Introduccin al soporte vital. El paro cardiaco.

Generalidades y algoritmos de actuacin

Curso dirigido a profesionales sanitarios Noviembre 2011

Dr. Manuel Alberto Urrutia Rodrguez

Mdico de urgencias en Atencin Primaria
Unidad Medicalizada de Emergencia (U.M.E) 7.3

Generalidades y conceptos
Paro cardiorespiratorio (PCR).
Es el cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin en un individuo previamente sano o con ausencia de factores que pudieran determinar su muerte. Existe el concepto aislado de paro respiratorio que se dene como la ausencia de respiracin espontnea en un individuo que mantiene el latido y la circulacin. Es importante diferenciar el concepto de PCR de muerte que se dene como aquella situacin en la que hay un cese de las funciones vitales de un individuo siendo ya irreversibles. La muerte puede ser la evolucin nal de una PCR, aunque suele ser el estado nal de determinadas enfermedades o procesos terminales, como por ejemplo, el cncer o la propia vejez natural.

Resucitacin cardiopulmonar (RCP).

Es el conjunto de maniobras que se aplican sobre una situacin de PCR con el objeto de sustituir primero e intentar restaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. No se debe confundir este concepto con el de resurreccin, que sera revertir las funciones vitales de un organismo con muerte biolgica, lo cual no existe desde el punto de vista de la medicina (se reaniman paros, no cadveres). La RCP puede ser de dos tipos: bsica, cuando se emplean maniobras sencillas

Fig.3. RCP Bsica y avanzada

sin requerir ningn tipo de instrumental sanitario, o avanzada, que precisa ya del uso de personal e instrumental sanitario.

Testigo y reanimador de la PRC

Es cualquier ciudadano que presencia una PCR. Este testigo es el que puede iniciar las maniobras de RCP bsica en los primeros minutos (reanimador). Se incluye en este concepto cualquier persona con independencia de si es sanitario o no.

Soporte vital (SV)

Constituye un concepto ms amplio que el de la RCP, porque se incluyen una serie de maniobras, no solo destinadas a revertir el PCR, sino a tratar de evitarlo en determinadas situaciones que puedan conllevar a la muerte del individuo. Dependiendo de si se emplean maniobras sencillas o instrumental sanitario especco, se divide en soporte vital bsico (SVB) o avanzado (SVA). En las maniobras de SVB se incluyen, aparte de la RCP bsica, las destinadas al manejo de la obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) o el control momentneo de las hemorragias externas, mediante la compresin directa del punto de sangrado y la aplicacin de torniquete en miembros amputados (Fig.4). Intermedio entre el SVB y SVA existe el soporte vital

instrumental (SVI), un concepto ms arbitrario que real que supondra la realizacin de maniobras bsicas de SV pero con ayuda de cierto material sanitario sencillo (mascarillas faciales, gafas nasales, ventilacin con amb,etc) y llevado a cabo por personal sanitario no entrenado en tcnicas de SVA.

Fig.4. Diferentes tcnicas de SVB y SVA

Sistema de emergencia mdicas (SEM)

Se dene como la organizacin sanitaria encargada de atender determinadas situaciones de emergencia extrahospitalaria, entre ellas el PCR. Todo testigo de PCR,a parte de iniciar las maniobras de RCP bsica, debe alertar a este sistema para facilitar el traslado, al lugar de los hechos, de los profesionales sanitarios entrenados que continuarn el manejo del PCR. La alerta al SEM se realiza a travs de la llamada telefnica al centro coordinador de urgencias (CCU) marcando el nmero de telfono 112 (061 en algunas comunidades autnomas). Este nmero de telfono se encuentra implantado en todo el territorio nacional y europeo,

pudindose marcar desde cualquier telfono jo o mvil, siendo de cobertura universal y gratuita. En nuestra comunidad autnoma de Extremadura el CCU se encuentra situado en Mrida, desde donde se coordina de forma integrada todos los recursos sanitarios y no sanitarios, para la actuacin de todas las situaciones de emergencia ocurridas en la totalidad del territorio autonmico.

Cadena de supervivencia
Representa el conjunto de acontecimientos secuenciales y encadenados que tienen lugar desde que un individuo sufre una PCR hasta que es asistido por el personal sanitario. Es un concepto establecido desde el ao 2005 en las recomendaciones internacionales y que pretende reforzar la importancia de actuar de una forma coordinada y protocolizada con el n de mejorar la supervivencia del PCR. Bsicamente la cadena de supervivencia consta de 4 eslabones: 1.Reconocimiento del PCR y alerta al SEM.

