Captulo 1

Indicadores de Sade e a Ripsa

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1. Conceitos bsicos1 A disponibilidade de informao apoiada em dados vlidos e confiveis condio essencial para a anlise objetiva da situao sanitria, assim como para a tomada de decises baseadas em evidncias e para a programao de aes de sade. A busca de medidas do estado de sade da populao uma atividade central em sade pblica, iniciada com o registro sistemtico de dados de mortalidade e de sobrevivncia. Com os avanos no controle das doenas infecciosas e a melhor compreenso do conceito de sade e de seus determinantes sociais, passou-se a analisar outras dimenses do estado de sade, medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a servios, qualidade da ateno, condies de vida e fatores ambientais, entre outros. Os indicadores de sade foram desenvolvidos para facilitar a quantificao e a avaliao das informaes produzidas com tal finalidade. Em termos gerais, os indicadores so medidas-sntese que contm informao relevante sobre determinados atributos e dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do sistema de sade. Vistos em conjunto, devem refletir a situao sanitria de uma populao e servir para a vigilncia das condies de sade. A construo de um indicador um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doena, at o clculo de propores, razes, taxas ou ndices mais sofisticados, como a esperana de vida ao nascer. A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulao (freqncia de casos, tamanho da populao em risco) e da preciso dos sistemas de informao empregados (registro, coleta, transmisso dos dados). O grau de excelncia de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condies similares). Em geral, a validade de um indicador determinada por sua sensibilidade (capacidade de detectar o fenmeno analisado) e especificidade (capacidade de detectar somente o fenmeno analisado). Outros atributos de um indicador so: mensurabilidade (basear-se em dados disponveis ou fceis de conseguir), relevncia (responder a prioridades de sade) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos). Espera-se que os indicadores possam ser analisados e interpretados com facilidade, e que sejam compreensveis pelos usurios da informao, especialmente gerentes, gestores e os que atuam no controle social do sistema de sade. Para um conjunto de indicadores, so atributos de qualidade importantes a integridade ou completude (dados completos) e a consistncia interna (valores coerentes e no contraditrios). A qualidade e a comparabilidade dos indicadores de sade dependem da aplicao sistemtica de definies operacionais e de procedimentos padronizados de medio e clculo. A seleo do conjunto bsico de indicadores e de seus nveis de desagregao deve ajustar-se disponibilidade de sistemas de informao, fontes de dados, recursos, prioridades e necessidades especficas em cada regio. A manuteno deste conjunto de indicadores deve depender de instrumentos e mtodos simples, para facilitar a sua extrao regular dos sistemas de informao. Para assegurar a confiana dos usurios na informao produzida, preciso monitorar a qualidade dos indicadores, revisar periodicamente a consistncia da srie histrica de dados, e disseminar a informao com oportunidade e regularidade.

Adaptado de: Organizao Pan-Americana da Sade. Indicadores de Salud: elementos bsicos para el anlisis de la situacin de salud. Boletn Epidemiolgico 2001; 22(4): 1-5. 13

