ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

P DENGAN KASUS PERILAKU KEKERASAN

Oleh :

1. Annisa hasnah 2. Eko vinaly 3. Egi septiani

4.

Hasnatul putrid

5. Lisa puspita effendi 6. Lisandro yulfa 7. Maria despi

8.

Nila afrina Rani syafitri Resty Silfi Z Wulan sari Yuyu prismayani

9. Nova Elvira

10. 11. 12. 13. 14.

STIKES ALIFAH PADANG PADANG

2011
TINJAUAN KASUS

A. Konsep Dasar 1. Defenisi Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan di mana seorang individu mengalami perilaku-perilaku yang dapat melukai secara fisik baik terhadap diri sendiri dan orang lain. Marah adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan / kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart dan Sundeen, 1999).

2.
Respon Adaptif

Rentang Respon Marah

Respon Mal Adaptif

Asertif

Frustasi

Pasif

Agresif

Kekerasan

Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif dan melarikan diri / respon melawan dan menantang. Respon melawan dan menentang merupakan respon yang mal adaptif yaitu agresif kekerasan. Perilaku yang ditampakkan di mulai dari yang rencah sampai tinggi yaitu : a. Agresif : Memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut,

mendekati ornag lain dengan ancaman, memberi kata-kata

ancaman tanpa melukai. Umumnya klien masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak melukai orang lain. b. Kekerasan : Sering juga disebut gaduh gelisah atau amuk. Perilaku kekerasan ditandai dengan menyentuh orang lain secara menukutkan, memberi kata-kata mengancam, melukai, disertai melukai tingkat ringan dan paling berat adalah melukai / merusak secara serius. Klien tidak mampu mengendalikan diri (Keliat, 1999).

3. a.

Penyebab Faktor Predisposisi 1) Psikologis

Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat timbul agresif / amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, di hina, dianiaya atau saksi penganiayaan. 2) Perilaku

Reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah / diluar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan. 3) Sosial Budaya

Budaya tertutup dan membalas secara diam (positif agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan di terima.

4)

Bio Neurologis

Banyak pendapat bahwa kerusakan sistem limbic lobus frontal, lobus temporal dan ketidakseimbangan neurotransmitter turut berperan dalam terjadi perilaku kekerasan. b. Faktor Presipitasi 1) Klien

Kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan 2) Lingkungan

Situasi yang ribut, padat 3) Orang lain

Kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan, interaksi sosial propokatif, konflik (Keliat, 1999).

4. a. b. c. d. e.

Tanda dan Gejala Muka merah Pandangan tajam Otot tegang, nada suara tinggi Berdebat, memaksakan kehendak Merampas makanan

f. (Keliat, 1999).

Memukul jika tidak senang

5. a.

Prinsip Asuhan Keperawatan Perilaku Kekerasan Manajemen kritis (Stuart dan Sundeen, 1995) 1) 2) Amati perilaku klien secara sering Amati terhadap perilaku-perilaku yang mengarah pada

tindakan untuk bunuh diri 3) Tentukan maksud dan alat-alat yang memungkinkan untuk

bunuh diri 4) Dapatkan kontrak verbal atau tertulis dari pasien yang

menyatakan persetujuan untuk tidak mencelakakan diri sendiri yang menyetujui untuk mencari staf pada keadaan di mana pemikiran ke arah tersebut timbul. 5) Bantuan pasien mengenali kapan kemarahan terjadi dan untuk menerima perasaan tersebut sebagai milik sendiri. 6) Bertindak sebagai model peran untuk ekspresi 7) Singkirkan semua benda-benda yang berbahaya 8) Coba untuk mengarahkan perilaku kekerasan fisik untuk ansietas pasien 9) Usahakan untuk tetap bersama pasien jika tingkat kegelisahan dan tegangan mulai meningkat.

10)

Staf harus memperhatikan dan menyampaikan dengan sikap

yang tenang. 11) Sediakan staf yang cukup yang dapat memperhatikan kekuatan

pada pasien 12) 13) b. Berikan obat penenang sesuai pesanan dokter Pembatasan-pembatasan mekanis

Manajemen Perilaku Kekerasan

Terlampir.

6. a.

Penatalaksanaan Farmakoterapi 1) 2) 3) 4) 5) Obat anti psikosis, phenotizin (CPZ / HLP) Obat anti depresi, Amitriptylin Obat anti maniak, Haloperidol Obat anti ansietas, Diazepam, Bromozepam, Clobozam Obat anti insomnia, Phneobarbital

b. Terapi Modalitas 1) Terapi Keluarga Berfokus pada keluarga di mana keluarga membantu mengatasi masalah klien dengan memberikan perhatian : Bina hubungan saling percaya Jangan memancing emosi klien

Libatkan klien dalam kegiatan yang berhubungan dengan

keluarga Memberikan kesempatan pada klien dalam mengemukakan

pendapat dialami klien Jika klien melakukan kesalahan jangan langsung Mendengarkan keluhan klien Membantu memecahkan masalah yang dialami klien Hindari penggunaan kata-kata yang menyinggung perasaan Anjurkan pada klien untuk mengemukakan masalah yang

memvonis o o o o o o Jika terjadi Pk yang dilakukan adalah : Bawa klien ketempat yang tenang dan aman Hindari benda tajam Lakukan fiksasi sementara dengan tujuan : Jaga harga dirinya Tenaga harus cukup Penuhi kebutuhan klien Evaluasi klien Minta bantuan orang yang terampil Segera lepaskan jika ia sudah dapat

mengendalikan diri

o 2) Terapi Kelompok

Rujuk ke pelayanan kesehatan

Berfokus pada dukungan dan perkembangan, keterampilan sosial atau aktivitas lain dengan berdiskusi dan bermain untuk mengembalikan kesadaran klien karena masalah sebagian orang merupakan perasaan dan tingkah laku pada orang lain. 3) Terapi Musik Dengan musik klien terhibur, rilek dan bermain untuk mengembalikan kesadaran klien.

