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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ITAPA Facultad de Medicina

CTEDRA DE OFTALMOLOGA

MONOGRAFIA Glaucoma Agudo

Docentes: Dra. Mirta Pelozo Dr. Esteban Memmel Autores: - Jorge Ferreira - Diego Fleitas - Faustino Gonzlez

- Jorge Jimnez - Juan Lambar - Alejandro Leiva

Encarnacin- Paraguay 2011

Monografa Glaucoma Agudo INTRODUCCIN El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el mundo Junto a la catarata, el tracoma, la avitaminosis A y la oncocercosis. Se estima que existen al menos 7 millones de ciegos por glaucoma en el mundo. Esta cifra se duplicar para el ao 2020. La clasificacin divide los glaucomas por cierre angular en primarios y secundarios; estos ltimos presentan una lesin ocular que provoca el cierre del ngulo. Los primarios son clasificados en base a los sntomas y al tiempo de evolucin en glaucoma agudo, subagudo o intermitente y crnico. En el glaucoma agudo el aumento brusco de la presin intraocular es doloroso; el glaucoma subagudo o intermitente presenta episodios de visin borrosa y dolor, y el glaucoma crnico se describe como asintomtico. Las caractersticas del ngulo y del nervio ptico en esta clasificacin no son decisivas: se incluyen pacientes con ngulo estrecho o cerrado, sinequias anteriores y presin intraocular elevada, pero no se diferencian por el grado de cierre angular ni por la afectacin del nervio ptico Lo ms importante es el diagnstico y tratamiento precoces para bajar la tensin del ojo. Ello se consigue mediante diversas formas: medicacin sistmica, gotas, lser y/o incluso ciruga En Paraguay se cuenta con la entidad sin fines de lucro denominada CLUB DE GLAUCOMA PARAGUAY que surge a partir de la Fundacin Oftalmolgica SnchezDi Martino en la ciudad de Asuncin brindando asistencia informativa a pacientes, familiares y profesionales sanitarios. Con este trabajo deseamos actualizar los conocimientos sobre esta enfermedad y ofrecer al personal de blanco informacin veraz y actualizada para poder llevar a cabo un diagnstico temprano y su tratamiento adecuado segn sea la situacin.

Los autores.

Monografa Glaucoma Agudo

CONCEPTO El glaucoma es una neuropata ptica, caracterizada por un cuadro especfico de lesin de la cabeza del nervio ptico y del campo visual, que representa un final comn de diferentes condiciones que pueden afectar al ojo, como el incremento de la presin intraocular (en muchos casos), la isquemia, y la cascada de eventos bioqumicos que provocan dao y muerte celular en individuos con un mensaje gentico preestablecido. (1)

Por lo tanto, la raza ya es una condicin de riesgo para desarrollar un cierre angular, con o sin glaucoma. Otros factores de riesgo descritos son: la edad el sexo femenino el ratio grosor cristaliniano/ longitud axial El factor que presenta una mayor correlacin cristaliniano/ es el ratio axial: grosor cuanto

longitud

mayor sea el dimetro antero posterior del cristalino y menor la longitud axial mayor ser el riesgo de cierre angular. El caso extremo Si sera se un ojo el

FACTORES

DE

RIESGO

nanoftlmico.

produce

EPIDEMIOLOGA El glaucoma primario de ngulo

glaucoma agudo en un ojo, el riesgo de desarrollar un ataque agudo de cierre angular en el ojo contralateral es del 40-80% a los 5 aos. En ojos

cerrado es el tipo de glaucoma ms frecuente en algunas razas como

asiticos y esquimales. La prevalencia de ngulos ocluibles se estima que es de entre un 2,2-5% en caucsicos por encima los 55 aos y de hasta un 47% en vietnamitas de la misma edad. Del mismo modo tambin vara la

predispuestos ciertos frmacos pueden desencadenar el cuadro. Entre estos frmacos encontramos fenotiacidas,

inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), simpaticomimticos, antihistamnicos, y antiepilpticos

parasimpaticolticos, antiparkinsonianos

incidencia de ataque agudo de cierre angular primario (APAC) entre las diferentes poblaciones: la ms alta del mundo se ha descrito en Singapur con 12,2/100.000/ao en pacientes

como el topiramato. (2) FISIOPATOLOGA El cierre angular primario agudo o APAC puede producirse por dos el

mayores de 30 aos7 mientras que en europeos se considera que es de 3,8/100.000/ao; con una prevalencia de 0,18% en mayores de 40 aos.

