Número 4 ER

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G ENOM A
Investigacin y Sociedad
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E V I S TA M O N O G R F I C A S O B R E
N F E R M E D A D E S
A R A S
NUEVAS GUAS PARA TRATAR LA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Mariano Barbacid: RECURSOS Y MOTIVACIN MARCAN EL FUTURO CIENTFICO
ENFERMEDADES LISOSOMALES:
Cincuenta tipos y slo seis con tratamiento
EXPERTOS DEBATIERON SOBRE LA ESTRATEGIA ESPAOLA EN EL CREER
PUBLICA EDITORIAL PUZZLE, S.L. C/ Ro Segura, 11 Area Industrial de Los Hueros 28819 Villalbilla (Madrid) Tel. 91 879 3657 Fax: 91 879 3656 E-mail: info@editorialpuzzle.com Web:www.editorialpuzzle.com DIRECTOR Toms Pindado CONSEJO ASESOR Moiss Abascal Presidente de la Fundacin FEDER Juan Blanco Responsable de Comunicacin de Bayer HealthCare Dr. Miguel Del Campo Casanelles Orphanet Espaa Mximo Gonzlez Jurado Presidente del Consejo General de Enfermera Fernando Mugarza Director de Comunicacin Pharmamar - Zeltia Manuel Prez Presidente del Colegio de Farmacuticos de Sevilla Regina Revilla Relaciones Institucionales de Merck (MSD) Fernando Royo Presidente de Genzyme Dra. Maria Sinz Facultad de Medicina de la Univ. Complutense Rosa Snchez de Vega Presidenta de FEDER Augusto Silva Director General de Terapias Avanzadas y Trasplantes Mara Tom Responsable de comunicacin de FEDER Mario Torbado Director de Relaciones con Pacientes de Pfizer REDACCIN Y MAQUETACIN Inmaculada Gonzlez, Javier Gutirrez, Rosa M Hernndez, Luca Hulamo, Gonzalo Aparicio, Humberto Snchez, Luis ngel Ruiz, Begoa Serrano CON EL PATROCIONIO DE
EDITORIAL
Por Toms Pindado
Una carrera de fondo
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pesar de que los tiempos no acompaan, hay que felicitarse por el hecho de que en los ltimos aos hemos visto acelerarse paulatinamente la preocupacin y la bsqueda de soluciones globales para los pacientes que sufren enfermedades de baja prevalencia. El tesn de las asociaciones de pacientes, cuyo mximo exponente es FEDER, la entrega de los investigadores, la conciencia tica de los mdicos, el apoyo de los laboratorios y la firme decisin de la Comisin Europea estn moviendo e impulsando la bsqueda de soluciones. Y es que, repitiendo una de las frases del representante de la Comisin Europeo para Enfermedades Raras Antoni Montserrat, no es un problema pequeo. Se estima que en la Unin Europa, ya con 27 pases integrados, el problema de las enfermedades minoritarias puede afectar hasta a 36 millones de personas. Ya son seis los pases que han incorporado planes o estrategias de accin en enfermedades raras. En cabeza est Francia, que va a abordar un segundo plan, pero felizmente tambin Espaa, que ha aprobado una Estrategia Nacional y algunas comunidades autnomas han elaborado planes especficos: Andaluca tiene en marcha el Plan de atencin a personas afectadas por enfermedades raras 2008-2012 y Extremadura ha aprobado un Plan Integral de Enfermedades Raras en Extremadura 2010-2014. La especial configuracin legislativa espaola, con las competencias sanitarias transferidas a las comunidades autnomas, impide avanzar ms rpidamente de lo que sera deseable y convierte la Estrategia Nacional de Enfermedades Raras en un marco de referencia que no conseguir su objetivo si no es respaldado por las distintas comunidades. Si bien es cierto que la configuracin autonmica puede acercar mejor la Administracin a los ciudadanos, tambin es cierto que la disparidad de velocidades y de criterios al adoptar un Plan de Enfermedades Raras podra perjudicar la igualdad de los espaoles segn la Comunidad en la que vivan. Algunas de ellas eligen otro camino, como Madrid, que no se plantea a corto plazo elaborar un documento escrito semejante a un Plan de Enfermedades Raras, an llevando a cabo acciones especficas, como manifestaba uno de sus representantes en la Mesa de Dilogo por las Enfermedades Raras del pasado 17 de diciembre de 2010, lo que pone de manifiesto la divergencia de criterio entre unas comunidades autnomas y otras. Resulta paradjico que en la Europa de los 27 miembros haya sido ms sencillo tomar decisiones drsticas como la de imponer el lmite del ao 2013 para tener en marcha planes nacionales en todos y cada uno de los pases, o elaborar una gua Europlan para ayudar y homogeneizar las diversas iniciativas nacionales, que conseguir la unanimidad de criterios y de accin necesarias en Espaa para ser verdaderamente eficaces. An as, la fuerza motora sigue siendo la de los afectados, cuyas asociaciones han congeniado perfectamente con investigadores, mdicos y laboratorios farmacuticos en la consecucin de soluciones. Es una pequea llama de esperanza que entre todos debemos avivar.
GENOMA INVESTIGACIN Y SOCIEDAD N 4
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EUROPLA
contra las Enfermedades Raras

Hasta ahora seis paises de Europa disponen de un Plan de Enfermedades Raras. Francias ya aborda su segundo Plan.
20 Cumbre de expertos
FEEL
tratamiento
49 Slo media docena tiene

Las enfermedades lisosomales son todava una pesada losa en el mbito clnico. Aunque se avanza, slo seis de cincuenta tienen tratamiento.
pinin
6 Tribuna Nuevos retos: el mdico de familia ante las enfermedades raras. Ni fuga, ni jvenes, ni cerebros. Quin quiere ser mdico de familia?
Entrevista
36 Horizontes Mariano Barbacid: Los recursos y la motivacin del investigador marcan el futuro de la ciencia en cualquier pas. Europa Antoni Monserrat: Los planes de ER deben disearse pensando en las necesidades futuras y no para una mera declaracin institucional.
Actualidad
9 Noticias Informacin de inters para todos.
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Gentica
18 Ciencia Cmo tener hijos sin transmitir la enfermedad rara.
Simposium
44 46 ENERCA Una red europea para el estudio de anemias raras o minoritarias. ENERCA Soluciones que no requieren dinero.
Reunin
30 Asociados de Gaucher Interrelacin entre Gaucher y Parkinson.
ropuestas
20 EUROPLAN Cumbre de expertos contra las enfermedades raras.
Investigacin
32 Tratamientos Presente y futuro de la enfermedad de Gaucher.
Hola
56 Caso Buscar apoyos para desarrollar la vida de mi hija.
4 GENOMA INVESTIGACIN Y SOCIEDAD N 4
OPININ
Nuevos retos: el mdico de familia ante las enfermedades raras

ara iniciar cualquier acercamiento a la coyuntura actual que rodea al problema de las enfermedades raras conviene, primero, delimitar a qu nos referimos con este trmino adoptado en nuestro pas por la Federacin Espaola de Enfermedades Raras (FEDER). Desde un punto de vista clnico, que es el que en principio podra interesar ms a los profesionales de la atencin primaria, estamos ante un grupo heterogneo de enfermedades crnicas unas 5.000 segn el ltimo catlogo de la OMS que tienen en comn las siguientes caractersticas: a) baja prevalencia; b) gran morbilidad y, en ocasiones, mortalidad precoz; c) afectan de forma importante a la calidad de vida del paciente; d) plantean con frecuencia dificultad para establecer el diagnstico, as como incertidumbre sobre su evolucin clnica, y e) hay, en general, una falta de inters en su investigacin y en el desarrollo de nuevos frmacos para su tratamiento, como consecuencia del reducido nmero de pacientes afectados por cada una de estas enfermedades, lo que resta inters comercial a las empresas farmacuticas. Desde una perspectiva administrativa, la caracterstica de baja prevalencia se ha constituido en un criterio operativo para clasificar y catalogar las enfermedades raras. No obstante, no hay un acuerdo universal res-
Un nuevo Grupo de trabajo de semFYC persigue integrar las Enfermedades Raras dentro de la Atencin Primaria, dotando al mdico de un acceso rpido y contrastado a la situacin actual del problema y de los pacientes. Asi, el mdico de familia podr identificar mejor las enfermedades raras y remitir al paciente a la unidad de referencia correspondiente.
pecto a dnde situar el punto de corte sobre el que considerar que existe baja prevalencia. En Espaa se ha adoptado el criterio establecido en la Unin Europea de 5 casos por cada 10.000. No se conoce el nmero exacto de personas con enfermedades raras en Espaa, pero se considera que pueden afectar a unas 20.000 familias, y hablamos de familias porque gran parte de ellas tienen carcter hereditario y pueden incidir en ms de un miembro del grupo familiar o pueden ser transmitidas a lo largo y ancho del rbol genealgico del paciente. As, nos encontramos con que, en la mayora de los casos, los pacientes con enfermedades raras requerirn una atencin mdica que engloba a pediatras, profesionales que trabajan dentro del rea de los conocimientos de la gentica clnica, mdicos especialistas en medicina familiar y comunitaria y de otras especialidades mdicas, que de forma casi constante, a lo largo de su vida, debern cubrir aspectos tan variados como diagnstico, asesoramiento gentico, tratamiento, control de las fases agudas de la enfermedad, apoyo psicosocial y mantenimiento de la calidad de vida, entre otros. En la actualidad, y en la prctica diaria, la realidad es otra y, en general, los pacientes con enfermedades raras an se sienten discriminados y desatendidos desde el punto de vista asistencial. Ante este panorama, la nica alternativa para los enfermos y sus familias fue constituirse en asociaciones para poder reivindicar su situacin. Desde 1983, ao en que se cre en Estados Unidos la acional Organization for Rare Diseases ( ORD), hasta el presente esta poltica de asociacionismo ha proliferado de tal modo, que es difcil encontrar un pas desarrollado que carezca de una organizacin para reivindicar las necesidades de estos pacientes, o que no celebre reuniones cientficas donde se evale la situacin de enfermos y enfermedades. Este doble movimiento est permitiendo que se avance en algunos de los aspectos que rodean a estas enfermedades,
fundamentalmente en lo que atae al diagnstico, cada vez ms precoz y preciso, y al tratamiento, favoreciendo la investigacin mediante estmulos econmicos gubernamentales a las compaas farmacuticas. En cualquier caso, la inmensa heterogeneidad del conjunto de enfermedades raras provoca que haya grandes diferencias en la forma de acercarse a cada una de ellas, algo normalmente sujeto a su prevalencia. Y en este sentido, en general, a ms prevalencia, ms atencin institucional. Y dnde encajan los profesionales de la atencin primaria en este puzzle? Como ya hemos comentado, las relaciones entre sta y las enfermedades raras siempre han sido distantes. El paciente con este tipo de enfermedad suele presentar en principio una clnica insidiosa, vaga y a menudo multisistmica, que precisar en la mayor parte de los casos de tcnicas diagnsticas especializadas de las que el mdico de familia no dispone. Por tanto, ser remitido al centro de referencia, donde la superespecializacin obliga a una sucesin de consultas y, a menudo, de estancias hospitalarias intermitentes que en ocasiones se prolongan en el tiempo meses e incluso aos. Durante este tiempo, el mdico de familia permanece expectante en la mayora de los casos, cuando no se inhibe totalmente porque el pro-
blema le viene grande y slo acta de mediador mudo entre el paciente y el resto de especialistas, cuya locuacidad en ocasiones tambin brilla por su ausencia. Si finalmente el paciente es diagnosticado, el peregrinaje por el mbito hospitalario se interrumpe, restringindose a la visita de control anual cuando es posible, ya que, por desgracia, el seguimiento clnico de muchos de estos enfermos es muy asimtrico segn la zona de Espaa en que se est, y calidad asistencial al respecto puede variar incluso dentro de una misma ciudad dependiendo de la sectorizacin hospitalaria. Y es en este punto donde el mdico de familia recoge el testigo de la atencin a estos pacientes, y lo hace en la mayora de los casos con temor y desconocimiento. Temor y desconocimiento que vienen dados porque son pacientes con necesidades especiales, pacientes que no se van a curar, que pueden llegar a tener una muy mala calidad de vida durante meses y/o aos, con muchas preguntas para las que hay pocas respuestas, a quienes la desinformacin ha obligado a ser sus propios informadores. Si a todo esto le unimos la escasa coordinacin que existe en este campo entre los profesionales de la atencin primaria y el mbito hospitalario, el mdico de familia, acostumbrado a su prctica diaria perfectamente protocolizada, con sus perfectos programas de atencin al paciente diabtico o hipertenso, se encuentra ante un paciente especial con una hoja vaca, sin guin, lo que le obliga a improvisar,
y esto, en la mayora de los casos, lo hacemos muy mal, repercutiendo en la relacin mdico-paciente, que en este caso, si cabe an ms, es mdico-paciente-familia, y se encuentra en un equilibrio extremadamente delicado. Todo lo comentado no dibuja una situacin muy favorable para la integracin de estos pacientes en nuestras consultas de atencin primaria, pero indudablemente el problema debe de tener solucin. En este entorno, la reciente creacin del Grupo de Trabajo semFYC de Enfermedades genticas y raras supone la primera piedra de un largo camino.
Mediante este grupo se va a intentar integrar el mundo de las enfermedades raras dentro de la atencin primaria, abarcando aspectos tan necesarios como el diseo y puesta en marcha de portales de informacin y foros de discusin, que permitan a los profesionales de atencin primaria tener acceso de forma rpida y contrastada a la situacin actual del problema, as como a la problemtica cotidiana de sus propios pacientes. De este modo, el mdico de familia podr adquirir los conocimientos adecuados para identificar signos de alarma que hagan sospechar que tiene un paciente con una enfermedad rara, para enviar al posible paciente a las unidades de referencia o al
servicio especializado correspondiente. Una vez completado el diagnstico, el mdico de familia deber seguir los pasos del paciente y, si lleva el seguimiento clnico, estar al pie del can para realizar los controles propios de su enfermedad en el tiempo que corresponda, sin olvidar el enfoque holstico o biopsicosocial. Por otra parte, se har hincapi en la formacin de los profesionales en lo que al asesoramiento gentico respecta, ya sea mediante bibliografa o a travs de cursos de formacin continuada. Dada la ausencia de la especialidad de gentica clnica, la situacin actual en nuestro pas hace que a este respecto la responsabilidad recaiga sobre los especialistas en pediatra, ya que la mayora de estas enfermedades se manifiesta en la edad peditrica, pero no debemos olvidar que buena parte de estas enfermedades raras surgen ms all de la infancia y la adolescencia. As pues, parece que en este sentido el asesoramiento gentico es algo que nuestro colectivo tendr que ir asimilando como una ms de sus atribuciones, ejerciendo de intrprete entre la informacin facilitada por los servicios de gentica y las necesidades y dudas de las familias, en entrevistas clnicas en general delicadas y donde una palabra mal usada puede desencadenar una gran ansiedad en las familias afectadas, hasta el punto que condicione su intencin de buscar o continuar un embarazo. Por todo esto parece razonable la necesidad de elaborar nuevos protocolos consensuados para el abor-
daje de situaciones habituales en las consultas con estos pacientes. Por otra parte, se intentar reforzar el vnculo entre la atencin primaria y el mbito hospitalario, organizando programas de colaboracin en forma de sesiones clnicas o encuentros alrededor de determinadas patologas, creando vnculos que permitan que cada vez que un mdico de familia reciba un paciente con una enfermedad rara pueda contar, si lo considera pertinente, con el equipo de atencin especializada que lleva el caso. En este proceso, y aprovechando tanto su perodo de rotacin intra como extrahospitalaria, sera deseable la participacin de los residentes de medicina familiar y comunitaria, en cuyo programa de especialidad an no existe esta rea de formacin. Finalmente, y como resumen de los objetivos del grupo en este mbito, se organizarn encuentros de sensibilizacin en las sociedades federadas autonmicas que incluyan la asistencia de mdicos y enfermeras de atencin primaria, pacientes y familiares, y representantes de asociaciones de afectados. En estas reuniones se hablar de la problemtica de las enfermedades raras, pero tambin de experiencias de vida, testimonios de afectados fundamen tales para acercar esta realidad a nuestro colectivo. Sin ms, iniciamos la andadura. Estis invitados.
MIGUEL GARCA-RIBES (Coordinador), ISMAEL EJARQUE, ESTIBALIZ ARENAS y VICENTE MARTN Grupo de Trabajo semFYC Enfermedades genticas y raras
OPININ
NI FUGA, NI JVENES, NI CEREBROS
ras ms de una dcada trabajando en universidades de EE.UU. regres a Espaa hace dos aos. Mi decisin se apoyaba ntegramente en esta prrafo del BOE referente a mi contrato de cinco aos con el CSIC: "La formalizacin por parte de los Centros de I+D de estos acuerdos de incorporacin implica que garantizan el compromiso de crear, antes de la finalizacin del contrato, puestos de trabajo permanentes con un perfil adecuado a las plazas cubiertas". La frase es tajante, no se trata de un compromiso tcito sino de un compromiso vinculante. Sin embargo, ahora nos dicen que muy probablemente en los prximos tres aos no salgan plazas y que nuestra nica esperanza es que se apruebe una Ley de la Ciencia defectuosa donde se contempla la creacin de un tipo de contratos que a da de hoy son ilegales. Y me encuentro en una encrucijada: regresar a EE.UU. donde sigo teniendo las puertas abiertas, o quedarme en Espaa y continuar por una va que el mapa oficial de carreteras me asegura que llega a un destino
atractivo, pero que ahora encuentro plagada de carteles que avisan "sin salida". Los titulares que hacen eco de esta encrucijada en la que estamos muchos investigadores utilizan un lenguaje comn que gravita en torno a la siguiente frase: "Fuga de jvenes cerebros: el futuro del sistema de investigacin en Espaa". Dejemos de hablar de "fuga", nos estn echando. Dejemos de hablar de "jvenes", ya no lo somos; la connotacin es que como jvenes podemos aguantar todo lo que venga y seguiremos luchando por nuestro ideal, pero no es as; muchos investigadores de esta generacin estn considerando seriamente dejar la cien-
cia. Dejemos de hablar de "cerebros", nos estn impersonalizando; tenemos estmagos a los que alimentar, y tenemos corazones a los que escuchamos cuando decidimos regresar a nuestro pas para estar ms cerca de nuestras familias, a la vez que seguamos haciendo investigacin; corazones que nos rompen cuando nos dicen que se van a incumplir con total impunidad los contratos que firmamos. Dejemos de hablar de "futuro"; la connotacin es que al ser el futuro hay tiempo, que la solucin se puede posponer indefinidamente; no somos el futuro, somos el presente. Y por ltimo, no puede hablarse de sistema de investigacin en Espaa, sino de una coleccin de parches que se estn deshilvanando. No se puede consolidar un sistema de investigacin a base de bandazos. La investigacin no precisa de medidas drsticas puntuales sino de una apoyo sostenido y coherente. Es el equivalente a plantar un jardn y no regarlo.
AMAYA M. Investigadora Aparecido en La Vanguardia
Quin quiere ser mdico de familia?

Las soflamas polticas no ahorran elogios para la figura del mdico de familia, pero el discurso no es coherente con los hechos. La realidad es que la mayora de las plazas del programa de formacin de especialistas en Medicina de Familia se eligen en ltimo lugar y bastantes quedan sin ocupar. En la Facultad de Medicina el estudiante tiene una visin poco atractiva de la especialidad. Por un lado el alumno no tiene referencias acadmicas consolidadas de profesores que desde la medicina de familia ofrezcan la imagen de una proyeccin profesional equiparable a otras especialidades. Por otro lado las condiciones laborales de la atencin primaria son deficientes. Los mdicos de familia han visto pasar los aos contemplando como las instituciones, les han dado la espalda. Se prev que en una dcada una parte importante de las plazas de mdicos de atencin primaria estarn ocupadas por profesionales sin vocacin especfica para ser mdico de familia, con la mirada puesta en otras especialidades. En este escenario la atencin primaria nunca ser la columna vertebral de un sistema sanitario sostenible. Estamos ante un error estratgico de poltica social y universitaria que si no se corrige con urgencia tendr un coste irreparable para el sistema nacional de salud. Lograr que el ejercicio de la medicina de familia tenga un prestigio ante el estudiante que sea capaz de despertar su vocacin requiere una intervencin de los poderes pblicos en varios frentes: mejorar sus condiciones de trabajo, facilitar su acceso y visibilidad en las Facultades de Medicina, apoyar la investigacin, promover un estatus de respeto y mayor reconocimiento social Quienes tienen o pueden llegar a tener responsabilidades en la gestin pblica han de demostrar que son capaces de entender e interpretar las tendencias de un serio problema que tiene prevencin.
Rogelio Altisent Mdico de Familia
GENTICA
IV Reunin Anual del CIBERER
Hagerman: existen nuevas medicaciones que mejorarn los sntomas del X-fragil
a doctora de la Universidad de California Randi J. Hagerman, considerada la mayor experta internacional en el sndrome X-frgil, afirm que existen nuevas medicaciones que puede mejorar "bastante" los sntomas, principalmente el autismo. Hagerman particip en el Hospital de Cruces-Baracaldo (Vizcaya) en una jornada de actualizacin sobre este sndrome, que no tiene cura y est causado por la mutacin de un gen ligado al cromosoma X, cuya prevalencia es de un caso por cada seis mil hombres y uno por cada doce mil mujeres. Tambin existen portadores premutados, que transmiten el gen a sus descendientes pero no desarrollan los sntomas.
Las manifestaciones clnicas de este sndrome son variables, pero incluyen retraso mental, con comportamiento autista, y est relacionado con menopausia precoz (24 a 42 aos) en las mujeres, lo que se denomina sndrome (FXPOI), y con temblores de aparicin tarda (FXTAS), que pueden afectar a uno de cada tres mil hombres mayores de 50 aos. Destac que el 50 por ciento de los autistas presentan el sndrome X-frgil y afirm que la unin del nuevo tratamiento mdico con la terapia sobre el comportamiento que se realiza en la actualidad produce importantes beneficios a los pacientes. La organizadora del evento, la doctora Isabel Tejada, responsable del laboratorio de Gentica Molecular del departamento de Bioqu-
mica del Hospital de Cruces, explic que el sndrome X-frgil es una de las enfermedades raras ms prevalente y que desde que se descubri el gen causante, en 1991, se ha incidido en la prevencin, que consiste en buscar a las mujeres portadoras del gen para practicar cribados prenatales. Hagerman resalt que "se est avanzando" en tratamientos genticos, pero que la terapia gentica, que pueda evitar este sndrome, est "muy lejos" ya que se practica con ratones, pero con seres humanos "resulta ticamente complicado". Durante la jornada se present el nico registro nacional de afectados y portadores del sndrome X-frgil, realizado por voluntarios y que no cuenta con respaldo oficial.
NOTICIA Slo un 8 por ciento de los pacientes con dolor es atendido por profesionales formados
El dolor divide a los pacientes por autonomas

esde la sociedad cientfica que representa esta especialidad en Espaa, la Sociedad Espaola del Dolor (SED), con motivo del Da Mundial de esta patologa presentaron el Mapa del Dolor en Espaa, que mostraba diferencias no slo en la atencin sino en los recursos materiales entre las diferentes autonomas. As, entre las situadas en la lista negra se hallan Galicia, Extremadura, Castilla y Len y Castilla-La Mancha. Apenas cuentan con infraestructuras y los pocos centros que tienen se encuentran infradotados.
Madrid, Comunidad Valenciana, Andaluca y Catalua cuentan con unidades preparadas multidisciplinares que cumplen con los requisitos bsicos de calidad. La falta de seriedad de las autoridades provoca que el dolor cueste un dos por ciento del PIB. As, el secretario de la SED, Jos Ramn Gonzlez Escalada, ha manifestado que si se tratase de forma correcta la patologa se llegara a ahorrar hasta medio milln de euros al ao. El presidente de la SED ha sealado que lo ideal es que haya una unidad del dolor por cada 600.000 u 800.000 habitantes, una ratio que
en Espaa se supera, aunque el principal problema es el desequilibrio territorial. En la actualidad, slo hay poco ms de un centenar y muchas son de segundo nivel y muy deficitarias, situacin que lamentan los expertos. Adems, Camba asegura que si este consenso se llevase a cabo tambin repercutira en el reconocimiento del tratamiento del dolor como un rea de capacitacin, ello significara un gran paso dentro del mundo mdico al reconocer esta especialidad profesional, que de forma directa repercute en la comunidad de pacientes, aade Camba.
Actualidad Los precursores

