DIETA Y RIESGO CARDIVASCULAR EN ESPAA: ESTUDIO DORICA

INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen en la actualidad la primera causa de mortalidad en el mundo, especialmente en los pases desarrollados. Desde que en la dcada de los setenta se publicasen los primeros resultados del estudio de los Siete Pases, el inters por conocer la relacin entre diferentes factores relacionados con la dieta y las enfermedades cardiovasculares se ha multiplicado. Sin duda, los importantes avances en los mtodos de anlisis epidemiolgico y las nuevas tecnologas de estimacin de la ingesta alimentaria han contribuido favorablemente en este sentido. En la ltima dcada se han encendido las luces de alarma por el rpido avance de la obesidad en los pases desarrollados. Es de sobra conocida la relacin entre la obesidad y la resistencia a la insulina y otros factores de riesgo cardiovascular. Tambin se asocian distintos factores dietticos con la diabetes, la hipertensin y la sobrecarga ponderal. Hay muchas evidencias sobre la relacin entre el contenido graso de la dieta, su calidad y la cardiopata isqumica. Se asocian con un mayor riesgo los cidos grasos trans y las grasas saturadas, mientras que los cidos grasos polinsaturados poseen un efecto protector. El aporte diettico de sodio se asocia con hipertensin y, por el contrario, los aportes de potasio reducen este riesgo y el de padecer accidentes cardiovasculares. Tambin se sabe que el consumo adecuado de frutas y verduras reduce el riesgo de cardiopata isqumica, hipertensin y accidentes cardiovasculares. El efecto de los hidratos de carbono sobre el riesgo cardiovascular parece estar mediado por mecanismos indirectos, como la contribucin a la ingesta total de energa y su efecto sobre la obesidad, en general, sobre la obesidad central y el perfil lipdico, especialmente, sobre los triglicridos y su efecto en el control de la glucemia. Grandes estudios han observado un papel protector de la fibra sobre el riesgo de cardiopata isqumica. Algunos patrones dietticos, como la dieta mediterrneo, el modelo de dieta calificado como "prudente" o la dieta ajustada a las recomendaciones del ensayo DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), reducen el riesgo de hipertensin arterial y de cardiopata isqumica. La investigacin sobre la asociacin entre los factores de la dieta y las enfermedades cardiovasculares plantea algunas dificultades metodolgicas que es importante tener en cuenta. La evidencia disponible en la actualidad procede de todo tipo de diseos, tanto experimentales corno observacionales o analticos. La naturaleza de las conclusiones que pueden extraerse de cada tipo de diseo es diferente.

En los grandes estudios de cohortes y en algunos ensayos clnicos con grupos de poblacin numerosa se ha analizado como variables resultado la mortalidad y morbilidad por enfermedades cardiovasculares. En muchos estadios tambin se han empicado variables intermedias, como la hipertensin o la hipercolesterolemia. El seguimiento durante 25 aos del estudio de los Siete Pases puso de manifiesto que, aunque el riesgo relativo de cardiopata isqumica para niveles comparables de aumento en el colesterol plasmtico era parecido en todos los pases del estudio, el riesgo absoluto de esta dolencia presentaba grandes variaciones para un mismo nivel de colesterol entre unos pases y otros, posiblemente, por la influencia de otros factores de la dieta. Los niveles de lpidos plasmticos tampoco pudieron explicar el beneficio protector de la dieta mediterrnea en el estudio de Lyon sobre dieta y corazn. Los estudios que emplean variables intermedias son muy tiles para investigar los mecanismos de actuacin de la dieta sobre el perfil lipdico. Adems, la hipercolesterolemia ha servido para explicar la relacin entre la dieta y el riesgo cardiovascular. Sin embargo, son necesarios estudios slidos que analicen la relacin con la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la incidencia de eventos cardiovasculares mortales y no mortales. Respecto a los diferentes aspectos de la dieta que se han investigado, el abanico de posibilidades es muy amplio. Se han estudiado tanto nutrientes aislados como perfiles, alimentos, grupos d e alimentos y, recientemente, modelos de dieta definidos y patrones alimentarios identificados a posteriori mediante tcnicas estadsticas de reduccin de datos, como el anlisis factorial, y tcnicas clasificatorias, como el anlisis de clster o conglomerados. Tambin se han investigado los efectos de las intervenciones dietticas. En la dieta, los nutrientes no se encuentran de forma aislada sino que, habitualmente, interactan. Este tipo de interacciones complejas permiten explicar por qu en los estudios de intervencin con suplementos de antioxidantes no se observa un efecto protector sobre el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Estos hallazgos, sin embargo, no contradicen el papel protector de las fuentes alimentarias primaras de estos nutrientes, como sugieren los estudios ecolgicos y observacionales. En la mayora de los estudios se ha visto que el consumo de pescado se, asocia con menor riesgo de cardiopata isqumica y en cinco grandes estudios epidemiolgicos se ha apreciado un efecto protector del consumo de frutos secos. Hay varios ensayos clnicos que sugieren un efecto favorable del consumo de soja sobre el perfil lipdico. Los resultados sobre el consumo de lcteos son contradictorios. Los lcteos son una fuente importante de protenas, pero cuando se consumen, sobre todo, lcteos enteros, suponen tambin un aporte considerable de grasas, principalmente, grasas saturadas. Tambin contribuyen de forma notable a la

ingesta de calcio y magnesio. En varios estudios se ha encontrado un efecto negativo del consumo de lcteos sobre la cardiopata isqumica; sin embargo, en un estudio realizado en Honolul u se observ un efecto protector. En general, la relacin entre el consumo de alcohol y la mortalidad por todas las causas presenta una relacin en forma de J en las poblaciones occidentales. En ms de 60 estudios prospectivos se ha detectado un efecto protector del consumo moderado de alcohol sobre la cardiopata isqumica. Tanto la dieta mediterrnea como la dieta japonesa, las dietas vegetarianas, el llamado patrn de dieta prudente y la dieta de intervencin DASH ejercen un efecto protector sobre el riesgo cardiovascular. No existe duda de que los cambios en los hbitos alimentarios afectan en cierto grado al aumento de la prevalencia de obesidad, por su contribucin a una ingesta de energa excesiva en relacin al gasto, provocando un balance positivo continuado que se traduce en un aumento de los depsitos de tejido graso en el organismo. Los principales vectores alimentarios que contribuyen a la ingesta excesiva de energa son la ingesta elevada de alimentos de alta densidad energtica, principalmente, a partir de su alto contenido en grasas, aunque, en ocasiones, tambin en hidratos de carbono, consumo de bebidas ricas en caloras y el consumo de grandes raciones en las comidas. En la tabla 1 se resume la evidencia actual sobre la relacin entre determinados nutrientes y grupos de alimentos y las enfermedades cardiovasculares.

TABLA N 1

El anlisis de ingesta alimentaria plantea dificultades especficas, a las que se aaden otras consideraciones metodolgicas, como la duracin de la exposicin para poder ver los efectos del factor alimentario, y la dosis. Muchos nutrientes presentan unos niveles de ingesta recomendados y, sin embargo, a otro nivel de ingesta diferente influyen sobre el riesgo cardiovascular. Los hbitos de consumo alimentario se asocian con otros estilos de vida y factores socio demogrfico. Por ejemplo, las personas que consumen ms cantidad de frutas y verduras, con frecuencia, son ms activas y fuman menos; las personas pertenecientes a grupos socioeconmicos menos favorecidos consumen ms grasas y aportan cantidades inferiores de frutas, verduras y hortalizas. El estudio DRICA plantea el inters de analizar la relacin entre los patrones predominantes de consumo alimentario y la presencia de factores riesgo cardiovascular. La hiptesis es que patrones de consumo ms tradicionales y, por tanto, cercanos al modelo de dieta Mediterrnea, se asocian con un perfil ms cardiosaludable en la poblacin adulta espaola. Los objetivos de este trabajo son identificar, mediante tcnicas estadsticas, las tipologas

alimentarias que se vinculan con una mayor probabilidad de riesgo cardiovascular; establecer el perfil nutricional ms favorable asociado con las tipologas definidas y que puedan asociarse con un menor riesgo cardiovascular; estimar el modelo alimentario ms favorable frente al menos favorable en relacin con el riesgo cardiovascular global en nuestro medio; y delimitar el grado de aceptacin del patrn de Dieta Mediterrnea y su relacin con los factores de riesgo cardiovascular.

