Situacion de Salud 2004

Ministerio de Salud Y Deportes
SITUACIN DE SALUD
BOLIVIA 2004
Serie: Documentos de Divulgacin Cientfica Enero 2006
Ministerio de Salud y Deportes.

Direccin DE Planificacin y Cooperacin externa Sistema Nacional de Informacin y Vigilancia Epidemiolgica
Bolivia, 2006
Elaboracin:
Coordinacin y edicin:
Dr. Ricardo Batista Moliner Dra. Lourdes Ortiz Daza; Dra. Georgina Calvimontes; Dr. Alejandro Snchez Bustamante; Dr. Hctor Prez; Dra. Narda Navarro; Dra. Ma. Teresa Siles ; Dra. Jeannette Aguirre ; Dr. Virgilio Prieto ; Dr. Guido Monasterios Vergara
Diseo:
Deposito legal: .......................................................... ISBN La impresin de este documento ha sido posible gracias al apoyo financiero de Esta publicacin es de propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, siendo autorizada u reproduccin total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad.
2006. Editorial
Ministerio de Salud y Deportes
PRESENTACION
El conocimiento de la situacin de salud es esencial para la planificacin, programacin y gestin de los servicios de salud. Durante varios aos en Bolivia se han realizado algunos anlisis parciales y especficos de problemas de salud que afectan a la poblacin boliviana, pero en esta ocasin se ha intentado realizar una compilacin de datos e informacin sobre enfermedades y daos que durante mucho tiempo afectan a nuestra poblacin. Este es un primer intento por contribuir a anlisis de la situacin de salud que contribuya al proceso de definicin de estrategias e intervenciones ms efectivas sobre estos problemas de salud. Este trabajo est dirigido a todas las autoridades del sistema de salud y fuera de ste, as como a profesionales y personas interesadas en conocer las condiciones que afectan a la salud de los diferentes grupos y comunidades que integran nuestra nacin; y algunos factores que determinan o contribuyen a esa situacin de salud. Esperamos que sea de utilidad para todos y a la vez sea una forma de mejorar las condiciones de vida y salud de los bolivianos.
Dr. Alvaro Muoz Reyes Ministro de Salud y Deportes
Anlisis de la Situacin de Salud
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Contenido
INTRODUCCIN I. II. III.

1. 2.
7 9 12 17
17 21
21 24 25
METODOLOGA CONTEXTO GEOGRFICO Y POLTICO CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS

Crecimiento Demogrfico Dinmica de la poblacin
1. Fecundidad. 2. Mortalidad. 3. Migracin.
IV.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
RIESGOS PARA LA SALUD

Condiciones socio polticas Empleo Urbanizacin Saneamiento bsico Educacin Economa Pobreza Origen tnico Riesgos ambientales Factores de riesgo conductuales
Consumo de tabaco Consumo de alcohol Alimentacin inadecuada Sedentarismo Lactancia materna Consumo de sustancias adictivas
27
27 28 29 30 31 32 34 35 35 38
38 41 43 45 47 47
V.
1.
MORBILIDAD GENERAL
Morbilidad en la niez
1. Enfermedad diarreica aguda (EDAs) 2. Infecciones respiratorias agudas (IRAs) 3. Desnutricin en nios y nias
48
49
49 50 52
2.
Morbilidad en adolescentes
56
57
1. Violencia a nios(as) y adolescentes
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3. 4.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Morbilidad en la mujer Morbilidad por enfermedades transmisibles

Enfermedades inmunoprevenibles Enfermedades transmitidas por vectores Tuberculosis Lepra Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) Enfermedades transmitidas por alimentos Infecciones respiratorias agudas y neumonas Zoonosis Enfermedades agudas y emergentes
59
59
1. Problemas de salud en el embarazo
61
61 65 72 75 76 82 87 89 90
5.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Enfermedades no transmisibles
Cncer Diabetes mellitus Enfermedades cardiovasculares Enfermedades reumticas Accidentes Intoxicaciones agudas
97
99 103 104 106 106 110
VI.
1. 2. 3. 4.
MORTALIDAD
Mortalidad General Mortalidad Infantil Mortalidad en adolescentes Mortalidad Materna
113
113 119 123 123
VII.
1. 2.
ATENCIONES DE SALUD
Consultas y atenciones medicas Necesidades de salud insatisfechas
126
126 143
VIII.
a. c. d. e.
SISTEMA DE SALUD
Modelo de gestin Instituciones de salud Recursos humanos Presupuesto y gasto en salud
145
145 146 149 153
IX.
a.
CONSIDERACIONES FINALES SOBRE LA SITUACIN DE SALUD

Situacin de salud, desigualdades y exclusin en salud
156
156
X.
a. b.
CONCLUSIONES
Conclusiones metodolgicas Conclusiones sobre la situacin de salud
158
158 159
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XI.
a. b.
RECOMENDACIONES
Relacionadas con la metodologa Recomendaciones relacionadas con la situacin de salud.
161
161 162
XII. XIII.
a.
BIBLIOGRAFA ANEXOS
Anexo 1
163 164
164
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INTRODUCCIN La informacin sobre situacin de la salud, las enfermedades, los daos y mortalidad en la poblacin constituye una herramienta esencial para los gerentes de entidades sanitarias de cualquier instancia, al permitir la toma de decisiones basada en hechos objetivos y una realidad epidemiolgica concreta que facilita proponer y ejecutar acciones especficas y ms efectivas. Los avances metodolgicos en relacin con la elaboracin del anlisis de situacin de salud (ASIS) y las experiencias en diferentes pases de nuestra regin representan un marco de referencia para incorporarnos a ese proceso de profundizar en el conocimiento de los problemas que afectan a la salud de nuestra poblacin y las causas que los determinan. A nivel nacional se han realizado con anterioridad algunos compendios del comportamiento de la morbilidad por enfermedades transmisibles y otros problemas de salud y un resumen anual de actividades realizadas por los Programas Nacionales de Prevencin y Control, en los cuales se recogen algunas actividades mdicas y las causas de atencin de algunos problemas. Aunque son vlidos estos intentos, aun no logran dar una idea completa de las verdaderas causas de morbilidad en el pas. En esta oportunidad tratamos de realizar un anlisis ms amplio, aunque todava incompleto e insuficiente, sobre los perfiles de morbilidad y mortalidad en Bolivia, en el intento de iniciar un proceso de aproximaciones sucesivas al verdadero estado de salud de los bolivianos. En ese sentido, se constituye en un punto de partida para sistematizar y mejorar - en el futuro - el proceso de elaboracin de anlisis de la situacin de salud de la poblacin y una herramienta valiosa para la toma de decisiones y la bsqueda e implementacin de nuevas y mejores polticas sanitarias, estrategias de prevencin y mayor calidad de atencin a toda la poblacin. Un aspecto esencial en este proceso es enfocar cada vez ms el anlisis en la identificacin de desigualdades e inequidades en el acceso y los resultados de salud de los diferentes grupos de poblacin, lo que permitir desarrollar programas especficos e intervenciones para reducir esas diferencias y contribuir a eliminar las inequidades. Este primer documento es tambin un paso inicial en esa direccin. En el captulo I se describe la metodologa empleada en la produccin, recopilacin y anlisis de la informacin presentada en el documento; se describen las fuentes consultadas y el procedimiento desarrollado para incorporar al anlisis categoras como el idioma y el nivel de pobreza municipal, a fin de evaluar la equidad y grado de exclusin del Sistema Nacional de Salud. En el captulo II se identifica el contexto en el que se realiza la investigacin y el anlisis, que sirve de marco y a la vez insumo para reflejar la relacin de variables que no corresponde al Sector Salud intervenir pero cuya consideracin aqu permite al lector reconocer la necesidad de pensar intersectorialmente y planificar estrategias de coordinacin con otros sectores del Estado y de la Sociedad Civil para lograr resultados en materia de salud. En el captulo III se presenta una sntesis del proceso demogrfico ocurrido en el pas, nos muestra su crecimiento poblacional, su reproduccin, su economa, su movilizacin
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interna - temporal o definitiva - su ocupacin y la organizacin familiar; estas variables son esenciales para una planificacin estratgica de mediano y largo plazo y nos permiten apreciar las potencialidades de pas y los riesgos que enfrenta la poblacin durante su proceso de integracin a la nacin boliviana. En el captulo IV se ingresa al reconocimiento de factores de riesgo para la salud, como son las condiciones sociopolticas, empleo, urbanizacin, saneamiento bsico, educacin, economa, pobreza, el ambiente fsico; as como los factores conductuales que influyen en el estado de salud, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, entre otros hbitos nocivos. El captulo V nos muestra la descripcin de las principales causas de morbilidad en los diferentes grupos poblacionales, diferenciando las enfermedades transmisibles y no transmisibles. El captulo VI presenta los resultados preliminares relacionados con la revisin actual de la mortalidad general y la mortalidad especfica que registra nuestro incipiente sistema de vigilancia da la mortalidad. El captulo VII nos presenta una descripcin de algunos indicadores de consulta mdica y aspectos de la atencin de salud, principalmente de la atencin perinatal e infantil. Por su parte el captulo VIII nos describe en forma general la organizacin y recursos del sistema de salud para responder a las necesidades de atencin de la poblacin boliviana. El capitulo IX est dedicado a exponer un grupo de consideraciones finales sobre la situacin de salud e intenta resumir algunos elementos claves sobre la misma, tratando de identificar los problemas prioritarios y condiciones que determinan o influyen en esa situacin de salud, como la exclusin y las desigualdades que se reflejan en los indicadores utilizados en el anlisis. Finalmente los captulos X y XI tratan de emitir algunas conclusiones y recomendaciones dirigidas principalmente a las autoridades del sector, a otros decisores y planificadores o generadores de polticas sanitarias, esperando que este compendio pueda contribuir a sirva a ese fin.
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I.
METODOLOGA
La elaboracin de este documento estuvo a cargo del rea de Vigilancia epidemiolgica y ASIS del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS) del Ministerio de Salud y Deportes en coordinacin con los Programas Nacionales, a partir de la informacin disponible de diferentes fuentes de informacin. 1. Fuentes de informacin Los datos utilizados en el anlisis proceden de varias fuentes. La informacin demogrfica y de variables socioeconmicas fue obtenida de las bases de datos, estudios y publicaciones del Instituto Nacional de Estadsticas (INE) a partir de los datos de censos y encuestas nacionales, pero principalmente datos del Censo 2001 y la ENDSA 2003. La informacin de morbilidad por entidades infecciosas, datos sobre produccin de servicios (consultas, tratamientos, exmenes de laboratorio, etc.) tanto histricos como del ao 2004, se obtuvieron de los registros y reportes del SNIS, incluido el sistema de vigilancia. Tambin se utilizaron datos adicionales aportados por los Programas Nacionales (PAI, Enfermedades Emergentes, Zoonosis, Malaria y Leishmaniasis, Tuberculosis, ITS-VIH/SIDA, Chagas, Programa de Sangre, Nutricin y otros). La informacin de accidentes correspondiente al ao 2004 fue recibida del rgano Operativo de Trnsito Nacional de la Polica Tcnica Judicial. Cuando no se especifica fuente, significa que los datos corresponden al SNIS, de donde procede la mayor parte de la informacin. Los datos de mortalidad correspondientes al periodo de 1995-2001 fueron los recogidos en el compendio de estadsticas de defunciones consolidado a partir de los certificados de defuncin, partidas de defuncin de los Registros Civiles departamentales y otras fuentes secundarias. El anlisis de mortalidad se realiz basado en base a la Lista 6/67 OPS/OMS, que a su vez se basa en la CIE-101, agrupa las causas de muerte en 6 grupos, segn se observa en la tabla 1.
Cuadro N 1: Causas de muerte por grupos y Cdigos CIE 10 Grupo Cdigos CIE-10 0.00 Signos, sntomas y afecciones mal definidas R00-R99 1.00 Enfermedades transmisibles A00-B99, G00-G03, J00-J22 2.00 Neoplasias (Tumores) C00-D48 3.00 Enfermedades del sistema circulatorio I00-I99 4.00 Ciertas afecciones originadas en el perodo P00-P96 peri natal 5.00 Causas externas V01-Y89 6.00 Todas las dems enfermedades D50-D89, E00-E90, F00-F99, G04-G98, H00H59, H60-H95, J30-J98, K00-K93, L00-L99, M00-M99, N00-N99, O00-O99, Q00-Q99
Fuente: Elaboracin propia basada en Cdigo CIE 10 OPS/OMS
Para realizar el anlisis de los datos, se agruparon las defunciones por los grandes grupos, segn la lista 6/67 y por departamentos y por causas segn la informacin registrada.
1
OPS/OMS, Nueva lista OPS 6/67 para la tabulacin de datos de mortalidad CIE 10, Boletn Epidemiolgico 1999; 20(3).
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Para otros anlisis la informacin se obtuvo de investigaciones, anlisis y publicaciones de otras entidades relacionadas con salud como la OPS/OMS, UNICEF, ONGs, proyectos especializados de salud, Agencias de Cooperacin y otras instituciones que trabajan en el pas. 2. Procesamiento de datos Los datos primarios fueron procesados y consolidados para su anlisis utilizando indicadores epidemiolgicos tasas, proporciones y razones. Las tasas de morbilidad en general fueron calculadas por 100 000 habitantes, salvo en algunos casos en que se utiliz otra base de ampliacin. Los clculos, grficos y figuras se realizaron con software MS Office (Word, Power Point y Excel). Los mapas se realizaron en el programa Arc View GIS versin 3.2, con bases cartogrficas departamentales y municipales segn cdigos del INE. Para la mayora de los problemas de salud analizados (segn la disponibilidad de los datos) se realiz un anlisis descriptivo, para establecer la tendencia temporal de la enfermedad, el comportamiento comparativo en los ltimos dos aos 2003 y 2004, as como la distribucin espacial del mismo a nivel departamental y municipal en algunos casos. Para realizar las comparaciones y anlisis se utilizaron tasas (generalmente x 100 000 hab.) y porcentajes. Se realizaron algunos anlisis especiales calculndose ndices sintticos o agruparon los datos en quintiles u otras clasificaciones. 3. Anlisis especiales Se realiz un anlisis especial de elaboracin de estratos de pobreza en el que se ordenaron los 314 municipios2 en 5 grupos atendiendo al quintil de la distribucin del porcentaje de poblacin pobre. Posteriormente se realiz un anlisis del comportamiento de algunos indicadores de salud en los 5 estratos de pobreza con el propsito de identificar las desigualdades entre los grupos ms pobres y los menos pobres. Un anlisis de los indicadores de salud en relacin con la residencia en rea urbana o rural, se realiz utilizando una clasificacin de los municipios en base a tres categoras: urbana, rural y rural-urbana. Se consider como rea urbana o rural cuando el porcentaje de poblacin mayor de 15 aos era de 67% o ms, de una u otra categora respectivamente, segn los datos del Censo 2001. Se consider como municipio ruralurbano al resto de los municipios que no cumplan esa condicin. Como resultado de esa clasificacin se obtuvo la siguiente agrupacin:
Categora Urbana Rural Rural - urbana Tabla N 1: Clasificacin de Municipios No. Municipios Poblacin 32 5.433.736 234 2.804.859 45 987.904 % poblacin 58.9 30.4 10.7
Como se aprecia la mayora de los municipios (237) son rurales, pero solo agrupa al 30 de la poblacin, mientras que el 10% de los municipios (32) que concentra el 60% de la poblacin, son mayoritariamente urbanos. En este caso se realiz un anlisis de la
Nota: hay 14 municipios de nueva creacin en los que no se realiz este trabajo
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categora de residencia de los municipios con mortalidad infantil, fecundidad, desnutricin, atencin peri natal y los ndices de personal de salud. Un anlisis similar se realiz con la distribucin de los municipios segn la composicin de la poblacin indgena (segn datos del Censo 2001), para lo cual se definieron 7 categoras de agrupacin siempre y cuando la proporcin de poblacin indgena mayor de 15 aos, fuera mayoritaria (mayor al 67%) para algunos de los grupos originarios ms frecuentes y cuando ninguna de las categoras era mayoritaria se consider no indgena. Las categoras de los grupos son: aymar, quechua, guaran, chiquitanos, mojeos, otros grupos, mixto y no indgena. El grupo mixto son municipios donde hay una mezcla mayoritaria de diferentes grupos originarios. De acuerdo con esos criterios la distribucin de municipios por departamentos es la siguiente:
Tabla N 2: Distribucin indgena por municipios
Categora indgena Departamento Beni Cochabamba Chuquisaca La Paz Oruro Pando Potos Santa Cruz Tarija Total 88 87 4 1 1 3 74 3 29 4 1 1 6 27 17 11 56 62 23 37 13 3 5 1 Aymar Quechua Chiquitano Guaran Mojeo 1 Otros 1 Mixtas 8 7 11 10 5 15 4 No indgena 9 Total 19 44 28 75 34 15 38 50 11 314
Con esta clasificacin puede apreciarse que tres cuartas partes de la poblacin, reunida en 258 municipios son de origen indgena, donde el 36% es de origen aymara, o quechua. Por ultimo se calcul el ndice de necesidades de salud insatisfechas (INSI) para cada municipio del pas, utilizando la metodologa promovida por la OPS, utilizando datos del INE y del SNIS para los siguientes indicadores sociodemogrficos y de salud.
Cuadro N 2. Indicadores seleccionados Indicador Fuente Tasa de mortalidad infantil INE Tasa global de fecundidad INE Porcentaje de analfabetismo en mujeres INE Porcentaje de carencia de agua por caera INE Cuarto control prenatal SNIS Porcentaje de parto institucional SNIS Porcentaje de 3ra dosis de vacuna Pentavalente SNIS Porcentaje de desnutricin general < de 5 aos SNIS Tasa de malaria por 100.000 hab. (sospechosos) SNIS Tasa de Tuberculosis por 100.000 hab. SNIS Denuncia de mortalidad Materna (No. absolutos) SNIS Ao Censo 2001 Censo 2001 Censo 2001 Censo 2001 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004
Con el ndice calculado por municipio se realiz una clasificacin en quintiles (segn valor del ndice) y se estableci el nivel de insatisfaccin de las necesidades de salud en cada regin del pas.
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II.
CONTEXTO GEOGRFICO Y POLTICO 1. Ubicacin geogrfica
Bolivia est situada en el centro del continente Suramericano. Carece de costas martimas desde la guerra de 1879 con Chile, en la cual perdi una extensa franja costera sobre el Pacfico. Limita al Norte y al Este con los Estados Unidos del Brasil; al Este y Sudeste con la Repblica del Paraguay; al Sur con la Repblica Argentina; al Sudoeste y Oeste con la Repblica de Chile y al Noroeste con la Repblica del Per. Tiene una superficie de 1.098.581 km2 (424.194 millas2) y se encuentra dividido en 3 zonas geogrficas predominantes: Zona andina, Zona sub andina o valles y Zona de los llanos.
Figura N 1
La zona andina abarca un 25% del territorio nacional. Su extensin estimada es de 274.645 Km2. En la zona andina se distingue la Cordillera Occidental o Volcnica y la Cordillera Oriental y entre ambas la meseta Altiplnica. En esta zona se encuentran los departamentos de La Paz, Oruro y Potos. Las temperaturas registradas son las ms bajas del pas y pueden llegar hasta los 20 grados centgrados bajo cero. La temperatura promedio es de 10 C. La meseta altiplnica se encuentra a una altura promedio de 3555 metros sobre el nivel del mar. La zona sub andina de clima templado clido abarca un 16% del territorio, aproximadamente 175.772 Km2, con tierras frtiles valles. Registra una temperatura media de 16 a 20 C. En esta zona encontramos los departamentos de Cochabamba. Chuquisaca, Tarija y parte del departamento de Santa Cruz. Estas zonas se encuentran en el centro del pas con alturas entre 1.000 a 3.000 metros sobre el nivel del mar. A los pies de la Cordillera Oriental o Real, en su flanco nororiental se abren los llanos orientales de clima clido tropical del noreste, este y sudeste que cubren el 60 a 64% del territorio nacional 659 149 Figura N 2 Km2 y registra una temperatura media anual de 22 a 25 C, comprende el norte del departamento de La Paz, la parte oriental de departamento de Cochabamba, Santa Cruz y los departamentos de Beni y Pando. 2. Clima Aunque el total del territorio boliviano se sita dentro de la zona del Trpico de Capricornio, el pas presenta una gran variedad de climas existentes en el planeta. La temperatura ambiente no solo se regula por la ubicacin geogrfica sino tambin por la altitud sobre el nivel del mar.
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En la regin influenciada por la Cordillera Real u Oriental y la Occidental o Volcnica, hacia el occidente de Bolivia, el clima se regula por esta situacin geogrfica, lo cual explica que existan cumbres con nieves eternas y fros polares en la misma latitud donde se extienden llanuras con clima clido tropical. Por la proximidad con el Ecuador terrestre, las cuatro estaciones del ao no son marcadamente diferentes. La oscilacin de la temperatura entre el invierno y el verano es menor de 10 C. Las lluvias se producen entre los meses de noviembre y marzo. Sin embargo, entre las zonas de los llanos amaznicos y del Ro de la Plata se registran precipitaciones durante todo el ao. El pas se comunica mediante vas frreas y ros navegables as como mediante carreteras transitables el ao entero con varios de sus vecinos, algunas de las cuales estn asfaltadas. As con el Per est conectado por intermedio del ferrocarril de Guaqui y la navegacin en el lago Titicaca de Guaqui a Puno. Tambin est unido con dicho pas mediante la carretera del norte del lago, que en gran parte est asfaltada y que formar parte de la carretera Panamericana. Por el sur del lago se une con el Per por la carretera del Desaguadero. Con Chile est unido por el ferrocarril Arica-La Paz que es la va frrea ms corta de Bolivia al ocano; por el ferrocarril Antofagasta-Bolivia que une este puerto, (antigua posesin boliviana) con Uyuni, Oruro y La Paz, permitiendo la vinculacin con la Argentina, desde Uyuni, mediante la lnea Atocha-Villazn. El ferrocarril Atocha-Villazn, vincula el sur del pas con la Repblica Argentina y la une a la red ferroviaria boliviana; adems con el ferrocarril Yacuiba-Santa Cruz que vincula el norte oeste argentino con Santa Cruz y el centro de Bolivia, extendindose hacia el Norte para llegar, en un futuro cercano, hasta Trinidad y el Norte del pas. Con el Paraguay solo existen comunicaciones mediante caminos carreteros a travs del Chaco y tambin navegando por el ro Paraguay, desde Puerto Surez; desde all, siguiendo el ro Paran y De la Plata, se puede llegar hasta el Atlntico. Con el Brasil, la lnea frrea Corumb-Santa Cruz que, en el futuro cercano se prolongar hasta Cochabamba, vinculando as el Puerto de Santos sobre el Atlntico, con el de Arica sobre el Pacfico, atravesando el continente del naciente al poniente en su parte central. Como se ha dicho antes, este ferrocarril se bifurcar en Santa Cruz para dirigir una de sus ramas hacia el norte hasta Trinidad, en el Beni. Tambin existe con el Brasil una amplia comunicacin fluvial por varios ros afluentes del ro Madera, siendo los principales el Mamor, Beni, Itnez, Madre de Dios, con sus innumerables afluentes. Bolivia, por su situacin central dentro del continente, es el paso obligado de muchas lneas areas internacionales que la unen con todos los pases vecinos y con los del mundo en general. 3. Contexto sociopoltico Bolivia est dividida poltica y administrativamente en nueve departamentos. Constitucionalmente la capital de la Repblica es Sucre, en el departamento de Chuquisaca y la sede de gobierno es la ciudad de La Paz, en el departamento del mismo nombre. Los departamentos son: Chuquisaca (ciudad capital Sucre), La Paz (La Paz),
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Cochabamba (Cochabamba), Oruro (Oruro), Potos (Potos), Tarija (Tarija), Santa Cruz (Santa Cruz de la Sierra), Beni (Trinidad) y Pando (Cobija). Segn el censo de 2001, Bolivia tiene una poblacin de 8 274 325 habitantes y una densidad de poblacin: 7.5 habitantes por Km2. El 60% de la poblacin tiene menos de 25 aos y slo el 7% es mayor de 65. El 62.4% de la poblacin boliviana reside en rea urbana, el 50.2% es del sexo femenino. Presenta una tasa anual de crecimiento inter censal a nivel nacional de 2.7%. Segn el mismo censo de poblacin y vivienda, la esperanza de vida al nacer es de 64 aos. Para el ao 2004, segn proyecciones del INE, la poblacin estimada era de 9 226 511 habitantes.
Figura N 3
La poblacin econmicamente activa (PEA)3 comprende a 3 131 183 personas. El 62% de la PEA se ubica en rea urbana. El 60.1% de la fuerza laboral est compuesta por hombres. El ndice de dependencia4 es de 1.7. El ndice de carga econmica5 es de 0.92. Entre 2001 y 2002, la tasa de desempleo abierto en reas urbanas creci de 8.5% a 8.7%, aun considerando el mayor crecimiento de la economa (2.8%) respecto al 2001 (1.6%). El desempleo abierto en el rea urbana se explica principalmente por el incremento en la tasa de cesanta, de 6.8% en el 2001 a 7.0% en el 2002. Asimismo, debido a la crisis aument la informalidad y el subempleo, cayendo el ingreso laboral en varias actividades. La poblacin se concentra principalmente en las ciudades capitales de los departamentos del eje central (La Paz, Cochabamba y Santa Cruz), que son tambin los departamentos que reciben la mayor proporcin de los flujos de inmigrantes a nivel nacional. Esta tendencia es confirmada por el Censo de 2001, en que se establece que los tres departamentos reciben el 74% del total de inmigrantes del pas. (6) En cuanto a los servicios bsicos y vivienda, el ao 2001, 62.27% de los hogares se abasteca de agua de caera de red, el 83% en el rea urbana y 29.63% en el rea rural; el 63.28% contaba con servicio sanitario; en el rea rural slo un 33.14%, en contraste con el 82.36% de hogares en rea urbana. Los indicadores educativos muestran que: el 13.2% de la poblacin es analfabeta y las diferencias son importantes de acuerdo al sexo, alcanzando a 19.3% en las mujeres y 6.9% en hombres; esta
3 Poblacin econmicamente activa (PEA) comprende a todas las personas de 10 aos o ms que trabajan o buscan trabajo activamente. Se emplea como sinnimo la expresin Fuerza de Trabajo o Fuerza Laboral. 4 ndice de dependencia: muestra el nmero de personas que no trabaja (poblacin en edad de no trabajar, desocupados e inactivos) por cada persona ocupada. Se obtiene de la diferencia entre la poblacin total menos la poblacin ocupada dividida entre la poblacin ocupada.) 5 ndice de carga econmica: muestra el nmero de personas en edad de trabajar que no trabaja ni busca trabajo respecto a la fuerza de trabajo. Se obtiene de dividir la poblacin econmicamente inactiva entre la poblacin econmicamente activa 6 Bolivia ha pasado de ser una poblacin mayoritariamente rural a ser una poblacin predominantemente urbana. En trminos absolutos las zonas urbanas, durante el siglo XX han incrementado su importancia demogrfica en ms de 24 veces, llegando a concentrar a dos terceras partes de la poblacin boliviana hacia el ao 2001 (Carmen Ledo, p. 15).
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demostrada la relacin inversa existente entre aos de escolaridad de la mujer con la mortalidad infantil. la probabilidad de ser pobre es ms alta cuanto ms bajo es el nivel de educacin alcanzado, el 46.9% de la poblacin de 6 o ms aos es monolinge espaol y 11.1% monolinge nativo. Hablan espaol y otro idioma 40.8% de la poblacin. El 60.7% de la poblacin de 6 y ms aos tiene al espaol como idioma o lengua que utiliza habitualmente. Hablan quechua 21.2% y aymara 14.6%. el 56% de la poblacin se autoidenfica como Quechua o Aymara y un 6% como Guaranes o en alguno de los 32 grupos tnicos minoritarios de la amazona boliviana, el sentido colectivo de la poblacin esta mediado por la condicin tnica, el idioma hablado y el territorio que se ocupa, est afectado tambin por la desigualdad en el ingreso y en el acceso a oportunidades y capacidades.
El crecimiento econmico entre 1999 a 2002 mostr una tasa de crecimiento de 1,2. El PIB per-cpita tuvo una tasa negativa de 0,3%, con evidentes repercusiones negativas en el bienestar de la poblacin. El Producto Interno Bruto (PIB), tuvo un crecimiento de 2.75% durante el ao 2002, respecto a similar perodo anterior. La estructura del aparato productivo mostraba que el 24% del PIB estaba constituido por actividades primarias; el 21% de la produccin corresponda a las industrias de transformacin y el 55% a las actividades terciarias de comercio. El producto per-cpita anual era de $US 884 (para el ao 2002)7, por debajo del promedio de la Comunidad Andina de Naciones (CAN) que era de $US 2.1568. De acuerdo a la clasificacin por el ndice de Desarrollo Humano (IDH) del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en el ao 2001 (PNUD), Bolivia se encuentra situada en el puesto 104 entre 162 pases; con desarrollo humano mediano. El comportamiento del IDH muestra grandes diferencias entre los departamentos, pues Santa Cruz tiene un IDH de 0.61, mientras Potos slo tiene 0.34. Del total de municipios el 16.1% (50), presentan un desarrollo humano medio y 151 (48.6%) se encuentran dentro de la categora de desarrollo humano muy bajo. En el 2002, la incidencia de pobreza afectaba al 64.5% de la poblacin. La pobreza extrema mostr una evolucin favorable, se redujo de 37.3% a 36.6%, probablemente como resultado de programas de emergencia en favor de la poblacin ms pobre. En el rea urbana la incidencia de la pobreza de 54% no tuvo mayores variaciones; mientras que en el rea rural, pas de 81% en el 2001 a 82% en el 2002, por el efecto que sufri la poblacin rural ante el bajo desempeo de la actividad agrcola no industrial. La pobreza est asociada en gran medida al desempeo desfavorable del mercado de trabajo y a la crisis fiscal que redujo los recursos para la inversin social, deteriorando el ingreso de la poblacin ms pobre. De acuerdo al ndice de necesidades bsicas insatisfechas, se considera pobres al 58.6% de la poblacin del pas. 39% de la poblacin del rea urbana esta clasificada como pobre. En el rea rural el 90.8% estn en la categora pobres.
7 8
UDAPE. Bolivia: evaluacin de la economa 2002. La Paz, junio 2003. Aguayo LE, Portillo VS. Perspectiva del crecimiento econmico www.eumed.net/cusecon/ecolat. Observatorio de la Economa Latinoamericana.
en
los
pases
del
pacto
andino:
15
2004
Las condiciones de vida de la poblacin boliviana son en su generalidad de mala calidad, pues: el 58% de la poblacin tiene inadecuados servicios de agua y saneamiento, el 48.3% tiene inadecuados insumos energticos, el 39.1% de la poblacin tiene inadecuados materiales de vivienda, el 70.8% tienen insuficientes espacios en la vivienda Ms recientemente, en el ao 2003, el PNUD junto al Ministerio de Salud y Deportes, publicaron el documento Gobernabilidad y Salud en los Municipios de Bolivia Una propuesta de dilogo para el cumplimiento de las Metas del Milenio. Parte relevante de ese documento es el ndice de Exclusin en Salud construido a partir de la interaccin de indicadores trazadores que reflejan la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de los principales daos que afectan a la poblacin boliviana sobre una base municipal. Los indicadores utilizados fueron mortalidad materna, mortalidad infantil, presencia de enfermedades por vectores, tuberculosis y SIDA. Para cada uno de ellos se establecieron parmetros de estratificacin en funcin a tres niveles de exclusin, alto (rojo), mediano (amarillo) y bajo (verde). En la ponderacin global se combinaron los cinco daos priorizados, mediante una valoracin que reflejaba el grado de exclusin social, econmica y cultural que representaba cada uno de estos: la mortalidad materna e infantil representaban el 63%, las enfermedades transmitidas por vectores y la tuberculosis el 16% cada una y el VIH/SIDA el 5%.
16
2004
III.
CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS 1. Crecimiento Demogrfico
En los ltimos cincuenta aos la poblacin boliviana se ha triplicado alcanzando la tasa anual de crecimiento de 2.25%. El incremento de la poblacin en los perodos inter censales 1950-1976, 1976-1992 y el ltimo de proyeccin estimada 1992-2000 no ha sido uniforme (ver Grfico N 1). La tasa anual de crecimiento para el primer perodo inter censal fue de 2.05 %, entre 1976 y 1992 fue de 2.11%, mientras que el crecimiento al censo 2001 alcanz a 2.74% anual9.
Grfico N 1. Poblacin boliviana segn censos de aos 1950, 1976, 1992, 2001 y proyeccin 2004
10000
3 2 1 0
Poblacin
8000 6000 4000 2000 0

1950 1976 1992 2001 2004
Poblacin
Tasa Crecimiento (%)
2704165
4613486
2,05
6420792
2,11
8274325
2,74
9226511
1,41
Fuente: INE
La mayor parte de la poblacin del pas se concentra en los departamentos de La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, stos renen ms del 70% de la poblacin boliviana. En la regin del altiplano, los departamentos de La Paz y Potos concentran la mayor proporcin de poblacin. En los valles los departamentos de Cochabamba y Chuquisaca tienen la mayor proporcin de poblacin y en los llanos esto ocurre con los departamentos de Santa Cruz y Beni. Nacionalmente la densidad poblacional es de 7.5 habitantes por Km2, con variaciones entre 0.8 en Pando y 26.2% en Cochabamba. Con el crecimiento poblacional la densidad tambin ha ido creciendo en cada periodo (ver Tabla 3).
Tabla N 3. Densidad de poblacin en habitantes por km segn datos de los censos 1950, 1976, 1992 y 2001 Sup. aprox. Densidad Departamentos % Sup. 2 Km 1950 1976 1992 2001 Total 1.098.581 100 2,46 4,2 5,8 7,5
Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando
Fuente: INE
2,
51.524 133.985 55.631 53.588 118.218 37.623 370.621 213.564 63.827
4,69 12,20 5,06 4,88 10,76 3,42 33,74 19,44 5,81
5,06 6,37 8,13 3,59 4,31 2,75 0,66 0,34 0,26
7,0 10,9 13,0 5,8 5,6 5,0 1,9 0,8 0,5
8,8 14,2 20,0 6,3 5,5 7,7 3,7 1,3 0,6
10,3 17,5 26,2 7,3 6,0 10,4 5,5 1,7 0,8
Calvo Ayaviri, A. OPS/ OMS. La Paz, 2000
17
Tasa de crecimiento (%)
Millares
2004
La mayor concentracin de poblacin se presenta en el llamado eje central del pas y en el rea de los llanos (ver mapa).
Figura N 4. Densidad poblacional. Bolivia 2001
Densidad poblacional Bolivia se caracteriza por tener Hab./Km2 0.1 - 2.4 una poblacin joven. Segn el 2.4 - 7.9 7.9 - 20.8 censo 2001 el 54% de los 20.8 - 1923 habitantes tiene entre 15 y 59 aos, el 39% tiene menos de 15 aos y de ellos la tercera parte son menores de 5 aos. Casi el 60% de la poblacin es menor a 25 aos, los 400 0 400 800 Miles adolescentes (10-20 aos) representan el 23% y las mujeres en edad frtil (15-49 aos) son casi la mitad del total de mujeres en el pas.
N W E S
Grfico N 2. Pirmides poblacin Bolivia 1976

65 y mas 60 a 64 aos
Bolivia 1992
70 y ms 65 a 69 aos 60 a 64 aos
55 a 59 aos
55 a 59 aos
50 a 54 aos
50 a 54 aos
45 a 49 aos
45 a 49 aos
40 a 44 aos
40 a 44 aos
35 a 39 aos
35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 10 a 14 aos 5 a 9 aos
30 a 34 aos
25 a 29 aos
20 a 24 aos
15 a 19 aos
10 a 14 aos
5 a 9 aos
0 a 4 aos
0 a 4 aos
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Bolivia 2001
90 y mas 85 a 89 aos 80 a 84 aos 75 a 79 aos 70 a 74 aos 65 a 69 aos
Bolivia 2004 (proyeccin)

80 y m as 75 a 79 a os 70 a 74 a os 65 a 69 a os 60 a 64 a os 55 a 59 a os
60 a 64 aos
50 a 54 a os
55 a 59 aos 50 a 54 aos 45 a 49 aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 10 a 14 aos 5 a 9 aos 0 a 4 aos
45 a 49 a os 40 a 44 a os 35 a 39 a os 30 a 34 a os 25 a 29 a os 20 a 24 a os 15 a 19 a os 10 a 14 a os 5 a 9 aos 0 a 4 aos
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Fuente: INE. Datos de Censos de poblacin
18
2004
La poblacin mayor de 60 aos sobrepasa ya el 7%, grupo que ha experimentado un notable incremento proporcional en los ltimos aos, especialmente en las principales ciudades del pas. La estructura poblacional entre los ltimos dos censos realizados, muestra un estrechamiento de la base de las pirmides, lo que refleja una disminucin de la natalidad entre los dos periodos censales (Grfico N 2). A pesar del estrechamiento a nivel nacional de la base de la pirmide, al interior de los departamentos an se mantiene una alta natalidad, lo que se observa en las pirmides departamentales. La alta fecundidad se manifiesta ms claramente en los departamentos de Pando, Beni y Potos; y por el contrario se aprecia una contraccin ms notable en La Paz, Oruro y es menos pronunciada en Cochabamba y Santa Cruz. En el mismo ao el 7% era mayor de 60 aos y este grupo continua creciendo. Estos cambios y diferencias son aun ms significativos al interior de los departamentos, sobre todo entre provincias o municipios de caractersticas predominantes urbanas o rurales (ver Grfico N 3).
Tabla 4. Distribucin de la poblacin por grandes grupos de edad, sexo e ndice de masculinidad. Bolivia 2001 Grupos de edad Total % del total Hombres Mujeres Ind. Masc. De 0 a 14 aos 3.198.074 38,7 1.640.411 1.557.663 1,1 De 15 a 59 aos 4.496.992 54,3 2.215.407 2.281.585 1,0 De 60 ms 579.259 7,0 268.032 311.227 0,9 Bolivia 8.274.325 100,0 4.123.850 4.150.475 1,0
Fuente: INE. Datos Censo 2001
El pas tiene una poblacin joven, pues ms del 60% es menor de 25 aos y en el ao 2001 casi el 40% tena menos de 15 aos. A nivel nacional la relacin hombre/mujer es aproximadamente uno; favorable a las mujeres en la mayora de los grupos de edad (excepto en los menores de 20 aos), y esa diferencia se hace ms notable a partir de los 60 aos donde se llegan a registrar casi 3 mujeres por cada 2 hombres al llegar a los 80 aos. Por ejemplo, en el departamento de Cochabamba, se aprecian las grandes diferencias en la estructura poblacional entre las provincias de Cercado y Arque. En esta ltima, una regin esencialmente rural, tiene ms del 8% de personas entre 0 y 4 aos, mientras que en Cercado ese mismo grupo es menor al 6% (ver Grfico N 3). Esta situacin tiene relacin con las diferencias en las tasas de crecimiento por departamento en los diferentes periodos inter censales. El pas ha tenido una tasa de crecimiento anual de poblacin con tendencia al incremento entre 1950 y el 2001, (de 2.05 % a 2.74%). En el ltimo medio siglo, los departamentos que tuvieron menor crecimiento de poblacin fueron Potos (0.84 %) y Oruro (1.43%) y los de mayor crecimiento fueron Santa Cruz (4.01%) y Beni (3.26%) y Tarija (2.72%).
19
2004
Grfico N 3: Pirmides de poblacin departamentales, 2001

Departamento de La Paz
95 y mas 90 a 95 aos 85 a 89 aos 80 a 84 aos 75 a 79 aos 70 a 74 aos 65 a 69 aos 60 a 64 aos 55 a 59 aos 50 a 54 aos 45 a 49 aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 10 a 14 aos 5 a 9 aos 0 a 4 aos
Departamento de Pando
95 y mas 90 a 95 aos 85 a 89 aos 80 a 84 aos 75 a 79 aos 70 a 74 aos 65 a 69 aos 60 a 64 aos 55 a 59 aos 50 a 54 aos 45 a 49 aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 10 a 14 aos 5 a 9 aos 0 a 4 aos
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Provincia Cercado - Cochabamba

95 y mas 90 a 95 aos 85 a 89 aos 80 a 84 aos 75 a 79 aos 70 a 74 aos 65 a 69 aos 60 a 64 aos 55 a 59 aos 50 a 54 aos 45 a 49 aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos
Provincia Arque - Cochabamba

95 y m as 90 a 95 aos 85 a 89 aos 80 a 84 aos 75 a 79 aos 70 a 74 aos 65 a 69 aos 60 a 64 aos 55 a 59 aos 50 a 54 aos 45 a 49 aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos
20 a 24 aos
15 a 19 aos
15 a 19 aos
10 a 14 aos
10 a 14 aos
5 a 9 aos
5 a 9 aos
0 a 4 aos
0 a 4 aos
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
Hombres
Mujeres
Hombr es
Mujeres
Fuente: INE. Datos de Censos de poblacin
En el perodo sealado los departamentos de Santa Cruz, Cochabamba, Tarija, Beni y Pando superaron la tasa media de crecimiento del pas (Grfico N 4). Solo Chuquisaca, Cochabamba, Tarija, Beni y Pando muestran un crecimiento sostenido en su poblacin.
Grfico N 4. Crecimiento poblacional por departamentos
Pando Beni Santa Cruz Tarija Potos Oruro Cochabamba La Paz Chuquisaca Bolivia
0 1
2,52 3,26 4,01 2,72 0,84 1,43 2,43 2,07 1,64 2,25
Tasa de crecimiento (%)
Fuente: Elaborado en base a Censos 1950,1976, 1992 y proyecciones de poblacin 2000, INE.
20
2004
Por periodos, entre 1950-1976 los tres departamentos de mayor crecimiento poblacional fueron Santa Cruz, Beni y Pando; y los de menor crecimiento fueron Potos, Chuquisaca y Cochabamba. En el perodo inter censal 1976-1992 los departamentos de mayor crecimiento poblacional fueron Santa Cruz, Beni y Tarija y los de menor crecimiento fueron Potos, Oruro y Pando. En este perodo Potos tuvo la tasa ms baja de crecimiento llegando incluso a ser negativa (-12%). Finalmente en el perodo 1992-2001, los tres departamentos de mayor crecimiento poblacional fueron nuevamente Santa Cruz (4.3%), Pando (3.48%) y Tarija (3.18). Los de menor crecimiento fueron Oruro, Potos y La Paz. La tendencia de la distribucin en los ltimos 50 aos demuestra que en los departamentos de La Paz, Oruro, Potos y Chuquisaca la poblacin va disminuyendo proporcionalmente en comparacin a los departamentos de Santa Cruz, Beni y Cochabamba, donde sta aumenta. En el Departamento de Pando se ha mantenido constante la proporcin de poblacin respecto de los otros departamentos (0.7% de la poblacin total de pas). Las proyecciones de poblacin al 2004 no muestran cambios demogrficos relevantes con respecto al 2001. 2. Dinmica de la poblacin 1. Fecundidad. La tasa global de fecundidad latinoamericana promedio, estimada para el perodo 20002005 es de 2.5 hijos por mujer10. Sin embargo Bolivia tiene una tasa global de fecundidad (TGF) de casi 4 hijos por mujer; la que se considera alta consecuente con el perfil de fertilidad de su poblacin, caracterizada por una importante proporcin de mujeres en edad frtil. Aunque se ha producido una reduccin de la TGF en el pas entre 1990 y 2005, sta aun se encuentra muy por encima del promedio latinoamericano. Sin embargo esto debe compararse con la densidad poblacional que es una de las ms bajas del continente. En general la TGF para toda la poblacin, segn la ltima ENDSA 2003, indica un descenso de casi medio hijo por mujer si se compara con la encuesta de 1998: 3.8 vs. 4.2 respectivamente. Los departamentos que tienen las tasas globales de fecundidad ms altas del pas son Potos, Chuquisaca, Beni y Pando; los que tiene una tasa similar al promedio nacional son La Paz, Cochabamba y Oruro y los que tienen tasas menores al promedio son Santa Cruz y Tarija, este ltimo departamento con la tasa ms baja de 3.1 hijos por mujer. El descenso de la fecundidad entre los dos periodos se produce a expensas del rea rural donde la disminucin es de casi un hijo, mientras que en el rea urbana se mantiene igual. De acuerdo con la ENDSA 2003 se observan pocas diferencias entre regiones, pero s son notables a nivel departamental, por nivel de educacin y segn el grado de pobreza.
10
De acuerdo con ndices calculados a partir de las estimaciones de poblacin elaboradas por el INE/CELADE 1996, (LC/DEM/R.260 Serie OI No. 113).
21
2004
Tabla N 5: Fecundidad y nacimientos en madres adolescentes aos segn Departamentos, Bolivia, quinquenios 1990 1995 y 2000 2005 mbito Tasa Global de fecundidad 1998 5.3 3.7 4.2 3.8 5.2 3.8 4.2 5.3 5.3 4.2 3 % Nacimiento en madres de 15 19 aos 2003 4.5 3.9 3.8 3.6 5.1 3.1 3.3 4.2 4.2 3.8 2.5 1994 11.6 12.9 13.2 9.0 11.9 22.7 15.6 33.3 33.3 14.3 1998 10.7 7.8 12.9 5.0 8.8 15.5 13.7 22.6 22.6 11.5 17.2 Tasa bruta de natalidad* 2003 12.1 8.4 10.7 10.5 12.1 14.7 16.7 25.8 25.8 12.6 16.2 1990-1995 39.3 33.29 36.99 31.88 36.49 35.13 36.29 41.2 35.63 35.68 5.4 2000-2005 32.83 29.23 31.04 28.06 31.52 30.52 30.32 33.49 30.37 30.47 21.5
1994 Chuquisaca 5.5 La Paz 4.6 Cochabamba 4.9 Oruro 4.3 Potos 5.3 Tarija 4.7 Santa Cruz 4.5 Beni 5.6 Pando 5.6 Bolivia 4.8 Latinoamrica -
Fuente: INE: ENDSAs 1994, 1998 y 2003
* Estimados en base a datos INE/CELADE
Por departamentos la mayor reduccin se observa en Tarija, pero tambin ha sido importante en BeniPando y Santa Cruz. Entre 1994 y 2003 los departamentos con ms rpido descenso en la TGF son Tarija (34%), Santa Cruz (26%) y Beni y Pando (25%), y los que han tenido un descenso lento son Potos (4%), La Paz (15%) y Oruro (16%). En igual perodo el descenso medio latinoamericano fue de alrededor del 17%. Por municipios los niveles ms altos se registran en Acasio (POT), Gutirrez (SCZ), Filadelfia, Puerto Rico y San Pedro en Pando, todos con ms de 8 hijos (ver Figura 5).
Figura N 5
Tasa global de Fecudidad 2.7 - 4.8 4.8 - 6.2 6.2 - 8.3
N W S E
Fuente: INE, Censo 2001

