Cirurgia guiada virtual para reabilitao oral: reviso de literatura e relato de caso

Virtual Guided Surgery for Oral Rehabiliation: Review of the Literature and Report of a Case
Antnio Viana NetoI Paulo Jos Carvalho NevesI Fabrcio Andrade T. T. Albuquerque MadrugaII Raimundo Silva RochaIII Ricardo Wathson Feitosa de CarvalhoIV

Recebido em 25/03/2008 Aprovado em 06/06/2008

RESUMO A reabilitao oral dos pacientes edntulos totais por meio da implantodontia e da prtese vem evoluindo com o avano das tcnicas cirrgicas, protticas e imaginolgicas. Com o avano da tecnologia empregada nos aparelhos de aquisies de imagens, uma realidade a realizao de cirurgias para fixao de implantes dentrios com o auxlio da tomografia computadorizada, convertendo as imagens atravs de softwares especficos, possibilitando a obteno de prottipos e guias cirrgicos previamente planejados, tornando menos traumticos e mais previsveis os procedimentos cirrgicos para reabilitaes protticas. Este manuscrito faz uma reviso da literatura, abordando os aspectos atuais da cirurgia guiada para implantodontia, sendo relatado um caso clnico de reabilitao de maxila edntula, utilizando-se o sistema Neoguide (NEODENT. ,Curitiba-PR). Entre as vantagens observadas, vale salientar a menor morbidade, menor tempo cirrgico, maior previsibilidade e facilidade na realizao do procedimento cirrgico. Descritores: Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico; Simulao por Computador. Guia de Prtica Clnica. Implante Dentrio. Reabilitao Bucal.

ABSTRACT Oral rehabilitation in totally edentulous patients by means of implantology and prosthodontics has been making progress with the developments in surgical, prosthetic and imaging techniques. With the advances in the technology employed in imagining equipment, surgery for the placement of dental implants can be performed with the aid of computed technology converting the images through specific software, making it possible to obtain previously planned surgical prototypes and guides, thereby making the surgical procedures for prosthetic rehabilitation more foreseeable and less traumatic. This paper makes a review of the literature, addressing current aspects of guided surgery for dental implants, and reports a clinical case of rehabilitation of total tooth loss in the maxilla, using the Neoguide System (NEODENT, Curitiba-PR). Among the advantages observed, the following are particularly worthy of mention: lower morbidity, shorter duration of surgery, greater predictability and ease in performing the surgical procedure. Keywords: Cone-Beam Computed Tomography. Computer Simulation. Practice Guideline. Dental Implantation. Mouth Rehabilitation.
Graduando em Odontologia pela Universidade Tiradentes UNIT - Aracaju/SE. Cirurgio-Dentista. Especialista em Implantodontia pela ABO-AL. III Cirurgio-Dentista. MsC. Prof. da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Tiradentes UNIT Aracaju/SE. IV Cirurgio-Dentista graduado pela Universidade Tiradentes UNIT - Aracaju/SE.
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ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.9, n.2, p. 45 - 52, abr./jun.2009

