Protocolo de Manejo de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

En el mbito ambulatorio se deben tomar algunas de las principales decisiones que afectan el pronstico de los pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad, como diagnstico inicial y hospitalizacin, as como tratamiento y control de los pacientes que se tratan ambulatoriamente. Hoy se sabe que si los pacientes se estratifican apropiadamente por criterios de gravedad, el tratamiento ambulatorio es al menos tan seguro como el intrahospitalario. El manejo ambulatorio tiene varias ventajas respecto al intrahospitalario:

No separa al enfermo de su familia. Reduce la probabilidad de sobreinfeccin por microorganismos intrahospitalarios. Reduce en forma muy importante los gastos de salud

La limitacin de recursos tecnolgicos en la atencin ambulatoria obliga que estas decisiones tan trascendentes deban ser efectuadas, en la enorme mayora de los casos, sobre la base de recursos clnicos bsicos, que suelen ser los nicos disponibles en ese mbito. En este artculo emplearemos las dos clasificaciones que se usan con frecuencia en nuestro pas, la de la American Thoracic Society (ATS), que fue adoptada con algunas modificaciones por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, y la ms reciente de la Infectious Diseases Society of America (IDSA). Los fundamentos de estas clasificaciones se muestran en el artculo "Clasificaciones y bases para el manejo de la neumona adquirida en la comunidad en adultos" en este nmero del Boletn. Es necesario recordar que las sugerencias de manejo aqu expuestas son normas generales que no reemplazan el criterio clnico que debe aplicarse a cada paciente en particular.

Decisiones iniciales
El mdico de atencin primaria debe conocer la real capacidad del examen clnico corriente, as como los datos epidemiolgicos ms importantes que hagan posible contestar las siguientes preguntas:

Tiene compromiso alveolar el enfermo? Est grave? Necesita hospitalizacin? Si se va a tratar en forma ambulatoria, cules son los agentes causales probables que deben ser cubiertos? Cul es el antibitico ms adecuado para un tratamiento emprico? Cmo debo controlar la evolucin del enfermo tratado ambulatoriamente?

Dado que el inicio del tratamiento antibitico no debe demorarse ms de 8 horas en un enfermo con sospecha de neumona, el uso de exmenes de laboratorio para apoyar estas decisiones slo se justifica si se dispone de resultados precisos e inmediatos. Cuando stos estn disponibles, es posible tomar decisiones con mayor grado de confianza. En la realidad, sin embargo, esta situacin es excepcional en nuestro pas, ya que la mayor parte de los centros de asistencia primaria carecen de radiologa o sta es insuficiente. La posibilidad de obtener otros exmenes es tambin limitada.

Indicaciones generales de manejo

Antes de decidir enviar a un paciente con neumona a tratamiento domiciliario, es necesario estar seguro que el enfermo cuenta con las condiciones culturales, econmicas y de apoyo social que aseguren que ste recibir efectivamente el tratamiento antibitico, que ser cuidado apropiadamente y que estar en condiciones de volver a consultar oportunamente si no mejora o se agrava. Si estas condiciones no se cumplen, es preferible hospitalizar al paciente. Las indicaciones generales son reposo, hidratacin adecuada, control de signos vitales y volver a control mdico a los 5 a 7 das. El paciente y sus familiares deben recibir instrucciones precisas respecto a consulta de urgencia en caso de persistir la fiebre despus de 48 horas o si hay agravacin de los sntomas.

Manejo ambulatorio de pacientes sin gravedad

Estos pacientes corresponden al Grupo I de la ATS o Clase I de la IDSA (ver Tablas 1, 2 y 3). El Grupo I ATS corresponde a pacientes de menos de 60 aos, sin comorbilidad (EPOC, cncer, bronquiectasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca, enfermedad heptica crnica, estado post esplenectoma, alcoholismo y desnutricin) y sin signos de gravedad para considerar hospitalizacin.

