UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA COBAN, ALTA VERAPAZ PROGRAMA DE FORMACION DE TECNICOS EN ENEFERMERIA POR

TELE- EDUCACION III SEMESTRE, 5. TRIMESTRE

CURSO: ENFERMERIA DE ATENCION A PACIENTES EN SITUACION MEDICO QUIRURGICA DOCENTE: Licda. SHEILA KARINA NUILA RIVEIRO TUTORA: Licda. ANA JULIETA LOPEZ

ANESTESIOLOGIA

EEP: CARNE:

MEDINA VALDEZ, DEISI YADIRA. 201025458

HUEHUETENANGO 02 DE OCTUBRE DE 2011

INTRODUCCION

La anestesiologa es la especialidad mdica dedicada a la atencin y cuidados especiales de los pacientes durante las intervenciones quirrgicas y otros procesos que puedan resultar molestos o dolorosos (endoscopia, radiologa intervencionista, etc.). Asimismo, tiene a su cargo el tratamiento del dolor agudo o crnico de causa extra quirrgica (el trabajo de parto y el alivio del dolor en pacientes con cncer). Como futuras profesionales en el campo de la enfermera es de suma importancia conocer todo lo relacionado a la aplicacin de este procedimiento, ya que de ello depende que el paciente pueda estar inconsciente o no sentir ningn dolor a la hora de practicarle una ciruga. La investigacin se realizo en medios virtuales y escritos como el manual de enfermera.

OBJETIVOS

Conocer lo que es anestesiologa y su utilidad en la ciruga. Identificar los diferentes tipos de anestesia y su aplicacin. Conocer las acciones de enfermera a realizar en sala de recuperacin. Conocer las diferentes complicaciones que pueden surgir al aplicar anestesia.

ANESTESIOLOGA Es una especialidad de la medicina relacionada con la prctica de la anestesia. Su funcin durante las intervenciones quirrgicas es la de ocuparse del estado de conciencia e insensibilidad al dolor del paciente, pero adems debe cuidar al enfermo y mantenerlo dentro de los parmetros considerados normales. Para ello (en teora) se mantiene presente durante toda la intervencin, controlando su temperatura, su presin arterial, su respiracin, el buen funcionamiento de rganos como riones y pulmones, y realiza el monitoreo cardaco. Cuando hay prdida de sangre o lquidos es el responsable de reponerlos. Tambin es valioso considerar el tema de Anestesia en Geriatra. Evaluacin y preparacin preoperatoria en el paciente quirrgico Todo proceder quirrgico debe comenzar con la evaluacin preoperatoria del enfermo y la elaboracin de un plan anestsico, cuya finalidad va dirigida a reducir la morbilidad. Tratar que el paciente se encuentre en las mejores condiciones antes de la intervencin quirrgica para que el periodo perioperatorio se desarrolle de forma favorable. La evaluacin comienza con la recogida de toda informacin que permita conocer la situacin del enfermo y estar en dependencia de muchos factores, dentro de los cuales se encuentran la enfermedad que exige el tratamiento quirrgico, su naturaleza y estado evolutivo, situacin de agravamiento o no, y lo que se pretende lograr. Resulta importante conocer la presencia de otras enfermedades y su estado de compensacin, determinar si es conocida o sospechada y si resulta lo suficientemente peligrosa como para retrasar, modificar o contraindicar la operacin, e identificar las enfermedades conocidas de acuerdo a la severidad, para prever complicaciones. Se precisar la ingestin de frmacos y la presencia de hbitos txicos, entre otros, ya que pueden repercutir sobre el desarrollo perioperatorio y/o la morbilidad. Por tanto resulta importante la recopilacin exhautiva de datos de salud del enfermo. Para evitar el olvido de estos aspectos debe tenerse a mano una gua elaborada que los registre con exactitud. 1- EVALUACION Como fuente portadora de datos podemos citar la historia clnica. Este documento oficial, que presenta el paciente desde su ingreso en la unidad hospitalaria, contendr informacin desde el comienzo de la enfermedad hasta las investigaciones realizadas para llegar al diagnstico preoperatorio, as como antecedentes de otras enfermedades, por lo que presentar interrogatorios, exmenes fsicos, estudios complementarios y los diferentes criterios mdicos sobre diagnstico, evolucin y enfoques teraputicos. Hoja anestsica: sta debe ser realizada por un anestesilogo, quien analizar los datos de la historia clnica y efectuar su consulta en forma directa al enfermo. Se iniciar en la consulta preanestsica del preoperatorio, y debe realizarse con antelacin al da de la intervencin quirrgica, de manera que permita la realizacin de algn otro estudio que se necesite. 2- ELABORACION DEL PLAN ANESTSICO A partir de la informacin recopilada, se trazar una estrategia de trabajo que permita una mayor seguridad al enfermo. Se tomarn las medidas requeridas para la adecuada preparacin y la aplicacin del proceder anestsico, las cuales comienzan desde la informacin al paciente para crear

un ambiente de confianza, hasta las indicaciones que exijan una preparacin de acuerdo a lo hallado en la historia clnica y el examen. Se incluir tambin el equipamiento y la monitorizacin necesaria para el seguimiento perioperatorio. 3- CONSULTA PREANESTSICA Debe ser realizada en un local provisto de recursos que permitan la recogida de datos como peso talla, examen fsico, etc., con suficiente privacidad y brinde un ambiente propicio para que el enfermo se sienta seguro. El mdico debe tener una participacin activa y registrar en la hoja anestsica, que acompaar a la historia clnica, todo lo que considere de mayor inters y pudiera repercutir en el transcurso de la anestesia que se seleccione. Se revisar toda la documentacin que acompaar a la historia clnica, incluyendo el consentimiento del enfermo. Todo ello ayudar a identificar y valorar riesgos. La hoja de evaluacin anestsica, de la que existen diferentes modelos, tiene el objetivo de recopilar datos de las distintas etapas, pre, trans y posoperatorio.

