El sndrome febril prolongado (SFP) es una entidad que genera ansiedad en los padres y demanda importantes recursos para

su estudio. La etiologa corresponde en un 25 a 50% a infecciones, seguida de neoplasias, causas miscelneas y enfermedades reumatolgicas Entre un 5-10% de SFP quedan sin diagnstico an en centros de alta complejidad El uso de antibiticos en forma emprica puede dificultar el diagnstico y no est recomendado. El estudio de laboratorio e imgenes debe realizarse en forma escalonada segn resultados y evolucin del paciente

Definiciones:
SFP: fiebre que persiste por ms de 7 das y no se logra identificar la causa luego de un estudio de laboratorio inicial. El SFP genera preocupacin en padres y mdicos por la posibilidad de que se trate de una enfermedad grave. EPIDEMIOLOGIA El pronstico es variable, sobre un 80% de los de causa infecciosa son recuperables, pero ms del 90% de los de causa reumatolgica cursan con algn tipo de secuela a largo plazo. En aquellos casos en que a pesar de todo el estudio no se llega al diagnstico etiolgico, el pronstico es bueno, con baja probabilidad de recurrencia (14%) y con buen pronstico vital. Etiologa de SFP:

Infecciones. Neoplasias. Miscelneas: enfermedad de Kawasaki, fiebre por drogas , Histiocitosis X o sndrome hemagofagocitico. Enfermedades del tejido conectivo. Sin diagnstico.

En la poblacin peditrica las causas infecciosas son las ms frecuentes (25 a 50% en distintas poblaciones). En segundo lugar se encuentran las neoplsicas y en tercer lugar las enfermedades del tejido conectivo. Existen algunos determinantes que hacen variar la proporcin de uno u otro grupo como causa de SFP:

Duracin de la fiebre: mientras ms prolongada es la fiebre aumenta la

probabilidad de que se trate de infecciones crnicas, neoplasias y enfermedades autoinmunes. Zona geogrfica y grado de desarrollo: la proporcin de los grupos etiolgicos vara entre los distintas regiones y pases. As en EEUU y Europa la proporcin de enfermedades no diagnosticadas es mayor alcanzando una frecuencia de 20% mientras que en pases en desarrollo este grupo representa solo un 5-10%. Edad: mientras ms pequeo es el nio es mucho ms probable que la causa de la fiebre sea de origen infeccioso; en menores de 2 aos representan hasta un 80% . Existencia de una enfermedad de base. Experiencia del del mdico tratante. Disponibilidad de tcnicas de diagnstico sofisticadas. El disponer de estas tcnicas ha permitido reducir o eliminar algunas enfermedades antes incluidas en el listado de SFP. Por esta razn ha aumentado la proporcin de aquellas sin diagnstico. (Tabla 1)

Tabla 1. Causas de SFP en distintas series en nios Serie 1 Hayani (3) Steele (4) Categora de diagnstico (n=253) % (n=414) % (n=109) % Infecciones 47,4 39 22 Neoplasias 16,7 12 6 Enf. Tejido conectivo 8,3 12 2 Miscelneas 14,6 8 3 Sin diagnstico 13 29 67

Enfermedades Infecciosas:
Representan entre un cuarto y mitad de los casos de fiebre prolongada. Dependiendo de los distintos pases las causas varan. As en los pases tropicales y en vas de desarrollo la fiebre tifoidea, tuberculosis y malaria son las ms frecuentes. En los pases templados y con mayor grado de desarrollo las infecciones virales, enfermedad por araazo de gato ocupan el primer lugar. Dependiendo de las distintas series, las infecciones virales (Epstein Barr, CMV, Enterovirus) representan aproximadamente la mitad de los casos y dentro de las infecciones bacterianas las mas frecuentes suelen ser Bartonelosis, ITU, abscesos, principalmente intraabdominales, pero tambin meningitis bacteriana de evolucin subaguda. En nuestro medio las causas frecuentes son: infeccin del tracto urinario, Bartonelosis, colecciones intraabdominales o parafaringeas e infeccin por virus de E Barr.

Enfermedades neoplsicas:
En este grupo la leucemia linftica aguda es la ms frecuente en nios, representando aproximadamente 2/3 de los casos, seguido por los linfomas.

Causas miscelneas:
La mas frecuente es la Enfermedad de Kawasaki y en segundo lugar la fiebre por drogas. Aqu se incluye tambin la fiebre ficticia.

Enfermedades del tejido conectivo:

Ocupan el tercer lugar en la lista de SFP siendo la artritis reumatoidea juvenil la ms frecuente, representando el 53% de los casos de fiebre por enfermedad del tejido conectivo. El 80% de las enfermedades del tejido conectivo se presentan en nios mayores, especialmente mayores de 6 aos.