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan terdiri dari pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis, sosial dan spritual pengelompokkan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan yang dimiliki klien. a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, tanggal pengkajian, tanggal dirawat, No. MR. b. Alasan Masuk

Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien memukul anggota keluarga atau orang lain, merusak alat RT dan marah. c. Faktor Predisposisi 1) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang berhasil dalam pengobatan. 2) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarga. 3) Klien dengan perilaku kekerasan bisa herediter. 4) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat mengganggu

d.

Fisik

Pada saat marah tensi biasanya meningkat. e. Psikososial 1) Genogram Pada genogram biasanya ada terlihat ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jiwa, pada komunikasi klien terganggu begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh. 2) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya, ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai. b) Identitas klien : Klien biasanya tidak puas dengan status dan posisinya baik sebelum maupun ketika dirawat tapi klien biasanya puas dengan statusnya sebagai laki-laki / perempuan. c) Peran diri : Klien menyadari peran sebelum sakit, saat di rawat peran klien terganggu. d) Harga diri : Klien biasanya memiliki harga diri rendah sehubungan dengan sakitnya. e) Ideal diri : Klien biasanya memiliki harapan masa lalu yang tidak terpenuhi. 3) Hubungan Sosial Klien kurang dihargai di keluarga dan lingkungan.

10

4) Spritual a) Nilai dan keyakinan

Biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang tidak sesuai dengan norma dan budaya. b) Kegiatan ibadah

Klien biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit ibadah terganggu atau sangat berlebihan. f. Status Mental 1) Penampilan Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak cocok / serasi dan berubah dari biasanya. 2) Pembicaraan Pembicaraan cepat, keras 3) Aktivitas motorik Meningkat, klien biasanya terganggu dan gelisah 4) Alam perasaan Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor presipitasi misalnya : sedih dan putus asa. 5) Afek Afek klien biasanya sesuai 6) Interaksi selama wawancara Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak bermusuhan dan mudah tersinggung.

11

7) Persepsi Klien dengan perilaku kekerasan biasanya tidak memiliki kerusakan persepsi. 8) Proses pikir Biasanya klien mampu mengorganisir dan menyusun pembicaraan logis dan keheran. 9) Isi Pikir Keyakinan klien konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. 10) Tingkat Kesadaran Biasanya klien tidak mengalami disorientasi terhadap orang, tempat dan waktu. 11) Memori Tidak terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek klien mampu mengingat kejadian yang baru saja terjadi. 12) Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien tidak mengalami gangguan konsentrasi dan berhitung 13) Kemampuan penilaian Klien mampu dalam mengambil keputusan jika menghadapi masalah yang ringan klien mampu menilai dan mengevaluasi diri sendiri. 14) Daya tilik diri Klien biasanya mengingkari penyakit yang diderita dan tidak memerlukan pertolongan, klien juga sering menyalahkan hal-hal diluar dirinya.

12

g.

Kegiatan Persiapan Pulang 1) Makan Pada keadaan berat, klien cenderung tidak memperhatikan dirinya termasuk tidak peduli makanan karena tidak memiliki minat dan kepedulian. 2) BAB / BAK Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK serta kemampuan klien untuk membersihkan dirinya. 3) Mandi Biasanya klien mandi berulang / tidak mandi sama sekali 4) Berpakaian Biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti 5) Istirahat Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam, biasanya istirahat klien terganggu karena klien gelisah dengan masalah yang dihadapi. 6) Istirahat Untuk pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan sistem pendukung sangat menentukan.

7) Aktivitas dalam rumah Klien mampu melakukan aktivitas dalam rumah seperti menyapu.

13

h.

Aspek Medis

Obat yang diberikan pada klien dengan perilaku kekerasan biasanya diberikan anti psikotik seperti CPZ, TFZ, THP. i. Masalah keperawatan 1) Resiko cidera 2) Perilaku kekerasan 3) Gangguan konsep diri : harga diri rendah 4) Gangguan pemeliharaan kesehatan 5) Defisit perawatan diri : mandi dan berhias 6) Ketidak efektifan koping keluarga merawat klien di rumah 7) Ketidak eefektifan penatalaksanaan program terapeutik 1. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Mencederai diri

Gangguan Pemeliharaan Kesehatan

Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik

Perilaku Kekerasan Masalah Utama

Defisit Perawatan Diri Mandi dan Berhias

Ketidakefektifan koping keluarga : Ketidakmampuan keluarga merawat klien dirumah

Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis

14

2.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien perilaku kekerasan

adalah : 1) 2) 3) 4) Resiko perilaku mencederai diri b/d perilaku kekerasan Perilaku kekerasan b/d harga diri rendah Gangguan pemeliharaan kesehatan b/d defisit perawat diri Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik b/d ketidak

efektifan koping keluarga 5) 6) Harga diri rendah b/d defisit perawatan diri Perilaku kekerasan b/d ketidakefektifan penatalaksanaan program

terapeutik

3. Terlampir

Intervensi

4.