11 BANDAS DE ROCK RINDEN HOMENAJE A NEIL YOUNG Y DONAR LOS BENEFICIOS A LA INVESTIGACIN EN ENFERMEDADES RARAS El grupo de rock de Mikel Rentera, particip junto a otras 10 bandas de rock de referencia en el Tributo a Neil Young que tubo en Bilbao en octubre. La recaudacin se donar para la investigacin.
ACTUALIDAD
V Jornada Informativa sobre el Albinismo
Se presenta el "albinochip", proyecto de diagnstico universal gentico del albinismo
LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO APRUEBA VPRIV (VELAGLUCERASA ALFA) DE SHIRE INDICADO EN LA ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I Shire plc, la compaa biofarmacutica britnica,anunci que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprob su medicamento VPRIV (Velaglucerasa Alfa) indicado en la Enfemedad de Gaucher Tipo I, para su comercializacin en treinta pases europeos. VPRIV es una terapia de sustitucin enzimtica (TSE) indicada para el tratamiento a largo plazo de la Enfermedad de Gaucher Tipo I, en nios mayores de cuatro aos y adultos. VPRIV se produce con tecnologa gentica y proviene de una lnea celular humana. La enzima resultante tiene la secuencia exacta del aminocido humano y es portadora de un patrn humano de glicosilacin. La aprobacin definitiva de VPRIV por parte de la EMA viene determinada por los excelentes resultados del mayor y ms completo conjunto de Ensayos Clnicos realizados hasta la fecha.
os doctores Llus Montoliu, investigador del CNB-CSIC y del CIBERER, y ngel Carracedo, de la Universidad de Santiago de Compostela y del CIBERER, presentarn en la V Jornada Informativa sobre Albinismo el albinochip. Los primeros anlisis de validacin han producido resultados muy favorables, esperanzadores. En estos momentos, se espera mejorar el desarrollo del albinochip, incorporando NOTICIA
nuevas mutaciones detectadas, para finalmente poder ofrecer este nuevo sistema de diagnstico a cualquier persona interesada, apunta Montoliu. Durante esta jornada, tambin se presentar el libro Albinismo. Una condicin gentica, dos realidades: Espaa y Senegal, editado por ALBA. El libro muestra, grficamente, las similitudes y diferencias a las que se enfrenta una persona albina nacida en Europa o en frica.
ueva alianza con Fondazione Telethon y Fondazione San Raffaele
GSK presenta su estrategia global para el tratamiento de las enfermedades raras

GlaxoSmithKline (GSK) present en el mes de octubre, detalles del enfoque estratgico y de las prioridades de desarrollo de la unidad dedicada a las enfermedades raras, creada en febrero de 2010. Tras el anuncio de una nueva alianza con Fondazione Telethon y Fondazione San Raffaele, Marc Dunoyer, director global de GlaxoSmithKline Enfermedades Raras, explic los proyectos para la unidad y su potencial para ofrecer ventajas a un grupo de pacientes desatendidos en todo el mundo. GSK posee un historial muy consolidado de investigacin y desarrollo satisfactorio de medicamentos hurfanos para el tratamiento de enfermedades raras. Para que empresas como GSK continen haciendo progresos considerables en el desarrollo de nuevas terapias dirigidas a enfermedades raras hacen falta unas tcnicas especficas, compromiso y, sobre todo, un conocimiento profundo de las patologas. Un ejemplo es Atriance/Arranon (nelarabina), para un tipo de leucemia de difcil tratamiento que slo afecta a varios cientos de pacientes al ao en todo el mundo, resultado de la dedicacin de una cientfica, Gertrude Elion, cuya visin y compromiso personal nos llev a comprender el potencial de esa molcula y cmo poda emplearse para ayudar a un grupo de pacientes que necesitaban con urgencia otra opcin teraputica. Teniendo en cuenta que menos del 10% de los pacientes con enfermedades raras reciben tratamiento en la actualidad, comprendemos la magnitud del desafo pero tambin la oportunidad de ofrecer frmacos nuevos a los pacientes, prosigue. Estamos convencidos de que la creacin de GSK Enfermedades Raras nos ayudar a materializar esa oportunidad. La unidad nos ofrece unos recursos especializados y un enfoque que consideramos necesario para crear el mejor entorno posible de fomento de la innovacin, intuicin y visin cientfica, necesarios para impulsar el conocimiento avanzado y crear nuevos frmacos o enfoques para abordar las enfermedades raras.
MADRID
La Infanta Elena presidi, en el Colegio Oficial de Farmacuticos la firma del convenio
Agentes del sector farmacutico acuerdan prestar asistencia gratuita a pacientes con enfermedades raras
De izquierda a derecha, Rafael Martnez Montes, presidente de FSF; Carlos Gonzlez Bosch, presidente de COFARES; Jos Martnez Olmos; la Infanta Doa Elena; Alberto Garca Romero; Pilar Gomariz Prez, secretaria general de FEDER, y Moiss Abascal Alonso, presidente de la Fundacin FEDER de investigacin.
l Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid (COFM), Cofares, Farmacuticos sin Fronteras de Espaa (FSFE), la Federacin Espaola de Enfermedades Raras (FEDER) y su Fundacin han firmado un convenio que prestar asistencia gratuitamente a pacientes de 7 tipos de enfermedades que cuentan con dificultades para acceder a los tratamientos no farmacolgicos. Este proyecto, que se denomina 'En enfermedades raras sumamos todos', cuenta con la colaboracin de once laboratorios. La Infanta Elena presidi, en la sede del Colegio Oficial de Farmacuticos de MURCIA
Madrid, la firma del convenio. Todas las entidades actuarn de forma totalmente altruista, as como los once laboratorios que son: La Roche Posay, BDF, Dermosttica del Sur, Dentaid, OTC Ibrica, Pier Fabr-Avene-Ducray, Lacer, Galderma, Isdin y Nutricin Mdica, que aportarn igualmente sin coste los productos demandados. Por ello, se ha centrado como punto de partida, que se espera que se vaya ampliando tanto en la Comunidad de Madrid como en el resto de Espaa, en la atencin de esas necesidades de productos sanitarios no financiados por el sistema pblico de los pacientes de
siete de estas enfermedades raras. En concreto, estas siete enfermedades son: Esclerodermia (piel dura), Sjgren (afectacin de glndulas exocrinas que dificulta las secreciones de las mucosas), Mastocistosis (aumento de mastocititos que intervienen en las funciones que tienen que ver con la alergia), Aniridia (aumento de la pupila que provoca fotofobia y otras alteraciones oftalmolgicas), Extrofia vesical (malformaciones de la vejiga y de la uretra), Sndrome de Joubert (enfermedad neurolgica que afecta a la coordinacin de movimientos musculares), y Enfermedad de Behet (vasculitis con implicaciones oculares, neurolgicas y arteriales). Aunque los medicamentos de estos pacientes estn cubiertos por el Sistema Nacional de Salud, la mayora de estos enfermos requieren, adems de dichos medicamentos, otros productos sanitarios que no estn financiados por el sistema pblico, lo que supone para estos enfermos un gasto elevado que se une a los otros muchos cuidados que necesitan.
El ayuntamiento cedera una propiedad a FEDER

para la cesin de una propiedad de titularidad municipal, ubicada en la Urbanizacin 'La Ramblica' a la Federacin Espaola de Enfermedades Raras (FEDER) para la construccin de este Centro, as como instar al Ministerio y a la CARM a apoyar con la oportuna financiacin. El alcalde considera necesario crear centros de referencia que garanticen el acceso y disfrute de aquellos derechos reconocidos a las personas con enfermedades ms comunes y compensarles de las insuficiencias en la atencin que reciben garantizando la equidad, la calidad, la seguridad y la eficiencia en los servicios prestados.
El Ayuntamiento de Totana acuerda la creacin de un Centro de Referencia

El Pleno de la Corporacin Municipal del Ayuntamiento de Totana ha acordado por unanimidad la mocin presentada por el alcalde de Totana, Jos Martnez Andreo, para apoyar la creacin de un Centro de Referencia. Para ello, el Ayuntamiento de Totana desarrollar el procedimiento y los tramites correspondientes
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Actualidad Los precursores

SANIDAD Para el tratamiento de un tumor cerebral y una deficiencia congnita que provoca la inflamacin de rganos vitales
Sanidad aprueba la financiacin de dos nuevos medicamentos para el tratamiento de enfermedades raras
l Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha aprobado la incorporacin a la prestacin farmacutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) de dos nuevos medicamentos para el tratamiento de enfermedades raras, un tipo de tumor cerebral y para una deficiencia congnita que provoca la inflamacin de rganos vitales. En concreto, la Comisin Interministerial de Precios de los Medicamentos aprob para su financiacin por el SNS los medicamentos hurfanos 'Gliolan', cuyo principio activos es el
cido aminolevulnico y es comercializado por la compaa Gebro Pharma, e 'Illaris', cuyo principio activo es el canikinumab y es comercializado por Novartis Farmacutica. 'Gliolan est indicado para la visualizacin de tejidos malignos durante la ciruga del glioma maligno en pacientes adultos. Este nuevo medicamento tiene propiedades fluorescentes y se fija a las clulas del glioma. Su utilizacin requiere microscopio fluorescente y esto permite al neurocirujano distinguir con mayor claridad el tumor durante la intervencin.
Por su parte, 'Illaris', tambin con receta y de uso hospitalario, est indicado para el tratamiento de sndromes peridicos asociados a la criopirina (CAPS) en adultos y nios mayores de 4 aos, una patologa consiste en una deficiencia congnita del gen que produce la protena criopirina. Los enfermos se caracterizan por sufrir procesos autoinflamatorios agudos causados por un defecto de la respuesta inmunitaria, lo que provoca una inflamacin en rganos vitales asociada a una incapacidad y un aumento de la mortalidad.
INVESTIGACION
La protena C3 determina el desarrollo de la enfermedad
Descubren una mutacin que provoca la enfermedad rara por depsitos densos, que afecta al rin
na mutacin del gen de la protena C3 determina el desarrollo de la enfermedad por depsitos densos (EDD) al provocar alteraciones funcionales vinculadas a la desregulacin del complemento, segn un estudio avalado por el Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). El estudio sugiere que la EDD se produce como consecuencia de la desregulacin del sistema del complemento, papel fundamental en el organismo humano, ya que es el responsable de la eliminacin de microorganismos patgenos y de restos celulares, del procesamiento y eliminacin de complejos inmunes y de la gene-
racin de respuestas adecuadas de anticuerpos. "El estudio nos ha permitido describir cmo se activa y se regula el complemento, lo que va a ayudar considerablemente al diseo y desarrollo de compuestos que lo inhiban o reduzcan su actividad y con ellos prevenir o reducir el dao tisular producido por la activacin descontrolada del complemento", seala Rodrguez de Crdoba. Estos compuestos podran tener aplicacin en muchas otras enfermedades, patologas raras y no tan raras, en las que la desregulacin del sistema del complemento es un componente importante de los mecanismos patognicos.
La enfermedad por depsitos densos es una patologa rara caracterizada por el engrosamiento de la membrana basal de los glomerulos del rin. En los pacientes afectados por esta enfermedad, los riones pierden progresivamente su capacidad de filtracin de las impurezas de la sangre hasta que la dilisis se hace necesaria. El transplante renal ofrece, en el mejor de los casos, una solucin temporal ya que la enfermedad se reproduce rpidamente en el rin trasplantado. La enfermedad afecta principalmente a nios con edades entre 5 y 15 aos. En ms del 50 por ciento de los pacientes se llega a insuficiencia renal terminal en unos pocos aos.
CIBERER
IV Reunin Anual
La bioinformtica y la epignetica aceleran los resultados de la investigacin en enfermedades raras

os investigadores del Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER) presentaron los avances en diagnstico y terapias para numerosas enfermedades raras en el marco de la IV Reunin Anual del CIBERER. .
este grupo de investigacin para dar soporte a otros grupos en el anlisis de grandes cantidades de datos genmicos, con tcnicas como los microarrays, el genotipado o la secuenciacin de nueva generacin.
La ataxia de Friedreich
Enfermedad neurodegenerativa causada por un defecto en la protena frataxina. Los sntomas son causados por el desgaste de estructuras en reas del sistema nervioso que controlan la coordinacin, el movimiento muscular y algunas funciones sensoriales. Aproximadamente 1 de cada 22.000 a 29.000 personas desarrollan esta enfermedad que es hereditaria. Los modelos explicativos de la ataxia de Friedreich desarrollados hasta el momento
La epigentica como causa de envejecimiento prematuro Una investigacin desarrollada por un grupo de la Universidad de Valencia (CIBERER), liderado por el doctor Federico Pallard, en colaboracin con el grupo del Instituto de Investigaciones Biomdicas Alberto Sols (CIBERER) liderado por la doctora Rosario Perona, describi qu cambios epigenticos tienen relacin con la disqueratosis congnita ligada al cromosoma X, una enfermedad rara en la que una mutacin en el gen DKC1 produce un dficit en la actividad telomerasa, una enzima responsable del la elongacin de los telmeros (los extremos de los cromosomas) y cuyo dficit produce caractersticas similares a un envejecimiento prematuro. El descubrimiento de los mecanismos que controlan estas modificaciones es el paso previo para comprender el desarrollo de diferentes enfermedades y poder disear nuevas alternativas teraputicas. Genometra, una spin-off bioinformtica El grupo de bioinformtica y Genmica del Centro de Investigacin Principe Felipe de Valencia CIBERER, liderado por el doctor Joaqun Dopazo, ha diseado Babelomics, una plataforma integrada de alto rendimiento diseada para integrar y analizar datos genmicos. Con el uso de este tipo de tcnicas, se ha descubierto una cantidad de localizaciones de los genes relacionados con las enfermedades sin precedentes. Con este tipo de anlisis puede facilitar la bsqueda de posibles vas de intervencin o posibles frmacos, asegur Dopazo. La spin-off Genometra, naci en el seno de
DESCRIBEN UN NUEVO MECANISMO REGULADOR DE CLULAS MADRE Una colaboracin entre el grupo de la Universitat de Valencia (UV), dirigido por la profesora Isabel Farias, y el grupo del Centro de Regulacin Genmica (CRG) en Barcelona, encabezado por la investigadora Mariona Arbons, ha conducido a la identificacin de un nuevo mecanismo biolgico implicado en el mantenimiento de las clulas madre que se encuentran en el cerebro adulto y que son responsables de la generacin continuada de nuevas neuronas. En el estudio se describe cmo la cantidad celular de una protena quinasa, denominada Dyrk1A, determina la correcta replicacin de las clulas madre neurales. DESCUBREN LA PRIMERA MUTACIN GENTICA RELACIONADA CON LA MIGRAA Un estudio internacional liderado por el Instituto Wellcome Trust Sanger, en Reino Unido, ha identificado el primer factor de riesgo gentico asociado con el tipo ms comn de migraa. En dicha investigacin descubriendo que una variante particular de ADN en el cromosoma 8 de los genes PGCP y MTDH/AEGG-1 hace que aumente el riesgo de padecer migraa. Esta variante gentica regula los niveles de glutamato, un neurotransmisor que transporta los mensajes entre las clulas nerviosas del cerebro. As, cuando este se encuentra en niveles elevados en la sinapsis celular puede favorecer la aparicin de migraa.
La Comisin Mixta CIBERER-Bancaja concedi un total de 10 becas lanzadera.
no eran de origen neural, que es el principal tejido afectado por esta patologa. El grupo de investigacin de la Universidad Autnoma de Madrid y CIBERER, liderado por el doctor Javier Daz-Nido, desarroll un modelo experimental neuronal, con el que cuando las clulas se diferencian a neuronas, silencian la frataxina. De este modo, intent explicar por qu la frataxina desencadena la ataxia de Friedreich. Con este modelo, pueden comenzar a probarse nuevas aproximaciones teraputicas, como frmacos o genes que compensen la deficiencia de la frataxina, seal Daz-Nido.
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Actualidad precursores
EXISTEN MS DE 5.000 ENFERMEDADES RARAS Y SLO HAY MEDICAMENTOS PARA 68 DE ELLAS.
El Grupo de Trabajo de Medicamentos Hurfanos solicita al Senado que estos frmacos hurfanos queden excluidos del Real Decreto 8/2010
l pasado mes de octubre se reuni en el Senado ante la Comisin de Sanidad, Poltica Social y Consumo el Grupo de Trabajo de Medicamentos Hurfanos constituido por las siete empresas - Shire Genetic Therapies, Biomarin, Celgene, OrphanEurope, Pharmamar, Swedish Orphan Biovitrum y Alexion Pharma Spain- para explicar la situacin a la que se enfrentan en Espaa los pacientes que sufren enfermedades de baja prevalencia y solicitar al Senado que estos frmacos hurfanos queden excluidos del Real Decreto 8/2010. Los portavoces de este Grupo fueron Jordi Casals, Director General de Alexion Pharma Spain y Juan Ferrero, Vicepresidente y Director General de Iberia de Shire Human Genetic Therapies. Segn Juan Ferrero slo el 6% de los pacientes de enfermedades raras accede a medicamentos hurfanos y, de ellos, el 51% tiene muchas dificultades para recibir su tratamiento. Adems, el acceso a los medicamentos hurfanos es muy diferente entre Comunidades Autnomas y su acceso depende del Cdigo Postal donde nazca el paciente. De hecho, en nuestro pas no hay equidad en el acceso a los medicamentos hurfanos. Depende de cada Comunidad donde nazcas. Son pacientes que tardan una media entre cinco y diez aos en ser diagnosticados y, cuando ya lo consiguen muy pocos de ellos pueden acceder a su medicamento, explic Ferrero.
Segn Jordi Casals, Director General de Alexion Pharma Spain, uno de los principales inconvenientes con los que se encuentra este sector de la industria farmacutica que invierte en el desarrollo e investigacin de medicamentos hurfanos es la entrada en vigor del Real Decreto 8/2010. Ante estas circunstancias especficas de las enfermedades raras, el Grupo de Trabajo de Medicamentos Hurfanos, manifest en el Senado que en los presupuestos del 2011, los medicamentos hurfanos sean excluidos del Real Decreto 8/2010. El Grupo apel al Ejecutivo por la situacin que atraviesa este sector especial de la industria farmacutica que invierte en investigacin de enfermedades raras con el objetivo de defender los intereses de los pacientes que sufren patologas de baja incidencia. En opinin de los representantes de este Grupo, este Real Decreto 8/2010 reduce un 4% el precio de los medicamentos hurfanos y, por tanto, entra en grave conflicto con la Normativa de la Unin Europea (UE). Espaa ha sido el nico pas de la UE que ha aplicado una medida de este tipo. Es una seria amenaza para la viabilidad de las pequeas empresas biotecnolgicas que vern degradada su capacidad de I+D para seguir desarrollando tratamientos para enfermes raras, sealaron Ferrero y Casals. Asimismo, ambos representantes
Jordi Casals, director general de Alexion Pharma Spain.
han insistido en que esta medida provoca un impacto negativo desproporcionado sobre la futura investigacin de medicamentos hurfanos. Este Real Decreto obliga a las empresas de biotecnologa a recortar su presupuesto para enfermedades raras en 1.650 millones de euros, afirmaron ambos representantes.
Juan Ferrero, vicepresident e y director general de Iberia de Shire Human Genetic Therapies.
En Espaa no hay equidad de acceso a los medicamentos hurfanos Otro de los grandes problemas a los que se refiri Jordi Casals, Director de Alexion Pharma Spain, fue la falta de igualdad y los problemas de acceso a los medicamentos. En Espaa, las Comunidades Autnomas establecen sus propios criterios en contra de lo que han aprobado la Agencia Europea de Medicamento, EMA y la Agencia Espaola del Medicamento. En nuestro pas, el acceso a la medicacin para enfermedades raras depende de la comunidad de residencia. Segn dnde tengas tu cdigo postal, tendrs tratamiento o no, revelaron Ferrero y Casals. Una vez ms, el Grupo de Trabajo de Medicamentos Hurfanos propuso excluir a los medicamentos hurfanos del Real Decreto 8/2010 y establecer un presupuesto centralizado para evitar desigualdades territoriales, tal y como establece el modelo francs. Todos los pacientes franceses han tenido un acceso justo y necesario a su tratamiento, manifest Casals.
ACTUALIDAD VICongreso organizada por la Federacin MPS Espaa
Los especialistas apuestan por tratamientos mixtos con terapias enzimticas por va intratecal y terapia celular para prevenir daos neurolgicos
xpertos se reunieron para comentar los ltimos avances en enfermedades de mucopolisacaridosis, enfermedades lisosomales y sndromes relacionados. Los afectados son principalmente nios que carecen de la capacidad de producir una enzima que degrada los mucopolisacridos a molculas ms simples. Los mucopolisacridos se acumulan en las clulas de todos los rganos provocando malformaciones. Los doctores han explicado que algunos de estos nios no llegarn a mayores y tienen un efecto devastador tanto para los mismos afectados como para el entorno familiar y social. A ello se suma que existe un gran desconocimiento por parte de la sociedad sobre estas patologas y una gran dificultad para acceder a los medicamentos que, en determinados casos, pueden llegar a tratar estas patologas. En mi opinin son de las NOTICIA
De izquierda a derecha, la Doctora Pilar Giraldo, hematloga del Hospital Miguel Servet, el Doctor Bryan Winchester profesor del University Collage de London, la Doctora Mercedes Pineda, Neuropediatra del Hospital Sant Joan de Du de Barcelona, Vernica Delgadillo, Neuropediatra de este mismo hospital, Jos Luis Ayala, anestesista de la Fundacin Jimnez Daz y el Doctor Eduardo Lpez Laso, Neuropediatra del Hospital Universitario Reina Sofa en Crdoba..
enfermedades ms duras, largas y difciles que existen para el ser humano, explic la doctora Mercedes Pineda, neuropediatra del Hospital Sant Joan de Du de Barcelona.
FEDER RECIBE EL PREMIO AL COMPORTAMIENTO HUMANO POR SU LABOR DE CONCIENCIACIN SOCIAL La Federacin Espaola de Enfermedades Raras (FEDER) recibi el Premio al Comportamiento Humano por su labor de concienciacin que desarrolla en la sociedad desde 1999., segn la Asociacin Espaola de Palabra Culta y Buenas Costumbres que otorga este galardn. Segn el presidente de la asociacin, Antonio Gmez Donaire, "la meritoria e incansable labor de FEDER ha conseguido el despertar de muchas conciencias, y en particular, una mayor atencin, por parte de las autoridades pblicas que rigen todo el pas".
La Asociacin de Pacientes HPN denuncia que el Hospital de Fuenlabrada bloquea el tratamiento a un enfermo
La Asociacin de pacientes de HPN denunci que la direccin mdica del Hospital de Fuenlabrada est bloqueando el acceso al nico tratamiento que puede frenar la progresin de la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN) a Gerardo Fabricio Aguilar Caicedo. En lo que va de ao, Gerardo Fabricio ha sido ingresado 6 veces. Los mdicos del Hospital de Fuenlabrada han recomendado que se le suministre el tratamiento de Eculizumab, pero la Direccin del Hospital hace odos sordos y niega la gravedad del paciente, denunci Jordi Cruz, presidente de la Asociacin de HPN. Asimismo, Gerardo Fabricio escribi a la Consejera de Sanidad de Madrid exponiendo su caso, pero me dijeron que haban solicitado informacin a la Direccin del Hospital y, claro, ellos sostienen que no cumplo los criterios establecidos en los protocolos clnicos nacionales e internacionales para el tratamiento de este frmaco. Sin embargo, en un Informe de Seguimiento de Consulta Externa, el hematlogo Emilio Ojeda, del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid coment: El paciente no recibi el tratamiento en nuestro Hospital, al considerar nuestra Direccin Mdica que deba ser administrado por su Centro de referencia. Segn nuestras noticias, no ha recibido todava el frmaco, por razones que desconocemos. A juicio de Gerardo Fabricio, la Direccin del Hospital est bloqueando el tratamiento, ya que se trata de un frmaco de coste elevado. Sin embargo, concluye el paciente, mi estado de salud sigue deteriorndose, y el combinado de medicamentos que tomo para sobrevivir no consigue detener el proceso de la enfermedad.
EXPERTOS Y AFECTADOS DE PARAPARESIA ESPSTICA DAN A CONOCER LA ENFERMEDAD EN UN FORO INTERNACIONAL EN BURGOS Entre los objetivos de este encuentro se encuentran la planificacin de una base de datos internacional de paraparesia esptica, el reconocimiento de esta patologa en la Atencin Primaria y la concrecin de datos relativos a la evaluacin y tratamiento de los afectados. La paraparesia espstica es una alteracin neurolgica que se manifiesta por espasticidad progresiva en las extremidades inferiores y eventualmente en la pelvis o extremidades superiores.
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Actualidad precursores
PREVENCION
Acido flico contra el Defecto de Tubo Neural (DTN)