800 Miles
400
400
La TGF en mujeres sin instruccin llega a casi 7 hijos por mujer, mientras que en mujeres con nivel de instruccin media o ms alcanzan solo a 2.1 hijos por mujer. Con los actuales niveles de fecundidad las mujeres sin educacin tendran ms de tres veces la cantidad de hijos que una mujer con educacin superior, una brecha de casi 5 hijos. Asimismo las mujeres que viven en el rea rural tienen en promedio 5.5 hijos por mujer frente a un promedio de 3.1 hijos en las mujeres que residen en rea urbana. Por otro lado las mujeres que viven en municipios ms pobres tienen alrededor de 5 hijos comparados con las que viven en capitales departamentales que tienen menos de tres. A pesar de estas diferencias entre los grupos, este indicador ha tenido una disminucin progresiva en los ltimos 20 aos (ver Tabla 6).
22
2004
Tabla N 6: Tasa global de fecundidad, segn lugar de residencia y nivel de instruccin Bolivia, aos1975, 1989, 1994,1998 y 2003 Descripcin Ao Ao 1989 Ao Ao Ao 1975 1994 1998 2003 Zona de Urbana 5.4 4.0 3.8 3.3 3.1 residencia Rural 7.9 6.4 6.3 6.4 5.5 Regin de Altiplano 6.9 4.7 4.7 4.0 4.1 residencia Valle 6.9 5.0 5.0 4.4 3.8 Llanos 6.3 4.6 4.6 4.4 3.5 Nivel de Sin Instruccin 7.2 6.5 6.5 7.1 6.8 Instruccin Bsico 6.9 6.0 6.0 5.8 4.9 Intermedio 4.9 4.9 4.6 2.7 Medio o superior 2.7 2.7 2.7 2.1 TGF promedio nacional 6.8 4.8 4.8 4.2 3.8
Fuente: INE
Ese comportamiento refleja una brecha de inequidad que es ms amplia en Cochabamba con 4 hijos en 1er quintil vs. 8 en 5to quintil, La Paz (3/69), Santa Cruz (5/7) y Tarija (4/7).
Grfico N 5: Fecundidad global y nivel de pobreza
Bolivia
8
Tasa global de fecundidad
6 4 2 0 1 2 3 4 5
Quintil de pobreza Cochabamba

10 8
La Paz
7,7
8 5,4 6 4 2 0 3,4 4,8 5,6 5,6
6,4 4,2 5,8
6,3
6 4 2 0
Quintil de pobreza
Fuente: Censo 2001
Quintil de pobreza
La tasa bruta de natalidad (que expresa el nmero de nacimientos que en promedio ocurren anualmente por cada 1000 habitantes) tambin muestra un descenso para el ao
23
2004
2003, bajando ligeramente de 30 en 1998 a 28 en la ltima encuesta. Este indicador es ms alto en el rea rural que en la urbana: 32 vs.26 respectivamente. 2. Mortalidad. Los datos de mortalidad del pas son escasos y deficientes, por lo que se realizan estimaciones a partir de datos disponibles y con alto subregistro11. Para el periodo 19952000, la tasa bruta de mortalidad se estim en 9 muertes por mil habitantes y la esperanza de vida al nacer en 61,4 aos. Se consideraba entonces que el subregistro de mortalidad general alcanza el 63%12. Un estudio de mortalidad realizado en 2000, seala que las principales causas de mortalidad son: enfermedades del sistema circulatorio (30,3% de las defunciones), enfermedades transmisibles (12,0%) y las causas externas (10,7%). El 10,8% de las defunciones fueron clasificadas con signos y sntomas mal definidos. Para el quinquenio 2000-2005, la tasa bruta de mortalidad de Bolivia se estim en 8.2 muertes por mil habitantes, que se aproxima al promedio latinoamericano, (7.7 x mil)13. En el pas las tasas ms altas de mortalidad se registran en los departamentos de Oruro y Potos y las ms bajas se reportan en Tarija y Santa Cruz, los restantes departamentos se encuentran prximos al promedio nacional.
Tabla N 7: Distribucin de la tasa bruta de mortalidad y esperanza de vida al nacer para Amrica latina, Bolivia y sus departamentos segn quinquenios 1990-1995 y 2000-2005 Tasa bruta de mortalidad Esperanza de vida al nacer (ambos mbito sexos) 1990-1995 2000-2005 1990-1995 2000-2005 Latinoamrica 8.3 7.7 65.4 68.1 Bolivia 10.17 8.17 59.3 63.6 Chuquisaca 11.79 8.91 57.8 62.2 La Paz 9.82 8.58 60.5 61.7 Cochabamba 10.52 8.3 59.1 63.2 Oruro 13.32 10.84 53.7 59.3 Potos 14.66 11.11 53 58.9 Tarija 8.09 6.55 63.1 67.3 Santa Cruz 7.17 5.9 63.7 67.7 Beni 10.45 7.97 57.4 61.9
Pando
9.66
7.83
58
62.6
Fuente: Boletn Epidemiolgico OPS, 2002
Una revisin de los registros de muerte entre 1995 y 2001 indica que en el pas se reportan aproximadamente 23 800 muertes anuales, con un subregistro estimado de 66% (ver capitulo de mortalidad). El 60% de las defunciones se registra en el rea urbana y 53% del total de los fallecidos son hombres, pero en el rea rural las defunciones de mujeres sobrepasan a las de hombres. Por otro lado la calidad del registro impide hacer un anlisis adecuado de las principales causas de muerte. Proporcionalmente las causas mal definidas representan ms del 50%; luego aparecen como grupo principales causas
11
El pas no ha logrado desarrollar un sistema de registro de estadsticas vitales por lo que no es posible determinar con certeza la estructura de la mortalidad. En el pas se calcula un alto subregistro que posiblemente supere un 50%, influenciado por las caractersticas que tienen las inhumaciones en los cementerios del rea rural, con ausencia total de registros. Por otro lado, existen limitaciones en la veracidad, oportunidad y validez de los registros de mortalidad hospitalaria, que no se pueden inferir al contexto nacional. El pas trabaja en la definicin de una normativa para la clasificacin de las causas de muerte incluido el uso de un certificado nico de defuncin. 12 OPS/OMS. Boletn Epidemiolgico, Vol. 24 No. 1, marzo 2003 13 Calvo Ayaviri, A. OPS/OMS. Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002
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las enfermedades transmisibles (17%), las causas externas (8%) y las afecciones circulatorias (7%) como las defunciones ms reportadas. 3. Migracin. La migracin interna de acuerdo con el Censo de 1992 y en el clculo de los saldos migratorios 1987-1992, permiten estimar que la migracin 1990 a 1995 se produjo principalmente hacia Santa Cruz, procedente de los departamentos de Cochabamba y Chuquisaca (ver Tabla 8).
Dpto. CHU LPZ CBB ORU PTS TAR SCZ BEN PAN Tabla N 8: Matriz de flujos migracionales por departamentos, 1992-1996 CHU LPZ CBB ORU PTS TAR SCZ BEN 96.23 0.20 0.07 0.00 0.37 0.47 2.57 0.03 0.36 95.15 0.67 0.97 0.24 0.16 1.38 0.76 0.34 0.42 94.69 0.47 0.59 0.49 2.69 0.17 0.14 0.91 3.31 93.74 0.73 0.18 0.91 0.09 1.18 0.41 0.77 0.61 94.48 0.93 1.56 0.06 0.31 0.24 0.07 0.00 0.62 97.85 0.76 0.00 0.55 0.21 0.24 0.06 0.21 0.75 97.32 0.55 0.05 0.78 0.59 0.00 0.14 0.00 1.46 94.61 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.52 1.17 PAN 0.07 0.29 0.15 0.00 0.00 0.14 0.11 2.38 98.17
Fuente: Bolivia. CIESS-ECONOMTRICA SRL., 1999, Geografa y Desarrollo Econmico, base en la ENE1, INE 1996
El anlisis del movimiento migratorio en el pas segn departamentos de residencia (entre 1992 y el 2001), indica que el saldo migratorio es negativo en Potos, Oruro y Chuquisaca (ver Grfico N 6). Por el contrario los departamentos receptores de poblacin son Santa Cruz, Tarija, Cochabamba y Pando. El comportamiento se ha acentuado en el ltimo periodo inter censal.
Grfico N 6: Migracin neta en el ltimo ao. Censos 1992 y 2001
30
Tasa de migracion neta (%)
20 10 0 -10 -20 -30 -40 CHQ La Paz CBBA Oruro 1992 Potos Tarija 2001 Santa Cruz Beni Pando
Fuente: Censos 1992-2001
El mismo patrn se observa tanto un ao como cinco aos antes del registro censal (Grfico N 7). La proyeccin de migracin interna e internacional a partir del 2000, considera una disminucin de 10% a la establecida para el quinquenio 1990-1995 considerando un previsible efecto de la Ley de Participacin Popular (INE/CELADE).
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Grfico N 7: Migracin neta en los ltimos cinco aos. Censos 1992 y 2001
12
Tasa de migracion neta (%)
8 4 0 -4 -8 CHQ La Paz CBBA Oruro Potos Tarija
1992
2001
Santa Cruz
Beni
Pando
Fuente: Censos 1992-2001
El principal flujo de emigracin internacional (externa) de ciudadanos bolivianos se dirige a la Argentina. Los saldos migratorios para el quinquenio1990-1995 establecen un emigracin anual aproximada de 10.000 habitantes bolivianos hacia distintas partes del exterior siendo EEUU el segundo pas de atraccin migratoria boliviana. Determinan la migracin ciertas condiciones polticas y econmicas como el mercado de trabajo y el tipo de cambio. En 1991 residan en la Argentina 146 460 bolivianos encontrndose 38% en el rea metropolitana de Buenos Aires, 34.7% en el noreste argentino, 14.3% en la provincia de salta 20.4% en Jujuy, el resto se distribuyen en Mendoza (9.6%) y otras zonas de la provincia de Buenos Aires (6.5%)14. El Censo de 2001 muestra que el departamento de Santa Cruz ha recibido la mayor proporcin de inmigrantes del pas, situndose Cochabamba en el segundo lugar. La tasa de migracin neta es positiva para los departamentos de Santa Cruz, Tarija, Cochabamba y Pando. Se observan las tasas negativas ms altas en los departamentos de Potos y Oruro (ver Tabla 9).
Tabla N 9: Migracin neta segn departamento. Bolivia 2001 Departamento Chuquisaca La paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa cruz Beni Pando Migracin neta (%) -17.6 -2.6 6.2 -25.8 -37.6 12.6 21.4 -12.2 9.5
Fuente: INE. CENSO 2001.
14
(INDEC, 1998, Grimson A. PNUD).
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IV.
RIESGOS PARA LA SALUD 1. Condiciones socio polticas
Las condiciones polticas y socioeconmicas a las que ha de hacer frente Bolivia dificultan los esfuerzos de reforma en la administracin pblica, tanto en la profesionalizacin de la misma como en la modificacin del sistema regulador. La dificultad se centra principalmente en dos caractersticas bsicas de la sociedad boliviana: la pobreza y la polarizacin social. Estas dos caractersticas, ejercen presiones, que han provocado recelo hacia los partidos tradicionales, quienes pierden peso ante el auge de los diferentes movimientos que logran aglutinar a los ncleos de poblacin excluidos tanto social como econmicamente. A su vez, estas condiciones generan un descontento generalizado con el desempeo de las instituciones polticas, quienes son vistas como necesarias para el engranaje poltico, social y econmico del pas, pero a la vez tambin son vistas como ineficaces. Un anlisis realizado por un equipo especializado del Instituto del Banco Mundial, haciendo una comparacin de las instituciones polticas bolivianas en sus problemas de estabilidad poltica, eficacia en la implementacin de polticas pblicas y el control de la corrupcin, seala que la raz de cada uno de estos problemas es diferente, pero existe una lgica comn que va desde la fragmentacin social y la pobreza a la dificultad para establecer amplias coaliciones sociales suficientemente representativas, aislando as la administracin y la empresa del juego y la negociacin poltica. Un primer anlisis se deriva de la comparacin de diferentes intentos de reforma. No todas las reformas institucionales han tenido el mismo nivel de xito; as, mientras los avances en la profesionalizacin de la administracin pblica han sido escasos, el sistema regulador si ha sido modificado con relativo xito. En el caso de la reforma administrativa, son los propios partidos y el poder judicial los que han de vigilar y garantizar el efectivo cumplimiento de las medidas adaptadas, siendo el monitoreo por los organismos internacionales poco viable y vinculante. La ausencia de un procedimiento administrativo suficientemente interiorizado, de un contencioso administrativo o una revisin judicial gil y eficiente, y de un control efectivo por parte de los organismos multilaterales provoca que las restricciones al comportamiento oportunista brillen por su ausencia y los incentivos se desvinculen de los objetivos de eficiencia y eficacia propios de una buena administracin. En otra perspectiva del anlisis realizado, la reforma del sistema regulador se ha mostrado algo ms exitosa. Este sistema esta encargado de supervisar y reglamentar los servicios pblicos y financieros, garantizando as la correcta explotacin y gestin de los recursos naturales de nuestro pas. Una parte del xito de esta reforma deriva en la fuerte supervisin por parte del sector privado, quienes al poseer fuertes inters garantizaban la independencia de las decisiones de las Superintendencias. El relativo xito del sistema regulador qued patente en la voluntad expresada en el Proyecto de Cdigo Tributario de crear Superintendencias Tributarias regionales y a nivel nacional que sirvan, respectivamente, de primeras y segundas instancias administrativas para resolver los reclamos de los ciudadanos, evitando as el uso excesivo del contencioso-administrativo en la Corte Suprema, que resultaba ms lento y caro.
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No obstante, ese sistema no funciona perfectamente ni es de una calidad homognea, debido a la falta de accin para reducir los problemas de acceso a los servicios pblicos y financieros por parte de las familias ms necesitadas as como de la pequea y mediana empresa. La independencia de los agentes reguladores no ha logrado aislarse completamente de la dinmica poltica ni del mercado laboral externo. Un ejemplo claro del tropiezo o independencia regulatoria por parte de las Superintendencias esta en el tema de la Guerra del Agua, producida en Cochabamba en abril del 2000, o en hechos ms recientes como las tomas de tierras en La Paz y Santa Cruz, por parte de agrupaciones autodenominadas Los Sin Tierra, ponen en duda la accin supervisora y reguladora por parte de la superintendencias. El problema de la independencia de los entes reguladores hunde sus races en la conocida negociacin poltica que tiene lugar en Bolivia, fruto de un diseo constitucional que obliga a establecer pactos de gobierno donde se intercambian votos, rentas y cargos. A un nivel ms sectorial, la problemtica es diferente para los servicios pblicos y financieros. La situacin poltica inestable se caracteriza por continuos movimientos institucionales que afectan el estado de gobernabilidad del pas. En Salud el nico ente regulador es el Ministerio de Salud y Deportes y por delegacin, el Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES. 2. Empleo La oferta potencial o poblacin en edad de trabajar en el pas (PET) son 6 000 868, la poblacin en edad de no trabajar (PENT) o menor de 10 aos son, 2 170 11015. La poblacin econmicamente activa (PEA)16 o fuerza laboral comprende a 3.131.183 personas y la inactiva (PEI)17 constituida principalmente por estudiantes, amas de casa, jubilados, pensionistas y rentistas son 2 869 055. El 62% de la PEA se ubica en rea urbana y el 60.1% de la fuerza laboral est compuesta por hombres. En el Censo 2001, en Bolivia la tasa bruta de participacin aument de 32.2% en 1976 a 39% en 1992 y disminuye a 38.3% en 2001. La desagregacin de este indicador por sexo muestra que de cada 100 hombres 46 trabajan o buscan trabajo activamente, en tanto que de cada 100 mujeres 31 trabajan o buscan trabajo activamente. La tasa de oferta potencial, se incrementa de 70.1% en 1976 a 71.3% en 1992 y en 2001 a 73.4%. La tasa de oferta potencial por sexo muestra que del total de la poblacin femenina 74.3% se encuentra en edad de trabajar, en tanto que del total de la poblacin masculina 72.6% se encuentra en edad de trabajar. El ndice de dependencia18 disminuy de 2.20 en 1976 a 1.63 en 1992 y se increment en 2001 a 1.73. El ndice de dependencia de los hombres aument de 1.14 en 1992 a 1.29 en 2001 y de las mujeres disminuy de 2.39 a 2.37 en el mismo periodo. El ndice de
Poblacin en edad de trabajar (PET) es la poblacin de 10 aos o ms de edad. Poblacin econmicamente activa (PEA) comprende a todas las personas de 10 aos o ms que trabajan o buscan trabajo activamente. Se emplea como sinnimo la expresin Fuerza de Trabajo o Fuerza Laboral. 17 Poblacin econmicamente inactiva (PEI) incluye a todas las personas que no trabajan ni buscan trabajo. Est compuesta principalmente por estudiantes, amas de casa, jubilados, pensionistas y rentistas. 18 ndice de dependencia: muestra el nmero de personas que no trabaja (poblacin en edad de no trabajar, desocupados e inactivos) por cada persona ocupada. Se obtiene de la diferencia entre la poblacin total menos la poblacin ocupada dividida entre la poblacin ocupada.)
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carga econmica19 disminuy de 1.18 en 1976 a 0.83 en 1992 y en 2001 aument a 0.92, es decir por cada 100 activos existan 92 inactivos. En el caso de la poblacin femenina por cada 100 mujeres activas existan 143 inactivas y por cada 100 hombres activos existan 57 inactivos. Para el ao 2001 las tasas de oferta potencial, global y bruta de participacin aumentaron en relacin al ao 1976. En cambio los ndices de carga econmica y de dependencia disminuyeron. Entre 2001 y 2002, la tasa de desempleo abierto en reas urbanas creci de 8.5% a 8.7%, aun considerando el mayor crecimiento de la economa (2.7%) respecto al 2001 (1.6%). El desempleo abierto en el rea urbana se explicaba principalmente por el incremento en la tasa de cesanta, de 6.8% en el 2001 a 7.0% en el 2002. Asimismo, debido a la crisis aument la informalidad y el subempleo, cayendo el ingreso laboral en varias actividades. La tasa de participacin bruta se redujo de 46% en el 2001 a 43% en el 2002, manifestando la presencia de desaliento y desempleo oculto, generado por la no insercin de los aspirantes al primer empleo. Esta situacin se atribuye a los bajos niveles de actividad econmica. De manera simultnea, se observ un aumento del tiempo de bsqueda de empleo especialmente en la poblacin ms pobre, aspecto que increment los costos de oportunidad de los desempleados. Asimismo, la participacin del empleo informal se increment desde 61.3% en el ao 2000 hasta 65% el 2002, tendencia que se explica por el ajuste de empleo realizado por las empresas privadas formales frente a la menor demanda agregada y la alta movilidad intersectorial del capital. Para el ao 2003 la tasa de desempleo abierto era de 6% con una cesanta del 4.3%, en ambos casos, con niveles ms altos en mujeres (7.8 y 5.5% respectivamente)20. 3. Urbanizacin El proceso de urbanizacin en Bolivia no ha sido paralelo al proceso de industrializacin, como ocurri en los pases europeos, en que se produjo una transicin gradual de las economas agrarias a las economas industrializadas, sino que se ha generado principalmente por causa de la descomposicin de la estructura agraria, (pese a la existencia de un proceso de reforma agraria, desde 1953) al igual que en otros pases latinoamericanos, que produce un constante flujo migracional de carcter rural-urbano. Este rpido crecimiento de la poblacin urbana, que no es paralelo al desarrollo de la economa, supone un desafo muy serio en relacin a la generacin de nuevos empleos, la construccin de nuevas viviendas y de servicios bsicos (agua potable, luz y alcantarillado), contribuyendo a la generacin de problemas sociales e inseguridad ciudadana. El impacto de las migraciones internas sobre los centros urbanos de recepcin es la conformacin de reas perifricas o peri-urbanas, donde los niveles de vida de la poblacin asentada son muy bajos, con servicios bsicos deficitarios (salud, educacin y vivienda), inadecuada incorporacin en la estructura econmica (desempleo y subempleo), problemas sociales derivados de esta situacin (delincuencia, alcoholismo, etc.)
ndice de carga econmica: muestra el nmero de personas en edad de trabajar que no trabaja ni busca trabajo respecto a la fuerza de trabajo. Se obtiene de la divisin de la poblacin econmicamente inactiva entre la poblacin econmicamente activa 20 INE. Anuario Estadstico 2004
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y degradacin del medio ambiente a partir de la eliminacin al aire libre de residuos slidos (plsticos y otros) as como la disposicin inadecuada de excretas. El movimiento migratorio interno determina el proceso de urbanizacin en el pas, haciendo que la poblacin se concentre principalmente en las ciudades capitales de los departamentos del eje central (La Paz, Cochabamba y Santa Cruz), que son tambin los departamentos que reciben la mayor proporcin de los flujos de inmigrantes a nivel nacional. Esta tendencia fue confirmada por el Censo de 2001, en que se estableca que los tres departamentos reciban el 74% del total de inmigrantes del pas21. La distribucin de la poblacin urbana en tres grandes ncleos, significa una ocupacin ms racional del espacio, a diferencia de otros pases latinoamericanos, donde la concentracin urbana suele darse en una sola ciudad o megalpolis. En 1990 el 71,9% de la poblacin viva en las ciudades principales (mayores a 100.000 habitantes), el 10,5% en ciudades intermedias (entre 99.999 y 30.000 habitantes) y el 17,8% en el resto urbano (poblaciones entre 29.999 y 2.000 habitantes). Esta distribucin de la poblacin urbana se ha modificado muy poco hacia el ao 2000: el 71,90% de la poblacin viva en las ciudades principales, el 10,20% en ciudades intermedias y el 17,90% en el resto urbano. El grado de urbanizacin en el territorio de Bolivia era de 57,5% en 1990 y 62,4% en el 2000 (Censos 1992, 2001). La primaca de la ciudad principal, que expresa la proporcin de la poblacin urbana que se concentra en la ciudad principal 22 del pas, pas de 0,5 en 1990 a 0,6 el ao 2000. 4. Saneamiento bsico En el ao 2001, el 62.27% de los hogares se abasteca de agua por caera de red, 11% de ro, vertiente o acequia, 10% de pozo o noria sin bomba, 7% de pileta pblica y el 10% restante de otra fuente de provisin. En el rea urbana, 83% de la poblacin se abasteca de agua mediante caera de red. En el rea rural, solo el 29.63% de los hogares se provea de agua por caera de red; el 28% de ro, vertiente o acequia; 22% de pozo o noria sin bomba, 11% de pileta pblica y el resto 10% de otra fuente de abastecimiento. Si bien en el rea urbana se advierten progresos en la provisin de agua por caera, en el rea rural sta aument solo en 5 puntos porcentuales respecto al dato de 1992.
Grfico N 8. Disponibilidad de servicios bsicos en las viviendas segn rea, 2001
100 80
Porcentaje
60 40 20 0 Urbana Rural Bolivia Servicio sanitario Agua por caera de red

Fuente: INE. Censo 2001.
21
Bolivia ha pasado de ser una poblacin mayoritariamente rural a ser una poblacin predominantemente urbana. En trminos absolutos las zonas urbanas, durante el siglo XX han incrementado su importancia demogrfica en ms de 24 veces, llegando a concentrar a dos terceras partes de la poblacin boliviana hacia el ao 2001 (Carmen Ledo). 22 Es una medida de concentracin, complementaria y especfica puesto que expresa que porcin de la poblacin urbana se concentra en la ciudad principal o de mayor tamao.
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Aun cuando los hogares se abastecen de agua potable a travs de la conexin de redes, ello no necesariamente significa que obtengan un servicio adecuado en cuanto a calidad y continuidad del servicio. En el rea urbana el 48% de los hogares que se abastecen por red pblica obtienen un servicio continuo (24 horas al da) y de buena calidad. En cuanto a servicios de agua y saneamiento bsico, Bolivia cuenta con un ente regulador denominado Superintendencia de Servicios Bsicos (SISAB), que regula a las Empresas Prestadoras de Servicio de Agua, llegando a nivel nacional a un nmero de 27 Empresas Prestadoras de Servicio de Agua (EPSAs), las cuales se encuentran distribuidas en ciudades capitales de departamento, lo cual hace ms inequitativo el acceso a agua con algn control de calidad en poblaciones rurales. En el estudio de Lnea de Base de la Calidad del Agua para consumo humano en el departamento de Tarija 23, de estas 27 empresas reguladas por la SISAB, 3 se encuentran en Tarija (Tarija, Bermejo y Yacuiba), de las cuales el organismo regulador recibe reportes consolidados de forma peridica sobre la calidad del agua que proveen a la poblacin. De acuerdo a datos de la SISAB el 95% de los parmetros reportados seran satisfactorios para esas empresas en el Departamento de Tarija. Estas EPSAS tienen su rea de influencia en 3 de los 11 municipios de Tarija, que contiene el 58.8 % de la poblacin, esto implica que menos de 226,912 personas estaran recibiendo agua con algn nivel de control de calidad (tomando en cuenta que no est el 100% de los habitantes de esos municipios conectado a las redes de las EPSAS reguladas. Por la gran cantidad de parmetros a evaluar y los requerimientos especializados para ello, recibir agua por caera no es sinnimo de garanta de la calidad del agua para consumo humano. En Tarija, gran parte de las cuencas se encuentra contaminada por metales pesados, plaguicidas y otros, este tipo de contaminacin requiere de anlisis especializados para los cuales no se cuenta con laboratorios acreditados a nivel nacional, por lo que no se realizan de forma rutinaria, adems de ser de calidad dudosa. El 63.28% de las viviendas cuenta con servicio sanitario. En el rea rural 33.14% cuentan con este servicio, en contraste con el rea urbana donde el 82.36% estn en la misma situacin. Del total de viviendas con servicio sanitario, 47% dispona de alcantarillado sanitario, 36% pozo ciego, 14% cmara sptica y 2% otro tipo de desage (Grfico N 8). El 58% de las viviendas urbanas dispona de servicio de alcantarillado. En el rea rural, 80% de las viviendas contaba con pozo ciego, 11% con cmara sptica y slo 5% dispona de conexiones de alcantarillado sanitario. 5. Educacin En Bolivia el 13.2% de la poblacin es analfabeta. Las diferencias son importantes de acuerdo al sexo: en hombres es de 6.9% y en mujeres 19.3%. Por otro lado existe una estrecha relacin entre el nivel de estudios alcanzado y la ocupacin. Las personas con nivel educativo primario se concentran en empleos como trabajadores manuales (artesanos, obreros, etc.), en cambio los universitarios y tcnicos tienen la oportunidad de acceder a cargos de mayor jerarqua.
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OPS/OMS-Aguilar P. Estudio de la Calidad del Agua en el Departamento de Tarija
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De acuerdo a la curva de participacin econmica, se establecen altas proporciones de desocupacin en los extremos de muy baja y muy alta formacin. Tambin se encuentran proporciones mayores de desocupacin entre las mujeres ms que entre los hombres. De la misma forma la probabilidad de ser pobre es ms alta cuanto ms bajo es el nivel de educacin alcanzado. Por ejemplo dentro de la categora que tienen sus necesidades bsicas satisfechas se tiene el siguiente comportamiento: slo un 0.8% tienen sus necesidades bsicas satisfechas cuando el jefe del hogar no ha recibido ninguna educacin e ingresan en la categora pobres. en cambio, tienen sus necesidades bsicas satisfechas un 58.4% cuando el jefe del hogar alcanza un nivel de educacin superior. En la categora marginal se observa que: en el 61.1% de los casos el jefe de hogar no ha alcanzado ningn nivel de educacin. solo el 0.1% de los que han llegado a estudios superiores se encuentran dentro de sta categora. 6. Economa El comportamiento de la economa boliviana en la dcada de los noventa, ha estado influenciado por eventos de carcter externo como la crisis asitica y el comportamiento de las economas de pases vecinos como Brasil y Argentina, que afectaron los precios internacionales e impactaron el valor de las exportaciones de Bolivia. El crecimiento econmico de Bolivia ha presentado en la ltima dcada dos fases: la primera, situada entre 1990 y 1998, donde la tasa promedio anual de crecimiento fue de 4,3%, con una clara tendencia creciente, y el PIB per-cpita experiment un crecimiento promedio de 1,7%. la segunda, entre 1999 a 2002, con una tasa de crecimiento de 1,2%, que refleja la prdida de dinamismo de la economa que se produjo en ese tiempo. El PIB percpita tuvo una tasa negativa de 0,3%, con evidentes repercusiones negativas en el bienestar de la poblacin.
El Producto Interno Bruto (PIB), tuvo un crecimiento de 2.7% durante el ao 2002, respecto a similar perodo anterior. Los sectores que ms crecieron fueron24: construcciones y obras pblicas, debido a la construccin del gasoducto YacuibaRo Grande; hidrocarburos, por los compromisos de exportacin de gas natural al Brasil y transportes, principalmente por el incremento del comercio fronterizo con Argentina y Brasil, y al interior por el transporte de diesel de Santa Cruz a Sucre y de cemento de Sucre a otros departamentos. A pesar de ello el aseguramiento social de corto plazo no ha variado significativamente. La inversin, en los primeros ocho aos de la dcada pasada tuvo un incremento del 12,5% en 1990, a 24,2% en 1998, debido a la poltica econmica implementada en el pas. Los flujos de inversin extranjera pasaron del 2% del PIB en 1990 al 10,2% en 1998.
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UDAPE. Bolivia: Evaluacin de la Economa 2002. La Paz, junio 2003.
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En el segundo periodo, entre 1999 y 2001, la participacin de la inversin en el PIB se redujo hasta el 12,5% (igual que en 1990), como resultado de una importante reduccin de la inversin privada nacional y extranjera25. Otro factor que incidi en la evolucin de la economa boliviana son las exportaciones. Luego de la crisis de la minera que afect la exportacin de minerales, adquirieron mayor relevancia las denominadas exportaciones no tradicionales y el gas natural. En 1990 el 44% de las exportaciones estaban constituidas todava por minerales, en tanto que en el 2001 los minerales representaban slo el 28%. En promedio, en la primera fase las exportaciones en dlares crecieron en 3,9%, en tanto que en la segunda fase crecieron en un 5,9%, por el importante incremento de las exportaciones de gas al Brasil26. La estructura del aparato productivo muestra que el 24% del PIB est constituido por actividades primarias; el 21% de la produccin corresponde a las industrias de transformacin y el 55% a las actividades terciarias de comercio. En relacin a los ingresos, las acciones que se han desarrollado desde el Estado han estado dirigidas al denominado salario mnimo, a fin de reducir la brecha distributiva de los ingresos, que es mayor en los centros urbanos, donde se produce una concentracin en los estratos ms elevados, en tanto que en las reas rurales la pobreza est distribuida homogneamente27. En este sentido, el producto per-cpita anual es de $us 884 (2002)28, por debajo del promedio de la Comunidad Andina de Naciones (CAN) que es de $us 215629. La economa boliviana se caracteriza por la existencia de sectores y actividades donde se ha incorporado tecnologa de punta, as como otros cuya produccin se realiza en condiciones precarias, con baja incorporacin tecnolgica y mano de obra no calificada. Como resultado de esta coexistencia, se generan diferencias en la calidad del empleo, en la distribucin del ingreso y entre los espacios regionales, que como una de sus manifestaciones, se traduce en elevados ndices de pobreza30. En el ao 2004 el crecimiento del PIB alcanz el 3,6%, superior a la tasa del ao anterior de 2,8%31. Las exportaciones estn orientadas principalmente hacia el MERCOSUR y rea Andina, lo cual resta el valor agregado que se podra obtener a partir del acceso a mercados en Estados Unidos y Europa. Las exportaciones hacia EUA han estado facilitadas a partir del ATPDEA (preferencia arancelaria en funcin de la lucha contra el narcotrfico), sin embargo este escenario es incierto a partir del 2006, ao en el cual fenecen estas preferencias, lo cual lleva al reto de buscar nuevos mercados y generar ms competitividad.
Ob. citada No. 9. Rodney Pereira M., La Bolivia del futuro Carmen Ledo, Distribucin de la poblacin en el territorio de Bolivia 28 UDAPE. Bolivia: Evaluacin de la Economa 2002. La Paz, junio 2003. 29 Aguayo LE, Portillo VS. Perspectiva del crecimiento econmico www.eumed.net/cusecon/ecolat. Observatorio de la Economa Latinoamericana. 30 Rodney Pereira M., La Bolivia del futuro. 31 INE. Actualidad estadstica. Abril 2005
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25
en
los
pases
del
Pacto
Andino.
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7. Pobreza De acuerdo con los datos del ltimo censo el 37%% de la poblacin boliviana vive en condiciones de pobreza extrema, mientras que en el 2003 ese indicador era del 39.6%32. Tomando en cuenta la ubicacin urbana o rural de los hogares se tiene que: el 29.1% de la poblacin del rea urbana se encuentra en pobreza extrema, mientras que en el rea rural el 58.6% estn en esa categora. los departamentos de: La Paz, Oruro, Potos, Beni y Pando presentan una incidencia de pobreza en el rea urbana mayor al promedio nacional. en cambio en el rea rural en todos los departamentos presentan ms del 80% de incidencia de pobreza. los departamentos que tienen en el rea rural a ms del 95% de la poblacin en condiciones de pobreza son: La Paz, Potos y Beni. Las condiciones de vida de la poblacin boliviana son en su generalidad de mala calidad y se caracterizan porque: el 58% de la poblacin tiene inadecuados servicios de agua y saneamiento, un 48.3% tiene inadecuados insumos energticos, el 39.1% de la poblacin tiene inadecuados materiales de vivienda, un 70.8% tienen insuficientes espacios en la vivienda.
Los departamentos con mayor grado de insatisfaccin en estos indicadores son: Potos, Beni y Pando. De acuerdo al Mapa de la Pobreza elaborado por el INE (Figura N 6), se tiene que los municipios se pueden clasificar en 5 categoras de acuerdo a la magnitud de pobres que se encuentran en los municipios, de acuerdo a la siguiente clasificacin: Tabla N 9: Distribucin de municipios y poblacin segn grupo de pobreza. Bolivia, 2001
Grupo Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Total Rango pobreza 17,0 - 59,9 60,0 - 84,9 85,0 - 94,9 95,0 - 97,9 98,0 - 100,0 No. Municipios 41 73 80 49 71 314 % 13,1 23,2 25,5 15,6 22,6 100,0 Poblacin 4.309.566 1.753.331 1.032.190 619.059 560.179 8.274.325 % 52,1 21,2 12,5 7,5 6,8 100,0
Fuente: Elaborado en base datos de INE-UDAPE
Como se observa en los municipios del grupo I se encuentra el 52.08% de la poblacin del pas. Los grupos con menor cantidad de poblacin son el IV y V, con 7.48% y 6.77% de la poblacin respectivamente. El 38.2% de los 314 municipios que conforman el pas se encuentran en los grupos IV y V, o sea que tienen ms del 95% de su poblacin en condicin de pobreza. De acuerdo con varios anlisis los municipios con mayores niveles e pobreza muestran tambin los peores resultados en los principales indicadores de salud, lo que reafirma la relacin entre las condiciones de salud y pobreza.
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INE. Anuario estadstico 2004
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Figura N 6: Mapa de la pobreza. Bolivia 2001
Fuente: INE en base a datos Censo 2001
8. Origen tnico Los diferentes anlisis relacionados con la situacin de pobreza en Bolivia han mostrado que con regularidad los grupos ms pobres son aquellos cuyo origen tnico est entre los llamados pueblos originarios, los ms comunes son los aymaras y los quechuas; entre otras minoras. En el caso de las condiciones de salud, visto a travs de algunos indicadores, se aprecia un comportamiento similar. Agrupando los municipios de acuerdo con el porcentaje de poblacin originaria (mayor al 67%), se observa que los principales indicadores de salud muestran notables diferencias, a veces significativas; entre los dos grupos que favorecen a los no indgenas. En este caso los municipios con habitantes originarios representan el 74% de la poblacin, en la que se observa un 86% de pobreza contra un 76% en los no originarios. 9. Riesgos ambientales Las condiciones ambientales del pas son en muchos casos determinantes importantes en el estado de salud de su poblacin y en algunas reas son claves en el origen y distribucin de enfermedades como la malaria, la enfermedad de Chagas, la ocurrencia de brotes o epidemias de dengue, clera y otras enfermedades.
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Algunos estudios realizados en el pas han encontrado relacin entre las condiciones ambientales - ya sean naturales o provocadas por el hombre - y determinados problemas de salud. Entre estos ejemplos se encuentran: Distintos estudios (JICA- La Paz, PEA-Tarija, Direccin de Cuencas Ministerio de Desarrollo Sostenible y Planificacin) muestran que la calidad del agua en los ros es deficiente, en muchos casos clasificable como categora C y D, no apta para consumo humano sin tratamiento, sin embargo debido a la necesidad es consumida por poblaciones ribereas u otra que usan esta agua como fuente. La contaminacin del agua se da principalmente por actividad agrcola, a partir de plaguicidas y nutrientes; esta es seguida por contaminacin por actividades industriales y finalmente por contaminacin debida al uso domestico del agua. Segn estimaciones realizadas por OPS33 a partir del estudio de JICA para el Ro Choqueyapu en La Paz, una persona produce 1,150 g de orina y 200 g de heces por da (Gootas 1956 y Wagner 1958), para el ao 1993, se estimaron 403 000 personas que descargan sus excretas al ro Choqueyapu, tomando en cuenta que al da una persona ingresa al bao 2 veces aproximadamente, se obtuvo un total de 169159 toneladas de orina y 29 419 toneladas de heces al ao. En volumen la cantidad de agua usada en descarga hidrulica, se estim en 3 530 280 m3. En cuencas como la del ro Pilcomayo, la contaminacin por metales pesados a partir de actividades extractivas mineras es un hecho. Estudios ambientales reportan presencia de metales pesados (As, Pb, Hg y otros) que pueden generar efectos en la salud. En la cuenca Amaznica, por exposicin a metales pesados como el mercurio, producto de la extraccin de oro en ros, se tienen poblaciones en riesgo de presentar intoxicaciones con efectos neurolgicos, dermatolgicos y genticos. La contaminacin por mercurio ha alcanzando ndices elevados (213,2-135,6 g/l), dada la imposibilidad de eliminacin por l cause normal del agua, por lo que el mercurio permanece en las aguas an mucho tiempo despus que la actividad aurfera a concluido, razn por la cual los diferentes organismos vertebrados e invertebrados van acumulando este mutgeno en sus tejidos, y una vez que son ingeridos, son bioacumulados y biomagnificados por especies superiores (hombre) y pueden generar distintos efectos cancerigenos y no cancerigenos a largo plazo.34 Efectos teratognicos identificados en bebes humanos nacidos en poblaciones ribereas de los ros nacionales han sido reportados por personal de salud que trabaja con el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). El uso de aguas residuales para riego de legumbres es un riesgo potencial, de acuerdo a estudios realizados por la RELOAA, se encuentran en estos, contaminacin microbiolgica y qumica en grados variables. En cuanto a contaminantes orgnicos persistentes y otros plaguicidas, tanto los estudios del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Planificacin, as como los de la FAO, PLAGBOL y otros muestran la presencia de estos en medio ambiente, alimentos y tejidos humanos. Estos qumicos tienen efecto carcinognico, mutagnico y generan disrupciones endocrinas. Es evidente en los distintos estudios realizados el desconocimiento de la peligrosidad de estos plaguicidas, el no uso de equipos de proteccin personal, la ausencia de capacitacin y la falta de laboratorios y/o expertos en toxicologa35
33 34 35
Aguilar P, 1999, Presentacin Aguas Residuales y Salud, OPS/OMS Quiroga 1996, Maurice y Quiroga 1997 Plaguicidas en Bolivia, OPS/OMS-DANIDA-UMSA-Pablo Aguilar
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La exposicin a compuestos qumicos, esta relacionada con una mayor ocurrencia de cncer; entre estos compuestos sobresalen plaguicidas como el DDT, cuyos residuos se encuentran incluso en la leche materna debido a su accin bioacumulativa; lo que adems es muy peligroso para la vida silvestre y en particular para las aves36. El volumen total estimado del uso del DDT al 75% de polvo humectable con una dosis de 2g/m2 en Bolivia durante el periodo de 1959 y 1993 fue de 21.145.936 Kg., con un promedio anual de 65.028 Kg./ ao. El cambio climtico y la variabilidad climtica intensificada por el mismo, ya estn presentando y tendrn numerosos efectos sobre la salud, como un incremento en extensin geogrfica y altitudinal de las enfermedades transmitidas por vectores37. Por otro lado, alteraciones meteorolgicas violentas de presentacin cclica como el fenmeno de El Nio (variabilidad climtica), tambin ejercen notable influencia sobre la salud humana, a partir de magnificacin de eventos naturales tales como lluvias y sequa, que pueden generar desastres. Durante el Fenmeno El Nio se ha visto el efecto que pueden estas tener en enfermedades infecciosas, como la recurrencia del dengue. Los cambios ecolgicos que influyen en el aumento de la Malaria y la Leishmaniasis. El desplazamiento del bosque hmedo tropical y subtropical a expensas del bosque seco tropical, proveera el hbitat adecuado a los vectores transmisores de Malaria, para incrementar su expansin geogrfica a reas perifricas a las tradicionales donde no estaban presentes previamente. Como consecuencia se produce un incremento de sitios de anidacin, un aumento de la cantidad de insectos al verse favorecidos por los cambios, principalmente por un aumento de la humedad, la extensin geogrfica de su hbitat, tanto a nivel altitudinal como en torno a las habituales reas endmicas y por ultimo un aumento considerable de los casos de malaria, tanto en las zonas tradicionales, como en las nuevas reas de ocupacin vectorial donde el incremento es particularmente importante debido a la escasa inmunidad desarrollada por los habitantes de las nuevas regiones afectadas. Un estudio demostr que el incremento de la densidad del vector y las modificaciones en las ecoregiones causadas por el calentamiento global permiten una clara acentuacin estacional del comportamiento de la leishmaniasis, con una tendencia al aumento de la incidencia en reas de alto riesgo como consecuencias de las variaciones intra anuales y estacionales de los procesos atmosfricos.
Aspectos estructurales para los problemas ambientales son no contar con una instancia que trabaje el tema de salud ambiental de forma efectiva y no contar con normativa de salud a la Ley del Medio Ambiente.
36 Este compuesto, prohibido en Estados Unidos y Europa desde 1972, sin embargo, en Bolivia recin en 1993 se tomaron algunas medidas para suprimir este insecticida, a pesar de ello y por los altos volmenes almacenados se sigui utilizando indiscriminadamente hasta por lo menos 1996 37 El 90 por ciento de las vctimas de fenmenos climticos extremos registradas entre 1991 y 2000 fueron causadas por inundaciones, sequas, vendavales y otros desastres hidrometeorolgicos, que estn en aumento. Las previsiones actuales apuntan que el cambio climtico har que se intensifique el ciclo hidrolgico, lo que causar mayores sequas e inundaciones, pero el hecho de disponer de estos estudios permitir tomar medidas para impedir que los daos sean catastrficos. Los efectos pueden ser directos o indirectos considerando el tiempo en que el cambio hace sentir sus efectos
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10. Factores de riesgo conductuales La evidencia mundial sobre los riesgos a la salud de hbitos como el tabaquismo y el consumo de alcohol son abundantes. No obstante la informacin sobre la prevalencia de factores de riesgo (FR) en el pas es escasa. Una encuesta realizada en 1998 con el apoyo de la OPS38, para conocer la prevalencia general de algunos FR, en las principales ciudades del pas, encontr algunas diferencias regionales (ver Tabla 10). Esos resultados indicaban que en Santa Cruz se registraron los ndices de prevalencia ms altos para la mayora de los FR, especialmente el consumo excesivo de alcohol entre los hombres; la segunda ciudad con mayores niveles era Cochabamba; en La Paz sobresala el mayor nivel de consumo de grasa en exceso.
Tabla N 10: Prevalencia de FR en algunas ciudades de Bolivia, 1998 La Paz Santa Cruz Cochabamba Factor de riesgo Fem Masc. Total Fem Masc. Total Fem Masc. Total Tabaco 12,5 15,4 27,9 12,3 45,5 30,6 14,0 32,4 22,0 Alcohol 20,9 34,8 55,8 48,7 76,5 59,3 49,0 68,6 58,1 Sedentarismo 9,9 7,6 17,6 30,1 23,1 27,1 20,6 15,8 13,4 Grasa excesiva 34,7 21,8 56,4 28,6 24,2 26,7 14,6 13,9 14,3 Sobrepeso 36,9 46,0 35,0 41,2
Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998
1. Consumo de tabaco Con respecto al tabaquismo, se reporta en Bolivia una prevalencia de hbito de fumar del 37% en hombres y 19% en mujeres (en personas mayores de 18 aos)39, lo que se corresponde con los ndices encontrados en las principales ciudades del pas. El comportamiento en hombres entre 25 y 44 aos supera el 40% de prevalencia del hbito, lo que refleja el alto consumo de tabaco en los jvenes: 43% en el grupo de 25 a 29 aos de edad. Mientras que en mujeres es mucho mayor entre 40 y 44 aos de edad, donde el consumo llega a 32%.
Tabla N 11: Tabaquismo. Bolivia, 1998 Masculino Femenino Grupo de edad N Casos Prev. (%) N Casos Prev. (%) 25-29 171 42,6 289 17 30-34 130 40 208 20,7 35-39 121 40,5 188 20,7 40-44 121 42,1 164 32,3 45-49 121 38,8 177 19,2 50-54 116 39,7 153 20,9 55-59 102 27,5 101 13,9 60-64 58 27,6 68 10,3 65 y ms 95 22,1 144 13,2 Total 1035 37,6 1492 19,4
Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998 OPS/OMS Bolivia. Diabetes mellitus, obesidad e hipertensin y factores de riesgo asociados en La Paz, Santa Cruz, Cochabamba y el Alto. Oficina de la Organizacin Panamericana de la Salud en Bolivia. La Paz, 1998. 39 WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf
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Total 460 338 309 285 298 269 203 126 239 2527
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Otro estudio realizado en el pas determin la prevalencia del hbito de fumar para el ao 2000 en los habitantes urbanos era del 54%, un 16% ms que lo observado 8 aos antes (47%). Este hbito era tambin ms comn entre los hombres en comparacin con las mujeres (53% vs. 27%), aunque en este caso adems se observ un acelerado crecimiento entre las mujeres (ms 24%) en un perodo de 8 aos (Grfico N 9).
Grfico N 10: Tabaquismo segn grupos de edad. (% consumo de por vida). Bolivia, 19922000
40
Grfico N 9: Tabaquismo en poblacin urbana (% consumo de por vida). Bolivia, 1992-2000

