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TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

DRA. ASTRID ARRIETA PSIQUIATRA

La primera asociacin descrita entre un evento biolgico observable y un cambio psquico conductual o ambos a la vez en un sujeto, es la descrita por Hipcrates en La enfermedad de las vrgenes, al atribuir la menstruacin sntomas similares a los del TDP
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Desorden Disfrico Premenstrual Desorden de la Fase Lutenica Desorden Disfrico de la Fase Lutenica Tarda

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Tensin Premenstrual Robert T. Frank 1931:

Tensin psquica, irrefrenable dificultad en el control de sus impulsos, irritabilidad, desasosiego, fatigabilidad y alteraciones de la concentracin que limitan la vida normal

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Durante 60 aos se agregan mltiples sntomas y tratamientos que oscurecen el cuadro Polmicas para la inclusin como patologa, posibles repercusiones de estigmatizar la condicin femenina Desorden Disfrico del Final de la fase Lutenica DSMIII-R en 1987 No as en el CIE 10
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Aparece en el DSM IV con Trastorno Disfrico Premenstural Ubicado entre los trastornos del nimo. Se diferencia del Sindrome Disfrico Premenstrual, por la intensidad de los sntomas.
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Definicin
Conjunto de sntomas emocionales , comportamentales y somticos que se presentan durante la fase lutenica, que va desde la ovulacin hasta la menstruacin, durante varios ciclos menstruales, con resolucin de los sntomas despus de la menstruacin.
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FOLICULAR

LUTEAL

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Inicio de Sangrado

Ovulacin
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Epidemiologa 20 % de la mujeres no experimentan sntomas premenstruales. Severo2 al 9 % de la mujeres en edad frtil. Moderado 20% a 75 %.
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Epidemiologa
Desde la menarquia. Alcanza su mayor prevalencia en la cuarta dcada de la vida Desapareciendo durante el embarazo Y la menopausia Curso trpido y crnico. Padecer de TDP aumenta el riesgo de TDM y depresin posparto
Pearlstein T, Stone A. Psych CLIN N Am 21-3: 577-90
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Si el perodo reproductivo de una mujer es de 30 aos y la disforia compromete el 20% del tiempo de cada ciclo, podemos concluir que se puede llegar comprometer hasta seis aos de la vida, limitando el desarrollo biogrfico y calidad de vida de la paciente

Correa Donoso E, Revista Latinoamericana de Psiquiatra Vol1 Numero1 2001

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TDPM: Impacto en el Desempeo


Una mujer que presenta por primera vez el trastorno a los 26 aos de edad, experimenta ms de 200 ciclos sintomticos (unos 1,400-2,800 das sintomticos 1 TDPM (DSM-IV): Los sntomas son lo suficientemente severos para tenen un marcado impacto en el desempeo social, ocupacional y familiar 1,2 El desempeo social se ve ms afectado que el desempeo individual Las mujeres con TDPM suelen tener un compromiso en el desempeo de sus actividades sociales y familiares de una magnitud similar a la de la depresin 1
1Yonkers 2Steiner

et. al., JAMA,1997;278(12):983-988

et. al., N Engl J Med, 1995;332(23):1529-1534

Sintomatologa Premenstrual
Un espectro de sntomas fsicos y afectivos

SPM TDPM
Sndrome premenstrual Los sntomas fsicos son predominantes - sensibilidad mamaria, embotamiento, Alteraciones funcionales Los sntomas afectivos son menos Sntomas fsicos severos - sensibilidad mamaria, embotamiento Poc o ninguna alteracin funcional Prevalencia: 3-5% Prevalencia: 70-80% Los sntomas aparecen regularmente durante la semana anterior al inicio de la menstruacin (fase luteal del ciclo menstrual) y desaparecen con la llegada de la menstruacin
Trastorno Disfrico Premenstrual Los sntomas afectivos son predominantes y severos - Irritabilidad, nimo bajo, ansiedad
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Etiologa
Es heterognea y multifactorial. 1. Esteroides gonadales y gonadotrofinas
1. 2. 3.

