PSICOFARMACOLOGÍA

(CONTINUACIÓN)

ANTIDEPRESIVOS (Continuación):

 EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS:

ISRS:
- Náuseas, cefaleas, inquietud neuromuscular, insomnio o sedación,
retraso eyaculación o anorgasmia. Para contrarrestar los efectos
sexuales como el retraso en la eyaculación o la anorgasmia, que
resultan muy molestos a los pacientes, podemos dar fármacos como la
Ciproheptadina. También podrían descansar de la medicación el día que
vayan a tener una relación sexual.

- La combinación de IMAOs e ISRS puede ser peligrosa, puesto que puede

producir un Síndrome Serotoninérgico y llegar a ser fatal. Se da en
personas especialmente idiosincrásicas y se produce porque el efecto de
los IMAO, que inhiben a la monoaminooxidasa (enzima que degrada la
serotonina), se suma al efecto de los ISRS, que inhiben la recaptación de
serotonina, con lo que la concentración de ésta aumenta mucho.
El Síndrome Serotoninérgico produce uno o varios de los siguientes
síntomas (POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN!!!):
- Cambios cognitivo conductuales: Confusión, agitación,
letargia, coma.
- Inestabilidad autonómica: hipertermia, taquicardia,
sudoración, vómitos, diarreas.
- Cambios neuromusculares: rigidez e hiperrreflexia.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:
Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos antidepresivos que más
efectos secundarios tienen, por lo que, actualmente, no se utilizan como
primera elección (sino como 2ª, 3ª o incluso 4ª elección). Sus efectos
secundarios son los siguientes:
- Hipotensión ortostática: existe riesgo principalmente en ancianos porque
predispone a las caídas.

- Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, visión

borrosa, retención urinaria. También producen un cuadro más grave:
agitación, inquietud motora, alucinaciones, delirium y convulsiones.

- Cardiotoxicidad: efectos quinidina-like. Taquicardia sinusal, taquiarritmia

supraventricular, fibrilación ventricular, prolongación de los intervalos PR,
QRS y QT, etc. Se deben evitar en pacientes con trastornos de la
conducción cardíaca.

- Disfunción sexual: impotencia en hombre y disminución excitación

sexual en mujeres.

IMAOs:
Hay que advertir al paciente de la precaución que debe tener con
determinados alimentos:
- Existe riesgo para el paciente de tener crisis hiperadrenérgicas a partir
de la ingestión de aminas simpaticomiméticas (como la tiramina) que no
pueden ser eliminadas debido a la inhibición de las monoamino oxidasas
gastrointestinales.

- Si no se lleva una dieta puede haber crisis hipertensivas graves con

riesgo de infarto de miocardio o ictus.

- Los pacientes deben evitar: carnes o pescados curados, cerveza, vino

tinto, todos los quesos excepto los cremosos, frutos secos.

- También deben tener cuidado con otros medicamentos como los

antigripales y los analgésicos.
TRAZODONA:
- Tiene un perfil sedativo.
- Puede producir priapismo, por lo que se utiliza en el tratamiento de la
disfunción erectil.
- Es útil en dosis bajas asociado a ISRS para mejorar el sueño.

BUPROPION:
- Es útil en deshabituación del tabaquismo.
- Tiene un mayor riesgo de producir convulsiones.

MIRTAZAPINA:
- Produce sedación.
- Baja incidencia de disfunción sexual, por lo que se utiliza en personas
que la han padecido con antidepresivos de otro tipo.

ANSIOLÍTICOS:

Las benzodiacepinas tienen una amplia variedad de aplicaciones

clínicas: preanestesia, estatus epiléptico, relajante muscular, insomnio.

Hay otros fármacos (como los antidepresivos) que son útiles para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad, pero las benzodiacepinas son las
únicas que consiguen una acción rápida sobre un amplio espectro de
síntomas de ansiedad.

La buspirona es útil en el tratamiento del trastorno de ansiedad

generalizada pero es ineficaz en otros tipos de ansiedad. Actualmente casi
no se usa en España (según el profesor es poco útil, el sólo la ha utilizado
en algún caso resistente a otros tratamientos, y la buspirona tampoco fue
eficaz).

A partir de aquí hablaremos de las benzodiacepinas:

 INDICACIONES:

Trastornos de Ansiedad:
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- Trastorno de pánico.