SUJETOS Y MTODOS Seleccin de la muestra

En otras publicaciones se ha descrito la configuracin de la base de datos objeto de anlisis en el estudio DRICA. Para analizar la relacin entre los aspectos de la dieta y los factores de riesgo cardiovascular se han considerado dentro del pool de datos DRICA los estudios epidemiolgicos nutricionales y de factores de riesgo cardiovascular que contemplaban un anlisis de la ingesta diettica. Se trata de estudios de carcter transversal realizados entre 1990 y 2000 sobre muestras aleatorias representativas de la poblacin de Andaluca (1998), Baleares (2000), Canarias (1998), Catalua {1993), Galicia (1998), Madrid (1994), Pas Vasco (1990)! y Alicante. En todos los casos, para la obtencin de la muestra se sigui un procedimiento de maestreo aleatorio polietpico estratificado segn edad, sexo y hbitat, por asignacin proporcional a la densidad de poblacin. La tasa de participacin vlida en los estudios contemplados fue, en todos los casos, superior al 68,9% observado en Catalua. Se ha incluido en este estudio la poblacin adulta supuestamente sana, no institucionalizada, con edades comprendidas entre los 25 y los 64 aos (n = 10.686; 4.920 hombres y 5.766 mujeres). Se elabor un protocolo de colaboracin para el tratamiento y homogeneizacin de las variables contempladas en cada uno de los estudios, adaptadas a un formato estndar. De acuerdo al procedimiento descrito, entre otros, por Hansen y Cochran, se ha estratificado la muestra obtenida por Comunidades Autnomas, grupos de edad y sexo. La muestra se ajust y ponder para el anlisis de datos de acuerdo a la proyeccin intercensal para la poblacin espaola en 1998, considerando la distribucin de la poblacin espaola por grupos de edad, sexo y regin geogrfica. Para el anlisis de resultados se han estudiado 10.686 registros vlidos del conjunto de datos inicial. Los respectivos estudios contaron con la aprobacin de los comits de tica correspondientes,

respetndose las medidas de confidencialidad de datos estipuladas por la ley. El conjunto de estudios cumpla las consideraciones ticas contempladas en la Declaracin de Helsinki sobre investigacin clnica en humanos. En todos los casos se inform por escrito a los participantes seleccionados de la finalidad y procedimientos de cada estudio, se solicit su colaboracin voluntaria y su consentimiento

para participar. La recogida de datos fue desarrollada por personal sanitario cualificado debidamente formado y entrenado de acuerdo al protocolo de estudio. Todos estos parmetros y los controles de calidad llevados a cabo por cada grupo de investigacin han sido descritos en las publicaciones especficas derivadas de las encuestas de nutricin de las distintas Comunidades Autnomas participantes.

Procedimiento y elementos del estudio

Se tuvieron en cuenta las siguientes variables: - Personales: edad, sexo: nivel educativo, nivel socioeconmico, antecedentes de salud, regin, hbitat. - Hbitos de vida: ingesta diettica, consumo de tabaco, consumo de alcohol, actividad fsica, sueo. - Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMG), circunferencias de la cintura y de la cadera, presin arterial sistlica y diastlica. -Bioqumica: glucemia basal, colesterol total (Col-tot), colesterol HDL (c-HDL), colesterol LDL (c-LDL) y triglicridos (TGC). - Las variables socio demogrficas se codificaron como sigue: Sexo; hombre, mujer. Edad: 25-34 aos, 35-44 aos, 45-54 aos, 55-64 aos. Estado civil: soltero, casado, divorciado-separado, viudo. Nivel de instruccin: bajo, medio y alto. Clase social (segn nivel de ocupacin, profesin del encuestado y nivel de instruccin): bajo, medio, alto. Hbitat: <10.000hab. 10-100.000 hab., > 100.000 hab.

Anlisis de la ingesta alimentaria

En las encuestas nutricionales incluidas en este trabajo se utilizaron mtodos combinados para la recogida de datos sobre el consumo de alimentos. Se us el mtodo del recuerdo de 24 horas durante dos o tres das no consecutivos (Alicante, Andaluca, Baleares, Canarias, Catalua, Madrid), o bien el mtodo del "Registro de la Dieta" durante tres das no consecutivos (Galicia). Esta informacin se complement con un cuestionario de frecuencia de consumo en algunos estudios (Andaluca, Canarias, Catalua, Madrid, y Pas Vasco) e historia de la dieta (Madrid). En todos los casos, la informacin se obtuvo directamente de la persona encuestada. Para la realizacin del presente estudio combinado se ha analizado el consumo de alimentos estimado por el mtodo "Recuerdo 24 horas" o bien por "Registro de la dieta". En cada estudio, la recogida de informacin sobre el consumo alimentario se realiz teniendo en cuntalas variaciones estacionales y semanales en la ingesta, para lo cual, se hizo trabajo de campo a lo

largo de las diferentes estaciones del ao y durante todos los das de la semana. El encuestado desconoca inicialmente el contenido de la segunda y tercera entrevista en los recuerdos de 24 horas siguientes, con el fin de reducir al mnimo la interferencia en sus hbitos alimentarios. Las personas encuestadas recibieron por parte de los responsables del trabajo de campo instrucciones orales y escritas sobre el procedimiento a seguir para cumplimentar el registro de la dieta, para obtener informacin lo ms completa y detallada posible respecto al tipo de alimentos y tamao de las raciones consumidas en el estudio que utiliz este mtodo. Tanto las segundas/terceras entrevistas como los registros de la dieta correspondan para cada individuo en diferentes das de la semana. Para la estimacin del tamao de las raciones consumidas se solicit una descripcin de las porciones, forma de preparacin del alimento y marcas comerciales si proceda. Se utilizaron medidas caseras y modelos fotogrficos de referencia de las preparaciones consumidas, habitualmente, en las distintas regiones. Las bases de datos sobre consumo de alimentos se homogeneizaron para su posterior transformacin en energa y nutrientes. En todos los estudios realizados, los encuestadores siguieron un perodo de formacin, estandarizacin de criterios y metodologa a seguir en la recogida de datos previo al inicio del trabajo de campo. Durante este perodo, las personas responsables del trabajo de la recogida de datos fueron instruidas, independientemente de su formacin previa, sobre el empleo de las tcnicas de anlisis de la ingesta alimentaria utilizadas en cada caso, comprobacin de la calidad de la informacin diettica obtenida, tcnicas para la realizacin de entrevistas individuales y codificacin de los cuestionarios. Adems, en cada estudio se elabor un manual de procedimientos para los encuestadores con instrucciones concretas y detalladas.

Transformacin en energa y nutrientes

A partir del consumo de alimentos obtenido por estos mtodos, en cada estudio se ha estimado la ingesta de energa y nutrientes, utilizando una base de datos especfica que contiene informacin sobre la composicin nutricional de 1.200 alimentos, a partir de los datos proporcionados por las tablas de Mc-Cance-Widdowson (5a edicin), Tablas de composicin de alimentos espaoles (Moreiras et al, 1993) y Tablas de composicin de alimentos de Mataix et al (1998), a partir de las que se han incorporado los productos y preparados comerciales de uso habitual en Espaa. Para identificar los alimentos equivalentes se ha utilizado el sistema de codificacin y descripcin EUROCODE 2 de COST99 EUROFOODS.

