Les Confrences de Consensus SNFGE, 2001

PANCREATITE AIGU

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS DU JURY

TEXTE COURT
Jeudi 25 et vendredi 26 janvier 2001 Htel Sofitel Paris Forum rive Gauche - 75014 PARIS Promoteur Socit Nationale Franaise de Gastro-Entrologie Organise par Association Franaise de Chirurgie Association Nationale des Gastroentrologues des Hpitaux Gnraux Club Franais du Pancras Socit d'Imagerie Abdominale et Digestive Socit Franaise d'Anesthsie-Ranimation Socit Franaise de Chirurgie Digestive Socit Franaise d'Endoscopie Digestive Socit Francophone de Nutrition Entrale et Parentrale Socit de Ranimation de Langue Franaise Socit Nationale Franaise de Gastro-Entrologie

COMITE D'ORGANISATION
P RUSZNIEWSKI, Prsident : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy) P BOISSEL : Chirurgien Digestif, Hpitaux de Brabois Adultes (Vandoeuvre) G BOMMELAER : Hpato-Gastroentrologue, Htel-Dieu (Clermont- Ferrand) G BONMARCHAND : Ranimateur Mdical, Hpital Charles Nicolle, (Rouen) J-F BRETAGNE, Secrtaire : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Pontchaillou (Rennes) L BUSCAIL : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de Rangueil (Toulouse) M CHOUSTERMAN : Hpato-Gastroentrologue, C H I (Crteil) P-L FAGNIEZ : Chirurgien Digestif, Hpital Henri Mondor (Crteil) X HEBUTERNE : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de l'Archet (Nice) L PALAZZO : Hpato-Gastroentrologue libral (Paris) P-J : VALETTE : Radiologue, Hpital Edouard Herriot (Lyon) B VEBER : Ranimateur Chirurgical, Hpital Charles Nicolle (Rouen)

JURY
G BOMMELAER, Prsident :Hpato-Gastroentrologue, Htel-Dieu (Clermont Ferrand) G BLEICHNER : Ranimateur Polyvalent, Hpital Victor Dupouy (Argenteuil) C BOUTELOUP : Nutritioniste, CRNH Auvergne (Clermont Ferrand) H BRICARD : Anesthsiste, CHU Cte de Nacre (Caen) J-M BRUEL : Radiologue, Hpital Saint-Eloi (Montpellier) G CAPELLIER : Ranimateur Mdical, Hpital Jean Minjoz (Besanon) L DREYFUS : Mdecin Gnraliste (Paris) R DUMAS : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de l'Archet (Nice) A LACROIX : Chirurgien, C H G (Auch) B MATHEY : Chirurgien (Strasbourg) B NAPOLEON : Hpato-Gastroentrologue, Clinique Saint Jean (Lyon) O NOUEL : Hpato-Gastroentrologue, Centre Hospitalier La Beauche (Saint Brieuc) J-F QUARANTA : Sant Publique, Hpital de Cimiez (Nice)

N ROTMAN : Chirurgien Digestif, Hpital Henri Mondor (Crteil) G ROUMIEU : Radiologue, C H G (Avignon) D SAUTEREAU : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Dupuytren (Limoges)

EXPERTS
M BARTHET : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Nord (Marseille) S BELOUCIF : Ranimateur Chirurgical, Hpital Bichat (Paris) J-P BERNARD : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Ste Marguerite (Marseille) J BOYER : Hpato-Gastroentrologue, CHRU (Angers) F BRIVET : Ranimateur Mdical, Hpital Henri Bclre (Clamart) J-F DELATTRE : Chirurgien Gnral, CHU (Reims) R DELCENSERIE : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Nord (Amiens) B DUREUIL : Ranimateur Chirurgical, Hpital Charles Nicolle (Rouen) J ESCOURROU : Hpato-Gastroentrologue, CHU Rangueil (Toulouse) L GAMBIEZ : Chirurgien, Hpital Claude Huriez, (Lille) P HASTIER : Hpato-Gastroentrologue, Hpital de l'Archet 2 (Nice) P LEVY : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy) C MATOS : Radiologue, Hpital Erasme (Bruxelles) B MILLAT : Chirurgien Viscral, Hpital Saint Eloi (Montpellier) P MONTRAVERS : Anesthsiste-Ranimateur, CHU-Groupe Hpital Sud (Amiens) J MOREAU : Hpato-Gastroentrologue, CHU Rangueil (Toulouse) D PEZET : Chirurgien Digestif, Htel-Dieu (Clermont Ferrand) A SAUVANET : Chirurgien Digestif, Hpital Beaujon (Clichy) V VILGRAIN : Radiologue, Hpital Beaujon (Clichy) J-L VINCENT : Ranimateur, Hpital Erasme (Bruxelles) J-F ZAZZO : Anesthsiste-Ranimateur, Hpital Antoine Beclre (Clamart) M ZINS : Radiologue, Institut Mutualiste Monsouris (Paris)

