VMITOS EN PEDIATRA

DR. FERNANDO FERNNDEZ DEL VILLAR

El vmito constituye un sntoma muy frecuente en Pediatra, que se describe bien acompaando a mltiples procesos de diversa etiologa (por ejemplo, infecciones respiratorias)(1), bien como sntoma principal(2). Es la expulsin forzada, va oral, del contenido gstrico asociada a la contraccin de la musculatura torcica y abdominal (3). La nusea es una sensacin desagradable generalmente epigstrica que puede preceder al vmito (3). El hecho de que los nios ms pequeos no sean capaces de describir los sntomas, y que con frecuencia los familiares sobrevaloren la intensidad del cuadro, hace posible que se pueda complicar el diagnstico (4). La mejor herramienta de la que disponemos es una correcta historia clnica atendiendo a las patologas ms frecuentes entre los diferentes grupos de edad, si bien hay que tener en cuenta que muchas enfermedades que implican diversos sistemas pueden ser responsables. Lo ms importante, en la primera valoracin, es descartar patologas/enfermedades graves, como la obstruccin intestinal y la hipertensin intracraneal (5), o aquellas que puedan desencadenar trastornos hidroelectrolticos y/o metablicos. FISIOPATOLOGA El vmito es un complejo mecanismo que permite a los animales protegerse de txicos o venenos ingeridos. Se activa mediante estmulos tanto humorales como neuronales, o ambos. El mecanismo del vmito est controlado por dos centros medulares principales: el centro del vmito, localizado en la porcin dorsal de la formacin reticular, y el rea gatillo del vmito (AGV), localizada en el rea postrema del suelo del cuarto ventrculo. El centro del vmito controla e integra el acto del vmito a travs de las vas aferentes que se originan en el tracto digestivo, y de otras partes del cuerpo (corazn, testculos, etc.). Tambin recibe impulsos del AGV, del crtex, del tronco cerebral y del sistema vestibular a travs del cerebelo. Algunas seales perifricas de la faringe, estmago e intestino delgado alcanzan el centro del vmito a travs del ncleo solitario.

La barrera hematoenceflica est pobremente desarrollada en el rea postrema (AGV), por lo que sta es muy accesible a frmacos emticos en la circulacin general. EL AGV puede activarse por diversos estmulos o frmacos, como la apomorfina y otros opiceos, levodopa, digitalis, toxinas bacterianas, radiacin, alteraciones metablicas que ocurren en la uremia, hipoxia, etc. El AGV no induce el vmito directamente, lo hace a travs de los impulsos que trasmite al centro del vmito. Una vez estimulado el centro del vmito, la emesis es mediada por diferentes vas eferentes, que incluyen 1 el vago con fibras que inervan la laringe, faringe, esfago, estmago, 2 los nervios frnicos, 3 los nervios espinales de la musculatura abdominal y 4 los intercostales. La manifestacin inicial en la emesis es la nusea, caracterizada por una disminucin del tono gstrico

con dilatacin del fundus. Al mismo tiempo la peristalsis gstrica desaparece o disminuye y por el contrario se incrementa el tono en el intestino delgado proximal y se produce la relajacin del esfnter esofgico inferior. El vmito ocurre al aumentar la presin intrabdominal debido a la contraccin diafragmtica y de los msculos de la pared abdominal, que propele el contenido gstrico hacia el esfago y eventualmente es expelido por la boca. Al mismo tiempo se activan mecanismos reflejos de proteccin, como la elevacin del paladar blando para evitar la entrada en la nasofaringe y la inhibicin momentnea de la respiracin junto al cierre de la glotis para evitar la aspiracin pulmonar. Se han identificado varios receptores, cuya activacin produce el reflejo emtico: histamnicos H1, muscarnicos M1, encefalinas, dopamina D2 y serotonina 5-HT3. La excitacin de los receptores cannabinoides CB1 inhibe el reflejo emtico. El rea postrema es rica en receptores opioides, muscarnicos, dopaminrgicos D2 y serotoninrgicos, en especial el receptor 5-HT3. El centro del vmito tiene principalmente receptores dopaminrgicos y la activacin de los receptores 5-HT3 provoca la liberacin de dopamina. Los receptores histaminrgicos tipo H1 se concentran principalmente en el ncleo solitario y ncleo vestibular. Tambin se conoce la existencia de receptores CB1 cannabinoides localizados en los centros medulares del vmito. El vmito es un proceso reflejo con una gran coordinacin, que puede estar precedido por un aumento de la salivacin y se inicia por arcadas involuntarias. El descenso violento del diafragma y la contraccin de los msculos abdominales con relajacin del cardias, fuerzan activamente el contenido gstrico para que se introduzca en forma retrgrada en el esfago. Este proceso est coordinado en el centro del vmito, situado en el bulbo raqudeo, que se encuentra influido de forma directa por inervacin eferente e indirectamente, por la zona quimiorreceptiva al inicio y por centros superiores del SNC. Muchos procesos agudos y crnicos pueden causar vmitos. Otros conceptos:

Regurgitacin: propia de algunas enfermedades esofgicas (estenosis benignas o

malignas, diverticulos, acalasia, etc.), se define como la expulsin retrgrada de alimentos no digeridos

Rumiacin, o mericismo: es propia de trastornos psicgenos y lactantes se trata de una

forma de regurgitacin despus de cada comida, siendo los alimentos parcialmente vomitados y el resto normalmente deglutido. Otros conceptos que conviene delimitar son

A-Nauseas Se trata de una sensacin fsica y psquica desagradable que alude a la sensacin inevitable de vomitar, sin que necesariamente se consiga. B-Arcadas Se definen como contracciones rtmicas y violentas de la musculatura respiratoria que suelen cortejar al vmito

ETIOLOGA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial es ms prctico considerando la edad del nio (5,6). Neonatos y lactantes pequeos: reflujo gastroesofgico (RGE), alimentacin

inadecuada/sobrealimentacin, intolerancia alimentaria (ms frecuente a protenas de leche de vaca). Menos frecuentes: estenosis hipertrfica de ploro (EHP), errores congnitos del metabolismo, sepsis, infecciones del tracto urinario (ITU), obstruccin intestinal (malrotacin, vlvulo). Lactante mayor y preescolar: gastroenteritis aguda (GEA), RGE, intolerancia alimentaria, alimentacin inadecuada, foco otorrinolaringolgico (ORL), psicgenos, intoxicaciones. Menos frecuentes: invaginacin intestinal, Sndrome de Munchausen, hipertensin intracraneal (HIC). Nios mayores: GEA, infecciones respiratorias, psicgenos, cinetosis. Menos frecuentes: RGE, abdomen agudo, enfermedad pptica, vmitos cclicos, HIC.

Agrupacin de etiologas del vmito segn la edad.

