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Psicologia e polticas pblicas de sade

Psicologa para Amrica Latina Revista de la Unin Latinoamericana de Psicologa www.psicolatina.org

Psicologia e polticas pblicas de sade: anotaes para uma anlise da experincia brasileira1
Denis Barros de Carvalho e Oswaldo H. Yamamoto2
Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Resumo O presente estudo enfoca a insero do psiclogo nos servios de sade pblica no Brasil, no contexto da reforma neoliberal no campo das polticas sociais. So discutidos a constituio e a crise do Estado do Bem-Estar Social, os elementos da ideologia neoliberal, a introduo do psiclogo no setor pblico da sade, a agenda neoliberal para o campo da sade e as conseqncias destas para a psicologia no Brasil. Palavras-chave: Psicologia da sade, Psicologia no Brasil, Neoliberalismo, Estado do Bem-Estar Social, Polticas pblicas Abstract Psychology and public health policies: notes for an analysis of the Brazilian experience. This paper presents an analysis of the introduction of psychologists in the public health services in Brazil, in the context of social welfare's neoliberal reforms. The constitution and the crisis of Welfare State, the neoliberal ideology, the introduction of psychologists in the public health services, the neoliberal agenda for the public health services and its consequences to the Brazilian Psychology are discussed. Key-words: Health Psychology, Psychology in Brazil, Neoliberalism, Welfare State, Public policies.

Introduo Qualquer estudo que pretenda enfocar a gesto das polticas pblicas no Brasil, hoje, deve considerar, enquanto um aspecto nuclear, a ideologia neoliberal, cujo programa compreende uma nfase na decomposio do atendimento pblico e estatal no setor da assistncia social - a sade a includa. A situao decorrente dessa desmontagem, se j problemtica tomando-se as naes que desenvolveram um Estado do Bem-Estar Social de forma consistente3, torna-se virtualmente insustentvel naquelas em que, como o Brasil, em que a cobertura no campo social histrica e reconhecidamente precria.
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Uma primeira verso deste trabalho foi apresentada no II Encontro Temtico de Psiclogos do Mercosul, em agosto de 1997, na

cidade de Assuno, Paraguai. 2 Grupo de Pesquisas Marxismo & Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Endereo para correspondncia: DEPSI-UFRN, Caixa Postal 1622, 59.078-970, Natal, RN, Brasil. E-mail: yamamoto@ufrnet.br. Apoio CNPq, processo no. 520218/96-5. 3 A extenso da desmontagem das polticas do campo social nos pases que desenvolveram o Estado do Bem Estar Social uma questo controversa. Autores como Anderson (1996) defendem a tese de que, em diversos deles - os nrdicos, como exemplo mais claro -, o xito da estratgia neoliberal bastante reduzido.

