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Rev Bras Anest 1992; 42: 1: 3-14

Monitorizao em Anestesia: Anlise Crtica


Zairo E.G. Vieira, TSA
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Vieira ZEG - Monitoring in Anesthesia: a Critical Analysis

monitorizao faz modernos. ATodo todo aparelho parte dos tempos maior comsistema industrial ou conglomerado de servios, ou maquinrio de plexidade, e de certa forma, toda atividade humana, hoje sujeita monitorizao. A anestesiologia e o anestesiologista no so excees. Historicamente encontram-se indcios de monitorizao do paciente anestesiado nos primrdios da anestesia. Snow1 observava o padro respiratrio e alguns sinais de profundidade da anestesia. Todavia, somente aps a 2 guerra mundial que a monitorizao durante a anestesia ficou estabelecida como rotina. O estmulo inicial foi a exigncia de ventilao controlada em cirurgia torcica, seguindo-se as imposies decorrentes do aparecimento de novos procedimentos cirrgicos. Objetivo da Monitorizao A monitorizao em anestesiologia tem duas finalidade: acompanhar a resposta do paciente anestesia e cirurgia, e revelar desvios anormais. A partir de 1984 distinguem-se duas categorias de monitorizao: fisiolgica e de segurana. A monitorizao fisiolgica consiste na medio, co-lheita e registro de parmetros fisiolgicos. Monitorizao eletrnica consiste na converso destes parmetros em sinais eltricos (transduo) e sua mensurao numa escala calibrada. Para alertar o anestesiologista, estes monitores possuem alarmes sonoros que disparam quando desvios da normalidade so atingidos. A monitorizao de segurana2 consiste na utilizao de um conjunto padronizado de monitores que assinalam precocemente ocorrncias anormais (Figura 1).
1 Professor visitante, Departamento de Anestesiologia, College of Medicine, University of Illinois, Chicago, IL, USA Correspondncia para Zairo E G Vieira University of Illinois Hospital (M/C 515) 1740 W. Taylor, Chicago, IL, 60612, USA

MONITOR VARIVEL PACIENTE SENSOR TRANSDUO MENSURAO

ANESTESIOLOGISTA APLICAO TERAPUTICA PERCEPO COGNIO DECISO

Fig 1 - A interao monitor-anestesiologista: sem este ciclo completo no existe monitorizao. (modificado de Mash HM, Monitoring in the critical care unit, em Blitt CD - Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medi cine, 2nd ed, Churchill Livingstone, N.York, 1990)

Qualidades Exigidas de um Monitor Os monitores devem ser eficientes e eficazes. A eficincia de um monitor depende de sua sensibilidade e especificidade. Define-se sensibilidade como a capacidade de medir um parmetro corretamente, isto , sem falsos positivos. Especificidade a propriedade de detectar consistentemente um determinado parmetro, isto , sem falsos negativos. Eficcia a qualidade de produzir o efeito desejado ou seja atingir a meta pr-estabelecida. O progresso tecnolgico dos ltimos decnios colocou disposio do anestesiologista o ins-trumental para monitorizar uma enorme variedade de parmetros fisiolgicos. Usando monitores eletrnicos pode-se conhecer, a todo instante, a freqncia cardaca, o pulso radial, a presso arterial perifrica ou pulmonar; visualizar a onda de pulso radial ou da artria pulmonar a cada batida do corao; ouvir o
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1992, Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

Monitorizao em Anestesia: Anlise Crtica

fluxo de sangue na cartida ou nas cmaras cardacas; observar o movimento das paredes cardacas a cada batimento, e assim por diante. As possibilidades so ilimitadas, porm a eficincia e a eficcia de cada monitor varivel. Lamentavelmente, o parmetro fundamental para o anestesiologista, o comportamento funcional da clula cerebral, continua inacessvel monitorizao em condies clnicas. Tipos de Monitorizao A monitorizao em anestesiologia inclui: a monitorizao da aparelhagem, do paciente e do anestesiologista. Monitorizao da Aparelhagem A moderna aparelhagem de anestesia consiste de um conjunto de mquinas para administrar anestsicos e vigiar o comportamento do paciente (Figura 2). Defeitos e falhas da aparelhagem causam incidentes que podem levar a leses irreversveis ou morte.
EQUIPAMENTO DE ANESTESIA SISTEMA DE ADMINISTRAO

Aparelhagem, instrumental ou monitores que funcionam inadequadamente aumentam o risco para o paciente. Alm de mostrarem dados errados, falsos positivos ou falsos negativos, induzem no anestesiologista uma enganosa sensao de segurana. Monitorizao do Paciente A monitorizao do paciente pode ser enquadrada em trs grupos, de acordo com o instrumental empregado: 1. A que usa os sentidos do anestesiologista, isto , o tato (a palpao), a viso (observao), a audio e o olfato. 2. A que usa instrumentos ou monitores no invasivos, com ou sem eletrnica: estetoscpio precordial, esfigmomanmetro, pletismgrafo, cardioscpio, oxmetro de pulso, capngrafo etc. 3. A que usa instrumental invasivo: cateter arterial, estetoscpio esofagiano, cateter vesical, cateter venoso central, cateter de Swan-Ganz etc. Para a rotina diria prefere-se o emprego de monitorizao no invasiva, praticamente isenta de riscos e complicaes para o doente. Os monitores invasivos ficam reservados para grandes cirurgias intracavitrias, cirurgia do trauma e cirurgia em doentes em estado crtico. O emprego de monitores eletrnicos depende do desenvolvimento da regio. Nos pases em desenvolvimento, com indstria eletrnica incipiente, esses aparelhos so dispendiosos. Monitores eletrnicos no substituem o anestesiologista: so meros auxiliares que reforam sua acuidade. Eficincia e Eficcia da Monitorizao do Paciente

INSTRUMENTAL ACESSRIO

Aparelho de Anestesia Vaporizador

Sistema Ventilador de Monitores Monitores Inalatrio Pulmo dos Aparelhos do paciente

Fig 2 - Classificao do equipamento de anestesia (modificado de Calkins JM - Monitoring the anesthetic delivery system, em Blitt CD- Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. 2nd ed., Churchill Livingstone, N. York, 1990