RECIN NACIDO Vmitos transitorios Incoordinacin transitoria msculo-nerviosa Vmitos por ingestin de lquido amnitico, por deglucin de secreciones o sangre en canal del parto. Vmitos por ectasia ploro-duodenal: En prematuros, partos traumticos, difciles o instrumentales, sndrome de Down o hijos de madres sometidas a medicacin. Vmitos por lcera de estrs. Causas digestivas Mala tcnica alimentaria. Reflujo gastroesofgico (RGE) Intolerancia a las protenas de la leche de vaca (IPLV). Anomalas congnitas: Atresia de esfago, estenosis duodenal, malrotacin, pncreas anular, atresia intestinal, duplicacin intestinal, megacolon congnito, ano imperforado. Vlvulo, hernia incarcerada. Enterocolitis necrotizante. Ileo meconial (fibrosis qustica). Causas extradigestivas Procesos infecciosos: Sepsis o infecciones localizadas (otitis, onfalitis, infeccin urinaria). Hipertensin intracraneal: Hidrocefalia, hematoma subdural, meningitis. Nefropata: Uropata obstructiva, insuficiencia renal. Metabolopatas: Alteraciones del ciclo de la urea, del metabolismo de los aminocidos, cidos orgnicos y carbohidratos, hiperplasia suprarrenal congnita. LACTANTE Vmitos funcionales del lactante: Sin error en la alimentacin ni afeccin del tubo digestivo. Causas digestivas Abdomen agudo: Invaginacin intestinal, pseudoobstruccin intestinal idioptica, apendicitis, adenitis mesentrica, hernia incarcerada. Aerofagia. Errores dietticos. Gastroenteritis agudas. Reflujo gastroesofgico. Intolerancia a las protenas de la leche de vaca. Enfermedad celiaca Estenosis hipertrfica del ploro (EHP). Anomalas congnitas: Anillos vasculares, estenosis duodenales, malrotacin, duplicacin intestinal, enfermedad de Hirschprung. . Acalasia o megaesfago, trastornos de la motilidad esofgica. Cuerpos extraos, scaris. Causas extradigestivas

 Infeccin no gastrointestinal: ORL, infeccin urinaria (ITU), sepsis, neumona, tos ferina, hepatitis. Afecciones neurolgicas: Meningitis, meningoencefalitis, hidrocefalia, hematoma subdural, tumor cerebral. Metabolopatas: Galactosemia, intolerancia a la fructosa. Sndrome adrenogenital Otras afecciones generales: Cardiopata congnita, hipoglucemia, torsin testicular o de ovario, frmacos (aspirina, digoxina, hierro). NIO MAYOR Causas digestivas Abdomen agudo: Apendicitis, invaginacin intestinal, adenitis mesentrica, hernia incarcerada, adherencias. Enfermedad pptica. Gastroenteritis aguda. Reflujo gastroesofgico Enfermedad celiaca. Intolerancia a las protenas de la leche de vaca. Patologa del divertculo de Meckel Hepatitis, pancreatitis, patologa de la va biliar (colecistitis, colangitis). Tumores abdominales. Causas extradigestivas Infecciones generales: Infecciones virales, tos ferina, tuberculosis. Patologa urogenital: Infeccin urinaria, litiasis renal, glomerulonefritis y sndrome nefrtico, neoplasias, orquitis, ooforitis. Procesos ORL: Adenoiditis, amigdalitis, otitis, laberintitis. Procesos respiratorios: Neumonas, asma bronquial. Procesos del SNC: Agudas (meningitis, meningoencefalitis, traumatismo craneoenceflico, sndrome de Reye, hipertensin intracraneal benigna, hemorragia subaracnoidea, absceso cerebral), crnicas o recidivantes (tumor, terapia radiolgica y citosttica, hidrocefalia, migraa, crisis comiciales). Afecciones endocrino-metablicas: Cetoacidosis diabtica, hipoglucemia, insuficiencia renal con uremia, crisis addisonianas y de prdida salina, hipertiroidismo. Intoxicaciones: Frmacos, alimentos (setas, otros vegetales,...), txicos. Vmitos cclicos. Otros: Embarazo, anorexia nerviosa, bulimia

DIAGNSTICO Como ya se ha reflejado, el vmito acompaa a muchas enfermedades. Lo ms importante es una anamnesis detallada. Hay que valorar la duracin, caractersticas del vmito, sntomas asociados, tcnica de alimentacin, el estado general (de hidratacin, hemodinmico y neurolgico) y posibles hallazgos a la exploracin fsica (1,5). En casos de larga evolucin (>12 horas en recin nacidos, > de 24 horas en menores de 2 aos y > de 2 das en nios mayores) hay que valorar realizar analtica sangunea con hemograma, iones, BUN, orina y urocultivo y, si asocia diarrea, recoger coprocultivo (3). Se debe derivar a Urgencias hospitalarias para realizacin de pruebas complementarias si los vmitos son de larga evolucin, presenta clnica de patologa neurolgica o signos de alarma en la exploracin fsica o a la anamnesis. Estos signos de alarma son (7,8): 1. Afectacin del estado general, signos de deshidratacin (por exploracin fsica o disminucin de la diuresis). 2. Prdida importante de peso. 3. Exploracin neurolgica anormal. 4. Distensin abdominal con asas marcadas, sin ruidos hidroareos o vmitos biliosos, que sugiere obstruccin intestinal.

5. Fontanela abombada en recin nacido/lactantes: descartar meningitis. 6. Vmitos proyectivos no biliosos en nio de 3 a 6 semanas y/o palpacin de oliva pilrica en hipocondrio derecho: estenosis hipertrfica de ploro. 7. Olor particular del vmito: error del metabolismo. 8. Antecedentes de traumatismo craneoenceflico. Exmenes complementarios: Segn la sospecha clnica. Signos de deshidratacin: gasometra y bioqumica con iones y osmolaridad. Glucemia y cuerpos cetnicos en orina mediante tira reactiva. Hemograma si existe fiebre o sangrado digestivo. Colocacin de sonda nasogstrica para comprobar la permeabilidad de fosas nasales y esfago en el neonato. Rx de abdomen: Imagen en diana en invaginacin; niveles hidroareos en obstruccin, atresia intestinal o malrotacin; neumatosis intestinal en enterocolitis necrotizante. Ecografa abdominal: Diagnstica en invaginacin y estenosis hipertrfica del ploro. Endoscopia digestiva superior: En el reflujo gastroesofgico y sus complicaciones. Estudios especficos: Funcin heptica, amilasa y lipasa, pruebas de laboratorio especiales para errores congnitos del metabolismo, cortisol y ACTH, estudios inmunoalrgicos, pruebas de neuroimagen, LCR, txicos en sangre y orina, y otras. Tratamiento Siempre que sea posible, el tratamiento debe ser etiolgico. En muchas ocasiones los vmitos no cesarn, si no se trata la enfermedad de base. En el caso de que los vmitos sean muy frecuentes e incoercibles, se proceder a canalizar una vena perifrica para hidratar al enfermo. En los pacientes que presentan buen estado general y no estn deshidratados se colocar al paciente en posicin semisentada y se le ofrecern pequeas cantidades de lquidos azucarados y fros (jugos de frutas, SRO, leche y otros) y se aumentar la cantidad suministrada de acuerdo con la evolucin del nio. Si contina vomitando se puede esperar por un periodo de 1 a 3 h sin ofrecerle nada y despus probar de nuevo. Hay un viejo axioma popular: Nadie alimentado con cucharilla vomita as que ofrecer los lquidos al nio con la cucharilla va a disminuir los vmitos. En general no se aconseja el uso de medicamentos antiemticos sin haber determinado la posible causa de los vmitos. Estos frmacos estn contraindicados en la gastroenteritis, anoma1as del tracto gastrointestinal o emergencias quirrgicas como la estenosis congnita del ploro, apendicitis agudas, litiasis renal, obstruccin intestinal o lesiones expansivas intracraneales.

En ocasiones los antihistamnicos como el dimenhidrinato (Dramamine) a razn de 5 mg/kg/dosis suelen mejorar los vmitos. El nio duerme alrededor de 2 a 3 h y cuando despierta, se le ofrecen lquidos fros y en la mayora de las ocasiones hay mejora. Se puede indicar tambin metoclopramida a razn de 0,1 mg/kg/dosis cada 8 h. Ondasetrn: 0,2 mg/Kg/dosis.

Estenosis hipertrfica de ploro

Es la hipertrofia del ploro con elongacin y engrosamiento, evolucionando a una obstruccin casi completa al vaciamiento gstrico. Se da en 3 de cada 1.000 recin nacidos vivos, ms frecuente en varones (proporcin 4:1) y el 30% son hijos primognitos. La clnica suele comenzar entre las 3 y 6 semanas de vida. Los vmitos son de contenido alimentario, tras las tomas, proyectivos y con sensacin de hambre inmediatamente despus. En ocasiones se puede palpar la oliva pilrica en hipocondrio derecho. En la analtica sangunea del cuadro evolucionado es tpico el hallazgo de alcalosis metablica hipoclormica si bien con los aos ha cambiado la presentacin clnica, se diagnostica antes, y los nios tienden a estar bien nutridos y sin alteraciones hidroelectrolticas (16). La mejor prueba para el diagnstico es la ecografa. El tratamiento es quirrgico (piloromiotoma).