2.RCP bsica. 3.Desbrilacin semiautomtica. 4.Soporte vital avanzado. Los tres primeros eslabones pueden ser realizados por los testigos de la PCR, adecuadamente entrenados para ello. Es importante recalcar que el tercer eslabn constituye la llave de la supervivencia porque el

pronstico de la PCR mejora sustancialmente si el testigo es capaz de llevar y manejar un DESA a la vctima antes de la llegada de la asistencia sanitaria. En las recomendaciones del ILCOR 2010, el cuarto eslabn se ha subdividido en dos: SVA y Cuidados PostResucitacin (CPR). Esta divisin obedece a la necesidad de diferenciar las actuaciones de soporte vital realizadas, por un lado por personal sanitario de urgencias hospitalarias y extrahospitalarias y por otro por personal de las unidades de cuidados intensivos hospitalarias donde se realizan de forma mas precisa los CPR. No obstante estas medidas pueden ser realizadas indistintamente por uno u otro equipo, en virtud del material disponible y experiencia del personal sanitario.

Cadena de supervivencia segn recomendaciones ILCOR 2010

Importancia del PCR

El paro cardaco (PCR) constituye un problema de salud pblica en nuestro pas. Se calcula que en Espaa aproximadamente existen ms de 24,500 casos de PCR al ao lo que equivale a una media de un caso cada 20 minutos, siendo sta cifra 4 veces superior a la producida por los accidentes de trco. El 60% de los paros cardacos extrahospitalarios se producen en presencia de testigos y el 75% ocurren en domicilio. El sndrome coronario agudo es la etiologa mas frecuente en la mayora de episodios de PCR, representando el 80%. Se calcula que en el 50% los casos de muerte sbita hay un evento coronario agudo. La brilacin ventricular es la arritmia mas frecuente durante los primeros minutos de un PCR (85% frente al 15% asistolia) (Fig.5).

9% 40% 60% 73% 18%

20%

80%

PCR presenciados PCR no presenciados

Domicilio Lugares pblicos Otros

Fig. 5. Datos estadsticos del PCR

Sndrome coronario Otras

El pronostico y la supervivencia del PCR depende de varios factores. Habitualmente la presencia de enfermedades coronarias y de los factores de riesgo cardiovascular, determinan un mayor riesgo de sufrir un PCR, que condiciona adems las posibilidades de recuperar el ritmo espontneo. Sin embargo la supervivencia viene ms condicionada por la prematuridad y calidad de las maniobras de RCP y SV. De esta manera sino se consigue revertir y actuar en los primeros minutos del PCR, la supervivencia va descendiendo exponencialmente a raz de un 7-10% por minuto, de forma que por encima de los 10-15 minutos, las posibilidades de recuperacin son mnimas (Fig 6). Es importante, por esta razn que los primeros testigos del PCR sean capaces de alertar al SEM e iniciar las maniobras de RCP bsica y si es posible aplicar el DESA si est disponible.

100 % de supervivencia 75 50 25 0 0 2 7 10 Tiempo en minutos Fig. 6. Supervivencia del PCR

Consideraciones ticas de la RCP.

Como se ha explicado anteriormente las maniobras de RCP van destinadas a revertir una situacin de paro cardaco, por lo que se consideran medidas de primeros auxilios destinadas a salvar una vida; sin embargo es importante diferenciar otras situaciones en las cuales no estaran estas maniobras, como es el caso de personas que fallecen de muerte natural o enfermedades terminales conocidas, lo que supondra la prolongacin innecesaria de una situacin de agona. Por esta razn es importante que los familiares de personas con enfermedades cardacas o de otro origen que puedan tener un alto riesgo de PCR, establezcan de acuerdo con el mdico de atencin primaria y el propio paciente de forma previa, la redaccin (si se encuentra disponible), de las rdenes de no reanimacin o los llamados testamentos vitales. As mismo, una vez que se inicia la RCP en una vctima de paro las maniobras se podrn suspender cuando el reanimador es informado de una situacin de enfermedad terminal e irreversible. De la misma forma se considera razonable suspender las maniobras cuando el tiempo de PCR supere los 25 o 30 minutos antes de la llegada de la asistencia

sanitaria, ya que por encima de ese tiempo las posibilidades de recuperacin son prcticamente nulas. No obstante, se debe tener en cuenta que, si en los 10 primeros minutos no hay acceso a un DESA, las probabilidades de sobrevivir son escasas.

Recomendaciones ILCOR 2010. Organismos e instituciones

La secuencia de actuacin ante el paro cardaco, tanto para reanimadores legos como profesionales sanitarios, se ha establecido de acuerdo a una pautas protocolizadas y consesuadas por expertos internacionales de instituciones y organismos, encargados de revaluar los resultados de supervivencia del PCR y la aplicacin de las medidas de resucitacin. Estos organismos se renen cada 5 aos en un comit internacional, el ILCOR, el cual agrupa a expertos de todo el mundo, donde se discuten y tratan todos los aspectos relacionados con el PCR y las medidas de RCP, evaluando de los resultados acaecidos en los aos previos. De esta manera determinan si las medidas aplicadas son efectivas o no en trminos de supervivencia, aplicando las correspondientes modicaciones en los algoritmos de actuacin. Dentro de ese comit existen dos grandes organismos la American Heart Association (AHA) y el European Resuscitacion Council (ERC) que se encargan, de acuerdo con los protocolos establecidos en el ILCOR, de publicar las recomendaciones en manuales para su enseanza a la poblacin general y a los profesionales sanitarios. Hay que tener claro que estas recomendaciones son simplemente una gua que ayuda al reanimador a realizar una adecuada actuacin ante una situacin de posible PCR, basandose en la mejor evidencia cientca disponible. No obstante las actuaciones pueden ser modicadas y adaptadas segn las circunstancias especiales de cada pas o del entorno donde se produce el PCR.

