Escola Superior de Enfermagem

So Jos de Cluny

CURSO PS LICENCIATURA DE ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM DE REABILITAO

PROJECTO DE AUTOFORMAO NA REA DA REABILITAO DA PESSOA COM LESO A NIVEL DO JOELHO

Elaborado Por: Adelino Silva

FUNCHAL 2007

Escola Superior de Enfermagem

So Jos de Cluny

CURSO PS LICENCIATURA DE ESPECIALIZAO EM ENFERMAGEM DE REABILITAO

PROJECTO DE AUTOFORMAO NA REA DA REABILITAO DA PESSOA COM LESO A NIVEL DO JOELHO

Elaborado Por: Adelino Silva

Sob a orientao: Professora Otlia Freitas

FUNCHAL 2007

NDICE

0 INTRODUAO..................................................................................................4 1 PROJECTO DE AUTOFORMAO NA REA DA REABILITAO DA PESSOA COM LESO A NIVEL DO JOELHO..........................................6 1.1 Contextualizao.............................................................................................6 1.1.1 Ligamentos....................................................................................................9 1.1.1.1 Exame pessoa com suspeita de leso das estruturas ligamentares do joelho12 1.1.1.2 Reconstruo do ligamento cruzado anterior. .. . 17 1.1.1.3 Plano de reabilitao da pessoa submetida a reconstruo do ligamento cruzado anterior. . ...18 1.1.2 Meniscos.......................................................................................................28 1.1.2.1 Diagnostico da leso dos meniscos30 1.1.2.2 Tratamento das leses meniscais...32 1.1.2.3 Reabilitao da Pessoa submetida a artroscopia do menisco33 1.1.3 Artroses.........................................................................................................37 1.1.3.1 Cuidados de enfermagem de reabilitao pessoa submetida artroplastia total do joelho...........................................................................................................39 1.3 Objectivos.......................................................................................................43 1.4 Estratgias......................................................................................................43 1.5 Cronograma de actividades..........................................................................45 2 CONCLUSO...................................................................................................46 3 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................................47

0 INTRODUO

Enquadrado no plano de estudos do Curso de Ps-licenciatura de Especializao em Enfermagem de Reabilitao, foi proposto realizar um Projecto de auto formao individual na rea de cuidados de Enfermagem de Reabilitao. Tendo em conta a minha ligao ao desporto, como atleta praticante de futebol, como arbitro de futebol, como treinador de andebol e como dirigente, constatei que longo desta vivncia desportiva com mais de 20 anos que as leses do joelho (meniscos e ligamentos) so muito frequentes no seio da comunidade desportiva. Eu prprio foi vitima de leses nos joelhos, tendo sofrido uma rotura do ligamento cruzado anterior, conjuntamente com a rotura dos meniscos interno e externo, leso altamente impeditiva que foi intervencionada cirurgicamente, seguida de um difcil e longo processo de reabilitao. Tendo em conta a crucial importncia, do processo de

reabilitao propus-me trabalhar a Prestao de cuidados de enfermagem de reabilitao pessoa acometida de leses do joelho, submetidas a ligamentoplastia e artroscopia. Pela minha vivncia posso afirmar que o sucesso na recuperao da pessoa com leses no joelho vai depender em grande parte do processo de reabilitao implementado pela equipa interdisciplinar, na qual se integra o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitao, que deve acompanhar todo o processo de reabilitao, no se limitando s fase de internamento como muitas vezes acontece. Esta minha perspectiva vai de encontro a Hoeman(2000), que defende que o processo de reabilitao pode comear com o enfermeiro especialista na instituio, mas esse trabalho e acompanhamento dever continuar em casa e na comunidade. Tendo em considerao essa importncia, este projecto foi concebido com o objectivo de promover a aquisio de conhecimentos terico-prticos que permitam prestar cuidados de enfermagem de reabilitao de qualidade pessoa com leses do joelho, nomeadamente s submetidas a ligamentoplastia e artroscopia Este trabalho ser dividido em duas partes: uma terica e outra prtica. A parte terica abarca a contextualizao do projecto, bem como os focos de enfermagem mais afectados na pessoa com leso no joelho, de acordo com a linguagem preconizada pela Classificao Internacional Para Prtica de Enfermagem verso1. Incluir tambm o 4

planeamento dos cuidados de enfermagem de reabilitao na fase pr e ps-operatria pessoa submetida a ligamentoplastia, artroscopia e artroplastia. Neste projecto de auto formao, esto englobadas as estratgias e o cronograma de actividades a serem implementados durante a prtica do Ensino clnico III, no perodo compreendido entre 25 de Fevereiro e 14 de Maro de 2008 a ter lugar no Hospital central do Funchal Servio de Ortopedia B, e noutro local ainda em estudo. Posteriormente realizao da pratica clnica ser entregue o relatrio das actividades realizadas durante estgio. Apesar do carcter acadmico, este projecto de auto formao, contribuir para uma reflexo sobre as intervenes do enfermeiro especialista em enfermagem de

reabilitao no mbito dos cuidados de enfermagem de reabilitao na pessoa com leses no joelho especialmente s submetidas a ligamentoplastia, artroscopia e artroplastia. Para a fundamentao deste trabalho, tenho como quadro de referncias alguns autores, tais como: Hoeman (2000); Mendes (2006); Kisner (2005); Cailliet (2001); Ellenbecker (2002) e outros

1 PROJECTO DE AUTOFORMAO NA REA DA REABILITAO DA PESSOA COM LESO A NIVEL DO JOELHO

Segundo corteso (2002) um projecto consiste num estudo em profundidade, o plano de aco sobre uma situao, sobre um problema ou um tema. Distingue-se de uma actividade tradicional e isolada de ensino/aprendizagem pelo sentido que possui, pela intencionalidade que o orienta, pela organizao que pressupe, pelo tempo de realizao que o acompanha e pelos efeitos que produz. Para que possa ser concretizado um projecto engloba varias fases, onde se inclui o diagnstico da situao, a negociao de objectivos e prioridades e uma descrio e afectao de meios, a planificao das actividades, realizao propriamente dita do projecto, culminando com a avaliao e divulgao dos seus resultados mais significativos. Este esforo de divulgao dos resultados em nosso entender revela-se de grande utilidade no s para outras pessoas, bem como para os prprios intervenientes no projecto, ajudando-os a reflectir no trabalho que realizaram. A elaborao deste trabalho visa oferecer pessoa com leso da articulao do joelho, cuidados de enfermagem de reabilitao na fase pr e ps-cirrgicas imediata, com o objectivo de reduzir/eliminar a incidncia de deformidades e sequelas, proporcionando condies de funcionalidade e autonomia, reintegrando-o nas suas actividades de vida diria.

1.1 Contextualizao

De acordo com Cailliet (2001) desde h sculos que o joelho humano tem sido exposto a diversos traumatismos, leses e doenas, mas parece que s as novas geraes tem enfrentado o problema. Actualmente devido ao aumento das actividades desportivas competitivas, multiplicaram-se as leses do joelho, de acordo com Amaro (1997) no futebol, 72% das leses ocorrem nos membros inferiores principalmente nos tornozelos e joelhos. Para ficar-mos com uma ideia mais precisa da populao alvo de leses no joelho, 6

s a Fdration Internacionale de Football Association (FIFA) congrega 203 pases membros e tem cerca de duzentos milhes de praticantes, se juntar-mos a estes nmeros o somatrio do numero de praticantes das outras modalidades desportivas e a populao em geral, que nos ltimos anos vm aumentando gradualmente a pratica desportiva, podemos inferir que o universo das pessoas com leses do joelho cada vez maior. Este quadro vai de encontro realidade que tenho vindo a constatar ao longo de mais de 20 anos de pratica desportiva, bem como opinio de pessoas consideradas peritas ligadas medicina desportiva na Regio Autnoma da Madeira, nomeadamente o Doutor Fernando Silva e o Saudoso Doutor Jos Antnio Pereira com quem estabeleci vrios dilogos informais sobre esta temtica. Este problema agudizado se juntarmos o numero crescente de acidentes de viao, facto que constitui uma preocupao do plano regional de sade, que estabelece como meta at 2010 reduzir o numero de mortes provocadas por acidentes de viao em 20%. Outro foco de ateno est no envelhecimento da populao que contribuiu para o aumento do numero de pessoas com alteraes degenerativas do joelho. Infelizmente no encontramos na literatura dados epidemiolgicos das leses do joelho na populao portuguesa, pelo que no existem registros organizados nos hospitais nem nos clubes, facto que em meu entender deve ser repensado de forma a poder-mos passar a ter registos desta problemtica. Na perspectiva de Cailliet (2001) a exposio diria do joelho humano s leses e doenas, fez com que ocupasse um lugar de destaque na percentagem de pacientes incapacitados por deficincias msculo-esquelticas. Segundo Silva citado por Mendes (2006) o completo conhecimento de tudo o que est relacionado com a articulao do joelho no fcil e requer um esforo combinado de diversas disciplinas, tais como a anatomia, a biomecnica , fisiologia e cirurgia. Na nossa perspectiva tambm se deve incluir a enfermagem em especial a de reabilitao pelo importante contributo que esta tem no processo de preveno e recuperao da pessoa com leses no joelho. O intuito de integrar o enfermeiro de reabilitao na equipa interdisciplinar em todo o processo de reabilitao das pessoas acometidas de leses do joelho e submetidas a ligamentoplastia e artroscopia que me fez avanar com este projecto. Para que possamos compreender o joelho, passaremos identificao dos aspectos mais importantes da sua estrutura e funo. Cailliet (2001) considera o joelho como a articulao mais complexa do corpo humano ideia que vai de encontro a Silva citado por Mendes (2006) que considera a articulao de maior importncia para a locomoo humana. O joelho uma articulao 7

superficial, sendo ao mesmo tempo uma articulao mvel e estvel. De acordo com a concepo anatmica constituda por duas articulaes funcionais, a femorotibial e a patelofemoral, que permite a flexo, extenso e rotao sendo que este ultimo movimento s possvel com a perna flectida. Segundo Cailliet (2001) a articulao do joelho tem movimentos multidirecionais que so ditados pelos planos das Superficies articulares opostas, pelos elementos neuromusculares e pelas aces ligamentares limitantes. Segundo Schulz citado por Ellenbecker (2002) o joelho a maior articulao do corpo, de natureza ginglimide, ou de charneira, com grande grau de movimento, sendo capaz de se mover em seis graus de liberdade: trs translaes (Antero-posterior, medial-lateral e proximal distal) e trs rotaes (interna-externa, em varo-valgo e flexo-extenso). Segundo Kisner (2005) o joelho uma articulao projectada para a mobilidade; ela abaixa e levanta funcionalmente o membro inferior para baixar ou levantar o corpo ou para mover o p no espao. Em conjunto com o quadril e o tornozelo, o joelho suporta o corpo na posio em p, constituindo assim uma unidade funcional primria nas actividades de vida andar, subir e descer escadas e sentar. Relativamente componente ssea segundo Cailliet (2001) a articulao do joelho constituda pela extremidade distal do fmur e pelas superfcies proximais da tbia. A regio distal do fmur tem duas superfcies ambas cndilares em forma de sela convexas e assimtricas, revestidas por cartilagem, separadas por uma chanfradura em forma de U denominada fossa intracondilar, fossa essa que profunda e larga, com o tamanho aproximado de um polegar. O cndilo medial tem um dimetro transverso menor mas um comprimento longitudinal maior que o lateral, o que contribui para o mecanismo de travar o joelho. A regio proximal da tbia constituda por duas concavidades, os pratos tibiais lateral e medial que se encontram separados por duas espinhas, denominadas eminncias ou tubrculos lateral e medial. Existem incongruncias e assimetrias entre os pratos tibiais medial e lateral, verifica-se que a superfcie de contacto do prato medial 50% maior que a superfcie de contacto do prato lateral. Outro facto que o prato lateral concavo no plano frontal e convexo no plano sagital. esta incongruncia que possibilita a ocorrncia de vrios movimentos distintos na articulao tibiofemoral. Segundo Silva citado por Mendes (2006) o encaixe da tbia proximal to mnimo que o prato tibial externo pode ser plano ou mesmo convexo, sendo importante aqui a funo dos meniscos que contribuem para o incremento da estabilidade. De acordo com Schulz citado por Ellenbecker (2002) a articulao do joelho goza de pouca estabilidade intrnseca devido ao facto de estar localizada nas extremidades de 8

