Modulo Neuro

MODULO DE ELECTROTERAPIA
OBJETIVOS.
1.- CONOCER LOS DISTINTOS TIPOS DE CORRIENTES EXITOMOTRICES. 2.- ANALIZAR LOS USOS Y EFECTOS DE LAS CORRIENTES EXITOMOTRICES. 3.- CONOCER LAS CONTRAINDICACIONES DE DICHAS CORRIENTES. 4.- COMPRENDER LA RESPUESTA DE UN MSCULO NORMAL Y DENERVADO FRENTE A LA ESTIMULACIN ELCTRICA. 5.- CONOCER, APLICAR E INTERPRETAR LOS DISTINTOS TIPOSDE ELECTRODIAGNSTICO. 6.- IDENTIFICAR PUNTOS MOTORES. 7.- FAMILIARIZARSE CON UN EQUIPO DE ELECTROESTIMULA CIN Y SUS PARMETROS DE APLICACIN.
Universidad De La Frontera, Carrera de Kinesiologa Autor. Resi Gittermann Prohibida su reproduccin
ANATOMOFISIOLOGA DEL MSCULO ESQUELTICO
Alrededor del 40% del organismo esta compuesto por msculo esqueltico, y quiz el otro 10% corresponde a msculo liso y msculo cardiaco. El msculo esqueltico esta formado por fibras musculares rodeadas por 3 capas progresivamente ms complejas de tejido conectivo: Epimisio: cubierta externa del msculo, desde donde parten tabiques muy finos de tejido conectivo que se dirigen al interior del msculo, dividindolo es fascculos. Perimisio: envuelve individualmente cada fascculo muscular. Endomisio: envuelve cada una de las fibras o clulas musculares.
Msculo fascculo muscular
fibras musculares
miofibrillas.
FIBRA DEL MSCULO ESQUELTICO
Cada fascculo muscular est compuesto por miles de fibras. La fibra muscular es una clula cilndrica elongada, multinucleada. Su espesor vara en los diferentes msculos e incluso en el mismo msculo y puede ser de 10 hasta 80 micrmetros. Cada una de estas fibras est compuesta a su vez por subunidades cada vez ms pequeas. La clula esta compuesta por el sarcolema, el sarcoplasma y las miofibrillas.
El sarcolema: Es la membrana celular de la fibra muscular, de menos de 10 nm de dimetro. Est constituido por una membrana celular, denominada membrana plasmtica, y una cubierta exterior formada por una capa de polisacridos que contiene fibrillas de colgeno. En algunos sitios el sarcolema tiene tneles, caveolas o vesculas abiertas, que son manifestaciones morfolgicas de mecanismos activos de transporte. Miofibrillas: Son los elementos contrctiles de las fibras musculares. Cada fibra muscular contiene entre varios centenares y varios millares de miofibrillas. Cada miofibrilla posee a su vez, situados uno al lado de otro, unos 1500 filamentos de miosina y 3000 filamentos de actina. Las miofibrillas presentan estriaciones transversales por la alternancia de bandas claras (banda I), bandas oscuras (banda A) y lnea transversal oscura en el centro de la banda I (lnea Z). Sarcmero: cada unidad repetida se denomina sarcmero y esta limitado por 2 lneas Z sucesivas. En la regin media del sarcmero hay una banda A y a cada lado una semibanda I. La regin en el centro de la banda A se denomina banda H. En el centro de la banda H, hay una estructura ms oscura, denominada lnea M. Los filamentos gruesos o de miosina junto con los filamentos delgados o de actina constituyen la banda A. La banda I esta ocupada slo por filamentos delgados o de actina que van desde la lnea Z al comienzo de la banda H, por lo que la banda H esta compuesta solo por filamentos gruesos.
Sarcoplasma: Es una matiz en la que estn suspendidas las miofibrillas, est constituida por los componentes intracelulares habituales. El lquido del sarcoplasma contiene grande cantidades de potasio, magnesio, fosfato y enzimas proteicas. Tambin est presente un elevado nmero de mitocondrias, situadas entre las miofibrillas, situacin indicativa de la gran necesidad de ATP que tienen las miofibrillas. Una fraccin del sarcoplasma se denomina retculo sarcoplsmico. Est formado por elaborados sacos tubulares delgados que se anastomosan, vesculas y canales. ESTRUCTURA FIBRILAR FINA
Las miofibrillas del msculo esqueltico contienen cuatro protenas principales: miosina, actina, tropomiosina y troponina. Filamentos de Miosina: cada filamento de miosina esta compuesto por multiples molculas de miosina. La molcula individual de miosina se asemeja a un palo de golf con una cabeza y un largo cuerpo o cola. El sitio responsable de su actividad enzimtica y de su afinidad por la actina y puntos especficos para combinacin con el ATP se encuentra en su cabeza y los sitios responsables de su afinidad por otras molculas adyacentes de miosina estn en su cola. La cabeza de miosina presenta actividad ATPasa que participa
directamente en la transformacin de energa qumica en energa mecnica durante la contraccin muscular.
Las colas de las molculas de miosina se agrupan para formar el cuerpo del filamento, mientras que parte de la cola y la cabeza cuelga hacia el exterior a los lados del cuerpo. Filamento de Actina: est constituido por tres componentes proteicos: actina, tropomiosina y troponina. Presenta 2 hebras helicoidales de actina F formada por monmeros globulares de actina G. Cada monmero globular de la actina G posee una regin que interacta con la miosina. Tropomiosina: las molculas de tropomiosina estn enrolladas en espiral alrededor de la actina F. Se cree que en estado de reposo las molculas de tropomiosina descansan sobre los puntos activos de las hebras de actina, por lo que no puede haber atraccin entre los filamentos de actina y miosina para producir la contraccin muscular. Troponina: es un complejo de tres subunidades: troponina I posee gran afinidad por la actina, la troponina T por la tropomiosina y la troponina C posee gran afinidad por los iones de calcio.
MECANISMO GENERAL DE LA CONTRACCIN MUSCULAR
1.
Un potencial de accin viaja a lo largo de un nervio motor hasta sus terminaciones en las fibras musculares.
2. En cada terminacin el nervio secreta un neurotransmisor (acetilcolina) 3. La acetilcolina acta sobre la membrana para abrir mltiples canales en las molculas proteicas de dicha membrana.
4. La apertura de los canales de acetilcolina permite que grandes cantidades de sodio fluyan al interior de la membrana de la fibra muscular, lo que inicia un potencial de accin en la fibra. 5. El potencial de accin viaja a lo largo a de la fibra muscular 6. El potencial de accin tambin viaja en profundidad dentro de la fibra muscular, donde hace que el retculo sarcoplsmico libere en las miofibrillas grandes cantidades de calcio que estaban almacenados en el retculo. 7. Los iones de calcio inician fuerzas de atraccin entre los filamentos de actina y miosina, proceso de contraccin. 8. Transcurrida una fraccin de segundo, los iones de calcio son nuevamente bombeados al interior del retculo sarcoplsmico.
CONTRACCION MUSCULAR
Interaccin actina miosina: Durante los movimientos
de deslizamiento, los
grupos de filamentos delgados se mueven hacia dentro, donde estn los grupos de filamentos gruesos, cuando el msculo se acorta la longitud de los filamentos permanece constante. Por lo que la longitud de la banda A permanece constante, pero la banda I se estrecha y puede desaparecer, con lo que tambin se acorta la longitud del sarcmero.
En reposo: 1) La tropomiosina se ubica hacia el borde del surco de los filamentos delgados, en esta posicin pueden bloquear directa o indirectamente los sitios de actina la cual de otro modo reaccionara con la miosina. Excitacin: 2) El nervio motor estimula el msculo y el potencial de accin despolariza la membrana de la clula muscular. Luego hay una propagacin hacia dentro del potencial de accin a lo largo del sistema T, que se invagina de la superficie del sarcolema. Este hecho da como resultado la liberacin de iones de Ca desde el retculo sarcoplsmico hacia las miofibrillas (en reposo el sarcoplasma esta casi libre de Ca). Los iones de Ca se unen a la troponina en el filamento de actina. Contraccin: 3) Esta unin del Ca con la troponina causa un cambio en el complejo troponinatropomiosina-actina que puede eliminar la inhibicin para la interaccin entre la cabeza de miosina y la actina. Se sugiere que los bastones de tropomiosina se mueven de su posicin de bloqueo. 4) Las cabezas de las molculas de miosina se mueven perpendicularmente desde el centro del filamento grueso hacia el filamento de actina y se unen a las molculas de actina que estn a su alcance. Los puentes son energizados por ATP Mg, que est unido a la cabeza de miosina. La actina es la encargada de activar la hidrlisis de ATP de las cabezas de la miosina
5) Las cabezas sufren un cambio de configuracin
que produce energa, los
filamentos de actina se mueven o son arrastrados a lo largo de los filamentos de miosina. Esto se denomina impulso energtico. 6) Luego de esto la cabeza de miosina capta ATP nuevo que rpidamente disocia la actina de la miosina. Se libera el Ca de la troponina y es transportado nuevamente al retculo sarcoplsmico. Este transporte consume energa y
requiere de la hidrlisis de ATP. La tropomiosina vuelve a su configuracin inicial inhibiendo la interaccin entre la actina y miosina. Transporte de calcio El retculo sarcoplsmico es el encargado del almacenamiento y liberacin de Ca. Est formado por una red de vesculas de retculo endoplsmatico liso que rodea grupos de miofilamentos. El impulso nervioso produce una despolarizacin de la membrana del retculo sarcoplsmico y los iones de Ca son liberados pasivamente prximos a las miofibrillas, unindose a la troponina permitiendo la formacin de puentes entre la actina y miosina. Una vez terminada la despolarizacin, el retculo sarcoplsmico transporta de vuelta el Ca hacia su interior por un proceso activo.
Fuentes de energa de la contraccin muscular: La contraccin muscular, como ya se ha mencionado, depende de la energa proporcionada por el ATP. Una vez que el ATP es desdoblado en ADP, este ADP es refosforilado para formar nuevo ATP en una fraccin de segundo. Para esta refosforilizacin existen varias fuentes de energa:
1) fosfocreatina: Posee un enlace fosfato de alta energa similar a los del ATP. La fosfocreatina es desdoblada, y la energa liberada provoca la unin de un nuevo fosfato al ADP para reconstituir el ATP.
2) gluclisis: esta fuente de energa es utilizada tanto para reconstituir el ATP como la fosfocreatina. La rpida degradacin enzimtica del glicgeno en cido pirvico y cido lctico libera energa, que se utiliza para convertir el ADP en ATP. La importancia de este mecanismo radica en primer lugar, en que las reacciones glucolticas tienen lugar incluso en ausencia de oxigeno. En segundo lugar la velocidad de formacin de ATP por el proceso glucoltico es dos veces y media mas rpida que la formacin de ATP cuando las reservas de nutrientes de la clula reaccionan con el oxigeno.
3) metabolismo oxidativo: Es la fuente final de energa, es decir la combinacin del oxigeno con los diversos productos nutricios de la clula para liberar ATP. Ms del 95% de toda la energa utilizada por los msculos para su contraccin mantenida y prolongada proviene de esta fuente. Los nutrientes consumidos son hidratos de carbono, grasas y protenas.
EXITACION DEL MSCULO ESQUELETICO
Placa motora: Representa la unin entre una fibra nerviosa mielinizada grande y una fibra de msculo esqueltico. La fibra nerviosa se invagina al interior de la fibra muscular, pero que queda por fuera de la membrana plasmtica de esta. En este punto el axn esta recubierto por una delgada capa de citoplasma de las clulas de Schwann. La invaginacin de la membrana se denomina canal sinptico y el espacio entre el terminal axnico y la fibra, hendidura sinptica. En el terminal axnico hay muchas mitocondrias que proporciona ATP, que se utiliza principalmente para la sntesis de un neurotransmisor, acetilcolina. Cuando un impulso nervioso alcanza la unin neuromuscular, se liberan vesculas de acetilcolina desde los terminales axnicos al espacio sinptico. Existen receptores de acetilcolina en la membrana muscular, son los canales inicos regulados por acetilcolina. Cuando la acetilcolina se une a los receptores se produce una apertura de los canales inicos. El efecto principal de la apertura de los canales regulados por acetilcolina es permitir que penetren al interior de la fibra grandes cantidades de iones sodio, que llevan consigo numerosas cargas positivas, lo que crea un cambio local en el potencial de la membrana de la fibra muscular, elevndolo 50 a 75 milivoltios, con lo que se crea un potencial local denominado potencial de placa terminal. As este potencial de placa terminal
inicia in potencial de accin que se extiende por la membrana muscular, causando la contraccin muscular. El exceso de acetilcolina es destruido por la acetilcolinesterasa presente en el interior de la hendidura sinptica. La acetilcolina
debe ser destruida para evitar el contacto prolongado de esta con los receptores de la membrana de la fibra muscular.
Unidad motora: Una fibra nerviosa puede inervar una nica fibra, o por el contrario ramificarse e inervar hasta 2000. La fibra nerviosa y las fibras musculares inervadas por ella forman una unidad motriz. La fibra muscular no es capaz de graduar su velocidad de contraccin, puede no contraerse o bien, contraerse con toda intensidad. Las variaciones sen la fuerza de contraccin del msculo de deben a las variaciones del numero de fibras que se contraen en un determinado momento. La descarga de una nica clula nerviosa determina una contraccin cuya fuerza es proporcional al nmero de fibras inervada por la unidad motora. As el nmero y tamao de unidades motoras controlan la intensidad de la contraccin muscular. En los msculos que realizan movimientos de precisin, por ejemplo, los msculos oculares cada una de sus fibras esta inervada por una fibra nerviosa independiente. Lo contrario ocurre con los msculos ms grandes, como el cuadriceps, que realiza movimientos menos exactos. En este msculo una sola fibra nerviosa se ramifica profusamente e inerva muchas fibras musculares, habiendo unidades motoras con ms de 100 fibras musculares.
