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I

Temas de Medicina General Integral

II

Temas de Medicina General Integral


Volumen I Salud y Medicina
Roberto lvarez Sintes

La Habana, 2001

IV

DATOS CIP-EDITORIAL CIENCIAS MDICAS Temas de Medicina General Integral/ Roberto lvarez Sintes...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2001 2v., XXX, 378 p. : il Incluye Bibliografa e ndice general Contiene: 1 Salud y Medicina 2 Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social ISBN 959-7132-46-X (Obra completa) ISBN 959-7132-47-8 (Volumen I) 1. MEDICINA FAMILIAR 2. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD 3. MEDICINA COMUNITARIA, I. LVAREZ SINTES, ROBERTO WB110

Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes Edicin: Lic. Mara Elena Espinosa Prez Lic.Ana Oliva Agero Lic.Tania Snchez Ferrn Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Realizacin e ilustracin: Ac. Manuel Izquierdo Castaeda Tc. Yurin Sendn Mndez Correccin: Marina Castillo Duque Hortensia Chang Rivero Composicin: Departamento de ECIMED Emplane: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez Ac. Manuel Izquierdo Castaeda Tc. Yurin Sendn Mndez Belkis Alfonso Garca Xiomara Segura Surez

Roberto lvarez Sintes, 2001 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2001

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21. El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba . Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Fax:333063. Tlex: 0511202 Telfonos: 32- 5338, 324519 y 32-4579 Tirada: 50 000 ejemplares

A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este ejrcito de guardianes de la salud el paradigma biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad

VI

El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la medicina preventiva, , en fin ser un Guardin de la Salud. (1983)

, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, convertimos la generalidad en una especialidad: la medicina general integral, un concepto asociado a la idea del mdico de familia . (1997)
Fidel Castro Ruz

VII

Presentacin

Quiero presentarles un libro, que ms que un libro es un smbolo, la edicin de un texto bsico Temas de Medicina General Integral; como toda obra est llamada a cumplir con su encargo instructivo-formador y adems engrosar la biblioteca personal de los ya miles de profesionales en la Atencin Primaria de Salud en Cuba y de nuestros compaeros en el cumplimiento de sus tareas en cualquier parte del mundo, el cual ser una herramienta poderosa para el perfeccionamiento del trabajo de cada consultorio del mdico y la enfermera de la familia. La medicina familiar en nuestro pas tom cuerpo a partir de la idea de Fidel, se nutri de lo mejor de la experiencia internacional, fue el signo ms importante en la consolidacin de un sistema de salud que llegaba a su tercera dcada de existencia, con el reto de convertir a Cuba en una Potencia Mdica Mundial, cuando en Alma At en 1979 se haba lanzado el reto de salud para todos en el ao 2000. Asumir las nuevas metas signific replantearse el enfoque hacia un nuevo paradigma en la formacin de los profesionales de la salud, que tendran a su cargo la atencin integral al individuo, a la familia, a la comunidad y al ambiente; haciendo acciones de promocin de salud lidereando su comunidad; conduciendo la prevencin de enfermedades y otros daos a la salud; trabajando con los mayores riesgos de enfermar y morir de su poblacin; curando como un excelente mdico en la cabecera del paciente, como lo hicieron nuestros ancestros en la lucha por la vida; y rehabilitando fsica, mental y socialmente a sus enfermos, en definitiva: ser el guardin de la salud de nuestro pueblo. As, fue necesario un nuevo plan de estudio de medicina para la formacin del mdico general bsico, y se convirti la generalidad en especialidad y, a su vez, esta especialidad en la base del resto de las especialidades; en este proceso vio por primera vez la luz el texto provisional Medicina General Integral, que contiene de manera integrada los contenidos que sostienen las acciones antes dichas: el paso del tiempo, las experiencias tenidas de ms de 15 aos y la mayora de edad de ms de 20 000 especialistas crearon la necesidad de un nuevo libro: Temas de Medicina General Integral. Estos cortos, pero importantes aos, han permitido acumular el camino recorrido en todos los rdenes: lo asistencial, la organizacin de los servicios, la docencia y la investigacin, y la integracin de los programas en un nico programa de atencin integral a la familia. Este material contiene un importante esfuerzo de sntesis de integracin y de sistematizacin de estas experiencias, as como su actualidad a tono con el estado actual del conocimiento en las diferentes disciplinas.

VIII

Se han cambiado nuestros escenarios de formacin de los futuros mdicos y enfermeras, se han actualizado los contenidos tanto en la enseanza de pregrado como en la propia especializacin, este es un argumento sustantivo de la utilidad del libro que les presento. Este nuevo profesional que se ha gestado no solo ha crecido en nmero importante que brinda cobertura a ms del 99 % de la poblacin en nuestro territorio, sino que permite que se colabore con un grupo muy importante de pases del mundo, en los lugares ms intrincados, atendiendo las difciles situaciones de salud que afectan a los pueblos de Amrica y frica, validando su pertinencia y crecientes potencialidades, siendo protagonistas principales de los indicadores de salud que hoy, aun al paso de los aos ms duros del perodo especial, disfruta nuestro pueblo. Estas son, sin dudas, razones que sostienen el encargo de elaborar el texto Temas de Medicina General Integral, que sea compaero de lucha de estudiantes, mdicos, psiclogos, personal de enfermera y profesores, escrito por prestigiosos profesionales de varias generaciones y de varias especialidades, encabezados por un grupo de especialistas en Medicina General Integral, fruto de esta cosecha, y es esto precisamente lo simblico, lo proftico y lo comprometido de nuestra generacin con nuestro tiempo en todos los rdenes.
Dra. Yamila de Armas guila Viceministra de Salud Pblica

IX

Prlogo
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro, el trabajo del mdico de familia en el rea de salud del Policlnico Lawton, en Ciudad de La Habana, no se poda predecir que 15 aos despus, mdicos de esta especialidad daran cobertura asistencial, prcticamente, a toda la poblacin. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, crculos infantiles, fbricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de direccin en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos. Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios improvisados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron 200 mdicos para extender la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montaosa de la provincia Granma. Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no poda esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempeo profesional y formacin como especialista. Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el programa de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 captulos del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por nacer. Quizs por eso, lo llamaron texto provisional. No obstante, el libro cumpli su misin y se ha mantenido durante 16 aos. Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido dirigidio y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas en medicina general integral, que no han tenido que imaginar sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la prctica de esta especialidad. Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tratados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formacin y los especialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y motivante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarn su lectura. Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tanto especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdicas y profesiones. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de la obra.

Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesin y, sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus colegas, participacin en actividades cientficas, lectura sistemtica de buenas revistas mdicas, y hoy puede hacer uso de la informacin por va electrnica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y completo de informacin actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y necesaria. Por ello, consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General Integral y, desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer de una renovada edicin. Dr. Ernesto de la Torre Montejo Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Presidente del Tribunal Estatal Nacional para la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado en Medicina General Integral

XI

Agradecimientos
Para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de prestigiosas instituciones y numerosos compaeros a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud. Entre ellos: -El Ministerio de Salud Pblica de Cuba. -El Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. -El Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza. -El Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas y su Editorial ECIMED. -El Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud. -El Consejo Cientfico de los policlnicos docentes Antonio Maceo y Luis A. Turcios Lima de los municipios Cerro y 10 de Octubre, respectivamente. -La Sociedad Cubana de Medicina Familiar. -La Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. -El Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas de Guantnamo. -A los compaeros del Comit Asesor y de Arbitraje, que nos hicieron valiosas sugerencias y rectificaron nuestros manuscritos. -A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel, Fidel E. Ilizstigui Dupuy, Roberto Douglas Pedroso, Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule Batule, Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y Sergio Rabell Hernndez (recientemente fallecido), por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico, investigador y maestro. -A nuestras familias, que nos apoyaron e incentivaron con su quehacer cotidiano estos esfuerzos. -A las editoras Mara Elena Espinosa Prez, Ana Oliva Agero, Tania Snchez Ferrn y a las compaeras del Departamento de Composicin, las que, a pesar de la experiencia con nuestros anteriores libros, fueron receptivas con los reclamos, as como por el esfuerzo, la dedicacin y el amor con que siempre acogieron esta difcil tarea. El diseo preparado por Luciano Ortelio Snchez Nez, ha sido un valioso aporte al libro; apreciamos sobremanera su excelente trabajo. -Tambin damos las gracias a aquellos maestros y colegas que depositaron su confianza en nosotros y cooperaron para que esta publicacin fuese posible. -No deseamos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y por adelantado a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin primaria de salud. Los Autores

XII

Autores Principales

Temas

de Medicina General Integral

Dr. Roberto lvarez Sintes Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor y Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H). Policlnico Docente Antonio Maceo Dr. Guillermo Daz Alonso Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Metodloga del Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza (CENAPEM) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Epidemiloga. MINSAP

Dra. Ivet Salas Mainegra

Dra. Elia Rosa Lemus Lago

Dr. Ricardo Batista Moliner

XIII

Coautores
Dr. Rodolfo lvarez Villanueva
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP

Dr. Luis A. Cspedes Lantigua


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Policlnico Docente Playa

Dr. Sal Armenteros Tern


Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Joaqun Albarrn

Dra. Violeta Chi Navarro


Especialista de I y II Grado en Periodontologa. Profesora Asistente de Estomatologa General Integral del ISCM-H. Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP

Lic. Mara del Carmen Amaro Cano


Licenciada en Enfermera. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca

Dr. Humberto Arencibia Prez


Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP

Dra. Magaly Cuza Cceres


Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Alergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr. Manuel Fajardo

Dra. Zaida Barcel Montiel


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP

Dra. Gladys M. de la Torre Castro


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Master en Gerontologa Mdica y Social. Direccin Municipal de Salud, Habana del Este

Dr. Felipe Barrios Daz


Especialista de I y II Grado en Pediatra. Master en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud 10 de Octubre

Dra. Milagros Delgado Gonzlez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Guanabo

Dr. Rafael Borroto Chao


Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES)

Dr. Fernando Domnguez Dieppa


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Pediatra

Dra. Isabel Castanedo Rojas


Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora Asistente. Investigadora Auxiliar. CNPES

Dr. Marco A. Doval Hernndez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE)

Dr. Juan F. Castaer Herrera


Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ)

Dr. Alberto I. Erice Candelario


Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Asistente del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca

Dr. Julio C. Castellanos Lavia


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Miguel Enrquez

Dr. Ren F. Espinosa lvarez


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCM-H. Policlnico Docente Lawton

Dra. Marta Centelles Cabrera


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atencin Primaria de Salud. MINSAP

Dr. Orestes Faget Cepero


Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico

XIV

Dr. Pablo Feal Caizares


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Atencin Primaria de Salud. MINSAP

Dr. Moiss Hernndez Fernndez


Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA)

Dr. Otman Fernndez Concepcin


Especialista de I Grado en Neurologa. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN)

Dr. Hctor R. Hernndez Garcs


Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterologa. IGE

Dr. Juan A. Garca Fidalgo


Especialista de I Grado en Neurologa. INN

Dra. Violeta Herrera Alczar


Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Asistente del ISCM-H. Policlnico Docente Lawton

Dr. Jos E. Garca Npoles


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direccin Municipal de Salud, Centro Habana

Dr. Luis E. Hevia Gonzlez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor y Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora de Postgrado del ISCM-H

Dra. Carmen Garrido Riquenes


Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Asistente del ISCM-H. Vicedecana de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador Allende

Dra. Santa Jimnez Acosta


Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular. INHA

Dr. Jos L. Giroud Bentez


Especialista de I Grado en Neurologa. INN

Dr. Ride Gomis Hernndez


Especialista de I Grado en Cardiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. CIMEQ

Dra. Zurina Lestayo O Farrill


Especialista de I Grado en Neurologa. Investigadora Auxiliar. INN

Dra. Lilia Gonzlez Crdenas


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo

Dra. Yodalia Leyva Marn


Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa Clnica. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX)

Dra. Mayda Gonzlez Duranza


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo

Lic. Elina de la Llera Surez


Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo

Dra. Marybel Gonzlez Limonte


Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Policlnico Docente 27 de Noviembre

Lic. Jos A. Lpez Espinosa


Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Especialista del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas.

Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCMVC)

Lic. Isabel Louro Bernal


Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Master en Psicologa de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP)

Dra. Isabel M. Hernndez Cullar


Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional de Reumatologa

Dra. Silvia Martnez Calvo Dra. Mara V. Hernndez Cullar


Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Reumatologa Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. Vicedecana de la ENSP

XV

Dr. Cristbal Martnez Gmez


Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil

Dra. Elia M. Pestana Knight


Especialista de I Grado en Neurologa. INN

Dra. Delia Plasencia Concepcin Dra. Zoila Medina Gndrez


Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Instructora del ISCMH. Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular. INHA

Dr. Jos Pin Vega Dr. Moiss Morejn Garca


Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Docente Comandante Manuel Fajardo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Nacional de Promocin y Educacin para la Salud. MINSAP

Dra. Clarivel Presno Labrador Dra. Daysi Navarro Despaigne


Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesora Asistente del ISCM-H. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Endocrinologa y Enfermedades Metablicas (IEEM) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Master en Salud Pblica. Presidenta de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar (SOCUMEFA)

Lic. Natacha Rivera Michelena


Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Titular del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo

Dra. Rosaida Ochoa Soto


Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Directora del Centro Nacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES

Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo


Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrinologa. Investigadora Auxiliar. IEEM

Dra Caridad O Farrill Montero


Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento de Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental. MINSAP

Dra. Laritza P. Rodrguez Rodrguez


Especialista de I Grado en Medicina e Higiene del Trabajo. Master en Salud Ocupacional. Profesora Asistente del ISCM-H. Investigadora Agregada. MINSAP

Dra. Lilia M. Ortega Gonzlez


Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva. Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Calixto Garca

Dr. Andrs Snchez Daz


Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringologa

Dr. Rubn S. Padrn Durn


Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Cubana de Endocrinologa

Dr. Leonardo Snchez Santos


Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Vicedecano de la Facultad de Ciencias Mdicas Comandante Manuel Fajardo

Dr. Alejandro Pando Cabrera


Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor Instructor del ISCM-H. INN

Dr. Ricardo Santiago Luis Gonzlez


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. INN

Lic. Esther Prez Gonzlez


Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud. Profesora Asistente del ISCM-H. Master en Psicologa de la Salud. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez

Dr. Csar E. Silverio Garca


Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterologa. IGE

Dr. Luis M. Prez Prez


Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM

Dr. Rolando Surez Prez


Especialista de I y II Grado en Endrocrinologa. Investigador Titular. Subdirector Docente del IEEM

XVI

Dr. Ivn Teuma Carts


Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto

Dra. Silvia E. Turcios Trist


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Hospital Docente Hermanos Ameijeiras

Dra. Ana M. Torres Lima


Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Reumatologa

Dr. Jos L. Valenciaga Rodrguez


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Gines

Dra. Virginia Torres Lima


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo

Dr. Enrique Vega Garca


Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Director Nacional de Geriatra y Gerontologa. MINSAP

Dra. Mara A. Tosar Prez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Centro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr. Ernesto Guevara (CIMTAN)

Dr. George A. Velzquez Ziga


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun

XVII

Colaboradores
Dr. Toms A. lvarez Daz
Doctor en Ciencias Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Profesor Consultante. CIMTAN

Dr. Arinando Cabrera Rojo


Especialista de I Grado en Neurologa. INN

Dra. Livia C. Cabrera Lpez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente del ISCM-VC. Master en Atencin Primaria de Salud

Dr. Roberto Amaro Relova


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital Docente Joaqun Albarrn

Lic. Ana M. Cano Lpez


Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad.CENESEX

Lic. Ileana Artiles de Len


Licenciada en Psicopedagoga. Master en Sexualidad. CENESEX

Dra. Norma Cardoso Lunar


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED

Dra. Rosa Mara Bez Dueas


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente del ISCM-H. Master en Atencin Primaria de Salud. Policlnico Docente Lawton

Dra. Yolaine Castillo Pieiro


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Luyan

Dr. Jos Manuel Bez Martnez


Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del ISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques

Lic. Mariela Castro Espn


Licenciada en Psicopedagoga. Master en Sexualidad. Profesora Auxiliar del CENESEX

Dr. Juan C. Bster Moro


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Manuel Daz Legra

Dra. Daysi M. Contreras Duverger


Especialista de I y II Grado en Urologa. Profesora Asistente del ISCM-H. Hospital Universitario Calixto Garca

Lic. Flix Blanco Horta


Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Policlnico Docente Prraga

Dr. Hctor Corratge Delgado


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Mdicas (ELAM). Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana

Dr. Mario Bonet de la Nuez


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro Iberoamericano de Evaluacin y Tratamiento de la Tercera Edad (CITED)

Dr. Leonardo Cuesta Mejas


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. MINSAP

Dr. Radams Borroto Cruz


Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular del ISCM-H. Director del CENAPEM

Lic. Lourdes Flores Madan


Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX

Dra. Sarisabel Borroto Perell


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP

Dra. Rosario Garca Gonzlez Lic. Ofelia Bravo Fernndez


Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad. CENESEX Doctora en Ciencias Sociolgicas. Master en Tecnologa Educativa. Investigadora Titular. IEEM

Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar


Especialista de I Grado en Medicina Interna. Investigador Auxiliar. INN

Dr. Hctor Gmez de Haz


Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesor Asistente del ISCM-H. Master en Salud Pblica. ENSP

XVIII

Dra. Elba Gmez Sosa


Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias

Dra. Maritza M. Peafuerte Prez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Medicina Fsica y Rehabilitacin. MINSAP

Dr. Eloy G. Gonzlez Vera


Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gerontologa y Geriatra. Profesor Instructor del ISCM-H. Secretario de la Sociedad Cubana de la Enfermedad de Alzheimer

Dr. Ricardo L. Prez Snchez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Gerontologa Mdica y Social. Centro Provincial de Promocin y Educacin para la Salud, Ciudad de La Habana

Dra. Teresita Gutirrez Coronado


Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn

Dr. Osvaldo Prieto Ramos


Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Auxiliar del ISCM-H. CITED

Dra. Mileidy Isla Valds


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro

Dr. Otto R. Recio Rodrguez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente Luyan

Dra. Juana M. Larrea Salazar


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-VC. Master en Salud Pblica. Vicedecana de la Facultad de Ciencias Mdicas del ISCM-VC

Dra. Mara E. Reyes Garca


Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profesora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP

Dra. Brbara Leyva Salermo


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED

Dra. Lilliams Rodrguez Rivera


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED

Dra. Mrida Lpez Nodarse


Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Master en Sexualidad. CENESEX

Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez


Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesor Instructor del ISCM-H. Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Docente Freire Andrade

Dr. Jess E. Menndez Jimnez


Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Asistente del ISCM-H. CITED

Dr. Renzo Mestre Miguelez


Especialista de I Grado en Medicina Interna. INN

Lic. Mayra Rodrguez. Lauzurique


Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad. CENESEX

Dra. Judith Moreno Lamas


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico Docente 1ro. de Enero

Dra. Liset Romn Fernndez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Instructora del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias

Dra. Angela M. Moreno Perz-Barquero


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. CNPES

Dr. Miguel Soneira Prez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterologa. IGE

Dra. Ana M. Muiz Roque


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP

Dra. Digna Ramos Molina


Especialista de I Grado en Epidemiologa. Profesora Asistente del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo

Dra. Niurka Taureaux Daz


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana

Dr. Manuel Osorio Serrano


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atencin Primaria de Salud. Policlnico Docente Manuel Daz Legr

Dra. Susana Terry Gonzlez


Especialista de I Grado en Epidemiologa, y en Educacin para la Salud. CNPES

XIX

Dr. Roberto Torres Moya


Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Asistente del ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa

Lic. Mabel Villar Pena


Licenciada en Defectologa. Especialista en Oligofrenopedagoga. MINSAP

Dra. Verena Ulloa Cruz


Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias

Dr. Manuel S. Villar Surez


Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCM-H

XX

Comit de Asesores
Dr. Rodrigo lvarez Cambra
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular del ISCM-H. Complejo Cientfico Ortopdico Frank Pas

Dra. Magali Caraballoso Hernndez

Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Master en Salud Pblica. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. ENSP

Dr. Roberto Douglas Pedroso

Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Fisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del ISCM-H

Dr. Jos A. Fernndez Sacasas

Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y Presidente del Consejo Cientfico del ISCM-H

Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy

Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Vicerrector de Desarrollo de Planes y Programas de Estudio en Ciencias de la Salud. ISCM-H

Dr. Jos B. Jardines Mndez

Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Asistente del ISCM-H. MINSAP

Dr. Raimundo LLanio Navarro

Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. IGE

Dr. Cosme Ordez Carceller

Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Policlnico Docente Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin Primaria de Salud y Medicina Familiar

Dr. Benito Prez Maza

Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. ENSP

Dr. Ramn Syr Salas-Perea

Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Titular del ISCM-H. CENAPEM

XXI

Comit de Arbitraje
Por el Grupo Nacional de Medicina General Integral del MINSAP
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dr. Leslie A. lvarez Cardona


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Dra. Dulce M. Hernndez Vzquez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Secretaria del Grupo Nacional

Por la Sociedad Cubana de Medicina Familiar

Dra. Clarivel Presno Labrador


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Prresidenta de la SOCUMEFA

Dr. Oscar Soto Martnez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Guantnamo

Dra. Alina Len de la Torre


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Camaguey

Dr. George A. Velzquez Ziga


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Holgun

Dra. Mariela Valds Mora


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Villa Clara

Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Pinar del Ro Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Miguel Enrquez

Dr. Orlando Daz Tabares


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente

Lic. Guillermo Ruiz Rodrguez


Licenciado en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud. Profesor Titular

Dra. Brbara Zamora Castaeda


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dr. Eduardo Alemay Prez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Enrique Cabrera

Dr. Alfredo Phinney Estrada


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor

XXII

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo

Dra. Tamara Mendoza Torres


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca Por la Facultad de Ciencias Mdicas Comandante Manuel Fajardo

Dr. Francisco Prez Lemus


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente

Dra. Nora Lina Alonso Daz


Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente. Decana de la Facultad

Dra. Aurora Barriuso Andino


Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas 10 de Octubre Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador Allende Por la Facultad de Ciencias Mdicas Finlay-Albarrn Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas

Dra. Ileana M. lvarez Aportela


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dra. Carmen L. Trasancos Cimadevilla


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Intervencin Comunitaria

Dra. Elena Hernndez Mijares


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dr. Jos Placeres Hernndez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos

Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente

Dr. Rubn Garca Nez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Santi Spritus Por la Facultad de Ciencias Mdicas del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Camagey Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila Por la Facultad de Ciencias Mdicas de las Tunas

Dr. Hctor Grau Aguirre


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor

Dr. Ismael Ferrer Herrera


Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Titular

Dra. Xiomara Ruiz Mndez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dra. Mercedes Garca Bode


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun

Dr. Juan C. Bster Moro


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Dr. Alcides Ochoa Alonso


Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Auxiliar

XXIII

Por la Facultad de Ciencias Mdicas del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba Por la Facultad de Ciencias Mdicas Guantnamo de

Dra. Monserrat Vzquez Snchez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente

Dra. Mara I. Jimnez de Castro


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Decana de la Facultad

Dra. Mercedes Nic Garca


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dra. Dominga Calzado Regu


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dra. Mara V. de la Torre Ross


Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente

Dra. Mirta M. Rojas Rico


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Dr. Leopoldo M. Lage Canedo


Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gastroenterologa

Por la Escuela Latioamericana de Ciencias Mdicas Por el Departamento Docente Metodolgico

Dra. Judith Galarza Lpez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dra. Zoila Medina Gndrez


Metodologa de la Espcialidad de Medicina General Integral del Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP

Por la Revista Cubana de Medicina General Integral Por la Direccin Provinicial de Salud

Dra. Brbara Guzmely Escalona


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Comit de Direccin

Dr. Alfredo Alonso Campello


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Provincial de Salud

Dra. Georgina Fonseca Bibescu


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Por el Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud Por el Hospital Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras Por la Direccin Nacional de Epidemiologa del MINSAP Por el Centro de Referencia Nacional en Atencin Primaria de Salud y Medicina Familiar. Policlnico Docente Plaza de la Revolucin

Lic. Mercedes Torres Hernndez


Especialista en Educacin para la Salud. Profesora Auxiliar

Dra. Alicia Martnez Ramos


Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Anestesiologa

Dra. Milvia Ramrez Rodrguez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Epidemiologa

Dr. Dionisio Herrera Gibert


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en Ciencias en Salud Pblica y Administracin Sanitaria. Profesor Instructor

XXIV

ndice General Volumen I. Salud y Medicina


Captulo 1. La salud pblica en Cuba Captulo 2. Atencin primaria de salud y medicina general integral Captulo 3. Salud Captulo 4. Atencin integral de salud Captulo 5. Atencin familiar Captulo 6. Comunidad Captulo 7. Epidemiologa en la atencin primaria de salud Captulo 8. Demografa Captulo 9. Gerencia en la atencin primaria de salud Captulo 10. Formacin acadmica Captulo 11. Metodologa de la investigacin Captulo 12. Informacin en ciencias de la salud Captulo 13. Comunicacin Captulo 14. Medicina natural y tradicional

Volumen II. Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social
Captulo 15. Accidentes Captulo 16. Afecciones infecciosas ms frecuentes Captulo 17. Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes Captulo 18. Afecciones respiratorias ms frecuentes Captulo 19. Afecciones cardacas ms frecuentes Captulo 20. Afecciones vasculares ms frecuentes Captulo 21. Afecciones bucodentales ms frecuentes Captulo 22. Afecciones ms frecuentes del aparato digestivo Captulo 23. Trastornos ms frecuentes de la nutricin Captulo 24. Afecciones urinarias ms frecuentes Captulo 25. Afecciones ginecolgicas ms frecuentes
XXVI

Captulo 26. Afecciones mamarias ms frecuentes Captulo 27. Obstetricia y afecciones ms frecuentes Captulo 28. Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes Captulo 29. Afecciones endocrinometablicas ms frecuentes Captulo 30. Afecciones oculares ms frecuentes Captulo 31. Afecciones neurolgicas ms frecuentes Captulo 32. Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones Captulo 33. Afecciones ms frecuentes del sistema osteomiomuscular Captulo 34. Afecciones ms frecuentes de la piel Captulo 35. Afecciones ms frecuentes de la psiquis Captulo 36. Enfermedades profesionales ms frecuentes

XXVII

Contenido
Captulo 1
La salud pblica en Cuba 1 Antecedentes histricos 1 Situacin actual 3 Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica 5 Bibliografa consultada 35 Cdigo de Honor del mdico de familia 36

Captulo 3
Salud 39 Modo y estilo de vida 39 Qu es modo de vida? 40 Qu es estilo de vida? 40 Bibliografa consultada 40 La promocin y la educacin sanitarias en la atencin primaria de salud 43 Bibliografa consultada 44 Municipios por la salud 44 Qu es un municipio saludable? 44 Principales logros de la red 45 Deficiencias 45 Bibliografa consultada 45 Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 46 Qu es una sexualidad sana? 47 La orientacin sexual y el mdico de familia 48 Respuesta sexual humana 49 La sociedad y la mujer 50 Lo social en la relacin de pareja 50 Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) 51 La sexualidad en las diferentes etapas de la vida 53 Bibliografa consultada 56 Salud reproductiva 56 Bibliografa consultada 57 Salud bucal 57 Bibliografa consultada 59 Salud escolar 59 Bibliografa consultada 61 Gnero y salud 61 Concepto de gnero 62 Origen de las necesidades del enfoque de gnero en salud 63 Bibliografa consultada 64 Salud familiar 64 Funciones de la familia 65 La familia y la salud 67 Cmo la persona puede ser saludable? 68 Comentarios sobre salud 68

Captulo 2
Atencin primaria de salud y medicina general integral 7 Atencin primaria de salud, medicina familiar y mdicos de familia 7 Ejes fundamentales de la atencin primaria 9 Medicina familiar y mdicos de familia 10 Prctica mdica y medicina familiar 11 Fundamentacin de la APS 12 Componentes de la medicina familiar en la APS 15 Principales caractersticas de la prctica de la medicina familiar en la APS 20 Principales atributos del mdico de familia para la prtica en la APS 20 Funciones del mdico de familia en la APS 20 Bibliografa consultada 22 La medicina general integral en Cuba 22 Evolucin histrica 22 Programa de trabajo del mdico general integral 24 Funciones del mdico general integral 26 Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia 26 Fases de la medicina general integral en Cuba 26 Impactos del equipo de medicina general integral 26 Bibliografa consultada 27 La ciencia y el arte de la medicina familiar 28 Bibliografa consultada 29 tica en la atencin primaria de salud 30 La organizacin de los servicios de salud en la APS y los programas priorizados 30 El medio fsico y social 32 tica y prctica de los profesionales de la salud en la atencin primaria 33 Consideraciones 35

XXVIII

Persona-familia-sociedad 69 Estrategias de salud familiar 69 Familia sana y familia con problemas de salud 70 Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar 70 Salud familiar: familia saludable o familia por la salud? 70 Qu es una comunidad? 71 La familia como grupo social 72 La familia como objeto de cuidado en salud 73 Consideraciones 73 Bibliografa consultada 73 Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal 74 Caractersticas de la etapa prenatal 74 Clasificacin de la enfermedad prenatal 75 Diagnstico prenatal 79 Profilaxis prenatal 82 Bibliografa consultada 83 Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 83 Factores reguladores 83 Exploracin 86 Deteccin de los retrasos en el desarrollo 98 Bibliografa consultada 103 Vacunacin/inmunizacin 103 Fundamentos 103 Tipos de vacunas 104 Vas de administracin 104 Inconvenientes 104 Conservacin 105 Esquema de inmunizacin 105 Comentarios 105 Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin 106 Bibliografa consultada 106 Alimentacin y nutricin 106 Consideraciones generales sobre la alimentacin 106 En el embarazo 107 Lactancia materna 112 En el nio 122 En el adolescente 131 En el adulto 136 En el adulto mayor 143 Bibliografa consultada 146

Captulo 4
Atencin integral de salud 147 Atencin prenatal 147 Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazao normal 148 Bibliografa consultada 151 Atencin al nio 151 Atencin al recin nacido normal 151 Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso 154 Bibliografa consultada 159 Atencin al adolescente 159

Principales direcciones para el proceso de intervencin con los adolescentes 160 Bibliografa consultada 161 Atencin al adulto 161 Aspectos bsicos para el trabajo del mdico y enfermera de familia con el adulto dispensarizado 162 Identificacin de riesgos en el embarazo 162 Proceso de atencin mdica y de enfermera 162 Educacin sanitaria y familiar 162 Bibliografa consultada 162 Atencin al trabajador 162 Factores de la trada en la salud ocupacional 163 Definiciones tiles a la hora de profundizar en la determinacin y el estudio de los riesgos 163 Elementos importantes para determinar si un hecho es accidente de trabajo 163 Fases para el estudio prospectivo para elaborar planes de medidas de prevencin 164 Principales ndices de accidentabilidad 164 Medios tcnicos de proteccin 164 Ramas de la economa con mayores riesgos 164 Cmo clasificar los riesgos ocupacionales 165 Normas de proteccin e higiene del trabajo 166 Bibliografa consultada 166 Atencin al adulto mayor 166 Envejecimiento del mundo moderno 166 Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana 167 Caracterizacin epidemiolgica 167 Morbilidad 168 Mortalidad 168 Discapacidad 168 Envejecimiento individual 169 Prevencin en el adulto mayor 171 Evaluacin de la salud en el anciano 172 Frmacos en la tercera edad 176 Grandes problemas geritricos 178 Bibliografa consultada 194 Discapacidad, deficiencia y rehabilitacin 195 Epidemiologa 195 Clasificacin 195 Principales acontecimientos en la evolucin de una enfermedad 196 Deficiencias 196 Discapacidad 196 Minusvala 196 Integracin de conceptos 197 Categoras de escala de gravedad 198 Clasificacin de las deficiencias 198 Clasificacin de las discapacidades 198 Rehabilitacin 199 Bibliografa consultada 201 Atencin ambiental 202 Atencin primaria ambiental en Cuba 202 Integracin programtica 202 Proyectos comunitarios 203

XXIX

Consideraciones 203 Bibliografa consultada 203 Atencin en centros educacionales 204 Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas 204 Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles 205 Bibliografa consultada 207 Atencin en centros laborales 207 Funciones del mdico de familia ubicado en centros laborales 207 Bibliografa consultada 208

Captulo 6
Comunidad 279 Participacin comunitaria y social 279 Participacin comunitaria 279 Participacin social 280 Bibliografa consultada 281 Anlisis de la situacin de salud 281 Fundamentacin epidemiolgica 282 Procedimientos metodolgicos 282 Participacin comunitaria y plan de accin 284 Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar 285 Consideraciones 285 Bibliografa consultada 286

Captulo 5
Atencin familiar209 Familia 209 Funciones de la familia en la salud y la enfermedad 212 Estructura de la familia y su representacin grfica 213 Familia cubana 217 El ciclo de vida familiar y las crisis familiares 217 Funcionamiento y salud familiar 223 Intervencin psicolgica familiar 227 Intervencin teraputica 232 Bibliografa consultada 234 Entrevista familiar 235 Aspectos a tener en cuenta para la realizacin de la entrevista familiar 235 Etapas de la entrevista familiar 237 Bibliografa consultada 238 La familia en el proceso salud-enfermedad 238 La familia en la promocin de salud y prevencin de enfermedad 239 La familia en el tratamiento de la enfermedad 241 La familia en el proceso de rehabilitacin y muerte 244 Consideraciones 245 Bibliografa consultada 245 Tratamiento a la familia 246 Evaluacin y diagnstico 246 Definicin de objetivos y diseo de la estrategia 249 Tcnica para orientar a la familia 252 Bibliografa consultada 256 Planificacin familiar y anticoncepcin 256 Planificacin familiar 256 Anticoncepcin 258 Bibliografa consultada 272 Riesgo reproductivo 273 Concepto y factores de riesgo 273 Criterios establecidos para clasificar a una mujer en edad frtil o pareja como riesgo reproductivo 276 Metodologa del programa de riesgo reproductivo276 Bibliografa consultada 278

Captulo 7
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 287 Fundamentos 288 Usos y principios 288 Mtodo epidemiolgico 289 Mediciones en epidemiologa 290 Epidemiologa de las enfermedades transmisibles 296 Factores que determinan la enfermedad infecciosa: trada ecolgica 296 Desarrollo de la enfermedad infecciosa 296 Proceso de la enfermedad infecciosa 297 Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso infeccin-enfermedad 297 Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles 298 Trada ecolgica en las enfermedades no transmisibles 299 Determinantes del estado de salud 299 Causalidad 301 Enfoque de riesgo y prevencin de enfermedades y otros daos 302 Clasificacin de los factores de riesgo 303 Prevencin. Estrategias de intervencin 304 Aplicaciones de la epidemiologa 308 Anlisis de la situacin de salud 308 Vigilancia epidemiolgica 310 Investigacin causal 316 Evaluacin de programas, servicios y tecnologas 320 Bibliografa consultada 322

Captulo 8
Demografa 325 La demografa en la APS 325 Fecundidad 326 Mortalidad 327 Migraciones 327

XXX

La poblacin en el mundo actual 328 Fuentes de informacin sobre la poblacin 329 Medidas e indicadores estadsticos 329 Bibliografa consultada 330

Captulo 12
Informacin en ciencias de la salud 355 Fuentes y servicios de informacin para el mdico de familia 355 La era de la informacin 355 Necesidades de informacin 356 Fuentes de informacin 357 Los servicios de informacin 359 Modalidades de servicios de informacin 359 Recursos informativos 361 Consideraciones 363 Bibliografa consultada 363

Captulo 9
Gerencia en la atencin primaria de salud 331 La calidad total en el programa de medicina familiar 331 Requisitos 331 Calidad total/medicina familiar 332 Mejora continua 332 Gerencia de la calidad total 333 Consideraciones 334 Recomendaciones 334 Bibliografa consultada 335

Captulo 13
Comunicacin 365 La dimensin comunicativa en la buena prctica en salud 365 Aspectos generales del proceso comunicativo 365 Tcnica de la entrevista 367 Entrevista mdica 368 Bibliografa consultada 369

Captulo 10
Formacin acadmica 337 La formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral 337 Especializacin 338 Bibliografa consultada 341

Captulo 14
Medicina natural y tradicional 371 La medicina natural y tradicional en la APS 371 Teora Yin-Yang 371 Teora de los cinco elementos 371 Teora Jin-Lo o de los meridianos 372 Teora Zang-Fu 373 La medicina tradicional asitica 373 Teraputica externa. Tcnicas de estimulacin 374 Formulario teraputico 374 Bibliografa consultada 377

Captulo 11
Metodologa de la investigacin 343 Metodologa de investigacin en la APS 343 Actividad cientfica 343 Protocolo de investigacin 345 Informe final 352 Bibliografa consultada 353

XXXI

La salud pblica en Cuba

LA SALUD PBLICA EN CUBA


Leonardo Snchez Santos Mara del Carmen Amaro Cano
Diversas y variadas han sido hasta hoy las numerosas definiciones de salud pblica utilizadas en las diferentes publicaciones y foros cientficos y, dentro de ellas, probablemente la ms actualizada sea la de Milton Terris, destacado salubri t n r e m r c n , q i n a i m q e s la sa otaeiao ue fra u: e cienciaye a t d p e e i l sd l n i syl s discapacidades, l re e rvnr a oeca a prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud. Muy en consonancia con este concepto, el trabajo fundamental de la salud pblica en Cuba est encaminado a desempear el papel rector que le corresponde en las ciencias d l s l d y r a i a l s c m i s n c s r o p r perfeccionar e a au, elzr o abo eeais aa el Sistema Nacional de Salud (SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la promocin de salud; prevencin, curacin y rehabilitacin de enfermedades y otros daos; y como principal escenario, el espacio de atencin primaria de salud (APS), con su unidad bsica: el policlnico y los consultorios de medicina familiar; y para ello cuenta con un equipo que

acta interdisciplinariamente, dentro del cual el mdico y la enfermera de familia constituyen los elementos fundamentales.

Antecedentes histricos
El estudio de la historia de la salud pblica forma parte de las memorias de la medicina, y abarca cundo, cmo y por qu el hombre se agrup en instituciones y organizaciones que le permitieran hacer frente a las enfermedades en su propio medio social. Para analizar cmo evolucion la salud pblica cubana, se utiliza la misma periodicidad de la gesta nacional: colonial, republicano y revolucionario. D r n ee p r o oc l n a ,e m n c p oyl I l s a uat l ed ooil l uiii a gei Catlica fueron las instituciones, civil y eclesistica respectivamente, que tuvieron a su cargo la proteccin de la salud de la poblacin antes de que se fundaran las primeras organizaciones que pudieran llamarse propiamente de salud pblica. En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de Cuba, y ms tarde otros en La Habana (1538 y 1544) y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organizacin de salud pblica en la Isla, el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este ltimo, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una central en La Habana y otras subalternas en las capitales de provincias y otras ciudades del pas.

Temas de Medicina General Integral


Gobernacin, que, inmediatamente nombr al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfn Zamora, en los servicios de Beneficencia. Los salubristas cubanos, bajo la direccin de Finlay (1902-1908), logran disminuir la mortalidad por ttanos infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla definitivamente en 1908; establecer de manera permanente la vacunacin contra la viruela; y elaborar una avanzada legislacin en materia sanitaria. Ms tarde, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del poder ejecutivo en la Comisin Consultiva, se aprob una Secretara de Sanidad y Beneficencia, que una los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficencia, y que entr en funciones el 28 de enero de 1909. Este fue el primer Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) de Cuba, y del mundo. Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mitad, las a o i c o e r g o a e e p l s d a u a m t a fundan, scains einls saoa e yd uu tambin, casas de salud mutualistas; ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos dos llamados sistemas de salud -privado y mutualista- tendran a su cargo, con el SNS estatal, la atencin mdica de la poblacin cubana. Ms tarde, la Secretara de Sanidad y Beneficencia cambi su nombre, por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con la nueva constitucin de 1940. A fines de este perodo, la oligarqua gobernante contaba con un sistema de salud privado, que le brindaba una excelente medicina asistencial; la pequea y media burguesa, y la propia aristocracia obrera, disponan de un sistema de salud mutualista que posea 242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de la Repblica, cuya calidad era variable, pero poda catalogarse como buena en las principales; la inmensa mayora del proletariado y el campesinado solo tenan acceso a un sistema de salud estatal integrado por 97 unidades hospitalarias en toda la nacin, mal equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales y preventivos insuficientes; pero el campesinado de las zonas ms apartadas del pas, ni siquiera poda contar con eso. Al triunfo de la Revolucin cubana, existan los tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y mutualista. De ellos, el nico que pas de inmediato al poder revolucionario fue el estatal, el cual sufrira muy tempranamente importantes transformaciones. En julio de 1959 se cambia el nombre de la organizacin por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la actualidad (MINSAP). En esta ltima fecha, se crea el organismo ms importante de esta primera etapa, el Servicio Mdico Social Rural, que posibilitara extender la atencin mdica hasta los lugares ms apartados de la nacin. A principios de la dcada de los 60 -en agosto de 1961- se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al MINSAP la rectora de todas las actividades de salud del pas, que inclua las de las unidades privadas y mutualistas.

En 1825 se pone en prctica una forma de atencin mdica estatal, dirigida al tratamiento de las personas en sus propios domicilios, con el nombre de Facultativo de Semana, dependiente de la Junta Superior de Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta funcin pasa a ser desempeada por las Casas de Socorro, que sobreviviran hasta el inicio del perodo revolucionario. En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa de Medicina y Ciruga y la Junta Superior Gubernativa de Farmacia, las que ms tarde seran integradas a las Juntas de Sanidad. Fueron creadas, tambin, las Juntas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la integracin de estas tres juntas, dar lugar a la organizacin de la salud pblica en Cuba hasta el final de la dominacin espaola. La Guerra de los Diez Aos oblig al sistema de salud pblica colonial a subordinarse a la sanidad militar del ejrcito espaol. Un poco despus, en el perodo entre guerras, se produce una verdadera recuperacin de la organizacin de la salud pblica colonial. Es por esta poca que el doctor Carlos Juan Finlay y Barrs da a conocer al mundo cientfico, en 1881, su descubrimiento de la teora metaxnica del contagio de enfermedades infecciosas y las medidas para la erradicacin de la fiebre amarilla. A este perodo corresponden, tambin, la eliminacin del clera, a partir de 1882; la introduccin de la vacunacin antirrbica; la reactivacin de la Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales (creada en 1861); el mejoramiento del plan de estudios de la Facultad de Medicina; y la fundacin de la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre otros muchos logros. La guerra independentista de 1895, la reconcentracin de Weyler y el frreo bloqueo naval impuesto por los Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.), al final de la contienda, agrav la situacin epidemiolgica del pueblo de Cuba. Con una poblacin diezmada, y en la mayor insalubridad todas las ciudades y pueblos, prcticamente sin organizacin de salud pblica, la metrpoli espaola se vio obligada a abandonar su antigua colonia. El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando en defensa de la salud de su propia poblacin, puesta en contacto con la Isla a travs del comercio entre esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur, lleva a cabo una importante labor de higienizacin en todo el pas; toma enrgicas medidas contra las enfermedades transmisibles y logra reorganizar la salud pblica. Todo esto con la participacin de los mdicos del pas. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899, en el Hospital Nuestra Seora de las Mercedes, con la contribucin de las enfermeras norteamericanas que haban acompaado al ejrcito y, al ao siguiente, como parte de la reforma universitaria, encomendada al eminente profesor cubano, Enrique Jos Varona, fue enriquecido el plan de estudios de medicina y se cre la Escuela de Ciruga Dental. Al instaurarse la Repblica el 20 de mayo de 1902, se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secretario de

La salud pblica en Cuba


Al ao siguiente, por decreto ministerial de diciembre de 1962, quedan integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organizacin dependiente del MINSAP, pero que conservaba su autonoma. Con el propio desarrollo de la salud pblica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mutualista se convirtieron en h s i a e uo r st p sd i s i u i n se t t l s yp s r n optls to io e nttcoe saae, aao de 226 unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de 1969 se incorpo-raron, casi en su t t l d d ad c om n s e i . oaia, ih iitro En esta misma dcada se hace una reforma de la enseanza universitaria que incluye, especialmente, medicina y estomatologa, y se inicia la formacin masiva de estos profesionales, que darn respuesta al xodo de ms de 3 000 mdicos. Se inicia, tambin, la formacin masiva de e f r e a y o r s t c i o primero en la capital del pas y nemrs to ncs despus se extendieron a todas las provincias; luego se organizan los cursos posbsicos para enfermeras docentes, administradoras, obsttricas y peditricas- y se fundan las escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta a las nuevas necesidades surgidas con la construccin de nuevos hospitales, incluyendo los rurales. S c e nl s e sd s l d e ra a ra e au y los policlnicos integrales 1964, Policlnico Aleida Fernn-dez Chardiet, en Marianao, Ciudad de La Habana; se desarrollan los primeros programas de salud contra las principales enfermedades transmisibles, y se inicia la vocacin internacionalista de los mdicos, enfermeras y tcnicos de la salud cubanos, con la primera misin en Argelia (1962). En la dcada de los 70, contina su avance progresivo (en extensin), pero, tambin, se producen cambios cualitativos. La ltima unidad asistencial de la Empresa Mutualista, el histrico Centro Benfico Jurdico de Trabajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional nico de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constituye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud (SNTS), y esto coincide con el comienzo de los programas para la proteccin integral de grupos poblacionales, en los cuales la participacin activa de la comunidad organizada -CDR, FMC, ANAP- tanto en la higiene ambiental, campaas de vacunacin y educacin para la salud, determin una vinculacin tan estrecha que, a partir de estos trabajos i i i l s n e i t t r aa g n e e s c o d l s l de l ncae, o xse ae lua n l etr e a au n a que no participe activamente el pueblo organizado. La accesibilidad a los servicios de salud, materializada por su gratuidad, y el desarrollo de vas de comunicacin y transporte en los lugares ms apartados, as como la construccin de unidades de salud dentro de las mismas reas donde residen los ncleos de poblacin, incluyendo l sr r l s c n t t y u p i c p ob s c d l s l dp b i a a uae, osiue n rnii io e a au lc cubana y se ha mantenido a lo largo de estos aos. En esta etapa se crea tambin la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospital General Calixto Garca, a la que

luego seguiran otras en las capitales de provincias. A esto se aade el fortalecimiento de la proyeccin internacionalista, que se extendi por pases en vas de dsrol d te cniets earlo e rs otnne. L d s e t a i a i nd ls c o s l dyl transferencia a a ecnrlzc e etr au a los gobiernos locales, la creacin del policlnico comunitario y el modelo de medicina en la comunidad 1974, Policlnico Docente Comunitario de Alamar-, el traspaso de la formacin de los recursos humanos al sector s l dye i i i d l f r a i nd e f r e a u i e s t r a au l nco e a omc e nemrs nvriais c r c e i a ,t m i n e t e a a aatrzn ab, sa tp. Al comenzar los aos 80, se inicia el fortalecimiento de la red de servicios hospitalarios, y la introduccin y extensin del empleo de altas tecnologas, extranjeras y cubanas, a lo largo de todo el pas, as como el desarrollo del programa de especialidades mdicas. Se crean facultades de ciencias mdicas en todas las provincias y se constituye el Destacamento de Ciencias Mdicas Carlos J. Finlay. Se desarrollan los institutos de investigaciones creados en la primera etapa y se crean otros, como el Hospital ClnicoQuirrgico Hermanos Ameijeiras, el Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ) de la capital y las unidades de terapia intensiva peditricas, que en pocos aos se extendieron a las 14 provincias y al municipio especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se crean otras instituciones de ms amplia proyeccin en el rea de las tcnicas mdicas modernas como el Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, Centro de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. Pero lo ms trascendental para el desarrollo del SNS en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantacin, en 1984, del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia como nuevo modelo de APS, lo que permiti cumplir, bastante antes de lo proyectado, la meta de Salud Para Todos en el ao 2000 y proclamar el propsito de convertir a Cuba en una potencia mdica mundial.

Situacin actual
En los aos 90, la salud pblica cubana, que haba alcanzado indiscutibles logros en la salud de la poblacin, con un importante potencial de recursos humanos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que enfrentarse a una crtica situacin a partir del derrumbe del campo socialista de Europa del este, el recrudecimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e insuficiencias de la economa interna, que condujeron a una profunda crisis econmica que caracteriz la primera mitad de esta dcada. Esta crisis econmica ha repercutido en el desarrollo del SNS, principalmente por las dificultades para obtener equipos, materiales mdicos y medicamentos, as como por las carencias que detuvieron los planes para mantener las

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definido, en cada etapa del desarrollo de la salud pblica cubana, las polticas del sector, las que, a su vez, han c n t t i ol b s p r c n t u rl so j t v sd l sd f r n e o s i ud a ae aa osri o beio e o i e e t s organismos y las dependencias que integran el sistema de salud. Luego de analizar toda la informacin necesaria para l c r e t t m d d c s o e ,s h ne a o a ol sh p t s s a orca oa e eiins e a lbrd a iei sobre las posibles vas y formas en que debera actuarse para materializar los resultados que se han pretendido obtener en cada etapa. En todos los casos se ha tenido presente la conveniencia de concebir siempre ms de una hiptesis, a fin de comparar las ventajas y desventajas de las diferentes alternativas existentes para alcanzar los mismos objetivos. Como la planificacin de salud y la de sus servicios debe basarse en las necesidades sociales que requieren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un doble carcter objetivo y subjetivo, ha resultado imprescindible tener todo esto en cuenta al momento de evaluar el estado de salud de la poblacin, ya que en las determinantes de salud intervienen factores vinculados a ese doble carcter, ya sean biolgicos, psicolgicos, sociales o vinculados con el medio e, incluso, con el sistema sanitario existente. Siempre se ha considerado que el estudio de las necesidades enmarca la diferencia entre el estado de salud de la poblacin, en un momento determinado, y el que se desea tener en un futuro mediato o perspectivo; sin embargo, la determinacin y definicin de las necesidades de salud de la poblacin no significan que el sistema o sector correspondiente sea capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello depende, en gran medida, de la capacidad instalada existente y de las posibilidades reales de su ampliacin. De una parte se encuentra siempre la demanda de servicios de salud que exige la poblacin y, por la otra, la oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la base de los recursos de que dispone y de la forma en que estos han sido distribuidos y organizados. Adems, como en la demanda hay que tener siempre en cuenta lo que exige la poblacin, lo que siente y lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el balance entre las necesidades de salud existentes y los servicios disponibles, se ha puesto en evidencia la imposibilidad de estos para satisfacer completamente aquellas. Es precisamente en ese momento en el que, al dar respuesta a los mltiples cuestionamientos que han surgido con cada nuevo problema, se han determinado las prioridades. Este proceso de determinacin de prioridades ha estado precedido por el anlisis de las estrategias y polticas que rigen el sistema de salud y la evaluacin de las posibles alternativas de solucin, surgidas del estudio para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este anlisis previo se ha tomado, en c d c s ,l d c s s b el p i r z c d l sn c s d d s aa ao a eiin or a roiain e a eeiae que se deben satisfacer. Estas normas de conducta, cientfica

unidades de salud de todo el pas y las inversiones ya concebidas para el sector. Sin embargo, se asumi la incorporacin de 20 000 nuevos mdicos y un nmero mayor de enfermeras, estomatlogos y otros tcnicos que se encontraban en formacin, a quienes se les garantiz trabajo y salario, una vez concluidos sus estudios. Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direccin revolucionaria para preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pblica en las etapas anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condiciones de crisis econmica profunda, se ha logrado que sigan funcionando todas las unidades del SNS e, incluso, extender el modelo del mdico y la enfermera de familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el Instituto de Medicina T o i a Pedro Kour(IPK) y el Centro Iberoamericano rpcl para la Tercera Edad (CITED). En 1995, el pas inicia un proceso de transformaciones econmicas y de perfeccionamiento del Estado y el Gobierno, que ha permitido asegurar la solucin de los problemas socioeconmicos fundamentales y, dentro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento del SNS, con la elaboracin de nuevas estrategias y polticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradicional espritu de solidaridad como lo demuestra la inauguracin de la Escuela Latinoamericana de Medicina, en 1999, que acoge ms de 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeos. Los resultados actuales en materia de salud estn dados, indiscutiblemente, por la voluntad poltica, que determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo al inicio de la Revolucin cubana materializada en los planes y programas de salud, para los cuales se han involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino las esferas y los sectores que, directa o indirectamente, estn relacionados con el fenmeno salud-enfermedad. En esta planificacin han estado bien precisados el pronstico, las polticas, la finalidad, los objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, los programas y los presupuestos. En todos los momentos del desarrollo de la salud pblica cubana, la planificacin sanitaria ha partido de la identificacin de los problemas de salud de la poblacin, que estn presentes en la realidad objetiva y que han sido observados, con rigurosidad cientfica, por directivos y planificadores sanitarios con el fin de descubrir las verdaderas necesidades de la poblacin, cules son sus dolencias y dificultades, qu determinantes influyen en su estado y nivel de salud, cules son las principales causas de morbilidad y mortalidad, cmo estn distribuidos los servicios y los recursos de salud, en qu medida estos dan respuesta a las necesidades y cmo interactan los diferentes factores, e t eo r s nr to. Considerando que el objetivo fundamental del sector sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de la poblacin, has d ap r i d e t o j t v s p r o q e se han io atr e se beio ueir u

La salud pblica en Cuba


y ticamente fundamentadas, han permitido exhibir los logros actuales en salud, a pesar de todas las dificultades. Es en este contexto en el que el MINSAP se plante, como parte del proceso permanente de perfeccionamiento del sector, acometer una nueva etapa para el perodo de 1996 al 2000, para lo cual se parti de dos bases fundamentales: la definicin de polticas y el diagnstico s c o i l E e t t m p r i i a o 5 e p r o d l sector etra. n se lio atcprn 1 xets e y 19 colaboradores, quienes lograron identificar 183 p o l m sp i r t r o p r e s c o ,ap r i d l c a f e o rbea roiais aa l etr atr e o ul urn establecidos l s propsitos del SNS para el perodo previsto. o Se establecieron las prioridades segn magnitud, t a c n e c a v l e a i i a yf c i i i a ,ys o i n a o rsedni, unrbldd atbldd e retrn e c n oe t a e i syc a r p o r m s E t el se t a e i s n ic srtga uto rgaa. nr a srtga de desarrollo se ubic, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y los programas priorizados son: Atencin Materno Infantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Control de Enfermedades no Transmisibles y Atencin al Adulto Mayor.

las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo con las particularidades de cada uno de ellos. Es justamente en estos casos en que debera ponerse en e i e c a n s l l vdni o oo a e i t n i d e u p s multidisciplinarios que laboran en la xseca e qio APS, sino la interdisciplinariedad a la hora de teorizar y actuar. Indudablemente no podra hacerse una investigacin profunda del por qu y el cmo, sin la participacin de mdicos y enfermeras de familia, de una parte, y salubristas d or. e ta

La carpeta metodolgica: teora y praxis


Es el documento que establece la misin y visin de c d u ad l si s i u i n sd ls c o ,yd lp o i s s e a aa n e a nttcoe e etr e rpo itm en general, as como los propsitos, objetivos, acciones y metodologa para el desarrollo de sus funciones, dentro de l sc a e e t e c m l m e t d l se t a e i syp o r m s a uls s l upiino e a srtga rgaa priorizados, sin descuidar los aspectos de planificacin, organizacin, direccin, control y evaluacin de estos tms lio. El proceso de elaboracin y puesta en prctica de la Carpeta Metodolgica se inici con la proyeccin y el desarrollo estratgico del sector de la salud para el quinquenio de 1995 al 2000. A partir de ese momento, el proceso recorri seis etapas bien definidas: 1 Etapa diagnstica que finaliza con el primer semestre . de 1995, fecha en que fuera celebrada la Primera Reunin Metodolgica, en cuya preparacin y desarrollo fueron identificados los principales mtodos y estilos de trabajo, y la necesidad de consolidar el trabajo de grupos de expertos, que incluyera los de la base, as como desarrollar un amplio proceso de descentralizacin ejecutiva, desempear un trabajo eficiente y promover la participacin comunitaria e intersectorial. Como resultado fueron identificados cinco estrategias y cuatro programas priorizados que son los que rigen actualmente la actividad del organismo. 2 .Etapa caracterizada por un amplio trabajo en la base, con visitas e inspecciones a todas las provincias, la casi totalidad de los municipios y las diferentes unidades de base, por el equipo de direccin del nivel central del organismo, desarrolladas durante el segundo semestre de 1995, en estas se observaron directamente las principales insuficiencias, y se pudieron tomar las medidas organizativas necesarias y decidir el apoyo con los recursos disponibles para dar solucin a las principales necesidades de cada territorio. 3 En 1996, a partir de las indicaciones emanadas del . Comit Ejecutivo del Consejo de Ministros a todos los jefes de organismos centrales del Estado, se elabor el

Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica


La APS comprende un conjunto de procederes y servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, as como la proteccin de grupos poblacionales especficos y la atencin de problemas de salud con las tecnologas apropiadas, dirigidas a la persona, la familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, la implantacin y el desarrollo del Modelo de Atencin del Mdico y la Enfermera de Familia ha constituido un relevante aporte a la teora y prctica de la salud pblica mundial, como se ha constatado en diferentes foros itrainls nencoae. El Programa del Mdico y la Enfermera de Familia se ha ratificado como el eje central del actual desarrollo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en funcin de l. Esto hace que permanentemente se tomen medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas podemos sealar l ss g i n e : a iuets 1 C e rl sp l c i o - a u t d s . ra o oilncsfclae. 2. Implantar el ingreso domiciliario. 3. Desarrollar el sistema de urgencia. 4. Desburocratizar el trabajo del mdico y la enfermera d fmla e aii. 5.Mejorar la competencia y el desempeo profesio-nales. 6. Incrementar la capacidad resolutiva. Correspondera ahora, en materia de salud pblica, identificar las causas de las principales deficiencias identificadas en la APS, as como elegir el modo de ejecutar

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rbol de problemas en cada provincia y, a nivel nacional, se identificaron 332; el mayor nmero de ellos (85) estaba en el rea de la Asistencia Mdica y Social, seguido por los de la Industria Mdico Farmacutica (55). Este anlisis sirvi para formular los objetivos y, una vez que fueron evaluados y trazadas las estrategias, con visin del trienio siguiente, se elabor el sistema de objetivos para 1997, con las indicaciones metodolgicas y la capacitacin previa a todos los cuadros de direccin del sector. Se confeccion, present y discuti, por primera vez, un instrumento que debera regir metodolgicamente el trabajo del SNS, y se enfoc hacia el cumplimiento de los principales programas y estrategias priorizados. Al celebrarse la Segunda Reunin Metodolgica, en 1996, se entreg la Carpeta Metodolgica y se orient cmo implantarla en todas las unidades del SNS. 4 Es prcticamente igual a la segunda, pero incluye las . inspecciones territoriales con similares propsi-tos y acciones, en el verano de 1996. 5 Esta etapa se desarroll en los ltimos meses de 1996 . y enero de 1997, y comprendi un profundo proceso de evaluacin de los cuadros de direccin ante el Consejo de Direccin del Ministro, durante el cual se efectu un anlisis crtico de los resultados del trabajo de cada direccin nacional, de los viceministros y de cada uno de los consejos de direccin de las provincias. Se analiz, tambin, la metodologa aplicada por las provincias para la ejecucin y el control de las actividades relacionadas con dicha carpeta, y la evaluacin de sus resultados en funcin de las estrategias y programas priorizados. Este proceso se realiz por igual, en cada provincia y municipio. En enero de 1997 se desarroll, simultneamente, en todo el territorio nacional, la evaluacin de la competencia de los directores de las unidades de salud, a travs de un instrumento evaluativo confeccionado y calificado por profesores de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 6. La sexta etapa comenz con la Tercera Reunin Metodolgica, en febrero de 1997, durante la que se continu el proceso de perfeccionamiento del trabajo. Se revis el contenido de la Carpeta, y fueron discutidos y consensuados los principales ajustes que era necesario hacer para garantizar la calidad del trabajo en la base en ese ao, cuestin que fue controlada en la inspeccin territorial del verano de ese propio ao y que se propuso continuar controlando en lo adelante por las diferentes vas, tanto en su ejecucin como en el grado de cumplimiento. Los principios de este nuevo estilo de trabajo se sustentan en la descentralizacin e incremento del nivel de resolucin del SNS, participacin comunitaria e intersectorial, consejos de salud, movimiento de comunidades saludables, una mayor exigencia, sistemtico control y supervisin directa de todos los niveles de direccin, capacitacin permanente de todos los profesionales y tcnicos, y, en especial, de los cuadros de direccin, evaluacin de la competencia y el desempeo tcnicos y profesionales, y el trabajo desde la base y en el. la De tal forma, la Carpeta Metodolgica, que fuera implantada en 1996 y actualizada anualmente desde esa fecha, enriquecida con la experiencia no solo de los expertos, sino con las opiniones de todos aquellos que las han aportado, se ha caracterizado por la flexibilidad y adaptabilidad a las condiciones existentes, lo que, indiscutiblemente ha repercutido de manera favorable en el grado de aceptacin general entre los cuadros dirigentes del sistema, para quienes ha constituido un instrumento de valor para la normalizacin y estandarizacin de los procesos tcnicos y, adems, en la definicin del mtodo y los estilos de trabajo que se van a emplear, enriquecido todo este proceso con los resultados alcanzados en la prctica cotidiana y la opinin de los expertos.

Bibliografa consultada
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Atencin primaria de salud y medicina general integral

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Y MEDICINA GENERAL INTEGRAL


ATENCIN PRIMARIA DE SALUD, MEDICINA FAMILIAR Y MDICOS DE FAMILIA
Elia Rosa Lemus Lago Radams Borroto Cruz
En 1978, la Conferencia Internacional de Alma At defini la APS, como la estrategia para cumplir la meta de Salud Para Todos en el ao 2000, y se entiende la APS como: ...La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de responsabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto del sistema nacional de salud con los individuos, la familia y la comunidad...

Veinte aos ms tarde, Salud Para Todos queda como meta para despus del 2000. La APS como modelo para desafiar los problemas de salud, vistos en las dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo politicoeconmico de los pases, hoy se discute como etaei eetv. srtga fcia Sin embargo, al hacer el anlisis para implantar la APS, es obvio que el concepto y sus principios no han sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se aprecia en la desarticulacin entre la prctica y la teora existente en mltiples lugares en el proceso de aplicacin de esta estrategia.

Concepto
Existen mltiples definiciones sobre la APS. En 1920, Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproxim a los conceptos actuales cuando defini la institucin encargada de brindar atencin mdica a nivel primario. Y dijo que el centro de salud primario es la institucin equipada con servicios de medicina preventiva y curativa, conducida por un mdico general del distrito. El centro de salud primario debe modificarse acorde al tamao y complejidad de las necesidades locales, as como a la situacin de la ciudad. Los pacientes se atendern mayoritariamente con mdicos generales de su distrito y mantendrn los servicios de sus propios doctores.

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abasto de alimentos y nutricin adecuada, suministro adecuado de agua potable y sanidad bsica; prevencin y reduccin de enfermedades locales y endmicas, salud materno-infantil, incluyendo planificacin familiar, inmunizaciones contra las principales enfermedades transmisibles; tratamiento apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; y suministro de frmacos esenciales. La Direccin de Atencin Primaria del MINSAP de Cuba, en la Carpeta Metodolgica publicada en enero de 1996, enuncia la APS para su programa de trabajo vigente como: La asistencia ambulatoria basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundamentada y socialmente aceptable; puesta al alcance de la comunidad, con nfasis en los individuos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la participacin de la comunidad y todos los sectores econmicos y sociales a un costo sostenible con un sentido de autorresponsabilidad y autodeterminac in. En el anlisis de estas y otras definiciones, emergen como elementos comunes los siguientes aspectos que coinciden, en gran medida, con los componentes de la medicina familiar, en este tipo de atencin: 1 Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de entrada . a ssea l itm. 2 Responsabilidad. Compromiso permanente del mdico . con el paciente. 3 Atencin integral. Amplio espectro del equipo de salud . e l p e t c d s r i i sp r l a e c ys l c n a rsain e evco aa a tnin ouin de las necesidades de salud de los pacientes. 4 Continuidad. Atencin, dirigida a la persona, perma. nente y sistemtica en el tiempo. 5 Coordinacin. Representante de los pacientes, la . familia y la comunidad, ante los servicios de salud. N e t d sl sc s sl p e t e m r h d l e t a e i o n oo o ao a usa n aca e a srtga basada en la atencin primaria se ha desarrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales enunciados anteriormente, lo que ha generado que se utilice el trmino de APS para estrategias o formas de atencin que en realidad son ajenas a los verdaderos requisitos determinados para la misma. Por esta razn es importante intentar una definicin a la inversa para contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre ellos el doctor David Tejada de Rivero- y que, adems, recoge la experiencia de los autores como ejecutantes del modelo de Medicina Familiar en la Atencin Primaria en Cuba. Qu no es APS? 1. No se reduce a la utilizacin de personal no profesional de la salud procedente de la comunidad que se entrena para prestar una atencin elemental, de forma retribuida monetariamente o de manera voluntaria.

En 1966, el informe de la Comisin Millis(Comisin de ciudadanos) en los EE.UU. consider la APS como: Entrega de primer contacto, la adopcin de la responsabilidad longitudinal por el paciente independiente de la presencia o ausencia de enfermedad y la integracin d l sa p c o f s c s p i o i o ys c a e d l s l d e o sets io, sclgcs oils e a au. En los EE.UU., en la dcada de los 70, la Academia Americana de Mdicos de Familia define la atencin primaria como: Forma de entrega de cuidados mdicos que acenta los cuidados de primer contacto y asume la responsabilidad continuada en el mantenimiento de la salud y el tratamiento a las enfermedades de los pacientes. Estos cuidados personales estn envueltos en una interaccin nica de comunicacin entre el paciente y el mdico, que incluye la coordinacin de la atencin a los problemas de salud del paciente, tanto biolgicos, psicolgicos como scae. oils En Espaa, en 1984, el Real Decreto 137 sobre estructuras bsicas de salud en la Ley General de Sanidad define que: La zona bsica de salud es la unidad geogrfica base en la atencin primaria. El equipo de atencin primaria es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que efectan su actividad sobre la zona de salud, y el centro de salud es el lugar fsico de reunin del equipo de atencin primaria y centro de la zona de salud. En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordez, profesor y cientfico cubano dedicado a la atencin primaria, defini la APS como: El conjunto de actividades planificadas de atencin mdica integral que tienen como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el individuo y la comunidad, aplicando la metodologa cientfica con la ptima utilizacin de los recursos disponibles y la participacin activa de las masas organizadas. Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, define la APS como: La atencin primaria es el primer contacto; la atencin continuada, integral y coordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por gnero, enfermedad o sistema orgnico. Capote Mir y Granados Torao definen los sistemas locales de salud como: La atencin de la salud se organiza localmente, basada en los problemas de la salud, y el principio bsico de su organizacin no es jerrquico piramidal, sino de redes locales que incluyen los hospitales y otras organizaciones, integradas en estrategias nicas de intervencin sobre los problemas de salud, fundamentando la atencin mediante la ingeniera de procesos para los sistemas y servicios de salud. Cristina Puentes-Markides seala que: La APS representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad. Incluye como mnimo, educacin relativa a los problemas de salud ms comunes, mtodos de prevencin y formas de combatirlos; promocin del

Atencin primaria de salud y medicina general integral


2. No es un nivel de atencin poco importante dentro de un sistema de servicios de salud ni se reduce a lo que podra considerarse como el nivel menos efectivo. 3 No es una forma rudimentaria de atencin, que se . sustenta solamente en tecnologas que no incorporan los adelantos del progreso de la ciencia y la tcnica, y que est dirigida al cuidado elemental de las personas de menores ingresos econmicos. 4 No es un nivel de atencin independiente, sin conca. tenacin con la red sanitaria. 5 No es un nivel de atencin solo para la prestacin de . servicios restauradores de la salud lesionada por la enfermedad. 6. No es nicamente responsabilidad del sector salud, ni puede por s sola resolver las mltiples causas de los problemas sanitarios que afectan a la colectividad, a l sf m l a y a l si d v d o . a aiis o niius 7. No es la simple suma de los contenidos y habilidades provenientes de las diferentes especialidades mdicas, u i i a a p r l p e t c d s r i i sal sp c e t s tlzds aa a rsain e evco o aine en el primer nivel de atencin. 8. No se reduce a un programa especfico o a la prestacin de servicios a travs de paquetes bsicos. 9 No est restringida a la atencin brindada por mdicos . y enfermeras u otro personal de salud. Los autores consideran que la APS se enmarca como una estrategia flexible, realizada a travs de un primer contacto entre pacientes y prestadores de los servicios de salud equipo de salud que garantiza una atencin integral, oportuna y sistemtica en un proceso continuo; sustentada en recursos humanos cientficamente calificados y entrenados; a un costo adecuado y sostenible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros sectores; organizada en coordinacin con la comunidad y concatenada con el resto de los niveles de la red sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabilitar la salud de los individuos, las familias y la comunidad; en un proceso conjunto de produccin social de salud a travs de un pacto social que incluye los aspectos biopsicosociales y del medio ambiente; y que no discrimina a ningn grupo humano por su condicin econmica, sociocultural, de raza os x . eo

Ejes fundamentales de la atencin primaria


La diferencia entre la atencin mdica usual, con base reparadora, y la atencin primaria estriba en los procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS:

lo que significa que la poblacin contribuye a determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en la realizacin de acciones y en la toma de decisiones; y, finalmente, que sea parte integrante de la supervisin, evaluacin y control de los recursos y programas de salud. Participacin intersectorial. Es la intervencin consensual de dos sectores sociales o ms en acciones de salud, basadas en la lgica de las alteraciones de la salud y no en la lgica de los sectores. La multicausalidad de los problemas de salud supera la capacidad de manejo productivo para un sector o institucin. L e e t v p r i i a i ni t r e t r a l e ai p i a a fcia atcpc nescoil lv mlct la organizacin coordinada de los sectores al efectuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno de los mismos, en dependencia de los problemas y situaciones a enfrentar. Esta participacin vara desde la realizacin de actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones sistemticas en el marco de una conducta ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la salud, sino que tambin ordenan sus acciones para evitar el surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector est involucrado. Descentralizacin. Es la capacidad ejecutiva para tomar la decisin necesaria, de acuerdo con la disponibilidad de recursos en cada uno de los niveles de gestin y en funcin de las necesidades sociales del rea especfica. Comprende la autoridad y facultad para manejar las herramientas t c i o d i i t a i a q ep s b l t ne d s r o l p s t v encamnsrtvs u oiiie l earlo oiio del bienestar y la salud de la comunidad. Tecnologa apropiada. Este trmino se acu inicialmente a finales de la dcada de los 70 por la Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la expresin tecnologa intermedia, utilizado por la Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir del ao 69 para designar el nivel de tecnologa propio para las economas en desarrollo, que se fundamenta en la escasez de capital y la abundancia de mano de obra en la mayora de los pases subdesarrollados. La ONUDI considera la tecnologa apropiada como aquella que contribuye en mayor medida a la realizacin de los objetivos socioeconmicos y ambientales en el desarrollo, que est de acuerdo con las condiciones y los requerimientos del medio ambiente donde ser utilizada, aprovecha de manera racional los recursos de que dispone cada regin, se adapta localmente e interpreta y enriquece las tecnologas autctonas. Entre los elementos para evaluar la apropiacin de esta tecnologa, se destacan los siguientes: 1. Conduce a la elevacin de la calidad de vida y propende al desarrollo con un uso racional de recursos.

Participacin comunitaria. Es la intervencin activa de la comunidad en la solucin de sus problemas y necesidades sanitarios en coordinacin con el equipo de salud,

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Temas de Medicina General Integral


En Cuba, la especialidad de medicina familiar se denomina medicina general integral (MGI); la misma se estudia durante 3 aos como proceso de formacin de posgrado, a partir de un mdico general bsico que requiere 6 aos de formacin de pregrado con un perfil profesional orientado a la APS. Dicha especialidad tiene como principal escenario de formacin la propia comunidad en la que el residente se desempea como mdico de familia, bajo la asesora permanente de un grupo de profesores-tutores de las especialidades de medicina familiar, medicina interna, pediat ,g n c o s e r c ayp i o o . ra ieobttii sclga La formacin de posgrado de MGI tiene como eje fundamental la educacin en la prctica del servicio concreto de la APS. Tiene, adems, rotaciones en las principales reas de atencin secundaria, y culmina con la realizacin de un examen estatal, ejecutado por evaluadores externos a los que contribuyeron a su formacin, y la presentacin de una tesis de investigacin ante un tribunal estatal. En general, en la prctica mdica internacional, el trmino mdico de familia se utiliza para nombrar a los mdicos cuya funcin bsica es atender a la comunidad, la familia y al individuo en un rea de salud determinada, independientemente de si tiene entrenamiento especializado posgradual o no. En Espaa, la legislacin de 1978, que reconoce la especialidad de medicina familiar y comunitaria, define en su artculo primero: el mdico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misin realizar una atencin mdica integrada y completa a los miembros de la comunidad. Robert Taylor enuncia que el mdico de familia es el que practica la especialidad y utiliza los principios de la medicina familiar. Es el mdico que provee cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problema que se presenta, sean estos biolgicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinacin de los mismos. La Organizacin Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Generales de Mdicos de Familia (WONCA) resalta en su declaracin de 1992: La atencin primaria de alta calidad depende de la disponibilidad de mdicos generales o mdicos de familia bien entrenados trabajando como miembros de equipos de salud en la comunidad. La medicina familiar necesita ser firmemente establecida como la disciplina central de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las disciplinas mdicas y las profesiones aliadas de la salud para formar un equipo cooperativo en beneficio del individuo, la familia y la comunidad. El documento que recoge las reflexiones de la Conferencia Conjunta OMS-WONCA, celebrada en Canad en 1994, dice: Los mdicos de familia son considerados como personas que poseen una situacin fundamental a la hora de proporcionar una atencin sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. Su papel, a la

2. Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tecnologas autctonas. 3. Tiene un consumo de energa o combustible sostenible, usa racionalmente los recursos renovables y emplea materiales locales o regionales. 4. Estimula la confianza en las capacidades creativas de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la cultur d n es i s r a a od e net. 5 Resuelve problemas propios y contribuye a la inde. pendencia. A partir de las consideraciones anteriores se concluye que para la APS, tecnologa apropiada es aquella que contribuye a la solucin de los problemas dominantes de salud del territorio especfico, est disponible, se utiliza racionalmente, y es asimilable y sostenible por la comunidad.

Medicina familiar y mdicos de famlia


Los trminos APS y medicina familiar se utilizan indistintamente para nombrar las acciones de salud que se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son concpo dfrne. ets ieets La APS es una megatendencia mundial de los sistemas de salud, considerada como la estrategia global para alcanzar la meta de Salud Para Todos y Por Todos . La APS, as concebida, es un eje central del sistema prestador de servico d sld is e au. La medicina familiar, tambin llamada medicina de f m l a (family practice) e l e p c a i a m d c e e t r aii , s a seildd ia fcoa de la APS, que posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por la familia y el individuo, y tiene como base el mtodo clinicoepidem o i oys c a ei t g al sc e c a b o i a ,c i a ilgc oil ner a inis ilgcs lncs y de la conducta. En algunos pases, entre ellos los EE.UU., existe difer n i e t e l s t r i o p t c f m l a ( a i y practice eca nr o mns rcia aiir fml ) y medicina familiar (family medicine). El primer trmino se refiere a la especialidad y el segundo a la disciplina definida como la medicina cientfica que sirve como fundamento de la especialidad, que representa el cuerpo de conocimientos acumulados relacionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de la salud del individuo en el contexto de la familia. El Consejo Americano de Medicina Familiar defini la prctica familiar como: la especialidad mdica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias clnicas, biolgicas y del comportamiento, y su alcance no est limitado por la edad, sexo, rgano, sistema o entidad mrbida.

Atencin primaria de salud y medicina general integral


vez que los dems profesionales de atencin primaria, es considerado muy importante para llevar a cabo una utilizacin ptima de los recursos sanitarios. En el futuro, s p p ld n r d l ss s e a s n t r o l e a as ri c u o u ae eto e o itms aiais lgr e nls ms importante si son capaces de mejorar la coordinacin de la salud individual y de los servicios sanitarios comunitro ais. Carlos Dotres Martnez, ministro de Salud Pblica de Cuba, enunci en el VI Seminario Internacional de Atencin Primaria en 1997 que: el modelo de atencin del mdico y la enfermera de la familia garantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su vivienda, con un mdico y enfermera, que constituyen el primer contacto con el sistema de salud a travs de programas de promocin, protecc ,p e e c ,r s a r c yr h b l t c d l s l d . in rvnin etuain eaiiain e a au

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Prctica mdica y medicina familiar


Las transformaciones de la organizacin de los sistemas de salud ocurridas en el desarrollo histrico han respondido a las necesidades sociales de cada momento. La prctica mdica predominante en cada poca histrica ha estado determinada por el nivel alcanzado en la vida material de la sociedad. Las relaciones de produccin econmica que los hombres establecen entre s son primarias y causa determinante de la calidad de los sistemas de servicios orientados a la satisfaccin de las necesidades de los estratos sociales dominantes en cada poca. A la prctica de la medicina, en su devenir histrico, le ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios de su quehacer en el marco de las limitaciones consustanciales al nivel de desarrollo tcnico y cientfico existente en los distintos momentos histricos como muestra objetiva de su pertinencia social para legitimarse a s misma y ganar credibilidad ante los grupos humanos financiadores. Tanto el shamn ms primitivo como el superespecialista actual han debido convencer y mostrar sus resultados ante el usuario de los servicios mdicos, ya que al garantizar el valor de uso de estos servicios garantiza su supervivencia y dsrol. earlo La medicina familiar tiene sus orgenes en la medicina general, la que surgi y tom auge desde el siglo XIX hasta las primeras dcadas del siglo XX. El mdico general de aquella poca era responsable de la atencin a familias, y sus funciones de consejero ante los problemas de sus pacientes se reconocan como caracterstica especfica de dichos profesionales. En el perodo comprendido entre la Revolucin Francesa y la Revolucin Industrial, surgi el mdico de cabecera profesional de alta calificacin con conocimientos , sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de salud

de las familias y actu como consejero de problemas educacionales y matrimoniales, entre otros. Este mdico ejerci una actividad mltiple, de carcter integral e integradora que se dio en llamar sacerdocio de la medicina. Dicho profesional fue muy respetado por la sociedad. La calidad de la relacin mdico-paciente y su componente tico era la principal arma diagnstica y teraputica de este tipo de prctica mdica y, por esa razn, ocupaba un lugar preponderante dentro de los valores ligados al desempeo profesional y a la formacin acadmica. Despus de la presentacin del informe Flexner, en 1910 en los EE.UU., la enseanza de la medicina se orient a las especialidades, y la medicina general perdi espacio en los curricula, y casi lleg a desaparecer de los programas de formacin. El florecimiento y expansin de la tecnologa ocurridos despus de la Segunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la formacin superespecializada de los profesionales mdicos, que se haba iniciado a partir del impacto del informe Flexner. En este proceso de progresiva diferencia y ultratecnicidad de la prctica mdica moderna se genera una tendencia a la despersonalizacin de la relacin mdico-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la deshumanizacin, el no menos importante de la no obtencin de una percepcin integral y armnica del individuo enfermo, pues se enfoca al hombre dividido en sistemas, aparatos u rganos y se relega o ignora la dimensin sociopsicolgica de la necesidad de salud que presenta el sjt cnrt. ueo oceo El desarrollo en el mdico de una prctica que fragmenta la integridad sociobiolgica del individuo engendra un pensamiento escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista de la clnica verdadera e incrementa la dependencia mdica de los, cada vez ms sofisticados, exmenes de laboratorio. El acto diagnstico y la teraputica mdica dependen, cada vez ms, de la tecnologa y, por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas se incrementa. Los elementos expuestos, aunque en muchos casos son solo peligros potenciales, pues el uso racional y tico de los adelantos tecnolgicos siempre ser deseable y factible de control, contribuyeron a engendrar una creciente insatisfaccin en la poblacin usuaria de los servicios mdicos superespecializados. Este grado de insatisfaccin en la opinin pblica, al valorar la prctica mdica dependiente de la tecnologa, influy decisivamente en el proceso de concientizacin social respecto a la necesidad de rescate de las bondades de la actividad del mdico de cbcr. aeea La medicina familiar resurge, entonces, en una espiral dialctica de desarrollo ascendente, que retoma lo mejor de la prctica histrica de la medicina ante el imperativo de satisfacer la necesidad social de una atencin mdica que garantice un servicio de salud eficiente y humano, de alta calidad cientificotcnica a un costo sostenible.

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Temas de Medicina General Integral


tuyeron fuentes de impulso para el desarrollo de la medcn fmla. iia aiir En 1996, se realiz en Buenos Aires la Reunin Regional para la Amrica sobre Medicina Familiar en la Reforma de los Servicios de Salud. Algunos de los aspectos considerados en la declaracin emanada de dicha reunin, fueron los siguientes: 1 P rl sc r c e t c sp r i u a e d l p t c d l . o a aatrsia atclrs e a rcia e a medicina familiar, los pases deben utilizarla como estrategia bsica para responder integralmente a los propsitos de la reforma de los sistemas de salud y en particular a las necesidades de la gente. 2. En los sistemas de educacin mdica de cada pas, las instituciones formadoras de recursos humanos deben i v l c a s e l d f n c d lp r i ye l f r a i n nourre n a eiiin e efl n a omc de los profesionales necesarios para la atencin mdica primaria, bajo el contexto de la reforma de los sistemas d sld e au. 3. El entrenamiento de los especialistas en medicina familiar requiere, indispensablemente, un programa de posgrado residencial de alta calidad, que responda a las necesidades de una fuerza de trabajo equilibrada con las otras especialidades. 4. Ante las necesidades inmediatas de algunos pases por contar con una masa crtica de mdicos de familia a corto plazo, se pueden disear y operar programas de reconversin con carcter transicional y temporal.

En este sentido, en la dcada de los 40, la respuesta de los mdicos generales se manifest en la creacin de academias y colegios dedicados a la medicina general para impulsar una prctica mdica con base en el modelo del mdico de familia. A finales de los aos 60, el informe de la Comisin Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comit Adjunto de Educacin para la Prctica Familiar del Consejo de Mdicos para la Educacin Mdica constituyeron elementos referentes de gran valor para la crtica a la prctica y educacin mdicas dirigidas a la superespecializacin y al desarrollo de los programas de especializacin en medicina familiar. El primero asegur la existencia de una prestacin de servicios a la salud cada vez ms fragmentada y la necesidad de su transformacin hacia una prctica mdica integral, y el segundo aconsej la formacin de un nuevo tipo de especialista: el mdico de familia. En Canad, que fund el Colegio de Mdicos de Familia (1954), se inici la formacin de posgrado en medicina familiar en 1966. En 1969, se aprob la medicina familiar en los EE.UU. y se crearon los programas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en la Cuarta Conferencia Mundial de Mdicos Generales bajo el lema La Unidad Familiar en la Atencin de Salud, se estableci la WONCA. En Amrica Latina y el Caribe la concientizacin para la implantacin y desarrollo de programas de medicina familiar en las universidades mdicas, se inici a partir de la dcada de los 60. En los aos 70 comenz la aplicacin de la formacin posgradual de la medicina familiar en Mxico, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela, entre otros. En Australia, en 1973, se estableci el Programa de Medicina Familiar y la formacin de pregrado con medicina comunitaria. En 1974, se introdujo la especialidad de medicina familiar. En Israel se inici el primer programa de medicina familiar en 1979. En Singapur, desde 1971, exista la prctica general de medicina comunitaria y se inici la especialidad de medicina familiar en 1987. En Filipinas comenz en 1976. En 1978 se celebr, con la participacin de ms de 140 pases, la Conferencia de Alma At, que concluy con la Declaracin de Alma At en la que se aprob la estrategia de atencin primaria como la pertinente para alcanzar Salud Para Todos. En 1981, se cre el Centro Internacional para la Medicina Familiar. En 1991, la Declaracin de WONCA sostiene: El papel del mdico general/familia en los sistemas de atencin de salud y en 1994 se efectu, en Canad, la Conferencia Conjunta OMS-WONCA que se public en el documento Haciendo el ejercicio mdico y la formacin mdica ms adecuada a las necesidades de la poblacin: la contribucin del mdico de familia. Ambas conferencias consti-

Fundamentacin de la APS
El actual reconocimiento de que la APS contiene los elementos esenciales para guiar la poltica de salud para todos y con todos en el siglo XXI y que es la principal va para garantizar opciones concretas de acceso a la atencin mdica y al consiguiente mantenimiento y promocin de l s l d s b s e q ee t e t a e i p r i ee f e t rc n a au, e aa n u sa srtga emt nrna o xito si se cumplen sus principios bsicos un grupo de procesos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo socioeconmico actual, entre los que pueden c t r el ss g i n e : ias o iuets 1. Reconocimiento del derecho a la salud: a) El reconocimiento del derecho a la salud, como derecho de todo ser humano, sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o condicin econmica o social en el marco de la inequidad y la inaccesibilidad econmica, geogrfica y sociocultural para grandes grupos poblacionales. 2 Cii fsa: . rss icl a) Tendencia al fin del Estado benefactor vs. modelo salud-mercado.

Atencin primaria de salud y medicina general integral


3. Situacin de la formacin de recursos humanos: a)Aumento de la fuerza de trabajo mdica superespecializada desempleada. b) Reestructuracin de departamentos acadmicos para curricula orientados a la APS. c) Creacin de departamentos de medicina familiar para la docencia. d) Mdicos generalistas como resultado de la reforma d sld e au. e) Medicina preventiva como centro de la reforma de salud: implicaciones para los curricula de pre y posgrado. 4. Tipo de prestacin de servicios: a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, centrada en la atencin hospitalaria, no puede por s sola resolver los problemas de salud de la poblac. in b) Tendencia a la fragmentacin de la prctica mdica. c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologas. d Incremento del peligro de iatrogenia en las reas ) biolgica y psicolgica. 5. Transicin demogrfica: a) Crecimiento de la poblacin mundial. b Gran proporcin de hombres y mujeres en edad ) atv. cia c) Aumento acelerado del grupo humano de adultos mayores. Se espera que en el ao 2000 el 8,1 % (42 000 000) de la poblacin en Amrica Latina y el Caribe tendr ms de 60 aos de edad y para el ao 2020 la cifra ser 12,4 % (84 000 000). d) Migracin rural hacia las ciudades. 6. Transicin epidemiolgica: a) Cambio en el perfil epidemiolgico con incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles y de problemas de salud de origen eminentemente social. b C e i n ec n r ld l se f r e a e t a s i i l s ) rcet oto e a nemdds rnmsbe. c Permanencia en grandes grupos humanos de en) fermedades eminentemente infectocontagiosas, prevenibles por vacunas o tributarias de ser disminuidas con acciones educativas y de promocin sntra aiai. 7. Aumento de los costos: a Incremento de los costos de la tecnologa sanitaria. ) b Impacto financiero de las enfermedades crnicas ) n tasiils o rnmsbe. c Aumento creciente de los costos de la prctica ) mdica. 8. Necesidad del reconocimiento de la importancia de la dimensin sociopsicolgica: a) Reconocimiento de la necesidad de intervencin sociopsicolgica como un mtodo fundamental para el desarrollo del proceso atencional a la salud en la contemporaneidad.

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b Incremento de las necesidades subjetivas de la ) poblacin a partir de la existencia de un mayor conocimiento sobre la salud. c Urgencia de una relacin mdico-paciente ms ) personalizada, ms comunicativa y ms participtv. aia d Incremento de las relaciones puramente contrac) tuales entre el mdico y el paciente. e Aumento de demandas legales de los pacientes por ) mala praxis mdica. f C e i n ei s t s a c d l sp c e t sys sf m ) rcet naifcin e o aine u ai liares por inadecuada comunicacin de informacin y afecto por parte del mdico y el equipo de sld au. g Necesidad de cambios en el estilo de vida para ) promover salud. h Aumento de las exigencias de la sociedad a los ) mdicos, caracterizado por: tendencia al incremento de la autonoma de los pacientes vs. el paternalismo y hegemonismo mdico, e incremento del nivel cultural de la poblacin. ) i Aumento de la vulnerabilidad sociopsicolgica en el marco del deterioro de las condiciones de existencia social: enfermedades de fin de siglo como soledad, suicidio, violencia y drogadiccin. Los factores que han sido enunciados contribuyen decisivamente a que se desarrolle una nueva estrategia de atencin mdica, como respuesta a una necesidad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen producindose varios procesos desde la dcada de los 60 y que se han fortalecido a partir de 1980, y son los siguientes: 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . Resurgimiento de la medicina de familia. Desarrollo y fortalecimiento de la APS. Declaracin de Alma At en 1978. Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. Formacin de recursos humanos de pregrado y posgrado con enfoque comunitario.

En la actualidad, se han desarrollado en el mundo dos vertientes fundamentales de APS: 1. Modelo biomdico, que enfoca la atencin mdica para el individuo en un sistema basado en el encuentro. 2. Modelo biopsicosocial ms amplio, que enfatiza el servicio de salud a la colectividad al igual que el servicio individual, y tambin se llama atencin primaria orientada a la comunidad. El modelo biopsicosocial es el propugnado por la mayora de las organizaciones de salud internacionales y el

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Temas de Medicina General Integral


que est contenido en la Declaracin de Alma At. La e t a e i g o a yl a c a t a d l ss r i i ss n t r o srtga lbl a cin cul e o evco aiais en el mundo est francamente orientada a la APS; esta estrategia establece el principio de que: la promocin y proteccin de la salud de un pueblo es esencial para el desarrollo econmico y social sostenible, a la vez que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la paz mundial. El desarrollo hacia estas metas requiere el aseguramiento de la continuidad de la atencin de salud en trminos de formacin de recursos humanos y de financiamiento. Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento, i d c E n t i a i i i d l e an c e r P r e d s r o l ni isen l nco e a r ula. aa l earlo efectivo de la atencin primaria se requiere un pensamiento primarista de los que tienen el encargo de llevarla a cabo. E l a t a i a ,l p t c d l m d c n f m l a s a e c n a culdd a rcia e a eiia aiir e cra cada da ms a los fundamentos tericos que la sostienen, pues pasando por sucesivas negaciones dialcticas de su propio quehacer emerge un nuevo modelo (paradigma emergente) de prctica mdica que tiene al mdico de familia como efector de la APS, a partir del paradigma an predominante de prctica mdica (paradigma vigente). El nuevo modelo emerge del actual arquetipo vigente, lo niega dialcticamente, pero mantiene lo mejor del modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la vez que engendra cualidades nuevas ante las demandas de la prctica scoitrc (udo 2127. oihsia cars .-.)

Cuadro 2.1
El mdico como prestador de servicios Paradigma Vigente Emergente

Centrado en la enfermedad d li d v d o e niiu P e o i al u i i a i n rdmn a tlzc d l tcoo e a enlga

Centrado en la salud del individuo, la familia y la comunidad Predomina la intervencin sociopsicolgica sin abandonar l tcoo a enlga M d c g n r l s ae p c a i a io eeait seilzdo que brinda atencin mdica integral a un ser humano indivsbe iil Prctica mdica enminentement peetv, pcet aedd e rvnia aine tnio en su integridad sociobiolgica yp i o i a sclgc Tendencia a la informacin ver zya p i d lp c e t . I c e a mla e aine nrmento de la autonoma

Mdico superespecializado que brinda atencin fragmentada a un paciente

Prctic m d c e m n n e a ia nietm n ec r t v ,p c e t et uaia aine atendido en la dimensin biolgica fundamentalmente Tendenc a a l i f r a i n i a nomc l m t d a p c e t .A t ii a a l a i n e l a confidencialidad y menor autonoma A t p l g od i t o e i lo eir e argna E f q ee i p t g n c f n nou toaoio udamentalmente biologista T n e c aal i s t s a c edni a naifcin d l paciente con la dimene s i t r e s n ld l a e in neproa e a tn cin mdica Mayor grado de incumplimient d lp c e t o e aine Atencin mdica con enfoque e c t m c s as g ns e p c a sooiit e u seil d d g n r l e t s na i i ia, eeamne i nlss i t g a d li d v d oe f r o nerl e niiu nem Internamiento consustancial a dsrag fmla eario aiir S l c t dd lp c e t d m d oiiu e aine e oo gnrl eea

B j p l g od i t o e i ao eir e argna Enfoque etiopatognico fundamentalmente sociobiolgico T n e c aal s t s a c i t edni a aifcin ne g a d lp c e t rl e aine

Menor grado de incumplimiento d lp c e t e aine Atencin mdica con enfoque i t g a ,v l r n ol sc r c e nerl aoad a a a t r s cas del individuo y su medio

Cuadro 2.2
El mdico como comunicador Paradigma Vgne iet Emergente Participacin individual y social mnimas Relacin mdico-paciente i d v d a yp t r a i t . r niiul aenlsaPe dominio del modelo contracta ul Menor influencia del mdico s b ec n u t ye t l sd v d or odca sio e ia d lp c e t e aine Poca importancia al modo individual de enfrentamiento a la enfermedad P r i i a i ni d v d a ys c a atcpc niiul oil mximas Rlc mdce a i n i o paciente que taced l rlc i d v d a rsine a eain n i i u l y se abre al equipo mdico y al f m l a a aii Mayor influencia del mdico sobre conducta y estilos de vid d lp c e t a e aine Alta importancia al modo individual de enfrentamiento a la enfermedad

Internamiento en el hogar

P s u z j a t v c nl p r i i eqiae cio o a atcp c d li d v d o l f m l a ain e niiu, a aii y la comunidad Mayor tiempo de atencin dirca et Preponderancia del pensamiento clnico e pidemiolgico con un enfoque social

Menor tiempo de atencin drca iet Preponderancia del pensam e t c i oi d v d a y ino l n c n i i u l t n e c aal s p r c edni a ueain tcoia enlgc

Atencin primaria de salud y medicina general integral Cuadro 2.3


El mdico como coordinador
Paradigma Vigente El mdico es el responsable casi nico, pues coordina con o r se p c a i t se l i s i u to seilsa n a nttc h s i a a i in o p t l r a Emergente El mdico funciona como coordinador de acciones y r s o s b ei t g a .E d epnal nerl s i namizador de las acciones de la comunidad en benef c od l s l d i d v d a ii e a au niiul y clcia oetv A t p r i i a i ni t r e la atcpc nesc tra oil Vgne iet A t p e t g os c a y s m i o lo rsii oil iblc

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Cuadro 2.6
El mdico como persona Paradigma Emergente P e t g os c a c n i i n d rsii oil odcoao al desempeo individual diario Poder mdico ms compartido con el equipo de salud, el pac e t ,l f m l ayl c m n d d ine a aii a ouia I e t f c c d v l r se t e dniiain e aoe nr m d c yp c e t f c l t d p r io aine aiiaa o comunicacin permanente

Predominio del rol mdico

G n r l e t n t e ep r i i eeamne o in atcpc itretra ain nescoil

D f c li e t f c c e t e ii dniiain nr mdico y paciente

Cuadro 2.4
El mdico como investigador Paradigma Vgne iet Emergente Vgne iet Mdico que realiza investigacin biomdica generalmente costosa y delimitada aplicacinm s v aia M d c q er a i ai v s i aio u elz netg cin orientada a resolver los problemas de salud de la poblacin para prevenirlos y t a a l sd f r a c s o e e rtro e om ot-fc tv ia Formacin eminentemente hosptlra iaai Formacin especializada en el marco del hospital con marcado e f q ec i o nou lnc

Cuadro 2.7
E mdc y s frain l io u omc Paradigma Emergente Formacin hospitalaria y cmntra ouiai Formacin especializada en el marco hospitalario y comunitario, con un enfoque clnicoepidemiolgico y sca oil Acciones preventivas y de rhbltc eaiiain

Cuadro 2.5
El mdico como profesor de la salud Paradigma Vigente Emergente

Formacin que capacita para enfrentar problemas mdicos bien diferenciados ye e a a d n tps e evolucin que requieren atencin crtv uaia

Altos c s o ots A c s b l d dl m t d ceiiia iiaa aitmtc sseia Cobertura limitada

Csoeetv (otnbe ot-fcia sseil) Accesibilidad total y permanne et C b r u at t l oetr oa

Componentes de la medicina familiar en la APS

Primer contacto
Se refiere al punto de encuentro original entre los pacientes y el sistema de prestacin de servicios de salud.