mecanismos

fisiopatolgicos:

bloqueo pupilar y el sndrome de iris plateau, este ltimo mucho menos frecuente. 3

Monografa Glaucoma Agudo El bloqueo pupilar es un aumento de la resistencia del flujo de humor acuoso a travs de la pupila, habitualmente debido a la aposicin de la cara posterior del iris contra la cpsula anterior del cristalino. Esto produce un aumento de la presin en la cmara posterior y, si el iris perifrico es suficientemente laxo, un abombamiento de este hacia delante hasta que contacta con el trabculo. Esta bloqueo pupilar. Este mecanismo de cierre angular agudo es raro. Lo ms habitual es encontrarnos con la configuracin en iris plateau, con un cierre angular debido a cierto grado de bloqueo pupilar. Por lo tanto, en la configuracin iris plateau la iridotoma perifrica es efectiva, mientras que el sndrome de iris plateau no (3). El cierre angular secundario por

bloqueo pupilar puede ser debido a cualquier obstruccin del paso del humor acuoso a travs de la pupila sinequias posteriores, lentes de cmara anterior o subluxadas causa que cree una

situacin puede darse en midriasis media en ojos predispuestos. En

miosis, el contacto iris-cristalino es mximo, pero el iris perifrico est tenso y es difcil que se desplace hacia delante; en cambio, en midriasis

(Figura 3), lentes fquicas de cmara posterior(4), microsferofaquia,

mxima el iris perifrico se repliega y ocupa mayor espacio en el ngulo pero el contacto entre la cara posterior del iris y el cristalino es mnimo (Figura 1). En la configuracin de iris plateau existe una insercin ms anterior del cuerpo ciliar. Caractersticamente el iris perifrico est angulado hacia el

cataratas subluxadas o intumescentes y vtreo o silicona intravtrea en afaquia. La presencia de un cristalino cataratoso aumenta el bloqueo pupilar

preexistente, por lo que es difcil encontrar un bloqueo pupilar primario o secundario catarata. En el cierre angular secundario sin bloqueo pupilar nos encontramos con un desplazamiento maligno de la parte puro en presencia de

trabculo y posteriormente adopta una disposicin recta, con lo que el ngulo es estrecho pero la cmara anterior central amplia. En gonioscopa con indentacin observamos el signo de la doble loma del iris perifrico. La mejor manera de objetivar el cuadro es con biomicroscopa ultrasnica (Figura 2). Denominamos sndrome de iris plateau cuando se produce un cierre angular por desplazamiento directo del iris perifrico al trabculo sin que exista

perifrica del iris hacia el trabculo. El glaucoma (Figura 4) se

caracteriza por una cmara anterior plana y segmento posterior normal, las iridotomas deben ser patentes para eliminar, si existiera, un componente de bloqueo pupilar. Otras causas

secundarias de bloqueo pupilar pueden 4

Monografa Glaucoma Agudo ser desprendimientos coroideos y origina isquemia retiniana, mucho

grandes quistes o tumores de iris y/o cuerpo ciliar. (2)

dolor, disminucin de la agudeza visual y gran dureza del globo al tacto. Si la lesin no se atiende oportunamente se

CUADRO CLNICO El glaucoma de ngulo cerrado agudo es una causa rara y a menudo errneamente diagnosticada, de ojo rojo y doloroso (3). El paciente refiere halos de colores alrededor de las luces y existen tambin blefaroespasmo,

vuelve

irreversible atrofia

causa, retiniana.

posteriormente,

Algunas ocasiones pueden presentarse cierres angulares intermitentes que ceden espontneamente, as como cefaleas en hemicrneo del mismo lado del ojo afectado. (4)

lagrimeo e hiperemia conjuntival. El dolor ocular es caracterstico de esta entidad y se presenta cuando se superan los 4050 mmHg de presin; surge rpidamente y con gran

intensidad. El nervio trigmino (V par craneal) es el encargado de captar el dolor a nivel ocular al inervar el globo ocular y la conjuntiva mediante su primera rama: el nervio oftlmico, que es sensitivo. Por esa razn, el dolor puede ser confinado al globo ocular afectado o irradiarse a todo el territorio trigeminal y provocar sntomas vagales importantes como bradicardia, DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cuando paciente nos con encontramos el de cuadro cierre si con un

