PRINCIPIOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR (RECOPILACIN) Introduccin La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que

histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano. En 1882, Robert Koch, al utilizar una nueva tcnica de tincin, fue el primero que pudo ver el Mycobacterium tuberculosis; logr la combinacin que permita teir la peculiar cubierta del bacilo tuberculoso: una mezcla de fucsina y anilina, cuyas propiedades bsicas permitan visualizar al microorganismo. En 1944, durante la II Guerra Mundial, se demostr la eficacia de la estreptomicina, y se pens que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los casos. En la dcada de los 60, la rifampicina, hizo que los regmenes teraputicos se acortaran de una forma significativa. As, se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupcin del sida, la inmigracin desde pases en los que la enfermedad es muy prevalente, situaciones de pobreza y hacinamiento, el impacto en los adictos a drogas por va parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente, con la adquisicin y propagacin epidmica de nuevos casos. Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con la aparicin y diseminacin de cepas resistentes a los medicamentos.

Cruz de Lorena, smbolo internacional de la lucha contra la tuberculosis

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Las micobacterias Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes (BAAR), aerobios estrictos, inmviles, no producen endosporas, se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados de 60-80 tomos de carbono. Son bacterias capaces de vivir dentro de las clulas (intracelulares), y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida. Con la tincin de Gram no se tien o se comportan como Gram positivos dbiles. La presencia de cido miclico en su pared les confiere una resistencia a la solucin de alcohol cido que los diferencia del resto de las bacterias. Aprovechando esta propiedad se desarroll una tincin especfica para bacterias cido alcohol resistentes. Con la tincin de Ziehl-Neelsen las micobacterias se observan como bacilos de color rojo y aparecen individualmente o formando pequeos grupos. Otras tinciones utilizadas para poner de manifiesto estos microorganismos son la tincin de Kinyoun, la de Tan-Thiam-Hok o la tincin fluorescente de auraminarodamina. Mycobacterium es el nico gnero de la familia de las bacterias Mycobacteriaceae. El gnero incluye patgenos que causan graves enfermedades en los mamferos, incluyendo tuberculosis y lepra. El prefijo latino "myco" significa tanto hongo como cera; su uso aqu se relaciona con los compuestos cerosos de la pared celular. Las micobacterias tienen forma de bacilos rectos o ligeramente curvados y miden 0,2-0,6 m de ancho por 1,0-10 m de largo.

Mycobacterium

Micrografa de M. Tuberculosis Clasificacin Dominio: Filo:

Mycobacterium tuberculosis ampliado a 15549x.

Bacteria Actinobacteria

Suborden: Familia:

Corynebacterinae Mycobacteriacea

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Orden:

Actinomycetales

Gnero:

Mycobacterium

M. tuberculosis complex La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, que forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica.

Epidemiologa La tuberculosis supone un autntico problema de salud pblica, tanto a nivel nacional como mundial, por lo que vale la pena detenerse a analizar su situacin epidemiolgica actual, tan importante para comprender correctamente esta enfermedad en su globalidad. En 1999 la OMS cifr en 3.689.833 nuevos casos de tuberculosis en el mundo, aunque este organismo cifr en 8.500.000 casos totales con una tasa global de 141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003 ,se estima en 8 millones (140/100.000) de nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000) son bacilferos y 674.000 (11/100.000) estn coinfectados con VIH. La tuberculosis mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de 28/100.000.En el informe OMS de 2006. Se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005. La tendencia epidemiolgica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia estn disminuyendo (OMS-2003). Ataca preferentemente los pulmones, pero puede tambin enfermar a otros rganos como lo son los riones, el hgado, la piel, meninges, etctera. Es precipitadamente ms grave en los nios y ancianos, que pueden morir por ella.

M. tuberculosis causa la muerte de ms personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los pases en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sita en el grupo de edad

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econmicamente productivo (15-50 aos). En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situacin mucho ms grave que la que exista a mediados de los aos cincuenta". Los ltimos datos facilitados por esta Organizacin, pertenecientes al ao 1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de infeccin en el mundo era del 32 por ciento de la poblacin (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos pases africanos donde la coinfeccin por VIH es muy alta.