Observao do Paciente A observao a prioridade nmero um, parte indispensvel da monitorizao intra e ps-operatria. No existem estudos sobre a observao do doente, mas evidente que, isoladamente, ser de pouca eficcia, em especial nos enfermos com doenas multi-sistmicas ou multi-orgnicas. H quem considere uma delirante exibio de vaidade e ignorncia o anestesiologista que afirma que "o doente est bem", apenas com o dedo no pulso e sua "experincia" clnica. Por outro lado, tem sido repetidamente relatado que muitas mortes so geradas por lapsos na observao do doente, para no citar o fato inconcebvel do abandono do paciente anestesiado.
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Antes de iniciar seu trabalho, o anestesiologista verifica o funcionamento dos diversos componentes do conjunto. Cada departamento, servio ou anestesiologista usa uma lista de verificao, impressa ou mental. Os sistemas de segurana dos aparelhos de anestesia modernos so altamente eficientes e eficazes, desde que seu funcionamento no esteja afetado por m conservao ou impropriedade de uso. Tambm deve ser conferido o funcionamento do material de intubao traqueal, dos equipos venosos, das bombas de infuso automticas, do sistema de suco e dos monitores, bem como comprovada a rotulagem correta das seringas.
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VIEIRA

Cardioscopia/Eletrocardiografia A monitorizao do eletrocardiograma permite detectar arritmias. Porm, a grande maioria delas, no tem impacto hemodinmico importante, nem exige tratamento especfico. Somente duas disritmias tm importncia: as premonitrias de parada cardaca (PC) e aquelas que indicam isquemia do miocrdio. A incidncia de PC anestsica no freqente; tem sido estimada entre 4 a 6:10.000 anestesias3. Portanto, a monitorizao do ECG poderia prevenir uma PC em 2.500 ou 1667 anestesias. No Brasil uma PC em 850 anestesias4! Dois trabalhos5 documentam a relao entre isquemia do miocrdio intra-operatria e infarto do miocrdio. Relatam uma incidncia de 1,8% nos pacientes sem alteraes de ST durante a anestesia e 6,6% no grupo que apresenta alteraes isqumicas. Falhas metodolgicas destes estudos somente permitem concluir que a parada cardaca no rara e que a isquemia do miocrdio fator importante no desencadeamento do infarto intra ou ps-operatrio, sem comprovar que sua deteco e tratamento modifiquem este resultado. Estudos conclusivos quanto eficcia do ECG nunca sero realizados, porque o ECG um monitor de rotina h muito tempo, sendo considerado antitico programar um grupo controle de anestesia sem ECG. Note-se que em pases em desenvolvimento a maioria das anestesias so realizadas sem monitorizao do ECG. Presso Arterial A presso arterial monitorizada indiretamente, com um esfigmomanmetro, ou diretamente, com uma cnula intra-arterial. Presso arterial indireta O uso do mtodo auscultatrio para medir a presso arterial (PA), em intervalos de 5 ou 10 minutos, durante a anestesia rotina universal. A introduo da aparelhagem eletrnica possibilitou conhecer os valores da presso arterial sistlica (PAS), diastlica (PAD), mdia (PAM) e do pulso arterial, automaticamente, em intervalos de 1 a 30 minutos. Os valores obtidos no diferem mais de 2% quando comparados com o mtodo auscultatrio e 5% quando comparados com a medida intra-arterial5. H dois problemas quanto eficincia e a eficcia da monitorizao da PA. Em primeiro lugar, o valor mnimo permissvel no paciente anestesiado muito controvertido. Basta lembrar: que nas hipotenses induzidas aceitam-se valores de PAM de 50 mmHg, sem sinais aparentes de leso cerebral; que ocorrem infartos do miocrdio com PA alta, baixa ou normal; que crianas toleram uma PA bastante baixa sem eventos adversos. Ademais, sabe-se que a PA no
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um ndice confivel da homeostase hemodinmica. No existem estudos conclusivos quanto eficcia da monitorizao da PA, to pouco sero realizados num futuro, por ser considerado antitico programar um grupo controle. Nem por isso deve-se abandon-la. O monitor barato, de fcil aplicao e informa as variaes do estado hemodinmico do paciente. Presso arterial direta A vantagem de se medir a presso do sangue diretamente numa artria permitir a leitura contnua da PAM num manmetro de mercrio, ou a anlise da curva de presso com os valores da PAS, PAD quando se emprega aparelhagem eletrnica. A eficcia da monitorizao da presso intra-arterial aguarda comprovao. Os nmeros fornecidos no so totalmente confiveis. H artifcios introduzidos pela cnula arterial (dimetro, posio dentro da artria), pela artria escolhida (radial, umeral, axilar, femoral), pelo transdutor de presso (localizao em relao ao corao, funcionamento do "chip") e pelos circuitos eletrnicos acessrios. Ademais, quando os valores so confiveis, pouco diferem daqueles obtidos por mtodos no invasivos. H sempre risco de complicaes provocados pela canulizao arterial. A monitorizao direta da PA altamente desejvel na conduo da anestesia de pacientes em estado de choque, coronarianos