dois braos de alavanca longos, o fmur e a tbia. uma articulao que em termos de estabilidade e fora depende muito das estruturas dos tecidos moles, ligamentos, cpsula da articulao e os meniscos. A patela (antigamente conhecida como rtula) um pequeno osso sesamode com cerca de 5 cm de dimetro (no homem adulto), de formato piramidal que se articula com a fossa intracondilar na face anterior da poro distal do fmur, formando a articulao patelofemoral. Anteriormente a patela minimamente convexa em todas as direces, enquanto distalmente tem forma de V e est circundada pelo tendo infra-patelar. Segundo Kisner (2005) a patela tem como principal funo aumentar o brao do momento de fora do musculo quadricpite na sua funo extensora do joelho, essencialmente durante os 30 finais, alm desta funo tambm funciona como guia do tendo do quadricpite, diminui o atrito do mecanismo do quadricpite, controla a tenso da cpsula do joelho e funciona como um escudo protector cndilar do fmur. Durante a flexo do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha intercondilar, com a extenso ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrio do movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulao. Segundo Lippert (2003), a patela tem como principais funes: aumentar a vantagem mecnica do msculo quadricpetes e proteger a articulao do joelho. O aumento na vantagem mecnica conseguido aumentando o brao de momento que a distncia perpendicular entre a linha de aco do msculo e o centro da articulao. Assim, a linha de aco do msculo quadricpetes fica mais longe, colocando a patela entre o tendo do msculo quadricpetes e o fmur. Por essa razo, o brao de momento aumentado, permitindo ao msculo ter maior fora angular.

1.1.1 Ligamentos

Segundo Cailliet (2001, p.28) somente os ligamentos oferecem estabilidade esttica e cintica articulao do joelho. O autor sustenta esta ideia porque entende que a configurao ssea do joelho pouco contribui para a estabilidade ou para a integridade da articulao, a presena dos meniscos melhora a estabilidade esttica, mas no tem efeito no componente cintico, por sua vez os msculos concedem movimento articulao, no entanto pouco contribuem para a sua estabilidade, a cpsula com forma redundante actua essencialmente na conteno do liquido sinovial nutriente, pouco contribuindo para a estabilidade da articulao. 9

Para Kisner (2005) so os ligamentares do joelho que proporcionam as foras estabilizadoras essenciais para os movimentos acessrios de translao anterior e posterior e rotao interna e externa. Em termos de estruturas ligamentares, o joelho constitudo por quatro ligamentos: ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento lateral interno (LLI) e ligamento lateral externo (LLE). O ligamento cruzado anterior tem a sua origem no aspecto posterior da superfcie medial do cndilo lateral do fmur, est inserido de forma obliqua, em que o lado anterior recto enquanto o lado posterior e convexo, depois estende-se medialmente e distalmente, inserindo-se no prato tibial anteriormente e lateralmente espinha anterior da tbia. Esta insero tibial longa e firme porque alarga-se medida que avana distalmente. Com um comprimento mdio de 33mm e um dimetro mdio de 11mm, o LCA est fixo quer na tbia que no fmur por intermdio de um agregado de fascculos individuais, que se podem dividir em dois feixes, um ntero-medial e outro pstero-lateral, o primeiro estende-se desde a superfcie medial posterior do cndilo lateral do fmur at ao aspecto ntero medial da insero tibial, tensionando-se quando o joelho est em flexo, o feixe psterolateral que representa a maior poro do LCA fica frouxo em flexo e tenso em extenso. Na perspectiva de Ellenbecker (2002, p.5) a principal funo do LCA consiste em impedir a translao anterior da tbia em relao ao fmur, controlando tambm a rotao externa da tbia quando a perna est flectida e ajudando no controle dos movimentos de rolamento e deslizamento do joelho. Segundo Kisner (2005) o ligamento cruzado anterior o mais lesado e reparado pela cirurgia, sendo que os mecanismos de desencadeantes da leso do referido ligamento so segundo Sousa (1999) rotao interna forada, hiperextenso, o valgo-flexo-rotao externa, a rotao externa, a rotao externa forada e o varo-rotao interna. Qualquer destas situaes pode resultar de traumatismo directo (choque sobre o joelho) ou indirecto (movimento forado em posio normal). Tendo em conta que grande maioria das vezes, as leses do LCA necessitam de correco cirurgia importante que seja sempre acompanhada de um programa de cuidados de enfermagem de reabilitao com o objectivo de uma reeducao funcional correctamente orientada, a atingir a recuperao efectiva da pessoa. Segundo Kisner (2005) h duas dcadas atrs a reabilitao de uma pessoa submetida a uma ligamentoplastia do LCA, envolvia longos perodos de imobilizao completa do joelho em posio de flexo, com restrio de apoio de peso tambm por perodos extensos (6 a 8 semanas). Mas com os avanos da tcnica cirrgica, o melhor 10

conhecimento dos processos de regenerao dos tecidos, a mobilizao ps-operatria e o apoio precoce de peso tem permitido fazer protocolos de recuperao, ditos acelerados que se baseiam numa recuperao rpida da mobilidade e fora muscular, particularmente dos elementos mais estabilizadores do joelho, associado a um programa de manuteno da condio fsica e cardio-respiratria, seguida de uma reeducao da proprioceptividade fortemente programada para o retorno actividade normal. Segundo Silva citado por Mendes (2006, p.17), o ligamento cruzado posterior tem aproximadamente 38mm de comprimento e 13mm de dimetro , o qual maior a nvel das inseres e menor na sua poro media. O LCP tem origem no aspecto posterior da regio intercondilar da tbia, progredindo ntero-medialmente por trs do LCA at superfcie lateral do cndilo femoral interno. Geralmente o ligamento cruzado anterior regra geral constitudo por dois por dois feixes, sendo um pstero-medial e outro nterolateral, o primeiro fica tenso com o joelho em extenso, enquanto o segundo tensiona-se com o joelho em flexo. Existe ainda duas bandas associadas ao LCP, denominadas ligamentos menisco-femorais, o anterior ou de Humphry que tem origem no cndilo medial do fmur anteriormente ao LCP, estendendo-se inferiormente e lateralmente at inserir-se no menisco externo. O ligamento menisco-femoral posterior ou de Wrisberg est posterior ao LCP, inserindo-se junto do aspecto pstero-lateral do menisco externo. Segundo Ellenbecker (2002) o ligamento cruzado posterior considerado o ligamento mais potente do joelho, funciona como estabilizador da articulao, mantendo a estabilidade rotatria e operando como eixo central da rotao, alm disso impede a translao posterior da tbia em relao ao fmur e a hiperextenso do joelho. Segundo Mangine citado por Ellenbecker (2002) existem trs mecanismos de leso do LCP, o mais comum a leso no painel de instrumentos nos automveis em que a pessoa ao ser alvo de um golpe directo na tuberosidade do joelho com este em flexo, a fora do choque impulsiona a tbia posteriormente, o segundo mecanismo de leso a queda sobre o joelho flexionado e com o p em flexo plantar a velocidade da queda incide sobre o tuberosidade da tbia impulsionando-a posteriormente rompendo o LCP, a outra situao de leso so resultantes de movimentos extremos de rotao externa causando luxaes completas do joelho, este tipo de leso pode lesionar a artria popltea e o nervo peronial. Normalmente quando a leso do LCP surge de forma isolada difcil fazer o paciente concordar com o procedimento cirrgico uma vez que pouco ficaram com instabilidade funcional. Segundo Mangine citado por Ellenbecker (2002) devemos optar por uma abordagem conservadora que contemple os seguintes elementos: 11

Um programa de proteco da patela, devido a um aumento na queda posterior

da tbia. Proteco das estruturas laterais do joelho que funcionam como estabilizadores secundrios para a translao posterior. Se essas estruturas ficarem comprometidas poder ocorrer instabilidade funcional. Durante o programa conservador, deve ser feita periodicamente uma avaliao da frouxido na articulao e da leso da cartilagem articular sendo dada especial ateno s superfcies do cndilo medial do fmur e da articulao patelofemoral. o uso de uma rtese para todas as praticas recreativas e

desportivas pode ajudar o paciente a manter um posicionamento normal do joelho, evitando tenses repetidas nas estruturas pstero-laterais(p.218)

De acordo com o autor supra citado o programa de reabilitao deve ser iniciado o mais precoce possvel logo aps leso, devendo incluir movimentos imediatos para diminuir a degradao da cartilagem articular. Tambm devem ser iniciados exerccios de fortalecimento do quadricpetes comeando a 0 com contraces isomtricas, seguidos de exerccios isomtricos multiangulares entre os 60 e os 20 de flexo do joelho. Outro cuidado a implementao de procedimentos que visem a reduo do edema no interior da articulao e na retoma da funo normal do quadricpite. Inicialmente no devem ser realizados exerccios em cadeia cintica fechada devido actividade dos Isquio-tibiais que provocam um deslocamento posterior da tbia. A partir da terceira/quarta semana devem ser implementados exerccios intensos de fortalecimento do quadricpite, iniciando-se tambm exerccios em cadeia cintica fechada, mas no exerccio de flexo do joelho s deve ser feito a partir da sexta ou oitava semana a seguir a leso. O retorno da pessoa actividade desportiva pode ser permitido a partir do momento que realize a amplitude do movimento completa e sem dor e no haja instabilidade nem frouxido.

1.1.1.1 Exame pessoa com suspeita de leso das estruturas ligamentares do joelho

Para que a avaliao seja efectiva implica que o enfermeiro tenha conhecimentos profundos a cerca da anatomia e biomecnica da articulao do joelho humano nas actividades de vida dirias, bem como dos padres motores especficos da modalidade desportiva.

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Avaliao subjectiva: Comea com a histria clnica completa da pessoa sabendo se a leso aguda ou

crnica, se j tinha problemas musculo esquelticos associados, presena de complicaes neurolgicas, dormncia, perda de sensibilidade, dor irradiante a partir da coluna vertebral ou do quadril.

