CASO CLNICO 03 DE AGOSTO 2011 ABORDAJE DIAGNSTICO FICHA DE ID NOMBRE: C.V.J. GNERO: MASC EDAD: 22 aos ORIGINARIO: D.F.

RESIDENTE: Edo. Mex, San Vicente Chicoloapan EDO. CIVIL: Soltero RELIGIN: Catlico ESCOLARIDAD: Sabe escribir poco AHF. Madre Hipertensa, Hermana con Cofosis, Hermano finado por como diabtico, 9 hermanos en total APNP. Tabaquismo negativo. Alcoholismonegativo . COMBE negativo.Hemotipo desconoce, Somatometria 55 Kgs Talla 1.60 APP. Sx de Down , Alergicos, quirrgicos, transfusionales negados, Traumaticos positivos para multiples contusiones de inicio comentan los familiares hace 6 meses, niega fracturas. PA. Inicia el da 30 de mayo del presente al presentar cada de aproximadamente 1 metro de alturacayendo sobre borde filoso en torax posterior, no saben referir familiares si se acompao de nausea o algn otro fenomeno, posteriormente paciente permanece postrado en sitio de cada aproximadamente 45 min, al tratar de ser incorporado pierde base de sustentacin debido a incapacidad para mantenerse en pie, refiere dolor en regin lumbar a la movilizacin asi como perdida del control de esfnteres y sensibilidad en ambos miembros plvicos . EF. Se encuentra alerta, cooperador. Con palidez de tegumentos ++, con pliegue del epicanto bilateral, inplantacion baja de orejas, macroglosia, adecuada hidratacin de mucosas. Trax normolineo con amplexin y amplexacin normales, no alteraciones de la mecnica ventilatoria, con campos pulmonares con buena entrada y salida de aire. Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos presentes, no S3 ni S4, Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, no evidencia de visceromegalias, no doloroso a la palpacin, con peristalsis disminuida. Extremidades hipotroficas, extremidad plvica derecha con pie pndulo.. Pulsos perifricos presentes de adecuada amplitud e intensidad. Llenado Capilar 3seg. Genitales con sonda Foley drenando orina de caractersticas normales. Ulcera sacra con bordes limpios de aproximadamente 2x3 cm EF. NEUROLGICA. Paciente consciente, funciones mentales valoradas con mini mental score con calificacin de 8. NCI reconocimiento de olores dudoso, NCII agudeza visual reconoce y cuenta dedos a 30 cm, resto no valorable por falta de cooperacin de paciente, fondo de ojo no valorable por poca cooperacin del paciente. NCIII, IV, VI ducciones y versiones aparentemente conservadas, isocoria de 3 mm, con reflejo fotomotor y consensual presentes de forma bilateral.NCV sensibilidad en sus tres ramas conservada, reflejo corneal y estornutatorio presente bilateral. Fuerza de maseteros 5/5, NCVII simetra facial, sin borramiento de surcos frontales ni nasogenianos.NC VIII detecta e identifica sonidos, NCIX y X vula central, elevacin simtrica de paladar blando, as como reflejo nauseoso bilateral presente. NCXI adecuado tono de esternocleidomastoideo, fuerza 5/5 de los msculos del cuello. NCXII adecuada movilidad de la lengua con fuerza no valorable, sin fasciculaciones. Fuerza muscular 1/5 en extremidades inferior derecha de predominio proximal, 1/5 en extremidad inferior derecha predominio distal, extremidad inferior izquierda 0/5 distal y proximal, extremidades superiores 5/5 distal y proximal bilateral. REM + en las ambas extremidades plvicas, ambas torcicas ++, Respuesta plantar indiferente pie izquierdo y flexora pie derecho. Sensibilidad propioceptiva no valorable por condicin congnita del paciente. Esteroceptiva a partir de cicatriz umbilical deja de manifestarse, Cerebelo no valorable por disminucin de la fuerza muscular. Marcha no valorable. Menngeos negativos a las maniobras de exploracin. Labs. y gabinete se comentaran durante la sesin.