En Espaa, la mayor parte de las guas de RCP se basan en las recomendaciones del ERC y son distribuidas y aplicadas por la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en el llamado Plan nacional de RCP. Bajo este plan se regula y coordina la implementacin y enseanza de las tcnicas de resucitacin a travs de cursos dirigidos (tanto de presencia fsica u on-line) a determinados sectores y profesionales implicados en la atencin de emergencias. No obstante estos organismos inciden en la importancia de extender cada vez la enseanza de la RCP a la poblacin general, al considerarse clave la actuacin de los primeros testigos en el PCR. A lo largo de los ltimos aos se han publicado numerosas guas de RCP que han ido sufriendo modicaciones cada 5 aos a medida que los expertos reunidos en el ILCOR, establecen nuevas pautas de actuacin. Actualmente estan en vigor las recomendaciones del ao 2010 que ha introducido pequeas modicaciones con respecto a las del 2005 en todas las reas de SVB y SVA. En el siguiente recuadro se detallan las ms signicativas:
SVB: RCP guiada por telfono desde el SEM Modicacin de la cadena de supervivencia en adultos y peditrica En RCP peditrica se aumenta a 2 minutos el tiempo de las maniobras antes de alertar al SEM En PCR no presenciada no es necesario los 2 minutos de RCP previa a la desbrilacin Menor enfasis del golpe precordial y de la IOT precoz Supresin de la atropina en el algoritmo de ritmo no desbrilable Supresin de la va endotraqueal como medio de administracin de frmacos Reintroduccin de la secuencia de 3 descargas consecutivas en ciruga cardaca y cateterismo En el SCA, modicaciones en el manejo del O2, nitroglicerina. Mayor enfasis en la importancia de la trombolisis precoz (farmacolgica y ACTP) Importancia de administar CPR de calidad los mas temprano posible Importancia de la capnografa y ecocardiograa en el SVA Uso mas seguro y probable del DESA en lactantes < 1 ao RCP neonatal: manejo seguro de los tubos endotraqueales con baln. Demorar un minuto la ligadura del cordn umbilical tras el parto.

SECUENCIA DE ACTUACIN UNIVERSAL DE RCP BSICA

Las recomendaciones internacionales del ILCOR establecen de forma clara la importancia de una actuacin inmediata ante la sospecha de PCR presenciada por un testigo. Cada minuto de demora supone un descenso importante en las probabilidades de supervivencia de la vctima. Las nuevas recomendaciones establecidas desde el ao 2005 han simplicado al mximo los algoritmos de actuacin y su secuencia con el n de facilitar la actuacin por primeros testigos legos, eliminando las diferencias de actuacin tanto en adultos como en nios.

Algoritmo universal de SVB de la SEMICYUC

Siguiendo el principio de la cadena de supervivencia el algoritmo de RCP bsica establece de forma secuencial una serie de pasos que se deben realizar de forma ordenada, ya que cualquier alteracin en los eslabones de actuacin puede alterar signicativamente la calidad de las maniobras de RCP.

Valoracin de escenario
Cuando presenciamos un desmayo sbito o cada al suelo de una persona, debemos asegurarnos primero que el escenario en el que actuamos sea seguro. Por esta razn antes de actuar debemos valorar la posibilidad de trasladar a la vctima hacia un lugar donde poder llevar a cabo las maniobras de resucitacin de forma segura.

Comprobar el nivel de conciencia

Debemos comprobar que la vctima tumbada en el suelo est realmente inconsciente. El testigo debe acercarse y preguntarle qu le ocurre? ,se encuentra bien?, con voz sucientemente alta y sacudirlo suavemente en los hombros. Nos podemos encontrar con dos situaciones: Vctima consciente. Si responde debemos

Se encuentra bien?

dejar a la vctima en la posicin en la que la encontramos, intentar saber que le ocurre, prestarle ayuda y alertar al SEM (112/061) si fuera preciso. Hay que revaluar a la vctima continuamente hasta la llegada de la asistencia mdica. Vctima inconsciente. Si no responde gritaremos pidiendo ayuda con el objeto de

conseguir ms posibles reanimadores que nos ayuden en la RCP y pasamos al siguiente eslabn

Apertura de la va area
Se entiende como va area el trayecto anatomofuncional que sigue el aire desde la nariz y la boca hasta los pulmones durante el proceso de respiracin. Es un concepto ms bien funcional porque dentro de ese espacio se incluye localizaciones anatmicas mltiples como la faringe, traquea, laringe, etc. En una vctima inconsciente hay una prdida generalizada del tono muscular con la consecuente cada de la lengua hacia atrs provocando obstruccin de la va area. Por esta razn la primera maniobra en la RCP que debemos hacer es abrir la va area. La forma ms sencilla de hacerlo es mediante la maniobra frente-mentn: con la vctima colocada hacia arriba apoyamos una mano sobre la frente para echar la cabeza hacia atrs y extender el cuello; con el dedo ndice y medio de la otra mano elevamos el mentn.

