Artculos Originales

EPIDEMIOLOGA DEL CNCER CERVICOUTERINO EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Salud Pblica Mx 1992; Vol. 34(6):607-614

Indice

Autores Resumen Abstract Introduccin Material y Mtodos Resultados Discusin Referencias

Autores
CELIA ESCNDON-ROMERO, M.C., M.S.P.,(1) MARA GUADALUPE BENTEZ-MARTNEZ, M.C., M.S.P.,(2) JOEL NAVARRETE-ESPINOZA, M.C.,(3) JOS LUIS VAZQUZ MARTNEZ, M.C.,(3) OLGA GEORGINA MARTNEZ MONTAEZ, M.C.(3) JORGE ESCOBEDO-DE LA PEA M.C., M.EN C.(3) (1) Titular de la Subjefatura de Epidemiologa, Jefatura de Servicios de Salud Pblica (JSSP), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). (2) Coordinadora Normativa de Vigilancia Epidemiolgica, Subjefatura de Epidemiologa, JSSP, IMSS. (3) Asesor de la Subjefatura de Epidemiologa, JSSP, IMSS.

Resumen
Se realiz un estudio ecolgico de tendencias y comparacin de grupos para conocer el comportamiento secular y la distribucin geogrfica y por edad del cncer cervicouterino en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En los ltimos 10 aos se ha mantenido corno la segunda neoplasia en orden de frecuencia; sin embargo, para la poblacin femenina se ha ubicado en el primer lugar. En el grupo de 30 a 44 aos es la tercera causa de muerte y una de las primeras 10 en todos los grupos de edad hasta los 64. En los ltimos tres lustros la tendencia de la mortalidad por esta causa se ha mantenido estable, con un rango de 3.3 a 4.5 defunciones por 100 mil derechohabientes usuarios. Las tasas especficas de mortalidad se incrementan a medida que aumenta la edad. Si se toma como referencia a las mujeres menores de 40 aos y se compara con cada uno de los grupos etreos, el riesgo de fallecer por esta neoplasia es cinco veces mayor para el grupo de 40 a 49 (IC 95% 4.2-6.4) y se eleva hasta 10 veces

en las mujeres mayores de 80 aos (IC 95% 7.312.6). La incidencia de cncer cervicouterino fue de 9.7 casos por 100 000 aos persona de observacin en 1989. Tanto la mortalidad como la morbilidad se distribuyen en forma desigual a nivel nacional. Es necesario impulsarla realizacin de estudios que permitan conocer mejor la ocurrencia de este padecimiento y la participacin de los diferentes factores de riesgo conocidos en su presentacin. Palabras clave: cncer cervicouterino, estudios ecolgicos de tendencias, mortalidad, seguridad social.

Abstract
In order to study the secular trend and age and geographic distribution of cervical cancer at the Mexican Institute for Social Security, an ecologic study was carried on. During the last 10 years cervical cancer has been the second most common neoplasia, being the leading one in women. For those between 30 and 44 years old it is the third cause of death, and one of the first ten in all age groups until 64. Mortality has shown a stable trend for the last 15 years, in a range from 3.3 to 4.5 deaths per 100 000 inhabitants. Mortality rates increase with age. There is a fivefold increase in the risk of death for women 40 to 49 years old (CI 95% 4.2-6.4%) and a tenfold increase for those over 80, (CI 95% 7.3-12.6) when taking those under 40 years old as a reference group. In 1989, the cervical cancer incidence was 9.7 cases for each 100 000 personyears. Morbidity and mortality are unequally distributed along the country. There is a need for the development of research in order to know better the ocurrence of this disease as well as how known risk factors affect it. Key words: cervical cancer, trends ecologic studies, social senirity, mortality
Solicitud desobretiros: Dra Celia Escandn Romero, Av. Cuauhtmoc 451-10 piso, colonia Piedad Narvarte, 03020 Mxico, D.F.

Introduccin
EL CNCER de clulas normales y casi ES una enfermedad caracterizada por el crecimiento anormal y diseminado que, al desarrollarse en forma incontrolada, avanzan entre los tejidos los destruyen, alterndose as el funcionamiento del organismo. Se inicia siempre como una enfermedad localizada.