Mecanismo de leso: Segundo Ellenbecker (2002) alm da histria clnica geral importante que sejam

feitas outras perguntas especificas articulao do joelho no que concerne ao mecanismo de leso, para que o examinador melhor se situe em relao s possveis estruturas envolvidas. Segundo Noronha citado por Mendes (2006), a ruptura isolada do ligamento cruzado anterior ocorre com elevada frequncia no jovem desportista entre os 20 e 30 ano, sendo bilateral em cerca de 20% dos casos o que leva a pensar na existncia de factores predisponentes como a estenose da chanfradura, a hiperlaxidez constitucional e a prpria debilidade constitucional do ligamento. Ainda segundo o mesmo actor a mecanismo de leso mais frequente consiste na grande tenso do ligamento cruzado anterior que produzida numa situao existe uma ligeira flexo, varo e rotao externa do fmur, ao mesmo tempo que se apoia no ligamento cruzado posterior que muito mais resistente. Outras roturas podem associar-se s do ligamento cruzado anterior, como a rotura dos ligamentos suspensores do menisco externo. A ruptura parcial ou total do Ligamento cruzado anterior tambm pode ocorrer no movimento de hiperextenso devido ao conflito com o tecto da chanfradura quando esta estenosada. Quando a ruptura do LCA por hiperextenso se esta for exagerada o ligamento cruzado posterior e a parte posterior da cpsula ficam vulnerveis e sujeitas a leses.

Sintomas: A localizao e a intensidade da dor so sempre includas na avaliao. Segundo

Ellenbecker (2002 as reas de sensibilidade localizadas durante o exame dos joelhos, correspondem com bastante aproximao s reas de queixa da pessoa e facilitam o diagnostico apropriado. recomendvel o uso de uma classificao objectiva da dor podendo usar a escala de dor analgica usando o ndice basal de 0 (ausncia de dor) e 10 (pior dor sentida). O recurso a esta avaliao permite que o examinador compare nas reavaliaes e nas sesses teraputicas. Se a avaliao for no ps operatria tem toda a 13

pertinncia saber que procedimento cirrgico foi realizado (tipo de enxerto) e se houve outro procedimento adicional, por exemplo a nvel dos meniscos, outro ligamentos ou estruturas capsulares de sustentao. Segundo Noronha citado por Mendes (2006), no momento da leso do Ligamento cruzado anterior a pessoa refere um estouro dentro do joelho, o que corresponde ao ultrepassar da resistncia das fibras do ligamento, muitas vezes referido que o joelho saiu do lugar sendo isto a manifestao da sub luxao femorotibial. Tudo isto acompanhado de dor intensa generalizada. Se a dor for tipo viva localizada na inter linha articular est relacionada com leses meniscais capsulares ou cartilagneas.

Exame fsico objectivo: Quer na leso crnica quer na aguda, podemos obter muitos elementos de avaliao

s pela observao visual da postura de descarga de peso dos ngulos anterior, posterior e lateral. Devemos ter em conta o alinhamento das extremidades como varo, valgo, genu recurvatum e parmetros dos ps e tornozelos. Fazer comparao bilateral da circunferncia dos quadricpetes e tricpetes surais. Examinar a localizao e a extenso do derrame articular, normalmente a localizao tpica dos derrames articulares aps leso de ligamentos do joelho so na bolsa suprapatelar ao longo das linhas articulares medial e lateral e posteriormente na fossa popltea (quisto de Baker). Fazer uma avaliao esttica e uma avaliao dinmica (marcha, rodar)

Medidas antropomtricas: Para alm da observao visual do derrame e da atrofia geral do quadricpetes ou da

circunferncia da coxa, importante a quantificao objectiva das circunferncias para que sejam obtidos valores basais tanto para o derrame como para a atrofia. Segundo Ellenbecker (2002) a localizao para determinar essas medies pode se protocolada, instituindo que a medio deve realizada a nvel mdio da patela e em medidas 7,5cm e 15cm proximal e distalmente a esse ponto. A fita mtrica recomendada a de Gulick.

Palpao: recomendvel que se siga uma sequncia de palpao em vez de palpar as regies

indicadas mais evidentes. Segundo Clancy citado por Ellenbecker (2002) no exame da pessoa com leso do joelho as reas mais dolorosas devem ser as ultimas em serem palpadas, porque se na avaliao do nvel de dor as reas mais sensveis forem palpadas em primeiro lugar poder mascarar reas menos envolvidas. 14

Amplitude de movimento: A avaliao e o registo da amplitude de movimento so necessria tanto para

estabelece volumes basais de ADM (amplitude de movimento) como para identificar pessoas que necessitem de cuidados reabilitao para recuperar a ADM, aps leso ou cirurgia. Segundo Engle citado por Ellenbecker (2002) existe uma variao considervel na extenso do joelho variando entre 0 at 5 a 10. A flexo no plano sagital varia entre 135 a 160 . ainda sobre medies De carlo e al citado por Ellenbecker (2002) recomenda o uso de trs medidas: flexo, extenso e hipertenso. Sendo que as medies devem ser efectuadas no movimento passivo e activo. O movimento no plano transverso realizado com o joelho em flexo a 90 de 20 a 30 na rotao interna e 30 a 40 de rotao externa. Nos movimentos passivos importante a percepo no final do movimento. Para a medio das amplitudes de movimento recomendvel o uso do gonimetro.

Testes de estabilidade: Constitui um dos aspectos mais importantes na avaliao da pessoa com leso no

joelho. Permite avaliar a estabilidade e a integridade principalmente dos ligamentos colaterais e cruzados. O teste de aplicao de abertura em varo o principal teste para avaliao da estabilidade lateral da articulao tibiofemoral. realizado com o joelho em extenso ou em flexo de 25 a 30 com o objectivo de avaliar a integridade do ligamento lateral externo, o tero mdio da cpsula lateral, o complexo arqueado poplteo, o ligamento cruzado anterior e o ligamento cruzado posterior. O teste de aplicao de abertura em valgo realizado com o joelho em extenso ou em flexo de 25 a 30 aqui avaliado a integridade do ligamento lateral interno, o tero mdio da cpsula lateral interna, complexo arqueado poplteo, ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior. O teste de Lachman segundo Fleming et al citado por Ellenbecker (2002) considerado o melhor teste clnico para diagnosticar rupturas completas do ligamento cruzado anterior. Este teste realizado com a pessoa deitada em posio supina na maca, o examinador coloca o seu joelho ou uma almofada por baixo do joelho do paciente fazendo um ngulo de flexo de 20 a 30, depois estabiliza a coxa distalmente segurando-a com uma mo, com a outra mo segura a tbia proximal e aplica uma fora no sobre a tbia no sentido anterior. O teste positivo quando h uma sensao final macia e um movimento 15

excessivo da tbia. Segundo Garrick et al. (2001), o primeiro joelho a ser examinado deve ser o no lesionado, par obter a calma do paciente e estabelecer qual o normal de deslocamento da articulao deste paciente. Este teste aplicado para avaliar as estruturas como ligamento cruzado anterior (feixe postero-lateral), ligamento oblquo posterior e ligamento arqueado. Teste da gaveta anterior detecta instabilidade anterior do joelho. efectuado com a pessoa deitada em decbito dorsal com o joelho flectido a 90 e o quadril flectido at 45. O examinador senta-se sobre o p do paciente. Com o p do paciente em rotao neutra, o examinador puxa a tbia anteriormente em relao ao fmur observando a quantidade de translao. Ambos os membros inferiores so testados. O teste positivo se houver movimento anterior excessivo da tbia em relao ao fmur. Segundo Cailliet (2001), o diagnostico clnico de leso do ligamento cruzado anterior pode ser obtido pelo teste de gaveta positivo, o teste revela a translao excessiva da tbia sobre o fmur quando o joelho esta flectido a 90. A translao excessiva indica que a aco restritiva do LCA est prejudicada. O mesmo autor refere que os falsos negativos do sinal de gaveta so devido hemartrose, que impede a flexo do joelho a 90 bem como tenso de toda a cpsula da articulao do joelho. Tambm o espasmo protector dos isquio-tibiais impede a translao anterior, por outro lado o menisco interno tambm pode impedir a translao da tbia sobre o fmur. Teste da gaveta posterior realizado com o paciente em decbito dorsal com a perna flectida e p repousando sobre a maca o enfermeiro/examinador deve colocar as mos na parte anterior da tbia exercendo uma fora no sentido posterior no sentido de sub luxa-la posteriormente abaixo do fmur. Este teste examina principalmente a competncia do ligamento cruzado posterior. Teste de instabilidade rotatria ntero-medial ou teste de Slocum realizado com o joelho flectido numa angulao de 80 a 90 e com 15 de rotao lateral ou externa da tbia. O enfermeiro/examinador estabiliza o p do paciente e com suas mos exerce uma presso no sentido anterior, semelhante ao teste de gaveta sendo sinal positivo de deslocamento da tbia no sentido anterior. Teste de instabilidade rotatria ntero-lateral De acordo com Ellenbecker (2002), quer o paciente quer o examinador adoptam posies idnticas s do teste de instabilidade rotatria ntero-medial, com excepo do uso de 30 de rotao interna ou medial da tbia. Teste do deslocamento do pivot (pivot shift) 16

Segundo Weinstein et al. (2000), descrito como uma subluxao anterior e rotao axial interna da tbia em relao ao fmur. Este teste realizado com a pessoa em decbito dorsal com o quadril em flexo de mais ou menos 30 e em rotao interna (20). feita uma rotao interna da tbia com o joelho em extenso, fazendo com que a tbia sofra uma subluxao Antero-medial sinnimo de envolvimento do ligamento cruzado anterior, cpsula pstero-lateral ligamento lateral externo, ligamento arqueado. Os exames de imagem tambm so muito importantes para o diagnstico e principalmente para se realizar o planeamento cirrgico. O RX geralmente no apresenta alteraes a no ser que exista uma fractura arrancamento do local da insero do LCA na tbia, o exame mais especfico nestes casos a Ressonncia Magntica pois permite-nos identificar as estruturas que juntamente com o LCA podem estar tambm lesadas. Porm o exame no 100 % seguro e podem haver falhas de interpretao devido a situaes especiais. Outro exame que tambm pode ser utilizado a artroscopia que consiste em se examinar a articulao com o auxlio de uma camera que introduzida na articulao atravs de pequeno orifcio na pele. A leso do LCA pode ser muito incapacitante principalmente para atletas alm de ocasionar leses secundrias, sendo assim, a tendncia actual para pacientes que querem continuar a realizar actividades desportivas a cirurgia de reconstruo do ligamento.

1.1.1.2 Reconstruo do ligamento cruzado anterior

Segundo Cohem (2002), a tendncia actual a indicao da prtica cirrgica de reconstruo ligamentar em pacientes que pretendem continuar com a prtica desportiva. A cirurgia indicada aps a fase aguda, quando ocorre a regresso do processo inflamatrio, evitando assim, complicaes como, a artrofibrose e o aumento do tempo de reabilitao. Segundo Bonfim (2000), actualmente o procedimento mais utilizado por muitos cirurgies na reconstruo do ligamento cruzado anterior o enxerto autogneo do tero mdio do tendo patela. De acordo com Cohem (2002), as vantagens da utilizao do tero mdio do tendo patelar na reconstruo do LCA incluem, a pronta disponibilidade, forte fixao inicial e forte consolidao osso-osso, permitindo uma reabilitao precoce e agressiva. Conforme Maxey (2003), o enxerto de tero mdio do tendo patelar apresenta fora de tenso comparvel ao do ligamento original e uma rigidez aumentada.

