulímicas nerviosas presen- adaptada del tratamiento diseñado por Fairburn63
taba un TCA clínicamente significativo con muy po- para la BN. El principal objetivo es eliminar los atra-
cos diagnósticos cruzados (7 BN evolucionaron a cones mediante el establecimiento de una pauta ali-
TA; 1 TA se convirtió en BN). A lo largo de los cinco mentaria estable, afrontamiento de los desencade-
años ambas cohortes presentaron una tendencia al nantes del atracón y reducir la evitación de “alimen-
aumento de peso. Destaca como conclusión que el tos prohibidos” por el propio paciente. Pretende
TA, al menos en población no clínica, y a diferencia identificar pensamientos y sentimientos disfunciona-
de la BN, parecería ser un cuadro sindrómico más les relacionados con la imagen corporal fomentan-

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TABLA 3. Estudios controlados sobre eficacia de tratamientos psicológicos en sujetos obesos y trastorno por atracón
Referencia Tratamiento Objeto de estudio Eficacia
Telch et al (1990)67 TCC grupal Frecuencia atracones TCC > LE
LE
Wilfley et al (1993)68 TCC grupal Frecuencia de días con atracones TCC = TIP > LE
TIP grupal
LE
Agras et al (1995)69 TCC, control de peso semanal, programa Frecuencia de días con atracones TCC > LE
de ejercicio, información alimentaria Peso TCC + PA > TCC + TIP
Si éxito + PA
Si no éxito + TIP

TCC: terapia cognitivo-conductual; LE: lista de espera; TIP: terapia interpersonal; PA: programa de adelgazamiento.

do la autoaceptación. En este abordaje cobra más que en el grupo de lista de espera no se observó
importancia la normalización de la ingestión que la reducción alguna.
propia pérdida de peso. Wilfley et al68 compararon la eficacia de la terapia
La terapia interpersonal fue desarrollada por Kler- interpersonal y la terapia cognitivo-conductual, am-
man et al64 para el tratamiento de la depresión y bas en formato grupal, en cuanto a reducción de
modificada para adaptarse a pacientes con BN65. frecuencia de atracones, pérdida de peso y psico-
Posteriormente se convirtió a formato grupal para patología comórbida en un grupo de mujeres obe-
pacientes con TA66. La aplicación de la terapia in- sas bulímicas no purgativas (DSM III R). Ninguno de
terpersonal en los sujetos con TA se basa en la su- los tratamientos redujo el peso corporal ni la depre-
posición de que los afectos negativos asociados a sión. La reducción de frecuencia de atracones fue
los problemas interpersonales conducirían al atra- similar en ambos grupos de tratamiento y significati-
cón. Las principales áreas problema incluyen el due- vamente mayor que en el grupo de lista de espera.
lo no resuelto, transiciones mal elaboradas de una Al cabo de un año de seguimiento la mitad de las
etapa de la vida a otra y déficit interpersonales. La pacientes mantenía esta mejoría.
terapia interpersonal se ha mostrado como un Algunos estudios han probado la combinación de los
abordaje adecuado en pacientes con TA porque distintos abordajes para determinar si aumentaba la
potencia el desarrollo de habilidades en las relacio- eficacia que mostraban por sí solos69,70. Agras et
nes sociales y de estrategias más adaptativas que el al69 realizaron un estudio con varones y mujeres
atracón para afrontar problemas interpersonales y obesos con TA (DSM IV), en el que tras una fase de
sociales. terapia cognitivo-conductual y en función de los re-
La terapia conductual de adelgazamiento utiliza bá- sultados obtenidos (eliminación frente a manteni-
sicamente estrategias conductuales tradicionales miento de atracones) se procedía a sesiones de un
orientadas a modificar los hábitos de ingestión y programa de adelgazamiento o de terapia interper-
de ejercicio físico con el fin de fomentar la pérdida de sonal, respectivamente. Un grupo de participantes se
peso. Algunas de estas técnicas, como el control mantuvo en lista de espera. Como en estudios ante-
de estímulos (limitar el acceso a determinados ali- riores la terapia cognitivo-conductual mostró resulta-
mentos) y la búsqueda de conductas alternativas al dos favorables en la reducción de frecuencia de
atracón, también forman parte de la terapia cogniti- atracones. La terapia interpersonal no produjo una
vo-conductual anteriormente descrita. Suele reali- mayor mejoría en aquellos que no habían eliminado
zarse en formato grupal. los atracones mediante la terapia cognitivo-conduc-
La mayoría de estudios con terapia cognitivo-con- tual. En los pacientes que tras la terapia cognitivo-
ductual obtienen resultados positivos en cuanto a la conductual siguieron programa de adelgazamiento,
reducción de atracones a corto plazo. En uno de se observó una pérdida de peso significativa.
los primeros estudios controlados67 con pacientes En un estudio posterior Agras et al70 observaron
obesas con BN no purgativa (según criterios DSM III que a pesar de que efectivamente los sujetos obesos
R) se llevó a cabo la terapia cognitivo-conductual y con TA se beneficiaban de la terapia cognitivo-con-
se compararon los resultados con un grupo de las ductual en cuanto a la reducción de atracones y
mismas características que había permanecido en que conseguían una mayor pérdida de peso me-
lista de espera. Los resultados mostraron una im- diante técnicas conductuales, el seguimiento a un
portante reducción de la frecuencia de atracones año ofrecía resultados menos favorables ya que la
en las que habían seguido tratamiento mientras mayoría de los sujetos recuperaba el peso perdido