Valoracin de la respiracin

VER

OR

SENTIR

Tras abrir la va area, debemos comprobar a continuacin si la vctima respira o no, para lo cual acercaremos nuestra cara a la cabeza de la vctima y aplicamos la tcnica VER-OIR-SENTIR: VER si el pecho se mueve. OIR las respiraciones acercando nuestro odo a su boca. SENTIR las respiraciones en nuestra mejilla. Si disponemos de gafas podemos comprobar si stas de empaan al acercarlas a su boca. Tras esta comprobacin podemos encontrar dos situaciones: Vctima respira. Se proceder a colocarla en la posicin lateral de seguridad o de recuperacin (Fig. A).
1. Primero se alinean sus brazos y piernas. 2. Colocamos el brazo ms cercano a nosotros en ngulo recto con la palma de la mano hacia arriba. 3. Cruzamos el brazo contrario sobre el pecho, descansando el dorso de la mano sobre la mejilla de la vctima. 4. Flexionamos la pierna y la rodilla del lado contrario apoyando rmemente el pie sobre el suelo. 5. Sostenemos con nuestros brazos el hombro y la rodilla exionada girando en bloque a la vctima hacia nosotros. A continuacin alertaremos al SEM. Si slo hay un testigo

Fig.A. POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD

dejar momentneamente a la vctima para ir a buscar ayuda. La vctima se mantendr en esta posicin hasta que llegue la ayuda cualicada. Cada cierto tiempo revaluaremos y se cambiar la posicin al lado contrario cada 30 minutos.

En muchas ocasiones las vctimas de PCR inicialmente pueden tener respiraciones agnicas ocasionales (gasping), que no se deben confundir con la respiracin normal. En ese caso actuaremos como en el siguiente apartado. Vctima no respira. Dejamos a la vctima boca arriba y alertaremos inmediatamente al SEM(112) antes de iniciar el masaje cardaco.

Inicio de masaje cardaco/compresiones torcicas.

Tras alertar al SEM, se inicia sin demora la maniobra de masaje cardaco o compresin torcica, ya que est demostrado que, cuando ms precozmente se inicie, mayor es la supervivencia de la vctima. El objetivo de esta maniobra consiste en aplicar desde el exterior, una fuerza que realiza un bombeo pasivo del corazn y que permita movilizar la sangre y la reserva de oxgeno hacia los tejidos. Esta maniobra se ha simplicado mucho en las ltimas recomendaciones para facilitar su aplicacin por testigos no entrenados, sustituyendo la antigua recomendacin basada en la localizacin del punto de masaje. Las compresiones torcicas se realizan de la siguiente manera: 1. Primero se desnudar el pecho de la vctima, si es posible.

2. Colocamos el taln de nuestra mano dominante en el centro del pecho y a continuacin colocamos la otra mano sobre la anterior entrecruzando los dedos hacia arriba, evitando que stos toquen las costillas. 3. Con las manos en esa posicin, colocaremos nuestros brazos alineados y perpendicular al pecho de la vctima. 4. Se iniciarn las compresiones cargando todo nuestro peso sobre el pecho de la vctima sin doblar los brazos. Las compresiones deben ser enrgicas, facilitando la relajacin del trax de la vctima a un ritmo de 100 compresiones por minuto.

Respiracin boca a boca o ventilacin de rescate.

Una vez que hemos hecho las 30 compresiones torcicas procederemos a realizar 2 insuaciones boca a boca de rescate, para lo cual volveremos a realizar la maniobra frente-mentn, anteriormente citada, inhalamos aire y los introducimos en la boca de la vctima sellando de forma correcta nuestra boca sobre la suya, para evitar fugas. Debemos comprobar si las ventilaciones son ecaces observando los movimientos del pecho.

Ciclo masaje-ventilacin.
Segn las ltimas recomendaciones el mejor ciclo aconsejado para obtener una RCP de calidad es de 30 masajes por cada 2 ventilaciones. Las maniobras sern ms efectiva si existen dos reanimadores, los cuales, de forma coordinada, se intercambiarn en el masaje y la ventilacin para evitar la fatiga y agotamiento. Este ciclo de masajeventilacin se continuar hasta que:

La vctima responda o recupere la conciencia. Llegue la asistencia sanitaria. Exista agotamiento del/de los reanimadores.

30/2

Consideraciones especiales de la RCP bsica.

