Вы находитесь на странице: 1из 340

Manual de

Cuidados
Paliativos
Manual de
Cuidados
Paliativos
M251

Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro :
Diagraphic, 2009.
320p.

Inclui bibliografa
ISBN 978-85-89718-27-1

1. Tratamento paliativo. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos.
09-4985. CDD: 616.029
CDU: 616-085

18.09.09 23.09.09 015273
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
Diagraphic
Rio de Janeiro
2009
DRETOR: Newton Marins, Gerente Editorial: Vernica Cobas, COORDENADORA EDTORAL: Jane Castelo, REVSORA-
CHEFE: Claudia Gouva, REVSO: Danielle Ribeiro e Marcela Lima, PROGRAMAO VSUAL: Katia Bonfadini. Toda
correspondncia deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ, telefax:
(21) 2502-7405, e-mail: editora@diagraphic.com.br, site: www.diagraphic.com.br. AS MATRIAS ASSINADAS,
BEM COMO SUAS RESPECTIVAS FOTOS DE CONTEDO CIENTFICO, SO DE RESPONSABILIDADE
DOS AUTORES, NO REFLETINDO NECESSARIAMENTE A POSIO DA EDITORA. DISTRIBUIO
EXCLUSIVA CLASSE MDICA. Reproduo e distribuio proibidas.
Ttulo
Manual de Cuidados Paliativos
1 edio
DIA
GRA
PHIC
E D I T O R A

Edio e produo
Agradecimentos
A
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), representada por sua
diretoria, orgulha-se e agradece a todos os colegas paliativistas do Brasil,
que, sem medir esforos, contriburam direta ou indiretamente para a rea-
lizao de mais este trabalho.
O esforo coletivo e sempre ser a nossa mais profunda marca.
Entretanto, algum dedicou muitas horas a mais a este trabalho: nosso editor Ricardo
Tavares de Carvalho, secretrio-geral da ANCP. Ele realizou a leitura criteriosa de todos
os textos, cobrou pontualidade, estimulou colegas, sugeriu formas de tornar os trabalhos
mais bem compreendidos e tentou dar ao Manual a seriedade e o rigor cientfco que me-
rece um texto assinado pela nossa entidade. Nosso agradecimento e respeito ao colega.
Carla D. Bartz, assessora de comunicao da ANCP, tambm foi fundamental para a
realizao deste trabalho, fazendo-o com os mesmos zelo e presteza com que cuida dos
assuntos da Academia.
O Sr. Jackson Morishita, da Farmacutica Wyeth, e a Diagraphic Editora mostraram-se
bons e fis parceiros em todos os momentos.
A todos, os nossos mais profundos respeito e gratido.

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


O Manual de Cuidados Paliativos ANCP uma publicao da Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Editor e secretrio nacional da ANCP
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho
Editora assistente e coordenadora de comunicao da ANCP
Carla Drea Bartz
Diretoria da ANCP Gesto 2009-2010
Presidente
Dra. Slvia Maria de Macedo Barbosa (SP)
Vice-presidente
Dr. Roberto Bettega (PR)
Secretrio nacional
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho (SP)
Tesoureira
Dr. Dalva Yukie Matsumoto (SP)
Coordenao cientfca
Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP)
Conselho Consultivo
Dra. Claudia Burl (RJ)
Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP)
Captulo Gacho da ANCP
Dra. Julieta Fripp (RS)
Captulo Paranaense da ANCP
Dr. Lus Fernando Rodrigues (PR)
Comisso de Psicologia
Debora Genezini (SP)
Comisso de Terapia Ocupacional
Marlia Othero (SP)
Mais informaes:
Site: www.paliativo.org.br
Blog: www.cuidadospaliativos.wordpress.com
Twitter: www.twitter.com/ancpaliativos
Orkut: ANCP Cuidados Paliativos
TV ANCP: www.youtube.com/tvancp
e-mail: contato@paliativo.org.br
Endereo: Alameda dos Jurupis, 410 Conj. 184 Moema
CEP: 04088-001 So Paulo-SP

Prefcio
O
Cuidado Paliativo, sem dvida, o exerccio da arte do cuidar aliado ao
conhecimento cientfco, em que a associao da cincia arte propor-
ciona o alvio do sofrimento relacionado com a doena. Por ser parte fun-
damental da prtica clnica, pode ocorrer de forma paralela s terapias
destinadas cura e ao prolongamento da vida.
A evoluo do conhecimento na rea do Cuidado Paliativo exponencial. No h
dvida de que ocorreu um grande progresso na cincia mdica como um todo e, como
consequncia, tem-se uma sobrevida de pacientes com doenas crnicas e limitantes de
vida cada vez maior. Devemos ter em mente que nem sempre a sobrevivncia implica
qualidade de vida. Por outro lado, 50% dos pacientes diagnosticados com cncer no mun-
do desenvolvido morrero da progresso da doena, sendo essa trajetria normalmente
acompanhada de grandes sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social.
Devido natureza complexa, multidimensional e dinmica da doena, o Cuidado Pa-
liativo avana como um modelo teraputico que enderea olhar e proposta teraputica
aos diversos sintomas responsveis pelos sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social,
responsveis por diminuir a qualidade de vida do paciente. Trata-se de uma rea em
crescimento e cujo progresso compreende estratgias diversas que englobam biotica,
comunicao e natureza do sofrimento.
A necessidade desse cuidado independe da faixa etria, pois um tipo de cuidado
universal, que se amplia para o paciente e sua famlia.
Os Cuidados Paliativos devem focar a adequada avaliao e o manuseio dos sintomas
fsicos, psquicos, sociais e espirituais do paciente e da sua famlia e estar presentes em
todas as fases da trajetria da doena. Neles, h maior entendimento dos mecanismos das
doenas e dos sintomas, alm das diversas opes teraputicas para os sintomas fsicos
e psquicos.
Neste manual tentamos fornecer atualizao em alguns temas importantes no Cuida-
do Paliativo. Vrios assuntos so abordados, como sintomas fsicos, psquicos, questes de
comunicao, o luto, o papel da equipe, a construo de um servio, entre tantos outros.
Somos afortunados, pois os autores deste manual so pessoas que atuam na rea e
tm grande comprometimento com o tema e sua disseminao.
Esperamos que este manual alcance a meta de melhorar a qualidade de vida dos pa-
cientes e de suas famlias e ajude a encontrar o nvel essencial do controle da doena: a
preveno e o tratamento do sofrimento.
Boa leitura!
Slvia Maria de Macedo Barbosa
Presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos
8
ndice
Parte I
Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princpios ......................................................... 14
Indicaes de Cuidados Paliativos ................................................................................................... 20
Avaliao do paciente em Cuidados Paliativos ............................................................................ 3
Comunicao em Cuidados Paliativos ............................................................................................ 49
Modalidades de atuao e modelos de assistncia em Cuidados Paliativos ....................... 58
Cuidado Paliativo em pediatria ......................................................................................................... 3
Organizao de servios de Cuidados Paliativos .......................................................................... 2
Parte II
Controle da dor ...................................................................................................................................... 8
Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas ......................................................................... 104
Nusea e vmito................................................................................................................................. 11
Obstipao e diarreia ........................................................................................................................ 124
Fadiga, sudorese e prurido ............................................................................................................... 132
Controle de sintomas: delirium ...................................................................................................... 139
Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar ............................................... 144
Parte III
Caquexia e anorexia .......................................................................................................................... 154
Cuidados Paliativos nas demncias .............................................................................................. 12
Obstruo intestinal maligna ......................................................................................................... 18
Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS ..................................................................... 14
Sndrome da veia cava superior ..................................................................................................... 181
Sndrome de compresso medular ................................................................................................ 184
Parte IV
Hipodermclise: um mtodo alternativo para a administrao de fuidos e medicamentos
por via subcutnea ............................................................................................................................ 18
9
Procedimentos sustentadores de vida em Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e
biotica ................................................................................................................................................. 195
Sedao paliativa ............................................................................................................................... 202
Parte V
Papel do mdico na equipe de Cuidados Paliativos ................................................................. 214
Papel do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos .......................................................... 21
Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos ............................................................. 218
Papel do assistente social na equipe de Cuidados Paliativos ................................................ 221
Papel do farmacutico clnico na equipe de Cuidados Paliativos ........................................ 224
Papel da nutricionista na equipe de Cuidados Paliativos ....................................................... 22
Papel do fsioterapeuta na equipe de Cuidados Paliativos .................................................... 230
Papel do fonoaudilogo na equipe de Cuidados Paliativos ................................................... 234
Papel do terapeuta ocupacional na equipe de Cuidados Paliativos .................................... 23
Papel do assistente espiritual na equipe de Cuidados Paliativos ......................................... 239
Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos ............................................................... 241
Parte VI
Ao prtica do profssional de Cuidados Paliativos no domiclio ...................................... 245
Cuidados com feridas e curativos ................................................................................................. 258
Cuidado com ostomias ..................................................................................................................... 29
Higiene e conforto ............................................................................................................................. 24
Providncias prticas para toda a famlia ................................................................................... 283
Parte VII
As ltimas 48 horas de vida ............................................................................................................ 290
Suporte a paciente e famlia na fase fnal da doena ............................................................. 299
Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies ................................... 309
Assistncia ao luto ............................................................................................................................. 321
Parte VIII
Controle de outros sintomas que no dor .................................................................................. 331
10
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Autores
AdriAnA ColombAni Pinto
Fonoaudiloga; coordenadora do Servio de Fonoaudiologia do Hospital Santa Helena.
Alini mAriA orAthes Ponte silvA
Mdica de famlia e comunidade pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; membro do
ambulatrio de Geriatria e Gerontologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HCFMUSP).
AnA CludiA de limA QuintAnA ArAntes
Geriatra; presidente da Associao Casa do Cuidar; coordenadora do Servio de Cuidados Pa-
liativos do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).
AnAliCe de Assis CunhA
Enfermeira atuando no Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual
de So Paulo (HSPE/SP) e do Premier Residence Hospital.
AndrA Gislene do nAsCimento
Nutricionista do Grupo de Dor e Cuidados Paliativos; supervisora da rea de Educao Conti-
nuada da Diviso de Nutrio do Instituto da Criana (ICR) do HCFMUSP.
Ariel de FreitAs Quinto AmriCo
Anestesiologista; coordenadora da Clnica de Dor e Cuidados Paliativos dos hospitais Lifecenter
e Mater Dei.
biAnCA Azoubel de AndrAde
Fisioterapeuta do Instituto da Criana do HCFMUSP.
CliA mAriA KirA
Mdica do Programa de Assistncia Domiciliria do Hospital Universitrio (HU) da USP.
CelisA tiemi nAKAGAwA serA
Fisioterapeuta; doutora em Neurocincias e Comportamento pelo Instituto de Psicologia da USP;
docente do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
ClAudiA burl
Geriatra; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos
do Conselho Federal de Medicina (CFM); diretora de Defesa Profssional da Sociedade Brasi-
leira de Geriatria e Gerontologia (SBGG); secretria geral e vice-presidente da International
Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG).
CristhiAne s. Pinto
Mdica especialista em Cuidados Paliativos pelo Instutito Nacional de Cncer (INCA); atual
chefe do ambulatrio interdisciplinar do Hospital do Cncer IV do INCA (HC IV).
11
dAlvA YuKie mAtsumoto
Oncologista; coordenadora da Hospedaria de Cuidados Paliativos do HSPM/SP; diretora do
Hospital Premier, do Instituto Paliar e da ANCP.
dAniel limA Azevedo
Geriatra do Hospital de Aeronutica dos Afonsos (HAAF); especialista pela SBGG.
deborA Genezini
Coordenadora do Servio de Psicologia do Hospital Premier; especialista em Psicologia Hospita-
lar; mestranda em Gerontologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP).
elenY vAsso de PAulA AitKen
Capel titular; membro da equipe multidisciplinar de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas
e do HSPE/SP.
eliete FAriAs Azevedo
Enfermeira oncologista da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV.
elisA mirAndA Aires
Infectologista; especialista em dor e Cuidados Paliativos pela Santa Casa de So Paulo; cola-
boradora da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas.
FlviA Firmino
Enfermeira oncologista especializada em Cuidados Paliativos pelo INCA, docente da Escola de
Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade do Rio de Janeiro (EEAP/UNIRIO); membro da Asso-
ciao Latino-Americana de Cuidados Paliativos (ALCP); membro da International Association
for Hospice and Palliative Care (IAHPC).
henriQue A. PArsons
Mdico fellow dos Departamentos de Cuidados Paliativos e Medicina de Reabilitao e Teraputica
de Investigao do Cncer do M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas.
ivAnYse PereirA
Enfermeira do HU/USP; especializada em atendimento domiciliar pela USP.
ivone biAnChini de oliveirA
Assistente social do Ncleo de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar (NADI) do HCFMUSP.
Jos tAdeu tesseroli de siQueirA
Cirurgio-dentista; supervisor da Equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia do HCFMUSP.
JulietA CArriConde FriPP
Mdica; coordenadora do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pa-
cientes oncolgicos da Universidade Federal de Pelotas (UFPeL).
leonArdo de oliveirA Cosolin
Mdico; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos.
12
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
letCiA AndrAde
Doutora em Servio Social, atuando na Diviso de Servio Social no Ambulatrio de Cuida-
dos Paliativos e no NADI do HCFMUSP.
luAnA visCArdi nunes
Psicloga da equipe de Cuidados Paliativos do HSPE/SP; especializada em Psicanlise pelo
Instituto Sedes Sapientiae.
luCiAnA reGinA bertini CAbrAl
Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do Insti-
tuto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP).
luis Alberto sAPoretti
Geriatra do Servio de Geriatria do HCFMUSP; coordenador do Programa de Cuidados Paliati-
vos em Geriatria do Servio de Geriatria do HCFMUSP.
lus FernAndo rodriGues
Mdico; coordenador da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Londrina e do
Sistema de Internao Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Londrina.
mAriA Goretti sAles mACiel
Mdica; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do HSPE/SP; diretora da ANCP, do
Hospital Premier e do Instituto Paliar; membro da Cmara Tcnica sobre Terminalidade da Vida
e Cuidados Paliativos do CFM.
mAriA FernAndA bArbosA
Farmacutica da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV; especialista em Farmcia
Hospitalar em Oncologia pelo INCA.
mAriA JliA PAes dA silvA
Professora titular da Escola de Enfermagem (EE) da USP; diretora do Departamento de Enfer-
magem do HU/USP; lder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicao Interpessoal do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfco e Tecnolgico (CNPQ).
mAriliA bense othero
Terapeuta ocupacional; coordenadora do setor de Terapia Ocupacional (TO) do Hospital Pre-
mier e da Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE); especialista em Sade Co-
letiva pela FMUSP.
mirlAne GuimAres de melo CArdoso
Anestesiologista; professora da Universidade Federal de Alagoas (UFA); responsvel pelo Servio de
Terapia de Dor e Cuidados Paliativos da Fundao Centro de Oncologia do Amazonas (FCECON).
mniCA CeCliA boChetti mAnnA
Mdica da equipe de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos e
da Hospedaria de Cuidados Paliativos do HSPM/SP.
13
mniCA mArtins trovo de ArAJo
Enfermeira; doutoranda pela EEUSP; membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunica-
o Interpessoal do CNPQ.
renAto rodriGues CAmAro
Enfermeiro da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de Apoio de Braslia; membro do
Programa Cuidar Sempre, do Distrito Federal.
riCArdo tAvAres de CArvAlho
Cardiologista; coordenador do Grupo de Cuidados Paliativos do HCFMUSP; diretor do Hospital
Premier, do Instituto Paliar e da ANCP.
ritA de CssiA dewAY GuimAres
Mdica; diretora do Ncleo Assistencial para Pessoas com Cncer; paliativista da assistncia
multidisciplinar em Oncologia.
roberto t. C. betteGA
Mdico; vice-presidente da ANCP; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos e Alvio da
Dor do Ncleo de Estudos Oncolgicos do Paran.
sAmirA AlenCAr YAsuKAwA
Fisioterapeuta do ICR do HCFMUSP; especializada em Cuidados Paliativos pelo Instituto
Pallium.
silviA mAriA de mACedo bArbosA
Mdica; presidente da ANCP; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Instituto da
Criana da FMUSP.
solAnGe A. Petilo de CArvAlho briColA
Farmacutica clnica do Servio de Clnica Geral do NADI e do Ambulatrio de Cuidados Pa-
liativos do HCFMUSP.
sumAtrA melo dA CostA PereirA JAles
Cirurgi-dentista; ps-graduada em Odontologia Hospitalar pelo HCFMUSP.
toshio ChibA
Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
verusKA meneGAtti AnAstCio hAtAnAKA
Mdica assistente do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
14
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e
princpios
dAlvA YuKie mAtsumoto
Introduo
Nas ltimas dcadas, assistimos ao envelhecimento progressivo da populao, assim
como ao aumento da prevalncia de cncer e outras doenas crnicas
(5)
. Em contraparti-
da, o avano tecnolgico alcanado principalmente a partir da segunda metade do sculo
XX, associado ao desenvolvimento da teraputica, fez com que muitas doenas mortais
se transformassem em crnicas, levando longevidade de seus portadores. No entanto,
apesar dos esforos dos pesquisadores e do conhecimento acumulado, a morte continua
sendo uma certeza e ameaa o ideal de cura e preservao da vida para o qual ns, pro-
fssionais da sade, somos treinados.
Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais, recebendo in-
variavelmente assistncia inadequada, quase sempre focada na tentativa de recuperao,
utilizando mtodos invasivos e alta tecnologia. Essas abordagens, ora insufcientes, ora
exageradas e desnecessrias, quase sempre ignoram o sofrimento e so incapazes, por
falta de conhecimento adequado, de tratar os sintomas mais prevalentes, sendo a dor o
principal e mais dramtico. No se trata de cultivar uma postura contrria medicina
tecnolgica, mas questionar a tecnolatria
()
e refetir sobre a nossa conduta diante da
mortalidade humana, tentando o equilbrio necessrio entre conhecimento cientfco e
humanismo para resgatar a dignidade da vida e a possibilidade de se morrer em paz.
Cada vez mais encontramos em nossos servios pacientes idosos, portadores de sn-
dromes demenciais de variadas etiologias ou com graves sequelas neurolgicas. Devemos
enfrentar o desafo de nos conscientizar do estado de abandono a que esses pacientes
esto expostos, inverter o atual panorama dos cuidados oferecidos e tentar implantar me-
didas concretas, como criao de recursos especfcos, melhoria dos cuidados oferecidos
nos recursos j existentes, formao de grupos de profssionais e educao da sociedade
em geral
(3)
. Os Cuidados Paliativos despontam como alternativa para preencher essa lacu-
na nos cuidados ativos aos pacientes.
Breve histria dos Cuidados Paliativos
O Cuidado Paliativo se confunde historicamente com o termo hospice, que defnia
abrigos (hospedarias) destinados a receber e cuidar de peregrinos e viajantes. O relato
mais antigo remonta ao sculo V, quando Fabola, discpula de So Jernimo, cuidava de
viajantes vindos da sia, da frica e dos pases do leste no Hospcio do Porto de Roma
(1)
.
Vrias instituies de caridade surgiram na Europa no sculo XVII, abrigando pobres,
rfos e doentes. Essa prtica se propagou com organizaes religiosas catlicas e pro-
testantes que, no sculo XIX, passaram a ter caractersticas de hospitais.
15
O Movimento Hospice Moderno foi introduzido pela inglesa Cicely Saunders, com
formao humanista e mdica, que em 19 fundou o St. Christophers Hospice, cuja
estrutura no s permitiu a assistncia aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino
e pesquisa, recebendo bolsistas de vrios pases
()
.
Na dcada de 190, o encontro de Cicely Saunders com Elisabeth Klber-Ross, nos
Estados Unidos, fez com que o Movimento Hospice tambm crescesse naquele pas.
Em 1982, o Comit de Cncer da Organizao Mundial da Sade (OMS) criou um
grupo de trabalho responsvel por defnir polticas para o alvio da dor e cuidados
do tipo hospice que fossem recomendados em todos os pases para pacientes com
cncer. O termo Cuidados Paliativos, j utilizado no Canad, passou a ser adotado
pela OMS devido difculdade de traduo adequada do termo hospice em alguns
idiomas
(4)
.
A OMS publicou sua primeira defnio de Cuidados Paliativos em 1990: cuidado
ativo e total para pacientes cuja doena no responsiva a tratamento de cura. O
controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais pri-
mordial. O objetivo do Cuidado Paliativo proporcionar a melhor qualidade de vida
possvel para pacientes e familiares. Essa defnio foi revisada em 2002 e substi-
tuda pela atual.
Filosofa e fundamentos ticos dos Cuidados Paliativos
Halina Bortnowska, flsofa e escritora polonesa, voluntria num hospice, discorreu
sobre as ticas da cura e da ateno. Descreveu tica como uma constelao de va-
lores sustentados pela pessoa. Dizia que, na tica da cura, as virtudes militares eram
predominantes: no se dar por vencido, perseverar, ser duro. J na tica da ateno,
o valor central a dignidade humana, enfatizando a solidariedade entre o paciente e
o profssional da sade, em atitude que resulta numa compaixo afetiva. Na tica da
cura, o mdico o general; na da ateno, o paciente o soberano.
Dr. Robert Twycross fala sobre a difculdade do mdico em dizer a verdade ao pa-
ciente, quando essa verdade desnuda a terminalidade da vida e a ausncia de perspec-
tiva de cura. Colocam-se em jogo o seu prprio medo da morte e as presses culturais
a ela associadas. Fica a ideia de que, com a verdade dolorosa, podemos destruir a es-
perana e levar o paciente irreversivelmente ao desespero e depresso. Conclui que a
mentira e a evaso so o que realmente isolam o paciente atrs de um muro de palavras
ou no silncio que impede a adeso teraputica e a possibilidade de compartilhar seus
medos, angstias e preocupaes. Enfatiza que devemos ter o compromisso da abertura
e da honestidade, e que o primeiro desafo tico do mdico seria equipar a si mesmo de
boas habilidades de comunicao e sensibilidade
(10)
.
Segundo Siqueira
(9)
, a tica mdica tradicional concebida no modelo hipocrtico
tem um forte acento paternalista... Somente na dcada de 190, os cdigos de tica
profssional passaram a reconhecer o enfermo como agente autnomo.
Com base no princpio biotico da autonomia do paciente por meio do consen-
timento informado, possibilitando que ele tome suas prprias decises, no princpio
da beneficncia e da no-maleficncia, os Cuidados Paliativos desenvolvem o cuida-
do ao paciente visando qualidade de vida e manuteno da dignidade humana no
decorrer da doena, na terminalidade da vida, na morte e no perodo de luto.
1
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Conceito de Cuidado Paliativo
Segundo a defnio da OMS, revista em 2002, Cuidado Paliativo uma abordagem
que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenas
que ameacem a continuidade da vida, por meio da preveno e do alvio do sofrimento.
Requer identifcao precoce, avaliao e tratamento da dor e outros problemas de natu-
reza fsica, psicossocial e espiritual.
O Cuidado Paliativo no se baseia em protocolos, mas em princpios. No se fala mais
em terminalidade, mas em doena que ameaa a vida. Indica-se o cuidado desde o diag-
nstico, expandindo nosso campo de atuao. No falaremos tambm em impossibilidade
de cura, mas na possibilidade ou no de tratamento modifcador da doena, afastando
dessa forma a ideia de no ter mais nada a fazer. Pela primeira vez, uma abordagem
inclui a espiritualidade entre as dimenses do ser humano. A famlia lembrada, portanto
assistida, tambm aps a morte do paciente, no perodo de luto.
Princpios dos Cuidados Paliativos
Os Cuidados Paliativos baseiam-se em conhecimentos inerentes s diversas especia-
lidades, possibilidades de intervenes clnica e teraputica nas diversas reas de conhe-
cimento da cincia mdica
(4)
e de conhecimentos especfcos. A OMS publicou, em 198,
princpios que regem a atuao da equipe multiprofssional de Cuidados Paliativos. Esses
princpios foram reafrmados na sua reviso em 2002 e esto listados adiante.
Promover o alvio da dor e de outros sintomas desagradveis
Dessa forma, necessrio conhecimento especfco para a prescrio de medicamen-
tos, adoo de medidas no-farmacolgicas e abordagem dos aspectos psicossociais e es-
pirituais que caracterizam o sintoma total, plagiando o conceito de dor total criado por
Dame Cicely Saunders, em que todos esses fatores podem contribuir para a exacerbao
ou atenuao dos sintomas, devendo ser levados em considerao na abordagem.
Afrmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida
Bernard Lown, em seu livro A arte perdida de curar, afrma: As escolas de medicina
e o estgio nos hospitais os preparam (os futuros mdicos) para tornarem-se ofciais-
maiores da Cincia e gerentes de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre
a arte de ser mdico. Os mdicos aprendem pouqussimo a lidar com moribundos... A
realidade mais fundamental que houve uma revoluo biotecnolgica que possibilita o
prolongamento interminvel do morrer
(9)
. O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da
morte como um evento natural e esperado na presena de doena ameaadora da vida,
colocando nfase na vida que ainda pode ser vivida.
No acelerar nem adiar a morte
Enfatiza-se dessa forma que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutansia, como
muitos ainda querem entender. Essa relao ainda causa decises equivocadas quanto
realizao de intervenes desnecessrias e enorme difculdade em prognosticar paciente
portador de doena progressiva e incurvel e defnir a linha tnue e delicada do fazer e do
1
no-fazer. Um diagnstico objetivo e bem embasado, o conhecimento da histria natural
da doena, um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma relao emptica
com o paciente e seus familiares nos ajudaro nas decises. Dessa forma, erraremos me-
nos e nos sentiremos mais seguros.
Integrar os aspectos psicolgicos e espirituais no cuidado ao paciente
A doena, principalmente aquela que ameaa a continuidade da vida, costuma tra-
zer uma srie de perdas, com as quais paciente e famlia so obrigados a conviver,
quase sempre sem estarem preparados. As perdas de autonomia, autoimagem, segu-
rana, capacidade fsica, respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, como de
emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, de status social, podem trazer an-
gstia, depresso e desesperana, interferindo objetivamente na evoluo da doena,
na intensidade e na frequncia dos sintomas, que podem apresentar maior difculdade
de controle. A abordagem desses aspectos sob a tica da psicologia se faz fundamental.
A novidade a possibilidade de abord-los tambm sob o ponto de vista da espiritua-
lidade, que se confunde e se sobrepe invariavelmente questo religiosa. Noventa e
cinco por cento dos americanos creem numa fora superior, e 93% gostariam que seus
mdicos abordassem essas questes se fcassem gravemente enfermos
(8)
. Segundo Sa-
poretti
(8)
, esprito, do latim spiritus, signifca sopro e se refere a algo que d ao corpo
sua dimenso imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matria. O esprito
conecta o ser humano sua dimenso divina ou transcendente. mais esse aspecto, o
da transcendncia, do signifcado da vida, aliado ou no religio, que devemos estar
preparados para abordar, sempre lembrando que o sujeito o paciente, sua crena e
seus princpios.
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver to
ativamente quanto possvel at o momento da sua morte
No devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar implicam obser-
vncia de vrios aspectos da vida. Problemas sociais, difculdades de acesso a servios,
medicamentos e outros recursos podem ser tambm motivos de sofrimento e devem ser
includos entre os aspectos a serem abordados pela equipe multiprofssional. Viver ativa-
mente, e no simplesmente viver, remete-nos questo da sobrevida a qualquer custo,
que esperamos combater. nosso dever e nossa responsabilidade sermos facilitadores
para a resoluo dos problemas do nosso paciente.
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doena
do paciente e o luto
Nunca estamos completamente ss. O ser humano por natureza um ser gregrio.
Todo o ncleo familiar e social do paciente tambm adoece. Segundo a Dra. Maria
Helena Pereira Franco
(2)
, a unidade de cuidados paciente-famlia se coloca como una
e especfca ao mesmo tempo. A clula de identidade do ser humano a famlia, res-
peitadas todas as condies que fazem dela um universo cultural prprio, muitas vezes
distante ou at mesmo alheio ao universo cultural dos profssionais da sade. A fam-
lia, tanto a biolgica como a adquirida (amigos, parceiros etc.) pode e deve ser nossa
parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que ns o paciente, suas
18
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angstias, muitas vezes no-ver-
balizados pelo prprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas tambm sofrem, e seu
sofrimento deve ser acolhido e paliado.
Oferecer abordagem multiprofssional para focar as necessidades dos
pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto
Na prtica do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com
inmeros fatores que atuaro concomitantemente na modificao da resposta te-
raputica medicamentosa, na evoluo da prpria doena e na relao com o pa-
ciente e a famlia. A integrao sugerida pelo Cuidado Paliativo uma forma de
observarmos o paciente sob todas as suas dimenses e a importncia de todos esses
aspectos na composio do seu perfil para elaborarmos uma proposta de aborda-
gem. Ignorar qualquer dessas dimenses significar uma avaliao incompleta e
consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O sujeito
da ao sempre o paciente, respeitado na sua autonomia. Incluir a famlia no
processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que pode e deve ser
realizado por toda a equipe, e no somente pelo psiclogo. A equipe multiprofis-
sional, com seus mltiplos olhares e sua percepo individual, pode realizar esse
trabalho de forma abragente.
Melhorar a qualidade de vida e infuenciar positivamente o curso da doena
Com uma abordagem holstica, observando o paciente como um ser biogrfco mais que
um ser simplesmente biolgico, poderemos, respeitando seus desejos e suas necessidades,
melhorar o curso da doena e, segundo a experincia de vrios servios de Cuidados Palia-
tivos, tambm prolongar sua sobrevida. Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado,
tendo seus sintomas impecavelmente controlados, seus desejos e suas necessidades aten-
didas, podendo conviver com seus familiares e resgatando pendncias, com certeza nossos
pacientes tambm vivero mais.
Iniciar o mais precocemente possvel o Cuidado Paliativo, juntamente
com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e
radioterapia, e incluir todas as investigaes necessrias para melhor
compreender e controlar situaes clnicas estressantes
Pela prpria defnio de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados
desde o diagnstico da doena potencialmente mortal. Dessa forma, iremos cuidar do
paciente em diferentes momentos da evoluo da sua doena, portanto no devemos
priv-lo dos recursos diagnsticos e teraputicos que o conhecimento mdico pode
oferecer. Devemos utiliz-los de forma hierarquizada, levando em considerao os
benefcios que podem trazer e os malefcios que devem ser evitados
(4)
.
Uma abordagem precoce tambm permite a preveno dos sintomas e de compli-
caes inerentes doena de base, alm de propiciar diagnstico e tratamento ade-
quados de enfermidades que possam cursar paralelamente doena principal. Uma
boa avaliao embasada nos exames necessrios, alm da defnio da performance
do paciente, indispensvel para a elaborao de um plano integral de cuidados,
adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evoluo da doena.
19
O Cuidado Paliativo no Brasil
O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu incio na dcada de 1980 e conheceu um
crescimento signifcativo a partir do ano 2000, com a consolidao dos servios j exis-
tentes e pioneiros e a criao de outros no menos importantes. Hoje j somos mais de
40 iniciativas em todo o Brasil. Ainda pouco, levando-se em considerao a extenso
geogrfca e as necessidades do nosso pas. Assim, ser maior a nossa responsabilidade
em frmarmos um compromisso para, unidos num nico propsito, ajudarmos a construir
um futuro promissor para os Cuidados Paliativos, a fm de que um dia, no muito distante,
todo cidado brasileiro possa se benefciar dessa boa prtica.
Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S. (ed.). Cuidados paliativos
e intervencin psicossocial em enfermos com cncer. Las palmas: ICEPS, 1988.
2. FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade: psicologia. Cuidado paliativo,
CREMESP, 1-III, p. 4-, 2008.
3. GALRIA NETO, I. Pequeno manual bsico de cuidados paliativos Regio de Sade de Lisboa.
4. MACIEL, M. G. S. Defnies e princpios. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-I, p. 18-21, 2008.
5. MONTEIRO, M. G. F. Transio demogrfca e seus efeitos sobre a sade da populao. In: BARATA, R.
B. et al. Eqidade e sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 199.
. PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biogrfcos e ticos. Prtica hospitalar,
n. 41, p. 10-12, 2005.
. PESSINI, L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica, v. 4, p. 31-43, 199.
8. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em cuidados paliativos. Cuidado paliativo, CREMESP, 4-I, p.
522-3, 2008.
9. SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Biotica do CREMESP, v. 1, 2005.
10. TWYCROSS, R. Medicina paliativa: flosofa e consideraes ticas. Acta Biotica, n. 1, 2000.
20
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Indicaes de Cuidados Paliativos
AnA ClAudiA de limA QuintAnA ArAntes
Introduo
Pela defnio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os
pacientes portadores de doenas graves, progressivas e incurveis, que ameacem a continui-
dade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnstico.
Entretanto, sabemos que, se essa referncia tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes
permaneceria sem nenhuma assistncia paliativa, pois no temos ainda disponibilidade de
profssionais e servios que possam dar conta do atendimento dessa populao.
No Brasil, segundo dados do Departamento de Informao e Informtica do Sistema
nico de Sade (DATASUS)
(13)
, em 200 faleceram 1.031.91 brasileiros. Se avaliarmos
apenas os bitos decorrentes de doenas de evoluo crnica ou degenerativa e neo-
plasias, teremos um montante de mais de 25 mil pessoas que morreram no Brasil com
grande possibilidade de sofrimento intenso (Tabela 1). Mais de 90 mil pessoas faleceram
em hospitais e 224 mil, em casa. (Tabela 2).
Por conta dessa difculdade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns
critrios de recomendao para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de in-
dicao para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de
manuteno ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso
e que optam por manuteno de conforto e dignidade da vida.
Um dos critrios mais discutidos o que se refere ao prognstico de tempo de vida do
paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado
para indicao de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse critrio foi importado
do Medicare americano
(19)
, que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos
critrios de indicao para assistncia de hospice. So critrios do Medicare:
a expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses;
o paciente deve fazer a opo por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mo dos trata-
mentos de prolongamento da vida;
o paciente deve ser benefcirio do Medicare.
Avaliao de prognstico
Nas razes da prtica da medicina, encontramos certa harmonia entre a cincia e o
sacerdcio mstico que envolvia os poderes do mdico em avaliar e curar doenas. Apesar
disso, a arte de prever o futuro ainda no se tornou sufcientemente cientfca a pon-
to de especializar o mdico no exerccio de prognosticar. Essa avaliao busca reforos
constantes em escalas, sinais e sintomas que podem identifcar o processo de morte em
fases precoces, mas ainda envolve julgamentos fsiolgicos e sociais bastante complexos.
Mesmo que a morte seja um fenmeno biolgico claramente identifcado, as percepes
de signifcado, tempo e circunstncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem
ainda permanecem num conhecimento pouco estabelecido e ensinado.
21
Tabela 1 Mortalidade no Brasil (2006)
bitos para residncia por captulo CID-10 e regio
Captulo CID-10 Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste Total
I. Algumas doenas
infecciosas e
parasitrias
3.21 12.35 21.11 1.58 3.13 4.508
II. Neoplasias
(tumores)
.439 31.803 .20 31.238 9.05 155.9
III. Doenas sangue
rgos hemat. e
transt. imunit.
390 1.5 2.51 24 300 5.49
IV. Doenas endcrinas,
nutricionais e
metablicas
2.59 1.923 2.90 8.34 3.158 58.904
V. Transtornos mentais
e comportamentais
20 3.040 4.802 1.444 00 10.25
VI. Doenas do sistema
nervoso
8 3.20 10.22 3.448 1.150 19.1
VII. Doenas do olho e
anexos
4 12 3 2 28
VIII. Doenas do
ouvido e da apfse
mastoide
9 43 18 8 145
IX. Doenas do
aparelho circulatrio
11.95 5.11 14.933 490.3 183.05 302.81
X. Doenas do
aparelho respiratrio
4.2 20.1 53.983 18.215 5.85 102.8
XI. Doenas do
aparelho digestivo
2.389 12.43 25.830 8.03 3.159 51.924
XII. Doenas da pele e
do tecido subcutneo
104 29 1.401 21 115 2.4
XIII. Doenas do
sistema osteomuscular
e tecido conjuntivo
199 1 1.851 59 252 3.59
XIV. Doenas do
aparelho geniturinrio
4 3.15 9.48 2.49 9 1.421
22
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Tabela 1 Mortalidade no Brasil (2006)
bitos para residncia por captulo CID-10 e regio
Captulo CID-10 Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste Total
XV. Gravidez, parto
e puerprio
18 5 521 23 134 1.3
XIV. Doenas do
aparelho geniturinrio
4 3.15 9.48 2.49 9 1.421
XVI. Algumas afeces
originadas no perodo
perinatal
3.414 10.212 9.838 2.932 1.940 28.33
XVII. Malformaes
congnitas, deformidades
e anomalias
cromossmicas
9 2.950 4.09 1.543 89 10.39
XVIII. Sintomas, sinais
e achados anormais
em exames clnicos e
laboratoriais
8.391 24.25 40.32 9.424 3.081 85.543
XX. Causas externas
de morbidade e
mortalidade
9.30 33.884 55.08 19.291 10.198 128.388
Total 55.82 25.139 493.850 13.388 2.442 1.031.91
Tabela 2 Mortalidade no Brasil (2006)
Local ocorrncia Hospital Domiclio
Regio Norte 33.58 14.222
Regio Nordeste 144.94 82.82
Regio Sudeste 358.90 8.40
Regio Sul 110.5 35.48
Regio Centro-Oeste 42.581 12.14
Total 90.85 223.439
CID-10: dcima reviso da Classifcao Internacional de Doenas.
(continuao)
23
O maior perigo desse exerccio de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa deter-
minar a morte social antes da morte fsica propriamente dita. Uma vez que se estabele-
ce que um paciente tem uma expectativa de vida pequena, em dias ou semanas, corremos
o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a possibilidade de conforto real
dentro da avaliao do paciente e de sua famlia.
Em geral, a avaliao prognstica de pacientes em fases avanadas de doenas graves
ainda apresenta erro otimista considervel, principalmente quando avaliamos pacientes
com doenas no-neoplsicas. Um estudo em 2000, de Christakis et al.
(9)
, demonstrou que
a acurcia de prognstico geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas
20% dos mdicos tm acurcia de prognstico de 33% dos pacientes dentro do perodo
atual de sobrevida, sendo que 3% so muito otimistas e 1% subestimam o tempo de
sobrevida. Uma concluso interessante foi a de que, medida que aumenta o tempo de
relao mdico-paciente, a acurcia de prognstico diminui, demonstrando que o vnculo
que se estabelece entre o mdico e seu paciente determina um desejo do mdico de
prever uma condio que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Esse resultado
nos permitiria iniciar uma discusso pertinente de o quanto os desejos e as expectativas
do prprio mdico no poderiam interferir na avaliao do prognstico de seu paciente.
Uma das ferramentas que temos disponveis na avaliao de prognstico diz respeito
capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode
estar diretamente relacionada com uma condio de sofrimento intensa, no-avaliada ou
no-tratada adequadamente e que deforma a avaliao de prognstico. Por exemplo, um
paciente com cncer de prstata pode estar comprometido em sua funcionalidade por
causa de uma dor ssea intensa no-tratada, e no por deteriorao sistmica causada
por sua doena de base. Nesse caso, a deteriorao sistmica se deve ao sofrimento, e
no ao avano da doena para rgos vitais. Quanto avaliao de capacidade para as
atividades da vida diria, temos as recomendaes de Cuidados Paliativos para pacientes
dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimen-
tar-se e incontinncias. (Quadro 1).
Quadro 1 Principais dependncias funcionais: ABVD
Incontinncias urinria e fecal
Alimentao por tubos enterais ou incapacidade de alimentar-se/hidratar-se
sem auxlio
Imobilizao permanente em leito ou poltrona
ABVD: atividades bsicas de vida diria.
Como medir os declnios funcional e clnico
A escala de performance status de Karnofsky (Tabela 3) foi desenvolvida para pa-
cientes com cncer como um meio objetivo de documentar o declnio clnico do pacien-
te, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades bsicas. A maioria dos
pacientes com escala Karnofsky inferior a 0% tem indicao precoce de assistncia de
Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade, reafrmando
que esses so pacientes elegveis para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho
24
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
previsivelmente benfco em sustentar terapia para a doena de base, que seja simulta-
neamente disponvel e possa ser tolerado. Outro instrumento til para medir a condio
clnica do paciente a Escala de Performance Paliativa (PPS) (Tabela 4), que foi desen-
volvida em 199, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001.
Para contornar a difculdade de avaliao prognstica, foram estabelecidos alguns
critrios clnicos para cada doena ou para cada condio clnica, que auxiliam na deciso
de encaminhar o paciente aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critrios dizem respeito
a condies mrbidas especfcas, como insufcincia cardaca congestiva (ICC), doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), cncer, esclerose lateral amiotrfca (ELA), demncia
e outras doenas degenerativas progressivas. Indicadores no-especfcos, como perda
ponderal progressiva, declnio de protenas plasmticas e perda funcional, tambm so
utilizados.
Doena cardaca
Nos Estados Unidos, 58% das mortes foram causadas primria ou secundariamente
pelas doenas cardiovasculares (DCV)
(1)
. No Brasil, em 2005, mais de 302 mil pessoas fa-
leceram por causa de uma DCV (29%), que a principal causa de morte em todos os anos
do sculo XX, exceto 1918. Embora as DCVs sejam mais comuns com a idade avanada,
principalmente a insufcincia cardaca (IC), elas no se restringem aos idosos. Mais de
152 mil americanos com idade inferior a 5 anos morrem de DCV por ano
(3)
. A morte de
causa cardiovascular mais caracterstica a morte sbita.
Pacientes com IC representam um desafo adicional na arte do prognstico, pois cerca
de 0% deles (classe funcional II da National [NYHA]) morrem subitamente. Se incluirmos
os pacientes com classe funcional IV, esse nmero representa 25% dos pacientes, levan-
do mdia de 35%. Os critrios para previso de morte sbita nesses pacientes ainda
permanecem controversos
(11, 31)
. Os estudos mais recentes sobre esses fatores prognsti-
cos incluem peptdeo natriurtico do tipo B (BNP), frao de ejeo, dimetro diastlico
Tabela 3 Escala de performance de Karnofsky
100% Sem sinais ou queixas, sem evidncia de doena
90% Mnimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforo
80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforo
70% Cuida de si mesmo, no capaz de trabalhar
60% Necessita de assistncia ocasional, capaz de trabalhar
50% Necessita de assistncia considervel e cuidados mdicos frequentes
40% Necessita de cuidados mdicos especiais
30%
Extremamente incapacitado, necessita de hospitalizao, mas sem iminncia
de morte
20% Muito doente, necessita de suporte
10% Moribundo, morte iminente
25
Tabela 4 Escala de performance paliativa
% Deambulao
Atividade e
evidncia de doena
Autocuidado Ingesto
Nvel de
conscincia
100 Completa
Normal, sem
evidncia de doena
Completo Normal Completo
90 Completa
Normal, alguma
evidncia de doena
Completo Normal Completo
80 Completa
Com esforo, alguma
evidncia de doena
Completo Normal Completo
0 Reduzida
Incapaz para o
trabalho, alguma
evidncia de doena
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
0 Reduzida
Incapaz de realizar
hobbies, doena
signifcativa
Assistncia
ocasional
Normal ou
reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
50
Sentado ou
deitado
Incapacitado para
qualquer trabalho,
doena extensa
Assistncia
considervel
Normal ou
reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
40 Acamado Idem
Assistncia
quase
completa
Normal ou
reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
30 Acamado Idem
Dependncia
completa
Reduzida
Completo
ou com
perodos de
confuso
20 Acamado Idem Idem
Ingesto
limitada a
colheradas
Completo
ou com
perodos de
confuso
10 Acamado Idem Idem
Cuidados
com a boca
Confuso ou
em coma
0 Morte - - - -
fnal, presena de taquicardia ventricular no-sustentada e diabetes mellitus (DM)
(, 50)
.
A presena de fenmenos tromboemblicos, parada cardiorrespiratria (PCR) prvia e
diagnstico de AIDS e outras arritmias ventriculares complexas tambm contribuem para
a avaliao de prognstico reservado. A avaliao precisa da incidncia de morte sbita
tem sido mais complexa por causa do aumento da prevalncia de uso do cardioversor-
desfbrilador interno automtico
(5, 14)
.
2
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Vale ressaltar que todos os pacientes com indicao de transplante de rgos slidos,
inclusive transplante cardaco, so candidatos formais para Cuidados Paliativos, pois tm
doena avanada e podem ter alcanado sintomas de grande intensidade e desconforto.
A persistncia da incerteza sobre o prognstico torna a discusso com o paciente sobre
as suas preferncias de cuidados um momento muito difcil, na melhor das hipteses.
Um trabalho realizado com pacientes que tm cncer sugere que, mesmo com 10% de
probabilidade de no sobreviver aos prximos seis meses, eles ponderam sobre diferen-
tes opes de tratamento
(51)
. Em parte, por causa desses prognsticos de incerteza, os
pacientes que morrem de IC tm sido considerados os que tm a menor compreenso de
sua condio e o menor envolvimento no processo de tomada de decises relativas aos
seus cuidados
(33)
.

Um estudo de 24 bitos, 2% por DCV, concluiu que alguns tratamentos foram
suspensos ou retirados em 84% dos pacientes. No entanto, apenas 35% desses pacientes
foram capazes de participar do processo de tomada de deciso
(18)
. Os doentes que morrem
de IC no repentinamente apresentam um processo gradual de deteriorao. Esse proces-
so pode ser interrompido por episdios agudos que frequentemente aumentam o risco de
morte sbita, o que torna a previso de riscos ainda mais difcil.
No entanto, as condies crnicas cardiovasculares determinam grande sofrimento
aos pacientes. A morte em geral ocorre no hospital e, embora essa tendncia possa cor-
responder s preferncias do paciente e de sua famlia, aqueles com DCV esto entre os
que menos recebem assistncia domiciliar e Cuidados Paliativos.
Em 2000, os pacientes com DCV foram responsveis por cerca de 20% de todos os
encaminhamentos para Cuidados Paliativos exclusivos, enquanto os com cncer consti-
tuem mais de 0% dos usurios de hospices americanos
()
. Estima-se que apenas 4% dos
pacientes com IC recebem Cuidados Paliativos
(5)
.
A incerteza quanto ao prognstico e trajetria da fase fnal da vida de pacientes com
IC pode induzir ao que foi denominado paralisia prognstica. Isso atrasa o incio da discusso
sobre os Cuidados Paliativos e a real efetividade dos tratamentos propostos at ento
(4)
.
Um dos autores deste artigo sugeriu que os pacientes que tm IC sejam considerados
candidatos para os Cuidados Paliativos, caso algum mdico responda no pergunta
Voc se surpreenderia se esse paciente morresse nos prximos 12 meses?
(33)
.
Na verdade, para qualquer condio clnica de gravidade, essa pergunta se aplica e
poderia ser considerada o melhor critrio de indicao para Cuidados Paliativos. O perodo
de 12 meses bastante restrito se pensarmos em tempo de vida, mas insuportavelmente
longo se corresponder a tempo de sofrimento.
Outro algoritmo sugerido daria incio aos Cuidados Paliativos durante ou logo aps a
recuperao de uma exacerbao aguda da IC
(21)
. O que parece claro a partir da experin-
cia de muitos servios que os Cuidados Paliativos precisam ser considerados muito mais
cedo no decurso do processo da DCV.
Doena pulmonar
Assim como a maior parte das doenas crnicas, determinar o prognstico ou, ainda,
a esperana de vida em pacientes que tenham DPOC um campo cheio de incertezas. Em
todos os grupos, idade, tabagismo, perda da funo pulmonar e baixo ndice de massa
corporal (IMC) so importantes preditores de mortalidade
(4, 8, 25, 2, 42)
.
2
Em pacientes idosos, os preditores de mortalidade em DPOC incluem volume ex-
piratrio forado no primeiro segundo (VEF
1
), gravidade da debilidade fsica, idade
avanada e uso de oxignio por longo prazo. Tabagismo, depresso, qualidade de vida
e presena de comorbidades, bem como frequncia das internaes por qualquer outra
causa, parecem no predizer mortalidade
(52)
. Se analisarmos as internaes decorren-
tes de aumento da frequncia de exacerbaes da DPOC, observamos que se correla-
ciona com o aumento da mortalidade, sendo ento um preditor independente de mau
prognstico
(4)
. Em pacientes com 5 anos ou mais, a mortalidade aps uma internao
em unidade de terapia intensiva (UTI) por exacerbao de DPOC pode ser elevada, che-
gando a 30% em cerca de 30 dias aps a alta hospitalar. Cinquenta e nove por cento
falecem em um ano
(45)
.
O mesmo estudo mostrou que a mortalidade hospitalar e a de longo prazo estiveram
fortemente relacionadas com o comprometimento de outros rgos e o aumento da gra-
vidade da doena pulmonar, mas no com a necessidade de ventilao mecnica
(45)
.
Na evoluo de uma internao por exacerbao da DPOC em idosos, comorbi-
dades, depresso maior, estado civil e ndice de qualidade de vida demonstraram ser
fortes preditores de mortalidade
(2)
. Mesmo assim, pode ser difcil identifcar quando um
paciente de DPOC est entrando na fase fnal da evoluo da sua doena. Alm disso,
grande parte do tratamento habitual de DPOC de baixo risco e relacionado com os
sintomas. Esses fatores limitam a utilidade de uma distino ntida entre os tratamen-
tos ativo e paliativo da doena, principalmente em pacientes que apresentam perodos
de relativa estabilidade.
Cerca de 20% a 25% dos pacientes que apresentam DPOC grave experimentam dor,
depresso, ansiedade e dispneia intensa no fm da vida
(10, 1, 30)
. A interveno de Cuidados
Paliativos pode oferecer a oportunidade de discusso de escolhas nesse momento, como
renunciar intubao e ventilao mecnica, limitar a durao dessas intervenes, ou
at mesmo recusar internao hospitalar. Porm, como so pouco referidas para Cuidados
Paliativos, essas discusses so infrequentes.
Doena renal
Sabe-se que quase 20% dos pacientes com insufcincia renal sob tratamento dia-
ltico param a dilise antes da morte. Provavelmente, quase todos os nefrologistas es-
to envolvidos nos cuidados de fm de vida desses pacientes com doena renal terminal
(DRT)
(23)
. No entanto, os mdicos so mal treinados em Cuidados Paliativos e, muitas
vezes, sentem-se desconfortveis com o cuidado de pacientes que morrem
(15, 22)
. Em um
estudo com mdicos americanos e canadenses, por exemplo, apenas cerca de 40% dos
30 nefrologistas entrevistados afrmaram que se sentiam muito bem preparados para
discutir decises de fm de vida com seus pacientes
(15)
.
No Brasil, essa tendncia ainda pior, pois ainda estamos longe das condies ideais
de formao adequada na rea de Cuidados Paliativos.
Com a progresso da doena renal, os Cuidados Paliativos assumem grande importn-
cia, levando a um gerenciamento mais adequado do controle de sintomas e discusso
sobre as diretrizes avanadas, considerando a possibilidade de interrupo do tratamento
dialtico por escolha do paciente e de sua famlia. Os principais critrios de terminalidade
para insufcincia renal so descritos no Quadro 2.
28
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 2 Indicaes de Cuidados Paliativos segundo as condies do paciente
Paciente no candidato terapia curativa
Paciente tem doena grave e prefere no ser submetido a tratamento de prolongamento
da vida
Nvel inaceitvel de dor por mais de 24 horas
Sintomas no-controlados (nusea, dispneia, vmitos etc.)
Sofrimento psicossocial e/ou espiritual no-controlado
Visitas frequentes ao atendimento de emergncia (mais de uma vez no ms pelo mesmo
diagnstico)
Mais do que uma admisso hospitalar pelo mesmo diagnstico nos ltimos 30 dias
Internao prolongada sem evidncia de melhora
Internao prolongada em UTI
Prognstico reservado documentado pela equipe mdica
UTI: unidade de terapia intensiva.
Doena heptica
Nos Estados Unidos, a doena heptica crnica (DHC) determina mais de um milho
de visitas mdicas e mais de 300 mil internaes por ano
(28)
. A progresso da doena
heptica leva os pacientes a experimentarem complicaes clnicas, como encefalopatia,
desnutrio, perda muscular, ascite, hemorragia de varizes esofagogstricas, peritonite
bacteriana espontnea, fadiga e depresso.
O transplante de fgado, uma opo vlida de tratamento, aumenta o tempo de vida e
reduz muitos sintomas, mas, com a atual escassez de rgos, 10% a 15% desses pacientes
morrem. Muitos tambm no so candidatos a transplante devido presena de comor-
bidades. Alm disso, alguns pacientes transplantados sucumbem diante das complicaes
do transplante em si e enfrentam com suas famlias o dilema de uma doena potencial-
mente tratvel, mas ainda frequentemente fatal
(28)
.
A atuao dos Cuidados Paliativos se prope a oferecer ao paciente o controle dos sinto-
mas, tanto na espera do transplante como nos cuidados aps o procedimento. Os critrios de
indicao para Cuidados Paliativos so os mesmos da indicao do transplante, mas direcio-
nada para os pacientes que no podem realizar a cirurgia. A interface mais intensa se apre-
senta na condio de falha do transplante ou deteco de condies mrbidas que agravem
o quadro do paciente, como, por exemplo, o cncer heptico. Observa-se o compromisso de
maximizar a qualidade e, se possvel, o tempo de vida.
Indicaes de Cuidados Paliativos em UTI
As UTIs fornecem tratamentos sofsticados a doentes graves. Os pacientes portadores
de doenas crnicas que apresentam exacerbaes ao longo da evoluo da doena esto
vivendo mais tempo por causa dos avanos oferecidos em seus tratamentos e, em geral,
vivem mais, mas com piores condies de vida.
29
Infelizmente, ainda existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos efcazes
nessa rea da sade. Porm, graas boa prtica mdica, medicina com base em evi-
dncias e ao bom senso, a cincia est ao lado dos Cuidados Paliativos
(12)
.
Em 200, a revista Critical Care Medicine publicou um suplemento inteiro dedicado
ao tema Cuidados Paliativos na UTI, contemplando diversos dilemas vividos nesse setor.
Alm da formao insufciente do mdico e de sua difculdade em perceber que no pode
mais atuar em direo cura, temos ainda a difculdade de encarar a prpria fnitude e a
impotncia diante da inevitabilidade da morte. Os problemas tico-legais que permeiam
essas decises tambm infuenciam a vivncia desses dilemas.
Entre os dilemas de comunicao temos
(38, 39)
:
comunicao insufciente sobre as decises de fm de vida;
incapacidade de pacientes de participar nas discusses sobre seu tratamento;
expectativas no-realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre o progns-
tico ou a efccia do tratamento na UTI;
falta de oportunidades para discusso sobre a forma como eles desejam receber os
cuidados no fnal da vida.
Podemos considerar algumas situaes encontradas em UTI que nos auxiliam a identifcar
pacientes que teriam benefcio em receber ateno de Cuidados Paliativos (Quadro 3)
(39)
.
Quadro 3 Critrios de indicao para Cuidados Paliativos em UTI
(39)
Admisso proveniente de instituio de longa permanncia; portador de uma ou mais
condies crnicas limitantes (por exemplo, demncia)
Duas ou mais estadias na UTI na mesma internao
Tempo prolongado de ventilao mecnica ou falha na tentativa de desmame
Falncia de mltiplos rgos
Paciente candidato retirada de suporte ventilatrio com possibilidade de bito
Cncer metasttico
Encefalopatia anxica
Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decises
UTI: unidade de terapia intensiva.
HIV/AIDS
Apesar dos avanos no tratamento do HIV/AIDS, ainda no existe cura conhecida.
Ao contrrio de outras doenas terminais como o cncer, no fcil prever quando
a morte iminente. Um paciente com AIDS pode morrer em consequncia de sua pri-
meira manifestao do HIV ou em constante risco de adquirir novas doenas capazes de
abreviar sua vida. A maioria dos pacientes, no entanto, vive com frequentes problemas
de sade, at a fase de imunossupresso grave, ao longo de vrios anos. medida que a
doena progride, a necessidade de alvio sintomtico torna-se mais importante do que o
tratamento curativo.
30
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Os pacientes com AIDS estaro na fase terminal da sua doena se
(19)
:
CD4 + < 25 clulas/mcl;
carga viral persistente > 100 mil cpias/ml;
houver associao a qualquer uma das situaes abaixo:
linfoma de sistema nervoso central (SNC);
perda de 33% de massa corporal magra;
bacteremia por Mycobacterium avium (no-tratada, que no responde ao tratamento,
ou o recusa);
leucoencefalopatia multifocal progressiva;
linfoma sistmico, com doena avanada pelo HIV e resposta parcial quimioterapia;
sarcoma de Kaposi visceral no-responsivo terapia;
insufcincia renal no-elegvel ou que no deseja dilise;
infecco por Cryptosporidium;
toxoplasmose que no responde teraputica;
baixa performance status Karnofsky menor que 50%.
Paciente com AIDS, sem critrios de terminalidade como os descritos anteriormente,
devem receber recomendao para Cuidados Paliativos quando houver
(19)
:
diarreia persistente por um ano;
albumina srica menor que 2,5;
uso persistente de drogas ilcitas;
idade > 50 anos;
ausncia de terapia retroviral, quimioterapia e outras medicaes relacionadas com a
proflaxia da doena por HIV;
demncia avanada por AIDS;
toxoplasmose e ICC sintomtica ao repouso.
Doena neurolgica de longa durao
Cuidar de pacientes graves, com doenas irreversveis e progressivas j se confgura
um desafo dirio na prtica dos Cuidados Paliativos. Por outro lado, cuidar de pacientes
com doenas graves, incurveis, com condies de dependncia irreversveis, mas que
apresentam progresso lenta e imprevisvel, ainda o maior desafo de qualquer profs-
sional da rea da sade.
Os pacientes portadores de doenas neurolgicas, de instalao precoce ou adquirida
na fase mais tardia da vida, apresentam sofrimentos, de menor ou maior intensidade, fsi-
cos, emocionais, familiares, sociais e espirituais e que frequentemente no so detectados
por seus mdicos, cuidadores ou familiares.
O lugar dos Cuidados Paliativos no-oncolgicos est sendo progressivamente reco-
nhecido
(1, 35, 40, 44)
, especialmente em condies neurolgicas rapidamente fatais, como a
doena do neurnio motor (DNM)
(29, 41)
. Muitos guidelines agora recomendam a indicao
precoce de Cuidados Paliativos para esses casos
(3, 3)
.
Pacientes com essas doenas possuem necessidades diferentes dos portadores de
cncer
(3, 40, 49)
e podem ser caracterizados como portadores de sintomas de desconforto
relacionados com sua condio neurolgica, com durao e intensidade muito variveis.
Devido ao comprometimento cognitivo, muitas vezes os sintomas so avaliados indireta-
mente, por meio da percepo de familiares e cuidadores.
31
Isso traz algumas difculdades para a equipe de Cuidados Paliativos com relao ao
manejo adequado de sintomas:
em geral, as condies neurolgicas apresentam curso de evoluo longo e raramente
conseguimos identifcar claramente quando se inicia a fase fnal da doena;
os sintomas so variados, e muitos pacientes apresentam disfuno cognitiva compor-
tamental ou de comunicao, alm de dfcits fsicos.
Nessa realidade, fca muito difcil avaliar a diferena entre disfasia e dfcit cognitivo,
levando a equipe de Cuidados Paliativos a procurar por constantes atualizao e treina-
mento para o manejo desses pacientes.
comum a crena de que a reabilitao uma interveno de curta durao e rela-
cionada com um evento pontual. Entretanto, o manejo da condio crnica de disfun-
cionalidade um fator central no sucesso dos cuidados dispensados a esses pacientes,
determinando a qualidade de assistncia oferecida no fnal de vida
(24, 32)
. Na doena neu-
rolgica de longa durao, a interface entre o neurologista, o fsiatra e o Cuidado Paliati-
vo encontra uma rara clareza de papis que pode ser transportada para outras condies
clnicas, facilitando at a discusso entre os servios provedores dos cuidados (convnios,
seguros e servio pblico).
O Royal College of Physicians, renomada instituio inglesa, publicou um excelente
guideline de cuidados aos pacientes com doenas neurolgicas da longa durao
(48)
. Um
dos propsitos do trabalho foi explorar a interao entre essas especialidades mdicas
e defnir o papel de cada uma delas nos cuidados dos pacientes nessas condies. A
pesquisa mostrou um alinhamento sobre as contribuies oferecidas por cada especiali-
dade, embora no tenha foco na atuao multiprofssional que se desencadeia a partir da
atuao mdica. O neurologista se envolve na avaliao, no diagnstico e no manejo da
doena neurolgica; o fsiatra coordena a terapia, o equipamento e as aes de suporte
social e psicolgico durante a fase entre o diagnstico e a morte, sem o intuito de realizar
o trabalho dos profssionais especfcos. Os mdicos de Cuidados Paliativos so os respon-
sveis pelas recomendaes dos cuidados terminais e pelo manejo do processo de morte
e luto, que realizado por ele e por todos os profssionais da equipe.
Defcincia mental
As pessoas com doenas mentais morrem prematuramente, em comparao com a
populao em geral. Apesar disso, existem poucos relatrios ou estudos de investigao
sobre planejamento dos cuidados no fm de vida desses pacientes. Informaes bsicas
sobre as circunstncias da morte, preferncias dos cuidados de sade, ou disponibilidade
de hospice e servios de Cuidados Paliativos nunca foram avaliadas para essa populao,
mesmo em pases desenvolvidos. Essa informao importante para o planejamento sen-
sato de prticas, procedimentos e orientaes, a fm de proporcionar qualidade de vida
para pessoas com doena mental.
Acidente vascular enceflico
Os principais critrios para indicao de Cuidados Paliativos para pacientes que so-
freram um acidente vascular enceflico (AVE) contemplam avaliao nutricional e capa-
cidade funcional:
32
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
escala de performance paliativa (PPS) (vide captulo sobre avaliao do paciente) menor
ou igual a 40%, como descrito adiante, nos prximos itens;
grau de deambulao: permanece principalmente na cama;
atividade/extenso da doena: incapaz de trabalhar;
incapacidade para autocuidado:
ingestas alimentar e hdrica diminudas;
estado de conscincia: sonolento/confuso;
perda de peso > 10% durante os seis meses anteriores;
perda de peso > ,5% nos ltimos trs meses;
albumina srica < 2,5 g/dl;
histria atual de aspirao pulmonar, sem resposta efetiva das intervenes fonoau-
diolgicas.
Demncia
Para a doena de Alzheimer (DA) e outras enfermidades relacionadas, a identifca-
o de determinadas alteraes estruturais e comprometimentos funcionais, alm das
frequentes comorbidades, deve servir como base para intervenes e planejamento dos
Cuidados Paliativos. Em ltima instncia, na fase terminal de doena, os efeitos combina-
dos da DA (Functional Assessment Staging [FAST] estdio )
(43)
e qualquer outro estado de
comorbidade ou condio secundria (delirium, lceras de presso, pneumonia aspirativa)
devem ser tais que caracterizem um prognstico de seis meses ou menos
(19)
.
Esclerose lateral amiotrfca
A esclerose lateral amiotrfca (ELA) um distrbio neurodegenerativo de origem des-
conhecida, progressivo e associado morte do paciente em um tempo mdio entre trs e
quatro anos. Sua incidncia estimada de um a 2,5 indivduos portadores para cada 100
mil habitantes/ano, com prevalncia de 2,5 a 8,5 por 100 mil habitantes.
A ELA tende a progredir de forma linear ao longo do tempo, de modo que a taxa global
de reduo funcional em cada paciente bastante constante e previsvel. Embora geral-
mente se apresente em uma rea anatomicamente localizada, a identifcao do local de
apresentao inicial no tem relao com o tempo de sobrevida. Em sua fase fnal de ELA,
dois fatores so cruciais para determinar o prognstico: a capacidade de respirar e, em
menor medida, a capacidade de deglutio
(19)
.
No Quadro 4 encontramos as indicaes de Cuidados Paliativos para ELA. Considera-
se que um paciente est em fase terminal de ELA quando apresenta uma das situaes
que se seguem dentro dos ltimos 12 meses.
Consideraes especiais
Alguns pacientes idosos apresentam condies de fragilidade intensa, sem diagnstico
especfco, mas que parecem estar em declnio progressivo de vitalidade e aparentemente
desenvolvendo trajetria previsvel em direo morte dentro dos prximos meses.
Para esses pacientes, a indicao de Cuidados Paliativos importante, com o objetivo
de atingir a condio de bem-estar global. Indicaes no-convencionais para Cuidados
33
Quadro 4 Indicaes de Cuidados Paliativos para pacientes com ELA
Capacidade respiratria diminuda conforme critrios
Capacidade vital inferior a 30% do normal
Signifcativa dispneia em repouso
Necessidade de oxignio suplementar em repouso
Paciente recusa ventilao artifcial
Outros critrios para indicao de Cuidados Paliativos
Progresso para deambulao dependente de cadeira de rodas
Difculdade para falar: discurso pouco inteligvel ou ininteligvel
Progresso da dieta normal para pastosa
Progresso de dependncia na maioria ou em todas as principais AVDs ou
necessidade de assistncia para todas as AVDs
Comprometimento nutricional crtico
Ingesto de nutrientes e fuidos insufcientes para sustentar a vida
Perda de peso continuada
Desidratao ou hipovolemia
Ausncia de mtodos de alimentao artifcial
Complicaes com risco de vida
Pneumonia aspirativa recorrente
Infeco do trato urinrio superior
Sepse
Febre recorrente aps a terapia antibitica
ELA: esclerose lateral amiotrfca; AVDs: atividades da vida diria.
Paliativos, como a sndrome da fragilidade, incluem indivduos idosos com comprometi-
mento funcional progressivo, perda de peso progressiva e que podem ter vrias doenas
crnicas simultneas (por exemplo, hipertenso arterial, doena coronariana, diabetes),
mas sem condio fatal iminente.
Eles podem ter tido uma acelerao recente dos declnios cognitivo e funcional ou ter
tomado deciso de no prosseguir com o tratamento agressivo devido a idade avanada,
m sade geral, estado cognitivo ou custos excessivos.
Em pacientes idosos, uns dos mais sensveis nessas condies da sndrome da fragili-
dade, a perda de peso inexplicvel de 10% ao longo de um perodo de seis meses, ou um
IMC < 22 kg/m
2
, indica Cuidados Paliativos.
A combinao de perda de peso progressiva e difculdades com as atividades da vida
diria (AVDs) importante preditor de mortalidade em seis meses, geralmente mais re-
levante do que diagnstico, estado mental ou admisso em UTI
(19)
. Se essas condies
estiverem presentes, a comunicao adequada com esses pacientes e suas famlias pode
facilitar o planejamento das diretrizes avanadas. Isso reduz muito o estresse causado
pelas condies de agudizao e intercorrncias clnicas nesses indivduos.
O Quadro 5 resume as indicaes de Cuidados Paliativos.
34
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncias
1. ADDINGTON-HALL, J.; FAKHOURY, W.; MCCARTHY, M. Specialist palliative care in nonmalignant
disease. Palliat Med, v. 12, p. 41-2, 1998.
2. ALMAGRO, P. et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest, v. 121, n. 5, p. 1441-8, 2002.
3. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Heart and Stroke Statistics 200 Update, Dallas, American Heart
Association, 2005. Disponvel em: <http://www.americanheart.org>.
4. ANTHONISEN, N. R.; WRIGHT, E. C.; HODGKIN, J. E. Prognosisin chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis, v. 133, n. 1, p. 14-20, 198.
Quadro 5 Considerar a consulta sobre Cuidados Paliativos para pacientes com
critrios de terminalidade de suas doenas de base
(26)

Cncer Qualquer paciente com cncer metasttico ou inopervel
Doenas cardacas
Sintomas de ICC durante o repouso
FE < 20%
Uma nova disritmia
Ataque cardaco, sncope ou AVC
Idas frequentes ao PS devido aos sintomas
Doenas pulmonares
Dispneia durante o repouso
Sinais ou sintomas de insufcincia cardaca direita
Saturao de O
2
< 88%
pCO
2
> 50
Perda de peso no-intencional
Demncia
Incapacidade para andar
Incontinncia
Menos de seis palavras inteligveis
Albumina < 2,5 ou menor ingesto por via oral
Idas frequentes ao PS
Doenas hepticas
TP > 5 s
Albumina < 2,5
Ascite refratria
Peritonite bacteriana espontnea
Ictercia
Desnutrio ou perda de massa muscular
Doenas renais
No candidato dilise
Depurao da creatinina < 15 ml/min
Creatinina srica >
Sndrome da
fragilidade
Idas frequentes ao PS
Albumina < 2,5
Perda de peso no-intencional
lceras de decbito
Confnamento ao leito/domiclio
ICC: insufcincia cardaca congestiva; FE: frao ou ejeco; AVC: acidente vascular cerebral; PS:
pronto-socorro; pCO
2
: presso parcial de CO
2
; TP: tempo de protrombina.
35
5. BARDY, G. H. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defbrillator for congestive heart
failure. N Engl J Med, v. 352, p. 225-3, 2005.
. BERGER, R. et al. B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart
failure. Circulation, v. 105, p. 2392-, 2002.
. BOUVY, M. L. et al. Predicting mortality in patients with heart failure: a pragmatic approach. Heart,
v. 89, p. 05-9, 2003.
8. BURROWS, B.; EARLE, R. H. Prediction of survival in patients with chronic airway obstruction. Am Rev
Respir Dis, v. 99, n. , p. 85-1, 199.
9. CHRISTAKIS, N. A; LAMONT, E. B. Extent and determinants of error in doctors prognoses in terminally
ill patients: prospective cohort study. BMJ, v. 320, p. 49-2, 2000.
10. CLAESSENS, M. T. et al. Dying with lung cancer or chronic obstructive pulmonary disease: insights
from SUPPORT. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. J
Am Geriatr Soc, v. 48, suppl 5, p. S14-53, 2000.
11. COHN, J. N. et al. Acomparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment
of chronic congestive heart failure. N Engl J Med, v. 325, p. 303-10, 1991.
12. BYOCK, I. Improving palliative care in intensive care units: identifying strategies and interventions
that work. Crit Care Med, v. 34, suppl 11, S302-5, 200.
13. DADOS DE MORTALIDADE BRASIL. Disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus>.
14. DAUBERT, J. P. et al. Predictive value of ventricular arrhythmia inducibility for subsequent ventricular
tachycardia or ventricular fbrillation in multicenter automatic defbrillator implantation trial (MADIT) II
patients. J Am Coll Cardiol, v. 4, p. 98-10, 200.
15. DAVISON, S. N. et al. Nephrologistsreported preparedness for end-of-life decision-making. Clin J
Am Soc Nephrol, v. 1, p. 125, 200.
1. ELKINGTON, H. et al. Thelast year of life of COPD: a qualitative study of symptoms and services.
Respir Med, v. 98, n. 5, p. 439-45, 2004.
1. EMANUEL, L. L.; BONOW, R. O. Libby: Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular
medicine. 8. ed. Chapter 30 Care of Patients with End-Stage Heart Disease.
18. FABER-LANGENDOEN, K. A multi-institutional study of care given to patients dying in hospitals:
ethical and practice implications. Arc Intern Med, v. 15, p. 2130-, 99.
19. FINE, P. Hospice referral and care: practical guidance for clinicians. Disponvel em: <http://cme.
medscape.com/viewarticle/48401>.
20. GUNDA, S.; THOMAS, M.; SMITH, S. National survey of palliative care in end-stage renal disease in
the UK. Nephrol Dial Transplant, v. 20, p. 392, 2005.
21. HAUPTMAN, P. J.; HAVRANEK, E. P. Integrating palliative care into heart failure care. Arch Intern
Med, v. 15, p. 34-8, 2005.
22. HOLLEY, J. L. et al. The need for end-of-life care training in nephrology: National survey results of
nephrology fellows. Am J Kidney Dis, v. 42, p. 813, 2003.
23. HOLLEY, J. L. Up to date Palliative care in end-stage renal disease. Disponvel em: <http://www.
uptodate.com/patients/content/topic.do>.
24. JOHNSON, J.; SMITH, P.; GOLDSTONE, L. Executive summary. Evaluation of MS specialist nurses: a review
and development of the role. London and Letchworth: South Bank University and MS Research Trust, 2001.
25. KANNER, R. E. et al. Predictors of survival in subjects with chronic air- fow limitation. Am J Med,
v. 4, n. 2, p. 249-55, 1983.
2. KINZBRUNNER, B. M: Predicting Prognosis: how to decide when end-of-life care is needed. In:
KINZBRUNNER B. M.; WEINREB N. J.; POLICZER, J. 20 Common Problems in End-of-Life Care. New York,
McGraw Hill, 2001.
2. LANDBO, C. et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med, v. 10, n. , p. 185-1, 1999.
28. LARSON, A. M.; CURTIS, J. R. Integrating palliative care for liver transplant candidates Too Well for
Transplant, Too Sick for Life. JAMA, v. 295, n. 18. p. 218-, 200. (doi:10.1001/jama.295.18.218).
29. LEIGH, P. N. et al. The management of motor neurone disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, v. 4,
suppl 4, p. 32-4, 2003.
30. LYNN, J. et al. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc, v. 48,
5 suppl, p. S91-S100, 2000.
31. MAISEL, A. B-type natriuretic peptide levels: diagnostic and prognostic in congestive heart failure.
3
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Circulation, v. 105, p. 2328-31, 2002.
32. MILLER, R. G. et al. Practice parameter: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis
(an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology: ALS Practice Parameters Task Force. Neurology, v. 52, p. 1311-23, 1999.
33. MURRAY, S. A. et al. Dying of lung cancer or cardiac failure: prospective qualitative interview study
of patients and their carers in the community. BMJ, v. 325, p. 929-33, 2002.
34. MURRAY, S. A.; BOYD, K.; SHEIKH, A. Palliative care in chronic illness: we need to move from
prognostic paralysis to active total care. BMJ, v. 330, p. 11-2, 2005.
35. MURTAGH, F. E. M.; PRESTON, M.; HIGGINSON, I. Patterns of dying:palliative care for non-malignant
disease. Clin Med, v. 4, p. 39-44, 2004.
3. NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE. Guidance on cancer services: improving supportive
and palliative care for adults with cancer. The manual. London: NICE, 2004.
3. NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE. Multiple sclerosis: national clinical guidelines for
diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2003.
38. NELSON, J. E.; DANIS, M. End-of-life care in the intensive care unit: where are we now? Crit Care
Med, v. 29, suppl 2, p. N2-9, 2001. Review.
39. NELSON, J. E.; MEIER, D. E. Palliative care in the intensive care unit: Part I. Journal of Intensive Care
Medicine, v. 14, n. 3, p. 130-9, 1999.
40. OBRIEN, T. Neurodegenerative disease. In: ADDINGTON-HALL U. M., HIGGONSON I. J. (eds.).
Palliative care for non-cancerpatients. Oxford: Oxford University Press, p. 44-53, 2001.
41. OBRIEN, T.; KELLY, M.; SAUNDERS, C. Motor neurone disease: a hospice perspective. BMJ, v. 304,
p. 41-3, 1992.
42. POSTMA, D. S. et al. Assessment of ventilatory variables in survival prediction of patients with
chronic airfow obstruction: the importance of reversibility. Eur J Respir Dis, v. , n. 5, p. 30-81, 1985.
43. REISBERG, B. Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull, v. 24, p. 53-59, 1998.
44. Royal College of Physicians. Palliative care services: meeting the needs of patients. Report of a
working party. London: RCP, 200
45. SENEFF, M. G. et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with
acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA, v. 24, n. 23, p. 1852-, 1995.
4. SOLER-CATALUNA, J. J. et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax, v. 0, v. 11, p. 925-31, 2005.
4. STEWART, S.; MCMURRAY, J. J. V. Palliative care for heart failure: time to move beyond treating and
curing to improving the end of life. BMJ, v. 325, p. 915-, 2002.
48. TURNER-STOKES, L. et al. Long-term neurological conditions: management at the interface between
neurology, rehabilitation and palliative care NATIONAL Guidelines March 2008. Disponvel em: <http://
www.rcplondon.ac.uk/pubs/contents/55a0dba-3ba-429c-8d2d-b1f18513b2b.pdf>.
49. VOLTZ, R.; BORASIO, G. D. Palliative therapy in the terminal stage of neurological disease. J Neurol,
v. 244, suppl 4, p. S2-10, 199.
50. WATANABE, J. et al. Accumulation of risk markers predicts the incidence of sudden death in patients
with chronic heart failure. Eur J Heart Fail, v. 8, p. 23-42, 200.
51. WEEKS, J. C. et al. Relationship between cancer patients predictions of prognosis and their treatment
preferences. JAMA, v. 29, p. 109-14, 1998.
52. YOHANNES, A. M.; BALDWIN, R. C.; CONNOLLY, M. Mortality predictors in disabling chronic
obstructive pulmonary disease in old age. Age Ageing, v. 31, n. 2, p. 13-40, 2002.
3
Avaliao do paciente sob Cuidados Paliativos
mAriA Goretti sAles mACiel
Introduo
Um dos paradigmas da medicina paliativa no contexto atual afrmar que a morte
parte da vida e fenmeno fsiolgico, que, quando inicia seu processo, cursa de forma
irreversvel. O desafo a boa avaliao do doente, alm da identifcao de parmetros
que apoiem de formas cientfca e clnica o diagnstico desse processo.
Cuidados Paliativos e medicina paliativa requerem conhecimento tcnico refnado,
aliado percepo do ser humano como agente de sua histria de vida e determinante
do seu prprio curso de adoecer e morrer. Valorizam-se as histrias natural da doena
pessoal de vida e as reaes fsiolgicas, emocionais e culturais diante do adoecer. Pro-
movem-se uma ateno dirigida para o controle de sintomas e o bem-estar do doente e
de seu entorno. Os familiares precisam compreender a evoluo da doena e da cadeia de
acontecimentos que levar ao evento fnal.
por essa questo que h necessidade de uma prtica altamente individualizada.
Medicina paliativa no medicina de protocolos clnicos, mas de princpios, e, como tal
deve partir da prerrogativa de que a melhor ferramenta para a boa paliao de sintomas
a avaliao do paciente.
Independentemente da modalidade de atendimento, em regime de internao ou am-
bulatorial, a avaliao do paciente deve conter elementos fundamentais que possibilitem
a compreender quem a pessoa doente, o que facilita identifcar preferncias e difcul-
dades, qual a cronologia da evoluo de sua doena e os tratamentos j realizados, as
necessidades atuais e os sintomas, o exame fsico, os medicamentos propostos, as demais
decises clnicas e a impresso a respeito da evoluo, do prognstico e das expectativas
em relao ao tratamento proposto.
As evolues subsequentes devem registrar o impacto do tratamento proposto, a ava-
liao dos sintomas, o exame fsico, os resultados de eventuais exames e as novas propos-
tas, assim como as informaes trocadas com o paciente e seus familiares.
A concluso do caso clnico deve resumir os principais fatos da internao e, quando
for o caso, estabelecer um plano de cuidados que contemple as necessidades do doente
nas prximas semanas, at a prxima vista ou consulta. No caso de bito, deve constar o
relato sucinto das ltimas horas de vida.
Os principais elementos da avaliao clnica do doente esto relacionados a seguir.
Dados biogrfcos
Devem conter:
nome e forma como gosta de ser chamado;
sexo e idade;
estado marital, flhos e netos, se os tiver;
trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identifcou;
38
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
local de nascimento e regio de moradia;
com quem mora e por quem cuidado a maior parte do tempo;
religio e crenas;
o que gosta de fazer;
o que sabe sobre sua doena e o quanto quer saber.
Esses dados podem ser colhidos com o doente em conversa aparentemente informal
para que se possa estimul-lo a descrever-se e para que permita a percepo de quem .
Se algo na conversa chamar a ateno do profssional, deve ser descrito.
Exemplo:
Maria de Ftima, 5 anos, casada por 25 anos e divorciada h cinco. Trs flhas (29,
25 e 20 anos) e duas netas (5 e 3 anos). Professora do ensino fundamental aposentada
h dois anos, gosta de cozinhar e cuidar das netas. Nasceu em Minas, mora na Aclimao
com as duas flhas mais novas, catlica praticante e muito religiosa. Sabe de sua doena
e da gravidade, mas tem f na possibilidade de cura.
Cronologia da doena atual e tratamentos realizados
Trata-se do registro da doena de base, com a poca (ms e ano) do diagnstico e o
tratamento realizado no mesmo perodo.
Em seguida, a sequncia de diagnsticos secundrios doena de base, com poca e
tratamentos.
Registrar tambm outras complicaes relacionadas com o quadro principal e os
diagnsticos no-relacionados com a doena em questo ou preexistentes.
Exemplo:
Cncer de mama outubro/1998 mastectomia + radioterapia + quimioterapia;
metstase ssea maio/200 radioterapia;
metstases pulmonar e pleural setembro/2008 quimioterapia, pleurodese;
metstase para o sistema nervoso central (SNC) atual neurocirurgia + radioterapia
fnalizada h uma semana;
trombose venosa profunda de membro inferior direito (MID) janeiro/2009 anticoagulantes;
outros: hipertenso leve, controlada.
De forma sucinta, a cadeia de eventos est clara e indica a evoluo da doena, os
recursos teraputicos usados e os outros diagnsticos que precisam ser observados.
Avaliao funcional
A avaliao funcional em Cuidados Paliativos fundamental para a vigilncia da
curva evolutiva da doena e se constitui em elemento valioso na tomada de decises, na
previso de prognstico e no diagnstico da terminalidade.
Existem algumas escalas de avaliao funcional que podem ser usadas em Cuidados Paliati-
vos. Os servios de oncologia costumam usar a escala de Karnofsky, elaborada nos anos 1940. A
escala de Karnosfsky ainda muito usada em oncologia para a tomada de decises
(9, 10)
.
Em 199, o Victoria Hospice, no Canad, desenvolveu um instrumento de avaliao
de performance com base no Karnosfky e adaptado aos Cuidados Paliativos. Trata-se da
Palliative Performance Scale (PPS). Em 2002, aperfeiou a escala, agregando texto de
instrues e defnies
(1, 11)
.
39
A escala possui 11 nveis de performance, da 0 a 100, divididos em intervalos de 10,
ou seja, no existem valores intermedirios.
A PPS deve ser utilizada todos os dias para pacientes internados, em todas as consul-
tas ambulatoriais e visitas domiciliares.
A traduo ofcial para o portugus est sendo desenvolvida por profssionais da Aca-
demia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), em So Paulo. O Quadro 1 mostra a
traduo preliminar brasileira.
Quadro 1 Palliative Performance Scale (PPS)
% Deambulao
Atividade e evidncia
de doena
Autocuidado Ingesta
Nvel da
conscincia
100 Completa
Atividade normal
e trabalho, sem
evidncia de doena
Completo Normal Completo
90 Completa
Atividade normal
e trabalho, alguma
evidncia de doena
Completo Normal Completo
80 Completa
Atividade normal
com esforo, alguma
evidncia de doena
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
70 Reduzida
Incapaz para o
trabalho, doena
signifcativa
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
60 Reduzida
Incapaz para hobbies/
trabalho domstico,
doena signifcativa
Assistncia
ocasional
Normal ou
reduzida
Completo ou
perodos de
confuso
50
Maior parte
do tempo
sentado ou
deitado
Incapacitado para
qualquer trabalho,
doena extensa
Assistncia
considervel
Normal ou
reduzida
Completo ou
perodos de
confuso
40
Maior parte
do tempo
acamado
Incapaz para
a maioria das
atividades, doena
extensa
Assistncia
quase
completa
Normal ou
reduzida
Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
30
Totalmente
acamado
Incapaz para
qualquer atividade,
doena extensa
Dependncia
completa
Normal ou
reduzida
Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
20
Totalmente
acamado
Incapaz para
qualquer atividade,
doena extensa
Dependncia
completa
Mnima a
pequenos
goles
Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
10
Totalmente
acamado
Incapaz para
qualquer atividade,
doena extensa
Dependncia
completa
Cuidados
com a
boca
Sonolncia
ou coma, +/-
confuso
0 Morte
Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care, v. 9, n. 4, p. 2-32. Traduo livre de Maria Goretti Maciel/
Ricardo Tavares de Carvalho.
40
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A PPS tem sido usada na tomada de decises em Cuidados Paliativos e parece ter
algum valor prognstico quando associada a outros sintomas, como edema, delirium,
dispneia e baixa ingesta alimentar
(-8, 12)
.
A construo de um grfco dirio a partir dos registros da PPS tem ajudado na compre-
enso da evoluo da doena em pacientes internados na enfermaria de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) desde o incio de janeiro de 2009.
Exemplo:
O sr. A. S., 89 anos, com diagnstico de carcinoma espinocelular de esfago, era
acompanhado no domiclio, e o ltimo registro de PPS era de 0% em 4 de janeiro, uma
semana antes da internao hospitalar, que durou 19 dias. No pronto-socorro, em 12 de
janeiro, a queixa inicial era de confuso e sonolncia e PPS de 40%, atribudos inicial-
mente infeco do trato urinrio. No primeiro dia na enfermaria, fez quadro de delirium
agitado seguido de torpor, caindo a PPS para 10%. O diagnstico defnitivo foi de hiper-
calcemia. Iniciado o tratamento, houve resposta razovel, elevando a PPS para 30%. Aps
sete dias de tratamento e ajustes teraputicos, comeou a recuperar desempenho funcio-
nal e retornou a 50%, patamar ideal para alta hospitalar, em 29 de janeiro (Figura).
70%
D
o
m
i
c

l
i
o
P
S
I
n
t
e
r
n
a

o
1
5
/
j
a
n
1
6
/
j
a
n
1
7
/
j
a
n
1
8
/
j
a
n
1
9
/
j
a
n
2
0
/
j
a
n
2
1
/
j
a
n
2
2
/
j
a
n
2
3
/
j
a
n
2
4
/
j
a
n
2
5
/
j
a
n
2
6
/
j
a
n
2
7
/
j
a
n
2
8
/
j
a
n
A
l
t
a
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PPS
Figura PPS diria, paciente A. S., 89 anos, CEC de esfago
Fonte: Registros dirios, enfermaria de Cuidados Paliativos, HSPE, 2009.
PS: pronto-socorro; PPS: Palliative Performance Scale.
Avaliao de sintomas
Objetivo e tarefa dos Cuidados Paliativos, a avaliao de sintomas deve ser realizada
de forma sistemtica na admisso, nas evolues dirias, consultas ambulatoriais e visitas
domiciliares.
A Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), desenvolvida no Canad, um ins-
trumento valioso nessa tarefa. Consiste num pequeno questionrio com nove sintomas
determinados e um dcimo, de livre escolha do paciente, que passar a ser registrado dia-
riamente. A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de 0 a 10, sendo
41
0 a ausncia do sintoma e 10, a sua maior intensidade. O profssional deve se manter im-
parcial e permitir que o paciente expresse a sua prpria avaliao. A ESAS inclui sintomas
objetivos e subjetivos. Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicao
coerente (dementados, por exemplo), a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com
base na observao cuidadosa do seu comportamento, e, nesse caso, os sintomas subjeti-
vos (cansao, depresso, ansiedade e mal-estar) devem ser deixados em branco
(2-4, 5)
.
A traduo para o portugus que apresentamos foi realizada pela Dra. Isabel Galria
Neto, de Portugal, e sua validao no Brasil est em andamento.
A ESAS deve ser avaliada criteriosamente todos os dias e usada como plataforma para
as aes necessrias para o alvio de sintomas, usando-se todos os recursos necessrios
para esse fm (Quadro 2).
Por princpio, nenhum questionamento deve ser feito ao paciente se no for utilizado em
seu benefcio. Por isso que os interrogatrios devem ser breves, objetivos e prticos tambm
para a equipe. Em Cuidados Paliativos, escalas longas e cansativas devem ser evitadas.
Alm da ESAS, deve ser realizado o registro livre do motivo principal da consulta ou
internao, das necessidades do doente e das suas preocupaes subjetivas. Novas obser-
vaes e elaboraes acerca de sua evoluo e percepo da doena devem ser sempre
registradas.
Quadro 2 Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS)
Avaliao de sintomas:
Paciente: Registro:
Preenchido por: ________________________ Data:
Por favor, circule o n que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste
momento (tambm se pode perguntar a mdia durante as ltimas 24 horas).
Sem dor 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior dor possvel
Sem cansao 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior cansao possvel
Sem nusea 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior nusea possvel
Sem depresso 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior depresso possvel
Sem ansiedade 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior ansiedade possvel
Sem sonolncia 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior sonolncia possvel
Muito bom apetite 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior apetite possvel
Sem falta de ar 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Pior falta de ar possvel
Melhor sensao de
bem-estar possvel
0 1 2 3 4 5 8 9 10
Pior sensao de
bem-estar possvel
Outro problema 0 1 2 3 4 5 8 9 10
Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003.
Traduzido e adaptado ao portugus por Neto, IG. 200.
42
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Exames fsico e complementares e avaliaes de especialistas
Os procedimentos clnicos em Medicina Paliativa so os mesmos da prtica clnica.
Porm, por princpio, o Cuidado Paliativo objetiva o bem-estar e o conforto do doente.
Isso signifca que nenhum exame clnico, nenhuma coleta de exames ou outra forma
de investigao devem ser realizados se no tiverem por objetivo a compreenso necess-
ria ao alvio de um sintoma ou ao controle de situao potencialmente reversvel.
Especialmente na fase fnal da vida, nada justifca, por exemplo, aplicar ao doente um es-
tmulo doloroso para investigar seu nvel de conscincia, colher exames ou realizar exames de
imagem apenas para documentao do caso, utilizar placebos ou suspender analgsicos e outros
medicamentos agora essenciais para testar nvel de conscincia no doente. Avaliaes e procedi-
mentos especializados que no tragam benefcio para o doente no devem ser solicitados.
Decises teraputicas
Um pronturio em Cuidados Paliativos deve conter todas as decises teraputicas
tomadas a partir de uma avaliao clnica:
medicamentos e doses;
incio ou suspenso de medidas;
solicitaes de exames e avaliaes;
necessidades de intervenes psquicas;
necessidades sociais;
intervenes realizadas ou solicitadas com a famlia;
necessidades espirituais;
efeito esperado das aes.
Impresso e prognstico
Componentes fundamentais da avaliao em Cuidados Paliativos, a impresso acerca
do estado em que se encontra o doente, a expectativa acerca do tratamento proposto
e a impresso prognstica devem constar na admisso e todas as vezes em que forem
modifcadas ao longo do tempo.
Uma forma simplifcada de fazer o registro e comunicar o prognstico estabelecer prazos:
horas a dias (pacientes com perfl de ltimas 48 horas);
dias a semanas (perfl de ltimas semanas de vida);
semanas a meses (habitualmente at seis meses de expectativa);
meses a anos (para expectativas superiores a seis meses).
Plano de cuidados
Considerando a possibilidade de trabalho em rede assistencial, fundamental que cada
consulta, visita ou internao resulte em um plano de cuidados ao paciente e famlia. Qual-
quer que seja a fase da doena, fundamental ter clareza do problema, das necessidades, da
evoluo em que se encontra e da possibilidade de antever e prevenir novas crises.
O plano de cuidados deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto possa
ser continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de emergncia e hos-
43
pitais gerais onde o paciente poder ser atendido por outras equipes.
O Quadro 3 prope um modelo de plano de cuidados de preenchimento simples e objeti-
vo. Nele prioriza-se o registro da identifcao do doente, do cuidador e do mdico respons-
vel, dos principais diagnsticos, da PPS (em caso de internaes inicial e fnal), da ltima ESAS,
das medicaes em uso e, por fm, das recomendaes para as prximas semanas.
Quadro 3 Plano de cuidados
Servio de Cuidados Paliativos Plano de cuidados
Nome:
Cuidador:
Mdico: CRM:
Idade: Sexo:
Pronturio:

Data:
Diagnsticos: PPS inicial: PPS atual:
1
2
3
4
5

Escala de avaliao de sintomas de Edmonton Medicamentos


Dor 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 1.
Fadiga 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 2.
Nusea 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 3.
Depresso 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 4.
Ansiedade 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 5.
Sonolncia 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 .
Falta de apetite 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 .
Falta de ar 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 8.
Mal-estar 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 9.
Outro sintoma 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 10.
Recomendaes:
Retorno: Profssional:
PPS: Palliative Performance Scale.
44
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Exemplo:
manter curativos das feridas com metronidazol tpico;
vigiar capacidade de deglutio;
vigiar sintomas de hipercalcemia;
ter ateno filha mais nova e s netas;
providenciar iseno de transporte para a filha cuidadora.
Sugesto de impressos
Os impressos usados em unidades de Cuidados Palaitivos devem ser simples, de
fceis visualizao e preenchimento, sem omitir informaes fundamentais.
No Anexo 1 h uma ficha de encaminhamento para ser usada por outros servios
ou especialidades para referir pacientes unidade de Cuidados Paliativos. No verso,
a equipe preenche dados sobre o cuidador e endereos, determina a PPS circulando
os itens compatveis e, com base na performance, determina a forma de atendimen-
to. Pacientes com PPS igual ou superior a 50% podem ser atendidos em unidade am-
bulatorial. Aqueles com PPS entre 30% e 40% devem ser atendidos no domiclio, e os
com PPS de 20% ou 10% devem ser referidos para atendimento imediato em unida-
de de internao quando forem portadores de doena rapidamente progressiva.
O Anexo 2 composto por uma ficha mdica ambulatorial para ser usada na
primeira consulta, em frente e verso.
O Anexo 3 uma sugesto de ficha de pronturio domiciliar, com base no plano
de cuidados que deve ser renovado a cada visita. O verso da ficha usado para texto
livre, caso o profissional julgue necessrio.
As fchas esto acessveis para download no site da ANCP: www.paliativo.org.br.
Referncias
1. ANDERSON, F. et al. Palliative Performance Scale (PPS): a new tool. J Palliat Care, v. 12, n. 1,
p. 5 e 11, 199.
2. BRUERA, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method of the
assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care, v. , p. -9, 1991.
3. BRUERA, E.; MACDONALD, S. Audit methods: the Edmonton Symptom Assessment. In:
HIGGINSON, I. ed. Clinical audit in palliative care. Oxford: Radcliffe Medical Press, p. 1-, 1993.
4. CAPITAL HEALTH. Guidelines for using Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). Capital
Health, PDF, 2001.
5. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; FEUERRMAN, M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment
Scale. Cancer, v. 88, n. 9, p. 214-1, 2000.
. HEAD, B.; RITCHIE, C. S.; SMOOT, T. N. Prognostication in hospice care: can the palliative
performance scale help? Journal of Palliative Medicine, v. 8, n. 3, p. 492-502, 2005.
. LAU, F. et al. Using the Palliative Performance Scale to provide meaningful survival estimates.
Journal of Pain and Symptom Manegement, in press, 2009.
8. MORITA, T. et al. Validity of the Palliative Performance Scale from a performance scale from a
survival perspective. J Pain Symptom Manage, v. 18, n. 1, p. 2-3, 1999. [letter].
9. OTOOLE, D. M.; GOLDEN, A. M. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J
Med, v. 155, p. 384-, 1991.
10. SCHAG, C. C.; HEINRICH, R. L.; GANZ, P. A. Karnofsky performance status revisited: reliability,
validity, and guidelines. J Clin Oncology, v. 2, p. 18-93, 1984.
45
11. VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Palliative Performance Scale (PPS), 2004.
12. VIRIK, K.; GLARE, P. Validation of the Palliative Performance Scale for inpatients admitted to a
palliative care unit in Sydney, Australia. J Pain Symptom Manage, v. 23, n. , p. 455-, 2002.
4
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Anexo 1
FICHA DE ENCAMINHAMENTO CUIDADOS PALIATIVOS
NOME:
Idade: Sexo: N pronturio:
Servio:
Mdico: CRM:
Diagnstico principal poca:
Diagnsticos secundrios:
1.
2.
3.
4.
5.
.
Tratamentos realizados:
Necessidades, sintomas e cuidados especiais:
Medicamentos em uso:
Encaminhar o familiar com esta fcha ao 12 andar, Ala Par Cuidados Paliativos
4
Anexo 2
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL
NOME: Idade:
Karnofsky:
Encaminhamento:
Acompanhante: Data:
Diagnstico principal: Data:
Diagnsticos secundrios:
Outros diagnsticos:
Motivo da consulta:
Tratamento realizado:
48
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Anexo 3
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS: VISITA MDICA DOMICILIAR:
DATA:
NOME:
Cuidador:
Diagnsticos: PPS:
1
2
3
4
5

