Operative Orthopdie und Traumatologie

Die intertrochantre Korrekturosteotomie nach Imhuser Corrective Imhuser Intertrochanteric Osteotomy

Pascal A. Schai1, G. Ulrich Exner2

Zusammenfassung Operationsziel
Operative Korrektur der durch den epiphysren Gleitprozess entstandenen Deformitt des proximalen Femurs mittels einer wiederaufrichtenden (zumeist flektierenden und innenrotierenden) Osteotomie auf intertrochantrem Niveau mit dem Ziel einer Reduktion der impingementverursachenden Offsetstrung des koxalen Femurendes bzw. der Prvalenz einer sekundren Koxarthrose.

Abstract Objective
Surgical correction of deformities of the proximal femur caused by epiphyseal displacement by restorative (usually inflection and internal rotation) osteotomy at the intertrochanteric level with the aim of reducing both the offset disorder of the coxal end of the femur that is causing impingement and the prevalence of secondary coxarthrosis.

Indications Indikationen
Chronische und subakute Verlaufsformen der Epiphyseolysis capitis femoris mit einer Epiphysendislokation in der axialen Rntgenaufnahme von 3060 (ET-Winkel) und in der anteroposterioren Aufnahme von ED > 20 (CCD-Winkel minus ED-Winkel). Chronic and subacute manifestations of slipped capital femoral epiphysis with an epiphyseal dislocation in the radiographic axial view of 3060 (ET angle) and ED > 20 (CCD angle minus ED angle) in the anteroposterior view.

Contraindications
Acute phase or course of slipped capital femoral epiphysis. Secondary coxarthrosis (after slipped capital femoral epiphysis). Traumatic epiphyseolysis.

Kontraindikationen
Akute Phase bzw. Verlaufsform der Epiphyseolysis capitis femoris. Sekundre Koxarthrose (nach Epiphyseolysis capitis femoris). Traumatische Epiphysenlsung.

Surgical Technique
Exposure of the proximal femur (anterior femoral neck, intertrochanteric plane, proximal femoral diaphysis) through an anterolateral approach; fixation of the femoral epiphysis with two 3.0-mm Steinmann nails positioned parallel in a posteromedial direction; the seating chisel is hammered in according to the planned, usually inflectional axial correction; intertrochanteric osteotomy by excision of a wedge oriented in accordance with preoperative planning; adaptation of the osteotomy surfaces and osteosynthesis with a 90 AO adolescent plate under interfragmentary compression.

Operationstechnik
Exposition des proximalen Femurs (ventraler Schenkelhals, intertrochantre Ebene, proximale Femurdiaphyse) durch einen anterolateren Zugang; Fixation der Femurepiphyse mit zwei 3,0-mm-Steinmann-Ngeln in paralleler dorsomedialer Richtung; Einschlagen des Plattensitzinstruments gem geplanter, vornehmlich flektierender Achsenkorrektur; intertrochantre keilfrmige Osteotomie unter Ausrichtung der Keilentnahme entsprechend der Operationsplanung; Angleichung der Osteotomieebenen und Osteosynthese mit 90-AO-Adoleszentenplatte unter interfragmentrer Kompression.

Postoperative Management
Mobilization on underarm crutches with unloading of the extremity for 2 months postoperatively; gradual increase
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Weiterbehandlung
Mobilisation an Unterarmgehsttzen unter Entlastung der Extremitt fr 2 Monate postoperativ; stufenweiser Belastungsaufbau nach Magabe der knchernen Konsolidierung der Osteotomie; Rntgenkontrollen 2 und 4 Monate postoperativ, weitere klinisch-radiologische Nachkontrollen bis Wachstumsabschluss (Epiphysenverschluss); Entfernung des Osteosynthesematerials ab 1 Jahr postoperativ.

DOI 10.1007/s00064-007-1212-8
Orthopdisch-Traumatologische Abteilung, Luzerner Kantonsspital Wolhusen, Luzern, Schweiz, 2 Kinder- und Tumororthopdische Abteilung, Orthopdische Universittsklinik Balgrist, Zrich, Schweiz.
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Ergebnisse
Retrospektive Nachuntersuchung von 51 Patienten mit unilateraler mittel- bis hochgradiger Epiphyseolysis capitis femoris (Indikation: epiphysrer Gleitwinkel 3060, mittlerer properativer Gleitwinkel 45), welche mit einer intertrochantren Osteotomie nach Imhuser und Epiphysennagelung operativ korrigiert wurden. Nach einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 24 Jahren (Bereich 2029 Jahre) erwiesen sich 28 (55%) der 51 Hftgelenke als klinisch asymptomatisch und radiologisch frei von degenerativen Vernderungen; bei 14 Hftgelenken (28%) waren moderate, bei neun (17%) fortgeschrittene klinische und radiologische Vernderungen zu verzeichnen. Operativ bedingte Komplikationen traten bei insgesamt sechs Hftgelenken auf: In einem Fall Bruch eines Steinmann-Nagels nach Schdigung desselben durch die Plattenklinge; in zwei Fllen Notwendigkeit einer Revisionsosteosynthese der intertrochantren Osteotomie infolge inkorrekter Implantatlage; bei einem Hftgelenk Entwicklung einer partiellen Femurkopfnekrose; in zwei Fllen low-grade Osteomyelitis, nach Implantatentfernung ausgeheilt.

in loading depending on osseous consolidation of the osteotomy; radiographic assessment 2 and 4 months postoperatively, further clinical and radiologic follow-up until growth is completed (closure of the growth plate); removal of implants at 1 year postoperatively or thereafter.

Results
Retrospective follow-up of 51 patients with unilateral, moderate to severe slipped capital femoral epiphysis (indication: epiphyseal displacement angle of 3060, average preoperative displacement angle 45) that was corrected surgically by Imhuser intertrochanteric osteotomy and epiphyseal nailing. After an average observation time of 24 years (range: 2029 years), 28 (55%) of the 51 hip joints were clinically asymptomatic and radiologically free of degenerative changes; moderate clinical and radiologic changes were recorded for 14 hip joints (28%), and advanced changes for nine (17%). Complications related to surgery were apparent in a total of six hip joints: in one case, the Steinmann nail broke after being damaged by the plate blade; in two cases, revision osteosynthesis of the intertrochanteric osteotomy was necessary due to incorrect implant positioning; partial femoral head necrosis developed in one hip joint; there were two cases of low-grade osteomyelitis that healed after implant removal.

Schlsselwrter Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis Intertrochantre Osteotomie Langzeitverlauf Sekundre Koxarthrose

Key Words Slipped capital femoral epiphysis Intertrochanteric osteotomy Long-term follow-up Secondary coxarthrosis

Vorbemerkungen Pathologie der Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis Bedingt durch den (vornehmlich dorsalen) Gleitvorgang der Femurkopfepiphyse in Relation zur Schenkelhalsmetaphyse resultiert eine Deformation des koxalen Femurendes, fr welche der aus der klinischen Erfahrung entstandene Begriff der prarthrotischen Deformitt auf die damit verbundene sptere Arthroseentwicklung hinweist [7]. Klinisch-epidemiologische Langzeitbeobachtungen des unkorrigierten Spontanverlaufs oder bei In-situ-Fixation der Epiphyse zeigen, in Abhngigkeit vom Gleitwinkel und namentlich bei solchen > 30, weitgehend bereinstimmend die Entwicklung einer Koxarthrose 20 Jahre nach Epiphyseolysis capitis femoris [4, 8]. Ergnzend dazu weisen die prozentualen Angaben ber die durch eine Epiphyseolysis capitis femoris entstandene defor-

Introductory Remarks Pathology of Slipped Capital Femoral Epiphysis The (mainly posterior) slippage of the femoral epiphysis in relation to the metaphysis of the femoral neck results in a deformation of the coxal end of the femur for which the term prearthritic deformity has emerged based on clinical experience to refer to the subsequent joint degeneration associated with it [7]. Long-term clinical and epidemiologic observations of the spontaneous, uncorrected course or status following in situ fixation of the epiphysis have shown that, depending on the displacement angle and especially in cases > 30, there is a distinct correlation with the development of coxarthrosis 20 years after slipped capital femoral epiphysis [4, 8]. In addition, the percentages quoted for coxarthrosis due to a deformity arising from slipped capital femoral epiphysis include values up to 40% of the total number of coxarthroses [22].

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mittsbedingte Koxarthrose Werte bis zu 40% an der Gesamtzahl der Koxarthrosen auf [22]. Neuere Arbeiten zur Deformation der geometrischen Verhltnisse am koxalen Femurende durch den Gleitvorgang und die daraus resultierende fehlerhafte Gelenkkongruenz untermauern die Auswirkungen auf Bewegungseinschrnkung und azetabulres Impingement mit potentieller Schdigung von anterosuperiorem Labrum acetabulare und angrenzendem azetabulrem Knorpel [19, 25, 29].