La atencin primaria funciona como puerta de entrada a la r d s n t r a E m d c f m l a , c n m y r preparacin para e aiai. l io aiir o ao atender problemas indiferenciados y con un espectro de conocimientos mucho ms variado que un especialista lineal, es el recurso humano idneo para funcionar como puerta de entrada de un sistema de salud organizado por niveles de cuidado. Las mltiples ventajas de la utilizacin del mdico general integral como efector del primer encuentro no se concretan adecuadamente, si el mdico carece de los recursos que le permiten la resolucin de los principales problemas de salud. Por eso la formacin y el entrenamiento adecuados del mdico de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en cuanto a demanda de atencin mdica prevaleciente en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bsicos para

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Temas de Medicina General Integral


La proximidad que se desarrolla entre el mdico y los pacientes jvenes durante su perodo de crecimiento beneficia la relacin mdico-paciente, y la ayuda del primero en etapas difciles como la pubertad y la adolseca ecni. Si el mdico mantiene vinculacin permanente con sucesivas generaciones en una familia su habilidad para tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer su conocimiento de todos los antecedentes familiares. En virtud de este vnculo mantenido y esta asociacin ntima con la familia, el mdico desarrolla un conocimiento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su funcionamiento. Esta habilidad para observar el entorno familiar, le permite adquirir una valiosa intuicin que mejora la calidad de la atencin mdica. El mdico de familia necesita evaluar la personalidad de un individuo, de manera que los sntomas que refiera puedan ser analizados apropiadamente y atendidos, por el equipo de salud, con el nfasis necesario. No son poco frecuentes los pacientes que necesitan llamar la atencin de los ms allegados o requieren muestras de cario con mayor intensidad, que simulan alteraciones de la salud para satisfacer sus necesidades ntimamente sentidas. Es directamente proporcional el grado de conocimiento y la comprensin que, a travs de una atencin de continuidad sistemtica, logra el mdico sobre su paciente con la capacidad del primero para evaluar de forma rpida y eficaz las alteraciones que presenta el segundo. Mientras menos informacin tenga el mdico, mayor ser su dependencia de los exmenes complementarios y ms probabilidad de desarrollo del problema de salud del aquejado. El mdico de familia tiene que estar comprometido con el manejo de las enfermedades crnicas, para las que no hay cura conocida, y requieren un largo seguimiento y control; la atencin mantenida de un mdico personal contribuye a compensar estas enfermedades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en los estadios finales. Resulta un trabajo difcil, entre otros aspectos, porque lleva a la transformacin del estilo de vida del paciente y casi siempre implica un cambio del estilo de vida de toda la familia.

que el primer contacto sea apreciado como un beneficio y no como una barrera por los pacientes. No se trata de que el mdico de familia cumpla el simple papel de portero del sistema sanitario, al remitir a otros facultativos especializados de la red, segn la dolencia del paciente. El mdico de familia debe tener un alto nivel de formacin cientfico-tcnica y un conjunto de recursos bsicos que le permitan atender con xito los principales problemas de salud de los ciudadanos y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas y solo, entonces transferir al resto del sistema a los pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de solucin por el primer nivel de atencin.

Responsabilidad
Uno de los atributos esenciales de los mdicos de familia es la disposicin de aceptar la responsabilidad constante para manejar la atencin mdica de un paciente. El mdico de familia enfatiza el concepto de la responsabilidad primaria por el bienestar del individuo, su familia y la comunidad en el proceso de produccin social de salud. Este mdico est involucrado en la atencin de cualquier problema de salud que surja, pues lo maneja completamente o se auxilia de consultantes y otros profesionales de salud cuando sea necesario. Una vez que el mdico acepta la responsabilidad de atencin inicial de un paciente, l tambin asume el deber de seguirlo hasta su conclusin, lo que significa que tiene la responsabilidad de confirmar los resultados, aun cuando haya sido remitido a otro mdico. El compromiso del mdico de familia con las personas que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una responsabilidad permanente, independientemente del estadio en que se encuentre la expresin concreta del proceso salud-enfermedad. El mdico, que conoce bien a su paciente, puede evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapidez y precisin. Al tener un mayor grado de interrelacin con l y, por consiguiente, un amplio conocimiento sobre la dimensin biolgica y social del individuo, el mdico ser ms capaz de detectar tempranamente signos y sntomas de derivaciones del patrn de normalidad en las aristas de la integridad biopsicosocial del paciente. Las alteraciones de salud derivadas de conflictos emocionales y sociales tambin pueden ser manejadas con ms efectividad por un mdico que tenga conocimiento ntimo del individuo, y su trasfondo familiar y comunitario como resultado del discernimiento alcanzado al observar los patrones de conducta del paciente y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes a las que se ha efetd. nrnao

Atencin integral
Consiste en la prestacin de servicios mdicos de amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo que es imprescindible contar con profesionales de la salud formados y entrenados integralmente. La disciplina de medicina familiar integra conocimientos del resto de las disciplinas mdicas. Un mdico familiar requiere conocimientos y habilidades, en diversos grados, en reas de otras especialidades, en dependencia

Atencin primaria de salud y medicina general integral


de la prev l n i d l s p o l m s e c n r d s e l p t c aeca e o rbea notao n a rcia diaria. Tiene base amplia de conocimientos generales que le permite solucionar del 80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por el contrario, un mdico especializado en una disciplina lineal tiene una base menor de conocimientos g n r l s p r c nm y rn v ld p o u d d de l d s i l n eeae, eo o ao ie e rfnia n a icpia escogida, por lo que se convierte en un consultor excelente, pero no est entrenado para funcionar efectivamente como un mdico de familia (fig. 2.1).

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Fig. 2.1. Proporcin de conocimientos y habilidades de los g n r l s a v .e p c a i t s eeaits s seilsa.

El mdico de familia debe estar preparado para atender pacientes que no han sido preclasificados y presentan problemas de salud muy indiferenciados, mantener en el tiempo, a partir de ese momento, una relacin mdico-paciente estable que trascienda los intereses individuales del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes de las necesidades especficas de salud. Esta forma de actuacin mdica es exponente de una atencin realmente integral, pues identifica todas las necesidades de salud del paciente en sus variadas expresiones cualitativas y genera acciones para su solucin de forma integral en el marco de una relacin mdico-paciente continua que engendra compromiso y satisfaccin mutuos. El paciente aprende que sus principales necesidades de salud pueden ser resueltas por el mdico de la salud y que en el caso de que su problema requiera una atencin en otro nivel, siempre ser su mdico el que facilitar esta atencin especfica, a la vez que continuar participando protagnicamente en las decisiones, al funcionar como

representante de su integridad como ser humano ante el resto de los niveles de prestacin. Un abordaje integral implica atencin al enriquecim e t ,p o e c ,r s a r c yr h b l t c d l s l d ino rtcin etuain eaiiain e a au que responde a las necesidades sanitarias de la comunidad en cuestin, con responsabilidad continuada en la petc d sriis rsain e evco. Para la prestacin integral de servicios es esencial utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales en el manejo de los pacientes. La comprensin y atencin a los sentimientos de los individuos y las familias constituye una potente arma para el trabajo sanitario. La medicina familiar enfatiza la integracin de la compasin, la empata y la preocupacin personalizada, por lo que el mdico debe ser un buen oyente, y tener la pericia para observar y descodificar el lenguaje extraverbal. La diferencia entre la etapa temprana de enfermedades graves y las dolencias menores resulta difcil; los diagnsticos se hacen, con frecuencia, en dependencia del cuadro epidemiolgico del rea de salud y siguiendo un principio de diagnstico por exclusin. Usualmente, se identifica el sntoma de mayor pronstico y se observa con detenimiento, utilizando el factor tiempo como medio diagnstico para al final, evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectividad del mdico de familia se determina, muchas veces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud, por lo que es evidente la importancia de las habilidades semiolgicas para un buen diagnstico. El mdico de familia tiene que ser un clnico diestro con capacidad para discernir sobre la prioridad de los sntomas y habilidad para evaluar la comunicacin verbal y no verbal, as como los signos iniciales de la enfermedad, en funcin de seleccionar los procederes diagnsticos pertinentes para realizar un diagnstico temprano del problema. El mdico de familia tiene que ser esencialmente humano, y estar alerta para identificar de forma temprana, y atento para encontrar la justa relacin entre el componente fsico y emocional de los procesos patolgicos. Es muy frecuente atender a un paciente con dolor precordial, que solicita le realicen un electrocardiograma, porque un familiar cercano falleci de un infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una mujer que ha perdido a su pareja por un cncer de colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un examen radiogrfico del colon. La personalidad de un paciente, sus temores y ansiedades desempean un papel en todas las enfermedades y son factores a tener en cuenta durante la prestacin de servicios en la atencin piai. rmra El mdico de familia tiene que estar preparado continuamente para resolver los problemas ms comunes que se presentan en la comunidad y no solo para aquellos que llegan al hospital universitario donde se ha formado. Un resumen de datos realizado por White en 1961, muestra que de 1 000 pacientes de 16 aos o ms de una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones por mes, pero solo 250 asisten al mdico; 9 se internan; 5 son

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Temas de Medicina General Integral

derivados a otro mdico y 1 es enviado a un centro terciario, lo que confirma que la mayora de los problemas de salud se resuelven con autocuidado y muy pocos se interconsultan c no r e p c a i t . o to seilsa El mdico de familia no tiene un modelo comn para la prctica, y est condicionado a la distribucin de los recursos humanos, materiales y financieros de salud; las condiciones econmicas, higienicoepidemiolgicas; y a la pirmide poblacional, entre otros aspectos, del rea especfc d taao ia e rbj.

Coordinacin
La Comisin Millis (1966) report que: El paciente requiere a alguien de alta competencia y buen sentido para que se encargue de la situacin completa, alguien que pueda servir como coordinador de todos los recursos mdicos que pueden resolver su problema. l quiere al presidente de compaa que har un uso apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los miembros ms especializados de la firma. Quiere al futbolista de mediocampo que diagnosticar la situacin constantemente cambiante, coordinar a todo el equipo y solicitar de cada miembro la mejor contribucin que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo. La coordinacin consiste en la autoridad centralizada del mdico de familia, previo acuerdo con el individuo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones de salud que se realizarn con cada uno de ellos a travs de toda la red sanitaria o las acciones que devienen del trabajo conjunto con otros sectores. El mdico general es el encargado de velar por el beneficio de las acciones de salud que reciben sus pacientes, sus familias y su comunidad. El mdico de familia cumple el papel de integrador de los servicios, lo que cada da es ms importante, si tenemos en cuenta el carcter altamente especializado de la medicina actual. Adems de facilitar el acceso del paciente a todo el sistema de atencin, armoniza las acciones del sistema a las necesidades especficas del paciente, para ayudar a la comprensin de la naturaleza de la enfermedad, las implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas c n i i n saq es d b e f e t re i d v d oys f m l a odcoe u e ee nrna l niiu u aii. Para llevar a cabo la funcin coordinadora, el mdico general tiene que poseer una perspectiva realista de los problemas y tener claridad de las rutas alternativas para poder seleccionar la ms pertinente. Una misma situacin puede tener diferentes opciones, segn el grado en que se encuentre el problema en cuestin. Por ejemplo: un paciente con dolor abdominal puede ser atendido en la consulta del mdico de familia y tener solucin, o puede observarse para decidir conducta posterior o puede ser un abdomen claramente quirrgico y necesita ser objeto de atencin por l sc r j n s o iuao. El mdico de familia est preparado para elegir con mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, mientras que el especialista que est habituado a un esquema general de actuacin tiende involuntariamente a pensar en el marco de su manera habitual de accionar, de ah que, por ejemplo, p r a g n sc r j n se a i i f e t au c a r d l r s aa luo iuao l nlss rne n udo oooo abdominal se circunscribe a la forma de decisin de si se trata de un abdomen quirrgico o no. La funcin coordinadora del mdico de familia se realiza respetando los principios ticos de beneficencia y no maleficencia, de autonoma y de consentimiento

Continuidad
Es la atencin permanente y sistemtica en el tiempo por un mismo mdico. La continuidad se materializa de forma real y efectiva en el contacto de la prctica de la medicina familiar, pues el mdico de familia sigue al paciente, la familia o la comunidad durante todo el proceso concreto de atencin mdica integral, en funcin de la necesidad de s l de p c f c . au seia El componente de continuidad de la medicina familiar en la APS se extiende a la atencin mantenida a lo largo del tiempo, independientemente de la existencia de alteracin de la salud del individuo o la familia, o no. Constituye una herramienta diagnstica poderosa, y permite el conocimiento acumulado sobre el paciente y su familia. Los factores que favorecen la continuidad son los sgine: iuets 1. Estabilidad del mdico. 2. Estabilidad del equipo de salud. 3. Organizacin sectorizada de la poblacin. 4 Capacidad del facultativo para solucionar los pro. blemas de salud que demanda la poblacin. 5 Relaciones de comunicacin, afectivas y de infor. macin, satisfactorias entre el mdico y sus pacientes, el mdico y las familias, y el mdico y la comunidad. 6 Participacin protagnica de la comunidad en la . solucin de sus propias necesidades sanitarias. 7. Papel de facilitador del equipo sanitario. 8 Accesibilidad geogrfica a los centros de segundo y . t r e n v l sd l r ds n t r aal sq es r m t nl s ecr iee e a e aiai o u e eie o ciudadanos del rea atendida. 9 Existencia en la poblacin de una imagen positiva del . trabajo del equipo de salud. 1 . Satisfaccin de la comunidad con la calidad de la 0 p e t c d s r i i ss n t r o . rsain e evco aiais 1 . Coordinacin con otros sectores implicados en la 1 resolucin de las necesidades sanitarias. 1 . Efectividad del sistema de transferencia. 2

Atencin primaria de salud y medicina general integral


informado. El mdico de familia se convierte en el abogado del paciente, su familia y la comunidad, al explicarles las caractersticas de los procederes diagnsticos y de las a c o e p o u s a ar a i a . cins rpets elzr La habilidad para coordinar no es un atributo inherente a cada mdico de familia, necesita entrenamiento y adems requiere canalizar toda la informacin de salud, independientemente de qu institucin o facultativo preste el servicio; por lo que tanto la coordinacin como la continuidad requieren un sistema de transreferencias efectivo. En la prctica, se utilizan diversas vas de coordinacin de las acciones sanitarias para el paciente o la familia. Las i t r o s l a ,e s b i t m d t a s e e e c a e c n a t necnuts l ussea e rnrfrni, l otco personal con el facultativo a consultar, las historias clnicas, son ejemplo de estas. El profesional de la APS puede ofrecer al resto de los niveles del sistema un mejor conocimiento de los aspectos psquicos, sociales y econmicos del paciente para contribuir a una valoracin integral de la enfermedad y colaborar en la decisin de la teraputica a utilizar, lo que permitir en muchos casos, el acortamiento de la estancia hospitalaria, y facilitar la continuacin del proceso de atencin integral del paciente, tanto para concluir su tratamiento como para la rehabilitacin y resocializacin. De igual forma, el profesional de la atencin secundaria o terciaria puede colaborar con el especialista de medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede facilitar los recursos diagnsticos, a peticin de los profesionales piaits rmrsa. Los elementos que debe tener en cuenta el generalista para la coordinacin efectiva, son: 1. Decidir con toda la informacin aportada por el paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir. 2. Conversar con el paciente su propuesta, en funcin de c n c rs e t l a e t . ooe i se a cpa 3. Procurar comunicarse directamente con el especialista que recibir al paciente. Tanto la comunicacin personal como la telefnica favorecen la coordinacin eetv. fcia 4. Ser minucioso en la referencia de informacin. 5 E c i i c nl t al g b e . srbr o er eil. 6 Uiia u lnuj cao . tlzr n egae lr. 7. Solicitar informacin de contrarreferencia. 8. Elegir los especialistas que mejor trabajen con los mdicos de familia. 9. Estudiar detenidamente cada paciente remitido. 10. Mantener comunicacin sostenida con el interconsultante o facultativo del centro donde est internado el paciente. 11. Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se encuentre ingresado. 12. Participar activamente en la discusin diagnstica del paciente internado, junto al equipo mdico que le presta atencin en el hospital.

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13. Intervenir en la toma de decisin acerca de la cond c a ut t eraputica que debe seguir el paciente internado. 1 . Asegurar una atencin sistemtica al paciente y su 4 fmla aii.

Accesibilidad
C n i t e l o o t n d dg r n i a ad a c d r a la red osse n a pruia aatzd e cee sanitaria. Se constituye en el componente estructural principal de la atencin primaria, comparable con la funcin de sostn propia del esqueleto humano. Sin la garanta absoluta de la accesibilidad, los componentes de primer contacto, responsabilidad, atencin integral, continuidad y coordinacin, seran imposibles de realizar. La accesibilidad presupone la eliminacin de todas las trabas o barreras geogrficas, legales, culturales, de organizacin y econmicas que pueden impedir la obtencin pertinente de servicios mdicos calificados a la poblacin. La accesibilidad geogrfica se garantiza mediante el acercamiento de los centros de salud a las reas comunitarias y el desarrollo de vas de comunicacin con las instituciones prestadoras de servicios sanitarios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la distancia son factores clave. Si la distancia para atenderse en el centro de salud p i a i e c d l d o r i s i u i nd l r ds n t r a n rmro xee a e ta nttc e a e aiai, o es posible cumplir el resto de los componentes de la medicina familiar en la APS. Por accesibilidad legal se entiende la existencia de una plataforma jurdica que garantice el acceso a la atencin sanitaria como un derecho inalienable de los ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, de considerar en el concepto de accesibilidad legal o jurdica el elemento referido a los deberes que la poblacin tiene que cumplir para actuar con responsabilidad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y mantener la salud individual y clcia oetv. La accesibilidad cultural se refiere a la posibilidad de la comunidad para acceder a un equipo mdico capaz de entender su lenguaje, sus races historicoculturales, que respete sus tradiciones, que comprenda sus costumbres y que est, por lo tanto, capacitado para generar, sin etnocentrismo, un espacio de comunicacin dirigido a catalizar los esfuerzos del individuo y la comunidad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de mutuo acuerdo un ambiente cada da ms saludable. Independientemente del grado de desarrollo sociocultural que posea la comunidad, el equipo de salud y en especial su lder el mdico de familia debe ser capaz de romper todas las barreras socioculturales que limiten la comunicacin para generar, en una primera etapa un nivel de credibilidad y prestigio hacia su accin sanitaria y, posteriormente, una

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Temas de Medicina General Integral

actividad educativa que posibilite armonizar las acciones de la poblacin, para contribuir a transformar la situacin de salud existente. La accesibilidad organizacional contribuye a la adecuada ordenacin de los elementos de la red y de las formas de trabajo en servicio a la poblacin, de forma tal que la organizacin del servicio tenga como eje garantizar la atencin sanitaria a las necesidades especficas de la comunidad; el anlisis con la propia comunidad de los horarios de atencin y los mecanismos organizativos bsicos contribuyen decisivamente a optimizar esta importante arista de la acsbldd ceiiia. La necesidad de contribuir a garantizar la accesibilidad econmica a la atencin mdica, o por la va de la oferta gratuita del servicio o por otras vas que minimicen, en alguna medida, los costos se convierte en un eslabn fundamental de un sistema que pretenda brindar atencin a todos y engendrar salud para todos.

Principales atributos del mdico de familia para la prctica en la APS


1 Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total . del individuo y de la familia durante la salud, la enfermedad y la rehabilitacin. 2 Capacidad de establecer empata y sentir compasin . s n e ap rl sp r o a . icr o a esns 3. Actitud curiosa y constantemente inquisitiva. 4. Entusiasmo por el problema mdico indiferenciado y su solucin. 5 Alto inters por el amplio espectro de la medicina . cia lnc. 6. Habilidad para tratar cmodamente con mltiples problemas que se manifiesten en el paciente, la familia o la comunidad. 7 D s od e f e t r f e u n e r t si t l c u l sy t c . ee e nrna rcets eo neetae ncs io. 8 Habilidad para apoyar a los nios, adolescentes y . jvenes durante el proceso de crecimiento y desarrollo, y durante su integracin a la familia y la sociedad. 9. Habilidad para ayudar a los pacientes a enfrentarse a los problemas cotidianos, y mantener una postura homeosttica en la familia y la comunidad. 1 . Capacidad para actuar como coordinador de todos los 0 r c r o d s l dr q e i o e l a e c a p c e t . euss e au eurds n a tnin l aine 1 . Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis1 faccin que resulta de mantener un conocimiento mdico actual mediante la educacin permanente. 12. Habilidad para mantener la calma en momentos de tensin, y para reaccionar rpidamente con lgica y eetvdd fciia. 1 . Deseo permanente de identificar problemas en la etapa 3 ms temprana posible o de prevenir completamente la enfermedad. 1 . Fuerte deseo de obtener un mximo de satisfaccin por 4 la atencin brindada al paciente, a partir del reconocimiento de la necesidad de que el paciente incremente permanentemente la confianza en el desempeo profesional del mdico. 1 . Habilidad y compromiso para la educacin de los pa5 cientes y las familias sobre los procesos de enfermedad y los principios de gestin de salud.

Principales caractersticas de la prctica de la medicina familiar en la APS


1. El mdico de familia debe disponer de un conjunto de conocimientos integrales y habilidades que lo orienten a especializarse en la atencin integral al paciente, la familia y su comunidad, y no a las enfermedades o procederes teraputicos. 2. La prctica mdica se define estratgicamente por la demanda del paciente y no por las potencialidades tcnico-cientficas de una rama especfica del campo mdico de una especialidad. 3. Cada paciente y cada familia deben ser observados pensando en los riesgos potenciales a los que pueden verse sometidos. 4 Cada contacto mdico-paciente, mdico-familia y . mdico-comunidad constituye una oportunidad para promover y proteger la salud. 5. Las acciones de promocin, prevencin, restauracin y rehabilitacin no son independientes unas de otras, y no requieren espacios de prestacin independientes, pues constituyen acciones de salud que se realizan integralmente. 6. Los contextos demogrfico, socioeconmico, poltico, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para comprender las alteraciones de la salud de los individuos, las familias y la comunidad. 7. El mdico de familia debe utilizar pertinentemente los recursos disponibles.

Funciones del mdico de familia en la APS


Las funciones del mdico de familia en la APS estn otxo dadas por las caractersticas particulares de cada c n e t .

Atencin primaria de salud y medicina general integral


Las funciones que, con mayor frecuencia, realiza son las sgine: iuets 1. Atencin integral. 2. Educativa. 3 Ivsiaia . netgtv. 4 Grnil . eeca.

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Atencin integral
Considera la unidad de los aspectos curativos con los preventivos, de lo biolgico con lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interaccin con el individuo y su colectividad, y que condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cumplir esta funcin el mdico realiza acciones de promocin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la salud. Estas tareas principales fueron definidas por Sigerist, en 1945, como las funciones de la medicina. Estas acciones se realizan integradamente en la atencin al individuo, la familia o la comunidad.

La funcin educativa implica que el mdico de familia se forme en la atencin primaria o que participe en la formacin de estudiantes de medicina y de otras carreras de la salud propias de la educacin universitaria. La formacin acadmica de la medicina familiar tiene el objetivo de desarrollar un nivel de competencia profesional que garantice un desempeo exitoso en el proceso de atencin a la salud; e incremente el poder resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestaciones sanitarias, de manera tal que satisfaga eficientemente las necesidades de salud que orientaron su formacin y contribuya al aumento permanente de la credibilidad social de este modelo de atencin. La formacin de pregrado en las universidades no debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que debe constituir una lnea estratgica docente que oriente la enseanza de los estudiante a las nuevas necesidades sociales referidas a la salud y a las concepciones actuales de la prctica mdica integral. La otra vertiente de la funcin educativa consiste en el papel que desempea el mdico y su equipo de salud como educador de las conductas y estilos de vida de los individuos, las familias y la comunidad; as como la capacitacin activa de los lderes comunitarios y los agentes d sld e au.

Funcin educativa
Se define como la participacin del mdico de familia en la formacin de los recursos humanos en el escenario de atencin primaria, con el apoyo del resto de los niveles del sistema de salud. Esta formacin se produce de forma consustancial al proceso de atencin mdica, al insertar en esa prctica concreta a los educandos de modo tal que el proceso de enseanza y aprendizaje en el escenario de la atencin primaria utiliza como mtodo fundamental la educacin en el trabajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir conocimientos y habilidades en el desempeo profesional propio de la atencin primaria. La formacin en la que participa el mdico de familia puede ser de pregrado, posgrado o educacin permanente. Algunas de las habilidades principales que se alcanzan por los estudiantes y residentes en la formacin de medicina familiar en la APS se relacionan a continuacin: 1. Obtener informacin. 2 E e c t re e a e f s c . . jria l xmn io 3. Plantear diagnsticos. 4. Analizar la informacin. 5. Integrar problemas de salud. 6. Evaluar teraputica y resultados individuales. 7. Adquirir capacidad de comunicacin.

Funcin investigativa
Se define como la capacidad de accionar en la prctica mdica con un enfoque investigativo fruto de un pensamiento cientfico que garantice una permanente actitud reflexiva, que se oriente al anlisis causal de los problemas observados en el quehacer cotidiano y a la elaboracin, aplicacin y evaluacin de soluciones que respondan a los problemas de salud del rea. El desarrollo del proceso de atencin mdica debe producirse como un acto cientfico en s mismo, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, pues las etapas clsicas del pensamiento clnico son en s mismos peldaos ascendentes del ejercicio de la formacin investigativa. Cuando un mdico de familia recoge informacin, la analiza y sintetiza, emite un juicio diagnstico y genera una conducta teraputica; si tiene una verdadera formacin cientfica, est ejercitando la funcin ivsiaia netgtv. Entre las principales acciones a realizar se encuentran: 1 Realizacin de un diagnstico de la situacin de salud . del rea de trabajo que brinde la informacin bsica inicial para analizar las causas preliminares de los principales problemas de salud e iniciar el plan de

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Temas de Medicina General Integral


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accin correspondiente con un funcionamiento cetfc. inio 2 Desarrollo de proyectos de investigacin especficos . con el rigor requerido, que respondan a los problemas de salud de la poblacin. 3 Evaluacin y elaboracin de publicaciones cientfi. cas necesarias para la elevacin sistemtica del nivel de competencia y desempeo profesionales.

Funcin gerencial
Se define como la capacidad de ejercer la direccin, de acuerdo con las funciones del puesto de trabajo que desempea, de administrar los recursos humanos y materiales de su consultorio, y de establecer las relaciones correspondientes entre su equipo y otros equipos o instituciones de los diferentes niveles del sistema de salud.

Bibliografa consultada
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LA MEDICINA GENERAL INTEGRAL EN CUBA


Roberto lvarez Sintes Guillermo Daz Alonso

Evolucin histrica
En nuestro pas, a finales de la dcada de los 50, el cuadro de salud dominante era el tpico de un pas subdesarrollado: pobre higiene ambiental, niveles nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad infantil y materna, baja expectativa de vida, elevada morbilidad y

Atencin primaria de salud y medicina general integral


mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, bajos ndices de parto institucional, escaso desarrollo de los sistemas de servicios de salud estatales, atencin primaria limitada a la consulta privada de los mdicos y algunos servicios externos en hospitales que daban cobertura a una reducida parte de la poblacin, con un carcter eminentemente curativo. En el ao 1959 triunf una revolucin que tena y tiene entre sus principios fundamentales la salud de la poblacin. Para mejorar la calidad de vida de las personas, familias, colectivos y comunidades se realizaron acciones econmicas, sociales y mdicas, a partir de los principios de gratuidad y accesibilidad. En los aos 60, se llev a cabo un modelo de atencin integral basado en un modelo asistencial por mdicos en el p l c i o yl a e c d t r e op ra x l a e d e f r e oilnc, a tnin e ern o uiirs e nemra y trabajadores sanitarios por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de la solucin integral de los problemas d s l d d l o a e f r e a e d a r i a y r s i a o i s e au e a pc nemdds irecs eprtra agudas, tuberculosis, enfermedades inmunoprevenibles y otras, as como demanda de asistencia mdica que recibi el nombre de policlnico integral (1963). En ese tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las personas y el medio, que se agruparon en forma de programas, como respuesta a los problemas de salud que prevalecan (enfermedades infectocontagiosas). Estos policlnicos integrales coexistieron hasta 1968 con la atencin prestada por las clnicas mutualistas que atendan por aquel entonces un milln de personas poblacin aproximada en la poca: siete millones de habitantes. El xito mayor de los policlnicos integrales fue disminuir la incidencia y prevalencia de las enfermedades infectocontagiosas y sentar las bases del programa de disminucin de la mortalidad infantil. Con la desaparicin del mutualismo a partir de 1969, en la dcada de los 70 y siguiendo los principios de la declaracin de Alma At (1978), el SNS elabor un nuevo modelo de atencin que tuvo en cuenta los cambios ocurridos en el estado de salud de la poblacin predominio de las enfermedades crnicas no transmisibles; por tanto, fue necesaria la bsqueda de nuevos procedimientos que dieran respuesta a las necesidades de la poblacin y fue as que surgi el modelo de medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mantena los principios del policlnico integral, pero con nuevos procedimientos que permitieran mayores avances en el desarrollo de la atencin primaria. Este modelo consista en la dotacin a los policlnicos de especialistas en medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, y la elevacin de la calidad en la visita domiciliaria mediante la visita mdica. Sus xitos principales fueron la disminucin de la mortalidad infantil a la cifra de 10 por 1 000 nacidos vivos,

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el desarrollo de la vigilancia epidemiolgica y las actividades de control de las enfermedades epidmicas. En los aos 80, el pas contaba con suficientes recursos humanos y materiales para la salud, sin embargo, continuaba la inadecuada utilizacin de los mismos en los policlnicos comunitarios. Anualmente, acudan a estas instituciones entre el 75 y el 85 % de la poblacin asignada; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospitales continuaban sobrecargados con consultas de atencin primaria y las personas, familias y comunidades no estaban satisfechas con la atencin recibida a nivel comunitario. Entre los factores causantes de esta situacin estaban: la fragmentacin en la atencin, debido al incremento incesante de especialidades mdicas, lo que deshumanizaba a la medicina, as como el elevado nmero de mdicos generales no especializados que se mantenan laborando en los plcio. oilncs En esta situacin, se plantea la necesidad urgente de transformar los servicios de salud y orientarlos principalmente a la promocin y prevencin con un enfoque familiar, para evitar las enormes prdidas de capital humano, as como la carga insostenible para los servicios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas eficaces para combatir las enfermedades evitables: transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los accidentes.

Concepto
A t e t r t s r e l d c s p l t c d l formacin ne se eo ug a eiin oia e a de un personal mdico que absorbiendo los adelantos en el conocimiento, brinde atencin integral. Este mdico general in e r le p c a i t e m d c n g n r li t g a o tga seilsa n eiia eea nerl mdico familiar especialista en medicina familiar, como se denomina la especialidad en otros pases deba llevar a cabo una prctica centrada en la promocin, prevencin y abordaje del individuo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedara atrs la etapa de superespecializacin, tendencia que adems de no lograr un impacto posterior en los indicadores de salud, conduca a un incremento de los costos de la atencin con el consiguiente efecto de inequidad e inaccesibilidad. El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores de salud posibilit un cambio cualitativo en el modelo de atencin sanitaria; entonces, surgi en 1984 en el Policlnico Lawton, ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del pas una nueva forma organizativa de atencin primaria: el mdico y la enfermera de familia, y con ello la formacin de aquel como especialista en medicina general integral, con un programa de residencia de 3 aos, consecutivos a 1 2 aos de posgraduado, en dependencia de su ubicacin rural o urbana; el perfil

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Temas de Medicina General Integral


manera el mdico general integral y la enfermera forman parte de un equipo multi e interdisciplinario. Con participacin comunitaria. Se relaciona estrechamente con las organizaciones de masas representantes de la comunidad, entre ellas los Comits de Defensa de la Revolucin (CDR), la Federacin de Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos (ANAP). La ms alta expresin de estos logros es la creacin de los consejos populares, al que se han integrado las unidades de salud para su administracin por la propia comunidad que disfruta de dichos servicios. En conjunto c ne t so g n z c o e s r a i ae a i i d l s t a i n o sa raiains e elz l nlss e a iuc de salud del rea, concebido como uno de los instrumentos ms importante para el trabajo y la solucin de los problemas. Se considera a la comunidad no como un recurso utilizable para garantizar mejores niveles de salud, sino como sujeto de cambio o transformacin en trminos de un mejor proyecto de vida y unas metas determinadas. La participacin social y comunitaria y los municipios por la salud son vas importantes para el trabajo en la APS, fundamentalmente para el mdico y la enfermera de familia, que implica acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente para promover el bienestar total de la poblacin.

profesional de este especialista est dirigido a la atencin primaria de salud (APS) y este es su principal escenario de formacin: en la educacin en el trabajo, en el servicio donde se desempea como mdico de familia bajo la asesora permanente de un grupo de profesores de las e p c a i a e :m d c n g n r li t g a ,m d c n i t r a seildds eiia eea nerl eiia nen, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa. Realiza, adems, turnos de urgencia y rotaciones en las principales reas de atencin secundaria y culmina con la realizacin de un examen estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras facultades de ciencias mdicas y la presentacin de una t s sd i v s i a i na t e t i u a . ei e netgc ne l rbnl Este programa se fue extendiendo paulatinamente al resto de la nacin y este es el modelo predominante durante la dcada de los 90. De esta manera, el mdico y la enfermera son responsables de la salud de 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y 1 000 habitantes. El especialista en medicina general integral brinda una atencin mdica con las caractersticas siguientes:

Integral. Pues considera la unidad de los aspectos prev n i o ,c r t v s b o i o ,p i o i o ys c a e ,a etvs uaio, ilgcs sclgcs oils s como las condiciones del ambiente fsico, los cuales estn en interaccin con el individuo y su colectividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad. Sectorizada. Ya que responsabiliza al mdico general integral con un nmero determinado de habitantes. Regionalizada. Asigna hospitales para la remisin de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrelacionan los distintos niveles de atencin y se garantiza la aplicacin de todos los adelantos cientfico-tcnicos de la medicina, lo que propicia que la atencin hospitalaria sea un complemento del Programa de Atencin Integral a la Fmla aii. Continuada. Atiende a la poblacin asignada en su domicilio, en el consultorio, en el policlnico y en el hospital; acompaa al paciente al ingreso hospitalario y puede determinar la conducta a seguir con el paciente ingresado, es decir, atencin mdica ambulatoria y hsiaai. optlra Dispensarizada. Dispensariza a toda la poblacin, incluyendo a los individuos sanos, ya que estos merecen una atencin activa y controlada peridicamente. En equipo. Existe una estructura asistencial, docente, investigativa y administrativa encargada de jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual del mdico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de un equipo mayor en las dimensiones verticales y horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlnico, donde se crean grupos bsicos de trabajo como estructura integradora de un conjunto de mdicos y enfermeras de familia, que se encargan de coordinar el trabajo entre los mdicos y entre ellos, el policlnico y otros servicios del sistema. De esta

Programa de trabajo del mdico general integral


La misin de la APS es alcanzar un adecuado estado de bienestar fsico, mental y social en personas, familias y comunidades con una amplia participacin de los actores sociales tanto intra como extrasectoriales, a travs de acciones de promocin, prevencin, diagnstico temprano, t a a i n oyr h b l t c ;e t s l g a e l ss r i i s rtmet eaiiain so e orr n o evco que sean capaces de garantizar la equidad, eficiencia, efectividad y la mayor calidad cientfico-tcnica de las actividades que desarrollen. El programa de trabajo del mdico y la enfermera de familia es el Programa de Atencin Integral a la Familia que se desarrolla en los policlnicos y hospitales rurales, que son atendidos por mdicos familiares. Cada equipo bsico de trabajo mdico y enfermera de familia est subordinado administrativamente al director del policlnico y a su vez desarrolla su labor en tros de consultorios, de acuerdo con su cercana y trabajando estrechamente unidos, de manera que si un mdico o enfermera se ausenta por algn motivo, su poblacin no deja de recibir atencin mdica integral. El mdico y la enfermera de familia generalmente viven en el rea de trabajo asignada, en mdulos construidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la propia

Atencin primaria de salud y medicina general integral


comunidad, o por los CDR o consejos populares. Un nmero ms reducido desempea su trabajo en centros laborales, centros educacionales jardines de la infancia y escuelas, as como en hogares de ancianos. Junto a la historia clnica individual se trabaja con la h s o i d s l df m l a ( S ) c y o j t v e r c p i n r itra e au aiir HF, uo beio s eecoa informacin relacionada con el control biolgico, higinico, epidemiolgico y socioeconmico de la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a cada ncleo familiar y permanece en la consulta del mdico como medio de control de una serie de datos relacionados con la familia ys si t g a t s u nerne. E e u p d m d c n f m l a o g n z s t a a o con el l qio e eiia aiir raia u rbj objetivo de satisfacer las necesidades de la poblacin que atiende. Por tanto, la labor que realiza no puede estar enmarcada en horarios rgidos y esquemas inflexibles. Se labora en consulta mdica y en actividades de enfermera todos los das, de lunes a sbado, generalmente desde las 8:00 hasta las 12:00 a.m., aunque un da a la semana se trabaja desde las 5:00 hasta la 9:00 p.m. (deslizantes), para facilitar la asistencia a consultas programadas de personas supuestamente sanas, principalmente trabajadores y e t d a t s E h r sd l t r es e e t a v s t sa h g r suine. n oa e a ad e fcn iia l oa, y una tarde a la semana se dedica a las actividades docentes o de investigacin. El mdico de familia forma parte de un equipo de trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las interconsultas de las especialidades bsicas medicina interna, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa en el propio consultorio de medicina familiar, por lo menos cada 15 das y tambin cada vez que se le solicite. De ser necesario, esta s e e t ae e h g rd lp c e t ,a s r el i t r o s l a e fc n l oa e aine s, ug a necnut docente en el hogar. El resto de las interconsultas con especialidades no bsicas se realiza en el policlnico o en los hospitales asignados hospitales clnico-quirrgicos, peditricos y ginecoobsttricos. El mdico puede asistir a las interconsultas de las especialidades no bsicas con el objetivo de recibir docencia o intercambiar criterios con el otro especialista, lo que garantiza su educacin permanente que se complementa en la guardia mdica turnos de urgencia que realiza semanalmente: en el policlnico y en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos, de manera cclica. El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso en el hogar, que consiste en la atencin mdica domiciliaria continua a pacientes que requieran un seguimiento diario de su enfermedad y que no necesariamente necesiten para su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin su permanencia en el hospital, pero s su encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. Gran parte de los exmenes de laboratorio se realizan en los propios policlnicos o en estos se realiza la toma de muestras y se envan a otros laboratorios mejor dotados; los resultados son recogidos por el equipo de trabajo y no por l sp c e t s o aine.

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Las actividades se programan teniendo en cuenta a la familia como unidad bsica (enfoque familiar), pero sin olvidar las acciones individuales a realizar en el nio, adolescente, adulto, embarazada, purpera, anciano y en el trabajador de forma integral y de acuerdo con los problemas de salud de la comunidad. La dispensarizacin y el anlisis de la situacin de salud (ASS) son dos elementos fundamentales en el trabajo del mdico familiar: el primero es el registro, agrupamiento y control de las personas y familias a l asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, enfermas y con secuelas; esta accin facilita la observacin permanente y dinmica de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos y daos a la salud individual y colectiva. El segundo representa un enfoque de la situacin de salud poblacional ap r i d l sp r i e d m r i i a ym r a i a ,e e e t s atr e o efls e obldd otldd lmno socioeconmicos y de organizacin de los servicios como eje conductor de su desarrollo, con un enfoque multisectorial resultado de la accin de los diferentes actores sociales en la identificacin de los problemas. El ASS constituye un ejemplo del ms alto grado de participacin comunitaria para mejorar la salud de la comunidad, lo cual es un instrumento importante en el trabajo del equipo bsico para dirigir sus pensamientos y actividades diarias en el anlisis de los problemas existentes para buscar las slcoe. ouins El Programa de Atencin Integral a la Familia tiene los sgine ojtvs iuets beio.

Objetivo general
Mejorar el estado de salud de la poblacin con accion si t g a e d r g d sa i d v d o l f m l a l c m n e nerls iiia l niiu, a aii, a oui dad y al ambiente, mediante una ntima vinculacin con l sm s s a aa.

Objetivos especficos
1. Promover la salud a travs de cambios positivos en los conocimientos, hbitos de vida y costumbres higienicosanitarias de la poblacin. 2. Prevenir la aparicin de enfermedades y daos a la salud de la poblacin. 3. Garantizar el diagnstico temprano y la atencin mdica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y continua a la comunidad. 4. Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria dirigida a la poblacin incapacitada fsica o psquicamente. 5. Alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental de su radio de accin, as como de las condiciones higinicas en que viven las familias bajo su control.

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Temas de Medicina General Integral


mdicos, 1 378 estn localizados en zonas montaosas y el 100 % de la poblacin rural est atendida por este tipo d fclaio e auttv.

6. Lograr cambios positivos en la integracin social de la familia y la comunidad. 7. Lograr la formacin de un especialista en medicina general integral de alta calidad cientfica y tica con disposicin de servir a la humanidad donde sea necesario acorde con la tradicin internacionalista del pueblo cubano. 8. Desarrollar investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la poblacin.

Fases de la medicina general integral en Cuba


E n e t op s h t a s t d p rt e f s s q ee t n n usr as e a rniao o rs ae, u s muy interrelacionadas: 1. Fase poltica. La nueva concepcin del trabajo se desarroll utilizando formas adaptadas de modelos anteriores, por no contarse con experiencias concretas que permitieran delinear todos los aspectos correspondientes a su labor, a su formacin como especialista en medicina general integral y a la nueva funcin que se asignaba al resto de la unidades del sistema de sld au. 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cambios que el mdico y la enfermera van introduciendo en el sistema, permiten trazar una forma ms coherente y definida de trabajo y de formacin de este especialista, as como el papel que le corresponde al resto de las unidades del sistema en la nueva concepcin, o g n z rl ss r i i sc nl sc r c e t c sq et e e raia o evco o a aatrsia u inn actualmente y extenderlos por todo el pas. 3. Fase acadmica. Su objetivo principal es el perfeccionamiento de la calidad de la atencin mdica, mediante la transmisin de conocimientos sobre medicina familiar en la formacin de pre y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo son la existencia del Grupo Nacional de Medicina General Integral, los grupos provinciales y municipales, la Sociedad Cubana de Medicina Familiar con sus filiales provinciales y municipales, la Revista Cubana de Medicina General Integral, la Especialidad de II Grado y la cada vez mayor cantidad de especialistas que pasan a la actividad docente como profesores y a las actividades de direccin en los distintos niveles y la obtencin de grados de maestra en diferentes ramas.

Funciones del mdico general itga nerl


Para poder cumplir estos objetivos, el mdico familiar cubano realiza actividades de promocin de la salud, de prevencin de enfermedades y otros daos, de atencin mdica, de rehabilitacin, de lo higinico, de lo social, de docencia y de investigacin. Cabe destacar la incorporacin de la comunidad con formas participativas como los crculos de nios, de adolescentes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros deportivos, culturales y actividades de rcec. erain El Ministerio de Salud Pblica se propuso incrementar el poder resolutivo de las unidades de atencin primaria frente a la urgencia y emergencia mdica, por lo que en el ao 1996, se cre el subsitema de atencin a la urgencia en atencin primaria de salud; para ello se seleccion el policlnico: unidad principal de urgencias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel de complejidad del municipio, as como los consultorios de urgencia. El objetivo de este sistema es la atencin inmediata, prxima y regionalizada, de tipo escalonado, integrada con otros niveles de atencin en dependencia de las necesidades del paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse con la rapidez y calidad necesarias, influyen en el pronstico y pueden comprometer la vida del mismo. Este subsistema est integrado a los factores sociales de la comunidad.

Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia


En el Anuario Estadstico (1999) del Ministerio de Salud Pblica se presentan los datos oficiales ms actualizados acerca del modelo de medicina familiar. El programa alcanza una cobertura del 98,2 % de la poblacin cubana, y el total de mdicos de familia es de 29 648, de los cuales cerca del 50 % son especialistas de I grado y 7 especialistas de II grado. Del total de estos

Impactos del equipo de medicina general integral


. 1 La extensin de este modelo durante los aos finales de la dcada de los 80 contribuy a rescatar la atencin integral que haba disminuido a principios de dicha dcada.

Atencin primaria de salud y medicina general integral


2 El elevado grado de satisfaccin de la poblacin por . los servicios que recibe, adems de las magnficas relaciones mdico-enfermera con la poblacin atendida que los coloca en inmejorables condiciones para convertirse en educadores de la comunidad. 3. La significativa contribucin en la reduccin de las t s sd : aa e a Mortalidad infantil, la cual en el ao 1999 registr ) 6,4 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. b) Mortalidad materna directa (1999) 29,2 por 100 000 nacidos vivos. c Mortalidad en menores de 5 aos (1999) 8,3 por ) 1 000 nacidos vivos. 4 La dispensarizacin de la poblacin atendida por los . mdicos de familia es superior al 90 %. 5. La disminucin de las consultas externas hospitalarias, y las de cuerpos de guardia, y el incr mento de las e de los policlnicos y consultorios. 6. L c n i u c d l t n e c a d c e i n e d l s i g e a otnain e a edni ercet e o nrs sh s i a a i s q e e 1 9 e ad 1 p r1 0 habitano optlro, u n 90 r e 5 o 0 tes y actualmente es de 13 por 100 habitantes. 7 El descenso que muestra el registro de estancia . hsiaai. optlra 8 La captacin temprana de la embarazada por encima . del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la atencin peaa. rntl 9 El parto institucional elevado al 99,9 %. . 1 . El nivel inmunitario superior al 95 y el porcentaje de 0 nios menores de 2 aos con todas sus dosis inmunizantes es del 98,5 y estn protegidos contra 12 enfermedades prevenibles por vacunas. 11. La prevalencia de las enfermedades crnicas no transmisibles es superior en la poblacin atendida por los mdicos familiares, lo cual es expresin de un mejor conocimiento del estado de salud de su poblacin. 1 . El aumento del control de las enfermedades infecciosas; 2 se redujeron enfermedades como la tuberculosis, la leptospirosis y nos mantenemos libres de clera. 1 . El incremento del nmero de mujeres examinadas y 3 controladas para la deteccin precoz del cncer cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmn y de piel. 1 . La elevacin del nmero de hombres examinados y 4 controlados para la deteccin precoz del cncer de prstata, colorrectal, de pulmn y de piel. 1 . El descenso del ndice del bajo peso al nacer en la 5 poblacin atendida por mdicos de familia en relacin con la poblacin general. 1 . El incremento de la lactancia materna exclusiva hasta 6 el cuarto mes. 1 . El crecimiento sostenido en la creacin y funciona7 miento de los crculos de abuelos, que sobrepasa la cifra de 11 139 con ms de 200 000 miembros. 1 . El incremento en la creacin y funcionamiento de los 8 crculos de adolescentes.

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1 . El incremento de la prctica sistemtica de ejercicios 9 fsicos como elemento para promover la salud, as como de terapia y rehabilitacin de numerosas enfermedades. 2 . La elevacin progresiva del nmero de gimnasios 0 f s o e a t c sc m e l b ns p r o d l ss r i i s iitrpuio oo sa ueir e o evco de fisioterapia de los policlnicos y de las reas teraputicas de cultura fsica, en muchos de los cuales su responsable es el especialista de medicina familiar. 2 . La aplicacin y extensin de nuevas formas 1 teraputicas, tales como medicina verde, acupuntura, digitopuntura y otras. 2 . Los positivos resultados en las acciones relacionadas 2 con la planificacin familiar y la educacin sexual. 23. El incremento del ingreso en el hogar 92 178 en el primer semestre del ao 1997, que ha descongestionado los hospitales de los casos cuyos tratamientos no requieren la atencin de un segundo o tercer nivel de complejidad, as como la reduccin de la estancia hosptlra mdat e rpd ers. iaai, eine l io geo 2 . La modificacin positiva de los hbitos higinicos de 4 la poblacin. 2 . La expectativa de vida mayor de 75 aos. 5 2 . El cubano que llega a los 60 aos vive 15 aos ms y el 6 que arriba a los 80 aos vive 8 aos ms. A modo de reflexin final destacamos que transitamos hacia un modelo de salud ms democrtico, en el cual se abre paso a la cooperacin y responsabilidad compartidas. Esto no significa que la medicina general integral cubana sea un modelo completo y acabado; concebirlo as es negarle sus caractersticas dinmicas y dialcticas y sus posibilidades de perfeccin. Con l aspiramos a ver cada vez menos personas, familias y comunidades con problemas de salud y ms personas, familias, colectividades y comunidades sanas o por la salud, convencidos de que la sanidad es una necesidad individual y comunitaria.

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La medicina general integral, con su enfoque sistmico y como disciplina horizontal en interacciones con otras, puede ser considerada una transdisciplina encargada del cuidado de la persona, e involucrndose en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede verse como una sumatoria aislada de conocimientos de diferentes especialidades, en realidad es una interrelacin de estos, ya que su cuerpo est determinado por el conocimiento de las esencialidades de las diferentes especialidades y reconoce cundo una atencin ms especializada es necesaria. La salud, y por ende la medicina, no pueden estar determinadas solo por el individuo; es necesario considerar la familia, la colectividad, la comunidad y el ambiente. Rudolf Virchow, creador de la patologa celular, por tanto, un precursor de la biomedicinafue precisamente quien en el siglo pasado se pronunci a favor de que la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina en gran escala precursor de la medicina social, por lo que fundi la teora celular con la concepcin social de la medicina. La creciente aplicacin inadecuada de la tecnologa mdica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contribuido y puede acrecentar an ms la deshumanizacin de la medicina. Las personas, y por ende, las familias y las comunidades necesitan un mdico que converse, conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promueva su salud y prevenga las enfermedades y otros daos, donde cada encuentro con el paciente sea nico e irrepetible. Se impone una adecuada relacin mdico-persona-familia. El mdico general integral debe ser capaz de desarrollar un sexto sentido que le permita darse cuenta de cundo un paciente est somatizando un problema que responde a una crisis familiar o cundo se vale de una aparente queja sin importancia para lograr que se le tranquilice frente a sus temores por la presencia de una enfermedad en l o en algn ser querido. Actualmente, esta relacin deja de ser tan de mdico-paciente y se modifica, se impone una adecuada correlacin equipo de medicina familiar y persona, familia o comunidad, ya que para la solucin de los problemas de salud de las personas, familias y comunidades con arte y de manera cientfica, es necesaria la formacin de un equipo multi e interdisciplinario, por lo que se incorporan varias p r o a e t ee l so r sm d c s o r sp o e i n sy o r s esns nr la to io, ta rfsoe to tcnicosa la relacin antes dicha. No obstante, es necesaria una buena comunicacin cultural, intelectual y emocional mdico-paciente para t n r i oe l t r p u i a ee xt n a eatc. La atencin de segundo y tercer niveles ha demostrado ser incosteable para dar solucin a los problemas fundamentales de salud de la poblacin. La medicina general integral viene a no depender tanto de la alta tecnologa y s del razonamiento clnico, epidemiolgico, social y humano. Debemos recordar que la tecnologa es manejada por seres humanos; por tanto, es susceptible de error. Debe utilizarse la tecnologa avanzada de manera

_____. Fundamentacin para un nuevo enfoque de la medicina en la comunidad. La Habana, Ed. ECIMED, 1987: 29-34. _____. Carpeta Metodolgica 1999-2001. La Habana. Ed. ECIMED, 1999. Instituto de Desarrollo de la Salud. El Sistema Nacional de Salud en Cuba: Antecedentes, situacin actual, perspectivas. La Habana. Ed. ECIMED/ MINSAP,1977; 9-11. Moya MA; Garrido, E y Rodrguez, J. Lineamientos Generales para el Ingreso en el Hogar. Rev Cubana Med Gen Integr, 1988; (4):72-7. Pin Vega, J; Guzmely Escalona, B y Vergara Fabin, E. El subsitema del mdico y la enfermera de la familia y su desarrollo en Cuba (1984-1993). Rev Cubana Med Gen Integr 1994; 10 (1): 61-9. Rojas Ochoa, F. Die Entwicklung des Gesundheitswesens in der Republik Kuba (1959-1973), Medezin und Gesellschaft, band /6. Jena: VEB Gustav Fischer Verlag. 1979:84-6. Ministerio de Salud Pblica de Cuba. Programa de trabajo del mdico y enfermera de la familia. El Policlnico y el Hospital. La Habana, Ed. ECIMED 1988: 1-20. Tejeiro Fernndez, AF. El sistema nacional de salud en Cuba. En: Newell KW. Ed. La Salud por el Pueblo, Geneva: OMS (WHO), 1975:3-6.

LA CIENCIA Y EL ARTE DE LA MEDICINA FAMILIAR


Roberto lvarez Sintes
Desde la antigedad existe la polmica de si la medicina es una ciencia, un arte o un oficio. Es bueno recordar que de la misma manera que el mdico familiar busca al paciente, el paciente se dirije a l no solo en busca especfica de ciencia, sino que va principalmente en busca de la seguridad y confianza en una persona a la que concede capacidad para resolver su problema de salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la tcnica puestas al servicio de la persona, la familia y la comunidad a travs de l. La medicina es una ciencia llena de incertidumbre y un arte lleno de posibilidades. S rW l i mO l r i ila se El especialista en medicina general integral desarrolla una prctica inexacta, en incertidumbre; gran parte de los problemas por los que se le consulta son indiferenciados, es decir, no tienen una entidad nosolgica definida, por lo que el arte de esta especialidad se adquiere en la atencin primaria de salud (APS), al lado de un maestro, a travs de la educacin en el trabajo con personas, familias y comunidades interrelacion d s c n e a b e t , c n p o l m s s n t aa o l mine o rbea aia r o ys ne l s is i l o . El paciente es el mejor libro de texto.

Sir Willian Osler

Atencin primaria de salud y medicina general integral


adecuada, recurrirse a ella despus de un oportuno anlisis clnico, epidemiolgico, social y psicolgico, de las ventajas o beneficios, posibles complicaciones eficiencia, eficacia y grado de confiabilidad y solo despus de la aprobacin del paciente y/o sus familiares. Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfoque i t g a e l e f r b o s c s c a an v lp r o a ,f m l a nerl n a sea ipiooil ie esnl aiir y comunitario que nos permita comprender el proceso salud-enfermedad, para de esta manera equilibrada, defender la salud ms que la enfermedad. La regla de que hay que decir toda la verdad al pacient h yq ea l c r ac nc u e a s l l s b d r ad lm d c e a u pial o atl; oo a aiu e io familiar permite conocer con certeza a quin puede decrsele toda la verdad o parte de ella sobre su problema de salud y cul es el momento ms oportuno para la familia y el pacet. ine La medicina no solamente es ciencia sino tambin arte. No consiste en preparar pldoras y emplastos sino que interviene en los mismos procesos vitales, los que es necesario conocer para poder modificarlos. Prclo aaes El mdico general integral maneja el ciclo vital de la familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempranamente las diferentes crisis familiares, as como interpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones afectan a los miembros de la familia ante una crisis transitoria o no para participar en su solucin y solicitar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. La medicina familiar es un hbrido, una mezcla de arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. No podemos negar que el componente biomdico de esta es cada vez ms preciso, como tampoco podemos obviar que el social y el psicolgico ciencias del comportamiento requieren cada vez ms arte. Sin entrar ahora en discusiones filosficas y considerando que en los ltimos aos el nmero de disciplinas cientficas que contribuyen a la medicina general integral ha aumentado y seguir aumentando, podemos plantear que ms que un arte prctico puede considerarse una ciencia aplicada, prctica y humanista; no es una ciencia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y el arte; este ltimo se enriquece cada vez ms con el estudio de la conducta humana. La consideracin de todos estos aspectos exige algo ms que un completo conocimiento de la enfermedad. La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir que el mdico de familia se interesa por conocer todos sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por mantenerlos o rcprre s sld eueals u au.

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El facultativo de esta especialidad que considere la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interacin con el individuo y su colectividad estar realizando esta prctica en su doble condicin de arte y ciencia. Reflexionemos los pensamientos siguientes: L p t c d l m d c n e u a t ,b s d e c e c a a r c i a e a e i i a s n r e a a o n i n i . Sir William Osler En la medicina, la ciencia tiende a predominar sobre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta, ambas se complementan mutuamente. No se deben despreciar los a e a t sc e t f c s s b e e t sr n e s sm y r sf u o dlno inio, i in so idn u aoe rts cuando se aplican despus de que el arte haya iniciado la bsqueda de la solucin de un problema. Garfield G. Duncan Medicina familiar es atencin con ciencia y asistencia con amor. Francisco Lancs y Snchez El buen mdico es aquel que aplica con habilidad la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra enfermo o con discapacidad; sino tambin, cuando disfruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o perpetuarlo en dicho estado. Jos Jordn Rodrguez El arte de la medicina general integral se pondr de manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia tcnica para aplicar el conocimiento a la solucin de un problema de salud individual, colectivo o ambiental.

Bibliografa consultada
lvarez Sintes, R. Desarrollo Cientfico Tcnico en Medicina General Integral. Memorias del V Seminario Internacional de Atencin Primaria. La Habana, Cuba, 1995. Boland, M. Qu esperan los pacientes de sus mdicos. Foro Mundial de la Salud. Vol. 16, 1995: 251-8. Fernndez Sacasas, JA. Los Paradigmas Mdicos y la Prctica de la Medicina Clnica. Ateneo Juan Csar Garca, 1996;4(1-2):72-8. Harrison, TR; Adams, RD; Bennett IL, Jr; Resnik, WH; Thorn, GW y Wintrobe, MM. Las relaciones con el enfermo. En: Harrison, TR; Adams, RD; Bennett IL, Jr; Resnik, WH; Thorn, GW y Wintrobe, MM. Medicina Interna. Ed. Revolucionaria, La Habana, Cuba, 1968: 3-9. Ilizstigui Dupuy, F. La Ciencia Clnica como Objeto de Estudio. Ateneo Juan Csar Garca, vol. 4, Nos. 1-2. 1996:7-25.

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Temas de Medicina General Integral


de la mortalidad materna, la disminucin de los ndices de morbilidad y mortalidad por enfermedades infectocontagiosas que constituan, hasta mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha incentivado el proceso de investigacin sobre las causas genticas, as como han preparado a los cientficos para la lucha por obtener mayores conocimientos sobre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas el SIDA, que amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo humano. La panormica mundial del estado de salud de la poblacin del universo apunta cada vez ms hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos, para que sus beneficios cubran la mayor parte de la poblacin, y ello solo puede lograrse con la priorizacin del nivel primario de atencin. El nuevo siglo recaba ms acciones masivas de promocin de salud y prevencin de enfermedades que acciones aisladas de curacin y rehabilitacin, sin que ello signifique que estas debern ser abandonadas o descuidadas. D l q es t a ae d a e c r c d v zm s e t sa c o e e o u e rt s e cra, aa e , sa cins al escenario natural en el que se desarrolla el hombre comn.

Rigol Ricardo, O; Prez Carballs, F; Perea Corral, J et al. Medicina General Integral. t.1, Ed. Ciencias Mdicas, 1985: 163-77. Wootton, R. Telemedicina: Bienvenida Cautelosa en los Sistemas de Salud. BMJ. Ed. Latinoamericana, vol. 5, 1997: 75-78. Wyatt, JC. Comentario: Ensayos sobre Telemedicina: Demanda de la Clnica o Presin de la Tecnologa. BMJ. Ed. Latinoamericana, vol. 5, 1997: 78-79.

TICA EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD


Mara del Carmen Amaro Cano
El ejercicio profesional en el sector salud en los momentos actuales, de gran desarrollo cientfico-tcnico, ha enfrentado a los profesionales de la atencin mdica, sin excepcin, a muchos dilemas ticos de naturaleza tan compleja como lo son en s mismos los propios hombres y las relaciones sociales que establecen en el proceso de produccin y reproduccin de sus bienes materiales y eprtae. siiuls Muchos estudiosos de la tica mdica y la biotica han centrado su atencin en los grandes conflictos derivados de la invasin tecnolgica en el campo de las ciencias mdicas, cuestin evidentemente importante, pero al propio tiempo han soslayado el tratamiento profundo de los problemas que plantea la sociedad moderna al hombre comn en el enfrentamiento a la atencin de su propio proceso salud-enfermedad, a la atencin que recibe en el primer nivel de atencin de salud y, muy particularmente, a los problemas relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestin abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas ticos que enfrenta el profesional de la salud en la atencin primaria. Desde los tiempos ms remotos del ejercicio de la medicina, al mdico se le ha formado la conciencia de la necesidad de justificar ticamente su actuacin profesional, a partir del conocimiento y comprensin de la dimensin moral que ella entraa. Desde la segunda mitad del siglo pasado, en que la enfermera se constituy en una profesin s n t r a e t n c s d da e t t m i nae t sp o e i n l s aiai, sa eeia fca ab so rfsoae y, en el actual siglo, se ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que actan en la esfera de la salud. La modernidad ha acentuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso instruir y educar a las nuevas generaciones de profesionales de la salud, con especial atencin a los mdicos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las d f r n e a i t sd lp o l m . ieets rsa e rbea Las grandes conquistas de la humanidad, entre las cuales merecen destacarse el aumento de la esperanza de vida al nacer, la disminucin de la mortalidad infantil y tambin

La organizacin de los servicios de salud en la APS y los programas priorizados


La organizacin de los servicios de salud en el primer nivel de atencin requiere una tica en su aplicacin. Cmo se van a distribuir los recursos materiales y humanos asignados? Cmo se organizar el trabajo? Cul ser la distribucin de las funciones entre el equipo de salud: mdico y enfermera de familia, psiclogo, trabajadora social, farmacuticos, especialistas y jefes de grupos bsicos de trabajo? Frecuentes dilemas estn relacionados con medicamentos en falta total, especficos para determinadas enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en que este pas, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar sus escasos recursos en la compra, a travs de terceros pases, de medicamentos nuevos, probadamente eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas humanas. Pero no siempre y en todos los casos puede hacerse, as que, muy a pesar del espritu de la justicia revolucionaria y la voluntad poltica de la direccin del pas, tambin los profesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a situaciones morales verdaderamente difciles. Es cierto que existen dilemas ticos relacionados con inconsecuencias tericas y prcticas de los profesionales y dirigentes del sector salud; pero estos dilemas a los que se ha hecho referencia anteriormente obedecen a una causa externa, tambin en el plano de las inconsecuencias tericas y prcticas, aunque en esta ocasin de parte del gobierno de los Estados Unidos de Norteamrica. Se hace

Atencin primaria de salud y medicina general integral


abanderado, en el discurso terico, de la defensa de los derechos del hombre y del absoluto respeto a su autonoma; pero, en la prctica de su poltica con respecto a Cuba no toma en consideracin que este pueblo tiene el derecho a preservar su salud, tanto como a elegir libremente el mantenerse independiente. Es esta realidad, que repercute desfavorablemente en la adquisicin de medicamentos, la que ha impuesto la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar la provocacin de estados de ansiedad en la poblacin ante recetas mdicas sin respaldo correspondiente. Esto ha obligado al mdico de familia y a otros especialistas que laboran en la APS a acudir diariamente a la farmacia que le corresponde para cerciorarse de los recursos de los cuales d s o ey ap r i d l p s b e r c t rl i e l E t n e a ipn , atr e o oil, eea o da. sa uv s t a i nc e l n c s d dd i c r o a ,d m n r e e t v , iuc ra a eeia e noprr e aea fcia a f r a t c a e u p d s l d p r l g a ,d e t f r a l amcuio l qio e au, aa orr e sa om, un trabajo interdisciplinario que redunde en beneficios para la comunidad que atienden. Si el mdico y el farmacutico comprenden que esta labor conjunta que realizan no responde a una disposicin burocrtica, sino que entraa algo muy importante relacionado con el respeto que se le debe al paciente, entonces estarn asumiendo la responsabilidad moral que les corresponde en su ejercicio profesional. Otra cuestin importante, desde el punto de vista tico, est relacionada con los programas priorizados y su ejecucin. Conocen, respetan y cumplen los profesionales de la salud de la APS todos los programas priorizados de salud? Son realmente privilegiados con el seguimiento y control los nios y los adultos mayores? Cules son las diferencias cualitativas en la atencin entre esos grupos poblacionales? Cmo se est comportando la atencin y el control de las enfermedades transmisibles y crnicas no transmisibles? Cmo se ha retroalimentado la alta direccin del Sistema Nacional de Salud (SNS) con las opiniones de los ejecutores, en su condicin de expertos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes y otras muchas ms surgen a diario en los momentos de reflexin y debate entre los miembros de la comunidad cientfica del sector. La direccin del ministerio (MINSAP) tiene priorizados cuatro programas: Materno Infantil, Adulto Mayor, Enfermedades Transmisibles y Enfermedades Crnicas no Transmisibles. Ello est en relacin tanto con los ndices de desarrollo humano (IDH) como con la situacin actual, dada por las enfermedades emergentes y reemergentes, y por los cambios producidos en las primeras causas de morbilidad y mortalidad. El mdico de familia no solo debe conocer las estadsticas sanitarias de su comunidad, sino las del policlnico, municipio y provincia a los que pertenece y, por supuesto, del pas, para poder establecer las comparaciones correspondientes. Esto tambin forma parte de la primera responsabilidad moral: para hacer bien, hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta estar bien informado. Pero solo con saber hacer no basta, es preciso

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hacer. De manera que el mdico de familia deber dar atencin preferente a las personas de su comunidad comprendidas en estos cuatro programas priorizados. Los logros alcanzados en la erradicacin de enfermedades transmisibles que an prevalecen en el tercer mundo como causa de muerte, que han sido alcanzados a lo largo de estas cuatro dcadas a travs de medidas concretas de intervencin, campaas y programas de probada eficacia preventiva que no requieren decisiones individuales de los profesionales han generado pocos y aislados conflictos ticos. Sin embargo, justamente ahora -cuando se acomete con nfasis particular y visin epidemiolgica ms abarcadora el control de enfermedades para las que se requieren juicios y responsabilidades compartidas entre colegas, con los propios pacientes y con las direcciones institucionales-, se han ido incrementando situaciones y conflictos que requieren atencin tica calificada. Existen muchas y variadas formas de violacin de la tica profesional por parte de los profesionales del sector. Sobre esto se ha hablado mucho y lamentablemente no se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Pero tambin existen violaciones de la tica institucional hacia las personas, familias y comunidades que atienden, e incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas hayan sido t a a o h s aa o a S v o al i a e e t c s p rp r e rtds at hr. e il a tc, n se ao o at de la institucin, cuando, por ejemplo, por falta de atencin a las consecuencias estresantes, evitables, se organiza una tramitacin administrativa de algunos programas, particularmente relacionados con la atencin prenatal. Es por ello que todos los miembros del equipo de salud deben estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la direccin de su centro y los niveles superiores; pero ello no basta. Es preciso que cada uno de los miembros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de construir y perfeccionar, junto a los factores de direccin del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este es un derecho reconocido por el proyecto social de la Revolucin y forma parte de las aspiraciones de los trabajadores en cada centro l b r l E e e c c od e t d r c oe p r ei d s l b ed l aoa. l jrii e se eeh s at nioul e proceso de perfeccionamiento de la democracia socialista. Las instituciones y sus directivos estn obligados a cumplirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los trabajadores del centro, del territorio y del pas, estn obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo. Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener en cuenta que existe tambin el derecho ciudadano de participar en la elaboracin de leyes, cdigos, normas, disposiciones y otras regulaciones que les afecten su vida pblica y privada. Una importante arista del problema es la frecuente violacin del derecho de las personas, familias y comunidades, relacionadas con la elaboracin de estrategias de intervencin por parte del sector salud, sin que se tomen

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cin de muestras de egosmo. Si el hombre muestra egosmo con sus congneres, cmo no lo manifestar en sus relaciones con el resto de los seres vivos con los que se relaciona? El problema ecolgico est profundamente relacionado con la cultura. La relacin del hombre con su entorno depende, en gran medida, de la relacin de los hombres entre s. La ecologa es, pues, un problema poltico y clua. utrl Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros y las conquistas sociales alcanzadas, sino tambin dirigir las capacidades y esfuerzos hacia la concepcin de un trabajo ambiental ms dinmico que responda a las situaciones que enfrenta el pas. La propia Constitucin de la Repblica contempla, desde 1976, la proteccin del medio ambiente. En 1981 se dict una ley especial de Proteccin del Medio Ambiente y Uso Racional de los Recursos Naturales, y ms recientemente, en diciembre de 1997, se aprob por la Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio Ambiente. De la calidad de vida de las personas responde, en ltima instancia, el sistema socioeconmico adoptado por cada pas, puesto que de ello se deriva la forma de distribucin de las riquezas y, en consecuencia, se define si el Estado asume o no la responsabilidad de garantizar la salud como u d r c od l p b a i n P r ,ap r i d e ep e u u s o n eeh e a olc. eo atr e s rspet, existen funciones y responsabilidades concretas que deben asumir los directivos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud son cuestiones de calidad de vida, de relaciones personales, de legislacin ciudadana y sanitaria, de libertad, de instruccin, hasta de sentimientos. Todo eso influye de manera decisiva en el nivel de salud. La salud, como todo profesional del sector conoce, es precisamente el grado de equilibrio entre las agresiones que recibe, tanto del medio natural (fsico, biolgico) como p i o o i l ys sp s b l d d sd d f n e s ,s n i s b e scsca, u oiiiae e eedre etre in y adaptarse, sin que se detecten signos ni sntomas con los medios diagnsticos vigentes. En el proceso salud-enfermedad estn presentes, con un alto rango de importancia, las determinantes socioeconmicas, entre las cuales se sitan, en primer lugar, las condiciones materiales de vida y de trabajo: alimentacin, vivienda, ubicacin laboral, salario, etc. De ah que el profesional de la salud que ejerce funciones de direccin en el gobierno local tenga la responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de experto, a la mejor distribucin de los recursos hacia los factores de este orden que determinan el estado de salud de la poblacin a su cargo. E t n s g i i aq el r s o s b l d dt t lr c i ae so o infc u a epnaiia oa eag n los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos los l d r ss c a e yp l t c sd l c m n d de t n p ri u l ee oils oio e a ouia s, o ga, responsabilizados moralmente en la solucin de los problemas de salud de la poblacin que los eligi como tales; y para ello es preciso que, como primer paso, colaboren con los

en cuenta las necesidades sentidas de las personas sobre quienes se proyecta la referida intervencin.

El medio fsico y social


Es ya un concepto admitido por todos, con independencia de las posiciones filosficas o polticas, que el hombre es un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona con los otros congneres, sino que est en estrecha relacin con el ecosistema. Por ello, al hombre de este perodo finisecular le interesa tanto el ambiente social en que dese v e v s v d l b r l f m l a ,p l t c ye p r t a ,t n nule u ia aoa, aiir oia siiul ato como el ambiente natural con el cual est en constante interaccin. Le interesa la conservacin de los animales y las plantas, tanto como el aire que respira, las aguas de los mares y los ros, como parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus sucesores. No toda la poblacin est consciente de la responsabilidad moral que entraa garantizar el desarrollo de las actuales generaciones, sin comprometer el que les corresponde en legtimo derecho a las venideras. En este sentido, el profesional de la salud, si realmente est comprometido con la poca histrica que est viviendo, est obligado moralmente a asumir su responsabilidad de educador. Tan importante es la educacin sexual, la educacin higienicosanitaria, los programas de promocin y educacin para la salud para evitar o rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educacin para promover el cuidado del ecosistema. La humanidad contempornea est siendo testigo y protagonista del desarrollo de la ciencia y la tcnica, al propio tiempo que del deterioro del medio ambiente. No siempre el progreso tcnico contribuye al progreso humano. En su afn de avanzar, no importa a qu precio, el hombre se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con sus propios congneres. La falta de solidaridad y el consumismo invaden cada da ms el escenario en que el hombre acta, aun a sabiendas de que con ello est autoagredindose. Cierto es que esta situacin se hace mucho ms evidente en las sociedades capitalistas, especialmente ahora, con la asimilacin del modelo econmico neoliberal; pero ello no excluye a la sociedad cubana, aun cuando la tica general del proceso revolucionario est centrada en el respeto al hombre en su ms amplia dimensin. Lamentablemente, la crisis econmica provocada por el recrudecimiento del bloqueo econmico norteamericano, la cada del socialismo en Europa del este y las propias insuficiencias de la economa nacional, han obligado al Gobierno cubano a admitir frmulas econmicas capitalistas en el nuevo modelo econmico del socialismo y ello, junto a las desigualdades que ya se estn viendo, ha trado aparejado la apari-

Atencin primaria de salud y medicina general integral


profesionales del sector en el diagnstico de salud de esa poblacin, para, luego, desde su esfera de accin, trazar la estrategia correspondiente para contribuir a su solucin.

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tica y prctica de los profesionales de la salud en la atencin primaria


Antes de entrar a particularizar los aspectos relacionados con la tica y la prctica de los profesionales de la s l de l a e c p i a i ,r s l ai p e c n i l a l r r au n a tnin rmra eut mrsidbe caa los presupuestos tericos que avalan el criterio de que el mdico y la enfermera de familia estn obligados a mostrar un altsimo grado de competencia y desempeo profesoae. inls En el mundo de hoy, con los recursos de alta tecnologa invadiendo indiscriminadamente todos los campos del saber humano, sin tomar en consideracin los posibles costos fsicos y morales que ello trae aparejado, en especial en las ciencias que se ocupan de forma directa del hombre como sujeto de estudio, la superespecializacin y la extraordinaria dependencia de los avances tecnolgicos estn enfrentndonos a mdicos que, al decir de Ortega y Gasset, saben cada da ms y ms, de menos y menos css. oa Pero el mdico y la enfermera de familia, enfrentados al hombre en todo el espectro del proceso salud-enfermedad, estn conminados a saber cada da ms y ms, de ms y ms cosas de la vida de los individuos, familias y comunidades que constituyen los sujetos de estudio de sus respectivas especialidades. Esto significa que no basta con saber bastante y bien de su ciencia particular, necesitan recurrir al estudio de otras ciencias que puedan complementarles su cultura cientfica psicologa social, sociologa, historia de la localidad donde ejerce, entre otras, para poder conocer l sh b t s c s u b e ,t a i i n s a p r c o e c l u a e , o io, otmrs rdcoe, siains utrls creencias religiosas, etc.. De manera que el uso diario y sistemtico de los mtodos clnico, de enfermera y epidemiolgico estn avalados por una slida preparacin general, que les permita tomar decisiones segn el problema que presente cada paciente en cada situacin especfica. Resulta absolutamente falso que el mdico de familia no necesita conocer tal o cual tcnica o procedimiento especficos de las especialidades por las que rota en sus aos de estudiante de pregrado -otorrinolaringologa, oftalmologa, urologa, etc-. Debe conocerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que espera de la atencin secundaria cuando los remite a ella. Debe conocerlos, adems, para poder evaluar la atencin que recibi su paciente en ese nivel de atencin y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que indudablemente no se les est pidiendo es que

sean expertos en la ejecucin de todas esas tcnicas y procedimientos. La diferencia de conocimientos entre un especialista de medicina general integral y otro mdico de cualesquiera de las especialidades mdicas o quirrgicas se basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, no en su extensin. Si de extensin se trata, el especialista en MGI est obligado a tener conocimientos ms amplios, pues atiende no solo a personas, sino a familias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino, fundamentalmente, se ocupa de promover salud y prevenir enfermedades. A h b a ,p e ,d l i ae l p t c p o e i n le l alr us e a tc n a rcia rfsoa n la APS se est reclamando la concientizacin, por parte de todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel de atencin y, muy especialmente, del mdico y la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que entraa el responder cabalmente por su competencia y desempeo profesionales, requisito indispensable para cumplir con los principios ticos tradicionales: no daar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar la competencia y el desempeo no solo en los aspectos cientfico-tcnicos, sino tambin relacionados con la dimensin humana (satisfaccin interpersonal), para lo cual debern ser incluidos aspectos a evaluar en este sentido. Tomando en cuenta que la APS es la puerta de entrada al SNS y que est en contacto directo con la comunidad, en su propio escenario contextual, el mdico de familia se encontrar con un gran nmero de pacientes que presentan sntomas, pero no estn enfermos. Es justamente en este momento en que deber asumir la responsabilidad moral que entraa un diagnstico temprano y lo obligar a tomar decisiones con altas cuotas de incertidumbre. El propio compromiso del mdico de familia, ms con la persona, la familia y la comunidad, que con un rgano enfermo, determinada enfermedad poco frecuente o una nueva tecnologa en el campo de las ciencias mdicas, hace que este profesional se vea obligado a destacar ms la perspectiva humana y subjetiva de las personas que atiende. Por otra parte, el reconocimiento del valor decisivo de la familia en el proceso salud-enfermedad de las personas, propicia que el mdico aprecie el trabajo interdisciplinario -enfermera, psicologa, sociologa- para interactuar de manera positiva en cada caso concreto. Otros dos aspectos, relacionados con las funciones del mdico de familia, llevan en s mismos una gran carga tica: primero, la necesidad de promover la autonoma del paciente, a partir de la consideracin de que una dependen cia excesiva del sistema de salud y del mdico es contraproducente para la salud; y segundo, que los cambios producidos en los indicadores de salud, en especial las primeras causas de morbilidad y mortalidad, hacen que las enfermedades crnicas no transmisibles adquieran un papel relevante en la prctica clnica del mdico de familia, tanto por su alta prevalencia como por el envejecimiento de la poblacin.

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Temas de Medicina General Integral


salud de la atencin primaria no pierdan profesionalismo. En ocasiones,en nombre del buen trato la relacin profesional de la salud-paciente se ha tornado, de profesional en excesivamente familiar, a veces promiscua, y a veces se olvida, o no se sabe, que la discrecin es un componente obligado de la profesionalidad, y se emiten criterios sobre la actuacin de otro colega o sobre la calidad de otros servicios, o se hace partcipe al paciente y la familia de sus propias dudas diagnsticas o acerca del pronstico. O r v o a i n i a d r l t v f e u n i ,e e b i ta ilc tc, e eaia rceca s l rn dar informacin confidencial, acerca de ciertos estilos de vida de carcter moral, a personas u organizaciones que nada tienen que ver con el sector salud. Esta violacin es cometida, a veces, por profesionales de la salud y en muchos casos por las propias instituciones sanitarias. Cada profesional, con independencia de que conozca y acepte, al menos tericamente, el sistema de valores morales de la sociedad en la que vive y del sector al que pertenece, goza de un rango de libertad de actuacin que le permite adoptar una conducta verdaderamente moral en el plano profesional o no adoptarla. Quin controla a una enfermera en su atencin sistemtica a un adulto mayor que se encuentra postrado en una cama? Quin, si no es su propio sistema de valores personales que no es ms que la determinacin del sistema de valores de la sociedad y su adecuacin en el sistema de valores profesionales le dictar la obligacin de identifi car las necesidades bsicas de la persona enferma para garantizar su debida y oportuna satisfaccin? Quin, si no es su propia conciencia profesional le dictar la obligacin moral de garantizar que ese paciente no padezca de lceras por presin? Quin, si no es su regulador interno de la conducta, le dictar el deber de educar a la familia en el necesario clima de tolerancia para las supuestas majaderas del anciano enfermo? Quin, si no es su tica profesional, la motivar a visitar cada da a ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apoyarlo en la soledad de su postracin? Por ltimo, u l e t m l a d s r t r qin a siua ifua del maravilloso encanto de una dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido? Otra accin de salud importante, en la APS, es la decisin de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda actuacin profesional, una dimensin eminentemente cientfico-tcnica y otra dimensin humana. Para el estudio de la primera, existen las normas de la especialidad y las especficas dictadas por la organizacin institucional. Interesa en este caso tratar la otra cuestin, es decir, la dimensin humana. De la misma forma que constituye una flagrante violacin de la tica el hecho de que un mdico deje de pasar visita a un paciente hospitalizado, lo es que un mdico de familia decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase visita, tantas veces al da como el caso lo requiera; pero, al menos, una vez diariamente.

Lo importante es que el paciente sienta que el mdico no es ingeniero biolgico que evita que l se enferme o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino que est ante una persona que sabe lo que hace y lo hace bien, que lo ayuda a entender cmo y por qu debe cambiar su estilo de vida para promover su salud y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se enferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer ms fcil el tratamiento y as pueda superar rpidamente la enfermedad. De tal forma, la primera gran responsabilidad de los profesionales que laboran en la atencin primaria es conocer el universo al cual debern atender, y, a partir de ah, una vez que se haya caracterizado, en la confeccin de la historia de salud familiar (HSF), proceder a la medicin del nivel de salud individual, familiar y d l c m n d d a e a ouia, t a d l s i d c d r s d s l d demogrficos, morbilidad rvs e o niaoe e au e invalidez y desarrollo fsico, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnstico de salud. Pero, si somos consecuentes con el concepto de que el nivel de salud est determinado por el equilibrio del hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar los factores que determinan el estado de salud de la poblacin -socioeconmicos, biolgicos, naturales y la estructura y funcionamiento de la atencin mdica- para poder establecer el diagnstico. De este dependern las acciones de salud a acometer, en cada caso concreto. El gran protagonismo de los profesionales de la salud, especialmente del mdico y la enfermera de familia, est dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS confa en ellos, pues son guardianes de la salud de la poblacin, y esa poblacin tiene grandes expectativas con su mdico y enfermera. De modo que, por ambas partes, se espera su actuacin protagnica. Pero, en qu consiste realmente ese actuar protagnico? Precisamente esta es una de las cuestiones en las cuales se pone de mayor relieve el aspecto tico. Protagonismo significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de eje fundamental en la defensa de: 1. La calidad de la propia atencin que brinda. 2. Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas y e bri. l aro 3. La garanta de los recursos sanitarios ofrecidos por el SNS en cada momento. 4 Las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin . de su comunidad. Para poder asumir tal defensa, es preciso que el mdico y la enfermera de familia estn imbuidos de la responsabilidad moral que entraa el ser las personas mejor preparadas dentro de la comunidad, para identificar los factores determinantes del proceso salud-enfermedad y, en consecuencia, promover los cambios favorables necesarios. Pero, para ello resulta tambin necesario que los profesionales de la

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Pero el pase de visita no es el simple acto de presencia en el hogar, sino que constituye un momento de especial relevancia en la relacin mdico-paciente. Es el momento, no solo de examinar fsicamente al enfermo, sino de explorar su estado psicolgico para enfrentar la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es algo ms, puesto que permite interactuar con la familia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda necesaria al enfermo. Constituye un momento excelente para explorar alguna necesidad de orden social que sea necesario solucionar despus, con la ayuda de los dirigentes sociales y polticos de la comunidad. Especial consideracin merecen los pacientes que se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos pacientes acerca de quienes se ha determinado mdicamente que sufren un proceso de enfermedad irreversible que tiene la posibilidad de ser causante directa de la muerte en un futuro previsible. Muchos de estos pacientes, por razones diversas, han estado ingresados en algn momento en una unidad de cuidados intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que esos servicios prestan. Otros son el resultado de un i g e oe l U Ic ne c i e i d p c e t c i o e d c r nrs n a T o l rtro e aine rtc, s ei, pacientes con un riesgo en el momento del ingreso o, en potencia, capaces de sufrir complicaciones graves en su evolucin que le pudieran comprometer su vida, aunque de forma evidente recuperables; pero a lo largo de su estada en la UTI evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. Es en este momento en que el paciente, si conserva su capacidad de autonoma, decide que quiere regresar a su casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y familiares ms queridos, para aguardar el momento final de su vida. Entonces el mdico y la enfermera de familia tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan capaces en la hermenutica como en la tcnica. El paciente en fase terminal requiere sobre todo la compaa de alguien que l sabe que tiene los conocimientos necesarios y suficientes para ayudarlo a bien morir; pero sobre todo que posee las cualidades morales necesarias para respetarle sus ltimos deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro familiar con algn miembro largo tiempo ausente o desvinculado a consecuencia de conflictos pasados, o la necesidad de que le traigan a un representante de su credo religioso, que sus familiares no comparten.

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investigacin cientfica en el nivel primario de atencin mdica, en la que deber tomarse en cuenta, incluso a la hora de proyectar el diseo, que no es posible escribir material y mtodo, puesto que la investigacin pretende estudiar sujetos. Otros aspectos, tales como la seleccin no discriminatoria de la muestra, el obtener el consentimiento informado antes de comenzar la investigacin y la discrecin sobre los resultados, debern ser cuidadosamente respetados por los profesionales de la salud que investigan acerca del proceso salud-enfermedad de su comunidad. Por otra parte, existen problemas serios que pueden convertirse en verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carcter tico. Esto obliga a prestar atencin al estudio de los diferentes mtodos que pueden ser utilizados en la toma de decisiones ticas en la prctica clnica de la atencin primaria. Algunos de estos problemas estn relacionados con la medicina y la religin; negacin al autocuidado de la salud; diagnstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano; psicopatas y delitos; y el secreto p o e i n lyl l y rfsoa a e. Mucho podran ayudar, en estos casos, los comits de tica clnica en la atencin primaria de salud, a los cuales pueden pertenecer los lderes formales e informales de la comunidad que estn interesados en la temtica. Por su parte, las comisiones de tica mdica en la APS deben ser conocidas por todos los trabajadores del rea de salud, especialmente su estructura, y funciones, y las relaciones que pueden y deben desarrollar con el mdico y enfermera de f m l ad l sc n u t r o . aii e o oslois En fin, se trata de que el nuevo paradigma de la medicina familiar insufle aires de contemporaneidad a las relaciones humanas, en su sentido ms amplio, en el sector salud, en el marco de la comunidad en la que se ejerce y dentro del sistema de valores de la sociedad a la que se preee etnc.

Bibliografa consultada
Amaro Cano, Mara del Carmen. Experiencia personal en sus aos de trabajo en las Oficinas del Ministro de Salud Pblica (1981-1987). Asamblea Nacional del Poder Popular. Constitucin de la Repblica de Cuba. La Habana, 1976. Colectivo de Autores. Una muerte digna para una vida digna. Cuadernos de Biotica No. 36. Galicia, 1998. ______. Introduccin a la Medicina General Integral. cap. V. Ed. ECIMED, La Habana, 1999. ______. Medicina General Integral t. 1. Cap. V,Cdigo de Honor del Mdico de la Familia. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, 1987. ______. Programa de Trabajo del Mdico y Enfermera de la Familia, el Policlnico y el Hospital. La Habana, 1988. MINSAP. Carpeta Metodolgica. La Habana, 1999-2001. OMS. Informe de la Asamblea General. Ginebra, 1998. Organizacin de Naciones Unidas. Conferencia Mundial sobre Medio Ambiente y Desarrollo, 1992. PCC. Documento sobre el perfeccionamiento de la democracia socialista. La Habana, 1997.

Consideraciones
Existen muchas otras cuestiones que deben ser tratadas, bajo el prisma de la tica, en la APS. Entre ellas se encuentran las relaciones entre colegas y otros profesionales, as como las propias relaciones con los otros niveles de atencin. Otro aspecto muy importante es la tica de la

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Las observaciones que realice y las consultas o c n i e c a q es l h g ns r no j t d e t i t r s r a ofdnis u e e aa e beo e srca eev, y se utilizarn solo para alcanzar el propsito de promover una mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos que lo conforman. Especial atencin y cuidado debe prestarse al desarrollo de los nios desde su ms temprana edad, a los problemas de los adolescentes y de los ancianos, grupos todos que tienen particularidades biolgicas y sociales que los hacen especialmente vulnerables. El interrogatorio y el examen fsico, tanto en el hogar como en la consulta, se harn siempre de forma meticulosa e impecable tcnicamente, en condiciones de privacidad adecuada, para respetar el pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona. Siempre que el paciente deba realizarse un procedimento mdico diagnstico o teraputico en el policlnico o en el hospital, se proceder de la manera siguiente: 1 Hacer la coordinacin con el mdico o personal . responsabilizado con la realizacin del procedimiento, para fijar da y hora en que este debe hacerse. 2 Explicarle cuidadosamente al paciente la necesidad . del procedimiento y, si este es el caso, las reacciones biolgicas o riesgos que el mismo implica. Responder, como se seal anteriormente, todas las preguntas que se formulen. 3 Estar a su lado en el momento de realizarse el procedi. miento, y tratar de inculcarle tranquilidad y confianza. Si se trata de una interconsulta, se obtendr siempre que se considere necesario y sea posible del especialista interconsultante toda la informacin que se requiera para asegurar la calidad del seguimiento mdic utro. o leir 4 E p i a l ,d f r ac m r n i l ,l sr s l a o o t n . xlcre e om opesbe o eutds bei d sye s g i i a od a n s i o p o t c yt r p u i o l infcd igtc, rnsio eatco de los mismos. Cuando se estime que los resultados total o parcialmente no deben ser de su conoci miento, se seleccionar a un familiar para brindarle la informacin completa, a fin de aclarar, en la medida de las posibilidades, todas las dudas que al respecto se pate. lnen Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta, que debe ser seguido mdicamente, se visitar o citar a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las coordinaciones pertinentes que posibiliten una interconsulta o remisin, justamente en el momento oportuno. Cuando una de las personas que le corresponde atender, ingrese en el hospital, la visitar con frecuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia, se precisar lo que se le puede o debe explicar del diagnstico,

Policlnico Wilfredo Santana. Una experiencia local. La Habana, 1998. Potter, Van Rensselaer. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs. New Jersey, Prentice Hall, 1971.

CDIGO DE HONOR DEL MDICO DE FAMILIA*


Los mdicos y enfermeras que trabajan en el modelo de atencin a 120 familias deben observar estrictamente los principios de la tica mdica vigente en nuestro pas, para todo el personal de salud. Las particularidades que caracterizan su trabajo, que se desarrolla de manera fundamental en el terreno, necesaria y convenientemente, deben promover amistad, confianza y respeto entre el mdico y la poblacin por cuya salud debe v l r E t ,al v z d t r i aq el sp i c p o d l i a ea. so a e, eemn u o rniis e a tc mdica tengan que ser cuidadosamente observados y algunos ampliados. Su funcin esencial ser guardin de la salud implica que debe estar en estrecho contacto con las familias que a i n e v s t rs sh g r s yf m l a i a s c ns sh b t s ted; iia u oae; aiirzre o u io de vida, higiene, cultura y todos los aspectos que directa o indirectamente influyen en la salud. Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria puede incidir de forma negativa en la salud y con paciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por producir los cambios necesarios, tendientes a alcanzar un modo de vida ms sano. Debe ser observador perpicaz y aprender a escuchar atentamente y sin prisa todo lo que le refieren y mostrar un gran inters por las preocupaciones o interrogantes que le planteen, las cuales deben tener una respuesta adecuada. Debe lograr que sus respuestas sean comprendidas, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explicaciones, aunque deben estar fundamentadas cientficamente, tienen que estar despojadas de palabras tcnicas, y utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vulgaridad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural de las personas, a quienes se drg. iie El mdico, al visitar los hogares, independientemente de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en sus expresiones y conducta personal, comportarse con gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miembros. El grado de confianza en l depositado, no debe ser defraudado por accin alguna que hiera el pudor o la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral y principios de nuestra sociedad.