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Conforme o mesmo autor, o parafuso de interferncia o mtodo de fixao mais forte para enxertos de osso-patela-tendo-osso. Segundo Kisner (2005), na reconstruo intra articular do LCA com enxerto do tendo patelar o ligamento lesado removido e so perfurados tneis sseos na tbia e no fmur. O tero mdio do tendo patelar com fragmentos sseos nas duas pontas colocado nos furos preparados na tbia e no fmur. A fixao do enxerto conseguida com suturas e reforada com os parafusos de interferncia. Os locais sseos doadores so ocupados com osso esponjoso retirados dos furos feitos na tbia e fmur. O enxerto colocado na mesma posio que o LCA lesado. Procura-se uma colocao isomtrica do enxerto que permita sobrecarga relativamente igual sobre o enxerto na medida em que o joelho movido atravs da amplitude de movimento. Finalmente, o joelho drenado e feita a sutura da inciso.

1.1.1.3 Plano de reabilitao da pessoa submetida a reconstruo do ligamento cruzado anterior

Antes de entrar no plano de reabilitao importante a caracterizao dos diversos tipos de exerccios usados na reabilitao da pessoa ps reconstruo do ligamento cruzado anterior

Exerccios passivos ou de Mobilizao passiva: produzido inteiramente por uma fora externa e no h contraco muscular voluntria.

Exerccios Metablicos ou Bombeamento: so exerccios activos realizados nos segmentos distais (dedos do p e tornozelo) que promovem a contraco muscular, aumentando a circulao e facilitando o retomo venoso. So geralmente realizados no leito com o membro inferior em elevao.

Exerccios Isomtricos: so realizados quando ocorre contraco muscular sem uma alterao no comprimento do msculo ou sem movimento articular visvel, produz grande quantidade de tenso e fora no msculo quando mantido por pelo menos 6 segundos.

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Exerccios isotnicos: uma forma dinmica de exerccio executado com ou sem resistncia medida que o msculo se alonga ou encurta na ADM existente, produz fora, resistncia muscular e potncia. Estes podem ser realizados atravs de contraces concntricas e/ou excntricas, ou seja, a resistncia pode ser aplicada em um msculo medida que ele se encurta ou alonga, respectivamente.

Exerccios em Cadeia Cintica Aberta: nesta modalidade, o segmento distal livre para mover-se no espao, este movimento ocorre em uma nica articulao e a resistncia aplicada distalmente. O exerccio em Cadeia Cintica Aberta (CCA) pode ser a nica opo de exerccio quando a descarga de peso est contraindicada.

Exerccios em Cadeia Cintica Fechada: nesta modalidade o segmento distal est fixo uma superfcie de apoio enquanto o corpo se move sobre ele, vrias articulaes so exigidas para completar o movimento e a resistncia pode ser aplicada tanto proximal quanto distalmente. O exerccio em Cadeia Cintica Fechada (CCF) envolve aco muscular concntrica, excntrica ou isomtrica alm de estimular a co-contraco muscular e os mecanorreceptores articulares.

Exerccios Proprioceptivos: so exerccios de reeducao sensrio-motora que visa desenvolver a/ou melhorar a proteco articular atravs de condicionamento e treino reflexivo. So classificados em grau I, II e III. Os exerccios proprioceptivos de grau I so executados no plano e em planos inclinados, variando o apoio de bipodal para unipodal, com ou sem auxlio da viso, diferentes angulaes do joelho e desequilbrios. Os de grau II so executados como os de grau I s que em planos instveis (tbua de equilbrio,). Os de grau III so exerccios avanados onde so utilizados a cama elstica, o skate e se introduz a alternncia de pisos, saltos, obstculos e mudanas de direco

Exerccios Pliomtricos: so exerccios de alta intensidade e velocidade, destinados a unir fora e velocidade do movimento produzindo uma resposta muscular explosiva e reaviva desenvolvendo potncia muscular e coordenao. Devem ser realizados apenas em estgios avanados de reabilitao pois exigem um bom suporte muscular e proprioceptivo. So exemplos destes exerccios saltos no plano, de plataformas ou sobre obstculos, podendo alterar velocidade, altura e distncia. 19

Exerccios Isocinticos: segundo Kisner (2005) o termo isocintico refere-se ao movimento que ocorre a uma velocidade igual (constante). Assim a contraco isocintica consiste na aplicao de uma velocidade angular constante (velocidade de deslocamento do segmento) durante toda amplitude de movimento. Os exerccios isocinticos so aqueles nos quais se impe uma resistncia ao movimento, sem permitir que este ocorra. So iniciados com um mnimo de resistncia, que aumentada gradativamente. So indicados para relaxamento e oxigenao muscular, e para a sua coordenao. O exerccio isocintico favorece a resistncia muscular; pode ser efectuado atravs de equipamentos que possam oferecer diversos graus de resistncia. Neste tipo de exerccio, o praticante pode ajustar a velocidade exacta do exerccio, assim como aumentar ou diminuir a tenso do exerccio, com a finalidade, de acrescer a sua prpria fora muscular. Como exemplos de exerccios isocinticos, temos o dinammetro isocintico Biodex New System, bicicleta esttica, mquinas de remo, natao e etc. Uma das vantagens dos exerccios isocinticos, o fato de nunca se alcanar o esgotamento total do msculo trabalhado, como frequentemente acontece atravs do exerccio isotnico.

Figura 1 Dinammetro isocintico Biodex New System 4 Os objectivos principais da reconstruo do LCA e da sua reabilitao so a restaurao da estabilidade do joelho, preservao dos meniscos e das superfcies articulares, retorno seguro e rpido s actividades de vida, inclusive prtica desportiva. Segundo Hebert (2003), Embora no haja nenhum protocolo definitivo para a reabilitao de pacientes submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior, a maioria dos autores preconiza os mesmos princpios em relao ao controle do edema, 20

ganho de fora, melhoria da amplitude articular, propriocepo, treino do gesto desportivo e treino da condio fsica.

A reabilitao funcional do joelho um dos principais factores que contribui para o sucesso da cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA). A evoluo tecnolgica dos materiais para fixao do enxerto, combinada s propriedades biomecnicas similares que os enxertos autgenos mais frequentemente utilizados possuem, tm permitido programas de reabilitao mais agressivos e seguros, possibilitando ao paciente um retorno mais rpido e eficiente s actividades de vida diria, desportivas e de lazer, sem as complicaes associadas aos longos perodos de imobilizao. Segundo Kisner (2005) h duas dcadas atrs o processo de reabilitao aps reconstruo do LCA envolvia longos perodos de imobilizao completa do joelho, com os avanos das tcnicas cirrgicas e uma melhor compreenso da regenerao dos tecidos, a mobilizao ps operatria e o apoio precoce de peso passou a ser aplicada. Segundo o mesmo autor o programa acelerado de reabilitao para a pessoa submetida a reconstruo do LCA engloba vrias fases: Fase de proteco mxima (1dia a 4 semana) tem por objectivo proteger a regenerao dos tecidos, prevenir a inibio reflexa do musculo, diminuio do derrame articular, controlo muscular da ADM apoio de peso de 75% a total, e estabelecer um programa de exerccios a executar no domicilio. A mesma opinio partilhada por Almeida (2003), ao referir que a fase ps-operatria imediata tem como meta controlar a dor e o inchao, iniciar e manter a extenso completa, impedir a atrofia muscular e iniciar o treino da marcha. Segundo Kisner (2005), nos trs primeiros dias a pessoa apresenta hemartrose ps operatria, dor, amplitude de movimento diminudo, contraco voluntria do quadricpite diminuda, dependncia para deambular, uso de rtese. Perante as evidencias o enfermeiro faz a avaliao da dor, usando escala para o efeito, mede a circunferncia da hemartrose, avalia a amplitude de movimento, mobilidade patela, controle muscular e estado funcional. Aces de enfermagem a desenvolverem nos primeiros 14 dias: Instruir a aplicao de gelo a durante 20' de 2 em 2 horas Instruir/treinar o uso de meia de compresso Instruir/treinar a elevao do membro e colocao de rtese de proteco Retirar dreno s 48horas 21

Cuidados com ferida cirrgica Controlo da dor atravs da gesto medicamentosa analgsica Instruir/treinar marcha com canadianas com apoio parcial de peso (25% a 50%) Executar ADM passiva e activa-assitida Executar a mobilizao da rtula Instruir e treinar exerccios isomtricos intermitentes leves do quadricpetes, isquiotibiais, e adutores em mltiplos ngulos. medida que estes movimentos se tornam fceis so acrescentados pesos com fitas de velcro no tornozelo para progredir com fortalecimento muscular. Inicialmente comea com 0,5kg a 1kg at 4,5kg, nunca ultrapassando 10% do peso corporal.

Treinar exerccios de contraces Isomtricas do quadricpetes de hora em hora, durante 10 segundo, 10 repeties, 10 vezes por dia. Supervisionar a realizao dos exerccios de contraces isomtricas. Instruir/treinar exerccios de dorsiflexo, e flexo plantar Instruir/treinar exerccios activos livres para o membro operado; Instruir/ treinar alongamento de quadricpetes a favor da gravidade

Da 2 4 semana: d contiguidade s aces anteriores e: Instruir para aumentar o apoio de peso (de 75% at total) Instruir exerccios de agachamento em cadeia fechada Instruir/treinar exerccios isomtricos, flexo activa (em prono ou sentado) e mobilizao da rtula. Iniciar exerccios de extenso do joelho em cadeia aberta Promover a estabilidade do tronco/pelve

Fase de proteco moderada (entre 5 e 10 semana) Nesta fase o enfermeiro de reabilitao faz uma avaliao funcional tendo em conta a dor (registando a mesma em escala), o edema, a estabilidade ligamentar, as amplitudes de movimento, a mobilidade patelar, a fora muscular. A pessoa deve apresentar dor e edema controlado, sem instabilidade articular, ADM completa ou quase completa, fora muscular regular, controlo muscular da articulao e deambulao independente.