Calidad de ingesta de grasa

Para estimar la calidad de la ingesta grasa se han analizado los aportes de los distintos tipos de cidos grasos como porcentaje de la ingesta energtica diaria. Adems, se ha contemplado la ingesta de colesterol por 1000 kcal, Las relaciones AGPI/AGS y (AGPI+AGMI)/AGS y los ndices CSI (ndice CSI = colesterol/ AGS); ndice de Keys (ndice de Keys -1,35 x (2AGS-AGP) + (colesterol)1/2) e ndice de Hegsted (ndice de Hegsted = 216 x % AGS - 1,65% AGP + 0,0677 colesterol - 0,53).

Estilos de vida

En el presente estudio se han tenido en cuenta los siguientes estilos de vida: hbito de fumar; consumo de alcohol y actividad fsica. La recogida de informacin sobre consumo de tabaco y actividad fsica se realiz por medio de una entrevista personal utilizando cuestionarios estructurados. Para la tipificacin del hbito de fumar se defini como "fumador" actual la persona que fumaba habitualmente o de manera ocasional en el momento de la encuesta; "exfumador": la persona que no fumaba en el momento de la encuesta, pero que lo hizo diariamente en el pasado durante seis meses o ms y, por ltimo, se consider "no fumador" la persona que no fumaba en el momento de la entrevista o que haba fumado a diario en el pasado por un perodo inferior a seis meses. Para la tipificacin de la actividad fsica se examin el tiempo dedicado habitualmente a actividades cotidianas sedentarias, que requieren actividad fsica de intensidad ligera, moderada o intensa. Tambin se tuvo en cuenta la prctica de ejercicio fsico, la intensidad y la duracin. Se ha clasificado el nivel de actividad fsica en funcin de la razn de actividad estimada como mltiplo de la tasa de metabolismo basal para todas las actividades descritas. El consumo de alcohol se evalu a partir de! anlisis del consumo alimentario. Para analizar su relacin con la ingesta de vitaminas se han tipificado como consumidores de bebidas alcohlicas, los hombres que realizaban consumos diarios de alcohol superiores a 24 g y las mujeres que realizaban consumos de alcohol superiores a 16 g al da. Las variables relacionadas con otros estilos de vida estudiadas se codificaron como sigue: Tabaquismo: fumador, exfumador, no fumador; Actividad fsica: muy baja, baja, media, elevada, muy elevada; Prctica deportiva habitual: s, no; frecuencia de prctica deportiva habitual; Obesidad: ndice de masa corporal > 30 kg/m2. Se calcularon el ndice cintura/cadera (C/C) y el

ndice cintura/altura (C/A).

La presin arterial (PA) se determin en cada caso con aparatos de medicin homologados, siguiendo procedimientos estandarizados con el individuo en sedestacin, en el brazo dominante y realizndose dos mediciones secuenciales espaciadas. Se analiz la inedia de las dos mediciones. Para el anlisis de los resultados, la PA se clasific de acuerdo a la clasificacin del joint National Coomittee: Presin arterial sistlica (FAS): < 120 mm Hg; 120-129 mm Hg; 130 - 139 mm Hg; 140-159 mm Hg; > 160 mm Hg Presin arterial diastlica (PAD): < 80 mm Hg; 80-84 mm Hg; 85-89 mm Hg; 90-99 mm Hg: > 100 mm Hg. Se considera como hipertensin arterial un valor de FAS > 140 mm Hg y/o PAD > 90 mm Hg.

Las muestras sanguneas se obtuvieron por venopuncin en el brazo con uso mnimo del torniquete, tras ms de ocho horas de ayuno. Se utiliz EDTA, como anticoagulante y antioxidante. Las determinaciones analticas de colesterol y triglicridos se realizaron por mtodos enzimticos en laboratorios homologados y/o de referencia en la Comunidad Autnoma en la que se ubican. Los valores obtenidos se clasificaron segn los siguientes niveles: Colesterol total: < 200 mg/dl (deseable); 200-239 mg/dl (borderline o dudoso); > 240 mg/dl (alto). Colesterol LDL: < 100 mg/dl; 100- 129 mg/dl (deseable); 130-159 mg/dl (borderline o dudoso); 160-189 mg/dl (alto) > 190 mg/dl Colesterol HDL: < 40 mg/dl (bajo); 40-59 mg/dl (normal); > 60 mg/dl TGC: < 150 mg/dl; 150-199 mg/dl (alto); 200-499 mg/dl; > 500 mg/dl.

Se ha estimado la prevalencia del sndrome metablico, considerado de acuerdo a los criterios del consenso de la Federacin Internacional de Diabetes. Se define el sndrome metablico con los criterios siguientes: Obesidad central: dimetro de la cintura > 94 cm en el hombre o > 80 cm en la mujer (Europid); Hipertensin arterial > 130/85 mm Hg o estar en tratamiento especfico por este problema;

Glucemia basal > 100 mg/dl o diagnstico previo de diabetes; Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl o estar en tratamiento especfico por este problema; HDL colesterol < 40 mg/dl en el hombre o < 50 mg/dl en la mujer o estar en tratamiento especfico.

Determinaciones antropomtricas

El peso y la talla de cada individuo se obtuvieron por medicin directa en ropa interior, utilizando balanzas electrnicas y estadimetros estandarizados y bien calibrados. Se cit de forma aleatoria a los encuestados en horario de maana y tarde. El peso se determin en kilogramos con una precisin de 100 g. La talla se midi con el sujeto descalzo, en bipedestacin y con la cabeza situada en el plano de Frankfurt (plano horizontal nariz-trago), expresada en centmetros con una precisin de 0,5 cm. Se puso especial cuidado en la calibracin regular de los aparatos de medida. Estos procedimientos coinciden con los expuestos en el protocolo propuesto por la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) para la realizacin de estudios epidemiolgicos sobre la obesidad. Para la tipificacin ponderal del colectivo se ha utilizado el IMG, que expresa la relacin entre el peso en kilogramos y la talla en metros al cuadrado [Peso (kg)/ talla2 (m2)]. Hemos establecido la tipificacin ponderal del colectivo en funcin de los criterios propuestos por la SEEDO. Estos criterios califican como individuos con sobrepeso grado 1 los individuos con un IMC entre 25 y 26,9 kg/m2; sobrepeso grado II los sujetos con IMC entre 27 y 29,9 kg/m2: obesidad tipo I para los que tienen un IMC entre 30 y 34,9 kg/m2; obesidad tipo II para aquellos con valores para el IMC comprendidos entre 35 y 39,9 kg/m2; obesidad tipo III o mrbida los valores para el IMC iguales o superiores a 40 kg/m2, definiendo como obesidad tipo IV u obesidad extrema los valores del IMC por encima de 50 kg/m2. Clasifica con normopeso a aquellos sujetos cuyo IMC se encuentra comprendido entre 18,5 y 24,9 kg/m2.

Anlisis de los datos

El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS versin 12.0. Se han estimado proporciones con sus intervalos de confianza al nivel del 95%, calculados segn la frmula especfica para el muestreo estratificado. La descripcin de las variables cuantitativas se expresa como media y desviacin estndar (DE). Todos los anlisis se llevaron a cabo sobre la muestra ponderada. Se admiti como nivel de significacin estadstica valores de p < 0,05. Se estim la prevalencia de factores de riesgo en la poblacin y su intervalo do confianza. Se realizaron anlisis de la varianza para la comparacin de medias entre grupos y la prueba de X2 para la comparacin de proporciones. La asociacin entre el IMC y el permetro de cintura con la presencia de factores de riesgo cardiovascular se ha planteado por medio de modelos de regresin logstica binomial por separado para hombres y para mujeres. Cada modelo se ajust para la edad, nivel educativo, nivel socioeconmico,

hbito de fumar y actividad fsica. Se utiliz el procedimiento escalonado.