Avaliao:
ESAS: Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton Medicamentos:
Sem dor = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 1.
Sem cansao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 2.
Sem nusea = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 3.
Sem depresso = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 4.
Sem ansiedade = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 5.
Sem sonolncia = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 .
Muito bom apetite = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 .
Sem falta de ar = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10 8.
Melhor sensao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - - - 8 - 9 - 10
de bem-estar possvel
9.
Recomendaes:
Retorno: Mdico:
PPS: Palliative Performance Scale.
49
Comunicao em Cuidados Paliativos
mAriA JliA PAes dA silvA
moniCA mArtins trovo de ArAJo
Sentido da comunicao em Cuidados Paliativos
Uma vez que se relacionar estar com o outro, fazendo uso de habilidades de comu-
nicaes verbal e no-verbal para emitir e receber mensagens
(12)
, a comunicao um
elemento fundamental na relao humana e um componente essencial do cuidado. O
emprego adequado de tcnicas e estratgias de comunicao interpessoal pelos profs-
sionais da sade medida teraputica comprovadamente efcaz, permitindo ao paciente
compartilhar medos, dvidas e sofrimento, contribuindo para a diminuio do estresse
psicolgico e garantindo a manifestao de sua autonomia
(2, )
.
Para os pacientes sob Cuidados Paliativos, a comunicao interpessoal e o relaciona-
mento humano so ressignifcados, representando a essncia do cuidado que sustenta f
e esperana nos momentos mais difceis que so enfrentados
(1)
.
O paciente sob Cuidados Paliativos deseja ser compreendido como um ser humano
que sofre porque, alm da dor fsica, possui confitos existenciais e necessidades que os
frmacos ou os aparelhos de alta tecnologia no podem suprir. Assim, ademais de com-
partilhar seus medos e anseios relacionando-se com seus pares, ele necessita sentir-se
cuidado, amparado, confortado e compreendido pelos profssionais da sade responsveis
por ele. Expresses de compaixo e afeto na relao com o paciente trazem a certeza
de que ele parte importante de um conjunto, o que ocasiona sensao de proteo e
consolo, alm de paz interior
()
.
Para que essas necessidades sejam atendidas e o cuidado ao fm da vida seja bem-
sucedido, necessrio que os profssionais da sade resgatem a relao interpessoal em-
ptica e compassiva como base para suas aes e condutas. Mais do que habilidades
tcnicas para diagnosticar e tratar, alm de informaes sobre doena e tratamento, os
pacientes que vivenciam a terminalidade esperam que a relao com os profssionais da
sade seja alicerada por compaixo, humildade, respeito e empatia. Na prtica a imple-
mentao e a sustentao desses conceitos subjetivos possvel com o uso adequado de
habilidades de comunicao.
O Quadro 1 evidencia o sentido da comunicao interpessoal no cuidado ao fnal da vida.
O que precisamos entender sobre comunicao?
Independente da rea de formao bsica ou da categoria profssional, os profssio-
nais da sade tm como base de seu trabalho as relaes humanas e, por isso, precisam
aprimorar suas habilidades de comunicao. Mdicos, enfermeiros, fsioterapeutas, psic-
logos e outros especialistas que trabalham com seres humanos em situao de doena e
sofrimento, principalmente com aqueles que vivenciam a terminalidade, necessitam saber
no apenas o que, mas quando e como falar. Precisam at mesmo saber o momento de
calar, substituindo a frase por um toque afetivo ou potencializar o efeito de um ansiol-
50
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
tico com um bom par de ouvidos, estando mais prximo e acessvel s reais necessidades
dos pacientes.
Comunicao interpessoal no se resume troca de mensagens entre duas ou mais
pessoas, tampouco mera transmisso de informaes. Trata-se de um processo comple-
xo que envolve percepo, compreenso e transmisso de mensagens por parte de cada
sujeito envolvido na interao, considerando-se contexto, cultura, valores individuais,
experincias, interesses e expectativas de cada um
(10)
.
Todo processo de comunicao constitudo por duas dimenses: verbal e no-verbal.
A verbal aquela que ocorre por meio de palavras, com o objetivo de expressar um pen-
samento, clarifcar um fato ou validar a compreenso de algo
(12)
. Porm ela insufciente
para caracterizar a complexa interao que ocorre no relacionamento humano. necessrio
qualifc-la, oferecer-lhe emoes, sentimentos e adjetivos, para que seja possvel perceber e
compreender no s o que signifcam as palavras, mas tambm os sentimentos implcitos na
mensagem; e a dimenso no-verbal do processo de comunicao que permite demonstra-
o e compreenso dos sentimentos nos relacionamentos interpessoais. A linguagem verbal
qualifcada pelo jeito e tom de voz com que as palavras so ditas, por gestos que acompanham
o discurso, olhares e expresses faciais, postura corporal, distncia fsica que as pessoas man-
tm umas das outras e at mesmo por roupas, acessrios e caractersticas fsicas.
Para facilitar o estudo da comunicao no-verbal, prope-se classifc-la
(12)
em
paralinguagem, cinsica, proxmica, caractersticas fsicas, fatores do meio ambiente e
tacsica.
A paralinguagem refere-se a qualquer som produzido pelo aparelho fonador e utili-
zado no processo de comunicao, ou seja, o modo como falamos. Representam-na os
rudos, a entonao da voz, o ritmo do discurso, a velocidade com que as palavras so
ditas, o suspiro, o pigarrear, o riso e o choro. tambm chamada paraverbal e confere
emoo s informaes transmitidas verbalmente.
Quadro 1 - Metas para a comunicao ao fnal da vida
Ao fnal da vida, espera-se que uma comunicao adequada permita:
Conhecer problemas, anseios, temores e expectativas do paciente
Facilitar o alvio de sintomas de modo efcaz e melhorar sua autoestima
Oferecer informaes verdadeiras, de modo delicado e progressivo, de acordo com as
necessidades do paciente
Identifcar o que pode aumentar seu bem-estar
Conhecer seus valores culturais, espirituais e oferecer medidas de apoio
Respeitar/reforar a autonomia
Tornar mais direta e interativa a relao entre profssional da sade e paciente
Melhorar as relaes com os entes queridos
Detectar necessidades da famlia
Dar tempo e oferecer oportunidades para a resoluo de assuntos pendentes
(despedidas, agradecimentos, reconciliaes)
Fazer com que o paciente se sinta cuidado e acompanhado at o fm
Diminuir incertezas
Auxiliar o paciente no bom enfrentamento e na vivncia do processo de morte
51
O termo cinsica, criado por Ray Birdwhistell, precursor no estudo da fala e dos
sinais emitidos pelo corpo durante as interaes, diz respeito linguagem corporal. ca-
racterizado por gestos, expresses faciais, olhar, caractersticas fsicas e postura corporal.
Conhecer a linguagem do corpo importante no apenas por trazer informaes sobre o
outro, mas tambm para o autoconhecimento.
A proxmica aborda as teorias que dizem respeito ao uso que o homem faz do espa-
o fsico dentro do processo de comunicao. O neologismo proxmica foi criado por
Edward Hall, ao identifcar os fatores envolvidos na distncia que o indivduo mantm do
outro na interao.
O toque e todas as caractersticas envolvidas so estudados pela cinsica. O contato
fsico capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais, alteraes neuro-
musculares, glandulares e mentais. No apenas em carter tcnico e instrumental, mas
tambm como forma de oferecer apoio e demonstrar afeto, o toque um instrumento
teraputico valioso na rea da sade
(12)
.
A comunicao no-verbal fundamental para o estabelecimento do vnculo que
embasa o relacionamento interpessoal, imprescindvel na relao entre profssionais
da sade e pacientes
(1, 4, 11, 13)
. Com frequncia, mesmo antes que a interao direta
com o paciente acontea, existe um julgamento prvio a respeito do profssional com
base na anlise de seu comportamento e caractersticas no-verbais, expressos nos
corredores do hospital ou na interao com os outros colegas. E pode ser at nesse
momento que o paciente decida se o profssional ou no digno de sua confana e se
quer ou no ser cuidado por ele, sem que palavra alguma seja trocada entre ambos.
principalmente por meio da emisso dos sinais no-verbais do profssional da
sade que o paciente desenvolve confana e permite que se estabelea uma relao
teraputica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o no-verbal do
profssional devem demonstrar empatia e transmitir segurana, conforme evidencia
o Quadro 2.
Ao cuidar do paciente em processo de morte, uma das principais habilidades de co-
municao necessrias ao profssional a escuta. Ela, atenta e refexiva, um dos mais
importantes instrumentos do profssional da sade que atua em Cuidados Paliativos, visto
que permite identifcar as reais demandas dos pacientes. Sentar-se ao lado do paciente,
mostrando-se interessado por sua histria e disponvel para ouvi-lo e compreend-lo
uma maneira comprovadamente efcaz de assisti-lo emocional e espiritualmente. Ser
ouvido uma importante demanda de quem vivencia a terminalidade
(4)
.
Quadro 2 - Elementos essenciais do comportamento emptico
Comportamento emptico envolve:
Manter contato com os olhos durante aproximadamente 50% do tempo da interao
Ouvir atentamente
Permanecer em silncio enquanto o outro fala, utilizando eventualmente meneios positivos
Sorrir
Manter tom de voz suave
Voltar o corpo na direo de quem fala e manter os membros descruzados
Utilizar, eventualmente, toques afetivos em braos, mos ou ombros
52
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quando se utiliza adequadamente a comunicao interpessoal no contexto dos Cui-
dados Paliativos, frequentemente possvel decifrar informaes essenciais e, dessa for-
ma, diminuir a ansiedade e a afio de quem est prximo da morte, proporcionando
mais qualidade ao nosso cuidar e conquistando mais satisfao pessoal. O Quadro 3
identifca estratgias de comunicaes verbal e no-verbal que devem ser utilizadas na
ateno a pacientes sob Cuidados Paliativos.
As notcias difceis: como falar a respeito de perdas, terminalidade e morte
Em um contexto de desenvolvimentos tcnico e cientfco mpares na histria das
cincias da sade, em que a percepo de que quase todos os problemas podem ser resol-
vidos com o uso de aparatos tecnolgicos, a terminalidade e a morte permanecem como
limites ao ser humano. Desse modo, pacientes, familiares e at mesmo os profssionais da
sade evitam falar sobre o tema. Cria-se, assim, uma situao conhecida como cerca ou
conspirao de silncio
(9)
.
Essa condio se manifesta com a transmisso de mensagens ambivalentes, nas quais
o discurso verbal otimista e focado em assuntos diversos e superfciais contradito pela
linguagem no-verbal, que expressa claramente o agravamento da situao.
Profssionais e familiares, por acharem que podero aumentar o sofrimento e a de-
presso, evitam falar sobre terminalidade e morte para poupar o paciente, que, por sua
vez, visando proteger suas pessoas queridas, tambm evita abordar o assunto. Cria-se, as-
sim, uma espcie de isolamento emocional: de um lado, o paciente, e do outro, a famlia,
todos com sentimentos, dvidas e anseios semelhantes, porm no compartilhados.
Receber boas informaes (honestas, claras e compassivas) um desejo universal
dos pacientes em estado avanado da doena, conforme evidencia a literatura
(3, 5, 14, 1)
.
Em estudo realizado no Brasil com 33 pacientes, identifcou-se que mais de 90% dos
entrevistados desejam ser informados sobre suas condies de sade, incluindo eventuais
diagnsticos de doenas graves
(5)
.
Outro estudo europeu
(1)
, realizado com 128 indivduos que tiveram o diagnstico de
cncer incurvel, revelou que grande parte desses doentes gostaria de ser informada sobre
opes de tratamento, efeitos colaterais, sintomas fsicos e como e onde encontrar ajuda
e aconselhamento a respeito de dietoterapia, cuidados psicossociais e complementares.
Embora muitos pacientes queiram saber sobre sua condio de sade, eles tambm
tm o direito de no querer receber informaes a esse respeito. Nesse caso, seu desejo
precisa ser respeitado e torna-se necessrio identifcar um familiar ou algum prximo
que possa receber as informaes e ser o interlocutor.
A comunicao de notcias difceis ou ms uma das mais penosas tarefas do pro-
fssional da sade. Isso porque eles aprendem nos bancos da academia a salvar vidas e
buscar a sade, e no a lidar com situaes de perdas de sade, vitalidade, esperana
e morte. Assim, uma das dimenses em que esse profssional mais almeja desenvolver
habilidades na comunicao de notcias difceis, como informar o diagnstico de uma
doena sem possibilidades de cura, a piora irreversvel do quadro ou mesmo comunicar a
morte para os familiares.
Uma questo muito frequente sobre contar ou no ao paciente. E, medida que res-
postas no so encontradas para este questionamento, utiliza-se a mentira piedosa ou o
silncio cheio de signifcados dbios. Contudo, h alternativas para esse tipo de situao:
53
Quadro 3 - Estratgias para a adequada comunicao ao fnal da vida
Verbais No-verbais
Repetir a informao pausadamente,
sempre que for necessrio
Ouvir refexivamente
Validar a compreenso do que foi falado,
estimulando comparaes
Utilizar toque afetivo (mos, braos ou
ombros)
Utilizar clareza e sinceridade no que for
dito
Sorrir
Disponibilizar tempo e verbalizar a
disponibilidade para interao
Utilizar o silncio
Estabelecer opes e apontar diferentes
pontos de vista
Estar junto com mais frequncia
(presena)
Oferecer feedback ao que o outro
manifesta
Manter proximidade fsica,
preferencialmente sentando-se prximo
ao outro
Utilizar linguagem coloquial, com
vocabulrio adequado compreenso do
outro
Atentar para as prprias expresses
faciais
Verbalizar disponibilidade para o
cuidado e no-abandono, compreenso e
aceitao
Identifcar emoes e sentimentos nas
expresses faciais do outro
Evitar a conspirao de silncio (no
evitar falar sobre o assunto doena/
terminalidade)
Manter contato visual
Repetir as ltimas palavras ditas pela
pessoa para estimul-la a aprofundar o
assunto
Atentar para a postura corporal (membros
descruzados e relaxados, orientao
do trax na direo do outro, cuidado
com gestos excessivos ou que denotam
ansiedade)
Estimular verbalizao de medos e
angstias
Utilizar tom de voz adequado
Oferecer reforos positivos: elogie as
conquistas do outro
Atentar para as reaes que voc provoca
no outro
Utilizar perguntas abertas para estimular
a expresso de sentimentos e valorizar os
sentimentos identifcados
Promover ambiente reservado e tranquilo
para uma conversa
Estabelecer, junto com o paciente, metas
e planos de ao para atingi-las
Atentar para sua prpria aparncia fsica
(vesturio adequado, asseio)
Valorizar todas as informaes dadas pelo
paciente ou seu familiar
Evitar rudos que dispersem a ateno
(campainha de telefone celular, por
exemplo)
54
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
o uso de habilidades de comunicao pode auxiliar o profssional a modifcar o foco da
questo de contar ou no para como informar.
Ao invs da mentira piedosa, pode-se utilizar a sinceridade prudente e progressiva,
transmitindo ao paciente as informaes de acordo com suas condies emocionais, de
modo gradual e suportvel. E, nesse contexto, so essenciais adequadas percepo e in-
terpretao dos sinais no-verbais do paciente, que permitiro a identifcao do estado
emocional do doente e mostraro ao profssional at onde ir naquele momento.
Ao comunicar notcias difceis importante que o profssional mostre ateno, empa-
tia e carinho em seu comportamento e sinais no-verbais. A expresso facial, o contato
visual, a distncia adequada e o toque em mos, braos ou ombros ajudam, conforme j
referido, a demonstrar empatia e oferecer apoio e conforto. O paciente precisa sentir que,
por pior que seja sua situao, ali se encontra algum que no o abandonar, em quem
poder confar e que poder cuidar dele. O Quadro 4 traz estratgias para a comunicao
progressiva de notcias difceis.
Quadro 4 - Estratgias para a comunicao progressiva de notcias difceis
Etapas Estratgias
Prepare-se
para comunicar
Escolha o local, de preferncia onde haja acomodaes para sentar
Cuide da privacidade
Reserve tempo para a conversa
Descubra
o quanto o
paciente sabe,
o quanto quer
ou aguenta
saber
Utilize perguntas abertas: o que voc sabe sobre sua doena? O que
voc teme sobre sua condio?
Atente aos sinais no-verbais do paciente durante as respostas
Identifque sinais de ansiedade extrema ou sofrimento exacerbado,
avaliando as condies emocionais do paciente
Compartilhe a
informao
Informe com tom de voz suave, porm frme, utilizando vocabulrio
adequado compreenso do outro
Seja claro e faa pausas para que o paciente tenha oportunidade de
falar
Valide a compreenso, fazendo perguntas curtas
Utilize o toque afetivo e a proximidade fsica
Verbalize compaixo e solidariedade ao sofrimento do outro
Acolha os
sentimentos
Permanea junto do paciente
Permita e estimule a expresso de sentimentos (de modo verbal e/ou
no-verbal)
Verbalize disponibilidade para ouvi-lo
Planeje o
seguimento
Fale concisamente sobre sintomas, possibilidades de tratamento e
prognsticos
Estabelea, junto com o paciente, metas a curto e mdio prazos e
aes para atingi-las
Verbalize a disponibilidade para o cuidado e o no-abandono
Deixe claro como e onde encontr-lo, se necessrio
55
A comunicao como instrumento teraputico na identifcao das
necessidades emocionais e espirituais
Independente de idade, etnia ou sexo, alguns pensamentos e sentimentos so fre-
quentes a quem vivencia a terminalidade, como a preocupao com os familiares que
fcam, o medo do desconhecido perante a morte, o sofrimento intenso no momento da
morte e estar sozinho quando tudo isso acontecer, que so comuns e geram intenso
sofrimento psquico para o doente. Refexes sobre o processo de reviso de sua vida
tambm so frequentemente realizados e podem trazer angstias para o paciente que
tem assuntos inacabados ou confitos a serem resolvidos.
Se o paciente ainda capaz de verbalizar, pode haver o desejo de compartilhar
com algum da equipe de sade ou com familiares os seus sentimentos e anseios. E
mesmo quando j no mais possvel falar sobre seus anseios, o paciente que vivencia
a terminalidade demonstra de maneiras no-verbal e fsiolgica seu sofrimento. Nesse
contexto, as palavras mostram-se secundrias e a comunicao no-verbal assume o
papel de instrumento do cuidado nessa fase fnal.
Os Quadros 5 e 6 evidenciam necessidades espirituais e emocionais ao fnal da vida
e apontam estratgias teis de comunicao para abordar tais necessidades.
Quadro 5 - Necessidades espirituais expressas de modo verbal e/ou no-verbal e
estratgias de comunicao teis para o cuidado ao fm da vida
Aspectos espirituais
identifcados
Necessidades
relacionadas
Estratgias de
comunicao
Refexes ou
questionamentos sobre o
signifcado da vida
Construir um sentido
para vida e a prpria
existncia
Ouvir atentamente; estimular
refexo e expresso de
sentimentos (perguntas abertas)
Preocupaes com o
legado; resgate dos
relacionamentos
Agradecer e
demonstrar amor
a quem lhe
importante; perdoar
e ser perdoado;
despedir-se
Estimular, permitir e promover
reencontros; conversar com
familiares, fexibilizando horrios
de visita; promover ambiente
agradvel para essas interaes
familiares (disponibilizar cadeiras,
ambiente privativo)
Questionamentos acerca da
morte ou o que vem depois
dela; ressignifcao de dor
e sofrimento
Estreitar relao
com o Ser Supremo;
reafrmar crenas
Ouvir atentamente; utilizar toque
afetivo para demonstrao de
compreenso e apoio; respeitar
momentos de silncio do outro
Aes comunicativas efcazes para a famlia na terminalidade
praticamente impossvel cuidar do indivduo de forma completa sem considerar
contexto, dinmica e relacionamento familiar. As informaes contnuas e acessveis aos
5
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 7 - Aes comunicativas no apoio ao familiar na terminalidade
Aes comunicativas efcazes
Presena mais frequente
Verbalizao de disponibilidade, compaixo e pesar pela perda
Perguntar o que ela precisa ou o que voc pode fazer para ajud-lo naquele momento
Respeitar crenas, rituais e expresso de sentimentos e, se puder, participar junto
Utilizar o toque afetivo
Quadro 6 - Necessidades emocionais expressas de modo verbal e/ou no-verbal e
estratgias possveis de comunicao teis para o cuidado ao fm da vida
Aspectos emocionais
identifcados
Necessidades
relacionadas
Estratgias possveis
de comunicao
Sentimentos de tristeza
Autoimagem e
autoestima alteradas
Medo de incapacidade e
deteriorao fsica
Medo de ter dor
Medo de estar sozinho
no momento da morte
Luto pelas perdas
antecipadas (vida,
relacionamentos etc.)
Ser ouvido
Ser aceito
Ser confortado
Ser valorizado
Sentir-se seguro
Exercer sua autonomia
Estar sempre
acompanhado
Ter valores e crenas
respeitados
Ouvir
Utilizar toque afetivo
Estar mais presente junto
ao paciente
Verbalizar no-abandono
Verbalizar
disponibilidade e interesse
Estimular visitas e
permanncia de cuidador/
acompanhante
familiares so os elementos essenciais que permitiro uma vivncia mais serena e tran-
quila do processo de morte do doente, sem gerar expectativas que no podem ser atendi-
das. Os familiares tm a necessidade de se manter informados sobre o que acontece e o
que esperar do processo de morte de seus entes. Desse modo, uma das necessidades mais
proeminentes da famlia o estabelecimento de uma comunicao clara, honesta e mais
frequente com os membros da equipe que cuidam do paciente
(8)
.
A metanlise de vrios estudos sobre as necessidades de um familiar do paciente gra-
vemente enfermo, em iminncia de morte, aponta que ele deseja sentir-se til no cuidado
de seu ente, entender o que est sendo feito por ele e o porqu, ser informado acerca de
mudanas nas condies clnicas e proximidade de morte, ser assegurado do conforto do
doente, poder expressar suas emoes, ter seus sentimentos compreendidos e ser confor-
tado, encontrando algum signifcado na perda da pessoa amada
(15)
.
Assim, informaes e orientaes simples e claras nesse momento so extremamente
benfcas aos membros da famlia, como o estmulo para a verbalizao de sentimentos
e a escuta (Quadro 7).
5
Consideraes fnais
Relacionar-se com o outro essencial para a vida, porque confrma a existncia do
homem e fundamenta sua experincia humana. Por meio dos relacionamentos, os seres
humanos compartilham experincias comuns, fortalecendo seus elos e revelando simi-
laridades, anseios e necessidades. Na terminalidade, permitem que no antecipemos a
morte de algum, medida que continuamos ouvindo e respeitando suas necessidades
e desejos. Para o profssional atento, a comunicao em Cuidados Paliativos o questiona
sobre a prpria vida e lhe permite redirecion-la, quando necessrio.
Referncias
1. ARAJO, M. M. T. Quando uma palavra de carinho conforta mais que um medicamento: necessidades
e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. [Dissertao] Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo, So Paulo, 200.
2. ARAJO, M. M. T; SILVA, M. J. P. Comunicando-se com o paciente terminal. Rev Soc Bras Cancer,
v. , n. 23, p. 1-20, 2003.
3. ASPINAL, F. et al. What is important to measure in the last months and weeks of life?: a modifed
nominal group study. International Journal of Nursing Studies, v. 43, n. 4, p. 393-403, 200.
4. CARVALHO, M. V. B. O cuidar no processo de morrer na percepo das mulheres com cncer: uma
atitude fenomenolgica. [Tese] Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003.
5. GULINELLI, A. et al. Desejo de informao e participao nas decises teraputicas em caso de
doenas graves em pacientes atendidos em um hospital universitrio. Rev Assoc Med Bras, v. 50, n. 1,
p. 41-, 2004.
. HAWTHORNE, D. L.; YURKOVICH, N. J. Human relationship: the forgotten dynamic in palliative care.
Palliative & Support Care, v. 1, n. 3, p. 21-250, 2003.
. HIGGINSON, I.; CONSTANTINI, M. Communication in end-of-life cancer care: a comparison of team
assessment in three European countries. Journal of Clinical Oncology, v. 1, n. 20, p. 34-82, 2002.
8. KIRCHHOFF, K. T.; SONG, M. K.; KEHL, K. Caring for the family of the critically ill patient. Critical Care
Clinics, v. 20, 453-, 2004.
9. KVACS, M. J. Comunicao nos programas de cuidados paliativos. In: PESSINI, L; BERTACHINI, L.
Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004.
10. LITTLEJOHN, S. W. Fundamentos tericos da comunicao humana. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1988.
11. SILVA, M. J. P. Comunicao com pacientes fora de possibilidades teraputicas: refexes. Mundo
Sade, v. 2, n. 1, p. 4-0, 2003.
12. SILVA, M. J. P. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So
Paulo: Gente, 199.
13. STEINHAUSER, K. E. et al. Factors considered important at the end of life by patients, family,
physicians and other care providers. JAMA, v. 284, n. 19, p. 24-82, 2000a.
14. STEINHAUSER, K. E. et al. In search of a good death: observations of patients, families and providers.
Annals of Internal Medicine, v. 132, n. 10, p. 825-32, 2000b.
15. TROUG, R.D. et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics
Committee of the Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, v. 29, n. 12, p. 2332-48, 2001.
1. VOOGT, E. et al. Information needs of patients with incurable cancer. Support Care Cancer, v. 13,
n. 11, p. 943-8, 2005.
58
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Modalidades de atuao e modelos de
assistncia em Cuidados Paliativos
lus FernAndo rodriGues
Introduo
Nos ltimos 10 anos os Cuidados Paliativos tm se disseminado fortemente em todo o
mundo, e no nosso pas no tem sido diferente. O contraste que observamos, no entanto,
diz respeito justamente aos modelos de assistncia empregados nos diversos pases para
atender necessidade dos cuidados em fm de vida. Na Europa, a referncia aos hospices
como locais de cuidado intensivo na terminalidade (entendendo intensivo como presena
intensa junto ao paciente visando execuo de reavaliaes e ajustes constantes de me-
didas para alvio de sofrimento, e no emprego de maquinrio com tecnologia avanada)
evidencia o quo diferente a organizao dos servios pode ser.
Desde o cuidado de nvel 1, executado por equipes de sade da famlia para necessida-
des mais bsicas, at o de nvel 3, com equipes capacitadas para resoluo de problemas
complexos, os cenrios de atuao so diversifcados
(4)
. O objetivo deste texto explorar
vantagens e difculdades para a execuo de cuidados em cada um desses cenrios.
Modelos de assistncia
Hospital
Historicamente, quando falamos de cuidado de sade, e principalmente quando fa-
lamos em cuidados em etapa terminal de enfermidade, imediatamente nossa mente nos
remete ao cuidado hospitalar, j que quem est muito doente, em nossa cultura, deve
procurar um hospital. E nesse ambiente que temos visto se desenvolver alguns dos
principais servios de Cuidados Paliativos no Brasil: Hospital Emlio Ribas de So Paulo,
Instituto Nacional do Cncer (INCA) no Rio de Janeiro, Hospital do Servidor Pblico Es-
tadual de So Paulo (HSPE/SP), Grupo Interdisciplinar de Suporte Teraputico Oncolgico
(GISTO) do Hospital Erasto Gaertner em Curitiba, Centro de Estudos e Pesquisas Oncol-
gicas (CEPON) de Florianpolis, Hospital do Cncer de Barretos, Hospital Costa Cavalcanti
de Foz do Iguau, Hospital do Cncer de Londrina, entre tantos outros servios que se
multiplicam. Existe tambm esse servio no Hospital do Servidor Pblico Municipal de So
Paulo (HSPM/SP). Ele atua em espao fsico fora do hospital, sendo algo mais prximo do
modelo de hospice existente na Europa. O ambiente hospitalar, com suas peculiaridades,
faz com que seja buscado prioritariamente como um ambiente de cuidados em fm de
vida. No Quadro 1 esto as vantagens e desvantagens desse ambiente.
Uma das maiores desvantagens do ambiente hospitalar o fato de o paciente estabe-
lecer associao com procedimentos invasivos e por vezes dolorosos, como punes ve-
nosas ou arteriais, sondagens (urinrias, nasogstricas etc.), drenagens e intubao, num
momento da vida em que importantes so o conforto e o alvio dos sintomas. A existncia
59
de uma unidade de Cuidados Paliativos em um hospital pode dar a impresso aos outros
pacientes e familiares que uma unidade para moribundos (o que no corresponde rea-
lidade, pois o cuidado de fm de vida apenas um dos aspectos dos Cuidados Paliativos),
podendo fazer com que, desta forma, o nvel de ansiedade do paciente possa aumentar,
signifcando piora do controle dos sintomas psquicos.
Quadro 1 - Vantagens e desvantagens do cuidado hospitalar
(2)
VANTAGENS
Profssionais disponveis 24 horas
Arsenal medicamentoso disponvel
Logstica adaptada ao ambiente
DESVANTAGENS
Horrios para visitas restritos
Nmero de acompanhantes restrito
Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes com outros diagnsticos (hospital geral)
Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes em outras etapas de doena
Unidade exclusiva para Cuidados Paliativos pode dar a m impresso de que
unidade para moribundos
Proporo pacientes-funcionrio alta, diminuindo o tempo disponvel para pacientes
Domiclio
Quando os profssionais conseguem conduzir seu mister (de tratar os pacientes fora
de possibilidade teraputica de cura e dentro da tica dos Cuidados Paliativos) de maneira
tima, abordando de forma franca, honesta e verdadeira as questes relativas a diagns-
tico, prognstico e planejamento de cuidados, por vezes o paciente solicita os cuidados
em sua prpria residncia.
Isso lhe confere mais conforto e serenidade, alm de poder garantir sua autonomia.
Embora possa parecer tendencioso defender o domiclio como local preferencial de cui-
dados por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento nesse ambiente, deve-
mos avali-lo de maneira crtica e observar seus prs e contras (Quadro 2)
(1)
.
Uma das grandes vantagens observadas o fato de permitir ao indivduo ter as suas
necessidades atendidas na medida de suas preferncias, sem a necessidade de seguir a ri-
gidez de regras e horrios do hospital
()
. Simbolicamente o domiclio representa o retorno
ao ventre materno, local de aconchego, calor e proteo, situaes que so procuradas
pelas pessoas portadoras de doena ameaadora da vida e que se encontram vulnerveis.
Como disse Rubem Alves, a morte o parto ao contrrio, e, para se fazer o caminho
inverso, necessrio retornar ao tero. Como isso fsicamente impossvel, a simbologia
do lar visto como um ambiente protetor se encaixa perfeitamente nessa observao.
No entanto, para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque
paliativo, necessrio reunir uma srie de condies que propiciar um cuidado efcaz,
como podemos verifcar no Quadro 3. importante destacar que, para essa modalidade
0
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 3 Critrios para incluso no atendimento domiciliar
(6)
Ter diagnstico defnido
Ter um plano teraputico defnido e registrado
Residir em domiclio que oferea as condies mnimas para higiene (luz e gua
encanada)
Ter cuidador responsvel e capaz de compreender as orientaes dadas pela equipe
Desejo e/ou permisso expressa para permanecer no domiclio dados pelo paciente ou
familiar no impedimento desse
Quadro 2 - Vantagens e desvantagens do cuidado domiciliar
VANTAGENS
Atender as necessidades conforme a preferncia do paciente
Maior sensao de conforto e proteo
Disponibilidade dos cuidadores direcionada totalmente ao paciente
DESVANTAGENS
Dependendo da forma como o servio est estruturado, a disponibilizao de drogas
pode no ser imediata
Residir o paciente longe de recursos de sade
Difculdade na obteno da declarao de bito para pacientes que optam por morrer
em casa
de ateno, a anuncia do paciente e/ou da famlia extremamente importante e que,
apesar de ser possvel que o bito acontea em casa, necessrio checar se paciente e
famlia conseguiro desenvolver a capacidade de lidar com tal situao durante a evolu-
o do perodo de cuidado.
Modalidades de assistncia
(3)
Cncer
A histria dos Cuidados Paliativos se iniciou com o cncer, quando Cicely Saunders
cuidou de seu amigo, David Tasma, e acompanhou a trajetria de dor e sofrimento pelo
qual ele passou antes de morrer. Da surgiu a sua ideia de agregar os conhecimentos nas
vrias reas do saber cientfco e empreg-los no auxlio daqueles que sofriam at morrer.
O grande dilema tico nessa situao em que momento interromper os tratamentos
dirigidos ao tumor e comear a redirecion-los para o sofrimento em seu sentido mais
amplo
(5)
. Ento a medicina logo percebeu que essa flosofa de cuidados poderia se esten-
der a outros grupos de doenas.
1
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Em recente levantamento no publicado, o Sistema de Internao Domiciliar (SID) da
Secretaria Municipal de Sade de Londrina evidenciou, em 384 pacientes acompanhados
no ano de 2008, aproximadamente 14% de portadores de DPOC, segundo grupo de doen-
as depois das neoplasias, nmero semelhante a outros levantamentos. Dispneia, tosse e
ansiedade so sintomas frequentes nesse grupo, que devem ser abordados de forma efcaz
por equipe devidamente capacitada.
Insufcincia cardaca congestiva (ICC)
outro grupo frequente, muito associado em nosso pas a doena de Chagas, hiper-
tenso arterial (HA) no-controlada e diabetes. As internaes hospitalares pela des-
compensao dessa condio contribuem para as altas taxas de ocupao hospitalar de
maneira repetitiva. Esse grupo tambm pode ser alvo dos Cuidados Paliativos.
Insufcincia renal crnica (IRC)
Tambm uma consequncia da HA e do diabetes mal controlados, encontra na terapia
renal substitutiva um modo de prolongar a vida dos pacientes portadores dessa condio.
No entanto, assim como o cncer, apresenta uma etapa terminal, principalmente aquele
paciente que no consegue o transplante e evolui para uma situao de fm de vida.
Existem trabalhos europeus que exploram as questes relativas suspenso da dilise e
conduo do paciente de forma paliativa.
Doenas neurolgicas degenerativas
Com o envelhecimento da populao aumentou a incidncia das patologias degene-
rativas, mormente Alzheimer e Parkinson, so doenas que no tm evoluo to ace-
lerada como o cncer, mas que tambm tm sua etapa terminal. O controle da dor, da
obstipao, da insnia e das crises de agitao psicomotora o maior desafo no grupo de
pessoas acometidas por essas doenas.
Cuidado Paliativo na unidade de terapia intensiva (UTI)
Parece contraditria essa abordagem, pois os pacientes com doena avanada e pr-
ximos da morte no devem ser encaminhados e manejados em uma UTI, mas todos aque-
les que precisarem de UTI tero o direito de receber Cuidados Paliativos. As condies
crnicas no devem, a priori, ser cuidadas em ambiente de terapia intensiva, embora
os cuidados que eles requeiram sejam intensivos no sentido de proximidade intensa do
profssional, e no em intensidade de verifcao de sinais e medidas para sustentao
da vida. J os pacientes que tiverem critrios para terapia intensiva podem evoluir para
uma situao de no-reversibilidade e devem ter suas dores aliviadas. A famlia dever ser
abordada e auxiliada na elaborao do luto.
Cuidado Paliativo em pediatria
Situao das mais desafadoras e difceis, exige do pediatra experiente que cuida
de crianas com critrios para Cuidados Paliativos toda sua habilidade para lidar com a
disrupo do binmio me-flho. A morte da criana difcil de ser aceita, no apenas por
2
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
me e familiares, mas tambm pela equipe de profssionais, que deve ser cuidadosamente
preparada para trabalhar nesse cenrio especial.
Referncias
1. DOYLE, D. et al. The Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 3
rd
ed. 200.
2. DUNLOP, R.; HOCKLEY, G. M. Hospital based palliative care teams. Oxford University Press. 1
st
ed. 1998.
3. EMANNUEL, L.; LIBRACH, L. Palliative care: core skills and clinical competences. Saunders Elsevier, 200.
4. MACIEL, M. G. S. et al. Critrios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil. Academia Nacional
de Cuidados Paliativos, 200.
5. PALMER, E.; HOWARTH, J. Palliative care for the primary care team, quay books. 2005.
. RDC, 11 de 2 de Janeiro de 200. ANVISA. Publicada no D.O.U. de 30/01/200.
3
Cuidado Paliativo em pediatria
slviA mAriA de mACedo bArbosA
Epidemiologia da morte em pediatria
A morte em pediatria um evento no-natural e normalmente no-esperado, em-
bora seja uma realidade inquestionvel. Com os avanos tecnolgicos associados ao
progresso da cincia mdica, cada vez mais crianas vivem com condies clnicas
complexas. Nos Estados Unidos, aproximadamente 55 mil crianas e adolescentes en-
tre 0-19 anos morrem anualmente em decorrncia dessas condies
()
. Um tero das
mortes ocorre no perodo neonatal, metade no primeiro ano de vida e um quarto entre
15 e 19 anos. Na cidade de So Paulo, segundo dados levantados no Programa de Apri-
moramento das Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo (PROAIM), as
causas de morte por condies clnicas complexas de 0 a 19 anos tm a seguinte apre-
sentao por ordem de incidncia: doenas cardiovasculares (DCV), neurodegenerativas
e oncolgicas
(9)
.
O Cuidado Paliativo em pediatria deve ser considerado para uma gama de doenas
que evoluem com condies complexas crnicas, as quais crnicas so defnidas como
uma condio mdica que apresenta ao menos 12 meses de sobrevivida e envolve o aco-
metimento de um ou mais sistemas de rgos que necessitam do atendimento peditrico
especializado
(4)
.
Vrias so as condies em pediatria que podem se benefciar do Cuidado Paliativo,
como doenas congnitas incompatveis com a vida, desordens cromossmicas e meta-
blicas, condies cardacas complexas e doenas neuromusculares. Doenas oncolgicas
e AIDS podem se benefciar de intervenes paliativas precoces. Devemos, porm, lembrar
que as mortes relacionadas com o cncer tm incidncia menor do que as mortes por
outras condies no-malignas
(4)
.
Quatro so as condies de progresso de doena para a qual os Cuidados Paliativos
esto indicados
(5, )
:
condies nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou (doenas oncolgicas
e cardacas congnitas graves ou doenas cardacas adquiridas graves);
condies nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar, mas a
morte prematura esperada: fbrose cstica, infeco por HIV, desordens gstricas graves
ou malformaes, como gastroquise, epidermlise bolhosa grave, insufcincia renal em
que a dilise e o transplante no so possveis ou no so indicados, imunodefcincias
graves e distrofa muscular;
condies progressivas nas quais o tratamento quase exclusivamente paliativo, mas
pode se estender por muitos anos: doenas neurodegenerativas, doenas metablicas
progressivas, anormalidades cromossmicas como as trissomias do 13 ou do 18 e formas
graves de osteognese imperfeita;
condies neurolgicas no-progressivas que resultam em alta suscetibilidade s com-
plicaes e morte prematura: prematuridade extrema, sequelas neurolgicas importantes
ou de doenas infecciosas, leses cerebrais hipxicas.
4
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) enfatiza o conceito do cui-
dado total ativo dos pacientes e tem como meta a melhor qualidade de vida possvel
para eles e suas famlias, consistente com os seus valores, independentemente da
localizao do paciente
(1, )
. De uma forma ideal, o Cuidado Paliativo uma interven-
o precoce que deve ser instituda no tempo do diagnstico por meio do curso da
terapia curativa. Quando o processo de doena no responde mais s intervenes
curativas, o foco do cuidado passa a ser a maximizao da qualidade de tempo que
a criana e seus familiares passam juntos enquanto se minimizam o sofrimento e a
dor. A interveno paliativa precoce deve ser considerada para todos os pacientes
que apresentam condies que colocam a vida em risco. Deve-se sublinhar que a
relao entre os Cuidados Paliativos e os cuidados curativos no de excluso m-
tua. Os Cuidados Paliativos no so a filosofia do cuidado que substitui os esforos
curativos ou que estendam o tempo de vida. Ao contrrio, a terapia curativa e a que
maximiza o conforto e a qualidade de vida devem se sobrepor como componentes
do cuidado
(3)
.
Os mesmos princpios que norteiam os Cuidados Paliativos da populao adulta o
fazem com os Cuidados Paliativos peditricos, ocorrendo algumas adaptaes inerentes
faixa etria. O modelo de cuidado integral para oferecer o Cuidado Paliativo a crianas
que estejam com a vida em risco ou em condies terminais o proposto pela Academia
Americana de Pediatria (AAP)
(2)
e com base em cinco princpios:
respeito dignidade dos pacientes e suas famlias;
acesso a servios competentes e sensveis;
suporte para os cuidadores;
melhora dos suportes profssional e social para os Cuidados Paliativos peditricos;
progresso contnuo dos Cuidados Paliativos peditricos por meio da pesquisa e da educao.
As intervenes oferecidas pelos Cuidados Paliativos peditricos englobam trs nveis:
preocupaes com o fsico, como os sintomas: dor, fadiga, agitao, nusea, vmitos e
prurido;
preocupaes psicossociais: identifcao dos medos e das preocupaes da famlia
e da criana com suporte necessrio, preservao de uma comunicao de qualidade,
identifcao das expectativas e das vivncias anteriores e necessidade de suportes com-
portamental e espiritual;
preocupaes espirituais.
O adequado manuseio da dor e dos outros sintomas deve ser a pedra fundamental no
manejo da criana sob Cuidados Paliativos. O suporte e a educao para a famlia tambm
devem estar presentes na trajetria da doena. Os profssionais da sade responsveis
pelo cuidado devem ser capazes de discutir a possibilidade da morte, o potencial de des-
gastes fsico e emocional e as estratgias para essa preveno.
A importncia do adequado manuseio da dor e dos outros sintomas implica a familia-
ridade com o uso de estratgias teraputicas farmacolgicas e no-farmacolgicas para
o tratamento da dor, da dispneia, da nusea, dos vmitos, da sialorreia e das convulses.
A consulta equipe de Cuidados Paliativos peditricos ou especialistas em dor no deve
ser descartada.
A comunidade peditrica sofre de uma carncia de experincia em lidar com a morte.
H, nas formaes peditricas geral e especfca, falta de educao formal em Cuidados
Paliativos.
5
Quadro 1 Elementos essenciais na abordagem do Cuidado Paliativo peditrico
(6)
Esfera fsica reas de avaliao Plano
Preocupao
fsica
Identifcao da dor e dos
outros sintomas
Crie e dissemine os tratamentos
farmacolgico e no-farmacolgico
Medicao de emergncia em casa
Consulta com a equipe de Cuidados
Paliativos, se necessrio
Preocupao
psicossocial
Identifcao dos medos e das
preocupaes da criana e da
famlia
Identifcao da forma de
reao da criana e dos estilos
de comunicao
Discusso de experincias
prvias sobre a morte e sobre
o morrer e outros eventos
traumticos
Avaliao de recursos para o
suporte do luto
Converse de forma honesta
Assegure a famlia e a criana de que no
sero abandonados
Converse sobre as preocupaes sobre os
irmos e o resto da famlia
Ajuste o cuidado s possibilidades de
resposta da famlia e da criana e aos
estilos de comunicao
Comunique-se com a criana segundo o
grau de desenvolvimento
Modifque os planos de cuidados e
as escolhas com base nas experincias
anteriores da criana
Encaminhe, se necessrio, a criana e seus
familiares para profssionais de sade mental
Planeje o seguimento da famlia aps a
morte da criana
Garanta famlia que no ser
abandonada
Preocupaes
espirituais
Fazer uma avaliao das
questes espirituais (rever os
sonhos da criana, esperana,
valores da vida, credos e f)
Encaminhe paciente e sua famlia para o
atendimento espiritual adequado
Oferea-se, se a famlia quiser, para
explicar a doena para o responsvel pelo
atendimento religioso
Permita que haja tempo para que a
criana e sua famlia refitam sobre os
signifcados da vida e os seus propsitos
Institucionalmente, as barreiras para se oferecer um timo Cuidado Paliativo podem
ser superadas pelo desenvolvimento e pela implementao de protocolos clnicos e insti-
tucionais e procedimentos para os Cuidados Paliativos, fnal da vida e cuidados no luto.
Idealmente, esse cuidado deve ser oferecido por uma equipe interdisciplinar, na qual se
incluem mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos e capelania. Essa equipe
deve promover a coordenao e a continuidade do cuidado.
A importncia do tratamento da dor e dos outros sintomas no fm da vida deriva da
alta prevalncia dos sintomas e do sofrimento. No ltimo ms de vida, 89% das crianas
com cncer relatam experincias de uma grande poro de sofrimento de pelo menos

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


Quadro 1 (continuao)
Cuidado
avanado
Identifcao dos responsveis
Discusso da trajetria da
doena
Identifcar as metas do
cuidado
Itens dos cuidados e das
preocupaes prximas ao fm
da vida
Quem toma as decises
Comunique a toda equipe de sade
responsvel pelos cuidados o nome do
responsvel pelas decises
Fornea informaes necessrias para o
entendimento
Estabelea consenso sobre o que se
espera da trajetria da doena
Identifque os efeitos da doena na
capacidade funcional da criana e na sua
qualidade de vida
Identifque o tempo provvel at a morte.
Estabelea se as medidas so curativas,
incertas ou de conforto primrio
Comunique as metas para a equipe de
sade
Crie ou dissemine os planos do cuidado,
refetindo as escolhas para intervenes
especfcas relacionadas com as mudanas
no status de sade
Fornea informaes antecipadas sobre
as mudanas fsicas que ocorrem prximo
morte, a quem chamar e quem manejar os
sintomas da criana
Preocupaes
prticas
Estabelecer comunicao
e coordenao com a equipe
mdica
Preferncias de local de
cuidado para a criana e sua
famlia
Conhecer domiclio e
ambiente escolar da criana
Avaliao do status corrente
presente e futuro
Identifque o coordenador do cuidado e
mostre que o contato sempre possvel
Insira novos profssionais, se necessrio,
para alcanar as metas do cuidado (equipe
de Cuidados Paliativos)
Plano de cuidado disponvel para toda a
equipe
Garanta criana e aos familiares que
as metas do cuidado sero alcanadas
independentemente do local do cuidado
Converse sobre os planos, sobre o local da
morte, contatos na hora da morte
Plano de cuidados que leva o ambiente
em considerao
Tente visitar locais como a escola para
promover educao e suporte, se possvel
em parceria com comunidades locais
Solicite equipamento hospitalar, como
cama hospitalar, cadeira de rodas e aspirador,
antecipando-se s necessidades da criana

um sintoma, e 51% das crianas sofrem de trs ou mais sintomas


(10)
. O manejo intensi-
vo dos sintomas prioridade do cuidado e requer avaliao dos sintomas, intervenes
agressivas, reavaliaes frequentes e fexibilidade para combinar as diversas modalidades
teraputicas.
Uma abordagem dos sintomas e do sofrimento no Cuidado Paliativo peditrico torna-
se com sentido e efetivo se associada ao processo de reintegrao em que as metas de
cuidado so constantemente reavaliadas. A associao das diversas modalidades terapu-
ticas e intervenes tem como objetivo tornar a criana o centro das atenes, e no um
ser isolado com sintomas. A construo de uma abordagem holstica em que as diversas
dimenses do ser humano fsica, psicolgica, psicossocial e espiritual so integradas
com o objetivo de aliviar o sofrimento e, com isso, preservar a dignidade. Esse o signif-
cado maior de valorizar a vida at o ltimo momento.
Quadro 2 Medicaes utilizadas para controle da dor
Droga Dose Intervalo Observaes
Dor
Paracetamol
(VO)
10-15 mg/kg
(dose mxima: 2, g)
/ horas
Necrose heptica dose-dependente
Defcincia de GPD
Dipirona (VO
ou EV)
/ horas
Agranulocitose fatal, prpura,
trombocitopenia, anemia aplsica,
anemia hemoltica, rash, edemas,
tremores, nuseas, vmitos,
hemorragia gastrointestinal,
anria, reaes alrgicas
Hipersensibilidade e discrasia
sangunea
Lactentes 10 mg/kg (1 g)
Pr-escolares 15 mg/kg (1 g)
Escolares 25 mg/kg (2 g)
Adolescentes/
adultos
25-30 mg/kg (3 g)
Ibuprofeno
(> meses)
5-10 mg/kg (40 mg/kg) / 8/8 h
Irritao gstrica, alterao da
funo plaquetria, nuseas,
vmitos, diarreia, azia,
constipao
Distese hemorrgica, ps-
operatrio
Adultos 200-00 mg
/ 8/8 h
Naproxeno
(> 2 anos)
5 a mg/kg
8/8 h a
12/12 h
Irritao gastrointestinal,
plaquetopenia, cefaleia, tontura,
vertigem, zumbido
Distese hemorrgica, ps-operatrio
com risco de sangramento
8
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 2 (continuao)
Cetoprofeno
(> 1 ano) VO
/ h a
8/8 h
Irritao gastrointestinal,
broncoespasmo, plaquetopenia,
cefaleia, tontura, distese
hemorrgica, ps-operatrio com
risco de sangramento, doentes
renais, lceras de estmago ou
duodeno
1 a anos 1 mg/kg
a 11 anos 25 mg
> 11 anos 50 mg
Cetorolaco
(> 2 anos)
Irritao gastrointestinal.
Distese hemorrgica, ps-operatrio
com risco de sangramento, lactentes,
doentes renais, lceras de estmago
ou duodeno
IV 0,5 a 0,8 mg/kg
/ h a
8/8 h
IM 1 mg/kg
Opioide Dose inicial Intervalo entre doses
Codena oral 0,5 a 1 mg/kg
4/4 h a / h
120 mg/dose dose
mxima
Tramadol
oral/
parenteral
0, a 1 mg/kg
Dose mxima: 100 mg/
dose (400 mg/dia)
4/4 h a / h
Morfna oral
(ao rpida)
0,2 a 0,5 mg/kg 4/4 h
Morfna
parenteral
0,1 mg/kg 4/4 h
Oxicodona
(oral de
liberao
lenta)
12/12 h
Metadona
oral
0,1 a 0,2 mg/kg / h a 12/12 h
Metadona
parenteral
0,1 mg/kg / h a 12/12 h
Fentanil
parenteral
1 mcg/kg (1 mcg/kg/h) 1/1 h ou EV contnuo
Fentanil
transdrmico
48/48 h a 2/2 h
VO: via oral; EV: endovenosa; GPD: glicose--fosfato desidrogenase; IV: intravenosa; IM: intramuscular.
9
Quadro 3 Medicamentos adjuvantes
(9)
Coanalgsicos
Medicamento Dose Comentrios
Antidepressivos
Amitriptilina
Dor neuroptica
contnua, com
insnia
0,2 a 0,5 mg/kg 1x/d
Aumentar 0,25 mg/kg
a cada 5 a dias, se
necessrio
Analgesia pelo bloqueio da recaptao
de serotonina e norepinefrina (retarda
transmisso do impulso doloroso)
Auxilia na dor associada depresso (utilize
nortriptilina se o paciente estiver sedado)
Efeitos analgsicos percebidos antes que os
antidepressivos
Efeitos colaterais: boca seca, constipao,
reteno urinria
AnticonvulsivAntes
Gabapentina
Dor neuroptica
5 mg/kg noite
Aumentar para 2x/d no
D2 e 3x/d no D3
Dose mx 3.00 mg/d
Mecanismo de ao desconhecido.
Efeitos colaterais: sedao, ataxia, nistagmo,
tontura
Carbamazepina
Dor neuroptica
lancinante
Neuropatias
perifricas
Dor do membro
fantasma
< anos
2,5 a 5 mg/kg 2x/d
Aumentar 20 mg/kg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 100
mg/d 2x/d
a 12 anos
5 mg/kg 2x/d
Aumentar 10 mg/kg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 100
mg/dose 2x/d
> 12 anos
200 mg 2x/d
Aumentar 200 mg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 1, a
2,4 g/d
Efeito analgsico semelhante ao da
amitriptilina
Monitorizar nveis sricos para toxicidade
Efeitos colaterais: pancitopenia, ataxia,
irritao gastrointestinal
Ansiolticos
Lorazepam
Espasticidade
muscular ou
ansiedade
0,03 a 0,1 mg/kg 4/4 h
a / h
Dose mx 2 mg/dose
Pode aumentar a sedao se associado a
opioides
Pode causar depresso com uso prolongado
Diazepam 0,1 a 0,3 mg/kg 4/4 h
a / h
Dose mx 10 mg/dose
Hidrato de
cloral
Agitao
25 a 100 mg/kg / h
Dose mx 1 g/dose ou
2 g/dia
Sem efeito analgsico, no causa depresso
respiratria. Efeito cumulativo
Efeitos colaterais: irritao gstrica;
potencializao de anticoagulantes. Evitar
em neonatos, disfunes renal e heptica;
sedao prolongada
0
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 4 Controle de vmitos e constipao
(9)
Sintoma Medicamento
Tcnicas
no-farmacolgicas
Constipao
leo mineral: 1 a 2 colheres de ch por dia
Aumentar ingesta
hdrica
Leite de magnsia:
< 2 anos 0,5 ml/kg/dose 1x/dia
2 a 5 anos 5 a 15 ml por dia
a 12 anos 15 a 30 ml 1x/dia
> 12 anos 30 a 0 ml 1x/dia
Suco de ameixa,
farelo de trigo, aveia,
vegetais
Lactulose:
,5 ml/dia aps o caf da manh
adulto: 15 a 30 ml por dia
PEG:
1 envelope (54,8 g) diludo em 1 litro de gua
(conservar em geladeira por at 3 dias)
iniciar com 50 a 100 ml 1 ou 2 vezes ao dia
e titular dose at efeito desejado (pode ser
administrado na sopa ou papa)
Vmitos
Metoclopramida (oral, IM, retal):
< anos 0,1 mg/kg/dose 8/8 h
> anos 0,15 mg/kg/dose 8/8 h
at 10 mg 8/8 h
Relaxamento
Respirao profunda
e lenta
Dimenidrato (oral, IM, IV):
1,25 mg/kg/dose / h
2 a anos mx. 5 mg/dia
a 12 anos mx. 150 mg/dia
> 12 anos mx. 300 mg/dia
Ondansetrona (oral, IV):
indicado para vmitos por quimioterapia ou
radioterapia (relatos episdicos de uso para
vmitos por outras causas)
0,1 a 0,15 mg/kg/dose de 8/8 h ou 12/12 h
(at 4/4 h)
Dose mxima 8 mg/dose
PEG: polietilenoglicol; IM: intramuscular; IV: intravenosa.
Referncias
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL
CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 10, Pt 1, p. 351-, 2000.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL
CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 10, Pt 1, p. 351-,2000.
1
3. ANGHELESCU, D. L.; OAKES, L.; HINDS, P. S. Palliative care and Pediatrics. Anesthesiology Clin N Am,
v. 24, p. 145-1, 200.
4. FEUDTNER, C. et al. Deaths attributed to pediatric complex chronic conditions: national trends and
implications for supportive care services. Pediatrics, v. 10, n. , p. E99-103, 2001.
5. GOLDMAN, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ, v. 31, n. 124, p. 49-52, 1998.
. HIMELSTEIN, B. P. et al. Pediatric palliative care. N Engl J Med, v. 350, n. 1, p. 152-2, 2004.
. LEVETOWN, M. Compendium of pediatric palliative care: Childrens International Project on Palliative/
Hospice Services (ChIPPS). Alexandria (VA) National Hospice and Palliative Care Organization; 2000.
8. OLIVEIRA, R. A. Grupo de trabalhos em cuidados paliativos CREMESP. C Cadernos Cremesp. Cuidado
Paliativo. 2008.
9. PROAIM Prefeitura de So Paulo.
10. WOLFE, J et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med, v.
342, n. 5, p. 32-33, 2000.
2
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Organizao de servios de Cuidados Paliativos
mAriA Goretti sAles mACiel
Introduo
Cuidado Paliativo signifca valer-se de conhecimento apropriado, com objetivos
bem determinados e foco na vida at seu ltimo momento. reconhecer a morte como
algo inexorvel e parte de um processo a ser monitorado e aliviado, mas no como um
objetivo fnal.
O termo hospice, que por muito tempo designou a prtica dos Cuidados Paliativos
no mundo, tem origem nas hospedarias medievais que abrigavam peregrinos doentes,
rfos e pobres com necessidade de cuidados, realizados de forma emprica e caridosa.
Nos sculos XVIII e XIX, instituies religiosas assumiram o papel do cuidado aos en-
fermos pobres e portadores de doenas incurveis, como o cncer e a tuberculose
(1)
.
Em meados do sculo XX a ento enfermeira Cicely Saunders, trabalhando numa
instituies dessas em Londres, percebeu que os doentes precisavam de ateno es-
pecfca, de conhecimentos mdicos para o alvio da dor e de ateno s necessidades
espirituais. Decidiu formar-se em medicina para desenvolver este conhecimento
(1)
.
Em 198 a Dra. Cicely Saunders fundou, em Londres, a primeira instituio voltada
para o conceito moderno do cuidado ao doente no fnal da vida e, com isso, deu incio
ao Movimento Moderno de Hospice. Em 195 o Canad adotou o termo Cuidado Palia-
tivo para designar a prtica clnica associada ao hospice e, desde ento, esse cuidado
tem passado por vrias discusses e aperfeioamento
(1)
.
Atualmente o termo hospice tem sido mais frequentemente utilizado para designar
uma instituio de mdia complexidade, como um hospital especializado na prtica
dos Cuidados Paliativos e que possui como caracterstica principal a excelncia da
prtica clnica associada ao trabalho muito bem articulado de uma equipe multipro-
fssional, com espaos apropriados para tal fm. O objetivo compreender e assistir as
necessidades de doentes portadores de doenas terminais.
No Brasil, a prtica dos Cuidados Paliativos relativamente recente. A maioria dos
grupos atuais iniciou suas atividades por volta de 2000, com acentuado progresso nos
ltimos quatro anos
(4)
.
No entanto, a prtica ainda carece de regulamentao, defnies e insero nas
polticas assistenciais, tanto no setor pblico como no privado. A medicina paliati-
va ainda no reconhecida como especialidade no Brasil, o que impede a formao
adequada de profssionais. Da mesma forma, a prtica de enfermagem e de todas as
demais profsses tambm no reconhecida. A maioria das equipes trabalha sem
educao formal e o conhecimento se baseia nas iniciativas autodidticas de profs-
sionais dedicados e nos cursos de curta durao, muitas vezes sem adequao nossa
realidade.
Da mesma forma, as referncias internacionais sobre modelos de ateno em Cui-
dados Paliativos ainda so escassas e cada pas tem buscado se adaptar prtica de
tais cuidados com recursos preexistentes.
3
Esta , de fato, a grande recomendao para os Cuidados Paliativos da Organizao
Mundial da Sade (OMS): uma assistncia pautada em conceitos e princpios e adap-
tada realidade de cada pas ou regio.
Neste captulo analisaremos as diferentes modalidades de assistncia em Cuidados
Paliativos existentes no Brasil e o que deve ser comum a todas, comentando vanta-
gens, desvantagens e necessidades bsicas de cada modelo, numa tentativa de homo-
geneizar as aes desenvolvidas no pas.
O documento de recomendaes denominado Getting Started: Guidelines and
Suggestions for Those Starting a Hospice/Palliative Care Services, elaborado pelo Dr.
Derek Doyle, que atua em Cuidados Paliativos na Esccia h mais de 30 anos, serve
como ponto de partida para anlise e consideraes a seguir. Esse documento foi pu-
blicado e divulgado pela da Associao Internacional de Hospice e Cuidado Paliativo
(IAHPC)
(3)
.
Princpios da atuao
Qualquer que seja o modelo de prestao de servios, as equipes de Cuidados Pa-
liativos possuem em comum
(3)
:
reconhecimento e alvio da dor e de outros sintomas, quaisquer que sejam sua causa
e natureza;
reconhecimento e alvio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado apropriado
para familiares ou crculo de pessoas prximas ao doente;
reconhecimento e alvio do sofrimento espiritual/existencial;
comunicao sensvel e emptica entre profssionais, pacientes, parentes e colegas;
respeito verdade e honestidade em todas as questes que envolvem pacientes,
familiares e profssionais;
atuao sempre em equipe multiprofssional, em carter interdisciplinar.
Equipes de Cuidados Paliativos habituam-se a considerar sempre que h muito
sofrimento envolvido nos processos de adoecimento e morte e que o ensino da medi-
cina no capacita o profssional de forma adequada para compreenso e alvio desse
sentimento nos ltimos anos e meses de vida.
O sofrimento fsico inclui dor severa, dispneia, fadiga, perda do apetite, nusea e
vmito, obstipao, insnia, feridas, delirium, convulses e outros sintomas de varia-
das naturezas que devem ser investigados e prontamente aliviados, preferencialmente
pelo controle de causas reversveis
(3)
.
O sofrimento psquico inclui ansiedade, medo, depresso, perda da dignidade, so-
lido, medo de se tornar um estorvo e causar sofrimento aos entes queridos, medo de
que seus sentimentos no sejam valorizados e tambm de ser abandonado
(3)
.
O sofrimento existencial inclui questes de cunho religioso, os signifcados da vida,
da morte e do sofrimento, culpas, necessidade de perdo, entre outros temas muito
particulares
(3)
.
Toda essa problemtica, junto com as de natureza social, determinante de um
difcil e doloroso processo de morrer, com muitas implicaes para a rede de sade em
geral, pelo alto custo da assistncia voltada apenas para o modelo mdico-interven-
cionista, pelo estresse ocasionado s equipes de sade e pelas consequncias de um
luto complicado para os familiares.
4
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Que servio se pretende construir?
Na estruturao de um servio de Cuidados Paliativos, as questes fundamentais a
serem respondidas nesse perodo inicial de planejamento so as seguintes
(3)
:
Quais os objetivos do servio?
O servio de Cuidados Paliativos pode ter por objetivo
(3)
:
a resoluo gil de uma intercorrncia no curso de uma doena avanada;
o cuidado pertinente fase fnal da vida;
o cuidado prolongado a doentes incapacitados;
a reabilitao de pacientes gravemente incapacitados aps acidente vascular ou trau-
mtico recente, em fase ps-crtica, mas de grande vulnerabilidade;
o cuidado a doentes com falncia funcional avanada, com perodos de instabilidade
clnica e necessidade de intervenes proporcionais.
Qual a demanda de necessidades de Cuidados Paliativos?
fundamental conhecer:
diagnsticos mais frequentes;
principais necessidades de doentes e familiares;
possibilidade de insero do servio de Cuidados Paliativos na cadeia da assistncia existente.
Essa pergunta responde primeira: com base na necessidade local, defne-se o obje-
tivo do servio.
Que recursos, materiais e humanos, j existem?
Qual o modelo que mais se enquadra no objetivo proposto?
Qual o investimento proposto para este projeto?
Quais os obstculos e resistncias que envolvem as equipes profssionais?
Qual a necessidade de treinamento das equipes locais?
Depois da anlise das necessidades, demanda e inteno de investimento na ope-
racionalizao do modelo de Cuidados Paliativos a ser implantado, o passo seguinte
estudar cada estrutura e escolher a que melhor se adapta
(3)
.
O Cuidado Paliativo nunca pode estar isolado da cadeia de servios de sade que
caracterizam a ateno global ao paciente. O fuxo de pacientes para internao numa
unidade de Cuidados Paliativos, as necessidades de investigao diagnstica e o segui-
mento do doente durante sua estadia no domiclio devem ser parte de uma rede integrada
e muito bem articulada, de modo a oferecer segurana ao doente e a sua famlia em todas
as etapas do adoecimento e no respeito s decises previamente acordadas para o fnal da
vida. A Figura mostra um exemplo de rede de ateno em Cuidados Paliativos.
5
Unidades de internao em Cuidados Paliativos
Enfermaria de Cuidados Paliativos
Consiste numa ala de um hospital geral, secundrio ou tercirio, que opera em leitos
prprios e com equipe especializada em Cuidados Paliativos. A equipe deve ser composta
por mdicos, enfermeiras e tcnicos de enfermagem, psiclogo, assistente social e capelo
de carter ecumnico. Pode contar tambm com fsioterapeutas, farmacuticos clnicos e
voluntrios, alm da ao intermitente de outros profssionais e clnicas do hospital
(3)
.
Funciona como uma clnica de especialidade no hospital, com equipe constante e bem
treinada, maior fexibilidade com relao a visitas de familiares, alimentao e regras do
hospital.
A famlia deve fcar bem acomodada e receber ateno da equipe. Preferencialmente,
a acomodao deve ser em quarto individual para a preservao da intimidade e das par-
ticularidades do doente com sua famlia.
No Brasil, um exemplo de enfermaria de Cuidados Paliativos a do Hospital do Ser-
vidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP), com uma ala de 10 quartos individuais
para o paciente e sua famlia. O hospital tem complexidade terciria e possui 00 leitos
ativos. A enfermaria trabalha em consonncia com o ambulatrio de Cuidados Paliativos
e atendimento domiciliar
(5)
.
vAntAGens
Integrao dos Cuidados Paliativos com todas as especialidades do hospital;
facilitao do acesso de pacientes internao nas 24 horas;
facilidade de acesso aos profssionais das equipes que at ento o acompanhavam;
menos sensao de abandono;
respostas rpidas ao doente e maior segurana famlia;
Hospedaria

Figura Modelo de rede integrada em Cuidados Paliativos


Assistncia domiciliar
Ambulatrio
Unidade
de internao

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


facilidade para o ensino de Cuidados Paliativos;
disseminao de uma cultura de Cuidados Paliativos de forma cientfca e controlada
dentro de um grande hospital, contribuindo para a desmistifcao de conceitos inade-
quados sobre a questo.
desvAntAGens
O ambiente hospitalar um fator limitante e as internaes devem sempre ser curtas
por difculdades como:
acesso do paciente a reas verdes e jardins e facilidade de reabilitao;
ambiente hospitalar como fator de agravo ao humor, em especial para pacientes ido-
sos;
em hospitais pequenos, o custo de uma unidade com menos de 10 leitos pode ser dema-
siadamente elevado pela necessidade de equipe treinada em perodo integral.
neCessidAdes
Alm de rea fsica, leitos e acomodaes para pelo menos um familiar acompanhan-
te, h a necessidade de se estabelecer:
fuxo de internaes para pacientes externos, pronto-socorro e transferncias de outras
clnicas do hospital;
impressos apropriados ou templates especfcos de internao e evoluo diria, quando
houver pronturio eletrnico;
fuxo de encaminhamento para pacientes no perodo ps-alta, pois todos devem con-
tinuar inseridos no atendimento em Cuidados Paliativos, seja ambulatorial ou domiciliar,
de acordo com o desempenho do doente;
poltica de padronizao dos medicamentos necessrios boa paliao, bem como fa-
cilidades de dispensao na alta hospitalar;
espao fsico e horas semanais destinadas discusso de casos por equipe multipro-
fssional, bem como espao e aes que ajudem a equipe a elaborar o prprio luto de-
corrente dos bitos e as situaes de estresse pela convivncia estreita com situaes de
sofrimento humano.
Grupo consultor em Cuidados Paliativos
Consiste na criao de uma equipe profssional muito bem treinada que se coloca
disposio de todas as equipes de diferentes especialidades no hospital para a elaborao
de um plano de cuidados dirigido ao paciente e a sua famlia. Nesse caso, a equipe no
assume o doente de forma integral
(3)
.
As equipes de interconsulta podem estar vinculadas e ser originadas nas enfermarias
de Cuidados Paliativos, quando existentes, ou trabalhar de forma exclusiva em pequenos
hospitais, onde no comportem leitos prprios.
A maioria das equipes de Cuidados Paliativos para pacientes internados no Brasil
funciona nessa modalidade.
neCessidAdes
Nesse modelo assistencial, a maior necessidade a formao de uma equipe mnima de
Cuidados Paliativos muito bem treinada e disponvel no hospital. A equipe deve contar com:

um mdico em perodo parcial de trabalho;


uma enfermeira treinada e que atue em consonncia com a enfermeira da clnica de
origem;
uma psicloga muito bem treinada na prtica de Cuidados Paliativos;
uma assistente social, de acordo com a demanda local;
outros profssionais no-vinculados diretamente equipe, mas que atuem em con-
sonncia com os princpios dos Cuidados Paliativos e que possam prestar assistncia
ocasional em situaes selecionadas pelo grupo (nutricionista, fsioterapeuta, terapeuta
ocupacional, farmacutico etc.);
uma sala para guardar o material da equipe e realizar reunies regulares do grupo para
a discusso dos casos visitados;
treinamento da equipe e educao continuada, pois todos precisam ter muita segurana
nos conhecimentos inerentes prtica proposta.
vAntAGens
Baixo custo e rapidez de implantao do servio pela necessidade de poucos profssionais;
possibilidade de interao de profssionais com alto conhecimento em Cuidados Palia-
tivos com diversas equipes do hospital.
desvAntAGens
Difculdade de aceitao pelas equipes especializadas dos novos paradigmas clnicos
dos Cuidados Paliativos;
receio do profssional mdico de ser invadido em suas decises e condutas pessoais
(3)
;
baixa adeso ao tratamento proposto, especialmente no tocante a uso de opioides, pro-
posio de novas vias de administrao de medicamentos e suspenso de procedimentos e
teraputicas considerados fteis. Para minimizar esses problemas, o grupo precisa retornar
diariamente ao leito, checar prescries e interagir constantemente com a equipe local;
necessidade de equipe muito bem treinada e com perfl de educadores para o enfren-
tamento dessas difculdades.
Unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos
Este o termo equivalente ao ingls hospice. Consiste numa unidade de sade com
complexidade mediana, apta a dar respostas rpidas s necessidades mais complexas dos
doentes. Diferencia-se do hospital geral pelo espao destinado a atividades diversas e
convivncia, inclusive para familiares, fexibilidade e atuao contnua de equipes multi-
profssionais, alm de programao distinta e de carter holstico
(3)
.
A unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos pode atender tambm a
diferentes necessidades, desde pacientes em fase fnal da vida e em crise de necessidades,
com perfl de internao curto (mdia de 14 dias), ou abrigar doentes com necessidades
de internao prolongada (mdia de dois a trs meses), em perfl de recuperao neuro-
lgica, enfermidade crnica avanada, como doenas pulmonar, cardaca ou renal com
descompensaes de repetio em curto perodo e fase avanada das demncias com alto
grau de incapacidade.
Precisa ser equipada para atender ocorrncias clnicas e, para isso, necessita de pre-
sena mdica durante 24 horas, exames laboratoriais e radiologia, contando com refern-
8
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
cia para exames mais complexos como ressonncia magntica (RM) e procedimentos pa-
liativos, como insero de cateteres urinrios, stents, radioterapia paliativa, entre outros.
Pode localizar-se na rea de um hospital de referncia, em um prdio isolado ou,
quando distante, contar com rpidos sistemas de referncia e transporte quando houver
necessidade de interveno mais complexa do que a oferecida na unidade
(3)
.
No Brasil existem poucas unidades nessa modalidade, sendo exemplos o Hospital do
Cncer IV do Instituto Nacional de Cncer (INCA), no Rio de Janeiro; a Unidade de Cui-
dados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos e o Hospital Local de Sapopemba, em
So Paulo, que atende clientela do Sistema nico de Sade (SUS), e o Hospital Premier,
que atende convnios de sade.
vAntAGens
A unidade hospitalar de Cuidados Paliativos permite a prtica especializada dos cui-
dados em toda sua plenitude, com abordagem impecvel aos sintomas fsicos, psicosso-
ciais e espirituais, como:
uma srie de atividades que permitem ao doente viver, mesmo na fase fnal da doena,
com mais liberdade e funcionalidade;
facilidade para o trabalho com voluntrios;
apesar de a assistncia permitir a mesma complexidade do hospital, a sensao de estar
internado atenuada na Unidade de Cuidados Paliativos;
permite maior convivncia entre pacientes e familiares.
desvAntAGens
A maior desvantagem da Unidade de Cuidados Paliativos a necessidade de transfe-
rncia do doente para uma unidade distinta:
a distncia do hospital de referncia pode elevar os custos com transporte e servios de
apoio, quando necessrios;
as visitas dos profssionais que previamente participavam ativamente do seu tratamen-
to so raras;
risco de o paciente sentir-se abandonado ou relegado a segundo plano na rede assis-
tencial;
tendncia equivocada de outros especialistas de verem como unidade de doentes crnicos
ou apenas destinada ao fnal da vida, o que distorce o conceito dos Cuidados Paliativos.
neCessidAdes
A organizao de uma unidade hospitalar em Cuidados Paliativos exige a construo
ou a adaptao de um prdio apropriado e agradvel, que conte com jardins, reas de
lazer e salas especiais para as atividades coletivas.
As acomodaes devem ser preferencialmente individuais, com espao para instala-
o de um familiar ou acompanhante, com mobilirio leve e agradvel.
Idealmente deve ter espao para atividades de terapia ocupacional e de reabilitao,
exames laboratoriais, ultrassonografa (US), endoscopia e radiologia, assim como sala
para pequenos procedimentos paliativos, como gastrostomia por via endoscpica.
A unidade deve contar com equipe multiprofssional completa com formao em Cui-
dados Paliativos, que inclui mdicos, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais, fsio-
9
terapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, fonoaudilogos, nutricionistas,
farmacuticos, odontlogos, assistentes espirituais e voluntrios.
O corpo clnico deve ser organizado segundo as exigncias regionais com regimen-
to adequado, comisses de tica mdica e de bitos, comisso de controle de infeco
hospitalar, ncleo de reabilitao, alm de consultores nas reas de geriatria, oncologia,
cirurgia geral e outras, de acordo com necessidade e objetivo do trabalho.
O parmetro mdico sugerido pela IAHPC de 10 a 15 leitos por mdico em perodo
integral, inclusive nos feriados e fnais de semana. Os plantes noturnos devem ser dirios
e h necessidade de profssional igualmente treinado em Cuidados Paliativos
(3)
.
As unidades hospitalares de Cuidados Paliativos no Brasil tm, em mdia, 50 a 0
leitos disponveis. Podem abrigar uma unidade/dia, atividade ambulatorial integrada e
ncleo de atendimento domiciliar.
A atividade de ensino deve contar com centro dotado de biblioteca, sala de estudos,
aulas e reunio clnica. Os profssionais devem ser estimulados a manter ao menos 3 ho-
ras semanais de estudos e atualizao em Cuidados Paliativos, segundo sugesto do Dr.
Doyle, do IAHPC
(3)
.
Por fm, o fuxo de pacientes em sistema de referncia e contrarreferncia deve ser
claro e objetivo: quem encaminha, quais os critrios de admisso, qual o propsito da
internao e para onde ser encaminhado o paciente aps a alta hospitalar (atendimento
domiciliar, ambulatrio ou hospedaria de Cuidados Paliativos).
Unidades de atendimento a pacientes externos
Ambulatrio de Cuidados Paliativos
Defnido como unidade ambulatorial baseada no modelo de consultas com um espe-
cialista, destina-se ao atendimento de pacientes portadores de doena avanada, pro-
gressiva, ameaadora da vida e com poucas chances de cura.
O objetivo da assistncia ambulatorial em Cuidados Paliativos proporcionar ao
doente o excelente controle de sintomas de sua doena, a comunicao adequada de
informaes sobre a evoluo da enfermidade, suas perspectivas de tratamento e a opor-
tunidade de elaborar as difculdades pessoais de ser portador de doena ameaadora da
vida, em que a possibilidade de morte to ameaadora quanto o curso da doena.
O principal benefcio do ambulatrio de Cuidados Paliativos poder acompanhar os
pacientes mais precocemente, numa fase em que a doena, apesar de signifcativa, tem
pouco impacto sobre o perfl funcional do doente. Nessa fase, o controle ideal de sintomas
e a abordagem emocional podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida, com
possibilidade de ter impacto tambm sobre a sobrevida do doente. O acompanhamento
ambulatorial deve sempre vislumbrar a possibilidade de agir na preveno de crises de
necessidades.
Atendendo ao princpio da ateno multiprofissional ao doente, o ambulatrio
de Cuidados Paliativos deve ser organizado para garantir o tratamento por equipe
multiprofissional de Cuidados Paliativos, a ser definido como equipe mnima (mdi-
co, enfermeiro, psiclogo, com ou sem assistente social) ou equipe nuclear completa
(mdico, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista
e assistente social, com possibilidade de acessar outros profissionais, quando ne-
cessrio).
80
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
H a possibilidade de conciliar, no mesmo espao fsico, o atendimento ambulatorial
com uma unidade de atendimento/dia em Cuidados Paliativos, que ser descrita a seguir,
o que facilita a integrao de uma equipe multiprofssional completa ao ambulatrio.
neCessidAdes
Para o funcionamento de um unidade ambulatorial bsica necessrio:
equipe composta por um mdico em perodo parcial, um enfermeiro assistencial e um
psiclogo, todos com formao especfca na rea;
um assistente social pode participar em um ou mais perodos/semana como referncia;
recepo e sala de espera, com recepcionista/secretria;
um tcnico de enfermagem para a organizao de material e auxlio em procedimentos,
curativos e coleta de exames;
consultrios;
uma sala adequada para a realizao de reunio familiar, aproveitada tambm para
reunies de equipe;
uma sala para realizao de procedimentos simples como paracenteses, curativos com-
plexos, enteroclismas, etc.;
salas de limpeza e preparo de material para esterilizao em local conveniente.
Todas as instalaes devem contar com espaos amplos, portas largas e todas as facilida-
des ao acesso de pacientes em cadeira de rodas e, eventualmente, em macas.
O mesmo espao pode ser compartilhado por equipes de geriatria, clnica mdica e
oncologia, possibilitando ao doente o vnculo com o espao e a integrao com o trabalho
dos Cuidados Paliativos em todas as fases da doena.
O parmetro estabelecido pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade do Brasil de seis consultas/profssional em perodo de 4 horas. Esse nmero
permite uma consulta com durao mdia de 40 minutos, o mnimo para uma ateno
detalhada com pacientes com necessidades de Cuidados Paliativos.
Unidade-dia de Cuidados Paliativos
Trata-se de uma modalidade de assistncia destinada a pacientes que permanecem
no domiclio, cujo foco da ateno prover a ateno em determinadas necessidades no
curso de uma doena grave
(3)
.
A unidade/dia inclui: fsioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, arteterapia,
cuidados com a aparncia, nutrio e encontro com outros doentes e familiares, possibi-
litando a troca de experincias de forma dirigida por profssionais muito bem qualifcados
para a tarefa.
Se houver a inteno de conciliar o espao da unidade/dia de Cuidados Paliativos com
o atendimento ambulatorial, o que tende a ser uma otimizao de espao fsico e uma
oferta de conforto para doentes e familiares, haver necessidade de agregar, no espao
fsico do ambulatrio, acomodaes para:
atividade de terapia ocupacional;
pequeno ncleo de reabilitao;
refeio supervisionada;
descanso de pacientes em poltronas confortveis;
amenidades (leitura, msica, cuidados com a aparncia);
81
rea verde e de jardinagem, com possibilidade de utilizar-se de animais treinados
(pet-terapia).
Os benefcios da unidade/dia no se estendem apenas aos doentes, que passam a ter
oportunidades e acesso a diversas teraputicas complementares. A permanncia do doen-
te no local tambm benefcia o cuidador domiciliar, que pode usar o tempo desobrigado
do doente em qualquer outra atividade segundo sua necessidade.
A folga do cuidador domiciliar por um ou mais dias da semana propicia melhor adeso
ao tratamento, sentindo-se estimulado ao acompanhamento do doente em sua residncia
por mais tempo.
De modo geral, as unidades/dia de Cuidados Paliativos funcionam de 5 a horas du-
rante o dia. Permanncias mais longas s se justifcam por necessidade clnica. A equipe
precisa de tempo antes e depois para se organizar, e permanncias longas podem ser
cansativas para o doente
(3)
.
Atendimento domiciliar em Cuidados Paliativos
A modalidade de atendimento a pacientes em Cuidados Paliativos no domiclio ca-
racteriza-se por atividade destinada a portadores de doena avanada, em progresso e
com necessidade contnua de monitoramento de sintomas e aplicao de um plano de
cuidados previamente estabelecido
(3)
.
As visitas podem ser realizadas por mdico ou enfermeiro treinados para esse fm e
atento s especifcidades dos Cuidados Paliativos. Porm o paciente deve ser referenciado
para ambulatrio ou unidade especializada que elabora o seu plano de cuidados, que
consiste numa srie de aes determinadas de forma individualizada.
Idealmente deve ser realizada pela equipe de ateno primria mais prxima de sua resi-
dncia, em consonncia e em contnua troca de informaes com a equipe especializada.
No Brasil, a equipe do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar de Pelotas
(RS) exemplo de gesto dessa modalidade de servio no mbito do SUS.
vAntAGens
A permanncia do doente em sua residncia e ao lado de sua famlia , sem dvida,
a condio ideal que lhe assegura a melhor qualidade de vida;
seja como for, a casa do doente seu local de maior identidade e onde as suas
relaes de vida se mostram mais presentes;
o acompanhamento do doente pela equipe primria de sade ajuda a desmistifcar
a complexidade de sua doena, os medos com relao aos medicamentos, sobretudo os
opioides, e o faz sentir-se inserido em sua histria de vida e adoecimento;
o controle de medicamentos e insumos tende a ser mais efciente, assim como a
adeso aos tratamentos propostos. O maior envolvimento da comunidade ajuda no apoio
ao doente e famlia;
no caso de o paciente optar pela morte no domiclio, aumenta a segurana quanto
aos trmites legais a serem seguidos quando se tem uma equipe presente e atuante pr-
xima da residncia.
desvAntAGens
H necessidade de cuidador familiar atento e bem preparado para acionar a rede
82
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
de apoio em caso de surgimento de novas necessidades, sintomas mal-controlados e
mudanas no quadro clnico;
as visitas a pacientes em Cuidados Paliativos tendem a ser demoradas, com durao m-
nima de 45 a 50 minutos, e exigem ateno a detalhes e tempo com repetidas orientaes;
o treinamento das equipes de ateno primria precisa ter tima qualidade e, ainda
assim, vrias ocorrncias podem passar despercebidas e ser negligenciadas. Normalmente
as equipes da ateno comunitria atendem a demandas diversas de sade e no se sen-
tem preparadas para a complexidade dos Cuidados Paliativos. A estrutura ideal inclui uma
equipe especfca s para as visitas a pacientes em Cuidados Paliativos.
neCessidAdes
Para um bom programa de atendimento domiciliar, a primeira necessidade o treina-
mento da equipe visitadora, vinculada ateno primria.
Enfermagem muito bem treinada pode monitorar as necessidades do doente e de sua
famlia e alertar para possveis mudanas nas prescries, novas orientaes ou outras
necessidades de assistncia.
necessria a compreenso de gestores de sade no sentido de prover uma equipe
exclusiva para os Cuidados Paliativos no domiclio, o que muito facilita o trabalho e pos-
sibilita de fato a boa paliao no nvel da ateno primria.
H que se garantir uma poltica de medicamentos, que devem ser dispensados de
forma regular, com controle pela equipe local.
As equipes necessitam de um ncleo ou base e de um sistema de comunicao 24 ho-
ras/dia e sete dias por semana, para o atendimento imediato de situaes de emergncia.
Nessas situaes deve ser garantido o transporte do doente para o hospital de referncia
em Cuidados Paliativos.
Uma equipe exclusiva de Cuidados Paliativos tem capacidade de atender at 30 doen-
tes por vez, na modalidade de assistncia com visitas intermitentes, e 10 na modalidade
internao domiciliar, com visitas dirias. o que acontece em alguns servios do Brasil,
como os Programas de Internao Domiciliar (PIDs) de Pelotas e Londrina, e em servios
de assistncia como o do HSPE.
A referncia do PID criado pela Portaria Ministerial n
o
2.529, de 19 de outubro
de 200, de 30 pacientes/ms por equipe e permanncia mxima de 30 dias de
internao. Deve haver uma equipe para cada 100 mil habitantes. No entanto, mes-
mo prevendo a internao em Cuidados Paliativos, a portaria necessita de reviso no
tocante aos Cuidados Paliativos, pois, em mdia, os doentes tm sobrevida de dois a
trs meses, podendo prolongar-se. E o perfl de necessidades diferenciado. A questo
dos Cuidados Paliativos est contemplada na portaria que cria as Diretrizes Nacionais
de Cuidados Paliativos elaborada pela Cmara Tcnica de Dor e Cuidados Paliativos
do Ministrio de Sade (criada pela Portaria GM/MS n
o
3.150, de 12 de dezembro de
200) e que aguarda aprovao.
Hospedarias de Cuidados Paliativos
Concebidas com base no que os americanos chamam de nursing homes, so unidades
destinadas a pacientes relativamente estveis, com grau variado de dependncia funcio-
nal e sintomas bem controlados ou de intensidade leve a moderada
(3)
.
83
As hospedarias abrigam pacientes que poderiam permanecer em seus domiclios, mas
no conseguem por fatores distintos como falta de cuidador habilitado, distncia do cen-
tro de tratamento em situao de necessidade de intervenes paliativas e difculdades
relativas a alta dependncia.
Um exemplo pioneiro de hospedaria no Brasil a Hospedaria de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM/SP). Trata-se de uma casa
adaptada para receber at 10 pacientes com um acompanhante cada, que funciona de
forma independente, mas muito prxima ao hospital de referncia. Na hospedaria, uma
equipe multiprofssional composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem,
assistente social, psiclogo e assistente espiritual, todos com treinamento em Cuidados
Paliativos, assiste os doentes por um perodo varivel, com permanncia mdia na casa
em torno de seis meses
()
.
Recebem visitas mdicas peridicas, duas a trs vezes por semana, e atendimento
nas intercorrncias. Dois mdicos permanecem disponveis a distncia 24 horas durante
sete dias. O hospital fornece todos os medicamentos e insumos para o provimento das
necessidades do servio
()
.
Consideraes gerais
Seja qual for a necessidade e o objetivo em se montar um servio de Cuidados Pa-
liativos, alguns parmetros devem ser respeitados na hora de se conceber o modelo de
escolha.
O Quadro sugere os parmetros a serem considerados e os diferentes modelos su-
geridos anteriormente. Ela foi originalmente construda pelo Dr. Derek Doyle, porm foi
necessrio adaptar algumas situaes realidade nacional, alm de transformar as indi-
caes de leve, moderada e severa em: +, ++ ou +++, respectivamente.
No existe, no Brasil, parmetros ofciais para o clculo das necessidades de Cuidados
Paliativos.
Segundo a OMS, a necessidade de Cuidados Paliativos pode ser baseada no perfl de
mortalidade de uma populao. Considera-se que, entre as mortes ocorridas por causa
natural, 50% a 80% so passveis de necessidades de Cuidados Paliativos, considerando-
se todos os diagnsticos. No caso do cncer e do HIV/SIDA, a porcentagem de pessoas com
necessidade de Cuidados Paliativos por ano de 80%, acrescidos de seus cuidadores
(8)
.
A Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC), por meio de documento elabo-
rado para a Unio Europeia, classifca como ideal a proporo de leitos hoje existente no
Reino Unido, onde existe cerca de 50 leitos de Cuidados Paliativos para cada um milho
de habitantes
()
.
A necessidade de leito hospitalar depende, no entanto, de caractersticas epidemiol-
gicas da regio, qualidades da assistncia no hospital e oferta de servios de apoio como
ambulatrio e atendimento domiciliar.
Nas diretrizes elaboradas pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade, fcam estabelecidos quatro nveis de ateno em Cuidados Paliativos, com base
em documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP)
(2)
:
ao paliativa cuidado dispensado em nvel comunitrio por equipe vinculada ao
Programa de Sade da Famlia (PSF), treinada para tal fnalidade;
Cuidado Paliativos de grau I cuidado dispensado por equipe especializada em Cuida-
84
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
dos Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, porm sem leito prprio.
Exemplo de equipe consultora em Cuidados Paliativos;
Cuidado Paliativo de grau II cuidado dispensado por equipe especializada em Cuidados
Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar que atua com leitos prprios de
internao. Equivale tanto s enfermarias em hospitais gerais quanto s unidade hospi-
talares independentes;
Cuidado Paliativo de grau III mesma caracterstica do cuidado de grau II acrescida de
capacidade para a formao de profssionais em Cuidados Paliativos.
As portarias que regulamentam as diretrizes para os Cuidados Paliativos no SUS aguar-
dam a sua assinatura desde 13 de junho de 2008.
Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: MARCOS, G. S. (ed.). Cuidados
paliativos e intervencin psicosocial en enfermos de cncer. Las Palmas: ICEPS, 1988.
2. CRITRIOS DE QUALIDADE PARA OS CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL. Documento elaborado pela
Academia Nacional de Cuidados Paliativos, Brasil, 200.
3. DOYLE, D. Getting started: guidelines and suggestions for those starting a hospice/palliative care
services. 2. ed. Houston: IAHPC Press, 2009.
Quadro Parmetros de insero de pacientes em diferentes modelos
Parmetro
do Cuidado
Paliativo
Enfermaria
em
hospital
geral
Equipe
consultora
Hospitalar
Unidade
hospitalar
especializada
Ambulatrio
e
unidade/dia
Servio
domiciliar
Hospe-
daria
Sintomas +++ ++/+++ ++/+++ + +/++ +/++
Instabilidade
psicossocial
++/+++ +/++ ++/+++ +/++ +/++ +/++
Instabilidade
clnica
+++ +++ +++ + +/++ +/++
Dependncia
funcional
+ /+++ + /+++ +/+++ + +/+++ +/+++
Necessidade
de
atendimento
mdico
contnuo
+++ +++ ++/+++ + + +
Necessidade
de estrutura
social
+ a +++ + a +++ + a +++ + + +++
Necessidade
de
cuidados de
enfermagem
+++ +++ +++ + +/++ +++
Fonte: DOYLE, D. Getting Started. 2008. Adaptado por MACIEL, M. G., 2009.
85
4. MACIEL, M. G. S. A terminalidade da vida e os cuidados paliativos no Brasil: consideraes e
perspectivas. Prtica Hospitalar, v. 4, p. 4-9, 200.
5. MACIEL, M. G. S. Modelos de assistncia em cuidados paliativos: enfermaria em cuidado paliativo.
So Paulo: Cadernos CREMESP, 2008.
. MATSUMOTO, D. Y. Modelos de assistncia em cuidados paliativos: hospedaria em cuidado paliativo.
So Paulo: Cadernos CREMESP, 2008.
. MORENO, J. M. M. et al. Palliative care in the European Union. Document requested by European
Parliaments Committee on the Environment, Public Health and Food Safety. (Ref. IP/A/ENVI/IC/200-
123). 2008. Disponvel em: <http://www.europarl.europa.eu/activities/committees/studies/download.
do?fle=21421>. Acesso em: 13 jun. 2009.
8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guides for efective programs: palliative care. Geneve: WHO, 200.
Leitura recomendada
DOYLE, D. The provision of palliative care. In: Oxford textbook of Palliative Medicine. 2. ed. Oxford
University Press, 1998.
DOYLE, D.; JEFFREY, D. Palliative care in the home. Oxford University Press, 2000.
WHITE, K. R. Non clinical outcomes of hospital-based palliative care. Journal of Health Care Manegement,
v. 51, n. 4, p. 20-3, 200.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Better palliative care for older people. Geneve: WHO, 2004.
8
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Controle da dor
mirlAne GuimAres de melo CArdoso
Introduo
Doenas avanadas frequentemente esto relacionadas com sintomas associados ao
sofrimento, destacando-se nesse contexto a dor, que conceituada pela Associao In-
ternacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva e emocional de-
sagradvel, associada a dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais
leses
(14)
. Signifca, portanto, que a dor uma experincia nica e individual, modifcada
pelo conhecimento prvio de um dano que pode ser existente ou presumido, ou seja, em
qualquer situao a dor o que o paciente refere e descreve.
Muitas pesquisas nessa rea relacionam-se com pacientes com cncer, j que neles
a dor aparece como o sintoma que signifcativamente afeta a qualidade de vida na ter-
minalidade, constituindo um fator importante do sofrimento relacionado com a doena,
mesmo quando comparado expectativa de morte. Estudos multicntricos de controle da
dor em pacientes com cncer revelam consistentemente que cerca de metade dos pacien-
tes recebe analgesia insufciente, chegando a 51% na Frana, 42% nos Estados Unidos e
59% na China. Da mesma forma ocorrendo com milhes de portadores de HIV/SIDA, em
que 0% a 100% iro sentir dor em alguma fase da sua doena
(4)
.
Revises em outras populaes tm sido realizadas, incluindo pacientes com doen-
a associada a insufcincia respiratria grave e distrbios musculoesquelticos, nos
quais foi observado que a prevalncia dos sintomas na evoluo dessas diferentes
doenas crnicas varivel. Porm, o interessante identifcar nesses levantamentos
que os sintomas so comuns tanto no cncer como nas doenas no-oncolgicas,
inclusive a dor (Tabela).
Tabela Prevalncia de sintomas relatados retrospectivamente por cuidadores no
ltimo ano de vida dos pacientes
(1)
Sintoma Cncer (% da populao)
No-cncer
(% da populao)
Dor 1 2
Dispneia 3 4
Tosse persistente 50 42
Xerostomia 43 34
Anorexia 33 21
Nuseas e vmitos 55 50
Constipao 5 9
Confuso mental 42 44
Insnia 44 45
Mau humor 3
8
Esses dados estatsticos qualifcam a dor crnica como um problema de sade pblica
importante, que requer ateno, independente da origem da doena que a ocasionou.
Dezenas de milhes de americanos sofrem de algum tipo de dor crnica transitria
ou persistente sem qualquer relao com neoplasias malignas (neuralgias, diabetes com
neuropatias, distrbios cervicais e lombares, artrites, fbromialgias, cefaleias, distrbios
dolorosos faciais, dores torcica e plvica). No Michigan Pain Study, 0% dos entre-
vistados ainda tinham dores crnicas aps o tratamento e 22% acreditavam que esse
havia agravado a dor. A sequncia de tratamentos falhos agrava ainda mais o processo
de condicionamento patolgico, mesmo quando so escolhidas as teraputicas corretas.
Esse cenrio sugere que fatores inter-relacionados e alheios medicina, como problemas
conceituais, administrativo-legais e educacionais na transferncia de tecnologia na rea
de dor, mantm essa condio desfavorvel
()
.
Base neural da dor
Uma das importantes funes do sistema nervoso fornecer informaes sobre leses
corporais em potencial que so expressas pela dor. A percepo corporal da dor deno-
minada nocicepo.
Quanto aos mecanismos neurofsiolgicos, a dor pode ser classifcada em:
nociceptiva, quando as vias nociceptivas se encontram preservadas, sendo ativadas
pelos nociceptores de tecidos cutneos (dor somtica) ou profundos (dor visceral);
no-nociceptiva ou neuroptica, quando as vias nociceptivas apresentam alteraes
na estrutura e/ou funo, resultante de leso seletiva do trato neoespinotalmico (dor
central) ou de leses no sistema nervoso perifrico (dor perifrica);
psicognica, que se origina de distrbios psquicos. A dor oncolgica considerada
frequentemente mista.
Considerando a dor um sistema complexo, didaticamente ela pode ser dividida nos
seguintes componentes: nociceptores, tratos nociceptivos ascendentes, centros mais ele-
vados do sistema nervoso central (SNC) e sistemas inibitrios descendentes da dor.
O termo nociceptor empregado para descrever terminaes livres de fbras aferentes
primrias que respondem a estmulos de uma ampla variedade de tecidos, como vsceras,
polpa dentria, msculos, articulaes, alm da pele. As fbras aferentes nociceptivas
primrias, normalmente fbras A-delta (A-) e C, transmitem sinais qumicos, mecnicos
e trmicos por meio do trato de Lissauer, fazendo sinapse com neurnios do corno dorsal
da medula espinal. Numerosos neurotransmissores e mediadores bioqumicos excitatrios
(glutamato, substncia P, fatores de crescimento) e inibitrios (opioides, cido gama-
aminobutrico [GABA] e glicina) so liberados no corno dorsal provenientes de trs fontes
principais: fbra aferente primria, interneurnios e sistema de fbras descendente. As
clulas do corno dorsal possuem receptores especfcos para essas substncias. Portanto
essa sinapse no corno dorsal seria o ponto no qual as informaes dolorosas so conduzi-
das pelos tratos espinotalmico e espino-hipotalmico aos centros superiores ou inibidas
por ativao do sistema analgsico descendente, composto por trs componentes princi-
pais inter-relacionados funcionalmente: opioide, noradrenrgico e serotoninrgico.
Os centros mais elevados do SNC esto envolvidos na discriminao da dor, incluindo
componente afetivo da dor, componentes relacionados com memria e controle motor
associado resposta imediata aversiva aos estmulos dolorosos
(2)
.
88
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Estratgia para o controle da dor
O controle da dor deve se basear em avaliao cuidadosa com elucidao de suas pos-
sveis causas e seus efeitos na vida do paciente, investigando fatores desencadeantes e
atenuantes, alm dos psicossociais, que possam infuenciar o seu impacto. Nesse sentido,
as equipes multiprofssionais dedicadas aos Cuidados Paliativos devem estabelecer preco-
cemente vias de comunicao claras para assistncia. O familiar um pilar fundamental
para incentivar a adeso ao tratamento, j que uma analgesia insufciente se traduz em
sobrecargas fsica e psicolgica para o paciente e sua famlia.
So diversas as barreiras existentes para manejo e controle adequados da dor, com a
no-adeso ao tratamento por parte dos doentes, a relutncia na prescrio de opioides
por parte dos mdicos e a crena de que a dor inevitvel, observada rotineiramente na
prtica no ambiente hospitalar. Adicionalmente, destacamos um aspecto fundamental
que antecede at mesmo a prpria sintomatologia lgica do paciente, que a formao
acadmica relacionada com a rea de dor.
A estratgia de base cientfca para o controle adequado da dor e de outros sintomas
se resume, segundo Twycross
(21)
,

na sigla EEMMA:
evoluo da dor;
explicao da causa;
manejo teraputico;
monitorizao do tratamento;
ateno aos detalhes.
Evoluo da dor
A doena terminal progressiva, com grande variabilidade individual associada a
mltiplos sintomas intensos e oscilantes. Cada indivduo tem suas prprias vivncias, as
quais induzem a uma subjetividade de resposta diante da expresso de dor, envolvendo
respostas afetivas e cognitivas. Portanto necessrio reconhecer o termo dor total
introduzido por Cicely Saunders e explicado por meio de um esquema por Twycross
(2)