En la Tabla 4 se muestran los factores de riesgo que deben ser considerados para decidir la hospitalizacin. Los ms importantes, que aparecen en negrita en la tabla, son la frecuencia respiratoria sobre 30 respiraciones por minuto, la hipotensin arterial bajo 90 mmHg sistlica y 60 mmHg diastlica, el nitrgeno ureico elevado y el compromiso de conciencia. La Clase I IDSA es ms simple de definir, y corresponde a pacientes de 50 aos o menos, sin comorbillidad en 5 reas (cncer, enfermedad heptica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o renal) y signos vitales normales o con leves alteraciones (Tablas 2 y 3). En la atencin ambulatoria de estos pacientes se dan dos tipos de situaciones: Pacientes con certeza diagnstica. La certeza del diagnstico de neumona puede haber sido alcanzada mediante el conjunto de una historia clnica caracterstica y un examen fsico que muestre claros signos de condensacin o, mejor an, mediante una radiografa de trax que demuestre el compromiso alveolar. En estos pacientes las decisiones son relativamente simples. Segn la ATS, los agentes causales probables que deben ser cubiertos, as como sugerencias de antibiticos se enumeran en la Tabla 5. Segn la IDSA, estos enfermos deben ser tratados empricamente con macrlidos, doxiciclina o una nueva fluoroquinolona, como levofloxacino o moxifloxacino (Tabla 6). A nuestro juicio, el mejor tratamiento para estos pacientes son los nuevos macrlidos o las nuevas quinolonas, pues cubren adecuadamente tanto a neumococo como a Mycoplasma pneumoniae yChlamydia pneunoniae, que son los agentes ms probables. Tambin cubren bien Haemophillus influenzae, que es frecuente en pacientes con EPOC o fumadores. El empleo de tetraciclinas ha sido escaso en nuestro medio, por lo que no existe experiencia suficiente. El empleo de ampicilina o penicilina, preconizado como alternativa a los macrlidos por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, a nuestro juicio slo debera reservarse para los escasos pacientes con diagnstico demostrado de neumona neumoccica. Pacientes sin certeza diagnstica. En pacientes en que no se dispone de una radiografa de trax, situacin habitual en nuestro medio, el problema diagnstico ms frecuente es la confusin con la bronquitis aguda. Debe recordarse que la ausencia de signos de condensacin no permite descartar una neumona (ver artculo "Limitaciones del examen fsico y de la radiografa de trax en el diagnstico de neumona en adultos" en esta monografa). Tambin es necesario considerar que en la atencin primaria las infecciones respiratorias sin compromiso alveolar son mucho ms frecuentes

que la neumona, representando alrededor del 95% de los casos que consultan por sntomas respiratorios. La situacin que enfrentan los mdicos de atencin primaria podra ser planteada as: Cmo evito tratar con antibiticos a pacientes con infecciones respiratorias altas? En general, existe acuerdo en que los pacientes con bronquitis aguda y sin enfermedades concomitantes no se benefician con antibiticos. En un trabajo de revisin efectuado en enfermos con sntomas respiratorios que consultaron en atencin primaria, la mejor combinacin para descartar neumona fue:

frecuencia respiratoria <30 frecuencia cardiaca <100 temperatura <37,8C

Este conjunto baj la probabilidad de neumona a 1%, en comparacin al 5% de prevalencia de neumona en el total de los estudios analizados. Por lo tanto, pacientes del Grupo 1 ATS o Clase I IDSA que presenten esta combinacin podran ser enviados a su domicilio sin tratamiento antibitico, con la indicacin de consultar nuevamente en forma precoz si sus sntomas persisten o se agravan en un plazo de pocos das. Cmo evito enviar a su casa sin tratamiento antibitico a pacientes con neumona? El mismo estudio demostr que el empleo de combinaciones de sntomas y signos permite mejorar algo la prediccin de neumona. Uno de estos modelos emplea los siguientes factores predictores:

ausencia de asma temperatura >37,8C frecuencia cardiaca >100 disminucin del murmullo pulmonar y crepitaciones.

La presencia de 3 - 4 y 5 de estos factores aumenta la probabilidad de tener neumona a 10%, 25% y 50%, respectivamente. Estimamos que en los pacientes con elementos de esta combinacin se debe intentar obtener la confirmacin diagnstica mediante radiografa de trax. Si no es posible de efectuarla en un plazo breve, creemos que es necesario indicar terapia antibitica sin esperar la confirmacin diagnstica, considerando el alto riesgo que implica dejar sin tratamiento una neumona.

TABLA 1. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGUN LA ATS

GRUPO 1 < 60 aos NO NO GRUPO 2 > 60 aos* SI * NO GRUPO 3 Cualquiera SI NO SI NO GRUPO 4 Cualquiera SI NO SI SI

Edad Comorbilidad Necesidad hospitalizar Gravedad extrema NO NO (UTI) * Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

TABLA 2. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Edad Hombre Mujer Residencia en hogar de ancianos Comorbilidad Neoplasia Hepatopata Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Examen fsico Alteracin de conciencia Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg Temperatura mayor de 40 o menor de 35 C Pulso mayor de 125 lpm Hallazgos de laboratorio y Rx pH arterial menor 7,35 Nitrgeno ureico mayor de 30 mg/dl Sodio menor de 130 mEq/L Glucosa mayor de 250 mg/dl PUNTAJE

n de aos n de aos 10 10

30 20 10 10 10

20 20 20 15 10

30 20 20 10

Hematocrito menor de 30% PaO2 menor de 60 mmHg Derrame pleural TOTAL

10 10 10

TABLA 3. CASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA. LETALIDAD ESPERADA Y RECOMENDACION DE HOSPITALIZACION
CLASE PUNTAJE Letalidad esperada % I 0,1 II 70 menos 0,6 III 71 - 90 2,8 IV 91 - 130 8,2 V 130 ms 29,2 Recomendacin de manejo Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio u hospitalizacin corta Hospitalizar Hospitalizar

TABLA 4. FACTORES DE RIESGO PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION

CLINICA Edad > 60 aos Comorbilidad Sospecha de aspiracin Compromiso estado mental F. Respiratoria > 30 rpm Presin AS <90 mmHg Presin AD <60 mmHg Cianosis T > 38,5C

LABORATORIO BUN > 20mg/dl Leucocitos < 4.000 > 30.000 Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Compromiso Rx multilobar, excavacin o derrame pleural.