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INTRODUO O tratamento reabilitador por meio de implantes osseointegrveis objetiva preservar a integridade das estruturas nobres intrabucais, recuperando a esttica e a funcionalidade do sistema estomatogntico e fontico, possibilitando uma melhor qualidade de vida aos pacientes1. A evoluo tecnolgica e a diversificao dos sistemas de componentes protticos para implantes dentrios tm fornecido um enorme espectro de opes, permitindo solues protticas simplificadas para situaes clnicas complexas2. Recentemente vivenciamos uma nova era no planejamento cirrgico-prottico: as chamadas cirurgias virtuais guiadas e o estrondoso desenvolvimento da imaginologia, mostrando ser possvel materializar na escala de 1:1 as estruturas anatmicas assim como as imagens volumtricas, cujo nome genrico foi denominado prototipagem rpida biomdica .
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REVISO DA LITERATURA Planejamento Diagnstico preciso essencial a um correto planejamento. Exames de imagem adequados, modelos de estudo, guias cirrgicos e fundamentalmente o exame fsico assim como a integrao entre cirurgio/protesista so fundamentais para obteno dos melhores resultados clnicos6. A confiana apenas em alguns exames complementares, como modelos diagnsticos e radiografias ortopantomogrficas, eleva a imprevisibilidade dos resultados7. O correto posicionamento dos implantes permite a facilidade nos procedimentos protticos como tambm a axialidade das foras mecnicas8. Para isso, deve-se realizar um planejamento minucioso dos stios sseos e das angulaes das implantaes, sendo necessria a utilizao de um dispositivo de transferncia, como um guia cirrgico confeccionado em acrlico, devendo este ser estvel e rgido7. Exames de imagens atravs da TC tornaram possvel o desenvolvimento de softwares especficos, para o estudo detalhado da anatomia esqueltica facial, permitindo excelente demonstrao imaginolgica da medular e cortical ssea, de seus rebordos alveolares e da relao das razes dentrias com estruturas adjacentes4. Prototipagem O planejamento por meio do estudo da estrutura ssea fidedigna minimiza as variveis relacionadas com as fases cirrgicas e protticas. O uso de biomodelos permite reduzir o tempo das intervenes cirrgicas, trazendo mais conforto ao paciente assim como reduz, tambm, a possibilidade de erros cirrgicos9. Sistemas de imagens tridimensionais, associados ao conceito de estereolitografia, tornam possvel a confeco de prottipos e guias cirrgicos por meio de modelagem computacional. Essa tcnica permite simulao grfica da instalao dos implantes assim como a fabricao de templates cirrgicos. Os
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A realizao da tomografia computadorizada (TC) associada converso de imagens, aplicadas em

softwares especficos, possibilita um planejamento

virtual do ato cirrgico, tornando possvel visualizar em modelo tridimensional a relao dos implantes com a anatomia do paciente4. Alm da segurana no procedimento e na previsibilidade do caso, a cirurgia guiada sem retalho uma tcnica pouco invasiva, sendo o guia cirrgico posicionado diretamente na mucosa, e somente o tecido por onde passam os implantes removido. Dessa forma, sintomas ps-operatrios, como dor, edema e inflamao so bastante reduzidos, fazendo com que o paciente tenha um ps-operatrio mais confortvel, possibilitando o retorno a suas atividades profissionais e sociaiss em um menor intervalo de tempo5. Neste manuscrito, os autores procedem a uma reviso da literatura abordando os aspectos atuais da cirurgia guiada, sendo relatada um caso clnico de reabilitao de maxila edntula total, utilizando-se a cirurgia guiada sem retalho cirrgico.

