Enfermedad de Tangier

La enfermedad de Tangier es un trastorno de origen gentico que se caracteriza por una reduccin en la sangre de los niveles del colesterol HDL. Es muy poco frecuente, pues se han diagnosticado unicamente alrededor de 50 casos en todo el mundo y esta considerada una enfermedad rara. Las primeras descripciones fueron de pacientes que vivan en las Islas Tangier, en la costa de Virginia (Estados Unidos), aunque posteriormente se han observado casos en otros paises.1 La enfermedad de Tangier es un trastorno de las lipoprotenas o dislipoproteinemia. Las lipoprotenas son las protenas que se unen a los lpidos y facilitan su trasporte por la sangre. En los anlisis de sangre, el perfil caracterstico es una disminucin del nivel de colesterol total por debajo de los 120 mg, con triglicridos normales y disminucin marcada de las lipoprotenas de alta densidad, apoA-1 y apoA-2.1

Sntomas
Los sntomas principales se deben a la acumulacin de colesteril ester en diferentes tejidos del organismo. Suele producir aumento de tamao de las amgdalas que adoptan un color anaranjado caracterstico, la crnea se hace opaca, lo que produce perdida de visin, el hgado aumenta de tamaa (hepatomegalia), tambin el bazo (esplenomegalia) y suele producirse neuropata perifrica por acumulacin de lpidos en las vainas nerviosas. El riesgo de presentar problemas cardiovasculares como infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular es ms alto que en la poblacin general.1

Fenilcetonuria
La fenilcetonuria, tambin conocida como PKU, es un error congnito del metabolismo causado por la carencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa, lo que se traduce en la incapacidad de metabolizar el aminocido tirosina a partir de fenilalanina en el hgado. Es una enfermedad gentica con un patrn de herencia recesivo. Es un tipo de hiperfenilalaninemia.

Antecedentes histricos
Esta enfermedad, de tipo oligofrnico, fue descrita por primera vez por el mdico noruego Ivar Asbjrn Flling en 1934 cuando detect la enfermedad en dos nios con retardo motor y mental cuya madre explicaba que los pequeos tenan un olor peculiar en la orina y el sudor. ste sntoma especfico recuerda al de los ratones o de establo y se nota en todos los

afectados de fenilcetonuria. Al parecer es provocado por el cido fenilactico eliminado va renal y a travs de los poros de la piel. El doctor Flling cre un test con el que pudo detectar la acumulacin del cido fenilpirvico por el color verde que produce al contacto con el cloruro frrico. Flling llam primero a la enfermedad imbecillitas phenylpyruvica en virtud de que en las observaciones que haca de la enfermedad notaba que sta cursaba con un grave dao cerebral. Posteriormente y durante algn tiempo la enfermedad llev su nombre: enfermedad de Flling. No fue sino hasta 3 aos despus de la primera descripcin de la enfermedad que Lionel Penrose y Juda Hirsch Quastel la bautizaron como fenilcetonuria, que fue considerado un nombre ms especfico y con que se le conoce actualmente. Durante 25 aos fue utilizado la prueba de reaccin del cloruro frrico de Flling para la deteccin de la enfermedad en Europa y Estados Unidos. En 1947, el doctor George A. Jervis, quien sera director del Instituto para la Investigacin Bsica de Problemas del Desarrollo, observ que cuando se administraba una dosis de fenilalanina a individuos sanos, se elevaba la tasa formacin de tirosina, otro aminocido. Sin embargo, cuando se suministraba la fenilalanina a individuos que padecan fenilcetonuria, no presentaban tal elevacin. Los avances en el tratamiento no se iniciaron hasta 1953, ao en que Jervis demostr que el defecto enzimtico de la enfermedad involucraba la deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa que cataliza la reaccin bioqumica que transforma la fenilalanina en tirosina. se mismo ao, el doctor alemn Horst Bickel determin que el exceso de fenilalanina en la dieta era la causa de la conducta hiperactiva y descontrolada de los pacientes con la enfermedad. Decidi, a peticin de la madre de una de sus pacientes de dos aos de edad, crear una dieta baja en fenilalanina, lo que mejor sustancialmente la calidad de vida de la nia. A partir de las nuevas evidencias se publicaron varios trabajos en los que se demostraba la efectividad de las dietas bajas en fenilalanina, basadas en los hallazgos del doctor Jervis. Estos eventos llevaron a la creacin de los programas de exmenes a recin nacidos que hoy en da se siguen utilizando. En 1983, los doctores Li Chen y Savio L. C. Woo, ambos del Departamento de Medicina Celular y Gentica, en la Escuela de Medicina Mount Sinai, aislaron e identificaron por primera vez el gen que codifica la elaboracin de la enzima fenilalanina hidroxilasa, cuya carencia es responsable de la enfermedad. En el transcurso de los aos desde la primera descripcin original de Flling hasta nuestros das, ha sido la fenilcetonuria, la nica enfermedad que presenta deficiencia mental que puede ser evitada.

Etiologa de la enfermedad
La fenilcetonuria tiene como rasgo principal la herencia gentica autosmica recesiva, es decir, los padres son portadores de los genes defectuosos y al ser traspasados de ambos progenitores, la enfermedad se expresa en los descendientes.

La causa de la enfermedad es la carencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa (FAOH) o de la dihidropterina reductasa (DHPR) (tambin llamada tirosina hidroxilasa). Ambas enzimas son responsables de la hidroxilacin del aminocido fenilalanina en la reaccin que produce tirosina. Por ello, el defecto o falta de alguna de ellas determina un incremento de la concentracin sangunea de fenilalanina al impedirse su transformacin en tirosina. Tambin se aumenta la transaminacin de la fenilalanina como va metablica alternativa, y asimismo se acumulan los metabolitos fenilpiruvato, fenilactato y fenilacetato. El defecto en la sntesis de FAOH se debe a una anomala gnica localizada en el cromosoma 12, y el de la DHPR en el cromosoma 4. Existen tambin formas de la enfermedad con dficits parciales. El fenilpiruvato es un metabolito neurotoxico que afecta gravemente al cerebro durante el crecimiento y el desarrollo. Los efectos de su acumulacin causan oligofrenia fenilpirvica, caracterizada por un cociente intelectual inferior a 20. Los primeros meses de vida, los nios que padecen esta enfermedad parecen estar sanos. Entre los tres y los seis meses pierden el inters por el entorno, y al ao se evidencia un retraso importante en su desarrollo. Los sntomas suelen ser retraso psicomotor, cuadros psicticos de tipo autista, convulsiones, sndrome de West, convulsiones generalizadas y un eczema facial muy rebelde. Por lo general su desarrollo fsico es bueno, tienden a tener el cabello ms claro que sus hermanos, piel clara, y presentan un olor caracterstico a paja mojada. La tcnica de Guthrie es la prueba que se utiliza para determinar esta enfermedad. Consiste en la deteccin de la fenilalanina mediante la inhibicin que el metabolito -2-tienialanina, derivado de la fenilalanina, produce sobre el crecimiento del Bacillus subtilis (cepa ATCC 60.51). El test de cribado tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 99%.

Incidencia
Se estima que uno de cada 10.000 nacimientos puede presentar la enfermedad. Gracias a las pruebas de diagnstico en neonatos es fcilmente detectable mediante los exmenes metablicos habituales. Los datos sobre la frecuencia de la fenilcetonuria en la poblacin total de Europa y Norteamrica son exactamente iguales entre 2-6 casos por cada 100.000 habitantes. Donde es considerada ms frecuente esta enfermedad es en los pases del norte de Europa, donde son ms corrientes los matrimonios entre vecinos y familiares. El gen patolgico es, al parecer, considerablemente ms raro en las razas de color y los judos que en los indogermanos. Tambin es posible que el pequeo nmero de casos publicados sea debido a la falta de control rutinario de la orina. En China no se ha dado hasta ahora ningn caso de enfermedad de este tipo. Tambin entre los europeos del sur, los indios de Amrica del Norte y los gitanos la enfermedad aparece en muy pocas ocasiones. En Alemania viven actualmente unos 2.000 enfermos de este tipo.

