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º 5 - Septiembre-Octubre 2002
COLABORACIÓN ESPECIAL
Carlos Calderón
Centro de Salud de Alza. San Sebastián
RESUMEN ABSTRACT
La importancia de avanzar en el conocimiento de las nece- Quality Criteria in Qualitative Health
sidades y expectativas en salud de los individuos, así como de
los factores que intervienen en la efectividad de las actividades Research (QHR): Notes for a Necessary
sanitarias, y en particular de los propios profesionales, hace po- Debate
sible prever un auge de la Investigación Cualitativa en campos
como la Salud Pública y la Investigación de Servicios de Salud. The importance of gaining further knowledge as to the
Tal incremento debería acompañarse de una progresiva mejora health-related needs and expectations of individuals, as well as
en la calidad de la producción investigadora, para lo cual son of the factors involved in the effectiveness of health care activi-
necesarios instrumentos de evaluación de dicha calidad. Sin ties, particularly of the professionals proper, make it possible to
embargo, las implicaciones epistemológicas del enfoque cuali- anticipate a boom in Qualitative Research in fields such as Pu-
tativo contribuyen a que la delimitación de dichos instrumentos blic Health and Health Service Research. Such an increase
haya sido objeto de controversia tanto a nivel conceptual como should go hand in hand with a progressive improvement in the
en el de sus métodos y técnicas, aunque sin apenas participa- quality of the outcomes of research, to which end tools for as-
ción desde las ciencias de la salud en nuestro país. sessing said quality are required. However, the epistemological
En el presente artículo se lleva cabo una breve revisión de implications of the qualitative focus contribute to the setting of
los referentes principales de dicho debate y, tras subrayar la im- the bounds of these tolls having been a source of controversy at
portancia del desarrollo teórico y del rigor de la práctica, así both the conceptual level as well as with regard to the methods
como la función de las guías al respecto, se proponen la ade- and techniques to be employed, although without hardly any
cuación epistemológica, la relevancia, la validez y la reflexivi- involvement on the part of the health sciences in our country.
dad como posibles criterios básicos en la evaluación de la cali- This article provides a brief review of the main points of re-
dad de la Investigación Cualitativa. ference of said debate and, after stressing the importance of the
Palabras clave: Investigación cualitativa. Metodología. theoretical development and of precision in practice, as well as
Evaluación de la calidad. Epistemología. the function of the guides with regard thereto, the epistemolo-
gical adaptation, relevance, validity and reflexivity as possible
basic criteria for the assessment of the quality of Qualitative
Research are proposed.
Keywords: Qualitative research. Methodology. Quality as-
sessment. Epistemology.
INTRODUCCIÓN
constatándose cada vez más su presencia en Es decir, en realidades concretas donde va-
estudios relacionados con la salud, lo que se riables como la edad y el género recobran su
refleja en publicaciones, seminarios y con- verdadero significado, donde las pluripato-
gresos, considerados como exponentes típi- logías son la norma, y donde el transcurso
cos de la difusión científica en medicina y de la enfermedad tiene lugar en el entrama-
enfermería. En el ámbito concreto de la Sa- do de las interrelaciones humanas, tanto sa-
lud Pública las razones a favor de la incor- nitarias como no sanitarias. De ahí los cada
poración de la metodología cualitativa como vez más frecuentes llamamientos a investi-
complemento necesario de los métodos es- gar la «evidencia» que representa la com-
tadístico-epidemiológicos tradicionales, han plejidad de lo real como complemento im-
sido argumentadas por diferentes autores prescindible de los resultados del ensayo
durante la pasada década, tanto fuera como clínico o el meta-análisis8-10.