More recent work on the deformation of geometric relationships at the coxal end of the femur due to the process of slipping and the resultant improper joint congruence substantiate the effects of restricted movement and acetabular impingement with potential damage to the anterosuperior acetabular rim and the adjacent acetabular cartilage [19, 25, 29].

Klassifikation der chronischen Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis Gem der bisher gltigen therapeutischen Differentialindikation fr die chronische Verlaufsform der Epiphyseolysis capitis femoris wird bei Gleitwinkeln bis 30 die Mglichkeit einer In-situ-Fixation der Epiphyse formuliert, bei Gleitwinkeln von 3060 wird die Korrektur auf intertrochantrer Ebene und bei Gleitwinkeln > 60 eine subkapitale Osteotomie empfohlen [23, 24, 30]. Ob in Anbetracht des benignen Verlaufs der Epiphyseolysis capitis femoris mit relativ spt einsetzender Arthroseentwicklung die Indikation einer intertrochantren Korrektur erst ab hheren kritischen Gleitwinkeln (> 30) gestellt werden kann, muss durch weitere Langzeitstudien in situ fixierter Flle von Epiphyseolysis capitis femoris mit vergleichbarer Datenlage nachgewiesen werden [12]. Bei Imhuser [14] ist die Indikation fr eine intertrochantre Korrekturosteotomie in einem Gleitwinkelbereich von 3060 gegeben, mit dem Ziel einer Korrektur zumindest bis zu einer residuellen Fehlstellung von maximal 30. Eine vollstndige Korrektur der Deformitt ist gem Imhuser nicht vorrangig. Die intertrochantre Osteotomie fhrt zwar nicht in allen Fllen zu einer vollstndigen Wiederherstellung der normalen Kopf-Pfannen-Beziehung, hat jedoch im Hinblick auf die Hftkopfdurchblutung den Vorzug einer risikoarmen Methode. Therapeutische berlegungen zur Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis Eine differenzierte, auf das Ausma des Epiphysengleitens und auf die zeitlichen Verhltnisse im Ablauf der Erkrankung abgestimmte Therapieform ist daher entscheidend [9]. Der Wiederherstellung einer normalen Relation zwischen Femurkopfkalotte und Azetabulum zur Verminderung eines Konflikts zwischen ventraler Schenkelhalsmetaphyse und anteriorem Pfannenrand kommt in langzeitprognostischer Hinsicht eine berragende Bedeutung zu [5, 19, 25, 27, 29].

Classification of Chronic Slipped Capital Femoral Epiphysis According to currently valid therapeutic concepts for the treatment of chronic slipped capital femoral epiphysis, the possibility of in situ fixation of the epiphysis is proposed for displacement angles of up to 30; for displacement angles of 3060 correction at the intertrochanteric level is preferred, and for displacement angles > 60 subcapital osteotomy is recommended [23, 24, 30]. Taking the benign course of slipped capital femoral epiphysis with relatively late development of osteoarthritis into account, the question of whether intertrochanteric correction is only indicated from a greater critical displacement angle (> 30) has to be proven by further long-term studies of in situ fixation in cases of slipped capital femoral epiphysis with comparable datasets [12]. The indication for corrective Imhuser intertrochanteric osteotomy [14] is valid for displacement angles in the range of 3060 with the aim of achieving at least a maximal residual deformity after correction of 30. According to Imhuser complete correction of the deformity is not a priority. Intertrochanteric osteotomy does not lead to complete restoration of normal ball and socket relationships in the majority of cases, but does have the advantage of being a low-risk procedure with regard to the blood supply to the femoral head. Therapeutic Considerations in Slipped Capital Femoral Epiphysis It is essential to ensure a differentiated treatment approach adapted to the extent of displacement and the course of the disorder over time [9]. The restoration of a normal relationship between the femoral head and the acetabulum to reduce conflict between the anterior metaphysis of the femoral neck and the anterior acetabular rim is of supreme importance with regard to long-term prognosis [5, 19, 25, 27, 29]. Corrective intertrochanteric osteotomy as proposed by Imhuser in 1957 [13] is to be understood as a secondary prophylactic intervention that aims at achieving the best possible restoration of anatomic relationships at the hip joint to relieve prearthritic deformity and, consequent-

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Die von Imhuser 1957 [13] vorgeschlagene intertrochantre Korrekturosteotomie intendiert im Sinne eines sekundrprophylaktischen Eingriffs eine bestmgliche Wiederherstellung der anatomischen Verhltnisse des Hftgelenks zur Verminderung der prarthrotischen Deformitt und damit zur Senkung der Koxarthroseinzidenz. Eine lediglich partielle Korrektur der Deformitt durch die intertrochantre Osteotomie erscheint, zumindest fr die mittleren Grade der Epiphyseolysis capitis femoris, gegenber dem Risiko einer Femurkopfnekrose bei Korrektur auf subkapitalem Niveau vorteilhaft [24]. Auf der Grundlage von Langzeitverlufen chronischer Verlaufsformen der Epiphyseolysis capitis femoris sowie einer mit der Epiphysenfixation gleichzeitig durchgefhrten Korrektur mit der Imhuser-Osteotomie wurden Indikationsstellung und Resultate dieser Therapie bei Epiphyseolysis capitis femoris aufgezeigt, vor allem unter den Aspekten der Komplikationsrate des Eingriffs und der potentiellen Senkung der Arthroseinzidenz [28].

ly, reduce the incidence of coxarthrosis. Although intertrochanteric osteotomy only achieves partial correction of the deformity, at least for moderate types of slipped capital femoral epiphysis, it still appears advantageous when compared to the risk of femoral head necrosis associated with correction at the subcapital level [24]. Considering the long-term development of chronic types of slipped capital femoral epiphysis and an epiphyseal fixation technique combined with corrective Imhuser intertrochanteric osteotomy, indications and results of this treatment for slipped capital femoral epiphysis were identified, especially with regard to the complication rate of the intervention and a potential reduction in the incidence of arthrosis [28].

Operationsprinzip und -ziel

Operative Korrektur der durch den epiphysren Gleitprozess entstandenen Deformitt des proximalen Femurs mit einer wiederaufrichtenden (zumeist flektierenden und innenrotierenden) Osteotomie auf intertrochantrem Niveau mit dem Ziel einer Reduktion der impingementverursachenden Offsetstrung des koxalen Femurendes bzw. der Prvalenz einer sekundren Koxarthrose. Exposition des proximalen Femurs (ventraler Schenkelhals, intertrochantre Ebene, proximale Femurdiaphyse) durch den anterolateren Zugang; Fixation der Femurepiphyse mit zwei 3,0-mm-Steinmann-Ngeln in paralleler dorsomedialer Richtung; Einschlagen des Plattensitzinstruments gem geplanter, vornehmlich flektierender Achsenkorrektur; intertrochantre keilfrmige Osteotomie unter Ausrichtung der Keilentnahme entsprechend der Operationsplanung; Angleichen der Osteotomieebenen und Stabilisation mit 90-AO-Winkel-/Kondylenplatte unter interfragmentrer Kompression mit einem Plattenspanner.

Surgical Principles and Objective

Surgical correction of the deformity of the proximal femur caused by epiphyseal displacement by restorative (usually inflection and internal rotation) osteotomy at the intertrochanteric level with the aim of reducing both the offset disorder of the coxal end of the femur that is causing impingement and the prevalence of secondary coxarthrosis. Exposure of the proximal femur (anterior femoral neck, intertrochanteric plane, proximal femoral diaphysis) through an anterolateral approach; fixation of the femoral epiphysis with two 3.0-mm Steinmann nails positioned parallel in a posteromedial direction; the seating chisel is hammered in according to the planned, usually inflectional axial correction; intertrochanteric osteotomy by excision of a wedge oriented in accordance with preoperative planning; adaptation of the osteotomy surfaces and stabilization with a 90 AO angled blade/condylar plate under interfragmentary compression by application of the tensioning device.

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Vorteile
Ausreichendes operatives Korrekturpotential (je nach Ausgangslage der Epiphyse) von 2060. Korrekturebene entsprechend epiphysrer Dislokation, zustzliche Anpassung durch Rotation/Valgisation. Geringe Gefahr einer Femurkopfnekrose.

Advantages
Adequate surgical corrective potential (depending on the initial status of the epiphysis) of 2060. Level of correction to correspond with the epiphyseal dislocation, additional adjustment by outer rotation/valgization. Minimal risk of femoral head necrosis.

Nachteile
Inkomplette Wiederherstellung der koxalen Femuranatomie (residuelles metaphysres Impingement mglich). Potentielle Verletzungen von Gef-Nerven-Strukturen (Arteria circumflexa femoris medialis). Sptere Entfernung des Osteosynthesematerials notwendig.

Disadvantages
Incomplete restoration of coxal femoral anatomy (residual metaphyseal impingement is possible). Potential injury to the vessel and nerve structures (medial circumflex femoral artery). Implant removal is necessary later on.