Cuadro clnico

Los primeros sntomas de la Fenilcetonuria se manifiestan algunas semanas despus del nacimiento, inicindose con una elevacin en el plasma de la fenilalanina hasta un nivel 30 veces superior al normal y por la excrecin de cido fenilpirvico por la orina. Debe ser tratado tempranamente para evitar la acumulacin de este aminocido en la sangre, y as un dao en el desarrollo del cerebro. Aquellos que modificaron sus conductas alimenticias a tiempo, tendrn un desarrollo completamente normal. Lo importante es que sea detectado al nacer, o en los primeros meses de vida. El portador de esta anomala no detectado tempranamente, que nace tras un embarazo normal y sin complicaciones, se desarrolla durante los primeros meses casi siempre sin mostrar anormalidad ninguna. Sin embargo Partington encontr, casi en la mitad de los lactantes, la existencia de vmitos en los primeros meses de vida y en un tercio de ellos una irritabilidad inacostumbrada. En una proporcin similar de casos, a los padres ya les haba llamado la atencin un desagradable olor del cuerpo del nio. Una parte de ellos mostr dermatosis eczematiformes durante el primer trimestre, 7 de 36 ya haba tenido en el primer ao de vida ataques convulsivos. A los 9 meses llama la atencin el retraso en el desarrollo psicomotor.
Datos fsicos

Es importante aclarar que el fenilcetonurico detectado al nacer, no presenta ninguna anomala ni rasgo distintivo, a excepcin de una alimentacin diferente. Pero aquellos fenilcetonricos no-tratados pueden presentar cierta tendencia a la baja estatura, y tambin se han descrito casos con tallas superiores a las frecuentes. La denticin suele retrasarse hasta despus del undcimo mes. La gran mayora de los fenicetonricos muestran una piel clara, ojos azules, y color claro del pelo. Alrededor del 10% poseen cabellos oscuros. La pobreza de pigmentos llama ms la atencin en los pueblos de cabellos oscuros. La piel de los portadores adems de ser clara es muy suave aterciopelada y muy sensible.

Datos conductuales
Se espera que el desenlace clnico sea muy alentador si la dieta se sigue estrictamente, comenzando poco despus del nacimiento del nio; pero si el tratamiento se retrasa o el trastorno permanece sin tratamiento, se presentar dao cerebral. El desempeo escolar se puede deteriorar levemente. Si no se evitan las protenas que contengan fenilalanina, la fenilcetonuria puede conducir a retardo mental hacia el final del primer ao de vida.

Caractersticas clnicas raras

Cifosis. Pies planos. Espina bifida.

Sindactilia en los dedos de los pies. Bloqueo cardiaco intraventricular. Hipogenitalismo. Dermografismo. Sensibilidad a la luz. Hipersegmentacin de las clulas neutrfilas de la sangre. Disminucin de la tolerancia a la galactosa. Metabolismo basal ligeramente elevado.

Las etapas del desarrollo habitual, la edad en la que el nio se sienta y habla, a veces, se alcanzan a la edad normal, pero, de ordinario, se retrasa. En la edad lmite en que debe esperarse que el nio normalmente realice estos actos, el 35% no puede andar y el 63% no puede hablar. Estos nios, en general, tienen un peso y talla promedio por debajo del correspondiente a su edad. En la mitad de los casos tiene microcefalia y prominencia del maxilar. Sus movimientos son lentos y patosos y a menudo suelen adoptar la posicin de sastre. Las anomalas del tono muscular que contribuyen a estos cambios son de origen neurolgico.2 de cada 3 pacientes tienen hiperreflexia tediciosa e hipercinesia sobreaadida estos ltimos son voluntarios y muy variados.

Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se hace, prcticamente siempre, con ayuda de la positividad de la prueba del cloruro frrico en la orina. Existen casos raros en los que no se encuentra el cido fenilpirvico en la orina siempre, slo cuando se ha expuesto al nio a una sobrecarga diettica o cuando tiene fiebre este aparece estos casos se consideran como defectos parciales

Gen autosmica recesiva. Modo de herencia entre dos portadores de un gen autosmica recesiva y monognica.

En una familia que presente un miembro con enfermedad manifiesta existe una probabilidad del 25% de que el prximo embarazo nazca de nuevo un portador de la anomala. La transmisin se reparte por igual en los dos sexos. En la mayora de los casos los padres son normales. A menudo estn emparentados entre s, y raramente tienen otros parientes afectados. El nacimiento de nios normales de madres fenilcetonricas establece el hecho de que el feto no recibe ningn dao irrecuperable por las anormalidades metablicas de la madre. Cuando en la familia del nio han existido portadores de la anomala debe repetirse la prueba de Flling varias veces porque puede ocurrir que el cido haya desaparecido al pasar unas horas. En los paales el cido se mantiene solo unas horas. Inmediatamente despus del nacimiento la prueba del cloruro frrico suele ser negativa. La positividad ms precoz se inicia a los 14 das y la ms tarda a los 35.

Tratamiento
Una teraputica de la fenilcetonuria ( protena de la leche ) es proporcionar solamente la cantidad de fenilalanina que se necesite para el crecimiento y la reparacin de los tejidos. La reduccin de la cantidad de fenilalanina, con dietas en las cuales las protenas se sustituan por una costosa mdula de aminocidos puros sirve para que se mantengan en el cuerpo un nivel de concentracin de fenilalanina tolerable. Se ha intentado conseguir una reduccin en la eliminacin de cido fenipirvico por medio de la administracin de dosis elevadas de fructosa. Las experiencias adquiridas con una dieta pobre en fenilalanina solo alcanzan hasta ahora para controlar durante pocos aos la evolucin de estos enfermos, pero ya puede asegurarse que con la iniciacin precoz de esta teraputica diettica se garantiza un desarrollo psquico del nio aproximadamente normal.

Kuvan (Sapropterin dihydrohchloride) para PKU

Kuvan (sapropterin dihydrohchloride), conocido anteriormente como Phenoptin , es el primero aprobado por la FDA para el tratamiento de fenilcetonuria (PKU), una enfermedad metablica hereditaria causada por una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa (PAH). Cantidades insuficientes o reduccin de actividad de HAP se traduce en niveles elevados de fenilalanina (PHE) en la sangre. El mantenimiento de elevados niveles de Phe en sangre puede provocar graves daos neurolgicos. Aprobado por la FDA en diciembre de 2007 Designado frmaco hurfano en los Estados Unidos y la Unin Europea; Fast Track ha concedido en los Estados Unidos BioMarin socio de Merck Serono, una divisin

de Merck KGaA, Darmstadt, Alemania, present una solicitud de autorizacin de comercializacin (MAA) a la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) en noviembre de 2007. Sapropterin dihidrocloruro, el ingrediente activo en Kuvan, es una forma sinttica de 6R-BH4. 6R-BH4 es un cofactor esencial enzima que funciona en conjuncin con HAP para metabolizar Phe.
Hallazgos patolgicos

La fenilcetonuria fuera del sistema nervioso central no produce alteraciones patolgicas sobresalientes. Los cambios que han podido ser observados en el sistema nervioso central afecta a la desmienilizacin de los axones de las reas motricas y frontal del cerebro, si bien an se desconoce el mecanismo fisiolgico real por el que cul la acumulacin de fenilalanina en el cerebro produce la deficiencia mental observada en los sujetos sin tratar. Hallazgos ocasionales han sealado alteraciones inespecficas del hgado, alteraciones del tipo de la hipoplasia en la glndula pituitaria o en las gnadas.
Procedimiento prctico

El sabor de todos los preparados que contienen protenas tras la hidrlisis cida es desagradable, por tanto su aporte proporciona considerables dificultades sobre todo en los periodos iniciales. Tras un perodo de adaptacin la mayora de los pacientes toleran fcilmente su ingesta. En los ltimos aos las farmacuticas han avanzado mucho en la mejora de los sabores y de la presentacin de los complementos nutricionales que los pacientes con PKU deben tomar. Despus de haber planteado el diagnstico se recurre a una alimentacin totalmente libre de fenilalanina durante 10-20 das de esta forma se calcula el nivel exacto de protenas que el paciente necesita. Este procedimiento se hace con todos los pacientes pues cada uno necesita cantidades especiales exactamente calculadas.

Cistinuria
La cistinuria es una enfermedad hereditaria con un patrn de herencia autosmica recesiva,1 con una incidencia estimada de un caso por cada 7.000 nacidos vivos, que ocasiona una elevada excrecin urinaria de aminocidos dibsicos como cistina, lisina, arginina, y ornitina.2

Estructura qumica de la cistina.