Trastornos del Humor:

- Tratamiento temporal de la ansiedad asociada a depresión.
- Tratamiento temporal del insomnio asociado a depresión.
- Tratamiento de la agitación en la manía aguda.
- Posible efecto estabilizador del humor en trastorno bipolar
(Clonazepam).

Trastornos de Adaptación:
- Tratamiento del trastorno de adaptación con ansiedad.

Trastornos del Sueño:

- Tratamiento a corto plazo del insomnio.

Miscelánea:
- Tratamiento de la acatisia inducida por neurolépticos.
- Agitación por psicosis u otras causas.
- Catatonia (especialmente loracepan). La otra forma de tratar la
catatonia sería la terapia electroconvulsiva.
- Abstinencia del alcohol.

 MECANISMO DE ACCIÓN:

Su función como ansiolíticos es vía acción agonista en el sistema

nervioso central de receptores GABAa. El GABA es un neurotransmisor
inhibidor con una estructura del receptor complicada, con múltiples sitios de
unión para GABA, benzodiacepinas y barbitúricos.
 El modo de acción más probable de las benzodiacepinas en los
trastornos psiquiátricos es por su potenciación de la función GABAérgica en
el sistema límbico. Como las benzodiacepinas son agonistas directos, su
mecanismo de acción es virtualmente instantáneo tras su llegada al SNC
(debido a la rapidez de su efecto, su capacidad adictiva es muy grande).

Hay evidencias de alteraciones de la función gabaérgica en los

trastornos de ansiedad: existe una reducción en el número de receptores
GABA y, además, una menor responsividad de los receptores existentes.

Otros sistemas de neurotransmisión tambien están implicados.

 ELECCIÓN DE LA MEDICACIÓN:

La selección del medicamento debe estar basada en las

características del fármaco, como son: potencia, inicio de acción, ruta
metabólica, vida media efectiva, y efectividad clínica probada.

La combinación de esos factores (y tal vez variaciones en la afinidad

por subtipos de receptores) produce indicaciones clínicas variadas para las
distintas benzodiacepinas.

Potencia:
Las benzodiacepinas de alta potencia como alprazolam y clonacepan
se usan en el tratamiento del trastorno de pánico. La benzodiacepinas de
baja potencia (como el diacepam) no son útiles para tratar situaciones
agudas puesto que se necesitaría una gran dosis para conseguir el efecto
deseado, lo que sería peligroso para el paciente pudiendo incluso inducirle
un coma.

Inicio de acción:
Las de inicio rápido de acción, como diacepam, pueden producir una
agradable sensación y ser potencialmente más adictivas (“te lo tomas y a
los 10 minutos estás como un guante, lo que hace que quieras tomar
más”).
Las de inicio rápido de acción se usan frecuentemente para el
insomnio: fluracepam, triazolam, diacepam.

Ruta metabólica:
Todas las benzodiacepinas menos loracepam, oxacepam y
temacepam, precisan oxidación hepática en su metabolismo, por lo que se
pueden acumular en casos de problemas hepáticos.

Vida media de eliminación:

Las benzodiacepinas de vida media larga no suelen producir ansiedad
de rebote (con las benzodiacepinas de vida media corta se produce una
mejora muy rápida de la ansiedad pero, cuando los niveles sanguíneos se
han agotado, vuelve la ansiedad incluso en mayor grado que
anteriormente). Ej. Clonacepam se prefiere a alprazolam en el tratamiento
del pánico con un mejor control intercrisis.

La vida media corta es preferible en el insomnio porque no da

sedación matutina.

Metabolitos activos:
Todas las benzodiacepinas tienen metabolitos activos, menos las tres
metabolizadas por conjugación (loracepam, oxacepam, termacepam) y
clonacepam.

 MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA:

Se debe maximizar la mejoría de síntomas y minimizar los efectos

secundarios y el potencial de abuso.
Es muy importante tener cuidado con la dependencia física. No se
deben discontinuar abruptamente por el riesgo de síndrome de abstinencia,
que puede incluir convulsiones.
 EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS:

Los principales efectos secundarios están relacionados con el SNC. El

principal es la somnolencia y la sensación de “atontamiento”.

Aunque se usan para tratar la agitación, a veces producen efectos

paradójicos de desinhibición y empeoramiento de la agitación (s.t en
ancianos con demencia).

Las benzodiacepinas son mínimamente depresoras del centro

respiratorio en sujetos sanos, pero pueden ser fatales en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica por retención de dióxido de
carbono (por lo que en broncópatas, en general, no se usan las
benzodiacepinas).