Indications
Chronic and subacute forms of slipped capital femoral epiphysis. Epiphyseal displacement angle in the transverse plane, ET (epiphyseal retrotorsion angle) of 3060. Epiphyseal displacement angle in the frontal plane of more than 20 difference between the caput-collum-diaphysis angle (CCD angle) and the epiphysis-diaphysis angle (ED angle), i.e., ED > 20.

Indikationen
Chronische und subakute Verlaufsformen der Epiphyseolysis capitis femoris. Epiphysengleitwinkel in der Transversalebene ET (Epiphysenretrotorsionswinkel) von 3060. Epiphysengleitwinkel in der Frontalebene von mehr als 20 Differenz zwischen dem Schenkelhals-SchaftWinkel (CCD-Winkel) und dem Epiphysen-Diaphysen-Winkel (ED-Winkel), d.h. ED > 20.

Contraindications
Metaphyseal impingement (indication for open reduction). Manifest secondary coxarthrosis (following slipped capital femoral epiphysis). Traumatic epiphyseolysis.

Kontraindikationen
Metaphysres Impingement (Indikation zur offenen Reposition). Manifeste sekundre Koxarthrose (nach Epiphyseolysis capitis femoris). Traumatische Epiphysenlsung.

Patient and Parent Information

General surgical risks (infection including osteomyelitis, thromboembolic complications, postoperative bleeding, potential nerve and vessel damage). Disruption of the blood supply to the femoral head (femoral head necrosis) as a result of osteotomy close to the vessels, but relatively low risk of impaired circulation to the femoral head due to the operation because transfemoral osteotomy is performed at the intertrochanteric level distal to the circumflex vessels (medial circumflex femoral artery). Transient femoroacetabular chondrolysis; pseudarthrosis of the intertrochanteric osteotomy. Possibility of implant-related complications (fatigue failure, correction loss, necessity of refixation of the epiphysis due to longitudinal growth, implant removal later on).

Patienten- und Elternaufklrung

Allgemeine Operationsrisiken (Infektion inklusive Osteomyelitis, thromboembolische Komplikationen, Nachblutungen, potentielle Gef-NervenSchdigungen). Strungen der Femurkopfdurchblutung (Femurkopfnekrose) infolge gefnaher Osteotomie. Allerdings relativ geringes Risiko einer durch den operativen Eingriff verursachten Strung der Femurkopfzirkulation, bedingt durch das intertrochantre Niveau der transfemoralen Osteotomie, distal der Zirkumflexagefe (Arteria circumflexa femoris medialis). Transiente femoroazetabulre Chondrolyse; Pseudarthrose der intertrochantren Osteotomie. Implantatbezogene Komplikationsmglichkeiten (Ermdungsbrche, Korrekturverlust, lngen-

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wachstumsbedingte Notwendigkeit einer nochmaligen Fixierung der Epiphyse, sptere Entfernung des Osteosynthesematerials). Entlastung der Extremitt bis zur radiologisch gesicherten Konsolidierung der Osteotomie bzw. der Epiphysenfuge notwendig. Persistierende relative Beinlngendifferenz, Funktionseinschrnkungen des Hftgelenks (zumeist Flexion/Innenrotation), spteres Risiko einer sekundren Koxarthrose.

Unloading of the extremity until radiologic confirmation of osseous consolidation of the osteotomy or fusions of the epiphyseal cartilage. Persistent relative leg length differences, functional limitations at the hip joint (mostly flexion/internal rotation), secondary risk of delayed coxarthrosis.

Preoperative Work Up
Clinical examination of hip joint mobility (documentation of contractures, especially internal rotation in flexion and extensibility). Radiographs of the proximal femur, anteroposterior in neutral rotation [3, 10] and axial according to Dunn-Rippstein (hip/knee in 90 flexion/hip in 20 abduction/neutral rotation) [6] or according to Imhuser (hip/knee in 90 flexion/hip in 45 abduction/ neutral rotation) [10, 13]. Measurement of the epiphyseal displacement angle in the frontal (ED angle) and transverses planes (ET angle) on the radiographic image. Tabular calculation of the real values, if the projected angle values are high (see article by Gekeler and [10]). Image-based diagnostic option: measurement of the epiphyseal displacement angle based on CT/MRI investigation of the pelvis [11, 17]. Preoperative planning sketches, planned osteotomy level, correction alignment (flexion/internal rotation) and extent, the selected implants are also sketched. Preoperative planning: a correct preoperative plan can really only be drawn up on the basis of mathematically calculated values for wedge size and orientation [10]. To avoid this time-consuming and complicated geometric and mathematical planning procedure that would be necessary for each individual epiphyseal dislocation, a simple pattern can be followed: an epiphysis in posterocaudal displacement requires a wedge with anterior base and needs anterocranial relocation, i.e., by inflection osteotomy. Under certain circumstances, the position of the epiphysis can only be improved by additional outer rotation of the proximal femur, i.e., internal rotation of the distal fragment. Both corrective procedures, namely, inflection osteotomy and internal rotation of the distal fragment, naturally require reinforcement of the antetorsion of the femoral neck, that is, angulation of the proximal femur in an anterior direction. Since the capsule sheath at the hip joint is narrow, the extent of this corrective adjustment of the proximal femur, aimed at improving the position of the epiphysis, is not unlimited. Clinical

Operationsvorbereitungen
Klinische Untersuchung der Hftgelenkbeweglichkeit (Dokumentation von Kontrakturen, insbesondere Innenrotation in Flexion sowie Extensionsfhigkeit). Rntgenaufnahmen des proximalen Femurs anteroposterior bei neutraler Rotation [3, 10] und axial nach Dunn-Rippstein (Hfte/Knie in 90 Flexion/ Hfte in 20 Abduktion/neutrale Rotation) [6] oder nach Imhuser (Hfte/Knie in 90 Flexion/Hfte in 45 Abduktion/neutrale Rotation) [10, 13]. Ausmessen der projizierten epiphysren Gleitwinkel in frontaler (ED-Winkel) und transversaler (ET-Winkel) Ebene in den Rntgenaufnahme. Tabellarische Bestimmung der reellen Werte bei hohen projizierten Winkelwerten (vgl. Beitrag Gekeler und [10]). Bilddiagnostische Variante: Ausmessen der Epiphysengleitwinkel mit CT-/MRT-Untersuchung des Beckens [11, 17]. Operative Planungsskizze, Einplanen von Osteotomieniveau, Korrekturrichtung (Flexion/Innenrotation) und -ausma, Einzeichnen der ausgewhlten Implantate. Operationsplanung: Eine korrekte Operationsplanung kann nur mit rechnerisch ermittelten Werten der Keilgre und -richtung erfolgen [10]. Um diese aufwendige und komplizierte, im Prinzip fr jede Epiphysendislokation individuell durchzufhrende geometrisch-rechnerische Planung zu umgehen, kann man einer einfachen Gesetzmigkeit folgen: Die dorsal-kaudal verlagerte Epiphyse muss vor allem durch einen Keil mit ventraler Basis, d.h. durch eine Flexionsosteotomie, nach kranial-ventral verlagert werden. Unter Umstnden kann die Position der Epiphyse noch durch eine zustzliche Auenrotation des proximalen Femurs, d.h. eine Innenrotation des distalen Fragments, verbessert werden. Beide Korrekturmanahmen, die Flexionsosteotomie wie auch die Innenrotation des distalen

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Fragments, bedingen naturgem eine Verstrkung der Antetorsion des Schenkelhalses, d.h. eine nach ventral gerichtete Abwinkelung des proximalen Femurs. Aufgrund des engen Kapselschlauchs des Hftgelenks kann diese zur Verbesserung der Epiphysenposition erforderliche Korrekturbewegung des proximalen Femurs nicht unbegrenzt gro ausfallen. Die klinische Operationserfahrung lehrt, dass eine Flexionsosteotomie von ca. 30 (Keil mit ventraler Basis) ausreicht, um die Epiphyse so weit aus ihrer dorsokaudalen Fehllage aufzurichten und nach ventral zu verlagern, dass wieder eine annhrend normal gerichtete Artikulation der Epiphyse im Azetabulum erreicht und ein ventrales Schenkelhalsimpingement vermieden wird. Erfahrungsgem lassen sich Flexionsosteotomien > 35 ohne nachhaltige Beugefehlstellung im Hftgelenk nicht realisieren. Auch ergnzende Auenrotationen des proximalen Fragments von 1020 sind im Zusammenhang mit der Beugekorrekturbewegung und Verstrkung der Antetorsion des proximalen Femurs zu sehen und deshalb nur als ergnzende Korrekturmanahme des proximalen Fragments mglich. Nur fr besondere Epiphysenfehlpositionen mit ausgeprgt varischer Komponente kann gelegentlich ein Korrekturkeil mit ventrolateraler Basis von Nutzen sein (vgl. Tabellen in [10]).

and surgical experience teaches that an inflection osteotomy of about 30 (wedge with anterior base) is sufficient to elevate the epiphysis from its nonphysiological posterocaudal position and shift it anteriorly so that an almost normal articulation of the epiphysis in the acetabulum is achieved and anterior femoral neck impingement is avoided. Experience has shown that an inflection osteotomy > 35 cannot be realized at the hip joint without long-term flexional deformity. Supplementary outer rotation of the proximal fragment by 1020 must also be seen in relation to correction of flexural movement and reinforcement of antetorsion of the proximal femur and is, therefore, only possible as a supplementary corrective procedure for the proximal fragment. A corrective wedge with anterolateral base will only occasionally be beneficial in special cases of epiphyseal malposition with a distinct varus component (see tables in [10]).