clnico angular existe

caracterstico debemos

preguntarnos

hipotensin arterial, nuseas y vmito, lo cual puede generar errores en el diagnstico; determinados sin embargo, existen que

bloqueo pupilar, si este es primario o secundario, si la causa es un sndrome de iris en meseta, o bien si existe una causa secundaria que produzca un cierre angular sin bloqueo pupilar. Un signo muy til para el diagnstico diferencial es la exploracin de la cmara anterior: Si la cmara anterior central del ojo afecto y la del ojo contralateral es 5

criterios

clnicos

deben cumplirse para establecer un diagnstico certero de glaucoma de ngulo cerrado que no necesariamente involucre dolor. Cuando la presin supera los 80-90 mmHg, la arteria central de la retina se colapsa, lo que

Monografa Glaucoma Agudo amplia y el paciente joven, sospecharemos la presencia de una causa secundaria sin bloqueo pupilar, y sobretodo en casos con antecedentes quirrgicos un glaucoma maligno.3 TRATAMIENTO

sospecharemos un iris plateau. En gonioscopa el cuadro se caracteriza por la presencia de la doble loma del iris perifrico. Para diferenciar la

configuracin del sndrome de iris plateau realizaremos una iridotoma perifrica: en la configuracin

Tiene

como

principal

objetivo

la

rompemos el componente de bloqueo pupilar y mejora el cuadro; en cambio, en el sndrome de iris plateau el tratamiento es inefectivo y debemos plantearnos una iridoplastia perifrica con lser Argn. Si la cmara anterior del ojo afecto es estrecha y simtrica con la del ojo contralateral, nos orientar hacia un

disminucin de la presin intraocular lo cual se logra con la contraccin de la pupila a travs de miticos; inhibiendo la formacin de humor acuoso; creando una diferencia de presin osmtica entre el ojo y la sangre para provocar la salida de aquel o maniobras quirrgicas para corregir el bloqueo del ngulo. Otro de los objetivos es la disminucin del dolor por medio de analgsicos. (5,6) Podemos dividirlo en dos grandes grupos: mdico y quirrgico. 1) Tratamiento mdico: A su vez lo podemos clasificar en local y sistmico. a) Local: -Inhibidores de la produccin de humor acuoso: Se deben usar betabloqueantes de los cuales el mas utilizado es el maleato de timolol al 0,50%, tambin el levobunolol al 0,50% o el carteolol al 2%.(7) Otros frmacos que se pueden administrar son: alfa agonistas (apraclonidina 0,50%,

bloqueo pupilar primario. Este es el mecanismo fisiopatolgico ms frecuente. Si la cmara anterior del ojo afecto es estrecha pero la del ojo contralateral amplia debemos sospechar la

presencia de una causa secundaria: - El bloqueo pupilar producido por el cristalino (subluxado, se intumescente, denomina

microsferofaquia)

glaucoma facomrfico. - El iris bomb es caracterstico del bloqueo pupilar por la presencia de sinequias posteriores o de la seclusin pupilar por lentes en cmara anterior o subluxadas. Si la cmara anterior central es mnima o incluso con contacto directo cristalino corneal y existe una asimetra marcada con el ojo contralateral el ojo,

brimonidina 2%), inhibidores de la anhidrasa carbnica locales

(dorzolamida 2%). Se aconseja instilar 1 a 2 gotas cada 10 minutos en la primer hora y cada 15 minutos en le

Monografa Glaucoma Agudo segunda hora y cada 20 minutos en la tercer hora. (8,9) Corticoides tpicos: acetato de 2) Tratamiento quirrgico: An

habindose resuelto el episodio agudo mediante el tratamiento dicha mdicoes

prednisona al 1% (dosis de ataque) cada 15 minutos durante 1 h. y luego cada hora. Desbloqueantes del ngulo

farmacolgico, siempre quirrgico

patologa de

indicacin en los

tratamiento posteriores

das

debido a que la repeticin de los accesos agudos son muy frecuentes y el tratamiento mdico posterior es muy inseguro. El 25% de los pacientes sufren un ataque en el segundo ojo dentro de los seis meses que siguen al primero y el 50% padece un nuevo ataque dentro de los cuatro aos siguientes (12,5). La ciruga es una opcin relativamente segura y

iridocorneano (miticos): Se instilan gotas de pilocarpina al 0,5% en el fondo de saco conjuntival cada 15 minutos durante la primer hora, luego al 1% cada 15 minutos en la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas. Este es uno de los frmacos locales mas utilizados. Se debe colocar pilocarpina al 1 al 2% cuatro veces al da en el ojo contralateral (10,11) b) Sistmico: Inhibidores de la en forma profilctica.