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dados obtidos nas reconstrues tridimensionais (3D) atingem objetivos importantes do planejamento com implantes, entre eles a determinao da quantidade e qualidade de osso disponvel, visualizao detalhada das condies anatmicas, seleo dos implantes, e, ainda, a simulao da instalao destes (cirurgia virtual)10. O uso de prottipos reproduz com preciso a anatomia da regio que sofrer a interveno cirrgica e permite melhor visualizao e planejamento sobre uma estrutura fidedigna11. Assim, o profissional pode avaliar detalhes, aperfeioar a tcnica cirrgica, antecipar as dificuldades e, principalmente, prever solues para estas. Os biomodelos tambm permitem a mensurao de estruturas, a simulao de osteotomias e de tcnica de resseco alm de um planejamento completo nos diversos tipos de cirurgia da regio buco-maxilo-facial12. A utilizao de biomodelos tem-se tornado cada vez mais comum no planejamento cirrgico, possibilitando simulaes cirrgicas prvias, eliminando erros potenciais e conduzindo a resultados mais previsveis9. Guia Cirrgico A possibilidade de se utilizar o mesmo dispositivo em exames para diagnstico e no ato cirrgico para a instalao de implantes representa uma grande vantagem, comparando-se queles que se prestam apenas a uma finalidade13. O uso de guias para avaliao imaginolgica e colocao cirrgica de implantes dentais pode melhorar o resultado final. O sucesso no tratamento com implantes est diretamente relacionado a um bom planejamento, sendo o uso de guia cirrgico uma ferramenta inestimvel a este14. O guia poder servir de parmetros vestbulo-lingual ao ser utilizado em tomografia computadorizada. A sua localizao, em cortes coronais, dar informaes precisas ao cirurgio sobre a inclinao vestbulo-lingual do implante planejado pelo protesista, as dimenses sseas deste local bem como indica
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acidentes anatmicos e regies nobres do ponto de vista cirrgico15. Com a tcnica da cirurgia guiada virtual, o planejamento se torna computadorizado, em um ambiente 3D. O programa permite a visualizao concomitante dos trs planos espaciais das estruturas sseas e dentais a serem reabilitadas na mesma imagem. Este recurso permite o planejamento da colocao dos implantes em regies com quantidade ssea adequada, inclinaes favorveis e posicionamento ideal. Depois de aprovado o plano de tratamento, prossegue-se a confeco do guia cirrgico personalizado. O guia confeccionado em acrlico que contm cilindros metlicos nos quais sero fixados os anlogos dos implantes para confeco do modelo de trabalho no qual ser realizada a prtese temporria ou permanente. Os mesmos cilindros metlicos serviro, no momento da cirurgia, de suporte para os guias de brocas que orientam a correta posio e inclinao nas perfuraes. O dimetro dos guias corresponde ao dimetro das brocas, garantindo, assim, a preciso do sistema5. Para sua melhor estabilidade, o guia fixado por pinos de ancoragem (pinos ncora), a permitir a desocluso, para que a mordida em silicona seja retirada e se inicie a instalao dos implantes16. Cirurgia Thom et al.10 afirmaram que apesar de a tcnica de prototipagem facilitar o posicionamento ideal dos implantes e permitir o planejamento prottico, ou seja, partindo da prtese para o implante, ainda havia a necessidade de se obter uma cirurgia que oferecesse um maior conforto para os pacientes, sendo, recentemente, propostas as cirurgias virtuais guiadas. A utilizao de um software permite o planejamento guiado em trs dimenses, partindo-se da tomografia. Neste programa, realiza-se o planejamento cirrgico em trs dimenses, possibilitando a insero dos implantes com exatido. Com essa

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nova tcnica, possvel a instalao imediata de uma prtese provisria implanto-suportada, na regio maxilar e/ou mandibular, tornando possvel a realizao da cirurgia com incises mnimas, proporcionando ao paciente um trauma cirrgico menor, e, por conseguinte, um ps-operatrio mais confortvel, com menos dor e edema17. Carga imediata Vrios fatores esto envolvidos para o sucesso na aplicao da carga imediata, dentre eles, a estabilidade primria. Este o mais importante e est diretamente relacionado ao desenho do implante, tcnica cirrgica e anatomia local .
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pregressa no revelaram restries mdicas (ASA I), relatando mltiplas exodontias ao longo dos anos. Ao exame fsico intrabucal, observou-se ausncia total de elementos dentrios em maxila e ausncias parciais em mandbula, apresentando satisfatrio remanescente sseo alveolar, sendo planejada reabilitao oral por meio de prtese implanto-suportada. Exame tomogrfico da maxila foi solicitado para planejamento de cirurgia guiada virtual. O registro da maxila foi obtido com o auxlio de guia radiogrfico (Fig.1A). Uma muralha em silicona pesada foi confeccionada para obteno do registro oclusal (Fig.1B). As imagens computadorizadas adquiridas foram trabalhadas no programa Dentalslice (Bioparts, Braslia-DF), sendo feito o planejamento virtual da cirurgia enviado para a confeco do guia cirrgico (Fig.2A;B;C;D). O planejamento constou de quatro implantes com comprimento de 17 mm, sendo dois implantes com dimetro de 4.0 mm e dois implantes com dimetro de 3.75 mm. Planejou-se inclinao dos dois implantes posteriores, de modo a aumentar a rea de suporte prottico.