Historia
Fue descrita a principio del siglo XIX e includa en 1908 entre los primeros errores congnitos del metabolismo conocidos por Sir Archibald Edward Garrod. En 1810, Wollaston, observ unos clculos diferentes a los usuales, compuestos por placas hexagonales y solubles en lcali y pens, errneamente, que eran exclusivamente de origen vesical. Marcet, en 1817, mostr que este tipo de litiasis poda presentarse en el rin.3 Poco tiempo despus, en 1824, Stromeyer identific en la orina de pacientes afectos los tpicos cristales que han servido y siguen sirviendo para el diagnstico de la enfermedad.4 Hasta 1947, no se comprob que estaba asociada a una excrecin urinaria excesiva de tres aminocidos: arginina, lisina, y ornitina.5 6 La hiptesis de que era causada por un defecto en la reabsorcin renal e intestinal de estos aminocidos y la cistina, formulada por Dent y Rose en 1951, fue confirmada en 1961 por Milne. La primera descripcin del patrn hereditario fue realiza por Harris en 1955.7

Bases genticas
Se trata de una enfermedad hereditaria en la que, como consecuencia de mutaciones en los genes SLC3A1 (ubicado en el cromosoma 2, 2p16.3-21) y SLC7A9 (situado en el cromosoma 19, 19q12-13), se ve afectado el transporte a nivel tubular renal y en algunos casos intestinal, de determinados aminocidos dibsicos: arginina, lisina, ornitina, as como el de la cistina (dmero del aminocido cistena).8

Bases fisiopatolgicas
En una persona sin cistinuria, los aminocidos que llegan a los riones en el torrente sanguneo son filtrados a travs del glomrulo renal y posteriormente reabsorbidos a la sangre por mecanismos de transporte activo. En adultos, el 99 % de la cistina filtrada es reabsorbida. Los aminocidos dibsicos: cistina, arginina, lisina y ornitina, durante la reabsorcin, atraviesan las clulas epiteliales del rin, y vuelven a la sangre por medio de la arteria eferente en condiciones normales. Todava, en pacientes con cistinuria, la cistina es filtrada, pero no es reabsorbida en el rin. La mutacin de los genes SLC3A1 y SLC7A9 provoca un defecto metablico que afecta a las protenas transportadoras de estos aminocidos dibsicos y por esto no pueden atravesar la membrana de las clulas epiteliales del rin, siguiendo el camino de la excrecin. Este sistema de transporte se encuentra en la superficie luminal de las clulas epiteliales renales e intestinales. Perteneciente a los transportadores heteromricos, est constituido por dos polipptidos: una subunidad pesada y una ligera unidas por puente disulfuro. La subunidad pesada est formada por glicoprotenas N-glicosiladas tipo II de membrana, mientras que la subunidad ligera, lo est por protenas no glicosiladas de membrana. La protena perteneciente al primer grupo

rBAT est implicada en un sistema de reabsorcin de alta afinidad para la cistina en proximal de la nefrona y en el tracto intestinal. Por tanto, podemos definir a la cistinuria como un defecto hereditario en el transporte de alta afinidad para la cistina, compartido con aminocidos dibsicos, a travs de clulas epiteliales del tbulo renal y enterocitos yeyunales.8

Sntomas
Los principales sntomas de esta enfermedad son el sangre en la orina (hematuria) y dolores en el costado o la espalda. Pueden tambin sentirse dolores en la pelvis, la ingle, los genitales o entre la parte superior del abdomen y la espalda.9

ocali aci n de los dolores provocadas por la istinuria.

Diagnstico
El diagnstico definitivo se realiza segn a la informacin aportada por el laboratorio mediante la determinacin de la composicin exacta de los clculos, por constatacin de la hipercistinuria o bien, mediante la caracterizacin del gen implicado. El procedimiento diagnstico ms simple, aunque slo demostrable en el 19-26 % de los pacientes homocigotos, es la identificacin microscpica en el sedimento urinario de los tpicos cristales hexagonales planos, ya sean aislados o bien formando maclas. Son ms fcilmente observables en la primera orina de la maana, ya que es ms cida y concentrada; en cualquier caso si acidificamos la orina con cido actico conseguiremos la precipitacin de cristales que no son visibles con orina fresca. El aspecto macroscpico que presentan los clculos puros de cistina, observado mediante microscopa estereoscpica (lupa binocular), es de color miel-caramelo, creo, brillante muy duro; de morfologa y tamao variable (aunque generalmente redondeada y de gran tamao). Su estructura

microcristalina se puede caracterizar mediante: microscopa diferencial de polarizacin, microscopa electrnica de barrido y microanlisis por energa dispersiva de rayos X, siendo diagnsticas las formas prismticas hexagonales, generalmente en maclas.10 El anlisis gentico, aunque definitivo en casos individuales, no parece ser de utilidad en el cribado de la cistinuria, dado la baja frecuencia de mutaciones (baja prevalencia de la enfermedad) y la variabilidad de stas.11 12

Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad consiste en facilitar la disminucin de la concentracin de cistina en la orina de estos pacientes, por lo que se recomienda beber ms de 3 o 4 litros de agua al da. Adems es importante alcalinizar la orina, con diversos preparados como el bicarbonato sdico, para aumentar la solubilidad de la cistina. El tratamiento invasivo es el clsico de las litiasis: ciruga abierta, nefrolitotoma percutnea (que tambin permite el uso de la litotricia ultrasnica o litoclastia con lser-holmio), citoscopa, endourologa ureteral con litofragamentacin directa con lser holmio, entre otros. En casos extremos, la combinacin de infeccin y obstruccin puede conducir a una nefrectoma, en este caso proceder el trasplante renal ya que el nuevo rin injertado no reproducir el defecto en el transporte tubular de aminocidos.13

Prevencin
Una aproximacin inicial al manejo del paciente cistinrico requerir un tratamiento preventivo con medidas como hidratacin, moderada ingesta de sal (se aconseja una toma diaria inferior a 2 g), y alcalinizacin oral. La progresin de la enfermedad, har procedente el tratamiento mdico con los mtodos anteriormente citados.14 15

[Enfermedad de Hartnup
Trastorno metablico tipo hereditario que se caracteriza por deficiencias en todos los mecanismos del transporte de determinados aminocidos a travs del intestino delgado y los riores, sobre todo el triptfano y la histidina. Las manifestaciones clnicas se caracterizan por una disminucin de la absorcin intestinal y renal de aminocidos neutros, el trasportador de aminocidos defectuoso se localiza en el borde en cepillo especficamente del segmento yeyunal y el tbulo proximal renal. La enfermedad es autosmica recesiva con defectos especficamente en el cromosoma 5. El triptfano residual acumulado es degradado por las bacterias intestinales dando lugar a cidos indlicos que se absorben y posteriormente se eliminan por la orina en abundantes cantidades. El sntoma principal es una fotosensibilidad y se pueden presentar en esta enfermedad caracteristicas como ataxia cerebelosa con episodios muy espaciados de falta de coordinacin en los movimientos, retraso mental, hiperaminoacidemia, dermatitis con erupcin escamosa roja, usualmente por exposicin al sol. Ocasionalmente se ven

cambios en el estado de nimo, enfermedad psiquitrica y problemas neurolgicos, tales como el tono muscular anormal. Se realiza un anlisis de orina para verificar los niveles elevados de los aminocidos "neutros" y los niveles normales de otros aminocidos. Adems, pronto se podr disponer de una prueba gentica. Las personas con sntomas deben recibir nicotinamida por va oral, en dosis de 40 a 200 mg/da, as como una dieta rica en protenas que compense la escasa absorcin de aminocidos. La mayora de los pacientes con esta enfermedad pueden llevar una vida normal, sin ninguna incapacidad. Se debe evitar la exposicin al sol o se aconseja el uso de ropa protectora y de protector solar con factor de 15 o mayor. Normalmente no existen complicaciones y slo algunas personas presentan los sntomas ms comunes como erupcin cutnea, ausencia en la coordinacin de movimientos y sntomas de enfermedad psiquitrica en menor grado.

Estructura Molecular del aminocido triptfano:

Enfermedad que se tipifica por un trastorno del mecanismo renal de transporte del triptfano principalmente. Es la afeccin metablica ms comn asociada a aminocidos.1

Fisiopatologa
Este trastorno se caracteriza por una disminucin de la absorcin intestinal y de la reabsorcin renal de aminocidos neutros. El defecto se encuentra en un transportador de aminocidos situado en el borde en cepillo del yeyuno y el tbulo proximal renal. La descomposicin del triptfano no absorbido por las bacterias intestinales genera cidos

indlicos que se absorben y posteriormente se eliminan por la orina en grandes cantidades. El cariotipo sugiere un locus en el cromosoma 5 y la forma de trasmisin es autosmica recesiva, es decir, se hereda el gen defectuoso de ambos padres para que se exprese la enfermedad.1 Se puede diagnosticar al comienzo de la niez.

Cuadro clnico
El sntoma principal es una fotosensibilidad y se pueden presentar en esta enfermedad caracteristicas como ataxia cerebelosa con episodios muy espaciados de falta de coordinacin en los movimientos,1 retraso mental, hiperaminoacidemia, dermatitis con erupcin escamosa roja, usualmente por exposicin al sol. Ocasionalmente se ven cambios en el estado de nimo, enfermedad psiquitrica y problemas neurolgicos, tales como el tono muscular anormal.