(Figura 1). Esse conceito mostra a importncia de todas as dimenses dos sofrimentos
humanos (fsico, mental, social e espiritual). Portanto, o alvio adequado da dor no
alcanado sem dar-se ateno a essas dimenses indissociveis.
Estrategicamente, devem-se identifcar quatro aspectos bsicos na evoluo:
a causa da dor;
o mecanismo da dor (Quadro 1);
os fatores no-fsicos envolvidos com a expresso de dor;
a discriminao detalhada da dor localizao, durao, irradiao, fatores temporais, de
agravamento e alvio, impactos no sono e na capacidade funcional e intensidade (0-10).
Com base no que o prprio paciente refere para avaliao da intensidade da dor, su-
gerem-se as escalas uni e multidimensionais como instrumento de avaliao. Destaca-se a
escala visual analgica (EVA) por ser considerada sensvel, simples, reproduzvel e universal,
podendo ser compreendida em distintas situaes em que h diferenas culturais, intelectu-
ais ou mesmo de linguagem do avaliador. um mtodo de autoavaliao representado por
uma linha reta de 10 cm, onde em um dos extremos se descrimina a ausncia de dor e no
outro, a dor insuportvel, como representado na Figura 2
(20)
.
89
Falta de amigos
Demora no diagnstico
Mdicos inacessveis
Fracasso teraputico
Perda da posio social
Perda do trabalho
Perda da famlia
Fadiga crnica e insnia
DEPRESSO IRA
Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte
Preocupao com a famlia. Angstia e culpa.
ANSIEDADE
D
O
R
T
O
T
A
L
1 - Sintomas de debilidade 2 - Efeitos colaterais da terapia
3 - Patologia no-oncolgica 4 - Cncer
FONTE SOMTICA
Figura 1 Esquema de TWYCROSS
(21)
Quadro 1 Tipos, subtipos e caractersticas da dor
Tipo Subtipos Caractersticas Exemplos
Nociceptiva
Somtica
Constante e bem
localizada, que se exacerba
com movimentos e alivia
com o repouso
Osteoartrose, metstase
ssea, infltrao de
tecidos moles
Visceral
Constante, aperto, mal
localizada, associada a
reaes autonmicas
(nuseas, sudorese)
Neoplasia e/ou metstases
intra-abdominais
Clicas
Obstruo intestinal,
clica renal
Neuroptica
Disestsica
1
Ardncia constante,
hiperalgesia
2
ou alodnea
3
Radiculopatia por
protruso discal,
neuropatia ps-
quimioterapia/radioterapia
Lancinante
Episdica, paroxismo tipo
choque
Invaso de plexo braquial
ou do trigmeo
Adaptado de Pereira, J. L.
(1)
.
1. Sensao anormal e desagradvel, espontnea ou provocada; 2. resposta mais intensa a um estmulo
que normalmente doloroso; 3. quando um estmulo no-nocivo percebido como dor.
90
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Sobre essa linha o paciente deve marcar a posio mais aproximada da inten-
sidade da sua dor e podemos utilizar a escala numrica para qualific-la. A dor
considerada leve quando a intensidade varia de 1 a 3 na EVA; a intensidade de 4 a
considerada dor moderada; e de 8 a 10, dor severa. O registro da intensidade deve
incluir no somente o momento da dor, mas tambm quando a mesma aliviada ou
exacerbada. Por essa razo o mdico deve ensinar pacientes e familiares a utilizar as
escalas de avaliao da dor.
Na prtica clnica, a falta de sistematizao na avaliao da dor frequentemente
leva a um subtratamento, apesar dos avanos teraputicos. Portanto, na investiga-
o da dor, a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante um autorre-
lato o ponto de partida para diagnstico, implementao teraputica e posterior
avaliao de sua eficcia.
Explicao da causa
As explicaes de causa, mecanismo da dor e fatores que podem modificar a sua
intensidade, como o resgate do padro de sono, a diminuio do cansao e a melhora
do humor por meio de uma linguagem simples para o paciente e sua famlia, habi-
tualmente contribuem para confiana e adeso ao tratamento.
O envolvimento direto pelo tumor a causa mais frequente de dor nos pacientes
oncolgicos (0%), porm em 1% a dor est relacionada com o tratamento anti-
tumoral (Quadro 2)
(3, 23)
. O uso do antineoplsico paclitaxel (Taxol

) no tratamento
de tumores refratrios quimioterapia convencional est relacionado com o apare-
cimento de artralgias, mialgias e neuropatias perifricas incapacitantes e limitantes
do tratamento
()
.
SEM DOR PIOR DOR
POSSVEL
ESCALA VISUAL ANALGICA
SEM DOR PIOR DOR
POSSVEL
ESCALA NUMRICA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 2 Escalas visual analgica e de categoria numrica
91
Quadro 2 Sndromes dolorosas relacionadas com o cncer e seu tratamento
(3)
Dor por infltrao direta
Dor relacionada com o
tratamento
Dor no-relacionada com
a doena
Infltrao ssea: Ps-operatria: Neuropatia diabtica:
1. Dor da base do crnio
2. Dor do corpo vertebral
3. Sndrome do sacro
4. Leso de ossos longos
1. Dor ps-toracotomia
2. Dor em membro
fantasma
Infltrao visceral: Ps-quimioterapia: Artrites, gota e artrose:
1. Pleural
2. Heptica
3. Peritoneal
4. Pancretica
1. Neuropatia
2. Mucosite
3. Cistite hemorrgica
4. Neuralgia ps-herptica
5. Artralgias e mialgias
Infltrao de vasos: Ps-radioterapia: Lombalgias:
1. Arterial
2. Venoso
3. Linftico
1. Mucosites
2. Esofagites
3. Proctites
4. Queimaduras
1. Enfermidade
degenerativa discal
Infltrao de nervos
1. Plexo braquial
2. Plexo lombar
3. Plexo sacral
4. Epidural
5. Menngea
Manejo da dor
Implica a considerao de trs aspectos, que podem estar combinados:
identifcar e tratar a causa da dor quando possvel
(3)
(Quadro 2);
medidas no-farmacolgicas
(12)
(Quadro 3);
medidas farmacolgicas.
Quadro 3 Exemplos de abordagens de tratamento no-farmacolgico
(12)
Tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida
Terapia fsica por aplicao de calor em casos de espasmos musculares e artralgias
Terapia fsica por aplicao de frio em casos de dor musculoesqueltica, contuso e toro
Acupuntura em casos de dor devida a espasmos musculares, disestesias e nevralgias
Massoterapia nos casos em que se desejam relaxamento muscular e sensao de
conforto
Neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) em casos de dor por compresses
tumoral nervosa, ssea e em regio de cabea e pescoo
92
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Tratamentos paliativos modifcadores de doena podem ser indicados para controle
da dor. Por exemplo, em pacientes com dor localizada por fratura patolgica, a fxao
cirrgica dessa fratura controla satisfatoriamente os sintomas dolorosos. Na paliao de
doenas no-oncolgicas, esses princpios so igualmente aplicados.
J a terapia medicamentosa refere-se arte e cincia no uso combinado de trs
grupos farmacolgicos: analgsicos no-opioides, analgsicos opioides, sendo a morfna
a droga de eleio, e drogas adjuvantes ou coanalgsicos. Nesse sentido, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) publicou, em 198, um modelo clnico efcaz para o tratamento
da dor oncolgica que serve at os dias atuais, validado e aceito mundialmente, com base
em seis princpios bsicos
(23)
:
pela boca usar a via oral sempre que possvel;
pelo relgio horrio regular, e no apenas em doses se necessrio;
para o indivduo de acordo com as necessidades especfcas do doente;
uso de coanalgsicos ou adjuvantes;
ateno aos detalhes;
pela escada analgsica.
Segundo esse algoritmo, a dor deve ser tratada de acordo com uma escala ascenden-
te de potncia medicamentosa relacionada com sua intensidade. As drogas analgsicas
aumentam sua potncia, comeando com os analgsicos no-opioides, englobando os
analgsicos antipirticos (dipirona, paracetamol), os anti-infamatrios no-hormonais
(AINHs) e coxibes na dor leve, passando pelos opioides fracos na dor moderada e opioides
fortes, como a morfna, nas dores severas. Todos esses medicamentos podem estar acom-
panhados de drogas adjuvantes, que concedem o alvio da dor neuroptica e controlam
os efeitos adversos dos opioides, favorecendo, assim, uma teraputica com menor risco
de toxicidade. Adicionalmente, a prescrio de frmacos proflticos para sintomas per-
sistentes deve ser observada.
A efccia desse modelo de escada analgsica foi avaliada em trabalho recente com
pacientes terminais, o qual evidenciou maior alvio da dor quando se utilizaram opioides
potentes em dores com escores inferiores a na EVA. O resultado sugere que esses
opioides, como a morfna, podem ser iniciados nas dores leves e moderados, em baixas
doses, em substituio aos opioides fracos
(13)
. J outros autores sugerem que deve ser
acrescido um quarto degrau escada analgsica da OMS
(15)
.
Em 2003, com base em uma reviso Cochrane
(22)
e nas recomendaes da Associao
Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC)
(9)
sobre os analgsicos opioides e seus efeitos indesej-
veis, foram associados ao escalonamento opiceo os procedimentos anestsicos, neurolticos e
neuroaxiais, representados no quarto degrau da escada analgsica da OMS (Figura 3).
Entre os analgsicos no-opioides, os AINHs (Quadro 4) so os agentes teraputi-
cos mais utilizados, sendo prescritos para o controle da dor e do edema nas artropatias
crnicas (osteoartrite e artrite reumatoide) e nas anormalidades musculoesquelticas
(traumatismo, fraturas e leses de partes moles), alm de proporcionarem alvio das do-
res ps-operatria, dental, bem como de cefaleias e dismenorreia. Geralmente so bem
tolerados em curto prazo, mas preferencialmente deve-se escolher um analgsico com
mecanismos adicionais sinrgicos, como o caso da dipirona, que ativa a via L-arginina/
xido ntrico (NO)/monofosfato de guanosina cclico (GMPc)/canal de potssio sensvel
ao trifosfato de adenosina (KATP) e, ao mesmo tempo, interage com o sistema glutama-
trgico, resultando numa analgesia inquestionvel
(19)
.
93
ESCADA ANALGSICA DA OMS (1986)
Modificada
3 degrau: DOR SEVERA
Opioides fortes: morfina,
oxicodona, metadora, fentanil.
Drogas adjuntes
ATENO FAMILIAR + SUPORTE EMOCIONAL E COMUNICAO
1 degrau: DOR LEVE
Analgsicos no-opiodes.
Drogas adjuvantes
e tcnicas anestsicas e
neurocirrgicas
4 degrau: OPIOIDES por outras
vias (EV, SC, espinal, intratecal)
2 degrau: DOR MODERADA
Opioides fracos: codena,
tramadol, propoxifeno.
Drogas adjuvantes
Figura 3 Escada analgsica da OMS modifcada
(9, 22)
OMS: Organizao Mundial da Sade; EV: via endovenosa; SC: via subcutnea.
Quadro 4 Doses recomendadas de analgsicos no-opioides disponveis no Brasil
(18)
Droga
Doses recomendadas para crianas e adultos
(> 50 kg)
DMD
Dipirona 500 a 1.000 mg / h g
Paracetamol 500 a 1.000 mg 4/ h g
Diclofenaco
50 a 100 mg /8 h
Retard: /12 h
200 mg
Tenoxicam 20 a 40 mg 24 h 40 mg
Cetoprofeno 50 a 100 mg 8 h 400 mg
Piroxicam 20 a 40 mg 24 h
Nimesulida 50 a 100 mg 12 h
Meloxicam ,5 a 15 mg 12/24 h
Eterocoxib 0 a 90 mg 24 h
DMD: dose mxima diria.
Esse fato, somado ao perfl fsico-qumico e s diferentes formas farmacuticas dis-
ponveis, torna seu uso mais tolervel do que o dos AINHs cidos no que diz respeito
toxicidade gstrica com uso prolongado.
94
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Na escolha de um AINH clssico ou um coxibe (AINHs altamente seletivos para ciclo-
oxigenase 2 [COX-2]), deve ser priorizada a histria clnica dos pacientes, e os seus efeitos
colaterais, criteriosamente monitorados.
Monitorizao do tratamento
necessrio o seguimento no s para avaliao da efccia teraputica mediante
escalas, mas tambm para identifcar progresso da doena, tipo e padro temporal de
dor, desenvolvimento de tolerncia medicamentosa, aparecimento de efeitos adversos
intratveis e necessidade de rodzio dos opioides.
As respostas aos frmacos que o paciente recebeu previamente so avaliadas, procu-
rando-se ajustar a posologia (doses, intervalos), agregando-se frmacos adjuvantes quan-
do necessrio, modifcando-se os frmacos prescritos ou adaptando-se a via de admi-
nistrao dos medicamentos, j que mais da metade dos doentes com cncer avanado
necessita de duas ou mais vias de administrao de analgsicos antes do bito.
Ateno aos detalhes
O controle da dor tem uma base cientfca, mas existem tambm aspectos de ordem
prtica, como a adoo de uma postura detalhista para evoluir, e no presumir, associada
a uma boa dose de atitude humanitria, o que contribui para a efccia da teraputica
analgsica.
As recomendaes mdicas assistenciais, por exemplo, devem ser escritas e exausti-
vamente orientadas verbalmente. A melhor prescrio para controlar uma dor severa pode
falhar porque as receitas foram escritas com letras ilegveis ou porque o paciente no
recebeu a adequada orientao. Quanto mais fcil for o regimento teraputico, maior a
possibilidade de seu cumprimento. Alguns frmacos so de diferentes cores, o que ajuda
comunicao e orientao dirias com alguns pacientes. Diversifcar a forma de apre-
sentao de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas, cpsulas, solues, gotas)
pode fazer com que o doente tenha a impresso de que no ingeriu tantos medicamentos
assim. Podemos, ainda, adicionar essncia de laranja ou menta soluo de morfna e
carbamazepina, sabidamente amargos, para que resulte em um sabor mais agradvel.
Dentro do possvel, limita-se a prescrio em quatro a cinco medicamentos, preferen-
cialmente de ao prolongada, garantindo, assim, maior adeso. Infelizmente isso nem
sempre possvel devido evoluo futuante da dor da maioria dos doentes.
Evitar o retardo no tratamento da dor, utilizar doses-resgate durante a titulao dos
opioides, no usar placebos e manter constante comunicao com o paciente e sua fam-
lia so outros cuidados do tratamento sintomtico que devem ser lembrados
(10)
.
Farmacoterapia bsica com opioides: princpios gerais
Estudos demonstram que a farmacoterapia adequada com opioides pode aliviar a dor
e o sofrimento dos pacientes oncolgicos em 5% a 90% quando os consensos reco-
mendados pela OMS, mundialmente aceitos, so sistematicamente aplicados. Porm as
estatsticas indicam outra realidade: mais de 25% morrem sem controle da dor. O alvio
da dor no cncer tem sido considerado pela OMS um problema que fere os direitos hu-
95
manos, porque seu manejo inadequado reputado um grave problema de sade pblica
em todo o mundo
(4)
.
O termo opioide se refere a toda substncia natural ou sinttica que exera sua
ao mediante interao com receptores especfcos distribudos no SNC, induzindo
uma analgesia por ativao dos sistemas inibitrios opioides-dependentes na forma-
o reticular do tronco cerebral, da medula espinal e do sistema lmbico. Os opioides
compreendem as drogas semelhantes morfna, que so antagonizadas pela naloxo-
na, um antagonista opioide. Essas drogas modifcam o componente afetivo-motiva-
cional da dor, reduzindo sofrimento, ansiedade e produzindo sedao e aumento da
tolerncia dor.
A incluso dos opioides no regime analgsico demonstra boa resposta dor de carter no-
ciceptivo e resposta varivel s dores neuropticas com favorvel relao de risco/benefcio.
Selecionar e titular individualmente as doses de opioides
A escolha do opioide mais adequado deve basear-se, a princpio, na intensidade da
dor. Em geral, nas dores de pequena intensidade essa classe de analgsicos, segundo a
escada analgsica da OMS, no est indicada, devendo-se dar preferncia aos analgsicos
anti-infamatrios, enquanto nas de maior intensidade (EVA > 5), preferem-se os opioides
de baixa potncia (codena e tramadol) associados a anti-infamatrios ou opioides de
alta potncia (morfna, metadona, oxicodona e fentanil), conforme proposto pela OMS
(Figura 3).
Entre os opioides disponveis destaca-se a morfna como o padro-ouro no tratamen-
to da dor moderada e severa. Seu consumo, medido em miligrama per capita, conside-
rado um indicador de qualidade no tratamento da dor. Ela est disponvel no Brasil sob
a forma de soluo oral e de comprimidos de liberao imediata, contendo, respectiva-
mente, 10 mg/ml, 10 mg e 30 mg para prescrio inicial a cada 4- horas. H cpsulas de
liberao lenta para uso a cada 12 horas com 30 mg, 0mg e 100 mg. As ampolas contm
2 mg/ml e 10 mg/ml e devem ser usadas preferencialmente por via subcutnea (SC) em
bolo ou infuso contnua em pacientes sob Cuidados Paliativos.
Recomenda-se iniciar a teraputica com morfna de liberao imediata at o controle
da dor, lembrando que os opioides no apresentam efeito-teto, o que permite que doses
crescentes sejam empregadas progressivamente, sendo limitada apenas pela tolerncia
aos efeitos colaterais individuais. A dose inicial depende da histria de uso de analgsicos
do paciente. Se o paciente j estava em uso de opioide fraco (codena 0 mg ou tramadol
100 mg), a titulao pode ser iniciada a partir de 10 mg de morfna oral de ao rpida
(Quadro 5). Deve-se repetir a dose de 5 mg de hora em hora at se obter a analgesia
satisfatria. Em seguida a dose total diria defnida de morfna prescrita como regular
em intervalos de 4 a horas. Aps controle do quadro doloroso, a mudana para morfna
de liberao controlada associada dose-resgate (SOS), para o controle da dor episdica,
recomendada principalmente para os doentes com difculdade de adeso ao tratamento.
A prescrio da dose-resgate feita com a morfna de liberao imediata e calculada
como um sexto da dose total diria consumida (Quadro 6). Essa dose extra pode ser
repetida de hora em hora at o alvio da dor
(11)
.
Na nossa experincia, a dose mxima de morfna mais comumente empregada pela via
oral tem sido 30 mg a cada 4 horas, o que signifca 180 mg ao dia, prximo ao verifcado
9
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 5 Fatores de converso de opioides e/ou via de administrao
(17)
Droga Droga Regra
De...... Para......
Codena oral Morfna oral Dividir por 10
Tramadol oral Morfna oral Dividir por 5
Tramadol parenteral Morfna parenteral Dividir por 10
Morfna oral Morfna subcutnea Dividir por 2
Morfna oral Morfna endovenosa Dividir por 3
Morfna oral Fentanil transdrmico Dividir por 3
Quadro 6 Etapas para o rodzio dos opioides
(3)
Calcular a dose diria total do opioide nas 24 horas, incluindo dose-resgate
Utilizar as tabelas de equivalncia analgsica para calcular a dose do novo opioide
Considerar que a tolerncia cruzada nem sempre completa. Ao trocar de um
opioide para o outro, diminuir a dose do novo opioide em 20% a 30%
Estabelecer a dose de manuteno. Dividir a dose diria total do novo opioide pelo
nmero de doses que sero administradas em um dia
Prescrio de doses-resgate
Acompanhar diariamente os pacientes durante o perodo de troca, utilizando menos
de trs doses-resgate nas 24 horas, desde que no ocorram efeitos adversos, at se
estabelecer o controle do quadro lgico
Exemplo prtico: trocar a morfna de liberao imediata pela de liberao controlada
1. Calcular a dose diria total da morfna de liberao imediata. Morfna 10 mg de 4/4
horas por via oral igual a 0 mg/24 horas
2. Calcular a quantidade de cada dose individual. Dividir a dose diria total pela
frequncia das doses necessrias nas 24 horas. Morfna 0 mg/2 = morfna de
liberao controlada 30 mg de 12/12 horas por via oral
3. Prescrever dose-resgate (1/ da dose diria total), 0/ = 10 mg de morfna de ao
imediata por via oral a cada hora, de acordo com a necessidade para o controle da dor
por Zech et al.
(24)
, cuja dose mxima diria raramente ultrapassou 240 mg/dia, considera-
da baixa. Acredita-se que o uso da morfna associada aos AINHs e coanalgsicos explica
seu emprego em baixas doses, o que verifcado no nosso meio e em outros pases.
A utilizao simultnea de dois opioides no se traduz em analgesia adicional, portanto
deve ser evitada, exceto em alguma situao excepcional. Por exemplo, morfna de ao ime-
diata como dose-resgate de tratamentos com fentanil transdrmico. Da mesma forma, no se
recomenda a combinao de frmacos do segundo e terceiro degraus da escada analgsica
(Figura 3). No segundo e terceiro degraus se podem associar os analgsicos do primeiro, j que
atuam por mecanismos diferentes (AINHs). Se for necessrio alterar o opioide ou sua via de
9
administrao, podero ser utilizados os fatores de converso (Quadro 5), devendo sempre ser
ajustada a dose individualmente. Surgindo intolerncia aos efeitos colaterais, reduzir a dose
em 50% a cada dois dias ou utilizar outro opioide em dose equivalente. Em caso de suspenso
da morfna ou de outro opioide, por exemplo, nos casos de dor controlada ps-radioterapia,
reduzir inicialmente para um quarto da dose, em seguida diminuir 50% at atingir a dose
equivalente a 10 a 15 mg/dia, suspendendo ao fm de dois dias
(1)
.
A escolha de um opioide potente nem sempre pode aplicar-se dor crnica central ou
neuroptica, caso em que a primeira opo muitas vezes um anticonvulsivante ou um
antidepressivo tricclico. Nesse caso, o tramadol e a metadona so os opioides de escolha
nas agudizaes desse tipo de dor.
O tramadol um opioide fraco que tem baixa afnidade por receptores opioides, sendo
parcialmente antagonizado pela naloxona. Adicionalmente, inibe a captao de noradre-
nalina e serotonina, ativando, assim, o sistema inibitrio descendente da dor. As apresen-
taes farmacuticas podem ser em solues de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimi-
dos de liberao imediata de 50 e 100 mg administrados em intervalos de 4 a horas,
comprimidos de liberao lenta (12 h) ou, ainda, comprimidos de 3,5 mg associados ao
paracetamol. A dose diria no deve exceder 400 mg. Tambm pode ser usado pela via SC
de forma intermitente ou contnua. No apresenta ao antitussgena, como a codena, e
menos constipante e mais nauseante.
A metadona considerada um opioide excelente para as dores resistentes morfna
e principalmente para o controle da dor neuroptica. Compartilha com os outros opioides
as mesmas propriedades, porm tem algumas peculiaridades que a diferenciam. Alm de
ser agonista de receptores opioides, antagonista de receptores n-metil-D-aspartato
(NMDA), o que pode justifcar sua maior efccia no controle da dor neuroptica e seu
menor desenvolvimento de tolerncia em comparao com a morfna. Apresenta meia-
vida longa e imprevisvel (10 a 5 horas), o que difculta sua avaliao. Ao contrrio do
que se faz com a morfna durante a titulao individual, as doses de metadona se suce-
dem de acordo com a dor do paciente, s havendo horrios fxos, como recomendado pela
OMS, depois da primeira semana de titulao
(11)
.
No Brasil, a oxicodona comercializada em comprimidos especiais de 10, 20 e 40 mg
administrados de12/12 horas, que no podem ser mastigados ou triturados. Com a in-
disponibilidade de comprimidos de ao imediata e formulao injetvel, necessrio
utilizar a morfna de liberao imediata nas doses-resgate. Considerada um opioide sem
o estigma da morfna, frequentemente usada no tratamento de dores crnica no-
oncolgicas e com a vantagem adicional de uma absoro bifsica pelo organismo, sendo
o primeiro pico plasmtico com menos de uma hora e o segundo, aproximadamente com
seis horas. Apesar de ser um opioide uma vez e meia a duas vezes mais potente que a mor-
fna, parece ter menor incidncia de tolerncia e efeitos adversos, o que leva essa droga
a, em alguns centros, ser utilizada no segundo degrau da escada analgsica, como ocorre
na nossa prtica frente do Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundao
Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCECON).
Rodzio entre os opioides
Rotineiramente, somente 10% a 30% dos pacientes demonstram resposta pobre aos
opioides durante uma administrao de rotina, e esse um fenmeno complexo que pode
98
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
estar relacionado com um ou mais grupos de fatores diversos e ainda pouco compreen-
didos. Os pacientes que desenvolvem efeitos adversos intolerveis, mesmo antes de al-
canar a analgesia adequada, j que o incremento da dose impraticvel, devem receber
tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando essa
interveno falhar, deve-se considerar o rodzio de opioides (Quadro ).
Alucinaes, falha cognitiva, mioclonias e nuseas so outras indicaes para o ro-
dzio de opioides, alm da dor no-controlada e a mudana de via de administrao. No
rodzio de opioides, o objetivo alcanar uma tima analgesia com o mnimo de efeitos
txicos relacionados com a sobredose ou com o inadequado controle da dor com uso de
subdose.
Uso preferencial da via oral sem esquecer as vias alternativas
Os opioides podem ser empregados pelas vias oral (VO), retal (VR), sublingual (SL),
intramuscular (IM), intraventricular (IV), subcutnea (SC), transdrmica (TD), epidural, in-
tratecal, intra-articular e nos troncos nervosos.
Em Cuidados Paliativos, o objetivo de conforto prevalece tambm na escolha da via de
administrao dos frmacos. Recomenda-se simplifcar a prescrio e evitar vias endoveno-
sas que agregam desconforto, dependncia, riscos e custos geralmente desnecessrios.
exceo de alguns tumores de vias digestivas altas e de situaes clnicas, como
vmitos, disfagia, intolerncia, obstruo intestinal, caquexia e necessidade de sedar o
paciente, que justifcam uma via alternativa, a VO, alm de ser a recomendada pela OMS,
aparece como a preferida em mais de 5% dos pacientes, podendo ser mantida at os
ltimos dias de vida. No entanto, essa via exerce infuncia sobre a incidncia de meta-
blitos txicos da morfna no SNC (morfna-3-glicurnio/M-3-G e morfna--glicurnio/
M--G) quando em comparao com a administrao endovenosa. Os pacientes que re-
cebem morfna VO apresentam prevalncia trs vezes maior de mioclonias em compra-
rao queles que tomam a droga por via parenteral. A diminuio da dose de morfna
em 25% a 30%, a troca de via de administrao e a hidratao podem reverter o quadro
de neurotoxicidade, caracterizado por sintomas neuropsiquitricos (confuso, dfcit de
ateno, perda de memria, delrios e alucinaes)
(5)
.
Quando a VO no possvel, a mais utilizada a SC (hipodermclise) por sua efetivi-
dade e facilidade de uso. Proporciona o mnimo de desconforto para o paciente, eliminan-
do a necessidade de injees frequentes, sendo confortvel e segura para uso domiciliar.
As regies peitoral, deltoide, mesogstrica e coxofemoral so as zonas de puno mais
utilizadas, podendo permanecer somente por dois a trs dias, mesmo que no se identif-
quem complicaes da tcnica: infamao, hematomas e infeco. Midazolam, morfna,
haloperidol, tramadol, metroclopramida e dexametasona so alguns dos medicamentos
mais frequentemente infundidos por esta via, pois no so irritantes. Essa administrao
pode ser em bolo ou infuso contnua, diluda preferencialmente em soluo salina ou
soro glicosado a 5%, combinados ou no, com o cuidado de no exceder o volume limite
de 10 ml/h, diminuindo, assim, a possibilidade de irritao local e m absoro. A equi-
valncia da dose de morfna oral/subcutnea de 2:1, ou seja, a dose oral de morfna
reduzida em 50% para ser administrada por via SC. A infuso exclusiva de morfna
permite a manuteno do mesmo local de puno por at duas semanas, podendo ser
interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose.
99
A VR pode ser uma alternativa VO, porm se associa a menor adeso de doentes e a
irregularidade na absoro. As doses empregadas VO e VR so bem semelhantes.
As formas de apresentao transdrmica, em que o frmaco incorporado a um patch
para produzir uma taxa constante de suprimento e evitar o metabolismo pr-sistmico e a
consequente diminuio da biodisponibilidade, inerente VO, s so apropriadas para fr-
macos altamente lipossolveis, como o fentanil, que na pele proporciona biodisponibilidade
em torno de 92%, mantendo uma concentrao sistmica estvel por 2 horas. Os adesi-
vos possuem superfcie coberta com microporos de tamanhos diferentes que controlam a
frequncia de liberao do fentanil em aproximadamente 25, 50, 5 e 100 g/h, que pro-
movem crescentes concentraes plasmticas da droga. importante lembrar que a derme
funciona como um reservatrio secundrio, de forma que, depois da remoo do adesivo,
pode haver manuteno da concentrao plasmtica da droga com efeitos colaterais tardios
(8 a 12 horas). A adoo dessa via deve ser precedida da administrao de morfna oral ou
parenteral, a fm de aferir efccia e tolerncia aos opioides, bem como para determinao
da dose apropriada, utilizando a ajuda de uma tabela de converso (Quadro ). Portanto, ela
no est indicada a doentes que necessitam de titulao rpida, j que seu incio de ao de
aproximadamente 12 a 24 horas para atingir concentraes de equilbrio e controle da dor.
Caso isso no ocorra nas 48 horas, deve-se reajustar a dose utilizando um patch adicional de
25 g/h e tendo como base a dose-resgate necessria nesse perodo. Os adesivos devem ser
fxados sobre a pele limpa em superfcies planas (regies lombar e dorsal e braos sem pelos),
evitando as reas irritadas e irradiadas da pele.
A via IV a de escolha quando a VO no possvel e h necessidade de uma titulao
mais acelerada da dose analgsica. Entretanto, associa-se a maior desconforto do doente,
custos e riscos de infeces locais e sistmicas. A via IM pouco indicada por ser dolorosa
e desconfortvel.
Quando um frmaco no efcaz por via sistmica ou instala-se a tolerncia, as vias peri-
dural, subaracnidea ou intraventricular podem ser utilizadas desde que sejam realizadas por
profssionais capacitados para tal procedimento, motivo pelo qual so de rara ocorrncia. Por
essas vias a analgesia mais prolongada do que a sistmica em doses inferiores.
Doses sistemticas
Ao se prescreverem analgsicos deve-se conhecer a sua faixa teraputica analgsica,
que representa os nveis nos quais sua concentrao se mantm constante para permane-
cer na zona de analgesia, pois a dor crnica requer tratamento preventivo, portanto eles
devem ser prescritos em intervalos regulares. Ao se administrarem doses subteraputicas,
as concentraes analgsicas se mantm baixas e, consequentemente, o paciente perma-
nece com dor. Se forem administradas doses suprateraputicas, consegue-se a analgesia
em curto perodo de tempo, obtendo-se rapidamente os efeitos colaterais. Portanto o tra-
tamento deve ser iniciado com doses baixas de opioides, administrados em intervalos f-
xos para se manterem os nveis plasmticos e, consequentemente, a faixa teraputica
(24)
.
Usar drogas adjuvantes
Os medicamentos adjuvantes so usados com o objetivo de aumentar a efccia analg-
sica dos opioides, prevenir e tratar sintomas concomitantes que exacerbam a dor e colaborar
100
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
com o manejo da dor neuroptica. Podem ser usados em todos os degraus da escada analg-
sica da OMS.
Entre os coanalgsicos temos corticoides (dexametasona), anticonvulsivantes (car-
bamazepina, gabapentina, topiramato, pregabalina), antipsicticos (clorpromazina e
haloperidol), antidepressivos tricclicos (amitriptilina e imipramida), anti-histamnicos
(prometazina), ketamina, anestsicos locais e bifosfonatos. Esses agentes so sinrgicos
aos opioides, ou seja, podem ser associados em doses mais baixas do que as prescritas
isoladamente, o que pode reduzir o potencial txico de cada um. Os antidepressivos tri-
cclicos e anticonvulsivantes (Quadro 7) so amplamente prescritos e, amide, fornecem
benefcios reais.
Quadro 7 Anticonvulsivantes e antidepressivos tricclicos disponveis no Brasil
(17)
Princpio ativo Dose
Carbamazepina
Iniciar 100 mg de 12/12 h, aumentar 200 mg a cada semana
Dose de manuteno: 400 a 00 mg de 12/12 h
Reduzir em idosos ou casos de insufcincia renal
Monitorizar leucograma e funo heptica
Gabapentina
Iniciar 300 mg/dia ao deitar; 300 mg de 12/12 h
Aumentar 300 mg a cada 3 dias at a dose de 1.800 mg/dia
Reduzir em idosos ou casos de insufcincia renal
Pregabalina
Iniciar 5 mg de 12/12 h, aumentar aps 3 dias para 150 mg de 12/12 h
Aumentar aps dias para 300 mg de 12/12 h
Dose mxima de 300 mg/dia
Reduzir em idosos ou casos de insufcincia renal
Amitriptilina
Iniciar 10 a 25 mg ao deitar
Titular a cada semana
Dose mxima de 50 a 5 mg/dia em duas doses dirias ou em uma
tomada ao deitar
Nortriptilina
Iniciar 25 mg ao deitar
Titular a cada semana. Dose mxima de 100 mg/dia de 8/8 h
Minimizar os efeitos indesejveis
Na hora de prescrever um frmaco, temos de avaliar vantagens e desvantagens, alm
dos inconvenientes efeitos secundrios, j que so a causa mais frequente de abandono
do tratamento. Aproximadamente 22% dos pacientes com dores no-oncolgicas des-
continuam o uso de opioide em funo dos seus efeitos adversos. Os efeitos colaterais
dos opioides (Quadro 8) so fatores limitantes tanto para seu uso prolongado como para
o acrscimo de doses na busca da concentrao analgsica desejada.
101
Quadro 8 Efeitos colaterais dos opioides
(9)
Cognitivos
Sonolncia, sedao, desorientao, confuso mental, euforia,
disforia, miose, borramento visual, inconscincia e coma
Digestivos
Xerostomia, aumento do tono da musculatura lisa,
depresso da motilidade gastrointestinal, prolongamento
do esvaziamento gstrico, redues do cido clordrico e da
secreo pancretica, constipao intestinal, espasmo no trato
biliar, nuseas e vmitos
Neurovegetativos
Rubor facial, diaforese e piloereo
Inibio simptica (hipotenso postural) e ativao vagal
(bradicardia)
Depresso respiratria ( tolerncia ao CO
2
)
Urolgicos
Urgncia miccional, reteno urinria (espasmo do esfncter
uretral) e diminuio da libido
Tolerncia Necessidade de ajuste peridico das doses
Dependncia e vcio
Dependncia fsica caracterizada pela sndrome de abstinncia
(lacrimejamento, espirros, bocejos, agitao, dores no corpo,
diarreia, psicoses e alucinaes). comum mas no constitui
obstculo para o uso dos opioides
Dependncia psquica: comportamento obsessivo-compulssivo
de busca pelo uso do opioide para fns recreacionais. Raro (2%
a 18%) nos doentes que utilizam para alvio da dor
A constipao intestinal o efeito adverso mais comum no uso dos opioides. dose-
dependente e no desenvolve tolerncia, portanto deve ser energicamente prevenida e
tratada. Juntamente com um opioide se prescreve um laxante em dose nica diria ma-
tinal (sulfato de magnsio ou supositrio de glicerina) ou noturna (bisacodil, hidrxido
de magnsio, sene, lactulose ou sorbitol). Se o paciente fcar alguns dias sem evacuar,
deve-se prescrever leo mineral (duas a quatro colheres de sopa) noite e, na manh
seguinte, aplicar o enema.
As nuseas e os vmitos tm grande variao individual e desenvolvem tolerncia
com trs a quatro dias. Frequentemente so causados pela constipao, porm devem-se
excluir outras causas comuns, como hipertenso intracraniana, insufcincias heptica e
renal, compresso mecnica de alas intestinais, hipercalemia e hipernatremia, alm do
uso de drogas. A associao entre um antagonista dopaminrgico (haloperidol 10 a 20
gotas/dia) e um pr-cintico (bromoprida) bastante efcaz. Alternativamente, os anta-
gonistas serotoninrgicos, como ondrasetrona, metroclopramida e difenidramina, podem
ser empregados.
Assim como as nuseas, a sedao, a confuso mental e a reteno urinria so efei-
tos transitrios, desaparecendo em trs a quatro dias. Particularmente, a sedao pode ser
o primeiro sinal de sobredose da medicao e, nesse caso, deve-se considerar a reduo
da dose e excluir outras causas, como as metablicas, infecciosas e hidroeletrolticas.
102
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A reteno urinria tratada com reduo da dose, manobras de esvaziamento vesical e
sondagem vesical.
A tolerncia, por ser considerada um fenmeno natural, compensada com a eleva-
o gradual da dose, da frequncia de administrao, alm do uso de medidas adjuvantes
(AINHs e outras modalidades de analgsicos).
No h consenso na literatura quanto ao uso de antagonistas opioides no tratamento
desses efeitos adversos, porm existe a concordncia entre os profssionais dos Cuidados
Paliativos de que o importante informar ao paciente e famlia sobre esses efeitos cada
vez que se inicia a terapia com opioide, esclarecendo, assim, a prescrio de medicamen-
tos no-analgsicos.
Dor na ateno domiciliar
Na presena de um paciente com diagnstico de doena terminal associada dor to-
tal, a equipe de sade presencia dois tipos de conduta. A princpio ocorrem o abandono e
o cessar da ateno ao paciente, transferindo-se essa responsabilidade para a famlia, que
passa a utilizar os servios de emergncia devido a quadros de dor, que, no melhor dos
casos, so estabilizados em centros assistenciais e transferidos para outro, ocasionando
gasto institucional e maior incerteza para o paciente e sua famlia. nesse momento que
a ateno domiciliar tem espao. O outro tipo de conduta o encarceramento teraputi-
co, sendo os pacientes vtimas de quadros dolorosos associados a tratamentos curativos
agressivos cujos efeitos secundrios e cuja escassa ou nula melhoria implicam custos
fsico e econmico para paciente, sua famlia e o sistema pblico de sade.
A analgesia domiciliar segue os mesmos princpios j discutidos anteriormente, que
so efetivos para a analgesia sem riscos notveis de efeitos adversos. Entretanto, os bons
resultados vo requerer maior compromisso das famlias. vital, portanto, avaliar a dis-
ponibilidade da famlia em conduzir as recomendaes mdicas. Devem-se avaliar o grau
de confitos interpessoais, a dinmica familiar, o tipo de famlia, a religio e os valores
com relao morte, ao tipo de ateno domiciliar e farmacoterapia proposta para o
alvio da dor.
O provedor dos cuidados pode ser um familiar motivado por um componente emocio-
nal (cuidador informal) ou uma pessoa contratada (cuidador formal). Frequentemente, na
maioria das famlias, o cuidado do paciente crnico assumido por um nico membro da
famlia, chamado de cuidador principal, podendo ocorrer voluntariamente ou por acordo
familiar. O cuidador deve exercer diferentes tipos de habilidades para as quais no foi trei-
nado, alm de cumprir com o resto de suas responsabilidades particulares, o que repercute
na qualidade da ateno delegada ao paciente e no estresse emocional do cuidador pela
situao vivida. Por tudo isso recomendvel que o mdico, desde o princpio, aborde o
grupo familiar e identifque aquele que tem propenso para cumprir as tarefas de cuida-
dor principal, buscando acordo e colaborao de todo o grupo. Na ateno domiciliar
disponibilizada uma equipe multiprofssional integrada por mdico, psiclogos, assistentes
sociais e enfermeiros que informam ao grupo familiar sobre a doena de seu parente, a
evoluo, o prognstico e sobre como os cuidados, alm de oferecerem apoio moral, aju-
dam psicologicamente. A equipe tambm contar com apoio dado por um guia espiritual.
Os Cuidados Paliativos domiciliares englobam valores cientfcos e ticos que no
devem ser considerados um luxo restrito a uma elite que pode adquirir esse tipo de cuida-
103
do de forma privada, mas sim devem ser vistos como uma forma solidria de assistncia
integrada no sistema de sade pblica
(8)
.
Referncias
1. ADDINGTON-HALL, J.; FAKHOURY, W.; McCARTHY, M. Specialist palliative care in nonmalignant
disease. Pall Med, v. 12, p. 41-2, 1998.
2. BALLANTYNE, J.; FISHMAN, S. M.; ABDI, S. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain
Management. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap. 01, p. 3-29.
3. BONILLA, P.; MONTANEZ, A.; QUIROZ, C. Manejo de sntomas en el paciente oncolgico en una unidad
de cuidados paliativos. Rev Venezolana de Anestesiologia, v. 8, p. 43-, 2003.
4. BRENNAN, F.; CARR, D. B.; COUSINS, M. Pain management: a fundamental human right. Pain
Medicine Section Editor: Review Article, v. 105, n. 1, 200.
5. BROADBEN, A.; GLAVE. P. Neurotoxicity from chronic opioide therapy after successful palliative
treatment for painful bone metastases. J Pain Symp Manage, v. 29, p. 520-4, 2005.
. BRUERA, E. et al. Palliative care: basic principles. International Association for Hospice and Palliative
Care. 1. ed. 2004. p. 1-9.
. CARDOSO, M. G. M. Efeito potencializador do antineoplsico paclitaxel (Taxol

) na hiperalgesia
infamatria experimental induzida pelo zymosan. 2003. Dissertao (Mestrado em Fisiologia e
Farmacologia) Universidade Federal do Cear, 2003.
8. CARDOSO, M. G. M. Cuidados paliativos em dor. In: ALVES NETO, O. et al. Dor: princpios e prtica.
Porto Alegre: Artmed Ed., 2009. p. 335-43.
9. CHENY, N. et al. Expert Working Group of the European Association of Palliative Care Network.
Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-basead report. J Clin Oncol, v. 19,
p. 2542-54, 2001.
10. DE SIMONA, G.; TRIPOPDORO, V. Fundamentos de cuidados paliativos y control de sntomas. 1. ed.
Buenos Aires: Pallium Latinoamrica, 2004.
11. HENNEMANN KRAUSE, L.; SPIEGEL, P. Utilizao racional dos opioides em dor. In: ALVES NETO, O.
et al. Dor: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed Ed., 2009. p. 1084-100.
12. LUND, S.; COX, S. Palliative care. In: HOLDCROFT, A.; JAGGAR, S. (eds.). Core topics in pain. Cambridge
University Press, 2005. p. 31-21.
13. MARINAANGELI, F. et al. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain
Symptom Manege, v. 2, n. 5, p. 409-1, 2004.
14. MERSKEY, H.; BOGDUK, N. Task force of taxonomy: classifcation of chronic pain. Seatle: IASP, 1994.
15. MIGUEL, R. International treatment of cancer pain: the fourth step in the World Health Organization
analgesic ladder? Cancer Control, v. , p. 149-5, 2000.
1. OLIVEIRA, L. F. Princpios gerais do tratamento farmacolgico da dor. In: ALVES NETO, O. et al. Dor:
princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed Ed., 2009. p. 1033-41.
1. PEREIRA, J. L. Gesto da dor oncolgica. In: BARBOSA A.; NETO, I. Manual de cuidados paliativos.
Lisboa, 200. p. 1-113.
18. SAKATA, R. K.; ISSY, A. M. Guia de dor. 1. ed. So Paulo: Manole, 2004.
19. SIEBEL, J. S.; BEIRITH, A.; CALIXTO, J. B. Evidence for the involvement of metabotropic, neurokinin
1 receptor pathways and protein kinases C in the antinociceptiva of dipyrone in mice. Brain Res, v. 1003,
n. 1-2, p. 1-, 2004.
20. SOUZA, F. F.; SILVA, J. A. A mtrica da dor: problemas tericos e metodolgicos. Revista Dor, v. ,
n. 1, p. 49-513, 2005.
21. TWYCROSS, R. Introducing palliative care. 4. ed. Radcliff Med Press, 2003. p. 4-8.
22. WIFFEN, P. J. et al. Oral morphine in cancer pain. Cochrane Database Syst Rev, v. 4, CD0038, 2003.
23. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer pain relief and palliative care. Technical report series 840.
Genebra: WHO, 199. p. 15.
24. ZECH, D. F. et al. Validation of Word Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year
prospective study. Pain, v. 3, p. 5-, 1995.
104
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas
riCArdo tAvAres de CArvAlho
A abordagem dos sintomas respiratrios em Cuidados Paliativos complexa e engloba
no apenas o controle dos sintomas envolvidos (principalmente dispneia, tosse e hiperse-
creo brnquica broncorreia), mas tambm uma gama de doenas (doena pulmonar
obstrutiva crnica [DPOC], insufcincia cardaca congestiva [ICC], cncer etc.), alm de
aspectos emocionais que envolvem, alm do paciente e familiares, toda a equipe de sa-
de. A abordagem do assunto exige conhecimento clnico para compreenso da fsiopa-
tologia, das bases farmacolgicas para o uso de medicao opioide e benzodiazepnicos,
alm do racional, para o uso apropriado de oxignio e teraputicas no-farmacolgicas,
que podem auxiliar o controle dos sintomas.
Dispneia
Entre os sintomas presentes nesse contexto, sem dvida o mais comum a dispneia.
Trata-se de uma sensao eminentemente subjetiva, caracterizada pela percepo des-
confortvel da respirao, receio de no conseguir respirar ou ainda uma sensao de
avidez por ar. um sintoma muito frequente, acometendo cerca de 21% a 90% dos
pacientes com cncer com ou sem envolvimento pulmonar
(12)
. importante ter em mente
que 24% dos pacientes que apresentam dispneia no possuem patologia cardiopulmonar.
Isso se explica pela complexidade do sintoma e pelas diversas possibilidades de etiologias,
alm do componente emocional, que deve ser cuidadosamente avaliado.
Como princpio, na abordagem de qualquer sintoma em Cuidados Paliativos, a primei-
ra preocupao do profssional de sade deve ser a minuciosa avaliao da situao.
Nesse contexto, a avaliao da dispneia apresenta uma particularidade: no existe
uma forma ainda padronizada de se abordar esse sintoma em todos os seus aspectos:
fsico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, a avaliao apropriada
e a conduta a ser tomada dependem de uma percepo muito acurada de toda equipe e,
principalmente, do mdico que acompanha o paciente.
Existem 33 escalas diferentes para avaliao de dispneia, mas nenhuma delas ade-
quada para uso isolado, porque elas avaliam caractersticas unidimensionais do sinto-
ma
(3)
ou somente a intensidade fsica ou apenas o componente emocional etc. Aspectos
diferentes e importantes a serem avaliados so o impacto na funcionalidade de vida e a
resposta teraputica.
Quando se faz uma avaliao dos sintomas respiratrios, fundamental que se ava-
liem no s a intensidade (pequena, mdia ou grande), mas tambm as suas caractersti-
cas, como desencadeantes, ritmo de evoluo, fatores de melhora e piora, alm da doena
que leva ao sintoma (Figura 1).
Quando se quer explicar, e essa a prxima etapa da abordagem desses pacientes em
Cuidados Paliativos, necessrio que o paciente entenda o que ocorre, de forma que ele
seja parceiro do mdico e da equipe no controle dos sintomas, pois ele quem nos sinaliza
se o sintoma est sendo adequadamente abordado ou no.
105
fundamental que entendamos que dispneia e sndromes respiratrias no so algo
a se temer ou muito difcil de abordar e que sempre teremos de fazer as mesmas coisas
para todos os tipos de pacientes. Tornou-se comum julgar que h to pouco a fazer. Um
conjunto de sintomas comuns a vrias doenas no deve ser sempre abordado de forma
padronizada.
A fsiopatologia da dispneia se caracteriza por uma interao bastante complexa entre
receptores sensveis a estmulos qumicos, como as presses parciais de gs carbnico e
oxignio no sangue, e mecanoreceptores sensveis ao grau de expanso da caixa torcica.
Os impulsos aferentes a partir desses receptores integram-se no sistema nervoso central
(SNC), sofrem infuncia de estruturas pontinas e geram resposta eferente que se traduz
em expansibilidade torcica e aumento da frequncia respiratria.
Realizada a insufao pulmonar, existe o refexo Hering Breuer, que faz um feedback
negativo com o centro respiratrio, enviando sinais para que se interrompam os est-
mulos musculatura respiratria. Isso tem tambm infuncia direta do crtex cerebral,
demonstrando que as questes emocionais so importantes componentes dessa sintoma-
tologia
()
(Figura 2).
Outra forma de entender a ocorrncia da dispneia , didaticamente, dividir suas cau-
sas de acordo com o estmulo que leva ativao do centro respiratrio e gera o drive
ventilatrio aumentado e a sensao desconfortvel ao respirar (Figura 3).
A prxima etapa do processo, depois de tentar avali-lo e explic-lo de forma apro-
priada e conhecer a fsiopatologia, tentar abordar o que passvel de ser corrigido.
Havendo causas corrigveis, possvel controlar a dispneia de forma mais fcil e r-
pida. Quando h derrame pleural, por exemplo, puno, drenagem e eventualmente pleu-
rodese (em caso de derrame pleural de repetio) podem ser condutas extremamente
teis. Alm disso, pode-se lanar mo de anticoagulao no caso de tromboembolismo
pulmonar, radioterapia, laser, stents de vias areas no caso de obstruo mecnica no-
Figura 1 Avaliao da dispneia
ICC: insufcincia cardaca congestiva; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
10
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Figura 2 Fisiopatologia da dispneia
Figura 3 Mecanismos de gnese da dispneia
removvel, corticosteroides no caso de linfangite carcinomatosa, diurticos em caso de
edema pulmonar etc. (Figura 4).
O ltimo princpio na abordagem aos sintomas em Cuidados Paliativos deve ser a ateno
aos detalhes.
10
Figura 4 Algumas causas corrigveis e possveis condutas
VNI: ventilao no-invasiva; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Os detalhes so sempre o diferencial que evidencia, na prtica, quem a equipe e
quem , principalmente, o mdico que est cuidando do paciente. Nesse sentido, impor-
tante tambm, como princpio em Cuidados Paliativos, a lembrana de que cada paciente
nico. Alm disso, deve-se atentar para qual etapa da doena o paciente se encontra,
tentar entender o que podemos e devemos fazer para que nossa atitude seja pertinente
com diagnstico e prognstico e sempre observar necessidades individuais. Nesse senti-
do, importante perceber que a histria natural de diferentes doenas varivel, como
o cncer, por exemplo, que apresenta uma evoluo bastante previsvel, com a fase fnal
mais bem marcada.
Para quem se destina a fazer esse tipo de assistncia, so muito mais difceis os
pacientes com doenas crnicas que evoluem com descompensaes repetidas, como
cardiopatas e pneumopatas. Nesses casos, nunca se sabe se a agudizao atual culminar
com a morte ou se ir ocorrer recuperao. Alm disso, existe a possibilidade de morte
sbita posteriormente, o que um evento relativamente frequente nessa populao.
De qualquer forma, importante que se tenha em mente, por exemplo, que se a dispneia
ou insufcincia respiratria ocorre aps esforo fsico, isso provavelmente denota uma fase
mais inicial, na qual possvel corrigir uma srie de distrbios lanando mo de tratamentos
farmacolgicos, com diurticos, broncodilatadores e medicaes que tendam a reverter a
causa de base da insufcincia respiratria. Assim, nessa fase em que isso factvel, no
devemos nos prender apenas aos aspectos meramente relacionados com o controle de sin-
tomas, mas tambm pensar na interveno, para tentar conter a evoluo da doena.
medida que os sintomas passam a surgir em repouso, o tratamento sintomtico toma um
papel mais importante, fcando muito mais evidente na fase fnal
(13)
(Figura 5).
108
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Figura 5 Abordagem diferenciada da dispneia de acordo com a evoluo temporal da doena, do incio
dos sintomas at a fase fnal (adaptado de Wilcock, A.; Nottingan University)
(13)
Assim, a American College of Chest Physicians redefniu em 200
()
diretrizes para
o tratamento da dispneia sob o ponto de vista paliativo, envolvendo o uso de opioides,
ansiolticos, oxignio e tambm tratamento no-farmacolgico.
As questes relativas ventilao no-invasiva so controversas e relacionam-se com
o balano entre benefcio real e desconforto ocasionado pelo dispositivo. Isso, sem dvida
alguma, um detalhe importante que precisa ser lembrado.
Opioides
O mecanismo de ao dos opioides no controle da dispneia relativamente desco-
nhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no SNC, em toda rvore respiratria e
principalmente nos alvolos. Existe um potencial efeito de depresso respiratria advinda
dos opioides, fazendo com que seu uso seja temido. Entretanto, esse efeito infrequente,
apresenta desenvolvimento rpido de tolerncia quando a droga usada de forma apropria-
da e tende a ocorrer somente em pacientes que no so usurios crnicos de opioides.
De qualquer maneira, acredita-se que isso ocorra por uma alterao da sensibilidade
dos receptores centrais a hipercapnia e hipxia, alm de alterao da sensibilidade do
mecanoceptores da caixa torcica. Um contraponto importante nesse contexto que
frequentemente pacientes que apresentam dispneia, principalmente em fase avanada
da doena, apresentam conjuntamente o sintoma de dor, que se benefcia tambm do
uso do opioide. A dor um estmulo excitatrio, contribuindo para minimizar a eventual
depresso respiratria.
Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos leves e em pa-
cientes virgens de tratamento o uso de codena na dose de 30 mg via oral (VO) a cada
109
4 horas. Frequentemente a dose pode ser menor, mas deve-se sempre respeitar a poso-
logia do horrio para que o paciente no fque perodos sem a ao do medicamento. A
prescrio em intervalo posolgico diferente inadequada.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses efcazes so
extremamente individuais. Sugere-se sulfato de morfna (5 mg VO de 4/4 h) ou outros
opioides
(12)
. Apesar de recomendada na literatura internacional para uso a cada 4 horas, a
oxicodona em nosso meio existe sob a forma de liberao lenta e pode ser usada a cada
12 horas. A ressalva que ela uma medicao cara e acaba por no ser vantajosa, prin-
cipalmente em servios pblicos.
Vale lembrar que podem ser dadas doses de resgate nos intervalos entre as tomadas
programadas e devem-se titular as doses totais dirias cuidadosamente, com aumen-
tos de 50% a cada 24 horas. Lembrar que pacientes com DPOC e cardiopatas so mais
sensveis e devem ter o incio do seu tratamento com metade da dose usual
(12)
tambm
importante. Em pacientes tolerantes ao opioide, o manuseio das doses pode ser mais
liberal, sempre lembrando dos resgates. Esses ajustes de dose para cada tipo de paciente
um detalhe relevante (Figura 6).
Do acordo com as evidncias na literatura, os opioides por VO ou parenteral so
medicaes de uso reconhecidamente aprovado em controle de sintomas respiratrios.
O uso de opioides por via inalatria controverso na literatura, bem como seu uso para
dispneia de esforo.
Com relao aos efeitos adversos, h a tendncia de serem iguais queles observados
no tratamento de dor, mas no existe uma evidncia forte (muito pelo contrrio) de que o
uso de opioides possa trazer algum tipo de alterao na saturao de oxignio por conta
do potencial efeito de depresso respiratria. Isso demonstra que os opioides no so,
Figura 6 Uso de opioides na dispneia
VO: via oral; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
Fonte: Thomas R. The Lancet Oncology 2002, 3: 223-8.
110
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
portanto, uma medicao perigosa para o controle de dispneia, mesmo em pacientes em
fase avanada de doena
(2)
.
A crtica que se faz sempre aos estudos relativos aos opioides a de que so extrema-
mente heterogneos quanto s populaes estudadas, aos diferentes tipos de doenas em
fases de evoluo diferentes, alm de ao uso de doses e s vias de administrao variadas.
Tudo isso torna a comparao entre os estudos extremamente problemtica.
Benzodiazepnicos
O uso desse tipo de medicaes justifcado pela presena de componente emocional
importante nos sintomas de natureza respiratria. Nesse contexto, o uso de benzodiaze-
pniocos tem papel defnido.
A droga mais estudada para esse fm, nesse contexto, o midazolan e as doses
utilizadas so baixas, em torno de 5 a 10 mg em 24 horas. frequente o uso em
associao ao opioide, tanto por VO, intravenosa (IV) ou subcutnea (SC). Apesar de
alguns estudos mostrarem que o efeito da associao no controle da dispneia se-
melhante ao uso do opioide isolado, a experincia mostra que, quando o componente
emocional/afetivo marcante, existe melhora adicional expressiva. Alm do uso do
midazolam, descreve-se tambm o uso de lorazepan, em doses de at 0,5 a 1 mg VO
por hora, e diazepam. A manuteno se faz com doses tituladas, ministradas a cada
ou 8 horas
(9)
.
Oxignio
O uso de oxignio como medida paliativa vem sendo estudado de forma sistemtica
apenas mais recentemente. Entretanto, na prtica, um recurso bastante comum.
Nesse sentido, existe uma preocupao em se identifcar um ponto de equilbrio para
a indicao de um artefato que por um lado nem sempre benfco e, por outro, possui
custo bastante elevado.
Em reviso bibliogrfca sobre o uso de oxignio em Cuidados Paliativos
(1)
(199 a
200), classifcando somente artigos envolvendo populao adulta, de lngua inglesa, e
estudos randomizados e placebo controlados, identifcamos 29 artigos.
Em cinco artigos relacionados com cncer, o nmero de pacientes estudado foi pe-
queno (14 a 51), e o que se observa que em quatro estudos houve melhora na dispneia
tanto com oxignio como com ar comprimido.
Isso pode ser explicado pela existncia de receptores de estmulos mecnicos na
regio da face que respondem ao fuxo areo. Assim, no necessrio que muitas
vezes se coloque oxignio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em lugar arejado
e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tm efeito positivo que
pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecnico do
ar com o rosto, diminuindo a sensao subjetiva de dispneia. De qualquer maneira,
alguns estudos tambm mostram que ocorre melhora s com oxignio e que isso
ocorreu de forma mais consistente somente nos pacientes com saturao de oxignio
menor que 90%.
Em pacientes com DPOC, que representam a maior parte da populao analisada (21
artigos), existem estudos em situaes diferentes (repouso e durante atividade fsica) e
com resultados controversos. Excetuando-se aqueles que j apresentem indicao clara
111
Figura 7 Uso de oxignio para paliao da dispneia
para oxigenioterapia contnua, o uso de oxignio acaba sendo preconizado para as agu-
dizaes no-responsivas a outros tratamentos e nas quais a saturao de oxignio fca
abaixo de 90%.
Na insufcincia cardaca existem apenas trs estudos, em pacientes em classe fun-
cional (CF) I II (New York Heart Association [NYHA]), um deles com uso em repouso e
dois com uso em exerccio. A grande dvida se esses resultados so extrapolveis para
os pacientes com ICC CF IV. Os resultados so inconclusivos.
Portanto, no h estudos que demonstrem que o uso de oxignio para paliao da
dispneia seja inequivocamente indicado para pacientes com ICC.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio concreto do
uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos. A indicao precisa em subgru-
pos e situaes especiais (Figura 7).
Ventilao no-invasiva e medidas no-farmacolgicas
A grande polmica da utilizao da ventilao no-invasiva no contexto paliativo est no
fato de que esse foi que um aparato teraputico criado para tratamento de insufcincia res-
piratria aguda e com benefcio comprovado em alguns subgrupos de pacientes, com reverso
do quadro agudo.
O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se esta-
belecer um equilbrio entre alvio de sintomas e, eventualmente, prolongamento desconfor-
tvel de sofrimento e processo de morte. importante que se tenha em mente exatamente
o que se deseja com esse procedimento, j que podemos estar levando pacientes em agonia
fnal condio de privao de um contato mais prximo com a famlia e de alguma forma de
expresso, por causa da mscara de presso positiva que colocada no rosto, podendo piorar
ainda mais os sintomas.
112
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Dois interessantes estudos, em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) que
possuam documentao de ordens de no-intubao, podem trazer uma viso um pouco
diferente do assunto
(8,11)
.
Nesse tipo de paciente surgiu a dvida sobre se seria efetivo e at mesmo tico incluir a
ventilao no-invasiva como opo para controle de uma eventual agudizao. Existia uma
tendncia a se achar que isso poderia ser til para subgrupos de pacientes com DPOC e ICC, a
exemplo do que j acontece em situaes que no caracterizam terminalidade. A concluso
geral de que tais pacientes, que apresentam condies clnicas gerais melhores (mais cons-
cientes, menos desnutridos, com escores de prognstico melhores, que entendem e aceitam o
procedimento etc.), tm uma mortalidade relacionada com o evento agudo, tratado com ven-
tilao no-invasiva, modalidade ventilao com presso positiva contnua bifsica (BIPAP),
bem menor que outros pacientes com insufcincia respiratria hipoxmica, como no caso do
cncer, por exemplo. A taxa de complicaes descrita foi relativamente pequena (5%).
A escolha do paciente a ser submetido ao procedimento deve ser muito criteriosa e,
defnitivamente, no fcil, devendo ser compartilhada sempre com paciente e famlia.
Alm disso, uma srie de medidas no-farmacolgicas pode ser instituda para pro-
porcionar conforto e bem-estar ao paciente e famlia. Nesse sentido, o trabalho do
fsioterapeuta pode ser de grande valor, por meio de tcnicas e posicionamento que aju-
dem na manuteno da via area prvia e no relaxamento da musculatura acessria,
diminuindo o trabalho respiratrio, alm de exerccios para combater o imobilismo e o uso
de tcnicas de conteno de energia.
A aspirao de vias areas um procedimento doloroso e deve ser empregado com
critrio, sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente.
O uso de acupuntura e pressoacupuntura foi descrito como positivo na melhora da
dispneia em pacientes com DPOC avanada, com impacto na melhora da qualidade de
vida
(10)
(Figura 8).
Figura 8 Tratamento no-farmacolgico da dispneia
VNI: ventilao no-invasiva.
113
Outro aspecto importante a ser lembrado que, quando tomamos todas as medidas
possveis e pertinentes em cada situao, temos os elementos necessrios para nos tran-
quilizarmos e para que possamos dar apoio, mais de perto, famlia. Uma das coisas mais
confitantes para a famlia notar que a equipe no est coesa ou se encontra to ou
mais ansiosa no controle da situao. A equipe e, fundamentalmente, o mdico devem
estar seguros para transmitir isso para a famlia e acolh-la.
Tosse
A tosse afeta cerca de 3% do pacientes com cncer avanado (principalmente de pul-
mo), 38% desses com sintomas moderados ou intensos. Ocorre mais de 10 vezes por dia em
cerca de dois teros dos pacientes, interferindo na respirao, no sono e s vezes difcultando
a fala
(5)
. Chega a ser prevalente em 29% a 83% dos pacientes em Cuidados Paliativos.
Alm do cncer em si, das suas complicaes e at mesmo do seu tratamento, o uso
concomitante de outras drogas pode participar na gnese do sintoma
(5)
(Figuras 9 e 10).
O tratamento se baseia em drogas que atuem nos receptores de tosse espalhados por
via area superior, rvore brnquica, diafragma, membrana timpnica, seios paranasais,
vasos pulmonares, pleuras etc., que iniciam a conduo do estmulo at o centro da tosse,
no tronco cerebral.
Havendo uma doena cardaca ou pulmonar, o uso de medicaes especfcas para esse
fm deve ser tentado inicialmente. Caso contrrio, no se espera que o uso dessas medicaes
tenha grande impacto na tosse presente, por exemplo, nas doenas neoplsicas.
Os opioides so as drogas que apresentam melhor efeito antitussgeno no cncer. Porm,
devido aos potenciais efeitos colaterais, outras medicaes tm sido aventadas como de pri-
Figura 9 Causas de tosse relacionadas ao cncer e a outras doenas
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insufcincia cardaca
congestiva.
114
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Figura 11 Tratamento da tosse Fluxograma
Fonte: Am J Hospice and Pall Care, v. 24, n. 2, p. 144-51, 2007.
ICC: insufcincia cardaca congestiva; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
meira linha para o tratamento
(4)
(Figuras 11, 12 e 13). Entretanto, por no estarem dispon-
veis, em sua maioria, no Brasil, os opioides acabam ocupando papel de destaque no controle
desse sintoma. Anestsicos locais podem tambm ser usados de forma inalatria.
Figura 10 Drogas que podem causar tosse
115
Figura 12 Opioides e no-opioides no tratamento da tosse
NMDA: receptores n-metil-D-aspartato.
Figura 13 Anestsicos locais no tratamento da tosse
Hipersecreo de vias areas
importante lembrar que sempre h uma forma de trazer algum conforto.
Do ponto de vista no-farmacolgico, possvel um trabalho integrado com o fsiotera-
peuta, utilizando tcnicas para adequar o posicionamento da cabea e da via area, de modo a
facilitar a drenagem de secrees, evitando acmulo e consequente piora do desconforto, alm
11
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
de respirao ruidosa (sororoca), muito angustiante para os familiares. O controle apropriado
de secrees importante, pesando sempre se o uso de aspirao de vias areas apropriado,
j que se trata de procedimento doloroso e que traz, em geral, um desconforto muito grande.
Pode-se conseguir reduo da quantidade de secrees com o uso de corticosteroides, cuja
ao melhor nos pacientes com asma do que com cncer, antibiticos macroldeos como
eritromicina (diminuio de secreo mediada por macrfagos), anticolinticos como hioscina,
na dose de 10 mg a cada 4 ou horas (VO, IV ou SC), ou mesmo colrio de atropina na prpria
cavidade oral, na dose de duas gotas a cada ou at 12 horas (conforme resposta).
Em ltima instncia, pode-se lanar mo de sedao paliativa. Esse recurso reserva-
do como a ltima opo, quando as outras alternativas se mostraram inefcazes.
Como perspectiva no controle de sintomas respiratrios em Cuidados Paliativos, necess-
rio que se faam mais estudos em pacientes no-portadores de cncer, para os quais os estudos
so mais escassos.
A identifcao do paciente que possa se benefciar com cada um desses procedimentos e
o momento correto para utiliz-los constituem-se grandes desafos do mdico na paliao de
sintomas respiratrios.
Referncias
1. BOOTH, S. et al. Expert Working Group of the Scientifc Committee of the Association of Palliative Medicine.
The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientifc
Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med, v. 98, n. 1, p. -, 2004. Review. Erratum in:
Respir Med, v. 98, n 5, p. 4, 2004.
2. CLEMENS, K. E.; KLASCHIK, E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on
ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage, v. 33, n. 4, p. 43-81, 200.
3. DORMAN, S.; BYRNE, A.; EDWARDS, A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness
in palliative care? A systematic review. Palliat Med, v. 21, n. 3, p. 1-91, 200.
4. HAAS, A. R. Recent advances in the palliative management of respiratory symptoms in advanced-stage
oncology patients. Am J Hosp Palliat Care, n. 24, v. 2, p. 144-51, 200.
5. HOMSI, J.; WALSH, D.; NELSON K. A. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer,
v. 9, p. 55-4, 2001.
. KVALE, P. A.; SELECK, P. A.; PRAKASH U. B. S. Palliative care in lung cancer. ACCP evidence-based clinical
practice guidelines. 2. ed. Chest, v. 132, p. 38S- 403S, 200.
. LE GRAND, S. B. Opioids, respiratory function, and dyspnea. Am J Hospice & Pallliat Care, v. 20, n. 1,
p. 5-1, 2003.
8. LEVY, M. et al Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit
Care Med, v. 32, p. 2002-, 2004.
9. NAVIGANTE, A. H. et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea
perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage, v. 31, n. 1, p. 38-4, 200.
10. PAN, C. X. et al. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea and nausea
and vomiting near the end of life: a systematic review. J Pain Symp Manag, v. 20, n. 5, p. 34-8, 2000.
11. SCHETTINO, G.; ALTOBELLI, N.; KACMAREK, R. M. Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute
respiratory failure in select do-not-intubatepatients. Crit Care Med, v. 33, p. 19-82, 2005.
12. THOMAS, J. R.; VON GUNTEN, C. F. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol, v. 3, n. 4, p.
223-8, 2002.
13. WILCOCK, A. Respiratory Symptoms. In: Twycross, R, Wilcock A, Stark-Toller C Symptom Management in
Advanced Cancer. 4th Edition. 2009. Editors Palliativedrugs.com Ltd. Nottingham, UK.
11
Nusea e vmito
mAriA Goretti sAles mACiel
roberto betteGA
Introduo
Nuseas e vmitos so sintomas de alta prevalncia em Cuidados Paliativos e bastan-
te estressantes para o paciente e seus familiares. Contribuem para o desenvolvimento da
sndrome da anorexia-caquexia, provocam desequilbrios eletrolticos e novos sintomas
associados e comprometem a qualidade de vida. Episdios de vmitos so degradantes.
So particularmente frequentes em pacientes com cncer, em especial nos tumores
gstricos, ginecolgicos e intestinais. Um tero dos pacientes com cncer avanado tem
vmitos e at 0% deles, nuseas
(3)
, mas nem sempre esto associados.
O paciente com nusea crnica habitualmente queixa-se pouco. Quando apresenta
vmitos, notado e mais efcientemente tratado.
Descreve-se a nusea como sensao subjetiva e desagradvel em epigstrio e oro-
faringe associada urgente necessidade de vomitar. O vmito consiste no esvaziamento
forado do contedo gstrico pela boca, ocasionado pela contrao espasmdica do dia-
fragma, da parede gstrica, da musculatura respiratria e da parede torcica
(3)
.
Fisiopatologia
Para que o vmito ocorra, um complexo mecanismo precisa ser acionado e nem todas
as etapas desse mecanismo esto esclarecidas. As aes incluem desde a salivao que
precede a expulso do contedo gstrico at o fechamento da epiglote para proteger
as vias respiratrias e abertura da glote, sem a qual o aumento da presso em esfago
pode levar ao sangramento da mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss) ou
rotura da parede esofgica
(2, 3, 5)
.
O centro controlador desse mecanismo localiza-se em rea primitiva do encfalo,
prximo dos centros de controle da respirao e de outras funes vitais, o que faz crer
na nusea e no vmito como proteo da vida em situaes como envenenamentos, por
exemplo
(3)
.
Importncia deve ser dada tambm nusea e ao vmito desencadeados por fatores
ligados emoo. Vomitar no deixa de ser uma forma de tentar eliminar emoes e sen-
timentos desagradveis, muitas vezes associados presena da doena em si, ao contato
com a possibilidade da prpria morte e a outros sentimentos angustiantes.
O comportamento tambm pode ser aprendido e a nusea ser desencadeada pela
recordao de uma sensao desagradvel relacionada com terapia, uso de determinado
medicamento ou tratamento. A quimioterapia um tratamento comumente associado
presena de vmitos e ao medo ou a outro signifcado que possa ter. Submeter-se ao
tratamento pode ser um fator determinante de difcil controle desse sintoma.
Para compreender o mecanismo de nusea/vmito e melhor aplicar os recursos te-
raputicos existentes, necessrio entender quais as principais reas envolvidas, quais
118
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
os mediadores identifcados em cada mecanismo e como agem os principais recursos
teraputicos. A Figura ilustra o contedo.
CRTEX CEREBRAL
Sistema vestibular
VMITO
ZONAS QUIMIORRECEPTORAS:
REA POSTREMA
NCLEO DO TRATO SOLITRIO
Centro do vmito
Tronco enceflico
Influncia
psicolgica
Benzodiazepnicos
Ondansetrona
Granisetrona
Drogas
toxinas
Trato gastrointestinal
Via vago NCL Trato
solitrio
Haloperidol
Metoclopramida
Fenotiazdicos
Corticosteroides
Drogas
Quimioterapia
Radioterapia
Ondansetrona
Granisetrona
Dimenidrinato
Prometazina
Metoclopramida
Dompreridona
Cisaprida
Eritromicina
Modalidade do trato
gastrointestinal
Dimenidrinato
Dopamina Serotonina
Hioscina Hidb/atropina
ACTH/(m) Histamina
Histamina ACTH/(m)
5ht3/ACTH/(m)/D/H/NMDA
Figura
Fonte: adaptado de Fallon, M; Welsh, J.
(2)
5TH: serotonina; ACTH(m): acetilcolina muscarnica; D: dopamina; H: histamina; NMDA: receptor
n-metil-D-aspartato.
119
Centro do vmito
Localizado no mesencfalo, na formao reticular lateral, tambm conhecida como
rea medular, o centro de vmito recebe estmulos de distintas reas por meio de diferen-
tes neurotransmissores e controla as aes complexas envolvidas com o vmito.
Os principais mediadores envolvidos no centro do vmito so acetilcolina muscarnica
(ACTH-m) e histamina (H1).
Drogas que bloqueiem esses mediadores, como hioscina hidrobromida, atropina e anti-
histamnicos, podem prevenir nuseas e vmitos mediados pelo centro do vmito
(3, 5)
.
Zonas quimiorreceptoras
A mais importante zona quimiorreceptora est localizada na rea postrema, no as-
soalho do quarto ventrculo, fora da barreira hematoenceflica. Estruturas especializadas
em detectar substncias qumicas potencialmente perigosas na circulao sangunea e
no lquido cerebroespinhal so acionadas na presena das mesmas e se comunicam com
o centro do vmito, acionando-o.
Os principais mediadores qumicos na rea postrema so dopamina (D2) e serotonina (5HT3).
Os estmulos qumicos podem ser desencadeados por:
medicamentos:
opioides;
antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS);
anti-infamatrios;
quimioterpicos;
toxinas:
infeces;
insufcincias heptica e renal;
fatores tumorais;
metablicos:
hipercalcemia;
hiponatremia.
Os medicamentos com ao antidopaminrgica, como a metoclopramida e o halope-
ridol, e os fenotiaznicos de modo geral (levemopromazina e clorpromazina) so, portanto,
excelentes antiemticos de ao na zona quimiorreceptora. Na falncia desses, pode-se
lanar mo de antisserotoninrgicos, que so medicamentos mais recentes e de custo muito
mais elevado. Sua melhor indicao ainda reside no vmito induzido por quimioterapia e
ps-radioterapia e pela presena de mediadores 5HT3 no trato gastrointestinal (TGI). Anta-
gonistas da serotonina podem agir em sinergia com o haloperidol em alguns casos
(2, 3, 5)
.
Sistema vestibular
Est relacionado com o vmito por discinesia e outras alteraes vestibulares propria-
mente ditas, como compresso tumoral e hipertenso craniana.
Os principais mediadores no sistema vestibular so a H1 e a ACTH-m. Nesse caso, o
dimenidrinato a medicao com melhor indicao, em especial na preveno do vmito
relacionado com discinesia
(3)
.
120
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Crtex cerebral e sistema lmbico
Fortemente infuenciado por ansiedade, medo e outros sentimentos, o sintoma de
nusea/vmito induzido pelo crtex cerebral e modulado pelo sistema lmbico parece
ser infuenciado pelo sistema cido gama-aminobutrico (GABA) agonista. o vmito
aprendido aps associao negativa, desencadeado por odor e presena de alimentos.
Responde a psicoterapia, tcnicas de relaxamento e benzodiazepnicos
(3)
.
Trato gastrointestinal
Vrios mecanismos envolvem o TGI no desencadeamento de nusea/vmito:
quimiorreceptores em parede do TGI: serotonina e neurocininas sensveis particu-
larmente aos quimioterpicos;
estmulo vagal mediado por neurotransmissores ao ncleo do trato solitrio (NTS):
envolve serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarnica e, possivelmente, o
sistema N-metil-dietil-aspartato (NMDA). O estmulo pode ser desencadeado na orofa-
ringe, na obstruo intestinal, no estmulo mecnico, na obstruo intestinal e na carci-
nomatose peritoneal;
motilidade do TGI: esvaziamento gstrico lentifcado e motilidade intestinal prejudi-
cada por tumores (compresso extrnseca), distrbio metablico, drogas como opioides e
anticolinrgicos, distrbio autonmico, gastrites, lceras ppticas e ascite. Envolve como
mediadores principalmente a dopamina e a serotonina
(1-3, 5)
.
Manejo dos sintomas
Os princpios do controle de sintomas devem sempre ser aplicados
(4)
:
investigao criteriosa;
explicao do sintoma;
tratamento de causas reversveis;
terapia medicamentosa criteriosa e individualizada;
revaliao contnua dos resultados.
Investigao
Inclui conhecer o doente e a trajetria de sua doena, os tratamentos realizados e
os medicamentos atualmente em uso, bem como a concomitncia de outros sintomas.
Performances anteriores ao quadro e atual so fundamentais para as decises teraputicas.
Cabe tambm avaliar incio, intensidade do sintoma em escala de 0 a 10 (prefe-
rencialmente usando a Edmonton Symptom Assessment Scale [ESAS]), fatores desen-
cadeantes, caractersticas do vmito (fecaloide, biliar, alimentar, lquido de estase),
presena ou no de sintomas prodrmicos. O vmito desencadeado por hipertenso
intracraniama e meningismo, por exemplo, aparece sem prdromos e tem caracterstica
de jato.
Vale verifcar exame fsico em busca de sinais como desidratao, distenso abdomi-
nal, presena de massas de topografa abdominal ou ascite, exame de boca e orofaringe,
sinais de localizao neurolgica e meningismo.
121
Avaliao complementar inicial deve constar de hemograma, urinlise e raios X (RX)
de trax para afastar foco infeccioso, avaliao bioqumica das funes heptica e renal e
eletrlitos como clcio, sdio e potssio.
Na suspeita de obstruo de TGI, os RX simples de abdome em p e decbito horizontal
so exames importantes e acessveis. Sinais de falncia renal devem ser investigados com
ultrassonografa (US) de vias urinrias, especialmente nos portadores de tumores plvicos.
Explicao
O profssional de Cuidados Paliativos tem por obrigao explicar muito bem ao paciente
e seu familiar, aps primeiras investigaes clnicas, usando linguagem acessvel, o que
acontece, qual ou quais as causas mais provveis e quais as condutas possveis neste mo-
mento. Compartilhar decises sempre que possvel fundamental.
A equipe tambm deve entender o que se passa, quais as medidas tomadas e a expec-
tativa com relao ao tratamento para que todos possam reavaliar o impacto das medidas
e propor novas intervenes, cada qual em sua rea de conhecimento.
Tratamento de causas reversveis
Inclui qualquer medida que busque o controle da causa do vmito, como ajuste ou
suspenso de medicamentos, uso de antimicrobianos para tratar uma causa infecciosa,
hidratao para correo de distrbio eletroltico, uso de bifosfonatos na hipercalcemia e
cirurgias, quando viveis, nos quadros obstrutivos.
Intervenes por procedimentos requerem sempre compartilhamento de decises en-
tre o cirurgio e o profssional de Cuidados Paliativos e entre esse e o paciente/a famlia.
Manejo medicamentoso
A instituio de terapia com antiemticos no controle de nusea/vmito deve ser bastante
criteriosa e sempre pautada no mecanismo fsiopatolgico mais provavelmente envolvido.
Nusea/vmito quimicamente induzida/o
Metoclopramida por ao antidopaminrgica e gastrocintica, quando no houver quadro obs-
trutivo; 30 a 80 mg/dia em at quatro tomadas por via subcutnea (SC) ou infuso contnua;
haloperidol na impossibilidade do uso de gastrocintica: 1 a 2 mg SC em duas a trs
doses dirias;
ondansetrona na falncia de ambos. Tem ao mais especfca no vmito desencadeado
por quimioterapia e radioterapia. Usar 4 a 8 mg SC a cada 8 horas;
outras opes como a levemopromazina e a clorpromazina tm indicao secundria
pela potencial sonolncia e frequente hipotenso postural, especialmente com a primeira.
Estase gstrica
Considerar sondagem nasogstrica de alvio se disteno abdominal e sintoma muito
intenso. Retirar a sonda aps melhora identifcvel;
122
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
usar inibidores de bomba de prton ou antagonista H2;
preferir gastrocinticos: metoclopramida, bromoprida, domperidona e eritromicina nos
casos no-responsivos.
Hipertenso intracraniana e meningismo
Corticosteroides em dose elevada (1 a 20 mg/dia). Podem ser usados por via endove-
nosa (EV) ou SC;
considerar dimenidrinato se alterao vestibular/discinesia se apresentar como sintoma
associado.
Irritao peritoneal
Metoclopramida ou haloperidol como antidopaminrgicos;
antisserotoninrgicos como a ondansetrona como segunda escolha;
anti-histamnicos como o dimenidrinato: via SC a cada a 8 horas e considerar a pro-
metazina na dose de 12,5 mg SC a cada a 8 horas ou em infuso contnua. Evita-se a
prometazina pela alta sonolncia que provoca.
Obstruo intestinal
Usar haloperidol como primeira escolha, em dose de at 15 mg/24 horas;
ondansetrona e dimenidrinato podem ser teis como segunda opo;
restringir volume de hidratao;
usar antissecretores como hioscina butilbromida ou octeotrida;
usar sonda nasogstrica (SNG) at melhora da distenso e reduo do volume de dre-
nagem. Retirar se o paciente concordar com o jejum;
corticosteroides podem diminuir edema de ala e de massa tumoral, reduzindo o fator
de compresso, alm de fatores infamatrios locais.
Nusea associada a ansiedade/emoes
Abordagem psicoterpica correta;
tratar com benzodiazepnicos os casos refratrios.
Reavaliao do sintoma e planejamento do cuidado
A abordagem ideal de nusea/vmito inclui reavaliao peridica do sintoma por
meio da atribuio do valor de 0 a 10 desse sintoma e de outros associados, como pirose,
boca seca, dor, perda do apetite, fadiga etc.
A princpio, alm das medidas de controle da causa dos sintomas, apenas um antie-
mtico deve ser usado. Dose de resgate com outro medicamento pode ser mantida na
prescrio no caso de falncia da primeira. Nesse caso, na avaliao subsequente, o ideal
substituir o primeiro medicamento pelo segundo antiemtico, e assim sucessivamente,
desde que se tenham utilizado dose otimizada e outras medidas de controle.
123
A associao de medicamentos possvel desde que o mecanismo fsiopatolgico
sugira mais de um fator causal ou nos casos de difcil controle.
Deve-se evitar associar medicamentos a mecanismo de ao semelhante, como a
metoclopramida e o haloperidol.
Em qualquer caso, obtido o controle do sintoma e corrigido o fator desencadeante, o
objetivo retornar progressivamente dieta usual, voltar prescrio prvia por via oral
e avaliar a necessidade de manuteno do antiemtico ou sua gradual suspenso.
Lembrar sempre que nenhum medicamento isento de efeito adverso e que pres-
cries racionais devem conter apenas o que de fato necessrio ao doente. Reavaliar
prescries tarefa de todas as consultas.
Referncias
1. ELSAYEM, A.; DRIVER, L.; BRUERA, E. The MD Anderson Symptom Control and Palliative Care
Handbook. MD Anderson Cancer Center. 2. Ed. Houston, 2003.
2. FALLON, M.; WELSH, J. Management of gastrointestinal symptoms. In: FAULL, C.; CARTER, Y.; WOOF,
R. Handbook of palliative care. London: Blakweel Science, 1998.
3. PACE, V. Nausea and vomiting. In: SYKES, N.; EDMOND, P. Management of advanced disease. 4. ed.
London: Arnold, 2004.
4. TWYCROSS, R. Cuidados paliativos. 2. Ed. Lisboa: Climepsi Editores, 2003.
5. WATSON, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. 2. ed. Oxford: Oxford University Press, 2009.
124
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Obstipao e diarreia
verusKA meneGAtti AnAstCio hAtAnAKA
Alteraes do hbito intestinal so queixas comuns entre pacientes sob Cuidados Pa-
liativos, sejam determinadas pela patologia de base e/ou pelo tratamento a ela direciona-
do, paliativo ou no. Cerca de 50% dos pacientes admitidos em hospices so obstipados.
O problema, porm, ainda maior ao se considerar que muitos j se encontram em terapia
laxativa. Menos comum, a diarreia queixa premente em % a 10% dos pacientes com
cncer admisso em hospices e em 2% daqueles positivos para o vrus da imunodef-
cincia adquirida (HIV). A ateno a esses sintomas orienta-se em conformidade com os
preceitos delineados a seguir.
Obstipao
Caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados dimi-
nuio da frequncia dessas e/ou presena de fezes endurecidas, a obstipao assume
natureza multifatorial em pacientes sob Cuidados Paliativos (Quadro 1)
(, 8)
, podendo
determinar complicaes como as listadas no Quadro 2
(9)
. Opioides interferem direta-
mente na motilidade do trato gastrointestinal por meio da reduo das atividades neu-
ral e propulsora, determinando retardo do trnsito do contedo intestinal e aumento da
capacidade absortiva de fuidos.
O manuseio efetivo da obstipao em Cuidados Paliativos exige procedimento atento:
antecipar-se a esse problema comum;
questionar o paciente sobre sua funo intestinal habitual;
iniciar laxantes proflticos em concomitncia ao incio do uso de opioides;
dar preferncia a laxantes orais aos retais;
combinar laxantes, se necessrio;
titular o tratamento visando atingir evacuaes confortveis;
considerar, sempre que possvel, medidas no-farmacolgicas, como aumento da inges-
to de lquidos e fbras na dieta, atividade fsica e respeito privacidade do paciente no
uso do toalete, evitando, por exemplo, o uso de fraldas.
A teraputica farmacolgica baseia-se em drogas com efeitos laxantes, ou seja,
capazes de determinar aumento do nmero de deposies de matria fecal com di-
minuio de sua consistncia. O efeito purgante ou catrtico se apresenta quando
as fezes se tornam lquidas. A diferena entre tais efeitos quase sempre se restringe
titulao da dose. Os laxantes podem ser classifcados em grupos, como podemos
observar no Quadro 3.
A escolha do laxante dever ser pautada em alguns princpios:
diversas combinaes podero ser igualmente efetivas;
a preferncia do paciente poder ditar a escolha;
combinaes fxas de laxantes reduzem o nmero de comprimidos necessrios ao dia;
laxantes administrados separadamente permitem melhor titulao de seus componentes;
comparativamente ao dantron, o sene traduz-se em maior tendncia a causar clica.
125
Quadro 1 - Causas de obstipao em Cuidados Paliativos
Neoplasia
Diretamente devidas ao tumor
Obstruo intestinal
Dano medula espinal, cauda equina
Hipercalcemia
Devidas aos efeitos secundrios da
doena
Diminuio do apetite
Dieta pobre em fbras
Desidratao
Fraqueza
Inatividade
Confuso mental
Depresso
Alteraes dos hbitos de toalete
Drogas
Opioides
Drogas com efeitos anticolinrgicos
Anticidos contendo clcio e alumnio
Diurticos
Anticonvulsivantes
Ferro
Agentes anti-hipertensivos
Vincristina
Doenas concomitantes
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipocalemia
Hrnia
Doena diverticular
Retocele
Fissura ou estenose anal
Prolapso mucoso anterior
Hemorroidas
Colite
Modifcado de Sykes et al.
(8)
12
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 2 - Possveis complicaes da obstipao
Dor em clica ou contnua
Obstruo intestinal
Reteno urinria
Diarreia por transbordamento
Incontinncia fecal
Confuso mental
Quadro 3 Tipos de laxante
Laxantes que aumentam o volume das fezes
No-osmticos (formadores de bolo): carboximetilcelulose, metilcelulose e psyllium
Osmticos: sorbitol, glicerina, lactulona e laxantes salinos (hidrxido de magnsio,
sulfato de sdio)
Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes
Lubrifcantes: parafna lquida
Surfactantes: docusato de sdio
Laxantes estimulantes da mucosa colnica
Sene, dantron e bisacodil
Laxantes que aumentam o volume das fezes
Os laxantes formadores de bolo fecal atuam como as fbras, aumentando a motilidade
colnica em decorrncia do aumento do volume fecal. Sua efetividade somente se verifca
quando a ingesto de lquido se mantm normal. Caso contrrio, pode resultar em obs-
truo intestinal pela impactao de matria fecal no clon, motivo pelo qual raramente
esto indicados para pacientes sob Cuidados Paliativos.
Laxantes osmticos atuam gerando um meio hiperosmtico que atrai gua, aumen-
tando o volume das fezes e diminuindo sua consistncia. Assim, a lactulose, por exemplo,
na dose de 15 ml, capaz de drenar para o lmen intestinal 500 a 00 ml de gua. Isso,
por si s, pode desencadear desidratao e distrbios hidroeletrolticos em pacientes de-
bilitados. Seu uso em Cuidados Paliativos mostra-se inapropriado, visto a necessidade de
adequada ingesto hdrica, evoluo com presena de distenso abdominal, fatulncia e
clicas, alm de aderncia prejudicada pelo gosto adocicado de alguns agentes. Na cons-
tipao de difcil controle e impactao fecal, no entanto, o polietilenoglicol pode exercer
papel efetivo
(2)
. Diludo em gua (o volume pode ser um problema para alguns pacientes),
pode inclusive ser administrado em dose nica noturna sem que efeitos colaterais sejam
observados, como distrbios hidroeletrolticos, incontinncia, clica ou diarreia
()
.
12
Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes
De natureza lipdica e no-digervel, os laxantes lubrifcantes favorecem o desliza-
mento da matria fecal ao lubrifc-la. Dfcit dos refexos de deglutio torna seu uso
proibitivo devido ao risco de aspirao com subsequente pneumonia lipdica.
Laxantes surfactantes, como docusato, diminuem a consistncia das fezes ao permitir
a penetrao de gua pela diminuio da tenso superfcial das fezes. A efetividade des-
sas drogas maior quando em associao a laxantes estimulantes.
Laxantes estimulantes da mucosa colnica
Agem estimulando diretamente o plexo mioentrico, induzindo peristaltismo e re-
duo da absoro de gua e eletrlitos no clon, da sua efetividade para obstipao
decorrente de opioides, constituindo-se nesses casos em droga de escolha.
Laxantes retais
Esto indicados para situaes especfcas: para tratamento da impactao fecal;
como tratamento adicional em pacientes cuja constipao no responde adequadamente
aos laxantes orais; como alternativa para aqueles que no toleram laxantes orais; e para
o esvaziamento retal em pacientes com compresso da medula espinal.
A Figura 1 sugere o tratamento para pacientes com impactao fecal
(10)
, e a Figura 2,
a sequncia teraputica para aqueles com constipao induzida por opioides. Embora
o bloqueio do receptor opioide com antagonistas especfcos constitua-se em uma in-
terveno racional, as experincias iniciais com antagonistas opioides tradicionais no
corresponderam s expectativas. Novas terapias abordam o uso de antagonistas opioides
Impactao fecal
Fezes amolecidas Fezes endurecidas
Figura 1 - Tratamento da impactao fecal
Supositrio de bisacodil
(10 a 20 mg) seguido,
aps 2 horas, por
enema salino
Enema oleoso de reteno
noturno, seguido por suposit-
rio de bisacodil (10 a 20 mg) e
enema salino na manh
seguinte
Figura 1 Tratamento da impactao fecal
128
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
com absoro sistmica limitada (naloxona) e antagonistas do receptor de ao restrita
periferia (metilnaltrexona e alvimopam). Naloxona pode reverter a constipao induzida
por opioides, porm predispe a reverso da analgesia e presena de sintomas de absti-
nncia, mesmo em doses insufcientes para promover evacuao
(3)
.
Metilnaltrexona, por sua vez, no atravessa a barreira hematoenceflica, portanto
no antagoniza os efeitos centrais da morfna ou precipita sndrome de abstinncia. Sua
administrao por via subcutnea (SC) rapidamente induz evacuao em pacientes com
doena avanada e constipao induzida por opioides, na dose de 0,15 mg/kg
(4)
.
Alvimopam um antagonista seletivo do receptor opioide que no sofre absoro
gastrointestinal ou cruza a barreira hematoenceflica. Seu uso est aprovado especifca-
mente para acelerar a recuperao gastrointestinal aps resseco intestinal. Sua dispo-
nibilidade restrita devido a aumento da incidncia de infartos do miocrdio em estudo
de longo prazo envolvendo pacientes em terapia crnica com opioides
(1)
.
O Quadro 4 especifca o tempo para incio da ao de alguns laxantes.
Laxante estimulante
Sem resposta
Manter laxante em uso regular
Boa resposta
Boa resposta Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
Constipao induzida por opioides
(ex.: sene, 15 mg a cada 12/24 h)
Aumentar a dose
(ex.: sene at 22,5 mg a
cada 4/12 horas)
Adicionar laxante osmtico
(ex.: lactulose 3,3 g/5 ml,
15 a 30 ml a cada
12/24 horas)
Adicionar supositrio de bisacodil
(10 a 20 mg) seguido, aps
2 horas, por enema salino. Repetir
em at trs dias, se necessrio
Manter laxante em uso regular
Manter laxante em uso regular
Figura 2 Tratamento da constipao induzida por opioides
129
Quadro 4 - Incio de ao de alguns laxantes
Bisacodil comprimido 10 a 12 horas
Bisacodil supositrio 20 a 0 minutos
Dantron a 12 horas
Docusato 24 a 48 horas
Glicerina supositrio 1 a horas
Lactulose 48 horas
Sene 8 a 12 horas
O tratamento da obstipao em Cuidados Paliativos baseia-se ainda em inadequada evi-
dncia, com poucos estudos controlados e randomizados disponveis, incluindo estudos que
permitam comparaes diretas entre classes distintas de laxantes. Persistem, portanto, dvi-
das acerca do melhor manuseio teraputico da constipao nesse grupo de pacientes
(5)
.
Diarreia
Defne-se pela passagem de trs ou mais fezes no formadas em um perodo de 24
horas. O Quadro 5 delineia causas de diarreia em pacientes em Cuidados Paliativos
(9)
.
Quadro 5 - Causas mais frequentes de diarreia em Cuidados Paliativos
Desequilbrio da terapia laxativa
Drogas (antibiticos, anticidos, AINH ou preparados contendo ferro)
Impactao fecal com diarreia por transbordamento
Radioterapia abdominal ou plvica
M absoro (carcinoma da cabea do pncreas, gastrectomia, resseco ileal,
colectomia)
Tumores colnicos ou retais
Tumores endcrinos raros (ex.: tumor carcinoide)
Doenas concorrentes (ex.: infeco do trato gastrointestinal)
Hbitos alimentares prvios
AINH: anti-infamatrio no-hormonal.
O tratamento da diarreia dever focar-se inicialmente na busca de causa especfca
que justifque o quadro, permitindo-se, assim, direcion-lo de maneira mais apropriada.
No caso de diarreia persistente, agentes no-especfcos, incluindo agentes absorventes,
adsorventes, inibidores da prostaglandina e opioides, podero ser iniciados.
130
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Agentes absorventes
Incluindo substncias formadoras de bolo (metilcelulose e pectina), atuam absorvendo
gua, constituindo massa coloidal ou gelatinosa que fornece s fezes maior consistncia.
Agentes adsorventes
Caracterizam-se pela capacidade de acumular molculas em sua superfcie, sendo
tal capacidade tanto maior quanto a superfcie disponvel para adsoro. Encontram-se
disponveis para uso em combinao com outros agentes antidiarreicos, recomendando-
se as doses de caolin, 2 a g a cada 4 horas, e atapulgita, 1,2 g inicial, seguida por 1,2 g
a cada nova evacuao, at a dose mxima de 8,4 g/dia.
Inibidores de prostaglandinas
Sua ao reside na reduo da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa. O subsa-
licilato de bismuto apresenta ao adicional antibacteriana e est indicado para trata-
mento de diarreia no-especfca (525 mg a cada 30 minutos at 5 mg/dia), enquanto a
mesalazina (1,2 a 2,4 g/dia) e a aspirina (300 mg a cada 4 horas), respectivamente, esto
indicadas para tratamento da diarreia decorrente de colite ulcerativa e radiao. H de se
pesar sempre a relao risco-benefcio do uso de doses altas de aspirina com relao aos
efeitos colaterais potenciais.
Agentes opioides
Drogas de escolha para o tratamento da diarreia em Cuidados Paliativos, os agentes
opioides aumentam as contraes tnicas e diminuem as peristlticas, com reduo sub-
sequente de gua e eletrlitos nas fezes.
Desses, a loperamida a droga antidiarreica de eleio, sendo seu uso recomendado
em doses de 4 a 8 mg/dia (iniciar com 4 mg seguidos por 2 mg a cada evacuao, no
ultrapassando a dose de 1 mg/dia).
Consideraes fnais
Alteraes do hbito intestinal imprimem mudanas signifcativas no cotidiano de
pacientes sob Cuidados Paliativos, motivando intervenes frequentes em unidades de
pronto-atendimento, com prejuzo e desvio da ateno concernente a questionamentos
psquicos e emocionais que permeiam essa fase da vida. A continncia dessas queixas
exige abordagem correta e premente, permitindo ao paciente seguir seu trajeto sem obs-
tculos adicionais.
Referncias
1. CADA, D.; LEVIEN, T. L.; BAKER, D. E. Alvimopan. Hospital Pharmacy, v. 43, n. 10, p. 819-29, 2008.
2. CULBERT, P.; GILLETT, H.; FERGUSON, A. Highly effective new oral therapy for faecal impaction. British
J of General Practice, v. 48, p. 1599-00, 1998.
3. CULPEPPER-MORGAN, J. A. et al. Treatment of opioid-induced constipation with oral naloxone: a
pilot study. Clin Pharmacol Ther, v. 52, p. 90-5, 1992.
4. KEVIN, C. et al. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. NEJM, v. 358,
n. 22, p. 2332-43, 2008.
131
5. MILES, C. L. et al. Laxatives for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane
Database of Systematic Reviews 200, Issue 4. Art. n. CD003448. DOI: 10.1002/1451858. CD003448.pub2.
. REDDY, S. K.; RAJAGOPAL, A.; GOVIDRAJ, N. Pain Practice, v. 2, n. 1, p. 5-4, 2002.
. SIEGEL, J. D.; DI PALMA, J. A. Medical treatment of constipation. Clinics in Colon and Rectal Surgery,
v. 18, n. 2, p. -80, 2005.
8. SKYPES, N. P. Constipation and diarrhea. In: DOYLE, D.; HANKS, G. W.; MAC DONALD, N. (eds.). Oxford
Textbook of Palliative Medicine. 2. ed. Oxford: University Press, 2001. p. 513-2.
9. WATSON, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford: University Press, 2005. p. 254-.
10. WHO. Symptom Relief in Terminal Illness. Geneve, 1998.
132
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Fadiga, sudorese e prurido
toshio ChibA
luCiAnA reGinA bertini CAbrAl
Os sintomas fadiga, sudorese e prurido tm em comum o fato de serem pouco reco-
nhecidos, valorizados ou tratados pelos mdicos. De fato, sintomas como dor, nuseas e
vmitos ou dispneia, quando no controlados, em geral so mais dramticos e necessitam
ser paliados prioritariamente. Mas aps o controle inicial desses sintomas, as queixas
de fadiga, sudorese ou prurido muitas vezes assumem grande proporo do sofrimento
sentido pelos pacientes sob Cuidados Paliativos, por isso devem receber a mesma ateno
por parte dos mdicos e de toda a equipe multidisciplinar, ainda que as opes terapu-
ticas sejam mais escassas ou menos efetivas. A maioria das publicaes sobre o assunto
relativa a pacientes oncolgicos. So necessrios mais estudos para defnir se existem
condutas especfcas e diferentes dessas para pacientes com outras doenas.
Fadiga
Fadiga relacionada com o cncer defnida como perturbadora sensao subjetiva e
persistente de cansao e exausto fsica, emocional e/ou cognitiva, desproporcional ao
nvel de atividade fsica, que interfere no status funcional do paciente
(9)
. Diferencia-se da
fadiga do dia-a-dia, que temporria e aliviada com o repouso. um dos sintomas mais
prevalentes e desgastantes para o paciente com cncer, com impacto negativo na quali-
dade de vida
(4, 19)
. Sua prevalncia pode chegar a 95%, sendo que h grande variabilidade
nos estudos, a depender do critrio diagnstico utilizado. Apesar da alta prevalncia e do
alto impacto para o paciente, dados da literatura mostram que a fadiga pouco diagnos-
ticada e tratada pelos mdicos
(1)
.
A fsiopatologia da fadiga relacionada com o cncer pouco compreendida, mas v-
rias causas podem sobrepor-se e contribuir para o seu agravamento. As principais causas
de fadiga esto relacionadas no Quadro 1.
A avaliao da queixa de fadiga deve ser feita de forma ativa por parte do mdico,
que dever questionar especifcamente sobre presena/ausncia desse sintoma e buscar
quantifc-lo de forma objetiva. O mais recomendado utilizar a escala numrica de 0
a 10, por ser de fcil aplicao e boa para seguimento. Na presena de fadiga moderada
a intensa (4 a 10) deve-se proceder a anamnese e exame fsico detalhados na busca de
causas contribuintes potencialmente tratveis. O tratamento dessas causas para a fadiga
constitui-se na principal opo teraputica, visto que as medidas de tratamento pura-
mente sintomtico so escassas.
O uso de corticoides (dexametasona 1 a 4 mg/dia ou prednisona 5 a 20 mg/dia) pode
ser recomendado com base na experincia clnica de melhora sintomtica em alguns
pacientes, entretanto no h evidncias cientfcas para tal uso. Alm disso, deve-se con-
siderar que a corticoterapia prolongada acelera a perda de massa muscular. Os psicoesti-
mulantes podem ser indicados para o tratamento da fadiga com base em alguns estudos
clnicos. Numa recente metanlise com 24 pacientes, o metilfenidato (5 a 20 mg/dia
133
Quadro 1 - Causas relacionadas com a fadiga
Anemia
Neuromusculares
Perda de massa muscular relacionada com caquexia ou
imobilidade prolongada
Polineuropatia
Metablicas
Distrbios hidroeletrolticos
Hipxia
Insufcincia renal/heptica
Infeco
Endcrinas
Insufcincia adrenal
Hipotireoidismo
Diabetes descompensado
Hipogonadismo
Nutricionais
Defcincias/sndromes carenciais
Anorexia/nuseas e vmitos
M absoro
Comorbidades
Insufcincia cardaca/coronariana
DPOC/pneumopatias intersticiais
Insufcincia renal/heptica
Psiquitricas
Depresso/ansiedade
Distrbios do sono
Medicamentos
Opioides
Ansiolticos/hipnticos/antidepressivos
Anti-histamnicos, diurticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes etc.
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.
via oral [VO]) mostrou-se superior ao placebo no tratamento da fadiga relacionada com
o cncer
(8)
, entretanto ainda so necessrios dados de maior valor cientfco. O modafnil
tambm tem sido pesquisado, com bons resultados em pequenos estudos, entretanto
esses dados tambm so escassos e carecem de maior comprovao cientfca
(2)
. Proges-
tgenos (acetato de megestrol) e antidepressivos (paroxetina) no se mostraram efetivos
no tratamento sintomtico da fadiga
(8)
.
As medidas no-farmacolgicas, com intervenes de toda a equipe interdisciplinar,
tambm so muito importantes na abordagem dos pacientes com fadiga, principalmente
levando-se em considerao as poucas opes de tratamento medicamentoso. Programas
de exerccios fsicos podem trazer benefcios na funcionalidade e nos ndices de qualidade
de vida, mesmo em pacientes com doena oncolgica avanada
(11)
. Alm disso, terapias
psicossociais, atividades de lazer, orientaes quanto a adaptao do ambiente e ativida-
des cotidianas, medidas para higiene do sono e suportes psicolgico, familiar e nutricional
so teis no atendimento global desses pacientes.
134
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Sudorese
Sudorese excessiva pode ser um sintoma muito desgastante e de difcil controle para
o paciente sob Cuidados Paliativos. A prevalncia foi de 1% num estudo entre os pacien-
tes de um hospice
(14)
, mas dados de literatura revelam prevalncia de at 28%
(12)
. Muitas
vezes a sudorese pior noite ou limitada ao perodo noturno, levando a distrbios do
sono. Ela pode ser um sintoma tpico de alguns tipos de neoplasia, como linfoma, feo-
cromocitoma e tumores carcinoides, mas qualquer neoplasia avanada pode ser a causa
primria desse sintoma. As principais causas de sudorese em pacientes com cncer esto
listadas no Quadro 2.
Quadro 2 - Causas de sudorese em pacientes com cncer
Infeco (associada ou no a febre)
Paraneoplasica (associada ou no a febre)
- linfoma
- tumores carcinoides
- feocromocitoma
- mesotelioma
- metstases sseas
- cncer avanado no-especifcado
Alteraes hormonais em decorrncia do prprio cncer ou de seu tratamento
Medicamentos (quimioterpicos, opioides, antidepressivos tricclicos, inibidores
hormonais)
O tratamento mais adequado dever ser escolhido conforme a causa da sudorese,
levando-se em conta que muitas vezes a etiologia mltipla e a causa, nem sempre
reversvel. Para os casos de sudorese relacionados com quadro infeccioso, o tratamento
adequado com antibiticos dever resolver o sintoma. A sudorese associada a tumores
neuroendcrinos pode ser controlada com anlogo da somatostatina, octreotida por via
subcutnea (SC) na dose de 50 a 500 mcg trs vezes ao dia. Os casos de sudorese as-
sociada a fogachos em pacientes menopausadas ou naqueles com cncer de prstata
submetidos castrao (cirrgica ou farmacolgica) podem ser tratados com terapia de
reposio hormonal (acetato de megestrol 20 mg VO duas vezes ao dia ou acetato de
medroxiprogesterona 500 mg intramuscular [IM] quinzenal
(1, 15)
), mas as contraindica-
es relativas e absolutas frequentemente limitam o seu uso em pacientes sob Cuidados
Paliativos. Homens com cncer de prstata castrados tambm podem usar estrgenos
ou o antiandrognico acetato de ciproterona (50 mg VO duas vezes ao dia)
(15)
. Quando a
sudorese associada ao uso de opioide, pode-se tentar fazer rotao para outro opiceo,
embora os dados da literatura sugiram que a rotao pouco efcaz nesses casos
(20)
. Os
principais frmacos utilizados para o controle sintomtico da sudorese so:
anti-infamatrios no-hormonais (AINHs) particularmente indicados para os casos de
febre paraneoplsica, mas tambm podem ser utilizados para controle da sudorese sem
febre (naproxeno 250-35 mg VO duas vezes ao dia);
neurolpticos olanzapina 5 mg VO uma a duas vezes ao dia descrita como alternati-
135
va para tratamento da sudorese
(20)
. A tioridazina em doses baixas (10-25 mg/dia) tambm
descrita
(3)
, mas o risco de alargamento do intervalo QT e de arritmias fatais praticamen-
te contraindica seu uso;
antidepressivos venlafaxina (5 mg/dia, liberao prolongada) tem se mostrado efe-
tiva no controle da sudorese associada a fogachos em pacientes menopausadas e nos
com cncer de prstata submetidos a castrao
(, 13, 15)
. Outros antidepressivos inibidores
seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) (paroxetina, fuoxetina) tambm podem ser
empregados
(, 1)
;
gabapentina: na dose de 900 mg/dia mostrou-se efetiva na reduo de sudorese e foga-
chos em pacientes sob os efeitos de menopausa ou castrao, e pode ser efetiva tambm
nos casos de sudorese sem causa estabelecida
(10, 12, 15)
.
Outras medicaes como cimetidina (400-800 mg duas vezes ao dia), talidomida
(100 mg noite), clonidina e hioscina so citadas na literatura como alternativas para
controle sintomtico da sudorese, mas seu uso limitado pelo alto risco de efeitos cola-
terais ou pela efccia questionvel.
Algumas medidas gerais que devem ser recomendadas aos pacientes com queixa de
sudorese so listadas no Quadro 3.
Quadro 3 - Recomendaes gerais no manejo da sudorese em Cuidados Paliativos
Medidas dietticas: evitar lcool, cafena e alimentos picantes
Diminuir a temperatura do ambiente
Manter o ambiente mais ventilado
Preferir roupas de algodo, que absorvem melhor o suor
Dormir sobre uma tolha para manter os lenis secos, em caso de sudorese noturna
Prurido
Prurido representa sensao distinta provinda de camada superfcial de pele, mucosa,
incluindo trato respiratrio alto, ou conjuntiva
(5)
.
O manejo mais adequado possvel de um caso clnico resulta de uso racional de uma
medicao por meio de entendimento de fsiopatogenia e compreenso dos mediadores
que provocam o prurido em cada situao (Quadro 4).
Doena sistmica
Prurido na ausncia de erupes cutneas pode ser devido a ictercia, insufcincia
renal, uso de opioide, anemia (defcincia de ferro), tireoidopatia, mieloma, linfoma, poli-
citemia vera e diabetes (Quadro 5).
Prurido por problema local
Frequentemente pele seca ou escoriada causa coceira por ciclo vicioso de prurido-
coadura. Eventualmente, o simples uso de hidratante ou emoliente pode resolver.
13
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 4 - Mediadores qumicos potenciais que atuam no prurido
Aminas: histamina, serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina, melatonina
Proteases: triptases, quimases, carboxipeptidases, papana, kallikreina
Neuropeptdeos: substncia P, CGRP, bradicinina, endotelina, neurocininas A e B,
somatostatina, CRF, VIP, CCK, alfa e beta-MSH, neurotensina, bombesina
Opioides: met-encefalina, leu-encefalina, beta-endorfna, morfna
Eicosanoides: PGE2, PGH2, outros PGs, LTB4, outros LTs
Fatores de crescimento
Citocinas: IL-1 a IL-11, TNFa e TNFb, produto eosinoflico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001
(5)
.
Quadro 5 - Causas mais comuns de prurido em Cuidados Paliativos
Prurido senil
Colestase
Dermatoses (infeces fngicas)
Doenas linfoproliferativas
Medicaes (opioide, sistmica ou espinal)
Outras medicaes (como furosemida)
Uremia
Cncer (sndrome paraneoplsica)
Psicognico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001
(5)
.
Prurido por causa no-cutnea
A seguir, um roteiro com opes de manejo.
Roteiro e opes de manejo de prurido de causa no-cutnea, conforme etiologia
(5)

