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RONCOPATIA CRÓNICA

ESTA CLASE ES PROVISIONAL: LEED ESTO Y LO DEL FINAL DE LA CLASE: Bueno, esta
clase fue impartida por el doctor Medina. Yo copiaba lo que decía y Rocío (muchas gracias) las
diapositivas, que no Power Point. Estas diapositivas las paso a una velocidad de vértigo, no se
podía copias ni la mitad, además la letra era de un azul claro que no se veía casi nada, y eso
que Rocío estaba en la primera fila. Por consiguiente, hemos hecho lo que hemos podido. Tras
la clase (a esto no se le puede llamar clase, seria una broma de mal gusto), hablamos con el
profesor, me dio un taco de apuntes sobre niños roncopatas (a los cuales les dedico 1
DIAPOSITIVA), y gracias a Dios, nos dijo que nos iba a corregir la clase, y supongo que de eso
no se saldrá en el examen. Con todo esto, vamos a ver si sale algo potable……………….

Cuando hablamos de broncopatía crónica nos referimos principalmente a dos patologías, que
son el SAOS y el ronquido. Toda esta patología se produce debido a un aumento anormal de
las resistencias de la VAS (vía aérea superior), y suelen ir ligadas en mayor o menor medida a
una alteración del sueño. El ronquido esta presente en todos los cuadros y es el síntoma que
nos alerta de la patología.
La roncopatía crónica (según Hovard, 1986) engloba a lo siguiente ordenado de menor a mayor
gravedad:

• R. S. (ronquido simple); No se acompaña de un aumento de las resistencias de la vía


aérea superior (VAS) que sea constatable mediante pruebas complementarias, pero si
ronquido. Tampoco hay alteración del sueño evidente.

• S.R.V.A.S. o V.A.R.S (síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores): Si


hay un aumento de resistencia, una fragmentación del sueño, ronquido pero NO
desaturación de oxigeno.

• S.A.S., S.A.O.S., O.S.A.S: También se le llama sleep apnea, sd. De Pick-Wick o


maldición de Ondina. Existe un aumento de las resistencias, una fragmentación del
sueño, ronquido, apnea obstructiva (es decir que para de respirar por obstrucción
faringea, luego lo vemos) desaturación de oxigeno y una serie de síntomas
acompañantes que le añaden gravedad al cuadro.

Esto es un detalle para los fanáticos de la mitología y para que os entretengáis: - “La Maldición de

Ondina. En la mitología alemana, Ondina era una hermosa ninfa de las aguas que profesaba un

desesperado amor por un mortal. El rey de las ninfas de las aguas, estaba en completo desacuerdo

con esa relación, así que castigó al amante con una poderosa maldición, que le retiro todas las

funciones autónomas del cuerpo.

En ese estado, el amante solo podía vivir, si permanecía despierto y conciente para concentrarse en

respirar; finalmente, el hombre fue vencido por el cansancio y se quedó dormido; al dormir, el amante
dejó de estar conciente y trágicamente su respiración se detuvo. La maldición de Ondina es una de

las maldiciones más poderosas, antiguas y malignas, que han existido a través de los tiempos. A pesar

del extenuante trabajo de magos y alquimistas…”

Anatomía y fisiología de la respiración

La vía aérea superior esta compuesto principalmente por tres estructuras: las fosas nasales, la
faringe y laringe.

• Fosas nasales y laringe: Las fosas nasales esta compuesto principalmente de


material óseo y cartilaginoso (tabique nasal, cornetes, etc.…), la laringe es un conducto
formado por superposición de piezas cartilaginosas como son el tiroides, el hiodes,
cricoides, aritenoides, etc... El caso, que es una estructura rígida no deformable, ni
colapsable (salvo puñetazo y golpes traumáticos).

• Faringe: La faringe es un canal de musculatura estriada, formada por los músculos


constrictores (el profesor los llama dilatadores, utilicemos pues este termino) y
elevadores, y por consiguiente, no es una estructura fija y por tanto se puede colapsar
con el consiguiente cierre de la vía aérea.
¿Cómo se mantiene el diámetro y calibre de la faringe para que pueda permitir el paso

del aire por la VAS?