Psicologia e polticas pblicas de sade O objetivo do presente ensaio contribuir para o debate acerca impacto dessa ideologia e agenda - na configurao da estrutura institucional do servio pblico em que se insere o psiclogo profissional da sade no Brasil. Divide-se o trabalho em cinco partes: na primeira, discute-se a constituio e a crise do Estado do Bem-Estar Social; na segunda, apresentam-se os princpios da ideologia neoliberal; na terceira, relata-se a insero do psiclogo no servio pblico de sade; na quarta parte, apontam-se os elementos constituintes da agenda neoliberal para as polticas pblicas de sade e, na quinta e ltima, discutem-se as possveis conformaes da psicologia da sade em um contexto de hegemonia neoliberal. As contradies do Estado do Bem Estar Social A primeira metade do nosso sculo assistiu a consolidao das estruturas industriais de produo em ampla escala, encetadas no sculo XIX. O modelo taylorista de gesto cientfica do trabalho - expropriao do conhecimento do trabalhador, tarefas fragmentadas dissociao concepo-execuo sob responsabilidade de especialistas em administrao associa-se proposta fordista de produo e consumo de massa. A internacionalizao do modelo taylorista-fordista se acentua no segundo ps-guerra, impulsionada pelo Plano Mashall - grosso modo, um projeto de abertura de mercados para indstria estadunidense. A estratgia fordista baseava-se no somente no aperfeioamento tcnico e gerencial, mas das prprias relaes sociais: era indispensvel a criao de novas formas sociais que garantissem o crescimento da renda, possibilitando a participao de camadas antes excludas do consumo. Em suma, alm do setor da produo, a circulao das mercadorias era elemento constituinte da estratgia. Em uma palavra, a garantia da realizao do valor. Tal padro de acumulao - traduo de uma onda longa expansiva de parte significativa deste sculo -, requer um ordenamento scio-poltico (na ordem do capital) que viabilizaria a compatibilizao da dinmica de acumulao capitalista com um determinado patamar de atendimento no campo social: o Estado do Bem-Estar Social, um pacto social entre o trabalho e capital no segundo ps-guerra. Como ilustrao, o caso britnico exemplar: no contexto internacional de reorganizao capitalista, forja-se o que se convencionou denominar de consenso, um pacto poltico entre conservadores e trabalhistas, que tinha, enquanto pontos no-negociveis, alguns dos pressupostos que iro constituir a base do Estado do Bem Estar Social, ou Welfare State. Constavam dessa pauta, alm do papel do Estado e a administrao da economia, o pleno emprego, a seguridade social, a construo do sistema nacional de sade, entre outros pontos (Clarke, 1989; Marquand, 1989). O Estado do Bem Estar Social comea a ruir no momento em que o padro de acumulao fundada na base taylorista-fordista entra em crise. Em cadeia, processos interligados so desencadeados - entre eles, a chamada crise do petrleo, promovendo uma ampla retrao da atividade econmica, incremento dos nveis inflacionrios em patamares assustadores, e uma desestruturao dos sistemas produtivo e financeiro. Alguns analistas (Oliveira, 1988) procuraram, inclusive, interpretar a falncia do prprio padro como conseqncia da necessidade, cada vez crescente, da utilizao do fundo pblico como pr-condio para a valorizao do capital. De qualquer forma, desencadeia-se, na dcada de setenta, em escala

Psicologia e polticas pblicas de sade planetria, uma ampla e orquestrada ofensiva contra o Estado do Bem Estar Social, em nome da primado do mercado, base da ideologia neoliberal. O neoliberalismo: condies, histrico, pressupostos e propostas Em meio crise, e como herana do perodo de acumulao pregressa, comea-se a operar uma significativa mudana nas bases tcnicas da produo, traduzida na revoluo informacional (Lojkine, 1995). O salto tecnolgico fundado na automao, robtica e microeletrnica, base dos novos processo produtivos, rebate no mundo do trabalho, promovendo uma verdadeira metamorfose. A produo em srie e de massa so substitudos pela flexibilizao da produo. A chamada lean production, na realidade, um compsito de mudanas que compreendem desde a prpria base tcnica referida acima, mas tambm uma desconcentrao industrial, novos padres de qualidade (a chamada qualidade total), gesto participativa, entre outras (Antunes, 1995). As repercusses no mundo do trabalho no cessam a. As inovaes tecnolgicas impem um desemprego estrutural, provocando o desaparecimento de postos de trabalho no setor produtivo e uma precarizao do trabalho. So eliminados, nesse processo, alguns dos direitos e conquistas histricas da classe trabalhadora. A situao de crise do padro de desenvolvimento e o advento dessa nova base microeletrnica, e conseqente reorganizao produtiva em ampla escala, representam tambm a substituio do Estado do Bem Estar Social pelo iderio neoliberal. Hibernando desde a dcada de quarenta, a partir das formulaes originais de tericos como Hayek, Friedman e Popper, o neoliberalismo alcana a posio de ideologia hegemnica nesse processo. O pensamento neoliberal distingue-se do pensamento conservador e do liberal clssico. Em contraposio ao conservadorismo, os neoliberais defendem o individualismo e o encaram como chave para o sucesso da democracia em um contexto de Estado Mnimo. O liberalismo do sculo XIX acreditava que as crises econmicas deveriam ser corrigidas por reformas do mercado e por intervenes eventuais. Alm disso, defendia uma poltica antimonopolista no que concerne produo e distribuio, e reconhecia, nos sindicatos operrios, uma frmula legtima de defesa diante dos monoplios. O neoliberalismo, por seu turno, defende o automatismo autoregulador do mercado. O sindicalismo, por conseqncia, combatido como inimigo da liberdade de empreendimento. A crise econmica da dcada de setenta resultado, conforme o pensamento neoliberal, do capitalismo centrado no Estado intervencionista. Somente um sistema calcado no primado do mercado pode, ao mesmo tempo em que maximiza a eficincia econmica, garantir a liberdade individual. A ordem social resulta da coordenao, via mercado, dos comportamentos individuais. Os indivduos, entendem os neoliberais, motivados por interesses prprios, cooperam involuntariamente devido ao mecanismo de regulao do mercado. Dessa forma, a finalidade precpua do Estado cuidar para a otimizao dos mecanismos reguladores do mercado. Intervenes outras so consideradas to ineficientes do ponto de vista econmico quanto tirania do ponto de vista poltico. importante asseverar que o individualismo competitivo (possessivo, portanto) no pode se expandir infinitamente, o que coloca a necessidade de um Estado mnimo mas forte, a fim de cumprir as leis das quais depende a propriedade privada e a competio. Conforma-se, assim, o que Netto (1993) define como o Estado mnimo para o trabalho e o Estado mximo para o capital...