6 0 4 0 2 0 0 Mscun a li o
19 92 19 96
Fmnn e ei o
19 98
Tta ol
20 00
8 0 6 0 4 0 2 0 0 12a17 19 92 18a24 19 96 25a34 19 98 35a50 2 000
Por grupo de edad el tabaquismo se observa en mayor proporcin en los mayores de 25 aos, sobre todo entre 25 y 34 aos (64%). En estos grupos se ha observado a adems un importante crecimiento entre 14 y 17%. Por el contrario en el grupo de 18 a 24 aos la prevalencia se redujo ligeramente (Grfico N 10). Por otro lado la edad media de inicio del hbito de fumar se increment en casi un ao de edad, pasando de 17,4 en 1992 a 18,2 en el ao 2000.
Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN, 2000
Por ciudades los mayores niveles de tabaquismo se observan en Oruro (68%) y el menor ndice se registr en Montero (45%). Sin embargo el cambio ms relevante se ha producido en Riberalta donde el hbito ha crecido de 35 a 63%, es decir ms del 80%. En este anlisis comparativo llama la atencin que en Trinidad se produjo una disminucin de la prevalencia de fumadores en casi un 8%.
Tabla N 12: Tabaquismo segn ciudades. Bolivia, 1992-2000 (% consumo de por vida) Ciudad 1992 1996 1998 2000 Sucre 49,1 54,0 55,7 57,9 La Paz 56,0 58,7 59,1 62,7 El Alto 52,9 55,4 51,9 55,6 Cochabamba 45,5 49,5 49,9 49,0 Oruro 50,0 52,3 59,1 68,4 Potos 36,6 47,7 57,2 54,7 Tarija 44,7 58,5 61,2 48,8 Santa Cruz 50,2 55,2 53,9 52,7 Trinidad 54,9 55,7 57,4 50,7 Montero 34,0 50,7 50,4 45,3 Quillacollo 37,2 42,0 47,0 46,6 Riberalta 35,0 75,2 70,2 63,2
Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000
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Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. Estudio comparativo urbano de consumo de alcohol, tabaco, cocana y otras drogas en Bolivia. CELIN Bolivia, 2000
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Un aspecto importante con relacin al tabaquismo es su comportamiento en los jvenes. La encuesta mundial de tabaquismo en jvenes de 13 a 15 aos, realizada en tres ciudades del pas, muestra que la mitad o ms de los jvenes han fumado alguna vez en Bolivia. En general el hbito es ms frecuente en los varones que en las mujeres. Alrededor del 30% de los jvenes en las tres ciudades es fumador actualmente.
Tabla N 13: Jvenes que alguna vez fumaron. Masculinos Femeninos Ciudad % DE % DE Santa Cruz 61,3 6,3 49,4 6,6 La Paz 49,1 5,6 37,7 3,6 Cochabamba 68,2 5,3 46,8 5,7 Oruro 62,7 6,3 41,9 8,9 El Alto 57,7 4,6 38,3 4,9 Bolivia 2003 Total % DE 55,6 5,3 43,7 4,4 57,4 4,4 53,4 8,2 48,2 4,6
Fuente: Encuesta de tabaquismo en jvenes. CELIN Bolivia. La Paz, 2004
En la ciudad de La Paz se observaron los niveles ms bajos, tanto de fumadores actuales (24%), como los que han fumado alguna vez (44%). Mientras tanto los ndices ms altos de tabaquismo actual se registraron en Cochabamba (33%) y Santa Cruz (30%). En ambas ciudades ms del 55% de los jvenes han fumado alguna vez, especialmente en Cochabamba donde ms de las dos terceras partes de los varones ha fumado (68%).
Tabla N 14: Uso de cualquier producto del tabaco en jvenes Bolivia 2000 y 2003 2000 2003 Ciudad Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total % DE % DE % DE % DE % DE % DE Santa Cruz 34,3 2,4 25,3 3,3 29,7 2,1 35,3 5,6 25,2 3,3 30,4 3,9 La Paz 36,8 3,9 25,9 3,4 31,3 3,3 28,2 4,7 18,6 3 23,6 3,7 Cochabamba 33,2 3,7 21,7 3,2 27,3 3,2 40,8 5,6 25,6 4,8 33,2 4,8 Oruro 32,5 5,6 24,2 6,6 28,8 5,7 El Alto 34 5,3 21,8 3,6 28,1 4,4
Fuente: Encuesta Mundial de Tabaquismo en jvenes. Bolivia 2000-2003. CELIN Bolivia. La Paz, 2004
De acuerdo con la ltima ENDSA realizada en el 2003, que explora el hbito de fumar en las mujeres, se muestra que el 30% de las mujeres fuma, pero solo el 3% lo hace con frecuencia (segn su propio criterio). La mayor prevalencia se presenta en mujeres divorciadas o separadas y entre las de educacin superior. Segn la regin y lugar de residencia los mayores porcentajes de fumadoras se observan en reas urbanas y en los departamentos de Cochabamba, Tarija y Beni/Pando. El tabaquismo es un factor importante de riesgo para el desarrollo de problemas respiratorios como el enfisema y cncer pulmonar; su importancia radica en que afecta no solamente al fumador sino a sus vecinos (familiares, amigos, compaeros de trabajo o estudio) por lo que puede considerarse un problema de salud pblica. Otro aspecto a considerarse es la relacin con el embarazo y sus efectos en el desarrollo del feto, manifiesto por bajo peso al nacer y otros que deben ser investigados.
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2. Consumo de alcohol Los estudios realizados en este tema son de muchos aos atrs, a pesar de la gravedad e incidencia del problema en nuestro pas; ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni la Seguridad Social ni las Universidades han asumido esta tarea hasta el momento. Las implicaciones son de carcter individual cuando generan riesgos de dao heptico y mental proporcionales a la cantidad, calidad y frecuencia del consumo, y deterioro de su capacidad de produccin; pero las implicaciones sociales son tambin muy importantes por que: Cuando el inicio del consumo es precoz (antes de los quince aos) hay estudios que establecen un rolde facilitacin o de induccin al consumo de otros txicos. Es generador de violencia intrafamiliar y de violencia sexual. Aumenta el riesgo de relaciones sexuales peligrosas y el contagio de Infecciones de transmisin sexual Contribuye a ampliar el crculo de la pobreza
El consumo de alcohol en el pas (considerando el consumo de una bebida alcohlica al menos una vez en su vida) se estimaba alrededor del 60% para el ao 1998, con una mayor prevalencia general en el sexo masculino (71%) y aun mayor en hombres 40 y 50 aos. En las mujeres aunque en general estaba presente en poco ms de la mitad, era mayor en mujeres jvenes entre 30 y 44 aos, especialmente de 30 y 35 aos en las cuales el consumo llegaba casi al 70%.
Tabla N 15: Consumo de alcohol. Bolivia, 1998 Masculino Femenino Grupo de edad No. Casos Prev. (%) No. Casos Prev. (%) 25-29 171 71,9 287 54,7 30-34 130 76,9 209 69,4 35-39 121 75,2 185 61,1 40-44 120 79,2 164 62,2 45-49 121 81 176 48,9 50-54 117 76,9 154 53,2 55-59 102 65,7 101 35,6 60-64 58 56,9 68 36,8 65 y ms 94 42,6 144 25,7 Total 1034 71,3 1488 52,6
Total 458 339 306 284 297 271 203 126 238 2522
Un estudio sobre uso de drogas41 tambin indag sobre el consumo de alcohol en toda la vida, en varias ciudades del pas y encontr que casi el 80% de la poblacin urbana entre 12 y 50 aos, consume bebidas alcohlicas (no diferencia entre niveles de consumo). Este nivel se ha incrementado desde 1992, en un 15% (entonces esas cifras eran de 69%). Por sexo el consumo es mayor en los hombres (83 vs. 66%), pero en las mujeres se ha observado un incremento ms notable del 28% entre 1992 y el ao 2000, mientras que en los hombre solo creci en un 8% (Grfico N 11).
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Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000
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Grfico N 11: Consumo de alcohol en poblacin urbana (% consumo por vida) Bolivia, 1992-2000
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Masculino 1992 1996
Femenino 1998 2000
Total
Fuente: CELIN Bolivia, 2000
Por edad la prevalencia de consumo es mayor en adultos mayores de 25 aos, sobre todo entre 35 y 50 aos, donde ms del 90% consume bebidas alcohlicas. En este mismo grupo se observa el mayor crecimiento en los 8 aos de comparacin En el mismo periodo la edad media de inicio se mantuvo alrededor de los 18 aos.
Grfico N 12: Consumo de alcohol segn edad (% consumo de por vida) Bolivia, 1992-2000
100 80 60 40 20 0 12 a 17 18 a 24 25 a 34 35 a 50
1992 Fuente: CELIN Bolivia, 2000
1996
1998
2000
Este Por ciudades los niveles ms altos en el ao 2000 se registraron en Santa Cruz (86%) y los ms bajos en Potos (70%). El crecimiento ms acelerado se observ en las ciudades de Riberalta (ms 61) y Montero (ms 40%) en los el perodo de comparacin. Aunque en estos resultados no podemos hablar de consumo excesivo de alcohol, los datos indican que se ha producido un aumento progresivo de la ingestin de alcohol y el riesgo de dependencia y alcoholismo crnico, as como las enfermedades asociadas a esta adiccin pueden tambin mostrar un aumento paralelo a ese comportamiento. El estudio muestra tambin que en todas las ciudades estudiadas, ms de la mitad de las personas ingieren bebidas alcohlicas; con notable relevancia en hombres de Santa Cruz, donde se presenta este hbito en ms de las tres cuartas partes.
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Tabla N 16: Consumo de alcohol segn ciudades (% consumo de por vida) Bolivia, 1992-2000
Ciudad Sucre La Paz El Alto Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Trinidad Montero Quillacollo Riberalta
1992 72,7 78 66,8 73,6 69,9 54,7 75,6 76 71,1 55,8 65,2 51,7
1996 74,4 81,5 73,4 84,6 73,9 72,2 88,5 81,4 77,3 74,3 89,7 82
1998 77,6 78,2 71,2 81,7 72,5 70,9 84,3 83,6 78,3 81,6 78,6 78,8
2000 80,5 83,2 77,4 78,5 84,4 70,9 81,8 85,7 75,1 78,2 79,2 83,5
Fuente: CELIN Bolivia, 2000
3. Alimentacin inadecuada La alimentacin inadecuada en cantidad o calidad condicionan la obesidad y el sobrepeso que a su vez son factores de riesgo relevantes para las enfermedades no transmisibles, especialmente por su relacin con la diabetes y enfermedades cardiovasculares. Segn la encuesta realizada con el apoyo de OPS en 1998, los niveles de sobrepeso mostraban una prevalencia mayor en mujeres (64%) que en hombres (57), para casi todas las edades; a partir de los 60 aos los hombres superaban ligeramente a las mujeres. Los ndices ms elevados de sobrepeso se presentaron entre 45 y 59 aos para ambos sexos (ver Tabla 17).
Tabla N 17: Sobrepeso (IMC 25-30). Bolivia, 1998 Masculino Femenino Grupo de edad N Casos Prev. (%) N Casos Prev. (%) 25-29 170 32,4 288 44,8 30-34 128 48,4 202 58,9 35-39 118 58,5 187 69 40-44 120 55 161 65,8 45-49 116 70,7 174 75,9 50-54 116 67,2 149 73,8 55-59 102 70,6 101 80,2 60-64 57 70,2 67 70,1 65 y ms 91 67 143 65 Total 1018 57,5 1472 64,3
Segn los datos de esta encuesta, en las ciudades estudiadas y atendiendo al ndice de masa corporal (IMC), se encontr una prevalencia de obesidad entre el 21 y el 54%, con los ndices ms elevados en la ciudad del Alto (54%) y los niveles ms bajos en La Paz (21%). Como se aprecia la obesidad en mujeres es notablemente superior que en
43
2004
hombres (con la excepcin de Santa Cruz), con el porcentaje ms bajo en La Paz, donde solo 10% de los hombres presentan un peso corporal excesivo.
Tabla N 18: Niveles de obesidad (IMC>30) en las principales ciudades. Bolivia, 1998 Ciudad Femenino Masculino Total La Paz 43,3 9,9 21,1 El Alto 60,0 40,0 53,9 Santa Cruz 24,0 38,0 Cochabamba 28,3 15,0 22,8
Sin embargo de acuerdo con datos de las ENDSAs realizadas por el INE el IMC medio en mujeres en edad frtil se mantiene en cifras similares desde 1998, en poco ms de 25, pero se ha incrementado en edades por encima de los 35 aos, especialmente en las mayores de 40 (ver Grfico N 13).
Grfico N 13: IMC medio de mujeres en edad frtil. Bolivia, 1998-2003
40 30 IMC 20 10 0 15-19 20-24 25-29 1998
Fuente: INE; ENDSA 1998, 2003
30-34
35-39 2003
40-44
45-49
En el periodo inter-encuesta el ndice promedio de sobrepeso (IMC 25-30) disminuy de 46 a 30, mientras que el de obesidad (IMC >30) aument de 11 a 15. El comportamiento por grupo de edad de la obesidad indica sin embargo, que en las mujeres ms jvenes disminuye la frecuencia de obesidad, mientras que a partir de los 25 aos la prevalencia de obesidad aument progresivamente con la edad hasta duplicarse en el grupo de 45 a 49 aos.
Tabla N 19: Obesidad y sobrepeso en mujeres en edad frtil (segn IMC). Bolivia, 1998-2003 Sobrepeso (IMC 25-30) Obesidad (IMC >30) Grupo de edad 1998 2003 1998 2003 15-19 29,2 19.9 4,1 2.5 20-24 37,5 26.3 7,1 6.1 25-29 43,3 31.4 9 13.2 30-34 51,2 35.7 15,3 19.1 35-39 57 39.4 14,9 23.2 40-44 54,9 37.7 16,3 29.1 45-49 57 32.9 15,4 32.7 Total 46,4 30.3 11,3 15.1
Fuente: INE. ENDSA 1998, 2003
44
2004
Este tema puede y debe contemplarse adems desde una perspectiva intercultural dado que entre las poblaciones indgenas del altiplano, la obesidad es un smbolo de estatus contra el cual se debe trabajar. Otro aspecto importante es la relacin de la obesidad con el riesgo obsttrico y neonatal. La proporcin de mujeres en edad frtil con exceso de peso, es decir sobrepeso u obesidad (IMC >25), en el 2003 era de 45,5% a nivel nacional, cifra superior a la de 1998. Por departamentos los niveles ms altos se presentaban en Santa Cruz, donde casi el 57% presentan un peso corporal por encima de lo normal. Por el contrario la prevalencia ms baja se registr en Potos donde el 32% de las mujeres de este grupo tiene alguna de esas condiciones (ver Grfico N 14). En resumen los mayores porcentajes de obesidad se presentan en las mujeres de mayor edad, residentes en reas urbanas y en la regin del Llano, especialmente en Santa Cruz. Por ultimo la obesidad y el sobrepeso son tambin ms frecuentes en mujeres con bajo nivel de educacin.
Grfico N 14: Obesidad y sobrepeso en mujeres en edad frtil (segn IMC). Bolivia, 2003
60 50 45,9 40,1 45,9 39,9 32,2 51,6 50,7 50,7
44,1
Porcentaje
40 30 20 10 0
La Paz Chuquis. CBBA Oruro
Potos
T arija
Santa Cruz
Beni
Pando
Fuente: ENDSA 2003
4. Sedentarismo Segn los datos de la encuesta de 1998, el 75% de las mujeres eran sedentarias y el 36% de los hombres no realizaban actividad fsica regularmente. El nivel de inactividad aumentaba con la edad en ambos sexos y despus de los 60 aos superaba el 83% en las mujeres y alcanzaba el 60% en los hombres.
Tabla 20. Sedentarismo por grupos de edad. Bolivia, 1998 Masculino Femenino Grupo de edad N Casos Prev. (%) N Casos Prev. (%) 25-29 171 16,4 280 60,7 30-34 127 17,3 204 67,6 35-39 120 30 182 74,2 40-44 119 32,8 160 74,4 45-49 120 44,2 171 71,9 50-54 114 36 150 77,3 55-59 100 57 98 76,5 60-64 56 53,6 67 91 65 y ms 89 65,2 136 83,1 Total 1016 35,8 1448 72,5
45
2004
De acuerdo con la misma encuesta los niveles de inactividad fsica o sedentarismo mostraron que esta condicin era ms comn en Santa Cruz (27%) y menor en Cochabamba (13%). La ENDSA de 2003 indag sobre la realizacin de actividad fsica en la semana previa a la entrevista42 en la poblacin, encontrando que en general los hombres realizan ms actividad fsica que las mujeres: el 74% de los hombres y el 41% de las mujeres realiz alguna actividad fsica recreativa. Se encontraron diferencias en ambos sexos atendiendo a la edad, el nivel educativo y el estado conyugal. La actividad fsica es mayor en las edades ms jvenes, los que tienen educacin superior y los solteros; siendo las diferencias ms evidentes entre las mujeres. Por departamentos los mayores ndices de actividad fsica deportiva o recreativa que se observaron en Oruro, para ambos sexos; resulta significativo el porcentaje de mujeres que practicaban deportes en ese departamento, con relacin al resto. Por el contrario el menor porcentaje de actividad fsica se observ en Santa Cruz, para ambos sexos.
Tabla N 21. Practica de actividad fsica. Bolivia, 2003 Actividad Fsica Recreativa Trabajo fsico fuerte Departamento Mujeres Hombres Mujeres Hombres La Paz 38.4 73.7 52.3 59.9 Chuquisaca 37.2 72.2 44.7 58.5 CBBA 43.9 79.1 47.1 62.8 Oruro 52.8 84.6 40.5 50.1 Potos 38.8 72.1 53.7 62.8 Tarija 39.9 81.0 33.2 60.2 Santa Cruz 40.1 69.4 26.0 50.0 Beni/ Pando 49.0 72.8 32.9 54.3 Bolivia 41.1 74.3 41.9 57.3
Fuente: ENDSA 2003
Otro tipo de actividad fsica no recreativa, como el trabajo fsico fuerte, fue sin embargo ms alto en Potos y Cochabamba, para ambos sexos; mientras que tambin Santa Cruz muestra los porcentajes ms bajos. La presin arterial elevada (considerando cifras de PAS mayor a 140 mmHg y PAD mayor a 90 mmHg) constituye otro importante factor de riesgo cardiovascular en el mundo. En Bolivia no existe informacin epidemiolgica suficiente para conocer la importancia de esta condicin dentro del perfil de morbilidad y mortalidad. En la mencionada encuesta de FR realizada en 1998, se encontr presin arterial alta en el 23% de los hombres y el 18% de las mujeres estudiadas (Grfico N 15). El comportamiento de este problema tambin mostr un incremento con la edad, para ambos sexos.
42
Realizacin de alguna actividad fsica deportiva, recreativa o no recreativa por 10 minutos consecutivos o ms en la semana previa a la encuesta.
46
2004
Grfico N 15: Presin arterial elevada por grupo de edad. Bolivia, 1998
60 50
Porcentaje
40 30 20 10 0
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 y mas
Masc.
Fem.
Fuente: Encuesta de FR. OPS/OMS. Bolivia, 1998
Se conocen otros factores de riesgo relacionados con el estilo de vida individual que son importantes para la salud, como los hbitos nutricionales y los trastornos metablicos (entre los que se destacan las dislipidemias), pero hasta el momento no se han realizado estudios de base poblacional en el pas para estimar la magnitud de estos factores en las diferentes poblaciones del pas. 5. Lactancia materna Lactancia materna y suministro de micronutrientes La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses (solo seno materno sin ningn sucedneo de la leche, alimento u otro tipo de lquido) muestra niveles bajos con poco cambio entre las ENDSAs de 1998 y 2003, probablemente relacionados a pobre consejera de parte del personal de salud.
Grfico N 16: Lactancia materna exclusiva segn ENDSAs. Bolivia 1998 y 2003
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
< 2meses
2-3 meses
4-5 meses
6-7 meses
ENDSA1998
Fuente: ENDSAs.
ENDSA 2003
6.
Consumo de sustancias adictivas
Un importante factor de riesgo para la salud, especialmente en el grupo de adolescentes, es el consumo y uso indebido de drogas, el cual ha tenido un alarmante incremento, tanto en la variedad del consumo como en el crecimiento del ndice de consumidores. En ocho aos la demanda de drogas ilcitas ha superado las estimaciones. Aunque los niveles de marihuana, inhalables, cocana (pasta o clorhidrato) y alucingenos son relativamente
47
2004
bajos (comparados con el consumo de alcohol y tabaco), el aumento en los consumos de estos agentes son significativos.
Grfico N 17: Prevalencia del consumo de drogas a nivel nacional de poblacin urbana Aos 1992-2000
100 80
Porcentaje
60 40 20 0
Bebidas alcohlicas Tabaco Marihuana Inhalables Clorhidrato cocana Pasta Base Alucingenos cocana
1992 Fuente: CELIN, 1992-2000
2000
Por ejemplo, el uso de marihuana, cocana (pasta o clorhidrato) y alucingenos se ha incrementado en ms del 300%. Este aumento del consumo afecta las diferentes esferas de la sociedad, independientemente de la condicin social, cultural y eco nmica de las personas. Otro aspecto relevante es la edad de inicio en el consumo de drogas. Como se ver mas adelante se ha producido una disminucin en la edad media de inicio del consumo de todas las drogas y en el ao 2002 para muchas de ellas, el consumo comienza antes de los 15 aos. V. MORBILIDAD GENERAL
En un anlisis de las principales causas de atencin medica realizado en 1993, las 10 primeras causas de morbilidad general fueron la enfermedades del aparato respiratorio (22%), las enfermedades infecciosas intestinales (16%) las enfermedades infecciosas y parasitarias y los efectos tardos de las enfermedades parasitarias (3%), las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (1,6%), las enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (1.4%), las enfermedades de los rganos genitales femeninos (1.4%), las enfermedades de la cavidad bucal (1.2%), la tuberculosis (0.7%) las causas obsttricas directas (0.4%) y las fracturas (0.2%)43. Es importante conocer que por decisiones de anteriores autoridades de salud se suspendi el registro de causas de morbilidad durante varios aos por lo cual es difcil poder tener una visin del comportamiento a lo largo del tiempo; esto deber ser resuelto en el corto plazo para tener una visin mas clara de las enfermedades que se presentan en el pas an cuando no formen parte de las prioridades establecidas por los programas de salud.
43
OPS. La salud en las Amricas. Volumen II. 1998.
48
2004
1. Morbilidad en la niez En relacin con el perfil de morbilidad del menor de 5 aos, ste no ha variado sustancialmente en la dcada precedente a 1994. Las principales causas de enfermedad en este grupo siguen siendo las diarreas y las infecciones respiratorias agudas, que representan alrededor del 80% de las atenciones por estas causas en todas las edades. 1. Enfermedad diarreica aguda (EDAs) Las EDAs en menores de 5 aos han tenido una tendencia claramente ascendente en los ltimos nueve aos (Grfico N 18). Este comportamiento puede estar asociado a una mejora en el proceso de vigilancia y captacin de los casos en servicios, sin embargo debe ser investigado.
Grfico N 18: Atenciones por diarreas en menores de 5 aos Bolivia, 1996-2004
700000 600000
No. de casos
500
Tasa x 1000 hab.
Santa Cruz
500000 400000 300000 200000 100000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
400 300 200 100 0
casos
Fuente: SNIS
tasa
Grfico N 19: Atenciones por diarreas en menores de 5 aos por departamentos Bolivia, 2003-2004
1000 800
Tasa x 1000 menores
En los ltimos dos aos se reportaron ms de 400 atenciones por cada 1000 nios menores de 5 aos. Los mayores niveles de atencin por estas enfermedades se presentan en Chuquisaca (921 x 1000 menores de 5 aos) Pando (705 x 1000 menores) y Potos (820 x 1000 menores); mientras que el ndice ms bajo se registra en La Paz, con 287 x 1000 nios menores de cinco aos (Grfico N 19).
600 400 200 0
Beni
Chuquisaca
CBBA
La Paz
Oruro
Pando
Potosi
Tarija
2003
Fuente: SNIS
2004
El comportamiento de este problema por municipios muestra que los mayores ndices de diarreas en menores de 5 aos se presentan en territorios de San Julin (Santa Cruz) y Santa Rosa (Beni) donde se reportan 6000 y 2500 atenciones por diarreas en menores de 5 aos respectivamente (ver mapa). Despus se ubican 14 municipios de Chuquisaca y 13 de Potos con ms de 1000 atenciones de diarreas por cada mil menores.
49
2004
Municipios de mayor incidencia Municipio Machareti Tacachi Pocoata Toro Toro Acasio Llica Gutierrez San Julian (Sta Cruz) Santa Rosa (Beni) Santa Rosa (Pando)
Fuente: SNIS
Figura N 7: Morbilidad por EDAs en municipios, 2004
Tasa 1379.1 1327.3 1383.2 1343.7 1375.5 1513.5 1366.5 6115.8 1301.8 2496.6
W
Atenciones por Diarreas en < 5 aos Tasa x 1000 0 - 308.6 308.6 - 463.9 463.9 - 708.4 708.4 - 6115.8
N E S 400
400
800 Miles
2. Infecciones respiratorias agudas (IRAs) Las IRAs y las neumonas asociadas a ellas son el otro problema que tiene una alta incidencia en nios pequeos. Al igual que las EDAs, estas enfermedades tambin muestran un comportamiento ascendente en los ltimos 9 aos (la serie se interrumpe entre el 2001 y el 2003) y en el 2004 alcanzaron casi 1000 atenciones por cada 1000 menores de 5 aos (Grfico N 20).
Grfico N 20: Atenciones por IRAs en menores de 5 aos Bolivia, 1996-2004
1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 1200 1000 800 600 400 200 0
casos
Fuente: SNIS
tasa
El comportamiento de estas enfermedades en nios pequeos por departamentos en el ao 2004 (ver Grfico N 21), muestra que los mayores ndices se presentaron en Chuquisaca (1643 x 1000 menores de 5 aos), Potos (1481 x 1000 menores) y Tarija (1344 x 1000 menores).
50
2004
Grfico N 21: Atenciones por IRAs en menores de 5 aos Bolivia, 2004

Tasa x 1000 menores
2000 1500 1000 500 0

Beni Chuquisaca CBBA La Paz Oruro Pando Potosi Santa Cruz T arija
Fuente: SNIS
En el mismo ao 2004 los municipios que mayores ndices de atenciones por estas enfermedades registraron fueron San Julin (8143 x 1000 menores) en Santa Cruz y Santa Rosa (5362 x 1000 menores) en Pando (Figura N 8). Adems varios municipios correspondientes a zonas del norte de Potos (cuatro municipios) y Chuquisaca (dos municipios).
Municipios de mayor incidencia Municipio Machareti Villa Azurduy Atocha San Pablo de Lipez Mojinete Llica Gutierrez San Julian (Sta Cruz) San Ramon (Beni) Santa Rosa (Pando)
Fuente: SNIS
N W S E
Figura N 8: Morbilidad por IRAs en municipios, 2004
Tasa 2668.4 2726.2 4208.6 3416.9 3268.5 3273.9 2999.9 8143.2 2590.4 5361.9
Atenciones por IRA en < 5 aos tasa x 1000 0 - 608.7 608.7 - 938.4 938.4 - 1389.6 1389.6 - 8143.2
400
400
800 Miles
Las neumonas asociadas a las IRAs tambin representan un importante problema de salud en los nios pequeos debido a sus implicaciones en la mortalidad en esta edad. Estas entidades han tenido un ascenso desde el ao 2001 y en los ltimos dos aos ha alcanzado ms de 120 nios enfermos por cada 1000 menores de 5 aos a nivel nacional (Grfico N 22).
No. de casos
Grfico N 22: Atenciones por neumonas en menores de 5 aos Bolivia, 2001-2004

150000 100000 50000 0 2001 2002 2003 2004 50 0
100
casos
tasa
Fuente: SNIS
Los departamentos de Pando (354 x 1000 menores) y Oruro (223 x 1000 menores) presentan ndices de neumonas muy superiores al nacional y el primero muestra un incremento significativo en el 2004 con respecto al ao precedente (ver Grfico N 23).
51
Tasa x 1000 hab.

2004
200000
150
Grfico N 23: Neumonas en menores de 5 aos por departamento Bolivia 2003 2004
400
Tasa x 1000 menores
300 200 100 0

Beni Chuquisaca CBBA La Paz Oruro Pando Potosi Santa Cruz Tarija
2003
Fuente: SNIS
2004
Para el ao 2004 los municipios que mayores ndices de atenciones por estas enfermedades registraron fueron San Julin en Santa Cruz (4087 x 1000 menores) y Nazacara de Pacajes en La Paz (1059 x 1000 menores). Adems otros 11 municipios presentan tasas de neumonas por encima de 500 casos por cada mil nios menores de 5 aos (ver mapa).
Figura N 9: Morbilidad por neumonas en municipios, Bolivia 2004 Municipios de mayor incidencia Municipio Nazacara de Pacajes Luribay Huachacalla Villa Poopo Villazon San Julian (Sta Cruz) San Ignacio Bella Flor Puerto Rico Sena
Fuente: SNIS
W S
Tasa 1059.3 561.3 831.0 578.5 548.0 4086.7 632.3 530.5 665.4 765.9
N E
Neum on ia en < 5 a os T as a x 1 00 0 0 - 7 9 .3 79 .3 - 14 1.1 14 1 .1 - 2 26 .8 22 6 .8 - 4 08 6 .7
400
400
800 Miles
3. Desnutricin en nios y nias De acuerdo con los datos de las ENDSAs44 los niveles de desnutricin en nios y nias han tenido una ligera disminucin, especialmente la desnutricin global y menos notable en la desnutricin crnica. Para el ao 2003 un 26,5% de los (as) nios (as) sufren de desnutricin crnica, mostrando una escasa mejora en comparacin a la registrada el ao 1998 que alcanz a un 26,8%.
44
Incluye un mdulo de antropometra, a travs del cual se peso y midi a todos los menores de 5 aos presentes en el hogar en el momento de la encuesta, lo que permite determinar la frecuencia de desnutricin crnica, aguda y global a partir de la talla para la edad, peso para la talla y peso para la edad respectivamente.
52
2004
Grfico N 24: Niveles de desnutricin en los diferentes periodos de encuestas. ENDSAs 1994-203
30 25
Porcentaje
20 15 10 5 0
1994
Desnutricin crnica
Fuente: ENDSAs. INE
1998
Desnutricin aguda
2003
Desnutricin global
Los datos de vigilancia del SNIS45 muestran para el menor de 5 aos un promedio de desnutricin global (peso/ edad) de 18% a nivel nacional en el ao 2004, existen departamentos con prevalencias por encima de la media nacional como Potos, Chuquisaca y La Paz. Sin embargo aunque los departamentos del oriente y Tarija tienen prevalencias por debajo de la media nacional, muestran algunos municipios con ndices superiores al nacional. Comparando los dos ltimos aos se aprecia que el nivel de desnutricin ha disminuido: 26.0% en el 2003 y 18.4% en el 2004, con reduccin en todos los departamentos (ver Grfico N 25).
Grfico N 25: Desnutricin en menores de 5 aos. Bolivia, 2003-2004
40 30
Porcentaje
20 10 0
Beni
Chuquis.
CBBA
La Paz
Oruro
Pando
Potosi
Santa Cruz
Tarija
Total
2003
2004
Fuente: SNIS
Los datos de la atencin al nio de 2 a 5 aos muestran un promedio nacional de desnutricin de 32% y espacialmente los niveles ms altos se mantienen en municipios del norte potosino, Oruro, Cochabamba y Chuquisaca. Por municipios la situacin ms crtica de desnutricin general en menores de 5 aos, se presenta en territorios de Potos, Cohabamba y La Paz, donde se encuentran los 10 municipios con ms alto porcentaje de nios desnutridos (ver mapa). Esta informacin provee una idea ms clara de la situacin nutricional a nivel nacional, hasta el nivel municipal, de manera que puedan realizarse intervenciones focalizadas, adems se convierte en un instrumento de utilidad para municipios, DILOS, Gerentes de Red y otras instancias decisoras.
45
Informacin proveniente de centros de salud, es decir nios que acudieron a control y fueron pesados luego este dato fue llevado a tablas de burbujas del VEN, donde se correlacion con la edad del nio.
53
2004
Figura N 10. ndice de desnutricin por municipio. Bolivia 2004

% Desnut. < 5a 70 60 56 56 54 53 52 52 51 51
Municipio Sacaca Curva Sicaya San Pedro de Buena Vista Caripuyo Toco Yaco Ravelo Bolvar Ocur
Fuente: SNIS
Depto POT LPZ CBBA POT POT CBBA LPZ POT CBBA POT
Porcentaje
0 - 22,56 22,57 - 32,53 32,54 - 70,0
Las diferencias entre el rea rural y urbana son elocuentes, registrndose ms del doble de desnutridos crnicos en el rea rural que en el urbano. En lo que hace a la severidad del estado de desnutricin crnica, encontramos en el rea rural tres veces ms nios en estado de desnutricin crnica severa que en rea urbana. Por otro lado, se observan diferencias marcadas de acuerdo a la regin de residencia, encontrndose que la desnutricin crnica, en el altiplano, alcanza al 32,1% de los nios, ms del doble de lo que se encuentra en la regin de los llanos 15,9%. Las diferencias ms marcadas se observan en la presencia de desnutricin de acuerdo al nivel educativo de la madre. Se observa que en el grupo de madres que no tienen ningn grado de instruccin se presenta la desnutricin crnica en un 44% de los nios menores de 5 aos, versus un 13,8% en madres que alcanzaron educacin secundaria. Al respecto resulta evidente que la transicin ms importante se da entre la educacin primaria (30,8% de desnutridos crnicos) y la educacin secundaria (13,8%). Desnutricin en menores de 2 aos La desnutricin en nios menores de 2 aos es otro indicador donde se encontr una importante desigualdad entre los estratos de pobreza. Nacionalmente el estrato ms pobre muestra un 30% de nios pequeos desnutridos, mientras que en el menos pobre es de 19%. Por departamentos las mayores diferencias se observaron en Cochabamba (22/39), La Paz (20/30), Santa Cruz (15/38), Chuquisaca (29/42) y Tarija (18/40).
54
2004
Grfico N 26: Desnutricin en nios menores de 2 aos
Bolivia
60 50
Porcentaje
41,4 29 22,4 29,6
39,4
40 30 20 10 0 1
Quintil de pobreza
Chuquisaca
60 50
Porcentaje
Cochabamba
60
40 30 20 10 0
28,7
27
33,9
38,1
41,9
50 40 30 20 10 22,4 29 29,6
41,4
39,4
0 1 2 3 4 5
Quintil de pobreza
Fuente: INE/SNIS
Quintil de pobreza
Otro indicador que revela diferencias entre municipios con diferente origen tnico es la desnutricin infantil. En los municipios indgenas en promedio la desnutricin en menores de 5 aos alcanza un 30% mientras que en los no indgenas es del 21%. Estos niveles son ms altos en los grupos quechuas y guaranes, en los que llega hasta el 37% (ver Grfico N 27).
Grfico N 27: Desnutricin infantil segn origen tnico
40
33,9 37,2 32,2 28,3 25,5 23 22,7 18,8 36,1 31,8 32,8 30,2 31,5 26 21,6 37,1
30 Porcentaje 20 10 0
Aymara
Quechua
Chiquitanos
Mojeos
Guaranes
Otros
Mixtos
No indig.
Menor 2a
Fuente: INE/SNIS
Menor 5a
55
2004
Otro aspecto de la iniquidad en salud es la desnutricin en nios menores de 2 y de 5 aos, que disminuye su incidencia desde las reas rurales a las ciudades.
Grfico N 28: Desnutricin infantil y residencia urbano/rural
40 30 20 1 0 0
Rur 30 27
Urb-Rur 24,2 21,5
Urb 22,4 19,4
Menor 5 a Menor 2 a
Fuente: INE/SNIS
Otro aspecto relacionado con el estado nutricional es la anemia. La anemia en nios menores de 2 aos como prevalencia general increment de 74 a 78% en las ENDSAs 1998 a 2003, esto significa que aproximadamente 8 de cada 10 nios menores de 2 aos tienen anemia en Bolivia. De la misma forma la anemia hasta los 5 aos muestra niveles alarmantes principalmente en los departamentos de Potos, Oruro y Cochabamba.
Grfico N 29: Prevalencia de anemia en nios de 6 a 24 meses segn ENDSAs
80
Porcentaje
60 40 20 0 Anemia leve Anemia moderada Anemia severa Anemia Total
ENDSA 1998
Fuente: ENDSAs
ENDSA 2003
2. Morbilidad en adolescentes La poblacin adolescente (10 a 19 aos) representa el 22.1% de la poblacin total del pas. De los cuales el 49.3% son mujeres y el 65 % vive en rea urbana. Cerca de 27% de nios y adolescentes migraron del campo a la ciudad junto a sus familias, situacin que les oblig a enfrentar los problemas emergentes de la urbanizacin y el crecimiento de los cordones de pobreza, deterioro ambiental, etc. Las ramas en las que se ocupan laboralmente los adolescentes son: comercio y servicios 24.1%, servicios a los hogares, 26.9% y la industria el 22,9%. Ms de la mitad de ellos (65.5%) estn en actividades no productivas como los servicios del sector terciario, donde las mujeres predominan como empleadas del hogar. Por tanto, cerca del 90% de los adolescentes se encuentra desarrollando actividades econmicas en el sector informal. Con respecto a la morbilidad, las infecciones de transmisin sexual (ITS) presentan tasas elevadas en poblacin sexualmente activa: Sfilis secundaria 5.2 x 100 000, Gonorrea
56
2004
70.5 x 100 000. De este porcentaje se sospecha que una parte importante de los casos son adolescentes y se encuentran en riesgo potencial de infectarse con el VIH. El conocimiento de mtodos anticonceptivos (ya sea como medio de evitar embarazo o prevencin de ITS) es de 93.2%. Los adolescentes conocen la existencia de mtodos, pero no saben mucho sobre su uso ni los utilizan. El 86.2% de las mujeres conocen un mtodo anticonceptivo moderno, el 90.7% de los hombres conoce un mtodo y el ms conocido es la pldora; solo el 9.6% de mujeres utiliza algn mtodo anticonceptivo y entre ellos, el 4.7% usa mtodos modernos y el 7.3% usa un mtodo tradicional. En general el conocimiento como mtodos de planificacin familiar indica que la pldora se conoce en un 42.0%, el condn en un 22.6% y la abstinencia en un 44.5%. Otro problema de salud en el grupo de adolescentes (como ya se ha visto antes), es el consumo y uso indebido de drogas, el cual ha tenido un alarmante incremento, tanto en la variedad del consumo como en el crecimiento del ndice de consumidores. El uso de marihuana, cocana (pasta o clorhidrato) y alucingenos se ha incrementado en ms del 300%. Un aspecto relevante es la edad al inicio en el consumo de drogas. El grafico siguiente (Grfico N 30) muestra una disminucin importante de la edad al inicio en el uso de drogas en sus diferentes variedades. Como puede observarse ha disminuido la edad media al inicio del consumo de todas las drogas y en el ao 2002 para muchas de ellas, el consumo comienza antes de los 15 aos. Este tema requiere un abordaje intersectorial en el mbito de las polticas pblicas y una integracin horizontal entre sector salud, deportes, social en el nivel departamental, los cuales a la fecha trabajan independientes y sin un mnimo de coordinacin.
Grfico N 30: Edad media al inicio del consumo de drogas Aos 1992,1996, 1998, 1999, 2000, 2002
25 20
Edad
15 10 5 0
Bebidas alcohlicas Tabaco Marihuana Inhalables Pasta base cocana Alucingenos
1992
1996
1998
1999
2000
2002
Fuente: CELIN No. 26, 2000
1. Violencia a nios(as) y adolescentes La violencia contra nios, nias y adolescentes es una emergencia de salud pblica que exige la atencin mdica efectiva, as como de la proteccin con el objetivo de contribuir a un adecuado desarrollo integral de su personalidad. Los estudios especializados sealan que el maltrato de nios, nias y adolescentes se relaciona a largo plazo con conductas antisociales tales como la delincuencia, criminalidad, drogadiccin y prostitucin; adems
57
2004
de otras como la desercin escolar, vagancia y lo que es ms grave aun, gran parte de estos adolescentes se convierten en adultos con tendencias a maltratar no solo a sus hijos sino tambin a su cnyuge. Se ha estimado que en las ciudades de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y El Alto, siete de cada diez adolescentes sufren violencia psicolgica en el hogar mediada por la reprimenda, el grito, el insulto, la indiferencia, el silencio y la prohibicin de salir de casa. Segn datos de vigilancia del SNIS el reporte de violencia en nios se ha incrementado en el pas desde 1997, aunque disminuy en el 2004, tanto en nios como en nias (ver Grfico N 31). En general, el maltrato es mayor en las nias que en los varones.
Grfico N 31: Casos reportados de violencia infantil por departamentos Bolivia, 2003-2004
1000
No. de casos
800 600 400 200 0 1997 1998 1999 Nias 2000 2001 Nios 2002 2003
Fuente: SNIS
El mayor nmero de casos de violencia en nios de registra en el departamento de La Paz, representando el 46% del total de casos registrados a nivel nacional, en segundo lugar se ubica Potos (16%) y Cochabamba (12%). Beni y Pando registran el menor nmero de casos anualmente, lo que no significa que el problema sea menor en esos territorios y probablemente se trata de un subregistro. Como se ha expresado en el 2004 el nmero de casos reportados disminuy con respecto al ao anterior, lo que se refleja en todos los departamentos (ver Grfico N 32). Esa disminucin es ms evidente en los departamentos de Santa Cruz, Potos, La Paz y Cochabamba.
Grfico N 32: Casos reportados de violencia infantil por departamentos Bolivia, 2003-2004
500 400 300 200 100 0
Beni Chuquis. CBBA La Paz Oruro Pando Potosi Santa Cruz Tarija
2003
Fuente: SNIS
2004
58
2004
La violencia es desplegada en diferentes espacios y bajo una diversidad de formas y mecanismos. Una investigacin realizada en 1999 a estudiantes hombres y mujeres de ciclos intermedio y medio de establecimientos fiscales revel que un 34.2% de las adolescentes fueron violadas, el 61.8% pegadas, el 9.8% castigadas, el 7,8% expulsadas y el 5.9% abusadas. La situacin de los adolescentes varones violentados segn tipo de agresin revela que el 9.0% fue violado y el 39,0% pegado, el 46.9% castigado, el 17.1% expulsado y el 14.7% abusado. La investigacin permiti establecer que, en general, la violencia de la que son objeto los y las adolescentes es un asunto que solo se habla a escondidas en los pasillos de la escuela. 3. Morbilidad en la mujer El 49% de las mujeres en Bolivia se encuentra entre los 15 y 49 aos de edad, 28% de ellas son cabeza de familia. De acuerdo, a los resultados de los tres ltimos censos, se observa que en 1976 la tasa global de fecundidad alcanzaba a 6,7 hijos por mujer, en 1992 esta tasa era de 4,9 hijos por mujer, mientras que el 2001, esta tasa se redujo a 4,39 hijos por mujer. Las mujeres rurales con menos de 8 aos de escolaridad tienen un promedio de 7.9 hijos, mientras las mujeres urbanas con ms de 8 aos de escolaridad tienen un promedio de 2.646. Un indicador altamente sensible de la salud de la mujer es la mortalidad materna, el cual se relaciona con la atencin del embarazo y el parto. La mortalidad materna en Bolivia mantiene niveles altos a pesar de la reduccin en los ltimos aos. 1. Problemas de salud en el embarazo Las afecciones asociadas al embarazo son una importante causa de complicaciones tanto para la madre como el feto. Uno de los problemas frecuentes en la mujer embarazada es la anemia. Segn datos de la ENDSA su prevalencia a nivel nacional se ha incrementado comparando los periodos de 1998 y 2003 de 27,9 a 35,8%.
Tabla N 22: Anemia en mujeres embarazadas Indicador Anemia Leve Anemia Moderada Anemia severa Total
Fuente: ENDSA 2003
1998 13,8 11,1 3,1 27,9
2003 16,5 18,8 0,5 35,8
Otros problemas son el aborto, las hemorragias del final del embarazo y la preeclampsia severa o eclampsia. Con relaciona a las hemorragias en el parto o puerperio se registr en el 2004 un 2% de casos a nivel nacional, con 2675 episodios hemorrgicos en 149 600 partos, de los cuales el 17% ocurri en La Paz y el 15% en Santa Cruz (ver Grfico N 33); pero los mayores ndices en relacin con los partos, se presentaron en Tarija (5%) y Pando (4%), mientras que el ms bajo se observ en Santa Cruz (1%).
46
INE, Indicadores de Gnero 2001.
59
2004
Grfico N 33: Principales afecciones asociadas al embarazo. Bolivia 2004