(acompanhar pelo Quadro 6):
medidas gerais: corte de unhas, hidratante aps banho;
excluso de dermatoses (especialmente escabiose);
tratamento de causa removvel (como drenagem biliar e rotao de opioide);
clorfeniramina 4 mg VO 8/8 h inefetivo em insufcincia renal crnica (IRC) e colestase;
loo de calamine ou mentol, localmente;
pururido associado colestase:
colestiramina: 4 a 8 g VO ao dia;
rifampicina: 150 mg VO 12/12 h;
ondansetrona para prurido induzido por opioide e uremia, 4 a 8 mg endovenosos (EV),
inicialmente, depois 4 mg VO 12/12 h
(18)
;
13
paroxetina 20 mg, 1 comprimido VO ao dia nos casos de prurido relacionado com a
neoplasia. Efeito esperado aps quatro a sete dias
(18)
;
cimetidina 200 mg / h em doena lifoproliferativa, policitemia vera e uremia
(18)
;
capsaicina creme de 0,025% a 0,05% 8/8 h. Prurido urmico localizado
(18)
;
hidroxizina 25 a 100 mg VO at 8/8 h, caso insnia caracterize consequncia impor-
tante no prurido
(18)
.
Quadro 6 - Manejo de prurido em doenas no-cutneas
Condio Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Medidas gerais (B) Corrigir o corrigvel Creme emoliente
Sedativo, como
benzodiazepnico e
clorfenamima 4 mg
8/8 h
Uremia
Fototerapia UVB (A)
ou, se localizado,
creme de
capsaicina 0,025%
a 0,05% 1-2x/dia
(A)
Naltrexona 50 mg
1x/dia (A)
Talidomida 100 mg
(A)
Colestase
Naltrexona 12,5 a
250 mg 1x/dia (A)
Rifmpicina 5 a
300 mg 1x/dia (A)
ou paroxetina 5 a
20 mg 1x/dia (A)
Metiltestosterona
25 mg SL 1x/dia ou
alternativa, como
danazol 200 mg 1 a
3x/dia (U)
Linfoma de Hodgkin
Predinisolona 10 a
20 mg 3x/dia
Cimetidina 800
mg/24h (B)
Mirtazapina 15 a
30 mg VO
Induzido por
opioide (espinal)
Bupivacana
intratecal (A)
AINH diclofenaco
100 mg (A) ou
tenoxicam 20 mg
EV (A)
Ondansetrona 8 mg
EV (A)
Induzido por
opioide (sistmico)
Sedativos, como
benzodiazepnicos
Ondansetrona 8 mg
VO 2x/dia
Rotao de opioide
Prurido
paraneoplsico
Paroxetina 5 a
20 mg VO 1x/dia (A)
Mirtazapina 15 a
30 mg VO (U)
Talidomida 100
mg (U)
Outras causas e/ou
desconhecidas
Paroxetina 5 a 20
mg VO 1x/dia (A)
Mirtazapina 15 a
30 mg VO (U)
Talidomida 100
mg (U)
A = pelo menos um estudo controlado randomizado; B = estudo no-randomizado; C = baseado em
opinio de especialista ou consenso; U = no-classifcado, relato de um caso ou srie pequena de caso.
Traduzido e adaptado de Twycross, 2003
(18)
.
UVB: ultravioleta B; SL: sublingual; VO: via oral; EV: via endovenosa; AINH: anti-infamatrio
no-hormonal.
138
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncias
1. BERTELLI, G. et al. Intramuscular depot medroxyprogesterone versus oral megestrol for the control
of postmenopausal hot fashes in breast cancer patients: a randomized study. Ann Oncol, v. 13, n. , p.
883-8, 2002.
2. CARACENI et al. Psychostimulants: new concepts for palliative care from the modafnil experience?
Journal of pain and symptom management, v. 28, n. 2, p. 9-9, 2004.
3. COWAP, J.; HARDY, J. Thioridazine in the management of cancer-related sweating. J Pain Symptom
Manage, v. 15, n. 5, p. 2, 1998.
4. CURT, G. A. et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new fndings from the
Fatigue Coalition. Oncologist, v. 5, p. 353, 2000.
5. KRAJNIK, M.; ZYLICZ, Z. Understanding Pruritus in Systemic Disease. J Pain Symptom Manage, v. 21,
p. 151-8, 2001.
. LOPRINZI, C. L. et al. Venlafaxine in management of hot fashes in survivors of breast cancer: a
randomised controlled trial. Lancet, v. 35, n. 924, p. 2059-3, 2000.
. LOPRINZI, C. L. et al. Phase III evaluation of fuoxetine for treatment of hot fashes. J Clin Oncol, v.
20, n. , p. 158-83, 2002.
8. Minton et al. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-
related. J Natl Cancer Inst, v.100, p. 1155-, 2008.
9. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN) Clinical practice guidelines in oncology:
cancer-related fatigue. version 1. 2009. Search under Guidelines for supportive care. Available at:
<http://www.nccn.org>.
10. PANDYA, K. J. et al. Gabapentin for hot fashes in 420 women with breast cancer: a randomised
double-blind placebo-controlled trial. Lancet, v. 3, n. 9488, p. 818-24, 2005.
11. POROK, D. et al. The effect of exercise on fatigue in patients with advanced can- cer: a pilot study.
Journal of Palliative Care, v. 1, p. 30-, 2000.
12. PORZIO, G. et al. Gabapentin in the treatment of severe sweating experienced by advanced cancer
patients. Support Care Cancer, v. 14, p. 389-91, 200.
13. QUELLA, S. K. et al. Pilot evaluation of venlafaxine for the treatment of hot fashes in men undergoing
androgen ablation therapy for prostate cancer. J Urol, v. 12, n. 1, p. 98-102, 1999.
14. QUIGLEY, S. C.; BAINES, M. Descriptive eipdemiology of sweating in a hospice population. J Palliative
Care, v. 13, p. 22-, 199.
15. SPETZ, A. C. et al. Incidence and management of hot fashes in prostate cancer. J Support Oncol, v. 1,
n. 4, p. 23-, 29-0, 22-3.
1. STEARNS, V. et al. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot fashes: a
randomized controlled trial. JAMA, v. 289, n. 21, p. 282-34, 2003.
1. STONE, P. et al. Cancer-related fatigue: inevitable, unimportant and untreatable? Results of a multi-
centre patient survey. Cancer Fatigue Forum. Ann Oncol, v. 11, p. 91, 2000.
18. TWYCROSS, R. Itches. Indian Journal of Palliative Care, v. 9, n. 2, p. 4-1, 2003.
19. VOGELZANG, N. J. et al. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue:
results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin Hematol, v. 34, p. 4, 199.
20. ZYCLICZ, Z.; KRAJNIK, M. Flushing and sweating in an advanced breast cancer patient relieved by
olanzapine. J Pain Symptom Manage, v. 25, p. 494-5, 2003.
139
Controle de sintomas: delirium
dAniel limA Azevedo
Defnio
Delirium um diagnstico comum na prtica dos Cuidados Paliativos, sobretudo em
pacientes idosos portadores de doena terminal associada a mltiplas doenas crnicas.
Toda a equipe de sade precisa estar capacitada para reconhec-lo.
De acordo com os critrios do texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), delirium consiste em uma alterao do
nvel de conscincia de instalao aguda (horas ou dias) e curso futuante, acompanhada
de dfcit de ateno e alterao da cognio, como dfcit de memria ou desorientao.
Deve existir evidncia na histria, nos exames fsico e laboratoriais de que a alterao
causada por uma condio orgnica subjacente ou consequncia direta de uma condi-
o mdica geral ou de seu tratamento.
A apresentao do delirium pode assumir duas formas: hiperativa ou hipoativa. Na
forma hiperativa, que a mais diagnosticada, ocorrem agitao, hipervigilncia e alu-
cinaes. O paciente encontra-se inquieto, com discurso incoerente e at agressividade
fsica, o que leva os familiares ou a enfermagem a solicitar de imediato uma avaliao
mdica. Por outro lado, na forma hipoativa, o paciente parece confuso e sedado, com
retardo no funcionamento motor, olhar fxo e apatia
(4)
. O delirium hipoativo ocorre em at
85% dos pacientes idosos internados em unidades de terapia intensiva (UTI)
(10)
e geral-
mente passa despercebido, possuindo prognstico pior. A abordagem do paciente no
diferente daquela usada para o delirium hiperativo. Os pacientes podem alternar as duas
formas, caracterizando um delirium misto.
Para o diagnstico, costuma-se empregar o Confusion Assessment Method (CAM),
que uma ferramenta simples e validada em lngua portuguesa
(5, 8)
, cuja verso curta
pode ser aplicada em poucos minutos (Quadro 1). O delirium traz desconforto para o
paciente e interfere na avaliao de seus sintomas, provocando ansiedade em familia-
res e cuidadores. Assim, para pacientes com risco aumentado de desenvolver delirium,
devem ser adotadas medidas preventivas com o intuito de reduzir sua ocorrncia. Alm
disso, a aplicao peridica do CAM durante uma internao contribui para identifcar
precocemente a instalao do quadro, permitindo a pronta adoo de medidas de
tratamento.
Fatores de risco
Um dos objetivos dos cuidados deve ser a preveno do delirium. Para isso, o profs-
sional precisa fcar atento aos principais fatores de risco (Quadro 2) e procurar limit-los.
Uma reviso sistemtica da prescrio vital para reduzir a incidncia de iatrogenias me-
dicamentosas, evitando-se o uso regular de benzodiazepnicos ou anticolinrgicos sempre
que possvel. A identifcao dos fatores de risco e medidas preventivas voltadas para os
mesmos resultam na reduo de 40% do delirium em idosos hospitalizados
()
.
140
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 1 Verso em portugus do CAM
Presena dos trs itens do primeiro bloco + um ou dois itens do segundo sugere
delirium
Incio agudo e curso futuante
H evidncia de mudana aguda do estado mental de base do paciente? ( )
Este comportamento (anormal) variou durante o dia, isto , tendeu a surgir e
desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade? ( )
Distrbio de ateno
O paciente teve difculdade em focalizar sua ateno, isto , distraiu-se facilmente ou
teve difculdade em acompanhar o que estava sendo dito? ( )
Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversao
dispersiva ou irrelevante, fuxo de ideias pouco claro ou ilgico, ou com mudana
imprevisvel de assunto? ( )
Alterao do nvel de conscincia
O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensvel a estmulos ambientais, assustando-
se facilmente), letrgico, em estupor ou coma? ( )
CAM: Confusion Assessment Method.
Quadro 2 Fatores de risco para delirium
Dfcit cognitivo
Uso de psicofrmacos
Imobilidade
Desidratao
Desnutrio
Idade avanada
Dfcit auditivo ou visual
Causas
O delirium uma alterao classicamente multifatorial em que um paciente j vul-
nervel, portador de fatores de risco, desenvolve o quadro aps exposio a uma srie
de fatores precipitantes. As principais causas de delirium encontram-se no Quadro 3. A
lista de drogas que podem induzir delirium longa, com destaque para antidepressivos
anticolinrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores H2 e anti-histamnicos. Processos in-
fecciosos de qualquer stio podem ser responsveis pelo delirium, e a equipe precisa estar
apta a reconhecer manifestaes atpicas em idosos, que no apresentam leucocitose ou
141
Quadro 3 Principais causas de delirium
Medicaes
Dor
Infeco
Mudana de ambiente
Imobilidade
Uso de cateteres venosos ou urinrios
Conteno fsica
Distrbios metablicos
Desidratao
Hipxia
IAM
Privao sensorial
Procedimentos cirrgicos
Privao de sono
IAM: infarto agudo do miocrdio.
resposta febril. Na situao de uma idosa que habitualmente consegue comer sem ajuda
e caminhar com auxlio de andador e que, em poucos dias, desenvolve difculdade para se
alimentar e leve confuso mental, seguida de uma queda da prpria altura, obrigatrio
investigar, em carter de emergncia, as hipteses de infeco urinria ou pneumonia,
mesmo que a anamnese no evidencie disria, dor lombar, tosse ou dispneia.
Constipao intestinal secundria a imobilidade ou uso de opioides outra causa
comum, assim como o so dor e distrbios hidroeletrolticos. A simples mudana de um
ambiente com o qual o paciente encontra-se familiarizado, como o de sua casa, para um
novo, onde ele assistido por pessoas desconhecidas, como um quarto de hospital, pode
ser sufciente para desencadear delirium.
Tratamento
A abordagem de um paciente em delirium comea necessariamente pela identifcao
das causas provveis, que costumam ser mltiplas. O tratamento envolve a correo des-
sas causas, quando possvel, e o controle dos sintomas
()
.
Toda avaliao de um quadro de delirium inicia-se por uma reviso criteriosa da pres-
crio atual, buscando identifcar se existe algum frmaco que possa ser responsvel pelo
quadro agudo de desorientao. Quando possvel, os frmacos potencialmente indutores
de delirium devem ser suspensos ou trocados por outros que no apresentem esse risco.
Ao mesmo tempo, o ambiente em que o paciente se encontra precisa ser analisado de
forma crtica: existe algum fator que possa estar contribuindo para causar desconforto
ou agitao no momento da avaliao? Muitas vezes, a mudana de pequenos detalhes
do ambiente ser sufciente para o sucesso no controle do delirium.
As medidas mais importantes so as no-farmacolgicas (Quadro 4), que buscam
otimizar a orientao do paciente. A presena constante de um familiar ou cuidador
contribui para melhorar a comunicao, que deve ser feita com instrues pausadas e
claras. importante estimular o uso de relgios, calendrios e crachs dos profssionais
com nomes bem visveis. Com frequncia, pacientes idosos em delirium so amarrados no
leito, principalmente em terapia intensiva, uma conduta inaceitvel e que representa um
atestado de insufcincia de pessoal de enfermagem ou m prtica, a qual tende a fazer
com que a agitao se agrave. A imobilizao deve ser evitada, retirando contenes e
sondas vesicais e encorajando o paciente a manter a independncia e caminhar preco-
142
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
cemente. A privao de sono pode ser tratada com estratgias para reduo de rudos
ambientais e por meio da adoo de horrios de medicao que no interrompam o des-
canso noturno do paciente. A correo de dfcits sensoriais crucial para o tratamento
do delirium. Portanto, portadores de dfcit visual ou auditivo devem permanecer em uso
de culos ou de prtese auditiva para manter a orientao em relao ao ambiente, cuja
iluminao precisa ser adequada. Por ltimo, a desidratao deve ser reconhecida para
imediata reposio de volume, que pode ser feita com segurana por hipodermclise
(11)
,
mesmo em indivduos muito idosos.
Quadro 4 Tratamento no-farmacolgico do delirium
Suspenso de medicamentos potencialmente causadores
Reorientao para o ambiente
Permanncia de pessoas conhecidas com o paciente
Remoo de causas de incmodo (sondas, acessos venosos)
Preservao do sono noturno
Retirada de contenes fsicas
Estmulo a caminhadas
Hidratao adequada
O tratamento farmacolgico do delirium serve para o controle dos sintomas enquanto as
causas bsicas ainda no foram revertidas e deve ser institudo sempre que as medidas no-
farmacolgicas no forem sufcientes. A droga mais estudada para o tratamento do delirium
o haloperidol, feito por via oral (VO) ou subcutnea (SC) em dose inicial de 0,5 a 1 mg, que
pode ser repetida a cada 30 minutos at que seja alcanada a sedao do paciente
(1)
. Em
geral, a dose necessria fca entre 3 a 5 mg. Nos dias subsequentes, a prescrio deve incluir
50% dessa dose de maneira regular, com reduo progressiva aps resoluo dos sintomas.
A prtica de prescrever 5 mg de haloperidol intravenoso (IV) ou intramuscular (IM) como
dose inicial para tratamento no somente no est descrita em referncias clssicas sobre o
tema, mas tambm costuma induzir sedao excessiva, com risco de broncoaspirao e, em
curto prazo, tende inclusive a ter efeito contrrio ao desejado, criando novas situaes que
aumentam o risco de cronifcao do delirium, devendo, portanto, ser evitada.
O tratamento com outros medicamentos, como benzodiazepnicos e antipsicticos
atpicos, encontra respaldo limitado na literatura
(3)
, no sendo recomendado rotineira-
mente pela carncia de evidncias de sua efccia
(9)
. Em casos de delirium refratrio, com
agitao incontrolvel causadora de grande desconforto para pacientes e familiares, pode
ser indicada a sedao paliativa.
Concluso
Um nmero expressivo de pacientes sob Cuidados Paliativos (cerca de 25% a 5%)
desenvolve algum tipo de delirium ao longo da evoluo da doena
(2)
. O quadro geral-
mente multifatorial e prejudica a comunicao do paciente, podendo ser impactante para
143
a famlia. Os profssionais da sade precisam identifcar os fatores de risco, procurando
adotar medidas preventivas sempre que possvel. Em caso de delirium j instalado, im-
portante reavaliar a prescrio e enfatizar a adoo de medidas no-farmacolgicas que
possam contribuir para sua reverso. Quando isso no sufciente, o haloperidol deve ser
titulado da forma correta at o controle dos sintomas.
Referncias
1. AGOSTINI, J. V.; INOUYE, S. K. Delirium. In: HAZZARD, W. R. et al. (eds.). Principles of geriatric medicine
and gerontology. 5. ed. New York: McGraw-Hill, 2003. p. 1503-15.
2. BYOCK, I. R.; HEFFNER, J. E. Palliative and end-of-life pearls. 1. ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002.
3. CARACENI, A.; MARTINI, C.; SIMONETTI, F. Neurological problems in advanced cancer. In: DOYLE, D.et
al. (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. p. 08-12.
4. CUNHA, U. G. V.; GIACOMIN, K. C. Delirium no idoso. In: FORLENZA, O. V.; CARAMELLI, P. (eds.).
Neuropsiquiatria geritrica. So Paulo: Atheneu, 2001. p. 41-58.
5. FABBRI, R. M. A. et al. Validao e confabilidade da verso em lngua portuguesa do confusion assessment
method (CAM) para deteco de delirium no idoso. Arq Neuro-Psiquiatr, v. 59, n. 2A, p. 15-9, 2001.
. FABBRI, R. M. A. Delirium. In: FREITAS E. V. et al. (eds.). Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 325-32, 200.
. INOUYE, S. K. et al. A clinical trial of a multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized
older patients. N Engl J Med, v. 340, p. 9, 1999.
8. INOUYE, S. K. et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for
detection of delirium. Ann Intern Med, v. 113, p. 941, 1990.
9. JACKSON, K. C.; LIPMAN, A. G. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD0040. DOI: 10.1002/1451858.CD0040.
10. OUIMET, S. et al. Incidence, risk factos and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med, v.
33, p. -3, 200.
11. REMINGTON, R.; HULTMAN, T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence.
JAGS, v. 55, p. 2051-5, 200.
144
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos:
como tratar
ritA dewAY GuimAres
Introduo
Ansiedade e depresso podem ser caracterizadas como enfermidades mdicas
com sinais e sintomas especficos, frequentes na prtica clnica, mas nem sempre
reconhecidas e tratadas de forma correta.
Atualmente a depresso considerada problema de sade pblica. Os custos da
assistncia mdica, o tempo de trabalho perdido e a diminuio da qualidade de vida
geram prejuzos sociais e funcionais importantes.
Os transtornos de ansiedade precisam ser diferenciados da ansiedade fisiolgica,
necessria para a realizao das atividades do dia-a-dia. A ansiedade patolgica se
manifesta como uma reao exagerada a diversos estmulos, levando a sintomas
fsicos incapacitantes e, tal qual a depresso, gerando encargos para toda a socie-
dade.
Nesse contexto, h um grupo de indivduos que merece ateno e tratamento
especial: pacientes sob Cuidados Paliativos. A medicina paliativa nasceu da necessi-
dade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes para os quais a cura no mais
possvel e a qualidade de vida est ou estar em breve deteriorada. Nesses indivdu-
os, o fator desencadeante do seu transtorno, ansiedade ou depresso e justamente
ser colocado no limite da sua existncia, na incerteza de quanto tempo permanecer
vivo, o quanto ter que lutar para aumentar a sobrevida, passando por perdas reais,
sejam elas emocionais, sociais, financeiras e afetivas.
Neste captulo, tentaremos definir a melhor estratgia teraputica para os pa-
cientes sob Cuidados Paliativos que desenvolvem depresso e transtornos de ansie-
dade, visando minimizar o sofrimento e desenvolver condies pessoais de enfren-
tamento.
Depresso
As doenas crnicas so sabidamente associadas a maior risco de ocorrncia
de quadros depressivos. Os pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas
costumam criar estratgias de enfrentamento de situaes que os levaro ter-
minalidade, sem necessariamente cursar com depresso. No entanto, a queda na
qualidade de vida, com comprometimentos social e afetivo, dita o grau de impacto
na vida de cada um.
Apesar de no ser o objetivo deste captulo, sabemos que os principais sinais e
sintomas que levam a um correto diagnstico de depresso so a persistncia por
um perodo maior ou igual a duas semanas de distrbios alimentares, como ina-
145
petncia ou compulso levando a perda ou ganho de peso excessivo, distrbios do
sono, disfuno sexual com perda acentuada da libido, perda da criatividade e do
prazer, recorrncia de ideias negativas e catastrficas, tendncia ociosidade, ao
isolamento e at, quando mais grave, ideao suicida. Uma vez diagnosticada e
corretamente classificada a depresso, devem-se iniciar o tratamento e o acompa-
nhamento desse indivduo.
Tratamento
A primeira etapa estabelecer, junto a uma equipe multidisciplinar, a fase evo-
lutiva da doena, respeitando o princpio da beneficncia e da proporcionalidade
teraputica.
importante manter o princpio da veracidade e do no-abandono. A equipe
deve manter seu acompanhamento regular, sabendo passar as informaes de ma-
neira que sejam respeitados seus limites e suas condies de receptividade.
Deve-se cuidar do ambiente domstico, manter boa iluminao, tentar estimular
o apetite e a crena espiritual.
O controle de sintomas, principalmente a dor, que um fator de piora do quadro
depressivo ou amplificao do mesmo, essencial.
A psicoterapia fundamental para que o paciente consiga expor dvidas, medos
e vivncias complicadas. O psiclogo julgar cada caso e definir a tcnica a ser
adotada, objetivando a compreenso do processo.
A acupuntura uma especialidade reconhecida pelos reais benefcios, empre-
gando tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com blo-
queio de pontos especficos, alm de atuar como coadjuvante nos sintomas fsicos,
especialmente de trato digestivo e lgicos.
Massoterapia, musicoterapia e tcnicas de relaxamento so vlidas.
A terapia ocupacional (TO) representa importante apoio ao paciente, resgatando
habilidades e melhorando a autoestima.
A terapia farmacolgica fundamenta-se no uso de antidepressivos, podendo
ou no estar associada a ansiolticos.
A ao teraputica das drogas antidepressivas tem lugar no sistema lmbico,
o principal centro das emoes. Esse efeito teraputico consequncia de um
aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sinptica, principalmente
noradrenalina, serotonina e dopamina, bem como alterao no nmero e na
sensibilidade dos neurorreceptores.
Antidepressivos tricclicos e tetracclicos
Os antidepressivos tricclicos (ADTs) aumentam a noradrenalina e a serotonina
na fenda sinptica por meio da inibio na recaptao dessas aminas pelos recepto-
res pr-sinpticos. Parece haver tambm, com o uso prolongado dos ADTs, diminui-
o do nmero de receptores pr-sinpticos do tipo alfa-2, que inibem a liberao
da norepinefrina (NE).
14
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina
Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs) atuam no neurnio pr-
sinptico, inibindo especifcamente a recaptao desse neurotransmissor, tendo como
vantagem a ausncia de efeitos anticolinrgicos.
Neste grupo a fuoxetina, a paroxetina e a fuvoxamina so potentes inibidores
do sistema enzimtico do citocromo P-450 (CYP), mais especifcamente CYP2D e
CYP3A/34. importante que, ao escolher esquema de tratamento do paciente sob
Cuidados Paliativos, tenha-se especial ateno para checar drogas que sejam meta-
bolizadas por esse sistema enzimtico (bupropriona, teoflina, amiodarona, verapamil,
diltiazen, fuconazol, cetoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina, claritromicina,
opioides, anticonvulsivantes, cimetidina, alprazolam, etc.) pelo risco de elevao do
nvel srico da droga eleita e pelas interaes farmacolgicas indesejveis. As demais
drogas desse grupo tm ao inibitria desse sistema enzimtico, porm signifcativa-
mente menos expressiva, portanto com menor ocorrncia de interaes farmacolgi-
cas, sendo recomendados, como primeira linha de escolha desse grupo, o citalopram
ou escitalopram e, em sequncia, a sertralina.
Quadro 1
Droga Dose inicial Dose mxima
Amitriptilina (Tryptanol, Amytril) 25 a 50 mg 100 a 300 mg
Clomipramina (Anafranil) 25 mg 100 a 250 mg
Mianserina (Tolvon) 30 mg 30 a 90 mg
Doxepin (Sinequan) 25 a 50 mg 100 a 300 mg
Imipramina (Tofranil) 25 a 50 mg 100 a 300 mg
Maprotilina (Ludiomil) 50 mg 100 a 225 mg
Nortriptilina (Pamelor) 25 mg 50 a 200 mg
Mirtazapina (Remeron) 15 mg 15 a 45 mg
Quadro 2
Droga Dose inicial Dose mxima
Citalopram (Cipramil, Procimax) 10 a 20 mg 20 a 0 mg
Escitalopram (Lexapro) 10 mg 10 a 20 mg
Fluoxetina (Daforin, Fluxene, Prozac, Eufor) 10 a 20 mg 20 a 0 mg
Fluvoxamine (Luvox) 50 mg 50 a 300 mg
Paroxetina (Paxil, Aropax, Pondera, Cebrilim) 10 a 20 mg 20 a 0 mg
Paroxetina CR 12,5 a 25 mg 25 a 5 mg
Sertralina (Tolrest, Zoloft, Novativ, Sertrax) 50 mg 50 a 200 mg
14
Inibidor de recaptao de serotonina-noradrenalina
Os inibidores potentes da recaptao neuronal de serotonina e noradrenalina (IRNSs)
tm fraca ao inibitria do CYP2D, com baixa incidncia de interaes medicamento-
sas, exceto quando o paciente est em uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAOs).
Em caso de modifcao de antidepressivos como fuoxetina e paroxetina por IRNS, aten-
o para ajuste das doses e controle rigoroso na deteco de efeitos indesejveis, justif-
cado pela intensa ao inibitria da fuoxetina e da paroxetina em CYP2D e CYP3A/34.
Quadro 3
Droga Dose inicial Dose mxima
Venlafaxina (Efexor, Alenthus, Venlift) 3,5 mg 5 a 300 mg
Venlafaxina XR (Efexor XR) 3,5 mg 5 a 300 mg
Desvenlafaxina (Pristiq) 50 mg 50 mg
Duloxetina (Cymbalta) 30 mg 0 a 120 mg
Quadro 4
Droga Dose inicial Dose mxima
Bupropriona (Wellbutrin, Bup) 5 a 150 mg 300 a 450 mg
Bupropriona (WellbutrinSR, Zyban) 100 a 150 mg 300 a 400 mg
Inibidor de recaptao de dopamina-noradrenalina
A bupropiona um inibidor de recaptao de dopamina-noradrenalina (IRDN) rela-
tivamente seletivo, com mnimo efeito na recaptao de indolaminas (serotonina) e no
inibindo a monoamina oxidase.
Quadro 5
Droga Dose inicial Dose mxima
Tanilcipromina (Parnate, Stelapar) 10 mg 10 a 0 mg
Selegilina (Elepril, Jumexil) 10 mg 5 a 10 mg
Moclobemida (Aurorix) 150 mg 150 a 00 mg
Inibidores da monoamina oxidase
A monoamina oxidase uma enzima envolvida no metabolismo da serotonina e das
catecolaminas. Os IMAOs promovem aumento da concentrao desses neurotransmisso-
res nos locais de armazenamento, no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso
simptico (SNS). Tem ao inibitria no sistema enzimtico do citocromo P450 e incom-
patvel com betabloqueadores e outras drogas que sejam metabolizadas principalmente
por CYP2D e CYP3A/34, j citados.
148
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Antagonista serotoninrgico/inibidor de recaptao de serotonina
Quadro 6
Droga Dose inicial Dose mxima
Nefazodona (Serzone) 50 mg 300 a 00 mg
Trazodona (Donaren) 50 mg 150 a 400 mg
Fases do tratamento
Fase aguda: a resposta inicial do tratamento antidepressivo ocorre entre duas a quatro
semanas aps o incio da medicao, e a fase aguda contempla os primeiros trs meses.
O objetivo dessa fase a diminuio ou remisso completa dos sintomas com obteno
da dose ideal de tratamento;
fase de continuidade: at seis meses. O objetivo dessa fase a completa remisso dos
sintomas;
fase de manuteno: at o primeiro ano, exceto se j houver relato de trs ou mais epi-
sdios prvios de depresso, o que eleva o tratamento para cinco anos. O objetivo dessa
fase a descontinuao progressiva da droga ao longo de quatro semanas. Se houver
sinais de recorrncia, dever-se- retornar ao uso na dose anteriormente utilizada.
Escolha do medicamento antidepressivo
O American College of Physicians (ACP), aps extensa reviso de estudos comparando
os grupos antidepressivos, suas variveis clnicas e efeitos colaterais, custos, aderncia,
tratamento correto e ocorrncia de recidivas, recomenda o uso de um entre 12 frmacos
da segunda gerao ISRS, IRNS, IRND (citalopram, bupropriona, duloxetina, escitalopran,
fuoxetina, fuvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, sertralina, trazodona ou
venlafaxina) e ADT [5,13-15], porm o grupo mais bem tolerado, com melhor perfl para
menor ndice de efeitos colaterais e menor complicao em casos de doses muito eleva-
das, foi o ISRS, fcando como recomendao de primeira escolha para iniciar o tratamen-
to, com destaque para citalopram, escitalopram e sertralina. O ACP enfatiza, entretanto,
que os demais grupos tm efccia comprovada, a maioria com respostas equivalentes, e
que a escolha dever ser individualizada de acordo com o grau de comprometimento de
funes sistmicas, efeitos colaterais e limitaes que cada antidepressivo apresente para
a patologia de base e comorbidades associadas
(9, 10)
.
O paciente sob Cuidados Paliativos geralmente faz uso de vrias medicaes, portanto
se faz necessrio:
checar medicaes de uso regular e avaliar os riscos de interaes medicamentosas que
contraindiquem determinado antidepressivo;
iniciar tratamento com doses baixas mnimas preconizadas;
ter cuidado especial com doses de antidepressivo no idoso. A desvenlafaxina mostra um
perfl ideal nessa faixa etria, no necessitando de ajuste de dose e no sendo necessria
titulao. Os demais grupos, exceto os que tenham contraindicao ou restries por co-
149
morbidades, devem ter sua dose ajustada para a metade da dose mnima preconizada.
Pacientes com dor de difcil controle e depresso se benefciam com o uso de du-
loxetina e venlafaxina. Caso a caracterstica da dor seja neuroptica, o antidepressivo
tricclico tem resposta excelente para ambas as condies.
Resposta ao tratamento
Se no houver melhora dos sintomas depressivos nas seis primeiras semanas do tra-
tamento, preconiza-se aumento da dose gradativamente at se obterem sinais de respos-
ta, podendo-se tambm associar ansiolticos
()
. A mudana do frmaco est indicada se
ocorrerem efeitos colaterais indesejveis graves ou intolerveis ou ausncia de resposta
teraputica aps as modifcaes.
Contraindicaes para grupos especiais
IMAO: portadores de asma, hipertensos, usurios de anticonvulsivantes;
ADT: portadores de cardiopatias com distrbios de conduo, epilepsia, hipertenso,
glaucoma de ngulo fechado e prostatismo. Contraindicao relativa para uso em
idosos;
ISRS: evitar dose elevada em pacientes com alteraes plaquetrias, exceo para o
citalopram;
Duloxetina e nefazodona: evitar em portadores de doena heptica.
Transtornos de ansiedade
A ansiedade defnida como um estado de humor desconfortvel vivenciado como
sentimento difuso de medo e apreenso. Nos pacientes sob Cuidados Paliativos, o estmu-
lo desencadeador costuma ser o diagnstico de uma doena grave sem proposta curativa
ou mesmo a percepo de que sua doena evolui de forma refratria. Diante de um est-
mulo to intenso, o paciente tende a evoluir com ansiedade, que comumente evolui para
um estado patolgico. Essa ansiedade patolgica deve ser reconhecida precocemente
para que se possa iniciar a terapia adequada.
Aps um correto diagnstico, os transtornos de ansiedade devem ser ainda classifca-
dos em: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pnico e fobia social, que
merecem abordagens diferenciadas.
Transtorno de ansiedade generalizada
Os sintomas caractersticos do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) podem
ser agrupados em trs categorias: tenso motora, hipervigilncia e hiperatividade auto-
nmica.
trAtAmento
A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem efccia comprovada no tratamento do
TAG, particularmente em pacientes na fase intermediria de Cuidados Paliativos.
A atividade fsica deve ser indicada para pacientes com condies fsicas adequadas.
150
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quando o paciente est restrito ao leito, recomenda-se fsioterapia de conforto.
A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansie-
dade com bloqueio de pontos especfcos.
Massoterapia, cromoterapia e outras tcnicas de relaxamento tambm so indicadas.
terAPiA FArmAColGiCA
Benzodiazepnicos
o grupo de escolha para o tratamento do TAG. Os benzodiazepnicos (BZDs) pos-
suem boa absoro oral e atingem concentrao plasmtica mxima em 1 hora com forte
ligao proteica e alta solubilidade lipdica. Os seus efeitos principais so exercidos no
SNC, com reduo da ansiedade, sedao e induo de sono. Os seus principais efeitos
colaterais so sonolncia, confuso, amnsia e dfcit de coordenao motora, acentua-
dos nos idosos.
Preconiza-se que o seu uso deva ser iniciado com a menor dose que promova alvio
da ansiedade, e uso de doses fracionadas diminuem a ocorrncia de efeitos colaterais. O
diazepam, por possuir meia-vida mais longa, considerado uma droga mais fcil de ser
retirada.
Quadro 7
BZD
Equivalncia com
5 mg de diazepam
Dose mdia:
ansiedade
Dose geritrica
Alprazolam 0,5 1-2 0,25-0,5
Clordiazepxido 10 15-5 5-30
Clonazepam 0,25 0,5-1,5 0,25-1
Clorazepato ,5 15-,5 15-0
Cloxazolam 1 2-8 2-8
Lorazepam 1 2- 0,5-1,5
Oxazepam 15 30-0 10-30
BZD: benzodiazepnico.
Buspirona
um composto ansioltico do grupo das azapironas, diferindo dos BZDs por no apre-
sentar efeitos miorrelaxantes, anticonvulsivantes ou hipnticos. agonista parcial de
receptores serotoninrgicos. Possui boa absoro oral, sendo metabolizado pelo fgado.
Uma caracterstica interessante dessa classe que no provoca sintomas de abstinncia
na retirada e no possui efeitos colaterais graves, podendo-se usar por longo prazo. Os
efeitos adversos mais comuns so cefaleia, fadiga, nuseas, insnia e tontura. A dose ini-
cial de 15 mg divididos em trs doses, com dose mxima de 30 a 40 mg/dia. A buspirona
indicada quando no se consegue efeito desejado com os BZDs, especialmente quando
h necessidade de uso por longo tempo.
151
Antidepressivos
Os frmacos antidepressivos podem ser usados para controle do TAG, principal-
mente quando os BZDs so necessrios por longo prazo e/ou no apresentam resposta
satisfatria
()
. O grupo de escolha o dos ISRSs; podem ser usadas em segunda escolha
venlafaxina ou imipramina (ver doses em IRNS, IRDN e ISRS). importante ressaltar
que o efeito teraputico somente se inicia a partir do 10 dia, com ao plena aps
quatro semanas.
Transtorno de pnico
O transtorno de pnico (TP) caracteriza-se pela ocorrncia de repetidos ataques de
ansiedade, conhecidos como crises de pnico. Se o paciente encontra-se sob Cuidados
Paliativos, a morte representa o alvo fxo e, nessas crises, experimenta-se a sensao de
morte iminente, sendo em geral uma vivncia bastante traumtica.
trAtAmento
A psicoterapia est inserida na esfera da TCC. A acupuntura possui tcnicas bem
estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos es-
pecfcos.
Tratamento farmacolgico
Antidepressivos
Os ISRSs so os frmacos de primeira escolha no tratamento do TP. Preconiza-se
iniciar com dose mnima e fazer aumento gradual aps a primeira semana de tratamento
(ver doses em IRNS). Os ADTs so drogas de segunda linha e tm seu uso limitado em
idosos (contraindicao relativa) e contraindicao para pacientes portadores de doena
cardiovascular (DCV).
Benzodiazepnicos
Os BZDs mais recomendados no tratamento do TP so: alprazolam, dose inicial de
0,25 a 0,5 mg, trs vezes ao dia, com dose mxima de mg/dia; e clonazepam, dose inicial
de 0,25 a 0,5 mg, duas vezes ao dia, com dose mxima de mg/dia.
Fobia social
A fobia social se caracteriza pelo desenvolvimento de ansiedade exagerada em
situaes com exposio pessoal. Geralmente o paciente sob Cuidados Paliativos tem
importante alterao da imagem corporal decorrente de acentuada perda ponderal, alo-
pecia, limitao de movimentos e alteraes de pele. Essas mudanas fsicas causam
reduo da autoestima, deixando o paciente vulnervel e extremamente ansioso pela
exposio e anlise alheia.
trAtAmento
A psicoterapia importante instrumento para o tratamento. Em geral, recomendada
TCC, porm a defnio fca a critrio da psicloga responsvel.
A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansie-
dade com bloqueio de pontos especfcos.
152
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Tratamento farmacolgico
Betabloqueadores: propranolol, com dose de 20 a 80 mg/dia, ou atenolol, com 50 a
100 mg/dia;
antidepressivos: a indicao de primeira linha so os ISRS, com destaque para citalo-
pram, 20 a 80 mg/dia; fuoxetina, 5 a 80 mg/dia; paroxetina, 20 a 80 mg/dia; sertralina,
50 a 150 mg/dia.
O tratamento de manuteno deve ser mantido entre seis a 12 meses aps melhora
dos sintomas, mas, em casos de evoluo para terminalidade e piora da imagem corporal
e das atividades gerais, a descontinuao pode no se fazer necessria. Em fase interme-
diria, havendo resposta, a descontinuao deve ser gradativa em quatro semanas para
evitar efeitos colaterais e recidivas. A psicoterapia dever ser mantida.
Referncias
1. BABYAK, M. J. et al. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic beneft at
10 months. Psychosom Med, v. 2, n. 5, p. 33-8, 2000.
2. BERTON, O.; NESTLER, E. J. New approaches to antidepressant drug discovery: beyond monoamines.
Nat Rev Neurosci, v. , n. 2, p. 13-51, 200.
3. BULL, S. A. et al. Discontinuation of use and switching of antidepressants: infuence of patient-
physician communication. Jama, v. 288, n. 11, p. 1403-9, 2002.
4. CIPRIANI, A. et al. Comparative effcacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a
multiple-treatments meta-analysis. Lancet, v. 33, n. 95, p. 4-58, 2009.
5. DOBSCHA, S. K. et al. Depression decision support in primary care: a cluster randomized trial. Ann
Intern Med, v. 145, n. , p. 4-8, 200.
. EBMEIER, K. et al. Recent developments and current controversies in depression. Lancet, v. 3, n.
9505, p. 153-, 200.
. FURUKAWA, T. et al. Antidepressant plus benzodiazepine for major depression. Cochrane Database
Syst Rev, n. 4, p. CD00102, 2000.
8. FURUKAWA, T. et al. Meta-analysis of effects and side effects of low dosage tricyclic antidepressants
in depression: systematic review. BMJ, v. 325, n. 31, p. 991, 2002.
9. GARTLEHNER, G. et al. Comparative benefts and harms of second-generation antidepressants: background
paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med, v. 149, n. 10, p. 34-50, 2008.
10. GILBODY, S. et al. Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of
longer-term outcomes. Arch Intern Med, v. 1, n. 21, p. 2314-21, 200.
11. KROENKE, K. et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity and
detection. Ann Intern Med, v. 14, n. 5, p. 31-25, 200.
12. MANN, J. J. The medical management of depression. N Engl J Med, v. 353, n. 1, p. 1819-34, 2005.
13. PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH MAJOR DEPRESSIVE DISORDER
(revision). American Psychiatric Association. Am J Psychiatry, v.15, n. 4 Suppl, p.1-45. 2000.
14. QASEEM, A. et al. Using second-generation antidepressants to treat depressive disorders: a
clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med, v. 149, n. 10, p.
25-33, 2008.
15. RAY, W. A. et al. Cyclic antidepressants and the risk of sudden cardiac death. Clin Pharmacol Ther,
v. 5, n. 3, p. 234-41, 2004.
1. ROWBOTHAM, M. C. et al. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic
neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain, v. 110, n. 3, p.9-0, 2004.
1. RUSH, A. J. et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several
treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry, v. 13, n. 11, p. 1905-1, 200.
18. SEMENCHUK, M. R. et al. Double-blind, randomized trial of bupropion SR for the treatment of
neuropathic pain. Neurology, v. 5, n. 9, p. 1583-8, 2001.
19. TAYLOR, M. J. et al. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant action:
systematic review and meta-analysis. Arch Gen Psychiatry, v. 3, n. 11, p. 121-23, 200.
153
20. TURNER, E. H. et al. Selective publication of antidepressant trials and its infuence on apparent
effcacy. N Engl J Med, v. 358, n. 3, p. 252-0, 2008.
21. TYRER, P.; BALDWIN, D. Generalised anxiety disorder. Lancet, v. 38, n. 9553, p. 215-, 200.
22. VOS, T. et al. The burden of major depression avoidable by longer-term treatment strategies. Arch
Gen Psychiatry, v. 1, n. 11, p. 109-103, 2004.
23. WELLS, K. B. et al. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed
primary care: a randomized controlled trial. Jama, v. 283, n. 2, p. 212-20, 2000.
24. WILLIAMS, J. W. et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults:
evidence report summary. Ann Intern Med, v. 132, n. 9, p. 43-5, 2000
25. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 22: Reducing Risks, Promoting Healthy
Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
154
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Caquexia e anorexia
henriQue A. PArsons
Introduo e defnio
Etimologicamente, caquexia signifca mau estado, do grego kaks (mau) e hexis
(estado). Tradicionalmente, a caquexia relacionada com o emagrecimento excessivo
e claramente aparente associado a determinadas enfermidades
(3)
. Nos dias de hoje no
so muito frequentes os pacientes tipicamente caquticos, extremamente emagrecidos
e com proeminncias sseas aparentes. Este fato parece decorrer, em parte, da epidemia
de obesidade e tambm da evoluo da cincia mdica, que permite melhor tratamento
das doenas de base nesses pacientes. Nos ltimos anos, tambm a defnio de caquexia
vem evoluindo. Atualmente ela considerada uma sndrome que cursa com alguma perda
de peso, mas essa deve ser associada a uma srie de outros fatores, inclusive anorexia
(reduo do apetite com consequente reduo do aporte calrico)
(9)
(Quadro 1)
(20)
.
Quadro 1 Critrios atuais para o diagnstico de caquexia
Critrio maior
Perda de 5% do peso em um ano (ou em perodo mais curto) (ou IMC < 20 kg/m
2
)
(excluindo-se edema)
Critrios menores (ao menos trs devem estar presentes)
Anorexia
Astenia
Baixa fora muscular
Baixa massa magra
Alteraes bioqumicas (ao menos uma):
Elevao de marcadores infamatrios (PCR, IL-)
Anemia
Hipoalbuminemia
IMC: ndice de massa corporal; PCR: protena C reativa; IL-: interleucina .
Epidemiologia
Estima-se que a caquexia esteja presente em cerca de 2% da populao geral
(2)
. Em
pacientes com cncer, sua prevalncia de aproximadamente 80%, aparecendo mais
frequentemente nos estgios avanados da doena
(39)
. Cerca de 30% dos pacientes com
AIDS apresentam caquexia
(4)
(embora esta frequncia seja bem maior naqueles sem aces-
so terapia antirretroviral, chegando a nveis semelhantes aos dos com cncer avan-
ado)
(9)
. Cerca de 30% dos indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
155
Quadro 2 Fatores agravantes da caquexia Caquexia secundria
M nutrio
Reduo da ingesta oral: estomatites, alteraes do paladar, xerostomia (que pode
ser resultado de desidratao), obstipao intestinal importante, obstruo intestinal,
disfuno autonmica, vmitos frequentes, sintomas de elevada intensidade como
dor, dispneia, depresso, delirium e restries fnanceiras
Diminuio da capacidade de absoro intestinal: sndrome disabsortiva,
insufcincia pancretica ou diarreia grave
Perda ou sequestro proteico: ascite/derrame pleural com repetidas drenagens,
sndrome nefrtica
Perda de massa muscular por outras causas
Inatividade prolongada, defcincia de GH, hipogonadismo ou mesmo sarcopenia
tpica do envelhecimento
Outros estados hipercatablicos
infeces, hipertireoidismo, insufcincia heptica/cirrose, diabetes mellitus com
mau controle, ICC ou insufcincia renal
GH: hormnio do crescimento; ICC: insufcincia cardaca congestiva.
apresentam caquexia, sendo ainda maior tal porcentagem naqueles com apresentaes
mais graves da doena
(34, 52)
. Pacientes portadores de insufcincia renal crnica tambm
esto sujeitos ocorrncia de caquexia (aproximadamente 50%)
(40)
. Insufcincia cardaca
crnica tambm causa de caquexia, embora sua prevalncia ainda seja incerta (estima-
se algo em torno de 15% a 30%)
(1, 2)
. A sndrome da caquexia considerada fator de mau
prognstico em todas as doenas descritas
(1, 2, 22, 29, 52)
e associada a pior qualidade de
vida
(23, 2, 28, 30, 32)
.
Mecanismo e classifcao
A caquexia pode ser classifcada, quanto a sua etiologia, em primria ou secundria.
A caquexia primria aquela que ocorre como resultado da descompensao metablica
causada pela doena de base. Seus mecanismos vm sendo continuadamente pesquisa-
dos, e o estudo das suas mincias no faz parte do escopo desta obra. Em linhas gerais,
esto envolvidos na gnese da caquexia primria: aumento da atividade infamatria e da
resistncia insulnica, anorexia, hipogonadismo e anemia
(20)
.
A secundria engloba os fatores agravantes da caquexia primria, como m nutrio
(seja por reduo da ingesta oral, da capacidade de absoro intestinal, ou por perda/
sequestro proteico), perda de massa muscular por outras causas, ou outros estados hi-
percatablicos (Quadro 2). As causas de caquexia secundria podem estar relacionadas
com os tratamentos das doenas de base, como antineoplsicos, antirretrovirais e anti-
biticos
(0)
.
15
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Diagnstico
Clnico
Valores de peso, tanto o pr-mrbido quanto outros anteriores consulta, devem ser
obtidos, pois sero fundamentais na determinao da proporo de peso perdido. Deve-
se dar preferncia aos dados de pronturio, mas aceitvel utilizar os reportados pelo
paciente e/ou cuidador bem informado quando da inexistncia de dados registrados.
Mediante detalhada histria clnica, aspectos nutricionais como preferncias e
hbitos alimentares devem ser explorados. Mudanas de hbitos alimentares devem
ser identifcadas desde o incio da doena e, quando possvel, dirios alimentares
devem ser obtidos (de alguns dias ou apenas do dia anterior ao da consulta). O ob-
jetivo desses mtodos estimar a ingesta calrica e com isso determinar se existe
dfcit energtico.
A anorexia parte frequentemente integrante, mas no obrigatria, da sndrome da
caquexia. De fato, na maioria das vezes a caquexia predata o surgimento de alteraes
do apetite
(14)
. Este fato no reduz a importncia do correto diagnstico das alteraes de
apetite, que deve ser realizado de forma sistemtica por meio de escalas numricas ou
visuais como o Edmonton Symptom Assessment System, pelo qual se solicita ao paciente
que gradue o seu apetite em uma escala de 0 a 10, onde 0 est ancorado a o melhor ape-
tite e 10 a o pior apetite possvel
(5, 11)
. A impresso do paciente sobre a evoluo do seu
apetite (se pior desde o incio da doena, ou desde o ltimo contato com a equipe, ou desde
o incio de uma terapia, por exemplo) tambm fornece dados aceitveis sobre problemas
nesta rea
(3, 38)
. Sintomas do trato digestrio, como nuseas e vmitos, e complicaes orais
devem ser explorados durante a anamnese. necessrio questionar ativamente sobre a
saciedade precoce, que causa comum de anorexia e fator associado gnese da caquexia.
As alteraes do paladar so frequentes e devem ser tambm investigadas. O exame fsico
da cavidade oral deve ser completo, em busca de mucosites, estomatites, infeces, leses,
ou quaisquer outras alteraes que possam difcultar a alimentao.
A astenia, que pode ser defnida como uma reduo na capacidade de realizar ativida-
des fsicas ou psicolgicas
(55)
, pode fazer parte da sndrome da caquexia e seu diagnstico
clnico por excelncia. A anamnese orientada para o diagnstico da astenia deve, obriga-
toriamente, explorar a presena de uma sensao generalizada de fraqueza (que resulte na
inabilidade de iniciar atividades), cansao precoce (associado a difculdade de manter ef-
cazmente certas atividades) e fadiga mental (que pode incluir difculdade de concentrao,
perda de memria e labilidade emocional)
(10, 51)
.
Como a astenia, cada vez mais as alteraes de fora muscular vm sendo descritas
como partes integrantes da sndrome da caquexia
(59)
. Sua avaliao, portanto, faz-se ne-
cessria e pode ser realizada por medidas padronizadas como a dinamometria, ou pela
avaliao subjetiva da fora muscular ao exame fsico.
Alimentao, apetite e aparncia fsica so extremamente relacionados com emo-
es. A avaliao psicossocial do paciente sob risco de caquexia fundamental. Diversos
problemas familiares costumam aparecer em conjunto com a caquexia, geralmente com
base na associao quase automtica entre o aspecto fsico caqutico e a proximidade da
morte, ou em questes relacionadas com a alimentao. Portanto uma avaliao abran-
gente do estado psicolgico do paciente, bem como dos familiares e cuidadores, quando
possvel, pode ser til para o manejo do caso.
15
Antropomtrico
Evidentemente, peso e altura devem ser determinados em todos os encontros com o
paciente. Recomenda-se tambm registrar dados sobre a presena de edema (membros
inferiores ou ascite, por exemplo) no mesmo formulrio onde ser registrado o peso. Para
o diagnstico e o acompanhamento da evoluo da caquexia deve-se utilizar a proporo
de peso perdido, e no medidas individuais de peso, que so pouco informativas.
A determinao da massa magra signifcativamente importante no diagnstico da
caquexia. Esse dado pode ser facilmente obtido subtraindo-se do peso total a massa adiposa
determinada com o uso de medidas de pregas cutneas
(3)
. Entretanto, como a maioria das
tabelas de converso disponveis baseada em indivduos saudveis, o uso das pregas cut-
neas pode no ser o ideal em pacientes severamente doentes. Idealmente, a massa magra
deve ser determinada, quando possvel, por bioimpedncia ou mtodos de imagem
(13, 54)
.
Laboratorial
Ao menos hemoglobina, albumina srica e protena C reativa (PCR) devem ser avalia-
das em pacientes sob risco de caquexia, pois podem auxiliar na determinao do plano
teraputico. Outras avaliaes laboratoriais podem ser necessrias em casos especfcos,
especialmente relacionados com as causas secundrias de caquexia, como a dosagem
do zinco srico em pacientes com alteraes de paladar, da testosterona naqueles com
suspeita de hipogonadismo e do hormnio tireoestimulante (TSH) nos com suspeio de
alteraes tireoidianas, entre outras.
Conduta
No existe, at o momento, tratamento comprovadamente capaz de reverter a ca-
quexia primria. Diferentes combinaes teraputicas tendo como alvo os diversos me-
canismos concomitantes causadores da sndrome vm sendo estudadas, visto que j foi
identifcada a necessidade de tratamentos abrangentes
(1, 21, 58)
.
O primeiro passo para o adequado manejo da sndrome da caquexia a boa comuni-
cao com o paciente e seus familiares. comum a interpretao da caquexia como um
sinal de morte iminente por falta de alimentao, causa de grande sofrimento psicolgico
em todos os envolvidos
(41)
. A comunicao franca, combinada com o suporte psicossocial,
deve permitir que paciente e famlia realizem a transio do conceito comum de morte
por fome para o entendimento do real quadro de desequilbrio metablico (geralmente
irreversvel) envolvido na caquexia. O ato de alimentar-se uma atividade social per se,
portanto, nos casos em que o paciente consegue alimentar-se mesmo tendo pouco apeti-
te ou saciedade precoce, o aconselhamento importante para manter essa atividade du-
rante o maior tempo possvel. Orientaes gerais como evitar odores durante a elaborao
das comidas, uso de condimentos de acordo com a preferncia do paciente, reduo do
tamanho das pores e realizao de refeies mais frequentes podem melhorar o aporte
nutricional, mas infelizmente no parecem infuenciar os sintomas ou a sobrevida
(49)
.
O tratamento deve ser orientado para as causas secundrias de caquexia, que so, em
sua grande maioria, reversveis ou controlveis. Sintomas gastrointestinais e da cavidade
oral devem ser tratados de maneira sistemtica e intensiva. Alteraes do paladar, se
relacionadas com defcincia comprovada de zinco, podem ser tratadas com a reposio
deste mineral
(4)
(25 mg, via oral [VO], trs vezes ao dia, durante as refeies, por cerca
158
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
de trs a quatro semanas). Xerostomia, na ausncia de desidratao, pode ser prevenida
evitando-se ctricos, lcool e cafena e tratada com preparaes de saliva artifcial,
como carboximetilcelulose ou carmelose. A saciedade precoce pode ser tratada com o uso
de procinticos cerca de 30 minutos antes das refeies (metoclopramida 10 mg, VO, trs
a quatro vezes ao dia). Outros sintomas associados, como depresso ou delirium, devem
ser tratados adequadamente.
Agentes estimulantes do apetite tm seu uso sustentado por slidas evidncias cien-
tfcas. O uso de progestgenos (acetato de megestrol, VO, iniciando com 10 mg/dia e
progredindo de acordo com a resposta clnica at doses ao redor de 480-800 mg/dia, ou
medroxiprogesterona iniciando com 1 g/dia at cerca de 5 g/dia, tambm de acordo com
a progresso da resposta clnica) recomendado, pois permite rpida melhora do apetite,
da fadiga e do bem-estar geral
(4, 3, 5)
. Os efeitos colaterais do uso de progestgenos so
hipertenso, hiperglicemia, reteno hdrica, hipogonadismo e trombose. Seu uso est for-
malmente contraindicado a pacientes com histrico de trombose venosa profunda ou trom-
boembolismo pulmonar, devendo-se realizar o monitoramento dos nveis de testosterona.
Corticosteroides tambm podem ser utilizados pelo seu efeito estimulador do
apetite
(, 43, 18, )
, mas seu uso restrito a poucas semanas devido aos riscos associados
a sua utilizao prolongada (dexametasona 4 mg, VO, uma vez ao dia, pela manh, por
exemplo).
O suporte nutricional est indicado a pacientes com caquexia causada por obstrues
do trato digestrio ou por impedimentos alimentao como graves sequelas neurol-
gicas, grandes tumores de cabea e pescoo ou mucosites graves, por exemplo. O uso de
nutrio enteral ou parenteral em pacientes com caquexia por outras causas contro-
verso e geralmente contraindicado. Em pacientes com cncer e caquexia, seu uso no
associado a resposta clnica relevante
(33, 42)
.
A administrao de talidomida em baixas doses (100 mg/dia, VO) gerou melhoras
signifcativas no apetite, nas nuseas e na sensao de bem-estar geral depois de 10 dias
de uso em pacientes com cncer avanado e caquexia
()
. Um estudo posterior utilizando
200 mg/dia por seis meses comprovou a tolerabilidade da droga e a sua efccia como
estabilizadora do peso e da massa magra, entretanto as melhoras sintomticas no foram
reproduzidas
(25)
. Pacientes com AIDS e caquexia tambm foram estudados para o trata-
mento com talidomida, com resultados semelhantes
(31)
.
O uso de testosterona ou derivados (oxandrolona, nandrolona) parece ser efcaz para
o aumento de massa magra em pacientes com AIDS e DPOC que apresentam caquexia, e
sua utilizao pode ser recomendada a essas populaes
(44, 48, 53, )
.
O uso do hormnio de crescimento (GH) recombinante para o tratamento de caque-
xia j se mostrou efcaz em pacientes com AIDS e caquexia
(24, 1)
, entretanto seu custo
geralmente proibitivo.
O cido eicosapentaenoico (EPA) (leo de peixe) apresentou resultados preliminares
promissores que no foram completamente comprovados em estudos posteriores em pa-
cientes com cncer avanado
(8, 19, 2, 5)
. Entretanto efeitos positivos sobre a qualidade de
vida e o apetite esto comprovados nesses pacientes
(12)
.
Alguns psicotrpicos podem ter efeito indireto sobre a caquexia, seja no tratamento
de quadros depressivos que podem levar anorexia, seja pelo efeito orexgeno direto
(antidepressivos tricclicos), ou, ainda, pelo efeito sobre outros sintomas como as nuseas
(mirtazapina e olanzapina)
(15)
.
159
Potenciais futuros tratamentos
A melatonina vem sendo estudada como um agente anticaquexia, porm, nos estudos
realizados at hoje, apenas um efeito estabilizador do peso foi notado
(35, 50)
. Novos estudos
com desenho aprimorado esto em andamento.
O hormnio liberador do hormnio de crescimento (GHRH), o peptdeo grelina, vem
sendo testado em pacientes com caquexia associada a insufcincia cardaca ou DPOC
(45, 4)
.
Em pacientes com cncer, um estudo recente comprovou sua segurana e tolerabilidade,
gerando expectativas quanto ao potencial surgimento de uma nova modalidade terapu-
tica para a caquexia
(5)
.
Anticorpos monoclonais contra interleucina- (IL-) vm sendo estudados para o tra-
tamento de cncer e apresentaram efeito anticaquexia. Teoricamente, a inibio desse
importante fator da cascata infamatria tem potencial para ser o primeiro tratamento
efcaz para a caquexia primria
(3, 8)
.
Referncias
1. ANKER, S. D. et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of
treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet, v. 31, n. 933,
p. 10-83, 2003.
2. ANKER, S. D. et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet, v. 349,
n. 9058, p. 1050-3, 199.
3. BILLINGSLEY, K.; ALEXANDER, H. The pathophysiology of cachexia in advanced cancer and AIDS. In:
BRUERA, E.; HIGGINSON, I. (eds.). Cachexia-anorexia in cancer patients. New York: Oxford University Press,
199. p. 1-22.
4. BRUERA, E. et al. Effectiveness of megestrol acetate in patients with advanced cancer: a randomized,
double-blind, crossover study. Cancer Prev Control, v. 2, n. 2, p. 4-8, 1998.
5. BRUERA, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment
of palliative care patients. J Palliat Care, v. , n. 2, p. -9, 1991.
. BRUERA, E. et al. Thalidomide in patients with cachexia due to terminal cancer: preliminary report. Ann
Oncol, v. 10, n. , p. 85-9, 1999.
. BRUERA, E. et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized
double-blind study. Cancer Treat Rep, v. 9, n. -8, p. 51-4, 1985.
8. BRUERA, E. et al. Effect of fsh oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and
anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol, v. 21, n. 1, p. 129-34, 2003.
9. BRUERA, E. ABC of palliative care. Anorexia, cachexia and nutrition. BMJ, v. 315, n. 11, p. 1219-22, 199.
10. CELLA, D. et al. Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park), v.
12, n. 11A, p. 39-, 1998.
11. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; FEUERMAN, M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale.
Cancer, v. 88, n. 9, p. 214-1, 2000.
12. COLOMER, R. et al. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. Br J Nutr,
v. 9, n. 5, p. 823-31, 200.
13. CONLISK, E. A. et al. Predicting body composition from anthropometry and bioimpedance in marginally
undernourished adolescents and young adults. Am J Clin Nutr, v. 55, n. , p. 1051-0, 1992.
14. DAVIS, M. P.; DICKERSON, D. Cachexia and anorexia: cancers covert killer. Support Care Cancer, v. 8, n.
3, p. 180-, 2000.
15. DAVIS, M. P. et al. Management of symptoms associated with advanced cancer: olanzapine and
mirtazapine. A World Health Organization project. Expert Rev Anticancer Ther, v. 2, n. 4, p. 35-, 2002.
1. DEANS, D. A. et al. Clinical prognostic scoring system to aid decision-making in gastro-oesophageal
cancer. Br J Surg, v. 94, n. 12, p. 1501-8, 200.
1. DEL FABBRO, E. Comunicao pessoal 2009.
10
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
18. DELLA CUNA, G. R.; PELLEGRINI, A.; PIAZZI, M. Effect of methylprednisolone sodium succinate on quality of
life in preterminal cancer patients: a placebo-controlled, multicenter study. The Methylprednisolone Preterminal
Cancer Study Group. Eur J Cancer Clin Oncol, v. 25, n. 12, p. 181-21, 1989.
19. DEWEY, A. et al. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fsh oils) for the treatment of
cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev, n. 1, CD00459, 200.
20. EVANS, W. J. et al. Cachexia: a new defnition. Clin Nutr, v. 2, n. , p. 93-9, 2008.
21. FEARON, K. Comunicao pessoal, 2009.
22. FEARON, K. C.; VOSS, A. C.; HUSTEAD, D. S. Defnition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced
food intake, and systemic infammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr,v. 83, n. , p.1345-
50, 200.
23. FOULADIUN, M. et al. Daily physical-rest activities in relation to nutritional state, metabolism, and quality
of life in cancer patients with progressive cachexia. Clin Cancer Res, v. 13, n. 21, p. 39-85, 200.
24. GELATO, M.; MCNURLAN, M.; FREEDLAND, E. Role of recombinant human growth hormone in HIV-
associated wasting and cachexia: pathophysiology and rationale for treatment. Clin Ther, v. 29, n. 11, p. 229-
88, 200.
25. GORDON, J. N. et al. Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled
trial. Gut, v. 54, n. 4, p. 540-5, 2005.
2. HINSLEY, R.; HUGHES, R. The refections you get: an exploration of body image and cachexia. Int J Palliat
Nurs, v. 13, n. 2, p. 84-9, 200.
2. JATOI, A. et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients
with cancer-associated wasting: a North Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of
Canada collaborative effort. J Clin Oncol, v. 22, n. 12, p. 249-, 2004.
28. KALANTAR-ZADEH, K.; FOUQUE, D.; KOPPLE, J. D. Outcome research, nutrition, and reverse epidemiology
in maintenance dialysis patients. J Ren Nutr, v. 14, n. 2, p. 4-1, 2004.
29. KALANTAR-ZADEH, K. et al. Comparing outcome predictability of markers of malnutrition-infammation
complex syndrome in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, v. 19, n. , p. 150-19, 2004.
30. KALANTAR-ZADEH, K. et al. Associations of body fat and its changes over time with quality of life and
prospective mortality in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr, v. 83, n. 2, p. 202-10, 200.
31. KAPLAN, G. et al. Thalidomide for the treatment of AIDS-associated wasting. AIDS Res Hum Retroviruses,
v. 1, n. 14, p. 1345-55, 2000.
32. KATSURA, H.; YAMADA, K.; KIDA, K. Both generic and disease specifc health-related quality of life are
deteriorated in patients with underweight COPD. Respir Med, v. 99, n. 5, p. 24-30, 2005.
33. KLEIN, S.; KORETZ, R. L. Nutrition support in patients with cancer: what do the data really show? Nutr
Clin Pract, v. 9, n. 3, p. 91-100, 1994.
34. KOEHLER, F. et al. Anorexia in chronic obstructive pulmonary disease: association to cachexia and
hormonal derangement. Int J Cardiol, v. 119, n. 1, p. 83-9, 200.
35. LISSONI, P. Is there a role for melatonin in supportive care? Support Care Cancer, v. 10, n. 2, p. 110-, 2002.
3. LOHMAN, T. G. Skinfolds and body density and their relation to body fatness: a review. Hum Biol, v. 53,
n. 2, p. 181-225, 1981.
3. LOPRINZI, C. L. et al. Phase III evaluation of 4 doses of megestrol acetate as therapy for patients with
cancer anorexia and/or cachexia. Oncology, v. 51, suppl. 1, p. 2-, 1994.
38. LOPRINZI, C. L. et al. Phase III evaluation of four doses of megestrol acetate as therapy for patients with
cancer anorexia and/or cachexia. J Clin Oncol, v. 11, n. 4, p. 2-, 1993.
39. MA, G.; ALEXANDER, H. Prevalence and pathophysiology of cancer cachexia. In: BRUERA, E.; PORTENOY,
R. K. (eds.). Topics in palliative care. New York: Oxford University Press, 1998. p. 91-129.
40. MAK, R. H.; CHEUNG, W. Cachexia in chronic kidney disease: role of infammation and neuropeptide
signaling. Curr Opin Nephrol Hypertens, v. 1, n. 1, p. 2-31, 200.
41. MCCLEMENT, S. Cancer anorexia-cachexia syndrome: psychological effect on the patient and family. J
Wound Ostomy Continence Nurs, v. 32, n. 4, p. 24-8, 2005.
42. MCGEER, A. J.; DETSKY, A. S.; OROURKE, K. Parenteral nutrition in cancer patients undergoing
chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition, v. , n. 3, p. 233-40, 1990.
43. MOERTEL, C. G. et al. Corticosteroid therapy of preterminal gastrointestinal cancer. Cancer, v. 33, n. ),
p. 10-9, 194.
44. MULLIGAN, K.; SCHAMBELAN, M. Anabolic treatment with GH, IGF-I or anabolic steroids in patients with
HIV-associated wasting. Int J Cardiol, v. 85, n. 1, p. 151-9, 2002.
11
45. NAGAYA, N. et al. Treatment of cachexia with ghrelin in patients with COPD. Chest, v. 128, n. 3, p. 118-
93, 2005.
4. NAGAYA, N.; KOJIMA, M.; KANGAWA, K. Ghrelin, a novel growth hormone-releasing peptide, in the
treatment of cardiopulmonary-associated cachexia. Intern Med, v. 45, n. 3, p. 12-34, 200.
4. NAHLEN, B. L. et al. HIV wasting syndrome in the United States. AIDS, v. , n. 2, p. 183-8, 1993.
48. ORR, R.; FIATARONE SINGH, M. The anabolic androgenic steroid oxandrolone in the treatment of wasting
and catabolic disorders: review of effcacy and safety. Drugs, v. 4, n. , p. 25-50, 2004.
49. OVESEN, L. et al. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and
quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective, randomized study. J Clin Oncol, 11,
n. 10, p. 2043-9, 1993.
50. PERSSON, C. et al. Impact of fsh oil and melatonin on cachexia in patients with advanced gastrointestinal
cancer: a randomized pilot study. Nutrition, v. 21, n. 2, p. 10-8, 2005.
51. PORTENOY, R. K.; ITRI, L. M. Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management.
Oncologist, v. 4, n. 1, p. 1-10, 1999.
52. SCHOLS, A. M. et al. Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin
Nutr, v. 82, n. 1, p. 53-9, 2005.
53. SCHOLS, A. M. et al. Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. A placebo-controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med, v.
152, n. 4 Pt 1, p. 128-4, 1995.
54. SEIDELL, J. C.; BAKKER, C. J.; VAN DER KOOY, K. Imaging techniques for measuring adipose-tissue
distribution: a comparison between computed tomography and 1.5-T magnetic resonance. Am J Clin Nutr, v.
51, n. , p. 953-, 1990.
55. SHARPE, M. C. et al. A report chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med, v. 84, n.
2, p. 118-21, 1991.
5. SIMONS, J. P. et al. Effects of medroxyprogesterone acetate on food intake, body composition, and resting
energy expenditure in patients with advanced, nonhormone-sensitive cancer: a randomized, placebo-controlled
trial. Cancer, v. 82, n. 3, p. 553-0, 1998.
5. STRASSER, F. et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics of intravenous ghrelin for cancer-related
anorexia/cachexia: a randomised, placebo-controlled, double-blind, double-crossover study. Br J Cancer, v. 98,
n. 2, p. 300-8, 2008.
58. STRASSER, F. Appraisal of current and experimental approaches to the treatment of cachexia. Curr Opin
Support Palliat Care, v. 1, n. 4, p. 312-. 200.
59. STRASSER, F. Diagnostic criteria of cachexia and their assessment: decreased muscle strength and fatigue.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care, v. 11, n. 4, p. 41-21, 2008.
0. STRASSER, F. Pathophysiology of the anorexia/cachexia syndrome. In: DOYLE, D. et al. (eds.). Oxford
Textbook of Palliative Medicine New York: Oxford University Press, 2004. p. 520-33.
1. TAI, V. W. et al. Effects of recombinant human growth hormone on fat distribution in patients with
human immunodefciency virus-associated wasting. Clin Infect Dis, v. 35, n. 10, p. 1258-2, 2002.
2. TAN, B. H.; FEARON, K. Cachexia: prevalence and impact in medicine. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, v.
11, n. 4, p. 400-, 2008.
3. TRIKHA, M. et al. Targeted anti-interleukin- monoclonal antibody therapy for cancer: a review of the
rationale and clinical evidence. Clin Cancer Res, v. 9, n. 13, p. 453-5, 2003.
4. UEDA, C. et al. Zinc nutrition in healthy subjects and patients with taste impairment from the view point
of zinc ingestion, serum zinc concentration and angiotensin converting enzyme activity. Auris Nasus Larynx, v.
33, n. 3, p. 283-8, 200.
5. WIGMORE, S. J. et al. Effect of oral eicosapentaenoic acid on weight loss in patients with pancreatic
cancer. Nutr Cancer, v. 3, n. 2, p. 1-84, 2000.
. WILLOX, J. C. et al. Prednisolone as an appetite stimulant in patients with cancer. Br Med J (Clin Res Ed),
v. 288, n. 410, p. 2, 1984.
. YEH, S. S.; DEGUZMAN, B.; KRAMER, T. Reversal of COPD-associated weight loss using the anabolic agent
oxandrolone. Chest, v. 122, n. 2, p. 421-8, 2002.
8. ZAKI, M. H.; NEMETH, J. A.; TRIKHA, M. CNTO 328, a monoclonal antibody to IL-, inhibits human tumor-
induced cachexia in nude mice. Int J Cancer, v. 111, n. 4, p. 592-5, 2004.
12
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Cuidados Paliativos nas demncias
ClAudiA burl
dAniel limA Azevedo
Conceito
Demncia um prejuzo adquirido e permanente da capacidade intelectual que afeta pelo
menos trs das cinco reas da cognio: memria, linguagem, capacidade visuoespacial, emoo
e personalidade. As principais causas de demncia so a doena de Alzheimer (0% a 0% dos
casos) e as demncias vascular, por corpos de Lewy e frontotemporal. O risco de uma pessoa ser
portadora de demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 0 anos de idade, de modo que,
estima-se, aproximadamente 50% das pessoas com 85 anos apresentem algum tipo de demn-
cia. Esse percentual alarmante, aliado ao atual envelhecimento populacional, torna premente a
discusso dos Cuidados Paliativos nas demncias, uma vez que o nmero de pessoas dementadas
crescer exponencialmente nas prximas dcadas
(5)
. Este captulo toma como base a doena de
Alzheimer para discutir a abordagem paliativa nas demncias.
Diagnstico clnico
Conforme o texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), a doena de Alzheimer defnida por mltiplos dfcits
cognitivos. Para o diagnstico da doena de Alzheimer, alm da memria, que obrigatoria-
mente tem que estar comprometida, deve estar presente pelo menos uma das seguintes alte-
raes: afasia (distrbio da linguagem), apraxia (distrbio da execuo), agnosia (incapacidade
para identifcar objetos) e disfuno executiva (incapacidade de planejamento e pensamento
abstrato). As alteraes so graves e causam prejuzo do funcionamento ocupacional e social
de uma pessoa que anteriormente era capaz de desempenhar adequadamente suas funes.
O diagnstico depende da anamnese, e as informaes prestadas por cuidadores ou familiares
do paciente so vitais, uma vez que este geralmente j apresenta difculdade para reconhecer
suas prprias limitaes. Aps anamnese, exame fsico e avaliao cognitiva, exames labora-
toriais ajudam a descartar causas potencialmente reversveis de demncia (como hipotireoi-
dismo e hipovitaminose B12), e mtodos de imagem cerebral contribuem para a excluso de
outras causas (como hematoma subdural, tumor ou hidrocefalia).
A doena de Alzheimer progressiva e incurvel. Seu curso previsvel, assim como o
de outras doenas crnicas, faz com que ela seja um modelo ideal para a aplicao de
Cuidados Paliativos. Afnal, ao longo de sua evoluo, o profssional tem a oportunidade
de conhecer bem a pessoa portadora da doena, estreitar os laos com a famlia e discutir
antecipadamente os cuidados que sero adotados.
Fases evolutivas da demncia pela doena de Alzheimer
A evoluo da doena de Alzheimer pode ser dividida em fases, ao longo das quais
aumenta a dependncia do paciente.
13
A fase inicial, que dura de dois a quatro anos, caracteriza-se por difculdade de adap-
tao a novas situaes e confuso espacial. Durante a fase intermediria, que pode durar
de dois a 10 anos, costumam surgir agitao, insnia, prejuzos mais graves de lingua-
gem, incontinncia e difculdades de alimentao. A capacidade funcional do paciente
encontra-se francamente prejudicada e ele passa a depender cada vez mais do auxlio
dos cuidadores para executar at mesmo as tarefas mais simples, como tomar banho e
comer. J a fase fnal, que dura de um a trs anos, caracteriza-se por mutismo, disfagia,
desnutrio e imobilidade. Podem surgir ulceraes na pele em decorrncia da presso
prolongada do corpo sobre uma superfcie. comum o paciente aspirar comida ou saliva
para as vias respiratrias e desenvolver pneumonia. A morte acontece, na maioria dos
casos, por infeco respiratria.
Na fase avanada da demncia:
a comunicao verbal precria;
h dependncia funcional para as atividades da vida diria;
a alimentao pela via oral est comprometida;
h perda de peso;
existe risco de broncoaspirao;
h infeces;
incontinncias urinria e fecal esto presentes.
Uma difculdade na prtica clnica diria defnir o prognstico de uma demncia,
o que tem relao com a clssica pergunta dos familiares: quanto tempo de vida ainda
resta ao paciente? possvel estimar que a expectativa de vida seja inferior a seis meses
quando um paciente preenche todos os critrios de demncia avanada pela Escala de
Avaliao Funcional (FAST) e apresenta pelo menos uma complicao clnica (conforme
o Quadro, baseado nas diretrizes da National Hospice and Palliative Care Organization
[NHPCO])
(, 8)
.
Quadro Critrios de elegibilidade para Cuidados Paliativos na demncia
FAST
Incapaz de caminhar, vestir-se e tomar banho sem ajuda
Incontinncia urinria ou fecal, intermitente ou constante
Ausncia de comunicao verbal signifcativa, capacidade de fala limitada
Presena de complicaes clnicas
Pneumonia por aspirao
Pielonefrite ou outras infeces do trato urinrio superior
Sepse
Mltiplas lceras por presso
Febre recorrente aps antibioticoterapia
Incapacidade de manter ingesta lquida e calrica sufciente
Perda de 10% do peso nos seis meses anteriores
Nvel de albumina srica inferior a 2,5 g/dl
14
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Modalidades de interveno
Uma equipe interdisciplinar essencial nos cuidados a um paciente portador de
doena de Alzheimer. Mdico, enfermeiro, fsioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista,
psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social e odontlogo precisam trabalhar em
conjunto e falar a mesma linguagem para atingir os objetivos do cuidado: identifcar e
tratar as intercorrncias clnicas, reconhecer os distrbios de comportamento, otimizar
a utilizao de frmacos, conservar o estado nutricional e a mobilidade, oferecer apoio
psicolgico ao paciente e famlia e maximizar e manter o funcionamento do paciente.
Controle dos sintomas
As intercorrncias clnicas devem ser avaliadas de maneira minuciosa, uma vez que
assumem manifestaes atpicas em pacientes idosos com demncia. O que costuma
ocorrer, no caso de uma pneumonia aguda, taquipneia, com piora da confuso mental
e da capacidade funcional, ao invs do quadro clssico de febre com tosse produtiva e
dispneia. Da mesma forma, o delirium tem que ser avaliado com rapidez, pois um quadro
de urgncia multifatorial, podendo ter como causas infeco, dor, constipao, distrbio
eletroltico e efeito colateral de medicao, entre outras. Quedas tambm so um sinal
de alerta, cujas causas, que vo desde calados inadequados e privao sensorial at
infeces e hipotenso ortosttica induzida por frmacos, precisam ser pesquisadas
exausto. O trabalho do profssional que lida com demncia lembra o de um detetive, pois
ele muitas vezes j no conta com informaes claras prestadas pelo paciente e precisa
se basear em pistas da histria e do exame fsico rigoroso para elucidar o diagnstico.
Talvez o maior desafo, nessa situao, seja o diagnstico da causa de dor em paciente
com demncia com grave prejuzo da linguagem, quando fundamental observar o que
provoca a fcies de dor para tentar solucionar o problema.
Transtorno do humor e distrbio do comportamento so frequentes ao longo da evo-
luo de uma demncia e costumam causar sobrecarga para o cuidador quando no
adequadamente tratados. Os transtornos mais frequentes so apatia, depresso, agitao,
agressividade e delrios. Apresentam curso futuante, com perodos de franca exacerba-
o. O tratamento deve sempre comear pelas medidas no-farmacolgicas. A adoo de
rotinas e de um programa de exerccios contribui para reduzir a inquietude e a peram-
bulao. O paciente com demncia deve ser integrado s atividades da casa, evitando-se
o isolamento e a privao de estmulos. Alm disso, deve-se procurar reorient-lo para
a realidade por meio de relgios, calendrios e fotos. Quando se identifca uma causa de
agitao, a mesma precisa ser evitada.
Nos casos em que essas medidas no so sufcientes para tratar o distrbio, neces-
srio empregar frmacos de maneira cuidadosa, comeando com a menor dose possvel e
aumentando-a gradativamente. Os anticolinestersicos representam uma categoria inte-
ressante de medicamentos cujo maior benefcio parece ser justamente sobre os transtor-
nos de comportamento. Alm disso, podem induzir tambm pequenos ganhos cognitivos
ou funcionais quando utilizados na fase inicial ou moderada da doena de Alzheimer. Para
uso enteral esto disponveis donepezil, galantamina e rivastigmina, os quais podem in-
duzir efeitos gastrointestinais indesejveis (nusea, vmitos, diarreia) que geralmente so
transitrios mas que, em alguns casos, ocorrem de forma persistente ou intensa, obrigan-
15
do a suspenso do tratamento. A rivastigmina tambm pode ser usada por via transdr-
mica, uma alternativa interessante que reduz a incidncia dos efeitos colaterais. Quanto
aos antipsicticos, deve-se dar preferncia aos atpicos, como risperidona, quetiapina e
olanzapina, que induzem menos efeitos colaterais. So frmacos com risco de aumento
da mortalidade por eventos cerebrovasculares
(4)
e, portanto, devem ser empregados por
perodos curtos, com reavaliao frequente de sua indicao. A dose inicial recomendada
sempre a menor possvel (por exemplo, 0,25 mg/dia de risperidona), com aumento pro-
gressivo a cada cinco ou sete dias. J os antidepressivos, como citalopram ou trazodona,
costumam ser teis no tratamento de transtornos de humor, agitao ou insnia
(3)
. Em
suma, o que se observa que existe uma ampla gama de alternativas farmacolgicas para
abordagem desses transtornos. O mdico deve tomar o cuidado de conhecer a fundo a
farmacologia, os efeitos colaterais e as interaes medicamentosas de cada um desses
medicamentos antes de incorpor-los ao seu arsenal teraputico.
fundamental manter a funo intestinal, uma vez que constipao pode ser causa de
grande desconforto e agitao. Para tanto, podem ser usados laxativos por via oral ou retal.
Um ponto que no pode ser negligenciado o cuidado com a integridade da pele.
lceras por presso e leses por umidade so causas evitveis de intenso desconforto.
Deve ser usado colcho viscoelstico, ou de presso alternante, associado a loo de ci-
dos graxos essenciais. Fraldas descartveis precisam ser trocadas sempre que estiverem
midas, e o lenol do colcho deve estar esticado ao mximo para evitar cisalhamento.
Existe uma tendncia natural dos cuidadores a auxiliar o paciente na execuo de
tarefas, seja por receio de que ele no consiga conclu-las ou para acelerar a prestao
de cuidados. Por exemplo, um paciente pode ter difculdade em vestir uma roupa ou se
levantar e o cuidador, instintivamente, toma a iniciativa e passa a vesti-lo ou a estender
os braos para apoi-lo no momento de sair de uma cadeira para caminhar. Essa postura
de desamparo induzido deve ser evitada, pois leva a dependncia precoce
()
. Um dos
papis do cuidador estimular a independncia do paciente dementado. Para isso ele
deve gentilmente insistir para que o paciente execute as tarefas sozinho, oferecendo
auxlio somente quando solicitado ou em situao de real necessidade. A iluminao dos
ambientes deve ser adequada, com especial cuidado para a noturna, a fm de reduzir a
incidncia de quedas. Barras de segurana em corredores e no banheiro ajudam a manter
a independncia.
A morte, na maioria das vezes, acontece em decorrncia de infeces (pneumonia,
infeco urinria ou originada em lcera por presso) ou por incapacidade de manter
ingesta hdrica ou calrica compatvel com a vida. Os profssionais precisam concentrar
esforos para tornar o ambiente mais acolhedor, o que pode ser feito com msica e inter-
veno religiosa, se conveniente.
Alimentao na fase fnal
A manuteno do estado nutricional constitui grande desafo, uma vez que vrios
fatores interferem na aceitao da dieta, e o paciente dementado, em sua fase fnal, tor-
na-se intensamente catablico. Deve-se ter cuidado ao prescrever frmacos anorexgenos
(como fuoxetina contraindicada para pacientes idosos e, portanto, no devendo ser uti-
lizada e digoxina) ou anticolinrgicos (amitriptilina, por exemplo), que so contraindi-
cados a idosos dementados. Prteses dentrias bem adaptadas favorecem a alimentao
1
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
adequada. A consistncia e o teor dos alimentos variam conforme a aceitao do paciente
e a presena de difculdade de mastigao ou deglutio. indicada a introduo precoce
do acompanhamento fonoaudiolgico para controle de disfagia e reduo do risco de
broncoaspirao. J o acompanhamento fsioterpico contribui para retardar a instalao
de imobilidade e preservar a independncia, alm de assumir especial relevncia na fase
avanada de doena, quando evita anquiloses e otimiza a dinmica respiratria, preve-
nindo atelectasias.
O que fazer diante da recusa alimentar da fase fnal de demncia? A deciso de iniciar
alimentao artifcial uma das mais difceis para familiares e profssionais. Disfagia,
anorexia progressiva e a consequente sarcopenia fazem parte da evoluo habitual da
doena e no devem ser encaradas como intercorrncias que precisam ser revertidas.
Parar de comer uma das mais tranquilas e confortveis formas de morrer
(1)
. A famlia
precisa estar devidamente orientada sobre isso. Embora a confeco de gastrostomia por
via endoscpica tenha se tornado comum em funo da relativa facilidade tcnica do
procedimento, existem evidncias recentes de que a gastrostomia no aumenta a sobre-
vida, no melhora as condies de nutrio nem a imunidade e no previne broncoaspi-
rao de secreo bucal
(2)
. Alm disso, a gastrostomia pode ser fonte de desconforto e de
infeces cutneas. Por essa razo, razovel respeitar a recusa alimentar do paciente
com demncia avanada, que deve ditar a quantidade e o horrio do alimento que deseja
receber. No existe restrio diettica: permite-se que ele consuma seus alimentos prefe-
ridos e vontade. A mucosa oral tende a se ressecar pela recusa de lquidos ou por efeito
colateral de medicaes, e deve-se cuidar para que ela fque constantemente hidratada
usando-se gaze embebida em gua ou gelo picado.
COMO ORIENTAR:
agenda diria, rotina do paciente;
avaliao e interveno ambiental;
evitar isolamento e falta de estimulao;
terapia de orientao para a realidade;
exerccios para diminuir a inquietude;
estmulo formao de grupos;
servios de apoio famlia.
O QUE FAZER:
identifcar e tratar intercorrncias clnicas;
estimular o uso da via oral para alimentao;
reconhecer a caquexia da demncia avanada;
otimizar a utilizao de frmacos;
trabalhar em equipe interdisciplinar;
reconhecer os distrbios do comportamento;
maximizar e manter o funcionamento
1
Comentrios fnais
Todo caso de demncia representa uma histria de perdas, com profundas reper-
cusses sobre a famlia, que acompanha o declnio cognitivo, social e motor de um ente
querido. Na fase fnal da doena, a famlia lida com um paciente emagrecido, restrito ao
leito, incapaz de se comunicar e com mxima dependncia.
Sugere-se a introduo, ao longo do cuidado, de suporte psicolgico para permitir que
a famlia trabalhe sua relao emocional e afetiva com o paciente, que mantm sua iden-
tidade at o momento da morte. Grupos de apoio voluntrios ou vinculados a instituies
costumam oferecer uma boa oportunidade para reunir e instruir familiares.
A fase fnal da doena caracterizada por fragilidade, declnio funcional e falncia
orgnica. Nessa situao, o paciente encontra-se em situao irreversvel ante qualquer
teraputica aplicada. Diante do comprometimento de sua autonomia, ou seja, sua inca-
pacidade de tomar decises, a famlia e a equipe enfrentam dilemas ticos e precisam
fxar bem o objetivo do tratamento. O foco deve ser o cuidado da pessoa, e no de um
determinado rgo ou sistema que j se encontra em condio de falncia evidente. Nas
palavras de Cicely Saunders: lembre-se de que uma pessoa um ser integral, fsica e
espiritualmente, e a atitude para com essa pessoa deve ser de respeito. Cuidar de quem
est morrendo , acima de tudo, agir com respeito a essa pessoa. Nesse momento, exi-
gem-se do profssional o mximo de competncia tcnica no controle dos sintomas e
sensibilidade para uma comunicao efetiva com os familiares, acolhendo suas dvidas e
os tranquilizando. Acima de tudo, diante da fragilidade mxima em que os pacientes se
encontram, o profssional tem o papel de proteg-los de iatrogenias.
Bons Cuidados Paliativos representam uma questo de sade pblica. A demncia
pode ser uma doena previsvel, mas seu ritmo evolutivo, no. Com a expectativa de au-
mento da prevalncia das demncias ao longo das prximas dcadas, os profssionais da
sade devem estar preparados para lidar com os aspectos particulares da evoluo dessas
doenas, reconhecendo a fnitude e proporcionando aos pacientes um fechamento digno
para suas histrias de vida.
Referncias
1. BYOCK, I. Dying well: peace and possibilities at the end of life. Riverhead Books, 199.
2. CERVO, F. A.; BRYAN, L.; FARBER, S. Feeding tubes in patients with advanced dementia: the decision-
making process. Geriatrics, v. 1, p. 30-5, 200.
3. KALAPATAPU, R. K.; NEUGROSCHL, J. A. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: evaluation
and management. Geriatrics, v. 4, n. 4, p. 20-, 2009.
4. KALAPATAPU, R. K.; SCHIMMING, C. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: Antipsychotic
use. Geriatrics, v. 4, n. 5, p. 10-8, 2009.
5. OLSON, E. Dementia and neurodegenerative diseases. In: MORRISON, R. S.; MEIER, D. E. (eds.).
Geriatric palliative care. Oxford: Oxford University Press, 2003. p. 10-2.
. SCHONWETTER et al. Predictors of six-month survival among patients with dementia: an evaluation
of hospice guidelines. Am J Hosp Palliat Care, v. 20, p. 105-13, 2003.
. SHERMAN, F. T. Learned helplessness in the elderly. Geriatrics, v. 4, n. 2, p. -, 2009.
8. STUART, B. et al. Hospice care: a physicians guide. Arlington: National Hospice and Palliative Care
Organization, 1998.
18
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Obstruo intestinal maligna
mniCA CeCliA boChetti mAnnA
Introduo
A obstruo intestinal maligna uma complicao comum e afitiva em pacientes
com cnceres abdominal e plvico. Embora possa desenvolver-se em qualquer momento
da doena, ocorre mais frequentemente em estgios avanados, com a maior incidncia
variando de 5,5% a 42% no carcinoma de ovrio e de 4,4% a 42% no cncer de colo retal.
Tambm relatado em outros pacientes com outros cnceres avanados, variando de 3%
a 15% dos casos
(18)
.
A obstruo intestinal pode estar presente como caracterstica de malignidade intra-
abdominal ou de doena concomitante com a histria da malignidade. A etiologia pode
ser, em 10% a 48% dos casos de operaes, causada por aderncias ou enterite actnica,
ou malignidade com stio nico, mltiplo ou doena difusa
(18)
.
Cncer primrio, recidiva aps cirurgia, quimioterapia e radioterapia, doenas asso-
ciadas e carcinomatose difusa podem causar obstruo intestinal com diferentes meca-
nismos. Tais fenmenos so frequentemente concomitantes
(18)
.
O crescimento do tumor primrio, ou recorrncias de massas abdominais, fbroses
ou aderncias, pode produzir ocluso extrnseca ou estreitamento do lmen. Leses po-
lipoides ou estreitamentos devidos disseminao podem causar ocluso intraluminal.
Infltrao da musculatura intestinal ou infamaes repetidas podem produzir ocluso
intramural do lmen. Distrbios da motilidade devidos perturbao extrnseca neural de
controle da vscera podem produzir retardo no trnsito intestinal, resultando num quadro
clnico semelhante obstruo intestinal, chamado de pseudo-obstruo. Doenas con-
comitantes como diabetes, sndromes paraneoplsicas e cirurgia gstrica prvia podem
contribuir para alteraes da motilidade, provocando tal quadro.
Um fator contribuinte para o quadro a constipao, por causa da doena e/ou de
drogas como anticolinrgicos e opioides. Dor devida constipao induzida por opioide,
erroneamente tratada com aumento da dose do mesmo, pode resultar em impactao
fecal, produzindo sinais de obstruo intestinal
(1)
.
Fisiopatologia
Uma ocluso do lmen impede ou retarda a propulso do contedo intestinal. O acmulo
de secrees no-absorvveis produz distenso e atividade clica para superar o obstculo em
fases precoces, correspondendo a uma fase subobstrutiva, possivelmente ainda reversvel. Em-
bora exista pequeno ou nenhum movimento do contedo intestinal atravs do lmen, o intesti-
no continua a se contrair com aumento no-coordenado da atividade peristltica. Como conse-
quncia, o intestino se torna distendido, estimulando a secreo de fuidos intestinais, criando
assim um ciclo vicioso de distenso-secreo, estirando mais a parede intestinal (Figura). Alm
disso, na obstruo intestinal o anormal aumento da fora bacteriana pode tambm produzir
gases no intestino delgado, contribuindo para a distenso
()
.
19
Esta fase, dita hipertensiva, produzir danos no lmen com consequente resposta in-
famatria. A resposta infamatria envolve ativao das ciclo-oxigenases e liberao das
prostaglandinas (potentes secretagogos), por efeito direto no entercito ou por refexo
nervoso entrico
()
. Polipeptdeos intestinais vasoativos podem ser liberados na circula-
o portal ou na perifrica e mediarem as alteraes fsiopatolgicas locais e sistmicas,
como hiperemia, edema da parede intestinal e acmulo de fuidos no lmen, graas a
esses efeitos estimulantes
(13, 14)
.
Hipxia, causada pela reduo da drenagem venosa desde o segmento obstrudo,
o estmulo primrio para liberao dos polipeptdeos vasoativos intestinais, assim como
o aumento do crescimento bacteriano intraluminal. Altos nveis portais de polipeptdeos
vasoativos intestinais so conhecidos como causadores de hipersecreo e vasodilatao
esplncnica
(3)
.
Estudos experimentais demonstraram que taxas maiores de polipeptdeos vasoativos
intestinais esto presentes no contedo duodenal, o que pode explicar achados de redistri-
buio do fuxo sanguneo entre o segmento obstrudo e o segmento distal obstruo.
Alteraes de autorregulao local e mecanismos de controle neuro-humoral do fu-
xo esplncnico so a base para o aparecimento da falncia de mltiplos rgos causada
ou piorada pela hipotenso sistmica comumente observada na fase fnal da obstruo
intestinal
(15)
. Fluidos e eletrlitos so sequestrados na parede intestinal e em seu lmen
(terceiro espao) na presena de vasodilatao, contribuindo para hipotenso e sepse,
levando falncia de mltiplos rgos, causa da morte em pacientes com obstruo
intestinal.
A fase de hipovolemia pode induzir a insufcincia renal devido ao decrscimo do
fuxo renal e, como consequncia, da fltrao glomerular.
Oligria, azotemia e hemoconcentrao podem acompanhar a desidratao. Distr-
bios metablicos na obstruo intestinal dependem do stio e da durao da obstruo
e so causados por desidratao, perdas de eletrlitos e distrbios do equilbrio cido-
bsico
(4)
. Alcalose metablica, hipocloremia e hipocalemia sero caractersticas de uma
obstruo alta devido perda prevalente de secreo gstrica. Numa obstruo baixa ha-
ver defcincia de cloretos, sdio, potssio e bicarbonatos por causa da estase intestinal
de secrees biliares, pancreticas, intestinais e gstricas
(11)
, alm de acidose devida s
leses isqumicas ou complicaes spticas
(8)
. O aumento da distenso abdominal reduz
o retorno venoso e pode prejudicar a ventilao pulmonar resultante da elevao do
diafragma.
Sepse ocorrer numa fase mais tardia da obstruo intestinal, provavelmente como
resultado da ao bacteriana. Isso consiste na passagem de toxinas do contedo in-
testinal passando atravs da parede do intestino dentro dos linfticos e da circulao
sistmica. Esse fenmeno resulta em aumento da presso endoluminal, estase e isquemia
intestinal, junto com gangrena intestinal e perfurao, comumente observados em fases
tardias de uma obstruo intestinal persistente. O tempo de curso desses eventos vari-
vel, ocorrendo ao longo de vrios dias na obstruo intestinal maligna
(8, 11)
.
Causas
O prprio tumor;
tratamentos anteriores, como aderncias e fbrose isqumica ps-radioterapia;
10
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Obstruo intestinal parcial ou completa
Reduo ou parada de movimentos
do contedo intestinal
Aumento da contratilidade intestinal para superar o obstculo
Aumento da dor em clica
Aumento da distenso intestinal Aumento do contedo luminal
Amento da rea de superfcie epitelial
Aumento da secreo intestinal de H2O, Na, Cl
Nuseas e/ou vmitos
Danos ao epitlio intestinal
Dor contnua
Distenso
Resposta inflamatria com edema, hiperemia
e produo de prostaglandinas e polipeptdeos
intestinal vasoativo
Figura - Causas e sintomas na obstruo intestinal maligna (modifcado de Ripamonte e Mercadante)
(1)
medicamentos, como, por exemplo, opioides, antimuscarnicos;
debilidade associada, por exemplo, a obstipao;
um estado benigno no relacionado, por exemplo, hrnia estrangulada
(1)
.
Caractersticas clnicas da obstruo intestinal
Na obstruo intestinal aguda existe habitualmente uma leso isolada, enquanto na
crnica (persistente ou remitente) pode haver diversos locais de obstruo parcial, tanto no
intestino delgado como no grosso. A doena retroperitoneal pode originar neuropatia visceral
e obstruo funcional. Em consequncia, os quatro sintomas e sinais que apontam para o
diagnstico de obstruo intestinal aguda (distenso abdominal, dor, vmitos e obstipao)
podem no ser to bvios na obstruo crnica no cncer avanado. Por exemplo, a distenso
pode ser mnima devido a mltiplas aderncias intra-abdominais malignas. Os sons intesti-
nais podem variar entre a ausncia e serem hiperativos com borborigmos. Os sons de tinitus
nos intestinos so raros. Alguns doentes sofrem mais de diarreia do que de obstipao
(1, 18)
.
Tratamento cirrgico
A interveno cirrgica paliativa e estar contraindicada nas seguintes circunstncias:
laparotomias anteriores afastam as possibilidades de xito da interveno;
carcinomatose intra-abdominal difusa evidenciada por tumores intra-abdominais di-
fusos palpveis;
11
ascite que volta a se acumular rapidamente aps realizao de paracentese.
Alm disso, perda de peso superior a 9 kg est associada a maus resultados ps-opera-
trios.
Deve-se considerar a interveno cirrgica se todos os seguintes critrios forem preen-
chidos:
existncia de provvel obstruo orgnica isolada e discreta, como aderncias ps-ope-
ratrias ou neoplasia isolada;
estado geral do paciente bom, isto , se a doena no estiver muito disseminada, se ele
for independente e ativo e se a perda de peso for inferior a 9 kg;
desejo do doente de ser submetido cirurgia
(12, 1)
.
O tratamento cirrgico visa paliar os sintomas e depender do stio e do tipo de
obstruo, podendo incluir desde um by-pass, como a entero-enteroanastomose, ente-
roanastomose ou a criao de uma estomia para descompresso. No podemos esquecer
que o tratamento cirrgico pode causar complicaes como infeco e deiscncia de
ferida operatria, fstulas enterocutneas, abscessos peritoneais, deiscncia de anasto-
moses intestinais, sangramentos gastrointestinais, embolia pulmonar e trombose venosa
profunda
(1)
.
Tratamento clnico
No caso de doentes aos quais a interveno cirrgica for contraindicada, geralmente
possvel aliviar os sintomas de maneira adequada com o uso de medicamentos. A sonda
nasogstrica e a hidratao intravenosa (IV) raramente so necessrias.
O tratamento se dirige primariamente ao alvio dos sintomas, principalmente das
nuseas e dos vmitos. Para os pacientes sem clicas e que ainda eliminam gases intes-
tinais, um frmaco pr-cintico constitui a primeira escolha, sendo a metoclopramida,
na dose de 0 a 240 mg/dia por via subcutnea (SC), a primeira opo. Aos pacientes
que apresentam clicas intensas, indicando piora da obstruo que pode no ser mais
parcial, os medicamentos pr-cinticos so contraindicados, sendo recomendado o uso
de substncia antissecretria e antiespasmdica, como o brometo de n-butilescopolami-
na, na dose de 40 a 120 mg/dia SC ou IV. O glicopirrolato, outro anticolinrgico muito
utilizado em outros pases, no habitualmente usado no Brasil. Os laxantes expansores
de volume, osmticos e estimulantes tambm devem ser suspensos e pode ser necess-
rio proceder a uma srie de mudanas de medicamentos durante vrios dias at que se
obtenha um resultado satisfatrio. Para a dor constante do cncer subjacente deve-se
administrar regularmente um opiceo. Se o paciente estiver recebendo metoclopramida
ou metilescopolamina por via parenteral, o opiceo tambm poder ser dado por infuso
SC contnua
(9)
.
Pode-se dar um enema de fosfato se a obstipao for um fator causal provvel e,
aps, prescrever um amolecedor das fezes, como comprimidos de docusato de sdio, 100
a 200 mg duas vezes ao dia.
Os corticosteroides podem ser teis em pacientes com obstruo intestinal inoper-
vel, pela possvel ao redutora do edema peritumoral, promovendo o alvio dos sintomas.
A dose utilizada varia em torno de 8 a 20 mg/dia SC
(4)
.
Existe a possibilidade de administrar octreotide, anlogo sinttico da somatostatina,
que possui efeito antissecretrio em todo o trato alimentar, porm de alto custo e no
12
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
muito utilizado no Brasil. Essa substncia tambm pode ser dada por infuso SC contnua,
na dose de 0,2 a 0,9 mg/24 h, aumentando ocasionalmente. A diminuio do contedo do
estmago reduz a distenso e, por isso, a probabilidade de clicas e vmitos
(5, 10)
.
Dado que o aumento da presso intraluminal provoca a liberao de serotonina (5HT)
a partir das clulas enterocromafns da parede dos intestinos, alguns doentes tm melhora
com um antagonista dos receptores 5HT3, como ondasentrona, tropisetrona e ganisetrona
()
.
A gastrostomia raramente necessria na obstruo crnica no cncer avanado. Na
verdade, os pacientes tratados farmacologicamente devem ser aconselhados a ingerir os
seus alimentos slidos e lquidos preferidos em pequenas quantidades. Alguns pacientes
tm mais facilidade em se alimentar pela manh. Os frmacos antimuscarnicos e a dimi-
nuio da ingesto de lquidos provocam boca seca e sede. Esses efeitos so geralmente
aliviados por uma rigorosa higiene bucal. Alguns mililitros de lquido de 30 em 30 minutos
podem ser administrados sob a forma de cubos de gelo e muitas vezes bastam para resol-
ver a questo. A hidratao IV raramente necessria
(2)
.
Consideraes fnais
A presena da obstruo intestinal maligna, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. importante que sua fsiopatologia seja bem conhecida e compreendi-
da para que o tratamento, cirrgico ou clnico, possa promover conforto para o paciente.
Referncias
1. AABO, K. et al. Surgical treatment of intestinal obstruction in the late course of malignant disease. Acta
Chirurgica Scandinavica, v. 150, p. 13-, 1984.
2. ASHBY, M. et al. Percutaneous gastrostomy as a venting procedure in palliative care. Palliat Med, v. 5,
p. 3-43, 1991.
3. BASSON, M. D. Does vasoactive intestinal polypeptide mediate the pathophysiology of small bowell
obstruction? American Journal of Surgery, v. 15, p. 109-15, 1989.
4. CHAN, A.; WOODDRUFF, R. K. Intestinal obstruction in patients with widespread intra-abdominal
malignancy. Journal of Pain and Symptom Management, v. , n. 339, p. 42, 1992.
5. FEUER, D. J. et al. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological
and gastrointestinal cancer. Gynecol Oncol, v. 5, p. 313-22, 1999.
. GLARE, P.; LICKISS, J. N. Unrecognized constipation in patients with advanced cancer. Journal of Pain and
Symptom Management, v. , p. 39-1, 1992.
. HUTCHISON, S. M. W, BEATTIE, G.; SHEARING, C. H. Increased serotonin excretion in patient with the
ovarian carcinoma and intestinal obstruction. Palliat Med, v. 9, p. -8, 1995.
8. JONES, S.; SCHIRMER, B. D. Intestinal obstruction, pseudo-obstruction and ileus. In: SLEISINGER, M. H.;
FORDTRAN, J. S. (eds.). Gastrointestinal disease. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1989. p. 39-81
9. LAVAL, G. et al. The use of steroids in the management of inoperable intestinal obstruction in terminal
cancer patients: do they remove the obstruction? Palliat Med, v. 14, p. 3-10, 2000.
10. MERCADANTE, S. et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal
symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer, v. 8, p.188-91, 2000.
11. MERCADANTE, S. Assessment and management of mechanical bowel obstruction. In: PORTENOY, R. K.;
BRUERA, E. (eds.). Topics in palliative care. New York: Oxford University Press, 1992. v. 1, p.113-30.
12. MERCADANTE, S. Pain in inoperable bowel obstruction. Pain Digest, v. 5, p. 9-13, 1995.
13. NELLGARD, P.; BOJO, L.; CASSUTO, J. Importance of vasoactive intestinal peptide and somatostatina for
fuid losses in small-bowel obstruction. Scandinavian Journal of Gastroenterology, v. 30, p. 44-9, 1995.
14. NELLGARD, P.; CASSUTO, J. Infammation as a major cause of fuid losses in small-bowel obstruction.
Scandinavian Journal of Gastroenterology, v. 28, p. 1035-41, 1993.
13
15. NEVILLE, R. Vascular responsiveness in obstructed gut. Diseases of Colon and Rectum, v. 34, p. 229-35, 1991.
1. RIPAMONTI, C.; FAGNONI, E.; MAGNI, A. Management of symptoms due to inoperable bowel obstruction.
Tumori, v. 91, p. 233-, 2005.
1. RIPAMONTI, C.; MERCADANTE, S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction.
In: DOYLE, D. et al. (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed. New York: Oxford University Press,
2004. p. 49-50.
18. RIPAMONTI, C. et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in
patients with end-stage cancer. Support Care Cancer, v. 19, p. 23-34, 2001.
14
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS
elisA mirAndA Aires
Introduo
A AIDS uma doena infecciosa conhecida desde 1981 causada pelo vrus da imuno-
defcincia humana (HIV), cuja principal caracterstica uma imunossupresso progressiva,
ocasionando principalmente destruio de linfcitos CD4+ tornando o paciente suscetvel a
infeces e tumores oportunistas.
O nmero de casos no mundo continua crescendo. Calcula-se que haja 33,2 milhes de
pessoas vivendo com HIV, 0% delas na frica subsaariana
(2)
. No Brasil, havia 50.490 casos
de doentes notifcados at junho de 2008. Desses, 30% vivem no estado de So Paulo
(3)
.
Desde 199, com o advento da terapia antirretroviral de alta potncia, tambm conhe-
cida como highly active antiretroviral therapy (HAART), houve grande mudana na histria
natural da doena nos pases onde a terapia tem sido amplamente utilizada, caracterizada
principalmente por diminuio da letalidade (em mdia 0%) e da morbidade por doenas
oportunistas
(, 28)
e aumento das mortes no-relacionadas com a doena oportunista (acidose
ltica, anaflaxia, eutansia, sepse, acidentes, suicdio, doena cardiovascular, cnceres no-
oportunistas, falncia heptica)
(21)
.
O curso clnico bastante varivel, dependendo principalmente do uso ou no da HAART.
Naqueles que no a utilizam, a doena cursa em geral um perodo de incubao mdio de oito a
10 anos, desde o momento de infeco at a doena clnica, e apresenta sobrevida aproximada
de seis a 18 meses. Porm, quando a utilizao da terapia correta, a doena pode evoluir as-
sintomtica durante longos anos com algumas intercorrncias infecciosas potencialmente trat-
veis, at que haja uma doena grave ou falncia HAART, podendo desencadear a morte.
AIDS e Cuidados Paliativos
Mesmo com este panorama favorvel alguns pontos necessitam ser considerados. Sabe-
se que para uma efccia plena da HAART necessria a adeso de 95% em termos de dose
e horrio. A maioria dos estudos demonstra que 40% a 0% dos pacientes aderem menos de
90%
(2)
. Ainda assim, os que a utilizam corretamente podem desenvolver resistncia ao longo
do tempo ou padecer de vrios efeitos colaterais da medicao, como dor abdominal, nu-
seas, vmitos, alm de aumento da incidncia de diabetes e dislipidemias, com suas danosas
consequncias. Isso os torna candidatos a Cuidados Paliativos. Os Cuidados Paliativos em
pacientes com HIV/AIDS seguem a mesma flosofa que em qualquer doente, ou seja, abor-
dam os pacientes como um todo, com todos os seus sofrimentos (fsicos, psquicos, sociais e
espirituais), cuidam do cuidador e abordam os familiares enlutados.
H, porm, algumas particularidades a serem consideradas em pacientes com AIDS e
que podem ser responsveis pelo aumento do seu sofrimento:
os pacientes em geral so mais jovens que os portadores de cncer;
a doena multissistmica, com muitos diagnsticos simultneos;
h necessidade de uso de vrios medicamentos (o paciente com AIDS em cuidados do-
miciliares faz uso, em mdia, de 33 comprimidos por dia)
(20)
;
15
ocorrem repentinas e dramticas mudanas na condio clnica, gerando difculdade em
identifcar a fase terminal;
h grandes e dinmicas mudanas nos padres de tratamento, exigindo atualizao
constante da equipe de sade;
o paciente geralmente tem plena conscincia a respeito da doena e do seu prognstico;
h maior ndice de sofrimento psquico quando em comparao com pacientes com cncer
(22)
;
h grande isolamento, estigma e falta de compaixo da sociedade pelo paciente e sua
famlia;
comum a falta de estrutura e de suportes familiar e social; pode haver mltiplas mor-
tes na famlia; alto ndice de luto complicado;
falta de experincia dos mdicos em Cuidados Paliativos com esses pacientes.
Com tudo isso, faz-se necessrio treinamento especfco para lidar com Cuidados
Paliativos nessa populao.
Prognosticar pacientes com HIV/AIDS na era HAART: fatores de mau prognstico
Uma das grandes difculdades dos mdicos que cuidam desses doentes prognostic-
los corretamente, decidir com segurana o momento de oferecer-lhes Cuidados Paliativos
exclusivos e discutir, por exemplo, a suspenso da HAART. O que se verifca muitas vezes
que os doentes sofrem um processo longo de distansia e grande parte morre em uso de
HAART, mesmo com falncia documentada da mesma.
Essa difculdade se d, principalmente, por alguns motivos
(13)
:
a AIDS uma doena infecciosa potencialmente tratvel;
tem perodos de melhora e piora muito rpidos, com mudanas rpidas, padres de
tratamento e, consequentemente, prognstico;
existem poucos trabalhos cientfcos que subsidiem as decises;
a populao em geral jovem, o que pode favorecer a distansia;
problemas sociais e psquicos difcultam algumas decises teraputicas.
Uma das consequncias disso que os mdicos que cuidam de pacientes com HIV/
AIDS so mais relutantes em encaminh-los aos Cuidados Paliativos
(1)
.
Apesar dos avanos dos conhecimentos e terapia da doena e das difculdades apon-
tadas anteriormente, algumas situaes/doenas ainda so consideradas de mau progns-
tico, como podemos verifcar no Quadro 1
()
.
Quadro 1 - Situaes/doenas consideradas de mau prognstico
LEMP
Sarcoma de Kaposi disseminado ou visceral grave
Linfoma primrio do SNC
Demncia avanada pelo HIV
Doenas oportunistas refratrias ao tratamento disponvel
Outras doenas crnicas, avanadas e progressivas no-relacionadas com a AIDS,
como cncer, doena de Alzheimer e ELA
Falncia de rgos vitais
LEMP: leucoencefalopatia multifocal progressiva; SNC: sistema nervoso central; HIV: vrus da
imunodefcincia humana; ELA: esclerose lateral amiotrfca.
1
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
H ainda alguns cofatores que tornam o prognstico sombrio, identifcados no Quadro 2.
Em pacientes j em fase muito avanada de doena, os principais fatores de mau
prognstico so dosagem baixa de albumina srica, perda acentuada de peso, comorbida-
des graves e ndice de Karnofsky inferior a 40
(4)
.
Quadro 2 - Cofatores que tornam o prognstico sombrio
Falncia mltipla aos antirretrovirais
Caquexia
Dosagem de linfcitos CD4 < 50 cls-mm
3
ndice de Karnofsky < 40
Sequela neurolgica grave
Dispneia progressiva e refratria
Pelo menos trs dos seguintes critrios, simultaneamente: anorexia, fadiga, tristeza,
sonolncia, lcera de presso e diarreia
Predio mdica subjetiva de sobrevida < meses
Como em qualquer doena, aps avaliao clnica de mau prognstico o mdico,
antes de tomar uma deciso unilateral quanto aos procedimentos de suspenso ou no-
introduo de terapia, dever discutir o fato com o paciente e/ou familiares e respeitar a
autonomia dos mesmos.
Principais sofrimentos e abordagens dos pacientes com HIV/AIDS em Cuidados
Paliativos
Os sofrimentos devem ser avaliados e abordados em equipe multiprofssional, res-
peitando-se a experincia de cada profssional, com uma flosofa de trabalho que se
complemente e apresente ajuda mtua. Por motivos didticos, dividiremos os sofrimentos
nas diferentes esferas.
Fsicos
Pacientes com AIDS em fase avanada da doena tm, em mdia, 10,9 a 12, sinto-
mas concomitantes, grande parte negligenciada por eles prprios e seus mdicos
(11)
.
Os sofrimentos fsicos em doentes em fase avanada variam em diferentes trabalhos,
sendo principalmente dor (84%), astenia/caquexia (1%), anorexia (41%), confuso men-
tal/demncia (29%), nusea/vmito (21%) e depresso (20%)
(14, 24)
.
A dor est presente em cerca de 80% dos pacientes em fase avanada da doena e
eles tm em mdia 2,9 dores concomitantes
(8)
. Um trabalho realizado no Brasil aponta
prevalncia de dor em 54% dos pacientes hospitalizados (em diferentes fases de doen-
a)
(1)
, sendo maior quanto mais grave for o estgio clnico.
Os principais tipos de dores apresentadas pelos pacientes com HIV/AIDS so
(1, 25)
:
cefaleia (por neurocriptococose, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, linfoma cere-
bral etc.);
1
neuropatias (por HIV, citomegalovrus [CMV], terapia antirretroviral, herpes-zster etc.);
ulceraes genitais, orais e esofgicas (por cndida, CMV, herpes vrus, HIV);
dor abdominal (por infeces intestinais, pancreticas, hepticas, linfadenopatia, aci-
dose ltica, neoplasias);
dores osteomusculares (mialgia, artralgia etc.).
A dor tem sido bastante negligenciada nesses doentes quando em comparao com
portadores com cncer, com subtratamento mdio de 83% a 85%
(5, 12)
.
A abordagem da dor na AIDS segue tradicionalmente a mesma que a da dor oncol-
gica, ou seja, utiliza-se como base a escada da Organizao Mundial da Sade (OMS)
(30)
,
que considera a intensidade da dor e os tipos de analgsicos e adjuvantes proporcionais
mesma. Porm h algumas particularidades a serem consideradas no manejo desses
pacientes: menor experincia dos profssionais nesse campo, menor nmero de estudos
cientfcos, grande incidncia de hepatopatias, nefropatias, ulceraes gastrointestinais
tambm difcultando o manejo, uso de vrias medicaes com difculdade na adeso
analgesia, interaes medicamentosas entre antirretrovirais e analgsicos e alto ndice de
abuso de drogas ilcitas, o que leva ao temor do mdico em prescrever opioides.
Psquicos e sociais
Os pacientes com HIV/AIDS tm grandes sofrimentos psquicos e sociais ao longo de
todo o curso de sua doena, culminando no diagnstico de terminalidade.
As principais causas de sofrimentos psquicos e sociais em pacientes com a doena
avanada so
(29)
:
incerteza da expectativa de vida;
desfgurao;
perda da capacidade fsica;
doena de longa durao com exausto psicolgica;
interferncia direta na sexualidade, com risco de contaminao de outras pessoas;
idade jovem;
alto ndice de uso de drogas ilcitas;
estigma social;
problemas fnanceiros;
mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desestruturao familiar.
Os principais problemas psiquitricos apresentados por pacientes HIV-positivos so
(19)
principalmente distrbios de humor (depresso e doena bipolar). A depresso bastan-
te frequente em pacientes com HIV em estgio avanado da doena (duas vezes mais
frequente que em pessoas HIV-negativas). necessrio estar atento ao risco de suicdio.
Outros problemas tambm frequentes so distrbios de ansiedade (generalizada, pnico,
distrbio obsessivo-compulsivo, estresse ps-traumtico), distrbio de comportamento
(problemas de ateno, uso de drogas, comportamento antissocial, entre outros).
O problema do uso de drogas ilcitas muito frequente em pacientes com HIV e,
muitas vezes, responsvel pela no-adeso ao tratamento e maior frequncia de doena
terminal.
Alguns aspectos importantes e peculiares no manejo psiquitrico so conhecimento
das interaes frequentes entre drogas antirretrovirais e psiquitricas, sendo necessrio
consulta a manuais e tabelas especfcas; dependncia de drogas ilcitas, bastante comum
nesta populao; e alto ndice de hepatopatias, com ajuste de doses quando indicado.
18
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Espirituais
(18)
Os principais sofrimentos nessa esfera so medos (de condenao moral/religiosa, aban-
dono, desamparo da famlia, morte, entre outros), sentimentos de perda (da autoestima, do
controle da vida e das atividades, do sentido da vida, da esperana, da f em si, no outros e
em Deus, da dignidade), vivncia de culpa, desespero, desejo de morrer e vontade de viver.
O cuidador de pacientes com HIV/AIDS
Grande nmero de pacientes no tem cuidador e frequentemente, quando se tornam
dependentes, so encaminhados a casas de apoio. Quando os pacientes possuem cuida-
dor, h inmeros problemas vivenciados por eles, principalmente
(1)
cuidadores com idade
jovem e inexperientes, como medo de contaminao, revolta pela contaminao com HIV,
negligncia com seu autocuidado (principalmente as mes de crianas com HIV/AIDS, po-
dendo favorecer doenas e morte mais precoce), problemas fnanceiros, falta de suporte
social, alto ndice de discriminao por parte da sociedade, organizaes familiares cati-
cas (drogadio, alcoolismo, pobreza extrema etc.). Isso contribui para difcultar os cuida-
dos aos doentes, fazendo-os merecer mais ateno da equipe de Cuidados Paliativos.
O luto na AIDS
Os familiares ou cuidadores de pacientes com AIDS tm vrios fatores de risco para
luto complicado que devem ser abordados proflaticamente durante o curso da doena. Os
principais so
(9)
mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desagregao familiar, cuida-
dores idosos (principalmente avs cuidando de crianas), doentes ou cuidadores contami-
nados, preconceito e falta de apoio da sociedade com relao aos sobreviventes, alto n-
dice de enlutados tambm usurios de drogas ilcitas e com comorbidades psiquitricas e
falta de recursos fnanceiros. Isso gera elevado ndice de sintomas depressivos, ansiedade
e estresse ps-traumtico
(23)
. Nas mulheres tem se verifcado maior ndice de ansiedade,
pensamentos e atos suicidas
(2)
.
Crianas e AIDS
As crianas com AIDS em geral tm sobrevivido cada vez mais, graas aos progressos
teraputicos e conhecimentos mdicos. Com isso a morte tem ocorrido mais frequente-
mente na adolescncia ou no incio da idade adulta, rodeada de grande sofrimento.
As principais particularidades dos Cuidados Paliativos em crianas com relao aos
adultos so
(10)
: doena multissistmica, de curso imprevisvel e em geral mais lento que
em adulto; mudanas constantes nos desenvolvimentos fsico e psquico; aspectos cog-
nitivos muito variveis, de acordo com faixa etria e com o grau de acometimento do
crebro pelo HIV (demncia); grande ndice de orfandade; falta de cuidador e limitaes
de sexualidade.
A equipe de Cuidados Paliativos tem enfrentado grande difculdade na abordagem
efcaz dessa populao.
Cuidados Paliativos em AIDS na prtica clinica diria
Considerando a diferena de evoluo entre os pacientes que aderem e os que no
aderem HAART, a atuao dos Cuidados Paliativos varivel. As principais atuaes so
19
o controle de sintomas pontuais, sendo a dor o principal deles, a abordagem multiprofs-
sional a todos os sofrimentos, a ajuda na avaliao prognstica com orientaes quanto
a medidas teraputicas, a melhora na comunicao com paciente, famlia e equipe de
sade, o melhor planejamento de aes paliativas ou paliativo-curativas, a ajuda na so-
luo de questes ticas de fnal de vida, a abordagem mais planejada na fase fnal de
vida, a avaliao dos riscos dos familiares para luto complicado e abordagem profltica
e a abordagem ao familiar/cuidador aps a morte, principalmente queles que evoluem
para luto complicado.
Concluso
A AIDS tem se tornado uma doena crnica, com mltiplos sofrimentos fsicos, ps-
quicos, sociais e espirituais e aumento de incidncia de comorbidades no-oportunistas
antes pouco observadas pela curta sobrevida. Isso tem corroborado a grande importncia
da abordagem multiprofssional dos Cuidados Paliativos em qualquer fase de doena.
Consequncia nociva dos inmeros progressos teraputicos foi a grande difculdade
em prognosticar esses doentes e o risco frequente de distansia. Os Cuidados Paliativos
tambm tm ajudado muito nesse setor.
O grande nmero de particularidades dos doentes e as difculdades dos especialistas
em Cuidados Paliativos em lidar com elas tm incentivado infectologistas a se preo-
cuparem mais com a melhora dos cuidados desses pacientes em fase avanada. O alto
ndice de falta de cuidador e de luto complicado tambm tem sido alvo dos Cuidados
Paliativos.
Referncias
1. AIRES, E.M.; BAMMANN, R. H. Pain in hospitalized HIV- positive patients: clinical and therapeutical
issues. Braz J Infect Dis, n. 9, p. 201-8,2005.
2. BARTLETT, J. A. Adressing the challenges of adherence. Acquir Immune Defc Syndr, v. suppl 1, p. 52, 2002.
3. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle de DST/AIDS. Boletim Epidemiolgico
AIDS. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
4. BRECHTL, J. R. et al. Palliat support care, v. 3, n.4, p. 25-2, 2005.
5. BREITBART, W. et al. The undertreatment of pain in ambulatory AIDS patients. Pain, v. 5, p. 243-9, 199.
. EASTERBROOK, P.; MEADWAY, J. The changing epidemiology of HIV infection: new challenges for HIV
palliative care. J R Soc Med, v. 94, p. 442, 2001.
. EGGER, M. et al. Prognosis of HIV-1 infected patients starting Highly Active Antiretroviral Therapy: a
collaborative analysis of prospective studies. Lancet, v. 30, p. 119, 2002.
8. FRICH, L. M. Pain and pain treatment in AIDS patients: a longitudinal study. J Pain Symptom Manage,
v. 19, p. 39-4, 2000.
9. HANSEN, N. Health-related quality o life in bereaved HIV-positive adults: relationships between HIV
symptoms, grief, social support and axis II indications. Health Psychol, v. 28, n. 2, 249-5, 2009.
10. HUTTON, N.; OLESKE, J. M. The Care of Children and Adolescents. In: A Clinical Guide to Supportive
& Palliative Care for HIV/AIDS, 2003, cap. 20. US Department of Health and Human Services. Health
Resources and Services Administration. HIV/AIDS Bureau. Disponvel em: <http://hab.hrsa.gov/tools/
palliative/contents.html>.
11. KARUS, D. et al. Patient reports of symptom and their treatment of three palliative care projets
services to individual with HIV-AIDS. J Pain Symptom Manage, v. 30, n. 5, p. 408-1, 2005.
12. LARUE, E.; FONTAINE, A.; MCLLEAU, S. M. Underestimation and undertreatment of pain in HIV
disease: multicentre study. BMJ, v. 314, p. 23-8, 199.
13. MEYERS, F. J.; LINDER, J. F. Medical Care in Advanced AIDS. In: A Clinical Guide to Supportive
180
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
& Palliative Care for HIV/AIDS, 2003, cap. 23. US Department of Health and Human Services. Health
Resources and Services Administration. HIV/AIDS Bureau. Disponvel em: <http://hab.hrsa.gov/tools/
palliative/contents.html>.
14. NORVAL, D. A. Symptoms and sites of pain experienced by AIDS paients. S Afr Med, v. 94, n. , p.
450-4, 2004.
15. O NEILL, J. F.; BARINI-GARCIA, M. HIV and palliative care. In: A Clinical Guide to Supportive &
Palliative Care for HIV/AIDS, 2003, cap. 1. US Department of Health and Human Services. Health Resources
and Services Administration. HIV/AIDS Bureau. Disponvel em: <http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/
contents.html>.
1. O NEIL, J. F.; MCKINNEY, M. M. Care for the caregiver. In: A Clinical Guide to Supportive & Palliative Care
for HIV/AIDS, 2003, cap. 20. US Department of Health and Human Services. Health Resources and Services
Administration. HIV/AIDS Bureau. Disponvel em: <http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/contents.html>.
1. PERETTI-WATEL, P. et al. Opinions toward pain management and palliative care: comparison between
HIV-specialists and oncologists. AIDS Care, v. 1, n. 5, p. 19-2, 2004.
18. PURCHALSKI, C.; SANDOVAL, C. Spiritual care. In: A Clinical Guide to Supportive & Palliative Care
for HIV/AIDS, 2003. cap. 13. US Department of Health and Human Services. Health Resources and Services
Administration. HIV/AIDS Bureau. Disponvel em: <http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/contents.html>.
19. RABKIN, J. G. Prevalence of psychiatric disorders in HIV illness. Internatiobnal Review of Psychiatry,
v. 8, p. 15-, 199.
20. ROBINSON, L. Palliative home nursing intervention for people with HIV-AIDS: a pilot study. J Assoc
Nurses AIDS Care, v. 1, n. 3, p. 3-4, 200.
21. SHEN, J. M.; BLANK, A.; SELWYN, P. A. Predictors of mortality for patients with advanced disease in
an HIV palliative care program. J Acquired Imunne Defc Syndr, v. 40, n. 4, p. 445, 2005.
22. SHERMAN, D. W. et al. Quality of life of patients with advanced cancer and Acquired Immune
Defciency Syndrome ant their family caregivers. J Palliat Med, v. 9, n. 4, p. 948-3, 200.
23. SIKKEMA, K. AIDS-related grief and coping with loss among HIV-positive men and women. J Behav
Med, v. 2, n. 2, p. 15-81, 2003.
24. SIMS, R.; MOSS, V. A. Where to care. In: SIMS, R.; MOSS, V. A. (eds.). Palliative care for people wih
AIDS. London: Edward Arnold, 1995. xviii.
25. SINGER, E. F. et al. Painful symptoms reported by ambulatory infected men in a longitudinal study.
Pain, v. 54, p. 15-9, 1993.
2. SUMMERS, J. et al. Gender, AIDS, and bereavement: a comparison of women and man living with
HIV et al. Death Study, v. 28, n. 3, p. 225-41, 2004.
2. UNAIDS. Disponvel em: <http://www.unaids.org.br.>
28. VALDEZ, H. et al. Changing spectrum of mortality due to huan immunodefciency virus: analysis of
20 deaths during 1995-1999. Clin Infect Dis, v. 32, p. 148, 2001.
29. WATSON, M. et al. (eds.). AIDS in adults. In: Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University
Press. 1. ed. 2005. cap. 8, p. 555.
30. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer pain relief and palliative care. Geneva: WHO, 1990.
181
Sndrome da veia cava superior
dAlvA YuKie mAtsumoto
mniCA CeCliA b. mAnnA
Introduo
A sndrome da veia cava superior (SVCS) caracterizada por um conjunto de sinais e
sintomas: dilatao das veias do pescoo, pletora facial, edema de membros superiores e
cianose. Os sintomas de cefaleia, dispneia, tosse, edema de membro superior, ortopneia
e disfagia, entre outros, so decorrentes da obstruo do fuxo sanguneo atravs da veia
cava superior em direo ao trio direito.
Essa obstruo pode ser causada por compresso extrnseca do vaso, invaso tumoral,
trombose ou difculdade do retorno venoso ao corao, secundria a doenas intra-atriais
ou intraluminais. Aproximadamente 3% a 9% dos casos de SVCS ocorrem durante a
evoluo de neoplasias malignas intratorcicas, que comprimem ou invadem a veia cava
superior. Esse processo pode ser causado pelo prprio tumor ou por linfonodos mediasti-
nais acometidos
(4, )
.
A neoplasia maligna que mais frequentemente causa a SVCS o carcinoma bronco-
gnico (5% dos casos), e 3% a 5% dos pacientes portadores de neoplasias malignas de
pulmo desenvolvem a SVCS durante a evoluo da doena
(4, 5)
. Os linfomas constituem a
segunda maior causa neoplsica da sndrome (15% dos casos) e 1% dos linfomas com
envolvimento mediastinal causam a SVCS. As neoplasias metastticas correspondem a
% dos casos
()
.
Fisiopatologia
A veia cava superior susceptvel obstruo devido a algumas caractersticas, como
sua localizao estratgica no compartimento visceral do mediastino, cercada por estruturas
rgidas como o esterno, a traqueia, o brnquio fonte direito, a aorta, a artria pulmonar direi-
ta, sua parede fna, facilmente compressvel, o transporte de sangue em baixas presses e a
presena de linfonodos mediastinais que a circundam completamente
(10)
.
Quando a veia cava e as suas principais tributrias venosas sofrem obstruo, um
grande nmero de vasos colaterais solicitado por meio de redes venosas extracavitrias,
principalmente na pele e na musculatura da parede torcica. A alta presso venosa acima
da obstruo provoca o aparecimento de shunts em veias e plexos adjacentes de baixa
presso. No decorrer do tempo, esse aumento mantido de presso determina distenso e
dilatao progressiva das vias colaterais, que podem tornar-se calibrosas e com alto fuxo
sanguneo.
Tratamento
O tratamento depende da gravidade dos sintomas, da causa da obstruo, do tipo
histolgico e do estdio do tumor que a produz. Algumas medidas podem ser utilizadas
182
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
at que o diagnstico seja feito e o tratamento defnitivo seja indicado, como elevao da
cabea, repouso, controle do volume hdrico administrado e suplementao de oxignio.
Na SVCS associada a neoplasias, a escolha do tratamento depender do tipo de tumor.
Por exemplo, linfomas e carcinomas pulmonares de clulas pequenas podem responder
rapidamente quimioterapia isolada, enquanto outras neoplasias provavelmente exigiro
radioterapia. A utilizao da radioterapia nos pacientes com SVCS antes da obteno do
diagnstico histolgico considerada inapropriada por muitos autores
(8, 11)
.
Em geral, com a SVCS associada a neoplasias, 5% dos pacientes apresentaro me-
lhora em trs a quatro dias, e 90% tero grande melhora uma semana depois de institudo
o tratamento. Os pacientes que no melhorarem na primeira semana podem ter desenvol-
vido trombose venosa central, necessitando de terapia fbrinoltica ou antitrombtica.
Devido friabilidade de alguns tumores e presso venosa central elevada, ne-
cessrio cautela ao instituir o uso de anticoagulantes. Portanto, no deve ser usual a
anticoagulao profltica.
O uso de corticosteroides pode aliviar os sintomas no caso da SVCS causada por lin-
foma e reduzir o edema peritumoral enquanto o paciente recebe radioterapia. Seu bene-
fcio tambm observado quando h comprometimento respiratrio grave. Os diurticos
podem oferecer alvio sintomtico inicial, mas necessria cautela quanto hidratao
do paciente
(8)
.
A SVCS refratria ou recorrente, principalmente nos pacientes j submetidos irra-
diao, pode exigir a colocao de stents intravasculares para que se restabelea o fuxo
sanguneo
(9)
.
O tratamento cirrgico raramente necessrio nas SVCS, diante dos bons resultados
obtidos com radioterapia e quimioterapia. As desvantagens da cirurgia incluem morbi-
dade e mortalidade associadas ao procedimento, principalmente nos casos de neoplasias
malignas
(3)
. As possveis indicaes para o tratamento cirrgico seriam neoplasias re-
fratrias, radioterapia, quimioterapia, presena de trombos na veia cava superior ou em
suas maiores tributrias e ocluso aguda da veia cava superior com sintomas graves
(1)
.
Basicamente so utilizados dois procedimentos: resseco e bypass
(2)
.
Consideraes fnais
A presena das emergncias oncolgicas, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. fundamental se estabelecer o estadiamento correto da neoplasia
maligna e o momento da evoluo da doena em que o paciente se encontra, para que
se possa escolher a conduta mais adequada de forma individualizada. Para isso, a atitude
do mdico deve ser cuidadosa e solidria, levando-se em conta a escolha do paciente, seu
conforto e bem-estar.
Referncias
1. ANDERSON, R. P.; LI, W. I. Segmental replacement of superior vena cava with spiral vein graft. Ann
Thorac Surg, v. 3, n. 1, p. 85-8, 1983.
2. DOTY, J. R.; FLORES, J. H.; DOTY, D. B. Superior vena cava obstruction: bypass using spiral vein graft.
Ann Thorac Surg, v. , n. 4, p. 1111-, 1999.
3. EFFENEY, D. J.; WINDSOR, H. M.; SHANAHAN, M. X. Superior vena cava obstruction: resection and
bypass for malignant lesions. Aust N Z J Surg, v. 42, n. 3, p. 231-, 193.
183
4. LOCHRIDGE, S. K.; KNIBBE, W. P.; DOTY, D. B. Obstruction of the superior vena cava. Surgery, v. 85,
n. 1, p. 14-24, 199.
5. NOGEIRE, C.; MINCER, F.; BOTSTEIN, C. Long survival in patients with bronchogenic carcinoma
complicated by superior vena cava obstruction. Chest, v. 5, n. 3, p. 325-9, 199.
. PARISH, J. M. et al. Etiologic considerations in superior vena cava syndrome. Mayo Clin Proc, v. 5,
n. , p. 40-13, 1981.
. PEREZ-SOLER, R. et al. Clinical features and results of management of superior vena cava syndrome
secondary to lymphoma. J Clin Oncol, v. 2, n. 4, p. 20-, 1984.
8. POLLOCK, R. E. et al. (eds.). Manual de Oncologia Clnica da UICC. 8. ed. So Paulo: A John Wiley&Sons,
Inc., Publicao e Fundao Oncocentro de So Paulo; 200. p. 5-0.
9. PUTNAM, J. S. et al. Superior vena cava syndrome associated with massive thrombosis: treatment
with expandable wire stents. Radiology, v. 1, n. 3, p. 2-8, 1988.
10. ROSWIT, B.; KAPLAN, G.; JACOBSEN, H. G. The superior vena cava obstruction syndrome in
bronchogenic carcinoma pathologic, physiologic and therapeutic management. Radiology, v. 1, n. 5,
p. 22-3, 1953.
11. YAHALOM, J. Superior vena cava syndrome. In: DE VITTA, V. T.; HELLMAN, S.; ROSENBERG, A. S.
(eds.). Cancer principles and practice of oncology. 4. ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1993. p. 2111-8.
184
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Sndrome de compresso medular
dAlvA YuKie mAtsumoto
mniCA CeCliA b. mAnnA
Introduo
A compresso medular ocorre em 3% a 5% dos doentes com neoplasia maligna avan-
ada, sendo uma causa de morbidade muito importante nesses pacientes. O diagnstico
precoce a arma mais importante para garantir a efetividade teraputica. Os cnceres de
mama, dos brnquios e da prstata so responsveis por mais de 0% dos casos
(1)
. O stio
de maior incidncia o trax, existindo compresso em mais de um nvel em mais de 20%
dos casos. Abaixo do nvel da segunda vrtebra lombar (L2), a compresso se d na cauda
equina, ou seja, nos nervos perifricos, e no no cordo medular.
A compresso medular maligna ocorre por invaso direta do tumor primrio ou por
suas metstases.
A velocidade de instalao da clnica indica a gravidade dos danos. A probabilidade de
reverter um quadro clnico de paresia est inversamente relacionada com o tempo de ma-
nuteno do mesmo: assim, uma paresia instalada h 8 horas tem grande chance de ser
revertida, de 24 horas a 48 horas pode ainda ser revertida, mas aps sete dias j se torna
irreversvel
(2)
.
A paralisia e a disfuno dos esfncteres so os estdios clnicos fnais dessa urgncia
oncolgica e esto diretamente associados ao menor tempo de sobrevida
(2)
.
Fisiopatologia
A invaso pelo tumor altera a relao entre o plexo venoso epidural corpo vertebral e o
canal medular, provocando estase venosa e edema medular, o que leva diminuio do fuxo
capilar e liberao de PG-E, citocinas, neurotransmissores e mediadores da infamao, que
so responsveis pelas alteraes associadas a hipxia, isquemia e dano tissular neurolgico.
Caractersticas clnicas
A dor o sintoma mais frequente e est presente em mais de 90% dos casos, antece-
dendo a disfuno neurolgica. progressiva, localizada no nvel da leso medular e tem
caracterstica mecnica, piorando com a manobra de Valsalva e com o movimento.
A fraqueza o segundo sintoma frequente em aproximadamente 5% dos casos.
Pode aparecer gradualmente ou de forma aguda, quando ocorre falncia vascular grave,
o chamado choque medular. Inicialmente, a musculatura proximal mais afetada e, com
a evoluo, a musculatura distal tambm comprometida. A deambulao fca muito
prejudicada e a facidez e a arrefexia inicial so substitudas pela plegia em fexo.
As alteraes sensoriais podem ocorrer em seguida, em torno de 50% dos casos, ma-
nifestando-se como parestesias ou hipoestesias, que se iniciam nos ps e podem subir at
chegar ao nvel afetado.
As disfunes autonmicas e as paralisias so os sinais da ltima etapa da sndrome.
185
Diagnstico
O diagnstico se baseia na histria e nos achados clnicos e neurolgicos presentes,
que indicam o nvel medular afetado.
A ressonncia magntica (RM) de toda a coluna e estruturas adjacentes a forma de
investigao de escolha, sendo imprescindvel para planejar o tratamento. necessria a
utilizao de contraste intravenoso para complementar o estudo nos casos de presena
de massas tumorais paravertebrais e metstases intramedulares.
A radiografa simples de coluna pode mostrar alteraes sseas como colapsos ver-
tebrais, leses blsticas ou lticas e destruio do pedculo vertebral em torno de 0%
dos casos.
Tratamento
Embora a compresso medular seja frequentemente de instalao insidiosa, deve ser
tratada como uma emergncia.
A droga de escolha a dexametasona, na dose inicial de 10-20 mg, por via intravenosa
(IV), em bolo. Durante as prximas 48 horas, manter a dose de 4 a 8 mg a cada horas e,
posteriormente, a mesma dose usada por via oral (VO). Deve-se permanecer com essa dose
durante o tratamento radioterpico, reduzindo-a progressivamente aps o seu trmino. Reco-
menda-se associao com medicamento inibidor da bomba de prtons, assim como o controle
dos nveis de glicemia, da presso arterial (PA) e dos eletrlitos no sangue
(2)
.
A radioterapia possui papel central no tratamento da compresso medular maligna.
Realizada junto com a administrao da dexametasona, apresenta os seguintes resulta-
dos: descomprime o tecido nervoso por citorreduo tumoral, diminui o dfcit neurol-
gico em 45% a 0% dos casos, reverte a paresia em 11% a 20%, controla a dor em 0%
dos casos e estabiliza a progresso local da neoplasia.
O tratamento cirrgico descompressivo estar indicado quando: o diagnstico for du-
vidoso, sem confrmao histolgica; houver progresso da leso com o tratamento radio-
terpico para pacientes previamente irradiados e quando existir instabilidade mecnica.
Consideraes fnais
O diagnstico precoce antes da instalao do dano neurolgico grave e a instaurao
imediata do tratamento so fatores essenciais para evitar a paralisia.
O prognstico e a expectativa de vida devem ser levados em conta para a tomada de
deciso.
Devemos sempre nos lembrar de incluir o paciente e seus familiares no processo de
escolha do tratamento a ser implementado, com base no preceito tico da autonomia.
Referncias
1. LOBLAW, D.; LAPERRIERE, N. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression:
na evidence-based guideline. Journal of Clinical Oncology, v. 1, p. 113-24, 1998.
2. ROMERO, P. et al. Compresin medular. An Sist Sanit Navar, v. 24, p. 15-2, 2004.
18
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Hipodermclise: um mtodo alternativo para a
administrao de fuidos e medicamentos pela
via subcutnea
eliete FAriAs Azevedo
mAriA FernAndA bArbosA
Hipodermclise
Pacientes em Cuidados Paliativos frequentemente apresentam condies que impos-
sibilitam a administrao de medicamentos e a manuteno adequada de nveis de hidra-
tao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico.
Nesse contexto, a via subcutnea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser imple-
mentada tanto no ambiente hospitalar quanto na assistncia domiciliar
(5, 10)
.
Bases para o uso da via subcutnea
A pele membrana que reveste toda a superfcie corporal responsvel por manter
a integridade do corpo, proteger contra agresses externas, absorver e excretar lqui-
dos, regular a temperatura, absorver a radiao ultravioleta e metabolizar vitaminas (a
vitamina D, por exemplo). Nela esto contidas epiderme, derme e hipoderme (ou tecido
subcutneo) (Figura 1)
(15)
.
A hipoderme, ou tecido subcutneo, composta de densas conexes e tecido adiposo,
abrigando os principais vasos sanguneos linfticos, as glndulas e os nervos. Sua principal
funo o depsito nutritivo de reserva energtica, que funciona como isolante trmico e
protetor mecnico do organismo s presses e aos traumatismos externos. Seu efeito de
enchimento facilita a mobilidade da pele sobre as estruturas subjacentes. A distribuio
do tecido subcutneo depende dos fatores idade, hereditariedade e sexo
(8, 15)
.
Por ser dotado de capilares sanguneos, o tecido subcutneo torna-se uma via favo-
rvel administrao de fuidos e/ou medicamentos, uma vez que esses sero absorvidos
e transportados macrocirculao
(10, 21)
.
A vascularizao do tecido subcutneo abriga cerca de % do dbito cardaco e per-
mite uma taxa de absoro muito similar da administrao intramuscular dos medica-
mentos, atingindo concentraes sricas menores, mas com tempo de ao prolongado
(Figura 2)
(4)
.
Como outros mtodos parenterais, evita o clearance pr-sistmico pelo fgado, pos-
sibilita uma concentrao srica estvel do medicamento e evita picos plasmticos que
determinam o possvel aparecimento de efeitos colaterais indesejveis
(12)
. Se usada a infu-
so contnua, evita-se tambm que a concentrao plasmtica caia a nveis insufcientes
para o ressurgimento dos sintomas
(2, 12)
.
18
Indicaes para o uso da hipodermclise
As principais indicaes para o uso da hipodermclise so:
preveno ou tratamento da desidratao moderada:
pacientes com intolerncia ou difculdade para ingesto de lquidos por via oral
(VO): nuseas e vmitos incoercveis, diarreia, obstruo do trato gastrointestinal por
neoplasia, embotamento cognitivo, sonolncia e confuso mental
(10, 13, 21)
;
impossibilidade de acesso venoso:
pacientes com difcil acesso venoso (veias fnas e frgeis) e que tenham o seu so-
frimento aumentado pelas constantes tentativas de puno, situaes em que o acesso
venoso representa impossibilidade ou limitao para a administrao de medicamentos e
fuidos decorrentes de febites, trombose venosa e sinais fogsticos
(10, 13, 21)
.
Figura 1 Anatomia da pele
Poro sudorparo
Corpsculo
de
Meissner
Epiderme
Derme
Glndula
sebcea
Pelo
Camada crnea (queratinizada)
Terminao nervosa livre
Glndula sudorpara
Msculo eretor do pelo
Tecido subcutneo
(adiposo)
Folculo piloso
Artria Veia
Figura 2 Variao da concentrao do medicamento na corrente sangunea conforme o tempo e a via
de administrao
Intravenosa
Intramuscular
Subcutnea
Oral
Tempo
C
o
n
c
e
n
t
r
a