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
D MALKA : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy) I ROSA HEZODE : Hpato-Gastroentrologue, CHI (Crteil) R LECESNE : Radiologue, Hpital du Haut Lvque (Pessac) E MAURY : Ranimateur Mdical, Hpital Saint Antoine (Paris) P BERTHELEMY : Hpato-Gastroentrologue, Hpital (Pau) P PAGES : Hpato-Gastroentrologue, CHU de Rangueil (Toulouse) H DUPONT : Ranimateur Chirurgical, Hpital Bichat (Paris) D SEGUY : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Huriez (Lille) F PILLEUL : Radiologue Digestif & d'Urgence, Hpital Edouard Herriot (Lyon) K SLIM : Chirurgien Digestif, Htel Dieu (Clermont Ferrand) M DEBETTE GRATIEN : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Dupuytren (Limoges) E YAHCHOUCHI : Chirurgien Digestif, Hpital Henri Mondor (Crteil) L HEYRIES : Hpato-Gastroentrologue, Hpital Ste Marguerite (Marseille) AVANT - PROPOS Cette Confrence de Consensus a t organise et s'est droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par l'Agence Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant (ANAES) qui lui a attribu son label de qualit. Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges, en toute indpendance, par le Jury de la Confrence. Leur teneur n'engage en aucune manire la responsabilit de l'ANAES.

INTRODUCTION La pancratite aigu (PA) est une affection parfois grave, ncessitant une prise en charge multidisciplinaire impliquant gastro-entrologues, chirurgiens, ranimateurs, anesthsistes, radiologues, urgentistes et biologistes. Chaque tape de sa prise en charge (diagnostic positif, choix des examens d'imagerie, diagnostic tiologique, apprciation de la gravit, place de l'antibiothrapie prophylactique, conduite tenir

devant la ncrose strile ou infecte) est l'objet de controverses. Sur de nombreux points de litige, des tudes, souvent randomises, sont maintenant disponibles. Il paraissait opportun d'essayer de dgager un consensus sur les pratiques recommandables en matire de prise en charge de la PA. Deux enqutes rcentes franaises ont donn un clairage sur l'pidmiologie et les pratiques professionnelles dans notre pays. L'ensemble de ces rsultats concernant l'incidence, les formes tiologiques, la gravit, rejoint la plupart des statistiques internationales les plus rcentes. Une grande disparit dans la prise en charge de ces malades a t trouve : grande varit de pratiques concernant les mthodes diagnostiques employes, l'utilisation des scores de gravit, les diffrentes techniques d'imagerie pour le diagnostic d'origine biliaire de la PA, les critres de transfert en ranimation, ainsi que les principales options thrapeutiques. Elles soulignent surtout la diffrence de comportement entre les reprsentants des diffrentes spcialits dans la prise en charge de cette affection quel que soit leur tablissement d'exercice. Cette disparit de pratiques professionnelles souligne l'intrt de la tenue de cette Confrence de Consensus. Durant cette Confrence, qui s'est droule les 25 et 26 Janvier 2001, le Jury a eu rpondre aux 6 questions suivantes : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Comment faire le diagnostic positif et tiologique ? Comment et quel moment tablir la gravit d'une pancratite aigu ? Comment prendre en charge les formes non compliques ? Comment prendre en charge les formes compliques ? Comment traiter une pancratite aigu biliaire ? Peut-on prvoir et prvenir la pancratite aigu post CPRE ?

QUESTION 1.

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC POSITIF ET ETIOLOGIQUE ?