Implementasi Implementasi keperawatan mencakup pengobatan psikososial yang

luas serta dilandasi pengkajian tentang kebutuhan dan kekuatan klien. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan pada situasi nyata, implementasi sering kali jauh berbeda dengan rencana. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memualidasi dengan singkat. Apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh klien saat ini (here and now) perawat juga menilai diri

15

sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual dan teknikal yang diperlukan untuk melaksanakan tindakan, perawat juga menilai kembali apakah tindakan aman bagi klien. Setelah tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilakukan. 1. a. b. Hubungan Terapeutik Mendengarkan dengan cermat Merencanakan kontrak singkat jika klien merasa tidak nyaman

dengan hubungan interpersonal. c. d. e. f. g. h. 2. Menghargai privasi klien Bersikap terbuka dan jujur Menjelaskan kerahasiaan harapan Melibatkan klien dan keluarga dalam perencanaan asuhan Mempertahankan keselarasan perilaku verbal dan non verbal Memberikan umpan balik tentang perilaku Menangani Perilaku Kekerasan

Sesuai dengan strategi untuk menangani klien dengan perilaku kekerasan. 3. 4. Klien Psikofarmakologi Penanganan Terjadinya Kekambuhan dan anggota keluarga harus diberitahu tentang bagaimana

mengidentifikasi dan menentukan tindakan ketika terjadi kekambuhan.

16

5.

Penyuluhan Klien dan Keluarga

Klien dan keluarga akan lebih mampu mengatasi penyakitnya jika mereka diberi informasi tentang diagnosis pengobatan dan sumber pendukung yang tersedia. 6. Evaluasi

Evaluasi merupakan hasil akhir dari proses keperawatan yang dilakukan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Dari evaluasi dapat diketahui apakah tujuan tercapai atau tidak tercapai. Evaluasi terdiri dari : S : Evaluasi yang berasal dari ungkapan yang dirasakan oleh klien atau keluarga klien. O : Evaluasi berasal dari pengamatan / evaluasi dari perawatan. A : Analisa data terpusat pada tujuan yang diharapkan sebelumnya dinilai sejauh mana keberhasilan tindakan keperawatan. Tujuan dapat dicapai atau perlu diulang lagi.

C. Intervensi 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Beri salam / panggil nama Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan Jelas maksud hubungan interaksi Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat Beri rasa aman dan sikap empati

17

Lakukan kontak singkat tetapi sering

R : Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dengan klien. 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab

perasaan jengkel / kesal. R : Sebagai upaya memperkenalkan klien terhadap penyebab munculnya perilaku kekerasan dan mengidentifikasi penyebab perasaan jengkel/kesal. 3. Klien dapat mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan Anjurkan klien mengungkapkan apa yang dialami

dan dirasakannya saat jengkel / marah. klien. Simpulkan bersama klien tanda dan gejala jengkel / Observasi tanda dan gejala perilaku kekerasan pada

kesal yang dialami klien. R : Dengan diketahuinya tanda dan gejala perilaku kekerasan, klien cepat menyadari tanda dan gejala tersebut. Sehingga perilaku kekerasan tidak jadi terjadi. 4. Klien dilakukan dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa

18

Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku

kekerasan yang biasanya dilakukan klien / verbal pada orang lain, pada lingkungan dan pada diri sendiri. Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku

kekerasan yang biasa dilakukan. Bicarakan dengan klien, apakah dengan cara yang

klien lakukan masalahnya selesai. R : Dengan dapat mengidentifikasi PK yang biasa dilakukan, klien akan cepat menyadari jika ia akan melakukan perilaku kekerasan seperti yang biasa dilakukannya. 5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan klien. Bersama klien bermain peran sesuai dengan perilaku Bicarakan akibat / kerugian dari cara yang dilakukan

kekerasan yang biasa dilakukan. Bicarakan dengan klien, apakah dengan cara yang

klien lakukan masalahnya selesai. R : Dengan dapat mengidentifikasi PK yang biasa dilakukan, klien ingin mempelajari cara yang sehat untuk mengatasi masalahnya. 6. Klien dapat mendemonstrasikan cara fisik untuk mencegah perilaku kekerasan a. Diskusikan atas kegiatan fisik yang biasa dilakukan klien

19

 klien.

Beri pujian atas kegiatan fisik yang biasa dilakukan

Diskusikan dua cara fisik yang paling mudah

dilakukan untuk mencegah perilaku kekerasan, yaitu tarik nafas dalam dan pukul kasur serta bantal. R : Dapat mencegah klien untuk melakukan perilaku kekerasan. b. Diskusikan cara melakukan tarik nafas dalam dengan klien dalam sebanyak 5 kali Beri pujian positif atas kemampuan klien Minta klien untuk mengikuti contoh yang diberikan Beri contoh kepada klien tentang cara menarik nafas

mendemonstrasikan cara menarik nafas dalam. Tanyakan perasaan klien setelah selesai. Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah

dipelajari saat marah / jengkel. Lakukan hal yang sama dengan cara melakukan tarik

nafas dalam dengan klien sampai anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari saat marah untuk cara fisik dan lain di pertemuan yang lain. R : Teknik nafas dalam membantu mengurangi rasa marah / jengkel yang akan membawa klien untuk melakukan perilaku kekerasan.