Psicologia e polticas pblicas de sade Dentre as responsabilidades do Estado mnimo, figuram, ao lado do combate ao protagonismo de classe dos trabalhadores, o controle da emisso monetria, a manuteno de elevadas taxas de juros, uma poltica privatista agressiva e, com destaque, a promoo (ou a priorizao) dos gastos pblicos e a desmontagem da cobertura social, ponto que nos toca neste estudo. A insero do psiclogo no servio pblico de sade A psicologia uma profisso muito recentemente regulamentada no Brasil, conquanto a prtica psicolgica remontasse dcada de vinte. A regulamentao, contudo, somente ocorreria com a Lei 4.119, de 27 de agosto de 1962, que criou a profisso de psiclogo. Na dcada de setenta, com um considervel intervalo com relao lei, cria-se o Conselho Federal de Psicologia (CFP), pela Lei 5.766, de 1971, e regulamentada em 1977, com o Decreto 79.822. O CFP somente comea a atuar em 1973. Portanto, pode-se afirmar que em princpios da dcada de setenta, a profisso de psiclogo comea a se estabelecer, apesar de duramente atacada pela corporao mdica (que pretendia conservar supostos direitos seus de interveno em problemas de ajustamento). Nos Estados Unidos, durante a dcada de sessenta, surge o Programa de Sade Mental Comunitria, cujos objetivos eram: propiciar tratamento aos doentes mentais na prpria comunidade a que pertenciam, tornar os recursos da comunidade mais acessveis e implantar centros de sade comunitrios como alternativa aos grandes hospitais psiquitricos. A mudana de poltica de sade mental no Brasil, ocorrida no final de dcada de setenta, influenciada pela psiquiatria comunitria estadunidense. Tal mudana foi motivada pelo alcance restrito do setor de assistncia sade e pelos altos custos dos servios prestados, que no mais seriam sustentados pelo falido milagre econmico brasileiro (suporte do regime autocrtico-burgus). O renascimento dos movimentos populares tambm cria uma oposio organizada s polticas arbitrrias e privatizantes de sade, levando o Estado a reformular suas proposies. A insero do psiclogo no setor pblico de sade d-se em um momento em que o modelo mdico privatista-assistencial estava em franca decadncia. Almejava-se desenvolver redes de servios alternativos ao hospital psiquitrico, que fossem concomitantemente mais eficazes e de menor custo. O interesse dos rgos pblicos por psiclogos decorre da constatao de que o psiquiatra no poderia modificar o quadro assistencial tradicional, necessitando-se, assim, de grupos multiprofissionais. Alm dessa nova poltica de sade pblica, dois fatos contriburam para o incremento da presena de psiclogos no servio pblico. Primeiro, o mercado de atendimento psicolgico privado vinha sofrendo uma drstica reduo em decorrncia da crise econmica que afetava o pas; segundo, a crtica feita psicologia clnica tradicional, por no apresentar um significado social, motivando o surgimento de prticas alternativas que fossem socialmente mais relevantes. Os hospitais, os ambulatrios e os centros de sade foram os lugares mais utilizados para a construo de novos espaos de atuao em busca de insero social mais significativa por parte do psiclogo. O impacto dessas novas propostas na formao do psiclogo, contudo, foi insuficiente para mudar o perfil tradicional do psiclogo brasileiro, identificado com um modelo de interveno clnica construdo em pases industrializados para uma clientela de poder aquisitivo mais elevado. A produo social da identidade do psiclogo resulta da articulao de