Fase precoce de proteco moderada entre a 5 e a 6 semana: 22

Continuao da aces para controlar a dor e o edema Treinar exerccios isomtricos em mltiplos ngulos Instruir/treinar exerccios para aumentar a fora muscular Instruir/ treinar exerccios para aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta esttica sem carga com assento alto, diminuindo progressivamente a altura do mesmo, pedalando para frente e para trs);

Instruir/treinar exerccios para aumentar a ADM de flexo at 110 (exerccios de alongamento para o quadricpetes em decbito ventral); Instruir/treinar exerccios para fortalecimento muscular (exerccios com carga progressiva para os flexores, adutores, abdutores e extensores do quadril, flexores de joelho e tricpete sural);

Programar exerccios em piscina para auxiliar o ganho de ADM, fora muscular (FM) e treino de marcha se o processo de cicatrizao j estiver concludo; Instruir/treinar exerccios de propriocepo (apoio numa perna, prancha inclinada, prancha deslizante) Instruir/ treinar exerccios de estabilidade (passos contra resistncia elstica)

Fase tardia de proteco moderada entre a 7 e a 10 semana: Continuar com as aces anteriores Instruir/treinar exerccios de fortalecimento muscular Instruir/treinar exerccios de flexibilidade Instruir/treinar exerccios de step em alta velocidade e exerccios em superfcies instveis para treinar a proprioceptividade Instruir para iniciar um programa de caminhada terminando com corrida tipo trote Instruir/treinar exerccios pliomtricos (pular, saltar)

Fase de Proteco mnima (11 a 24 semana) Treinar os exerccios de alongamento do membro operado Instruir/treinar exerccios isocinticos Instruir/treinar exerccios em cadeia fechada e pliomtricos Treinar exerccios de proprioceptivos Instruir/treinar exerccios de agilidade (corrida em oito) Instruir/treinar exerccios de corrida especficos Treinar resistncia 23

Instruir/ treinar programa de corrida (corrida com velocidade rpida e curta distancia; corrida com varias mudanas de direco)

Fase do retorno actividade: Dar continuidade aos exerccios de flexibilidade Intensificar os exerccios proprioceptivos; Intensificar o trabalho de potncia muscular (exerccios pliomtricos passando de apoio bipodal para unipodal); Treino do gesto desportivo especfico; Retorno s actividades desportivas de contacto; Alta do tratamento domicilirio.

Na perspectiva de DeCarlo citado por Ellenbecker (2002), o processo de reabilitao aps reconstruo do LCA divide-se em quatro fases: a primeira fase properatrio; a segunda fase ps-operatrio imediato (1 ao 6 dia) e (7 ao 14 dia); terceira fase (2 4 semana) ps-operatrio; quarta fase (aps 4 semana) a reabilitao avanada e retorno actividade. Em termos de fases o processo idntico ao de Kisner descrito anteriormente, diferindo no tempo das respectivas fases sendo neste muito mais rpida. Ainda de acordo com o autor supra citado o programa de reabilitao para reconstruo do ligamento cruzado anterior comea com a fase primria ou pr-operatrio: O procedimento passa pela avaliao do edema, amplitude de movimento e a marcha, a extenso do joelho medida com gonimetro, colocando a pessoa em decbito dorsal com o calcanhar apoiado para permitir a hiperextenso completa do joelho. A amplitude de movimento deve ser registada como sendo A-B-C em que A representa o grau de hiperextenso, B ausncia de extenso e C o grau de flexo. muito importante o registo da amplitude de movimento no pr-operatrio sobretudo a hiperextenso, porque para restaurar o joelho ao seu estado normal no ps-operatrio dever ser restaurada a amplitude total de movimento inclusive a hiperextenso completa. Durante a avaliao a pessoa instruda como diminuir o edema, aumentar a ADM e como normalizar a marcha. Para diminuir a dor e edema pode ser aplicado um cryocuff para proporcionar frio e compresso, a pessoa tambm deve ser instruda a colocar perna elevada e calar meia de compresso. Assim os objectivos desta fase passam por: Diminuio do edema; 24

Reestruturao integral da amplitude de movimento (ADM) inclusive de hiperextenso, marcha normal, e fora adequada; Assegurar a completa compreenso dos princpios bsicos da reabilitao acelerada inclusive por completa extenso final do joelho, sustentao precoce de peso e fortalecimento muscular em cadeira fechada e aberta.

Realizao de testes para ADM bilateral incluindo a completa extenso final do joelho; Testes de estabilidade do ligamento com aparelho KT-1000 Teste isomtrico de contraco da perna Exerccios com a perna pendente na posio de pronao Deslizamento do calcanhar para flexo Fortalecimento muscular em cadeia cintica fechada: contraco da perna contra plataforma; agachamentos a 45; descida de degraus; bicicleta;

Ainda de acordo com DeCarlo citado por Ellenbecker (2002 a segunda fase: ps operatrio imediato a reabilitao comea no bloco pela confirmao da ADM completa do joelho depois de aplicar e fixar o enxerto. Com o enxerto na posio correcta a completa hiperextenso do joelho vai permite posicionar o ligamento na inciso intercondilar evitando o pinamento. A confirmao da flexo integral garante que a aplicao do enxerto e a sua fixao foi executada correctamente e no impediro que a pessoa readquira completa ADM durante o processo de reabilitao. A mesma opinio partilhada por Kisner (2005) ao afirmar que antes de terminar a cirurgia o joelho movido em toda a ADM para verificar a integridade e a tenso do enxerto ao longo do movimento do joelho. Em termos de reabilitao os objectivos desta fase passam pela diminuio do edema, obteno da extenso passiva completa e flexo at 110 do joelho. Levantamento harmonioso e independente da perna e restaurao do padro de marcha normal. Segunda fase (de 1 a 6 dias): Completa extenso final passiva do joelho Instruir a pessoa a apoiar o p e o tornozelo sobre um toalha enrolada contraindo os isquio-tibiais e tricpete sural permitindo a extenso completa do joelho. Instruir e treinar o exerccio anterior mantendo a posio 10m e repetir seis vezes ao dia. Flexo de 110 25

Levantamento independente da perna recta Descarga de peso conforme a tolerncia (25%) aumenta em mdia 25% a cada semana retirando as canadianas quarta semana. Testes de ADM bilateral Instruir e treinar exerccios em aparelho de movimento passivo contnuo regulado para 10 de hiperextenso e 30 de flexo Instruir /aplicar gelo durante 20m trs vezes ao dia (CryoCuff; Polar Core; Breg) Extenso da perna com almofada na extremidade Instruir/treinar exerccios de alongamentos dos isquio-tibiais e tricpete sural Instruir/treinar exerccios de alongamentos do quadricpite. Exerccios de flexo com aparelho regulado a 110 ligado 10m 4x dia Contraco activa do quadricpite Elevao da perna em extenso

Segunda fase de 7 a 14 dias: Extenso completa Flexo at 110 Minimizar edema Cicatrizao dos tecidos moles Marcha normal com auxiliares de marcha, aumento da carga 50% Exerccios de extenso Perna pendente em pronao Deslizamentos na parede Deslizamento de calcanhar Apoio numa s perna Sustentao parcial a completa de peso sem canadianas Fortalecimento quadricpetes e tricpite sural No final deste perodo deve fazer a extenso total e flexo a 130

Terceira fase: 2 a 4 semanas: nesta fase pretende-se: nfase nesta fase incide na aquisio da flexo integral e no retorno s actividades de vida normais. Instruir e treinar exerccios de extenso integral final e flexo a 130 Se no for conseguida extenso completa pelo mtodo passivo, ser iniciado um programa de perna pendente com aplicao de peso (4,5kg) parte distal da coxa e 26

ao joelho para proporcionar uma extenso de presso com objectivo de esticar a cpsula posterior. Instruir a pessoa a fazer exerccios (deslizamentos do calcanhar e flexo activa com ajuda na posio sentada) trs vezes ao dia Instruir/ treinar exerccios em bicicleta ergomtrica para facilitar amplitude de movimento de flexo Instruir/treinar a sustentar o peso integral do corpo sem uso de canadianas Instruir/ treinar o andar sem claudicar Instruir a pessoa a retomar as actividades de vida que requerem trabalho sedentrio (ex. escola) Instruir/ treinar exerccios de fortalecimento muscular a nvel dos flexores do joelho (subir e descer escadas, contraces da perna contra plataforma, agachamentos, bicicleta ergomtrica) Instruir/treinar exerccios em cadeia cintica fechada Assim que tenha adquirido 120 de flexo deve executar consistente fortalecimento muscular em sala de musculao em velocidade moderada Instruir/treinar exerccios de contraco unilateral da perna contra plataforma Instruir/treinar exerccios em cadeira cintica aberta para fortalecimento do quadricpetes (devem ser preferencialmente realizados em arcos curtos de 90 a 30). Segundo DeCarlo devemos ter cuidado ao prescrever exerccios em cadeia cintica aberta em arco completo em virtude das foras compressivas patelofemorais que se distribuem por pequena rea de contacto na extremidade final da extenso do joelho. Instruir/ treinar exerccios em cadeia aberta (flexo/extenso) comea com pesos baixos (1kg) progredindo at pesos maiores, diminuindo tambm o nmero de repeties. Retorno aos exerccios de agilidade especficos da modalidade praticada; Instruir/ treinar exerccios (pular corda, salta sobre uma das pernas)

Quarta fase/Reabilitao avanada (a partir de 4 semana) o objectivo desta fase aumentar a amplitude de movimento (extenso e flexo completa), fortalecimento muscular do quadricpetes , e o retorno pratica da actividade desportiva. Instruir/treinar agachamentos completos de acordo com tolerncia Instruir/treinar exerccios de contraco unilateral da perna contra plataforma 27

Instruir/treinar exerccios de extenso unilaterais Instruir/treinar exerccios de descida e subida unilaterais de degraus Instruir/treinar exerccios resistidos com usos de elstico preso cintura Instruir e treinar exerccios resistidos com uso de elsticos preso ao p Treinar bicicleta Instruir/ treinar exerccios de fora em rpida velocidade Instruir/treinar exerccios de agilidade (pular corda, deslizamentos laterais, deslocamentos, corrida de costas, corrida com mudanas de direco,). Segundo DeCarlo citado por Ellenbecker (2002) as actividades de agilidade so iniciadas quando a pessoa atingir pelo menos 60% da fora.

Instruir/treinar actividades especficas da modalidade (ex: drible com bola, lanamentos de bola aos cesto) Progredir as actividades de agilidade: instruindo e treinando exerccios mais vigorosos (corrida em oito, corrida a meia velocidade e velocidade total.)

Segundo DeCarlo citado por Ellenbecker (2002) o programa de reabilitao engloba quatro fases: a pr-operatria que visa o retorno do joelho a um estado normal, e a preparao mental da pessoa para a cirurgia e o respectivo processo de reabilitao. No perodo ps-operatrio imediato o objectivo a reduo do edema, restaurao da hiperextenso passiva integral, e da flexo at 110 e a aquisio do controle da perna e da marcha normal. Das duas s quatro semanas a nfase das aces de enfermagem de reabilitao so para aquisio da flexo completa, retorno s actividades normais e pratica dos primeiros exerccios de fortalecimento muscular. A reabilitao avanada retorno actividade desportiva, mas sobretudo o retorno s actividades de vida normais, com integral amplitude de movimento e fora adequada.