ANESTECIA LOCAL Los anestsicos locales (AL), son frmacos universalmente utilizados por multitud de profesionales de la salud (anestesilogos, cirujanos, odontlogos, podlogos, dermatlogos, internistas, mdicos veterinarios, etc.) a diario que, a concentraciones suficientes, evitan temporalmente la sensibilidad en el lugar del cuerpo de su administracin. Su efecto impide de forma transitoria y perceptible, la conduccin del impulso elctrico por las membranas de los nervios y el msculo localizadas. Caractersticas Qumicamente, los anestsicos locales son bases dbiles cuya estructura consiste en un radical aromtico ligado a una amida sustituido a travs de un enlace ster (como la procana) o amina (como la lidocana). Los factores que afectan el inicio de accin, intensidad y duracin del bloqueo neuronal incluyen: Liposolubilidad Unin a protenas El pKa del AL que determina la velocidad del inicio del bloqueo Disminucin de pH tisular Aumento de la dosis Mecanismo de accin Al llegar un estmulo a una clula nerviosa, ocurre un cambio del potencial elctrico de la membrana conllevando a un movimiento de iones de sodio y potasio. Ello crea un nuevo gradiente elctrico que se traduce como un impulso causando la despolarizacin del nervio y la propagacin por toda la membrana celular. El anestsico local (AL) ejerce su funcin por interaccin directa con los receptores especficos del canal de sodio en la membrana del nervio. La molcula AL debe atravesar la membrana celular mediante difusin pasiva no inica de la molcula sin carga. Dentro de la clula el AL cambia a una forma con carga la cual se une al canal

de sodio y previene la activacin subsecuente y el gran aflujo de sodio que en condiciones regulares se relaciona con la despolarizacin de la membrana. A menudo se emplea la adrenalina (10 g/Kg en pacientes peditricos o 200-250 g) para prolongar la duracin de la anestesia. Debido a que la adrenalina causa una vasoconstriccin local, contribuye a disminuir la toxicidad sistmica del anestsico y aumenta la intensidad del bloqueo sensitivo de la regin anestesiada. Clasificacin Hay dos grupos: Los anestsicos locales del grupo ster, prcticamente no se utilizan en la actualidad, por la menor duracin de su efecto y por producir ms fenmenos alrgicos que los del grupo amida. Pertenecen al grupo ster los siguientes frmacos: cocana, benzocana, procana, tetracana y clorprocana. Los anestsicos locales del grupo amida, presentan mltiples ventajas respecto a los anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este grupo: lidocana, mepivacana, prilocana, bupivacana y ropivacana.

ANESTESIA REGIONAL Anestesia regional. Un frmaco anestsico se inyecta cerca de un grupo de nervios, insensibilizando un rea ms extensa del cuerpo (por ejemplo, por debajo de la cintura, como en la anestesia epidural que se administra a las mujeres durante el parto). La anestesia regional se suele utilizar para ayudar a los pacientes a sentirse mejor durante y despus de las intervenciones quirrgicas. Generalmente la anestesia regional y la general se combinan. a) Troncular Es la que se realiza llevando la solucion anestecica en contacto con el tronco o rama nerviosa, es considerada de tipo perineural b) Neuroaxial: acta bloqueando el impulso doloroso a nivel de la mdula espinal, y a su vez puede ser: La anestesia epidural o anestesia peridural es la introduccin de anestsico local en el espacio epidural, bloqueando as, las terminaciones nerviosas en su salida de la mdula. Por lo tanto su distribucin ser metamrica, o sea se anestesiar la zona del cuerpo que corresponde a los nervios que han sido alcanzados por el anestsico local inyectado. Fue descubierta en 1921, por el oscense Fidel Pags. En la anestesia intradural, anestesia intratecal o anestesia raqudea la administracin de frmacos anestsicos o derivados mrficos se lleva a cabo en el espacio intradural. Es ms rpida en sus efectos que la anestesia epidural o peridural, en la que se introduce el anestsico en las proximidades de la mdula -en el espacio epidural-. El espacio intradural est rodeando la mdula espinal y protegido por las meninges. La tcnica de puncin se realiza con el paciente sentado o en decbito lateral y se

busca el espacio entre dos vrtebras. La zona de abordaje ms habitual es la lumbar, dado que la mdula espinal no sobrepasa el nivel de L1 y hay, por tanto, menor riesgo de lesin nerviosa, aunque tambin puede hacerse en la zona cervical, torcica o sacra. Esta ltima es ms empleada en nios pequeos. Se realiza mediante una aguja fina y larga que se introduce entre las dos apfisis posteriores de las vrtebras elegidas hasta atravesar la duramadre, lo que confirmaremos por la salida de lquido cefalorraqudeo. En este espacio se introduce el frmaco.

c) Regional intravenosa o bloqueo de Bier: Tcnica desarrollada por August Bier, cirujano de origen alemn, la cual consiste dejar exange un miembro por compresin con una venda elstica, mantenerlo en esa condicin con un torniquete neumatico y -finalmente- llenarlo con una solucin de anestsico local, inyectada por va venosa. Mientras el anestsico local se mantiene en el miembro que est aislado por el torniquete neumtico, se distribuye por los vasos sanguneos y acta directamente en todos los tejidos de ese miembro. El efecto en los nervios produce la anestesia de todo el miembro, sin que el anestsico local llegue a la circulacin general, gracias al torniquete. Al terminar la ciruga, se libera el torniquete para para que el anestsico local remanente pase a torrente circulatorio y sea metabolizado por el organismo. En general, se recomienda liberar cuidadosamente el torniquete y observar al paciente durante ese perodo, para detectar a tiempo los signos de toxicidad sistmica que pueden aparecer.

ANESTESIA GENERAL. La meta es conseguir que la persona permanezca completamente inconsciente (o "dormida") durante la intervencin, sin conciencia ni recuerdos de la intervencin. La anestesia general se puede administrar por va intravenosa (IV), que requiere insertar una aguja en una vena, generalmente del brazo, y dejarla all durante toda la intervencin, o bien mediante inhalacin de gases o vapores al respirar a travs de una mascarilla o tubo. El anestesista estar presente antes, durante y despus de la operacin para supervisar la administracin del anestsico y asegurarse de que el paciente recibe en todo momento la dosis adecuada. En la anestesia general, el anestesista utiliza una combinacin de diversos medicamentos para: reducirle la ansiedad mantener dormido al paciente minimice el dolor durante la intervencin y alivirselo despus de la misma (utilizando frmacos denominados analgsicos) relajarle los msculos, ayudndole a permanecer inmvil impedir que recuerde lo sucedido durante la intervencin.