A reabilitao por meio de implantes guiados submetidos carga imediata traz diversas vantagens como uma nica sesso cirrgica, melhora nos aspectos psicolgicos e sociais, uma vez que h uma melhora da autoestima e retorno breve ao convvio social e, principalmente, resultados estticos e funcionais imediatos. Ocorre, tambm, reduo no perodo cicatricial, j que mucosa e peristeo no so manipulados, favorecendo o processo de osseointegrao18. O tratamento com carga imediata busca simplificar o tratamento reabilitador com implantes, sem, contudo, comprometer os objetivos estticos e funcionais, alm de determinar um nvel maior de previsibilidade alcanado pelo tratamento com protocolo tradicional de carga tardia8. Holcman17 enfatiza que pode-se proceder com segurana e previsibilidade no tratamento, utilizandose o protocolo cirrgico de um nico estgio com carga imediata, reduzindo o tempo para a reabilitao oral. Os ndices de sucesso dos implantes com carga imediata so idnticos aos obtidos com aplicaes de carga tardia, depois da osseointegrao17. RELATO DO CASO Paciente do gnero masculino, melanoderma, 42 anos de idade apresentou-se com queixa esttica e dificuldade mastigatria. Anamnese e histria mdica

Figura 1. (A) Guia tomogrfico; (B) Muralha de silicona pesada para obteno do registro oclusal estabilidade do guia tomogrfico.

Figura 2. (A) TC de maxila em 3D; (B;C;D;) Posicionamento virtual dos implantes em cortes axial, 3D e coronal.
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Na fase pr-operatria, foram prescritas: amoxicilina (2g) e dexametasona (8mg) 2 horas antes da interveno. O procedimento a ser realizado sob anestesia local, utilizando como protocolo anti-ansiedade, 15 mg de midazolan 40 minutos antes da cirurgia. A anestesia local foi realizada atravs de bloqueio dos nervos maxilares e infiltrativa terminal. A seguir, o guia cirrgico foi fixado, utilizando-se os pinos de fixao do kit cirrgico Neoguide (Neodent, Curitiba-PR) (Fig.3A), prosseguindo o procedimento cirrgico, como planejado (Fig.3B).
Figura 4. (A) Pilares protticos em posio na maxila; (B) Instalao do cilindro do mini-pilar prottico; (C) Prtese em acrlico implanto-suportada; (D) Prtese provisria instalada.

Figura 3. (A) Guia cirrgico prototipado fixado na maxila atravs de pinos de ancoragem; (B) Instalao dos implantes como planejado.

Todos os implantes instalados apresentaram estabilidade inicial acima de 45 N/cm, tornando vivel a carga imediata (Fig.4A), sendo utilizada a prtese total previamente confeccionada como prtese provisria. Dois mini-pilares com 30 CM (cone-morse) e 2 mini-pilares retos CM foram instalados nos implantes com torque de 10 e 32 N/cm, respectivamente. Os mini-pilares angulados foram instalados nos implantes posteriores (Fig.4B), de modo a corrigir a angulao, promovendo o paralelismo dos pilares, de acordo com o planejado. Aps 2 horas do incio da cirurgia, a prtese foi instalada (Fig.4C;D), promovendo reabilitao ao paciente, com uma prtese total provisria em funo imediata (Fig.5A). Ajuste oclusal inicial foi realizado, tomando-se o cuidado de se evitarem contatos nas regies correspondentes aos cantileveres. DISCUSSO Pacientes edntulos totais so um grande desafio para a reabilitao prottica. Como agravante, a maxila tem um potencial de reabsoro do osso alveolar mais rpido e acentuado que o osso mandibular, que exige habilidade e experincia do cirurgio. Diversas tcnicas foram desenvolvidas para buscar ancoragem ssea, objetivando uma maior estabilidade e reversibilidade para a prtese. O advento da tomografia computadorizada aos procedimentos
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Figura 5. (A) Funo e esttica imediata.