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Se gerados de forma regular e manejados em um sistema dinmico, os indicadores so instrumentos valiosos para a gesto e avaliao da situao de sade, em todos os nveis. Um conjunto de indicadores se destina a produzir evidncia sobre a situao sanitria e suas tendncias, como base emprica para identificar grupos humanos com maiores necessidades de sade, estratificar o risco epidemiolgico e identificar reas crticas. Constitui, assim, insumo para o estabelecimento de polticas e prioridades melhor ajustadas s necessidades da populao. Alm de prover matria-prima essencial para a anlise, a disponibilidade de um conjunto bsico de indicadores tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas em sade, estimular o fortalecimento da capacidade analtica das equipes e promover o desenvolvimento de sistemas de informao intercomunicados. 2. A iniciativa Ripsa Antecedentes No Brasil, a produo e a utilizao de informaes sobre sade se processam em um contexto complexo de relaes institucionais, compreendendo variados mecanismos de gesto e financiamento. Alm das estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), esto envolvidos outros setores de governo que produzem informaes relativas sade, instituies de ensino e pesquisa, associaes tcnico-cientficas, agncias no governamentais, organismos internacionais e instncias de controle social. Nas ltimas dcadas, o Ministrio da Sade desenvolveu sistemas nacionais de informao sobre nascimentos, bitos, doenas de notificao, ateno hospitalar, ambulatorial e bsica, oramento pblico em sade e outros. H ampla disponibilidade eletrnica desses dados, cada vez mais utilizados no ensino de sade pblica. O Ministrio tambm promove investigaes sobre temas especficos, ainda que de forma assistemtica. Outras fontes relevantes para a sade so os censos e pesquisas de base populacional do IBGE, que cobrem aspectos demogrficos e socioeconmicos. O mesmo se aplica aos estudos e anlises do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), referentes a polticas pblicas. Subsdios adicionais provm das informaes produzidas por outros setores governamentais especficos. Por fim, grandes bases de informao cientfica e tcnica esto acessveis na Biblioteca Virtual de Sade (BVS), apoiada pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme). Persiste o desafio de melhor aproveitar essas informaes na gesto do SUS. A expanso da produo e do acesso aos dados no se faz acompanhar pelo desenvolvimento qualitativo dos sistemas de informao, enquanto faltam anlises orientadas para subsidiar decises de poltica. H indiscutvel necessidade de melhorar a articulao das instituies atuantes na rea de informaes e de utilizar, de forma mais efetiva, a considervel massa crtica nacional de profissionais capacitados. O contexto referido aplica-se a muitos pases em desenvolvimento, o que motivou a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) a instituir, em 1995, a Iniciativa Regional de Dados Bsicos em Sade2. A Opas tem a funo de documentar e difundir a situao de sade e suas tendncias

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Organizao Pan-Americana da Sade. Informaes disponveis em [http://www.paho.org].

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nas Amricas, o que implica melhorar a informao produzida nos pases membros. A Iniciativa Regional de Dados Bsicos em Sade baseia-se em um conjunto de indicadores selecionados que visa oferecer um panorama geral da situao de sade na Regio. O trabalho empreendido motivou gestores nacionais a aperfeioar seus sistemas e bases de dados e a produzir e divulgar informaes, segundo critrios comuns. Alinhados com essa iniciativa, o Ministrio da Sade e a Opas acordaram em cooperar no aperfeioamento de informaes para a sade no Brasil. Uma avaliao preliminar das experincias passadas indicou a necessidade de esforos interinstitucionais para potencializar os recursos disponveis e aperfeioar a capacidade de formulao, gesto e operacionalizao do Sistema Nacional de Informao em Sade preconizado na Lei Orgnica do SUS. Concepo da Rede A estratgia de cooperao centrou-se na criao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), concebida por grupo de trabalho ad hoc no qual estiveram representadas as principais estruturas do Ministrio da Sade, a Opas e instituies-chave da poltica de informaes em sade no Pas (IBGE, Abrasco, Faculdade de Sade Pblica da USP, Ipea e Fundao Seade). O Secretrio-Executivo do Ministrio coordenou o grupo, com o apoio de um secretariado tcnico. Formalizada em 1996, por Portaria Ministerial3 e Termo de Cooperao com a Opas/OMS4, a Ripsa contribui para aperfeioar a capacidade nacional de produo e uso de informaes para polticas de sade. Tais informaes esto estruturadas em indicadores especficos, que se referem ao estado de sade da populao e aos aspectos sociais, econmicos e organizacionais que influenciam e determinam a situao de sade. O projeto se baseia na viabilizao de parcerias entre entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo, anlise e disseminao de dados, objetivando sistematizar informaes teis ao conhecimento e compreenso da realidade sanitria brasileira e de suas tendncias. Pressupe o consenso sobre conceitos, mtodos e critrios de utilizao das bases de dados, tendo em vista subsidiar processos de formulao e avaliao de polticas e aes de interesse dos poderes pblicos, gestores, rgos colegiados e de controle social do SUS, entidades tcnico-cientficas e organizaes internacionais. Os produtos da Rede resultam de um processo de construo coletiva, no qual as instituies parceiras contribuem com a prpria expertise, por meio de seus profissionais e bases tcnico-cientficas. Os mecanismos de trabalho conjunto so operados com recursos definidos em instrumento de cooperao entre o Ministrio da Sade e a Opas. Esta, por intermdio de sua Representao no Brasil, catalisa iniciativas nacionais e internacionais pertinentes, contribuindo para a continuidade dos processos de trabalho conjunto. Cada instituio arca com as atividades de sua rotina, podendo a Ripsa participar do custeio de produtos previstos no plano de ao integrada, que so postos disposio de todos os interessados.