Psicologia e polticas pblicas de sade dois movimentos: o primeiro, decorrente da aplicao de um terminado sistema terico-tcnico; o segundo, ocorre no nvel das representaes sociais do psiclogo e da psicologia (Nader, 1990). A resultante gerada pela confluncia desses dois caminhos , no caso da psicologia no Brasil, uma incapacidade de compreender a especificidade da sociedade brasileira e uma imagem que a mescla da onipotncia clnica e da incompetncia social. A atuao tradicional do psiclogo clnico, em sntese, foi norteada pela necessidade de atender a uma demanda individual, sem contudo ter como preocupao, a criao de uma demanda social por servios psicolgicos. A poltica de sade mental no contexto da agenda neoliberal O projeto neoliberal no campo da sade mental fundamenta-se em sua lgica de regulamentao pelo mercado e pelo pressuposto de que os servios pblicos so sempre mais ineficientes que os particulares4. No Brasil, contudo, so os manicmios privados, sustentados pelo repasse de recursos do Estado, que abrigam a maior parte dos doentes mentais do pas. A poltica de descentralizao e controle democrtico da gesto dos recursos contida no Sistema Unificado de Sade (SUS), vem sendo destruda por uma poltica de reduo constante de recursos para a rea da sade5. Assim, as principais bandeiras de luta, para uma construo do Sistema nico de Sade, com base em suas diretrizes originais, so a mobilizao contra o sucateamento dos servios pblicos de sade, por recursos mnimos e estveis para o setor e pela manuteno e aprofundamento do carter pblico dos servios de sade, que se contraponha a uma vigorosa expanso das Fundaes Privadas, que se espalham por quase todo o pas, a exemplo do Hospital das Clnicas de So Paulo, levando a uma privatizao crescente dos servios, por elas intermediada, especialmente atravs de contratos com empresas de medicina de grupo e seguros de sade, que alm de passarem a utilizar instalaes e equipamentos pblicos, ocupam vagas e procedimentos antes destinados populao em geral, criando mecanismos de discriminao contra pacientes do SUS, a exemplo de filas-duplas (onde as do setor privado so mais rpidas), agendamentos mais rpidos, e mesmo oferta diferenciada de qualidade de servios. Estas propostas, de cunho neoliberal, vm sendo firmemente difundidas atravs de organismos como o Banco Mundial (Costa, 1996), que prope, explicitamente para o Brasil e demais pases de periferia, o fim do direito ao atendimento equnime e universal pelos servios de sade, substituindo-o por uma cesta bsica de doenas e procedimentos (simplificados e de baixo custo) a serem destinados aos pobres, e outra, complementar, apenas aos que por ela puderem pagar, mecanismo explcito de excluso social que no precisa de comentrios. Dentre estas propostas, destaca-se o PAS (Plano de Atendimento Sade), da Prefeitura Municipal de So Paulo. Esta proposta s se tornou possvel aps trs anos de deliberado sucateamento e desmonte da rede de servios, ainda na gesto Paulo Maluf, seguidos, de um s golpe, pelo violento afastamento da grande maioria dos trabalhadores da rede (neste processo, foram afastados de suas funes originais 35.035 servidores, 88,30% dos existentes, que se
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E mesmo por uma poltica deliberada de desqualificao dos servios pblicos em favor daqueles oriundos da iniciativa privada.