1.1.2 Meniscos

Segundo Schulz citado por

Ellenbecker (2002) os meniscos so placas de

fibrocartilagem assimtricas e cuneiformes localizadas entre as superfcies articulares dos cndilos femorais e tibiais. So duas laminas crescentes que servem para aprofundar a superfcie articular da tbia sobre a qual os cndilos femorais rolam, deslizam e rodam. O bordo perifrico de cada menisco grosso, convexo e aderente cpsula articular, 28

enquanto o bordo medial e livre. A superfcie superior do menisco concava e est em contacto com os cndilos do fmur, enquanto a superfcie inferior plana e est sobre a superfcie articular tibial. Cailliet (2001) atribui aos meniscos uma funo mecnica que dar segurana por ocasio da distribuio da presso entre o fmur e a tbia no levantamento de peso e equilibrar a presso intra-articular da aco muscular. Assim os meniscos absorvem os choques, contribuem para a estabilidade, lubrificao e propriocepo da articulao. Segundo Silva citado por Mendes (2006), o menisco medial ou interno apresenta uma forma quase semicircular em forma de C tem cerca de 3,5cm de comprimento e mais largo posteriormente que anteriormente. A base que se encontra conectada com a cpsula articular tem uma espessura de 16-17 mm na rea do corno posterior e estreita em direco ao corno anterior para cerca de 8-9 mm. O corno posterior fixa-se na rea intercondilar posterior da tbia, num ponto aproximadamente de 3 a 5 mm antes da margem anterior do ligamento cruzado posterior. Por sua vez o corno anterior do menisco medial compe-se de dois segmentos diferentes: um segmento estende-se anteriormente e inferiormente, fixando-se rea intercondilar anterior da tbia, a uma distancia aproximada de 5 a 8 mm antes do local de insero do ligamento cruzado anterior. Por sua vez o segundo segmento que est situado mais posteriormente d origem ao denominado ligamento transverso ou intermeniscal que une os cornos anteriores do menisco interno e externo. As margens externas do menisco interno esto fixas aos cndilos tibiais pelas fibras capsulares, unindo-se tambm poro profunda do ligamento lateral interno. Assim o menisco interno menos mvel que o menisco externo, sendo por isso mais propicio a leses , sobretudo a nvel da poro pstero- interna onde mais grosso e largo. O menisco externo ou lateral difere do menisco interno em tamanho e forma, maior e quase circular, fazendo-se parecer com um anel fechado cobrindo uma maior poro da superfcie articular comparativamente ao menisco interno. O facto de apresentar uma curvatura mais marcada faz com que as inseres do corno posterior e anterior se encontrem prximas uma da outra. Assim o corno anterior fixo tbia anteriormente iminncia intercondilar, num local aproximadamente 3 a 4 mm pstero-lateralmente ao local de fixao do ligamento cruzado anterior tbia. J o corno posterior fixo posteriormente eminncia intercondilar da tbia, num local imediatamente anterior insero central do corno posterior do menisco interno. O corno posterior por vezes apresenta ainda duas inseres adicionais face lateral ou axial do cndilo femural interno 29

onde esto presentes os ligamentos menisco-femorais: um o ligamento de humphry que progride anteriormente ao ligamento cruzado posterior, inserindo-se frente deste no cndilo femural interno. O outro o ligamento de Wrisberg que se estende desde a parte pstero-lateral do menisco at ao cndilo medial do fmur, ficando atrs do ligamento cruzado posterior e paralelo a este. Segundo Ellenbecker (2002) supe-se que estes dois ligamentos esto presentes em cerca de 70% dos indivduos. Na opinio de Silva citado por Mendes (2006), os referidos ligamentos esto presentes em cerca de 60% a 70% dos joelhos, sendo pouco frequente encontrar ambos os ligamentos no mesmo joelho. Os dois autores acima mencionados so unnimes em reconhecer que quer o ligamento de

Wrisberg quer o ligamento de humphry estabilizam o corno posterior do menisco externo, actuando assim como traves durante o movimento de guia. Os ligamentos coronrios fazem a ligao da margem perifrica do menisco externo, com a excepo da zona pstero-lateral, onde interrompida pela presena do tendo poplteo, que impede a ligao do menisco ao ligamento lateral externo, dando assim maior mobilidade ao menisco. Segundo Ellenbecker (2002, p.5) essa maior mobilidade diminui a incidncia de leses no menisco lateral durante leses por toro.

1.1.2.1 Diagnostico da leso dos meniscos

Segundo Cailliet (2001) os meniscos so vitais para o suporte de peso, para a converso de superfcies articulares incongruentes em congruentes, para a estabilidade e para a lubrificao do joelho. Segundo Kisner (2005) o menisco medial mais propenso a leses que o menisco lateral devido ao facto de ter menos mobilidade. Segundo Cailliet (2001), a leso dos meniscos considerada resultante de foras de traco compresso ou torque ou uma combinao das trs. Esta leso pode acontecer quando o p permanece fixo no solo e o fmur rodado internamente, como ao girar, sair do carro ou receber um golpe rpido. As leses ocorrem essencialmente devido ao encarceramento dos meniscos entre as duas cabeas femorais e o prato tibial, quando uma fora externa intensa ultrapassa o alinhamento normal dos componentes da articulao. A leso dos meniscos designada de ruptura da continuidade das fibras, causando sintomas devido ao facto do menisco lesionado no estar liso, fazendo com que este perca a capacidade de se moldar s superfcies articulares opostas, ou permanecer na sua posio durante o movimento articular. 30

Segundo Kisner (2005) as leses dos meniscos podem causar travamento agudo do joelho, assim como sintomas crnicos de travamento intermitente, estalos e limitaes na extenso e/ou na flexo. Ocorre dor ao longo da linha articular devido sobre carga no ligamento coronrio, junto com o edema articular e algum grau de atrofia do quadricpite. Segundo Sousa citado por Mendes (2006), vrios testes podem ajudar a diferenciar a leso meniscal de outras leses. essencial a combinao de vrios testes meniscais porque nenhum teste por si s conclusivo. Na sua opinio teste meniscais negativos no excluem completamente uma leso meniscal. Os testes mais frequentes para determinar as leses meniscais so o teste de McMurray, teste de Appley, teste de Steimann, teste de chicote Teste de McMurray: realizado com a pessoa em decbito dorsal, o examinador segura o p com uma mo a palpa a linha articular com a outra. O joelho flectido completamente e a tbia movimentada para frente e para trs e ento mantida alternadamente em rotao interna e externa enquanto o joelho estendido. Um clique ou crepitao pode ser sentido na linha articular no caso de leso meniscal posterior, quando o joelho estendido. Teste de compresso de Apley: Com a pessoa em decbito ventral e com o joelho flectido a 90o. O examinador aplica uma fora compressora na planta do p e faz uma rotao da tbia interna e externamente. O teste positivo se a pessoa referir dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de leso meniscal no respectivo lado. Teste de Steinman: realizado com a pessoa em decbito dorsal, flexionando o quadril e o joelho a 90. O examinador colocar os dedos polegares e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a mo oposta, pegar o tornozelo e alternadamente, faz flexo e extenso do joelho enquanto palpa a linha articular. Quando o joelho estendido, o menisco move-se para frente e quando flectido, o menisco move-se para trs. Se a pessoa sentir dor quando o menisco mover-se anteriormente na extenso, ou posteriormente quando o joelho flectido; ento suspeitada uma ruptura ou leso do menisco. Teste Chicote ou de Retorno: com a pessoa posicionada em decbito dorsal, o examinador segura o calcanhar com a palma da mo. O joelho da pessoa flectido totalmente e estendido passivamente. Se a extenso no for completa ou apresentar uma sensao elstica o teste positivo. Alm dos testes os exames complementares de diagnsticos nomeadamente a ressonncia magntica so um contributo importante do diagnstico das leses do joelho e

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em especial dos meniscos. A ressonncia magntica permite detectar a degenerescncia mucide do menisco. Segundo Sousa citado por Mendes (2006), os sintomas tpicos de leso meniscal so caracterizados por dor na inter linha articular, edema, sintomas mecnicos de bloqueio e desequilbrio sbito. Segundo Cailliet (2001), aquando da leso a pessoa refere dor como se houvesse algo rompendo dentro do joelho. A leso pode ter sido causada por um movimento de virar e balanar durante uma actividade desportiva ou um choque directo sobre o joelho. A dor de uma rotura aguda do menisco causa habitualmente paragem imediata de toda a actividade fsica. Tambm desencadeia um processo inflamatrio a nvel das cartilagem articulares dos cndilos e/ou nos pratos tibiais devido a uma reaco de corpo estranho do menisco deteriorado. Normalmente a leso meniscal acompanhada de derrame, sendo mais intenso e significativo na leso do menisco medial devido a maior ligao capsular perifrica. O estalido audvel para a pessoa e para o examinador tambm pode ser sinnimo de ruptura do menisco, mas tambm pode ser causado por um cndilo femural irregular, passando por uma irregularidade do prato tibial. A atrofia do quadricpetes ocorre rapidamente aps uma ruptura do menisco com derrame, hemartrose e deficincia funcional.

1.1.2.2 Tratamento das leses meniscais

Segundo Cailliet (2001), a cicatrizao das rupturas meniscais vai depender do local e da direco. As roturas que no se estendem at zona vascular perifrica no cicatrizam. As que cicatrizam s tem viabilidade desde que o menisco remanescente deslocado seja reduzido evitando assim maior irritao mecnica. Qualquer tecido remanescente irregular do menisco que permanea encarcerado na cartilagem articular dos cndilos femorais e dos pratos tibiais constitui uma fonte de degenerao e de sintomas. As leses meniscais podem ser tratadas de forma conservadora, facto que acontece frequentemente quando no possvel um diagnostico preciso. Segundo o autor supra mencionado os objectivos do tratamento conservador passam pela absoro do derrame, restaurao da funo do quadricpetes e o destrancamento da articulao. O joelho deve ser destravado nas primeiras 24horas para no provocar perda na elasticidade do menisco.

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Segundo Kisner (2005) o tratamento cirrgico para a ruptura do menisco indicado nas seguintes situaes: se a leso ocorre na poro vascular (tero externo) do menisco medial ou lateral; a extenso da leso sendo que as rupturas superiores a 1,25cm devem ser reparadas ou ressecadas. A meniscectomia aplicada quando a ruptura do menisco sintomtica e acontea nos dois teros internos (poro avascular) do menisco interno ou lateral A nvel de procedimento a reparao do menisco pode ser feito por abordagem artroscpica ou aberta, dependendo na localizao e no tipo de lacerao, sendo que hoje a maioria das intervenes so feitas via artroscpica.