a Federacin Internacional de Espina Bfida e Hidrodefalia y Bayer Schering Pharma han realizado un informe sobre la alarmante prevalencia de casos DTN (Deterioro de Tubo Neural) en Europa, de los cuales hasta un 70 por 100 sera evitable si las mujeres ingirieran cido flico durante el embarazo hasta la concepcin. El Tubo Neural es el precursor del sistema nervioso central en el embrin en desarrollo. Un DTN es la falta de cierre del tubo neural durante el desarrollo fetal inicial. Los DTN producen malformaciones de la columna, el crneo y el cerebro, que causan espina bfida,
anencefalia y encefalocele. En el 95% de los casos, es tas malformaciones se producen sin antecedentes familiares. Los cientficos aseguran que unos niveles insuficientes de folato durante el perodo crtico previo a la concepcin y al principio del embarazo son unas de las principales causas, por lo que ingerir cido flico puede eliminar el riesgo en un 70% de los casos. El cido flico est presente en verduras crucferas, como la col, la coliflor y el brcoli. El tubo neural debe cerrarse en los primeros 28 das despus de la concepcin. Los suplementos de cido flico pasado este periodo
podran seguir siendo tiles por otras razones, pero no ayudan a reducir la incidencia de los DTN. Incluso partes interesadas y con conocimientos no siempre reconocen plenamente las implicaciones de estos aspectos temporales: muchas mujeres podran no saber si estn embarazadas antes de que sea demasiado tarde para aumentar sus niveles de folato.
INVESTIGACION
Estudian un test para dignosticar el sndrome de Down antes del embarazo
Un genetista valenciano y cientficos del Carlos III investigan la susceptibilidad gentica de las mujeres
El especialista en Gentica Clnica, Ismael Ejarque, y cientficos del departamento de Bioinformtica del Instituto de Salud Carlos III de Majadahonda (Madrid) se han propuesto desarrollar un test previo a la concepcin que permitira conocer la susceptibilidad de las mujeres para engendrar nios con sndrome de Down. Este anlisis, que sera previo al embarazo, evitara dilemas ticos entorno al aborto. Ejarque declar: "Hemos trabajado con ordenadores y a travs de un procedimiento bioinformtico hemos obtenido el resultado de 34 genes de susceptibilidad para concebir a personas con sndrome de Down, repartidos por todo el Genoma Humano". El genetista clnico indic que para continuar la investigacin necesitan estudiar el ADN de las madres que han tenido hijos con sndrome de Down y compararlo con el de la poblacin general. "Solo se requiere una sencilla extraccin de sangre", precis el especialista que destac que el objetivo del estudio es identificar los genes que estaran "apagados" en las madres de los nios con trisoma 21 y "encendidos" en las personas cuyos hijos no tienen este sndrome.
Hospital Clnico y CIPF

La investigacin se realizar en colaboracin con el Hospital Clnico de Valencia y el Centro de Investigacin Prncipe Felipe. Ismael Ejarque explic que el Genoma Humano es como una enciclopedia que tiene 46 tomos y cada tomo es un cromosoma. Cada uno contiene muchas pginas de informacin gentica en forma de genes. Las personas con sndrome de Down tienen 47 tomos, o sea, 47 cromosomas.
Gentica ciencia
Geniality, pioneros en Espaa del Diagnstico gentico preimplantacional
Cmo tener hijos sin transmitir una enfermedad rara

Hay tres cosas que una persona debera hacer durante su vida: plantar un rbol, tener un hijo y escribir un libro. La cita, basada en un relato proftico islmico, se atribuye al poeta cubano Jos Mart, y enumera tres acciones obligadas para dejar nuestra huella,nuestro legado y nuestro nombre a las generaciones futuras. De las tres, la ltima es la ms difcil para los afectados por enfermedades raras.
ener un hijo es una experiencia que muchas parejas rechazan, porque asumen la responsabilidad de no transmitir la enfermedad. Sin embargo, la tecnologa abre la esperanza gracias al El diagnstico gentico preimplantacional es una tcnica vinculada a la fecundacin in vitro que evita transmitir la enfermedad hereditaria a los hijos. Con una evolucin cientfica que ya acumula una veintena de aos de experiencia desde que en los aos 90 se hiciera la primera prueba exitosa para determinar el sexo de un embrin, la tcnica ha evolucionado tanto que ahora es posible analizar los 23 pares de cromosomas en una biopsia sin consecuencias negativas para el embrin. Geniality es una empresa espaola que practica esta tcnica en Espaa desde 2008, y se vuelca en informar sobre las posibilidades que ofrece a las asociaciones de afectados por enfermedades genticas raras. Esther Fernndez, que trabaja en diagnstico preimplan-
tacional desde hace ms de quince aos, y su socia, Mara Martnez Fresno, farmacutica con un doctorado en gentica, crearon la empresa en febrero de 2008. Presentaron su proyecto a los responsables de Parque Cientfico de Madrid y obtuvieron el apoyo del CDTI como proyecto eotec para desarrollar el EmbryoArray, un producto tecnolgico que analiza en alta resolucin los 23 pares de cromosomas humanos. Consiste explica Mara Martnez Fresno en un array de CGH basado en oligos a alta resolucin de toda la clula y orientado a parejas que no logran el embarazo tras intentos de fecundacin in vitro y tienen abortos de repeticin por edad materno-avanzada o fallos de implantacin. Pero la otra gran lnea de la empresa es la del consejo gentico para parejas que tienen enfermedades genticas graves en su familia y desean tener un hijo sano. Hasta ahora la tecnologa era limitada, porque permita nicamente ver la dotacin cromosmica de nueve de los 23 pares de cromo-
La edad media lmite para encarar una fecundacin in vitro es de 38 aos en la mujer.
somas, pero la solucin de Geniality abre unas posibilidades nuevas para las enfermedades raras. Hasta el momento Geniality ha ayudado a ciento siete parejas que padecan enfermedades monognicas de ER. Hemos ayudado a gran variedad de parejas de muchas enfermedades diferentes, comenta Mara Martnez Fresno y pensamos que no va a haber enfermedad que se nos resista, mientras cumpla con los requisitos de la normativa. A pesar del retraso frecuente en el diagnstico de enfermedades raras, no figura en la agenda de Geniality hacer barridos exhaustivos a ciegas para buscar una posible mutacin. Por el contrario, realizan anlisis dirigidos a una mutacin concreta en parejas que saben cul es su problema hereditario y qu mutacin gentica les provoca la enfermedad. Nos llega gente joven que quiere planificar su reproduccin y quiere tener hijos sin la enfermedad. El camino que nadie consigue evitarse es detectar y diagnosticar antes la enfermedad. El retraso o
ausencia de diagnstico en ER es algo que nos comentan todos los pacientes. Primero viene la etapa en que notan que algo pasa; luego una segunda hasta que descubren qu ocurre, y finalmente, con la patologa diagnosticada, cuando meditan sobre qu hacer. En el caso de las enfermedades raras reitera Mara slo podemos diagnosticar una patologa en el embrin sabiendo de antemano qu patologa buscamos. Aunque en parejas con problemas reproductivos, hacemos un screening en alta resolucin de todo el genoma, realmente no sabemos si el embrin heredar o no una enfermedad concreta, salvo que encontremos grandes alteraciones (ganancias y prdidas de cromosomas enteros), que suelen implicar abortos tempranos o embarazos que no llegan a buen trmino. Actualmente la Ley no permite seleccionar un embrin excepto cuando se trate de una enfermedad grave que comprometa la vida. Nuestro trabajo seala Mara est delimitado a esos dos supuestos: parejas con enfermedades raras, y parejas que han pasado varios ciclos de fecundacin in vitro sin lograr el embarazo. La edad idnea para abordar una fecundacin in vitro es antes de los 38 aos de media, en la mujer. Y en el mejor de los casos, las posibilidades de xito en cada ciclo son del 35 por 100, por lo que es habitual superar dos y tres ciclos antes de lograr el embarazo. Por otro lado, Esther y Mara constatan una gran desinformacin en los pacientes sobre las posibilidades del diagnstico gentico preimplantacional, que proviene en su opinin de la desinformacin en medicina prima-
Mara Martnez Fresno (directora comercial) y Esther Fernndez (directora cientfica). Se vuelcan con las asociaciones de pacientes y la divulgacin a profesionales sanitarios.
ria. En este sentido, Geniality organiza cursos no slo para pacientes, sino tambin para personal sanitario. Hay pacientes cuyo mdico les aconsej no tener un embarazo o, si deciden tenerlo, intentar un diagnstico prenatal, (no preimplantacional) para decidir despus si abortar o no en funcin de si se ha heredado la enfermedad. Muchas de estas parejas ya se han enfrentado a abortos teraputicos no deseados o tienen algn miembro de la familia fallecido o muy enfermo por la mutacin. Son situaciones muy personales, pero el mdico debera indicarles que hay otro camino en la tcnica gentica preimplantacional, que es accesible y nada complicada. El diagnstico gentico preimplantacional comienza con un consejo gentico, cuyo precio oscila entre los 75 y 100 euros); sigue con un sobre la mutacin y la bsqueda de marcadores genticos en la familia, tomando el ADN de la pareja y el ADN de sus respectivos padres. El estudio de informatividad gentica es como una huella gentica de la familia,
Se constata gran desinformaci n sobre la tcnica en atencin primaria.
que slo se hace una vez, cuyo precio oscila entre los 900 y 2.000 euros dependiendo de la complejidad de la enfermedad: las autosmicas dominantes son ms sencillas porque slo piden seguirle la pista a una mutacin, pero las recesivas requieren estudiar exhaustivamente a todos los miembros de las familias de ambos cnyuges. Un mes despus la pareja empieza el protocolo de estimulacin en la clnica de fertilidad. Una vez realizada la puncin ovrica para extraer los vulos, se realiza la fecundacin in vitro. Al tercer da post-fecundacin se realiza una biopsia embrionaria (450 euros) de dao insignificante para el embrin. En las siguientes 48 horas, se realiza el diagnostico con las clulas extradas en la biopsia, y al quinto da post-fecundacin se emite un informe indicando los embriones transferibles al tero de la madre sin riesgo de heredar la enfermedad. Aunque es una tcnica que todava no cubre la Seguridad Social en todas las comunidades autnomas, el futuro se abre con innegables posibilidades.
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Propuestas EUROPLA
Debate Europlan para mejorar la Estrategia acional de Enfermedades Raras
Cumbre de expertos contra las enfermedades raras

Durante los das 5 y 6 de noviembre de 2010, expertos espaoles de todos los mbitos (investigadores, sociedades cientficas, profesionales, administracin y organizaciones de pacientes) debatieron en Burgos las fortalezas y debilidades de la Estrategia Nacional de Enfermedades Raras, en la Conferencia Europlan, formulando propuestas de mejora cumplir las Recomendaciones de la Comisin Europea.
uroplan impulsa la creacin armonizada de planes y estrategias de enfermedades raras en los 27 pases de la Unin Europea antes del ao 2013 para abordar de forma conjunta la lucha contra las enfermedades raras. El nmero de afectados por enfermedades de baja prevalencia en la Europa de los 27 puede alcanzar los 36 millones de personas, lo que es un serio problema de Salud Pblica. La Conferencia Europlan tiene como meta divulgar en Espaa las Recomendaciones consensuadas al Consejo y recoger propuestas que garanticen la transferencia de las recomendaciones a la Estrategia Nacional de Enfermedades Raras. Adems se pide identificar buenas prcticas en materia de Enfermedades Raras y medir con indicadores comunes (propuestos por Europlan) las reas de accin prioritarias de la Estrategia Nacional de Enfermedades Raras.
Siguiendo los epgrafes de Europlan, los nueve Grupos de Trabajo creados en Espaa han valorado las acciones recomendadas para cada rea de trabajo, indicando grado de amplitud, importancia, pertinencia y viabilidad. A continuacin recogemos las conclusiones de los grupos de trabajo.
La primera evaluacin de la Estrategia se ha previsto para junio de 2011.
1
N
Claudia Delgado Juan Carrin Directora de FEDER Asoc. ER y otros Trastornos Graves Desarrollo D'Genes
Gobierno y monitorizacin del Plan