REFLUJO GASTROESOFGICO EN PEDIATRA

CONCEPTO Reflujo Gastroesofgico: se define como el pasaje del contenido gstrico dentro del esfago, es especialmente frecuente en el perodo postprandial y acontece con una prevalencia de hasta el 18% en los lactantes. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): comprende los sntomas o complicaciones que derivan del RGE, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofgica (0,1%). El reflujo es un cuadro comn durante la lactancia, es un fenmeno fisiolgico, que hay que reconocerlo como tal, (aunque esto es muchas veces difcil), para evitar el manejo apresurado del mismo que puede convertir a este, en un hecho patolgico. FISIOPATOLOGA Se han invocado varios mecanismos fisiopatolgicos para explicar el RG; al respecto, se debe advertir que la existencia de esta condicin tanto en nios como en adultos, obliga a definir mecanismos para cada grupo. Los estudios realizados en adultos no pueden ser extrapolados a la edad peditrica, especialmente al primer ao de vida, edad en la que mayor incidencia presenta esta condicin en los nios. Tambin es importante mencionar que, de alguna manera, la presencia de cierto grado de RG puede ser considerada como normal, incluso en los adultos, hacindose muy importante fijar parmetros que nos permitan definir hasta donde llega la normalidad y a partir de qu momento podemos hablar del RG como un proceso verdaderamente patolgico; a pesar de la

dificultad para definir dichos lmites, esto sera de mayor importancia en los pacientes peditricos, pues aunque buena parte de ellos presentan "asociados" preocupantes condiciones o procesos patolgicos, en la gran mayora el RG se resuelve espontneamente con el crecimiento del nio, sin que se presenten repercusiones o secuelas. En trminos generales, se puede decir que los episodios de RG fisiolgico son poco frecuentes, son de corta duracin y su frecuencia disminuye con el tiempo para llegar casi a cero luego de una o dos horas de la ingestin de alimentos. En el lactante, por ejemplo, el RG fisiolgico es un fenmeno muy frecuente e inocuo, que usualmente se reconoce como "regurgitacin" y que corresponde a los llamados "vomitadores felices". En el RG patolgico, uno o varios factores concurren para producir la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERG); en estas condiciones puede ocurrir la concomitancia de varios factores: hay una frecuencia notoriamente aumentada de los episodios de reflujo, compromiso del barrido del esfago del material refluido, resultando en episodios de larga duracin que lesionan el esfago, el material refluido es ms daino y lleva a prdidas calricas o permite el acceso del material refluido hacia las vas areas.12 Con estas bases muy generalizadas sobre lo fisiolgico y lo patolgico en el RG, pasar a revisar algunos de los factores invocados para la produccin del RG, la induccin o agravamiento de los daos por l producidos, as como los factores de proteccin de los daos que el RG puede ocasionar; no entrar en detalles en el anlisis de la posible relacin de causalidad de las condiciones que se le asocian.

I. Factores que se relacionan con el RG propiamente dicho

Disminucin del tono basal del Esfnter Esofgico Inferior (EEI): la presencia de un tono basal del EEI disminuido (inferior a 5 mm Hg) ha sido uno de los mecanismos que ms se ha invocado para explicar el RG en los nios pequeos,13-15 pero algunos estudios no encuentran dicha alteracin de tono basal del EEI en porcentajes grandes (cercanos al 50%) de nios que presentan RG, catalogados algunos de ellos incluso como RG patolgico.15-18 Algunos autores, a pesar de darle ms importancia a otros mecanismos fisiopatolgicos, recomiendan como el tratamiento farmacolgico de primera eleccin, en contradiccin con los hechos mencionados, sustancias que "normalizan" dicho tono basal.12

Relajaciones transitorias del EEI: tanto en nios como en adultos, en condiciones normales ocurren relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) no asociadas con la deglucin, las cuales permiten como fenmeno defensivo incluso- descomprimir el estmago mediante los eructos, pudiendo facilitar cierto grado de reflujo de material gstrico hacia el esfago, hecho que puede ser considerado como normal. Como ya se dijo, establecer un patrn de normalidad de estos fenmenos para diferentes edades se hace muy importante. Para algunos autores, la ocurrencia de RTEEI no asociadas con la

deglucin es el principal mecanismo involucrado en la produccin del RG, especialmente en nios 19,20 e incluso en adultos sin esofagitis y con tono basal normal del EEI.21 De todas formas, hay estudios que reportan que las RTEEI explican solamente el 34% de los episodios de reflujo en pacientes peditricos con RG patolgico.19

Otra investigacin en pacientes peditricos con esofagitis, asocia casi el doble de los episodios de RG del estudio anterior (un 62%), con las RTEEI.22

Es muy importante mencionar que durante el sueo fisiolgico hay gran disminucin de estas relajaciones y son abolidas casi por completo con la anestesia gene-ral. En el adulto, se estima que normalmente se pueden presentar unas seis RTEEI por hora para facilitar eructos, siendo ms frecuentes durante la vigilia y en posicin sentado o de pie que en posicin supina; para algunos autores, las RTEEI no son ms frecuentes en el periodo postprandial en pacientes con RG que en individuos nor-males, aunque en estas condiciones s se incrementaran las posibilidades del RG asociado a ellas;23 otros auto-res sostienen, en contraposicin con lo anterior, que en adultos con RG patolgico la frecuencia de las RTEEI se aumenta en estado postprandial.24

En relacin muy directa con el EEI existen otros factores que se deben tener en cuenta al evaluar posibles mecanismos involucrados en la fisiopatologa del RG, los que slo enunciar sin entrar en detalles: localizacin intraabdominal del EEI, la accin del hiato diafragmtico, la "roseta de mucosa" en la unin gastroesofgica, la inclinacin del ngulo de Hiss y la accin del ligamento frenoesofgico. La presencia de estos otros factores hace an ms difcil la evaluacin de la participacin de cada uno de los diferentes fenmenos que llevan al RG.

Aumento de la presin abdominal: para algunos autores esta situacin puede explicar 54% de los episodios de reflujo en nios.25,26 Se describe mayor efecto del aumento de la presin abdominal cuando existe aumento de la presin intragstrica. Para que el reflujo ocurra por este mecanismo, se necesita, muy posiblemente, la concomitancia de una RTEEI, adems de un diafragma relajado. El uso de sillas porta bebs, en las que el nio queda semisentado, se ha relacionado con un aumento de la presin intraabdominal y ms posibilidades de RG. Por otra parte, existe controversia acerca del papel que en este sentido puede jugar el llanto.27,28

Retardo del vaciamiento gstrico: obviamente, la velocidad con la que ocurra el vaciamiento gstrico puede influir en la aparicin de RG; cuando el vaciamiento del estmago es muy lento, su contenido est expuesto por un mayor tiempo a la posibilidad de ser devuelto hacia el esfago cuando coincida(n) otro(s) factor(es) fisiopatolgico (s) que facilite (n) el RG. En este sentido, tambin es

importante tener en cuenta el aporte fisiopatolgico que el volumen del contenido gstrico puede tener: a mayor volumen, ms posibilidades de RG. Dicho volumen, depender a su vez de tres factores: la ingestin, la secrecin y el vaciamiento. Algunas revisiones en nios menores de tres aos con RG no complicado, no revelan alteraciones en el vaciamiento gstrico, 29,30 mientras que otras s muestran retardo del vaciamiento en nios con RG complicado por desnutricin o broncoaspiracin,31,32 y otros describen resultados contradictorios. 33,34 A pesar de la poca claridad que se tiene en relacin con este factor en la gnesis del RG, algunas de las recomendaciones teraputicas ms socorridas estn orientadas a la utilizacin de frmacos y otras medidas, tendientes a mejorar el vaciamiento gstrico.