6
% del total de partos
5 4 3 2 1 0 BENI CHQUIS. CBBA LA PAZ ORURO PANDO POTOSI STA CRUZ TARIJA
Pre/Eclampsia
Fuente: SNIS
Hemorragias parto/puerperio
En el ao se notificaron 1446 casos de preeclampsia severa o eclamsia y el 21% pertenece a Santa Cruz, pero este departamento registro el menor ndice de la enfermedad por cada parto ocurrido (0.6%), mientras que el ms alto corresponde a Oruro (3%). A nivel nacional se observ un 1% de estos episodios. La informacin por grupo etreo no est disponible por el momento. Finalmente en el ao 2004 se reportaron 12.870 abortos en todo el pas, el 29% de ellos se registr en Santa Cruz y un 17% en Cochabamba. La relacin a nivel nacional de abortos/parto, es de un aborto por cada 12 partos, observndose los peores ndices en Beni y Tarija, donde se produce un aborto por cada 6 partos. Un problema de salud importante en las mujeres en edad frtil es la presencia de anemia, aunque la mayora de los casos son estados leves, se ha observado un aumento en la prevalencia de anemia en estas mujeres, lo que repercute en su salud reproductiva.
Tabla N 23: Anemia en mujeres en edad frtil Indicador Tabla N 24: Cobertura de orientacin en PF Bolivia 2002 a 2004. Departamento 2002 2003 2004 Beni Chuquisaca Cochabamba La Paz Oruro Pando Potos Santa Cruz Tarija Total 61 56 22 15 21 51 22 21 34 24 56 64 22 14 22 39 22 25 36 25 57 67 20 15 23 60 17 27 34 25
Anemia Leve Anemia moderada Anemia severa Total

Fuente: ENDSAs
1998 20,7 5,6 0,9 27,1
2003 26,4 6,5 0,4 33,2
Cobertura = personas orientadas en PF/ MEF X 100
60
2004
4. Morbilidad por enfermedades transmisibles 1. Enfermedades inmunoprevenibles Como resultado del impacto del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en el pas la morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles ha disminuido de forma significativa, logrndose un impacto importante. Gracias a ello se elimin la polio en el ao 1988 (el ltimo caso se diagnostic en 1987) y se ha interrumpido la transmisin del Sarampin desde el ao 2001. La tendencia de las coberturas es ascendente para todas las vacunas desde el ao 2000. Sin embargo, al cierre del ao 2004 se ha logrado una cobertura del 84% con la vacuna pentavalente y antipolio, 86% con BCG y 90.3% para la SRP. No obstante, el anlisis de las coberturas a nivel municipal muestra que existe una progresiva reduccin de municipios de riesgo, de un 56% a un 22% en los ltimos dos aos, debido al permanente trabajo de intervencin del Programa en los territorios de mayor riesgo.
Grfico N 34: Cobertura de vacunacin por las tres principales vacunas. Bolivia, 1996-2004
160 120
Porcentaje
80 40 0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Antipolio Fuente: PAI nacional
DPT/Penta 3ra
Antisarampion*
* La inmunizacin antisarampionosa se ha aplicado a grupos de riesgo incluyendo a personas no programadas.
Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDSA 2003), para el ao 2003 se encontraron las siguientes coberturas de vacunacin: BCG: DPT 3 dosis (incluye pentavalente): Polio 3 dosis: Antisarampionosa: 93.4% 71.5% 68.1% 63.9%
Poliomielitis La poliomielitis constitua un serio problema de salud en el pas hasta el ao 1987, con una incidencia importante hasta principios de los aos 80 (ver Grfico N 35). Luego de la eliminacin de la poliomielitis en el pas, se ha mantenido la vigilancia de la enfermedad con una tasa anual de deteccin de casos sospechosos superior a 1 caso 100 000 menores de 15 aos. Como parte de ese proceso se realiza la deteccin y anlisis regular de los casos de parlisis flcida aguda (PFA). De los casos reportados algunos de ellos no ha sido posible su estudio completo, debido principalmente a dificultades en la toma de la muestra. El
61
2004
municipio de Monteagudo, en el departamento de Chuquisaca reporta la mayor cantidad de casos que se notifican en el pas.
Grfico N 35: Incidencia de poliomielitis y coberturas de vacunacin Bolivia 1950 a 2004
10 100
Eliminacin
8
No. de casos
80 60 40 20 0
53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98 1 4
6 4 2 0
50
Incidencia
Fuente: PAI nacional
Cobertura
En el ao 2004 se notificaron 35 casos de PFA y todos fueron descartados. Los casos se reportaron principalmente en Santa Cruz (11), Chuquisaca y Cochabamba (9 en ambos). Sarampin y Rubola Esta enfermedad mantuvo un comportamiento endmico en el pas con una elevada morbilidad en la dcada de los aos 70 y algunas situaciones epidmicas en los aos 80 y 90 (ver Grfico N 36); pero con el impulso del PAI a principio de los noventa se logr reducir la incidencia hasta su completo control. No se reportaron casos confirmados de sarampin a partir del ao 2001, pues el ltimo caso se notific en la semana 40 del ao 2000. El diagnstico con confirmacin laboratorial se incorpora en el pas a partir del ao 1999. En el ao 2004 se han investigado por sospecha 65 casos y todos fueron descartados.
Grfico N 36: Casos de sarampin y coberturas de vacunacin con SRP Bolivia 1946 a 2004
Interrupcin
9000 100 7500 80
6000 60 4500 40 3000 20
1500
46
49
52
55
58
61
64
67
70
73
76
79
82
85
88
91
94
97
Incidencia
Cobertura
Fuente: PAI
62
% de cobertura
No. de casos
% de cobertura
2004
A partir del ao 2000, con la introduccin de la vacuna triple viral (sarampin, rubola y parotiditis) se inicia la vigilancia de rubola, observndose un importante descenso en el nmero de casos confirmados por laboratorio en los ltimos aos, los mismos son atribuibles a las coberturas de inmunizacin alcanzadas.
Grfico N 37: Casos confirmados de Rubola Bolivia 1997-2004
Los niveles ms altos de morbilidad se 600 produjeron los aos 500 2000 y 2001, a partir de 400 entonces se han detectado menos de 50 300 casos en el ao. En el 200 2004 se estudiaron 101 100 pacientes por sospecha 0 diagnostica y solo se 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2000 2001 2002 2003 2004 confirmaron 12 19 35 434 558 129 41 10 40 27 24 12 87 casos enfermos de rubola (ver Grfico N 37). Se prev realizar Campaa de eliminacin de la Rubola y Sndrome de Rubola Congnita. Como parte de la vigilancia de la enfermedad y la prevencin de daos secundarios, en especial el sndrome de rubola congnita, en los ltimos tres aos se ha desarrollado una bsqueda activa de malformaciones, habindose revisado 13 213 diagnsticos en menores de dos aos, encontrndose 4,5% de malformaciones, atribuibles a la rubola. Tos ferina y Difteria Los casos notificados de tos ferina tambin muestran disminucin en los ltimos aos, no todos los casos notificados por sospecha clnico epidemiolgica tienen confirmacin laboratorial. En el ao 2004 se reportaron como sospechosos 72, casos de tos ferina, pero solo se confirmaron 6. Los casos ocurridos correspondieron a La Paz, Tarija (dos en cada uno), Chuquisaca y Oruro (uno cada uno).
Grfico N 38: Incidencia de tos ferina y coberturas de vacunacin Bolivia 1980 a 2004
100
No. de casos
100 80 60 40 20 0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4
Incidencia x 100 000 hab
80 60 40 20 0
Incidencia
Fuente: PAI
Cobertura
63
% cobertura
2004
La difteria tambin ha mostrado una importante reduccin de la incidencia como consecuencia de la vacunacin. A partir del ao 2000 con un importante pico en la denuncia de casos de difteria, se observa una disminucin de casos hasta el ao 2003 en el que se confirmaron tres casos a nivel nacional.
Grfico N 39: Incidencia de difteria y coberturas de vacunacin Bolivia 1980 a 2003
1 0,8
Incidencia
100 80 60 40 20 0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4
% cobertura
0,6 0,4 0,2 0 Incidencia Cobertura
Fuente: PAI Tasa x 100 000
En el ao 2004 se reportaron 72 sospechosos de la enfermedad, pero de ellos, solo se confirmaron 2 casos. Los casos ocurridos correspondieron al departamento de La Paz. Ttanos El ttanos en adultos registra un comportamiento irregular y cada ao se diagnostican alrededor de una veintena de casos. El departamento que mayor nmero de casos registra es Santa Cruz, que entre 1996 y el 2004 ha reportado el 37% de los casos (69 de 188). En el 2004 se registraron 29 casos, casi la mitad en Santa Cruz (12). Con respecto al ttanos neonatal, los siete casos presentados en los ltimos tres aos, tres provienen de madres migrantes, todos los partos han sido domiciliarios y tres tuvieron control prenatal. Esta situacin ha sido investigada y se han realizado actividades de capacitacin y mejor coordinacin con los hospitales y centros donde ocurri esta falta.
Grfico N 40: Casos de ttanos neonatal. Las acciones de inmunizacin Bolivia 1993- 2004 en mujeres embarazadas de 114 120 igual manera han significado un importante descenso en la 100 presentacin de casos de 80 ttanos neonatal en los ltimos 60 aos. La cobertura de 47 46 46 45 vacunacin acumulada 40 21 21 19 12 15 10 (inmunidad de masa) hasta el 20 1 2 3 3 3 3 2002 en los municipios en fase 0 de mantenimiento era de 66% 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 y en los de ataque de 98.6%. Fuente: PAI En el ao 2004 fueron detectados 3 casos de ttanos neonatal, en Santa Cruz, Chuquisaca y Cochabamba.
Numero de casos
64
2004
2. Enfermedades transmitidas por vectores Malaria La malaria es considerada una enfermedad reemergente, y uno de los problemas de salud del mundo, donde el 40% de la poblacin mundial vive en zonas de transmisin activa. En nuestro pas es un problema de salud pblica, principalmente en la regin amaznica, al notificarse inicialmente como primera causa de morbilidad y una importante causa de hospitalizacin, generando a su vez millonarias prdidas econmicas al Estado por discapacidad y muertes, limitando el desarrollo econmico armnico y social, en los ltimos seis aos muestra objetivamente una mejora epidemiolgica sustancial de la enfermedad. En Bolivia es un problema tambin por su repercusin en el desarrollo socioeconmico del pas, habiendo provocado prdidas por $us 119 millones en el periodo 1990 a 2000. El 75% de la superficie del pas es el rea endmica de malaria, que comprende a los departamentos de Beni, Pando, Santa Cruz, Cochabamba, Chuquisaca, Tarija, norte de La Paz y la regin del departamento de Potos que limita con Cochabamba. El comportamiento de la malaria, en el perodo 1991 a 1998, sufri un gran retroceso, reflejado en el incremento de la tasa de Incidencia Parasitaria Anual (IPA) nacional de 24,8 y en algunas regiones de Beni y Pando al 275,9 y 134,4 por cada 1.000 habitantes expuestos, con un aumento del 650% y dispersin hacia localidades antes exentas de la enfermedad. En el ao 1998 se notificaron 74.350 casos, de los cuales el 56,7% corresponden a la amazona, ocasionando una verdadera hiperendemia, con 27 defunciones. A partir del ao 1999 se alcanzan mejoras progresivas y sostenidas, disminuyendo la morbilidad en trminos absolutos y el ndice Parasitario anual (IPA)47 de 24,8 a 4,7 por cada mil habitantes expuestos (ver Grfico N 41).
COMPORTAMIENTO Malaria reportados e IPA anual. Grfico N 41: Casos de DE LA MALARIA E INCIDENCIA PARASITARIA (I.P.A.) Bolivia 1991-2004 BOLIVIA 1991 - 2004*
80.000 70.000 60.000 CASOS I.P.A. 30,0
CASOS
50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0
20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
19 91
19 92
19 93
19 94 19 95
19 96
19 97
Fuente: Programa Malaria
47
El IPA en realidad es una tasa especial porque corresponde al nmero de infectados por la poblacin en riesgo
19 98
AOS
65
19 99
20 00
20 01 20 02
20 03
20 04
TASA x 1.000 HAB.
25,0
2004
De un IPA de 24.8 por mil habitantes en 1998 disminuy a 4.3 por mil habitantes en el ao 2002. La mortalidad oficial por malaria en el ao 2002 fue de cero. Para el control vectorial de la malaria se han efectuado acciones de rociamiento domiciliario en reas endmicas y el uso de mosquiteros impregnados con Deltametrina K Otab. Al cierre del ao 2004 comparado con el ao hiper endmico de 1998 se produjo una disminucin de la incidencia general del 81,0% y la infeccin por P. falciparum del 94,3%; debido a la conjuncin de estrategias integradoras entre la red de servicios de salud y comunidad, con enfoque de riesgo, mejor calidad de atencin de las personas, diagnstico precoz, tratamiento y seguimiento sistemticos de los casos, complementado con la interrupcin de la transmisin vectorial de forma selectiva basada en la estratificacin epidemiolgica. Se produjo un mejoramiento progresivo comparado con el ao 2003 en las regiones endmicas (ver Grfico N 42). En el ao 2004 se diagnosticaron 14.125 casos, reducindose la tasa de IPA a 4,7 por cada mil habitantes expuestos, lo que representa en trminos de porcentaje un mejoramiento del 43%. No se produjeron defunciones por malaria en el ao 2004.
Grfico N 42: Casos confirmados de Malaria. Bolivia, 2003-2004
6000 5000
4000
No. de casos
3000 2000
1000 0
R ib e r 2003 2004 3496 3460
G u ym e ri n 5125 2680
Ite n e z 285 259
R e s to B eni 77 47
CBBA 665 180
C hu q 2246 650
La P az 713 853
P ando 1637 1028
S ta C ru z 2688 1325
T a ru ija 3199 2138
P o to s 212 400
Fuente: Datos del Programa.
Se observa tambin una disminucin de casos absolutos de la especie P. falciparum de 11.414 notificados en el ao 1998 a 650 hasta fines del 2004, significando una mejora en trminos de porcentaje del 94,3%. Por cuarto ao consecutivo, la notificacin de casos no excede el millar (ver Grfico N 43). El IPA por reas afectadas se muestra con mayor incidencia en los municipios amaznicos de Pando y Beni, en una franja que se extiende a lo largo de la frontera con Brasil. Despus se producen casos en un rea que abarca varios municipios de Chuquisaca y Tarija, as como algunos municipios del norte de La Paz en la zona de los Yungas. Se ha visto una relacin de los casos de malaria y su ubicacin geogrfica con aspectos laborales.
COMPORTAMIENTO DE LA MALARIA POR Grfico N 43: Casos de Malaria por P. falciparum PLASMODIUM FALCIPARUM Bolivia 1990-2004 BOLIVIA 1990 - 2004 *
12.000
CASOS P. falciparum
10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0

90 19 91 19 92 19
CASOS PLASM ODIUM FALCIPARUM
93 19
94 19
95 19
96 19
97 19
98 19
99 19
00 20
01 20
02 20
03 20
04 20
AOS
66
2004
La temporada de recoleccin de castaa en Beni y Pando (entre los ros Manupare y Manuripi) moviliza varios miles de personas a la selva, en la cual se exponen a la enfermedad. Una situacin similar se da en el caso de Tarija, donde otro importante contingente de trabajadores y sus familias se moviliza para la zafra de la caa de azcar. A pesar del mejoramiento de la situacin epidemiolgica en un 75% en las regiones crticas del pas son Pando, Riberalta y Guayaramerin con Incidencia Parasitaria Anual de 42,0, 48,2 y 68,9 respectivamente por cada mil habitantes expuestos, donde aun se observa alto riesgo de enfermar y/o morir por malaria, con IPA muy por encima de 10 por cada mil habitantes.
Figura N11: Incidencia parasitaria anual (IPA) por municipios Bolivia 2004
IPA Malaria x 1000 0 0.01 - 60 61 - 110 111 - 555
N W S E
400
400
800 Miles
Enfermedad de Chagas El 60% del territorio boliviano es considerado endmico de Chagas por la presencia del vector Triatoma infestans en aproximadamente 700.000 viviendas ubicadas en 169 municipios, 13.776 comunidades y una poblacin estimada de 4.000.000 de habitantes en riesgo de enfermar.
Figura N 12: rea endmica de la Enfermedad de Chagas
De acuerdo con las acciones del Programa los niveles de infestacin se han reducido significativamente como resultado de las acciones del Programa Nacional. En una evaluacin realizada en el periodo 1999-2000 se encontr una Fuente: Programa Chagas infestacin de 66% (porcentaje de viviendas infestadas) en las reas endmicas y en el 2004 los ndices de presencia del vector eran inferiores al 2% (ver Grfico N 44).
67
2004
Como resultado de las acciones de control esta reduccin de los niveles de infestacin se observan en todos los departamentos intervenidos.
Grfico N 44: Comportamiento de los niveles de
infestacin por departamentos Bolivia 1999-2004

80
73,2 58,7 56,6 59,1
76,4
72,6
60
40
20
7,3 3 2,2
0
CHUQUISAC A COCHABAMBA
9,1 1,7 2,2 0,5 2,5 1 2,9 1,7

POTOSI
En el ao 2004 el porcentaje de viviendas infestadas eran tambin significativamente bajo en todos los departamentos donde se mantienen las acciones de control del vector. Sin embargo los ndices de colonizacin an son altos en algunos departamentos, especialmente en Potos (58%).
2,5
Porcentaje
LA PAZ
SANTA C RUZ
TARIJA
99/00
2003
2004
Fuente: Programa Chagas
Tabla N 25: Indicadores de infestacin. Bolivia, 2004

Departamento % Infestacin % Viv. positivas % Colonizacin
Chuquisaca Cochabamba La Paz Santa Cruz Potos Tarija Total
2,2% 1,7% 0,5% 1,0% 1,7% 2,5% 1,7%
3,6% 2,4% 0,6% 2,5% 2,4% 5,2% 2,8%
45% 47% 39% 28% 58% 34% 42%
Fuente: Programa Nacional de Chagas
La incidencia de la general y en menores de 5 aos. Bolivia 1996-2003 enfermedad muestra un 40 aumento del nmero de casos notificados a travs del sistema de vigilancia 30 entre 1996 y el ao 200348. Este comportamiento 20 puede ser expresin de un mejor proceso de deteccin y registro de los 10 casos en las reas endmicas de la 0 enfermedad. Hasta el ao 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2001 se registraban 1400 casos anuales, pero en los Total < 5 aos Fuente: SNIS dos aos siguientes se reportaron ms de 2000 posibles enfermos, alcanzando una tasa de ms de 30 casos por cada 100 000 habitantes a nivel nacional en esos aos (ver Grfico N 45).
48
Grfico N 45: Incidencia de Enfermedad de Chagas
Como resultado de los cambios en el sistema de notificacin del SNIS no se registraron casos para el ao 2004
Tasa x 100 000 hab.
68
2004
El comportamiento de la enfermedad por departamentos muestra que Chuquisaca reporta ms de la mitad de los casos y presenta el riesgo ms alto de la enfermedad, con una tasa diez veces mayor a la nacional (ms de 300 casos por 100 000 habitantes) en los ltimos dos aos sealados. Con tasas mucho ms bajas se ubican despus Tarija (36) y Santa Cruz (28).
Grfico N 46: Incidencia de la Enfermedad de Chagas por departamento. Bolivia 2002-2003
400
Tasa x 100 000 hab.
300 200 100 0
Chuquisaca
Cochabamba
Potos
Santa Cruz
Pando
2002
2003
Fuente: SNIS
El tamizaje serolgico para enfermedad de Chagas refleja un alto ndice de investigacin de la enfermedad en los donantes de sangre (ms del 95%). Entre el ao 2001 y el 2004 se observa una disminucin de la seroreactividad para Chagas, aunque se ha incrementado notablemente el nmero de donaciones procesadas (ver Grfico N 47).
Grfico N 47: ndices de seroreactividad para Chagas. Bolivia, 2001-2004
50000 12 10 8 6 20000 10000 0 2001 Uds de sangre extradas
Fuente: Programa Nacional de Sangre
No. de muestras
30000
4 2 0 2002 2003 2004 Seroreactividad
Uds tamizadas p/ Chagas
Este resultado indica una prevalencia de infeccin inferior a la registrada durante los aos 1998 y 1999, de 17.5%, aunque en esos aos se incluy informacin de slo 5 Bancos de sangre. Segn diferentes estudios un 40% de esta poblacin estara infectada y 24% de ella, presenta alguna alteracin electrocardiogrfica compatible con la enfermedad. Leishmaniasis La Leishmaniasis en Bolivia se encuentra geogrficamente distribuida en el rea rural de los departamentos de La Paz, Beni, Pando, Santa Cruz, Cochabamba, Tarija y Chuquisaca. Aunque el registro de casos es irregular se observa una tendencia creciente
69
Porcentaje de seroreactividad
2004
40000
de la incidencia desde al ao 1992. Anualmente se notifican alrededor de 1600 casos en todo el pas. En el ao 2003 se registr una incidencia de 24 por 100.000 habitantes, mientras que en el ao siguiente se elevo a 37 x 100 000. El incremento de casos de esta enfermedad est relacionado con los procesos de migracin a zonas endmicas y las modificaciones que esta poblacin produce en el medio ambiente (Grfico N 48).
Grfico N 48: Incidencia anual de casos de Leishmaniasis. Bolivia, 1992-2004
50 Tasa x 100 000 hab. 40 30 20 10 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fuente: Programa Leishmaniasis
Grfico N 49: Incidencia de Leishmaniasis
En los ltimos cinco aos se han registrado casi diez mil enfermos (9828), ms de la mitad de ellos (53%) en el departamento de La Paz, casi la totalidad en las zonas del norte del departamento y casi un tercio del resto, en los departamentos de Pando (9%) y Beni (21%). En estos tres departamentos se ha producido un aumento considerable de la incidencia entre el 2003 y 2004 (ver Grfico N 50).
CBBA 3,0% STA CRUZ 7,7%
CHUQ 1,1%
TARIJA 4,5%
PANDO 9,0% BENI 21,3%
LA PAZ 53,4%
Fuente: Programa Leishmaniasis
Los riesgos calculados de la enfermedad en esos tres departamentos en el 2004 son: Pando (409 x 100 000 hab.), Beni (158 x 100 000 hab.) y La Paz (52 x 100 000 hab.).
Grfico N 50: Incidencia de la enfermedad por departamentos. Bolivia 2003-2004
600
Tasa x 100 000 hab.
450 300 150 0

Chuquisaca La Paz Cochabamba Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando
2003
Fuente: SNIS
2004
70
2004
En el ao 2004 se reportaron 2800 casos de la enfermedad, casi la mitad en La Paz (48%), poco ms del 20% en Beni y un 9% en Pando. Los municipios que mayor notificacin de casos registraron en el ultimo ao fueron: Caranavi, Irupana y Palos Blancos (ver mapa).
Figura N 13: Leishmaniasis por municipios. Bolivia 2004
Municipios con mayor notificacin el 2004

Municipios Irupana Palos Blancos Coroico Ixiamas San Buena Ventura Caranavi Bella Flor Puerto rico sena Ingavi
Fuente: SNIS
Depto La Paz La Paz La Paz La Paz La Paz La Paz Pando Pando Pando Pando
Casos 50 399 14 30 133 254 34 27 15 6
Tasa x 100 000 3333,33 2142,40 777,78 714,29 1902,72 4762,80 1451,75 605,11 614,50 652,88
Fiebre amarilla Esta enfermedad se ha manifestado endmica en Bolivia durante muchos aos, aunque en las ltimas dos dcadas el nmero de casos anuales se ha reducido notablemente, en correspondencia con el incremento de la vacunacin contra esta enfermedad. A pesar de la vacunacin, entre el ao 1980 y el 2000, la incidencia de la enfermedad parece mostrar un comportamiento cclico, con incrementos cada 5 6 aos. A partir del ao 2000 el nmero de casos registrados es mucho menor que en periodos anteriores, aunque puede tratarse de una fase baja del ciclo.
Grfico N 51: Nmero de casos de fiebre amarilla y de vacunas aplicadas Bolivia, 1980-2004
120 100 1200
Millares
1600
N de casos
80
40 400 20 0
Casos Vacunados
80 48
81 101
82 87
83 11
84 13
85 54
86 30
87 23
88 12
89 107
90 50
91 91
92 22
93 18
94 8
95 15
96 30
97 66
98 57
99 68
0 8
1 4
2 15
3 6
4 12
44467 184605 78235 167530 195237 358666 335106 682000 187306 140224 61653 82360 379180 290984 312888 257787 948501 1E+06 900000 545.918 944944
Fuente: PAI
71
2004
N de dosis
60
800
En los ltimos 7 aos se han confirmado 245 casos de fiebre amarilla en Bolivia; 30 casos en 1996, 63 en 1997, 57 en 1998, 68 en 1999, 8 casos en el ao 2000, 4 casos el 2001 y 15 casos el ao 2002. A partir del ao 2000 los casos, tienen aparicin espordica en zonas endmicas del pas, por lo que se han realizado acciones de inmunizacin en estas poblaciones; sin embargo la continua migracin hacia esas reas ocasiona el ingreso de personas no vacunadas que contraen la enfermedad. Los departamentos ms afectados son Cochabamba y Santa Cruz. En el ltimo decenio la tasa de letalidad por esta patologa se ha mantenido por encima del 60%. En el 2003 se registraron solo 6 enfermos; mientras que en el 2004 se confirmaron 12 casos en Santa Cruz (8 casos), La Paz (2) y Cochabamba (2). 3. Tuberculosis El comportamiento de la tuberculosis en los ltimos 13 aos refleja una clara disminucin (ver Grfico N 52). Sin embargo la tasa de incidencia por 100,000 habitantes para el ao 2002 fue de 113 para todas las formas y de 80 por 100.000 habitantes para las formas pulmonares con baciloscopa positiva. Esta incidencia se encuentra entre las ms altas entre los pases de Amrica Latina y el Caribe, pues pases como Costa Rica y Argentina presentas tasas de 17.35 y 30.5 por 100.000 habitantes respectivamente49.
Grfico N 52: Incidencia de Tuberculosis todas sus formas y Tuberculosis pulmonar BAAR+ Bolivia 1991-2004
180
Figura N 14: Casos de fiebre amarilla registrados. Bolivia, 2004
N W S E
40 0
40 0
80Ms 0 ile
Fuente: PAI
Tasa x 100 000 hab.
160 140 120 100 80 60 40 20 0 91

164
92
150
93
131
94
130
95
129
96
132
97
127
98
127
99
113
00
111
01
121
02
113
03
106
04
99
TB TSF
BAAR(+)
121
124
104
95
95
92
83
85
81
77
80
80
72
81
Aos
Fuente: Programa Nacional de Tuberculosis
49
OPS/OMS/DPC/CD/TUB. Boletn Tuberculosis. Marzo 2004. Vol 7 No. 1.
72
2004
Aunque el nmero de sintomticos respiratorios detectados se ha mantenido estable desde 1991 el nmero de baciloscopias diagnsticas ha tenido un incremento significativo en el mismo periodo (ver Grfico N 53). Por el contrario el nmero de pacientes BK positivos ha disminuido ligeramente con respecto al ao inicial.
Grfico N 53: Nmero sintomticos respiratorios, baciloscopas diagnosticas y TBP BAAR+ Bolivia 1991-2004
250000 200000 150000 100000 50000 0
SR BK DX BAAR(+)
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
118717 81796 72463 63728 64491 71959 70482 69047 65297 69229 84078 85928 93689 94262 49102 44013 62371 67620 81252 133316 139742 111722 114564 148924 200787 234533 235717 243272 8272 7880 6833 6905 7010 6949 6458 6750 6673 6405 6672 6828 6344 7544
El 76% de los casos diagnosticados a nivel nacional se encuentran en los departamentos de La Paz, Santa Cruz y Cochabamba. Ms del 80% de los enfermos notificados con tuberculosis se encuentran en los grupos de edad productiva. En el ao 2004 se reportaron 9166 casos (99 x 100 000 hab.), de ellos el 35% en Santa Cruz y el 25% en La Paz. Los riesgos ms altos se observaron en Pando (121 x 100 000 hab.), Beni (99) y Tarija (89).
Grfico N 54: Incidencia de Tuberculosis pulmonar BAAR+ por departamento Bolivia 2003-2004
140 120
Bolivia 81,8 x 100 000 hab.

Tasa x 100.000 hab.
100 80 60 40 20 0 Chuquisaca La Paz CBBA Oruro Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando
Fuente: Datos del Programa
El comportamiento de la morbilidad por municipios refleja que los niveles ms altos de la enfermedad se presentan en los municipios del departamento de La Paz, particularmente en Tipuani, Coroico y Chulumani (ver mapa).
73
2004
Figura N 15: Incidencia de Tuberculosis por municipios. Bolivia 2004 Municipios con mayor incidencia, 2004 Depto Tasa TBK+ Municipio x 100.000 Tarija Bermejo 191 La Paz Caranavi 207 La Paz Chulumani 357 La Paz Coripata 263 La Paz Coroico 375 Sta Cruz El Torno 194 La Paz Irupana 200 La Paz Palos Blancos 204 Sta Cruz San Julin 247 La Paz Tipuani 483
Fuente: SNIS
N W S E
La atencin y el seguimiento a los pacientes de tuberculosis pulmonar BAAR positivos reflejan una notable mejora en funcin de los resultados del tratamiento de la enfermedad (ver Grfico N 55). Con excepcin del ao 1998, el porcentaje de xito y los ndices de abandono indican una mejora progresiva hasta el pasado ao.
Grfico N 55: Resultados del seguimiento a la cohorte I (TBP BAAR+ nuevos) Bolivia 1995-2004
100%
80%
60%
40%
20%
0% NO EVALUADOS OTROS ABANDONO % EXITO
1995 20% 10% 10% 61%
1996 10% 9% 11% 71%
1997 3% 8% 11% 77%
1998 21% 7% 10% 62%
1999 0% 12% 14% 75%
2000 6% 9% 9% 77%
2001 3% 8% 6% 83%
2002 2% 9% 5% 84%
2003 3% 10% 6% 81%
De la misma forma la proporcin de pacientes no evaluados y otras categoras de seguimiento se han reducido en todo el periodo, lo que refleja un buen desempeo del Programa en este grupo de pacientes. Aunque se reconoce un diagnstico tardo de la tuberculosis, la cobertura de diagnstico bacteriolgico fue del 73% en el 2003 y el xito del tratamiento de un 81%.
74
2004
4. Lepra La lepra muestra una tendencia significativamente descendente desde 1993 y en los ltimos tres aos se han registrado menos de 100 casos anuales (ver Grfico N 56). El ao 2003 se han reportado 85 casos con una tasa de incidencia de 0.07 por 100.000 habitantes. Se ha incrementado el tratamiento con poliquimioterapia (PQT) en un 75%.
Grfico N 56: Casos de lepra y tasa de incidencia. Bolivia 1992-2004
1200 1000 1,5 2
N de casos
800 600 400 0,5 200 0 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 0 1
casos
Fuente: Programa Nacional de Lepra
Tasa
La ocurrencia de esta enfermedad se mantiene restringida a algunas reas del pas, con una poblacin en riesgo de aproximadamente 677 280 habitantes. La prevalencia ms alta de la enfermedad se registra en los departamentos de Santa Cruz (1.34 x 100 000 hab.) y Pando (0.87). En el ao 2004 se reportaron 76 nuevos casos a nivel nacional, ms de la mitad de ellos en Santa Cruz (39 enfermos).
Grfico N 57: Incidencia de casos de lepra. Bolivia 2004
POTOSI ORURO TARIJA PANDO LA PAZ CBBA CHQUIS. BENI STA CRUZ
0 0 1 2 4 2 14 14 39 0 5 10 15 20 No. de casos 25 30 35 40
Fuente: SNIS
75
Tasa x 100 000 hab.

2004
5. Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) Estas enfermedades mostraban un incremento progresivo hasta el ao 2000 (ver Grfico 58); a partir de entonces se incorpor el enfoque sindrmico en el manejo de las afecciones de transmisin sexual. La Gonorrea a (gonorrea) mostraba los ndices ms altos con alrededor de 70 casos por 100 000 habitantes. De esta enfermedad se registraban anualmente alrededor de 5300 enfermos, mientras que la sfilis reportaban aproximadamente 3000 casos.
Grfico N 58: Incidencia anual de Sfilis y Gonorrea a. Bolivia 1996-2000
80
Tasa x 100 000 hab.
60
40
20
0 Sifilis
1996
31
1997
34
1998
33,9
1999
37,7
2000
53
Blenorragia
56,8
70,6
67,9
69,5
70,9
Fuente: Programa Nacional de ITS-SIDA
En los ltimos aos de la pasada dcada la mayor notificacin de casos de estas dos enfermedades se registraba en los departamentos del eje central La Paz, Cochabamba y Santa Cruz. En el caso de la Gonorrea a entre estos tres departamentos registraban ms del 70% de los casos; mientras que solo La Paz y Cochabamba notificaban dos tercios de los enfermos de sfilis del pas. La Paz reportaba el 30% de los casos de Gonorrea a y el 37% de los enfermos de sfilis, probablemente debido a que la asistencia al servicio y el registro eran mejores.
Grfico N 59: Incidencia de Gonorrea a por departamentos. Bolivia 1999-2000
160 Tasa x 100 000 hab.
120
80
40
Chuquisac.
La Paz
CBBA
Oruro
Potos
Tarija
Santa Cruz
Beni
Pando
1999
2000
No obstante la cantidad proporcional, los riesgos ms altos de Gonorrea a se observaban en Pando (142 x 100 000 hab.), Tarija (129 x 100 000 hab.) y Chuquisaca (114 x 100 000 hab.), comparados con la incidencia nacional de 71 x 100 000 hab. para el ao 2000 (ver grfico). Comparado con el ao 1999, la incidencia de sfilis en el 2000 se increment de 38 a 53 x 100 000 hab. a nivel nacional. Sin embargo los riesgos ms elevados se
76
2004
observaron en Cochabamba (95 x 100 000 hab.), Potos (85 x 100 000 hab.) y Pando (83 x 100 000 hab.).
Grfico N 60: Incidencia de sfilis por departamentos. Bolivia 1999-2000
100 80 60 40 20 0
Chuquisac.
La Paz
CBBA
Oruro
Potos
Tarija
Santa Cruz
Beni
Pando
1999
2000
Grfico N 61: Notificacin de casos con sndromes En el mismo ao 2000 se de ITS. Bolivia, 2001-2004 registraron aproximadamente 120 55 000 casos de ITS (incluyendo tambin 90 infecciones por clamidias y tricomonas) en personas entre 60 15 y 64 aos (11,7 x 100 000 hab.). A partir del ao 2001 se incorpora el enfoque 30 sindrmico al registro de los casos sospechosos de ITS, 0 2001 2002 2003 2004 pero el registro es muy deficiente en especial para las Ulcera genital Flujo uretral ulceras genitales que reflejan una notificacin irregular (ver Grfico N 61). Fuente: Programa ITS-SIDA
De acuerdo con la informacin del Programa y con datos de los CDVIR (Centros de vigilancia y referencia de ITS-SIDA), que realizan un control y seguimiento a trabajadoras sexuales comerciales (TSC), se observa una disminucin de la proporcin de enfermas de sfilis y Gonorrea a, sin embargo se ha incrementado el porcentaje de casos con infecciones por Clamidias, llegando casi al 13% (ver Tabla 26). Por su parte las infecciones por Tricomonas se mantienen alrededor del 5% en este grupo de personas.
Tabla N 26: Porcentaje de casos de ITS en Trabajadores sexuales comerciales Bolivia 1999-2004 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Gonorrea 5 4,8 4,2 2 1,8 1,12 Sfilis 7,8 7,2 6,8 4,4 5,1 2,74 Clamidias 8,9 10 7,8 8,3 12,73 Tricomonas 5,3 4 4,7 5,5 4,9 4,53
Fuente: Programa ITS-VIH/SIDA
Tasa x 100 000 hab.
77
2004
VIH/SIDA Desde 1984 se han registrado en el pas 1458 casos seropositivos al VIH, para una incidencia de 13 por milln de habitantes. La incidencia de esta enfermedad ha mostrado un comportamiento ascendente en ese periodo (ver Grfico N 62). A partir del ao 2000 se registra ms de un centenar de casos anuales. Alrededor de la mitad de los casos son enfermos de SIDA. Un estudio realizado en el ao 2002, para tipificar la epidemia indica que Bolivia se caracteriza por presentar una epidemia concentrada50, pues la prevalencia de seropositivos al VIH excede el 5% entre hombres que tienen sexo con hombres en al menos dos ciudades del pas.
Grfico N 62: Nmero de casos de VIH/SIDA notificados Bolivia, 1984 - 2004
160 120 80 40 0
VIH Casos SIDA
No. de casos
84 0 1
85 0 1
86 0 2
87 0 4
88 2 12
89 1 2
90 9 12
91 4 17
92 6 22
93 16 23
94 23 20
95 35 15
96 47 4
97 15 16
98 37 42
99 66 33
0 57 42
1 81
2 57
129 138 103 118 104 126
Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA
Desde que se inici el registro de los casos en 1984 el 72% de los enfermos diagnosticados son hombres y ms del 40% tiene entre 25 y 34 aos de edad y el 25% tiene de 15 a 24 aos; es decir que dos terceras partes de los enfermos tienen menos de 40 aos. Se report la enfermedad en un nio de 2 aos. De acuerdo con el nivel educacional, poco ms de la tercera parte de los enfermos notificados tiene una escolaridad media y un 10% alcanzo un grado intermedio. El 18% tiene nivel universitario. Del total de casos registrado no se conoce la escolaridad del 24%.
Santa Cruz
Grfico N 63: Proporcin de casos de VIH/SIDA notificados por departamento

Potosi 0,9% Pando 0,7% Oruro Chuquisaca 1,4% 2,3% Tarija 2,3%
Beni 3,2% Cochabamba 14,5%
La Paz 53,7% Ms de la mitad de las personas 21,2% diagnosticadas con VIH/SIDA fueron registradas en Santa Cruz, y al sumar lo reportado all, con los enfermos Fuente: Programa ITS-SIDA detectados en La Paz y Cochabamba, hacen el 90% del total de casos diagnosticados en el pas hasta el ao 2004. De ellas, aproximadamente la mitad ha presentado sntomas de SIDA. El menor nmero de casos se ha notificado en Pando y Potos (menos del 1% del total).
50
Carcomo, C. OPS/OMS-Ministerio de Salud y Deportes. La Paz, 2002
78
2004
Figura N 16 Incidencia acumulada de SIDA por departamentos. Bolivia 1984-2004

(por milln de habitantes) Prevalencia
SIDA 0-5 6 - 11 12 - 37 Beni La Paz Pando
Cochabamba Oruro
Santa Cruz
La incidencia acumulada de casos desde 1984 hasta 2004 es de 13.4 x milln de habitantes, con una tendencia claramente ascendente. Desde el inicio de la epidemia el departamento de Santa Cruz muestra los mayores niveles de incidencia acumulada (37 x milln de habitantes), seguido por Pando (22) que mantienen sostenidamente ndices por encima del nacional (ver mapa).
Entre 1997 y el 2004 indica que Santa Cruz presenta el mayor riesgo de Potosi enfermar (32 casos por cada 100 000 Tarija habitantes), seguido por Pando (17) ambos departamentos con tasas por encima de la nacional para ese Fuente: Programa ITS-SIDA periodo (ver Grfico N 64). Los riesgos ms bajos corresponden a Potos, Oruro y Chuquisaca (todos por debajo de 5 x 100 000 hab.)
Chuquisaca
En el ao 2004 se registraron 244 casos nuevos de la enfermedad, de ellos 126 fueron enfermos de SIDA. El mayor nmero de enfermos reportados corresponde al departamento de Santa Cruz (142 casos), seguido de Cochabamba (46) y La Paz (26).
Grfico N 64: Incidencia acumulada de casos de VIH/SIDA por departamentos. Bolivia 1997-2004
40 32,2
Tasa x 100 000 hab
30 17,1 10,8 10 10,3 9,0
20
Tasa nacional: 13,9

7,1 4,7 4,5 1,5
Oruro Potosi
0
Sta Cruz Pando CBBA La Paz Beni Tarija CHQ
Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA
De acuerdo con los datos de la vigilancia centinela los niveles se mantienen por debajo de 1% en las embarazadas y grupos de bajo riesgo51.
51
Programa Nacional ITS-VIHSIDA. Informe de vigilancia centinela. La Paz, 2005
79
2004
Tabla N 27: Vigilancia centinela del VIH en grupos especiales. Bolivia 2000-2004
Mujeres embarazadas Santa Cruz Mujeres embarazadas La Paz Pacientes hospitalizados El Alto Manipuladotes de alimentos Cochabamba
Fuente: Programa ITS-SIDA
2000 0.0 0.25 0.13
2001 0.87 0.15 0.13 0.13
2002 0.0 0.0 0.0 0.0
2003 0.0 0.25 0.16 0.0
2004 0.25 0.24 0.0 0.0
Un grupo especial de alto riesgo y sobre el cual se mantiene un trabajo permanente de control y seguimiento son las trabajadoras sexuales comerciales. Entre el ao 2000 y 2004 se ha observado un comportamiento estable con una prevalencia inferior al 0.5% (ver Grfico N 65). En el ao 2002 a este grupo se le realizaron ms de 4400 pruebas y se detectaron 20 casos positivos (0.45%).
Grfico N 65: Prevalencia de VIH en Trabajadoras sexuales comerciales. Bolivia, 2000-2004

0,5 0,45 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2000 2001 2002 Fuente: Programa ITS-SIDA 2003 2004 0,22 0,24 0,25 0,33
Por departamentos los porcentajes ms altos en este grupo, para el ao 2002 se observaron en Tarija (1.1%) y Oruro (1%), mientras que en el 2004 la tasa nacional de positividad se redujo a 0.30%, con los ndices ms altos en Chuquisaca (mayor al 1%), Santa Cruz y Cochabamba (ver Tabla 28).
Tabla N 28: Tasas de prevalencia de VIH en Trabajadoras Sexuales Comerciales Bolivia ao 2002 y el 2004
Departamento Beni Cochabamba Chuquisaca La Paz Oruro Pando Potos Santa Cruz Tarija Total
Positivas 1 8 0 3 1 0 0 6 1 20
2002 No. pruebas 226 863 385 1513 100 268 994 94 4443
Tasa (%) 0,44 0,93 0,20 1,00 0,60 1,06 0,45
Positivas 0 5 3 3 0 0 0 10 0 21
2004 No. pruebas 211 1135 263 1873 333 270 569 2185 169 7008
Tasa (%) 0.44 1.14 0.16 0.46 0.30
De acuerdo con los datos del Programa, la principal va de transmisin es la sexual, pues el 89% de las personas registradas indic esa va como probable forma de contagio, un 2% ha sido infectado por va sangunea, mientras que un 9% no saba o no poda asegurar cual fue la va probable de transmisin del VIH.
80
2004
Grfico N 66: Notificacin de VIH/SIDA segn forma de contagio y departamento Bolivia 1984-2004
100% 80% 60% 40% 20% 0% Beni CBBA CHQ La Paz Oruro Pando Potos Sta Cruz Tarija Total
sexual
sanguinea
perinatal
no sabe
El patrn de transmisin por departamentos refleja que tambin predomina la va sexual, detectndose casos por va sangunea en Cochabamba, La Paz, Santa Cruz y Chuquisaca. La proporcin de casos en los que no se identifica el mecanismo de transmisin es mayor en Oruro, Potos, La Paz y Pando. Es significativo que en Santa Cruz se han identificado 13 casos (56% del total) transmitidos por va perinatal. El comportamiento de los factores de riesgo para la transmisin del VIH en los casos registrados hasta el momento indica que el 62% de los casos tenan un comportamiento heterosexual, mientras que una tercer parte (34%) tenia preferencias homo o bisexuales, siendo este ltimo patrn ms alto en Beni (64%). El uso de drogas como va de transmisin, solo se observa en enfermos de La Paz, Santa Cruz, Cochabamba y Tarija.
Grfico N 67: Notificacin de VIH/SIDA segn preferencia sexual y otros riesgos y por departamentos Bolivia 1984 - 2004
100% 80% 60% 40% 20% 0% Beni CBBA CHQ La Paz Oruro Pando Potos Sta Cruz Tarija Total
Hetero
Homo
Bisex
Droga
Otro
La mortalidad por SIDA tambin muestra un aumento progresivo desde 1984, con un marcado incremento entre los aos 1989 y 1992. Hasta el cierre del 2004 haban fallecido por SIDA un total 254 personas (2.8 x 100 000 hab.), lo que significa una letalidad del 17%. Para el ao 2004 la letalidad ms alta se observ en Tarija (25%), Cochabamba (13%) y Santa Cruz (7%).
81
2004
Grfico N 68: Mortalidad por SIDA. Bolivia, 1984-2004