Tipos de muestras Para el diagnstico de tuberculosis pulmonar la muestra idnea es el esputo obtenido por la maana, en ayunas, antes de la utilizacin de ningn medicamento, o por medio de un lavado bronquial (solo en casos muy especficos). Para la tuberculosis renal la muestra ms adecuada es la primera orina de la maana, recogida en ayunas, previo lavado de genitales externos y despreciando la primera parte de la miccin. Las muestras de orina de 24 horas son menos rentables y proporcionan una mayor tasa de contaminaciones. La tuberculosis genital se puede determinar investigando la presencia de micobacterias en la sangre menstrual, aunque la muestra ms adecuada es la obtenida mediante legrado de endometrio. En el hombre se pueden recoger muestras de semen, biopsia de epiddimo o exudados de fstulas escrotales. La meningitis tuberculosa utiliza L.C.R. Para el diagnstico de tuberculosis intestinal se pueden utilizar heces, aunque es preferible la biopsia mediante endoscopia. Tipo de TB Tipo Muestra Pulmonar Esputo Condiciones de la muestra

Renal

Genital

Menngea Intestinal

Por la maana; en ayuno; previo al consumo de medicamentos Lavado Solo para casos muy especficos (debe evitarse lo bronquial mximo posible) Orina La primera de la maana; en ayunas; previo lavado genitales externos; se desprecia primer parte de la miccin Feminino Legrado de endometrio; sangre menstrual. La primera proporciona una menor tasa de contaminantes Masculino Semen; biopsia de epiddimo; exudado de fstula escrotal LCR Heces Biopsia por endoscopia

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Baciloscopias

Baciloscopia de esputo Todas las muestras deben ser examinadas mediante tincin de Ziehl-Neelsen antes de proceder a su descontaminacin (en caso necesario). Aunque el hallazgo de BAAR en un frotis no es un diagnstico definitivo de infeccin micobacteriana, permite un diagnstico presuntivo muy precoz de tuberculosis, un seguimiento de los pacientes en tratamiento y una confirmacin de que los aislamientos obtenidos son BAAR. Una buena baciloscopia comienza con la realizacin de un buen frotis. Debe realizarse a partir de la zona ms purulenta del esputo, efectundose una extensin de grosor adecuado. La observacin debe hacerse siempre con objetivo de inmersin, recomendndose hacer una valoracin cuantitativa de los bacilos presentes en la muestra. Se observar todo un largo de la extensin finalizando el recuento si hay ms de 10 bacilos por lnea. Si hay menos de 10 bacilos por lnea se efectuar el recuento en dos lneas ms y se expresar el resultado como bacilos x 3L. Si en la primera lnea realizamos un recuento de ms de 50 bacilos, no se continua el recuento y se informa como ms de 50 BAAR / 1 L. Otra forma de informar los recuentos cuantitativos de BAAR es la siguiente: Ausencia de BAAR De 1 a 9 BAAR / 1L De 10 a 99 BAAR /1L De 1 a 10 BAAR / campo Ms de 10 BAAR / campo Ausencia de BAAR De 1 a 9 BAAR / 1L De 10 a 99 BAAR /1L De 1 a 10 BAAR / campo Ms de 10 BAAR / campo 0 N de bacilos + ++ +++ 0 No de bacilos + ++ +++