II. Factores que se relacionan con el barrido del material refluido

Peristaltismo esofgico: este es el principal mecanismo para devolver al estmago el material refluido. En condiciones normales, una o dos ondas peristlticas devuelven al estmago cerca del 90% de dicho material. Durante el sueo, los nios con reflujo patolgico de-muestran compromiso de esta funcin defensiva. Es importante tener en cuenta al respecto, que la esofagitis podra comprometer el peristaltismo del esfago, lo que al mismo tiempo facilitara su empeoramiento, para en-trar en un crculo vicioso.

Posicin: obviamente la posicin de pie facilita el mecanismo de barrido del contenido gstrico devuelto al esfago. En el lactante menor, la posicin decbito podra convertirse a su vez en un factor facilitador del RG. Hay discusiones sobre la relacin del RG con la posicin decbito lateral izquierda (ver tratamiento).

Saliva: durante los episodios de reflujo cido existe una produccin refleja de saliva alcalina, la que al ser deglutida, completa la accin de barrido iniciada por los dos mecanismos anteriores e incluso contrarresta, en parte, el efecto daino del contenido cido en el esfago.

III. Factores que pueden modificar los efectos nocivos del reflujo Varios factores han sido analizados como posibles contribuyentes a un mayor dao del material refluido, los cuales mencionar sin entrar en detalles sobre ellos: el pH del material (muy cido o muy alcalino), as como la presencia de algunas sustancias como la pepsina, los cidos biliares o la tripsina. En el recin nacido, el pH del contenido gstrico es relativamente alcalino, pues slo hacia los cuatro meses de edad hay una buena produccin de cido en el estmago; a esta situacin se aade el hecho de la frecuente ingestin de leche (alcalina) que ocurre en el lactante. La produccin

de algunas sustancias nocivas antes mencionadas tampoco est bien desarrollada en las primeras semanas (o meses) de vida.

Por otra parte, est bien establecido que el RG que ocurre durante el sueo o la inconciencia tiene efectos ms nocivos que el que ocurre durante la vigilia. Recordemos, sin embargo, que las RTEEI se disminuyen durante el sueo y son abolidas casi por completo durante la anestesia general, pudiendo estos hechos actuar como protectores durante dichos estados, al disminuir la posibilidad de ocurrencia de episodios de RG. Especial cuidado merecen los prematuros con RG y algunos pacientes con problemas neurolgicos (centrales o perifricos) y mus-culares, pues parecen estar predispuestos de manera especial al RG y a sus complicaciones.

Como se puede ver, son mltiples y muy variados los mecanismos que pueden llevar a la presencia de RG y no existe claridad o unanimidad de criterios en cuanto al papel que juega cada uno de ellos para la produccin de reflujo y de sus complicaciones. En algunos de los puntos mencionados existen, inclusive, resultados contradictorios. En ltima instancia, un disbalance entre los factores que evitan el RG y sus daos y los que lo facilitan, ser el punto que defina la presencia o no de RG y de sus complicaciones. NO TODOS LOS REFLUJOS GASTROESOFGICOS SON IGUALES El pediatra deber tener siempre esto presente: evaluando correctamente al paciente, recordando los eventos fisiolgicos que ocurren en esta etapa de la vida, evitando solicitar estudios inadecuados y realizar tratamientos excesivos y/o incorrectos. Se suele aceptar que todos presentamos episodios de REFLUJO, o sea El ascenso retrgrado e involuntario hacia el esfago, sin esfuerzo, de manera espordica y sobre todo en el periodo postprandial, del contenido gstrico, de origen variado, que puede incluir saliva, alimentos o bebidas ingeridas, y secreciones gstricas o pancreticas que primero han retornado al estmago (reflujo duodeno-gstrico). Generalmente ocurre sin que nos demos cuenta del mismo. Cuando dichos episodios, se manifiestan muy frecuentemente, y son notados por los padres, concurren a la consulta mdica, donde el pediatra, luego de evaluar al paciente, le coloca la denominacin de Reflujo gastroesofgico funcional o fisiolgico El rango de reflujo puede extenderse desde el simple ingreso del material refluido a la parte distal del esfago a regurgitaciones o vmitos en proyectil muy frecuentes. La presencia de estos vmitos solos, no se considera una complicacin y sin otro signo se considera tambin reflujo fisiolgico. El reflujo fisiolgico, no causa complicaciones, no trae problemas a largo plazo, no afecta crecimiento ni el desarrollo y ms an se puede decir que no requiere necesariamente intervencin mdica.

Sin el establecimiento de ninguna teraputica el 60% de los casos remite entre los 18 y 24 meses de edad. El 30% persiste en estado sintomtico. El material regurgitado o vomitado puede ser considerado como solo la punta del iceberg del material que refluye. La lnea divisoria, entre lo fisiolgico y lo patolgico, no pasa entre la presencia o la ausencia de reflujo, sino sobre la frecuencia o intensidad para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgica a la agresin del material que refluye que puede provocar sntomas asociados que indican presencia de complicaciones, dando lugar a la ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFAGICO (ERGE). Por consiguiente, hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofgico cuando se presentan complicaciones. Por ende, es un proceso PATOLOGICO. Las complicaciones pueden ser tpicas: falla de crecimiento, alteraciones en el apetito o la ingesta, esofagitis erosivas, sangrados, estenosis, esfago de Barrett y cambios anaplsicos. etc. O atpicas: sibilancias, neumonas, etc. Se estima que 1 en 300 presentaran sntomas de ERGE, y es ms comn en nios con alteraciones neurolgicas. Anatoma: El esfago es un tubo muscular recubierto en su interior por mucosa. Funcionalmente se divide en tres partes: Esfnter esofgico superior Cuerpo. Esfnter esofgico inferior. El esfnter esofgico superior sirve para evitar la distensin del esfago durante la respiracin y protege las vas areas de la aspiracin. El cuerpo es una zona distensible de baja presin con funcin de transporte. El esfnter esofgico inferior, sirve para evitar el reflujo del contenido gstrico y se relaja para permitir el paso del alimento. Si bien el EEI no tiene definicin anatmica, s la tiene desde el punto de vista manomtrico, como una zona de alta presin cuya longitud se incrementa desde 1cm, en promedio en el recin nacido, hasta 3 4 cm en el adulto. Al EEI lo forman el msculo crural estriado del diafragma, inervado por el nervio frnico, y por el msculo liso circular situado en el espesor de la pared del esfago inferior. El vago es el que media la relajacin del EEI, que es desencadenada por la deglucin y est coordinada con el peristaltismo esofgico. Son fundamentales tambin los pilares diafragmticos y el ligamento frenoesofgico, y el cardiofrnico que actan como una barrera frenoesofgica, manteniendo el ngulo cardioesofgico de Hiss (normalmente agudo) y el anclaje subdiafragmtico de la porcin ms distal del esfago. El control neurolgico del esfago se logra en el centro de la deglucin.