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Ministrio da Sade. Portaria n 2.390/GM de 11.12.96. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Oitavo Termo Aditivo ao Acordo Bsico n 4, de 25.07.97, renovado pelo 14 Termo de Cooperao, firmado em 18.12.2000. 15

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Compem a Ripsa cerca de 30 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo e anlise de dados (produtores de informaes estrito senso, gestores do sistema de sade e unidades de cincia e tecnologia), os quais formalizaram sua concordncia em estabelecer parcerias para aperfeioar informaes de interesse comum. Mecanismos e instrumentos operacionais de gesto O processo de trabalho conjunto se realiza por intermdio de instncias previstas nos instrumentos legais de criao da Ripsa. Duas delas so responsveis pela conduo das aes: Oficina de Trabalho Interagencial (OTI). Frum colegiado incumbido do planejamento participativo e da conduo tcnica do processo. coordenado pelo Ministrio da Sade e integrado por representantes das instituies que compem a Rede, em funo de sua responsabilidade nacional na produo, anlise e disseminao de dados e informaes de interesse para a sade. Rene-se semestralmente, para deliberar sobre a pauta de temas a serem trabalhados no ano e acompanhar o seu desenvolvimento. O Conselho Nacional de Sade delegou OTI as atribuies da Comisso Intersetorial de Informaes em Sade 5. Secretaria Tcnica. Equipe encarregada de promover medidas que viabilizem as recomendaes da OTI, expressas em plano anual de trabalho. coordenada por representante do Secretrio Executivo do Ministrio da Sade, assistido por profissional da Representao da Opas/OMS. Dela participam tcnicos indicados por rgos e entidades do Ministrio da Sade e pelo IBGE. Para viabilizar suporte tcnico s atividades, a Ripsa apia o funcionamento de instncias de carter permanente ou temporrio, com atribuies especficas. So elas: Comits de Gesto de Indicadores (CGI). Constitudos segundo os subconjuntos: demogrficos, socioeconmicos, de mortalidade, de morbidade e fatores de risco, de recursos e de cobertura. Tm a funo de revisar periodicamente a base correspondente, quanto aos dados e elementos tcnicos que os qualificam. Cada CGI coordenado pela instituio melhor identificada com a temtica especfica, dele participando tcnicos das fontes produtoras de dados e informaes. Comits Temticos Interdisciplinares (CTI). Constitudos temporariamente, por proposio da OTI, para aprofundar a anlise de questes metodolgicas e operacionais relacionadas aos produtos da Rede. Sua composio depende do tema tratado, podendo incluir representantes institucionais e especialistas. O trabalho de cada CTI precedido da elaborao de um Esquema Bsico (termo de referncia) submetido aprovao da OTI. Conforme a natureza do objeto, a atuao do CTI pode necessitar do apoio de grupos de trabalho ad hoc. Tambm tem sido utilizada a modalidade Ncleo Executivo de Projeto (NEP) para apoiar um CTI com misso complexa que exija atuao prolongada. A Ripsa conta com instrumentos operacionais que foram desenvolvidos para apoiar o processo de trabalho conjunto, a consecuo e a documentao dos produtos, o acesso aos usurios e a cooperao tcnica. Destacam-se os seguintes:

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Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 279, de 6.5.98.