Surgical Instruments and Implants

Radiolucent operating table with a recess for intertrochanteric osteotomy, image intensifier with adjustable C-arm. Basic instrument set, including bone rasp, 1.6-mm Kirschner wires as guide wires, blade chisel. Stabilization of the femoral epiphysis with Kirschner/Steinmann nails with smooth surface with which the longitudinal growth potential of the epiphysis is retained and an appreciable leg length difference later on is largely prevented. Reduced risk of fracture and simpler removal of elastic nails compared to rigid cannulated screws. Instruments for angled blade plate (seating chisel with guide plate, slotted hammer, impactor/extractor, aiming device, tensioning device). Stabilization of intertrochanteric osteotomy with an AO angled blade plate that can be securely anchored without damaging the bone and has oval plate holes that facilitate interfragmentary compression. The stabilization angled blade/condylar plate is selected according to patient age, bone size, and the desired displacement; recommended implants: 90 AO angled blade plate for intertrochanteric femur osteotomies in adults and skeletally mature adolescents (U-profile; average blade length 4050 mm [image intensifier control], displacement 10/15/20 mm), alternatively, for small adults and adolescents (T-profile; blade length 4050 mm, displacement 10/15 mm); alternatively, 95 condylar plate for

Instrumentarium und Implantate

Rntgentransparenter Operationstisch mit Aussparung fr intertrochantre Osteotomie, Rntgenbildverstrker mit schwenkbarem C-Arm. Operationsgrundsieb inklusive Raspatorium, Fhrungs-Kirschner-Drhte 1,6 mm, Klingenmeiel. Stabilisation der Femurepiphyse mit Kirschner-/ Steinmann-Ngeln mit glatten Oberflchen, wodurch sich das epiphysre Lngenwachstumspotential aufrechterhalten lsst und eine nennenswerte sptere Beinlngendifferenz weitestgehend vermieden werden kann. Verminderte Bruchgefhrdung und einfachere Entfernbarkeit der elastischen Ngel gegenber den rigideren kanlierten Schrauben. Winkelplatteninstrumentarium (Plattensitzinstrument mit Fhrungsplatte, Schlitzhammer, Ein-/ Ausschlaginstrument, Zielgert, Plattenspanner). Stabilisation der intertrochantren Osteotomie mit AO-Klingenplatte, welche im proximalen Fragment eine sichere knochenerhaltende Verankerung und durch die ovalen Plattenlcher eine gute interfragmentre Kompressionswirkung ermglicht.

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Wahl der stabilisierenden Winkel-/Kondylenplatte altersabhngig nach Magabe der knchernen Dimensionen sowie der erwnschten Unterstellung; empfohlene Implantate: 90-AO-Winkelplatte fr intertrochantre Femurosteotomien bei Erwachsenen und ausgewachsenen Jugendlichen (U-Profil; Klingenlnge durchschnittlich 4050 mm [Bildverstrkerkontrolle], Unterstellung 10/15/20 mm) bzw. bei kleinwchsigen Erwachsenen und Jugendlichen (T-Profil; Klingenlnge 4050 mm, Unterstellung 10/15 mm); alternativ 95-Kondylenplatte fr kleinwchsige Erwachsene und Jugendliche (T-Profil; auf 90 zurechtgebogen; ohne Unterstellung); glatte Stahlngel (Kirschner/Steinmann), Durchmesser 3,0 mm (bis maximal 4,0 mm).

small adults and adolescents (T-profile; bent to 90; without displacement); smooth steel nails (Kirschner/Steinmann), diameter 3.0 mm (up to maximum 4.0 mm).

Anesthesia and Positioning

Preferably general anesthetic (intubation/larynx mask), alternatively, spinal anesthesia is possible for compliant children. Supine position, support pads on the contralateral side. Sterile, adjustable draping of the entire extremity, including half the pelvis. Preoperative antibiotic prophylaxis in accordance with current standards.

Ansthesie und Lagerung

Vorzugsweise Allgemeinnarkose (Intubation/Larynxmaske), alternativ Spinalansthesie bei kooperativen Kindern mglich. Rckenlage, Polstersttze auf Gegenseite. Sterile, bewegliche Abdeckung der gesamten Extremitt inklusive der Beckenhlfte. Properative Antibiotikaprophylaxe entsprechend aktuellen Standards.

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Operationstechnik
Abbildungen 1 bis 6
Abbildungen 1a bis 1c Longitudinale laterale Hautinzision (a), zentriert ber Trochanter major und proximalem Femur. Lngsinzision des Tractus iliotibialis. Scharfe L-frmige Desinsertion der Vastus-lateralis-Muskulatur distal des Tuberculum innominatum (b), stumpfe Desinsertion der Muskulatur vom Septum intermusculare unter Ligatur der Vasa perforantia. Subperiostales ventromediales Abschieben des Muskelbauchs mit dem Raspatorium und Freilegung des ventralen Planum intertrochantericum sowie der lateralen Femurkortikalis (c). Figures 1a to 1c Longitudinal lateral skin incision (a), centered over the greater trochanter and proximal femur. Longitudinal incision of the iliotibial tract. Sharp L-shaped detachment of the vastus lateralis muscles distal to the innominate tubercle (b), blunt detachment of the muscular from the intermuscular septum with ligation of the perforant vessels. Subperiosteal anteromedial retraction of the muscle belly with the bone rasp and exposure of the anterior intertrochanteric plane and the lateral femoral cortex (c).

Surgical Technique
Figures 1 to 6

Trochanter major

Tuberculum innominatum M. vastus lat.

Antirotationsverband aus Kunststof f

M. gluteus med.

Septum intermusculare lat.

Ventrales Planum intertrochantericum Anterior intertrochanteric plane Ventrale Hftgelenkkapsel Anterior hip joint capsule M. vastus lat.

M. gluteus med. Ligierte Vasa perforantia Ligated perforant vessels

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Posteromediale Bohrrichtung Posteromedial drill direction

Einbohrstelle ventrolateraler Schenkelhals Insertion site anterolateral femoral neck Kirschner-/Steinmann-Ngel 3,0 mm Kirschner/Steinmann nails 3.0 mm

a
Posteromediale Bohrrichtung Posteromedial drill direction Einbohrstelle ventrolateraler Schenkelhals Insertion site anterolateral femoral neck

Kirschner-/Steinmann-Ngel 3,0 mm Antirotationsverband aus Kunststof f Kirschner/Steinmann nails 3.0 mm

b Abbildungen 2a und 2b Stabilisierung der femoralen Epiphyse mit zwei glatten 3,0-mm-Kirschner-/Steinmann-Ngeln, die etwas mediolateral versetzt und in paralleler Richtung von der ventrolateralen Schenkelhalsbasis in die posterokaudal abgerutschte Epiphyse eingebohrt werden. Dies erfolgt unter Kontrolle von Bohrrichtung und -tiefe mit dem Rntgenbildverstrker in frontaler (a) und axialer (b) Projektion. Danach Umbiegen und Krzen der Ngel. Bercksichtigung des Nagelverlaufs gegenber der geplanten Klingenlage der Winkelplatte zur Vermeidung eines Implantatkonflikts (Eintrittsstelle der Plattenklinge proximal der Mitte des Calcar femoris). Figures 2a and 2b Stabilization of the femoral epiphysis with two smooth 3.0-mm Kirschner/Steinmann nails, inserted slightly mediolaterally and running parallel from the anterolateral base of the femoral neck into the posterocaudally displaced epiphysis. This procedure is carried out under image intensification to monitor direction and depth of drilling in the frontal (a) and axial (b) views. The nail tips are then bent and shortened. The planned position of the plate blade must be taken into account when inserting the nails to avoid implant conflict later (insertion site for the plate blade proximal to the center of calcar femoris).

