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CASOS CLNICOS

Varn de 62 aos que consulta por tos, expectoracin purulenta y disnea

B. Nez Snchez y E. Sala Llins
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Mallorca.

Exploracin clnica inicial

resentamos el caso de un varn de 62 aos, fumador activo con DAT aproximada de 45 paquetes-ao sin hbito enlico significativo ni alergias medicamentosas conocidas. Trabajador de la construccin. El paciente tiene antecedentes patolgicos de hipertensin arterial, lcera gstrica y clicos nefrticos de repeticin. No refiere antecedentes familiares de inters. Actualmente est en tratamiento mdico con enalapril y omeprazol. Acude a Urgencias por un cuadro de tos y expectoracin purulenta de 5 das de evolucin y disnea de moderados esfuerzos. No refiere fiebre, ni dolor torcico. Insistiendo en la anamnesis, el paciente sealaba la presencia de tos matutina, disnea a grandes esfuerzos y episodios frecuentes de infecciones respiratorias de dos aos de evolucin. A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba temperatura de 37,1 C, tensin arterial de 150/85 mmHg, Fc 105 x, FR 25x y saturacin arterial de oxgeno (SaO2) respirando aire ambiente del 88%. AR: disminucin generalizada del murmullo vesicular con sibilantes bilaterales; AC: tonos rtmicos, sin soplos; en las extremidades inferiores tena pulsos perifricos presentes y simtricos. Edemas maleolares sin signos clnicos de trombosis venosa profunda. Se le realizaron exploraciones complementarias que dieron los siguientes resultados: analtica general: leucocitos 15.650 l (95% neutrofilos), hemoglobina 13 g/dl, plaquetas 265.000 l, velocidad de sedimentacin globular (VSG) 30 mm, glucosa 95 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, urea 40 mg/dl, Na 134 mEq/l y K 4,5 mEq/l; gasometra arterial (respirando aire ambiente): pH 7,36, presin parcial de O2 (PaO2) 55 mmHg, presin parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) 44 mmHg, HCO3 32 mmol/l. En la figura 1 se muestra la radiografa de trax. El resultado del electrocardiograma fue: ritmo sinusal a 100 x, eje 45 y P aumentada de voltaje en cara inferior, sin otros Fig. 1. Radiografa de trax A: de frente y B: de perfil. hallazgos destacables.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Cul sera el diagnstico?

Insuficiencia respiratoria aguda; traqueobronquitis aguda y bronquitis crnica.

Estara indicado el ingreso hospitalario?

Se consider que el paciente cumpla criterios de ingreso hospitalario (en este caso, presencia de insuficiencia respiratoria aguda). Segn la GOLD (Global Initiative for chronic obstructive lung disease) los criterios de ingreso hospitalario en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son: a) aumento marcado de la intensidad de los sntomas; b) antecedente de EPOC grave; c) aparicin de nuevos signos fsicos (cianosis, edemas, etc.); d) falta de respuesta al tratamiento mdico inicial; e) co-morbilidad significativa; f) aparicin de nuevas arritmias; g) diagnstico incierto; h) edad avanzada e i) soporte domiciliario insuficiente.

coides orales en pauta descendente durante 9 das a partir de 30 mg al da de prednisona oral administrada en dosis nica, tiotropio 1 inhalacin cada 24 horas, combinacin entre salmeterol/propionato de fluticasona 50/500 una inhalacin cada 12 horas y salbutamol 2 inhalaciones cada 6 horas, a demanda. Adems se le recomend dejar de fumar y practicar regularmente ejercicio fsico.

Diagnstico definitivo de EPOC y diagnstico diferencial

El diagnstico de EPOC grave se realiza mediante los hallazgos de la espirometra en paciente fumador como factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. El diagnstico diferencial se debe plantear con las siguientes entidades: 1. Asma bronquial. Se inicia a edades ms tempranas, los sntomas pueden variar de un da a otro, predominan los sntomas nocturnos o a primeras horas de la maana, suele haber asociacin con otras manifestaciones de alergia (rinitis, eccema, dermatitis) e historia familiar de asma. Las pruebas de funcin pulmonar suelen mostrar limitacin reversible al flujo areo. 2. Bronquiectasias. Clnicamente se suelen manifestar por la presencia de gran cantidad de esputo purulento e infecciones de repeticin. En la exploracin fsica destacan los estertores gruesos en la auscultacin y, en ocasiones, acropaqua. La radiografa de trax muestra dilataciones y engrosamiento de la pared bronquial. 3. Bronquiolitis obliterante. Se inicia en la edad juvenil, sin historia de tabaquismo, y puede estar asociada a historia de artritis, exposicin a gases txicos, etc. La tomografa axial computarizada (TAC) de alta resolucin (TACAR) torcica suele mostrar reas hipodensas compatibles con zonas de atrapamiento areo. 4. Panbronquiolitis difusa. La mayora de los pacientes son hombres de 30 a 50 aos de edad sin historia tabquica, y suele ir acompaada de sinusitis crnica. Se presenta en Japn, China, Corea y en norteamericanos de origen asitico. La TACAR torcica muestra opacidades difusas pequeas centrolobulares e hiperinsuflacin, esta ltima tambin visible en la radiografa de trax.