35 28 No. de casos 21 14 7 0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4
Fuente: Programa nacional ITS/SIDA
6. Enfermedades transmitidas por alimentos Entre las principales enfermedades transmitidas por alimentos de las cuales se dispone informacin para realizar un anlisis se incluyen las diarreas, las hepatitis virales (incluye todas las variantes, aunque la Hepatitis A representa la mayora de los casos reportados), las intoxicaciones alimentarias (hasta el ao 2000), la fiebre tifoidea y el clera52. Diarreas Estas enfermedades constituyen una de las principales causas de atencin ambulatoria y muestran un comportamiento creciente desde 1996, ms notable desde el 2001. Desde esa fecha, anualmente se registran en consulta ms de 500 mil atenciones por estas enfermedades en todas las edades (62 por cada mil habitantes), llegando a ms de 750 mil el pasado ao (81 x 1000 hab.).
Grfico N 69: Comportamiento anual de las atenciones por diarreas en todas las edades Bolivia 1996-2004
800 600 Millares 100 80 60 400 40 200 0 20 0
1996 42,7
1997 51,5
1998 54,4
1999 49
2000 49,6
2001 62,8
2002 69,4
2003 77,7
2004 81,5
Atenciones 323780 399701 432318 399045 418306 541697 611982 701182 752086 Tasa
Fuente: SNIS
52
Los datos de varias de estas entidades son irregulares y algunas se interrumpen en el 2001, por cambios en el sistema de informacin. No se ha podido obtener informacin sobre brotes de ETAs debido a que no se dispone de un registro de estos eventos. De acuerdo con el responsable de este programa se esta trabajando en el desarrollo de un sistema de vigilancia de estas entidades
82
2004
Tasa x 1000 hab.
Atenciones
El reporte de diarreas se produce mayoritariamente en menores de 5 aos, pues entre los aos 2003 y 2004 este grupo aporta casi el 80% de las atenciones registradas en los establecimientos de salud, lo que representa ms de 330 atenciones por cada 1000 nios de esa edad. Le siguen en importancia por su riesgo los mayores de 60 aos, con 27 atenciones por cada mil de esa edad, a pesar de que estos solo renen el 3% de todos los casos atendidos. Aunque Santa Cruz (20%) y La Paz (17%) renen la mayor proporcin de atenciones reportadas, la tasa ms alta de atenciones se observa en Chuquisaca (169 x mil hab.), seguido por Pando y Potos (ambos con 153). En el 2003 y aos anteriores muestran la misma distribucin por grupos de edad y regiones.
Grfico N 70: Proporcin de atenciones por diarreas segn edad Bolivia, 2004
5 a 14 aos 6,5% 15 a 59 aos 11,0% 60 y mas 3,2% < 5 aos 79,3%
Fuente: SNIS
Grfico N 71: Atenciones por diarreas segn departamentos. Bolivia 2003-2004

200
Atenciones x 1000
160 120 80 40 0
Chuquisaca La PazCochabamba Oruro Potos T arija Santa Cruz Beni Pando
2003
Fuente: SNIS
2004
Una mirada al comportamiento por municipios muestra que los diez municipios con ms alto ndice de atenciones por EDAs se encuentran principalmente en Potos (ver Figura N 17).
Figura N 17: Tasa de atenciones por diarrea segn municipios. Bolivia, 2004
Dpto Chuquisaca Potos Potos Potos Potos Potos Potos Santa Cruz Santa Cruz Pando Municipio Villa Azurduy Cotagaita Tupiza Atocha San Pablo de Lipez Mojinete Llica Gutierrez San Julin Santa Rosa Tasa x 1000 740,5 680,4 770,1 1639,8 1226,2 1129,4 843,0 917,4 1863,4 960,0
Atenciones por EDA Tasa x 1000 hab. 0 - 55.3 55.3 - 88.1 88.1 - 138.8 138.8 - 1144.5
N W S E
Fuente: SNIS
83
2004
Hepatitis viral La notificacin de casos de hepatitis tambin refleja un comportamiento ascendente desde 1996. Las cifras corresponden a todas las hepatitis. Segn estimaciones ms del 90% de los casos reportados corresponden a la Hepatitis A, cuya transmisin por va digestiva est bien identificada. Con la excepcin del ao 2001, donde se redujo significativamente la incidencia, el resto de los aos.
Grfico N 72: Comportamiento de la notificacin de Hepatitis viral Bolivia, 1996- 2004
7000 6000 5000
Casos
75 60 45 30 15 1996 661 8,7 1997 1469 18,9 1998 3894 49 1999 3691 45,4 2000 4774 47 2001 2578 29,9 2002 4843 54,9 2003 4707 52,2 2004 5802 62,9 0
4000 3000 2000 1000 0 Casos Tasa
Fuente: SNIS
La mayor notificacin ocurre en nios, la mitad de los casos en menores de 5 aos. Este grupo tambin presenta el mayor riesgo de enfermar. En el ao 2004 se reportaron 5802 enfermos de hepatitis (63 x 100 000 hab.). Por departamentos, la mayor incidencia en el ao se registr en los departamentos de Oruro (165 x 100 000 hab.) y Pando (122), a pesar de que estos solo aportan el 13 y 1% respectivamente, del total de casos reportados.
Grfico N 73: Incidencia de hepatitis viral por departamentos. Bolivia 2003-2004
Atenciones x 100 000 hab.
200 160 120 80 40 0

Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando
2003 Fuente: SNIS
2004
De la misma forma en el departamento de Pando tambin se encuentran los municipios que registran la mayor incidencia de la enfermedad.
84
2004
Figura N 18: Incidencia de hepatitis viral por municipios. Bolivia 2004
Incidencia de Hepatitis viral Tasa x 100 000 hab. 0 0 - 23.8 23.8 - 1106.4
Fuente: SNIS
400 0
W S
400
800 Miles
Clera El clera fue reconocido en Bolivia el 26 de agosto de 1991, en las localidades de Ro Abajo de la ciudad de La Paz. En el pas entre 1991 y 1995 se registraron 40 221 casos de clera con 814 defunciones equivalente a 2% de letalidad. En los primeros meses de 1992 se dispers a la mayora de los departamentos, con brotes de gran magnitud, registrndose 23 645 casos, con una incidencia de 375 x 100.000 hab. A partir de este primer episodio epidmico, se produjeron 6 brotes ms de importancia epidemiolgica, habitualmente entre los meses de octubre a abril.
Grfico N 74: Casos confirmados de clera. Bolivia 1991-2004
25000 20000 15000 10000 5000 0 casos
1991 206
1992
1993
1994 2718
1995 3136
1996 2068
1997 1609
1998 467
1999 0
2000 0
2001 0
2002 0
2003 0
2004 0
23862 10290
Fuente: Programa Colera
Los departamentos que histricamente han reportado ms casos son Santa Cruz y Tarija. El sptimo y ltimo brote epidmico en Bolivia se produjo en el mes de enero de 1998. Los municipios ms afectados fueron: El Alto con una tasa de 22.3 por 100.000 hab., seguido de Tupiza con 18.2, La Paz con 12.3 por 100.000 habitantes; en este brote, en ninguna de las regiones hubo defunciones por clera. Se mantiene el proceso de notificacin de casos sospechosos para la vigilancia y control inmediato. Posteriormente se confirman mediante exmenes de laboratorio. Desde 1998 no se confirma ningn caso. El 2004 notificaron 6 casos sospechosos Chuquisaca (4), Cochabamba y Tarija (1 cada uno), pero ninguno fue confirmado.
85
2004
En la actualidad en el pas, los SEDES mediante los establecimientos de salud, realizan anualmente la vigilancia centinela basada en la pesquisa del V. cholerae en aguas y humanos; mediante el muestreo de los enfermos de diarreas para detectar posibles casos de la enfermedad y brotes, durante el ciclo octubre 2003 a abril 2004, se han analizado 248 muestras de agua y 18 muestras de humanos, todo negativo para Vibrin clera O1. Fiebre tifoidea e intoxicaciones alimentarias La notificacin de casos de fiebre tifoidea entre 1996 y 1998 muestra un aumento progresivo y luego disminuye hasta el ao 2000, cuando se interrumpe la notificacin. La proporcin mayor de casos ocurri entre los adultos de 15 a 59 aos (57%) y entre los 5 y 14 aos (21%).
Grfico N 75: Casos notificados de Fiebre tifoidea. Bolivia, 1996-2000
14000 12000
Casos reportados
10000 8000 6000 4000 2000 0
1996
1997
1998
1999
2000
Ao
Grfico N 76. Incidencia de Fiebre tifoidea por departamento. Bolivia, 2000
En todo el periodo, la mayor cantidad de casos se registr en los departamentos de La Paz (25%) y Tarija (20%), pero la incidencia ms alta de la enfermedad se registr en Pando (90 x 100 000 hab.), a pesar de que este departamento solo report el 9% de los casos.
Oruro Tarija Potosi Santa Cruz La Paz Cochabamba Beni Chuquisaca Pando
Tasa nac.: 98,9
500
1000
1500
Tasa x 100 000 hab.
Entre 1997 y el ao 200053 la notificacin de casos en intoxicaciones alimentarias fue aumentando progresivamente a nivel nacional, reportndose ese ltimo ao ms de 3000 casos. En ese ao cerca de la mitad de los casos ocurri en adultos entre 15 y 49 aos (47%), seguidos por los nios entre 5 y 14 aos (23%).
53
A partir del ao siguiente se interrumpi la serie de vigilancia de este problema.
86
2004
Entre La Paz (35%) y Santa Cruz (25%) concentraron el 60% de todos los casos notificados el ao 2000, pero Chuquisaca registr la mayor tasa aunque solo aport el 15% de los casos. Oruro no registr casos en ese ao.
Grfico N 77: Casos anuales reportados en intoxicaciones alimentarias. Bolivia, 1997-2000

4000 3000
Casos reportados
2000 1000
0 1997 1998
Ao
1999
2000
Fuente: SNIS
Grfico N 78: Incidencia de intoxicaciones alimentarias por departamento. Bolivia, 2000

Oruro Cochabamba Beni Tarija Santa Cruz Potosi La Paz Pando Chuquisaca
Tasa nac.: 33,3
10
20
30
40
50
60
70
80
Tasa x 100 000 hab.
Fuente: SNIS
7. Infecciones respiratorias agudas y neumonas Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) muestran un comportamiento claramente ascendente desde 1996, probablemente asociado al mejoramiento de la notificacin de los casos vistos en consulta (Grfico N 79). Anualmente se reportaba alrededor de un milln 260 mil atenciones hasta el ao 2003, pero en el 2004 se registraron ms de dos millones de atenciones por estas afecciones.
Grfico N 79: Infecciones respiratorias agudas. Bolivia, 1996-2004
Del total de atenciones registradas al inicio del periodo aproximadamente la mitad (48.8%) eran menores de 5 aos, pero progresivamente esta proporcin ha ido creciendo y en el 2004 los nios representan casi el 60% de los casos atendidos por estas causas. En el ao 2004 se registraron 224 atenciones por cada mil habitantes a nivel nacional. Aunque Santa Cruz reporta ms del 20% de las atenciones
Millares
2500 2000
N o. de cas os
1500 1000 500 0
87
19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
2004
por IRA anualmente las tasas ms altas se registran en Chuquisaca y Potos, que superaron las 400 atenciones por cada mil habitantes en el 2004; luego se ubican Oruro y Tarija con ms de 300, que apenas representan cada uno el 6% de los casos notificados en le pas (Grfico N 80).
Grfico N 80: Tasa de atenciones por IRAs sin neumona por departamento. Bolivia 2004
500
Tasa x 1000 hab.
400 300 200 100 0 Beni Chuquis. CBBA La Paz Oruro Pando Potos Sta Cruz Tarija
Fuente: SNIS
Estas enfermedades muestran un patrn estacional caracterstico en el pas, con un incremento de los casos atendidos en la temporada otoo-invierno reportndose un promedio superior a 155 mil atenciones en el mes de julio cada ao (ver Grfico N 81).
Grfico N 81. Variacin estacional de las IRAs. Bolivia 1999-2004
250000 200000 150000 100000 50000 0 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Fuente: SNIS
Para el ao 2004 la tasa ms alta de atenciones por IRAs se registr en territorios de Potos, Santa Cruz y Chuquisaca, donde se encuentran los municipios con mayores tasas de atencin a nivel nacional (ver Figura 19).
Figura N 19 ndice de atenciones por IRA segn municipios. Bolivia 2004
Municipio San Julin Atocha San Pablo de Lpez Mojinete Santa Rosa Gutirrez Llica Tupiza Villa Azurduy Cotagaita Dpto. Potos Sta. Cruz Sta. Cruz Sta. Cruz Pando Potos Sta. Cruz Sta. Cruz Chuquis. Sta. Cruz Tasa x 1000 1863,4 1639,8 1226,2 1129,4 960,0 917,4 843,0 770,1 740,5 680,4
400 0
Atenciones por IRA Tasa x 1000 hab. 0 - 139.4 139.4 - 226.6 226.6 - 348.1 348.1 - 1863.4
N W S E
400
800 Miles
88
2004
8. Zoonosis Rabia En el ao 1992 se tuvo la tasa de incidencia ms alta de rabia humana: 0,36/100.000 hab., con 25 personas fallecidas, desde ese ao la casustica disminuy ostensiblemente hasta que en el ao 1998 se registraron 5 casos con una tasa de 0,05/100.000 hab, 10 en el ao 1999, siete en los aos 2000 y 2001, dos en los aos 2002 y 2003 respectivamente, los casos de este ltimo ao corresponden, uno a la ciudad de El Alto y otro al rea rural de Potos. El departamento ms afectado es el de Cochabamba seguido de los departamentos de Chuquisaca, Potos y Santa Cruz. La tasa de letalidad fue del 100%. Ninguna de las ciudades principales fue afectada por esta enfermedad, lo cual constituye un logro para la eliminacin de la rabia humana urbana.
Grfico N 82: Rabia humana. Bolivia 1992-2004
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Casos Tasa x 100 000 1992 25 0,36 1993 16 0,23 1994 6 0,08 1995 8 0,11 1996 3 0,04 1997 11 0,14 1998 5 0,05 1999 10 0,11 2000 7 0,08 2001 7 0,08 2002 2 0,03 2003 2 0,03 2004 6 0,07 0 0,4 0,2 0,8 0,6 1
Fuente: SNIS
Directamente relacionada con la enfermedad en humanos, se presenta la rabia canina, que durante el mismo periodo ha mostrado un comportamiento paralelo al de la rabia humana54. Ms del 85% de los casos en animales ocurre en perros (Grfico N 83). Como parte de la vigilancia y control de esta enfermedad se realiza un seguimiento de las personas mordidas por animal sospechoso de rabia.
Grfico N 83: Rabia canina. Bolivia 1991-2004
1800 1500 1200 900 600 300 0
Caso s Tasa x 1 000 00 1 991 11 11 1 2,99 1 992 1 2 71 1 8,93 1 993 1 297 1 4,94 1 994 493 3,53 1 995 384 2,68 1 996 230 1 ,58 1 997 347 2,31 1 998 223 1 ,46 1 999 1 84 19 ,1 2000 286 1 ,8 2001 356 2,34 2002 1 09 0,7 2003 1 20 0,8 2004 31 7 2,1
20 15 10 5 0
Fuente: SNIS
54
Se observa un alto nivel de correlacin entre el comportamiento de la rabia animal y en humanos (r = 0.919). .
89
2004
9. Enfermedades agudas y emergentes Dengue El dengue es una enfermedad establecida como emergente en el mundo y en la regin de las Amricas se reportan episodios epidmicos cada ao. En Bolivia se reportan casos anualmente desde 1997 y como se aprecia en el grafico, en los ltimos tres aos se ha incrementado el reporte. En los ltimos aos en el pas se ha detectado la circulacin de los serotipos 1, 2 y 3 en las ciudades de Santa Cruz, Trinidad, Guayaramerin, Yacuiba y Cobija. En el 2003 se produjeron brotes de la enfermedad precisamente en Trinidad, Guayaramerin, Bermejo y Cobija. En ese ao se reportaron 48 casos de dengue hemorrgico y se produjeron 6 defunciones. Del total de casos reportados anualmente como sospechosos se confirma alrededor del 25%.
Grfico N 84: Casos sospechosos de Dengue y porcentaje de confirmacin de laboratorio Bolivia 1997-2004
8000 50 40 30 20 10 1997 262 54 20,6 1998 534 228 42,7 1999 332 49 14,8 2000 118 27 22,9 2001 340 27 7,9 2002 892 278 31,2 2003 4624 855 18,5 2004 7390 682 19 0 6000 4000 2000 0 Sospechosos Confirmados % confirmacin
Fuente: SNIS Nacional/ Programa Dengue
Infestacin por Aedes aegypti. Bolivia alcanz la condicin de erradicacin del A. aegypti en 1948, despus de varios aos de lucha contra el mosquito que provoc el ltimo brote de Fiebre amarilla en 1946. En el ao 1980 se introdujo el mosquito al pas en Santa Cruz, al encontrarse focos en los alrededores del aeropuerto el Trompillo, la ciudad de Santa Cruz de la Sierra. A partir de entonces y a pesar de los esfuerzos por controlar la infestacin se produjo la diseminacin a varios territorios del pas.
Figura N 20: Evolucin de la infestacin por A. Aegypti en Bolivia entre 1932 y 2004
1932. Campaa de Erradicacin (Fundacin Rockefeller) 1948. Bolivia certifica erradicacin del A. aegypti
1980. Reinfestacin en Santa Cruz
90
2004
% confirmacin
No. de casos
1985. Reinfestacin en Chuquisaca y Cochabamba
1988. Reinfestacin en Beni
1996. Reinfestacin en Tarija

Fuente: Programa Dengue
Reinfestacin en Pando y norte de La Paz
Desde entonces se ha detectado el mosquito en diferentes regiones de varios departamentos. En el 2004 eran positivos al vector numerosos municipios del pas en 4 departamentos. La regiones ms afectadas eran Santa Cruz, Beni, Pando, Tarija, zonas tropicales de Cochabamba y el norte de La Paz. En la ciudad capital del departamento del Beni, se ha observado un notable incremento de los niveles de infestacin entre 2003 y 2004, elevndose de 41 a 77% el ndice de viviendas infestadas a nivel de la ciudad, segn una evaluacin realizada en el mes de enero de 2004. En octubre de 2004 este ndice era de 23.7%. En otros municipios del departamento como Riberalta y Guayaramerin tambin se detecta la presencia del mosquito. En Pando se ha observado un comportamiento irregular con variaciones entre 8 y 32% desde 1997. En el ao 2004 el ndice de infestacin era de 24%.
Tabla N 29: ndices de infestacin de viviendas. Ciudad de Cobija, Departamento de Pando, 2004 Mes Distrito I Distrito II Distrito III Distrito IV Enero 21,75 60,1 35,1 30 Mayo 29 30 26 20 Agosto 31 27 25 18 Septiembre 39 26 17 14
91
2004
Desde el mes de enero de 2004 se realizan encuestas entomolgicas en la ciudad de Cobija para detectar los niveles de infestacin en los diferentes distritos de la ciudad (ver tabla anterior). En el norte de La Paz se detectaron zonas donde los ndices de infestacin de viviendas eran alarmantemente altos (como Palos Blancos), lo que anuncia la inminente ocurrencia de casos de Dengue (ver Tabla 30). En todos los departamentos de riesgo se han reforzado las medidas de control epidemiolgico. Las acciones van dirigidas principalmente al control entomolgico mediante estrategias de coordinacin intersectorial, educacin de la poblacin y actividades de bsqueda activa de casos.
Tabla N 30: ndices de infestacin de viviendas. Norte del departamento de La Paz, 2004 Municipio Total Visitada Infest. % Caranavi 3000 1000 874 87,4 Guanay 2000 1000 652 65,2 Mapiri 800 600 390 65 Teoponte 1500 1000 651 65,1 Palos Blancos 2000 1000 926 92,6 Tipuani 800 600 0 0
En el ao 2004 se reportaron 7390 casos de dengue en el pas, 779 casos ms que en el 2003. La notificacin se produjo en los departamentos de Santa Cruz, Beni, Pando, Tarija, Cochabamba y La Paz. La notificacin por semana epidemiolgica en ambos aos se observa en el grfico siguiente. Como se aprecia entre las semanas 17 y 30 hubo una baja notificacin, lo que puede ser debido a irregularidades en el envo de la informacin correspondiente, en las reas alejadas.
Grfico N 85: Notificacin de casos sospechosos por semana epidemiolgica Bolivia, 2003-2004
700 600
No. de casos
500 400 300 200 100 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 2003 10 22 37 41 52 27 65 28 41 20 35 48 49 38 32 20 10 10 87 94 65 27 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 4 5 3 4 6 3 4 5 4 9 2 5 15 16 13 2004 10 12 11 11 10 11 10 95 16 17 16 16 19 20 26 29 12 86 65 50 39 23 15 18 24 20 13 7 17 11 11 16 13 14 17 14 16 18 19 16 20 22 19 19 19 18 17 28 24 27 35 24
El comportamiento por meses permite apreciar que se produjo una alta notificacin a inicios de ao y luego fue disminuyendo hasta julio; pero desde agosto y en especial octubre hubo nuevamente un elevado reporte, a expensas principalmente de los departamentos de Pando y Beni, con ms de 3000 casos sospechosos en las ultimas semanas del ao.
92
2004
Del total de casos reportados en el ao, se confirmaron 682 por laboratorio, pero por nexo epidemiolgico se estima que ms del 90% de los casos notificados eran casos de dengue clsico. En el 2004 se reportaron 36 posibles casos de Dengue hemorrgico, de los cuales se confirmaron 25, todos ellos en el departamento de Santa Cruz. No se produjo ninguna defuncin por Dengue en el ao 2004.
Grfico N 86: Incidencia de dengue por grupo de edad Bolivia, 2004
60
48,2 41,3
Tasa x 100 000 hab
40
20
20
21,5
0 0a4 5 a 14
Edad
15 a 59
60 y mas
Por grupo de edad el mayor volumen de casos se reporta en adultos (70%), aunque el riesgo ms alto se registra en los ancianos (48 x 100 000 mayores de 60 aos). Los nios mayores de 5 aos tienen proporcionalmente el segundo grupo ms afectado (16%), y en general los nios tienen una tasa de 21 por cada 100 000 menores de 15 aos.
Fuente: SNIS
Ms del 95% de la notificacin del ao ocurre en los departamentos del oriente: Santa Cruz, Beni, Pando; y Tarija. El departamento del Beni report ms del 50% de los casos, la mayora de ellos en el municipio de Riberalta y una parte en Guayaramerin. En Santa Cruz se notific cerca del 30% del total de casos reportados en el ao (ver Grfico N 87).
Grfico N 87: Distribucin proporcional de casos reportados por Departamento. Bolivia, 2004
Como se ha dicho, por departamentos la mayor cantidad de casos se registr en el departamento de Beni, 4107 casos, donde se registr el mayor riesgo nacional (tasa 1029 x 100 000 hab.), pero este riesgo se present en Riberalta donde en las ltimas 6 semanas del ao se notificaron alrededor de 2800 casos.
TARIJA 6,5% PANDO 7,4%
COCHABAMBA 1,7%
SANTA CRUZ 28,7%
BENI 55,6%
Fuente: SNIS
Como puede apreciarse en el mapa, los tres departamentos de mayor riesgo fueron Beni (tasa 1029 x 100 000 hab.), Pando (862 x 100 000 hab.) y Tarija (107 x 100 000 hab.). No obstante el comportamiento al interior de cada departamento no fue homogneo, distribuyndose en algunas reas de sus respectivos territorios (ver ms adelante).
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2004
Grfico N 88: Incidencia de dengue por Departamentos. Bolivia, 2004

10000
1029,2
1000
861,5
Tasa x 100 000 hab
Tasa x 100 000 hab.
Tasa nacional: 80,1 x 100 000 hab.

106,8 91,9
0 0 - 91.9 92 - 1029.2
100
7,9
10
BENI
PANDO
TARIJA
SANTA CRUZ
COCHABAMBA
LA PAZ
Santa Cruz aunque rene cerca de la tercera parte de los casos, presenta un riesgo menor (92 x 100 000 hab.) y la mayora de los casos se reportaron en la cuidad de Santa Cruz de la Sierra. Por su parte en Cochabamba se reportaron 129 casos (8 x 100 000 hab.) y La Paz notific 9 enfermos (0.3 x 100 000 hab.). En Chuquisaca, Oruro y Potos no se registraron casos en el ao.
Grfico N 89: Muestras procesadas y positivas. Bolivia, 1997-2004
5000 4000 3000 2000 1000 0 Procesadas Positivas
1997 539 230
1998 347 51
1999 208 42
2000 644 78
2001 753 31
2002 1901 283
2003 4914 1010
2004 2016 708
La actual ocurrencia de casos, sobre todo de Dengue hemorrgico en el continente primordialmente en Amrica del Sur, y sobre todo en pases vecinos, como Brasil, Per y Paraguay y la evidencia de circulacin en el pas de 3 serotipos D1, D2, y D3, (Grfico N 90) nos ponen en evidente riesgo de desencadenar un brote de magnitud con casos de Dengue hemorrgico.
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2004
Grfico N 90: Serotipos aislados por departamento. Bolivia, 1998-2004

100% 80% 60% 40% 20% 0%
D3 D2 D1 SCZ 35 34 25 TJA 3 5 4 1 1 CBBA LP BEN 3 1 1 1 PAN Total 41 42 31
Fuente: CENETROP
Enfermedad por Hantavirus
Grfico N 91: Casos de enfermedad por Hantavirus notificados y confirmados Bolivia 2001 al 2004
La presencia de personas 30 26 afectadas por el virus Hanta se 25 describi por primera vez en el ao 2001. En los aos 2001, 20 2002 y 2003, se notificaron un 14 13 15 total de 46 casos por sospecha 11 clnico epidemiolgica, de los 10 6 7 cuales 22 fueron confirmados 5 5 5 por laboratorio. Todos los casos fueron reportados por el 0 2001 2002 2003 2004 departamento de Tarija. En el Notificados Confirmados ao 2004 se registraron 7 Fuente: SNIS/ Programa EER casos de Hantavirus (1 x 100 000 hab.), 6 pertenecientes a la ciudad de Bermejo, Tarija y uno de Montero, Santa Cruz; con una letalidad, para todo el periodo, del 20%. Fiebre Hemorrgica Boliviana La Fiebre Hemorrgica Boliviana (FHB) fue conocida, por primera vez en 1959 en la provincia Mamor del departamento de Beni. En el ao 1962 entre los meses de mayo a julio, se realizan visitas por miembros de Middle Amrica Research Unit (MARU) y el Ministerio de Salud de Bolivia, al rea donde en los ltimos tres aos vena ocurriendo en forma epidmica una enfermedad febril que ocasionaba alta mortalidad. En enero de 1963 se inician por el Instituto Nacional de Higiene del Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos ms investigaciones sobre la epidemia del Beni, que para esa fecha haba llegado a San Joaqun. En el informe de la Comisin de Investigacin da una relacin de casos de 1962 en San Joaqun y Orobayaya, con 448 casos, con 132 muertos (30% de letalidad). Posteriormente entre 1963 y 1964 se present un brote importante en San Joaqun, con internacin de 778 personas sospechosas de portar la enfermedad, de ellas se examinaron 336 pares de sueros, de los cuales 282 (84%) mostraron anticuerpos por
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2004
fijacin de complemento al virus Machupo, lo cual indujo a pensar que 653 personas fueron hospitalizadas por fiebre hemorrgica; siendo la tasa de letalidad del 20%. Durante los aos 1964. de 1964 a 1967 se presentaron casos espordicos y a partir de 1968 se presentaron pequeos brotes hasta 1975 en San Joaqun, Mamor y en Orobayaya, Magdalena.
Grfico N 92: Casos de Fiebre Hemorrgica Boliviana notificados y confirmados Bolivia 1959- 2004
800 600 400 1 200 0
59 Casos Incidencia 20 3,4 60 440 61 1 62 1 63 653 113 64 1 65 1 66 1 67 1 68 15 1,4 69 20 1,9 70 23 2,1 71 10 1,7 75 15 1,4 76 9 95 1 96 4 97 1 98 2 99 3 2000 2001 2002 2003 2004 1 1 1 2 5
1000 100 10
0,1 0,01
41,9 0,17 0,16
0,17 0,17 0,16 0,16
1,55 0,26 0,64 0,09 0,03 0,79 0,16 0,09 0,17 0,19 0,7
Aos
Fuente: Programa de Enfermedades Emergentes y Reemergentes
En 1971 se registraron dos casos en Cochabamba. Entre 1976 y 1993 hubo un silencio epidemiolgico en toda la zona, pero en 1994 surgi un pequeo brote con 9 casos confirmados de FHB (1.55 x 100.000 hab.) con una letalidad de 89%. Durante los ltimos 8 aos, 1994 al 2004, se han presentado casos espordicos, 21 casos de sexo masculino, 8 casos de sexo femenino y 2 nios, lo que ndica que: los adultos del sexo masculino y en etapa laboral son los ms afectados. En el ao 2001 se notific un caso sospechoso de la enfermedad, el cual fue confirmado posteriormente. De igual manera en el 2002 se present un caso. En el 2003 se notificaron 9 casos por sospecha clnico-epidemiolgica, de los cuales 2 fueron confirmados por laboratorio, estos casos se presentaron en la localidad de Magdalena en el departamento de Beni. En el ao 2004 se confirmaron 5 casos de FHB, residentes en Huacaraje, Beni. De esos enfermos, tres fallecieron (60% de letalidad).
Grfico N 93: Casos de Fiebre Hemorrgica Boliviana notificados y confirmados Bolivia 1994- 2004
14 12 10 8 6 4 2 0 Notif icados Conf irmados 9 1 4 1 2 3 1 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1 1 2002 1 1 2003 9 2 2004 13 5
Fuente: SNIS
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Otras enfermedades transmisibles No se han confirmado casos de Tifus exantemtico, Peste, Meningitis meningocccica en los ltimos tres aos en el pas. Algo importante de resaltar por la aparente incongruencia de la informacin, es la mayor incidencia de algunas enfermedades transmisibles (EDAs y Tuberculosis) y otros problemas de salud (abortos), en poblaciones no indgenas en relacin a las poblaciones indgenas (aunque este patrn no es totalmente consistente para todas las enfermedades y grupos tnicos); lo mas probable es que ello se deba a menor concentracin de poblacin, a menor acceso a servicios de diagnstico y tratamiento y a menor concentracin poblacional con lo que se refleja en un aparente menor riesgo de transmisin.
Grfico N 94: Incidencia de enfermedades transmisibles seleccionadas y origen tnico
1400
1200
Casos x 100 000 hab.
1000
800
600
400
200
Aymara TBBK EDA Abortos 37,6 325,5 11,9
Quechua 34,1 683,3 15,6
Chiquitano s 39 392,3 8,8
M ojeos 73 477 75
Guaranes 8,4 1367 4
Otros 23,1 678,7 14
Mixtos 53 588,4 75,7
No indig. 44,9 547,9 84,2
Fuente: SNIS/ INE
5. Enfermedades no transmisibles La informacin sobre las llamadas enfermedades crnicas no transmisibles es insuficiente para tener una idea clara de su importancia actual en el perfil de morbilidad de los bolivianos. La primera Encuesta Nacional de Diabetes, Hipertensin, Obesidad y Factores de Riesgo Asociados realizada con el apoyo de OPS/OMS en las ciudades de La Paz, El Alto, Santa Cruz y Cochabamba en 1998, report una prevalencia de diabetes tipo II del 7.6% en mujeres y del 6.8% en hombres, esta prevalencia aumenta progresivamente con la edad y se encontraba relacionada con el sobrepeso y la obesidad. La prevalencia total de hipertensin arterial encontrada fue del 18.6%, siendo superior en los hombres 21% que en las mujeres 16%.
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A pesar de que en Bolivia las enfermedades transmisibles aun constituyen un importante problema de salud, el peso proporcional de las ENT en la mortalidad es mucho mayor, pues representan ms del 50% de las muertes ocurridas en un ao55. De ellas solo las causas circulatorias constituyen el 40% de los fallecimientos (ver Grfico N 95).
Grfico N 95: Mortalidad proporcional general y por sexo. Bolivia, 2000
100% 80% 60% 40% 20% 0%

Otras causas Externas Perinatales Circulatorias Cncer Transmisibles Hombres 22 16,5 5,9 36,4 5,8 13,4 Mujeres 20,4 6,7 4,8 44,5 10,4 13,2 Total 21,3 11,9 5,4 40,1 8 13,3
Fuente: OPS, 2002
Por otro lado el cncer representa el 8% y las causas externas (entre las que se encuentran los accidentes y otras muertes violentas), aproximadamente el 12%. As, estos tres grupos renen alrededor del 70% de las muertes anuales. Ello evidencia la importancia para la salud pblica de nuestro pas, que ya tienen estos problemas. El cncer de cuello uterino es una enfermedad que constituye un riesgo grave para todas las mujeres y que, debido a su magnitud, constituye un problema de salud pblica. En Bolivia, las encuestas de morbilidad realizadas por el Registro de Cncer de La Paz, de base poblacional, en el perodo 1978-1982 demostraron tasas estandarizadas de 54.4 casos por 100,000 mujeres, entre 35 y 64 aos de edad, y de 53.1 por 100,000 mujeres del mismo grupo de edad para el perodo de 1988-1992, denotando una disminucin muy poco significativa, entre ambos perodos56. La incidencia de este cncer es an mayor en otras ciudades del pas como Oruro y Potos cuyas tasas son de 60.9 y 93.5 por 100,000 mujeres, respectivamente57. La violencia intrafamiliar es considerado otro de los problemas de salud pblica relevantes, pues de cada 10 mujeres casadas o en unin 5-6 reportan ser vctimas de alguna forma de violencia en el hogar y 1-2 de cada 10 hombres tambin reportan violencia sicolgica en el hogar58. Segn datos obtenidos del Comando General de la Polica, en el ao 2002 se registraron 32 692 denuncias por agresiones recibidas en el
55
OPS/OMS. Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002 Ros Dalenz y otros 1981 y 1995 57 Ros Dalenz y otros 1991 58 Estudio Violencia Intrafamiliar, Bolivia 1998
56
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hogar, superando en el 36% las denuncias en el 2001; un 24% de estas denuncias se produjeron por violencia sexual. 1. Cncer La informacin sobre cncer es insuficiente para conocer el comportamiento real de este problema en el pas, pues slo para algunas causas es posible obtener algunos datos como el cncer crvico uterino (CCU) y de mama. De acuerdo con los datos disponibles la incidencia de CCU en Bolivia en mujeres de la misma edad entre 1978 a 1982 muestra una tasa estandarizada de 54.4 x 105 mujeres y ligeramente menor para el periodo 19881992 (53.1 x 100 000 mujeres). Una estimacin ms reciente del Programa nacional muestra una incidencia cruda de 151,4 x 100 000 mujeres de 35 a 64 aos59. Sin embargo nuevos datos indican actualmente que la tasa de incidencia es de 58 x 100 000 mujeres, lo que significa que en Bolivia mueren cada da aproximadamente 2 mujeres por cncer crvico uterino. Los datos por regiones para el ao 2001 muestran que en La Paz la incidencia es de 32.2 x 105 mujeres y en El Alto la cifra aumenta a 43.8 x 100 000 mujeres. En Oruro y Potos se registran niveles aun mucho ms altos con tasas de 60.9 y 93.5 x 100 000 mujeres, respectivamente. Los datos disponibles sobre mortalidad por CCU a nivel nacional, estiman que mueren alrededor de 661 mujeres cada ao por esa causa. La informacin sobre la morbilidad o mortalidad por otras localizaciones del cncer son escasas y no permiten conocer la verdadera magnitud y distribucin de estos problemas en el pas. Los datos disponibles con mayor alcance proceden del subsistema de informacin para la vigilancia de este problema en el ao 2002, que corresponden al 60% de los establecimientos; en los cuales se estima un subregistro del 45%. De acuerdo con los datos del sistema de vigilancia en el ao 2002, se identificaron 2766 neoplasias malignas (32,2 x 100 000 hab.) y 1754 tumores benignos (71 x 100 000 hab.), principalmente leiomiomas de tero (ver Tabla 31). Los tipos de cncer ms frecuentes son el de cuello uterino (21%), tumores del aparato digestivo (14%) y otros tumores malignos de genitales femeninos (11%). Como puede apreciarse los canceres propios de la mujer son los ms comunes.
Tabla N 31: Incidencia de tumores. Bolivia 2002 Tipo y localizacin del tumor Cncer de cuello de tero Cncer de cuello de tero** rganos genitales femeninos* rganos digestivos rganos genitales masculinos Tejido linftico, rganos hematopoyticos y afines Piel Tumores in situ Labio, cavidad oral y faringe
59
No. de casos 577 984 301 392 150 131 125 109 93
Tasa reportada 13,5 22,9 7,0 4,6 3,5 1,5 1,5 1,3 1,1
% 20,9% 35,6% 10,9% 14,2% 5,4% 4,7% 4,5% 3,9% 3,4%
Plan Nacional de control de CCU 2004-2008. Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. MSD. La Paz, 2004
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Mama rganos respiratorios e intratorcicos Tejidos mesoteliales y blandos Sitios mal definidos, secundarios o no identificados Vas Urinarias Glndula tiroides y otras endocrinas Ojo, encfalo y SNC. Huesos y cartlagos articulares De sitios mltiples independientes De comportamiento incierto o desconocido Total de neoplasias malignas Lesiones pre-neoplsicas de cuello de tero Tumores benignos
* - Excluye cncer de cuello de tero Fuente: Datos de vigilancia SNIS
79 66 65 58 55 42 41 38 32 5 2766 3057 1754
0,9 0,8 0,8 0,7 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4 0,1 32,2 71,3 20,4
2,9% 2,4% 2,3% 2,1% 2,0% 1,5% 1,5% 1,4% 1,2% 0,2% 100%
** - Ajustada por cobertura de informacin Tasa x 100 000 hab.
Casi el 70% de los casos de tumores malignos registrados en el 2002 se reportaron en La Paz (43%) y en Santa Cruz (26%); mientras que Cochabamba aporta un 18% de los enfermos. Sin embargo este dato no es representativo a nivel nacional, pues solo aporta informacin de cuatro instituciones oncolgicas del pas, ubicadas en las principales ciudades capitales (La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y Sucre), las que aunque reciben pacientes de otros departamentos, no permite evaluar adecuadamente el riesgo por departamentos.
Tabla N 32: Incidencia de tumores por departamentos. Bolivia 2002 Departamento Beni Chuquisaca Cochabamba La Paz Oruro Pando Potos Santa Cruz Tarija Total Tumores benignos No. % 120 134 153 452 55 806 34 1754 6,84 7,64 8,72 25,77 3,14 45,95 1,94 100,00 Total de neoplasias No. % 93 136 484 1201 77 1 4 730 40 2766 3,36 4,92 17,50 43,42 2,78 0,04 0,14 26,39 1,45 100,00
Fuente: Datos de vigilancia SNIS
Con respecto a los tumores benignos, cerca de la mitad de los casos reportados proceden de Santa Cruz (46%), mientras que La Paz registra el 26%. Con relacin a la mortalidad por cncer un estudio mencionado antes sobre mortalidad en Bolivia60 indica que el riesgo de morir por cncer a nivel nacional es de 73 x 105 hab.; y este riesgo es ms alto en La Paz (123) y ms bajo en Tarija (32). Por otro lado, las mujeres tienen una tasa especfica de mortalidad por cncer mayor a los hombres (90 x 105 mujeres). Lamentablemente los
60
OPS/OMS. Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002
100
2004
datos por localizacin no estn disponibles para un anlisis a nivel nacional o por regiones.
Tabla N 33: Mortalidad por cncer segn sexo y departamento. Bolivia, 2000
Departamento La Paz Santa Cruz Cochabamba Tarija Potos Trinidad Cobija Sucre Oruro Bolivia
Tasa x 100 000 hab. Hombres Mujeres Total 84,1 162,7 122,9 58,4 72,4 65,4 57,8 92,5 75,6 24,1 40,6 32,3 36,6 108,6 70,9 23,8 72,1 47,8 41,3 167,9 111,3 49,5 43,6 46,5 75,3 141,1 108,0 57,4 89,7 73,5
Fuente: Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002
La principal causa de muerte por cncer son el cervicouterino y el gstrico, entre ambos renen casi el 17% de las muertes por afecciones malignas. Aunque individualmente tienen un menor peso, los canceres de hgado y vas biliares representan aproximadamente el 18% de todas las muertes por cncer. A continuacin aparecen el cncer de pulmn (5.8%), de prstata (4.8%) y mama (4.6%).
Grfico N 96: Mortalidad por las principales localizaciones de cncer. Bolivia, 1995-2001
700 600
No. de casos
500 400 300 200 100 0