Del tracto genital femenino, el carcinoma del cuello uterino es la principal causa de morbilidad y mortalidad. Se reconocen dos tipos histolgicos: el epidermoide, espinocelular o de clulas escamosas, y el adenocarcinoma. El primero se origina en el epitelio plano estratificado que recubre el ectocrvix y el segundo en el epitelio cilndrico que tapiza el canal endocervical. Un tercer tipo se origina en la mucosa endometrial y constituye el adenocarcinoma del endometrio. 1 El origen histolgico del cncer cervicouterino es de tipo epidermoide en el 85 a 90 por ciento de los casos y usualmente aparece en la unin del canal cervical y el ectocrvix. En esta rea el epitelio columnar es reemplazado por el epitelio escamoso. La aparicin de procesos neoplsicos localizados en el crvix uterino presenta una evolucin de displasia a cncer in situ.

La mayor parte de las displasias son diagnosticadas en la mujer despus de los 20 aos de edad. El cncer in situ se presenta de manera significativa entre los 30 a 39 aos de edad y el carcinoma invasor despus de los 40 aos 2 Estudios realizados en la dcada de los sesenta mostraron que una proporcin sustancial de anormalidades no invasoras, particularmente las formas intermedias de displasias, tendan a la regresin. Sin embargo, la tendencia de la enfermedad es a progresar, a travs del tiempo, hacia estadios ms avanzados. Hall y Walton informaron una tasa de progresin de displasia severa a carcinoma in situ o cncer invasor en un periodo de uno a 14 aos.3 En la actualidad se considera que el cncer cervico-uterino es una de las neoplasias potencialmente curables. La posibilidad de detectar en forma temprana esta neoplasia hace factible reducir la mortalidad secundaria al padecimiento. Sin embargo, ste sigue siendo uno de los principales tumores en la mujer, y contribuye con un nmero nada despreciable de defunciones a nivel mundial.4 Mientras en pases desarrollados la incidencia y la mortalidad debidas a este padecimiento han decrecido de manera significativa en este siglo, en los pases pobres o en vas de desarrollo no se ha observado este descenso y, en particular, los pases de Amrica Latina se han caracterizado por notificar las mayores tasas de incidencia en todo el orbe. Se estima que en esta regin, una de cada 100 mujeres de 35 a 55 aos padece cncer del cuello uterino, enfermedad que es precedida durante meses o aos de una lesin premaligna in situ. En Mxico el panorama es coincidente y en el ltimo cuarto de siglo la mortalidad ha mostrado una tendencia ascendente.5 A su vez, una revisin de casos notificados por 34 centros hospitalarios de la Ciudad de Mxico en 1983, seala que esta neoplasia fue la ms frecuente, y represent el 22 por ciento del total de los casos. Se mostr, adems, que es poco frecuente antes de los 25 aos; que ocupa el segundo lugar en el grupo de 25 a 34 y el primero en las mujeres de 35 a 54. A partir de esa edad, se observ que la incidencia disminuye. El tipo histolgico ms comn fue de la variedad epidermoide y contribuy con el 89 por ciento del total.6 Otra informacin valiosa es la del Registro Nacional de Cncer que, para 1986, ubica esta neoplasia de nueva cuenta como la ms frecuente, y al grupo de 40 a 60 como el ms afectado.7 Es importante mencionar que en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se iniciaron, desde 1960, actividades de deteccin de esta neoplasia; sin embargo, la evaluacin del impacto sobre su ocurrencia y letalidad ha sido objeto de innumerables tropiezos para sistematizar una vigilancia epidemiolgica permanente. No obstante, an son escasos los estudios, en el pas y dentro de las instituciones de salud, que describen el comportamiento secular de esta neoplasia, y son mnimos los trabajos que hayan relacionado factores de riesgo con su ocurrencia. Por ello, y para conocer el comportamiento secular del cncer cervicouterino en la poblacin amparada por el Instituto, as como su distribucin geogrfica y por grupo de edad, se decidi realizar esta investigacin, como paso inicial en una serie de estudios sobre la ocurrencia de este padecimiento a fin de identificar factores de riesgo susceptibles de modificar en la poblacin derechohabiente y que permitan sumar acciones al Programa de Deteccin Oportuna y Control Epidemiolgico.