* MINSAP, Cuba, 1984.

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pronstico, evolucin y tratamiento. Se tendr conocimiento de toda la historia hospitalaria para que, con posterioridad al alta, se pueda seguir adecuadamente en la cnut. osla Los pacientes con enfermedades malignas o incurables, o pacientes agonizantes se deben visitar con frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y a ellos y a sus familiares apoyarlos en todo lo que sea necesario. Por ningn motivo o circunstancia se dejar de escuchar, atender o examinar mdicamente a aquel que lo solicite. Si se trata de un paciente que no est comprendido en las 120 familias asignadas, se atender con la misma solicitud y calidad que si le correspondiera y con posterioridad se le informar dnde debe ser atendido para su seguimiento. Si es un paciente con una urgencia mdica o quirrgica, para cuya atencin no se cuenta con los recursos necesarios, se acompaar al enfermo al centro asistencial ms cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada. Todo certificado de salud, dieta u otra documentacin que se firme y pueda ser utilizado para eximir el cumpli-

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miento de una obligacin, tiene que estar sustentado sobre un criterio estrictamente mdico, sin que medie ningn elemento basado en nexos familiares, de amistad o de cualquier otro tipo ajenos a la profesin mdica. Al ofrecer informacin a los organismos del gobierno o de masas sobre el estado de salud de la poblacin que atiende, no divulgar aspectos que sean parte de la vida privada de los pacientes o de personas relacionadas con ellos. Cuidar su aspecto personal, tanto fsico como en el vestir, y evitar todo tipo de extravagancias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de manera que se mantenga actualizado permanentemente. Se esforzar porque su trabajo tenga una alta calidad tcnica y sea a la vez realizado con sencillez, afabilidad y dedicacin, lo que har que gane el afecto y reconocimiento de la poblacin que atiende. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Comandante e J f ,b s d e l m j rt a i i nd lt a a o m d c ye n ee aaa n a eo rdc e rbj io n infinito amor por el hombre, dar a la prctica de la medicina una nueva dimensin ms universal y humana. El contribuir a su xito es un alto honor y un sagrado compromiso.

Salud

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SALUD
MODO Y ESTILO DE VIDA
Elina de la Llera Surez

Concepto
Los conceptos de modo y estilo de vida comienzan a ser objeto de las ciencias mdicas en la segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensionamiento del concepto de salud y, por tanto, del redimensionamiento de los determinantes de la salud. Estos conceptos, desarrollados anteriormente por otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a la mejor comprensin y operacionalizacin de los elementos no biolgicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad y son p r e i t g a t de la medicina social, caracterstica de nuesat nerne t os g o r il. Tienen sus orgenes en la dcada de los 50, cuando simultneamente se establecen en los EE. UU. las primeras escuelas de medicina preventiva en que se recomendaba prestar atencin a la prevencin de salud y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos que intervienen en su cuidado, aunque an no se identifican el estilo y modo de vida dentro de estos elementos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) d f n l sc a r t r a p i c p l sd l m d c n :p o o i n eie a uto aes rniae e a eiia rmc,

prevencin, recuperacin y rehabilitacin, lo que impulsa el estudio de los elementos no biolgicos que intervienen en la salud. El camino generalizado para arribar a estos nuevos conocimientos en medicina se produjo a partir del cambio del estado de salud en poblaciones con desarrollo socioeconmico avanzado, donde las muertes y enfermedades se asocian cada vez menos a enfermedades infecciosas y se comienza a prestar atencin a aquellos elementos que inciden en estas muertes y enfermedades, a saber: inadecuacin del sistema de cuidado de la salud existente, factores conductuales o estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la salud y factores biolgicos. De esta forma se comenz a concebir que la determinacin de la salud es un proceso complejo, multifactorial y dinmico en que los factores enunciados interactan no solo para deteriorar la salud, sino para incrementarla y preservarla. En 1974, Marc Lalonde propone un modelo explicativo de los determinantes de salud, en uso en nuestros das, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular , as como el ambiente incluyendo el social, en el sentido ms amplio junto a la biologa humana y la organizacin de los servicios de salud. Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cmo se produce esta interaccin entre los determinantes de salud con la categora condiciones de vida, que seran los procesos generales de reproduccin de la sociedad que actan como mediadores entre los procesos que conforman el modo de

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vida de la sociedad como un todo y la situacin de salud especfica de un grupo poblacional especfico. El reconocimiento de la determinacin social de salud, desde entonces, ha significado la comprensin del proceso salud-enfermedad en el marco de condiciones concretas que sobrepasan la biologa humana y que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo, de forma que la determinacin social de salud se produce en diferentes nivls ee: 1. Nivel macrosocial, que relaciona la formacin socioeconmica como un todo y el estado de salud de la poblacin en general. 2. Nivel grupal, que relaciona el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo con su estado de sld au. 3 N v li d v d a ,q er l c o ae e t l d v d i d v . ie niiul u eain l sio e ia nii dual, las condiciones de vida individuales y el estado d s l di d v d a . e au niiul Segn este presupuesto, modo y estilo de vida son categoras que expresan formas particulares del quehacer humano en determinado momento y formas de organizacin social que determinan el estado de salud y que se interrelacionan entre s con mutuas influencias. Para Castellanos (1991) es resultado de la dinel mica de las condiciones particulares de vida de un grupo de poblacin, su articulacin con el proceso general reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta social ante los procesos conflictivos que se producen en esta dinmica, se produce un balance que se expresa en problemas de salud y bienestar o ausencia de ellos.

Qu es estilo de vida?
El estilo de vida es un modo de vida individual, es la forma de vivir de las personas. Se relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones concretas y particular s E l a t a i a ,s c n i e aq el f m l a c m g u o e. n a culdd e osdr u a aii, oo rp particular con condiciones de vida similares, posee un estilo de vida propio que determina la salud del grupo familiar y sus miembros, por lo que se concibe, adems, la categora de etl d vd fmla. sio e ia aiir Han existido varias formas de identificar el estilo de vida; una forma ampliamente difundida ha sido caracterizar los comportamientos de riesgo de las personas para aludir a aquellos comportamientos y hbitos que en un momento determinado ponen en peligro la salud, por ejemplo el hbito de fumar, la conducta sexual desprotegida, etc., y las conductas protectoras de salud, que se refieren a aquellas acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de las enfermedades o sus secuelas. Estos elementos resultan importantes y decisivos para el estudio de los factores personales que intervienen en la produccin de enfermedades y, por tanto, para instrumentar estrategias de prevencin en los llamados grupos de riesgo, pero son insuficientes para llevar a cabo estrategias de promocin de salud, ya que se ha demostrado que el ejercicio de conductas protectoras, cuando est asociado a la amenaza de enfermedad o sus secuelas, no es permanente. Aspectos como los factores motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las influencias sociales, adems de la historia biolgica, han sido identificados como componentes de las conductas y hbitos que caracterizan el estilo de vida de una persona, por lo que establecer conductas saludables y eliminar conductas de riesgo de manera estable, como aspiracin de la promocin de salud, resulta un reto p r n e t ac e c a aa usr ini. Se impone el anlisis desde una ptica multidiel mensional. Tal como expresara Rodrguez Marn (1995): anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo que considere al ser humano como punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos. El comportamiento individual se produce en la interseccin de los dos tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biolgicos tienen un impacto recproco sobre tal comportamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la persona.

Qu es modo de vida?
Para caracterizar el modo de vida como determinante de salud, se han utilizado mltiples criterios, en los que la epidemiologa y las ciencias sociales han hecho grandes a o t s a e t b e e r l c o e e t el sc n i i n sm t pre, l salcr eains nr a odcoe ae riales y la forma en que los grandes grupos sociales se organizan y se realizan productivamente en esas condicion s P re e p o s r i i sd s l dys u i i a i n i s i u e. o jml: evco e au u tlzc, nttciones educacionales y nivel educacional de la poblacin, tipos de vivienda, condiciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene ambiental, etc. Esta categora resulta, pues, imprescindible en la comprensin no solo del estado de salud de una poblacin, sino adems en la confeccin de polticas sanitarias y estrategias de promocin de salud, ya que su campo abarca los grandes grupos sociales en su conjunto.

Bibliografa consultada
Castellanos, PL. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida. OPS/OMS, Washington D.C. 1991.

Salud
Lalonde, M. A New perspective on the Health of Canadians Ottawa, health and Welfare Canada, 1974. Prez Lovelle, R. La psiquis en la determinacin de la salud. La Habana, Ed. Cientfico- Tcnica,1987. Rodrguez Marn, J. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: estilos de vida y salud, en Psicologa Social de la Salud, Madrid, Ed. Sntesis. 1995. Surez, J. Los proyectos locales de promocin de salud. Nuevos escenarios para el desarrollo de la salud pblica. OPS/OMS, Cuba, 1995.

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PROMOCIN DE SALUD
Marta Centelles Cabrera Clarivel Presno Labrador Ana Margarita Muiz Roque Leonardo Cuesta Mejas
La promocin de salud ha recibido gran atencin sobre todo a partir de la dcada de los 70, no solo por el sector salud sino tambin por quienes se ocupan de las polticas sociales y de salud. Los centros acadmicos y de investigacin, los gobiernos, ministerios de salud pblica y organismos de colaboracin internacional en salud, han dedicado importantes espacios de debate a este tema, y se han pronunciado en relacin con su concepcin e importancia de las estrategias de salud, y han elaborado y difundido declaraciones; la ms conocida es la Carta de Ottawa, emitida en la Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de Salud en noviembre de 1986, dirigida a la consecucin del objetivo Salud Para Todos en el ao 2000; en la misma se induce a pensar de nuevo en la salud, no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana.

Concepto
La definicin de salud y sus determinantes son aspectos centrales en el campo de la promocin de salud, y existe consenso en que el estado de salud de una poblacin es producto de la interaccin de mltiples factores que la incrementan, la preservan o la deterioran. En el concepto de campo de salud quedan bien establecidos sus factores determinantes: 1 Etl d vd . sio e ia 2. Medio ambiente 3. Biologa humana. 4. Organizacin de los servicios de salud.

En este modelo el ambiente no se limita a los factores fsicos, sino que predominantemente incluye el ambiente social en el ms amplio sentido. La combinacin de factores que determinan la salud vara entre pases, regiones y comunidades dentro de una misma regin, lo que impone un estudio particular de los determinantes para decidir las intervenciones; lo importante es identificar cul es la combinacin especfica de factores que en cada realidad, momento histrico, grupo poblacional y problema concreto, estn determinando la situacin espec f c d s l dd l p b a i n ia e au e a olc. El concepto de promocin de salud est bien establecido y universalmente aceptado, y consiste en: proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un i d v d oog u od b s rc p zd i e t f c ryr a i a s s niiu rp ee e aa e dniia elzr u aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Es un concepto positivo e integral que no se preocupa por una enfermedad especfica, sino por ganar en salud independientemente de que se est sn. ao De acuerdo con lo anterior, se afirma que la promocin de salud interviene en la dimensin social de los determinantes de salud de la poblacin y que es una categora integradora esencialmente intersectorial y de participacin social, por lo que rebasa las fronteras del sector salud y mucho ms la competencia exclusiva del accionar mdico. De las estrategias salubristas se ha concluido que la promocin de salud es la ms social e integral, la que ms impacto tiene en las races de la salud y la que menos depende de la accin de los servicios de salud por s solos. Es importante no reducir la promocin de salud en acc o e d r g d sal g a c m i se l se t l sd v d i d ins iiia orr abo n o sio e ia ni viduales, y es de inters que los individuos asuman estilos de vida sanos, pero esto solo se logra cambiando las condiciones de vida de los grupos humanos. Los estilos de vida individuales responden, en gran medida, a las condiciones en que los individuos viven; lo verdaderamente importante en la promocin de salud es la modificacin positiva de las condiciones de vida y mediante esta de los estilos de vida idvdae. niiuls Segn Milton Terris, la primera vez que se us el trmino promocin de salud fue en 1945, cuando Henry E. Sigerist defini las cuatro grandes tareas de la medicina: 1. Promover salud. 2. Prevenir la enfermedad. 3. Favorecer el restablecimiento del enfermo. 4 B s a l r h b l t c d lp c e t . . ucr a eaiiain e aine Deca tambin este eminente mdico que: la salud se promueve cuando se facilita un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y medios de descanso y recreacin. Y enumer como puntos a

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Temas de Medicina General Integral


El avance alcanzado por la atencin primaria de salud, y muy especialmente dentro de esta por el Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, dan a este el impulso ncsro eeai. Para fortalecer an ms esta estrategia emerge el movimiento de municipios saludables -que tienen como antecedentes el modelo europeo-canadiense de Ciudades Saludables- y que en nuestro pas se expresa a travs del funcionamiento de los Consejos Populares por la salud, donde se desarrollan como nunca antes, la participacin social o com n t r ayl i t r e t r a i a . uiai a nescoildd L p r i i a i ns c a s r f e eal sp o e o s c a e a atcpc oil e eir o rcss oils en los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, instituciones y sectores -actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geogrfica determinada-, intervienen en la identificacin de las cuestiones de salud u otros problemas afines, y se unen en alianza para disear, probar y poner e p t c l ss l c o e . n rcia a ouins A menudo existen diferencias conceptuales entre las definiciones de participacin social contenidas en las polticas de salud y aquellas expresadas por los actores socae. ils Algunas veces es vista solo como la utilizacin de los servicios de salud por parte de la poblacin. Otras veces, como la colaboracin de la comunidad con los servicios en actividades programadas y coordinadas por y desde las insttcoe d sld iuins e au. La participacin social exige un grado mximo de autorresponsabilidad, y la participacin de la comunidad y e i d v d oe l p a i i a i n l o g n z c ,e f n i n l niiu n a lnfcc, a raiain l ucoa miento y el control de los servicios. Esta participacin debe ser permanente y no circunstancial, activa y no pasiva, es decir, que la comunidad debe asumir un papel de sujeto agente transformador de su propia realidad. La participacin comunitaria se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance. L i t r e t r a i a s r f e eal i t r e c d l s a nescoildd e eir a nevnin e o diferentes sectores sociales y econmicos en la produccin de salud. Nadie duda hoy que la salud ni puede depender ni depende solamente de las acciones que desarrolle el sector salud. Se requiere el esfuerzo de todos. En nuestro pas, el Consejo Popular por la salud es el espacio donde se unen estos esfuerzos, donde el gobierno local convoca a todos los sectores y donde el sector salud a travs de sus representantes ejerce su papel asesor como l d rt c i o e nc. La investigacin y la accin participativa son una metodologa clave para llevar a cabo la promocin de salud y la participacin social dentro de la atencin primaria de salud. A travs de esta todas las personas claves en el sistema, incluida la comunidad, deben estar conscientes de cmo est funcionando y de cualquier accin coercitiva que sea ncsra eeai. Como estrategia, involucra a la comunidad en el conocimiento y la solucin de sus problemas. Implica, a la vez, un

incluirse en un programa nacional de salud, primero: la educacin gratuita para todos, incluyendo la educacin en salud; segundo: las mejores condiciones de trabajo y de vida posibles; tercero: los mejores medios disponibles de descanso y recreacin; cuarto: la atencin mdica; y quinto: la investigacin y la capacitacin. En nuestro pas, los niveles de salud alcanzados en estos 40 aos han orientado el peso de las acciones desde la curacin y rehabilitacin hasta los grandes programas de prevencin y control. Esta estrategia se consolida con la formulacin, en 1984, del fortalecimiento del nivel primario con la creacin y ejecucin del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, como piedra angular del sistema. Con este perfil de avance social y del sector salud, las polticas de promocin de salud como nueva dimensin de trabajo se asumen como parte del desarrollo con el objetivo de potencializar las acciones locales en pro de la salud a travs del fortalecimiento de la labor intersectorial y de la amplia participacin de la comunidad. Dejando por sentado que no es el mdico de familia el nico que debe desempear un papel importante en estos aspectos, esto requiere de la accin coordinada de todos: gobiernos, sector salud y otros sectores econmicos y sociales como educacin, cultura, transporte, comercio, industria y otras, las organizaciones benficas, las gentes de todos los medios sociales, en fin de toda la comunidad. En s n e i l i t r e t r a i a yl p r i i a i nc m n t r a tss a nescoildd a atcpc ouiai son elementos fundamentales para el desarrollo de la promocin de salud. El proceso para obtenerla pertenece a todos los actores sociales. Corresponde al sector salud darle el impulso necesario. Es en el nivel local donde se dan las mejores condiciones que propician el xito de la promocin de salud. Para ejecutar esta estrategia se precisa el abordaje de las lneas de accin siguientes, identificadas por la Carta de Otawa: 1 E a o a i nd p l t c sp b i a . . lbrc e oia lcs 2. Creacin de ambientes favorables. 3. Reforzamiento de la accin comunitaria. 4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el etl d vd. sio e ia 5. Reorientacin de los servicios de salud. En nuestro pas, se dan condiciones sui generis para el desarrollo de la promocin. La existencia de una voluntad poltica del ms alto nivel ha hecho que, siendo un pas subdesarrollado del Tercer Mundo, podamos exhibir indicadores de salud de un pas altamente desarrollado; nuestros logros, muy de la mano con los de educacin, son las ms grandes e irrenunciables conquistas de nuestro pueblo. E g a od o g n z c s c a d e t ,l e i t n i d l rd e raiain oil e se a xseca e organizaciones comunitarias como los CDR y la FMC, y la integracin de todos en el Consejo Popular son pilares fundamentales para el desarrollo de esta estrategia.

Salud
proceso de aprendizaje por parte de los propios profesionales, ya que el objetivo es la comunidad y no el hacer estudios acadmicos ni contribuir al adelanto de la investigacin puramente convencional. La educacin para la salud es un componente fundamental de la promocin de salud. Permite la transmisin de conocimientos y de informacin necesaria para la participacin social, y para el desarrollo de habilidades personales y cambios en los estilos de vida.

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utilizacin de un enfoque integral, para resolver los problemas -enfoque clnico-epidemiolgico y social-, a todos los servicios del sistema al ponerlo al servicio de los dems sectores y de la comunidad. El estudio de este tema contribuir a la formacin del e p c oo g n z c o a n c s r op r f c l t ryd s r o l r sai raiainl eeai aa aiia earla la estrategia de promocin de salud en la APS, y para ello nos basamos en los objetivos siguientes: 1. Concebir la salud como un problema complejo de determinacin econmicosocial, al enfocar las acciones hacia los aspectos positivos que la promueven. 2. Incrementar los conocimientos y las destrezas del personal de la APS, en especial al mdico y la enfermera de familia en aspectos de participacin social y comuntra iai. 3. Lograr que nuestro personal de la APS incorpore, en su trabajo, el enfoque intersectorial, multisectorial, t a s c o i lym l i i c p i a i . rnetra utdsilnro 4. Fortalecer la participacin social y comunitaria en la identificacin y solucin de los problemas. 5. Trabajar en el desarrollo de habilidades y cambios de e t l sd v d . sio e ia 6. Estimular los equipos de salud para trabajar en el movimiento de municipios por la salud y enfatizar en aspect sd s l dp s t v . o e au oiia 7. Constituir y poner en funcionamiento los consejos loc l sd s l d ae e au. 8 R a i a e a u c o e s s e i a ya a i a d l s . elzr vlains itmtcs nltcs e a i tuacin de salud de la comunidad, para considerar integralmente todos los componentes y determinantes d l sld e a au. 9. Perfeccionar y generalizar los enfoques clnico epidemiolgico y social. 10.T a a a c ng u o p b a i n l se p c a e : nios, adorbjr o rps olcoae seils lescentes, mujeres, fumadores, alcohlicos y ancianos, e t eo r s nr to. Las actividades a desarrollar, centradas en la promocin y educacin para la salud en la APS, estarn dirigidas a: 1. Coordinar con las direcciones de atencin primaria, maternoinfantil, asistencia social, higiene y epidemiologa, docencia y economa, dentro del sector salud, as como con diferentes organismos y organizaciones tales como: MINED, MES, MINAZ, INDER, MINCULT, ICRT, MININT, CDR, FMC, UNEAC, UPEC, FEU, UJC y ANAP, entre otros. 2. Establecer estrecha relacin con los grupos de trabajo del Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES) que atienden: tabaquismo, ETS/VIH-SIDA, investigacin y docencia, comunicacin educativa, produccin de materiales educativos y hospitales.

La promocin y la educacin sanitarias en la atencin primaria de salud


Susana Terry Gonzlez Jos Pin Vega Ricardo Luis Prez Snchez
Los cambios operados en nuestros perfiles de salud, en los ltimos aos, han determinado las transformaciones que, en el orden demogrfico y epidemiolgico, se vienen produciendo en nuestro pas; de ah, que la direccin del Ministerio redisea el trabajo hasta ahora desplegado y se formulan prioridades sobre la base de la calidad de la atencin, la satisfaccin de los servicios prestados, la eficiencia y la eficacia, en relacin con cinco estrategias y cuatro program sp i r z d s a roiao. En correspondencia con estos cambios, el trabajo se ha ido desplazando de la muerte a la enfermedad, de esta al riesgo y de este ltimo a la salud, de las acciones teraputicas a las preventivas y de estas a la promocin de salud. El Estado cubano, y dentro de este el Ministerio de Salud Pblica, ha desarrollado un proceso de descentralizacin, para acercar cada vez ms a la poblacin a la solucin gil y eficiente de los problemas, mediante la concertacin, negociacin, y participacin social y comunitaria. De ah que se trabaje en los consejos locales de salud, como el espacio sociogeodemogrfico ideal, para llevar a cabo las acciones e intervenciones de la promocin de salud. El fortalecimiento de las acciones de la promocin de salud en la APS constituye una herramienta para brindarle todos los elementos necesarios en esta materia al personal que labora en este nivel de atencin y en especial a nuestros mdicos y enfermeras de familia, lo cual potenciara el trabajo integral de estos, y permitira lograr los cambios esperados en nuestros perfiles de salud y dar cumplimiento a una de las lneas de trabajo de nuestro sector en este quinquenio. En estos momentos, asistimos a un proceso de integracin de la epidemiologa y sus estructuras, programas y recursos a la atencin primaria de salud (APS), mediante la

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Temas de Medicina General Integral


Declaracin del Primer Encuentro Nacional de Municipios por la Salud. Cienfuegos, Cuba. 1994: 4. HSD/Silos-7. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La participacin social. Estudio de casos. OPS, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS: 3. Martnez Calvo Silvia. Las Categoras Promocin y Prevencin de Salud en el Programa de Medicina General Integral. Rev Cubana Med Gen Integr 1994;10 (4): 321-326.

3. Brindar capacitacin en aspectos de promocin y educacin para la salud, al enfatizar en comunicacin interpersonal, grupal y social en salud; aspectos metodolgicos de anlisis de la situacin de salud e investgc scoutrl iain oiclua. 4 F r a e e l e t a e i d m n c p o p rl s l dc nl . otlcr a srtga e uiiis o a au o a ejecucin de las diferentes modalidades ya establecidas e incorporar un nuevo escenario: crculos de abuel sp rl s l d o o a au. 5 T a a a e e f r a e i i n od l l b rd l sc n e o . rbjr n l otlcmet e a ao e o osjs locales de salud y tomar como base la promocin de e t l sd v d s l d b e . sio e ia auals 6. Disear la produccin y difusin de materiales educativos, para hacer hincapi en los programas prioritaro. is 7. Desarrollar el programa de comunicacin social en relacin con la medicina natural y tradicional, hipertensin a t r a ,t b q i m ,e e c c o f s c syu od v g t reil aauso jriis io s e eea l s e t eo r s e, nr to. 8. Disear investigaciones de conjunto con mdicos y enfermeras de familia u otro personal de la APS que den respuesta a los problemas detectados en el anlisis de l s t a i nd s l d a iuc e au. 9. Desarrollar actividades de conjunto con las organizaciones de masas y polticas. 10. Revitalizar las escuelas populares de salud. 11. Realizar talleres de formacin de promotores, basados en aspectos de aptitud, actitud y liderazgo.

MUNICIPIOS POR LA SALUD


Isabel Castanedo Rojas
La estrategia de comunidades saludables surge en la dcada de los 80 en Europa, Canad y Estados Unidos. Este movimiento constituy un ejemplo de cmo los programas de polticas mundiales y locales pueden unirse y reforzarse. En Amrica Latina se le denomina, con ms frecuencia, municipios saludables o municipios por la salud, tomando e c e t l i p r a c ad e t u i a p l t c a m n s r t v n una a motni e sa ndd oiiodiitaia l c ly p ro r p r e p n f s se e c r c e p o e a y oa , o ta at, oe nai n l atr rcsl dinmico del movimiento.

Qu es un municipio saludable? Consideraciones


El trabajo de promocin sanitaria se realizar segn las proyecciones y lneas prioritarias del sistema de salud, y teniendo en cuenta el diagnstico y anlisis de la situacin de salud de cada localidad, para enfatizar en: 1. Programa maternoinfantil. 2. Programa de enfermedades transmisibles -ETS/VIH SIDA y vectores. 3. Programa de enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo: tabaquismo e hipertensin arterial. 4. Atencin al adulto mayor. 5. Estrategia de municipios por la salud. 6. Programa de medicina natural y tradicional. 7 S l dd le c l r . au e soa. Un municipio comienza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus habitantes adquieren el compromiso de iniciar el proceso para mejorar las condiciones de vida y establecer una relacin armoniosa con el medio ambiente, para movilizar los recursos dentro de la comunidad y f e ad e l . ur e la En Cuba se conform la red, el 9 de diciembre de 1994; actualmente, la integran 79 municipios de los 169 con que cuenta el pas y cada provincia tiene establecida su red provnil ica. Esta estrategia se materializa en los diferentes escenarios, y as se declaran por la salud: comunidades, escuelas, universidades, mercados, cooperativas, centros laborales, bateyes y hospitales entre otros; donde despus de i e t f c rl sp o l m syp i r d d s s e a o ae p a d dniia o rbea roiae, e lbr l ln e a c p r d r es l c al sm s o ;p r e l s e t b e cin aa al ouin o ims aa lo e salcen el monitoreo y la evaluacin. Este proceso se realiza con amplia participacin comunitaria y social, lo que ofrece la oportunidad prctica de ejecutar estrategias integrales de desarrollo de la salud. Es de singular importancia el desarrollo de proyectos locales, segn las necesidades identificadas en el anlisis de la situacin de salud, donde los lderes polticos y comunitarios

Bibliografa consultada
Carta de OTAWA para la promocin de salud. I Conferencia Internacional sobre promocin de salud, 1986.

Salud
de conjunto con los lderes tcnicos -personal de salud, en especial mdicos y enfermeras de familia, y personal de otros sectores involucrados-, ejecutan y dan posibles soluciones a los problemas de la comunidad. Es de gran importancia el papel que desempean el mdico y la enfermera de familia en el desarrollo de esta estrategia, donde generalmente de conjunto con representantes de los sectores involucrados en la ejecucin de los proyectos, materializan el abordaje de los mismos; y tienen e t es st r a l ss g i n e : nr u aes a iuets 1 I e t f c c d l d r sf r a e ei f r a e d l c . dniiain e ee omls nomls e a o munidad. 2. Identificacin de necesidades de aprendizaje. 3. Proceso de sensibilizacin y capacitacin. 4. Elaboracin del anlisis de la situacin de salud, para definir, con amplia participacin comunitaria, los problemas prioritarios que se abordarn y el plan de ac. cin 5 P r i i a i na t v e e d s r o l d l e t a e i d . atcpc cia n l earlo e a srtga e comunicacin social. 6. Aplicacin de la metodologa de investigacin-accin participativa en la solucin de los problemas de salud priorizados de su comunidad. 7. Evaluacin sistemtica de las acciones propuestas y el impacto en los niveles de salud de su poblacin. Esta estrategia ha sido propiciada por: 1. La voluntad poltica del Estado cubano para mejorar las condiciones de vida de la poblacin. 2. El proceso de descentralizacin, municipalizacin y desarrollo local, con mayor capacidad de accin y gest ae en v l ye d s r o l d ll d r z o in s ie, l earlo e ieag. 3. Las potencialidades del pas que constituyen fortalezas de esta estrategia, como son el nivel educacional, cultural, el movimiento deportivo, la seguridad y equidad sociales, y las organizaciones sociales y de masas. 4. El desarrollo de la salud pblica cubana con amplia cobertura en la atencin primaria y la reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin. 5. La proyeccin de la salud como factor de desarrollo social y econmico. La metodologa del movimiento comprende: 1 Pronunciamiento de la Asamblea Municipal de Go. bierno. 2 Conformacin del equipo tcnico local. . 3 Presentacin del anlisis de la situacin de salud. . 4 Formulacin del plan de accin y elaboracin del pro. yco et. 5 Visita de evaluacin y monitoreo por el Consejo Tcni. co Asesor Nacional -Ministerio de Salud Pblica, Re-

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presentacin de OPS y Asamblea Nacional del Poder Pplr oua. La estrategia municipios por la salud forma parte de las polticas priorizadas del Estado y Gobierno cubanos, que tiene como base la realidad del pas y aprovecha la experiencia de otras regiones del mundo.

Principales logros de la red


1 Unificacin de voluntades para la realizacin de ac. ciones en pro de la salud. 2 Desarrollo de la capacidad resolutiva a nivel local. . 3 Fortalecimiento de alianzas estratgicas intersec. trae. oils 4 Proceso capacitante. . 5 Intercambio de experiencias. .

Deficiencias
1 Capacitacin an insuficiente. . 2 Falta de una metodologa de planificacin de proyec. t ss s e i l s o otnbe. 3 Sistema de evaluacin deficiente. . 4 Poca obtencin de recursos financieros. . 5 Pocas acciones de comunicacin social. . 6 Pobre diseminacin de la informacin e intercambio . de conocimientos. Llevemos la salud a la vida, es uno de los mensajes expresados en este movimiento y nuestro lema es propiciar cada vez ms un salto al bienestar.

Bibliografa consultada
Banco Mundial.Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir en salud, Washington D.C. Banco Mundial,1993. Carpeta metodolgica. Municipios por la Salud. MINSAP, Cuba, 1996. Declaracin de Yakarta sobre la promocin de la salud en el siglo XXI. OMS, Ginebra, 1997. Municipios Saludables. Comunicacin para la Salud #11. Washington D.C.,OPS,1997. Ochoa Soto, R et al. Promocin de Salud. Compilaciones. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, Cuba, 1997. Ochoa Soto, R. Red Cubana de Municipios por la Salud. Trabajo presentado en el Congreso Latinoamericano de comunidades saludables. Veracruz, Mxico, 1997. Restrepo, H. Proyecto Municipios hacia la Salud. OPS/OMS,1996.

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Temas de Medicina General Integral


-para muchos el color rosado, para nias y el azul, para los varones-, los juguetes -muecas para las nias, los carritos para los varones- y hasta el modo de tratarlos. Desde pequeos los nios aprenden a sentir y a comportarse como hombres o como mujeres. Es muy comn escuchar los nios no lloran, no juegues con muecas que eso es de nias, juega con los nios, que los nios no juegan con las nias y en el otro caso no juegues a la pelota que eso es de varones, no te subas a los rboles que eso no lo hacen las nias, no corras, no grites que las nias caminan suave y no gritan, sintate con las rodillas unidas que as se sientan las nias. De esta forma se van inculcando los valores que definen su identidad, as como las formas de relacionarse entre s. Se establecen mecanismos de inclusin-exclusin, premio-castigo, que van conformando la personalidad de nios y nias, que van a frenar o sancionar la transgresin de valores, normas y comportamientos adscriptos a cada sx. eo A partir de ese momento, los estmulos que lo rodean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van a empezar a conformar comportamientos de tipo femenino o de tipo masculino. As surge el sexo psicolgico y socialmente actuar de acuerdo con ser hombre o con ser mujer. Segn Anameli Monroy si el sexo biolgico coincide con el sexo social y psicolgico se puede decir que se logra una identidad sexual y se entiende por identidad sexual el , aspecto psicolgico de la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: la identidad de gnero, el papel de gn r yl o i n a i ns x a . eo a retc eul As -contina la autora citada- identidad de gnero, la que es el aspecto psicolgico de la sexualidad es el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente a travs del rol de gnero que es todo lo que una persona hace o dice para indicar a los otros y/o a s mismo el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, ambivalente y la orientacin s x a q es r f e eal a r c i n g s oop e e e c ap r eul u e eir a tac, ut rfrni aa elegir compaero sexual . Y cmo el sujeto incorpora estos comportamientos? A travs de los canales de socializacin. Se entiende por socializacin el proceso por el cual los individuos adquieren conductas y valores asociados a sus papeles culturalmente asignados. Los canales fundamentales de socializacin son: 1 L fmla . a aii. 2. La educacin. 3. Los medios masivos de comunicacin. 4 L rlg. . a eiin Estos canales de socializacin se encargan de conformar, mantener o perpetuar valores, creencias y actitudes que influyen, y contribuyen en el modo de pensar y actuar de las personas.

SALUD SEXUAL, SEXUALIDAD Y TRASTORNOS SEXUALES


Yodalia Leyva Marn Ileana Artiles de Len Lourdes Flrez Madan Ana Mara Cano Lpez Ofelia Bravo Fernndez Mariela Castro Espn Mrida Lpez Nodarse Mayra Rodrguez Lauzurique

Concepto
Consideramos necesario, antes de desarrollar este subcaptulo, recordar algunos conceptos que se manejarn durante el mismo. Salud sexual segn la OMS, es integracin en el ser la humano de lo somtico, lo emocional, lo intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr un enriquecimiento positivo de la personalidad humana que facilite sus posibilidades de comunicacin y de dar y recibir amor . S x a i a s n a c r c e t c sb o i a ,p i o euldd o ls aatrsia ilgcs sclgicas y socioculturales que nos permiten comprender el mundo y vivirlo a travs de nuestro ser como hombres o mjrs . uee Es una necesidad humana, expresada a travs del cuerpo como parte de nuestra personalidad, que determina lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia de cada ser humano, y tambin es parte de nuestra identidad. Al hablar de sexualidad tenemos que conocer que esta tiene tres componentes fundamentales: el biolgico, el social y el psicolgico. La dimensin biolgica nos lleva al sx boio eo ilgc. El sexo biolgico es el conjunto de caractersticas anatmicas y fisiolgicas que diferencian a los seres humanos en femeninos y masculinos. De la combinacin de los cromosomas aportados El X por la mujer y el Y por el hombre tendremos el sexo cromosmico: la frmula XX, sexo femenino XY, sexo masculino Las gnadas se diferencian entre la 6ta.. y 8va.. semanas en testculos y ovarios, y surge el sexo genital. La observacin en vivo de los genitales del recin nacido establece el sexo social, que marcar los roles y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa recin nacido(a). Desde ah se desprende el nombre, el tipo de ropas

Salud
Ninguno de los tres componentes biolgico, psicolgico y social de lo sexual es determinante por s mismo, sino que actan dialcticamente y en determinado momento del desarrollo humano; uno de ellos puede tener una influencia o papel preponderante para la continuidad del desrol. arlo Esto lo analizaremos cuando tratemos sobre la sexualid de l sd f r n e e a a d l v d ,p r i n od lp i c a n a ieets tps e a ia ated e rni pio de que somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos y que cada una de las clulas que integran nuestro organismo es sexuada.

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Qu es una sexualidad sana?


Segn el Informe Tcnico 572 sobre Instruccin y Asistencia en cuestiones de sexualidad humana: Formacin de Profesionales de la Salud de la OMS (1975) para disfrutar una sexualidad sana, son elementos bsicos: 1. La aptitud para disfrutar la actividad sexual y reproductiva, y para regularla en conformidad con una tica personal y social. La sexualidad humana, desde su concepto ms amplio, es el derecho que tiene cada ser humano a vivirla de manera plena, placentera, responsab e e t ,s b el b s d l i u l a ,s ne c u rs x , lmne or a ae e a gadd i xli eo r z n o i n a i ns x a . aa i retc eul 2. La ausencia de temores, sentimientos de vergenza y culpabilidad, creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y tabes producto de modelos transmitidos de generacin en generacin, inhiben y afectan, en muchas ocasiones, la relacin sexual del individuo o de la pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar educativamente: la mujer que insina o solicita al hombre es una cualquiera; as me ense mi padre, nos deca un paciente. Si te inhibes y no te entregas al placer en la relacin sexual, evitas el embarazo; ponerte de pie, sin zapatos, despus del coito, puede volverte loca; la masturbacin es sucia y enferma; la mujer no tiene porqu tener orgasmo; el cuerpo de una mujer embarazada no es atractivo, etc. 3. La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y rpoutv. erdcia De todo esto se desprende tambin el velar por aquellos factores de riesgo que atentan contra una salud sexual y reproductiva sana. La relacin sexual temprana -12 a 13 aos de edad-, la estabilidad en la pareja, el uso del aborto como mtodo

anticonceptivo, la prctica de un sexo no seguro y la promiscuidad pueden ser causa de muchos males. El embarazo precoz, embarazo en adolescentes, embarazo no deseado al que el hombre no hace frente en muchos casos considerando que el haberse embarazado no es problema de l, es ella que no se cuid, termina generalmente con un aborto que la familia ignora o apoya; o si acepta el e b r z s g i i al d s r i ne c l ryl f u t a i na n maao infc a eec soa a rsrc l o p d rc n i u rl se t d o o e n s c n i r ee e h j oe otna o suis l io e ovet n l io de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta la responsabilidad de madre ni que esto implica. El aborto insistimos que no es un mtodo anticonceptivo y, por tanto, debe evitarse que se acepta como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser despus causa de lesiones en el cuello uterino, cncer cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a l con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de educacin sexual la hace acudir a l confiada en las condiciones en que se produce en nuestro pas: centros de salud adecuados, personal especializado, las mejores medidas de asepsia y antisepsia e, irresponsablemente, algunas jvenes, como no sienten nada y es tan rpido, abusan del mismo con frecuencia, aunque conocen que existen otras medidas para evitar ese embarazo. L se f r e a e d t a s i i ns x a :s f l s b e o r a nemdds e rnms eul ii, lnra gia, condiloma, herpes genital, etc., se observan en estas adolescentes y en mujeres jvenes que llevan una vida sexual promiscua o que resultan vctimas de una relacin contagiante, en ocasiones de su propia pareja. Aumentan las enfermedades de transmisin sexual y aumenta el SIDA. Los jvenes confan en que ellos no se van a enfermar, que su pareja es estable -y a lo mejor, hace una semana que lo conoce y ya estn haciendo vida sexual activa- y, adems, que como solo tienen relacin sexual con esa persona no hay riesgo. Consideran que el preservativo (condn), el ms adecuado de los anticonceptivos por su accin, al evitar un embarazo no deseado y las enfermedades de transm s s x a ,l si p d r s n i p a e ,l m t r e d s r t iin eul e mei etr lcr iia l ifue de una sexualidad plena, estorba o sencillamente porque no le gusta a l y ella es incapaz de defender su salud sexual explicndole o imponindose, y no admitiendo una relacin sexual sin proteccin, pues esto pone en peligro constante su salud sexual y reproductiva. El mdico de familia genera las condiciones para preservar la salud fsica y mental mediante la prctica educativa y el fomento de los hbitos de vida ms adecuados que propicien esta. Una de sus actividades ms importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y la reproductiva, las cuales estn en sus manos por su proximidad, precisamente a los nios, adolescentes, embarazadas, adultos jvenes y adulto mayor, con lo que puede realizar acciones educativas en el campo de la sexualidad, para instruir a esta poblacin en los problemas relacionados con la educacin sexual, la p a i i a i nf m l a ya e t r o c n r l sf c o e d r e lnfcc aiir lrals ota o atrs e is go ya tratados.

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Temas de Medicina General Integral


ba hacia lo orgnico, la mujer buscaba al gineclogo y el hombre al urlogo. Si bien los profesionales procuraban dar una atencin integral apoyndose o remitiendo a otro espec a i t d s rn c s r o s h c at a a o op d rb i d ru ilsa e e eeai, e a rbjs oe rna n be srii. un evco La atencin secundaria en hospitales clnico-quirrgicos tambin recoge experiencias de atencin interdisciplinaria con la participacin de mltiples especialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casustica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial y constituir un cnr d rfrni. eto e eeeca No es posible desconocer la sexualidad en la atencin integral a la salud humana. Esta, mucho ms que cualquier o r f n i nf s o i a r s l ai b i a ae t d ss sr l ta uc iilgc, eut mrcd n oa u ea ciones sociales y afectivas. Desde la edad temprana en que se manifiesta la conciencia de independencia, el nio o la nia comienzan a asumir el rol de gnero asignado, y sus expresiones, junto a otras manifestaciones en cada etapa, van mostrando el desarrollo. La sexualidad se vincula estrechamente a la realizacin p r o a ;l sa e t s l f r a i nd l p r j ,yl f m l a y esnl o fco, a omc e a aea a aii, el intercambio ntimo personal, son tambin expresin de ella. Los motivos de consulta con ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor medida, aspectos psicgenos, pues su trascendencia en el bienestar es importante, ya que los modelos de mujer y sobre todo de varn de nuestra cultura, exigen no tener problemas en esa rea y necesitan la o i n a i ns x a . retc eul La orientacin sexual se enfoca como un trabajo de lmites estrechos, toda vez que responde a inquietudes sobre situaciones especficas. La misma incluye la educacin sexual, pues sera errneo presuponer que todo el que solicite orientacin o consejo conoce lo necesario acerca del tema de la sexualidad. La orientacin sexual debe considerarse un trabajo perteneciente a la esfera de las acciones preventivas y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en todos los grupos etreos. La adolescencia, a causa de los cambios biolgicos y psicolgicos, as como de la asuncin de las nuevas responsabilidades sociales que se contraen en esa etapa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean con inmenso temor por parte de los adultos. Es necesario, entonces, desplegar l sm y r se f e z sp r q ea r b nae l c nl p s b l o aoe suro aa u rie la o a oiii dad de tener los conocimientos necesarios para que la pulsin sexual pueda ir vinculada a la nueva expresin amorosa que sre l rlc d prj. ug: a eain e aea Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que a su caracterstica rebelda -quizs la ms sealadase acompaa la posibilidad de enjuiciar a los adultos que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida. Adems, no todos los adolescentes han tenido modelos adecuados de s x a i a ,p r j yf m l a E t ,u i oal d s n o m c euldd aea aii. so nd a eifrain y desconocimiento, los tabes que reciben por herencia,

Por los crculos de adolescentes, los de embarazadas y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas campaas de educacin sexual para garantizar una sexualidad sana, plena, responsable, segura y placentera. Para esto debe prep r r eb e . aas in Es necesario que comprenda que la relacin sexual es algo ms que lo relativo a las relaciones sexuales ntimas, algo ms que el coito. La educacin sexual es una educacin para la sexualidad, entendida esta como las expresiones a e t v s i e l g c s i a yf l s f c s v n u a a yd fcia, doia, tcs ioia, iclds e rivadas del hecho biolgico del sexo. Entre los principales objetivos y finalidades de la educacin para la sexualidad y las reas sobre las que esta puede producir impacto, se pueden sealar: Derecho a la Vida, Recomendaciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual, celebrado en Varadero en 1994, donde se plantea el derecho a: 1. Una sexualidad plena. 2. La equidad de gnero. 3 F r a u af m l a . omr n aii. 4 L s l ds x a . . a au eul 5 L p a i i a i nf m l a . . a lnfcc aiir Para lograr estos objetivos en su poblacin, independientemente de los planes que se trace, requerir, como elementos de su personalidad aplicables en el quehacer diario y en la relacin mdico-paciente: 1 Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los dems. . 2 Disponer de informacin cientfica sobre la sexualidad. . 3 Crear y poner en prctica los sentimientos y actitudes . de equidad entre los sexos. 4 R s e a l sd f r n i si d v d a e ys c o u t r l s . eptr a ieeca niiuls oicluae. 5 Saber dialogar, y ser tolerante y democrtico. . 6 Haber superado mitos, prejuicios y tabes sexuales. . 7 Ser participativo, emptico y comunicativo. . Pero respetando siempre los principios ticos y morales que seala su sociedad y su condicin de profesional honesto.

La orientacin sexual y el mdico de familia


Ante los problemas relacionados con la sexualidad, la persona tradicionalmente acuda al psiclogo o al psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos psicolgicos, pero cuando surga la idea de que la afeccin se inclina-

Salud
es decir, por la transmisin sociocultural que les llega de f r ai c d n a ,l p c p s b l d dd p a i i a e f t r y om nietl a oa oiiia e lnfcr l uuo la no conciencia de los peligros, hace difcil poder vivir la sexualidad exenta de conflictos. Por lo atractivo que resultan para los adolescentes los programas de orientacin sexual, colaboran, uniendo otras reas como cultura y deporte, a enriquecer los intereses y a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilidades de raiain elzc. E l e a af n ld l a o e c n i c m e z l e e c n a tp ia e a dlseca oina a lcin d l p r j c ne f nd c n t t i l f m l a P rt lr z n n e a aea o l i e osiur a aii. o a a, o debern obviarse los factores que influyen en una adecuada eleccin. Sin pretender encasillar la eleccin en un esquema a seguir, las cifras de divorcio que se producen en el primero y segundo aos de matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no son preparados adecuadamente para tal decisin. La orientacin sexual a los adultos plantea a los especialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus posiciones a capa y espada. La resistencia a un cambio de actitud hacia la sexualidad est impregnada de mltiples expresiones de defensa de sus puntos de vista. Se manifiest nl o i n a i ns l c i a l sr s s e c a m t v c o a e a a retc eetv, a eitnis oiainls ye e u l b i ,c nt lc a i a q ep r c r a s c d sd l s l qiiro o a lrdd u aeen aaa e o ejemplos clsicos. Afloran los criterios de doble moral y prejuicios. Por ejemplo: aceptar la sexualidad durante una etapa curiosamente coincidente con la etapa reproductiva de la mujer, ms amplia para el hombre aunque, para ambos, descartada en la tercera edad. L o i n a i nr q i r e d s r o l d c e t sh b l d a retc euee l earlo e ira aiia des bsicas que propicien escuchar atentamente para conocer el problema de la persona, hacindole saber que el orientador lo escucha y comprende, mientras verifica con su consultante si realmente lo est comprendiendo y la percepcin del orientador es adecuada, y apoyarlo en la percepcin y comprensin de s mismo, su situacin y posibles soluciones o cambios. La orientacin, en general, y la sexual, en particular, persiguen ayudar al paciente a que se d cuenta de que hay ms de una manera de ver las cosas, ofrecer un modelo o gua en la bsqueda de soluciones alternativas de ver un evento y que l o ella aprenda la autointerpretacin para encontrar nuevos puntos de vista para entender mejor sus problemas con nuevas y distintas soluciones. La orientacin propicia que el o la paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cmo se relacionan con lo verbalizado.

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blico y a la justicia, hasta que en 1953 public su famoso informe. Fue un estudio en Nueva York, con una muestra numerosa sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque sociolgico. No es hasta 1966 en su libro La Respuesta Sexual Humana que William Master y Virginia Johnson, gineclogo y psicloga, respectivamente, abren una ventana al conocimiento y estudio de la sexualidad, realizado con todo r g rc e t f c e s l b r t r oc nm sd 3 0p r j s io inio n u aoaoi o e 6 aea. Ellos describieron la respuesta sexual humana en cuat of s s r ae: 1 Ectc. . xiain 2 Meseta. . 3 Orgasmo. . 4 Resolucin. . L p i e af s s d s r o l ap r i d u ae t m l c a rmr ae e earla atr e n siuain somatognica o psicognica. Si la estimulacin es adecuada a la demanda individual, la intensidad de la respuesta aumenta, por lo general, con rapidez y la fase de excitacin r s l aa e e a aoc r a S e e t m l e f s c op i o i eut clrd ot. i l suo s io sclgcamente objetable, la fase de excitacin se prolongar mucho o se interrumpir. La primera fase y la ltima representan la mayor parte del tiempo que dura el ciclo de la respuesta sexual humana. Si la excitacin contina viene la fase de meseta. La t n i ns x a s i t n i i ayl e aa m x m . es eul e nesfc lg l io La duracin de esta fase depende de la efectividad del estmulo empleado, combinado con el factor de canalizacin individual para la culminacin del incremento de la tensin sxa. eul En la fase de orgasmo se experimenta una respuesta de todo el organismo a la tensin sexual, dura los escasos segundos durante los cuales la vasocongestin y la miotona desarrolladas por el estmulo sexual son liberadas, segn sealan Master y Johnson. La ltima fase del ciclo de la respuesta sexual es un perodo involucionario, de prdida de la tensin sexual y de la fase de meseta y excitacin; se pasa a una etapa de iectbldd nxiaiia. En el hombre, la fase de resolucin incluye un perodo refractario y la reestimulacin efectiva solo es posible despus de pasada esta etapa refractaria. La mujer puede volver al estado de orgasmo en cualquier punto de la fase de resolucin, si se reaplica un estmulo adecuado.

Respuesta sexual humana


La conducta sexual humana ha motivado muchos estudios, son notables los de Dickinson como Human Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatoma Sexual Humana, en 1949. Kinsey en 1938 comenz estudios epidemiolgicos sobre sexualidad que guard secretamente por temor al p-

Cmo se origina la respuesta sexual?


La respuesta fisiolgica bsica del organismo humano a la estimulacin sexual est dada por dos reacciones: una reaccin primaria, que es una extensa vasocongestin, y una secundaria, que es un aumento generalizado de la tensin muscular.

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La vasocongestin puede ser superficial y profunda, y la miotona refleja la contraccin de msculos voluntarios e ivlnais noutro. Dentro de este esquema descrito por Master y Johnson podemos observar, por tanto, que la respuesta sexual no consiste en una causalidad nica, sino en los dos componentes especficos ya citados, por eso se dice que la respuesta sexual es bifsica. Como los dos componentes de la respuesta sexual estn controlados por distintas partes del sistema nervioso central, uno de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el otro permanece normal, por eso se explica que en las disfunciones sexuales puede existir eyaculacin sin ereccin y ereccin sin eyaculacin en el hombre e ingurgitacin y lubricacin, sin orgasmo en la mujer. Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones sexuales. En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respuesta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifsico: una fase que provoca la vasocongestin genital, y origina la ereccin en el hombre y la congestin y lubricacin en la mujer; esta fase est regida por el sistema nervioso parasimptico. Y una segunda fase, causa de las contracciones musculares que culminan en el orgasmo en ambos sexos, y est regida por el sistema nervioso simptico. Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer componente a su modelo bifsico que es la fase llamada de deseo. Segn Anamely Monroy la respuesta sexual humana es la respuesta integral del organismo a un estmulo sexual efectivo que engloba cambios fisiolgicos genitales y extragenitales. Es una reaccin en la que se involucra el organismo en su totalidad y en la que intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, pensamientos y experiencias previas de la persona . En la respuesta sexual encontraremos factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La edad, el estado de salud, la personalidad, la autoestima, la asertividad, la capacidad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temores a ser sorprendidos, al embarazo, a las ETS, influirn en el xito de esta o no. Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias y rtmicas de las estructuras que comprenden la plataforma orgsmica, o sea, de los msculos y tejidos que rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la emisin y la eyaculacin en el hombre, sern las causas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. Pero si importante es conocer la respuesta sexual humana y las disfunciones que pueden presentarse, tambin es i p r a t a l r rl t a c n e c ad l r l c d l p r j motne caa a rsedni e a eain e a aea como seres sociales que son, y el logro de una relacin conyugal armnica, a partir de una convivencia adecuada. Tendremos que ver cmo ha evolucionado la situacin d l m j ral l r od ld s r o l h s i o e a ue o ag e earlo itrc.

La sociedad y la mujer
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutan si a la mujer se le inclua o no entre los seres humanos, en la India, hasta hace poco, se les quemaba con el esposo, su dueo, cuando este falleca. Recordamos lo ya citado en otras culturas, por ejemplo, el Islam que las condenaba a vivir prisioneras durante toda su vida en el harn. Vendidas y compradas como mercanca. Servidoras del hombre, objeto de adorno y placer sexual. Es en la sociedad socialista donde en realidad la mujer alcanza su verdadera y lgica posicin de igualdad, junto al hombre. Esa igualdad, ese disfrute de los mismos derechos, ese derecho a conformar su vida como corresponde a su individualidad, con los mismos derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, son conquistas de nuestra poca, que deben mantenerse y hacerse cada vez ms conscientes. La verdadera dicha de lo sexual, que va ms all de la sexualidad, la fuerza de una unin en que predomina el amor, la consideracin, el respeto mutuo, la comprensin y la disposicin de darlo todo por el ser querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer. La mujer tiene el mismo derecho que el hombre a la satisfaccin. Esta es una de las primeras premisas de la relacin sexual. Muchos ignoran esto o no lo quieren reconocer, y hacen de su relacin de pareja una situacin de egosmo, vanidad y desconsideracin.

Lo social en la relacin de pareja


La sexualidad humana, con su base biolgica de mucho peso, no es un hecho puramente biolgico, sino que es al mismo tiempo un hecho social, en que es muy importante la c m n c c e t el p r j . E t e l o r p e i av l o a ouiain nr a aea sa s a ta rms ais e l r l c s x a . D b e i t re t ee h m r yl m j r n a eain eul ee xsi nr l obe a ue la suficiente confianza que garantice una comunicacin libre, amplia, que es a la vez necesaria para una relacin de prj stsatra aea aifcoi. Muchas de las situaciones conflictivas en la pareja, muchas de sus disfunciones, se resolveran tal vez con una buena comunicacin entre ellos. A veces llevan aos unidos y prcticamente se desconocen. La mujer no es capaz de expresar al hombre todo lo que siente o desea. En oportunidades todo se da por comprendido o realizado. Muchas parejas con magnficas relaciones interpersonales, que comparten todos sus intereses y motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que ms placer les causa en la relacin sexual o aquello que ms desearan disfrutar. Conversan de todo menos de esto. La incomunicacin lleva a otra situacin que hace mucho dao a la pareja, la simulacin. Muchas mujeres se ven

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condenadas a fingir a sus maridos, a veces, hasta por recomendacin de su mdico, por temor a perder su matrimonio, o a que su marido se ofenda. As llegan a la consulta y tenemos que proceder a sealarles que el tratamiento, sin colaboracin del otro, es una empresa sin esperanzas y que es necesario que la pareja acepte las perturbaciones y su superacin como problema comn, que esto es imprescindible para lograr buenos resultds ao. E f n e l sr l c o e d p r j e d d s a a l n c n i, n a eains e aea s e etcr a ee sidad de respetar la igualdad entre el hombre y la mujer, y de establecer una buena comunicacin entre ambos. La comunicacin en la pareja y el disfrute pleno de su relacin sexual pueden verse afectados por distintas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas, descortesa, brusquedad, indiferencia y grosera, son situaciones que ninguno de los dos miembros de la pareja soporta con ecuan m d dys nv ra e t d s v d t m . E d f c ls n e r iia i e fcaa u ia nia s ii or, complacer y tratar de agradar, cuando existen reservas y disgustos. E e b r z ye p r os n av c s s t a i n sc n l c l maao l at o, ee, iucoe ofitivas en la relacin conyugal. Los vmitos y las nuseas, las amenazas de aborto y la abstinencia en los das del puerperio, pueden atentar contra l e t b l d dd l p r j . a saiia e a aea L e t r l d d e d s od t n ru h j yn l g a l ,n a seiia, l ee e ee n io o orro o siempre es maduramente tolerado por una pareja y el engao o divorcio da fin a la misma. Cientos de mujeres culpan a una salpingectoma de su disminucin o prdida de la libido y no pocos hombres cons d r nq ee t a t q i g c ,a i u lq el h s e e t m a iea u se co urrio l ga u a itrco y la menopausia, por el cese de la capacidad reproductiva, implica tambin una prdida de las capacidades de dar y r c b rp a e e l sr l c o e s x a e . eii lcr n a eains euls O r sn x ss n i f r o ,a c d n e v s u a e t a s ta oa o: nats ciets aclrs rni torios y sus convalecencias; estas son situaciones crticas en la vida de la pareja, y hay que ayudarlos y ensearlos a s p r re ad f c l a ,s na e t rs r l c s x a . uea s iiutd i fca u eain eul No insistiremos en otras situaciones como son: la falta d p i a i a ,l p e e c ad l sh j s e a o a i n of s c e rvcdd a rsni e o io, l gtmet io y la relacin extramarital o paralela, que indiscutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y desconfianzas que llegan a provocar verdaderas y serias disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la pareja. Por qu es necesario y til para el mdico de familia y el mdico general integral conocer la respuesta sexual humana? 1 P r t a s i i l al sp c e t se f r ae u a i ayd . aa rnmtra o aine n om dctv e acuerdo con su nivel de comprensin. 2. Para ubicar al propio paciente en qu fase est su disfuncin y si en realidad existe o no. 3. Para situarse l mismo en el diagnstico y conducta a sgi. eur

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En todas estas intervenciones o explicaciones es importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando vulgaridades y groseras, que no son nada educativas y desmeritan al mdico y la relacin. Es frecuente que al explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, ambos concluyan que existen errores de concepto, desconocimiento ms que l poi dsuc. a rpa ifnin

Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (aaiis prfla)


Los trastornos sexuales pueden estar causados por: 1 Sntomas de trastornos emocionales profundos o sn. tomas de una enfermedad mental (depresin, neurastena ec) i, t.. 2 Reactivos a una inadecuada relacin de pareja o de las . condiciones en que el acto sexual se produce, con mala od f c lc m n c c ,d s n e ,d s m r p o i c i ii ouiain eitrs eao, rmsudad, poca privacidad, etc. 3 Consecuencias del uso de determinados medicamen. tos, psicofrmacos, betabloqueadores, hipotensors ec e, t. 4 Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros, dro. gs ec a, t. 5 Sntomas de otras enfermedades neurolgicas, endo. c i a ou o i a . rns rlgcs Se sabe que pueden presentarse en personas perfectamente sanas, libres de sntomas psicolgicos o de cualquier otra enfermedad, y que de sbito se enfrentan por ejemplo a t l e p r e c ad u f a a oe l r l c s x a ,t m r ne a xeini e n rcs n a eain eul eo al rechazo, a la humillacin por parte del compaero sexual, e c ,yd f r at a s t r a t. e om rnioi. Los trastornos sexuales han sido considerados por algunos como trastornos psicofisiolgicos, psicosomticos o corticoviscerales del aparato genitourinario; pero por su importancia en el DMC IV Classification, se han separado de dicha categora y descrito en acpite aparte. Los trastornos sexuales se clasifican en: 1 Disfunciones. . 2 Desviaciones o perversiones, tambin llamadas varian. t ss x a e . e euls Las disfunciones son trastornos en los cuales el paciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni disf u ed la t s x a . rt e co eul Son trastornos que impiden o limitan una relacin de pareja sana, plena y placentera.

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La eyaculacin retardada es tambin un trastorno de la fase orgsmica. Suele ser, no solo difcil y demorada, sino llegar a no producirse, como suele ocurrir en relacin con enfermedades orgnicas, ingestin de medicamentos, etc. Este trastorno no es tan frecuente como la eyaculacin precoz o la disfuncin erctil. Hay que recordar que las disfunciones masculinas muchas veces se presentan al int n a r p t rl a t v d dd r n el f s d r s l c d l etr eei a ciia uat a ae e eouin e a r s u s as x a ,c a d l i h b c e f s o i a epet eul uno a niiin s iilgc. Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican en dsuc sxa gnrl dsuc ogsia dsaena ifnin eul eea, ifnin rmc, iprui y vaginismo. En la disfuncin sexual general, ms frecuentemente l a a af i i e ,e i t ,a i u lq ee l d s u c e t l lmd rgdz xse l ga u n a ifnin rci masculina, una dificultad en la fase vasocongestiva de la respuesta sexual, que provoca la no ingurgitacin, la ausencia de lubricacin, vagina seca o constreida, la mujer no desea, no responde a la estimulacin, aunque puede llegar a t n ro g s o . E t r i oyc a i i a i nd f i i e e m l ee rams l mn lsfcc e rgdz s a aplicado a estos casos en que se trata de pacientes anorgsmicas, mejor dicho, portadoras de disfuncin orgsmica. La disfuncin orgsmica consiste en la inhibicin del componente orgsmico de la respuesta sexual, aunque puede quedar sin afectarse el componente vasocongestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubricacin y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la disfuncin ms frecuente en la mujer que consulta, pero la que tambin puede ser diagnosticada errneamente. Con frecuencia muchas mujeres dicen ser anorgsmicas y no lo son. En ocasiones, desconocen qu es el orgasmo y errores de concepto las hacen considerar que no lo tienen. La dispareunia consiste en dolores asociados al coito, sin antecedentes de dao fsico. Es factor de tensiones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. El vaginismo es causa de no consumacin sexual del matrimonio; consiste en un espasmo de la musculatura del tercio externo de la vagina, que provoca tensin y dolor en el intento del coito. Da origen a los llamados matrimonios no consumados. Ante todo paciente portador de una disfuncin sexual se impone una entrevista con privacidad, que permita una anamnesis completa, una buena relacin mdico-paciente y el logro de un diagnstico, que en la mayora de las veces no e t nf c l p e s d f c l ap rl p e e c ad s r o c n s a i, us e iiut o a rsni e eis of i t si t a s q i o . E p e i oc n c rs e t a t r op r lco nrpucs s rcs ooe i l rson o el que se consulta es ya conocido por el otro miembro de la p r j ,s e t e t d s u s oac o e a e l t r p a p e l aea i se s ipet oprr n a eai, us a disfuncin sexual, aunque parezca un problema individual, corresponde generalmente a una situacin de la pareja. Adems, hay que verificar los errores de concepto que, por la falta de educacin sexual, se presentan en nuestros hombres y mujeres. Los elementos que hacen desdichada o infructuosa una relacin sexual pueden ser: criterios de machismo, de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es decente y de lo que es moral, de lo que est permitido a un sexo y no

Las desviaciones o perversiones son trastornos en los cuales un funcionamiento sexual placentero est condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado de la norma. Para explicar cada una de estas desviaciones recordemos ciertos aspectos de la respuesta sexual humana, descritos por Master y Johnson, en la cual se sealan cuatro fases o cco: ils 1.Fase de excitacin. Se genera a partir de una estimulacin somatognica o psicognica, que produce un incremento de la tensin sexual, logrndose durante esta una ingurgitacin por vasocongestin de toda la zona del cltoris o del glande, una expansin y elongamiento involuntario de las paredes de la vagina y en el hombre una elevacin de ambos testculos hacia el perineo, por acortamiento del cordn espermtico: ereccin del pene. Durante esta fase se logra la lubricacin de la vagina en la mujer y la ereccin peneal en el hombre. Se produce tambin tumescencia de las mamas. 2.Fase de meseta. En la mujer se produce en esta etapa la retraccin del cltoris, se establece una plataforma orgsmica que provoca una constriccin fisiolgica hacia el tercio externo vaginal, que acta, como una especie de tapn. En el hombre, esta fase se caracteriza por un cambio de color en el glande, que se torna rojo purpreo. 3.Fase orgsmica. Aparecen contracciones, tanto en la vagina como en el pene, la eyaculacin en el hombre y la sensacin de mximo placer en la mujer. Estas contracciones expulsivas son rtmicas en ambos sexos. En el hombre, las contracciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra peneal y empujan el lquido seminal desde las porciones prostticas y membranosas de la u e r h c ayat a d lm a ou e r l rta ai rvs e et rta. En esta fase vemos el placer sexual llegar al mximo: el hombre disfruta de un orgasmo en cada coito, mientras que en la mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre que se mantenga la excitacin. 4.Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relajacin, sensacin de bienestar, de aflojamiento, en la cual los varones estn refractarios a nuevas erecciones. Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se clasifican en: disfuncin erctil, eyaculacin precoz y eyaculacin rtraa eadd. La disfuncin erctil, mal llamada impotencia, consiste en dificultad o inhibicin de la fase vasocongestiva local en la respuesta sexual; como resultado, no se produce la eec. rcin La fase orgsmica puede mantenerse sin dificultad; as, un hombre sin ereccin puede presentar eyaculacin. En la eyaculacin precoz, se produce la eyaculacin, pero muy rpidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que queda frustrado, insatisfecho, lo mismo que su pareja.

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a otro, las relaciones extramatrimoniales, los tabes y mitos, el miedo al ridculo, la prdida de la ilusin, el desamor, dificultades en la comunicacin, el resquemor, los disgustos, el temor a un embarazo no deseado o a complicaciones durante una enfermedad -posinfarto, por ejemplo-. Una relacin de amor, compaerismo y compenetracin, son esenciales para lograr la felicidad y el xito en la relacin sexual. L f l ad p i a i a ,l p e e c ad l sh j s e a o a at e rvcdd a rsni e o io, l gtamiento fsico y mental y el estrs psiquicofsico mantenido conspiran contra una relacin sexual exitosa. Resulta tambin muy importante en el diagnstico definir hasta qu punto la patogenia de la disfuncin sea orgnic op u c . a sqia Estudios muy recientes destacan que ms del 90 % de las disfunciones sexuales responden a una causa orgnica. Esto impone un estudio interdisciplinario de todo caso que consulte por una disfuncin, sea al psiquiatra, al psiclogo, al urlogo, al gineclogo o al endocrinlogo; todos son imprescindibles en un equipo de trabajo que atienda las disfunciones sexuales. Las desviaciones o perversiones, tambin llamadas variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en que la e c t c s x a yl g a i i a i nd li d v d oe t ns p xiain eul a rtfcc e niiu s ue d t d sp re t r al f n a r c r e t d u ae p r e c a iaa o neo a atsa eurne e n xeini sexual inslita, que se convierte en el foco principal de la conducta sexual. E t el sp r f l a t n m s nr a aaiis eeo:

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muchachos o en el balcn de su casa. Generalmente est casado y puede mostrarse impotente durante una actividad heterosexual. 6. Sadismo. La excitacin sexual se logra infligindole dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al masoquismo, que es el individuo que siente placer sexual cuando se le golpea, humilla o causa dao. 7. Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contacto sexual con animales en busca de obtener satisfaccin sxa. eul 8. Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el placer sexual mediante el contacto con heces fecales u orina. La clismafilia consiste en obtener el placer sexual mediante el uso de enemas. La frotacin es la excitacin sexual que resulta de la frotacin de los genitales contra el cuerpo de una persona totalmente vestida. Se observa en aglomeraciones de pblico, mnibus o ascensores. L n c o i i e a u l ap r f l ae l q el e c t c a erfla s qel aaii n a u a xiain sexual se experimenta mediante la vista o el contacto sexual con un cadver. Muchas teoras tratan de explicar el por qu de estas preferencias; se sealan como aprendizajes que se inician desde muy pequeo el individuo, un mal acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces solicitan la ayuda mdica, salvo que se vean involucrados en una causa judicial, descubiertos por un miembro de la familia o presos. El mdico de familia debe atender, respetar, tratar a estas personas como a cualquier otro miembro de la comunidad que atienda, pero conociendo su desviacin porque este o algn familiar se lo haya hecho conocer debe enviarl a e p c a i t ( s c l g op i u a r )p r s t a a i n o l seilsa pioo sqita aa u rtmeto, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de ellos pueda tener en algn momento un problema medicolegal.

. . 1 Paidofilia Para estas personas, el mtodo repetidamente preferido o exclusivo de conseguir la excitacin s x a ,e e a t ol f n a d e t b e e r l c o e eul s l co a atsa e salcr eains sexuales con nios de edad prepuberal. En muchas ocasiones el paidfilo es un pariente, y se convierte el contacto sexual en un incesto. 2 Fetichismo. La excitacin sexual es la respuesta frente . a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. El objeto se utiliza durante la masturbacin y aun durante el acto sexual. Puede ser generalmente prendas femeninas, c b l o ,d t r i a o g n r sd t l s m d a ,e c E aels eemnds eo e ea, eis t. s f e u n eq ee i aas p r j f o a l ou a d t r i a rcet u xj u aea rtro sr eemnd s p e d s ( e i s o l g s d r n e e a t sexual. a rna mda ia) uat l co 3 Travestismo. Es un hombre heterosexual que se excita . vistiendo ropa femenina, acompaada esta por un maquillaje muy completo, una peluca y consigue, generalmente, engaar al observador ms sagaz. . 4 Vouyerismo. Consiste en obtener la excitacin sexual mientras observa a otras personas que realizan la actividad sexual o estn desnudos o desnudndose. Son los llamados mirones, mira huecos, o rascabucheadores. 5 Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado a . ensear repetidas veces los genitales a desconocidos que no lo esperan con el fin de lograr una excitacin sexual. Se presentan cerca de las escuelas para hacer un acto exhibicionista a la salida de las clases de los

La sexualidad en las diferentes etapas de la vida


Hace aos, cada vez que se haca referencia a la sexualidad, se asociaba a la pubertad, a la vida reproductiva, ya que se consideraba que con esta comenzaba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es en estos momentos en que surge lo sexual. Somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos, y eso nos lo demuestra cmo se va comportando el desarrollo psicosexual en cada una de las e a a d l v d :l n z l a o e c n i ,e e a u t j v n tps e a ia a ie, a dlseca n l dlo oe y en el adulto mayor. En el nio observamos desde que nace el placer que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del bibern, la almohadita, la ropa. Se comunica con el ambiente tocndolo con la boca, despus con las manos y ms tarde con sus

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persona parece honesta y sana no puede ser portador de esa enfermedad y se entregan a la relacin sexual sin ninguna proteccin. El uso del condn es la mejor garanta para disfrutar un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se demuestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. Las ETS aumentan amenazantemente y el SIDA igual -no sabes con quin tu pareja pudo haber tenido un contacto que lo contagiara-. La relacin precoz, al igual que el embarazo precoz, afecta tu desarrollo fsico, psquico y social. Esto es a veces causa de la desercin escolar y el nmero de jvenes que dejan sus estudios por embarazos muy tempranos es notable. En la adolescencia, las fantasas y las ensoaciones son frecuentes. En el varn la masturbacin se torna un acto placentero, lo que no se debe sealar como origen de ninguna enfermedad -acn, debilidad, tuberculosis, etc-. La actividad, el deporte, el compartir espacios culturales, msica, cine y excursiones, lo ayudarn a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a las fantasas erticas en ocasiones con ms frecuencia de lo habitual. Es tambin normal y no criticable la masturbacin en el adolescente; reconoce su cuerpo, lo que lo prepara para el ejercicio de su sexualidad. La adolescencia es el trnsito de la niez a la vd aut. ia dla Todava en el mundo puede haber muchas personas y hasta culturas que nieguen que las mujeres son seres sexuados desde que nacen igual que el hombre y que, por tanto, duden que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a conocer y disfrutar de la sexualidad. La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva, pero les abre una ventana al disfrute de una nueva forma de vida, que debe decursar con menos tensin, con menos carga. Ya no se tendr el riesgo ni el temor de un embarazo; no requerir un DIU ni tabletas. Cesarn las molestias menstruales si es que las tuvo y su vida sexual, su sexualidad, podr disfrutarla ms a plenitud, ms libremente, con ms placer y de una forma ms sana, al no requerir de medidas anticonceptivas que antes ocuparon su atencin y pudieran hasta haber agredido su salud. Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto, sera, tal vez para algunas, ms tolerable esa crisis que para e l ss g i i ae c i a e i yl m n p u i ,yp s r a e t la infc l lmtro a eoasa aan sa etapa de su vida, como muchas, sin notables molestias. Recordemos al profesor Sigfried Schnabl en su libro En defensa del amor, cuando expresa: una mujer que no se sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o es ya vieja por ser manopusica y que tenga planes, exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven, con sus hijos y nietos y que se mantenga activa intelectualmente, se estar asegurando al mismo tiempo, una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de edad mediana no descuide mantenerse fsicamente en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el maquillaje en la medida adecuada, su esposo o

pies. Explorar su cuerpo hasta encontrar sus genitales, descubrir placer al tocarlos, otras zonas de su cuerpo le resultan agradables al ser acariciadas por la madre o por l mismo. Ya mayorcito, en el crculo infantil, o antes en la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrir que hay algo diferente en ambos y pregunta y, como le produce placer, es posible que juegue con sus genitales, que se toquen unos a otros y hay que canalizar ese descubrimiento sin tabes ni escndalos. No ser un nio perverso o sucio, porque manipule sus genitales; es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suceder con la nia, aunque es menos feune rcet. Despus vendrn unas tras otras preguntas que se deben responder adecuadamente, sin rechazo, de forma afectiva: de dnde vienen los nios?, cmo yo nac? El embarazo de un familiar o una vecina facilita muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves, sin complicaciones. El nio se conforma con lo que se le dice, pero debe decrsele lo que contribuya desde ya a la comprensin del macromundo en el que se va a desarrollar, a su formacin integral, a la formacin de sentimientos, valores, respeto y equidad, que desde pequeos conducirn al desarrollo pleno de su personalidad. La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 aos; la menstruacin y la eyaculacin les demuestran cambios para los que hay que prepararlos. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad aumenta y en estos momentos deben esclarecerse todas sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan esos cambios que irn organizando su identidad y los roles que la sociedad les va exigiendo. Es frecuente que tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que no por esto, por ser de su mismo sexo, puede considerarse que su orientacin sexual no est bien definida. Fisiolgicamente debe conocer que puede sentir un impulso o algo hacia el joven o la joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, que eso no debe llevarlo a una relacin sexual; definir que aunque le parezca algo extraordinario, debe evitar el acercamiento sexual, esperar a que su madurez sea mayor, le permita una relacin estable, alejar la edad de la primera relacin sexual de una manera espontnea, razonada, con seguridad, responsablemente, ser parte de la informacin que le llegue por la educacin sexual, que en los crculos de adolescentes es un tema que el mdico de familia puede trabajar; conocer que el cambio frecuente de pareja, que la relacin sexual con desconocidos, que intimar el mismo da o semana que se conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos como la amistad, el apego, el compaerismo, el afecto, el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agradable, lindo y placentero como puede ser la relacin sexual, con la promiscuidad, la relacin primitiva, prcticamente como los s r ss nv d . ee i ia El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una enfermedad de transmisin sexual -blenorragia, sfilis y lo peor, el SIDA-. Muchos jvenes consideran que porque esa

Salud
los compaeros para los que tambin valen estos criterios, la vern como una compaera atractiva. Tal vez, entre otras, esta sea la mayor preocupacin que tenga una mujer al llegar la edad de su menopausia y en todo el mundo la prdida de atributos y de atractivos, estn muy vinculados con todo aquello que es la dimensin sexual humana. Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos mitos y muchos tabes que nosotros mismos hemos ido tejiendo alrededor de la relacin sexualidad-climaterio-menopausia. Los grandes cambios y avances que tienen lugar en la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que exige una capacidad de adaptacin que va por encima de las posibilidades en esas edades, por lo que comienzan a sentir que su tiempo ya pas, y adoptan habitualmente una actitud de resignacin y automarginacin que empata con la ancianidad. P rl g n r l s p o u el c i i d ls s e af m l a o o eea, e rdc a rss e itm aiir tradicional que, junto a las formas de vida moderna, hacen que algunos ancianos se queden solos, con poco contacto con su descendencia, sin un sistema de relaciones adecuado y sin vnculos afectivos fuertes. Esto tambin afecta el campo sexual, dado por influencias de la cultura, con una serie de conductas errneas que se resumen a continuacin: 1 Los viejos no tienen capacidad fisiolgica que les per. mita tener conductas sexuales. 2 Los viejos no tienen intereses sexuales. . 3 Los viejos que se interesan por la sexualidad son per. vro. ess 4 Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en los . veo. ijs 5 La actividad sexual es mala para la salud, especial. mente en la vejez. 6 La procreacin es el nico fin de la sexualidad y, por . tanto, no tiene sentido que los viejos tengan actividad sxa. eul 7 La esposa debe ser ms joven o de la misma edad que el . esposo. 8 Los hombres viejos s tienen intereses sexuales, pero . las mujeres no. 9 Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. . 1 . Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies0 t ni t r s ss x a e . e neee euls 1 . La funcin sexual solo sirve para procrear. 1 1 . La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la 2 a r c i nf s c . tac ia 1 . La tensin sexual llega al mximo en los jvenes, va 3 disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexistente en los ancianos. 1 . Se ama solo cuando se es joven y las relaciones sexua4 les estn en funcin del amor romntico. 1 . El nivel ptimo de funcionamiento sexual se alcanza 5 en la juventud, en tanto que una incapacidad crecient e poi d l vjz e s rpa e a ee.

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Si se conocieran y comprendieran los cambios fsicos y sexuales que se producen durante el envejecimiento, no se presentaran las perturbaciones en las relaciones. Otra influencia negativa son las enfermedades crnicas que, muchas veces, innecesariamente, se consideran prohibiciones desde el punto de vista sexual. El tema de los cambios que sufre la sexualidad del hombre segn avanza la edad, no est ni con mucho agotado. Es ms, cobra una mayor actualidad cada vez que acude a consulta mdica un hombre que no conoce esos cambios, que se asusta cuando comienzan, los interpreta como el inicio de un perodo obligatorio y definitivo de decadencia sexual, y su preocupacin lo lleva a tener cada vez ms problemas con su vida sexual -disminucin del deseo, dificultades con la ereccin o la eyaculacin-. Todos saben que el miedo a fallar en el acto sexual miedo al desempeo segn los especialistas s puede interferir realmente con los mecanismos normales del deseo, la ereccin o la eyaculacin. Tambin lasmujeres consultan con preocupacin cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas y los interpretan errneamente como que el compaero est enfermo, o peor an, que ya no siente atraccin por ellas o expresan sospechas de que existe una relacin con otra mujer. Pueden ustedes imaginarse todos los grandes problemas que se pueden desencadenar a partir de simples variaciones de la sexualidad, que no se conocen, no se discuten y no se aceptan? No es raro que la pareja llegue a la disolucin o la vd sxa s hg iflz ia eul e aa nei. En el hombre joven, los estmulos de tipo psquico recuerdos, fantasas, gestos, miradas, palabras, etc. lo excitan fcilmente. El hombre segn madura, aunque sigue influido por estos mecanismos, va respondiendo menos a ellos y cobra mayor importancia la estimulacin por contacto directo: caricias, rozamientos, besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por estimulacin directa de los genitales. El hombre joven puede lograr una ereccin completa y total desde los primeros momentos en que se produce, con respecto al grado de ingurgitacin y rigidez del pene. En el hombre maduro el grado de ereccin se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene rigidez total despus de la introduccin en vagina, que sirve como estmulo o en momentos cercanos a la eyaculacin. Sin embargo, la calidad es ms q es f c e t p r u ar l c s t s a t r ayp e a u uiine aa n eain aifcoi ln. Si comparamos el acto sexual en la juventud y en la vejez, la diferencia fundamental es que en esta ltima etapa de la vida cobra ms fuerza la cercana y la intimidad corporal. Es importante hacer nfasis en los aspectos placenteros ye i o d ls x ,y q ee p o r a i on e t v g n e L rtcs e eo a u l rcetv o s iet. a meta no debe ser el orgasmo, sino cierto grado de tensin sexual que favorece una mayor intimidad corporal que hace resaltar sentir el calor del otro, y as el anciano se siente mjr eo. La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimirse, prorrogar su satisfaccin, sublimarse y orientarse hacia objetos de satisfaccin muy diversa. La orientacin del deseo

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En este contexto la salud reproductiva es un elemento esencial, no solo como un reflejo de los niveles de salud de la niez y la adolescencia o esta como tal, sino que contribuye a determinar los niveles de salud ms all del perodo reproductivo para hombres y mujeres, y tiene, adems, marcados efectos intergeneracionales fundamentalmente a travs de la mujer, ya que esta afecta y es afectada por otras variables del nivel de salud, esencialmente por la nutricin, salud durante la infancia, y la adolescencia, los estilos de vida y el ambiente. Para comprender la definicin de la salud reproductiva ys x a e n c s r or c n c rq el p r j t e el h b l eul s eeai eooe u a aea in a aii dad de reproducirse de forma adecuada, de regular su fecundidad y del goce sexual pleno; por otro lado, aspira a que el producto de la concepcin sea un hijo deseado y sano con oportunidades para crecer y desarrollarse fsica y mentalmente; y por ltimo, que todos los mtodos de regulacin de la fecundidad a que aspiren las parejas sean seguros, que los embarazos y partos ocurran en ambientes adecuados y que la sexualidad pueda ejercerse de manera plena, sin riesgos para los individuos. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratific el concepto de salud reproductiva y sexual siguiente: En el marco de la definicin de la salud de la OMS, como un estado total de bienestar fsico, mental y social no solo como la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual responsable, satisfaccin y libre de riesgos con la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo. En esta ltima condicin, est implcito el derecho del hombre y la mujer a recibir informacin y a tener acceso efectivo aceptable a un costo razonable y libre de riesgos a los mtodos de regulacin de la fecundidad de su eleccin, as como el derecho a acceder a servicios adecuados de salud que permitirn a la mujer tener un embarazo y un parto seguros y a la pareja la oportunidad de tener hijos sanos. Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca el ciclo completo de la vida de los individuos, pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y sobre todo en la mujer e te proo: n rs eds 1 Nacimiento. . 2 Adolescencia. . 3 Edades reproductivas. . I c u re l a e c p i a i e r n oc m l t d s l d nli n a tnin rmra l ag opeo e au r p o u t v ,d n es i c u a p a i i a i n f m l a y s l d erdcia od e nly lnfcc aiir au sxa pr petr sriis a proa sns -uee y eul aa rsa evco esns aa mjrs hombres-, es un reto que tenemos que afrontar y para lo que s n c s t q ee p r o a d s l de e t n v le t c l f c e eeia u l esnl e au n se ie s aiia do y sea capaz de responder a las necesidades de hombres, m j r s n s yj v n se l sd s i t se a a d l v d . uee, io ee n a itna tps e a ia La salud reproductiva tiene expresiones positivas por l a s n a i nd b e e t rq el sr l c o e e t el si dividuos esc e insa u a eains nr o n

-heterosexual, homosexual, etc.- y las formas de conducta sexual son tambin muy diferentes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, pero en todas las edades, como todos somos sexuados: nios, adolescentes, adultos y ancianos, tiene sus ca ractersticas propias y est p e en e. rs t

Bibliografa consultada
Botella, Llusi. La edad crtica: climaterio y menopausia. Ed Salvat, 1996. Bravo, Ofelia. Los mdicos y las enfermeras de la familia tambin trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX. Cano, Ana Mara. Estrategias de trabajo para la preparacin de los Mdicos de Familia en aspectos relacionados con la sexualidad humana. CENESEX. CONAPO. Antologa de la sexualidad humana t.1, Mxico, 1990. Daz Noriega, Oscar. Sexualidad en la tercera edad. Taller Pre-Congreso. Memorias. VII CLASES, 1994. FLASSES: Derecho a la Vida. Recomendaciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba, Documentos 1 y 2 1994. Krassoievitch Miguel. La sexualidad en la tercera edad. En: Antologa de la Sexualidad Humana, vol. II. Lerer Mara Luisa. Sexualidad femenina. Ed. Sudamericana, Buenos Aires, 1987. . Hacerse mujer. Coleccin en Hojas de Parra, 1993. Leyva Yodalia. Algunos temas sobre sexualidad. Ed. Ciencias Mdicas, 1992. Master, W H, y Johnson, V. Respuesta Sexual Humana. Master, W H. La sexualidad humana. Ed. Cientfico-Tcnica, 1987. Segn H. Hacia una sexologa humanizada. Ed. Planeta, Buenos Aires, 1992.

SALUD REPRODUCTIVA
Rodolfo lvarez Villanueva

La introduccin de un nuevo enfoque de trabajo, con la instauracin de la Carpeta Metodolgica, est produciendo transformaciones en el pensamiento de todos los profesionales del Sistema Nacional de Salud y particularmente en e n v lp i a i d a e c . l ie rmro e tnin Estas transformaciones crean las mejores condiciones para producir un cambio en materia de salud reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de actuar en los mdicos de familia, en la ejecucin de acciones integrales dirigidas no solo a las familias sino tambin a los individuos; con estas condiciones, podremos favorecer un mejor nivel de s l dg n r ld l p b a i ny p re d ,c n r b i a d s au eea e a olc , o ne otiur l ea rrollo econmico y social del pas.

Salud
pueden producir, as como por las consecuencias que tienen que definir los patrones de crecimiento y desarrollo humano, la oportunidad, y la satisfaccin de tener un hijo sano y saludable, pero por otro lado existe un grupo de manifestaciones negativas expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la muerte como resultado del problema del proceso reproductivo, a travs de la salud reproductiva hasta la vejez. Problemas tales como las enfermedades de transmisin sexual y el SIDA, la fertilidad no controlada, la morbilidad materna, los cnceres del aparato reproductor, la osteoporosis y el climaterio entre otros problemas de salud tienen que ser abordados de forma integral; las mujeres son las ms afectadas, a modo de ejemplo sealemos que en edades de 15 a 45 aos las enfermedades de transmisin sexual afectan en el 40 % a las mujeres en relacin con el 12 % de los hombres. Con este enfoque, algunas organizaciones internacionales han listado los elementos fundamentales de la salud reproductiva. Estos son: 1 P a i i a i nf m l a . . lnfcco aiir 2. Cuidados del embarazo. 3. Servicios de ETS/SIDA. 4 Cnee. . osjra 5. Amamantamiento materno. 6 S r i i sd i f r i i a . . evco e netldd 7. Cnceres del aparato reproductivo. 8. Mamografa. 9 S r i i sd n t i i n . evco e urc. 10. Servicios relacionados con el aborto. 11. Formacin tcnica. 12. Gerencia y servicios de informacin gerencial con enfoque de gnero. 13. Educacin pblica. 14. Cuidados del recin nacido y del nio. 15. Otros vnc ulos. Nuestro pas ha venido desarrollando desde la dcada de los 60 un trabajo sistemtico y muy bien orientado en este sentido, a travs de subprogramas que estn incluidos dentro del Programa Nacional Materno Infantil que se integran a nivel de los policlnicos y llegan en formas de acciones a realizar sobre salud reproductiva por los mdicos y enfermeras de familia, pero que obviamente estn dirigidos solo a la madre y al nio. No obstante, este programa incluye los tres grandes perodos de la salud reproductiva que mencionamos en prao atroe. rfs neirs Este encierra acciones de promocin, prevencin, atencin mdica y rehabilitacin; durante la evolucin del SNS hasta nuestros das, el mismo ha estado en constantes transformaciones dirigidas a mejorar el estado de salud de la mujer y el nio, y ha desarrollado un grupo de acciones que permiten el avance alcanzado en los indicadores de salud m t r oi f n i . aen natl El programa consta de 32 objetivos de trabajo los cuales estn dirigidos a los principales problemas de salud

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para estas etapas de la vida y definen acciones en los tres n v l sd ls s e a iee e itm.

Bibliografa consultada
Cuba. MINSAP. Salud reproductiva. La Habana, Editorial CNPES, 1998. . Direccin Nacional de Salud Materno Infantil y Planificacin Familiar. Procedimientos en Obstetricia y Ginecologa para el mdico de familia. La Habana, ECIMED, 1998: 5-46. Keller S. La salud de la reproduccin requiere muchos servicios. NETWORK. 1995; 10 (4): 21-24.

SALUD BUCAL
Violeta Chi Navarro
El desarrollo de la estomatologa en Cuba, desde 1959, se ha orientado a lograr incrementar el estado de salud bucal de la poblacin y su grado de satisfaccin, mediante la formacin de recursos humanos altamente calificados y la creacin de una infraestructura que satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la poblacin, a travs de la promocin y la prevencin, fundamentalmente. Para alcanzar estos propsitos el Ministerio de Salud Pblica, a travs de la Direccin Nacional de Estomatologa, ha ido adoptando formas organizativas de atencin que se corresponden con el resto del SNS, transitando por la estomatologa orientada a eliminar el dao en la dcada de los 60, la estomatologa comunitaria que abarcaba los grupos priorizados en los aos 70, y actualmente la estomatologa general integral que se articula al Programa del Mdico y la Enfermera de Familia para lograr la salud de la poblacin. Todas estas formas organizativas de atencin, de una manera u otra, se han estructurado en programas que enunc a l so j t v saa c n a yl sa t v d d sae e u a p r in o beio lazr a ciiae jctr aa lograrlos, y desde 1992, el Programa Nacional de Atencin Estomatolgica Integral a la Poblacin es el que rige el trabajo de los servicios estomatolgicos en nuestro pas, y tiene como premisas fundamentales la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades. Los objetivos generales de este programa son: 1. Alcanzar cambios positivos en el medio social e higien c s n t r od li d v d o l f m l ayl c m n d d ioaiai e niiu, a aii a ouia. 2. Desarrollar la atencin estomatolgica integral basada en las acciones de promocin, prevencin, curacin y rhbltc. eaiiain

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Para brindar atencin oportuna a la poblacin mediante la promocin de la salud bucal, la prevencin de las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin se forman a los estomatlogos generales, los que estn capacitados para la atencin de todas las enfermedades y, adems, se forman especialistas en ortodoncia, prtesis, periodoncia y ciruga maxilofacial, a los que se remiten aquellas que no puedan ser resueltas en el nivel primario de atencin. La atencin estomatolgica se debe brindar de conjunto con el mdico de familia al ser este el mximo responsable de la salud de la poblacin en su territorio, para lo cual integrarn el equipo que analizar la situacin de salud de la comunidad y se establecern las medidas necesarias a ejecutar para modificar positivamente el estado de salud diagnosticado. Cada estomatlogo se vincula con un grupo de mdicos de familia, en dependencia de la proporcin estomatlogo-mdico del territorio; la relacin ideal es de 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los prximos aos. En los lugares donde se ha logrado esta proporcin, se trabaja con historias clnicas familiares. En todos los casos, los estomatlogos deben participar en las reuniones de los grupos bsicos de trabajo para la discusin conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los grupos de riesgo, a saber: menores de 18 aos, embarazadas, madres con nios menores de 1 ao, poblacin adulta mayor, retrasados mentales e impedidos fsicos, pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cncer bucal y toda aquella poblacin que tenga enfermedades sistmicas como diabetes, cardiopatas y discrasias sanguneas, entre otras; los que deben ser seguidos de conjunto para mantener su salud bucal y general. Los hbitos presentes en la poblacin y que constituyen factores de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre los que debe trabajar el mdico de familia en su consultorio con su comunidad son, entre otros: alimentacin inadecuada, fumar, alcoholismo, higiene bucal deficiente, succin digital, malos hbitos posturales, respiracin bucal, deglucin atpica, queilofagia, onicofagia, bruxismo, uso de chupete, no lactancia materna y lactancia materna prolongada. Adems, debe tener en cuenta otros factores como prtesis mal ajustadas, obturaciones deficientes, y otros de ndole biolgica y ambiental que pueden ser causas de enfermedades. Para erradicar o disminuir estos hbitos inadecuados, es necesario ejecutar acciones de promocin de salud y de prevencin, tales como: 1. Educar a las gestantes y a las madres en la importancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan una higiene bucal adecuada mediante un correcto cepil a od n a . ld etl

3. Desarrollar la produccin de conocimientos, mediante la ejecucin de investigaciones y la educacin permanne et. La estomatologa es una especialidad que se dedica al estudio, prevencin y tratamiento de las enfermedades que afectan la boca y los tejidos que la rodean, incluyendo la articulacin temporomandibular, as como aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los rodean. Las enfermedades ms prevalentes que requieren la a e c e t m t l g c s nl c r e d n a ,l sp r o o t tnin soaoia o a ais etl a eidno patas y las maloclusiones dentarias, las que a continuacin describiremos brevemente. La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa que aparece en los dientes cuando existe una higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado de alimentos ricos en azcares y carbohidratos, y presencia de microorganismos como los estreptococos mutans, los lactobacilos, entre otros, as como una resistencia del esmalte baja a la accin de los cidos, fundamentalmente. Alrededor del diente se forma una trama de restos de alimentos y bacterias denominada placa dentobacteriana por un cepillado inadecuado que favorece un medio para que se produzca una cavidad de caries en los dientes, la que se manifiesta como una mancha de color negro en la mayora de los casos, aunque tambin puede ser de color marrn o blanco, y que en sus etapas avanzadas se ve a simple vista por producir la destruccin del tejido dentario, y llega a lesionar el tejido pulpar y producir la muerte del mismo y la prdida del diente. La periodontopata es la enfermedad de los tejidos que rodean y soportan el diente y que es producida por la infeccin que tiene como punto de partida la placa dentobacteriana antes enunciada y que en sus inicios se manifiesta por la inflamacin de las encas, el sangramiento, la prdida de la morfologa, y en etapas ms tardas provoca la reabsorcin de los huesos alveolares, que sostienen el diente en su cavidad; se manifesta por la movilidad y por ltimo la prdida dental. La maloclusin se manifiesta como la oclusin anormal a partir de la malposicin dentaria, la que puede deberse a problemas hereditarios que motivan discrepancias hueso-diente o por la presencia de hbitos incorrectos desde edades tempranas de la vida, as como por la prdida de dientes o presencia de caries que provocan un desplazamiento de los dientes hacia posiciones anormales. Otra enfermedad altamente priorizada por la estomatologa es el cncer bucal que, aunque no tiene una alta incidencia en la poblacin, es causa de mortalidad. Son diferentes sus localizaciones y formas, as como su prevalencia en uno u otro sexo. Es uno de los objetivos fundamentales del Programa de Estomatologa y del Programa de Oncologa de nuestro pas.