Durante la espiración hay una presión positiva en la luz faringe pero durante la inspiración este
presión es negativa. Para mantener el diámetro durante la espiración no hay ningún problema
porque esta presión positiva (toda presión siempre en relación con la atmosférica,
evidentemente, que es 0) empuja las paredes para hacerse paso al exterior y por tanto sale el
aire sin problema manteniendo el calibre faringeo. Pero, ¿Qué ocurre en la inspiración? La
presión negativa llevaría al colapso, pero este no se produce gracias a la acción de los
músculos dilatadores (y también aunque en menor medida los elevadores) que tiran para
mantener el diámetro. Estos músculos tienen un tono muscular (como el de todos los músculos
del cuerpo) que permite que la faringe este abierta y por consiguiente el paso de aire hacia los
pulmones. El profesor anotó dos cosas más:
* Estos músculos dilatadores también pueden constreñir la faringe (por ejemplo para el paso
del bolo alimenticio a través de la faringe.
* Estos músculos son los siguientes (no le deis mucha importancia):

• Músculos dilatadores superior medio e inferior,

• Músculos elevadores que son dos y se llaman periestafilinos

• Músculos de los pilares que son el glosoestafilino y faringoestafilino.

Fisiopatología del ronquido

¿Que ocurre durante el sueño? ¿Por qué se produce el ronquido?

Durante el sueño se produce una disminución del tono de los músculos faringeos. Por eso, en
cierto sentido todos tenemos tendencia al ronquido, ya que la disminución del diámetro hace
que la luz se estreche y todos sabemos que el aire hace más ruido cuando pasa por un sitio
estrecho que por uno mas ancho.
Por otro parte, existe en la VAS una serie de estructuras vibrátiles que son las que ayudan a
que el aire produzca el ronquido. Estas vibran más cuando la respiración es oral que nasal
(tenedlo en cuenta). Estas son dos: el velo del paladar y la base de la lengua. Supongo que se
entenderá porque vibran, pero vamos, sabemos que el velo termina en la campanilla que
cuelga y es blando y al entrar el aire pues vibra y la base de la lengua vibrara mas o menos
dependiendo de la postura en que este.
Conceptos básicos del ronquido

1. Vibración

En los últimos años ha habido un gran avance en el conocimiento de la fisiopatología del


ronquido y todo se debe al estudio del SAOS, que ha permitido saber mucho sobre este tema.
La vibración de las estructuras antes citadas depende principalmente de dos parámetros:
- Complianza: troficidad y morfología de las estructuras
- Velocidad del aire: según la ley de Pouseuille.

Los dibujos tampoco tienen mucho sentido, muestra como se estrecha la faringe.

Durante el sueño se produce los siguientes fenómenos que aumentan la vibración (esto es de
mi cosecha y mi imaginación): al reducirse la luz, cambia la morfología y varía la complianza
que hace que aumente la vibración. Y al ser la luz más pequeña, se necesita que entre más
aire y por eso la persona hace una inspiración mas fuerte que aumenta la velocidad del aire y
provoca también que la vibración de las estructuras sea mayor.
Si la estructura anatómica faringea es normal, no habrá problema y a pesar de esto dicho
anteriormente, no vibrara demasiado y no se producirá ronquido. Para que éste se produzca se
necesita una serie de circunstancias. Ejemplo: una estructura del VAS anormal, como es una
implantación baja de los pilares (también faringes demasiado amplias y otra serie de
morfotipos, etc...), hace que la luz sea mas pequeña, y en el sueño mas pequeña aun, lo que
hará que la vibración sea mas de lo normal y se produzca el ronquido.

2. Resistencia de la VAS

Las circunstancias que llevan al ronquido son muy diversas pero todas tienen una característica
en común: aumentan la resistencia del paso al aire. Este aumento, en determinados casos, no
se sabe muy bien porque ocurre, pero puede llegar en los casos mas graves a la oclusión de la
VAS, y con esto llegaríamos al S.A.O.S o lo que es lo mismo a una apnea por obstrucción
faringea, que provocaría una parada respiratoria. Esta apnea terminara por provocar el
despertar continuo del paciente (si no el paciente se ahoga) gracias a que se envían señales a
los centros nerviosos respiratorios, que le permite volver a la consciencia, recuperar el tono
faringeo y reanudar la respiración.
El ciclo seria algo así como: 1º Sueño- 2º Paciente empieza a roncar- 3º Cierre de la VAS- 4º
Apnea- 5º Despertar- 1º Sueño…. y así se repite el ciclo…
Mientras, la musculatura toraco-abdominal sigue funcionando a su bola. A pesar de la
obstrucción faringea, continua con los movimientos de inspiración y espiración.
* Nota: el profesor no hablo nada del despertar ese que estudiábamos como bramido del oso!!!
* Nota II: la ley de pousielle es la ley esa que estudiamos en biofísica sobre lo del régimen
turbulento. No se si os acordareis del numero de Reynolds y todo eso pero era aplicado a la
circulación, no a la respiración. Bueno se refiere a eso pero no se os ocurra estudiaros la
formula.