Vctima con sospecha de lesin o trauma. Si existen evidencias o signos de una posible lesin de cabeza o cuello, la maniobra frente mentn se debe sustituir por maniobras alternativas que impidan la hiperextensin del cuello con el consecuente riesgo de dao a la mdula espinal (maniobra de traccin mandibular o triple maniobra). Estas maniobras slo se harn si existe entrenamiento en ellas. Ante la duda prevalece la va area sobre la lesin de cuello, por lo que actuaremos con la maniobra frente-mentn. Hemorragias externas. Una situacin especialmente grave es encontrarnos a vctimas conscientes o inconscientes que respiran adecuadamente y que presentan alguna hemorragia externa exsanguinante con peligro para su vida. En este caso, adems de alertar al SEM se proceder a parar la hemorragia comprimiendo la zona de sangrado con el material ms adecuado que tengamos a mano (trozo de ropa, pauelo,etc) No es recomendable la aplicacin de los torniquetes por encima del punto de sangrado, debido al peligro

de dejar sin circulacin el miembro afectado, salvo amputacin del mismo. RCP con slo masaje cardaco. Aunque la mejor tcnica de RCP es la combinacin de masaje y ventilacin, las actuales recomendaciones dejan libre eleccin al reanimador sobre la conveniencia o no de realizar respiracin boca-boca a vctimas desconocidas ante el temor de contagio de enfermedades infecciosas. De esta forma el reanimador seguir haciendo slo compresiones torcicas a ritmo de 100 por minuto hasta el nal de la RCP. Los estudios clnicos realizados han demostrado que la incidencia de contagio es muy pequea. Vctimas de ahogamiento o congelacin (hipotermia). La RCP bsica generalmente se suspende a los 15-20 minutos de su inicio si no existe respuesta o llegada de asistencia sanitaria. No obstante en el caso de vctima ahogadas o sometidas a enfriamiento externo por congelacin, la RCP se puede prolongar incluso hasta 1 hora debido al efecto protector que ejerce la hipotermia sobre el organismo, en especial el cerebro, lo que nos permite alargar las maniobras.

ACTUACIN EN EL OVACE.
La obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) constituye una situacin de peligro potencial que puede desencadenar a corto plazo una PCR. Habitualmente se produce por cuerpos extraos de cualquier origen (trozos de alimentos, canicas, tierra, metal, etc.) que se introducen inadecuadamente sobre la laringe o la trquea provocando la obstruccin parcial o total a la entrada y salida de aire, conduciendo a una situacin de asxia. Los testigos

presenciales deben actuar sobre la vctima de forma inmediata aplicando las maniobras de desobstruccin de la va area que tienen como objetivo fundamental liberar las obstruccin que provoca el cuerpo extrao y no su expulsin hacia el exterior. Cuando se mete el cuerpo extrao se desencadena inmediatamente un mecanismo de defensa que es el reejo de la tos para tratar de expulsarlo hacia el exterior. Por eso las vctimas de atragantamiento presentan una tos fuerte y dicultad para respirar. Ante esta situacin los testigos deben valorar dos situaciones: A. OVACE con tos ecaz. La vctima se encuentra atragantada, tosiendo de forma continuada, pero respirando adecuadamente. En este caso se debe seguir animando a la vctima a que tosa lo ms fuerte posible, ya que es el mejor mecanismo para expulsar el cuerpo extrao, hasta que la vctima respire con dicultad o pierda el conocimiento. B. OVACE con tos inecaz. Cuando la tos no es capaz de expulsar el cuerpo extrao se puede producir una obstruccin total de la va area, dicultando la respiracin de la vctima, lo cual observaremos como se lleva las manos al cuello, de repente deja de hablar o bien se pone rojo azulado, ante esta situacin se aplicarn las maniobras de desobstruccin siguientes: 1. Golpes en la espalda. Nos colocamos detrs de la vctima, situamos nuestra mano y brazo dominante sobre el abdomen e inclinamos su cuerpo hacia adelante. Con la otra mano realizamos golpes enrgicos en la parte media de la espalda hasta un total de

5. Despus de cada golpe se debe comprobar si el cuerpo extrao ha sido expulsado, no hay que esperar a la secuencia total. 2. Compresiones abdominales (maniobra de Hemlich). Si tras la anterior maniobra no se logra expulsar el cuerpo o desobstruir la va area, permaneciendo colocados detrs de la vctima, situaremos una mano con el puo cerrado sobre el abdomen de la vctima, a nivel de la boca del estmago. Colocamos la otra mano justo encima de la anterior y en esta posicin iniciaremos compresiones fuertes hacia atrs y hacia arriba hasta un total de 5. El objetivo de esta maniobra se basa en provocar un aumento de la presin en el interior del trax, facilitando el desplazamiento del cuerpo extrao hacia arriba. Ambas maniobras se realizarn de forma intercalada hasta que la vctima haya expulsado el cuerpo extrao, o bien pierda el conocimiento. C. OVACE con vctima inconsciente. En el caso que las anteriores maniobras fracasen y la obstruccin sea completa, la vctima queda sin respiracin y por lo tanto pierde el conocimiento. En esta situacin se colocar a la vctima en el suelo boca arriba y se aplicarn las mismas maniobras de RCP bsicas anteriormente comentadas (30 compresiones/2 ventilaciones) teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Las compresiones torcicas se harn a un ritmo menor y dirigiendo las manos en sentido hacia arriba, aplicando una mayor fuerza para tratar de empujar el cuerpo extrao hacia arriba. Para ello es aconsejable colocarse a horcajadas encima de la vctima.