sujeitos a grandes cirurgias, previso de grande perda sangnea e doentes em estado grave. O cateter arterial permite colheitas de sangue para gasometria e outras determinaes. Gases Arteriais A determinao da PaO2, PaCO2, pH, HCO3, excesso/deficit de base, Hb e SaO2 permite uma viso global do transporte de oxignio, da eficincia da ventilao, da eficcia da bomba cardaca e das necessidades metablicas. A eficincia destas dosagens tem sido repetidamente comprovada. Sua eficcia depende da anlise conjunta de dados fornecidos por outros monitores. Presso Venosa Central A monitorizao da presso venosa central (PVC) s aceitvel quando contribui para reduzir a morbimortalidade. Ao colocar um cateter na veia cava superior ou no trio direito, o anestesiologista expe o enfermo a um risco de complicaes, que gira em torna de 30%, com o acesso pela veia subclvia, e pouco menor pela veia jugular interna. Este risco reduzido a 10%, quando se utiliza a veia baslica, porm a incidncia de sucesso tambm baixa, ao redor de 70%.6
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A PVC um mau indicador da volemia efetiva, no correlaciona com o ndice cardaco e reflete mal a presso na rede vascular pulmonar; portanto sua eficcia muito pequena. Cita-se a importncia da PVC como indicao de isquemia miocrdica quando coexistem PVC alta e PAM baixa, mas no h estudos conclusivos desta afirmao. O maior benefcio do cateter venoso central permitir verificaes do hematcrito central e uma reposio volmica rpida. Ventilometria A eficcia da medida isolada dos volumes expirados pequena, pois no reflete a adequao da ventilao. Todavia, quando monitorizados continuadamente, em conjunto com o monitor de presso do sistema inalatrio, indicam variaes da impedncia pulmonar. Estimulador de Nervos Perifricos A estimulao de um nervo perifrico e a observao da resposta motora evocada permite monitorizar o efeito de uma dose nica de relaxante muscular, restringir as doses subseqentes ao mnimo necessrio para manter um relaxamento adequado e assegurar a reverso total do bloqueio neuromuscular. A eficincia da monitorizao do bloqueio neuromuscular no contestada. Sua maior eficcia reside no diagnstico da reverso inadequada do efeito do relaxante e na preveno das insidiosas hipoventilaes ps-anestsicas. Cateter de Swan-Ganz O acoplamento do cateter de Swan-Ganz a transdutores de presso e outras tcnicas eletrnicas possibilitou a medida contnua da presso na artria pulmonar (PAP) e, indiretamente, na rede capilar pulmonar (PcapP). Atravs do cateter pode-se colher amostras de sangue venoso misto e medir o dbito cardaco. A PcapP ou PwP refletiria a presso diastlica final da aurcula esquerda e, indiretamente, a presso diastlica final do trio esquerdo, que por sua vez, espelharia o volume diastlico final do ventrculo esquerdo ou seja, a pr-carga cardaca. Quando a pr-carga cardaca projetada contra o dbito cardaco obtm-se clinicamente curvas da funo ventricular (Starling). Com programas apropriados e um microcomputador tambm podem ser obtidos outros dados hemodinmicos como a resistncia vascular sistmica (ps-carga cardaca), o ndice cardaco, a resistncia vascular pulmonar etc.A crena que os dados fornecidos pelo cateter de SwanGanz resultariam em menor morbi-mortalidade entusiasmou anestesiologistas, cirurgies cardacos, intensivistas e cardiologistas. Em favor da eficcia do cateter de Swan-Ganz
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citam-se os trabalhos relacionados nas Tabelas I e II analisando os casos especficos de cirurgia da coronria esquerda e enfermos cirrgicos com infarto recente do miocrdio. Os contestadores do uso abrangente do cateter de Swan-Ganz em cirurgia cardaca ou grandes cirurgias em geral apontam que: 1. Os valores obtidos pelo cateter de Swan-Ganz nem sempre so acurados. Para realmente refletir a presso diastlica final do ventrculo esquerdo, o cateter tem que estar em posio ideal, perfeitamente encaixado, como uma cunha, numa artria da rede pulmonar, sem vazamentos. No pode haver interrupo da coluna lquida entre a ponta do cateter e o ventrculo esquerdo, isto , no pode haver obstruo nos capilares pulmonares, veias pulmonares, trio esquerdo ou vlvula mitral.5 As determinaes do dbito cardaco esto sujeitas a erros causados por posio imprpria do orifcio de injeo do cateter, perda de volume antes da injeo e shunts intra-cardacos. 2. Como mtodo invasivo pode provocar complicaes graves at morte. Cita-se que 25% das 350 publicaes sobre o cateter de Swan-Ganz at 1985 analisam complicaes, com uma mortalidade que variou de 0,4% a 10%.5 3. A eficcia do cateter de Swan-Ganz no est comprovada. A inexistncia de estudos epidemiolgicos convincentes da reduo da morbi-mortalidade anestsica limita cada vez mais seu uso. Hoje o cateter de Swan-Ganz no justificvel em paciente com volumes de ejeo acima de 50% do previsto. Sua indicao ficou restrita aos doentes com funo cardaca limtrofe ou pacientes em estado grave.5
Tabela I - Incidncia de re-infarto e mortalidade em cirurgia no cardaca +