Fisiopatología de la apnea nocturna

A) PATOGENIA DE LA APNEA

Existen dos tipos de apnea: central (de los centros respiratorios, de la cual no tiene
competencia el ORL), y la obstructiva( esta es de la que vamos a hablar)
La apnea obstructiva se rige por dos fenómenos:
- Físico: ley de Bernoulli. Internet: Ley física que afirma que la energía total de un fluido
en movimiento se mantiene constante: si aumenta la velocidad, disminuye la presión y

viceversa. Las alas están diseñadas para aprovechar esta relación acelerando el aire que pasa

sobre sus superficies superiores curvas, disminuyendo así su presión.

- Neurológico: el profesor no comento nada de todo esto. Supongo que se referirá a la


señal que se manda a los centros respiratorios para que el paciente se despierte,
evitando así que se ahogue.

La suma de estos dos fenómenos llevaría a la razón por la cual ocurre el colapso de las vías.

A.1) Conceptos básicos

- Hipopnea: cuando se tiene menos del 50% del flujo respiratorio nasobucal. Es un
concepto muy discutido
- Apneas: en el SAOS, suelen ser pausas de 10 segundos o mas(esto es lo que pone
en las transparencias del profesor)
- SAOS: definimos tres tipo
o Leve: mas de 10 apneas / hipoapneas durante una hora. (Dijo mas de 10 y no
menos, supongo que será entre 10 y 20, por lo siguiente)
o Moderada: de 20 a 50 apneas por hora
o Grave: mas de 50 apneas por hora

A.2 ) Sueño normal

El sueño normal tiene las siguientes fases que se repiten 3 o 4 veces por noche:
- 4 fases no Rem: I, II, III, IV. Destaco la fase I que es la fase de vigilia. Duran de unos
90 a 100 minutos. También se llama sueño lento
- Fase Rem: dura de 10 a 20 minutos. Se llama también sueño paradójico

Repercusiones del sueño: baja el tono muscular, la presión arterial y pulmonar y frecuencia
cardiaca

*Record Guinness: el profesor contó a modo de curiosidad que el record guinness de


decibelios de ronquido lo tiene un hombre que llego a roncar a 87,5 db. Esto me recuerda a
una tenista que se llama Sharapova, que debido a los gritos que pegaba en la pista, por el
esfuerzo que hacia al darle a la pelota, provocaba las quejas de sus rivales y hasta sanciones
de los árbitros. Y es normal, porque la chica llegó a la plusmarca de 101,2 db!!! Y esto resulta
sorprendente ya que una motocicleta sin silenciador produce un sonido de 110 db, una
taladradora de 115, etc.. Según los expertos ORL el ruido se empieza a considerar como
inaceptable cuando supera los 65 db. El ronquido es un problema social, que se tiende a
esconder, es un problema que produce una gran cantidad de separaciones, divorcios, etc.

B) REPERCUSIONES DE LAS APNEAS

Es tremendo la cantidad de repercusiones que puede producir esta enfermedad, entre ellas
tenemos:

- Cardiovasculares:
o Aumento de la HTPA (pulmonar): que produce hipoxia y aumento de las
presiones torácicas
o Aumento de la HTA: debido a un aumento de las catecolaminas
o Alternancia de bradicardia / taquicardia: debido a la actuación de los sistemas
simpático y parasimpático
o Diuresis y natriuresis

- Neurológicos:
o Disminución del sueño lento y profundo
o Menor duración del sueño paradójico
o fragmentación del sueño, y somnolencia diurna

B.1) Definición del SAOS

Lo pongo aquí porque el profesor lo dijo en este momento sacado de unos apuntes suyos. Dijo
que le encantaba este definición, pero no estaba en las diapositivas.
Se define como un cuadro de apnea / hipopnea de tipo obstructivo durante el sueño al que se
asocian ronquido + somnolencia diurna + otros síntomas de menos importancia

* Comentario: Este síndrome ha permanecido oculto mucho tiempo hasta que en 1982, el
profesor comenta que fue al segundo congreso mundial de roncopatía, y fue la primera vez que
se abordo el tema. Es importante en la actualidad porque tiene una alta incidencia, es un
problema de salud importante del que no hay publicidad y produce un alto porcentaje de
muerte súbita.