o existe un conocimiento completo, exacto, veraz y
sistemtico de la situacin. Existen estudios epidemiolgicos e iniciativas de informacin, aunque de forma fragmentada. Se propone que un Grupo de la Estrategia analice la situacin de los registros existentes y establezca unas recomendaciones y directrices comunes a nivel nacional para unificar los registros autonmicos. No existe un inventario comn, aunque existen recursos especficos como por ejemplo: Orphanet, el Sistema de Informacin y Orientacin (SIO) de FEDER y Asociacin Espaola de Gentica Humana, entre otros. Un Grupo de la Estrategia analizar la situacin de los sistemas de informacin disponibles y establecer criterios de calidad para validar cada tipo de recurso y luego definir mecanismos de informacin actualizable para que esta informacin est disponible a los implicados (pacientes,
profesionales sanitarios...). Se han evaluado las necesidades no cubiertas en la Estrategia y se han recogido igualmente en estudios realizados por el Imserso y el estudio ENSERio (FEDER). Existe una Estrategia Nacional de Salud del SNS, aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS, el 3 de junio de 2009. La Estrategia Nacional de Enfermedades Raras se ha difundido en formato escrito y electrnico, en castellano e ingls. La Estrategia consta de 7 lneas estratgicas, 13 objetivos generales y 31 objetivos especficos, con sus respectivas recomendaciones. Existen indicadores de proceso y de resultado para evaluar la efectividad de la Estrategia. La primera evaluacin se prev para junio de 2011, y posteriormente cada 4 aos. Es una Estrategia integral en la que se han considerado las necesidades de los pacientes. Sin embargo, FEDER presentar recomendaciones en cada tema de Europlan, con el objetivo de mejorar la Estrategia. Respecto al control, hay un comit de seguimiento y evaluacin conformado por el comit tcnico (sociedades cientficas, pacientes y expertos) y el comit institucional (comunidades autnomas y representantes de otras DG del MSPSI, Ministerio de Ciencia e Innovacin). El Comit de seguimiento se rene como mnimo dos veces al ao, de forma general, y adems se realizan reuniones especficas de los Grupos de Trabajo que lo conforman. Existe el antecedente de sensibilizacin sobre las Enfermedades Raras en un Informe presentado en el Senado. Los pacientes participan en todas las fases de la
Estrategia y consideran que la misma se podra enriquecer con las propuestas del Informe del Senado: como la creacin de la Organizacin Estatal de las Enfermedades Raras (OEER). En las reuniones del Comit de Seguimiento se hace constar la informacin por escrito mediante actas. La informacin relativa a la consecucin de objetivos comenzara a partir de junio de 2011. La Estrategia estipula indicadores del nivel de eficacia (si se consigue) y de proceso (en qu parte se encuentra del proceso). Como propuesta existe un proceso abierto para incluir, reformular y enriquecer los indicadores que se consideren oportunos para evaluar la Estrategia Nacional de ER. Este proceso est abierto hasta junio de 2011, cuando se comience el proceso de evaluacin. En este proceso se considerarn los indicadores de Europlan. La Estrategia Nacional de ER cuenta con la participacin de la Universidad Autnoma de Barcelona (Ctedra de Investigacin cualitativa) como evaluador externo, que actualmente prepara el proceso. La evaluacin incluye opiniones de pacientes, que pueden participar en el proceso de definicin de indicadores. No hay un presupuesto especfico para ninguna de las Estrategias de Salud del SNS. La financiacin est incluida en el SNS. Las personas con ER consideran importante dotar a la Estrategia de una partida especfica (Propuesta del Informe del Senado). Se crear un Grupo de Trabajo dentro de la Estrategia que analice y estudie los temas relativos a la sostenibilidad en materia de ER. Adems, existen
partidas presupuestarias especficas: para los CSUR, para la investigacin, para las actuaciones de las CC.AA. de las estrategias en salud, entre otras.
Ignacio Abaitua Borda Jefe de Area del Instituto de Salud IIER-ISCIII
Definicin, codificacin y registros
El nivel de conocimiento de los profesionales sanitarios sobre las ER es muy bajo.
e utiliza la definicin de Enfermedad Rara adoptada por la Unin Europea: cuando se trate de 5 casos por cada 10.000 personas. El nivel de concienciacin y conocimiento de los profesionales sanitarios en la clasificacin y codificacin de ER es desgraciadamente, muy bajo, aunque est avanzando gracias a la implantacin de sistemas informticos para la atencin sanitaria.. Se debe poner a disposicin de los mdicos de atencin primaria un dispositivo til para comprobar si una enfermedad es o no rara, as como unas pautas de actuacin, pueden ser de gran utilidad. Como ejemplo, la iniciativa de la Sociedad Espaola de Mdicos de Familia y Comunitaria (SEMFyC), en colaboracin con el IIER. Este tipo de iniciativas se deben extender a otras sociedades mdicas. Tambin sera de utilidad realizar cursos de formacin especficos, tanto a nivel de pregrado como de postgrado. No existen listados oficiales de enfermedades raras en Espaa aunque el IIER est haciendo un gran esfuerzo por facilitar un listado til y lo ms exhaustivo posible partiendo de los listados
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Propuestas EUROPLA
de Orphanet y aadiendo variables de codificacin tales como la ICD-9-CM e ICD-10-CM cuando ello sea posible. En el ao 2005 se cre mediante una Orden Ministerial el Registro de Enfermedades Raras y Banco de Muestras. Sin embargo, hasta comienzos del ao 2009 no se ha puesto en marcha. Tambin existen registros en las Comunidades Autnomas, algunos ya en marcha (Extremadura), otros dando sus primeros pasos (Andaluca, Canarias, etc.), y otros en proyecto, (Catalua, etc.). Hay registros especficos de diferentes patologas o grupos de patologas. Se ha de potenciar el Registro de Enfermedades Raras del IIER como Registro Nacional, dada la conveniencia de sumar esfuerzos en las enfermedades raras. Tambin conviene que un marco normativo establezca la coordinacin y colaboracin entre administraciones e instituciones pblicas y/o privadas a efectos de Registro Nacional encomendado al IIER. Este Registro Nacional est estructurado de manera que las Comunidades Autnomas puedan alojar su Registro autonmico en l El Registro Nacional de Enfermedades Raras pertenece a la Administracin del Estado y actualmente dispone de mecanismos de financiacin pblica aunque debe garantizarse un incremento de fondos y recursos a medida que las necesidades aumenten. Los registros de mbito autonmico cuentan con recursos propios de las Comunidades Autnomas. Se han de establecer mecanismos de financiacin que garanticen la sostenibilidad a largo plazo del Registro Nacional de Enfermedades Raras. Para ello es especialmente necesario dotarlo de los recursos. La misma necesidad se precisa para los Registros autonmicos. Adems los fondos de Cohesin pueden dotarsepara garantizar esta sostenibilidad. Espaa participa en la Joint Action de Orphanet , Epirare (Executive Agency for Health and Consumers) y EUROCAT.
Francesc Valenzuela Vicepresidente de la Asoc. Catalana de Neurofibromatosi s
Informacin y formacin en ER
obre la base de un documento aportado por Miguel Garca Ribes (SEMFyC), el Grupo de Trabajo debati y elabor unas recomendaciones: 1. Introducir la problemtica de las enfermedades raras (ER) en la formacin pregrado de las carreras de ciencias de la salud y sociales con el fin de aumentar el conocimiento sobre las mismas y favorecer la sensibilizacin hacia el problema. Proponer al Consejo de Coordinacin Universitaria la inclusin curricular del cuerpo de conocimientos de las ER y crditos de libre eleccin adaptando la formacin inicial en los programas de los estudios de ciencias de la salud y sociales, sensibilizando a los alumnos de pregrado en la particularidad de las ER y la gentica clnica. 2. Profundizar en la nocin y manejo de las ER en la formacin de Postgrado, priorizando el conocimiento sobre el enfermo
Queremos introducir la problemtica de las ER en las formacin pregrado de Ciencias de la Salud.
frente el de la enfermedad. Proponer la creacin de Diplomas de acreditacin avanzada contemplados en la Ley de Ordenacin de profesiones sanitarias por parte de las Comunidades Autnomas, independientemente de la creacin de reas de capacitacin especfica, que permitieran de una forma gil la creacin de unidades de referencia formadas por profesionales de origen multidisciplinar, cubriendo grupos de enfermedades. 3. Fomentar las iniciativas de formacin continuada relacionadas con las ER en la Atencin Primaria y Atencin Especializada teniendo en cuenta las necesidades poblacionales, institucionales e individuales incluyendo, en la medida de lo posible, las siguientes propuestas en los planes estratgicos de formacin continuada de las unidades docentes de los Servicios de Salud de la Comunidades Autnomas. Promover la rotacin de profesionales (mdicos, psiclogos, enfermeros) en los centros de referencia de ER una vez designados, as como en centros de salud. Fomentar el contacto, la cooperacin y el intercambio de informacin de los profesionales sanitarios con las asociaciones de afectados por ER, potenciando as los aspectos de la comunicacin mdico-paciente. Incluir perodos de rotacin obligatoria de los residentes de Medicina de Familia y Comunitaria y otras especialidades clnicas en las consultas de consejo gentico en todas sus vertientes. 4. Acreditar a los profesionales que desarrollan su trabajo en servicios o unidades de gentica. Crear una Comisin Nacional de Especialidad de Gentica Cl-
nica, segn la propuesta remitida por la Asociacin Espaola de Gentica Humana (AEGH) al Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. 5. Fomentar las campaas de sensibilizacin alrededor de las ER y contribuir a generar visibilidad y recursos informativos y/o lograr que la formacin sea ms accesible para profesionales socio-sanitarios, afectados, adems de todos los sectores implicados y, en definitiva, la Sociedad en general. Actualizar, dar contenido y potenciar el Registro de enfermedades raras de Instituto de Salud Carlos III desarrollado y gestionado por el IIER, dotndolo de contenidos especficos de nuestro pas como mapas de epidemiologa, asociaciones, expertos, centros de referencia, etc., o a cualquier otro sistema similar que se pusiera en marcha. Dar a conocer y promocionar el Servicio de Informacin y Orientacin en Enfermedades Raras (SIO) como servicio de referencia tanto para los afectados y familiares como para profesionales de la salud y otros, estableciendo convenios de colaboracin entre este servicio y las administraciones central y autonmica, a fin de garantizar su continuidad y de dotar a los de las distintas administraciones de un servicio de informacin experto en enfermedades raras. 6. Elaborar Guas de atencin a las ER con objeto de homogeneizar la actuacin de los diferentes profesionales sanitarios tanto de Atencin Primaria como de Atencin Especializada, y que cuenten con informacin especfica para personas afectadas, familiares, cuidadores y docentes. 7. Fomentar la utilizacin de las
nuevas tecnologas para tener un acceso rpido a la informacin especializada y brindar asesoramiento personalizado al afectado y su entorno. Utilizar internet como medio para proporcionar recursos de afrontamiento a los afectados de ER y sus familiares. Facilitar la creacin de redes online a travs de las que compartir experiencias, informacin y estrategias. Promover que los portales institucionales incluyan links validados relacionados con formacin-informacin de las ER. 8. Favorecer la creacin de un dispositivo coordinador que disponga de un directorio de recursos de formacin-informacin accesible que suponga la creacin de un comit de validacin de recursos que rena a todas las partes implicadas. 9. Realizar actuaciones de formacin especficamente dirigida a afectados y familiares destinadas a que puedan adquirir conocimientos terico prcticos sobre las diferentes patologas desde un punto de vista biopsico-social.
Francisco Palau Director Cientfico de CIBERER MICINN
Los Fondos destinados a CIBERER entre 2000 y 2010 alcanzan los 35 millones de euros.
Investigacin en ER
uroplan recomienda debatir y evaluar los recursos e infraestructuras de investigacin en ER y sus fuentes de financiacin, pblicas y privadas. Los fondos destinados al CIBERER entre 2006-2010 son de ms de 35 millones de euros. El
Plan Nacional de I+D, a travs del FIS/AES, ha destinado un total de 22.036.779 Euros a proyectos en ER entre 2005 y 2009. Hay un importe destinado a investigacin desde las CCAA con los fondos transferidos para la implementacin de la Estrategia en ER del SNS. Programa especfico nacional: accin Consolider/CIBER lanzada en 2006 dentro de Ingenio 2010. De los 9 CIBER, el CIBERER, est dedicado de manera exclusiva la investigacin en ER. Programa especfico regional (Fundacin pblica no gubernamental): 18 Marat TV3(2009). Los fondos recaudados se dedican a proyectos de investigacin en ER a desarrollar entre 2011-2013. La convocatoria estaba dirigida a Catalua y las CCAA catalanoparlantes. Programa no-especfico nacional con asignacin prioritaria a proyectos de I+D en ER: la Accin Estratgica en Salud (AES) del Plan Nacional 2008-2011 establece como lnea prioritaria la investigacin en ER (BOE n 58, de 8 de marzo de 2010). En concreto, en el Captulo I, artculo 2 (Lneas de investigacin prioritarias), lnea 2 (ER) y Cap. VI (Lnea de actuaciones complementarias de refuerzo), Art. 127, punto 3 (desarrollo de medicamentos hurfanos). Existe un Programa Nacional de Biologa Fundamental no orientada que financia proyectos de investigacin bsica en ER. Adems hay convocatorias autonmicas abiertas de I+D en las que cabe presentar proyectos sobre ER. Redes Temticas de Investigacin Cooperativa en Salud (RETICS). No especficas de ER. - Programas especficos (CIBE-
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Propuestas EUROPLA
RER): evaluaciones cientficas anuales de resultados por parte del ISCIII. - Programas no-especficos: justificaciones anuales y evaluacin final de proyectos FIS (AES) y del resto de convocatorias no especficas. Entre 2005 y 2009, se han financiado desde el FIS 235 proyectos en ER de un total 3.829, lo que representa un 6,14%. En cuanto a ensayos clnicos financiados por organismos pblicos, el MICINN tiene una Accin Estratgica en Salud (ISCIII), Subprograma de Proyectos de Investigacin clnica no comercial con medicamentos de uso humano. Existen convocatorias de ayudas para proyectos de investigacin clnica de carcter no comercial con medicamentos de la agencia espaola del MedicamentoMSPS. Fomento de la traslacin de la aplicacin teraputica de medicamentos de uso humano, hurfanos y terapias avanzadas. Existe una iniciativa de los Consorcios de Apoyo a la Investigacin Biomdica en Red (CAIBER), ISCIII. Participacin del ISCIII en el proyecto E-RARE desde su inicio (2006) como Institucin firmante del proyecto E-Rare de ERANET. En la ltima convocatoria participan varios grupos espaoles, tres de ellos como coordinadores. Se incluye la investigacin en Salud Pblica y Social en el campo de las enfermedades raras, aunque de manera no especfica, al figurar las ER como lnea prioritaria en la Convocatoria de la AES: (Lnea 3 : Fomento de la investigacin en Salud Pblica, Salud Ambiental y Salud Laboral, Dependencia y Servicios de Salud, para la mejor calidad de vida funcional de la poblacin espaola). El Comit de tica del Instituto de Investigacin en Enfermedades ha elaborado guas y recomendaciones relevantes para las ER: Cribado poblacional de ER, biobancos y registros de pacientes (publicadas) y tiene otras dos en preparacin, Investigacin cualitativa, pruebas genticas y consejo gentico. El Fondo de Investigacin Sanitaria, a travs del Programa de Infraestructura, financia plataformas e infraestructuras generales, para centros del SNS y centros asociados dependientes de las Consejeras de Salud. El CIBERER cuenta con plataformas de apoyo a la investigacin especfica en ER (biobanco, plataforma de fenotipado,). En el rReclutamiento de jvenes investigadores para ER, existe una contratacin especfica: a travs de los programas de RRHH y de Formacin del CIBERER (314 contratos en total con una plantilla de 172 trabajadores y 544 adscritos en la actualidad). La contratacin no-especfica se hace a travs de la AES, Cap.II, Lnea de RRHH (se incorporarn investigadores en ER, por ser sta una lnea prioritaria y una actuacin complementaria de refuerzo. Incluye contratos RoHortega, Sara Borrell, Miguel Servet y de tcnicos de apoyo). El grupo de trabajo de Investigacin plantea la conveniencia de que haya informacin explicita actualizada anualmente que recoja la investigacin realizada en Espaa en el mbito de las ER. Esta informacin podra quedar recopilada en un sistema de informacin nacional para el cual enviaran datos de proyectos en ER todas las agencias financiadoras. Tambin sera conveniente contar con inventarios actualizados, a aos vencidos, de recursos (humanos, infraestructuras, plataformas tecnolgicas, programas, recursos econmicos etc..) La investigacin se vera muy favorecida por la acreditacin de centros, servicios o unidades de referencia. Esto, adems favorecer la participacin de estos CSUR en Network of Centres of Expertise europeos.
Anna Ripoll Presidenta Asoc. Catalana Prader Willi
Pedimos que se adopte un Centros, Unidades y cronograma Servicios de Referencia en la l grupo seala conveniente designacin que se aborde con un cronode centros de grama definido la designacin de referencia CSUR para enfermedades raras; para ER. identificar itinerarios de segui-
miento y derivacin entre los diferentes mbitos asistenciales, para su adecuada atencin; realizar una adecuada difusin de la informacin; y habilitar frmulas de participacin de las personas afectadas en el proceso de designacin de CSUR. Con todo esto se puede hacer una valoracin ms fiable del problema real, las necesidades de los pacientes, cuntos profesionales expertos cuenta el pas, etc. Las unidades susceptibles de ser sometidas a un proceso de designacin de acuerdo con unos criterios de calidad y acreditacin como CSUR, deberan tener en
consideracin los centros especializados identificados que ya vienen atendiendo a personas afectadas de ER. Por supuesto, es necesaria una organizacin coordinada transversal y en tres niveles: a nivel de comunidades autnomas, a nivel nacional y a nivel europeo. Vemos la necesidad de elaborar unos criterios de designacin especficos para CSUR en Enfermedades Raras, en base al Real Decreto 1302/2006, teniendo en consideracin la baja prevalencia y caractersticas de estas enfermedades. La organizacin, puesta en marcha y control de los CSUR de ER, representara a corto plazo un menor gasto para nuestro sistema sanitario yun mayor grado de satisfaccin tanto del colectivo profesional como, por supuesto, del colectivo afectado. Para tener una cierta seguridad de que los CdR son expertos en ER, se hace totalmente necesario disponer de unos instrumentos medidores de los principales factores que mejor proporcionen el grado de satisfaccin y buenas prcticas. Partiendo de la base de que los CdR a que nos estamos refiriendo podran actuar como centros de diagnstico, investigacin y tratamiento, seguimiento, etctera, planteamos establecer criterios de acreditacin y evaluacin; calidad; intercomunicacin y colaboracin; grado de satisfaccin; innovacin, investigacin y buenas prcticas. Se sugiere que la sostenibilidad a largo plazo de las infraestructuras sociosanitarias y de los CdR se haga con cargo al fondo de cohesin a nivel nacional, tal como lo contempla el Real Decreto. Que se aproveche el pre-
supuesto europeo para algunas partes de los Planes Nacionales o Estrategias que estn en el mbito del Fondo Social Europeo. Que la atencin sanitaria en ER salte fronteras, que la cooperacin con otros Estados se produzca cuando sea necesario. Compartir costes y maximizar la eficacia de las iniciativas. Se puede asegurar la sostenibilidad con una buena organizacin que optimice recursos. Por ejemplo, si se coordina toda la actividad multidisciplinar ya existente en cualquiera de las Comunidades Autnomas, se evitaran muchos gastos innecesarios. Tambin poniendo en valor los pocos o muchos recursos de todo tipo de que disponemos en la actualidad. Aflorar y ordenar lo existente parece un buen programa para el prximo trienio. La duplicacin de visitas, consultas y pruebas en busca de diagnstico e informacin, encarece nuestro sistema sanitario. Para evitarlo es importante aplicar tecnologas de informacin y comunicacin. El mayor conocimiento de la enfermedad por parte del profesional sanitario, se traduce en mayor efectividad en la utilizacin de recursos. En necesario reconocer las diferentes especialidades que intervienen en la atencin sanitaria de las ER, como gentica, neuropediatra y otras. Para fomentar la participacin de los CdR en Redes europeas de referencia se indica la necesidad de organizar jornadas europeas formativas-informativas para profesionales. Establecer redes de consultas y compartir informacin de casos. Elaborar un mapa europeo de CdR por patologa. Organizar rutas de derivacin. Crear federa-
Hay que medir los factores ligados a grado de satisfaccin y buenas prcticas.
ciones internacionales de pacientes. Favorecer la participacin de los profesionales en redes temticas y estudios multicntricos. Incentivar a los centros que participan mediante subvenciones o ayudas para investigacin, sistematizacin de buenas prcticas o desarrollo de proyectos. La movilidad de los pacientes y/o profesionales fuera de las fronteras nacionales se puede financiar atendiendo a lo dispuesto en la Directiva Europea de Salud Transfronteriza. Para acortar la ruta hacia el diagnstico y apoyar la movilidad de tcnicas y conocimientos, el Grupo de Trabajo seala conveniente dar prioridad a la informacin y formacin en atencin primaria, estableciendo vas de colaboracin como plantea el protocolo de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) para las Enfermedades Raras (DICEAPER). Para identificar, poner en red y financiar los laboratorios a nivel nacional, se identifican varias vas, como la de crear un mapa de expertos (modelo CAMM de Catalua, comisin asesora para enfermedades minoritarias), o la de realizar investigacin en Universidades, Sociedades Mdicas, publicaciones, etc. Al igual que los centros de referencia, se podran financiar con el Fondo de Cohesin. Respecto a la adopcin de un sistema de itinerarios clnicos para pacientes de ER, se puede utilizar el sistema de informacin del Fondo de Cohesin Sanitaria. Sabiendo que la atencin sanitaria de los desplazados por parte del CSUR est compensada en su mayor parte por este Fondo y los gastos de desplazamiento a
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Propuestas EUROPLA
cargo de las Comunidades Autnomas que derivan al paciente. Sobre cmo unir el conocimiento mdico de los centros especializados con la atencin primaria, paramdica y social, los miembros del grupo indican que es evidente que se ha de poner en marcha una red de comunicacin y coordinacin activa para dar respuesta al vaco actual. Un posible sistema para evaluar los centros de referencia podra consistir en que la Administracin pertinente ponga a disposicin de los pacientes un medidor de grado de satisfaccin, al tiempo que recoja las sugerencias de mejora del propio CR. En resumen, el establecimiento de CSUR es la mejor manera de optimizar recursos, consiguiendo un abaratamiento de costes sanitarios y garantizando una asistencia sanitaria de calidad, multidisciplinar y coordinada entre los diferentes niveles.
Feliciano Ramos Presidente de la AEGH
Modelo Asistencial para las ER

iguiendo los extractos de las recomendaciones, el Grupo de trabajo ha debatido sobre el tipo de modelo asistencial conveniente para las ER, y considera que debe ser integral entre las partes sociosanitaria y educativa; interdisciplinar entre profesionales sanitarios y no sanitarios; coordinado entre las Comunidades Autnomas y entre los distintos servicios implicados: de salud, sociales, educativos, sociolabo-
rales y de atencin a personas afectadas. Tambin es necesario que haya un directorio de centros/unidades competentes especializados en todos los mbitos implicados en las ER. Compromisos mediante contratos-programa para participar en redes europeas, y movilidad. Organigramas y partidas presupuestarias especficas para organizar y agilizar corredores sanitarios, a nivel supraautonmico y supranacional (UE). Inclusin especfica de las ER en el Fondo de Cohesin, manteniendo la visibilidad y la transparencia de qu hay, de cunto se dispone y cmo se gestiona. Compatibilizar y armonizar la Historia clnica. Aplicar soluciones tecnolgicas de telemedicina. Implantar y cumplir protocolos que incorporen nuevas tecnologas y trabajo en red en los distintos niveles de asistencia de pacientes con ER. Crear mecanismos que aseguren que la asistencia a personas con ER no suponga una sobrecarga financiera ni penalice la evaluacin de la gestin econmica de los centros, servicios y profesionales implicados. Se constata la necesidad de que exista una asistencia multi/interdisciplinar en ER y se considera conveniente crear un Observatorio Nacional en ER (FEDER). Se considera necesario definir criterios de designacin de centros especializados, teniendo en cuenta la opinin de los pacientes, y validar los centros ya existentes. Son necesarias las buenas prcticas en atencin sanitaria, as como la cooperacin transfronteriza, para lo cual se requiere dotar una partida presupuestaria.
Debe haber mecanismos de asistencia en ER sin penalizar los centros que den este servicio.
Es necesario crear un directorio nacional de centros especializados y dedicar una partida presupuestaria (Fondos Europeos y Fondos de Cohesin) a facilitar la movilidad de muestras biolgicas y a disponer de herramientas informticas que permitan el teleconocimiento. Otro aspecto necesario es la formacin e informacin de profesionales sanitarios, sociales y de la educacin, cuidadores y familias por parte del centro de referencia. Que esto sea un criterio para ser centro de referencia. Cribado neonatal con criterios homogneos basados en evidencias cientficas y fruto de un consenso a nivel nacional. Facilitar el acceso al asesoramiento gentico. Reconocer la especializada gentica. Crear unidades y/o servicios de gentica clnica. Se necesita un nexo de unin entre la medicina primaria y la especializada. La Ley de Investigacin Biomdica 14/2007 regula los estudios genticos diagnsticos y menciona que el asesoramiento gentico debe hacerse por especialistas, pero por el momento la especialidad no est reconocida, lo que es una contradiccin. Finalmente, debe facilitarse acceso desde todos los niveles asistenciales. En cuanto las pruebas genticas, cumplir criterios de calidad y seguir programas externos de control. El inventario de laboratorios de diagnstico es necesario y permitir el acceso pblico a profesionales y personas afectadas (asociaciones). Puede ser til establecer un sistema de codificacin para reconocer y reembolsar recursos y tratamientos de rehabilitacin, pero hay que valorar esa utilidad.
Moiss Abascal Secretario ADAC y Presidente de la Fundacin FEDER
Medicamentos Hurfanos
ste grupo considera que la forma de mejorar y acelerar los procedimientos nacionales para fijar precios y reembolsar medicamentos hurfanos es: Dar prioridad (fast-track) a evaluar las condiciones de precio y reembolso a cargo del SNS. Dar transparencia actualizada (por ejemplo, mediante web) de todas las decisiones de precio/reembolso y condiciones de uso de los frmacos hurfanos. La mayora de autorizaciones de comercializacin se emiten bajo circunstancias excepcionales o de forma condicional y son revisables anualmente. La fijacin de precio condicional debera revisarse garantizando la sostenibilidad econmica del sistema a corto y largo plazo. La evaluacin a nivel europeo sobre el valor aadido de los medicamentos hurfanos la realiza la EMEA con participacin de los expertos nacionales y son informes pblicos. Estos informes se utilizan por parte de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios para fijar el precio, pero estas decisiones se reevalan por parte de las comunidades autnomas y no siempre con los mismos criterios. Sera recomendable que el conjunto de las administraciones sanitaria de nuestro pas trabajaran conjuntamente y de forma coordinada para evitar el retraso y minimizar el riesgo de inequidad frente al acceso a estos tratamientos.
Favorecer un dilogo temprano (con opinin positiva de la EMEA) entre industria y Administracin(es) incluyendo las Health Technology assesment (HTA) con objeto de utilizar criterios comunes para valorar la eficacia y el valor aadido que aportan los medicamentos hurfanos. A nivel nacional se recomienda establecer un fondo de cohesin a cargo del SNS para garantizar el acceso equitativo a los medicamentos hurfanos e n las distintas Comunidades Autnomas. A nivel autonmico, establecer presupuestos especficos que no impacten negativamente en los presupuestos de hospital, especialmente de los centros/servicios/unidades de referencia de Enfermedades Raras. Se considera esencial que los medicamentos hurfanos tengan un acceso prioritario a travs de los centros de referencia. La Administracin espaola participa en los grupos de trabajo y comits de la EMEA o Comisin Europea relativos a los medicamentos hurfanos. El uso compasivo de medicamentos hurfanos, caso por caso o por cohortes, es crtico en el desarrollo y acceso temprano a los Medicamentos Hurfanos en investigacin. La AEMPS (Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios) debera difundir y formar a los profesionales sobre el procedimiento y los requerimientos que se exigen para solicitar un uso compasivo de acuerdo con el Real Decreto vigente. Todas estas decisiones deberan hacerse pblicas en la Web de la AEMPS. Armonizar criterios de accesibilidad entre las distintas comuni-
Se pide que un fondo de cohesin garantice el acceso equitativo a los frmacos hurfanos.
dades autnomas. Es recomendable la participacin y colaboracin de las asociaciones de pacientes en la toma de estas decisiones. Respecto a otros tratamientos diferentes de los medicamentos, se propone fomentar la participacin con las asociaciones de pacientes para analizar, identificar y evaluar y priorizar las necesidades de tratamientos coadyuvantes que incluyen, entre otros, cosmticos, alimentacin especial y otros productos sanitarios. El nmero actual de medicamentos hurfanos incluidos en la financiacin del SNS es de 48. Debera facilitarse informacin actualizada y accesible de la lista de medicamentos hurfanos con precio definido en la pgina web del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad (MSPSI). Es difcil saber el nmero de pacientes tratados. Se considera conveniente involucrar a todos los agentes implicados en ER para proporcionar informacin del nmero de pacientes tratados con medicamentos hurfanos. Finalmente, el nmero de medicamentos hurfanos disponibles en Espaa es de 45 de un total de 68 aprobados a nivel europeo. En Espaa coincide la fecha de autorizacin por la Agencia Espaola del medicamento con la de comercializacin del medicamento hurfano. El nmero de medicamentos reembolsados en Espaa es del 100% de los existentes, que se corresponden exclusivamente con los de un uso hospitalario. Tambin existe en Espaa un procedimiento regulado de acceso de carcter general que incluye el uso compasivo de los medicamentos.
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Propuestas EUROPLA
Estrella MayoralDirectora del SIO de FEDER
Fortalecimiento, capacitacin de los pacientes, servicios sociales y lneas de ayuda
uroplan pregunta sobre los programas que apoyan a los pacientes con ER y sus familias. En este caso se mencionan los servicios sociales comunitarios, la teleasistencia, los servicios sociales especializados, entidades tutelares y promocin de la autonoma personal y atencin a la dependencia. En relacin a centros de referencia, se menciona el CREER de Burgos (Centro Estatal de Atencin a personas afectadas de enfermedades raras y sus familias), y en relacin a las organizaciones de pacientes, las Federaciones, Fundaciones y Asociaciones de ER. El Grupo propone modificar el baremo de discapacidad para incluir cronicidad, procesos degenerativos y procesos que cursan con brotes, y aplicar un criterio nico de valoracin para todas las Comunidades autnomas de modo que se eviten desigual dades. Elaborar un modelo de informe tipo, necesario para que los profesionales que atienden al paciente faciliten datos concretos al equipo de valoracin de la discapacidad y/o dependencia. Se considera importante que haya una aproximacin mayor del equipo de valoracin a la situacin del paciente, ayudndose de la informacin facilitada por
Federaciones, Fundaciones y Asociaciones de pacientes. Hace falta una formacin continua de los equipos de valoracin, as como la edicin de guas para conocer cmo valorar mejor las necesidades de los colectivos. Hace falta una regulacin que permita a las familias y afectados disponer de permisos retribuidos cuando deban utilizar estos servicios sociales. Se deben promocionar los planes de conciliacin en su totalidad. Se destaca la necesidad de formar a los profesionales de atencin primaria, difundir los servicios a travs del protocolo de atencin primaria y fomentar el registro de pacientes de ER, pues contribuye reconocer la discapacidad y la cronicidad. Elaborar un protocolo especfico para centros educativos y universidades. Fomentar la coordinacin entre distintas consejeras para elaborar planes autonmicos que aseguren la atencin integral, e incluir circuitos de atencin al paciente en los planes autonmicos que contemplen el acceso a estos servicios. Informar de los recursos y servicios sobre ER y discapacidad desde la Atencin Primaria y los servicios sociales de base. Fomentar la atencin temprana itinerante, fundamentalmente en zonas rurales, y ampliar el permiso de maternidad/paternidad por nio dependiente a cargo. En cuanto a la financiacin de servicios, es pblica, pero la gestin de estos servicios puede ser tambin privada. Las propuestas para mejorar la financiacin incluyen el copago entre familias y servicios pblicos segn la renta; realizar rebajas fiscales a entidades privadas; implicar a
Se debe informar de los recursos y servicios disponibles sobre ER y discapacidad desde la Atencin Primaria y los servicios sociales de base.
Obras Sociales en proyectos ligados al acceso a los servicios. Se propone realizar un sistema de evaluacin y seguimiento real de centros y servicios especializados; implementar sistemas de calidad; profesionalizar al personal de atencin y valorar sus actitudes y aptitudes antes de su contratacin. Pedir apoyo de financiacin a la Unin Europea, aprovechar los recursos existentes, incrementarlos y reforzarlos; unificar criterios en el acceso a los recursos en las Comunidades autnomas. En relacin a lneas de ayuda, se menciona el SIO (Servicio de Informacin y Orientacin de FEDER), de un Servicio de Informacin del CREER, de un Registro de ER del IIER y de los servicios de informacin de asociaciones de pacientes. Se propone la interaccin entre las distintas lneas de ayuda, un concierto del servicio con las Administraciones Pblicas (financiacin por parte de la Administracin, ejecucin por parte de la entidad) y con colegios profesionales o entidades privadas; un incremento de profesionales, su dedicacin exclusiva a la atencin de este servicio y optimizar los recursos existentes con apoyo en otras lneas de ayuda, como Salud Responde. Difundir lneas de ayuda a travs del protocolo de atencin primaria; divulgarlo en medios de comunicacin; difundir mensajes clave que identifiquen a personas con ER: soledad, tiempo en recibir diagnstico; y un cuestionario en la web de FEDER que recoja preguntas clave que ayuden a la persona y le permitan identificar si es susceptible o no de ser orientada por esta lnea de ayuda.
De Izquierda a derecha,Miguel Angel Ruiz Carabias (director general de CREER), Isabel Calvo Garca (presidenta de FEDER) y Jess Norberto Fernndez Muoz (subdirector general de Ordenacin, Planificacin y Evalkyuacin del IMSERSO).
Ignacio Daz Azcrraga, gerente de Servicios Sociales de la Junta de Castilla y Len.
La italiana Simona Bellagambi (representante de EURORDIS) destac que se trata de un proceso en marcha para la Unin Europea.
Durante dos das intensos, los participantes enriquecieron el debate con sus opiniones.
Los asistentes reclamaron el reconocimiento de nuevas especialidades (gentica,neuropediatra,...) y alertaron sobre la autocomplacencia.
Las sesiones tuvieron traduccin simultnea en lenguaje de signos.
Francesc Palau, director general del CIBERER, insisti en que, para avanzar, conviene saber lo que tenemos.
Mois Abascal, presidente de la Fundacin FEDER, explic que de los 68 medicamentos aprobados por la EMEA en Espaa slo hay 45.
Jess Norberto Fernndez Muoz, subdirector general de Ordenacin, Planificacin y Evaluacin del IMSERSO.
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Reunin asociados de Gaucher