Identificacin de tipologas alimentarias

Se identificaron diferentes patrones de consumo de alimentos mediante la tcnica de Anlisis de Conglomerados y posteriormente se determin su relacin con los factores de riesgo cardiovascular, tipificacin ponderal, grado de adherencia a la Dieta Mediterrnea, caractersticas sociodemogrficas y estilos de vida. Se identificaron grupos de individuos con caractersticas sociodemogrficas, estilos de vida y modelo de consumo alimentario semejante entre ellos y diferencial respecto a otros grupos. Para ello se us la tcnica de anlisis de conglomerados, mediante el algoritmo de Hartigan y Wong eme agrupa los individuos caracterizados por determinadas variables en conglomerados en funcin de las distancias Eucldeas entre las observaciones. Los conglomerados identificados se tipificaron y compararon en cuanto a las variables sociodemogrficas, estilos de vida, ingesta de nutrientes, tipificacin ponderal y factores de riesgo cardiovascular. El anlisis de conglomerados se ve afectado por los valores extremos y por la utilizacin de diferentes escalas de medida, por lo que previamente se procedi a la "Winsorizacin" de las distribuciones; esto es, sustitucin de los valores extremos por sus inmediatos inferiores o superiores. Se utiliz el mtodo de la varianza mnima de Ward con el fin de construir conglomerados con la menor varianza interna. El nmero de conglomerados se seleccion en base a la R2 de los conglomerados y su composicin. Para evaluar el grado de adherencia de cada tipologa al patrn de dieta Mediterrnea se calcul el ndice de Adecuacin Mediterrnea (IAM) propuesto por Alberti-Fidanza et al. Este ndice compara el porcentaje de energa aportado a la dieta por los grupos alimentarios tradicionales en la Dieta Mediterrnea (pan, cereales, legumbres, patatas, verduras, fruta, pescado, vino tinto, frutos secos, aceites vegetales y aceite de oliva) en relacin con el porcentaje de energa suministrado por los productos no tradicionales (leche, lcteos, carnes, huevos, grasas animales, margarina, bollera, galletas y refrescos). La asociacin entre cada una de las tipologas alimentarias y el riesgo cardiovascular se ha establecido a partir de modelos de regresin logstica binomial, siguiendo el procedimiento escalonado. Se plantearon modelos separados para hombres y para mujeres ajustados para la edad, nivel educativo, nivel socioeconmico, hbito de fumar, actividad fsica c ingesta total de energa. Resultados

En la tabla 2 se describe la distribucin de la muestra estudiada por grupos de edad, sexo y caractersticas socodemogrficas y en la tabla 3 se describen los indicadores antropomtricos y la presin arterial,

como media y desviacin tpica, por grupos de edad y sexo. La tabla 4 recoge la descripcin de las variables bioqumicas contempladas en el estudio, media y desviacin tpica, por grupos de edad y sexo. En relacin con la ingesta diettica, las grasas aportaban el 39,3% de la ingesta energtica en las mujeres y el 37% en los hombres. Los cidos grasos saturados (AGS) suministraban el 11,4%' del contenido calrico de la dieta; las grasas monoinsaturadas (AGMI), el 18,6% en las mujeres y el 17,4% en los hombres y los cidos grasos poliinsaturados (AGPI), el 5,6% de la ingesta energtica (Fig. 1). La ingesta energtica oscilaba entre las 2.560 + 797 Kcal entre los 25 y 34 aos y las 2.230 665 kcal estimadas para el grupo de edad entre 55 y 64 aos. En las mujeres, la ingesta de energa disminua desde valores medios de 1.997 607 Kcal entre los 25 y 34 aos hasta 1.788 534 Kcal en el grupo de mayores de 55 aos. El 71% de los hombres y el 80% de las mujeres realizaban ingestas de fibra inferiores a 25 g/da. Estas cifras son significativamente ms elevadas en los hombres y mujeres entre 25 y 34 aos, 75% y 84%, en hombres y mujeres de este grupo de edad, respectivamente. Tan slo el 10% de los hombres y el 9% de las mujeres realizaban ingestas de hidratos de carbono que representan ms del 50% de la ingesta energtica diaria. Es ms, en el 79% de los casos, la ingesta de hidratos de carbono representa <45% de la ingesta energtica diaria. Siguiendo los criterios de tipificacin ponderal de la SEEDO se clasificaron como individuos con normopeso el 40,12% (IC 95% 39,72 - 40,51) de los hombres y el 48,87% (IC 95% 48,46-49,28) de las mujeres. El 13,2% (IC 95% 13,09-13,31) de los hombres v el 17,5% (IC 95% 17,28-17,72) de las mujeres se tipificaron como individuos obesos. La prevalencia de obesidad en ambos sexos aument significativamente con la edad y fue significativamente ms elevada en las mujeres que en los hombres a partir de los 45 aos. La figura 2 resume grficamente el anlisis mediante regresin logstica de la relacin entre el IMC el riesgo de pre sentar 1 o ms factores de riesgo cardiovascular (OR) y para distintos factores de riesgo. La figura 3 resume grficamente el anlisis mediante regresin logstica de la relacin entre el permetro de la cintura y el riesgo de presentar factores de riesgo cardiovascular (OR).

Calidad de la ingesta de grasa

El 47% de los hombres y el 64 % de las mujeres realizan ingestas de grasas que suponen aportes de energa por encima del nivel recomendado, aproximadamente, el 35% de la ingesta energtica diaria. Esta proporcin est significativamente ms elevada en el colectivo

femenino, especialmente, en mujeres con edades inferiores a los 55 aos. Adems, el 42% de los hombres y hasta el 52% de las mujeres realiza aportes de cidos grasos saturados (AGS) que representan ms del 10% de la ingesta energtica diaria. Tanto en hombres como en mujeres, estos aportes de AGS son ms elevados entre los menores de 45 aos, de manera ms acusada entre los ms jvenes (25 a 34 aos). El 87% del colectivo realiza aportes dietticos de colesterol por encima de los 100 mg/1.000 Kcal. Esta proporcin es significativamente ms elevada entre los varones menores de 45 aos (89%). En la tabla 5 se describe la ingesta estimada de grasas y los valores de los ndices de calidad de la misma calculados: ndice de Keys, ndice de Hegsted e ndice CSI. Aunque las mujeres realizan mayores aportes porcentuales de grasas con la dieta, no existen diferencias significativas en la ingesta de colesterol por cada 1.000 Kcal entre hombres y mujeres y los valores de los ndices CSI y de Hegsted son ms elevados en los hombres. El 59% de los hombres y el 71% de las mujeres que no presentaban ningn factor de riesgo cardiovascular realizaban aportes totales de grasa de la dieta que representaban ms del. 35% de la ingesta energtica diaria. Entre los varones fu-madores, el porcentaje de individuos con ingestas de grasa inadecuadas ascenda al 64% y entre los diabticos al 70%. El 49% de los hombres y el 56% de las mujeres que no presentaban ningn factor de riesgo cardiovascular realizaban aportes de AGS por encima del 10% de la ingesta energtica. Entre los hombres fumadores, el porcentaje era del 53%.

Ingesta de micronutrientes de inters

La tabla 6 muestra la ingesta media de vitaminas de inters en relacin con el riesgo cardiovascular, el porcentaje que representan los aportes medios estimados de las ingestas de referencia y la estimacin del riesgo de ingesta inadecuada en la poblacin adulta espaola. La ingesta media de vitamina B6 en el colectivo de hombres fue de 2,36 mg/da (mediana, 2,25 mg), lo que representa el 125% de las IDR propuestas para la poblacin espaola. En el subgrupo de mujeres se estim una ingesta de vitamina B6 de 2,05 mg/da (mediana, 1,95 mg), que representaban el 122% de las IDR para la poblacin espaola. La ingesta media en todos los subgrupos de edad y sexo satisfaca holgadamente el 100% de las IDR. No