Sistema tbulos transversales- retculo sarcoplsmico: Los tbulos T son extensiones de la membrana celular al interior de la fibra muscular. Para causar la contraccin las corrientes elctricas deben penetrar hasta la vecindad de todas las diferentes miofibrillas. Esto se logra mediante la transmisin de los potenciales de
accin a lo largo de los tbulos T que atraviesan toda la fibra muscular. A cada lado de un tbulo T hay una cisterna de retculo sarcoplsmico, lo que se conoce como triada Cuando se produce un potencial de accin en el tbulo T, en el retculo sarcoplsmico contiguo se produce una liberacin de los iones de Ca. Cuando la despolarizacin termina, la bomba de calcio de encarga de transportarlo, nuevamente, en forma activa a las vesculas del retculo sarcoplsmico y el msculo se relaja.
FUNDAMENTOS NEUROFISIOLOGICOS DE LA CONTRACCION MUSCULAR
La magnitud de una contraccin muscular depende del tipo de unidad motora, del nmero de unidades motoras reclutadas, de su frecuencia de descarga y de la velocidad de contraccin de sus fibras musculares. Existen distintos tipos de fibras musculares, bsicamente diferenciadas segn su contenido enzimtico, constitucin de los filamentos e inervacin motora. Existen 2 tipos de fibras musculares: 1) fibras lentas, fibras de tipo I, fibras rojas o tnicas: poseen un tiempo hasta le tensin mxima relativamente largo (80-100 mseg). 2) fibras rpidas, fibras tipo II, fibras blancas o fsicas: poseen un tiempo hasta tensin mxima corto (40mseg).
Esta clasificacin se basa en la diferenciacin histoqumica de la ATPasa miofibrilar. La cantidad de ATPasa unida a la miosina es limitante de la velocidad del proceso de acortamiento (Brooke y Kaiser, 1970).
Caractersticas metablicas: Las fibras de tipo I, tienen alto potencial para metabolismo aerobio, son ricas en mitocondrias y mioglobina y la densidad de la red capilar est ms desarrollada en comparacin con las fibras de tipo II. Estn bien adaptadas para una actividad prolongada, son muy resistentes a la fatiga. Las fibras tipo II, tienen un sistema glucoltico bien desarrollado, su material mitocondrial y actividad oxidativa son menores y la fibras se fatigan rpidamente. De acuerdo a sus caractersticas metablicas, las fibras rpidas se dividen en: II a: son rpidas, tienen alto potencial oxidativo y glucoltico. II b: son rpidas y glucolticas, son las fibras de contraccin rpida tpicas, con un bajo potencial aerobio. II c: representan el 1% del total de fibras del msculo esqueltico. Se cree puede ser una fibra intermedia entre las fibras tipo I y tipo II.
Modificacin de las fibras con el entrenamiento: Las enzimas metablicas estn influidas por el nivel de actividad habitual, uso o desuso, y as pueden cambiar en respuesta al entrenamiento. El entrenamiento de resistencia causa un aumento de enzimas mitocondriales, de mitocondrias y de la red capilar en todos los tipos de fibras.
Las motoneuronas que hacen contacto con las fibras de tipo I son relativamente pequeas con una baja velocidad de conduccin y frecuencia de descarga menor cuando se comparan con las fibras de tipo II. Las motoneuronas que inervan las fibras de tipo II, son grandes con elevada velocidad de conduccin y frecuencia de descarga superior. Una neurona de gran tamao tiene un axn ms grueso, por lo tanto su velocidad conductora es mayor. Esto es importante ya que estas fibras deben proveer una fuerza explosiva de corto plazo o una fuerza adicional de mayor duracin. El msculo esqueltico posee una gran plasticidad, por ejemplo, cuando un nervio que inerva un msculo rpido pasa a inervar un msculo lento, este gradualmente se transforma en un msculo rpido. Si se somete a las fibras musculares de tipo II a una estimulacin elctrica crnica, con una frecuencia baja tpica de las neuronas que inervan las fibras de tipo I (10Hz), al cabo de un mes habr una transformacin de las fibras (Sallons y Henricksson, 1981). La transformacin de las fibras fsicas en tnicas ocurre con mayor facilidad que en el caso inverso.
CARACTERISTICAS DE LA ESTIMULACION ELECTRICA NEUROMUSCULAR
La electroestimulacin puede producir potenciales de accin en el nervio y en el msculo, que son indistinguibles de los generados por la accin del sistema nervioso.
Los potenciales de accin evocados en el nervio perifrico pueden transmitirse a travs de la fibra nerviosa en ambas direcciones a partir del punto de iniciacin .Por lo tanto con la estimulacin elctrica, la propagacin del estimulo se produce en sentido fisiolgico (ortodrmico) y en direccin opuesta (antidrmica). Durante la electroestimulacin con electrodos superficiales, durante un breve tiempo uno de los electrodos contiene exceso de carga elctrica, mientras que en el otro hay un dficit de carga. Segn su carga, los iones de la zona estimulada son forzados a movilizarse entre ambos electrodos .Alguno de estos desplazamientos inicos tienen lugar en el lquido extracelular, con lo que parte de esta corriente producida pasa a travs de la membrana nerviosa. El efecto neto de esta corriente va a ser una despolarizacin de la membrana nerviosa. Si esta corriente es muy pequea, los cambios en el potencial de la membrana, rpidamente vuelven al potencial de membrana en reposo. Si la corriente es de mayor cuanta, puede crearse un potencial de accin a travs de la membrana. El efecto visible o palpable de la estimulacin elctrica es la contraccin muscular .El msculo inervado responde con una contraccin al estmulo elctrico que llega a su placa motriz a travs del nervio correspondiente. Esta respuesta sigue la ley del todo o nada, es decir cuando la intensidad y la duracin del estmulo son las adecuadas se produce el efecto contrctil .La repeticin del impulso precisa de un tiempo de recuperacin de la fibra muscular de forma que sea compatible con su fisiologa.
En un msculo sano la estimulacin elctrica provoca una contraccin por excitacin del nervio motor, mas que por estimulacin directa del msculo, dado que las fibras nerviosas pueden estimularse con estmulos de corta duracin, mientras que las respuestas musculares directas, se obtienen con estmulos ms largos.
CARACTERISTICAS DEL ESTIMULO ELECTRICO
Intensidad: para provocar una respuesta en los tejidos excitables. El estimulo elctrico debe poseer una adecuada amplitud y duracin, capaz de producir un potencial de accin esta amplitud mnima necesaria se denomina umbral de excitacin. El estimulo necesario mnimo para producir un potencial de accin se denomina estimulo umbral. Existen tambin estmulos subumbrales y
supraumbrales, cualquier estimulo supraumbral ser capaz de provocar un potencial de accin en el tejido excitable en cuestin. Polaridad: cuando el nervio se estimula mediante el ctodo, la excitabilidad axonal aumenta, mientras que la estimulacin con el nodo disminuye dicha excitabilidad. Este fenmeno fue observado por Chaveau y Pfleuger y se conoce como ley de las acciones polares. Frecuencia: la aplicacin de estmulos elctricos sucesivos hacen que respondan en primer lugar, las fibras mielinizadas de mayor dimetro, que se despolarizan a la misma frecuencia del estimulo aplicado. El acercamiento de los estmulos
permite una fusin de las respuestas, hasta llegar a una fusin completa, esto se conoce como contraccin tetnica. Si la frecuencia empleada es menor a los 8 o 10 Hz la respuesta muscular consistir en contracciones sucesivas aisladas. A frecuencias de 25 a 80 Hz se llega a una fusin que se traduce en una contraccin muscular mantenida (tetanizacin). Forma de la seal elctrica: tanto el nervio como el msculo tienen la propiedad de acomodacin al estimulo elctrico. La acomodacin es el aumento automtico en el umbral de excitacin, por un aumento gradual del estimulo elctrico aplicado. Este fenmeno se presenta ms rpidamente en el nervio que en el msculo. Segn lo anterior, para obtener una respuesta contrctil es necesaria una intensidad mucho mas elevada con pulsos triangulares, 2 a 5 veces superiores, que con pulpos rectangulares.
DIFERENCIAS ENTRE CONTRACCION MUSCULAR VOLUNTARIA Y POR ESTIMULACION ELECTRICA
Debe tenerse en cuenta que resulta imposible reproducir una contraccin muscular fisiolgica por electroestimulacin. En una contraccin voluntaria, las unidades motoras son reclutadas desde las mas pequeas alas mas grandes , conforme las necesidades de fuerza aumentan. Sin embargo la estimulacin elctrica invierte este patrn de reclutamiento, que se realiza desde las fibras que
suelen localizarse ms superficialmente, correspondientes a motoneuronas grandes que inervan fibras musculares rpidas. Las contracciones voluntarias no producen cansancio tan al inicio del periodo de ejercicio, como la hacen las contracciones elctricas inducidas. Las fibras de menor dimetro, localizadas a mayor profundidad, que inervan fibras musculares lentas y resistentes, son estimuladas conforme a la intensidad del estmulo aumenten lo suficiente. No obstante este patrn de inversin de reclutamiento no es siempre estable, ya que si los axones que inervan las fibras musculares lentas se encuentran muy cerca de los electrodos, estas unidades pueden ser reclutadas antes que las unidades ms rpidas y de menor resistencia. La aparicin precoz de fenmenos de fatiga muscular con
electroestimulacin se debe en parte a la inversin del patrn de reclutamiento, como a su descarga sincrnica. Cada vez que se aplica un estmulo elctrico responden las mismas unidades motoras .La contraccin muscular voluntaria, vara de un movimiento al siguiente, debido a que algunas unidades motoras se excitan mientras que otras estn inactivas. No obstante esta sincrona contrctil, puede resultar favorable para entrenar el msculo, mediante el empleo de contracciones sincronizadas que mejoran la fuerza muscular. Tambin ha de considerarse como otro factor aadido la falta del entrenamiento muscular previo. El reclutamiento muscular viene determinado tanto por la intensidad como por la duracin del estmulo. Despus de superado el umbral de estimulacin motora, aumentos pequeos de la intensidad producen incrementos relativamente grandes de la tensin muscular y el reclutamiento de unidades aumenta
rpidamente. Por ello los aumentos de intensidad han de efectuarse con cuidado para evitar contracciones demasiado intensas e indeseables que puedan resultar peligrosas. La tetanizacin de la fibra muscular producida por estimulacin elctrica es funcin estricta de la frecuencia; no depende de la intensidad aplicada. Sin embargo, la intensidad de la contraccin, depende tanto de la intensidad de la corriente como de la duracin del estmulo y la frecuencia. Por lo tanto, igual como ocurre con la contraccin voluntaria, conforme aumenta la frecuencia de activacin de las unidades motoras, tambin lo hace la tensin desarrollada por el msculo.
Contraccin voluntaria Contraccin por electroestimulacin Se reclutan 1 las motoneuronas se reclutan primero las motoneuronas pequeas y profundas, que inervan las grandes y superficiales, que inervan a fibras de contraccin lenta las fibras de contraccin rpidas No producen cansancio muscular tan al Aparicin precoz de fenmenos e fatiga comienzo del periodo de ejercicios muscular Descarga asincrnica, unas unidades Descarga sincrnica, cada vez que se motoras se excitan mientras otras se aplica el estimulo elctrico responden las relajan, variando con el movimiento mismas unidades motoras
ESTIMULACION ELECTRICA DEL MUSCULO INERVADO
La electroestimulacin del msculo normal
ha sido propuesta como
complemento de los programas de fortalecimiento muscular, como mtodo para prevenir atrofia en articulaciones inmovilizadas y como medio para facilitar la rehabilitacin de trastornos musculoesquelticos lgicos. La electroestimulacin est muy extendida en el mbito de la gimnasia, atribuyndosele efecto de potenciacin de los grupos musculares.
La EENM generalmente, resulta til en atrofias o debilidad muscular. Valli y colaboradores, encontraron que la electroestimulacin de baja intensidad, aumenta significativamente la fuerza de contraccin en una contraccin voluntaria mxima, posiblemente va mecanismos neurognicos.
Lake y colaboradores, demostraron que la EENM fue mejor para prevenir atrofia en personas con rodilla inmovilizada comparada con la falta de ejercicios, ejercicios isomtricos de cuadriceps e isquiotibiales y EENM- con ejercicios isomtricos. Se sugieren dos mecanismos para explicar el efecto del entrenamiento con EENM. Se propone que el aumento de la fuerza muscular con EENM ocurre de una forma similar a como ocurre el aumento de la fuerza con ejercicios voluntarios. Este mecanismo solicita un patrn de entrenamiento para el fortalecimiento muscular siguiendo los protocolos establecidos de fortalecimiento, el cual consiste, en un bajo nmero de repeticiones, con grandes cargas y gran intensidad en la contraccin muscular.
El segundo mecanismo propone que en el fortalecimiento muscular siguiendo un entrenamiento con EENM se produce una inversin del orden de reclutamiento de las fibras musculares, con EENM se reclutan primero las fibras musculares de tipo II. Una aumento selectivo de las fibras musculares tipo II incrementara la fuerza global del msculo (Lake, 1992).