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Medios de cultivo

Las micobacterias son muy exigentes desde el punto de vista nutritivo y se cultivan con relativa lentitud y dificultad en el laboratorio. Los bacilos de la tuberculosis son aerobios estrictos, aunque M. bovis puede ser microaerfilo en aislamientos primarios. Crece mejor a 37C, y el crecimiento es nulo por debajo de 30C o a temperaturas superiores a 42C. La presencia de cidos miclicos en la pared celular les confiere una resistencia a la accin de determinados colorantes (como verde de malaquita) o antimicrobianos (penicilina), cualidades que se utilizan para evitar contaminaciones de los medios de cultivo por microorganismos sensibles a dichos agentes. Para el cultivo y aislamiento de micobacterias pueden utilizarse diferentes tipos de medios: - Medios enriquecidos: (Lowenstein-Jensen, Coletsos, Middlebrock, Caldo 7H9...) - Medios selectivos: 7H11 - Medios diferenciales, que permiten la diferenciacin entre micobacterias atpicas y Mycobacterium tuberculosis (PNB, Sauton) Los medios ms utilizados son los enriquecidos, que pueden tener base de huevo como el Lowenstein-Jensen o base de agar como el Middlebrock. La ventaja de los medios con agar es que permiten una deteccin precoz de las micobacterias; la ventaja de los medios con huevo es que ofrecen un mayor nmero de resultados positivos. Es conveniente usar siempre un medio enriquecido no selectivo, ya que algunas micobacterias pueden resultar inhibidas por los antimicrobianos presentes en el medio. Despus del aislamiento primario, las micobacterias son menos exigentes en los subcultivos y crece con mucha ms rapidez y en medios ms simples, hacindolo incluso en agar nutritivo.

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Cultivo Base Lowenstein-Jensen Huevo Middlebrock Agar

Ventaja Mayor numero de +s Deteccin precoz

Lowenstein-Jensen: los medios base huevo ofrecen un mayor nmero de resultados positivos Base de agar (Middlebrock): los medios base agar permiten una deteccin precoz de las micobacterias

Actualmente existen sistemas automatizados que detectan el crecimiento de micobacterias de una forma mucho ms precoz, utilizando sustratos marcados radiactivamente (BACTEC). El cultivo de micobacterias en medio slido debe hacerse en tubo para evitar la desecacin del medio durante el largo perodo de incubacin. Los tubos se incuban casi en horizontal, a 35 C, en oscuridad y en atmsfera hmeda con un 5 - 10% de CO2 durante la primera semana, para luego pasar a una atmsfera normal. Es conveniente que los tapones estn desenroscados hasta que se evapore el agua que contienen los tubos, ya que sta puede impedir la aparicin de la morfologa colonial tpica de las micobacterias. Mycobacterium tuberculosis crece en medio de Lowenstein-Jensen dando lugar a colonias rugosas, de aspecto cerebroide, excrecentes y de color marfil; M. bovis da lugar a colonias lisas.

Caractersticas generales de la micobacterias. Las principales caractersticas que definen a las micobacterias, de manera general, son las siguientes: - Velocidad de crecimiento: Rpido (menos de 7 dias) Lento ( ms de una semana). Pigmentadas No pigmentadas

- Pigmentacin de las colonias:

- Relacin entre la luz y la produccin de pigmento: Fotocromgenas: producen pigmento en presencia de luz. Escotocromgenas: producen pigmento en la oscuridad. Las caractersticas ms importantes de las micobacterias tuberculosas son: - Gran poder patgeno - Crecimiento lento de las colonias ( ms de siete das) - No producen pigmento

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- No dan positiva la prueba de la catalasa a 68 C Las pruebas bioqumicas que nos permiten diferenciar estas dos especies quedan resumidas en la tabla siguiente:

Niacina

M. + tuberculosis M. bovis + Tabla I: Caractersticas diferenciales de las micobacterias tuberculosas.

Red. de nitrato Sensibilidad a Sensibilidad Pirazinamida Hidracida + + -

Adems de las pruebas convencionales para identificacin de micobacterias, se han desarrollado nuevas tcnicas que permiten la identificacin de la especie en pocas horas, acortando as el tiempo de diagnstico. Ejemplos de estas tcnicas son la utilizacin de sondas genticas marcadas, con o sin reaccin en cadena de la polimerasa y el anlisis cromatogrfico de los lpidos de la pared celular.