Antes de iniciar cada ventilacin boca a boca, comprobaremos si se visualiza el cuerpo extrao en la boca de la vctima, procediendo a su extraccin mediante la maniobra de barrido digital que consiste en introducir un dedo de nuestra mano en forma de gancho por una de las comisuras de la boca, desplazndolo por la boca hacia el lado contrario para arrastrarlo al exterior. Esta maniobra nunca se realizar a ciegas sin ver el cuerpo extrao, por el peligro de desplazarlo ms hacia adentro y agravar el problema que tratamos de solucionar. En las ventilaciones de rescate debemos comprobar si el pecho de la vctima se eleva con cada respiracin. En caso contrario recolocaremos la va area hasta encontrar la posicin ms adecuada que permita la entrada de aire hacia el interior. Se alertar lo antes posible al SEM para el traslado de asistencia cualicada al igual que en la situacin de PCR.

RCP BSICA EN LA INFANCIA. DIFERENCIAS CON EL ADULTO

Las recomendaciones internacionales del ILCOR han simplicado, al mximo, la secuencia de actuacin para adaptarla a todas las edades, de manera que un reanimador lego puede aplicar el algoritmo de adultos en nios, con independencia de su edad. No obstante, existen una serie de diferencias y consideraciones pequeas en la RCP infantil que debemos tener en cuenta para mejorar la supervivencia y la calidad de vida posterior. Edades peditricas. A efectos de reanimacin se consideran tres edades en la infancia: 1. Neonato. Es el recin nacido durante el primer da de nacimiento. 2. Lactante. Desde el primer da hasta el primer ao de vida. 3. Nio. Desde el ao de edad hasta la adolescencia (14 aos). Causa y supervivencia de la PCR infantil. Generalmente la supervivencia en la infancia es menor que en los adultos, sobretodo en el primer ao de vida. Al contrario que en la edad adulta, la causa fundamental de PCR es de origen respiratorio, bien de forma accidental (por atragantamientos) o por enfermedades pulmonares de nacimiento. Esto determina un leve cambio en la secuencia de RCP, como veremos ms adelante. En lactantes, una causa importante de PCR es el llamado sndrome de muerte sbita, de alta incidencia en muchos pases europeos (Espaa ocupa el cuarto lugar). Va area y ventilaciones iniciales de rescate. Tras comprobar que el nio esta inconsciente y no respira, a diferencia del adulto, no se inicia masaje cardaco, sino que se comienza con 5 respiraciones bocaboca o boca-boca/nariz (lactantes), ya que el fallo respiratorio es la causa fundamental. La tcnica es similar a la de adultos teniendo en cuenta que la maniobra frente-mentn debe hacerse mas ligera, tanto mas pequeo sea la vctima, debido al diferente tamao y proporcin de su cabeza, sobretodo en lactantes. Se precisa al menos 2 insuaciones efectivas, por lo que se debe observar bien el pecho del nio para ir variando la maniobra de apertura y recolectando la cabeza. En lactantes se aconseja inicialmente dejar la cabeza en posicin neutra (posicin de olfateo).

Tcnica del masaje cardiaco. Debido a la menor contextura corporal, el masaje cardiaco se debe adaptar a la edad y la constitucin fsica. En nios pequeos el masaje se realiza con una sola mano. Sino sabemos la edad y su constitucin es grande podemos usar las dos manos al igual que en la edad adulta. En lactantes se usa los dos dedos de una mano (por lo general el segundo y el tercero) presionando sobre el tercio inferior del pecho a la altura del hueso esternn. La compresin debe suponer un tercio del dimetro torcico, permitiendo la relajacin. Si hay dos reanimadores se puede realizar el masaje usando las dos manos: abarcamos el pecho del lactante con ambas manos, haciendo coincidir los dos pulgares en la parte inferior y realizando la compresin de forma sincronizada. RCP durante dos minuto antes de alertar al SEM. Otra diferencia fundamental con la RCP adulta es que antes de alertar a los servicios de emergencia, se aconseja realizar 1 minuto de masaje/ventilacin en ciclo de 30/2, debido al peor pronstico de la PCR infantil. Existe una excepcin y es el colapso sbito en nios con enfermedades cardacas conocidas, en cuyo caso se comenzara con el masaje cardiaco realizando la misma secuencia de la edad adulta. En lactantes y nios de constitucin pequea se puede trasladarlos al centro sanitario ms cercano a medida que aplicamos las maniobras de reanimacin.