Diagnostic positif de la PA Les douleurs abdominales sont prsentes dans prs de 100 % des cas. Le dbut des douleurs reprsente le dbut de l'histoire de la maladie. Les autres signes cliniques (non spcifiques ou rares) n'ont pas d'intrt pratique. Le dosage de la lipasmie a une valeur diagnostique suprieure celle de l'amylasmie et de l'isoamylase pancratique. L'lvation de la lipasmie est plus prolonge que celle de l'amylasmie. Un taux de 3N est considr comme valeur seuil significative pour ces enzymes. Le dosage de la lipasmie doit pouvoir tre obtenu en urgence. L'intrt de l'association du dosage de l'amylasmie et de la lipasmie par rapport au dosage isol de la lipasmie n'est pas dmontr. La mesure du trypsinogne de type 2 sur bandelette urinaire pourrait tre propose dans les services d'urgence pour liminer l'hypothse d'une PA, en raison de sa forte valeur prdictive ngative (VPN : 99 %). Aucun autre test n'a prouv son intrt. Toute douleur abdominale aigu vocatrice associe une lvation de la lipasmie suprieure 3 N dans les 48 premires heures suivant le dbut des symptmes fait porter le diagnostic de PA. Lorsque le diagnostic de PA est port sur des signes cliniques et biologiques, il n'y a pas lieu de raliser un examen d'imagerie pour le confirmer. En cas de doute diagnostique, l'examen de rfrence est la tomodensitomtrie (TDM). Elle peut tablir elle seule le diagnostic de PA. Elle permet le diagnostic diffrentiel. Pour le diagnostic de PA, la TDM ncessite une injection de produit de contraste iod. Dans l'impossibilit d'un recours en urgence la TDM, l'chographie abdominale peut aider au diagnostic. Elle est cependant toujours d'interprtation difficile, et ne permet pas d'explorer la rgion pancratique dans prs de 40 % des cas. L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est suprieure la TDM dans l'analyse des signes morphologiques pancratiques et extra-pancratiques. Sous rserve d'une plus grande accessibilit des appareils et d'une standardisation des protocoles, l'IRM pourrait tre propose en remplacement de la TDM. Ceci est particulirement vrai pour les malades avec ou risque d'insuffisance rnale car elle utilise un produit de contraste de trs faible toxicit (chlates de gadolinium) pour apprcier le rehaussement vasculaire.