Diseminacin extrapulmonar Los factores sealados con negrita son los que implican un mayor riesgo de muerte.

TABLA 5. MANEJO AMBULATORIO DE LA NAC TIPO I ATS. AGENTES

CAUSALES Y TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

AGENTES CAUSALES PROBABLES S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Miscelneos (menos de 1% cada uno) Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis TRATAMIENTO SUGERIDO MACROLIDO (eritromicina, claritromicina, azitromicina) o TETRACICLINA (slo en caso de alergia o intolerancia a macrlido

TABLA 6 RECOMENDACIONES DE LA IDSA PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS NAC.

Se debe cubrir S pneumoniae, Mycoplasma pneumonia yChlamydia pneumoniae. Considerar resistencia del neumococo. Generalmente se prefiere un macrlido, una nueva fluoroquinolona o doxiclina. En pacientes de edad algunas autoridades prefieren las nuevas fluoroquinolonas.

Manejo ambulatorio de los pacientes con mayor gravedad

Pacientes de Grupo 2 ATS. En estos enfermos es an ms riesgoso dejar sin tratamiento una neumona. Por su comorbilidad, en estos pacientes es ms difcil establecer la presencia condensacin pulmonar, as como tambin evaluar la gravedad propia de la neumona, ya que las alteraciones pueden estar presentes slo debido a la enfermedad de base. Por otra parte, en ellos son ms probables infecciones por microorganismos como hemfilus, Gram negativos y estafilococo, que implican una cobertura antibitica ms amplia y un peor pronstico. Por lo anterior, si se decide no hospitalizar, es necesario iniciar un tratamiento antibitico emprico independientemente de la confirmacin radiogrfica del diagnstico. En la Tabla 7 se muestran los

agentes ms probables y sugerencias de cobertura antibitica. Estos pacientes tienen un mayor riesgo, tanto de letalidad como de necesitar hospitalizacin durante el mismo episodio (20%), por lo que en ellos se debe extremar el cuidado domiciliario por familiares, tanto en el sentido sealado anteriormente, como en el manejo de la enfermedad de base. Pacientes de los Grupos 3 y 4 ATS. La toma de decisiones es relativamente simple en pacientes con sospecha neumona y con signos de gravedad como para ameritar hospitalizacin. La conducta adecuada es derivar a un hospital o servicio de urgencia con hospitalizacin. El traslado debe efectuarse a la brevedad posible y en un plazo mximo de 8 horas. Si el traslado inmediato no es posible, debe considerarse iniciar el tratamiento antibitico en el centro ambulatorio. Pacientes de las Clases no I de la IDSA. Los pacientes de la Clase II IDSA se pueden manejar ambulatoriamente. El problema es que para clasificar como tipo II es necesario recurrir a exmenes de laboratorio, que generalmente no estn disponibles. No obstante, en estas circunstancias es posible tomar adecuadamente la decisin de enviar a hospitalizar a los pacientes que tengan ms de 70 puntos (Clase III) empleando slo los criterios demogrfico, de residencia en hogar de ancianos, comorbilidad y examen fsico. En los pacientes en que no se disponga de exmenes y tengan puntaje inferior a 70 debe primar el criterio clnico. TABLA 7. MANEJO AMBULATORIO DE LA NAC TIPO II ATS. AGENTES CAUSALES Y TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
AGENTES CAUSALES PROBABLES S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus Miscelneos (menos de 1% cada uno) Legionella M. catarrhalis TRATAMIENTO SUGERIDO CEFALOSPORINA SEGUNDA GENERACION o BETALACTAMICO CON INHIBIDOR DE BETA LACTAMASA (considerar agregar un macrlido)

M. tuberculosis

Contol
El control de la evolucin debe ser clnico, basado en los sntomas y en el control de los signos vitales, especialmente la temperatura. La mayor parte de los enfermos se hace afebril entre el segundo y tercer da de tratamiento antibitico. Los pacientes que no respondan al tratamiento en este plazo deben ser hospitalizados para estudio. El control radiogrfico en los enfermos que responden clnicamente slo debe efectuarse tardamente, a las 8 a 12 semanas, con el propsito de constatar la curacin.