Salud
2. Educar a las gestantes en la importancia de la lactancia materna para el correcto desarrollo osteomuscular de sus hijos, as como para evitar la aparicin de hbitos icrets norco. 3. Educar a la poblacin en la importancia de que visiten el estomatlogo cada 6 meses y que realicen un correct c p l a od n a . o eild etl 4. Educar a la poblacin en hbitos nutricionales adec a o ,ei s s i e l f e u n i d i g s ad a i e uds nitr n a rceca e net e lmn tos ricos en azcares y carbohidratos, fundamentalment e l sn s e n o io. 5. Controlar que todos los nios menores de 5 aos que no e t ne i s i u i n si f n i e r c b nl sa l c c o s n nttcoe natls eia a piaines de flor segn lo establecido, al igual que los pac e t sr t a a o m n a e . ine ersds etls 6. Realizar el examen clnico a toda la poblacin mayor de 15 aos que acuda a los consultorios para detectar lesiones en los tejidos blandos, remitirla al estomatlogo en caso positivo e insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.

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Bibliografa consultada
Ceccotti EL. Clnica estomatolgica: SIDA. Cancer y otras afecciones. Buenos Aires. Ed Mdica Panamericana, 1993. Cuba. MINSAP. Programa Nacional de atencin Estomatolgica Integral a la poblacin . La Habana, 1992. Munghmba EG, Marckaman HA, Hencala E. Risk factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin Periodontal, 22(5);347-54, 1995. Posenberg ES, Kemey A. Risk factors associated with periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5. 1994. Santana Garay JC, De Miranda J. Conferencia de Patologa bucal. La Habana. MINSAP, 1988.

SALUD ESCOLAR
Caridad OFarrill Montero Sarisabel Borroto Perell
La salud escolar es la rama de la higiene y la epidemiologa responsabilizada con la promocin y proteccin de la salud del educando y de los trabajadores de la enseanza, as como del control higinico de los locales donde e t sd s r o l ns sa t v d d s so earla u ciiae. La higiene escolar, como rama del conocimiento, se remonta a muchos siglos, y se corresponde con el propio

origen y desarrollo de la historia de la educacin y de la escuela, de la cual existe constancia desde la Edad Antigua. La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, fecha en que se establece la Ctedra de Higiene Escolar en la Facultad de Educacin de la Universidad de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, la ctedra perteneci de forma alterna a los ministerios de Salud y Educacin. En 1959, pasa a la responsabilidad del Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministerio de Salud Pblica hasta 1967, momento en que desaparece como departamento y las actividades de atencin al escolar quedan distribuidas en los viceministerios de Asistencia Mdica e Higiene y Epidemiologa. En 1973, con el incremento de los campamentos del sistema de escuela al campo, se decide la creacin de una Direccin Nacional de Higiene Escolar adscripta al Viceministerio de Higiene y Epidemiologa, con el concepto de atenc itga a eclr in nerl l soa. La salud escolar se basa en la teora dialctico-materialista de Pavlov, en cuanto a sus concepciones entre el organismo y el ambiente, introduce el principio bsico de la prevencin, ve al organismo y el medio natural y social que lo rodea en su unidad o interaccin constante, y para el mecanismo de obtencin de experiencia individual por la va de los reflejos condicionados o las relaciones temporales que puede lograr el organismo con las condiciones y factores del medio y las influencias negativas que llegan a l a travs del primero y del segundo sistema de sls eae. La teora de Pavlov respecto a la funcin del cerebro para la regulacin de las funciones entre el organismo y el medio, es una importante base metodolgica para la higiene e c l rs c a i t ,yt e eu ac n i e a l i p r a c ap r soa oilsa in n osdrbe motni aa la solucin de los problemas mdico-pedaggicos que la s l de c l rs p a t a au soa e lne. Desde la incorporacin del trabajador del sistema educ c o a a u i e s d t a a od l s l de c l r e p o e ainl l nvro e rbj e a au soa, l rfsional de la salud ubicado en centros educacionales integra los contenidos de todas las ramas de las ciencias mdicas, adems de las ciencias sociales y la pedagoga. La salud escolar est insertada en la salud ambiental. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual de resiliencia: identificar y promover factores protectores que impidan que escolares y adolescentes expuestos a r e g ss f a d ,ap r i d lc n c m e t d l sf c o e i s o u r n a o a t r e o o i i n o e o a trs individuales -autoestima, autonoma, educacin, proyecto de v d yc e t v d d ,f m l a e - o a e t u t r d ,t t r ay ia raiia- aiirs hgr srcuao uo recreacin- y de la comunidad -ambiente de aceptacin al adolescente, respeto y promocin de sus derechos-, factores que fortalecen a las personas expuestas a situaciones adversas en su aspecto biopsicosocial, dando como resultante una accin de mayor provecho para su desarrollo personal.

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Temas de Medicina General Integral


superiores pedaggicos las acciones del Programa Para la vida y el Movimiento de Escuelas para la Salud. 6 Lograr niveles aceptables en el aporte diettico y en el . estado nutricional de educandos y trabajadores. 7 Fortalecer las acciones educativas conjuntas para in. c e e t r e l sc n r s l sh e t syj r i e d p a rmna, n o eto, o uro adns e ln tas medicinales y alimenticias, as como el uso de la medicina natural y tradicional. 8 Estimular la prctica deportiva y de actividades re. creativas y culturales en todos los centros educacional s e f t z n o e l sc n r si t r o ,yt a a a e e e, naiad n o eto nens rbjr n l r s a eyd s r o l d l sc n o ,b i e yj e o t a i ect earlo e o ats als ugs rdcoae. inls 9 Lograr un trabajo de orientacin profesional desde las . primeras edades, que tenga en cuenta las aptitudes de los educandos y las necesidades sociales. 1 . Garantizar la cobertura mdica y docente de los cen0 tros, desde el inicio y durante todo el curso. 1 . Realizar el anlisis de la situacin de salud con la 1 participacin del personal mdico, estomatolgico, de enfermera, docentes y no docentes, la familia y la comunidad, que propicie mejorar el estado de salud de los nios, adolescentes, jvenes y trabajadores, y preservar su integridad biopsicosocial. 1 . Sistematizar la atencin a las individualidades de ni2 os y adolescentes, as como garantizar la evaluacin peridica de la evolucin de aquellos con necesidades educativas especiales y discapacitados fsicos, mot r s m n a e y os n o i l s yb i d ra e c al oe, etls / esrae, rna tnin a rehabilitacin de estos y de los trabajadores en los c s sp s b e . ao oils 1 . Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en los 3 centros educacionales. 1 . Perfeccionar la atencin estomatolgica al escolar me4 nor de 19 aos de edad. 1 . Evaluar los programas priorizados establecidos en la 5 Resolucin MINED-MINSAP 1/ 97 a travs de la ejecucin de este programa. 1 . Instrumentar la superacin y la capacitacin del per6 sonal pedaggico y de salud en los contenidos que requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las neces d d si e t f c d s p i r z n ol a t p e p r c , iae dniiaa, roiad a uor-aain e incluyendo los diplomados, las maestras, doctorados, licenciaturas, cursos y otros. La capacitacin integral debe responder, adems, a varios intereses: a Educacin en salud con escolares. ) b Formacin de nios y jvenes promotores de salud. ) c Organizacin de Escuelas de Padres. ) d Control de crecimiento y desarrollo. ) e Consejera y orientacin para adolescentes. ) ) f Organizacin de servicios de atencin integral.

La integracin mdico-pedaggica define los propsitos de salud y educacin, al complementarse la labor de ambos sectores y potenciar el ptimo aprovechamiento de su capacidad tcnica. Esta integracin se materializa en la prctica cuando mdicos y enfermeras de familia, como integrantes del consejo de direccin de los centros educacionales, conjuntamente con los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. Por tanto, el objetivo fundamental de la integracin es contribuir a elevar los niveles de salud y los resultados de la gestin educativa en las instituciones educacionales a travs del trabajo integral mdico-pedaggico, para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en las edades de 0 a 19 aos, en el 100 % de las entidades que afectan a la poblacin educacional, incluyendo en estos intereses la reduccin de la desercin escolar, los accidentes escolares, la atencin especializada al 100 % de los nios con trastornos de conducta, de aprendizaje y con desventajas sociales. En el Programa de Atencin Integral Mdico-Pedaggica a educandos y trabajadores del sistema educacional, documento rector de las acciones de salud en las instituciones educacionales, es esencial el hecho de que el 61 % de las acciones bsicas son de ejecucin conjunta entre los equipos mdico y pedaggico, y que ms del 75 % de los objetivos, de las acciones bsicas y de los indicadores se corresponden con actividades de promocin, prevencin y educacin, sin abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitacin, de docencia, de capacitacin, investigativas y administrativas. Sus principales proyecciones son: 1 Lograr que el personal mdico y pedaggico garanti. cen las condiciones de salud necesarias en las instituciones para evitar la interrupcin de las actividades educacionales. 2 Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de . los educandos y trabajadores, propiciando ambientes agradables e higinicos, para fortaler las acciones educativas. 3 Garantizar la inclusin de los temas de salud a travs . de los objetivos de las asignaturas, en las actividades programadas y procesos de la enseanza preescolar. 4 Fomentar a travs de las acciones conjuntas del perso. nal mdico y pedaggico la formacin y desarrollo de valores, y de una conducta ciudadana responsable, haciendo nfasis en la educacin de la sexualidad y en la desestimulacin de la prctica de hbitos txicos. 5 Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas de . referencia de las vas no formales y en los institutos

Salud
1 . Realizar investigaciones conjuntas entre las faculta7 des e institutos de salud pblica y de educacin, que respondan a los problemas pedaggicos y de salud en instituciones educacionales y aprovechar los resultados de las existentes para su introduccin en la prctica. 18. Consolidar las relaciones de trabajo con los organismos y organizaciones nacionales e internacionales que l ss na i e . e o fns La elaboracin del programa puesto en vigor en 1999, fue una necesidad a partir de la aprobacin de la Resolucin Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que establece las indicaciones para el trabajo conjunto MINED-MINSAP, adems de la necesidad lgica de la incorporacin de los mdicos y enfermer sd f m l aa s s e ae u a i n ld s e1 8 ,l c a n s a e aii l itm dccoa ed 96 o ul o e contemplaba en el anterior, y del reclamo de los educadores por tener un coprotagonismo en las tareas de salud escolar, p r q es e i e c el v r a e ai t r e t r a i a . aa u e vdni a eddr nescoildd Actualmente, en el mundo se plantea que los pases deben elaborar sus programas de salud escolar de forma conjunta y, sobre todo, es importante conseguir que estos se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el beneficio que representa para la poblacin educacional, las familias, la comunidad y la poblacin en general, y por la importancia que tienen para poder orientar debidamente a los polticos y d c s r saf v rd l i f n i .S d s a al i f u n i d l eioe ao e a naca e etc a nleca e a salud para la consecucin de los objetivos de la escuela como institucin y la importancia de la educacin para sent rl sb s sd l s l d a a ae e a au. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de personas y organismos independientes. Se hace imprescindible las voluntades poltica, estatal y jurdica, las cuales han coincidido en nuestro pas haciendo posible la ejecucin de este programa.

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GNERO Y SALUD
Clarivel Presno Labrador Leonardo Cuesta Mejas
Desde el hombre de las cavernas, las mujeres realizaban l sl b r sd m s i a yt n a l r s o s b l d dd l c i n a aoe otcs en a epnaiia e a raza de los hijos; mientras que los hombres salan a cazar y a pescar. En la poca de la esclavitud empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o esclavas hermosas, asociado esto as a r c i ns x a . u tac eul La evolucin histrica ha ido cambiando paulatinamente esta situacin; cuando el desarrollo de las fuerzas productivas pone los medios de produccin al alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un cambio trascendental: el hombre aparece como nico dueo del trabajo remunerado, mientras que la mujer tena que limitarse a colaborar con l y a la atencin del hogar. La condicin social de la mujer se ha ido transformando poco a poco en el mundo; hoy en da son muchos los que se preguntan por qu si las mujeres tienen iguales condiciones p r e f e t re d s r o l t c o i oye t a a oc e t f aa nrna l earlo enlgc l rbj ini co, no hay actividad que no pueda cumplirse con igual eficiencia para hombres y mujeres, y persiste el machismo en los umbrales del siglo XXI, con una discriminacin que no tiene ningn sustento. Est demostrado que las diferencias de origen fisiolgico devienen de la existencia de condiciones, enfermedades o riesgos que son exclusivos del sexo femenino o que afectando ambos sexos registran una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo, en trminos de equidad, el sector salud en muchos pases del mundo se enfrenta a la exigencia de responder no solo a las necesidades y riesgos particulares ligados a la funcin reproductiva que recae exclusiva o predominantemente sobre el sexo femenino, sino tambin a la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres frente a los varones, en relacin con los niveles de acceso, y control sobre los recursos y procesos para proteger su propia salud y la de los dems. La reciente introduccin de consideraciones de gnero en el anlisis de salud ha venido a visualizar las distintas maneras en que las construcciones sociales de lo masculino y lo femenino moldean diferencialmente los perfiles de salud y de participacin sanitaria de mujeres y hombres; estas desigualdades se manifiestan no solo en trminos de la exposicin diferencial a riesgos, sino de manera fundamental, en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres para enfrentar dichos riesgos, proteger su salud e influir en l d r c i nd lp o e od d s r o l s n t r o a iec e rcs e earlo aiai. No son pocos los pases del Tercer Mundo donde las mujeres tienen condiciones de vida ms bajas que los hombres; carecen de derechos polticos y civiles; tienen problemas con el acceso a la educacin, salud y trabajo; estn

Bibliografa consultada
Costa Rica. Ministerio de Salud. Primera reunin y asamblea constitutiva Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de Salud, 1996. Cuba. MINSAP. Programa integral de atencin mdico- pedaggica a educandos y trabajadores del sistema educacional, 2000. OPS. Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables y mejor salud para las escuelas. Washington, D,C, 1998. Iniciativa Escuelas siglo XXI Formato para la vida. Propuesta para una estrategia operativa. Washington. D,C, 1997. Per. Ministerio de Salud. Plan Nacional para la Atencin Integral de la Salud del Escolar y del Adolescente. 1997 2001, 1998. Creating critical viewers: a partnership between schools and television professionals, New York: National Academy of Television Arts and Science, 1977.

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Temas de Medicina General Integral


como mdicos de familia y sin considerarnos expertos en el tema, asumimos el reto. Resultar imposible abordar en unas cuartillas todo lo concerniente a esta problemtica; pretendemos, en esta ocasin, un primer acercamiento que les permite a los profesionales de la atencin primaria de salud (APS), primero conocer, despus poner en prctica estos conocimientos y por ltimo buscar respuestas, mediante la investigacin a los problemas de salud que hoy enfrentamos con un enfoque de gnero. El introducir este enfoque en la APS con un alto apoyo institucional favorece un nuevo nivel de anlisis de los problemas de salud que desborda el tratamiento netamente biologicista, y da paso a un enfoque biopsicosocial y cultural que perfecciona la interpretacin sobre el proceso saludenfermedad sin un condicionamiento sexista y que llevado a cabo por medio de la promocin de salud, toma como autores la propia comunidad autogestora de sus necesidades de beetr insa.

sometidas a la violencia y prostitucin como nica forma de sustento y ocupan, adems, espacios sociales asignados; esta, categricamente, no es la situacin de la mujer cubana, sin embargo. pudiramos preguntarnos: se hace necesario para nuestros profesionales tener en cuenta el enfoque de gnero en el abordaje de los problemas de salud en un pas con las caractersticas econmicas, polticas, sociales y culturales que tiene Cuba? Una de las tasas de mortalidad materna ms bajas del continente (2,6 x 10 000 nv), una mortalidad infantil de 7,9 / 1 000 nv y una institucionalizacin del parto de ms del 99 % son reflejo de una poltica de salud consecuente y prioritaria en la salud maternoinfantil; sin embargo, a pesar de estos logros, al igual que en el resto de los pases de la regin, ha prevalecido el enfoque biologicista y medicalista, debido a la no incorporacin de los factores sociales como determinantes del proceso salud-enfermedad. El nfasis en lo social dentro del abordaje de gnero no implica una exclusin del elemento biolgico; por el contrario, el foco de anlisis, dentro de esta perspectiva, se dirige al examen de las interacciones entre los factores biolgicos y los del medio social que conducen a ventajas o desventajas relativas para uno de los dos sexos. Es importante tener en cuenta que el abordaje de gnero incorpora no solo a la mujer, sino tambin a los hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o desventajas en trminos de las probabilidades de mantener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles, y la equidad con que aparecen distribuidos los recursos, las responsabilidades y las retribuciones en el proceso de produccin de la salud con un enfoque de gnero, este sostiene la inequidad en las relaciones entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en desventaja frente al otro; para corregir este desequilibrio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el cual las relaciones de gnero sean equitativas, se han encaminado mltiples esfuerzos; no obstante, las mujeres estn ms lejos que los hombres de llegar a este estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de gnero. En particular, en el proceso salud-enfermedad, podramos sealar que los hombres estn en una situacin de desventaja en comparacin con las mujeres y, por tanto, habra que promover intervenciones que busquen mejorar esta situacin de deseulbi. qiiro Hoy en da hablar de gnero se ha convertido en un tema difcil para muchos por lo polmico, pero cada vez ms resulta necesario incorporar el enfoque de gnero a las acciones de salud que desarrollamos. Para quien se atreve a escribir hoy sobre este tema, no resulta menos difcil; sin embargo, conociendo la importancia de la integracin de estos conceptos en el arsenal de nuestro trabajo

Concepto de gnero
I e t f c l sc r c e t c ss c a m n ec n t u d sq e dniia a aatrsia oilet osria u definen y relacionan los mbitos del ser y del quehacer femeninos y masculinos dentro de contextos especficos. Se podra entender como la red de smbolos culturales, concept sn r a i o ,p t o e i s i u i n l sye e e t sd i e o omtvs arns nttcoae lmno e dn tidad subjetiva que a travs de un proceso de construccin social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula dentro de relaciones de poder sobre los recursos. L c t g r aa a i ad g n r t e el sc r c e t c s a aeo nltc e eo in a aatrsia sgine: iuets 1. Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de forma aislada, sino a las relaciones entre unos y otros, y a la manera en que estas relaciones se construyen socialmente. 2. Jerrquica. Las diferencias que se establecen entre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a atribuir mayor importancia y vala a las caractersticas y actividades asociadas con lo masculino y a producir, por ende, relaciones desiguales de poder. 3. Histrica. Se nutre de elementos mutantes en el tiempo y en el espacio; por tanto, son elementos susceptibles de cambio a travs de intervenciones. 4. Contextualmente especfica. Existen variaciones en el interior de las relaciones de gnero que subrayan la necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad e e aii d gnr. n l nlss e eo

Salud

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Origen de las necesidades del enfoque de gnero en salud

Las diferencias biolgicas entre hombres y mujeres entraan Requerimientos fisiolgicos diferentes S s e t b l d d sf s o i a d f r n e ucpiiiae iilgcs ieets Resistencias o inmunidades fisiolgicas diferentes

L sd f r n i se t el sr l ss c a e a ieeca nr o oe oils que desempean mujeres y hombres entraan Condiciones de riesgo diferentes Acceso y control diferentes con respecto a los recurs si t a a i i r syp b i o r l c o a o c nl s l d o nrfmlae lcs eainds o a au

Situaciones, condiciones o problemas de salud Exclusivos de uno de los dos sexos Ms prevalentes entre las mujeres o entre los hombres Que tienen consecuencias (fsicas, psicolgicas o sociales) diferentes para los hombres y para las mujeres Con factores de riesgo diferentes para mujeres y hombres Ante los cuales las mujeres y los hombres responden de manera dfrne ieet A t l sc a e e s s e a( n t t c o a ,f m l a ,c m n t r o ne o uls l itm isiuinl aiir ouiai) responden de manera diferente, segn se trate de hombres o de mujeres

Veremos ahora algunas situaciones, condiciones o problemas en salud, diferentes para cada sexo, segn las categra sgine: os iuets 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos para cada sexo: a) Mujer: embarazo, cncer de mama, cncer cervicouterino, aborto, mortalidad materna. b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia. 2. Situaciones, condiciones o problemas (diferentes tasas de prevalencia): a) Mujer: - Depresin de dos a tres veces ms frecuente en muj r sq ee h m r s e t d sl se a a d l v d . ee u n obe, n oa a tps e a ia - Osteoporosis: ocho veces ms frecuente en mujeres que en hombres. -A t i i. rrts -V r c s ie. b Hombres: c r o i , e q i o r n a c n e d p t t . ) irss suzfei, cr e rsaa Analizaremos ahora algunos de estos aspectos relacionados con la prevalencia de enfermedades crnicas no transmisibles de la poblacin cubana, en 1996, con un enfoque d gnr (al 31. e eo tba .)

Tabla 3.1
Efrea nemdd Asma bronquial HTA Diabetes mellitus I s f c e c ar n l nuiini ea Enfermedad cereboaclr rvsua Cardiopata isqumica Hipercolesterolemia Ts ttl aa oa 59,72 72,32 19,25 05 ,9 30 ,1 16,33 32 ,5 Ts msuia Ts fmnn aa acln aa eeia 58,23 59,00 14,01 05 ,5 29 ,6 14,53 25 ,1 61,21 85,56 24,46 06 ,2 30 ,6 18,13 39 ,8

Fuente: Direccin Nacional de Estadstica. T s /10 0h b t n e . aa 0 aiats

Se evidencia que la mujer se enferma ms que el hombre, y prevalecen con ms fuerza la HTA, el asma bronquial y la cardiopata isqumica. Esta sobremorbilidad femenina est dada por dos razones: 1 Porque se enferman ms. . 2 Porque se consultan ms. .

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Temas de Medicina General Integral

Al igual que sobre el individuo y la comunidad, durante muchos aos las investigaciones sobre la familia estuvieron centradas en una tradicin epidemiolgica, que la consideraba solo en sus aspectos patognicos, desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuando en realidad al ser esta un grupo social, esa tendencia debe incluir tambin la dinmica de los conflictos emocionales de la misma, la dimensin de la dicotoma del proceso salud-enfermedad y los problemas de Tabla 3.2 s l dq eg n r nl sc i i f m l a e . au u eea a rss aiirs Llegamos al fin del siglo y del Causa Masculino Femenino milenio, y las personas, familias y coDefuncin Tasa Defuncin Tasa Razn de tasas munidades se han ido e irn incrementando notablemente en nuestros pases Enfermedades del corazn 12 295 222,2 10 365 189,4 12 , y tambin a nivel mundial. El hombre Tumores malignos 8 638 156,1 6 474 118,3 13 , vive en familia, en la que nace y en la Enfermedades cerebrovasq ee c p zd c e r p rl q ee b e u s aa e ra, o o u l in clrs uae 3 801 6, 87 4 144 7, 57 09 , Accidentes 3 587 6, 48 2 066 3, 78 17 , estar de las poblaciones est muy relaInfluenza y neumona 2 483 4, 49 1 979 3, 62 12 , cionado con ella. Enfermedades de arterias 1 781 3, 22 1 731 3, 16 10 , La familia como grupo ha sido deya t r o a reils finida de diferentes maneras:
Daee mliu ibts elts 857 Siii ucdo 1 347 Bronquitis, enfisema y asma 535 C r o i h p t c yo r s irss eia ta enfermedades crnicas 582 1, 55 2, 43 97 , 1, 05 1 716 662 492 341 3, 14 1, 21 90 ,

Esto tambin est soportado por el condicionamiento de gnero; la sociedad admite que la mujer se lamente, se consulte ms que el hombre, pero no necesariamente esto quiere decir que el hombre no se enferme. Cuando analizamos las principales causas de muerte segn el sexo, ocurridas en 1996 (tabla 3.2), encontramos nuevamente la diabetes mellitus como una de las causas principales de muerte en la mujer, y en los ltimos aos se observa una nueva tendencia hacia las enfermedades cerebrovasculares, lo que podra explicarse con la mayor prevalencia de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia que existe en la mujer. A esto se adiciona la sobrecarga social que tiene la mujer mayor en los ltimos 7 aos.

SALUD FAMILIAR
Roberto lvarez Sintes

Fuente: Anuario Estadstico. MINSAP. Tasa / 100 000 habitantes.

Estas morbilidad y mortalidad demuestran que, a pesar de contar con programas de salud, estos estn dirigidos a la prevencin y al diagnstico precoz de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin embargo, carecen del abordaje de l sf c o e d r e g ,e e p c a d l sf c o e s c a e . o atrs e iso n seil e o atrs oils El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades, probablemente ms que en cualquier otro pas del subcontinente, para trazar estrategias que consientan en el abordaje de estos temas.

1.La nocin de hogar, como equivalent d fmla e e aii. 62 , 17 , 2. Conjunto de personas que viven juntas bajo el mismo techo en forma regular. 3. Personas que conviven en una misma unidad residencial entre las cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recprocas y que, por lo general, pero no siempre, estn ligadas por lazos de parentesco. 4. Agrupacin de dos personas o ms integrantes de un mismo ncleo particular, emparentados hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, nietos, abuelos, hermanos, tos, sobrinos y primos) y segundo de afinidad (esposo, suegro, yerno, hijastro y cuado). En esta definicin se destacan los vnculos consanguneos, de afectividad y cohabitacionales. Para nuestro trabajo y con el propsito de alcanzar la salud familiar integral, es conveniente considerar familia tambin lo que algunos autores llaman: persona sin famil a e u v l n e f m l a e on c e c n a ;e d c r e n i, qiaets aiirs lo esl s ei, l cleo constituido por la persona o grupo de personas con vnculo de parentesco o sin este, que tienen presupuesto comn, cocinan para el conjunto, conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o parte de ella.

05 , 20 , 11 ,

Bibliografa consultada
El progreso de las Naciones. Unicef, 1997. Gnero y salud en las Amricas. OPS. Publicacin Cientfica 541, 1993. OPS/OMS: Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitacin. Mayo, 1995. Violencia domstica y salud. Mxico, 1996.

Salud
La Organizacin de Naciones Unidas (ONU), desde 1986, en el Informe del papel de la familia en el proceso de desarrollo seal que: el ms bsico de los conceptos de la vida social es el de familia, por constituir un fenmeno universal del que toda persona ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que sea su edad. La consideracin del papel de la familia en el proceso salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa en la atencin primaria de salud, se promueve a partir de la Conferencia de Alma At donde la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la considera como el primer agente intermediario entre el individuo y la sociedad y la primera unidad de intervencin preventiva y teraputica. Pero para poder organizar nuestro trabajo, encaminado al logro de la salud familiar integral, es necesario desarrollar acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Por ello, preferimos utilizar como definicin de familia la que la considera como un ncleo de personas que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener o no vnculos sanguneos afectivos. No existen dudas de que por medio de la gentica se transmiten algunas enfermedades y que la familia tiene patrones que interactan repetidamente, los cuales regulan y modifican el comportamiento de los miembros, por ello cada familia cuenta con su historia natural, que se conforma en el trnsito por las diferentes y sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros van experimentando cambios, y por eso cada etapa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-enfermedad, y unas pautas p o i syc r c e t c s rpa aatrsia. No siempre el concepto de familia alude a una dimensin homognea; no es igual partir conceptualmente de familia como la suma de sus integrantes, que considerarla como las interacciones que en ella se producen, o como el cumplimiento de las expectativas de cada integrante familiar por separado; por tanto, es cuando se divisa como un conjunto en s misma, que adquiere relevancia para el personal de salud (profesional y tcnico). En los ltimos aos, la cantidad de crisis familiares se ha ido incrementando de forma notable en nuestro pas y en el mundo. Por ejemplo: actualmente un elevado porcentaje de los cubanos se divorcia; y en pases de Amrica Latina como Colombia, segn las estadsticas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las 30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es decir 10 000 ya se separaron; cifra que aument considerablemente si se tiene en cuenta que en los ltimos 10 aos, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya no estn casados. La consecuencia de esto es el surgimiento de una gran cantidad y dispersin de los grupos familiares (familia monoparental o uniparental). Esto afecta el movimiento y las funciones de la familia, ya que la mayora de ellas tiende a desaparecer

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tras una nueva nupcia, y no estn preparadas para enfrentar et cii. sa rss

Funciones de la familia
Ya vimos cmo a las puertas del siglo XXI, la familia se diversifica ms estructuralmente; sin embargo, ella tiene funciones bien especficas que le permiten alcanzar los objetivos que le corresponden como institucin social. Las ms importantes son las siguientes: 1 S t s a e l sn c s d d sa e t v sd s si t g a t s . aifcr a eeiae fcia e u nerne. 2 Compartir colectivamente los deberes y derechos in. h r n e ae l . eets la 3 Cumplir con el mantenimiento econmico material . de sus miembros. 4 Reproducir sus miembros para la conservacin de . l epce a sei. 5 Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el . a o al p o i f m l a a e t d o a c n r e u a i mr a rpa aii, l sui, l eto dcco n l l p t i ys ss m o o ,ya t a a o e l sn r a a, a ara u bls l rbj; n a oms de convivencia; administracin y cuidado de los bienes; la moral y el respeto. Despus de analizar todas estas funciones, podemos decir que la familia, como clula fundamental de la sociedad, tiene una funcin educativa en la formacin de las nuevas generaciones, es el centro de la vida en comn de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos, padres y de todos con sus parientes. Ello nos permite afirmar que el comportamiento saludable hay que practicarlo desde la cuna. Si relacionamos las dos ltimas definiciones de familia, las funciones que acabamos de enumerar y la teora general de sistemas, vemos que ella constituye un sistema abierto con muchos subsistemas. La familia nuclear comienza como una dada, aislada en trminos del espacio vital y el apoyo econmico, que despus de cumplir su misin de guiar a la nueva generacin en su formacin hacia sus papeles de adultos semejantes, se transforma de nuevo en otra dada. Esta agrupacin de individuos bajo un mismo techo es la institucin que se ha desarrollado sistemticamente en todos los regmenes sociales, y es idnea para desarrollar, e t eo r s l sa c o e s g i n e : nr ta, a cins iuets 1 Facilitar el medio social para el progreso y el senti. miento de sus integrantes. 2 Ejercer la accin socializadora de los nios y jve. nes, por lo cual fomenta en ellos hbitos, costumbres yv l r s aoe.

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esto la hace constituir una unidad estructural y funcional, y una de sus tareas ms importantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas de la misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asimismo, como una sucesin de separaciones que todos los miembros de la familia deben aprender a controlar; como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el nacimiento del primer hijo en la etapa de formacin, el cese de la tutela en la etapa de extensin, la jubilacin o el rol de abuelos en la etapa de contraccin y el rol de viudez en la etapa de disolucin, entre otras. En los ltimos aos ha existido gran inters en relacionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que en la actualidad est plenamente demostrado que las condiciones del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miembros influye sobre la familia y viceversa. Sin embargo, en la literatura contempornea se habla casi siempre de lo que las personas aportan a la familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o puede aportar a sus integrantes. La persona tiene necesidades psicolgicas, el afecto es una de las mayores, y la familia debe satisfac r a. e ls El primer ambiente social de todos los seres humanos es la familia. En consecuencia, ella es una institucin sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo entre las generaciones, por lo que se debe preparar para proporcionar a sus integrantes un terreno protegido contra las enfermedades y otros daos a la salud y, ms que eso, contra todo lo que atente contra ella, para que como unidad pueda ser saludable. El abordaje de la familia como institucin constituye una tarea de insoslayable valor y deber para todos los mdicos generales integrales. La misma ha significado siempre una fuente primaria en lo que se refiere a la atencin sanitaria. Sin embargo, no es hasta hace relativamente poco tiempo, que la literatura cientfica le confiere importancia y atencin como factor prioritario en cuanto a su relacin directa con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a reconocerse su importancia, as como las funciones y roles que ella pudiera desempear. La especializacin en medicina general integral, con su concepcin actual, implica un salto cualitativo en la atencin mdica a la poblacin, pues desarrolla la atencin del proceso salud-enfermedad con un enfoque familiar, lo cual posibilitar un conocimiento de la dinmica y caractersia d et guo tcs e se rp. Abogamos por un enfoque integral, cuya esencia est dada por considerar la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interaccin con el individuo y su colectividad. Se trata, por tanto, de incorporar a la poblacin a los crculos de embarazadas, pioneros (nios), adolescentes

Es el agente intermediario por excelencia entre el hombre y su medio social. Es una de las instituciones sociales ms antiguas y fuertes. Sus miembros comparten rasgos genticos, ambiente, actitudes generales y estilos de vida. Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquieren hbitos de conducta social que pueden persistir durante td l vd. oa a ia Es un pequeo grupo al cual se aplica la dinmica de los pequeos grupos, pero es tambin uno muy especial, ya que tiene continuidad histrica y est formado de manera ntrl aua. Por ser una unidad social primaria universal, ocupa una posicin central para la comprensin de la salud y la enfermedad. Todo esto hace que se analice la concepcin de la familia como grupo y su funcin mediatizadora del proceso salud-enfermedad en cuatro momentos: 1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfaccin d l sn c s d d sm t r a e ye p r t a e d s sm e e a eeiae aeils siiuls e u im bros (momento econmico). Tiende a buscar la satisfaccin de las necesidades afectivas, lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de salud como son los hbitos higinicos y nutricionales, el a t c i a o l u i i a i nd s r i i sp e e t v s l s uoudd, a tlzc e evco rvnio, o determinantes psicolgicos del proceso salud-enfermedad como la autorregulacin, la autovaloracin y la toma de decisiones, as como las conductas protectoras de la salud. Es un amortiguador de estrs. 2. Produccin y desencadenamiento de la enfermedad. Se considera al enfermo como depositario de ansiedad f m l a ,l q er f e z s r ld e f r o S e t m q e aiir o u eura u o e nem. e sia u un mal funcionamiento familiar puede provocar emociones negativas en sus miembros que conducen a una depresin inmunolgica por estrs, lo que propicia la aparicin de la enfermedad. 3. Proceso de curacin. La familia influye en: a) Las conductas de autocuidado por creencias de sal dd l p o i f m l a u e a rpa aii. b) La toma de decisiones ante problemas de salud. c) La adherencia teraputica. d) El sistema de apoyo. 4 R h b l t c .L f m l af v r c e p o e od a a t . eaiiain a aii aoee l rcs e dpa cin a la discapacidad o no y cubre la prdida de funciones de autonoma, validismo, economa y sociales. Entre las interacciones de sus miembros y la dependencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia funciona como un todo. Los factores que influyen en uno de sus miembros afectan a los dems en mayor o menor grado,

Salud
y ancianos; disminuir los factores de riesgo, prevenir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de inmunizacin, higiene mental, nutricin, sexualidad, planificacin familiar, maternidad sin riesgos y educacin s n t r a e t eo r s aiai, nr to. La socializacin es un elemento importante; la familia es un microsistema social que est inmerso en el gran sistema que es la sociedad, y pudiramos decir que la sociedad est formada por rganos que son las familias y estas por clulas que son las personas que las componen. Se pone de manifiesto que es a travs de la familia que la persona que perdi la socializacin, entra en contacto con la sociedad y una de sus funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se relacione con los dems grupos sociales: crculos de salud (ya mencionados), vecinos, familiares, etc. Alguien pudiera pensar errneamente que si cada uno de los integrantes de una familia de manera aislada disfruta de bienestar biolgico, psicolgico y social, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. Este enfoque se centra en el individuo ms que en el grupo social; es necesario ver la familia en su conjunto, ver la interaccin del individuo con el medio y viceversa. No podemos olvidar que en medicina no se puede romper el equilibrio de la salud.

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La familia y la salud
La familia es un conjunto (grupo) compuesto por elementos (miembros del grupo familiar) que se encuentran en una dinmica accin particular, donde lo que ocurre a una persona afecta a toda la f m l a yas v zl f m l ac m s s e ai f u e aii, u e a aii oo itm nly s b el p r o ayl s c e a ,yv c v r a( i .3 1 . or a esn a oidd iees fg .) P rt n o al h r d a o d rl s l dd b o at, a oa e bra a au ee mos hacerlo en tres niveles: 1. Macrosocial o comunitario. En l la relacin sera entre la formacin socioeconmica como un todo y el estado de salud de la poblacin en general. 2. Microsocial o familiar. Se establece una relacin entre el modo y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese grupo. 3. Individual o personal. La relacin aparece entre el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud individual.

Primero vamos a definir lo que es salud en la persona, luego seguiremos con el ambiente microsocial (familiar) y finalmente el macrosocial (comunitario). Al profundizar en el estudio de las definiciones de salud en cualquier literatura moderna, parecen vinculadas a conceptos como los de belleza y felicidad, que durante s g o l sf l s f sh n r t d d d f n r ils o ioo ataao e eii. La mayora de las personas, y por tanto familias y comunidades, creen comprender lo que es salud, pero les resulta difcil expresarlo. Al preguntarles, seguramente tendremos una respuesta enmarcada desde lo ms simple, como por ejemplo: salud es estar sano o salud es no estar enfermo (tienden a decir lo que no es salud) hasta las definiciones ms complejas, como la que presentamos a continuacin. En la Constitucin de la OMS esta se define como el p r e t e t d d b e e t rf s c ,m n a ,s c a yr c e t efco sao e insa io etl oil eine mente espiritual, y no solo a la ausencia de enfermedades. Se afirma, tambin, que el goce del grado mximo de la misma que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o condicin econmica o social. Es poco probable que se disienta de esa afirmacin, pese a que implica la existencia de grado s diversos de salud. Esta definicin aunque amplia, proclam su carcter humano y aunque expresa un ideal ms que un objetivo alcanzable, la hace valer como una entidad conceptual positiva y elimina mencionarla en forma negativa. Esto ha generado entendimientos y usos extraos de la palabra salud; cuando se habla de salud mental muchos piensan en centros de salud y en enfermedades. La salud bucodental se mide, con frecuencia, en funcin del nmero de dientes cariados, perdidos u obturados. La salud ambiental trata principalmente del establecimiento de lmites coercitivos a ciertos factores que pueden provocar enfermedades. La salud familiar se r f e eal s l dd l f m l as nc n i e a a eir a au e a aii i osdrr sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el cual estos (sus integrantes) se gestan, nacen, crecen, desarrollan, envejecen y finalmente mueren. L p s b l d dd u i i a l sc i e i sd a oiiia e tlzr o rtro e salud mental, bucodental, ambiental y familiar (enunciados anteriormente) radica en un aspecto fundamental: representan facetas negativas de un problema, bien lejos de los matices positivos que debe representar la salud como concepto para cualquier persona, familia o comunidad. No hay dudas de que estos trminos pueden ser utilizados como medida de salud, pero definitivamente no deben ser utilizados como concepto.

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sistmico es generadora del proceso salud enfermedad, ya que en ella se forman las normas y valores que resultan determinantes en el mismo. La familia aporta con sus caractersticas y regularidades internas toda una riqueza de contenido al proceso salud-enfermedad, y lo hace muy especfico para cada una de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo de vida. La familia funciona como un sistema que facilita la vida de sus miembros, los pone en contacto y les permite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean idnticas. E t r e c r u oe t b e el r l c e t el p r o ay l ecr cl salc a eain nr a esn la comunidad, y se valora su integracin a esta, sus funciones sociales, la ayuda recibida de la sociedad y los aportes brindados. De este modo, en el proceso salud-enfermedad se da la u i a b o i a p i o i ays c a ,ye e m s o l p r ndd ilgc, sclgc oil n l im, a es n d b a u i u aa t t da t v a r c b rl si f u n i s oa ee smr n ciu cia l eii a nleca del medio ambiente, as se convierte en gestor social de su poi sld rpa au. A t a m n e l s l df m l a i t g a e d f c ld a culet, a au aiir nerl s ii e l canzar en la mayor parte de los pases. A las puertas del siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades en nuestra Amrica carecen de las mnimas posibilidades de acceso a los programas y servicios de atencin primaria. Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a partir de que la OMS afirmara que la salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biopsicosocial en el contexto de una sociedad dada. El trmino salud familiar comienza a emplearse, con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enfermedad en la familia, pero ha constituido un elemento polmico en su definicin y operacionalizacin, as como en la determinacin de los factores que la componen. Consideramos que un intento de acercamiento a la salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz y colaboradores, quienes concluyeron que es una sntesis difer n eal s l di d v d a ,q ee t r f r d al i c d n i y et a au niiul u s eeia a nieca prevalencia de enfermedades, y que al parecer su definicin se acerca a la de buena funcin familiar. La OMS plantea que la salud de la familia se evala a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adaptarse y superar las crisis con sus propios recursos. Ortiz (1997) la define como la salud del conjunto de los miembros de la familia en trminos de funcionamiento efectiv d l m s a e l d n m c i t r ar l c o a ,e e c m l o e a im, n a iia nen eainl n l upi m e t d l sf n i n sp r e d s r o l d l si t g a t sy ino e a ucoe aa l earlo e o nerne en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y d lp o i g u o p o i i n oe c e i i n oyd s r o l i d e rpo rp, rpcad l rcmet earlo ni vidual segn las exigencias de cada etapa de la vida. Prez E. (1997) plantea que la salud familiar no es la suma de la salud individual, no es esttica, es el resultado

Cmo la persona puede ser saludable?


La salud es el equilibrio entre el hombre y su ambiente; si nos referimos a la de grupos especficos (gestantes, nios y ancianos) estos factores del medio tienen una importancia an ms relevante, pues en ellos son ms evidentes las influencias de los factores externos, ya que en estas condiciones o en estas edades las personas son ms susceptibles, por lo que se benefician o perjudican, de manera ms evidente, de las acciones de la familia a la que pertenecen. Para que una persona se sienta saludable debe tener autonoma, dignidad, y responsabilidad en su familia y en la comunidad. La salud depende de dos grandes grupos de factores fundamentales: el primero corresponde a los constitucionales o genticos, que marcan al ser humano, desde el nacimiento; el otro grupo est dado por los medios ambientales, los cuales, adems, ejercen su influencia en los genticos o cnttcoae. osiuinls Est demostrado que en las determinantes del estado de salud de las personas, solo el 10 % depende de los servicios de atencin mdica. Por ello se hace necesaria una reorientacin del concepto de salud, y se impone convencer a las personas, familias y comunidad de que el enfoque correcto es el que se basa en la salud positiva. Habra que procurar, con empeo, concientizar a toda la poblacin de la necesidad de la responsabilidad personal en cuestiones de sld au.

Comentarios sobre salud


La definicin de la OMS implica que un invlido no puede estar sano, cosa de la que sera difcil convencer a los participantes en los Juegos Paralmpicos. Una persona desarrolla su vida en tres crculos ntimamente ligados entre s, y su integracin a partir de la misma depende de sus capacidades funcionales, fsicas, mentales ys c a e . oils E p i e c r u o( n e i r c r e p n eal p o i p r l rmr cl itro) orsod a rpa esona, su capacidad de atender su higiene, vestirse, alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mnimo de atencin. El segundo crculo (relacionado con su microambiente, l f m l a d t r i al sr l c o e e i t n e e t es sm e a aii) eemn a eains xsets nr u im bros; se establece una relacin de interconexin en torno a una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus propias caractersticas y motivaciones en funcin del conj n od r g a ,n r a yv l r sq ee t b e el f m l a l ut e els oms aoe u salc a aii, a ayuda recibida y los aportes brindados. De esta manera, un miembro de este grupo es un sistema que est subordinado al de la familia como esta a la sociedad. Pues como grupo

Salud
del equilibrio armnico de sus tres componentes: la salud (incidencia y prevalencia), los factores socioeconmicos y culturales y el funcionamiento familiar (como expresin de la capacidad de la familia para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales). La salud familiar adquiere un carcter especfico para cada fam l a a n u r f e er g l r d d sg n r l s . ii, uqe elj euaiae eeae El elemento comn en todas las definiciones es el referido al aspecto de la familia como sistema y el elemento dinmico relacional entre sus miembros, as como el considerar la salud familiar como algo diferente a la suma de la de cada uno de sus miembros. Algunos autores llegan a considerar el funcionamiento familiar como medida unitaria de salud. Pero la existencia de un paradigma amplio, resultado de la misma concepcin del h m r ,l i t r e a i nd l sf c o e b o i o ,p i o obe a nerlc e o atrs ilgcs sclgicos y socioeconmicos; y el considerar la medicina como una ciencia social, evidencian que el diagnstico de los estados de salud familiar y la medicin del funcionamiento familiar se complementan. No basta con que las definiciones existentes hayan sido tiles en el pasado. Una razn por la que se ha desatendido el enfoque integral de la definicin de salud familiar integral, y valga la redundancia, es que los profesionales con ms experiencia se han resistido a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia con la comunidad y el ambiente. Las funciones vitales que ejerce la familia en trminos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier organizacin formal; sin embargo seguir suponiendo que la misma puede cubrir a plenitud todas las necesidades de sus integrantes, es prcticamente imposible. Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto, que a la vez es sujeto, y maneja los aspectos relacionados con el f n i n m e t f m l a ( ad n m c ) e l l p s b l t r ,d s ucoaino aiir l iia, lo e oiiia ede una perspectiva biosocial mucho ms amplia, correlacionar sus datos con el correspondiente saldo de una mayor riquez pr: a aa 1. La descripcin de su cuadro de salud. 2. El enfoque integral de sus pacientes. 3 E d a n s i oc u a . . l igtc asl 4. El abordaje psicoteraputico y teraputico en caso necsro eai.

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que afectan su comportamiento y su autopercepcin, la familia y los contactos sociales que le sirven de apoyo, la identificacin con grupos tnicos o religiosos, organizaciones polticas o de masas que le brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento poblacional sobre la sociedad y la salud, como determinantes de bienestar. L f m l ac n t t y u g u oi s s i u b eyl sp r o a aii osiue n rp nuttil a esnas deben permanecer en ella el mayor tiempo posible, pues desvincularlas de su medio constituye un factor de alto riesg sca. o oil La atencin a la familia presupone atenderla en forma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo problemas o bien propiciando acciones de prevencin y promocin, utilizando junto a los recursos de la atencin mdica tradicional, los correspondientes a la dinmica familiar y a las interacciones humanas. El mdico general integral debe considerar todos los factores, sean estos de orden gentico, ambiental, ocupac o a os c a ,c p c sd r p r u i e l s l dd l p r o inl oil aae e eectr n a au e a esna, su familia y la comunidad.

Estrategias de salud familiar

Persona-familia-sociedad
Al estudiar las interacciones persona-familia-sociedad, debern tenerse en cuenta los factores siguientes: el impacto individual de la distribucin del ingreso del pas, el ambiente sociocultural y psicolgico donde vive, los cambios

El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del hombre dependen de la intervencin de ciertos factores biolgicos, psicolgicos y sociales; dentro de estos son importantes los del medio familiar. Las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimentacin insuficiente y la falta de instruccin, afectan a todos los miembros de la familia que tienen en comn ciertas formas de comportamiento. Es lgico, pues, considerar un conjunto y abordar los problemas de salud en el marco de la atencin primaria misma. Consiste en trazar una estrategia que implique orientar en forma coordinada programas de accin de distintas reas, que a su vez c n r b y nag n r rp l t c s r c r o ,ya t t d sp r l otiua eea oia, euss ciue aa a atencin y servicios a las personas, familias y comunidades; son prioritarios, entre los mismos, mantener un ptimo estado de salubridad. Le corresponde al equipo de salud: estimular; propon r d a n s i a ;p a i i a ;p o r m r e e u a ;e a u r e; igotcr lnfcr rgaa; jctr vla; r p o r m r c e r o i n a ;j r r u z ryc p c t ral sp r ergaa; ra; retr eaqia aaia a es n s f m l a yc m n d d sp r l e a a e a t a t r a i oa, aiis ouiae aa lvr dlne lentvas de acciones concretas y viables, donde todos los miembros puedan participar directamente junto con los servicios y las comunidades en la estrategia de atencin primaria de la salud, organizando, discutiendo y promoviendo el uso adecuado de los medios cientficos, tcnicos, humanos y de comunicacin social para la educacin en salud y el control, tratamiento, recuperacin y prevencin, como una dimensin ms del proyecto global de calidad de vida.

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estado de sanidad satisfactorio, expresado en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aquellos aspectos que conspiran contra esto, ya que el propsito principal de la atencin primaria es la promocin de un ptimo estado de salud poblacional e individual.

Familia sana y familia con problemas de salud


Hagamos ahora, algunas reflexiones sobre familia sana y familia con problemas de salud. Es preciso distinguir entre salud de los miembros de u af m l ays l df m l a ;l p i e as r f e eal i c d n n aii au aiir a rmr e eir a niecia y prevalencia de enfermedades en una familia dada, en tanto la segunda se refiere al funcionamiento de la familia como un todo, como una unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus partes. El funcionamiento del grupo familiar es un elemento dinmico que puede ejercer influencia en la preservacin de la salud o en la aparicin de enfermedades y otros daos. Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad, convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satisfaccin de las necesidades afectivas de las personas, no podr hab rs l df m l a . e au aiir E n v lf m l a d b r s a a oh c rv l rl s l dc m l ie aiir ee ectr ae ae a au oo entidad positiva, y que sus miembros y la sociedad estn convencidos con este enfoque; todos los sectores relacionados con la salud se enriquecen, al estar en disposicin de comprender mucho ms la manera en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los mecanismos que se desencadenan o que pueden contribuir a desencadenar la dolencia. De hecho, el diagnstico puede situarse en cualquier nivel: el rgano, la familia o la comunidad. Todo depende de en cul categora se insertan las mayores complicaciones. El abordaje de la familia permite atender a la persona no aisladamente, sino por el contrario, como mdicos generales integrales nos interesamos tanto por la persona como por su familia, por el medio en el cual se gest, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente va a morir; todo ello en beneficio de la persona, su familia, la comunidad y toda la sociedad. C a q i rc n a t c nl si t g a t sd l f m l ad b ulue otco o o nerne e a aii ee encaminarse no solo a descubrir enfermedades fsicas, sino tambin a valorar aspectos de la adaptacin social y psicolgica que puedan necesitar intervencin teraputica. De esta manera, demostramos a la familia que nuestro inters por ella va ms all, que abarca todos los temas relacionados con la sanidad. El diagnstico de cualquier problema de salud parte de la concepcin de la familia como un sistema, que la hace ser uno de los niveles de determinacin en el proceso saludenfermedad. Esta concepcin lleva implcito ver a la familia como un todo, donde se establecen interrelaciones dinmicas y cambiantes con otros sistemas (sociedad y entorno) y entre los subsistemas que la componen. Es por esto que se considera influido y con capacidad de influir en el resto de los elementos, al brindar la posibilidad de un anlisis multifactorial y multicausal de los problemas de salubridad. El diagnstico de la salud familiar tiene como objetivo fundamental identificar los elementos que proporcionan un

Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar
No es lo mismo promocin que prevencin, aunque tienen puntos en contacto. Estos aspectos son relativamente recientes; si usted lee libros de familia, medicina y salud pblica, solo en algunos muy actualizados se alude a la promocin. Este concepto tiene que ver con muchos factores, por ejemplo: cultura, deporte, recreacin, salud pblica y comunales, entre otros; por tanto, podemos afirmar que es intersectorial, ya que no compete solo a los profesionales y tcnicos de la sanidad. La promocin es ms que educacin para la salud, es ms que cambio de estilo de vida, pues implica condiciones supraindividuales que condicionan el comportamiento. De esta forma, el personal de salubridad formar parte de un equipo social y no ser el nico responsable de modificar comportamientos. Su papel es de asesor en propiciar soluciones y crear escenarios propicios, que generalmente sern ms sociales que mdicos. Este tema toma auge en las ltimas 3 4 dcadas de este siglo. La Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa (Canad) en noviembre de 1986, emiti la Carta de Ottawa para la promocin de salud, y le seal, como propsito, proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Como podemos darnos cuenta, la promocin de salud es la base para lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas como en las familias y las comunidades; se puede afirmar que propicia un mayor desarrollo social y ganancia en salud, obtenidos por las personas en su vida cotidiana.

Salud familiar: familia saludable o familia por la salud?


Nuestro objetivo final es que la familia sea saludable y para ello nuestra misin es lograr que est por la salud. Pensamos que para ser una familia saludable no es imprescindible que todos sus integrantes no presenten problemas de salud. Si todos sus miembros estn por la salud, de hecho ya pudiramos considerarla como saludable.

Salud
Una familia por la salud ser aquella cuyos integrantes hagan saber su decisin a la unidad de medicina familiar o atencin primaria; esta decisin debe aparecer reflejada en su historia de salud familiar y comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las medidas que faciliten la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin para alcanzar lo que es realmente la sanidad. Sin embargo, en la elaboracin de una definicin y requisitos de familia por la salud debieran participar no solo los trabajadores de la sanidad, sino tambin otros intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad. Pudieran ser tiles para los gobiernos, las sugerencias sgine: iuets 1 D s r o l rl m d c n f m l a . . earla a eiia aiir 2. Elaborar una poltica de salud, sobre la base de una f m l ad t e g n r c o e . aii e rs eeains 3 I c e e t rl c p c d dd l f m l ap r a i t ras s . nrmna a aaia e a aii aa ssi u miembros. 4. Que el papel esencial que desempea o debe desempear la familia en favor de sus integrantes no exima a las autoridades pblicas de su deber de garantizar las medidas para que disfruten una vida saludable y digna. En un intento por acercarnos a una familia por la salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de Familia. Familia siglo XXI (1998) se realiz una propuesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo debe esforzarse por tener: 1. Situacin higinica limpia y estable. 2. Entorno fsico sin riesgos de accidente. 3. Cohesin en pro de la salud. 4. Alto grado de participacin en las acciones y decisiones que afecten su salud. 5. Mejoramiento de sus necesidades bsicas. 6. Vinculacin a un servicio de medicina familiar o de atencin primaria de la salud con enfoque familiar. 7. Equilibrio entre las fuerzas morfogenticas y morfoesttcs ia. Con ello aspiramos a que toda la familia est consciente de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. En un intento por fortalecer la estrategia de sanidad, surge el movimiento de comunidades saludables. No se podr alcanzar salud familiar sin participacin social y comunitaria. La primera se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, instituciones y sectores (actores sociales a todos los niveles) dentro de una zona geogrfica determinada i t r i n ne l i e t f c c d l sc e t o e s n t r a nevee n a dniiain e a usins aiais u otros problemas afines y se unen en una alianza para disear, probar y poner en prctica las soluciones. La segunda se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enferme-

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dades y detectar su avance. La participacin consciente se c r c e i ap r aatrz o: 1. Conocimiento interno de los problemas. 2. Identificacin de las necesidades percibidas. 3. Accin intencional para satisfacer las necesidades. 4. Resolver problemas. Pero para que el resultado de ambas participaciones sea efectivo, es necesario comprender qu se entiende por comunidad.

Qu es una comunidad?
Es el territorio geogrfico (parmetro geogrfico), con una poblacin determinada (parmetro demogrfico); con los mismos ideales, hbitos y costumbres (parmetro cultural), cuyo cuarto parmetro est dado por el poder interno para tomar parte activa en las decisiones, en la solucin de sus problemas y por la satisfaccin de las necesidades de la poblacin (parmetro social).

Qu es una comunidad saludable?


Una comunidad comenzar a ser saludable, cuando sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran el compromiso e inicien el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes. Una comunidad saludable ser aquella cuya administracin apoya la decisin, y elabora una propuesta de cmo obtener que las organizaciones sociales y las instituciones locales intervengan para acordar metas de bienestar, procedimientos y responsabilidades para alcanzarlas. E t c n e t s r f e eaq el sp r o a ,l sf m l a se ocpo e eir u a esns a aiis y la localidad estn conscientes de la salud y se esfuerzan p rm j r r a o eoal.

CMO LO HACE?
Identificando los principales problemas, estableciendo prioridades y desarrollando un plan de accin para slcoals ouinra. Otro elemento importante es la conciencia a desarrollar en los grupos poblacionales; la solucin a sus problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afuera. Las personas, familias y la comunidad tienen que hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en sentido positivo.

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El bienestar personal se relaciona sobremanera con el funcionamiento y dinmica de su familia; esta puede producir un impacto en la salud de la persona, y este impacto de lo que menos depende es de recursos materiales de la sociedad y s de aspectos educativos. Un programa de accin para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas no sera eficaz si no incluye como elemento importante su integracin al entorno familiar y comunitario, ya que la familia constituye el pilar fundamental de la vida y es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los sucesos que repercuten sobre la salud de la poblacin, y es en este nivel donde deben brindarse las soluciones a los problemas principales. Este es el papel que les corresponde desarrollar a las comunidades, familias y personas como mbito propicio para la promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la misma, as como al mejoramiento de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo de todos los sector sd l s c e a . e e a oidd Las personas necesitan afecto, si logramos canalizarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas mostrarn los p i e o s g o d b e e t r S e t s l g a s h b o t rmrs ins e insa. i so e or, e ar be nido, sin duda alguna, una contribucin importante para alcanzar nuestra meta de una ptima salud para todos.

Para lograr familias sanas es necesario reorientar los servicios de salud hacia la atencin primaria; esto no presupone ignorar la tecnologa, pero la mayor parte de los problemas de salud de las personas, familias y la comunidad se resuelve en la atencin primaria sin grandes prtjs. aaaae La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pueden ol idar a los discapacitados o frgiles; hay que prepararlas, v educarlas y asesorarlas para atender a las personas con estas limitaciones; y esta es tambin una manera de lograr s l dp r o a ,f m l a yc m n t r a au esnl aiir ouiai. Las personas que piensan que sus problemas pueden constituir una carga para otros pierden su autoestima, se dep i e c nf c l d dys a e t s s t s a c p rl v d . rmn o aiia e fca u aifcin o a ia L e t a e i d s l df m l a i t g a c n i t e c n a srtga e au aiir nerl osse n otinuar avanzando por el camino trazado en la Conferencia de Alma At para el fortalecimiento de la atencin primaria de salud, la Carta de Ottawa y la Declaracin de Mxico relacionadas con la promocin. E a i i i t g a d l s l dd li d v d o f m l ay l nlss nerl e a au e niiu, aii comunidad (anlisis de la situacin de salud); la identificacin de necesidades y prioridades; la coordinacin de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y la planificacin, ejecucin de acciones y evaluacin de los resultados apuntan a ser la estrategia adecuada esencial para desarrol a l s l df m l a i t g a . lr a au aiir nerl Como podemos darnos cuenta, para lograrla son necesarias las acciones individuales, familiares y comunitarias. N s t a ad s l c t rl c l b r c p s v d l f m l ay o e rt e oiia a oaoain aia e a aii la comunidad en forma espordica para la solucin de un determinado problema de salud, de lo que se trata es de romper con su enfoque unilateral, con el propsito de lograr que la familia y la comunidad sean objeto y sujeto de esta salud. La persona es un ser social y la salud no puede experimentarse solo en el mbito individual, tambin hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin salud comunitaria rara vez se alcanzar la familiar y sin la familiar no habr j m sl i d v d a . a a niiul La sanidad es una responsabilidad de todos y no solo de nuestro sector; tanto la persona como su familia, comunidad, sociedad, y el Estado tienen igual responsabilidad en su mantenimiento y recuperacin. P r a c n t t i l f m l au e l b ni p r a t e l eo l osiur a aii n sa motne n a sociedad, por ser el contexto en que se desenvuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, hace de trascendental valor el estudio de las situaciones que pudieran ocasionar problemas de salud en la familia, lo cual constituye un elemento fundamental para su preservacin o recuperacin en la persona, familia y comunidad (salud famila itga) ir nerl.

La familia como grupo social


La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabajador de la salud familiar integral, fuese cual fuese su profesin, debe tener un conocimiento pleno y dominar todas sus caractersticas para determinar la conducta que se debe seguir. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas entre s en el pensamiento y en la accin. Si enfocamos a la persona aisladamente, desligada de la familia a que pertenece y a la comunidad en que vive, no estamos propiciando una salud familiar integral. Si consideramos la familia independientemente de la comunidad en que vive, no estamos desarrollando una salud familiar integral. Si estudiamos la comunidad sin tener en cuenta las familias ni las personas, no estamos desarrollando una salud familiar integral. Lo racional es pensar, y actuar con los problemas de salud y p o e t r o al f m l ayl c m n d d L r c o a e c n i rycals a aii a ouia. o ainl s osd r rl s l c d l sp o l m sd s l dd l sp r o a ,l ea a ouin e o rbea e au e a esns a familia y la comunidad con un enfoque integral.

Salud

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La familia como objeto de cuidado en salud


Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente:

lograr resultados positivos con un movimiento de famil a p rl s l d is o a au.

Bibliografa consultada
1. Que para promover salud, prevenir enfermedades y recuperar la sanidad de las personas es necesario i v l c a s e l sp o l m sd e l s s sf m l a yl nourre n o rbea e la, u aiis a comunidad con un enfoque integral en todas sus dimensiones. 2. Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero sin olvidar las acciones especficas a desarrollar en cada una de las personas de manera particular. 3 S l df m l a i t g a n q i r d c rs l de c u i ae . au aiir nerl o uee ei au xlsv n l f m l a n q el sa c o e d s l ds r s r n a e a aii, i u a cins e au e etijn x clusivamente a ella. Todo lo contrario, se reconocen los factores socioculturales que determinan el bienestar y se hace nfasis en el hecho de que la mayora de las intervenciones se hacen con la persona. 4. Ante situaciones de crisis, la familia dispone de recursos para su recuperacin.
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Consideraciones
1. Para lograr la verdadera salud son necesarias las accion si d v d a e ,f m l a e yc m n t r a . e niiuls aiirs ouiais 2. La sanidad es responsabilidad de todos y no de un solo sco. etr 3 U p o r m d a c p r m j r re b e e t ryl c l . n rgaa e cin aa eoa l insa a ai d dd v d d l sp r o a n s r e i a ,s n i c u es a e ia e a esns o e fcz i o nly u i t g a i na e t r of m l a yc m n t r o nerc l non aiir ouiai. 4. El logro de una salud ptima necesita afecto personal, f m l a yc m n t r o aiir ouiai. 5. El mdico general integral debe tener un conocimiento pleno de todas las fases del desarrollo regular de la fmla aii. 6. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas en el pensamiento y la accin. 7. La familia no slo debe ser saludable, sino promover la sld au. 8. Un movimiento de familias por la salud pudiera ser la base para lograr la verdadera sanidad. Cada pas, regin, comunidad, familia y persona debe implementar un sistema para mantener o recuperar la salud. La clave para cambiar est en pensar creativamente. Se pueden

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La reaccin del husped ante la agresin depende del momento en que esta tenga lugar. De acuerdo con el denominado perodo crtico de cada rgano y tejido la vulnerabilidad de estos ser variable. El momento vulnerable crtico para un determinado sistema coincide con la mxima intensidad de sntesis de ADN. Estas caractersticas delimitan los aspectos siguientes: 1 C e i i n oyd s r o l . . rcmet earlo 2. Nutricin del producto de la concepcin. 3. Respuesta a la agresin. 4. Manifestaciones patolgicas. El esquema de Moore, sobre los estadios crticos del d s r o l ,e i e c ae f c o c o o e p c f c d d q eh c earlo vdni l atr rn-seiiia, u ae ms importante el momento en el que se produce la agresin al producto, que la propia naturaleza del factor causal. Perodo de blstula. Est definido morfolgicamente por la formacin de las tres hojas blastodrmicas. La nutricin se realiza por difusin. La reaccin a la agresin en el producto se traduce en forma de desplazamiento de masa o regulacin. La expresin clnica es la muerte del producto o la aparicin de monstruosidades, pues durante las dos primeras semanas del perodo de blstula esta no es susceptible a los agentes teratognicos en orden de producir malformaciones. Una vez superado dicho momento, se inicia una etapa crtica de produccin de malformaciones.

Determinaciones g n t c s eia. Enfermedad prenatal


Zoila Medina Gndrez

Concepto
Malformaciones congnitas. Son un defecto morfolgico primario. Se originan durante el proceso organogentico fundamentalmente. Poseen una representatividad importante. Condicionan una enfermedad secundaria a la malformacin durante la vida posnatal en muchos casos. Pueden ser definidas como toda anomala estructural presente en el momento del nacimiento, macroscpica o microscpica, interna o externa. Ejemplo: labio leporino, c r i p t a c n i a ,e c adoas ognts t. Deformacin congnita. Alteracin en la forma, la estructura o ambas de una parte normalmente formada con a t r o i a .E e p o t r o i . neirdd jml: otcls Anomala congnita. Malformacin, junto con las consiguientes alteraciones morfolgicas derivadas. Sndrome de malformacin. Cuadro reconocido de malformaciones que obedecen presumiblemente a una misma causa y por lo habitual no se interpreta como consecuencia de un simple error Cuadro 3.1 localizado en la morfognesis. Enfermedades hereditarias. Inclu- Aspectos yen un amplio grupo de procesos patolgicos secundarios a mutaciones Duracin cronolgica gnicas que se transmiten a la descendencia segn las leyes mendelianas. Crecimiento Dentro de estos estn incluidos los ydesarrollo errores innatos del metabolismo que suman en la actualidad ms de 250 en- Nutricin fermedades. Enfermedades fetales. Son procesos Respuesta a la agresin q eo u r n e e f t . E l a t a i a , Enfermedad u cre n l eo n a culdd han sido definidos diferentes procesos patolgicos que engrosan considerablemente este grupo. Ejemplo: enfermed dh m l t c d lr c n c d ,s f l s a eoia e ein aio ii cnia ec ognt, t. Cromosomopatas. Son los accidentes de la distribucin cromosmica que originan enfermedades de los gametos.

Blstula 3 primeras semanas Piiio rmtv ( hjs 3 oa blastodrmicas) Difusin Regulacin Muerte del producto Monstruosidades

Embrin 4 a-1 a t 2 semana Organognesis

Feto

13a - 40a semana Aumento de tamao y desarrollo fninl ucoa Aparece circulacin I c e i n nrc sangunea Reaccin Regeneracin Enfermedad fetal Malformaciones

Caractersticas de la etapa prenatal


Cada perodo prenatal posee caractersticas especficas que van a condicionar la expresin de los distintos cuadros c i o ( u d o3 1 . lncs car .)

Perodo embrionario. Se caracteriza por la formacin de los rganos y tejidos (organognesis). La nutricin se realiza a partir de la circulacin sangunea. La reaccin del producto frente a la agresin tiene lugar en forma de fenmenos de degeneracin y regeneracin local. Patolgicamente se traduce en forma de malformaciones congnitas de las estructuras que se encuentran en el perodo crtico de su desarrollo. El lugar del rgano embrionario donde selectivamente acta el agente teratognico queda bien estabeio lcd. P r o of t l S c r c e i ap re c e i i n oyd s r o ed ea. e aatrz o l rcmet earllo de las estructuras previamente formadas. La nutricin

Salud
contina siendo sangunea. El feto reacciona contra la agresin en forma de respuestas ordenadas, similares a las que tienen lugar durante la vida posnatal. Clnicamente los proc s sp t l g c ss e p e a e f r ad l s o e t s l r s eo aoio e xrsn n om e eins iuae.

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Clasificacin de la enfermedad prenatal


Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad prenatal puede sistematizarse de acuerdo con el momento de la gestacin o perodo crtico en que acta el agente patgeno. Siguiendo este criterio, Warkany estableci cuatro grupos de cuadros patolgicos: gametopatas, embriopatas yf t p t a . eoas 1. Gametopatas. La noxa patgena acta sobre los gametos, por lo que casi siempre se trata de causas presentes desde la etapa preconcepcional. Las gametopatas tienen un origen generalmente endgeno, aunque pueden ser influidas por circunstancias ambientales. Este grupo se subdivide en: a) Cromosomopatas o errores cromosmicos numricos y estructurales, que se acompaan de manifestaciones patolgicas complejas, que afectan l sd s i t se t u t r sd r v d sd l st e h j s a itna srcua eiaa e a rs oa blastodrmicas. En las cromosopatas el material gentico del organismo est representado por los cromosomas. Todas las clulas del cuerpo del hombre tienen 46 cromosomas, que constituyen la serie diploide, representada por 2n; las clulas sexuales (vulos y espermatozoo( solo tienen 23 cromosomas cada una, con la serie haploide, por lo que los 46 cromosomas forman 23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas homlogos y 1 par de gonosomas o cromosomas sexuales; XX en la hembra y XY en el varn. Cada par consta de un cromosoma procedente de la madre y otro procedente del padre. En la patologa cromosmica, los cromosomas, en ocasiones, sufren una serie de alteraciones responsables de cuadros patolgicos. Segn el momento del error en la distribucin de cromosomas, pueden producir gametopatas o blastopatas. Se conocen diferentes factores ambientales que influyen en la produccin del accidente cromosmico, tales como las radiaciones, edad de los progenitores e, incluso, la accin de ciertas drogas. Los defectos o anomalas del desarrollo representan cierta encrucijada entre los factores genticos y ambientales, gran nmero de ellos pendientes de catalogarse. Los genticos representan el 25 % de los fcoe cuae. atrs asls Estas alteraciones pueden ser numricas o estructurales, en los cromosomas autosmicos, o en los cromosomas sexuales o gonosomas.

En relacin con las alteraciones numricas, el nmero normal de cromosomas puede alterarse por exceso o por defecto y estas alteraciones afectarn toda la serie haploides o pares de cromosomas aislados, aneuploidas. Dentro de estas alteraciones pueden mencoas: inre - Monosoma: prdida de algn cromosoma. - Trisoma: aumento de 1 cromosoma. - Tetrasoma: aumento de 2 cromosomas. - Hiperploidias: aumento de varios cromosomas aislds ao. - Mosaicos: es la presencia de ms de una lnea celular; una puede ser normal y el resto patolgica o todas anmalas, por alteracin numrica y estructrl ua. En las alteraciones estructurales existe una modificacin morfolgica del cromosoma: deleccin, traslocacin, inversin, duplicacin, cromosoma anular, cromosoma dicntrico e isocromosoma. En los sndromes autosmicos la traduccin clnica, en o a i n s c n t t y s n r m se p c f c sp rl c n csoe, osiue doe seio o a os tancia con que se asocia la lesin cromosmica con ciertos sntomas, pero otras veces no sucede as y esto constituye los sndromes inespecficos. Dentro de los sndromes especficos merecen destacarse los descritos originariamente entre 1959 y 1963: - Trisoma 21 o sndrome de Down. - Trisoma 18 o sndrome de Edwards. - Trisoma 13 o sndrome de Patau. - Monosoma de brazos cortos del cromosoma 5. Desde entonces muchos otros se han establecido -conforme han progresado las tcnicas citogenticas-, tales como las trisomas 8; 9; 22, etc. Los sndromes autosmicos inespecficos incluyen todos los cuadros consecutivos a lesiones cromosmicas poco frecuentes, de los que no existe todava una clara relacin entre el tipo de lesin y las manifestaciones clnicas, o en las que la lesin puede variar en gravedad y como consecuencia las manifestaciones clnicas tambin, y carecen en algn caso del carcter especfico propio de los sndromes anteriores. No obstante, es importante sealar que en todos los casos existe retraso mental en mayor o menor grado y alteraciones fntpcs eoia. Dentro de estos pueden mencionarse: - Deleccin del cromosoma 7. - Deleccin del grupo D. - Deleccin de brazos cortos del cromosoma 18 (18p-). - Deleccin de brazos largos del cromosoma 18 (18q-). - Cromosoma 18 en anillo (18r). - Delecciones del grupo G (21-22), etc. En los sndromes gonosmicos, los gonosomas X y Y tambin presentan anomalas numricas y estructura-

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les, al igual que los autosomas, y dan lugar a una serie de cuadros patolgicos. Los ms frecuentes y tpicos son el sndrome de Turner en la hembra (XO) y el sndrome de Klinefelter en el varn (XXY, XY/XXY, XX/ XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.). Dentro de otros menos frecuentes pueden mencionarse: aumento del cromosoma Y (XYY), alteraciones morfolgicas del cromosoma Y y el sndrome Triple X (XXX). Lo ms importante de estos procesos es conocer la causa, para reconocer dnde es posible actuar. b) Genopatas o enfermedades hereditarias, resultantes de mutaciones multiformes de largo alcance presentes en el oocito o espermatocito, o en ambos a la vez, que son transmitidas a la descendencia de acuerdo con las leyes de herencia mendeliana. Cada cromosoma se divide en segmentos de ADN, posicin ocupada por los genes. Cuando dos genes tienen el mismo efecto, son homocigotos y cuando e e e t d c d g ne d f r n e s nh t r c g t s l fco e aa e s ieet, o eeoioo. Los genes situados en un mismo locus son alelos. Cuando un carcter determinado por un gen se ex presa en un individuo en forma heterocigota, es dominante; y cuando, por el contrario, para que se exprese el carcter en la persona se necesitan ambos genes (homocigoto), se llama recesivo. Se conocen varios tipos de enfermedades hereditarias humanas debidas al efecto de un solo gen mutante anormal. De acuerdo con los distintos cromosomas que con tienen los genes, la herencia puede ser: -Herencia autosmica dominante: el gen anormal se expresa fenotpicamente, tanto en el homocigoto como en el heterocigoto. Por lo general, el rasgo dominante es raro en la poblacin general y el matrimonio ms frecuente es el de una persona afectada con una persona normal y la afeccin se transmite ms o menos a la mitad de su prole. Estas enfermedades son menos graves que las recesivas y a veces comienzan muy tarde en la vida del individuo (corea de Huntington). Para este grupo de enfermedades es fundamental el diagnstico correcto y la elaboracin del rbol genealgico. Dentro de las enfermedades transmitidas por herencia autosmica dominante tenemos: sndrome de Marfan, sndrome de Ehler-Danlos, aodolsa ec cnrpai, t. -Herencia autosmica recesiva: para que se presente la enfermedad se requiere que el gen mutante anormal est en doble dosis (aa). El matrimonio ms comn es el de dos personas heterocigotas normales fenotpicamente. Cuando son consanguneos, aumenta la probabilidad del riesgo. Las enfermedades transmitidas por herencia autosmica recesiva son graves y de aparicin precoz en la vida. En los diagramas genealgicos est presente un patrn horizontal: padres normales, hijos enfermos. La alteracin bioqumica determinante de la enfermedad es casi siempre un defecto enzimtico. Ejemplo: la mayora de los errores innatos del metabolismo son autosmicos recesivos. -Herencia ligada al sexo: el gen mutante anormal se localiza en el cromosoma X. Hay dos variedades de este patrn de herencia: la recesiva, que es la ms frecuente, y la dominante. En el caso de la recesiva, la madre recibe un cromosoma X del padre y el otro de la madre, y da uno de ellos a sus hijos. El varn portador del gen mutante anormal en su nico cromosoma X se llama hemocigoto y padece la enfermedad. Ejemplo: hemofilia A. Es decir, que en estos casos las hembras son portadoras y los varones enfermos. El patrn de herencia es de tipo oblicuo en el rbol genealgico. La afeccin puede verse en hembras homocigotas. No hay transmisin de padres a hijos. El matrimonio ms comn es el de una mujer portadora con un hombre normal. Desde el punto de vista etiolgico, en las mutaciones genticas los factores ambientales pueden tener un papel desencadenante, y existen datos experimentales que apoyan este concepto. Se estima actualmente que del 10 al 15 % de las malformaciones son causadas por genes mutantes. Mackusick lista en su libro 1 218 ejemplos de herencia autosmica dominante, 947 de herencia autosmica recesiva y 171 genes mutantes ligados al cromosoma X. 2. Blastopatas. Engloban cuadros patolgicos surgidos en el perodo de blstula o en los primeros 21 das de desarrollo. Como se ha planteado anteriormente, la enfermedad de las dos primeras semanas suele expresarse en forma de aborto espontneo. Los cuadros patolgicos que se desarrollan en la tercera semana conducen a la produccin de monstruosidades. Las blastopatas constituyen un grupo etiolgicamente mal conocido; en algunos casos obedecen a factores endgenos (mosaicismo cromosmico), pero veroslmente los factores causales son ambientales. a Aborto precoz: si se incluyen en los procesos esta) dsticos los resultados del examen citogentico de los abortos precoces, puede estimarse que el riesgo de cromosomopatas asciende hasta el 3,5 % de todos los embarazos. Otros diversos factores no cromosmicos pueden producir abortos precoces. Es por ello que, dentro de la atencin prenatal, uno de los elementos a tener en cuenta en la valoracin del riesgo de una embarazada de tener un producto con enfermedad prenatal es recoger el antecedentede abortos espontneos anteriores sin causa aparente desde el punto de vista clnico. b Monstruosidades: son anomalas graves del desa) r o l ,s r i a e t el sd a 1 y2 d lp r o od rlo ugds nr o s 0 0 e ed e

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blstula. Ejemplos conocidos son las ciclopas, monstruo sirenoides, teratomas sacrococcgeos y principalmente la enfermedad de gestaciones mltiples. En el caso de los gemelos monocigticos, una divisin incompleta del disco embrionario da lugar a importantes alteraciones, tales como gemelos toracpagos y otras anomalas de gemelos siameses. Otros embarazos mltiples (triples, cudruples, quntuples y hasta sptuples) han sido reportados en la especie humana. La induccin artificial de la ovulacin es un tratamiento complejo y en casos no bien controlados origina mltiples ovulaciones con la aparicin de estos tipos de gestaciones. Otra de las enfermedades que puede aparecer en este perodo es el mielomeningocele. Dado que el n u o o od s a s c e r h c ae f n ld l t r e a erpr itl e ira ai l ia e a ecr semana, los mielomeningoceles en sus distintas variedades pueden considerarse como enfermedad en e l m t e t eb a t p t a ye b i p t a .E t a o l ie nr lsoas mroas sa nmala es bastante frecuente, y coincide en ese tiempo con la implantacin del huevo y el comienzo de la circulacin sangunea fetal. Ello hace muy vulnerable este momento del desarrollo, posiblemente en relacin con factores ambientales. 3. Embriopatas. Corresponden a la enfermedad del embrin y estn caracterizadas clnicamente por desviaciones del desarrollo organogentico, que dan lugar a malformaciones congnitas, nicas o mltiples. Cronolgicamente quedan limitadas al perodo que se i i i d r n el 4 a s m n d ld s r o l yq ef n l z nca uat a t. eaa e earlo u iaia en la 12a. semana de la gestacin. Aqu tienen un papel fundamental los agentes teratognicos, fundamentalmente los factores ambientales, ya sean infecciosos, qumicos, fsicos y farmacolgicos, y, por tanto, es donde el mdico en la atencin integral a la embarazada puede actuar en aras de prevenir las embriopatas para evitar la exposicin a dichos factores y, por otro lado, sospechar precozmente ante cualquier exposicin en los diferentes perodos crticos del desarrollo y, por tanto, el estudio prenatal correspondiente para confirmar cualquier tipo de malformacin. Dentro de los factores teratognicos pueden establecerse distintas categoras de agentes inductores de embriopatas. Consideramos necesario que todo mdico responsable de la atencin a las embarazadas debe conocer, al menos, los agentes ms importantes y frecuentes en su uso: a) Drogas y frmacos: del amplio grupo de drogas investigadas, en unos casos la droga tiene toxicidad d r c as b ee e b i noe f t ;e o r sc s s v iet or l mr l eo n to ao, a ai t r e i e m t b l s od l i of l c ,d r n e nefrr l eaoim e cd io uat los procesos de diferenciacin de ciertas estructuras craneofaciales; por ltimo un tercer grupo de agentes va a interferir en el metabolismo endocrino del embrin y del feto.

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En el momento presente estn cientficamente demostradas como sustancias teratognicas para la especie humana: talidomida, dionas, hidantonas, aminopterina, busulfn, andrgenos, estrgenos y progestgenos de sntesis, drogas antitiroideas y achl loo. Son altamente probables teratgenos: LSD, cortison ,w r a i a a f t m n s c f a ,n c t n ,m r a afrn, neaia, aens ioia ai haa ec un, t. En el arsenal de drogas y frmacos disponibles, muchos de ellos han demostrado la no teratogenicidad, pero en otro gran grupo no ha sido demostrado ni lo uno ni lo otro. Este elemento nos sirve para alertar en dos aspectos fundamentales: al prescribir cualquier frmaco a las gestantes, deben conocerse las indicaciones precisas del fabricante en relacin con la teratogenicidad del producto; y, por otro lado, evitar la prescripcin de frmacos a la embarazada e e p r o oc i od ld s r o l ,yl m t r eal s n l ed rtc e earlo iias o estrictamente necesarios y de probada inocuidad para el producto de la concepcin. Un aspecto de particular inters es la presencia de drogas en semen y la posible teratogenicidad paternodependiente. La talidomina, metadiona y frmacos antiepilpticos han sido comprobados en el semen del hombre, y es posible que algunos de ellos acten desfavorablemente en el desarrollo embinro roai. b Agentes qumicos: de los diferentes productos qu) micos (no farmacolgicos) capaces de inducir anomalas del desarrollo, el mejor documentado es el metilmercurio (enfermedad de Minamata). c) Infecciones: la infeccin del producto puede dar lugar a su muerte intratero, la aparicin de malformaciones y enfermedades lesionales fetales. Una u otra posibilidad est determinada por el factor cronoespecifidad, como se mencion anteriormente. El papel patgeno se aplica a virus, bacterias, protozoos y espirilus. Estas infecciones pueden existir previamente en la madre o aparecer el germen en la circulacin materna y pasar a travs de la paet. lcna Caractersticas del agente patgeno y el papel de las barreras defensivas (barrera hemtica, placentaria, membranas fetales) explican la variedad de cuadros clnicos y su distinta aparicin. Por ejemplo, los virus pueden atravesar la placenta desde fases precoces de la gestacin; no as ciertos protozoos, bacterias y espirilus, que solo pueden efectuar dicho paso hacia el 4to. mes de la gestacin. Esta ltima caracterstica explica que en unos casos se produzcan embriopatas y en otros ftpta. eoas En el caso de las embriopatas, los agentes infecciosos ms frecuentes que se han encontrado relacionados con estas enfermedades se encuentran

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fundamentalmente los virus. El virus teratognico por excelencia es el de la rubola. Tambin se menc o a e v r sd l p l o i l t s h p t t sB g i inn l iu e a oimeii, eaii , rpe, viruela y vacunas de virus vivos atenuados. d) Agentes fsicos: el primer agente fsico encontrado como capaz de producir efectos teratognicos en el embrin humano fueron las radiaciones ionizantes. E i t nm l i l se i e c a q ec n i m ns e e t , xse tpe vdnis u ofra u fco t d l c a j s i i aq ee t d g s a t d b e i a oo o ul utfc u n oa etne ee vtr s c a q i rp o e i i n od r d a i n e p c a m n e e ulue rcdmet e aic, seilet d r n ee p i e t i e t ed le b r z . uat l rmr rmsr e maao La hipertermia ha sido sealada como agente teratognico en animales. Smith y colaboradores (1978) describen ocho casos en lactantes, cuyas madres presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta. semanas de gestacin. Todos ellos mostraron un fenotipo similar consistentes en deficiencia mental, convulsiones, hipotona, microftalma, hipoplasia mediofacial y anomalas distales de extremidades. Estos hallazgos son similares a los inducidos en animales. Es discutible si la hipertermia o el agente etiolgico de la infeccin que acompaa a aquella son contribuyentes aislados o asociados a las anomalas sealadas. e) Nutricin: de forma experimental se ha demostrado que en animales sometidos a dietas txicas o carentes de vitamina A han aparecido distintas malformaciones en su descendencia. La hipoavitaminosis A produce diversas anomalas como anoftalma, malformaciones auditivas, paladar hendido, cardiop t a ,d f c o e q e i o ,a o a sr n l s h as eets sultcs nmla eae, i drocefalia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a a e c f l a e p n b f d ,s n a t l a e t o e i ,c r nneai, sia ia idcii, crmla adiopatas, etc. Tambin a nivel experimental se han inducido anomalas prenatales con dietas carentes de riboflavina, cido flico, cido pentotnico e incluso vitaminas D y E. Todas estas experiencias son dificilmente extrapolables a la especie humana. Mayor inters tiene la posibilidad de enfermedad prenatal en hijos de madres fenilcetonricas tratadas. Se ha encontrado que en hijos de madres con esta anomala, adems de presentar retraso del crecimiento intratero, se han detectado anomalas congnitas en los sistemas y aparatos esquelticos, cardiovascular, intestinal, ocular, hematopoytico y p l o a .F n l e t d b i c u r ea u l f t p t a umnr iamne ee nlis q a eoa de madre diabtica dada la evidente relacin diabetes-nutricin. Unido a las caractersticas del neonato (macrosoma, facies pletrica, visceromegalia, hipotona, sopor, etc.) es conocido el riesgo de malformaciones diversas en especial el sndrome de regresin caudal. f) Factores mecnicos: la significacin teratognica de las influencias mecnicas es objeto de discu sin. Es sabido el papel protector del lquido amnitico sobre el producto, que evita entre otras agresiones los traumas externos. La disminucin del lquido amnitico (oligohidramnios) puede inducir anomalas en las extremidades del feto (genus recurvatum congnito o hiperextensin de la rodilla). Las bandas amniticas originan constriccin local y secundariamente producen amputaciones intrauterinas. En la patogenia de ciertas anomalas del aparato locomotor (luxacin congnita de la cadera, pie bot congnito) se han involucrado factores mecnicos, en especial malformaciones uterinas. No obstante, la existencia en estos casos de factores genticos no pueden obviarse. En el cuadro 3.2 se resumen los principales agentes y factores con efectos txicos sobre el embrin o el f t ,s g ne p r o oc i od ld s r o l . eo e l ed rtc e earlo 4. Fetopatas. Son las enfermedades del perodo que se inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el nacimiento. Las fetopatas, al igual que las embriopatas, son de origen exgeno ambiental, y en distintos casos estos factores permanecen sin aclarar. Estos factores causales pueden actuar aisladamente, pero en otras ocasiones precisan para manifestarse condiciones genticas predisponentes. Segn Murillo el perodo fetal queda dividido en: perod f t lI( 7a5 d a ) p r o o e a I ( 0a1 0d a )y o ea 4 0 s, edftl I 5 4 s perodo fetal III (141 a 280 das). El perodo fetal I c a i a i a e t s c r c e i ap rl o g n z c d l ulttvmne e aatrz o a raiain e a o g n g n s s e p r o of t lI ,p rl i t g a i nf n raoei; l ed ea I o a nerc uc o a d lp o u t ,q ec l i ae e p r o of t lI I inl e rdco u umn n l ed ea I. Muchas veces no resulta fcil establecer una neta diferencia entre embriopatas y fetopatas, por lo que algunos autores sostienen la teora de que el agente etiolgico persiste en su actuacin durante ambos per o o ( i u d l r b o a ,d a q ep e i r nh b a ds vrs e a ul) e h u rfea alr d ftpta. e eoas Desde el punto de vista etiolgico se pondrn especficamente los relacionados con las fetopatas, a pesar de lo ya mencionado desde el punto de vista g n r l( u d o3 3 . eea car .) Las distintas causas de fetopatas incluyen: a Enfermedades fetales producidas por frmacos o ) agentes qumicos. Ejemplo: enfermedad de Minamata. b Ftpta ifciss ) eoas necoa. c Metabulopatas. ) d Inmunopatas, tanto por isoinmunizacin como por ) autoinmunidad. e Enfermedades maternas diversas. ) ) f Drogas como el tabaco y el alcohol. g Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las he) morragias, las deformidades posturales, y los traumatismos fsicos y psquicos, siempre posibles, pr dsuio. eo ictds

Salud Cuadro 3.2

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Agentes y factores

Ovognesis -8

Espermatogensis -4

Fertilizacin 0

Embrin 1ra - 10 sem

Feto 10 40 sem

Recin nacido 40 sem

Drogas y frmacos

Hormonas SLD

Fnta eion Talidomida Metadiona Estrgenos

Hormonas Abortivos Contraceptivos Fnta eion

Metilmercurio Deibsrl itleto Talidomia Bocigeno Trimetaditiona Alcohol Wlaia afrn Aminopterina Estrgenos Andrgenos Progesterona Rubola Toxoplasmosis Vrcl aiea Sfls ii Herpes

Ttailns erccia Quinina Cloroquina Vitamina K Torcl iuaio Terdax Slclts aiiao Metales pesados Atbio niitcs Tabaco

Fluidos IV Pteia irsn Naftaleno Gangliopjicos Bloqueadores Reserpina Morfina Analgsicos Amonio Drogas cardacas

Microorganismos

Rubola Toxoplasmosis Vrcl aiea Sfls ii Herpes Citomegalovirus

Radiacin

Radiacin atmica Edad Estado endocrino nua erl Nutricin Enfermedades maternas Gemelaridad C a es c a ls oil Geografa Estacin Prematuro Aborto Prematuridad Aborto Muerte Malformaciones Enfermedaddes maternas

Factores maternos

Psbe eets oils fco

Anomalas cromosmicas Muerte?

Muerte Aborto Malformaciones Prematuridad

Prematuridad Morbilidad Aborto noaa entl Dao orgnico Morbilidad ftl ea

En este perodo disminuye el lquido amnitico, lo que, junto con el rpido crecimiento fetal, facilita la lesin mecnica del feto. En la prctica no siempre es posible distinguir netamente entre embriopatas y fetopatas, y sus respectivas consecuencias clnicas. Entre las fetopatas ms frecuentes e importantes se destacan: a Enfermedad de Minamata. ) b F t p t a i d c d sp rb f n l sp l c o a o . ) eoas nuia o ieoe oilrds c Ftpta d oie ifcis. ) eoas e rgn necoo d Ftpta daia. ) eoas ibtcs e Deformidades posturales congnitas: luxacin con) g n t d l c d r ,t r o i ,p e e u n yv r ,e c ia e a aea otcls is qio ao t. ) f Efectos de la drogadiccin de la madre.

g Otras fetopatas donde se incluyen trastornos ) hemorrgicos antes del parto (antepartus) y la enfermedad hemoltica del recin nacido por conflicto ABO y Rh.

Diagnstico prenatal
La finalidad de establecer un diagnstico prenatal de los procesos anteriormente estudiados radica en la posibilidad de establecer la prevencin de algunas enfermedades prenatales, poder realizar un asesoramiento gentico de

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Temas de Medicina General Integral Cuadro 3.3 Frmacos y agentes qumicos

c) Edad de los progenitores: est comprobada la importancia de la edad avanzada de los padres en el determinismo de cromosomopatas, particularmente en el sndrome de D w ,p r l se t d s i a a on eo a satcs c tuales ofrecen cada vez ms casos en madres jvenes. Aunque no faltan objeciones, se cniea mde d at reosdrn ars e lo is go a las de edad superior a los Infecciones Vrls ctmgla hre sml, iae: ioeai, eps ipe 35 aos. La edad inferior a los e t r v r s h p t t s v r c l ,r b o a neoiu, eaii, aiea ul, 16 aos puede ser un factor de encefalitis equina venezolana reg. iso d) Historia familiar: existen raAlteraciones nutricionales Fetopatas diabticas zones convincentes para oby metablicas Desnutricin global tener siempre una cuidadosa Desnutricin selectiva h s o i f m l a .E e t d od l itra aiir l sui e Metabolopatas hereditarias (eifnl rbol genealgico es de gran ctnra eoui) inters, ya que permite analiCretinismo endmico zar la posibilidad de transmis g n t c ,s g nl sp t o in eia e o arEnfermedades maternas Hpres atra ietnin reil nes mendelianos de un nmedvra iess Nefropatas ro muy importante de desrEndocrinopatas, etc. denes. La obtencin de datos p s t v se e t s n i o d b oiio n se etd, ee Drogas Tabaco, alcohol, drogadiccin en general indicar la puesta en marcha de procedimientos diagnsticos Ors ta Radiaciones pr dtca praoe d ls aa eetr otdrs e o Hemorragias maternas y fetales casos indicados. En ocasiones, Deformidades posturales congnitas r s l ap r i e t e e a e d eut etnne l xmn e Traumatismos fsico y psquico estos pacientes. Los antecedentes de consanguinidad son de inters, ya que incrementan el riesgo de aparicin de enaquellas que tengan un determinismo hereditario y finalfermedades de transmisin mente llevar a cabo procedimientos teraputicos intratero. recesiva autosmica. Los mtodos diagnsticos comprenden tres grandes e) Antecedentes de enfermedades maternas: dentro apartados: anamnesis, examen clnico y mtodos complede ellos se destacan las cardiopatas, nefropatas, mentarios: diabetes mellitus, factor Rh, anemias hemolticas fundamentalmente la sicklemia o portadoras de 1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnstico tiene gran Hb S, etc. importancia, de ser exhaustivo, puede tener un gran f) Antecedentes en la madre durante el embarazo: esta valor predictivo y, sobre todo, induce a que se indiquen i f r a i ne d g a i t r sp r d t c a p s b e nomc s e rn ne aa eetr oils mtodos complementarios especficos; y en los que se f c o e t r t g n c s P r i u a m n es i v s i a atrs eaoio. atclret e netgrealiza para pesquisaje masivo, se logra mayor nfasis r nd r n ee p i e t i e t ed l g s a i n D n r uat l rmr rmsr e a etc. eto e c s sp r i u a e . n ao atclrs del interrogatorio debe indagarse sobre virosis en Dentro de los puntos a recoger en la anamnesis se desgeneral, administracin de frmacos, drogas, tabatcn aa: quismo crnico, alcoholismo, intoxicaciones con ina) Duracin de la gestacin: aqu se incluye edad s c i i a ,e p s c ar d a i n s e c etcds xoiin aicoe, t. gestacional para evaluar los estados crticos de de2. Examen clnico. Incluye en relacin con el diagnstisrol. arlo co prenatal dos aspectos: b) Trastornos ocurridos durante la gestacin: tiea) Examen general: es imprescindible el estudio clnen gran importancia los antecedentes de abornico materno para detectar posibles enfermedades tos y sangramientos en embarazos anteriores, y en el actual. rsosbe d atrcoe ftls epnals e leains eae. Mercuriales orgnicos Hidrocarburos clorados Anestsicos Narcticos (morfina) Ttailn erccia Anticoagulantes (cumarnicos) Tolbutamida Q i i a c o o u n ,s l c l t s unn, lrqia aiiao Trdx eia

Salud
b) Examen obsttrico: hoy son universalmente aconsejables las consultas prenatales de la embarazada en forma peridica. En Cuba, est establecida de forma priorizada la atencin integral a la embarazada y al nio dentro del programa maternoinfantil a nivel nacional y con la responsabilidad mxima de su ejecucin del mdico de familia en la atencin primaria de salud. Adems de los datos generales, el examen fsico osrc db icur bttio ee nli: - Movimientos fetales: se presentan alrededor de las 18 a 22 semanas de gestacin, pero son ms tardos en las primparas. Si no se detectan, en su tiempo habitual, adems se considerar la posibilidad de muerte fetal; pueden ser indicativos de existencia d s f i i n of t l e f r e a e m s u a e ,a o e urmet ea, nemdds uclrs nmalas de miembros y distrofias seas graves. - Palpacin abdominal: a travs de esta es posible, en primer lugar, hacer un clculo aproximado de la edad gestacional. Por palpacin tambin es posible observar el tamao de la cabeza fetal, para un diagn s i oe e t a d a e c f l aoh d o e a i . tc vnul e nneai ircfla - Altura uterina: en cada consulta debe medirse la a t r u e i a a i u lq el c r u f r n i a d lua trn, l ga u a icneeca bo minal y su comparacin con la edad gestacional, y as diagnosticar un embarazo con signo de ms o signo de menos. Dentro de las causas de estas alteraciones, deben sospecharse variaciones en la cantidad del lquido amnitico. Tanto los casos de oligohidramnios (cuadro 3.4) como los de polihidramnios (cuadro 3.5) suelen acompaarse de diversos procesos malformativos. 3. Mtodos complementarios. Los mtodos diagnsticos actuales, con creciente incorporacin a la medicina prntl sn eiaa, o: a) Ultrasonido: su uso es relativamente reciente. Con este procedimiento se obtiene una planografa de la cavidad abdominal de gran utilidad en el perodo p e a a .S e p e e b s c p r l e a t l c l z rntl u mlo s io aa a xca oaia cin placentaria, procedimiento esencial antes de iiir otros mtodos de exploracin. nca E t d e a e d r t n al e b r z d c ne o r f a n oo xmn e uia a maaaa o cga se determina el tamao de la cabeza fetal (dimetro biparietal) y el tamao del fmur, adems de la estructura de los rganos macisos (encfalo, corazn, r n s s e ae q e i o e c .T d e t i d c q e i, itm sultc, t) oo so nia u mediante la ultrasonografa se pueden detectar malformaciones de estos rganos y sistemas en la etapa prenatal. No obstante, existen malformaciones que a ns e d s n i l sal u t a o o g a ,p s ni u ino esbe a lrsn-rfa aa n advertidas, por lo que deben tenerse en cuenta los antecedentes recogidos en la anamne-sis y el tiempo de gestacin, para un examen ms exhaustivo. La ecografa interesa adems para el control del c e i i n of t l m e t f t l e t t c f t l e e a rcmet ea, ure ea, sia ea, dm f t lya t v d dc r c f t l ea ciia adaa ea.

