NEUROCISTICERCOSIS EN PER ORIGINAL

Neurocisticercosis en una poblacin peditrica en Lima: anlisis epidemiolgico y clnico

M.P. Pozo-Garca a, P. Campos-Olazbal a, b, J.G. Burneo c
NEUROCYSTICERCOSIS IN A PAEDIATRIC POPULATION IN LIMA: AN EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ANALYSIS Summary. Introduction. Neurocysticercosis (NCC) in children is a clinical entity that was believed to be infrequent but, as methods of diagnosis by means of imaging techniques and immunological tests have improved, it has become possible to confirm more cases. This disease has been reported as being most prevalent in developing countries but over the past few years there has also been an increase in the incidence in developed countries. Patients and methods. We examined the clinical records of paediatric patients admitted to the Hospital Cayetano Heredia, in Lima, Peru, between 1993 and 1998. The statistical analysis was performed with the SPSS software package. Results. A sample made up of 52 patients was obtained (n= 52), of which two were excluded because they were being treated at the same time with antituberculosis and anthelmintic drugs. Of these 50 patients, 22 were males (44%) and 28 females (56%). Average age was 7.86 years old (interval: 7 months-15 years). Diagnosis was definite in 26% of them, probable in 50% and possible in the remaining 24%. 36% reported that they raised pigs at home and had travelled to endemic areas. The convulsive syndrome was the most frequent clinical presentation, followed by endocranial hypertension. The single lesions were often identified in imaging studies (64.3%). 36.8% of the patients were found to be seropositive. 90% of the patients were receiving treatment with anticonvulsive drugs and almost 70% with albendazole and corticoids. Discussion. This study represents the first attempt to find out more about the epidemiological and clinical characteristics of the Peruvian infant population who are diagnosed as having NCC. The findings do not differ from those obtained in previous studies in other countries. [REV NEUROL 2003; 36: 205-8] Key words. Cerebral cysticercosis. Children. Lima. Neurocysticercosis. Peru.

INTRODUCCIN La cisticercosis cerebral o neurocisticercosis (NCC) es una de las causas ms comunes del inicio tardo de convulsiones en adultos [1-3] y de convulsiones afebriles en nios [4]. La cisticercosis es una enfermedad causada por el estado larvario de la Taenia solium; normalmente, el hombre es el nico husped definitivo natural de la forma adulta y es quien elimina en las heces huevos y progltidos. Las pobres condiciones sanitarias de muchos pases en Latinoamrica, en especial en lo que a eliminacin de excretas se refiere, permiten que los cerdos, que se tornan huspedes intermediarios, desarrollen cisticercos en sus msculos. El humano se convierte en el husped definitivo despus de la ingestin de los huevos, que provienen del contacto fecal-oral con otro husped o por autoingestin; los cisticercos se alojan luego en el sistema nervioso (SN), tejido subcutneo, hgado y ojos [5,6]. En el caso de los adultos es frecuente ver mltiples cisticercos cerebrales [7], mientras que en nios ocurre lo contrario [5]. La NCC es uno de los problemas ms importantes de salud pblica en los pases en desarrollo [1]. Las zonas con mayor frecuencia comunicadas como endmicas por la bibliografa incluyen Latinoamrica, Asia, frica y algunos pases europeos [8,9]. La NCC es menos frecuente en nios que en adultos, probablemente por el largo perodo de incubacin, que puede variar desde meses hasta 30 aos, con un promedio de 4,86 aos [10]. El Per es un pas endmico para NCC, pero lamentablemente no existen los estudios epidemiolgicos necesarios como para
Recibido: 15.02.02. Recibido en versin revisada: 22.10.02. Aceptado: 28.10.02.
a Departamento de Neurologa. b Departamento de Pediatra y Neurologa. Hospital Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. c Departamento de Neurologa. University of Alabama at Birmingham. Birmingham (Alabama), EE.UU.