1.1.2.3 Reabilitao da Pessoa submetida a artroscopia do menisco

Cuidados de enfermagem no Pr-operatrio: Reduzir o joelho de acordo com Tcnica de reduo por manipulao (procede-se aplicao de traco longitudinal perna com rotao simultnea em ambas as direces com um pouco de movimento valgo e varo conforme se vai fazendo a extenso do joelho. Suspeitando-se de uma leso do menisco interno faz-se uma extenso com rotao interna acentuada. No caso de suspeita do menisco externo executa-se a extenso com uma rotao externa. Aqui a pessoa pode ser solicitado a fazer a extenso forada do joelho (dando um pontap) Instruir a aplicao de gelo 20m de 2h em 2h Instruir/aplicar terapia compressiva Instruir a elevao do membro Gerir/supervisionar medicao anti-inflamatria Instruir a aplicao de gelo e calor alternado aps 48h Instruir para evitar o acocoramento Instruir para evitar actividades que impliquem extenso e flexo excessiva Instruir para evitar actividade que impliquem a rotao do joelho Instruir/treinar exerccios isomtricos Instruir/treinar exerccios isomtricos do quadricpetes Instruir/treinar marcha com canadianas com apoio parcial de peso Instruir/treinar exerccios isotnicos sem resistncia

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Reabilitao ps-operatrio O processo de reabilitao ps-operatrio vai depender do tipo de interveno (meniscectomia, sutura meniscal, combinao de recesso e sutura ou transplante do menisco) efectuada. Segundo Kisner (2005) o protocolo de reabilitao dividido em vrias fases: fase de proteco mxima; fase de proteco moderada; fase de proteco mnima/retorno actividade. Fase de proteco mxima Aplicar penso compressivo Controlo da dor gerir medicao analgsica Instruir a aplicao de gelo 20m de duas em 2 horas Instruir uso de meias de compresso Instruir o posicionamento do membro em posio elevada Instruir/treinar exerccios de dorsiflexo e flexo plantar Instruir a imobilizao do joelho em extenso completa logo aps a cirurgia para proteger a cartilagem suturada. Instruir para o uso do dispositivo de proteco (rtese) na fase inicial da reabilitao Dependendo do local e do tipo de interveno os movimentos de flexo vo de 0 a no mais de 90 nas primeira 4 semanas Instruir para evitar descarga de peso em flexo. Instruir para usar canadianas durante 4 a 6 semanas Instruir marcha com auxiliares de marcha canadianas com carga parcial e com a perna com dispositivo de imobilizao travado em extenso. Treinar marcha com auxiliares de marcha canadianas usando um padro de toque de dedos durante quatro semanas. Instruir para uso de dispositivo de imobilizao do joelho durante uma semana Instruir retirar dispositivo varias vezes ao dia para executar exerccios de mobilizao varias vezes.(fazendo flexo de 0 a 90 nas primeira 4 semanas) Instruir/executar exerccios activos assistidos de flexo/extenso do joelho Instruir/treinar exerccios activos de flexo/extenso do joelho Instruir para evitar exerccios resistidos nos isquio-tibiais; Instruir/treinar a execuo de exerccios isomtrico do quadricpetes Instruir/treinar exerccios activos de flexo plantar de dorsiflexo

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Instruir/treinar exerccios activos na articulao coxo-femural na posio de decbito ventral, dorsal e lateral. Instruir para aps uma semana progredir para descarga de peso de acordo com a tolerncia com o dispositivo de imobilizao destravado. Instruir/treinar exerccios de deslizamentos do calcanhar em decbito dorsal Instruir e treinar flexo do joelho assistida pela gravidade na posio sentada Executar mobilizaes da rtula (paleta)

Fase de proteco moderada Nesta fase (5 12 semanas) continua sendo necessrio um certo grau de proteco dependendo da estabilidade e da localizao da interveno a partir da 8 semana a pessoa pode descontinuar o uso de canadianas se a extenso activa tiver sido atingida. Nesta fase d continuidade s aces de enfermagem de reabilitao anteriores programas novas aces: Instruir/treinar exerccios em cadeia fechada entre 0 e 45 (se for no transplante s aps 6 semana (mini agachamentos bilaterais resistidos em arco curto, extenso terminal do joelho contra resistncia elstica) Instruir/treinar exerccios em cadeia fecha entre 0 e 75 com resistncia conforme a tolerncia aps a sexta semana Instruir/treinar actividades aerbicas de baixo impacto (nadar, caminhar, andar de bicicleta) aps a oitava semana. No transplante do menisco estas actividades s aps a 10 semana Instruir/treinar exerccios de alongamento Instruir/ treinar exerccios de flexo/extenso em cadeira aberta com resistncia Instruir/executar exerccios isocinticos sub mximos com velocidade media a alta numa amplitude segura protegida durante as semanas finais desta fase. Instruir/treinar treinar bicicleta Instruir/treinar natao Instruir/treinar exerccios de treino proprioceptivo

Fase de proteco mnima/retorno actividade. Nesta fase d continuidade s aces de fortalecimento muscular, estabilidade e equilbrio.

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Instrui e treinar exerccios de marcha (subir e descer escadas colocando o p lesado frente transferindo o peso para este) Instruir/treinar exerccios pliomtricos ou exerccios em prancha deslizante ou de equilbrio Instruir/treinar exerccios isocinticos no membro realando a velocidade. Treinar actividades aerbicas com bicicleta, natao e caminhada Introduzir a corrida com velocidade aps 3 a 4 meses. No transplante do menisco a actividades correr s aps 4 a 5 meses. Os agachamentos e o passo em frente com flexo total do joelho devem ser evitados

nos primeiros seis meses. As actividades de rodar, torcer e girar devem ser introduzidas com cuidado entre os 4 e 9 meses aps a cirurgia evitando assim foras excessivas de atrito no menisco reparado. O retorno a actividade plena varia de pessoa para pessoa , em media so necessrios no mnimo seis meses de reabilitao para um reparo perifrico e at nove meses para um reparo central. Meniscectomia parcial por via artroscpica um tipo de interveno que realizada quando existe ruptura do menisco com sintomatologia e seja considerada no reparvel, quando as leses situam-se nos dois teros internos (zona avascular) dos meniscos interno ou externo e tambm nas situaes de desvio do menisco associado a travamento do joelho. Em termos de cuidados de enfermagem de reabilitao no ps-operatrio da meniscectomia parcial so idnticos aos descritos anteriormente para a sutura meniscal com a diferena de no haver necessidade de uma fase de proteco mxima alargada no ps operatrio porque durante a interveno os tecidos moles so pouco afectados. A proteco moderada necessria durante trs a quatro semanas. O apoio de peso geralmente alcanado nos primeiros quatro dias e a flexo do joelho a 90 tambm alcanada na primeira semana. Aps trs semanas a amplitude de movimento do joelho tem de estar conseguida progredindo para exerccios em cadeia aberta com resistncia e em cadeia fechada com apoio de peso total de peso. Convm alertar as pessoas submetidas a meniscectomia parcial para no fazer uma progresso muito rpida dos exerccios porque vai provocar leses a nvel da cartilagem.

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1.1.3 Artroses

Para percebermos o que a artrose importa saber os elementos constituintes da articulao afectados. Assim temos a membrana sinovial que um gnero de lamina constituda de tecido conjuntivo que reveste a face interna de todas as articulaes, rica em vasos sanguneos e linfticos desempenha um papel importante na nutrio e homeostasia intra-articular produzindo o liquido sinovial que responsvel pela nutrio da cartilagem e meniscos. Por sua vez a cartilagem articular a camada que reveste toda a superfcie ssea articular, constituda por uma variedade de tecido conjuntivo formado por clulas, agua e matriz cartilagnea. De cor branca no adulto jovem e amarelada no idoso, lisa e tem uma espessura que varia de acordo com o tipo de articulao, estando aumentada nas articulaes de carga como o caso do joelho onde chegam a atingir cerca de 4mm nos pratos tibiais. Existem trs tipos de cartilagem: a hialina que a mais frequente, a elstica e a fibrosa esta ultima constituda por fibras de colagnio. Segundo Fonseca citados por Mendes (2006), a artrose caracterizada pela destruio ou degenerao mais ou menos lenta e progressiva das superfcies cartilagneas que revestem as extremidades sseas das articulaes diartrodiais, que posteriormente que se acompanham de fenmenos reactivos regenerativos de neoformao ssea subsequente. Assim a artrose considerada uma sequela de alteraes degenerativas traumticas e dependentes da idade com perda da cartilagem e deficincia funcional. Normalmente a artrose provoca restrio do movimento articular, edema, rubor e calor, sinais indicativos de inflamao intra-articular. Ainda segundo o autor supra citado o primeiro sintoma que motiva a pessoa a recorrer consulta a dor, que descrita profunda, localizada a nvel do joelho e que se agrava durante o inicio da marcha e alivia com o repouso. Com o agravamento a intensidade a dor aumenta tornando-se persistente, no desaparecendo com o repouso. A dor nocturna caracterstico da doena na fase avanada. Esta considerada uma dor artrtica que segundo a Classificao internacional para a pratica de enfermagem Verso 1 (2006) uma
dor musculosqueltica com caractersticas especificas: sensao de dor com origem numa situao inflamatria de articulaes tumefactas; esta situao habitualmente referida como dor flutuante, intermitente, surda, aguda e latejante, durante a actividade, perodos de repouso e imobilidade(p.61)

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Outro sintoma frequente na artrose a rigidez que caracterizada pela pessoa por dificuldade inicial em caminhar depois de se levantar da cama ou depois de algum tempo sentado, esta rigidez est associada modificao do liquido sinovial no processo degenerativo, que se apresenta viscoso e denso devido presena de detritos mesenquimatosos e produtos derivados da cartilagem lesada. Esta densidade impede o perfeito deslizamento das superfcies articulares dando assim a sensao de rigidez. H mltiplos factores de risco sendo os mais importantes a idade e o sexo. Segundo Fonseca citado por Mendes (2006) relativamente idade a prevalncia da artrose muito baixa em pessoas com menos de 45 anos, aumentando progressivamente at ao 65 anos. A artrose femorotibial uma doena do adulto idoso iniciando os sintomas por volta do 59 e os 61 anos. No que diz respeito ao sexo a prevalncia e a incidncia de gonartrose maior nos indivduos do sexo feminino. Relativamente aos estrognios o mesmo autor refere que o uso da teraputica hormonal de substituio para a menopausa utilizada de forma prologada est associada a uma reduo de 40% do risco de gonartrose relativamente a mulheres que no efectuaram tal tratamento. A falta de vitamina C e D inferiores dose diria recomendada faz com que o risco de desenvolver uma gonartrose seja 3 a 4 vezes superior aos indivduos que tem um aporte de vitamina C e D. Outros factores de risco referenciados pelo autor so os factores metablicos (hipercolestrolemia, obesidade), tabaco, susceptibilidade gentica, actividade fsica (os indivduos que trabalham muito tempo de ccoras tem duas vezes mais probabilidades de ter gonartrose) segundo alguns autores cerca de 30% das artrose nos indivduos do sexo masculino podem ser secundarias actividade profissional, sobretudo quando tem de carregar grandes pesos. Pelo contrrio a corrida a p e os trabalhos leves no constituem riscos. As facturadas dos meniscos e ligamentos so factores desencadeantes de artrose. Segundo Fonseca citado por Mendes (2006) etiologicamente a artrose deve ser dividia em dois grupos: artrose primitiva e artrose secundria Artrose primitiva normalmente h uma tendncia em associar ao envelhecimento da pessoa e da cartilagem. A lgica desta associao baseia-se no facto da existncia de artrose em varias articulaes e a sua presena verifica-se em cerca de 90% das pessoas com mais de 60 anos, em contraste com a sua raridade em indivduos com menos de 45 anos.

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Artrose secundria est relacionada com factores de risco bem determinados, variando consoante a patologia que as origina como secundaria a fracturas articulares, calo vioso de fracturas distncia infeco, hemofilia, doenas neurolgicas, doenas metablicas, doenas reumatismais, factores dismorficos (ruptura meniscal, ruptura ligamentar).