satisfactoria. Las tcnicas quirrgicas empleadas son la iridotoma perifrica con lser de argn o YAG (o ambas) y la iridectoma quirrgica cuando el edema de cornea impide la

anhidrasa

carbnica:

acetazolamida

por va oral 250 mg 2 comprimidos (dosis de ataque), luego 250 mg cada 6 hs durante el primer da, segundo da regular dosis segn presin arterial, peso, funcin renal y cardiovascular. Se sugiere una dosis de un comprimido de 250 mg cada 12 hs. Kaon 1 cucharada por da. (12, 13,14) - Frmacos para aumento de la tensin osmtica: manitol al 20% 250 ml va endovenosa, en dosis de 1-2 g/kg de peso pasar en 45 minutos (tener en cuenta estado general del paciente, en especial el estado cardiovascular) (12, 13,14). La bolsa de 500 cc de manitol tiene 100 gramos.

visualizacin del iris. Si el cuadro no puede controlarse con el tratamiento mdico, se lleva a cabo la ciruga dentro de las seis a doce horas como mximo. Se debe efectuar tambin iridotoma perifrica preventiva en el ojo contralateral. Si despus de realizar la iridotoma perifrica con lser y la iridectoma intraocular quirrgica se la presin elevada,

mantiene

deber tratarse al paciente de acuerdo con el tratamiento medico de la norma de ngulo abierto y si esto no funciona se aconseja realizar una

trabeculectoma. (17,18) En cuanto a las complicaciones postoperatorias 7

Monografa Glaucoma Agudo podemos mencionar algunas como: hemorragias, reacciones inflamatorias, colapso de la cmara anterior (atalmia), Sinequias postrabeculectoma,

desprendimiento coroideo, endoftalmitis y edema corneano (12,5). Se deben realizar controles semestrales en el caso que la patologa se haya resuelto mediante iridotoma (18)

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Monografa Glaucoma Agudo 12. Kansky J. Oftalmologa Clnica, segunda edicin. Barcelona: Editorial Doyma, 1993: 154-164 13. Rodrguez MM, Coba Gonzlez MJ, Ortiz Gonzlez E, Prez Tamayo E. Actualidad en el tratamiento mdico del glaucoma. Rev. Cubana de Oftalm. 2004;17 14. Wishart PK. Does The pilocarpine phenylephrine provocative test help in the management of acute and subacute angle closure glaucoma. Br. J. Oph. 1991, vol 75, 284-287. 15. William C, Stewart MD. Patient and Ophthalmologist Attitudes Concerning Compliance and Dosing in Glaucoma Treatment. J. of ocular pharm. Therap. December 2004, Vol. 20, No. 6, Pages 461-469. 16. Rodrguez MM, Prez Surez RG, Aranguren LV, Ro Torres M. Glaucoma agudo, presentacin de un caso. Rev Cub de Oft. 1999; 12(2): 104-107. 17. Saunders DC. Acute closed-angle glaucoma Nd-YAG laser iridotomy. Manchester Royal Eye Hospital. BJO, 1990: vol 74, 523-525. 18. Lavin MJ, Wormald RPL, Migdal CS, Hitchings RA. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. Arch Ophthalmol 1990;108:1543-8.

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Monografa Glaucoma Agudo ANEXO


Figura 1 Figura 3

Mecanismo fisiopatolgico de cierre angular primario por bloqueo pupilar. La aposicin de la cara posterior del iris-cristalino es suficiente como para dificultar el paso del humor acuoso a travs de la pupila, al mismo tiempo, el iris perifrico es suficientemente laxo como para que la hiperpresin relativa de la cmara posterior lo desplace hacia el ngulo, hasta ocluirlo

Bloqueo pupilar secundario debido a la presencia de una lente en cmara anterior cuya ptica est capturada por la pupila

Figura 2

Figura 4

Iris plateau: biomicroscopa ultrasnica. Observamos la morfologa de la raz del iris, con una insercin anterior en el cuerpo ciliar y una mnima banda ciliar. El iris central es plano y por lo tanto la cmara profunda

Atalamia con iridotomas permeables en un caso de glaucoma maligno post ciruga de catarata

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