tener una idea cierta de la real magnitud de esta entidad en la poblacin peditrica. El presente estudio, descriptivo y retrospectivo, busca evaluar las caractersticas clnicas y demogrficas de los diversos casos de NCC en nios atendidos en un hospital universitario en la ciudad de Lima.
PACIENTES Y MTODOS Hemos revisado los archivos del Hospital Cayetano Heredia, de Lima (Per), entre los aos 1993 y 1998. Los criterios de inclusin fueron: pacientes con edades de entre 0 y 15 aos, con el diagnstico de NCC (definitivo, probable o posible), segn los criterios delimitados por Del Brutto et al [11]. Se excluyeron los pacientes mayores de 15 aos, y aquellos con contacto positivo a tuberculosis, en quienes no se pueda descartar la posibilidad de granuloma tuberculoso en el momento del diagnstico, o que hayan recibido tratamiento antituberculoso y, al mismo tiempo, antihelmntico durante su hospitalizacin. El anlisis estadstico de la informacin obtenida se llev a cabo con el paquete estadstico SPSS para Windows. RESULTADOS Hallazgos demogrficos Se obtuvo una muestra de 52 pacientes (n= 52), de los que dos se excluyeron debido a que recibieron tratamiento simultneo con frmacos antituberculosos y antihelmnticos. De estos 50 pacientes, 22 fueron varones (44%) y 28 mujeres (56%). La edad promedio fue de 7,86 aos (lmites: 7 meses-15 aos). El 26% tuvieron diagnstico definitivo, el 50% probable y el 24% posible. El 50% de los pacientes nacieron en provincias, el 42% en Lima metropolitana y el 8% en las afueras de la capital. Entre aquellos que nacieron en provincias, principalmente fueron de Junn (6%), Cuzco (6%), Cerro de Pasco (4%) y Piura (4%) (Tabla I). Vivan en malas condiciones sanitarias un 34% de los pacientes, pese a que el 70% de ellos tenan viviendas de material noble. Reciban agua potable un 62%. El 36% refirieron crianza domstica de cerdos. El 36% realizaron viajes a zonas endmicas [12]: Cajamarca (16,7%), Junn, Arequipa, Ancash y Amazonas (11,1%, respectivamente). El 57,1% de este subgrupo de pacientes mostraban lesiones mltiples, mientras que las lesiones fueron agudas en el 76,2% de aquellos que no realizaron viajes a zonas endmicas.

Correspondencia: Dra. Mara del Pilar Pozo Garca. Departamento de Neurologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Avda. Honorio Delgado, s/n. San Martn de Porres, Lima, Per. E-mail: mppozo@lycos.com 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Caractersticas socioeconmicas de la poblacin estudiada. Sexo Varones Mujeres Edad (promedio) Procedencia Lima Metropolitana rea rural Provincias Junn Cuzco Cerro de Pasco Piura 22/50 (44%) 28/50 (56%) 7 ,86 aos 42% 8% 6% 6% 4% 4%

Tabla II. Caractersticas clnicas de la poblacin estudiada. Tiempo de enfermedad Lesin nica en tomografa computarizada Lesin mltiple en tomografa computarizada Manifestaciones clnicas Convulsiones Hipertensin endocraneal 92% 72% Figura 1. Caractersticas clnicas de la poblacin estudiada. 2,89 meses 2,09 meses 5,74 meses

Hallazgos clnicos (Tabla II) El tiempo de enfermedad tuvo un promedio de 2,89 meses (desviacin estndar: 6,55; lmites: 1 da-30 meses). Los pacientes con lesiones nicas contrajeron la enfermedad en menor tiempo (2,09 meses), mientras que en aquellos con lesiones mltiples fue ms prolongada (5,74 meses). No hubo diferencia significativa entre los distintos grupos etreos (Tabla II). La presentacin clnica ms frecuente fueron las convulsiones (92%) y la hipertensin intracraneal (72%). Las crisis parciales con generalizacin secundaria fueron las ms comunes (36%). Seis pacientes se presentaron en el hospital con estado epilptico (Tabla II). El examen neurolgico fue anormal en el 50%. El hallazgo ms frecuente fue la parlisis de Todd (64%), seguido de la afectacin del sensorio (28%), de pares craneales (20%), meningismo (4%) y el sndrome extrapiramidal (4%). Slo cuatro pacientes presentaron fondo de ojo anormal, compatible con papiledema en el 80% de ellos (Fig. 1). Hallazgos de laboratorio Un 36,8% de los pacientes eran seropositivos (Western Blot). De los que tuvieron prueba inmunodiagnstica negativa, el 75% mostraron lesiones nicas en la tomografa computarizada (TC), el 66,7% examen de fondo de ojo normal y el 58,3% examen neurolgico normal (Fig. 2). El mayor porcentaje de seropositividad se encontr en pacientes con edades entre los 3 y los 6 aos. El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) slo se llev a cabo en nueve pacientes; los hallazgos ms frecuentes fueron pleocitosis, siempre de predominio de linfomononucleares. De los 21 pacientes a quienes se les realiz exmenes de heces, slo uno fue positivo para Taenia sp. Neuroimgenes En la TC, 36% presentaron quistes en anillo, el 24% calcificaciones, el 22% lesiones nodulares o granulomatosas y slo un 6% lesiones qusticas sin captacin de contraste. Slo un paciente mostr esclex en la TC (Fig. 3). El 64,3% de las lesiones encontradas en la TC fueron nicas y el 35,7% mltiples. De este ltimo grupo, el 100% sufrieron convulsiones, el 60% hipertensin intracraneal, el 26,7% afectacin del sensorio y el 20% problemas del comportamiento; mientras que, entre los que presentaban lesiones nicas, el