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Cuadro 3.4
Renales Agenesia e hipoplasia renal Rin poliqustico Uropatas obstructivas Aborto tratado Ruptura de membranas Paet etaoa lcna xrcnl Corioangioma placentario Posmadurez, insuficiencia paetra lcnai Preeclampsia, HTA T a s u i nf t f t l rnfs eoea Retencin de feto muerto Embarazo extrauterino

Membranas

Otras

Cuadro 3.5
Dgsia ietvs A r s ae o i a tei sfgc Atresia duodenal Vlvulo Hernia diafragmtica Fsr pltn iua aaia Ausencia de mandbula Fboi rtoeioel irss erprtna Anencefalia Hdoeai ircfla Microcefalia Raquitismo Acondroplasia Artrogriposis Teratoma sacrococcgeo Cardiopatas Hipoplasia pulmonar Atresia de coanas Obstruccin del mediastino Sndrome de Down Hdoi ftls irps eai Diabetes mellitus Embarazo mltiple Bocio congnito

Nerviosas

seas

Crireprtra adorsiaois

Otras

b Radiografa: e e e t a e p o a i n s r d o r f c s ) l fcur xlrcoe aigia a una mujer embarazada conserva en la actualidad s sl m t c o e .E n e t op ,h s d d s l z d u iiains n usr as a io epaaa

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Temas de Medicina General Integral


por la ultrasonografa en la bsqueda de malformaciones y casi exclusivamente se limita a explorar la proporcin cefaloplvica cuando la mujer est a trmino, donde ya las radiaciones no surten ningn eet trtgnc. fco eaoio Desde el punto de vista general, sus indicaciones se limitan al examen del desarrollo seo y al diagnstico de determinadas enfermedades seas. c) Amnioscopia: esta tcnica consiste en el examen visual a travs de las membranas fetales del aspecto del lquido amnitico, con lo que se reconocer si e i t p l g od m e t f t le l s t m se t d o xse eir e ure ea n o lio sais del embarazo. La tcnica es sencilla de realizar, con una discreta experiencia. Los datos fundamentales en relacin con la enfermedad prenatal son el color y el volumen, este ltimo para la valoracin de oligoamnios y polihidramnios, con el valor semiolgico ya sealado con anterioridad. Est ind c d e t d r e g d s f i i n of t l t x c s s iaa n oo iso e urmet ea, oioi materna e HTA materna. d Fetoscopia: la observacin directa del feto des) pus de atravesar las membranas por va vaginal o transabdominal es posible en la actualidad, aunque con elevado riesgo. Las indicaciones ms importantes incluyen la observacin de malformaciones cong n t sc m e p n b f d ,a e c f l ayp l d c i i ia oo sia ia nneai oiatla en embarazo de riesgo y la obtencin de sangre fetal y de especmenes para biopsia cutnea tiles en el diagnstico de hemoglobinopatas, enzimopatas div r a yp r l r a i a i nd c r o i o ess aa a elzc e aitp. e) Amniocentesis: constituye uno de los mtodos fundamentales de diagnstico prenatal a travs de los datos suministrados por el estudio citobioqumico y v r l g c d ll q i oa n i o P e er a i a s y ioio e ud mitc. ud elzre a a partir de la semana 16 de gestacin, y la obtencin de muestra puede llevarse a cabo por va vaginal y, sobre todo, por va transabdominal. En Cuba, se realiza a todas las embarazadas mayores de 35 aos, con la finalidad de buscar cromosomopatas, fundamentalmente el sndrome de Down. Esta tcnica ha tenido amplia aceptacin para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad hemltc itatr. oia nreo Las indicaciones para el estudio citobioqumico del lquido amnitico con fines diagnsticos son: descendientes de portadores de translocacin cromo-smica, edad superior a los 35 aos, hijos previos afectos de cromosomopatas, historia de abortos a repeticin, existencia de rbol genealgico de enfermedades genticamente determinadas y susceptibles de diagnstico prenatal, especialmente metabo-lopatas y/o anomalas del desarrollo del tubo neural sospechadas por un incremento de las tasas sricas maternas de alfafetoprotenas, diagnstico y tratamiento de la enfermedad fetal Rh. Tambin se realiza el sexo cromatnico en familias con enfermedades transmitidas por herencia ligadas al sexo y estudio de metacromasia para el diagnstico prenatal de la f b o i q t c d lp n r a . irss usia e ces ) f Otras determinaciones: aqu se incluyen complementarios indicados a la madre con la finalidad de detectar enfermedades maternas que puedan repercutir negativamente en el producto, fundamentalmente en enfermedades fetales: -S r l g a p r d t c a s f l sm t r a p n r et a eoo: aa eetr ii aen, oel rt m e t ya p e e i t a t r o e e f t . aino s rvnr rsons n l eo - H V: p r d t c a l p e e c a d e t v r s I aa eetr a rsni e se iu. - Grupo y factor: en el caso de que la madre sea Rh negativo, se le realiza tambin al esposo par vigia l rh d o i f t l s a irps eai. - Electroforesis de hemoglobina: para el diagnstico prenatal de la sicklemia, en el caso de que ambos padres sean portadores. - Alfafetoprotenas: tasas sricas en sangre materna elevadas son presumibles de lesiones abiertas del sistema nervioso central, fundamentalmente el mielomeningocele.

Profilaxis prenatal
Dado que unos factores inciden con anterioridad a la concepcin (genopatas), la profilaxis en este campo es antenatal y sobre los padres. Sobre los factores causales que inciden durante la vida intrauterina (blastopatas, embriopatas y fetopatas), la profilaxis es fundamentalment m t r ayf t l e aen ea: 1. Prevencin antenatal. Junto a las medidas clsicas de vigilacia prematrimonial de la salud del matrimonio, deteccin de enfermedades transmisibles, crnicas no transmisibles y taras hereditarias, actualmente la profilaxis descansa en el asesoramiento gentico, cuya filosofa bsica descansa en la hiptesis de intentar asegurar a los padres de riesgo elevado de descendencia defectuosa que puedan tener de forma selectiva hijos libres de enfermedades genticas serias. Estudiar la historia clnica familiar y la deteccin de posibles portadores de trastornos hereditarios son fundamentales. El asesoramiento gentico se basa en el diagnstico correcto de las enfermedades hereditarias, en el establecimiento de los rboles genealgicos y en el conocimiento slido de la gentica. El asesor gentico, no obstante, solo debe ser consejero y la decisin final de tener descendencia o no, deben tomarla los padres. Puede ayudar a la profilaxis, la administracin de vacunas contra las infecciones que traen graves consecuencias de producirse durante la gestacin; un ejemplo de ello es la vacuna contra la rubola, que es cono-

Salud
cida su eficacia, y la conveniencia de su aplicacin antes de que la mujer llegue a la edad frtil. Otra medida de inters es procurar que la mujer tenga su embarazo en la edad ms ventajosa, situada entre los 18 y 30 aos, perodo este de menor incidencia de complicaciones durante la gestacin y de menor riesgo de cromosomopatas, aunque las excepciones sean muchas. Otra de las medidas es el control adecuado desde la infancia de enfermedades crnicas que puedan incidir en situaciones desfavorables ulteriores: cardiopatas, n f o a s d a e e ,e c erpta, ibts t. 2 P e e c p e a a .E t s r a i ad r n el g s a i n . rvnin rntl sa e elz uat a etc d f r ap r i ap re m d c d f m l aye o s e r . e om eidc o l io e aii l btta Se incluyen todas las medidas adoptadas en la atencin p e a a al e b r z d ye p c f c m n el si d c c o rntl a maaaa seiaet a niaines de exmenes de laboratorio tales como: serologa, H V e e t o o e i d h m g o i a g u oyf c o ,e t I, lcrfrss e eolbn, rp atr su d ob o u m c d ll q i oa n i o a f f t p o e n s i iqio e ud mitc, laeorta, glicemia, etc. Se indica ultrasonografa, adems de un examen fsico minucioso en cada consulta. E l a e c p e a a t m i ns l e aac b e c n e o n a tnin rntl ab e lv ao l osj gentico cuando se detecta precozmente alguna patolog ap e a a p r l r a i a i nd la o t e e t v . rntl aa a elzc e bro lcio P r i u a i t r st e ee i a l e p s c at r t g n s atclr ne in vtr a xoiin eaeo, teniendo en cuenta las caractersticas de cada etapa c i ad ld s r o l . rtc e earlo

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Concepto
Crecimiento. Es un trmino que expresa el aumento en el nmero y tamao de las clulas, es decir, hiperplasia e h p r r f ac l l r s S r f e e p rt n o al sc m i se l s ietoi euae. e eir, o at, o abo na dimensiones corporales. Se trata de un fenmeno anatmico manifestado generalmente en la caracterstica externa del incremento en la talla. Es un proceso cuantitativo. Desarrollo. Es un concepto fisiolgico que indica la diferencia progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin y perfeccionamiento de sus funciones. Es un proceso cualittv. aio Ambos son hechos medibles y estn sujetos a velocidad y ritmo diferentes en los distintos nios. Los procesos de crecimiento y desarrollo se inician con la concepcin y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por eso puede decirse que ms de la cuarta parte de la vida media del hombre, se emplea en estos fenmenos biolgicos.

Factores reguladores
Pueden dividirse en dos grandes grupos: endgenos y exgenos. Ambos actan tanto en el perodo embriofetal, como en el extrauterino: 1. Factores endgenos: a) Factores genticos: est demostrada la influencia q et e e l sf c o e g n t c ss b ee c e i i n u inn o atrs eio or l rcmeto, que de hecho no son modificables. Dentro de estos pueden mencionarse la identidad gentica, el sexo y la raza, como esenciales. En cuanto a la herencia, est bien establecido que existe proporcin entre la talla de los padres y la alcanzada por los hijos. En la adolescencia, el coeficiente de correlacin entre padres e hijos llega a s rd 0 7 e e ,. La pareja cromosmica sexual tambin tiene imp r ancia en el ritmo y la cronologa del crecimienot to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal ms precoz que los varones de su misma edad, as c m e d s r o l e ,a n u l t l ad f n t v e oo l earlo so uqe a al eiiia s superior en los varones en cualquier poblacin de que se trate. Esto est determinado, fundamentalmente, por factores hormonales y porque existen genes en el cromosoma X que influyen en el crecimiento y desarrollo del individuo. Los pacientes XO (sndrome de Turner) tienen una talla ms baja que las hembras normales. Los varones que ganan un cromosoma X en su dotacin cromosmica (sndrome XXY) tienen una talla superior a la de los varones

Bibliografa consultada
Cruz Hernndez, M.: Patologa Prenatal. Clasificacin, etiologa general. Tratado de Pediatra. Espaxs, Sexta edicin. Barcelona. Tomo I, 197-212, 1994. Granda, I. Hilda.: Programa para el diagnstico y prevencin de malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias. La Habana, 1990 Nelson Waldo E. et al. Gentica humana. 15 edicin. Editorial McgrawHill- Interamericana. Tomo 1, 375-409, 1998.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO. DETECCIN DE LOS RETRASOS EN EL DESARROLLO


Zoila Medina Gndrez
El conocimiento adecuado del crecimiento y desarrollo del organismo humano, desde la concepcin hasta la madurez, tiene mucha importancia.

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normales. La talla es uno de los ms claros ejemplos de la herencia polignica multifactorial. Existen, asimismo, diferencias raciales de origen gentico: los nios negros tienden a ser ms pequeos en el nacimiento, para madurar ms rpidamente que los blancos. En ocasiones, la determinacin de la raza se hace difcil, pues al ser dependiente habitualmente solo de elementos somatoscpicos, pueden producirse situaciones de duda en presencia de algunas combinaciones de rasgos. Hoy existe una tendencia a ser ms cautelosos en las clasificaciones raciales, ubicando a los individuos no en grupos especficos, sino en categoras que se crean en dependencia del predominio de los caracteres de los grupos raciales tradicionalmente conocidos. As, por ejemplo, se tiende a hablar de individuos de caractersticas con predominio negroides, europoides, etc. P ro r l d ,l sv r a i n sr c a e ys i f u n i o to ao a aicoe ails u nleca en el crecimiento y desarrollo se han visto limitadas por la discriminacin en poblaciones clasificadas como negras y mestizas que viven en niveles socioeconmicos inferiores y, por tanto, no se puede estar seguro de que las diferencias se deban solo af c o e g n t c s atrs eio. b) Factores neurohormonales: las hormonas tienen un papel relevante sobre el control del crecimiento y desarrollo, tanto durante el perodo fetal como durante el extrauterino. Dentro de estas hormonas tenemos: - Hormona de crecimiento (HC): desde hace ms de 50 aos se conoce la existencia de una sustancia estimulante del crecimiento, producida por las cl l se s n f l sd ll b l a t r o d l h p f s s ua oiia e uo neir e a iii, que recibe el nombre de hormona de crecimiento o somatotropa (HC). La produccin y liberacin de la HC por el lbulo anterior de la hipfisis est regulada por el hipotlamo. A travs de neurotransmisores liberados por el SNC (noradrenalina, dopamina y serotoninas( el hipotlamo produce dos hormonas: la liberadora (GHRh) y la inhibidora (SRIF) de la hormona de crecimiento. Diversos elementos siguiendo esta va central influyen en la produccin d l H ;e e t ,l f e r ,e e e c c o e s e o e a C l srs a ibe l jrii, l u profundo y la L-dopa constituyen factores liberadores de HC, mientras que los sedantes, como la reserpina y la clorpromacina, actan como i h b d r s E i t ,p ro r p r e u r t od a i niioe. xse o ta at, n im iro en la secrecin de HC por la hipfisis, que alcanza los valores mximos durante la noche y los mnimos durante el da, tambin hay pequeas elevaciones despus de las comidas, en especial si estas s nr c se p o e n s o ia n rta. Las acciones de la HC no se limitan a estimula el aumento de la talla, sino que intervienen adems en el metabolismo de las protenas, de los hidratos de carbono, de los lpidos y de los minerales, en el metabolismo celular y en el crecimiento de rganos. En el dficit de HC es tpico observar pequeez de las vsceras; en la acromegalia, por el cont a i ,e i t g a v s e o e a i . rro xse rn icrmgla La accin de la HC sobre el crecimiento lineal la lleva a cabo a travs de estimulacin de la produccin de somatomedinas a nivel heptico, muscular y renal, y estas actan a nivel del cartlago, fibroblastos y msculo. De todo lo anterior se deduce que cualquier trastorno a nivel del hipotlamo o hipfisis que altere la produccin de la HC, puede producir enanismo o baja talla si es por defecto y gigantismo o acromeg l as e p re c s . ai i s o xeo - Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo energtico c l l r l h p r u c t r i e ,s ne b r o s l eua; a iefnin ioda i mag, oo produce una aceleracin ligera sobre el crecimient l n a ,p r m si t n as b el m d r c e , o iel eo nes or a auain sa que puede comprometer la talla definitiva. Las hormonas tiroideas tambin son necesarias durante el d s r o l f t lp r l s n e i p o e c c r b a y earlo ea aa a tss rtia eerl p r l a t v d df n i n ld l a h d a ac r i a aa a ciia ucoa e a nirs abnc (neuroglia ) y ATP-asa, Na y K (neuronas). - Andrgenos: los andrgenos, especialmente la testosterona, tienen una vigorosa accin sobre el crecimiento muscular y sobre la maduracin sea. Estas acciones se patentizan normalmente durante la pubertad. La aceleracin de la maduracin sea lleva al cierre del cartlago de crecimiento, por lo que limita finalmente el crecimiento. Los estrgenos aceleran el crecimiento lateral de la pelvis y la maduracin sea, sin afectar el crecimiento lineal. Estas hormonas determinan, tambin, los cambios producidos en la maduracin sxa. eul - Insulina: la insulina va a tener una accin importante y precoz sobre el control del crecimiento, ya que al introducir glucosa a la clula, le proporciona fuente de energa para su crecimiento. Estimula

Salud
l snei poec e e ctpam cllr E ls a tss rtia n l iolsa eua. n o recin nacidos de madres diabticas la hiperglicemia materna y la hipertrofia fetal pancretica se correlacionan estrechamente con el peso del feto. Por el contrario, en los nios con diabetes mellitus insulinodependiente, si no tienen un adecuado control metablico, se ve afectado su crecimiento y desarrollo, de ah que este sea uno de los parmetros que se tienen en cuenta para evaluar el adecuado control metablico en el nio daio ibtc. c) Factores especficos del crecimiento: las somatomedinas se consideran factores especficos del crecimiento. Son sustancias que lo regulan positiva o negativamente al actuar: - Incrementando el tamao celular y el ritmo de proliferacin, as como el de la matriz de produccin. - Prolongando la supervivencia celular. Las somatomedinas son sintetizadas en el hgado, msculo y rin, y actan directamente a nivel del cartlago, fibroblasto y msculo, a diferencia de las otras hormonas que actan a distancia del l g rd s s n e i . ua e u tss A nivel del cartlago estimulan la incorporacin del sulfato al mismo, por eso era conocida como factor de sulfatacin. Adems, estimulan el crecimiento y multiplicacin de los fibroblastos y las fba msuae. irs uclrs Existen varias sustancias con actividad somatomedina (somatomedina A, somatomedina B y somatomedina C). Adems de las somatomedinas, existen otros factores especficos de crecimiento. Su inters radica no solo en conocer en profundidad sus actividades fisiolgicas, sino en su posible relacin con procedimientos teraputicos en nios con desrdenes de crecimiento. d) Factores metablicos: estn representados por una serie de fenmenos que constituyen el influjo exgeno del crecimiento. Estas funciones aseguran el aprovechamiento de los nutrientes, esenciales para el crecimiento, a travs de su participacin en la biosntesis y en el aporte de energa. Estos factores metablicos incluyen las distintas etapas de absorcin y digestin, respiracin y circulacin, metabolismo intracelular y excrecin. 2. Factores exgenos. Estos son nutricin, estado de salud, clima y estacin, factores psicolgicos y factores socioeconmicos. a) Nutricin: es quizs el ms relevante dentro de este grupo. Los nutrientes son los alimentos que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes esenciales que no pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que debe tomarlos del exterior (vitaminas, cidos

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grasos esenciales, aminocidos esenciales, macroelementos y microelementos). Los nutrientes energticos estn representados por los principios inmediatos, hidratos de carbonos, grasas y, en part ,l sp o e n s e a rta. De todo lo anterior se deduce que en los individuos que estn privados de una nutricin adecuada, se ve perturbado su crecimiento y desarrollo normal. Este factor est estrechamente vinculado con la situacin socioeconmica. b) Estado de salud: la atencin mdica adecuada, sobre todo de las enfermedades crnicas, la prctica sistemtica de inmunizaciones preventivas, as como otras actividades de prevencin en la atencin al individuo, favorecen el crecimiento y desarrollo adecuados. Est demostrado que a menor des r o l s n t r od u p ,e i t p o d s r o l arlo aiai e n as xse er earlo fsc. io c) Clima y estacin: los cambios estacionales tambin influyen en el crecimiento y desarrollo. En pases no tropicales, donde se suceden estaciones bien definidas, se demuestra mayor velocidad de crecimiento en primavera y verano. En pases tropicales subdesarrollados a menudo este fenmeno est ligado a pocas de sequa o lluvia por la mayor o menor disponibilidad de alimentos. d) Factores psicolgicos: se ha observado que nios sometidos a estrs prolongados tienen un pobre crecimiento. e) Factores socioeconmicos: estos factores forman el denominador comn de los factores ambientales. La civilizacin, el confort y la elevacin del nivel de vida aseguran un crecimiento y desarrollo adecuados; mientras que la llamada cultura de la pobreza presente en el Tercer Mundo produce la inhibicin del crecimiento fsico de millones de nios, as como un escaso desarrollo tanto fsico como mental con dao cerebral permanente, probablemente. Segn M. Hernndez estos factores pueden resumirse en: 1. Factores determinantes. Corresponden a los factores gntcs eio. 2. Factores permisivos. Permiten que el informe gentico pueda plasmarse en el organismo y estn representados por los factores ambientales. 3. Factores realizadores. Formados por el cartlago de crecimiento y el esqueleto. 4. Factores reguladores. Constituidos por las hormonas.

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deradas como bsicas: peso, talla o longitud, permetro ceflico, permetro torcico, permetro abdominal, segmento superior/segmento inferior (ndice de Wilkins) y pliegue cutneo. a) Peso: refleja el estado de crecimiento y nutricin. El registro del peso tiene gran importancia durante los primeros aos de la vida, pues sirve de gua en cuanto al adecuado progreso nutricional del nio. Este parmetro se debe considerar desde la etapa prenatal. Segn Dunn y Butler, el crecimiento y desarrollo del embrin comienza desde la primera divisin que realiza el vulo fecundado. En este momento tiene un peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incremento de peso sufre una importante aceleracin durante los dos ltimos meses de vida intrauterina, que transcurre en forma de una lnea recta con un peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 semanas y 3,3 kg a las 40 semanas con un intervalo de 6 semanas para cada kilogramo de manera que al nacimiento, como resultado del crecimiento intrauterino, el nio ha aumentado el peso en ms de mil millones de veces (3,5 kg). La medida del peso en el lactante se realiza con el pesabebs y estando completamente desnudo, en nios mayores se obtiene en pesas adecuadas. La unidad de peso ms utilizada actualmente es el kilogramo. En recin nacidos a trmino, el peso promedio vara d a u r oc nd s i t sc r c e t c sd l p b a e ced o itna aatrsia e a olc d l c a p o i n .E g n r l o c l e t e30 0y in e a ul rvee n eea, sia nr 0 35 0g( , l ) 0 75 b. Durante el primer ao de vida aumenta rpidamente, de tal forma que el peso del recin nacido se duplica h c ae f n ld l4 o m sys t i l c h c ae f n l ai l ia e t. e e rpia ai l ia del 10mo. mes. Este incremento se realiza fundamentalmente por aumento de masa muscular, depsito g a oe p n c l a i o oyc e i i n ol n i u i a . rs n auo dps rcmet ogtdnl Despus del nacimiento, en el primer mes y despus de los 10 das el recin nacido aumenta a razn de 30 g/d. Posteriormente durante el primer semestre de la vida tiene una ganancia de peso aproximada de libra (200 g) semanal, 1 libra quincenal (460 g) y 2 libras mensuales (900 g-1 kg). Durante el segundo semestre este crecimiento ya es ms lento, y se estima que aumenta la mitad de lo que aument en el primer semestre. Con e t i c e e t d p s , e n d p i a l q e se nrmno e eo l io ulc o u p s a n c ral s5m s sd e a ( , x2=1 l ) l e l ae o ee e dd 75 5 b; o triplica al ao ( 7,5 x 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a los 2 aos (7,5 x 4 = 30 lb) . Para la valoracin del peso, se han estimado valores tericos segn la edad y se exponen a continuacin: edad (meses) + 11 Peso (kg) = 22 , ( a a3 1 m s s pr -2 ee)

Todos estos factores interactan de manera que el plasma germinal recibe la informacin para crecer, esto debe ser favorecido por el aporte de energa, procedente de los nutrientes; permitidos por los otros factores ambientales y regulados por las hormonas. Los rganos diana constituyen los factores realizadores y estn representados por el c r a od c e i i n o atlg e rcmet.

Exploracin
Es de suma importancia tener en cuenta que el crecimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en dependencia del perodo de la vida del nio, que transcurre desde la fecundacin del huevo hasta la madurez plena. De esta manera, tiene caractersticas particulares y especficas en la e a ap e a a ,e e p r o od l c a c a e e p r o op e tp rntl n l ed e atni, n l ed rescolar y escolar, adolescencia y en el adulto. Estas especificidades se expondrn ms adelante al tratarse la atencin al nio sano; aqu se expondrn, de manera general, la explora in y evaluacin. c Para la exploracin del crecimiento y desarrollo hay que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: obtencin de los datos, interpretacin de los datos y evaluacin lniuia. ogtdnl I. Obtencin de los datos. Se realiza a travs de una serie de medidas e ndices, los cuales deben anotarse peridicamente, para ser representados en grficas de crecimiento. Es importante destacar que para la obtencin de las diferentes medidas hay que tener en cuenta una serie de requisitos, segn se recomienda en el Programa Biolgico Internacional, que de no cumplirse pueden alterar la ulter o i t r r t c d l sd t sy p rt n o r a i a u a ir nepeain e o ao , o at, elzr n evaluacin errnea. Dentro de estos requisitos tenemos: el conocimiento pleno del manejo de los instrumentos de medicin, el estado de los mismos, la consecutividad de las mediciones con los mismos instrumentos y el vestuario del nio, entre otros. No es raro que en la prctica se evalen nios como que no aumentan de peso, o no crecen simplemente por estar mal pesados o mal medidos. Los distintos parmetros que se obtienen e interpretan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones corporal s( o g t d t l a p r m t o ,d e r s ym d d sd l e lniu, al, eers imto) eia e a composicin corporal (peso, pliegue cutneo, ndices). Ambos se analizan en conjunto (antropometra o somatometra). Existe un tercer parmetro en la exploracin del crecimiento y desarrollo que son las medidas de maduracin (sea, sexual) que no se incluye en la atooera nrpmt. 1. Antropometra o somatometra. Los ndices antropomtricos son clsicos y muchos de ellos se conocen desde principios de siglo. Existen ms de 1 000 medidas d f r n e ,s b e e l p t c s l m t nal sc n i ieets i in n a rcia e iia a os-

Salud
edad (aos) x 5 +17 (para 1-6 meses) 22 , edad (aos) x 7 +5 Ps (g = eo k) 22 , (para 7-12 meses)

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Ps (g = eo k)

Para la evaluacin del peso, un aspecto a tener en cuenta es el sexo. Desde el 0,1 de ao y hasta los 19 aos, el peso de los varones supera el de las nias de la misma edad; se excepta el de los 7 aos que es idntico. A partir de los 10 aos y hasta los 15, las nias tienen mayor peso como consecuencia de su maduracin biolgica ms temprana, que da i i i a e t r nd t l ayc m i sd l c m o i i n nco l si e al abo e a opsc corporal a una edad ms temprana que el varn, con la consecuente repercusin sobre el peso. Desde los 15 aos en lo adelante, el peso de los varones va superando cada vez ms el peso de las hembras. A los 19 aos la diferencia entre uno y otro sexo es de 8,7 kg a favor de los varones. En la edad adulta, poco despus de los 20 aos (unos 3 a 4 aos en la mujer) el crecimiento ha cesado y se deben haber alcanzado el adecuado desarrollo osteomuscular y orgnico, por lo que los nicos cambios fisiolgicos de las dimensiones corporales son los resultantes del envejecimiento o los asociad sa e e c c oc n t n e o l jrii osat. En relacin con el peso, la tendencia general es que el individuo aumenta de peso con el transcurso de los aos. Este aumento de peso se debe casi, sin excepcin, a un aumento de grasa corporal, cuyo porcentaje en relacin con el peso total del organismo se incrementa notablemente, ya que la masa magra corporal sufre una disminucin en la medida en que el individuo envejece. Existen estudios que estiman que la prdida de tejido magro entre los 25 y los 65 aos llega a ser como promedio 12 kg en el hombre y 5 en la mujer. Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es un factor que influye en la evolucin del peso. Su incremento al aumentar la edad, en el caso del sexo masculino; se prolonga hasta la quinta dcada de la vida y va seguido de una disminucin paulatina en edades posteriores. En la mujer se prolonga tambin hasta la quinta dcada, pero posteriormente tiende a estabilizarse. De esta manera, el predominio de mayor peso en el sexo masculino sobre el femenino durante los primeros aos, va siendo paulatinamente menor en la medida en que aumenta la ea. dd b) Talla o longitud: son dos medidas que indican la mxima distancia entre el vrtex y el taln. La primera se obtiene en bipedestacin; la segunda, en decbito supino.

Un incremento en longitud (estatura) es el resultado directo del crecimiento de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Aunque el crecimiento en longitud o estatura de un nio tpico no es lineal, puede dividirse en segmentos de tiempo durante los cuales los incrementos s son esencialmente lineales; este va disminuyendo progresivamente en intensidad hasta la etapa puberal, en que de nuevo experimenta un gran incremento. La longitud se obtiene por medio de los neonanmetros (recin nacidos) e infantmetros (lactantes hasta los 18 meses), y se expresa en centmetros. Para ello, el nio desnudo en decbito supino se sita entre un tope fijo en donde se apoya el vrtex y un tope mvil que se desliza para apoyar el taln del pie derecho, con la extremidad correspondiente totalmente extendida. Dichos instrumentos dan directamente las medidas. A partir del 2do. ao, se obtiene en bipedestacin por medio de tallas mecnicas. Para una estimacin c r e t ,e n s s t a d s u o m r n oa f e orca l io e iur end, iad l rn te, con el vrtex tangente al tope mvil y alineados en un mismo plano ambos conductos auditivos externos y el suelo de las rbitas. El tope mvil da directamente la medida en centmetros y sus fracciones. Es importante obtener la medida de la talla a la misma hora, debido a que hay diferencias entre un momento y otro del da hasta de 0,48 cm (axitud de la columna vertebral. Tambin es importante la determinacin de la longi t dd s el e a ap e a a .S g nD n yB t e e e u ed a tp rntl e un ulr n l momento de la primera divisin del vulo fecundado, el embrin tiene un dimetro de 0,1 mm y a n c r l ae l l n i u s h i c e e t d e u a 50 0 veces para a ogtd e a nrmnao n ns 0 alcanzar 50 c . D r n e l s p i e o 4 m s s del pem uat o rmrs ee rodo fetal, la longitud del feto puede hallarse mediante una sencilla regla nemotcnica: la longitud en centmetro es igual al nmero de meses elevado al cuadrado, de tal forma que a los 3 meses mide 9 cm; a los 4 meses mide 16 cm; a partir del 5to. mes es igual al nmero de mes de gestacin multiplicado por 5; a los 5 meses, 25 cm; a los 6 meses, 30 cm; a los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses, 40 cm y as sucesivamente. La longitud en decbito supino del recin nacido a trmino tiene un valor promedio de unos 50 cm con oscilaciones entre 49 y 51 cm. Durante el primer ao de vida, si lo dividimos en 4 trimestres, los incrementos en longitud en cada uno de esos perodos aparecen en la tabla 3.3. Segn esta norma, el nio en su primer ao de vida ha experimentado un incremento total en longitud de 24 cm y para volver a crecer otros 25 cm debern pasar unos 3 aos; es decir que nunca ms en el resto de la vida crecer a tanta velocidad.

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Tabla 3.3
Trimestres Incremento (cm) 9 7 5 3 Longitud (cm) 5 0 5 9 6 6 7 1 7 4

Nacimiento Primero Segundo Treo ecr Cuarto

: osse n sa - Prediccin de la talla definitiva c n i t e e t blecer un pronstico del crecimiento definitivo o talla del adulto, basado principalmente en nios sin posible enfermedad. Existen varios mtodos, algunos de ellos muy complicados por la cantidad de parmetros que hay que tener en cuenta. Dentro de los ms sencillos expondremos la frmula de Tanner y colaboradores, que demuestra que la estatura a la edad de 3 aos est en mejor correlacin que la de cualquier otra ed d, con a l spet ettr d l ea aut. a uusa saua e a dd dla E t t r a u t ( m =1 2 xe t t r ( l s3a o ) saua dla c) ,7 saua a o s + 54,9 cm (varones) E t t r a u t ( m =1 2 xe t t r ( l s3a o ) saua dla c) ,9 saua a o s + 42,3 cm (hembras) Puede utilizarse tambin la siguiente frmula bajo el concepto de aceptacin general de que el nio a los dos aos de edad ha llegado a la mitad de su estatura final; en el caso de las hembras, hay que sustraer de la estatura as pronosticada, la cantidad de 10 a 12 cm. : c Permetro ceflico es de gran utilidad durante los ) 2 primeros aos de la vida. Alcanza gran valor en l sp o e o c a e l s( i r c f l a m c o e a i ) o rcss rnae hdoeai, ircfla, ya que la caja sea del crneo crece bajo el impulso del crecimiento de la masa cerebral. El permetro ceflico crece rpidamente durante los primeros meses, para despus irse haciendo cada vez ms lento hasta llegar a la edad adulta. Curiosamente parece que este permetro no experimenta la influencia del estirn puberal. Al ao de edad, ya ha alcanzado 2/3 de su tamao adulto y a los 2 aos, 4 / partes de su permetro final. 5 Su medida se efecta con la cinta mtrica flexible, y sirven como referencia la glabela y los bordes spariais urobtro. A partir del recin nacido normal, que nace con 34 cm, aumenta a razn de 1,5 cm por mes en el primer semestre; mientras que en el segundo semestre, el incremento es de 0,5 cm mensual. De esta manera a los 6 meses mide 43 cm y al ao de edad unos 46 a 47 cm. A los 3 aos alcanza los 49 cm y a los 5 aos tiene 50 cm. Posteriormente transcurren 10 aos para crecer 5 cm y as a los 15 aos alcanza un permetro de 55 cm. Hasta aqu hemos mencionado las mediciones ms importantes en la observacin del crecimiento y desarrollo fsico, pero existen otras que nos orientan an ms para su evaluacin, como son: d) Pe e r t r c c : t e e v l r d s e e p n o d v s rmto oio in ao ed l ut e it d l v l r c n t i i n l D r n el sd s p i a e a aoain urcoa. uat o o rmeros aos de la vida el permetro ceflico predo mina

Tabla 3.4
Edad (s ao) 1-2 23 34 Incremento (cm) 12 8 8 Longitud (cm) 8 6 9 4 100 (1 metro)

D r n ee r s od l i f n i l e o u i nd li c e uat l et e a naca a vlc e nrmento de la talla se expone en la tabla 3.4. E i c e e t d l l n i u e t ee p i e ys g n o l nrmno e a ogtd nr l rmr eud aos de vida es solo la mitad del incremento del primer ao y en lo adelante contina disminuyendo, y alcanza 1 m en algn momento entre los 3 y 4 aos d e a .Ap r i d l s4a o ,e i c e e t e e t e dd atr e o s l nrmno n sa t r e s l d u o 5a6c p ra o h s al e a al ua s oo e ns m o , at lgr a etapa del estirn de la pubertad, en que pueden alcanzar en 1 ao un incremento de alrededor de 9 cm en las hembras y 10 cm en los varones. La estatura de 1,5 cm se alcanza entre los 12 y 14 aos. Completada la madurez, la estatura promedio del hombre en nuestro pas es de 169 cm, mientras que la de las mujeres adultas es de cerca de 157 cm. El crecimiento en estatura cesa en la hembra alrededor de los 17 aos y en el varn probablemente alrededor de 18,5 aos segn la Investigacin de Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin Cubana. Al igual que para el peso, se han diseado reglas elementales que nos permiten, de modo aproximado, calcular la talla conociendo la edad, tales como las de Weech: Estatura (cm) = [ (2,5 x edad en aos) + 30 ] x 2,54 (para 2-14 aos) Los autores europeos recomiendan: talla (cm) = edad en aos x 5 + 80. Con la regla de Weech se obtienen cifras algo ms elevadas a partir de los 4 5 aos de edad. Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo ms correcto es comparar con las tablas adecuadas.

Salud
s b ee t r c c yap r i d e t e a ,s i v e t . or l oio atr e sa dd e nire De no existir proporcin, es decir que si en los menores de 2 aos predomina el torcico sobre el ceflico, podra orientarnos hacia una microcefalia y a partir de esta edad si predomina el ceflico, puede plantearse malnutricin por defecto. Su medida se obtiene con cinta mtrica a nivel de la mamila y en semiinspiracin. Su valor es de 32 a 34 cm al nacer. A los 5 aos es de 55 cm y en el adulto alcanza los 85 90 cm. e) Permetro abdominal: tiene un inters secundario en la exploracin del crecimiento, como el dato antero. ir f) Relacin segmento superior/segmento inferior (ndice de Wilkins): el segmento inferior es la distancia existente entre el borde superior del pubis y el suelo. El segmento superior se obtiene restando de la longitud o talla el segmento inferior. Con ambas medidas se obtiene el cociente o relacin segmento superior/segmento inferior (SS/SI). El recin nacido tiene un tronco grande en relacin con extremidades cortas, por lo que existe un predominio claro del segmento superior sobre el inferior y en este perodo la relacin es superior a la unidad (1,7). De ah en lo adelante, las piernas crecen ms rpido que el tronco, por lo que poco a poco el cociente se va acercando a la unidad. Permanece mayor que la unidad hasta los 10 aos, en que su valor es de 1,0 y posteriormente oscila alrededor de 0,97, inferior a l uia (al 35. a ndd tba .)

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Tabla 3 5 .
Edad (aos) Recin nacido 1 2 4 6 10 > 10 SS/SI 17 , 15 , 14 , 12 , 12 , 10 , 09 ,7

g) Talla sentado: es otra medicin importante que nos informa de las proporciones corporales. Se mide desde la superficie de la mesa donde est sentado el sujeto hasta el vrtice del crneo con las escpulas a o a a c n r l p r d E e l c a t s r a i al pyds ota a ae. n l atne e elz a medicin con el nio acostado y se convierte en el l a a o v r e - s u , y s u i i a e i fantmetro. lmd txiqin e tlz l n Normalmente, la altura del sujeto sentado representa alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo en el c s d r c n c d , p r s l e 5 % a l s 3 aos ao e ein aio eo oo l 7 o de edad y el 52 % en la edad de la menarqua en las

nias y a los 15 aos en los varones. De ah en lo adelante se incrementa en el 1 2 %, debido al ligero crecimiento del tronco en la ltima parte de l aoecni. a dlseca h) Pliegue cutneo: se mide mediante un calibrador de presin continua como el diseado por Tanner. Estas medidas se correlacionan bien con la grasa total del cuerpo o con el grado de adiposidad del individuo explorado. Las localizaciones para las medidas son varias: regin subescapular, tricipital media del brazo, suprailaca, etc. El pliegue cutneo subescapular se toma obteniendo un pellizco vertical de piel y tejido adiposo subcutneo en la regin subescapular media manteniendo la presin del calibrador durante 3 s sobre dicha zona y entonces se efecta la l c u a E p i g et i i i a s o t e eat a d l etr. l leu rcptl e bin rvs e pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutneo medio entre el codo (olcranon) y hombro (acrmion) del brazo izquierdo, igualmente con lectura 3 s de presin del calibrador. El grosor de los pliegues cutneos va aumentando desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, cuando comienza a disminuir poco a poco para experimentar un nuevo incremento en el perodo prepuberal, a partir de los 7 u 8 aos de edad. En la etapa de la pubertad, el incremento de grosor de los pliegues se mantiene en ambos sexos para el tronco, pero la grasa de las extremidades contina acumulndose en las hembras y disminuyendo en los varon s p o a l m n ep ri f u n i d l t s o t r n . e, rbbeet o nleca e a etseoa i) Dimetros: los ms importantes son el biacromial y el biilaco o bicrestal. El primero expresa la anchura de los hombros y el segundo la anchura de las caderas. Ambos permanecen sensiblemente iguales en ambos sexos hasta la pubertad en que en la hembra, hay mayor desarrollo del biilaco y en el varn mayor incremento del biacromial. j) ndice de circunferencia media del brazo/circunferencia ceflica en el recin nacido (CMB/CC): es un buen indicador del estado nutricional y resulta de gran utilidad para el diagnstico de la malnutricin proteico-calrica. Al ndice CMB/CC se le reconocen dos grandes v n a a :l p s b l d dd i e t f c ra r c n etjs a oiiia e dniia l ein a cido con un crecimiento intrauterino retardado y posibilita una evaluacin del estado nutricional durante la etapa posnatal precoz en nios pretrmino y con bajo peso al nacer, en los cuales los cambios en el peso y la circunferencia ceflica de forma aislada no reflejan fielmente el estado de crecimiento. La circunferencia media del brazo se obtiene midiendo con una cinta mtrica flexible, al igual que la crufrni cflc. icneeca eia

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la evaluacin del crecimiento, ya que es muy independiente de otros fenmenos que estiman la madurez. La segunda denticin o definitiva incluye las piezas dentarias que sustituyen la primera cuando caduca y a los molares que no aparecen en la primera denticin. Una vez completada la denticin definitiva, se acumula un total de 32 piezas dentarias. Esta denticin sale primero en las hembras, sobre todo en determinadas piezas dentarias; para los primeros molares promedia 2 meses de anticipacin en las nias; para los caninos esta diferencia puede ser de hasta 11 meses antes. - Maduracin sea en huesos largos (edad sea): la aparicin de los puntos de osificacin en la radiografa, as como los cambios en la forma del hueso y el final de la osificacin en los centros epifisiarios, son excelentes ndices de edad biolgc. ia A nivel de la epfisis de todos los huesos largos aparecen los puntos de osificacin (centros secund r o d o i i a i n ad f r n e e a e ,p r p r ais e sfcc) ieets dds eo aa la exploracin de la edad sea, convencionalmente se utiliza la radiografa de la mano y mueca izquierda a partir de los 3 aos de edad y en el perod n o a a ,l r d o r f ad r d l ayp ei q i r o o entl a aiga e oil i zued por las siguientes razones: en el primer caso por la poca cantidad de radiaciones necesarias, su fcil alejamiento del rea de las gnadas y la gran cantidad de huesos en distintas etapas de madurez; en el caso del neonato, porque son los nicos puntos de osificacin que presenta el nio al momento de ncmet. aiino Para calcular la edad sea el mtodo ms utilizado es comparar la radiografa del nio con atlas estndares ya desarrollados. Dentro de ellos el ms reciente es el de Tanner-Whitehouse (Atlas TW2), diseado con una puntuacin para cada centro de o i i a i nd lc r o( x e t e p s f r e , p f s s sfcc e ap ecpo l iiom)eii distales del cbito y radio, y huesos del I, III y IV dedos, en total 20 huesos. Esta puntuacin se basa en la presencia, forma y tamao de cada hueso. b) Maduracion sexual: se caracteriza por la aparicin de los caracteres secundarios y primarios, as como por la maduracin gonadal. Si bien este fenmeno acontece en el perodo puberal, viene determinado desde el perodo intrauterino y culmina con la adquisicin de la funcin reproductiva. Antes de producirse los estmulos hipotalmicos que desencadenan las crisis hormonales y los cambios fsicos que ellos determinan, existen diferencias entre individuos de uno y otro sexo, lo que constituye el llamado dimorfismo sexual. Desde la niez, existen algunas pequeas diferencias entre los sexos que son evidentes: el antebrazo

2. Medidas de maduracin. La maduracin es el nivel de desarrollo alcanzado en un momento dado y se traduce en la maduracin sea y sexual principalmente. a) Maduracin sea: consiste en la aposicin clcica sobre la matriz cartilaginosa del tejido seo y c n os tituye la adaptacin funcional de este tejido, objetivable en diferentes etapas cronolgicas. Estos procesos se producen segn un ritmo propio para cada individuo y para cada especie. Es ampliamente variable entre nios normales de idntica edad cronolgica, en particular entre los 2 y los 10 aos de edad. La edad aproximada de aparicin de los puntos de osificacin aparece en el cuadro 3.6. La maduracin sea tiene gran correlacin como ndice de edad biolgica. En perodos precoces de la vida puede ser examinada a nivel de la bveda craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir de r d o r f ad h e o ,p r e t m re n v ld ld s aiga e uss aa sia l ie e ea rol e. rlo so Para la exploracin de la maduracin sea se utilizan como indicadores el estado de las fontanelas, desarrollo dentario y maduracin sea en huesos largos (edad sea). - Fontanelas: es un indicador de la maduracin sea. En el recin nacido la fontanela anterior o bregmtica tiene un tamao medio de 3,5 x 3,5 cm; la fontanela posterior o lamboidea est cerrada en el recin nacido a trmino o tan solo es permeable a punta de dedo. A lo largo del primer ao de vida ti n l g rl o i i a i nd l f n a e aa t r o ,y ee ua a sfcc e a otnl neir d s i u e d t l f r a q e e t e l s 1 y l s 1 meses imny e a om u nr o 2 o 8 acaba por cerrarse. Cuando el momento del cierre de esta fontanela se retrasa, hay que pensar en circunstancias patolgicas, entre las que encuentran con mayor frecuencia el raquitismo y el hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente, se dsatr l caeetnss ecra a rnoseoi. -D s r o l d n a i :l e u c d l sp i e o d e earlo etro a rpin e o rmrs in tes en un lactante viene acompaada del orgullo de los padres por el hecho de haberse superado una poca. La manera ms sencilla de seguir el desarrollo dentario es simplemente la de contar el nmero y clase de piezas que han brotado. La evolucin cronolgica aparece en el cuadro 3.7. El desarrollo dentario es un buen ndice de mineralizacin sea y contempla la primera denticin, caduca o de leche y la segunda o definitiva. La primera denticin o caduca son aquellas piezas dentarias que se caen a determinada edad y aqu se inc u e h s al ss g n o p e o a e .Al s2 5 aos lyn at o euds rmlrs o , esta denticin se ha completado con un total de 20 piezas. La cada de estos dientes se produce entre los 6 y 12 aos en el mismo orden que aparec e o ,p r d rp s al d n i i nd f n t v .E t irn aa a ao a etc eiiia sa denticin es un elemento relativamente pobre en

Salud
del varn es ms largo que el de las hembras, aun desde el perodo fetal. En las nias, con frecuencia, el segundo dedo de la mano es ms largo que el cuarto dedo del varn. La cronologa de la maduracin sexual es variable y depende de distintos factores como el sexo, clima, condiciones genticas, estado de nutricin, etc. Existen grandes oscilaciones para el momento de comienzo de la maduracin y algunos autores sealan que puede ser tan temprana como a los 8 aos de edad o comenzar a los 17 aos. En el varn las caractersticas sexuales ms importantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del p n yl st s u o ;v l o p b a o a i a yf c a ; ee o etcls els uin, xlr ail cambio de la voz; crecimiento estatural y maduracin sea; desarrollo mamario y eyaculacin. En la hembra se incluye la exploracin de: desarrollo mamario, vellos pubiano y axilar, desarrollo de los genitales externos, crecimiento estatural y maduracin sea, y aumento del tamao uterino y aparicin de la menarqua. - Maduracin sexual en el varn: . Crecimiento y desarrollo del pene y los testculos: el aumento del tamao de los testculos es el primer signo clnico externo del inicio de la maduracin sexual en el varn. En la edad prepuberal su volumen es inferior a 3 mL (en general de 1,0 a 1,5 mL), mientras que en la edad adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El agrandam e t d l st s u o a a e eh c al s1 a o , ino e o etcls prc ai o 2 s pero puede comenzar normalmente a cualquier edad despus de los 9 y precede en unos 12 meses a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. El crecimiento es rpido en los 2 primeros aos, luego se hace ms lento y contina durante 2 3 aos ms. El escroto aumenta de tamao precozmente, al tiempo que la piel se hace rugosa, de color rojizo oscuro. En la exploracin del desarrollo puberal en el varn es muy til la palpacin de los testculos; cuando el volumen de estos se encuentra aumentado puede afirmarse que en un tiempo prximo (de meses), aparecern los cambios puberales. El tamao de los testculos puede valorarse con el orquidmetro de Prader. Tambin puede estimarse el volumen testicular midiendo con un comps la longitud y anchura de los mismos. El pene comienza a aumentar hacia los 13 aos. Su longitud, que en poca prepuberal es de unos 4 5 cm, pasa a ser de unos 13 cm en el adulto, aunque h yg a d sv r a i n si d v d a e .L c r u f a rne aicoe niiuls a icne rencia en la edad adulta alcanza unos 8 cm como promedio, con grandes variaciones tambin. El tamao del pene es, con frecuencia, motivo de preocupacin para el adolescente y sus fami-

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liares, y ocasionalmente el mdico se cuestiona lo apropiado de las dimensiones del nio examinado. La longitud y circunferencia son variables. La longitud se toma en estado de flaccidez desde la snfisis del pubis hasta el extremo anterior del glande, y la circunferencia en la parte media. Un nio que no haya comenzado a desarrollar no puede ser considerado como anormal hasta que no tenga ms de los 13 aos. Sin embargo, en ocasiones hay nios que no comienzan su desarrollo hasta los 15 aos y despus siguen una evolucin completamente normal. . Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano aparece unos meses despus que el aumento de tamao del pene. Durante 2 3 aos tiene distribucin triangular de base superior. Solo al final de la pubertad y no en todos los varones adopta una distribucin romboidal con un vrtice s p r o q el e ah s ae om u e i r u l g a t l bligo. E v l op b a on s h l ae t i t m n ev n u a l el uin o e al srcaet icldo al desarrollo genital. Cualquier nio puede estar en diferentes estadios en relacin con ambos procesos. El vello axilar aparece generalmente 1 2 aos despus que el vello pubiano, pero no siempre ocurre as y a veces lo precede. El vello facial aparece al mismo tiempo que el vello axilar. Se inicia en la comisura del labio s p r o ,d s u se e i f r o yl sl t r l s y ueir ep n l neir o aeae, fnlet e l bril. iamne n a abla Generalmente han pasado 2 3 aos desde el aumento inicial de los testculos y alcanza una distribucin adulta cuando se ha completado el dsrol gntl earlo eia. .Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe comienza cuando est finalizando el crecimiento del p n .E t t a c m c n e u n i q el v za o t ee so re oo osceca u a o dpe un tono ms grave. . C e i i n oe t t r lym d r c e :e e c e rcmet saua auain sa n l rc m e t p b r ld l sv r n si t r i n d f r iino uea e o aoe nevee e oma muy importante la testosterona suprarrenal. El aumento de la talla durante la pubertad significa alrededor del 25 % de la altura definitiva. La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/ ao en la poca prepuberal; al llegar a la pubertad se acelera y alcanza un pico que es casi el doble de la velocidad prepuberal, para descender luego y llegar rpidamente a cero. Este brote se conoce como estirn de la pubertad y es considerado como un autntico carcter sexual secundario. El estirn es unos 2 aos ms precoz y algo menos intenso en las hembras que en los varones.

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Cuadro 3.6

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El momento del comienzo es variable. En los varones puede ser entre los 10,5 y 16,0 aos, y el momento de mxima velocidad de crecimiento o pico tambin es variable, pero suele ocurrir hacia los 14 aos. Los que maduran pronto (pubertad adelantada) crecen ms de prisa y son transitoriamente ms altos; con posterioridad, como el crecimiento se detiene a t s l t l af n lt e d ai u l r e L sn s ne, a al ia ine gaas. o io que maduran tardamente (pubertad tarda) tienen el problema opuesto. Durante el estirn crece de forma proporcional ms el tronco que las extremidades, aunque los hombres adultos tienen miemb o i f r o e m sl r o e r l c c nl l n i rs neirs ags n eain o a ogt dd lt o c ,p rl q el r l c S / Ic m i . u e rno o o u a eain SS aba El aumento de peso alcanza alrededor del 50 % del peso ideal del adulto, y se debe a la aceleracin del crecimiento y al aumento de tamao de diversas vsceras (pulmn, corazn, hgado, bazo, r n e c ) E t p c d l c r ad v l c d dd i, t.. se io e a uv e eoia e aumento de peso ocurre simultneamente con el pico de la curva de velocidad de la talla. Tambin ocurre en el varn aumento de la masa muscular, con el consiguiente aumento de la fortaleza fsica. Adems, existe una redistribucin de la masa corporal hacia el tronco y menor en las extremidades inferiores. Crece el dimetro biacromial con aumento de la anchura de los hombros. En cuanto a la madur c e ,a f n ld a i n s a l i a e Cuadro 3.7 l pbra s cern a uetd e ira l sc r a o d c e o a t l g s e r - Denticin Edad cimiento y se alcanza as el 100 % de la Primera 6 meses maduracin sea, por (de leche) accin de los este8 meses roides sexuales. La pubertad se inicia 10 meses cuando la edad sea es, en los varones, de 12 meses unos 13 aos. . Aumento mamario: 12-18 meses las mamas aumentan 18m-2 aos de tamao de forma 2-2,5 aos t a s t r ae m sd l rnioi n e 60 % de los varones 6 aos pberes. En el primer o segundo ao de la Segunda 6-8 aos pubertad aparece una ( e i i i a dfntv) 8-9 aos intumescencia unila9-12 aos teral o bilateral, de unos 2 3 cm de dimto snil a tc er, esbe l a12 aos to y a veces dolorosa 16-25 aos espontneamente, y que es motivo de preocupacin para el adolescente. Suele desaparecer en unos meses. . Eyaculacin: por lo general la eyaculacin masculina o sueos hmedos sucede a partir de los 13 aos y no est relacionada con el desarrollo del vello pubiano. Aparece por primera vez normalmente durante la masturbacin y ms adelante de forma espontnea durante el sueo. Casi todos los jvenes de uno y otro sexo alcanzan la fertilidad completa alrededor de los 15 aos, es decir, hacia la parte media de la adolescencia - Maduracin sexual en la hembra: . De a r l o m m r o l s m m s i i i n s d s r o srol aai: a aa nca u earllo hacia los 10,5 u 11 aos. Suele ser el primer signo de pubertad en la hembra. No es raro que durante algunos meses su crecimiento sea unilater lyq ea a e c nm l s i sl c l s S d s r o a u prza oeta oae. u earllo completo dura aproximadamente 2 3 aos. . Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele aparecer algunos meses despus del comienzo d d s r o l m m r o p r n e r r q el p e e el e a r l o a a i , e o o s a o u e r c da y constituya el primer signo de la pubertad. Alcanza su desarrollo completo en 2 3 aos. . Desarrollo de los genitales externos: la vulva cambia de aspecto. Los labios mayores y menores aumentan de tamao. Aparece leucorrea fisoia ilgc.

Erupcin dentaria 2i c s v sc n r l s niio etae ifroe neirs 2i c s v sc n r l s niio etae sproe ueirs 2i c s v sl t r l s niio aeae sproe ueirs 2i c s v sl t r l s niio aeae ifroe neirs 4 1ros. premolares 4 caninos 4 2dos. premolares 4 primeros molares 8 nuevos incisivos 4 nuevos premolares 4 nuevos caninos 4 nuevos premolares 4 segundos molares 4 terceros molares

T t l d d e t s Observaciones oa e ine 2

4 6 8 12 1 6 2 0 2 4 24 24 2 4 24 28 32 Muelas de los 6 aos

Edad del cambio

Muela de los 12 aos Muela del juicio o cra odl

Salud
. Crecimiento estatural y maduracin sea: en el crecimiento puberal de las nias intervienen los e t e o suprarrenales. Estos son menos actisrgns vos que la testosterona sobre el crecimiento y los estrgenos ovricos, cierran el cartlago de crecimiento; de ah la menor estatu a e e s x r n l eo femenino. E e t r nd l p b r a e l h m r t e er s o l si e a uetd n a eba in ags distintivos en relacin con el varn. Ocurre ms tempranamente, alrededor de los 9,5 y 14,5 aos de edad con un pico alrededor de los 12 aos. El aumento de peso de las hembras tambin ocurre y el pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre 6 meses despus que el pico de la curva de velocidad de la talla. Estudios de Frisch y Revelle sealan que el peso promedio de las nias en el momento del inicio del estirn puberal es de 31 kg y que la menarqua ocurre cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. La distribucin de la grasa es diferente al varn, aumenta fundamentalmente en los miembros inferiores. Existe aumento del dimetro biilaco con aumento de la anchura de la cadera. En relacin con la maduracin sea, la pubertad se inicia cuando la edad sea es de unos 10,5 u 11,0 aos. . Aumento del tamao uterino y aparicin de la menarqua: la menarqua marca un hito en el des r o l p b r l E u a o t c m e t t r ;a a arlo uea. s n cneiino ado prece alrededor de los 13 aos, poco despus de haberse alcanzado el pico de velocidad de crecimiento y en el 99 % dentro de los 5 primeros aos siguientes al comienzo del desarrollo de las mamas, las cuales, cuando la menstruacin ocurre, suelen estar en un grado avanzado de desarrollo. La menarqua seala un punto elevado en la madurez d l d s r o l u e i o p r n e ndice de e earlo trn, eo o s una capacidad reproductiva completa. Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios y hay un perodo de infertilidad relativa que dura poco ms de 1 ao, despus de iniciada la menstruacin. Solo cuando la joven sigue presentando menstruaciones irregulares 2 aos despus de la menarqua, es que debe sospecharse una alteracin patolgica. El nico hecho de la pubertad que parece mantener relacin estrecha con el estirn puberal es la menarqua. No se ha informado el caso de alguna nia que experimente la menarqua antes de hab rr a i a oe e t r n U av zp s d e p r o e elzd l si. n e aao l edo de incremento mximo en estatura, la nia disminuye su velocidad de crecimiento y es entonces cuando aparece la menarqua. La edad de la menarqua ha estado descendiendo desde mediados del siglo pasado con aceleracin aproximada de 4 meses menos, cada 10 aos. Este cambio, cada vez ms precoz de la apari-

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cin de la menarqua, ha sido demostrado en pases desarrollados y se atribuye en lo fundamental a factores socioeconmicos, principalmente a la nutricin adecuada. Tanner, con la finalidad de graduar el desarrollo puberal y usando exclusivamente la exploracin c i a d s i g ec n oe t d o e e d s r o l d lnc, itnu ic sais n l earlo e los genitales del varn, otros cinco en el desarrollo de las mamas en las hembras y seis en el desarrollo del vello pubiano en ambos sexos. El desarrollo de los genitales en el varn considera l sc r c e t c ss g i n e : a aatrsia iuets Estadio 1. Los testculos, el escroto y el pene tienen aproximadamente el mismo tamao y aparienc aq ee l e a ai f n i . i u n a tp natl Estadio 2. Aumento de tamao del escroto y los t s u o ,c ne r j c m e t d l p e d le c o etcls o noeiino e a il e srto y cambios en su textura. Muy ligero o ningn aumento del pene. Estadio 3. Aumento de tamao del pene. Al principio, fundamentalmente en longitud. Contina el crecimiento del escroto y los testculos. Estadio 4. Contina aumento de tamao en longit dyc r u f r n i d lp n ; y h yd s r o l d l u icneeca e ee a a earlo e glande. Contina el aumento de los testculos y el e c o o c no c r c m e t d l p e d e t t m . srt, o sueiino e a il e se lio Estadio 5. Los rganos genitales tienen el tamao y proporciones del adulto. El desarrollo mamario en la hembra contempla los aspectos siguientes: Estadio 1 (preadolescente). Mama de tipo infant l s nd s r o l .S l s n t l t t l a i, i earlo oo e oa a eil. Estadio 2. Estadio del botn o yema. Se observa aumento del seno y del pezn, que forma una pequea elevacin. Aumento de dimetro de la areola. Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama, areola y el pezn para formar una elevacin secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 4. Proyeccin de la areola y el pezn para formar una elevacin secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 5. Etapa de madurez. Proyeccin exclusiva del pezn a receso de la areola del contorno general de la mama. El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos tiene la evolucin siguiente: Estadio 1 (preadolescente). No se ha desarrollado an vello en el pubis. El vello pubiano existente es similar al del resto de la pared abdominal. Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello ralo, esparcido, largo y ligeramente pigmentado, suave y lacio o muy ligeramente encrespado, que aparece principalmente en la base del pene. Estadio 3. Vello considerablemente ms oscuro, ms grueso y ms encrespado, esparcido sobre la snii pbaa fss uin.

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Temas de Medicina General Integral Estadio 4. Ya el vello es ms parecido al tipo del adulto, pero el rea que cubre es todava considerablemente menor. Todava no se extiende a la cara interna de los muslos. Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, con dist i u i nd t i n u od b s s p r o ,c i a e t rbc e rgl e ae ueir lscmne femenina. Invade la cara interna de los muslos, pero no asciende a la lnea alta o media del abdomen. Estadio 6. En la mayora de los varones el vello pubiano se extiende ms all del patrn triangular de base superior, pero esto ocurre algn tiempo despus de haberse alcanzado el estadio 5. c) Desarrollo del lenguaje: El mdico debe estar familiarizado con el progreso ordenado del desarrollo del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como tal en la evaluacin del desarrollo psicomotor del nio desde su nacimiento. En el cuadro 3.8 se exponen, de manera resumida, los aspectos ms importantes en cada etapa de la vida que sirven de gua para dicha evaluacin. El lenguaje es un parmetro que nos sirve para evaluardesarrollo, por eso es importante reconocer en forma temprana problemas del habla y del lenguaje.
12 meses Es probable que siga imitando el habla de los dems, pero con tanta habilidad que p arece incluso tener bastante que decir. En la mayora de los nios, prim r sp l b a c l f c t v s ea aars aiiaia Ic n remento del inventario de palabras , posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las vocalizaciones revelan una modalidad de entonacin (meloda) de adultos que hablan. Puede comenzar a emitir frases de d s p l b a comprensibles en el 25 % o aars Comprende cientos de palabras y oracoe. ins Posee un vocabulario de 50 palabras o ms. Puede comenzar a utilizar combin c o e d d s p l bras, inteligibles ains e o aa en el 50 al 70 % La ampliacin del vocabulario es proporcionalmente mayor que en cualquier or proo to ed. Muchas, aunque no todas, de las oraciones del nio son desde el punto de vista gramatical, similares a las de lo s auts dlo. Comprende casi todo lo que se dice, si eso cuadra dentro de su experiencia. L i t l g b l d de c s t t l a neiiiia s ai oa El vocabulario de su habla puede sup r r10 0p l b a .L s nt x se c s ea 0 aars a i ai s ai completamente adulta. Sabe decir todo lo que piensa y logra presentar sus tenciones en forma clara Vocabulario productivo entre 1 500 y 2 000 palabras; comprende hasta 20 000. Desde el punto gramatical, ha adquirido mucho de lo que es probable que sea capaz de adquirir

18 meses

24 meses

30 meses

Cuadro 3.8
Edad aproximada Nacimiento a 4 semanas 1 a 4 meses Lo que dice el nio Llorando 36 meses

A r l o yr i o s m l r sal r s .E e ruls uds iiae a ia s juego de voz produce vocales y algunos sonidos con sonantes que involucran la a t v d dd l l n u yd l sl b o . ciia e a ega e o ais Puede entrar en un dilogo bocal con su madre Vocaliza cuando se siente bien. Arrullos que parecen vocales y bastante balbuceo, con consonantes que modific nl v c li e t f c b e a a oa dniial. Emite algunos sonidos nasales (m, n) y algunos sonidos labiales A o ae b l u e i c u ea t i i a i n hr l abco nly uomtc. Muchas de las producciones de sonido asemejan emisiones monosilbicas que p e e i c u r m ,d ,d ,d udn nli: a a i o Considerable juego sonoro de autoimitacin. Es tambin probable que el nio i i es l b s ( c ) y p l b a que dicen mt aa e o aars ors to Repite las palabras de otra persona, con habilidad cada vez mayor. Responde apropiadamente a muchas palabras familiares para cosas y acontecimientos Un nio precoz puede tener varias palabras en su vocabulario

48 meses

5 meses

Hay que expresar preocupacin cuando existan cualquiera de las condiciones siguientes: - El nio no habla nada a la edad de 2 aos. - El habla es mayormente ininteligible, despus de la edad de 3 aos. - El nio omite muchas consonantes al comienzo de las palabras, despus de pasar de la edad de 3 aos. - A la edad de 3 aos, el nio todava no maneja oraciones de 2 a 3 palabras. - Los sonidos que el nio usa en su habla son mayormente vocales. - Faltan consistentemente las slabas finales de las palabras, despus de la edad de 5 aos. - La voz es montona, demasiado fuerte, demasiado baja o de escasa calidad, todo lo cual puede indicar una deficiencia auditiva.

6 a 7 meses

8 a 9 meses

10 a 11 meses

Salud
d C n r ld l se f n e e :e c n r ld l e a u c ) oto e o strs l oto e a vcain intestinal no es un simple reflejo fisiolgico; es un complicado patrn de conducta, influido profundamente por factores de madurez que son tanto de carcter neurolgico como psicolgico. Por razones difciles de entender, la sociedad coloc un nfasis indebido sobre la necesidad de un temprano entrenamiento del hbito de aseo personal. Eso se convierte, a menudo, en una creencia de que la prctica hace la perfeccin. Exigimos a nuestros nios que sostengan nuestra carga cultural a una edad muy temprana; el nio tiene que hacer su obligacin. A los padres hay que explicarles los hechos de crecimiento y madurez. La mayora de ellos creen errneamente que todos los nios pequeos deben estar entrenados en los hbitos de evacuacin alrededor de los 2 aos de edad y que cualquier fallo al respecto es una forma ya sea de perversidad o bien de desobediencia, lo cual es incluso peor. - Etapas que se observan en el control normal de la evacuacin intestinal: Cuatro meses: a esta edad, el reflejo gastroclico se ha debilitado un poco y existe una demora entre la alimentacin y la defecacin. Una madre observadora puede notar esa demora y tomar la oportunidad para colocar al nio en determinada posicin para la defecacin. Un xito le har creer que su nio ya est entrenado. Siete meses: los movimientos de evacuacin intesti al se hacen ms irregulares. Ellos pueden ten ner lugar sin relacin con el momento de despertar o con la alimentacin. Los lactantes suelen estar indiferentes al hecho de ensuciarse. Diez meses: la capacidad de estar sentado suele estar bien desarrollada. El nio puede estar sentado sobre el asiento del bao, mirando a su mam y haciendo unos gruidos de imitacin. Ocasionalmente pueden hacer una evacuacin. U a o a a o t rl p s c v r i a ,s e t f r n : l dpa a oiin etcl e s omando una madurez neurolgica de orden superior. En esta poca, el nio suele desinteresarse de estar sentado encima de la taza haciendo muecas fcae. ails Quince meses: si el nio ya aprendi a estar de pie y a caminar, es posible que realmente le guste ir al bao. Algunos nios pueden asumir por instinto una posicin de cuclillas. Dieciocho meses: si el nio ha incorporado con plena comprensin palabras como pup a su vocabulario en su expansin, si puede relacionarlo con el control de la evacuacin y adems camina sin dificultad, puede entonces estar listo para el entre-namientoen las cuestiones de su aseo personal. An le faltar al nio la comprensin del s g i i a os c a d e t a t . infcd oil e se co Veinticuatro meses: a esa edad, la mayora de los nios son entrenables. Debe permitrseles asumir

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su responsabilidad. El nio debera tener su propio asiento en el bao. Tal asiento debe permitirle al nio colocar sus pies directamente sobre el piso o sobre una barra para poder desarrollar la necesaria presin intraabdominal. Es posible que el nio necesite ayuda para quitarse la ropa. Treinta meses: a esa edad, es frecuente que los nios muestren extremos y exageraciones de conducta. Los movimientos intestinales pueden volverse menos regulares. Treinta y seis meses: el nio ha desarrollado una capacidad creciente para retener y posponer. Los movimientos intestinales diarios pueden ocurrir en las ltimas horas del da. El infante est listo p r a e t rl c r ac l u a . aa cpa a ag utrl Cuarenta y ocho meses: se ha convertido en un asunto privado. El nio tiene un sano inters infantil en las propiedades fsicas de las heces. El nio es franco, directo e independiente. Como puede verse el proceso de entrenamiento requiere un sistema nervioso neurolgicamente maduro, en un nio psicolgicamente preparado, dentro de un ambiente cult r ls n .L f r a e ai t s i a n e u r q i i o ua ao a otlz netnl o s n eust. El proceso podra facilitarse (pero no acelerarse) por: una actitud educada y relajada por parte de los padres; el suministro de un asiento de bao para el nio; la creacin de la oportunidad para una conducta de imitacin; la evitacin de castigo o de premios excesivos; la evitacin de entrenamiento durante perodos de estrs en la vida del nio, tales como un nuevo hermanito o un nuevo hogar; y el suministro de pantaleta de entrenamiento cuando parezca apropiado. II. Interpretacin de los datos. Consiste en compararlos con los patrones considerados como normales. Es importante sealar que todos estos datos son dinmicos y con una notable variabilidad individual. Por ello, los valores promedios expresados en las distintas tablas y obtenidas a travs de estudios estadsticos, son orientativos, y se deben considerar las variaciones fisiolgicas de la norma. Los distintos parmetros antropomtricos estudiados se agrupan en torno a una media, en dependencia de la edad cronolgica y el sexo, en una poblacin sana a la que pertenece el individuo. Dada las grandes variaciones normales se han adoptado los mtodos de representacin grfica segn desviaciones estndar o segn percentiles. Se estima que valores situados ms all de las 2 desviaciones estndar son probablemente muy patolgicos. La interpretacin de los resultados en la comparacin del crecimiento fsico entre poblaciones de distintos pases encierra un gran nmero de aspectos a tomar en consideracin. Los fundamentales estn dados por las diversidad sg n t c sya b e t l sq ee i t ne t el sd s i t s e eia minae u xse nr a itna poblaciones. Adems se adicionan variaciones dadas por el mtodo de estudio utilizado; representatividad de la muestra de determinado grupo social, regin o pas; la

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cimiento del nio, la fecha del examen y realizar una simple operacin de resta. El entero lo proporcionan los dos ltimos dgitos del ao. La fraccin decimal se busca en la tabla 3.10. Veamos un ejemplo: el da 23 de agosto de 1997, se examina un nio. Cul es la fecha decimal? El entero es 97, al cual se le aade la fraccin decimal del ao. Se b s ae l t b ae l c l m ad lm s8( g s o ,e d a uc n a al n a oun e e aot) l 23, que en este caso es 641. La fecha decimal es 97,641. El nio examinado naci el 5 de septiembre de 1993. El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo p o e i i n oq ee a t r o .E e t c s e e 9 , 7 . rcdmet u l neir n se ao s l 367 Posteriormente se realiza la resta: fecha del examen: 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad decimal del nio: 03,964. III. Evaluacin longitudinal. Considera la evolucin en el tiempo del crecimiento y desarrollo de un determinado nio. Ello significa que los parmetros obtenidos no son para anotarlos simplemente, sino para evaluar si el cambio fue adecuado o no. El seguimiento longitudinal de las distintas medidas antropomtricas permite obtener curvas de distancia. Lo ms importante en la evaluacin del crecimiento es su ritmo, el cual debe ser analizado peridicamente segn la edad del nio, pues sirve para hacer una valoracin real del progreso del nio, independientemente de los resultados de la interpretacin de los datos antropomtricos, segn las comparaciones realizadas en un registro aislado. La observacin longitudinal continuada y peridica, y la vinculacin de los factores de tipo gentico y ambiental nos brindar siempre una mejor observacin. No existe mejor patrn para comparar que el propio nio.

tcnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual obliga a tener mucho cuidado al hacer las valoraciones al comparar y de ser posible utilizar las de su pas. En Cuba se han realizado dos investigaciones nacionales sobre crecimiento y desarrollo, en 1972 y 1982. S g ne t si v s i a i n s a a a i a e p s yl t l ad e sa netgcoe, l nlzr l eo a al e l p b a i nc b n e i t u at n e c as c l rp s t v , a olc uaa xse n edni eua oiia aunque no de una manera uniforme en todas las edades. E t c m o t m e t i r g l rd l t n e c as c l rs h se opraino reua e a edni eua e a sealado como propio de pases en desarrollo. A continuacin se exponen las tablas cubanas para la valoracin del crecimiento y desarrollo, las cuales aportan normas apropiadas para la evaluacin fsica de los nios y jvenes de nuestro pas. Los parmetros que se evalan son: peso para la edad (P/E) (tablas 3.6 y 3.7, y f g .3 2y3 3 ,t l ap r l e a ( / )( a l s3 8y3 9 is . .) al aa a dd TE tba . ., yf g .3 4y3 5 yp s p r l t l a( / )( i s 3 6 3 9 . is . .) eo aa a al PT fg. .-.) Las curvas estn trazadas sobre la base de los datos recogidos a nivel nacional y representan una norma promedio para toda la poblacin comprendida entre las edades de referencia. La graficacin se ha hecho utilizando el sistema de las curvas de percentiles. Este mtodo permite evaluar el desarrollo de cualquier nio en peso o talla y compararlo con la poblacin de la cual proviene, se han trazado los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un nio est en el 25 percentil de estatura por ejemplo, ocupa una posicin tal en la poblacin, que 25 nios normales son ms bajos que l y 75 son ms altos. Igual razonamiento se s g ep r e p i a e r s od l sp r e t l s iu aa xlcr l et e o ecnie. En la interpretacin de los resultados pueden considerarse los aspectos siguientes: 1 Se consideran normales los individuos que se encuen. tran comprendidos dentro de la franja de curvas que forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo con la edad ye s x . l eo 2 I d v d o p r d b j d l 3 o p r e c m d l 9 percentil . niius o eao e o nia e 7 deben considerarse atpicos para la poblacin de que proceden y, por tanto, deben ser objeto de un estudio minucioso para conocer las causas y, en consecuencia, decidir la conducta a seguir. 3 Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tam. bin deben ser analizados con detenimiento para indag rs b ef c o e c u a e . a or atrs asls 4 Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos pe. rodos y de gran disparidad entre los percentiles de peso y talla (por ejemplo: 97 percentil de talla y 25 de peso o viceversa), tambin deben ser evaluados cuidadosamente. 5 Debemos tener en cuenta que no existe para ninguna . medida en particular un punto fijo que separa lo normal de lo anormal. Entre ambos existe una zona intermedia en la que ocurren la mayora de los problemas diagnsticos del desarrollo. Para el clculo de la velocidad del crecimiento, Tanner recomienda el uso de la edad decimal, adems de la edad en meses, con el objetivo de un manejo ms fcil. El mtodo para determinar la edad decimal es el siguiente: lo nico necesario es conocer la fecha de na-

D eteccin de los retrasos en e d s r o l l earlo


Es importante en la evaluacin del crecimiento y desarrollo tener en cuenta cundo debemos preocuparnos ante un retardo en el mismo. En la relacin que a continuacin se expone, se incluyen muchos indicadores que, a menudo, sealan patrones anormales de desarrollo. Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por su contenido intrnseco. Las indicaciones para una evaluacin adicional, en busca de un retraso del desarrollo, son: 1 A los 3 meses: . a) No reacciona a ruidos repentinos. b) Da la impresin de no escuchar la voz de quien le hba al. c) No trata de encontrar con su vista la cara de quien le hba al. d) No ha comenzado a vocalizar sonidos. e) No levanta la cabeza cuando est en posicin de decbito ventral.

Salud Tabla 3.6


Edad 3 01 , 03 , 05 , 07 , 09 , 10 , 11 , 13 , 15 , 17 , 19 , 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 30 , 45 , 55 , 64 , 70 , 73 , 76 , 82 , 87 , 92 , 96 , 97 , 1, 09 1, 22 1, 35 1, 50 1, 64 1, 80 1, 99 2, 13 2, 28 2, 49 2, 77 3, 04 3, 38 3, 86 4, 28 4, 57 4, 72 10 34 , 50 , 61 , 70 , 77 , 80 , 83 , 89 , 94 , 99 , 1, 03 1, 04 1, 18 1, 35 1, 47 1, 66 1, 80 2, 00 2, 20 2, 35 2, 50 2, 71 3, 02 3, 31 3, 75 4, 32 4, 75 5, 00 5, 09 25 40 , 57 , 69 , 80 , 87 , 90 , 93 , 98 , 1, 03 1, 07 1, 11 1, 13 1, 28 1, 46 1, 61 1, 80 1, 94 2, 12 2, 37 2, 57 2, 74 2, 99 3, 32 3, 71 4, 27 4, 82 5, 22 5, 46 5, 56 Pretls ecnie 50 75 48 , 65 , 78 , 88 , 95 , 98 , 1, 01 1, 07 1, 12 1, 17 1, 21 1, 23 1, 42 1, 60 1, 79 1, 97 2, 11 2, 31 2, 60 2, 83 3, 04 3, 32 3, 75 4, 27 4, 83 5, 34 5, 72 5, 97 6, 07 56 , 73 , 86 , 97 , 1, 04 1, 07 1, 11 1, 16 1, 22 1, 27 1, 32 1, 34 1, 55 1, 67 1, 97 2, 18 2, 37 2, 61 2, 93 3, 19 3, 42 3, 76 4, 32 4, 93 5, 51 5, 94 6, 28 6, 51 6, 61 90 62 , 81 , 94 , 1, 05 1, 13 1, 16 1, 20 1, 26 1, 26 1, 37 1, 42 1, 45 1, 71 1, 95 2, 16 2, 40 2, 61 2, 87 2, 34 3, 67 4, 00 4, 25 4, 95 5, 53 6, 08 6, 52 6, 84 7, 07 7, 17 97 73 , 92 , 1, 06 1, 17 1, 25 1, 29 1, 32 1, 38 1, 38 1, 50 1, 56 1, 59 1, 87 2, 24 2, 53 2, 76 2, 97 3, 29 3, 92 4, 37 4, 55 4, 92 5, 62 6, 16 6, 70 7, 23 7, 60 7, 85 7, 95 01 , 03 , 05 , 07 , 09 , 10 , 11 , 13 , 15 , 17 , 19 , 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9

99

Tabla 3.7
Edad 3 25 , 42 , 51 , 58 , 64 , 67 , 69 , 74 , 79 , 84 , 88 , 89 , 1, 01 1, 19 1, 33 1, 44 1, 56 1, 74 1, 90 2, 10 2, 30 2, 50 2, 92 3, 34 3, 65 3, 87 3, 98 4, 03 4, 05 10 32 , 47 , 57 , 65 , 71 , 74 , 77 , 82 , 87 , 91 , 94 , 97 , 1, 12 1, 30 1, 44 1, 58 1, 64 1, 92 2, 08 2, 30 2, 52 2, 83 3, 21 3, 68 3, 96 4, 19 4, 30 4, 36 4, 37 Percentiles 25 50 38 , 54 , 65 , 73 , 80 , 83 , 86 , 92 , 97 , 1, 01 1, 05 1, 07 1, 24 1, 42 1, 58 1, 73 1, 92 2, 08 2, 29 2, 53 2, 83 3, 16 3, 60 4, 10 4, 37 4, 58 4, 66 4, 70 4, 71 44 , 61 , 72 , 81 , 89 , 92 , 95 , 1, 01 1, 06 1, 11 1, 15 1, 17 1, 36 1, 55 1, 74 1, 93 2, 11 2, 30 2, 52 2, 84 3, 19 3, 61 4, 10 4, 55 4, 85 5, 05 5, 16 5, 19 5, 20 75 52 , 69 , 81 , 90 , 98 , 1, 01 1, 04 1, 10 1, 16 1, 21 1, 26 1, 28 1, 50 1, 73 1, 93 2, 13 2, 36 2, 60 2, 90 3, 27 3, 68 4, 16 4, 69 5, 13 5, 40 5, 62 5, 75 5, 80 5, 81 90 61 , 79 , 90 , 1, 00 1, 08 1, 11 1, 15 1, 21 1, 26 1, 32 1, 37 1, 40 1, 65 1, 90 2, 16 2, 40 2, 65 3, 00 3, 38 3, 84 4, 30 4, 86 5, 42 5, 74 5, 98 6, 16 6, 34 6, 46 6, 48 97 73 , 90 , 1, 02 1, 11 1, 18 1, 22 1, 25 1, 31 1, 37 1, 44 1, 50 1, 53 1, 80 2, 11 2, 45 2, 77 3, 13 3, 50 4, 02 4, 55 5, 05 5, 62 6, 15 5, 43 6, 66 6, 90 7, 13 7, 30 7, 40

P/E, sexo masculino.

P/E, sexo femenino.

Fig. 3.2. Peso para la edad. Sexo masculino.

Fig. 3.3. Peso para la edad. Sexo femenino.

100
Edad DE 0,1* 03 ,* 05 ,* 07 ,* 09 ,* 10 ,* 11 ,* 13 ,* 15 ,* 17 ,* 19 ,* 20 ,* 20 , 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
*

Temas de Medicina General Integral Tabla 3.9


Pretls ecnie 3 4, 99 5, 62 6, 06 6, 42 6, 72 6, 85 6, 99 7, 21 7, 41 7, 61 7, 77 7, 84 7, 83 8, 47 9, 11 9, 70 102,6 107,7 112,5 117,0 120,7 124,1 128,4 132,2 137,5 144,8 151,6 155,2 150,5 157,2 10 5, 15 5, 80 6, 24 6, 61 6, 91 7, 04 7, 18 7, 41 7, 61 7, 82 7, 98 8, 06 8, 05 8, 76 9, 42 100,3 106,1 111,2 116,2 120,8 124,8 128,5 132,9 137,4 143,1 149,9 156,2 159,5 160,8 161,5 25 5, 32 5, 97 6, 43 6, 79 7, 10 7, 24 7, 37 7, 61 7, 82 8, 03 8, 20 8, 29 8, 27 9, 04 9, 74 103,7 109,5 114,8 119,9 124,6 128,9 132,8 137,4 142,7 148,7 155,1 150,9 153,8 165,1 165,8 50 5, 50 6, 17 6, 63 7, 00 7, 31 7, 45 7, 59 7, 83 8, 05 8, 27 8, 45 8, 54 8, 52 9, 36 100,9 107,4 113,4 118,8 124,0 128,9 133,5 137,7 142,5 148,6 155,0 160,9 166,1 168,7 169,9 170,6 75 5, 68 6, 37 6, 83 7, 21 7, 52 7, 66 7, 81 8, 05 8, 28 8, 51 8, 70 8, 79 8, 77 9, 58 104,4 1, 11 117,3 122,8 128,1 133,2 138,1 142,6 147,5 154,5 161,3 166,7 171,3 173,6 174,7 175,4 90 5, 85 6, 54 7, 02 7, 39 7, 71 7, 85 8, 00 8, 25 8, 49 8, 72 8, 92 9, 02 8, 99 9, 96 107,6 114,5 120,7 125,4 131,8 137,0 142,2 146,9 152,1 159,8 166,9 171,9 176,0 177,9 179,0 179,7 97 6, 01 6, 72 7, 20 7, 58 7, 90 8, 05 8, 19 8, 45 8, 69 8, 93 9, 13 9, 24 9, 21 102,5 110,7 117,8 124,2 129,9 135,5 140,8 146,3 151,3 156,6 165,0 172,5 177,0 180,6 182,2 183,3 184,0 0,1* 03 ,* 05 ,* 07 ,* 09 ,* 10 ,* 11 ,* 13 ,* 15 ,* 17 ,* 19 ,* 20 ,* 20 , 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
*

Tabla 3.8

Edad DE 2,62 25 ,4 27 ,3 29 ,5 31 ,4 32 ,1 32 ,8 34 ,2 35 ,3 36 ,4 37 ,5 38 ,0 37 ,2 45 ,3 51 ,4 56 ,0 57 ,7 57 ,6 64 ,1 70 ,2 71 ,0 75 ,0 78 ,1 72 ,4 67 ,3 64 ,3 62 ,9 52 ,5 62 ,4 62 ,3 3 4, 90 5, 51 5, 96 5, 28 6, 56 6, 69 6, 81 7, 04 7, 25 7, 46 7, 62 7, 72 7, 71 8, 42 9, 03 9, 61 102,0 107,6 111,5 115,6 120,5 125,7 130,9 137,0 141,4 144,1 145,4 145,8 148,1 146,3 10 5, 05 5, 67 6, 12 5, 45 6, 75 6, 88 7, 01 7, 24 7, 45 7, 67 7, 85 7, 94 7, 93 8, 69 9, 34 9, 94 105,5 111,0 115,5 119,8 124,9 130,2 135,6 141,3 145,5 148,0 149,1 149,5 149,8 150,0

Percentiles 25 5, 21 5, 83 6, 29 5, 53 5, 94 7, 07 7, 21 7, 45 7, 67 7, 89 8, 08 8, 17 6, 16 8, 96 9, 55 102,8 109,0 114,5 119,4 124,1 129,2 134,7 140,3 145,7 149,5 151,9 153,0 153,4 153,6 153,6 50 5, 39 6, 01 6, 47 5, 83 7, 15 7, 29 7, 43 7, 68 7, 91 8, 14 8, 33 8, 43 8, 41 9, 27 100,0 106,6 112,9 118,4 123,7 128,8 134,0 139,8 145,6 150,6 154,1 156,2 157,2 157,6 157,8 158,0 75 5, 57 6, 19 6, 65 7, 03 7, 36 7, 51 7, 65 7, 91 8, 15 8, 39 8, 58 8, 59 8, 65 9, 58 103,5 110,4 116,8 122,3 128,0 133,5 138,8 144,9 150,9 155,6 158,6 160,5 161,4 161,8 162,0 162,2 90 5, 73 6, 35 6, 82 7, 21 7, 55 7, 70 7, 89 8, 12 8, 36 8, 61 8, 81 8, 92 8, 89 9, 85 106,6 113,8 120,3 125,8 131,9 137,8 143,1 149,4 155,6 159,9 162,7 164,4 165,3 165,6 165,8 166,0 97 5, 88 6, 98 5, 98 7, 38 7, 74 7, 89 8, 14 8, 32 8, 57 8, 82 9, 04 9, 14 9, 11 101,2 109,7 117,1 123,8 129,2 135,8 142,0 147,4 153,9 160,3 164,2 166,8 168,3 169,0 169,4 169,5 169,7

2,71 29 ,2 30 ,1 30 ,7 31 ,4 31 ,7 32 ,1 32 ,9 34 ,0 35 ,2 36 ,4 37 ,1 36 ,7 47 ,1 52 ,2 55 ,1 57 ,3 59 ,2 61 ,0 63 ,1 67 ,8 72 ,1 75 ,0 87 ,0 92 ,8 85 ,7 77 ,3 72 ,0 71 ,0 71 ,0

Dimensin tomada en decbito supino. T/E, sexo masculino.

Dimensin tomada en decbito supino. T/E, sexo femenino.

Fig. 3.4. Talla para la edad. Sexo masculino.

Fig. 3.5. Talla para la edad. Sexo femenino.

Salud

101

Fig. 3.6. Peso para la talla. Sexo masculino.

Fig. 3.7. Peso para la talla. Sexo masculino.

Fig. 3.8. Peso para la talla. Sexo femenino.

Fig. 3.9. Peso para la talla. Sexo femenino.

102

Temas de Medicina General Integral

Tabla 3.10
1 enero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 000 003 005 008 011 014 016 019 022 025 027 030 033 036 038 041 044 047 049 052 055 058 060 063 066 068 071 074 077 079 082 2 febrero 085 088 090 093 096 099 101 104 107 110 112 115 118 121 123 126 129 132 134 137 140 142 145 148 151 153 156 159 3 marzo 162 164 167 170 173 175 178 181 184 186 189 192 195 197 200 203 205 208 211 214 216 219 222 225 227 230 233 236 238 241 244 4 abril 247 249 252 255 258 260 263 266 268 271 274 277 279 282 285 288 290 293 296 299 301 304 307 310 312 315 318 321 323 326 5 mayo 329 332 334 337 340 342 345 348 351 353 356 359 362 364 367 370 373 375 378 381 384 386 389 392 395 397 400 403 405 408 411 6 junio 414 416 419 422 425 427 430 433 436 438 441 444 447 449 452 455 458 460 463 466 468 471 474 477 479 482 485 488 490 493 7 julio 496 499 501 504 507 510 512 515 518 521 523 526 529 532 534 537 540 542 545 548 551 553 556 559 562 564 567 570 573 575 578 8 9 10 11 12 agosto septiembre octubre noviembre diciembre 581 584 586 589 592 595 597 600 603 605 608 611 614 616 619 622 625 627 630 633 636 638 641 644 647 649 652 655 658 660 663 666 668 671 674 677 679 682 685 688 690 693 696 699 701 704 707 710 712 715 718 721 723 726 729 731 734 737 740 742 745 748 751 753 756 759 762 764 767 770 773 775 778 781 784 786 789 792 795 797 800 803 805 808 811 814 816 819 822 825 827 830 833 836 838 841 844 847 849 852 855 858 860 863 866 868 871 874 877 879 882 885 888 890 893 896 899 901 904 907 910 912 915 918 921 923 926 929 932 934 937 940 942 945 948 951 953 956 959 962 964 967 970 973 975 978 981 984 986 989 992 995 997

Fuente: Investigacin Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.

2. A los 6 meses: a) No se vuelve hacia la persona que le habla. b) No responde cuando se intenta jugar con l. c) No est visualmente alerta. d) Nunca sonre. e) No se entretiene balbuceando. f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un juguete. g) No est aprendiendo a sentarse. h) No arquea la espalda cuando est en posicin de decbito ventral. 3. Al ao: a) No ha estado respondiendo a los juegos de beb. b) No est imitando una diversidad de sonidos del habla. c) No est diciendo dos o tres palabras, como adis, mam y pap. d) No est intentando ponerse de pie. 4. A los 18 meses: a) No est comenzando a alimentarse con una cucharita. b) No est imitando el habla o vocalizando en su prop aj r a i eg.

c) No se est movilizando para explorar. d) No est ofreciendo contacto visual. e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontneamente, cuando recoge objetos. 5. A los 2 aos: a) No est nombrando algunos objetos familiares o utilizando varias frases de dos o tres palabras. b) No se fija en animales, carritos u otros juguetes. c) No est comenzando a jugar simblicamente con objetos de uso domstico. d) No se est movilizando vigorosamente, corriendo, trepando o explorando su ambiente. e) Evita contacto de mirada. f) No parece estar fijando su vista sobre un cuadro grande. g) Se est meciendo o golpeando la cabeza por largos proo. eds h) No sube escalera. 6. A los 3 aos:

Salud
a) No parece estar enterado de la presencia de otros n s a u t sod lt e p ,t i o e c io, dlo e imo rfc, t. b) Habla poco o nada. c No se entretiene en juegos simblicos imitando ac) tividades del adulto. d Evita mirar los cuadros o sealar dibujos de objetos ) fmlae. aiirs e No obedece directivas sencillas. ) ) f Se dedica durante largos perodos a ocupaciones repetitivas, tales como voltear pginas de una revista, o entra dando vueltas a una rueda o a golpear l c b z ,e c a aea t. g) No sabe montar. 7. A los 4 aos: a) No domina un habla comprensible, con oraciones, aunque en forma parcial. b Usa un habla ecollica de frecuentes sonidos ra) r s s ns n i o o, i etd. c No enfoca su vista en cuadros. ) d No parece interesarse en escuchar un cuento senci) llo acerca de sus propias experiencias. e Prueba todos los lmites repetidamente. ) ) f Presenta pronunciados temores y fobias. g A menudo agita los brazos o bate las manos para ) expresar excitacin. h Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin entrar ) plenamente en una sola actividad. ) iu oa i sa nrnd n u so esnl i S g et d v as ne t re t e a oe s a e p r o a . ) j No trata de dibujar ninguna clase de representacin de seres humanos, aunque se le hayan facilitado creyones o lpices. k P r a e ee l p r f r ad lc a t d j g r s nf j r e ) emnc n a eiei e uro e ua, i ias en los dems nios durante varias semanas, incluso cuando ya todos los nios perdieron su timidez y emp z r naj g rc noc r ad o r sn s eao ua o ec e to io. ) l Evita todo contacto visual. m)Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. No es capaz de tolerar cambios o frustracin, sin presentar frecuentes rabietas como si tuviese 2 aos.

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VACUNACIN / INMUNIZACIN
Roberto lvarez Sintes

Concepto
Edward Jenner es considerado el padre de la vacunacin. A finales del siglo XVIII descubri que a partir de la maceracin de pstulas de la viruela vacuna (vaccinia), la inoculacin en el hombre (vacunacin) provocaba una lesin local que daba origen a una excelente inmunidad cnr l vrea ota a iul. Las vacunas son preparaciones antignicas, obtenidas a partir de microorganismos, otros agentes infecciosos o ingeniera gentica, que inducen una inmunidad adquirida activa frente a determinadas enfermedades infecciosas con un mnimo de riesgo de reacciones locales y generales.

