MODELO PARA LA REDACCION DE UNA

HISTORIA CLINICA

PERSONA NORMAL

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolneo, que deambula sin dificultades, con marcha y facies no caracterstica de procesos patolgicos, con actitud excelente, que guarda decbito activo indiferente, con piel normohdrica, normotrmica y normocoloreada, con mucosas hmedas y normocoloreadas, con pelos y vellos de buena implantacin, consistencia y coloracin de acuerdo a su edad, sexo y raza. Con tejido celular subcutneo no infiltrado y panculo adiposo conservado. Con peso ideal de 70Kg, habitual de 70Kg y actual de 70Kg, con talla de 170cm y temperatura axilar de 36,50C.

CABEZA

Acorde a su biotipo, edad y sexo. Crneo: Cabello (abundante, escaso o normal), de buena implantacin, de color textura y distribucin de acuerdo con su edad, sexo y raza. Cara: Simtrica, msculos de buen tono, que expresan un estado emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentan con la mmica facial. Pestaas con implantacin adecuada en los bordes de los prpados y cejas completas. Ojos de color (x), pupilas redondas, de igual tamao en los dos ojos, no lesiones del iris, conjuntivas y crneas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena implantacin, pabellones auriculares sin deformidad. Senos paranasales no dolorosos.

CUELLO

Simtrico, ancho y corto o largo y delgado segn su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, rotacin derecha e izquierda, lateralizacin derecha e izquierda y circunduccin. Resalto laringo- traqueal presente y normal. Tiroides no visible ni palpable, adenopatas no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotdeos presentes y sincrnicos. No ingurgitacin yugular

TORAX

Normoconfigurado segn su biotipo, plano, simtrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpacin y percusin de las articulaciones esternocostales.

APARATO RESPIRATORIO

Paciente con tipo respiratorio (costal superior, costal o diafragmtico), respiracin rtmica, buena expansibilidad torcica comprobada con las maniobras vrtice-vrtice, base-base en el plano posterior y anterior, no tiraje, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se aprecian estertores ni otros ruidos anormales. La auscultacin de la voz es normal.

APARATO CARDIOVASCULAR

Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular, nico, rtmico y abarca un rea de 2 a 3 cm de dimetro. A la auscultacin: ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento ni soplos. Pulsos presentes y sincrnicos, de buena amplitud y ritmo. Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto. Tensin arterial: 120/80 mm Hg.

APARATO DIGESTIVO

Boca: Labios con coloracin rosada y hmedos, no desviacin de las comisuras, no lesiones. Mucosa oral: de coloracin rosada y hmeda, no presenta lesiones. Conducto de Stenon permeable. Dentadura conservada. Lengua de forma, tamao y color conservado, bien papilada, movimientos normales. Regin sublingual rosada, hmeda y no presenta lesiones. Paladar duro de forma y coloracin conservada. Paladar blando de coloracin rosada, forma y movilidad conservada, vula nica, central y conservada. Pilares anteriores y posteriores de coloracin y humedad normal, no presenta lesiones. Amgdalas palatinas de coloracin rosada, hmeda y no presenta lesiones en su superficie.

APARATO DIGESTIVO

Hgado. No palpable con ninguna de las maniobras (simple o monomanual, bimanual de Mathieu, bimanual de Gilbert, bimanual de Glenard o de Devoto). A la percusin borde superior en 9 espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal.

Vescula biliar. No se evidencia dolor a la palpacin con la maniobra de Murphy, punto doloroso negativo.

APARATO DIGESTIVO

Pncreas. No palpable con ningunas e las maniobras (Mallet-Guy, Grott y punto pancretico de Desjardins).

Apndice. Puntos dolorosos (Morris, Mc Burney, Lanz ) negativos. Maniobra de Blumberg negativa. Maniobra de Rovsing negativa.

APARATO GENITOURINARIO

No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios, Puntos no palpables ni peloteables con las maniobras de Guyn, Israel y Montenegro. Puntos pielorrenoureterales no dolorosos. Maniobra puo percusin (Singo de Giordano) negativa en ambas fosas lumbares. No soplos de la arteria renal.

PARES CRANEALES

Par I: Sentido del olfato conservado. Par II: Agudeza visual de 20/20 .Prueba de la campimetra dentro de los lmites normales. Par III, IV, VI: Apertura palpebral conservada, movimientos oculares normales. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. Par V: Sensibilidad tctil y dolorosa de la piel de la cara conservadas. Fuerza y tono muscular de los msculos temporales y maseteros conservados.

PARES CRANEALES

Par VII: Sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua conservada. Movimientos de los msculos de la mmica conservados. Par VIII, porcin coclear: Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos odos, prueba de Weber y Rinne normales. Par VII, porcin vestibular: Marcha fluida y coordinada en lnea recta, no estrella de Babinski, no presencia de Romberg.

PARES CRANEALES

Par IX: Contraccin normal de la pared posterior de la faringe. Reflejo farngeo presente. Par X: Examen del velo del paladar normal y la vula normal, reflejo farngeo presente. Par XI: A la inspeccin del cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza muscular de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados. Par XII: A la inspeccin de la lengua no se observan atrofias. No desviaciones de la lengua.

FUERZA MUSCULAR

5. Pleno poder o normal 4. Contra resistencia bastante buena pero vencible 3. Suficiente para vencer solo la fuerza de gravedad 2. Capaz de realizar movimientos pero no para vencer la fuerza de gravedad 1. Contraccin mnima 0. No contraccin en ninguna forma o parlisis total

REFLEJOS

4. Hiperactivo con clonos asociado 3. Hiperactivo o aumentado 2. Normal 1. Hipoactivo, disminuido o hiporreflexia 0. Ausente o arreflexia En los grados 1 y 2 si se utilizan tcnicas de reforzamiento (Jendrassik) se recomienda su indicacin en el registro

SENSIBILIDAD

2. Normal 1. Disminucin 0. Ausente

CONCIENCIA

Escala de Glasgow

ESTADO MENTAL

El examen mental constituye un resumen establecido de forma clara. En caso de anormalidad cada una de sus secciones debe ser llenada con los comentarios descriptivos pertinentes de las manifestaciones y la calificacin que de ellas realiza el personal mdico. Se utiliza el Mini Mental Test