NUTRIO E CNCER NA INFNCIA

PAULO T. MALUF JR. 1 VICENTE ODONE FILHO 2 MARTA ALICE SABINO DE ANDRADE 3

Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Unidade de Onco-hematologia. 1 Mdico Assistente 2 Mdico Chefe 3 Residente de 3. ano Aceito para publicao em 10 de setembro de 1981

A atitude de nutrir uma criana instintiva, divagar sobre sua importncia seria quase que equivalente a enaltecer o valor das funes vitais para manuteno do ser vivo (uma redundncia). Enfim, embora seja de primeira ordem o papel da nutrio na ateno global criana, s recentemente ela tem sido reconhecida como parte integrante do complexo multidisciplinar que envolve a abordagem do pequeno paciente portador de neoplasia maligna 1 0 - 1 3 . Durante anos se imaginou mesmo que desnutrio e cncer seriam coisas to intimamente associadas que aquela teria de ser forosamente parte integrante do universo de sintomas da segunda, e assim decorrncia passiva e habitual. A oncologa Peditrica constitui-se hoje numa subespecialidade na qual os processos teraputicos introduzidos em dcadas recentes so tais que, complicaes adjuvantes, decorrentes da prpria neoplasia ou do tratamento empregado, no podem deixar de ser considerados como problemas isolados e que devem ser manipulados de modo efetivo e especfico. Os resultados em relao ao tratamento das doenas neoplsticas da infncia, no que diz respeito sobrevida e cura, tm trazido um impacto e uma mudana na forma de ver o problema muito grande; a mortalidade resultante da teraputica ou da prpria condio maligna da doena passa a ser fator preponderante na ateno mdica, j que as nfeces graves na criana imunossuprimida, as alteraes hematolgics secundrias toxicidade da quimioterapia e de irradiaes, bem como a prpria patologia de base e a desnutrio, emergem hoje como fatores limitantes de sobrevida, tanto ou mais do^ que a prpria doena neoplsica. Atravs dos ltimos anos, os avanos experimentados pela quimioterapia antineoplstica tm permitido a abertura de uma nova perspectiva er' relao Oncologa Peditrica. No que se refere mais comum das neoplasias da infncia, a leucemia linfide aguda, os centros mais avanados exibem hoje taxas de

sobrevida e cura que mudam inteiramente a viso que se deve dirigir hoje a essa doena outrora fatal. O Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo j pde acumular at agora uma experincia boa e muito favorvel em relao s leucemias linfides, pois, mesmo atuando em condies menos adequadas e lidando com uma populao mais sujeita a infeces e desnutrio, os resultados no que diz em respeito sobrevida e cura so alertadores. Estes avanos beneficiam tambm outras patologias malignas, como exemplo, o nefroblastoma, uma das neoplasias humanas com os melhores resultados de cura: cerca de 60% em considerando todos estdios da molstia. Assim, h que se asseverar que, com o advento de novas modalidades de terapia, no compreensvel ou aceitvel que sobrevenham os efeitos indesejveis decorrentes das mesmas, como infeces, discrasias sanguneas e desnutrio, e que se os manipule de forma adequada e precoce. 10

Efeitos da Quimioterapia sobre o Estado Nutricional

As novas modalidades de quimioterapia afetam de vrias formas o estado nutricional e, por seu turno, existem hoje, como veremos, algumas evidncias suficientes que mostram ser indispensvel uma boa consistncia nutricional para haver efetividade da quimioterapia 4 . Os agentes utilizados para exterminar uma populao de clulas anormais acabam por atingir tambm os tecidos normais que se constituem de clulas em replicao, especialmente o sistema hemopotico, o trato gastrintestinal, pores do trato urinario, pele. Assim, a maior parte dos agentes tm toxicidade gastrintestinal de diferentes amplitudes, ou seja, desde anorexia provocada por alteraes de paladar, nuseas, vmitos, at alteraes de mucosa to freqentes como lceras de boca, glossites, estomalites, esofagites, que no mais das vezes so "portas de entrada" para infeces secundrias por fungos ou outros organismos. Entre outras alteraes encontramos leo adinmico, obstipao, diarria. A toxicidade gastrintestinal pode ser severa, mas costuma ser breve. O quadro 1 enumera os principais efeitos das drogas 4 e mostra drogas de largo emprego em vrias formas de quimioterapia antineoplsica na infncia. Corroborando os dados acima, o Grupo de Oncologa Peditrica do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo tem desenvolvido alguma experincia no manuseio de pacientes portadores de tumor de Wilms, que, enquanto em tratamento radioterpico, desenvolveram lcera de tubo digestivo, diarria hemorrgica e queda acentuada de estado nutricional; nestes casos, o emprego de tubo vasogstrico para suporte de nutrientes se mostrou altamente benfico. O protocolo NEURO-I, empregado no Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para avaliao e tratamento de Neuroblastomas, utiliza pares de drogas entre eles preponderando a associao Ciclofosfamida e Adriamicina, que em alguns casos, por comprometer o j depauperado estado nutricional do paciente, nos leva ao emprego do suporte nutricional. O Cis-Platinum, droga assinalada no quadro 1 como produtora de perodos de vmitos intensos aos pacientes que a usam, tambm empregado no protocolo NEURO-l e os mesmos efeitos so observados. A ttulo de exemplos adicionais, cita-se alguns autores como Samuels et ai. 9 que fazem uso de proto-