Diagnstico
Se realiza un anlisis de orina para verificar los niveles elevados de los aminocidos "neutros" y los niveles normales de otros aminocidos. Adems, pronto se podr disponer de una prueba gentica.

Tratamiento
Las personas con sntomas deben recibir nicotinamida por va oral, en dosis de 40 a 200 mg/da, as como una dieta rica en protenas que compense la escasa absorcin de aminocidos.2 La mayora de los pacientes con esta enfermedad pueden llevar una vida normal, sin ninguna incapacidad. Se debe evitar la exposicin al sol o se aconseja el uso de ropa protectora y de protector solar con factor de 15 o mayor. Normalmente no existen complicaciones y slo algunas personas presentan los sntomas ms comunes como erupcin cutnea, ausencia en la coordinacin de movimientos y sntomas de enfermedad psiquitrica en menor grado.

Albinismo

Pingino (Spheniscus demersus) albino.

Ejemplar albino de Dactylorhiza fuchsii en la izquierda, y en la derecha un ejemplar con coloracin normal

El albinismo, es una condicin gentica en la que hay una ausencia congnita de pigmentacin (melanina) de ojos, piel y pelo en los seres humanos y en otros animales causado por una mutacin en los genes. Tambin aparece en los vegetales, donde faltan otros compuestos como los carotenos. Es hereditario; aparece con la combinacin de los dos padres portadores del gen recesivo. En los individuos no-albinos, los melanocitos transforman el aminocido tirosina en la sustancia conocida como melanina. La melanina se distribuye por todo el cuerpo dando color y proteccin a la piel, el cabello y el iris del ojo. Cuando el cuerpo es incapaz de producir esta sustancia o de distribuirla se produce la hipopigmentacin, conocida como albinismo. La melanina se sintetiza tras una serie de reacciones enzimticas (ruta

metablica) por las cuales se produce la transformacin del mencionado aminocido en melanina por accin de la enzima tirosinasa. Los individuos albinos, tienen esta ruta metablica interrumpida ya que su enzima tirosinasa no presenta actividad alguna o muy poca (tan poca que es insuficiente), de modo que no se produce la transformacin y estos individuos no presentarn pigmentacin. Existen diferentes tipos de albinismo y algunos pueden ser rubios o tan solo presentar ojos claros pero no tener pelo rubio. Por eso es incorrecto concluir que una persona albina tenga todas las caractersticas en una sola. Hoy en da, est muy extendida esta condicin gentica en el mundo.

Herencia y tipos de albinismo

El albinismo es hereditario, (cromosoma 11q) y se transmite de forma autosmica recesiva.
[editar] Albinismo oculocutneo o albinismo completo

El albinismo oculocutneo se caracteriza por la hipopigmentacin de la piel y el pelo y las caractersticas oculares varan encontrndolas en todos los tipos de albinismo, nistagmus, reduccin de la pigmentacin del iris, reduccin de la pigmentacin retinal, hipoplasia foveal asociada a reduccin de la agudeza visual, reduccin de la visin estereoscpica. Individuos con OCA1A tienen el pelo blanco, piel clara e iris translcidos que no oscurecen con la edad. En el momento del nacimiento, los individuos con OCA1B tienen el pelo blanco o amarillo claro que oscurece con la edad, piel blanca que desarrolla al tiempo cierto grado de pigmentacin e iris azul que cambia a gris o verdoso con el paso del tiempo. La mayora de la poblacin subsahariana afectada de albinismo oculocutneo tipo 2 presenta una delecin en homocigosis de 2,7 kb en el gen OCA2. El albinismo completo se presenta cuando la carencia de la melanina se percibe en la piel, el cabello y los ojos; y es conocido tambin como tirosinasa-negativo. Estas personas presentan la piel y el cabello de color blanco y los ojos de un color rosado. Si se exponen al sol no se broncean y pueden sufrir severas quemaduras.

Personajes albinos famosos

Bernardo de Vera y Pintado Brother Ali Connie Chiu Edgar Winter Emperador Seinei del Japn Hermeto Pascoal

Johnny Winter Salif Keita Shaun Ross Sivuca Victor Varnado William Archibald Spooner Willie "Piano Red" Perryman Winston "King Yellowman" Foster

[editar] Animales albinos famosos

Pavo real albino en el zoolgico de Connecticut (EE. UU.).

Los animales albinos, por lo general, no sobreviven mucho tiempo en su medio natural debido a su debilidad ante los rayos solares y a que su falta de color los delata ante sus presas y depredadores. La vida en cautividad es, por tanto, su nica salida. Entre los animales albinos que han habitado en zoolgicos de todo el mundo destacan los siguientes:

En el zoolgico de Barranquilla (Colombia) se encuentra un espcimen de mono araa albino perteneciente a la especie Ateles ater, conocida popularmente por el nombre Marimonda.

Snowdrop, un pingino sudafricano albino que viva en el zoolgico de Bristol (Reino Unido) hasta que muri en agosto de 2004. Se trata de uno de los cuatro nicos casos de albinismo documentados en esta especie. Copito de Nieve, un gorila albino que vivi en el zoolgico de Barcelona (Espaa) hasta 2003, y es el nico ejemplar de gorila albino del que se tenga noticia. Los singulares pavos reales albinos de los zoolgicos de Connecticut (Estados Unidos), Lahore (Pakistn) y Jerez de la Frontera (Espaa).[cita requerida] En el safari zoolgico en Nantes (Francia) existe un ejemplar de Puercoespn africano(Hystrix cristata)albino

Hystrix cristata albino

Sin embargo, debe diferenciarse los animales albinos de los blancos o leucsticos. Comnmente se promocionan algunas ventas de animales como albinos cuando en realidad se trata de animales de pelaje blanco pero que aun as tienen melanina en su organismo, como les ocurre a los zorros rticos y los osos polares.

[editar] Localidad famosa por elevado albinismo

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{{subst:Aviso referencias|Albinismo}} ~~~~

En la pequea y aislada localidad montaosa de Aicua, en el oeste de la provincia argentina de La Rioja, se registra un alto porcentaje de albinismo oculocutneo, un fenmeno producido por la consanguineidad. La isla de Puerto Rico es considerada como "La Capital Mundial del Albinismo". De los 13 tipos de albinismo que han sido descritos, podemos encontrar siete en Puerto Rico, donde 1/2,000 habitantes tiene algn tipo de albinismo. El sndrome de Hermansky-Pudlak es el albinismo de mayor prevalencia en la isla: 1/1,800 habitantes tiene HPS. En el rea norte de la isla, 1/21 habitantes es portador del gen, mientras que en el rea centro-sur 1/36 lo porta. Considerando la isla entera, se ha calculado que 1/59 habitantes es portador del gen

CAUSAS DE HIPOPROTEINEMIA Hemorragias La prdida de sangre es una de las consecuencias ms comunes en los pacientes traumatizados. Sin embargo, signos clnicos graves como hipotensin y shock slo aparecern si la prdida de sangre supera el 35 % del volumen total normal. El shock hipovolmico se caracteriza por una incapacidad del sistema cardiovascular de aportar oxgeno y glucosa en la cantidad, oportunidad y calidad adecuada para los requerimientos tisulares especficos. Los animales con shock hipovolmico muestran signos clnicos variados, como ser aumento de la temperatura, pulso dbil y rpido, mucosas secas y plidas, fro en las extremidades, ojos hundidos y reduccin en la produccin de orina. Enfermedades que producen hipoproteinemia Nefropatas con proteinuria crnica La alteracin crnica de la funcin del rin produce aumento de la prdida de protenas, con una disminucin tanto de las albminas como de las globulinas. La aparicin del sndrome nefrtico como resultado de los trastornos crnicos de la funcin renal se caracteriza por la aparicin de protenas en la orina (proteinuria). La causa de la prdida de protenas plasmticas a travs de la orina es debida al incremento de la permeabilidad de la membrana glomerular. El glomrulo es la parte del rin que se encarga de realizar el filtrado de la sangre para la posterior eliminacin del material de desecho a travs de la orina. S la membrana que rodea a esta porcin del rin se encuentra daada, grandes molculas como por ejemplo las protenas plasmticas, podrn encontrarse en la orina. La alteracin de la membrana glomerular obedece a causas diversas: estados inflamatorios como la glomerulonefritis crnica o a estados degenerativos como la amiloidosis, en la que se produce el depsito de material proteico anormal en las paredes del glomrulo con consecuentes daos en la membrana. Enteropatas con prdida proteica La diarrea es la manifestacin clnica ms corriente de enfermedad intestinal. Se define como el aumento anormal de la frecuencia, fluidez o volumen de las heces. La diarrea puede ser el nico signo clnico en pacientes con enteropata o el signo saliente que acompaa a otras anormalidades como anorexia, prdida de peso, vmito y dolor abdominal. Las causas generales de diarrea aguda y crnica pueden ser muy variadas; la dieta, inflamacin gastrointestinal por causas parasitarias o infecciosas, consecuencia de patologas pancreticas, hepticas, renales o el resultado de procesos sistmicos, alteracin general del organismo por drogas, hipoadrenocorticismo o hipertiroidismo. Cuando la diarrea es parte de un proceso agudo en general se autolimita y no requiere indicacin adicional ms que el manejo correcto de la dieta del animal y el tratamiento sintomtico de apoyo. Sin embargo, si la patologa contina y nos encontramos con un proceso crnico puede producirse un aumento de la permeabilidad intestinal. Aquellos procesos que induzcan ulceracin, inflamacin o infiltracin celular en la mucosa intestinal