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Schai PA, Exner GU. Imhuser Intertrochanteric Osteotomy

Klingeneintrittsstelle Blade insertion site

Trochantrer KlingensitzK-Draht Trochanteric blade seating K-wire Fhrungsplatte Chisel guide Rotations-K-Draht Rotation K-wire

Schlitzhammer Slotted hammer

Antirotationsverband aus Kunststof f Plattensitzinstrument Seating chisel

Abbildung 3 Einbohren von Markierungs-Kirschner-Drhten (trochantrer Klingensitz-Kirschner-Draht und Rotations-Kirschner-Draht) unter Bildwandlerkontrolle. Die Osteotomieebene wird dicht oberhalb des Trochanter minor senkrecht zum Schaft gewhlt. Die Basis des Flexionskeils wird ventral bei Neutralstellung des Beins angenommen. Entsprechend hoch muss der Klingensitz-Kirschner-Draht gelegt werden (ausreichende kncherne Distanz von 2,02,5 cm zwischen Klingeneintrittsstelle und intertrochantrer Osteotomie). Der trochantre Kirschner-Draht wird senkrecht zum Femurschaft eingebohrt, d.h., der Einschlagwinkel des Plattensitzinstruments zum Femurschaft betrgt 90 und 0 bis wenige Grad Antetorsion, der vordere ffnungswinkel der Klinge 30. Es ist streng darauf zu achten, dass der Kirschner-Draht bzw. spter die Plattenklinge mittig im Trochantermassiv liegt und weder das Calcar femoris noch die vordere oder hintere Schenkelhalsbegrenzung perforiert. Bei kleinen knchernen Verhltnissen ist die Adoleszenten-Winkelplatte zu whlen. Progressives Einschlagen des Plattensitzinstruments durch wiederholtes Vorund Zurckschlagen, um eine Verklemmung zu vermeiden, unter Fhrung durch den Schlitzhammer, korrespondierend zu den Kirschner-Drhten und mit vorderer ffnung gegenber der femoralen Schaftachse von blicherweise 30. Nach Erreichen der Klingentiefe geringgradige Retraktion des Plattensitzinstruments.

Figure 3 Insertion of marker Kirschner wires (trochanteric Kirschner wire for blade position, and rotation Kirschner wire) under image intensification. The osteotomy plane is identified immediately above the lesser trochanter perpendicular to the shaft. The base of the flexion wedge is taken to lie anteriorly with the leg in the neutral position. The Kirschner wire for blade position must be positioned high enough (sufficient bone distance of 2.02.5 cm between the blade insertion site and the intertrochanteric osteotomy). The trochanteric Kirschner wire is inserted perpendicular to the femoral shaft, i.e., the impaction angle of the seating chisel to the femoral shaft is 90 and 0 to a few degrees antetorsion, and the anterior opening angle is 30. Strict attention must be paid to ensuring that the Kirschner wire, and later on the plate blade, rests in the middle of the greater trochanter and does not perforate the calcar femoris or the anterior or posterior borders of the femoral neck. If the bones are small, the adolescent angled blade plate should be chosen. Gradual impaction of the seating chisel by repeated blows back and forth to avoid jamming, guided by the slotted hammer, in proper relationship to the Kirschner wires, and with an anterior aperture to the femoral shaft axis of 30 in most cases. When blade depth has been reached, slight retraction of the seating chisel.

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Schai PA, Exner GU. Intertrochantre Osteotomie nach Imhuser

Klingeneintrittsstelle Blade insertion site

Kncherner Entnahmekeil Harvested bone wedge Querosteotomie Transverse osteotomy

Trochantrer KlingensitzK-Draht Trochanteric blade seating K-wire Rotations-K-Draht Rotation K-wire Plattensitzinstrument Seating chisel

Abbildung 4 Vornahme der intertrochantren Osteotomien unter Protektion des Weichteilmantels mit Hohmann-Hebeln. Initial senkrecht zur Femurachse verlaufende Osteotomie unmittelbar proximal des Trochanter minor, dann entsprechend der vorliegenden Deformitt und properativen Korrekturplanung Entnahme eines knchernen Keils mit ventraler Basis von 30 vom proximalen Fragment. Ventral bedeutet Bein in neutraler Mittelstellung (die Patella zeigt nach ventral). Osteotomie jeweils mit der oszillierenden Sge unter fortwhrender Wasserkhlung zur Vermeidung bermiger Hitzeentwicklung. Kontrolle der Rotation der knchernen Fragmente durch die Rotations-Kirschner-Drhte.

Figure 4 The intertrochanteric osteotomies are performed whereby the soft tissues are protected with Hohmann elevators. Initial osteotomy immediately proximal to the lesser trochanter perpendicular to the femoral axis, followed by excision of a bone wedge with anterior base of 30 from the proximal fragment in accordance with the actual deformity and preoperative planning. Anterior means that the leg is in the central neutral position (patella is directed anteriorly). The osteotomies are performed with the oscillating saw with constant water cooling to prevent excessive heat generation. Rotation of the bone fragments is assessed by means of the rotation Kirschner wires.

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Angeglichene Osteotomieflchen Adapted osteotomy Knochenhaltezange surfaces Kncherner Entnahmekei Bone lholding forceps

Trochantrer KlingensitzK-Draht Trochanteric blade seating K-wire

90-AO-Winkelplatte 90 AO angled blade plate Gabelschlssel Open-end wrench Rotations-K-Draht Rotation K-wire

Angeglichene Osteotomieflchen Adapted osteotomy surfaces

Knochenhaltezange Bone holding forceps

90-AO-Winkelplatte 90 AO angled blade plate Plattenspanner Tensioning device

Abbildungen 5a und 5b Abb.5 b Entfernung des Plattensitzinstruments, Einschieben bzw. sorgfltiges Einschlagen der Klingenplatte. Durch Beugung des distalen Fragments werden die Osteotomieflchen aufeinandergestellt und mit einer Knochenhaltezange vorlufig stabilisiert (a). Nach Kontrolle von axialer und rotatorischer Ausrichtung Anlage des Plattenspanners zur interfragmentren Kompression der Osteotomie (b). Belegen von zwei Plattenlchern mit bikortikal fassenden 4,5-mm-Kortikalisschrauben. Entfernung smtlicher Markierungs-KirschnerDrhte. berprfung der freien Hftgelenkbeweglichkeit: Bei Hftbeugung ist eine ausreichende Innen- und Auendrehfhigkeit erforderlich; bei Hftstreckung liegt korrekturbedingt eine Einschrnkung der Auenrotationsfhigkeit vor, desgleichen evtl. eine leichte Beugefehlstellung. Auf eine rotatorische Neutralstellung des Beins postoperativ ist zu achten.

Figures 5a and 5b Withdrawal of the seating chisel, insertion or careful impaction of the plate blade. The distal fragment is realigned so that the osteotomy surfaces are in contact and can be temporarily stabilized with bone holding forceps (a). After evaluation of axial and rotatory alignment, the tensioning device is mounted to apply interfragmentary compression to the osteotomy (b). 4.5-mm cortex screws are inserted into two plate holes and anchored bicortically. All marker Kirschner wires are removed. Assessment of free hip joint mobility: in hip flexion, adequate internal and external rotation is required; in hip extension, there is restricted outer rotation due to the correction, possibly also slight flexural deformity. Postoperatively, attention must be paid to ensuring that the leg is in a neutral rotatory position.

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Angeglichene l Osteotomieflchen Kncherner Entnahmekei Adapted osteotomy surfaces Umgebogene/ gekrzte Stahlngel 90-AO-Winkelplatte 90 AO angled blade plate 90-AO-Winkelplatte Umgebogene/ gekrzte Stahlngel Steel nails with bent tips, shortened 4,5-mm-Kortikalisschrauben 4.5-mm cortex screws 4,5-mm-Kortikalisschrauben 4.5-mm cortex screws 90 AO angled blade plate Steel nails with bent tips, shortened Angeglichene Osteotomieflchen Adapted osteotomy surfaces

a Abbildungen 6a und 6b Nach vorgenommener Korrekturosteotomie erkennbare Flexionsstellung des koxalen Femurendes samt Femurkopf in Relation zum distalen Fragment (a: anteriore Ansicht, b: anterolaterale Ansicht) mit dementsprechender Rezentrierung der Femurkopfepiphyse in Relation zum Azetabulum und Erhhung der impingementfreien Flexions- und Innentorsionsfhigkeit des Hftgelenks. Anschlieende Readaptation der Vastus-lateralis-Muskulatur, Verschluss der Fascia lata ber einer subfaszialen Redon-Drainage und schichtweiser Wundverschluss.

b Figures 6a and 6b After correction osteotomy, visible flexural position of the coxal end of the femur including the femoral head (a: anterior view, b: anterolateral view) in relation to the distal fragment, with corresponding recentering of the femoral epiphysis in relation to the acetabulum and increased, impingement-free flexion and internal rotation capabilities at the hip joint. Subsequent readaptation of the vastus lateralis muscles, closure of the fascia lata over a subfascial Redon drain, and wound closure in layers.