A las contracciones esofgicas peristlticas se las denomina primarias: con un patrn tpico de coordinacin propulsan el bolo alimenticio. Se inician con el proceso de deglucin. Est involucrada en ella la capa muscular circular externa. Las ondas secundarias se producen por una distensin segmentaria del cuerpo esofgico. Las ondas terciarias son espontneas y desorganizadas. Y se relacionaran con la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El esfago un rgano compartido por el trax y el abdomen, con lo que se ve sometido a diferentes presiones segn donde se halle: se podra simplificar esto diciendo que el esfago est localizado en la cavidad torcica y sometido a presin negativa y el estmago al ser intrabdominal lo est a presiones positivas por lo que el contenido gstrico debera llegar al esfago de manera continua de no ser por la barrera antirreflujo. El concepto de esta barrera antirreflujo es que esta abarca todos los mecanismos anatmicos y funcionales, estticos y dinmicos, congnitos y adquiridos que aislada o conjuntamente trabajan para prevenir el reflujo o sea son los mecanismos de cierre que se oponen a los mecanismos de apertura. Un fallo en el cierre o un aumento de las presiones permite la presencia de reflujo, el cual segn su presencia, volumen, y potencia, el tiempo que permanece este en el esfago, y la capacidad del esfago para resistir y reparar la lesin, condicionar la extensin y severidad de la esofagitis. La principal barrera contra el reflujo es el esfnter esofgico inferior (EEI): que impide que comience el reflujo con el ascenso de las sustancias cidas o alcalinas al esfago. Mecanismos de cierre: Anillo diafragmtico hiatal: traccionando al esfago hacia la derecha y hacia abajo, estrechando la luz en la inspiracin profunda, lo que incrementa la presin del EEI. Esfago intrabdominal: es de importancia y se cree que el incremento de su longitud con la edad, sera uno de los responsables de la disminucin del reflujo con el tiempo. Se incrementa de 0,5 a 1 cm. en el recin nacido a 3 cm. hacia los 3 meses. Angulo de Hiss: Normalmente agudo. Con efecto antirreflujo doble: al intentar vomitar el contenido choca contra el fundus, no escapndose por el esfago, estrechando el ngulo y comprimiendo el esfago. Zona de alta presin: Se define por la Manometra. El concepto que una presin anormal baja en reposo del esfnter esofgico inferior durante la lactancia, es el responsable del RGE ha sido descartada, ya que se ha visto que la presin del esfnter esofgico inferior en los lactantes es similar a los nios mayores y adultos. Adems en los bebs prematuros, el tono se desarrolla posteriormente. Si cabra de esperar esta presin baja en caso de hernia Hiatal.

Presin abdominal: Positiva. Su disminucin en ciertas patologas (onfalocele, gastrosquisis, debilidad muscular) puede producir reflujo. Su aumento sin embargo, en condiciones normales no produce reflujo. Mecanismos de apertura: Debemos recordar que Una puerta no se abre si nadie la empujay que hay fuerzas que tienden a incrementar las presiones de apertura hasta valores anormalmente altos. As se puede producir reflujo aun con una barrera antirreflujo normal. Presin abdominal: Tumores, ataques de tos, constipacin severa, y compresin del abdomen extrnseca: ropa , baby SEAT, etc. Volumen gstrico: La probabilidad de reflujo estara tambin relacionada con el volumen gstrico despus de la comida y el retraso del vaciamiento gstrico. La dieta liquida del lactante facilita el proceso de regurgitacin comparado con las comidas slidas ingeridas por los nios mayores y adultos. La proporcin de volumen de comida-estmago-esfago difiere si comparamos a los adultos con los nios. Las cantidades necesarias de requisitos calricos en los nios agotan fcilmente la capacidad gstrica. El reflujo ocurre cuando la capacidad esofgica es excedida por el material refluido Existe una asociacin entre RGE y el vaciado gstrico demorado. Esto se ve ms normalmente en los prematuros y en aquellos con RGE severo. Tambin se han descrito anormalidades del ritmo elctrico gstrico. La disminucin de la complacencia gstrica se cree que inicia la relajacin del EEI a volmenes intragstricos menores en los nios. Este aspecto junto con la contraccin de los msculos de la pared abdominal propulsa el material refluido en el esfago con la subsiguiente regurgitacin. Patognesis: Disbalance entre las presiones de cierre y de apertura. Ya sea por una disminucin de las primeras o por un aumento de las segundas. Factores implicados: Relajaciones transitorias del EEI: Es una relajacin completa del EEI, que dura 5 y 30 segundos y a menudo se relaciona con reflujo. No estn relacionadas con los movimientos deglutorios. Es el mayor mecanismo implicado en los lactantes y nios. Sera un mecanismo normal que permitira la expulsin del aire del estmago en respuesta a la distensin gstrica. La relajacin del esfnter ocurre a travs de las descarga de un neurotransmisor por el sistema entrico neuronal. Dicho transmisor sera un pptido intestinal vasoactivo o el xido Ntrico. La accin de mecanismos reflejos de origen proximal o distal (distensin gstrica por retardo

en el vaciamiento), explicaran la relajacin inapropiada, sumada a otros factores incitantes que promueven el reflujo. La mayor frecuencia del reflujo en las primeras semanas y meses de la vida sugieren tambin una inmadurez en el desarrollo de la regulacin funcional del EEI, el mismo mecanismo que creemos subyace en la MSL, en relacin con el control autonmico de la respiracin, y funcin vasomotora. Factores anatmicos que acorten el esfago intraabdominal o alteren la presin: Hernia hiatal, esfago corto, gastrostoma, atresia esofgica, onfalocele, gastrosquisis, Sndrome de Prune-Belly. Frmacos: Xantinas, teofilina, cafena, chocolate, nitratos y bloqueantes de los canales de calcio. Antihistamnicos. Alteraciones neurolgicas: Dficit cognitivos y motores severos ( Parlisis cerebral).Se asociara entre otros factores por la posicin supina e incremento de las presiones intraabdominales por la espasticidad. Frecuencia: Es uno de los motivos de consulta y de derivacin ms frecuentes a los Servicios de gastroenterologa.

Sintomatologa: Clasificamos al reflujo de la siguiente manera: _ RGE Funcional: Estos pacientes no tienen ningn factor o condicin subyacentes de predisposicin. El crecimiento y el desarrollo son normales, y el tratamiento no es necesario. _ RGE patolgico o reflujo gastroesofgico enfermedad: Los pacientes manifiestan sntomas y experimentan con frecuencia complicaciones, incluyendo estructuras o estrecheces, desnutricin, desrdenes respiratorios, esofagitis, sangrados, y cambios en el epitelio normal del esfago inferior. _ RGE Secundario: Esto se refiere al caso en el cual una condicin subyacente predispone a RGE. Entre otras causas: obstruccin del tracto de salida, infecciosas, intolerancia alimentarias, etc. Los sntomas de RGE se relacionan directamente con la exposicin del epitelio del esfago al contenido gstrico. Los ms frecuentes de ERGE en recin nacidos y lactantes son la regurgitacin y el vmito. Se observan en el 85% de los nios al nacer y persisten solo en un 10% hacia la sexta semana. Regurgitacin se define por la aparicin del alimento por la comisura labial, generalmente leche cortada o en grumos, con olor cido, que fluye hacia la cara o ropa. Es importante recordar que al ir creciendo el nio, tambin lo hace la capacidad esofgica, por ende, para ser exteriormente visible es necesario mayor cantidad de material refluido. En general la regurgitacin se diferencia del vomito porque la precede un eructo, o se produce al cambiarlo de postura y se sigue de hipo.

