Riesgos y Complicaciones

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
MANUAL
DE RIESGOS Y COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS Y QUIRRGICOS
BASES
PARA UN CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROFESOR DOCTOR ITALO BRAGHETTO M. ABOGADO PROF. SR. JESS VICENT V. V.
procedimientos anestsicos y quirrgicos
II
Manual de riesgos y complicaciones
INTRODUCCIN
El consentimiento informado constituye la materializacin del Principio de Libre Eleccin consagrado en la Constitucin Poltica de la Repblica de Chile. Como es de conocimiento del lector, la Constitucin Poltica consagra este principio en el primer y ltimo inciso del nmero 9 del artculo 192 del texto constitucional. En el primero al proteger el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo; y en el ltimo al consagrar el derecho de las personas a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado. En la ley N18.469 que regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud, en el Ttulo II, de la prestaciones, establece que los beneficiarios podrn elegir el establecimiento en que sern atendidos, y dentro de ste, al profesional que deba atenderlos...... Al crear el Fondo Nacional de Salud, conjuntamente con el Ministerio de Salud, el documento denominado Protocolo de los Pacientes, documento tcnico para el proceso de certificacin de los establecimientos de salud, ambas instituciones le reconocieron a los pacientes una serie de derechos entre los que se encuentra el derecho a ser informado sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se le indiquen y a poder decidir informadamente al respecto, e hizo extensivo el principio a la libre eleccin, consagrado en la Constitucin Poltica, en la ley y sus reglamentos, al procedimiento diagnstico o teraputico indicado por el profesional competente. Con ello han dado forma a lo dispuesto en los dos ltimos incisos del artculo 105 del Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud, Decreto N 42, de 1986, que disponen que los profesionales tratantes debern informar, en lo posible y cuando proceda, a los pacientes, a sus representantes legales o a los familiares de aquellos,
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sobre el diagnstico y el pronstico probable de su enfermedad, las medidas teraputicas o mdico-quirrgicas que se le aplicaran y los riesgos que estas o su omisin conllevan, para permitir su decisin informada, as como las acciones preventivas que correspondan al paciente o a su grupo familiar. En caso de negativa o rechazo a procedimientos diagnsticos o teraputicos por parte del paciente o sus representantes, deber dejarse debida constancia escrita en un documento oficial del servicio. En el mismo sentido el artculo 15 del Cdigo de tica Mdica establece que en los casos que fuera teraputicamente necesario recurrir a tratamientos que entrae riesgos ciertos o mutilacin grave para el paciente, el mdico deber constar con el consentimiento expreso, dado con conocimiento de causa, por el enfermo o sus familiares responsables cuando sea menos de edad o est incapacitado para decidir. En situaciones de urgencia mdica o ausencia de los familiares responsables, sin que sea posible obtener comunicacin con ellos o de no existir stos, el mdico podr prescindir de la autorizacin que establece el inciso precedente, sin perjuicio de procurar obtener la opinin favorable de otro colega al tratamiento. El consentimiento informado, en conclusin, contribuye de manera significativa a materializar el principio de la libre eleccin consagrado en la Constitucin Poltica, en la ley y sus reglamentos, y a involucrar y comprometer al paciente en el proceso de diagnstico y tratamiento, rehabilitacin y recuperacin al que por su enfermedad se ve comprometido, al tener acceso a la informacin proporcionada por el profesional competente y a decidir sobre las alternativas que se le proporcionan. As, el consentimiento aparece como la materializacin de un proceso destinado a informar a un paciente respecto de su enfermedad, de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que existen en la practica mdica, sus beneficios y eventuales riesgos, y sus complicaciones y alternativas de tratamiento, a fin de que este, con la informacin recibida, otorgue su consentimiento o rechace la ejecucin de las alternativas que se le proponen. No obstante lo anterior, y por el solo hecho que el paciente esta involucrado y comprometido con el proceso de recuperacin de su salud, al poseer toda la informacin requerida para decidir informadamente, el consentimiento informado pasa adems a constituirse en la materializacin de un proceso destinado a informar al paciente de la exclusin de responsabilidad de los profesionales y del establecimiento de salud por los daos causados por su enfermedad o por la ocurrencia de complicaciones en la ejecucin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos cuyo consentimiento se le solicita. Como es de conocimiento del lector, para que exista responsabilidad mdica es necesario que el dao causado no se encuentre justificado por la enfermedad o por la ocurrencia de complicaciones en la ejecucin de los procedimientos diagnsticos o teraputicos que se le practiquen a un paciente; que se haya establecido una conIV Manual de riesgos y complicaciones
ducta desviada del profesional, respecto de aquella aceptada en la practica mdica; y que exista una relacin causal entre esta conducta y el dao no justificado. Respecto de la conducta desviada la doctrina distingue el componente objetivo de la conducta a la que denomina Lex artis, la que puede valorarse objetivamente al comparar la conducta del profesional con la prctica comnmente aceptada en el ejercicio de la medicina y el componente subjetivo de la conducta donde tienen relevancia de estndar del establecimiento, la pericia media aceptada y las circunstancias de tiempo y lugar en que se ejecut el procedimiento. En lo que respecta al dao causado la doctrina distingue entre aquellos justificados por la enfermedad, aquellos justificados por el procedimiento y aquellos que no tienen justificacin, excluyendo de responsabilidad al profesional y al establecimiento por la ocurrencia de estos dos primeros grupos. Debemos recordar, por ejemplo, que en la fiebre tifoidea se puede presentar hemorragia intestinal e incluso producirse perforacin intestinal sin que podamos imputar estos daos a la actuacin del profesional mdico ya que su justificacin la encontramos en una complicacin descrita de la enfermedad del paciente. Por otra parte en la ejecucin de una coronariografa pueden presentarse complicaciones como por ejemplo, un hematoma en el sitio de la puncin, una obstruccin de la arteria femoral o un accidente vascular cerebral por desprendimiento de calcio o trombos o, por ltimo, una oclusin de la arteria coronaria sin que podamos imputar estos daos a la actuacin del profesional mdico ya que su justificacin la encontramos en complicaciones del procedimiento descritos en la practica mdica. De ah la importancia de la informacin entregada al paciente sobre los eventuales daos causados por la enfermedad por la ocurrencia de complicaciones en la ejecucin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos cuyo consentimiento se le solicita. La entrega de esta informacin es esencial para la exclusin de responsabilidad del profesional y del establecimiento por la ocurrencia de estos daos. La pregunta que debemos formularnos a continuacin es como entregar esta informacin y obtener el consentimiento del paciente? Las formulas para entregar informacin al paciente son mediante la elaboracin de un consentimiento especifico formulado para cada procedimiento a ejecutar o la elaboracin de un consentimiento genrico y la entrega de informacin mediante un manual que comprenda todos o gran parte de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se ejecutan en la practica mdica. La primera formula tiene el inconveniente que el nmero de procedimientos y el cambio en la tecnologa provoca la rpida obsolescencia de los formularios que se deben confeccionar para la practica mdica en los hospitales y clnicas. La segunda formula tiene la ventaja de que solo es necesario mantener al da la informacin que entrega el manual, permaneciendo vigentes los formularios confeccionados.