Postoperative Behandlung
Perioperative antibiotische Abschirmung entsprechend aktuellen Standards. Im Liegen Immobilisation der Extremitt in Neutralrotation mit einer Schaumstoffschiene bis zur schwellungsfreien Wundheilung; Drainagenentfernung ab dem 2. postoperativen Tag, Entfernung der Hautnhte ab dem 12. postoperativen Tag. Stationre berwachung von Wundheilungsverlauf und Rehabilitation unabdingbar. Mobilisation an zwei Unterarmgehsttzen unter Sohlenkontaktbelastung der Extremitt fr 23 Monate postoperativ. Begleitend aktiv-assistive Bewegungstherapie fr das Hftgelenk mit Flexions-/Extensions- und dosierten Torsionsbewegungen. Schulbesuch ab der 3./4. Woche postoperativ zumeist realisierbar. Klinische und radiologische Kontrollen in 6-wchigen Intervallen (bis zur Durchbauung der Osteotomie); Belastungsaufbau nach Magabe der knchernen Konsolidierung der intertrochantren Osteotomie bzw. der Fusion der Epiphysenfuge, in der Regel Teilbelastung mit halbem Krpergewicht

Postoperative Management
Perioperative antibiotic prophylaxis according to current standards. With the patient lying down, immobilization of the extremity in neutral rotation in a foam splint until the wound has healed and swelling has subsided; removal of drains from the 2nd postoperative day, skin sutures can be taken out from postoperative day 12. Inpatient supervision of would healing and rehabilitation is essential. Mobilization on two underarm crutches with contact loading of the extremity for 23 months postoperatively. Adjuvant active-assisted motion therapy for the hip joint with flexion/extension and controlled torsional movements. Return to school from postoperative week 3 or 4 is generally possible. Clinical and radiologic follow-ups at 6-week intervals (until the osteotomy has consolidated); increased weight bearing depending on osseous consolidation of the intertrochanteric osteotomy and fusion of the epiphyseal plate, generally with partial loading at half body weight after 22.5 months, and full loading after 4 months.

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nach 22,5 Monaten, Vollbelastung nach 4 Monaten. 4-monatliche radiologische Kontrollen bezglich Fusion der Epiphysenfuge angezeigt; bei anhaltendem fugenbedingtem Lngenwachstum und dementsprechender relativer Verkrzung der Steinmann-Ngel ggf. Wechsel derselben. Entfernung der Implantate ab 1 Jahr postoperativ bei verschlossener Fuge, anschlieende radiologische Dokumentation des Hftgelenks in anteroposteriorer und axialer Richtung analog den properativen Bestandsaufnahmen. Dokumentation der Bewegungsparameter des Hftgelenks, insbesondere Flexionsfhigkeit und Innenrotation in Flexion, Funktion der pelvitrochantren Muskulatur sowie Gangbild.

Radiologic follow-up every 4 months to assess fusion of the epiphyseal plate is generally indicated; if longitudinal growth continues, leading to relative shortening of the Steinmann nails, the latter may have to be replaced. Implant removal from 1 year postoperatively, if the growth plate is closed; subsequent radiologic documentation of the hip joint in anteroposterior and axial views as for the preoperative views. Documentation of the range of motion parameters for the hip joint, especially flexion and internal rotation in flexion as well as function of the pelvitrochanteric muscles and gait pattern.

Fehler, Gefahren, Komplikationen

Weichteilinfekt und Osteomyelitis: Bei oberflchlichem epifaszialem Weichteilinfekt systemische antibiotische Medikation und Ruhigstellung, allenfalls lokale Erffnung des Hautmantels und oberflchliches Wunddbridement; bei subfaszialem tiefem Infekt mit osteomyelitischer Komponente umgehendes ausgedehnteres operatives Dbridement inklusive Jet-Lavage und Wechsel der Metallimplantate, begleitend lnger dauernde resistenzgerechte parenterale Antibiose. Druckneuropathien des Nervus ischiadicus infolge Hakendruck oder Implantatfehllage: Zumeist transiente Irritationsphnomene mit spontaner Erholung und guter Prognose; bei hhergradigem sensomotorischem Ausfall zwingende Indikation zur operativen Revision. Ausbruch der Plattenklinge: Revisionsosteosynthese der intertrochantren Osteotomie, allenfalls Neupositionierung der Klinge im proximalen Fragment unter Bercksichtigung einer ausreichenden Knochenbrcke (ca. 2,0 cm) gegenber der intertrochantren Osteotomie [24, 28]. Ermdungsbrche der epiphysenstabilisierenden Implantate, namentlich bei Verwendung rigider kanlierter Schrauben [26], oder Schwierigkeiten bei Entfernung solcher [32] mit der entsprechenden knchernen Schdigung. Pseudarthrose der intertrochantren Osteotomie: Operative Restabilisierung unter Ausrumung des fibrsen Interpositionsgewebes, allenfalls mit gleichzeitiger moderater Valgisierung, sowie unter erneuter Plattenstabilisation mit axial komprimierender Klingen-DC-Platte.

Errors, Hazards, Complications Soft-tissue infection and osteomyelitis: for superficial epifascial soft-tissue infection, systemic antibiotic medication and immobilization, possible local incision of the skin cover and superficial wound debridement; for subfascial deep infection with an osteomyelitic component, immediate extensive surgical debridement, including jet lavage and replacement of the metal implants, adjuvant long-term sensitivity-adjusted parenteral antibiosis. Pressure neuropathies of the sciatic nerve as a result of hook pressure or incorrect position of implants: generally transient irritation phenomena with spontaneous recovery and good prognosis; for more severe sensorimotor deficits, absolute indication for surgical revision. Pull-out of the plate blade: reosteosynthesis of the intertrochanteric osteotomy, if necessary, repositioning of the blade in the proximal fragment taking the need for a sufficient bone bridge (approximately 2.0 cm) opposite the intertrochanteric osteotomy into account [24, 28]. Fatigue failure of the implants stabilizing the epiphysis, namely, after application of rigid cannulated screws [26], or difficulties with extraction of such [32], with corresponding damage to the bone. Pseudarthrosis of the intertrochanteric osteotomy: surgical restabilization after removal of the fibrous interposition tissue, possibly with simultaneous moderate valgization and revision plate stabilization with an axial-compression angled blade DC plate. Restricted motion at the hip joint due to capsuloligamentous contractures in the context of slipped capital femoral epiphysis, accentuated by inflection correction osteotomy, as a result of femoral chondrolysis as a possible concomitant symptom of

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Bewegungseinschrnkungen des Hftgelenks aufgrund kapsuloligamentrer Kontrakturen im Rahmen der Epiphyseolysis capitis femoris, akzentuiert durch die flektierende Korrekturosteotomie, infolge einer femoralen Chondrolyse als mglicher Begleiterscheinung der Epiphysenlsung: Kontinuierliche aktiv-assistive bungsbehandlung unter physiotherapeutischer Fhrung und begleitender ausreichende Analgesie, behutsame, rein aktive Aufdehnung der kontrakten ventralen Gelenkkapsel ohne forcierte passive Druckwirkung. Beinlngendifferenzen: Kombination aus zugrundeliegender Pathologie (lngenverkrzender posterokaudaler Gleitvorgang [14]) und blockiertem Lngenwachstum der Epiphysenfuge (insbesondere bei Verwendung von Schrauben mit vorzeitigem Fugenschluss [21]). Gegebenenfalls Epiphyseodese des distalen Femurs der gesunden Seite. Femurkopfnekrose bei chronischer Verlaufsform der Epiphyseolysis capitis femoris ohne manipulative oder operative Intervention eine Raritt. Strung der Femurkopfzirkulation bei einer in korrekter Operationstechnik auf intertrochantrer Ebene durchgefhrten Korrekturosteotomie praktisch vernachlssigbar [5, 14, 18, 23, 24].

epiphyseolysis: continuous active-assisted exercises supervised by a physiotherapist and simultaneous adequate analgesia, careful, purely active stretching of the contracted anterior joint capsule without forced passive pressure. Leg length differences: combination of basic pathology (loss of length due to the posterocaudal displacement process [14]) and blocked longitudinal growth of the epiphyseal plate (premature epiphyseal closure due to insertion of screws [21]). If necessary, epiphyseodesis of the distal femur on the healthy side. Femoral head necrosis in chronic forms of slipped capital femoral epiphysis without manipulative or surgical intervention is rare. Impaired circulation to the femoral head can be practically ignored for correction osteotomies at the intertrochanteric level performed in correct surgical technique [5, 14, 18, 23, 24].