85,2% padecieron convulsiones, el 81,5% hipertensin intracraneal, el 33,5% afectacin del sensorio y el 22,2% de pares craneales. Slo se practic estudio de RM a 12 pacientes, y se encontraron con frecuencia quistes en anillo (16%), quistes vesiculares (94%) y calcificaciones (6%). Tratamiento Todos los pacientes, con excepcin de uno, recibieron tratamiento con anticonvulsionantes (90%), albendazol (72%), manitol (18%) o corticosteroides. El 100% de los pacientes con diagnstico definitivo recibieron albendazol y corticosteroides. De los pacientes con diagnstico probable, 88% recibieron anticonvulsionantes, y el 72% albendazol y corticosteroides. Finalmente, de los portadores de diagnstico posible, el 100% recibieron anticonvulsionantes, el 50% corticoides y el 41,7% albendazol. En cuanto al seguimiento y exmenes de control, slo se siguieron 38 de los 50 pacientes, de los que 32 (84,2%) se reevaluaron durante los primeros 12 meses y seis (15,8%) entre el ao y los 3 aos siguientes al diagnstico. Solamente 13 pacientes recibieron neuroimgenes de control; de stos, el 38,5% mostraron calcificacin de las lesiones iniciales, el 34,7% disminucin del tamao de las lesiones y en el 23,1% no hubo variacin.

DISCUSIN La NCC es la parasitosis ms frecuente del SN y uno de los problemas ms importantes de salud pblica en los pases en vas de desarrollo, principalmente en aquellas comunidades donde las condiciones sanitarias y culturales son pobres, y en algunas regiones se llega a alcanzar una prevalencia del 3,6% [4,13,14]. En reas rurales de Latinoamrica, el 5-20% de la poblacin estn infectados por T. solium. En Ecuador y Brasil la prevalencia de NCC en autopsias sobrepasa el 1%. Se ha comunicado que en Mxico la NCC es un hallazgo en el 3% de las necropsias en adultos y en el 0,6% de las necropsias en nios [15,16]. En el Per, aproximadamente el 12% de las camas de los servicios de neurologa estn ocupadas por pacientes con esta enfermedad [17]. Garca y Gilman, en Per, encontraron que los factores mayoritariamente asociados con seropositividad son: nacer fuera de Lima,

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Figura 3. Caractersticas de las imgenes en tomografa computarizada (TC). a) Lesiones en TC; b) Tipo de imgenes en TC.

Figura 2. Caractersticas de pacientes con serologa positiva para cisticercosis.

la crianza domstica de cerdos, la historia de pasaje de gusanos planos, la falta de desage, la ausencia de agua potable y tener una vivienda construida con material de adobe o esteras [1]. En series de NCC en el Per se describe que en poblaciones rurales la crianza de ganado porcino puede llegar hasta un 46% [12]. En nuestra serie encontramos que los factores epidemiolgicos ms frecuentes son la crianza domstica de cerdos (36%) y los viajes a zonas endmicas (36%).

Las manifestaciones clnicas encontradas en nuestra serie concuerdan con las comunicadas en la bibliografa [14,16,18,19], e incluyen, mayoritariamente, convulsiones e hipertensin intracraneal. Mientras que en adultos el hallazgo de imgenes ms comn son las calcificaciones, en los nios es ms frecuente encontrar lesiones con captacin de contraste, nodular o granular, y ligero edema [6,10]. Mitchell y Crawford comunicaron un 50% de lesiones en anillo, un 14% de granulomas y un 12% de calcificaciones [5], mientras que Kalra y Marvah informaron de que el 46% de las lesiones fueron en anillo y el 20% calcificaciones [10]. En nuestra serie, los hallazgos tomogrficos ms habituales fueron las lesiones qusticas en anillo, seguido de las calcificaciones y los granulomas. Finalmente, en cuanto al tratamiento, la respuesta con albendazol fue ptima y, durante el seguimiento, como se esperaba, la mayora de los pacientes fueron reevaluados durante el primer ao. Lo mismo comunican la mayora de las series revisadas [5,16]. En conclusin, este estudio representa el primer esfuerzo para tratar de obtener conocimiento respecto a las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la poblacin infantil peruana portadora del diagnstico de NCC. Los resultados no difieren de los estudios previamente realizados en otros pases.