obstante, el 8,6% de las mujeres realizaban ingestas de riesgo de este nutriente, segn las IDR para la poblacin espaola. La ingesta media estimada para la vitamina Bl2 fue de 11,3 ug /da (mediana, 6,8 ug) en hombres y 8,46 ug/da (mediana, 5 ug) en mujeres, valores que superan ampliamente las ingestas recomendadas para esta vitamina en ambos sexos. Estos valores apenas sufren modificaciones con la edad ni en hombres ni en mujeres. El 1% de los hombres y el 2,7% de las mujeres realizaban ingestas de riesgo de este nutriente, de acuerdo con las IDR espaolas. La ingesta de folatos fue de 294,8 ug/ da (mediana, 274 ug) en el colectivo masculino y 267 ug/da (mediana, 247 ug) en el subgrupo de mujeres, lo que representa el 133% y 126% de las IDR, respectivamente. Expresada como densidad de nutriente, la ingesta se situaba en 111 ug/1.000 Kcal en los varones y en 132 ug/1.000 Kcal en las mujeres. El 8,1% de los hombres y el 10% de las mujeres realizaban ingestas por debajo de 2/3 de las IDR. Se estim una ingesta de vitamina C de 138 mg/da (mediana, 112 mg) en hombres y 139 mg/da (mediana, 120 rng) en mujeres, lo que representa el 205% y 226% de las IDR para este nutriente, respectivamente, segn los valores propuestos para la poblacin espaola. La distribucin de los valores de ingesta de vitamina presentaba una gran dispersin y se detectaron un 13,9% de varones y un 10,9% de mujeres que realizaban ingestas de riesgo, siguiendo las IDR para la poblacin espaola. La ingesta de vitamina A se ha estimado en 735,7 equivalentes de retinol (EqR) en hombres (mediana, 516,9) y 737 EqR en mujeres (mediana, 530,8), no observndose diferencias significativas entre ambos sexos. Los aportes medios representan el 67% de las IDR para Espaa en varones y el 83% en las mujeres. El porcentaje de poblacin que realiza ingestas de riesgo para la vitamina A es elevado, con una proporcin significativamente mayor de hombres que de mujeres (p < 0,001), 60,5% y 48,5% respectivamente. La ingesta de vitamina E se estim en 9,12 mg/da (mediana, 7,95 mg) en hombres y 8,02 mg/da (mediana, 6,91 mg) en mujeres. Estos valores representan el 76% de las IDR propuestas para la poblacin espaola para este nutriente en los hombres y el 69% en las mujeres. Los aportes medios de vitamina E en relacin con la ingesta de cidos grasos poliinsaturados (AGP) fueron 0,63 mg/g AGP en hombres y 0,68 mg/g AGP en mujeres. En todos los grupos de edad y sexo, la ingesta media por gramo de AGP se situ por encima de 0,60 mg/g AGP,

con valores entre 0,61 y 0,66 mg /g AGP en los hombres y algo ms elevados en las mujeres, entre 0;65 y 0,72 mg/g AGP. Los valores propuestos como referencia para la poblacin europea sugieren que la ingesta mnima de vitamina E debe situarse por encima de 0,4 mg/g AGP, pero en ningn caso en cifras inferiores a 4 mg en los hombres y 3 mg en las mujeres, independientemente de la ingesta de AGP, Tomando como criterio las IDR para la poblacin espaola, el 50% de los hombres y el 55,4% de las mujeres realizaban ingestas de riesgo para este nutriente. Los aportes medios de calcio representaban el 107% de las ingestas recomendadas para la poblacin espaola y los de magnesio, el 79%.

Perfil de consumo alimentario medio

En la tabla 7 se describe el perfil medio de consumo alimentario estimado en la poblacin adulta espaola entre 25 y 64 aos, como cantidad consumida por grupos de alimentos (porcin comestible) expresado como gramos/per cpita/da. El 71% del colectivo realiza consumos de verduras por debajo de 200 g/da, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. La proporcin es ms elevada entre los ms jvenes (entre 25 y 34 aos), subgrupo en el que la ingesta inadecuada alcanza al 75% de los hombres y al 73% de las mujeres. El 61% de los hombres y el 59% de las mujeres realiza consumos insuficientes de frutas (< 300 g/da). La proporcin de individuos que realiza consumos insuficientes es ms elevada entre los ms jvenes, en los que llega hasta el 69% de los hombres y el 70% de las mujeres. En conjunto, poco ms del 26% de la poblacin adulta entre 25 y 64 aos realiza consumos adecuados de frutas y verduras, de acuerdo con las recomendaciones (5 raciones diarias). Los adultos jvenes entre 25 y 34 aos son quienes realizan en mayor medida ingestas insuficientes (79%). El 72% de los hombres y el 68% de las mujeres que no presentaban ningn factor de riesgo cardiovascular realizan consumos inadecuados de frutas y verduras. Este porcentaje ascenda hasta el 75% en los hombres con niveles bajos de colesterol HDL, en los diabticos y en los que llevaban un estilo de vida sedentario, y alcanzaba el 81% de los varones fumadores. En el grupo de mujeres, el 71% de las mujeres con estilo de vida sedentario, el 77% de las

fumadoras y hasta el 82% de las que mostraban niveles bajos de HDL realizaban consumos insuficientes de frutas y verduras. En el marco de los criterios de la Federacin Internacional de Diabetes se ha estimado una prevalencia de sndrome metablico del 10,9%; del 11,7% en hombres y del 9,9% en mujeres. La prevalencia de sndrome metablico es ms elevada en los hombres y mujeres mayores de 55 aos, del 23,1% en hombres y del 24,6% en mujeres.

Tipologas alimentarias

El

anlisis

de

conglomerados

permiti

identificar

tres

tipologas

alimentarias

suficientemente diferenciadas. La tipologa "hiperproteica" inclua a los sujetos que realizaban consumos elevados de carnes y tambin mayores consumos de cereales, patatas y bebidas alcohlicas. La tipologa "desequilibrada" se caracteriza por un consumo elevado de leche y derivados lcteos, un bajo consumo de verduras y hortalizas y bajo consumo de cereales y patatas. La tipologa "mediterrnea" se caracteriza por el consumo elevado de pescados, verduras, frutas y aceite de oliva. En las tablas 8.1 y 8.2 se describe el perfil de ingesta de energa, macronutrientes y calidad de la ingesta grasa en cada una de las tipologas identificadas por sexo. En la figura 4 se presentan las caractersticas sociodemogrficas predominantes de cada uno de los conglomerados de tipologa alimentaria. En la tipologa hiperproteica haba una mayor proporcin de hombres (56%), frente a la tipologa desequilibrada (39%) o a la mediterrnea (48%), con un mayor predominio de mujeres. La tipologa hiperproteica, adems, aglutinaba al mayor porcentaje de individuos jvenes, entre 25 y 34 aos (38%). La edad media en este conglomerado era de 39 10 aos, frente a 40 10 aos en la tipologa desequilibrada y 41 10 aos en la mediterrnea, que agrupaba mayor proporcin de sujetos de mayor edad. La tipologa hiperproteica agrupaba por igual en torno al 27% de individuos con un nivel de instruccin bajo (27,5%) y con un nivel de instruccin elevado (26,9%). La tipologa desequilibrada reuna al mayor porcentaje de personas con bajo nivel educativo (35,7%) y la tipologa mediterrnea abarcaba la proporcin ms alta de personas con alto nivel educativo (32,6%) y el menor porcentaje de personas con bajo nivel de instruccin (19,3%), diferencias estadsticamente significativas.

En cuanto al nivel socioeconmico, en los tres casos predominaba el nivel socioeconmico medio, aunque se dibuja una tendencia paralela a la descrita para el nivel educativo, de manera que el perfil desequilibrado abarca la mayor proporcin de sujetos de nivel socioeconmico bajo (33,6%) y la tipologa mediterrnea rene el mayor porcentaje de personas de nivel socioeconmico medio (65%) y la menor proporcin de nivel bajo (22 %). La tipologa hiperproteica agrupaba en un 27,5% personas de la regin norte, en un 31,4% del Noreste y un 24,6% de la regin Sur. En cuanto a la tipologa desequilibrada, englobaba en un 35,4% personas del Sur, 23,4% personas del Noreste y 17% del Norte. La tipologa Mediterrnea delimitaba su distribucin geogrfica hasta en un 51,1% con personas de la regin Noreste y un 28,2% del Norte. La tipologa mediterrnea agrupaba en mayor medida, a personas que residan en ciudades de ms de 100.000 habitantes (52%) la tipologa desequilibrada agrupaba la mayor proporcin de personas residentes en localidades de menos de 10.000 habitantes (52%).