UTILIDAD DE LA ESTIMULACION ELECTRICA EN MUSCULATURA SANA
a. La EENM aumenta la fuerza muscular en comparacin con grupos que no realizan ejercicios. b. No existe diferencias significativas entre grupos sometidos a regimenes similares de EENM y a ejercicio voluntario. Cada grupo muestra aumento de fuerza muscular en comparacin con grupos no ejercitados. c. No se obtiene mayo beneficio combinando la EENM con el ejercicio voluntario.
d.
En msculos como el cuadriceps femoral, la EENM puede inducir contracciones del 80-100% de la mxima tensin voluntaria isomtrica.
e. En la EENM, la ganancia de fuerza duracin del estmulo aplicado.
se relaciona con la intensidad y
El msculo sufre adaptaciones fisiolgicas ante la electroestimulacin prolongada. La electroestimulacin de elevada amplitud y escaso nmero de repeticiones aumenta la fuerza muscular y probablemente los hipertrofia. La electroestimulacin prolongada (ms de 3 semanas) de baja amplitud y elevado
nmero de repeticiones produce un aumento de la resistencia y modificaciones bioqumicas en el msculo: aumento de la actividad oxidativa, de mioglobina, de mitocondrias. Esto es, se produce una transformacin temporal, metablica e incluso morfolgica, de fibras rpidas a fibras musculares lentas.
Estimulacin elctrica para el msculo denervado y atrofiado
Las lesiones de la motoneurona superior producen una importante atrofia difusa de los msculos paralizados, pudiendo contribuir a la aparicin de lceras y disminucin del retorno venoso que puede favorecer la aparicin de una trombosis venosa profunda. La estimulacin muscular en combinacin con medidas farmacolgicas y fisioteraputicas pueden evitar estas alteraciones mediante el tratamiento de los msculos apropiados. Situacin diferente es la de los msculos atrofiados debido a inmovilizacin articular como es el caso de las fracturas, las cuales son susceptibles de ser estimuladas, pero una vez restablecida la contraccin voluntaria deber replantearse el tipo de estmulo a utilizar para la recuperacin funcional. La electroestimulacin del msculo denervado sigue siendo muy controvertida. La parlisis de un msculo por lesin de la neurona motora perifrica ocasiona atrofia y modificaciones fisiolgicas musculares. En teora la estimulacin elctrica pretende mantener el tono y evitar aunque solo sea parcialmente, el progresivo deterioro de la funcin muscular. Se trata de conservar
la fibra muscular en condiciones aceptables hasta que se produzca la reinervacin.
ESTIMULACION ELECTRICA PARA EL CONTROL DE LA ESPASTICIDAD
La espasticidad que aparece tras la lesin de motoneurona superior, obedece a un disturbio motor caracterizado por un aumento del tono muscular, relacionado con aumento de la sensibilidad de reflejos de estiramiento y con la exageracin de los reflejos osteotendneos. Los traumatismos craneoceflicos, los accidentes vasculares cerebrales y las enfermedades neurolgicas centrales, tienen entre sus complicaciones una espasticidad de la musculatura.
Existen una serie de investigaciones que han tratado de disminuir la espasticidad con estmulos elctricos utilizando distintos caminos:
1.- Con estimulacin motora de msculos antagonistas. 2.- Con estimulacin motora de msculos espsticos. 3.-Con estimulacin motora de ambos grupos, agonistas y antagonistas. 4.- Mediante estimulacin sensorial. 5.- Con implantes distales de electrodos en musculatura perifrica.
Estas por nombrar algunas, ya que la metodologa de la experiencia difiere en tipos de corriente utilizada, intensidades, frecuencias, duracin de la sesin y
perodo total de tiempo de tratamiento. Todava no estn bien establecidos los mecanismos por los que la electroestimulacin reduce la espasticidad. Entre otros se piensa en una inhibicin recproca de las motoneuronas del msculo espstico por va sensible aferente, y en una interaccin de neuronas inhibidoras. Se han obtenido buenos resultados temporalmente, disminuyendo la intensidad de la espasticidad, pero no hay evidencias de una mejora permanente cuando acaba el tratamiento. En resumen, la electroestimulacin puede resultar efectiva para obtener una mejora de la espasticidad a corto plazo y de corta duracin, pero son necesarios ms estudios para poder recomendar su uso en tratamientos prolongados.
ELECTROTERAPIA PRINCIPIOS GENERALES DE ELECTROTERAPIA
La electroterapia, consiste en la aplicacin de energa electromagntica al organismo (de diferentes formas), con el fin de producir sobre el reacciones biolgicas y fisiolgicas, las cuales se aprovechan para mejorara los distintos tejidos cundo se encuentran sometidos a enfermedad o alteraciones metablicas de las clulas que componen dichos tejidos que componen el organismo vivo. El cuerpo humano se comporta frente a la estimulacin elctrica con una serie de caractersticas y propiedades que le hacen ser un conductor de 2 orden; es decir, los iones contenidos en las disoluciones y dispersiones coloidales,
transmitirn la energa aplicada, y la mayor o menor conductividad depender del mayor o menor contenido de agua como disolvente y sus solutos. Por lo tanto, sern poco conductores el hueso, la grasa y otros; medianamente conductores sern la piel, cartlagos, tendones, fascias; y finalmente por la cantidad de agua y electrolitos que sustentan se consideran buenos conductores tejidos musculares, vsceras, la sangre, la linfa, y lquidos en general. Las corrientes elctricas se utilizan esencialmente para obtener efectos electroqumicos por la produccin de movimiento neto de iones, modular el dolor y producir contracciones musculares. Hay que destacar que cualquier aplicacin de electroterapia, rara vez constituye una forma de terapia exclusiva, por el contrario, debe quedar en marcada en un programa teraputico especifico. Las corrientes exitomotrices se clasifican bsicamente en 3 grupos ya vistos con detalle en el semestre anterior.
1.-
Corriente continua, constante o galvnica, la que al alcanzar su nivel de
intensidad establecida no vara ms, es infinita y fcil de modificar. 2.Corriente continua, modificada o fluctuante, consiste en que el flujo de
corriente comienza y termina a intervalos regulares, de modo que la intensidad puede aumentar o disminuir gradual o bruscamente. Dentro de las corrientes continuas modificadas encontramos los impulsos cuadrados, triangulares, exponenciales, trapezoidales y rectangulares. 3Corriente alterna, .Incluye las siguientes corrientes:
Sinusoidal: uniforme y de baja frecuencia. Fardica: irregularmente alterna, posee una onda positiva milisegundos y una negativa de 20 milisegundos. Corriente interferencial: ya fue analizada en detalle el semestre anterior. de 0,1-1
ALTERACION DE LAS REACCIONES ELCTRICAS
Cuando existe una lesin o enfermedad de los nervios motores o de los msculos hay alteracin en su respuesta frente a la estimulacin elctrica, las cuales, pueden ser importantes a la hora de determinar el diagnstico as como la amplitud de la lesin. La disminucin o prdida de la contraccin voluntaria puede deberse a una lesin de neurona superior, de la inferior o del mismo msculo, puede haber una alteracin en la unin neuromuscular o tratarse de una alteracin funcional. a.- Lesin de la motoneurona superior: En este caso estn indemnes las partes accesibles a la estimulacin (nervio - msculo) por lo tanto se obtendr una respuesta normal, aunque a veces el msculo o el nervio pueden estar hiperexcitables y reaccionan frente a una intensidad de corriente inferior a la que requieren normalmente. b.- Lesin de la motoneurona inferior: su lesin puede estar situada en el asta anterior, en las races o en el nervio perifrico. Las lesiones del nervio perifrico se dividen en tres:
1.-Neuropraxia: magullamiento o compresin que produce en el nervio incapacidad para conducir impulsos mas all del sitio de la lesin. Se obtendrn reacciones elctricas normales al estimular el tronco nervioso por debajo de la lesin. Se recupera aproximadamente en 6 semanas y se estimula preferentemente con corriente neofardica.
2 -Axonotmesis: degeneracin de los axones con indemnidad de su envoltura, las reacciones elctricas al principio son normales pero se van alterando a medida que se van degenerando las fibras nerviosas. Se estimula de preferencia con corriente selectiva hasta que se inicie la contraccin voluntaria.
3.-Neurotmesis: separacin o ruptura de la envoltura y de las fibras, la fibra degenera por debajo del sitio de la lesin provocando las mismas respuestas que la axonotmesis (disminucin o ausencia de contraccin muscular. Esta lesin es grave ya que precisa de sutura del nervio / neurorrafia).
Todos estos tipos de lesin nerviosa, pueden ser totales o parciales. Si se degeneran todas las fibras nerviosas que inervan al msculo, se observar una reaccin de denervacin completa, mientras que si slo estn degeneradas algunas fibras, la reaccin ser de denervacin parcial.
c.-Lesin de la unin neuromuscular: por ejemplo en la Miastenia gravis existe una disminucin de la contraccin voluntaria debido a una falta de conduccin a nivel de la unin neuromuscular, en este caso la electroterapia no est indicada.
d.-Lesiones musculares: si la alteracin se debe a enfermedad o debilidad del msculo y no hay degeneracin nerviosa, las reacciones nerviosas son normales pero de intensidad reducida, s hay prdida importante de masa muscular casi no habr respuesta, por ejemplo mielopatas, fibrosis muscular, distrofia muscular progresiva, etc.
e - Alteraciones funcionales: reacciones elctricas.
aqu la prdida de la contraccin voluntaria
puede deberse a una parlisis histrica, en cuyo caso no habr alteraciones en las
FISIOLOGA DE LA DEGENERACIN NERVIOSA La lesin nerviosa desencadena una serie de acontecimientos fisiopatolgicos predecibles a nivel del cuerpo celular, del segmento nervioso proximal y distal, de la zona lesionada y de los rganos diana. Varias horas despus del traumatismo se objetiva un proceso de cromatolisis en el cuerpo celular, secundario al aumento de su contenido en ARN, apareciendo ms redondeado (edema), ms eosinfilo y con su ncleo desplazado hacia la periferia. El metabolismo celular cambia hacia la sntesis de protenas de membrana (tubulina, actina) en un intento de reconstruir el citoesqueleto axonal, disminuyendo la sntesis de neurotransmisores. En 1850 Waller describi cambios especficos a nivel del segmento distal de nervios glosofarngeos e hipoglosos de ranas. Dichos cambios tambin se producen en la porcin lesionada del segmento proximal, dependiendo su extensin de la severidad del traumatismo, pudiendo sobrepasar el ndulo de Ranvier ms prximo. El trmino de degeneracin Walleriana define los cambios
del segmento distal de nervios mielinizados, independientemente que se produzca el mismo proceso en el segmento proximal. Se inicia a las 48-96 horas de la seccin presentando una desorganizacin axonal y una degeneracin de la mielina. Dicho proceso se ve completando con la fagocitosis por parte de los macrfagos de los detritus celulares y la estimulacin de la proliferacin de las clulas de Schwann. Dichos macrfagos sintetizan dos importantes citoquinas (interleuquina I y factor de crecimiento insulin-like tipo I). La interleuquina I estimula la sntesis local de factores de crecimiento y el factor de crecimiento insulin-like favorece la regeneracin axonal. El tubo endoneural formado por el endoneuro intacto y la membrana basal de las clulas de Schwann se colapsa y disminuye en dimetro, siendo rellenado por macrfagos y clulas de Schwann denominndose bandas de Bungner. Dichas bandas crean un microambiente promotor para la regeneracin axonal. La lesin nerviosa puede llegar a interrumpir la barrera vascular, pudiendo entrar en contacto el nervio lesionado con protenas no conocidas y por ello iniciar una reaccin autoinmune dado que las protenas actan como un antgeno. ste mecanismo potencia los procesos degenerativos. Los rganos diana motores y sensitivos presentan cambios secundarios a la denervacin. Los msculos comienzan a disminuir su volumen a la primera semana, presentando una atrofia progresiva de las fibras musculares y una sustitucin por tejido conectivo a los tres meses. La movilizacin pasiva y la inmovilizacin en posiciones adecuadas pueden ayudar a la prevencin de la fibrosis por denervacin. La recuperacin funcional motora depende del lapso de tiempo denervado, siendo excelente entre 1 y 3 meses, siendo funcional hasta el primer ao y siendo improbable pasados tres aos. Al contrario que los msculos, los rganos sensitivos pueden llegar a ser reinervados largos periodos despus de la denervacin. Aunque no se ha definido un periodo crtico de reinervacin sensitiva, un retraso de 6 meses en la reparacin nerviosa disminuye la recuperacin funcional (discriminacin entre dos
puntos). Tras un ao de denervacin slo se puede esperar una recuperacin de la sensibilidad propioceptiva con una discriminacin de dos puntos mnima. Los factores de crecimiento nerviosos presentan una accin sobre los axones adyacentes no lesionados, promoviendo su ramificacin para reinervar las reas denervadas de los axones que no presentan proceso de regeneracin.
