INFECCIONES BACTERIANAS AGUDAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

C.Figueras Nadal Unidad de Patologa Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatra HUVH. Barcelona REVISADO EN JUNIO 2008

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES AGUDAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MENINGITIS AGUDA BACTERIANA Diagnstico: La meningitis aguda bacteriana es una grave enfermedad que requiere un diagnstico y tratamiento urgentes. El diagnstico se basa en criterios clnicos y sobre todo en las caractersticas citoqumicas del LCR , por lo que debe ser obligado su estudio ante la mnima sospecha diagnstica. Unicamente deber contraindicarse la realizacin de una puncin lumbar si se sospecha una lesin ocupante de espacio (comprobar mediante una TAC craneal previa ), si existe coagulopata importante , si existe fallo hemodinmico, o bien si la zona de la puncin est infectada o si hay escoliosis severa. El estudio del LCR deber incluir adems del estudio citoqumico , la tincin de Gram y el cultivo. Es interesante el diagnstico etiolgico por la tcnica de PCR si se encuentra disponible. En pacientes inmunodeprimidos deber determinarse adems el antgeno criptoccico, PCR a CMV y se realizar una tincin con tinta china. Tratamiento: Los objetivos del tratamiento antibitico consisten en lograr la esterilizacin rpida, eficaz y mantenida del LCR , por lo que los antibiticos utilizados debern cumplir las siguientes condiciones: Adecuado espectro sobre los posibles agentes etiolgicos Actividad bactericida Correcta difusin a travs de la barrera hematoenceflica Niveles teraputicos en LCR (dosis adecuadas ,va IV) TRATAMIENTO EMPRICO Tratamiento recomendado en el lactante de 1 a 3 meses: En este grupo de edad debern considerarse como posibilidades etiolgicas: Microorganismos adquiridos a partir de la flora genital del canal del parto: - Streptococcus grupo B - Enterococcus sp - E. coli

- Listeria monocytgenes

Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae
As pues el tratamiento recomendado frente a estos posibles agentes etiolgicos ser: - Cefotaxima :300 mg/Kg /da/6 h + Ampicilina : 300 mg /Kg /da / 6h Tratamiento recomendado en el lactante de ms de 3 meses y en el nio: En este grupo de edad los agentes etiolgicos ms frecuentes son :

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (en pacientes no correctamente vacunados)
As pues, el tratamiento recomendado ser: Cefotaxima : 300 mg/Kg /da/ 6h TRATAMIENTO ETIOLGICO Meningitis por Neisseria meningitidis : Cefotaxima : 200-300 mg/Kg/ da/6h IV o bien Ceftriaxona: 100mg /Kg/da y dosis IV , durante 4 das si la evolucin es correcta. Siempre que se considere necesario se completar n 7 das de tratamiento. Una vez se dispone de antibiograma, si la CMI de penicilina es igual o < 0,06 mcg/ml , se sustituir el tratamiento inicial por ste. Meningitis por Haemophilus influenzae: Cefotaxima :300 mg/ Kg /da/6h IV o bien Ceftriaxona. Una vez dispongamos de antibiograma, si es sensible a ampicilina, se sustituir tratamiento inicial por ste. Meningitis por Streptoccus pneumoniae: Siempre que se sospeche dicha etiologa deber iniciarse tratamiento con dosis elevadas de Cefotaxima administrada en intrvalos cortos : Cefotaxima : 350-400 mg /Kg/da / 4h (dosis max.:12 gr y hasta 24 gr si fuera necesario). IV . Respetando la administracin de dosis elevadas de Cefotaxima, se recomienda aadir al tratamiento Vancomicina. Una vez dispongamos del antibiograma, se realizarn los siguientes ajustes teraputicos: - CMI Penicilina < 0,1 mcg/ml : Penicilina G sdica:50000 UI/Kg/4h IV - CMI Penicilina igual o >0,1 mcg/ml :Cefotaxima :300 mg /Kg/da/4h IV - CMI Cefotaxima > 0,5 y <2 mcg/ml :Cefotaxima: 400 mg/Kg/da/4h IV

- CMI Cefotaxima igual o > 2 mcg/ml : Cefotaxima: 400mg/Kg/dia/4h + Vancomicina: 60 mg/Kg/dia/6h IV + Rifampicina:10 mg/Kg/da IV o VO. Siempre QUE SEA POSIBLE deber realizarse una puncin lumbar de control para valorar la eficacia del tratamiento para esterilizar el LCR a las 48-72 horas del inicio del tratamiento antibitico. La duracin del tratamiento depender de la evolucin, oscilando entre 10 y 15 das. Meningitis por Staphylococcus aureus: Cloxacilina : 300 mg/kg/dia/4h (Max 12 gr/dia) durante 4-6 semanas Meningitis porStaphylococcus epidermidis: Suele asociarse a la existencia de un cuerpo extrao intraventricular, con frecuencia una vlvula derivativa. El tratamiento se basa en: - Retirar el cuerpo extrao siempre que sea posible - Vancomicina intratecal: 5-15 mg diluidos en SSI, cada 24 h , hasta una semana despus de haber conseguido esterilizar el LCR. - Valorar tratamiento IV con Vancomicina,segn las caractersticas del paciente - Colocar un nuevo drenaje una vez conseguida la esterilizacin del LCR Meningitis por gramnegativos (excepto Pseudomonas sp.): Cefotaxima: 200 mg/Kg/da /6h, hasta 10 das despus de haber conseguido la esterilizacin del LCR. En el caso de las enterobacterias la duracin ser de 21 dias. ABSCESO CEREBRAL Suelen ser de etiologa polimicrobiana, siendo los principales microorganismos implicados : Anaerobios orales Bacilos gramnegativos: Proteus spp., E. coli, Klebsiella spp. Streptococcus (S. milleri, S. anginosus) Tratamiento emprico recomendado: - Cefotaxima: 300 mg/Kg/da/6h IV + Cloxacilina +/- Metronidazol Si se sospecha infeccin por ECN ,por: - portador de DVP - infeccin de herida quirrgica - bacteremia de origen endovascular Deber cambiarse la cloxacilina por Vancomicina: 60 mg /Kg/dia/6h IV