1.1.3.1 Cuidados de enfermagem de reabilitao pessoa submetida artroplastia total do joelho

O processo de reabilitao concebido por Kisner o qual nos baseamos engloba quatro fases: pr-operatrio; Fase de proteco Mxima (1 a 2 semanas) Fase de proteco Moderada/mnima (3 a 6 semanas) e fase de retorno actividade (a parir da 6 semana)

Fase pr-operatrio importante a fase pr-operatria pois segundo Kisner ser determinante para um bom processo de reabilitao. Nesta fase o enfermeiro de reabilitao avalia a capacidade funcional global; (amplitudes de movimentos, fora, flexibilidade, equilbrio, marcha) Avaliar o grau de dependncia segundo ndice de Barthel, medir o grau de: fora muscular, espasticidade e amplitudes articulares, avaliar a dor, a mobilidade: a cognio (estado mental); estado Psquico e afectivo/sintomas depressivos; tolerncia ao exerccio; qualidade de vida, suporte familiar, profisso e ainda as condies habitacionais. Preparar psicologicamente a pessoa para a interveno Explicar que aps a interveno ficar com drenos Instruir exerccios de respirao profunda, dissociao dos tempos respiratrios. Instruir exerccios de tonificao diafragmtica e costal inferior Instruir exerccios de aberturas costais com basto. Treinar exerccios de respirao profunda, dissociao dos tempos respiratrios, uma sesso por dia Treinar exerccios de tonificao diafragmtica e costal inferior, uma sesso vez por dia Treinar exerccios de aberturas costais com basto, uma sesso por dia 39

Instruir exerccios de fortalecimento e reeducao muscular dos membros superiores Treinar exerccios de fortalecimento e reeducao muscular dos membros superiores Push-ups sentado empurrar o corpo de modo a elevar-se do local onde est sentado duas vezes ao dia. Instruir/treinar a tcnica de mobilizao activa da articulao tbiotrsica Instruir a tcnica do exerccio isomtrico no membro inferior lesado Treinar exerccios isomtricos no membro inferior lesado Instruir/treinar a pessoa a andar com auxiliares canadianas a trs pontos em plano e subir e descer escadas Instruir a postura correcta no leito perna em extenso colocar almofada pequena sob o tendo de aquiles. Instruir a colocao do membro que vai ser intervencionado em posio de declive de modo a favorecer o retorno venoso e a reabsoro de edemas.

Fase ps-operatrio de proteco Mxima (1 a 2 semanas) Consultar RX; Verificar tipo de prtese (cimentada ou no cimentada); Avaliar a dor e registar na escala de dor (EVA) Gerir medicao analgsica; Observar Sinais de compromisso neuro circulatrio no membro operado, caractersticas do penso; Instruir aplicao de gelo por perodos de 20m de duas em duas horas Instruir a aplicao de meia compressiva nos membros inferiores Retirar drenos s 48 a 72 horas Instruir/posicionar o membro operado na cama com o joelho em extenso colocando uma almofada pequena sob o tendo de aquiles. (no colocar almofadas sob o joelho) Treinar a tcnica de mobilizao activa da articulao tbiotrsica; Instruir/treinar exerccios isomtricos intermitentes leves no membro inferior operado (glteos, quadricpite e Isquio-tibiais tricpete sural) Instruir/executar exerccios de mobilizao articular activas e activas assistidas nas articulaes coxo-femural e tbiotrsica; 40

Instruir/treinar exerccios de alongamentos suaves para isquio-tibiais. Instruir/treinar exerccios activos e activos resistidos dos membros superiores e membro inferior contra lateral; Instruir/treinar movimentos livres com quadril (posio ortosttica / decbitos) abduo, aduo, flexo e extenso. Instruir e executar exerccios de mobilizao passiva com tala mecnica extenso 0 e flexo 50 60 ou at limite da dor em flexo (progredindo at aos 90 no fim da 1 semana)

Aplicar tala mecnica durante 30 minutos duas vezes ao dia. Instruir/treinar exerccios de flexo/extenso com arrastamento do calcanhar na cama e na posio de sentada na cama Instrui /treinar marcha a trs pontos nas barras com carga parcial Instruir/treinar marcha a trs pontos com canadianas com carga parcial Instruir/treinar exerccios de fortalecimento muscular do tronco de da pelve. Retirar pontos entre o 10 e 14 dia Executar mobilizao patelar passiva e activa (nos dois sentidos). Avaliar a fora muscular

Fase de proteco Moderada/mnima (3 a 6 semanas) Nesta fase a dor mnima, pode fazer apoio de peso completo excepto se no for prtese cimentada, o edema est controlado e a amplitude de movimento atingiu os 90. Nesta fase pretende-se obter cerca de 115 deflexo do joelho e extenso activa 0 e recuperar a fora no membro operado. Avaliar a dor Medir a circunferncia do edema Avaliar a fora muscular Avaliar a mobilidade da patela Avaliar a marcha. Executar a mobilizao da patela ( no sentido distal, proximal interno e externo) Instruir/treinar exerccios de flexibilidade no membro inferior operado Instruir e treinar exerccios em cadeia fechada incluindo estabilizao, deslizamentos na parede, mini agachamentos, subida de degraus, passo em frente com arco curto, subida de degraus Treinar exerccios de abduo na posio bpede contra resistncia de baixa intensidade. 41

Instruir/treinar exerccios isomtricos em mltiplos ngulos. Instruir/treinar exerccios resistidos dinmicos de baixa intensidade do quadricpetes e Isquio-tibiais Instruir/treinar exerccios de levantamento da perna com o joelho em extenso em varias posies e padres diagonais com resistncia; Instruir exerccios para aumentar a amplitude de movimento do joelho de 0 a 115; Instruir a execuo de exerccios de alongamento e flexibilidade dos flexores do quadricpete, isquio-tibiais e tricpite sural; Executar mobilizao da cicatriz Progredir nos exerccios de reeducao neuro muscular. Aumentar treino de marcha e iniciar treino em escadas subindo e descendo degraus. Instruir/treinar exerccios proprioceptivos Introduzir programa de natao Instruir treino em bicicleta ergomtrica Instruir/ treinar exerccios em cadeia aberta com resistncia para aumento de fora

Fase de retorno actividade (a parir da 6 semana) Nesta fase a nfase da reabilitao para o restabelecimento da condio fsica (muscular e cardiovascular) do doente, Continua com os exerccios da fase anterior e implementa exerccios especficos s tarefas funcionais. Instruir/treinar exerccios para melhorar a proprioceptividade e o equilbrio (ex: equilibrar-se sobre uma perna, andar em superfcies inclinadas). Exerccios para melhorar a resistncia cardiovascular e muscular executando actividade em bicicleta ergomtrica , em piscina. Progredir gradualmente a deambulao e as actividades em escadas. Instruir a pessoa para no rodar sobre o membro operado, no aumentar de peso, no carregar grandes pesos, no fazer abaixamentos/exerccios resistidos. Ter cuidado com pisos escorregadios, sentar-se e levantar-se. Uso obrigatrio de canadianas durante cerca de 8 a 12 semanas deixando depois ordem medica. Conduzir s depois de 8 semanas.

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1.3 Objectivos

A elaborao deste projecto visa globalmente a aquisio de competncias tericoprticas que permitam prestar cuidados de enfermagem de reabilitao pessoa com leses do joelho. Especificando os objectivos pretende-se elaborar um programa de enfermagem de reabilitao pessoa com leses nos meniscos, leses nos ligamentos e artroses, que contemple a fase pr e ps operatria da pessoa submetida a ligamentoplastia, artroscopia, e artroplastia.

1.4 - Estratgias

Pesquisa bibliogrfica inerente pessoa com leses no joelho; Contextualizar as leses do joelho; Leses nos meniscos, Leses nos ligamentos, Artroses.

Fazer recolha dos procedimentos j existentes do pr e ps-operatrio da pessoa acometida de leses no joelho, submetidas a artoscopia, Ligamentoplastia e artoplastia; Reflectir sobre os procedimentos existentes pessoa com leses no joelho, submetida a: Ligamentoplastia; Artroscopia; Artroplastia.

Conhecer o percurso de reabilitao do doente desde a leso recuperao; Elaborar o cronograma de actividades; Elaborar um programa de reabilitao pessoa de acordo com o tipo de leses no joelho; Elaborar um processo de enfermagem por patologia de acordo com o tempo que a pessoa estiver internada. Realizao da pratica clnica III no servio de Ortopedia B do Hospital Central do Funchal, sob orientao da enfermeira Vitalina especialista em enfermagem de

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reabilitao; observao de intervenes cirrgicas (Ligamentoplastia, artroscopia e artroplastia total do joelho) no Hospital Central do Funchal. Ficha de Avaliao / Guia de apoio ao enfermeiro; Elaborao do portfolio em conjugao com o projecto e com a sua aplicao pratica; Apresentao do trabalho nas jornadas.

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1.6 CRONOGRAMA

CRONOGRAMA - PROJECTO DE AUTO-FORMAO

2007
MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO JANEIRO

2008
FEVEREIRO MARO ABRIL

MESES SEMANAS

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2 3

1 2 3 4

1 2 3 4

ACTIVIDADES
Contextualizao Reviso de Bibliografia Entrevista Enf. Especialista em Enfermagem de reabilitao do servio de Ortopedia B do HCF Prtica Clnica III no Servio de Ortopedia B do HCF Assistir a intervenes cirrgicas (ligamentoplastia e artroscopia) Processo a uma pessoa com leso do joelho. Elaborar um Guia de apoio ao enfermeiro Elaborao do Portfolio Entrega do Portfolio Avaliao do Projecto Divulgao do projecto nas jornadas

FRIAS

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2 CONCLUSO

A elaborao deste projecto teve em conta os objectivos definidos no guia orientador dos Ensinos Clnicos, do Curso de Ps Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Reabilitao da Escola Superior de enfermagem So Jos de Cluny, bem como os objectivos especficos que me propus realizar. Ao longo da sua realizao foi possvel reflectir sobre as reas de interveno da enfermagem de reabilitao. A elaborao deste projecto de auto formao proporcionoume uma viso de aspectos importantes na rea da reabilitao da pessoa com leso a nvel do joelho na medida que o enfermeiro de reabilitao atravs da elaborao de um programa/protocolo interveno adequado a cada situao especifica constitui o factor mais importante na preveno e tratamento da pessoa submetidas a ligamentoplastia, artroscopia e artroplastia do joelho. Os referidos protocolos/programas ilustram de forma mais completa e exaustiva o conjunto de cuidados e princpios que presidem reeducao funcional ps-operatria. Atravs das conversas informais tive oportunidade de percepcionar que os enfermeiros de reabilitao no mbito das suas intervenes na situao de ligamentoplastia, artroscopia e artroplastia do joelho limitam a sua aco ao ambiente hospitalar no havendo depois um acompanhamento. Esta situao em meu entender deve ser alvo de uma reflexo. Em termos de tcnicas e procedimentos a pesquisa bibliogrfica sobre programas de reabilitao permitiu-me conhecimentos que considero determinantes para a boa prestao dos cuidados de enfermagem de reabilitao. Este projecto pretende ser dinmico e aberto, pelo que desde j se esperam alteraes que sero referenciadas no portfolio.

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3 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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