FISIOLOGA DE LA REGENERACIN NERVIOSA
Durante las primeras seis horas se produce una regeneracin axonal de varios milmetros desde el ndulo de Ranvier terminal a travs de los espacios creados por la retraccin de las clulas de Schwann. Dicho primer brote axonal es sustituido durante las primeras 27 horas por un brote axonal permanente que presenta su citoesqueleto conformado creando una unidad regeneradora delimitada por el perineuro. Inicialmente constituida por fibras amielnicas independientemente del nervio de origen pudiendo llegar a ser mielnicas posteriormente. A nivel del extremo distal de cada brote axonal se encuentra una filopodia rica en actina denominada cono de crecimiento. Dicho cono es una estructura mvil especializada como aparato explorador presentando una afinidad por la superficie interna de la lmina basal de las clulas de Schwann. El cono segrega proteasas que disuelven la matriz a su paso para facilitar el camino hacia su rgano diana. Un retraso en la regeneracin axonal de varios das a semanas atribuible al tejido cicatricial puede llevar a la formacin de un neuroma secundario a la incapacidad del cono de alcanzar el rgano diana quedando perdido en el tejido extraperineural. Clnicamente se ve reflejado por dolor crnico y ausencia de recuperacin funcional.
El cono de crecimiento responde a cuatro clases de factores: (1) neurotrficos, (2) promotores axonales, (3) sintetizadores de matriz y (4) metablicos. Los factores neurotrficos son protenas macromoleculares presentes en receptores motores y sensitivos denervados. Tambin se localizan a nivel de las clulas de Schwann. Ayudan en la supervivencia, extensin y maduracin neuronal. El factor neurotrfico original es un factor de crecimiento que aparte de promover la supervivencia y el crecimiento axonal tambin presenta una funcin quimiotctica como gua de la regeneracin axonal y afecta a la morfologa del cono de crecimiento. Otros factores neurotrficos son: factor neurotrfico ciliar y el factor de crecimiento del nervio motor, que tambin juegan un papel importante en la supervivencia y la regeneracin neuronal. Los factores promotores axonales son glicoproteinas unidas a algn substrato que promueven el crecimiento axonal. La laminina, uno de los componentes mayoritarios de la lmina basal de las clulas de Schwann, est unida al colgeno tipo IV, a proteoglicanos y a entactina, y se ha demostrado que aceleran la regeneracin axonal. La fibronectina, molculas de adhesin neuronal y N-cadherin son otros factores promotores axonales. El fibrgeno es un factor sintetizador de matriz, polimeriza junto a la fibronectina para formar una matriz de fibrina, que es un importante substrato para la migracin celular en la regeneracin nerviosa. Los factores metablicos son un conjunto de sustancias que facilitan la regeneracin nerviosa pero no pueden ser clasificadas en ninguno de los tres grupos anteriores. Entre ellos se incluyen factores de crecimiento fibroblsticos cidos y bsicos, insulina, factor de crecimiento similar a la insulina, leupeptin, inhibidor de la proteasa derivado de la gla, estimulacin elctrica y hormonas (tiroideas, corticotropinas, estrgenos y testosterona).
REINERVACIN DISTAL Tras la denervacin, las estructuras distales estn sometidas a una serie de cambios. En lesiones de nervios perifricos mayores (plexo braquial) el hueso comienza a presentar osteoporosis por la ausencia de movimiento, las articulaciones y los tejidos blandos comienzan con fibrosis, retracciones y rigideces. Los msculos comienzan a atrofiarse presentando una fibrosis intersticial pero permaneciendo viables un mnimo de dos aos. Existe una prdida inicial de peso de un 30% en el primer mes, entre un 50 y 60 % en el segundo y alcanzando una atrofia muscular relativamente estable entre un 60 y 80 % al cuarto mes aproximadamente. sta atrofia muscular se ve reflejada en los cortes histolgicos por un descenso importante del volumen de las fibras musculares de aproximadamente un 80-90%. El nmero de placas motoras aumenta y los msculos presentan un estado de hipersensibilidad que se refleja por fasciculaciones clnicas. Con la progresin de la fibrosis disminuye la posibilidad de la recuperacin funcional tras la reinervacin si sta no ocurre a lo largo del primer ao. Distalmente los nervios sensitivos buscan sus rganos diana (corpsculos de Meissner, corpsculos de Ruffini y clulas de Merkel). Existe unanimidad sobre la degeneracin de los rganos sensitivos distales pero el lapso de tiempo en el cual permanecen funcionalmente reinervables no est tan claro, presentando un rango entre uno y varios aos. Al igual que ocurre con la reinervacin muscular, a mayor precocidad de reinervacin mayores son las posibilidades de una recuperacin funcional completa.
NEURORRAFIA Inicialmente se crea que se deba esperar unas tres semanas previa reparacin nerviosa para permitir el proceso de degeneracin Walleriana.
Mackkinnon y otros autores demostraron que una neurorrafia en el momento de la seccin nerviosa se asocia a mejores resultados. Existen una serie de requisitos para realizar una reparacin nerviosa primaria (primera semana) con cierta garanta de xito: una herida limpia, un aporte vascular adecuado, la no existencia de un componente lesivo de compresin y una cobertura de tejidos blandos adecuada. La estabilidad sea es imprescindible y la sutura nerviosa debe presentar la mnima tensin. A pesar de que la neurorrafia clsica aboga por sutura nerviosa sin tensin, Hentz y colaboradores demostraron en un estudio con primates que una reparacin nerviosa directa bajo una tensin moderada presenta una recuperacin funcional mejor que una sutura sin tensin gracias a la interposicin de un injerto nervioso.
Existen distintas tcnicas de sutura nerviosa primaria:

Reparacin epineural Reparacin de grupos fasciculares Reparacin de fascculos individuales Utilizacin de varias de ellas
Toda sutura nerviosa se debe realizar con sistemas de magnificacin (lupas o microscopio). Inicialmente se realiza una escisin de la porcin lesionada de los extremos nerviosos hasta obtener un segmento de apariencia normal. Reparacin epineural. Indicada ante lesiones de uno o pocos fascculos. Sutura nerviosa que coapta ambos segmentos nerviosos mediante puntos de sutura no reabsorbible a nivel del epineuro con una tensin tal que aproxime ambos
segmentos sin presentar herniacin de los fascculos a travs de la sutura. La orientacin se basa en los vasos nutricios longitudinales de la superficie del nervio. Reparacin de grupos fasciculares: Ante un nervio grueso con mltiples fascculos se puede mejorar la reparacin mediante la sutura de los distintos grupos fasciculares por separado. Para ello es preciso identificar los distintos grupos fasciculares en ambos segmentos nerviosos (proximal y distal) para poder realizar una sutura epineural interfascicular. Aplicable a aquellos nervios que presenten una topografa conocida que no presente numerosas anastomosis interfasciculares, como por ejemplo el nervio cubital o mediano en sus porciones distales o el nervio radial a nivel del codo. Reparacin de fascculos individuales: Existen diversas tcnicas para identificar los fascculos en los segmentos proximal y distal del nervio lesionado:

Estimulacin elctrica intraoperatoria Tcnicas histoqumicas
La estimulacin elctrica requiere anestesia local y la colaboracin del paciente. Se estimulan los distintos fascculos del segmento proximal percibiendo el paciente sensaciones sensitivas localizadas si es un fascculo sensitivo o nada o dolor en caso de estimular un fascculo motor. Por el contrario la estimulacin del segmento distal respondera con una contraccin en caso de ser un fascculo motor (slo los primeros das previa degeneracin Walleriana) y con ausencia de respuesta en el caso de ser sensitivo. Las tcnicas histoqumicas identifican la acetilcolinesterasa presente como neurotransmisor de los axones motores mielnicos y la anhidrasa carbnica presente en los axones sensitivos mielnicos. Para ello se toman pequeas muestras de tejido de ambos extremos nerviosos para aplicar las distintas tcnicas. La tincin con la anhidrasa carbnica lleva unos doce minutos, la de la colinesterasa una hora. La tincin persiste 35 das en el segmento proximal y 9 en
el distal. Dicha tcnica es til tanto para la reparacin primaria inmediata como tarda (reparacin despus de la primera semana). Existen defensores de la sutura fascicular porque con ello se consigue una mejor alineacin axonal y existen escpticos que han demostrado resultados funcionales similares con una sutura epineural y refieren un incremento en la fibrosis y en la lesin vascular del nervio con una sutura fascicular dado que requiere una diseccin interfascicular. Lundborg y colaboradores defienden el hecho que mediante la sutura fascicular se asegura una orientacin axonal correcta pero no existen evidencias claras de un mejor resultado funcional que con una sutura epineural menos exacta pero ms simple. La sutura ideal es un nylon monofilamento por su fcil manejo y su buena tolerancia.
Injertos nerviosos: Indicados en los casos en los que la sutura primaria de los extremos nerviosos presente una tensin excesiva. El hecho de presentar dos suturas nerviosas no es ningn problema porque los axones son capaces de atravesar dos lneas de sutura sin tensin que una en condiciones desfavorables. Aunque no se considera una polarizacin de los injertos nerviosos se aconseja insertar el injerto nerviosos con una orientacin inversa a la suya original, para disminuir las probabilidades de una dispersin axonal a travs de las ramas nerviosas distales existentes en el injerto. El injerto debe ser aproximadamente de un 10 a un 20% ms largo que el defecto nervioso, dado que el injerto se acorta por la fibrosis del tejido conectivo. Se ha demostrado que el injerto nervioso como los suturas nerviosas adquieren la misma fuerza tensil que el nervio reparado a las cuatro semanas. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS
Dado el nmero elevado de resultados moderados a pobres en la reparacin nerviosa se estn estudiando los mecanismos de regeneracin axonal para intentar mejorar dichos resultados, existen cuatro vas de estudio:

Farmacolgica Moduladores inmunolgicos Factores promotores Tubos gua
Farmacolgica: Existen sustancias que actan a nivel molecular afectando la regeneracin nerviosa. Horowitz demostr el efecto positivo de los ganglisidos en la regeneracin del nervio citico en ratas. Los ganglisidos son neurotrpicos (favorecen la supervivencia y la conservacin de las neuronas) y neuritignicas (aumentan el nmero y tamao de las ramificaciones de los procesos neuronales). Klein y colaboradores objetivaron la funcin de activador de la adenilatociclasa del forskolin que aumenta el crecimiento axonal. Wong y Mattox demostraron el incremento de la recuperacin funcional del nervio citico por la accin de las poliamidas a nivel molecular. Moduladores inmunolgicos: Disminuyen la fibrosis y/o la respuesta de los histiocitos. Se han objetivado anticuerpos antiganglisidos tras la lesin nerviosa. Dado que los ganglisidos son neurotrficos y neuritognicoos dichos anticuerpos interfieren en la regeneracin nerviosa. La azatioprina y la hidrocortisona disminuyen los niveles de dichos anticuerpos protegiendo los ganglisidos tras la lesin nerviosa. Sebille y Bondoux-Jahan han demostrado un incremento en la funcin motora del nervio citico ante la administracin de ciclofosfamidas y Bain objetiv un incremento en la recuperacin nerviosa en primates con la ciclosporina A.
Factores promotores: Se incluyen los factores de crecimiento nervioso, factor neurotrfico ciliar, factor de crecimiento nervioso motor, laminina, fibronectina, molcula de adhesin neuronal, N-caderina, factor de crecimiento fibroblstico cido y bsico, leupeptina y factor de crecimiento insulin-like. Los factores de crecimiento nervioso son quimiotcticos para las neuronas en regeneracin (Cajal 1900). Existen estudios los cuales demuestran unos crecimientos axonal dirigido hacia los segmentos nerviosos distales, al igual que los axones motores proximales presentan una tendencia marcada a crecer hacia los axones motores distales y no hacia los axones sensitivos. Tubos gua: Son cilindros huecos que sirven como una gua para extremos nerviosos aproximados, siendo el traumatismo quirrgico menor, por el menor nmero de puntos de sutura necesarios y disminuyendo la porcin cicatricial. Entre los extremos nerviosos se deja un espacio intencionado para permitir una redireccin de los fascculos nerviosos. Dicho cilindros tambin permiten la administracin local de agentes farmacolgicos o moduladores inmunolgicos o factores promotores. Existen de varios materiales, silicona, Gore-Tex, vena o dura autloga y cido poligliclico.
EVOLUCIN DE LAS REACCIONES DE DENERVACIN Cuando se secciona una fibra nerviosa aparece la degeneracin Walleriana por debajo del lugar de la lesin y por encima hasta el primer nodo de Ranvier. Estas alteraciones tardan 14 das en llegar a ser completas. Si el nervio se estimula por debajo del sitio de la lesin antes de que aparezca degeneracin, se produce un impulso que provoca una contraccin muscular normal. Debido a esto, no es posible diagnosticar la lesin hasta que hayan transcurrido 3 semanas desde la lesin, pues ser entonces cuando las fibras seccionadas estn completamente degeneradas.
Si se estimula un nervio motor normal con una corriente de intensidad adecuada, hay una contraccin de todos los msculos inervados a partir del punto de estimulacin. Si por el contrario, hay una degeneracin de las fibras nerviosas, esta respuesta estar disminuida o no existir. Estas alteraciones pueden empezar a apreciarse tres o cuatro das despus de la lesin. Los cambios en las reacciones elctricas obtenidas por estimulacin sobre los msculos, pueden obtenerse antes de una semana e indican que el nervio est en proceso de degeneracin pero no puede asegurarse la extensin de sta. Una reaccin parcial de denervacin indica que algunas fibras nerviosas ya se han degenerado, pero no nos dice cuantas estn an en proceso de degeneracin o si la degeneracin llegar a ser completa. Si se obtiene una reaccin de denervacin completa, la severidad de la lesin ser evidente inmediatamente. La degeneracin Walleriana comienza con una degeneracin de la vaina de mielina y luego del axn, en las fibras musculares ocurre fibrosis, las estriaciones gruesas se hacen menos notorias y si la reinervacin no ocurre antes de los dos aos, el msculo definitivamente comienza a fibrosarse. Lo normal es que alrededor de los tres meses est reestablecida la lesin. Para esto es necesario que los cabos de los nervios estn en oposicin, enfrentados para que los axones comiencen a crecer o regenerar, llevando el proceso de reinervacin hacia la periferia. El nervio perifrico se recupera a una velocidad de 1,5 mm diario al principio, despus el proceso se hace ms lento.