Diagnostic tiologique En France, les deux causes les plus frquentes de PA sont l'alcoolisme et la lithiase biliaire qui reprsentent chacune environ 40 % des cas. Recherche de l'origine biliaire L'origine biliaire de la PA est rechercher en priorit en raison de sa frquence et de l'existence d'un traitement spcifique. Les arguments cliniques en faveur d'une cause lithiasique sont l'ge suprieur 50 ans et le sexe fminin (deux fois plus frquent). Le meilleur marqueur biologique de PA biliaire est l'lvation des ALAT, qui doivent tre doses prcocement. Au seuil de 3N, leur valeur prdictive positive est de 95 %. L'lvation de la bilirubine tmoigne plus d'un obstacle choldocien persistant que de l'origine biliaire d'une PA. La recherche de l'origine biliaire d'une PA doit tre systmatiquement effectue, mme en l'absence de critres clinico-biologiques vocateurs. Elle peut s'envisager dans deux circonstances : en urgence, uniquement si l'on envisage de traiter une ventuelle lithiase choldocienne ; distance, pour chercher une lithiase vsiculaire et poser l'indication d'une cholcystectomie. La TDM peut objectiver une lithiase vsiculaire ou choldocienne, mais sa VPN est faible. La sensibilit (Se) de l'chographie pour le diagnostic de lithiase choldocienne est faible (30 %). Elle plus leve pour le diagnostic de lithiase vsiculaire (90 %), sauf la phase initiale (67 %) en raison de l'ilus. Il est donc recommand de rpter l'chographie avant de pratiquer des explorations plus complexes. La prsence d'un "sludge" vsiculaire est d'interprtation dlicate chez les malades jeun depuis plusieurs jours. Une chographie vsiculaire normale n'exclut pas l'origine biliaire de la PA. En cas de ngativit de l'chographie ventuellement rpte et de la TDM, l'examen le plus performant est l'choendoscopie (EE), aussi bien pour le diagnostic de lithiase choldocienne que vsiculaire. La cholangio-IRM est une mthode non invasive dont la place reste prciser. En cas de ngativit des examens prcdents et en l'absence d'autre cause de PA, la recherche de microcristaux dans la bile duodnale ou choldocienne peut permettre de dterminer l'origine biliaire. Cette technique difficile, dont la ralisation doit tre rigoureuse, est rserve aux PA rcidivantes. Diagnostic d'une PA non alcoolique non biliaire Environ 20 % des PA ne sont ni d'origine biliaire ni d'origine alcoolique. L'exhaustivit et la rptition de l'enqute tiologique, en particulier en cas de PA rcidivante, sont susceptibles de diminuer le pourcentage de PA dites idiopathiques. Il faut insister sur la difficult d'liminer, d'une part, l'origine biliaire d'une PA en raison de l'existence de calculs inframillimtriques, d'autre part, une pancratite chronique alcoolique dbutante. Parfois seule l'volution permettra de rattacher un pisode de PA une pancratite chronique vue prcocement. L'interrogatoire et le contexte clinique permettent d'emble d'voquer une PA iatrogne (CPRE, postopratoire ou mdicamenteuse). L'imputabilit intrinsque d'un mdicament repose sur des critres chronologiques cohrents et sur l'limination des autres causes de PA. L'imputabilit extrinsque repose sur des donnes bibliographiques ou informatises (Pancratox, Gastroenterol Clin Biol 2001;25:1S22-1S27). Lorsqu'une origine mdicamenteuse a t suspecte, le cas doit tre signal au Centre Rgional de Pharmacovigilance. Les PA infectieuses peuvent tre bactriennes, virales (VIH) ou parasitaires. Les examens biologiques initiaux devront chercher une cause mtabolique (hypertriglycridmie ou hypercalcmie) ; ces examens devront de nouveau tre raliss distance de l'pisode aigu. Les PA d'origine gntique doivent tre cherches chez un sujet jeune prsentant un contexte clinique vocateur. Les PA associes aux entrocolites inflammatoires (maladie de Crohn) ou aux maladies systmiques (lupus, vascularite) seront cherches par un interrogatoire cibl. Une cause obstructive, en particulier noplasique, devra tre cherche au mieux par EE (ou IRM ?) ralise distance de l'pisode de PA. En cas de PA rcidivante sans cause dtermine au terme de ces explorations, une CPRE sera ralise la recherche d'anomalies canalaires. Au terme de ces investigations qu'il faudra au besoin rpter, surtout dans les

formes rcidivantes, un certain nombre de PA demeurent "idiopathiques".

QUESTION 2.

COMMENT ET A QUEL MOMENT ETABLIR LA GRAVITE D'UNE PANCREATITE AIGU ?

La PA grave est dfinie par l'existence d'une dfaillance d'organes et/ou par la survenue d'une complication locale type de ncrose, d'abcs ou de pseudokyste. Elle est associe une mortalit de 30 %. Les lments d'apprciation de la gravit du pronostic doivent permettre de slectionner et d'orienter les malades graves vers un service de ranimation, d'identifier ceux dont l'aggravation ncessitera une prise en charge diffrente et de dfinir des cohortes de malades homognes statistiquement comparables. Les lments d'apprciation retenus sont a) le terrain (ge > 80 ans, obsit : BMI > 30, insuffisances organiques prexistantes) b) les scores biocliniques spcifiques (Ranson, Imrie) avec 3 pour valeur seuil Score de Ranson (1 point par item) A l'admission ou au moment du diagnostic - Age > 55 ans - Globules blancs > 16 G/L - Glycmie > 11 mmol/L (sauf diabte) - LDH > 350 U/L (1,5 N) - ASAT > 250 U/L (6N) Durant les 48 premires heures - Baisse hmatocrite > 10% - Ascension ure sanguine > 1,8mmol/L - Calcmie < 2 mmol/L - PaO2< 60 mm Hg - Dficit en bases > 4 mmol/L - Squestration liquidienne estime >6 L Score d'Imrie (1 point par item) - Age > 55 ans - Globules blancs > 15 G/L - Glycmie > 10 mmol/L (saufdiabte) - LDH > 600 U/L (3,5 N) - Ure sanguine > 16 mmol/L - Calcmie < 2 mmol/L - PaO2 < 60 mm Hg - Albuminmie < 32 g/L - ASAT > 100 U/L (2N)