dentro de nuestro país1-3 aún persistiendo,
comparativamente, una menor tradición en Y por último, resulta obvio que las reper-
nuestro caso respecto de otras áreas, como cusiones del contexto social y cultural afec-
la anglosajona o la latinoamericana. De cara tan no sólo a las personas y a las poblacio-
al futuro, y de forma resumida, cabría apun- nes, sino que, inevitablemente, tiñen el
tar al menos tres factores que justificarían quehacer de los profesionales sanitarios,
una esperable tendencia al crecimiento de la condicionando su visión de la asistencia, de
Investigación Cualitativa en Salud (ICS) en su profesión, de sus vínculos con otros pro-
terrenos como la Salud Pública y la Investi- fesionales y otros estamentos, de su papel en
gación de Servicios de Salud. el sistema sanitario y, por supuesto, de la
justificación y el sentido que para ellos tie-
Por un lado, la importancia de evaluar las nen tanto la investigación como la propia
necesidades de salud de los individuos des- ciencia. Si la variabilidad en la práctica pro-
de una perspectiva más integral y dinámica fesional ha sido y es uno de los elementos
requiere profundizar en el conocimiento del que con más fuerza ha contribuido a impul-
sustrato socio-cultural y de los valores como sar el diseño de estándares y criterios de ca-
condicionantes esenciales, tanto de su pre- lidad basados en el referente de una deseada
sente como de sus expectativas respecto de «evidencia científica», no es menos cierto
lo que debería ser una «vida sana» y «bien que cualquier intento por mejorar dicha
atendida» en los diferentes momentos de su práctica conlleva la necesidad de investigar
existencia. No es casual, en este sentido, que e interpretar los comportamientos y los dis-
en su día fuera la problemática del Sida la cursos que la sustentan11-14.
que generara los primeros trabajos cualitati-
vos en salud entre nosotros4, y que en la ac- Ante dichas perspectivas de auge de la
tualidad sean las enfermedades crónicas, el ICS resulta inevitable preguntarse no sólo
cáncer, la calidad de vida relacionada con la por la cantidad sino también por la calidad
salud o la atención al anciano, algunos de de la producción investigadora. De modo si-
los principales temas cuyo estudio y evalua- milar a lo que ocurre con las investigaciones
ción reclaman el concurso de la ICS5-7. de carácter cuantitativo, el rigor y la calidad
en general de los estudios cualitativos en sa-
En segundo lugar, la «descontextualiza- lud presenta una gran variabilidad, coexis-
ción controlada» en que tiene lugar la gran tiendo importantes aportaciones junto a
mayoría de los estudios experimentales, re- otras notablemente deficientes. Sin embargo
lativiza forzosamente el conocimiento de la en este caso la utilización de unos determi-
efectividad de las acciones en salud, siendo nados estándares de referencia, lejos de ser
preciso prolongar su seguimiento evaluativo algo establecido, constituye un tema abierto,
hasta que éstas tienen lugar con personas objeto de constantes y pluridisciplinarias
«recontextualizadas» en su medio habitual. discusiones a lo largo de la pasada década,
ción conlleva de cara a un mejor conoci- estar dirigido por la búsqueda de explicacio-
miento del fenómeno en cuestión, como so- nes en profundidad, generalizables desde el
bre todo respecto de la práctica de los suje- punto de vista lógico y transferibles en fun-
tos a quienes la investigación va dirigida. ción de las circunstancias contextuales en
Para ello han de quedar explícitas la finali- que la investigación se lleva a cabo. En con-
dad de la investigación y la descripción de la secuencia, la búsqueda de la explicación
situación de partida, así como las nuevas pertinente habitualmente no es aleatoria,
vías de estudio que surgen como consecuen- sino que de modo análogo a lo que ocurre
cia de la misma. Pero además, la relevancia con la buena biopsia, ésta será el resultado
representa la importancia de los componen- de una estrategia de localización previa
tes de «descubrimiento» y de «creación» cuya validez habrá de ser evaluada en fun-
teórica como justificadores en última instan- ción tanto del diseño de la estrategia como
cia de la investigación en general y de la de la naturaleza de los resultados.
ICS en particular. También en el campo de
la relevancia habrían de tenerse en cuenta También en este caso la preocupación por
los efectos que la investigación genera en la validez se refleja en preguntas y recomen-
los propios participantes —especialmente daciones relativas tanto al muestreo como al
valorados desde las corrientes de investiga- análisis en la práctica totalidad de las guías
ción-acción—, el conocimiento de las pecu- referidas anteriormente, y de nuevo insisti-
liaridades y expectativas de las audiencias a mos en la importancia de su utilización ra-
quienes se quiere llegar, y la no-neutralidad zonada, sin olvidar además que a diferencia
por parte del investigador en la priorización de lo que ocurre en el caso de la biopsia, la
y selección de los objetivos y en la finalidad intervención por parte del investigador no se
real de la labor investigadora. limita en este caso al seguimiento rígido de
determinadas pautas protocolizadas de ante-
La validez representa el tercero de los cri- mano, ni el resultado de la selección es un
terios de la presente propuesta. A propósito objeto inerte, por lo que la relación resultan-
de su justificación resulta especialmente te entre ambos será necesariamente flexible,
oportuno el señalamiento de Hammersley abierta y de sentido bidireccional.