Ahora bien, elegida la formula de un consentimiento genrico y un manual de procedimientos cual debe ser el contenido del formulario que contenga el consentimiento genrico? Primero, debe contener un ttulo: Consentimiento informado para practicar operacin y/o procedimientos y anestesia: la fecha, el establecimiento, servicio, sala, habitacin y cama si corresponde y los datos personales del paciente y previsin. Segundo, debe contener informacin: sobre la enfermedad, su pronstico y los eventuales daos que sta produce a sus portadores; sobre las diferentes alternativas de tratamiento clnico que posee la ciencia mdica sobre dicha enfermedad y sobre los beneficios y eventuales riesgos que cada una de ellas conllevan. Tercero, debe contener informacin sobre la naturaleza y fines de la operacin y/o procedimientos a ejecutar; sobre los riesgos de cada operacin y/o procedimientos a ejecutar; sobre daos propios y consecuencias de cada operacin y/o procedimientos a ejecutar; sobre sus complicaciones y molestias probables y sus consecuencias y sobre sus alternativas de tratamiento Cuarto, debe contener informacin sobre los riesgos personalizados del paciente: estado previo de salud, edad y otros de anloga naturaleza y que acrecientan el riesgo de la operacin y/o procedimientos a ejecutar. Quinto, debe dar cuenta de la comprensin de la informacin recibida e identificaron del informante: declaracin del paciente sobre el hecho que ha tenido tiempo suficiente para hacer todas las preguntas que considera necesarias para su mejor comprensin; declaracin del paciente sobre el echo que ha sido informado que tiene la facultad de revocar el consentimiento sin expresin de causa; e identificaron del mdico informante. Sexto, debe dar cuenta del consentimiento expreso del paciente sobre: la operacin y/o procedimientos a ejecutar pertinentes a la enfermedad por la que ha consultado; dado el equipo quirrgico de la institucin para su ejecucin dentro de la prctica mdica generalmente aceptada y del standard del establecimiento; e identificaron del mdico del equipo a cargo del paciente. Sptimo, debe dar cuenta del consentimiento expreso del paciente sobre: las operaciones y/o procedimientos complementarios que se deban realizar en el evento de presentarse complicaciones en la ejecucin de la operacin y/o procedimientos autorizados, o con posterioridad, dado el equipo quirrgico de la institucin. Para terminar hacemos votos para que este texto, en el cual se han materializado tantos esfuerzos de muchos profesionales distinguidos, sea una contribucin efectiva a la prctica mdica en Hospitales y Clnicas. Abogado Jess Vicent, Dr. Enrique Cancec, Dra. Silvana Corona, Dr. Mario Valenzuela
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Los editores, autores y colaboradores agradecen a la Sociedad de Administradores en Atencin Mdica y Hospitalaria haber hecho posible esta publicacin que constituye un aporte invaluable a la Administracin Hospitalaria y a la Salud Pblica de Chile.
procedimientos anestsicos y quirrgicos 1
Autores Prof. Dr. Attila Csendes Prof. Dr. Javier Brahms Prof. Dr. Juan Viada Dr. Gabriel Miranda Prof. Dr. Eduardo Alvarez Prof. Dr. Oscar Rojas Prof. Dr. Alberto Fica Prof. Dr. Luis Valenzuela Prof. Dr. Jos M. Valencia Co-autor Dr. Eduardo Fernndez Papic Colaboradores
Director Depto. Ciruga Director Centro de Gastroenterologa Director Depto. Otorrinolaringologa Jefe Servicio de Traumatologa y Ortopedia Director Depto. Anestesiologa y Reanimacin Jefe Servicio Urologa Presidente Comisin I. I. H. Director Depto. de Oftalmologa Jefe Servicio Neurologa-Neurociruga Depto. de Ciruga
Servicio Urologa Dr. Oscar Rojas Comit Infecciones Intrahospitalarias Dr. Alberto Fica E.U. Gloria Ruiz Procedimientos Endoscpicos Dr. Javier Brahms Endoscopa Digestiva Dr. Italo Braghetto Colangiografa Endoscpica Dr. Julio Yarmuch Dr. Claudio Navarrete Ciruga Gastrointestinal Dr. Attila Csendes Ciruga de Trax Dr. Eduardo Fernndez Ciruga Vascular Perifrica Dr. Guillermo Piwonka Dr. Juan Seitz Ciruga Endocrinolgica Dr. Jos Amat Departamento de Ginecologa y Obstetricia Dr. Claudio Perez Dr. Claudio Alvarez Dr. Sergio Cheviacof Dr. Antonio Carvajal Dr. Luis Martnez Dr. Hernn Muoz Departamento de Otorrinolaringologa Dra. Viviana Valenzuela Dr. Hctor Bahamonde Dr. Juan Viada
Depto. Anestesiologa y Reanimacin Dra. Carmen Gloria Silva Dra. Estela Maulen Dra. Carmen Aguila Dra. Olga Herrera Dra. Luca Volosky Dr. Mauricio Gonzlez Dra. Sandra Kunze Dr. Luis Brunet Dra. Patricia Macaya Dr. Vctor Parra Servicio Oftalmologa Dra. Patricia Gallardo Dra. Marta Lechuga Dr. Rodolfo Schudeck Dr. Hctor Pealoza Dr. Pedro Bravo Dr. Leonidas Traipe Dr. Gonzalo Lama Dr. Rodrigo Vidal Servicio Traumatologa y Ortopedia Dr. Carlos Infante Dr. Oscar Ahumada Dr. Jorge Numair Dr. Carlos Montes Dr. Daniel Rodrguez Dr. Jaime Cataln Dr. Gabriel Miranda Dr. Guido Behn Dr. Luis Bahamonde Servicio Neurociruga Dr. Jos Manuel Valencia Dr. Nazih Ajib Dr. Manuel Nuez
INDICE
PRLOGO ------------------------------------------------------------------------------------ 7 I. ANESTESIA -------------------------------------------------------------------------------- 8

Anestesia en oftalmologa --------------------------------------------------------------------- 8 Anestesia y ciruga de otorrinolaringologa ----------------------------------------------- 12 Procedimientos neuroquirrgicos especficos ---------------------------------------------- 19 Indicaciones de procedimientos invasivos en los pabellones del Hospital Clnico de la Universidad de Chile --------------------------------------------- 28 Anestesia para ciruga de mama y ginecologa -------------------------------------------- 30 Anestesia para procedimientos urolgicos ------------------------------------------------- 31 Normas en anestesia cardiovascular -------------------------------------------------------- 34 Normas para anestesia en la ciruga abdominal mayor ---------------------------------- 35 Recomendaciones anestsicas para ciruga infantil -------------------------------------- 36 Recomendaciones anestsicas para ciruga laparoscpica ------------------------------- 40 Recomendaciones anestsicas para ciruga de hernia inguinal ------------------------- 40 Normas de prestaciones anestesiolgicas para pacientes de traumatologa y ortopedia -------------------------------------------------------------------- 41 Anestesia regional en pediatra -------------------------------------------------------------- 46 Manejo de la va area. ------------------------------------------------------------------------ 49
II. INFECCIONES NOSOCOMIALES ---------------------------------------------------------- 56

Riesgo de infecciones de herida operatoria: Marzo - Octubre 1999 ------------------- 56 Procedimientos endoscpicos ---------------------------------------------------------------- 59 Endoscopa digestiva alta: complicaciones mas frecuentes y su prevencin --------- 65 Colangiografa endoscpica retrgrada ----------------------------------------------------- 73
III. CIRUGA DIGESTIVO ------------------------------------------------------------------ 79