20

c. Diskusikan dengan klien mengenai frekuensi latihan yang akan dilakukan sendiri oleh klien. dipelajari. R : Agar tindakan klien yang agresif dapat berkurang dengan adanya latihan fisik. d. Klien mengevaluasi pelaksanaan latihan, cara pencegahan perilaku kekerasan yang telah dilakukan dengan mengisi jadwal kegiatan harian (self-evaluation). latihan Berikan pujian atas keberhasilan klien Tanyakan kepada klien : apakah kegiatan cara Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan Susun jadwal kegiatan untuk melatih cara yang telah

pencegahan perilaku kekerasan dapat mengurangi perasaan marah. R : Dengan mengevaluasi, kita dapat mengetahui seberapa jauh klien dapat mencegah dirinya melakukan perilaku kekerasan. 7. Klien dapat mendemontrasikan cara sosial untuk mencegah perilaku kekerasan a. Diskusikan cara bicara yang baik dengan klien Beri contoh cara bicara yang baik

Meminta dengan baik Menolak dengan baik Mengungkapkan perasaan dengan baik

21

R : Dengan terlatihnya klien berbicara dengan baik dalam mengungkapkan perasaannya, maka akan mencegah klien untuk marah-marah yangnantinya menjadi perilaku kekerasan. b. makanan Menolak dengan baik maaf, saya tidak dapat Meminta klien mengikuti contoh cara bicara yang baik Meminta dengan baik saya minta uang untuk beli

melakukannya karena ada kegiatan yang lain Mengungkapkan perasaan dengan baik saya kesal

karena permintaan saya tidak dikabulkan disertai nada suara yang rendah. Minta klien mengulang sendiri Beri pujian atas keberhasilan klien

R : Memberikan pengetahuan kepada klien tentang cara bicara yang baik c. Diskusikan dengan klien tentang waktu dan kondisi cara bicara yang

dapat dilatih diruangan, misalnya : meminta obat, baju, dll, menolak ajakan merokok, tidur tidak pada waktunya, menceritakan kekesalan kepada perawat. dipelajari. R : Jadwal kegiatan yang tersusun dengan baik, tidak menimbulkan kebosanan pada klien. d. Klien mengevaluasi pelaksanaan latihan cara bicara yang baik dengan Susun jadwal kegiatan untuk melatih cara yang telah

mengisi jadwal kegiatan (self evaluation).

22

 latihan.

Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan

Berikan pujian atas keberhasilan klien. Tanyakan kepada klien : Bagaimana perasaan budi

setelah latihan bicara yang baik ? Apakah keinginan marah berkurang ? R : Dengan mengevaluasi kita dapat mengetahui sejauh mana kemampuan klien untuk menghindarinya melakukan perilaku kekerasan. 8. Klien dapat mendemontrasikan cara spritual untuk mencegah perilaku kekerasan a. Diskusikan dengan klien kegiatan ibadah yang pernah dilakukan.

R : Dapat mengetahui kegiatan ibadah yang pernah dilakukan klien dan jika memungkinkan, memasukkan kegiatan tersebut ke dalam aktivitas harian klien. b. Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang dapat dilakukan diruangan

rawat. dilakukan. yang dipilih. Beri pujian atas keberhasilan klien Minta klien mendemonstrasikan kegiatan ibadah Bantu klien memilih kegiatan ibadah yang akan

R : Jika klien dapat menilai kegiatan ibadah yang dapat dilakukannya di ruang rawat, dapat memungkinkan klien untuk segera melakukan kegiatan ibadah tersebut.

23

c.

Diskusikan dengan klien tentang waktu pelaksanaan kegiatan ibadah Susun jadwal kegiatan untuk melatih kegiatan

ibadah. R : Agar pelaksanaan kegiatan ibadah dapat dilaksanakan tepat waktu. d. Klien mengevaluasi pelaksanaan kegiatan ibadah dengan mengisi

jadwal kegiatan harian (self evaluation) latihan. Berikan pujian atas keberhasilan klien Tanyakan kepada klien Bagaimana perasaan budi Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan

setelah teratur melakukan ibadah ? Apakah keinginan marah berkurang ? R : Dengan mengevaluasi kita dapat mengetahui seberapa jauh kegiatan ibadah tersebut mempengaruhi klien. 9. Klien dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah perilaku kekerasan a. Diskusikan dengan klien tentang jenis obat yang diminumnya, nama,

warna, besarnya, waktu minum obat (jika 3 x : pukul 07.00, 13.00, 19.00), cara minum obat. obat secara teratur. o o Beda perasaan sebelum minum obat dan sesudah minum obat. Jelaskan bahwa dosis hanya boleh diubah oleh dokter. Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum

24

Jelaskan mengenai akibat minum obat yang tidak teratur,

misalnya penyakitnya kambuh. R : Agar klien patuh minum obat sesuai dengan order dokter. b. Diskusikan tentang proses minum obat o Klien meminta obat kepada perawat (jika di rumah

sakit), kepada keluarga (jika rumah). o o Klien memeriksa obat sesuai dosisnya Klien meminum obat pada waktu yang tepat

Susun jadwal minum obat bersama klien.

R : Agar pelaksanaan farmokoterapi berjalan dengan baik. c. Klien mengevaluasi pelaksanaan minum obat dengan mengisi jadwal

kegiatan harian. Validasi pelaksanaan minum obat klien Beri pujian atas keberhasilan klien Tanyakan kepada klien Bagaimana perasaan budi

dengan minum obat secara teratur ? Apakah keinginan untuk marah berkurang ? R : Dengan mengevaluasi, kita dapat mengetahui bagaimana perasaan klien saat minum obat.