en el sentido de distinguir entre la denomi-
nación de un determinado criterio y sus po- Finalmente, y en gran medida por la signi-
sibles diferentes significados36. De ahí que ficación que comporta para la ICS la inte-
coincidamos en la no necesidad de modifi- racción constante entre investigador y fenó-
car dicho término por el hecho de que sea meno investigado, coincidimos con autores
utilizado tradicionalmente en las investiga- como Malterud59 en la conveniencia de in-
ciones cuantitativas, sino que, en todo caso, cluir la reflexividad en la categoría de crite-
de lo que se trataría es de hacer correspon- rio en la evaluación de la calidad de la in-
der su contenido con las características del vestigación cualitativa. Aún reconociendo
enfoque cualitativo sin temor a compartir la la presencia del componente de interpreta-
legítima preocupación del quehacer científi- ción en todo tipo de conocimiento e investi-
co en cuanto a preservar la mayor fidelidad gación humanos, las características de la
posible respecto del comportamiento del fe- ICS requieren que el investigador sea parti-
nómeno en la realidad. En este sentido la cularmente consciente de la influencia que
respuesta al reto de la representatividad, va- su formación de origen, sus planteamientos
lidez externa o generalización de los resulta- de partida y su perspectiva de abordaje del
dos no va a tener lugar en claves de probabi- fenómeno en estudio, ejercen sobre el pro-
lidad estadística, sino de pertinencia e inter- ceso y el resultado de la investigación. En
pretatividad. Así, el inevitable proceso de este sentido, el criterio de reflexividad re-
selección que tiene lugar tanto en la recogi- presenta el esfuerzo no ya por evitar el efec-
da de información como en el análisis, va a to del investigador sobre el objeto de estu-
dio, sino por reconocerlo y así posibilitar mente, por sus comentarios y aportaciones
que sea tenido en cuenta tanto por él como al presente artículo.
por los destinatarios del trabajo de investi-
gación. Los sesgos a prevenir desde esta
perspectiva procederían por tanto, más de la BIBLIOGRAFÍA
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investigador que de la inevitable presencia 1. Conde F, Pérez Andrés C. La investigación cuali-
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maciones al objeto de estudio entre diferen-
5. Wensing M, Grol R, Van Montfort P, Smits A.
tes investigadores («triangulación de investi- Indicators of the quality of general practice care
gadores»), precisarán de la práctica de la re- of patients with chronic illness: a step towards the
flexividad para que su aplicación resulte real involvement of patients in the assessment of
efectiva de cara a obtener una mejor com- the quality of care. Quality in Health Care 1996;
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prensión del fenómeno en estudio.
6. Calderón C, Sanz Jaca JP, Garmendia G, Cátedra
Por último, en la medida en que al investi- A. Calidad percibida en el proceso asistencial por
parte de pacientes prostatectomizados por cáncer.
gador no se le oculta, sino que se le muestra, Resultados de una investigación cualitativa. Arch
resulta más factible el reconocimiento y la Esp Urol 2001; 54: 109-21.
evaluación de la impronta de su sensibili-
dad, creatividad y capacitación (investigator 7. Clark J. Preventive home visits to elderly people.
Their effectiveness cannot be judged by randomi-
responsiveness)60 en la calidad final de la in- sed controlled trials. BMJ 2001; 323: 708.
vestigación, favoreciéndose asimismo la
sustitución de la pretendida neutralidad de 8. Morse JM, Swanson JM, Kuzel AJ. The Nature of
la actividad investigadora por el conoci- Qualitative Evidence. Thousand Oaks: Sage,
miento y la discusión de sus aspectos éticos 2000.
por parte de los lectores y las audiencias41 9. Green J, Britten N. Qualitative research and evi-
como componente cada vez más necesario dence based medicine. BMJ 1998; 316: 1230-2.
en la evaluación de su calidad.
10. Calderón C. Investigar en atención primaria en
tiempos de «evidencias»: ¿para qué la investiga-
ción cualitativa? Aten Primaria 2001; 28. XXI
AGRADECIMIENTOS Congreso Nacional de Medicina de Familia y Co-
munitaria.: 195-6.
El autor desea mostrar su agradecimiento 11. Freeman AC, Sweeney K. Why general practitio-
a los Dres. María José Fernández de Sanma- ners do not implement evidence: qualitative
study. BMJ 2001; 323.
med y Rafael Rotaeche del Campo, médicos
de familia de los Centros de Salud de Horta 12. Gray RW, Woodward NJ, Carter YH. Barriers to
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