QUE ES UN ANALGSICO (DE TRES EJEMPLOS). Un analgsico es un medicamento que calma o elimina el dolor. Etimolgicamente procede del prefijo griego a-/an- (carencia, negacin), y algia, dolor. Aunque se puede usar el trmino para cualquier sustancia, es decir, mecanismo que reduzca el dolor, generalmente se refiere a un conjunto de frmacos, de familias qumicas diferentes que calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos. Clasificacin de los analgsicos Antinflamatorios no esteroideos Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades analgsicas, los AINE son antipirticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia Opiceos menores Son un grupo de sustancias, la mayora sintticas como el tramadol que imitan, con menor poder analgsico, la accin de los opioides. Corresponden al segundo escaln analgsico de la OMS. Opiceos mayores Son un grupo de frmacos, unos naturales (opiceo) como la morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgsico de los opiceos endgenos. Son los frmacos analgsicos ms potentes conocidos y corresponden al tercer escaln analgsico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su accin con los AINE, pero no es biolgicamente correcto asociarlos a opiceos menores. Los opiceos mayores no presentan techo teraputico, por lo que se puede aumentar la dosis segn la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las primeras dosis. Frmacos adyuvantes Aunque no son analgsicos cuando se administran aisladamente, potencian la accin de cualquier analgsico en asociacin. Entre los frmacos adyuvantes analgsicos se encuentran: Corticoides. Antidepresivos, sobre todo los antidepresivos tricclicos. Anticonvulsivantes, sobre todo en el dolor neuroptico.

Aunque no se pueden incluir dentro del grupo de los analgsicos, el placebo, es decir, el efecto placebo o alivio del dolor en ausencia de un tratamiento conocido biolgicamente como activo, es capaz de activar reas cerebrales dedicadas al alivio del dolor, provocando cambios fsicos en la manera en la que el cerebro responde al dolor, visible en resonancia magntica funcional, por lo que est demostrado que la confianza que deposita el paciente en un tratamiento, mejora los resultados del mismo. A pesar de todo, ninguna fase del tratamiento del dolor pasa por la utilizacin de placebo, porque no es tico.

QUE ES UN COLINRGICO (DE TRES EJEMPLOS). Una sustancia colinrgica o parasimpaticomimtica es un medicamento o veneno que acta al estimular o producir efectos equivalentes a las acciones del sistema nervioso parasimptico. Son sustancias qumicas tambin llamados colinrgicos porque la acetilcolina es el neurotransmisor usado por el parasimptico, por lo tanto, sus efectos son similares a los producidos por la acetilcolina. Accin Las drogas en esta familia pueden actuar directamente sobre el receptor de acetilcolina, sea nicotnico o muscarnico, o bien inhibiendo la enzima colinesterasa, promoviendo la liberacin de acetilcolina o por otros mecanismos indirectos.1 Estos efectos ejercen su accin en: rganos efectores inervados por fibras parasimpticas postganglionares. Las neuronas ganglionares simpticas y parasimpticas. La placa motriz del msculo estriado. Algunas sinapsis dentro del sistema nervioso central. Algunas armas qumicas como el sarin o VX, agentes no-letales como el gas lacrimgeno e insecticidas como la diazinona entran en esta categora. Frmacos De acuerdo al mecanismo de accin de las drogas colinrgicas, se clasifican en, drogas de accin directa y de accin indirecta. De accin directa Los parasimpaticomimticos o colinrgicos de accin directa actan estimulando directamente al receptor nicotnico o muscarnico de la acetilcolina, actuando como sta. Los efectos sistmicos que se producen como consecuencia de la estimulacin de los receptores muscarnicos son los siguientes:

A nivel cardiovascular: Se estimula el nodo sinoauricular o sinusal producindose una disminucin de su actividad elctrica inducindose a una bradicardia. Se enlentece la velocidad de conduccin en la fibras miocrdicas, producindose un prolongacin del perido refractario eficaz. A nivel auricular, disminuye la capacidad contractil y el volumen eyectado/minuto. En los ventriculos aparece un enlentecimiento de las fibras de Purkinje, pudiendo inducirse a fallo cardiaco por ineficacia del bombeo general. A nivel vascular, se

produce una relajacin vasodilatacin.

de

la

musculatura

lisa

arterial,

produciendo

A nivel digestivo: La estimulacin muscarnica produce aumento del peristaltismo intestinal y de la motilidad, inducindose a cuadros diarricos y dolores clicos. A nivel de las glndulas secretoras digestivas, como consecuencia de la vasodilatacin arterial general, se produce un aumento de las secreciones intestinales, pancreticas, digestival y salivales. A nivel pulmonar: Se produce contraccin de la musculatura lisa bronquial, producindose una broncoconstriccin. La vasodilatacin provoca un aumento de las secreciones a nivel alveolar y bronquial. A nivel urinario: Se produce la contraccin del msculo detrusor, aumentando la presin intraplvica. Simultneamente se produce una relajacin del trgono vesical y de los esfnteres uretrales. Como resultado se favorece la miccin, estando indicados estos frmacos en casos de atona vesical. A nivel ocular: Se da la contraccin del msculo esfnter del iris producindose una reduccin de la pupila (miosis ocular). La filtracin del humor acuoso disminuye, reducindose la presin intraocular. A nivel de las glndulas sudorparas: La vasodilatacin induce a un aumento de la sudoracin, dndose una situacin de diaforesis.

La estimulacin nicotnica se manifiesta en el Sistema Nervioso Central (S.N.C) y a nivel de la placa motriz, de la siguiente forma:

A nivel central: Se produce un aumento de la actividad cerebral (hiperactividad) que induce a insomnio y ataxia. A dosis altas pueden aparecer cuadros psicticos por alucionaciones y cuadros convulsivos. Aparece una respiracin cclico-peridica llamada Cheyne-Stokes. A nivel de la placa motriz: Se producen contracciones intensas de la musculatura, pudindose producir parlisis en el caso de que no haya repolarizacin.

En cuanto a la farmacologa parasimpaticomimtica o colinrgica se describen los siguientes principios activos:

steres de colina o Acetilcolina (es el propio neurotransmisor parasimptico, por lo que su administracin potencia la accin parasimptica) o Betanecol (accin muscarnica y escasa accin nicotnica) o Carbacol (accin muscarnica, con mayor intensidad en los receptores M2 y M3, y accn nicotnica a nivel central y de la placa motora muscular) o Metacolina (todos los receptores muscarnicos)

Alcaloides naturales o Nicotina o Muscarina o Pilocarpina (receptores M3)

De accin indirecta Las drogas parasimpaticomimticas de accin indirecta actan bien como inhibidores reversibles de la colinesterasa, inhibidores irreversibles de la colinesterasa o bien como promotores de la liberacin de acetilcolina. Los parasimpticomimticos de accin indirecta pueden actuar tambin como anti-adrenrgicos, inhibiendo el sistema antagonista del parasimptico, el sistema nervioso simptico. Inhibidores reversibles de la colinesterasa o Donepezil o Edrofonio o Neostigmina o Fisostigmina o Piridostigmina o Rivastigmina o Tacrina Inhibidores Irreversibles de la colinesterasa o Ecotiofato o Isoflurofato o Malatin Promotores de la liberacin de ACh o Cisaprida o Metoclopramida Antiadrenergicos o Clonidina (receptor agonista , 2 > 1, dando retroalimentacin negativa) o propranolol (antagonista del receptor adrenrgico 2) o atenolol (antagonista del receptor adrenrgico 1) o prazosin (antagonista del receptor 1) o metildopa (agonista del receptor 2 por medio de retroalimentacin negativa)