c) les lments d'valuation et de gradation de la dfaillance d'organes qui comportent des critres hmodynamiques (frquence cardiaque, tension artrielle < 90 mm Hg malgr un remplissage, perfusion cutane), respiratoires (frquence respiratoire, PaO2 sous air < 60 mm Hg (8 kPa), SpO2), neurologiques (agitation, confusion, somnolence, score de Glasgow neurologique < 13), rnaux (diurse, cratininmie > 170 mmol/L) et hmatologiques (plaquettes < 80 G/L). Ils peuvent tre regroups sous forme de scores. Ils permettent de raliser une valuation continue du malade. Ils ne sont pas spcifiques de la PA ; d) la C reactive protein (CRP) : malgr l'absence de validation, un taux > 150 mg/L la 48me heure est retenu. Son augmentation au cours de l'volution doit faire rechercher une aggravation locale ; e) la TDM : l'index de svrit TDM (tableau), dcrit par Balthazar, prsente une bonne corrlation avec la morbidit et la mortalit. Il est valu au mieux J3. Il est recommand de le mentionner dans les compte-rendus. L'analyse TDM tiendra galement compte d'lments pronostiques non intgrs dans l'index de gravit : ascite, panchement pleural, sige cphalique de la ncrose, complications des coules (infection, fistule, pseudo-anvrysme, thrombose veineuse). Inflammation pancratique et pripancratique Ncrose pancratique

Grade A : pancras normal (0pt) Grade B : largissement focal ou diffus du pancras ( 1pt) Grade C : Pancras htrogne associ une densificationgraisse pri-pancratique ( 2 pts) Grade D : Coule pri pancratique unique ( 3pts) Grade E : Coules multiples ou prsence de bulles de gaz au seind'une coule (4pts)

Pas de ncrose* (0pt)

Ncrose < 30 % (2pts)

Ncrose 30-50 % (4pts)

Ncrose > 50 % (6pts) *dfaut de rehaussement du parenchyme pancratique Total (maximum 10 pts) Index de svrit <3 4-6 7 - 10 Morbidit % 8 35 92 Mortalit % 3 6 17

Les performances du score APACHE II sont comparables celles des scores spcifiques de gravit. Ce score est peu utilis en France, mme en ranimation. Le SAPS II, utilis en France, n'a pas t tudi dans la PA. Le dosage du peptide activateur de la trypsine (TAP) est prometteur mais encore en cours de validation. L'IRM, bien que suprieure la TDM dans l'apprciation des lsions pancratiques et pripancratiques, est difficilement utilisable pour les malades de ranimation et mal adapte aux gestes interventionnels. Le nombre restreint d'appareils est une contrainte majeure. L'tude du liquide pritonal, trop invasive pour un rendement diagnostique faible, doit tre abandonne. La survenue d'une dfaillance viscrale justifie elle seule et tout moment le passage en ranimation. Sa recherche est effectue de faon pluri-quotidienne dans les 48 premires heures. Aprs 48 h, on dfinit des malades risques sur la base d'un score de Ranson ou d'Imrie > 3, d'une CRP > 150mg/L, d'un index de svrit TDM > 4, ou d'un terrain particulier. Ces malades justifient une surveillance renforce clinique, biologique (cratininmie, SpO2 ou gaz du sang, hmogramme quotidiens et CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM tous les 10 15 jours ou en cas de suspicion de complications). QUESTION 3.

COMMENT PRENDRE EN CHARGE LES FORMES NON COMPLIQUEES ?