B.2) Conceptos básicos

Destacar primero que en el SAOS, se llama apnea nocturna cuando hay una pausa de 10 o
más segundos. Hay tres tipos de apnea:

- Apnea obstructiva: El flujo se interrumpe, pero permanecen los movimientos


toracoabdominales y además existe una desaturación de oxigeno.
- Apnea central: El flujo tampoco existe y también hay desturación pero sin embargo los
movimientos toracoabdominales son inexistentes.
- Apnea mixta: Es una mezcla, puede que empiece sin que haya movimientos
toracoabdominales y luego aparezcan, o al reves.

En la transparencia puso unos dibujos de cómo se ve cada apnea en el polisomnógrafo, sin


embargo, la mixta y la obstructiva no se diferenciaban apenas

Apnea obstructiva Apnea central Apnea mixta

Flujo

Movimientos torácicos

Saturación
Epidemiología del SAOS

El SAOS esta relacionado con muchos factores: la edad, sexo, raza, área geográfica. De la
diapositiva hemos sacado lo siguiente:

- Con la edad hay un aumento de ronquido


- Un 20% de la población ronca pero solo un 10% por debajo de los 30 años
- Es mas frecuente en varones
- De los roncadores, son roncadores apneicos 1 de cada 15 personas.
- SAOS lo padecen del 1 al 5% de la población
- La hipertensión esta asociada a la enfermedad: HTA predispone

Factores que influyen en la fisiopatología del SAOS

1. Generales: sexo masculino, edad, obesidad, alcohol, fármacos (hipnóticos y


miorrelajantes) y factores genéticos.
* El profesor comenta que la obesidad es muy importante porque el peso de estos
pacientes suele estar muy elevado. Dice que antes de someterle a tratamiento se les
obliga a que adelgacen. También destaca el alcohol que provoca una mayor
respiración por la boca lo que facilita el ronquido (mayor vibratilidad), y la postura
supina (se le ponen bolitas).
2. Disminución del calibre de la VAS: alteraciones anatómicas específicas como son
una cara ancha, cara de pájaro, cuello corto o ancho, retrognatia, hipertrofia amigdalar,
etc.. No voy a entrar en describir cada una de las alteraciones porque el profesor no las
explico, solo dio algo mas de importancia a la cara de pájaro, de lo que os pongo lo
siguiente:
¿Os acordáis de esta niña, de las imágenes de oftalmología que tenia telecanto? Pues

además tiene una cara de pájaro, vemos la mandíbula inferior para adentro.

• Cara de pájaro: los dientes de la arcada superior y el maxilar se sitúan más anteriores que

los dientes de la arcada inferior. Esto puede ser secundario a un maxilar muy grande y

adelantado y/o a una mandíbula muy pequeña y retruida. Se manifiesta clínicamente por un

perfil convexo o cara de pájaro.

3. Otros: paso la diapositiva muy rápido de una gran cantidad de factores, que no creo
que pregunte. Destacar las obstrucciones de la nariz como un resfriado.

Patología relacionada con el SAOS

Esto es más o menos lo mismo que antes, pero como el profesor lo dio aparte, aquí lo
tenemos:

- Fosas nasales: desviaciones septales oclusivas, poliposis, hematoma del septum,


luxación septal, rinitis hipertrófica obstructiva, tumoración que altere la luz de la faringe
y catarros.
- Boca y bucofaringe: estenosis faringea, implantación posterior baja del velo del
paladar o de la base de la lengua, hipertrofia amigdalar, linfoma amigdalar, quiste
lingual, macroglosia, micrognatia, papilomatosis, sd. De Hurler, Hunter, lipoma,
papilomatosis, etc.. Me parece que hemos copiado bastante, jejej. Destacan las 4
primeras, que son las más importantes.
- Laringe: edema de epiglotis y parálisis de cuerdas vocales.