QUE ES UN HIPNOTICO (DE TRES EJEMPLOS). Los frmacos hipnticos son drogas psicotrpicas psicoactivas que inducen somnolencia y sueo. Se los puede dividir en dos grupos principales segn su uso y vas de administracin. Hipnticos orales Los hipnticos por va oral se usan en el tratamiento de insomnio severo. Lo mejor para un tratamiento del insomnio es el enfoque multidisciplinario, adems de los medicamentos, ya que numerosos psicotrpicos (no todos) son hbito-formadores.

Antes de prescribir medicacin para casos severos de insomnio, un profesional recomendar diferentes aperturas teraputicas, como: otros patrones de preparacin para el sueo, ejercicios, terapia psicolgica. Adems de no resolver normalmente algunos casos, los psicotrpicos tienen un largo nmero de factores conocidos que alteran los patrones normales del sueo. Hipnticos intravenosos e inhalatorios Se utilizan para la realizacin del acto anestsico y durante la sedacin en ambiente hospitalario. Son los frmacos principales en la induccin y el mantenimiento de la anestesia, junto con los mrficos u opiceos y los relajantes musculares. Los hipnticos utilizados en Anestesia son: Barbitricos, el Pentothal es el ms utilizado. Propofol Etomidato Ketamina. Es poco utilizado debido a su poder alucingeno, con posibilidad de producir estados psicticos postanestsicos, aunque sigue siendo muy til en medicina de emergencias y en pacientes chocados. Benzodiazepinas. La ms utilizada en Anestesia es el Midazolam por su vida media corta y su perfil farmacocintico.

QUE ES UN RELAJANTE (DE TRES EJEMPLOS). Frmaco que induce a la relajacin muscular. Hay diversos tipos: pueden ser de tipo central, actuando a nivel del sistema nervioso central, como las benzodiacepinas, y de tipo perifrico, que actan como antagonistas de los receptores colinrgicos nicotnicos de las placas motoras terminales, impidiendo la despolarizacin de la membrana postsinptica, inducida fisiolgicamente por la acetilcolina o la nicotina. Dentro de los relajantes musculares perifricos se distinguen dos tipos, segn su mecanismo de accin: los relajantes musculares despolarizantes (suxametonio, hexacarbolina, anectine) inducen una despolarizacin sostenida de las placas motoras terminales, con la imposibilidad, por parte de la acetilcolina, de transmitir el estmulo; los relajantes musculares no despolarizantes (atracurio, vecuronio, pancuronio, mivacurio) antagonizan los receptores nicotnicos, y se utilizan, conjuntamente con otros frmacos, durante las anestesias generales y para la adaptacin de los enfermos con ventilacin mecnica en las unidades de cuidados intensivos. Clasificacin segn mecanismo de accin en recepcin gabargica (ejemplo: baclofeno) en recepcin colinrgica (ejemplo: orfenadrina) en recepcin 2 adrenrgica (ejemplo: tizanidina) disminucin en la liberacin de calcio del retculo sarcoplasmtico (ejemplo: dantroleno) mecanismos no determinados (ejemplo: clormezanona, ciclobenzaprina) Entre los ms utilizados estn algunas Benzodiazepinas tales como el Tetrazepam (Miolastan o Myolastan) y el Midazolam entre otros.

Existen otros frmacos con esta caracterstica como el Metocarbamol (Marbaxin-750, Robaxin, Robaxin-750) y algunos otro tipos de drogas. Tambin se llaman relajantes musculares a los derivados del curare que bloquean el impulso nervioso a nivel de la placa motora produciendo una parlisis muscular. Se utilizan en Anestesia para permitir la manipulacin durante la ciruga y la adaptacin al respirador. Los ms utilizados actualmente son el Atracurium, Cisatracurium, Rocuronium, Vecuronium, Mivacurium y Succinilcolina ACCIONES DE ENFERMERA QUE SE REALIZAN EN SALA DE RECUPERACIN. Aplicar Test de aldrete. Monitoria de signos vitales. Valoracin del estado de conciencia. Control de drenajes. Control del dolor. Administracin de medicamentos. Ventilacin mecnica. Control de lquidos administrados y eliminados.

TESTE DE ALDRETE (DEFINICIN Y CUADRO) Es una evaluacin de las principales caractersticas que se ven afectadas cuando se aplica anestesia a un paciente, y se usa como una herramienta para darlo de alta. Se puede dar de alta si la puntuacin es 7. MODALIDAD PUNTOS CRITERIOS 2 Mueve las 4 extremidades. ACTIVIDAD 1 Mueve 2 extremidades 0 No mueve las extremidades. 2 Respira y tose normalmente. RESPIRACIN 1 Disnea o respira Limitada 0 Apnea 2 TA + 20% nivel preanest. CIRCULACIN 1 TA + 20-50% nivel prean. 0 TA + 50% nivel preanest. 2 Normal COLORACIN 1 Plido, ictrico, manchas 0 Ciantico 2 Completamentete despierto CONSCIENCIA 1 Despierta al llamarlo 0 No responde