INFARTO PRVIO 3 meses 3-6 meses > 6 meses Mortalidade

TARHAN 1972 37% 16% 5% 54%

STEEN 1978 27% 11% 5% 69%

RAO I 1983 36% 26% 58%

RAO II * 1983 5,7% 2,3% 2,0% 36,0%

+ modificado de Wagner DL e col - Hemodynamic monitoring. em Brown DL - Risk and Outcome in Anesthesia, JB Lippincott Co, N York, 1988 * os dados de Rao II foram obtidos com a padronizao do cateter de Swan Ganz Tabela II - Mortalidade em cirurgia coronariana antes e aps o cateter de Swan-Ganz +

AUTOR 1981 - CASS 1985 - BASHEIN 1986 - LIBAN

ANTES 1,9% 0,7% 3,9%

AUTOR 1981 - CASS 1984 - ATKINS 1982 - CUKINGHAM

APS 1,6% 0,4% 3,3%

+ modificado de Wagner DL e col - Hemodynamic monitoring. em Brown DL - Risk and Outcome in Anesthesia, JB Lippincott Co, N York, 1988

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No h dvida, entretanto, que a cateterizao da artria pulmonar revolucionou a conduta teraputica nos pacientes em estado grave, permitindo uma aplicao mais racional de drogas e procedimentos. Oximetria de Pulso Este monitor mede continuadamente a saturao de oxignio do sangue (SpO2) atravs de processamento eletrnico de um sinal luminoso que atravessa uma rede arteriolar. Pela primeira vez o anestesiologista tem, a seu dispor, um determinante crtico da oferta de oxignio para rgos e tecidos. O monitor prtico, no invasivo, de fcil aplicao, sem risco para o paciente. Seu emprego mostrou quedas surpreendentes e inesperadas da SpO2, se bem que transitrias, em anestesias gerais e regionais bem conduzidas. A eficincia de oxmetro de pulso limitada. No confivel em casos de distrbios da hemoglobina: apresenta artefatos provocados pela luz ambiente e pelo cautrio cirrgico, e deixa de funcionar em casos de intensa vasoconstrio perifrica7. A questo da eficcia do oxmetro para reduzir a morbi-mortalidade anestsica objeto de intensa controvrsia. Capnometria O capnmetro mede continuadamente a frao expirada de CO2 (FECO2). Seu emprego possibilitou corrigir o padro ventilatrio para evitar a hiper ou hipocapnia durante anestesia. O capnmetro fornece resultados confiveis, porm tem limitaes. Ele mede o valor mais alto do CO2 expirado, que nem sempre corresponde ao CO2 alveolar. Somente se aproxima do ar alveolar quando o volume corrente est normal ou aumentado. O capnmetro extremamente eficiente para diagnosticar instantaneamente a intubao esofagiana equivocada e a parada cardaca. Uma FECO2 zero no deixa dvida que o tubo no est na traquia ou que a circulao parou.

Conjunto oximetria de pulso - capnometria Considerando que a maioria dos acidentes catastrficos em anestesia so gerados por hipxia tissular, e que a oferta de oxignio dependa da circulao e da ventilao, o emprego do conjunto oximetria de pulso-capnometria foi festejado e incentivado como a soluo final da preveno46. Em 1990 passou a ser recomendada pela American Society of Anesthesiologists e est na pauta para fazer parte da padronizao da monitorizao em 1995. Concluso Com o atordoante progresso da eletrnica, em especial da micro-eletrnica, praticamente inexistem parmetros fisiolgicos que no possam ser medidos diretamente em condies clnicas. A possibilidade de monitorizar simultaneamente quase todos os parmetros fisiolgicos existe. Importa decidir: 1. Quais os que devem ser monitorizados de rotina? 2. Qual a eficcia desses monitores? 3. Qual o custo para o anestesiologista, o paciente, o pas, a sociedade em geral? 4. Qual a relao custo/benefcio? 5. O pas, a sociedade ou o anestesiologista esto dispostos a arcar com o custo em troca do benefcio? A Monitorizao Reduz a Mortalidade Anestsica Seis estudos epidemiolgicos sobre mortes anestsicas, analisando mais de 2,5 milhes de anestesias realizadas em diversos pases, constituem um tipo de "grupo controle" e relatam uma incidncia de 0,8 a 2,0 mortes por 10.000 anestesias 8,9 (Tabela III). Nem todos concordam com a generalizao destes nmeros 10,12. Entre outros argumentos citam que a prtica da anestesia varia muito em cada pas. No Brasil, Jung 13 encontrou 2 mortes, possivelmente anestsicas, num nmero relativamente pequeno de 1.405 anestesias, administradas entre 11/1983 e 5/1984, e Braz 14 relata 30 PCs (28,3:10:000) e 13

Tabela III - Mortalidade Anestsica *

AUTOR Comisso Harrison Turnbull Hovi-Viander Lunn Tiret

PUBLICADO EM 1976 1978 1980 1980 1982 1986

PAS Austrlia frica do Sul Canad Finlndia Gr-Bretanha Frana

N ANESTESIAS 465.000 240.483 195.232 338.934 1.147.362 198.103

INTERVALO 1967/76 1973/77 1975 1979/80

MORTES(1:10.000) 0,8 2,0 2,0 2,0 1,0 1,2

* Modificado de Derrington MC e col. A review of anaessthetic Risk, Morbidity and Mortality. Mortality, Morbidity and Risk Studies in Anaesthesia. em Lunn JN - Epidemiology in Anaestt

Br J Anaesth, 1987;59:815-33 e Duberman SM e col hesia, Edward Arnold Publ, Great Britain, 1986

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Monitorizao em Anestesia: Anlise Crtica

mortes (12,3:10:000) em 10.581 anestesias administradas entre 2/1988 e 5/1991, mas no refere quantas foram consideradas primariamente anestsicas. O caso da mortalidade anestsica no Brasil gerou um controvrsia 15-19 sem soluo, por falta de estudos epidemiolgicos abrangentes. Os estudos restritos a parada cardaca (PC) intraoperatria primariamente anestsica 3,4 esto discriminados na Tabela IV. A incidncia de morte oscilou
Tabela IV - Incidncia de Parada Cardaca e Mortalidade Anestsica *

Estado de Massachussets, relatou uma reduo da mortalidade anestsica de 2,26:10.000 anestesias encontrada em 1955/64 para 0,16:10.000 anestesias em 1980. Conclui que a queda da mortalidade resultou do maior emprego da monitorizao eletrnica. Este estudo tem srias limitaes porque o denominador da frao morte/anestesias foi estimado a partir de premissas tambm estimadas. Em 1991 Keenan 22, analisando as PC anestsi-

AUTOR Minuck Pottecher Keenan Olsson Ruiz

PUBLICADO EM 1976 1984 1985 1988 1986

PAS Canad Frana USA Sucia Brasil

N ANESTESIAS 94.953 198.103 163.240 250.543 51.422

INTERVALO 1978/82 1969/83 1967/84 1982/84

PC:10.000 4,4 6,0 1,7 6,8 14,4

MORTE:10.000 1,9 3,4 0,9 0,4 1,8

* modificado de Olsson GL e col - Cardiac Arrest during Anesthesia. Acta Anesthesiol Scand,

1988;32:653-64

entre 0,4:10.000 e, 3,4:10.000. As causas mais comuns da mortalidade anestsica so: mistura gasosa inspirada hipxica, problemas com a intubao traqueal, problemas com o sistema de inalao, monitorizao inadequada, tcnica imprpria, falta de vigilncia do paciente e falta de superviso do pessoal inexperiente. Acrescentese a depresso respiratria por opiides e relaxantes musculares no perodo ps-anestsico. 7-9,12-15,20-22,28
Tabela V - Incidncia de Complicaes e Mortalidade em Perodos de 10 anos

AUTOR Eichhorn " Zeiten " Keenan "

INTERV. 1976/86 1986/88 1955/64 1978/85 1969/78 1979/88

EVENTO Acidentes " bitos " PC "