Deficiencia de progesterona Alteracin de la relacin estrgenosprogesterona Alteracin en la secrecin de testosterona

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Regulacin estrognica a los ritmos circadianos Kindling La exposicin repetida a disforias premenstruales influira en su repeticin futura, bajo influencia de hormonas gonadales, en mujeres genticamente susceptibles.
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Se utiliz mifepristona RU 486 de potente accin antiprogesterona en la mitad del ciclo, con el fin de impedir la fase ltea, provocando en las pacientes la misma respuesta disfrica habitual.

Schmidt p, Nieman l, Glover G, Lack of effect of induced menses on symptoms in women with prementrual syndrome. N EJ Med. 1991; 324:1174-

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...Un cuadro autnomo , cclico y unido al ciclo menstrual, sin posibilidad de disociarse de l...

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2. Neurotransmisosres Disminucin de la actividad de la enzima MAO por accin de la progesterona Aumento de la actividad noradrenrgica Disminucin del tono serotoninrgico por accin de los esteroides sexuales Disminucin de la accin gaba-inhibicin de la progesterona
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CORRELACION ENTRE NIVELES DE 5HT Y TDPM


Los niveles sricos de triptofano correlacionan positivamente con los niveles de estrgenos En la fase ltea los niveles de 5HT srica son mas bajos en mujeres con TDPM que en controles normales La recantacin plaquetaria de 5HT y su concentracin plaquetaria es menor en pacientes con TDPM
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Interacciones entre hormonas ovricas y neurotransmisores (5-HT y GABA

Etiologa

disminucin de la serotonina plaquetaria en la fase luteal

recaptacin sinptica

de serotonina alterada

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3. Factores hormonales Alteracin en la secrecin de prolactina Alteracin en la secrecin de la hormona del crecimiento Alteracin del eje hipotlamo-hipfisistiroides Alteracin de la secrecin de cortisol basal Alteracin de la secrecin de melatonina Alteracin en la secrecin de prostaglandinas E yF 4. Genticos Concordancia en gemelos e Historia familiar de SPM.
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DIAGNOSTICO
Irritabilidad Enfado Animo deprimido Ansiedad Labilidad Afectiva Fatiga Apetencia por Carbohidratos
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A.

CRITERIOS DSMIV Sx semana previa a la menstruacin, presente 5, y 1 de los cuatro primeros


A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

Tristeza, disforia desesperanza Ansiedad, tensin interna Labilidad emocional Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos interpersonales Prdida de inters por las actividades cotidianas Dificultad para concentrarse Letargia, fatigabilidad Cambios de apetito, atracones o antojos Hipersomnia o insomnio Sensacin de estar rebasada o fuera de control Sx fsicos Hipersensibilidad o aumento de tamao mamario, cefalea, molestias articulares, aumento de peso
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B. Los sntomas deben interferir con el trabajo estudios actividades habituales o sociales. c. Los sntomas no deben ser solo exacerbacin de otro trastorno LOS CRITERIOS A,B,C DEBEN SER CONFIRMADOS CON AUTOREPOTE PROSPECTIVO DE DOS O MAS CICLOS
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CLINICA DEL TDP


Las pacientes se aprecian sombras y mustias, con una tristeza que no proviene de motivo exterior sino que aparece bruscamente a la conciencia de la mujer , y le sorprende, se acompaa de falta de nimo, dificultad para disfrutar, franca inhibicin al pensar, en la capacidad para concentrarse y de tomar decisiones
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CLINICA
participa, los movimientos se vuelven mas lentos, las extremidades pesadas y fras, como una cenestesia hipertrofiada aunque no amenazante de la integridad
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Refieren sentir que el cuerpo entero

Sus ritmos biolgicos estn alterados, predominando la hipersomnia con somnolencia diurna, evacuacin intestinal lenta o ausente, y falta de apetito acompaada por una forma particular de antojos . ... Este antojo surge como una abrupta e intensa avidez, que no da tiempo a fantasear el alimento o representarse comindolo. Hay urgencia o ausencia de lucha por postergar el impulso se presenta la ilusa idea que el slo probar lo antojado les har desaparecer esa vaga tensin interna que les embarga.
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Drr O. Psiquiatra antropolgica. Santiago, Editorial Universitaria Psiquiatr antropol Correa E. Trastorno Disfrico Premenstrual. En: Correa E y Jadresic E: Psicopatologa de la mujer Disf Psicopatolog

Parece que la inmediatez espacial, propia del sentido del gusto se expresa tambin como inmediatez temporal y altera el orden biolgiconatural en la urgencia de satisfacer necesidades del medio externo
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El chocolate suele ser el mas antojado, siendo infrecuentemente buscado algo ajeno al apetito habitual.