Fundamentos
1. Inmunidad adquirida. Es aquella que el hombre o t e ed s u sd ln c m e t ,d s r o l d ap r i bin ep e aiino earlaa atr de la penetracin en el organismo de una sustancia antignica, bien sea por el contacto con el agente biolgico o sus productos antignicos. La misma ejerce su accin a travs de la utilizacin de elementos especficos: anticuerpos (inmunidad humoral) y linfocitos sensibilizados (inmunidad celular). Puede ser activa o pasiva: a) Inmunidad adquirida activa: se logra en forma natural o artificial. La forma natural o espontnea se produce cuando el husped reacciona frente a los agentes patgenos por padecer la enfermedad o tener una infeccin inaparente sin desarrollar el cuadro clnico. La forma artificial se adquiere mediante la aplicacin de vacunas que protegen al husped del ataque de dichos agentes. b) Inmunizacin adquirida pasiva: tambin puede o t n r ee f r an t r lo a t f c a . E l f r a bees n om aua riiil n a om n t r l e h p dr c b l sa t c e p sp e o m d s aua, l use eie o niuro rfrao en la madre, por la va transplacentaria. En la forma a t f c a ,l sa t c e p sp o i n nd s e oh m n riiil o niuro rvee e ur uao ( o o o od s e o a i a ( e e o o ;p r e e hmlg) e ur nml htrlg) o jm p o s e o a t t t n c ,a t d f i oya t r i o l: urs nieio niitrc nirbc. Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son metabolizados por el receptor y al cabo de cierto t e p ,s ni a t v d sy p e d nl c p c d d p o imo o nciao ire a aaia rt c o a E p o e od r u a s m n s e p re l q e etr. l rcs ua ns eaa, s o lo u

Bibliografa consultada
Berkowitz, Carol D.: Desarrollo normal y valoracin del desarrollo. Pediatra en la atencin primaria. Editorial McGraw-HillInteramericana. Tomo I, 60-67. 1998. Crecimiento y desarrollo. Las mejores referencias en pediatra. Programa de Salud Infantil, S.A/Venezuela, 1991. Cruz Hernndez, M.:Fisiologa y exploracin del crecimiento y desarrollo. Tratado de Pediatra. Espaxs, Sexta edicin. Barcelona. Tomo I, 67, 1994. Nelson Waldo E. et al. Crecimiento y desarrollo. 15 edicin. Editorial Mcgraw-Hill- Interamericana. Tomo 1, 57-79, 1998. Tablas cubanas. Investigacin Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.

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se selecciona una sola variante. Como ejemplo tenemos la de la fiebre tifoidea. b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuando la especie se subdivide en diversos tipos antignicos que no inducen una respuesta inmunitaria cruzada. Ejemplo: meningococo y poliomielitis trivalente. c) Vacunas combinadas: cuando se realizan asociaciones de varios elementos antignicos de distinta naturaleza. Ejemplo: DPT -difteria, tos ferina y ttns e l qe s eceta aaoia -itra ao- n a u e nunrn ntxns dfei yt t n s yb c e i st t l sm e t s ( o f r n ) ao- atra oae ura ts eia.

este tipo de inmunizacin adquirida pasi no pueva de utilizarse de forma sistemtica. 2. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se pone en contacto por primera vez con el antgeno, se produce la formacin de anticuerpos de la clase inmunoglobulina (Ig) M, seguida poco despus por IgG. Los primeros tienen duracin limitada y desaparecen a partir del dcimo da. El segundo contacto con el antgeno origina una fuerte y rpida produccin de IgG -ms elevada y sostenida que con el estmulo primario-, y carece de import n i l s n e i d I M t n op rl sn v l sa c n a aca a tss e g, at o o iee lazdos como por la brevedad de su presencia. La accin de los anticuerpos puede ser mediante: a) La neutralizacin de las exotoxinas o los virus. b) La activacin de factores inespecficos, por ejemplo sistema del complemento y fagocitosis; de esta forma se logran la lisis bacteriana y el incremento d l f g c t s s e t eo r s e a aoioi, nr to. 3. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos -bacterias, virus y protozoos- se ubican y multiplican en el interior de las clulas. En estos casos, los anticuerpos que pueden detectarse en el suero no son protectores y la inmunizacin es de base celular.

Vas de administracin
Para evitar efectos adversos locales o generales y asegurar una eficacia ptima, se han establecido diferentes vas de aplicacin: multipuntura, intradrmica, subcutnea, intramuscular y oral.

Inconvenientes
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infecciosa aguda en evolucin o en perodo de convalecencia, antecedentes de encefalopata o sndrome convulsivo, pacientes con tratamiento inmunosupresor, enfermedades graves o en fase de descompensacin, tales como: tuberculosis activa; diabetes mellitus; insuficiencia cardaca, renal o heptica; crisis aguda de asma bronq i le t eo r s ua nr ta. 2. Reacciones secundarias: a) Complicaciones menores: son las ms frecuentes e i c u e :e i e a o i d r c d ls t o d l i nlyn rtm nuain e ii e a n y c i n f b u a f e r d 3 a 3 oC i r t b l ec, ercl, ibe e 8 9 , riaii dad y malestar general. Estos trastornos son poco importantes y habitualmente desaparecen en el transcurso de unas horas. Entre el 5 y el 10 % de los vacunados, pueden presentar un ndulo en el sitio de la inyeccin que puede persistir algunas semanas. b) Complicaciones mayores: reacciones anafilcticas, complicaciones respiratorias o neurolgicas e, incluso, la muerte. Algunos autores han reportado un incremento en el riesgo de enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad ABO cuando se ha vacunado a la madre durante el embarazo con toxoide tetnico, aunque no parece un hecho relevante. Sin duda alguna lo ms importante es la recomendacin de no utilizar vacunas de virus vivos durante el embarazo, especialmente en los casos de parotiditis, rubola y sarampin.

Tipos de vacunas
1. Segn sus componentes biolgicos, se agrupan en: a)Vacunas de microorganismos vivos: estn constituidas por grmenes vivos atenuados. b)Vacunas de microorganismos muertos: estn elaboradas con grmenes muertos o sus productos. Pued ns rd t e t p s e e e rs io: - Vacunas de microorganismos totales: en las que se administra un preparado que contiene el agente muerto, pero ntegro. Su empleo es necesario cuando no se conoce exactamente el antgeno inmunizante o cuando su purificacin no ha sido stsatra aifcoi. -Vacunas con antgenos purificados: en ella se prescinde de todos los antgenos que no tienen influencia en la respuesta protectora; la vacuna ideal sera la constituida exclusivamente por antgenos inmunizantes. -Vacunas antitxicas: son aquellas que inducen la formacin de anticuerpos (antitoxinas) frente a l st x n s a oia. 2. Segn su composicin, se agrupan en: a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo antignico, porque el agente microbiano tiene una composicin inmunolgica homognea o porque

Salud

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Conservacin
Todas las vacunas requieren refrigeracin permanente, es decir, tanto durante el almacenamiento como en la distribucin. La temperatura ptima de conservacin es entre 4 y 8 0C. Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del congelador, en la parte media del equipo y ordenadas de tal manera que siempre las ms accesibles sean aquellas cuyas fechas de vencimiento estn ms prximas. Mediante el uso del termmetro debe comprobarse dos veces al da la t m e a u a e e i t r o d le u p . eprtr n l neir e qio

Comentarios
1. El bacilo Calmette Guerrin (BCG). Protege contra la t b r u o i . S a l c d s u s d l s 6hyh s al s ueclss e pia ep e a at o 45 das de edad. 2. DPT (triple bacteriana). Est constituida por toxoide diftrico tetnico y bacilos muertos de tos ferina; protege contra la difteria, el ttanos y la tos ferina. El intervalo entre la primera y la segunda dosis es desde 45 hasta 60 das como mximo. Entre la segunda dosis y la tercera el intervalo debe oscilar entre 60 y 180 das. 3 Antipoliomieltica. P o e e c n r l p l o i l t s . rtg ota a oimeii. 4 D . P o e ec n r l d f e i ye t t n s L D i f n . T rtg ota a itra l ao. a T natil contiene 40 U de toxoide diftrico y 10 U de toxoide tetnico. Se utiliza en vacunacin primaria hasta los 7 aos de edad. La DT adulto contiene 10 U de toxoide diftrico y 6 U de tetnico. Se utiliza en nios mayores de 7 aos y en adultos, de ser ncsro eeai. 5. Hepatitis B. Protege contra la hepatitis B.

Esquema de inmunizacin
En correspondencia con las condiciones de cada pas se establecen y cambian los esquemas de inmunizacin. El esquema de vacunacin en Cuba aparece en el cuadro 3.9.
Cuadro 3.9
Tipo de vacuna 1a r. BCG HBV
1

Nmero de dosis 2da. 1 mes

3a r. 2 meses

Reactivacin 12 meses

Cantidad de dosis (mL) 0,05 0,5

Va de administracin id .. im ..

Regin Lugar anatmica de aplicacin de aplicacin Deltoides 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... 1/3 medio calm .... Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Maternidad Maternidad

Alta maternidad Entre 12 y 24 h de nacido Entre 12 y 24 h de nacido 2 meses 2 meses 3 meses 12 meses 9-10 aos (5to. grado) -

HBV DPT Hib

1 mes 4 meses 4 meses 5 meses 9-10 aos (5to. grado) -

6 meses 6 meses 6 meses -

15 meses 15 meses 5 a 6 aos (1er. grado) 12-13 aos (8vo. grado) 13-14 aos (9no. grado)

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 0,5

im .. im .. im .. i.m sc .. im .. sc .. sc .. im .. sc .. im .. im ..

Maternidad Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio Escuela Escuela Escuela Escuela Escuela Plcio oilnc o consultorio Plcio oilnc o consultorio

AM-BC PRS DT AT AT TT AT TT 15-59 aos TT 60 aos o ms


1 2

15-16 aos 1 (11no. grado) 25-35-45-55 0,5

60-65-70, etc. 0,5

Hijos de madres positivas al HBsAG. Hijos de madres negativas al HBsAG. calm: cara anterolateral del muslo. Nota: la vacunacin antipolio (OPV) se realiza por campaas.

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3. Clasificacin programtica: a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue vacunado por negligencia. b) No evitable: es todo aquel individuo que no fue vacunado por contraindicacin a la misma. Los sueros pareados se deben indicar en las primeras 72 h y a los 15 das. Los pacientes, a quienes no se les realiza el segundo s e op r a o s c n i r e e c m a i l s e d c r ur aed, e ovetn n optbe, s ei, evitables por negligencia.

6. Antisarampionosa. Protege contra el sarampin. 7 Triviral (PRS . P o e e c n r l p r t d t s r b o a y . ) rtg ota a aoiii, ul sarampin. 8 A t t f i a P o e ec n r l f e r t f i e . . niiodc. rtg ota a ibe ioda 9. Antimeningoccica B y C. Protege contra los meningococos B y C. 10. El Haemophilus influenzae. Es una bacteria agresiva responsable, anualmente y a nivel mundial, de 3 000 000 de casos y 600 000 muertes. En los pases en vas de desarrollo constituye la segunda causa, en orden de frecuencia, de las afecciones por neumona y la primera de muerte entre los menores de 5 aos por enfermedad sr s i a o i s e t el sm n n o n e a i i e e s e eprtra; nr a eigecflts s l e gundo agente causal ms frecuente; adems origina secuelas graves-retardo mental, sordera y ceguera, entre otras-. Por ello, en enero de 1999 se inici en Cuba la Campaa Nacional de Vacunacin contra el Haemophilus influenzae tipo B (Hib) para proteger a todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 1999.

Bibliografa consultada
lvarez Sintes, R. Salud Familiar Integral. Manual de Educacin. Ed. UNI-RIONEGRO. Rionegro, Colombia, 1997. Cuba. MINSAP. Esquema Oficial de Vacunacin de la Repblica de Cuba, 1999. . Informe Anual. Ed., ECIMED, 1998. Cuba. Programa Nacional de Accin para el Cumplimiento de los Acuerdos de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Tercer informe de evaluacin y seguimiento. Ciudad de La Habana; 1995:3-63. Cruz, M. Tratado de Pediatra. 7a. ed., Ed. Espaxs, Barcelona, 1994. Dotres Martnez, C. La Salud Pblica Cubana. Su enfoque de Trabajo hasta el ao 2000. Boletn Informativo OPS/OMS. Cuba, 1997: 2(1). Kenneth J. B. Prcticas de inmunizacin. En: Behrman R. E. et al. Nelson. Tratado de Pediatra. Vol. 2 15a, ed, Ed, Mc Graw-Hill. Interamericana, 1999: 1276-86

Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin


En 1994 la OPS tom la decisin de eliminar de la regin, l p r t d t s l r b o a y e s r m i n p r a canzar esta a aoiii, a ul l aap; aa l meta, el equipo de salud mdico y enfermera de familia debe desarrollar la vigilancia basndose en tres clasificacoe: ins 1 Clasificacin clnica . : a) Sospechoso: es todo paciente que presenta sntomas y signos que simulan la enfermedad, pero no present no r s e f r e a e .E t p c e t e t i u a i d a ta nemdds se aine s rbtro e ingreso en el hogar y observacin durante 72 h. b) Probable: es todo paciente que presenta sntomas y signos que simulan la enfermedad y solo falta el resultado de los estudios complementarios (sueros pareados) realizados. En este paciente se debe valorar el ingreso en el hogar, y observar durante 7 das, si se piensa en parotiditis; y durante 5 das, si se sospecha rubola o sarampin. c) Confirmado: es todo paciente en que se confirma el diagnstico presuntivo. 2. Clasificacin epidemiolgica: a) Autctono: es aquel paciente que desarrolla la enfermedad en el pas. b) Importado: es aquel paciente que adquiere la enfermedad fuera del pas. En ambos casos se debe tener en cuenta el perodo de incubacin para cada una de las enfermedades.

ALIMENTACIN Y NUTRICIN

Santa Jimnez Acosta

Consideraciones generales sobre la alimentacin


La nutricin es la ciencia que estudia los alimentos, nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su accin, interaccin y balance en relacin con la salud y la enfermedad, y el proceso mediante el cual el organismo ingiere, d g e e a s r e t a s o t ,u i i aye c e al ss s a c a iir, bob, rnpra tlz xrt a utnis aietca. lmniis La nutricin, como proceso, est integrada por tres etap sof s s a ae: 1. La alimentacin o etapa de aporte. 2. El metabolismo o etapa de los intercambios.

Salud
3. La excrecin o eliminacin de los desechos del organismo. La etapa de alimentacin comprende todos los procesos que van desde la elaboracin de la dieta hasta la absorcin, pasando por las modificaciones digestivas. Interesa, por tanto, la prescripcin, preparaciones alimenticias y digestin de los alimentos. La etapa del metabolismo se refiere a los intercambios producidos en las clulas mediante reacciones qumicas, con la finalidad de obtener energa y efectuar sntesis de tejidos o sustancias necesarias para la vida. La etapa de excrecin comprende los procesos que permiten al organismo desembarazarse de aquellas sustancias resultantes del metabolismo de los nutrientes que ya no son utilizables por el mismo o de los que no se utilizaron.

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forma de manipularlos a fin de que resulten nutritivos e ious nco. El otro momento de la alimentacin es el consumo; aparte de las sensaciones gustativas que se experimentan, este momento representa una situacin privilegiada para la comunicacin familiar y debe representar un momento de encuentro e intercambio. En la alimentacin hay varios elementos que se deben cniea: osdrr . 1 La cantidad Debe ser suficiente para cubrir las necesi. dades del organismo. 2. La calidad La dieta debe ser completa en su composicin . p r o r c ra o g n s o q ee u au i a i d v s b e aa fee l raim, u s n ndd niiil, t d sl ss s a c a q el i t g a .L a i e t c d b oa a utnis u o nern a lmnain ee contener todos los nutrientes que necesita el individuo para mantener su integridad metablica y funcional. 3. La armona. Las cantidades de los diversos nutrientes que integran la alimentacin deben guardar una relacin de proporciones entre s, para garantizar la utilizacin correcta de los mismos por el organismo. 4. La adecuacin. La finalidad de la adecuacin est supeditada a su ajuste al organismo, especialmente al aparato digestivo. Para el ser humano, alimentarse significa mucho ms que comer, ya que el alimento no solo satisface una de sus necesidades primarias, el hambre, sino tambin constituye un importante estmulo sensorial, debido a sus caractersticas organolpticas. El acto de alimentarse acta como un integrador social, ya que brinda la posibilidad de encontrarse, compartir y comunicarse. Desde las etapas ms tempranas de la vida, el alimento constituye un elemento fundamental para el individuo, pues suministra los nutrientes esenciales para el crecimient yd s r o l . o earlo

Aspectos a considerar en la alimentacin


La eleccin de los alimentos es uno de los momentos ms fuertemente influidos por factores sociales, econmicos y culturales que rodean al individuo y su familia. Es decir, todo grupo humano o sociedad tiene un patrn alimentario que le es propio, resultado de una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones que transmiten y modifican a lo largo de la historia. Un ejemplo claro de los factores que influyen en la eleccin del tipo de alimento lo constituye la lactancia materna, la cual est condicionada, e t eo r sf c o e ,p rl si s i u i n s( li t o u i t m nr to atrs o a nttcoe a nrdcr epranamente el bibern), la familia (por desconocimiento del amamantamiento y de la proteccin y apoyo que necesita la mujer), el entorno sociocultural (mayor valoracin de las mamas como elemento ertico que como rgano para la nutricin), los medios de comunicacin (culto a la delg d z ao r sa i e t s e c ) ae, to lmno, t.. El equipo de salud deber tener presente estos elementos a la hora de promover cambios en los hbitos y costumbres alimentarias de la poblacin. Otro momento determinante del proceso de alimentacin es la elaboracin, en cuyo proceso influye el tiempo disponible para dicha funcin. Las condiciones que impone la vida moderna, sobre todo a la mujer, determinan que cada da las preparaciones de alimentos sean ms simples y no siempre nutritivas. En este sentido, tambin se deben tener presentes las c ondiciones bsicas de saneamiento, sobre todo la calidad del agua y el equipamiento disponible para la coccin y conservacin de los alimentos, ya que condiciones precarias obligan a simplificar las formas de coccin e incrementar el tiempo disponible para la elaboracin de los mismos. Asimismo, predisponen a la contaminacin de los alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. En este sentido, es fundamental que el equipo de salud oriente a l sf m l a e l p e a a i nh g i ad l sa i e t syl a aiis n a rprc iinc e o lmno a

En el embarazo
Moiss Hernndez Fernndez Rosa Mara Bez Dueas
La nutricin materna antes y durante el embarazo es reconocida como un factor determinante del resultado del nacimiento. Variados estudios han demostrado la importancia que representa el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo, para evaluar el riesgo del resultado del embarazo. Mujeres con peso bajo para la talla, al comenzar el embarazo, tienen incrementado el riesgo de resultados adversos; en las adolescentes, est asociado con nacimientos pretrminos. Kramer en un metaanlisis encontr que un peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba asociado con un riesgo relativo de l,25 para tener pretrminos.

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Temas de Medicina General Integral

Los factores nutricionales maternos explican el 50 % d l sd f r n i se t el st s sd lr t a od lc e i i n o e a ieeca nr a aa e ers e rcmet int rauterino en los pases desarrollados, respecto a l subos desarrollados. La raza explica el 25 % de esas diferencias, y las enfermedades endmicas, la morbilidad general y la tal am t r a e p i a e r s o l aen, xlcn l et. Es conocido que en el transcurso de la gestacin una serie de indicadores antropomtricos constituyen buenos predictores del resultado del embarazo, tales como el peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores son: aumento de peso gestacional, peso para la talla como tanto por ciento de la norma y circunferencia del brazo. Existe consenso internacional para utilizar el ndice de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de peso gestacional, tomando como premisa bsica que durante el embarazo la mujer delgada debe ganar ms kilogramos que la de peso promedio alto. El peso para la talla como tanto por ciento de un patrn de referencia en diferentes etapas del embarazo se usa para monitorear madres embarazadas y no solamente para eval a s e t d n t i i n li i i l ur u sao urcoa nca. La principal ventaja del IMC estriba en que al ser un coeficiente independiente no requiere tablas de referencia, en contraste con el peso para la talla que s las requiere; y permite comparar resultados entre diferentes pases, ya que es un indicador estandarizado. Los patrones y proporciones de ganancia de peso durante la gestacin han recibido mucha atencin y existen estudios que demuestran que una inadecuada ganancia durante la segunda mitad del embarazo produce resultados adversos. Algunos estudios realizados con suficiente rigor sealan una interaccin entre el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo. Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ganancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejor sr s l a o p r n t l s e eutds eiaae. En nuestro pas an persisten los efectos de la depresin econmica acaecida con la desaparicin del campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo norteamericano, por ello la proporcin de mujeres que inician el embarazo con un peso para la talla deficiente, es considerable. La ganancia durante el embarazo tampoco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g. Es evidente que en la tarea de reducir el ndice de bajo peso al nacer, la atencin a la ganancia de peso durante el embarazo, se constituye en una accin prioritaria. En el decursar de los ltimos aos se ha fomentado la creacin de los hogares maternos en todo el pas, como contribucin importante a la reduccin del bajo peso al nacer. Tambin ha sido importante el papel desempeado por las consultas de nutricin materna y el servicio de alimentacin brindado en centros de trabajo y de gastronoma, a embarazadas con deficiente estado nutricional.

Evaluacin nutricional de la mujer embarazada


El peso corporal tomado en la captacin de la embarazada (que en nuestro pas es precoz), es considerado como peso pregestacional, ya que no resulta fcil conocer con exactitud en todos los casos el peso real antes de ser fecundado el vulo y por otro lado la ganancia de peso en las primeras 10 a 12 semanas de gestacin es mnima. En nuestro medio se han usado, hasta el presente, las tablas nacionales de peso para la talla de mujeres adultas de 20 a 39 aos. Estas precisan los valores que delimitan el peso adecuado del peso que puede ser considerado bajo o alto. Los pesos altos y bajos estn clasificados en grados de I a IV, los que implican la probabilidad de mayor riesgo de m l u r c .S c n i e a q ee t ne r e g n t i i n l antiin e osdrrn u s n iso urcoa las mujeres que al inicio del embarazo tengan un peso para la t l ai f r o a v l rd lg a oI d lp s b j . al neir l ao e rd I e eo ao En la actualidad se recomienda utilizar el IMC, el que resulta de la divisin del valor del peso corporal (en kilogramo) por la talla (en metro cuadrado). Se usa nomograma con los valores del IMC, lo que permite evaluar rpidam n ee e t d n t i i n l s nt n rq er a i a l sc l u et l sao urcoa, i ee u elzr o cl sp r i e t s o etnne. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha propuesto las categoras siguientes: Categora Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad IMC < 19,8 de 19,8 a 26,0 > 26,0 a 29,0 > 29,0

El criterio en el caso del bajo peso segn IMC, corresponde al grado II de peso bajo de las normas cubanas de peso para talla. El criterio de sobrepeso segn IMC corresponde bastante al grado I de peso alto y el de obesidad al grado II de peso alto de las normas cubanas. El embarazo durante la adolescencia est asociado con muchos cambios en las dimensiones y composicin corporal que pueden ser reflejados por la antropometra. Se ha cuestionado el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la adolescencia, debido a los bruscos cambios que ocurren con la maduracin biolgica en esa etapa de la vida. La Organizacin Mundial de la Salud seala el IMC para la edad como un indicador ms apropiado para la evaluacin nutricional de las adolescentes y propone como punto de corte valores in e i r sa p r e t l5 froe l ecni . Al comparar los percentiles del IMC para la edad de los valores de referencia del National Center of Health Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se encontr que el percentil 10 de Cuba coincide con el percentil 5 propuesto por la OMS, de los valores del NCHS, por lo que se

Salud
recomienda en el caso de las adolescentes cubanas usar el percentil 10 del IMC para la edad de las normas nacionales como punto de corte.

109

Ganancia de peso durante el embarazo


Segn transcurre el embarazo la ganancia de peso de la mujer es el resultado del crecimiento del feto, la placenta, el lquido amnitico y los tejidos maternos. El feto representa aproximadamente el 25 % de la ganancia total, la placenta alrededor del 5 % y el lquido amnitico el 6 %. La expansin de los tejidos maternos aporta dos terceras partes de la ganancia total. Se produce aumento del tero y las mamas, y hay expansin del volumen sanguneo, los lquidos extracelulares y las reservas de grasa. La expansin del volumen sanguneo aporta el 10 % de la ganancia total. Cuando existe edema en miembros inferiores, la expansin del lquido celular representa aproximadamente el 13 % de la ganancia total. La toma del peso con regularidad (al menos una vez al mes) es la nica medicin corporal con valor para evaluar la ganancia de peso en el embarazo. La ganancia total de peso est referida al peso pregestacional. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda una ganancia diferente, segn el estado nutricional de la gestante al inicio del embarazo:
Ctgra aeo Ps/al eotla Ganancia total recomendada (g k) 12,5-18,0 11,5-16,0 701, ,-15 60 , Promedio (kg)

su gestacin con peso bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea, por esta clasificacin tambin presenta peso bajo (< 19,8): hay coincidencia entre ambas clasificaciones y mientras no contemos con valores cubanos de ganancia de peso adecuado, asumimos que esta gestante debe ganar entre 12,5 y 18 kg: 15,3 kg como promedio. Si una embarazada tiene una ganancia superior a la recomendada segn la gua expuesta, puede aumentar el riesgo de retencin del peso materno posparto y de macrosoma fetal; ganancias inferiores a lo recomendado favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las mujeres con talla baja (< 150 cm), deben tratar de alcanzar el lmite inferior del intervalo recomendado de ganancia de peso para la talla. Las adolescentes debern aproximarse al lmit spro. e ueir Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen, con el fin de conocer los valores de ganancia de peso adecuados durante la ltima mitad del embarazo, y encontraron que una ganancia promedio de 0,45 kg por semana, durante las ltimas 20 semanas, era compatible con la ms baja incidencia de peso bajo al nacer, preeclampsia y mortalidad perinatal. Como conclusin recomendaron los siguientes valores de ganancia en primigrvidas:
Semanas de gestacin De 0 a 10 De 10 a 20 De 20 a 30 De 30 a 40 Kilogramos/semana 0,065 0,335 0,450 0,335

Bajo Normal Sobrepeso Obesas

(IMC < 19,8) (IMC 19,8-26,0) (IMC 26,1-29) (IMC > 29)

1, 53 1, 38 93 , 60 ,

Resulta necesario conocer cmo se adecuan estos valores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; pero mientras no se cuente con informacin del pas, estas guas pued nu i i a s . e tlzre Actualmente el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de nuestro pas analiza la informacin obtenida de una investigacin donde se evalu ganancia de peso segn estado nutricional al inicio del embarazo y su asociacin con el peso del recin nacido, lo que permitir establecer puntos de corte para la ganancia total en nuestro medio. Presentamos un ejemplo que ilustra lo explicado anteriormente: una mujer de 23 aos de edad. con una edad gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y talla de 160 cm. Segn las normas cubanas esta embarazada est por debajo del grado II de peso bajo, por tanto, se considera que inici

Una forma ms simple es que para las mujeres con un IMC normal al inicio del embarazo se recomienda una ganancia aproximada de 0,4 kg/semana en el segundo y tercer trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y para las sobrepeso, 0,3 kg/semana. En los embarazos gemelares estos parmetros no son vlidos y lo sugerido por instituciones internacionales puede servir de gua al considerar que una ganancia entre 16 y 20,5 kg es compatible con el resultado favorable de un embarazo gemelar a trmino. Ello significa que una mujer con embarazo gemelar debe ganar aproximadamente 0,75 kg (1,5 lb)/por semana, durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. A continuacin enunciamos cuatro aspectos de suma importancia en la valoracin nutricional de las embarazadas: 1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor exactitud y precisin, ya que como hemos visto, de ello depende la evaluacin nutricional de la embarazada y en gran medida la conducta a seguir, segn el monitoreo de la ganancia de peso durante el embarazo. 2. Estimar con la mayor exactitud posible la edad gsainl etcoa. 3. Calcular la ganancia de peso deseable, segn la clasificacin nutricional, al inicio del embarazo.

110

Temas de Medicina General Integral CLCULO ENERGTICO


6,8 kcal x 25,0 kg = 170 x 1 000 = 170 000 kcal (total). 170 000 kcal: 280 (das de embarazo) = 607 kcal (adicional sd a i s . e ira)

4. Brindar educacin nutricional a la mujer, incluyendo como aspecto importante la ganancia de peso en su concepcin integral.

Alimentacin durante el embarazo


Debemos partir de los requerimientos energticos de este estado fisiolgico y aunque existen en la literatura diversos criterios tomaremos a Hytten, que plantea que para estimar el costo energtico de la ganancia de peso durante el embarazo, las necesidades tericas totales son de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg (ganancia que podemos considerar adecuada), obtenemos el valor de 6,8 como costo energtico (kcal) de cada gramo de peso a ganar. Esta estimacin resulta ms baja que la de 8 kcal/g, encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas. Esto refleja, probablemente, el alto contenido de agua del tejido magro (msculo) de la embarazada. Segn las recomendaciones nutricionales para la poblacin cubana, la mujer embarazada con edad entre 18 y 35 aos, y actividad fsica normal deber recibir diariamente, desde el comienzo del embarazo, un suplemento de 285 kcal sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera embarazada ( 2 375 kcal en total) . Del total de la energa, la distribucin porcentual calrica ser la normal de una dieta balanceada: 12 % de protena, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos. Al hablar de recomendaciones nutricionales se est asumiendo que se refiere a grupos especficos de poblacin supuestamente sana. Cuando se trata de personas con desviacin del estado de salud, se prescribirn dietas modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales durante el embarazo, habr que aplicar una gua que d respuesta tanto al dficit como al exceso de peso. A continuacin se presenta un ejemplo de embarazada malnutrida por defecto y la metodologa que aconsejamos emplear para calcular su dieta, en trminos de energa y macronutrientes: Edad: 33 aos Peso real: 49,0 kg Talla: 158,0 cm Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0) Diferencia: 9 kg Esta gestante requiere ganar en peso para recuperar el dficit ms la ganancia del embarazo. G n n i d s a a 1 , k ( u t m d oe t e1 , - 8 0k ) aaca eed: 60 g pno ei nr 251, g Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0

RECOMENDACIN
2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada) + 607 kcal (adicional diaria) 2 697 kcal diarias En este caso se ofrecer el patrn de 2 800 kcal, por ser el que ms se acerca. Como no resulta fcil ni necesario confeccionar patrones dietticos para cada una de las embarazadas segn su estado nutricional particular, hemos comprobado en la prctica que el empleo de los cuatro patrones siguientes da respuesta a los requerimientos de la mayora de las embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 y 3 000 kcal. Como elementos prcticos de orientacin general pueden emplearse estos patrones, segn estado nutricional de la forma siguiente: Patrn de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada normal, de actividad ligera y tambin de sobrepeso. Patrn de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con un dficit ligero de peso. Patrn de 2 800 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con dficit moderado de peso y las de la adolescente (IMC > 10 percentil). Patrn de 3 000 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada severamente desnutrida y de la adolescente con dficit de peso. Un aspecto de importancia, y con frecuencia se olvida, es el de indicar a la gestante con deficiencia de peso, reposo al menos de 2 a 3 h al da, fundamentalmente despus de merendar o almorzar. La suplementacin con vitaminas del complejo B, vitamina C y hierro deber tenerse en cuenta. Presentamos un ejemplo de patrn de alimentacin de 2 500 kcal, en trminos de alimentos, que puede servir como gua (a modificar por el mdico segn el caso) para orientar la alimentacin durante el embarazo (cuadro 3. 10). Tambin se presenta una lista de intercambio que permite recomendar alimentos con equivalencias muy similar s( u d o3 1 ) e car .1. Por ltimo aparecen un no mograma y la tabla cubana de ndice de masa corporal para la edad, del sexo femenino (al 31) tba .1.

Salud Cuadro 3.10


Plan de alimentacin Leche ( itrabo) 4 necmis Patrn de men Desayuno 1 T de leche o yogur 1 U de fruta 1 U de pan 1c t .d a e t da e cie 1 cda. de azcar Merienda 1 T de leche o yogur 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor 1 cda. de azcar Almuerzo 1 U de fruta 1 T de leguminosas ( T granos + lquido) 1 oz de carne de res, carnero, pollo, pescado o 1 huevo 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas T de vegetales 4 cda. de postre 1/3 U de pan 1 cda. de aceite Merienda 1 T de leche o yogur 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor1 cda. de azcar Comida 2 oz de carne de res,carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de vegetales 4 cda. de postre 1/3 U de pan 1 cda. de aceite Cena 1 T de leche o yogur

111

Carnes (incluye leguminosas) ( itrabo) 4 necmis

Cereales y viandas (10 intercambios)

Vgtls eeae ( itrabo) 2 necmis Fua rts ( itrabo) 2 necmis

Grasa ( itrabo) 3 necmis

Azcares y dulces (12 intercambios)

C t . c c a a i a o :o z ;T t z ;U u i a ;r b :r b n d ;c a c c a a a da: uhrdt; z na : aa : ndd e. eaaa d:uhrd. Valor nutricional aproximado: E e g a( c l : 5 0 nr ka)2 0. Grasas (g): 87-28 %. Protenas (g): 84-12 %. HC (g): 420-60 %.

Cuadro 3.11
Grupos de alimentos Unidad de intercambio Cantidad de alimentos para intercambiar Energa
(Kcal) 1 T de leche fresca 1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo) 1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.) 1 T de yogurt de vaca o soya 1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda).

Composicin aproximada Protena


(g)

Grasa
(g)

Carbohidrato
(g)

Leche

1 T (240 g)

130

14

112

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 3.11 (continuacin)


Grupos de alimentos Unidad de intercambio Cantidad de alimentos para intercambiar Energa
(Kcal) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsceras, pollo, pescado, embutido, picadillo de res con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) embutido de pollo (fricandel) 1 U de perro caliente hamburguesa con soya 2 fish steak 1 oz de queso 1 U de huevo 1 T de frijoles ( T de granos + lquido) T de arroz, pastas o harina de maz 1/3. U de pan suave 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 de galletas T de pur de papa T de otras viandas Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuelas o rbano (cantidad a consumir segn se desee) T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria 1 naranja mediana 1 mandarina mediana pltano fruta 1 guayaba mediana toronja 1 mango pequeo 1/8 mamey colorado T de pia en cuadritos T de frutabomba en cuadritos 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla o mayonesa 2 cda. de queso crema U de aguacate mediano 1 cda. de azcar 1 cda. de mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta o miel 4 cda. de compota U de panetelita 1 cda. de helado Coppelia 4 cda. de helado Varadero 3 cda. de helado Guarina T de gelatina (1 cda. de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara

Composicin aproximada Protena


(g)

Grasa
(g)

Carbohidrato
(g)

75

Carnes

1 oz (30 g)

Cereales y viandas

T (150 g de pur de viandas)

70

15

Vegetales grupo A Vegetales grupo B

1T

35

40

10

Fruta

1U

. Grasas 1 cda.

110

12

Azcar y dulces

1 cda.

45

12

T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.

Lactancia materna
Elia Rosa Lemus Lago Jos Manuel Bez Martnez
La leche materna, llamada tambin sangre blanca, se denomina alimentacin natural, porque es la normal

para el nio y la que le ofrece la naturaleza: la leche de su madre. El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de contradiccin desde pocas anteriores: se han encontrado biberones de barro en tumbas de nios romanos, lo que indica que desde muchos aos atrs se intent la bsqueda d aietc atfca e l m n a i n r i i i l. La historia recoge que los primeros biberones fueron cuernos de vaca ahuecados, que usaban como mamila ubres

Salud Tabla 3.11


Edad 3 01 , 03 , 05 , 07 , 09 , 10 , 11 , 13 , 15 , 17 , 19 , 20 , 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1, 04 1, 10 1, 19 1, 35 1, 41 1, 39 1, 38 1, 36 1, 35 1, 35 1, 35 1, 35 1, 32 1, 29 1, 27 1, 26 1, 26 1, 28 1, 30 1, 31 1, 34 1, 38 1, 46 1, 52 1, 59 1, 64 1, 67 1, 69 1, 70 10 1, 19 1, 33 1, 42 1, 51 1, 50 1, 50 1, 49 1, 48 1, 47 1, 46 1, 45 1, 45 1, 42 1, 38 1, 35 1, 32 1, 33 1, 34 1, 36 1, 39 1, 43 1, 48 1, 53 1, 60 1, 68 1, 74 1, 77 1, 78 1, 79 25 1, 31 1, 48 1, 55 1, 63 1, 61 1, 61 1, 60 1, 59 1, 58 1, 57 1, 56 1, 55 1, 50 1, 47 1, 44 1, 42 1, 42 1, 43 1, 45 1, 48 1, 52 1, 58 1, 66 1, 75 1, 82 1, 88 1, 91 1, 92 1, 93 Pretls ecnie 50 75 1, 49 1, 65 1, 72 1, 79 1, 76 1, 75 1, 74 1, 72 1, 69 1, 67 1, 65 1, 65 1, 59 1, 56 1, 53 1, 51 1, 51 1, 53 1, 56 1, 59 1, 63 1, 70 1, 81 1, 93 2, 01 2, 06 2, 10 2, 11 2, 12 1, 65 1, 82 1, 88 1, 94 1, 90 1, 88 1, 86 1, 83 1, 81 1, 79 1, 77 1, 76 1, 70 1, 66 1, 63 1, 62 1, 63 1, 65 1, 69 1, 74 1, 81 1, 90 2, 01 2, 10 2, 18 2, 22 2, 28 2, 30 2, 31

113

90 1, 89 1, 99 2, 04 2, 09 2, 05 2, 02 2, 00 1, 96 1, 93 1, 91 1, 88 1, 87 1, 80 1, 77 1, 77 1, 77 1, 77 1, 81 1, 90 1, 98 2, 05 2, 15 2, 24 2, 30 2, 36 2, 44 2, 50 2, 53 2, 55

de vaquillas, las que se descomponan con rapidez a pesar de ponerlas en alcohol. Con el tiempo se invent la mamila de hule, lo que mejor la higiene de la alimentacin atfca. riiil En el siglo XVIII existan teoras que apuntaban las bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de la maternidad de Liverpool, en 1794, escribi: Se ha observado repetidamente que el alimento que se proporciona en la lactancia seca (lactancia artificial) causa clicos y s e t e i t s i o y que e m y d f c l d r s s i u o a e u ula l netn s u ii a uttt dca do del pecho. Por lo tanto, no es de extraar que haya nios que no pueden mantenerse o existir sin l (el pecho). En el siglo XIX, producto de la Revolucin Industrial de occidente, la economa se transform. La adquisicin de un salario constituy la forma fundamental de subsistencia para las familias, lo que signific que muchas madres con nios pequeos tuvieran que trabajar lejos de sus hogares. En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moderna de la alimentacin artificial, se intensific el abandono de la lactancia materna. Se lograron los primeros sustitutos

de la leche humana, lo que atrajo la atencin de los mdicos, y se establecieron las reglas g n r l sp r l a i e t c d l sl c a t s eeae aa a lmnain e o atne. 97 Se recomend intervalos de 3 y 4 horas entre una y otra comida, y 20 min como el 2, 40 2, 52 tiempo aceptable para dar un bibern. Estas 2, 38 reglas diseadas para hacer segura la alimen2, 30 t c a t f c a p r i t ne n e t o d a ,c n ain riiil esse n usrs s o 2, 22 el arrastre de la aplicacin de las mismas a la 2, 19 alimentacin natural. 2, 16 2, 11 Despus de la mitad del siglo, se desarro2, 08 llan acciones por la promocin de la lactancia 2, 05 materna en el mundo; entre ellas, por la acepta2, 03 cin del Cdigo sobre prcticas de comer2, 02 cializacin y distribucin de los sucedneos 1, 97 1, 96 de la leche materna; se define como suced1, 96 neo todo alimento comercializado o de otro 1, 96 modo presentado como sustituto parcial o total 1, 99 de la leche materna, sea o no adecuado para 2, 08 este fin. Dicho cdigo fue adaptado por la 34a. 2, 18 2, 23 Asamblea Mundial de Salud en 1981, y tiene 2, 29 como objetivo contribuir a proporcionar a los 2, 47 l c a t su an t i i ns g r ye i i n e p o atne n urc eua fcet, r2, 55 tegiendo y promoviendo la lactancia natural y 2, 60 asegurando el uso correcto de los sucedneos 2, 62 2, 69 de la lecha materna, cuando estos sean necesa2, 79 rios, sobre la base de una informacin adecua2, 85 da y mediante mtodos apropiados de 2, 90 comercializacin y distribucin. En 1989, con la declaracin OMS/UNICEF, se inicia un movimiento mundial para la promocin y apoyo de la lactancia materna y en septiembre de 1990 la Asamblea de las Naciones Unidas, aprob la Declaracin sobre la supervivencia, la proteccin y el desarrollo del nio. En las metas que se especifican para la aplicacin de la declaracin se anota: lograr que todas las mujeres amamanten a sus hijos durante 4 a 6 meses y continen la lactancia con la adicin de alimentos hasta bien entrado el segundo ao. En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, se intensificaron acciones especficas contenidas en el Programa Nacional de Atencin Materno Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de dicha cumbre, as como la puesta en marcha de la iniciativa de Hospital amigo de la madre y el nio, lo que se ha convertido en una importante opcin para el impulso de la lactancia natural exclusiva, no solo de hospital sino tambin de policlnicos y consultorios del mdico de familia, con el seguimiento adecuado de los recin nacidos egresados hasta los 4 meses de lactancia materna exclusiva y hasta los 6 meses suplementada.

114

Temas de Medicina General Integral


El pezn es el extremo de la mama, contiene gran i e v c ,ye r s o s b ed l sr f e o d l l c a i ny nrain s epnal e o eljs e a atc de la forma que adquiere durante la alimentacin. La glndula mamaria se fija a tejidos profundos, mediante los ligamentos de Cooper y la fascia profunda. Est formada por alrededor de 20 segmentos de tejido glandular, del que parte un conducto galactforo hacia el exterior a travs del pezn, el conducto llega hasta los alvolos -grupo de clulas donde se produce la leche-. La agrupacin de 20 a 25 lobulillos forman los lbulos. Los conductos galactforos al llegar a la base del pezn forman dilataciones llamadas senos galactforos que sirven como depsitos de leche en el amamantamiento. Envuelta alrededor de los alvolos, los conductos y los senos hay una red de clulas mioepiteliales que se contraen y expulsan la leche, a lo que se debe que a veces pueda fluir la leche sin que el beb succione. En torno a los alvolos existen vasos capilares encargados de suministrar l sn t i n e n c s r o p r l s n e i l c e . o urets eeais aa a tss ta Embriolgicamente, el pezn y la areola se forman desd l 5 a s m n at a d g u o d c l l sap r i d l s e a t. eaa rvs e rps e ua atr e a lneas de tejido glandular, que se encuentran en el feto conocidas como lneas de la leche. Estn localizadas a ambos lados del trax y abdomen, desde las axilas hasta la regin inguinal. Dichas lneas desaparecen, y nicamente se desar o l n l sb o e l c l z d se e t r x rla o rts oaiao n l a. Cuando los otros grupos de clulas no desaparecen sobre las lneas, aparecen las mamas supernumerarias, lo que constituye la anomala ms frecuente.

Concepto
Es un trmino usado en forma genrica para sealar que es la alimentacin del recin nacido y lactante a travs del seno materno.

Clasificacin
Puede ser de dos tipos -completa o parcial: 1. Completa: a Ecuia ) xlsv. b) Casi exclusiva. . aca: 2 Pril a At. ) la b) Media. c Bj. ) aa La lactancia materna completa se divide en exclusiva materna, sin agregar otro tipo de lquido o slido, con fines nutricionales o no y en casi exclusiva que es la alimentacin al seno materno, pero se le brinda agua o t entre las tetadas, o bien, una vez al da, un complemento alimenticio por necesidades de la madre. La lactancia parcial o mixta se divide en: 1. Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con seno materno. 2. Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y 79 % d l st t d s e a eaa. 3. Baja. Cuando se da seno materno en menos del 20 % d l st t d s e a eaa. Este tipo de lactancia se combina con otras leches o al mentos. i

Fisiologa de la lactancia
Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cambios estructurales en las glndulas mamarias, y este proceso es conocido como mamognesis. Al nacer, en ocasiones, se observa actividad secretora de la glndula, lo que est condicionado al estmulo hormonal del embarazo. En la pubertad, la prolactina, estrgenos, progesterona y otras hormonas influyen en el alargamiento y ramificacin de los conductos a partir de los que brotan los lobulillos, dichos cambios ocasionan aumento de tamao y densidad de las mamas. Durante las primeras semanas del embarazo, la glndula se agranda y tambin la red de vasos sanguneos. En la medida en que aumentan en nmero, los alvolos desplazan parte del tejido de sostn, el cual disminuye. Al final de la gestacin los alvolos tienen en su interior una sustancia amarilla llamada calostro. No todos los cinos de un lobulillo tienen el mismo grado de dilatacin y secrecin, lo que garantiza la produccin ininterrumpida de leche. En la menopausia, las mamas disminuyen su tamao y densidad, debido a la disminucin de estrgenos. La alimentacin natural funciona por reflejos dependientes de la madre y del nio. En la madre: reflejo de la

Anatoma y embriologa de la mama


Las mamas son glndulas secretoras que contienen tej d g a d l r p o u t rd l c e yt j d d s p r e c n io lnua, rdco e eh, eio e oot, os tituido por grasas, ligamentos y vasos sanguneos. Externamente, la mama presenta la areola y el pezn; la primera es una superficie circular que rodea el pezn, de coloracin ms oscura que el resto de la mama. Contiene glndulas sebceas encargadas de proteger con sustancias antimicrobianas y lubricantes. Estas glndulas son unas pequeas salientes llamadas tubrculos de Morgagni, que durante el embarazo aumentan de tamao y se denominan glndulas de Montgomery.

Salud
prolactina o productor de leche, reflejo de ereccin del pezn y reflejo de la oxitocina o secrecin lctea. En el nio: reflejo de bsqueda, de succin y de deglucin. Cuando el nio succiona, se estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas del pezn. Los impulsos viajan a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del vago al hipotlamo donde, por una parte, se inhibe el factor inhibitorio de la prolactina y, por tanto, la liberacin de esta hormona por la hipfisis anterior hacia la sangre, que se encarga de llevarla a la mama, actuando directamente sobre las clulas productoras de leche -reflejo de prolactina-. Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se originan por la succin del pezn estimulan las clulas productoras de oxitocina en el hipotlamo, alcanzan la hipfisis posterior donde se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la contraccin de las clulas mioepiteliales, as como la eyeccin de leche por los alvolos, conductos y senos galactforos hacia el pezn -reflejo de oxitocina. El mantenimiento de la produccin de leche por la interaccin de la prolactina y la oxitocina se conoce como galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la secrecin lctea y los niveles elevados de prolactina, es indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de la mama, por lo que la succin del pezn por el nio es el mejor estmulo. En los nios el reflejo de bsqueda se desencadena al e t m l r e a r d d rd l sl b o ,l q el sp r i ea r r siuals leeo e o ais o u e emt bi la boca, localizar el pezn e introducirlo en ella. Es precisamente este estmulo el que activa el reflejo de succin-deglucin, que le permite ejercer presin negativa y comprimir la areola contra el paladar duro con movimientos ondulantes de la lengua, que exprimen y evacuan la leche hacia la parte posterior de la boca para ser deglutida. El reflejo de deglucin se encuentra presente desde las 12 semanas de gestacin, el reflejo de succin se inicia desde las 28 semanas y el de bsqueda a las 32 semanas. Algunos autores han descrito patrones de succin de acuerdo con el comportamiento del nio al alimentarse: 1. Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprietan el pezn con rapidez, succionando enrgicamente durante 10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pezn. 2. Desinteresado. No tienen inters por tomar el pezn hasta el 4to. o 5to. das, en que comienzan la succin esperando que la leche baje con facilidad. 3. Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno alternativamente. 4. Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre succin y succin. No es necesario apresurarlos. 5. Gourmet. Toman el pezn saboreando unas gotas de leche y se chupan los labios antes de empezar a succionar.

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Composicin de la leche materna


La leche humana es una emulsin de grasas en una solucin azucarada. Tambin se describe como una suspen-

sin coloidal de sustancias albuminoides. Fluido biolgico que contiene carbohidratos, lpidos, protenas, calcio, fsforo, vitaminas y otras sustancias que la hacen el alimento i e lp r e n . da aa l io Desde el 3er. mes de la gestacin la glndula mamaria produce una sustancia denominada precalostro, formada por un exudado de plasma, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una pequea cantidad de lactosa. Hacia el final del embarazo las clulas alveolares secretan calostro, que es un lquido amarillo por la presencia de betacarotenos, con una gravedad especfica alta, que lo hace espeso. Aumenta su volumen en forma progresiva a 1 0m a d ae l st e p 0 L l n o r s rimeros das. El calostro tiene 87 % de agua. Por cada 100 mL contiene 57 58 kcal; 2,9 g de grasa; 5,3 5,7 g de lactosa y 2,3 g de protena -casi tres veces ms que la leche madura-. Este lquido amarillo tiene a t c n e t a i nd I A l c o e r n q ej n oal n o i o la ocnrc e g, atfria u ut ifcts y macrfagos le confieren la condicin protectora para el recin nacido y para la glndula misma. Entre el 4to. y el 10mo. das posparto se produce la leche de transicin, que contiene en relacin con el calostro mayor contenido de lactosa, grasas, caloras y vitaminas hidrosolubles, y menos cantidad de protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles. A partir del dcimo da se produce la leche madura, la misma est compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de carbohidratos del total de componentes de la leche. El principal azcar es la lactosa, que le da la dulzura y parte del sabor especial; la lactosa es un disacrido compuesto de glucosa y galactosa, con un valor osmtico fundamental en la secrecin de agua. Adems, existen ms de 50 oligosa-cridos que constituyen el 1,2 % de la leche, entre los que se encuent al f u t o a E t sc r o i r t syg u o r - e n sp s e r a rcus. so abhdao lcpota oen e e t b n f c o op r e d s r o l d l c o a i o b f d s fco eeiis aa l earlo e atbcls io. Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de la leche son lpidos. El mayor componente son los triglicridos, aunque tambin contiene fosfolpidos y colesterol. Se ha demostrado la presencia de cidos grasos poliinsaturados, el cido linoleico y docoexanoico, con un efecto primordial en el d s r o l d ls s e an r i s c n r l E 0 9%d l l c el earlo e itm evoo eta. l , e a eh o componen las protenas. El mayor porcentaje corresponde a la casena (40 %) y el resto a las protenas del suero: l c o l i a l c o e r n yl s z m .C m p r ed ln t atabmn, atfria ioia oo at e irg n n p o e c s e c e t a a i o c d sl b e ,e t ee l s eo o rtio e nunrn mnio irs nr lo la taurina que funciona como neurotransmisor y es necesaria p r l c n u a i nd i o b l a e . aa a ojgc e cds iirs Como se ha descrito, en la leche no solo encontramos la protena nutriente, tambin existen otras protenas cuyas funciones principales no son las de nutrir, entre ellas las limosinas, que son factores antimicrobianos no especficos, con accin bactericida contra enterobacterias y bacterias grampositivas; las inmunoglobulinas -IgA, IgG, IgM-; la principal es la IgA secretora, cuya funcin consiste en proteger las mucosas y proporciona proteccin local intestinal contra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM

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Temas de Medicina General Integral


reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana es fino y se fragmenta con facilidad en el estmago. Dar al nio leche de vaca sin diluir resultar una carga demasiado elevada de nitrgeno para los riones. La osmolaridad de la leche de vaca es significativamente mayor que la de la leche materna, lo cual genera una mayor carga de slts ouo. E c r o i r t s l sa a e d f e e e c n i a :6 5a n abhdao, o zcrs iirn n atdd , 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de vaca. Ambas contienen lactosa. La grasa es casi la mitad del contenido energtico de la leche humana. La cantidad de grasa en la mujer vara de alguna forma con la dieta. El contenido de grasa, al final de cada tetada, es ms elevado y contribuye a que el nio quede saciado al terminar la toma. En la leche de vaca vara segn la raza del ganado; no obstante, la mayora de estas leches se encuentran mezcladas y tienen niveles promedios de 3,25 a 4 %. La grasa de ambas leches est constituida fundamentalmente por triglicridos de los cidos oleico y palmtico. En relacin con las vitaminas, ambas tienen cantidades altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son pobres en la leche de vaca. Esta leche contiene mayor cantidad de tiamina y riboflavina, respecto a la leche humana. La alimentacin natural tiene las vitaminas suficientes para los requerimientos del nio. El contenido de hierro es poco en la leche humana y mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados al seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra alta comparativamente con el 10 % que se absorbe de la leche de vaca y del 4 % de las frmulas maternizadas. El zinc presente en la leche materna tiene un ndice de absorcin del 42 %, mayor que el de las frmulas maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de vaca que es 28 %. El flor, que se asocia con una disminucin de los proces sd c r e d n a e ,e l l c eh m n t e en v l sm n o e ais etls n a eh uaa in iee eo res (0,025 mg/L) que en la leche de vaca (0,3 A 0,1 mg/L). La absorcin es mayor en la leche humana. La leche de vaca contiene concentraciones mucho ms altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina con el calcio y el magnesio, y evita que se absorban. La relacin calcio-fsforo en la leche humana es de 2 a 1, lo que favorece la absorcin del primero. Las cantidades relativas de agua y slidos en ambas leches son aproximadamente iguales. Se ha demostrado que los nios sanos alimentados exclusivamente al pecho, no necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche humana presenta bajo contenido de sales -sodio, potasio y cloruro-; su absorcin es suficiente para sostener el crecimiento normal del nio. La leche de vaca tiene mucha ms sal que la leche humana. El lactante necesita agua e t ap r e c e a l . xr aa xrtra Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente ambas leches, se considere que la leche de vaca es ms

lo hacen contra el virus sincitial respiratorio, el citomeg l v r syl r b o a e t eo r s P rs p r e l l c o e r n aoiu a ul, nr to. o u at, a atfria contribuye a la absorcin del hierro en el intestino del nio y tiene efecto bacteriosttico importante contra estafilococos, E. coli y Candida albicans, mediante privacin del hierro que requiere para su crecimiento. La leche de las madres con nios prematuros difiere en los primeros meses de la leche madura, contiene mayor cantidad de sodio y de protenas, menor lactosa e igual de caloras. La lactoferrina y la IgA son ms abundantes en ella. Esta leche no cubre los requerimientos de calcio y fsforo de un recin nacido menor de 1,5 kg.

LECHE HUMANA VS. LECHE DE VACA


La lactancia de los mamferos es diferente entre ellos, responde a la madurez del recin nacido, el nmero de cras, la necesidad de estmulo sensorial, edad de la ablactacin y o r sf c o e .L s c i ne t a a t d ,e t eo r s a a a to atrs a uc s dpaa nr ta, l prato secretor y a la composicin de la leche. La cantidad de protena est relacionada con la tasa de crecimiento y el tiempo a que duplican su peso al nacer; a menor tiempo, mayor concentracin de protena y grasa. Las especies cuya leche es de baja concentracin proteica tienen un patrn de mamadas ms frecuente y son mamferos de contacto continuo (humanos, herbvoros). Las que poseen alta concentracin tienen ms protena y un patrn de mamadas ms espaciado (ballena, foca). La densidad de caloras por concentracin de grasa en la leche, est relacionada con el tamao del animal y con la temperatura ambiental. Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de protena y carece de lactosa. El producto de la concepcin tiene un crecimiento acelerado: aumenta de 50 mg a 50 g en 50 das. La cra de la ballena azul no puede estar mucho tiempo bajo el agua, la leche de este mamfero tiene 50 % de grasa y su reflejo de bajada es muy fuerte. Se pudiera pensar que por ser la leche humana madura ms plida que la leche de vaca, fuera preferible usar la ltima; sin embargo, la leche de la mujer contiene las necesidades requeridas para los seres humanos. Existen diferencias notables entre una y otra leche. Nos referiremos a algunas de ellas. La leche de vaca contiene ms protena que la humana, 3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a las necesidades de cada especie. La leche humana es ms digerible para el nio; la casena, que es seis veces mayor en la leche de vaca, forma en el estmago del recin nacido un cogulo de difcil digestin; en cambio, la casena de la leche humana tiene la propiedad de formar micelas pequeas fc l sd d g r r ie e iei. El tiempo de vaciamiento es ms rpido con la leche humana, el tamao del cuajo de la leche de vaca se puede

Salud
nutritiva. Pero si comparamos la leche materna con las necesidades de los humanos, sin dudas, la alimentacin natur le l i e lp r e n . a s a da aa l io

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Para el manejo de la madre y el nio


La preparacin especfica para la lactancia comienza desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se debe establecer una relacin mdico-paciente, que logre identificar las expectativas de las embarazadas sobre la lactancia. Se preguntar sobre sus deseos de amamantar, el tiempo que quiere hacerlo, as como las experiencias previas de lcaca atni. La exploracin de las mamas en este perodo es de vital importancia, pues permite conocer el estado de las mismas para la lactancia. En este examen podemos encontrar: 1 Pezn normal que sobresale poco en reposo. . 2 Pezn normal que sobresale ms con la estimulacin. . 3 Pezn normal que se encuentra invertido en reposo, . pero sobresale con la estimulacin. 4 Pezn plano corto que no sobresale. . 5 Pezn plano que mejora con tcnicas de preparacin. . 6 Pezn invertido retrado o sobresale ligeramente en . rps. eoo 7 Pezn invertido retrado con estimulacin. . Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el amamantamiento. La correccin de estos se realiza por manipulacin de los mismos. Se debe ser cuidadoso en la indicacin de tales maniobras, pues pueden ocasionar problemas como parto prematuro, mastitis o desprendimiento de paet. lcna Algunos autores ponen en duda la eficacia de dichas maniobras. A continuacin las describiremos. Se pone un dedo a cada lado del pezn y se estira la piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se repite varias veces. Se lubrica el ndice y pulgar con cualquier tipo de aceite, se sujeta la base del pezn y se rotan los dedos como dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje estirando el p z nyt a c o a d h c af e a S r a i at e v c sa d a e rcinno ai ur. e elz rs ee l . En caso de producirse alguna contraccin uterina, se suspende el ejercicio. El manejo posnatal consiste en la estimulacin del pezn antes de amamantar, sentar al nio para lactar y la utilizacin de copas protectoras. Es posible encontrar el llamado pezn largo, que llega a medir ms de 2 cm en reposo y que puede provocar nuseas y vmitos en el lactante, al estimular el paladar blando y la vula. En el examen de mama tambin se buscar agenesia de una o ambas glndulas, ausencia quirrgica o alteraciones provocadas por otros procesos quirrgicos. Cuando la age-

nesia es unilateral, la madre puede lactar. Si se practic mastopexia de reduccin y se lesion el tejido mamario, puede producirse secuestros de leche en tejido que no tiene sistema ductal para drenarlos. La entrevista mdica, y el examen fsico general y especfico de las mamas, en cada consulta, permiten detectar mujeres con alto riesgo de abandonar la lactancia materna. Los riesgos de abandono son: 1. Anomalas del pezn. 2. Ciruga de mama. 3. Malformaciones congnitas. 4. Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores. 5. Embarazo no deseado. 6. Falta de apoyo familiar. 7. Madre adolescente. 8. Madre ansiosa o tensa. 9. Madre con problemas de salud generales o locales. En el perodo prenatal, la informacin adecuada de las caractersticas y ventajas de la lactancia materna como alimento natural ideal para el buen crecimiento y desarrollo del nio, influir en la decisin de la madre sobre el tipo de leche a utilizar en el recin nacido y lactante.

DESPUS DEL NACIMIENTO


La primera tetada favorece la instalacin de la lactancia materna y la involucin del tero; adems, el beb aprende a succionar con mayor prontitud, ingiere cantidades importantes de IgA secretora y evacua tempranamente e itsio l netn. En los ltimos aos se ha preconizado la prctica del alojamiento conjunto que consiste en la convivencia permanente de la madre y el nio, lo que facilita la alimentacin a libre demanda. Los criterios para el alojamiento conjunto son los siguientes: 1. En la madre. Puerperio fisiolgico; poscesrea sin complicaciones, integridad fsica y mental para lactar y cuidar al nio; y ausencia de enfermedades que impidan et ptc. sa rcia 2 En el nio A s n i d d f c l a r s i a o i , p o l . . ueca e iiutd eprtra rbe mas neurolgicos o metablicos severos; recin nacidos con buena succin y buen control de temperatura. En la preparacin de las mamas y los pezones para la lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con jabones o cremas; es suficiente el bao diario; no se utiliza alcohol u otras sustancias sobre los senos, para que acten los lubricantes naturales de las glndulas de Montgomery. Para lactar, la madre tendr en cuenta que su hijo est frente a ella y que la mayor parte de la leche quede dentro

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Temas de Medicina General Integral


e e g t c sd r n el l c a c a E i p r a t t n re c e nria uat a atni. s motne ee n un t l sf c o e d r e g n t i i n lp r l sm d e q ea a a o atrs e iso urcoa aa a ars u mmantan: 1. Malnutricin severa. 2. Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal. 3. Incremento pobre de peso en el embarazo. 4. Baja rpida de peso en el posparto. 5. Anemia. 6. Enfermedades sistmicas o locales. Existen factores que condicionan la suspensin temporal o definitiva de la lactancia y estn relacionados directamente con el pezn, la glndula mamaria y enfermedades de la madre. Los relacionados con el pezn son los siguientes: 1. Pezn agrietado. Las grietas se pueden presentar alrededor de la base, a travs de la punta en forma recta y e etel. n srla G n r l e t , l c u ae l m l p s c d ln ;s l eeamne a as s a aa oiin e io i a g i t e o u i n , l e aal m s i i yal sa s e o .E rea vlcoa lv a atts o bcss l r e g e m y rs l l c en e e t a d .P r e m n j iso s ao i a eh o s xra aa l aeo de este problema, se debe corregir la posicin del beb y c n i u rl l c a c a E t el st t d s s d b ne p n r otna a atni. nr a eaa, e ee xoe l ss n sa a r .A f n ld c d t t d ,s d b d j ru a o eo l ie l ia e aa eaa e ee ea n gota de leche en la zona daada, lo que ayuda a sanar la p e .N s u a j b n soc e a .S e d l re i t n o il o e sn aoe rms i l oo s nes, la madre debe aprender a extraer la leche y darla con un v s h s aq em j r nl sg i t s ao at u eoe a rea. 2.Pezn adolorido. La causa ms frecuente es que no queda suficiente superficie alveolar en la boca del nio y este solo succiona la base del pezn. Otras causas son: congestin mamaria, candidiasis y dermatitis de contacto, entre otras. Para el manejo de este problema, se indica el cumplimiento de la tcnica correcta para lactar y para interrumpir la succin. Se debe examinar al nio para buscar moniliasis oral, ya que esta entidad localizada en el pezn causa dolor punzante durante la alimentacin. Entre los factores relacionados con la glndula mamaria encontramos: 1. Conducto obstruido. Ocurre cuando se tapa el conducto de un segmento de la glndula, no drena y se forma una masa dolorosa. El tratamiento incluye masaje, utilizacin de compresas hmedas calientes y el aumento del nmero de tetadas, y se inicia por el lado afectado. 2. Congestin mamaria. Es el seno demasiado lleno por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin inhibido. Se recomienda extraer manualmente la leche, para evitar infecciones, tetadas frecuentes, masajes y comp e a f sa t r i a d l c a . rss ra l emnr e atr

de la boca del nio. La posicin clsica para amamantar es la siguiente: con la espalda recta, colocar una almohada debajo del nio para que quede ms cerca del pezn. Acercar al pecho y no viceversa, de hacerlo provoca molestias en la espalda. El nio se coloca sobre un brazo de forma que se pueda sostener con la mano del mismo brazo, la pierna o la regin gltea del mismo. La cara debe quedar frente al seno, lo que permite sostener el pecho con la otra mano en f r ad l t aC e d c r c ne p l a a r b d l a e l y om e er , s ei, o l ugr ria e a roa los otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez colocado adecuadamente el lactante, se toca con el pezn su labio inferior para desencadenar el reflejo de bsqueda. Al abrir la boca, se atrae rpidamente hacia el seno para que logre tomar no solo el pezn, sino tambin la mayor parte de la areola. Para cambiar de seno o al terminar de lactar se introduce suavemente el dedo en la comisura labial del nio, con lo que se rompe el vaco que se forma dentro de la boca y pueda soltar el pezn sin lastimar el seno. Existen otras posiciones: acostada en decbito lateral y en baln de ftbol. En la primera, el cuerpo del nio sigue el cuerpo de la madre y estn juntos abdomen con abdomen. La madre ofrece el pecho del lado en que est acostada. En la segunda, el cuerpo del beb se encuentra debajo de la axila de la mam, con el abdomen pegado a las costillas de la madre. La mam sostiene el cuerpo del beb con el brazo del mismo lado y con la mano le sostiene la cabeza. Estas dos posiciones son las ms apropiadas, cuando la madre ha sido operada por cesrea. Para el mejor desarrollo de esta prctica, la madre debe comprobar que el nio est con el paal seco y limpio, debe lavarse las manos con agua y jabn cada vez que vaya a lactar, y estar tranquila y cmoda mientras amamanta. El tiempo promedio de lactancia por cada seno es de 10 a 15 min, pero se respetar la necesidad individual de cada nio. Los senos se deben alternar cada vez que se lacte, iniciando con el que termin de dar en la ocasin anterior. Esta alimentacin debe ser a libre demanda. En las consultas de seguimiento posnatal conviene reafirmar en la madre la confianza en su capacidad para lactar, las ventajas de la leche materna para ella y su hijo, el amamantamiento a libre demanda, la no introduccin temprana de alimentos o bebidas y la ingestin adecuada de nutrientes d el msa e la im. Los requerimientos nutricionales de la madre durante la lactancia aumentan aproximadamente el doble de las necesidades exigidas durante el embarazo. El gasto energtico en este perodo es de 640 kcal diarias, las necesidades proteicas son de 16 g ms por da y los requerimientos de calcio son de 1 200 mg por da; las cantidades extras de caloras y protenas recomendadas para la madre toman en cuenta las reservas acumuladas durante el embarazo que equivalen a 2 3 kg de grasa extra, las cuales se pierden en los tres primeros meses de posparto. Estas reservas aportan de 100 a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades

Salud
3. Mastitis. Cuando el seno est demasiado lleno o el conducto se obstruye, la mama se puede inflamar e infectar. Se debe orientar extraerse manualmente la leche, aplicar compresas calientes y usar si fuera necesario antibiticos, considerando como elemento importante el descanso de la madre. 4. Absceso mamario. El conducto obstruido, la congestin mamaria y la mastitis son entidades nosolgicas que pueden conducir a un absceso de la mama. El mismo debe drenarse en el punto adecuado y utilizar a a g s c s a t p r t c sya t b i o . nlio, niiio niitcs Existen enfermedades que impiden una lactancia materna exitosa; mencionaremos algunas de ellas: 1 Septicemia. Debido al estado de la madre, al uso de . antimicrobianos y a la posibilidad de contagio. 2 Diabetes mellitus. Pueden producirse hipoglicemias . en la madre por el amamantamiento. Se debe reconsiderar su dieta y sus medicamentos; en caso de utiliz ri s l n ,s r n c s r oa u t rl d s s a nuia e eeai jsa a oi. 3 Cncer mamario. Cuando es bilateral se suspende . definitivamente la lactancia. El deterioro de la glndula no permite la lactognesis y la lactopoyesis. 4 Virus de inmunodeficiencia humana. Es un tema de . contradiccin la lactancia de las madres infectadas a sus hijos. En 1985, se notific el primer caso de un lactante que adquiri la infeccin por VIH de su madre seropositiva y en ese mismo ao se demostr la presenc ad lv r se l l c em t r a O r sa t r sr f e e i e iu n a eh aen. to uoe eirn que no necesariamente la presencia del virus en este lquido corporal significa que sea infeccioso. La conducta que debe adoptarse sigue siendo motivo de contoesa rvri. 6 S l c l t s- l a d s s m sd 3g . aiiao ats oi, e . 7 Cloranfenicol. . 8 Metronidazol. . 9 Lto . ii. 10. Ergotamina.

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Drogas y medicamentos de uso riesgoso 1 Alcohol -en grandes dosis y en mujeres alcohlicas. . 2 Antihistamnicos y descongestivos. . 3 Attries . niiodo. 4 Nrio. . actcs 5 Fenobarbital. . 6 Quinolonas. . 7 Sulfonamidas de larga accin -no se recomienda en . menores de 2 meses de edad.

LACTANCIA Y RECHAZO
Existen varias situaciones que nos inducen a pensar que el nio rechaza el seno materno; mencionaremos algun sd e l s a e la: 1. Nio que toma el pecho, pero no hace movimientos de s c i n L c u ad e t s t a i ns r l c o a f e u n uc. a as e sa iuc e eain, rcetemente, con la administracin de medicamentos al lactante, enfermedad del nio o alargamiento insuficiente d lp z np r l e t m l c a r f e od s c i n e e aa a siuain l elj e uc. 2. Llanto fuerte al acercar al nio hacia el seno materno. Entre las posibles causas se enumeran la introduccin temprana de biberones y el dolor en algn punto especfico por fractura de clavcula, lugar de vacuna u otro similar. 3. Toma de un seno y rechazo del otro. La responsabilidad mayor de este problema est en la diferencia entre los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de la madre para colocar al nio en uno de las dos mamas. En este caso, tambin puede existir dolor en una zona especfica que moleste al recin nacido para la toma del seno rechazado. 4. Otras causas de rechazo son las siguientes: a) En la madre: - Retardo en la bajada de la leche. - Bajada brusca de leche. - Madre con sedacin. - Madre que toma metronidazol. - Madre con pezn plano, retrctil, congestin mamaria y otras afecciones de la glndula mamaria. b) En el nio: - Lactante incmodo -muy arropado u otra causa. - Falta de estimulacin del reflejo de bsqueda. - Ambiente tenso.

LACTANCIA Y MEDICAMENTOS
En relacin con los medicamentos, se recomienda durante el perodo de lactancia no utilizar medicamentos de l r aa c ,e t b e e e h r r od a m n s r c d a u r ag cin salcr l oai e diitain e cedo con la vida media de los mismos y elegir los que alcancen concentraciones bajas en la leche materna.

Drogas y medicamentos contraindicados 1 Bromocriptina. . 2 Agentes antineoplsicos. . 3 Radiofrmacos. . 4 Cocana. . 5 Fenindiona. .

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Temas de Medicina General Integral . 3 Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, deber tener cuidado para no contagiar a su hijo. La leche materna no sufre modificaciones. La lactancia se puede mantener. 4 Leche rala. El color de la leche no define su calidad. . La humana es ms clara que la de vaca, pero responde a las necesidades de su especie. 5 Leche acumulada. Algunas personas piensan que si la . madre no da de comer a su hijo por varias horas, la leche se descompone. La leche materna siempre est en buenas condiciones. 6 Madres acaloradas. El calor presente en el fuego o el . sol no alteran la leche humana.
En otras ocasiones, miembros de la familia recomiendan: 1. Administrar otros lquidos para que la madre descanse. 2. Completar con bibern. 3. No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo. Para el xito de la lactancia mate n , e t a a o d p o ra l rbj e rm c c n l f m l a d b i i i r e desde la etapa prenatal. oin o a aii ee ncas La lactancia materna no es nicamente responsabilidad de la madre; en este perodo ella est vulnerable, y necesita ayuda fsica y emocional. La alimentacin a libre demanda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia, para poder alimentarse adecuadamente y descansar en funcin de brindarle al nio lactancia de calidad. La madre en los primeros das est ansiosa por causa de la disminucin brusca de hormonas en su cuerpo, la responsabilidad de su hijo, el cansancio del parto, la gran demanda de atencin del beb, as como la inseguridad de poder alimentarlo. El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y padre. Frecuentemente, la llegada de un nio es recibida como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vital de l fmla a aii. Los estados emocionales negativos influyen en el desarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar: 1 Disminucin del flujo sanguneo a las mamas y, por . c n i u e t , d s c e i nl c e . osgine e erc ta 2 Reduce la calidad de la succin, lo que disminuye la . e t m l c d l sr f e o f s o i o d l l c a c a siuain e o eljs iilgcs e a atni. 3 Influye en la expulsin de leche al bloquear el reflejo . de bajada.

El conocimiento de la o las causas de rechazo se logra de la observacin del equipo de salud en el momento que ocurre el amamantamiento y su solucin depender de la erradicacin de las causas ya mencionadas.

SITUACIONES ESPECIALES
1. Recin nacido bajo peso al nacer. De inicio el nio debe colocarse al seno materno, aunque la succin no sea efectiva. La madre debe extraerse la leche preferentemente en forma manual, cada 2 a 3 h, con la finalidad de que mantenga la produccin de leche. La misma se administrar al recin nacido de acuerdo con las condiciones clnicas y con la calidad de la succin-deglucin, a travs de sonda, gotero o cuchara. Para cubrir necesidades nutricionales se puede proporcionar suplementos, adicionando los requerimientos de calcio y fsfr. oo 2. Recin nacido hipotnico. Si la hipotona no permite una succin adecuada, la madre debe extraerse la leche y administrarla segn las tcnicas explicadas para los nios de peso bajo. 3. Gemelos nacidos a trmino. Es primordial convencer a la madre de que la cantidad de leche que ella tiene es suficiente para ambos nios y que esta aumentar, mientras la succin sea efectiva y constante. La mam puede lactar a cada nio o utilizar la tcnica de baln de ftbol y amamantar los dos a la vez.

PARA EL MANEJO DE LA FAMILIA


Se debe considerar cada madre y cada familia de forma individual. Ninguna es igual a otra. Existen tradiciones y costumbres particulares en relacin con la prctica de la lactancia. El conocimiento de los mitos y creencias en cada caso ayudar a proporcionar herramientas para estimular a la familia a que apoyen la lactancia, al otorgarle bases c e t f c ss b es sc e n i s inia or u reca. Los mitos ms comunes son los siguientes: 1 Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes be. bidas procedentes de mezclas de hierbas, para aumentar la produccin de leche. Como se ha explicado, la succin frecuente y el apoyo emocional son las maneras fisiolgicas de aumentar la produccin de leche. 2 Bao con agua fra. Si la madre tiene este hbito, no . hay razn cambiarlo. No altera la cantidad ni la calidad de la leche.

Fertilidad, lactancia y familia Los aspectos relacionados con la fertilidad deben ser de conocimiento previo por la familia. La lactancia materna contribuye al espaciamiento de los hijos, cuando su prctica es exclusiva. Sin lactancia materna, la ovulacin regresa en unas 7 semanas.

Salud
Los factores que causan disminucin en la calidad de la succin, reducen la produccin de leche y ocasionan el reinicio de la ovulacin son: 1. Uso de biberones. 2. Introduccin de otros alimentos o lquidos. 3 L r o i t r a o e t et t d s . ags nevls nr eaa. 4. Enfermedades de la madre o del nio. Cuando se incorporan otros alimentos se altera el patrn de lactancia, la secrecin de prolactina disminuye, y provoca una disminucin en la produccin de leche y cambios en la liberacin de gonadotropina, con la subsiguiente estimulacin organizada del desarrollo de los folculos del ovario. A continuacin se reinicia la ovulacin y puede ocurrir la menstruacin en cualquier momento. La probabilidad de concebir durante la lactancia es superior despus que se ha reiniciado la menstruacin. Mientras mayor sea la frecuencia con que la mujer lacta diariamente y menores los intervalos entre tetadas, ms protegida estar contra el r t r od l f r i i a . eon e a etldd Si el nio tiene ms de 6 meses, la menstruacin se ha reiniciado y no est lactando de forma exclusiva o casi exclusiva, se sugiere la utilizacin de los mtodos de planificacin familiar. Durante el perodo de lactanc a son prefei ribles los mtodos no hormonales: dispositivo intrauterino, condn, diafragma, espermaticidas y otros. Los anticonceptivos que contienen nicamente progesterona constituyen la segunda opcin. La informacin previa a la familia relacionada con la lactancia y la fertilidad, ayudar a evitar la utilizacin de mtodos para el control de la planificacin.

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El perodo de 6 a 9 meses se considera de transicin entre l c a c ayd e as l d . atni it ia Fisiolgicamente, a los 6 meses de edad el nio est completamente desarrollado para hacer uso biolgico de alimentos complementarios a la leche humana. Por tanto, est preparado para el destete. La mayora de los nios suspenden voluntariamente la alimentacin al seno entre 1 y 3 aos, lo que se conoce como destete natural. El destete debe ser poco a poco; el destete sbito es causa frecuente de desnutricin y puede ocasionar problemas emocionales en el nio, que originen negacin a inger ro r sa i e t s i to lmno. Se debe aumentar el nmero de comidas diferentes a la leche materna, se disminuye una de las tetadas diarias cada 1 2 semanas durante 3 meses y, por ltimo, se suspende el amamantamiento nocturno. S r v t lp r e d s r o l yp o r s d ln r c b r e ia aa l earlo rgeo e io eii una atencin mxima, de manera que sienta cercana a su madre, y perciba cario y cuidado de los que lo rodean.

PARA EL MANEJO DE LA COMUNIDAD


La aplicacin de cualquier estrategia en funcin de aumentar la comprensin de las madres y los padres acerca de la lactancia y, por consiguiente, el beneficio de la misma para u n m r c e i n ed n s d b p r i d la i i p e i n eo rcet e io, ee atr e nlss rvo de la situacin en la comunidad donde se labora. El equipo de salud deber conocer los mitos y creencias sobre la prctica de la lactancia en su comunidad, as como otros aspectos relacionados con la estructura demogrfica, el nivel de salud, el nivel de educacin, las p i c p l so u a i n sl b r l s e p r e t j d n sa a rniae cpcoe aoae, l ocnae e io mmantados y otros que influyan sobre el uso de la lactancia. L o t n i nd e t sd t s s r at a d ld a n s i o a bec e so ao e rvs e igtc de la situacin de salud, y de la observacin y comunicacin con lderes formales e informales del rea de atencin; cualquier estrategia debe ser discutida con la comunidad. Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo: grupos de mujeres que lactan o que estn embarazadas y que se renen para obtener informacin e intercambiar ideas, reflexionar sobre el tema y apoyar a las que inician la lact n i .E t g u od b t n rl sc r c e t c ss g i n e : aca se rp ee ee a aatrsia iuets 1 Cercana entre sus miembros. . 2 Compartir la informacin. . 3 Creacin de un grupo de apoyo donde se aliente la . lcaca atni. 4 Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de . problemas. El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del m d c ,l e f r e aoe t a a a o s n t r od l c m n dad. io a nemr l rbjdr aiai e a oui

Destete, lactancia y familia El destete es el retiro absoluto de la alimentacin al seno materno. La ablactacin es la introduccin de otros alimentos diferentes de la leche. Frecuentemente existe contradiccin familiar, en cuanto al momento para el destete. El nio es inmaduro al nacer, pudiera considerarse como un mamfero de perodo gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses dependiendo de la placenta (perodo intrauterino) y 9 meses dependiendo del seno materno (perodo extrauterino). El recin nacido humano no est preparado para caminar, hablar y sus sistemas an son inmaduros. En el sistema d g s i o l s c e i nd l p s p n r i ays l sb l a e ietv, a erc e iaa acetc ae iirs para la digestin de las grasas est disminuida, antes de los 6 meses de vida. Sin embargo, la digestin de las grasas presentes en la leche humana se realiza por la lipasa contenida en la leche materna, adems de la lipasa lingual que produce el nio. A los 7 9 meses comienzan a aparecer movimientos rtmicos de masticacin, a la vez que se inicia la denticin.

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Temas de Medicina General Integral


en biberones. La opcin universal es la leche de algn mamfero; en nuestro pas, la leche de vaca. Si bien la introduccin de la alimentacin complementaria no debe estar determinada por criterios rgidos, sino a e u r eac d c s e p r i u a ,s r c m e d q el m s dcas aa ao n atclr e eoina u a ima se produzca lo ms cercanamente posible al 6to. mes y nunca antes del 4to. mes, perodo en que recin se alcanza la adecuada madurez neurolgica, gastrointestinal y renal que p r i er c b ro r sa i e t sd s i t sal l c em t r a emt eii to lmno itno a eh aen. Desde el punto de vista prctico, se recomienda que antes de decidir el inicio de la alimentacin complementaria el equipo de salud evale no solo la edad del nio sino tambin los aspectos siguientes: 1. Desarrollo psicomotor. Buen control neuromuscular (cabeza, cuello y tronco), y adquisicin de la posicin sentada con apoyo; prdida del reflejo de protrusin de la lengua e inters por el alimento. 2. Evolucin de la curva pondoestatural. Si un nio alimentado al pecho no est creciendo bien y no se encuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el momento apropiado para iniciar la alimentacin complemnai. etra 3. Disposicin e inters de la madre para iniciar esta nueva etapa. El papel materno es importante como actividad facilitadora del aprendizaje en la incorporacin de los nuevos alimentos y logro de hbitos saludables. Las razones que ms frecuentemente conducen a la introduccin precoz o inadecuada de alimentos complementarios son las presiones sociales, la mala interpretacin de que el nio no queda satisfecho con la leche materna, creencia incorrecta de que la alimentacin complementaria mejorar el sueo nocturno y desconocimiento del incuestionable valor de la leche materna como alimento exclusivo en los primeros 4 meses. El inicio de la alimentacin complementaria precozmente, as como la introduccin de alimentos inadecuados para la edad implican riesgos para la salud y el desarrollo del nio, y pueden conducir a una sobrecarga renal de solutos. En el primer trimestre de vida la inmadurez renal limita la capacidad de este rgano para manejar adecuadamente la sobrecarga de solutos, determinada por la incorporacin de leche de vaca u otros alimentos proteicos. Esta situacin predispone a la deshidratacin por diresis osmtica, lo cual se va agravando en caso de cuadros febriles o diarreicos en los nios ms pequeos. La interferencia con la lactancia materna es otro resultado del inicio precoz de la alimentacin complementaria, ya que conduce a la sustitucin de mamadas que se acompaan de la disminucin en la produccin de leche, cerrndose el crculo vicioso que concluye con el destete definitivo de manera precoz. La sustitucin de mamadas puede llevar a la oferta de dietas con un bajo aporte energtico y menor biodisponibil d dd n t i n e . ia e urets

Su funcin en el grupo no consiste en dar conferencias ni criticar posiciones, sino en alentar a las madres a hablar, ayudar a que se escuchen y se apoyen. De igual forma, es necesario involucrar a todos los sectores, en funcin de apoyar a las madres que lactan y el trabajo de promocin por la lactancia materna.

En el nio
Santa Jimnez Acosta

Alimentacin del nio menor de 2 aos


Una correcta nutricin, un ptimo desarrollo y una adecuada maduracin son hechos equiparables al bienestar del n .L si t r e a i n sd e t sf c o e s ne e c a e p r io a nerlcoe e so atrs o snils aa una realizacin total del potencial gentico individual. Algunas etapas de la infancia estn dominadas por las particularidades del proceso de maduracin de todas las funciones relacionadas con la alimentacin. Tales funciones repercuten en la transformacin y utilizacin de los alimentos y su conocimiento es esencial para establecer los fundamentos nutricionales, especialmente durante el primer ao. En este perodo es cuando se cometen graves errores, por lo que hay que conceder inters especial a la etapa de la lactancia. Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el nio debe recibir solo lactancia materna exclusiva. Definimos el destete como el proceso que se inicia con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de la madre al nio hasta entonces exclusivamente amamantado, y que culmina con la ablactacin total y definida. El destete puede iniciarse por decisin voluntaria de la madre, por razones de tipo laboral o personal, o como consecuencia de la disminucin de la cantidad de leche y lentitud del crecimiento del nio. El destete puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado con alimentos complementarios de la lactancia materna que contina mucho tiempo ms. Puede corresponder a nios sin limitaciones para acceder a alimentos infantiles destinados a esta situacin, o a nios que viven en condiciones donde los alimentos que recibirn sern principalmente los disponibles en el hogar, componentes de la dieta del resto de la familia. Cuando los nios son muy pequeos su forma de alimentarse es mediante la succin, combinada con la protrusin de la lengua para exprimir el pezn, en coordinacin con la deglucin. El reflejo de protrusin comienza a extinguirse alrededor del cuarto mes de vida, lo que permite el inicio de la administracin de alimentos de consistencia semislida. Es obvio entonces que el alimento que ha de recibir el nio ms pequeo en remplazo de la leche materna deber ser lquido, generalmente ofrecido

Salud
La manipulacin de alimentos, sobre todo cuando no hay las mejores condiciones de saneamiento ambiental, aumenta el riesgo de infecciones, fundamentalmente de enfermedades diarreicas. Por ltimo, la alergia alimentaria puede ser otra complicacin. El aumento de la permeabilidad intestinal a macromolculas, sumado a la inmadurez del sistema inmunitario, condicionan la aparicin de cuadros atpicos en nios genticamente predispuestos. Ms recientemente, se ha puesto de manifiesto que los anticuerpos producidos por la albmina srica bovina, presente en la leche de vaca, reaccionan en forma cruzada con p o e n sd s p r i i d l sc l l sb t d lp n r a ,p e rta e uefce e a ua ea e ces rcipitando la aparicin de diabetes mellitus tipo I. Por otro lado, la incorporacin de alimentos ms all de los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el crecimiento debido al insuficiente aporte nutricional, as como alteraciones de la conducta alimentaria manifestadas por mayor dificultad para incorporar nuevos sabores y texturas.

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Consideraciones fisiolgicas para la alimentacin de los nios


En el diseo del esquema de alimentacin de los nios, es necesario considerar que ellos nacen con ciertas limitaciones fisiolgicas para poder digerir y absorber completamente algunos componentes de los alimentos. A nivel esofgico es necesario considerar que a pesar de que el esfago se encuentra anatmicamente desarrollado antes de la 20ma. semana de la gestacin, en los recin nacidos la presin del esfnter esofgico inferior es menor que la registrada a las 6 semanas de edad en que alcanza la presin de los adultos, de ah que con frecuencia se observen gran parte de las regurgitaciones pospandriales en las primeras semanas de vida. Estmago. En los recin nacidos la acidez gstrica aumenta durante las primeras 24 h de la vida; sin embargo, no es hasta los 4 meses que la produccin de cido en funcin del peso corporal, es equiparable a la de los adultos. Pncreas. En los nios recin nacidos la actividad de la amilasa est apenas identificada o ausente del intestino; esta condicin permanece estable durante los primeros meses de la vida. Los nios prematuros de 32 a 34 semanas de gestacin carecen de esta enzima, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa neonatal.

Requerimientos nutricionales en los nios menores de 2 aos


El principal determinante de los requerimientos nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimient .P re l ,e t nc i os t s a e l se e t e a d l v d . o o lo s a rtc aifcro n sa dd e a ia

La velocidad de crecimiento de un nio durante los primeros 3 meses de vida es la ms rpida en la vida de un ser humano, solo comparable con la que se observa durante el pico del proceso de recuperacin de un nio desnutrido. La m y rp r ed l sr q e i i n o n t i i n l se t d s i a ao at e o eurmets urcoae s etnda a la formacin de nueva masa corporal, o sea, al crecimiento. Por eso, en el requerimiento de protenas determinado por la Organizacin Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO-OMS-UNU, 1985) para diferentes edades, el 43 % debe estar constituido por aminocidos indispensables, en el primer trimestre; el 32 %, en los preescolares; el 22 %, en los escolares; y solo el 11 % en los adultos. Tambin por eso, cuanto ms pequeo sea el nio, ms importancia tiene que los nutrientes estn presentes en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada relacin entre ellos para no afectar su biodisponibilidad. La etapa del amamantamiento es el nico momento en que el ser humano recibe todos los nutrientes que necesita de un nico alimento por tiempo prolongado, que adems debe ser apto para las caractersticas de inmadurez funcional del aparato digestivo y renal, y del sistema inmunolgico del nio pequeo. Estas propiedades son las de la leche humana; todos los otros alimentos empleados como sucedneos de esta o para complementarla durante el destete deberan tener estas propiedades nutricionales, lo cual est muy lejos de haberse logrado tecnolgicamente, a pesar de los esfuerzos que se realizan. Durante el primer trimestre de la vida, el nio acumula una importante cantidad de grasa corporal, tanto que representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acumulacin de grasa posiblemente representa una reserva energtica disponible para el crtico perodo de la vida que sucede al destete. A partir del segundo semestre, disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la particin de las necesidades de energa, que cada vez ms se destina a la actividad fsica. Al disminuir la velocidad de formacin de masa corporal, los requerimientos de protena disminuyen proporcionalmente, lo mismo que los de muchos nutrientes predominantemente intracelulares. Pero al mismo tiempo apar c l d f c e c ad o r s a a o a s l sd p s t sa u u ee a eiini e to, l gtre o eio cmlados durante los ltimos 2 meses de la gestacin (hierro, cobre y algunas vitaminas), salvo que los reciba de los alimentos en cantidades y biodisponibilidad adecuadas. Este proceso contina perfilndose con mayor nitidez con el transcurso del tiempo. A los 3 aos el nio ya no tiene el aspecto querubnico del primer ao; se ha transformado en un activo explorador, con ms masa magra proporcionalmente a su peso, una musculatura creciente, gran actividad f s c y d s ee p n od v s aa i e t r o s h i t g a o ia , ed l ut e it lmnai, e a nerd a la alimentacin de la familia. Sus requerimientos nutricionales son menos exigentes y su intestino y funcin renal ya han madurado lo suficiente como para no necesitar preparaciones demasiado especializadas. E e t e a ad l v d ( o p i e o 2a o )t ns n i l n sa tp e a ia ls rmrs s a esbe a los requerimientos nutricionales, es cuando comienza a producirse el retardo de crecimiento tan comn en nuestra

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Temas de Medicina General Integral


meses de vida y que no ha sido compensada an por el aumento de la actividad fsica del nio.

regin. En comunidades en las que la prctica de la lactanc am t r ae r l t v m n es t s a t r a e r t a od lc e i aen s eaiaet aifcoi, l ers e rcimiento tiene necesariamente que producirse a partir del segundo semestre. Este retraso se ha achacado a la deficiencia de energa y protenas, y a la reiteracin de infecciones en nuestros nios, pero no alcanzan como nica explicacin. Deficiencias an no bien estudiadas de micronutrientes (minerales, vitaminas, ciertos aminocidos, etc). pueden estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que se ha dado en llamar la desnutricin oculta.

PROTENAS
Las recomendaciones de protenas se establecieron a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa. En el caso de los nios hasta 1 ao de edad, se consider la recomendacin a partir del clculo del 10 % de la energa total, ya que la mayor fuente de protena en estas edades proviene de la leche, alimento que se usa como referencia para establecer las dosis inocuas. Estas cifras tambin ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas, minerales y oligoelementos.

ENERGA
Los alimentos son la fuente de energa para las funciones metablicas del organismo, incluyendo la sntesis de compuestos orgnicos y el crecimiento celular. Todo alimento que contenga carbohidratos, protenas o grasas es una fuente de energa para el organismo. Su densidad energtica se mide por la cantidad de energa metabolizable contenida en cada gramo del alimento. Los alimentos de mayor densidad energtica son aquellos ricos en grasas y en segundo trmino los ricos en carbohidratos. Los nios retienen una parte de la energa que ingieren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio entre la energa que ingiere y la que gasta en procesos metablicos y actividad fsica. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a la desnutricin energtica o a la obesidad. Las recomendaciones de ingestin diaria de energa para el nio durante el primer ao de vida se presentan en las tablas 3.12 (sexo femenino) y 3.13 (sexo masculino). La reduccin entre el 3er. y 9no. meses se considera normal, por corresponderse con una etapa en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento tpica de los tres primeros

GRASAS
La grasa es de suma importancia para lograr una adecuada composicin corporal y, fundamentalmente, el desar o l d ls s e an r i s c n r l rlo e itm evoo eta. Durante los cuatro o seis primeros meses de vida, la dieta puede contener de 50 a 55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto podra reducirse a alrededor de 40 45 % para nios alimentados con frmulas infantiles. Durante los dos primeros aos de vida, no es conveniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. Esto puede traer consecuencias indeseables para el crecimiento y desarrollo, y no ofrece ventajas respecto a la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles. A partir de los 2 aos de edad, es conveniente limitar la ingestin de

Tabla 3.12
Grupos Edad1 Peso (g k) Energa (cl ka) (clk) ka/g Protenas2 () g (/g gk) Grasas3 Carbohidratos4 () g () g

Lactantes

Meses 0-3 3-6 6-9 10 - 12 Aos 1-2

43 , 63 , 79 , 91 ,

500 630 750 920

116 100 95 101

13 16 19 23

30 , 25 , 24 , 25 ,

22 28 25 31

6 3 7 9 113 138

Nios

1, 10

1,190

108

3 6

33 ,

40

173

1 2 3

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades. Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.

Salud Tabla 3.13


Grupos Edad1 Peso (g k) Energa (clk) ka/g Protenas2 (/g gk) Grasas3 () g

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(cl ka)

() g

Carbohidratos4 () g

Lactantes

Meses 0-3 3-6 6-9 10 - 12 Aos 1-2

47 , 70 , 85 , 97 ,

550 700 810 980

116 100 95 101

14 17 20 25

30 , 24 , 23 , 26 ,

2 4 3 1 27 33

69 88 122 147

Nios

1, 14

1 190

104

3 6

32 ,

40

173

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades. 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. 4 C l u a ap rd f r n i ,u av ze t b e i a l sc f a d p o e n syg a a . acld o ieeca n e salcds a irs e rta rss

colesterol a un mximo de 300 mg/da. Ese lmite puede ampliarse en comunidades donde los huevos sean una de las principales fuentes de protenas de alta calidad y otros n t i n e .E e t sc s s s h r f s se l m t re c n urets n so ao, e a nai n iia l osumo de cidos grasos saturados. L i g s i nd g a at t l g a a s t r d syc l s e o a net e rs oa, rss auaa oetrl se debe limitar ms de lo antes indicado solo en aquellos nios con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con la grasa alimentaria.

