ACALASIA. TIPOS DE MANEJO. QUIRURGICO Y NO QUIRURGICO.

El objetivo quirrgico en el tratamiento de la acalasia es la disrupcin del EEI, suficiente para eliminar la disfagia sin causar reflujo excesivo. La miotoma extramucosa del EEI y del cardias, como la describi Heller (61), combinada con la ciruga antirreflujo segn la tcnica de Dor (62), es uno de los procedimientos en el tratamiento quirrgico de la acalasia. Algunos cirujanos siempre realizan estos procedimientos antirreflujo mientras que otros los reservan para pacientes con hernia hiatal asociada (63). Sin embargo, persiste el debate sobre la necesidad y el tipo de procedimiento antirreflujo acompaante. Se han obtenido excelentes resultados con la ciruga abierta en un perodo de 15 aos (64). Actualmente, esta ciruga se realiza por laparoscopia, pero la ciruga abierta debe ser considerada en caso de exposicin difcil o en caso de perforacin mucosa. Con esta tcnica, la distensin endoscpica intraoperatoria del cardias puede facilitar el procedimiento y aumentar su seguridad. Talvez la miotoma de Heller est asociada a una morbilidad considerable, lo que ha permitido que la mayora de los pacientes se decida por la dilatacin neumtica como la intervencin inicial. Slo un trabajo controlado (65) segn Richter (66) ha comparado las dos terapias ms efectivas. Este estudio compara la dilatacin neumtica con la miotoma de Heller mediante toracotoma e informa 95% de resolucin completa de los sntomas en el grupo quirrgico vs. 51% en el grupo de dilatacin, despus de 5 aos. Vantrappen afirm que pueden ocurrir fallas con ambos mtodos, pero en algunas series, los pobres resultados pueden atribuirse a la aplicacin imperfecta del mtodo ms que al mtodo mismo (67). En un estudio retrospectivo (68), 23 pacientes miotomizados respondieron mejor que 33 tratados con dilataciones (91 vs. 67%): Sin embargo, los resultados obtenidos con la dilatacin en este estudio son cuestionables, no slo por la mayor incidencia de perforacin (6%) sino por el alto grado de insatisfaccin (33%). En otro estudio retrospectivo (69), Yon encontr que la terapia fue exitosa en 85% de 20 pacientes a quienes se les practic miotoma y en 46% de 41 a quienes se trat con una sola dilatacin neumtica. El tratamiento se consider exitoso cuando hubo ausencia de sntomas por un perodo de, por lo menos, un ao. En 1976, los autores coincidieron con Castell (70) en que la ciruga deba ser realizada: a) despus de varias dilataciones no exitosas, b) cuando no poda excluirse carcinoma y c) en nios y pacientes sicticos que eran incapaces de cooperar. Los autores opinan, adems, que la tortuosidad esofgica no hace ms difcil la dilatacin y no debe ser considerada como una contraindicacin, pero, cuando hay un divertculo esofgico se dificulta la dilatacin y, entonces, la ciruga podra ser un procedimiento ms seguro. Actualmente, la esofagomiotoma o la miotoma con ciruga antirreflujo es ms efectiva a largo plazo (71) y la divisin quirrgica de las fibras musculares del EEI (cardiomiotoma o esofagomiotoma) es el mtodo ms directo para tratar la acalasia.