colos para tumores de testculo (M. D. Anderson Hospital Houston Texas) com altas doses de Vmblastina e Bleomicina e demonstrado que em muitos casos tal quimioterapia s exeqvel com o uso adjuvante de hiperalimentao endovenosa. Todas as alteraes acima apresentadas repercutem diretamente no estado nutricional e muitas delas favorecem a "abertura" de "portas de entrada" para uma srie de agentes infecciosos, tais como se v em pacientes com grave toxicidade de tubo digestivo e nfeco adjacente por fungos ou germes anaerobios ou ainda enteropatgenos, criando assim o chamado "ciclo vicioso", j que, se a quimioterapia propicia a toxicidade gastrintestinal e as infeces (ambas alterando o estado nutricional), o mesmo ocorre com cada um desses fatores em relao aos outros. Os agentes quimioterpicos, via de regra, alteram a hemopoese, acentuando e prolongando perodos de leucopenia e granulocitopenia, que por sua vez permitem a gravidade aumentada dos processos causados por germes infectantes pouco habituais; a desnutrio, sabido, favorece estes processos e vice-versa, como mostrou Beisel et ai. 1 , estudando os efeitos metablicos de infeces intracelulares; ele inoculou voluntrios que tiveram tularemia e fez estudo deste grupo contra grupo controle so; a ingesto calrica foi a mesma e o grupo infectado apresentou balano nitrogenado negartivo demonstrando-se requerimento calrico aumentado e deficincia dos mecanismos conservadores de nitrognio. Isto vem a demonstrar de forma cabal a forma negativa com que constituem as infeces para o estado nutricional geral do paciente, reforando-se assim a idia do "ciclo vicioso" antes citado por ns.

Efeitos da Radioterapia

O papel da radioterapia no tratamento multidisciplinar do cncer da infncia de extrema relevncia, embora constantemente reformulado frente aos progressos irreversveis da quimioterapia e ao surgimento de novos conceitos a respeito das

seqelas a longo prazo provocadas pelas irradiaes. Assim, o emprego da radioterapia permanece clssica, por exemplo, nas leucemias linfides agudas, onde eia empregada de forma adjuvante, na maioria dos protocolos, com fins de profilaxia de acometimento do Sistema Nervoso Central, com relao leucomeningite. No tumor de Wilms, embora a tendncia seja abandonar a radioterapia no estdio l da molstia, e doses menores sejam empregadas quando requerida, esta modalidade de tratamento ainda imprescindvel. Na doena de Hodgkin, por sua vez, novamente lembramos que uma reformulao no papel da radioterapia vem sendo tentada, j que o projeto do grupo de Oncologa do Instituto da Criana compreende o uso de doses de irradiao abaixo do que convencionalmente utilizado nesta patologia. Outros tumores da infncia e adolescncia se valem do uso de radioterapia como os sarcomas de partes moles, os linfomas no-Hodgkin, o sarcoma de Ewing. O quadro 2 4 enumera as principais conseqncias da radioterapia com vistas ao estado nutricional do paciente. Pelo que demonstrado acima depreende-se que, por exemplo, tumores do SNC que de per si causam soolencia, letargia, confuso, irritabilidade, podem ter seus sintomas exacerbados pela radioterapia, juntamente com nuseas e vmitos, principalmente pelo edema secundrio irradiao, tudo isso se refletindo sobretudo no estado nutricional. A irradiao do encfalo em crianas com leucemia nfide aguda pode acarretar, alm dos sintomas que aparecem durante irradiao, 40 dias aps, um perodo de soolencia, anorexfa absoluta, conhecida como "Sndrome ps-Radioterapia". O Instituto da Criana est engajado num estudo colaborativo entre vrias instituies denominado Grupo Brasileiro para Tratamento das Leucemias Agudas, em cujo protocolo se estuda a comparao de doses de irradiao, entre os clssicos 2.400 rads e 1.800 rads, mediante sorteio; os dados so muito preliminares para permitir quaisquer concluses. As crianas portadoras de Doena de Hodgkin costumam ter mucosite, dificuldade salivao e alteraes do paladar (aps irradiao) e portanto experimentam longos perodos de anorexia, muitas vezes requerendo alimentao enteral e se beneficiando da mesma. Se o mediastino submetido teraputica, muitas vezes pode ocorrer irritao da mucosa da faringe