Crvico uterino Gstrico Hgado Vescula Biliar Pulmn Prstata Mama Vas Biliares tero Pncreas
Fuente: Registro Civil
Cncer crvico uterino Como se ha sealado este es el tipo de cncer de mayor notificacin, probablemente debido a la existencia de un programa de control nacional de esta enfermedad, que realiza una bsqueda activa y seguimiento sistemtico para la deteccin precoz y tratamiento de los casos. Desde 1996 se han tomado ms de un milln de muestras (aproximadamente 147 618 muestras por ao); de las cuales la mitad se han reportado y estudiado, alcanzando un 7% de positividad anual en ese periodo.
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2004
Ao 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Total
Tabla N 34: Comportamiento del pesquisaje de CCU. Bolivia 1996-2002 Mujeres con Resultado Resultado Muestras % de % de muestra Positivo Negativo procesadas procesadas Positividad tomada 92.024 6.293 65.137 71.430 78% 8,8 126.427 5.508 64.943 70.451 56% 7,8 132.321 4.638 56.823 61.461 46% 7,5 147.643 4.412 58.000 62.412 42% 7,1 156.002 5.327 74.896 80.223 51% 6,6 185.619 8.295 70.314 78.609 42% 10,6 193.288 3.062 103.627 106.689 55% 2,9 1.033.324 37.535 493.740 531.275 147.618 5.362 70.534 75.896 51% 7,1
Promedio/ao
Como puede apreciarse el nmero de muestras tomadas aumenta cada ao, aunque no todas son procesadas, lo que muestra problemas en la calidad de la toma de las muestras. Llama la atencin que en el 2002 se redujo significativamente el ndice de positividad, con respecto al promedio anual previo.
Grfico N 97: Comportamiento del pesquisaje de CCU. Bolivia 1996-2002
200.000
20 % confirmacin 16 12
150.000
No. de casos
100.000
8
50.000
4
1996 92.024 71.430 8,8 1997 126.427 70.451 7,8 1998 132.321 61.461 7,5 1999 147.643 62.412 7,1 2000 156.002 80.223 6,6 2001 185.619 78.609 10,6 2002 193.288 106.689 2,9
0
Muestras tomadas Muestras reportadas % positividad
El cncer crvico uterino es un indicador trazador de la inequidad de gnero en el sistema Nacional de Salud61 y por ello debera atenderse prioritariamente por los subsectores de salud, en el marco de una poltica establecida pero que a la fecha no cuenta con recursos financieros ni humanos adecuados y suficientes. El comportamiento del pesquisaje por departamentos en el ao 2002, refleja algunas diferencias, siendo notable que Beni tiene el mayor porcentaje de positividad y los departamentos de Chuquisaca, Pando Potos y Tarija muestran los ms altos porcentajes de muestras inadecuadas (ver Grfico N 98).
61
El MSD se encuentra elaborando una estrategia de transversalizacin de gnero en el sector salud
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2004
Grfico N 98: Resultado del estudio de las muestras por departamento. Bolivia, 2002
100% 80% 60% 40% 20% 0% Negativas Positivas Inadecuadas
Beni 2548 161 9
Chuquisaca 10265 214 774
Cochabamba 6084 134 7
La Paz 29205 569 495
Oruro 2623 92 119
Pando 447 11 51
Potos 7963 74 753
Santa Cruz 33438 1504 1366
Tarija 6783 303 697
El comportamiento de las 3062 muestras positivas reportadas en el ao 2002, segn el grado de lesin por departamentos indica que en Santa Cruz se registr la mitad de los casos, en La Paz el 19% y un 10% en Tarija. El 29% de las muestras positivas fueron LIE bajo (el 16% de ellas con Virus papiloma humano HPV), un 68% fueron LIE alto (el 13% con HPV) y un 4% se identific como cncer invasor. Aunque Santa Cruz reporta la mayor parte de los casos con lesin de tipo invasor a nivel nacional (48%), la distribucin del tipo de lesin refleja que la proporcin de cncer invasor del total de casos con lesin intraepitelial (LIE), es ms elevado en La Paz (35%) y ms bajo en Tarija (3.6%). La proporcin de grado alto de LIE es mayor en Potos y Pando, ms del 90% en ambos (aunque tienen el menor nmero de casos positivos).
Grfico N 99: Grado de lesin intraepitelial por departamento. Bolivia, 2002
100% 80% 60% 40% 20% 0% invasor alt o bajo
Beni 34 42 85
Chuquisaca 22 95 97
Cochabamba 21 24 89
La Paz 197 216 156
Oruro 13 28 51
Pando 1 10 0
Pot os 4 70 0
Sant a Cr uz 274 619 611
Tarija 11 205 87
Fuente: Datos de vigilancia epidemiolgica, SNIS
2. Diabetes mellitus Segn la OMS la prevalencia de diabetes en personas mayores de 20 aos en Bolivia es de 4,9% para el ao 200062. Sin embargo los resultados de la encuesta de diabetes, hipertensin y factores de riesgo de enfermedades no transmisibles realizada en 199863, indicaron una prevalencia de diabetes de 7,2%.
62
63
WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf Boletn Epidemiolgico OPS, Vol. 22 No. 2, junio 2001
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2004
La prevalencia de diabetes fue similar en hombres y mujeres. La tasa de prevalencia de tolerancia alterada a la glucosa (TGA) fue de 7,8%, siendo ms elevada en las mujeres (9,1%) que en los hombres (6,6%).
Tabla N 35: Diabetes mellitus. Bolivia, 1998 Masculino Femenino Grupo de edad N Casos Prev. (%) N Casos Prev. (%) 25-29 171 0 289 1,3 30-34 130 3,1 209 0,5 35-39 121 5,9 189 3,2 40-44 121 4,8 165 6,2 45-49 121 9 177 12,1 50-54 117 10,1 154 12,2 55-59 102 15,3 102 11,9 60-64 58 16 68 23,1 65 y ms 95 16,9 144 18,8 Total 1036 6,8 1497 7,6
Fuente: Encuesta OPS/OMS
Total 460 339 310 286 298 271 204 126 239 2533
Las tasas de prevalencia de las tres categoras de intolerancia a la glucosa (diabetes conocida, nuevos casos de diabetes y TGA) fueron ms elevadas entre aquellos que tenan menor nivel educacional. Son los menos favorecidos de Bolivia los ms afectados por la carga de la diabetes. Estos resultados sugieren que an en pases en franco desarrollo donde la llamada transicin epidemiolgica se encuentra en pleno proceso, como Bolivia, la diabetes ya constituye un problema de salud importante. En las ciudades encuestadas los niveles ms altos se registraron en Santa Cruz (8,6%) y los ms bajos en el Alto (2%). En el caso de la intolerancia a la glucosa se observaron porcentajes ms altos pero el patrn de comportamiento fue el mismo que para la diabetes. En La Paz, el 72% de las personas eran de origen indgena.
Tabla N 36: Diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa
Ciudad La Paz El Alto Santa Cruz Cochabamba Diabetes mellitus Fem Masc Total 3 1,9 5,1 3,4 2,9 2 3,4 8,7 3 2 8,6 6 Intol. Glucosa Fem Masc Total 7,6 6,1 16,5 6,7 4 12,2 7,3 5,4 16,4 9
3. Enfermedades cardiovasculares Dentro de esas afecciones la cardiopata isqumica y su principal expresin clnica, el infarto agudo del miocardio, es la principal causa especifica de mortalidad. Segn la OMS en Bolivia murieron en al ao 2002, casi 4000 personas por enfermedad cardiaca (456.7 x
104
2004
105 hab.)64, mientras que poco ms de 3000 fallecieron por enfermedad cerebrovascular (363 x 105 hab.).
Tabla N 37: Discapacidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares 1 2 Causa Discapacidad Mortalidad Enfermedad cardiaca Enfermedad cerebrovascular
1
6 7
2
3948 3138
DALYS perdidos x 1000 hab. en 2003
nmero de muertes en 2002
Estas mismas enfermedades provocan una prdida importante en su calidad de vida al vivir 6 y 7 aos respectivamente, con discapacidad; lo que significa que las personas que padecen esas enfermedades viven varios aos con serias limitaciones en su calidad de vida y con dificultades para desempearse social y productivamente. Un anlisis de mortalidad por departamentos, realizado el ao 200065, muestra los mayores ndices de mortalidad por causas circulatorias en Sucre, Cobija y Trinidad; mientras que los menores ndices se presentan en Santa Cruz y La Paz, probablemente por una mejor calidad de atencin y disponibilidad de servicios mdicos.
Tabla N 38: Mortalidad por causas circulatorias segn sexo y departamento. Bolivia, 2000 Tasa x 100 000 hab. Departamento Hombres Mujeres Total La Paz 205,3 266,7 235,6 Santa Cruz 225,2 212,5 218,8 Cochabamba 376,4 420,2 399,2 Tarija 422,3 444,4 433,2 Potos 398,8 515,8 455,3 Trinidad 571,0 402,7 487,0 Cobija 660,7 470,2 556,5 Sucre 573,0 640,5 607,0 Oruro 385,6 390,7 388,2 Bolivia 358,2 382,6 370,3
Fuente: Boletn Epidemiolgico OPS, Vol. 23 No. 2, junio 2002
Hipertensin arterial Con respecto a la morbilidad por HTA los datos son escasos. La mencionada encuesta sobre factores de riesgo realizada en 1998, encontr que la prevalencia de HTA de 19.6%, con mayores ndices en hombres (21.5%) respecto a mujeres (17.8%). Se encontraron variaciones en las principales ciudades del pas se encuentra entre 11% en la ciudad del Alto y 23%, con los mayores niveles en Santa Cruz.
Tabla N 39: Prevalencia de HTA de principales ciudades. Bolivia 1998 Ciudad Femeninos Masculinos Total La Paz 12,4 25,7 17,7 El Alto 17,2 8,6 11,6 Santa Cruz 22,9 23,5 Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998
64
65
WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf OPS/OMS. Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002
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Hasta el momento no se conocen resultados especficos de la incidencia o prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, etc.) a nivel nacional o regional, lo que hace difciles tener una idea aproximada de la magnitud de este problema en el pas. Solo se conocen algunas investigaciones en comunidades especficas, por ejemplo un estudio transversal sobre trastornos neurolgicos, realizado en la provincia de Cordillera del departamento de Santa Cruz66, en una poblacin fundamentalmente rural; donde se encontr una prevalencia de enfermedad cerebrovascular (ECV) de 174 x 100 000 habitantes. La tasa de prevalencia fue dos veces mayor en hombres (247 en hombres vs. 99 en mujeres) y se incrementa rpidamente con la edad: 663 en mayores de 35 aos. Estos resultados evidencian que en esta poblacin la prevalencia cruda es menor a la encontrada en pases desarrollados, probablemente debido a una alta letalidad. En este caso los resultados son similares a los observados en otras reas rurales de pases en desarrollo donde tambin la prevalencia es baja. Otro estudio similar realizado en la zona de Chiquitos67 del mismo departamento, se encontr una incidencia cruda anual de 35 x 100 000 habitantes. En este caso los autores sugieren que el origen tnico es quizs el factor ms importante en la baja frecuencia de ECV en las comunidades rurales e indgenas de Bolivia. 4. Enfermedades reumticas La disponibilidad de informacin sobre morbilidad debida a enfermedades reumticas es muy escasa y no permite hacer un anlisis para estimar la carga que estas afecciones tienen en la salud de la poblacin boliviana. Sin embargo la evidencia emprica recogida en el marco del Curso Departamental de Reumatologa en Atencin Primaria de Salud organizado por la Sociedad cientfica celebrado en julio de 2004, permiti determinar que la osteoartrosis, osteoporosis, la artritis reumatoide y la fiebre reumtica tienen una presencia significativa en la poblacin boliviana y representan una causa importante de discapacidad. 5. Accidentes
Grfico N 100 Accidentes de trnsito ocurridos en el pas Bolivia, 1999-2004
30000 Estimaciones realizadas permiten sealar que en Bolivia se 25000 producen aproximadamente 55 20000 accidentes diarios (2,5 por hora), con las implicaciones 15000 consiguientes de gastos, muertes, 10000 heridos y personas discapacitadas que requerirn de servicios de 5000 rehabilitacin con los costos 0 adicionales que ello conlleva. Los 1999 24729 registros indican que la tasa de No. accidentes mortalidad para el ao 2004 alcanza a casi 7 x 100.000 habitantes, ndice todava inferior a los de la regin de las Amricas, que se encuentran entre 12 y 16 x 100.000 habitantes.
2000 19834
2001 19239
2002 16468
2003 18231
2004 20846
Fuente: Organismo Operativo de Trnsito
66 67
Nicoletti, A; et al. Stroke. 2000;31:882-885 Heckmann, JG et al. Stroke, 2000.
106
2004
Segn los anlisis realizados la imprevisin del conductor, el estado de embriaguez y el exceso de velocidad, son las razones ms frecuentes para la produccin de hechos de trnsito. Solo en un 2.5% existen razones mecnicas y otras causas mal definidas que podran considerarse como hechos fortuitos; por lo que en ms del 90% de los casos existe alguna responsabilidad y comportamiento humano (factores de riesgo) sobre el cual podran dirigirse acciones de prevencin. En ms de la mitad de los hechos denunciados y atendidos por la Polica Nacional, los accidentes ocurren en cruce de calles y cruce de avenidas, lo cual estara indicando la naturaleza predominantemente urbana de este problema. Del total de accidentes ocurridos entre el ao 1999 y el 200368 ms del 50% se registran en La Paz, un 13% corresponden a Santa Cruz y el 10% a Cochabamba.
Grfico N 101: Nmero acumulado de accidentes de trnsito por departamentos Bolivia, 1999-2003
Pando Tarija
Potos
CBBA
La Paz 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
La Paz Numero 51884
SCZ 13097
CBBA 9529
Oruro 4580
Potos 4098
Chuqsc. 5679
Tarija 6970
Beni 2108
Pando 783
Fuente: Elaboracin en base a datos de la Polica Nacional
La tasa de mortalidad por accidentes de trnsito a nivel nacional para el 2003, fue de 6.79 x 100 000 habitantes, fluctuando en los ltimos aos entre 7.5 y 9.5. El departamento de La Paz, tiene una tasa de mortalidad muy por encima de la tasa nacional, la que alcanza a 12 x 100.000 habitantes para el 2003, con un nmero de muertos y heridos que superan considerablemente al resto de los departamentos del pas, pues rene ms del 40% de los fallecidos en esos accidentes. Sin embargo, el departamento de Pando, llama la atencin con tasas muy elevadas que se mantuvieron as en los ltimos 5 aos entre 28 y 55 fallecidos x 100 000 habitantes, aunque solo representa el 3% de los fallecidos del pas (Grfico N 102). Esto seguramente atribuible al predominio de vehculos motocicletas, usadas como transporte pblico, en los cuales no se observa la
68
Grfico N 102: Mortalidad por accidente de trnsito por departamentos Bolivia, 1999-2003
60
50
Tasa x 100 000 hab.
40
30
20
10
0 La Paz Sta. Cruz CBBA Oruro Potos Chuquisaca Tarija Beni Pando
1999
2000
2001
2002
2003
Fuente: Polica Nacional e INE

No fue posible obtener la distribucin de los accidentes del 2004 por departamentos.
107
2004
aplicacin del Cdigo de Trnsito sobre uso de cascos de seguridad. En el ao 2003, la mortalidad por accidentes de trnsito afect en un 39% a las mujeres y el 61% fueron hombres, del total de 8245 personas muertas en estos accidentes en todo el pas. Con relacin a los heridos en accidentes de trnsito el riesgo ms alto de lesiones se observa tambin en el departamento de La Paz (164 x 100 000 hab.), donde ocurre la mitad de los heridos, seguido por Oruro (153), Beni (113), donde se acumula el 8 y 4% de los heridos, respectivamente. Segn los datos obtenidos, las personas heridas en accidentes de trnsito ocurridos en La Paz, Santa Cruz y Cochabamba, representan ms del 70% de todos los heridos registrados en el pas en los ltimos 5 aos (Grfico N 103). De acuerdo a registros disponibles para ese mismo ao, un 42% de los heridos en accidentes de trnsito eran mujeres, mientras que en una magnitud mayor, el 58% los heridos fueron hombres. Esto evidencia que la mayora de ellos corresponden al sexo masculino y mayores de edad, lo cual estara sugiriendo el gran impacto del problema en la poblacin econmicamente activa.
Grfico N 103: Heridos por accidentes de trnsito por departamento. Bolivia, 1999-2003
200
Tasa x 100 000 hab.
160 120 80 40 0
La Paz 131,3 128 148,7 123,6 164,2
Sta. Cruz 37,9 69,4 73 64,7 41,7
CBBA 41,9 47,4 48 45,8 36,4
Oruro 112,7 100,1 101,7 156,5 152,9
Potos 29,9 27,2 29,8 41,9 44,4
CHQ 20,2 19,8 21,4 14 17,2
Tarija 77,8 74,5 76,9 85,6 86,6
Beni 29,9 52,6 63,5 115,2 113
Pando 69,2 83,2 102,8 58,4 57,4
1999 2000 2001 2002 2003
Fuente: Polica Nacional e INE
De acuerdo con el tipo de accidente, el ms frecuente son las colisiones, que representan alrededor de la mitad de los accidente; seguido de los choques con objeto fijo y los atropellos (21% cada uno). Estas tres clases de accidentes renen ms del 95% de los hechos de trnsito que ocurren cada ao a nivel nacional (Grfico N 104). El patrn es similar a nivel de los departamentos.
Grfico N 104: Clases de accidentes de trnsito mbito nacional. Bolivia, 1999-2004
100% 80% 60% 40% 20% 0% Incendio de vehculos Cada de personas pasajeros Embarrancamientos/ deslizamiento Vuelcos Choque a objeto fijo/ vehculo detenido
1999
14 240 410 866 6501
2000
25 167 262 415 4932
2001
16 303 480 452 4600
2002
6 267 449 401 3475
2003
1 289 395 448 4279
2004
6 507 870 593 4523
108
2004
Un anlisis de las probables causas del accidente indica que el principal problema involucrado en estos hechos son en primer lugar la imprudencia del conductor y en segundo el estado de embriaguez, ambos son los causantes de alrededor del 75% de los hechos accidentales de trnsito a nivel nacional. Otras causas que pueden provocar accidentes son: falla mecnica, carecer de luces, estacionamiento peligroso o cruzar peligrosamente la calle.
Grfico N 105: Causas de accidentes de trnsito identificadas por el Organismo Operativo de Trnsito. Bolivia, 1999-2004
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1999 486 150 191 491 812 1085 2820
2000 668 88 150 438 650 464 1434
2001 676 127 238 1055 801 413 1610
2002 380 66 226 162 587 362 5230
2003 1148 180 313 531 879 472 3298
2004 38 451 466 731 2718 1989 2490
Otras causas No acatar disp. de Trnsito No dar prioridad Omitir seales de Trnsito Imprudencia del peatn Mala maniobra Exceso de velocidad
Por la connotacin social y las potencialidades preventivas sobre el consumo de bebidas alcohlicas, se ha revisado este factor a nivel departamental y se puede apreciar que, aunque hay un ligero descenso hasta el 2003, los niveles ms altos de embriaguez en los conductores se observan en La Paz y Santa Cruz. En el ao 1999 se registraron altos ndices de esta condicin en Chuquisaca y Tarija, pero disminuyeron en los aos siguientes (ver Tabla 40).
Tabla N 40: Estado de ebriedad y accidentes de trnsito por departamentos Bolivia, 1999-2004 1999 2000 2001 2002 2003 Departamentos No. % No. % No. % No. % No. % La Paz 1627 27,3 837 24,9 1088 30,8 961 31,9 775 25,7 Santa Cruz 1154 19,4 881 26,2 817 23,2 875 19,3 756 25,07 Cochabamba 381 6,4 480 14,3 480 13,6 296 6,5 296 9,8 Oruro 410 6,9 166 4,9 212 6,01 454 9,9 232 7,7 Potos 440 7,4 154 4,6 207 5,9 418 9, 2 223 7,4 Chuquisaca 831 13,9 221 6,6 365 10,3 513 11,3 227 7,5 Tarija 1010 16,9 576 17,1 255 7,2 674 14,8 340 11,3 Beni 14 0,2 19 0,6 73 2,07 241 5,3 152 5,04 Pando 96 1,6 29 0,9 32 0, 9 113 2,5 15 0,5 Total anual 5963 3363 3529 4545 3016
Fuente: Polica Nacional, Trnsito
109
2004
6. Intoxicaciones agudas De acuerdo con la informacin registrada en el SNIS se reportan anualmente alrededor de 2000 casos de intoxicaciones agudas por plaguicidas en el pas. En los cuatro aos se han notificado 7971 casos, casi la mitad se ha reportado en La Paz (48%). Contrario a lo que se espera el 63% de los episodios (5047 casos) reportados corresponden al rea urbana.
Grfico N 106: Casos de intoxicacin por plaguicidas reportados. Bolivia, 1997-2004
2500
No. de casos
2000 1500 1000 500 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fuente: SNIS
Una mirada al comportamiento mensual de la notificacin se aprecia que la ocurrencia de casos aumenta en los ltimos meses del ao y primeros del ao siguiente, es decir la temporada de primavera verano, lo que esta relacionado con la poca de mayor actividad agrcola, de siembra y atencin a cultivos, lo que demanda mayor uso de productos insecticidas.
Grfico N 107: Promedio mensual de casos. Bolivia, 1997-2004
Por departamentos el 200 mayor volumen de casos reportados entre 1997 y 150 el 2004, se produce en los departamentos de La 100 Paz, con cerca de la mitad de los casos de 50 todo el pas (48%) y 0 Cochabamba (20%). En E F M A M J J los departamentos de Beni y Potos se registran los menores niveles de casos de este problema (ver Grfico N 108).
Promedio de casos
Fuente: SNIS
110
2004
Grfico N 108: Intoxicaciones por plaguicidas por departamentos. Bolivia 2001-2004

1200 1000
No. de casos
800 600 400 200 0

2001 2002 2003 2004
Beni 39 12 12 14
Chuquisaca 99 68 67 94
CBBA 411 332 265 561
La Paz 1066 978 883 888
Oruro 77 104 99 110
Potosi 144 11 6 54
Pando 9 120 123 0
Santa Cruz 157 100 87 234
Tarija 206 178 158 205
Fuente: SNIS
Un anlisis del riesgo de intoxicaciones por departamentos muestra que las tasas de incidencia son ms altas en Pando, con ms de 200 episodios por cada 100 000 hab. en los aos 2002 y 2003 (no registra casos en el 2004). A continuacin Tarija (46 x 100 000 hab. en el ao 2004) y La Paz (34 x 100 000 hab.) presentan las mayores tasas. El departamento de Oruro ha incrementado su notificacin en los ltimos aos, alcanzando una tasa en el 2004 de 26 x 100 000 habitantes.
Grfico N 109: Riesgo reportado de intoxicaciones por plaguicidas. Bolivia, 1997-2004
120 100 80 60 40 20 0 Beni Chuquisaca CBBA La Paz Oruro Pando Potosi Santa Cruz Tarija
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Fuente: SNIS
De acuerdo con datos del Proyecto PLAGBOL que realiz un monitoreo del comportamiento de las intoxicaciones por plaguicidas en reas del departamento de La Paz (Caranavi, Guanay, Mecapaca y Palca) durante los aos 2000-2001, registraron 32 casos de intoxicaciones agudas por plaguicidas, 19 de ellas en Caranavi. Del total de casos 18 episodios ocurrieron en mujeres (56%), 14 casos eran adolescentes, 13 adultos y 3 personas ancianas (mayores de 60 aos). Un aspectos relevante de estos casos estudiados es que el motivo o mecanismo que dio lugar a la intoxicacin en la gran mayora de ellos fue suicidio o intento suicida, utilizando plaguicidas organofosforados. Aunque estos datos aportan alguna informacin aun debe desarrollarse la vigilancia y la informacin para conocer bien la magnitud y efectos de este problema en otras regiones del pas.
111
2004
Grfico N 110: Intoxicaciones por plaguicida segn mecanismo de produccin. Bolivia, 2000-2001
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18
No. de casos
1
Caranavi Guanay Mecapaca
1
Palca
Accidente
Fuente: Proyecto PLAGBOL
Laboral
Suicidio
112
2004
VI.
MORTALIDAD 1. Mortalidad General De acuerdo con el INE (con datos del registro civil) en el periodo 1980-1981 la mortalidad bruta en Bolivia era de 10.8 x 1000 habitantes. En ese periodo las enfermedades infecciosas y parasitarias representaban cerca de la cuarta parte de las muertes ocurridas en un ao (ver Grfico N 111)69. En el mismo periodo las enfermedades del aparato circulatorio aportaban el 14% de los fallecimientos.
Grfico N 111: Mortalidad proporcional por grupos de causa. Bolivia, 1980-1981
Tumores 4,0% Causas definidas 4,4% Afecciones del perodo perinatal 7,4% Aparato digestivo 8,6% Accidentes y violencia 9,8% Aparato respiratorio 14,0% Aparato circulatorio 19,5% Otras causas 8,5% Enf. infecciosas y parasitarias 23,9%
Fuente: OPS, 1990
Un amplio trabajo de revisin de los datos de mortalidad publicado recientemente, en el que se revisan las defunciones en el pas entre 1995 y 200170, revela que la mortalidad general en el pas de 8.9 x 1000, lo que significa aproximadamente 72 500 muertes anuales. De acuerdo con los resultados de dicho estudio, el siguiente cuadro muestra por gestin las defunciones registradas versus las esperadas (usando como base para la calcular las esperadas, las proyecciones de la tasa de mortalidad y crecimiento poblacional efectuado por el INE), de la cual se identifica que solo se registra como promedio general un 34% del total esperado, es decir que de cada 100 defunciones, solo se registran 34. Es importante sealar que ha pesar de este subregistro, la informacin existente est permitiendo que el pas tenga un registro histrico del comportamiento de la mortalidad; que servir como lnea de base para que a partir de esta informacin y por medio del registro del Certificado mdico de defuncin (CEMEUD) se puedan realizar el procesamiento de las estadsticas y el anlisis de la situacin epidemiolgica de la mortalidad.
69 70
OPS/OMS. Condiciones de Salud en las Amricas 1990. Vol. II. Publicacin cientfica No. 524. Compendio Estadstico de Mortalidad en Bolivia. Periodo 1995-2001. Elaborado a partir de fuentes secundarias del Registro Civil y Corte Nacional Electoral. SNIS. Bolivia, 2005
113
2004
Tabla 41. Bolivia: base central de datos de mortalidad del registro civil. Bolivia 1995-2001
Especificacin Defunciones registradas Defunciones certificadas por medico Defunciones certificadas por otro personal Poblacin estimada (INE)* Tasa bruta de mortalidad estimada x 1000 hab., INE Defunciones esperadas* Tasa de registro (%) Tasa de subregistro (%) Tasa de defunciones certificadas por mdico (%)
Fuente: Registro Civil / INE
1995 25802 17384 8418
1996 24987 17633 7354
1997 27775 19589 8186
1998 27527 19796 7731
1999 26052 19005 7047
2000 21616 17462 4154
2001 20304 17149 3155
1995-01 174063 128018 46045 507042 34,33 65,7 73,5
7481710 7661554 7847998 8039128 8233029 8427789 8624268 9,440 70627 36,5 63,5 67,4 9,236 70762 35,3 64,7 70,6 9,134 71684 38,7 61,3 70,5 9,057 72810 37,8 62,2 71,9 8,903 73299 35,5 64,5 73,0 8,749 73735 29,3 70,7 80,8 8,595 74126 27,4 72,6 84,5
Segn los datos compilados se observa una disminucin de las defunciones registradas con respecto a las esperadas en el periodo que se analiza (ver Grfico N 112), lo que se atribuye a varias causas, como el retraso en el envo de la informacin a las cortes departamentales para su registro, especialmente las ocurridas en el rea rural (inaccesibilidad geogrfica), inaccesibilidad econmica (costo del certificado de defuncin), la existencia de cementerios clandestinos, entre las principales.
Grfico N 112: Muertes registradas y esperadas. Bolivia, 1995-2001
80.000 60.000 40.000 20.000 0 Esperadas Registradas 1995 43.435 25.802 1996 45.416 24.987 1997 43.913 27.775 1998 46.430 27.527 1999 48.961 26.052 2000 54.492 21.616 2001 52.466 20.304
Registradas
Fuente: Elaborado en base a datos del Registro Civil.
Esperadas
La mortalidad por sexo del periodo, muestra que existe una diferencia ligeramente mayor de mortalidad en el sexo masculino (53.1%) con relacin al femenino (46.9%). Con relacin a la edad, la Grfico N 113 muestra una curva para el ao 1992, con elevada mortalidad infantil, con un porcentaje mayor a 30% que disminuye y mantiene un comportamiento estable a partir de los diez aos, siendo un patrn esperado y acorde a la realidad del pas, que refleja mayor mortalidad en edades tempranas y en menor proporcin que en edades ulteriores.
114
2004
Grfico N 113: Estructura de defunciones por edad y sexo. Bolivia, 1992 y 1995-2001 1992
40
30
Porcentaje
20
10
0
< de 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 85 y +
Hombres
Mujeres
Fuente: Censo 1992
1995-2001
40
30
Porcentaje
20
10
0
< 1a 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79
Mujeres
Hombres
Fuente: Registro Civil, 1995-2001
En comparacin con la curva anterior, el patrn de mortalidad para el periodo 1995-2001 se observa tambin mayor mortalidad en edades tempranas, pero con una proporcin menor al 10% en los menores de 10 aos, para ir descendiendo progresivamente y luego aumentar nuevamente hasta alcanzar casi el 10% alrededor de los 70 aos, las diferencias pueden deberse al subregistro por la no certificacin de las muertes en menores de un ao, sobre todo en el rea rural; o bien a un mejor reporte de las defunciones en el resto de los grupos de edad. La curva en menores de 5 aos en el rea urbana muestra mayor cantidad de defunciones con relacin al rea rural, pudiendo explicarse este fenmeno por el subregistro del rea rural y ms an de los menores de 5 aos. Los patrones de mortalidad en ambas reas, muestran una proporcin de defunciones ligeramente ms alta en el grupo de edad productiva, mostrando mayor mortalidad en el sexo masculino en relacin al femenino, esto debido probablemente a las muertes en varones por causas externas, entre los cuales predominan los accidentes de trnsito, laborales y otras muertes violentas. El comportamiento por departamentos, refleja que los mayores registros de defunciones son La Paz, Santa Cruz y Cochabamba. Del total de muertes ocurridas casi el 40% corresponden a La Paz, el 22% en Cochabamba y el 13% a Santa Cruz; mientras que Pando presenta la peor situacin de notificacin de muertes, sobre todo en los primeros aos del periodo que se analiza.
115
2004
Una estimacin de la tasa bruta de mortalidad para el perodo 2000-2005 en Bolivia, realizada por el INE se calcula en 8.16 por mil habitantes, con una esperanza de vida de 63.8 aos. Desagregado por sexo las mujeres tienen una esperanza de vida de 65.9 aos, en cambio para los varones este indicador llega a 61.5 aos71. Ello indica que en Bolivia, un nio nacido en el ao 2000 puede aspirar a vivir 61.8 aos y al llegar a su primer ao puede esperar vivir 64.7 aos, esto porque el nio super su primer ao de vida de alto riesgo de muerte. Por otro lado, de acuerdo con las estimaciones del INE, las tasas brutas de mortalidad ms altas para el periodo 2000-2005, se registran en los departamentos de Oruro, y Potos. Lo contrario sucede en Santa Cruz y Tarija (Grfico N 114).
Grfico N 114: Bolivia: tasa bruta de mortalidad segn departamento, periodo 2000-2005
Pando Beni Santa Cruz Tarija Potosi Oruro Cochabamba La Paz Chuquisaca Bolivia
0 2 4
7,83 7,97 5,9 6,55 11,1 10,84 8,3 9,58 8,91 8,16 6 8 10 12 14
Tasa x 1000 hab.
Fuente: INE/CELADE
Si se compara la estructura de mortalidad definida para el periodo 1980-198172, en la que las enfermedades infecciosas y parasitarias eran las principales causas de mortalidad con 23.9%, con las muertes ocurridas entre 1995 y 2001, se observa una disminucin de la importancia de este grupo de causas en la estructura de mortalidad del pas. Este hecho podra indicar el paso a un periodo de transicin epidemiolgica, en la cual an persisten las enfermedades infecciosas, pero que las enfermedades crnicas y degenerativas y las causas externas propias de ciudades desarrolladas muestran un comportamiento ascendente. El resto de las causas tienen un porcentaje menor a 2%, incluidos los diagnsticos mal definidos. Debe sealarse, sin embargo, que el subregistro puede determinar que el presente cuadro no sea representativo de todos los departamentos. Un anlisis de la distribucin porcentual de las principales causas de muerte entre el periodo de 1995 y 2001, revela que la primera causa de muerte eran las causas externas (22%), seguidas por las enfermedades circulatorias (16%) y respiratorias (13%).
71 72
INE. UNFPA, CEPAL. Bolivia: Estimaciones y proyecciones de poblacin, periodo 1950-2050. La Paz, Ministerio de Salud y Previsin Social. Anuario Epidemiolgico 2000. OPS/OMS. Pp 25.
116
2004
Grfico N 115: Porcentaje de mortalidad por grandes grupos de causas. Bolivia, 1995-2001
Gen/Urinar. 4,29 Endocrinas 4,93 Digestivas 8,71 Circulatorias 16,04 Infecciones 10,22 Respiratorias 12,61 Parto 2,73 Otras 6,02 Causas ext. 22,03
Tumores 9,74
Fuente: OPS, 2002
El grfico anterior muestra en orden de importancia las causas principales de mortalidad por grandes grupos de causas (agrupados por tipo y sistema afectado), en el cual se puede apreciar que el primer grupo de causas de mortalidad en Bolivia estn relacionadas con causas externas (debido a, o como consecuencia de factores externos a la biologa humana, como los accidentes de transporte), como segundo grupo de causas estn las afecciones del sistema cardio-circulatorio, el tercer grupo de causas las enfermedades del sistema respiratorio, el cuarto grupo de causas son las enfermedades infectocontagiosas y transmisibles, y para el quinto lugar se encuentran las enfermedades de origen neoplsico. La mortalidad perinatal a nivel nacional, muestra una tendencia descendente, pero con la aclaracin de que el mayor porcentaje del subregistro de encuentra en el grupo de edad de los menores de un ao, lo cual podra determinar un cambio en el comportamiento. Esto se corresponde con los resultados de otro estudio de mortalidad en Bolivia publicado en el ao 2002 refleja que el peso proporcional de las enfermedades infecciosas y parasitarias ha ido disminuyendo en la mortalidad y han cobrado mayor importancia las ENT, pues stas representaban ms del 50% de las muertes ocurridas el ao 2000, tanto en hombres como en mujeres73. De ellas solo las causas circulatorias constituyen el 40% de los fallecimientos (ver Grfico N 115). Por otro lado el cncer representa el 8% y las causas externas (entre las que se encuentran los accidentes y otras muertes violentas), aproximadamente el 12%. As, estos tres grupos renen alrededor del 70% de las muertes anuales. Ello evidencia la importancia para la salud pblica de nuestro pas, que ya tienen estos problemas. Por departamentos la distribucin proporcional de las principales causas de muerte74, muestra que enfermedades transmisibles, para este periodo, presentan un descenso en casi todos los departamentos, exceptuando Beni que registra un pico la gestin 1998, lo cual probablemente se debe a problemas de registro (ver Grfico N 116).
OPS/OMS. Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002 Agrupadas segn la lista 6/67 OPS/OMS, basada en la CIE 10; que incluye como principales causas: Enfermedades Transmisibles A00-J22, Enf. Sist. Circulatorio I00 - I99, Causas Externas V01-Y89, Neoplasias Y Tumores C00 - D48, Enf. Periodo Perinatal P00-P96
74
73
117
2004
Grfico N 116: Distribucin proporcional de muertes por grupos de causa segn departamentos. Bolivia, 1995-2001
La Paz
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1995
Cochabamba
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Enf. Transm. Neop. y tumores
Circulatorias Perinatales
Causas ext.
Causas ext.
Chuquisaca
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Tarija
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Causas ext.
Causas ext.
Potosi
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Oruro
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Causas ext.
Causas ext.
Santa Cruz
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Beni
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Causas ext.
Causas ext.
118
2004
2. Mortalidad Infantil Bolivia es el pas que presenta la tasa de mortalidad infantil ms alta de Latinoamrica, con 54 fallecidos por mil nacidos vivos para el perodo 1990-2003. Esta cifra significa una brecha de 33.8% con respecto al promedio latinoamericano y un rezago de 50 aos con respecto a los pases con tasas ms bajas del continente.
Grfico N 117: Evolucin de la mortalidad infantil. Bolivia, 1989-2003
120 100
Fallecidos x 1000 nv 112 92 96 79 60 75 67 67 54 50 44 90
80 60 40 20 0
1989 TM Infantil
1994 Urbano
1998 Rural
2003
Fuente: Elaboracin en base a datos de ENDSAs
La reduccin de la mortalidad infantil en el perodo intercensal 1976-1992 est asociada sobre todo al impacto de las acciones de control de las enfermedades inmunoprevenibles. En 1994, se registr un 3% de muertes atribuibles a stas enfermedades (ENDSA 94) y desde el 2001 ya no se notifican defunciones por sarampin. De la misma forma la implementacion de la estrategia AIEPI ha influido en este comportamiento La mortalidad neonatal ha disminuido en 27% entre 1994 y 2003. La tasa de mortalidad infantil ha disminuido un 28% y la de la niez en 35.3% en el mismo periodo de tiempo. A nivel nacional la tasa de mortalidad neonatal es de 27 por mil nv. Las disparidades por reas geogrficas son importantes, la tasa mortalidad neonatal es superior en el rea rural 35 por mil nv mientras que alcanza a 21 por mil nv en el rea urbana. Las principales causas de muerte en nios menores de 28 das son las infecciones (32%), los trastornos relacionados con la duracin del embarazo (especialmente la corta duracin) y el bajo peso (30%) y como tercera causa se encuentran los trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal que en su mayora se expresan mediante la asfixia (22%)75. En el ao 2003 la tasa de mortalidad infantil era de 54 x 1000 nv y el comportamiento de este indicador muestra el ndice ms alto en el departamento de Oruro (88) y el ms bajo en Tarija (29). Comparado con la mortalidad infantil en 1998 se observa una disminucin de la tasa en casi todos los departamentos excepto en Oruro donde se increment en un 62% (ver Grfico N 118). La reduccin porcentual ms importante se observ en La Paz (40%).
75
OPS/OMS. Estudio de Causas de Mortalidad Hospitalaria. La Paz, Bolivia (en prensa), 2001
119
2004
Grfico N 118: Mortalidad infantil por departamentos Bolivia, 1998-2003

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Tasa x 1000 nv
Chuquisaca
CBBA
La Paz 1998
Oruro
Beni/ Pando 2003
Potosi
Santa Cruz
Tarija
La situacin por municipios (segn datos del censo 2001) refleja que los territorios con mayor tasa de mortalidad en menores de un ao son: Caripuyo (170), Todos Santos (146), Sacaca (138), Unca (137) y San Pedro de Buenavista (131); cuatro de ellos pertenecientes a Potos y uno a Oruro (ver mapa).
Figura N 22. Mortalidad infantil por municipios. Bolivia 2001
Municipio Caripuyo Todos Santos Sacaca Unca San Pedro de Buena Vista Colquechaca Bolvar Santuario de Quillacas Vila Vila Turco
Fuente: SNIS
Depto POT ORU POT POT POT POT CBBA ORU CBBA ORU
TMI 170.0 146.0 138.0 137.0 131.0 129.0 127.0 127.0 127.0 124.0
M or ta lid ad infa ntil T asa x 1 00 0 n v 38 - 70 70 - 97 9 7 - 1 70
Este es un indicador muy sensible de la iniquidad en salud que tenemos en el pas; en el mbito nacional en el estrato ms pobre se observa una tasa de mortalidad infantil de 91 por mil nacidos vivos, mientras que el estrato de menor pobreza el ndice es de 62. Sin embargo la diferencia de mortalidad infantil entre los estratos extremos es ms amplia en Cochabamba (110/65), Chuquisaca (103%60) y Tarija (97/49).
120
2004
Grfico N 119: Mortalidad infantil y nivel de pobreza
Bolivia
100 80
Tasa x mil nv
60 40 20 0 1 2 3 4 5
Quintil de pobreza
Chuquisaca
120 100
Tasa x 1000 nv
Cochabamba
103,5
120 100 80 60 40 20
92,7 78,7 60,5 67,3
89,9 65,5 77,1
108,1
110,5
60 40 20 0 1 2 3 4 5
Tasa x 1000 nv
80
Quintil de pobreza Fuente: Censo 2001, INE
Quintil de pobreza
El bajo peso al nacer tiene una estrecha relacin con la mortalidad infantil. La prevalencia nacional de bajo peso al nacer en el ao 2003 fue de 5.3% con cinco departamentos por encima de la media nacional: La Paz, Potos, Chuquisaca, Oruro y Pando en orden de importancia. En el ao 2004 el ndice de bajo peso al nacer fue de 4.7, con variaciones entre 6.3% en La Paz y 3.4% en Beni. Sin duda estos datos llaman la atencin cuando la prevalencia de bajo peso al nacer en pases desarrollados alcanza cifras hasta de 6% y la calculada para pases subdesarrollados est en el orden de 10 a 15%.
Tabla N 42: Mortalidad en la niez segn ENDSA Departamento 1998 2003 Chuquisaca 105 85 CBBA 99 89 La Paz 111 72 Oruro 93 111 Beni/ Pando 67 52 Potosi 119 107 Santa Cruz 64 53 Tarija 44 47
Fuente: INE
Var% -19,0 -10,1 -35,1 19,4 -22,4 -10,1 -17,2 6,8
121
2004
La mortalidad en el menor de 5 aos tambin ha disminuido en el ltimo periodo intercensal en aproximadamente un 19%: de 92 en 1998 a 75 en el 2003. Por departamentos los ndices ms altos de mortalidad e menores de 5 aos se observan en Oruro (111) y Potos (107), mientras que el ms bajo se registra en Tarija (47). La estructura de mortalidad en menores de 5 aos est determinada principalmente por enfermedades de tipo infeccioso: diarreas e IRAs que en conjunto aportan el 56%, le siguen en importancia las enfermedades del periodo perinatal con 16% y a continuacin las inmunoprevenibles. Otro aspecto de la iniquidad en salud nos muestra la mortalidad infantil en los municipios de origen indgena, que es de 81 x mil nv, mientras que en los no indgenas es de 63 por mil nv. (ver Grfico N 120). Los ndices son aun ms altos en los territorios de origen quechua y guaran.
Grfico N 120: Mortalidad infantil segn origen tnico
100 79,4 Fallecidos < 1a x 1000 nv 80 57 60 40 20 0 57 62,3 93,4 83 69,4 63,5
Aymara
Quechua
Chiquitanos
Mojeos
Guaranes
Otros
Mixtos
No indig.
Fuente: Elaborado en base a datos del INE
El rea de residencia de la poblacin urbana o rural, tambin ha sido asociada con los resultados de salud y en el caso de Bolivia tambin se observan diferencias en las condiciones de salud y la atencin de salud, entre las poblaciones urbana y rural. En el caso de la mortalidad infantil y la fecundidad, reflejan consistentemente desigualdades atendiendo al rea de residencia, en este caso evidencia 84 muertes infantiles por cada mil nacidos vivos en zonas rurales y 57 en urbanas. Por su parte en la fecundidad las diferencias son menos marcadas, pues en el rea rural es de 6 hijos por mujer mientras que en el rea urbana es de 4. Los municipios con rea urbano-rural mixta tienen niveles intermedios, aproximadamente 5 hijos por mujer (ver Grficos 121 y 122).
122
2004
Grfico N 121: Mortalidad infantil y residencia urbana/rural