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Matriz de Indicadores. Organiza o conjunto de indicadores e define as suas caractersticas essenciais. Esse instrumento constitui a base comum de trabalho das instituies integradas na Rede, nele se expressando a contribuio especfica de cada instituio representada. Pressupe reviso peridica e aperfeioamento continuado, mediante esforos institucionalmente articulados. Planejamento Operacional de Produtos (POP). Estabelece a programao anual de produtos, atividades e tarefas da Rede, com as correspondentes responsabilidades institucionais pelo seu desenvolvimento. o instrumento principal de trabalho conjunto da Secretaria Tcnica da Ripsa. Base comum de dados e indicadores. Sediada no Departamento de Informtica do SUS (Datasus), rgo incumbido de sistematizar, consolidar e veicular a informao produzida coletivamente na Rede, mediante a transferncia eletrnica de dados. O carter oficial dessa base assegura a sua legitimidade perante as instituies produtoras. Biblioteca Virtual de Sade (BVS-Ripsa). Sediada na Bireme, promove acesso on-line, universal e eqitativo a informaes relevantes para a tomada de decises em sade. Disponibiliza contedos especficos sobre os produtos e processos interinstitucionais de trabalho, propiciando a interao da Ripsa com experincias similares de mbito nacional e internacional. Produtos e desenvolvimento da Ripsa O primeiro produto finalstico da Ripsa a publicao regular de Indicadores e Dados Bsicos (IDB), que sistematiza informaes essenciais para compreenso geral da situao de sade e acompanhamento de suas tendncias. Nos seus primeiros anos de atuao, a Rede dedicou-se ao processo de construo coletiva do IDB e a aperfeioar progressivamente esse produto, assegurando a sua disponibilidade regular. Diversos CTI tm apoiado a construo do IDB, em temas como: padronizao de atributos comuns dos sistemas de informao; mortalidade infantil, perinatal e materna; capacitao do profissional de informaes; anlise de dados espaciais em sade; sala de situao de sade; sade, seguridade social e trabalho; alimentao e nutrio; sade do idoso; monitoramento do plano nacional de sade; acidentes e violncia; informao de base populacional; sade sexual e reprodutiva; informes de situao e tendncias; e iniciativa Ripsa em mbito estadual. Depois de superar dificuldades iniciais para legitimar e consolidar o modelo de cooperao tcnica interinstitucional, a coordenao da Ripsa passou a contar com maior participao e suporte do Ministrio da Sade6,7, podendo dedicar maior ateno ao segundo produto substantivo da Ripsa: a elaborao de Informes de Situao e Tendncias (IST). Tambm deu incio a um processo de aplicao da metodologia Ripsa em mbito estadual, que visa promover a qualidade e o uso da informao nos sistemas locais de sade. Desenvolve-se ainda o Portal da Ripsa na Biblioteca Virtual de Sade (BVS-Ripsa), que amplia o acesso a produtos e metodologias de trabalho da Rede, propicia vnculo com as bases de informao cientfico-tcnica, e favorece a cooperao internacional (http://www.ripsa.org.br).

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Ministrio da Sade. Portaria n 495 GM, de 10.03.2006, publicada no DOU de 13.03.2006. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Quinto Termo de Ajuste ao Termo de Cooperao n 14 firmado em 12.06.2006, que adiciona recursos para desenvolvimento da Ripsa at 2010. 17

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3. Indicadores e Dados Bsicos (IDB) Matriz de Indicadores Esse instrumento, aprovado na Primeira OTI da Ripsa (1996), tomou em considerao: proposies e discusses derivadas da Iniciativa Regional de Dados Bsicos em Sade, da Opas; documento sobre Indicadores de Sade da Comunidade, do governo do Canad 8; e consultas tcnicas a especialistas em informao em sade no Brasil. A construo da matriz de indicadores pautou-se nos critrios de: relevncia para a compreenso da situao de sade, suas causas e conseqncias; validade para orientar decises de poltica e apoiar o controle social; identidade com processos de gesto do SUS; e disponibilidade de fontes regulares. Esses critrios se mantm no processo de reviso e atualizao peridicas da matriz, que resulta em eventuais alteraes, acrscimos e supresses de indicadores. Por esse motivo, a consistncia da srie histrica disponibilizada demanda ateno constante. Convencionou-se classificar os indicadores em seis subconjuntos temticos: demogrficos, socioeconmicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, recursos e cobertura. Cada indicador caracterizado na matriz pela sua denominao, conceituao, mtodo de clculo, categorias de anlise e fontes de dados. A produo de cada indicador de responsabilidade da instituio-fonte melhor identificada com o tema, a qual fornece anualmente os dados brutos utilizados no clculo, em planilha eletrnica padronizada, preparada pelo Datasus ou obtida diretamente das bases de dados dos sistemas nacionais de informaes de sade. De maneira geral esto disponveis, para cada indicador, dados desagregados por unidade geogrfica 9, idade e sexo. Dados sobre cor/raa e situao de escolaridade, quando disponveis, so utilizados como proxy de condio social. H ainda categorias de anlise especficas a determinados indicadores como, por exemplo, a situao urbana ou rural do domiclio. A matriz orienta a elaborao anual do produto finalstico da Ripsa Indicadores e Dados Bsicos (IDB), a partir do qual devem ser realizados anlises e informes sobre a situao de sade no Brasil e suas tendncias. Fichas de Qualificao Um importante avano na produo do IDB foi a introduo de instrumento de orientao tcnica ao usurio, que esclarece os conceitos e critrios adotados na Ripsa para os indicadores. Por recomendao da Terceira OTI (1997), cada indicador est definido em uma ficha de qualificao padronizada que dispe sobre as seguintes caractersticas:

Conceituao: informaes que definem o indicador e a forma como ele se expressa, se necessrio agregando elementos para a compreenso de seu contedo.