Tout malade porteur d'une PA doit tre hospitalis. Compte tenu de l'volution possible vers une forme complique, cette hospitalisation doit se faire dans des services spcialiss en pathologie digestive ayant accs une endoscopie biliopancratique, proximit d'un service de ranimation et d'un service de radiologie quip d'un scanner et de moyens de radiologie interventionnelle. Les malades doivent tre valus cliniquement plusieurs fois par jour pour dtecter rapidement toute aggravation. Le dosage itratif des enzymes pancratiques n'a pas d'intrt. En l'absence d'aggravation, il n'y a pas d'indication renouveler la TDM si elle a t ralise initialement. Du fait de l'ilus rflexe et des vomissements, les malades ont tendance prsenter une dshydratation extra-cellulaire justifiant des apports hydro-lectrolytiques importants. Seuls les vomissements rpts justifient la mise en place d'une sonde nasogastrique d'aspiration. Le jene s'impose souvent en raison des douleurs et de l'intolrance digestive. Il ne doit pas tre prolong et une ralimentation orale progressive est possible aprs 48 heures sans douleur. La mise en route d'une nutrition artificielle est inutile si la reprise de l'alimentation se fait avant le 7me jour.

La douleur doit tre value et traite. Les drivs salicyls et les antiinflammatoires non strodiens sont contre-indiqus en raison de leurs effets secondaires. Le paractamol peut tre suffisant mais doit tre utilis avec prudence chez les malades alcooliques. La morphine est l'antalgique de choix pour les douleurs importantes. L'analgsie contrle par le malade est une modalit bien adapte. L'antibiothrapie prventive, les antiscrtoires gastriques, la somatostatine, l'octrotide, les extraits pancratiques n'ont pas d'indication. QUESTION 4.

COMMENT PRENDRE EN CHARGE LES FORMES COMPLIQUEES ?

Complications gnrales Traitements spcifiques Les traitements spcifiques ont pour objectif de s'opposer l'auto-digestion enzymatique du pancras (aprotinine, gabexate, camostat), de contrler la scrtion pancratique (atropine, glucagon, somatostatine, octrotide) ou de neutraliser les mdiateurs de l'inflammation (antagonistes des cytokines, y compris le lexipafant). Aucun n'a fait la preuve de son efficacit sur l'incidence des complications et sur la mortalit. Dfaillances viscrales La PA peut se compliquer de dfaillances viscrales qui font la gravit de la maladie, et dont le traitement n'est pas spcifique. L'atteinte respiratoire peut tre secondaire des panchements pleuraux, une altration de la cintique diaphragmatique responsable d'atlectasies des bases. La PA grave est une cause frquente de syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte. Les dfaillances circulatoires comportent le plus souvent une hypovolmie notamment en rapport avec l'ilus intestinal et les panchements. L'insuffisance hpatique survient gnralement aprs une dfaillance circulatoire svre. L'insuffisance rnale est souvent fonctionnelle. La ncessit d'une puration extrarnale est de pronostic pjoratif. Modalits de la nutrition artificielle La PA complique est une agression svre responsable d'un tat hypercatabolique dans 60 % des cas et justifiant un support nutritionnel. Les besoins nergtiques varient selon la gravit. Les principes gnraux sont ceux appliqus la nutrition des malades agresss. Les lipides ne sont pas contre-indiqus sauf en cas d'hypertriglycridmie importante. Les besoins azots sont levs. Une supplmentation en micronutriments, en particulier vise anti-oxydante et en zinc, est indique. L'efficacit d'une supplmentation en glutamine, des solutions de nutrition entrale vise immunomodulatrice et des nouvelles mulsions lipidiques base d'huile d'olive ou de poisson, mriterait d'tre confirme dans cette indication. Le support nutritionnel se fait par voie entrale, le plus prcocement possible, en site jjunal, l'aide d'une sonde naso-jjunale. La mise en place d'une jjunostomie ne doit pas tre par elle-mme une indication chirurgicale. La nutrition parentrale est indique en complment de la nutrition entrale si les objectifs d'apports ne sont pas atteints ou en remplacement de celle-ci, si elle n'est pas tolre. Complications locales : la ncrose pancratique La ncrose pancratique est l'un des dterminants essentiels de l'volution locale et du pronostic de la PA. Sa dfinition anatomique est celle de la Confrence de Consensus d'Atlanta de 1992 : la ncrose glandulaire est dfinie comme une (des) zone(s) de parenchyme pancratique non viable focalise(s) ou diffuse(s), ventuellement localise(s) en priphrie glandulaire, et ventuellement associe(s) une ncrose graisseuse pri-pancratique. Cette dfinition anatomique est actuellement supplante par une dfinition d'imagerie TDM et IRM : la ncrose pancratique est voque devant la prsence de zones qui ne se rehaussent pas aprs injection de produit de contraste. L'volution de la ncrose pancratique est domine par le risque d'infection secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l'on estime que plus de 80 % des dcs par PA sont dus aux complications septiques loco-rgionales. La contamination de la ncrose se fait par translocation d'origine colique, par