Results
From 1962 to 1972, 67 hips (61 patients) with slipped capital femoral epiphysis were treated by corrective intertrochanteric Imhuser osteotomy [13] at the University Hospital for Orthopedics Balgrist in Zurich, Switzerland. Intertrochanteric osteotomy was indicated for an epiphyseal displacement angle (EG angle according to Engelhardt [7]) of between 30 and 60. In order to compare the functional and radiologic outcomes of the affected hips with healthy hips, the 51 patients with isolated unilateral epiphyseal displacement were included in the study [28]. The demographic data for this patient group is presented in Table 1. The true displacement angles of the femoral epiphysis in relation to the femoral diaphysis in the frontal (ED) and axial (ET) views were measured with reference to bilateral comparative preoperative radiographs of the hip joints in anteroposterior (according to Billing & Severing [3]) and axial (according to Dunn [6] or Imhuser [13]) views, and calculated on the basis of the tabular values for dual image evaluation (cf. article by Gekeler). The epiphyseal displacement angle (EG) resulting from epiphyseal slippage was then mathematically determined from the components according to the Engelhardt method [7]. Subsequently, the specific correction angle (EK) achieved was calculated in the same way on the basis of the follow-up radiographs. No systemic or neurovascular complications related to the surgical intervention were recorded. Surgery-related complications were, however, seen in six patients

Ergebnisse
Zwischen 1962 und 1972 wurde an der Orthopdischen Universittsklinik Balgrist in Zrich, Schweiz, bei 67 Hften (61 Patienten) mit Epiphyseolysis capitis femoris eine intertrochantre Korrekturosteotomie nach Imhuser [13] durchgefhrt. Die Indikation zur intertrochantren Osteotomie wurde bei Epiphysengleitwinkeln (EG-Winkel nach Engelhardt [7]) zwischen 30 und 60 gestellt. Zur vergleichenden funktionellen und radiologischen Beurteilung der betroffenen Hftgelenke mit gesunden Hften wurden die 51 Patienten mit ausschlielich unilateralem Epiphysengleiten in die Studie eingeschlossen [28]. Die demographischen Daten dieser Patientgruppe sind in Tabelle 1 dargestellt. Die wahren Gleitwinkel der Femurkopfepiphyse in Relation zur Femurdiaphyse in frontaler (ED) und axialer (ET) Projektion wurden auf der Basis seitenvergleichender properativer Rntgenaufnahmen beider Hftgelenke in anteroposteriorer (nach Billing & Severing [3]) und axialer (nach Dunn [6] oder Imhuser [13]) Projektion gemessen und anhand der tabellarischen Werte fr die Zweibildauswertung ermittelt (vgl. Beitrag Gekeler). Der durch den epiphysren Gleitvorgang resultierende epiphysre Gleitwinkel

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Tabelle 1 Demographische Daten der Patienten mit unilateraler Epiphyseolysis capitis femoris, im properativen Zustand zur Indikationsstellung der intertrochantren Korrekturosteotomie nach Imhuser (Winkelmessung nach Gekeler [10]: ED: Seitendifferenz der epiphysren Position in frontaler Projektion; ET: Seitendifferenz der epiphysren Position in axialer Projektion; EG: gesamter Epiphysengleitwinkel nach Engelhardt [7]).
Hftgelenke Mdchen Alter (Jahre) Seite rechts/links Knaben ED properativ ET properativ EG properativ Alter (Jahre) Seite rechts/links 51 21 12,6 (8,514,8) 7/14 30 14,6 (11,420,8) 4/26 20 (060) 42 (2589) 45 (2889)

Table 1 Demographic data on patients with unilateral slipped capital femoral epiphysis, preoperative status to identify the indication for corrective Imhuser intertrochanteric osteotomy (angles measured according to Gekeler [10]: ED: difference in epiphyseal position on the different sides in frontal projection; ET: difference in epiphyseal position on the different sides in axial projection; EG: total epiphyseal displacement angle according to Engelhardt [7]).
Hip joints Girls Age (years) Side right/left Boys ED preoperatively ET preoperatively EG preoperatively Age (years) Side right/left 51 21 12.6 (8.514.8) 7/14 30 14.6 (11.420.8) 4/26 20 (060) 42 (2589) 45 (2889)

(EG) wurde schlielich nach der Methode von Engelhardt [7] aus den Komponenten rechnerisch ermittelt. Gleichermaen wurde dann anhand der spteren Rntgenkontrollaufnahmen auch der erzielte Korrekturwinkel (EK) berechnet.

(in one case, the Steinmann nail broke intraoperatively due to abutment with the blade seating chisel; in two cases, instability of the intertrochanteric fixation required revision osteosynthesis; in two cases, low-grade osteomyelitis resolved eventually by implant removal; partial femoral head necrosis develTabelle 2 oped as a late symptom in one hip Sptresultate der mit einer intertrochantren Osteotomie korrigierten Hftgelenke joint). mit Epiphyseolysis capitis femoris; dargestellte Korrelation zwischen radiologischem All 51 patients were followed up Arthrosegrad nach Bauer & Kerschbaumer [2] und klinischen Scores nach Merle dAubign et al. [20] und Jerre [16] sowie eigener Graduierung [28] (vgl. Text). clinically and radiologically after an average observation time of 24.1 Arthrosegrad Merle-dAubign-Score Jerre-Score Eigener Score years (2029 years) after Imhuser Sehr gut Gut Mig Schlecht Gut Mig Schlecht Gut Mig Schlecht osteotomy. The clinical assessment 0 28 2 0 0 24 6 0 28 0 0 included analysis of gait pattern, I 8 4 1 0 6 5 2 0 14 0 measurement of hip joint mobility II 2 3 0 0 1 4 0 0 0 9 and bilateral comparison with the III 0 0 1 2 0 0 3 0 0 0 neutral zero method according to Gesamt 38 9 2 2 31 15 5 28 14 9 Debrunner, and calculation of clinical scores according to Jerre [16] and Table 2 also Merle dAubign et al. [20]. The Late outcomes for hip joints affected by slipped capital femoral epiphysis and corradiologic evaluation based on anrected by intertrochanteric osteotomy; correlation between degree of radiologic deteroposterior pelvic overviews ingenerative arthritis according to Bauer & Kerschbaumer [2] and clinical scores accluded grading of degenerative cording to Merle dAubign et al. [20] and Jerre [16] as well as our own grading scale changes according to the Bauer & [28] (cf. text). Kerschbaumer classification [2]. Degree of Merle dAubign Score Jerre Score Own Score In eight patients, a gait pattern degenerative Very Good Moderate Poor Good Moderate Poor Good Moderate Poor with slight limping due to shortening arthritis good was observed; Duchenne limping 0 28 2 0 0 24 6 0 28 0 0 was not seen but there was one paI 8 4 1 0 6 5 2 0 14 0 tient with a positive Trendelenburg II 2 3 0 0 1 4 0 0 0 9 sign. In 35 patients, a residual shortIII 0 0 1 2 0 0 3 0 0 0 ening of the affected extremity of 0.9 Total 38 9 2 2 31 15 5 28 14 9 cm (0.52.0 cm) on average was mea-

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d Figures 7a to 7d a) Male patient with slipped capital femoral epiphysis on the left side at age 15 years; symptoms persisting for 4 months; epiphyseal displacement angle EG 32; anteroposterior and axial views of both hip joints for bilateral comparison. b) Same patient as in a; postoperative status after corrective Imhuser intertrochanteric osteotomy on the left side (correction angle EK 38) and Steinmann nail stabilization of both femoral epiphyses. c, d) Same patient as in a; follow-up 27 years after Imhuser osteotomy on the left side; clinical evaluation: good on the Jerre Score, excellent on the Merle dAubign Score; radiologic evaluation: hip joints without signs of degenerative changes (grade 0).

Abbildungen 7a bis 7d a) Mnnlicher Patient mit linksseitiger Epiphyseolysis capitis femoris im Alter von 15 Jahren; Beschwerdedauer 4 Monate; Epiphysengleitwinkel EG 32; seitenvergleichende anteroposteriore und axiale Projektionen beider Hftgelenke. b) Gleicher Patient wie in a; postoperativ nach linksseitiger intertrochantrer Osteotomie nach Imhuser (Korrekturwinkel EK 38) und Steinmann-Nagel-Stabilisierung beider Femurkopfepiphysen. c, d) Gleicher Patient wie in a; Verlaufskontrolle 27 Jahre nach linksseitiger Imhuser-Osteotomie; klinisch: gem JerreScore gut, gem Merle-dAubign-Score ausgezeichnet; radiologisch: Hftgelenke ohne degenerative Vernderungen (Grad 0).