La evaluacin de Pasricha nos muestra tambin los resultados a corto y largo plazo con la ciruga (57). Resultados a corto plazo La miotoma produce mejora en 65 a 90% de los pacientes, con un promedio de 80%. La mayora de los estudios reportan un seguimiento de 2 a 10 aos, pero, como con los otros mtodos, se presentan recadas despus del tratamiento inicial. Resultados a largo plazo (10 aos) los resultados de dos series quirrgicas con seguimiento a largo plazo muestran que slo cerca de las dos terceras partes o menos de los pacientes tienen una excelente o una buena respuesta despus de 10 aos y ms del 14% pueden eventualmente requirir esofaguectoma por empeoramiento de los sntomas. La causa del deterioro tardo en pacientes tratados quirrgicamente permanece controvertida, pero parece que el reflujo juega un papel significativo, a pesar de la realizacin de un procedimiento antirreflujo durante la miotoma. Se observa un incremento de 4 veces en la apertura de la unin gastroesofgica acompaado de un 50% en el dimetro del tercio medio del esfago, 3 a 7 aos despus de la ciruga. La presin del EEI cae dramticamente despus de una miotoma exitosa a 25-44% de los valores preoperatorios y es menor de 10 mm Hg en la mayora de los pacientes que responden; esta reduccin se sostiene por varios aos despus de la ciruga. La mortalidad operatoria ha disminuido en las ltimas dcadas y es de menos del 1%. Las complicaciones postoperatorias ocurren en cerca de 4% de los pacientes e incluyen lesin mucosa, fstula esofgica, lesin esplnica y neumona o atelectasia. La mayor complicacin a largo plazo de este procedimiento es el reflujo gastroesofgico y sus secuelas, lo cual puede ser absolutamente desvastador en un esfago aperistltico. Dos estudios han demostrado una eficacia similar entre laparoscopia y la miotoma convencional (72-73); la dilatacin y la miotoma son terapias efectivas para la acalasia. La miotoma por laparoscopia est emergiendo cmo la terapia quirrgica ptima, debido a la baja morbilidad asociada, el menor dolor postoperatorio, la disminucin del tiempo de hospitalizacin y la recuperacin ms rpida. La ciruga, cardiomiotoma de Heller, asociada o no a ciruga antirreflujo, es el mtodo de eleccin en pacientes jvenes y en aqullos con esfago sigmoideo. RECOMENDACION GRADO B.

CONCLUSION
Cundo debe recomendarse la ciruga es una pregunta difcil de resolver, pero creemos que un xito de 65% a largo plazo es subptimo cuando se pueden obtener mejores resultados mediante la cardiomiotoma. La mayora de individuos elige y recibe la dilatacin como primera terapia. Creemos que los adolescentes y los adultos jvenes (< 30 aos) deben ser tratados inicialmente con cardiomiotoma porque la dilatacin tiene una efectividad de menos del 50% en jvenes. De igual forma, la ciruga tambin est indicada en aquellos pacientes con esfago sigmoideo.

La dilatacin neumtica permanece como una buena alternativa mdica, as como el BOTOX para los ancianos, para los pacientes no quirrgicos y para aqullos en quienes han fallado la dilatacin neumtica o la miotoma. De todas formas, un riesgo potencial de la acalasia es el desarrollo de carcinoma escamocelular de 0 a 33 veces (75-79). Este riesgo no se elimina con el tratamiento mdico o quirrgico (80).
ACALASIA Comparacin de opciones teraputicas PORCENTAJE DE RESPUESTA DESFAVORABLE TRATAMIENTO Resultados a Resultados mediano y a a largo corto plazo plazo Farmacoterapia Ningn beneficio consistente No

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Toxina botulnica

70%

No

Dilatacin Forzada

75%

65%

Miotoma

85%

65%

Eficacia limitada Efectos colaterales frecuentes Necesidad de Corto y simple retratamiento Riesgo mnimo (todos los pacientes) Alivio efectivo Efectos desconocidos a largo plazo Necesidad de Corto retratamiento Alivio efectivo (50% de los pacientes) Ms permanente Riesgo de perforacin Riesgos quirrgicos Procedimiento nico Reflujo Alivio efectivo Riesgo mnimo

Tomado de: Pasricha P. Achalasia-Bo Tox, balloons, or thoracoscopic miotomy? In: Integrating visual, technical and cognitive skills in endoscopy. Post-graduate Course ASGE. San Francisco. 1996; 41-46.