Acalasia del Esfago --------------------------------------------------------------------------- 79 Consentimiento informado ------------------------------------------------------------------- 81 Divertculo del Esfago ------------------------------------------------------------------------ 83 Cncer de Esfago ------------------------------------------------------------------------------ 84 Ulcera Gstrica --------------------------------------------------------------------------------- 85 Ulcera duodenal -------------------------------------------------------------------------------- 87 Colocistectoma -------------------------------------------------------------------------------- 89
Cncer de Vescula Biliar --------------------------------------------------------------------- 91 Reflujo Gastroesofgico ----------------------------------------------------------------------- 93 Apendicitis Aguda ----------------------------------------------------------------------------- 96 Cncer de pncreas ---------------------------------------------------------------------------- 97 Hernia Inguinal -------------------------------------------------------------------------------- 99 Hernia Incisional ----------------------------------------------------------------------------- 101 Obstruccin Intestinal Alta ---------------------------------------------------------------- 102 Obstruccin intestinal Baja ---------------------------------------------------------------- 103 Cncer de Coln ----------------------------------------------------------------------------- 105 Cncer de Recto ------------------------------------------------------------------------------ 107
IV. CIRUGA TRAX --------------------------------------------------------------------- 113

Traqueostoma -------------------------------------------------------------------------------- 114 Trauma torcico ------------------------------------------------------------------------------ 115 Trauma torcico ------------------------------------------------------------------------------ 116 Trauma vascular torcico ------------------------------------------------------------------- 117 Ciruga pulmonar por videotoracoscopa asistida (vats) ------------------------------ 118 Hidatidosis pulmonar ------------------------------------------------------------------------ 118 Enfisema buloso ------------------------------------------------------------------------------ 119 Empiema pleural ----------------------------------------------------------------------------- 120 Bronquectasia --------------------------------------------------------------------------------- 120 Hemoptisis masiva --------------------------------------------------------------------------- 121 Prdida prolongada de aire en pacientes operados por resecciones pulmonares --- 122 Resecciones pulmonares -------------------------------------------------------------------- 123 Fstula broncopleural ------------------------------------------------------------------------ 123 Neumonectoma ------------------------------------------------------------------------------ 123 Cncer pulmonar con invasin de pared costal ----------------------------------------- 124 Fstula broncopleural ------------------------------------------------------------------------ 125 Torsin pulmonar y gangrena -------------------------------------------------------------- 126 Pleuroneumonectoma ---------------------------------------------------------------------- 126 Neumotrax espontaneo primario -------------------------------------------------------- 126 Neumotrax espontneo secundario ------------------------------------------------------ 126 Transplante de pulmn ---------------------------------------------------------------------- 127
V. CIRUGA VASCULAR ------------------------------------------------------------------ 128

Isquemia aguda de extremidades ----------------------------------------------------------- 128 Aneurisma aorta abdominal ---------------------------------------------------------------- 131 Enfermedad oclusiva cerebro-vascular ---------------------------------------------------- 134 Enfermedad oclusiva de extremidades inferiores --------------------------------------- 140 Trombosis venosa profunda ----------------------------------------------------------------- 144 Profilaxis del tromboembolismo venoso ------------------------------------------------- 146
VI. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ------------------------------------------------------ 150

Ciruga Ginecolgica ------------------------------------------------------------------------ 150 Procedimientos Gineco-obsttricos ------------------------------------------------------- 153
VII. NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA --------------------------------------------------- 157

Lesiones de calota y cuero cabelludo ----------------------------------------------------Lesiones traumticas de crneo y cerebro -----------------------------------------------Riesgos de procedimientos diagnstico y tratamiento --------------------------------Hidrocefalia ----------------------------------------------------------------------------------Lesiones fosa posterior Arnold Chiari y siringomielia meningo y meningo encefalocele --------------------------------------------------------------------4
157 158 158 159 161
Ciruga descompresiva neurovascular ----------------------------------------------------Neurotomas ---------------------------------------------------------------------------------Epilepsia --------------------------------------------------------------------------------------Coagulacin de ncleos o vas enceflicas ----------------------------------------------Lesiones de columna vertebral y medula espinal --------------------------------------Lesiones tumorales y traumticas de nervios perifricos ------------------------------
161 161 162 163 163 165
VIII. OFTALMOLOGA -------------------------------------------------------------------- 167

Catarata ---------------------------------------------------------------------------------------- 167 Catarata y operacin combinada ---------------------------------------------------------- 169 Injerto de crnea ----------------------------------------------------------------------------- 171 Ciruga en trauma ocular ------------------------------------------------------------------- 172 Angiofluoresceinografa retinal ------------------------------------------------------------ 179 Procedimiento con lser -------------------------------------------------------------------- 180 Ciruga estrabismo --------------------------------------------------------------------------- 182 Ciruga plstica ocular ---------------------------------------------------------------------- 183 Ciruga convencional en el desprendimiento retinal regmatgeno ----------------- 184 Vitrectoma ------------------------------------------------------------------------------------ 186
IX. OTORRINOLARINGOLOGA ----------------------------------------------------------- 191