contigut ou par voie sanguine. L'apparition de l'infection peut survenir ds la premire semaine. Le risque d'infection augmente progressivement jusqu' la troisime semaine d'volution puis dcrot. La probabilit de survenue de l'infection semble proportionnelle l'tendue de la ncrose. En l'absence de surinfection au-del de la quatrime semaine, la ncrose volue vers la rsorption dans plus de 50 % des cas. Elle peut voluer vers la constitution de pseudokystes ou d'abcs pancratiques. Antibiothrapie prventive L'infection de la ncrose pancratique est plurimicrobienne. Ce constat a conduit proposer une antibiothrapie systmatique, prcoce et prolonge, administre par voie systmique et/ou digestive. Si des tudes animales pouvaient justifier quelques espoirs, les rsultats des tudes cliniques actuellement disponibles prtent discussion sur de nombreux points mthodologiques et incitent une rserve prudente. Les risques en matire d'cologie lis des prescriptions s'cartant des bonnes pratiques de l'antibiothrapie doivent tre pris en considration. Pour toutes ces raisons, dans l'tat actuel des connaissances, une antibiothrapie prcoce prventive systmatique ne peut tre recommande. Ponction guide de la ncrose et des collections liquidiennes La dmonstration de l'infection de la ncrose est indispensable la prise en charge thrapeutique de la PA. Si les arguments cliniques, TDM et biologiques ont une valeur d'orientation, seule l'tude microbiologique des prlvements obtenus par ponction percutane guide par imagerie permet d'affirmer le diagnostic d'infection et d'identifier le germe. La ponction n'est indique que chez les malades prsentant un faisceau d'arguments cliniques, TDM et biologiques faisant suspecter l'infection de la ncrose. La ponction systmatique n'est pas justifie. La ponction est le plus souvent ralise l'aiguille fine (18 22 G), sous guidage TDM. Il faut ponctionner, sous rserve de leur accessibilit, les lsions dont le remaniement TDM est le plus vocateur d'infection. Il ne faut pas ponctionner le tissu pancratique sain. L'infection pouvant survenir ds la premire semaine, la ponction doit tre ralise prcocement. Il est licite de rpter la ponction chez les malades dont les troubles persistent ou se majorent aprs une premire ponction ngative. Le prlvement doit tre immdiatement trait pour identification du germe et antibiogramme. Parfois, les caractristiques macroscopiques du prlvement permettent de transformer immdiatement le geste diagnostique en geste thrapeutique de drainage. Traitement de la ncrose La ncrose strile n'a pas faire l'objet de rsection ou de drainage. Seules la ncrose et les collections infectes, confirmes par ponction diagnostique, doiventtre traites par voie chirurgicale, percutane ou mixte. Les buts du traitement sont l'vacuation des dbris ncrotiques et le drainage des collections infectes, en respectant le pancras restant. Le drainage chirurgical reste la technique la plus classique. Les avantages respectifs des diverses techniques chirurgicales n'ont pas t dmontrs. Aucun argument scientifique ne justifie les rsections pancratiques rgles prcoces. La technique doit tre adapte aux lsions anatomiques ; la ncrosectomie associe au lavage continu, aprs fermeture de la laparotomie, semble devoir tre privilgie. L'volution oblige souvent des interventions itratives. Les rsultats du drainage percutan sont amliors par l'emploi de drains de gros calibre. Le drainage percutan a une dure longue, et une gestion dlicate. La place respective des mthodes chirurgicales et percutanes n'est pas encoretablie, mais la tendance actuelle est une association dans le temps des deux mthodes, selon des modalits affiner dans une dmarche multidisciplinaire. QUESTION 5.

COMMENT TRAITER UNE PANCREATITE AIGU BILIAIRE ?