o

d
o

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o

n
o

s
a
n
g
u
e
188
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Contraindicaes para uso da hipodermclise
As principais contraindicaes esto relacionadas com os distrbios de coagulao,
edema e anasarca. Nas situaes de emergncia, como falncia circulatria, desequilbrio
hidroeletroltico severo e desidratao severa, por exemplo, essa prtica desaconse-
lhvel, pois os resultados esperados so insatisfatrios. Quando houver risco severo de
congesto pulmonar (p. ex.: insufcincia cardaca congestiva e sndrome de veia cava
superior), deve-se avaliar criteriosamente cada caso
(5, 10, 13, 21)
.
Vantagens
Via segura, com pouco risco de complicao, de fceis manipulao e manuteno;
mnimo desconforto ou risco de complicao local: a utilizao da via SC provoca des-
conforto doloroso nfmo em alguns pacientes e impe mnima limitao pelas opes
diferenciadas dos stios de puno (comumente distante de articulaes). Dispensa, assim,
a imobilizao de qualquer membro. Alm disso, a infuso pode ser interrompida a qual-
quer momento sem o risco de complicaes, como por exemplo formao de cogulos ou
trombose de vaso
(1, 10, 13)
. Tal prtica apresenta, ainda, baixa incidncia de infeco
(8)
;
risco mnimo de complicaes sistmicas: o risco de complicaes sistmicas, como a
hiper-hidratao e a sobrecarga cardaca, mnimo e pode ser monitorado ao longo da
infuso
(10, 13)
;
baixo custo: quando utilizada em situaes apropriadas, tem menor custo que a tradi-
cional terapia intravenosa, j que os materiais necessrios para a instalao da hipoder-
mclise so relativamente pouco onerosos em comparao com os utilizados em outros
tipos de puno, conferindo baixo custo ao procedimento. Ademais, pode ser mantida
por semanas (embora haja recomendao de troca a cada 9 horas, ou antes, se forem
evidenciados sinais fogsticos) e exige menos horas de superviso tcnica da equipe de
sade
(1, 10, 21)
;
possibilidade de alta hospitalar precoce e permanncia do paciente em domiclio: por ser um
mtodo seguro, sem graves complicaes e de manuseio simples, possibilita a alta precoce do
paciente, j que o dispositivo pode ser manejado em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo
prprio paciente aps treinamento pela equipe de enfermagem. Pode ainda ser aplicado em
domiclio, sem a necessidade de internao do paciente hipoidratado e desidratado
(5, 8, 10)
.
Desvantagens
A hipodermclise apresenta limitaes nas situaes em que se desejam velocidade
de infuso rpida e reposio com alto volume de fuidos. O volume dirio recomendado
varia entre 2.000 e 3.000 ml em 24 horas (dividindo-se em dois stios). Assim, no reco-
mendvel sua utilizao em casos emergenciais, como reverso de choque hipovolmico
e desidratao severa, situaes em que se faz necessria a infuso de grandes volumes
de lquidos
(1, 5-, 10, 13, 21)
.
A velocidade de absoro de um medicamento depende da via de administrao do
mesmo. Conforme pode ser observado na Figura 2, medicamentos administrados por
via SC tm maior velocidade de absoro do que pela VO, porm menor velocidade que
pelas vias intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Essa caracterstica faz com que a via SC
189
no seja a ideal quando se necessita de ajuste rpido de dose, apesar de seu perfl de
segurana
(12)
.
Consideraes
Durante a utilizao da terapia subcutnea importante considerar que:
os fuidos so absorvidos por difuso capilar, por isso a absoro fca reduzida quando
h comprometimento da irrigao no stio de infuso (por exemplo, em presena de ede-
mas e hematomas)
(1, 10)
;
os opioides so geralmente bem tolerados. Pacientes em controle lgico benefciam-se
da via SC para os medicamentos de resgate
(4, 10, 18)
;
os nveis sricos de opioides por via SC aproximam-se daqueles obtidos depois da admi-
nistrao IM, o que proporciona segurana e efccia na administrao desses medica-
mentos
(11)
.
Solues de hidratao recomendadas
Solues: soros fsiolgico (SF) a 0,9% e glicosados (SG) a 5% utilizados para adminis-
trao por via IV podem ser infundidos tambm por via SC
(1, 5, , 8, 13, 20)
;
eletrlitos: cloretos de potssio (KCl) e de sdio (NaCl) devem ser administrados apenas
aps a diluio no SF a 0,9% e SG a 5%, em volumes no-inferiores a 100 ml, seguindo a
velocidade de infuso recomendada no intervalo de 0 a 125 ml/h
(1, 5, 13, 21)
;
volume: o volume no deve ultrapassar 3.000 ml em 24 horas. recomendvel a prtica
da infuso em dois stios separados e simultneos, dividindo-se 1.500 ml por stio de
infuso. Alguns pacientes com tecido subcutneo diminudo devem ter o volume limitado
a 2.000 ml em 24 horas
(5, 10, 13, 21)
;
gotejamento: recomenda-se regular o gotejamento da infuso por meio de equipo com dosa-
dor ml/h, microgotas ou bomba de infuso, conforme a necessidade. Deve-se manter o fuxo em
torno de 0 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas e a necessidade do paciente
(5, 10, 21)
.
Medicamentos tradicionalmente utilizados
Solues isotnicas e com pH prximo neutralidade so mais bem toleradas pela via SC.
Entre os medicamentos tradicionalmente utilizados esto: clonidona, clorpromazina, dexameta-
sona, fenobarbital, fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona, ketamina, metado-
na, metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morfna, naxolona, octreotide, ondansetrona,
oxicodona, prometazina, ranitidina, tramadol, entre outros
(2-4, -10, 1-18)
.
Com os avanos cientfcos nessa rea de conhecimento, outros medicamentos tm
sido estudados a fm de ter seu uso padronizado por via SC: amicacina, ampicilina, atropi-
na, cefepima, ceftriaxona, omeprazol, pamidronato, tobramicina, entre outros
(, , 1)
.
Medicamentos no-recomendados
Os medicamentos que tm baixa solubilidade em gua e por isso so veiculados em
solues de caractersticas oleosas, como o propilenoglicol, no apresentam bom perfl de
190
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
segurana para utilizao por via SC, em funo do dano que tais solues podem causar
a esse tecido. Medicamentos como diazepam, diclofenaco e fenitona apresentam tal par-
ticularidade. Solues com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de
precipitao ou irritao local, sendo incompatveis com a via SC. Assim, contraindica-se
a utilizao de diazepam, diclofenaco, fenitona e eletrlitos no-diludos
(10, 14, 19)
.
Compatibilidade entre os medicamentos
A absoro, a efccia e a segurana no uso da via SC foram comprovadas por estudos
cientfcos e devem seguir recomendaes, principalmente quanto compatibilidade en-
tre os medicamentos (Figura 3)
(3, 10)
.
Como utilizar os medicamentos
Diluio: todos os medicamentos administrados por via SC devem estar na forma lquida
e ser diludos em gua para injeo, exceto ketamina, octreotide e ondansetrona, os quais
devem ser diludos em SF a 0,9%. A diluio recomendada de 1 ml de medicamento em
1 ml de diluente. Ex: octreotida 0,1 mcg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de SF
(3, 9)
;
formas de administrao: os medicamentos podem ser administrados em bolo ou em in-
fuso contnua, conforme a necessidade clnica do paciente, seguindo as recomendaes
de misturas entre medicamentos apresentadas na Figura 3
(2, 10, 21)
.
Escolha do stio de puno
(1, 2, 4, 5, 7, 10, 21)
Regio deltidea;
regio anterior do trax;
Figura 3 Compatibilidade entre dois medicamentos para administrao por via subcutnea
CLORPROMAZINA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
HALOPERIDOL
HIOSCINA
INSULINA
KETAMINA
METADONA
METOCLOPRAMIDA
MIDAZOLAM
MORFINA
OCTREOTIDA
ONDANSETRONA
RANITIDINA
TRAMADOL
C
L
O
R
P
R
O
M
A
Z
I
N
A
D
E
X
A
M
E
T
A
Z
O
N
A
F
E
N
O
B
A
R
B
I
T
A
L
F
U
R
O
S
E
M
I
D
A
H
A
L
O
P
E
R
I
D
O
L
H
I
O
S
C
I
N
A
I
N
S
U
L
I
N
A
K
E
T
A
M
I
N
A
M
E
T
A
D
O
N
A
M
E
T
O
C
L
O
P
R
A
M
I
D
A
M
I
D
A
Z
O
L
A
M
M
O
R
F
I
N
A
O
C
T
R
E
O
T
I
D
A
O
N
D
A
N
S
E
T
R
O
N
A
R
A
N
I
T
I
D
I
N
A
T
R
A
M
A
D
O
L
COMPATVEL
INCOMPATVEL
NO TESTADO
191
regio abdominal;
faces anterior e lateral da coxa;
regio escapular;
face lateral da coxa.
A tolerncia de cada regio para a infuso varia conforme as condies gerais de cada
paciente e o volume a ser infundido.
Dispositivos recomendados
O dispositivo mais utilizado para o procedimento o escalpe, tipo butterfy, nos calibres 25
e 2, que pode permanecer at cinco dias. No entanto, outros dispositivos, como o cateter de
tefon, podem ser utilizados com maior tempo de durao (em mdia 11 dias)
(2, 4, 5, , 10, 14, 21)
.
Execuo da tcnica
Materiais necessrios
(8, 10 )
:
soluo preparada para ser instalada (soro, medicamento);
equipo com dosador (ml/hora) ou bomba de infuso;
soluo antissptica;
gaze e luva de procedimento;
Figura 4 Locais adequados para puno subcutnea
Anterior Posterior
1
1
2 2
3
4 4
5 5

1 1
192
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
dispositivo (escalpe ou cateter de tefon);
flme transparente para fxar;
esparadrapo para datar.
Instalao da puno
(1, 2, 8, 10, 21)
Lavar as mos;
explicar ao paciente/famlia sobre o procedimento;
escolher o local para a puno, tendo em vista maior conforto para o paciente;
preencher o circuito intermedirio do escalpe com SF a 0,9% (cerca de 0,5 ml);
fazer antissepsia e a prega na pele;
introduzir o escalpe num ngulo de 30
o
a 45
o
abaixo da pele levantada (a agulha deve
fcar solta no espao subcutneo);
fxar o escalpe com flme transparente;
aspirar cuidadosamente, de forma a garantir que nenhum vaso seja atingido;
aplicar o medicamento ou conectar o escalpe ao equipo da soluo;
proceder identifcao da puno com data, horrio, calibre do dispositivo, nome do
medicamento administrado e nome do profssional que realizou o procedimento.
Obs.: o escalpe deve permanecer salinizado no paciente para a administrao poste-
rior de medicamentos regulares e de resgate
(5)
.
Complicaes que devem ser monitoradas
(4-7, 21)
Locais
Sinais de irritao local podem aparecer nas primeiras 4 horas. Se persistirem por
tempo superior ao esperado, trocar o stio de puno.
Recomenda-se reavaliao e troca do stio de puno quando houver:
sinais fogsticos: edema, calor, eritema persistente e dor no local da infuso;
endurecimento, hematoma, necrose do tecido (complicao tardia);
sinais de infeco: presena de febre, calafrio e dor (suspender a infuso);
cefaleia e ansiedade.
Sistmicas
Os sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial,
tosse, dispneia) so indicativos para a suspenso do uso
(5)
.
Recomendaes
Fazer rodzio do stio de puno respeitando-se a distncia mnima de 5 cm do local
da puno anterior. Atentar para condies clnicas do paciente, caractersticas ambien-
tais e do dispositivo
(, 10)
.
Depois da administrao de medicamentos, injetar 1 ml de SF a 0,9% para garantir
que todo o contedo do dispositivo seja introduzido no stio de puno
(21)
.
Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o gotejamento ou
suspender a infuso
(10)
.
193
Figura 5 Passo a passo: A: materiais para antissepsia da pele; B: materiais para a puno subcutnea;
C: aspirao do SF 0,9%; D: preenchimento do circuito com o SF 0,9%; E: antissepsia da pele;
F: prega subcutnea; G: puno subcutnea; H: aspirao para garantir a ausncia de comprometimento
de vasos sanguneos; I: fxao com flme transparente
Fonte: Arquivos da autora.
SF: soro fsiolgico.
A B
E F
G H I
C D
194
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Referncias
1. BROWN, M. K. Hypodermoclysis another way to replace fuids. Nursing, v. 30, n. 5, p. 58-9, 2000.
2. CARRETERA, Y. Posibilidades actuales de la enfermera paliativa. In: AUSTUDILLO, W. et al. Avances
recientes en cuidados paliativos. 1. ed. San Sebastin: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, 2002. p.
12-38.
3. CONSULTANT PHYSICIAN IN PALLIATIVE MEDICINE. Pall care info. Disponvel em: <http://pallcare.info>.
Acesso em: 9 maio 2009.
4. DA POIAN, S. H; CARACENI, A. Administrao subcutnea de opiides. Revista Brasileira de
Anestesiologia, v. 41, p. 2-1, 1991.
5. DALAL, S.; BRUERA, E. Dehydratation in cancer patients: to treat or not to treat. Journal Supportive
Oncology, v. 2, n. , p. 4-8, 2004.
. DARDAINE-GIRAUD, V.; LAMAND, M.; CONSTANS, T. Lhypodermoclyse: intrts et indications en
griatrie. La Revue de Mdicine Interne, v. 2. p. 43-50, 2005.
. FONZO-CHRISTE, C. et al. Subcutaneous administration of drugs in the elderly: survey of practice and
systematic literature review. Palliative Medicine, v. 19, p. 209-19, 2005.
8. GIRONDI, J. B., WATERKEMPER, R. A utilizao da via subcutnea como alternativa para o tratamento
medicamentoso e hidratao do paciente com cncer. Revista Mineira de Enfermagem, v. 9, n. 4, p. 348-
54, 2005.
9. HERNDON, C. M.; FIKE, D. S. Continuous subcutaneous infusion practices of United State hospices.
Journal of Pain and Symptom Management, v. 22, n. , p. 102-34, 2001.
10. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Hipodermclise ou terapia subcutnea. In: INCA. Aes
de enfermagem para o controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 3. ed. Rio de
Janeiro: INCA, 2008. p. 538-5.
11. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Normas e recomendaes do INCA/MS. Controle de
sintomas do cncer avanado em adultos. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 4, n. 3, p. 243-5, 2000.
12. LLLMANN, H.; MOHR, K. Farmacologia: texto e atlas. 4. ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.
p. 4-.
13. LYBARGER, E. H. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings. Journal of Infusion
Nursing, v. 32, n. 1, 2009.
14. MACMILLAN, K. et al. A prospective comparison study between a butterfy needle and a tefon
cannula for subcutaneous narcotic: administration. Journal of Pain Symptom Management, v. 9, n. 2,
p. 82-4, 1994.
15. MAKLEBUST, J.; SIEGGREEN, M. Skin anatomy and physiology. In: MAKLEBUST, J.; SIEGGREEN,
M. Pressure ulcers: guidelines for prevention and nursing management. 3. ed. Pennsylvania, EUA, 2000.
p. 1-12.
1. MARQUES, C. et al. Teraputica subcutnea em cuidados paliativos. Revista Portuguesa de Clnica
Geral, v. 21, p. 53-8, 2005.
1. NEGRO, S. et al. Physical compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures of subcutaneous
infusion to cancer patient in palliative care. Supportive Care Cancer, v. 10, p. 5-0, 2002.
18. NEGRO, S. et al. Morphine, haloperidol and n-butyl bromide combined in SC infusion solutions:
compatibility and stability evaluation in terminal oncology patients. International Journal of Pharmaceutics,
v. 30, p. 28-84, 200.
19. SWEETMAN, S. Martindale: the complete drug reference. 35. Ed. Pharmaceutical Press, p. 438, 44,
889, 200.
20. TURNER, T.; CASSANO, A. M. Subcutaneous dextrose for rehydratation of elderly patients: evidence-
based review. BMC Geriatrics, v. 4, n. 2, 2004. Disponvel em: <http://www.biomedcentral.com/141-2318/4/2>.
Acesso em: 22 abr 2009.
21. WALSH, G. Hypodermoclysis: an alternative method for rehydration in long-term care. Journal of
Infusion Nursing, v. 28, n. 2, p. 123-9, 2005.
195
Procedimentos sustentadores de vida em
Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e
biotica
CristhiAne dA silvA Pinto
Os Cuidados Paliativos podem ser defnidos, segundo a World Health Organization
(WHO), como assistncia multiprofssional, ativa e integral aos pacientes cuja doena no
responde mais ao tratamento curativo, com o objetivo principal de garantir ao doente
e a seus familiares melhor qualidade de vida. Nesse contexto, devemos avaliar em que
momento esses procedimentos invasivos e agressivos se encaixam, ou melhor, se eles
realmente tm alguma utilidade quando falamos em Cuidados Paliativos ou se podemos
consider-los futilidade teraputica.
Com a evoluo tcnico-cientfca atingida nos ltimos 50 anos, a expectativa de
vida praticamente dobrou, modifcando todo o panorama; as pessoas deixaram de morrer
por doenas infectocontagiosas e passaram a ser vitimadas por doenas crnico-degene-
rativas. Nesse momento comearam a surgir questes no somente relacionadas com a
cura das doenas, mas tambm com o controle e, principalmente, a qualidade de vida dos
pacientes com doenas crnicas
(21)
.
Quanto mais a medicina evoluiu em suas tcnicas, com o surgimento de novos tra-
tamentos e aparelhos para a manuteno da vida orgnica, mais nos deparamos com
questes ticas relacionadas com aqueles que, mesmo com todas as tcnicas disponveis,
no podero obter a cura ou mesmo um prolongamento de vida com qualidade
(21)
.
O profssional que comea seu trabalho na seara dos Cuidados Paliativos depara-se
inicialmente com uma importante mudana no foco da ateno. Ele, que foi inicialmente
treinado para lidar com o conceito de sade, passa a trabalhar com o conceito de doen-
a em progresso, e a to perseguida cura comea a dar lugar busca pela qualidade de
vida. Mas o que qualidade de vida? um conceito pessoal e intransfervel e ningum
tem condies de defnir o que realmente melhor para o outro. Nesse sentido o Cuidado
Paliativo se cruza com um dos princpios da biotica que ser descrito posteriormente:
autonomia
(21)
.
A seguir, encontra-se analogia dos conceitos utilizados em Cuidados Paliativos pela
tica da dos princpios biotica.
Princpio da benefcncia
A moralidade requer no apenas que tratemos as pessoas como autnomas e que nos
abstenhamos de prejudic-las, mas tambm que contribuamos para o seu bem-estar. O
princpio da benefcncia uma obrigao moral de agir em benefcio de outros
(1)
.
Quando falamos em agir em benefcio de outros em Cuidados Paliativos, estamos nos
referindo principalmente a dois pontos cruciais: controle de sintomas e qualidade de vida.
19
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A doena em progresso capaz de infigir extremo sofrimento queles que dela pade-
cem. Por isso precisamos conhecer profundamente a histria natural da doena, para que
possamos antecipar as complicaes que dela surgiro e, com isso, controlar os sintomas
da doena incurvel. Procuramos manter a maior qualidade de vida possvel em cada caso,
sempre respeitando os desejos do paciente.
Princpio da no-malefcncia
Tal princpio determina a obrigao de no infigir dano intencionalmente. Na tica
mdica, ele est intimamente ligado com a mxima primum non nocere: acima de tudo
(ou, antes de tudo), no causar dano
(1)
.
Dentro dos Cuidados Paliativos, a prtica da distansia (prolongamento da morte com
sofrimento) evitada na medida em que procedimentos invasivos e agressivos, que no
traro benefcio aos pacientes, no so institudos.
Princpio da autonomia
Autonomia, derivada do grego autos (prprio) e nomos (regra, governo ou lei), era
inicialmente utilizada como referncia autogesto das cidades-estados independentes
gregas. Posteriormente, passou a referir-se ao indivduo com direitos de liberdade, priva-
cidade, escolha individual, liberdade da vontade e pertencimento a si mesmo
(1)
.
Em Cuidados Paliativos a preservao da autonomia dos pacientes considerada um
dos princpios mais importantes no processo de tomada de deciso, pois evita os abusos
potenciais de um julgamento unilateral
(22)
.
nesse momento que se resgata a relao mdico-paciente, perdida ao longo do
avanar tcnico-cientfco. Como lidamos com qualidade de vida, subjetiva e individual,
imprescindvel ouvir o outro, com todas as suas dvidas e experincias. No momento em
que trabalhamos com o desejo do paciente e no com a vontade do mdico, abandonamos
o antiquado paternalismo mdico.
nessa perspectiva que se insere o cuidado no fm da vida: algo que pensado e
realizado, em cada caso concreto e de forma compartilhada, entre seres autnomos que
se respeitam e constroem um processo de morte, no qual os profssionais, por meio de
conhecimento tcnico, podem contribuir para que esse caminho fnal seja vivido digna-
mente com o mnimo de sofrimento para o doente e seus cuidadores
(20)
.
Princpio da justia
Nos tratamentos mdicos a probabilidade de sucesso critrio relevante, pois um
recurso mdico fnito s deve ser distribudo entre os pacientes que tenham chance
razovel de se benefciar. Ignorar esse fator injusto, pois resulta em desperdcio de
recursos
(1)
.
A futilidade teraputica difcil de ser defnida e aceita em muitos casos, pois o
profssional da rea de sade, principalmente os mdicos, treinado para sempre fazer
todo possvel para salvar a vida do indivduo. Isso ocorre porque aprendemos, desde tenra
idade, que a vida sagrada (princpio da sacralidade da vida). Porm, quando trabalhamos
com pacientes com doena avanada e em progresso, percebemos que a obstinao te-
19
raputica no tem lugar em Cuidados Paliativos. O que queremos que nossos pacientes
tenham uma morte digna e sem sofrimento.
A razo de ser da obstinao teraputica tem sido atribuda, por muitos, medicina
defensiva, prtica que, infelizmente, tem se alastrado cada vez mais. Entende-se como
uma deciso ou ao clnica do mdico, motivada total ou parcialmente, com a inteno
de se proteger de uma possvel acusao de m prtica mdica
(1)
.
Para que no sejamos obstinados e ao mesmo tempo possamos estar livres do medo
de alguma acusao, precisamos sempre estar muito bem embasados tecnicamente.
Em Cuidados Paliativos a populao de pacientes muito heterognea. Temos pa-
cientes com doena avanada e que se mantm com bom karnofsky performance status
(KPS) e temos aqueles que, como preferimos classifcar em nosso manual, encontram-se
em fase fnal da vida. Para que no deixemos de tratar aqueles que se benefciariam com
determinado procedimento ou exame mais complexo para controle de sintomas e nem
sejamos agressivos com aqueles que no obtero benefcio, devemos estudar minuciosa-
mente cada caso, utilizando adequadamente os ndices de prognstico. Sabemos que al-
guns ndices se encontram bem documentados na literatura mdica e podem ajudar-nos
a nortear e defnir nossas condutas. Outros ainda esto sendo defnidos adequadamente
por meio de vrios estudos. O KPS, a sndrome de anorexia e caquexia, a presena de disp-
neia e os fatores metablicos, como hipercalcemia, hiponatramia, leucocitose, linfopenia,
servem como guia para os profssionais e podem ser mensuradas por meio de escalas. No
Brasil, o Palliative Prognostic Score (PaP score) j se encontra validado e pode ser consi-
derado uma das melhores ferramentas atuais para a avaliao prognstica
(4, 10, 12, 13)
.
Quando falamos de futilidade teraputica em Cuidados Paliativos, devemos lembrar
de algumas questes importantes:
o tratamento para a cura da doena foi fnalizado por ser considerado ftil, ou seja, tais
pacientes j se encontram com suas possibilidades teraputicas limitadas;
os ndices de prognstico servem para nortear nossa conduta, mas so apenas um com-
plemento ao estudo individual.
Vrias dvidas surgem nos profssionais da rea quando comeamos a avaliar determina-
da ao como ftil, portanto algumas questes necessitam de esclarecimento:
quais as implicaes em se suspender um tratamento considerado ftil? importan-
te saber que os profssionais no so obrigados a instituir tratamentos que considerem
inefcazes. Porm, no devemos apenas dizer no, mas dialogar com paciente (quando
suas condies clnicas permitirem) e familiares, proporcionando ferramentas para com-
preender e decidir. Os mdicos devem sempre estar convencidos de que o cuidado nunca
ftil e precisam estar aptos, portanto, a distinguir entre um tratamento agressivo e o que
proporciona conforto. Nesse contexto, importante que a famlia esteja ciente de tudo o
que acontece com o paciente
(11)
;
o que importante para que e a famlia no insista na futilidade teraputica? Os fami-
liares precisam sentir-se includos no processo decisrio, saber a importncia de se evitar
o prolongamento da morte, receber explicaes claras sobre o papel familiar, ajudar para
chegar a um consenso e uma informao de qualidade, em boa quantidade e no momento
adequado
(8)
;
como saber quando um tratamento ftil em Cuidados Paliativos? Para nortear nossa
conduta, devemos sempre responder as seguintes perguntas:
- qual o prognstico do paciente?
198
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
- que benefcio trar tal medida ao paciente? (benefcncia);
- que danos tal medida poder acarretar? (no-malefcncia);
- qual a opinio do paciente e da famlia a respeito? (autonomia);
- que implicaes tal conduta trar aos outros pacientes? (justia).
Com esses parmetros teremos mais condies de defnir a conduta a ser tomada.
Acreditamos que os procedimentos que mais ocasionam dvidas no so quimiote-
rapia, radioterapia ou cirurgias, pois, quando conhecemos bem a evoluo das doenas,
nossas dvidas so mais facilmente sanadas. A seguir, sero abordados separadamente os
procedimentos que mais angustiam os profssionais.
Ressuscitao cardiopulmonar
A escolha pela ordem de no ressuscitar (ONR) ainda pouco discutida com os pacien-
tes em nosso pas. Nos EUA, mediante as informaes passadas a respeito do prognstico,
pela equipe assistente na fgura do mdico, o paciente escolhe se quer ou no ser subme-
tido a manobras de ressuscitao. No Brasil essas questes esto apenas engatinhando,
por meio da biotica e do conceito de autonomia. Entretanto, nossa prtica mdica, ainda
muito paternalista, propicia imensa difculdade em aceitar a ideia de no ressuscitar.
Para nossos pacientes, optar pela ONR signifca escolher morrer. A aceitao da morte no
ocorre no mesmo momento nem da mesma forma para os indivduos. Muitas vezes paciente/
famlia veem na ressuscitao pulmonar (RCP) uma ltima chance para continuar vivendo. O
ideal que a deciso seja tomada em conjunto: paciente, famlia e equipe, que tem como pa-
pel principal o fornecimento do conhecimento tcnico que ir auxiliar na tomada de deciso.
Precisamos esclarecer aos envolvidos que, aps as manobras de RCP, no surgiro alternativas
milagrosas para o controle da doena, e as perspectivas de prognstico no se alteraro
(2, 24)
.
Optar pela ONR no sinnimo de eutansia ou suicdio assistido, mas uma opo consciente
pela melhor conduta, com a inteno de viver da melhor forma possvel, no sendo realizadas
manobras invasivas e agressivas para manuteno de funes e sinais vitais que no traduzem
uma vida com mnima qualidade quando chegar o fm.
Alguns servios de Cuidados Paliativos j possuem bem embasadas e documentadas
suas polticas de no-ressuscitao, esclarecendo ao paciente no momento de seu ingres-
so no servio e implicando a aceitao prvia desse conceito para o seu acompanhamen-
to. No Brasil, essa ainda uma questo que, embora bem organizada nos preceitos dos
Cuidados Paliativos e da biotica, gera controvrsia do ponto de vista jurdico ou mesmo
junto aos conselhos profssionais (Conselho Regional de Medicina [CRM] ou Conselho
Federal de Medicina [CFM]).
Ventilao mecnica
A ventilao mecnica, em nosso contexto, pode ser dividida em duas esferas: quando
no implementamos a ao, ou seja, no intubamos o paciente, e quando retiramos a
ao, ou seja, extubamos o paciente que se encontrava previamente no respirador. Em
nosso pas, a questo da extubao sequer aparece nas discusses, pois est intimamente
ligada s interpretaes duvidosas sobre eutansia. Nos Estados Unidos, essa prtica,
embora no seja to frequente, aparece bem documentada e bastante diferenciada da
eutansia
(19)
. Neste estudo ser abordada apenas a questo da no-intubao.
199
Sabemos que grande parte de nossos pacientes apresentar dispneia em seus mo-
mentos fnais, seja por doena primria, secundria ou mesmo pela fadiga intensa.
Nesses casos, colocar o paciente em prtese ventilatria no s implica futilidade te-
raputica, pois sabemos da no-reversibilidade do quadro com o uso do procedimento,
como pode implicar distansia, pois estaremos prolongando o sofrimento dele. Nesses
casos, possumos um grande arsenal teraputico para o controle da dispneia e, caso
nada gere o resultado esperado, podemos lanar mo da sedao paliativa, cuja tarefa
controlar sintomas refratrios, que no podem ser controlados de outra forma. uma
ao restrita, com indicaes especfcas e que deve ser ministrada por profssional
habilitado tecnicamente, porm j se apresenta amplamente conhecida no cenrio dos
Cuidados Paliativos mundial e muito bem documentada na literatura cientfca
(3, 14, 1,
18, 25)
. Com isso, teremos a certeza do no-sofrimento do paciente e de seus familiares
(que devero estar esclarecidos quanto ao procedimento) e a segurana da no-obsti-
nao teraputica ou distansia.
Hidratao artifcial
A hidratao artifcial tem sido um desafo constante na prtica dos Cuidados Paliati-
vos at mesmo para os mdicos, pois a ideia de que podemos estar sendo negligentes com
a sua retirada ainda paira no ar. Sabemos, porm, que pacientes na fase fnal da vida no
se benefciaro da hidratao artifcial e muitas vezes podem ser prejudicados por ela.
O fornecimento de fuidos pode aumentar a secreo broncopulmonar (gerando esfor-
o respiratrio e at mesmo dispneia), a quantidade de lquidos cavitrios (como derrame
pleural e ascite), o grau de edema perifrico (em geral pacientes nesse momento apre-
sentam hipoalbuminemia intensa), o aumento de secreo gstrica (podendo ocasionar
episdios emticos), de diurese (que piora o desconforto do paciente mobilizao) e, por
fm, a sobrecarga circulatria
(2, 5)
.
A maior queixa nesses pacientes a xerostomia (boca seca), mais relacionada com o
uso de medicaes do que com a prpria desidratao. Tal queixa mais bem combatida
com a atuao da equipe de enfermagem e os cuidados locais com a cavidade oral do que
com hidratao artifcial.
Alguns pacientes podem evoluir com delirium e, nesses casos, temos de excluir as
causas mais comuns: hipoxemia, febre, medicaes e, por fm, desidratao.
Nutrio artifcial
A suspenso ou no-introduo da dieta em nossos pacientes uma questo bastante
angustiante, principalmente para os familiares, pois a questo da alimentao est inti-
mamente ligada ao cuidado para eles.
No h estudos randomizados sobre alimentao artifcial em pacientes com neopla-
sia avanada, porm estudos observacionais evidenciam que no h melhoria na qualida-
de de vida dos doentes em fase fnal quando recebem alimentao por sonda enteral
(2)
.
A nutrio parenteral total (NPT) tambm no demonstra benefcio na sobrevida nem
mesmo resposta ou tolerncia maior quimioterapia (paliativa). Entretanto, esses pacien-
tes apresentam risco de febre e infeco quatro vezes maior
(2)
.
H muitas complicaes no suporte nutricional, seja enteral ou parenteral. O cate-
200
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
ter venoso central associado a complicaes como pneumotrax, hidrotrax, sepsis e
trombose venosa. O cateter enteral pode causar epistaxe, necrose da asa do nariz, bron-
coaspirao, obstruo de vias areas, sinusite, nusea, vmito e diarreia (dependendo da
quantidade, qualidade e velocidade de infuso da dieta)
(15)
.
Em seus ltimos dias de vida, o metabolismo encontra-se alterado e o gasto de ener-
gia dispensado para a digesto, mesmo de pequena quantidade de alimento, torna-se
muito oneroso para os pacientes.
No estado de jejum, o glicognio quebrado para a produo de glicose, essencial
para o metabolismo cerebral, enquanto tecidos perifricos so capazes de utilizar cidos
graxos como combustvel. Quando o glicognio se esgota, aminocidos musculares po-
dem ser utilizados para produzir glicose, por meio da neoglicognese heptica. O jejum
por tempo prolongado, mais de uma semana, torna o crebro capaz de utilizar cetonas
como fonte de energia. A cetonemia marcadamente suprime neoglicognese, preservan-
do, assim, o msculo esqueltico. Ela tambm provoca estado de euforia, proporciona al-
vio da dor, provavelmente por meio da liberao de substncias endgenas opioides-like
e, principalmente, marcadamente importante para suprimir a fome. Se for revertida,
mesmo que por alguns momentos, com at 400 calorias por dia, a dor aumenta e a fome
volta. Portanto, h uma forte razo fsiolgica para no tentarmos reverter a cetonemia
do paciente em seus ltimos dias, salvo se houver algum processo reversvel em jogo
(2)
.
Concluso
No possumos ainda diretrizes nacionais que respaldem nossa prtica, nossos da-
dos so precrios e a prtica, pouco difundida. Baseamo-nos sempre em estatsticas es-
trangeiras, embora tenhamos grande nmero de pacientes atendidos diariamente. Faz-
se necessrio construir rotinas consistentes e direcionadas ao nosso perfl de pacientes,
principalmente no que diz respeito ao perfl socioeconmico, pois no aspecto clnico no
diferem dos demais.
Este artigo teve como objetivo trazer a questo dos procedimentos sustentadores
de vida em Cuidados Paliativos, tema que de suma importncia no momento em que
comeamos a ganhar um espao cada vez maior no meio mdico atual. No se tem aqui
a pretenso de esgotar o assunto, mas iniciar uma discusso longa e produtiva para que
as aes sejam cada vez mais uniformes e benfcas para os pacientes.
Referncias
1. BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princpios de tica biomdica. So Paulo: Edies Loyola, 2002.
2. BERGUER, A. M.; SHUSTER, J. L. Jr.; VON ROENN, J. H. Principles and practice of palliative care and
supportive oncology. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 3. ed. 200.
3. Defnition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational
criteria. Journal of Pain and Symptom Management, v. 24, n. 4, 2002.
4. DEN DAAS, N. Estimating length of survival in end-stage cancer: a review of literature. J Pain Symptom
Manage, v. 10, n. , p. 548-55, 1995. Comment In: J Pain Symptom Manage, v. 12, n. 4, p. 205, 199.
5. ELLERSHAW, J.; SUTCLIFFE, J.; SAUNDERS C. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom
Manage, v. 10, n. 3, p. 192-, 1995.
. tica Prtica. Peter Singer. So Paulo: Martins Fontes, 2002.
. Fundamentos da Biotica Engelhardt Edies Loyola, So Paulo, Brasil, 1998.
8. GARROS D. Uma boa morte em UTI peditrica: Isto possvel? J. Pediatr, v. 9, suppl 2, p. S35-8, 2003.
201
9. GRUENIGEN, V. E, DALY, B. Futility: clinical decisions at the end-of-life in women with ovarian
cancer. Gynecologic Onclogy, v. 9, p. 38-44, 2005.
10. HIGGINSON, I. J, CONSTANTINI, M. Accuracy of prognosis estimates by four Palliative Care teams: a
prospective cohort study. BMC Palliat Care, v. 1, n. 1, p. 1, 2002.
11. KASMAN, D. When is Medical Treatment Futile? J Gen Intern Med, v. 19, n. 10, p. 1053-, 2004.
Comment In: J Gen Intern Med, v. 19, n. 10, 10-, 2004.
12. MALTONI, M., AMADORI, D. Prognosis in advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am, v. 1,
n. 3, p. 15-29, 2002.
13. MALTONI, M. et al. Clinical prediction of survival is more accurate than the Karnofsky performance
status in stimating life span in terminally ill cancer patients. Eur J Cancer, v. 30A, n. , p. 4-, 1994.
14. MERCADANTE, S.; DE CONNO, F.; RIPAMONTI, C. Propofol in terminal care. J Pain Symptom Manage,
v. 10, n. 8, p. 39-42, 1995.
15. MITCHELL, S. L.; KIELY, D. K.; HAMEL, M. B. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch
Intern Med, v. 14, p. 321-, 2004.
1. MONTEIRO, F. Ventilao mecnica e obstinao teraputica,a dialtica da alta tecnologia em
medicina intensiva. Rev Port de Pneumol, v. 12, n. 3, p. 281-91, 200.
1. MORITA, T.; MIOSHY, M. Effcacy and Safety of Palliative Sedation Therapy: a multicenter,
prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom
Manage , v. 30, v. 4, p. 320-8, 2005.
18. MORITA, T.; MIOSHY, M. Ethical validity of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective,
observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage, v.
30, v. 4, p. 308-19, 2005.
19. OMAHONY, S. et al. Ventilator withdrawal: procedure and outcomes. Report of a collaboration between
a critical care division and a palliative care service. J Pain Symptom Manage, v. 2, p. 954-1, 2003.
20. PELLEGRINO, E. D. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA, v.
283, n. 8, p. 105-, 2000. Comment In: JAMA, v. 284, n. 11, p. 1380-1, 2000, author reply 1381-2.
21. PINTO, C. S. Quando o tratamento oncolgico pode ser ftil? Do ponto de vista do Paliativista. Rev
Bras de Cancerologia, v. 54, n. 4, p. 393-, 2008.
22. REGO, S.; PALCIOS, M. A fnitude humana e a sade pblica. Rio de Janeiro: Cad. Sade Pblica,
v. 22, n.8, 200.
23. TROTOCHAUD, K. Medically Futile - treatments require more than going to court. T.C.M., p. 0-4, 200.
24. URBAN, C. A. et al. Implicaes ticas das ordens de no ressuscitar. So Paulo: Rev. Assoc. Med.
Bras, v. 4, n. 3, 2001.
25. VERKERK, M. et al. A national guideline for palliative sedation in the Netherlands. J Pain Symptom
Manage, v. 34, n. , p. -0, 200.
202
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Sedao paliativa
CliA mAriA KirA
Introduo
muito bem documentado pela literatura que pacientes numa fase avanada
de doena (oncolgica ou no) apresentam vrios sintomas causadores de intenso
sofrimento, que podem ser fsicos (como dor, dispneia, constipao), psicoemocio-
nais (como agonia ou delirium) ou espirituais (desesperana). Se no adequadamente
tratados, esses sintomas geram mais angstia e sofrimento ao paciente e aos seus
familiares e, quando h refratariedade no seu controle, a sedao paliativa uma
opo de tratamento.
Dados da literatura mundial mostram que a prevalncia de sedao paliativa varia en-
tre 1% e 52%. No estudo de Ventafridda et al.
(30)
a sedao para controle de sintomas em
pacientes domiciliares ocorreu em 52%; Fainsinger et al.
(9)
, no Canad, em uma unidade
de Cuidados Paliativos, encontraram prevalncia de 1% de sedao. Em hospices, Morita
et al.
(1)
, no Japo, descreveram 48% de sedao, enquanto Fainsinger
(11)
, na frica do
Sul, encontrou uma taxa de 30% e Chiu et al.
()
, em Taiwan, relataram 20% de pacientes
sedados. No Brasil, na enfermaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Ferreira
(14)
encontrou prevalncia de sedao paliativa
de 3,%.
A variao entre os percentuais de prevalncia de sedao paliativa nos diversos es-
tudos devida diferena entre as populaes estudadas (sintomas refratrios, tipo de
doena, aspectos socioculturais e religiosos, tipo de ambiente).
Atualmente a sedao paliativa ainda confundida com eutansia mascarada e
suicdio assistido por alguns profssionais da rea da sade, bem como por pacientes e
familiares, por acreditarem que tal procedimento apresse a morte do paciente. Normal-
mente a sobrevida aps o incio da sedao paliativa muito pequena, variando de horas
a poucos dias
(10, 12, 21, 29)
. Vrios trabalhos mostram que no h diferenas signifcativas na
sobrevida entre os pacientes que receberam sedao paliativa e os que no necessitaram
de sedao em unidades de Cuidados Paliativos
(19, 21)
. Segundo Stone
(2)
, a necessidade de
sedao paliativa sugere mais um indicador de uma morte iminente que a causa de uma
morte prematura.
Tambm no existe padronizao do procedimento. Os motivos pelos quais se indi-
ca a sedao paliativa, o momento mais adequado para sua introduo, as medicaes
escolhidas, a dose das drogas, a via de administrao e a durao da sedao so muito
variveis entre os servios de sade. Sedao paliativa se faz com drogas sedativas,
e no com drogas analgsicas ou coquetel de drogas aleatrias. No se deve usar a
meperidina (Dolantina