Fracturas nasales ------------------------------------------------------------------------------ 191 Caldwell luc ----------------------------------------------------------------------------------- 191 Endoscopa nasal diagnstica -------------------------------------------------------------- 191 Ciruga microendoscpica funcional en adultos ---------------------------------------- 192 Etmoidectoma ------------------------------------------------------------------------------- 192 Turbinectoma (conchectoma) ------------------------------------------------------------ 192 Laringoscopa directa ------------------------------------------------------------------------ 192 Laringectoma -------------------------------------------------------------------------------- 193 Rinoplasta ------------------------------------------------------------------------------------ 193 Septoplasta ----------------------------------------------------------------------------------- 193 Traqueostoma -------------------------------------------------------------------------------- 194 Ciruga en neurinoma del nervio acstico ----------------------------------------------- 194 Mastoidectoma ------------------------------------------------------------------------------ 195 Puncin timpnica y colocacin de tubos de ventilacin (colleras) ---------------- 195 Estapedectoma ------------------------------------------------------------------------------- 196 Timpanoplasta ------------------------------------------------------------------------------- 196 Adenoidectoma ------------------------------------------------------------------------------ 197 Amigdalectoma ------------------------------------------------------------------------------ 197 Uvulopalatofaringoplasta ------------------------------------------------------------------ 197 Tiroidectoma --------------------------------------------------------------------------------- 198 Diseccin radical de cuello ----------------------------------------------------------------- 198
X. TRAUMATOLOGA --------------------------------------------------------------------- 200

Acromioplasta ------------------------------------------------------------------------------Luxacin acromioclavicular ---------------------------------------------------------------Luxacin recidivante de hombro ---------------------------------------------------------Fractura 1/3 proximal humero ------------------------------------------------------------Fractura de codo (paleta humeral) -------------------------------------------------------Fracturas antebrazo -------------------------------------------------------------------------Fracturas mueca y mano ------------------------------------------------------------------Sindrome tnel carpiano -------------------------------------------------------------------Quervain - dedos en resorte ---------------------------------------------------------------200 200 201 201 201 202 202 202 203
Prtesis total de cadera ---------------------------------------------------------------------- 203 Prtesis total de rodilla ---------------------------------------------------------------------- 204 Fractura de la difisis femoral -------------------------------------------------------------- 205 Fracturas de cadera --------------------------------------------------------------------------- 206 Ept de cadera no cementada --------------------------------------------------------------- 207 Ciruga de revisin --------------------------------------------------------------------------- 208 Injertos de cresta ilaca y de banco -------------------------------------------------------- 208 Fracturas inestables de pelvis --------------------------------------------------------------- 209 Fracturas del acetabulo ---------------------------------------------------------------------- 210 Osteotomas de pelvis ----------------------------------------------------------------------- 210 Sindrome compartamental ----------------------------------------------------------------- 211 Fracturas expuestas --------------------------------------------------------------------------- 211 Fracturas de tibia y peron ------------------------------------------------------------------ 213 Ciruga artroscpica ------------------------------------------------------------------------- 213 Reparacin ligamentos rodilla ------------------------------------------------------------- 213 Fracturas de rodilla --------------------------------------------------------------------------- 214 Ciruga del aparato extensor --------------------------------------------------------------- 214 Fracturas del tobillo -------------------------------------------------------------------------- 214 Fracturas del piln tibial -------------------------------------------------------------------- 215 Fracturas del astragalo ----------------------------------------------------------------------- 215 Fracturas del calcneo ----------------------------------------------------------------------- 216 Columna: hernias discales ------------------------------------------------------------------ 217 Tumores seos primarios -------------------------------------------------------------------- 218 Tumores seos secundarios (metstasis) y mieloma ------------------------------------ 219 Tumores de partes blandas ------------------------------------------------------------------ 220
X. UROLOGA ---------------------------------------------------------------------------- 221

Complicaciones frecuentes de la ciruga prosttica -----------------------------------Rin ------------------------------------------------------------------------------------------Complicaciones de la ciruga de pene ---------------------------------------------------Testculos y sus anexos ---------------------------------------------------------------------221 224 229 230
PRLOGO
Nos ha parecido de enorme importancia la edicin de este manual cuyo objetivo es servir de gua y base para la informacin que los mdicos deben entregar a sus pacientes respecto de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que existen en la practica mdica, sus beneficios y eventuales riesgos, y sus complicaciones y alternativas de tratamiento, a fin de que stos, con la informacin recibida, otorguen su consentimiento o rechacen la ejecucin de las alternativas que se les proponen. Su contenido est basado en una informacin cientfica actualizada, la que complementada con la experiencia de nuestro hospital y con aquella publicada en la literatura internacional otorga al lector la informacin que requiere sobre los inherentes riesgos y complicaciones que pueden presentar los diferentes procedimientos anestsicos y quirrgicos ms frecuentes en la prctica mdica. Como es de conocimiento del lector el consentimiento informado forma parte del protocolo de los derechos del paciente al que ha adherido el Hospital Clnico de la Universidad de Chile y su materializacin en un instrumento es actualmente exigido como parte de la historia clnica y de la buena relacin mdico paciente por todos nuestros servicios mdico-quirrgicos. Por otra parte, este manual es de enorme utilidad para abogados y jueces ya que les permite excluir a los mdicos de toda responsabilidad por daos que estn justificados por el procedimiento, al proporcionar a estos profesionales toda la informacin que requieren sobre la naturaleza y frecuencia de las eventuales complicaciones que se producen en la ejecucin de los distintos procedimientos, sobre los fracasos medidos porcentualmente y sobre el riesgo de muerte de cada uno de ellos. Por ltimo, este manual es un importante aporte a la docencia de postgrado en la formacin de los estudiantes de medicina en los aspectos esenciales de la relacin mdico paciente y constituye una fuente de informacin fidedigna para asesores jurdicos, periodistas y profesionales del rea de la salud. Agradecemos el aporte y colaboracin de los diferentes autores y colaboradores que han participado en las distintas etapas de la edicin de este manual. Profesor Abogado Jess Vicent V.
Profesor Doctor Italo Braghetto M.