OVACE peditrico. En nios mayores de un ao las tcnicas de desobstruccin son similares a la edad adulta, teniendo en cuenta que debemos adaptarnos a la altura del nio, arrodillndonos por detrs de ellos para conseguir la misma efectividad. En lactantes el OVACE supone una situacin de alto riesgo vital, por la facilidad y frecuencia de introduccin de objetos pequeos (juguetes, frutos secos,etc) o bien por administrar alimentos mal triturados no acondicionados a su masticacin. Adems los lactantes no tienen la capacidad de realizar una tos efectiva, por lo que se debe actuar inmediatamente siguiendo secuencia de tos inecaz expuesta en el anterior captulo. La tcnica diere con la edad adulta en lo siguiente:

Tras comprobar los signos de atragantamiento (tose y respira con dicultad), colocaremos al lactante boca abajo sobre nuestro brazo no dominante extendido hacia abajo, apoyado sobre nuestra pierna. Con los dedos indice y anular podemos abrir la boca para facilitar la expulsin del cuerpo extrao. Con el otro brazo dominante golpearemos en medio de la espalda de forma enrgica sin brusquedad, utilizando el taln de nuestra mano. Se realizaran hasta un total de 5 golpes. Si la anterior maniobra no logra expulsar el cuerpo, giraremos al lactante boca arriba apoyandolo sobre el brazo contrario en extensin, apoyando su cabeza sobre la palma de la mano. En esta posicin se procede a realizar compresiones torcicas en el mismo punto del masaje cardiaco (tercio inferior del esternn) a un ritmo menor y con mayor intensidad. No se realiza las compresiones abdominales o maniobra de Hemlich, a diferencia de los adultos, por el peligro de daar los rganos internos debido al menor volumen abdominal. Se realizar hasta un total de 5 compresiones. En todo momento se vigilara si el lactante presenta el cuerpo en la boca por lo que lo sacaremos mediante la maniobra de barrido digital.

Tras la aplicacin de las maniobras de desobstruccin los nios, en especial los lactantes, deben ser valorados por un mdico por el mayor riesgo de presentar lesiones internas. En caso de que las maniobras no resulten efectivas y el lactante/nio pierda el conocimiento se aplicar la secuencia de RCP bsica, ya comentada. La PCR infantil es mucho menos frecuente que en los adultos pero se correlaciona con unos menores ndices de supervivencia, incluso con la aplicacin de medidas sanitarias avanzadas. Por esta razn la mejor estrategia en edades infantiles se basa en la aplicacin de una serie de medidas de prevencin que todos los adultos deben tener en cuenta cuando son responsables de nios menores y lactantes.

ALGORITMO DE SVA
El manejo del PCR por personal sanitario entrenado incluye una serie de tcnicas que tienen como objetivo optimizar las maniobras de RCP iniciadas por los primeros testigos o bien aplicarlas desde un principio en el caso de que suceda en un centro sanitario. Estas medidas tienen como objetivo clave: Restaurar el latido y circulacin lo antes posible mediante la aplicacin de las compresiones torcicas y la desbrilacin Manejo ptimo de la va area mediante dispositivos especcos (canula de Guedel) y la intubacin endotraqueal o dispositivos supraglticos alternativos en caso de va area dicil. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin (mascarilla con Amb, ventilacin, mecanica) Asegurar una va de administracin de frmacos, siendo de primera eleccin, las venas perifricas y la va intrasea de segunda eleccin. Las vas venosas centrales son de eleccin a nivel extrahospitalario, pero se necesita personal entrenado. La va endotraqueal (LANA) ha dejado de ser til en las nuevas recomendaciones 2010. Aplicar desde el inicio las medidas de CPR una vez restaurado el ritmo cardaco y la circulacin.

ALGORITMO DE SVA

Manejo inicial
Tras comprobar que el paciente est inconsciente y no respira adecuadamente se deben iniciar las maniobras de RCP sin demora. La comprobacin del pulso carotdeo (adultos) o braquial (lactantes) no debe superar los 10 segundos ni retrasar el inicio de estas maniobras. Es importante la organizacin en equipo para evitar alteraciones en la secuencia de actuacin que pueden repercutir en la calidad de la RCP. El reanimador ms experimentado, generalmente se colocar a la cabecera del paciente, controlando la va area y la oxigenacin/ ventilacin. El resto de personal implicados en la RCP seguirn las instrucciones indicadas por el reanimador principal. Si la PCR ha sido presenciada se debe monitorizar al paciente utilizando parches/electrodos o de primera eleccin las palas del desbrilador (ms rpido). Este paso determinar si la PCR presenta un ritmo desbrilable (brilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso) o no desbrilable (asistolia/actividad elctrica sin pulso). En caso de que no se disponga de monitor desbrilador cercano o la PCR no haya sido presenciada, se debe iniciar el ciclo masaje/ventilacin a un ritmo de 30/2 hasta que se consiga un desbrilador manual. En caso de PCR no presenciada, segn las recomendaciones 2010, no es necesario de rutina aplicar una RCP previa de dos minutos antes de aplicar la desbrilacin, pero se puede seguir recomendando si se encuentra establecido en los protocolos de actuacin de cada unidad o centro sanitario.