producirn que las grandes macromolculas como la albmina, las globulinas y los eritrocitos puedan escaparse hacia la materia fecal. El incremento de la permeabilidad puede observarse en la materia fecal, ya que se caracteriza por la presencia de melena y hematoquecia, es decir, presencia de sangre en la materia fecal, y signos clnicos generales consecuencia de la enteropata perdedora de protenas como ser la prdida de peso. Enfermedades hepticas Aquellas hepatopatas con presencia de tejido heptico con atrofia o fibrosis producen disminucin de la concentracin de protenas plasmticas, en especial hipoalbuminemia ya que se afecta (disminuye) la sntesis de albmina. Las alteraciones de la funcionalidad heptica pueden darse con curso agudo o crnico. La insuficiencia heptica aguda ocurre cuando se produce dao masivo del hgado, cuando se compromete al menos el 70 % de la masa heptica funcional. La necrosis del tejido heptico produce alteracin de una o ms funciones hepticas, por ejemplo el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y protenas o la sntesis de protenas plasmticas y factores de coagulacin. Muchos pueden ser los factores causales de la alteracin aguda de la funcionalidad heptica; la presencia de sustancias biolgicas o qumicas como las aflatoxinas y los metales pesados, infecciones, adenovirus o leptospira, desrdenes metablicos por ejemplo pancreatitis aguda, anemia hemoltica o causas traumticas como shock trmico, hipoxia o traumas abdominales. Los signos clnicos en general son inespecficos y podran ser: anorexia, depresin, vmitos, diarrea, aumento de la sed y de la produccin de orina. La presencia de color amarillo en las mucosas y conjuntivas (ictericia), es un signo ms especfico de compromiso heptico. Si el dao heptico es severo y masivo, pueden presentarse signos de encefalopata heptica, depresin, cambios conductuales, ataxia, hipersalivacin, deambulacin en crculos y coma. Los procesos crnicos llevan generalmente a una insuficiencia heptica crnica, en la que el tejido funcional es reemplazado por tejido cicatricial no funcional. Una de las hepatitis crnicas ms estudiada es la producida por la acumulacin de cobre intraheptico. Las razas ms predispuestas son: Doberman, Cocker spaniel, Labrador, West Highland terrier. Los signos clnicos ms frecuentes son anorexia, disminucin de peso, letargia, ictericia, ascitis, y tienden a ser de mal pronstico. Las patologas causantes de alteraciones en el metabolismo de las protenas plasmticas son variadas y complejas. Los valores de protenas totales pueden mantenerse dentro del rango normal (normoproteinemia) an cuando existan alteraciones de las distintas fracciones proteicas del plasma (disproteinemia) ya que es posible que el descenso de una fraccin compense el aumento anormal de otra. Por todo ello es importante realizar la determinacin no solo de las protenas totales sino tambin del proteinograma y la relacin Albmina/Globulinas para adquirir una idea ms completa del estado clnico del animal.

Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico

Fotografa microscpica de un glomrulo lesionado consecuencia de una nefropata diabtica, la principal causa del sndrome nefrtico en adultos.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 DiseasesDB MedlinePlus MeSH N04; n00 581.9 8905 000490 D009404 Aviso mdico

El sndrome nefrtico (SN) es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos renales que conlleva a la presencia de niveles altos de protena en la orina (proteinuria), niveles bajos de protena en la sangre (hipoproteinemia o hipoalbuminemia), ascitis y en algunos casos, edema y colesterol alto (hiperlipidemia o hiperlipemia) y una predisposicin para la coagulacin. El motivo es una lesin del glomrulo renal, ya sea sta primaria o secundaria, que altera su capacidad para filtrar las sustancias que transporta la sangre. Los daos causados en el paciente sern ms o menos graves, pudiendo surgir complicaciones en otros rganos y sistemas. Sin embargo, en funcin de la afeccin y del tipo de lesin, estos sujetos presentan un buen pronstico bajo un tratamiento adecuado.

Contenido
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1 Epidemiologa 2 Fisiopatologa 3 Causas y clasificacin o 3.1 Glomerulonefritis primarias o 3.2 Glomerulonefritis secundarias 4 Signos clnicos 5 Diagnstico o 5.1 Diagnsticos diferenciales 6 Complicaciones 7 Tratamiento o 7.1 Tratamiento sintomtico o 7.2 Tratamiento de la lesin renal 8 Pronstico 9 Vase tambin 10 Referencias 11 Enlaces externos

[editar] Epidemiologa
El sndrome nefrtico afecta a cualquier edad, aunque predomina en los adultos con una proporcin adulto/nio de 26 a 1.1 Tambin existen diferencias en su presentacin en ambos grupos de edad: en los nios, la glomerulopata ms frecuente es la enfermedad de cambios mnimos (66% de los casos), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (8%) y la glomerulonefritis mesangiocapilar (6%).2 En los adultos, la glomerulonefritis membranosa (30-40%), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y la enfermedad de cambios mnimos (20%), siendo esta ltima secundaria y no primaria, como en los nios; su causa principal es la nefropata diabtica.2 Suele presentarse entre la cuarta y quinta dcada de la vida del adulto. En conjunto, las glomerulonefritis primarias engloban del 60 al 80% de los casos mientras que las secundarias protagonizan del 20 al 40%.1 En relacin al sexo tambin existen diferencias, pues hay un predominio de la enfermedad en los hombres respecto a las mujeres en una proporcin de 2 a 1.1 Los datos epidemiolgicos tambin revelan informacin acerca de la evolucin ms frecuente que sigue el paciente con sndrome nefrtico:1 la remisin espontnea ocurre hasta en el 20 o 30% de los casos producindose durante el primer ao de enfermedad; aun as, esta mejora no es definitiva pues de un 50 a un 60% de pacientes fallecen y/o evolucionan a una insuficiencia renal crnica pasados entre 6 y 14 aos de dicha remisin.

Por otra parte, entre un 10 y un 20% de sujetos evoluciona con continuos episodios de remisiones y recadas sin llegar a fallecer o a comprometer el rin por ello. Las principales causas de muerte son cardiovasculares, consecuencia de la cronificacin del sndrome, y accidentes tromboemblicos.

[editar] Fisiopatologa

Dibujo de un glomrulo renal.

El glomrulo renal es el encargado de filtrar la sangre que llega al rin. Est formado por capilares con pequeos poros que permiten el paso de molculas pequeas, pero no as de macromolculas de ms de 40.000 daltons,3 como son las protenas. En el sndrome nefrtico el glomrulo afectado por una inflamacin o una hialinizacin (formacin de material homogneo cristalino dentro de las clulas), permite que protenas como la albmina, la antitrombina o las inmunoglobulinas lo atraviesen y aparezcan en la orina.4 La albmina es la principal protena de la sangre capaz de mantener la presin onctica, lo que evita la extravasacin de fluidos al medio extracelular y, consecuentemente, la formacin de edemas. En respuesta a la hipoproteinemia, el hgado pone en marcha un mecanismo compensatorio consistente en la sntesis de una mayor cantidad de protenas, tales como alfa-2 macroglobulina y lipoprotenas,4 siendo estas ltimas las causantes de la hiperlipemia que incrementa el riesgo cardiovascular en estos pacientes.

[editar] Causas y clasificacin

Imagen histolgica de un glomrulo renal normal. Vase el glomrulo en posicin central rodeado de tbulos renales.