1 00 80 60
Fig. 122. Desnutricin infantil y residencia urbano/rural

40
83,7 59,9 56,8
30 20 1 0
40
0
20 0
Rur 30 27
Urb-Rur 24,2 21,5
Urb 22,4 19,4
Menor 5 a
Rur
Urb-Rur
Urb
Menor 2 a
Fuente: Elaborado en base a datos del INE
3. Mortalidad en adolescentes La estructura de la mortalidad en los adolescentes incluye, como primera causa, los accidentes, suicidios y homicidios, seguida de infecciones, complicaciones en el proceso reproductivo (embarazo, parto y puerperio), enfermedades infecciosas crnicas (tuberculosis), enfermedades digestivas, autoinmunes y malignas en menor porcentaje. 4. Mortalidad Materna Una revisin de las muertes maternas entre 1995 y 2001 refleja un descenso de la mortalidad materna, tanto en el rea urbana como en el rea rural (ver Grfico N 123). Entre 265 fallecimientos reportados en ese periodo, las principales causas asociadas con el embarazo son la retencin placentaria (22,3%), la eclampsia (15,5%) y la sepsis (10,2%) y las hemorragias puerperales (6.8%).
Grfico N 123: Nmero de muertes maternas registradas. Bolivia 1995-2001
60 50
No. de muertes
40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Total
Rural
Urbano
Fuente: SNIS-Registro Civil. Compendio mortalidad 1995-2001
Mediante la Encuesta Post Censal de Mortalidad Materna (2002) fueron identificadas 627 defunciones maternas, estableciendo una razn de mortalidad materna promedio nacional de 235 decesos por cada 100 mil nacidos vivos (Grfico N 124). La cifra es muy alta,
123
2004
primero porque es de tres dgitos y segundo por que es ms que el doble de 10076. Si se considera la mortalidad materna con relacin a las mujeres en edad frtil, la tasa es del orden de 31 decesos maternos por cada 100 mil mujeres en edad frtil. Las principales causas de mortalidad materna identificadas son las hemorragias, sepsis y aborto. Durante el embarazo ocurren el 22% de las muertes maternas, en el parto el 36%, en el puerperio 42%.
Grfico N 124: Razn de mortalidad materna por 100.000 habitantes, segn departamento. Bolivia 2002
400 350 300 250 200 150 100 50 0
352 326 264 227 207 162 141 124 Bolivia 235
POT
LPZ
BEN
ORU
SCZ
CHUQ
CBBA
TAR
Fuente: Encuesta Post-censal de mortalidad materna.
La razn de mortalidad por departamentos y el promedio nacional ajustado del informe de la ENDSA 2003 muestran un descenso importante con relacin al censo 1992, pero que a pesar de ello, seguimos siendo uno de los pases con la tasa ms alta de mortalidad materna. Este indicador y la razn de mortalidad materna expresan la probabilidad de morir durante el embarazo, el parto y el postparto, con la diferencia de que la razn representa el riesgo obsttrico entre las mujeres embarazadas y la tasa entre las mujeres en edad frtil. El indicador que expresa las condiciones sociales y asistenciales en que se desarrolla la maternidad, es la probabilidad de morir por una causa materna durante la etapa frtil de 35 aos (entre los 15 y los 49). Se le conoce tambin como riesgo reproductivo, porque en realidad es un riesgo acumulado por todas las mujeres en edad frtil de una colectividad. En Bolivia, esa cifra es de 11 defunciones por cada 1000 mujeres en edad frtil. Esta quiere decir que de cada 91 mujeres en edad frtil, una podra morir por una causa materna durante su vida frtil.
Tabla N 43: Indicadores de mortalidad materna por reas urbana y rural. Bolivia 2002 Indicador Razn de mortalidad materna x Tasa de mortalidad materna x rea 100.000 nacidos vivos 100.000 mujeres en edad frtil Urbana 15,4 Rural 64,3 Total 235,3 30,6
Fuente: Encuesta Post-censal de mortalidad materna.
76
Esta cifra tiene que ver con la aplicacin de modelos de atencin del parto que ayudaran a reducir la razn de mortalidad materna a menos de 100 por 100.000, descritos por Koblinsky, Campbell y Heichlheim, en un artculo publicado en el Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud, en 1999.
124
2004
Las brechas entre departamentos para los tres indicadores son muy grandes. Comprese, por ejemplo, la que corresponde a la razn de mortalidad materna entre Potos y Tarija, casi tres veces ms alta en aquel, o la que hay entre La Paz y Cochabamba, 2,3 veces ms baja en ste. Sin embargo, en todos los departamentos la cifra es de tres dgitos. Tres departamentos estn por encima del promedio nacional, dos muy cerca de l y tres por abajo. Pando, con una poblacin de 54.000 habitantes, no aparece en la figura porque el ao 2000 no report muertes maternas, pero s en 2001 y 2002, con una defuncin por ao77. Las principales causas de mortalidad materna identificadas son las hemorragias, sepsis y aborto.
Grfico N 125: Causas biolgicas de mortalidad materna. Bolivia 2002
Resto Parto obstruido Eclampsia Aborto Sepsis Hemorragias
0 10 20 2.1 28.3 5.9 7.2 8.9 22.8 38.4 30 40 50 60 70 80 90 100 22.7 27.9 95.4 37.5 94.3
Porcentaje
Urbana
Rural
Fuente: INE-Encuesta postcensal de mortalidad materna. 2002
Grafico N 126: Lugar de ocurrencia de la muerte materna - Bolivia 2002
El 22% de las muertes maternas ocurren durante el embarazo, mientras que en el parto ocurre el 36% de los fallecimientos y en el puerperio el 42%. Ms de la mitad de las muertes maternas ocurren en domicilio (53.5%) y un 38% se produce en los servicios de salud (Grfico N 126).
Otro lugar 8,7%
Salud 37,8%
Domicilio 53,5%
Fuente: INE-Encuesta postcensal de mortalidad materna. 2002
77
Ambas defunciones ocurrieron en el Hospital Roberto Galindo, de Cobija.
125
2004
VII.
ATENCIONES DE SALUD
1. Consultas y atenciones medicas A continuacin se presenta un resumen de los principales indicadores en salud, comparando el ao 2004 con los seis aos anteriores. Debido a que la informacin de la gestin 2004 se cerrar en febrero del prximo ao, se realiz una proyeccin de los datos de este ao para poder compararlos con los aos anteriores.
Grfico N 127: Consultas por habitante/ao. Bolivia 1998-2004
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Consulta/habitante/ao
Fuente: SNIS
Consulta< 5aos/habitante/ao
2. Evolucin de indicadores de atencin de salud A partir del ao de anlisis se observa una tendencia a la estabilizacin del indicador en 54%, puesto que los aos 2001 y 2002, se ha registrado sta cobertura. Sin embargo, si bien en nmeros relativos se ha logrado mantener el nivel del indicador, en nmeros no se ha logrado aquello puesto que el ao 2001 se ha atendido 154.253 partos institucionales, en cambio el 2002 slo se han atendido 151.247, lo que muestra una diferencia de 3.006 partos que no se han atendido entre el 2001 y 2002.
Grfico N 128: Cobertura de parto atendido por personal institucional. Bolivia 1999-2004
100 Porcentaje 80 60 40 20 0 Observado Meta
Fuente: SNIS
1999 47 38
2000 40 40
2001 54 43
2002 54 54
2003 53 58
2004 57 61
Si se compara estos resultados con los que se obtienen a nivel internacional es importante hacer notar que para el ao 1.995 muchos pases de la regin haban
126
2004
superado la cobertura actual del sistema boliviano de salud, por ejemplo Brasil tuvo una cobertura de 92%, Argentina 95%, Per 56%, Chile 100%, Uruguay 99% y Mxico 74%. Este aspecto debe hacernos pensar que se debe analizar en profundidad ste fenmeno para evaluar las causas por las que no se logra incrementar la cobertura de parto institucional.
Grfico N 129: Cobertura de 4to control prenatal. Bolivia 1999-2004
60 50 Porcentaje 40 30 20 10 0 Observado Meta
Fuente: SNIS
1999 31 30
2000 33 32
2001 36 36
2002 34 38
2003 36 47
2004 40 51
Se observa que existe una tendencia irregular en el comportamiento de este indicador puesto que se inicia en 31%, luego sube a 36% el ao 2001. Sin embargo, nuevamente baja a 34% el ao 2002. Si se compara estos resultados con los que se obtienen a nivel latinoamericano es importante hacer notar que para el ao 1.995 muchos pases de la regin haban superado ampliamente la cobertura actual del sistema boliviano de salud, por ejemplo Brasil tuvo una cobertura de 86%, Argentina 96%, Per 67%, Chile 100%, Uruguay 98% y Mxico 93%. Es necesario evaluar las causas de este comportamiento, puesto que el control prenatal es fundamental en el proceso de la prevencin de la morbi-mortalidad materno infantil en el periodo peri y post natal.
Grfico N 130: Cobertura de atencin de neumona en menores de 5 aos. Bolivia 1999-2004
120 100
Porcentaje
80 60 40 20 0 1999 77 71 2000 93 78 2001 100 87 2002 100 100 2003 100 100 2004 100 100
Observado Meta
Fuente: SNIS
Se observa una tendencia ascendente hasta lograr una cobertura del 100% para el ao 2002, registrndose un incremento en la cobertura de 23% en los 4 aos analizados. En todo el periodo estudiado se ha logrado superar la meta fijada, especialmente a partir del 2002; lo que parece influido por las regulaciones establecidas en el SUMI, para la
127
2004
atencin a este problema. La consulta externa nueva ha tenido un comportamiento ascendente desde el ao 1998 hasta la fecha. La tendencia ascendente es particularmente marcada en el menor de 5 aos. El mismo comportamiento ascendente ha tenido la consulta odontolgica nueva.
Grfico N 131: Consulta odontolgica por habitante/ao. Bolivia, 1998-2004
0.16
Consulta x habitante
0.12 0.08 0.04 0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Fuente: SNIS
3. Atencin al menor de 5 aos El sistema de salud ofrece un conjunto de prestaciones preventivo-curativas y de rehabilitacin destinadas a los nios menores de 5 aos. Entre las atenciones preventivas tenemos el control de crecimiento y desarrollo, las vacunaciones y el suministro de micronutrientes, entre las curativas y de rehabilitacin tenemos la consulta mdica, donde el sistema de informacin diferencia las atenciones de diarreas y neumonas y las hospitalizaciones. Es importante mencionar que ,debido a que los datos de consulta externa se refieren a eventos y no a personas y que una persona puede realizar varias consultas nuevas en un ao, este promedio debe ser considerado solo como referencial (tasa de utilizacin del servicio de consulta externa).
Tabla N 44: Indicadores del menor de 5 aos. Bolivia 1998 a 2004
Indicador Cobertura de crecimiento y desarrollo Cobertura Pentavalente 3a dosis Cobertura atencin de diarreas Cobertura atencin de neumonas
Fuente: SNIS
1998 49,0 76,3 26,0 7,0
1999 57,0 87,0 31,0 8,0
2000 60,0 89,2 37,0 9,0
2001 46,0 93,5 36,0 10,0
2002 53,0 104,0 43,0 11,0
2003 57,0 95,1 48,0 13,0
2004 53,2 80,4 44,5 14,0
Al analizar los indicadores del menor de 5 aos (ver Tabla 44) puede parecer que han sufrido un descenso en el 2004, con relacin a los dos aos anteriores. Sin embargo existe un aspecto relacionado con los denominadores poblacionales que est afectando las coberturas de atencin en los aos 2002 y 2003 y que por lo tanto estaran haciendo ver, equivocadamente, que en el 2004 han disminuido las coberturas. La consulta al nio menor de 5 aos ha tenido un comportamiento ascendente desde el ao 1998 hasta la fecha. El promedio consulta menor de 5 aos/ habitante menor de 5 aos/ ao ha aumentado de 1.2 consultas a 2.6 consultas en el ao 2004.
128
2004
Grfico N 132: Consulta al menor de 5 aos por habitante/ao. Bolivia, 1998-2004

3 2,5
Consulta x habitante
2 1,5 1 0,5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fuente: SNIS
Un aspecto que llama la atencin en la demanda de consulta ambulatoria en menores de 5 aos es la diferencia entre hombres y mujeres. Desde el ao 2001 el SNIS procesa la informacin de consulta externa diferenciada por sexo y desde esa fecha se aprecia un mayor porcentaje de consultas en los nios (genero masculino) menores de 5 aos. Lo mismo se puede apreciar en los controles de crecimiento y desarrollo.
Grfico N 133: Distribucin porcentual de la demanda de consulta en menores de 5 aos. Bolivia 1998-2004
2004 2003 2002 2001 0% Hombres 20% Mujeres 40% 60% 80% 100%
Porcentaje
Por estos datos se puede inferir que a pesar de los esfuerzos del sector por disminuir la brecha de gnero, en el momento de solicitar los servicios de salud las madres siguen dando preferencia a sus hijos hombres. La atencin de diarreas y neumonas tambin han tenido un comportamiento ascendente en los ltimos aos.
Grfico N 134: Atencin de diarreas y neumonas en menores de 5 aos
50 45 40
Porcentaje
35 30 25 20 15 10 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Cob. atencion Diarreas Fuente: SNIS
Cob. atencion Neumonia
129
2004
4. Control de crecimiento y desarrollo El control de crecimiento y desarrollo es una actividad de tipo preventiva que se realiza regularmente en los establecimientos de salud, especialmente en el primer nivel de atencin. La cobertura de crecimiento y desarrollo ha tenido oscilaciones en su comportamiento registrndose un descenso marcado el ao 2001 producto de un cambio en la definicin de la variable. El comportamiento de la demanda del control de crecimiento y desarrollo con relacin al sexo tambin muestra un mayor porcentaje de atenciones a nios menores de 5 aos.
Grfico N 135: Cobertura del control de crecimiento y desarrollo. Bolivia, 1998-2004
80 60
Porcentaje
40 20 0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Fuente: SNIS
El sistema de salud provee hierro y vitamina A, a nios menores de 5 aos. Aunque la cobertura de entrega de la 3ra dosis ha ido en aumento desde el ao 2001, sigue por debajo del 20%. De cada 100 nios que reciben la primera dosis de hierro, solo 50 reciben la tercera, lo cual constituye un alta perdida de usuarios.
Grfico N 136: Cobertura de administracin de hierro a menores de 5 aos Bolivia 2001-2003
50 40 Porcentaje 30 20 10 0 Cobertura 3ra dosis hierro Captacin 1ra a 3ra dosis
2001
Fuente: SNIS
2002
2003
Las coberturas de administracin de hierro en nios y mujeres embarazadas son aun bajas (sobre todo en las segundas dosis) a nivel nacional, a esto debe aadirse la pobre adherencia a los productos. Definitivamente esto correlaciona con las alarmantes prevalencias de anemia en nios y mujeres embarazadas mostradas por las ENDSAs 1998 y 2003. Las coberturas de Vitamina A son elevadas para la dosis nica de Vitamina A 100.000 U.I. en nios probablemente porque este micronutriente es entregado en Servicios de Salud y
130
2004
campaas de vacunacin, adems de existir problemas en su registro. Las segundas dosis muestran coberturas ms bajas y ms an en la mujer purpera que denota el desconocimiento de la norma de parte del personal de salud y el bajo porcentaje de mujeres que acuden a control en el puerperio. Estos datos de cobertura expresados como porcentaje por municipio representan la entrega de estos micronutrientes de parte del personal de salud a los beneficiarios no significando que exista necesariamente adherencia sobre todo con el jarabe de hierro en nios menores de 5 aos (por el rechazo de estos al sabor) y las tabletas de sulfato ferroso en mujeres que es rechazada debido a los efectos colaterales conocidos de este micronutriente y probablemente a la deficiente consejera de parte del personal de salud. 5. Hospitalizacin en el menor de 5 aos El porcentaje de hospitalizaciones de menores de 5 aos con relacin al total de hospitalizaciones ha disminuido. En el ao 2001 de cada 100 hospitalizaciones 17 eran de nios menores de 5 aos, en el ao 2004 este porcentaje ha disminuido a 14. Sin embargo, la cobertura de hospitalizacin en el menor de 5 aos ha ido en aumento.
Grfico N 137: Cobertura de hospitalizaciones en nios menores de 5 aos
6 5 4 3 2 1 0 2001
Fuente: SNIS
2002
2003
2004
6. Vacunaciones Como se ha sealado el desempeo del PAI ha tenido un impacto en el estado de salud infantil en el pas. De esa forma se ha logrado reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles a niveles muy bajos (ver ms adelante). Por otro lado los resultados de las ENDSAs tambin evidencian los logros de las acciones de vacunacin en la poblacin infantil. Entre las encuestas de 1998 y 2003 se increment el nivel de vacunacin general (todas las vacunas) de un 25% de cobertura a ms del 50%, lo que an es insuficiente, pero refleja el esfuerzo del PAI y del sistema de salud por mejorar los niveles de inmunidad de la poblacin infantil.
131
2004
Grfico N 138: Coberturas de Vacunacin segn ENDSA Bolivia, 1998 y 2003

100 80 60 40 20 0 BCG Penta 3 dosis ENDSA 98 Polio 3 dosis Sarampin Todas las vacunas ENDSA 03
Fuente: ENDSAs
No obstante aun se sigue trabajando para alcanzar mejores resultados y este programa busca lograr coberturas de vacunacin ptimas en la poblacin infantil. Por ejemplo la aplicacin de pentavalente ha incrementado el nmero de dosis en alrededor del 6% en el 2004 con respecto al ao anterior (ver Tabla 45).
Tabla N 45: Terceras dosis aplicadas de Pentavalente. Bolivia 2003-2004 No. dosis Departamento Diferencia 03-04 2003 2004 Beni 9405 10098 693 Chuquisaca 15657 15581 -76 Cochabamba 38547 39659 1112 La Paz 51070 60246 9176 Oruro 8322 9806 1484 Pando 1681 1840 159 Potosi 19976 20381 405 Santa Cruz 52972 51946 -1026 Tarija 9045 8934 -111 Total 206675 218491 11816
Fuente: PAI
A pesar de los esfuerzos aun quedan municipios con niveles de cobertura por debajo del 80% en los que se deben concentrar los esfuerzos (ver Figura N 23). La situacin ms crtica se observa en los departamentos de Oruro (20 municipios por debajo del 80% de cobertura), Santa Cruz (20 municipios), Beni y Pando (ambos con 10 municipios).
Fuente: PAI
Figura N 23: Cobertura de vacunacin con pentavalente en menores de 2 aos (%). Bolivia, 2004
<80% >80%
132
2004
7. Planificacin familiar
Grfico N 139: Usuarias nuevas de mtodos modernos de PF Bolivia 2002-2004
Aunque la informacin consolidada y publicada por el SNIS no incluye grupos etreos, ni tipos de mtodos naturales, esta informacin es posible obtenerla de los cuadernos de sistematizacin del SNIS, mediante investigaciones operativas. Si analizamos los ltimos tres aos de la informacin de Planificacin Familiar (PF), podemos ver que el Inyectable trimestral ha sido siempre el ms utilizado, seguido del condn. La utilizacin de pldoras y dispositivo intrauterino han tenido casi la misma frecuencia.
Millares 80
60
40
20
0 DIU Pldora Condn Inyectable
2002
2003
2004
La cobertura de los mtodos modernos de planificacin familiar ha sufrido un descenso con respecto a los dos aos anteriores, de 7% en el 2002 a 6% en pasado ao. Esto es especialmente visible al analizar los mtodos por separado. Se aprecia un descenso en el uso de DIU e inyectable trimestral. Segn la ENDSA, el uso de mtodos anticonceptivos entre mujeres alguna vez casadas o unidas ascendi de 30,3% en 1989 a 48,3% en 1998, con un incremento ms marcado del uso de mtodos modernos entre 1994 y 1998. De acuerdo a la ultima encuesta el 58.4% de sta poblacin utiliza algn mtodo de planificacin familiar, lo que refleja un aumento en el uso de estos procedimientos. La anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV) femenina se realiza con ms frecuencia que la masculina y ha tenido un aumento en su frecuencia desde el ao 2002, en cambio la AQV masculina ha ido en descenso.
Grfico N 140: Anticoncepcin quirrgica voluntaria por sexos Bolivia 2002-2004
4000 3000 2000 1000 0
Por otro lado en los servicios de salud el personal otorga orientacin en el uso de los diferentes mtodos anticonceptivos, principalmente a travs de charlas provedas mayoritariamente a mujeres en edad frtil.
Femenino Masculino Total
Desde el ao 2002 la tendencia estable en la utilizacin de 2002 2003 2004 mtodos modernos de planificacin familiar se refleja en la cobertura obtenida en orientacin en anticoncepcin, sin embargo se observan
133
2004
diferencias regionales, como en Beni, Pando y Chuquisaca donde las coberturas son altas con relacin al promedio nacional. 8. Atencin de embarazadas En relacin con los cuidados a la mujer embarazada, dos indicadores que reflejan la calidad de la atencin perinatal son los controles prenatales y la atencin del parto. Como se aprecia en la Grfico N 141, tanto los partos institucionales como el cuarto control prenatal han tenido una tendencia ascendente en estos ltimos ocho aos. El comportamiento del cuarto control prenatal con relacin al parto, demuestra que existe una cantidad considerable de mujeres gestantes que acuden al servicio para la atencin de su parto sin haber cumplido con los cuatro controles prenatales recomendados.
Grfico N 141: Mujeres con 4ta. consulta prenatal por departamentos Bolivia 2003-2004
TE ND NCIA D LA CO E E E B RTURA D P RTO INS E A TITUCIO NA Y L D CUA E RTO P RE NA TA L.B LIV O IA 1996 A 2004 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 4to pr e natal Par to
Fuente: SNIS
La atencin de cuatro controles sobre la base de mujeres con primer control pas de 31% a 33% entre 1999 a 200078. Entre el ao 2003 y el 2004 se produjo un incremento de ms del 4% en el nmero de mujeres con cuatro controles prenatales, lo que representa una cobertura de adecuada atencin prenatal del 46%, lo que es todava insuficiente. Se presentaron incrementos mayores de este indicador en los departamentos de Pando (19%), Oruro (13%) y Santa Cruz (12%).
Grfico N 142: Mujeres con 4ta. consulta prenatal por departamentos Bolivia 2003-2004
35000 30000
Total de mujeres
25000 20000 15000 10000 5000 0

2003 2004 Beni 6903 6603 Chuquis. 12128 13496 CBBA 23416 23218 La Paz 29502 30413 Oruro 6015 6784 Pando 975 1159 Potosi 11913 11279 Sta Cruz 30859 34515 Tarija 5886 5704
Fuente: SNIS
78
MSPS (2001): Compromisos de Gestin. Gua de indicadores, p. 38
134
2004
Otras fuentes de informacin tambin confirman un comportamiento favorable de este indicador. De acuerdo con la ENDSA, entre 1989 y 1998, la cobertura de atencin prenatal subi de 44,9% a 69,0%, y el parto en servicios de salud de 37,6% a 55,9%. La ENDSA 2003, establece una cobertura de asistencia al control prenatal de 70.2% y atencin de parto por personal de salud de 57.1%. La proporcin de partos institucionalizados aument de 47% en 1994 a 52% en el 200079. Las mujeres entre 15 a 19 aos, corren un riesgo dos veces mayor de morir durante el embarazo y parto80. De acuerdo con los datos del sistema de informacin sanitario, en el 2004 tambin se increment el nmero de mujeres que recibieron atencin institucional al parto, con respecto al ao anterior en un 9%. Este incremento se manifest en todos los departamentos excepto en Santa Cruz que tuvo un ligero descenso (0.4%). Esto significa que la cobertura general de parto institucional es del 55%, lo que tambin es insuficiente para alcanzar el nivel ptimo de calidad esperado.
Grfico N 143: Mujeres con parto institucional por departamentos Bolivia 2003-2004
50000
Total de mujeres
40000 30000 20000 10000 0

2003 2004 Beni 7370 8183 Chuquis. 10009 11413 CBBA 27010 28106 La Paz 33279 37142 Oruro 5372 7526 Pando 926 1178 Potosi 8852 11633 Sta Cruz 46054 45887 Tarija 7088 7521
Fuente: SNIS
El sistema de informacin capta, procesa y analiza la informacin acerca de la atencin de partos tanto en el servicio como fuera de l. Los partos fuera de servicios se clasifican en partos atendidos por personal de salud y partos atendidos por partera capacitada. Es importante tomar en cuenta que existe un porcentaje alto de partos domiciliarios, atendidos por familiares u otro personal no capacitado, que no son captados por el SNIS. Los partos atendidos en el servicio de salud y aquellos atendidos fuera del servicio por personal de salud son denominados partos institucionales. El comportamiento del parto institucional desde el ao 2000 se presenta en la siguiente tabla.
Tabla N 46: Cobertura de parto institucional. Bolivia 2000-2004 Ao 2000 2001 2002 2003 2004 Parto institucional 148.161 138.042 158.555 160.882 158.589 Partos esperados 285.800 285.800 286.723 287.147 287.576 Cobertura de parto institucional 51,8 48,3 55,3 56,0 55,1
Fuente: SNIS
79 80
Idem. Despacho de la Primera Dama (2001): Carpeta informativa sobre la maternidad segura en Bolivia, p. 2
135
2004
Los partos atendidos fuera de servicio han tenido una variacin clara a partir del ao 2000. Antes de esta fecha los partos fuera de servicio eran atendidos en mayor cantidad por la partera capacitada, en cambio partir del ao 2000 se observa un incremento de los partos atendidos por personal de salud. En 1996 el 12% de los partos registrados en el SNIS fueron atendidos por partera capacitada y el 9,6 %por personal de salud, para el ao 2004 menos del 4% del total de partos registrados fueron atendidos por partera capacitada. Esta tendencia a la disminucin en la atencin de partos domiciliarios estara reflejando el esfuerzo del sector salud por mejorar la captacin de partos dentro del servicio.
Grfico N 144: Comportamiento de la atencin a partos domiciliarios. Bolivia 1996-2004
TEND ENCIA D LA ATENCION D PARTOS D E E OMIICLIARIOS SEGN PROVEED OR.BOLIVIA 1996 a 2004 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1996
Fuente: SNIS
Personal de salud
Partera capacitada
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
As como muchas mujeres acuden a tener su parto sin haber hecho cuatro prenatales, existen tambin mujeres que tienen su primer control prenatal en el servicio pero que no regresan posteriormente al parto. Pueden plantearse dos factores que podran estar influyendo en estos indicadores, por un lado que exista un sobreregistro en el denominador debido a que algunas mujeres hacen su primer control prenatal en ms de un establecimiento y son anotadas como primer control en todos ellos. Por otro lado, podra existir un subregistro del numerador debido a que muchas clnicas privadas no informan al SNIS por lo tanto puede que se est perdiendo informacin acerca de atenciones de parto en servicio. Sin embargo, tambin hay que considerar la posibilidad de que las mujeres que tienen su primer control prenatal en el servicio y no retornan l no lo hacen por razones de calidad en la atencin. En el Grfico N 117 se presenta una desagregacin de los ndices de parto institucional segn subsector.
136
2004
Grfico N 145: Captacin del cuarto control prenatal y al parto, 2004

ICE D CA TA E P CIO D L P N E RIME P R RE NA TA A 4TO L L IND P RE NA TA Y A P L L ARTO O .B LIV 2004 IA 60 50 40 30 20 10
O N G Pb u li c o Piv r a ds o Bl oiv ia S S
1er prenatal al 4to prenatal
1er prenatal al parto
Los indicadores relacionados con la atencin materna evidencian desigualdades segn el nivel de pobreza. Mientras que la proporcin de mujeres con cuatro controles prenatales es de 36% en el grupo ms pobre, en el de mejor situacin llega al 45%. De la misma forma entre los ms pobres solo el 27% de las mujeres reciben atencin institucional en el parto, mientras que en el de menor pobreza se atiende al 56% de los partos en forma institucional. Por departamentos las diferencias en estos indicadores no son tan pronunciadas en cuanto el control prenatal adecuado (al menos cuatro controles); pero la atencin institucional del parto refleja una brecha mayor entre los ms y menos pobres, especialmente en La Paz (25/62), Chuquisaca (26/69), Beni (35/68), Pando (21/57) y Tarija (29/62).
Grfico N 146: Atencin institucional del parto
60 50
Porcentaje
40 30 20 10 0 1 2 3 Quintil de pobreza
4to CP Parto inst.
Fuente: Elaborado en base a datos del SNIS e INE
Las atenciones relacionadas con el embarazo y el parto, que en cierta forma reflejan el acceso a los servicios de salud, reflejan que en promedio los municipios con poblacin indgenas tienen en general menores ndices de atencin prenatal y parto institucional (ver Grafico N 147), aunque estas diferencias se han reducido como consecuencia de las intervenciones del sistema de salud, estrategias y proyectos de salud reproductiva que se han implementado en el pas.
137
2004
Grfico N 147: Cuidados perinatales y origen tnico

100 80
Porcentaje
60 40 20 0
Aymara
Quechua
Chiquitanos
Mojeos
Guaranes
Otros
Mixtos
No indig.
Control prenatal
Cuarto control
Parto institucional
Los indicadores relacionados con la atencin en el embarazo, como el control prenatal y el parto, muestran notables diferencias en relacin con el rea de residencia. En el rea urbana casi todas las embarazadas reciben al menos un control prenatal, pero en el rea rural menos de dos tercios reciben este servicio. Sin embargo las embarazadas que una vez que llegan a la consulta prenatal, cerca de la mitad llega al cuarto control. Este indicador ha tenido una importante mejora en los ltimos aos como consecuencia de las acciones del programa de salud reproductiva y los avances del SUMI.
Grfico N 148: Atencin perinatal y residencia urbano/rural
100 80
Porcentaje
60 40 20 0
Rur 65,5 44,2 36,6 Urb-Rur 86,6 46,5 54,9 Urb 98 47 61,2
Control prenatal Cuatro CP Parto inst.
La atencin institucional del parto aun muestra diferencias entre las reas rurales y las urbanas; en las primeras, poco ms de la tercera parte de las gestantes recibe atencin institucional, mientras que en sitios urbanos la recibe ms del 60% de ellas. Por otra parte la disponibilidad de recursos para la atencin de salud (mdicos y enfermeras por 10 000 habitantes) es otro de los indicadores en los que se observan diferencias entre los diferentes municipios atendiendo a su origen. En promedio los municipios no indgenas tienen ms de 4 mdicos por cada 10 000 habitantes, mientras que en los indgenas es de menos de 3 (ver Grfico N 149). En relacin con las enfermeras, las diferencias son menores, pero las auxiliares de enfermera son ms de 11 por cada 10 000 hab. en reas no indgenas y apenas 7 en los municipios indgenas.
138
2004
Grfico N 149: Personal de salud y origen tnico

14 12
Personal x 10 000 hab.
10 8 6 4 2 0 Aymara 1,9 0,8 6,9 Quechua 2,9 1 7,1 Chiquitanos 2,6 0,6 11,4 Mojeos 2,7 1,1 11,8 Guaranes 1 0,1 13,6 Otros 3,2 0,6 5,4 Mixtos 3,5 1,3 8,2 No indig. 4,2 1,5 11,5
Medicos Enfermeras Auxiliares Enferm.
El bajo ndice de las ONG se debe probablemente a que estas no tienen muchos establecimientos de segundo y tercer nivel, por lo que los partos son referidos al subsector pblico. Llama la atencin el ndice de la seguridad social, por debajo del subsector pblico, a pesar de tener poblaciones cautivas. El subsector privado tambin tiene un alto ndice de retorno al parto lo que podra estar reflejando la captacin de este subsector de las mujeres gestantes provenientes de otros subsectores. 9. Deteccin del cncer de cuello uterino Los prestadores de salud aprovechan la visita de las mujeres a las sesiones de orientacin en planificacin familiar en el establecimiento de salud para realizar la promocin y prevencin del cncer de cuello uterino. Una de las actividades importantes en la prevencin del cncer de cuello es la toma y procesamiento de muestras para el examen de Papanicolaou (PAP). Cuando se analiza la informacin de toma de muestras de PAP, se puede observar que existe un alto nmero de oportunidades perdidas. La cobertura de toma de muestra de PAP est muy por debajo de la cobertura de orientacin en PF y tambin est por debajo de la cobertura de usuarias totales (nuevas y continuas).
Tabla N 47: Cobertura de toma de muestra de PAP (porcentaje) Bolivia 2002 a 2004 Departamento Beni Chuquisaca Cochabamba La Paz Oruro Pando Potosi Santa Cruz Tarija Total
Fuente: SNIS
2002 3 15 10 10 5 5 5 8 11 9
2003 5 14 9 9 9 13 4 8 12 9
2004 4 24 9 10 5 9 3 8 10 9
139
2004
10. Atencin del adulto mayor El 2.76% de la poblacin boliviana es mayor de 60 aos. Con una tasa de crecimiento de 4.36%. La razn de envejecimiento es 18.1 a nivel nacional. De acuerdo al ndice de Necesidades Bsicas insatisfechas, el 63% de la poblacin de la tercera edad se encuentra en situacin de pobreza. El 47.3% son analfabetos, de los que el 70% son mujeres y 30% hombres. En el rea urbana el 29.8% son analfabetos y en el rea rural 66.2% presentan la misma situacin. Slo el 12% goza de una jubilacin; y el resto es trabajador a cuenta propia. Actualmente en el pas existen 45 centros que prestan servicio a la poblacin de la tercera edad. En La Paz se concentran 20 de estos centros. De acuerdo al tipo de administracin 19 son eclesisticas, 20 no gubernamentales y 6 gubernamentales. Los servicios que prestan son: vivienda, salud, alimentacin, cultura, deporte y recreacin. De acuerdo al comportamiento de la patologa atendida en el Hospital Obrero81, se tiene que las especialidades que atendieron en mayor proporcin a los beneficiarios del Seguro de Vejez fueron: ciruga general, medicina general, traumatologa, neurologa, urologa y oncologa. 11. Atencin al trabajador La poblacin de trabajadores asegurada alcanza a un 16 %. De las empresas afiliadas al Ministerio de Trabajo apenas un 3 % cuentan con un departamento de higiene y seguridad ocupacional, por lo que casi la totalidad de las empresas no cuentan con una atencin adecuada de la salud de sus trabajadores y los ambientes donde desarrollan sus actividades, no cumplen con las medidas preventivas recomendadas en la legislacin boliviana vigente, menos an se aplica un sistema de vigilancia epidemiolgica dirigida a patologas laborales. Actualmente en el pas, muchas patologas de origen laboral son errneamente diagnosticadas y son tratadas como de origen comn, perjudicando de esta manera a la salud de los trabajadores, su economa y el de las empresas. Los datos estadsticos del SNIS no reportan accidentes de trabajo o de enfermedades profesionales debido a que los formularios de recoleccin de informacin elaborados no contemplan estas variables. Las recolecciones de informacin realizadas por los alumnos de la UMSA en los rotes de salud ocupacional de la Facultad de Medicina, demuestran que ms del 30 % de las patologas atendidas en los centros de: Instituto de Oftalmologa, Instituto de Quemados, Traumatologa y Emergencias son de origen ocupacional. Por este motivo los daos a la salud generados por la actividad laboral en nuestro pas, no son conocidos, la ausencia de registros, hace que las pocas estadsticas respecto a los ndices de morbi-mortalidad laboral que tenemos, no permiten aventurar datos, ya que ellos pueden no ser reales, sin embargo tenemos claros indicios de su presencia innegable, tal es el caso de los trabajadores expuestos al mercurio, plomo, cadmio, arsnico, cromo, plaguicidas, slice, asbesto, bagazo, etc. Los programas de Medicina del Trabajo, Seguridad e Higiene Industrial, solo son implementados en algunas empresas grandes de reconocida solvencia econmica y con capacidad tcnica (petrolera, algunas textiles y mineras).
81
Anuario Estadstico 2001. Caja Nacional de Salud.
140
2004
En nuestro pas es conocido el importante subregistro, los datos parciales referente a accidentes de trabajo, muestran que para el ao 2000 en el Ministerio de Trabajo se registraron apenas 500 accidentes, mientras que en la Caja Nacional de Salud registraron 1.822 de los que 40 fueron fatales, en la Intendencia de Pensiones se registraron 1.000 y en el INSO 820. Esta incongruencia de datos pese a que todos tienen la misma fuente (formulario de denuncia de accidente de trabajo), se deben principalmente a una deficiente distribucin de las copias del formulario que se encuentran bajo la responsabilidad de las empresas. Se desconoce completamente los datos provenientes de ese otro universo que corresponde a los trabajadores no afiliados, entre ellos los nios y mujeres trabajadoras. Respecto a las enfermedades profesionales, se tiene mucho menos informacin, estas, son de evolucin lenta y crnica y de difcil diagnstico para profesionales que no estn dedicados a la especialidad. Este tipo de enfermedades se diagnostican cuando el cuadro esta muy avanzado, es irreversible y generalmente son causa de invalidez. Se desconoce el porcentaje de pacientes que diariamente son atendidos en los hospitales y consultorios estatales y privados con lesiones y patologas de origen ocupacional, as como las causas que las originaron, por tanto, los factores ocupacionales que inciden en las patologas laborales son desconocidas y lamentablemente no son considerados por los colegas mdicos para realizar un examen clnico dirigido a detectar estas dolencias, por sus parte las empresas no pueden tomar acciones preventivas dirigidas a eliminar esos riegos que las originaron. Estas patologas ocupacionales y las comunes de los trabajadores, tienen su importancia por el hecho de que no solo repercuten negativamente sobre su productividad, sino que tambin en la estabilidad de la familia; tiene repercusin negativa importante en la economa de la empresa, as como en los Entes Gestores de Salud (EGS), por los costos econmicos que significan la atencin mdica. As como por los costos que representan para las aseguradoras de riesgo profesional por el pago de rentas e indemnizaciones. Las condiciones de trabajo, dependen en gran parte de un ptimo ambiente laboral, la minimizacin y/o eliminacin de los riesgos resultantes de la relacin hombre-mquinaambiente, tendrn que ser cuidados por las empresas, ya que los ambientes de trabajo pueden constituir sitios peligrosos para la seguridad y la salud de los trabajadores. Los riesgos ocupacionales presentes en los mismos sean estos qumicos, fsicos, biolgicos, inexplicables sobre cargas de trabajo fsico y psicolgico, adems de factores ergonmicos, repercuten en la salud de los trabajadores disminuyendo su capacidad de produccin y de ganancia. Los siguientes problemas son los ms importantes en salud ocupacional: Ausencia de una poltica acorde con la realidad nacional y a las necesidades de las empresas y los trabajadores. Insuficiente conocimiento por parte de empresarios y trabajadores de las disposiciones legales vigentes en materia de salud ocupacional Ausencia y/o insuficiencia de recursos econmicos para encarar la inversin que representan los programas de prevencin de riesgos. Deficiente apoyo por parte de los organismos estatales responsables a las empresas y trabajadores en la implementacin de los programas.
141
2004
Prdida del poder de los sindicatos y otras organizaciones representativas de los trabajadores. Prdida de la inamovilidad funcionaria por parte de los trabajadores Recesin econmica en el pas.
Tabla N 48: Trabajadores expuestos a riesgos por actividad productiva
Actividad Agricultura y Pecuaria Industria Minera Construccin Hidrocarburos Transporte y Comunicaciones Servicios Total
No. trabajadores 338.100 67.300 57.000 32.000 2.500 2.500 10.200 509.600
% 66,30 13,20 11,20 6,30 0,50 0,50 2,00 100,00
Fuente: INSO 1994 (Citado por Nasif Manuel en Plan Nacional de Salud Ocupacional 1993)
12. Atencin de los pueblos indgenas El pas reconoce tres grupos tnicos principales, quechuas, aymaras y guaranes, alrededor de 36 grupos tnicos minoritarios y 10 familias lingsticas en la amazona, el Chaco y oriente boliviano. Segn el Censo 2001, el 62% de la poblacin de 15 aos y ms se identifica con un pueblo indgena u originario. De stos el 30.7% son quechuas y 25.2% son aymaras. Los otros pueblos presentan porcentajes menores.
Tabla N 49: Autoidentificacin con pueblos indgenas u originarios
Pueblos indgenas Quechua Aymara Guarani Chiquitano Mojeo Otro nativo Ninguno Poblacin de 15 aos y ms
Total 1,555,641 1,277,881 78,359 112,216 43,303 75,237 1,922,355 5,064,992
% 30.7 25.2 1.5 2.2 0.9 1.5 38.0 100.0
Fuente: INE. Censo de poblacin y vivienda 2001.
La poblacin indgena registra altas tasas de fecundidad en todos los departamentos en relacin a la poblacin no indgena, excepto Pando. En el 2001 es de 4.96 hijos por mujer. El promedio de edad de aos de estudio de la poblacin indgena de 19 aos o ms de edad, es de 5,79 segn el censo de 2001, con notorias diferencias de acuerdo al sexo. La tasa de analfabetismo es de 19.61%. Se han establecido altas tasas de mortalidad infantil entre la poblacin indgena, en la poblacin no indgena es 52 por 1000 nv, en cambio en la poblacin indgena es 75 por 1000 nv. (Censo 2001). El parto fue domiciliario en el 54% de los hogares indgenas, slo el 39% fue en un establecimiento de salud. El 37% de los partos fue atendido por mdico, 21% ella misma, 18% por otra persona y partera 14.7%. Las actividades econmicas principales son la agricultura, pecuaria y pesca.
142
2004
El grupo guaran, est ms expuesto a enfermedades transmisibles, con una incidencia de tuberculosis mayor en 5 a 8 veces ms alta que a nivel nacional. Las enfermedades diarreicas son la primera causa de mortalidad en menores de 5 aos. Tambin las enfermedades inmunoprevenibles presentan coberturas bajas de vacunacin82. 2. Necesidades de salud insatisfechas El anlisis de las necesidades de salud insatisfechas permite apreciar que los departamentos de Pando (60%), Potos (45%) y Cochabamba (32%) tienen los mayores porcentajes de municipios en el rango ms alto de necesidades insatisfechas (quintil 5), mientras que la mejor situacin en ese rango la tienen Tarija (no tiene municipios en ese rango) y Santa Cruz (2%). En correspondencia con ese patrn, tambin Santa Cruz tiene la mayor proporcin de municipios en la mejor situacin de necesidades insatisfechas (quintil 1), con el 48% en ese rango, seguido de Beni (36%) y Cochabamba (21%).
Grfico N 150: Distribucin porcentual de los municipios segn quintiles de necesidades de salud insatisfechas por departamentos. Bolivia 2004
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% BEN CBBA CHQ LPZ ORU PAN POT SCZ TAR
Departamento Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
Fuente: Elaborado en base a datos del SNIS
Sin embargo, entre los 10 municipios del pas con mayor ndice de necesidades de salud insatisfechas, el 70% son del departamento de Potos, mientras que de los municipios con mejor situacin de necesidades de salud insatisfechas una proporcin similar corresponden al departamento de Santa Cruz (ver Tabla 50).
82
OPS. La salud de las Amricas. 1998. Volumen II
Porcentaje
143
2004
Tabla N 50: Diez municipios con peor y mejor situacin de necesidades de salud insatisfechas.
Peor ndice de necesidades de salud insatisfechas Municipio Poroma Arque Tinguipaya Tacobamba Colquechaca Ocur San Pedro de Buena Vista Sacaca Caripuyo Guayaramern Depto. Chuquisaca Cochabamba Potos Potos Potos Potos Potos Potos Potos Beni Valor INSI 11,0 11,1 9,7 10,6 11,8 9,4 10,9 12,0 9,5 9,4
Mejor ndice de necesidades de salud insatisfechas Municipio Depto. Valor INSI -9,8 -11,1 -8,9 -10,4 -9,5 -10,0 -8,8 -8,9 -11,0 -8,7
Cochabamba Punata Potos Llica Potos San Agustn Santa Cruz Portachuelo Santa Cruz Valle Grande Santa Cruz Trigal Santa Cruz Mairana Santa Cruz Montero Puerto Suarez Santa Cruz Puerto Santa Cruz Quijarro
Fuente: Elaborado en base a datos del SNIS
144
2004
VIII.
SISTEMA DE SALUD a. Modelo de gestin
El Decreto Supremo No. 26875 (21 de Diciembre del 2002) implanta el nuevo Modelo de Gestin. Establece la necesidad de profundizar la descentralizacin, incorporando a todos los actores relevantes responsables de la gestin en salud potenciando la participacin interna y del personal de salud en los procesos decisorios y comprometindolos directamente con el cumplimiento de la poltica y planes sectoriales y municipales, asegurando de esta manera la gestin compartida con participacin popular en salud, en sus diferentes niveles. El Articulo 2do. establece el modelo de gestin vigente en el pas, con cuatro mbitos, que son83: Nacional, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes, Departamental, correspondiente al Servicio Departamental de Salud (SEDES), dependiente de cada prefectura, Municipal, correspondiente al Directorio Local de Salud (DILOS), el cual est integrado por representantes de tres instancias: del sector salud (designado por el SEDES), del gobierno municipal (Alcalde o su representante) y de la comunidad (lder de la Sociedad Civil), Local, correspondiente al establecimiento de salud en su rea de influencia y brigada mvil como nivel operativo.
Figura N 24: mbitos de gestin del sistema nacional de salud
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
RED DEPARTAMENTAL DE SALUD
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
RED MUNICIPAL DE SALUD
DIRECTORIO LOCAL DE SALUD
AMBITO LOCAL
Fuente: MSD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
b. Modelo de atencin El artculo 9no. del mencionado Decreto Supremo, establece tres niveles de atencin:
83
Primer nivel: Oferta de servicios enmarcados en la promocin y prevencin de la salud, consulta ambulatoria e internacin de trnsito. Conformados por la medicina
Pardo E, Ramos E. Implementacin del modelo de gestin, Redes de salud, DILOS, SUMI Y SNUS. Modulo de induccin. 2003.
145
2004
tradicional, brigada mvil de salud, puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud (con o sin camas), policlnicas y policonsultorios. Constituye la puerta de entrada al sistema de atencin en salud. Segundo nivel: Atencin ambulatoria de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las especialidades bsicas de medicina interna, ciruga, pediatra y gineco-obstetricia; anestesiologa, con servicios complementarios de diagnstico y tratamiento, y opcionalmente traumatologa. La unidad operativa es el Hospital Bsico de Apoyo. Tercer nivel. Consulta ambulatoria de especialidad, internacin hospitalaria de especialidades, subespecialidades, servicios complementarios de diagnstico y tratamiento de alta tecnologa y complejidad. Las unidades operativas son los hospitales generales e institutos y hospitales de especialidades.
Figura N 25: Niveles de atencin
TERCER NIVEL DE ATENCION

HOSPITALES GENERALES, ESPECIALIZADOS E INSTITUTOS
RED SOCIAL
HOSPITAL
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

HOSPITALES BASICOS DE
RED SOCIAL
CENTROS Y PUESTOS DE
PRIMER NIVEL DE ATENCION

POLICONSULTORIO CENTRO DE SALUD PUESTOS DE SALUD BRIGADAS DE SALUD
RED SOCIAL
MEDICINA TRADICIONAL
Fuente: MSD
c. Instituciones de salud La organizacin general de los servicios del Ministerio de Salud y Deportes consta de un nivel central, nueve SEDES y 102 Redes de salud. La distribucin de establecimientos y el nmero de redes en cada departamento en el ao 2004 se presenta en el cuadro siguiente.
146
2004
Tabla N 51. Establecimientos de salud segn tipo por departamentos. Bolivia 2004 Establecimiento segn tipo Nmero Puestos de Centros de Hosp. Hosp. Departamentos de Redes Total salud salud Bsico General Institutos Beni 8 69 78 10 1 0 158 Chuquisaca 6 161 120 8 2 6 297 Cochabamba 15 179 210 22 8 3 422 La Paz 32 257 278 30 5 11 581 Oruro 3 79 59 8 2 0 148 Pando 3 35 18 2 0 0 55 Potos 10 303 128 8 2 0 441 Santa Cruz 20 195 196 43 4 5 443 Tarija 6 94 65 11 2 0 172 Bolivia 103 1372 1152 142 26 25 2717
Fuente: SNIS
De acuerdo con el nivel de atencin, la distribucin de los establecimientos de salud permite apreciar que el 93% pertenece al primer nivel y de ellos el 55% son Puestos de salud. En el segundo nivel se existen 151 establecimientos (5,6%) y 50 corresponden al tercer nivel de atencin (1,8%).
Figura N 26: Red de establecimientos segn nivel de atencin. Bolivia 2004
RED NACIONAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
2717 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
NIVEL I (92.9%) 2524
NIVEL II (5,2%) 142
NIVEL III (1,9%) 51
CENTRO DE SALUD 1152 (45.5%)
PUESTOS DE SALUD 1372 (54.7%)