La rapidez de recuperacin depende de:

1.2.3.-
La edad del paciere (ms joven mejor pronstico) Distancia entre la lesin y la unin neuromuscular Destino de los axones. A veces los axones en perodos de regeneracin no estn en oposicin y pueden no encontrar el camino anterior, formando neuromas, que son crecimiento de axones sin destino, o pueden tambin enfrentarse con otro asinergias. nervio cambiando de inervacin y produciendo
ESTIMULACIN ELECTRICA DE NERVIOS Y MUSCULOS Cuando una fibra nerviosa est en reposo, hay una diferencia de potencial entre la superficie interna y externa de la membrana. En este estado, la membrana no es permeable a los iones sodio (Na+), los cuales se disponen en la superficie externa (+). Si la diferencia de potencial disminuye, la membrana se hace permeable a los iones Na+ los cuales comienzan a entrar al axn causando un descenso en la diferencia de potencial y un incremento en la permeabilidad de la membrana dando lugar a una nueva distribucin de iones hasta que se produce una inversin del potencial, quedando la superficie interna positiva. La inversin de la diferencia de potencial se transmite a lo largo de la fibra, constituyendo el hecho primordial del impulso nervioso.
++++++ -----------
------------++++++++
--++--+++---+++ --++----+++---
Reposo
Actividad
Transmisin del impulso
Concepto de Acomodacin: cuando pasa una corriente con intensidad constante a travs del nervio, este se adapta por un mecanismo no muy conocido a las condiciones alteradas, este proceso recibe el nombre de acomodacin, por lo tanto una corriente constante no es efectiva pata iniciar o mantener un impulso. Debido a esta propiedad, una corriente que se eleve o descienda sbitamente de intensidad ser ms efectiva en la iniciacin de un impulso que otra cuyos cambios se efecten con lentitud. Si la variacin de la corriente es gradual hay tiempo suficiente para que tenga lugar la acomodacin y es preciso que la intensidad sea mayor para que sea efectiva. Una corriente que cambia lentamente no mantendr un impulso en una estructura normal.
I.-ESTIMULACION ELECTRICA DEL MUSCULO INERVADO: cuando se aplica un estmulo en un tronco nervioso motor, los impulsos pasan a todos los msculos que inerva mas all del punto de estimulacin provocando en ellos una contraccin muscular. Cuando la corriente se aplica directamente sobre un msculo inervado, las fibras nerviosas que hay en el msculo se estimulan de igual forma. La respuesta mxima se obtiene por estimulacin directa del punto motor, que es el lugar donde el msculo posee ms placas motoras, y est situado en el lugar en que el msculo es penetrado por el nervio principal. Tipo de contraccin: Cuando se aplica un estmulo nico, hay una contraccin rpida seguida de una relajacin inmediata. Si se aplica una serie de estmulos a intervalos no muy frecuentes (1 x seg. ) cada uno produce una contraccin muscular aislada entre las cuales queda tiempo suficiente para otra relajacin completa, ahora al incrementar la frecuencia (exceder 20 estmulos por segundo)
no hay tiempo suficiente para que tenga lugar la relajacin completa entre dos contracciones sucesivas y aparece la llamada tetania parcial. Un mayor aumento en la frecuencia de contraccin, reduce la cantidad de relajacin perceptible y se produce la tetania total. Tipo de corriente: una corriente que cambia de intensidad rpidamente es ms efectiva para producir contraccin de un msculo inervado; por ejemplo una corriente cuadrada, rectangular, o neofardica no da tiempo a que ocurra acomodacin. Si la corriente se eleva mas lentamente como el caso de los impulsos trapezoidales exponenciales, triangulares o diente de sierra, hay cierto grado de acomodacin y se precisa mas intensidad para producir una contraccin. Cuanto ms lento sea el cambio a una corriente, mayor ser la intensidad necesaria para producir una contraccin, y una corriente que suba y descienda en forma lenta no producir contraccin muscular.
II.- ESTIMULACION ELECTRICA DE UN MUSCULO DENERVADO: Cuando se aplica corriente a un msculo denervado se estimulan directamente las fibras musculares. El msculo denervado no reacciona a estmulos elctricos de duraciones cortas como lo hace el nervio motor, pero si la intensidad y duracin de la corriente son adecuadas se producir la contraccin muscular. Como cada fibra muscular debe ser estimulada directamente, la respuesta mxima se obtiene cuando la corriente pasa a lo largo de un gran nmero de fibras, lo cual se obtiene normalmente con una aplicacin longitudinal en la cual los electrodos se colocan en los extremos del vientre muscular. Tipo de Contraccin: un estmulo nico provoca una contraccin muscular aislada, pero tanto sta como la relajacin son ms lentas que cuando el msculo
se estimula a travs de su nervio motor, a esta contraccin se le llama perezosa, adems un msculo denervado pierde la capacidad de acomodacin. Para producir una contraccin deben emplearse impulsos con una duracin minina de 100 milisegundos y no deben repetirse con frecuencias tetanizantes. Tipo de corriente: la propiedad de acomodacin es muchsimo menor en el msculo denervado, en consecuencia, una corriente que no se eleva inmediatamente hasta una intensidad mxima, es efectiva para producir contraccin y ms an que una que aumente rpidamente. Un impulso que asciende lentamente en intensidad, por ejemplo el trapezoidal o exponencial, produce una contraccin del msculo denervado con una intensidad de corriente inferior a la requerida para que se produzca una contraccin en el msculo inervado, por esta razn estos impulsos son denominados SELECTIVOS. USOS Y EFECTOS DE LAS CORRIENTES Las corrientes se utilizan fundamentalmente en 2 campos: l.- Electrodiagnstico: nos permite evaluar el estado funcional del nervio perifrico o de un msculo con el fin de confirmar un diagnstico, de pronosticar y valorar el estado evolutivo de la lesin y planificar la terapia. 2.- Electroterapia: nos permite evitar, mantener y prevenir ciertas funciones neuromusculares y lograr algunos efectos fisiolgicos especficos.
I.- Corriente continua o Galvnica: corriente constante, uso por sus efectos polares, se puede usar en: a.Electoevaluacin para conseguir la Reobase.
actualmente de poco
b.-
Electroterapia aprovechando los efectos interpolares que producen aumento de la circulacin y analgesia. Al pasar corriente continua por el organismo, pasan iones de un electrodo a
otro y ocurren efectos qumicos distintos en un polo y en otro: POLO (+)
POLO(-) Reaccin Alcalina Quemadura tipo Alcalina Licuefaccin Vasodilatacin Excitacin Cataforesis (introduccin de sustancias medicamentosas de una corriente elctrica)
Reaccin cida Quemadura tipo cida Coagulacin Vasocontriccin Cedacin Anaforesis (traslacin de partculas en suspensin hacia el nodo bajo
la influencia de una corriente elctrica). a travs de la piel por medio
Fenmenos Interpolares: Accin estimulante con hiperemia Mejora la circulacin Estimula trofismo con aumento del metabolismo local. Accin analgesia. Sensacin de pinchazo y hormigueo por parte del paciente.
Dosis e indicaciones: la intensidad es subjetiva para cada paciente, debe producir una sensacin agradable, no debe sentir dolor, la intensidad vara entre 3 y 10 miliamperes y el tiempo debe ser aproximadamente 10 minutos por sesin.
II.-Corriente continua modificada: Aqu el ascenso o descenso de la intensidad puede ser brusco como los impulsos cuadrados o gradual, en este ltimo caso encontramos los impulsos exponenciales trapezoidales, etc. que se denominan impulsos selectivos. Se puede regular la duracin y frecuencia de los impulsos, la duracin ptima de los estmulos es entre 300 - 600 milisegundos, a mayor seriedad de la lesin mayor duracin, pudiendo llegar a 1000 milisegundos. Cuando la duracin es de 100 milisegundos, el nmero promedio de contracciones es de 30, si la duracin aumenta se reduce la frecuencia. a.-Corriente Cuadrada: corriente continua modificada interrumpida cuya
caracterstica es que alcanza su mxima intensidad en forma brusca. La duracin del estmulo es entre 25 y 1000 milisegundos y su reposo varia entre 50 - 2000 milisegundos.
Se usa en electroevaluacin para: 1.2.3.4.conseguir Reobase * conseguir cronaxia * para ver acomodabilidad para ver conductibilidad En electroterapia se corta su uso pues tiene efectos sensitivos dolorosos. * Curva I / T
b.- Corriente exponencial: corriente continua modificada interrumpida con ascenso lento y progresivo. Un msculo normal no responde a un estmulo con una intensidad no molesta porque se acomoda. Se usa para musculatura denervada que ha perdido la capacidad de adaptacin, esto se llama estimulacin selectiva, solo responden fibras o musculatura denervada. (un msculo inervado necesita 3 veces ms intensidad que uno denervado)
EFECTOS DE LA CORRIENTE CONTINUA MODIFICADA
1.-
Estimulacin de nervios sensitivos: cuando la corriente pasa por el
organismo hay estimulacin sensitiva. Si los impulsos son de larga duracin, el efecto es notable dando lugar a sensacin de dolor. Hay un reflejo de dilatacin de los vasos sanguneos superficiales que provocan eritema cutneo. 2.Estimulacin de nervios motores: cuando se estimula un nervio se
produce contraccin de los msculos que inerva, si los estmulos se repiten con poca frecuencia cada una de ellas produce una contraccin muscular repentina seguida de una relajacin inmediata. Estas contracciones aisladas tienen escaso efecto benfico sobre los msculos. Cuando la corriente se eleva lentamente, precisa mayor intensidad para producir una contraccin muscular que cuando se eleva rpidamente ya que existe una acomodacin.
3-
Estimulacin de musculatura denervada: la corriente continua modificada
es capaz de producir contraccin de la musculatura denervada siempre que sea adecuada la intensidad de la corriente y duracin de los impulsos. Las contracciones y relajaciones son ms lentas que cuando se estimula un nervio motor. Como el tejido muscular denervado no tiene la propiedad de acomodarse, una corriente que aumente de intensidad con lentitud es ms efectiva que uno que aumente con rapidez. Un impulso con duracin de 100 milisegundos es el mas corto que puede emplearse en el tratamiento de un msculo denervado y frecuentemente es necesario incrementarlo con el fin de eliminar las contracciones de los msculos inervados cercanos.
EFECTOS TERAPEUTICOS DE LA CORRIENTE CUADRADA 1No se emplea en el tratamiento de musculatura inervada ya que las
contracciones producidas por la corriente neofardica son mas parecidas a las contracciones voluntarias y tienen un efecto ms beneficioso que las contracciones aisladas provocadas por la Corriente continua modificada.
2-
Su principal valor es producir contraccin en los msculos denervados,
especficamente para realizar electrodiagnstico. Cuando un msculo pierde su inervacin tiende a ocurrir una serie de alteraciones en su estructura y propiedades contrctiles. Hay una considerable atrofia de las fibras musculares y si la denervacin es prolongada tienden a fibrosarse y a perder sus propiedades de irritabilidad, contractilidad, extensibilidad y elasticidad.
3-
La estimulacin elctrica retraza la evolucin de las alteraciones, aunque es
dudoso el si es posible restaurar las propiedades musculares una vez que se ha perdido.
4-
Es la nica forma de producir contraccin de la musculatura denervada para
mantener la vasodilatacin del msculo y retrasar la degeneracin de las fibras.
DOSIS E INDICACIONES
El estmulo debe ser suficientemente fuerte como para producir una contraccin muscular debiendo obtenerse un adecuado nmero de contracciones, el mnimo es de 90 contracciones divididas en 3 series de 30, pero si aparece fatiga, el tratamiento ha de ser ms corto. El tratamiento con corriente continua modificada, se usa en lesin de neurona motora inferior o segunda motoneurona, en la que ha tenido lugar una degeneracin de la fibra nerviosa y su finalidad es mantener la fibra muscular en el mejor estado posible hasta que tenga lugar la reinervacin. Caractersticas de un msculo denervado. Comienza a atrofiarse Comienza a fibrosarse, lo que lleva implcito la prdida de la contractilidad, extensibilidad, elasticidad e irritabilidad. Objetivos de la estimulacin selectiva Retarda estos procesos y mantiene las capacidades
Mantiene vasodilatacin y aporte nutritivo. No influye en el proceso de reinervacin.
Indicaciones Lesin del nervio perifrico Lesin del nervio motriz inferior que implique reinervacin.
Contraindicaciones Afecciones del S.N.C. (Hemiplejia espstica) Distrofias musculares progresivas. Destruccin de las clulas del asta anterior.
ELECCIN DEL TIPO DE IMPULSO La diferencia entre los distintos tipos de impulsos reside en el tiempo que tarda la intensidad de corriente en alcanzar el mximo. En los cuadrados y rectangulares la elevacin es rpida, en los trapezoidales es lenta y ms an en los triangulares o exponenciales, teniendo en cuenta que los impulsos tengan la misma duracin. La elevacin lenta de la intensidad tiene la ventaja que se obtiene contraccin del msculo denervado con menos estimulacin sensitiva, adems los msculos denervados responden a una intensidad de corriente inferior a la requerida para estimular nervios motores, por lo tanto pueden eliminarse contracciones innecesarias de los msculos inervados de la regin a tratar.