El sndrome nefrtico es causado por afeccin glomerular, bien por enfermedad renal (glomerulonefritis primaria) o bien por enfermedades extrarrenales que afectan al rin (glomerulonefritis secundaria).
[editar] Glomerulonefritis primarias

Las glomerulonefritis primarias se clasifican segn su criterio histolgico:5

Enfermedad de cambios mnimos: es la causa ms comn de sndrome nefrtico primario en nios. Debe su nombre a que las nefronas parecen normales vistas a microscopa ptica y slo con el microscopio electrnico se aprecia la lesin. Tambin hay intensa proteinuria. Glomerulonefritis membranosa: es la causa ms comn en adultos. Una inflamacin de la membrana del glomrulo dificulta la funcin de filtracin del rin. El motivo por el que se engruesa dicha membrana se desconoce. Glomerulonefritis mesangiocapilar: la inflamacin del glomrulo junto con el depsito de anticuerpos en la membrana del mismo, dificultan la filtracin de la orina. Glomerulonefritis rpidamente progresiva: se dice que hay enfermedad cuando al menos el 50% de los glomrulos del paciente muestra formas de semiluna en una biopsia de rin.6 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: se caracteriza por la aparicin de un tejido cicatricial en los glomrulos. El adjetivo focal es debido a que algunos de los glomrulos presentan esas cicatrices, mientras que otros permanecen intactos; el trmino segmentaria representa que slo parte del glomrulo sufre el dao.

[editar] Glomerulonefritis secundarias

Glomerulonefritis diabtica en un paciente con sndrome nefrtico.

Las glomerulonefritis secundarias mantienen el mismo patrn histolgico que las causas primarias aunque guardan caractersticas que las diferencian:2

Nefropata diabtica: se trata de una complicacin que se da en algunos diabticos. El exceso de azcar en sangre termina acumulndose en las estructuras renales produciendo que se inflamen y no puedan cumplir correctamente su funcin. Esto conlleva la filtracin de protenas en la orina. Lupus eritematoso sistmico: esta enfermedad autoinmune puede afectar a varios rganos, entre ellos al rin, por el depsito de inmunocomplejos tpicos de esta enfermedad. Debido a la inflamacin provocada en los riones, se le da el nombre de glomerulonefritis lpica. Sarcoidosis: no es muy frecuente que afecte al rin pero, en ocasiones, el acmulo de granulomas inflamatorios (conjunto de clulas del sistema inmunitario) en los glomrulos puede desencadenar el sndrome nefrtico. Sfilis: esta enfermedad, en su estado secundario (a las 2 u 8 semanas del comienzo), puede llegar a lesionar el rin. Hepatitis B: determinados antgenos presentes en la hepatitis pueden conglomerarse en los riones dandolos. Sndrome de Sjgren: al igual que ocurre con el lupus eritematoso sistmico, el ser una enfermedad autoinmune facilita el depsito de inmunocomplejos en los glomrulos, causando su inflamacin. VIH: los antgenos propios del virus provocan una obstruccin de la luz de los capilares glomerulares que altera la funcin normal del rin. Amiloidosis: el depsito de sustancia amilode (protenas con estructura anmala) en los glomrulos modifica la forma y funcin de los mismos. Mieloma mltiple: las clulas cancerosas llegan al rin causando glomerulonefritis como complicacin. Vasculitis: la inflamacin de los vasos sanguneos a nivel del glomrulo impide el flujo normal de sangre y compromete al rin. Cncer: como ocurre en el mieloma, la invasin del glomrulo por clulas cancerosas tambin puede perturbar la funcin normal.

Trastornos genticos: existe una variante poco frecuente de sndrome nefrtico llamada sndrome nefrtico congnito. Se trata de una enfermedad gentica en la que la protena nefrina, componente de la barrera de filtracin glomerular, est alterada en el rin de estos pacientes. Drogas (sales de oro, penicilina, captopril):7 las primeras pueden producir una prdida de protenas ms o menos importante por la orina, a consecuencia del acmulo del metal; la segunda es nefrotxica en pacientes con insuficiencia renal y el ltimo, puede potenciar la proteinuria.

[editar] Signos clnicos

El sndrome nefrtico se suele acompaar de retencin de agua y sodio, cuyo grado puede oscilar desde ligero edema en prpados que disminuye a lo largo del da o en miembros inferiores que se vuelve generalizado hasta la anasarca.8

Las principales manifestaciones del sndrome nefrtico son:9

Una proteinuria superior a 3,5 g /24 h /1,73 m s y 40 mg/h/m2 en nios (entre 3 y 3,5 g/24 h se considera proteinuria en rango nefrtico).10 11 En ausencia de un examen de orina de 24 horas para medir la protena total se suele usar la relacin entre la concentracin urinaria de albmina y creatinina. En el sndrome nefrtico este cociente es superior a 200-400 mg/mmol. Esta gran prdida de protenas se debe a un aumento de la permeabilidad del glomrulo, que deja pasar las protenas a la orina en vez de retenerlas en la sangre. En condiciones normales no se pierden ms de 1,5 g/24 h.12 Una hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dL,10 que sobrepasa la compensacin heptica, es decir, la sntesis proteica en el hgado resulta insuficiente para compensar el bajo nivel de protenas en la sangre. El edema, ocasionado por la hipoalbuminemia y la retencin de sodio y agua, estimulada esta contencin por la hormona antidiurtica. Este edema del sndrome nefrtico aparece, inicialmente, en zonas declives (tales como las piernas) y en los prpados; en fases avanzadas se extiende tambin a cavidades pleurales y peritoneales (ascitis) hasta la anasarca. La hiperlipidemia es consecuencia del aumento de la sntesis de lipoprotenas de baja y muy baja densidad en el hgado, responsables del transporte de colesterol y triglicridos; adems, hay un incremento de la sntesis heptica de colesterol.

La hipercoagulabilidad, entendida como una mayor predisposicin a la formacin de trombos sanguneos, es debida a la disminucin en la sangre de la antitrombina III por su prdida urinaria. La lipiduria o prdida de lpidos por la orina es indicativo de patologa glomerular debida al incremento de filtracin de las lipoprotenas.13

[editar] Diagnstico

El anlisis de orina revela protenas de 3 o 4 cruces y ocasionalmente hematuria microscpica.

En asociacin a una completa historia clnica, se efectan una serie de pruebas bioqumicas para llegar a un correcto diagnstico que verifique la presencia de la enfermedad. Primero se realiza un anlisis de orina para detectar el exceso de protenas,14 pues un sujeto sano elimina una cantidad nula o insignificante de protenas en la orina. A continuacin, un anlisis de sangre comprueba los niveles de albmina y la hipercolesterolemia e hiperlipoproteinemia. Posteriormente un aclaramiento de creatinina evala la funcin renal y, en concreto, la capacidad de filtracin de los glomrulos.15 La creatinina es una sustancia de deshecho muscular que se vierte en la sangre para ser eliminada por la orina; midiendo la cantidad de compuesto en ambos lquidos se valora la capacidad del glomrulo de filtrar la sangre. Por ltimo, se puede recurrir a una biopsia renal como mtodo ms especfico e invasivo para confirmar, mediante el estudio anatomopatolgico, a qu tipo de glomerulonefritis pertenece la enfermedad.14 No obstante, esta prctica se intenta reservar para adultos, ya que la mayor parte de los nios sufre la enfermedad de cambios mnimos que presenta una tasa de remisin, con corticoides, del 95%.16 Slo est indicada la biopsia en edad infantil en los pacientes corticoresistentes que, en su mayor parte, padecen glomeruloesclerosis focal y segmentaria.16

[editar] Diagnsticos diferenciales

Algunos signos presentes en el sndrome nefrtico tambin aparecen en otras enfermedades, como ocurre con el edema y la proteinuria. Es por esto que, para poder llegar al diagnstico definitivo, deben excluirse otras patologas causantes de su gnesis.17

Edema: adems del sndrome nefrtico hay otros dos trastornos que, con ms frecuencia, cursan con edema; estos son la insuficiencia cardaca y la enfermedad heptica.18 La insuficiencia cardaca congestiva ocasiona la retencin de lquido en los tejidos como consecuencia del deterioro de la fuerza de contraccin ventricular; al principio se concentra en los tobillos, pero finalmente se generaliza y recibe el nombre de anasarca.19 En estos pacientes encontramos una cardiomegalia, lo que ayuda en el diagnstico. La enfermedad heptica, como la cirrosis, localiza la hinchazn en las extremidades inferiores y en la cavidad abdominal; otros signos que la acompaan son la ictericia y el resultado anmalo en las pruebas de funcin heptica.20 Por otra parte, aunque menos frecuente, hay que descartar la toma de ciertos frmacos que favorecen la retencin de lquido perifrico, como es el caso de los AINEs, algunos antihipertensivos, los corticoides suprarrenales y las hormonas sexuales.20 Proteinuria: la prdida de protenas en la orina responde a muchas entidades patolgicas que hay que rechazar antes de confirmar que se trata de un sndrome nefrtico. El mieloma mltiple se puede manifestar mediante una proteinuria no acompaada de hipoalbuminemia, signo muy importante en el diagnstico diferencial;21 otras alteraciones son tambin la astenia, la prdida de peso y el dolor seo. En la diabetes mellitus se ha visto una asociacin entre el aumento de los niveles de hemoglobina glicosilada y la aparicin de proteinuria.22 Otras causas son la amiloidosis y ciertas enfermedades alrgicas e infecciosas.