XII Reunin anual de la Asociacin Espaola de Gaucher
INTERRELACIN ENTRE GAUCHER Y PARKINSON

a Asociacin Espaola de Enfermos y Familiares de la Enfermedad e Gaucher (AEEFEG) ha celebrado entre los das 22 y 24 de octubre, su XII Reunin Anual. En ella, distintos especialistas han puesto de manifiesto la relacin de la Enfermedad de Gaucher con otras patologas, como las ocohematolgicas o el Parkinson, y las incidencias psicolgicas de la enfermedad, especialmente en la infancia. Durante la Reunin se han presentado las conclusiones destacadas en el 9th Internacional EWGGD Workshop, celebrado en Colonia, Alemania.
La decimosegunda Reunin Anual, celebrada con la colaboracin de Genzyme, se orienta a personal sanitario y a pacientes de la enfermedad y familiares, poniendo en comn la opinin clnica de los mdicos y la experiencia de los pacientes. Se calcula que en Espaa hay de 250 a 300 pacientes que sufren la enfermedad de Gaucher, y en todo el mundo alrededor el nmero es de 6.000 personas, aunque los expertos apuntan que sus sntomas son difciles de diagnosticar y puede haber un porcentaje de pacientes que no es consciente de padecerla. Durante la Reunin, el Dr. Jess
El tiempo medio de diagnstico de la enfermedad es de 10 y 12 aos.
Los asistentes siguieron con inters las intervenciones. A la izquierda, el Dr. Villarrubia y la Dra. Giraldo, expusieron la relacin entre Gaucher y Parkinson asi como los mecanismos de la herencia. En la foto de abajo, Alba Ancochea, psicloga de FEDER, que habl de la ansiedad de padecer una enfermedad rara.
Villarrubia hematlogo del Hospital Universitario Ramn y Cajal present los resultados de investigaciones recientes que relacionan la Enfermedad de Gaucher con patologas como el Parkinson. En el mismo sentido se manifest la Dra. Giraldo, del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), quien se refiri adems a las caractersticas de los portadores de Gaucher y la importancia que tiene verificar la transmisin gentica en familias de portadores para contrarrestar que generaciones siguientes reproduzcan la enfermedad. Durante la Reunin se trataron tambin los aspectos relacionados con las implicaciones psicolgicas de la enfermedad, con una ponencia a cargo de Alba Ancochea, psicloga de FEDER, quien abord la ansiedad y la depresin como principales manifestaciones psicolgicas asociadas a la Enfermedadde Gaucher, y en general, al hecho de sufrir una enfermedad rara. Las principales reivindicaciones de la Asociacin son el derecho de los pacientes a poder elegir un tratamiento y a las dosis indicadas, independientemente de su coste econmico, la opcin de poder recibir el tratamiento en casa y una agilizacin y eliminacin de las trabas que se presentan cuando un paciente precisa cambiar el hospital en que recibe un determinado tratamiento.
Serafn Martn de Marcos, presidente de la AEEFEG
Queremos demostrar a nuestros socios que no estn solos

n la XII Jornada anual de la Asociacin Espaola de Enfermos de Gaucher se desarrollaron unos talleres de intercambio de experiencias por grupos de edad, para terminar luego con una asamblea conjunta en la que los grupos expusieron sus conclusiones. El presidente de la Asociacin, Serafn Martn de Marcos, destaca el calor humano de estas reuniones como forma de expresar a los pacientes y sus familias que no estn solos. Cul es el balance de la jornada? La jornada la valoro muy positivamente. Han sido unas exposiciones muy interesantes que nos han aportado conocimientos actualizados de las ltimas investigaciones, tanto a nivel de enfermos como de portadores. Los asistentes han tenido oportunidad de participar y lo han hecho. Quizs en las ltimas ponencias, con la psicloga de FEDER y la problemtica de sufrir una enfermedad como Gaucher, haya habido menos participacin. Pero creo que era porque las preguntas a plantear eran ms personales y siempre se prefiere hacerlas en privado, no en pblico. En este sentido, quien lo desee puede comunicar de forma privada por telfono con el servicio de asesoramiento psicolgico de FEDER. Hay ms asistentes que el ao anterior? Quiz algunos ms. Pero nos movemos siempre en estas cifras. La verdad es que estamos teniendo una respuesta muy aceptable por parte de los asociados. En qu consisten los talleres que se hacen en la Jornada? En los talleres se trata de comentar
entre los socios la problemtica de cada persona y cada familia. De saber cmo soluciona cada cual sus problemas y compartir experiencias con los dems. Por eso dividimos a los asistentes en grupos ms o menos homogneos de edad. Los jvenes por un lado, porque tienen unos problemas diferentes a los adultos, y los padres por otro. Son una especie de intercambio de opiniones? Intercambio de opiniones y tambin de ayuda, porque muchas veces vienen socios nuevos por primera vez con un gran desconocimiento o miedo, y es bueno ver que todos compartimos una misma preocupacin. Tambin les sirve de desahogo al darse cuenta de que no son las nicas personas que sufren esta situacin. Ante un problema determinado, otros socios les explican cmo lo han resuelto si se han enfrentado a ello. Es un poco una autoayuda en aspectos cotidianos, para saber cmo lo hace cada uno o cmo lo afronta cada uno. Al final, en la ltima parte del da, cerramos la jornada con una sesin conjunta, donde aprovechamos para comentar los avances que haya habido en el ltimo ao: las reuniones a las que hemos asistido como Asociacin, detallando qu se ha tratado en ellas y qu novedades de tratamientos se han presentado en las reuniones internacionales de grupos de expertos, como la novena edicin internacional EWGGD Workshop , de Colonia (Alemania), a la que asistimos. En definitiva, exponemos a los socios cmo est la situacin de la enfermedad a nivel mundial. Qu ha aportado la reunin de Colonia?
En Colonia hemos coincidido este ao 2010 las asociaciones de pacientes de Gaucher de 27 pases y hemos conocido la problemtica de cada pas. En este sentido, nuestro objetivo es que todos los asociados obtengan la informacin ms actual en cada momento de las novedades que se van produciendo. Cules son las metas de futuro de la Asociacin? En este momento tenemos un centenar de socios, pero seguimos intentando que todo aquel que quiera pertenecer a la Asociacin pueda hacerlo, que el nmero siga aumentando y que el conocimiento llegue todos los miembros, a todos los hospitales, a todos los mdicos, para que no persistan las lagunas que suele haber en algunos casos. Estamos pendientes de saber por dnde van los nuevos tratamientos, de si son o no efectivos, de si pueden tener efectos secundarios, etctera. En definitiva, tratamos de mejorar la calidad de vida de los componentes de la Asociacin. Dnde se va a hacer la siguiente edicin? Se hace cada ao en el fin de semana de la tercera semana de octubre y ya hemos decidido centralizar las reuniones en Madrid por temas logsticos.
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Investigacin tratamientos
Presente y futuro de la enfermedad de Gaucher