), pelos seus vrios efeitos colaterais e seu baixo poder analgsico,


assim como no se usam soros M1, M2 etc.
Pretende-se neste captulo orientar o profssional da sade quanto melhor indicao
e ao uso da sedao paliativa, caso esse procedimento seja uma opo de tratamento para
o seu paciente.
203
Conceitos
Sedao paliativa a administrao deliberada de frmacos em doses e combinaes
necessrias para reduzir o nvel de conscincia, com o consentimento do paciente ou
de seu responsvel, e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas
refratrios em pacientes com doena avanada terminal
(2, 18,2)
.
Sedao terminal foi o primeiro termo utilizado para nomear a sedao paliativa,
porm tem sido abandonado nos ltimos anos devido falta de clareza da palavra ter-
minal, que pode estar associada ao paciente ou ao objetivo da sedao (terminar a
vida)
(18)
.
Considera-se sintoma refratrio tudo o que no pode ser adequadamente controlado,
apesar de repetidas e intensas tentativas de tratamento tolervel, que no comprometa o
nvel de conscincia. Os critrios diagnsticos para designar sintoma refratrio incluem,
a despeito de outras possveis intervenes (invasivas e no-invasivas) no controle desses
sintomas:
incapacidade de promover alvio adequado;
associao s excessivas e intolerveis morbidades aguda e crnica.
improvvel obteno de alvio em curto prazo
(5, 15)
.
Sugere-se que a determinao da refratariedade do sintoma deva ser, sempre que
possvel, um consenso entre os membros da equipe que cuida (o maior nmero possvel
de membros) e/ou deve haver uma consultoria com outros especialistas.
Um exemplo prtico de sintoma refratrio o paciente com intensa dispneia provocando
sofrimento e ansiedade para si prprio e seus familiares. A despeito de todas as tentativas
de tratamento, se a dispneia e o estresse persistirem depois de um tempo razovel, deve-se
comear a aceitar a refratariedade do sintoma e prescrever uma sedao. O objetivo nesse
momento diminuir o estresse mental do paciente causado pela sensao de sufocamento e
ansiedade gerada pela perda de controle da situao ora vivenciada.
No se deve confundir sintoma refratrio com sintoma difcil
(5, 15)
, o qual concei-
tuado como o sintoma que para ser adequadamente controlado precisa de interveno
teraputica intensiva, alm das medidas habituais, tanto farmacolgicas quanto instru-
mentais e psicolgicas
(22)
. Muitos sintomas considerados refratrios por mdicos ge-
neralistas, como, por exemplo, delirium induzido por medicamentos ou quadro delirante
por outras causas (desidratao, distrbios eletrolticos, infeco no-aparente), podem
ser controlados adequadamente por mdicos com treinamento e habilidades adequados
ou especialista na rea. Stoutz e Bruera
(28)
demonstraram que o rodzio de opioides redu-
ziu a necessidade de sedao para controle dos sintomas induzidos pela sua toxicidade
(mioclonia, alucinaes, delrio, nuseas, vmitos e dor persistente). De 80 pacientes que
alternaram opioides nesse estudo, 3% se benefciaram com a conduta.
Consideraes ticas em sedao paliativa
A grande controvrsia tica da sedao paliativa ocorre porque as pessoas leigas,
assim como os profssionais da rea da sade, desconhecem os princpios dos Cuidados
Paliativos e associam erroneamente este procedimento eutansia
(8, 20)
.
As principais distines entre sedao paliativa e eutansia
(23, 2)
so apresentadas no
Quadro 1.
204
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Apesar de a palavra sintoma geralmente denotar doena fsica (por exemplo, dor e
dispneia), Cherny e Portenoy
(5)
reconhecem o sofrimento psicoexistencial como um sinto-
ma. Entretanto a sedao paliativa nesse tipo de sofrimento tica e moralmente proble-
mtica para a maioria dos mdicos, pois pacientes em sofrimento existencial podem estar
acordados, alertas, lcidos e sem sintoma fsico associado. Morita
(19)
, em 2004, descreveu
os efeitos benfcos da sedao paliativa para o alvio de sofrimento psicoexistencial,
administrada em 90 casos (prevalncia de 1%). Os principais sintomas de sofrimento em
seu estudo foram desesperana, dependncia e inabilidade para o autocuidado, medo,
ansiedade e pnico da morte, desejo de controlar o momento da morte, isolamento e
ausncia de suporte social.
Brando
(1)
levanta a questo da necessidade de refexo do mdico diante da situao
de incurabilidade e morte prxima. Antes de sedar o paciente, dever-se-iam sedar os
prprios sintomas e sentimentos de angstia, ansiedade, frustrao, impotncia, onipo-
tncia, falta de informao e medo da prpria morte.
A sedao paliativa tem dois efeitos: o desejado reduz os sofrimentos fsico e psico-
lgico e o indesejado pode diminuir o tempo de vida do paciente. O princpio do duplo
efeito
(1, 22)
torna a sedao paliativa moralmente aceita, uma vez que a inteno (alvio
do sofrimento) tem mais importncia que a consequncia (diminuio do tempo de vida,
privao da conscincia) no julgamento tico desse procedimento. Em outras palavras, o
princpio da benefcncia tem precedncia sobre o da no-malefcncia.
Classifcao
Porta
(22)
sugere uma classifcao didtica quanto sedao paliativa, com base em
objetivo, temporalidade e intensidade, como pode ser visto no Quadro 2.
A sedao paliativa nem sempre administrada de forma primria, contnua e pro-
funda. A administrao de uma droga sedativa no necessariamente signifca supresso
permanente do nvel de conscincia. E necessrio lembrar que o objetivo fnal dessa
sedao aliviar o estresse e promover conforto. O nvel de sedao deve ser titulado em
funo de cada paciente e do alvio de seu sintoma ou estresse (sedao proporcionada).
Indicaes de sedao paliativa
Os sintomas refratrios mais comuns relatados na literatura so delrio agitado, disp-
neia e dor. Qualquer outro sintoma, se diagnosticado como refratrio, pode e deve ser
Quadro 1 Distino entre sedao paliativa e eutansia
Sedao paliativa Eutansia
Inteno Aliviar sintoma refratrio Provocar a morte para
cessar o sofrimento
Processo: drogas e doses Drogas sedativas ajustadas
resposta do paciente
Drogas letais que garantam
uma morte rpida
Objetivo Alvio do sofrimento Morte rpida
205
Quadro 2 Classifcao da sedao paliativa
Objetivo
Sedao primria: a fnalidade da interveno teraputica a
diminuio do nvel de conscincia
Sedao secundria: o rebaixamento do nvel de conscincia
consequncia do efeito farmacolgico da medicao usada
para controlar um sintoma especfco, como ocorre, por exemplo,
nos tratamentos da dor (uso de opioides) e do delrio (uso de
neurolpticos)
Temporalidade
Sedao intermitente: aquela que permite perodos de alerta do
paciente
Sedao contnua: a diminuio do nvel de conscincia ocorre de
forma permanente
Intensidade
Sedao superfcial: mantm um nvel de conscincia no qual o
paciente ainda pode se comunicar (verbalmente ou no)
Sedao profunda: a que mantm o paciente em estado de
inconscincia
sedado paliativamente: nusea e vmitos, hemorragia macia, convulso, mioclonia, in-
snia, prurido, angstia, medo, pnico, ansiedade, terror
(, 10-12, 21, 2)
.
As circunstncias que envolvem a prescrio de uma sedao paliativa so geral-
mente cercadas de emoes (dor total, sofrimento, angstia), o que pode difcultar uma
abordagem correta com a famlia sobre procedimento e clareza de decises. Em Cuidados
Paliativos podemos ter trs situaes clnicas distintas (s vezes, superpostas): doena
avanada terminal com sintomas refratrios, quadro agudo ameaador da vida em tempo
curto e morte iminente com sofrimento intenso. O tipo da sedao, a droga escolhida, a
dose, a via e a taxa de administrao dos sedativos vo variar conforme a necessidade
clnica de cada paciente. Alguns necessitaro de sedao em momentos particulares, es-
pecfcos do dia ou da noite, enquanto outros necessitaro de sedao mais contnua.
Porta
(23)
faz-nos refetir sobre os aspectos clnicos da sedao paliativa, como proce-
der nessas situaes e acerca da importncia de esclarecer e obter o consentimento para
o procedimento. No caso de sintomas refratrios, a equipe de sade deve ser capaz de
explicar ao paciente e aos seus familiares, de maneira compreensvel, razovel e sensvel,
o que est acontecendo, da necessidade de uma mudana de estratgia de tratamento
e tentar obter o consentimento. Quando o paciente est consciente e lcido, deve-se
respeitar sua autonomia; quando no mais autnomo, recomenda-se tentar saber sobre
seus desejos e valores prvios e obter consentimento da famlia. Quando ele no possui
famlia ou essa se sente incapaz de tomar tal deciso, a equipe de sade deve agir de
acordo com o interesse do paciente e assegurar-lhe seu bem-estar. Todas as decises
devem sempre ser registradas no pronturio mdico, bem como suas justifcativas.
Pacientes com quadros agudos ou inesperados evoluindo para uma situao
ameaadora da vida, como hemorragia macia ou tromboembolismo pulmonar macio,
necessitaro ser sedados mais rapidamente. Nessa situao o tempo curto e mais
difcil conseguir o consentimento, porm deve-se tentar obt-lo. Em geral, os familiares
aceitam a deciso mdica recomendada. Felizmente esses quadros agudos no so fre-
quentes e muitas vezes o paciente falece antes de receber a sedao.
20
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A terceira situao clnica, a da morte iminente, pode ser percebida por qualquer
membro da equipe de sade, pelo prprio paciente e at mesmo por familiares. O pa-
ciente j apresenta sinais de diminuio da atividade como um todo, alm de difcul-
dade respiratria e agitao. A inteno nesse caso, quando h sofrimento intenso
associado, propiciar uma morte mais tranquila e digna. A famlia tambm deve estar
envolvida no processo decisrio da sedao paliativa, seja ela superfcial ou profunda.
Lembramos que, na maioria das vezes, a morte ocorre sem a necessidade de sedar
o paciente.
No Quadro 3 sugere-se uma lista de situaes em que a sedao paliativa uma
opo teraputica.
Antes de iniciar uma sedao paliativa, vrias questes devem ser respondidas para
garantir que essa seja a opo mais adequada
(3)
, as quais esto listadas no Quadro 4 .
Quadro 3 Indicaes de sedao paliativa
Sintomas refratrios:
delrio agitado, agitao terminal ou inquietude refratria a neurolpticos
dor refratria a opioides e analgsicos adjuvantes
vmitos refratrios agressiva teraputica antiemtica
dispneia refratria a oxignio, broncodilatadores e opioides
sofrimento psicolgico ou existencial refratrio interveno apropriada
(antidepressivos, suporte religioso e espiritual)
Quadro agudo ameaador da vida em tempo curto
Morte iminente (horas a dias) com sofrimento intenso leia o texto com cuidado
Quadro 4 Questes a serem respondidas antes da indicao da sedao
paliativa
(3)
Todos os esforos foram feitos para identifcar e tratar as causas reversveis
geradoras do sofrimento?
Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros
especialistas?
Todas as abordagens no-farmacolgicas j foram aplicadas, como, por exemplo,
tcnicas de relaxamento e distrao para ansiedade e dispneia?
Todos os outros tratamentos farmacolgicos foram aplicados, como, por exemplo,
titulao adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de
neurolpticos para o delrio agitado?
Sedao intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente
reversveis ou nos casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
Os objetivos da sedao foram explicados e discutidos com o paciente e seus
familiares?
A sedao foi consensual (paciente, famlia e equipe)?
20
Um algoritmo para tomada de deciso na indicao de sedao paliativa
(25)
sugerido
na Figura 1.
Medicaes utilizadas em sedao paliativa
Na literatura, os principais sedativos utilizados so:
benzodiazepnicos midazolam, diazepam, lorazepam;
neurolpticos levomepromazina, clorpromazina, haloperidol;
barbitricos fenobarbital;
anestsicos propofol, ketamina.
Figura 1 Algoritmo para indicao de sedao paliativa.
Traduzido e adaptado de Sedacin Paliativa
(25)
.
Sintomas refratrios
Sofrimento insuportvel
Prognstico limitado
Sem outras opes de tratamento sem
comprometer o nvel de conscincia
Consulta com especialista
Competncia do paciente
Dvidas?
SIM
SIM NO
Valorizar o desejo
da famlia
1
o
) Vontades
antecipadas,
diretrizes prvias
2
o
) Valores e desejos
prvios
(histria clnica)
3
o
) Famlia, agregados
Desejo explcito do paciente
SIM
Consentimento informado
(verbal ou escrito)
Compartilhar
a deciso com a
equipe
Registrar no
pronturio
INDICAR SEDAO PALIATIVA
SIM
Dvidas?
Consulta com especialista
208
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 5 Sugesto de soro com midazolam
Midazolam 10 ml (50 mg)
SG ou SF 240 ml
Para uma concentrao de midazolam: 0,2 mg/ml
SG: soro glicosado; SF: soro fsiolgico.
O midazolam o sedativo mais frequentemente referido na literatura para indu-
o de sedao paliativa e, entre os benzodiazepnicos, o mais utilizado. facilmente
titulvel, com rpido incio de ao (2 minutos aps administrao intravenosa [IV])
e curta durao (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado por via subcutnea (SC)
em bolus, em infuses contnuas IV e SC, no se precipitando se usado no mesmo
soro com a morfina. A dose mxima recomendada de 120-10 mg/dia, pois acima
desse nvel no ocorre mais inibio dos receptores do cido gama-aminobutrico
(GABA), havendo ento necessidade de associar outra droga. O uso concomitante
com algumas medicaes (carbamazepina, fenitona, rifampicina) pode resultar em
rpida diminuio da ao do midazolam em um curto perodo de tempo. Entretan-
to, a associao a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol, itraconazol,
fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina,
ranitidina) pode levar a sedao profunda, mesmo com uma dose relativamente
baixa do midazolam.
Uma sugesto prtica de preparao do midazolam no soro apresentada no Quadro 5.
A levomepromazina a droga neurolptica mais citada na literatura, porm a clor-
promazina mais utilizada no Brasil, em funo de ser disponvel aqui sua aplicao
IV e SC.
Ferreira
(14)
recomenda que a sedao paliativa da dispneia refratria seja iniciada com
a associao de midazolam e morfna. A morfna um opioide forte com ao primaria-
mente analgsica e no-sedativa. Apesar de no existir um stio de ao especfco na
dispneia, acredita-se em ao em receptores de opioides distribudos na rvore traqueo-
brnquica e no tronco cerebral (centro respiratrio), modulando percepo e ansiedade
(4)
.
Aos pacientes que apresentarem efeito paradoxal ao midazolam ou sedao difcil suge-
re-se a associao de um neurolptico (clorpromazina) a um opioide e benzodiazepnico.
Para a paliao do delrio agitado refratrio, iniciar com um neurolptico (clorpromazina)
e, nos casos de efeito paradoxal a essa droga ou sedao difcil, associar o midazolam.
Para a dor refratria, manter o opioide j prescrito, associ-lo ao midazolam e, nos casos
de efeito paradoxal ao benzodiazepnico ou de sedao difcil, adicionar um neurolptico
(clorpromazina).
Por ausncia de evidncia sufciente na literatura, no h recomendaes especfcas a res-
peito do uso de drogas sedativas, podendo-se estabelecer recomendaes gerais. No h des-
crio de doses mximas dos sedativos (exceto para o midazolam), uma vez que cada paciente
necessitar de uma dose distinta. Cherney e Portenoy
(5)
recomendam iniciar com a dose mnima
do sedativo, sufciente para paliar o sintoma, ajustando-a conforme as reavaliaes peridicas.
A via SC sempre mais cmoda e prtica, caso o paciente no tenha acesso venoso.
Uma sugesto prtica na utilizao dessas drogas foi compilada a partir de dados da
literatura
(3, 14, 15, 24, 25)
e est indicada no Quadro 6.
209
Quadro 6 Sugestes de drogas em sedao paliativa
Drogas Sintomas Dose Observaes
MIDAZOLAM
Ampola de 3 ml,
5 mg/ml
Dor, dispneia,
delrio agitado,
sofrimento
psquico
Induo: bolo de 2,5-5 mg*
Iniciar infuso contnua
SC: 0,4-0,8 mg/h
Mxima diria: 10-200 mg
Resgate: bolus de
2,5-5 mg*
Dose mxima de
120-10 mg/dia
Interao com
outras drogas (ver
texto)
LEVOMEPROMAZINA
Ampola de 5 ml,
5 mg/ml (no Brasil,
disponvel em gotas
ou comprimidos)
Delrio como
sintoma
predominante
Induo: bolo de 12,5-25 mg
Iniciar infuso contnua
SC: 100 mg/dia
Resgate: bolus de 12,5 mg
Usos VO e SC
Dose mxima
diria: 300 mg
CLORPROMAZINA
(uso mais comum no
Brasil).
Ampola de 5 ml,
5 mg/ml
Delrio como
sintoma
predominante
12,5-50 mg a cada 4-12 h,
VO/IV
Dose mxima:
25-3,5 mg/dia
HALOPERIDOL
Ampola de 1 ml,
5 mg/ml
Delrio 2,5-5 mg de 12/12 h, SC
Dose mxima de
5-10 mg/dia
FENOBARBITAL
Ampola de 2 ml,
100 mg/ml
Dor, dispneia,
delrio agitado,
sofrimento
psquico
Induo: bolo de 2 mg/kg,
lento
Iniciar infuso contnua
SC: 00 mg/24 h
Infuso contnua IV:
1 mg/kg
Induo: bolo de 100-200 mg
seguido de 40 mg/h, SC/IV
s/n
Antes de iniciar a
infuso, suspender
benzodiazepnicos
e neurolpticos.
Reduzir opioides
pela metade
PROPOFOL
Ampola de 20 ml,
10 mg/ml.
Necessidade de
superviso de um
mdico anestesista
ou treinado
Refratariedade
a outros
sedativos
Induo: bolo de
1-1,5 mg/kg
Iniciar infuso contnua
IV: 2 mg/kg/h
Resgate: bolo com metade
da dose da induo
Antes de iniciar a
infuso, suspender
benzodiazepnicos
e neurolpticos e
reduzir opioides
pela metade.
Somente uso IV e
no misturar com
outras drogas
KETAMINA
Ampolas de 2 ml,
50 mg/ml
Dor e
refratariedade
a outros
sedativos
5-15 mg, SC
Bloqueio de
receptores NMDA
*Dobrar dose se houve uso prvio de benzodiazepnico.
SC: subcutnea; VO: via oral; IV: intravenoso; s/n: se necessrio; NMDA: n-metil-D-aspartato.
210
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 7 Drogas em sedao paliativa
Midazolam Clorpromazina Haloperidol
Iniciar com
0,-1 mg/hora
(15-24 mg/dia)
25-3,5 mg/dia 5-10 mg/dia
Soro
SG% ou SF a 0,9%:
250 ou 500 ml
Midazolam: 5 mg
ou ,5 mg IV ou
SC, 8/8 h
No mesmo soro do
midazolam
No mesmo soro do
midazolam
SG: soro glicosado; SF: soro fsiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
Outra sugesto de esquema de sedao paliativa o utilizado no HSPE/SP
(14)