La muerte por sobredosis es rara salvo que se tomen con alcohol u

otros fármacos depresores del SNC (que es lo que hacen muchos suicidas).

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO:

LITIO:
Sus indicaciones son las siguientes:
- Manía aguda.
- Tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno bipolar.
- Potenciación de las medicaciones antidepresivas.
- Descontrol de impulsos (tanto el litio como el resto de los estabilizadores
del ánimo son útiles en pacientes especialmente agresivos, ellos mismos
dicen “me da tiempo de pensar antes de actuar”).

VALPROATO:
Sus indicaciones son las siguientes:
- Manía aguda.
- Trastorno bipolar ciclador rápido.
- Trastorno bipolar de tipo mixto.
- Descontrol de impulsos.

CARBAMACEPINA:
Sus indicaciones son las siguientes:
- Manía aguda.
- Trastorno bipolar ciclador rápido.
- Trastorno bipolar tipo mixto.
- Descontrol de impulsos.

LAMOTRIGINA:
Sus indicaciones son las siguientes:
- Tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno bipolar.
- Trastorno bipolar de tipo mixto.

 ASPECTOS FUNDAMENTALES:

Los estabilizadores del ánimo están indicados para el tratamiento del

trastorno bipolar. Actúan por mecanismos desconocidos pero probablemente
muy variados y su eficacia varía según el subtipo de enfermedad bipolar.

Estos fármacos tienen toxicidades potencialmente graves, por lo que

los pacientes necesitan de monitorización regular. El litio tiene niveles
terapéuticos (0’8-1’1 mEq/l) muy cercanos a los niveles tóxicos (más de 1’2
mEq/l), por lo que es necesario controlar muy bien a los pacientes. Puede
producir alteraciones en la función tiroidea, en la conducción cardíaca,
neurológicas, insuficiencia renal, etc. Sin embargo, es un muy buen
tratamiento (es la medicación que más dinero ha ahorrado a la sanidad
americana).

El resto de fármacos estabilizadores del ánimo también pueden

producir importantes reacciones adversas, por ejemplo:
- Valproato: hepatopatía fulminante (reacción idiosincrásica)
 - Carbamacepina: leucopenias
- Lamotrigina: síndrome de Stevens-Johnson1
- Se producen mayores efectos adversos si se toman conjuntamente
lamotrigina y valproato.

Los pacientes deben estar advertidos, pues estos fármacos, además,

presentan un gran potencial de interacciones con otros fármacos (por
ejemplo, si los pacientes que toman litio, toman además aspirina o AINEs,
ambos compiten en su eliminación, por lo que se puede producir una
intoxicación por litio).

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA:

El desarrollo de la terapia electroconvulsiva se basó en el hecho de

que muchos enfermos con cuadros psiquiátricos mejoraban cuando tenían
una crisis epiléptica. Para intentar simular esto se utilizó el Cardiazol, pero
éste daba muchos problemas, y producía una reacción vegetativa muy
fuerte antes de la convulsión deseada. La terapia electroconvulsiva fue
utilizada por primera vez por Cerletti y Binni en 1938 en Italia y,
actualmente, se utiliza de forma habitual en los mejores hospitales del
mundo, con unas indicaciones específicas.

Se trata de uno de los tratamientos más antiguos y efectivos para la

depresión mayor, especialmente en pacientes con ideas de suicidio. También
tiene eficacia en la manía refractaria y en psicosis con un componente
afectivo o catatonia.

1
Síndrome de Stevens-Johnson: Es considerado como etapa inicial de una reacción dérmica cuya
presentación más severa es la Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET), una condición inflamatoria sistémica
aguda que involucra piel y mucosas en más de 30% de superficie corporal y que es potencialmente
mortal. Su etiología está ligada al uso de algunos fármacos, además de infecciones por virus de herpes
simple, micoplasma y algunos factores genéticos predisponentes.
 La terapia electroconvulsiva (TEC) actúa a través de la inducción de
actividad convulsiva generalizada en el cerebro, mediante una corriente
eléctrica de 80-120 mV (para que nos hagamos una idea, las pilas alcalinas
que utilizamos normalmente son de 1’5 V, es decir, de 1500mV) durante 1
ó 2 segundos.