INCID. EVENTO 0,14 0,04 2,1 1,0

BITO: 10.000 0,05 zero 2,16 0,16 0,90 0,10

cas ocorridas em 20 anos numa mesma instituio, encontrou uma reduo de 2,1:10.000 anestesias para 1,0:10.000 anestesias entre 1969/78 e 1979/88. A mortalidade caiu de 0,9:10.000 anestesias para 0,1:10.000 anestesias. Ademais, no ocorreu nenhuma PC de origem ventilatria aps o emprego da oximetria de pulso e capnometria como rotina. Conclui que a monitorizao com o oxmetro de pulso e o capnmetro contribui decisivamente para a queda no nmero de PC anestsicas e mortes de pacientes. Estes estudos podem ser analisados na Tabela V. Em 1989 a comisso de demandas judiciais da Sociedade Americana de Anestesiologistas publicou os primeiros resultados da reviso de 1097 processos contra anestesiologistas, fornecidos voluntariamente por 17 companhias de seguro profissional 28. Conclui que em 346 casos as leses poderiam ter sido evitadas com melhor monitorizao. Sessenta por cento das mortes ou descerebraes irreversveis poderiam ser prevenidas. O oxmetro de pulso preveniria 80% dos acidentes ocorridos com anestesias praticadas na raque. Como este estudo no tem denominador, a incidncia de mortalidade
Tabela VI - Preveno de Mortes e Leso Enceflica com Monitorizao Ampliada *

Em 1989, Eichhorn 2, comparando 2 grandes grupos de anestesias, constatou a reduo de incidentes intra-operatrios de 0,14 para 0,04 por 10.000 anestesias e da mortalidade de 0,005:10.000 para zero. Foram comparadas 757 mil anestesias de um grupo controle histrico com 244 mil anestesias do grupo em estudo. Concluiu que a monitorizao eletrnica, incluindo o oxmetro de pulso e o capnmetro, assegura o precoce diagnstico de anormalidades, favorecendo sua correo antes de ocorrerem leses irreversveis. No mesmo ano, Zeitlin 21, trabalhando com a comisso de anlise de processos judiciais contra anestesiologistas da Sociedade de Anestesiologia do
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Monitores Adicionais Oxmetro de pulso Capnmetro Ambos Outros No especific.

Mortes Anest Geral n=346 n=290 138(40%) 93(32%) 8( 2%) 7( 2%) 176(51%) 168(58%) 18( 5%) 17( 6%) 6( 2%) 5( 2%)

Anest Reg n=51 41(80%) 1( 2%) 8(16%) --1( 2%)

* retirado de Tinker JH e cols. Role of Monitoring Devices in Prevention of Anesthetic Mishaps. Anesthesiology, 1989;71:541-46

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no pode ser calculada. (Tabela VI) A concluso que a mortalidade anestsica caiu no ltimo decnio e que esta queda decorreu do uso de mais e melhores monitores eletrnicos encontrou crticos severos. Uns negam qualquer validade cientfica ou epidemiolgica aos estudos comparativos e outros encontram srias limitaes metodolgicas na grande maioria, seno em todos eles 10,12,23,27 . As restries mais importantes so: 1. Nmero insuficiente da amostra. Como a morte anestsica j era um evento raro antes do uso de "mais e melhor monitorizao eletrnica" necessria uma amostra de vrios milhes de anestesias para comprovar que a monitorizao ampliada reduziu o nmero de mortes. O estudo de Eichhorn, por exemplo, exige uma amostragem de 7,5 milhes de anestesias para validade estatstica. 2. Grupo controle histrico. No s o tipo e a qualidade da monitorizao anestsica mudou nos ltimos 10 ou 15 anos. Tambm mudaram os anestsicos, outras drogas acessrias, as condies de trabalho do anestesiologista, o conhecimento cientfico em cincias bsicas e clnicas, etc. Estes fatores podem ter tido mais influncia na reduo da mortalidade do que a monitorizao ampliada. 3. Definio de morte anestsica. Em todos os estudos a morte foi classificada como anestsica por indivduo ou comisses de indivduos passveis de erro por falha de conhecimento ou parcialidade. O exemplo clssico de falha de conhecimento a concluso de Beecher e Todd que a toxicidade do relaxante muscular era responsvel pelo aumento da incidncia de mortes. No eram conhecidos, na poca, os efeitos respiratrios do bloqueio neuro-muscular (hipoventilao/hipercapnia), muito menos como corrig-los. Quando uma comisso de anestesiologistas examina mortes h uma tendncia inexplicvel de consider-las "a priori", como anestsica, todas as que ocorrem durante ou logo aps a anestesia sem outra causa aparente. possvel que muitos dos casos rotulados como morte anestsica, anos atrs, obtenham outra classificao se forem reexaminados em 1990. 4. Falta de acordo quanto a temporalidade da morte anestsica. H autores que s consideraram como morte anestsica aquelas ocorridas no intraoperatrio. Outros estendem o perodo para 12, 24, 48, 72 horas ou at 7 dias ou 30 dias aps a anestesia. 5. A questo do denominador. Alguns estudos no possuem dados sobre o nRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 42 : N 1, Janeiro - Fevereiro, 1992

