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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiologa

Del examen fsico segmentario: Examen neurolgico


Conceptos de anatoma y fisiologa. En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa. El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos). Sistema nervioso central. El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores. La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del diencfalo). La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina que da el color blanco y permite que el impulso viaje ms rpido. Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico). Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana

en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio). La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del sistema lmbico. El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio. El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una hipertensin endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva. La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico. El sistema nervioso perifrico. Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son: N I II III IV VI V Nervio craneano Olfatorio Optico Oculomotor Troclear Abducente Trigmino Funcin Olfato Visin Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares Mirada hacia abajo en direccin nasal Desviacin lateral de los ojos Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) Motor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua

VII

Facial

VIII IX

Auditivo Glosofarngeo

X XI XII

Vago Accesorio espinal Hipogloso

(sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo Motor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio. Motor: lengua

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos. Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendneos. Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el msculo. Reflejos espinales. Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo. Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4). Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel. Las vas motoras. Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo por los tractos corticoespinales

laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos ms complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando determinados grupos musculares e inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una tensin leve que se mantiene sobre los msculos normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto presenta ya que cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo). Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares). El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos como caminar. El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las clulas de las astas anteriores. Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral). El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares). Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo), alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular. Las vas sensoriales. Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero tambin participan en las sensaciones conscientes.

Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos, la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores. Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos. Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo. Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas. Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial de la mdula. A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la localizacin y discriminacin fina. Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades. Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:

pezones D4 ombligo D10 regiones inguinales L1

Otros dermtomos: En manos: pulgar e ndice anular y meique En piernas: rodilla ortejos 1, 2 y 3 ortejos 4, 5 y taln

C6 C8

L3 L5 S1

El examen neurolgico. Introduccin. En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas. Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico. De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden. Esquema general: El examen neurolgico se divide en las siguientes partes: I. Conciencia y examen mental. II. Nervios craneanos. III. El sistema motor. IV. El sistema sensorial. V. Signos de irritacin menngea. I. Conciencia y Examen Mental. Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se presenta en el Examen Fsico General. II. Nervios craneales. Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre anatoma y fisiologa): N I II II, III III, IV, VI V VII VIII IX, X V, VII, X, XII XII Funciones Olfato Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo Reflejos pupilares Movimientos extraoculares Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula Movimientos de la cara Audicin Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo Voz y lenguaje Inspeccin de la lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.
Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par). Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par). Sexto nervio craneano o abducente (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el captulo Examen de la Cabeza. Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.
Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente. Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto. El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.
Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la

musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio. Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia unahipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par. El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin. Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem). Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes

describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesin.
Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.


Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona. Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.
Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.
Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

III. El sistema motor. Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico. Fuerza muscular. Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial). extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps). prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas. abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir. oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia). flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas). extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor). aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios). extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps). flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los talones. flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata(alteracin de nervios perifricos). Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer).

Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una contraccin muscular dbil. Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra. Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto". La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala: 0 1 2 no se detectan contracciones musculares. se detecta una contraccin muy dbil. se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia entre pronacin y supinacin). movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad. movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa. movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).

3 4 5

Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos). Tono muscular. Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales.

Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal. Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro. La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala: 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta Respuesta dbil Respuesta normal. Hiperreflexia Hiperreflexia y clonus

Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps. reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo. reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo. reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.

reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.

Otros reflejos.
cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la

piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica. clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano. Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales. Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia

medial y parlisis facial de tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesin). Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica). Coordinacin de los movimientos. La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular. el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura. el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro. Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo. Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares. As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe

plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin. Presencia de movimientos involuntarios. Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro. Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenhamse acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.). Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas). Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos. IV. Sistema sensorial. Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos) Posicin y vibracin (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores) Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos. Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y

que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races. La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesiaes la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno

de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor. Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin. V. Signos menngeos. Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son larigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig. Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir. Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica. Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia. En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se evala el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit focales y asimetras. En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable. En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo.