25

10. Klien dapat mengikuti TAK : Stimulasi persepsi pencegahan perilaku kekerasan a. Anjurkan klien untuk ikut TAK : Stimulasi persepsi pencegahan

perilaku kekerasan. Klien mengikuti TAK : Stimulasi persepsi

pencegahan perilaku kekerasan (kegiatan tersendiri) TAK Fasilitas klien untuk mempraktekkan hasil kegiatan Diskusikan dengan klien tentang kegiatan selama

TAK dan beri pujian atas keberhasilannya. R : TAK salah satu cara yang sehat untuk menyalurkan perilaku agresif klien. b. harian klien. R : TAK yang sesuai dengan jadwal dapat mengurangi klien melakukan perilaku kekerasan. c. Klien mengevaluasi pelaksanaan TAK dengan mengisi jadwal Diskusikan dengan klien tentang jadwal TAK Masukkan jadwal TAK ke dalam jadwal kegiatan

kegiatan harian (self-evaluation) setelah ikut TAK ? Validasi kemampuan klien dalam mengikuti TAK Beri pujian atas kemampuan mengikuti TAK Tanyakan kepada klien : Bagaimana perasaan budi

26

11. Klien mendapatkan dukungan keluarga dalam melakukan cara pencegahan perilaku kekerasan Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat

klien sesuai dengan yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini. merawat klien. Jelaskan cara-cara merawat klien Jelaskan keuntungan peran serta keluarga dalam

o Terkait dengan cara mengontrol perilaku marah secara konstruktif o Sikap dan cara bicara o Membantu klien mengenal penyebab marah dan pelaksanaan cara pencegahan perilaku kekerasan. klien. Bantu keluarga mengungkapkan perasaanya setelah Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat

melakukan demonstrasi Anjurkan keluarga mempraktekkan pada klien

selama di rumah sakit dan melanjutkannya setelah pulang kerumah. R : Dengan adanya peran serta keluarga, klien merasa diperhatikan dan disayangi oleh semua anggota keluarganya. Sehingga dapat meningkatkan kembali harga diri klien. Selain itu, keluarga akan dapat membantu melakukan perawatan jika klien pulang nanti.

27

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat Tanggal dirawat

: IGD : 23 Mei 2008

I. Inisial Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Lengkap

Identitas : TN.P : Laki laki : SMP : Muaro Bongo

Tanggal Pekerjaan : 23 Mei 2008 No. Rekam Medik : 60731 Informan : Keluarga (orang tua)

II.

Alasan Masuk Klien sudah mulai bicara ngawur dan mengamuk sejak seminggu yang lalu, klien gelisah, banyak bicara dan ketawa sendiri, marah tanpa sebab, klien tidak mau makan dan minum, klien juga merusak peralatan rumah tangga dan pernah memukul tetangganya , klien langsung di bawah ke rumah sakit Jiwa ( RSJ) oleh keluarganya.

28

III. 1.

Faktor Faktor Predisposisi Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, klien pernah

dirawat di RSJ Prof. Dr. HB Saanin Padang sebanyak 1 kali pada tahun 2005 , saat pulang klien dalam keadaan tenang , emosi terkontrol. 2. Waktu pulang dari RSJ Prof. Dr. HB Saanin Padang, klien tidak

minum obat secara teratur, bahkan 5 bulan belakangan ini, klien benar benar berhenti minum obat. 3. Klien melakukan PK dalam keluarga yaitu hanya merusak

peralatan rumah tangga kemudian klien juga memukul tetangga. 4. 5. Masalah keperawatan Resiko mencederai orang lain dan lingkungan : PK Ketidak efektifan Penatalaksanaan Program Terapeutik Tidak ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.

IV. TB BB : :

Fisik Tanda tanda Vital Tekanan Darah Nadi : 80 X / i Suhu : 36 o C Pernafasan Ukuran 160 Cm 50 Kg Keluhan Fisik : Tidak ada keluhan fisik : 20 x / i : 130 / 90 NNHG

29

V. 1.

Psikososial Genogram

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Serumah

Klien merupakan anak pertama dari 5 orang bersaudara. Klien mempunyai 2 orang saudara laki-laki dan 2 orang saudara perempuan, klien tinggal serumah dengan orang tua dan adik laki-lakinya. Pola komunikasi dalam keluarga cukup baik. Di mana semua masalah selalu dibicarakan, yang dominan mengambil keputusan adalah ayah klien, klien dibesarkan dalam keluarga sendiri.

30

2. a. Citra diri

Konsep Diri

Klien mengatakan ia menyukai semua anggota tubuhnya. b. Identitas diri

Klien anak pertama dari 5 orang bersaudara, klien mengatakan ia merasa puas sebagai seorang laki-laki. c. Peran diri

Klien berperan sebagai seorang anak laki-laki yang harus membantu orang tuanya dalam menafkahi adik-adiknya. d. Ideal diri

Ia berharap setelah sembuh nanti, dapat bekerja lagi sebagai buruh untuk membantu kehidupan orang tuanya, klien berharap cepat sembuh dari penyakitnya dan berkumpul dengan keluarga serta dapat diterima kembali oleh masyarakat. e. Harga diri

Klien merasa malu berada di rumah sakit jiwa. Dia ingin segera pulang kerumahnya. Tapi klien mengatakan, ia pasti nanti akan malu dengan masyarakat tempat tinggalnya jika ia pulang nanti. MK : Harga diri rendah

3.