Cuando disponemos de diversos tipos de impulsos, es aconsejable probar con cada uno de ellos con el fin de comprobar cual es el que produce una contraccin ms satisfactoria. Con frecuencia, cuanto ms antigua y grave es la lesin, ms lento ha de ser el aumento de la intensidad de la corriente.
TECNICA DE APLICACIN: La piel se lava, los msculos se ubican en posicin acortada de preferencia, el lugar donde se realizar la terapia debe ser cmodo, iluminado y en lo posible con una temperatura adecuada. Normalmente solo es posible producir movimientos de pequeas articulaciones como la mueca. METODOS DE APLICACIN: Cuando se aplica corriente continua modificada la finalidad es conseguir la estimulacin directa de las fibras musculares, por lo cual debe procurar que la corriente pase a travs de todas las fibras del msculo, hay varios mtodos para conseguirlo. 1.- Fijando una almohadilla sobre el origen del grupo muscular y estimulando un msculo cada vez con un puntero o electrodo activo. 2.- Empleando dos electrodos almohadilla ubicados en los extremos del msculo. REGLAS PARA LA ESTIMULACION SELECTIVA 123.4.5.6.Intensidad igual al doble de la Reobase. Duracin del estmulo igual al tiempo til o punto base (ltimo tiempo al cual responde con intensidad de reobase). Cuidar alteraciones sensoriales. Se debe buscar contraccin visible y no dolorosa para el paciente. No debe llegarse a la fatiga. Debe ser selectiva para cada msculo.
DURACIN DEL IMPULSO: Con el fin de asegurar una estimulacin de todas las fibras denervadas son precisos impulsos de por lo menos 100ms y hasta 1.000ms si la lesin es muy severa. Si se emplean impulsos ms
cortos se contraen unas fibras y otras no. Cuando se intenta eliminar contracciones de los msculos normalmente inervados o de estimular un msculo denervado hace tiempo, es necesario aumentar la duracin de los impulsos de 300 a 600 ms o ms dependiendo del tipo de lesin y la duracin del reposo debe ser como mnimo el doble del tiempo de estmulo. Deben usarse como mnimo 30 contracciones por msculo en series de 30.
III
CORRIENTE ALTERNA O FARADICA: Corriente irregularmente alterna que
consta de dos ciclos, posee una onda negativa de U de 0,1 - 1 milisegundos, la frecuencia es de 5O x segundo. La corriente Fardica puede modificarse al eliminar su onda negativa quedando con una onda positiva de 0,1 - 1 ms y un reposo de 20 ms.
EFECTOS FISIOLOGICOS 1.Estimulacin de Nervios Sensitivos: se experimenta una sensacin de
pinchazo suave y no es intensa, ya que los estmulos son de corta duracin. 2.Estimulacin de nervios motores: como el estmulo se repite 50 veces
por segundo la contraccin ser tetnica, si ste tipo de contraccin se mantiene en el tiempo se llegara a la fatiga muscular, por ello esta corriente se emplea en forma
intermitente para que tenga lugar la relajacin muscular (se elimina la onda negativa) Cuando la corriente es intermitente, la contraccin se inicia y finaliza repentinamente y se mantiene mientras pase la corriente. 3Efectos sobre la contraccin muscular: son similares a los que
presenta la contraccin voluntaria: aumenta el metabolismo, aumenta la demanda de oxgeno, aumenta la eliminacin de desechos, aumenta la circulacin y es probable que si se logra un nmero suficiente de contracciones venciendo la resistencia de un peso adecuado seria posible la aparicin de hipertrofia muscular.
4.-
Efecto sobre msculos denervados: la intensidad de corriente requerida
para producir una contraccin en un msculo denervado con un impulso que dure un milisegundo es normalmente demasiado grande para ser tolerada como tratamiento, por lo tanto, no es satisfactorio para el tratamiento de musculatura denervada. EFECTOS TERAPEUTICOS DE LA CORRIENTE NEOFARADICA
Se usa fundamentalmente para producir contraccin de los msculos normalmente inervados, la corriente se hace fluctuante con la cual la contraccin aumenta y disminuye de intensidad gradualmente, la contraccin resultante se parece ms a una contraccin voluntaria que cualquiera de la contracciones producidas por las dems corrientes. 1. Facilitacin de la contraccin muscular: Cuando un paciente es
incapaz de contraer sus msculos o tiene cierta dificultad para ello, la estimulacin elctrica puede ayudar a obtener una contraccin voluntaria. Esto es evidente cuando la contraccin se encuentra inhibida por dolor o por una lesin reciente.
2.-
Reeducacin de una accin muscular: La incapacidad para realizar una
contraccin voluntaria puede ser la consecuencia de un prolongado reposo o de un uso incorrecto como ocurre por ejemplo, con los msculos intrnsecos del pie en un pie plano de larga duracin o con el abductor del hallux en el caso de hallux valgus. En estos casos la estimulacin neofardica puede emplearse para producir contracciones y con ello ayudar a restaurar el sentido del movimiento. Al mismo tiempo que se aplican las estimulaciones elctricas debern intentarse las contracciones voluntarias puesto que el tratamiento no ha de ser mas que un preliminar del ejercicio activo. Es ms demoroso de conseguir una adecuada contraccin en estos casos de reeducacin que en los casos de inhibicin muscular por dolor o lesin. Una vez que se consigue una contraccin satisfactoria, se suspende la estimulacin y se continua con ejercicio activo. 3.Aprendizaje de una accin muscular nueva: despus de un trasplante de
tendn o de otras operaciones reconstructivas puede ocurrir que el msculo precise realizar una accin diferente a la que haba llevado a cabo hasta ahora. Ha de establecer un nuevo patrn de movimiento muscular. El msculo se estimula con corriente neofardica con el fin de producir la nueva accin y el paciente debe concentrarse en el movimiento e intentar ayudar con contracciones voluntarias. De esta manera se ensea la nueva accin muscular, aunque se tarda ms tiempo en ella que en reeducar una accin ya realizada de antemano por el msculo.
4.-
Efectos sobre msculos paralizados: En caso de neuropraxia de un
nervio motor se pierde o reduce el poder de contraccin voluntaria, en este caso no es necesaria la estimulacin porque la recuperacin ocurre antes que aparezcan alteraciones marcadas en el tejido muscular, pero puede emplease corriente neofardica para ejercitar los msculos paralizados hasta que el nervio vuelva a conducir los impulsos nerviosos otra vez. La estimulacin neofardica sumada a los intentos de realizar contracciones activas, ayuda a restablecer la
funcin normal, pero solo es til hasta que se establece una contraccin voluntaria. Cuando el nervio ha sido seccionado tiene lugar la degeneracin de los axones y ya no hay respuesta satisfactoria frente a la estimulacin neofardica. Este proceso tarda varios das en establecerse y durante unos pocos das despus de la lesin puede obtenerse contraccin muscular con corriente neofardica. Esta corriente se usar cuando exista una buena contraccin muscular, despus se sustituir por corriente continua modificada, tan pronto como la respuesta comience a debilitarse.
5.-
Hipertrofia y aumento de Potencia Muscular: Para esto es necesario que
los msculos se contraigan una serie de veces venciendo una resistencia adecuada. Cuando un msculo est muy dbil, el peso de la parte del cuerpo que desplaza constituye un peso adecuado. Este mtodo puede utilizarse cuando por alguna razn como inflamacin o lesin de la articulacin correspondiente al msculo, no le permite realizar un ejercicio activo. Le estimulacin elctrica es una buena ayuda hasta que sea posible realizar ejercicio activo, cuando este sea suficiente no aplicaremos ms corriente, porque el ejercicio es el mtodo de recuperacin ms satisfactorio.
6.-
Prevencin y eliminacin de adherencias: En el caso de msculos y
tendones unidos por un tejido cicatrizal o cuando hay hemorragia en los tejidos, tambin es posible que se formen adherencias, esto se puede evitar manteniendo las estructuras con movimiento entre si mediante la aplicacin de estmulos neofardicos.
7.-
Mejorar el retomo venoso y Linftico: Por la accin del bombeo que
ejercen sobre las venas y linfticos las sucesivas contracciones y relajaciones, as como por la accin de los movimientos articulares. 8.Aumento del riesgo sanguneo: fundamentalmente por vasodilatacin. INDICACIONES Musculatura sana e inervada. Musculatura en etapa de reinervacin.
Sensacin del paciente: pinchazo u hornagueo, se trabaja con trenes de impulso, es decir la corriente pasa hasta tetanizar, se corta la corriente y se repite nuevamente lo anterior (18 -24 contracciones x segundo) Intensidad: Esta dada por el paciente. Tcnica:
Monopolar:
1.- Se puede estimular el tronco nervioso, aqu el puntero es el electrodo activo y el positivo se pone en una zona indiferente. 2 En el punto motor. Bipolar: En los extremos del vientre muscular, el (-) siempre a distal.
ELECTRODIAGNOSTICO Comprende 3 procedimientos que son de responsabilidad kinsica. 1Electrodiagnstico de estimulacin: consiste en la excitacin de mdica o
estructuras neuromusculares a travs de un estmulo elctrico de caractersticas elegidas a voluntad, y conociendo la respuesta normal de un individuo sano, podemos detectar alteraciones. As tendremos importantes diagnsticos que analizar.
2-
Electrodiagnstico rutinario o galvanofardico:
test que se basa en la
aplicacin de dos tipos de estmulo sobre las estructuras excitables a estudiar y cuya respuesta se visualiza en forma de amplitud, distribucin y presencia. El test nos permite calificar la contraccin muscular, pero no cuantificar el dao, nos da una relacin galvanotetnica. El segundo estmulo es de tipo neofardico. Para que un estmulo de este tipo logre una contraccin tetnica, requiere una intensidad 3,5 - 6,5 veces ms que la intensidad necesaria para lograr una sacudida muscular con un estmulo galvnico.
ESTIMULO GALVANICO
ESTIMULO NEOFARADICO
++ Tiempo estimulacin 500 miliseg. ++ Tiempo de pausa 2 segundos
Tiempo estmulo: 0,1-1 milisegundos Tiempo de pausa: 20 milisegundos
Respuesta
Respuesta
-Msculo sano: sacudida muscular -Msculo denervado: despus de 21 das, Respuesta versiforme (lenta)
Msculo sano: Tetanizacin Msculo denervado: no responde
Ambos se comparan con el lado sano: a mayor diferencia de intensidad entre el lado afectado y el sano ms grave ser la lesin. Este test se puede aplicar a los 21 das.
3-
CURVA INTENSIDAD \ TIEMPO. Es el mtodo ms satisfactorio de que disponemos para la comparacin
rutinaria de las reacciones elctricas de los nervios perifricos. Sirve para ver el grado de lesin si hay denervacin o no y es ms precoz que la electromiografa ya que se puede realizar a los 10 das post - lesin (E.M. 14 das). La curva I/T establece una relacin entre la duracin del impulso cuadrado o rectangular y la intensidad mnima para producir una contraccin umbral en el msculo a estudiar. Se fundamenta en que el msculo y el nervio
tienen curvas distintas, el msculo normal responde va nerviosa , en cambio el denervado responde directamente a la estimulacin elctrica. Para obtener esta curva se necesita un aparato que genere impulsos de duraciones graduables entre 0,01 y 1.000 milisegundos. La forma y duracin de los impulsos debe ser exacta, se requieren impulsos con duraciones de: 0,01-0,03-0,1-0,3 -1-3 -10-3O-100 rnilisegundos se realiza con corriente cuadrada. (Si la lesin es muy severa se puede partir con tiempos ms largos, 1000ms). Parmetros de la curva I/T Reobase : intensidad necesaria para lograr una mnima contraccin visible. Cronaxia: tiempo necesario para obtener una respuesta igual al doble de la reobase. Tiempo til: ltimo tiempo en que hay respuesta con intensidad de reobase. (Con corriente cuadrada). Umbral de acomodacin: intensidad con la cual se obtiene una mnima respuesta muscular frente a un estmulo exponencial de 1000 milisegundos. Punto base: punto de ms baja intensidad de la curva con corriente exponencial.
Mtodo de aplicacin: antes de aplicar la corriente, debe disminuir la resistencia de la piel limpiando la zona. La temperatura ambiente debe ser agradable, el paciente debe estar cmodo, bien apoyado y debe existir buena iluminacin. Se ubica el electrodo activo (-) sobre la parte mas abultada del msculo o grupo muscular, o sobre cada extremo del vientre, considerando que el ( -) va a distal y el positivo a proximal. Se aplica la corriente usando en primer lugar el estmulo de ms larga duracin y se aumenta la intensidad hasta que se obtiene una contraccin mnima.
Esta se comprueba visualmente o por la palpacin del tendn. Se anota la intensidad y se continua acortando el tiempo de estimulacin. Este proceso se repite con cada estmulo, aumentando la intensidad de corriente cada vez que sea necesario. Para que los resultados sean precisos, debe actuarse con mximo cuidado. Es muy importante que el electrodo activo se mantenga sobre el mismo punto del msculo a lo largo de todo el test. Las intensidades mnimas eficaces para cada tiempo se trasladan a una grfica. Una vez terminada la curva se debe determinar la reobase, cronaxia y tiempo til.