Tipologa alimentaria y perfil nutricional

Los hombres clasificados en la tipologa mediterrnea mostraban la mayor proporcin de ingestas elevadas de grasa (> 35% energa), con un 63,9% del colectivo frente al 38,4% entre los clasificados con tipologa desequilibrada. Sin embargo, tambin son los varones clasificados en la tipologa mediterrnea quienes realizan en menor medida aportes de AGS por encima del 10% (35%) frente al 46% entre los clasificados en la tipologa hiperproteica, que son tambin quienes en mayor medida realizan ingestas de colesterol por encima de 100 mg/1.000 Kcal (92,3%). En el colectivo de mujeres, el 76,5% de las clasificadas con tipologa mediterrnea realizan ingestas de grasa por encima del 35% de la energa y el 54,9% de las de tipologa hiperproteica realizan ingestas de AGS por encima del 10% de la ingesta energtica y un 93,9% recibe aportes de colesterol mayores de 100 mg/1.000 Kcal, con un perfil similar al descrito para los varones. Los ndices de Keys y de Ilegsted obtienen sus valores ms altos en la tipologa hiperproteica. Por el contrario, los valores ms altos para los ndices AGP/ AGS y ACP-AGM/AGS se estimaron en la tipologa mediterrnea. Los hombres y mujeres clasificados en la tipologa

hiperproteica realizan las ingestas ms elevadas de alcohol, como porcentaje de la ingesta energtica diaria. Frente a ello, los hombres y mujeres agrupados en la tipologa mediterrnea son quienes reciben en mayor medida aportes de fibra superiores a los 25 g/da, del 34,3% en los hombres y del 24% en las mujeres. Adems, el 78% de los varones y el 82% de las mujeres con tipologa mediterrnea realizan consumos de verdura superiores a los 200 g/da; el 48% de los hombres y el 56,3% de las mujeres realiza consumos de frutas superiores a los 300 g/da, apartado en el que realizan los peores aportes los hombres y mujeres clasificados en la tipologa desequilibrada. En conjunto, el 47,5% de los hombres y el 56,5% de las mujeres con tipologa mediterrnea consumen 5 o ms raciones de frutas y verduras al da, frente al 19,6% de los hombres de la tipologa hiperproteica (15,9% en las mujeres) y el 16,8% de los hombres en la tipologa desequilibrada (18,9% en las mujeres). Como caba esperar, el ndice de adecuacin mediterrnea obtiene sus valores significativamente ms altos en los hombres y mujeres clasificados en la tipologa mediterrnea. Por el contrario, los valores ms bajos para este ndice se estiman en la tipologa hiperproteica.

Tipologa alimentaria y calidad en la ingesta de grasa

La tipologa mediterrnea, a pesar de presentar aportes totales de grasa ms elevados que la tipologa desequilibrada o que la hiperproteica, presenta un perfil graso ms insaturado, como lo expresan mayores valores del porcentaje de energa a partir de la ingesta de AGP y de AGM y tambin los ndices AGP/AGS y AGP+AGM/AGS, tanto para la media como para el valor de los cuartiles de la distribucin en cada una de las tipologas (Fig. 5). Por el contrario, el porcentaje de energa a partir de la ingesta de AGS es ms bajo en la tipologa mediterrnea, que tambin obtiene los valores ms bajos para los ndices de Keys y de Hegsted. Estos ndices obtienen los valores ms altos en la tipologa hiperproteica, lo mismo que los aportes de colesterol. La tipologa mediterrnea presenta los mayores aportes de fibra.

Tipologa alimentaria y perfil alimentario

Como se esperaba, la tipologa hiperproteica tiene el consumo ms alto para el grupo de las carnes rojas y, en conjunto, para el grupo de carnes y lcteos. Tambin, la tipologa hiperproteica muestra los consumos ms elevados para el grupo de cereales y patatas. El consumo mayor del grupo de frutas y verduras se encuentra en la tipologa mediterrnea, lo mismo que en los pescados. En conjunto, la tipologa hiperproteica presenta mayores consumos de todos los alimentos del grupo de las carnes, cereales, patatas, pero tambin del grupo de dulces, azcar y bebidas alcohlicas. Por el contrario, esta tipologa engloba los consumos ms bajos del grupo de frutas y verduras. La tipologa mediterrnea tiene los niveles ms altos de consumo de frutas y verduras, tanto en forma de ensaladas como de verduras cocidas; tambin de pescados, frutos secos y grasas aadidas, principalmente, a partir de aceites vegetales y; en especial, aceite de oliva (Fig.6).

Tipologa alimentaria y factores de riesgo cardiovascular

En la tipologa desequilibrada se engloba la mayor proporcin de hombres obesos (14,7%) y la tipologa mediterrnea, el porcentaje ms bajo (11%). En el grupo de mujeres, tambin la tipologa desequilibrada aglutina la prevalencia de obesidad ms elevada (19,7%). En cuanto a la prctica habitual de ejercicio fsico, la tipologa desequilibrada recoge la mayor proporcin de varones con actividad baja (24%) y la proporcin ms baja de hombres con una actividad elevada o muy elevada (25,5%), frente al 31% en la tipologa hiperproteica y al 30,3% en la tipologa mediterrnea. En este misino sentido, los hombres agrupados en la tipologa desequilibrada son quienes en menor medida practican habitualmente deporte, habiendo un 70% que refiere no realizar nunca este tipo de prcticas. Los hombres agrupados en la tipologa mediterrnea son quienes con mayor frecuencia practican deporte varias veces por semana (18,4%) o a diario (9,2%). En el colectivo femenino, la mayor proporcin de mujeres que realizan actividad fsica elevada o muy elevada se observa en las pertenecientes a la tipologa mediterrnea, mientras que la proporcin de personas sedentarias se sita en tomo al 45% en las tres tipologas.

Sin embargo, no practica ningn deporte el 76,8% de las mujeres de tipologa desequilibrada, frente al 72% en la tipologa mediterrnea. En las murcies de este grupo, el 12,8% practica deporte varias veces por semana y un 5,8% ms lo hace a diario, las tasas ms altas de actividad deportiva habitual. La mayor tasa de hombres fumadores se observa en la tipologa hiperproteica (54,5%) y la mayor proporcin de exfumadores entre los agrupados en la tipologa mediterrnea. La tipologa hiperproteica agrupa el mayor porcentaje de mujeres fumadoras (44%), mientras que en la tipologa mediterrnea se encuadran el 58,7% de las no fumadoras. Por lo que se refiere a la hipercolesterolemia, entre los varones, la menor proporcin de varones con hipercolesterolemia (> 240 mg/dl) se observa en la tipologa mediterrnea (19%), aunque esta diferencia no es estadsticamente significativa. La tipologa hiperproteica agrupa al mayor porcentaje de hombres con niveles bajos de colesterol HDL (25%) y al mayor porcentaje de sujetos con colesterol LDL alto (24,5%). La proporcin ms baja en este apartado corresponde a la tipologa mediterrnea (22%). Adems, la tipologa mediterrnea engloba al mayor porcentaje de hombres con niveles de triglicridos por debajo de 150 mg/dl (76%). La odds ratio de presentar valores bajos de c-HDL en las mujeres con tipologa hiperproteica y desequilibrada en relacin a las mujeres con tipologa mediterrnea era de 2,85 (IC 95%; 1,36-5,97) y 3,69 (IC 95%: 1,97-6,92), respectivamente. La tipologa mediterrnea, sin embargo, abarca la proporcin ms alta de hombres hipertensos (32,8%), frente al 18,7% en la tipologa desequilibrada. Lo mismo sucede en el colectivo de mujeres, habiendo un 21,9% de hipertensas en la tipologa mediterrnea, aunque, en ambos casos, la OH, 0,81 (IC 95% 0,60-1,10) en hombres y 0,74 (IC 95% 0,52-1,03) en mujeres no fue estadsticamente significativa. Los hombres y mujeres con tipologa desequilibrada son quienes con mayor frecuencia exhiben uno o ms factores de riesgo cardiovascular. Los hombres con tipologa hiperproteica (68,2%) y las mujeres con tipologa desequilibrada (66,5%) presentan la prevalencia ms alta de dislipemia. Las mujeres con tipologa mediterrnea son las que presentan la mayor proporcin de niveles de colesterol HDL por encima de 45 mg/dl e, incluso, por encima de 60 mg/dl. Los hombres y mujeres con tipologa desequilibrada son tambin los que con mayor