Hubungan Sosial Orang tua terdekat dengan klien adalah ibu klien. Klien tidak pernah

mengikuti kegiatan dalam masyarakat. Namun terkadang, klien pernah

31

berkumpul-kumpul dan berbincang-bincang dengan kelompok pemuda yang ada di tempat tinggalnya. 4. Spritual Nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam dan yakin dengan kekuasaan Tuhan. Kegiatan Ibadah

Selama sehat klien memang jarang sholat, dan setelah sakit klien tetap jarang sholat tapi bagi klien tidak ada masalah.

VI. Status Mental 1. Penampilan

Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, kancing baju tidak dipasang, baju kotor dan tidak diganti-ganti. MK : Defisit perawatan diri : mandi dan berhias 2. Pembicaraan

Klien berbicara cepat dan keras dan dapat menjawab pertanyaan sesuai dengan hal yang ditanyakan. 3. Aktivitas Motorik

Klien gelisah, jalan mondar-mandir dan suka mengepalkan tinju dan menendang dinding jika marah. MK : Perilaku kekerasan 4. Alam Perasaan

32

Klien merasa sedih jika ingat pada orang tuanya, klien juga sedih dibawa oleh orang tuanya ke RSJ. MK : Ketidakberdayaan 5. Afek

Afek klien labil, emosi klien cepat berubah-ubah, klien terkadang menunjukkan ekspresi sedih dan marah dalam waktu yang tidak berselang lama. MK : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan 6. Wawancara Kontak mata ada tapi kurang, klien mudah tersinggung dan selama interaksi terkadang klien menatap dengan tajam, kalau ada yang tidak disukainya klien langsung mengepalkan tangannya. Apabila saat wawancara ada teman klien yang mengganggu terkadang klien menendang perut temannya. MK : Perilaku kekerasan 7. Persepsi Interaksi Selama

Klien mengatakan tidak pernah melihat hal-hal atau bayangan yang menakutkan, klien juga mengatakan tidak pernah mendengarkan suara-suara. 8. Proses Pikir

Pembicaraan tidak berbelit-belit dan jawaban yang diberikan klien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. 9. Isi Pikir

33

Klien tidak mengalami, obsesi, phobia, hipokandria, depersonalisasi, pikiran magis dan waham terbukti selama interaksi, klien tidak pernah

mengungkapkan pemikiran-pemikiran yang tidak logis.

34

10.

Tingkat Kesadaran

Klien compos mentis, orientasi klien terhadap waktu tempat dan orang, baik. Di mana klien dapat menjawab dia sedang berada di RSJ, saat ditanya klien juga bisa menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun dengan benar, klien dapat mengenali beberapa perawat yang ada di ruangan. 11. Memori

Memori jangka panjang, klien ingat kapan ia pernah masuk RSJ HB. Saanin Padang memori jangka pendek klien, klien mampu mengingat nama perawat yang berkenalan dengannya. 12. Berhitung Klien dapat berhitung dengan baik, klien mampu berhitung sederhana dari 120. 13. Kemampuan Penilaian Tingkat Konsentrasi dan

Klien mampu melakukan penilaian dengan baik, klien dapat memutuskan makan pagi dulu atau mandi dulu, klien memutuskan untuk mandi dulu. 14. Daya Tilik Diri

Klien menyadari kalau ia mengalami gangguan jiwa, klien mengatakan tidak menyalahkan siapa-siapa atas gangguan jiwa yang dialami klien.

35

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan

Selama di RSJ klien mengatakan nafsu makannya membaik ia makan 3 x sehari, habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk pauk, sayuran dan buah diberi pada saat makan. MK : Tidak ada 2. BAB dan BAK

Klien mampu BAB dan BAK sendiri. MK : Tidak ada 3. Istirahat dan Tidur

Klien tidak pernah tidur siang, namun pada malam hari, klien tertidur nyenyak sampai pagi. 4. Pakaian

Pakaian klien kotor, tidak diganti-ganti dan kancing baju tidak dipasang, meskipun klien mandi klien tidak mengganti pakaian. 5. Mandi

Klien mandi 2 x sehari dengan bantuan perawat, jika mandi sendiri klien mandi tidak bersih dan tidak bau. MK : Defisit perawatan diri 6. Penggunaan Obat

Selama di RSJ klien patuh minum obat sesuai order dokter, diharapkan ketika pulang nanti, klien tetap patuh minum obat.

36

7.

Pemeliharaan Kesehatan

Setelah pulang nanti, klien diharapkan kontrol rutin ke RSJ atau puskesmas terdekat. 8. Kegiatan di rumah

Biasanya klien ingin membersihkan pekarangan rumah dan menyiangi rumput-rumput liar. Diharapkan ketika pulang nanti klien akan melakukan aktivitas ini lagi. 9. Kegiatan di Luar Rumah

Kegiatan di luar rumah, klien bekerja sebagai seorang buruh. MK : Tidak ada

VIII. Koping Koping individu mal adaptif, dimana jika ada masalah tidak suka menceritakannya kepada orang lain, klien lebih suka memendam masalahnya sendiri. MK : Komping individu inefektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan Setelah pulang nanti, klien akan bersosialisasi dengan lingkungan diharapkan masyarakat mau menerima klien kembali.

X.