320 Form Contin Nutr Obes 2002;5(6):314-24


Sánchez Planell L, et al. Trastorno por atracón y obesidad

TABLA 4. Estudios comparativos de los resultados de tratamientos de adelgazamiento en obesos con trastorno por atracón respecto
obesos sin trastorno por atracón
Referencia Sujetos Tratamiento y duración (semanas) Pérdida de peso Seguimiento Recuperación ponderal
La Porte (1992)73 25 TA TC + dieta hipocalórica (10) TA = NTA No
24 NTA
Wadden et al (1992)74 29 TA TC + dieta hipocalórica (26) TA = NTA 12 meses TA = NTA
108 NTA
Telch y Agras (1993)75 29 TA TC + dieta hipocalórica (52) TA = NTA 3 meses TA = NTA
71 NTA
Yanovski y Sebring (1994)76 21 TA TC + dieta hipocalórica (26) TA = NTA 3, 6, 9, 12 meses TA = NTA
17 NTA
TA: trastorno por atracón; NTA: sin trastorno por atracón, TC: terapia conductual.

a lo largo de ese período. Los sujetos que fracasa- En un estudio sobre obesos con bulimia no purgati-
ron durante la fase de terapia cognitivo-conductual va78, es decir el antecedente nosológico del TA, la
no sólo lo recuperaban sino que incluso lo aumenta- desipramina se mostró superior al placebo en la re-
ban respecto al inicio del tratamiento. Sin embargo, ducción de atracones y en la tasa de abstinentes al
aquellos que habían conseguido eliminar totalmente final del estudio, pero sin diferencias significativas en
los atracones durante la fase de terapia cognitivo- cuanto a la pérdida ponderal obtenida. En un estu-
conductual podían mantener un peso ligeramente dio posterior administrando desipramina y progra-
menor. ma conductual de pérdida de peso a pacientes con
Algunos estudios iniciales que utilizaron programas TA que habían seguido terapia cognitivo-conduc-
conductuales de pérdida de peso, encontraron que tual, no pudo demostrarse que la adición de la desi-
los pacientes obesos con TA perdían menos peso y pramina disminuyera significativamente ni el núme-
lo recuperaban más rápidamente que los sujetos sin ro de atracones ni el peso respecto a los pacientes
TA71,72. Sin embargo, la mayoría de los estudios73-76 que sólo siguieron tratamiento de pérdida de
sugieren que ambos tipos de pacientes se benefician peso79. Con la utilización de ISRS se han obtenido
de forma similar. Más aún, en contraste con especu- resultados dispares. En tanto que estudios controla-
laciones iniciales, el tratamiento de la obesidad no dos con fluoxetina80,81 han demostrado poca efica-
exacerba el TA y el tratamiento conductual para la cia en la reducción de atracones y, en cambio, una
obesidad mejora el TA. Esta buena respuesta inicial reducción apreciable en la ingestión calórica total,
debería contrastarse en estudios de seguimiento estudios con fluvoxamina (hasta 300 mg/día)82 y
más prolongado ya que, tal y como señalaron Jef- sertralina (hasta 200 mg/día)83 comparados con
fery et al77 en un reciente estudio, no se conoce có- placebo han demostrado eficacia al menos a corto
mo la ganancia de peso podría afectar a los pa- plazo en la reducción significativa de atracones,
cientes con TA. En este sentido, sin embargo, tanto aunque sea también llamativa la alta tasa de res-
el único estudio naturalístico a medio plazo realiza- puesta a placebo. Se ha estudiado también la res-
do hasta la actualidad13, como el único prospectivo puesta terapéutica al anorexígeno serotoninérgico
a 5 años tras tratamiento62, indicaron que la ganan- fenfluramina. En un estudio controlado en obesos
cia ponderal no provocaba recaídas. Un resumen con TA comparando d-fenfluramina y placebo se
de algunos estudios significativos de terapia conduc- demostró una mayor y significativa reducción de
tual para pérdida ponderal se señala en la tabla 4. atracones en los pacientes sometidos a tratamiento
activo, diferencia que se anuló en los meses siguien-
Tratamiento farmacológico tes a la finalización del estudio84.
Con independencia de la farmacoterapia dirigida a
Se dispone de muy pocos estudios controlados de la posible disfunción del sistema serotoninérgico en
tratamiento farmacológico del TA. En base a la simi- las conductas bulímicas, se han utilizado otras dos lí-
litud de la conducta de atracón y de la comorbili- neas de investigación terapéutica. En base a la posi-
dad depresiva entre TA y BN se han aplicado las es- ble implicación del sistema opiáceo en la patogenia
trategias farmacológicas que han demostrado cier- de las conductas de atracón, se han utilizado los an-
ta eficacia en el tratamiento de la BN, utilizadose así tagonistas opiaceos tanto en el tratamiento de la BN
antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de como del TA. Los resultados de los estudios con nal-
la recaptación de serotonina (ISRS), anorexígenos trexona en pacientes con TA han sido contradicto-
serotoninérgicos y antagonistas opiáceos. rios, ya que los hallazgos sobre reducción significati-