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NEUROCISTICERCOSIS EN UNA POBLACIN PEDITRICA EN LIMA: ANLISIS EPIDEMIOLGICO Y CLNICO Resumen. Introduccin. La neurocisticercosis (NCC) en nios es una entidad que se crea poco frecuente, pero, a medida que han mejorado los mtodos de diagnstico por imgenes y las pruebas inmunolgicas, se han podido confirmar ms casos. Esta enfermedad se ha comu-

NEUROCISTICERCOSE NUMA POPULAO PEDITRICA EM LIMA: ANLISE EPIDEMIOLGICA E CLNICA Resumo. Introduo. A neurocisticercose (NCC) em crianas uma entidade que se julgava pouco frequente, mas medida que melhoraram os mtodos de diagnstico por imagem e as provas imunolgicas, foi possvel confirmar mais casos. Esta doena tem-se mostra-

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nicado ms prevalente entre los pases en vas de desarrollo, pero tambin se ha encontrado en los ltimos aos un incremento en la incidencia en los pases desarrollados. Pacientes y mtodos. Se revisaron las historias clnicas de pacientes peditricos admitidos en el Hospital Cayetano Heredia, en Lima (Per), entre 1993 y 1998. El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS. Resultados. Se obtuvo una muestra de 52 pacientes (n= 52), de los cuales dos se excluyeron debido a que recibieron tratamiento simultneo con drogas antituberculosas y antihelmnticas. De estos 50 pacientes, 22 fueron varones (44%) y 28 mujeres (56%). La edad promedio fue de 7,86 aos (intervalo: 7 meses-15 aos). El 26% tuvieron diagnstico definitivo, 50% probable y 24% posible. El 36% refirieron tanto crianza domstica de cerdos como viajes a zonas endmicas. El sndrome convulsivo fue la presentacin clnica ms frecuente, seguida de hipertensin endocraneal. Las lesiones nicas se identificaron frecuentemente en estudios de imgenes (64,3%). Se obtuvo un 36,8% de pacientes seropositivos. Un 90% de pacientes recibieron tratamiento con anticonvulsionantes y cerca del 70% con albendazol y corticoides. Conclusiones. Este estudio representa el primer esfuerzo para tratar de obtener conocimiento respecto a las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la poblacin infantil peruana que portan el diagnstico de NCC. Los resultados no difieren de los estudios previamente realizados en otros pases. [REV NEUROL 2003; 36: 205-8] Palabras clave. Cisticercosis cerebral. Lima. Neurocisticercosis. Nios. Per.

do mais prevalente entre os pases em desenvolvimento, mas nos ltimos anos tem-se encontrado um incremento na incidncia nos pases desenvolvidos. Doentes e mtodos. Foram revistas as histrias clnicas de doentes peditricos admitidos no Hospital Cayetano Heredia, em Lima, Peru, entre 1993 e 1998. A anlise estatstica realizou-se com o programa SPSS. Resultados. Obteve-se uma amostra de 52 doentes (n=52), dos quais dois foram excludos devido ao facto de terem recebido tratamento simultneo com frmacos antituberculosos e anti-helmnticos. Destes 50 doentes, 22 foram homens (44%) e 28 mulheres (56%). A idade mdia foi de 7,86 anos (intervalo: 7 meses-15 anos). 26% apresentaram diagnstico definitivo, 50% provvel e 24% possvel. 36% referiram quer criao domstica de porcos, como viagens a zonas endmicas. A sndroma convulsiva foi a apresentao clnica mais frequente, seguida de hipertenso endocraniana. As leses nicas identificaram-se frequentemente em estudos de imagens (64,3%). Obteve-se 36,8% de doentes seropositivos. 90% dos doentes receberam tratamento com anticonvulsivantes e cerca de 70% com albendazol e corticides. Concluses. Este estudo representa o primeiro esforo na tentativa de obter conhecimento em relao s caractersticas epidemiolgicas e clnicas da populao infantil peruana que trazem o diagnstico de NCC. Os resultados no diferem dos estudos anteriormente realizados em outros pases. [REV NEUROL 2003; 36: 205-8] Palavras chave. Cisticercose cerebral. Crianas. Lima. Neurocisticercose. Peru.

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