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La paciente se angustia, no se siente confortable con lo que ocurre, reconoce y recuerda las experiencias pretritas y fsicas, aspira y espera que el tiempo transcurra para volver a su normalidad
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La irritabilidad y el mal humor

surgen al despertar y van aumentando a lo largo del da y en la susceptibilidad permanente con gran dificultad para controlar sus impulsos agresivos, con la aparicin de sentimientos de inseguridad personal con una reactividad de complejos fsicos o intelectuales anteriores, como exacerbacin del rasgo ms negativo de su personalidad
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TRATAMIENTO
No farmacolgico Medidas generales y sintomticas Psicoeducacin Psicoterapia Ejercicio fsico Dieta baja en azcares refinados y fraccionada Evitar ciogarrillos y caf
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Privacin de sueo Luminoterapia Farmacoterapia:


Tratamientos hormonales Diurticos Inhibidores de la ovulacin Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
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Premestrual estudios doble-ciego aleatorizados


Romano et al., 1999
Estudio
Stone et al,1991 .0003) Steiner et al, 1995 < .001) Ozeren et al, 1997

Medidas de dosis
20 mg 20 o 60 mg 20 mg

eficacia
DAF, GAS VAS COPE CGI

Resultados
FLX > plac. (p < FLX 20 y 60 > plac. (p FLX > plac. (p < .009) FLX > plac. y bupr. (p

Pearlstein et al, 1997 FLX 20 mg < .005) Bupr. 300 mg Wood et al, 1992 Menkes et al, 1993 Su et al, 1997 20 mg 20 mg 20 - 60 mg

COPE PAF, DRF, VAS DRF, VAS

FLX > plac. (p < .005) FLX > plac. (p < .03) FLX > plac. (p < .01)

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TDP moderado IRSS intermitente o semiintermitente? (Fluoxetina, sertralina, citalopran en la fase ltea. TDP severo Dosis mayores de IRSS intermitente Cambiar IRSS o usarlo todo el ciclo asociar otras medidas
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TDP refractario Replantearse el diagnstico, pensar en comorbilidad Descartar patologa de tiriodes Terapia hormonal Casos excepcionales quirrgico
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Porque la Fluoxetina acta desde el 1er Ciclo ?


La Fluoxetina acta directamente sobre la produccin de esteroides sedativos como la pregnenolona y la progesterona a nivel central Agonismo GABA En modelos murinos la Fluoxetina aumenta los niveles de la Deshidrogenasa de Hidroxiesteroides tipo 3. Esta enzima refuerza la va de la pregnenolona quitando sustrato para otras vas alternativas. En los humanos a nivel central se encuentran los tipos 2 y 3 de la HSD. Drogas como la Imipramina que no actan sobre la HSD no han tenido efecto en el tratamiento del TDPM
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Conclusiones
El TDPM es una entidad clnica como tal que se presenta en el 3% al 5% de las mujeres en edad reproductiva El TDPM tiene perfiles clnicos y biolgicos diferentes a los de la depresin El TDPM es una forma severa del SPM que afecta el desempeo normal El TDPM debera ser mejor diagnosticado y tratado
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Conclusiones finales
Trastorno Disfrico Premenstrual (TDPM): Es una entidad clnica diferente y puede ser diferenciada de la depresin mayor y los trastornos de ansiedad. Es una forma severa del Sndrome Premenstrual (SPM) que causa una alteracin del desempeo en diferentes actividades El TDPM es inadecuadamente reconocido y tratado
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