frecuencia presentan valores del IMG entre 35 y 39,9 kg/m2 (1,5% en hombres y 4,2% en mujeres) y por encima de 40 kg/m2 (1,2% en hombres y 1,9% en mujeres), frente al 0,4% y 0,5% observados en estas categoras ponderales en la tipologa mediterrnea (3,4% en hombres y 1,1% en mujeres). La prevalencia de obesidad central tambin es ms elevada en los hombres y mujeres con tipologa desequilibrada (17,8% en hombres; 28,7% en mujeres), frente a las cifras ms bajas en las personas pertenecientes a la tipologa mediterrnea (13,3% en hombres; 21,4% en mujeres). En conjunto, el 17% de los hombres y el 14,2% de las mujeres de la tipologa desequilibrada tienen sndrome metablico. En las personas con tipologa mediterrnea, la prevalencia de sndrome metablico se sita en el 11,3% en hombres y el 6,3% en mujeres. En la figura 7 se muestra el perfil de riesgo cardiovascular en las tipologas hiperproteica y desequilibrada en comparacin con la tipologa mediterrnea.

Tipologa alimentaria, caractersticas sociodemogrficas, estilos de vida y riesgo cardiovascular: modelo predictivo

En el modelo de regresin logstica se identificaron como factores predictivos de presentar uno o ms factores de riesgo cardiovascular el sexo, con una odds rato para los hombres respecto a las mujeres de 1,43 (IC 95%: 1,25-1,61); y la edad, con una tendencia creciente progresiva, de manera que la odds ratio en el grupo de mayores de 55 aos respecto a los ms jvenes era de 4,21 (IC 95%: 3,50-4,92). El hecho de ser obeso incrementa el riesgo de presentar factores de riesgo cardiovascular, con una OR de 1,56 (IC 95%: 1,47-1,65), al igual que un estilo de vida sedentario (OR 1,41; IC 95%: 1,09-1,84). No se observ un efecto significativo de las tipologas alimentarias definidas como factor predictivo. Sin embargo, se pudo observar que el consumo de frutas y verduras presentaba un claro efecto protector (OR 0,82; IC 95%: 0,68-0,96). Respecto al modelo predictivo del riesgo de sndrome metablico, tambin en este caso el sexo masculino (OR 1,89; IC 95%: 1,11-2,67); la edad, con una OR en el grupo de mayores de 55 aos res-pecto a los de 25 a 34 de 4,42 (IC 95%: 3,50-5,34); la obesidad (OR 1,80; IC 95% 1,70-1,90) y el estilo de vida sedentario (OR 1,31; IC 95%: 1,11-1,51) eran factores predictivos del riesgo de presentar sndrome metablico. Tampoco en este caso las tipologas

alimentarias configuradas a posteriori se incorporaban al modelo en los hombres, pero s en las mujeres. Sin embargo, se observ que el consumo elevado de frutas y verduras (OR 0,74; IC 95%: 0,54-0,94) y de pescados (OR 0,75; IC 95%: 0,52-0,98) presentaban un efecto protector. El consumo elevado de carnes rojas aumentaba la probabilidad de riesgo (OR 1,62; IC 95%: 1,21-2,03). Podemos afirmar que con el perfil tipificado como "Mediterrneo" existe menos probabilidad de que haya niveles bajos de c-HDL, riesgo de obesidad central y de sndrome metablico, sobre todo, en las mujeres, en relacin a otros patrones de consumo que se alejan de las guas alimentarias.

Discusin Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de morbimortalidad en los pases desarrollados. Por la magnitud de su impacto en el coste humano, sanitario y social suponen un problema de salud pblica de primer orden que plantea retos tanto desde el punto de vista preventivo como asistencial. De hecho, los grandes avances teraputicos y la mejor calidad asistencial han conseguido reducir considerablemente la mortalidad por estas causas. Se considera prioritaria la deteccin precoz de las personas con riesgo elevado para poder instaurar las medidas preventivas y, en su caso, teraputicas, ms eficaces, para lo que se han diseado distintos instrumentos basados en la evidencia epidemiolgica que pueden aplicarse desde la consulta de Atencin Primaria. El estudio DRICA realiz una interesante aportacin en este apartado a partir de los resultados de la primera fase, con la adaptacin de las tablas de riesgo diseadas en funcin del estudio Framingham de acuerdo a las caractersticas y la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en Espaa. El gran reto en estos momentos radica en la prevencin de los factores de riesgo. En un reciente artculo publicado en la primera semana de octubre de 2005 en la prestigiosa revista mdica The Lancet, los responsables del programa de enfermedades crnicas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) aseguraban que con la reduccin de la prevalencia de obesidad, la reduccin de la tasa de fumadores, el aumento del consumo de frutas y verduras y la prctica habitual de ejercicio fsico moderado estimaban una reduccin potencial adicional del 2% en los fallecimientos por enfermedades cardiovasculares en el ao 2015, lo que supone evitar 36 millones de muertes en el mundo.

La OMS considera que la obesidad es uno de los problemas de actuacin prioritarios por su creciente expansin en todo el mundo, su contribucin a la aparicin de otros factores de riesgo y la morbilidad asociada al problema. As lo reconoci en la 57 Asamblea Mundial de Salud celebrada en el mes de mayo de 2004, en cuyo seno se aprob la estrategia global de nutricin, actividad fsica y obesidad57. Una de las cuestiones ms debatidas en la actualidad es cul es la manipulacin diettica que podra contribuir a configurar una dieta ptima para evitar la obesidad y el sndrome metablico. Se han formulado diferentes propuestas. Brunner et al, en un estudio observacional transversal, compararon los efectos de las grasas polinsaturados y de los hidratos de carbono sobre la obesidad y las variables metablicas: controlando la tolerancia a la glucosa. Observaron que las ingestas elevadas de AGP y de hidratos de carbono se asociaban con valores ms bajos del ndice cintura-cadera, triglicridos y colesterol LDL en hombres. En las mujeres, sin embargo, observaron una asociacin positiva entre la ingesta de AGP y el valor del LVIC y del ndice cintura-cadera. En el estudio de Bogalusa, en adultos jvenes se observaron consumos ms elevados de frutas, zumos de frutas y verduras en las personas que no presentaban factores de riesgo de sndrome metablico en relacin a los que presentaban uno o dos factores de riesgo. Adems, en este estudio se observ que el consumo de refrescos azucarados era significativamente ms bajo en los individuos sin factores de riesgo de sndrome metablico. Desde hace algunos aos se ha destacado el inters de analizar la influencia de las tipologas alimentarias sobre los factores de riesgo. Los nutrientes en la dieta no se encuentran de forma aislada, sino combinados entre s y son vehiculizados por los alimentos. Su biodisponibilidad y utilizacin es diferente segn la forma en que se ingieran. De ah la importancia de estudiar los efectos de los patrones de consumo en lugar de los nutrientes aislados. Las tcnicas ms utilizadas para identificar tipologas alimentarias en los estudios epidemiolgicos son el anlisis factorial v el anlisis de cluster. En el estudio DRICA aplicamos el anlisis de cluster o conglomerados como una tcnica que permite clasificar a las personas que comparten rasgos del perfil de con-sumo alimentario semejantes entre s y, al mismo tiempo, suficientemente diferentes respecto a otros grupos de personas, Con este procedimiento identificamos las tres tipologas descritas: hiperproteica, desequilibrada y mediterrnea. Para cada una de ellas se analiz el perfil de caractersticas sociodemogrficas, tipologa ponderal,