Form Contin Nutr Obes 2002;5(6):314-24 321


Sánchez Planell L, et al. Trastorno por atracón y obesidad

va de atracones en algún estudio85 no han sido re- indicado en estudios iniciales, aunque el TA en varo-
plicados86. Recientemente, y en base a la observa- nes ha recibido mucha menor atención clínica. Se
ción de pérdida de apetito y reducción ponderal en desconoce qué factores biológicos subyacen en la
pacientes epilépticos en tratamiento con topiramato, conducta de atracón que no va seguida de meca-
y también a los estudios en animales en los que la nismos compensatorios, ni cómo se establece la in-
estimulación del hipotálamo lateral con agonistas teracción con factores psicosociales por otra parte
glutamaérgicos provocan un rápido incremento de no bien identificados. Estudios clínicos han señalado
la ingestión dependiente de la dosis, se han realiza- que probablemente el TA no es homogéneo sino
do estudios abiertos con topiramato tanto en la BN que existen diferencias significativas entre los pa-
como en el TA. Los resultados iniciales parecen sa- cientes que inician el cuadro con atracones y aque-
tisfactorios tanto en la reducción ponderal como en llos que inician con conductas de restricción. No se
la frecuencia de atracones87, aunque las limitacio- dispone en el TA de un modelo etiopatogénico que
nes derivadas de ser estudios abiertos a corto plazo, integre factores biológicos.
y en general no con monoterapia, obligan a ser Los pocos estudios evolutivos realizados hasta la ac-
cautos en su valoración. tualidad demuestran una historia natural del proce-
so en muestras no clínicas discordante con respecto
Conclusiones a la experiencia clínica generalizada. Probablemen-
te los pacientes identificados a nivel clínico presen-
El trastorno por atracón es aún hoy día una pro- tan un alto grado de psicopatología comórbida que
puesta de categoría diagnóstica. Desde la publica- ensombrece el pronóstico. La psicopatología comór-
ción en el DSM IV de sus posibles criterios diagnósti- bida de los obesos con TA está mucho más próxima
cos hasta la actualidad se han realizado muchos a la de pacientes con BN que a la de pacientes con
avances en la investigación clínica del trastorno, pe- obesidad sin TA.
ro sin que dispongamos todavía de respuestas in- No se dispone de suficientes estudios evolutivos a
controvertibles para muchos puntos importantes. En medio plazo de pacientes con TA bajo tratamiento
primer lugar los criterios diagnósticos continúan psicológico y/o farmacológico. Distintos estudios
siendo criticados por muchos clínicos no sólo en lo controlados indican que tanto la terapia cognitivo-
que concierne a la propia definición y límites del conductual, la terapia interpersonal como la terapia
atracón, sino también en que el criterio E parece conductual de adelgazamiento son eficaces en los
permitir con su redacción la presencia de algún me- pacientes con TA (tanto obesos como no obesos) al
canismo compensatorio. Asimismo muchos clínicos menos durante el primer año de seguimiento. En es-
sostienen que en los criterios diagnósticos del trasto- tudios de seguimiento más prolongado, se observa
no se debería recoger la preocupación excesiva una recuperación del peso inicial, que no necesaria-
por la figura y peso corporales que muestran habi- mente conlleva la reaparición del TA.
tualmente estos pacientes, ya que la investigación Las líneas de tratamiento farmacológico utilizadas
clínica ha demostrado que no se justifican simple- en el TA proceden de las estrategias terapéuticas
mente por la obesidad que padecen. Otro punto im- que se han mostrado eficaces en la reducción de
portante sin resolver concierne a la nosología del atracones en la BN. Los escasos estudios controla-
trastorno. ¿Es el TA un síndrome psiquiátrico clara- dos con ISRS en TA han ofrecido resultados discor-
mente diferenciado de otros TCA, o simplemente un dantes y, en cualquier caso, no superiores a los ob-
síntoma complejo presentado por algunos pacientes tenidos con tratamientos psicológicos. Sin embargo,
obesos? Investigaciones preliminares y la experien- existen nuevas líneas farmacoterápicas (p. ej., topi-
cia clínica diaria parecen apuntar a la clara distin- ramato) en estudios abiertos y muestras clínicas re-
ción entre BN purgativa y TA, aunque no se dispone ducidas, que presentan resultados iniciales promete-
de suficiente información para establecer tal dife- dores.
rencia entre el TA y la BN no purgativa. De forma
similar, determinar si el TA es un síndrome indivi- Bibliografía
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