Ritmos desbrilables (FV/TVSP)

En los ritmos desbrilables se debe aplicar una descarga nica con un voltaje variable, dependiendo de si disponemos de un desbrilador monofsico (360 J) o bifsico (120-150 J). Tras la descarga se reiniciar la RCP 30/2, sin comprobar el ritmo y se completar un ciclo de 2

minutos. Acto seguido se comprueba ritmo y pulso y se aplicar una segunda descarga si el ritmo es desbrilable, repitiendo la secuencia. Se debe en lo posible, minimizar las interrupciones en el masaje cardaco (no ms de 5 segundos), por lo que se recomienda que el reanimador que realice el masaje, no lo interrumpa durante la carga del desbrilador y se separe nicamente al producirse la descarga. Si se ha utilizado energas bifsicas se recomienda aumentar el voltaje en las siguientes descargas hasta el mximo permitido por el aparato desbrilador. Es importante recordar que la llamada brilacin ventricular de grano no tiene el mismo manejo que la asistolia.

Ritmos no desbrilables (asistolia/AESP)

En los ritmos no desbrilables se realizarn ciclos de RCP 30/2 durante 2 minutos hasta que se restaure la circulacin. La AESP puede simular cualquier ritmo, por lo que es fundamental comprobar la presencia de pulso.

Manejo de va area, oxigenacin y ventilacin

El manejo de la va area ha perdido cierto enfasis en las nuevas recomendaciones en el sentido de que no es necesario realizar la intubacin precoz si no existe personal entrenado en la tcnica. No obstante es importante asegurar una buena oxigenacin y ventilacin inicial mediante la aplicacin de un baln de resucitacin (Amb) conectado a un fuente de oxgeno a alto ujo. El empleo de dispositivos supraglticos alternativos como la mascarilla larngea puede ser de

eleccin para el personal sanitario no entrenado, hasta que se consiga el aislamiento denitivo mediante la intubacin endotraqueal. Una vez que se consigue la intubacin el masaje y la ventilacin se desincronizarn, manteniendo un ritmo de 100 compresiones/minuto en el masaje y de 20 insuaciones/minuto en la ventilacin. La valoracin de la ventilacin adquiere mayor ecacia con el uso de los capnografos porttiles que en lo posible deben estar disponibles en todos los servicios de urgencias hospitalarios y unidades medicalizadas.

Uso de frmacos
El tratamiento farmacolgico tiene menor repercusin en las nuevas recomendaciones. La adrenalina sigue siendo el farmaco de eleccin en la RCP, tanto de ritmos desbrilables como no desbrilables. No obstante su administracin se retarda en los ritmos desbrilables hasta despus de la tercera descarga, a diferencia de las anteriores recomendaciones 2005. Se administra a ciclos alternos. Se sigue recomendando la administracin de amiodarona o lidocana en los ritmos desbrilables resistentes a las descargas, mantenindose la misma pauta (300 mg antes de la 4 y 150 mg antes de la 5). La atropina ya no se recomienda en los ritmos no desbrilables, debido a que no ha demostrado su ecacia, con lo que queda relegada a las bradicardias sntomaticas periparada con signos de bajo gasto.
3 descarga

1 adrenalina + 2 amiodaronas (300 mg) 4 descarga

1 amiodarona (150 mg) 5 descarga

Vas de administracin farmacolgica

El acceso a una va venosa perifrica sigue siendo de primera eleccin para la administracin de frmacos. En caso de dicultad se establece la va intraosea como de segunda eleccin, debido a que consigue los mismos resultados que la perifrica. El uso de esta va se ha mejorado con la introduccin de nuevos dispositivos como la pistola intraosea o el taladro. La va endotraqueal en pacientes intubados con xito ha dejado de ser recomendada por la dicultad de alcanzar dosis teraputicas ecaces. El acceso a vas venosas centrales se considera de ltima eleccin, debiendo realizarse por personal entrenado, siendo la va femoral la que menos interrumpe las maniobras de RCP.

Cuidados postresucitacin (CPR)

Si se recupera el ritmo cardaco y hay signos de circulacin, el personal que ha realizado la resucitacin debe iniciar cuanto antes, los cuidados postresucitacin para tratar el llamado sndrome postparada. Es fundamental el control de glucemia, temperatura y tensin arterial y tener en cuenta las posibles causas que han motivado el episodio de PCR con el fn de evitar un nuevo episodio: las 4H (Hipoxia, Hipotermia, Hipovolemia, Hipohiperkaliemia-metablicas) y las 4T (Trombosis, Taponamiento, neumotorax a Tensin, Txicos).