El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico). La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de convulsiones epilpticas. La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin endocraneana. Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o el coma es muy profundo. Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos externos, como las siguientes:

Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa. Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones, pero no significa que necesariamente estn presentes).
Ubicacin de la lesin Corteza cerebral o cpsula interna (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Motor Sensibilidad Reflejos tendneos profundos Aumentados (fase tarda); signo de Babinski; abdominales abolidos. En la fase aguda, los reflejos tendneos pueden estar disminuidos. Aumentados (fase tarda) Tono muscular.

Hemipleja disarmnica contralateral, si es en corteza, y armnica, si es la cpsula interna. Posible desviacin conjugada de la mirada ("mira la lesin").

Hemianestesia contralateral

Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.

Troncoencfalo (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Mdula espinal (p.ej.: trauma, tumores, isquemia)

Hemiplejas alternas; diplopia; disartria

Variable

Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.

Cuadripleja o parapleja (el dao habitualmente es bilateral)

Ganglios basales (p.ej.: enfermedad de Parkinson) Cerebelo (p.ej.: isquemia, tumor)

bradiquinesia (movimientos lentos), temblores Ataxia, dismetra, adiadococinesia, marcha atxica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales Paresia y atrofia muscular en determinados segmentos; fasciculaciones

Nivel sensitivo (dficit sensitivo en el dermtomo correspondien te); dficit sensitivo por debajo del nivel No afectada

Aumentados (fase tarda). En fase aguda: shock espinal. (reflejos ausentes).

Aumentado (fase tarda). En fase aguda: disminuido.

Normales o disminuidos

No afectada

Normales o disminuidos

Aumentado (en "tubo de plomo", en "rueda dentada") Hipotona

Neuronas motoras inferiores (astas anteriores de la mdula) (p.ej.: polio)

No afectada

Disminuidos

Posiblemente disminuido

Ubicacin de la lesin Nervios espinales y races (p.ej. disco intervertebral herniado a nivel cervical o lumbar) Mononeuropata (un nervio perifrico) (p.ej.: trauma)

Motor

Sensibilidad

Polineuropata (varios nervios perifricos) (p.ej.: alcoholismo, diabetes) Unin neuromuscular (p.ej.: miastenia gravis) Msculo (p.ej.: distrofia muscular)

Paresia y atrofia muscular segn races comprometidas; a veces, fasciculaciones Paresia y atrofia muscular segn distribucin del nervio perifrico; a veces, fasciculaciones Paresia y atrofia muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones Fatigabilidad, ms que paresia

Dficit segn el dermtomo correspondiente

Reflejos tendneos profundos Disminuidos

Tono muscular.

Posiblemente disminuido

Dficit sensorial segn distribucin de ese nervio

Disminuidos

Posiblemente disminuido

Dficit sensorial distal, como "calcetn" o "guante"; parestesias No afectada

Disminuidos

Posiblemente disminuido

Normal

Normal

Paresia proximal, ms que distal

No afectada

Normal o disminuido

Normal o disminuido

Resumen del Examen Neurolgico: 1. Conciencia y examen mental a. Nivel de conciencia orientacin en el tiempo orientacin en el espacio reconocimiento de personas b. Lenguaje: capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nombrar objetos capacidad para leer capacidad para escribir c. Memoria de hechos remotos de hechos recientes capacidad para aprender cosas nuevas d. Funciones cognitivas superiores pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) clculo aritmtico y series invertidas capacidad para reproducir un dibujo

e. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones) f. Estado anmico y personalidad 2. Nervios craneanos I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Olfatorio Optico Oculomotor Troclear Trigmino Abducente Facial Auditivo Glosofarngeo Vago Espinal Accesorio Hipogloso

3. El sistema motor Fuerzas a) b) c) d) e) Tono muscular Reflejos tendneos profundos y cutneos Coordinacin de los movimientos Masas musculares Movimientos involuntarios

4. El sistema sensorial Dolor y temperatura Posicin y vibracin Tacto superficial Discriminacin de distintos estmulos

5. Signos de irritacin menngea

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus. Preguntas: 1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica? 2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico? 3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado?

4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado? 5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales? 6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal? 7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal? 8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico? 9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y parietal? 10. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo? 11. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula sea? 12. Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de lbulos cerebelosos? 13. Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios basales? 14. Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones? 15. Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?