Qu tratamiento sera adecuado inicialmente?

En Urgencias se empez tratamiento con corticoides sistmicos (metilprednisolona 40 mg/8 horas por va endovenosa [e.v.]), antibitico (amoxicilina+cido clavulnico 1 g/8 horas e.v.) por cumplir criterios de infeccin bacteriana (disnea, aumento del volumen del esputo y purulencia del mismo), broncodilatadores de accin corta en aerosol (salbutamol y bromuro de ipatropio) y oxgeno con gafas nasales a 2 Lx. Una vez hospitalizado en la planta de neumologa y cuando las condiciones clnicas lo permitieron, se realizaron unas pruebas de funcin pulmonar (PFR) que mostraron: volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) 41%, FEV1 1,80 l (45% del valor predicho), FVC 45 l (82% del valor predicho), FEV1/FVC y FEV1 post-broncodilatacin sin cambios respecto a los resultados pre-broncodilatacin. Capacidad pulmonar total (TLC) 7,1 l (105% pred.), RV 3,5L (170% pred.). DLCO 22 ml/min/mmHg (65% pred.).

Qu patrn ventilatorio indican las pruebas de funcin pulmonar?

Las PFR se interpretaron como: alteracin ventilatoria obstructiva grave con prueba broncodilatadora negativa. Atrapamiento areo. Disminucin moderada de la DLCO. Tras 7 das de ingreso hospitalario el paciente fue dado de alta. Los diagnsticos al alta fueron: a) insuficiencia respiratoria aguda; b) traqueobronquitis aguda y c) EPOC grave agudizado. El paciente fue remitido a consultas externas de neumologa para su seguimiento. El tratamiento al alta fue: corti4128
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Seguimiento ambulatorio y tratamiento de mantenimiento

Al mes siguiente del ingreso hospitalario, el paciente acude a consultas de neumologa refiriendo mejora de la disnea y desaparicin de la tos matutina. Cumpla correctamente el tratamiento prescrito, aunque no pudo abandonar totalmente el consumo de tabaco (redujo el nmero de cigarrillos diarios). En la visita de control se solicit una TACAR torcica (figs. 2 A y B) para completar el estudio de su enfermedad, ya que los hallazgos de la radiografa de trax, el aumento del volumen residual y la disminucin de la DLCO hacan sospechar la presencia significativa de enfisema pulmonar. A pesar de que la TAC torcica no est indicada en todos los pa-

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VARN DE 62 AOS QUE CONSULTA POR TOS, EXPECTORACIN PURULENTA Y DISNEA

A B

Fig. 2 A y B. Tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) torcica.

longada y corticoides inhalados; y d) broncodilatadores 2-agonistas de accin corta a demanda. El paciente fue controlado por un neumlogo para valorar la respuesta al tratamiento administrado y para determinar, en el futuro, si precisa de la adicin de nuevas medidas teraputicas farmacolgicas (metilxantinas) o no farmacolgicas (programa de rehabilitacin pulmonar, ciruga de reduccin de volumen pulmonar o incluso, en caso extremo, trasplante pulmonar).

cientes con EPOC, permite: a) valorar el grado de enfisema radiolgico y distinguir entre los diferentes tipos del mismo; b) excluir otras enfermedades que cursen con sntomas y PFR similares a la EPOC, como las bronquiectasias o las lesiones residuales post-tuberculosas poco extensas no identificadas en una radiografa de trax; y c) valorar y seleccionar pacientes candidatos a ciruga de reduccin de volumen pulmonar o a ciruga de bullas. En este caso la TACAR torcica mostr una importante presencia de enfisema. El tratamiento de mantenimiento de la EPOC se establece considerando la gravedad de la enfermedad. Segn sta se trata de un paciente con EPOC grave (pacientes con FEV1 entre 30-50% pred.). El tratamiento de mantenimiento para este paciente debe incluir: a) medidas generales (abandono del hbito tabquico, vacuna antigripal anual y prctica regular de ejercicio fsico); b) anticolinrgicos de accin prolongada; c) una asociacin entre 2-agonistas de accin pro-

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Agust AGN, Izquierdo Barber JA, Peces-Barba G,clnica para el diagnstico JL, Mons E, Montemayor T, et al. Gua y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronocneumol. 2001;37:297-316. Celli B, Mac Nee W and Commite members. Standard for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS positions paper. Eur Respir J. 2004;23:932-46. Pauwels R, Buist SA, Calverley P, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:1256-76.

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