COMPLICACIONES POST ANESTSICAS. RESPIRATORIAS. La obstruccin de la va area puede producirse por mltiples causas: Obstruccin farngea: Secundaria al desplazamiento hacia atrs de la lengua flccida (causa ms frecuente). Esta circunstancia puede producirse en pacientes con efecto residual excesivo de la anestesia general que produce un estado de somnolencia y abolicin parcial de reflejos vitales. La actitud teraputica consiste en la hiperextensin del cuello y traccin hacia delante de la mandbula y/o colocacin de una cnula farngea (cnula de Guedel) y aplicacin de oxigenoterapia a presin positiva con la ayuda de un sistema de reservorio (amb). Laringoespasmo: Esta complicacin es ms frecuente en nios que en adultos ya que su va area es ms reactiva por la presencia de sangre o secreciones procedentes de la faringe. El tratamiento consiste en la aplicacin de las mismas medidas anteriores y en casos excepcionales, la administracin de pequeas dosis (10-20 mg) de succinilcolina (relajante muscular despolarizante de accin corta) para obtener una relajacin parcial de la musculatura larngea que permita la ventilacin manual del paciente. Si con las medidas anteriores no se puede restablecer la permeabilidad de la va area se proceder a la intubacin orotraqueal y en caso de imposibilidad, a la realizacin de una cricotiroidotomia de urgencia. Broncoespasmo: Mas rara debido a que los pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial mantienen su medicacin broncodilatadora hasta el mismo da de intervencin. Suele responder a tratamiento broncodilatador inhalado. HIPOXEMIA. La hipoxemia se detecta con facilidad mediante la pulsioximetra (Sa0 2 < 90%) pero clnicamente la cianosis puede pasar desapercibida por la presencia de anemia secundaria al sangrado quirrgico. Las causas ms frecuentes de hipoxemia durante el perodo postanestsicos son: Baja Fi02 inspiratoria, siendo la desconexin inadvertida de la mascarilla de la fuente de oxgeno la causa ms habitual. Por alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin secundaria a: o Atelectasia: por ejemplo, por acmulo de secreciones colapso alveolar secundario a intubacin selectiva de un bronquio principal durante la anestesia. o Neumotrax: de origen traumtico, inducido durante la canalizacin de una va central o producido por barotrauma durante la ventilacin mecnica. o Colapso difuso de la va area de fino calibre secundario a un descenso de la Capacidad Residual Funcional (CRF) por debajo de la Capacidad de Cierre (CC) de la va area (ms frecuente en pacientes de edad avanzada, obesos, con movilidad diafragmtica disminuida por dolor, etc.). o Edema pulmonar cardiognico (secundario a insuficiencia cardiaca) y no cardiognico o (distress respiratorio). o Embolismo pulmonar (TEP).

Determinadas situaciones clnicas pueden acentuar la hipoxemia presente en estos casos: o Bajo gasto cardaco que produce una disminucin del Transporte de oxgeno (DO2). o Incremento del consumo de 02 (V02) por la presencia de escalofros postanestsicos. o Tratamiento con frmacos vasodilatadores que, al disminuir el mecanismo defensivo de vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), favorecen el cortocircuito derechoizquierdo. La VPH es un factor vasomotor local que influye en la resistencia de las arteriolas pulmonares. Cuando se produce disminucin de la presin alveolar de oxgeno (PA02) se instaura una vasoconstriccin arteriolar localizada en la zona de hipoxia. Este proceso es un fenmeno estrictamente local que se produce por desequilibrio entre la produccin de eicosanoides vasodilatadores (Prostaglandina I 2) y vasoconstrictores (Tromboxano A2). La VPH interviene en dos procesos: Hipoxia anxica (por disminucin de la Fi02 ambiental) y en la hipoxia hipxica por atelectasia, neumona, neumotorax o intubacin bronquial selectiva. En ambos casos, el descenso de la PA02 produce VPH con la finalidad de disminuir el cortocircuito, derivando el flujo sanguneo pulmonar hacia las zonas mejor ventiladas. El incremento de la resistencia produce hipertensin pulmonar y puede producir sobrecarga del ventrculo derecho. En estos pacientes, la administracin de un frmaco vasodilatador puede (por antagonismo de la VPH compensadora) aumentar an ms la cuanta del cortocircuito. Por hipoventilacin. Que debido a su importancia especfica se comenta en la siguiente seccin.

HIPO VENTILACIN. La disminucin de la ventilacin alveolar origina aumento de la presin parcial de anhdrido carbnico en sangre (PaC02). Durante el perodo postanestsico, las causas ms frecuentes son: Depresin del centro respiratorio por el efecto residual de los agentes anestsicos o analgsicos (opioides). La hipercapnia es, conjuntamente con la acidemia y la hipoxemia, el principal factor estimulante del centro respiratorio. Todos los agentes anestsicos (inhalatorios e intravenosos), los opioides y las benzodiazepinas producen una depresin reversible del centro respiratorio incrementando el umbral de la respuesta al aumento de la PaCO2. Disminucin de la funcin de los msculos respiratorios. Bsicamente puede deberse a varias causas: o Mala funcin respiratoria secundaria a la ciruga: As, en ciruga abdominal alta se observa una disminucin de la capacidad vital (CV) de causa multifactorial (presencia de dolor, disminucin de las incursiones diafragmticas, apsitos excesivamente apretados, incremento de la presin intraperitoneal secundaria a la dilatacin gastrointestinal por leo, etc.). Este efecto pernicioso de la ciruga sobre la ventilacin se acenta en pacientes con patologa respiratoria previa (EPOC) especialmente si la produccin de

CO2 se encuentra aumentada (por ejemplo por la presencia de escalofros postanestsicos). o Efecto residual de los relajantes musculares (curares) utilizados durante la anestesia. Diversos estudios han puesto de manifiesto la elevada incidencia de pacientes que ingresan en la URPA con signos evidentes de bloqueo neuromuscular residual (hasta una quinta parte de los enfermos presentan un cociente T4/T1 del tren de cuatro (TDC) menor de 0,7 , valor mnimo aceptado tradicionalmente como ndice de recuperacin de la funcin neuromuscular. Este efecto residual puede deberse a varios motivos: una dosificacin excesiva respecto al tiempo de duracin de la anestesia; la existencia de una enfermedad previa que sensibilice a la fibra muscular a la accin de los relajantes musculares (miastenia gravis) o debido a la potenciacin del efecto del relajante muscular por la presencia de una interaccin farmacolgica (por ejemplo, tratamiento previo con magnesio). El diagnostico de hipoventilacin requiere la determinacin sangunea de PC02, ya que los sntomas clnicos (taquicardia, hipertensin, sudor, obnubilacin, etc.) son poco especficos. En pacientes intubados o con traqueostoma se puede utilizar la presin teleespiratoria de C02 (PTECO2) como ndice evolutivo de los cambios en la ventilacin ya que existe una buena relacin entre PaC02 y PTECO2. CIRCULATORIAS. HIPOTENSIN Las causas mas frecuentes de hipotensin durante el periodo postanestsico son: Disminucin de la precarga, secundaria a prdidas sanguneas no repuestas o balance de lquidos intraoperatorio excesivamente negativo. Disminucin de la contractibilidad miocrdica. La disfuncin ventricular postanestsica es infrecuente en pacientes sin antecedentes de cardiopata previa ya que el efecto cardiodepresor de los agentes anestsicos revierte rpidamente tras la finalizacin de la anestesia. No obstante, algunos agentes farmacolgicos utilizados con finalidad antiarrtmica o vasodilatadora (amiodarona, propafenona, betabloqueantes, antagonistas del calcio, etc.) durante el perodo intra o postoperatorio son en mayor o menor medida depresores de la funcin ventricular y pueden producir sndrome de bajo gasto cardaco (SBG) en pacientes con funcin ventricular en el lmite inferior de la normalidad. Finalmente, la aparicin de SBG en paciente con factores de riesgo conocido de enfermedad isqumica miocrdica debe alertar sobre la posibilidad de la existencia de un infarto agudo de miocardico (IAM) perioperatorio. La actitud diagnstica se basar en determinaciones plasmticas de enzimas especficas (troponinas, CPK-MB), diagnstico de ondas q de nueva aparicin en el ECG y aparicin de nuevas zonas de alteracin de la motilidad segmentaria en el ecocardiograma. Disminucin de la postcarga. Esta situacin se asocia habitualmente a estados de vasoplejia secundarios a la simpaticolisis que acompaa a la anestesia locorregional espinal, septicemia grave, anafilaxia, hipertemia o estados de toxemia.