Las manifestaciones periféricas de la convulsión se neutralizan por el

uso de relajantes musculares y anestesia general (lo que evita que la
persona se haga daño, sufra luxaciones, etc.). Antiguamente lo único que
hacían era intentar sujetar al paciente entre varias personas mientras
duraba la convulsión tonico-clónica. Se trata de la la terapia
electroconvulsiva modificada (hay quien ha propuesto el término
“neuroversión”. El término electroshock no es correcto!

La técnica moderna de TEC produce poca pérdida de memoria. Los

pacientes pueden tener únicamente una amnesia para el momento del
episodio, lo que es beneficioso. Después la persona tratada puede hacer su
vida normal, no se trata de un “lavado de cerebro”.

La TEC bilateral es más efectiva que la TEC unilateral pero produce

más efectos secundarios cognitivos (confusión durante 15-20 minutos y una
pequeña pérdida de memoria).

FOTOTERAPIA:

Consiste en la administración controlada de luz brillante para tratar

enfermedades psiquiátricas específicas. Se administra usando boxes con luz
(luz azul) que actúan, a través de unas células de la retina, estimulando el
cerebro para producir cambios biológicos que se traducen en una mejora del
estado de ánimo. En los países nórdicos existen pupitres que emiten este
tipo de luz para que la gente pueda recibirla mientras trabaja.
 La fototerapia es efectiva en el tratamiento del subtipo estacional de
la depresión mayor (tambien conocido por Trastorno Afectivo Estacional) ya
que actúa aumentando el fotoperíodo. Se ha usado tambien en depresión
no estacional. Otros usos: tratamiento del síndrome de fase retrasada del
sueño y del Jet lag.

En la depresión estacional la administración por la mañana temprano

es superior en eficacia a la de las horas vespertinas. La intensidad de luz
más efectiva es de 2500 a 10000 Lux.

La fototerapia puede inducir manía en individuos susceptibles, al igual

que ocurre con los fármacos antidepresivos.

ESTIMULACIÓN VAGAL:

La estimulación vagal está aprobada para el tratamiento de la

depresión mayor refractaria al tratamiento.

El mecanismo preciso de acción se desconoce, pero se piensa que la

conducción retrógrada de impulsos desde la estimulación periférica del
nervio influencia la función del SNC.

Hallazgos iniciales sugieren que puede influenciar el hipocampo, así

como a los neurotransmisores NORA y GABA que están ampliamente
distribuidos.

ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA:

Es la principal terapia de estimulación electromagnética. Tanto la

estimulación cerebral profunda como la estimulación vagal son realizadas
por neurocirujanos y forman parte de la antes llamada psicocirugía,
denominada por algunos actualmente como tratamiento neuromodulador.
Estas técnicas se realizan siempre sin anestesia general, con la persona
despierta para poder observar lo que ocurre en ella (si pierde la voz, si no
ve, etc.). Sólamente se utiliza anestesia local en el lugar de la incisión,
porque el cerebro no duele. Se utiliza sobre todo en EEUU, en España la
realiza algún neurocirujano en Madrid.

Se trata de la técnica más invasiva y la más focal. Sin embargo,

tenemos un conocimiento limitado de su mecanismo de accción.

Un generador de pulso subcutáneo proporciona una estimulación

continua del tejido cerebral a través de un electrodo multicontacto colocado
en el tejido cerebral seleccionado.

Posee una eficacia contrastada en trastornos del movimiento (como

las distonías). También tiene efectos prometedores en Síndrome de la
Tourette, TOC y Depresión.

Puede ser una opción razonable para casos muy graves resistentes a
tratamientos farmacológicos y con pronóstico grave.

FE DE ERRATAS:
Trastornos de ansiedad (6-11-07): Pag 4, cuando habla de la agorafobia: miedo a salir o alejarse del hogar, o
necesidad de hacerlo con (o acompañados por) un ser muy cercano.
Pag 6, último párrafo, quitar no, con lo que la frase quedaría: ...descartar que los síntomas de ansiedad sean debidos ...
Aspectos ético-legales en psiquiatría (27-11-07): Pag 5, cuando habla del programa PAIME debería decir: Hay 2 o 3
psiquiatras que son contratados por el Servicio Murciano de Salud....

Esta mi ultima comisión (para todos los siempres, jeje) se la dedico a mis compis comisioneros y dos

grandes amigos: Mariluz y Carlos, va por vosotros, os lo habeis currao!!!!!! MUAAAAKSSSSS Elena