En el hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza trabajamos en la enfermedad de Gaucher desde 1993. Hemos consolidado un grupo de investigacin multidisciplinar y tenemos prcticamente especialistas de todas las variantes que pueden intervenir en las complicaciones y valoracin de los pacientes con Gaucher.
ste grupo interdisciplinar consigue una valoracin completa del paciente haciendo un examen clnico, hematolgico, neurolgico, otorrinolaringolgico, oftalmolgico, etctera. Tambin hacemos una valoracin de enfermedad sea con resonancia magntica densa y un estudio radiolgico completo con materiales biolgicos de los pacientes, previo consentimiento informado. Todos los datos se almacenan en un biobanco del Hospital Miguel Servet, asociado a un laboratorio de investigacin translacional. Una vez completado el estudio, se emite un informe consensuado por los especialistas.
La enfermedad de Gaucher
Dentro de la clula, el ncleo es donde est el cdigo gentico que llevamos impreso cada uno de nosotros. Alrededor del ncleo hay una estructura que se llama retculo endoplsmico, y es muy importante para que acten las protenas y las enzimas que se fabrican en el mismo. Tambin estn las mitocondrias, muy importantes en el funcionamiento interno de la clula. La estructura del proteosoma es
como una trituradora de las molculas anormales o que no sirven y de las que quiere deshacerse la clula. Finalmente, estn los ribosomas y otras partculas ms, pero nos centraremos en el lisosoma y el retculo endoplsmico. Muchas enzimas comparten la va metablica y esta circunstancia da lugar a las diferentes enfermedades de depsito lisosomal conocidas cuando falla alguna de esas estructuras. Las protenas del interior de la clula, si son defectuosas, ya no actan. Todas las clulas que mueren, se reciclan en el macrfago. Si el macrfago est en condiciones normales, procesa y reutiliza esos materiales para fabricar nuevas clulas. Si falla algn paso, el reciclaje no se produce y es cuando se acumulan sustancias no degradadas, dando lugar a clulas caractersticas por un contenido elevado en el citoplasma, como ocurre en la enfermedad de Gaucher, la de Neumann-Pick y otras. Las enzimas lisosomales que se producen en el lisosoma, tienen que atravesar el retculo de Golgi. Si ese viaje no se produce, la clula funcionar adecuada-
mente. El resultado depender, por un lado, de que la estructura de la protena sea normal, y por otro, de que el medio en que se encuentre la protena sea ptimo para poder actuar. Las clulas macrfagos, adems de degradar y reutilizar los materiales de las enzimas lisosomales, son capaces de intervenir en el sistema inmune para ayudarnos a eliminar bacterias e infecciones. El macrfago colabora con otras clulas y produce sustancias que estimulan tanto a los linfocitos como a las clulas plasmticas inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas intervienen tambin
Estructura de la clula.
en el proceso inflamatorio y de la infeccin. Las clulas tpicas de la enfermedad de Gaucher acumulan hierro, que se deposita en el interior del macrfago por una discapacidad funcional que impide a la clula funcionar adecuadamente. Lo que hace que se fabrique adecuadamente cada enzima es un gen determinado. El gen est dentro del ncleo de la clula y puede estar en diferentes cromosomas, segn la enzima que vayamos a estudiar. Por ejemplo, el gen relacionado con la enzima de la enfermedad de Fabry, la alfa-galactosidasa A, est localizado en el cromosoma X, el cromosoma que marca el sexo del individuo. Este ese hecho nos va a decir cmo se va a producir la herencia y si estamos hablando de enfermedades ligadas al cromosoma X, como Fabry, hemofilia o Hunter, tendremos un perfil de pacientes y de portadores diferente al de otras enfermedades. Veremos primero la enfermedad hereditaria ligada al sexo, para que ver luego la diferencia con respecto a lo que ocurre en pacientes portadores de Gaucher.
La herencia
En la enfermedad de Gaucher el mecanismo de la herencia est en el cromosoma 1. Es este caso el sexo no interfiere para nada y para que se produzca la enfermedad tiene que darse el defecto en ambos progenitores. Es una herencia que se llama autosmica recesiva, porque si la persona hereda slo el defecto de uno de los progenitores, nunca tendr la enfermedad, ser portador. Sin embargo, si hereda el alelo sano de cada cromosoma, no tendr el defecto. Si por mala suerte, por las leyes de la herencia, hereda los dos
alelos enfermos, tendr la enfermedad. Se calcula que esto ocurre en el 25% de los descendientes de una pareja de portadores. Por ello es muy importante hacer un estudio familiar de portadores. Cuando se diagnostica un paciente, insistimos mucho en estudiar toda la familia porque puede haber otro caso oculto. Hay pacientes que pasan desapercibidos a lo largo de su vida, y es mejor saber si tiene una enfermedad o no, porque siempre se puede hacer algo por mejorarla o contrarrestarla. En pacientes con enfermedad de Gaucher hacer un anlisis enzimtico de las clulas para decir si el paciente puede ser portador no resulta ser definitivo. Es imprescindible hacer un estudio gentico para determinarlo. En Espaa, sabemos que la mutacin ms frecuente es la N370S. Ms del 94% de los pacientes espaoles con Gaucher tiene esa mutacin, bien en los dos alelos, algo que slo ocurre en un 12% de los casos, o bien en combinacin con otras mutaciones, que es lo ms frecuente. Las mutaciones en los dos alelos son raras y estn por debajo del 1%. Hemos analizado conjuntamente con un grupo de Barcelona y otro de Portugal todas las mutaciones que tenamos de espao-
les y portugueses, y hemos establecido un mapa de mutaciones. El genotipo ms frecuente en Espaa y Portugal es el N370SL444P que ocurre en casi el 30% de los sujetos. El siguiente en frecuencia es el N370S con homocigosidad, o sea con los dos alelos iguales. El resto de mutaciones va disminuyendo en incidencia. Este hallazgo lo presentamos en Colonia (Alemania) en el ltimo European Working Group Disease.
Casos clnicos
Voy a poner ejemplos de familias espaolas que hemos estudiado. Caso 1: Paciente diagnosticado de tipo 1 en la infancia, que va progresando y desarrolla manifestaciones clnicas de tipo 3 de la enfermedad. Presenta una mutacin combinada L444P/D409H. Son mutaciones asociadas con frecuencia a problemas neurolgicos. Estudiamos a su mujer, que nos sirvi en ese momento de control, y encontramos la sorpresa de que era portadora N370S, que es la mutacin ms frecuente en la poblacin. La pareja tena tres hijas. Rpidamente nos pusimos en contacto para decirles que debamos estudiar a las hijas. Tienen ms riesgo de heredar los dos alelos anormales que el hijo de un paciente con la enfermedad de Gaucher. En este caso, las tres hijas de esta pareja eran simplemente portadoras. Haban heredado de su padre los alelos defectuosos y de la madre el sano. Caso 2: Una familia de Aragn que estudiamos hace tiempo tiene la mutacin ms frecuente (N370S) junto con una mutacin compleja. La familia se compone de los padres y seis
Es una enfermedad herencia autosmica recesiva y para que se produzca han de coincidir dos portadores. Segn las leyes de la herencia el 25% de los descendientes pueden ser enfermos.
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Investigacin tratamientos
hijos, que muestran una gran diversidad. Un varn no ha heredado ningn alelo defectuoso y es sano. Dos hermanas han heredado los alelos defectuosos de sus padres: son enfermas y tienen la enfermedad de Gaucher. Un segundo varn ha heredado la mutacin N370S de su padre y el ltimo varn ha heredado la mutacin compleja de la madre y la del padre tambin. En la segunda generacin, un hijo se casa con una pareja sana y tienen tres varones. Dos de ellos han heredado el gen defectuoso N370S y el tercer hijo es sano. El segundo hijo varn, que es portador de la mutacin compleja, la ha transmitido a su hija. De las dos hijas enfermas que presentan ambas mutaciones, la primera tuvo dos hijos varones que heredaron el N370S y son portadores obligados. La otra hermana enferma transmiti slo la mutacin compleja a dos hijas y a un hijo. Sus tres hijos son portadores. El hijo sano no tuvo ningn hijo. Y la sexta hija, portadora de la mutacin compleja, tuvo una hija portadora. Dijimos a esta familia que era muy importante que las personas portadoras estudiaran a su pareja para saber si eran portadores y exista riesgo de transmitir la enfermedad. La advertencia cay en vano y una de ellas tuvo la mala suerte de encontrar en su vida a un portador de N370S y tener dos hijas. Una de ellas, portadora y la otra, tiene la misma enfermedad que su abuela. Por eso, insisto en hacer un estudio familiar y de la pareja. el Dr. Prez Calvo que consista en la realizacin de una encuesta entre 370 sujetos pertenecientes a 79 familias con enfermedad de Gaucher espaolas. La idea era buscar si esas familias tenan adems una incidencia mayor de otras enfermedades: demencia, Parkinson, accidente cerebrovascular agudo, infarto agudo de miocardio, enfermedad valvular cardiaca, cncer de algn tipo, neoplasia hematolgica, fibrosis pulmonar, tuberculosis, coletiasis (piedras en la vescula) y esquizofrenia. De las 79 familias encuestadas, contestaron miembros de 45 (el 56%). Mi reflexin es que generalmente las familias que contestan son las que tienen el problema y ah siempre vamos a tener un sesgo porque si hubieran contestado todas, los datos estaran ms diluidos. El caso es que contest a la encuesta un 69% de los encuestados. De ellos, 59 personas no eran portadores y tenan una edad media de 32 aos. Otros 132 eran portadores, con una edad parecida, y finalmente 67 eran pacientes. La conclusin fue que el riesgo relativo de sufrir cualquier enfermedad en relacin con el Gaucher era nueve veces mayor en pacientes que en sujetos sanos. Descubrimos que la frecuencia de padecer otra enfermedad aadida entre los pacientes, era mayor de nueve que en caso de personas sanas. Adems los pacientes sufran alguna de esas otras enfermedades tres veces ms veces que los portadores. Si hacamos la comparacin teniendo en cuenta el sexo, el riesgo relativo de sufrir cualquier enfermedad era casi cuatro veces mayor en mujeres con la enfermedad de Gaucher, y slo de1,34 veces mayor en mujeres portadoras. Lo cual no era significativo para mujeres si pareca que haba una mayor incidencia. Pero tambin esto debemos relativizarlo, porque en mi opinin la mujer se preocupa ms por su salud.
Caso 2.
Gaucher y Parkinson
El Parkinson produce una degeneracin a nivel cerebral porque altera una protena que es un transportador de una sustancia que interviene en el metabolismo de las personas. La tecnologa de imgenes avanzada permite ver precozmente marcadores de una carencia de protena o de un mal funcionamiento a nivel cerebral, e identifica muy bien la enfermedad de Parkinson. Uno de cada 100 habitantes padece Parkinson. Es la segunda enfermedad ms frecuente en la poblacin de las enfermedades neurodegenerativas. Segn nuestros estudios, podra haber una mayor incidencia de estas enfermedades neurolgicas en el colectivo con Gaucher. Entre enero y diciembre de 2006 encuestamos a 42 mdicos y 92 familias con Gaucher para ver otras alteraciones neurolgicas. Los resultados se publicaron en 2008, con informacin de 72 familias. El 78% de los encuestados contest. De ellos, 99 eran pacientes y 266, familiares.
Mayor incidencia en otras enfermedades? En el ao 2000, nuestro grupo public un trabajo diseado por
Cuando se diagnostica un paciente, insistimos en estudiar a la familia para descubrir posibles pacientes inadvertidos .
De los 99 pacientes con Gaucher un 32,6% tena alguna afectacin neurolgica (falta de concentracin, polineuropata, coordinacin motora, audicin deficiente, temblor, Parkinson, estrabismo). El Parkinson apareca en siete pacientes de esos treinta. Pero entre las familiares, un 13,5% tena alguna enfermedad neurolgica y la ms frecuente era Parkinson (cinco pacientes). En una familia, al estudiar un paciente de Parkinson con una mutacin N370S-L444P, cuyos padres no tenan nada, vimos que tanto sus abuelos como la hermana del abuelo paterno, tenan Parkinson. En un caso, portador de L444P, apareci a los 50 aos, una edad todava temprana. En otra familia con dos hijos afectados, la madre desarroll un Parkinson a los 38 aos y es portadora de la mutacin L444P. En esta familia no hay ningn otro caso de Parkinson. La conclusin del estudio es que la prevalencia de la enfermedad de Parkinson entre pacientes con Gaucher es 33 veces superior a la poblacin general. Entre los familiares encuestados portadores de alguna mutacin en el gen de la glucocerebrosidasa cida (GBA), vimos que en los pacientes con enfermedad de Gaucher esto era 17 veces superior que en la poblacin general Por ello, hemos dirigido una tesis doctoral en poblacin aragonesa estudiando a 112 pacientes con Parkinson y comparndolos con 109 controles. Es un estudio exhaustivo del gen de la glucocerebrosidasa cida, se ha seguido una metodologa sistemtica y se ha hecho una secuenciacin de todos los genes. Se ha estudiado letra a letra todo el gen y, de 112 pacientes con Parkinson, siete portaban una mutacin relacionada con Gau-
cher. Pero en los 109 controles tambin hemos encontrado cuatro portadores de Gaucher. Dos con la mutacin N370S y otros dos con T369M. La primera es infrecuente, pero la T369M es abundante en Espaa. Sin embargo, los pacientes con Parkinson no tienen N370S. Hay dos con L444P, uno con E326K y cuatro con T369M. Este nmero pequeo de casos carece de significacin estadstica, pero hay 7 casos en el grupo de Parkinson y 4 en el de control. Por ltimo, todo portador tiene un metabolismo de lpidos protector frente a enfermedades provocadas por colesterol (hipercolesteremias). As pues, los riesgos de accidentes vasculares son menores en el portador.
Tratamientos
En estos momentos hay cuatro tipos de tratamiento, cuando hace 18 aos no haba ninguno. El clsico es enzimtico y consiste en reponer lo defectuoso. El tratamiento enzimtico sustitutivo aporta una enzima similar a la glucocerebrosidasa. Un segundo y un tercer tipo de tratamientos se hace por inhibicin de sustrato. En este caso, se detiene la ruta metablica en la que se produce un acmulo, utilizando un frmaco similar a la glucosa o parecido a la ceramida.
Los riesgos de accidentes vasculares son menores en el portador.
La cuarta posibilidad es utilizar molculas de sustancias que conviertan la enzima defectuosa en una protena normal. Es el abordaje con chaperonas, pequeas molculas que reconforman la protena mal conformada. Cuando la enzima est plegada correctamente, se abre paso a travs del retculo endoplsmico, llega al lisosoma y elimina sustancias acumuladas dejando el lisosoma limpio. Pero cuando la enzima est mal plegada, es reconocida como anormal y se le impide pasar por el retculo endoplsmico, de modo que no llega al lisosoma, donde se acumulan protenas no degradadas. Es la fisiopatologa de toda enfermedad lisosomal. La chaperona se une al ncleo activo y hace que la protena pliegue bien. Las chaperonas sirven en la mayora de protenas, no slo en las enzimas lisosomales, y de ah proviene su aplicacin en otras entidades, como en la galactosidasa, relacionada con la enfermedad de Fabry. En Parkinson, las chaperonas llegan al sistema nervioso y modifican la protena defectuosa para hacerla funcional. Las chaperonas constituyen una puerta abierta para resolver la enfermedad de Gaucher, de Parkinson y otras lisosomales. En este momento, nuestro grupo utiliza, a nivel bsico de laboratorio, chaperonas farmacolgicas de diferentes orgenes (en colaboracin con otro grupo de investigacin) para ver su eficacia en lneas celulares de distintas mutaciones de la enfermedad de Gaucher.
Dra. Pilar Giraldo Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
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Entrevista horizontes
Mariano Barbacid
Los recursos y la motivacin del investigador marcan el futuro de la ciencia en cualquier pas
Acostumbrado a trabajar a ambos lados del Atlntico, Mariano Barbacid piensa que la crisis incrementar la brecha investigadora entre Estados Unidos y Europa, aunque lanza un mensaje de esperanza en enfermedades raras, con avances en diagnstico molecular que ofrecern tratamientos ms eficaces.
provechando el parntesis veraniego, Mariano Barbacid accedi a realizar una entrevista para GE OMA. En qu tema de investigacin est centrando actualmente sus esfuerzos y en qu aspectos est interesado de cara al futuro? Mi equipo de investigacin esta centrado en dos lneas principales de investigacin: el desarrollo de modelos tumorales murinos que reproduzcan lo ms fielmente posible la historia natural de los tumores humanos y la identificacin de dianas moleculares con valor teraputico. La gentica ha avanzado extraordinariamente en la ltima
dcada. Cree posible la correccin de errores genticos como causa de enfermedades? No. Esto no es posible (al menos en la actualidad), ni tcnica ni ticamente. Lo que s debemos de intentar es corregir o paliar teraputicamente las consecuencias de dichos errores genticos, pero no debemos intentar modificar el genoma humano. Sus consecuencias podran ser imprevisibles. Uno de los datos ms llamativos conocidos recientemente es que se producen muchos errores de diagnstico en enfermedades raras. Se habla hasta de un 40% de fallo en Europa. Qu opina al respecto? No es mi campo de especialidad, pero no me sorprende esta in-
La investigacin acertada de alguno de estos sndromes es aplicable a ms de 5.000 enfermedade s genticas.
formacin. Al menos en sus etapas iniciales, los diagnsticos estn basados en la experiencia clnica y, por razones obvias, es difcil especializarse en enfermedades raras, o al menos en un amplio espectro dentro de este tipo de enfermedades. Por lo tanto es complicado hacer coincidir al enfermo con el mdico especialista que pueda reconocer un sndrome o enfermedad poco frecuente. Le pondr el ejemplo del sndrome de Costello en el que estamos trabajando en nuestro laboratorio dada su relacin con los oncogenes RAS. Este sndrome no se describi hasta 1971 y tras su primera descripcin pasaron 22 aos, hasta que, en 1993, se describi el segundo caso. Desde entonces y
gracias a la investigacin tanto clnica como preclnica este sndrome va siendo identificado ms frecuentemente y ya se conocen bastantes casos. De qu forma podra acercarse la investigacin a la prctica clnica? En su opinin, cul sera el marco ideal de colaboracin entre investigadores y personal sanitario? El mejor mecanismo es acercar a los investigadores preclnicos y clnicos haciendo que trabajen en espacios comunes o al menos adyacentes. Desgraciadamente en Espaa esto todava no es una prioridad. Por ejemplo, cuando se decidi crear el CNIO, ni siquiera se consider la posibilidad de ubicarlo dentro o al lado de un hospital. Incluso ahora nuestro programa clnico se est ubicando en el Hospital Universitario de Fuenlabrada que est situado a 40 minutos del CNIO. Despus de tantos aos de estancia en el extranjero, dada su experiencia en el plano cientfico, Cules son las mayores diferencias que encuentra en la forma de hacer ciencia entre Espaa y Estados Unidos? Cules fueron sus impresiones a su regreso a Espaa? Este es un tema muy complejo. No obstante me atrevera a resumir las diferencias en dos aspectos, los recursos y la motivacin del investigador, al menos del investigador joven y del investigador de lite, que son los que, a grandes trazos, marcan el futuro de la ciencia en cualquier pas. Si es posible establecer alguna clasificacin, en qu lugar situara a Espaa en investigacin biomdica? En ese ranking imaginario, qu pases marcan la pauta? Existen baremos cientficos
que definen con bastante exactitud en que posicin estamos. Segn los ltimos baremos que conozco, Espaa est en la actualidad en la novena posicin mundial en cuanto a cantidad de produccin pero en cuanto a impacto cientfico, est en una posicin bastante inferior. Todo ello en valores absolutos, no por habitante. Respecto a quienes marcan la pauta, sin duda los pases anglosajones, Estados Unidos y a cierta distancia el Reino Unido. Muchos investigadores espaoles jvenes han tenido que marcharse en los ltimos aos para encontrar trabajo. Esa etapa de xodo en la investigacin espaola puede cambiar o, por el contrario, agudizarse con la crisis econmica? En primer lugar me gustara pensar que los investigadores jvenes que se marchan al extranjero no lo hacen para encontrar un trabajo, si no para formarse, algo esencial en la carrera cientfica. El problema no est en que se marchen, sino en poder traerlos de vuelta a Espaa una vez formados y dependiendo del nivel que hayan adquirido. Como en cualquier otra profesin en la que prime la creatividad, hay que aceptar que no todo el mundo que
Investigadores preclnicos y clnicos deberan de trabajar en espacios comunes o al menos adyacentes.
Segn Barbaci es una pena que cuanto todo el mundo admite que tenemos que cambiar el modelo econmico de nuestro pas no se potencie la I+D.
escoja una carrera investigadora puede llegar a ser investigador o al menos a dirigir su propio grupo de investigacin. En los ltimos aos el Programa Ramn y Cajal ha permitido el regreso de varios miles de investigadores jvenes, si bien es cierto que el resultado de este programa ha tenido y tiene sus claros y sus oscuros, en gran parte por falta de recursos y de instalaciones que puedan absorber de forma adecuada a estos investigadores permitindoles desarrollar todo su potencial. Cmo afecta la situacin econmica actual y los recortes presupuestarios a la investigacin espaola? Y a la europea? Los efectos ya se sienten pero se empezarn a notar ms el ao que viene. El panorama no es ni con mucho optimista. Es una pena que cuando todo el mundo admite que tenemos que cambiar el modelo econmico de nuestro pas no se potencia la I+D. Respecto a Europa, va a depender de cada pas. Por ejemplo, en Alemania el presupuesto del Max Planck Institute ha aumentado, segn la reciente entrevista que concedi su director, el Dr. Peter Gruss a El Pas. Que yo sepa, los fondos del Programa Marco de la Unin Europea no van a sufrir grandes cambios, pero desde luego no va a haber grandes incrementos, lo que har que la brecha con los Estados Unidos no slo se perpete si no que se incremente. Desde que se detecta el origen de un problema o una enfermedad, pasan muchos aos hasta alcanzar un tratamiento o una solucin, si es que finalmente la hay. Cree que se podra acelerar este proceso con los avances tecnolgicos presentes? Desgraciadamente la maquinaria de una clula es mu-
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Entrevista horizontes
poco a poco y por supuesto siempre en funcin de los sucesivos avances tecnolgicos que se vayan desarrollando, como est sucediendo actualmente con las tcnicas de ultrasecuenciacin, que estn permitiendo analizar de forma individual el genoma de los pacientes de cncer, algo impensable hace tan solo cinco aos. Se habla de establecer centros de referencia para enfermedades raras a nivel europeo, en coherencia con los planes y estrategias nacionales de los pases de la Unin Europea. Cul es su opinin al respecto? Es mejor tener de muchos centros prximos a los pacientes o pocos, bien dotados, aunque distantes e incluso disgregados en diversos pases de Europa? Este es un tema del que no puedo opinar por tratarse de poltica sanitaria y estar fuera de mi campo de especialidad. En cuanto a la problemtica de la investigacin en este rea, todo lo que sean iniciativas que contribuyan a crear networks o redes, como las llamamos en Espaa, que conecten a laboratorios dispersos incrementando no slo la financiacin en trminos reales sino el aprovechamiento de estos fondos, seran muy bienvenidas. Desea aadir alguna reflexin a esta entrevista? Quizs trasladar a los pacientes con enfermedades raras un mensaje de confianza para el futuro, a medio y largo plazo. Dado el creciente conocimiento de las alteraciones genticas que caracterizan muchas de estas enfermedades, el diagnstico molecular permitir y facilitar la temprana identificacin de nuevos pacientes y en algunos casos el desarrollo de tratamientos ms eficaces.
chsimo ms compleja que la de cualquier maquina u ordenador creados por el ser humano. De hecho todava no existe suficiente capacidad de computacin para predecir de novo, es decir sin basarnos en conocimiento previo, la estructura tridimensional de una simple protena a partir de su composicin de aminocidos. Por lo tanto los avances se tendrn que ir produciendo
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Simposium E ERCA
La posicin de Europa
El concepto de enfermedad rara est presente de una forma u otra en todas las legislaciones de los Estados de la Unin Europea. En su da se lleg al acuerdo de definir como enfermedad rara toda aquella enfermedad con una prevalencia menor de 5 casos por 10.000 habitantes. Eso significa, a la escala de toda la Unin Europea, hablar de toda enfermedad que en la Europa de los 27 tenga menos de 224.000 pacientes en total.
ctualmente estimamos que el nmero de personas que pueden sufrir en Europa una enfermedad rara representa entre el 6% y el 8% de la poblacin total europea, es decir, un nmero entre 27 y 36 millones de personas. En la Europa de los 27, con casi 500 millones de habitantes, no estamos hablando de un problema menor. Estamos hablando de uno de los problemas ms importantes y ms prevalentes de salud pblica a escala europea. Suponemos la existencia de aproximadamente unas 6.500 enfermedades, de las cuales en estos momentos, en la base de datos Orphanet (financiada por la Unin Europea), hay descritas 5.868 enfermedades a da de hoy. Es decir que todava faltan por describir probablemente entre 500 y 600 ms, de las que tenemos in-
Francia ya est en vas de adoptar su segundo plan nacional.
dicios pero no una descripcin precisa. De las 5.868 enfermedades ya descritas, Orphanet recoge en esta base de datos su descripcin clnica, cuntos ensayos clnicos hay en curso, cuntos medicamentos hurfanos pueden existir para cada enfermedad, cuntos centros hospitalarios la atienden en Europa, etctera. Y hay un contraste enorme, porque algunas enfermedades tienen una prevalencia nfima, como por ejemplo el sndrome de Vici, con 12 casos conocidos en todo el mundo. Y otras son mucho ms conocidas, como la fibrosis qustica que alcanza una prevalencia de casi 4,9 casos por cada 10.000 habitantes, casi en el lmite entre lo que sera enfermedad rara o no rara. Es decir, que dentro de las propias enfermedades raras, el abanico es muy diverso. Las hay ultra-raras, muy raras o
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Simposium E ERCA
raras a secas que, sin embargo, por alguna razn, son ms o menos conocidas de la opinin pblica. La hemofilia es una enfermedad que todo el mundo conoce y es una enfermedad rara. De la fibrosis qustica ms o menos todo el mundo ha odo hablar, pero tambin es una enfermedad rara en trminos de prevalencia. A veces puede que una enfermedad, por influencia del mundo del cine o la literatura, se popularice un poco ms que otras. La enfermedad rara es un drama en s mismo. Y para intentar responder a eso desde la Comisin Europea se empez a trabajar de una forma coordinada hace unos aos. En el mbito de la salud, la Unin Europea no tiene demasiadas competencias. La organizacin de los sistemas de la salud es de mbito nacional; en el caso espaol es adems autonmica. Pero s hubo un punto en que los acuerdos fueron muy fciles de alcanzar, y es que los estadosmiembro dijeron que la solucin debera buscarse a nivel europeo, porque a nivel nacional no hay quien consiga ser eficaz. Ese fue el caso de las enfermedades raras. El acuerdo fue muy fcil entre todos los estados-miembro. Desde un primer plan pionero entre 1999-2003, llegamos en el ao 2008 a elaborar una Comunicacin de la Comisin sobre las enfermedades raras, y en el ao 2009 a la formulacin de una recomendacin del Consejo de Ministros de Salud de la Unin Europea sobre enfermedades raras que contena un punto de cierta importancia, que era la invitacin a los 27 estados miembro a adoptar antes de finales de 2013 un Plan o una Estrategia Nacional de Enfermedades Raras. De momento los Estados que han adoptado un Plan Nacional son slo seis. Espaa fue el quinto. Dentro del mbito de enfermedades raras, Espaa no ocupa ni muchsimo menos una posicin secundaria, ni una posicin de pas en desarrollo o retrasado. Espaa, pese a la modestia con que hay que hablar siempre de las enfermedades raras, se sita dentro del grupo de cabeza en cuanto a conocimientos y a avances. El pas de cabeza, por razones histricas, por demostrar un gran compromiso poltico, cientfico, y la importancia de sus asociaciones, ha sido siempre Francia, que ya est en vas de adoptar su segundo plan nacional. Y despus vinieron pases que quizs sor-
prendan, como Bulgaria o Grecia, cuyas asociaciones de pacientes, teniendo un gran potencial social y una capacidad de influencia muy grande, forzaron a la adopcin de planes nacionales, iniciativas que quizs en otros pases no han sido tan simples. Luego fue Portugal el pas que adopt un plan nacional. Espaa lo hizo en 2009 y durante el ao 2010 lo ha adoptado la Repblica Checa. Hay otros pases que esperamos adopten su plan probablemente durante el ao 2011. Blgica lo hubiera hecho, pero como saben lleva seis meses sin gobierno, por lo cual no ha sido posible que lo adoptase durante la presidencia belga de la Unin Europea. Supongo que se adoptar en 2011, si hay gobierno. Y despus otros pases como Italia, Rumana, Austria, Luxemburgo y Reino Unido es posible que lo adopten tambin en un plazo relativamente breve. Adems hay otros pases que han puesto en marcha sus estructuras para adoptar el plan nacional antes de 2013. Con el plan nacional no se pretende simplemente hacer una declaracin diciendo que las enfermedades raras son importantes, sino ganar un plus de coordinacin interna y con otros pases. Un plus, sobre todo, de compromiso presupuestario. Un plus de apoyo directo a los pacientes. Un plus por el cual, efectivamente, se asuma que el problema de la enfermedad rara est enormemente ligado a una serie de otros problemas muy graves. Eurordis, la plataforma europea de asociaciones de pacientes, coordina a escala europea 330 asociaciones de pacientes y elabor hace dos aos un libro titulado: Las voces de 12.000 pacientes. En sntesis consista en una en-
Espaa, dentro del mbito de las enfermedades raras se sita dentro del grupo de cabeza en cuanto a conocimientos y avances.
cuesta muy exhaustiva sobre la vivencia por parte de los pacientes respecto a cmo se haba desarrollado el proceso de conocimiento de su enfermedad. El 25% de los pacientes, dependiendo de la enfermedad y del pas, daba a conocer que el retraso de su diagnstico haba sido de un mnimo de cinco aos, en muchos casos, hasta los 30 aos, en algunos casos ya excesivos. Adems, el 40% de los pacientes recibieron inicialmente un diagnstico completamente errado. Es decir que no se detect su enfermedad. En un 33% de los casos, y eso es un problema tambin grave, la forma en como se les anunci el diagnstico fue completamente inhumana o insatisfactoria. Eso est muy ligado ente otros aspectos al conocimiento que puede tener el profesional de la salud de aquello de lo que se est hablando. La naturaleza gentica de la enfermedad y el hecho de que esa enfermedad pudiera transmitirse a las generaciones futuras, no se transmiti al paciente ni se dio ningn tipo de informacin en el
En el 25 por 100 de los casos no se habl al paciente sobre la naturaleza gentica de la enfermedad.
25% de los casos. Ese consejo gentico solamente pudo proveerse aproximadamente en un 50% de los pacientes. Y finalmente, otro dato relevante es que en Europa, sin distincin de pas, el 25% de los pacientes tiene que viajar a una regin distinta de su residencia o de su propio Estado miembro para obtener un tratamiento. El 2% del total de pacientes de Europa tiene que viajar a un pas diferente. Esos son datos bastante llamativos respecto a la realidad del problema. Lo que no se puede pedir, ciertamente, a ningn profesional de la salud, sobre todo en Atencin Primaria es que se conozca de memoria, a la primera mirada, las 6.500 enfermedades raras. En consecuencia, el profesional normal de la salud debe tener los reflejos suficientes de referir ese caso a una estructura consultiva especializada, que tambin debe existir. Tiene que tener la modestia de saber aceptar que no se sabe todo en el este mundo y menos an en el mbito de las enfermedades genticas. Debe de aceptar que probablemente tendr que compartir su diagnstico y solicitar una segunda, tercera o hasta cuarta opinin con colegas que quizs no sern de su mismo centro de atencin primaria, sino de ms lejos, dentro del propio pas o dentro de la Unin Europea. La base de datos Orphanet es un instrumento valioso para ello. Existe en espaol; tiene seis versiones lingsticas y pronto se va a extender prcticamente a las 23 lenguas oficiales de la Unin. Existe tambin una versin en ruso y una versin pirata en chino. Existe tambin una versin que se est adoptando en japons. Orphanet es de hecho la
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Simposium E ERCA
ropea se propone desde hace aos crear redes europeas de referencia. Esas redes europeas de referencia slo podrn crearse cuando entre en vigor la Directiva Europea sobre la atencin transfronteriza de pacientes que se discute en el consejo europeo y ha estado bloqueada bastantes aos por Espaa. Desde que se inici el proceso de adopcin de esta directiva, se introdujo en el artculo 15 del proyecto un punto sobre libertad de los pacientes para desplazarse dentro de la Unin Europea, recibir atencin sanitaria y otorgar validez a las prescripciones farmacuticas. Es una directiva muy ambiciosa y no comprendo las reticencias espaolas a aprobarla, puesto que Espaa tiene un sistema de atencin universal generalizada y no necesariamente idntico a otros Estados miembro. Desde el punto de vista del Gobierno espaol se crea percibir el peligro de un aumento de desplazamientos de pacientes de otros pases hacia Espaa. Otros pases tenan un problema parecido por otras razones, pero dejando aparte la discusin general de la directiva, el artculo 15 prev crear redes europeas de referencia pensando en que en muchos mbitos de la medicina y del tratamiento al paciente, sobre todo en enfermedades raras, no habr el mismo conocimiento en todos los pases. Mientras esa directiva no est en vigor, lo que puede ocurrir en el primer semestre del 2011, no podremos lanzar el proceso de acreditacin, designacin y reconocimiento de redes europeas de referencia. Mientras tanto, la Unin Europea ha creado redes de referencia fill
El 25% de los pacientes, dependiendo de la enfermedad y del pas, daba a conocer que el retraso de su diagnstico haba sido de un mnimo de 5 aos y hasta 30 aos en algunos casos ya excesivos.
base de datos de referencia para cualquier profesional de la salud que se enfrente a una serie de cosas que no sepa. En Orphanet tiene la oportunidad de consultarlas. Orphanet es una base de datos que naci en Francia. Hoy en da es una base de datos europea. La Unin Europea la financia prcticamente el 50%, y la financiacin del otro 50% se reparte entre distintos pases. Francia sigue siendo el pas que aporta ms dinero. Ciberer, en Espaa, desde hace poco est financiando Orphanet y asume, entre otras cosas, la traduccin a la versin espaola. Es decir que Orphanet ya no es, como fue en su momento, una base de datos francesa, lo cual no tena nada malo en s mismo. En estos momentos es una base de datos europea y casi dira que es la nica base de datos de referencia a escala mundial. Orphanet era la primera iniciativa a lograr. La segunda es crear los centros de referencia. Es decir,
que si un centro clnico tiene una experiencia probada en determinada enfermedad o en un grupo de enfermedades, es donde el mdico puede referir a su paciente, cuando el profesional de la salud no est seguro de lo que est ocurriendo. Pero si hay 6.500 enfermedades raras, nunca vamos a tener 6.500 centros de referencia en la Comunidad de Madrid, ni en Espaa. Eso es soar. Nunca existir. Jams los tendremos. Si reducimos esas enfermedades a grupos, podramos hablar quizs de necesitar 400 500 centros de referencia. Pero no por cada Estado, sino para toda la Unin Europea. El conocimiento no se inventa. El conocimiento existe porque ha habido profesionales que se han enfrentado a una enfermedad, han adquirido experiencia, un saber y estn dispuestos a compartirlo. Desde esa premisa se puede reconocer un centro de referencia. Pero con los pocos centros de referencia que tenemos a escala europea, es evidente que ningn Estado miembro tiene que ser tan patolgicamente inmodesto para creer que podr tener todo lo necesario en enfermedades raras dentro de su pas. Esa es la razn por la cual desde la Comisin Eu-
up porque era fcil hacer experiencias piloto y ver cmo funcionan. Esa fue la razn de crear diez en Europa, entre ellas ENERCA. Se crearon redes para unas ciertas patologas representativas (fibrosis qustica, dismorfologas, deficiencias de alfa1 antitripsina, porfiria, desrdenes hematolgicos raros, linfoma de Hopkins peditrico, enfermedades raras peditricas neurolgicas, histofilosis, hermatodosis y anemias raras). Con esas diez redes de referencia, que han funcionado en los seis ltimos aos, hemos ganado experiencia. La red europea de referencia se concibe ante todo como una forma de compartir conocimiento. Que el paciente viaje es la segunda opcin, no la primera. Cabe preguntarse primero si existe un centro motor con experiencia y conocimiento, donde sea que est, que comparta con otros la experiencia de tratar la enfermedad. Primero compartir el conocimiento y luego, si concluimos que el paciente debe viajar a otro pas, que lo haga. Con ese espritu la Comisin Europea apoya ENERCA, el Simposium de Anemias Raras e impulsa la creacin de redes europeas de referencia. En la Recomendacin Europea y la Comunicacin de la Comisin, documentos muy extensos con ms de 50 medidas a implementar en los prximos aos, hay algunas, como la de redes de referencia, extraordinariamente relevantes, como tambin la de dar visibilidad a las enfermedades raras.
Antoni Monserrat Representante de la Comisin Europea para el estudio delas Enfermedades Raras
El registro de las enfermedades raras

ntes me he referido al hecho slo hay 250 aproximadamente con un de que hay en estos momentos cdigo. Con lo cual, uno de los principa5.868 descritas en Orphanet, les objetivos de la Comisin y de los Espero eso no significa que haya 5.868 re- tados miembro en los prximos aos es gistros de enfermedades. No los tenemos. acudir a la revisin de la clasificacin inApenas tenemos en estos momentos, a ternacional de enfermedades que se har nivel internacional, alrededor de 60 re- en la Asamblea Mundial de la Salud de gistros que puedan merecer el nombre de 2015 con una propuesta detallada para inregistro internacional o de registro europeo. corporar todas esas enfermedades que toEs muy difcil realmente crear este tipo dava no figuran en la clasificacin. de registros. Se est avanzando de forma La OMS decidi crear, dentro del proceso ms o menos coordinada, pero habr que de revisin de la clasificacin internacional de enfermedades, lo que se llama un trabajar todava mucho ms. Un registro es muy caro. En este caso, di- Topics Basic and Group (en el lenguaje gamos que el dinero s que cuenta. El re- de la OMS) sobre enfermedades raras, del cual Orphanet, gistro se puede la Comisin Euroiniciar hoy, durar pea y otras instituun ao y si despus ciones europeas simplemente deja hemos tomado el de actualizarse y liderazgo. En prinmantenerse, en cipio, hemos compoco tiempo pierde pletado el trabajo totalmente su valor de clasificar y desdesde el punto de cribir ms de 1.800 vista de inters de los profesionales Uno de los objetivos de la Comisin es acudir de esas enfermea la revisin de la clasificacin internacional dades. Esperamos de la salud. de enfermedades de la Asamblea Mundial de poder llegar con Esa es una cuestin la Salud en 2015. todos los deberes que lgicamente deber resolverse en el futuro: El decidir hechos a la Asamblea Mundial de la hasta qu punto, los registros que deben Salud de 2015, no porque sea un capricho ser necesariamente internacionales y no estadstico sino porque muchos pacientes pueden ser mantenidos por un nico Es- de enfermedades en Europa se encuentado miembro puedan ser financiados y tran con un problema cuando solicitan un mantenidos desde la Unin Europea. Ese tratamiento, y sobre todo un reembolso, a su sistema nacional de salud. Se lo niees un reto de los prximos aos. Por ltimo, si antes hablbamos de gan porque en la clasificacin internacio5.868 enfermedades descritas en Orpha- nal de las enfermedades esa dolencia no net, eso no significa que todas estas en- existe. Est en internet pero objetivafermedades estn en muchos casos mente no existe. reconocidas por la Organizacin Mun- Es muy importante que ese proceso de redial de la Salud (OMS). La OMS trabaja visin de la clasificacin de enfermedasobre la base de la International Classi- des se complete. Puedo decir con todo fication Diseases (ICD), que en Espaa orgullo que la participacin de muchos se denomina Clasificacin Internacional expertos espaoles en este proceso est siendo muy destacada, muy importante y de Enfermedades (CIE). En la CIE, de esas 5.868 enfermedades, muy bien coordinada desde CIBERER.
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Simposium E ERCA
3rd European Symposium on Rare Anaemias (E ERCA)
Una red europea para el estudio de anemias raras o minoritarias