En la mayora de los casos, el establecimiento de medidas especficas en cada caso resuelve de forma satisfactoria la mayora de las situaciones: transfusin de sangre o administracin de solucin salina en descenso de la precarga; discreto apoyo inotrpico con dopamina a dosis beta-adrenrgica o efedrina en disfuncin ventricular leve; administracin de efedrina en estados de vasoplejia leve transitoria. No obstante, la falta de adopcin de medidas teraputicas eficaces o la propia gravedad del cuadro pueden conducir hacia el mantenimiento de la hipotensin originando hipoperfusin tisular e isquemia subsiguiente (estado de shock). HIPERTENSIN. La hipertensin arterial (HTA) en el perodo postanestsico inmediato es generalmente secundaria a descompensacin de HTA previa por la presencia de dolor, hipercapnia, hipoxemia o hipervolemia. El tratamiento se basa por tanto en diagnosticar la causa desencadenante y tratarla de forma especfica (analgsicos, oxigenoterapia, broncodilatadores, diurticos, etc.). Si a pesar de ello persiste se establecer tratamiento con un frmaco antihipertensivo. La eleccin de un preparado u otro depender de la gravedad del cuadro (en urgencias y emergencias hipertensivas usar nitroglicerina o nitroprusiato iv en perfusin contnua), medicacin concomitante (precaucin con la asociacin betabloqueante y antagonista del calcio por la posibilidad de bloqueos cardacos), patologa previa (en EPOC precaucin o incluso evitar betabloqueantes; en isquemia renal evitar IECAs; en isquemia miocrdica evitar vasodilatadores con efecto taquicardizante o circunstancias especficas (en eclampsia utilizar hidralazina o labetalol). ARRITMIAS. Las arritmias cardacas constituyen un problema de primer orden durante el acto anestsico. Las conclusiones del Estudio Multicntrico de Anestesia General mostraron una incidencia de taquicardia, bradicardia y arritmias del 70,2 % (90,7% de los pacientes eran ASA I y II) que en el 1,6% de los pacientes fueron de suficiente gravedad como para comprometer su vida. En la prctica habitual de la anestesia, las alteraciones del ritmo se asocian frecuentemente a alteraciones inicas o metablicas (hipopotasemia, acidosis, etc.) en pacientes con patologa cardaca predisponente (isquemia miocrdica, hipertrofia ventricular, etc.), que suelen revertir tras la correccin de los factores desencadenantes. No obstante, tras la correccin de estos factores la persistencia de la arritmia requiere la utilizacin de un frmaco antiarrtmico. En el tema 9 se analizaron las principales arritmias y su tratamiento especfico. AGITACIN. Aproximadamente entre el 10 y el 15% de pacientes mayores de 65 aos experimentan un episodio de agitacin/delirio agudo tras la anestesia general, si bien esta complicacin suele ser ms frecuente en pacientes que permanecen durante un periodo prolongado (varios dias) en la URPA. Actan como factores predisponentes la presencia de sepsis, disminucin de la perfusin en situaciones de SBG, anemia, fiebre, insuficiencia respiratoria, etc. que presentan en comn el descenso en el aporte de oxgeno al sistema nervioso central. A las causas anteriores se suman otros factores que en muchas circunstancias actan como desencadenantes del episodio: dolor tratado de forma insuficiente, estrs emocional, deprivacin de sueo, desorientacin, cambio del entorno, distensin gstrica o vesical, etc. Finalmente, la agitacin puede

aparecer como efecto adverso tras la administracin de determinados frmacos (como por ejemplo benzodiazepinas). La presentacin clnica incluye pensamientos desordenados e incoherentes (desorientacin temporoespacial), irritabilidad, alteraciones de la percepcin sensorial (alucinaciones), periodos fluctuantes del nivel de conciencia (agitacin y letargia) y alteraciones del ritmo del sueo. Todos estos sntomas, junto con un comportamiento agresivo y hostil, hacen difcil el manejo del paciente agitado, requiriendo en muchos casos la adopcin de medidas teraputicas complementarias o incluso inmovilizacin. El frmaco ms utilizado con esta finalidad es el haloperidol (neurolptico) por su amplia experiencia, aceptable tolerancia y bajo riesgo cuando se aplica de forma ocasional. Adems de los neurolpticos se han utilizado tambin las benzodiazepinas (midazolan) y los opioides (meperidina). DOLOR. El dolor postoperatorio constituye un problema de primera magnitud en la URPA. Un estudio multicntrico realizado en nuestro pas muestra que prcticamente dos de cada tres pacientes ingresados en la URPA presentan dolor relevante en algn momento de su estancia (de intensidad moderada a severa). En esta elevada incidencia influyen factores muy diversos como son la edad del paciente (los ancianos suelen tolerar mejor el dolor), tipo de ciruga (algunos procedimientos quirrgicos son ms dolorosos como por ejemplo toracotoma, ciruga abdominal alta, prtesis de rodilla, etc.), preparacin psicolgica, etc. Adems, existen hbitos teraputicos analgsicos muy diversos entre las diversas URPA de nuestro pas. En este sentido, sera recomendable incrementar la utilizacin de frmacos opioides, ya que la utilizacin exclusiva de analgsicos no opioides puede ser insuficiente para tratar el dolor postoperatorio de forma eficaz. El tratamiento correcto del dolor postoperatorio precisa el establecimiento de una estrategia adecuada que exige el conocimiento de tres aspectos bsicos: los frmacos analgsicos utilizados, sus vas de administracin y los efectos adversos que pueden derivarse de su uso. En el Tema 16 se describen las caractersticas y uso clnico de los principales analgsicos opioides y no opioides y en el Tema 21 se comentan las pautas de tratamiento del dolor agudo postoperatorio. De forma general, el tratamiento del dolor postoperatorio (frmacos y vas de administracin) es proporcional a la intensidad del dolor. En este sentido, las actitudes teraputicas son: Dolor leve (acompaa generalmente a la CMA). Se trata habitualmente con analgsicos no opioides (AINEs) por va oral. Pueden asociarse a opioides menores (Codena). Dolor moderado (como por ejemplo herniorrafia inguinal). Este tipo de dolor suele controlarse con AINEs iv (dexketoprofeno, ketorolaco, metamizol, paracetamol) aunque en los primeras horas del postoperatorio la intensidad del dolor pueda requerir alguna dosis ocasional de opioide mayor por va iv (habitualmente meperidina) Dolor severo (por ejemplo, ciruga intratorcica o intraabdominal extensa). En este caso el control del control requiere la utilizacin de opioides mayores iv (habitualmente meperidina o cloruro mrfico).