Material y Mtodos
Con el fin de analizar la situacin epidemiolgica, se decidi efectuar un estudio ecolgico de tendencias y comparacin de grupos. Los datos de mortalidad para el periodo de 1976 a 1990, se obtuvieron de los boletines correspondientes que edita anualmente la Jefatura de Servicios de Salud Pblica del propio Instituto. La informacin relativa a la morbilidad se tom del boletn epidemiolgico de 1989. La tendencia de la mortalidad se grafic en dos dimensiones, tomando como variable dependiente la tasa de mortalidad y como variable independiente el ao de observacin. Para explicar la ocurrencia del evento en el tiempo, se utiliz un modelo de regresin lineal simple, calculando la ecuacin de la recta en cada modelo y probando la hiptesis de que la pendiente ( ) es diferente de cero. Se clasificaron las diferentes delegaciones del sistema de acuerdo con su tasa cruda de mortalidad, agrupndolas por cuartiles. Dado que la enfermedad se encuentra estrechamente relacionada con la edad y ante la evidencia de una distribucin etrea desigual en las delegaciones del pas, se realiz un ajuste de tasas por el mtodo directo para fines de comparacin, usando como referencia la distribucin por edad de la poblacin a nivel nacional. Nuevamente se agruparon de acuerdo a cuartiles de las tasas ajustadas por esta variable. El anlisis se efectu en la Subjefatura de Epidemiologa de la Jefatura de Servicios de Salud Pblica, empleando el paquete estadstico SPSS-PC en su versin para microcomputadora personal.

Resultados
MORTALIDAD POR CARCINOMA CERVICOUTERINO En los ltimos 10 aos, el cncer cervicouterino se ha mantenido como la segunda neoplasia en orden de frecuencia en la poblacin derechohabiente del Instituto; sin embargo para la poblacin femenina se ha ubicado en el primer lugar. El cuadro I refleja la situacin de esta neoplasia en 1990.

En relacin a la mortalidad general, no se encuentra dentro de las 10 principales causas de defuncin, pero en el grupo de 30 a 44 aos es la tercera causa de muerte, y una de las primeras 10 en todos los grupos de edad hasta los 64 aos. Despus de esta edad es desplazada del dcimo sitio por otras causas competitivas de defuncin. En los ltimos 15 aos la tendencia de la mortalidad por cncer cervicouterino se ha mantenido estable, con un rango de 3.3 a 4.5 defunciones por 100 000 derechohabientes usuarios (figura 1). Con el modelo de la recta no se puede rechazar la hiptesis nula de que la pendiente () sea diferente de cero.

Cuando se analiza la distribucin por edad en el ltimo ao de observacin, se puede apreciar claramente que las tasas especficas se incrementan a medida que aumenta la edad. Si se toma como referencia a las mujeres menores de 40 aos, y se compara con cada uno de los grupos etreos, puede apreciarse (cuadro II) que el riesgo de fallecer por esta neoplasia es cinco veces mayor para el grupo de 40 a 49 (IC 95% 4.2-6.3), y se eleva hasta 10 veces en las mujeres mayores de 80 aos (7.3-12.6).

Para 1990 la tasa de mortalidad a nivel nacional fue de 3.7 defunciones por 100 000 derechohabientes usuarios. Empero, si en el denominador se considera slo a la poblacin femenina, la tasa correspondiente seria de 8.9 fallecimientos. La representacin grfica de la distribucin geogrfica de la mortalidad por este tumor muestra un mosaico de desigualdad, sin un patrn claramente definido (figura 2). El contraste en la ocurrencia de este evento queda de manifiesto al observar que el rango en la tasa de mortalidad oscila de 0.8 en el Estado de Mxico a 66.6 defunciones por 100 000 derechohabientes usuarios en Colima. Es interesante resaltar que los 10 estados con las mayores tasas de mortalidad fueron Colima, Durango, Guerrero, Nayarit, Hidalgo, Chiapas, Morelos, Yucatn, Puebla y Tamaulipas. En vista del efecto de edad observado, y tomando en consideracin que la distribucin por edad de la poblacin usuaria en las distintas delegaciones pudiera ser diferente, se decidi controlar en el anlisis esta variable. En la comparacin ajustada graficada en la figura 3, los estados ms afectados son prcticamente los mismos.