Mit Bezug auf die operative Intervention waren keine systemischen oder neurovaskulren Komplikationen zu verzeichnen. Operativ bedingte Komplikationen traten bei sechs Patienten auf (ein intraoperativer Bruch des Steinmann-Nagels infolge eines Konflikts mit dem Klingensetzgert; Instabilitt der intertrochantren Fixation mit Notwendigkeit einer Revisionsosteosynthese bei zwei Hften; zwei Patienten mit low-grade Osteomyelitis, saniert durch die sptere Implantatentfernung; partielle Femurkopfnekrosen als Sptfolgeerscheinung bei einem Hftgelenk). Smtliche 51 Patienten wurden nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 24,1 Jahren (2029 Jahre) nach Imhuser-Osteotomie sowohl klinisch als auch radiologisch nachuntersucht. Die klinische Beurteilung beinhaltete die Analyse des Gangbilds, die seitenvergleichende Bestimmung der Beinlnge, die seitenvergleichende Messung der Hftgelenkbeweglichkeit mit der

sured; in two of these patients, the contralateral side had subsequently been surgically shortened. In three patients, the affected extremity was relatively overlength by 1.3 cm (0.52.0) on average. Evaluation of hip mobility in 37 patients yielded the same values for flexion/extension on both sides and a rotational difference of < 10, and was scored as freely mobile; nine patients showed differences in rotation of 1020; five patients had restricted motion of > 20 compared to the contralateral side. The clinical scores according to Merle dAubign et al. and Jerre were correlated with the radiologic degree of degenerative arthritis according to Bauer & Kerschbaumer (Table 2), whereby a tendential overvaluation of the scores, especially for the Merle dAubign Score, was apparent due to clinical weighting despite radiologically more severe degenerative manifestations. The most objective criterium for evaluation of long-term outcomes after surgical interven-

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Tabelle 3 Neutral-Null-Methode nach DebrunVergleichbare Langzeiterfahrungen und Resultate anderer Autoren mit der gleichen ner sowie die Berechnung der kliTechnik. FZ: Fallzahl; NKZ: Nachkontrollzeit. Arthrosegrad: nach Bauer & Kerschnischen Scores nach Jerre [16] bzw. baumer [2]. Chronologisch gem Publikationsjahr. nach Merle dAubign et al. [20]. Die radiologische Evaluation aufgrund Autoren Jahr FZ NKZ (Jahre) Arthrosegrad (% der FZ) 0 I II III von anteroposterioren Rntgenbersichtsaufnahmen des Beckens beViernstein & Keyl [31] 1969 44 10 75 ( 25 ) inhaltete die Graduierung degeneraImhuser [14] 1977 55 1122 73 ( 27 ) Ballmer et al. [1] 1990 18 15 50 33 6 6 tiver Vernderungen gem der Schai et al. [28] 1996 51 2028 59 25 10 6 Klassifizierung von Bauer & KerschParsch et al. [24] 1999 49 816 ( 94 ) ( 6 ) baumer [2]. Kartenbender et al. [18] 2000 39 1927 ( 67 ) ( 33 ) Bei acht Patienten wurde ein verkrzungsbedingt leichtgradig hinTable 3 kendes Gangbild beobachtet; ein Comparative long-term experience and outcomes of other authors working with the Duchenne-Hinken wurde nicht festsame technique. FU: follow-up period; NC: number of cases. Degree of degenerative gestellt, dagegen fand sich ein Paarthritis: according to Bauer & Kerschbaumer [2]. Chronologically according to year tient mit positivem Trendelenof publication. burg-Zeichen. Bei 35 Patienten wurReference Year NC FU (years) Degree of degenerative arthritis (% of NC) de eine residuelle Verkrzung der 0 I II III betroffenen Extremitt von durchschnittlich 0,9 cm gemessen (0,52,0 Viernstein & Keyl [31] 1969 44 10 75 ( 25 ) Imhuser [14] 1977 55 1122 73 ( 27 ) cm); bei zwei dieser Patienten waren Ballmer et al. [1] 1990 18 15 50 33 6 6 in der Folge Verkrzungseingriffe Schai et al. [28] 1996 51 2028 59 25 10 6 der kontralateralen Seite durchgeParsch et al. [24] 1999 49 816 ( 94 ) ( 6 ) fhrt worden. Bei drei Patienten war Kartenbender et al. [18] 2000 39 1927 ( 67 ) ( 33 ) eine relative berlnge vorhanden (durchschnittlich 1,3 cm, Bereich 0,52,0 cm). Die Hftgelenkbewegtion is the radiologic assessment of secondary degenlichkeiten wurden bei 37 Patienten mit seitengleicher erative changes, particularly as these changes, in comFlexion/Extension und Rotationsdifferenzen < 10 als bination with a perfect clinical result, are responsible frei beurteilt; bei neun Patienten wurden Differenzen for the late outcome. In an effort to achieve a more in den Rotationsbeweglichkeiten zwischen 10 und 20 stringent evaluation of the late outcomes, the followfestgestellt; fnf Patienten wiesen Bewegungseining scoring system of our own was proposed [28]: schrnkungen > 20 im Vergleich zur kontralateralen I. Good result, 28 patients (55%): no radiologically Seite auf. identifiable degenerative changes (arthrosis Die klinischen Scores nach Merle dAubign et al. grade 0); status without symptoms and with unsowie nach Jerre wurden dann mit dem radiologischen limited level of activity; free functional mobility Arthrosegrad nach Bauer & Kerschbaumer korreliert of the hip joint (< 10 difference compared to the (Tabelle 2), wobei aufgrund der klinischen Gewichcontralateral side; Figures 7a to 7d). tung eine tendenzielle Score-berbewertung trotz raII. Moderate result, 14 patients (28%): moderate radiologisch hhergradiger degenerativer Erscheidiologic signs of degeneration (arthrosis grade I); nungen erkennbar war, insbesondere bei Verwendung symptoms of fatigue during high physical loading, des Merle-dAubign-Scores. Das objektivste Kriteno limitations in daily or professional activities; rium zur Beurteilung des Langzeitverlaufs nach operarestricted motion < 20 compared to the contrativen Interventionen besteht in der radiologischen Belateral side. urteilung sekundr-degenerativer Vernderungen, III. Poor result, nine patients (17%): more distinct razumal diese in Kombination mit einem perfekten klidiologic signs of degeneration (arthrosis grade nischen Ergebnis fr das Sptresultat verantwortlich II/III); symptoms and limitations in daily activisind. Mit dem Ziel einer stringenteren Wertung der ties; functional deficits > 20 compared to the Sptresultate wurde deshalb folgende eigene Graduiecontralateral side. rung vorgeschlagen [28]:

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Gutes Resultat, 28 Patienten (55%): Fehlen radiologischerdegenerativerVernderungen(Arthrosegrad 0); beschwerdefreier Zustand mit uneingeschrnktem Aktivittsniveau; freie Hftgelenkfunktion (< 10 Differenz im Vergleich zur Gegenseite; Abbildungen 7a bis 7d). II. Miges Resultat, 14 Patienten (28%): Moderate radiologische Degenerationszeichen (Arthrosegrad I); Ermdungsbeschwerden bei hoher krperlicher Belastung ohne Einschrnkung der tglichen oder beruflichen Aktivitten; Beweglichkeitseinschrnkung < 20 im Vergleich zur Gegenseite. III. Schlechtes Resultat, neun Patienten (17%): Hhergradige radiologische Degenerationszeichen (Arthrosegrad II/III); Beschwerden und Einschrnkungen der tglichen Aktivitten; Beweglichkeitsdefizite > 20 im Vergleich zur Gegenseite. Fr die Langzeitprognose nach Epiphyseolysis capitis femoris stellen Parameter wie das Alter beim Auftreten der ersten Symptome, die zeitliche Latenz bis zum Behandlungsbeginn, die Wahl des Behandlungsverfahrens, aber auch die genetische Prdisposition wichtige Faktoren dar [9]. Als Hauptparameter fr die Prvalenz einer sekundren Koxarthrose wurde vornehmlich der epiphysre Gleitwinkel mit der daraus resultierenden Deformitt des koxalen Femurendes identifiziert. Die Validitt eines therapeutischen Verfahrens fr diese Pathologie muss dementsprechend einerseits die operative Korrekturpotenz, andererseits die Beobachtung des Langzeitverlaufs bercksichtigen [8]. Die Resultate nach Imhuser-Osteotomie zeigen sowohl im vorgestellten Patientenkollektiv als auch in der Literatur (Tabelle 3) [1, 14, 15, 18, 24, 31] bei mehr als der Hlfte der Patienten arthrosefreie Hftgelenke ber 20 Jahre nach Epiphyseolysis capitis femoris, was einer deutlichen Verbesserung der Prognose gegenber dem sog. natrlicher Verlauf entspricht [7] und die Indikation dieser Korrektur des koxalen Femurendes bei Epiphyseolysis capitis femoris unterstreicht.

I.

Important factors for the long-term prognosis after slipped capital femoral epiphysis are parameters such as age at onset of first symptoms, time lapse to start of treatment, choice of treatment procedure, as well as genetic predisposition [9]. The main parameter for the prevalence of secondary coxarthrosis has been identified as the epiphyseal displacement angle with consequent deformity of the coxal end of the femur. The validity of a treatment procedure for this pathology must, on the one hand, offer adequate potential in terms of surgical correction and take observations of long-term developments into consideration, on the other [8]. The outcomes after corrective Imhuser intertrochanteric osteotomy in this patient sample and as reported in the literature (Table 3) [1, 14, 15, 18, 24, 31] confirm that the hip joint is not affected by degeneration 20 years after slipped capital femoral epiphysis in more than half the patients, which corresponds to a clear improvement in prognosis compared with the so-called natural course [7] and underlines the indication for this corrective procedure for the coxal end of the femur in cases of slipped capital femoral epiphysis.

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Korrespondenzanschrift Address for Correspondence Dr. Pascal A. Schai Orthopdisch-Traumatologische Abteilung Luzerner Kantonsspital, Spital Wolhusen CH-6110 Wolhusen (LU) Telefon (+41/41) 492-8282, Fax -8290 E-Mail: pascal.schai@kssw.ch

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