Traitement d'urgence L'volution de la majorit des PA biliaires est spontanment favorable en quelques jours et seul le problme de la prvention de la rcidive se pose. La chirurgie biliaire

n'a pas de place en urgence. Seule la sphinctrotomie endoscopique (SE) peut avoir un intrt. Deux situations font l'objet d'un consensus : a) en cas d'angiocholite et/ou d'ictre obstructif, la SE est indique quels que soient la dure d'volution et le degr de gravit ; b) dans les PA bnignes d'volution favorable, il n'y a pas d'indication raliser une SE en urgence. Deux situations ne font pas l'objet d'un consensus : a) dans les PA graves, la SE peut tre ralise en urgence par une quipe disposant d'un plateau technique adapt. Elle n'est indique qu'au cours des 72 premires heures d'volution ; b) dans les PA vues un stade prcoce (12 premires heures), il est difficile de prdire la gravit de l'volution et aucune recommandation ne peut tre faite. Traitement diffr Dans les formes de PA non compliques, le pronostic est domin par le risque de rcidive . Une cholcystectomie doit tre ralise, et la voie laparoscopique, au cours de la mme hospitalisation, est le traitement de rfrence de la lithiase vsiculaire. En fonction de l'quipement et du degr d'expertise de chaque centre, la recherche et le traitement de la lithiase choldocienne peuvent se faire, soit dans le mme temps que la cholcystectomie laparoscopique, soit avant celle-ci l'aide d'un examen de haute performance diagnostique (EE ou IRM) en vue d'une SE propratoire. Dans les PA graves, le pronostic est domin par les complications gnrales et locorgionales. La cholcystectomie laparoscopique peut tre ralise distance des phnomnes aigus mais s'accompagne d'un taux de conversion lev. Chez les malades trs haut risque opratoire, une SE sans cholcystectomie associe est prconise. QUESTION 6.

PEUT ON PREVOIR ET PREVENIR LA PANCREATITE POST CPRE ?

La PA post CPRE est distinguer de l'hyperamylasmie ou de l'hyperlipasmie isoles frquemment observes au dcours de cet examen. Les facteurs de risque sont multiples lis au malade, la technique et l'oprateur. Mme en l'absence de tout facteur de risque, la pancratite post CPRE peut survenir de faon imprvisible. La meilleure prvention consiste limiter les indications diagnostiques de CPRE. La prvention mdicamenteuse reste dcevante. Le drainage pancratique prophylactique par endoprothse reste valider. CONCLUSION - SEQUELLES ET QUALITE DE VIE Le diabte, insulinodpendant ou non, survient avec une frquence variable, favoris par une ncrose tendue et la pancratectomie gauche. Il est toujours dfinitif et peut s'aggraver. L'insuffisance pancratique exocrine, avec ou sans manifestation clinique, constante au dcours immdiat de la PA, s'amliore souvent spontanment. Les explorations fonctionnelles ne seront faites qu'en cas de signes cliniques persistants. Les anomalies canalaires, frquentes, semblent favorises par le caractre ncrosant de la pancratite et l'origine alcoolique. Elles sont cherches en cas de PA rcidivante non explique. Les pseudokystes compliquent 10 25 % des PA ncrosantes et rgressent parfois spontanment au cours des deux premiers mois. Une rgression tardive est d'autant plus probable que le pseudokyste est asymptomatique ou de petite taille. Les pseudokystes symptomatiques doivent tre traits. Le traitement peut tre endoscopique, radiologique ou chirurgical. Les fistules pancratiques internes et externes ont un traitement de premire intention mdical ou endoscopique ; la chirurgie est rserve aux checs. Au total, la qualit de vie aprs PA est globalement bonne. Ces rsultats long terme justifient une prise en charge de niveau lev.

L'organisation de cette Confrence de Consensus a t rendue possible grce l'aide apporte par les Laboratoires : AstraZeneca, Aventis Hoechst Houd, Baxter, Boston Scientific, Bristol-Myers-Squibb, Byk France, Fresenius Kabi France, Fujinon, GlaxoWellcome, Ipsen Biotech, Janssen Cilag, MSD Chibret, Nestle Clinical Nutrition France, Novartis Pharma, Nutricia France, Parke Davis - Pfizer, Pentax, Sanofi Synthelabo France, Schering Plough, SmithKline Beecham, Solvay Pharma, et Takeda.

Les Confrences de Consensus SNFGE, 2001