El pasado de noviembre se celebr en el CosmoCaixa de Madrid el III Simposium Europeo de Anemias Raras, organizado por E ERCA (European etwork for Rare Aenemias). Se trata de una red europea para el estudio de las anemias raras minoritarias que potencia el intercambio de informacin entre expertos europeos dedicados a este campo de investigacin y aplicacin clnica. En ese evento se ha odo por primera vez la voz de los pacientes, representado por Alheta.
as anemias raras son enfermedades raras en las que la anemia es el signo gua. Ese es el sntoma clnico fundamental. Cuando se habla normalmente de anemia se miran los hemates, pero la nica forma de saber si una persona tiene anemia es medir su concentracin de hemoglobina. Cuando en la mujer est por debajo de 12g/dl 120 g/l, estamos ante una anemia. En el hombre, los lmites estn por debajo de 13g/dl 130 g/l. No es lo mismo en un hombre que una mujer, como
tampoco es igual en el caso de los nios. Decimos que existe una anemia rara cuando se encuentra esta concentracin baja de hemoglobina y tiene una prevalencia inferior a 5 casos por cada 10.000 habitantes. Esa es la definicin de la rareza.
Qu produce una anemia rara? En su mayora, las anemias raras son genticas. Hay entre un 1015% de anemias adquiridas. Actualmente est en boga la He-
Red europea de referencia

ENERCA est creando las bases para recoger, procesar y transmitir toda la informacin, experiencia y conocimiento sobre Anemias Raras en el contexto de la Unin Europea. Nuestro reto para el futuro es establecer una Red Europea de Referencia formada por centros de expertos en Anemias Raras, para poder facilitar la informacin a los pacientes de todos los pases de la Unin Europea y que puedan acceder a ella los mdicos que los tratan. Todo esto es fundamental para crear una colaboracin entre profesionales de la salud, pacientes, asociaciones de pacientes, personas involucradas y la Comisin Europea.
moglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN), que es adquirida, no gentica. Entre las anemias con defectos de los hemates, la ms caracterstica es la Anemia Falciforme (que produce una alteracin de la forma de los hemates, altera la circulacin, produce trombos, etctera; de modo que un problema aadido a la anemia es la trombosis). Otras anemias se asocian con defectos de la membrana, de enzimas, del metabolismo, o defectos de la mdula sea, no de hemates sino del rgano que forma el hemate (la fbrica de hemates es la mdula sea). El ejemplo clsico es la anemia de Fanconi, muy bien estudiada en nuestro pas por el CIBERER. Y finalmente, las anemias ms raras son las que implican defectos hereditarios del metabolismo de hierro y vitaminas. Estas son de descubrimiento reciente, sobre todo las que afectan a los trastornos hereditarios del hierro. Son rarsimas, pero cada vez son
De izquierda a derecha: Antoni Monserrat Dr. Joan Lluis Vives-Corrons, Antonio Cerrato y la Dra. Patricia Aguilar-Martnez.
menos. Se va estudiando y vamos engrosando el nmero de casos, como pasa con todas las enfermedades raras.
Historia de ENERCA
La European etwork for Rare Congenital Anaemias (ENERCA) comienza en 1999. La primera accin comunitaria para las enfermedades raras se hizo en el perodo 1999-2003, y se denomin ENERCA 1 (primera fase). Entre los aos 2002-2004, se consolidaron contactos y se inici una pgina web (www.enerca.org) con ayuda de la Comisin Europea. Entre 2005-2008 se puso en marcha una segunda fase (ENERCA 2) para dar informacin de las
La finalidad de ENERCA 3 es la de crear y consolidar una Red Europea de Referencia por centros de expertos en Anemias Raras.
anemias raras a mdicos y pacientes, y se empezaron a crear grupos de trabajo. Ahora estamos en la tercera fase, de 2009 a 2012 (ENERCA 3). La finalidad de esta ltima etapa es crear y consolidar una Red Europea de Referencia, con toda la informacin recogida en las etapas anteriores, como planea realizar en el futuro la Comisin Europea. En nuestro caso sera una red de expertos o de grupos de expertos en anemias raras. En ENERCA 1 (European etwork for Rare Congenital Anaemias), hubo 10 participantes (Blgica 1, Francia 1, Alemania 1, Italia 2, Portugal 1, Espaa 2, Suecia 1, Reino Unido 1). En ENERCA 2 (European etwork for Rare A D Congenital Anaemias). El AND significa no que solamente tratamos congnitas sino que en ENERCA 2 se aadieron tambin las adquiridas. En esta etapa hubo 12 participantes (Blgica 1, Chipre 1, Francia 1, Alemania 2, Italia 4,
Portugal 1, Espaa 2). ENERCA 3 (European Reference etwork of EXPERT CE TRES in Rare Anaemias). La idea de esta tercera fase es la de identificar los centros de expertos que trabajan en temas concretos relacionados con las anemias raras, aglutinarlos todos y crear una red de trabajo, como CIBERER en investigacin, dedicada a la ayuda a los pacientes a nivel europeo y, en funcin de la financiacin, tambin a la investigacin. Esto ayudar mucho a tener una informacin en comn y a compartir datos. Ahora participan 48 expertos y entidades de diversos pases (Blgica 2, Rep. Checa 1, Chipre 3, Grecia 2, Francia 7, Alemania 4, Holanda 2, Italia 10, Polonia 1, Portugal 1, Rumana 2, Serbia 3, Espaa 4, Reino Unido 5). No estn todos los pases de la Unin Europea y uno de nuestros objetivos es implicar a pases que todava no estn integrados en la Red.
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Simposium E ERCA
SOLUCIONES
que no requieren dinero
oy talasmico y tengo 35 aos. Es una enfermedad hereditaria, gentica, crnica y sin cura posible hoy en da, salvo que se haga un trasplante de mdula sea, que no es una posibilidad tan fcil como muchas veces los medios o incluso algunos profesionales dan a entender o transmiten a la sociedad. En la primera vez que a los pacientes de anemias raras se les da voz en Espaa en este tipo de eventos. Los pacientes de hemoglobinopatas y talasemias nunca hemos tenido voz directa con los profesionales en la historia de Espaa. Nunca hasta ahora ha existido un simposio que rena a pacientes y profesionales, como hemos pedido en el caso de ENERCA, en el que los pacientes podamos hablar con los expertos, que ellos nos escuchen y que nosotros podamos escucharlos. Por eso queremos expresar nuestro agradecimiento a ENERCA que es la nica organizacin que nos ha permitido estar hoy aqu. La razn de ser de la asociacin ALHETA es dar soporte a la familia, orientarla, informarla, apoyndola en todo lo que pueda surgir, en un intento por ayudar a
salir del aislamiento en el que estn los pacientes y sus familias. Aunque pueda parecer mentira, todava hay pacientes de talasemias, de anemias falciformes, en Espaa, que estn aislados y a los que le da vergenza decir que tienen una enfermedad rara. Sabemos de gente que va al hospital y hace que, al regresar, la ambulancia pare en la entrada del pueblo para que nadie vea entrar a la madre con la paciente. Hay gente a la que intentamos ayudar, informar del mejor medicamento, de la mejor bomba de difusin o de cualquier cosa que necesiten para el tratamiento, y nos cierran la puerta de la casa. Nos dicen que no tienen ninguna nia enferma. Todava estamos as en algunos sitios. Donde s tenemos voz es en FEDER, Federacin de la que formamos parte, pero como enfermos propios de Hemoglobinopatas y Talasemias es la primera vez que asistimos a un evento como el de ENERCA. Tenemos 60 pacientes registrados que van a asistir al Simposium. Muchos de ellos es la primera vez que se desplazan para un evento de este tipo. Muchos de ellos van a conocer a otros pacientes iguales
Tenemos una gran ausencia de formacin en el mdico de atencin primaria que ha llevado a errores gravsimos.
que ellos, a otros padres, a otras familias, y esto ya es un logro para nosotros. Tenemos una pgina web (www.alheta.com) con ms de 300 consultas telefnicas anuales (un 90% de Espaa y un 10% de otros pases Rumana, Argentina, Venezuela, Colombia, Ecuador e incluso de algunos pases africanos). Recibimos informacin de otros pases que estn mucho peor que nosotros. En Espaa tenemos los tratamientos bsicos y disponemos de medios. Pero sufrimos otra serie de problemas: Falta de apoyo psicosocial. Falta de formacin de los mdicos de atencin primaria. Desconocimiento-incumplimiento de los protocolos. Falta de coordinacin entre las distintas especialidades, imprescindible debido al carcter multidisciplinar de las enfermedades. Desigualdades territoriales. Necesidad de identificar y dotar centros de referencia. Necesidad de creacin de un registro nacional. Tenemos una total ausencia de apoyo psicosocial, en general. No estoy hablando de un hospital o de un centro en concreto. Tenemos profesionales y centros que trabajan
muy bien, pero son centros aislados. Cada uno hace la guerra por su cuenta. No hay coordinacin. Es el tpico problema de nuestro pas. Un paciente puede recibir tratamientos bsicos para eliminar el hierro en la sangre en todos los sitios, pero ser tratado de una manera diferente en Catalua que en Andaluca, Extremadura o Madrid. Incluso en Madrid hay gente con una misma patologa cuyo tratamiento vara en los distintos hospitales, segn se est en La Paz o el Clnico San Carlos. Estos pacientes prcticamente no pasan por la atencin primaria. Los llevan directamente al especialista. Tenemos una gran ausencia de formacin en el mdico de atencin primaria. La atencin primaria est colapsada y tiene una enorme carga de trabajo. Y la falta de formacin ha llevado a errores gravsimos. Errores que pasan primero por darle al enfermo un tratamiento contraindicado para la anemia, o incluso recetarle hierro. Son errores espectaculares. Pero queremos incidir, sobre todo, en el desconocimiento e incumplimiento de los protocolos en algunos de los centros para el tratamiento de estas enfermedades. Hay unos protocolos claros y definidos a nivel internacional para tratar la talasemia o la anemia falciforme. Generalmente los profesionales que asisten a estos eventos son los ms formados e implicados. El problema est en los profesionales que no asisten, y son los que querramos ver aqu. Los motivados e implicados son los excepcionales; los que no estn, querramos que estuvieran aqu para que el paciente no vuelva a
su casa otra vez con un diagnstico errneo o la prescripcin de un mdico que no sabe lo que se dice en estos eventos profesionales. Sobre el desconocimiento e incumplimiento de los protocolos, incluso hemos constatado que el paciente ha tenido que llevrselos en mano al profesional. Nosotros hemos traducido los protocolos de la Federacin Internacional de Talasemia y lo hemos distribuido personalmente por todos los hospitales y por todos los servicios de nefrologa, porque vemos que, aunque los obtengan por sus propios canales, no los aplican. An as hemos tenido muchos problemas e inconvenientes para conseguir que un enfermo vaya con un protocolo a drselo en mano a un mdico. Ese mdico debera tener una mente muy abierta, y realmente los hay que dialogan. Obviamente no se puede pedir al profesional que sepa de todas las patologas de las enfermedades raras y menos en Espaa, donde somos muy pocos pacientes. Pero, por lo menos, pedimos que tengan la mente abierta para que intenten hablar con un profesional de otra regin, incluso de otro pas europeo o con los especialistas de un centro de expertos. Si encontramos a un experto que tenga mil pacientes en otro pas, sabr ms que quien slo tiene uno. Y podr saber cmo debe tratar a ese paciente. Pero todava es frecuente or el comentario de que el mdico no necesita a nadie que venga a decrselo. Tambin hay una falta de coordinacin entre las distintas especialidades. Yo llevo sufridas ms de mil transfusiones de sangre a lo largo de mi vida. No desde que nac, porque tardaron varios aos en diagnosticarme. Hoy en da ese problema lo tenemos resuelto
Los profesionales que asisten a estos eventos son los ms formados e implicados. El problema est en los profesionales que no asisten.
A veces el paciente es el que ha tenido que llevar el protocolo al profesional.
en Espaa. Pero hace 30, 20 15 aos la desolacin era impresionante. Yo llevo ms de mil transfusiones de sangre pero eso no completa el tratamiento. Como pacientes estamos adscritos al sistema sanitario de por vida porque en el protocolo se recomiendan mltiples revisiones: corazn, pncreas, hgado, que son los rganos cuyo fallo, en un momento dado, realmente nos puede matar. De hecho, hemos tenido fallecimientos esta misma semana de gente de la directiva de la asociacin por complicaciones de este tipo. Pacientes de edades entre los 50 y 55 aos, maltratados los primeros 10, 15 20 aos sin tratamiento de subsistencia, lo que provoca daos irreversibles que ya no se pueden curar. No hay nadie. No hay ninguna figura en el sistema sanitario u hospitalario que coordine esas distintas derivaciones al cardilogo, al digestivo, No hay nadie. Es el propio paciente y el propio especialista hematlogo implicado, aunque realmente no es su trabajo, el que dice: Cundo te toca el cardilogo? Bueno, pues vamos a ponerlo ya. Es el propio paciente quien, en que la mayora de los casos, tiene el protocolo que nosotros le hemos dado y
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Simposium E ERCA
dice: Necesito ir al cardilogo. Necesito ir a. Y me pregunto: qu familia espaola tiene la formacin necesaria para saber seguir este protocolo? Qu padre? Unos s y otros no. Yo, por ejemplo, tengo la suerte de que s. Yo se lo digo al hematlogo, que es mi especialista, y nos solapamos y coordinamos; nosotros mismos nos damos las citas. Pero slo somos un puado de pacientes. Las dems familias estn completamente olvidadas. El paciente no puede ser el mdico. Obviamente muchas veces sabe ms que el especialista, porque lo vive, y a lo mejor ese mdico tiene uno o dos pacientes de esa especialidad. Pero unos padres no pueden estar pendientes permanentemente de cundo es la cita con el cardilogo, cundo la revisin de oftalmologa, cundo la cita de digestivo, Porque no pueden saberlo todo. Pueden pasrseles esas revisiones, como est pasando continuamente. Nadie los coordina. Nadie los deriva a las distintas especialidades del protocolo y van empeorando en un momento dado. El hgado se complica, el corazn se complica. Nadie hace el seguimiento. Enferma y muere, que es lo que ha pasado, por ejemplo, con un paciente de Canarias la semana pasada. Tan simple como esto. Por tanto, proclamamos que se coordinen las distintas especialidades. Se necesita dinero para solucionar estas cosas? No. Para la falta de coordinacin y la falta de cumplimiento del protocolo se necesita dinero? No. Lo que hace falta simplemente es la figura de un coordinador. Tenemos una experiencia pionera en Extremadura. Se ha creado un nuevo plan de enfermedades raras en Extremadura y otro en Andaluca. Son las dos nicas comunidades que por ahora estn ms avanzadas en tener un plan. Catalua tambin est ya en la ltima fase y est creando la nueva figura del coordinador. Podemos tener un solo coordinador para las neuropatas? No. Pero s podramos tener un coordinador para todas las enfermedades raras. Ese coordinador ser el que, cuando se presente un caso, se encargue del protocolo y diga que determinado paciente de talasemia necesita la revisin de esto, de esto y de esto. Y le facilitara la labor a los especialistas y a todo el mundo. Y ni el padre se tiene que preocupar, ni el propio enfermo de sus propias revisiones, ni el especialista de las revisiones de otras especialidades que no sean las suyas. Se necesita dinero? No. Se necesita un par de personas que pueden incluso estar en otro servicio, derivarles y ponerles en un sitio, sentarles y darles los protocolos. No es algo que no se haga argumentando la crisis. Es slo un problema de organizacin y de coordinacin, algo que nos falta en Espaa. Simplemente con resolver esos dos puntos de fomentar el conocimiento de los protocolos y de suplir la falta de coordinacin de las distintas especialidades, nos aumentara la calidad de vida espectacularmente. Somos todos los enfermos iguales para el sistema sanitario espaol? S. Somos todos realmente iguales? No. No es lo mismo un enfermo que est toda la semana yendo al hospital durante toda su vida, perdiendo horas de trabajo o de escuela si es un nio (lo que lleva una inadaptacin social y laboral) que una persona enferma de algo comn que va slo una vez al ao. Tengo que esperar la misma cola que t? Tengo que tirarme yo seis horas perdiendo all para ponerme la transfusin, cuando sabes que vengo todas las semanas, para ponerme la transfusin igual que un anlisis de orina? Yo creo que eso deberamos flexibilizarlo, porque somos todos iguales ante la ley, pero en esto no somos iguales. Y somos muy pocos. Hacer una excepcin para estos pocos no creo que sea pedir demasiado. Lo que me lleva a la pregunta de cuntos somos. Nadie va a responder porque no hay registro oficial. El objetivo de ENERCA y de los pacientes es crear un registro. Es factible un registro de talasemia? Pues prcticamente no. Englobarlo en el registro de enfermedades raras que ya se est haciendo aunque est en sus inicios sera una forma de solventar el problema. Yo puedo decir los pacientes que hay inscritos en mi asociacin y las estimaciones del nmero de pacientes que han hecho unos profesionales en sus ratos libres y de manera extraoficial. Pero nadie puede decir realmente cuntos pacientes hay.
Hace falta la figura de un coordinador que derive hacia los distintos especialistas. De esa manera aumentara de forma notable la calidad de vida.
Antonio Csar Cerrato Presidente de ALHETA
FEEL simposio
VII Simposio acional sobre Enfermedades de Depsito Lisosomal
Luis Aldmiz-Echevarra Beca FEEL 2010.
Judit Macas . Mejor Artculo publicado por un equipo espaol durante 2009.
ALberto Ortiz - Beca FEEL 2010
Slo media docena tiene tratamiento