e esfago, criando disfagia severa, que pode se agravar e se instalar crnicamente, junto com ulcerao, perfurao ou estenose esofgica. A irradiao de abdome a que traz conseqncias mais severas, e crianas a ela submetida correntemente necessitam nutrio enteral ou parenteral. Pacientes portadores de tumor de Wilms que recebem Actinomicina-D, droga de toxicidade bem reconhecida para mucosa de trato digestivo e cujos efeitos malficos usualmente se potencializam com irradiao, podem ter longos perodos de enterite hemorrgica, com grave comprometimento das condies nutricionais. Nestes casos, ocorre m absoro e portanto somente com hiperalimentao endovenosa o estado nutricional mantido. Reeves et al. 8 estudaram pacientes irradiados no abdome e pelvis administrando gordura marcada com l 1 3 1 , encontraram em 77% dos casos excreo anormal de gordura marcada. Tarpila et ai. 12 estudaram intestino delgado de pacientes submetidos a irradiao e, entre outras alteraes, encontraram diminuio de atividade da dissacaridase. Em 44 crianas com diversos tipos de patologia, submetidas a quimioterapia alm de radioterapia de abdome, Donaldson et ai. 3 encontraram 70% de ententes durante o tratamento e 36% de enterites crnicas subseqentes. Duncan 5 mostrou perda proteica intestinal durante a radioterapia. Em nossa vivncia pessoal o uso precoce da hiperalimentao endovenosa em pacientes submetidos a quimioterapia e radioterapia extensa de abdome, o que ocorre em alguns casos de tumor de Wilms, sarcomas de partes moles, neuroblastoma, linfomas abdominais, tem beneficiado em muito estes pacientes, pois sem este procedimento, nestes casos, ocorrncia do estado de caquexia a regra, e de tal forma irreversvel nos casos graves, que impede qualquer sucesso teraputico.

Efeito do Suporte Nutricional na Resposta Teraputica

H vrias e firmes evidncias que mostram que o bom estado nutricional s faz favorecer os resultados da teraputica. Mesmo conceitos antigos e subjetivos segundo os quais nutrir 0 paciente resulta em "nutrir o tumor" no devem ter lugar hoje. No h ainda relatos de estudos controlados e prospectivos que demonstrem o efeito de medidas agressivas de carter nutricional no momento de sobrevida. Mesmo assim, Lanzotti et ai. 7 registraram uma aumentada taxa de resposta em adultos, usando quimioterapia de combinao com Heomicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Methotrexate e 5-Fluoruracil em pacientes debilitados e portadores de cncer broncognico, aos quais foi ministrado, de regra, hiperalimentao endovenosa. Tambm em adultos os mesmos autores trataram 16 pacientes com carcinoma de colon usando 5-Fluoruracil e, tendo usado em todos nutrio parenteral, obtiveram 31% de resposta enquanto que somente 1 de 10 pacientes sem aporte nutricional endovenoso respondeu mesma modalidade de tratamento. O suporte nutricional melhora tambm a tolerncia quimioterapia em todos os nveis, quer hematolgico, quer metablico. Copeland et ai. 2 viram pacientes com vrios tipos de tumor slido e aos quais foi dado hiperalimentao endovenosa; todos tinham perda de peso inicial de mais de 10% e albmina srica de menos que 3,0 g/ml; entre este grupo desfavorvel de