Sin diagnstico:
En este grupo la edad juega un rol determinante ya que mientras mayor es el nio aumenta la probabilidad de no llegar a un diagnstico etiolgico de su SFP.

Diagnstico de SFP:
Lo primero es la certificacin de la fiebre, lo que puede realizarse con registros peridicos realizados por los padres o bien hospitalizando al nio. En el proceso de evaluacin de un paciente con fiebre prolongada es muy importante establecer claramente la presencia o ausencia de ciertos antecedentes clnicos: Anamnesis - Enfermedades pre-existentes. - Estado de vacunacin. - Consumo de algn medicamento. - Consumo de alimentos de riesgo. - Viajes dentro y fuera del pas. - Actividades de riesgo. - Tenencia de mascotas o contacto con animales.

Examen fsico:
Debe ser acucioso pues puede aportar hallazgos que orienten al diagnstico entre 25 y 59% de las veces. Si inicialmente es negativo debe repetirse en forma sucesiva. A pesar de la disponibilidad de estudios ms sofisticados un buen examen fsico no es reemplazable. Se ha observado que las dificultades para lograr el diagnstico de SFP se deben en un 20% a una historia clnica insuficiente y en 35% a un uso inadecuado de antibiticos por diagnstico incorrecto inicial.

Estudio de Laboratorio
Se puede separar en tres etapas Primera etapa: se sugiere comenzar con exmenes bsicos como hemograma con recuento de plaquetas y VHS, protena C reactiva, procalcitonina si est disponible, sedimento de orina. Tomar siempre hemocultivos (2- 3) y urocultivo. El cultivo y citoqumico de LCR est indicado en nios especialmente menores de 2 aos con algn tipo de sntoma neurolgico. La meningitis bacteriana de evolucin trpida, especialmente aquellos con tratamiento antibitico puede ser causa de fiebre prolongada en este grupo etario. Los estudios serolgicos son indispensables para aquellos patgenos que no crecen adecuadamente en los cultivos tradicionales como Bartonella henselae, Epstein Barr, CMV. La radiografa de trax es un examen de bajo costo, simple y estara indicada en nios mayores de 2 aos an sin sntomas respiratorios. En menores de 2 aos no estara indicada si no hay sntomas respiratorios dado que la posibilidad de encontrar la causa de la fiebre es de menor de 2%. Segunda etapa: si no se llega al diagnostico con el estudio anterior se sugiere:

1.- Continuar con estudios de imgenes: - Ecocardiografa buscando refringencia, aneurismas coronario, derrame pericrdico o vegetaciones. - Ultrasonido abdominal buscando colecciones periapendiculares o perirenales o de origen plvico en adolescentes. - Cintigrafa renal esttica, puede ser de gran ayuda dado que la infeccin urinaria es una causa frecuente de SFP en especial si el examen de orina completa y el urocultivo no permiten confirmarla. - Cintigrafa sea puede ser til cuando no hay focalizacin clara en el aparato esqueltico como examen de screening, dado su alta sensibilidad (97%). - TAC de trax o abdomen permiten la observacin de adenopatas, abscesos profundos, retroperitoneales y mediatnicas. - La Resonancia mgnetica est solo indicada si existe alguna focalizacin en la historia o examen fsico.

2.- Los hemocultivos deben mantenerse en observacin por ms de 7 dias en bsqueda de agentes de crecimiento lento como Brucella sp. 3.- El mielocultivo deben ser til segn la sospecha clnica y el tiempo de evolucin, para la identificacin de bacterias en aquellos pacientes en etapa avanzada de la enfermedad cuando los hemocultivos tienen baja sensibilidad y es tambin util frente al uso previo de antibiticos. El rendimiento del mielocultivo ha sido variable segn diferentes autores. Pizzo refiere que el mielocultivo y mielograma estableci el diagnstico en el 40% de nios con fiebre prolongada, sin embargo otro autores no han confirmado estos hallazgos. Otros cultivos : para anaerobios y hongos. 4.- Biopsias de sitios sospechosos como adenopatas, lesiones cutneas. 5.- La ferritina es un reactante de fase aguda que puede ser de utilidad en enfermedades del tejido conectivo o enfermedades malignas como sndrome linfoproliferativo o hemofagoctico. 6.- Estudio reumatolgico. 7.- Interconsulta a Hemato-onclogo. Tercera etapa: si luego del estudio anterior an no hay diagnstico se sugiere seguimiento, re-examinar al paciente en la bsqueda de aparicin de nuevos signos que orienten a un diagnstico y eventualmente repetir ciertos exmenes. (Fig 1). Dado la dificultades de acceso venoso frecuente en estos nios multipuncionados, se debe considerar guardar suero congelado para realizar serologa y otros exmenes posteriores.