estilos de vida, ingesta de nutrientes, consumo alimentario y perfil de riesgo cardiovascular. El estudio DRICA presenta entre sus limitaciones las inherentes a todos los estudios transversales y, adems, carece de datos de morbilidad y mortalidad, como variables resultado, ya que basamos las estimaciones en los indicadores del riesgo cardiovascular. La ingesta de energa y nutrientes se ha estimado en funcin de datos obtenidos por el mtodo de recuerdo de 24 horas durante varios das. Se ha efectuado el ajuste para la variabilidad intraindividual con el fin de estimar la ingesta habitual de energa y nutrientes. Otros autores han identificado tambin en el anlisis de tipologas en otros pases una tipologa a la que han llamado dieta prudente y una tipologa que han denominado patrn de consumo occidental. En el estudio de los profesionales sanitarios se identific un patrn de dieta prudente y un patrn de dieta occidental. El patrn de dieta prudente se asociaba con un perfil cardiovascular ms saludable y una menor mortalidad por cardiopata isqumica, mientras que el patrn alimentario occidental se asociaba con mayores riesgos. Los autores sealaban, sin embargo, que, en ambos casos, se trataba de patrones de consumo estimados a partir del anlisis de la conducta alimentaria observada en la poblacin y que, por tanto, no se correspondan exactamente con lo que podra identificarse como un patrn ptimo de consumo. No obstante, estos interesantes resultados s coinciden con la evidencia disponible en la actualidad. Este mismo grupo de trabajo, en el estudio de las enfermeras, identific los mismos patrones alimentarios. La tipologa occidental se asociaba con un mayor riesgo de diabetes tipo 217. En el estudio DRICA, la tipologa Mediterrnea se asociaba con un mejor perfil. Desde un punto de vista nutricional y alimentario, la tipologa mediterrnea se caracterizaba por un mayor aporte total de grasas, aunque, principalmente de tipo insaturado, con un claro predominio de los AGM. La ingesta de fibra era elevada. Tambin se caracterizaba por un elevado consumo de frutas, verduras y pescados. En este colectivo se encontr la tasa ms baja de fumadores. Por el contrario, la tipologa desequilibrada presentaba el perfil cardiovascular menos favorable. En este caso, desde el punto de vista nutricional predominaba la ingesta de AGS. El estudio ATTICA en hombres y mujeres griegos en la edad media de la vida encontr menores niveles de homocistena en las personas con un mayor grado de adherencia a la Dieta Mediterrnea, aunque se observ una interaccin con el genotipo de la

metilenotetrahidrofolato reductasa. En el estudio Framingham Offspring-Spouse Study se identificaron 5 tipologas alimentarias mediante anlisis de cluster y se analiz su asociacin con los factores de riesgo cardiovascular y con el sndrome motablico. La tipologa identificada como "caloras vacas" se asociaba con mayor frecuencia al sndrome metablico. Este patrn presentaba una menor densidad de nutrientes v se alejaba en mayor medida de las guas alimentarias. Los resultados del estudio CARDIA indicaron un efecto protector del consumo elevado de lcteos respecto al sndrome metablico en adultos obesos. En el estudio DRICA, la menor prevalencia de sndrome metablico se observ en la tipologa mediterrnea. Sin embargo, la tipologa desequilibrada asociada con consumos elevados de lcteos muestra la prevalencia ms alta de sndrome metablico. Es importante tener en cuenta las caractersticas socioculturales y tnicas peculiares de los hbitos alimentarios de cada pas, al realizar la identificacin de las tipologas alimentarias. Por ejemplo, el estudio MORGEN realizado en los Pases Bajos sobre datos transversales detect tres tipologas alimentarias diferenciales a las que etiquetaban como tradicional, cosmopolita y rica en productos refinados. En este caso, la tipologa tradicional se asociaba con mayores consumos de carnes, lcteos y grasas saturadas, mientras que la tipologa cosmopolita se caracterizaba por importantes consumos de frutas, verduras, pescados, legumbres y vino. Aqu, el patrn tradicional predominaba en las personas de mayor edad pertenecientes a entornos socioeconmicos menos favorecidos, mientras que el patrn cosmopolita se asociaba con individuos ms jvenes de entorno socioeconmico alto. El patrn tradicional se asociaba con mayor riesgo cardiovascular. En un estudio longitudinal realizado en Finlandia, en el que se realiz el seguimiento de una cohorte de nios hasta la edad adulta, se observ que los individuos pertenecientes a un nivel socioeconmico bajo presentaban mayor riesgo de hipertensin, dislipemia, obesidad central y resistencia a la insulina en la edad adulta, independientemente del nivel socioeconmico en esta etapa de la vida. En el estudio DRICA observamos que las personas de cualquier edad pertenecientes a un entorno socioeconmico desfavorecido tenan un perfil de riesgo menos favorable, La prevalencia de obesidad es ms elevada y, adems, la tipologa alimentaria mediterrnea es menos probable en este colectivo. Un estudio realizado a partir del anlisis de los datos del estudio transversal NHANES III en

Estados Unidos demostr que el riesgo de sndrome metablico era casi el doble en las personas con un estilo de vida sedentario, aunque el ajuste por sexo, edad, consumo de tabaco y alcohol atenuaba la OR (1,4). Los resultados observados en el estudio DRICA sugieren un comportamiento semejante, con una OR de presentar sndrome metablico en los hombres que realizan una vida sedentaria de 1,3. Todos estos datos sugieren que la promocin de hbitos alimentarios saludables que incluyan el consumo de cantidades adecuadas de frutas y verduras, limitacin de la ingesta total de grasas con un predominio de grasas insaturadas, sobre todo, a partir del aceite de oliva, junto con la invitacin a realizar ejercicio fsico puede contribuir de manera significativa a reducir el riesgo de sufrir sndrome rnetablico y factores de riesgo cardiovascular, que se vera reforzado de manera muy importante por el abandono del consumo de tabaco. Estas medidas mantenidas en el tiempo, adems, contribuyen a mantener el peso corporal e, incluso, si se ajustan a las necesidades individuales pueden ayudar a la prdida de peso. Es ms, en el estudio INTERHEART estudio de casos y controles en el que participaron 52 pases, se observ que en todas las localizaciones geogrficas, la dislipemia, el hbito de fumar, la hipertensin, la diabetes, la obesidad abdominal y los factores psicosociales aumentaban el riesgo de cardiopata isqumica, mientras que el consumo adecuado de frutas y verduras, la prctica habitual de actividad fsica y el consumo moderado de alcohol ejercan un efecto protector, tanto en hombres como en mujeres.

De un reciente estudio longitudinal realizado en Israel se dedujo que la prdida de peso paulatina a lo largo de seis meses contribua a reducir el riesgo de incidencia de cardiopata isqumica en un perodo de cuatro aos. Los datos disponibles en Estados Unidos sugieren que no slo est aumentando la prevalencia de obesidad, sino tambin el sndrome metablico, lo que hace urgente plantear intervenciones eficaces con el fin prevenir estos problemas desde edades tempranas. A pesar de la controversia suscitada sobre los criterios para definir el sndrome metablico y su implicacin en el riesgo cardiovascular, es cada vez mayor la evidencia que sugiere que la prevalencia de obesidad y de diabetes est aumentando desde edades muy jvenes y que los hbitos alimentarios de los nios y jvenes se alejan progresivamente de las recomendaciones ms saludables, al mismo tiempo que reducen la prctica de ejercicio

fsico. Todo ello hace previsible que, lejos de poder evitar las enfermedades cardiovasculares y otros problemas de salud, si no se acta con urgencia, la magnitud del problema aumentar en los prximos aos. En resumen, a travs del estudio DORICA-III se sugiere (con evidencias) que un modelo alimentario de perfil acorde con la Dieta Mediterrnea, en el que se aumenten las ingestas de frutas, verduras, pescado y aceite de oliva, en combinacin con actividad fsica moderada, es el perfil ms favorable en relacin a la tipificacin ponderal y a los factores de riesgo cardiovascular en nuestro medio.