CARBOHIDRATOS
No es factible definir el requerimiento mnimo de carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar diversos sustratos como fuente de energa, y puede sintetizar glucosa a partir de grasas y protenas. Las recomendaciones se basan en mantener un balance energtico, cuando las recomendaciones para protenas y grasas dietticas se han cumplido. En general se recomienda dar prioridad al uso de carbohidratos complejos, ya que los alimentos que los contienen tambin contribuirn a las necesidades que los nios tienen de otros nutrientes.

mantados en forma exclusiva, en comunidades donde la mayora de las madres estn bien nutridas. El consumo promedio de leche materna en tales comunidades es de 750 mL diarios durante los primeros 6 meses de edad, con un coeficiente de variacin del 12,5 %. En el cuadro 3.12 se muestran las vitaminas ms importantes en la nutricin humana y su funcin en el organismo, las fuentes alimentarias y las prdidas. Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire, a la luz y al calor Varios minerales son esenciales para la vida y la salud, y deben ser aportados por la dieta o adicionado a los alimno (otfcc) ets friiain. Hay tres aspectos fundamentales que el mdico de familia debe tener presente en la labor educativa en relacin con la alimentacin: 1 Comprender el papel que tiene la alimentacin en . lav d . ia 2 Ubicar la comida en el lugar que le corresponde. . 3 Fijar las reglas para una alimentacin sana, sin que por . eso deje de ser placentera. U a p c od i t r sac n i e a e l n a i i nd s l n set e ne osdrr s a o dc e a. El contenido natural de sodio en los alimentos es suficiente p r s t s a e l s reque aa aifcr o rimientos del nio. Por tanto, no es a o s j b ea r g rs lal c m d n i g r ra i e t se l cneal gea a a oia i nei lmno na tados con gran contenido de sodio. La ingesta de sodio aumentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si bien no est probada su relacin con la hipertensin arterial en la edad adulta, el consumo de sal adicional durante la n zc n i i n l i s a a i nd h b t sa i e t r o i c ie odcoa a ntlc e io lmnais no r e t syd f c l sd m d f c rd s u s rco iie e oiia ep. Se debe realizar un aumento progresivo de la consistencia y viscocidad. Se recomienda dar papillas o purs y en la medida en que aumenta la capacidad para masticar, morder y tragar ir introduciendo los alimentos slidos o semislidos.

VITAMINAS Y MINERALES
Las recomendaciones de vitaminas y minerales se muestran en las tablas 3.14 y 3.15. Las vitaminas son nutrientes esenciales que deben aportar la dieta. Sus funciones principales son como coenzimas en diversas reacciones metablicas, aunque algunas vitaminas tambin tienen otras funciones especficas. Las recomendaciones promedio para lactantes se basan en la cantidad de la vitamina consumida por nios ama-

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Temas de Medicina General Integral

Tabla 3.14
Vitaminas C B16 (mg) (mg)

Grupos

Edad1

A2 (g)

D3 (g)

E4 (mg)

K5 (g)

B27 (mg)

Niacina8 (mg)

B6 (mg)

B12 (g)

cido flico (g)

Lactantes

Nios

Meses 0-3 3-6 6-9 9 - 12 Aos 1-2

400 400 400 400 500

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

3 3 4 4 5

5 5 10 10 15

35 35 35 35 45

03 , 03 , 04 , 05 , 06 ,

03 , 04 , 05 , 06 , 07 ,

4 6 6 7 8

03 , 03 , 06 , 06 , 09 ,

05 , 05 , 15 , 15 , 20 ,

30 30 45 45 80

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D. 5 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 6 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y despus de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.

Es preciso insistir en que la ablactacin temprana implica ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obesidad en los lactantes, y da lugar a que los nios corran mayor riesgo de padecer fenmenos de hipersensibilidad a algunos antgenos contenidos en los alimentos. A este respecto es aconsejable que los lactantes cuya familia tiene antecedentes de alergia, cumplan 1 ao de edad para introducir el huev ,e c o o a e l sc t i o ,l sf e a y o l hclt, o rcs a rss otros alimentos alergnicos.

Tabla 3.15
Grupos Edad1 Ca (mg) Minerales y oligoelementos P Mg Fe Zn (mg) (mg) (mg) (mg) I (g) Se (g)

Lcats atne

Nios

Meses 0-3 3-6 6-9 9 - 12 Aos 1-2

360 360 540 540 800

240 240 360 360 800

50 50 70 70 150

10 10 10 10 10

3 3 5 5 10

40 40 50 50 70

10 10 15 15 20

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.

Hbitos alimentarios
L i t o u c g a u ld a i e t sap r i d l4 o mes, a nrdcin rda e lmno atr e t. permite que el nio se incorpore a la dieta familiar al trmino del primer ao de vida. Despus de esta edad, no hay objecin para que reciba los alimentos propios de la cultur e q ee t i s r as f m l a a n u s net u aii. En relacin con la alimentacin de los nios, una de las mayores preocupaciones de los padres es que los nios habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta neofobia, o poca aceptacin inicial de un alimento, no debe ser interpretada como rechazo sino como una situacin esperable en el proceso de incorporacin de nuevos sabores y texturas, que se modifica con la exposicin reiterada, no compulsiva al alimento en cuestin.

Los nios, aun los ms pequeos, regulan su ingestin energtica de una manera muy eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo largo del da, y a la ingestin de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una ingestin abundante. La gua de ablactacin propone lo siguiente: 1. Etapa de 0 a 4 meses. Lactancia materna exclusiva, segn demanda del nio. 2. Etapa de 4 a 5 meses. Introduccin de jugos de frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tambin como pur (majadas); se pueden utilizar los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva (compotas), de n e t rd s o i l sl sf u a ov g t l sf e c s o sa ipnbe a rts eeae rso.

Salud Cuadro 3.12


Vitaminas Vitamina A (eio) rtnl Provitamina A Funcin V s ,c e i i n o iin rcmet, dfrnic d ls ieecain e o t j d sc r o a e ,r p o eio oprls erduccin y el sistema i n munolgico Fuentes alimentarias Origen animal: hgado, aceites de pescado, huevo, leche entera, p o u t sl c e s rdco to Oie vgtl znhra rgn eea: aaoi, espinaca, lechuga, fruta bomba, mango, calabaza, malanga amar l a y c a a i l ,b n a oa a i l il, ua mrla oit mrlo Origen animal: aceite de hgado de pescado, pescado fresco, pescado en conservas en aceite, yema de huevo, hgado, mantequilla y queso crema Prdidas

127

Muy sensible a la oxidacin por la luz; tambin s a e t p re c l r e a r ,l a i e .yl h e fca o l ao, l ie a cdz a u medad. La freidura es el proceso de coccin que ms la destruye

Vitamina D (acfrl clieo)

Desarrollo y funcionamiento del sistema osteom o r i u a .E r q i i m iatclr l autso es la enfermedad ms caract r s i ad l d f c e c ad etc e a eiini e et vtmn sa iaia Previene la oxidacin de los cidos grasos polinsaturados

Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina E (ooeoe) tcfrls

Origen animal: mantequilla, huevo entero Oie vgtl aet d sy, rgn eea: cie e oa maz, man y girasol, guisantes como el chcharo, garbanzos, l n e a ,a r zi t g a etjs ro nerl Origen animal: leche, hgado, especialmente de cerdo Origen vegetal: vegetales de c l rv r ei t n o oo ed nes Origen animal: vsceras, c r e an de cerdo Oie vgtl crae itgae, rgn eea: eels nerls leguminosas, nueces, levaduras, frutas, verduras y viandas

M sensible al calor. Inestable cuando se uy e p n a a r yal l z xoe l ie a u

Vitamina K (naftoquinonas)

P r i i aa t v m n ee l atcp ciaet n a coagulacin de la sangre

Inestable en un medio cido y cuando se expone a la luz

Vitamina B1 (imn) taia

Funcionamiento del sistema muscular y nervioso. El beriberi es la enfermedad caract r s i ad l d f c e c ad etc e a eiini e et vtmn sa iaia

I e t b ee s l c o e n u r sya c l n s nsal n ouins eta laia y cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina B2 (iolvn) rbfaia

Eeca pr e fninsnil aa l ucoa m e t d l p e ,ye s s ino e a il l itema nervioso

O i e a i a :v s e a ,c r e l c e rgn nml crs an, eh y derivados, huevos Origen vegetal: leguminosas, veget l sd h j s l v d r yc r a e ae e oa, eaua eels no refinados O i e animal: vsceras, carne fresca rgn de res, pescado, cerdo, embutido Oie vgtl crae n rfnds rgn eea: eels o eiao, vegetales de color verde Origen animal: carnes, pescado, huevos, leche y sus derivados Origen vegetal: leguminosas, man y cereales no refinados

Inestable en soluciones alcalinas y cuando se e p n a c l ryal l z xoe l ao a u

Vitamina B6 (iioia prdxn)

Eeca pr e fnisnil aa l uco n m e t d l p e ,d l aino e a il e sistema nervioso y m usclr ua Eeca pr e fnisnil aa l uco n m e t d lt a t g s aino e rco at o n e t n l l p e ye ritsia, a il l sistema nervioso. La pelagra es la enfermedad caract r s i ad l d f c e c a etc e a eiini d et vtmn e sa iaia

Inestable cuando se expone a la luz

Naia icn (cd ncio io tnc) io

Bastante estable al medio

128

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 3.12 (continuacin)


Vitaminas cido pnoio attnc Funcin F e t sa i e t r a une lmnais Pria dds

Esencial para el metabol s oi t r e i r o F r a im nemdai. om p r ed l a e i - o at e a ctlCA

Origen animal: carne de res, c r oyp l o v s e a ,l c e ed ol, crs eh, embutidos, yema de huevo Origen vegetal: leguminosas, c r a e i t g a e ,m n ,c l eels nerls a o, c l f o ,p p ,b n a oyf u a oilr aa oit rts como el pltano. Origen animal: hgado de res, pollo y pescado, huevo entero Origen vegetal: guisantes, man, cooae crae itgae, hclt, eels nerls v g t l sc m l c lyl c l f o , eeae oo a o a oilr f u a c t i a yv g t l sd c l r rts rcs eeae e oo verde intenso Origen animal: hgado, carne, huevo entero Origen vegetal: leguminosas, cereales integrales, viandas como la papa, quimbomb, el berro, el nabo, los pimientos y los tomates, diversas frutas como el pltano, l sc t i o ye m l n o rcs l e Origen animal: vsceras, carne y l c ee t r eh nea Origen vegetal: leguminosas

Inestable en soluciones alcalinas y cuando se expone al calor

Boia itn

Esencial para el metabol s oi t r e i r o d im nemdai, u r n el s n e i d i o at a tss e cds grasos y en la gluconeognss ei

Bastante estable al medio

Acido flico (oao) flts

Eeca pr e cei snil aa l rcm e t yl d v s ino a iiin cllr eua

Inestable en soluciones cidas y cuando se e p n a c l r a a r yal l z xoe l ao, l ie a u

Vitamina B12 (incblcaooaa mina)

E e c a p r e funcionasnil aa l miento del sistema hematopoytico La anemia perniciosa es la enfermedad crcetc d l dfce aatrsia e a eiic ad e t v t m n i e sa iaia P r i i aa t v m n ee atcp ciaet n el metabolismo intermed a i yf v r c l a s r iro aoee a boc i s e t n ld lh e r in ntsia e iro no hemnico

Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina C (cd io acrio sbc)

Oie vgtl fua cua rgn eea: rts rds y frescas como la guayaba, el maran, el mango, la p ,l sc t i o ,v g t l s ia o rcs eeae como el pimiento, el tomate, e p r j l l c l yl a e g , l eei, a o a cla la papa, el boniato y la yuca

Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire, la luz ya c l r l ao

Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una cantidad igual de agua hervida fresca; las concentraciones irn aumentando de manera progresiva, hasta ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est, con frecuencia, contaminado; adems, no es conveniente habituar al nio al consumo de alimentos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al da comenzando por 3 4 onzas y se aumentar la cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, pues ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a temperatura ambiente y recin preparado.

Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofrecer una sola vez al da, que puede ser un pur de viandas y vegetales, y luego pur o jugo de frutas. Es recomendable introducir alimentos semislidos en la dieta del nio entre los 4 y 6 meses de edad. Adems de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar, esta prctica ensear al nio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y sabor. En la medida en que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos ms consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al principio deben ser blandos, picados en trocitos pequeos, y segn se desarrolla la denticin se puede aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.

Salud
3 Etapa de 5 a 6 meses. A partir de esta edad, la reserva de . hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma de aportarlo es ofreciendo al nio cereales sin gluten, tales como el arroz y el maz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses. Los cereales se pueden preparar mezclados con leche; casi siempre es necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se comenzar con una pequea cantidad en las primeras horas de la maana (desayuno), que se ir aumentando poco a poco a la vez que la consistencia pueda ser ms espesa. En los nios, principalmente en el primer ao de vida, la densidad energtica de los alimentos es un factor esencial, debido a la capacidad gstrica limitada, caracterstica de estas edades. Si la concentracin de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantidades necesarias, por lo que se recomienda que los alimentos lquidos tengan una densidad energtica de 0,60 a 0,75 kcal/mL y los slidos de 2 kcal/g. A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B. Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, comenzando por una papilla suave, que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se brindar leguminosas en forma de pur, con ello se aportarn protena, fibra diettica y algunas vitaminas. Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atencin a factores tales como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las leguminosas y sus productos (harinas y mezclas vegetales), que aumentan la digestibilidad de las protenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de a g n sm c o u r e t s E c n e i od f b a f t t s luo irntine. l otnd e ir, iao, taninos y otros compuestos puede interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes. El tiempo de coccin y el procesamiento industrial como la precoccin, extrusin y tostado destruyen los factores antinutricionales, y mejoran la digestibilidad de protenas y almidones. 4. Etapa de 6 a 7 meses. Se incluyen las carnes que se brindarn molidas finas, raspadas o pasadas por licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducir la yema de huevo cocida o pasada por agua (1 min en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albmina, y la hace ms digestiva y tambin menos alergnica; nunca debe ofrecerse cruda. Se comienza solamente con la yema por su contenido en hierro y ser menos alergnica que la clara, esta ltima se ofrecer en edades posteriores. Debe comenzarse con 1/8 de la yema (se recomienda partir la yema c c d al m t dye t as v z e 4p r e ;r s l aa oia a ia sa u e, n ats eut s fcil ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmen-

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te dividida) e ir aumentando progresivamente hasta darla completa una vez al da, por lo general en el horario del almuerzo. A esta edad se introducirn los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas y los cereales con gluten (derivados del trigo se comienza con papilla de cereal ); d t i o y m s t r e s ofrecern pastas alimenticias. e rg ad e Adems de ser una excelente fuente de protenas, las carnes aportan hierro hemnico, que es fcilmente absorbido, zinc y cidos grasos esenciales. Tambin favorecen la absorcin del hierro inorgnico que se encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos junto con la carne. Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen vitamina C, junto con alimentos que contienen hierro inorgnico. Se debe evitar la administracin de remolacha y espinaca durante el primer ao de vida para reducir el riesgo de metahemoglobinemia, como consecuencia de la produccin de nitritos a partir de los nitratos contenidos en esos alimentos. 5. Etapa de 7 a 8 meses. Se introducirn la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las frutas maduras en trocitos. Puede comer helados, preferentemente de frutas, y dulces caseros que no contengan clara de huevo. 6. Etapa de 8 a 10 meses. Se incorporan el aceite, la mantequilla y la margarina. 7. Etapa de 10 a 12 meses. Se introducen el queso crema y la gelatina. Los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite su asimilacin en esta forma. Un resumen de la alimentacin del nio menor de 1 ao aparece en el cuadro 3.13. 8. Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeas porciones de clara para ir observando su tolerancia. Tambin otros vegetales y carnes en conserva que no se recomiendan antes de esta edad, ya que en su procesamiento y conservacin se utilizan sustancias cuyo uso se prohibe en la alimentacin del lactante. Otros alimentos que contienen aditivos qumicos se pueden comenzar a ofrecer en esta etapa, as como los a i e t sf i o . lmno rts No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben escoger alimentos con bajo contenido de sodio, para reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta. En la gnesis del retraso del crecimiento intervienen factores no relacionados estrictamente con los alimentos, pero que tienen que ver con el cuidado general del nio, y con el tiempo y posibilidades de la madre o cuidadora para dedicarlos a este. Solo recientemente han comenzado a ser estudiados en forma orgnica, como una de las estrategias para disminuir la prevalencia de desnutricin ifni. natl

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Temas de Medicina General Integral

Cuadro 3.13
De 0 a 4 meses Lcaca atni materna De 4 a 5 meses Jugos de frutas yv g t l s eeae Guayaba P ia Guanbana Mango Mamey Meln Tamarindo Ann Frutabomba Chirimoya Tomate Zanahoria Pr d fua u e rts yv g t l s eeae Compotas Pur de calabaza Pur de viandas Papa Malanga ame Boniato Pao ltn De 5 a 6 meses Crae sn eels i gue ltn Arroz Maz Verduras Acelga Berza Chayote Habichuela Leguminosas Lnea etj Chcharo Fioe rjls Negros Bayos Colorados Carne de res yp l o ol De 7 a 8 meses Carnes Cerdo magra Pescados Pastas alimentca iis Helados Ntla ail Budn Fa ln Arroz con leche Frutas maduras e toio n rcts De 8 a 10 meses Pur Jda us Garbanzos Grasa Aet cie Mantequilla Margarina De 10 a 12 meses Queso crema Gltn eaia Ms de 12 meses Huevo completo Jamn Otros quesos Chocolate Remolacha Aguacate Nabo Quimbomb Col Pepino Rbano A i e t sf i o lmno rts

No habite al nio a ingerir alimentos dulces, porque promueve la cariognesis. Los vegetales ricos en nitratos (espinaca, remolacha) administrados durante los 3 4 primeros meses son potencialmente txicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del metabolismo intermediario heptico. Algunos lactantes albergan en su intestino delgado cep sd E c l yB s b i i c p c sd t a s o m r n t a o e a e . oi . utls aae e rnfra irts n nitritos, con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En los nios predispuestos a la enfermedad celaca, los cereales que contienen gluten pueden ser la causa desencadenante. El temor de lo nuevo no es exclusivo del nio pequeo, tambin es comn en todas las especies omnvoras, inclusive en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan repetidas oportunidades para probar el nuevo alimento, se termina cambiando el rechazo inicial por aceptacin. Esta seguridad aprendida proporciona la interpretacin sobre cmo la neofobia infantil puede ser reducida mediante de la exposicin reiterada a un alimento: cuando la ingestin de un alimento nuevo no es seguida de consecuencias gastrointestinales negativas como nuseas o v-

mitos, se reduce la respuesta neofbica y a travs de nuevas exposiciones, el alimento es gradualmente aceptado. En efecto, la exposicin repetida a un alimento puede ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptacin de las comidas; procurar repetidas ocasiones al nio para que consuma nuevos alimentos sin ejercer presiones de ninguna clase, es fundamental en el establecimiento de una dieta vraa aid. Las recomendaciones para mejorar las prcticas de la alimentacin complementaria, segn la edad del nio, son l ss g i n e : a iuets 1. Antes de los 4 meses. No ofrecer lquidos diferentes de la leche materna. 2. De 4 a 9 meses, Garantizar la adecuada densidad de nutrientes de los alimentos que se le brindan. 3. De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimentos y preparaciones ofrecidas. 4. De 12 a 23 meses. Incorporar al nio a la dieta familiar y permitirle que realice por s solo la alimentacin.

Salud

131

Consejos tiles para que el equipo d s l dd s r o l l e u a i nn t i i n l e au earle a dcc urcoa


A partir del 4to. mes en que se inicia la introduccin de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los 2 aos de edad, se debe: 1. Utilizar alimentos que se encuentren fcilmente disponbe. ils 2. Adecuar la densidad energtica > 60 kcal/100 g. 3. Contener baja osmolaridad (< 350 mOsm/L). 4. Aumentar la viscosidad segn la edad. 5. Preparar de forma razonablemente fcil y en poco tiempo. Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales, se debe cuidar bien la dosificacin, y recordar que: 1 La hipervitaminosis A en lactantes produce irritabili. dad o letargo, hipertensin de fontanela, diplopa, eritema, prurito, coloracin anaranjada de la piel, ndulos subcutneos, alopecia, gingivitis, hepatoesplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficiencia renal aguda. 2 La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, nu. s a ,v m t s d a r a ,p l u i ,p o e n r a h p r e es io, ires oira rtiui, ietn s a t r a yn f o a c m a in reil erclei. 3 El hierro causa efectos adversos y trastornos . gastrointestinales como nuseas, epigastralgia, clic syd a r a . o ires

mximo su potencial biolgico. El consumo de una dieta inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el crecimiento somtico y la maduracin sexual. Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se deben de tener en cuenta los aspectos siguientes: 1. El proceso dinmico de aceleracin del crecimiento, el aumento de estatura y peso, y los principales cambios de l c m o i i nc r o a q ec r c e i a a a o e c n e a opsc oprl u aatrzn l dlset. Los cambios en la composicin del organismo tienen una importancia esencial en relacin con las recomendaciones nutricionales y con los patrones alimentarios que favorecen la salud en la poblacin adolescente. Las necesidades de energa aumentan con el rpido crecimiento, con la mayor proporcin de masa corporal magra, con la menor proporcin de grasa en el organismo, con el aumento de la actividad fsica que estimula el buen estado cardiovascular, y con el gran desarrollo muscular y la maduracin del esqueleto. 2. Los aspectos emocionales y los valores culturales de la alimentacin, con sus efectos favorables y desfavorables en las actividades regulares de la vida de los adolescentes. Cada adolescente madura a su propio ritmo, se preocupan desmesuradamente por su figura, el grado de madurez que han alcanzado y el atractivo que tienen hacia el sexo opuesto. Por eso aunque resulta difcil que oigan razones sobre nutricin o cualquier otro asunto, se les puede persuadir de que se alimenten bien apelando al efecto que tendr sobre su figura o su cutis, y convencerlos de que al seguir un buen rgimen alimentario beneficiar su desarrollo fsico y mental. Uno de los principales retos de la atencin primaria es cmo transmitir a los adolescentes y a la comunidad los conceptos bsicos sobre alimentacin y nutricin. Los cambios de comportamiento que tienen lugar en esta etapa pueden servir de motor impulsor para programas educativos sobre salud y nutricin; los adolescentes, como sealamos anteriormente, se cuestionan su apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y peeeca. rfrnis Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva informacin sobre nutricin, siempre y cuando se establezca una relacin de respeto, sin imposiciones; el mdico de familia puede desempear un papel de facilitador y saber compartir las responsabilidades con los propios adolescentes, que pueden escoger nuevas formas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuando se les estimula de una forma adecuada. Es importante dar prioridad a los adolescentes que viven en comunidades con gran densidad de poblacin, en barrios marginados, jvenes internados en instituciones, adolescentes embarazadas y en perodo de lactancia adolescentes con desnutricin crnica, obesidad y enfermedades endocrinometablicas.

EN EL

ADOLESCENTE
Santa Jimnez Acosta

La adolescencia es un perodo de cambios biolgicos rpidos, que se caracteriza por una intensificacin del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la diferenciacin sexual que va a convertirlo en un individuo maduro capaz de reproducirse. Se inicia entre los 12 y 15 aos en los nios, y entre los 11 y 14 en las nias, abarca un perodo de crecimiento rpido que dura entre 2 y 4 aos, al que sigue una disminucin progresiva hasta su detencin. Sin embargo, estos cambios pueden realizarse a travs de patrones distintos en cuanto a cronologa e intensidad, por lo que las peculiaridades individuales han de tenerse muy en cuenta a la hora de valorar este desarrollo. La nutricin apropiada es una de las necesidades bsicas de salud para que el adolescente pueda desarrollar al

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Temas de Medicina General Integral


Energa La estimacin de las necesidades de ingestin de energa para los mayores de 10 aos de edad realizada por el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de Cuba se bas en estimaciones del gasto energtico, para el cual la tasa metablica basal (TMB) es el principal contribuyente. Los factores a tener en cuenta en el clculo de la TMB son e p s c r o a ,l e a ye s x ,yp r e l s u i i a l s l eo oprl a dd l eo aa lo e tlzn a siguientes ecuaciones propuestas por el Comit de Expertos FAO/OMS/UNU, 1985: Varones de 10 a 18 aos: Hembras de 10 a 18 aos: P: peso corporal total en kg: TMB = 17,5 P + 651 TMB = 12,2 P + 746 TMB = kcal/24 h

NECESIDADES NUTRICIONALES
Durante la adolescencia, las necesidades de energa y nutrientes se relacionan ms con la edad fisiolgica que con la cronolgica. Hay que considerar siempre la etapa de maduracin, el estadio de desarrollo puberal y sexual, y la velocidad de crecimiento. Se debe hacer nfasis en tres aspectos del crecimiento: la intensidad y la duracin del estirn puberal, las diferencias sexuales en relacin con la composicin corporal y las variaciones individuales. Durante la pubertad, los varones engordan a mayor velocidad y su crecimiento seo contina durante un perodo mayor que en las hembras. Sin embargo, en estas se deposita una mayor cantidad de masa adiposa y en los varones una mayor cantidad de masa muscular. La proporcin y distribucin de la composicin corporal tambin difieren en la adolescencia. Los varones adelgazan ms y, paradjicamente, aumenta su nmero de clulas adiposas, mientras disminuye el aporte porcentual de la adiposidad al total de la masa corporal. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento progresivo de la acumulacin de grasas y un incremento del porcentaje de adiposidad en relacin con el total de masa croa. oprl Como resultado de los cambios puberales, los varones tienen una mayor masa corporal, un esqueleto ms grande y menos tejido adiposo, en relacin con la masa corporal, que las hembras. Estas diferencias en la composicin corporal y en la velocidad de crecimiento entre los sexos deben considerarse siempre en la determinacin de las recomendaciones nutricionales, que generalmente son ms intensas y de mayor duracin en los varones. De ah que estos necesitan un mayor consumo de energa, protenas, calcio, zinc y magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de ingestin diaria de energa, protenas, grasas y carbohidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 3.16.

Para el clculo del gasto energtico total se utilizaron diferentes factores mltiplos de la TMB que representan grados de actividad compatibles con una tasa de crecimiento y desarrollo, y un estado de salud adecuados. Como margen de seguridad se aadi 5 % a las kilocaloras por kilogramo de peso corporal estimadas.

Protenas Durante la adolescencia existe un aumento de las necesidades proteicas que se debe al aumento de la masa corporal magra, de las necesidades de hemates y hemog lobina, y a los cambios hormonales. Entre los factores que influyen en las necesidades de protenas, adems de la velocidad de crecimiento y el estado nutricional previo, cabe destacar la calidad de la protena y el aporte energtico y de otros ntine. urets

Tabla 3.16
Grupos Edad1 Peso (g k) 3, 42 4, 32 4, 89 5, 04 3, 17 3, 95 5, 18 5, 71 Energa (cl ka) (clk) ka/g 2 020 2 120 2 200 2 170 2 220 2 370 2 690 2 800 59 49 45 43 70 60 52 49 () g 61 64 66 65 66 71 80 83 Protenas2 (/g gk) 18 , 15 , 13 , 13 , 21 , 18 , 15 , 15 , Grasas3 Carbohidratos4 () g () g 63 66 68 68 69 74 84 87 303 318 330 326 333 356 404 420

Hembras

Varones

10 12 12 14 14 16 16 18 10 12 12 14 14 16 16 18

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto d l se a e . e a dds 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. 4 Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.

Salud
Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los adolescentes, se estableci la recomendacin a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa -1g de protena aporta 4 kcal-. Estas cifras, adems de brindar un margen de seguridad ante ingestiones de mezclas proteicas que difieren en su valor biolgico con respecto a las de referencia, ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente principal son, precisamente, los alimentos de este origen.

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Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la energa total de carbohidratos complejos digeribles en lugar de azcares refinados, ya que los primeros aportan adems fibra diettica, minerales y vitaminas; estos abundan en los cereales, races, tubrculos y frutas. Los refinados solo aport nc l r a v c a . a aos as

Vitaminas Los datos sobre las necesidades de vitaminas durante la adolescencia son limitados y se han extrapolado de estudios de la infancia y de otras etapas de la vida. En general, las vitaminas hidrosolubles y algunas de las liposolubles presentan problemas en subgrupos de adolescentes, en los que las deficiencias dietticas son inadecuadas o secundar a ao r sf c o e . is to atrs Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina y riboflavina cumplen importantes funciones en el metabolismo energtico y, por esta razn, las recomendaciones sobre su ingestin se basan en la ingesta de energa. Adems, las necesidades de tiamina aumentan con el consumo de grandes dosis de azcares refinados, lo cual es un hbito bastante arraigado en nuestra poblacin. Los profesionales de la salud que tratan directamente con los adolescentes, sobre todo con rgimen de internado, deben evaluar en su orientacin diettica los derivados naturales que contengan vitaminas y suplementar debidamente, en el caso de que existan deficiencias. En la tabla 3.17 se presentan las recomendaciones de estos nutrientes para la adolescencia en ambos sexos.

Carbohidratos y grasas Las grasas tienen gran importancia en la alimentacin, por suministrar el mayor valor energtico por unidad de peso y ser vehculos de vitaminas liposolubles. Las recomendaciones de grasas para el adolescente se estimaron sobre la base del 28 % de la energa total -1g de grasa aporta 9 kcal-. Un elemento fundamental a tener en consideracin en la ingestin de grasas es el adecuado suministro de cidos grasos esenciales, especialmente de la serie del cido linoleico y linolnico. El consumo ptimo de estos cidos grasos debe representar el 3 % de la energa. Es bueno que el mdico de familia tenga presente que adems de las fuentes principales de grasas visibles -aceites, mantecas, mantequillas, queso crema, mayonesa-, tambin existen las fuentes indirectas llamadas grasas invisibles que se encuentran en las carnes, embutidos, quesos y otros alimentos de origen animal. Los carbohidratos son los portadores principales de energa y debern aportan entre el 55 y 75 % de la energa de la dieta -1g de carbohidratos aporta 4 kcal.

Tabla 3.17
Vitaminas Grupos Edad1 A2 (g) 600 600 700 700 700 700 800 800 D3 (g) 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 E4 (mg) 8 8 8 8 8 8 1 0 1 0 K5 (g) 35 45 50 50 35 40 55 60 C B16 (mg) (mg) 60 60 60 60 60 60 60 60 10 , 11 , 11 , 11 , 11 , 12 , 13 , 14 , B27 (mg) 12 , 13 , 13 , 13 , 13 , 14 , 16 , 17 , Niacina8 B6 (mg) (mg) 1 4 1 5 1 5 1 5 1 6 1 7 1 9 2 0 18 , 18 , 20 , 20 , 18 , 18 , 20 , 20 , B12 (g) 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , 30 , cido flico (g) 150 250 250 250 150 250 250 250

Hembras

10 - 12 12 - 14 14 - 16 16 - 18 10 - 12 12 - 14 14 - 16 16 - 18

Varones

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI vitamina D. 4 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 5 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 6 0,5 mg tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y despus de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.

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Temas de Medicina General Integral


5. Los requerimientos de minerales y vitaminas son altos. L f r ad c b i e t sn c s d d se m d a t u ad e a a om e urr sa eeiae s eine n it v r a aq ei c u al l c e ys sd r v d s o r sa i e aid u nly a eh u eiao,to lmn t sd o i e a i a ,f u a ,v r u a y h r a i a . o e rgn nml rts edrs otlzs 6. El zinc es indispensable para el crecimiento y la maduracin sexual. Las dietas pobres en protenas de origen animal, difcilmente, cubren las recomendaciones diarias estimadas en 15 mg. Existen condiciones especiales de los adolescentes quese deben tener en cuenta por su relacin con el estado n t i i n l e t ee l ss e c e t a : urcoa, nr la e nunrn 1. El uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado en varios estudios que estos pueden modificar procesos metablicos, entre ellos el aumento del colesterol y triglicridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y cobre, y la reduccin de la concentracin circulante de albmina, riboflavina, piridoxina, cido flico, vitamina B12, cido ascrbico y zinc. A pesar de que en la actualidad no existen suficientes pruebas que indiquen la necesidad de suplementacin, se hace necesario la orientacin de una dieta adecuada que fomente mejores hbitos nutricionales y la observacin clnica de la adolescente que usa anticonceptivos, para detectar alteraciones precozmente y reponer de forma adecuada l sn t i n e e p c f c s o urets seio. 2. El acn juvenil. Es una afeccin que se debe tener en consideracin al tratar a los adolescentes que la padecen, aunque el acn no est correlacionado con la diet ;l f l ad i f r a i nyl sh b t sc l u a e l e a a at e nomc o io utrls lvan a conceptos errneos sobre la causa de ese trastorno, atribuido a las exageraciones dietticas de los adolescentes. La orientacin diettica adecuada debe eliminar los falsos conceptos y disminuir la frustracin de los adolescentes. 3. La influencia de las modas y hbitos sociales sobre los mecanismos intrnsecos que regulan la ingestin de alimentos. En la adolescencia, la separacin total o parcial del medio familiar, el consumo de alimentos

Minerales Un aporte adecuado de minerales es imprescindible para el correcto funcionamiento de numerosos sistemas enzimticos y para permitir la expansin de los tejidos metablicamente activos, que sufren un notable incremento en este perodo. Durante el estirn puberal aumenta la necesidad de todos los minerales, en especial del calcio para el aumento de la masa sea, el hierro para el aumento de la masa muscular y la expansin del volumen sanguneo, y el zinc para la produccin de nuevo tejido seo y muscular. Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos para ambos sexos aparecen en la tabla 3.18.

ASPECTOS A CONSIDERAR PARA LA ELABORACIN DE LA DIETA DE LOS ADOLESCENTES


1 L a o e c n i e u p r o od r e g n t i i n l d b d . a dlseca s n ed e iso urcoa, eio al sc r c e t c sf s o i a d e t e a ad l v d . a aatrsia iilgcs e sa tp e a ia 2. El exagerado anabolismo de esta etapa hace que el adolescente sea muy sensible a las restricciones calricas y a las carencias en protenas, algunas vitaminas y oligoelementos, pero las cantidades de energa y nutrientes deben ajustarse para evitar tanto los estados carenciales como la sobrealimentacin. 3. El marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente composicin corporal en estas edades, obliga a individualizar el rgimen alimentario, teniendo en cuenta adems de la edad cronolgica el sexo. 4. El comienzo del estirn puberal y el momento en que se alcanza el pico de la mxima velocidad de crecimiento sufren amplias variaciones individuales, de ah la necesidad de valorar cuidadosamente este hecho, para evitar sobrecargas de energa en los casos de maduracin lenta.

Tabla 3.18
Grupos Edad1 Ca (g) 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 P (mg) 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 Mg (mg) 300 300 300 300 350 350 400 400 F e (mg) 1 1 1 8 1 8 1 8 11 1 6 1 6 1 6 Zn (mg) 1 5 1 5 1 5 1 5 15 1 5 1 5 1 5 I (mg) 150 150 150 150 90 120 150 150 S e (g) 3 0 4 0 5 0 5 0 20 2 5 3 0 4 0

Hembras

10 12 12 14 14 16 16 18 10 12 12 14 14 16 16 18

Varones

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.

Salud
refinados, regmenes desequilibrados y las irregularidades en el horario de las principales comidas son causas frecuentes de alteraciones nutricionales. Los hbitos alimentarios inadecuados tienen un efecto a largo plazo en la morbilidad por enfermedades no transmisibles, muchas pruebas sugieren que la aterosclerosis y la hiperlipidemia se inician durante el perodo juvenil, y que representa una reaccin a lesiones y daos. Los factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis son principalmente concentraciones sricas elevadas de lpidos, obesidad, adems del tabaquismo, sedentarismo y otros. En la atencin primaria se debe garantizar la prevencin de la aterosclerosis desde estas edades y se recomienda lo siguiente: 1 E a u c d lr e g :h s o i f m l a yc n e t a i n . vlain e iso itra aiir ocnrc d c l s e o yp e i na t r a d l sp d e . e oetrl rs reil e o ars 2. Determinacin de las concentraciones de colesterol por lo menos una vez durante la adolescencia, aun entre familias expuestas a poco riesgo. 3. Determinacin de la presin arterial. 4. Determinacin del peso y la relacin del peso con la altura o el ndice de masa corporal para la edad. 5. Orientacin sobre el tabaquismo y la actividad fsica.

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6. Orientacin diettica con el objetivo de disminuir el consumo de grasas y colesterol. El mdico general integral debe mantenerse informado s b el r l c d l sf c o e a i e t r o yn t i i n l s or a eain e o atrs lmnais urcoae, y su relacin con la salud y la enfermedad; en el caso de los adolescentes, la labor educativa debe realizarse empleando tcnicas de comunicacin propias para este grupo de edad. Esta labor educativa no puede realizarse al margen de la comunidad, sobre todo de la escuela y con la participacin atv d l fmla cia e a aii. La variedad en la alimentacin favorece interacciones beneficiosas de los componentes de la dieta y ayuda a mejorar la aceptacin de la misma. La leche y sus derivados deben estar presentes en la dieta del adolescente, por las grandes demandas de calcio. Dietas sin este alimento, solo pueden cubrir apenas la tercera parte de las ingestas recomendadas de calcio. P r l g a l v r e a e l d e a s p o o es l c i aa orr a aidd n a it, e rpn eeco nar cada da uno o ms alimentos de cada grupo principal: l c e y d r v d s c r e , h e o y f i o e ; p n c reales, eh eiao; ans uvs rjls a, e a r z p s a yv a d s v g t l syf u a . ro, ats ina; eeae rts En el cuadro 3.14 se presentan los grupos de alimentos, las porciones necesarias y los intercambios para conformar una dieta patrn que aporte aproximadamente 1 000 kcal.

Cuadro 3.14
Grupos de alimentos Leche y derivados Porciones 1 Intercambios 1 porcin = 1 T de leche fresca, de leche evaporada -reconstituida al 50 %-,de yogurt; 4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal en polvo f r i i a o otfcd 1 porcin = 2 cdas. -aproximadamente 1 onza- de carne de res, cerdo, carnero, vsceras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo -(sin tripa)-; 3 cdas. de picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; T d frijoles, chcharos u otras leguminosas (grano drenado) e 1 porcin = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; T de arroz; T de pastas o viandas viandas -papa, yuca, boniato, pltano, etc. -; 1 T de harina de maz; o 1 onza de panetela 1 porcin = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; T de nabo o calabaza; 1 pimiento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino 1 porcin = T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeo; zanahoria mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbomb 1 porcin = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ann; mango; mamey colorado; 1 T meln de castilla o de agua; T de fruta bomba; T de pia; o T de pulpa de guanbana 1 porcin = 1 cda. de azcar, miel o melado de caa; 2 cdas. de mermelada o dulces en almbar; 2 galletas dulces; o onza de pasta de frutas 1 porcin: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de queso crema; o aguacate mediano

Carnes, huevos y frijoles

P n c r a e ,a r z p s a a, eels ro, ats

Vegetales grupo A

Vegetales grupo B

Fua rts

Dulces y azcares

Grasas

T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad.

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Temas de Medicina General Integral


disminuir la ingestin de sal y limitar el consumo de bebidas alcohlicas: 1. Mantener un peso corporal deseable: a El peso corporal y el estado de salud se encuentran ) en estrecha relacin. Tener un peso deseable disminuye los riesgos para la salud, que se presentan tanto en el bajo peso como en el sobrepeso. b El peso, adems de la actividad fsica y la edad, ) constituye la principal determinante de las necesidades nutricionales en energa y protenas para calcular la dieta recomendada. c Como peso corporal de referencia para adultos se ) utilizan los valores de peso para la estatura considerados como adecuados (tabla 3.19). Para el peso femenino, deben utilizarse de preferencia las cifras correspondientes al intervalo entre el lmite infer o ym d a o p r e m s u i o u i i a l c f a ir ein; aa l acln, tlzr a ir correspondiente a la mediana. d La obesidad est asociada a la enfermedad ) hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y c r b o a c l r s c e t st p sd c n e yo r sa t eervsuae, iro io e cr ta le raciones. La desnutricin energeticoproteica se encuentra asociada a mayor riesgo de muerte temprana. e Tambin debe prestarse atencin a la esttica corpo) ral. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adip s e e a d m n s u i i ae d c e t ec n u a oo n l boe, e tlz l nie nr itr y cadera; para tomar la medida en centmetros: de la cintura se toma como punto anatmico de referencia e b r ei f r o d l d o i ac s i l yd l c l od neir e a udcm otla e a a d r ,l c b z d lf m re l sb r e l t r l s ye ea a aea e u n o ods aeae, n la parte posterior, la porcin ms prominente de los glteos. Una proporcin igual o mayor que la unidad est vinculada a un mayor riesgo de enfermedad hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus, ya que el cmulo de tejido adiposo se l c l z d l c n u ah c aa r b . oaia e a itr ai ria ) f Si el peso corporal se encuentra dentro del intervalo deseable y el ndice cintura-cadera es inferior a la unidad, no hay ninguna ventaja en modificar el peso corporal. 2. Evitar la ingestin excesiva de energa alimentaria. Las necesidades alimentarias de un individuo dependen de una serie de factores que incluye el tipo de trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se considera que un trabajo es ligero, cuando se permanece el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % restante de pie y movindose; moderado, cuando se permanece el 40 % del tiempo sentado o de pie y el 60 % restante en la actividad ocupacional especfica; e intensa cuando se est el 25 % del tiempo sentado o de pie y el 75 % restante en la actividad ocupacional especfica. A continuacin se ejemplifican algunas de las actividades laborales ms representativas. a) Actividad ligera: trabajadores de oficinas y profesionales: abogados, mdicos, contadores, maestros, arquitectos y empleados del comercio; adems amas de casa poseedoras de aparatos mecnicos del hogar, y ocupaciones similares.

Para estimar una dieta de mayor contenido energtico, por ejemplo, de 2 000 3 000 kcal, se duplica o triplica el nmero de porciones, excepto los vegetales del grupo A, los cuales pueden consumirse a libre demanda y, aunque 2 porciones constituyen la cantidad mnima deseable, pueden ser ingeridos en mayor cantidad en dependencia del volumen que sea admitido por el comensal. Se recomienda ingerir los alimentos del da en una frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuezo, merienda y comida. El desayuno debe constituir una de las principales comidas del da y debe aportar aproximadamente el 20 % de la energa del da, ya que de hacerse correctamente estimula la capacidad de trabajo y de concentracin. Esta forma prctica de estimar la dieta se aplica a cualquier grupo de poblacin, para lo cual debe hacer un uso adecuado de las recomendaciones nutricionales.

En el adulto
Felipe Barrios Daz Otto Rafael Recio Rodrguez Yolaine Castillo Pieiro
A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutricin y la neuroendocrinologa, an no estn totalmente esclarecidos los mecanismos que regulan la ingestin de alimentos en el adulto. Dicho proceso consta de dos mecanismos opuestos: uno localizado en el hipotlamo ventromedial, que origina sensacin de saciedad; y otro en la regin del hipotlamo ventrolateral, responsable de provocar la necesidad de ingerir alimentos. Ambos se modulan recprocamente; hay evidencias de otras estructuras del sistema nervioso central, como el sistema lmbico, sistema reticular y neocorteza que participan de forma activa en estos mecanismos; sin subestimar la funcin que tambin desempea el sistema nervioso autnomo, sustancias como monoaminas, pptidos gastrointentinales y neurolptidos pudieran tener una funcin finalmente moduladora en el c n r ld la e i o oto e ptt.

Recomendaciones para la alimentacin del adulto


Entre estas se encuentran: mantener un peso corporal deseable; evitar la ingestin excesiva de energa alimentaria; consumir alimentos variados; confeccionar una dieta baja en grasas; seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales; consumir azcar con moderacin; limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos;

Salud Tabla 3.19


Peso adecuado (kg) Ettr saua (m c) 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 Lmt ie ifro neir 5, 18 5, 24 5, 28 5, 33 5, 44 5, 50 5, 56 5, 62 5, 68 5, 74 5, 80 5, 86 5, 92 5, 98 6, 04 6, 10 6, 17 6, 23 6, 30 6, 37 6, 43 6, 50 6, 57 6, 64 6, 71 6, 78 6, 85 6, 92 6, 98 7, 04 7, 10 Sexo masculino Mediana Lmite spro ueir 6, 14 6, 18 6, 21 6, 25 6, 29 6, 34 6, 40 6, 46 6, 53 6, 60 6, 67 6, 74 6, 81 6, 88 6, 96 7, 04 7, 12 7, 20 7, 28 7, 35 7, 44 7, 52 7, 60 7, 69 7, 78 7, 86 7, 95 8, 04 8, 13 8, 22 8, 31 Lmite ifro neir 4, 37 4, 40 4, 43 4, 46 4, 49 4, 53 4, 57 4, 61 4, 66 4, 72 4, 78 4, 84 4, 90 4, 97 5, 03 5, 09 5, 15 5, 22 5, 28 5, 34 5, 41 5, 48 5, 54 5, 61 5, 67 5, 74 5, 80 5, 87 5, 94 6, 01 6, 08 6, 15 6, 21 Sexo femenino Mediana

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Lmite spro ueir 5, 38 5, 41 5, 44 5, 47 5, 51 5, 56 5, 61 5, 67 5, 73 5, 80 5, 87 5, 94 6, 01 6, 08 6, 16 6, 23 6, 31 6, 38 6, 45 6, 53 6, 61 6, 69 6, 77 6, 85 6, 93 7, 01 7, 09 7, 16 7, 24 7, 32 7, 41 7, 48 7, 57

5, 65 5, 69 5, 73 5, 77 5, 81 5, 85 5, 90 5, 95 6, 01 6, 08 6, 14 6, 21 6, 28 6, 35 6, 43 6, 50 6, 57 6, 65 6, 73 6, 80 6, 88 6, 96 7, 04 7, 13 7, 21 7, 29 7, 38 7, 46 7, 54 7, 63 7, 72

4, 82 4, 85 4, 87 4, 91 4, 94 4, 98 5, 02 5, 07 5, 12 5, 18 5, 25 5, 32 5, 39 5, 46 5, 54 5, 61 5, 68 5, 75 5, 83 5, 90 5, 97 6, 05 6, 12 6, 19 6, 27 6, 34 6, 42 6, 50 6, 58 6, 66 6, 74 6, 82 6, 89

b Actividad moderada: la mayora de los trabajadores ) d l i d s r al g r ,e t d a t s o r r sd l c n e a nuti iea suine, beo e a os truccin -excluyendo los de trabajos duros-, muchos trabajadores agrcolas, soldados que no estn e s r i i a t v ,p s a o e ya a d c s c r n e n evco cio ecdrs ms e aa aets de aparatos mecnicos del hogar, entre otros.

c Actividad intensa: algunos trabajadores agrcolas y ) de la construccin, trabajadores no especializad s o, t a a a o e f r s a e ,r c u a d le c t d ls r i i rbjdrs oetls elts e jrio e evco a t v ,t a a a o e d a e s e c cio rbjdrs e cra, t. d Actividad muy intensa: leadores, herreros, traba) jadores de la construccin (contingente), cortadores de caa y ocupaciones similares.

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b) Sexo: femenino. c) Peso: 65 kg d) Actividad laboral: se clasifica de moderada. e) Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/da. f) Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el lmite medio de su valoracin peso-talla, o sea, normopeso. De forma general se observa una estrecha relacin entre el hbito de ayunos prolongados -largos perodos e t el i g s i nd a i e t s-e e d aye s b e e o nr a net e lmno n l l orps, la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa disminuida y las enfermedades cardiovasculares. La costumbre de ingerir pocas comidas al da est muy generalizada en nuestra poblacin, y en muchos casos se acompaa de una omisin del desayuno y la ingestin de una comida nocturna excesiva. Por lo que se recomienda la ingestin de alimentos 5 veces al da, con una distribucin de la energa total del 20 % en el

e Actividad excepcionalmente intensa: cortadores de ) caa de alta productividad que realizan jornada laboral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento de 8 a 10 toneladas de caa. Las recomendaciones de energa se deben basar princip l e t e e t m c o e d lg s oe e g t c ;t a c s amne n siains e at nrio rdzae e t c m l i t n i a d l a t v d df s c q er a i a so oo a nesdd e a ciia ia u elz, teniendo en cuenta el peso corporal (tabla 3.20). Como ejemplo podemos sealar el de una mujer de 32 aos de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatura, trabajadora de la industria textil. Le realizamos una evaluacin de su gasto energtico para indicar una dieta balanceada, donde se tienen en cuenta los elementos siguientes: a) Rango de edad: comprendido entre las edades de 30 y 60 aos.

Tabla 3.20
Edad (s ao) Sexo Peso (g k) 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 Actividad ligera (clda ka/) 2 320 2 420 2 540 2 700 2 800 2 940 3 070 1 730 1 840 1 960 2 070 2 210 2 340 2 460 2 580 2 320 2 420 2 500 2 600 2 690 2 820 2 880 1 890 1 980 2 040 2 110 2 160 2 240 2 300 2 400 Actividad moderada (clda ka/) 2 610 2 720 2 860 3 040 3 150 3 310 3 460 1 940 2 070 2 200 2 330 2 480 2 630 2 770 2 900 2 610 2 720 2 810 2 930 3 020 3 170 3 240 2 120 2 230 2 300 2 380 2 430 2 520 2 580 2 700 Actividad intensa (clda ka/) 2 900 3 030 3 180 3 380 3 500 3 680 3 840 2 160 2 300 2 450 2 590 2 760 2 930 3 080 3 230 2 900 3 030 3 120 3 250 3 360 3 530 3 600 2 360 2 480 2 550 2 640 2 700 2 800 2 870 3 000 Actividad muy intensa (clda ka/) 3 190 3 330 3 500 3 720 3 850 4 040 4 220 2 380 2 530 2 700 2 840 3 040 3 220 3 390 3 550 3 190 3 330 3 430 3 580 3 700 3 880 3 960 2 600 2 720 2 810 2 900 2 970 3 080 3 160 3 330

18-30

30-60

Salud
desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el almuerzo y 30 % en la comida. El desayuno debe constituir una de las comidas principales, ya que brinda al organismo la energa necesaria para comenzar las actividades del da. Un desayuno correcto estimula la capacidad de concentracin, el nivel de comprensin y la capacidad fsica. La comida de la noche no debe exceder el 30 % de la energa, ya que la ingestin excesiva en este horario favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un f c o d r e g p r l a e o c e o i y l sa c d n e atr e iso aa a trslrss o ciets vasculares. Para las personas mayores de 50 aos de edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda disminuir la comida de la noche a menos del 25 % de la e e g at t ld ld a nr oa e . 3. Consumir alimentos variados. Para mantener la salud se necesita consumir diferentes nutrientes; las fuentes de energa: protenas, grasas y carbohidratos; los

139

aminocidos, ciertos cidos grasos, las vitaminas y los minerales. Esto es posible mediante una alimentacin variada. La recomendacin diaria de protena, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales aparece en las t b a 3 2 a3 2 . als . 1 .4 Ningn alimento por s solo puede ofrecer al organismo todos los nutrientes que necesita. La variedad en la alimentacin permite que puedan tener lugar interacciones beneficiosas entre otros componentes de l dea a it. La leche y sus derivados deben formar parte del consumo diario de alimentos para todas las edades. Dietas mixtas, pero desprovistas de estos alimentos, pueden cubrir apenas la tercera parte de las recomendaciones de calcio. Una medida preventiva de la osteoporosis en la vida adulta, especialmente en la mujer posmenopusica, es lograr durante la etapa de crecimiento un buen desarrollo esqueltico con mxima osificacin.

Tabla 3.21
Sexo masculino Edad Peso (s ao) (g k) Energa (kcal/kg) Protenas (g/kg) Grasas (g) Carbohidratos (g)

Grupos

(kcal)

(g)

Actividad fsc lgr ia iea Activivad fsc ia moderada Actividad fsc itna ia nes Actividad muy itna nes A t v d df s c ciia ia excepcionalmente itna nes

18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60

6 5 6 5

2 680 2 610 3 010 2 940 3 350 3 270 3 680 3 590 4 520 4 410

41 40 46 45 5 2 50 5 7 5 5 7 0 6 8

80 78 90 88 101 98 110 108 136 132

12 , 12 , 14 , 14 , 16 , 15 , 17 , 17 , 21 , 20 ,

83 81 94 91 104 102 114 112 141 137

402 392 452 441 503 491 552 539 678 662

6 5 6 5 6 5

Tabla 3.22
Sexo femenino Edad Peso (s ao) (g k) 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 5 5 5 5 Energa (cl ka) (clk) ka/g Poens rta (/g gk) Gaa rss () g Croirts abhdao () g

Grupos

() g

Actividad fsc lgr ia iea Activivad fsc ia moderada Actividad fsc itna ia nes Actividad muy itna nes

2 090 2 090 2 350 2 350 2 610 2 610 2 870 2 870

38 38 43 43 47 47 52 52

63 63 71 71 78 78 86 86

11 , 11 , 14 , 14 , 14 , 14 , 16 , 16 ,

65 65 73 73 81 81 89 89

314 314 353 353 392 392 431 431

5 5 5 5

140

Temas de Medicina General Integral

Tabla 3.23
Ambos sexos Grupos Edad (aos) 18-30 30-60 18-30 30-60 A (g) 700 700 800 800 D (g) 75 , 5 75 , 5 E (mg) 8 8 1 0 1 0 K (g) 5 5 5 5 6 5 6 5 Vitaminas C (mg) 60 60 6 0 60 B1 (mg) 12 , 12 , 15 , 15 , B2 (mg) 14 , 14 , 18 , 18 , Niacina B6 (mg) (g) 1 6 1 6 21 21 20 , 20 , 22 , 22 , B1 (g) 30 , 30 , 30 , 30 , cido flico (g) 250 250 250 250

Mujeres

Hombres

Tabla 3.24
Ambos sexos Grupos Edad (aos) 18-30 30-60 Ca (mg) 800 800 Minerales y oligoelementos P (mg) 800 800 Mg (mg) 300 300 Fe Zn (mg) (mg) 18 18 15 15 I (g) 150 150 S e (g) 50 50

Mujeres

Hombres

18-30 30-60

800 800

800 800

350 350

12 12

15 15

150 150

60 60

La variedad en el consumo de alimentos tiene un efecto psicolgico al mejorar el aspecto y sabor de la dieta, lo que favorece su ingestin. Una manera de asegurar la variedad en la alimentacin es seleccionar cada da varios alimentos de cada grupo picpl rnia: a) Leche y derivados. b) Carnes, huevos y frijoles. c P n c r a e ,p s a yv a d s ) a, eels ats ina. d Vgtls ) eeae. e Fua. ) rts f D l e ya a . ) ucs zcr g) Grasas Esto lo podemos observar en la lista de intercambio ( u d o3 1 ) car .5. 4. Seleccionar una dieta baja en grasas. Se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cncer, al disminuir la ingestin de las grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es recomendable una cantidad de grasas que proporcione entre el 25 y el 30 % de la energa total, lo que representa entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal. Puede lograrse una reduccin de la grasa si se disminuye principalmente el consumo de la misma de origen animal, tanto las grasas slidas como las contenidas en las carnes; por lo que se debe dar preferentemente car-

nes magras. Se recomienda estimular el consumo de pescado por la calidad de su grasa, para prevenir las enfermedades cardiovasculares. En adultos, particularmente que presentan riesgos, se recomienda el consumo de leche y derivados descremados y semidescremados. 5. Seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales. Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas y minerales, las frutas y los vegetales constituyen parte eeca d l dea snil e a it. Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestin, y r d c nl c n t p c yl e i e c ad d v r i u i i . eue a osiain a vdni e ietclts Se ha sealado cierta asociacin entre la ingestin de la fibra diettica y la prevencin o mejora de otras alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad, aterosclerosis y cncer de colon. Adems de la fibra diettica, estos alimentos son importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la A, C, y E han sido asociadas con la prevencin de las enfermedades crnicas no transmisibles. Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se destruyen, e g a m d d ,d r n el r c l c i n t a s o t ,a m n rn eia uat a eoec, rnpre la cenamiento, preparacin y coccin de los alimentos. 6. Consumir azcar con moderacin. La ingestin de azcar aporta casi el 20 % de la energa total; se recomienda por organizaciones internacionales ingestiones

Salud Cuadro 3.15


Grupos de alimentos Leche Unidad de intercambio 1 T (240 g) Cantidad de alimentos para intercambiar Energa (cl ka) Protena () g 7 Grasa () g 6

141

HC () g 14

1 T de leche fresca 130 1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo) 1 T de leche evaporada (reconst. 50 %) 1 T de leche condensada (reconst. 4c a ) d. 1 T de yogurt de vaca o soya 1Td i s a e e l( e o s . e ntcra rcnt 4c a ) d. 1 oz de carne de res, cerdo, c r e o v s e a ,p l o anr,crs ol, pescado,embutido, picadillo de res con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) embutido de pollo (fricandel) 1 unidad de perro caliente hamburguesa de soya ih ta 2f s s e k 1 oz de queso 1 unidad de huevo 1 T de frijoles ( T de granos ms lquido) T de arroz, pastas o harina de maz de unidad de pan suave 1 rebanada de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 unidades de galletas T de pur de papas T de otras viandas 7 5

Carnes

1 onza(30 g)

Cereales y viandas

T (150 g de pur de viandas)

70

Vgtls eeae grupo A

1T

Lechuga, col, berro, pepino, t m t ,a e g ,c a o e p m e t , oae cla hyt, iino habichuela, rbano (cantidad a consumir segn desee) T de calabaza, nabo, remolca znhra ah, aaoi 1 naranja mediana 1 mandarina mediana p a of u a( i r j t ltn rt mcoe) 1 guayaba mediana toronja 1 mango pequeo 1/8 de mamey colorado T de pia en cuadritos T de fruta bomba en cuadritos 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla, mayonesa 2 cda. de queso crema unidad de aguacate mediano 35 40

Vgtls eeae grupo B Fua rts

T 1U

2 1

7 10

Grasas

1 cucharada

110

12

Azcar y dle ucs

1 cucharada

1 cda. de azcar 45 1 cda. de mermelada, dulce e a m b r p s ad f u a ,m e n la, at e rts il 4 cda. de compota unidad de panetelita cda. de helado Coppelia 4 cda. de helado Varadero 3 cda. de helado Guarina T de gelatina (1 cda de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara

12

L y n a T t z ,c a :c c a a a o :o z . eed: : aa d. uhrd, z na

142

Temas de Medicina General Integral


Entindase por una racin (equivalencia): a) Una lnea y media (45 mL) de licores fuertes: ron, aguardiente, ginebra u otros. b) Una botella de cerveza (360 mL). c) Dos copas pequeas de vino (150 mL). En los cuadros 3.16 y 3.17 enumeramos los patrones dietticos para el adulto de 18 a 60 aos, con su correspondiente lista de intercambios.

inferiores al 10 %, lo que representa 25 g de azcar/1 000 kcal. El azcar y muchos alimentos que incluyen azcar -dulce en almbar o bebidas endulzadas- proporcionan energa, pero son limitadas en su aporte de otros nutrientes (energa vaca), por lo que se deben consumir con moderacin. 7. Limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos. En el curado y ahumado de las carnes se emplea el nitrito de sodio que, en el sistema digestivo al actuar con las aminas derivadas de las protenas, forman compuestos con alto nivel cancerognico. Los mtodos de coccin que emplean temperaturas superiores a 200 0C (freidoras) producen compuestos de alto nivel mutagnico que, a largo plazo, pueden determinar la aparicin de procesos tumorales gastrointestinales. De forma general, se recomienda limitar el consumo de alimentos curados, horneados, ahumados y fritos a no ms de 2 veces por semana. 8 Disminuir la ingestin de sal C n l s n v l s d c o u o . . o o iee e lrr de sodio existentes en diversas poblaciones -de 10 a 12 g al da-, entre el 20 y 30 % de individuos normotensos, puede ser sensible a esta adecuada ingestin de sodio. Esta proporcin crece segn se incrementa la ingestin de sal. De acuerdo con los hbitos alimentarios de nuestra poblacin, se supone que la ingestin del cloruro de sodio es superior a la necesaria. Se recomienda que la ingestin de sal no debe exceder d 5g d a P r l g a e t p o i o s r q i r u i i e /. aa orr se rpst, e euee tlzar menos sal al cocinar los alimentos y abandonar el h b t d a r g rs lal h r d c m r o ( a d m s ) io e gea a a oa e oels sl e ea. Tambin debe prestarse atencin al consumo de los alimentos ya elaborados, los cuales, frecuentemente, ya tienen sal aadida. 9. Limitar el consumo de bebidas alcohlicas. El alcohol no se considera un componente de la vida normal y mucho menos de una dieta normal, desde el punto de vista mdico. Las bebidas alcohlicas proporcionan una energa vaca (no nutritiva). No se recomienda el consumo de alcohol por estar este vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis hep t c ,d g n r c d ls s e an r i s c n r l t a ia eeeain e itm evoo eta, rs tornos gastrointestinales, alteraciones metablicas y c n e ,e t eo r s cr nr to. Generalmente se recomienda que la ingestin de alcohol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no deben ingerir ms de una racin de bebida alcohlica al da y los hombres no ms de dos. Esto est avalado por la diferente composicin corporal y los niveles de actividad fsica para cada sexo.

Cuadro 3.16
Grupo de alimentos Leche Carnes (incluye leguminosas) Cereales y viandas Vgtls eeae Fua rts Grasas Azcar y dulces Patrn para adultos de 18 a 60 aos (necmis itrabo) 2 4 11 2 2 3 11

Cuadro 3.17
Patrn de men Desayuno: 1 T de leche o yogurt, 1unidad de pan, 2 cdta. de aceite, 1 cda. de azcar Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar Almuerzo: 1T de leguminosa ( T de granos ms lquidos) 1 oz de carne de res, carnero pollo pescado u otra 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas T de vegetales de T de postre 1/3 de unidad de pan 1 1/3 de cda. de aceite Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar Comida: 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas o 1/3 de unidad de pan T de vegetales T de postre 1c a d a e t d. e cie Cena: 1 T de leche o yogurt

Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, Oz= onza. Energa (kcal) = 2 400 Protenas (g): 72 = 12 % Grasas (g) 77 = 25 % Carbohidratos (g) 378 = 63 %

Salud
Los mdicos y enfermeras de familia que laboran en i t r a o e c l r s f b i a ,c r u o i f n i e yc m n nends soae, rcs cls natls oui dad en general deben mantener una estrecha relacin con el especialista en nutricin del municipio o rea de salud correspondiente, a fin de orientar aspectos alimentarios nutricionales de la poblacin que atiende; as podrn inform ry as v z a e t rs b es t a i n sd f c t r a q es a , u e, lra or iucoe eiiais u e detecten y proponer posibles soluciones.

143

En el adulto mayor
Santa Jimnez Acosta

El nmero creciente de personas de edad avanzada en la poblacin mundial ha centrado la atencin sobre la investigacin gerontolgica y geritrica. En Cuba, la poblacin con edades mayores de 60 aos en 1998 era de aproximadamente el 13 % de la poblacin total. El incremento de la poblacin de personas seniles se debe a los avances en el campo de la medicina y la nutricin. En los pases muy desarrollados tambin deben considerarse la mejora de las condiciones de vida y el mayor nmero de servicios de salud pblica. Todos estos datos justifican, por una parte, el inters por el estudio de los fenmenos del envejecimiento (gerontologa) y, por otra, la preocupacin de la medicina prev n i ays c a p rl p o i a i yt a a i n od l ss t a etv oil o a rflxs rtmet e a iuciones y enfermedades que acosan a las personas de edad aazd (eit) vnaa grara.

Factores que afectan el estado nutricional en las personas de edad avanzada


Si bien las necesidades nutricionales bsicas permanecen constantes, las personas seniles pueden presentar problemas especiales, debido a las modificaciones fisiolgicas propias del envejecimiento y a la presencia de trastornos que afectan la ingestin, digestin y absorcin de los alimentos, as como al metabolismo de las sustancias nutritivas. E t sc r c e t c si h r n e a p o e od e v j c sa aatrsia neets l rcs e neei miento y las peculiaridades del anciano agregan facetas singulares a la nutricin en la edad avanzada. Los factores principales que afectan el estado nutricional del anciano son los siguientes: 1. Factores socioeconmicos y culturales. El espectro que acosa potencialmente a las personas mayores de

edad est constituido por la escasez de medios econmicos, ignorancia y soledad. En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pensin insuficiente y el incremento de los gastos domsticos para poder ser atendido por otros, hacen que la alimentacin en tales circunstancias resulte montona, cuando no insuficiente. Por otra parte, en la edad senil existe una considerable dificultad para comprender y aceptar nuevos problemas. Adems, la mala memoria y el dficit audiovisual pueden ser un problema a la hora de aceptar instrucciones. Las personas de edad avanzada tienen temor a los alimentos perjudiciales, al estreimiento y a la indigestin. Con razn, se ha dicho que el objetivo del mdico debe ser modificar con discrecin, suavidad y comprensin los patrones vitales de su paciente y crear el clima adecuado en su entorno familiar. Los ancianos del sexo masculino con pocos conocimientos culinarios no tienen una alimentacin equilibrada, ya que recurren a alimentos que exigen poca preparacin -pan, dulces y, en ocasiones, caf con leche. Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos fsicos crecientes y su declinacin psquica restringen los contactos humanos, y finalmente se produce una situacin de soledad. Esto se traduce por apata, depresin y anorexia. Cuando las personas seniles comen en agrupaciones o en compaa de otros, la alimentacin suele ser mejor. En Cuba, actualmente, se estn incrementando los servicios de alimentacin social a personas de la tercera edad y, sobre todo, a las que no tienen amparo filial; esto redunda en un mejoramiento del estado nutricional y de la calidad de vida de estas proa. esns El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son tres de los grandes peligros que acechan a las personas de edad avanzada. 2. Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente produce una atrofia de la mucosa oral. La sequedad bucal tambin produce un problema en la masticacin y en la deglucin de los alimentos, y puede ser un factor importante en la disminucin de la ingesta de alimentos. Los defectos bucales consisten principalmente en aus n i d d e t s p e i d n a i sd f c u s sya r eca e ine, rtss etra eetoa to fia mandibular. Tales defectos constituyen un factor importante en la ingestin deficitaria de estos. Muchas personas de edad avanzada tienen la dentadura bastante defectuosa; otros tienen adentia total o llevan una dentadura postiza mal ajustada. En consecuencia, evitan los alimentos duros que exigen masticacin y eligen los ms blandos. El valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas y verduras que ingieren disminuye an ms con la larga coccin para que se ablanden. De esta forma, la ingestin de protenas animales y vitaminas re. sulta insuficiente

144

Temas de Medicina General Integral


mucosa intestinal, a la formacin activa de vitamina D -1,25 dihidrxido colecalciferol- o a una disminucin en la formacin de este compuesto en el rin. Adems, la capacidad de adaptacin del intestino frente a una ingesta baja en calcio, disminuye con la edad. La osteoporosis senil es una afeccin comn, especialmente en la mujer -desmineralizacin sea posmenopusica-. Su causa no est aclarada, pero posiblemente intervienen la disminucin de la secrecin de hormonas sexuales -parcialmente anablicas-, la inactividad e inmovilizacin, y la ingestin inadecuada de calcio y otros nutrientes -protenas, vitamina D, magnesio y o r sm n r l s . to ieae6. Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no abunda en las personas seniles pertenecientes a un estrato social pobre. Sin embargo, en determinados sectores con ingresos moderados suele observarse (ancianos jblds. uiao)

3. Malabsorcin y estreimiento. En el proceso de senescencia existe una disminucin de las sensibilidades gustativas y olfatorias, as como de las secreciones digestivas. La presencia de atona intestinal, la menor a t v d df s c ,ye r c a oaf u a yv r u a - u n ciia ia l ehz rts edrs fetes de fibra- conducen al estreimiento habitual tan frecuente y al que tanto temen. En el intestino delgado el envejecimiento parece producir una reduccin del rea de absorcin. En las personas de edad avanzada existe una alteracin de la absorcin intestinal, sin llegar a un franco cuadro de malabsorcin con esteatorrea. Dicha alteracin parece deberse a una isquemia del intestino delgado, ya que la esteatorrea es ms frecuente en los ancianos que han padecido episodios trombticos: ictus cerebral o infarto del miocardio. A veces se observan cuadros de intolerancia al gluten (enfermedad celaca) o a la lactosa. Las mencionadas anomalas bucales, la disminucin de la ingestin de lquidos, la hiposecrecin de cido c o h d i oyb l s e d f c td e z m sd g s i a ,a lrrc ii, l ii e nia ietvs s como la disminucin de la tasa de fibra vegetal contribuyen a la aparicin de estreimiento. 4. Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracterstica del estado nutricional del anciano es poseer una reserva insuficiente de vitaminas, que parece condicionada por una disminucin del ingreso total de alimentos, una mala seleccin cualitativa de los mismos y una absorcin deficiente. El alcoholismo y la administracin de ciertos medicamentos tambin contribuyen al dficit de vitaminas. Los dficit vitamnicos ms caractersticos y frecuentes en las personas de edad avanzada son los de vitaminas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran manifestaciones clnicas de estas carencias, aunque en el caso de la vitamina C en estudios realizados en ancianos residentes en hogares, se han encontrado bajos niveles. Respecto a la carencia de vitamina D, sus causas ms frecuentes pueden ser el dficit de aporte, una inadecuada exposicin a la luz solar, un sndrome de malabsorcin y enfermedades del tracto hepatobiliar o renal. Tambin asociado a la disminucin de la secrecin de cido clorhdrico, se dificulta la absorcin de otras vitaminas como la B12 y la B6. El dficit de cido flico se puede observar en alcohlicos crnicos con afectacin heptica. Suele asociarse con dficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas se encuentran particularmente en frutas y verduras frescas. Por otra parte, la administracin prolongada de barbitricos o anticonvulsivos puede conducir igualmente a un dficit de cido flico, con la consiguiente anemia macroctica. 5. Ingestin deficiente de hierro y calcio. Los cambios en la absorcin de hierro con la edad son contradictorios. Mientras algunos estudios plantean un descenso en la absorcin con la edad, otros no encuentran diferencias. L r d c i nd l a s r i nd c l i an v li t s i a a euc e a boc e aco ie netnl puede ser debida a una disminucin en la respuesta de la

Aspectos cuantitativos y cualitativos


Los estudios sobre recomendaciones nutricionales de los ancianos estn an en desarrollo. Generalmente se han hecho extrapolaciones de los requerimientos del adulto, basadas en los cambios que ocurren con la edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe ser considerado como una u i a b o i a d f r n e tal como lo es el nio, esto no es ndd ilgc ieet, suficiente para determinar las necesidades del anciano.

ENERGA
Los requerimientos de energa disminuyen con la edad, lo que se acompaa por una disminucin en la ingesta de caloras. La disminucin de los requerimientos puede deberse a una disminucin en el peso corporal, un descenso del metabolismo basal y una reduccin de la actividad fsica. En Cuba se han estimado las recomendaciones de energa para los individuos de 60 aos de edad o ms, en dependencia del sexo y de la actividad fsica (tablas 3.25 y 3.26). Las necesidades de protenas se han fijado como promedio en 12 % de la energa total y las de grasas en 28 %. Mucho se ha discutido sobre la relacin entre la ingesta de grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reduccin de grasas saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de colesterol sanguneo, aunque en ancianos esta relacin no es tan clara como en adultos ms jvenes. Antes de imponer una restriccin en grasas, es preciso comparar l sp s b e b n f c o yr e g se e i d v d oe p r i u a . o oils eeiis iso n l niiu n atclr Las necesidades de vitaminas y minerales en individuos de 60 aos de edad o ms para ambos sexos se exponen en la tabla 3.27. Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos en personas mayores de 60 aos, de ambos sexos, se presentan en la tabla 3.28.

Salud Tabla 3.25


Actividad fsc ia Lgr iea Moderada Itna nes
1

145

Energa 1 ( c l ( c l/ g ka) ka k) 2 180 2 460 2 730 34 38 42

Protenas () g (/g gk) 65 74 82 10 , 11 , 13 ,

Grasas Carbohidratos () g () g 68 77 85 327 369 410

Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.

Tabla 3.26
Actividad fsc ia Energa 1 Protenas ( c l ( c l/ g ( ) ka) ka k) g (/g gk) 34 39 43 56 64 71 10 , 12 , 13 , Grasas () g 58 66 73 Carbohidratos () g 282 320 353

Lgr iea 1 180 Moderada 2 130 Itna nes 2 350

Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.

Tabla 3.27
Vitaminas A (g) D (g)2 E (mg)3 K (g)4 C (mg) B1 (mg)5 B2 (mg)6 Niacina (mg)7 B6 (mg) B12 (g) cido flico ( ) g
1
1 2

Tabla 3.28
Masculino 800 5 1 0 6 5 6 0 12 , 15 , 1 7 22 , 30 , 250 Femenino 700 5 8 5 5 6 0 11 , 13 , 1 5 20 , 30 , 250 Minerales y oligoelementos Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo (g) S l n o( g eei )
1

Masculino

Femenino

800 800 350 12 15 150 60

800 800 300 10 15 150 50

Equivalente de retinol (ER) = 1g de retinol = 6 de betacaroteno. g Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI de vitamina D. 3 1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol. 4 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 5 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 6 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. 7 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal.

Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso y una mujer de 55 kg de peso, con actividad fsica moderada.

Indicadores de desnutricin en el anciano


Los indicadores de desnutricin deben ser considerados sobre la base de los mtodos disponibles en la atencin primaria de salud e incluyen: 1. Prdida de peso significativa en un perodo. Este indicador es relativamente fcil de usar y solo requiere el peso del individuo. Una prdida significativa de peso

es equivalente a un descenso del 5 % o ms en 1 mes; 7,5 % o ms en 3 meses o 10 % o ms en 6 meses. Adems, cualquier prdida mayor de 5 kg es un indicador importante. 2. Otra forma de evaluar, desde el punto de vista antropom t i o a a c a oe u i i a e d c d m s c r o a . rc, l nin s tlzr l nie e aa oprl Debe tenerse presente que la talla de los ancianos debe tomarse con extremo cuidado y que adems las deformidades seas propias de la edad la pueden afectar. No obs a t ,e d c d m s c r o a - e oe k / a l e m2tne l nie e aa oprl ps n gtla n y los valores de puntos de corte sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado nutricional. Se plantea que un IMC de18,5 kg/m2 o menos, define deficiencia energtica crnica; de 25 a 29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor que o igual a 30, obesidad.

146

Temas de Medicina General Integral


socioeconmicos limitan, a menudo, la variedad y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone tener que recurrir al empleo de suplementos vitamnicos. En cualquier caso, una anamnesis diettica puede ser suficiente para establecer una suplementacin vitamnica que prevenga una posible carencia.

3. Se deben buscar signos clnicos fciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis angular -vitaminas del complejo B-. Estos signos son: a) Glositis: vitaminas del complejo B. b) Sequedad de los labios y baja eliminacin de orina (ehdaain. dsirtc) c) Falta de grasa subcutnea. d) Falta de masa muscular. e) Retencin de lquidos (edema).

Bibliografa consultada Recomendaciones para la alimentacin


Los principios que deben asistir la alimentacin de las personas mayores deben ser los siguientes: 1. Deben tenerse en cuenta los factores geritricos sealados: situacin socioeconmica, defectos bucales, cambios digestivos, estado nutricional, padecimient sf s c sa o i d s e c o io scao, t. 2. La racin energtica total debe conseguir el peso ideal. 3. La alimentacin debe ser rica en protenas, moderada en carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra: frutas y verduras. 4. Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y miner l sp r e i a e c r u o l st a t r o d l o i i a ae aa vtr sobt, o rsons e a sfccin y las anemias nutricionales. Leche, derivados lcteos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas deben estar siempre presentes en la alimentacin. 5. No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio -pan blanco, jamn, tocino, embutidos, pescados secos y en c n e v ,m r s o ,c r e s l d sya u a a ,m n e u osra aics ans aaa hmds atqi lla salada y conserva en general-, mxime si existe h p r e s uo r e f r e a q el j s i i u . ietnin ta nemdd u o utfqe 6. La ingestin de agua debe ser suficiente. 7. Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias snils ecla. 8. Debe mantenerse normal el ritmo de evacuacin intestinal. Si no se consigue mediante una alimentacin a e u d - r t s v g t l sr c se f b a p ni t g a , dcaa fua, eeae io n ir, a nerl mermelada, etc. - y ejercicio, debe recurrirse al empleo de preparados de fermentos digestivos y laxantes. 9. Aunque no parece existir una necesidad especial de vitaminas en las personas de edad avanzada, la presencia de ciertas enfermedades o determinados factores
lvarez, N. Nutricin infantil. Prescripciones normales y dietoterpicas. Venezuela, Ed. de la Universidad de Zulia, 1998. Berdasco, A, Romero, JM. Pesquisaje de la malnutricin del adulto mediante el uso de las tablas de peso para la talla. Rev Cubana Med Gen Integr 1989; 5: 334-50. Bruce, J. Elementos bsicos de la lactancia. Fam Plann, 1996;191:45-9. Cavedes: Nutricin y alimentacin del nio en los primeros aos de vida. Serie Pattex, OPS/OMS, Washington DC, 1997. Daz ME. Manual de Antropometra para la atencin primaria de salud. La Habana: Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos; 1989. Einsenstein, E. Nutricin y salud en la adolescencia. En: La salud del adolescente y del joven. Washington D C, Organizacin Panamericana de la Salud, 1995 (Publicacin cientfica 552). FAO/WHO Expert Consultation, en Food and Nutrition Series No.23, FAO, Rome, 1988. Gay, J; Porrata, C y Hernndez, M. Atencin alimentaria y nutricional de la poblacin por el mdico de la familia. Rev Cubana Med Gen Integral, 1993; 9 (4): 361-85. IUNS/WHO Conclusions, guidelines and recommendations from the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the pediatric age group and later cardiovascular disease. J Am Coll Nutr 1992; 11(suppl): 1-s s2. Jimnez, S, Gay, J. Vigilancia Nutricional Maternoinfantil. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos: Ciudad de La Habana, 1997: 15. Lpez,H. y otros: Tabla Provisional de la Composicin Nutritiva de los alimentos cubanos. 1956. Reproduccin de la Publicacin N. 13 del Laboratorio FIM de Nutricin, La Habana, MINSAP, 1963. OPS. Conocimientos actuales de nutricin. 6 ed. Washington, DC, 1991 ( Publicacin Cientfica; 532) OPS. Manual de Crecimiento y Desarrollo del nio. 2da. Ed, Serie Paltex, 1994. Placencia Concepcin D. y colaboradores. Manual de Dietoterapia. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimento, 1999 Rozovski, J. Nutricin en los ancianos. En: La atencin de los ancianos: un desafo para los aos noventa. OPS, Publicacin Cientfica, No. 546, Washington DC, 1994. WHO. Physical status: The use and interpretation of antropometry. Pregnant and lactating women. Tecnical Report Series, 1995; 854:37-120. WHO/UNICEF/CIDA/USAID/FAO/UNAP. Ending hidden hunger: A poliey conference on micronutrient malnutrition. Montreal, 1991. Yohm Yudkin. Este asunto de la Nutricin, 1979.

Atencin integral de salud

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ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

ATENCIN PRENATAL
Violeta Herrera Alczar
L a e c p e a a s r p e o ,p r i a c n i u ,c m a tnin rntl e rcz eidc, otna opleta, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con participacin activa de la comunidad. Precoz. Porque la captacin ha de producirse antes de las 14 semanas. Peridica. Porque la gestante es atendida por el equipo de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta metodologa. Continua. Porque el mdico de familia y su grupo bsico de trabajo (GBT) atienden durante todo el embarazo a las gestantes correspondientes a su territorio. Incluye las acciones que realiza en su terreno. Completa. Porque se cumple el esquema de atencin establecido, con la calidad requerida para cada una de las consultas. Cada gestante recibir no menos de ocho consultas durante su atencin.

Dispensarizada. Porque se registran y se dispensarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus car c e t c s( l s f c c ) ys d f n ne t a e i sya e atrsia caiiain, e eie srtga tn cin especializada para los grupos de riesgos. Con el subsistema del mdico de familia que se aplica nacionalm n e l sg s a t ss i c r o a a g u oI d l d s e et, a etne e noprn l rp I e a ipn srzc. aiain Integral. Porque considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biolgicos y sociales, as como las condiciones del ambiente. Regionalizada. Porque esta es la base para establec rl e e t v i t r e a i ne t el sd s i t sn v l sd e a fcia nerlc nr o itno iee e atencin, y lograr la mxima utilizacin de los recursos y m t r a e d s o i l s S b s e e p i c p od l a e aeils ipnbe. e aa n l rnii e a tn cin escalonada. En equipo. Porque interviene el equipo primario hor z n a ,i t g a op re m d c yl e f r e ad f m l a iotl nerd o l io a nemr e aii con su grupo bsico de trabajo. Con participacin de la comunidad. Porque los integrantes de los consejos de salud garantizan la vinculacin entre las acciones del equipo de salud y la comunidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumplimiento de las tareas y lograr la participacin de sus miembros en la solucin de los problemas, tanto individuales como colectivos, que intervienen en el proceso salud-enfermedad.

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Temas de Medicina General Integral


-de acuerdo con el Programa de Diagnstico Precoz del Cncer Crvico Uterino- y de exudado vaginal -con el cultivo si es posible-, el que se repetir en cualquier otro momento si se considera necesario. Se proscribe la toma sistemtica de exudado endocervical durante la gestacin. b T c ov g n l- i i t o u i e d d e e c n lc r ) at aia sn nrdcr l eo n l aa evical- para constatar tamao y caractersticas del e oyl sa e o ,l p s c d lc e l ys l n i tr o njs a oiin e ulo u ogtud en centmetros. c Examen de las mamas para detectar posibles anoma) las o enfermedades que pudieran afectar la lactanc am t r a i aen. 4. Control del peso y valoracin ponderal, segn talla. 5 T m d t n i na t r a . . oa e es reil 6. Exmenes complementarios: determinacin del grupo sanguneo y factor Rh, exmenes serolgicos p r i v s i a s f l s yV H1y2al p r j ,a i aa netgr ii, I a aea nlsis parcial de orina para detectar bacteriuria asintomtica, hemoglobina, hematcrito, glicemia, examen parasitolgico de heces fecales y electroforesis de hemoglobina. 7. Remisin al estomatlogo. 8. La interconsulta con el psiclogo se efectuar segn n c s d di d v d a .S d b c t ral g s a t p r eeia niiul e ee ia a etne aa la interconsulta de evaluacin dentro de los 15 das siguientes, a fin de ser valorada por el especialista e o s e r c aoe m d c n g n r li t g a . n bttii n eiia eea nerl La deteccin de una embarazada puede lograrse espontneamente, o por el personal de enfermera, las brigadistas sanitarias de la Federacin de Mujeres Cubanas, las trabajadoras sociales o por el propio mdico en labor de terreno o en el consultorio, y ser citada a la consulta de captacin. Esta ser precoz si es antes de las 14 semanas, intermedia e t el s1 y2 s m n s yt r ap r i d l s2 s m n s nr a 4 3 eaa, ada atr e a 4 eaa. La captacin precoz permite el cumplimiento de otras caract r s i a i p r a t sd l a e c p e a a . etcs motne e a tnin rntl

Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazo normal


Para el estudio de este tema se recomienda ver en el cap tulo 3. Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal. Cada embarazada normal recibir un mnimo de ocho consultas hasta las 40 semanas de gestacin (cuadro 4.1).

Cuadro 4.1
Consultas Captacin Segunda: interconsulta de evaluacin Trea ecr Cuarta Q i t :i t r o s l a una necnut de reevaluacin Sxa et Sptima Octava: interconsulta de trmino Semanas de amenorrea Antes de las 14

No ms de 15 das despus Alrededor de las 18 Alrededor de las 24

Alrededor de las 30 Alrededor de las 34 Alrededor de las 37

Alrededor de las 40

E l i t r o s l ad l s4 s m n s l e b r z d d b n a necnut e a 0 eaa, a maaaa ee ser remitida para su seguimiento a la consulta de gestante a trmino que se brinda en los hospitales. All, la embarazada en evolucin normal puede ser seguida hasta las 42 semanas, ap r i d l c a d b s ri g e a ae e h s i a . atr e a ul ee e nrsd n l optl

Atencin durante la primera consulta (atc) cpain


La realizar el mdico de familia o del sector. Se proceder como sigue: 1. Anamnesis general y obsttrica, incluye aspectos biopiooils scscae. 2. Examen fsico completo -con nfasis en el examen card o a c l ryr s i a o i - S t e ea e c o e a o i ivsua eprtro. i in fcins sca das de cualquier tipo, se debe interconsultar con el clnico del GBT, y se realizar el seguimiento conjunto c ne e p c a i t p r i e t . o l seilsa etnne 3. Examen obsttrico que incluye: a) Examen con espculo para ver los caracteres del crvix y tomar muestra citolgica si corresponde

Segunda consulta: interconsulta de evalucin


Ser realizada de conjunto por el mdico de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico de trabajo -en medicina general integral o en obstetricia. Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialista, si se considera necesario. S d b r a i a d n r d l s1 d a s g i n e al c p a e ee elzr eto e o 5 s iuets a atc .A b se p c a i t sp o e e d l f r as g i n e in mo seilsa rcdrn e a om iuet: 1. Evaluacin de los antecedentes familiares y personales. 2. Anlisis de los antecedentes obsttricos. 3 Vlrc ntiinl . aoain urcoa. 4 T m d t n i na t r a . . oa e es reil

Atencin integral de salud


5 I t r o a o i b s c ye e e f s c g n r l c r i . nergtro io xmns io eea, ado rrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir tacto m s r d r- i a r v s re c n lc r i a - ye a e c n euao sn taea l aa evcl xmn o espculo. El especialista prestar mucha atencin a la existencia de cambios inflamatorios locales o de secreciones que sugieran una infeccin que alcance el canal cervical, en cuyo caso impondr tratamiento de acuerdo con las caractersticas de la secrecin. Si se sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, ureaplasmas, peptococos o peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen -sobre t d a a r b o s i d c r t a a i n oc nm t o i a o oo neoi- e nia rtmet o erndzl despus de las 14 semanas por va oral durante 10 das: 250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indicar eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 das. Debe tratarse al compaero sexual. 6. Evaluacin de los complementarios indicados. 7. Indicar antianmicos por va oral, as como dar orientaciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y lcaca atni. 8 I d c rl a f f t p o e n p r s rr a i a ae t el 1 y . nia a laeorta aa e elzd nr a 5 17 semanas de gestacin. 9. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones d a u r oc ne c i e i m d c ,ye e p c a i t d f e ced o l rtro io l seilsa ei n r l e t a e i as g i :n v ld a e c e p c a i a i a srtga eur ie e tnin seilzd ,p r o i i a ,e c o eidcdd t. 10. Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar el programa de maternidad y paternidad conscientes. 1 .I d c rd n e ou a i i p r i ld o i a S c a i i 1 nia e uv n nlss aca e rn. e lsfcar a la gestante como normal o con riesgo.

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sido evaluados ya por el mdico en actividades de ter e ouo r s rn ta. 2. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 T m d t n i na t r a . . oa e es reil 4 Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como . eitni d mvmets xseca e oiino. 5. Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil normal. 6. Indicar hemoglobina, hematcrito, serolog parcial de a, orina y antgenos de superficie B y C. 7. Continuar la indicacin de antianmicos y dar orientaciones generales. 8. Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e ind c rr a t v c ,s e n c s r o ia eciain i s eeai. 9 C m r b ra i t n i ae t m t l g a p i o o uo r s . opoa sseca soaoo, sclga ta e p c a i a e or f r r a s e n c s r o seildds eeil, i s eeai.

Quinta consulta: interconsulta de reevaluacin


Ser realizada, como toda inteconsulta, por el mdico de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico de trabajo en medicina general integral o en obstetricia -o por la persona de mayor calificacin en el rea de sld au. Se proceder como sigue: 1. Analizar los resultados de los exmenes complementar o i d c d se l c n u t a t r o ,p r h c rv l r is niao n a osla neir aa ae aoa c i t g a d l p c e t ,yd c d re t a e i yn v l in nerl e a aine eii srtga ie posterior de atencin. 2. Revalorar la curva de peso -ganancia de peso desde la p i e ac n u t - yv l r c p n e a i i i l rmr osla aoain odrl nca. 3. Valorar la curva de tensin arterial. Considerar la pres a t r a b s ld l p c e t . in reil aa e a aine 4 E a u re c e i i n od l a t r u e i a T n re c e t . vla l rcmet e a lua trn. ee n una l t l a e p s ye p n c l a i o od l p c e t . a al, l eo l auo dps e a aine 5 R a i a i t r o a o i b s c ye a e f s c q ei c u . elzr nergtro io xmn io u nlye el peso y buscar presencia de edemas. 6 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 7 Eaia atr ueia peetc, stain ps. xmnr lua trn, rsnain iuc, oi c ,f e u n i c r c f t lyt n u e i o in rceca adaa ea oo trn. 8 R a i a ,s f e an c s r o . elzr i ur eeai: a Tacto vaginal mesurador -sin introducir el dedo en ) el canal cervical-, que busque caractersticas del cuello -posicin y longitud- y de la pelvis -ngulo subpbico, espinas citicas, promontorios y partes bads lna. b Tmin s e ncsro db vsaias e cel ) ab, i s eeai, ee iulzre l ulo con espculo. 9 V l r ri g e oe e h g rm t r o e l s e sr r l s . aoa nrs n l oa aen, n a ra uae, si hay riesgo de prematuridad.

Tercera consulta
Se debe valorar integralmente la evolucin de la gsat: etne 1. Efectuar interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso. 2 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 3 E a u rl a t r u e i a . vla a lua trn. 4 Indicar ultrasonido del programa y orientar realizar. lo alrededor de las 22 semanas. 5. Continuar la indicacin de antianmicos por va oral y dar orientaciones generales sobre el embarazo. 6 I d c ra i i p r i ld o i a . nia nlss aca e rn.

Cuarta consulta
1 V l r r r s l a o d lu t a o i o l a f f t p o e n y . aoa eutds e lrsnd, a laeorta los dems complementarios realizados -pueden haber

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Temas de Medicina General Integral


sntomas del parto, as como de los cuidados del puerp r o d lr c n c d yl l c a c a ei, e ein aio a atni. 7. Continuar el tratamiento con antianmicos y dar orientcoe gnrls ains eeae.

10. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes, psicoprofilaxis y lactancia matra en. 1 .P e i a f c ad l l c n i p e a a . 1 rcsr eh e a ieca rntl 1 .I d c ra i i p r i ld o i a 2 nia nlss aca e rn. 13. Continuar tratamiento con antianmicos y dar orientaciones generales. 14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las anotaciones necesarias en el carn obsttrico.

Octava consulta: interconsulta de trmino


1. Valorar los resultados de los complementarios. 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 4 R a i a e a e o s r c q ei c u e a t r u e i a s . elzr xmn bttio u nly: lua trn, i t a i n p e e t c ,p s c , m v l d dd l p e e t uc, rsnain oiin oiia e a rsna c , f e u n i c r c f t lyt n u e i o in rceca adaa ea oo trn. 5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, programa de maternidad y paternidad conscientes, as como cuidados perinatales y del recin nacido. 6 O d n ra i i p r i ld o i a . rea nlss aca e rn. 7. Indicar antianmicos y dar orientaciones generales. 8. Hacer la referencia a consulta de gestante a trmino en e hsia. l optl

Sexta consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indicad se l c n u t a t r o . o n a osla neir 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, s t a i n p e e t c ,p s c , m v l d dd l p e iuc, rsnain oiin oiia e a rsnain asutc d l feuni crc ftl etc, uclain e a rceca adaa ea y tono uterino. 5. Efectuar examen de mamas -puede ser antes o despus, pero debe hacerse en este ltimo trimestre. 6. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma. 7. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes y lactancia materna, explicar de nuevo el patrn contrctil normal y el nmero de movimientos fetales por hora. 8 V r f c rl i g s i nd a t a i o yd ro i n a i . eiia a net e ninmcs a retco nes generales. 9 Etea lcni d mtria. . nrgr ieca e aendd

Consulta hospitalaria de gestante a trmino


1 S r a i a p re e p c a i t e o s e r c ad s g a o . e elzr o l seilsa n bttii eind. 2. Valorar los resultados de los complementarios. 3. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 4 T m d t n i na t r a . . oa e es reil 5. Examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin y movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal y tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea y edad gestacional clnica. 6. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, as como cuidados del puerperio y del recin nacido. 7 I d c r s e p s b e e t d od b e e t rf t ld f r a . nia, i s oil, sui e insa ea e om ambulatoria -cardiotocografa no estresada e ndice de l q i oa n i o ud mitc. 8. Valorar realizar tacto vaginal o examen con espculo de acuerdo con los sntomas y la evaluacin general por utaoorfa lrsnga. 9. Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.

Sptima consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indicad se l c n u t a t r o . o n a osla neir 2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso y buscar presencia de edemas. 3 C e u a l t n i na t r a . . hqer a es reil 4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino. 5 I d c ra i i p r i ld o i a . nia nlss aca e rn. 6. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad conscientes. Instruir sobre prdromos y

Atencin integral de salud

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Consulta de las 42 semanas


1. Se realizar por el especialista en obstetricia a cargo d l cnut. e a osla 2. Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacionados en la consulta de las 41 semanas. 3. Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.