(Quadro 7).
Nos casos em que o paciente tenha indicao inicial de sedao profunda, reco-
menda-se o esquema do Edmonton General Hospital, apresentado no Quadro 8
(12, 13)
.
Inicia-se com 1-4 mg/h, aumentando progressivamente at atingir o nvel de sedao
desejada.
Quadro 8 Esquema de sedao do Edmonton General Hospital
SG 5% ou SF 0,9% 100 ml IV ou SC em infuso contnua
Midazolam 100 mg
SG: soro glicosado; SF: soro fsiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.
A sedao paliativa intermitente pode ser realizada no domiclio (benzodiazepni-
co, neurolptico) por via oral (VO) ou SC. Nos casos de sedao contnua e profunda
a realizao recomendada em ambiente hospitalar pela necessidade da titulao das
drogas e reavaliaes clnicas frequentes. Alguns sintomas de natureza dramtica, como
hemorragia macia, dispneia e vmitos incoercveis, so mais facilmente controlados em
ambiente hospitalar.
Um algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em sedao paliativa
(25)
,
tanto para uso hospitalar quanto domiciliar, com base no sintoma predominante, est
demonstrado na Figura 2.
Uma vez prescrita a sedao paliativa, algumas aes devem ser efetivadas
(3, 14)
e es-
to compiladas no Quadro 9. No Quadro 10 encontra-se a escala de Ramsay.
Para fnalizar, alguns lembretes importantes sobre sedao paliativa
(13, 14)
esto no
Quadro 11.
211
Figura 2 Algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em Sedao Paliativa. Traduzido e adapta-
do de Sedacin Paliativa
(25)
SC: via subcutnea; IV: via intravenosa.
Quadro 9 Aes aps o incio da sedao paliativa
Reavaliao sintomtica quanto ao tipo e dose da medicao escolhida
(individualizada), com monitorizao contnua e regular do processo para ajuste da
sedao
Titulao da dose sedativa utilizando a escala de avaliao de Ramsay
Manter as medidas de higiene e conforto
Manter as medicaes para controle de dor (opioides)
Suspender medicaes no-essenciais (vitaminas, hormnios tireoidianos etc.) ou
tratamentos mdicos inefcazes para o bem-estar do paciente
Atentar para reteno urinria e impactao fecal (fecaloma), que geram grande
desconforto nos pacientes sedados
Orientar os familiares que a sedao paliativa no o mesmo que eutansia e no
apressa a morte
Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte
(sororoca), cianose de extremidades, mudana da cor da pele, hipotenso e
diminuio da diurese
Fornecer suportes psicolgico e espiritual famlia
Proporcionar presena da equipe que cuida, compreenso, privacidade e
disponibilidade
Delrio
Domiclio (SC)
1
a
opo: midazolam,
clorpromazina
2
a
opo: fenobarbital
1
a
opo:
levomepromazina,
clorpromazina
Que sintoma predomina?
Dor
Dispneia
Hemorragia
Ansiedade
Pnico
Outros
Indicada sedao
2
a
opo
Hospital
IV: midazolam,
levomepromazina,
clorpromazina, propofol,
fenobarbital
SC: midazolam,
clorpromazina,
fenobarbital
Domiclio
SC: midazolam,
fenobarbital
Hospital
IV: midazolam,
propofol,
fenobarbital
SC: midazolam,
fenobarbital
212
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 10 Escala de Ramsay
Nvel I: agitado, angustiado
Nvel II: tranquilo, orientado e colaborativo
Nvel III: resposta a estmulos verbais
Nvel IV: resposta rpida a estmulos dolorosos
Nvel V: resposta lenta a estmulos dolorosos
Nvel VI: sem resposta
Quadro 11 Lembretes importantes sobre sedao paliativa
Cada paciente deve receber o sedativo e a dose adequados para paliar o seu sintoma
refratrio especfco
Visar primariamente sedar o sintoma refratrio, e no o paciente
No usar dolantina
Sempre que possvel, iniciar com a menor dose do sedativo (sedao leve)
Os opioides so drogas primariamente analgsicas, e no sedativas. A nica exceo
a essa regra a associao da morfna ao midazolam para sedao paliativa da
dispneia refratria
Para agitao, por efeito paradoxal ou no do midazolam, deve-se associar um
neurolptico (haloperidol ou clorpromazina) sedao
Em delrio agitado refratrio, o sedativo inicial deve ser um neurolptico em doses
progressivas; somente associar o midazolam nos casos de sedao difcil
Referncias
1. BRANDO, C. Sedao terminal refete necessidade de ensino e pesquisa em medicina paliativa e
cuidados paliativos. Revista Prtica Hospitalar, v. 34, p. 49-52, 2004.
2. BRAUN, T. C.; HAGEN, N. A.; CLARK, T. Development of a clinical practice guideline for palliative
sedation. J Palliat Med, v. , p. 345-50, 2003.
3. CAPITAL HEALTH/CARITAS HEALTH GROUP REGIONAL PALLIATIVE CARE PROGRAM. Palliative Sedation
Guideline, 2005.
4. CHAN, K. S. et al. Palliative medicine in malignant respiratory diseases. In: DOYLE, D. et al. (orgs.).
Oxford textbook of Palliative Medicine. 3. ed. Oxford University Press, 2005. cap. 8.8, p. 58-18.
5. CHERNY, N.; PORTENOY, R. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for
evaluation and treatment. J Palliat Care, v. 10, p. 31-8, 1994.
. CHIU, T. Y. et al. Sedation for refractory symptoms of terminal cancer patients in Taiwan. J Pain
Symptom Manage, v. 21, p. 4-2, 2001.
. COWAN JD, WALSH D. Terminal sedation in palliative medicine: defnition and review of the literature.
Support Care Cancer, v. 9, p. 403-, 2001.
8. DICKENS, B. M. Commentary on slow euthanasia. J Palliat Care, v. 12, n. 4, p. 42-3, 199.
9. FAINSINGER, R. et al. Symptom control during the last week of life on a palliative care unit. J Palliat
Care, v. , n. 1, p. 5-11, 1991.
10. FAINSINGER, R. L. et al. Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in
Edmonton. J Palliat Care, v. 1, n. 2, p. 5-10, 2000.
213
11. FAINSINGER, R. L. et al. Sedation for uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain
Symptom Manage, v. 1, p. 145-52, 1998.
12. FAINSINGER, R. L. et al. A multi-centre international study of sedation for uncontrolled symptoms
in terminally ill patients. Palliat Med, v. 14, p. 25-5, 2000.
13. FERREIRA, S. P.; KIRA, C. M. Sedao paliativa. Manuscrito para o Curso de Educao Continuada,
Mdulo de Cuidados Paliativos. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP), 200.
14. FERREIRA, S. P. Sedao paliativa: experincia do programa de cuidados paliativos do Hospital do
Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Revista Prtica Hospitalar, v. 4, p. 55-8, 200.
15. FRST, C. J.; DOYLE, D. The terminal phase. In: DOYLE, D. et al. (orgs.). Oxford textbook of palliative
medicine. 3. ed. Oxford University Press, 2005. cap. 18, p. 1128.
1. GARCIA, J. L. A. Double effect. In: REICH, W. T. (ed.). Encyclopedia of bioethics. New York: Simon and
Schuster, 1995. vol. 2, p. 3-41.
1. MORITA, T.; INOUE, S.; CHIHARA, S. Sedation for symptom control in Japan: the importance of
intermittent use and communication with family members. J Pain Symptom Manage, v. 12, p. 32-8, 199.
18. MORITA, T.; TSUNETO, S.; SHIMA, Y. Defnition of sedation for symptom relief: a systematic literature
review and a proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manage, v. 24, p. 44-53, 2002.
19. MORITA, T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients.
J Pain Symptom Manage, v. 28, p. 445-50, 2004.
20. MOUNT, B. Morphine drips, terminal sedation and slow euthanasia: defnitions and facts, not
anecdotes. J Palliat Care, v. 12, n. 4, p. 31-, 199.
21. MULLER-BUSCH, H. C.; ANDRES, I.; JEHSER, T. Sedation in palliative care: a critical analysis of
years experience. BMC Palliat Care, v. 2, p. 2, 2003.
22. PORTA, J. Aspectos ticos de la sedacin en cuidados paliativos. Med Pal (Madrid), v. 9, p. 41-5, 2002.
23. PORTA, J. Clinical aspects of sedation in palliative care in ethics and sedation at the close of life.
Barcelona: Fundacin Victor Grifols i Lucas, 2003. Disponvel em: <http://www.fundaciogrifols.org/docs/
pub9%20eng.pdf>. Acesso em: 24 maio 2009.
24. SEDACIN EN CUIDADOS PALIATIVOS. Disponvel em: <http://www.secpal.com/guiasm/index.
php?acc=see_guia&id_guia=8>. Acesso em: 24 abr 2009.
25. SEDACIN PALIATIVA. In: Guia de prctica clnica sobre cuidados paliativos, 2008. cap. 8, p. 109-13. Disponvel
em: <http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/resumida/documentos/Cuidados%20Paliativos_Resumida.
pdf>. Acesso em: 24 abr 2009.
2. SEPCAL. Sedacin en cuidados paliativos. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Disponvel em:
<http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8>. Acesso em: 24 abr 2009.
2. STONE, P. et al. A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice.
Palliat Med, v. 11, p. 140-4, 199.
28. STOUTZ, N. D.; BRUERA, E.; ALMAZOR, M. S. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer
patients. J Pain Symptom Manage, v. 10, n. 5, p. 38-84, 1995.
29. SYKES, N.; THORNS, A. Sedative use in the last week of life and the implications for end-of-life
decision making. Arch Intern Med, v. 13, p. 341-4, 2003.
30. VENTAFRIDDA, V. et al. Symptom prevalence and control during cancer patients last days of life. J
Palliat Care, v. , n. 3, p. -11, 1990.
214
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Papel do mdico na equipe de Cuidados Paliativos
leonArdo Consolim
O mdico tem toda sua formao acadmica voltada para diagnstico e trata-
mento de doenas. Quando encontra um paciente necessitado de Cuidados Palia-
tivos, de modo que o foco deixa de ser a doena e passa a ser o doente nos seus
mbitos fsico, psicolgico, social e espiritual, ele obrigatoriamente tem de rever
seus conceitos de saber e aprender a trabalhar em equipe. Por melhor que sejam
os conhecimentos tcnicos do mdico, ele, sozinho, no consegue suprir todas as
necessidades que o cuidado integral de um paciente e de sua famlia exige.
Para que o trabalho em equipe d os frutos que dele se esperam, importante
que cada um de seus integrantes tenha bons conhecimentos sobre sua rea, alm de
saber trabalhar com os outros profissionais das diferentes especialidades. A chave
para o sucesso a comunicao, que vai alm das facilidades ou dificuldades in-
terpessoais ou de reas afins, mas que avana para um planejamento teraputico
realizado por toda a equipe.
Historicamente as equipes de sade se organizam de forma hierarquizada, em que
os diferentes profissionais tm seus trabalhos reconhecidos socialmente de forma
diferente, mesmo dentro da prpria equipe
(2. 3)
. Nesse contexto, o mdico colocado
como o detentor do papel predominante. Porm, se ele aceitar essa situao, todo
trabalho necessrio para que o paciente e sua famlia tenham sofrimento arrefecido,
dor controlada e uma vida digna at o final pode no ter o xito necessrio.
Dentro da sua especificidade, o profissional deve realizar os diagnsticos clni-
cos, conhecer a doena, sua histria natural, os tratamentos j realizados e qual a
evoluo esperada para aquele paciente naquele momento. Se necessrio for, deve
entrar em contato com as outras especialidades mdicas, que j trataram ou ainda
estejam tratando o doente, para discutir uma conduta especfica.
A responsabilidade de propor tratamentos, medicamentosos ou no, que tragam
alvio nos sintomas desconfortveis do mdico. Mas talvez a principal tarefa do
mdico em uma equipe de Cuidados Paliativos seja coordenar a comunicao entre
os profissionais envolvidos, o paciente e sua famlia, que esperam ouvir do mdico
informaes sobre diagnstico e prognstico da doena. O profissional da medicina
no deve passar para outros integrantes da equipe a responsabilidade de conversar
sobre esses aspectos diretamente ligados ao doente e doena. , ainda, muito
importante que o mdico se comunique de forma eficaz com a equipe, para que
todos os profissionais, ao serem questionados pelo paciente e pela famlia, tenham
a mesma postura e falem a mesma lngua.
Agindo dessa forma, o mdico vai funcionar como elemento facilitador para
que toda a equipe trabalhe e ajude o paciente a exercer sua autonomia
(1)
. Com isso,
escolhas e decises passam a ser partilhadas entre paciente, famlia e equipe de
Cuidados Paliativos. Dessa forma, todos se tornam corresponsveis pela promoo
de sade e de vida, cumprindo os propsitos de cuidar do paciente de forma integral,
individualizada, com foco no seu bem-estar e na sua qualidade de vida, independen-
temente de quo avanado seja o estado de sua doena.
215
Referncias
1. PEDUZZI, M. Equipe multiprofssional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. 254p. Tese
(Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 1998.
2. PEDUZZI, M. Equipe multiprofssional de sade: conceito e tipologia. Rev Sade Pblica, v. 35, n. 1,
p. 103-9, 2001.
3. SAAR, S. R. C.; TREVISAM, M. A. Papis Profssionais de uma equipe de sade: viso de seus integrantes.
Rev Latino-am Enfermagem, v. 15, n. 1, 200.
21
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Papel do enfermeiro na equipe de Cuidados
Paliativos
FlviA Firmino
O processo do cuidar que est inserido na prtica profssional do enfermeiro faz in-
terface com todos os membros da equipe de sade, com a famlia, com a comunidade
e tambm com o ambiente onde ele executa seu trabalho. Ele est obrigatoriamente
introduzido numa relao direta, processual, dialgica, interativa e subjetiva inerente ao
cuidado da vida humana
(1)
.
A atuao desse profssional compreende tarefas e relaes que vo desde a interao
com cada cliente at articulaes mais complexas, com familiares, equipe de sade mul-
tiprofssional e institucional, e permeia diferentes faces do processo de cuidado, desde a
entrada at a sada do paciente, seja pela alta hospitalar, seja pelo bito.
Especifcamente no mbito dos Cuidados Paliativos, o enfermeiro exerce seu papel
desenvolvendo aes prticas e gerenciais em maior consonncia com toda a equipe
de sade, cujos profssionais, nesse momento to especfco do tratamento teraputico,
convergem seus discursos para a estrutura do cuidado ante a estrutura da cura. Tem-se
ento um ambiente genuno para a prtica da enfermagem fundamental.
Trata-se de uma abordagem de enfermagem generalizada numa prtica mdica cli-
nicamente especializada. Nesse espao clnico, o enfermeiro dever ocupar seu espao
profssional junto equipe multiprofssional, desenvolvendo as habilidades clnicas ine-
rentes ao controle dos sinais e sintomas e comunicao genuna para agregar as aes
dos diversos profssionais em funo do benefcio do paciente, de sua famlia e tambm
da instituio.
Por analogia, infere-se que o enfermeiro que atua ou atuar nessa rea no precisar
de maiores competncias clnicas nem experincia em lidar com equipe multiprofssional.
De uma forma muito mais inconsciente do que consciente, a desvalorizao social do
paciente dito terminal transferida para a enfermeira que dele cuida
(2)
.
No entanto, no que diz respeito sua competncia clnica, necessrio destacar a
sapincia do enfermeiro no controle da dor, visto ser esse um dos sintomas que mais
impem sofrimento aos pacientes dos Cuidados Paliativos. Trata-se de um desafo a ser
vencido com esforos sinceros, pois o dfcit de conhecimento realidade tambm jun-
to a outros profssionais da equipe de sade. Para esse verdadeiro problema que causa
entraves na qualidade dos cuidados sade, os programas de educao acadmica e de
tcnicas mdicas precisam unir foras para implementar o ensino e o ambiente em que as
prticas da sade so desenvolvidas.
O Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), fundado em 1899, reconhece os Cui-
dados Paliativos como uma questo atual da sade e da sociedade e tambm v neles
a importncia do controle da dor pela enfermeira, em conjunto com a necessidade de
prover auxlio no controle dos demais sintomas e prestar apoios psicolgico, social e
espiritual para os pacientes sob seus cuidados.
O CIE afrma que uma pronta avaliao, a identifcao e a gesto da dor e das
21
necessidades fsicas, sociais, psicolgicas, espirituais e culturais podem diminuir o sofri-
mento e melhorar, de fato, a qualidade de vida dos pacientes de Cuidados Paliativos e de
seus familiares
(3)
.
Aes objetivas, de cunho pragmtico, como domnio da tcnica de hipodermclise,
curativos nas leses malignas cutneas frequentemente ditas feridas tumorais tc-
nicas de comunicao teraputica, cuidados espirituais, zelo pela manuteno do asseio e
da higiene, medidas de conforto e trabalho junto s famlias so requisitos fundamentais
para a melhor atuao do enfermeiro em Cuidados Paliativos
(4)
.
As habilidades dos enfermeiros devero estar voltadas para a avaliao sistemtica
dos sinais e sintomas, para o auxlio da equipe multiprofssional no estabelecimento de
prioridades para cada cliente, bem como para a prpria equipe e para a instituio que
abriga o atendimento designado como Cuidados Paliativos, na interao da dinmica
familiar e, especialmente, no reforo das orientaes feitas pelos demais profssionais da
equipe de sade, de modo que os objetivos teraputicos sejam alcanados.
Por isso que as competncias clnica e relacional do enfermeiro recebe destaque nos
Cuidados Paliativos. Adicionamente, tanto para a equipe, quanto para o paciente e para a
instituio, necessrio que o profssional tenha habilidades de comunicao, posto que
asseguram o melhor desenvolvimento de suas prticas clnicas.
Referncias
1. BOURDIEU, P. Meditaes pascalianas. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
2. CASTANHA, M. L. A. (In)visibilidade da prtica de cuidar do ser enfermeiro sob o olhar da equipe de
sade. 2004. 11f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Paran, Curitiba,
Paran.
3. CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS (Genebra). La enfermera importa. Cuidados paliativos.
Pgina informativa. [ca.200]. Disponvel em: <http://www.icn.ch/matters_palliativesp.pdf>. Acesso em:
21 abr 2009.
4. OCONNOR, M.; ARANDA, S. Guia prtico de cuidados paliativos em enfermagem. So Paulo:
Andrei, 2008.
218
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos
luAnA visCArdi nunes
Introduo
Este texto insere-se num manual, palavra que pertence classe dos substantivos
(pequeno livro, compndio), mas que passa a adjetivo quando se refere quilo que
feito ou movido a mo. A etimologia dessa palavra remete, portanto, ao fazer, atividade
prtica. Assim, a pergunta que sustenta a discusso que se far neste texto : o que faz o
psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos?
Enfatizar a prtica no implica oferecer receitas ou frmulas prontas nem desbancar
a teoria. Ao contrrio: a atividade cotidiana lana indagaes e desafos aos quais o
psiclogo deve responder criativamente, buscando fundamentar seu trabalho num refe-
rencial terico consistente (psicanlise, psicologia analtica, psicologia social, anlise do
comportamento etc.). no avano articulado entre teoria e prtica que se vai defnindo
sua identidade na equipe.
Trabalho em equipe
Paralelamente imprescindvel conhecer os princpios dos Cuidados Paliativos. O tra-
balho em equipe um deles e pressupe que o psiclogo desenvolva a habilidade de
comunicar-se com profssionais de outras reas do conhecimento. Parece consensual,
na bibliografa referente ao tema, a ideia de que a interdisciplinaridade requer fexibili-
dade, mas no o apagamento das especifcidades. Essas ltimas so fundamentais para
que necessidades distintas (mdicas, sociais, psicolgicas, espirituais etc.) do doente, da
famlia e da equipe possam ser reconhecidas e atendidas pela articulao entre aes de
diferentes reas.
Para se colocar em condio de participar de trocas efetivas com profssionais de
outros saberes, necessrio que o psiclogo procure ter clareza sobre as possibilidades
e os limites do seu campo de trabalho, evitando tomar para si modelos estranhos sua
prtica (o modelo mdico ou o religioso, por exemplo). desejvel, ento, que o psiclogo
identifque o seu objeto de estudo e interveno, reconhecendo o campo epistemolgico
em que se situa sua prtica.
Integrao dos aspectos psicolgicos ao tratamento do doente
A noo de dor total desenvolvida na dcada de 190 pela mdica inglesa Cecily
Saunders implica diretamente a ao do psiclogo, visto que reconhece, ao lado das
razes orgnicas, o fator emocional alm do social e espiritual, acrescentaria Saunders
como aspecto envolvido na dor e em outros sintomas fsicos.
possvel observar que, de acordo com a disposio psicolgica do doente, as limi-
taes impostas por sintomas organicamente determinados podem ser incrementadas
num caso e abrandadas em outros. Talvez esse seja um ponto de partida para entender a
219
impresso frequente de quem trabalha com Cuidados Paliativos de que, dentro de certos
limites, os pacientes escolhem a hora de sua morte. A ideia de dor total reconhece, en-
to, que no h um organismo biolgico independente dos estados psquicos.
Do ponto de vista da teoria psicanaltica, a doena e todo o contexto que a envolve
sero inevitavelmente interpretados pelo doente luz de seu discurso, isto , de seu sistema
de afetos e crenas (conscientes e inconscientes). Considerando isso, uma das atuaes
possveis do psiclogo a escuta clnica ao paciente a fm de ajud-lo a reconhecer e
transformar a forma de olhar que traz prejuzo e sofrimento. Para tanto, o ideal que
o acompanhamento psicolgico se inicie o mais precocemente possvel algo, alis, que
se ajusta aos princpios preconizados para o bom tratamento paliativo. Lembremos que o
atendimento em Cuidados Paliativos se d em diferentes regimes: enfermaria, ambulatrio,
hospedaria (hospice), interconsulta e visita domiciliar. Assim, possvel considerar que h
casos em que o doente pode ser acompanhado pela equipe ao longo de muitos anos.
Vale mencionar que nem sempre h condies para que se realize o atendimento
clinicopsicolgico strictu senso com o doente, seja pela existncia de restries fsicas
muito severas, falta de demanda por esse tipo de interveno ou qualquer outra con-
tingncia. Isso, entretanto, no necessariamente representa um limite para a ao do
psiclogo. possvel criar outros dispositivos de trabalho mais adequados situao que
se lhe apresenta. O registro de narrativas ligadas histria de vida, por exemplo, cria um
espao de interlocuo e confana entre o doente e o psiclogo que pode propiciar o
reconhecimento de que o primeiro tem ainda um papel social a desempenhar: lembrar e
contar. A narrativa de episdios afetivamente relevantes para o paciente pode ajudar na
reorganizao de uma autoimagem vilipendiada pela doena, pela internao hospitalar
e pela proximidade da morte, constituindo-se num modo indireto de elaborao da ex-
perincia do morrer.
Ateno famlia
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s) cuidador(es)
pode ser benfca ou interferir negativamente nos processos de adoecimento, morte e luto.
por esse motivo que em Cuidados Paliativos a ateno famlia do doente outro aspecto
norteador das aes da equipe. Note-se que a ateno famlia requer do psiclogo a ca-
pacidade de manejar situaes grupais.
Algumas vezes, em nome de poupar o doente, a famlia pode restringir e falsear a comu-
nicao acerca do diagnstico e de suas perspectivas de tratamento, algo que em Cuidados
Paliativos conhecido como conspirao de silncio expresso que vem sendo revista
devido forte carga culpabilizadora contida na palavra conspirao. Pois se, por um lado,
oferecer informaes ao paciente importante; por outro, levar em conta os temores da fa-
mlia de que tal comunicao seja feita igualmente relevante. Nesses casos, comum que
a famlia fque ameaada pela irrupo dessa temtica e obstrua o canal de comunicao
entre o mdico e o doente. Esse ltimo, por sua vez, entrev burburinhos, alm, claro, de
perceber as modifcaes em seu corpo e desempenho fsico. Mas fca s e restrito em suas
possibilidades de tornar assimilveis as experincias pelas quais est passando.
por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensar e falar livremente sobre
sua situao. Desse modo, procura legitimar seu sofrimento e contribuir para a elabora-
o das experincias de adoecimento, processo de morte e luto.
220
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Ateno equipe
Para identifcar possveis demandas de trabalho junto equipe, fundamental que o
psiclogo mantenha canais de comunicao (formalizados e/ou informais) sempre aber-
tos com os diferentes profssionais em interao no servio (auxiliares de enfermagem,
mdicos, enfermeiros, assistente social, capelo etc.).
A prtica permite identifcar, por exemplo, a recorrncia de algumas circunstncias
em que a interveno do psiclogo solicitada pela equipe: o doente e/ou a famlia so
agressivos, no seguem as recomendaes que lhes so feitas, burlam as regras do servi-
o, acusam, culpam, negam a gravidade do estado de sade do doente etc. So situaes
que representam importante fonte de estresse para a equipe e que podem estar ligadas
quilo que em Cuidados Paliativos costuma ser chamado de sndrome de Burnout. Cabe
ao psiclogo ajud-los a compreender tais condutas como expresses do sofrimento do
doente e/ou da famlia, oferecendo um espao de escuta em que os aspectos psquicos da
relao com o paciente e a famlia possam ser acolhidos e elaborados (para uma meto-
dologia interessante de interveno junto equipe, ver o modelo do Grupo Balint). Desse
modo, diminuem-se as possibilidades de que a equipe se coloque em posio de contra-
ataque, sempre desfavorvel ao cuidar.
Concluso
A experincia com situaes de adoecimento e morte pode, dependendo do contexto
em que se d, ser favorecedora da aceitao de nossos limites ou ser importante fonte
geradora de angstia, e isso vale no s para o doente ou a famlia, mas tambm para os
profssionais, includo o psiclogo.
Trabalhando em Cuidados Paliativos, o psiclogo poder sentir-se impelido a retro-
ceder, entendendo que no h o que ele possa oferecer. Em outros casos, poder desejar
ocupar a posio de um protetor que restaura as seguranas perdidas. Mas a situao
ideal aquela em que ele cria sentidos para a prtica dentro dos limites (e possibilidades)
de seu campo de conhecimento.
Nesse sentido, a participao em espaos de interlocuo sobre questes ligadas
atuao (superviso, grupos de estudo, psicoterapia, publicaes, congressos etc.) pode
ser ferramenta valiosa para que faa de seu trabalho em Cuidados Paliativos uma expe-
rincia de crescimento pessoal e profssional.
Referncias
1. GOLDGRUB, F. W. O neurnio tagarela. So Paulo: Samizdat, 2008.
2. HATANAKA, V. M. A. Medicina paliativa: conceito e flosofa. No prelo.
3. KVACS, M. J. Educao para a morte: temas e refexes. So Paulo: Casa do Psiclogo, FAPESP, 2003.
4. LABAKI, M. E. P. Morte. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001.
5. MACIEL, M. G. tica e cuidados paliativos na abordagem de doenas terminais. A Terceira Idade, n. 38.
. MORETO, M. L. T. O que pode um analista no hospital? So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001.
. ROMANO, B. W. (org.). A prtica da psicologia nos hospitais. So Paulo: Pioneira Thomson, 2002.
8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Better palliative care for older people. Geneva: WHO, 2004. Disponvel
em: <http://www.euro.who.int/document/e82933.pdf>.
221
Papel do assistente social na equipe de
Cuidados Paliativos
letCiA AndrAde
Introduo
Em nosso entender, cuidar paliativamente de algum, seja em hospitais (ambulatrio e
enfermaria) ou em domiclio, requer prioritariamente um trabalho interdisciplinar, que prima
pela complementao dos saberes, partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados e negao
da simples sobreposio entre as reas envolvidas. O reconhecimento de que o cuidado ade-
quado requer o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas so diferenciadas,
especfcas, e que podem e devem ser solucionadas conjuntamente, oferece s diferentes reas
do conhecimento oportunidade e necessidade de se perceberem incompletas.
A percepo das necessidades mltiplas do indivduo em Cuidados Paliativos e a certeza
de que somente uma rea no oferecer respostas necessrias fazem crescer, e se consolidar,
a busca inegvel por um trabalho efetivamente em equipe interdisciplinar
(3, 4)
.
Por isso, o papel do assistente social nas equipes de ateno em Cuidados Paliativos
orienta-se pela atuao junto a paciente, familiares, rede de suporte social, instituio na
qual o servio encontra-se organizado e diferentes reas atuantes na equipe.
Em todas as instncias, o conhecimento prvio em consonncia com uma proposta de
ao adequada resultar em resultado satisfatrio para todos os envolvidos na questo.
Paciente, famlia e rede de suporte social
No que se refere perspectiva social, busca-se primeiramente conhecer famlia, pa-
ciente e cuidadores. necessrio traar um perfl socioeconmico com informaes que
sero fundamentais na conduo do caso. Assim, importante reconhecer a famlia com
quem manteremos contato, como ela exatamente (famlia real) e no como gostaramos
que fosse (famlia ideal)
(2)
. Nem sempre os vnculos foram formados de maneira satisfa-
tria, nem sempre aquele que est morrendo amado por todos, nem sempre a famlia
tem condies adequadas de cuidar (fnanceiras, emocionais e/ou organizacionais) e nem
sempre o paciente quer ser cuidado de forma, segundo nossa avaliao, necessria e ideal.
Conhecer e compreender essa famlia em seus limites e possibilidades o primeiro passo
para um atendimento adequado; para tanto a escuta e o acolhimento so aes impres-
cindveis, assim como o reconhecimento do momento adequado para a abordagem. No
ouviremos tudo em uma primeira entrevista e no perceberemos muito em uma primeira
abordagem. Por isso fundamental que o profssional do servio social saiba a maneira e
o tempo certos de colher informaes ou o momento adequado de s ouvir e acolher.
Com relao avaliao socioeconmica, algumas informaes so fundamentais e
devem ser obtidas na primeira abordagem: composio familiar, local de moradia, renda,
religio, formao, profsso e situao empregatcia do paciente.
222
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Esses dados embasaro o atendimento social, pois nos daro parmetros adequados
sobre as necessidades vividas pelas famlias ou nos mostraro seus mecanismos de enfre-
tamento dos limites e, dessa forma, podemos apontar um esquema:
composio familiar: com quem o paciente reside e com quem poder, ou no, contar
no que se refere aos cuidados; se a famlia extensa, nuclear ou monoparental
(5)
e se
tem outros indivduos no mesmo ncleo familiar que demandam cuidados especfcos
(crianas, idosos dependentes ou outros doentes). Esses dados nos oferecero subsdios
para auxiliar a famlia na busca de alternativas quando o cuidado no for sufciente para
as necessidades do paciente;
local de moradia: item tambm relacionado com a possibilidade de entendimento sobre
a rede de suporte social. Dependendo do local onde o indivduo reside, necessrio per-
ceber a precariedade ou sufcincia das redes de suporte social, assim como a facilidade
ou difculdade de comparecer s consultas ou demais procedimentos. A cincia dessas
difculdades ou facilidades possibilita ao assistente social viabilizar e encaminhar ade-
quadamente para recursos da regio, providenciar a solicitao de transporte de outras
instituies ou buscar assistncia domiciliar da prpria instituio ou do bairro/municpio
onde o paciente reside, conforme o grau de difculdades apresentado pela famlia em
comparecer aos retornos agendados ou em oferecer a ateno solicitada;
formao, profsso e situao empregatcia do paciente: essas informaes so fundamen-
tais, principalmente quando o paciente o mantenedor da famlia. A orientao e o encami-
nhamento adequados da questo* oferecero a garantia de sustento para o ncleo familiar.
renda familiar: estreitamente relacionada com o item anterior, embora nem sempre
obtendo a importncia devida na anlise, deve sempre ser conhecida para que a equipe
tenha parmetros reais para futuras solicitaes. Exigncias alm do que a famlia pode
arcar, relacionadas especifcamente com custos, costumam inviabilizar a ateno ao pa-
ciente e gerar situaes de estresse desnecessrios para os envolvidos;
religio: aspecto cultural importantssimo na avaliao social do paciente em Cuidados
Paliativos. A religio da famlia e do paciente traz subsdios para abordagens adequadas
sobre morte, cuidados ao fnal da vida, rituais e diferentes necessidades relacionadas com
crenas e signifcados pessoais. Isso deve ser conhecido e compartilhado com a equipe
para que, na medida do possvel, os cuidados ao fnal da vida sejam ajustados ao que
signifcativo e simblico para famlia e paciente;
rede de suporte social: relaciona-se com entidades (instituies, grupos formais, servios) ou
pessoas (parentes, amigos, vizinhos) com que o paciente e seus familiares podem contar em
casos de necessidade. As redes de suporte so to mais sufcientes e efcazes quanto maior
disponibilidade e segurana oferecem aos indivduos que a elas recorrem; tal efetividade no
se relaciona com a renda dos envolvidos, mas sim com vnculos estabelecidos e fortalecidos
no decorrer do tempo
(1)
. Algumas instituies religiosas oferecem redes mais organizadas e
efcazes, principalmente em situaes de doena ou fragilidade de seus membros.
Instituio
Aqui nos referimos especifcamente a cada instituio onde est vinculado o servio
de ateno em Cuidado Paliativo. Faz parte da proposta de trabalho do assistente social
*Informaes detalhadas e atualizadas (direitos e formas de acesso) constantes da parte deste manual.
223
conhecer a fundo a instituio na qual realiza sua ao. Esse conhecimento oferecer
condies para o profssional se inteirar dos servios disponveis e dos canais de en-
caminhamento da clientela. necessrio que o assistente social saiba criar a sua rede
intrainstitucional, no intuito de bem atender aos pacientes e na certeza de que um nico
servio tambm no capaz de solucionar todas as demandas dos que necessitam de
cuidado, mesmo estando esse inserido em uma grande instituio. Conhecer as interfaces,
estabelecer parcerias, saber os fuxos adequados de encaminhamento e agilizar a insero
do paciente nos servios tambm parte da atuao do assistente social nos grupos de
Cuidados Paliativos.
Atuao junto equipe
especfco do assistente social o conhecimento e a abordagem sobre a realidade
socioeconmica da famlia, bem como sobre os aspectos culturais que compem esse
universo. Assim, a decodifcao dessa realidade para a equipe de trabalho constitui-se
em uma de suas principais atribuies. Esse profssional torna-se o interlocutor entre
paciente/famlia e equipe nas questes apontadas, que so fundamentais para se alcanar
os objetivos almejados em Cuidados Paliativos: morte digna e cuidado aos que fcam.
Concluso
A atuao do assistente social em equipes de ateno paliativa pode ser resumida em
conhecer paciente, famlia e cuidadores nos aspectos socioeconmicos, visando ao ofere-
cimento de informaes e orientaes legais, burocrticas e de direitos, imprescindveis
para o bom andamento do cuidado ao paciente e para a garantia de morte digna. Cabe
tambm a esse profssional avaliar a rede de suporte social dos envolvidos para junto a
eles acion-la em situaes apropriadas; conhecer e estabelecer uma rede intrainstitucio-
nal, no intuito de garantir atendimento preciso ao paciente, alm de constituir-se como
interlocutor entre paciente/famlia e equipe nas questes relacionadas com aspectos cul-
turais e sociais que envolvem o cuidado de forma geral. Soma-se a isso a importncia da
escuta e da acolhida no momento to especial, que o do enfrentamento de uma doena
incurvel e em fase fnal de vida.
Referncias
1. BIFFI, R. G.; MAMEDE, M. V. Suporte social na reabilitao da mulher mastectomizada: o papel do
parceiro sexual. Rev. Escola de Enfermagem USP-EDUSP, n. 38, p. 22-9, 2004.
2. CARVALHO, M. C. B. (Org.). A famlia contempornea em debate. So Paulo: Cortez/EDUC, 1995.
3. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 19.
4. MARTINELLI, M. L. et al. (Orgs.). O uno e o mltiplo nas relaes entre as reas do saber. So Paulo:
Cortez/ EDUC, 1995.
5. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. Rev. Servio Social & Sociedade, ano XXIII, So
Paulo: Cortez, n. 1, p. 45-2, 2002.
224
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Papel do farmacutico clnico na equipe de
Cuidados Paliativos
solAnGe briColA
O farmacutico clnico, conjuntamente com a equipe interdisciplinar, busca trazer
alvio e conforto, voltados s demandas do tratamento farmacolgico, ao paciente sob
Cuidados Paliativos.
A assistncia farmacutica em Cuidados Paliativos est principalmente focada em in-
formar sobre as disponibilidades dos medicamentos aos demais membros da equipe, com
relao s possibilidades farmacotcnicas e aos aspectos legais, bem como aos pacientes
e familiares, quanto ao uso e ao armazenamento corretos dos medicamentos.
A teraputica farmacolgica deve ser monitorada de maneira preventiva com rela-
o aos problemas relacionados com os medicamentos (PRMs) e, por fm, implementar a
farmacoterapia por meio das preparaes magistrais, viabilizando a utilizao de alguns
medicamentos, indisponveis no mercado comercial.
O tratamento farmacolgico do paciente em Cuidados Paliativos representa um brao
das aes possveis e indicadas em sinergia com outras medidas no-farmacolgicas, atu-
ando conjuntamente com os esforos de todos os profssionais envolvidos com o trabalho
referente aos cuidados no fnal da vida.
A necessidade da utilizao dos medicamentos est fundamentalmente pautada no
sofrimento fsico dos doentes em decorrncia da progresso da doena, manifestada atra-
vs de distintas caracterizaes da dor fsica, levando ao comprometimento social, emo-
cional e, sobretudo, limitando o indivduo no exerccio de suas atividades.
O uso de opioides constitui-se um instrumento de alvio e conforto aos pacientes
nessa fase, mas por vezes encontra barreiras com relao aos mitos que acometem profs-
sionais, desde prescrio, dispensao e administrao at dvidas que povoam paciente
e famlia.
Atualmente, os mitos referentes morfna, principalmente, esto mais esclarecidos
e dissipados no cenrio brasileiro, porque a informao com relao necessidade do
uso de horrio, e no de demanda, bem como o esclarecimento com relao ao fato de
que morfna no abrevia a vida, no causa dependncia fsica nem psquica aos nossos
pacientes, vm sendo trabalhados, inclusive pelo profssional farmacutico, no ato da
dispensao.
As classes teraputicas envolvidas no tratamento da dor e dos sintomas em Cui-
dados Paliativos so diversas, e os recursos medicamentosos esto disponveis na rede
pblica pela da assistncia farmacutica em um programa denominado Medicamen-
tos Excepcionais.
O Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional (PMDCE)
uma das estratgias do Ministrio da Sade (MS) para efetivar o acesso da populao
brasileira a medicamentos e assistncia farmacutica no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), na rede pblica.
Apesar dos esforos pblicos de liberao dos medicamentos imprescindveis ao
225
tratamento da dor do cncer, no encontramos aes condizentes com gravidade e
necessidade dos pacientes que padecem com dor e demais sintomas.
Exemplos dirios da penetrao da farmacotcnica magistral nos cuidados mi-
nistrados a pacientes em fase fnal de vida no faltam. Assim, diante da angstia da
equipe de sade, a fm de atender os pacientes que, por exemplo, utilizam uma sonda
nasoenteral ou tenham perdido a via de acesso oral para uso dos medicamentos ou os
que apresentem rebaixamento do nvel de conscincia, resgatamos a prtica de fazer
segundo a arte (FSA) por meio da farmacotcnica artesanal.
Nos pacientes oncolgicos com doena avanada, a dor ser experimentada em
aproximadamente 0% a 90%, e o alvio da dor possvel em aproximadamente 80%
dos casos, adotando-se o princpio bsico de administrar os medicamentos de acordo
com a escada analgsica da Organizao Mundial da Sade (OMS).
Recomendaes peculiares, como preferencialmente administrar os medicamen-
tos por via oral (VO), seguindo rigorosamente os intervalos entre as doses e particu-
larizando os medicamentos s necessidades individuais dos pacientes, so premissas
que norteiam a informao na elaborao do esquema teraputico.
Para a promoo da adeso, nos valemos de um instrumento denominado Tabela de
Orientao Farmacutica, na qual so dispostos os medicamentos ao longo do dia, respei-
tando as meias-vidas plasmticas dos frmacos, bem como hbitos de vida de paciente
e familiares, alm de atuar de maneira pr-ativa com relao ao risco de ocorrncia de
interaes medicamentosas e reaes adversas (Quadro).
A complexidade de ateno aos pacientes em Cuidados Paliativos implica a organiza-
o de uma equipe interdisciplinar alinhada e convergente a atender s necessidades do
paciente e da famlia, visando qualidade de vida e dignidade no processo da morte.
Cicely Saunders, precursora da flosofa de Cuidados Paliativos, sabiamente nos dei-
xou a seguinte mensagem: No se preocupar em proporcionar mais dias de vida, e sim
mais vida aos dias que se tem.
Referncias
1. ASSOCIAO BRASILEIRA DO CNCER. Cuidados paliativos. Disponvel em:
<http://www.abcancer.org.br/sobre.php?c=8&s=59&lang=1>. Acesso em: 02 jun 2009.
2. CORRER, C. J. et al. Riscos de problemas relacionados com medicamentos em pacientes de uma
instituio geritrica. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, 200, v. 43, n. 1.
3. LEE, J.; MCPHERSON, M. L. Outcomes of recommendations by hospice pharmacists. American journal
of health-system pharmacy, 200, v. 3, p. 2235-9.
4. LYNN, J.; ADAMSON, D. White paper. Living well at the end of life. Adapting health care to serious
chronic illness in old age. Santa Monica: Rand Health, 2003.
5. PAIN IN PALLIATIVE CARE: A REVIEW. The Pharmaceutical Journal, v. 28, p. 9-82, 200. Disponvel
em: <http://www.pjonline.com/pdf/cpd/pj_200009_palliativecare01.pdf>. Acesso em: 30 abr 2009.
. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Defnition of palliative care. 2002. Disponvel em: <http://
www.who.int/cancer/palliative/defnition/en/>. Acesso em: 30 jun 2009.
22
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro Tabela de orientao farmacutica
Ambulatrio de Cuidados Paliativos
(Como usar o seu medicamento)
W.C.A.
RGHC: XXXXXXX
Hora Quantidade/gua
Caf da manh
h Omeprazol 2 mg/ml 10 ml
h Clorpromazina 4% 5 gotas
h Morfna 1 mg/gota 15 gotas
h Escopolamina + dipirona gotas 40 gotas
Manh
10 h Saliva artifcial
Instilar um
conta-gotas em cada
lado da boca
10 h Dexametasona 0,5 mg/5 ml 20 ml
10 h Morfna 1 mg/gota 15 gotas
10 h PEG 250 ml
Almoo 12 h Escopolamina + dipirona gotas 40 gotas
Tarde
14 h Morfna 1 mg/gota 15 gotas
14 h Clorpromazina 4% 5 gotas
18 h Escopolamina + dipirona gotas 40 gotas
18 h Morfna 1 mg/gota 15 gotas
Ao deitar
22 h Escopolamina + dipirona gotas 40 gotas
22 h Morfna 1 mg/gota 30 gotas
22 h Clorpromazina 4% 5 gotas
22 h PEG 250 ml
22 h Saliva artifcial
Instilar um
conta-gotas em cada
lado da boca
PEG: diluir um envelope em um litro de gua e ingerir 250 ml a cada horrio.
Traga esta tabela em todo retorno mdico!
Data: 31/01/200
Farmacutica responsvel: Dra. Solange Brcola
22
Papel da nutricionista na equipe de Cuidados
Paliativos
AndrA Gislene do nAsCimento
O ato de se alimentar muito mais que um processo de fornecer calorias e nutrientes
aos indivduos; est diretamente relacionado com os aspectos emocionais, socioculturais,
religiosos e as experincias vividas ao longo da vida.
Os pacientes sob Cuidados Paliativos possuem menos apetite, consomem os alimentos
em menor quantidade, tm menos sede e, muitas vezes, acabam recusando a alimentao
em funo de sintomas como dor, nuseas, vmitos, obstipao, diarreia, entre outros.
Alm disso, sofrem perda do paladar e tm os processos de deglutio, digesto, absoro
e excreo alterados. Por esses motivos a famlia se preocupa, pois o indivduo comea a
recusar os alimentos.
Devido baixa ingesto de alimentos, os pacientes podem apresentar perda de peso,
depleo dos tecidos magro e adiposo e sndrome anorexia-caquexia
(3)
.
muito difcil para os familiares entenderem que o doente est morrendo em funo da
doena de base e no pela falta de alimentao e hidratao. Os objetivos do tratamento de-
vem ser a promoo da qualidade de vida, o alvio do sofrimento e a minimizao do estresse.
fundamental que os desejos e as necessidades do paciente sejam atendidos.
Na nutrio em Cuidados Paliativos importante respeitar os princpios da biotica,
dando autonomia ao indivduo no que se refere a liberao, suspenso ou no-indicao
da alimentao por via oral (VO) ou alternativa (sonda ou ostomia), evitando-se muitas
vezes o tratamento ftil e, consequentemente, reduzindo o seu sofrimento
()
.
Segundo a American Dietic Association (ADA), a nutrio em Cuidados Paliativos deve
oferecer conforto emocional, prazer, auxiliar na diminuio da ansiedade, no aumento da
autoestima e da independncia; permitir uma maior integridade e melhor comunicao
com os seus familiares
(1)
.
O nutricionista, dentro de uma unidade de Cuidados Paliativos, deve conhecer o
prognstico da doena e a expectativa de vida do indivduo, quais os sintomas apre-
sentados, o grau de reversibilidade da desnutrio e, dentro desses aspectos, junto com
paciente, familiar e equipe, discutir qual terapia nutricional mais indicada, avaliando os
riscos e benefcios.
Antes de indicar a terapia, o nutricionista deve realizar uma avaliao nutricional
por meio de medidas antropomtricas e exames clnicos e bioqumicos, conhecer hbito
alimentar, preferncias, averses alimentares e aspectos psicossociais relacionados com
a alimentao do paciente para, posteriormente, realizar os diagnsticos nutricionais e
estabelecer quais sero as condutas adotadas.
O objetivo da terapia nutricional vai variar de acordo com a fase de progresso da
doena:
fase inicial: manter ou recuperar o estado nutricional e evitar a progresso da doena;
fase terminal: promover sensao de bem-estar e conforto, qualidade de vida e
alvio dos sintomas
(9)
.
228
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
A via de alimentao fsiolgica oral e sempre que possvel deve ser privilegiada.
Caso o paciente no tenha condies de se alimentar por VO, necessrio utilizar uma
via alternativa de alimentao, podendo ser por meio de sonda ou ostomia. O importante
que o doente mantenha vnculo com o alimento, aliviando os sintomas de fome e ansie-
dade e melhorando a qualidade de vida. muito importante que o paciente tenha suporte
psicolgico nessa fase
()
.
Antes de indicar a via de alimentao, o nutricionista precisa avaliar alguns aspectos,
como capacidade do indivduo em se alimentar, grau de desconforto causado tanto pela
doena como pelo ato de se alimentar, nvel de conscincia do paciente, presena de dor e
disfagia, preferncias e averses alimentares do paciente, adaptao da alimentao com
relao a consistncia, temperatura e horrios.
Dicas de nutrio em cuidados paliativos:
os pacientes devem consumir os alimentos de sua preferncia e comer quando
sentem vontade;
respeitar os desejos do indivduo, como no comer, comer menos ou recusar a nu-
trio enteral ou parenteral;
dar tempo adequado para o paciente comer, respeitando seu ritmo de ingesto;
oferecer alimentos em pequenas quantidades;
ouvir o paciente quanto presena de sintomas relacionados com alimentao;
mudar a rotina alimentar, oferecendo os alimentos quando o paciente estiver menos
fatigado, nauseado ou com menos dor;
combinar mtodos diferentes de alimentao dieta oral e enteral (dar preferncia
VO);
oferecer utenslios adequados para facilitar a alimentao, como colher, copo, ca-
nudo etc.;
dar preferncia a pratos coloridos e atraentes;
oferecer suplementos nutricionais na forma de mousse, milk shake, sopa etc. junto
com as preparaes;
prestar ateno nos aspectos psicossociais que podem interferir na alimentao
(2, 4, 5, 8)
.
O nutricionista precisa ouvir o paciente, respeitar seus desejos e suas necessidades
no que se refere alimentao, respeitando a sua autonomia. O mais importante pro-
porcionar diminuio do seu sofrimento, alvio dos sintomas e promover uma melhor
qualidade de vida.
Referncias
1. AMERICAN DIETITIC ASSOCIATION. Position of the american dietitic association: issues in feeding
the terminally ill adult. J Am Diet Assoc, v. 2, n. 8, p. 99-1002, 1992.
2. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI, L. Y. Nutrio e hidratao. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado
paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 221-5.
3. CORRA P., SHIBUYA E. Administrao da terapia nutricional em cuidados paliativos. Rev. Bras
Cancerologia, v. 53, n. 3, p. 31-23, 200.
4. MACIEL, M. G. S. Defnies e princpios. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008. p. 15-32.
229
5. MELO, D. A. Nutrio. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 81-2.
. SHIBUYA, E. Cuidados paliativos em oncologia peditrica: Aspectos Nutricionais. Disponvel em:
<http://www.cuidadospaliativos.com.br/artigo.php?cdTexto=30. Acesso em: 1 jan. 2008.
. SOCHACKI, M. et al. A dor de no mais alimentar. Rev. Bras Nutr Clin, v. 23, n. 1, p. 8-80, 2008.
8. TAQUEMORI, L. Y.; SERA, C. T. N. Interface intrnseca: equipe multiprofssional. In: OLIVEIRA, R. A.
(coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 55-.
9. VOGELZANG, J. L. Quality end-of-life care: where does nutrition ft? Home Health Nurse, v. 19, n. 2,
p.110-2, 2001.
230
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Papel do fsioterapeuta na equipe de Cuidados
Paliativos
biAnCA Azoubel de AndrAde
CelisA tiemi nAKAGAwA serA
sAmirA AlenCAr YAsuKAwA
A fsioterapia uma cincia aplicada, cujo objeto principal de estudo o movi-
mento humano (World Confederation for Physical Therapy [WCPT]). Como processo
teraputico, a fsioterapia lana mo de seus conhecimentos e recursos prprios, com os
quais considerando as condies sociais, psquicas e fsicas iniciais do cliente busca
promover, aperfeioar ou adaptar, principalmente, as condies fsicas do indivduo,
numa relao teraputica que envolve paciente, terapeuta e recursos fsicos e natu-
rais. Quando falamos em Cuidado Paliativo, imprescindvel a incluso da famlia, do
seu meio ambiente e seus entornos social e espiritual nessa relao teraputica.
O fsioterapeuta, a partir de sua avaliao, vai estabelecer um programa de tra-
tamento adequado com utilizao de recursos, tcnicas e exerccios, objetivando, por
meio de abordagem multiprofssional e interdisciplinar, alvio de sofrimento, dor e
outros sintomas estressantes; alm de oferecer suporte para que os pacientes vivam
o mais ativamente possvel, com impacto sobre a qualidade de vida, com dignidade
e conforto; alm de oferecer suporte para ajudar os familiares na assistncia ao pa-
ciente, no enfrentamento da doena e no luto.
Vale salientar a importncia da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade
diante das necessidades do paciente sob Cuidado Paliativo, considerando que sintomas
como dor e dispneia podem apresentar caractersticas complexas e incapacitantes, e o
sucesso teraputico requer mltiplos esforos para a obteno de bons resultados.
O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com os graus de depen-
dncia e progresso do paciente. Perracini
(8)
divide o foco de atuao do fsioterapeu-
ta de acordo com a funcionalidade do paciente.
Pacientes totalmente dependentes
Objetivos: manter a amplitude de movimento, aquisio de posturas confort-
veis, favorecendo respirao e outras funes fsiolgicas, propiciar a higienizao e
evitar complicaes como lceras por presso, edema em membros e dor.
Posicionamento e orientao quanto s mudanas de decbito e transferncias
(cama - cadeira de rodas - poltrona - cadeira de banho);
mobilizao global do paciente e orientao ao cuidador, alm de orientao
postural;
preveno do imobilismo e de suas consequncias. Preveno quanto instala-
o de deformidades;
identifcao dos meios de locomoo do paciente e promoo de mudanas
ambientais necessrias e possveis;
231
priorizao das condies ventilatrias do indivduo, por meio de treino e orientao
de exerccios respiratrios, manobras que favoream a retirada de secrees, quando ne-
cessrio, assim como orientaes quanto aspirao traqueal e ao estmulo de tosse.
Pacientes dependentes, porm com capacidade de deambulao
Objetivo: manuteno de suas capacidades de locomoo, autocuidado e funcio-
nalidade.
Mudanas de decbito, com orientaes quanto s transferncias e posturas ado-
tadas;
adaptao a perdas funcionais, com novas estratgias de movimentos;
facilitao e indicao de dispositivos de auxlio marcha (rteses e calados ade-
quados);
treino de marcha em casa e em ambientes externos. Adequao ambiental, favore-
cendo fxao e aquisio de novos padres motores;
mobilizao global, adequada de acordo com as condies clnicas;
exerccios de coordenao motora e equilbrio;
exerccios respiratrios e treino de tosse.
Pacientes independentes, porm vulnerveis
Objetivo: manuteno ou melhora de sua capacidade funcional.
Potencializao de mecanismos protetores, como proteo mioarticular e faci-
litao de ganhos motores. Monitoramento de dficits potenciais para perdas fun-
cionais, como dficits sensoriais, musculares e articulares;
treinos de marcha, coordenao e equilbrio. Orientao postural;
cinesioterapia para ganhos de amplitude articular, fora e elasticidade nos
movimentos, de acordo com as condies clnicas. Cinesioterapia respiratria;
treino em ambientes com demandas de requisitos motores compatveis com a
complexidade de tarefas que desempenham no seu dia-a-dia;
melhora/manuteno de seu condicionamento fsico (tolerncia aos esforos
fsicos);
adaptao de dispositivos de auxlio marcha. Identificao e eliminao de
fatores de risco para quedas;
encaminhamento para centros de reabilitao ou ambulatrios de fsioterapia.
No controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar terapias manuais, eletroterapia
como o Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), associado ou no a
frmacos, biofeedback, termoterapia (frio e calor), exerccios e mobilizaes, posi-
cionamentos adequados e tcnicas de relaxamento
(2, 9)
.
A massoterapia pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento muscular e o
alvio da dor, reduzir o estresse, os nveis de ansiedade e parte dos efeitos colaterais provoca-
dos pela medicao, como nuseas e vmitos
(9)
. O benefcio fnal a melhora das qualidades
de sono e vida. A massagem, alm de sua indicao na melhora da dor, um recurso tera-
putico utilizado na intensifcao do relacionamento, favorece maior resistncia contra as
doenas, estimula digesto e eliminao de gases e diminui clicas (devido ao relaxamento
do trato gastrointestinal), alm de estimular respirao e circulao
()
.
Em presena de dispneia ou desconforto respiratrio, utilizar tcnicas que favoream
a manuteno de vias areas prvias e ventilao adequada, alm de relaxamento dos
232
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
msculos acessrios da respirao, diminuindo o trabalho respiratrio, sempre que poss-
vel. Associar a cinesioterapia respiratria mobilizao e ao alongamento dos msculos
da caixa torcica, com melhora de sua complacncia, em posturas adequadas que faci-
litem a ao dos msculos respiratrios (por ex., decbito elevado, favorecendo a ao
do diafragma) e at mesmo o uso de incentivadores respiratrios (estimulando tanto a
inspirao quanto a expirao) e ventilao no-invasiva, como auxiliares para melhora
ventilatria
(10)
.
O paciente peditrico
Ao prestar assistncia ao paciente peditrico, devemos lembrar que, alm de pos-
suir caractersticas diferentes dos adultos, a criana ainda se encontra em processos
de aprendizagem e amadurecimentos fsico, emocional, cognitivo, social e espiritual,
o que infuencia o surgimento de sintomas multidimensionais.
Muitas crianas so restringidas desnecessariamente, ainda que sejam capazes
de maiores graus de atividade e independncia
()
. Elas so afastadas da convivncia
com outras crianas da mesma idade, seja no ambiente escolar, domiciliar ou social.
As mudanas de rotina e a inatividade refetem em suas condies musculoesquel-
ticas. importante manter um mnimo de movimentao que evite o agravamento
de sintomas desagradveis como dor, fraqueza, falta de ar e indisposio
(1)
, gerando
imobilismo, acmulo de secreo e tosse inefcaz.
A avaliao de sintomas o primeiro passo para que se desenvolva um planeja-
mento teraputico. H escalas bem descritas na literatura para avaliao de dor em
pediatria, que so adequadas para diferentes idades e nveis de compreenso. Porm,
para os outros sintomas, a avaliao mais complexa, sendo ainda mais difcil no
caso de crianas pr-verbais e com atraso de desenvolvimento
(4)
.
Antes da escolha de qualquer recurso, obrigatria a avaliao criteriosa das
necessidades especfcas de cada criana, considerando faixa etria, desenvolvimen-
to neuropsicomotor e condio clnica. Permitir, quando possvel, que a criana ou
o adolescente participe da escolha da teraputica adequada e que lhe parea mais
prazerosa fortalecer sua autonomia.
O ato de brincar um instrumento que fornece a experincia necessria para que
a criana se desenvolva em todos os aspectos. A utilizao do ldico como recurso
teraputico permite que a criana com defcincia tenha liberdade para criar diversas
situaes e realizar movimentos inesperados
(5)
, minimizando fatores estressantes.
A participao de familiares nos atendimentos deve fcar preferencialmente a
critrio da criana ou do adolescente. Contudo, deve-se incentivar a participao de
membros da famlia nas atividades propostas, nos cuidados e nas orientaes, favore-
cendo a convivncia entre si e aproximando-os dos profssionais da equipe.
A assistncia ao adolescente implica um grande desafo para a equipe de Cuidados
Paliativos. O grande foco nesse grupo deve ser a aquisio de sua mxima autonomia,
um processo que deve ter incio o mais precocemente possvel. Se esse objetivo for
alcanado at a terminalidade, a equipe ter contribudo de forma importante na vida
desse jovem
(3)
.
papel do fsioterapeuta instituir um plano de assistncia que ajude o paciente
a se desenvolver o mais ativamente possvel, facilitando a adaptao ao progressivo
233
desgaste fsico e s suas implicaes emocionais, sociais e espirituais, at a chegada
de sua morte.
Referncias
1. DALLANESE, A. P. M.; SCHULTZ, K. Equipe interdisciplinar: fsioterapia. In: CAMARGO, B., KURASHI-
MA, A. Y. Cuidados paliativos em oncologia peditrica: o cuidar alm do curar. So Paulo: Lemar, 200.
p. 1-9.
2. DOYLE, L.; MCCLURE, J.; FISHER, S. The contribution of physiotherapy to palliative medicine. In:
DOYLE, D.; HANKS, G.; CHERNY, N.; CALMAN, K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed., Oxford
University Press, 2005. cap. 15, p. 1050-.
3. FREYER, D. R. Care of the dying adolescent: special considerations. Pediatrics, v. 113, n. 2, p. 381-8, 2004.
4. GOLDMAN, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ, v. 31, p. 49-52, 1998.
5. LORENZINI, M. V. Brincando a brincadeira com a criana defciente: novos rumos teraputicos. So
Paulo: Manole, 2002.
. MARCUCCI, F. C. I. O papel da fsioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com cncer. Revista
Brasileira de Cancerologia, v. 51, n. 1, p. -, 2005.
. NIELSEN, A. L. A massagem do beb. So Paulo: Manole, 1989.
8. PERRACINI, M. R. A interprofssionalidade e o contexto familiar: o papel do fsioterapeuta. In:
DUARTE, Y. A. O.; DIOGO, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. Ed. Atheneu, 2000.
cap. 10, p. 11-43.
9. SAMPAIO, L. R.; MOURA, C. V.; RESENDE, M. A. Recursos fsioteraputicos no controle da dor onco-
lgica. Rev. Bras. Cancerologia, v. 51, n. 4, p. 339-4, 2005.
10. SERA, C. T. N.; MEIRELES, M. H. C. Sintomas respiratrios. In: Cuidado Paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008. p. 409-21.
234
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Papel do fonoaudilogo na equipe de Cuidados
Paliativos
AdriAnA ColombAni Pinto
Dentro da medicina paliativa, os cuidados oferecidos so, em geral, para pacientes
com cncer avanado e AIDS. Entretanto, essa atuao est se expandido para pacientes
com doenas crnicas progressivas e neurodegenerativas, como esclerose lateral amiotr-
fca, mal de Parkinson, doena de Alzheimer e outras demncias.
A partir disso podemos perguntar: Qual deve ser a conduta mais adequada para aque-
le paciente com tantas necessidades? At onde se deve ir? Quando parar?
Algumas questes surgem diante desse quadro: Qual a via de alimentao mais segu-
ra? Ser que o paciente est broncoaspirando? Ser que a consistncia da alimentao
segura para permitir nutrio e hidratao sufcientes sem oferecer complicaes pulmo-
nares? Quanto o paciente compreende e como se encontra seu nvel de conscincia?
Diante dessas perguntas a fonoaudiologia pode contribuir para melhorar a quali-
dade de vida do paciente e de seus familiares. Isso feito auxiliando o doente a atingir
e manter os mximos potenciais fsico, psicolgico, social e espiritual, sabendo-se das
limitaes impostas pela progresso da doena.
Observa-se que, na fase avanada, 0% dos pacientes com cncer apresentam alte-
raes orais como xerostomia (boca seca), sendo possvel sugerir uso de salivas artifciais,
dieta baixa em acares, uso dirio de for para preveno de cries e chicletes sem a-
car
(2)
; reduo da higiene oral; estomatites; candidase; mucosites; ulceraes; halitoses;
alterao de paladar; hipersalivao, utilizando em muitos casos butilescopolamina gel
para diminuir o acmulo de sialorreia, principalmente em laringe.
Esses sintomas so decorrentes de medicaes, quimioterapia, radioterapia e quadros
de imunodepresso. Com o tempo, podem ocorrer alteraes de deglutio (disfagia),
nuseas e vmitos, odinofagia, anorexia, desidratao, alterao do nvel de conscincia
e alteraes de comunicao
()
. Esses aspectos esto intimamente vinculados fonoau-
diologia, seja no incio ou no fm da evoluo da doena.
Dessa forma, deve-se atuar garantindo o alvio do sintoma e dando suporte para pa-
ciente e familiares, lembrando-se das diretrizes dos Cuidados Paliativos.
Diante desses sintomas, o profssional tem o papel de manter a deglutio segura e
possvel por via oral (VO), por meio de adequaes de postura, manobras, garantir con-
sistncia adequada do alimento (uso de espessante para lquidos
(4)
), oferecendo pequenas
quantidades vrias vezes, mas com qualidade, garantindo a apresentao e o tamanho do
prato para minimizar a sensao de fracasso em torno da alimentao (Quadro 1).
Quando a disfagia se intensifca, evidenciando alguns sintomas (Quadro 2) que tor-
nam a via oral insegura, faz-se necessrio, em muitos casos, estabelecer uma via alterna-
tiva (sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia). importante lembrar que todas
as possibilidades tm o intuito de garantir o alvio dos sintomas, aumentando o conforto,
a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento, a fm de proporcionar satisfao, prazer e
segurana para o paciente e seus familiares.
235
A comunicao dos pacientes pode apresentar-se alterada (rebaixamento do nvel de
conscincia, efeitos colaterais das medicaes, alteraes de mobilidade e tnus da muscu-
latura facial, dfcit de memria, nvel de ateno reduzido e uso de palavras incoerentes
(5)
),
difcultando a relao paciente-equipe em muitas tomadas de atitude que so necessaria-
mente decididas pelo paciente
()
.
Assim, cabe ao profssional buscar alternativas de comunicao, seja por meio de
pranchas de comunicao, gestos ou observao de manifestaes corporais do paciente,
na tentativa de garantir, na relao equipe-paciente-famlia, maior aproximao com
paciente e familiares. Deve-se respeitar, acima de tudo, desejos e autonomia do enfermo
dentro do processo da terminalidade
(3)
, tentando suprir afies, sentimentos de impotn-
cia e angstia por parte dos familiares.
Em suma, o processo de atuao deve ser individualizado e vinculado a um planeja-
mento de cuidados, visando maximizar o conforto durante o processo da morte, respei-
tando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila, segura e consensual,
juntamente com a equipe interdisciplinar (Quadro 3)
(1)
.
Quadro 1 Deglutio assistida
Rotina
Pequenas pores
Feche os lbios
Mastigue
Aguarde
Engula
Aguarde
Quadro 2 - Avaliao da disfagia
Informao fornecida Interpretao possvel
Paciente inclina a cabea para baixo
durante a deglutio
Refexo de deglutio lento ou fechamento
da laringe insufciente
Paciente atira a cabea para trs
durante a deglutio
Problema com fase oral da deglutio,
geralmente devido a problemas de
movimentao da lngua
Difculdade em iniciar deglutio com
slidos
Controle defciente da lngua
Difculdade com lquidos
Controle defciente da lngua, refexo de
deglutio reduzido ou ausente, obstruo
severa, descoordenao muscular,
paralisao ou fxao do palato mole
Sensao de comida parada: globus
farngeos
Obstruo: o paciente pode localizar
precisamente o local obstrudo
Regurgitao nasal frequente Disfuno palatal
Falta de conscincia de onde o
alimento est durante a deglutio
Perda de sensibilidade
23
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 3 - Etapas para alimentao segura assistida
Etapa 1 Postura
Certifque-se de que voc est sentado
confortavelmente e com a cabea reta
Etapa 2 Relaxe
Certifque-se de que voc est calmo antes de
comer e beber
Etapa 3 No fale Permanea quieto antes e enquanto come e bebe
Etapa 4 Boceje
Antes da refeio, se sentir a garganta rgida,
boceje para relaxar
Etapa 5 Textura Procure evitar a mistura de slido com lquido
Etapa 6 Programe-se
No tenha pressa, sempre pare a alimentao
quando fcar cansado. Faa pequenas e regulares
refeies, e no apenas uma grande
Etapa 7 Sente-se
Permanea sentado pelo menos meia hora aps
comer e beber
Etapa 8 Ao fnal
Aps a refeio, beba pequenas doses de gua para
limpar a boca. Tussa para garantir que a garganta
est limpa
Fonte: Oxford Nextbook Textbook of Palliative Medicine.
Referncia
1. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI L. Y.; Nutrio e hidratao; cuidado paliativo. Cremesp, p. 221-
5, 2008.
2. FORMIGA, F. et al. Xerostomia em el paciente anciano. Revista muitidisciplinar de gerontologia, v.
13, n. 1, p. 24-8, 2003.
3. KOSEKI, N. M.; BRUERA, E. Deciso mdica tica em casos de pacientes terminais. Revista Brasileira
de cancerologia, v. 42, n. 1, p. 15-29, 199.
4. LOGEMANN, J. A. Swallowing problems associated with degenerative disease. In: Evolution and
treatment of swallowing disorders.[s.1]:[s.e.], p. 329-43, 1998.
5. MAC DONALD, A.; ARMSTRONG, L. The contribution of speech and language therapy to palliative
medicine. In: DOYLE, D. et al. Oxford textbook palliative medicine. 3. ed. Oxford (UK): Oxford University
Press, 2004. cap. 15-5, section 15, p. 105-3.
. SALT, N.; DAVIES; WILKINSON, S. The contribution of speech and language therapy to palliative
care. European Journal of Palliative Care, v. , p. 12-9, 1999.
. WATSON, M. S. Oxford Handbook of palliative care. Gastrointestinal symptoms, cap. b, p. 23-
82, 2005.
23
Papel do terapeuta ocupacional na equipe de
Cuidados Paliativos
mAriliA bense othero
Terapia Ocupacional um campo de conhecimento e de interveno em sade, em edu-
cao e na esfera social, que rene tecnologias orientadas para a emancipao e autonomia
de pessoas que, por diversas razes ligadas a problemticas especfcas (fsicas, mentais, sen-
soriais, sociais), apresentam temporria ou defnitivamente limitaes funcionais e/ou
difculdades na insero e participao na vida social (Universidade de So Paulo [USP]).
De acordo com Ferrari
(2)
, por meio da ao que o indivduo explora, domina e
transforma a si e o mundo que o cerca. Dessa forma ele se relaciona, realiza-se, cria,
descobre, aprende, ou seja, constri sua prpria histria. A vida um grande conjunto
de aes e fazeres dependente da histria dos sujeitos e de seus meios social e cultural.
Entretanto, a doena e a internao trazem muitas rupturas: dor e outros sintomas po-
dem aparecer e as atividades do cotidiano so interrompidas. Limitaes tambm esto
presentes e, consequentemente, o tratamento passa a ocupar grande parte da rotina e
das preocupaes (tanto para os pacientes como para seus familiares).
Porm, mesmo nesse contexto de limitaes inerentes ao processo de adoecimento,
e segundo os princpios dos Cuidados Paliativos
(3)
, deve-se prover um sistema de apoio
e ajuda para que o paciente viva to ativamente quanto possvel at sua morte.
Assim, a interveno em terapia ocupacional fundamental, pois, ainda que o co-
tidiano esteja muito limitado, sem a possibilidade de escolhas e/ou fazeres, a vida no
pode perder seu sentido. Em toda a sua atuao, o terapeuta ocupacional busca criar
possibilidades de ampliao da autonomia e das possibilidades do fazer, compreen-
dendo as atividades como possibilitadoras de experincias de potncia, permitindo o
resgate de capacidades remanescentes, bem como a criao de projetos a serem rea-
lizados. Toda interveno est voltada para a permanncia de atividades signifcativas
no cotidiano do paciente e de sua famlia.
O cuidado a famlias e cuidadores parte integrante e fundamental na assistncia
teraputica ocupacional. O principal objetivo orientar o cuidador acerca dos estmulos
positivos ao paciente e trein-lo para que seja um facilitador da independncia nas ati-
vidades da vida diria (AVDs). A escuta e o acolhimento a demandas prprias do familiar
tambm tm espao na interveno teraputica ocupacional.
O Quadro apresenta os principais objetivos da terapia ocupacional descritos de
maneira resumida.
Em sua prtica, o terapeuta ocupacional tem como recurso teraputico as ativi-
dades, sejam elas artsticas, expressivas, manuais, de lazer, autocuidado, entre outras.
Segundo Castro et al.
(1)
, elas so recursos que proporcionam a conexo entre o sujeito
e seu meio, permitindo ampliar o viver e torn-lo mais intenso; so enriquecedoras,
permitem reestruturar e integrar diferentes experincias, intensifcando o sentimento
de vida e potncia.
238
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
importante ressaltar que na fase fnal de vida o terapeuta ocupacional acompa-
nha o paciente; h mudana no foco, tendo na organizao da rotina e na diminuio
dos estmulos um modo de propiciar conforto. Em alguns casos, possvel manter suas
atividades signifcativas, a partir de recursos como msica e leitura, trazendo melhor
acolhimento e conforto ao paciente. No acompanhamento familiar, pode-se ajudar nas
despedidas, na expresso de sentimentos e emoes e na abertura de novos canais de
comunicao por meio de atividades. O acompanhamento ps-bito parte integrante
da assistncia teraputica ocupacional, especialmente por ligaes telefnicas ou visi-
tas de luto, em conjunto com outras reas.
Portanto, a atuao em terapia ocupacional nos Cuidados Paliativos importante,
possibilitando a construo de brechas de vida, potncia, criao e singularidade, em
um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doena. A vida no pode perder
seus sentido e signifcado at o ltimo momento, e deve-se promover, de fato, a digni-
dade ao paciente fora de possibilidade de cura. Somente com um trabalho em equipe
possvel oferecer assistncia de qualidade, de maneira que pacientes e familiares sejam
acolhidos e cuidados.
Referncias
1. CASTRO, E. D.; LIMA, E. M. F. A.; BRUNELLO, M. I .B. Atividades humanas e terapia ocupacional. In:
DE CARLO, M. M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. Terapia ocupacional no Brasil. Fundamentos e perspectivas. So
Paulo: Plexus, 2001. p. 41-59.
2. FERRARI, M. A. C. Lazer e ocupao do tempo livre na terceira idade. In: NETTO, M. P. (org.). Geron-
tologia. A velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, 2005. p. 98-105.
3. MCCOUCHLAN, M. A. necessidade de cuidados paliativos. In: PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humani-
zao e cuidados paliativos. So Paulo: Edies Loyola, 2004. p. 1-180.
Quadro - Terapia ocupacional: objetivos em Cuidados Paliativos
Manuteno das atividades signifcativas para o doente e sua famlia
Promoo de estmulos sensoriais e cognitivos para enriquecimento do cotidiano
Orientao e realizao de medidas de conforto e controle de outros sintomas
Adaptao e treino de AVDs para autonomia e independncia
Criao de possibilidades de comunicao, expresso e exerccio da criatividade
Criao de espaos de convivncia e interao, pautados nas potencialidades dos
sujeitos
Apoio, escuta e orientao ao familiar e/ou cuidador
AVDs: atividades da vida diria.
239
Papel do assistente espiritual na equipe de
Cuidados Paliativos
elenY vAsso de PAulA AitKen
A morte alcana todo ser vivente, mas nunca estamos preparados para aceit-la. Criados
para a vida, alimentamos a esperana de perpetu-la. Por essa razo to difcil lidar com
pacientes em processo de morte. Mesmo sendo quase uma rotina no hospital, nunca nos
acostumaremos com ela.
O sofrimento e a proximidade da morte fazem-nos reavaliar a vida, enfocando nossas
mentes em seus valores essenciais: Valeu a pena? Qual foi o meu saldo? Estou deixando sau-
dades? O que realizei deu sentido minha vida e de outros? Para onde irei depois da morte?
Que legado estou deixando?
Quando Deus conhecido pessoalmente, fazendo-nos sentir Seu amor, misericrdia e
graa, sendo parte de cada detalhe de nossos dias, a vida no acaba com a morte; a esperana
vai alm: dignidade, qualidade de vida, utilidade, paz e alegria permanecem at mesmo
sombra da morte.
Com a introduo do conceito de Cuidados Paliativos, princpios claros publicados pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1990 e reafrmados em 2002 vieram reger as suas
atividades. O cuidado espiritual atende a cada um deles, ajudando a promover o alvio da dor e
de outros sintomas estressantes; reafrmando a vida e vendo a morte como processo natural;
integrando aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado; oferecendo um sistema de suporte
para auxiliar o paciente a viver to ativamente quanto possvel at a morte e amparando a
famlia durante todo o processo da doena.
Para que haja condies de oferecer este cuidado integral ao enfermo e a sua famlia,
torna-se muito importante a interveno do capelo e de sua equipe de capelania, tambm
chamados de assistentes espirituais.
Em 2005, o Comit das Organizaes de Acreditao dos Cuidados em Sade (JCAHO),
notando que os valores espirituais dos pacientes afetavam a maneira como respondiam ao
tratamento, incluiu uma norma de acreditao requerendo das instituies de sade que tra-
tassem das necessidades espirituais dos doentes.
Quando se fala sobre religio e espiritualidade, pode-se pensar na religio como associada
a comunidades religiosas organizadas, artefatos e escrituras, com regras e mandamentos, of-
ciais treinados, cerimnias e dogmas. A espiritualidade tende a ser experimentada como algo
mais caloroso e espontneo, e est associada a amor, inspirao, integralidade, profundidade
e mistrio, sendo mais de carter pessoal.
Crenas religiosas esto relacionadas com melhores sade e qualidade de vida. Estudos
cientfcos
(1, 2)
tm identifcado uma relao contrria entre depresso e religiosidade. Esses
estudos afrmam tambm que ter uma religio e/ou pertencer a um grupo religioso melhora o
suporte social e a sade fsica, diminuindo os gastos com a enfermidade. Para o cuidado inte-
gral de paciente e sua famlia, tanto uma coisa como a outra so necessrias: o atendimento
espiritual, individual e dirio, trar ao enfermo e a seus queridos ouvidos atentos condies
para refexes profundas sobre questes existenciais; confrontos e desafos quanto a pro-
psito de vida, perdo, acerto de contas, vida eterna, qualidade e utilidade de vida.
240
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Apoiado na f em Deus e no suporte da comunidade religiosa, o paciente experi-
mentar maior bem-estar, senso de pertencer, ser amado, ter dignidade e paz, alm da
certeza de que ser acompanhado at o fm de seus dias. O fato de saber que sua famlia
continuar recebendo suporte, conforto no luto e amparos social, emocional e espiritual
ajudar o enfermo a ter paz.
Oferecer o atendimento espiritual como parte do servio de sade permitir ao be-
nefciado expressar seus sentimentos e emoes conversando abertamente sobre a morte
e o morrer e ajudando-o a participar de todas as decises referentes a seu tratamento e
aos desejos fnais.
O Cuidado Paliativo reconhece que as curas espiritual e emocional podem ocorrer
mesmo quando a fsica e/ou a recuperao se tornam impossveis. Muitas pessoas gra-
vemente enfermas ou em fase terminal falam sobre terem descoberto uma riqueza e o
preenchimento do vazio de sua vida, que elas nunca haviam encontrado antes.
A equipe de sade tambm ser muito benefciada ao receber o suporte do capelo
em situaes de estresse pessoal ou na perda de seus pacientes. Mesmo em seu trabalho
dirio, encontrar mais segurana na tomada de decises em questes de biotica, envol-
vendo dilemas de fm de vida de seus pacientes.
Referncias
1. KOENIG, H.; LEWIS, G. The healing connection. Nashville: Word Publishing, 2000.
2. KOENIG, H. G., M.D. The healing power of faith. New York: Touchstone, 2001.
241
Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos
sumAtrA melo dA CostA PereirA JAles
Jos tAdeu tesseroli de siQueirA
Introduo
O Cuidado Paliativo em odontologia pode ser defnido como o manejo de pacientes
com doenas progressivas ou avanadas devido ao comprometimento da cavidade oral
pela doena ou seu tratamento, direta ou indiretamente. Nesses casos, o foco do cuidado
melhorar a qualidade de vida
(8)
. A condio mais frequente que afeta profundamente as
funes orais o cncer de cabea e pescoo, principalmente em estgios avanados.
Esse tipo de cncer, alm de despertar a percepo de morte, tambm traz o risco
de sequelas funcionais e estticas. Ademais da dor, a autoimagem, a socializao e a
habilidade de realizar funes rotineiras, como mastigar, engolir e respirar, podem piorar
devido ao tumor ou ao seu tratamento
()
.
A despeito dos avanos, essa uma rea que carece de ateno, de modo a conjugar
a necessidade desses doentes por problemas decorrentes do tumor, com a possibilida-
de de doenas odontolgicas corriqueiras, muitas delas infecciosas, que comprometem
mais ainda sua precria condio de sade (Figura 1). Nesse cenrio, a participao do
cirurgio-dentista contribui para o diagnstico e os tratamentos em sua rea, mas tam-
bm para a realizao de Cuidados Paliativos orais que possam benefciar esses doentes.
Orientar doentes e cuidadores e discutir esses aspectos com a equipe multiprofssional
ajuda sua integrao nesse importante segmento da rea da sade
(4)
.
XEROSTOMIA
Crie
Candidase
Dor
Halitose
Dor
Disfagia
Dor
Sangramento Sangramento
Desnutrio
Dor
Leso oral
Dor
lcera
Prtese
desadaptada
Doena
periodontal
Disgeusia
Figura 1 - Relao dos problemas mais frequentes que afetam a cavidade oral dos doentes em Cuidados
Paliativos
242
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Nem sempre os pacientes se queixam espontaneamente de seus problemas e desconfortos
com a boca por acreditarem serem prprios de sua doena, principalmente no cncer avana-
do de boca, ou por estarem mental ou fsicamente inaptos a faz-lo. Portanto, eles devem ser
questionados e avaliados regularmente tambm quanto a tais aspectos de sade
()
.
Cuidados Paliativos orais
Pacientes em Cuidados Paliativos apresentam srias restries funcionais e gran-
de comprometimento das funes orais, particularmente quando a doena atinge a
cavidade oral, como no cncer de cabea e pescoo. Nessa condio, os sintomas
habituais agravam-se e nem sempre so curveis, necessitando de ateno e cui-
dados especiais. Os sintomas orais mais frequentes so dor, sangramento, trismo,
feridas abertas, infeces oportunistas, disfagia, xerostomia, desnutrio, desidrata-
o, anorexia, caquexia e desfgurao. As secrees em doentes traqueostomizados
tambm comprometem a comunicao verbal, causam disfuno oral e sofrimento
(3)
.
Dor, ulcerao, sangramento e trismo so os mais importantes sintomas em casos
de cncer oral avanado
(2)
. O tratamento inadequado ou a sua ausncia resulta em
desconforto e prejuzos nutricionais, comprometendo mais ainda a qualidade de vida
desses doentes
(5)
.
O cirurgio-dentista contribui fornecendo intervenes prprias de sua rea de atua-
o profssional, alm de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais saudvel,
livre de infeco e dor. As complicaes do cncer de boca e de seu tratamento j so
bem conhecidas, entretanto, em pacientes sob Cuidados Paliativos, elas podem tomar
dimenses exageradas.
Diagnstico de afeces ou doenas odontolgicas associadas
A existncia de enfermidades orais, como razes dentrias infectadas ou doena perio-
dontal, deve ser detectada, pois contribui para agravar o estado de sade. Para minimizar
as complicaes orais, a prioridade a higiene oral, minimamente, de modo a manter a
sade oral, reduzir a irritao e o dano tecidual e promover mais conforto
(1)
. Deve ser ava-
liada a capacidade que o paciente possui de se cuidar, a fm de se desenvolverem alter-
nativas para melhorar a escovao dos dentes, incluindo indicaes especfcas de escova
dental, pastas e colutrios que deveriam ser fornecidas ao paciente e a seu cuidador
(3)
.
Escovas de dente extramacias so mais suaves aos tecidos orais que as convencionais e
devem ser usadas em associao aos cremes dentais sem laurilsulfato de sdio, para no
estimular ou exacerbar a descamao da mucosa oral.
A soluo de clorexidina a 0,12% pode ser utilizada por doentes com comprometi-
mento mdico, predispostos a infeces orais, pacientes com longa estadia em hospitais,
idosos ou pacientes elegveis para Cuidados Paliativos, com o objetivo de prevenir infec-
es orais e sistmicas.
Os pacientes devem ser orientados a remover suas prteses noite e deix-las em
soluo antissptica como clorexidina a 0,12% por 30 minutos ou soluo com cloro a
2% (5 ml ou uma colher de ch de alvejante em 250 ml de gua)
(3)
.
243
A presena de xerostomia e a perda do volume facial podem causar diminuio da
reteno da prtese. Est indicada, nesse caso, a aplicao de adesivos na superfcie da
prtese, bem como lubrifcantes base de gua (ex.: KY gel), a fm de proporcionar efetiva
adeso da prtese mucosa oral.
Protocolo para Cuidados Paliativos orais
Depois de uma minuciosa avaliao do doente, deve-se aplicar uma sequncia de
cuidados que melhorem preventiva ou curativamente sua condio de sade.
Nas Figuras 2, 3 e 4, uma sugesto de protocolo para Cuidados Paliativos orais.
Protocolo sugerido para Cuidados Paliativos orais
Orientao de higiene oral
Pacientes e cuidadores
Mecnica e medicamentosa
Prteses dentrias
Medicaes tpicas antisspticas
Gaze e ataduras
Solues e pomadas anestsicas
Limpeza e proteo de
feridas intra e extraorais
Controle da dor em feridas
intra e extraorais
Figura 2 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em
pacientes sob Cuidados Paliativos
Protocolo sugerido para Cuidados Paliativos orais
Infeces oportunistas
(candidase oral)
Antifngicos sob a forma de bochechos
Higiene das prteses dentrias
Hidratante oral
Saliva artificial
Evitar alimentos ctricos, condimentados e quentes
para proteo da mucosa oral xerostmica/ulcerada
Xerostomia
Orientao diettica
Figura 3 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em pacientes sob
Cuidados Paliativos
244
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Concluso
Quanto boca, vrios avanos permitiram a melhora da qualidade de vida. O tratamento
sintomtico da dor e os cuidados locais, como higiene oral e limpeza de feridas, contribuem
para a reduo de dor, desconforto e infeces oportunistas. Em casos de extrema morbida-
de, como a mucosite oral, o laser teraputico parece efcaz na preveno de leses e dimi-
nuio da dor dos pacientes. Hidratantes orais reduzem o desconforto da hipossalivao.
Essa uma rea especializada que envolve oncologia e dor e que ainda carente de cirur-
gies-dentistas com formao em dor orofacial e experincia com pacientes oncolgicos, mas
que est gradativamente despertando a conscincia da necessidade de integrao a equipes
multidisciplinares especializadas, incluindo os Cuidados Paliativos. Espera-se que no futuro essa
integrao benefcie os doentes com novas teraputicas e que cuidados que aliviem seu sofri-
mento sejam estendidos de modo padronizado a todos os que deles necessitarem.
Referncias
1. EPSTEIN, J. B. et al. Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck
cancer. Head Neck, v. 21, p. 1-11, 1999.
2. NARAYANAN, R. S.; NAIR, M. K.; PADMANABHAN, T. K. Palliation of pain in advanced oral cancer.
Headache, v. 28, p. 258-9, 1988.
3. PAUNOVICH, E. D. et al. The role of dentistry in palliative care of the head and neck cancer patient.
Tex Dent J, v. 11, n. , p. 3-45, 2000.
4. SIQUEIRA, J. T. T. et al. Dor orofacial e cuidados paliativos orais em doentes com cncer. Prtica
Hospitalar, v. 2, p. 12-33, 2009.
5. SWEENEY, M. P.; BAGG, J. Oral care for hospice patients with advanced cancer. Dent Update, v. 22,
p. 424-, 1995.
. SWEENEY, M. P.; BAGG, J. The mouth and palliative care. Am J Hosp Palliat Care, v. 1, n. 2, p.
118-24, 2000.
. VILLARET, D. B.; WEYMULLER, E. A. Pain caused by cancer of the head and neck. In: LOESER, J. D. et
al. (eds.). Bonicas management of pain. 3. ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. p. 948-5.
8. WISEMAN, M. A. Palliative care dentistry. Gerodontology, v. 1, n. 1, p. 49-51, 2000.
Protocolo sugerido para Cuidados Paliativos orais
Focos infecciosos Doena periodontal e crie
Alisamento de superfcies dentrias pontiagudas
Prtese traumtica (ajuste)
Reembasamento com adesivos e condicionadores
teciduais
Traumatismo mucoso
Prtese desadaptada
Figura 4 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em
pacientes sob Cuidados Paliativos
245
Ao prtica do profssional de Cuidados
Paliativos no domiclio
JulietA FriPP
Internao domiciliar: diagnstico situacional
A internao domiciliar compreende o conjunto de atividades prestadas no domi-
clio a indivduos clinicamente estveis que exijam intensidade de cuidados de menor
complexidade que no ambiente hospitalar
(1)
. Ela est inserida no contexto da ateno
domiciliar, que inclui tambm a assistncia domiciliria. Em abril de 2002 foi sancionada
pelo Ministrio da Sade (MS) a Lei n
o
10.424, como subsistema da Lei n
o
8.080, que es-
tabelece, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), assistncia e internao domiciliar.
Esta lei inclui procedimentos mdicos, de enfermagem, fsioteraputicos, psicolgicos e
de assistncia social, necessrios ao cuidado integral dos usurios em seu domiclio, por
equipe exclusiva para este fm
(28)
.
O crescimento do atendimento domiciliar no Brasil recente, e tal modalidade
de prestao de servios ocorre tanto no setor privado quanto no pblico, fazendo
parte da pauta de discusso das polticas de sade que, pressionadas pelos altos cus-
tos das internaes hospitalares, buscam sadas para melhor utilizao dos recursos
fnanceiros
(15)
.
A internao domiciliar proporciona assistncia humanizada e integral (contribuindo
para a otimizao dos leitos hospitalares) reintegra o paciente em seus ncleos familiar e
de apoio por meio de maior aproximao da equipe de sade com a famlia e promovendo
educao em sade. Com relao ao idoso, a internao domiciliar preserva ao mximo
sua autonomia, buscando a recuperao de sua independncia funcional
(13)
.
Os indivduos em situao de fragilidade, nos momentos de adoecimento, buscam a
ateno hospitalar para reduzirem o seu sofrimento, e o hospital responde a certo grupo
de problemas, oferecendo tecnologias que permitem garantir o acolhimento necessrio
demanda. Por outro lado, existem riscos desnecessrios, inerentes ao ambiente hospi-
talar, que precisam ser evitados. Nesse sentido, inmeras instituies de sade buscam a
construo e a operao de prticas voltadas a uma assistncia com intensidades vari-
veis de cuidados, tendo como caracterstica comum realizar a interveno teraputica no
interior do domiclio do usurio
(14)
.
A internao domiciliar pode servir de elo entre o nvel hospitalar e a ateno b-
sica, fortalecendo o sistema e, particularmente, as estratgias de sade da famlia, re-
conhecendo as competncias de cada instncia. O estabelecimento de responsabilidade
compartilhada entre nveis distintos da rede de servios de sade torna-se imprescin-
dvel, a fm de garantir a continuidade indispensvel ao atendimento das necessidades
de grupos vulnerveis, como os portadores de incapacidade funcional em processos de
adoecimento
(2)
. A ateno referente aos Cuidados Paliativos requer coordenao entre os
sistemas de sade, principalmente de internao hospitalar, em que se encontra a maioria
dos pacientes com neoplasias em estgio avanado, e o sistema de ateno domiciliar,
24
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
permitindo, assim, a continuidade dos cuidados e mantendo o acolhimento de pacientes
e familiares em ambiente domiciliar
(1)
.
A ateno domiciliar vem demonstrando potencial de se concretizar como modali-
dade substitutiva de cuidado, envolvendo todo o contexto domiciliar do usurio, possi-
bilitando a produo de um cuidado mais prximo, individualizado e menos tecnicista
do que no hospital. No se trata de uma desospitalizao irresponsvel e prematura,
mas da possibilidade de reestruturar o modo de operar o cuidado no espao fsico e nas
estratgias de cuidado
(1)
.
A busca de autonomia para andar a prpria vida deve servir de guia central para
qualquer projeto de internao domiciliar, evitando restries da autonomia, asseguran-
do processos de ganho contnuo dos usurios em ambiente favorvel e com equipe de
profssionais comprometida com a busca de alvio de sintomas e resultando na maior
independncia dos pacientes em seu prprio territrio
(2)
.
Cuidados Paliativos no domiclio: uma estratgia de cuidado integral
O envelhecimento da populao resulta no aumento da incidncia e prevalncia de
enfermidades debilitantes progressivas. Entre essas enfermidades, as causas neurodege-
nerativas e as neoplasias ocupam lugar de destaque, sendo responsveis pelo elevado
grau de sofrimento dos pacientes e de seus familiares. Essa situao se verifca espe-
cialmente na fase terminal dessas doenas. A maioria dos pacientes com enfermidades
em fase terminal deseja morrer em seu prprio domiclio e no dispensa uma ateno
adequada para o controle de sintomas
(2)
.
Na primeira defnio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Pa-
liativos, esses eram categorizados como o ltimo estgio de cuidado, sendo os cuidados
oferecidos por uma equipe interdisciplinar e voltados para pacientes com doena em fase
avanada, ativa, em progresso, cujo prognstico reservado e o foco da ateno a qua-
lidade de vida
(8)
. A seguir, a OMS, considerando que os Cuidados Paliativos podem e devem
ser oferecidos o mais cedo possvel no curso de qualquer doena crnica potencialmente
fatal, defniu-os como uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e
suas famlias na presena de problemas associados a doenas que ameaam a vida, me-
diante preveno e alvio de sofrimento pela deteco precoce e por tratamento de dor
ou outros problemas fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais, estendendo-se inclusive
fase de luto
(3)
.
Atualmente, os Cuidados Paliativos so considerados a quarta diretriz estabele-
cida pela OMS para o tratamento do cncer, associados a preveno, diagnstico e
tratamento
(35)
.
A conjugao de Cuidados Paliativos com internao domiciliar uma tarefa que re-
quer vocao de servio, organizao de sistema de sade e conhecimentos cientfcos. Os
pacientes escolhem o domiclio como lugar preferencial para receber os cuidados quando
no existe mais possibilidade de cura da sua doena
(14)
. A internao domiciliar oferece
vantagens no somente aos pacientes, mas tambm famlia e ao sistema de sade
mediante a reduo de custos. Em geral, os pacientes, quando questionados, referem que
receberam assistncia satisfatria no hospital, mas que preferiam receber tratamento no
domiclio, pelo conforto e pela rede familiar mais abrangente.
24
A equipe interdisciplinar fundamental para garantir o sucesso de cuidados e aco-
lhimento dos usurios e seus familiares, tendo cada profssional o seu papel. Mdicos,
enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, fsioterapeutas, nutricionistas, assistentes
espirituais, entre outros, compartilham diariamente as necessidades manifestadas pelos
usurios em situao de terminalidade em ambiente domiciliar, atuando com o objetivo
de aliviar-lhes os sofrimentos fsico, emocional, social e espiritual.
Os Cuidados Paliativos e as relaes desenvolvidas em domiclio confguram-se como
o melhor exemplo de tecnologia leve (tecnologias de relaes com produo de vnculo,
autonomia, acolhimento, cumplicidade), associada a tcnicas que visam alvio de sofri-
mento de pacientes e familiares, longe da tecnologia dura (equipamentos tecnolgicos do
tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais) comuns no ambiente hospitalar
(2)
.
A assistncia paliativa em casa requer que o paciente permita e participe dos cui-
dados, com apoio da famlia. A comunicao contnua entre paciente, famlia e equipe
facilita a realizao dos cuidados sem objetivo de cura, e sim de conforto e alvio de
sofrimento
(11)
.
Um estudo romeno descreve as atividades e intervenes para pacientes com cncer
avanado tratados em domiclio por equipe de Cuidados Paliativos e analisa as mudanas
que ocorreram nos sintomas fsicos, principalmente na dor. O nmero de sintomas fsicos
reduziu consideravelmente aps a incluso dos pacientes no programa de Cuidados Palia-
tivos, particularmente daqueles com condio socioeconmica menos favorvel
(9)
.
Em ensaio clnico randomizado realizado na Noruega, foram includos 434 pacientes
com doena maligna incurvel e com sobrevida de trs a nove meses, sendo os grupos
divididos de forma aleatria. O grupo de interveno foi aquele que recebeu Cuidados
Paliativos por equipe especializada. Os resultados encontrados com relao ao local da
morte demonstraram que 25% dos pacientes do grupo de interveno morreram em casa,
enquanto somente 15% do grupo-controle morreram em domiclio (p < 0,05). O estudo
concluiu que os Cuidados Paliativos favorecem o bito dos pacientes em casa, reduzindo
as internaes hospitalares desnecessrias
(21)
.
Outro estudo randomizado, realizado na Califrnia (EUA), buscou avaliar satisfao
quanto aos cuidados, utilizao de servios mdicos, local da morte e custos dos cui-
dados em sade, sendo que no grupo de interveno os pacientes receberam Cuidados
Paliativos em domiclio e no grupo-controle, tratamento tradicional. Os participantes
do estudo foram indivduos com doenas terminais (n = 298) e sobrevida de cerca de
um ano ou menos. O grupo de interveno relatou maior satisfao com relao aos
cuidados (p < 0,05), teve mais probabilidade de morrer em casa (p < 0,001) e era menos
propenso a buscar atendimento em servios de emergncia (p < 0,01) ou internao
hospitalar (p < 0,001). Os custos foram relativamente mais baixos na prestao de
cuidados com relao ao grupo-controle (p < 0,03). O estudo demonstra fortes indcios
da necessidade de ampliar o olhar e a assistncia sade dos pacientes em situao
de terminalidade
(5)
.
Os cuidados contnuos em domiclio vm de encontro e favorecem os princpios dos
Cuidados Paliativos, que afrmam a vida, reconhecem a morte como um processo natural,
sem antecip-la ou retard-la, providenciam alvio da dor e de outros sintomas fsicos,
integram os aspectos psicolgicos, espirituais e sociais do cuidado ao paciente, oferecem
um sistema de suporte para ajud-los a viver o mais ativamente possvel e oferecem su-
porte para auxiliar a famlia a cooperar durante a doena e trabalhar o luto e a perda
(10)
.
248
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Cuidador de indivduos em situao de terminalidade
As doenas sem possibilidade de cura em estgio avanado tm grande impac-
to na vida do paciente e de seu entorno, modificando a estrutura e a dinmica da
famlia envolvida, com aproximao ou afastamento de seus membros, em especial
quando h sobrecarga na famlia, como costuma ocorrer com a intensificao dos
sintomas e o avano da doena
(13)
.
O cuidador, pelo longo tempo de exposio no curso de uma doena sem pos-
sibilidade de cura, manifesta desgaste fsico e sobrecarga emocional. O cuidador
informal, em geral familiar, apresenta, alm das sobrecargas objetiva e subjetiva,
alteraes na qualidade de vida. Em estudo transversal realizado com pacientes
internadas com cncer de mama ou ginecolgico sem possibilidade de cura, foram
avaliadas as situaes de depresso e ansiedade em seus cuidadores. O estudo apli-
cou a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD), instrumento validado e que
apresenta boa sensibilidade, apesar de sua baixa especificidade, para pacientes com
dor crnica.
Os resultados demonstraram a presena de depresso em 4% e ansiedade em
53% dos cuidadores
()
e levaram concluso de que o processo de cuidar de um
indivduo em fase terminal gera conflitos emocionais intensos e sugere que outras
variveis associadas ao impacto mental do cuidar necessitam ser investigadas
(32)
.
Durante a trajetria da doena, os comportamentos fsico e emocional do
cuidador vo sendo afetados, principalmente quando o nmero de sintomas do
paciente aumenta, exigindo maior dedicao, o que determina falta de tempo
para descanso ou outras atividades sociais, aspectos associados a isolamento
social e depresso. Em estudo randomizado realizado em Michigan (EUA), foi
avaliada depresso em cuidadores de pacientes com cncer, sendo o grupo de
interveno (n = 118) aquele em que os cuidadores receberam acompanhamento
e apoio sistemtico de enfermagem para facilitar os cuidados aos pacientes. O
grupo-controle (n = 119) no recebeu tal suporte durante o processo de cuida-
dos. O estudo concluiu, depois de 20 semanas, que a interveno de enfermagem
clnica isolada no tem efeito benfico sobre os cuidadores com depresso e que,
devido complexidade apresentada, sugere que sejam realizados mais estudos
para avaliar outras formas de apoio ao contexto do cuidador e do paciente com
cncer
(24)
.
Equipe de ateno domiciliar e Cuidados Paliativos bem preparada oferece
condies para o alvio de sobrecarga dos cuidadores, estabelecendo cumplicida-
de e vnculos muitas vezes ausentes em ambiente hospitalar. Essa relao pode
ser decisiva para que tais situaes sejam enfrentadas da melhor maneira poss-
vel, tanto pelo paciente quanto pelo cuidador
(8)
.
Experincia de um servio
Em abril de 2005 implantamos, no Hospital Escola e Fundao de Apoio Uni-
versitrio da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), o Programa de Internao
Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncolgicos sob Cuidados Paliati-
249
vos, complementando, assim, a ateno integral aos indivduos que necessitavam de
cuidado continuado em ambiente domiciliar, evitando as internaes hospitalares
de repetio e tambm reduzindo o afastamento dos seus familiares na fase final
da vida. O reconhecimento local das aes desenvolvidas pelo PIDI evidente, com
grande satisfao dos pacientes e dos familiares assistidos pelo programa. Durante
o perodo de quatro anos, cerca de 400 pacientes foram assistidos pelo programa, e
cerca de 0% evoluram para bito. A equipe de profissionais do programa observa
uma relao de cumplicidade com os pacientes e seus familiares, mantendo os cui-
dados durante todo o processo de adoecimento terminal
(31)
.
A comunicao tem sido essencial para garantir o xito na teraputica dos pa-
cientes, muitas vezes fragilizados, juntamente com seus familiares, pela doena e
por experincias frustradas com profissionais e servios a que foram expostos em
seus tratamentos anteriores
(12, 30)
.
Objetivos do PIDI oncolgico
Complementar o Servio de Oncologia da UFPel, oferecendo tratamento de
Cuidados Paliativos aos pacientes com cncer, com e sem indicao de quimiotera-
pia ou radioterapia, e que possam receber cuidados em ambiente domiciliar;
humanizar os cuidados dos pacientes com cncer, incluindo a famlia no pro-
cesso de cuidador do paciente, fazendo-a, dessa forma, participar ativamente do
tratamento em casa;
possibilitar a ampliao de leitos em ambiente domiciliar, evitando que os
pacientes precisem procurar o pronto-socorro quando apresentarem intercorrncias
clnicas inerentes ao tratamento do cncer;
servir como referncia para o encaminhamento de pacientes com cncer sob
Cuidados Paliativos que esto internados na rede hospitalar do municpio;
incluir ensino, pesquisa e extenso no processo de cuidados domiciliares aos
pacientes oncolgicos;
trabalhar na perspectiva da interdisciplinaridade, incluindo profissionais mdi-
cos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, psic-
logos, fisioterapeutas, assistentes espirituais, entre outros;
proporcionar alvio de sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais dos
pacientes em fase de Cuidados Paliativos;
capacitar os familiares e oferecer ao grupo de cuidadores suporte para situa-
es de sobrecarga nos cuidados, com apoio interdisciplinar no luto
(22,30)
.
Instrumentos e escalas de avaliao validados passveis de aplicao em ambiente
domiciliar
Palliative prognostic score (PaP Score) (Tabela): estima a sobrevida no perodo de 30
dias a partir das avaliaes clnica e laboratorial
(18, 25)
:
pacientes com probabilidade reduzida de sobreviver mais de 30 dias se benefciam
com os cuidados em ambiente domiciliar por equipe interdisciplinar;
escala aplicada por profssional mdico.
250
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Tabela PaP Score
Varivel Pontos
Dispneia
Presente 1
Ausente 0
Anorexia
Presente 1,5
Ausente 0
Estimativa clnica
> 12 0
11-12 2
9-10 2,5
-8 2,5
5- 4,5
3-4
1-2 8,5
ndice de Karnofsky
30 0
10-20 2,5
Leuccitos totais por mm
3
< 8.500 0
8.501-1.000 0,5
> 11.000 1,5
Porcentagem de linfcitos
< 12 2,5
12-19,9 1
20 0
Grupos de risco Total de pontos
A: probabilidade de sobreviver 30 dias > 0% 0-5,5
B: probabilidade de sobreviver 30 dias 30-0% 5,-11
C: probabilidade de sobreviver 30 dias < 30% 11,1-1,5
Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky
(18, 29)
(Quadro 1)
Permite conhecer a capacidade do paciente para poder realizar atividades cotidianas;
251
elemento preditor independente de mortalidade em patologias oncolgicas e no-
oncolgicas;
til para a tomada de decises clnicas e para valorizar o impacto de um tratamento
e a progresso da doena;
escore 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os seis meses seguintes;
escala aplicada por profssional mdico ou enfermeiro.
Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS) (Quadro 2)
Lista 10 escalas numricas que avaliam a intensidade dos sintomas;
pontuao de 0 a 10: pede-se que o paciente selecione o nmero que melhor indi-
que a intensidade de cada sintoma, sendo zero o mnimo sintoma e 10, o mximo;
aplicabilidade em perodo de tempo determinado, de acordo com a rotina do servio
ou segundo a condio do paciente (diria, dias intercalados, semanal);
escala aplicada por profssional mdico ou enfermeiro
(4, 8, 19, 29, 33)
.
Quadro 1 Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky
Graduao (%) Signifcado
100 Normal, ausncia de queixas, sem evidncias de doena
90
Capaz de realizar atividades normais, com sinais e sintomas
mnimos da doena
80
Atividade normal com esforo e alguns sinais ou sintomas
da doena. Incapacidade para grande esforo fsico, mas
consegue deambular
0
No requer assistncia para cuidados pessoais, mas incapaz
de realizar atividades normais, como tarefas caseiras e
trabalhos ativos
0
Requer assistncia ocasional, mas consegue realizar a
maioria dos seus cuidados pessoais
50
Requer considervel assistncia e frequentes cuidados
mdicos
40
Incapacitado, requer cuidados pessoais e assistncia.
Autocuidado limitado. Permanece mais de 50% do horrio
vgil, sentado ou deitado
30
Severamente incapacitado, com necessidade de tratamento
de suporte permanente, embora a morte no seja iminente
20
Paciente muito doente, completamente incapaz, com
necessidade de tratamento de suporte permanente,
confnado ao leito
10 Moribundo, processo de morte progredindo rapidamente
252
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Avaliao socioeconmica
Instrumento que permite traar o perfl socioeconmico de pacientes e seu ncleo
familiar;
para realizar os cuidados em ambiente domiciliar existe a necessidade de condies
mnimas no domiclio, como gua potvel, energia eltrica e um leito para o paciente. A
presena de um cuidador responsvel tambm imprescindvel;
inclui as seguintes informaes: cor, escolaridade, renda familiar, cmodos da casa,
quantidade de pessoas que residem no domiclio, condio profssional do paciente (atual
e passada), qual o servio de sade que procura quando necessita de atendimento mdico,
cuidador principal;
aplicada por profssional assistente social.
Genograma
O genograma (Figura) uma representao grfca da famlia e tem sido utilizado
em diversos contextos;
pode ser aplicado em Cuidados Paliativos, pois possibilita identifcar a rede fami-
liar, cultural e social mais ampliada dos pacientes, podendo, dessa forma, desfazer ou
amenizar confitos que estejam causando sofrimentos social, emocional ou espiritual,
principalmente em situaes de terminalidade
(23)
;
os cuidados em ambiente domiciliar facilitam a coleta das informaes para a cons-
truo do genograma. medida que confana e cumplicidade com a equipe interdisci-
plinar se fortalecem, a comunicao acontece, resultando num grfco bastante rico e
facilitador para a abordagem dinmica do ncleo familiar;
o genograma pode ser construdo em softwares especfcos, pelos quais as informa-
es do paciente so inseridas no sistema, gerando o grfco fnal com ilustraes de cada
situao referida, como, por exemplo, relaes de proximidade, confitos, distanciamen-
tos, uso de drogas, nascimentos, doenas e bitos etc.;
escala aplicada por profssional mdico, enfermeiro, assistente social ou psiclogo;
as simbologias do genograma so inmeras, sempre relacionando o paciente com a
famlia e suas redes
(34)
.
Quadro 2 Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton
Mnimo sintoma Intensidade Mximo sintoma
Sem dor 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mxima dor
Sem cansao 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mximo cansao
Sem nuseas 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mxima nusea
Sem depresso 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mxima depresso
Sem ansiedade 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mxima ansiedade
Sem sonolncia 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mxima sonolncia
Bom apetite 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Sem apetite
Mximo bem-estar 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mximo mal-estar
Sem dispneia 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mxima dispneia
Sem insnia 0 1 2 3 4 5 8 9 10 Mxima difculdade para dormir
253
Escala de Zarit reduzida (Quadro 3)
avaliao da claudicao familiar em Cuidados Paliativos, sendo defnida como a
situao de incapacidade dos elementos de uma famlia em oferecer uma resposta ade-
quada s mltiplas necessidades e solicitaes do doente. A escala de Zarit reduzida em
Cuidados Paliativos til, fcil, rpida e confvel, apresentando sensibilidade e especif-
cidade elevadas para medir a claudicao familiar
(20)
;
instrumento utilizado para avaliar a sobrecarga do cuidador principal;
apresenta sete perguntas relacionando aspectos fsicos e emocionais do cuidador
associados a sua rotina diria com o paciente;
classifca a sobrecarga do cuidador em leve, moderada e grave;
escala aplicada por profssional assistente social ou psiclogo.
Homem
Abuso de lcool ou drogas Morte = X Morando junto
Casamento
Nascimento de
uma criana morta
Aborto
espontneo
Aborto
induzido
Gestao
Filho adotivo
Distante
Muito estreito
Coalizo Harmnico Vulnervel Triangulao
Conflituoso
Rompimento
Aliana Fundido e conflitual
Relacionamentos:
Filhos: ordem de
nascimento com o
mais velho esquerda
Gmeos idnticos Gmeos fraternos
Divrcio Separao conjugal
Mulher Sexo indefinido Pessoa-ndice
Figura Exemplos de simbologias do genograma
254
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 3 Escala de Zarit reduzida
1. Sente que, por causa do tempo que utiliza com o seu familiar/doente, j no tem
tempo sufciente para voc mesmo?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
2. Sente-se estressado/angustiado por ter que cuidar do seu familiar/doente e ao
mesmo tempo ser responsvel por outras tarefas (p. ex.: cuidar de outros familiares,
ter de trabalhar)?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
3. Acha que a situao atual afeta a sua relao com amigos ou outros elementos da
famlia de forma negativa?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
4. Sente-se exausto quando tem de estar junto do seu familiar/doente?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
5. Sente que sua sade tem sido afetada por ter de cuidar do seu familiar/doente?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
. Sente que tem perdido o controle da sua vida desde que a doena do seu familiar/
doente se manifestou?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
. No geral, sente-se muito sobrecarregado por ter de cuidar do seu familiar/doente?
Nunca
(1)
Quase nunca
(2)
s vezes
(3)
Frequentemente
(4)
Quase sempre
(5)
Sobrecarga leve: at 14 pontos; sobrecarga moderada: 15-21 pontos; sobrecarga grave: acima de 22
pontos.
Hipodermclise e Cuidados Paliativos em domiclio
Consiste na administrao de fuidos pela via subcutnea (SC)
(3)
;
tem grande aplicabilidade em pacientes internados em domiclio, pois permite o
envolvimento mais seguro do cuidador capacitado em situaes nas quais existe a neces-
sidade de administrar medicamentos injetveis em curtos intervalos de tempo;
via alternativa para pacientes com difculdade de manter acesso venoso permanen-
te e que necessitam receber drogas injetveis
()
;
255
garante a manuteno da hidratao em pacientes impedidos de receb-la por via
oral (VO), quando ainda no foi estabelecida uma via enteral mais segura;
possibilita uma via segura para pacientes com necessidade de analgesia intermiten-
te, principalmente com drogas opioides;
garante a continuidade de tratamento em domiclio quando h necessidade de
administrar antibiticos injetveis;
tcnica: utilizar cateter agulhado (escalpe 21G ou 25G) ou no-agulhado (18G e
24G). Aps os cuidados de assepsia, introduzir a agulha na pele em ngulo de 30 a 45
graus, em direo centrpeta, com o bisel voltado para cima;
velocidade de infuso: a hidratao pode ser em bolo de 500 ml em 20 minutos,
repetindo at trs vezes em 24 horas. Em infuso contnua o volume dirio no poder
ultrapassar 3.000 ml. Administrao de volume em perodo noturno mais confortvel,
garantindo mais autonomia dos pacientes durante o dia.
zonas de puno: regies deltidea, infraclavicular, abdominal e face lateral da coxa;
drogas administrveis por via SC
(29)
.
As drogas e suas respectivas indicaes encontram-se no Quadro 4.
Quadro 4 Frmacos e suas indicaes
Frmaco Indicaes
Morfna Dor, dispneia
Tramadol Dor
Escopolamina Estertores pre-mortem, sialorreia, secrees
respiratrias, obstruo intestinal
Midazolam Convulses, sedao paliativa
Metoclopamida Nuseas e vmitos
Haloperidol Nuseas e vmitos por opioides, vmitos em
obstruo intestinal, delirium
Levomepromazina Ansiedade, agitao
Dexametazona Mltiplas indicaes em CP
Octreotida Obstruo intestinal
Ceftriaxona, cefepima, ampicilina Infeco
Furosemida ICC, anasarca, IRA
CP: Cuidados Paliativos; ICC: insufcincia cardaca congestiva; IRA: infeco respiratria aguda.
Concluso
Internao domiciliar e Cuidados Paliativos, com enfoque interdisciplinar, obedecen-
do aos conceitos validados de melhor qualidade de vida aos pacientes e a seus familia-
res, caracterizam-se como excelentes estruturas para prestar acolhimento integral em
situaes de terminalidade, oferecendo suporte humanizado, com alvio facilitado dos
sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais em ambiente domiciliar. Escalas de ava-
25
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
liao de sintomas em Cuidados Paliativos so perfeitamente aplicveis em domiclio,
facilitando sua pronta resoluo pela equipe interdisciplinar, sempre com apoio do cui-
dador principal.
Referncias
1. ANVISA (Agncia nacional de Vigilncia Sanitria). Resoluo de Diretoria Colegiada. 11. ed.
Braslia: Ministrio da Sade, 200.
2. BENTEZ DEL ROSARIO, M. A.; MARTN, A. S. Cuidados paliativos y atencin primaria: aspectos de
organizacin. Berlim: Springer, 2000.
3. BRUERA, E. et al. Hypodermoclysis for the administration of fuids and narcotics analgesics in
patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage, v. 5, n. 218, p. 218-20, 1990.
4. BRUERA, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the
assessment of palliative care patients. J Palliat Care, v. , n. 2, p. -9, 1991.
5. BRUMLEY, R. et al. Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of
in-home palliative care. J Am Geriatr Soc, v. 55, n. , p. 993-1000, 200.
. CASTRO, M. M. C. et al. Validade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso em pacientes com
dor crnica. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 5, n. 5, p. 40-, 200.
. COYLE, N.; CHERNY, N.; PORTENOY, R. Subcutaneous opioid infusion at home. Oncology, v. 8,
p. 21-, 1994.
8. DOYLE, D. et al. (eds.). Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: New York, 2004.
9. DUMITRESCU, L.; HEUVEL-OLAROIU, M.; HEUVEL, W. J. Changes in symptoms and pain intensity
of cancer patients after enrollment in palliative care at home. J Pain Symptom Manage, v. 34, n. 5,
p. 488-9, 200.
10. DUNLOP, R. Hospital based palliative care teams Oxford University Press. In: Cancer: palliative
care. London: Springer-Verlag, 1998. p. 2.
11. ECHEVERRI, T. A. El cuidado paliativo en casa al paciente terminal. MEDUNAB, v. 4, n. 10, p. 1-11, 2001.
12. FINLAY, I. et al. Palliative care in hospital, hospice, at home: results from a systematic review.
European Society for Medical Oncology, v. 13, n. 4, p. 25-4, 2002.
13. FLORIANI, C. A.; SCHRAMM, F. R. Atendimento domiciliar ao idoso: problema ou soluo. Cad
Sade Pblica, v. 20, n. 4, p. 98-94, 2004.
14. FLORIANI, C. A.; SCHRAMM, F. R. Desafos morais e operacionais da incluso dos cuidados
paliativos na rede de ateno bsica. Cad Sade Pblica, v. 23, n. 9, p. 202-80, 200.
15. FLORIANI, C. A. Cuidados do idoso com cncer avanado: uma abordagem biotica. In: Escola
Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2004. p. 13.
1. FORNELLS, H. A. Cuidados paliativos en el domicilio. Acta Bioethica, v. , n. 1, p. 3-5, 2000.
1. FREIRE, H. M. F. Residncia teraputica: inventando novos lugares para se viver. Micropoltica do
Trabalho e o Cuidado em Sade. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 200.
18. GLARE, P.; CHRISTAKIS, N. A. Prognosis in advanced cancer. Oxford: Oxford University Press, 2008. p. 439.
19. GLARE, P.; VIRIK, K.; JONES, M. A systematic review of physicians survival predictions in terminally
ill cancer patients. BMJ, v. 32, n. 2, 2003.
20. GORT, A. et al. Escala de Zarit reducida en cuidados paliativos. Medicina Clnica, v. 124, v. 1,
p. 51-3, 2005.
21. JORDHOY, M. S. et al. A palliative care intervention and death at home: a cluster randomised trial.
Lancet, v. 35, n. 9233, p. 888-93, 2000.
22. KIRK, P.; KIRK, I.; KRISTJANSON, L. What do patients receiving palliative care for cancer and their
families want to be told? A Canadian and Australian qualitative study. BMJ, v. 328, n. 452, p. 1343, 2004.
23. KRUGER, L.; WERLANG, B. O genograma como recurso no espao conversacional teraputico. Aval
Psicol, v. , n. 3, p. 415-2, 2008.
24. KURTZ, M. E. et al. A randomized, controlled trial of a patient/caregiver symptom control
intervention: effects on depressive symptomatology of caregivers of cancer patients. J Pain Symptom
Manage, v. 30, p. 112-22, 200.
25
25. MALTONI, M. et al. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer
patients. Journal of Pain and Symptom Management, v. 1, n. 4, p. 240-, 1999.
2. MERHY, E. E. Sade: a cartografa do trabalho vivo. Rio de Janeiro: Hucitec, 2002. v. 1.
2. MINISTRIO DA SADE. Portaria n 2529: institui a internao domiciliar no mbito do SUS.
Ministrio da Sade, 200.
28. MINISTRIO DA SADE. Lei n 10.424: do subsistema de atendimento e internao domiciliar,
complemento da Lei n 8.080. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
29. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Gua de prctica clnica sobre cuidados paliativos, anexos.
2008, Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.
30. PARKER, S. et al. A Systematic review of prognostic/end-of-life communication with adults in the
advanced stages of a life-limiting illness: patient/caregiver preferences for the content, style and timing
of information. Journal of Pain and Symptom Management, v. 34, n. 1, p. 81-93, 200.
31. PIDI (Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar para pacientes oncolgicos). Internao
domiciliar e cuidados paliativos. 2009 Disponvel em: <http://www.fau.com.br/pidi>. Acesso em: maio
2009.
32. REZENDE, V. L. et al. Depresso e ansiedade nos cuidadores de mulheres em fase terminal de
cncer de mama e ginecolgico. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 2, p. 3-43, 2005.
33. VIGNAROLI, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System as a screening tool for depression
and anxiety. Journal of Palliative Medicine, v. 9, n. 2, p. 29-303, 200.
34. WENDT, N.; CREPALDI, M. A Utilizao do genograma como instrumento de coleta de dados na
pesquisa qualitativa. Psicologia: Refexo e Crtica, v. 21, n. 2, p. 302-10.
35. WHO (World health Organization). Cancer control: knowledge into action. WHO Guide for Effective
Programmes. Geneva: WHO, 200.
3. WHO (World Health Organization). National Cancer control Programmes: policies and managerial
guidelines world, 2002.
258
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Cuidados com feridas e curativos
renAto rodriGues CAmAro
Introduo
A abordagem da ferida oncolgica pelo profssional da sade pode seguir duas linhas de
ao. A primeira a abordagem da leso oncolgica como um ente clnico isolado, que exi-
ge, por suas caractersticas e seu prognstico mpares, uma srie de condutas e protocolos
bem defnidos. Essas condutas frequentemente diferem das aes preconizadas para todos
os outros tipos de ferida. E elas devem estar bastante claras para todos os profssionais dire-
tamente envolvidos no tratamento das leses, de modo que os mesmos ofeream cuidados
que deem respostas prontas, efetivas e que atendam as necessidades do doente.
A segunda linha de ao aquela que satisfaz mais plenamente os princpios gerais
dos Cuidados Paliativos. No se trata da abordagem focada na ferida oncolgica, mas na
pessoa portadora da leso. E essa abordagem compreende as dimenses fsica, psicolgi-
ca, social e espiritual.
Entre outros estados associados presena da ferida oncolgica, a pessoa portadora
geralmente apresenta: sensao de mutilao, rejeio de si mesma, perda da autonomia
e da autoestima, medo, tendncia automutilao, dfcit de autocuidado, perda da es-
perana, diminuio da libido por fatores sistmicos e por dfcit de informao
(3, , 9)
.
A ferida determina discriminao e rejeio social desde o mbito familiar at as
atividades produtivas (humilhao, pena, medo, nojo, desagrado). Os pacientes sentem-se
podres por dentro
(3)
, o que os afasta das outras pessoas para no se exporem a comen-
trios desagradveis, ou temendo rejeio.
O aparecimento da ferida oncolgica tambm tem repercusses no mbito familiar.
importante ao profssional da sade considerar que, no cncer, em seu curso avanado,
normalmente ocorre a transferncia dos cuidados para a famlia. Esse aumento da so-
brecarga tem consequncias fsicas, psquicas, sociais e econmicas para cada familiar.
Geralmente a atividade profssional do cuidador fca em segundo plano, levando ao de-
semprego e desestruturao fnanceira da famlia
(13, 21)
.
Realizar os curativos em domiclio considerado uma das principais difculdades en-
contradas pelos cuidadores
(12)
.
Depois de analisar esses diferentes aspectos, inserindo paciente, famlia e sociedade,
profssionais, instituies e servios num funcionamento dinmico, efcaz e justo, poss-
vel vislumbrar uma resolubilidade maior ao problema da ferida oncolgica.
Conceito
As feridas oncolgicas so formadas pela infltrao das clulas malignas do tumor
nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento em decorrncia da
proliferao celular descontrolada que o processo de oncognese induz, levando forma-
o de uma ferida evolutivamente exoftica
(15-1)
.
259
Podem ocorrer por extenso do tumor primrio, ou, ainda, por uma metstase; im-
plantao acidental de clulas na pele durante um procedimento cirrgico ou diagnsti-
co; ou invaso de linfonodos prximos ao tumor primrio
()
.
O termo ferida oncolgica no consensual na literatura. Encontram-se ainda
outros nomes, como leses tumorais, lceras neoplsicas, feridas malignas e leses
neoplsicas
()
.
Classifcao
As feridas oncolgicas se classifcam:
quanto localizao e topografa;
quanto origem:
primria: origina-se no local do tumor primrio;
metasttica: tem como origem um local de metstase;
quanto aparncia:
fungosa: aparncia fungosa, semelhante couve-for;
ulcerativa: forma crateras;
fungosa maligna ulcerativa: apresenta ambos os aspectos;
quanto ao estadiamento (Quadro 1).
Caractersticas
As principais caractersticas e sintomas locais da ferida so
(1-18)
:
progresso rpida e inviabilidade de cicatrizao;
hemorragias;
odor ftido;
exsudato abundante;
alto risco para infeco;
alto risco para miase;
presena de necrose tecidual;
dor;
prurido;
agresso do tecido saudvel perilesional.
Condutas
Alguns tratamentos no-especfcos so sugeridos para o controle das feridas
oncolgicas:
radioterapia: destri clulas tumorais; diminui o tamanho da leso, o exsudato e o
sangramento
(4, 18)
;
quimioterapia: reduz o tumor e melhora a dor;
hormonoterapia: diminui a maior parte dos sintomas, quando indicada;
laser: reduz a dor e a necrose tissular.
20
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 1 Estadiamento de feridas oncolgicas segundo Haisfeld-Wolfe
e Baxendale-Cox (1999)
(17)
Estdio 1
Pele ntegra. Tecido de colorao avermelhada e/ou violcea.
Ndulo visvel e delimitado. Encontra-se em estado assintomtico
Estdio 1N
Feridas fechadas ou com abertura superfcial por orifcios de
drenagem de secreo lmpida, amarelada ou de aspecto purulento.
Tecido avermelhado ou violceo, leso seca ou mida. Pode haver
dor e prurido. No apresenta odor e confgura-se sem tunelizaes
e/ou formao de crateras
Estdio 2
Feridas abertas, envolvendo derme e epiderme. Ulceraes
superfciais podendo apresentar-se friveis, sensveis manipulao,
com secreo ausente (leses secas) ou em pouca quantidade
(leses midas). Intenso processo infamatrio ao redor, em que o
tecido exibe colorao vermelha e/ou violcea e o leito da ferida
confgura-se com reas secas e midas. Pode haver dor e odor. No
formam tunelizaes, pois no ultrapassam o tecido subcutneo
Estdio 3
Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutneo. Tm
profundidade regular, mas com salincias e formao irregular.
So friveis, com reas de ulceraes e tecido necrtico liquefeito
ou slido e aderido. Ftidas, secretivas, j com aspecto vegetativo,
mas que no ultrapassam o subcutneo. Podem apresentar leses
satlites em risco de ruptura iminente. Tecido de colorao
avermelhada, violcea. O leito da leso predominantemente de
colorao amarelada
Estdio 4
Feridas invadindo profundas estruturas anatmicas. Com
profundidade expressiva, por vezes no se visualizam seus
limites. Tm secreo abundante, odor ftido e dor. O tecido ao
redor exibe colorao avermelhada, violcea. O leito da leso
predominantemente de colorao amarelada
No entanto a terapia tpica especfca a que traz melhores resultados no manejo da
lcera neoplsica.
A ferida oncolgica uma entidade clnica dinmica e, por esse motivo, exige avalia-
o diria e preparo adequado da equipe para identifcar os sinais presentes ou potenciais
de complicao. O paciente, a famlia e os cuidadores devem ser treinados a identifcar
essas situaes e report-las aos profssionais da sade.
A conduta teraputica deve ser ajustada s caractersticas da leso, obedecendo aos
princpios de cuidados com feridas. A meta principal dessas condutas deixa de ser a ci-
catrizao que improvvel e passa a focar: a) o conforto do paciente com relao
ferida; b) a preveno e o controle dos sintomas locais.
As condutas sero adequadas aos principais sintomas, conforme descrito a seguir.
21
Hemorragias
Esto relacionadas com o crescimento da rede neovascular na regio do tumor,
associada muitas vezes presena de tecido frivel, o que favorece o rompimento de
vasos.
Os sangramentos podem ser espontneos ou causados por atividades e procedimen-
tos, como aes de vida diria (banho, cuidados pessoais, movimentao no leito, deam-
bulao), movimentos bruscos, radioterapia local, compresso mecnica, traumatismos,
utilizao ou retirada dos curativos de forma inadequada, abraso durante a tcnica de
curativo ou a realizao de desbridamento.
Os principais stios de sangramento so:
feridas cutneas (notadamente leses de cabea e pescoo);
cavidade oral,
tero/vagina;
sangramentos gstricos.
Preveno
(4, 5, 17, 18)
Manter o meio mido, evitando a aderncia de gazes ao stio ou superfcie e s
bordas da leso. Para isso pode-se utilizar gaze embebida em soro fsiolgico ou gaze com
petrolato. Contraindica-se o uso de leos essenciais, como, por exemplo, os triglicrides
de cadeia mdia (TCM), devido sua propriedade de estimular a neoangiognese;
retirar coberturas de curativo cuidadosamente. Na ausncia de sangramento ativo,
inspecion-las buscando sinais de sangramentos anteriores;
evitar a abraso do leito da ferida, quando potencialmente sangrante, durante o
procedimento de curativo;
na medida do possvel, manter o local da ferida livre de compresses mecnicas;
restringir os desbridamentos queles casos em que o benefcio ao paciente seja
maior que o risco de hemorragia, e apenas quando houver recursos disponveis para
control-la.
Tratamento
(18, 19)
Avaliar intensidade, origem e causa do sangramento;
aplicar presso diretamente sobre os vasos sangrantes com o amparo de gazes ou
compressas;
a aplicao tpica de soro fsiolgico gelado realiza hemostasia, principalmente em
pequenos sangramentos;
considerar a aplicao tpica de adrenalina, pela sua ao vasoconstritora;
aplicar gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose na leso, com gazes est-
reis, ou placa de alginato de clcio. Depois da aplicao, o curativo com alginato de clcio
deve ser mantido no local por no mnimo 24 horas, a no ser que haja necessidade de
outra interveno no local. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
da leso, devido ao risco de macerao da pele ntegra;
avaliar a possibilidade de iniciar antifbrinoltico sistmico, interveno cirrgica,
sutura, cauterizao ou radioterapia hemosttica em casos de sangramento intenso;
em hemorragias grandes ou frequentes, considerar a coleta de exames laboratoriais
com vistas a hemotransfuses.
22
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Em caso de sangramento de leses intravaginais
(18)
:
realizar irrigao intravaginal com soro fsiolgico gelado. Utilizar sonda de nela-
ton n
o
12 lubrifcada com lidocana gel e introduzida com cuidado para no aumentar o
sangramento;
em caso de refratariedade irrigao vaginal com soro gelado, utilizar duas ampo-
las de adrenalina diludas em um frasco de 250 ml de soro fsiolgico gelado e realizar
irrigao vaginal com essa soluo;
considerar a possibilidade de tratamento antifbrinoltico sistmico.
Odor ftido
considerado o sintoma mais castigador das feridas oncolgicas em decorrncia da
sensao de enojamento imputada ao paciente
(1)
. Ocorre devido colonizao bacteria-
na, principalmente de anaerbias, no stio da ferida. As principais causas so a presena
de necrose, exsudato abundante associado a curativos de baixa absoro, ocluso dos
vasos sanguneos locais e a consequente reduo de oxignio.
Preveno
Controlar o exsudato;
considerar o risco/benefcio de desbridamento.
Tratamento
(8, 17, 18)
A conduta eleita, mantida ou alterada depois da quantifcao do odor (Quadro 2).
A avaliao deve ser realizada diariamente. Devem-se sempre levar em conta os rela-
tos e as queixas do paciente, da famlia e dos cuidadores. No caso de internao em en-
fermarias conjuntas (mais de um paciente por enfermaria), o relato dos outros pacientes
e acompanhantes tambm importante.
Quadro 2 Classifcao de odor
(18)
Grau I O odor ftido sentido apenas ao se abrir o curativo
Grau II
O odor ftido sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o
curativo
Grau III
O odor ftido sentido no ambiente, sem abrir o curativo, e
caracteristicamente forte e/ou nauseante
O Quadro 3 traz a conduta para controle do odor conforme o grau.
importante cobrir o curativo primrio com gaze embebida em petrolato, instalar
curativo secundrio com coxins ou gazes, a depender da quantidade de exsudato, e ocluir
completamente com fta adesiva microporosa ou equivalente.
Recomenda-se observar o padro alimentar do paciente e elaborar um plano de cui-
dados que evite a troca de curativos prximo aos horrios das refeies.
23
Feridas oncolgicas de cavidade oral e necrose de base de lngua
Preveno ou odor grau I:
orientar o paciente a fazer bochecho com soluo de bicarbonato de sdio no m-
nimo trs vezes por dia;
na ausncia da soluo de bicarbonato, usar: a) metronidazol: soluo injetvel
diluda em soluo fsiolgica na proporo 1:1; b) metronidazol: comprimido de 250 mg
macerado e diludo em 50 ml de soluo fsiolgica, orientando o bochecho dessa soluo
no mnimo trs vezes por dia.
Odor graus II e III, ou pacientes que no conseguem fazer bochecho:
utilizar metronidazol comprimido 250 mg;
preparar uma soluo com um comprimido macerado a cada 50 ml de soluo
fsiolgica;
adicionar, a cada 50 ml de soluo, uma a duas colheres de sopa de sulfadiazina de
prata + meia colher de leo mineral;
misturar at formar uma papa. Aplicar com uma esptula sobre a ferida.
Para assegurar e melhorar o conforto, devem-se tomar medidas que incluam o
controle de odor ambiental, principalmente se houver odor grau III. Entre esses cui-
dados esto o aporte e a circulao de ar, seja por janelas ou sistema de condicio-
namento de ar.
Quadro 3 Controle do odor conforme o grau
Odor grau I
(19)
Proceder limpeza com soluo fsiolgica a 0,9%
Deixar gazes embebidas em hidrxido de alumnio ou
metronidazol gel no leito da ferida
Odor grau II
Proceder limpeza com soluo fsiolgica a 0,9%
Irrigar a ferida com soluo de metronidazol. Podem-se usar:
a) soluo injetvel diluda em soluo fsiolgica, na proporo
1:1; b) comprimido de 250 mg macerado e diludo em 50 ml de
soluo fsiolgica
Verifcar presena de tecido necrtico endurecido. Se houver,
realizar escarotomia
Ocluir a ferida com curativo industrializado de carvo ativado
Na ausncia ou impossibilidade do uso de carvo ativado,
aplicar metronidazol comprimido de 250 mg macerado ou gel a
0,8% sobre a ferida
Na ausncia de qualquer um desses anteriores, instalar gazes
embebidas em soluo injetvel de metronidazol diluda em soro
fsiolgico na proporo 1:1
Odor grau III
Considerar emergncia dermatolgica
Seguir os passos conforme odor grau II
Associar o uso de metronidazol sistmico ao tratamento local
24
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Exsudato
A monitorao do exsudato diminui o odor, aumenta o conforto e melhora a
autoestima do paciente.
O controle da infeco local e da quantidade de tecido necrtico pode diminuir
o exsudato da ferida em alguns casos.
Tratamento
(17, 18)
Aplicar curativos absortivos, conforme a quantidade de exsudato. Indica-se gel
de alginato de clcio com carboximetilcelulose, ou a placa seca de alginato de cl-
cio, no leito da leso. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
ntegras da ferida;
cobrir com gazes ou coxins (curativo secundrio);
manter a placa de alginato na leso por no mximo 24 horas;
trocar o curativo secundrio sempre que necessrio;
na ausncia de qualquer apresentao de alginato de clcio, utilizar coberturas
primria e secundria com gazes ou coxins, trocando-os sempre que se mostrarem
saturados de secreo;
importante avaliar aumento na frequncia de trocas. Deve-se ter cuidado
com sangramento nesses casos;
em caso de secreo purulenta em grande quantidade, principalmente quando
associada a odor ftido, considerar a utilizao de antibitico sistmico, de acordo
com os protocolos institucionais e com as indicaes para odor grau III.
Miase
uma dermatozoonose causada pela presena de larvas de insetos, mais co-
mumente moscas, em rgos e tecidos humanos
(5, 1, 18)
. Pode ser classificada, pela
localizao, em cutnea, subcutnea e cavitria
()
.
Preveno
Controle ambiental: utilizao de sistemas de condicionamento de ar; instala-
o de telas protetoras em portas e janelas nos locais de exposio ao ar ambiente;
protocolos e aes adequados de limpeza e higiene da unidade;
controle do odor e do exsudato da ferida;
na presena de ostomias, orientar a proteo do orifcio com gaze ou outro
tecido fino, ou com bolsas apropriadas para esse fim, no caso de risco de exposio
aos insetos.
Tratamento
(5, 17, 18)
Utilizar antiparasitrio por via oral (VO). Recomenda-se ivermectina mg, um
comprimido por VO/30 kg de peso, em dose nica;
limpeza rigorosa da ferida;
retirada mecnica das larvas, quando possvel. Ateno ao risco de sangramento;
25
troca de curativos com maior frequncia, at que haja controle de odor e ex-
sudato e a certeza de que todas as larvas foram eliminadas;
detectar possvel infeco secundria e necessidade de antibioticoterapia sistmica.
Dor
A dor pode estar localizada na prpria ferida oncolgica, ou aparecer em decorrn-
cia dessa. Est relacionada com os seguintes fatores
(21)
:
infltrao do tumor em reas inervadas;
compresso de tecidos e nervos devido ao crescimento do tumor;
necrose tecidual localizada como resultado da invaso tumoral;
exposio de terminaes nervosas no local da leso;
procedimentos invasivos de diagnstico e tratamento; realizao de tcnicas de
curativo inadequadas;
instalao de curativos compressivos ou inadequados no local;
complicaes ocasionadas pelo prprio tratamento, como infeces e infamao
tecidual;
incapacidade de movimento ou alinhamento corporal inadequado determinados
pela presena da ferida oncolgica.
H alguns desafos no controle da dor. Um deles sua prpria natureza complexa e
pluricausal e suas expresses
(1, 4, 13)
. O outro o convvio cotidiano e passivo dos profs-
sionais da sade com a dor do outro
(13, 19)
.
A dor ter tratamento adequado apenas quando for prioridade
(13)
.
Preveno e tratamento
(17, 18)
Monitorar a dor. Recomenda-se a escala visual analgica (EVA);
realizar analgesia prvia ao procedimento de curativos: 30 minutos em analgesia
VO ou subcutnea (SC); 5 minutos para a via endovenosa (EV); incio imediato para a
via tpica;
irrigar o curativo com soro fsiolgico a 0,9% antes da retirada do mesmo. Remo-
v-lo delicadamente, com ateno s expresses de dor do paciente;
empregar tcnica cautelosa, sem abraso mecnica do leito ulcerado;
considerar a necessidade de aplicao de gel anestsico sobre o leito da ferida.
Recomenda-se lidocana gel a 4%;
utilizar coberturas que mantenham a umidade no leito da ferida;
comunicar e discutir com a equipe os casos de sofrimento lgico que fogem ao
controle da conduta preconizada.
Prurido
Algumas classifcaes e escalas de dor consideram o relato de prurido um grau de dor.
A dor e o prurido na ferida oncolgica possuem vrias causas em comum. Em alguns
casos, a falta de proteo pele ntegra perilesional pode levar a irritao e consequente
prurido
(5, 1, 18)
.
2
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Preveno e trAtAmento
(18, 19)
Investigar alergias prvias do paciente;
pesquisar se a causa do prurido decorrente de alergia aos produtos utilizados
no curativo ou fta adesiva. Nesse ltimo caso, utilizar fta hipoalergnica micro-
porosa
(2, 10, 11, 14)
;
controlar o exsudato (que potencialmente agressivo pele ntegra);
considerar o uso de dexametasona pomada a 0,1% no local referido, ou a necessi-
dade de terapia sistmica nos casos mais persistentes.
Necrose tecidual
O desbridamento da ferida oncolgica deve ser considerado com muito bom senso,
e essa possibilidade deve passar por rigorosa anlise de cada caso pela equipe inter-
disciplinar. Levam-se em considerao a extenso da rea a ser desbridada, a presena
de infeces locais, a vascularizao e neovascularizao do local, os riscos para o
paciente (cujo principal o sangramento durante ou aps o procedimento) e os benef-
cios (diminuio de volume de feridas fungosas, controle de odor refratrio s terapias
padronizadas)
(1, 18)
.
A presena de necrose tecidual um fenmeno comum na ferida oncolgica, sendo
discutvel se h alguma forma de preveni-la.
Tratamento
(17, 18)
Proceder ao desbridamento enzimtico primeiramente e, se necessrio, ao cirrgico
posteriormente. Para se realizar o desbridamento enzimtico necessrio determinar a
rea de necrose a ser desbridada em relao rea total da ferida;
limpar a ferida com soro fsiolgico a 0,9% em jato de alta presso;
se houver rea de necrose seca, proceder escarifcao da mesma pela tcnica de
quadriculao;
aplicar hidrogel sobre a rea de necrose com o auxlio de gazes. O hidrogel facilitar
o desbridamento autoltico no local;
na ausncia de hidrogel, utilizar papana gel ou creme diretamente sobre o leito
da ferida. A concentrao da papana ser proporcional rea de necrose a ser retirada
(Quadro 4);
cobrir usando gazes ou coxins.
O processo de desbridamento enzimtico exige acompanhamento atencioso e inspe-
o frequente por parte da equipe. Deve ser interrompido sempre que houver qualquer
sinal de hemorragia na leso.
Quadro 4 Concentrao de papana com relao rea de necrose
(18)
Papana a 10% a 12% Necrose na maior parte da leso
Papana a % Necrose em 50% da leso
Papana a 2% Necrose na menor parte da leso
2
Cuidados com a pele perilesional
(18, 19)
A pele perilesional deve ser inspecionada diariamente, a cada troca de
curativos
(2, 10, 11, 14, 1)
, limpa com soro fsiolgico e seca cuidadosamente, sem abrases. Em
seguida, usa-se um dos produtos a seguir, dependendo da extenso de pele a ser protegi-
da, das condies da ferida e da disponibilidade desses produtos.
Hidrocoloide em placa ou gel:
pode-se usar curativo transparente para fxar a placa;
aplicar o gel com o auxlio de gazes. Trocar diariamente, pois seca mais rpido.
Triglicrides de cadeia mdia:
aplicar gazes embebidas em TCM, com cuidado para que o mnimo do produto es-
corra para o leito da ferida.
Vitamina A:
aplicar a vitamina A de forma semelhante ao TCM;
a vitamina A estimula a reepitelizao rpida, devendo, portanto, ser usada com
parcimnia.
Creme de sulfato de zinco:
aplicar em toda a borda da perileso. No oferece riscos se cair no leito da ferida.
Alm dos cuidados j propostos, deve-se fazer o controle da infeco e do exsudato,
posto que interferem diretamente sobre a pele ntegra.
Nas feridas ou fstulas cutneas altamente exsudativas, considerar o uso de bolsas
coletoras
(, 1)
.
Referncias
1. ARANTES, A. C. L. Q. A teraputica da dor intratvel no cncer terminal. Revista Einstein. So Paulo:
Hospital Israelita Albert Einstein, 2005.
2. BORGES, E. L. et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed Editora Mdica, 2001.
3. BRAGANA, A. T. N. M. O acolhimento como promoo da sade entre pacientes com cncer. 200.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande do Norte, 200.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cuidados paliativos oncolgicos: con-
trole da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001.
5. CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. So Paulo: Editora SENAC-SP, 2001.
. CREMESP. Cuidado paliativo. Coordenao institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008.
. FEIJ, A. M. et al. Mudanas relacionadas sexualidade nos pacientes oncolgicos submetidos ao
tratamento radioterpico. Projeto de Pesquisa. Rio Grande do Sul: Universidade Federal de Pelotas, 200.
8. FIRMINO, F. et al. O controle do odor em feridas tumorais atravs do uso de metronidazol. Revista
Prtica Hospitalar, v. IV, n. 24, p. 30-3, 2002.
9. GUTIRRES, M. G. R. et al. Natureza e classifcao das intervenes de enfermagem em ambulat-
rio de quimioterapia de adultos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 8, n. 3, p. 33-9, 2000.
10. HESS, C. T. Tratamento de feridas e lceras. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2002.
11. JORGE, S. A. et al. Abordagem multiprofssional no tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu, 2003.
12. KALINKE, L. P. et al. As difculdades apresentadas por cuidadores familiares de pacientes oncolgi-
cos em cuidados domiciliares: uma viso da enfermagem. Paran: Universidade de Tuiuti, 200.
28
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
13. LEO, E. R.; CHAVES, L. D. Dor: quinto sinal vital. 2. ed. Rio de Janeiro: Martinari, 200.
14. MANUAL DE TRATAMENTO DE FERIDAS. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Hospital
das Clnicas. Grupo de Estudos de Feridas, 1999.
15. OTTO, S. E. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2002.
1. POLETTI, N. A. A. et al. Feridas malignas: uma reviso de literatura. Revista Brasileira de Cancero-
logia, n. 48, n. 3, p. 411-, 2002.
1. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA O ATENDIMENTO DE FERIDAS TUMORAIS MALIGNAS CUT-
NEAS. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Gerncia de Ateno Domiciliar, Ncleo Regional
de Ateno Domiciliar de Sobradinho (NRAD), Equipe de Cuidados Paliativos. Braslia-DF, 2009.
18. PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR DE TRATAMENTO DE FERIDAS E ESTOMIAS DO HOSPITAL DE
APOIO DE BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Hospital de Apoio de Braslia, N-
cleo de Enfermagem, Comisso de Educao Permanente do Ncleo de Enfermagem. Braslia-DF, 200.
19. SILVA, L. M. H.; ZAGO, M. M. F. O cuidado do paciente oncolgico com dor crnica na tica do
enfermeiro. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 9, n. 4, 2001.
20. STERN, T. A.; SEKERES, M. A. Facing cancer: a complete guide for people with cancer, their families
and careguivers. New York: McGraw-Hill Companies, 2004.
21. TULLI, A. C. P.; PINHEIRO, C. S. C.; TEIXEIRA, S. Z. Dor oncolgica: os cuidados de enfermagem.
Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, v. , n. 1, 1999.
29
Cuidado com ostomias
AnAliCe Assis CunhA
As palavras ostomia, ostoma, estoma e estomia, de origem grega, signifcam boca ou
abertura e so utilizadas para indicar a exteriorizao de qualquer vscera oca do corpo
por meio de ato cirrgico, ou seja, a abertura que passa ter contato com meio externo.
Segundo a Associao Brasileira de Ostomizados (ABRASO), estima-se que no Brasil
h cerca de 50 mil ostomizados e 10 mil inscritos no Programa de Ostomizados do Siste-
ma nico de Sade (SUS).
As causa que levam realizao de uma ostomia so:
neoplasias;
traumas abdominais;
doenas infamatrias;
doenas congnitas.
Dependendo da etiologia da doena, o cirurgio indica a realizao de uma ostomia
temporria ou defnitiva. A realizao desse procedimento acarreta uma srie de mudan-
as na vida diria do paciente e da famlia, sendo necessrio um cuidado de enferma-
gem.
O paciente ter de conviver com a mudana fsiolgica e todas as implicaes decor-
rentes dessa alterao.
Principais cuidados no pr-operatrio:
apoio psicolgico;
demarcao;
preparao da rea para cirurgia;
conhecimento da indicao do dispositivo;
realizao de teste de sensibilidade com o dispositivo indicado.
Ps-operatrio imediato:
visualizar efuentes;
no exercer presso abdominal;
primeira troca deve ser realizada pela equipe de enfermagem, com higiene criteriosa;
realizar o corte do dispositivo (bolsa coletora) do tamanho exato do estoma.
Tipos de ostomias
Alimentao
Gastrostomia procedimento cirrgico ou percutneo que consiste na confeco
de uma fstula entre o estmago e o exterior atravs da parede abdominal com colocao
de um cateter;
20
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
jejunostomia insero de um cateter com 20 a 30cm no duodeno-jejuno com
fnalidade descompressiva ou para alimentao, sendo a indicao mais usada.
Eliminao
Colostomia procedimento que promove desvio do trnsito intestinal, mediante a
construo de um nus artifcial na parede abdominal, permitindo a eliminao de fezes
e gazes;
ileostomia esteriorizao do leo terminal, geralmente no quadrante inferior di-
reito do abdome, para desvio do trnsito intestinal ou como poro terminal do tubo
digestivo;
urostomia interveno cirrgica que consiste em desviar o curso normal da via
urinria.
Figura 1- Ostoma intestinal
(1)
Figura 2 - Ostoma intestinal
(1)
21
Cuidados com o estoma
Observar cor (vermelho-vivo), brilho, umidade, presena de muco, tamanho e forma,
fazer a higiene do estoma durante o banho com gua e sabo, sem esfreg-lo. Nunca
usar substncias agressivas pele, como lcool, mertiolate, benzina, colnia, pomadas ou
cremes, benjoim, pois podem favorecer o ressecamento da pele e o processo alrgico;
tomar cuidado com insetos, que podem ter acesso ao estoma;
evitar roupas apertadas e com elstico;
caso ocorra alguma alterao, procurar servio mdico.
sugerir que regularmente se esvazie e se limpe a bolsa, para maiores segurana e
conforto nos momentos mais ntimos.
Independentemente de ser defnitivo ou temporrio, esse procedimento acarreta
mudanas na vida do paciente e na imagem corporal, sendo necessria a interveno
da equipe de enfermagem.
O enfermeiro dever fornecer informaes que facilitem a adaptao nova con-
dio de vida, estimular o autocuidado e ser o elo de informao entre o ostomizado
e a famlia ou cuidador, facilitando, assim, reabilitao, valores pessoais e autoestima
do paciente.
O profssional de enfermagem deve trabalhar tambm crenas, medos e tabus, pro-
duzindo a manuteno dos convvios profssional, social e familiar e acompanhando a
adaptao nova condio de vida do doente.
Complicaes em ostomias
Hrnia: abaulamento ao redor do estoma;
isquemia e necrose: alterao da cor do estoma, resultante da circulao sangu-
nea defciente;
sangramento ou hemorragia: pouco frequente, pode decorrer de hemostasia ina-
dequada, tanto na parede abdominal como na mucosa da ala intestinal;
edema: complicao comum, pode ser considerado pelo trauma cirrgico ou ma-
nuseio da ala intestinal no trajeto aberto da parede abdominal;
estenose: estreitamento do estoma, produzido por circulao sangunea defcien-
te ou m cicatrizao.
prolapso: exteriorizao ou protuso de segmento da ala intestinal que desliza
na parede abdominal, ocorrendo falha na sua fxao.
Objetivos da interveno da enfermagem
Garantir o tratamento do ostomizado e de sua famlia;
ajud-lo no processo de adaptao;
escolher e ajustar dispositivos de modo individualizado, evitando expor o cliente
e a famlia;
instruir o ostomizado sobre a utilizao do material ou dieta;
promover autoestima e autocuidado para facilitar a reabilitao;
promover a participao ativa da famlia em todo processo desde o diagnstico.
22
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Figura 3 - Aspectos importantes a considerar na orientao do paciente ostomizado
Os cuidados de enfermagem ao ostomizado, quando iniciados nos momentos do diag-
nstico e da indicao cirrgica, tendem a minimizar o sofrimento e facilitar a reabilita-
o do paciente.
O enfermeiro deve ter uma viso holstica, de forma a criar capacidade para que o
paciente desfrute de uma qualidade de vida igual ou melhor de antes do estoma.
Existem trs elementos fundamentais no cuidar de pacientes ostomizados:
ter conhecimento terico sobre doena, tratamentos e seus efeitos;
empatia e autoconhecimento;
habilidade, prtica e experincia no cuidado.
Autoestima e autocuidado facilitam a reabilitao do paciente (Figura 3).
troCA do disPositivo
Limpar bem a pele periestoma, retirando o resduo;
medir o tamanho do estoma. A placa que colada no abdome pode ser recortada
e, como possui marcao de fbrica, permite escolher qual o tamanho compatvel com o
orifcio do estoma;
cortar o dispositivo sem deixar pele exposta, sempre trs milmetros maior que o
estoma;
aderir o dispositivo pele;
a primeira troca deve ser realizada por um profssional de enfermagem e assistida
por um cuidador ou familiar para esclarecer todas as dvidas;
incentivar o autocuidado, alm do apoio emocional;
orientar a famlia a retirar os dispositivos.
vidA soCiAl
e
FAmiliAr
seXuAlidAde
AsPeCto FsiCo
ensino
23
Figura 4 - Bolsa coletora adequadamente posicionada e fxada, mate-
rial distribudo pelo SUS, permitindo a drenagem de resduos
SUS: Sistema nico de Sade.
Referncias
1. FIGURAS E IMAGENS SOBRE ESTOMAS. Assistncia em estomaterapia do Hospital do Servidor Pblico
Estadual.
2. GEOVANINI, T.; OLIVEIRA JR., A. G. Manual de curativos. 2. ed. rev. e ampl. So Paulo: Corpus, 2008.
3. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.abraso.org.br/site.
4. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/publicaes/ostomias.pdf.
Acesso em: 2009.
5. SANTOS, V. L. C. G.; CESARETTI, I. U. R. Assistncia em estomaterapia:cuidando do ostomizado. So
Paulo: Atheneu, 2001. p. 113-32.
. SIMES, I. Cuidados de enfermagem ao doente ostomizado. Revista Referncia. So Paulo, n. 9,
nov. 2002.
24
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Higiene e conforto
ivAnYse PereirA
Introduo
Falar sobre higiene em Cuidado Paliativo pode parecer redundante quando pensamos
num contexto hospitalar. No entanto, se partirmos do princpio de que Cuidado Paliativo
uma flosofa de atendimento, muito mais do que o espao fsico que nos cerca, a hi-
giene parecer ter pertinncia para ser abordada num captulo que se prope a abordar
o conforto do paciente.
A palavra higiene origina-se do grego hugieins (que ajuda a manter a sade). En-
tende-se por higiene um conjunto de prticas de limpeza tanto com o corpo quanto com o
ambiente em que se vive. Durante sculos, as normas de asseio inexistiram. Foram neces-
srias epidemias e consequentes perdas humanas para que boas prticas higinicas fossem
incorporadas ao cotidiano da humanidade (Silva, 2004). Ainda hoje h sociedades que vivem
em condies precrias de salubridade e com grandes problemas de sade pblica.
Em Cuidados Paliativos, a tnica no diferente quando se fala em higiene. O que
muda nessa modalidade de atendimento que os padres higinicos preconizados em
sade pblica devem ser adaptados ao conjunto de valores socioculturais do paciente.
Com a adequao dos conceitos de higiene (do cientfco e contemporneo com o indivi-
dual e cultural) surge o conforto do paciente.
A equipe que assiste o paciente e sua famlia dever realizar anlise sistemtica e
contnua do plano de cuidados, objetivando sempre um planejamento assistencial vivel,
inclusive economicamente.
Com o declnio clnico e/ou psicolgico dos pacientes, os cuidados voltados para hi-
giene e conforto fsico vo obtendo dimenses cada vez maiores em consequncia da per-
da de autonomia e difculdade do autocuidado. Essa realidade faz com que os pacientes
sob Cuidados Paliativos tenham grande demanda por ajuda, seja ela parcial ou integral,
para a manuteno de higiene corprea, integridade da pele, asseio pessoal, esttica
(necessria para assegurar a sua dignidade) e manuteno de seus papis sociais ante si
mesmo e a famlia. Lembrar que essa dignidade deve ser estendida tambm ao preparo do
seu corpo depois do bito.
As prticas que usualmente tm mais impacto na higiene e no conforto fsico dos
pacientes esto apresentadas no Quadro.
Higiene do ambiente
Como higiene do ambiente entende-se um conjunto de prticas que faa a manuten-
o da ventilao do ambiente, sua iluminao adequada e a limpeza do espao fsico
sem desvincul-lo da identidade do paciente. Os apontamentos descritos aqui podem ser
25
Quadro Prticas mais comuns para higiene e conforto
Higiene do ambiente
Banho de asperso (de chuveiro)
Banho no leito
Higiene do couro cabeludo
Higienes oral e ntima
Adequao da cama e sua arrumao
Troca de fraldas
Tricotomia facial
Massagem de conforto
Mudana de decbito
Readequao do vesturio
adaptados desde para instituies hospitalares com enfermaria de Cuidados Paliativos
at hospedarias e domiclios; no entanto importante lembrar que higiene do ambiente
abrange todos os espaos por onde o paciente circula. O conjunto de prticas objetivando
a reduo do nmero de infeces hospitalares ou comunitrias no fator secundrio na
execuo da assistncia ao paciente sob Cuidado Paliativo. O espao fsico onde o pacien-
te est acomodado deve favorecer conforto, acolhimento e proteo de riscos externos
sua condio clnica atual.
Em uma instituio hospitalar, a fexibilidade nos horrios de visitas, a companhia
permanente no quarto com entrada de crianas e um espao no qual as famlias possam
relacionar-se umas com as outras so medidas importantes para que o Cuidado Paliativo
acontea de fato. O maior desafo das instituies hospitalares talvez seja criar normas
que possibilitem a entrada de pertences pessoais e adaptaes no quarto de acordo com
os desejos do paciente, pois h barreiras legais a serem transpostas. A permisso para a
colocao de plantas, fotografas e objetos pessoais de decorao so medidas possveis
e com implicaes pequenas no controle das infeces hospitalares.
A liberao de animais para visitao hospitalar outra medida de conforto que
tambm poderia ser oferecida aos pacientes em Cuidados Paliativos; no entanto ainda
carece de regulamentao e refexo dos profssionais da sade sobre o assunto no Brasil.
Nos EUA, a entrada de animais de estimao nos hospitais e hospices segue um protocolo
especfco, produzido pela American Veterinary Medical Association (AVMA)
(4)
. Animais
saudveis, vacinados e bem-cuidados no necessariamente transmitem doenas. Com
bom senso e algumas precaues, os benefcios das atividades e terapias com animais de
estimao geralmente superam os riscos, especialmente entre crianas e idosos.
No domiclio, a higiene do ambiente deve partir do valor cultural familiar e da agre-
gao de novas prticas orientadas pelo enfermeiro que assiste o paciente sob Cuidado
Paliativo. Reconhecer e entender as limitaes da famlia no nos exime de promover uma
mudana comportamental no ncleo familiar e em suas prticas de limpeza. Cabero aos
profssionais as orientaes sobre remoo da poeira com pano mido e limpeza da cama
2
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
e dos utenslios utilizados com o paciente. Fazer junto com o cuidador familiar mostra
que a mudana possvel.
Desde 2004, a Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
tem em seus protocolos de controle de qualidade um programa de vigilncia em infec-
o para o atendimento domicilirio e hospice
(4)
. No estado de So Paulo, a Associao
Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH) publicou, em 2004, um
livro com orientaes de preveno e controle de infeces em assistncia domiciliria,
instituies de longa permanncia e outras modalidades de atendimento sade
(2)
. Em-
bora a modalidade hospice no tenha sido citada, as orientaes para instituies de
longa permanncia so passveis de adequao e utilizao nesse modelo
(2)
.
Uma superviso adequada dessa prtica demonstrada na Figura 1.
Instituio Animais: possui?
Domiclio tem contato com o paciente?
so vacinados?
Ventilao: possui janelas?
elas se abrem facilmente? Visita hospitalar: foi liberado?
Iluminao: o paciente fecha os olhos para enxergar?
a luz incide diretamente sobre o paciente?
Piso: possui tacos soltos? encerado?
passvel de limpeza com gua e sabo?
Limpeza: quem executa?___________________
realizada diariamente?
remove p de mveis e utenslios?