I. ANESTESIA
OFTALMOLOGA ANESTESIA EN OFTALMOLOGA
Tipos de anestesia en ciruga oftalmolgica: l. Anestesia General 2. Anestesia Locorregional - Bloqueo retrobulbar. - Bloqueo peribulbar. 3. Anestesia Tpica. 1. Anestesia general Induccin: Se realiza con propofol a dosis de 2 - 2.5 mgr/Kg. Uso de Opioide a dosis baja: alfentanyl (10 ugr/Kg) o Fentanyl (2ugr/Kg), su uso a mayores dosis se relaciona una mayor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Siempre relajante muscular (del tipo no depolarizante) para facilitar el manejo de la va area y para asegurar una buena relajacin de la musculatura ocular. La va area debe manejarse con mscara larngea, un gran aporte de esta rea por su escaso efecto en la Presin Intraocular (PIO). Si es obligatoria la laringoscopa e intubacin deben realizarse siempre en un plano profundo de anestesia con ptima relajacin muscular para atenuar la elevacin de la PIO que estas maniobras producen. Mantencin: Con anestsicos inhalatorios (Isofluorano, Sevofluorano) y 02 50% o mediante
8 Manual de riesgos y complicaciones
I. A n e s t e s i a
infusin continua de anestsicos endovenosos (propofol 100 ugr/Kg/min) asociado a opioide de vida media corta (alfentanyl). Asegurar un bloqueo neuromuscular profundo. Despertar: Debe ser suave y gradual. No iniciarlo hasta que el cirujano finalice la intervencin. El uso de neostigmina no tiene efecto sobre la PIO. La mscara larngea es bien tolerada por los pacientes, no produce tos y se retira con el paciente despierto y colaborador. Se extrae inflada de ese modo se arrastran secreciones y se evita la necesidad de aspiracin (maniobra que con frecuencia produce tos). Indicaciones Postoperatorias: La realimentacin se realiza a las 2 o 3 horas de finalizada la ciruga con regimen liviano. Reposo relativo evitando actividades que producen valsalva. El dolor es leve o moderado (EVA < 4). La prescripcin de AINES es habitualmente suficiente
oftalmologa otorrinolaringologa neurociruga procedimientos invasivos ciruga de mama y ginecologa urologa cardiovascular cir uga abdominal mayor ciruga infantil ciruga laparoscpica hernia inguinal traumatologa y or topedia pediatra manejo de la via area
2. Anestesia locorregional Una variedad de procedimientos oftalmolgicos se puede realizar en forma segura con anestesia regional y sedacin, calmando la ansiedad sin comprometer la capacidad de comunicarse y cooperar. Este tipo de anestesia proporciona escasos cambios fisiolgicos, tiene menor incidencia de nuseas y vmitos en comparacin con anestesia general y permite un adecuado control de motilidad ocular. El bloqueo peribulbar es el ms utilizado en la actualidad. Bloqueo peribulbar: Para el bloqueo se utilizan 8-10 cc de mezcla de anestsicos locales, lidocana y bupivacana a la que se le agrega hialuronidasa, enzima proteoltica, destinada a favorecer la difusin del anestsico dentro del tejido conectivo orbitario. Volumen que hace que el ojo protruya y se eleve la PIO. Para atenuar este aumento en la PIO se coloca un baln neumtico compresivo sobre el globo ocular (Baln de Honan) que permite que disminuya la elevada PIO y que difunda el anestsico local en el espacio orbitario. La punta de la aguja no debe pasar ms all del ecuador del globo ocular, disminuyendo el riesgo de inyeccin intraocular o intradural y la hemorragia intraconal y evitando el dao del nervio. Tiene complicaciones como hemorragia peribulbar y perforacin de globo ocular. Contraindicaciones de la Anestesia Regional: Representa, de hecho, las indicaciones de la anestesia general.
1. Paciente no cooperador. 2. Monoftalmos. 3. Exploraciones en el nio. 4. Operaciones largas del segmento posterior (desprendimiento de retina, vitrectoma). 5. Operaciones sobre los dos ojos en la misma sesin. 6. Globo recientemente operado y heridas del globo, situaciones que contraindican la compresin ocular. 7. Enucleacin. 8. Ojo portador de un implante. 9. Queratoplasta. 10. Ciruga de las vas lagrimales (dacriocistorrinostoma). Sedacin en oftalmologa Los pacientes que reciben sedacin necesitan la misma preparacin preoperatoria y monitorizacin intraoperatoria que los que reciben anestesia general. Los pacientes deben posicionarse cmodamente y dejarlos confortables. Todos deben tener aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial y mantenerse tibios. Mantener bajo aporte de volumen evitando sobrehidratacin ya que el reflejo de miccin es una causa frecuente de incomodidad. Los pacientes deben permanecer durante este tipo de anestesia cooperadores, conscientes y libres de dolor, no hacer sedacin pesada con variedad de narcticos, tranquilizantes e hipnticos por el efecto farmacolgico impredecible que estos tienen en pacientes aosos, adems del riesgo de depresin respiratoria, obstruccin de la va area, hipotensin, alteraciones mentales y prolongado tiempo de recuperacin. El paciente no debe dormirse, porque durante el suflo se puede mover (sobresalto). Por otro lado, una sedacin inadecuada tambin debe ser evitada, la taquicardia e hipertensin arterial son indeseables especialmente en pacientes con cardiopata coronarla. El uso de Propofol endovenoso en bolus 15-20 mg. (dosis no mayor de 0.3 0 0.5 mg/Kg) tiene un efecto sedante y proporciona amnesia para la inyeccin de la anestesia local, tiene un rpido inicio de accin y corta duracin, adems de un efecto antiemtico, En caso necesario puede requerirse su uso en infusin continua durante el procedimiento a dosis entre 10 y 40 ug/Kg/min. Suplemento con narcticos no es necesario con anestesia regional ya que la analgesia est proporcionada por el bloqueo y los narcticos aumentan el riesgo de vmitos postoperatorios, adems producen prurito nasal molesto en pacientes despierto,
miosis y depresin respiratoria. Si se usa Alfentanyl 2,5 - 5 ug/Kg para la colocacin de bloqueo en pacientes hiperalgsicos debe asociarse algn antiemtico como droperidol 20 ug/kg o metoclopramida 0,15 mf/kg endovenosos. Anestesia en algunos procedimientos especficos Catarata: La ciruga de catarata es un procedimiento que se puede realizar con anestesia general o locorregional y en situaciones particulares anestesia tpica. La anestesia general es de poco requerimiento. Cuando se utiliza anestesia locorregional (peribulbar o retrobulbar) debemos asegurarnos que la calidad del bloqueo es la adecuada antes de dar inicio a la ciruga. De no ser as, debe suplementarse, dependiendo del grado de fracaso, con un nuevo bloqueo (retrobulbar) o instalacin tpica de anestsicos locales. No hay ninguna posibilidad de corregir un bloqueo incompleto con suplementacin farmacolgica endovenosa una vez iniciada la ciruga, sin que ello resulte libre de riesgo para el paciente. Desprendimiento de Retina: Generalmente se realiza con anestesia general. Esta ciruga presenta la posibilidad de tener reflejo oculocardaco al traccionar los msculos oculares. Este reflejo es agotable y cesa al detener la maniobra. De ser necesario: Atropina 0.007 mg/Kg iv. En ocasiones se usa gas intravtreo, cuando eso sucede el protxido de nitrgeno debe suspenderse 20 minutos antes. Hay que mantener hemodinamia estable, evitar hipotensin que repercutir en la calidad de la irrigacin de la retina. El postoperatorio inmediato de estos pacientes es con parches oculares en ambos ojos. Se ocluye tambin el ojo sano con el fin de asegurar un ptimo reposo ocular. Esta ciruga, junto a la de estrabismo, presenta una mayor incidencia de nuseas y vmitos por lo que se debe hacer profilaxis antiermtica. El cirujano puede colocar anestsicos locales subconjuntival al trmino de la ciruga para asegurar una adecuada analgesia postoperatoria. Glaucoma: La ciruga de glaucoma, especialmente del glaucoma agudo se realiza bajo anestesia general. El bloqueo peribulbar es de riesgo en esta patologa por el incremento brusco de la PIO que se produce luego de colocado el anestsico local, Durante la anestesia general debemos evitar la hipotensin de tal modo de asegurar as una adecuada presin de perfusin ocular.