Patogenicidad Los bacilos de la tuberculosis son relativamente resistentes a la desecacin y los factores ambientales, probablemente como consecuencia de su alto contenido en lpidos. Los bacilos pueden permanecer viables en el esputo durante semanas o meses. Si se desecan completamente, de manera que los bacilos puedan permanecer suspendidos en el aire, pueden ser infecciosos durante ms de una semana. Mycobacterium tuberculosis accede a los alvolos pulmonares por inhalacin de los microorganismos. Es posible que se desarrolle infeccin en una persona tras inhalar nicamente 1 o 2 bacilos viables, aunque el riesgo de desarrollar infeccin tras una nica exposicin es muy bajo (3-5%). Son necesarias exposiciones repetidas a los bacilos, junto a una inmunidad deteriorada del husped para que aumente esa probabilidad. La patologa ocasionada por el gnero Mycobacterium tuberculosis puede estar presente en rganos o sistemas: formas pulmonares, renales, osteoarticulares, menngeas, cutneas, ganglionares, o bien pueden originarse diseminaciones dando lugar a formas generalizadas o sistmicas.

Intradermorreaccin de Mantoux o prueba de la tuberculina.

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La prueba de la tuberculina consiste en la comprobacin de una reaccin cutnea como consecuencia de una activacin de la inmunidad celular cuando a un individuo infectado se le introduce subcutneamente un extracto tuberculoso inactivado (tuberculina). Existen dos tipos de tuberculina: la clsica (OT), que no se utiliza actualmente debido al alto grado de impurezas que contiene y los derivados protenicos purificados (PPD) que son utilizados hoy para la inoculacin intradrmica. La reaccin de Mantoux se hace mediante inyeccin subcutnea de 2-5 unidades de PPD en la cara anterior del antebrazo, produciendo una ppula sobreelevada. Se espera de 48 a 72 horas para valorar el dimetro del rea de induracin producida, considerndose positiva la prueba si sta es mayor de 5 mm.
Intradermorreaccin de Mantoux o prueba de la tuberculina. La prueba de la tuberculina consiste en la comprobacin de una reaccin cutnea como consecuencia de una activacin de la inmunidad celular cuando a un individuo infectado se le introduce subcutneamente un extracto tuberculoso inactivado (tuberculina). Existen dos tipos de tuberculina: la clsica (OT), que no se utiliza actualmente debido al alto grado de impurezas que contiene y los derivados protenicos purificados (PPD) que son utilizados hoy para la inoculacin intradrmica. La reaccin de Mantoux se hace mediante inyeccin subcutnea de 2-5 unidades de PPD en la cara anterior del antebrazo, produciendo una ppula sobreelevada. Tras marcar la zona de inyeccin con marcador graso se espera de 48 a 72 horas para valorar el dimetro del rea de induracin producida, considerndose positiva la prueba si sta es mayor de 5 mm.

Inyeccin subcutnea de PPD

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Intradermoreaccin de Mantoux.

Tuberculosis pulmonar.

Tuberculosis cutnea verrucosa.

Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y completamente seguido. El tratamiento farmacolgico comienza en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de la SM

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y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses.4 Dos hechos biolgicos explican el porque la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterpia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferente poblaciones bacilares pueden coexisteir en un mismo paciente. Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios: Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina. Frmacos de segunda lnea: como la cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios.

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Principios de Medicina Interna; Harrison 13 edicin; vol 1.; InteramericanaMc Graw Hill. Microbiologa Mdica; Brooks, Butel, Ornston; 15 ed.; Manual Moderno. Fundamentos y tcnicas de anlisis microbiolgicos Micobacterias. Laboratorio de Diagnstico Clnico. Espaa; 2004. Manual de Prcticas de Bacteriologa Medica; Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas; IPN 2001. http://es.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium#Especies http://es.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis http://www.gefor.4t.com/concurso/micobacterias.html www.enlineadirecta.info www.mbeneumologia.org www.dermis.multimedica www.ecosur.mx www.uaq.mx www.medicinageneral.galeon.com www.conganat.unitet

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