Banho de asperso
A execuo do banho de asperso demanda que o paciente tenha grau de sustentao
corprea condizente com as estruturas fsicas do ambiente. Por exemplo: barras de sus-
tentao, tapetes antiderrapantes, suporte para frascos de soros, entre outros acessrios
que possam facilitar a permanncia do paciente sob o chuveiro em posio ortosttica. O
banho de asperso tambm possibilita que a higienizao do couro cabeludo seja realiza-
da com mais praticidade e conforto para o paciente.
Enquanto o banho no leito pode representar a ofcializao do declnio das funes
cognitivas ou funcionais do paciente, o de asperso pode ser considerado por muitos
pacientes uma prova de autonomia e enfrentamento da progresso das doenas dege-
nerativas. Ele tambm pode ser um marcador do nvel de independncia do paciente.
Dependendo do estgio de reconhecimento e enfrentamento da doena, ele poder ser
relutante ao banho no leito e optar pelo de asperso em posio ortosttica, ainda que
seja desprovido de condies fsicas que assegurem a execuo dessa tcnica.
Embora seja difcil para uma unidade de internao separar os pacientes segundo
critrios de demanda de cuidados, no boa prtica deixar pacientes sob Cuidados Palia-
Figura 1
2
tivos dependentes junto daqueles mais independentes para as atividades de vida diria:
invariavelmente um padro de comparao se estabelece e os sentimentos de impotncia
e tristeza aumentam gradativamente.
Para a realizao do banho de asperso h que se ter a garantia de segurana da in-
tegridade fsica do paciente. Por isso necessrio checar a existncia de barras de apoio e
se no piso do banheiro existem falhas, descolamentos e superfcies cortantes. Os banhos
de asperso em posio ortosttica com auxlio de uma ou duas pessoas, ou com o uso de
chuveirinho ou em cadeira higinica, so opes muito utilizadas para os pacientes sob
Cuidados Paliativos.
As cadeiras higinicas apresentam vrios modelos e preos. Um modelo acessvel o
com adaptador universal para os diversos assentos de vaso sanitrio. Sempre que possvel,
opte por um assento almofadado para preveno de dor no momento do banho. Pacien-
tes emagrecidos tm mais difculdade para adaptar-se aos assentos de polipropileno,
com consequente dor e pontos de presso na regio trocantrica, portanto vale a pena
improvisar com cadeiras de marfnite, fazendo furos na base para o escoamento da gua,
inclusive.
Nos idosos, por terem a pele mais fna, mais permevel e com menos pelos, portanto
menos protegida contra infeces, o cuidado com a temperatura da gua e o uso de hi-
dratantes depois do banho so fundamentais. A secagem dos ps aps o banho difculta a
proliferao de fungos e bactrias, causadores de odores desagradveis e infeces.
O banho, antes de ser uma prtica higinica, deve ser prazeroso, relaxante e revigo-
rante. Num banho de asperso no qual o paciente se desgasta, sofre com dores e sola-
vancos, vale refetir sobre a possibilidade de realiz-lo no leito. Afnal, Cuidado Paliativo
conforto.
Banho no leito
Habitualmente indicado para o paciente acamado, muitas vezes torna-se uma
prtica tambm utilizada para aqueles com sensao de extrema fadiga e/ou quadro
de depresso. O medo de deambular, o esforo desencadeador de dor e o isolamento
social tambm so situaes em que o banho no leito tem indicao.
Em casa, o banho no leito muitas vezes a nica prtica higinica possvel. Banheiros
compartilhados e distantes da cama, bem como o seu difcil acesso, ainda so realidades
da prtica assistencial. E se considerarmos que nas construes atuais o espao cada vez
mais otimizado, o cuidador tem difculdades para transitar com a cadeira higinica pelos
cmodos da casa. Por esse motivo os profssionais da sade deveriam ter menos restrio
e/ou resistncia execuo do banho no leito nos pacientes sob Cuidados Paliativos.
Conversar sobre o assunto com paciente e cuidador costuma eliminar problemas e
possveis medos. O paciente tem o direito de escolher a melhor prtica para si. O profs-
sional da sade tem a obrigao de prestar as informaes necessrias para uma escolha
com melhores benefcios. A oferta de uma cadeira higinica, a garantia de um suporte
de oxignio ou mesmo a presena de um familiar junto no banho, alm do incentivo ao
banho de asperso (chuveiro), podem auxiliar o paciente na sua tomada de deciso.
O banho no leito, at pela sua adaptao ao mobilirio, consome mais tempo em sua
execuo. No entanto, pequenos detalhes fazem a diferena na extenso do procedimen-
28
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
to, como a avaliao da necessidade de mais de uma pessoa para realiz-lo e a organiza-
o do material (gua quente, sabonete, toalhas etc.) previamente ao procedimento. Os
pacientes queixam-se do procedimento quando existe manipulao prolongada de seu
corpo, quando a gua esfria e no modo como so tocados durante o processo, desenca-
deando dor no momento e perdurando por horas.
Bordim e Fonseca
(1)
verifcaram que o banho no leito no paciente inconsciente, ou
seja, com dependncia total dos profssionais de enfermagem, gastou o tempo mdio de
50 minutos quando realizado somente por um profssional. Quando, porm, conta-se com
dois profssionais, este tempo mdio foi reduzido para 14 minutos.
Embora o foco do trabalho citado seja economia de tempo, em Cuidado Paliativo, ter
duas pessoas realizando o banho importante para minimizar o desconforto do paciente.
Em nossa experincia, quanto mais os minutos fnais se aproximam, mais suavidade se
faz necessria durante todo e qualquer procedimento. Na dependncia do quadro clnico
que se apresenta, procedimentos simples, como movimentar as articulaes para a higie-
nizao do corpo, podem tornar-se demorados em funo do tempo do paciente, e no
da execuo da tcnica.
De modo geral, no se indica o uso de sabonetes perfumados, talcos e leos perfuma-
dos, pois podem causar alergia, especialmente em pacientes que evoluem com quadro de
caquexia. No entanto se, para o paciente, utiliz-los for importante, melhor negociar o
uso e observar. Uma maneira de preservar a hidratao natural da pele durante o banho
acrescentar leo de girassol ou de canola (ricos em cidos graxos essenciais [AGE] insa-
turados) gua de enxgue, que facilmente encontrado em supermercados, tem baixo
custo e inodoro. No mercado h grande oferta de AGEs insaturados com complementa-
o de vitaminas. Esse seguimento, em franca expanso, ainda tem um custo considervel
e que onera o oramento das famlias com pacientes acamados no domiclio.
Higiene do couro cabeludo
A higiene do couro cabeludo promove maior conforto ao paciente e previne o acmulo
de escamas seborreicas, muito comuns quando se est acamado por tempo prolongado.
Figura 2
29
Para o paciente acamado, sem possibilidade de ser levado para o banho de asper-
so, a higiene deve ser realizada duas vezes por semana e sempre com dois cuidadores
para agilizar o procedimento. A lavagem frequente do couro cabeludo ajuda a evitar a
ocorrncia de piolhos, principalmente nos pacientes que moram em casas adaptadas,
sem saneamento bsico e espao reduzido. O exame do couro cabeludo (pacientes
acamados podem desenvolver lceras por presso no couro cabeludo) e a indicao
de produtos especiais para tratamento de alteraes do tecido epitelial so questes
que no devem passar despercebidas pela equipe multiprofssional.
Existem dispositivos prprios para o procedimento no leito com um mnimo de
manipulao. No entanto, so dispositivos que ainda tm custo elevado para uma
parcela signifcativa da populao brasileira. Os membros da equipe devero orientar
a adaptao do leito para o apoio de uma bacia plstica para o escoamento da gua
morna utilizada no procedimento.
A higiene do couro cabeludo exige treinamento do cuidador para que seja realiza-
da no leito. O quarto deve estar fechado, a temperatura do ambiente, compatvel com
a corporal e a circulao de ar, contida.
Higiene oral
Comer uma maneira de se conectar vida. Ento, cuidar da higiene oral fun-
damental; pelo paladar que se inicia essa conexo. Pacientes com dentes devem uti-
lizar escova com cerdas macias e, preferencialmente, pequena ou infantil. A indicao
do tamanho da escova justifca-se pelo fato de que nem sempre o paciente consegue
expandir a musculatura facial, permitindo a higiene completa dos dentes molares.
Escovas menores permitem maior alcance dentrio sem muito esforo do paciente.
Na presena de dentes amolecidos ou sangramento gengival, oriente o cuidador a
Figura 3
280
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
realizar a higiene delicadamente e sem pressa. A conteno de sangramentos pode
ser feita com o uso de gua gelada e compressa de gaze embebida em soro fsiolgico
(SF) a 0,9% gelado.
Pacientes que no se alimentam por via oral tambm devem ter a higiene oral
realizada quatro vezes ao dia. Na ausncia de dentes, uma gaze embebida em gua
bicarbonatada a 10% e enrolada no dedo indicador deve ser utilizada para a higiene
da gengiva e da lngua, de maneira suave.
Higiene ntima
A limpeza adequada das regies genital e anal contribui para a preveno de corri-
mentos e vulvovaginites. Nos pacientes acamados, especialmente do sexo feminino, devi-
do proximidade entre o nus, a vagina e a uretra, a troca de fraldas deve ser frequente
e a higienizao da genitlia, seguir os seguintes passos: afaste com os dedos polegar e
indicador os grandes lbios e proceda limpeza da vulva e do perneo, obedecendo ao
sentido vagina-nus. Isso previne problemas decorrentes do contato com fezes, urina
e outros irritantes que podem provocar infeco. Para os pacientes acamados do sexo
masculino, a higiene ntima deve contemplar trao do prepcio, higiene local com gua
e sabonete e reduo da membrana, a fm de evitar a balanopostite. No uso de fraldas
descartveis, deve-se realizar a troca a cada seis hora, no mximo, para prevenir as der-
matites por fralda, tambm conhecidas por dermatite de contato
(3)
. As de algodo, embora
mais trabalhosas para limpar, absorvem melhor a transpirao, com consequente reduo
das dermatites.
Arrumao da cama
Pacientes mais dependentes devem ter, sobre o colcho normal, um que favorea
maior circulao sangunea e consequente preveno de lceras por presso. No mer-
cado h uma variedade de colches que oferece boa relao entre conforto e preveno
de lceras por presso, no entanto h que se ter claro que o paciente o usurio e ele
quem deve determinar se lhe confortvel ou no. Um colcho de ltima gerao e
com mltiplos benefcios tecnicamente descritos nem sempre a melhor escolha. Com o
paciente sob Cuidado Paliativo, a prioridade deve ser o conforto, o que necessariamente
no est relacionado com melhor tecnologia reparadora.
De modo geral, os colches teraputicos de espuma lacunar ou perflada, mais conhe-
cidos como colcho caixa de ovos, so mais acessveis por conta do custo relativamente
baixo e pela facilidade em encontr-los em casas de colches e hipermercados. Outro
benefcio a lavagem da espuma, caso algum acidente ocorra com o paciente, e impor-
tante que os profssionais da sade saibam orientar a limpeza. Esses colches tm prazo
de validade de seis meses de uso.
Os lenis devem estar perfeitamente esticados sobre a cama, livres de pregas e
rugas que machucam a pele, alm de ser trocados quando estiverem molhados. Sem-
pre que possvel, manter lenis de algodo para melhor absoro da umidade. Se o
paciente recebe sua alimentao no leito, eleve a cabeceira e, ao fnal, inspecione a
281
cama para remover quaisquer resduos de alimento que, eventualmente, tenham cado
durante a refeio.
Qualquer sinal de hiperemia na pele deve merecer maior ateno. Proteja a re-
gio avermelhada com hidratantes, faa massagens que iro ativar a circulao e, se
possvel, exponha a regio ao calor. A higiene rigorosa da pele a maior arma que se
tem para se prevenir ou deter a evoluo de uma escara. Por isso, em caso de pequena
leso aberta, essa deve ser lavada com gua e sabo, e no sofrer presso de nenhuma
espcie.
Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de se vestir e adequadas ao clima e aos
desejos do paciente. Sempre que possvel, d preferncia aos tecidos de algodo, por se-
rem macios e permitirem melhor movimentao. Resduos de produtos qumicos usados
na lavagem das roupas podem ser causa de irritaes na pele. O uso de tecidos sintticos
e infamveis e de colchetes, correntes e alfnetes deve ser abolido, evitando, com isso,
possveis acidentes e traumatismos.
importante tambm que, para o paciente impossibilitado de manifestar sua sensi-
bilidade temperatura externa, o profssional esteja atento para a colocao ou retirada
de agasalhos, orientando o cuidador familiar para que tambm esteja atento a essas
necessidades no domiclio.
importante que os cuidadores mantenham a calma no auxlio do vesturio. Pa-
cientes sob Cuidado Paliativo se cansam com facilidade e, por isso mesmo, importante
manter vestimentas simples, com aberturas laterais ou frontais, e uso de velcro para
fechamento. Quanto a pacientes limitados a cadeiras de rodas ou poltronas, optar por
roupas confortveis, largas, especialmente nos quadris. Para aqueles com leses extensas
de pele, independentemente da causa, as orientaes dizem respeito a adaptaes de
roupas e camisolas: as mangas podem sem desmembradas do corpo da roupa e adaptadas
ao corpo do paciente por meio dos dispositivos anteriormente citados.
Mudanas de decbito
De maneira ideal, a mudana de decbito deve ser realizada pelo menos a cada duas
horas. No entanto, a mobilizao no leito na fase fnal de vida deve ser criteriosa:
observe as condies do colcho no qual o paciente repousa. Como elemento nor-
teador para maior conforto do paciente, oua o que ele prprio pensa sobre a sua aco-
modao;
avalie a dor para a execuo de movimentos simples. Se com movimentos simples
houver dor, escolha outras maneiras de preveno de maiores agravos;
observe se os lenis esto esticados e se no h excesso de cobertores na cama;
verifque a pele do paciente, sua hidratao e quais os pontos de presso; use co-
xins, apoios macios e hidrocoloides (ver captulo sobre feridas) para proteger as reas com
risco aumentado para abertura de leses. Pacientes com leses sseas, por exemplo, no
sero mobilizados com essa frequncia;
282
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
para o Cuidado Paliativo no domiclio, orienta-se o cuidador a fazer uma tabela com
horrios para as mudanas de decbito em associao a uma escala de avaliao de dor.
O objetivo sempre conciliar formas de preveno de maiores agravos com o mximo
conforto do paciente, incluindo a a ausncia de dor.
Consideraes fnais
A refexo para os cuidados de higiene e conforto no Cuidado Paliativo deve partir
de que planejamento do cuidar passa sempre pela questo do tempo do indivduo e suas
possibilidades de futuro. O tempo do nosso paciente certamente diferente daquele de
quem dele cuida. O desconforto e a dor no cuidado geralmente so entendidos como
uma ponte para melhora e recuperao breve. E quando se fala em melhora, geralmente
a ideia remetida a perspectiva de cura. No entanto, para o paciente sob Cuidado Palia-
tivo, fora de possibilidade de cura, mas com a realidade de viver intensamente o que o
tempo lhe concede, geralmente a barganha no vale a pena. Cabe equipe estabelecer
um canal de comunicao com o paciente, mantendo bom vnculo de confana para o
estabelecimento de prticas de conforto, medidas reais e concretas. O mais importante
no conformar-se com o cuidado bsico; necessria a reavaliao diria e constante
para que o conforto impere. Lembrar que no cuidado no cabe culpa; e se ela surgir, h
que se ter uma refexo da prtica assistencial e uma escuta mais atenta para valores e
desejos do paciente. Planejar para o outro o que o profssional deseja para si no pode ser
a regra; e se houver regra, essa deve ser sempre a de respeitar o que o paciente deseja, o
que ele julga melhor para si.
Um paciente nunca igual ao outro, ainda que a manifestao da doena seja igual
para a maioria. Enxergar a singularidade de cada paciente o que nos guia para o seu
conforto.
Referncias
1. BORDIM, L .C.; FONSECA, A. Mensurao do tempo gasto para a realizao dos cuidados de
enfermagem no departamento de clnica cirrgica de um hospital privado, 2005.
2. COUTINHO, A. P. et al. (coords.). Preveno e controle de infeces associadas assistncia
mdica extra-hospitalar: ambulatrios, servios, diagnsticos, assistncia domiciliar e servios de longa
permanncia. So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004.
3. HASHIMOTO, M. R. K. Estudo retrospectivo das condutas de enfermagem para assaduras na regio
abrangida pelas fraldas de recm-nascidos. 199. Dissertao (Mestrado). Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, So Paulo, 199.
4. RHINEHART, E.; MCGOLDRICK, M. Infection control in home care and hospice. 2. ed. London: Jones
and Bartlett Publishers International, 200.
283
Providncias prticas para toda a famlia
letCiA AndrAde
Introduo
Em Cuidados Paliativos pressupe-se que no fnal da vida equipe e famlia j tenham
estabelecido um vnculo adequado e que os dois lados j tenham cincia das possibilida-
des e dos prprios limites. Porm esse vnculo nem sempre possvel, apenas se efetiva
quando h tempo hbil, espao e interesse de ambas as partes. Muito se fala de vnculos
entre paciente e famlia ou entre paciente e cuidador, mas pouco da necessidade de con-
fana mtua entre paciente/famlia e equipe de cuidados.
O reconhecimento de limites e possibilidades de cuidado e ateno de todos os envol-
vidos na questo (paciente, famlia e equipe) o ponto crucial para que a assistncia pro-
posta surta o efeito desejado. Afnal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria
para a equipe atuar adequadamente, no exigindo e solicitando demais ou de menos da
famlia e do paciente, sem ir alm do que cada um pode oferecer. A justa medida deve
ser buscada e pode ser obtida, visto que em nenhum momento o cuidar pode representar
uma imposio e o ser cuidado deve ser sempre uma possibilidade, e no uma tortura.
No que se refere equipe, imprescindvel a clareza com relao ao que o servio se
compromete a oferecer. Dessa forma, extremamente importante a abordagem junto
famlia sobre o tipo de ateno dispensada, horrio de funcionamento, o que se espera do
cuidador familiar, critrios de dispensao de medicamentos, frequncia das consultas ou
visitas domiciliares etc.
O reconhecimento de limites e possibilidades, o controle adequado da dor e do des-
conforto, a cincia do diagnstico, a possibilidade de optar pelo local de sua prpria
morte, se assim desejar, e o tempo para realizao dos ltimos desejos e resoluo de
pendncias legais podem garantir a to almejada qualidade de vida nos momentos fnais
e uma morte digna.
Os estgios (ou fases) pelos quais supostamente passam os pacientes em processo
de fnalizao de vida, to bem exposto nos primeiros estudos sobre o tema por Klber-
Ross
(3)
, ainda nos oferecem nos dias atuais parmetros para melhor cuidado e ateno aos
pacientes. A surpresa, a negao, a barganha, a revolta e a aceitao so ainda passveis
de serem reconhecidas nos pacientes e, no nosso entender, nas famlias destes.
No necessrio dizer que no h passagem obrigatria pelas fases citadas, mas
a importncia do conhecimento das mesmas se d no intuito de compreend-las para
melhor atender paciente e famlia, j que nem sempre o desconhecimento a respeito da
doena uma realidade. Em algumas situaes estamos lidando com a negao, e nem
sempre a busca de uma segunda opinio ou o no-crdito com relao ao que explicado
pela equipe revela uma famlia difcil ou no-aderente, mas traduz a surpresa pelo diag-
nstico e pelas afrmaes de que o tratamento curativo no mais possvel. A no-acei-
tao do tratamento proposto e a recusa de medicao e medidas de conforto, que tanto
angustiam familiares e equipe, podem ser apenas revolta pela fnalizao da vida, pela
impossibilidade de cura e pela inexistncia de tanto tempo de vida como cada um gosta-
284
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
ria de determinar. E, fnalmente, a tristeza, o recolhimento em si mesmo, a necessidade
que alguns pacientes apresentam de fcarem sozinhos, em silncio, de no participarem
das atividades em famlia e de estarem mais consigo mesmos no necessariamente se
caracterizam como sinais de depresso, mas sim de aceitao da situao que vivenciam
e de desligamento progressivo da vida.
Com esse entendimento no h por que esperar ou incentivar uma participao mais
ativa do paciente na rotina da casa e nas conversas familiares, pois possvel que no
haja mais esse interesse; no h por que cobrar uma adeso cega ao tratamento. Em
algumas situaes, outras dores trazem preocupaes ainda maiores do que as fsicas, e
no h motivo para se falar tanto e tantas vezes sobre diagnstico e prognstico, pois
famlia e paciente j o sabem e, s vezes, j no querem mais ouvir sobre o assunto.
imprescindvel lutar contra a conspirao do silncio (atitude que nega ao paciente e s
vezes famlia a cincia do diagnstico), mas tambm necessrio reconhecer quando
parar de abordar o assunto.
preciso perceber quando o excesso de detalhes e informaes e a insistncia no
processo de fnalizao de vida passam a ser uma verdadeira tortura para quem ouve em
vez de fonte de conhecimento e preparo para famlia e paciente.
Atualmente a conspirao do silncio vem sendo substituda pelo que denominamos
de ditadura da verdade: atitude marcada pela insistncia dos profssionais em abordarem
centenas de vezes junto a familiares e pacientes a proximidade da morte como se eles no
soubessem o que os aguarda.
Cada famlia e paciente devem ser vistos como nicos e ter suas necessidades atendi-
das da forma mais adequada possvel, mesmo quando essas no so condizentes com as
da equipe de atendimento.
A grande preocupao e o foco do assistente social em Cuidados Paliativos nessa
fase fnal de vida podem ser resumidos em garantia da qualidade de vida nos momentos
fnais, morte digna para o paciente e auxlio na manuteno do equilbrio possvel para
a famlia.
Tal equilbrio familiar refere-se ao respeito a tudo o que j foi mencionado e
tambm ao trabalho efetivo junto s famlias de no somente entend-las, mas, e
principalmente, de junto a elas propor alternativas que amenizem o sofrimento e a
preocupao enfrentados.
Pendncias e providncias legais
As orientaes e providncias tomadas junto ao paciente esto, obviamente, rela-
cionadas com o grau de conscincia e o poder de deciso mantidos por ele. Se cons-
ciente e lcido, o paciente deve ser ouvido a respeito de ltimos desejos, pendncias
e providncias cuja resoluo depende de sua vontade e anuncia. Testamentos, re-
gistros de flhos, regularizao de unies, obteno de tutelas e curatelas demandam
tempo e profssionais tecnicamente preparados para orientaes seguras e adequadas.
Tais providncias devem ser tomadas junto ao paciente e seu familiar mais prximo,
e legalmente autorizadas, evitando-se que essas situaes, que porventura no sejam
adequadamente resolvidas, possam trazer preocupaes e difculdades nos momentos
fnais. Cabe ao assistente social propiciar essa abordagem a fm de que o paciente seja
orientado na busca do profssional indicado.
285
So necessrios cuidados especiais no que se refere a situaes de famlias mo-
noparentais (famlias compostas por um nico indivduo adulto acompanhado de
seus filhos menores)
()
, quando o adulto que est sob Cuidados Paliativos: a guarda
dos filhos deve ser adequadamente trabalhada e decidida ouvindo-se o paciente em
questo. O Conselho Tutelar da regio e a Vara da Infncia devem ser acionados em
casos de conflito pela guarda ou inexistncia de responsvel.
Estresse do cuidador familiar ou informal
Denominamos cuidador
(4, )
aquele familiar ou responsvel pelo cuidado ao pa-
ciente, sendo o principal responsvel por receber orientaes e esclarecimentos da
equipe, assim como se constituindo em elo entre paciente e equipe para algumas
demandas. Em nossa prtica cotidiana percebemos que o cuidador principal
(2)
geral-
mente o mais envolvido no cuidado, por isso o mais sujeito a estresse e sobrecarga.
Por esse motivo reafirmamos sempre a necessidade, quando possvel, da diviso de
tarefas e responsabilidades entre os familiares mais prximos, evitando-se assim a
sobrecarga de apenas um indivduo.
Se para o paciente os cuidados com o controle da dor, do desconforto e demais
sintomas so sempre presentes, nem sempre nos atentamos para algumas situaes
que parecem simples mas causam grande estresse para a famlia. Essas situaes que
podem ser, seno evitadas, contornadas pela atuao dos profissionais, referem-se
a falta de sono do paciente noite, delrios, desinformao sobre diagnstico, pre-
conceito com relao ao uso de determinados medicamentos e conflitos familiares
anteriores doena, que s tendem a ser exacerbados em situaes de estresse.
No trabalho cotidiano com pacientes sob Cuidados Paliativos e suas respectivas
famlias quase rotina o relato de que os pacientes no dormem durante a noite,
solicitam a presena do cuidador o tempo todo e parecem ter medo de permanecer
sozinhos, considerando que alguns at relatam tal dificuldade. Como parece ser uma
ocorrncia que no diz respeito equipe, mas sim somente rotina da residncia,
nem sempre atentamos para o fato de que o descanso do cuidador imprescindvel
para a manuteno da sade fsica e mental e para a garantia do cuidado adequado
ao paciente. Se no h possibilidade ou interesse de diviso de tarefas, o fato de o
paciente no dormir noite (seja pelos efeitos colaterais da medicao, pela forma
como esta est distribuda nos horrios noturnos ou por medo) representa tambm a
impossibilidade de descanso para o familiar, que no decorrer do dia ter a seu cargo
todas as tarefas que lhe competem e noite ser novamente impedido de descansar.
Essa rotina, em pouqussimo tempo, leva exausto do cuidador e impossibilidade
de manuteno dos cuidados adequados.
Reunio familiar
sempre indicada a realizao de uma reunio de famlia com o objetivo de cla-
rificar os demais membros sobre a proximidade da morte e de uniformizar as infor-
maes, geralmente centralizadas no cuidador principal. Essa prtica quase sempre
traz tranquilidade para o indivduo, que passa a no se ver como nico detentor de
informaes e angustiado pela cobrana dos demais familiares pela cura que no
28
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
vem. A realizao dessa reunio deve ser uma prtica adotada pelas equipes de aten-
o em Cuidados Paliativos, principalmente nos mbitos hospitalar, ambulatorial e
de enfermaria, onde geralmente a presena de somente um ou dois familiares mais
prximos ao paciente possvel, o que invariavelmente impossibilita a participao
de outros interessados.
No domiclio mais comum, principalmente nos dias finais, a presena de mais
pessoas que se envolvem no cuidado, estando mais esclarecidas sobre o processo de
doena ou de morte pelo qual passa o paciente.
As situaes em que h mais de uma famlia envolvida, nos casos de unies ante-
riores, o cuidado na abordagem imprescindvel. Nem sempre as separaes ocorre-
ram de forma consensual e h casos em que a mgoa ainda permanece em ambos os
lados. Quando desejo do paciente rever antigos companheiros ou filhos distantes
pela separao anterior, tal providncia deve ser tomada em consonncia com a
famlia atual, do contrrio essa atitude poder exacerbar conflitos antigos ou fazer
surgir novas mgoas. Como j afirmado, cabe equipe o auxlio na manuteno do
equilbrio familiar, na perspectiva de que este se mantenha aps o falecimento do
paciente.
Ocorrncia da morte no domiclio
Se o foco sempre a manuteno da qualidade de vida nos momentos finais,
morte digna e garantia do equilbrio familiar possvel, a morte no domiclio do pa-
ciente sob Cuidados Paliativos hoje representa grande ponto de discusso.
Nem todo paciente tem condies de falecer em casa, nem todos optam por isso
e nem todas as famlias podem aceitar tal desenlace. Se por um lado morrer no do-
miclio pode trazer conforto para o paciente por estar em um ambiente que lhe fa-
miliar, respeitando seus desejos e estando prximo da famlia, por outro pode causar
extrema angstia para os familiares que estaro mais perto, por trazer a sensao
de impotncia ou de no ter feito o suficiente, podendo acarretar complicaes no
processo de luto dos envolvidos
(1)
.
Alm disso, o significado de morte, o quadro clnico do paciente, a organizao da
famlia e as questes burocrticas devem ser bem avaliados pela equipe em conjunto
com a famlia. A agonia respiratria, a dispneia, a possibilidade de sangramento e a
dor incontrolvel so sempre fatores que inviabilizam a morte em casa por causarem
demasiado sofrimento para paciente e familiares. Quanto ao paciente, estar em casa
pode proporcionar sofrimento maior do que o esperado e passvel de ser controlado
no ambiente hospitalar, e, com relao famlia, a sensao de no ter evitado a dor
ou de ter sido responsvel por tamanha agonia a causa do sofrimento.
Mesmo que tudo tenha sido minuciosamente explicado, a razo nesse momento
no se sobrepe emoo de se presenciar tamanha dor. Por esse motivo, essa si-
tuao no deve ser imposta com a justificativa de que era um desejo do paciente;
se esse desejo no for extensivo famlia e se as situaes citadas no forem ade-
quadamente abordadas, a ocorrncia da morte em casa constituir-se- em violncia
para paciente e famlia e, a nosso ver, irresponsabilidade da equipe.
Alm disso, as questes burocrticas que se apresentam devem ser antecipada-
mente solucionadas: a famlia deve ter informaes precisas sobre o que fazer logo
28
aps o bito, a quem recorrer para a obteno da declarao de bito e os procedi-
mentos de praxe (prpria equipe, mdico da famlia, ou, na impossibilidade desses,
comunicar delegacia mais prxima do bairro), servios funerrios disponveis na re-
gio, documentos exigidos e todas as demais questes burocrticas que nem sempre
so explicadas e que trazem tantos transtornos quando no encaminhadas da forma
adequada. Sugere-se que o assistente social atuante na equipe elabore uma cartilha
de orientaes com as informaes necessrias a ser distribuda na reunio de famlia
ou em intervenes prximas ao falecimento do paciente. Nessa cartilha importante
constar as informaes apresentadas no Quadro.
Quadro - Sugesto de informaes que devem constar na cartilha de orientaes
sobre o bito
Observaes
Documentos do
paciente a serem
apresentados na
ocorrncia do bito
para a obteno do
atestado de bito
Cdula de identidade
(RG), CPF, certido de
nascimento ou casamento e
comprovante de residncia
(para que o endereo seja
obtido de forma precisa)
O atestado de bito deve ser
fornecido pelo mdico que
vinha prestando assistncia ao
paciente, desde que no haja
suspeita de morte violenta
ou inesperada
(5)
. No caso
de impossibilidade, outras
alternativas devem ser criadas
conjuntamente entre equipe e
famlia
Documentos a serem
apresentados no
servio funerrio
Alm dos documentos
acima acrescidos do
atestado de bito, carto
do INSS (aposentadoria
ou penso) e documentos
comprobatrios de posse de
tmulo (se houver)
Lembrar que o familiar que ir
providenciar a documentao
e a compra do servio para
o sepultamento tambm
deve estar de posse de sua
documentao pessoal com
foto (cdula de identidade)
Servio funerrio
Endereos e telefones das
agncias funerrias da
regio ou do municpio com
horrio de funcionamento
Atentar para o fato de que
nem todas as agncias
atendem 24 horas e
acrescentar informaes de
como realizar o sepultamento
gratuito para os casos em
que haja essa necessidade,
lembrando-se sempre de que
tal prerrogativa um direito
garantido por lei
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; INSS: Instituto Nacional do Seguro Social.
288
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Representaes e signifcado da morte
Diante do exposto cabe aos profssionais entender e respeitar o signifcado da
morte para paciente e famlia: questes religiosas devem ser sempre abordadas, e
crenas, que em uma anlise superfcial parecem sem sentido, consideradas pela
equipe na avaliao sobre o local onde ocorrer o bito. Por exemplo: resguardados
os devidos cuidados e preparos, indica-se o domiclio como local mais indicado para
o bito nas situaes em que a religio professada pelo paciente regulamenta que
somente um membro designado pelo grupo religioso poder tocar no corpo aps o fa-
lecimento. J nos casos em que se espera que no haja a ocorrncia de autpsia para
preservao do corpo e, tanto a equipe quanto a famlia no conseguiro garantir o
fornecimento do atestado de bito, o mais indicado que o paciente falea durante
uma internao programada, em que a equipe tenha cincia do caso e possa auxiliar
adequadamente nesses momentos fnais.
Nas situaes em que, apesar de todo o trabalho realizado pela equipe, o ncleo
familiar no consegue perceber a morte daquele indivduo como uma ocorrncia na-
tural, mas a vivencia como uma situao extremamente traumtica, no h por que
incentivar o bito no domiclio, mesmo que seja esse o desejo do paciente. Deve-se
abordar tal assunto demonstrando o quanto essa ocorrncia pode ser traumtica
para esses familiares e o quanto isso pode representar um processo de luto compli-
cado para os que ficam. H que se respeitar a autonomia do paciente, mas essa au-
tonomia sempre relativa e partilhada quando se vive em famlia e principalmente
quando se vive uma situao de dependncia de outrem, como nos casos de doenas
em fase final de cuidados.
Deve existir um cuidado especial por parte da equipe nas situaes em que h
envolvimento de crianas, e caso seja um dos pais que est sob Cuidados Paliativos.
um direito de o indivduo deixar ou recusar a participao de seus filhos em seu
processo de morte. Muitos adultos ainda optam por seus filhos pequenos no esta-
rem prximos quando ocorrer o bito, no com o intuito de negar a morte, mas de
no for-los a presenciar esse desenlace. Essa participao nunca deve ser motivo
de insistncia da equipe com a justificativa de que necessria a naturalizao da
morte: paciente e famlia so autnomos para decidir o que querem para si e para
seus filhos e devem ter o direito de, at o final, definir qual a imagem que querem
que seus filhos mantenham de si prprios.
Concluso
Com as informaes e orientaes apresentadas necessrio que o assistente
social tenha disponibilidade de oferecer sempre apoio e escuta. Tempo disponvel e
espaos adequado, fsico e emocional, devem fazer parte da rotina desse profissional
que atende em Cuidados Paliativos. Em algumas ocasies s necessrio estarmos
junto da famlia, ouvir, entender e esperar, no h mais o que ser dito, quando tudo
j foi explicado, no h mais o que cobrar quando tudo j est sendo feito. E essa
a abordagem mais difcil: a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em inter-
venes e atividade constantes, faz-nos esquecer de que s vezes s necessrio
estarmos presentes, e o no fazer j , por si s, uma ao.
289
Referncias
1. COLIN, M. P. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus Editorial, 1998.
2. DUARTE, Y. A. O.; DIOGO, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo:
Atheneu, 2000.
3. KLUBER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes, 199.
4. LAHAN, C. F.; ANDRADE, L. O cuidador. In: JACOB FILHO, W. Avaliao global do idoso. So Paulo:
Atheneu, 2005. p. 11-80.
5. LAURENTI, R.; MELLO J.; HELENA P. O atestado de bito. So Paulo: Centro Brasileiro de Classifcao
de Doenas. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 199.
. SANTOS, S. M. A. Idosos, famlia e cultura: um estudo sobre a construo do papel do cuidador.
Campinas: Alnea, 2003.
. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. In: Rev. Servio Social e Sociedade. So Paulo:
Cortez, XXIII, n. 1, p. 45-2, 2002.
290
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
As ltimas 48 horas de vida
Ariel de FreitAs Quinto AmriCo
Como morrer?
a gente entra em coma? Di?...
...como so as ltimas horas?
Introduo
Muitas questes envolvem os ltimos momentos de vida. As incertezas so a abso-
luta verdade dos momentos que cercam a morte. Detalhes pequenos so questionados,
ora devido ao humano desejo de controle, ora por questes espirituais, ora por questes
desconhecidas da nossa conscincia.
Ter controle da situao reduz a possibilidade de variao, o medo e a ansiedade.
Questes pessoais antigas so redimensionadas e podem se dissolver pela proximidade
do fm esperado.
As ltimas horas costumam ser inundadas de tristeza, melancolia e saudade. Desejos
de paz, boa partida e boa hora.
Assim como o nascimento, o momento da morte nico e sozinho. Cuidadores e fa-
miliares o descrevem de forma sucinta como um momento de muito sofrimento, mesmo
quando os sintomas esto bem controlados.
A conceituao precisa do incio das ltimas horas no exata na literatura. Entre-
tanto, essa defnio transcende a necessidade real, que a identifcao desse momento
cercado de sintomas exacerbados e que exige alterao do planejamento de tratamento
e cuidado contnuo.
As ltimas horas do paciente em fase fnal de vida so a continuidade da evoluo
progressiva de sinais e sintomas. Entretanto, devemos estar preparados para o apareci-
mento de novas causas de sofrimento, tanto para o paciente quanto para a sua famlia.
O uso de recursos teraputicos de forma ftil ou obstinada (repetio de exames, uso
de respiradores, infuso de medicamentos vasoativos e outros procedimentos essenciais
manuteno de funes vitais) deve ser evitado, pois seus efeitos so nocivos e os benef-
cios so menores. Submete as pessoas a mais dor e sofrimento do que sua prpria doena
lhe provocaria. Isso acontece nos ambientes em que no se aceita a morte como evento
natural e esperado, ou onde os profssionais tm medo de infundada responsabilizao
civil ou criminal
(2)
. O uso desmedido desses recursos pode resultar num nmero crescente
de pessoas completamente dependentes do suporte hospitalar de ltima gerao, sem
possibilidade de contato com sua famlia e sem individualidade, como em situaes de
internao em centros de terapia intensiva.
A morte no deve ser antecipada nem adiada
(12)
.
Esses fatos vitimam qualquer sistema de sade, com custos elevados e sofrimento da
equipe. Esta, ao fnal de tudo, experimenta grande frustrao por no poder alcanar o
objetivo que lhe parece nico: o da imortalidade.
291
Cuidados Paliativos das ltimas horas
Compreendem o conjunto de condutas e cuidados com o paciente que se encontra em r-
pido declnio funcional, por causa irreversvel, nos seus momentos fnais. O objetivo que deve-
mos ter nessa fase promover o controle dos sintomas de forma completa, prevenir os agravos
das ltimas horas de vida, suavizar a agonia fnal, alm de evitar tratamentos que possam ser
considerados fteis nessa fase. Devem-se evitar investigaes clnicas e procedimentos que
no se prestem exclusivamente a melhor compreenso e manejo dos sintomas.
Reconhecer o processo de morte uma das tarefas mais difceis no campo da medi-
cina. perceber que, a partir de um determinado momento da evoluo de um doente,
as disfunes so irreversveis e todo tratamento que tenta o prolongamento da vida
implica prolongamento do sofrimento. As atitudes recomendadas so preservar a vida,
sem tornar o tratamento mais sofrido que a prpria doena, e atender prioritariamente
s necessidades do doente em termos de alvio de sintomas
(12)
.
O quadro clnico do doente (Quadro 1) deve ser reavaliado, se possvel duas ou mais
vezes ao dia. Novas decises devem ser consideradas sempre que necessrio.
Nas ltimas horas, o paciente se torna progressivamente mais ausente da vida.
No consegue mais se comunicar, alimentar-se ou movimentar-se. At mesmo a ex-
presso facial, muitas vezes sugestiva de dor ou sofrimento, torna-se difcil de ser inter-
pretada. Os familiares percebem a gravidade e irreversibilidade do quadro. Quando esse
momento calmo, tanto pelos cuidados ao paciente, quanto pela resposta do mesmo
aos tratamentos, a espiritualidade da famlia pode transformar o momento de partida.
Ento, a morte acontece com serenidade.
Quadro 1 Quadro clnico das ltimas horas
Fase fnal (ltimas 48 horas)
Anorexia e nenhuma ingesto de lquidos
Imobilidade
Alterao cognitiva e sonolncia e/ou delirium
Mioclnus
Dor
Colapso perifrico, falncias funcionais
Ronco fnal
Internar OU
tratar em casa (com consentimento)
BITO
Principais sinais, sintomas e tratamento das ltimas horas da vida
Quando todos os sintomas que sero apresentados se exacerbam e comea a emergir
quadro de morte prxima e irreversvel, a sobrevida mdia do doente de horas a dias.
292
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Esse quadro chamado de ltimas 48 horas, processo ativo de morte, agonia terminal, ou
simplesmente agonia
(2)
.
Os sintomas mais indicativos dessa fase e sua conduta so descritos a seguir.
Anorexia
Nas ltimas 48 horas, as atividades metablicas esto diminudas, ocasionando uma
anorexia fsiolgica. O doente pode no ter nenhuma ingesta de alimentos, e a aceitao
de lquidos se torna progressivamente mais difcil. Forar a alimentao por meio do uso
de sondas enterais pode ser considerado um procedimento iatrognico, na medida em que
provoca desconforto fsico, tanto pela presena da sonda em si como por novos sintomas
que podem surgir, como nuseas, vmitos, risco elevado de aspirao brnquica, sensa-
o de plenitude e desconforto abdominal. A falta completa de aceitao de lquidos nas
ltimas horas bem tolerada pelo paciente.
CondutA
A hidratao artifcial nessa fase deve ser cuidadosa para evitar acmulos e edemas
desnecessrios, assim como quadros de congesto pulmonar e desconforto respiratrio. A
via subcutnea (SC) pode ser a melhor escolha, principalmente em ambiente domiciliar.
Suporta um volume de at 1.500 ml dirios de solues isotnicas num mesmo ponto de
infuso
(4)
. Hidratar os lbios com gaze molhada ou cubos de gelo pode ser confortante
(1)
.
Imobilidade
Caracterstica muito comum aos doentes em fnal de vida. O doente no consegue mais se
movimentar. Contudo, deve-se moviment-lo cuidadosamente a fm de evitar desconfortos.
CondutA
A equipe e os cuidadores domiciliares devem ser muito bem treinados para rea-
lizao da movimentao passiva do doente e auxlio ativo nas transferncias, as
quais devem ser evitadas por serem muito desconfortveis e dolorosas nessa fase.
Familiares devem ser orientados quanto limitao desse momento. Insistncias e
tentativas desnecessrias devem ser evitadas.
Ordens explcitas sobre preveno de lceras de presso, mobilizao, cuidados com
pele e mucosas, mobilizao passiva no devem faltar s prescries. Familiares devem
ser estimulados a tocar no paciente como forma de expressar carinho, conversar ainda
que o mesmo no esboce respostas, e evitar conversas desagradveis no ambiente.
Deve-se manter o quarto o mais calmo possvel, estendendo-se tambm s atitudes de
todos os membros da equipe de sade. Todas as alteraes de condutas, intercorrncias
e impresses do caso devem ser anotadas no pronturio.
Sonolncia
No fnal, o doente dorme praticamente todo o tempo, embora continue sendo desper-
tvel em alguns raros momentos. Pode se comunicar precariamente, abre os olhos com
muita difculdade e momentaneamente, retornando ao sono a seguir.
293
CondutA
Esse sintoma esperado nas ltimas horas e no justifca reduo ou suspenso das
doses de sedativos. Entretanto, a avaliao dos medicamentos deve ser considerada se a
sonolncia surgir concomitante ao incio do uso dos medicamentos.
Alteraes da cognio
Sintoma frequente na maioria dos pacientes, variando em intensidade. Nessa fase, a
memria e o raciocnio se deterioram. As respostas so demoradas e, por vezes, inade-
quadas ou inexistentes. Em alguns momentos, podem surgir vises, alucinaes e expe-
rincias sensoriais diferentes. O doente fala com pessoas que no vemos, comunica-se
com parentes mortos h muito tempo, sinais que podem ser avaliados do ponto de vista
mstico por familiares. Seu olhar se torna fxo e muito profundo.
Nas ltimas horas, podem surgir quadro de delirium e agitao motora, ou simplesmente
um rebaixamento progressivo do nvel da conscincia, caracterizando um semicoma e coma
que antecedem a morte. O delirium terminal, frequente em 80% dos pacientes com cncer
avanado na ltima semana, sinal de deteriorao funcional signifcativa e indica a proxi-
midade da morte. O delirium da fase fnal pode estar relacionado com vrios fatores como
hipxia, variaes txico-metablicas como uremia, encefalopatia heptica, infeces, desi-
dratao, acmulo de medicamentos como os opioides, anticolinrgicos e diazepnicos
(3)
.
CondutA
Alteraes da cognio e pequenas alucinaes devem ser toleradas. Intervenes
medicamentosas so recomendadas quando o delirium se torna agitado e representa
ameaa ao conforto e segurana do doente. So elas:
instituir uma hidratao de at 1.000 ml/dia pode prevenir a instalao do quadro.
Pode-se optar em faz-la no perodo noturno;
reavaliar e ajustar dose dos opioides, em torno de 20% a 30% abaixo da dose an-
terior, nos casos de oligria/anria, dando preferncia s infuses contnuas ou opioides
de curta ao;
utilizar medicamentos que devem ser ajustados de acordo com a necessidade. Neu-
rolpticos em baixas doses so sufcientes para controlar o delirium
(4)
na maioria dos
casos, podendo a dose ser ajustada de acordo com a demanda individual (Quadro 2). Os
medicamentos podem ser usados por via parenteral contnua, controlada por bomba de
infuso, isoladamente ou associados a outros frmacos. As constantes reavaliaes pos-
sibilitaro a titulao das doses adequadas.
Quadro 2 Neurolpticos mais usados
(1, 3)
Medicao Forma de administrao Consideraes
Haloperidol
1 mg via oral/subcutnea a
cada ou 8 horas
2 mg subcutnea Em caso de urgncia
Clorpromazina 12,5 mg a cada 12 horas
294
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 3
Medicao Forma de administrao Consideraes
Midazolam A partir de 1 mg/hora Infuso contnua
5 a ,5 mg bolo SC ou EV No momento da crise
Clonazepam 1 a 3 mg VO (gotas) 2 ou 3x/dia Dose teto/dia: 20 mg
Fenitona 300 mg/dia EV Se j em uso anteriormente
SC: subcutnea; EV: endovenosa; VO: via oral.
Associar medicamentos. A conjugao de delirium mais agitao pode requerer a
associao de um ansioltico de curta ao em pequenas doses ou infuso contnua. O
medicamento mais usado o midazolam, por infuso contnua de 0,5 at mg/hora ou
SC em bolo de 2,5 a 5 mg, inicialmente
(3, )
.
Mioclnus
Os abalos musculares involuntrios so frequentes e indicativos de neurotoxicidade.
Podem ser secundrios a medicamentos, distrbios metablicos (uremia), hipxia, de-
sidratao ou por edema do sistema nervoso central (SNC), no caso de tumores e me-
tstases centrais. So precursores de convulses e devem ser controlados o mais rpido
possvel. No domiclio, o cuidador deve ser minuciosamente orientado para reconhecer o
sintoma e comunicar-se rapidamente com a equipe assistente
(1, )
.
CondutA
Nessas condies, a preveno fundamental e so utilizados anticonvulsivantes,
como apresentado no Quadro 3.
Exacerbao da dor e da dispneia
Sintomas que estavam sendo razoavelmente controlados podem se exacerbar nos
ltimos dias de vida e tornarem-se refratrios teraputica habitual. O tratamento de
sintomas, como dor e dispneia, deve ser mantido at o fnal da vida, mesmo quando se
instala um coma e no se conhece mais a dimenso do sintoma. A dor um sintoma pre-
ponderante entre pacientes em Cuidados Paliativos, mas difcilmente surge nessa ltima
fase se j no existisse previamente. A suspenso abrupta de sedativos e opioides pode
levar abstinncia fsica e provocar desconforto desnecessrio ao doente. Entretanto, a
suspenso de frmacos coadjuvantes, como antidepressivos, pode ser necessria a fm de
evitar efeitos adversos exacerbados e difculdade de controle dos efeitos colaterais
()
.
CondutA
Para o controle da dispneia, afastadas as possveis causas reversveis como derrames
pleurais, infeces respiratrias ou desconforto causado por ascite, por exemplo, o medi-
camento de escolha a morfna em baixas doses, associada ou no a benzodiazepnicos,
como o midazolam, ambos em infuso contnua e parenteral. A dose inicial da morfna
295
para alvio da dispneia em doentes em fnal de vida de 10 mg/24 horas. No caso do
midazolam, pode-se iniciar com infuso de 0,5 mg/hora a 1 mg/hora.
Quanto aos broncodilatadores, s devem ser indicados nos casos de comprovado
broncoespasmo. Os corticoides, como hidrocortizona 300 a 500 mg IV, podem ser usa-
dos no broncoespasmo e tambm nas condies em que seu uso como anti-infamatrio
pode ajudar a reduzir um edema peritumoral que provoca dispneia, como nas linfangi-
tes pulmonares, compresses de veia cava superior, compresses de traqueia por tumo-
res extrnsecos
(4, 8)
. A efccia dos corticoides varivel, e seu emprego deve ser seguido
por avaliao contnua e descontinuado, se inefcaz
()
. O excesso de secreo brnquica
pode ser aliviado pelo uso de anticolinrgicos, como indicado a seguir na conduta para
ronco.
Para controle do quadro lgico, os analgsicos usados anteriormente devem ser
mantidos em doses equipotentes, procedendo-se aos ajustes necessrios para a via de
administrao escolhida. A via endovenosa (EV) s deve ser utilizada para as infuses
contnuas. A via SC, porm, pode ser usada para infuso contnua ou intermitente de
opioides. O controle do quadro lgico pode ser mantido por meio de opioides. O mais
usado a morfna, que permite ampla utilizao devido ao fato de colaborar para o
controle de outros sintomas (dispneia, fadiga e tosse), alm da facilidade de adminis-
trao por vrias vias e ausncia de dose teto
(3)
. O uso do fentanil transdrmico tambm
deve ser considerado em relao facilidade de administrao e sua potncia.
Colapso perifrico
As perdas de funo orgnica que se desencadeiam nesse processo levam ao colapso
perifrico, caracterizado por palidez cutnea, extremidades frias, pele marmrea e cia-
nose perifrica. So comuns as alteraes de padro respiratrio, com irregularidades no
ritmo e perodos cada vez mais prolongados de apneia.
CondutA
As vias de administrao de medicamentos necessitam ser reavaliadas e adaptadas a
cada caso. Os acessos venosos perifricos tornam-se difceis, e as repetidas tentativas de
puno podem ser bastante dolorosas. Acessos venosos centrais no devem ser instalados
nessa fase pelo alto risco que representam e por no se encontrar justifcativa diante do
quadro clnico instalado.
de grande valor nessa fase o manejo adequado da hipodermclise
()
, ou acesso subcu-
tneo. Por meio da instalao de um pequeno scalp do tipo buterfy, de calibre 25 ou 2 no
tecido celular subcutneo, preferencialmente abdominal, pode-se proceder hidratao do
doente e administrar frmacos diversos. A maioria dos medicamentos essenciais ao controle
de sintomas nessa fase pode ser administrada por via SC com boa efetividade e sem efeitos
colaterais indesejveis (Quadro 4).
Ronco
evento comum maioria dos doentes e caracteriza-se por uma respirao rui-
dosa, plena de secrees. Tem como causa a incapacidade de deglutir saliva e outras
29
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
secrees. um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes e a famlia,
provocando sensao de sofrimento.
CondutA
O ronco deve ser prevenido ou minimizado. O emprego de anticolinrgicos em
doses generosas como a hioscina 10 a 20 mg a cada 4 ou horas sufciente para
atenuar o sintoma. Devem ser evitadas as repetidas aspiraes de vias areas, pelo
desconforto que causam ao doente. Na escolha de outros medicamentos nessa fase,
considerar aqueles de maior efeito anticolinrgico. Por exemplo: na hora de optar
por um neurolptico, a clorpromazina mais efciente para diminuir secrees que o
haloperidol e pode ser melhor indicada nas ltimas horas de vida.
Momento da morte
As ltimas incurses respiratrias podem ser longas e suspirosas ou muito superf-
ciais e pausadas. A cessao da respirao normalmente precede a parada dos batimen-
tos cardacos. Aps a morte, ocorre o relaxamento da expresso facial.
CondutA
O apoio e algum preparo espiritual tornam-se essenciais nesse momento. No devem ser
confundidos com os rituais religiosos. A religio do doente deve ser sempre respeitada e jamais
o doente pode ser pressionado no fnal da vida a aceitar qualquer tipo de preceito religioso
novo. Devem-se evitar atribuies de possveis culpas, temores divinos ou qualquer outra si-
tuao que possa induzir medo no paciente
(9)
. A assistncia espiritual deve ser essencialmente
amorosa, livre, simples como um toque ou olhar. Escutar mais importante que se fazer ouvir;
transmitir ao outro a presena de um acolhimento constante e sincero essencial.
Consideraes
Nas ltimas horas, caracteriza-se uma agonia fnal. Todos os sintomas devem ser
minuciosamente tratados e antevistos sempre que possvel. A preveno a melhor
medida. Alm da teraputica especfca, medidas de conforto, bem como de apoios
espiritual e familiar, so fundamentais nessa fase.
A teraputica dirigida a pacientes em fnal de vida tem que seguir a lgica da racio-
nalidade teraputica de forma muito cuidadosa. A maioria dos medicamentos usados
para o tratamento de doenas crnicas como hipertenso e diabetes podem ser sus-
pensos quando o paciente entra em perfl de ltimas 48 horas, para evitar interaes
medicamentosas indesejveis. Os sintomas desconfortveis so prioridades absolutas e,
muitas vezes, a teraputica se dirige exclusivamente a eles
(11)
. O uso de proflticos con-
tra tromboses, antidepressivos, diurticos, protetores gstricos (a menos que se esteja
em corticoterapia) tambm no se justifcam nessa fase.
importante que o paciente se sinta acolhido em seu ambiente, com presena
contnua de algum querido ao seu lado, suficientemente capaz de cuidar de deta-
29
lhes do conforto e, ao mesmo tempo, permitir partida serena e digna.
O ambiente do quarto deve ser individualizado, arejado e agradvel, respeitando al-
guns hbitos do doente e de sua famlia. Luzes fortes, conversas indesejveis e desres-
peitosas devem ser evitadas. Em ambiente domiciliar, pode ser importante que a famlia
esteja orientada e tenha disposio pelo menos uma dose de medicamentos, como
haloperidol, morfna ou midazolam.
Quadro 4 Drogas que podem ser usadas por via subcutnea
Grupo farmacolgico Medicamentos
Hidratantes
Soluo glicosada a 5%
Soluo glicosada 5% com eletrlitos
Soluo fsiolgica a 0,9%,
Soluo de Ringer
Analgsicos opiodes
Tramadol
Sulfato de morfna
Metadona
Antiemticos
Metoclopramida
Ondansetron
Dimenidrinato
Anticolinrgicos Hioscina
Esteroides
Dexametasona (uso isolado devido ao risco de
precipitao)
Diurtico Furosemida
Antitrmicos Dipirona (uso isolado)
Protetores gstricos
Ranitidina
Omeprazol (administrao lenta e diluda)
Anti-infamatrios
Diclofenaco (uso diludo)
Ketorolaco
Neurolpticos
Haloperidol
Clorpromazina (uso diludo)
Sedativos
Midazolam
Clonazepam
Fenobarbital (uso isolado)
Fonte: Maciel, (200).
298
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Concluso
Os cuidados dirigidos aos ltimos momentos de vida requerem trabalho em equipe de
forma sincronizada e detalhada, respeitando a racionalidade teraputica e as singularidades
de cada paciente e sua famlia. Medo, tristeza, saudade e angstia de familiares e membros da
equipe no devem ser desconsiderados ou tratados apenas com medicamentos.
A deciso sobre o local da morte, seja em hospital ou em domiclio, deve ser feita em
conjunto com a famlia, previamente discutida com a equipe e consideradas as condies
e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do cuidador.
O auxlio de um assistente espiritual pode ser importante para o conforto da famlia,
respeitando os preceitos religiosos, as crenas e a histria de vida do doente.
Ainda que vrias questes sobre o processo de morte sejam desconhecidas, muitos
sintomas desconfortveis podem ser controlados com carinho, interesse e tcnicas mdi-
co-cientfcas. Cabe a ns perceber o doente como pessoa humana diante da sua maior
limitao: o fm da vida. Esse confronto pelo qual todos ns passaremos requer humani-
dade, carinho e amor. Tambm exige de ns, profssionais em Cuidados Paliativos, o m-
ximo possvel de conhecimento acerca desse momento e a legtima habilidade de torn-lo
mais sereno.
fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a
presena contnua de algum querido a seu lado. Algum amoroso o sufciente para
cuidar dos detalhes do seu conforto e, ao mesmo tempo, ter o desapego de permitir
uma partida serena e digna.
Maria Goretti S. Maciel
Referncias
1. ADAM, J. ABC of palliative care: the last 48 hours. BMJ. London: British Medical Association, 199. v. 315,
p. 100-3.
2. BARBOSA, A.; NETO, I. G. Manual de cuidados paliativos. Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa, 200.
3. BONICA, J. J. The management of pain. 2. ed. London, 1990. v. 2.
4. BREITBART, W.; COLEN, K. Delirium in the terminally ill. In: CHOCHINOV, H. M.; BREITBART, W. Handbook of
psychiatry in palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2000. p. 5-90.
5. DOYLE, D.; WOODRUFF, R. The IAHPC manual of palliative care. 2. ed. London: IAHPC Press, 2004.
. DOYLE, D.; GEOFFREY, H. Palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2005.
. FAINSINGER et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients. Journal of Pain
and Symptom Management, v. 9, p. 298-302, 1994.
8. HOLLAND-FREI. Cancer Medicine . American Cancer Society. BC Becker Inc. Hamilton. London, 2003.
p. 1101-21.
9. PIMENTA, C. A. M. Dor e cuidados paliativos. Enfermagem, medicina e psicologia. So Paulo: Manole, 2003.
10. TORRES, J. H. R. Deixar morrer matar? Revista do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo,
ed. 43, 2008.
11. TWYCROSS, R.; LITCHER, I (1998). The terminal phase. In: DOYLE, D.; HANKS, G. W. C.; MACDONALD, N.
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. p. 459-58.
12. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cncer pain relief and palliative care report. Genebra: WHO, 1990.
13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines.
2. ed. Geneva: WHO, 2002.
299
Suporte a paciente e famlia na fase
fnal da doena
ivone biAnChini de oliveirA
Paralelamente a toda a angstia gerada pela incerteza e por outros sentimentos que
existem quando se tem um familiar gravemente enfermo, com uma doena irreversvel e
em fase fnal, h outras questes que tambm trazem preocupaes. So demandas de
ordem prtica que exigem providncias, orientaes e encaminhamentos, a fm de contri-
buir para a organizao da famlia frente difcil situao que se avizinha.
Faz parte tambm desse trabalho a preocupao com proviso de recursos fnanceiros
que deem conta de suprir as necessidades do paciente nessa fase e garantir futuramente
a manuteno de seus familiares.
Na prtica diria, o profssional precisa ter discernimento para decidir o melhor mo-
mento de tomar providncias e tambm percepo de que algumas propostas evidenciam,
s vezes contundentemente, a fase em que o paciente se encontra. Isso pode ser muito
problemtico nos casos em que a famlia no est preparada para a ocorrncia da morte,
muitas vezes voltando-se contra a equipe que assiste o paciente.
Se no houver habilidade para conduo, ou seja, percepo de que se deve tratar de
cada assunto a seu tempo, as medidas que poderiam ser de grande auxlio e benefcio
podero trazer mais transtornos. Um exemplo disso a possibilidade de propiciar a quebra
da confana, truncando a relao entre profssionais, paciente e familiares.
Evidentemente, a percepo desse tempo que nortear as aes s pode ocorrer
quando h participao efetiva dos profssionais envolvidos, agindo conjuntamente e si-
nalizando o momento adequado para cada abordagem.
Optou-se por dividir o foco da ateno em dois momentos para melhor organizar
aes e intervenes. A identifcao desses momentos depende do estgio de evoluo
da doena.
Primeiro momento: regularizao de documentos, afastamento do trabalho e
benefcios
O primeiro momento quando o paciente tem o seu quadro agravado e necessita
afastar-se do trabalho (esteja ele parcialmente dependente de cuidados e/ou sem pers-
pectiva de recuperao). A reorganizao da famlia vai requerer um aporte fnanceiro
para o enfrentamento, pois, alm de cuidados, sero necessrios aquisio de medica-
mentos, material para curativos ou fraldas; dieta ou suplemento industrializado para
alimentao e contratao de uma pessoa para auxiliar nos cuidados. H, s vezes,
necessidade de adquirir ou alugar cama hospitalar, cadeira de rodas e de banho, apa-
relho para inalao, aspirador e outros equipamentos, a fm de propiciar mais conforto
ao paciente.
300
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Dependendo da evoluo da doena, esse perodo pode ser curto, mas nem por isso
menos dispendioso, da a necessidade imprescindvel de orientaes que permitam fa-
mlia lanar mo de todas as alternativas possveis para amenizar essas preocupaes.
Documentao e regularizao de estado civil
importante orientar paciente e famlia quanto necessidade de a documentao
pessoal do paciente estar corretamente regularizada. Caso haja alguma pendncia quanto
exatido de dados ou divergncia entre documentos, deve-se providenciar a retifcao.
Isso evita futuros problemas com a concesso de benefcios, inventrio etc.
Deve-se atentar para a mudana do estado civil na documentao, pois comum ca-
sar-se e no providenciar essa alterao, assim como se separar e no averbar os termos
do divrcio na certido de casamento, inclusive com a determinao de penso alimen-
tcia. importante tambm regularizao de estado civil, celebrao de casamento ou
declarao de unio estvel em cartrio.
Para a comprovao da condio de companheira, por exemplo, a previdncia exige
trs provas plenas. necessria a orientao sobre a existncia dessas provas e sobre
como reunir os documentos comprobatrios referentes convivncia sob o mesmo teto:
conta bancria conjunta, benefcirio em seguro de vida ou seguro sade, bens adquiridos
conjuntamente, comprovante de residncia no mesmo endereo, flhos em comum e de-
clarao frmada em cartrio ou pelo prprio paciente a respeito da vida em comum.
O reconhecimento de flhos poder ser feito por escritura pblica ou escrito particular
a ser arquivado em cartrio, conforme dispe o Cdigo Civil
(4)
em seu art. 1.09, lembran-
do sempre da importncia dessas providncias para a proteo da famlia.
Portanto, casar-se quando possvel ou registrar em cartrio a declarao de unio
estvel recomendvel para se evitar transtornos futuros, assim como o reconhecimento
dos flhos, para no deix-los em desamparo. Em alguns casos, demora-se tanto para
tomar essas providncias que, com o agravamento do estado do paciente, isso j no
possvel, quer pelo tempo exguo ou pela impossibilidade de o paciente manifestar sua
vontade.
Documentao de representao civil
Prevendo-se difculdades futuras, o paciente pode nomear entre os familiares um que
o represente. Para isso necessria procurao para fns defnidos ou no.
Caso o paciente j no tenha mais condio, em funo de comprometimentos cog-
nitivos, poder ser interditado, nomeando-se um curador. Isso visa evitar transtornos
com, por exemplo, recebimento do benefcio previdencirio e permite movimentar a conta
bancria, evitando-se difculdades com a prpria manuteno dos cuidados e o sustento
da famlia. Lembramos que a realizao de procurao um procedimento simples, pois
requer somente que a pessoa manifeste a sua vontade, podendo ir ao cartrio ou o tabe-
lio ir at sua casa ou ao hospital para lavrar o documento.
Outro procedimento possvel a curatela, que exige tempo um pouco maior e feito
no judicirio, com a assessoria de um advogado. Para flhos menores de pacientes vivos
ou solteiros, j com a ausncia de um dos pais, recomendvel pensar em quem ser o
301
responsvel por eles quando o paciente falecer. Se for possvel, o paciente poder mani-
festar essa vontade para facilitar o processo de tutela.
Abrir uma conta conjunta bancria com um familiar, normalmente o cnjuge, quando
o paciente est lcido uma forma rpida de facilitar a movimentao bancria, garan-
tindo a manuteno da famlia.
Documentao e regularizao de bens
tambm de grande importncia que se regularizem imveis com escrituras no
registradas em cartrio, prestaes vencidas de fnanciamento, condomnios atrasados
etc. No caso do fnanciamento da casa prpria, so de suma importncia regularizao
do imvel, assim como documentao pessoal do muturio e seus dependentes, pois, na
aposentadoria por invalidez ou no caso de falecimento, quita-se a dvida do fnanciamen-
to. Contudo, necessrio que a situao dos herdeiros esteja regular. Quando h inteno
de deixar testamento ou doaes, necessria agilidade nessas providncias para tornar
a vida da famlia um pouco mais fcil aps o falecimento.
Documentao de seguro
Familiares normalmente no tocam em assuntos que possam parecer ao paciente que
eles preveem seu falecimento. Assim, por se tratar de um assunto complicado para a famlia,
deixa-se de verifcar quais so os benefcirios constantes em aplices de seguro. mais
comum, principalmente, em seguro feito h muito tempo, quando o paciente era ainda
solteiro e tinha os pais como benefcirios, que por ocasio do casamento e nascimento dos
flhos tenha deixado de fazer a alterao da aplice na seguradora. Para essa abordagem,
recomendvel que se perceba o momento oportuno e se eleja a pessoa da famlia com maior
habilidade para conduzir um assunto to delicado. Essa incumbncia pode ser tambm do
assistente social que o atende, desde que as condies sejam propcias.
PIS/PASEP e FGTS
(1, 7)
Uma vez regularizada a documentao, importante identifcar quais alternativas
iro viabilizar os recursos a que paciente e famlia tm direito. Se o paciente foi inscrito
no PIS at 04 de outubro de1988, mesmo que no momento esteja desempregado, ele pode
sacar a cota do Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Ser-
vidor Pblico (PIS/PASEP), conforme dispem as Resolues n
os
1, de 15/10/9 (neoplasia
maligna), e 2, de 1/12/1992 (vrus da imunodefcincia humana [HIV]). Quanto ao Fundo
de Garantia do Tempo de Servio (FGTS), tratando-se de HIV, o saque tem como base a Lei
n .0/88 e a neoplasia maligna, a Lei n 8.922/94, que permite levantar o total existen-
te na conta vinculada, inclusive os saldos dos planos econmicos. importante lembrar
que h possibilidade de saque do PIS e do FGTS pelo titular das contas (Quadros 1 e 2)
caso um de seus familiares adoea e esteja nas condies anteriormente citadas.
Afastamento do trabalho
As orientaes quanto necessidade de justifcar a ausncia no trabalho, por meio de
relatrios mdicos e realizao de percia para embasar afastamento, so pontos comuns
302
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
Quadro 1 Para efetuar o saque do PIS/PASEP necessrio estar munido de:
Documentao pessoal do titular
Comprovante de inscrio PIS/PASEP
Carteira de trabalho
Cdula de identidade (RG)
CPF
Documentao pessoal do dependente
Cdula de identidade (RG)
Certido de casamento ou nascimento
Documentao mdica comprobatria
Atestado mdico em papel timbrado contendo:
- Diagnstico expresso da doena
- CID*
- Estgio clnico atual da doena
- Meno Resoluo n 01/9 do Conselho Diretor do Fundo de Participao do PIS/PASEP
- Carimbo que identifque nome e nmero do CRM do mdico
*Mencionar no relatrio mdico: Paciente encontra-se sintomtico para a doena classifcada na CID.
PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico;
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; CID: Classifcao Internacional de Doenas; CRM:
Conselho Regional de Medicina.
Quadro 2 Para efetuar o saque do FGTS necessrio estar munido de:
Documentao pessoal do titular
Carteira de trabalho (original e fotocpia)
Comprovante de inscrio PIS/PASEP
Cdula de identidade (RG)
CPF
Documentao pessoal do dependente
Cdula de identidade (RG)
Certido de casamento ou nascimento
Documentao mdica comprobatria
Atestado mdico em papel timbrado contendo:
- Diagnstico expresso da doena
- CID*
- Meno Lei n 8.922, de 25/0/94
-Estgio clnico atual da doena e do paciente
- Carimbo legvel do mdico com o nmero do CRM
*Mencionar no relatrio mdico Paciente encontra-se sintomtico para a doena classifcada no CID.
FGTS: Fundo de Garantia do Tempo de Servio; PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de
Formao do Patrimnio do Servidor Pblico; RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica;
CID: Classifcao Internacional de Doenas; CRM: Conselho Regional de Medicina.
303
independente de instituies ou empresas. Com relao concesso de benefcios, a nor-
matizao, no caso das instituies pblicas, depende de cada estatuto. Os empregados
de empresa, inclusive os domsticos e contribuintes individuais, so fliados ao Regime
Geral da Previdncia Social (RGPS).
Neste texto, nos deteremos nas orientaes especfcas para o afastamento do traba-
lho pela Previdncia Social
(8)
.
Auxlio-doena
O paciente que contribui para a Previdncia Social, fliado ao RGPS, estando incapaz
para o trabalho por mais de 15 dias, tem direito de solicitar auxlio-doena aps 12 con-
tribuies.
Essa carncia
(8)
pode ser dispensada se o paciente for portador de alguma das seguin-
tes doenas:
- doena profssional;
- esclerose mltipla;
- neoplasia maligna;
- tuberculose ativa;
- hansenase;
- distrbio mental;
- cegueira;
- paralisia irreversvel e incapacitante;
- cardiopatia grave;
- doena de Parkinson;
- espondiloartrose anquilosante (artrose aguda nas vrtebras);
- nefropatia grave;
- doena de Paget (infamao deformante dos ossos) em estgio avanado;
- AIDS;
- contaminao por radiao (com base em concluso da medicina especializada);
- hepatopatia grave.
Dispensa-se a carncia, mas permanece a obrigatoriedade de estar vinculado pre-
vidncia.
Poder ainda pedir benefcio o paciente que estiver em perodo de graa, ou seja,
tempo durante o qual o segurado est sem contribuir, mas que mantm a qualidade de
segurado por ter contribudo por menos de 10 anos, durante 12 meses, e para os que
contriburam por mais de 10 anos, 24 meses. Em ambos os casos, acrescentam-se mais 12
meses ao perodo de graa, se houve o registro do desemprego no Ministrio do Trabalho.
Esse registro normalmente se d pela solicitao do seguro-desemprego.
O paciente pode estar h a algum tempo sem emprego, sem contribuio e com
seu perodo de graa esgotado, porm, se a doena teve incio quando ele ainda se
encontrava na condio de segurado, existe possibilidade de solicitar auxlio-doena
retroativo. Evidentemente haver exigncias de documentao da poca, como rela-
trios mdicos, declarao de internao hospitalar, exames etc. Quando isso ocorre,
o auxlio somente da data do incio da doena, o que possibilita a concesso do
benefcio, porm sem retroao do pagamento.
304
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
sempre bom reforar que o pedido do auxlio-doena deve ser feito dentro de 30
dias da data do afastamento. Se isso no ocorreu, o incio do auxlio-doena conside-
rado a partir da data do protocolo. Da a importncia de o profssional ter esse conheci-
mento e reforar ao paciente ou a seus familiares sobre a necessidade de solicitar, a quem
presta assistncia, relatrios tanto para os empregadores, visando ao abono dos primeiros
15 dias, como para a percia da Previdncia Social. Se h dvidas sobre a concesso do
benefcio, deve-se procurar uma agncia do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
No necessrio intermedirio e o prprio paciente ou familiar pode agendar a percia
pelo telefone 135. importante ter em mos cdula de identidade, cadastro de pessoa fsica
(CPF), PIS, carteira profssional, carns, comprovante de endereo e anotaes corretas do
dia, local e horrio da percia. Quando do comparecimento percia, acrescentar aos docu-
mentos os relatrios mdicos, com validade por 30 dias, e os resultados de exames.
Se o paciente estiver internado ou sem condies de comparecer agncia do INSS,
pode-se solicitar percia hospitalar ou domiciliar;
o auxlio-doena um benefcio temporrio
(8)
, devendo o segurado submeter-se
periodicamente percia e, em todas elas, comprovar doena e tratamento por meio de
relatrios mdicos e exames.
Aposentadoria por invalidez
O auxlio-doena se converte em aposentadoria por invalidez quando a percia
mdica da previdncia
(8)
conclui que a doena irreversvel, com incapacidade
definitiva. Isso pode ser imediato, dependendo do estado do paciente, ou poste-
rior a um perodo com o benefcio de auxlio-doena. Pode ainda ser constatado
que o paciente tambm dependente para as atividades dirias, concedendo a
aposentadoria j acrescida de 25% correspondente ao benefcio de assistncia
permanente. Esse benefcio s cabe aos aposentados por invalidez e poder ser
solicitado quando o paciente, que j se encontrava por algum tempo aposentado,
tem seu estado de sade agravado, tornando-se dependente dos cuidados de ter-
ceiros. Solicita-se na agncia em que foi concedida a aposentadoria.
A aposentadoria por invalidez permite o saque do PIS e do FGTS, caso no
tenha ocorrido anteriormente, e a quitao do financiamento da casa prpria.
Quanto a seguros pessoais, preciso verificar se a invalidez faz parte dos sinis-
tros contemplados nas clusulas do contrato, inclusive o seguro em grupo de
empresa.
Amparo assistencial: Lei Orgnica da Assistncia Social
Ao paciente que no possui fonte de renda e se encontra totalmente dependente,
possvel solicitar o amparo assistencial
(3)
, previsto na Lei Orgnica da Assistncia
Social (LOAS) (Lei n 8.42/93), no valor de um salrio mnimo. Para obteno desse
benefcio, a renda familiar per capita deve ser menor que 1/4 do salrio mnimo.
O paciente dever passar por percia mdica, por isso a necessidade de se elaborar
relatrio mdico atestando o estgio da doena e a condio de dependncia.
Embora seja um benefcio assistencial, sua concesso feita pelo INSS, que
conta com infraestrutura e rede bancria para viabiliz-lo. Assim, para solicitar
informaes ou agendar percia, usa-se o mesmo nmero de telefone (135).
305
Este benefcio tambm cabe aos idosos maiores de 5 anos
()
, em igual condio econmi-
ca, ou seja, renda per capita menor que 1/4 do salrio mnimo. importante lembrar que esse
benefcio no se transforma em penso, sendo extinto com o falecimento do paciente.
Segundo momento: reorganizao familiar aps o bito
Em um segundo momento, aps o falecimento do paciente e depois de um perodo
normalmente difcil, a famlia procura novamente se reorganizar, agora em um novo for-
mato, revendo todos os aspectos, inclusive o fnanceiro, pois a preocupao real passa a
ser a manuteno da famlia. O conforto e a ateno dados aos familiares passa por essa
compreenso e h de se achar uma forma de ajud-los efetivamente. Uma abordagem
cuidadosa, respeitando o perodo de luto, mas no se excedendo nesse tempo, procura
orientar sobre providncias a serem tomadas, principalmente aquelas nas quais os prazos
se expiram: penso, inventrio, documentao do fnanciamento da casa prpria e seguro
de vida.
preciso inventariar as fontes dos recursos possveis, identifcando as alternativas
que redundaro em renda, de forma a normalizar o mais breve possvel a rotina e o coti-
diano da famlia.
Seguro de vida em grupo ou individual
Cabe s pessoas que o paciente designou como benefcirias.
Se entre elas houver menores, o valor do prmio que lhes cabe dever ser depositado
em caderneta de poupana e s poder ser retirado com alvar judicial, sob assessoria de
um advogado. O menor pode ser representado por um dos pais, um tutor natural ou, na
falta desse, um tutor nomeado.
Penso por morte
o benefcio pago aos dependentes habilitados aps a morte do paciente, que man-
tinha sua qualidade de segurado como contribuinte da Previdncia Social
(8)
ou se encon-
Quadro 3 Documentao necessria para recebimento do amparo assistencial,
quando invlido
Cdula de identidade (RG)
CPF
Carteira de trabalho
Comprovante de residncia
Relatrio mdico
Resultados de exames
Requerimento de solicitao do benefcio*
Declarao do requerente ou de seu representante*
*Fonte: www.previdncia.gov.br.
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica.
30
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
trava em gozo de benefcio. Para sua solicitao no necessria carncia, mas se exige
vinculao previdncia. Normalmente converso de benefcio que o paciente j estava
recebendo. Os dependentes habilitados so aqueles considerados pela Previdncia Social:
cnjuge, companheira(o) e flhos menores de 21 anos, no emancipados ou invlidos.
Esses so chamados de preferenciais e tm sua dependncia econmica presumida. H,
porm, exigncia de comprovao da condio de companheira(o), o que j foi mencio-
nado anteriormente. Cabe aqui lembrar que a ex-esposa tem direito penso por morte,
desde que conste o direito penso alimentcia na averbao da separao em certido
de casamento. Em tal situao, a penso rateada entre a ex-esposa e a companheira,
assim como flhos de outras unies, desde que menores ou invlidos.
O prazo para ser requerida a penso de 30 dias, depois do qual o incio do benefcio
passa a ser a partir da data do protocolo, por isso a importncia de agendar pelo telefone
135 da Previdncia Social o mais rpido possvel, sendo a forma mais simples de contato,
inclusive para tirar dvidas. preciso comparecer no dia, na hora e no local onde dever
ser entregue a documentao necessria para a concesso da penso. Os flhos menores
sero representados por me ou pai, tutores naturais ou quem detiver guarda e tutela
posteriormente
(2)
.
Quadro 4 Documentao necessria para recebimento de penso por morte
(cpias e originais)
Documento de identifcao do segurado
Ttulo de eleitor
Certides de nascimento ou casamento
Cdula de identidade (RG)
CPF
Carteira de trabalho ou outro documento que comprove a atividade
Inscrio no PIS/PASEP
Carns de recolhimento quando for contribuinte individual
Certido de bito
Comprovante de residncia
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de
Formao do Patrimnio do Servidor Pblico.
No caso de companheira, acrescentar as provas plenas exigidas pelo INSS (ver item
sobre regularizao civil). Filhos invlidos devero submeter-se percia mdica.
Na ausncia dos dependentes considerados preferenciais, outros que dependem eco-
nomicamente do paciente, como pais, irmos menores ou invlidos, tero de provar essa
dependncia quando da solicitao da penso. importante lembrar que o direito pen-
so no prescreve, porm o pagamento no retroage, da reforar mais uma vez a impor-
tncia de se protocolar o benefcio o mais rpido possvel.
A penso tem o mesmo valor da aposentadoria do segurado falecido;
se o segurado ainda no estiver aposentado, calcula-se uma aposentadoria por
invalidez com incio na data do bito;
30
caso o vivo ou a viva volte a se casar, no perde o direito penso;
caso o dependente j seja pensionista, poder optar pela penso de maior valor
(5)
.
Quadro 5 Documentao necessria dos dependentes para recebimento da pen-
so por morte (cpias e originais)
Cdula de identidade (RG)
CPF
Certido de casamento
Certido de nascimento dos flhos menores ou invlidos
Comprovante de residncia
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica.
A penso permite o saque de PIS e FGTS pelos dependentes por meio da certido de
dependentes, que acompanha a carta de concesso da penso emitida pelo INSS. Permite
tambm o recebimento de saldo de resciso do contrato de trabalho do falecido. Se hou-
ver dependentes menores, todas as importncias que a eles couberem so depositadas
numa caderneta de poupana da Caixa Econmica Federal (CEF). Esses valores s podem
ser liberados por meio de alvar judicial, com assessoria de advogado.
Caso no haja dependentes com direito a penso, o INSS pode emitir uma certido de
inexistncia de dependentes para fundamentar alvar judicial, que ir liberar as impor-
tncias para os familiares por ordem de sucesso.
Concluso
A Legislao ampla e no seria possvel coloc-la na ntegra, mesmo porque a in-
teno no substituir os profssionais que dela tm competncia, como os advogados,
que devem sempre ser solicitados quando a situao exigir. A inteno, na verdade,
contribuir para que o assunto seja conhecido, possibilitar que o profssional que atende
ao paciente e famlia nessa condio reconhea quando e como encaminhar tais ques-
tes de forma adequada, evitando perda de tempo precioso para as resolues que dizem
respeito manuteno da famlia.
Referncias
1. BARBOSA, A. Cncer: direito e cidadania. Como a lei pode benefciar os pacientes e seus familiares.
So Paulo: Arx, 2003.
2. BRASIL. Lei n 8.09, de 13 de julho de 1990. Estatuto da criana e do adolescente. Disponvel em:
<http://www.cress-sp.org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9#>. Acesso em: 1 jun. 2009.
3. BRASIL. Lei n 8.42, de de dezembro de 1993. Lei orgnica da assistncia social (LOAS). Dispe
sobre a organizao da assistncia social e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.cresssp.
org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9>. Acesso em: 1 jun. 2009.
4. BRASIL. Cdigo Civil. Rio de Janeiro: editora Escala, 200.
308
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
5. DIVISO DE SERVIO SOCIAL DO ICHC/FMUSP. Cartilha de Atualizao de Previdncia Social. So
Paulo, 2008.
. ESTATUTO DO IDOSO. Lei n 10.41. So Paulo: editora Saraiva, 200.
. HOSPITAL DO CNCER A. C. CAMARGO. Cncer Direitos do Paciente: manual de orientao sobre
legislao e benefcios.
8. TUDO O QUE VOC QUER SABER SOBRE A PREVIDNCIA SOCIAL. Braslia: Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, 2002.
309
Aspectos particulares e ritos de passagem nas
diferentes religies
luis Alberto sAPoretti
Alini mAriA orAthes Ponte silvA
Importncia da abordagem religiosa e espiritual em Cuidados Paliativos
Muitas pessoas encontram em suas crenas religiosas a ajuda para entender sofri-
mento, signifcao e incerteza de sua vida. As religies procuram, de algum modo, miti-
gar a agonia de nossa fnitude e nosso sofrimento. Deus, segundo a formulao de vrias
culturas, no apenas suaviza a dor da mortalidade por meio da vida eterna, como tambm
alivia um isolamento temvel oferecendo Sua presena eterna e providenciando um pro-
jeto claro para que a vida seja signifcativa.
No h mais dvida quanto importncia dos aspectos religiosos e espirituais no
cuidado dos pacientes, embora ainda haja muitos questionamentos a respeito de como
acessar a dimenso espiritual do ser humano e quanto a em que consiste o bom cuida-
do espiritual
(19, 34)
. Noventa e cinco por cento dos americanos creem em alguma fora
superior
(12, 21)
e 93% gostariam que seus mdicos abordassem essas questes se fcassem
gravemente enfermos
(, 32)
. No Brasil, a maioria da populao apresenta crenas religio-
so-espirituais e as considera uma questo muito importante
(4)
. Entre os idosos, a quase
totalidade acredita em Deus e 95% consideram a religio importante
(9)
. Estudos com
pacientes internados demonstram que % gostariam que seus valores espirituais fossem
considerados pelos seus mdicos e 48%, que seus mdicos rezassem com eles
(15)
. Con-
traditoriamente, a maior parte dos pacientes disse que seus mdicos jamais abordaram
o tema
(15)
. Parece que o envolvimento religioso positivo e espiritual est associado a uma
vida mais longa e saudvel
(20)
e a um sistema imunolgico mais efcaz
(1)
. Outros estudos
tambm demonstram que o estresse religioso negativo pode piorar o estado de sade
(1)
. A
ateno aos aspectos espirituais em Cuidados Paliativos tem tanta relevncia, que alguns
autores ousam coloc-la como maior indicador de boa assistncia ao paciente no fnal
da vida
(34)
.
Diante do desafo de cuidar do paciente no fnal da vida de maneira to completa,
devemos expandir nossa compreenso do ser humano para alm de sua dimenso bio-
lgica. Na Figura podemos visualizar a representao esquemtica das dimenses do
ser humano
(29)
.Trata-se apenas de uma representao didtica das diferentes facetas do
homem, uma vez que totalmente impossvel analisar uma sem a interferncia da outra.
A dimenso fsica representa nossa biologia, nosso corpo e os sofrimentos com ele
relacionados, como dor, dispneia, nuseas, vmitos, astenia, caquexia, confuso mental,
depresso, ansiedade etc. Exponho aqui os distrbios mentais como diagnsticos mdicos
que fazem grande interface com a prxima esfera, a psquica . Nessa esfera encontram-
310
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
se nossos medos, raivas, mgoas, alegrias e tristezas, os quais tm suas particularidades
no paciente terminal. Nas esferas social e cultural esto nossa etnia, nacionalidade,
religio, escolaridade, classe social e os sofrimentos peculiares de cada uma. Existem reli-
gies e etnias que lidam melhor com a morte, outras no. A famlia , como menor ncleo
de subsistncia do paciente, relaciona-se com a questo fnanceira e suas atribulaes. A
esfera existencial engloba todas as outras, dando signifcado e questionamentos a cada
uma delas. Para cada um de ns, famlia, dinheiro, cultura, corpo, emoes e sentimentos
so expresses de ns mesmos com maior ou menor importncia e diferentes signifca-
dos. Por fm, a dimenso espiritual engloba a relao do indivduo com o transcendente
, sendo necessrio diferenci-la das questes existenciais e religiosas. Alguns autores
consideram a dimenso existencial sinnimo da espiritual, o que uma verdade apenas
em parte. Todas as coisas que do signifcado vida de uma pessoa (famlia, trabalho,
religio etc.) podem apresentar clara relao com o transcendente (Deus, o metafsico,
o sobrenatural ou o sagrado). A profsso pode ser, por exemplo, a manifestao desse
sagrado na Terra. Chamamos essa dimenso entre o existencial e o transcendente de
espiritual. A religio instituda, por exemplo, pertence s dimenses cultural e social e
pode ser considerada espiritual se realmente relaciona o indivduo com o seu sagrado ou
transcendente. Cada religio expressa o espiritual de um povo conforme suas caracters-
ticas sociais e culturais.
Figura Dimenses do ser humano: fsica, psquica, familiar-fnanceira, sociocultural, existencial,
espiritual e transcendente. A dimenso espiritual relaciona o existencial com o transcendente, seja ele
Deus, natureza, sobrenatural ou sagrado
(30)
311
O sofrimento humano pode nascer em qualquer dessas dimenses e integrado pelos
signifcado e sentido a ele associados. O sofrimento espiritual se alicera na violao da
essncia do eu, o que se caracteriza frequentemente pela perda de sentido e identidade,
assim como do prazer de viver seguido ento pelo desejo de abreviar a vida
(13, 19, 33)
. O
sofrimento religioso se caracteriza pela dor moral conduzida pela quebra de dogmas e
preceitos daquela religio
(13)
. Embora alguns autores vejam a distino entre religiosidade
e espiritualidade como desnecessria, a espiritualidade move-se para alm da cincia e
da religio instituda. Ela considerada mais primordial, mais pura e mais diretamente
relacionada com a alma em sua relao com o divino. J a religio uma forma secun-
dria, dogmtica e frequentemente distorcida por foras socioeconmicas, culturais e
polticas
(32)
.
Como abordar as questes relativas a religiosidade e espiritualidade
Entre as difculdades para abordar a questo espiritual no fnal da vida esto o prprio
desconhecimento da equipe a respeito da sua espiritualidade/religiosidade e a ignorncia
do paciente com relao sua fnitude
(25)
. Apesar de a maioria dos pacientes desejar saber
a respeito da gravidade de seu prognstico, a maior parte dos mdicos no favorvel a
faz-lo
(1)
. Dados brasileiros demonstram que a maioria expressiva dos pacientes idosos
(83%) gostaria de saber caso tivessem uma doena terminal e %, de participar das
decises mdicas quando perto da morte
(9)
. No possvel abordar as questes espirituais
sem uma real percepo da morte. A morte a ltima crise a ser enfrentada e a ltima
oportunidade para o crescimento espiritual, sendo seu grande desafo manter ntegra a
identidade da pessoa diante da possibilidade da desintegrao
(13)
.
Ao se avaliar a histria religiosa/espiritual, deve-se identifcar sua importncia na
vida do paciente e de sua famlia, assim como isso pode ser includo nos cuidados do pa-
ciente. Puchalski e Maugans sugerem uma abordagem inicial por meio das siglas FICA
(25)

e SPIRIT
(18)
, como mostram os Quadros 1 e 2.
Quadro 1 FICA (Puchalski)
Faith (f)
Voc se considera uma pessoa religiosa ou
espiritualizada?
Tem alguma f? Se no, o que d sentido sua vida?
Importance (importncia) A f importante em sua vida? Quanto?
Community (comunidade)
Voc membro de alguma igreja ou comunidade
espiritual?
Address (abordagem)
Como ns (equipe) podemos abordar e incluir essa
questo no seu atendimento?
Na busca pelo alvio do sofrimento e pela morte digna e pacfca, a equipe deve ter
como objetivo, no domnio religioso, que o paciente esteja em paz com o Criador, receba
o perdo Dele e os ritos adequados da sua tradio durante e aps a morte. Do ponto de
312
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
vista espiritual devem-se buscar o sentimento de continuidade/transcendncia, a sntese
de sabedoria e a percepo do legado espiritual.
Entre os aspectos a serem levantados durante a anamnese religiosa/espiritual esto
possveis confitos com o Criador, religiosos, familiares, pendncias com relao a ritos,
sacramentos, obrigaes e promessas, perda do signifcado maior da existncia.
Quadro 2 SPIRIT (Maugans)
Spiritual belief system (crena
religiosa)
Qual sua religio?
Personal spirituality
(espiritualidade pessoal)
Descreva as crenas e prticas de sua religio ou
sistema espiritual que voc aceita ou no.
Integration within spiritual
community (afliao a
comunidades espirituais ou
religiosas)
Voc pertence a alguma igreja, algum templo
ou outra forma de comunidade espiritual? Que
importncia voc d a isso?
Ritualized practices and
restrictions (rituais e restries)
Quais so as prticas especfcas de sua religio ou
comunidade espiritual (ex.: meditao ou reza)?
Quais os signifcados e restries dessas prticas?
Implications for medical care
(implicaes mdicas)
Qual desses aspectos espirituais/religiosos voc
gostaria que eu estivesse atento?
Os ritos de passagem
So celebraes que marcam mudanas na condio do indivduo. As principais tran-
sies marcadas por esses ritos so nascimento, entrada na idade adulta, casamento e
morte.
Sempre que a fora de um ato maior em seu signifcado simblico do que no seu
resultado prtico, estamos falando de um gesto ritual. Os ritos constituem uma sequn-
cia de gestos que visam estabelecer uma conexo entre as realidades relativa do mundo
consciente e absoluta ou imaterial do inconsciente coletivo
(3)
.
O mundo moderno carente de rituais claros de passagem, o que frequentemente
causa difculdade na identifcao de um momento para outro da vida. Muitos rituais
cumprem apenas uma funo social, o que no auxilia as pessoas a realmente transcen-
derem seu sofrimento. A tendncia hoje fazer tudo depressa, o mais indolor possvel,
reduzindo-se a simbologia ao mnimo necessrio
()
, ou melhor, ao mnimo suportvel.
Caractersticas gerais dos ritos morturios nas diferentes religies
Os ritos morturios se confundem com a prpria histria da humanidade. Cinco mil
anos antes de nossa era, os homens neolticos j realizavam ritos fnebres e incinera-
vam seus mortos. Todos os povos, cada um ao seu modo, e de acordo com sua cultura,
ritualiza a morte e cr num tipo de existncia ps-morte. Embora nossas culturas
313
sejam to diversas, podemos notar como tais ritos e vises do alm se assemelham de
forma impressionante. Todas as culturas pretendem comunicar ao inconsciente uma
mensagem. Assim, rito morturio pretende mostrar um caminho, uma realidade sim-
blica, a qual o inconsciente reconhece e valida. Um ato que torna real o imaginrio
e conduz ao transcendente. O rito tranquiliza, pois se situa fora do tempo. Os atos de
preparar o corpo, banh-lo, ungi-lo e vesti-lo reafrmam ao falecido sua condio de
pessoa e prolongam sua permanncia com os que fcam, retardando a separao. A
viglia, as oraes e o fato de o morto dever estar sempre acompanhado garantem
sua presena nesse mundo, assegurando sua identidade at a hora de sua partida para
o alm
(3)
.
Chega a hora da partida, a natureza reclama o corpo. Ele deve ser entregue quele
que o criou. Cada povo, segundo suas tradies, encontra um modo de entregar a ma-
tria natureza e o esprito, ao Criador.
Alguns buscam o suave curso das guas: o corpo colocado em uma balsa ou liber-
to livre no mar para encontrar-se com o bero da vida, as guas do liquido amnitico.
uma splica para que o esprito encontre seu novo caminho e renasa em outro local,
outro ventre, aqui ou no imaterial. A balsa se afasta e com ela afasta-se a morte. Pode-
mos retornar vida, o falecido j tem seu caminho no alm...
Sob a terra, a grande estrutura que sustenta a vida, repousamos, enfm, nosso lti-
mo sono. Buscamos a profundidade da me terra como crianas se enroscando em seu
travesseiro. A terra nos acolhe, acolhe a todos. O corpo coberto, cada nova poro
de terra afasta-nos da morte, esconde nossa fragilidade, apaga nossa mortalidade. A
terra encobre o falecido como se nada tivesse ocorrido. Do p ao p, nada, apenas uma
poro de p. Em breve novas vidas l surgiro na eterna transformao que a terra
prope.
O fogo, princpio transformador e destruidor por excelncia, liberta e purifca, seja dos
micrbios, seja dos fantasmas que assombram a vida. A fumaa ascende aos cus, o que
imaterial retorna ao mundo dos espritos. O que denso permanece na terra, o p. A Deus
o que de Deus, a Csar o que de Csar.
Alm de garantir ao falecido seu caminho no plano imaterial, os ritos pretendem dar
aos entes que fcam o conforto e a possibilidade de vivenciar a morte numa dimenso
transcendente.
Os ritos morturios nas diferentes religies
Cristianismo
(11, 26)
Na viso do cristianismo, a morte o despertar para a vida eterna; a ressurreio
que leva abertura da conscincia para se alcanar uma realidade mais ampla e infnita.
A morte considerada um momento de passagem, isto , a pessoa passa de uma vida fni-
ta para a vida eterna. Nessa viso preciso considerar o conceito da alma, que imortal.
A morte apenas a separao do corpo fsico da alma. H uma aceitao do mistrio da
morte para encontrar uma nova vida totalmente com Cristo.
Os rituais de morte e luto no cristianismo tm similaridades, incluindo uno, velrio,
enterro e oraes (cultos e missas). A f crist tem certas oraes, canes e rituais que
314
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
so realizadas em volta da cama da pessoa que est morrendo. Para os cristos catlicos,
os sacramentos so um sinal da presena de Deus. Normalmente a uno dos enfermos
acontece aps a absolvio dos pecados. A uno se destina a dar aos doentes fora espi-
ritual e consolo durante a enfermidade. Aps a morte, o corpo do cristo velado no ce-
mitrio, em casa ou na igreja. Durante o velrio podem-se entoar cantos religiosos, fazer
oraes e celebrar missa. Ao padre cabe efetuar a encomendao do corpo, com leituras
de textos sagrados do Novo Testamento. Sete dias depois do enterro, celebrada uma
missa pela alma do falecido, na qual se renem parentes e amigos. Os catlicos adotam
o 2 de novembro como dia de fnados para reverenciar os mortos, mas nada impede que
parentes e amigos visitem os tmulos em qualquer outra data, podendo acender velas,
levar fores e rezar pela alma do falecido.
importante ressaltar que, segundo o Papa Joo Paulo II, a renncia a meios extraor-
dinrios ou desproporcionais no equivale ao suicdio ou a eutansia; exprime, antes, a
aceitao da condio humana diante da morte. Assim como lcito o uso de narcticos
para supresso da dor e da conscincia, desde que o paciente no tenha deveres morais e
religiosos a serem cumpridos. (Pio XII, 195)
(23)
.
O prprio Papa optou, no fnal de sua existncia, por permanecer em seus aposentos
e no ter sua vida estendida por outros recursos. Infelizmente, como em todas as reli-
gies, as angstias pessoais com relao morte so passionalmente misturadas aos
desgnios do Criador e ao desconhecimento a respeito da premissas de cada religio,
levando pessoas a opinies e atitudes extremadas e fora dos princpios daquela reli-
gio
(23)
. A crena em milagres e na imoralidade do deixar morrer levam frequentemen-
te pacientes com cncer avanado a serem submetidos a terapias de suporte em unida-
des de terapia intensiva (UTIs) e reanimaes cardiopulmonares desnecessrias
(25)
.
Budismo
(8, 27)
No budismo, a morte parte natural da vida, que todos tero de enfrentar um dia. Por
meio da meditao os budistas se preparam para a morte, que possibilita a compreenso
de que tudo transitrio e interligado. Segundo Dalai Lama, se quisermos morrer bem,
devemos aprender a viver bem: se esperamos morrer em paz, devemos cultivar a paz em
nossa mente e nosso modo de vida. O budismo cr na reencarnao, conceito segundo
o qual aps a morte a pessoa renasce. A maioria dos budistas adota a cremao. No
budismo tibetano, quando algum morre, a famlia chora a perda e comea a preparar o
funeral. Os lamas locais ou monges se posicionam ao lado do corpo a fm de lerem o Livro
Tibetano dos Mortos, que uma descrio precisa do que cada um enfrentar na outra
vida, uma experincia que os tibetanos chamam de bardo. As palavras so destinadas
a guiar o morto ao mundo do alm. Depois de dias de oraes ao lado do morto, o corpo
est preparado para o funeral.
No Tibete, o corpo dever voltar posio fetal, ser envolvido em panos e levado a
um local distante, fcando como oferenda aos abutres. Pode parecer triste e mrbido do
ponto de vista ocidental, mas os tibetanos acreditam que o corpo sem vida totalmente
intil, a menos que ele oferea um ltimo presente terra: servir de alimento para outros
seres viventes. Esse o fm do corpo, mas no da alma. Durante 49 dias o esprito vagaria
no alm, at a reencarnao. Do ponto de vista do budismo tibetano, a verdadeira ex-
perincia da morte muito importante. Embora como e onde renascer sejam condies
315
que, em geral, dependam de foras crmicas, o estado de esprito no momento da morte
pode infuir na qualidade do prximo renascimento. Assim, o modo como se morre fun-
damental para um renascimento auspicioso. Desse modo vemos que, frequentemente, os
adeptos do budismo aceitam a possibilidade da morte de modo mais tranquilo e desejam
respeito e paz nessa hora.
Espiritismo
(14)
Segundo o espiritismo, assim que ocorre a morte, a alma regressa ao mundo dos esp-
ritos, de onde tinha sado momentaneamente para mais uma encarnao. A reencarnao
necessria para a purifcao da alma, que busca a perfeio. A morte um instante em
meio a um caminho infnito. uma transio, e no um ponto fnal. Segundo a doutrina
esprita de Allan Kardec, s existe a morte do corpo fsico, enquanto o esprito imortal
retorna a sua verdadeira vida, que a espiritual. A doutrina esprita acaba com o conceito
da morte como algo mrbido e fnito a partir do momento que a encara como processo de
renovao e reconstruo para outra etapa.
O velrio dirigido ao esprito do falecido e so realizadas preces na inteno da
alma, criando-se um clima de vibrao positiva em favor do esprito desencarnado, inclu-
sive utilizando msica. Os espritas no adotam o uso de velas nem a prtica do luto. Aps
o enterro, eles no preveem cerimnia alguma. Sempre que desejam, e de acordo com o
foro ntimo de cada um, fazem preces para pedir boas vibraes para os desencarnados.
Segundo O Livro dos Espritos, a visita ao tmulo uma maneira de mostrar que se pensa
no esprito ausente: a imagem. A prece que santifca o ato da lembrana, pouco im-
porta o lugar quando se ora com o corao.
Judasmo
(2, 10)
O judasmo cr que a morte o fm do corpo material. A verdadeira pessoa, que
a alma, eterna. A prpria morte considerada uma parte da criao. No pensamento
judaico, vida e morte formam um todo, sendo aspectos diferentes da mesma realidade,
complementares uma da outra. A morte no signifca a extino do ser, mas o comeo
de uma nova fase.
No h, para o judasmo, motivos para o prolongamento artifcial da vida ou para
deixar a pessoa em sofrimento, exceto por desejo do prprio doente
(31)
. Assim, o uso de
analgsicos para alvio da dor e at mesmo a sedao para conforto so estratgias pos-
sveis desde que com a concordncia do paciente/famlia. Prolongar a agonia por meio
de recursos artifciais tambm no justifcado, no entanto a suspenso de medidas j
estabelecidas que causem a morte no considerada adequada
(31)
.
O enterro ocorre logo aps a morte. Adiar o sepultamento visto como um desres-
peito para com o morto e uma interferncia nos planos do Criador (exceto no Shabat e
no Yom Kipur). A cremao no permitida, e o corpo do falecido lavado, vestido com
uma roupa branca e colocado num caixo de madeira simples. Os homens so enterrados
com seu xale de orao. No se usam fores nem msica na cerimnia. O rabino faz um
discurso em memria do morto, e os flhos homens, ou o parente mais prximo do sexo
masculino, recitam cantos de louvor a Deus (o kadish). Aps o funeral, a famlia fca de
luto por uma semana (shiv), abstendo-se de quaisquer atividades profssionais ou de
31
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
lazer. Parentes e amigos fazem visitas de condolncias casa dos enlutados e trs vezes
por dia (de manh, tarde e noite) realizam-se servios religiosos.
A noo de vida aps a morte uma declarao da crena na vinda do Messias,
que ressuscitar fsicamente os mortos. Por este motivo o judasmo probe a mutilao
do cadver.
A instituio da shiv tem como fnalidade dar famlia folgas psicolgicas e espi-
rituais para continuar a vida depois da perda de um ente querido. O enlutado no est
s, muito pelo contrrio, ele faz parte da comunidade dos enlutados de Sion. essa
conscincia de grupo que lhe d conforto, j que recebe apoio e consolo de familiares e
amigos durante esses dias, o que lhe permite emergir fortalecido, preparado para enfren-
tar as vicissitudes da vida e pronto para reassumir suas responsabilidades perante o seu
povo. No aniversrio de falecimento (yahrzeit) costuma-se visitar o tmulo do falecido
e mantm-se uma vela acesa durante 24 horas. Os flhos recitam o kadish na vspera (
noite) e no prprio dia do yahrzeit (de manh e tarde). Algumas pessoas jejuam no dia
do yahrzeit de um parente chegado, em sinal de pesar. Os chassidim, entretanto, conside-
ram o yahrzeit uma ocasio de jbilo com base no conceito mstico de que a cada ano
que passa a alma do falecido ascende a um nvel espiritual mais alto.
A comunidade judaica conta, em vrios estados brasileiros, com a Chevra Kadisha,
uma entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o funeral de acordo
com a tradio.
Islamismo
(11, 26)
O islamismo deixa claro aos muulmanos que a morte e a vida so presentes de Deus.
Desde a infncia passada a noo de que tudo que comea tem um fm. Estimulam a
usar este mundo sabiamente e a fazer o bem, para preparar-se para a vida que est por
vir. Os muulmanos acreditam no dia do juzo fnal, na vida aps a morte e em que o
praticante da religio receber sua recompensa ou punio pelo que fez na Terra. A morte
humana o ingresso para a vida eterna num outro mundo. Morrer no signifca trmino
da existncia, mas o comeo da eternidade.
Sendo a morte e a vida presentes de Deus, devem ser respeitadas como tais. O sofrimento
humano deve ser aliviado, a eutansia no permitida e o uso de suporte artifcial de vida
deve ser desencorajado pela equipe mdica. Cuidados especiais devem ser tomados com o
corpo, em especial das mulheres. O uso de sedati