Seguindo a premissa de priorizao dos gastos pblicos, o Brasil um dos pases que menos gasta com a sade: US$ 67.00 por habitante/ano, contra US$ 370.32 do Uruguai e US$ 255.78 da Argentina (e US$ 150.00 na Bolvia!). As dotaes oramentrias no campo da sade caram, em 1995, em 49,5% com relao ao ano anterior. E, no Plano Plurianual (que define os investimentos no intervalo de quatro anos), os investimentos propostos para a Defesa Nacional atingem o montante de R$ 5,6 bilhes at 1999, contra R$ 4,5 bilhes para a sade (Pires Filho, 1996).

Psicologia e polticas pblicas de sade negaram a ingressar neste esquema, apesar das pretensas vantagens, dos quais 17.705 exilaram-se em outras Secretarias, muitos demitiram-se e os demais foram para espaos remanescentes da SMS no repassados para o PAS) (S, 1997), associado a uma rpida e vultosa injeo de recursos - especialmente em pinturas, mveis e reformas, com grande impacto visual, alm de uma excepcional interveno na mdia e na campanha eleitoral, criando um contraste imediato - e real - entre a situao anterior (de quase colapso) com a nova (salas pintadas e servios reabertos), pagando a seus cooperados, muitas vezes, salrios acima do mercado, especialmente para os mdicos, de modo a tentar diminuir sua resistncia, e pro-labores a seus diretores prprios de altos executivos. Considerando sua lgica de financiamento, pr-pagamento fixo por populao estimada para cada cooperativa - na qual a sobra de recursos rateada segundo critrios locais, passa a ocorrer a negao de internaes e procedimentos mais complexos - e caros - endereados para o setor pblico estadual. Deste modo, voltando-se apenas para o atendimento sintomtico-curativo, rpido e simplificado, e fechando servios caros e complexos, como os centros de excelncia que existiam em alguns hospitais, ou na rea de Sade Mental, ocorre ainda o abandono das aes programticas, tpicas da sade coletiva, que no fazem sentido neste modelo, (idosos, AIDS, crnicos, sade mental, adolescentes, sade da mulher...), assim como o abandono das aes sanitrias prprias da sade pblica, como o controle de vetores (mosquitos etc.), cobertura de foco (meningite, tuberculose, sarampo etc.) e inmeras outras aes coletivas que at ento eram executadas por estas unidades. As formas alternativas de tratamento da doena mental nunca tiveram uma poltica de disseminao promovida pelo governo federal. O Projeto de lei do deputado Paulo Delgado (PT-MG), aprovado pela Cmara Federal em 1991, ainda est em tramitao no Senado. A Comisso de Assuntos Sociais daquela casa aprovou um relatrio de Senador Lucdio Portella (PPB-PI), que desfigura o Projeto de Delgado, mantendo inalterado o atual sistema de atendimento mediante internao em hospitais psiquitricos. A prpria viabilidade do SUS passa a ser objeto de questionamento: projetos alternativos (como o da Prefeitura Municipal de So Paulo, com um servio de sade privatizado) comeam a ser implantados e pululam agncias ofertando planos de sade privados, alguns incluindo assistncia psiquitrica. Para a lgica neoliberal, o servio de sade uma mercadoria como outra qualquer, tendo seu preo determinado pelo mercado. A reduo dos servios pblicos , concomitantemente, implementada para que se possa deixar a cargo do setor privado, os servios de sade, que seriam, ento, ofertados de forma mais competente. O resultado obtido, contudo, desanimador. No modelo chileno comentado por Laurell (1995), so estabelecidos mecanismos que permitem estratificar a populao em funo da sua capacidade de pagamento e probabilidade de adoecer. Dessa forma, constituem-se dois sistemas paralelos de administrao de fundos e prestao de servios - o privado e o pblico -, com livre adscrio dos segurados a um ou outro sistema. O ponto chave deste modelo o direito do sistema privado de no aceitar os segurados de baixo pagamento-alto risco, porque a sua cota no consegue cobrir o prmio, enquanto o setor pblico obrigado a aceitar a todos.(...) Essa situao leva o sistema pblico a um crculo vicioso de deteriorao, ao assistir, com seus recursos limitados, tanto os pobres como os velhos e os mais doentes, enquanto o sistema privado floresce e obtm lucros elevados. O caso chileno ilustra essa dinmica, j que esse tipo de (contra)reforma resultou numa polarizao do sistema de sade: de um lado, o sistema pblico,