Es importante resaltar que el tratamiento analgsico debe ser administrado de forma pautada (cumpliendo un horario estricto) para evitar que la concentracin plasmtica del analgsico descienda por debajo de su rango plasmtico teraputico y el dolor incremente. Por eso, si se utiliza la va iv, la mejor forma de administracin es mediante perfusin continua que asegura un nivel plasmtico estable y evita las fluctuaciones propias de la administracin peridica en forma de bolo. En este sentido, la utilizacin de sistemas mecnicos de arrastre (bombas de perfusin o elastmeros) asegura ms eficazmente la administracin del analgsico que los sistemas basados en la gravedad (sistema de dosificacin dial-flow). NAUSEAS Y VMITOS. Las nuseas y vmitos constituyen dos de las complicaciones mas frecuentes observadas en la URPA durante el perodo postanestsico, especialmente en postoperatorio de ciruga laparoscpica y ciruga correctora ocular (estrabismo). Suelen ocasionar frecuentes y a veces graves molestias para el paciente: incremento del dolor postoperatorio (especialmente en ciruga abdominal), posibilidad de dehiscencia de sutura, sndrome de broncoaspiracin si el estado de conciencia del paciente est disminuido, etc. Para su tratamiento se utilizan diversos frmacos antiemticos de mecanismo de accin diverso: procinticos (metoclopramida 10 mg) o antagonistas 5-HT3 (ondasetrona 4 mg). La administracin de metoclopramida puede producir en personas predispuestas un sndrome de distonia muscular aguda (extrapiramidalismo) que cede con la administracin de un antimuscarnico de accin central (biperideno). OLIGURIA. En la mayora de los casos, la oliguria es secundaria a retencin urinaria por hipertona del esfnter vesical provocado por la anestesia. La retencin puede producir dilatacin vesical (globo vesical en el argot clnico) que produce dolor intenso y agitacin. En estos casos el sondaje vesical resuelve la situacin. Sin embargo, en otros casos, la oliguria es el primer sntoma de una insuficiencia renal aguda (IRA). La IRA se caracteriza por una elevacin rpida y progresiva de los niveles de urea y creatinina plasmtica. El fallo renal puede ser oligrico (<0,5 ml/Kg/hora de diuresis o menor de 400 ml/24 h) o no oligrico, aunque las alteraciones bioqumicas halladas en la orina son similares para ambos casos. En este cuadro se produce una elevacin progresiva de los niveles plasmticos de urea, creatinina, potasio, cido rico, magnesio, sulfato, fosfato, polipptidos, lpidos totales, colesterol, grasas neutras, ciertos aminocidos y cidos orgnicos y un descenso de sodio, calcio y protenas, especialmente albmina. El cuadro se acompaa de acidosis metablica por perdida renal de bicarbonato. En pacientes quirrgicos la tasa de mortalidad es elevada (puede ser de 60-90 % en IRA oligrica y del 40-50 % en IRA no oligrica) y en su patogenia intervienen mltiples factores por lo que, a efectos prcticos, la IRA postoperatoria puede clasificarse en dos grandes tipos: prerrenal y renal: La IRA de causa prerrenal se produce por baja perfusin renal (generalmente secundaria a deshidratacin o SBG). La IRA de causa renal mas frecuente durante el postoperatorio es la necrosis tubular aguda (NTA) secundaria a isquemia tubular o a la accin toxica directa de frmacos o toxinas bacterianas.

Ambos tipos se diferencian en que la capacidad funcional de la nefrona est conservada en el tipo prerrenal por lo que la orina es concentrada (osmolalidad > 400 mOs/Kg) y baja en sodio (< 10 mEq/L) mientras que en la NTA la capacidad de concentracin est alterada (osmolalidad < 350 mOs/Kg; sodio > 20 mEq/L). La evolucin natural de la IRA consiste en una fase oligrica de duracin variable (entre 7-14 das) seguida de una fase polirica. La alta mortalidad se debe a la naturaleza de los factores precipitantes de la IRA (disfuncin cardaca, sepsis, hipoxemia, toxemia, etc.). La profilaxis de este cuadro se realiza bsicamente con cuatro elementos: Manteniendo una adecuada hidratacin y perfusin renal con el uso conjunto de coloides, transfusin (en caso de anemia) y cristaloides.. Utilizacin de dopamina a dosis dopa (1-4 ug Kg-1 min-1). Tiene efecto natriurtico. Identificacin de los pacientes de alto riesgo: mayores de 50 aos, disfuncin renal preexistente, insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica, ciruga cardaca o de aorta, ictericia obstructiva, shock sptico, anemia grave, radmiolisis y mioglobinuria (por aplastamiento, inmovilizacin o isquemia prolongada). En este grupo de pacientes se extremara la vigilancia postoperatria. Administracin de diurticos osmticos (manitol 0,25 - 0,5 g Kg-1 cada 4/6 h) y de asa (furosemida hasta 240 mg/da). SANGRADO. El sangrado quirrgico moderado constituye un hecho habitual en determinados tipos de ciruga (ortopdica de cadera, rodilla o columna, reseccin transuretral de prstata o vejiga, cardiaca). Sin embargo, la presencia de un sangrado excesivo en estos tipos de ciruga o su aparicin en otros tipos donde no es habitual debe ser considerada como una complicacin de primer orden. Atendiendo a sus caractersticas se pueden diferenciar cuatro tipos de pacientes sangrantes: El primer tipo corresponde al paciente con coagulopata conocida (hemofilia, enfermedad de von Villebrand, prpura trombocitopnica, coagulacin intravascular diseminada (CID), coagulopata por dilucin de factores tras politransfusin, etc.). En estos casos, el control de la hemorragia exige administrar el tratamiento sustitutivo adecuado (administracin de factores especficos, transfusin de hemoderivados, etc.) y/o el control de la enfermedad de base. El segundo tipo se corresponde con pacientes sin alteraciones de la coagulacin sangunea conocida. En este tipo, la causa suele ser puramente mecnica (por ejemplo, un vaso sanguneo insuficientemente ligado) y requiere reintervencin quirrgica urgente y transfusin sangunea en caso necesario. El tercer tipo corresponde a pacientes con alteracin de la coagulacin sangunea secundaria a tratamiento farmacolgico: o Efecto residual de frmacos con actividad antiagregante:

Los frmacos antiagregantes se utilizan para la profilaxis de la trombosis arterial (cardiopata isqumica, enfermedad vascular arterial perifrica, etc). La utilizacin perioperatoria de antiagregantes plaquetarios se ha relacionado con un incremento en el sangrado quirrgico. En la mayora de los hospitales existen protocolos de sustitucin de estos compuestos (cido acetilsaliclico AAS, clopidogrel) generalmente de vida media larga, por otros antiagregantes de vida media corta (AINEs) que son suspendidos 24 h antes de la intervencin. Sin embargo, en algunos pacientes este proceso no puede realizarse (ciruga urgente) y son intervenidos bajo el efecto de un frmaco antiagregante plaquetario. En estos casos puede estar indicada la transfusin de concentrados de plaquetas (1 Unidad por cada 10 Kg de peso) en caso de hemorragia postoperatoria sin evidencia de vaso sangrante. Adems, tambin se ha utilizado desmopresina (DDAVP) compuesto relacionado estructuralmente con la hormona antidiurtica o vasopresina, pero que posee menos efecto vasoconstrictor y antidiurtico. Tras su administracin se produce un incremento en la concentracin plasmtica de factor VIII (favoreciendo la va intrnseca de la coagulacin) y del factor de von Willebrand, lo que facilita el proceso de adhesin plaquetaria a la superficie endotelial y a otras plaquetas. Estas propiedades farmacolgicas explican la utilidad teraputica de desmopresina en las formas moderadas de hemofilia A, enfermedad de von Willebrand y en disfuncin plaquetaria congnita o adquirida (uremia, cirrosis, secundaria a tratamiento con antiagregantes). Por este motivo, este compuesto ha sido utilizado tambin para disminuir el sangrado perioperatorio en pacientes intervenidos bajo el efecto residual de frmacos antiagregantes aunque con resultados muy dispares

o Efecto residual de frmacos con actividad anticoagulante: Los frmacos anticoagulantes se utilizan entre otras indicaciones en la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP), de la trombosis de vlvulas cardiacas (nativas o prtesis) y del tromboembolismo (por ejemplo, fibrilacin auricular crnica). En la prctica clnica habitual se utilizan tres tipos de anticoagulantes: Orales (antivitaminas K) cuyo efecto anticoagulante dura varios das y se revierte en 6-8 h con la administracin de vitamina K. Heparina no fraccionada, de administracin sc o iv, su efecto dura 6 h y se revierte de forma inmediata con la administracin de sulfato de protamina. Heparina fraccionada o de bajo peso molecular, de administracin sc, su efecto dura 12-24 h (dependiendo de la dosis) y la reversin con protamina es incompleta.

La ciruga exige que la coagulacin sangunea sea normal (TP y TPTA en rango normal) por lo que en caso alteracin se precisa su correccin mediante la administracin previa de antagonistas (vitamina K o protamina) o plasma fresco (10 ml/Kg).

o Disfuncin plaquetaria, hiperfibrinolisis o trastornos difusos de la coagulacin de carcter sitmico o local asociados a determinadas intervencin (ciruga cardiovascular con circulacin o sin circulacin extracorporea, prostatectoma, transplante heptico, prtesis de rodilla, cadera, artrodesis de columna, etc.). En estos casos se han utilizado diversos frmacos que se han relacionado con una disminucin del sangrado: Antifibrinolticos: La administracin intraoperatoria de aprotinina y cido tranexmico produce una significativa reduccin de la transfusin postoperatoria en los pacientes tratados. Procoagulantes: La utilizacin de factor VII activado reduce la hemorragia postoperatoria y el requerimiento de transfusin. La transfusin de sangre y hemoderivados est unida a riesgos (reaccin hemoltica, transmisin de infecciones, inmunodepresin, etc) por lo que en la mayora de los hospitales existen programas de ahorro de transfusin sangunea. Estos programas se aplican a los pacientes con mayor riesgo de sangrado (especialmente ciruga ortopdica como prtesis de rodilla, cadera o artrodesis de columna) y comprende diversas actuaciones: Incremento de la cifra de hemoglobina (Hgb) previa a la intervencin: mediante la administracin de eritropoyetina y de hierro (oral o iv) generalmente durante el mes previo a la intervencin. Este proceso se puede complementar con la Predonacin de sangre (Autotransfusin) consistente en la extraccin de 2-3 unidades de sangre durante este periodo que quedan reservadas para el paciente por lo que en caso de necesidad es trasfundido con su propia sangre. Hemodilucin. Tras la induccin anestsica y antes de la ciruga, el anestesilogo administra cristaloides (1500-2000 ml) suficientes para diluir la sangre un 20-30% por lo que la sangre perdida contiene menor nmero de hemates. Tras la ciruga, la volemia se normaliza cuando el rin elimina el agua sobrante lo que produce un incremento de la cifra de hemates. Recuperacin intraoperatoria de la sangre del campo quirrgico, lavado mediante centrifugacin y vuelta a infundir. Este proceso se puede complementar con la administracin de antifibrinolticos (ver antes). Recuperacin postoperatoria de la sangre de drenajes. La sangre recuperada es filtrada y reinfundida.

CONCLUSIONES La anestesia se utiliza para disminuir el dolor o que el paciente pierda la conciencia durante un acto quirrgico. La anestesia se divide en tres categoras principales: general, regional y local; todas ellas afectan de algn modo al sistema nervioso y pueden administrarse utilizando diversos mtodos y distintos medicamentos. Las acciones de enfermera que se realizan en la sala de recuperacin estn encaminadas a lograr la estabilidad y buena recuperacin del paciente. Es importante conocer la historia clnica del paciente para prever posibles complicaciones al momento de aplicar anestesia, especialmente si se trata de anestesia general.

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