- Aparato neuromuscular: miastenia gravis y distrofia miotonica es lo mas importante.


También tenemos parálisis cerebral, etc. Sin embargo, esto no entra dentro del campo
de actuación de un ORL

De estas 4 la más importante es la boca y la faringe, ya que las fosas nasales y la laringe son
difícilmente estenosables por lo explicado al principio del tema, y por tanto, son muy pocos
casos los que causan SAOS, por una patología nasal o laringea.

Diagnóstico

A) ANAMNESIS

A.1) Características personales


Suele ser difícil porque muchas veces no lo describe el paciente, que no se da cuenta de que
ronca, si no su pareja o su familia. Hay que tener en cuenta las siguientes cosas:

• La edad, sexo, actividad laboral, medicación, hábitos tóxicos.

• BIM: índice de masa corporal, para ver si presenta obesidad

• Fármacos: ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos

• Riesgo cardiovascular: si tiene HTA, DM, patología coronaria, dislipemias

• Accidentes de tráfico: 8 % de ellos son causados por dormirse al volante.

• Si tienen predisposición a padecer EPOC: porque muchos de los que padecen SAOS
terminan en EPOC.

A.2) Signos nocturnos

• Manera de dormirse

• Características del ronquido: si el sonido es afilado o colmado, despertar superficial,


pausas respiratorias

• Características del sueño: la antigüedad de los problemas, agravamiento reciente,


intermitente o continuo, ocasional, etc.…
• Poliuria nocturna
• Movimiento de piernas inferiores: no confundir con el síndrome de piernas inquietas.
Internet: El Síndrome de Piernas Inquietas es conocido también como acromelalgia o

síndrome de Ekbom. Se trata de un trastorno neurológico caracterizado por una irresistible

necesidad de mover las piernas. Generalmente, aparece en situaciones de reposo -como

durante el sueño- y se acompaña de sensaciones molestas como hormigueos y pinchazos

A.3) Despertar

Si el paciente se despierta como si le hubieran pegado una paliza (astenia matinal) o le duele la
cabeza al levantarse.

A.4) Signos diurnos

Son la somnolencia y cansancio diurno. Hay pacientes que se quedan dormidos incluso en la
propia consulta. Para valorar esta somnolencia se lleva a cabo una encuesta que se llama
escala de Epworth. En esta escala se le da a cada situación de las descritas abajo una
valoración de 0 a 3 y según esto se clasifican en:
• Menos de 7: sueño normal

• Mas de 10: sueño patológico


La clasificación es mayor, pero el profesor lo resumió así. El test lo pongo aquí abajo, las
situaciones las he sacado de Internet, pero el profesor también las puso en las transparencias,
lo que pasa es que no dio tiempo a copiarlas, por eso las pongo aquí abajo:

ESCALA DE EPWORTH: PREGUNTA

¿Con qué frecuencia se queda Vd. dormido en las siguientes situaciones? Incluso si no ha

realizado recientemente alguna de las actividades mencionadas a continuación, trate de imaginar en

qué medida le afectarían. Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situación: 0 =

nunca se ha dormido, 1 = escasa posibilidad de dormirse, 2 = moderada posibilidad de dormirse, 3 =

elevada posibilidad de dormirse.

Situaciones (no os las estudies por Dios, aunque el profe las haya puesto): sentado y leyendo,

viendo la TV, sentado e inactivo en un espectáculo, en el coche como copiloto de un viaje de una hora,

tumbado a media tarde, sentado y charlando con alguien, sentado después de la comida (sin tomar

alcohol), en su coche, cuando se para durante algunos minutos debido al trafico. Puntuación máxima

24.