Fuente: SNIS
147
2004
i. Subsectores de salud Adems de los mbitos de gestin el sistema nacional de salud cuenta con varios subsistemas de atencin y servicios que prestan os servicios; estos subsistemas son: el subsistema pblico, la seguridad social, las ONGs, la Iglesia y el sector privado. La distribucin de establecimientos segn subsistema se presenta en la Tabla 52. Las entidades de la seguridad social estn coordinadas por el INASES y est integrado por las llamadas Cajas que incluyen la Caja Nacional de Salud, la Caja Petrolera de Salud, la Caja de Salud de la Banca Privada, entre otras.
Tabla N 52: Bolivia: Establecimientos de salud segn nivel de atencin y subsector, 2004
Subsector Sector pblico Seguridad social ONGs Iglesia FF. AA Sector privado Bolivia Porcentaje
Primer nivel 2066 132 168 85 8 65 2524 92.9%
Segundo nivel 70 20 4 14 1 33 142 5.2%
Tercer nivel 31 17 0 1 0 2 51 1.9%
Total 2167 169 172 100 9 100 2717 100%
Fuente: SNIS. Estadsticas de salud 2004
El 92.6% de los establecimientos corresponden al primer nivel de atencin, de los cuales el 82% son del sector pblico, un 6% son de ONGs, 5% pertenecen a la Seguridad Social, entre los principales. El 55.6% de los establecimientos pertenecen al segundo nivel, de stos el 48% son del sector pblico, 24 % del sector privado, 14% de la Seguridad Social, 10% de la Iglesia, el 2% de ONGs. Del 1.8% de los establecimientos que se encuentran en el tercer nivel, corresponden el 62% al sector pblico, 32% a la Seguridad Social, 4% al sector privado y un 2% a la Iglesia. Uno de los principales recursos para la atencin mdica son las camas. La disponibilidad de camas para la atencin mdica es un indicador que permite conocer el grado de desarrollo de la infraestructura de servicios del sistema de salud. En el pas se cuenta con ms de 12500 camas en total de los establecimientos de salud.
Tabla N 53: Camas por tipo de establecimientos, todos los subsectores, por regiones Puesto de Centro de Hospital Hospital Instituto Departamento Total Porcentaje Salud Salud Bsico General Especializado Beni 3 194 306 47 0 550 4.3 Chuquisaca 0 240 94 196 575 1105 8.7 Cochabamba 150 532 464 870 273 2289 18.1 La Paz 72 570 921 1239 591 3393 27.0 Oruro 0 155 143 311 0 616 5:0 0.7 Pando 0 27 53 0 0 80 Potos 59 338 264 275 0 936 7.4 Santa Cruz 175 850 984 437 323 2769 22.0 Tarija 93 220 247 297 0 857 6.8 100 Total 559 3126 3476 3672 1762 12595 Porcentaje 4% 25% 28% 29% 14% 100
Fuente: SNIS 2004. Las camas de puestos y centros de salud, son transitorias.
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2004
El 29% de las camas se encuentran en puestos y centros de salud, con funciones eminentemente de transicin. Ms de la mitad de las camas, el 57% se encuentran en hospitales bsicos y generales y un 14% corresponden a Institutos especializados. Entre los departamentos con menor nmero de camas en total est Pando con el 0.7 del total y solo en los centros de salud y hospital bsico, debe considerarse que este departamento tiene el 0.6% de la poblacin del pas. Los departamentos de Oruro, Potos, Tarija y Chuquisaca, tienen un 5.0 %, 7.4%, 6.8% y 8.7% respectivamente. Los departamentos de mayor nmero de camas son Cochabamba, Santa Cruz y La Paz, con 18.1%, 22.0% y 27.0% respectivamente, estos tres cuentan con el 67% de camas del pas. d. Recursos humanos La estructura de recursos humanos para la atencin de salud en el pas est constituida principalmente por profesionales mdicos, odontlogos, licenciadas en enfermera, as como auxiliares de enfermera y tcnicos. El total de profesionales y tcnicos ha crecido en los ltimos aos. Proporcionalmente la categora de profesionales tiene le mayor peso, liderado por los mdicos (24%) y las licenciadas en enfermera (10%).
Tabla N 54: Bolivia: distribucin por categoras de personal (incluye sector publico, privado, seguridad social, y ONGs) Categora Total % Total Mdicos Odontlogos Licenciadas en enfermera Total profesionales Total tcnicos Aux. de enfermera Total auxiliares Total administrativos Otros 54.181 10.905 1.661 4.751 17.317 4.770 10.044 10.643 4.527 6.880 100 24.1 3.7 10.5 40.7 10.6 22.2 23.6 10.02 15.2
Fuente: SNIS 2002. INASES. Encuesta MECOVI 2.001. Direccin de recursos humanos. Ministerio de Salud y Deportes. 2004.
Del total de personal que trabajan en los diferentes subsectores el 40.7% corresponden a profesionales, de estos ms de la mitad, el 24.13% de ellos se encuentran en la categora de mdicos, siguiendo en proporcin las licenciadas en Enfermera con el 10.51%.) De un total de 54.181 recursos humanos que trabajan en salud se tiene la siguiente distribucin por subsectores: el sector pblico es el mayor empleador con un total de 15.916 empleados (35.22%). En el sector privado desempean sus actividades 15.752 personas, que corresponden al 34.86% de la fuerza laboral del sector salud. La Seguridad Social aporta el 27.55% y las ONGs el 2.37%.
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2004
Tabla N 55: Resumen de Recursos Humanos del Subsector Pblico por Departamentos Gestin 2003
Departamentos Mdicos Beni Chuquisaca Cochabamba La Paz Oruro Pando Potos Santa Cruz Tarija BOLIVIA Porcentaje 180 375 353 601 152 42 227 391 194 2515 21 Enferme ras 55 284 115 192 100 17 134 122 101 1120 9 Odont logos 32 50 37 92 19 10 36 84 30 390 3 Otros profesio nales 26 109 25 92 33 6 34 49 11 385 3 Tcnicos Auxiliares 107 85 37 93 43 35 42 134 101 677 6 442 386 442 898 281 135 527 811 317 4239 35 Adminis trativos 111 175 103 238 71 13 64 247 129 1151 10 Apoyo Servi cios 114 352 104 297 115 12 135 319 170 1618 13 Total 1067 1816 1216 2503 814 270 1199 2157 1053 12095 100
Fuente: Direccin Nacional de Recursos humanos MSD. 2003
El mayor porcentaje de recursos humanos en el subsector pblico corresponden a las auxiliares de enfermera con el 35%, siguiendo los mdicos con un 21%, en conjunto, enfermeras, odontlogos, otros profesionales y tcnicos hacen el 21%, entre administrativos y de servicios llegan al 23%. Los departamentos que ms recursos tienen son La Paz, Santa Cruz, Chuquisaca, Cochabamba, Potos.
Tabla N 56: Recursos humanos por categoras, segn fuente de financiamiento. Subsector publico Bolivia, 2004
Categora de personal Profesionales en salud (*) Tcnicos en salud Auxiliares en salud Administrativos y de servicios Total
TGN 5.015 348 5.255 3.920 14.538
HIPC-II 1.300 25 884 0 2.209
Total 6.315 373 6.139 3.920 16.747
% 37.7 2.2 36.7 23.4 100
(*) Incluye Enfermeras graduadas, ingenieros sanitarios, docente salud I socilogo. Fuente: SNIS. Ministerio de Salud y Deportes-Direccin de Recursos Humanos- rea de Habilitacin. (2004)
El sector pblico est compuesto por un 37.7% de profesionales en salud. 2.2% de tcnicos en salud, 36.7% de auxiliares en salud, que contemplan los auxiliares de enfermera, epidemiologa, rayos X, estadstica, nutricin fisioterapia, en saneamiento ambiental entre los principales. El total de administrativos y de servicios llegan a un 23.4%.
Tabla N 57: Bolivia: recursos humanos por categoras, subsector Seguridad Social. Bolivia, 2001
Categora de personal Profesionales en salud Tcnicos en salud Auxiliares en salud Administrativos Servicio Total
% 41.23 3.62 17.72 22.17 15.26 100.00
Fuente: Estudio de mercado laboral del sector salud . 2002. UMSA. MSPS.OPS/OMS
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Un 41.2% del total de recursos humanos en la Seguridad Social son profesionales en salud, de los que 3005 son mdicos y 1241 Licenciadas en Enfermera.
Tabla N 58: ndices de poblacin asegurada segn Cajas de Salud y Recursos Humanos. Bolivia 2003.
Indicadores Poblacin 2002 Poblacin 2003 Crecimiento o decrecimiento Cobertura de las Cajas Personal 2002 Personal 2003 Personal por 1000 afiliados No. Mdicos Mdicos por 1000 afiliados Odontlogos Odont. Por 1000 afiliados Enfermeras graduadas Auxiliares de Enfermera Otro Personal Personal administrativo Personal de servicio Total 2,311,266 2,445,892 5.8 100 13,138 13,813 5.6 2,691 1.1 253 0.1 1,308 2,483 1,269 3,278 1,707 CNS CPS CBES 4,898 4,700 -4.0 0.2 117 119 25.3 29 6.2 1.5 0.3 7 13 17 21 10 CSBP 30,801 28,693 -6.8 1.2 488 481 16.8 129 4.5 20 0.7 7 62 37 137 7 SSU 97,995 103,601 5.8 4.2 518 570 5.5 124 1.2 10.5 0.1 45 44 47 185 26 COSS 63,419 72,022 13.6 2.9 1,156 1,040 14.4 140 1.9 16 0.2 69 203 83 375 94 Otras 63,368 64,329 -9.9 2.7 837 939 15.7 182 3.6 21.5 0.3 33 73 123 269 81 1,923,607 127,218 2,033,265 139,282 5.7 9.5 83.1 8,651 9,254 4.6 1,839 0.9 164 0.1 999 1,873 728 1,923 1,374 5.7 1,371 1,410 10.1 248 1.8 19 0.1 148 215 234 368 116
Fuente: Ministerio de Salud y Deportes, Instituto Nacional de Seguros de Salud. Anuario Gerencial 2003.
La distribucin del personal de salud por nivel de atencin, muestra que los mdicos y las licenciadas en enfermera son proporcionalmente los de mayor presencia en el segundo y tercer nivel, mientras que las licenciadas en enfermera representan ms del la mitad del recurso humano en el primer nivel de atencin (Grfico N 151).
Grfico N 151: Personal de salud por nivel de atencin. Bolivia, 2003
60 50
Porcentaje
56,11 49,93 37,67 43,67 25,97 24,1 18,67 13,89 30,01
40 30 20 10 0
Medicos
Lic. Enfermeria
Aux. Enfermeria
I Nivel
Fuente: SNIS
II Nivel
III Nivel
Por ultimo los ndices de recursos humanos para la atencin de salud revelan notables diferencias en reas urbanas y rurales, con la excepcin de las auxiliares de enfermera que muestran un ndice mayor fuera de las ciudades. Esto evidencia que el personal de salud predominante en las zonas rurales es de menor calificacin profesional que el que brinda servicios en el rea urbana.
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Grfico N 152: Personal de salud y residencia urbano/rural

Persona x 10 000 hab.
10 8 6 4 2 0
Rur 2,7 0,9 8,4 Urb-Rur 3,3 1,2 7,2 Urb 4,8 2,4 7,7
Medicos Enfermeras Auxiliares
Fuente: Elaborado con datos del SNIS e INE
Como ocurre con el origen tnico, en las reas de mayor urbanizacin se observan tambin mayores niveles de tuberculosis (probablemente por la presencia mayor concentracin de poblacin y hacinamiento de grupos pobres en zonas perifricas), de aborto y de violencia. En resumen, de acuerdo con el anlisis realizado, las poblaciones que viven en condiciones de ruralidad, origen indgena y situacin de pobreza (muy asociado a las anteriores) presentan peores condiciones de salud y de acceso a los servicios de salud. i. Formacin de recursos humanos El recurso humano en salud est formado en instituciones pblicas y privadas, cuyas caractersticas varan de acuerdo con el tipo de institucin y la poltica acadmica de la institucin, sin una participacin formal del Ministerio de Salud en los aspectos esenciales que deben incluirse en los programas acadmicos de preparacin medica bsica. La produccin de recursos humanos en los ltimos cinco aos segn datos del Documento del Observatorio de Recursos Humanos de la OPS, muestra la tendencia al crecimiento puesto que nmero de instituciones que tienen carreras con relacin a Ciencias de la Salud ha tenido un importante crecimiento. En la actualidad existen en el pas 11 Universidades estatales y 17 privadas que ofertan carreras en el rea de la salud. A nivel licenciatura se ofertan: medicina, odontologa, enfermera, bioqumica-farmacia, nutricin y diettica y fisioterapia. Existen en total 20 universidades que ofertan la Carrera de Medicina, de las cuales 8 pertenecen al sistema pblico. Segn el Sistema Nacional de Informacin de la Educacin Superior (SNIES) del Ministerio de Educacin, el total de matriculados en Ciencias de la Salud ascenda para el ao 2002, a 43,272 de los cuales, 32,981 (76.2%) pertenecan a universidades pblicas y 10, 291 (23.8%) a universidades privadas.
Tabla N 59: Matriculados en Ciencias de la Salud, segn Universidades Pblicas y Privadas. Bolivia, 2002 Sistema de Universidades Universidades pblicas Universidades privadas Total No. de Universidades 11 22 33 Matriculados de ciencias de la salud 32,981 10,291 43,272 Porcentaje 76.2 % 23.8 % 100 %
Fuente: SNIES. Ministerio de Educacin.2002
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La formacin de recursos humanos particularmente en las facultades de medicina, an mantienen el enfoque biologicista, a pesar de que la Resolucin Ministerial No. 297/00 del 22 de agosto del ao 2000, del Ministerio de Educacin Superior, aprueba el reglamento especfico para apertura y funcionamiento de Carreras de Medicina en Universidades Privadas, establece la formacin humanista, an las actuales Universidades tanto pblicas como privadas, no abordan la formacin en el contexto de la realidad nacional y los problemas prioritarios, de ah que la prcticas de los estudiantes no slo deben ser desarrolladas en los hospitales de tercer nivel, sino tambin en centros hospitalarios y comunitarios del I y II niveles de atencin, en el marco de la salud individual y colectiva. Estos aspectos han sido superados en la formacin de Licenciadas en Enfermera, las facultades de odontologa recientemente y estn entrando en un proceso de revisin curricular para incorporar elementos relacionados con la promocin de la salud y en relacin a las polticas de salud. En cuanto al perfil de los egresados, es importante mencionar que se han hecho grandes transformaciones en el plano descriptivo y terico, sin embargo en la prctica estos perfiles an adolecen de debilidades por que el proceso de aprendizaje an esta centrada en el docente y no en el estudiante, en el aula y no en la realidad donde se dan los problemas, en el laboratorio y no en el sujeto de atencin del problema de salud, es de ah que es necesario trabajar en este campo para optimizar el proceso de aprendizaje para contar con profesionales que respondan a la realidad nacional y de salud del pas. e. Presupuesto y gasto en salud El sistema de salud del pas se caracteriza por ser segmentado, con presencia de varios subsectores: el pblico, de la Seguridad Social, Iglesia, ONGs, privados y la medicina tradicional. El tipo de prestaciones de atencin en salud, tienen orientacin principalmente a la atencin individual. El sector pblico provee la atencin de salud pblica, con nfasis en la promocin y prevencin de la atencin en salud colectiva. El anlisis y evolucin del gasto en salud segn fuentes de financiamiento, prestadores de servicios, por subsectores, son de alta importancia para la generacin de indicadores macroeconmicos, del sector. Los mecanismos de financiamiento de la atencin a la salud en el pas son: a) b) c) d) e) f) Financiamiento pblico Seguro social de salud Seguro de salud privado Tarifas que pagan los usuarios Donaciones Prstamos
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Tabla N 60: Bolivia: Indicadores de gasto en salud por subsector Indicador

Gasto Nacional en Salud (miles de $us.) - Gasto Pblico en Salud - Gasto de la Seguridad Social en Salud - Gasto Privado en Salud PIB (milesde $us.) /a* Tipo de cambio * Poblacin * Gasto Nacional en Salud como % del PIB - Gasto Pblico en Salud como % del PIB - Gasto de la Seguridad Social en Salud como % del PIB - Gasto Privado en Salud como % del PIB Gasto Nacional en Salud per cpita ($us.)
1995
293,460 81,345
1996
342,962 83,554
1997
373,246 82,756
1998
421,655 97,430
1999
512,405 116,604
2000
509,467 116,389
2001
513,055 105,765
2002
541,546 113,416
109,841 148,450 155,656 179,089 195,318 202,643 210,586 222,410 102,274 110,958 134,835 145,136 200,482 190,435 196,705 205,720 6,706,710 7,385,288 7,921,075 8,489,662 8,269,521 8,377,353 8,011,335 7,790,132 4.8064 5.0826 5.2574 5.5152 5.8233 6.1933 6.6169 7.1800 6,987,201 7,186,898 7,392,302 7,603,576 7,820,889 8,044,413 8,624,268 8,823,743 4.38% 1.21% 1.64% 1.52% 42.00 4.64% 1.13% 2.01% 1.50% 47.72 4.71% 1.04% 1.97% 1.70% 50.49 4.97% 1.15% 2.11% 1.71% 55.45 6.20% 1.41% 2.36% 2.42% 65.52 6.08% 1.39% 2.42% 2.27% 63.33 6.40% 1.32% 2.63% 2.46% 59.49 6.95% 1.46% 2.86% 2.64% 61.37
* Se han ajustado el PIB, Tipo de cambio y Poblacin con los ltimos datos provenientes de las fuentes de informacin, INE y UDAPE. a/ Preliminar 2001 y 2002 Fuente: Cardenas M, Avila R, A Esquivel. MSD, DFID, OPS/OMS, Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en SaludBolivia Dic. 2004
Segn el estudio de Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud, realizada por el Ministerio de Salud y Deportes, el gasto nacional en salud per cpita, ha aumentado de $us 42.00 en 1.995 a $us 61.3 el ao 2002. Por otro lado, el Gasto Nacional en Salud como porcentaje del PIB aument del 4.38% en 1995, al 6.95% en el 2002. El gasto publico, prcticamente no se incremento ya que en el ao 1995 fue del 1.21% y el 2002 fue del 1.48%, en cambio para la Seguridad Social se elevo del 1.64% al 2.86% y el gasto privado tuvo similar comportamiento del 1.52% al 2.64% en dicho periodo. Respecto a la inversin municipal, de 1994 al 2002, ha habido un 61.37% proceso de incremento gradual de la inversin municipal en salud. La inversin municipal en el Sector Salud en el periodo 1994-2000 tiene el siguiente comportamiento: el gasto total en salud per cpita ha aumentado de $us 39.5% en 1.995 a 58.5% el ao 2000. Por otro lado, el gasto del sector salud como porcentaje del PIB oscil entre 4.8% y 5.7% para el mismo perodo. En el periodo estudiado ha habido un proceso de incremento gradual de la inversin municipal en salud. La inversin municipal en el Sector Salud en el periodo 1994-2000 tiene el siguiente comportamiento:
Tabla N 61: Evolucin de la inversin municipal (en dlares americanos). Periodo 1994-2000 Ao Monto invertido 1994 468.009 1995 3,780,803 1996 11,277,100 1997 5.683,191 1998 5,436,042 1999 19,129,456 2000 6,927,432
Fuente: MSD
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Los montos de financiamiento del sistema de salud se incrementaron entre 1995 y el ao 2000, aumentando en un 65% en ese periodo. La principal fuente de financiamiento del sistema de salud los constituyen los aportes de empresas y otras instituciones (46%), seguido por los ingresos directos procedentes de los que utilizan los servicios de salud.
Grfico N 153: Gasto nacional en salud segn fuentes de financiamiento Gestiones 1995-2000
en miles de dlares corrientes 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 GOBIERNO 1995 2000 54.033 56.992 EMPRESA/IN STITUCIN 114.184 224.936 HOGARES 95.469 173.239 EXTERNAS 29.773 29.488 TOTAL 293.459 484.655
Fuente: Marina Crdenas 2000 y Estudio CNFGS 2001. Elaborado en base a datos de cuentas nacionales de financiamiento y gasto en salud.
Segn el agente financiero que aporta los recursos, proporcionalmente la seguridad social es la que consume la mayor parte de los recursos destinados a los servicios de salud (42%), seguido del sector publico (21%). Entre 1995 y el 2000 el gasto de las ONGs ha disminuido notablemente (Grfico N 154).
Grfico N 154: Gasto nacional en salud segn agente financiero Gestiones 1995-2000
45 40 35 porcentaje 30 25 20 15 10 5 0 SECTOR PUBLICO 27,7 20,8 SEGURIDAD SOCIAL 37,4 42,3 SEGUROS PRIVADOS 2,5 3,4 ONGs 4 1,5 HOGARES 28,4 32
1995 2000
Fuente: Marina Crdenas 2000 y Estudio CNFGS 2001. Elaborado en base a datos de cuentas nacionales de financiamiento y gasto en salud.
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IX.
CONSIDERACIONES FINALES SOBRE LA SITUACIN DE SALUD a. Situacin de salud, desigualdades y exclusin en salud
En forma sinttica la situacin de salud del pas se caracteriza de forma general por altos niveles de mortalidad infantil y materna que afectan la salud materno-infantil y que constituye una prioridad del sistema sanitario; y un escenario de morbilidad por enfermedades transmisibles que se expresa por dos situaciones: enfermedades endmicas y enfermedades epidmicas. Entre las primeras se encuentran la Malaria, la Enfermedad de Chagas, la Tuberculosis y otras; y en las segundas (epidmicas o emergentes) los dos problemas relevantes en el ao 2004 fueron el Dengue y la Rabia. La situacin de salud materno infantil, reflejadas en la mortalidad infantil y materna evidencias una mejora segn los diferentes estudios y anlisis, pero a pesar de los grandes esfuerzos realizados, deben atenderse las desigualdades que existen en relacin con la atencin del embarazo y el parto, para continuar influyendo en esos dos indicadores. En relacin con la morbilidad general y dado por la informacin de vigilancia regular se presentan dos grupos de problemas: enfermedades endmicas y situaciones epidmicas o emergentes. En el primer grupo se encuentran la malaria, la enfermedad de Chagas y la Tuberculosis. Las ITS y la infeccin por el VIH/SIDA se manifiestan cada vez ms en esta forma. Por otro lado las infecciones respiratorias agudas y diarreas, que afectan principalmente a la poblacin infantil. En el segundo grupo de problemas el ao 2004 estuvo marcado por la situacin epidmica del Dengue, que afect principalmente los departamentos de Beni, Pando y Santa Cruz; en estos territorios se presentan altos niveles de ingestacin por el vector. La Rabia humana tuvo su mayor incidencia en Cochabamba, Chuquisaca y La Paz y en este problema tuvo gran influencia el aumento de la rabia animal, sobre todo canina en el departamento de Cochabamba. Las acciones del programa de vacunacin han permitido controlar la ocurrencia de enfermedades inmunoprevenibles y reducir al mnimo la ocurrencia de casos desde los inicios de los noventa. Un ejemplo elocuente de sus logros es la eliminacin de la Poliomielitis en 19888 y que desde el 2001, no se registran casos confirmados de sarampin. Adems se han reducido significativamente la incidencia de enfermedades como la Difteria, el Ttanos, la Tos ferina y la Rubola, como consecuencia de la vacunacin en nios menores de 2 aos. Un grupo de problemas de salud del cual aun no es posible presentar resultados son las llamadas enfermedades crnicas no transmisibles (ENT), es decir el cncer, las enfermedades cardiovasculares, la enfermedades respiratorias crnicas, la diabetes, nefropatas, afecciones reumticas, entre otras; por no disponer aun de un sistema de informacin que nos permita conocer la prevalencia y las consecuencias de estos problemas en la poblacin boliviana. Las condiciones de vida de la poblacin en las reas rurales con relacin a la urbana han empeorado en los ltimos 15 aos y son cada vez ms inequitativas, las fuentes de
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ingreso son menores y sobre todo el acceso a servicios de salud es bajo, lo que se refleja en las altas tasas de mortalidad materna e infantil. En este contexto, las poblaciones indgenas, especialmente las mujeres, son ciertamente, las ms excluidas del desarrollo del pas, y las que cuentan con los ndices ms altos de pobreza. La incidencia de exclusin en salud a nivel nacional alcanza a 77%, y supera el 94% en el rea rural. La exclusin en Bolivia se entiende como la imposibilidad de un individuo de acceder a atencin en salud de manera adecuada en uno o ms de los subsistemas: seguridad social, servicios pblicos y privados. Las causas de la exclusin son mltiples y pueden ser exgenas o endgenas al sistema de salud. La dimensin externa es responsable del 60% de la exclusin en salud, donde el analfabetismo de las mujeres es la variable ms importante, seguida de la barrera econmica financiera asociadas al fenmeno de pobreza y la ruralidad asociada a barreras geogrficas que impiden el fcil acceso de la poblacin a los servicios. El origen tnico es un elemento que genera discriminacin y exclusin y muchas veces se expresa en la demanda contenida por razones culturales. Existe una severa incidencia de exclusin en poblaciones que residen en el altiplano de La Paz y valles rurales. Los departamentos con mayor exclusin son Potos, Oruro y Chuquisaca. La poblacin indgena es la ms excluida del proceso de aseguramiento formal, debido a su no insercin en la economa formal del pas. Finalmente debe decirse que el anlisis de situacin de salud del pas refleja una problemtica actual y relevante, pues si bien en las ltimas dcadas se han producido cambios importantes en la forma de enfermar y morir de la poblacin boliviana; sin embargo, empieza a advertirse un proceso de transicin epidemiolgica, con un incremento importante en los procesos crnicos no trasmisibles y causas externas84; condicionadas por un lado, por una transicin demogrfica y por una recurrente crisis socioeconmica y poltica que atraviesa el pas. Todo ello agravado por la falta de informacin y educacin sanitaria de la poblacin que no toma parte activa en el cuidado de la salud; lo que no ha sido debidamente tenido en cuenta en el desarrollo de las polticas nacionales de salud. Los cambios frecuente dentro del sector han provocado una falta de continuidad en las estrategias e inadecuada priorizacin de acciones de intervencin para controlar los problemas de salud, especialmente las enfermedades reemergentes y emergentes, que tienen un efecto importante en la situacin de exclusin social y de salud en particular. Puesto que, se mantiene una atencin prioritaria a los grupos etreos tradicionales (menores de 5 aos y mujeres embarazadas hasta el parto y puerperio), el control de enfermedades transmisibles, sin haber profundizado en el anlisis de otros grupos sociales excluidos como los cardipatas, diabticos, pacientes con cncer, hipertensos y otras afecciones crnicas, as como personas con riesgo como las dislipidemias, estilos de vida sedentarios, hbitos alimenticios inadecuados y factores de tipo hereditario. Como resultado de todo este anlisis, se pueden identificar como grupos sociales excluidos o poco atendidos a:
84
poblaciones indgenas, originarias y campesinas, la poblacin del rea rural,
OPS/OMS Bolivia. Documento preparado para el Grupo Consultivo, 2003.
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las mujeres independientemente de su lugar de residencia y su nivel de instruccin, los nios menores de 5 aos y adolescentes hasta 15 aos, los adultos mayores con enfermedades crnicas no transmisibles (diabetes, hipertensin, neoplasias, cardiovasculares y degenerativas), grupos los discapacitados, pacientes con VIHSIDA, trabajadoras sexuales, trabajadoras del hogar, Un nmero importante de trabajadores del sector salud, que como consecuencia de la flexibilizacin laboral han quedado marginados de la proteccin social en salud, puesto que desarrollan actividades con contratos a plazo fijo que no contemplan un seguro de salud.
Ante esta situacin se requiere profundizar en la necesidad de implementar polticas que permitan superar las barreras socioeconmicas, culturales, geogrficas, religiosas, epidemiolgicas a travs de un enfoque integral, intercultural e incluyente. X. CONCLUSIONES
El anlisis realizado permite obtener una visin de los principales problemas de salud que afectan a la poblacin boliviana puede decirse que se observan progresos en su estado de salud y se desarrollan nmerosos programas y acciones que permitirn continuar mejorando su estado de salud y bienestar, a travs de estrategias y polticas cada vez ms efectivas. a. Conclusiones metodolgicas Aunque la informacin presentada nos da una idea de los problemas que afectan el estado de salud de los bolivianos, aun faltan elementos para tener un panorama completo de todo el espectro del proceso salud-enfermedad en nuestra poblacin. Las principales limitaciones de este anlisis estn dadas por la falta de informacin en algunos aspectos que podran enriquecer este proceso, entre ellos podemos sealar: 1. No se dispone de una metodologa estandarizada que permita realizar el ASIS en los diferentes niveles y subsectores. 2. No se dispone de una informacin til sobre la morbilidad hospitalaria que nos permita conocer ms claramente las causas de internacin de las personas y la letalidad por las principales causas de egreso hospitalario en el pas. 3. Falta la informacin relativa a la morbilidad general atendida ambulatoriamente en los servicios de salud y consulta externa de instituciones especializadas en el pas (con la excepcin de los problemas que son objeto de vigilancia epidemiolgica regular). 4. Los datos de mortalidad tienen un alto nivel de subregistro y la calidad an es insuficiente para apreciar en su verdadera medida el perfil de mortalidad de nuestra poblacin. 5. No existe informacin de produccin nacional relacionada con salud y deporte 6. El sistema ha interrumpido el registro de algunas variables durante algunas gestiones impidiendo contar con series histricas 7. La informacin de riesgos y determinantes del estado de salud (tanto ambiental como individual), as como de afecciones no transmisibles, es insuficiente y parcial para permitir apreciar el grado de cambio en el proceso de transicin
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epidemiolgica y el peso de las enfermedades crnicas en la salud de los bolivianos. 8. La informacin generada por los programas responde a un enfoque biologicista y asistencialista; no refleja un anlisis con criterios de integralidad, equidad, eficiencia ni accesibilidad. 9. Diferentes programas tienen informacin con diferentes grados de actualizacin. 10. La informacin sobre riesgos y daos ocupacionales esta dispersa y no sistematizada 11. La investigacin de factores de riesgo ha sido desarrollada casi exclusivamente por organismos no gubernamentales y muy poca por el Ministerio de Salud y Deportes 12. Este documento no incorpora la informacin generada por otros subsectores en especial el sector privado y la seguridad social. 13. La direccin de Planificacin y Cooperacin Externa y el Snis todava no estn generando ndices que ayuden a mejorar el anlisis de situacin de salud. b. Conclusiones sobre la situacin de salud ii. Factores de riesgo 1. El factor de riesgo conductual ms importante del pas es el consumo de alcohol que afecta al ms del 50% de la poblaciones con implicaciones negativas de carcter individual, familiar, social y comunitario en los mbitos econmico (baja productividad, das no trabajados), social (delitos, accidentes de trnsito, violencia intrafamiliar, induccin de otras toxicomanas) y de salud (embarazos, cirrosis, malformaciones, abortos, desnutricin, tuberculosis e infecciones de transmisin sexual). 2. Las condiciones de vida de la poblacin en las reas rurales con relacin a la urbana han empeorado en los ltimos 15 aos y son cada vez ms inequitativas; las fuentes de ingreso son menores y sobre todo el acceso a servicios de salud es bajo, lo que se refleja en las altas tasas de mortalidad materna e infantil. 3. La brecha entre la fecundidad (tasa global de fecundidad) entre el quintil mas bajo y el mas alto de pobreza es de ms de dos hijos. Esta relacin es similar cuando comparamos rea urbana con rea rural. 4. La brecha de exclusin en salud a nivel nacional es un 17% mayor en el rea rural, situacin sumamente grave si se considera que el promedio nacional es de 77%. En este contexto, las poblaciones indgenas, especialmente las mujeres, son ciertamente, las ms excluidas del desarrollo del pas, y las que cuentan con los ndices ms altos de pobreza. Los departamentos con mayor exclusin son Potos, Oruro y Chuquisaca, y tambin poblaciones que residen en el altiplano y valles rurales de La Paz. La poblacin indgena es la ms excluida del proceso de seguridad social debido a su no insercin en la economa formal del pas. 5. La violencia (especialmente contra la mujer) es mayor en los municipios de poblaciones originarios. Las diferencias en relacin a la violencia contra los menores de 5 aos son menores entre los dos grupos, probablemente por las acciones y estrategias para su control desarrolladas en los ltimos aos.
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iii.
Morbilidad 1. La situacin de salud del pas se caracteriza por altos valores de mortalidad infantil y materna, un escenario de morbilidad por enfermedades transmisibles endmicas y epidmicas y por un ascenso sostenido de enfermedades no transmisibles. Empieza a advertirse un proceso de transicin epidemiolgica, con un incremento importante en los procesos crnicos no trasmisibles y causas externas; condicionadas por un lado, por una transicin demogrfica y por una recurrente crisis socioeconmica y poltica que atraviesa el pas. A pesar de ello las enfermedades infecciosas siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. 2. Nacionalmente la brecha de desnutricin entre el estrato ms pobre de la poblacin y el menos pobre supera el 10% y representa tres veces ms desnutricin entre los ms pobres. Por departamentos las diferencias son mayores an en Cochabamba, La Paz, Santa Cruz, Chuquisaca y Tarija, superando el 15% en todos ellos. Estos niveles son ms altos en los grupos quechuas y guaranes, en los que llega hasta el 37%. Igual comportamiento se observa cuando comparamos rea urbana y rural. 3. El Sistema de informacin para la vigilancia regular nos permite identificar dos grupos de problemas que podemos priorizar unos por su magnitud, otros por su trascendencia y otros por su vulnerabilidad; ellos son enfermedades endmicas y situaciones epidmicas o emergentes. En el primer grupo las mas importantes son Malaria, la enfermedad de Chagas, la Tuberculosis, las infecciones respiratorias agudas y diarreas; en el segundo grupo, se reconoce las ITS y la infeccin por el VIH/SIDA, el Dengue, que el 2004 afect principalmente los departamentos de Beni, Pando y Santa Cruz y la Rabia humana, que tuvo su mayor incidencia en Cochabamba, Chuquisaca y La Paz y en este problema tuvo gran influencia el aumento de la rabia animal, sobre todo canina en el departamento de Cochabamba. 4. La aparente mejor situacin de la Tuberculosis, las EDAs y el aborto en las poblaciones indgenas debe inducirnos a pensar que probablemente es debido a que el acceso y consecuentemente el registro es mejor en los municipios no indgenas. 5. Un grupo de problemas de salud del cual aun no es posible presentar resultados son las llamadas enfermedades crnicas no transmisibles (ENT), es decir el cncer, las enfermedades cardiovasculares, la enfermedades respiratorias crnicas, la diabetes, nefropatas, afecciones reumticas, entre otras; por no disponer aun de un sistema de informacin que nos permita conocer la prevalencia y las consecuencias de estos problemas en la poblacin boliviana.
iv.
Mortalidad 1. La mortalidad infantil en los municipios de origen indgena representa 18 nios ms x cada mil nv, que en los municipios no indgenas donde es tambin muy importante y supera el 50 x mil nv. La diferencia entre reas urbana y rural alcanza a 27 por mil nv. 2. La brecha en mortalidad infantil entre el estrato de pobreza mas alto y el mas bajo, a nivel nacional, alcanza casi a 30 por mil nacidos vivos; ello significa que la mortalidad infantil es casi un 50% ms alta entre los ms pobres que la del quintil ms rico. Esta brecha es ms amplia en Cochabamba, Chuquisaca y
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Tarija. Estos datos son similares cuando comparamos rea rural con rea urbana. v. Redes y Servicios de Salud 1. En el rea urbana casi todas las embarazadas reciben al menos un control prenatal, pero en el rea rural menos de dos tercios reciben este servicio. Sin embargo las embarazadas que una vez que llegan a la consulta prenatal, cerca de la mitad llega al cuarto control. Este indicador ha tenido una importante mejora en los ltimos aos como consecuencia de las acciones del programa de salud reproductiva y los avances del SUMI. La brecha en cobertura de atencin prenatal entre el estrato ms pobre y el menos pobre es de 9% y la de parto institucional alcanza al 29%. 2. A pesar de coberturas no ideales, las acciones del programa de vacunacin han permitido controlar la ocurrencia de enfermedades inmunoprevenibles y reducir al mnimo la ocurrencia de casos desde el inicio de la dcada de los noventa. 3. No existe un sistema de medicin de la calidad de formacin del RRHH en salud. XI. RECOMENDACIONES a. Relacionadas con la metodologa A fin de mejorar el proceso de elaboracin del anlisis de la situacin de salud deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones: 1) Implementar una metodologa estandarizada en los diferentes niveles y subsectores para la elaboracin del ASIS 2) Fortalecer las reas de hechos vitales (mortalidad, natalidad) y de morbilidad del sistema Nacional de Informacin en salud haciendo mayor nfasis en la morbilidad hospitalaria. 3) Se debe trabajar en variables que nos permitan obtener informacin relacionada con salud y deportes de produccin nacional 4) Garantizar la continuidad del uso de variables de los registros que nos permitan hacer el anlisis de tendencias cronolgicas. 5) Se recomienda a los programas realizar investigaciones que mejoren la calidad de su informacin a travs de la utilizacin de variables como, edad por grupo atare, sexo, ruralidad y condicin tnica. Tambin es necesario que la informacin que no sea proporcionada por el SNIS de manera regular , sea complementada ya sea con la vigilancia centinela o por investigacin , o ambas 6) El sistema nacional de informacin con las reas respectivas debe considerar el traslape del perfil epidemiolgico para generar informacin ms completa de las enfermedades no transmisibles as como de sus riesgos y determinantes. 7) Todos los programas deben profundizar su anlisis con el cruce de diversos factores de riesgo y determinantes de salud bajo criterios de eficiencia equidad, acceso y sostenibilidad. 8) La autoridades competentes deben exigir la actualizacin de la informacin a todos los jefes de programas y directores de todos los subsectores
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9) El Ministerio de Salud debe exigir y regular la informacin del rea ocupacional. 10) El SNIS como nico rgano rector de la informacin en Salud debe hacer primar su rectora para que todos los subsectores informen al Sistema para enriquecer el anlisis de la situacin de salud. 11) El SNIS y planificacin debern proporcionar indices y requerir informacin complementaria a los programas para la elaboracin de los mismos, a fin de promover el anlisis de situacin de salud. 12) Socializar el presente documento entre todos los actores del Sistema nacional de Salud con nivel de decisin 13) Utilizar este instrumento para la Planificacin estratgica integrada en las diferentes reas del Sistema Nacional de Salud. 14) Utilizar este instrumento para la Planificacin estratgica integrada con los otros sectores del Estado en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. b. Recomendaciones relacionadas con la situacin de salud. 1) Priorizar a los siguientes grupos sociales que hasta hoy han estado excluidos o poco atendidos: poblaciones indgenas, originarias y campesinas, Poblaciones migrantes temporales mediante procesos intersectoriales Poblacin del rea rural, Las mujeres independientemente de su lugar de residencia y su nivel de instruccin, Los adolescentes hasta 15 aos, Los adultos mayores con enfermedades crnicas no transmisibles (diabetes, hipertensin, neoplasias, cardiovasculares y degenerativas), Grupos los discapacitados, pacientes con VIHSIDA, trabajadoras sexuales, trabajadoras del hogar, 2) Mantener la prioridad de atencin a las/ los menores de cinco aos. 3) Enfatizar como sector salud en el tema de consumo de alcohol por la magnitud y trascendencia de las complicaciones o efectos colaterales que involucra este riesgo., adems de debe enfrentar este problema a travs del desarrollo de estrategias intersectoriales. 4) implementar polticas que permitan superar las barreras socioeconmicas, culturales, geogrficas, religiosas, epidemiolgicas a travs de un enfoque integral, intercultural e incluyente. 5) Incorporar en los planes estratgicos la investigacin de factores de riesgo en forma estructurada y sistematizada por cuenta del estado. 6) Incorporar decididamente el rea de deportes como el mejor instrumento en la promocin de salud en la poltica y planificacin estratgica sectorial. 7) El Ministerio de Salud mediante el CENIDAI (Comit Nacional de Integracin Docente Asistencial Y de Investigacin) debe generar un SIMECAL (Sistema de medicin de la calidad de RRHH en Salud).
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XII.
BIBLIOGRAFA
1. Calvo Ayaviri, A. Anlisis de la situacin demogrfica de pas. Serie de Documentos Tcnicos. OPS/ OMS. La Paz, Bolivia, octubre, 2000 2. Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Accidentes de trnsito en Bolivia: situacin en el ultimo quinquenio / Ministerio de Salud y Deportes; Polica Nacional. OPS/ OMS. La Paz, 2004. 102p. 3. Ministerio de Salud y Deportes/ Organizacin Panamericana de la Salud. Anlisis del Sector Salud Bolivia. Documento de Trabajo. Mayo, 2004. 4. Instituto Nacional de Estadstica. www.ine.gov.bo 5. Censo nacional de poblacin y Vivienda. 2001 6. Ministerio de Salud y Deportes/ Organizacin Panamericana de la Salud. Anuario Epidemiolgico 2000. La Paz, Junio 2001 7. Instituto Nacional de Estadstica (INE): Encuesta continua de hogares Programa Mejoramiento de Encuestas y la Medicin de las Condiciones de Vida (MECOVI).2002 8. Narvez R y D. Saric. Caracterizacin de la Exclusin en Bolivia. Organizacin Panamericana de la Salud y UDAPE. 2004. La Paz. Bolivia 9. Sistema Nacional de Informacin en Salud. (SNIS) 2004. Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia 10. Banco Mundial. Estudio sobre Pases: Reforma del Sector Salud en Bolivia. Anlisis en el contexto de la descentralizacin. 2004. 11. Encuesta nacional de Demografa y Salud (ENDSA) 2003. 12. Estudio de Caso Bolivia: La alimentacin y nutricin en los procesos de desarrollo y lucha contra la pobreza. febrero 2005. Ministerio de Salud y deportes. 13. Encuesta nacional de Demografa en Salud (ENDSA) 1998. 14. Instituto Nacional de Estadstica (INE).2003. Encuesta Postcensal de Mortalidad materna 2000. Bolivia. 15. UNDP. Metas de Desarrollo de la Cumbre del Milenio: Progreso en Bolivia. Naciones Unidas, 2002. 16. PNUD. Progreso de los Objetivos de Desarrollo del Milenio Bolivia. Segundo informe, 2002 17. OPS/OMS. Perfil de pas: Bolivia. Boletn Epidemiolgico, Vol. 24 No. 1, marzo 2003 18. Calvo Ayaviri, A. Boletn Epidemiolgico OPS/OMS, Vol. 23 No. 2, junio 2002 19. Alcaraz del Castillo, F et al. Encuesta Mundial de Tabaquismo en jvenes. Bolivia 2000-2003. CELIN Bolivia. La Paz, 2004 20. Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. Estudio comparativo urbano de consumo de alcohol, tabaco, cocana y otras drogas en Bolivia. CELIN Bolivia, 2000 21. OPS/OMS Bolivia. Diabetes mellitus, obesidad e hipertensin y factores de riesgo asociados en La Paz, Santa Cruz, Cochabamba y el Alto. Oficina de la Organizacin Panamericana de la Salud en Bolivia. La Paz, 1998. 22. J.G. Heckmann, J.G. et al. Low Incidence of Stroke in the Chiquitanos Tribe in the Bolivian Lowlands. Letter to the editor. Stroke, 2000;31:2266-d 23. Nicoletti, A; V. Sofia; S. Giuffrida; A. Bartoloni, et al. Prevalence of Stroke. A Door-to-Door Survey in Rural Bolivia. Stroke. 2000;31:882-885 24. Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Deteccin y Control del Cncer de Cuello Uterino: Salud Sexual y Reproductiva. Tercera revisin. Ministerio de Salud y Deportes, 2004 25. Plan Nacional de control del cncer de cuello uterino 2004-2008. Ministerio de Salud y Deportes, 2004 26. Rivero, Teresa. Estudio de situacin de cncer de cuello uterino en Bolivia: informe final Organizacin Panamericana de la Salud. Estudio de situacin de cncer de cuello uterino en Bolivia. ASC-02/00024-0. La Paz; s.n; sep.2002. 111 27. WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf 28. Crcamo, C. Informe de Consultora sobre vigilancia epidemiolgica de VIH-SIDA en Bolivia. OPS/OMS-Ministerio de salud y Deportes. La Paz, 2002 29. Programa Nacional ITS-VIHSIDA. Informe de vigilancia centinela. La Paz, 2005
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XIII.
ANEXOS a. Anexo 1 Elaboracin y revisin Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica Dr. Ricardo Batista Moliner Coordinacin general y edicin Dra. Lourdes Ortiz Daza Dra. Georgina Calvimontes Dr. Alex Snchez Bustamante Dr. Hctor Prez Dra. Narda Navarro Dra. Ma. Teresa Siles Dra. Jeannette Aguirre Direccin de Prevencin y Control Dr. Virgilio Prieto Dra. Mirta Camacho Lic. Rene Mollinedo Dr. Mario Villagra Dra. Fatma Calancha Dr. Hugo Pavel Torrez Dr. Hector Mencias Dra. Miriam Cuellar Direccin de Planificacin Dr. Guido Monasterios Lic. Eddy Jimnez Colaboracin tcnica Dr. Marco Fidel Surez, OPS/OMS Dr. Alfredo Calvo Ayaviri, OPS/OMS Dr. Pablo Aguilar, PROSIN Dr. Percy Calderon, PROSIN Dra. Erika Silva de la Vega, PROCOSI
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Situacion de Salud 2004

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Serie: Documentos de Divulgacin Cientfica Enero 2006

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Dr. Alvaro Muoz Reyes Ministro de Salud y Deportes

Anlisis de la Situacin de Salud

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INTRODUCCIN I. II. III.

METODOLOGA CONTEXTO GEOGRFICO Y POLTICO CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS

1. Fecundidad. 2. Mortalidad. 3. Migracin.

RIESGOS PARA LA SALUD

1. Violencia a nios(as) y adolescentes

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Morbilidad en la mujer Morbilidad por enfermedades transmisibles

1. Problemas de salud en el embarazo

CONSIDERACIONES FINALES SOBRE LA SITUACIN DE SALUD

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CONTEXTO GEOGRFICO Y POLTICO 1. Ubicacin geogrfica

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CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS 1. Crecimiento Demogrfico

8000 6000 4000 2000 0

51.524 133.985 55.631 53.588 118.218 37.623 370.621 213.564 63.827

4,69 12,20 5,06 4,88 10,76 3,42 33,74 19,44 5,81

5,06 6,37 8,13 3,59 4,31 2,75 0,66 0,34 0,26

7,0 10,9 13,0 5,8 5,6 5,0 1,9 0,8 0,5

8,8 14,2 20,0 6,3 5,5 7,7 3,7 1,3 0,6

10,3 17,5 26,2 7,3 6,0 10,4 5,5 1,7 0,8

Calvo Ayaviri, A. OPS/ OMS. La Paz, 2000

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Tasa de crecimiento (%)

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Figura N 4. Densidad poblacional. Bolivia 2001

Grfico N 2. Pirmides poblacin Bolivia 1976

35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 10 a 14 aos 5 a 9 aos

Bolivia 2004 (proyeccin)

Fuente: INE. Datos de Censos de poblacin

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