mero total de anestesias administradas no perodo em estudo e fazem estimativas com base em ndices diversos. 6. Dados de vrias instituies. Para conseguir denominadores grandes, alguns estudos juntam dados de algumas dezenas de instituies, sem atestar a uniformizao de outros fatores que influenciam o resultado, como o equipamento e instrumental disponvel, as condies de trabalho, a qualidade da anestesia e a competncia dos anestesiologistas. 7. Temporalidade do fator determinante. muito difcil estabelecer, com absoluta preciso, quando foi iniciado o emprego da monitorizao eletrnica. Na maioria dos casos foi introduzida aos poucos. Em resumo, os estudos comparativos de mortalidade anestsica no resistem a uma anlise de maior rigor cientfico e suas concluses tm validade duvidosa 30. O estudo de Keenan o que melhor atende aos postulados metodolgicos epidemiolgicos, todavia restrito a parada cardaca 31. A Monitorizao Reduz a Morbidade Anestsica A morbidade anestsica resulta de incidentes despercebidos que se auto-corrigem ou geram uma cadeia de outros eventos, resultando em leses de maior ou menor gravidade. Cooper 32 criou o conceito de incidente crtico, que pode gerar um resultado positivo, quando se auto-corrige ou tratado a tempo, e um resultado negativo, quando resulta em leses, que podem ser mnimas, graves ou morte. Todos os estudos epidemiolgicos de morbidade anestesiolgica apontam a hipxia de causa ventilatria ou circulatria como o incidente crtico mais comum durante a anestesia 4,8,9,13,32,34 . Portanto, para evitar a maioria das complicaes basta vigiar continuamente a oferta (ventilao) e o transporte (circulao) do oxignio. Esta exatamente a funo da monitorizao eletrnica ampliada com o oxmetro de pulso e o capnmetro (Tabela VII). Para maximizar sua eficcia, um monitor deve no s medir determinado parmetro, como tambm alertar o anestesiologista pra os desvios da normalidade. Estudando 2 incidentes durante a anestesia, porcentagem inadequada de oxignio e desconexo do sistema de inalao, em porcos anestesiados, Cook 45 mostrou que o monitor da FIO2 e o oxmetro de pulso disparam seus alarmes 30 e 90 segundos respectivamente, aps a queda do O2 inspirado. O capnmetro e o monitor de presso positiva soam seus alarmes em menos de 30 segundos aps desconexo ou vazamento no sistema de inalao. Todos so incomparavelmente mais rpidos do que os monitores de freqncia cardaca, presso arterial, pulso perifrico
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e ECG. Cooper 33 relatou uma reduo de 20,8% para 15,2% na incidncia de resultados negativos, aps incidentes crticos, com o emprego do oxmetro de pulso.
Tabela VII - Incidentes Detectados Precocemente pelo Oxmetro de Pulso e Capnmetro *

valide o impacto positivo da monitorizao eletrnica. Apesar dessas limitaes e crticas, ela compulsria em vrios pases. Esta deciso decorre de trs fatos: os monitores eletrnicos no so invasivos, so praticamente isentos de complicaes, oferecem informaes importantes, como a SpO2, a FECO2, a PA automtica, o ECG, e liberam o anestesiologista para a observao direta do paciente. A Padronizao da Monitorizao Reduz a MorbiMortalidade Anestsica Estenda-se por padronizao, ou requisitos mnimos, o emprego de uma lista de monitores em todas as anestesias. primeira vista parece lgico padronizar a monitorizao; o cumprimento universal de um nvel bsico de monitorizao possivelmente reduziria o nmero de incidentes crticos de resultado negativo a zero, especialmente nos pacientes jovens e sem doenas concomitantes. Esta a hiptese que Eichhorn 2,47, entre outros, tentou comprovar ao propor a "monitorizao de segurana" em anestesia. Entretanto, o que parece lgico no necessariamente correto, nem aplicvel universalmente ou religiosamente cumprido, afirmam os contestadores da padronizao 10,12. Eis as razes: 1. A padronizao reflete o conhecimento da poca, o qual pode ser incompleto ou at errado. Quando a padronizao imposta sem uma clara comprovao de sua eficcia, pode ter uma relao custo-benefcio negativa. 2. O nmero de padronizaes que foram abandonadas por obsolescncia, pelo progresso do conhecimento ou por relao custo-benefcio negativo grande. Exemplos: anestesia contra-indicada em pacientes coronrios, com infarto prvio, com hemoglobina de 10 g. ou hematcrito de 30%; a radiografia de pulmo, anlise simples de urina e ECG na rotina pr-anestsica; a hospitalizao 24 horas antes da cirurgia; jejum absoluto por 24 horas, etc. 3. Novas padronizaes podem trazer novas complicaes que anulam o benefcio obtido. O uso padronizado de opiides em altas doses assegura maior estabilidade circulatria (benefcio), porm causa maior depresso ps-anestsica (complicao). O emprego padronizado de ventiladores de pulmo evita a hipercapnia (benefcio), mas pode causar morte por barotrauma, desconexes despercebidas do sistema de inalao e vazamentos (complicaes). 4. O custo da padronizao pode ser aceitvel. Um bom exemplo o caso americano dos cintos de segurana de automvel. Ningum duvida de sua eficcia em salvar vidas. No entanto, o congresso americano recusou aprovar sua obrigatoriedade nos nibus escolares do pas. Este padro custaria a sociedade americana 40 milhes de dlares por
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INCIDENTE Baixo O2 inspirado Baixo dbito cardaco Intubao brnquica Atelectasia extensa Intubao do esfago Desconexo do circuito Extubao acidental Reinalao Hipoventilao Embolia Pulmonar Parada Cardaca

OXMETRO SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO SIM SIM

CAPNMETRO NO NO NO NO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

* retirado de Swendlow DB e col - Monitoring and Patient Safety. em Blitt CD - Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. 2 ed., C. Livingstone, N. York, 1990

A monitorizao eletrnica associada a mtodos invasivos e tratamento precoce tambm parece reduzir a morbidade anestsica no doente crtico. Rao 5 demonstrou uma queda da incidncia de re-infarto de 30% para 2-6% nos doentes operados com menos de 6 meses aps o infarto (Tabela I). Outro aspecto positivo da monitorizao eletrnica liberar o anestesiologista para dedicar mais tempo observao e contato direto com o paciente. McDonald 35 mostrou que o tempo que o anestesiologista dedica observao direta do enfermo aumentou de 16,8% para 44,8% aps a introduo de novos monitores eletrnicos (Tabela VIII).
Tabela VIII - Percentual de Tempo Gasto em Diversas Tarefas durante Anestesia +

TAREFAS Observao Direta do PAC Observao Indireta (monitor) Sistema de Inalao Comunicao com Cirurgies Aparelho de Anestesia Venclise/Infuses cio Outros

1980 16,8% 8,5% 25,1% 8,7% 4,8% 5,6% 4,4% 34,0%

1985 * 44,8% 14,3% 1,0% 5,0% 4,7% 4,9% 1,0% 13,5%

+ retirado de McDonald e cols - A Second Time Study of th Anesthesists Intraoperative Period, Br J Anaesth, 1990;64:582-5 * Aps monitorizao ampliada com oxmetro e capnmetro.