Trauma ocular: La anestesia para el paciente con trauma ocular con estmago lleno requiere de una induccin de secuencia rpida con presin cricodea. La intubacin debe ser suave para asegurar una PIO estable. El uso de la Succinilcolina no est contraindicado, ya que el incremento en la PIO que ocasiona es moderado y breve. Ciruga de la va lagrimal (dacriocistorrinostoma): Esta ciruga es extraocular, en ocasiones previa a ciruga de cataratas, Los pacientes son portadores de dacriocistitis crnica por los que el ambiente quirrgico es de alta contaminacin. Se realiza siempre bajo anestesia general. Es un procedimiento con hemorragia hacia la rinifaringe por lo que se debe utilizar tubo endotraqueal y taponamiento farngeo. Asegurar un adecuado hematocrito preoperatorio. En general la prdida sangunea flucta entre 200 y 400 ml pero en oportunidades puede superar los 1.000 cc. Esta ciruga puede sangrar en el perodo postoperatorio, por lo cual, en el caso del paciente ambulatorio debemos instruirlo en esa posibilidad y asegurarle una solucin rpida y expedita de esta complicacin. Ciruga ocular peditrica: Prcticamente la totalidad de los procedimientos quirrgicos oftalmolgicos en nios se realizan con anestesia general y algunos procedimientos diagnsticos en los que necesitamos inmovilidad. Siempre se debe disponer de una va venosa permeable, aunque el procedimiento sea breve y no requiera de intubacin. El halogenado de eleccin es Sevofluorano y el manejo de la va area con mscara larngea.
ANESTESIA Y CIRUGA DE OTORRINOLARINGOLOGA

Anestesia para ciruga bucofarngea: Adenoidectoma amigdalectoma - adenoamigdalectoma en nios. 1. Evaluacin Pre-Operatoria: Evaluar antecedentes familiares de hemorragias, epistaxis, gingivorragia y uso de Ac Acetilsaliclico, Comprobar la existencia de dientes sueltos. Solicitar antecedentes de enfermedades respiratorias a repeticin y uso de broncodilatadores, Son nios mal alimentados, con dislalia y voz apagada, Se asocian anomalas dentales y faciales. Presentan antecedentes de apnea obstructiva del sueo, son respiradores bucales
y roncadores. Premedicacin: en general no son premedicados. 2. Exmenes preoperatorios: Hemograma, VHS, TTPK, Protrombina, Sedimento urinario, uremia, glicemia y CPK cuando exista antecedentes de distrofias muscular y susceptibilidad a Hipertermia maligna. 3. Monitorizacin: Monitoreo electrocardiogrfico, presin arterial no invasiva, oximetra de pulso y capnografa. Tcnica Anestsica: Induccin ev./versus Inhalatoria; Inhalatoria: Puede ser con O2 al 100% o 50% ms halogenado (Sevofluorano de preferencia, o Halotano) posteriormente obtener va venosa perifrico con un trcar N 22-24. Endovenosa: Con va venosa perifrico in situ administrar: - Fentanil 1 gama por Kg. de peso. - Pentotal 3-5 mg/Kg. de peso u otro inductor a eleccin. - Relajante muscular: usar uno de accin intermedia a eleccin. Otros: - Lidocana 1 mg. por peso Kg. de peso previo a la intubacin endotraqueal, Hidratacin con cristaloides: Suero fisiolgico o ringuer lactato 3-5 cc. por kilo peso, tambin se puede utilizar suero glucosaino, - La analgesia es suficiente con el uso de AINES; diclofenaco 1-2 mg/Kg. de peso, o Ketoprofeno en igual dosis. - En amigdalectoma se recomienda usar betametasona 4 mg. ev. Una vez practicada la intubacin endotraqueal se fija el tubo con tela adhesiva y se coloca un pack con pinza Maggil, (que consiste en una gasa larga humedecida con s. fisiolgico en cuyo extremo se amarra un lino para su fijacin a la boca) Mantencin de la anestesia: O2 /N2O al 50% asociando un gas halogenado. (Sevofluorano de preferencia, o Isoflurano). La ventilacin puede ser: Manual con el circuito Jackson Rees, o mecnica con el circuito peditrico. Posteriormente se aspiran secreciones, se retira el pack, cuidando la extubacin accidental. Recuperar la ventilacin espontnea, aspirar el contenido gstrico con una sonda Nelaton fina; ante la duda de sangrado postoperatorio no extubar y revisar con el laringoscopio el sitio hemorrgico y revisar la hemostasis con el mdico otorrino.