[editar] Complicaciones
El sndrome nefrtico puede traer consigo una serie de complicaciones para el individuo que afectan su salud y calidad de vida:4

Trastornos tromboemblicos: generados, especialmente, por la disminucin de antitrombina III en la sangre, encargada de antagonizar la accin de la trombina. La mayor parte de las trombosis tienen lugar en las venas renales, aunque tambin pueden darse con menor frecuencia en las arterias. Infecciones: el descenso de inmunoglobulinas en la sangre, la prdida de protenas en general y el propio lquido edematoso (que acta como campo de cultivo), son los principales responsables de la mayor susceptibilidad a las infecciones que presentan estos pacientes. La infeccin ms frecuente es la peritonitis, seguida de infecciones pulmonares, cutneas y urinarias, meningoencefalitis y, en casos ms graves, septicemia. Entre los organismos causales cobran especial protagonismo Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Fallo renal agudo, por la hipovolemia: la salida del lquido vascular y su almacenamiento en los tejidos (edemas) produce un menor aporte sanguneo a los riones que deriva en la prdida de la funcin renal.

Edema pulmonar: la cada de protenas y la consecuente disminucin de la presin onctica en la sangre provocan el acmulo anormal de lquido en el pulmn. Hipotiroidismo: dficit de la protena transportadora de tiroglobulina (glucoprotena, rica en yodo, de la glndula tiroides). Hipocalcemia: insuficiente 25-hidroxicolecalciferol (forma en que se almacena la vitamina D en el organismo). Puesto que esta vitamina regula la cantidad de calcio en la sangre, su baja concentracin conduce a una disminucin de este mineral. Anemia hipocrmica: dficit de hierro por prdida de ferritina (forma en que se almacena el hierro en el cuerpo). Malnutricin proteica: la dosis de protenas que se pierde en la orina supera la ingerida y, de esta manera, el balance de nitrgeno se torna negativo.23 24

[editar] Tratamiento
El tratamiento del sndrome nefrtico puede ser sintomtico o abordar directamente la lesin renal.
[editar] Tratamiento sintomtico

Su objetivo es tratar los desequilibrios derivados de la enfermedad:25 el edema, la hipoalbuminemia, la hiperlipemia, la hipercoagulabilidad y las complicaciones infecciosas.

Edema: la reversin del estado edematoso ocupa un lugar primordial en el tratamiento del sndrome nefrtico. Se lleva a cabo mediante la sinergia de varias pautas: o Reposo: viene determinado por la gravedad del edema. A tener en cuenta el riesgo de trombosis por reposo prolongado.26 o Dietoterapia: la base radica en una dieta con el correcto aporte energtico, suficiente para que las protenas se utilicen en procesos de sntesis y no como fuente calrica. Se recomienda una cantidad en torno a 35 kcal/kg de peso/da.27 Dicha dieta tambin debe cumplir dos pautas ms: la primera consiste en no consumir ms de 1 g de protena/kg de peso/da,27 ya que una cantidad mayor puede reforzar la proteinuria y ocasionar un balance de nitrgeno negativo;24 la segunda radica en que la ingesta de agua no supere a la diuresis. Para ello, tambin debe hacerse un control del consumo de sal, pues sta contribuye a la retencin de lquidos. Es aconsejable restringir la ingesta de sodio a 1 o 2 g diarios, lo que implica evitar el uso de sal para cocinar y el consumo excesivo de alimentos que lo contengan.28 o Farmacologa: el tratamiento farmacolgico del edema se basa en la prescripcin de frmacos diurticos (especialmente diurticos de asa, como la furosemida). En caso de edema grave (o con repercusin psicolgica, como en el edema escrotal, de prepucio o uretral), infecciones severas varias, sepsis o derrame pleural, se procede a administrar al paciente diurticos intravenosos, siempre previa expansin plasmtica,29 ante el riesgo de intensa hipovolemia causada por la potente accin diurtica del tratamiento intravenoso. El procedimiento es el siguiente: 1. Se toman los valores de hemoglobina y hematocrito.

2. Como expansor se utiliza la albmina al 25%, la cual se administra durante al menos 4 horas para evitar el edema pulmonar. 3. Nuevo control de hemoglobina y hematocrito: si el valor del hematocrito es inferior al inicial (signo de correcta expansin), se procede a administrar los diurticos durante, al menos, 30 minutos. En caso de ser el valor hematocrito superior al inicial, est contraindicado el uso de diurticos, que podran incrementar dicho valor. Ante la hipopotasemia secundaria a la accin farmacolgica de muchos diurticos, en ocasiones, es necesario administrar al paciente potasio o cambiar sus hbitos alimenticios.

Hipoalbuminemia: se trata mediante la dietoterapia descrita en el tratamiento del edema. Incluye un aporte moderado de alimentos ricos en protenas de origen animal.30 Hiperlipemia: en funcin de la gravedad de la hiperlipemia se aplica dietoterapia, como nico tratamiento, o combinada con frmacos. Con la dietoterapia se pretende que la ingesta de colesterol sea menor de 300 mg/da,27 por lo que es importante adoptar unos hbitos alimenticios saludables y sustituir los alimentos ricos en grasas saturadas por otros que no las contengan.31 Cuando la hiperlipemia es elevada y no revierte slo con la dietoterapia, se combina sta con frmacos hipolipemiantes (estatinas, fibratos y resinas secuestradoras de cidos biliares).32 Hipercoagulabilidad: como profilaxis en los pacientes asintomticos que no han padecido ningn episodio previo de tromboembolismo, se administra heparina de bajo peso molecular (HBPM).33 Cuando la hipercoagulabilidad es tal que conduce a la formacin de trombos, la heparina se da durante, al menos, 5 das asociada a anticoagulantes orales (ACO). Transcurrido ese tiempo, y si el INR est en su rango teraputico (entre 2 y 3),34 se puede suspender la HBPM manteniendo los ACO, por lo menos, 6 meses.35 Complicaciones infecciosas: la antibioterapia correspondiente, segn el agente infeccioso.

Adems de estas cinco dianas claves, en caso de que la alteracin de la vitamina D origine una intensa hipocalcemia, se administrarn combinados orales de dicha vitamina y calcio con el fin de restaurar los niveles fisiolgicos en el organismo de este mineral.36
[editar] Tratamiento de la lesin renal

El tratamiento de la lesin renal es capaz de revertir o retrasar la progresin de la enfermedad.25 La terapia aplicada es farmacolgica:

Corticosteroides: el resultado es la disminucin de la proteinuria y del riesgo de infecciones, as como la resolucin de los edemas. Se utiliza la prednisona, 60 mg/m de superficie corporal/da en los debutantes, durante 4-8 semanas; transcurrido ese perodo se sigue con 40 mg/m durante 4 semanas ms. Las recadas y los pacientes peditricos se tratan de la misma manera. Segn la respuesta que experimenta el paciente a la prednisona podemos hablar de varios estados: o Paciente corticosensible o respondedor temprano: en las 8 primeras semanas, el sujeto responde a los corticoides. Esto viene manifestado por una diuresis profunda con desaparicin de los edemas y, adems, por la proteinuria negativa en 3 muestras de orina recogidas durante la noche.

Paciente corticoresistente o respondedor tardo: persiste la proteinuria tras 8 semanas de tratamiento. Esta falta de respuesta es indicativa de la gravedad de la lesin glomerular, pudiendo evolucionar sta a una insuficiencia renal crnica. o Paciente corticointolerante: aparecen complicaciones como hipertensin, aumento excesivo de peso, necrosis asptica de cadera o rodilla,37 cataratas y fenmenos trombticos y/o emblicos. o Paciente corticodependiente: cuando disminuye la dosis de corticoide aparece la proteinuria, o bien, hay recada en los dos primeros meses tras la suspensin del tratamiento. Inmunosupresores (ciclofosfamida): slo indicados en el sndrome nefrtico reincidente, en los corticodependientes y en los corticointolerantes. En los dos casos primeros, antes de comenzar con la terapia inmunosupresora hay que negativizar la proteinuria y para ello se administra prednisona un tiempo prolongado. La negativizacin de la proteinuria indica el momento exacto de inicio de la ciclofosfamida, que se mantiene durante unas 8 semanas a 3 mg/ kg/ da; tras ese tiempo se suspende la inmunosupresin. Para poder empezar este tratamiento el paciente no debe padecer de neutropenia ni anemia, que desencadenaran complicaciones aadidas. Un posible efecto secundario de la ciclofosfamida es la alopecia. Durante el perodo de tratamiento se hacen hemogramas de control para conocer cules son los niveles de aquellos componentes que alerten de una posible infeccin.