B) SINTOMAS Y SIGNOS DEL SAOS

El SAOS tiene una seria de síntomas y signos que hay que tener en cuenta para así poder
sospechar de esta patología. Entre ellos destacamos (hemos copiado más o menos todo):

• Ronquido intenso apreciable en todos los pacientes


• Hipersomnolencia diurna apreciable
• Actividad motora anormal durante el sueño
• Obesidad (no tiene porque ser necesaria)
• Hiperactividad y conducta antisocial con cambios de personalidad
• Despertares frecuentes durante el sueño
• Poliuria nocturna
• Disminución de la libido e impotencia sexual: es muy importante, ya que muchos
consultan por esta causa
• Otros: HTA, cefaleas matutinas, deterioro intelectual…

Mientras en los niños se destacan otras cosas, pero muy parecidos a lo anterior:
• Enuresis nocturna
• Respiración bucal
• Hipersomnolencia diurna

• Otras: cianosis, arritmias, HTA, edema pulmonar, etc.…

C) EXPLORACION ORL

C.1) Morfología externa

Observar si tiene cara de pájaro, cuello corto o ancho, mandíbula pequeña, retrognatia,
sobrepeso, micrognatia, etc.…

C.2) Velofaringe

• Ver la longitud, la troficidad y su situación

• Si existe alteración anatómica como úvula grande, pilares muy bajos, implantación baja
de la base de la lengua, hipertrofia del paladar óseo y blando, etc.

• Es de importancia fijarse en el tamaño de las amígdalas por si presenta hipertrofia


amigdalar, ya que esto reduce el espacio para que pase el aire y cuando se relajan los
músculos dilatadores se produce ronquido.

Hipertrofia amigdalar

C.3) Faringe

Se realiza gracias a la fibroscopia nasal. Con el tubito bajamos por detrás del velo del paladar y
vemos si alguna de las siguientes estructuras presenta una alteración:
• Polo inferior amigdalino
• Amígdala lingual

• Base de la lengua
• Masa muscular

Lo que pongo ahora, el profesor lo explico como C.6 Exploración faringea, pero ya que es lo
mismo, lo pongo en este apartado.
La exploración de la faringe en relajación la llevo a cabo Weitzman y Borowieck, ambos en
1978, mediante la nasofibroscopia faringea. Sin embargo, con el tiempo esta técnica ha
cambiado y para detectar el SAOS llevamos a cabo la técnica de Müller con el paciente
despierto. Esta técnica sirve para ver el grado de colapsabilidad de la musculatura faringea.
Metemos el fibroscopio y pedimos al paciente que haga inspiraciones forzadas, para de esta
manera ver en que medida se colapsa la faringe. Otra técnica que se hace con el paciente
despierto es el adelantamiento mandibular, para ver si este movimiento disminuye el calibre
faringeo o no.

C.4) Laringe

Ver si existe hipertrofia mucosa o alguna alteración de la epiglotis.

C.5) Fosas nasales y cavum

Observar si hay una desviación del tabique, o bien alteraciones morfológicas como fosa nasal
en forma de omega.

Pruebas complementarias

1. Cefalometría

Consiste en una medición de las partes óseas y blandas de cráneo y cuello. Todas estas
pruebas se tienen que llevar a cabo en vigilia.
Este es el dibujo que mejor he encontrado, lo siento. Se basa en lo siguiente: tras hacer una
radiografía, poner puntos en la zona exacta de cada estructura que nos interese y medir las
distancias entre los distintos puntos. De esta manera por ejemplo: marcamos el tabique, y por
otro lado la rama de la mandíbula. Medimos la distancia que hay entre los dos puntos y vemos
si es normal. De esta manera sabremos si la mandíbula es normal, tiene retrognatia, etc... Y así
con el resto, veremos las distintas alteraciones anatómicas que puedan existir y que
contribuyan al ronquido.
Las obstrucciones se pueden clasificar en tres tipos:
- Tipo 1: Obstrucción orofaríngea (la mas importante)

- Tipo 2: Orofaringe + hipofaringe

- Tipo 3: Solo hipofaringe

Ventajas:
- Bajo coste y de fácil utilización.
- Pocos errores en la valoración
Inconvenientes:
- Difícil valoración de las partes blandas
- Solo sirve para el eje anterior-posterior.

2. TAC faringeo

Tiene una serie de características:


- Es importante para valorar las partes blandas y para ver las dimensiones faringeas.

- El sujeto tiene que estar despierto.


- El TAC faringeo tiene 4 niveles, los cuales hay que examinar con detenimiento:
nasofaringe, velofaringe, retrobase lingual, e hioides.

* Nota: Vamos a ver las dimensiones normales de algunas estructuras: velofaringe (menos de 1
cm²), retrobase de la lengua (menos de 1,5 cm²), nasofaringe (de 4,5 a 5,5 cm²), etc.