La extubacin se realiza con el paciente despierto, cuando se recuperan los reflejos de proteccin de la va area y ventilacin espontnea. Trasladar el paciente a postanestesia en decbito lateral y pequeo Fowler por lo menos una hora. Amigdalectoma en adultos: La induccin es endovenosa usando: - Fentanil 3 gamas por Kg. de peso - Midazolam 1 mg ev. si el paciente lo requiere. - Pentotal 5 a 7 mg. por Kg. de peso u otro inductor a eleccin. - Relajante muscular de accin intermedia a eleccin. A diferencia de la anestesia en nios, la intubacin es nasotraqueal con un tubo con cuff pequeo (6-6, 5-7) lubricado con crema de lidocana y con cuidado de no romper los cometes o el tabique nasal, se introduce ste hasta la faringe posterior con la pinza Maggil cruzar las cuerdas vocales, inflar el cuff comprobando la ventilacin bipulmonar, y fijarlo con tela a la nariz. Colocar pack y fijar el hilo de ste a la comisura bucal con tela adhesiva, La mantencin anestsico se efecta con N2O/O2 al 50% ms halogenado (isofluorano o sevofluorano). La extubacin es tarda con reflejos conservados, asegurando la reversin de los relajantes neuromusculares, ventilacin espontnea adecuada, aspirar las secreciones y retirando el pack. La analgesia se controla con AINES, diclofenaco, o ketoprofeno en dosis de 75 a 100 mg. ev. Anestesia para ciruga nasosinusal Incluye: Fractura nasal, Electrocoagulacin de cornetes, Polipectoma, ciruga sinusal; frontal, maxilar, etmoidal, esfenoidal, endodoscpica funcional, Caldwell Luc, Rinoplasta septoplasta y rinoseptoplasta. Consideraciones preoperatorias: - Existe un importante grado de obstruccin nasal (por plipos nasales, desviacin septal, congestin mucosa e infeccin crnica). - Se asocian fenmenos alrgicos como asma e hiperreactividad bronquial. - Se hace dificil la ventilacin con mascarilla, mas an si hay obesidad. - Es comn las deformaciones craneofaciales. - Preguntar por el antecedentes de uso de aspirina e historia de hemorragia. Medidas intraoperatorias: Uso de anestesia local; muchos procedimientos nasales se realizan bajo anestesia local y sedacin, se bloquea el nervio etmoidal anterior y esfenopalatino mediante una trula de algodn o gasa con anestesia local ms epinefrina 0,1 mg., con suple-
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mento de inyeccin submucosa de 10 cc. de epinefrina al l: 50.000 a l: 100.000. Anestesia general: Es preferible para la ciruga nasal porque se puede acompaar de bloqueo incompleto de la anestesia tpica e incomodidad del paciente, En la induccin anestsico usar cnula de Mayo y para la intubacin usar un tubo pre-formado o uno reforzado espiral y fijarlo en el tercio medio de la mandbula con dos telas adhesivas y conectar a un alargador al circuito anestsico. Usar pack en la faringe posterior con hilo en su extremo poximal que se fija con tela adhesiva al maxilar inferior. Efectuar proteccin ocular con ungento oftlmico de lgrimas artificiales o cloramfenicol y sellar el globo ocular con un pequeo trozo de tela. En ciruga endoscpica funcional del seno etmoidal y esfenoidal slo lubricar el globo ocular y no sellarlo para detectar precozmente algn hematoma periorbitario o fractura del piso de la rbita. Asegurar una va venosa perifrico gruesa nmero 16 por prdidas de sangre a veces cuantiosa; para disminuirlas se recomienda la infiltracin con epinefrina del 1:50.000 al 10.000. Induccin ev.: - Midazolam 1 a 2 mg. segn el paciente. - Fentanil 3 gamas por Kg. de peso. - Pentotal 5 a 7 mg. por Kg. de peso. - Relajante neuromuscular de accin intermedia a eleccin. - Famotidina 20 mg. ev. para proteccin gstrica. Mantencin de la anestesia con N2O/O2 al 50% ms halogenado. La extubacin debe ser suave, con buenos reflejos, revertir el bloqueo neuromuscular asegurar la ventilacin espontnea y usar lidocana al 2% de 1 a 1,5 mg/kg. de peso. Anestesia para ciruga endoscpica Incluye: La laringoscopa directa diagnostica y teraputica, la microciruga larngea para biopsia, diseccin y extraccin de ndulos de las cuerdas vocales plipos, papilomas, y granulomas larngeos. Reseccin de sinequias de cuerdas vocales, tumores y cuerpos extraos de la va area. Tambin la esofagoscopa y broncoscopa. Los procedimientos endoscpicos pueden ser acompaados de ciruga con rayo lser pero, en nuestro Hospital an no se ha implementado. Consideraciones pre operatorias: Los pacientes pueden presentar ronquido, estridor o hemoptisis cuyas causas posibles pueden ser: aspiracin de cuerpo extrao, trauma del tracto areodigestivo, papilomatosis, estenosis traqueal, obstruccin tumoral o disyuncin cordal.
Es as como el examen fsico y la historia clnica en conjunto con la radiologa y la TAC o la resonancia magntica, predetermina la decisin del plan anestsico. Considerar: - cianosis - obstruccin tumoral - disfona - cuerpo extrao - estridor larngeo. - disyuncin de cuerdas vocales, - estenosis subgltica, traqueal. - hemoptisis - trauma Intraoperatorio: mantener la oxigenacin y ventilacin. - evitar las nuseas y vmitos - mantener una buena relajacin para introducir el laringoscopio rgido. - estabilizar la hemodinamia. Induccin: endovenosa con O2 al 100% - Fentanil 3 gamas por Kg. de peso. - Pentotal 5 a 7 mg. por Kg. de peso. - Relajante neuromuscular de accin intermedia a eleccin. - Famotidina 20 mg. ev. para proteccin gstrica. - Se utiliza tubo endotraqueal pequeo (5 a 6 mm. de dimetro). Existen diferentes modos de ventilacin: 1. Presin positiva con O2/ N2O al 50% ms halogenado (isoflurano o sevoflurano) 2. Oxigenar al paciente con FiO2 al 100% por catter de alto flujo por la trquea con respiracin espontnea con un gas halogenado (isofluorano o sevofluorano). 3. Apnea intermitente, se ventila con mascarilla, o, a travs de un tubo endotraqueal alternado con perodo de apnea durante la ciruga por 2-3 a 4 minutos hasta obtener saturaciones de O 2 de 89-90% (esta tcnica tiene riesgo de broncoaspiracin). 4. Ventilacin jet manual; a travs del laringoscopio rgido o broncoscopio se administra O2 al 100% a 14 litros por minuto. 5. Ventilacin jet de alta frecuencia; se usa una pequea cnula o tubo en la trquea con gas a 80 a 300 veces por minuto (requiere anestesia endovenosa). Esta tcnica de ventilacin para broncoscopa incluye dao traqueal, sangrado
descontrolado de la va area, falla aguda respiratoria, aumento de la presin de la va area, hipoventilacin, hipoxia y arritmias. La extubacin se practica con el paciente despierto, con reflejos protectores de la va area asegurando la reversin de los relajantes neuromusculares y la ventilacin espontnea. En la postanestesia puede ser necesario utilizar nebulizacin con adrenalina racmica y corticoides ev. ante la manipulacin quirrgica larngea o traqueal que provoque estridor y obstruccin de la va area alta. Anestesia para ciruga de odos Frecuentemente incluye: La estapedectoma, la timpanoplasta (usualmente con anestesia local), y la mastoidectoma. La miringotoma con insercin de colleras o tubos de timpanostoma es ms comn en nios. La anestesia general para la ciruga del odo exige atender la conservacin del nervio facial, el efecto del N2O sobre el odo medio, controlar las prdidas de sangre durante la ciruga, evitar los extremos de la posicin de la cabeza y cuello, y evitar la posibilidad de embola area. Medidas intraoperatorias: Posicin de la cabeza; evitar la torsin de la cabeza y la hiperextensin del cuello. Hemostasia; para disminuir las prdidas sanguneas en la microciruga de odo incluye: la elevacin de la cabeza a 15, la infiltracin tpica de epinefrina (1:50.000 a 1:100.000) y, la hipotensin controlada. (mantener la presin arterial sistlica de 85 mmHg.) Identificacin del nervio facial. La preservacin del nervio facial es importante en algunas cirugas como el glomus carotdeo y neurinoma del nervio acstico. Durante estos casos el uso de relajantes neuromusculares puede confundir la estimulacin del nervio facial. Para las nuseas, vmitos y vrtigos postoperatorios; de rutina usar antiemticos como profilaxis droperidol 0.02 mg. por Kg. de peso, ondasentrn 4 mg. ev. o metoclopramida 0.15 mg. por Kg. de peso. Fentanil 3 gramos por Kg. de peso. Pentotal 5 a 7 gamas por Kg. de peso. Relajante neuromuscular de accin intermedia a eleccin. Mantencin anestsica: O 2 al 100% ms gas halogenado (isofluorano, o sevofluorano) La analgesia es suficiente con el uso de AINES. (diclofenaco o Ketoprofeno).