O paciente encontrando-se sob acompanhamento, apresentou, aps a reabilitao oral, satisfao esttica e funcional.

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mdicos-odontolgicos trouxe um grande auxlio para um preciso diagnstico, possibilitando a elaborao de planejamentos mais confiveis e previsveis. O desenvolvimento de softwares especficos possibilita uma anlise mais detalhada do osso maxilar, evidenciando a poro cortical e alveolar assim como suas relaes com outras estruturas anatmicas, sendo uma importante ferramenta no estabelecimento do diagnstico e planejamento .
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imediatos com previsibilidade18, alm de simplificar o tratamento reabilitador8, com resultados idnticos aos obtidos com aplicaes de carga tardia17. CONSIDERAES FINAIS A cirurgia guiada virtual sem retalho proporciona a realizao de uma cirurgia com menor trauma e maior previsibilidade, reduzindo a possibilidade de erros. A tcnica contribui para uma ancoragem favorvel, possibilitando a realizao de carga imediata, devolvendo ao paciente, em uma nica sesso, funo e esttica. A cirurgia guiada uma realidade dentro da implantodontia contempornea, necessitando, ainda, de estudos a longo prazo. REFERNCIAS 1. Carvalho NB, Gonalves SLMB, Guerra CMF, Carreiro AFP. Planejamento em implantodontia: uma viso contempornea. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2006;6(4):17-22. 2. Mattos CMA, Guimares JC, Menezes JCP, Rezende RA. Planejamento de implantes osseointegrados: associao do guia cirrgico tomografia computadorizada. Rev Odonto Cienc. 2004;19(46):316-321. 3. Chilvarquer I, Oleskovicz C, Vedovato E. Cirurgia virtual guiada! Realidade ou fico?. Rev Cienc Tecnolog. 2007;15(29-30):4-6. 4. Nascimento Neto JBS, Rivera CVP, Lima DL, Santos ED. Uso de guias cirrgicos radiogrficos em tomografias convencionais multidirecionais controladas por computador aplicadas a implantodontia. Rev Fac Odont Pernamb. 1997;15(1/2):44-7. 5. Dinato J, Nunes LS. Tratamento prottico sobreimplante no desdentado total na atualidade. Implantnews. 2006;3(5):452-60.
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As informaes obtida nas reconstrues tridimensionais, alm de determinarem a quantidade e qualidade do osso disponvel, permitem ainda a simulao da instalao dos implantes em um ambiente virtual em 3D10. Permitem a materializao das estruturas anatmicas na proporo de 1:13, com a vantagem de um planejamento cirrgico em uma situao fidedigna, possibilitando a previsibilidade de tcnicas e dificuldades que possam ser encontradas durante a interveno12, reduzindo o tempo cirrgico e a possibilidade de erros. Isto permite a reduo global do custo da reabilitao9. Todo o planejamento pr-operatrio passado para o paciente atravs do guia cirrgico, que confeccionado a partir da cirurgia virtual, orientando a posio de perfuraes ideais no ato cirrgico10, possibilitando melhor resultado final. Uma vez que o software permite o planejamento da posio ideal dos implantes e o guia transmite este posicionamento com exatido para o paciente, cirurgias, com pequenos retalhos e mnimo trauma so possveis, reduzindo a dor e o edema psoperatrio, aumento o conforto ps-operatrio17. A cirurgia guiada virtual tambm permite um maior conhecimento da anatomia local, melhorando a tcnica cirrgica, que, quando somada ao desenho do implante, promove uma estabilidade primria adequada, possibilitando a aplicao de uma carga imediata10. Isso possibilita que a reabilitao seja obtida em uma nica sesso cirrgica, permitindo que o paciente obtenha resultados estticos e funcionais

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Professor Raimundo Silva Rocha Universidade Tiradentes, Clnica Odontolgica Rua Lagarto, 264 - Centro CEP 49010-390 Aracaju/SE Brasil

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