3. RNM
Tiene una capacidad diagnostica parecida al TAC, ya que esta mas dirigida hacia partes
blandas, incluso con mas eficacia que el TAC. Sus características son:
- Se puede realizar en cualquier orientación especial
- Tiempo mas corto: se tardan segundos
- No irradia al paciente

* Nota: resultados de distintos estudios (franceses) han demostrado que un mayor volumen de
base lingual se asocia a SAOS, al igual que se produce una obstrucción a nivel de la
velofaringe por proyección hacia delante del hueso hioides.

4. EVAS

Consiste en realizar una ecografía + reflexión acústica. Se hace con el paciente despierto,
luego tampoco sirve de mucho ya que no valoramos al paciente cuando ronca, es decir,
dormido. He buscado en Internet pero no he encontrado nada de nada, parece como si no
existiese, de todas maneras no creo que sea muy importante.

El profesor ahora hace un resumen….


Causas principales del SAOS:
- Alteración del velo del paladar
- Macroglosia o implantación posterior lingual
- Hipertrofia amigdalar
- Retrognatia
- Otros: pero menos importante

Alternativas diagnosticas

Las anteriores técnicas estudiadas son con el paciente despierto. Las que vamos a ver ahora
son con el paciente durante el sueño, es decir, en la situación y momento donde se produce el
ronquido.

1. Polisomnografia (PSG)
Es fundamental para ver las alteraciones del sueño. Sin embargo es una prueba larga y cara,
compleja y que requiere un personal especializado. Además la tienen muy pocos centros frente
a la gran demanda, lo que hace que por ahora, no tenga la relevancia diagnostica que se
quisiera.
Se basa en registrar una serie de cosas: ECG (electrocardiograma), EEG
(electroencefalograma), EMG (electromiograma), EOG (electrooculograma), la posición,
saturación de oxigeno, la sonoridad del ronquido, la detección del esfuerzo respiratorio, el flujo
naso-oral, etc.
Esta PSG tiene una seria de variaciones: puede ser portátil y ambulatorio (para los niños que
no salgan de su sitio de dormir normal, ya que les altera el sueño).

2. Pulsiometría

Se utiliza para medir el pulso por la noche, sin embargo, solo se usa para screening.

Ahora el profesor pone una transparencia sobre unas conclusiones que carece de importancia:
1. Papel del velo del paladar en el ronquido
2. Obstrucción: puede que este en distintos niveles, pero siempre con factores
anatómicos
3. Necesidad de introducción de técnicas quirúrgicas para este problema

Estrategia diagnostica

Anamnesis
Exploración clínica
Videofibroendoscopia

No signo de patología del sueño Ronquido + síntomas Ronquido + síntomas


Ningún signo funcional disociados diurnos y nocturnos con o
sin P. cardiovasculares

Ronquido Test de despistaje PSG


simple

No exploraciones SAOS? SAOS


complementarias
Exploraciones
complementarias

En el esquema esta claro, pero destacar:


• Si el paciente solo ronca, pero no tiene ningún signo asociado: NO pruebas
complementarias
• Estas se hacen una vez que se piensa que el paciente tiene SAOS, tras hacerle
primero la PSG

Tratamiento del ronquido

A) TRATAMIENTO HIGIENICO DIETETICO

A.1) Adelgazamiento

Si un paciente roncador viene con mas de 10 apneas a la consulta de otorrino, y este presenta
obesidad, hay que mandarlo primero, antes de poner ninguna terapia, al endocrino para que le
ponga un régimen e intente quedarse en su peso ideal. Esto es difícil, ya que son pacientes
muy comilones, y a veces ineficaz.
Sin embargo si se puede utilizar como medida terapéutica complementaria que produce una
mejoría de la estructuración del sueño, de la saturación de oxigeno y mejora el IAH (recordar,
IAH= índice de apnea / hipopnea)