ATENCIN AL NIO
Fernando Domnguez Dieppa

Atencin al recin nacido normal


Se considera un neonato a trmino cuando ha nacido entre las 37 y 42 semanas de gestacin. El peso promedio, a las 40 semanas, est entre los 3 200 y los 3 500 g; realmente el 95 % de los nios a trmino, estar entre 2 500 g y 4,2 kg de peso, es decir, entre 5,5 y 9,5 lb. Son considerados como recin nacidos con peso bajo los de menos de 2 500 g y como macrosmicos, los de peso superior a 4 000 g. Obviamente el peso al nacer est influido por diversos factores, entre los que deben citarse la duracin de la gestacin, la n t i i nm t r a l t l ad l sp d e ,e s x yl sa e urc aen, a al e o ars l eo a fc ciones maternas que interfieran de algn modo con el buen funcionamiento placentario. En la primera semana de vida, los recin nacidos disminuyen de peso y se considera dentro de los lmites normales una disminucin entre el 5 y el 10 %. Posteriormente, en el perodo neonatal, aumentan a un ritmo de 145 a 225 g/semana, es decir, entre 6 y 8 oz. La prdida inicial de peso puede ser explicada en relacin con el gasto calrico, frente a la ingestin de caloras que es an pobre, porque la madre le aporta calostro en los primeros 3 das, que si bien es cierto que es rico en protenas y anticuerpos, presenta un valor energtico inferior a la leche materna propiamente dicha. La talla promedio est entre 48 y 52 cm, con un promedio de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los recin nacidos a trmino estar comprendido entre los 46 y los 56 cm. L c r u f r n i c f l c a t r i od l g s a i nd b a icneeca eia l mn e a etc ee medir como promedio de 34 a 35 cm, aunque se considera normal con un rango de 32 a 37 cm. El crneo estar modelado en mayor o menor grado, segn el tipo de presentacin, y es marcadamente as en los hijos de madres primparas, pero redondeado y sin modelaje alguno en las pelvianas y en los nios nacidos por una c s r aq es h r a i a oa i i i d lt a a od p r o C n ee u e a elzd l nco e rbj e at. o elevada frecuencia se palparn cabalgados los parietales, uno sobre el otro, en la presentacin ceflica, as como la bolsa serosangunea o caput sucedaneum, que no es ms que una infiltracin edematosa en el rea craneal ms afectada por el tipo de presentacin, la que desaparece en las primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamao de la fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero puede

Itrosla necnuts
Durante el embarazo, la gestante ser evaluada por el personal especializado cuatro veces como mnimo -evaluacin, y reevaluacin a las 40 y 41 semanas- y podr ser valorada adicionalmente tantas veces como el mdico de aitni l eted ncsro sseca o nina eeai. L si t r o s l a s r a i a d p e e e c ae e p o a necnuts e elzrn e rfrni n l rpio consultorio del mdico de familia, entre el mdico de a i t n i ye e p c a i t d s g a o sseca l seilsa eind.

Terreno
El mdico de familia que trabaja en un medio urbano; debe pasar visita mensual a todas las gestantes. El mdico de familia que trabaja en el medio rural; debe pasar visita mensual a todas las gestantes, salvo situaciones excepcionales.

Ingreso en el hogar
Debe fomentarse esta accin siempre que se cumplan estas dos condiciones: que sea afeccin tratable de forma ambulatoria y que pueda ser visitada diariamente. En el medio rural, sobre todo en reas de montaas, se valorar cada situacin en particular y se actuar de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.

Bibliografa consultada
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Temas de Medicina General Integral


profundos en su totalidad. La maniobra de aduccin de caderas o la maniobra de Ortolani es un proceder que se realiza de rutina para descartar la luxacin congnita de la cadera, que resulta la malformacin musculoesqueltica ms frecuente de la nia en Cuba. La piel es suave, de mediano espesor y de color rosado, que se intensifica cuando el nio llora de forma intensa; es comn la acrocianosis, fundamentalmente en las primeras 72 h, cuando no se acompaa de otros sntomas. Pueden apreciarse petequias en el sitio de la presentacin y son frecuentemente vistas en la cara y en el crneo, acompaadas de zonas violceas, casi siempre en los casos de circulares apretadas al cuello. Despus de pasadas entre 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas lesiones eritematosas en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blanquecino, en forma de ppulas, que se denominan eritema txico o urticaria neonatal y no requieren tratamiento, pues desaparecen de forma espontnea. Se pueden presentar, con frecuencia, angiomas planos o hemangiomas capilares superficiales en la nuca, prpados y frontal. La mancha monglica, que consiste en una zona de color azul oscuro, a veces de bordes difusos y otras veces de bordes caprichosos y por lo general localizada en la parte baja de la espalda, se considera una variante normal en nuestro medio. El vrnix o unto sebceo presente al nacimiento, pero en menor cantidad que en el prtermino, no se aprecia con facilidad despus de realizarse el aseo del neonato. Despus de las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color amarillo, al igual que las mucosas, fenmeno conocido como ictericia fisiolgica que tendr su mayor intensidad entre el 4 o y6 o d a ,yd s p r c r a f n ld l 1 a s m n . t. t. s eaaee l ia e a r. eaa Tambin a partir del 3er. da comienza a producirse la d s a a i nf s o i ad l p e , ye m se i e t a n v l ecmc iilgc e a il s vdne l ie del tronco y de los miembros inferiores. La respiracin del nio a trmino normal es de tipo diafragmtica, irregular y se modifica con el llanto y el sueo fcilmente; se acepta como una frecuencia respiratoria normal entre 30 y 60 veces / min. La percusin del trax es de poca utilidad. Al auscultarse, parece que la inspiracin y la espiracin son de igual duracin y en las primeras horas existen estertores hmedos finos que se denominan estertores de desplegamiento. La circulacin fetal, a partir del momento del nacimiento, sufre importantes variaciones, toda vez que los pulmones, al expandirse, inician la ventilacin y demandan mayor cantidad de sangre -solo reciban el 12 % del gasto cardaco y la placenta el 50 %-. Aumenta la resistencia vascular peri-frica, con aumento tambin de presiones en la aorta, en el ventrculo izquierdo y en la aurcula izquierda. Se cierra el foramen oval. En el pulmn expandido se inicia as la disminucin de la resistencia vascular. El ductus arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su cierre anatmico. En el transcurso de tantos y variados cambios hemodinmicos, no ser raro, pues, auscultar soplos fundamentalmente sistlicos, de baja intensidad, que

llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de dimetro. La tensin fontanelar es ms importante que el tamao, para valorar alteraciones de la presin intracraneana. La presencia de craneobates es un hallazgo normal, cuando est circunscrita a zonas pequeas y cercanas a las suturas. La facies del recin nacido a trmino es casi siempre edematosa, las orejas poseen un cartlago fuerte y regresan al instante cuando se les doblan, los ojos resultan difciles d e p o a ,h yr s u s ad p r a e a t l l zi t n a e e xlrr a epet e apdo ne a u nes, l color del iris es generalmente gris y vara en las primeras semanas. Existe, en la mayora de los neonatos, algn grado de hemorragia subconjuntival; tambin pueden existir pequeas hemorragias retinianas. El puente nasal est deprimido; algn grado del llamado aleteo nasal puede verse en los primeros das de la vida, sin que este hecho aislado sign f q eu ad f c l a r s i a o i . iiu n iiutd eprtra En la boca se observa, en la unin del paladar duro con el blando, un grupo de dos a tres acmulos de restos epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La protrusin de la lengua puede verse impedida, en algn grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las variadas causas de macroglosia -cretinismo, sndrome de Beckwith, etc.-. La presencia de dientes, fundamentalment l si c s v s m d o i f r o e ,s r g s r c nu ai c e o niio eis neirs e eita o n ni dencia de 1 2 000 nacimientos, son pobres en esmalte y no dificultan la succin, tienden a aflojarse y desprenderse c nf c l d d o aiia. El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni pliegues. En el trax predomina el dimetro anteroposterior, el pezn est pigmentado, con un borde que hace relieve. El botn mamario ser mayor que 0,5 cm en uno o ambos lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en nias como e n s ap r i d l3 r d a h s ae f n ld l 2 a s m n n io, atr e e. , at l ia e a d. eaa y e o a i n s p o u e u as c e i np r c d a c l s r , n csoe, rdcn n erc aeia l aoto denominada tradicionalmente leche de brujas. Debe recomendarse la no palpacin excesiva, pues esto facilita la aparicin de mastitis y en algunos casos hasta la abscedacin. El apndice xifoides del esternn hace protrusin en el epigastrio y es motivo de preocupacin de la familia, pero es intrascendente. El abdomen es globuloso, como de batracio y sigue los movimientos de la respiracin, puede ser palpable el hgado hasta 2 cm por debajo del reborde costal, as como una punta del bazo. El cordn umbilical deber ser rutinariamente examinado para comprobar la existencia de dos arterias y una vena -el cordn se desprende normalmente entre el 6to. y el 10mo. das-. La hernia umbilical es frecuente en nuestro medio y generalmente no requiere tratamiento, pues desaparece cuando el nio tiene entre 1 y 2 aos. Los miembros son cortos en relacin con el tronco, las uas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan. La planta de los pies est cubierta de pliegues gruesos y

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son considerados como funcionales, transitorios y carecen de importancia. En realidad, los soplos en algunos nios con severas y complejas cardiopatas congnitas, en muchas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. semanas. La presin sistlica es de 65 mmHg y puede llegar a ser hasta de 90 mmHg al final de la 1ra. semana. La frecuencia c r c s c n i e a n r a e t e 1 0 y 1 0 p l a i n s min. adaa e osdr oml nr 2 6 uscoe/ Los pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso. La funcin digestiva y la absorcin intestinal son relativamente buenas, en general; el alimento ptimo resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a trmino digiere bien las protenas de la leche, los disacridos, fundamentalmente la lactosa, y prcticamente no tolera las g a a .E t nd f c t r a l a i a ayl l p s p n r i a . rss s eiiais a mls a iaa acetcs Al ingerir el alimento deglute tambin aire en cantidades variables, por lo que despus de la toma puede expulsar de 5 a 10 mL de leche en forma de regurgitacin o como pequeo vmito, al expulsar el gas deglutido, y esto se observa en general en las primeras 3 4 semanas. Las heces fecales del feto y del recin nacido se han denominado meconio. La primera deposicin en el neonato ocurre, por lo general en las primeras 24 h, pero algunos nios totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 das para ello, y esto es ms la excepcin que la regla. Son estas heces meconiales -de color verde brillante, viscosas y adherentes- restos de lquido amnitico, moco, restos de fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopolisacridos y bilirrubina. Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones denominadas diarreas transicionales, que son en nmero de 6 a 12 por da y se producen despus de ingerir el alimento, de forma explosiva, de color amarillento, lquidas, pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han indicado frmulas de leche de vaca, las deposiciones son ms consistentes, de color amarillo grisceo y hay tendenc aal c n t p c . i a osiain La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamentalmente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer, muchos nios realizan la primera miccin y esto pasa inadvertido; es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina nuevamente, pues resulta escasa la diuresis en las primeras 48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan alrededor de 20 a 25 veces por da; el volumen es variable y est en funcin de la cantidad de lquido ingerido y la diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/da. En los primeros d a e f e u n eq el o i ap e e t u ac l r c r j z , s s rcet u a rn rsne n ooain oia con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de uratos, lo que, en ocasiones, es interpretado errneamente como hematuria neonatal. El rin del recin nacido es capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del r na u t . i dlo Los genitales externos del recin nacido a trmino masculino, se caracterizan por ser escrotos pigmentados con

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mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal inguinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que desaparece espontneamente en el primer ao. Las hembras presentan labios mayores pigmentados, que cubren los menores. A travs de la vulva fluye una secrecin viscosa, adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to. o el 5to. das hay un sangramiento vaginal que consideramos como colofn de la llamada crisis genital, que es secundaria al influjo hormonal materno posparto. La volemia del nio se ha calculado como correspondiente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee de 255 a 260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto equivale a una prdida de 500 mL en el sujeto adulto. La hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su lmite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el hematcrito es normal de 50 a 65 vol %. El 80 % de la hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por el oxgeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrfilos. Las plaquetas son superiores a las 100 000/mm3. El tono muscular est aumentado en el recin nacido normal a trmino. Sus movimentos espontneos son amplios y realizados por los cuatro miembros en estado de v g l a s a t r al f e i nc nl e t n i n L st m l r s iii; e len a lx o a xes. o eboe ligeros son frecuentemente observados y no significan ninguna afeccin, por el contrario, si persisten y son intensos, s g e e a e p o a o l p s b l d dd d s a t ra t r c o uirn l xlrdr a oiiia e ecra leaines metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero tambin pueden ser expresin de irritacin cerebral. Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse que es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posee visin de bultos. La audicin, compleja de explorar en la clnica, puede evidenciarse desde las 24 h de nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre. Distinguen los olores fuertes de los ms suaves, y los sabores dulce, salado, amargo y cido, fundamentalmente. H yu c n u t d r f e o c r c e t c se e t e a a n ojno e eljs aatrsio n sa tpa, algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida. Podemos agrupar estos reflejos en tres subdivisiones: 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: a) Incurvacin del tronco. b) Reflejo de extensin cruzada. c Nttro ) aaoi. 2. Los que desaparecen antes de los 4 5 meses: a) Moro. b) Magnus. c) Marcha. 3. Duracin ms tarda: a Prehensin palmoplantar -hasta los 6 meses. ) b Cardinal o de hociqueo -hasta 1 1,5 aos. ) c Respuesta tipo Babinski -hasta los 2 aos. )

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orientacin teraputica oportuna, aplicando tcnicas de estimulacin temprana.

Exploracin de los reflejos


Incurvacin del tronco. Se coloca al nio sobre la mano del observador en decbito prono y se sostiene por el abdomen, se estimula un lado de la columna con un dedo del explorador y el nio se inclina al lado estimulado. Extensin cruzada. Con el nio en decbito supino, se hace traccin del taln o el pie sobre la cuna o la mesa, entonces extiende la otra pierna por el borde interno de la q es t e ef j d ,c m s r c a a al m n d le p o a o . u e in iaa oo i ehzr a ao e xlrdr Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decbito prono y se procede a impulsarlo ligeramente hacia delante, este realiza movimientos con miembros superiores e inferiores como si estuviese nadando. Moro -o reflejo del abrazo-. Se obtiene de diversas maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y soltndolo suavemente sobre la cuna, dando una palmada o moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay abertura de ambos brazos, posteriormente aduccin de estos sobre la lnea media, como abrazando, seguido de llanto vigoroso, no siempre constante este ltimo elemento. Este reflejo traduce la integridad del sistema nervioso central y cuando est positivo en un solo lado, debe hacer pensar en parlisis branquial superior del lado en que no hay el movimet dsrt. ino ecio Magnus -o tnico del cuello- Al girarle la cabeza hacia . un lado, unos minutos despus adopta actitud de esgrimist , p e e t r e m e b os p r o ye i f r o h c ad n e a us sia l imr ueir l neir ai od m r ,yf e i n e m e b os p r o ye i f r o d lo r l d . ia lxoa l imr ueir l neir e to ao Marcha. Al colocarlo en posicin vertical sobre un plano duro, realiza movimientos como si estuviera deambulando, es decir, sube y baja alternadamente cada pie. Prehensin. Al colocrsele en la palma o en la planta un objeto duro, se produce un cierre o flexin de los dedos bruscamente. Cardinal, de orientacin, de hociqueo o de bsqueda. A e t m l rl c m s r d l sl b o ol m j l a g r l c r l siua a oiua e o ais a eil, ia a aa yl e al sl b o h c ae l d e p o a o lv o ais ai l ao xlrd.
Tambin sobre la base del tono y de la postura, se ha d s r t u as r ed s g o q er s l a i e a e a u rl ecio n ei e ins u eutn tls l vla a edad gestacional o maduracin de determinado paciente. Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los brazos, el ngulo pedio, el ngulo poplteo, la maniobra taln-oreja, el signo de la bufanda, el sostn ceflico y la suspensin ventral, que junto a las caractersticas externas permiten, por sistemas de puntaje, la valoracin del grado de madurez alcanzado in utero. Puede concluirse que, desde el punto de vista neurolgico, resulta til atender los factores que son capaces de producir alteraciones neurolgicas, entre los que pueden inc u r el p e a u i a ,e b j p s ,l sp r o d s i o ,l lis a rmtrdd l ao eo o ats itccs a asfixia perinatal y ciertas anomalas congnitas, y de este modo obtener evaluaciones neurolgicas seriadas para la deteccin precoz de alteraciones neurolgicas y facilitar la

Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso


El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho tiempo en la medicina y solo ha servido para causar confusin. Verdaderamente debe hablarse de recin nacido pretrmino y d r c n c d d b j p s ; s i e t f c nc m p e m n e ein aio e ao eo e dniia oo rtrio a los que nacen antes de las 37 semanas de gestacin y con la segunda denominacin se abarcan a los que hayan nacido a trmino o no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo peso expresa en tanto por ciento el nmero de neonatos de bajo peso. Los pases desarrollados poseen ndices de bajo peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las dos terceras partes son pretrmino. As, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, si uno de ellos es pretrmino y el otro no, se diferenciarn no solo en las posibles complicaciones del perodo neonatal, sino tambin en la evolucin ulterior, ya que su crecimiento y desarrollo sern diferentes y, por ende, no podrn ser sometidos a valoraciones con iguales criterios para su crecimiento fsico y desarrollo, porque esto podra acarrear errores diagnsticos y de manejo. Para conocer la verdadera edad gestacional de un recin nacido existen mtodos clnicos y paraclnicos, estos ltimos resultan solo de utilidad limitada dada su complejidad. Los mtodos clnicos basados en las caractersticas externas y neurolgicas, por medio de sistemas de puntajes, casi siempre, son los ms difundidos y utilizados. Se ha relacionado el parto pretrmino con la edad muy joven de la madre, la sucesin rpida de los embarazos, la dilatacin permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo. El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutricin materna, factores ambientales o sociales, la pobreza y distintos factores socioeconmicos. En ocasiones, puede ser considerado como un efecto generacoa. inl El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino como en el crecimiento intrauterino retardado. As, existe un conjunto de factores que pueden resultar causantes de recin nacidos de bajo peso, entre los cuales los ms frecuentemente detectados en nuestro pas son: 1. Embarazo en la adolescente. 2. Desnutricin en la madre: peso inferior a 100 lb, talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestacin. 3. Hbito de fumar. 4. Antecedentes previos de nios con bajo peso. 5. Abortos previos provocados.

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6. Hipertensin durante el embarazo. 7. Incompetencia istmicocervical. 8. Embarazos gemelares. 9. Anemia. 1 .S p i c r i o a i a . 0 ess evcvgnl

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C r c e t c sc i a y b o i a aatrsia lncs ilgcs del recin nacido pretrmino


Desde el punto de vista antropomtrico, las caractersticas difieren segn la edad gestacional; la proporcin entre la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los nios a trmino. El cabello no es grueso, resulta difcil separar uno de o r ,e f n c m p j z .L o e ae t c n t t i ap re c to s io oo aua a rj s osiud o sa s c r a o l q ed f c l as r t r oal p s c n r a o atlg, o u iiut u eon a oiin oml una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas estn pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el botn mamario es menor que 0,5 cm. El color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave y en los pretrmino inmaduros -menores de 30 semanas- la piel es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales es ms evidente en el pretrmino que en el nio a trmino. L sg n t l sd l n s c r c e i a p rl p o r s o eiae e a ia e aatrzn o a rtuin de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren bien el introito; en tanto que en los varones los escrotos estn poco pigmentados, con escasas arrugas y los testculos no estn totalmente descendidos. Los pliegues plantares son escasos y existen fundamentalmente en el tercio anterior. Las uas estn poco desarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal. Son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succin pobre o ausente. La postura en decbito es con menos flexin de los miembros que en el nio a trmino. Obviamente su respuesta neurolgica depende de la madur z a c n a a in utero. e lazd Las principales afecciones del recin nacido pretrmino son: 1 A f x ap r n t l . sii eiaa. 2 Hptri. . ioema 3. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, h p n t e i eh p r i i r b n m a ioarma ieblruiei. 4. Enfermedad de la membrana hialina. 5 Hmrai itaetiua. . eorga nrvnrclr 6 P r i t n i d lc n u t a t r o o . esseca e odco reis. 7. Anemia. 8. Infecciones connatales y adquiridas. La leche materna es el alimento de preferencia, la que se suministra por diferentes tcnicas al neonato hasta que tiene suficiente madurez en su reflejo de succin para ser colo-

cado directamente al seno materno. El aporte calrico a travs de dicho alimento natural se va incrementando en la medida en que la tolerancia digestiva as lo permita. El pronstico a corto y a largo plazo depende de las c m l c c o e p r n t l s A e a u r ee n u o e a r l o opiains eiaae. l vlas l erdsrol, deber considerarse con su edad gestacional corregida durante los primeros dos aos de vida. La participacin de la madre en los cuidados del pretrmino, desde los primeros momentos de la vida, resulta de gran utilidad y facilita una mejor evolucin ulterior, a travs de la estimulacin temprana, en estos nios de alto reg. iso

C r c e t c sc i a yb o i a aatrsia lncs ilgcs del recin nacido hipotrfico


Por definicin, un recin nacido hipotrfico es aquel cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin estndar para su edad gestacional, aunque ya cuando est por debaj d l1 m .p r e t ld l c r ad c e i i n oi t a t r n o e 0o ecni e a uv e rcmet nrueio existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestacin, por lo que un recin nacido hipotrfico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser a trmino o no. Son considerados simtricos o proporcionados los que p e e t na e t c d p s ,t l ayc r u f r n i c f l c , rsna fcain e eo al icneeca eia en tanto los que tienen afectadas una o dos de dichas variables se denominan asimtricos o desproporcionados. Los posibles trastornos clnicos dependen de la severidad de la malnutricin y sus causas. En general en el CIUR existe un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal. Las principales afecciones del recin nacido hipotrfc sn io o: 1 A f x ap r n t l . sii eiaa. 2. Sndrome de aspiracin meconial. 3. Hipertensin pulmonar persistente neonatal. 4 Hptri. . ioema 5. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e hpriirbnma ieblruiei. 6 P l c t m aeh p r i c s d d . oiiei ievsoia. 7. Malformaciones congnitas. 8. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales. Los requerimientos hdricos son mayores que los del recin nacido normal a trmino, as como las caloras necesarias para que pueda lograr una ganancia de peso adecuada en el perodo neonatal. Si el grado de desnutricin es ligero y se trata de un recin nacido a trmino con buena succin, puede nutrirse directamente al pecho. En nios con succin dbil, se recomiendan diversos procederes de alimentacin para suministrar leche materna con suplementos o sin ellos

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Temas de Medicina General Integral PROBLEMAS NUTRICIONALES Y DE LA ALIMENTACIN


En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se detecta una disminucin excesiva en los primeros 7 a 10 das de vida -mayor que el 10 % del peso al nacer o un incremento inadecuado, pasado dicho perodo-. Debe revisarse la alimentacin y buscar si existe: 1 F l ad a i e . . at e vdz 2 S c i nd b l . uc i. 3. Agotamiento al succionar. 4. Llanto por hambre. Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con h s o i p e i d a i e t c s nd f c l a ,d b r d s a itra rva e lmnain i iiutd ee ecr tarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o adquiridas y trastornos neurolgicos. La succin dbil puede estar relacionada con la prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, si la succin fue vigorosa previamente. La prematuridad puede ser tambin la causa de un agotamiento al succionar, pero las cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardaca tambin pueden dar dicho sntoma. Cuando el neonato llora por hambre, descartadas obv a e t o r sc u a d l a t ,e n c s r or v s rl t c imne ta ass e lno s eeai eia a nica de lactancia materna, as como la calidad, y frecuencia de las micciones y las deposiciones; valorar la produccin lctea de la madre, y el estado de salud fsica y psquica de esta, con el objetivo de determinar la necesidad real de inic a u al c a c am x aon . ir n atni it o S e n r c b l c a c aa t f c a ,e n c s r or v s r i l io eie atni riiil s eeai eia el mtodo de preparacin de la leche: cantidad de tomas al da, cantidad de leche por cada toma y garantizar que la frmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz). La revisin minuciosa de la cantidad y calidad de la alimentacin es muy importante, si la evolucin del peso ha sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de lquidos y elementos nutritivos indispensables, en todos los casos. Evolutivamente se pesar al paciente todas las semanas, para valorar el acierto de las medidas tomadas. Los trastornos de la alimentacin tienen especial relevancia, cuando se comprueba que estn afectando la evolucin del peso; sin embargo, estos trastornos pueden ser muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes de que aparezca el descenso de peso.

y se valorar estrechamente su evolucin nutricional. Cuando se trata de un nio hipotrfico a trmino, su mayor capacidad gstrica permite volmenes mayores de leche en cada toma, si se le compara con un nio de igual peso pero pemn. rtrio En general, el pronstico es mejor en los asimtricos que solo tienen poco peso para su edad gestacional, pero tienen talla y circunferencia ceflica apropiadas. Cuando se trata de un pretrmino con crecimiento intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y tambin hay en ellos una alta incidencia de malformaciones congnitas. Es importante que la madre participe, desde el inicio de la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la finalidad de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraa ni ajena ante el mismo en el momento del alta, pues esto favorece su recuperacin a travs de una estimulacin temprana be oinaa in retd. Como resumen, puede afirmarse que tanto los recin nacidos pretrmino como los hipotrficos a trmino tienen, en los primeros das de vida, las causas bsicas de muerte sgine: iuets 1. Infecciones: connatales y adquiridas. 2 A f x ap r n t l . sii eiaa. 3. Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hialina o sndrome de aspiracin meconial. 4. Hemorragias intraventricular y pulmonar. 5. Malformaciones congnitas letales. La perinatologa contempornea ha permitido una mayor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo, con menor nmero de complicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevencin de la prematuridad y de la malnutricin intrauterina es lo fundamental para una menor mortalidad neonatal, y una menor morbilidad a corto y a l r op a o ag lz.

P i c p l sa t r c o e d ln rniae leains e io en el perodo neonatal


La mayora de los recin nacidos egresan del hospital materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se encuentra ya en su casa. A continuacin se exponen los principales problemas por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y cmo deben ser enfocados por el mdico de familia para evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencialmente invalidantes y frecuentemente letales.

PROBLEMAS DIGESTIVOS
La persistencia de deposiciones meconiales escasas obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado

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con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al 7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas, lquidas, con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al da, que son diferentes de otras diarreas patolgicas. Presentan buen estado general, aspecto saludable y buena avidez por el alimento. Obviamente, esto puede inquietar a la madre y resulta indispensable tranquilizarla, explicndole lo benigno y fisiolgico de esta alteracin. La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta 4 5 das, tambin puede ser considerada como normal en un recin nacido alimentado con lactancia materna exclusiva, fundamentalmente hacia finales del primer mes de vida. No obstante, en casos con este sntoma ms precoz, deber descartarse una insuficiente alimentacin y el megacolon aganglinico. Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pequea cantidad, pueden considerarse normales. Si son frecuentes y en cantidad significativa, deben ser consideradas como expresin de reflujo gastroesofgico y tratarlas oportunamente; se comenzar por evaluar la tcnica de a i e t c p r c r e i l , s f e an c s r o lmnain aa orgra i ur eeai. Los clicos se observan con mucha frecuencia y pueden deberse a mltiples causas: errores dietticos, circunstancias ambientales que provocan tensin en el nio, marcada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos los denominan clicos vespertinos, porque el dolor aparece casi exclusivamente al atardecer. En general, se ven en un nio que estando aparentemente bien durante el da, comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hiptesis para tratar de explicarlos, son un trastorno benigno que se alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses de edad. Ante los clicos deben descartarse todas las otras causas de llanto en el recin nacido y obviamente eliminar el factor etiolgico de estos, si fuera detectado. La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las caractersticas de estos; si son verdosos y abundantes requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para diagnstico etiolgico y tratamiento oportuno, en una institucin de nivel secundario. Existen varias causas clnicas y menos frecuentemente quirrgicas; dentro de estas ltimas, est la estenosis hipertrfica congnita del ploro que debuta entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones antes aun; se ve con ms frecuencia en varones. Los vmitos son en proyectil y pospandriales, con ausencia de bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratacin.

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sanos en la primera semana de vida, har sospechar una enfermedad hemorrgica primaria por dficit de vitamina K, aunque habr que descartar otras afecciones. En nuestro medio, es excepcionalmente por dicha causa, dada la profilaxis que se realiza en casi todos los neonatos con la administracin intramuscular de vitamina K al momento del nacimiento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por deglucin de sangre materna. La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de v s ac i o d s ee a t d l m t r i a h s al s1 d a it lnc, ed l la e a aendd at o 0 s de vida. En los recin nacidos con lactancia materna exclusiva, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en sang e i c u oa g p l g o o e t el s5y1 d a d v d . E r, nls lo eirss nr o 0 s e ia s importante valorar con algn especialista en neonatologa, para decidir la conducta, en aquellos nios con ictericia evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los casos en que la ictericia se acompaare de otras alteraciones tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de peso en la primera semana, trastornos de la alimentacin o signos sugestivos de infeccin. En todos los neonatos con ictericia, se deber garantizar de modo especial una adecuada alimentacin, y se vigilar que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.

PROBLEMAS UROGENITALES
Debe recordarse que en los primeros das de vida, la orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el paal por precipitacin de cristales de urato, y que esto carece de importancia. Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento genital en las nias durante la primera semana de vida producto de la llamada crisis genital, lo que es completamente normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe valorarse al paciente con especialistas en urologa y en endocrinologa, para precisar su causa, ya que si existen signos de deshidratacin, vmitos y otras alteraciones sistmicas se sospechar hiperplasia adrenal congnita. Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desarrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusin deja de existir espontneamente. A veces 5 10 aos despus del nacimiento o ms se produce una separacin completa entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces retrado. Esto ocurre as, de modo espontneo, durante las erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa f t l L n r t a c f c ld lp e u i n d b c n i e a s ea. a o ercin i e rpco o ee osdrre como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en algn momento se producir. No debe forzarse. La separacin del prepucio del glande ocurre en cada nio de modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara

PROBLEMAS HEMATOLGICOS
La presencia de sangramiento digestivo, del mun umbilical y en sitios de punturas previas en recin nacidos

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Temas de Medicina General Integral PROBLEMAS OCULARES


La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con lavados oculares de agua hervida o con solucin salina fisiolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 h precedidos por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la secrecin sea amarilla o francamente purulenta tambin se indicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada lavado ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o secrecin escasa persistente en un solo ojo, se sospechar la obstruccin del conducto lacrimonasal y entonces es nec s r al i t r o s l ac ne o t l o o eai a necnut o l famlg.

vez sucede as. Puede tomar semanas, meses o aos. Normalmente se separarn alrededor de los 5 aos, aunque puede ocurrir incluso en plena adolescencia. El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrs el prepucio puede daar el pene, causa dolor, sangramiento y despus, probablemente, dar lugar a adherencias.

PROBLEMAS UMBILICALES
La cada del cordn umbilical debe producirse antes de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que el retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo congnt. io El eritema periumbilical y la secrecin purulenta umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. La salida de lquido o la humedad mantenida en el ombligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a la persistencia de conductos fetales -onfalomesentrico o uraco-. En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano pdar. eita

INFECCIONES NEONATALES
La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido obliga a su remisin a un centro especializado. Obviamente, los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia de enfermedades neonatales previas, incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de infeccin. Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no pueda precisarse otro origen, siempre que estn presentes, se sospechar que son producidos por una infeccin grave y se debe proceder en correspondencia con ello. Los grupos de signos sugestivos de infeccin neonatal son: 1. Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos casos, se descartar la vestidura inadecuada del paciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta de lquido -por administracin escasa- puede producir una elevacin de la temperatura. En estos casos al corei l cua dsprc l dsema rgr a as, eaaee a itri. S l a t r c d l t m e a u ap r i t os r p t ,e i a leain e a eprtr esse e eie l recin nacido deber ser valorado en un centro especializado para diagnstico y tratamiento. 2. Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expresados anteriormente: falta de avidez y succin dbil. Estos pueden acompaarse de vmitos y/o diarreas. 3. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a e t m l s h p r o aoh p t n a s u o , i e t n i o o . La somnolencia, cuando no se evidencia durante la valoracin del paciente, deber motivar un interrogatorio minucioso y la bsqueda de otros signos, antes de clas f c r ac m a o m l iial oo nra. De manera similar se proceder con la irritabilidad, que se presenta en un neonato totalmente sano y no est acompaada de otros signos clnicos. Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a estmulos y los movimientos anormales obligan a la

PROBLEMAS EN

PIEL Y TEGUMENTOS

Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcutneo son relativamente frecuentes en el neonato. El imptigo es producido bsicamente por estafilococos y se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es tpico con antibitico local, a menos que sea muy generalizado; en este caso, se indicar antibitico especfico contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o dcoaiia ilxcln. Las infecciones que afectan el tejido celular subcutneo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es relativamente frecuente, deben ser evaluadas con un neonatlogo para decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hosptlzd. iaiao En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda y a veces de la cara, que son expresin de la necrosis adiposa neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas sobre esas zonas con lesin del tejido celular subcutneo y evolucionan espontneamente hasta su desaparicin. Ante un recin nacido irritable siempre, se buscar la p e e c ad s g o f o t c sp r d s a t rl p s b l d d rsni e ins lgsio aa ecra a oiiia d o t o r r t ss p i a e seatii tc.

Atencin integral de salud


interconsulta del paciente con personal especializado en afecciones neonatales. 4. Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y el livedo reticular pueden deberse a exposicin a un ambiente fro. Si se acompaan de otros signos o se hacen persistentes, adquieren importancia como signos de posible infeccin. La ictericia terrosa o sucia y la palidez se identifican como signos ms tardos de infecc noaa. in entl Obviamente, el diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido contribuye a un tratamiento ms oportuno, que es necesario para disminuir la posibilidad de complicaciones y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy importante el tratamiento de sostn y una adecuada seleccin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones noaae. entls

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nes, objetivos y aspiraciones que sealan un nivel de aceptacin positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y el escenario cultural donde transcurren los aos ms importantes de su desarrollo humano. A partir de la dispensarizacin se inicia la Atencin Integral al Adolescente, como los protagonistas principales d le u l b i d s l dc m n t r a e qiiro e au ouiai. Las etapas en el proceso de dispensarizacin son: 1 R g s r y n t f c c d l sa o e c n e e l h s o . eito oiiain e o dlsets n a itr ac i af m l a . i lnc aiir 2. Control mdico para determinar la presencia de factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud. 3. Confeccin y actualizacin de la historia clnica indivda. iul 4. Orientacin de medidas teraputicas, y de promocin y prevencin de salud, para lograr un mayor estado de bienestar y equilibrio biopsicosocial del adolescente. 5. Seguimiento y evaluacin de sus problemas segn el pt dsesra. arn ipnail 6. Incorporacin a crculos de adolescentes promovidos por el mdico y enfermera de familia, y sustentados por los factores de la comunidad integrados en el consejo de salud o no. Segn investigaciones realizadas, durante la adolescencia se generan algunas conductas que inciden negativam n ee l sm d o f m l a ys c a ,l c a p o u ee t l s et n o eis aiir oil o ul rdc sio de vida poco saludables, que afectan su calidad de vida. Algunos estudios realizados en Cuba y otros pases demuestran que la salud en la etapa infanto-juvenil, est condicionada por riesgos que pueden resultar determinantes para mantener el equilibrio y su estado de bienestar f s c ,m n a ys c a . io etl oil Los principales trastornos de salud en el adolescente a p r i d e t d s i a r g s r d s s nl ss g i n e : atr e satcs eitaa, o o iuets . 1. Afecciones estomatolgicas Provocadas por la alta prevalencia de caries dentales: ms del 90 % de los adolescentes las padecen. 2. Afecciones ortopdicas: a Cfss ) ioi. b Ecloi. ) soiss c P ep a o ) i ln. d Desprendimiento epifisiano -enfermedad de Osgoot ) - cltr Shae . 3. Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres sxae: euls a Pubertad: perodo en que se desarrollan los carac) teres sexuales sumticos y el que da comienzo a la a t v d dc c i ad l m j r ciia lc e a ue. b) Menarqua: es la aparicin de la primera menstruacin y ocurre como un proceso de la pubertad. c Nubilidad: surge a partir de que una mujer es frtil. ) d Obesidad y ginecomastia. )

Bibliografa consultada
American Academy of Pediatric & The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care 4th ed., Illinois, APP/ACOG, 1997. Clohorty, JP y Stark, AR. Manual of Neonatal Care 4th ed., Philadelphia, Lippincott-Raven Press, 1998. Dueas, E. Neonatologa. En: Coleccin Peditrica, t. 5. La Habana, Ed. Pueblo y Educacin, 2000. Jasso, I.: Neonatologa Prctica. 4th. ed. Mxico DF, Ed. El Manual Moderno, 1995. Kliegman, RM. El feto y el recin nacido. En: Behrman, RE; Kliegman, RM y Arvin, AM. Nelson: Tratado de Pediatra 15ta. ed. vol. 1, Madrid, Mc Graw-Hill Interamericana, 1996.

ATENCIN AL ADOLESCENTE
Jos Erasmo Garca Npoles

La adolescencia es una etapa de la vida del ser humano, en la cual se suceden sistemticos cambios relacionados con las actitudes asumidas por los jvenes en los aspectos p i o i o ,f s o i o ,s c o u t r l syb o i o . sclgcs iilgcs oicluae ilgcs Segn los criterios de la OMS se considera de forma convencional adolescente a toda persona cuya edad est comprendida entre 10 y 20 aos -y joven entre 15 y 20 aos-, en la que se adquiere una filosofa de la vida y del mundo circundante, acorde con los cambios sexuales, las transformaciones f s c s e m m n os c a e e c a s d s r o l ,ye e u l ia, l oet oil n l ul e earla l qii b i q es p o u ee t el sd f r n e i t r s s m t v c o ro u e rdc nr o ieets neee, oiai-

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Temas de Medicina General Integral

e Trastornos menstruales. ) ) earlo e o eiae. f D s r o l d l sg n t l s 4 An jvnl . c uei. 5. Trastornos en la adaptacin psicosocial: a Trastornos de personalidad y de conducta. ) b Dfclae e e arniae ) iiutds n l pedzj. c I e ss i i a . ) da ucds d Hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas y ) o r sa i c o e . ta dcins e Manifestaciones de prostitucin y jineterismo. ) ) f Conducta sexual insegura. g Falta de autoestima individual y subestimacin ) fmla. aiir h V l e a i i a al sa c d n e . ) unrbldd o ciets L d s e s r z c d la o e c n es r a i ac m l e a ipnaiain e dlset e elz upin do los mismos elementos que en el resto de los grupos de edades, pero particularizando en aspectos que producen una diferenciacin, como: 1. Problemas biopsicosociales. 2. Inquietudes, intereses y motivaciones de los adolescne. ets 3. Necesidades identificadas por el equipo de salud: mdico y enfermera de familia. 4. Necesidades sentidas, expresadas, por este grupo dispensarial, la familia y los diferentes factores comunitro. ais E m d c d f m l ap r i i ae e p o e od i t r e l io e aii atcp n l rcs e nevn c p r e d s r o l i t g a d la o e c n e at a d : in aa l earlo nerl e dlset, rvs e 1. Mejoramiento de la infraestructura. Fomentando proyectos de colaboracin y movilizacin de recursos internos, para el acondicionamiento de instalaciones juveniles y centros de la comunidad. 2. Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la comunidad. A partir de la incorporacin de conocimientos y habilidades a los integrantes de las organizaciones y entidades comunitarias: FMC, CDR, Comisin de Prevencin Social, PNR, Educacin, Cultura, Deporte y lderes comunitarios, para que participen de forma activa en la preparacin integral del adolescente. Los estudios realizados en el mbito mundial y en nuestro pas sobre la adolescencia demuestran la necesidad de una atencin integral por todos los sectores de la sociedad, a partir de la cual se realiza la creacin de los crculos de a o e c n e p r l g a u e u l b i p u c ,f s c ,b o dlsets aa orr n qiiro sqio io il g c ys c a ,l q ea u a al sf m l a e l e u a i n io oil o u ydra a aiis n a dcc de estos jvenes.

Principales direcciones para el proceso de intervencin con los adolescentes


1. Realizar un diagnstico adecuado de los problemas que, de forma integral, presentan los adolescentes, con el objetivo de lograr cambios en los hbitos y actitudes no deseados. 2. Crear crculos de adolescentes en correspondencia con los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones y preferencias, donde los adolescentes, a partir de la ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas sobre sus respectivos grupos y contribuyan a la formac d v l r se i o o i l s in e aoe tcscae. En estos crculos el mdico de familia tiene una herramienta que le permite realizar una intervencin promocional educativa y multiplicar los efectos positivos de las acciones sociales, desde un enfoque comunitario de salud integral, teniendo en cuenta que las exigencias que se plantean a los adolescentes estn vinculadas con la sociedad y la poca en que se desenvuelven. 3. Involucrar y comprometer los diferentes elementos i t r e t r a e p r d s r o l rl sp t n i l d d sr a nescoils aa earla a oecaiae eles, individuales y colectivas de los adolescentes, al f c l t re d s m e og r n i ld l sl d r se l c n aiia l eep eeca e o ee n a oduccin de sus grupos. La junta directiva de los crculos de adolescentes ser elegida y estar integrada por los propios adolescentes, y pueden contar con presidente, vicepresidente, tesorero y otros miembros. 4. Promover el desarrollo de posibilidades sociales que permitan un nivel de autoestima adecuado e incrementar los conocimientos sobre: a Conducta sexual responsable. ) b Prevencin de las caries dentales y las parodon) tpta. oas c Educacin formal y tica. ) d Estilos de vida poco saludables. ) e ETS-SIDA. ) ) f Riesgos de accidentes. g Conducta escolar y laboral. ) h Factores de riesgo de las enfermedades no transmi) sbe. ils ) O i n a i np o e i n l i retc rfsoa. 5. Prevenir a travs de la pesquisa activa y el control dispensarial, la aparicin de enfermedades y trastornos s t a i n l s p r l g a u aa e c i t g a a t l s iucoae, aa orr n tnin nerl ne a conductas de riesgo. 6. Fomentar en el Consejo Popular la creacin de ambientes seguros para los adolescentes con el objetivo de

Atencin integral de salud


formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con una repercusin educacional positiva en la familia y en la comunidad.

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Bibliografa consultada
Garca Npoles, JE; lvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. Liff, I. et al. Medicina adolescente. Clnicas peditricas de norteamrica. 1, 1997. OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1995. Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1987-1995:140.

ATENCIN AL ADULTO
Jos Erasmo Garca Npoles
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad se relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de responsabilidad en la formacin de las nuevas generaciones, la traduccin de valores eticomorales, la consecucin yr a i a i nd l so j t v sp r e d s r o l i t g a d l elzc e o beio aa l earlo nerl e a s c e a ,y l f r a i nd l f m l a oidd a omc e a aii. En el adulto, como en otros grupos etreos, se presentan procesos de cambios en el comportamiento biolgico, psicolgico y social; y en esta etapa se consolida la madur zp e ad li d v d o e ln e niiu. La dispensarizacin permite al mdico de familia conocer y accionar sobre los principales riesgos, enfermedades y secuelas que afectan su calidad de vida y no permiten alcanzar indicadores de salud positiva. Estudios realizados sobre medicina familiar exponen lo siguiente: 1. Enfoque de riesgo individual -se exponen los riesgos fundamentales en el adulto: a Riesgos de enfermedades no transmisibles: ) -C n e . cr - Conducta suicida. - Preconcepcional. - Accidentes. - Socioeconmico y ambiental.

2. Patrn para la identificacin del riesgo: a) Riesgo de cncer bucal: -D e t sf l s s ine ioo. -P e i m la u t d . rtss a jsaa - Hbito de fumar. -G n i i i . igvts - Lesiones de la mucosa bucal. b Riesgo de cncer del pulmn: ) - Fumadores. - EPOC. - Alergenos externos. - Hombres de ms de 50 aos. c Riesgo de cncer de mama: ) -D s l s a ipai. - Antecedentes familiares de cncer de mama. - No lactancia materna. - Tratamiento con estrgenos. d Riesgo de cncer de prstata: ) - Hombres de ms de 45 aos. - Antecedentes familiares de cncer de prstata. e Riesgo de cncer de colon: ) -T a t r o g s r i t s i a e s s e i o . rsons atonetnls itmtcs -P r s t s oi t s i a . aaiim netnl - Constipacin crnica. f) Riesgo de cncer de cervicouterino: - Antecedentes familiares. -I f a a i np l i ac i a nlmc vc rnc. - e of b o o tr irs. g) Riesgo de enfermedades no transmisibles: - Obesidad. - Hbito de fumar. - Sedentarismo. -H p r o e t r l m a ieclseoei. h) Riesgo suicida: -A c h l c s loio. -C i i yd s t n i nf m l a . rss eaec aiir - Antecedentes de intento suicida. -T a t r o p i u r c s rsons sqitio. i) Riesgo de accidentes: -D lh g r e oa. -D lt s t . e rnio -D lt a a o e rbj. j) Riesgo preconcepcional: -F c o e b o i o . atrs ilgcs - Factores socioambientales. - Antecedentes obsttricos. - Enfermedades asociadas. El equipo del mdico y enfermera de familia realizan una valoracin integral del medio familiar en el que se desenvuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelacin c ne r s od l si t g a t sd l f m l ae s r lp r l o l et e o nerne e a aii n u o aa a formacin y desarrollo del adolescente y la atencin a los adultos mayores.

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Temas de Medicina General Integral


2. Evaluacin en consulta multidisciplinaria: obstetra, c i o p i o oyo r se p c a i t sd i t r s lnc, sclg to seilsa e ne. 3 R a i a i nd c n r l ss g nl d s e s r z c yl s . elzc e otoe e a ipnaiain a indicaciones del Programa Nacional Materno-Infantil. 4. Atencin domiciliaria de la gestante por el mdico, la e f r e ayl sb i a i t ss n t r a . nemr a rgdsa aiais 5. Atencin comunitaria brindada por los integrantes del consejo de salud del consultorio, para lograr su atencin diferenciada en la sociedad.

Aspectos bsicos para el trabajo del mdico y enfermera de familia con el adulto dispensarizado
1. Prevencin y modificacin de los factores y conductas d reg. e iso 2. Atencin priorizada al programa de las principales enfermedades no trasmisibles -etapa donde aparece ms del 80 % de estas afecciones: a Hpres atra. ) ietnin reil b Asma bronquial. ) c Cardiopata isqumica. ) d Daee mliu. ) ibts elts e Enfermedad cerebrovascular. ) ) ta. f Ors 3. Educacin y promocin de salud orientadas a la prevencin de sus fundamentales problemas de salud: a Estilos de vida poco saludables: alcoholismo, taba) q i m ,s d n a i m ,o e i a ,e t ,a i e t c uso eetrso bsdd srs lmnain yo r s to. b Educacin sexual. ) c Atencin estomatolgica. ) d Inmunizaciones. ) e Higiene personal y ambiental. ) ) retc aiir oil f O i n a i nf m l a ys c a . g Conductas de riesgo. ) La mujer adulta constituye un eslabn determinante en la formacin de la familia, pues cuenta con una mayor preparacin y madurez para el desarrollo reproductivo, donde el embarazo representa un elemento vital de su realizacin pers n l yap r i d lc n r ld lr e g r p o u t v yl p a oa, atr e oto e iso erdcio a lnfcc fmla lga s cnoiain iiain aiir orr u osldc.

Educacin sanitaria y familiar


Preparar a la familia para el advenimiento de un nuevo miembro, y para cumplir los elementos bsicos de una maternidad y paternidad conscientes, y de una actitud sexual responsable.

Bibliografa consultada
Ferrero Obeso, et al. Atencin al adulto. Rev Cubana Med Gen Integr 1990;6(3):334-338. Garca Npoles, JE; Alvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. La Habana, Ed. Ciencias Sociales, 1995. Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana, Ed. Pueblo y Educacin, 1987-1995: 140.

Identificacin de riesgos en el embarazo ATENCIN AL TRABAJADOR


1. Enfermedades crnicas e infecciosas graves. 2 Etd ntiinl . sao urcoa. 3 Riesgos social, econmico y ambiental. . 4 Antecedentes personales y familiares. . 5 Enfermedades asociadas con el embarazo. .

Laritza Paula Rodrguez Rodrguez


Los trabajadores forman un grupo muy importante de la poblacin y su salud es esencial para lograr una vida econmicamente productiva, lo cual constituye una de las aspiraciones enunciadas en la meta social de Salud Para Todos en el ao 2000. Muchas actividades agrcolas e industriales pueden producir efectos secundarios perjudiciales para la salud. La atencin primaria de salud tiene una funcin que desempear en la mayora de estas actividades, tanto orientadora, educacional como protectora de los individuos que forman parte de la comunidad a la cual sirve; es

Proceso de atencin mdica y de enfermera


1. Atencin especial a la captacin de la mujer embarazada y al desarrollo de la primera consulta.

Atencin integral de salud


la asistencia esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad, representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema, y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, para mejorar gradualmente las condiciones y la calidad de vida.

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atmosfrica y electricidad, los cuales son llamados factores fsicos no mecnicos.

Definiciones tiles a la hora de profundizar en la determinacin y el estudio de los riesgos


Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto. Causa. Aspecto que produce el fenmeno (accidente). Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos. Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto con la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efecto, pero que influyen en la causa. Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en cua as.
El accidente de trabajo es un hecho repentino relacionado causalmente con la actividad laboral, que produce lesiones al trabajador o su muerte (ver captulo 15).

Factores de la trada en la salud ocupacional


La interaccin de estos factores o la presencia de uno de ellos o ms seran las responsables de los accidentes o enfermedades del trabajo. No cabe duda de que la organizacin y el ambiente de trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales repercuten en el desempeo del trabajo, la salud y la satisfaccin en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir a una ruptura del equilibrio del sistema econmico hombre-trabajo y de los subsistemas hombre-mquina, hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar accidentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas con el ambiente laboral. Adems de los factores que menoscaban la salud de la poblacin en general, con frecuencia los trabajadores estn expuestos a factores de produccin peligrosos y nocivos ( i s o ) ys c a i i a e : regs, e lsfcn n 1. Fsicos. Mecnicos y no mecnicos. 2. Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos. 3. Biolgicos. Agentes animados y agentes inanimados - e n sa i a yv g t l rio nml eea. 4. Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad idvda. niiul 5. Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo al hombre. Dentro de los riesgos fsicos mecnicos tenemos: traumatismos o accidentes, y presin aumentada o disminuida. Adems, existen los factores de ruido, vibracin, radiaciones, iluminacin, microclima, ventilacin, presin

Elementos importantes para determinar si un hecho es accidente de trabajo


Hecho repentino. Accin sbita relacionada causalmente con la actividad laboral. Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y condcoe eitne. iins xsets Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la actividad l b r l p e d n e i t re t ,e a c d n en s r ad t a a o aoa, us e o xsi se l ciet o e e rbj. L s . S r q i r a a i i nd l s ,s ai c p c t n e ein e euee prc e ein e naaiat o no; cuando no exista esta, este no es un accidente de trabajo, sino una interrupcin u otro caso. Investigacin de accidentes Tiene mltiples objetivos, . pero el propsito fundamental es hallar sus causas a fin de adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investigacin debe de dar respuesta a las preguntas siguientes:
1. Quin result lesionado? 2. Qu ocurri y qu factores constribuyeron a que ourea crir? 3. Cundo sucedi el accidente? 4. Por qu sucedi el accidente? 5. Cmo puede impedirse que un accidente similar se rpt? eia

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Temas de Medicina General Integral

Fases para el estudio prospectivo para elaborar planes de medidas de prevencin


1. Fase organizativa. Reunin de factores de la empresa para la elaboracin del programa de trabajo. 2. Fase de diagnstico. Anlisis del estado actual, estudios anteriores, documentacin tcnica, etc. 3. Evaluacin de las condiciones. Puntos esenciales, soluciones y propuestas. 4. Evaluacin y discusin del plan de medidas. Medidas ya t r a i a d s l c ,yj r r u z c d l sp e lentvs e ouin eaqiain e o us ts o. 5. Aplicacin, control y evaluacin. Ejecucin de las medidas, evaluaciones econmica y tcnica, y general z c ap e t sd t a a os m l r s iain uso e rbj iiae.

Medios tcnicos de proteccin


Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en los trabajadores. Se clasifican segn su empleo, en medios de proteccin colectiva y medios de proteccin individual: 1. Medios de proteccin colectiva. Impiden que el trabajador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en contacto con el punto o zona peligrosa. Se agrupan en resguardos y dispositivos de seguridad, en funcin de la n t r l z o e a i aop o e t r a u a e a p r t v r t c o a. 2. Medios de proteccin individual. La proteccin del individuo debe considerarse como la ltima medida a aplicar y se prescribir despus de haber agotado todas las posibilidades de correccin del riesgo. Estos son los que protegen al trabajador personalmente de un dao or e g . iso

Principales ndices de accidentabilidad


La valoracin de la accidentabilidad en determinados perodos y reas puede efectuarse tomando los criterios siguientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos. dc d icdni. Pnrmc d l acdnaiia: nie e nieca aoia e a cietbldd I I= N ( .K P )
N: nmero de accidentes de obligatoria informacin -lesiones incapacitantes en el perodo. P: cantidad promedio de trabajadores en ese perodo. K: constante = 1 000.

Requisitos para la seleccin de los medios de proteccin individual


1 L c l z c d l sr e g se i t n e . . oaiain e o iso xsets 2 C r c e t c sd lr e g . . aatrsia e iso 3. Parte o partes del cuerpo a proteger. 4. Informacin sobre su uso y efecto de proteccin.

ndice de frecuencia. No deben incluirse los accident sd t a e t ,s n l sh r sr a e d t a a o e e ryco io a oa els e rbj:


IF = N (N0 . K)
N: nmero de accidentes con lesiones incapacitantes en un perodo determinado. N0: horas-hombre trabajadas en ese perodo. K: constante = 1 000 000.

Ramas de la economa con mayores riesgos


1. Industria azucarera. Sector agrcola, del transporte e idsra. nutil 2. Industria minera. Para su identificacin hay que observar el tipo de mina -a cielo abierto o subterrnea-, productos que se obtienen -metlicos, no metlicos o combustible- y tipo de proceso -extraccin o minados y bnfco. eeiis 3. Industria pesquera. Estn expuestos adems a las condiciones meteorolgicas. 4. En la agricultura. Los sectores agropecuario y forestal son las ramas de la actividad del mundo, en general, que emplean ms personal, poseen mayor contacto con animales y plantas, y tambin estn ms expuestos a las condiciones meteorolgicas. 5. En la construccin. Sector de la produccin de materiales y sector de la construccin de obras o sector airo bet. 6 I d s r at x i . F b as a eod r ,ou af b aa t f c a . nuti etl ir uv ua n ir riiil (ittc) snia.

ndice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio de discusin de cada accidente.
Jornadas perdidas I= g No. de horas-hombre trabajadas En Cuba, no se utiliza este ndice de gravedad. El movimiento obrero, a los efectos de los indicadores de emulacin, utiliza como ndice de gravedad el siguiente: No. de jornadas perdidas I= g No. de accidentes x 1 6 0

Atencin integral de salud


7 I d s r a m t l r i a A t st m e a u a ,r i oy p o . nuti eagc. la eprtrs ud rductos qumicos. Las industrias textiles y metalrgicas, por lo general, solo poseen riesgos fsicos y qumicos. Existe otra clasificacin de riesgo, segn su repercusin legislativa, la cual ejemplificaremos con un trabajador arcl: goa 1. Los especficos del trabajo y que afectan nicamente a l st a a a o e .E e p o i p o i a i nt a i i n le o rbjdrs jml: mrvsc rdcoa n e taao l rbj. 2. Los que son principalmente profesionales, pero que pueden ser transmitidos a otros miembros de la familia del t a a a o .E e p o p r s t s oi t s i a uo r se f r rbjdr jml: aaiim netnl ta nemedades infecciosas. 3. Los que son principalmente problemas comunitarios, pero que pueden verse agravados por factores especficos de t a a op o e i n l E e p o e u o e c e t sp e ,d rbj rfsoa. jml: l s, n iro ass e heces humanas como fertilizantes, exposicin a los ins c o ,e a a f b t s o l p b e ayo r s ets l nlaeim, a orz to.

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desempeo de las faenas que corresponden al puesto que desea ocupar, as como las predisposiciones a los accidentes y enfermedades que pueden producirse como consec e c ad l a t v d dl b r l uni e a ciia aoa. Deben cumplir los aspectos siguientes: 1. Diagnstico de las enfermedades transmisibles que puedan afectar la salud de los dems trabajadores. 2. Investigar si existen estados patolgicos personales. 3 R a i a e e a e c i oye d a n s i o . elzr l xmn lnc l igtc. 4 P a t c rl sm d o a x l a e d a n s i o . . rcia o eis uiirs igtcs 5 V l r rl c p c d df s c yf n i n l . aoa a aaia ia ucoa. 6 Raia l hsoi ouainl . elzr a itra cpcoa. 7. Chequear inmunizaciones. 8 R a i a r c m n a i n sh g e i o i t t c syt r p u . elzr eoedcoe iincdeia eat c sp r i e t s ia etnne. 9 D t r i a l a t t dd lt a a a o p r d s r o l rs . eemnr a piu e rbjdr aa earla u actividad, sin riesgo para l o para sus compaeros. Finalmente, realizaremos el informe sobre aptitud ante e t a a oar a i a ,q ei d c : l rbj elzr u nia 1. El nombre del trabajador, ocupacin y departamento o l g rd t a a o ua e rbj. 2. Fecha del examen mdico. 3. Si el diagnstico mdico determin: a Apto. ) b Apto con limitacin. ) c No apto temporalmente. ) d No apto permanentemente para ese puesto de trabajo. ) 4. Firma del mdico, y nombre y apellidos del mismo. 5. Cuo de la unidad donde se realiz el examen mdico.

Cmo clasificar los riesgos ocupacionales


Podemos clasificarlos segn los factores que estn expuestos, por ejemplo: en una industria azucarera agruparamos a los trabajadores expuestos a riesgos fsicos, despus a los de riesgos qumicos, y finalmente los de riesgos biolg c syp i o i o ,s l sh b e a io scfscs i o uir. Otros controlan los riesgos por departamentos y dentro de estos los clasifican, segn los factores peligrosos o nocivos. Esto ayuda a planificar el nmero de controles mdicos peridicos anuales que se les realizar a cada trabajador, segn su exposicin. Existen tres tipos de chequeos mdicos dirigidos a los t a a a o e ,e l ss n rbjdrs lo o: 1. Los de preempleo. Recomendables antes del comienzo del trabajo o dentro de los primeros 30 das laborables. 2. Los peridicos. Segn la exposicin, se le indican las fca d l proiia. ehs e a eidcdd 3. Los de reintegro al trabajo. Despus de un certificado o de un peritaje mdico temporal.

Objetivo del examen mdico peridico


El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de la permanencia en el tipo de labor que se halla realizando el trabajador, si este se encuentra capacitado fsica y mentalmente para continuar en el puesto de trabajo. Al examinar al trabajador, el mdico debe considerar el trabajo que este viene realizando y los cambios fisiopatolgicos experimentados en su organismo, en relacin con los exmenes anteriores. Debe cumplir los aspectos siguientes: 1. Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones proae. esnls 2. Control mdico de seguridad. 3. Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la Comisin de Peritaje Mdico. 4. Prevencin de enfermedades transmisibles. 5. Descubrimiento de afecciones crnicas.

Objetivos del examen mdico preempleo


Pretende valorar la capacidad para el trabajador en general y especficamente su aptitud fisicomental, para el

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Temas de Medicina General Integral


Fundacin MAPFRE, III Master de Seguridad Integral a las Empresas, Carpetas Docentes 1-9. Madrid, 1990. Gobierno del Distrito Federal. Curso de Posgrado de Medicina Familiar. Programa Servicio Autonomo de Salud Municipal, Caracas, 1989,1:36. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua para la elaboracin del Programa de Atencin al Medio en Atencin Primaria de Salud. Madrid: Ed. Grficas Solana, 1990, 1:189. Ministerio de Salud Pblica. Funciones de los mdicos de familia ubicacin en dispensarios de Centros de Trabajo, documento gua, Cuba, 1988,1:2. . Ficha de inspeccin a centros de trabajo, modelo gua actualizado 87.18, Cuba, 1989. . Modelo de Historia Clnica de examen mdica de preempleo, 8701, Cuba, 1989. . Modelo de examen mdico peridico. 43-03, Cuna, 1989. Ministerio del trabajo. La Medicina Familiar Venezolana, Caracas: Ed. Inst. Seguridad Social, 1983, 1:32. (16) OPS. Epidemiologa y promocin de salud, Folleto, Ginebra, 1992, 1:8. . Boletn bibliogrfico d ela prevencin, Ginebra: Ed. Inst. Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, 1990, Vol 21, No. 5. Ordez Carceller C. Reflexiones sobre el mdico de la Familia como guardin de la Salud del pueblo, folleto, Cuba, 1994, 1:25. OPS. Enfermedades Ocupacionales, Gua para su Daignstico, NIOSH, EUA, 1986, 1:341. . L.P y Colectivo de Autores: Manual de Medicina del Trabajo, Ed. Pueblo y Educacin, Cuba, 1989, 1:117. Rodrguez, Rodrguez, LP. Salud Ocupacional en el medio rural, folleto docente. Cuba, 1993, 1:9. UNICEF, UNFPA, OPS-OMS. MINSAP. El Plan del Mdico de la Familia en Cuba, 1991,1:49.

Objetivo del examen de reintegro a taao l rbj


Determinar si se ha curado satisfactoriamente el trabajador o si ha quedado algn grado de invalidez definitiva o temporal e incorporarlo a la sociedad en el caso de la cura satisfactoria, para mejorar su bienestar psquico y econmic ,ys g s e d i . o ia ino tl Sera conveniente recordar que el cambio de un puesto de trabajo temporal o permanente, solo est autorizado legalmente por una Comisin de Peritaje Mdico, al igual que l r i c r o a i np s e i a e a enoprc oprtj.

Normas de proteccin e higiene del trabajo


Nuestro pas cuenta con el Sistema de Normas de Proteccin e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad del t a a o l c n e v c d l s l dyl c p c d dl b r la rbj, a osrain e a au a aaia aoa l hombre en el proceso de trabajo. Este conjunto de normas sirve de base jurdica a la inspeccin estatal y sindical, y est estructurado de acuerdo con su contenido como: Grupo 00 01 02 03 04 05 Denominacin Normas bsicas Factores de produccin peligrosos y nocivos Requisitos generales de seguridad para los medios de trabajo Requisitos generales de seguridad para los procesos de produccin Requisitos para los medios de proteccin al st a a a o e o rbjdrs Requisitos de proteccin e higiene para l se i i a i n syo r s a dfccoe to

ATENCIN

AL ADULTO MAYOR
Enrique Vega Garca Jess E. Menndez Jimnez Osvaldo Prieto Ramos Eloy Gustavo Gonzlez Vera Brbara Leyva Salermo Norma Cardoso Lunar Mario Bonet de la Nuez Lilliams Rodrguez Rivera

Ejemplos: NC - 19-01-04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales hgio sntro. iincs aiais NC - 19-04-18:81 SNPTH. Gruas, colores para la sealizacin de elementos peligrosos y otras.

Envejecimiento del mundo moderno


El envejecimiento individual no es un fenmeno exclusivo de las sociedades modernas; ha estado presente en todas las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de i t r sp r l f l s f a e a t yl m d c n .S ne b r o ne aa a ioo, l re a eiia i mag, d r n ee p e e t s g o a i t m sau as t a i ns n u a : uat l rsne il, ssio n iuc iglr ms y ms personas sobrepasan las barreras cronolgicas que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que ha convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las

Bibliografa consultada
Betancourt, O. Reflexiones para la investigacin de la salud de los trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Ed. Universidad, 1994. De Carpio, C.C. Fundamentos de la Medicina Familiar. Libro del IV Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar. Caracas: CIMF, 1991,1;10.

Atencin integral de salud


sociedades modernas. Esto, considerado como uno de los logros ms importantes de la humanidad, se transforma en un problema, si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que del mismo se derivan. Se ha definido el envejecimiento poblacional como el aumento progresivo de la proporcin de personas de edad avanzada, en una poblacin determinada. Aunque las causas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos los pases, a travs del tiempo, estas han tenido un papel diferente en cada etapa. Todava no est claro cules son las causas del envejecimiento demogrfico y su orden de importancia. La disminucin de la natalidad y la fecundidad parece ser la causa ms importante, mientras que la disminucin de la mortalidad aparece como un factor de envejecimiento o no, en dependencia de cul es el grupo de edades donde se produce esta disminucin. Las migraciones son el tercer factor que influye; los flujos migratorios tanto internos como externos, pueden llevar al aumento de las proporciones de ancianos en una poblacin determinada. Segn datos de las Naciones Unidas, en 1950, existan en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 aos, pero ya en 1975 esta cifra alcanz los 350 000 000. Las proyecciones demogrficas indican que en el ao 2000 habr alrededor de 600 000 000 de ancianos, cifra que prcticament s d p i a e e 2 2 . e e ulcr n l 05 Este fenmeno no es un problema exclusivo del mundo desarrollado, hace ya ms de un decenio se reconoce que es tambin una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, exista igual proporcin de personas de edad avanzada viviendo en pases desarrollados que en pases en desarrollo y se espera que para el ao 2000, 2 de cada 3 ancianos vivan en las zonas menos favorecidas econmicamente. En los prximos 40 aos, 8 de los 11 pases con mayor nmero de ancianos en el mundo, pertenecern al grupo de pases en vas de desarrollo.

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tras que en 1982 se registr el valor ms bajo alcanzado por esta tasa con 1,67 hijos por mujer y una tasa bruta de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual se halla por debajo del nivel de remplazo de la poblacin; que de mantenerse, har que la poblacin total del pas disminuya. 2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de inmig a t s e l st e p i e a d c d sd lp e e t s g o rne, n a rs rmrs aa e rsne il, contribuy a que se alcanzara una tasa de crecimiento elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el impacto de este fenmeno disminuy, en cierta medida, por el descenso posterior de la fecundidad. 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de mortalidad puede sealarse como el principal componente del envejecimiento durante el perodo de 1900 a 1960 y aunque posteriormente la disminucin de la fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la mortalidad continu disminuyendo de forma acelerada. La expectativa de vida al nacer se elev de 55,7 aos en la dcada de los 50 hasta 75 aos en el presente, o sea, aument en 20 aos durante este perodo. Esto ha motivado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a los de las reas ms desarrolladas del mundo y que su expectativa de vida al nacer, sea mayor que el promedio de estos pases. 4 L e p c a i ad v d g r r c oe p c a i ad v d a . a xettv e ia eitia xettv e ia los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensiblemente; en 1950 era de 15,5 aos y en menos de 40 aos se elev a 20,5, segn datos de 1986. Los actuales niveles de envejecimiento de la poblacin anciana son comparables con los ms altos del mundo. Especialmente es marcada la expectativa de vida geritrica de los hombres cuban s l c a e c d l s1 , a o ,p r2 , p r l sm j o, a ul xee o 95 s o 11 aa a ue res. El crecimiento de la poblacin anciana no ha sido homogneo, con un crecimiento relativo mayor en las zonas rurales que en las urbanas, y con una mayor proporcin de ancianos en las provincias occidentales y c n r l s q ee l so i n a e . etae, u n a retls Un dato importante que se comienza a manejar es el aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con implicaciones socioeconmicas y mdicas muy especiales. La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba cumplen 80 aos es de 7,6 aos.

Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana


Cuba ya es un ejemplo de pas en desarrollo, con un envejecimiento importante de su poblacin. El 13,9 % de los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumentar, segn estimaciones, a casi el 25 % en el 2025, con una expectativa de vida al nacer actual de ms de 75 aos. El proceso de envejecimiento de la poblacin cubana ocurre en el presente siglo y demogrficamente ha tenido vra epiains ais xlccoe: 1. El factor clave del proceso durante todo este siglo ha sido una acelerada declinacin de la fecundidad. La tasa global de fecundidad pas de 5,76 hijos por mujer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88, mien-

Caracterizacin epidemiolgica
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servicios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores gastos. Esto presupone que se necesitarn mayor nmero de recurs s yu am j rp a i i a i nyu i i a i nd l se i t n e ; o, n eo lnfcc tlzc e o xsets para ello, es indispensable el conocimiento del estado de salud de esta poblacin.

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Temas de Medicina General Integral


Desde el punto de vista estadstico, las infecciones han dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad. En cambio, los grandes problemas mdicos hoy son las enfermedades crnicas no transmisibles. En el conocimiento de las causas de defuncin influyen la cantidad de autopsias y las causas mal definidas como senilidad y paro, todo lo cual falsea las estadsticas. Habitualmente, coexisten varias causas bsicas de muerte en los ancianos, aunque la causa directa sea una sola. Estas dificultades, que son reales tambin en otros grupos de edades, se hacen ms difciles de controlar en las muertes de personas mayores, donde incluso existen problemas para conocer los diagnsticos post mortem en los estudios anatomoptlgcs aoio.

En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la poblacin anciana han estado influidos, en los ltimos aos, por la tendencia a evaluar esta, en trminos de funcin, y se ha llegado a considerar en algunos estudios la funcin como medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de que los diagnsticos tradicionales y la medicin de la funcin, ms que excluirse, cumplen fines complementarios.

Morbilidad
En comparacin con los jvenes, las personas mayores sufren proporcionalmente ms enfermedades crnicas, y menos de las agudas y breves. Utilizan ms los servicios sociales de salud, pero la proporcin en que lo hacen resulta afectada, ms que para cualquier otro grupo, por su discapacidad, a e u b l d dya c s b l d dd e o s r i i s sqiiia ceiiia e ss evco. En la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o ms, realizada en Cuba, se obtuvo que el 69,6 % de los encuestados padecan, al menos, de una enfermedad crnica y el 13,9 % alguna alteracin de los sentidos. El estado de la audicin, con audfonos o sin ellos, vari de 1 % como muy mala, al 6,9 % como buena. La mayora de los ancianos clasificaron con audicin buena o regular. La visin con lentes o sin ellos fue regular o buena para el 80,9 %. Existen dificultades en el conocimiento exacto de la morbilidad de los principales problemas geritricos, en esto ha influido la necesidad de un incremento en el conocimiento de estos problemas, por parte de los mdicos de familia, adems de una mejora en los registros y estudios epidemiolg c ss b ee l s io or lo.

Discapacidad

Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades, ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento produce disminucin de las capacidades funcionales del hombre, excepcionalmente esta disminucin es capaz de llegar a la discapacidad. Tanto para los propios ancianos como para sus familias y servicios sociales, el diagnstico tiene un valor limitado si no aade la afectacin que el problema produce en la capacidad del anciano para manejarse en la vd dai. ia ira La prevalencia de discapacidad se incrementa progresivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancianos son independientes y activos. La discapacidad afecta ms a las mujeres que a los hombres, por lo que los hombres tienen una esperanza de vida ms corta, pero ms Mortalidad activa. Esto implica, al aumentar la proporcin de mujeres con la edad, que la discapacidad aumentar notablemente. E c m o t m e t d l m r a i a ,e C b ,e l t m l opraino e a otldd n ua n a lia Ninguna de las medidas de morbilidad permid c d a a e er f e a oe l t b a4 1 aa prc eljd n a al .. ten conocer con certeza la capacidad de un individuo para funcionar normalmente en su vida diaTabla 4.1 ria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a Grupos una misma enfermedad y al mismo grado de esta. de edades 1989 1993 1995 1996 1997 1998 1999 Adems las dificultades para moverse, or, ver y masticar son de vital importancia para los ancia60 o ms 3, 86 4, 63 4, 16 4, 30 4, 07 4, 02 4, 23 nos, pero pueden no percibirse como morbilidad. 60-64 1, 34 1, 42 1, 26 1, 32 1, 23 1, 37 1, 36 Las actividades de la vida diaria se utilizan 65-69 2, 22 2, 14 2, 04 2, 11 1, 98 2, 06 2, 11 para evaluar el grado de discapacidad de los indi70-74 2, 91 3, 63 3, 25 3, 32 3, 20 3, 18 3, 40 viduos. Las definiciones de estas varan poco de 75 o ms 8, 11 9, 17 9, 02 9, 47 9, 09 8, 26 8, 77 un autor a otro. Pueden definirse como la capaciTasa/1 000 habitantes de 60 aos o ms. d dd v l r ep rs m s oyd s r o l rl sa t v a e aes o im earla a cii Fuente: Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 1999. dades propias de la vida cotidiana.

Atencin integral de salud


En la tabla 4.2 se exponen los hallazgos de la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o ms realizada en Cuba.

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Repercusin del envejecimiento en algunos rganos y sistemas

Tabla 4.2 SISTEMA NERVIOSO


Actividad S l rl j sd l c s ai eo e a aa S l rc r ad l c s ai ec e a aa Prepararse sus alimentos Hacer labores caseras Tomar sus medicinas Comer sus alimentos V s i s od s e t r es l etre evris oo S b re c l r s ui saea Baarse o lavarse solo Uso de servicio sanitario Incapaz 23 ,3 12 ,3 25 ,8 31 ,7 05 ,6 02 ,8 03 ,0 38 ,6 04 ,0 03 ,9 Con ayuda 2, 14 88 ,8 10,14 94 ,2 58 ,2 20 ,5 32 ,0 18,43 38 ,2 29 ,6 Sin ayuda 76,06 89,74 87,05 87,20 93,46 97,35 96,38 77,37 95,67 96,42

1. Disminucin del nmero de clulas nerviosas, mayor en algunas reas como el hipocampo. 2. Disminucin del peso y tamao del cerebro. 3. Aumento del tamao de los ventrculos. 4. Depsito del pigmento del envejecimiento ( i o u c n )e l sc l l sn r i s s lpfsia n a ua evoa. 5. Depsito de amiloide en las clulas y vasos. 6. Aparicin de placas seniles y ovillos neurofbiae. irlrs 7. Reduccin de las clulas nerviosas y el flujo sanguneo cerebral. 8. Velocidad de conduccin del nervio ms baja.

Envejecimiento individual
El envejecimiento se define como la serie de modificac o e m r o i a ,p i o i a ,f n i n l syb o u m c s ins oflgcs sclgcs ucoae iqia q eo i i ae p s d lt e p s b el ss r sv v s S c r c u rgn l ao e imo or o ee io. e aateriza por la prdida progresiva de la capacidad de adaptacin y de la capacidad de reserva del organismo ante los cambios. Es un proceso dinmico que se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida. Envejecer no es lo mismo que enfermarse, en el camino hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en los rganos y sistemas que tienen repercusin directa en la v l r c s m o i ay f s o a o o ,l a t t dd a n s aoain eilgc iiptlga a ciu igt c yl sd c s o e t r p u i a . ia a eiins eatcs

RGANOS DE LOS SENTIDOS


Visin 1. La presbiopa es caracterstica, y est dada por prdida en la elasticidad del cristalino, cambios en el nervio ptico, corteza visual y mcula. 2. Pupilas pequeas por cambios involutivos en el msc l d le f n e p p l r uo e str uia.

Audicin

Consecuencias del envejecimiento en el organismo humano


1 Prdida total de determinadas funciones -reproductora . e l mjr n a ue. 2 Cambios funcionales secundarios a estructurales -fun. cin renal por prdida de nefronas. 3 Cambios funcionales sin alteracin estructural demos. tal. rbe 4 Cambios secundarios por fracaso de los sistemas de . cnrl oto. 5 Respuestas por exceso -secrecin de ADH. . 6 Cambios en circunstancias no basales (presbicia). .

1. Hipoacusia en el 50 % causada por otosclerosis. 2. Se deterioran los sonidos de alta frecuencia, fundamentalmente por degeneracin coclear.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. En la mayora de los ancianos sanos la funcin cardiov s u a g o a e r p s ,e a e u d p r s t s a e l s aclr lbl n eoo s dcaa aa aifcr a necesidades del organismo en cuanto a presin y flujo. 2 L feuni crc e rps s mnin iatrd. . a rceca adaa n eoo e atee nleaa

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Temas de Medicina General Integral


2. Aproximadamente el 50 % del flujo sanguneo renal d s i u ey p rt n o e f l r d g o e u a e t el s imny , o at, l itao lmrlr nr o 20 y los 90 aos. 3. La funcin tubular decrece y causa menor efecto de concentracin en la orina. Esta funcin explica tambin la disminucin de la reabsorcin de glucosa, que causa glucosuria y proteinuria sin mayor significado diagnstc. io 4. Declina la excrecin diaria de creatinina y su aclaramiento.

3. El tamao del corazn es fundamentalmente similar en los adultos jvenes y ancianos, si bien el grosor de la pared cardaca experimenta un aumento moderado con la edad por aumento del tamao de los miocitos. 4. Aunque la velocidad del llenado diastlico inicial est reducida, un incremento de la contribucin auricular al llenado ventricular mantiene un volumen normal en l sa c a o . o nins 5. Aunque la TA sistlica en reposo aumenta con la edad, el volumen telesistlico y la fraccin de eyeccin son normales, debido al aumento del grosor del ventrculo izqiro ued. 6. La capacidad de trabajo fsico disminuye al avanzar la edad, pero no est claro si puede atribuirse a una reduccin en la reserva cardaca. 7. Parte del descenso del consumo mximo de O2 parece ms relacionado con factores circulatorios perifricos que centrales. Ejemplo: a una disminucin de la masa muscular. 8. Algunos individuos presentan dilatacin cardaca, lo que aumenta el volumen sistlico en un grado suficiente para contrarrestar el descenso que se produce con la edad en la frecuencia cardaca durante el esfuerzo; como consecuencia, pueden mantenerse elevados los niveles del gasto cardaco durante el eecco jrii. 9. Hay disminucin de la capacidad de respuesta a la modulacin betaadrenrgica.

Cuadro 4.2
Capacidad pulmonar total Capacidad residual funcional Volumen de cierre Volumen residual

Aumenta

Volumen espiratorio forzado en 1 s Volumen meso espiratorio Capacidad vital Fuerza elstica muscular esttica Respuesta la hipoxia Respuesta a la hipercapnia Capacidad de difusin del CO Presin arterial de O2 Presin arterial de CO2

Disminuye

SISTEMA RESPIRATORIO
1. Apariencia mayor de los pulmones por prdida de la e a t c d dym y rr g d z lsiia ao iie. 2 D s e s e l a t v d dc l a . . ecno n a ciia iir 3. Reduccin de la capacidad de inspiracin mxima. 4. Pobre aireacin en las bases. 5. Mayor rigidez en los msculos torcicos. 6. Menor nmero de alvolos y aumento en el tamao. 7. A los 90 aos hay 50 % de incremento de la capacidad rsda. eiul 8. Debilitamiento en los msculos respiratorios. 9. Hay una reduccin del 15 % de la PO2 entre los 20 y los 80 aos. 10. En las vas areas extrapulmonares, hay aumento de la r g d zyl l zb o q i l iie a u rnua. Las modificaciones de algunos parmetros ventilatorios en el envejecimiento aparecen en el cuadro 4.2

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Y LOCOMOTOR


La variedad de cambios musculoesquelticos que ocurre con la edad se anuncian por: cifosis, aumento en la extensin de las articulaciones, flaccidez muscular y disminucin del peso corporal. La atrofia y disminucin en nmero de las fibras musculares se remplazan gradualmente por tejido fibroso. Toda la masa muscular junto a la fuerza y los movimientos musculares disminuyen, los msculos de los brazos y las piernas pueden parecer flccidos y dbiles. Se pueden presentar temblores musculares y se piensa que estn asociados a la degeneracin del sistema extrapiramidal. Los tendones se encogen y endurecen, y provocan la disminucin de la elasticidad en las articulaciones; tambin hay disminucin de los reflejos en los miembros superiores, mientras que en las rodillas permanecen sin modificarse. La masa y el mineral seo se reducen. Hay una gradual reabsorcin de la superficie interior de los huesos largos y una produccin ms lenta de tejido seo nuevo en la superficie exterior. Hay acortamiento de las vrtebras, deterioro de la superficie de los cartlagos en las articulaciones, y limitacin de los movimientos y actividades de las mismas.

SISTEMA GENITOURINARIO
1. La masa renal disminuye con la edad, a expensas de mayor prdida de la corteza que la mdula.

Atencin integral de salud


La atrofia de los discos intervertebrales repercute en las articulaciones interapofisiarias y poco a poco se produce una verdadera artrosis; las apfisis espinosas se desplazan hacia arriba y dan a la lnea media espinal una apariencia huesosa, esto trae consigo cambios en la silueta de la persona y por la cifosis hay aumento del dimetro anteroposterior del trax, disminucin del dimetro transverso, desplazamiento del plano frontal hacia adelante y desplazamiento del centro de gravedad de la cicat i u b l c lal s n i i d lp b s rz miia a fss e ui. Existen muchos cambios asociados al paso del tiempo y la mayora son cambios involutivos que tienen una repercusin indudable sobre la fisiologa del organismo, pero su principal efecto est en la capacidad de adaptacin del individuo a las exigencias del medio. Todo esto hace que los cambios no determinen una necesidad de patrones especiales, para las pruebas de laboratorio o estudios funcionales, a consecuencia de la edad avanzada y que se tenga en cuenta que la presencia de sntomas clnicos en el paciente viejo, debe ser vista como una enfermedad y no como simples cambios asociados al envejecimiento. Todo esto provoca: 1. La disminucin de la funcionalidad. 2. La discapacidad. 3. La dependencia. 4 L hsiaiain . a optlzc. 5 L isiuinlzc. . a nttcoaiain 6 L met. . a ure

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Por todo esto son necesarios varios tipos de abordajes en la prevencin del adulto mayor: prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria.

Prevencin primaria
Consiste en evitar el deterioro patolgico o la aparicin de enfermedad. Es viable cuando se conocen las causas -las determinantes, los factores de riesgo, los indicadores de riesgo y los procesos fisiolgicos- del propio proceso de envejecimiento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad premtrs aua. Los mtodos ms conocidos son: 1. Educacin para la salud, pero con el enfoque participativo, intergeneracional y estratgico que se enfoca en este subcaptulo. 2. Inmunizacin. 3. Quimioprofilaxis. Ejemplos: 1. Ajustada nutricin para garantizar los aportes necesarios de los procesos metablicos. 2. Actividad fsica apropiada, para prevenir la disfuncin fsc. ia 3. Adecuadas recreacin y socializacin del anciano, para prevenir la depresin y el aislamiento.

Prevencin en el adulto mayor


Para lograr este objetivo sus acciones tanto asistenciales, docentes e investigativas estarn dirigidas, fundamentalmente, a cambiar estilos de vida para tratar de lograr que las personas lleguen a la vejez con las ptimas capacidades funcionales posibles. Sin embargo, conocemos que para que este proceso de cambios se produzca, la persona o grupos sociales necesitan, adems de las condiciones objetivas, los conocimientos que induzcan a adquirir nuevas aptitudes ante la vida, y es el equipo multidisciplinario de atencin geritrica (EMAG) uno de los encargados de modificar los conceptos de envejecimiento y vejez que tiene la poblacin, as como la forma de abordar los problemas del anciano por los profsoae d l sld einls e a au. La vejez se concibe como un proceso involutivo irreversible, que opera con el paso del tiempo y se manifiesta en diferentes aspectos funcionales, es una etapa del ciclo v t ld l v d : l e a af n l ia e a ia a tp ia. La salud del anciano presenta un amplio espectro de situaciones posibles que van desde: 1. La aparicin de nuevas enfermedades, tanto agudas como crnicas. 2. La morbilidad y comorbilidad generadas por enfermedades ya presentes y por las consecuencias de las enfermedades crnicas. 3. Los accidentes.

Prevencin secundaria
Es aquella que permite identificar una enfermedad establecida en un perodo presintomtico, para curarla en la forma temprana o prevenir su progresin. Este es el nivel de prevencin que se centra en el diagnstico precoz, la utilizacin de servicios de consulta y el rpido inicio del tratamiento al detectar una enfermedad, p r e i a a q es m n f e t . aa vtr s u e aiise

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Temas de Medicina General Integral


biolgico, psicolgico y social, establecidas en edades ms tempranas y en las que han interactuado la informacin gentica adquirida de sus progenitores, los errores acumulados en la vida, las enfermedades que ha impuesto el azar y el estilo de vida desarrollado en la adultez, en relacin con hbitos y costumbres nocivos. Por tanto, en una gran proporcin, la salud del anciano queda establecida en edades previas a los 60 aos. Al arribar a la tercera edad, los individuos, en correspondencia con su pasado, pueden exhibir una serie de deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desempeo. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades crnicas o ms, observan que su bienestar depende menos de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto para los propios ancianos como para su familia, el diagnstico clnico tradicional, si no se complementa con la inclusin de parmetros que evalen el nivel de impacto en la capacidad, para desempearse por s mismos ante los problemas de salud que los afectan. Es por eso que la salud del anciano debe medirse en correspondencia con su funcionbldd aiia. Las mediciones del estado funcional evalan el funcionamiento de las personas con respecto al desempeo en las actividades de la vida diaria y el grado de dependencia que puedan tener, y constituyen un indicador resumen del estado de salud del individuo. Evaluar clnicamente a un paciente anciano difiere, en su esencia, de los procederes aplicados a sujetos ms jvenes y exige ms concentracin, tolerancia y calma. La vivienda del anciano y el consultorio del mdico y enfermera de familia son los primeros niveles de atencin geritrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspectos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su vigilancia continua ambulatoria e, incluso, el ingreso domiciliario. Permite, adems, mantener al anciano el mayor tiempo posible en su comunidad, para garantizar su bienestar y seguridad.

En el anciano, las prevenciones primaria y secundaria incluyen la pesquisa de factores de riesgo, y la deteccin temprana de enfermedades y discapacidades. Tambin es una realidad durante el envejecimiento y la vjz ee. Ejemplos: 1.Exmenes masivos: a C t l g ad c e l u e i o ) ioo e ulo trn. b Mamografa. ) c Sangre oculta en heces fecales. ) 2. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares. Control de la hipercolesterolemia e hipertensin

Peec trira rvnin ecai


Es en realidad una forma de prevencin de enfermedades, ya que constituye un intento por limitar el dao ocasionado por la enfermedad ya manifiesta y disminuir sus efectos, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se ocupa de la rehabilitacin de un paciente al estado de mayor funcionalidad, con un mnimo de riesgo de recurrencia de una enfermedad fsica y mental. Est dirigida a reducir o eliminar las deficiencias, discapacidades y minusvala. Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adulto mayor estn dirigidos al mantenimiento de la autonoma y d l c l d dd v d ; s a c c n i t e l e a u c d e a aia e ia u cin osse n a vlain e los fallos fsicos y cognoscitivos, del impacto del medio ambiente y las capacidades de las familias, as como de los servicios sociales de la comunidad, para compensar las carnis eca. Generalmente se considera que la rehabilitacin es el componente de la prevencin terciaria que se centra en la reduccin o eliminacin de una discapacidad. Ejemplos: 1. Suministro de un audfono para compensar una deficiencia auditiva, operacin de cataratas. Estas son medidas de prevencin terciaria, pero no ejemplos de rehabltc. iiain 2. Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson, del accidente vascular enceflico y del infarto del miocardio, e t eo r s nr to. La prevencin de las mayores condiciones crnicas en los ancianos aparece en el cuadro 4.3.

Examen peridico de salud. Qu, por qu y para qu?


La herramienta que tiene el mdico de familia para iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayores es el examen peridico de salud (EPS). En ningn grupo de edades, tal vez con excepcin de los lactantes, es tan importante este proceder. Los resultados que en trminos de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a los ancianos sino tambin a los que de una manera u otra les brindan atencin y, en general, a toda la sociedad. Para la medicina familiar cubana, no es nuevo que se

Evaluacin de la salud en el anciano


Medir salud en el paciente anciano resulta complejo, pues es medir la resultante de diversas variables de carcter

Atencin integral de salud


realice un examen peridico al adulto mayor. El Programa de Atencin Integral a la Familia recomienda que estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas. El equipo del mdico y la enfermera de familia debe evaluar, como mnimo, anualmente a sus ancianos, teniendo en cuenta sus aspectos sociales, psicolgicos y biomdicos; esta evaluacin multidimensional de la salud del senescente permite no solo conocer el estado base de la misma, sino valorar precozmente cualquier cambio que en ella se produzca. El mdico de familia realiza el EPS para buscar de forma activa y precoz los problemas que aquejan a las personas de edad avanzada, en correspondencia con el establecimiento de un plan de accin que modifique estos, ya sea con medidas de promocin, prevenciones primaria, secundaria o terciaria, o con otras formas de intervencin. Esta evaluacin

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permite obtener todos los elementos biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que conforman el cuadro integral de salud del adulto mayor como individuo y grupo poblacional. Dado que las personas de edad avanzada pueden tener manifestaciones atpicas de las enfermedades y pueden ser interpretadas errneamente como achaques propios de la vejez, tales como prdidas de la memoria, visin o audicin, el mdico de familia debe buscar estos trastornos activa y peridicamente. Muchos de estos trastornos se expresan muy temprano como prdida de las funciones, expresadas en limitaciones para realizar sus actividades cotidianas. Los aspectos funcionales que deben ser evaluados en estas personas, han sido recogidos en un instrumento que debe ser aplicado por el mdico de familia: la escala geritrica de evaluacin funcional (EGEF), la cual forma parte del EPS (cuadro 4.4) .

Cuadro 4.3
Condicin Prevencin piai rmra Eetv fcia Prevencin scnai eudra Ambigua Prevencin trira ecai Eetv fcia

Medidas preventivas A o i e p s e l s a t c l c o e , a tividad fsiblr l eo n a riuains c ca moderadas tratamiento temprano de la artritis reumatoidea y rehabilitacin de las discapacidades Higiene bucal, profilaxis dental, examen peridico de la cavidad bucal y prtesis dental Actividad fsica moderada, disminuir la ingesta de s l d e ar c e p t s o c l i ym g e i a, it ia n oai, aco anso Control de los factores de riesgo, abandono de los hbitos de fumar, control de la hipertensin, c n otrol de la hipercolesterolemia, baja dosis de cido a e i s l c l c ,t r p ad r m l z m e t d e t ctl aiio eai e epaaino e srg n syr h b l t c eo eaiiain A o i e c s d l zu t a i l t ,r f a c ,c r g a blr xeo e u lrvoea ercin iu d ctrts e aaaa Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios fsicos moderados, evitar la ooforectoma temprana y terapia de remplazo de estrgenos Abolir el exceso de ruido, audiometra y prtesis adtvs uiia Evaluacin y tratamiento Control de los factores de riesgo, fumar, hipertensin e hipercolesterolemia, bajas dosis de ASA, terapia de remplazo de estrgenos, ejerc c o f s iis i cos moderados y rehabilitacin E e c c o d o r s a t v d d s e a u c y t a ajriis e ta ciiae, vlain rt mient e p c o i o y rehabilitacin o sefc,

Atii rrts

Problemas dnae etls

Eetv fcia

Eetv fcia

Eetv fcia

Hipertensin

Muy efectiva

Ambigua

Eetv fcia

Enfermedades crivsuae adoaclrs

Eetv fcia

Eetv fcia

Eetv fcia

Problemas vsae iuls

Ambigua

Eetv fcia

Eetv fcia

Osteoporosis

Muy efectiva

Ambigua

Eetv fcia

Problemas audutivos Depresin Enfermedad crboaclr eervsua

Eetv fcia

Eetv fcia

Eetv fcia

Ambigua Eetv fcia

Eetv fcia Ambigua

Eetv fcia Eetv fcia

Dependencia fninl ucoa

Eetv fcia

Ambigua

Muy efectiva

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Temas de Medicina General Integral

Cuadro 4.4
Escala geritrica de evaluacin funciona (EGEF) I s r c o e :d f n e i e p rl r s u s ad lp c e t ;s e t n c o e a a u i i el o i i nd lc i a o r s o s b e A t l d d e t e ntuins eia l tm o a epet e aine i se o oprr, tlz a pn e uddr epnal. ne a ua nr i e ,m r u e i f r o . tm aqe l neir I Cnieca . otnni 5. Perfectamente continente 4.Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin 3 I c n i e c au i a i ,c nl m t c o e e s v d c t d a a . notnni rnra o iiains n u ia oiin 2 I c n i e c au i a i q el i p d r a i a s v d c t d a a . notnni rnra u e mie elzr u ia oiin 1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar 4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico 3 D f c l a e d m v l d dq el m t ns t s a e s v d c t d a a . iiutds e oiia u iia aifcr u ia oiin 2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona 1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln 5 N r f e et a t r od le u l b i . o eir rson e qiiro 4 R f e et a t r o d le u l b i ,p r n a e t ns v d c t d a a . eir rsons e qiiro eo o fca u ia oiin 3. Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma 2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana 1 L f l ad e u l b i l m n i n nt t l e t i c p c t d . a at e qiiro o atee oamne naaiao 5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes 4 R f e ed f c l a p r v r p r e t n l l m t e s v d c t d a a . eir iiutd aa e, eo so o o iia n u ia oiin 3 D f c l a p r v rq el m t s sa t v d d sc t d a a . iiutd aa e u iia u ciiae oiins 2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona 1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin 5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva 4 R f e ed f c l a p r o r p r e t n l m t s v d c t d a a . eir iiutd aa i, eo so o iia u ia oiin 3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin 2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin 1. Sordo o aislado por la falta de audicin 5. 4. 3. 2. 1. No toma medicamentos, no contar suplementos v