Vmitos: Frecuentemente omos no todo nio que vomita es un nio con reflujo, pero resulta que en la prctica se lo trata como reflujo a los lactantes que vomitan, incluso con una batera farmacolgicas y mltiples cambios de leches. Vmitos precoces o lejos de los alimentos (2 o 3 horas). Abundante o atorrante (parece un ploro). Reiterado o cada 3 das. Ocurren en el primer ao de vida y desaparecen en la mayora entre los 9 a 12 meses. En mayores de 1 ao es raro que se manifieste con vmitos. No siempre el vmito es la manifestacin visible del reflujo. Se denomina rumiacin, a la regurgitacin que solo llega hasta la boca del paciente, acompaado de movimientos mandibulares, a la manera de masticacin, en un momento alejado del horario de la alimentacin. Otros sntomas se deben a la esofagitis: llanto nocturno, que calma con lquidos (agua leche o anticidos). En nios mayores pirosis Disfagia: Sntoma de esofagitis o secundaria a la formacin de estenosis .La esofagitis se manifiesta por rechazo del alimento. El nio come y le duele o sucede que como le duele, traga para calmarse. Anorexia progresiva con mal progreso de peso. Sndrome de enteropata perdedora de protenas por la inflamacin del esfago. No siempre las manifestaciones clnicas en los nios sugieren patologa esofgica, por lo que debemos tambin pensar en ERGE en: Anemia microctica hipocrmica por erosin crnica del epitelio. (Descartada patologa hematolgica no vinculada al RGE).Hematemesis y melena Patologa ORL: otitis a repeticin, disfona, estridor, ronquera, laringitis. El reflujo gastroesofgico puede causar sntomas respiratorios significativos en los nios. La va area proximal y el esfago estn cubiertos con receptores que son activados por el agua, cido, o la distensin. La activacin de estos receptores puede producir laringoespasmo y, como consecuencia, apnea obstructiva con hipoxemia, cianosis, y bradicardia. Esta apnea obstructiva debe diferenciarse de la apnea central (la ausencia de esfuerzos respiratorios) y otras causas de apnea obstructiva, como las infecciosas. En los nios son ms comunes los sntomas del reflujo que llevan al broncoespasmo y neumona. En 1892, Osler fue el primero en postular relacin entre el asma y RGE, con causa bidireccional. El mecanismo sera por aspiracin de volmenes gstricos que llevan a la inflamacin y broncoespasmo reflejo. Debemos recordar que el broncoespasmo reflejo sin la aspiracin puede ocurrir tambin. El reflujo se relacionara con asma en especial los paroxismos de tos nocturna, el comienzo tardo del asma o la mal respuesta a broncodilatadores. El porcentaje y la relacin con el asma es variable y discutido por algunos autores. Debemos recordar tambin otras presentaciones:

Sndrome de Sandiffer: extensin y rotacin de cabeza. Se producira por presencia de material refluido en la pared posterior de la faringe. Retraso psicomotor: en general con una elevada incidencia de reflujo (15%).En general el diagnstico es tardo. Requeriran mayor frecuencia de cirugas. La parlisis cerebral, el sndrome de Down, entre otras tambin aumentan el predominio del RGE. Tener en cuenta siempre la presencia de la hematemesis y los vmitos biliosos como banderas rojas, ya que son seal de que el reflujo no es fisiolgico. Mtodos diagnsticos: Siempre recordar que primero debemos tener un diagnstico de sospecha clnico y demostrar que no se trata de un reflujo fisiolgico. Por ende un correcto examen semiolgico ser de ayuda en el diagnstico. Un paciente se ver beneficiado de las investigaciones de diagnstico para el reflujo solo si el resultado de esta investigacin cambiara el tratamiento teraputico. Radiologa seriada: si bien es sensible no es especfica para evaluar la cuanta del RGE. Su especificidad es de solo un 20%.Tiene numerosos falsos positivos .Sirve para estudiar la anatoma de la regin. Es de fcil realizacin y accesibilidad, siendo uno de los estudios ms solicitados. Se debe reducir la radioactividad con radioscopias intermitentes y realizacin de mnimas placas. Sirve para evaluar la motilidad del esfago y estmago .Dado que el bario es una sustancia inerte que no activa los numerosos receptores que se encuentran en el duodeno que coordinan la actividad motora, este provee una pequea utilidad extra en la informacin de los procesos fisiolgicamente regulados como el vaciado gstrico. La ingestin de la solucin de sulfato de bario deber respetar los volmenes habituales al nio. Toda seriada esofagogastroduodenal correcta deber comenzar con un estudio minucioso de la deglucin. Considerando que la motilidad digestiva comienza con este acto, un alto porcentaje de lactantes que consultan por RGE y/o alteraciones respiratorias evolucionan satisfactoriamente con la correccin de los trastornos deglutorios. Recordar entonces en pedir dicho estudio en los lactantes vomitadores persistentes, entre otros. Recordar que la esofagografia puede no detectar RGE: Es de notar que el RGE es un acontecimiento episdico y que el reflujo no se puede demostrarse inicialmente. No es til la clasificacin radiolgica en grados. Ni tampoco las maniobras para aumentar la presin abdominal (test del sifn). Phmetra intraesofgica de 24 horas: Permite la valoracin parcial durante 24 horas del estado del esfago. Es el mejor mtodo para diagnosticar el reflujo patolgico y distinguirlo del fisiolgico. Ms del 95% de especificidad y sensibilidad.

Inconvenientes: Tcnicos o inaccesibidad en muchos centros. Algunos falsos negativos. Una medicin vlida y fiable del reflujo cido til para establecer presencia de reflujo cido anormal til para determinar si hay una asociacin temporal entre el reflujo cido y la frecuencia de los sntomas til para evaluar la suficiencia de la terapia en los pacientes quines no responden al tratamiento con la supresin del cido. Las phmetras esofgicas pueden ser normales en algunos pacientes con RGED, particularmente aqullos con complicaciones respiratorias. Por lo tanto no demuestra enfermedad pulmonar. Se harn solamente en lactantes con EAL importantes o con apneas repetidas sin etiologa clara, para poder cuantificar el riesgo que les supone el reflujo. La pHmetra en el lactante pequeo se va a ver muy influida por una serie de circunstancias: 1. El pH de los alimentos (alcalinidad de la leche). 2. La frecuencia de las tomas, que altera peridicamente la acidez gstrica. 3. Duracin total de la prueba, tiempo de sueo y posicin del nio. 4. Posible reflujo alcalino (duodeno-gstrico). Por todo lo anterior, se aconseja realizar una pHmetra de doble canal, con dos sondas, una situada en el tercio inferior del esfago y otra en el estmago. PRECAUCIONES PARA LA REALIZACIN DE PHMETRA 1. Que no existan procesos intercurrentes. 2. Sin medicaciones adrenrgicas, que pueden favorecer el RGE. 3. Retirar los anticidos 72 a 96 horas antes del inicio de la prueba. 4. Duracin superior a 18 horas, incluyendo periodos nocturnos y diurnos. 5. Antes de retirar la sonda, se debe hacer una lectura de los resultados y en caso de que stos sugieran un desplazamiento, comprobar su situacin, para as valorarlos adecuadamente. Esofagogastroduodenofibroscopa: Puede evaluar la presencia y severidad de la esofagitis, estricturas y el esfago de Barrett. til para excluir otros desrdenes, como la enfermedad de Crohn, y la esofagitis infecciosa o eosinoflica. Puede detectar episodios de reflujo en el esfago y el duodenogstrico y la funcin del esfnter pilrico. La apariencia normal del esfago durante la endoscopa no excluye la esofagitis histopatolgica, los cambios de la mucosa sutiles como el eritema y la palidez pueden ser normales. La biopsia de

esfago se recomienda cuando se realiza la endoscopia para descubrir la esofagitis microscpica y para excluir la esofagitis de otras causas de RGE. El uso del lavado bronquial, para la deteccin de macrfagos cargados de lpidos intratraqueales (ndice de Colombo), ha demostrado ser til en los nios con aspiracin pero si hay neumona no sirve. El ndice de macrfago mayor de 80% es sospechoso. No es definitivo. Gammacamara: Consiste en la administracin de Tc 99 por va oral y tras marcar un rea de inters en esfago cuantificar la radioactividad que llega al tercio distal del mismo. Un 80% sensible y especfica. Cuantifica reflujo y valora la frecuencia. Detecta RGE cido y no cido.Ideal para estudio de reflujo alcalino. Nos da datos sobre el ritmo de vaciamiento gstrico y a veces manifiesta la presencia de material radioactivo aspirado al rbol traqueo bronquial. Y la presencia de complicaciones pulmonares, con reflujo a pulmones o a bronquios. Da somera informacin sobre motilidad. Las desventajas son la necesidad de la inmovilizacin, la limitacin del periodo observado y no puede detectar ltimo reflujo postprandial fcilmente en el breve perodo que toma para la evaluacin. Falta estandarizacin. Ausencia de normas para las distintas edades.