A.2) Postural

Determinadas posturas suelen ayudar a dormir, reducir el IAH, permitir un mejor descanso y
menor fragmentación del sueño. La postura ideal para dormir es en decúbito lateral, y debido a
eso tenemos dispositivos para corregir estas posturas
* Internet, leedlo: La mejor postura seria dormir boca abajo con la frente apoyada sobre el

antebrazo, de tal manera que la mandíbula inferior, lengua y velo del paladar caigan hacia delante, con

lo que la vía aérea superior queda libre y no se producirán ronquidos ni apneas, a condición de que las

fosas nasales estén permeables. Esta posición es útil y soportable por algún tiempo, pero no es

posible mantenerla durante toda la noche, entre otros motivos por las molestias que se producen en

el brazo y la espalda. Cuando existe una obstrucción nasal ésta sigue siendo la mejor posición, pero es

peor soportada que en condiciones de buena permeabilidad nasal (obesos les cuesta respirar)
Más útil que la postura anterior suele ser el decúbito lateral, ya que si bien es menos efectivo que

el prono es mejor soportado. Para que el paciente corrija durante el sueño la posición de decúbito

supino se han ideado multitud de dispositivos, solo en EE.UU. existen más de 300 aparatos

patentados, siendo el más conocido la pelota de tenis en la espalda y los aparatos electrónicos

basados en los reflejos condicionados de Pavlov que obligan a cambiar de postura cuando el ronquido

sube de intensidad sonora. El tratamiento postural puede ser muy útil en roncopatías simples, en el

SAOS suele ser tan solo una medida coadyuvante a la mejoría.

A.3) Dilatadores nasales

Consisten en unas prótesis de silicona que abren las narinas mejorando la respiración nasal al
suprimir la resistencia de la válvula nasal, por lo en particular son muy efectivos cuando hay
colapso de la fosa nasal. La misma función tienen las tiritas adhesivas externas. Suelen ser
poco útiles, ya que, al igual que las medidas posturales solo sirven para el ronquido simple y
como complementario en el SAOS

Esto son cajitas que venden las tiras


adhesivas (estas no las menciono el
profe en clase, pero son como
dilatadores nasales)

B) CPAP

Es un procedimiento terapéutico que provoca una presión positiva en las VAS, es decir, mete
aire a presión positiva, lo que impide el colapso y cierre de la VAS, y por consiguiente el
paciente no ronca y desaparecen todos los síntomas tanto diurnos como nocturnos.
Sin embargo tiene un problema, y es que es muy incomodo, es como una mascara que hay
que ponerse durante toda la noche (al menos de 4 a 7 horas), y esta no es fácil de tolerar, por
lo que muchos pacientes no pueden llevarla.
C) TRATAMIENTO QUIRURJICO

La cirugía del SAOS se utiliza fundamentalmente en caso de una obstrucción velofaringea,


aunque también se aplica cuando existen otros problemas. Hay varias opciones:

- Traqueotomía y cirugía nasal: con la traqueotomía hay una cura del 100%, sin
embargo, el paciente tiene que estar con ella durante toda su vida y es molesto.

- Cirugía palatofaringea:
o HAVA: amigdalectomía en caso de hipertrofia amigdalar
o RPP: resección parcial del paladar
o UPPP y sus variantes: uvulofaringoplastia
o LAUP: uvuloplastia asistida por láser

Uvulectomia Tallado de cúpulas y neouvula

o Radiofrecuencia: para el velo del paladar

- Cirugía basilolingual y maxilofacial (hipofaringe): SI existe algún problema a este


nivel habrá que modificarlo. Destaco los adelantamientos mandibulares de tipo
ortopédico para la retrognatia.
Esto se utiliza para cirugía maxilofacial de tipo ortopédico y se llama posicionador del maxilar

- Otras: contención basilingual. No dijo nada sobre esto

Destaco dos autores, que llevan realizando las siguientes técnicas quirúrjicas desde hace
mucho tiempo y son importantes en el campo de la ORL:

- Ikematsu: desde 1964 hace palatofaringoplastia con un resultado satisfactorio en un


81,6% de los casos. Este autor intenta reducir el volumen de los pilares para así,
ascender el velo del paladar
- Quesada- Perelló: desde 1974 esta haciendo RPP

Bueno ya esta la clase, como esto que pongo es provisional hasta que el profesor la corrija, la voy a

poner en los esnips y una vez que lo hago la sacamos en galería, o si no la sacamos una sin corregir y

otra corregida, como prefiráis, pero supongo que no mucha gente se pondrá a estudiarse en serio la

ORL antes de que termine la medico-quirúrgica!!! Gracias de nuevo a Rocío porque sin ti mi hubiera

sido imposible hacer esta clase y también a Paula que me deja sus apuntes muy gustosamente para así

completar si me falta algo.

Domingo Giménez Castejón