Psicologia e polticas pblicas de sade que atende 84% da populao com 59% do oramento ,e, de outro, o sistema privado (os ISAPRES), que atende 16% da populao, dispe de 41% do oramento da sade, e alcana uma rentabilidade mdia de 40% sobre o investimento (pp. 170-171). A psicologia da sade sob a agenda neoliberal A insero do psiclogo na rede pblica brasileira de sade ocorreu em um contexto de maximizao dos recursos e diversificao das modalidades de tratamento mediante a formao de equipes multiprofissionais (Arcaro & Mejias, 1990). O projeto neoliberal simplesmente transfere para o setor privado a tarefa de implementar tais modelos de uso de recursos. A psicologia passa a ter uma dupla tarefa para se manter no servio pblico de sade: elaborar formas mais eficazes de lidar com as questes bsicas de sade mental comunitria brasileira (Lo Bianco, Bastos, Nunes, & Silva, 1994) e construir um movimento poltico de resistncia ao modelo neoliberal de gesto social (Gallo & Nascimento, 1989). Essas duas tarefas, na verdade, so ambas decorrentes de fragilidades estruturais modelo de profissional de psicologia vigente no Brasil. Uma classificao das reas de atuao proposta pelo relatrio do recadastramento da regio 6 (que compreende os estados de So Paulo, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul e congrega aproximadamente 40% dos psiclogos brasileiros), sugeriu a denominao psicologia da sade, para definir uma nova constituio da rea clnica, que passaria a ser englobada por uma categoria mais geral, composta por novos espaos de servios psicolgicos dirigidos populao excluda do atendimento tradicional (CRP/06, 1995; Silva, 1988, 1992; Spink, 1992). Ao analisar os dados do recadastramento que, embora digam respeito regio 6, apontam a tendncia do movimento, por ser a regio na qual a psicologia se encontra mais desenvolvida - teremos um quadro promissor: a rea de sade conta com mais da metade dos profissionais (54,67%). Mas, se consultarmos os dados referentes ao local de trabalho, verificaremos que 40,75% do total de psiclogos exerce suas atividades na clnica particular. A precria organizao poltica, a decantada disperso terica e de modelo de atuao, o (sempre presente) fascnio da psicoterapia como instrumento de atuao, so questes congnitas da psicologia brasileira (Yamamoto, 1996). Momentos de profunda crise social como a que atravessamos no so terreno frtil para que a psicologia busque um significado social maior, enquanto mantm um modelo (anacrnico) de profissional liberal duramente atingido pela crise (que reduz drasticamente o poder aquisitivo da classe mdia). A predominncia de um modelo de psicologia da sade ser determinada pelo resultado combinado da luta poltica pelo controle do Estado e da capacidade dos psiclogos de construir um modelo profissional cujos servios possam ser vistos pela comunidade como essenciais para manuteno da sade mental e do bem estar. Eis o grande desafio! Referncias Antunes, R. (1995). Adeus ao trabalho? So Paulo: Cortez; Campinas: Editora da Unicamp. Arcaro, N., & Mejias, N. (1990). A evoluo da assistncia psicolgica e em sade mental: do individual para o comunitrio. Psicologia, Teoria e Pesquisa, 6, 251-266.

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