Manometra: Se utiliza en la medicin de las presiones. Muestra la localizacin del esfnter esofgico inferior para su posterior valoracin. No es de utilidad para investigar la causa o la severidad del reflujo. Sera una herramienta de investigacin Otros estudios hay algunas en investigacin: El ultrasonido y la neumocardiografa de tres canales. Diagnsticos diferenciales: Recordemos antes de avanzar en la teraputica que tambin podramos estar frente a: a) Hipertrofia congnita de ploro, membranas duodenales o estenosis duodenales. b) Infeccin sistmica; respiratoria, urinaria o heptica. c) Enfermedad neurolgica o metablica de cualquier origen, d) Dolor cardiaco. e) Costocondritis. f) Vas areas reactivas. g) Enteropatas sensibles a los alimentos. OPCIONES TERAPEUTICAS Terapia Mdica emprica

Un ensayo de terapia mdica breve para RGE es til para determinar si el RGE est causando un sntoma especfico. La teraputica debe comenzar con medidas conservadoras y volverse progresivamente ms invasivo. EN EL LACTANTE NO APRESURARSE!!! TRANQUILIZAR A LOS PADRES Cambios en la dieta del lactante 1 a 3 semanas Algunas de estas recomendaciones tienen consecuencias contradictorias. Por ejemplo, suministrar alimentacin de manera ms frecuente y en poca cantidad, aumentar el nmero de episodios de reflujo neutro postprandial, pero reducir el nmero de episodios de reflujo cido. Aun as es casi aceptada por todos. Mantenimiento y/o reintroduccin de la lactancia materna (de ser posible segn la edad): Es importante que los padres de lactantes con regurgitacin sean aconsejados para evitar la sobrealimentacin de su hijo. Aunque el nio parece vomitar la mamada entera, se debe instruir en esperar hasta el prximo tiempo de alimentarlo para intentar de nuevo. Permitir al estmago vaciarse hace que el alimento sea posteriormente bien tolerado. Este punto debe ser de vital importancia en el tratamiento del reflujo gastroesofgico. La introduccin de frmulas maternizadas no debe ser jams parte del tratamiento y es necesario desalentar su uso. Hay evidencias para apoyar en los lactantes con vmitos, un ensayo teraputico de una a dos semanas, con una frmula hipoalrgica. Los agentes espesantes de la leche no mejoran el ndice del reflujo, pero disminuyen en la mitad de los casos el nmero de episodios de vmitos. Se considera que la mayor viscosidad de los alimentos espesados reduce el nmero de episodios de reflujo, pero se ha demostrado (por monitoreo de Ph y cmara gamma) que su efecto es impredecible, si bien el nmero de episodios de reflujo de hecho disminuye, se prolonga la duracin de los episodios restantes, lo que determina un ndice de reflujo casi idntico (porcentaje de tiempo en el que el Ph es inferior a 4) De hecho podramos decir que un 50 % responden y un 50 % no. Debemos por ende utilizarlos pensando en el beneficio probable en cada paciente. El espesamiento de la frmula proporciona una ventaja teraputica importante, especialmente en la situacin de aumento pobre del peso, cuando se desea una disminucin del llanto, un gasto calrico ms bajo, y la disminucin de los vmitos. Posicin en el Lactante La Phmetra ha demostrado que los lactantes tienen significativamente menos RGE cuando se colocan en posicin prona ms que en la posicin supina. Sin embargo, la posicin prona (boca abajo) est asociada con una proporcin ms alta de sndrome de muerte sbita infantil (SMS).

En los lactantes desde el nacimiento a los 12 meses de edad con ERGE, el riesgo de sndrome de muerte sbita generalmente pesa ms que el potencial beneficio de dormir prono. Debemos recordar que la posicin anatmica, fisiolgica- antirreflujo es permanecer el mayor tiempo posible en el brazo izquierdo de la madre Se recomienda la posicin boca arriba durante el sueo o ligeramente inclinado hacia el lado derecho, como simulando la posicin del amamantamiento en el brazo izquierdo, o boca arriba. La posicin supina (boca arriba) confiere un riesgo menor de SMS por lo que se la recomienda. La posicin prona (boca abajo) durante el sueo slo es considerada en los casos raros dnde el riesgo de muerte por complicaciones de RGE pesan ms que el potencial riesgo aumentado de SMS. Cuando la posicin prona es necesaria, es particularmente importante que se aconseje a los padres no usar colchones blandos que aumentan el riesgo de SMS en los lactantes. Debe evitarse el uso de Baby Seat. La presin gstrica subsecuentemente aumentada puede causar regurgitacin, es recomendado hacer eructar al infante cuando sea necesario: provechito, mantener los paales sueltos y evitar los cinturones elsticos apretados. No obstante lo que hemos mencionado: en la prctica, el tratamiento postural es muy difcil de aplicar correctamente en los lactantes. Tampoco es cmodo para los bebs. Posicin en el Nio mayor y Adolescente En los nios mayores de un ao: Es probable que haya beneficios con la posicin lateral izquierda durante el sueo. Es probable que haya un beneficio con la elevacin de la cabecera de la cama. Cambios en el estilo de vida en el nio y adolescente o Evitar la cafena o Evitar el chocolate, menta. o Evitar las comidas picantes. o La obesidad est asociada con RGE o La exposicin al humo del tabaco est asociada con RGE. o La exposicin con el alcohol est asociada con RGE. No se conocen si los cambios del estilo de vida tienen un beneficio aditivo en los pacientes con terapia farmacolgica. Teraputica farmacolgica El tratamiento farmacolgico casi siempre debe ser monitoreado por el especialista gastroenterlogo. La respuesta teraputica puede tardar hasta 2 semanas. Si el tratamiento es acertado, el peso aumenta y los episodios de vmitos disminuyen. La neumona recurrente por aspiracin o la apnea acortan los plazos de la terapia mdica.

Antcidos: Neutralizan el cido clorhdrico e inhiben la accin proteoltica de la pepsina. Protectores de la mucosa. Son utilizados como herramienta diagnstica al proveer mejora sintomtica en los lactantes. Otros beneficios extras son mejoras de la constipacin (OH Mg). No producen mejora histolgica a las dosis habituales, aunque el Hidrxido de Aluminio demostr ser tan efectivo como la cimetidina en el tratamiento de esofagitis pptica en nios de 2 a 42 meses cuando se ingeran altas dosis. Pero los altos niveles plasmticos de aluminio en esos tratamientos llegaban a aproximarse a los niveles txicos, Con el OHMg no hay estudios. Deben ser administrados cuidadosamente en pacientes con patologa renal. OH AL o OH Mg Dosis: 2,5 a 5 ml. por toma. No exceder las 4 diarias. Administrarse al menos 30 minutos despus de los alimentos. cido Algnico: gel viscoso que acta como barrera mecnica al flotar sobre el contenido del estmago. Su administracin provoca ocasionalmente la formacin de grandes masas tipo bezoar de material intragstrico aglutinado y puede aumentar el contenido de sodio de la alimentacin hasta un grado inconveniente, sobre todo en lactantes prematuros. Sucralfato: accin protectora sobre la mucosa esofgica y del estmago. Se adhiere a los exudados proteicos de las lesiones ulceradas. til en el reflujo alcalino. Sucralfato: 0,5 a 1 g cada 6 horas. Terapia cido-Supresora Con ellos disminuyen la secrecin cida gstrica y pueden reducir la esofagitis pptica. La adiccin de inhibidores de bomba ha mejorado mucho el tratamiento de los sntomas debidos al cido. Pero desafortunadamente, en especial en los nios mayores, muchos de ellos permanecen sintomticos o sufren recadas con la suspensin de los mismos. Antagonistas del receptor 2 de Histamina (H2RA) Como los anticidos, estos agentes no reducen la frecuencia del reflujo, sino que disminuyen la cantidad de cido en el material refluido inhibiendo su produccin. Todos son equipotentes cuando estn utilizados en dosis equivalentes. Son los ms eficaces de pacientes con esofagitis no erosiva y se consideran la droga de opcin en nios debido a dosis peditricas establecidas y formas lquidas. Producen alivio de los sntomas y curacin de la mucosa. Estos frmacos tienen el inconveniente de provocar una secrecin cida nocturna de rebote. Ranitidina en Lactantes 2 mg/kg/da cada 12 horas. Nios: 4 5 mg/kg/da cada 12 horas. Inhibidores de la Bomba de Protones Indicados en los pacientes que necesitan la supresin cida completa (por ejemplo, nios con enfermedad respiratoria crnica o patologas neurolgicas). Administrados con el primer men del da