Os estudos de morbidade, como os de mortalidade, no resistem a uma anlise crtica rigorosa que
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ano para evitar uma morte. 5. A padronizao da monitorizao eletrnica e de algoritmos de conduta pode transformar o anestesiologista num tcnico que vigia mquinas e que executa tarefas pr-fixada. Como conseqncia, a criatividade individual, principalmente do jovem, fica coagida, a imaginao asfixiada e o ensino da anestesiologia restrito a desenvolver percia tcnica. Concluindo, concorda-se que certa padronizao da monitorizao em anestesia desejvel, porm deve ser introduzida com o maior cuidado para no aumentar o risco para o paciente e o custo da anestesia, sem a contrapartida de reais benefcios para os enfermos e a sociedade. O Investimento em Monitorizao Eletrnica Vlido A questo "custo" tem influncia cada vez maior nas decises clnicas, e vice-versa; que o digam os diretores e administradores da sade. O refro tradicional que "uma vida no tem preo" uma iluso romntica. O raciocnio simples: qualquer nova atividade ou mudana de estratgia tem um custo. A demanda para iniciar ou modificar estratgias sempre exceder a capacidade de investimento da sociedade. Resta ao administrador alocar os limitados recursos em atividade de eficincia mxima, visando o maior benefcio possvel para a sociedade. Estas decises crticas devem ter base em duas anlises: a relao custo-eficincia e a relao custobenefcio. A primeira indica a maneira mais produtiva de aplicar os recursos disponveis e a segunda compara o custo de uma ou mais estratgias para obter o benefcio desejado 37. H trs estudos publicados sobre o custo da monitorizao eletrnica em anestesia. Doberman 38 cita 7 dlares por paciente para um banco de monitores no invasivos que inclui o oxmetro, e 10 dlares por paciente quando se acrescenta o capnmetro. Considerou uma vida til de 7 anos para os monitores. Witcher 38 recalculou este custo 2 anos depois e chegou ao valor de 9 dlares, acrescentando o monitor de halogenados (halmetro) ao banco de monitores. Sykes 39 cita o custo de 5 libras esterlinas por paciente, estimando o uso dos monitores em 2.000 pacientes e uma vida til de 5 anos. Como acontece com produtos da tecnologia eletrnica nos pases desenvolvidos, o preo de um monitor cai com o correr dos anos. O oxmetro de pulso que custava 3.000 a 3.500 dlares compra-se hoje por 2.000 dlares. Por 3.500 a 4.500 dlares adquire-se o conjunto de presso arterial automticaECG-oxmetro de pulso ou a combinao oxmetro de pulso-capnmetro-pletismgrafo. Com um pouco mais de dlares o halmetro pode ser adicionado ao conjunto. Polk 36 calculou em 3,50 dlares por paciente o custo do conjunto oxmetro de pulso-capnmetro, uma excelente relao custo-eficincia. No entanto,
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quando computou-se o custo de prevenir uma morte com este conjunto, isto , o custo-benefcio, o preo sobe para 156.250 dlares. Isto porque a morte anestsica um evento raro (1:10.000) e o conjunto previne apenas um certo percentual de mortes. Se analisarmos o emprego isolado do oxmetro de pulso, a preveno de uma morte custa 33.333 dlares, mas mais mortes sero evitadas. Se adicionarmos o halmetro ao conjunto, o custo sobe para 197.948, todavia mais vidas sero salvas. Nestas anlises de custo-benefcio no foram consideradas as complicaes com sobrevida, possivelmente prevenidas pela deteco precoce de anormalidades com o auxlio dos monitores. Os custos-benefcios citados so relativamente altos, especialmente quando traduzidos em cruzeiros, porm preciso lembrar que gastamos oceanos de dinheiro em atividades de rotina, como uma srie de exames de laboratrio, sem a menor idia do benefcio obtido 40. Polk 37 cita que a rotina da hemoglobinometria pr-operatria, em pacientes assintomticos com menos de 40 anos, custa 9 milhes de dlares, para salvar uma vida. As anlises do custo-eficincia e custo-benefcio evitam a aplicao de recursos em estratgias ou atividades ineficazes, sem benefcio ou com benefcio negativo. Qualquer mudana de estratgia ou aquisio de novos instrumentos, face a recursos limitados ou escassos, depende da diferena entre benefcios, riscos e custo da nova estratgia comparada a anterior. Monitorizao do Anestesiologista O ato anestsico pode ser comparado a manipulao de um sistema com inmeros sub-sistemas interligados e interdependentes 42,23 (Figura 3). A complexidade e o firme acoplamento dos sub-sistemas aumentam sua vulnerabilidade. Pequenas falhas ou eventos aparentemente sem significao em um ou mais sub-sistemas podem gerar uma reao em cadeia resultando em acidentes graves ou fatais. O anestesiologista comanda o funcionamento do sistema e vigia os efeitos sobre o paciente. De nada adiantam monitores eficientes de alta tecnologia, se o manipulador do sistema est desatento ou toma decises erradas. Como monitorizarmos a vigilncia, competncia e percia do anestesiologista? A faculdade de medicina que o diplomou padronizada pelo governo e ele completou a residncia de anestesiologia em centros padronizados pelo governo e/ou pela sociedade de anestesiologia. Ora, sabemos que as faculdades de medicina e centros de ps-graduao exigem diferentes graus de competncia de seus graduados, embora padronizados. Terminada a ps-graduao asseveramos que o mdico competente na rea da anestesiologia atravs de um exame escrito-oral especfico para a especia11

Monitorizao em Anestesia: Anlise Crtica

lidade, padronizado pela sociedade de anestesiologia. Os educadores tem muitas dvidas quanto validade deste instrumento de avaliao. Da por diante, a competncia e o desempenho do anestesiologista no so mais monitorizados mesmo que te-nham passado 5, 10 ou 20 anos.