Pengetahuan Klien tidak terlalu tahu tentang penyakit jiwa, tetapi menurut klien penyakit jiwa bisa disebabkan oleh stress karena masalah yang banyak.

37

XI. Aspek Medis Diagnosa medis : skizofernia Terapi medik : 1. 2. 3. 4. Diazepam 10 mg HLP 3 x 2,5 mg CPZ 1 x 100 mg KBZ 3 x 200 mg

XII. Daftar Masalah Keperawatan 1. program terapeutik. 2. orang lain dengan lingkungan. 3. 4. 5. 6. 7. Koping individu inefektif. Harga diri rendah Defisit perawatan diri Perilaku kekerasan Ketidakberdayaan Resiko mencederai diri sendiri, Ketidak efektifan penatalaksanaan

38

XIII. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Resiko Kekerasan

Care Problem

Gangguan konsep diri Harga diri rendah

Defisit perawatan diri mandi dan berhias

Koping individu interaktif

Ketidakberdayaan

Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik

XIV. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d

perilaku kekerasan. 2. 3. Perilaku kekerasan b/d harga diri rendah. Gangguan konsep diri, harga diri rendah b/d koping individu

inefektif. 4. Gangguan konsep diri, harga diri rendah b/d defisit perawatan diri,

mandiri 5. Perilaku kekerasan b/d penatalaksanaan regimen terapi inefektif

39

6.

Ketidak efektifan koping individu b/d ketidak berdayaan

40

ANALISA DATA No 1. DO : - Klien tampak bicara ngawur - Klien berbicara keras DS : - Klien pernah dirawat sebelumnya di isi tahun 2005 - Klien tidak minum obat secara teratur - Klien putus obat sejak 5 bulan 2 yang lalu DS : - Klien mengatakan lebih suka memendamnya masalah sendiri - Jika ada masalah, klien tidak menceritakannya kepada orang 3 lain DS : - Klien mengatakan pernah memukul tetangganya saat lagi marah - Klien mengatakan pernah membandingkan alat saat dia marah - Klien mengatakan untuk melampiaskan amarahnya dia 4 sering memukul dinding DO : Harga diri rendah Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Koping individu inefektif Data Masalah Penatalaksanaan regimen terapi inefektif

41

- Klien pernah memukul tetangganya DS : - Klien tampak sering marah-marah 5 dan mengatakan ingin pulang DO : - Pakaian klien tampak kotor, acakacakan dan kencing baju tidak dipasang 6 - Bau badan klien busuk DO : - Kontak mata ada tapi kurang dan selama interaksi terkadang klien tampak menatap dengan tajam - Klien sering mengepalkan tangannya pada orang lain - Klien pernah tampak menendang perut temannya DS : - Klien mengatakan pernah 7 memukul tetangganya DO : - Klien tampak sedih DS : - Klien mengatakan merasa sedih jika mengingat orang tuanya - Klien mengatakan merasa sedih dibawa oleh orang tuanya ke RSJ Ketidakberdayaan Perilaku kekerasan Defisit perawatan diri

42

RENCANA KEPERAWATAN

No 1. lain

Diagnosa Keperawatan Resiko mencederai diri sendiri, orang TU : dan lingkungan b/d

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi

perilaku Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan TUK : 1. Klien dapat membina hubungan selagi percaya Dalam 2 x pertemuan klien dapat mengungkapkan perasaan dan keadaannya saat ini secara verbal 1. Beri salam / terapeutik - Beri salam / panggil nama - Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan - Jelaskan maksud hubungan interaksi - Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat - Beri rasa aman dan sikap simpati - Lakukan kontrak singkap tapi sering 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan Dalam 2 x pertemuan klien dapat mengenali perasaan marahnya 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi penyebab PK - Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan - Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel / kesal 3. Klien dapat mengidentifikasi tanda dan Dalam waktu 2 x pertemuan diharapkan klien mampu 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi tanda dan gejala PK

kekerasan.

43

gejala

menilai efek perilaku agresif

- Anjurkan mengungkapkan apa yang dialami dan dirasakannya saat jengkel - Observasi tanda dan gejala jengkel / kesal yang dialami klien

4. Klien dapat mengidentifikasi PK yang biasa dilakukan

Dalam 2 x pertemuan klien mampu menyebutkan cara menyalurkan apa yang biasa dilakukan

4. Anjurkan klien untuk mengungkapkan PK yang biasa dilakukan klien / verbal - Anjurkan klien untuk mengungkapkan PK yang biasa dilakukan klien / verbal - Bantu klien bermain peran sesuai dengan PK yang biasa dilakukan - Bicarakan dengan klien, apakah dengan cara yang klien lakukan marahnya selesai

5. Klien mengidentifikasi akibat PK

Setelah 2 x pertemuan klien dapat memilih cara yang sehat untuk melakukan energi

5. Bicarakan akibat / kerugian dengan cara yang dilakukan klien. - Bersama klien mengumpulkan akibat dari cara yang dilakukan oleh klien. - Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara yang dilakukan oleh klien.

6. Klien dapat mendemonstrasikan cara fisik untuk mencegah PK

Setelah 2 x pertemuan klien mampu

6. Beri pujian atas kegiatan fisik yang biasa dilakukan klien. - Diskusikan dua cara fisik yang paling mudah dilakukan untuk mencegah perilaku kekerasan, yaitu tarik nafas dalam dan pukul kasur serta bantal.