INTERPRETACION DE LA CURVA I/T
Inervacin normal: Cuando todas las fibras nerviosas de un msculo estn intactas, la curva I/T corresponde a la de un msculo normalmente inervado. Esta, tiene una forma tpica, porque los impulsos de mayor duracin provocan una respuesta con la misma intensidad del estmulo independiente de su duracin, mientras que las duraciones cortas requieren de un aumento de la intensidad del estmulo a medida que se reduce la duracin. La curva queda desplazada hacia muy hacia la izquierda y no comienza a elevarse hasta duraciones de estimulo muy bajas de 1 0 2 ms. Esta corresponde a una curva de repuesta nerviosa e indica normalidad con inervacin intacta del msculo.
Denervacin Parcial: Cuando ha degenerado alguna de las fibras que inervan al msculo mientras que otras estn intactas, la curva es de denervacin parcial. Los impulsos de duraciones mayores pueden estimular fibras musculares inervadas y denervadas por lo cual se produce una contraccin con estmulos de baja
intensidad. A medida que se acortan los impulsos las fibras denervadas responden con menos facilidad y se precisan estmulos mayores para producir contraccin. La curva asciende verticalmente igual a la del msculo denervado. Ahora con impulsos de corta duracin las fibras inervadas responden con mayor capacidad a estmulos de menor intensidad que el que se precisa para las fibras denervadas, por lo cual no se obtiene contraccin de estas ultimas por lo que esta parte de la curva es muy parecida a la del msculo normalmente inervado. As pues, la parte derecha de la curva recuerda al msculo denervado y la izquierda al inervado; existe una inflexin donde ambos puntos coinciden. Es una curva de tipo mixto, la aparicin de inflexiones en una curva anteriormente denervada indica el comienzo de la reinervacin. Denervacin Completa: Cuando todas las fibras nerviosas que inervan un msculo han sufrido degeneracin, la curva I/T corresponde a denervacin completa. Cuando la duracin del impulso es de 100 milisegundos o menos debe aumentarse la intensidad del estmulo cada vez que reduce la duracin, y no se obtiene respuesta con estmulos de corta duracin, de modo que la curva ascienda verticalmente y est desviado hacia la derecha y la cronaxia es mayor a 1 (cronaxia: tiempo para obtener una respuesta del doble de la reobase). La forma de la curva indica la proporcin de denervacin. Si estn denervadas un alto porcentaje de fibras la curva asciende verticalmente. Si la mayora estn inervadas, la curva es ms baja y aplanada, mas parecida a la curva normal. Un signo precoz en la restauracin de la inervacin son los cambios de forma de la curva. Aparece una inflexin y a medida que progresa la inervacin, la curva se desplaza hacia la izquierda. La denervacin progresiva viene indicada por la aparicin de una inflexin, aumento de la inclinacin y desplazamiento hacia la derecha.
Las ventajas de este mtodo de comprobacin de reacciones elctricas consiste en que es un mtodo simple y que indica la proporcin de denervacin. Sus inconvenientes son que en los grandes msculos responde slo una cierta cantidad de fibras con lo cual no se pone de manifiesto todo el conjunto y adems no indica el lugar de la lesin (esto se logr mediante estudio de conduccin)
VENTAJAS DE LA CURVA I / T
DESVENTAJAS DE LA CURVA I / T
* Es ms precoz que la electromiografa * Nos da el dao de la lesin * Nos da la evolucin de la lesin
Es aplicable solo a los 10 das No indica el lugar de la lesin En msculos grandes no nos da todo el musculatura conjunto de la
Existe una modificacin de la curva I/T en la cual los estmulos que se utilizan son cuadrados y exponenciales ofreciendo gran variedad de tiempo de estmulo (t.e.) que van desde los 0,01 - 1000 milisegundos, tiempo de reposo (t.r.) de 2 segundos y una intensidad mxima (I.m) de 79.9 miliamperes. t.e. t.r. i.m. 0,01 - 1000 milsegundos 2 segundos 0- 79,9 miliamperes
Respuesta de un msculo normal con estmulo cuadrado.
Se observa que con tiempos largos existe horizontalidad en la grfica.
Respuesta de un msculo normal con estmulo exponencial Con tiempos largos se acomoda, con tiempos cortos no, por lo tanto responde antes.
En tiempos largos a partir del umbral de acomodacin se necesita disminuir la intensidad para Iograr una mnima respuesta hasta llegar al punto base luego del cual es necesario aumentar la intensidad para obtener la mnima respuesta (esto en tiempos cortos). Al superponer las curvas se obtiene normalmente una distancia que separa el umbral de acomodacin de la Reobase, siendo ms alto el UA, luego la curva desciende y se hace paralela a la de corriente.
De la relacin UA y Reobase se obtiene el cuociente de acomodacin:

QA= UA / RB . El resultado debe estar entre 2,5 y 6.
Respuesta de un msculo denervado con corriente cuadrada: La curva est desviada hacia la derecha, se necesita mayor intensidad para lograr respuesta mnima, excepto la reobase que puede ser igual, mayor o menor a la de un msculo normal. La cronaxia y tiempo til estn desviados hacia la derecha y se obtienen con tiempos mximo, con tiempos mnimos no hay respuesta, el recorrido en los primeros tiempos es horizontal y luego asciende verticalmente.
Respuesta de un msculo denervado con corriente exponencial:
La grfica est desviada hacia la derecha y el punto base tambin se caracteriza porque sigue paralela a la curva con corriente cuadrada. Se necesita mayor tiempo para lograr respuesta.
Respuesta de un msculo parcialmente inervado con estmulo cuadrado y exponencial. Se obtiene una grfica con algunas inflexiones, desde la inflexin hacia abajo (tiempos largos) responden inervadas, las a fibras tiempos denervadas cortos e slo
responden las fibras inervadas.
Si tenemos un grfico que en la primera evaluacin est desviada a la derecha y en la segunda evaluacin aparecen inflexiones y desplazamientos a la izquierda, es buen signo de inervacin. Visualmente el UA y Rb estn mas juntos cuando hay lesin y cuando estn en un mismo punto y el cuociente de acomodacin es = 1, la denervacin es total.
Curva I / T abreviada:
se utilizan tres tiempos de estmulo.
1- Largo: 2 - Mediano: 3 - Corto:
1 segundo 50milisegundos 1 milisegundo milisegundos
Los estmulos se buscan con corriente cuadrada y exponencial, buscando el umbral de acomodacin y Reobase para sacar el QA. Luego se debe comparar
con el lado sano utilizando los tres tiempos. Se ve semanalmente y sirve para establecer pronstico y evolucin. Existe una evaluacin an mas corta en la cual se registra slo un tiempo de estmulo y es un punto medio de 50 milisegundos, un tiempo de estmulo y es un punto medio de 50 milisegundos, luego se compara con la respuesta obtenida en el lado sano. A mayor diferencia de intensidad entre ambos, mayor gravedad y mayor lesin.
4.-
Curva de acomodacin A/T: Se llama tambin curva de adaptacin a de la denervacin
estmulos exponenciales, sirve para el diagnostico precoz
muscular y para determinar la duracin del impulso exponencial mas adecuado para el tratamiento de las distintas fases evolutivas de la denervacin. Es complementaria a la curva I/T. Obtencin de la curva A/T: Se necesita un aparato capaz de generar impulsos exponenciales con duraciones entre 10 y 500 milisegundos. El electrodo activo o negativo, se aplica sobre el vientre muscular y el positivo en un tendn. Se elige una duracin de 10 ms y se eleva la intensidad lentamente hasta obtener una contraccin umbral llamada tambin umbral de acomodacin, luego se debe repetir la operacin aumentando los pulsos a 20 50 100 y 500 ms, obteniendo las sucesivas intensidades mnimas o reobases.
Interpretacin de la curva A/T
Tringulo Teraputico
1.- Msculo normal: La curva se eleva a partir de los 20 ms y alcanza una intensidad de 3 a 5 veces mas en los tiempos de 500 a 1.000 ms , aqu se habla de capacidad de acomodacin Normal. 2.-Denervacin parcial: La curva se eleva menos, mas tarde y frecuentemente hace una inflexin, disminuyendo la intensidad en los tiempos muy largos. 3.- Denervacin total: La curva no se eleva con los tiempos largos y en los casos severos incluso desciende. Aqu se ha perdido la capacidad de acomodacin. Tringulo teraputico: Es el espacio que existe entre la curva A/T normal y la curva A/T de un msculo denervado. Los tiempos e intensidades que caen en el tringulo son los ms adecuados para el tratamiento con impulsos exponenciales del msculo denervado, ya que lo estimularan sin afectar a los msculos vecinos sanos. En la prctica puede determinarse directamente el impulso adecuado antes del primer tratamiento, tanteando varios tiempos hasta ver la mejor respuesta con menor intensidad.
Factores que afectan las curvas. Temperatura se ha observado que previa aplicacin de fro la intensidad de todos los parmetros aumenta, es decir, se necesita mayor intensidad para provocar una respuesta, frente al calor estos valores descienden. Discrepancia de un criterio a otro (subjetividad) es importante que una sola persona evale. Desplazamiento del punto motor y equipo de estimulacin.
5.
Electrodiagnstico de estmulo de deteccin: consisten en la aplicacin
de un estmulo elctrico en estructuras excitables (nervio-msculos) y el registro de las respuestas en el electromigrafo para su posterior anlisis. Se ve la velocidad de conduccin y las caractersticas del potencial de accin del nervio o msculo. Al aplicar un estmulo elctrico con caractersticas elegidas a voluntad y observar la respuesta, se ven varias diferencias entre una estructura muscular sana y una denervada.
Estructuras neuromusculares
PARAMETROESTRUCTURA NORMAL
PUNTO MOTOR
ESTRUCTURA LESIONADA
La respuesta comienza a desaparecer hasta que en la tercera semana se hace nula. La mxima respuesta se obtiene por estmulo de la fibra muscular con electrdos ubicados en ambos
Punto de mxima eficacia, de Contraccin ptima.
Existe una intensidad mnima con la que extremos del msculo. la reobase disminuye, est mas excitable En los 3 primeros das AMPLITUD logramos una contraccin o respuesta y la estructura a estimular ya que existe ACTN invadiendo la zona, es individual para cada msculo, esto es luego esta se reabsorbe y la reobase aumenta, el msculo se la reobase hace menos excitable. Existe un tiempo umbral de duracin para DURACIN DEL ESTMULO cada estmulo, esto es la cronaxia, un de estimulacin, si los perodos son largos se acomoda. Con corriente cuadrada se obtiene sacudida muscular, al igual que con FORMA DEL IMPULSO exponencial a tiempos cortos. Con tiempos largos se necesita mayor intensidad para lograr una sacudida POLARIDAD porque el msculo se acomoda. El es el Generalmente el electrodo negativo estimulante. Puede variar, es bueno probar con ambos tipos de polaridad. Cuadrado: respuesta versiforme, contraccin y relajacin lenta. Exponencial: respuesta versiforme, no existe acomodacin. En la estructura lesionada la cronaxia aumenta. El tiempo normal. msculo sano responde a perodos cortos mnimo para lograr una contraccin debe ser mayor que la
Puntos motores
Si se aplica un estmulo elctrico de intensidad y duracin suficiente a un msculo vivo o al nervio intacto que inerva este msculo, se observa una fuerte contraccin. Cuando el msculo est recubierto por los tejidos subcutneos y la piel, puede ser estimulada directamente introduciendo una aguja a travs de la piel hacia el msculo y pasando entonces la corriente a travs del mismo y del cuerpo. Este fue el mtodo (electropuntura) usado por SARLAN DIERE en el tratamiento de los pacientes. Duchenne de Boulogne comprob que podan conseguirse resultados comparables electrificando los msculos a travs la piel intacta, usando electrdos percutneos y estmulos mas potentes. Comprob que para cada msculo se lograba una contraccin ms fcil aplicando el estmulo elctrico a una pequea zona cutnea por encima de dicho msculo. Denomin a estas zonas "puntos de eleccin" y afirm que el tejido muscular situado directamente debajo de estos msculos era especialmente excitable. Remak insisti en que hipersensibilidad localizada corresponde al punto motor en el cual el nervio penetra el msculo, lo que fue confirmado por Ziemmsen y otros muchos autores. Posteriormente mediante tcnicas de colocacin en biopsias
neuromusculares se ha podido estudiar microscpicamente los puntos motores. En estas zonas de excitabilidad mxima se comprob siempre una banda terminal de inervacin. Segn esto, el punto motor no corresponde necesariamente a la penetracin de los nervios en el msculo sino ms bien a la zona en que se observa mayor densidad de elementos terminales cerca de la superficie. De esto se desprende que el punto motor es una entidad anatmica y no una propiedad fisiolgica de la fibra muscular. Durante el proceso de denervacin, disminuye la cantidad de tejido nervioso hasta el punto en que la excitacin se limita finalmente a la fibra muscular. As, lo que sucede en la denervacin total, es que desaparece el punto motor.
Existen otras zonas cutneas sensibles a la estimulacin elctrica que corresponde a zonas en que los nervios motores se encuentran mas superficiales. Un estmulo elctrico aplicando a estas zonas desencadena la contraccin de todos los msculos inervados por dicha raz que se encuentran a distal del lugar de estimulacin. Cabe destacar que existen msculos que poseen dos o mas vientres musculares por lo que pueden existir tambin dos o ms puntos motores (ejemplos: gemelos, bceps braquial). Generalmente no hay dificultad para ubicar los puntos motores en msculos superficiales, sin embargo los msculos situados en capas ms profundas son difciles de estimular, salvo en los casos en que los msculos que los cubren se encuentren atrofiados. El punto motor se localiza preferentemente con tcnica monopolar (puntero) y con estmulos de corta duracin para evitar molestias sensitivas.
Puntos motores
NERVIO Facial.
Localizacin de punto o lnea.