PACIENTE

PATOLOGIAS

DROGAS EM USO

INTEGRAO CONTINUADA DO NORMAL EQUIPAMENTOS DE ANESTESIA DETECO IMEDIATA DE ANORMALIDADES CORREES MOMENTO A MOMENTO SEGUNDO "MAPAS PRVIOS INSTRUMENTAL CIRRGICO

DROGAS ANESTSICAS

MONITORES

MANOBRAS CIRRGICAS

cIntosh, PC) com algoritmos da conduta em incidentes e acidentes (parada cardaca, disritmias, efeito de anestsicos inalatrios, etc) testam o diagnstico e a deciso clnica, mas no reproduzem a situao real da sala de operaes 44. Existem, em fase de ensaios, simuladores de anestesia que imitam com realismo o cenrio do centro cirrgico. So bonecos com pulso e sons cardacos, que podem ser intubados. Quando ligados a monitores produzem valores de FC, PA, PULSO, O2, CO2 e ECG. O boneco est conectado ao aparelho de anestesia como se fora um paciente. Sofisticados programas de computadores modificam os valores nos monitores em resposta "administrao da anestesia". Existem vrios scripts programados, como intubao do esfago, desconexo do sistema inalatrio, parada cardaca, pneumotrax hipertensivo, hipertermia maligna etc., sob comando do instrutor. O GAS (Gainesville Anesthesia Simulator) e o CASE (Comprehensive Anesthesia Simulation Environment) j esto sendo usados para ensino de residentes e na avaliao do desempenho do corpo clnico de alguns departamentos de anestesia americanos 44. A ficha de anestesia automtica computadorizada 45 , com registro contnuo dos parmetros monitorizados eletronicamente, tambm est em fase adiantada de desenvolvimento.Ser uma espcie de "caixa preta" da anestesia. Concluses A anestesia e a cirurgia sempre tero riscos para o paciente. Riscos inerentes a doena, ao procedimento cirrgico e a tcnica anestsica, que so imprevisveis e riscos previsveis, decorrentes de defeitos do equipamento e falhas humanas. difcil conceber a reduo destes riscos sem monitorizar continuadamente o funcionamento da aparelhagem e a resposta do enfermo ao estresse anestsico-cirrgico. A questo se resume em o qu, como, e quanto monitorizar. Apesar das contestaes metodolgicas aos estudos epidemiolgicos de morbi-mortalidade, h dados abundantes que apontam a inadequao da chegada de oxignio aos alvolos (ventilao), e aos rgos e tecidos (transporte), como causas das mortes e acidentes graves durante a anestesia. Outrossim, tem sido apontado que a deteco e correo precoce das falhas destes sistemas evitam ou reduzem a gravidade das complicaes. A simples observao do paciente e a monitorizao sem auxlio eletrnico so pouco eficazes, porque somente tardiamente identificam sinais de anormalidades, como cianose, hipotenso arterial, parada cardaca, etc. A monitorizao eletrnica no invasiva, ampliada com o oxmetro de pulso e o capnmetro, avisa instantaneamente anormalidades hemodinmicas e ventilatrias. Apesar do debate cientfico e acadmico sobre a
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Fig 3 - O Complexo Sistema manipulado pelo Anestesiologista (retirado de Pereira JB - Acidentes em Anestesia; estratgias preventivas. Rev Bras Anest, 1991;41:65-8)

Compare esta situao com os pilotos de jatos comerciais, que tambm operam um sistema altamente complexo e vulnervel. Eles so treinados em simuladores da cabine do avio, que imitam com realismo as ocorrncias das diversas fases do vo. So testados quanto ao nvel de ateno, exatido de deciso e rapidez de ao em simulaes de incidentes e acidentes. Aps a graduao so retestados cada 5 anos para garantir a proficincia de seu desempenho. Alm disso, o banco de monitores dos avies inclui a chamada "caixa preta", que registra continuadamente os atos do comandante da aeronave. Note-se que no considero vlida a comparao do anestesiologista com o piloto de avio. Basta lembrar que o anestesiologista no est dentro do avio e que o piloto no comanda avies "doentes", alm de decolar e aterrisar sob direo da torre de controle. Considerando a complexidade do ato anestsico, ser que nossos residentes esto recebendo um ensino que garanta um desempenho competente? O uso de modelos estticos para ensinar determinadas tarefas (intubao traqueal, via area, Ressusci-Anne, etc) no reflete as condies de estresse do evento real. Programas de computador (IBM, Ma
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pobreza ou ausncia de estudos conclusivos da eficcia destes novos monitores, todas as anlises indicam uma tendncia para reduo de incidentes crticos, quando usados de rotina. intuitivo que seu emprego reduzir ainda mais as catstrofes anestsicas, em especial em jovens, sem doenas, submetidos a cirurgia de pouco risco. Com base nestas premissas, muitos departamentos e servios passaram a adot-los. Argumentos semelhantes podem ser repetidos quanto a deciso de padronizar a monitorizao durante a anestesia, isto , quantos e quais monitores devem ser usados em todas as anestesias. Sem comprovao a favor ou contra, o melhor seguir nosso discernimento clnico e usarmos tantos monitores quanto permite a disponibilidade de recursos. Como no Brasil os recursos so sempre escassos, a escolha fica restrita. Sugiro a seguinte ordem de prioridade: presso arterial automtica, oxmetro de pulso, capnmetro e ECG. Este conjunto de 4 monitores eletrnicos, com

alarmes apropriados, padronizao compulsria em alguns pases. importante enfatizar que de nada valem dois ou trinta monitores ligados ao doente, se o anestesiologista est desatento, distrado, ou alheio. O cansao de longas horas de trabalho, a falta de sono, o tdio das longas anestesias e problemas pessoais, facilitam lapsos de vigilncia. Os monitores eletrnicos com alarmes automticos alertam o anestesiologista nestas ocasies de alheamento. Uma vez alertado essencial que o anestesiologista seja capaz de tomar decises corretas e instalar as medidas corretivas apropriadas. Frente a alternativa de um anestesiologista competente, que monitoriza com "dedo no pulso", aparelho de presso e estetoscpio precordial, e outro, igualmente competente, que usa de rotina a monitorizao eletrnica ampliada com oxmetro de pulso e capnmetro, quem voc escolheria para anestesilo?

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