Las enfermedades lisosomales constituyen un subgrupo de patologas raras cuya causa suele ser algn tipo de trastorno en algn enzima lisosomal. Hasta ahora se han identificado 50 tipos, pero slo media docena de estos tiene algn tratamiento.
on el objetivo de actualizar los conocimientos sobre estas patologas, se ha celebrado a final de noviembre el VII Simposio Nacional sobre enfermedades de Depsito Lisosomal, organizado por la Fundacin Espaola de Enfermedades Lisosomales (FEEL), en colaboracin con Genzyme. La Fundacin promueve desde el ao 2008 unas Becas de Investigacin con el objetivo de estimular y promocionar el estudio de estas patologas. Concretamente se otorgan dos becas, dotadas con 10.000 cada una, destinadas a grupos de
investigacin que realicen su labor en este campo en centros espaoles. Las Becas concedidas en 2010 han sido par los proyectos: Vitamina D, globotriaosilesfingosina (liso-gb3) y nefropata de la enfermedad de Fabry, cuyo investigador principal es el Dr. ALBERTO ORTIZ ARDUAN, de la Unidad de Dilisis de la Fundacin Jimnez Daz (Madrid); y a Correlacin de la disfuncin mitocondrial y apoptosis con la afectacin respiratoria en mucopolisacaridosis fenotipo Hurler, cuyo investigador principal es el
Dr. LUIS J. ALDMIZ-ECHEVARRA AZUARA, de la Unidad de Metabolismo Peditrico del Hospital de Cruces (Barakaldo). Asimismo, se otorgan premios de investigacin, cuya concesin se hace pblica coincidiendo con la celebracin del Simposium de cada ao.En las lneas que siguen recogemos de forma resumida las ponencias e intervenciones presentadas en el Congreso de la Federacin Espaola de Enfermedades Lisosomales, que se celebr en Bilbao los das 26 y 27 de noviembre de 2010.
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FEEL entrevista
Dr. Antonio Baldellou, presidente de la Fundacin Espaola de Enfermedades Lisosomales
Sin diagnstico y tratamiento precoces, no hay eficiencia teraputica
urante los das 26 y 27 de noviembre se ha celebrado en Bilbao el VII Simposio de Enfermedades Lisosomales. Se trata de un evento anual que rene a expertos investigadores, mdicos y especialistas en diagnstico clnico para compartir los ltimos avances en las enfermedades de Gaucher, Fabry, Pompe y Mucoplisacaridosis. El presidente de la Fundacin, Dr. Antonio Baldellou, destaca los resultados del Simposio. A lo largo de dos das se han presentado avances en el diagnstico y aplicacin clnica de las enfermedades lisosomales. Cul es su valoracin? Desde el punto de vista prctico, destacara la brillante presentacin del Dr. Carrillo, Rector del Instituto de Hematopatologa de Mxico, que abre unas perspectivas asistenciales muy interesantes para determinadas situaciones. Y desde el punto de vista de investigacin, me han llamado la atencin las evaluaciones acerca de las nuevas tcnicas de nanotecnologa y de terapia de modificacin de expresin de los genes, me parece que es probablemente lo ms novedoso que se ha presentado. Y creo que el futuro, por lo menos en los prximos aos, va a seguir por este camino. Qu podemos esperar para la prxima dcada? En la prxima dcada, con toda seguridad, se va a avanzar muchsimo en la modificacin de la expresin gnica y probablemente en el tratamiento farmacolgico de pequeas molculas: chaperonas, nanotecnologa, etctera.
Porque el tratamiento clsico gnico, cada vez se evidencia que es muy difcil de conseguir y de hecho todos los esfuerzos se han ido dirigiendo en estos ltimos aos a estos otros campos, y pienso que en estos prximos diez o quince aos este va a ser el futuro del tratamiento de estas enfermedades. Estamos viviendo un cambio cualitativo? Sin duda. Un cambio cualitativo muy importante. Yo creo que se empez hace diez o quince aos, cuando estas enfermedades pasaron de ser casi modelos para estudiar la patologa en humanos a convertirse en enfermedades normales, con un planteamiento asistencial correcto, preventivo, diagnstico y teraputico. En este sentido, los ensayos teraputicos que realizamos, o los intentos teraputicos que realizamos, aunque algunos no consiguen la eficacia o eficiencia que nos habra gustado, y no se puede hablar nunca de
que sea un fracaso, porque por lo menos han cambiado ya el planteamiento asistencial que tenemos ante estos pacientes. O sea que, desde el momento que discutimos si este tratamiento va mejor o va mejor otro, ya estamos hablando de situaciones comunes para la medicina. Ya no estamos hablando de fenmenos de la naturaleza, sino de pacientes; como cualquier otro paciente que requiere tener una atencin mdica de estas caractersticas. En este sentido, creo que este cambio ha sido fundamental. Hay tambin un cambio de filosofa en el sentido de anticiparse a los problemas ya desde el cribado neonatal y la implicacin de los pediatras? S, por supuesto. El axioma o el dogma bsico es que slo el diagnstico precoz permite el tratamiento precoz, y slo el tratamiento precoz permite la eficiencia teraputica adecuada. Hay un grupo de pacientes que antes o despus probablemente se incluirn en el cribado neonatal. A lo mejor habr que plantearse si este cribado neonatal se hace para poblaciones seleccionadas, porque quiz hacerlo para toda la poblacin no sera razonable. Pero es evidente que en enfermedades como Fabry, Pompe, en determinados subgrupos tnicos o determinadas situaciones, es evidente que se va a incluir, quiz no un cribado neonatal clsico, pero s un cribado de poblaciones seleccionadas. Y luego, claro, hay que seguir luchando. Este es el objetivo de esos simposios, para mantener la alerta hacia la
Atencin Primaria, que realmente es donde el 90 por 100 de los pacientes acude por primera vez. Ms formacin? S, ms formacin. Esto es una responsabilidad de todos. Aunque ya se empieza a decir que no se le puede pedir tanto al mdico de Atencin Primaria el volumen de trabajo puede que a veces les desborde. Pero a medida que se perfeccionan los sistemas y se avanza en el conocimiento de estas enfermedades, de alguna manera tambin se consigue simplificar la alerta diagnstica inicial. Cuando no conocamos bien estos temas quiz resultaban un poco confusos, pareca que nos desbordaba y que si no eramos expertos no podamos abarcarlo. Pero poco a poco vamos aprendiendo que no
es del todo as. Estas enfermedades tienen unos sntomas-guas relativamente sencillos. En estos das de simposio nos han dado pistas oftalmolgicas, por ejemplo, y de todo tipo, para intuir que puede haber una de estas enfermedades lisosomales. El camino es incluir estas enfermedades en el diagnstico diferencial de los sntomas comunes, que en muchos casos no se correspondern con estas dolencias minoritarias, claro, pero como tampoco respondern a otras. Pero es importante simplemente introducirlas en el diagnstico diferencial. En este sentido se ha avanzado mucho en las unidades de neonatologa, que es donde debutan muchas de estas patologas, y desde luego se ha avanzado mucho en la asistencia primaria tanto peditrica como de medicina general.
La primaria puede estar desbordada, pero mejores sistemas y mayor conocimiento simplifican el diagnstica.
Hay fecha y lugar para el siguiente simposio? La fecha, en principio, s, porque siempre mantenemos la idea de que sea en el ltimo fin de semana de noviembre. El lugar no est decidido, porque eso depende la estrategia tcnica. Siempre aparece como posible Madrid, porque hace tiempo que no se ha celebrado una reunin en esta ciudad, y hay que reconocer que logsticamente es muy cmodo para que la gente acuda y regrese fcilmente a sus lugares de residencia. Eso es importante en los tiempos actuales. Pero tambin estamos barajando la posibilidad de hacerlo en Andaluca, concretamente en la zona de Mlaga, donde hay tambin una poblacin entusiasta e importante y adems tampoco se ha hecho nunca. Pero est por decidir.
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FISIOLOGIA Y MORFOLOGIA EN LAS ENFERMEDADES LISOSOMALES Dr. Joaqun Carrillo Farga Rector del Instituto de Hematopatologa Mxico D.F. (Mxico)
El doctor Joaqun Carrillo explic en su intervencin la estrategia utilizada en el Instituto de Hematopatologa de Mjico, del que es Rector, para lograr el diagnstico precoz de las patologas lisosomales. Podemos aventurar el diagnstico en una sola tarde y a un coste mnimo asegur, pero hacerlo requiere una tcnica morfolgica impecable, seal durante su conferencia, que estuvo apoyada en la exposicin de numerosas fotografas microscpicas de clulas y tejidos relacionados con la histopatologa caracterstica de estas enfermedades. El doctor Joaqun Carrillo Farga ha reunido durante ms de 30 aos informacin e imgenes relacionadas con la biologa molecular, hematologa y abordajes prcticos de enfermedades tanto frecuentes como raras, en el Atlas Digital de Hematologa, una obra casi enciclopdica sobre aspectos morfolgicos de hematologa y la mejor actualmente disponible en el mundo. *** lo que es conveniente realizar un examen oftalmolgico cuando se padezca una enfermedad lisosomal ya diagnosticada. Los expertos aconsejan realizar una revisin oftalmolgica al menos cada 12 meses en MPS I y MPS VI, de modo que los oftalmlogos juegan un papel relevante en el seguimiento de este tipo de enfermos. Es interesante que un examen oftalmolgico puede contribuir a detectar precozmente la enfermedad de Fabry y la de MPS I, con un elevado ndice de sospecha cuando se observan signos biomicroscpicos especficos que caracterizan oftalmolgicamente estas dolencias. Si se desconoce esta posibilidad, la enfermedad ser invisible hasta que se manifieste en una etapa ms evolucionada. Por tanto, es importante dar a conocer este tipo de alteraciones a los oftalmlogos para que se les pasen los menos casos posibles. La semiologa oftalmolgica es diversa, pero en algunos casos es especfica, y eso puede ser muy til. La aportacin del oftalmlogo en el campo de las enfermedades lisosomales no es slo relevante para el control y tratamiento de pacientes diagnosticados, sino que puede ser decisiva para detectar a tiempo formas tratables, como Fabry y MPS I. *** experiencia en enfermedades minoritarias, pero hablar de 47 casos que hemos recopilado a lo largo de 16 aos en nuestro hospital. Nuestro hospital es un macro-servicio, en el que trabajamos 15 personas, aunque dentro de la ortopedia infantil en Espaa, somos minoritarios. Este momento soy presidente de la recin creada Asociacin Espaola de Ortopedia Infantil, que tiene 100 socios de toda Espaa. La correspondiente Asociacin de ortopedia de adultos agrupa a algo ms de 3.000 de traumatlogos de adultos. O sea que en el nmero de asociados tambin somos minoritarios. Cuando me adentr en el tema de las alteraciones ortopdicas en las MPS, me di cuenta de que los profesionales ven y tratan al paciente por un aspecto concreto, pero no como unidad completa y aqu tenemos un gran problema. No basta con tratar aisladamente un genu varo, un pie plano o una patologa de columna; es ms correcto preguntarse qu patologa ortopdica genera un determinado tipo de MPS. En este sentido, conviene conocer los datos siguientes: La incidencia de trastornos en la columna en nios con MPS es de un 56%. Las alteraciones ms frecuentes son las deformidades (50%). La ciruga es necesaria en casos con clnica neurolgica. Ciruga ms frecuente es la realizada a nivel de la columna cervical. La pseudo-artrosis puede ser una complicacin en estos pacientes. Las caractersticas radiolgicas pueden ayudarnos a diagnosticar estas patologas.
MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS EN LAS ENFERMEDADES LISOSOMALES Dr. Francios J. Goi Instituto Oftalmolgico de Barcelona
Las enfermedades lisosomales expresan signos oculares identificables, por
PROBLEMTICA TRAUMATOLGICA DE LAS MPS Dr. Rosendo Ullot Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica Hospital Sant Joan de Du Barcelona
En ortopedia infantil no tenemos gran
De todo lo tratado por los especialistas de ortopedia infantil, lo ms grave son las alteraciones de columna. Ortopdicamente intentamos que el paciente tenga las mnimas complicaciones posibles y mejore su calidad de vida. ***
PROBLEMTICA DIAGNSTICA DE LA CISTINOSIS Dr. Domingo Gonzlez Lamuo Unidad de efrologa y Metabolismo Infantil Servicio de Pediatra Hospital Marqus de Valdecilla Santander
Muchas veces hemos incluido un diagnstico diferencial o hemos trabajado con compaeros del servicio ante una distrofia grave, con la sospecha de una neuropata, pero pocas veces hemos hecho un diagnstico de este tipo. La cistinosis es una enfermedad metablica hereditaria rara cuya manifestacin fundamental es renal en su forma ms grave. Es una enfermedad peditrica que tiene manifestaciones iniciales en forma de neuropata. Un nio sano deja de ganar peso, presenta alguna distrofia grave y empieza a tener deshidrataciones o prdidas sanguneas que no podemos explicar. Probablemente ese es el problema grave en el diagnstico de la cistinosis. Es una enfermedad metablico-hereditaria autosmica recesiva que se caracteriza por tener niveles elevados de cistina intracelular en diferentes rganos y tejidos, y tiene una baja incidencia, de solo un caso por cada 100.000 personas. Constituye la causa ms comn de disfuncin tubular proximal
generalizada hereditaria (sndrome de Fanconi renal). Otras consecuencias de la enfermedad son una afectacin extra-renal en ojos (fotofobia, queratopata, ceguera retiniana); rganos endocrinos (hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipogonadismo masculino); enfermedades neuromusculares (miopata); alteraciones neurolgicas (epilepsia, deterioro mental, signos cerebelares y piramidales, episodios seudo-ictales [stroke-like]); y problemas gastrointestinales (enfermedad heptica, deficiencia pancretica exocrina). A la hora de realizar un diagnstico de cistinosis es clave tener en cuenta que se trata de una enfermedad de depsito lisosomal con afectacin multisistmica de predominio renal y ocular tratable. El pronstico depender de la edad de inicio del tratamiento con Cisteamina. Debe hacerse un diagnstico diferencial de tubulopata proximal en todos los retrasos de crecimiento con acidosis hiperclormica. Adems, se debe realizar un examen ocular para el seguimiento de proteinurias. Se debe cuantificar la cistina en leucocitos de sangre perifrica ante la sospecha de cistinosis (plasma y orina normal). Se debe realizar un diagnstico de sospecha clnico. ***
ENFERMEDAD DE FABRY Y CEREBRO Dr. Joan Montaner Servicio de eurologa Hospital Valle dHebrn. Barcelona
Si existe un ictus en una persona de mediana edad debemos pensar en la posibilidad de que se trate de una manifestacin de la enfermedad de Fabry. En Fabry, una enzima ligada al cromo-
soma X falla y ese dficit enzimtico se traduce en una acumulacin de lquidos, sobre todo en el endotelio. Segn donde se vayan acumulando estos lquidos, se producirn distintos sntomas tpicos de la enfermedad de Fabry. Me voy a centrar sobre todo en los problemas que provoca ese tipo de depsito en el funcionamiento del sistema nervioso central y del cerebro. La enfermedad es progresiva e implica un pronstico vital infausto. Por tanto, hay que sospechar y descartar o confirmar la enfermedad tan pronto como sepamos los sntomas. En la infancia son tpicas las crisis de dolor, acrosparesthesia, hipohidrosis, fiebre e intolerancia al fro y al calor. Cuando llega la adolescencia empiezan a aparecer angioqueratomas. En adultos, aparece la disfuncin renal, complicaciones neurolgicas, enfermedades cerebrovasculares, prdida auditiva, tinitus, Con los datos que tenemos, no podemos decir todava si los enfermos tratados con terapia sufren menos episodios de ictus y menos eventos cerebro-vasculares. Desde el mes de noviembre de 2006 hasta el de mayo de 2008 hemos tratado a un total de 145 pacientes. Las visitas se han realizado forma conjunta por un neurlogo y un genetista. Se han realizado pruebas diagnsticas y asesoramiento gentico. Como resultado hemos tratado a diez pacientes con el sndrome de Cadasil (4 familias), cinco con enfermedad de Fabry (4 familias), cinco con Rendu-Osler (2 familias). Adems hemos valorado a 14 pacientes con diseccin arterial, estableciendo un caso de diagnstico de Ehlers-Danlos
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tipo IV y tres sospechas pendientes de confirmacin molecular. *** que permite unir lo que queremos transportar con el transportador. *** progresin de la enfermedad. Pensamos que la terapia de reduccin de sustrato debe iniciarse tan pronto como los signos neurolgicos aparezcan por primera vez y no tratar a los pacientes asintomticos. La terapia debe ser aplicada cuando podamos mejorar o mantener la calidad de vida, pero no debe ser utilizado cuando el resultado es el de prolongar la agona. ***
LA NANOMEDICINA COMO NUEVA ESTRATEGIA TERAPUTICA PARA TRATAR ENFERMEDADES LISOSOMALES Dr. Sim Schwartz Centro de Investigaciones en Bioqumica y Biologa Molecular Hospital Vall dHebron. Barcelona
La nanomedicina permite disear nuevos sistemas de liberacin controlada de frmacos, protenas, y enzimas teraputicos a travs de lo que se conoce como target cell systems. Son sistemas desarrollados a nivel nanomtrico. Lo que hacemos es sintetizar a escala nanomtrica estos compuestos con el objetivo de mejorar el direccionamiento del tratamiento. Es decir, dirigir ese tratamiento de una forma especfica, a las clulas dianas que queremos tratar, procurar la mejor interaccin de esos compuestos dentro de esas clulas y, por supuesto, incrementar la eficacia de los compuestos. El caso al que me voy a referir es una terapia sustitutiva para la enfermedad de Fabry. La mayora de los nanotratamientos teraputicos tienen cuatro elementos fundamentales: - Un transportador que tiene la funcin bsica de transportar. - Un frmaco, una enzima, una protena o un pptido, que es transportado. - Un sistema de direccionamiento. Esto es lo que le da una especificidad a una clula o un tejido diana. - Un link o enlace, que es un sistema
TRATAMIENTO DE INHIBICIN DE SUSTRATO EN LAS ENFERMEDADES POR DEPSITO LISOSOMAL. El ejemplo de la enfermedad de Niemann Pick C Dra. Mercedes Pineda Servicio de eurologa Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
En la ponencia se presentan los resultados obtenidos en los ltimos aos por todos los equipos que han estado trabajando en la enfermedad. La enfermedad de Niemann Pick es autosmica recesiva y est producida por el problema de transporte del colesterol exgeno en relacin con dos genes (NPC1 y NPC2). En Espaa todos los pacientes registrados hasta ahora son de tipo NPC1. La patologa de estos pacientes consiste en el acmulo de clulas espumosas en la mdula sea con el histiocitos azul. Adems, en el hgado y en el bazo tambin tenemos acmulo de clulas con colesterol no esterificado, esfingomielina, glicolpidos y fosfolpidos. Pero en el cerebro que es lo que ms nos importa, se da un acmulo de glucolpidos, glucosilceramida, GM3, GM2, etctera. Al parecer, el medicamento Miglustat puede retardar la evolucin de la enfermedad y estabilizar el estado neurolgico. Es muy importante anticipar el momento del diagnstico y observar la
TRATAMIENTO ACTUAL EN LA ENFERMEDAD DE POMPE. Implicaciones del tratamiento precoz Dra. Myriam Ley Servicio de europediatra Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Las personas que sufren la enfermedad de Pompe normalmente empiezan a manifestar problemas cuando llegan a la consulta de neuropediatra. La enfermedad de Pompe es una dolencia de depsito lisosomial de origen gentico que se presenta con un espectro continuo de sntomas. Es decir, el paciente va empeorando progresivamente, pero la enfermedad empieza muy precozmente en su vida. De hecho, la mayora de las veces, no se sabe decir en el momento exacto en que empezaron los sntomas, puesto que se manifiesta como un espectro continuo. La enfermedad se produce por un dficit de la enzima glucosidasa cida (GAA) que se encuentra en los linfocitos y eso hace que se acumule glucgeno en msculos y otros rganos. Se conocen ms de 340 mutaciones registradas de la enfermedad, lo que hace
difcil ver cmo se comporta en el mbito clnico. Caractersticas de la enfermedad y aspectos a considerar: 1. La sintomatologa de la enfermedad se manifiesta como un espectro continuo de severidad inversamente proporcional a la edad de presentacin de la enfermedad. 2. El diagnstico temprano optimiza pronstico. 3. Es posible realizar un test diagnstico sencillo y accesible con la tcnica de gota de sangre seca. 4. La terapia de reemplazo aumenta la supervivencia y mejora las funciones motora y respiratoria. 5. Por ahora no tiene cura, pero el tratamiento detiene la progresin de la enfermedad. 6. Es fundamental abordar con rapidez el diagnstico antes que comience el deterioro. Por ahora, el objetivo es ganar tiempo mientras se encuentra un tratamiento definitivo, mejorando en lo posible la calidad de vida del paciente.
NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPUTICAS EN ENFERMEDADES GENTICAS Dr. Daniel Grinberg Catedrtico de Biologa Dpto. de Gentica. Facultad de Ciencias. Universidad de Barcelona
Las enfermedades lisosomales estudiadas por nuestro grupo son: Gaucher, Sanfilippo (A, B y C), GM1 (gangliosidosis, Morquio B), Maroteaux-Lamy, MSD, Niemann-Pick A/B, NiemannPick C, adems de otras, como enfermedad cardiovascular, osteoporosis, homocistinuria y sndrome de costello. Tambin estudiamos la Exostosis Mltiple Hereditaria y Opitz C. Las enfermedades lisosomales representan un grupo de ms de 40 enfermedades genticas distintas, causadas por defectos en hidrolasas lisosomales, protenas de membrana, transportadores. En su mayora son enzimas. Su deficiencia provoca la acumulacin de un substrato de lpidos, mucopolisacridos o oligosacridos.
Los tratamientos que aplicamos son: Terapia de sustitucin enzimatica (ERT). Terapia por reduccin del sustrato (SRT). Terapia por estimulacin mediante chaperonas qumicas (EET). Inhibidores que actan como chaperonas. Tratamiento con aminoglicsidos para las mutaciones de parada de la traduccin. Tratamiento con aminoglicsidos para las mutaciones de parada de la traduccin. Terapia gnica. Silenciamiento de genes mediante RNAs de interferencia (siRNAs). Las terapias utilizadas actualmente son exitosas para los casos no neurolgicos pero slo parcialmente para los neurolgicos. Se estn ensayando nuevas estrategias, algunas con resultados esperanzadores, pero todava no estn en condiciones de ser llevadas a la prctica clnica rutinaria.
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Hola testimonios
Buscar apoyos para desarrollar la vida de mi hija

reo que en parte es as, porque un da comenz a recibir el apoyo que iba necesitando en cada etapa de su vida, y espero que esos apoyos vayan evolucionando a la vez que sus necesidades cambien. Cuando naci, no hubo en principio sospecha por mi parte de que algo no fuese bien, salvo pequeos retrasos, y un soplo que se solucionara mas tarde o temprano, segn me decan los mdicos. Pero al ao, en una revisin de cardiologa le diagnosticaron el Sndrome de Williams.- De qu me estaban hablando? Jams escuche tal sndrome, y no recib ms informacin que un desagradable comentario que me desorient aun ms. Ahora reconozco que, en ese momento, necesitaba un apoyo que no tuve. Nadie se preocup de orientarme, de contestar mis preguntas, de calmar mi dolor. Mi instinto materno se encargo en ese momento de forma natural de ayudar a mi hija, pero yo saba que no era suficiente. Un da alguien tuvo el acierto
Paqui es una chica de 15 aos que tiene Sndrome de Williams. Su madre ve en ella mucho ms; el sndrome es slo una de las caractersticas de su hija. En ella ve una chica cariosa, simptica, alegre, con ganas de comprender y de moverse por el mundo que la rodea, disfrutando de cada momento.
de comentarme que haba asociaciones donde podra contactar con otros padres en circunstancias parecidas a las mas. Me envi a ASPAPROS (Asociacin de Personas con Discapacidad Intelectual en Almera); donde encontr el apoyo que yo necesitaba para m, y la ayuda para mi hija. Ella comenz estimulacin y yo tuve la oportunidad, a travs de la Escuela de Padres de conocer otras familias con experiencias y situaciones similares. Ahora ya si tena claro qu deba hace: buscar apoyos para mejorar la vida de mi hija. Por entonces, Paqui tena tres aos y posibilidad de ser escolarizada. No me lo pens dos veces, porque as recibira ms estimulacin, y tendra la oportunidad de normalizar su vida acercndose al mundo que la rodea. Me informaron que exista una Asociacin del Sndrome de Williams, y no dude un segundo en llamar, y as recib informacin ms especifica que me ayudo a entender todo el proceso de noches sin dormir, no comer, llorar sin parar, andar a los 22 meses, pipis nocturnos
hasta edad avanzada,....., adems de conocer que controles mdicos eran necesarios realizar para prevenir y cuidar su estado de salud. Actualmente y superadas las primeras necesidades infantiles entramos en una nueva y desafiante etapa, la adolescencia, con todo lo que ello implica para cualquier persona. Hemos dejado atrs sesiones de tratamiento, para dar
Es necesario concienciar a la comunidad que es trabajo de todos incluir a las personas con discapacidad intelectual.
paso a actividades que sean ms acordes con esta etapa de su vida, y en las que pueda adquirir habilidades sociales y de autonoma personal, adems de conseguir la mxima normalizacin posible. Paqui est escolarizada en un centro pblico normalizado con aula especfica, donde la integracin ha contribuido a desarrollar su capacidad social. En los ltimos aos ha realizado como cualquier nia actividades extraescolares tan diversas como baile, natacin en la piscina municipal, atletismo, msica, informtica, danza del vientre Muchas de estas actividades las continua realizando gracias A Toda Vela, asociacin cuya misin es defender el ocio de las personas con discapacidad en entornos comunitarios, favoreciendo as la inclusin social. Gracias a voluntarios
de la asociacin, ella actualmente sale cada sbado con un grupo de amigos al cine, de tapas, al teatro, al circo, de viaje teniendo el mismo ocio que las chicas de su edad que es fundamental para sentirse bien, ya que a vivir se aprende viviendo. Adems acude a una academia, donde realiza una sesin de musicoterapia, y ha comenzado con percusin que le encanta, porque la msica es una gran motivacin. Paqui ha ido evolucionando a un ritmo marcado por sus capacidades. Consciente de que se van superando etapas, y surgen otras con diferentes retos, hemos de seguir buscndole apoyo en nuestro entorno, y por mi parte sigo necesitando recibir ms informacin, asesoramiento y orientacin, para desde mi parcela de madre, evitar caer en la sobreproteccin que lejos de ayudarla, podra anularle como persona. Ha habido, hay y habr momentos muy duros ya que en muchas ocasiones no nos lo ponen fcil, porque Sociedad y Administracin tienen muchas asignaturas pendientes, para que nuestros hijos puedan ejercer sus derechos como cualquier ciudadano. Desde nuestra experiencia pienso que hemos avanzado mucho gracias al papel de las asociaciones, donde las familias debemos seguir manteniendo un papel activo y participativo, porque nadie conoce mejor a nuestros hijos y las dificultades del da a da. He tenido la suerte de ir tres aos a los campamentos de la ASWE. All pude comprobar que efectivamente el sndrome slo es una caracterstica ms de la persona, que hay mucho ms dentro de cada uno. Lo que tienen todos en comn es su pasin por la msica, una mirada que hipnotiza, y una sonrisa que transmite paz. Seguro que esto si os suena repetido en todos nuestros hijos. Es cierto que las personas con SW tienen muchas caractersticas en comn, pero la evolucin depende por supuesto de la naturaleza de cada cual y del entorno. Debemos potenciar la planificacin centrada en la persona, porque cada uno
es diferente y tiene sus propias circunstancias personales, por lo que no es bueno generalizar ya que corremos el riesgo de que la persona no desarrolle sus capacidades adecuadamente. Es importante, seguir trabajando para que celebremos jornadas, encuentros de familia y conferencias que den a conocer el sndrome y sus caractersticas, porque es necesario concienciar a la comunidad, que es trabajo de todos incluir a las personas con discapacidad intelectual en todos los aspectos; el educativo, laboral, atencin medica y la sociedad en general, ofreciendo informacin clara para que dejemos de ver miradas compasivas y comentarios de lastima, que en el fondo no nos ayudan. Es necesario desde las asociaciones apoyar a las familias, y ayudarles a entender y aceptar una situacin que es dolorosa en su principio, porque es una circunstancia que no se esperaba, y en muchos casos la informacin que se recibe a la hora del diagnostico no es la mas adecuada. Para el futuro, no puedo saber que necesitaremos porque el maana depende de hoy, pero si se que nuestros hijos necesitan el apoyo hasta el lmite de sus capacidades, y la ayuda desde el inicio de sus limitaciones, para ser as personas plenamente felices y con calidad de vida.
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Motor
Infiniti FX50 Limited Edition
Exponente del futuro

Es uno de los automviles ms sofisticados y avanzados que existen, ya que incorpora todas las soluciones tecnolgicas actualmente posibles en un vehculo de cuatro ruedas y ofrece un motor V8 con 390CV de potencia (velocidad mxima 250 km/h y de 0 a 100 km en 5,8 segundos).
on este automvil la firma japonesa Infiniti, extensin de gama alta de Nissan, apuesta por una concepcin todoterreno que compite directamente con el Porsche Cayenne, el BMW X5 o el Audi Q7. La tecnologa bluetooth logra la conectividad con telfonos mviles y la activacin por voz de los diferentes dispositivos del coche, lo que supone casi dialogar con el ordenador del vehculo para seleccionar todas las funciones imaginables: desde la bsqueda de una ruta en el navegador, contestar una llamada, o conectar la radio o el lector de CD.
Climatizador automtico de doble zona. Seis airbags. Asientos deportivos, calefactados y ventilados, regulables elctricamente y con respaldos ajustables. La puesta en marcha no requiere introducir ninguna llave sino slo pulsar un botn. La tecnologa Intelligent-Key, permite el acceso, la apertura remota del cap del maletero y la puesta en marcha. Adems los elevalunas elctricos en las cuatro puertas, con cierre automtico estn vinculados a la Intelligent-Key. En la pantalla de la consola central, al poner la marcha atrs, una cmara de video nos muestra en color la parte posterior como ayuda al aparcamiento, pero adems podemos ver una representacin del automvil desde un plano vertical. El cambio automtico es secuencial de siete velocidades con levas de magnesio. El motor es de gasolina de 5,0 li-
tros, con traccin integral. Asimismo, el programa electrnico de estabilidad monitoriza constantemente la direccin y la frenada e interviene cuando es necesario para garantizar la seguridad. La direccin asistida vara en funcin de la velocidad. Y en el exterior, la pintura autoreparable scratch Shield restaura los pequeos araazos al calentarse. El depsito de combustible alberga hasta 90 litros, con un consumo medio de 13 litros cada 100 km (urbano de 18,9 y extraurbano de 9,8). De esta versin Limited Edition slo se han fabricado 100 vehculos para toda Europa, con acabado a mano individualizado.

Número 4 ER

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