[editar] Pronstico
El pronstico del sndrome nefrtico bajo tratamiento es generalmente bueno aunque depende de la causa subyacente, la edad del paciente y la respuesta a la terapia. La enfermedad de cambios mnimos tiene un pronstico excelente y las recadas que presentan se hacen cada vez ms distantes en el tiempo;38 lo contrario ocurre con la glomerulonefritis mesangiocapilar, en la que el rin fracasa antes de los tres primeros aos de enfermedad haciendo obligatorios la dilisis y el posterior trasplante.38 Tambin, en general, los nios menores de 5 aos presentan peor pronstico que los prepuberales, as como los adultos mayores de 30 aos, en los que hay mayor riesgo de insuficiencia renal.39 Sin tratamiento, el sndrome nefrtico tiene muy mal pronstico, especialmente la glomerulonefritis rpidamente progresiva, que conduce a una insuficiencia renal aguda en un perodo de pocos meses.

Para qu necesitamos las protenas?

Las protenas, como todos los nutrientes, son necesarias en una cantidad para realizar correctamente sus funciones:

Contribuyen a la formacin, crecimiento y reparacin de todos los rganos. Forman tambin los msculos, la piel, los tendones e incluso las uas. Participan en muchsimas funciones (sistema inmune, transporte de oxgeno, tambin puede servir de combustible, etc.)

Problemas por exceso de protenas

Las enfermedades o problemas vienen cuando tomamos demasiadas protenas. Las posibles consecuencias suelen ser:

Enfermedades cardiovasculares. Las protenas, sobre todo las animales, suelen ir acompaadas de grasas saturadas las cuales en exceso aumentarn nuestro colesterol. Obesidad. Ese aporte de grasa y caloras puede favorecer la obesidad. La tpica hamburguesa grande aporta casi las caloras necesarias...para todo el da. Sobrecarga del organismo, especialmente del hgado y los riones, para poder eliminar las sustancias de deshecho como son el amonaco, la urea o el cido rico. Clculos de rin. La protena animal ayuda a perder o eliminar calcio ya que adems de mucho fsforo acostumbra a cocinarse con mucha sal. Cansancio y cefaleas. El exceso de amonaco puede provocar cansancio, cefaleas y nauseas. Dificultad en la absorcin del calcio. Un exceso de protenas puede ocasionar un exceso de fsforo lo cual puede hacer disminuir la absorcin de calcio. Podra ser una explicacin a por qu hoy en da pesar de tomar ms leche y alimentos enriquecidos con calcio la gente continua sufiriendo de problemas de descalcificacin. El exceso de protenas si adems no va acompaado del consumo abundante de frutas y verduras proca un Ph de nuestro organismo demasido cido y ello favorece la desmineralizacin ya que el cuerpo intenta compensar aportando reservas alcalinas o bsicas (calcio, magnesio potasio)

Cantidad de protenas necesarias

Aunque los especialista nunca estn de acuerdo se estima que suele ser suficiente entre 0,8 y 1, 2 gramos de protena por kilo que pesemos y por da. As si tenemos una persona que pesa 50 kilos debera de tomar entre 40 y 60 gramos de protenas al da. Lo ideal es repartirlas, comomnimo, en dos comidas. Normalmente se estima que cuanto ms fsico sea nuestro trabajo ms importante es un buen aporte de protenas al da.

Protenas vegetales o animales

Las protenas animales (carne, huevos, pescado y lcteos) son completas o sea en si mismas contienen todos los aminocidos necesarios. Las protenas vegetales (legumbres cocidas o germinadas, gluten de trigo o Seitn, levadura de cerveza, derivados de la soja como el tofu, el tempeh, el miso y las algas, los frutos secos y aunque sea en poca cantidad los cereales) se consideran incompletas para una optima utilizacin y por ello siempre es recomendable combinar por ejemplo las legumbres con los cereales. As veremos que en muchas culturas esa combinacin es el plato bsico de su dieta (maiz con frijoles o el arroz con lentejas)

Como prevenir los problemas por exceso de protenas

Si partimos de que cada vez tenemos trabajos ms sedentarios ya podemos partir de que no necesitaremos demasidas protenas (podemos consultar con nuestro doctor la cantidad exacta que nosotros podemos necesitar) En general la mayora de los expertos aconsejan, en general, aumentar el consumo de protenas vegetales y disminuir las animales. Adems el da que tomemos proteina animal hemos de intentar comer un poco ms de ensalada y fruta para dificultar la absorcin de grasas y evitar que esas grasas saturadas se oxiden y se conviertan en colesterol. Beber ms agua de lo habitual tambin ayuda a eliminar los residuos a travs de los riones. Deficiencia de protenas en pases desarrollados La deficiencia de protenas es rara en pases desarrollados pero un pequeo nmero de personas tiene dificultad para obtener suficiente protena debido a la pobreza. La deficiencia de protena tambin puede ocurrir en pases desarrollados en personas que estn haciendo dieta para perder peso, o en adultos mayores quienes pueden tener una dieta pobre. Las personas convalecientes, recuperndose de ciruga, trauma o enfermedades pueden tener dficit proteico si no incrementan su consumo para soportar el incremento en sus necesidades. Una deficiencia tambin puede ocurrir si la protena consumida por una persona est incompleta y falla en proveer todos los aminocidos esenciales.

[editar] Exceso de consumo de protenas

Como el organismo es incapaz de almacenar las protenas, el exceso de protenas es digerido y convertido en azcares o cidos grasos. El hgado retira el nitrgeno de los aminocidos, una manera de que stos pueden ser consumidos como combustible, y el nitrgeno es incorporado en la urea, la sustancia que es excretada por los riones. Estos rganos normalmente pueden lidiar con cualquier sobrecarga adicional, pero si existe enfermedad renal, una disminucin en la protena frecuentemente ser prescrita. El exceso en el consumo de protenas tambin puede causar la prdida de calcio corporal, lo cual puede conducir a prdida de masa sea a largo plazo. Sin embargo, varios suplementos proteicos vienen suplementados con diferentes cantidades de calcio por racin, de manera que pueden contrarrestar el efecto de la prdida de calcio. Algunos sospechan que el consumo excesivo de protenas est ligado a varios problemas:

Hiperreactividad del sistema inmune. Disfuncin heptica debido a incremento de residuos txicos. Prdida de densidad sea; la fragilidad de los huesos se debe a que el calcio y la glutamina se filtran de los huesos y el tejido muscular para balancear el incremento en la ingesta de cidos a partir de la dieta. Este efecto no est presente si el consumo de minerales alcalinos (a partir de frutas y vegetales [los cereales son cidos como las protenas; las grasas son neutrales]) es alto.

En tales casos, el consumo de protenas es anablico para el hueso. Muchos investigadores piensan que un consumo excesivo de protenas produce un incremento forzado en la excrecin del calcio. Si hay consumo excesivo de protenas, se piensa que un consumo regular de calcio sera capaz de estabilizar, o inclusive incrementar, la captacin de calcio por el intestino delgado, lo cual sera ms beneficioso en mujeres mayores.[1] Las protenas son frecuentemente causa de alergias y reacciones alrgicas a ciertos alimentos. Esto ocurre porque la estructura de cada forma de protena es ligeramente diferente. Algunas pueden desencadenar una respuesta a partir del sistema inmune, mientras que otras permanecen perfectamente seguras. Muchas personas son alrgicas a la casena (la protena en la leche), al gluten (la protena en el trigo) y otros granos, a la protena particular encontrada en el man o aquellas encontradas en mariscos y otras comidas marinas. Es extremadamente inusual que una misma persona reaccione adversamente a ms de dos tipos diferentes de protenas, debido a la diversidad entre los tipos de protenas o aminocidos. Aparte de eso, las protenas ayudan a la formacin de la masa muscular, para todas aquellas personas que les guste hacer ejercicio, en cuyo caso se recomienda la pechuga de pollo salcochado debido al alto ndice de protena que tiene (no se debe consumir la grasa).[3]