44

7. Klien dapat mendemontrasikan cara sosial untuk mencegah PK 8. Klien dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk masalah PK 9. Klien dapat mendemonstrasikan spritual untuk mencegah PK 10.Klien dapat mengikuti Tdk

7. Beri contoh cara bicara yang baik Meminta dengan baik Menolak dengan baik Mengungkapkan perasaan dengan baik 8. Diskusikan dengan klien tentang jenis obat - Diskusikan tentang proses minum obat

9. Diskusikan dengan klien kegiatan ibadah yang pernah dilakukan - Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang pernah dilakukan 10. Anjurkan klien untuk ikut TAK - Klien mengikuti TAK - Diskusikan dengan klien tentang jadwal TAK

11.Klien mendapat dukungan keluarga dalam melakukan cara pencegahan PK

11. Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien sesuai dengan yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini.

- Jelaskan keuntungan keluarga dalam merawat klien. - Jelaskan cara-cara merawat klien

45

Tgl / Jam

No. DX 1 TUK I

Implementasi

Evaluasi S : Klien memperkenalkan dirinya dan mau objek diskusi klien mengatakan. suster O : Kontak mata singkat tapi sering keras dan cepat A : Hubungan saling percaya masih belum terbina dengan baik P : Intervensi dilanjutkan Bicara Pagi suster, nama saya P Saya mau berbicara dengan

Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien dengan mengucapkan salam terapeutik - Menyapa klien dengan ramah pagi pak - Memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah saya mahasiswa Akper Kesdam yang praktek di sini selama 10 hari. Nama bapak siapa ? (sambil mengulurkan tangan) - Memperhatikan kontak mata selama interaksi berlangsung - Menunjukkan sikap empati dengan penuh perhatian dan berdiri atau duduk dihadapan klien - Mengakhiri kontrak pertama dan menetapkan kontrak selanjutnya TUK II Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan - Membantu klien untuk mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan - Memberi kesempatan untuk mengungkapkan perasaan - Membantu klien untuk mengungkapkan perasaan jengkel / kesal

S : Klien mengatakan dia sering memukul orang kalau sedang marah O : Klien tampak sering marahmarah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan dan

46

TUK III Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan - Membantu klien untuk mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan - Menganjurkan klien mengungkapkan apa yang dialami dan dirasakannya saat jengkel - Mengobservasi tanda dan gejala jengkel / kesal yang dialami klien. TUK IV Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan : - Menganjurkan klien untuk mengungkapkan PK yang biasa dilakukan klien / verbal - Membantu klien bermain peran sesuai perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. - Membicarakan dengan klien apakah gangguan cara yang klien lakukan maraknya selesai. TUK V Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan - Membicarakan akibat dari cara yang dilakukan klien - Bersama dengan klien menyimpulkan akibat dari cara

dilanjutkan

S : Klien mengatakan kalau marah, jantungnya berdenyut kencang dan mukanya merah O : Klien tampak sering memukul pasien lain A : Masalah belum teratasi dipertahankan P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

S : Klien mengatakan dia paling sering memukul dan mencaci orang kalau sedang marah O : Klien tampak sering memukul dan sering terdengar berkata kasar A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

S : Klien mengatakan akibat perilaku kekerasannya adalah melukai dan menyakiti orang lain.

47

yang dilakukan oleh klien - Menanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara yang dilakukan oleh klien TUK VI Mendemontrasikan cara fisik untuk mencegah perilaku kekerasan - Memberi pujian atas kegiatan fisik yang biasa dilakukan oleh klien - Mendiskusikan cara fisik yang paling mudah dilakukan untuk mencegah perilaku kekerasan TUK VII Mendemontrasikan cara sosial untuk mencegah perilaku kekerasan - Memberi contoh cara bicara yang baik a dengan baik k dengan baik baik TUK VIII - Mendemontrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah perilaku kekerasan. tentang jenis obat Mendis kusikan dengan klien Mengun gkapkan perasaan dengan Menola Memint

O : Klien tampak menganggukan kepala setelah perawat memberitahunya. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengulang apa yang dikatakan perawat O : Klien tampak mendemontrasikan kembali tindakan yang dilakukan perawat A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengulang apa yang dikatakan perawat O : Klien tampak mendemontrasikan kembali tindakan yang dilakukan perawat A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan ia tidak mau minum obat O : Klien tampak tidak senang kalau disuruh minum A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan dilanjutkan

48

minum obat TUK IX

Mendis kusikan tentang proses S : Klien mengatakan ia jarang sholat O : Klien tampaknya mengerti akan pentingnya kegiatan ibadah setelah diberitahukan A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

Mendemonstrasikan spritual untuk mencegah perilaku kekerasan - Mendiskusikan dengan klien kegiatan ibadah yang pernah dilakukan - Membantu klien menilai kegiatan ibadah yang pernah dilakukan TUK X Mengikuti TAK - Menganjurkan klien untuk ikut TAK - Klien mengikuti TAK - Mendiskusikan dengan klien tentang jadwal TAK TUK XI Mendapatkan dukungan keluarga dalam melakukan cara pencegahan perilaku kekerasan - Mengidentifikasi kemampuan klien - Menjelaskan keuntungan keluarga dalam merawat klien - Menjelaskan cara merawat klien

S : Klien mengatakan TAK membuatnya sedikit senang O : Klien tampak sering mengikuti TAK A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan S : Keluarga klien mengatakan mau memberikan dukungan kepada klien O : Keluarga klien tampak sangat memperhatikan klien. P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan.

49