Persiste Colima en primer lugar, con un riesgo ocho veces mayor de fallecer por esta causa en comparacin al promedio nacional (cuadro III).

Cabe destacar que Yucatn, Puebla y Morelos ya no aparecieron en los 10 primeros lugares en el anlisis ajustado, por lo que es de suponerse que tiene una poblacin femenina usuaria de mayor edad. Sus lugares fueron ocupados por Quertaro, Zacatecas y Quintana Roo, donde seguramente las mujeres usuarias son ms jvenes en comparacin al promedio nacional, lo que explica que sus tasas crudas sean menores quedas ajustadas. Los estados con la menor mortalidad fueron Tlaxcala, Mxico, Aguascalientes, Tabasco y el Distrito Federal. Esta ltima entidad tuvo una tasa ajustada por edad de cinco defunciones por 100 000 derechohabientes, con un riesgo de fallecer por esta neoplasia de apenas la mitad que el promedio nacional (cuadro IV).

MORBILIDAD

POR

CNCER

CERVICOUTERINO

Para el ao de 1989 la incidencia de cncer cervicouterino en el Instituto fue de 9.7 casos por 100 000 aos persona de observacin. Al igual que la mortalidad, la distribucin de la incidencia es desigual a nivel nacional, y oscila de 0.9 en Durango hasta 27.2 en Veracruz. Los estados con la mayor ocurrencia de este padecimiento fueron Veracruz, Coahuila, Chiapas, Michoacn, Chihuahua y

Tabasco. A su vez, aqullos con la menor incidencia fueron Durango, Quintana Roo, Hidalgo, Yucatn y Baja California Sur (figura 4).

Llama la atencin que Durango y Yucatn muestran bajas tasas de incidencia pero altas tasas de mortalidad, lo que hablara de una mayor letalidad del padecimiento en ellos. Lo contrario se aprecia en Tabasco, que a pesar de tener una de las mayores incidencias en todo el pas, su mortalidad es de las ms bajas. No cabe duda que los problemas en la certificacin y notificacin de casos, pueden contribuir a explicar esta aparente paradoja. Guerrero, Nayarit y Chiapas son estados que notifican las mayores tasas de incidencia y mortalidad, mientras que Baja California Sur, Aguascalientes y el Distrito Federal coinciden en informar baja incidencia y mortalidad. La congruencia en la presentacin en ambos eventos en estas entidades indudablemente refleja aqullas donde la ocurrencia del padecimiento es mayor, y se resalta la necesidad de centrar atencin especfica en ellas.

En tanto, la incidencia de cncer cervicouterino en Mxico fue de 10.06 en las mujeres de 15 aos y ms, siendo las veracruzanas las que tienen la mayor incidencia (25.28), seguidas de las residentes en Coahuila (19.56) y Oaxaca (15.25); por su parte, las mujeres que viven en Morelos (2.73), Quintana Roo (2.74) Tabasco (3.55) y Chiapas (4.11) son las que presentan las incidencias ms bajas, precisa el Inegi. De acuerdo con las defunciones por tumores malignos a nivel nacional, entre los hombres, el mayor porcentaje de lesiones malignas fue en la prstata (8.1%), seguido por los tumores de trquea, bronquios y pulmn (7.0%), enfermedad asociada al consumo de tabaco; y entre las mujeres, el cncer de mama (7.6%), seguido por los tumores malignos de ovarios (6.4 por ciento). En nuestro pas, la tasa de defuncin por tumores tiende a aumentar. De 1998 a 2008, la tasa de mortalidad por cncer se increment, pasando de 57.7 a 66.6 por cada 100 mil habitantes; entre

las mujeres, el crecimiento fue de 59.6 a 66.7 por cada 100 mil habitantes, mientras que entre los hombres, de 55.6 a 66.5 cada 100 mil habitantes, precis el Instituto.