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Canada Health And Welfare. National Health Information Council: Users Guide to 40 Community Health Indicators. Lorraine Bernier (Coordinator). 162 pg, 1992. Grandes regies, estados, Distrito Federal, regies metropolitanas e, a partir de 2001, municpios das capitais.

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Interpretao: explicao sucinta do tipo de informao obtida e seu significado. Usos: principais finalidades de utilizao dos dados, a serem consideradas na anlise do indicador. Limitaes: fatores que restringem a interpretao do indicador, referentes tanto ao prprio conceito quanto s fontes utilizadas. Fontes: instituies responsveis pela produo dos dados utilizados no clculo do indicador e pelos sistemas de informao a que correspondem. Mtodo de clculo: frmula utilizada para calcular o indicador, definindo os elementos que a compem. Categorias sugeridas para anlise: nveis de desagregao definidos pela sua potencial contribuio para interpretao dos dados e que esto efetivamente disponveis. Dados estatsticos e comentrios: tabela resumida e comentada, que ilustra a aplicao do indicador em situao real. Idealmente, a tabela apresenta dados para grandes regies do Brasil, em anos selecionados desde o incio da srie histrica.

As fichas de qualificao foram progressivamente aperfeioadas com a contribuio de consultores, especialistas e grupos ad hoc. O processo de reviso e atualizao est a cargo dos Comits de Gesto de Indicadores (CGI) da Ripsa. Base eletrnica do IDB A construo e reviso do IDB se desenvolvem por interao do Datasus com as instituies fontes dos indicadores e os coordenadores dos CGI. O processo mediado pela Secretaria Tcnica da Ripsa, que submete deliberao da OTI questes de cunho estratgico, como a alterao, incluso e supresso de indicadores. A aprovao final ocorre, portanto, aps um amplo processo de discusso e consultas, cujo andamento pode ser acompanhado pelos membros da Ripsa em pgina provisria de acesso restrito na Internet, onde a produo do IDB registrada passo a passo. Tal esforo de construo coletiva interinstitucional recompensado pela legitimidade do produto publicado. A base eletrnica de indicadores construda pelo Datasus (www.datasus.gov.br/idb) munida de tabulador (Tabnet) que facilita o acesso aos usurios, inclusive aos dados brutos que geraram os indicadores. Esse recurso no se aplica a indicadores que provm de fontes de pesquisa, disponveis em tabelas fixas. Em 2004 se recuperou a srie histrica dos indicadores, retroativamente ao incio da dcada de 1990, conforme a disponibilidade de dados. Alteraes introduzidas na reviso anual podem requerer a reconstruo da srie histrica de determinado indicador, para comparabilidade temporal dos dados. Sendo as atualizaes feitas diretamente na base eletrnica de dados, esta fonte a nica recomendada para a anlise de tendncias dos indicadores adotados na Ripsa. Folheto anual do IDB Uma sntese dos dados correspondentes ao ltimo ano informado publicada em folheto impresso e ilustrado em cores, de formato sanfonado, que acompanha o lanamento anual da base de dados

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atualizada. Esse meio possibilita maior divulgao do produto e o acesso de usurios menos familiarizados com os recursos da informtica. Os indicadores selecionados para compor o folheto esto desagregados por grandes regies, estados e Distrito Federal. Desde a edio de 2000 o folheto tem identidade visual definida e se referencia ao ano de publicao, apresentando os dados mais recentes. Tambm passou a destacar um tema de sade pblica selecionado anualmente, que abordado na apresentao e nas ilustraes da capa e contracapa. A partir da edio 2007, o tema do ano passa a ser aprofundado em texto mais completo, disponvel na base eletrnica do IDB. O Datasus responsvel pela elaborao e montagem do folheto, enquanto a Editora do Ministrio da Sade encarrega-se de produzir a arte grfica e de distribuir institucionalmente os 40 mil exemplares impressos.

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