(los nios con tubos nasogstrica o gastrostomas pueden tomar los grnulos mezclados con un jugo cido, luego los tubos deben ser limpiados con un chorro de agua para prevenir la obstruccin). Los ms eficaces supresores del cido. Superiores a H2RA eliminando los sntomas y curando la esofagitis. Lanzoprazol: 1,4 mg/kg (20 mg/da) nica toma diaria matutina. Omeprazol: 0,7 3,3?mg/kg/da, nica toma diaria matutina. Terapia con proquinticos Aumentan la actividad colinrgica. Se utiliza a menudo antes de terapia de supresin cida en nios sin evidencia de esofagitis debido al predominio de la motilidad (por ejemplo, cuando hay retraso del vaciado gstrico) sobre el cido (regurgitacin sobre dolor). Cisapride: Derivado del cido paraminobenzoico, que acta liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas de las clulas musculares de la pared intestinal Es la nica que ha demostrado su eficacia sobre el tono del EEI. Adems de acelerar el vaciado gstrico y la depuracin cida de la unin esofagogstrica. El cisapride se us en 25.2 millones de nios con edades entre 0 y 1 aos. No hubo un solo reporte de fallecimiento con el uso adecuado de la dosis de cisapride. Se conoce el hecho de que el cisapride prolonga el intervalo QTc, cuyo valor normal es de <0,42. Sin embargo, a dosis teraputicas en nios no hay una asociacin directa entre la concentracin srica de cisapride y la prolongacin el QTC. El cisapride es una droga segura, pero puede estar asociada con serios efectos colaterales si se usa en forma inapropiada. Debemos utilizarla con precaucin y recordar que no es aconsejado en pacientes prematuros o cardipatas, dada su capacidad arritmognica sobre el corazn, aunque este efecto es a dosis superiores a las usadas habitualmente, pero si existe alteracin inica o se emplea concomitantemente con una serie de frmacos que inhiben su metabolismo, puede ser peligroso. Siempre previamente hay que hacer un ECG, y repetir durante el tratamiento (a las 72 horas). Dosis: 0,15 a 0,2 mg /kg/dosis cada 8 horas, 15 minutos antes de las comidas. Metoclopramida: Agente antidopaminrgico con efecto serotonrgico mixto y colinomimtico. Los estudios realizados acerca de la motilidad esofgica y la eficacia clnica han sido contradictorios. Sus efectos adversos comprenden complicaciones del SNC, tales como reacciones parkinsonianas y diskinesia tarda que pueden llegar a ser irreversibles. Domperidona: Acelera el vaciamiento gstrico, no acta sobre el EEI, por lo que su eficacia es relativa. Recordar que el tratamiento con xantinas o antiepilpticos, entorpecen la evolucin del reflujo. Terapia quirrgica

Los estudios de caso generalmente indican que la terapia quirrgica lleva a la reduccin de los sntomas de RGED, pero el riesgo de complicaciones incluyendo el sndrome de dumping, ahogos intratables y nuseas necesitan ser equilibrados con aqullos de tratamientos mdicos continuos. No se han estudiado bien en lactantes o nios con diferentes sntomas de presentacin los riesgos potenciales y costo beneficio de una terapia mdica prolongada versus la funduplicacin. Alguna de las tcnicas: Funduplicatura esofgica de 360 grados (ciruga tipo Nissen). Funduplicatura esofgica de 270 grados (ciruga de Thal) Complicaciones: Antes de nombrarlas debemos decir que a pesar de estar descriptas en la literatura, prcticamente no se han visto las mismas en nuestro Hospital. Las estenosis ocurren desde la mitad al esfago distal. Los pacientes presentan con disfagia a los slidos y vmitos de material no digerido. En general, la presencia de estenosis del esfago es una indicacin que el paciente necesita consulta y tratamiento quirrgico (funduplicacin). El esfago de Barrett ocurre cuando aparece la metaplasia provocando la sustitucin de epitelio escamoso habitual por otro de tipo columnar. El riesgo de adenocarcinoma aumenta 30-40 veces. Como con la estenosis de esfago, la presencia de esfago de Barrett indica la necesidad de consulta y tratamiento quirrgicos (funduplicacin). Pronstico: La mayora de los casos de RGE en los nios son benignos, y tiene una resolucin del 80% a los 18 meses (resolucin del 55% a los 10 MESES). Sin embargo, los excepcionales casos refractarios o cuando se identifican complicaciones relacionados con la enfermedad por reflujo (por ejemplo estenosis, aspiracin recurrente, enfermedad de la va area, esfago de Barrett, etc.), el tratamiento quirrgico (funduplicacin) es necesarios. La ciruga se requiere en una minora de pacientes El pronstico con ciruga se considera bueno. La morbilidad y la mortalidad quirrgicas es ms alta en los pacientes que tienen problemas mdicos complejos adems del RGE. El crecimiento y la ganancia de peso se afectan en la dos tercera parte de los pacientes. Bibliografa: Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants andChildren. The print version appears in Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Volume 32, supplement 2, 2001, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Roberto Calva: El reflujo gastroesofgico en Gastroenterologa peditrica y nutricin,Mc Graw Hill.Mexico 2004., pp. 195 208 Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la Muerte Sbita Infantil de la Asociacin Espaola de Pediatra: Libro Blanco de la Muerte Sbita del Lactante (SMSL) 2 edicin 2003. Puede descargarse :

http://www.aeped.es/gepmsl/libro_blanco_2003.htm A. Craig Hillemeier: Gastroesophageal Reflux. in WalkerA, Durie P, Hamilton R, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease.Third edition.2000 B.C. Decker Inc. DeMeester TR, Peters JH, Bremner CG, et al: Biology of Gastroesophageal Reflux Disease: Pathophysiology relating to Medical and Surgical treatment. Annu Rev Med 1999; 50: 469-506 Floch NR: Surgical therapy for atypical symptoms of GERD: patient selection and preoperative evaluation . J Clinical Gastroenterol 2000; Apr 30 (3 supp): S45-7 Orenstein SR, Izadnia F, Khan S: Gastroesophageal Reflux Disease in Children. Gastroenterol Clin North Am 1999 Dec; 28(4): 947-69 Orenstein SR: Gastroesophageal reflux. Pediatr Rev 1999 Jan; 20(1): 24-8 Orenstein SR: Management of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease in infants and children . Am J Med 2000; 108 (4A): 139S-143S Scott M, Gelhot AR: Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management [published erratum appears in Am Fam Physician 1999 Sep 15;60(4):1107]. Am Fam Physician 1999 Mar 1; 59(5): 1161-9, 1199 Thach BT: Sudden infant death syndrome: can gastroesophageal reflux cause sudden infant death? . Am J Med 2000; 108 (4A): 144S-148S Tsou VM, Bishop PR: Gastroesophageal Reflux in Children. Otolaryngol Clin North Am 1998 Jun; 31(3): 419-34