Respuesta elctrica o funcin.
Por delante del trago o en la pared Contraccin de la mayora de los msculos faciales, variando su anterior del proceso auditivo. nmero con la intensidad. Contrae el frontal y el Superciliar
Rama superior. Punto medio entre el ojo y la oreja. Rama media.
A nivel del lbulo de la oreja, a tres Cierra el ojo y dirige hacia arriba la travs de dedo hacia la punta de lacomisura bucal. nariz. A 2 travs de dedo por debajo del Arruga la barbilla y el labio inferior Rama inferior. ngulo maxilar sobre su cara externa con protrusin. aplanada. En el punto medio entre la lnea del Frunce transversalmente la frente. Frontal. cabello y el centro de la ceja. Corrugador del Por encima del tercio externo del Frunce la frente en pliegues arco superciliar. verticales. supercilio.
Orbicular de losInmediatamente por debajo y por fuera Cierra el prpado superior, con ms del ngulo externo del ojo. intensidad cierra el ojo. prpados. Nasal. Canino. Cigomtico.
Por debajo del ala de la nariz. Dirige el ala hacia arriba y adentro.
Sobre la lnea entre el ngulo externo Eleva el labio superior y el ngulo del ojo y de la boca a nivel del alade la boca. nasal. debajo del cigoma y por encima Dirige el ngulo de la boca hacia Por (D)
del ngulo de la boca. arriba y afuera. PS: entre el ngulo de la boca y la Orbicular de los Cierra los labios, con ms punta de la nariz. PI: igual al anteriorintensidad frunce los labios. labios. por debajo de la boca. Depresor del Por debajo y por fuera del ngulo de Dirige el ngulo de la boca hacia abajo y afuera. labio inferior. la boca. Dirige el ngulo de la boca hacia Por fuera del punto anterior. Triangular. abajo. Msculo del En la lnea media cerca de la Frunce la barbilla, con ms prominencia de la barbilla. intensidad frunce el labio inferior. mentn.
Procero. Risorio. TRIGMINO Masetero. Punto de Erb
En la parte lateral de la nariz, por Frunce la piel superior de la nariz y debajo del ngulo interno del ojo. deprime la parte interna de la ceja. A un travs de dedo por fuera del Dirige el ngulo de la boca hacia ngulo de la boca. arriba. No accesible. Chasquea los dientes inferiores Por delante del trago y por encima contra los inferiores con boca del ngulo maxilar. cerrada. Contraccin simultanea de ngulo inferointerno de la fosa deltoides, biceps, braquial y supraclavicular. supinador largo.
N accesorio. Ecom.
Trapecio.
N. frnico. Serrato .
Por detras del vientre del Ecom,en el punto medio entre el lbulo de la orejaElevacin vigorosa de la escpula. y el acromin El vientre muscular se vuelve Borde externo del msculo, en su prominente, con ms intensidad la punto medio. cabeza se dirige hacia el hombro. PS: a un travs de dedo por debajo del Dirige la escpula hacia arriba. ngulo hombro - cuello. PM: A nivel de la lnea formada por la Add de la escpula. unin del brazo y la espalda a tres travs de dedos de la lnea media. PI: A nivel del ngulo inferior de la Dirige la escpula hacia abajo. escpula a 4 travs de dedos de la lnea media. Por encima y detrs del origen clavicular de las fibras Provoca la inspiracin. esternomastodeas en la fosa Profundo dificil de aislar. Cerca del ngulo inferior de la Dirige la escpula hacia delante. Dirige la glenoides hacia abajo,
Romboides escpula. eleva la escpula y la coloca en add. mayor. Elevador de la A tres travs de dedos del punto Eleva la escpula con cierta medio del Ecom . rotacin interna del ngullo inferior. escpula. Dorsal anterior. En el ngulo superointerno de la fosa Add del hmero.
subclavicular. A un travs de mano por debajo de la Add del hmero ,con ms intensidad Pectoral mayor. clavcula y cerca del pliegue axilarel brazo se dirige hacia abajo y anterior. adelante.
Supraespinoso. supraescapular.
ngulo
externo
de
la
fosa
Rotacin externa del brazo.
Aproximadamente en el centro del Rotacin del hmero hacia afuera. Infraespinoso. tringulo infraespinoso. Redondo Punto medio del borde axilar de la Rotacin del hmero hacia afuera. escpula. menor. PA: a tres travs de dedos por debajo Estmulos pequeos abomban el de la articulacin acromioclavicular. vientre ,ms intensos flexionan el PM: A un travs de mano por debajobrazo. del centro de la prominencia del hombro en la lnea media. ABD del brazo. PP: punto medio entre el olecranon y el cndilo externo del hmero. Extiende el brazo. A dos travs de dedos por debajo del Add del hmero y rotacin hacia punto del redondo menor. adentro. A un travez de mano de la lnea Dirige las costillas hacia abajo. media , a nivel de L3.
Deltoides.
Redondo mayor. Dorsal largo.
Latsimo. Recto abdominal.
Son accesibles los puntos inferiores;en el borde interno del ADD y rotacin externa del brazo. vientre por debajo de la cara posterior del pliegue axilar.
En el centro de cada uno de los 4 o Dirige el esternon hacia abajo y ms segmentos musculares. tensa la pared abdominal. 5 o ms puntos en los 2/3 inferiores Oblicuo Contraccin del msculo por accin de la lnea ue se extiende del del electrodo.No es suficiente para abdominal apndices xifoides a la cabeza del flexionar el torax. externo. fmur. Transverso del A 5 cms por encima del punto central Contraccin del msculo por accin del ligamento de Poupart. del electrodo. abdomen. Borde interno del centro del vientre Abomba el vientre muscular , con Bicep braquial. muscular. Otros dos puntos uno distalmayor intensidad flexiona el codo y y otro externo a este. supina el antebrazo.
Coracobraquial la axila.Difcil de aislar. Braquial anterior. N mediano. Pronador redondo.
Lado cubital del brazo por debajo de
Flexin y ADD del brazo.
Lado radial del brazo , a dos travs de dedos por encima del pliegue del Flexiona el antebrazo. codo. Punto medio del pliegue del codo. Flexiona primeramente las articulaciones interfalngicas.ABD del pulgar y flexin de la mueca.
A 25 mm por debajo del codo y a 25 mm por debajo de la lnea media sobre Pronacin de la mano. el lado lunar. Por dentro del punto del flexor ulnar Flexiona la mueca. Palmar largo. del carpo. Flexor radial del En el tercio inferior de la lnea media Flexin y ABD de la mueca. del codo en el lado ulnar. carpo. En el tercio medio e inferior del Flexor antebrazo ,en el lado ulnar , 4 puntos Flexiona la segunda falange de superficial desobre la lnea diagonal desde elcada dedo. cndilo interno hasta la mitad de la los dedos. mueca. A tres travs de dedos del pliegue del Flexiona las falanges terminales de Flexor profundo codo ,junto al lado ulnar de la lnealos dedos, con ms intensidad de los dedos. media. flexiona los dedos y la mueca.
Flexor largo del A 5cms por encima de la mueca Flexiona la segunda falange del cerca del borde radial. pulgar. pulgar. ABD corto del Separa el pulgar de la mano y la la mueca, en el centro de la coloca en ngulo recto con ella. pulgar. prominencia.
En la eminencia tenar , a 25 mm de
Flexor corto del Dobla la primera falange y la coloca Borde superior de la eminencia tenar. en rotacin hacia adentro. pulgar. Oponente pulgar. del
Eminencia tenar de la mueca. Coloca al pulgar en frente de la palma.
N Ulnar.
Flexin potente de mueca y ABD . PS por encima de la epitroclea. ADD del pulgar y flexin de los PI: por encima de la mueca , cerca dedos de las articulaciones MCF del borde ulnar. distales.
Flexor ulnar del A tres travs de dedos por debajo Flexin y ADD de la mueca. del codo en el lado ulnar. carpo. ABD meique. del A un travs de dedo en sentido distal
de la mueca, sobre el bode ulnar. Flexin y ADD de mueca.
Oponente del En el punto medio del pliegue Flexin y rotacin del meique. dedo mnimo. interdigital del meique.
En el pliegue entre el pulgar y el ADD del pulgar. ndice, es accesible en la cara palmar Dirige el pulgar hacia el ndice. y dorsal.
Interoseos dorsales. Lumbricales.
A dos travs de dedo por encima de ABD de los dedos, flexin de las los pliegues interdigitales. CuatroMCF y extensin de las dos falanges puntos. distales. Un punto para cada uno. A tres travs de dedo por encima de cada Flexin de las articulaciones MCF. pliegue interdigital.
Flexor corto del En el lado radial del punto para el Flexiona la articulacin MCF del dedo meique. dedo mnimo. oponente del meique. Interoseos palmares. N radial.
A dos travs de dedo por encima de ADD del ndice , anular y meique. los pliegues interdigitales. En el punto medio por debajo de la Extiende la mueca y los dedos de parte lateral del hombro en la lnealas articulaciones MCF, ms media.(profundo). intensamente flexiona el codo.
Triceps Braquial.
PL : cerca de la abertura posterior de la axila en el tercio superior del brazo. Extensin de codo y ADD de brazo. PE: tercio superior del brazo ,cerca Extensin de codo. del borde radial. PI :en la unin del tercio inferior con los 2/3 superiores , cerca del borde Extensin de codo. ulnar. A 5 cms por encima del olecranon. Extensin de codo.
Anconeo.
Extensor ulnar A 10 cms por debajo del olecranon ADD de la mano. en el borde ulnar sobre la linea media. del carpo. Extensor radial Por debajo del lado radial del Extiende la mano y puede producir su ABD. largo del carpo. olecranon. Extensor radial Algunos cms por debajo del punto Extiende la mano y puede producir ABD. corto del carpo. anterior. Extensor de losradial del codo al punto medio de la ,con ms intensidad extiende la mueca, tres puntos en el terciomueca. dedos.
Sobre una lnea extendida del lado Extiende las articulaciones MCF
medio. ABD largo del Cerca del borde radial en el punto ABD de la porcin metacarpiana del pulgar,con estmulos intensos medio entre el codo y la mueca. pulgar. ABD de la mueca. Extensor corto En la lnea media aproximadamente Extiende la 1 falange del pulgar , en los 2/3 inferiores a partir del codo. con ms intensidad ABD de la mano. del pulgar.
Extensor indicador.
entre el codo y la mueca, entre el Extensin del ndice. lado ulnar y la lnea media. Extensor largo Extiende la 2 falange ,con ms En el cuarto inferior del borde ulnar . intensidad ABD de la mano. del pulgar.
del Aproximadamente en el punto medio
N. Crural Sartorio.
Pliegue inguinal ,por dentro de la Contraccin masiva del cuadricps. espina AS.
En la lnea media del muslo, en el cuarto superior, entre la cresta iliaca y Extiende la rodilla. la rodilla. En el punto medio entre el ligamento Extiende la rodilla Recto femoral. de Poupart y la rodilla. desplazamiento de la rtula.
con
Vasto medial.
En los 3/4 inferiores por debajo de la escotadura en la cara interna del Contrae el vientre muscular. muslo.
Vasto lateral.
Contrae el vientre muscular,con A un travez de mano por encima de ms intensidad desplaza la rtula la rodilla en la cara externa del muslo. hacia arriba. Pliegue inguinal, a 4 travs de dedo Contraccin masiva de los ADD del por debajo de la espina AS. muslo. A un travs de mano por debajo del pliegue inguinal , inmediatamente por ADD del muslo. dentro de las fibras del sartorio.
N. Obturador.
ADD Magno.
A un travs de mano por debajo dl pliegue inguinal y a tres travs de ADD del muslo. ADD largo. dedo por dentro de las fibras del sartorio. A tres travs de dedos por dentro del ADD del muslo. Grcil. punto del ADD largo. En el pliegue inguinal , a cuatro ADD del muslo,con ms intensidad Pectneo. travs de dedos por debajo de larota el muslo. espina AS. Tensor de la Cara externa del muslo en el punto Tensin de la piel de esta zona,con intensidad adecuada flexiona el medio del pliegue inguinal. fascia lata. muslo. En el centro del cuadrante Abombamiento, con intensidad Gluteo medio. superoexterno de la nalga. adecuada produce rotacin interna. En el centro del cuadrante Abombamiento, con ms intensidad Gluteo mximo. inferointerno de la nalga. Otros dosrotaccin externa. puntos cerca de la nalga.
Biceps.
En el centro del muslo y en un punto Abombamiento, Estimulacin situado a unos tres travs de dedo porpotente flexiona la rodilla y hace debajo del pliegue gluteo. rotacin externa. Abombamiento , con mayor y
Semimembrano Borde interno del tercio medio del intensidad, flexin de rodilla muslo. so. rotacin interna de la pierna. Semitendinoso. inferior.
Borde interno del muslo en el tercio
Abombamiento, con mayor intensidad flexin y rotacin interna de la pierna. N. Citico Ligeramente por encima del centro Flexin plantar del pie y de los ded del hueco popliteo. popliteo PI: a 8 travs de dedos por debajo Abombamiento, acorta el tendn de Gastrocnemio. del pliegue popliteo cerca del bordeaquiles y produce flexin plantar interno de la pantorrilla. de la rodilla,endel pie, con ms intensidad flexiona Tercio inferior a partir Flexin plantar del pie. Soleo. un punto situado a tres travs de A tres cada de de la lnea detrs Flexor largo deldedos a travslado dedos por media. y Flexiona la segunda falange del por encima del malolo externo. ortejo mayor. hllux.

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