pacientes conseguiu-se obter, com suporte adequado, 36% de resposta quimioterapia. Ainda voltando ao conceito de que a hiperalimentao facilita o crescimento de tumor, no se encontra nenhum respaldo na literatura que confirme este fato. H autores como Terpeka & Waterhouse 13 que em 1956 observaram aparente aumento de tumor durante o perodo de hiperalimentao, mas nesses pacientes nenhuma teraputica antineoplstica foi empregada. Estudos em tratos com tumores transplantados, feitos recentemente, mostraram crescimento mais rpido de tumor em animais bem nutridos do que nos mal nutridos, mas este crescimento foi na exata proporo do crescimento dos hospedeiros e, assim, a relao carcassa/tumor no foi alterada4. Em nvel de cintica celular, no h nenhuma evidncia de aumento na frao de crescimento do tumor com hiperalimentao ou que em caquexia haja diminuio daquela. Se houvesse aumento na referida frao de crescimento pela hiperalimentao, ela ainda assim teria uma vantagem terica no emprego acertado de agentes quimioterpicos ciclo-especficos.

Metabolismo Energtico e Proteico

Voltamos a frisar que a associao entre cncer, anorexia e perda de peso progressiva tem sido reconhecida pelos clnicos h tanto tempo quanto o cncer conhecido, resultando ha conhecida Sndrome de Caquexia. Embora nos tenhamos fixado nos tpicos anteriores em alguns efeitos extrnsecos (em termos) ao cncer em si, ainda existe um verdadeiro debate a respeito das causas da caquexia, se ela seria causada por suporte calrico ineficaz ou se em situao de neoplasia maligna haveria um aumento na taxa metablica do organismo. Em animais de experimentao pouco se tem demonstrado de forma definitiva quanto ocorrncia da referida acelerao da taxa metablica. Scherstn et ai.10 realizaram em seres humanos adultos estudo bastante instrutivo utilizando 15 pacientes portadores de diferentes neoplasias e um grupo controle com outros tipos de enfermidades, mas que tinham limitao da atividade fsica. Todos foram alimentados por via oral, fazendo-se uso de dieta-padro para ambos os grupos e foram avaliados vrios parmetros, como suporte calrico individual, gasto energtico, balano nitrogenado e massa celular corprea; na anlise dos resultados verificou-se aumentada taxa metablica ao repouso, maior gasto energtico total, balano nitrogenado negativo e diminuda massa celular corprea, tudo isso em relao aos portadores de cncer. No mesmo grupo, em fase posterior, foi instalado nutrio parenteral em 5 portadores de cncer e em 3 casos-controle; demonstrou-se reverso nos balanos energtico e nitrogenado no grupo com neoplasia. O mecanismo pelo qual se teria aumento da taxa metablica de repouso nos pacientes com cncer no conhecido. H algumas proposies sobre um aumento da neoglicognese heptica, esta servindo assim como um "desvio" metablico em relao aos tecidos do hospedeiro. Nada no entanto tem alicerce experimental. H outras evidncias, como por exemplo o aumento de sntese proteica em fgado juntamente com um aumento na degradao proteica em territrio muscular esqueltico. Goodlad et ai. 6 estudaram o metabolismo proteico em portadores de neoplasia e demonstraram no s anormalidades hor-

morais em tais indivduos, capazes de aumentar a perda proteica muscular na ocorrncia da neoplasia, como tambm propuseram a existncia de algum fator que, por parte das clulas do cncer, seria produzido para alterar o equilbrio do metabolismo proteico. Nada de concreto no entanto foi demonstrado.

Concluses

Cada vez mais nossa experincia com os pacientes do Grupo de Onco-hematologia Peditrica do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP nos tem encorajado a, mediante os bons resultados com a introduo precoce de suporte nutricional adequado em pacientes com neoplasias, utiliz-lo mais e mais. Crianas com tumores caquetizantes beneficiam-se claramente, em seu tratamento, de nutrio enteral, ou, quando no possvel, parenteral. Van Eys et ai. 1 4 mostram uma larga experincia em crianas (mais de 1.300 casos) portadores de neuroblastoma instituindo nutrio parenteral, em mdia, por 10 dias com baixos ndices de infeco e alta efetividade, mesmo na presena de intensa quimioterapia. Se o uso de hiperalimentao seguro e efetivo e se o crescimento do tumor no afetado, ela deve ser introduzida de rotina no complexo multidisciplinar de tratamento oncolgico. Deve ser estimulada a criao e efetivao de protocolos de nutrio em cncer e talvez em breve tenhamos novas concluses como, por exemplo, qual o benefcio de tal procedimento no desnutrido limtrofe ou quais os parmetros de avaliao para deteco precoce da desnutrio em crianas com neoplasia. REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Instituto da Criana Hospital das Clnicas Av. Dr. Enias de Carvalho Aguiar s/n So Paulo - SP - CEP 05403 Brasil