Номер анкеты Дата

Общие данные

Фамилия Улица Дом Кв. Этаж Город Дом. тел.

Семейное положение Имя мужа Возраст

женат/замуж Разведен(а) Вдовец(ва) Одинок(а) Номер т.з.
Моб. тел.
Дети Имя жены Возраст
Не женатые Женатые Номер т.з.
Моб. тел.
Основные доходы
Занятие мужа
Название места работ
Основные расходы в месяц Ср. месячный доход
Питание Занятие жены
Шабат Название места работ
Эл-во Ср. месячный доход
Вода
Газ Дополнительные доходы
Арнона Битуах Леуми - на детей
Лекарства Битуах Леуми - по инвалилности
Больничная касса Поддержка от гос-ва (автахат ахнаса)
Телефоны Поддержка от фондов или физ. лиц
Интернет Др. доходы (сдача пл. в аренду и т.д.)
Битуах Леуми Сумма доходов
Семинар
Ешива Квартира в собственности?
Хейдер Съемная квартира
Ясли Сумма машканты/за съем в мес.
ВУЗ Получали ли вы поддержку от "Йад Ицхак" в прошлом?
Машина Получаете ли Вы поддержку от других фондов по данной просьбе?
Проезд Всего расходов 0
Подвозка
Оплата долгов

Всего

Накопившиеся долги
Кому Сколько
Считается автоматически
Доход
Расход
Всего Баланс

1
Почему Вы нуждаетесь в помощи?

2
3
4