Induccin anestsica: O2 al 100%
La extubacin debe ser suave con el paciente despierto con reflejos conservados procurando la reversin de los relajantes neuromusculares y ventilacin espontnea. La anestesia local se puede usar en ciruga menor de 2 horas, en paciente seleccionado dependiendo de la experiencia del equipo quirrgico en las siguientes cirugas: estapedectoma, timpanoplastas y en la colocacin de colleras en adultos, Anestesia para ciruga oncolgica de cabeza y cuello Incluye: La laringectoma, faringectoma, parotidectoma, hemimandibulectoma, glosectoma amigdalectoma y ciruga radical de cuello; muchos de estos procedimientos requieren ciruga reconstructiva y desplazamiento de colgajos y microciruga. Consideraciones preoperatorias: Existe historia de ingestin alcohlica crnica y tabaquismo. Se asocia enfermedad cardiovascular y respiratoria crnica. Son pacientes irradiados con antecedentes de neumonas aspirativas. En algunos estados tumorales han recibido radioterapia que alteran la anatoma. Se debe contar con el equipo quirrgico preparado para una traqueostoma de emergencia. Evaluar la va area con el paciente despierto con fibrolaringoscopio.
Intraoperatorio: La induccin anestsico puede ser endovenosa o inhalatoria con ventilacin espontnea; o practicarse una intubacin vigil en paciente cooperador con fibra ptica, Una opcin prudente es realizar una traqueostoma electiva con anestesia local, en aquellos pacientes con deformidad de la va area. Monitoreo hemodinmico: Lnea arterial, va venosa central a travs de vena femoral o antecubital, sonda Folley, capnografa, oximetra de pulso, monitoreo electrocardiogrfico, control de temperatura, hematocrito, ph, gases arteriales, estudiar coagulacin ante sangrado importante, y ciruga prolongada. Ante pacientes cardipatas con mala funcin ventricular y respiratoria se medir la presin de arteria pulmonar. Cuando el hematocrito baje a 25 - 27% dependiendo del paciente se transfunden con glbulos rojos. Traqueostoma: Con O2 a 100% con mascarilla bajo anestesia local, se practica la intubacin a travs de la traqueostoma mediante un tubo endotraqueal espiral con cuff conectado a un alargador estril que se fija con puntos de sutura o la piel o con tela adhesiva esterilizada. Posteriormente, se realiza la induccin con: - Midazolam 1 a 2 mg ev.
- Fentanil 3 gamas por Kg. de peso. - Pentotal 5 a 7 mg. de peso - Relajante neuromuscular de accin prolongada. Luego se mantiene la anestesia con O2/N2O al 50% ms gases halogenados como (isofluorano o sevofluorano). El postoperatorio de estos pacientes se har en UCIC o UTI dependiendo de la complejidad de la ciruga y patologa agregada del paciente. Si ste requiere ventilacin mecnica, a travs del traquestoma se conecta mediante una conexin estril al ventilador. Si el mismo paciente est estable, ya recuperado la ventilacin espontnea y ha regulado su temperatura se enva con tubo en T con ventilacin espontnea a estas unidades con los cuidados de traqueostoma y nebulizacin con suero fisiolgico o adrenalina racmica al 2.25% si es necesario.
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRRGICOS ESPECFICOS

Lesiones supratentoriales Consideraciones preoperatorias: a) La distensibilidad intracraneal puede estar disminuida por lesiones intracraneales (por ej.: tumor, hematoma, absceso); adems puede producirse compresin del tejido cerebral normal circundante que conduce a edema cerebral y prdida de la autorregulacin de los vasos de dicha rea. Considerar signos y sntomas de PIC aumentada. b) Debe revisarse la tomografa computarizada (TAC), ya que la desviacin de la lnea media y ventrculos o cisternas comprimidos sugieren una disminucin de la distensibilidad intracraneal. Debe documentarse el grado de edema cerebral que rodea la masa y el lugar de la lesin en relacin a los vasos intracraneales mayores y las estructuras. Las lesiones cerca de los senos venosos durales, pueden asociarse con un riesgo ms elevado de embolia area venosa. c) La histologa de la masa es importante para prevenir posibles problemas perioperatorios. Las lesiones vasculares (meningiomas o tumores cerebrales matastsicos) pueden causar una hemorragia intraoperatoria masiva. d) El desequilibrio hidoelectroltico y la intolerancia a la glucosa se deben a restriccin de lquidos, diurticos, ingesta oral adecuada, esteroides y anomalas endocrinas mediadas a nivel central. e) Los pacientes pueden requerir anticonvulsionantes para control de convulsiones y estroides para tratamiento del edema cerebral. Estos frmacos deben continuar preoperatoriamente, Premedicacin: Debe utilizarse con precaucin, ya que los pacientes con una enfermedad
intracraneal puede ser muy sensible a los efectos de los depresores del sistema nervioso central. En pacientes con lesiones pequeas, sin compromiso de conciencia, puede administrarse midazolam 7.5 mgrs. por va oral previo a la ciruga. A su ingreso a pabelln el paciente puede recibir sedacin adicional consistente en midazolam 1 a 3 mg, endovenoso. Monitorizacin: Aparte de la monitorizacin standard, en los pacientes sometidos a craneotoma se utiliza catter arterial el cual se coloca de preferencia en al arteria radial; catter venoso central, ya sea por va subclavia, yugular interna contralateral a la lesin, o va antecubital. Es importante colocar un catter urinario, as como un catter venoso perifrico adicional para administracin de frmacos. El uso de capnografa es de utilidad en pacientes en que se controla la PIC mediante hiperventilacin. Control de temperatura. Se utiliza termmetro esofgico. Intraoperatorio: a) Induccin anestsica: Debe lograrse gradualmente sin un incremento de la PIC o un compromiso del FSC. Deben evitarse la hipertensin, hipotensin, hipoxia, hipercarbia, y la tos. Drogas utilizadas: Tiopental (3-7 mg/kg), propofol (2,0-2.5 mg/kg), midazolam (0.2-0.4 mg/kg), y el etomidato (0.3-0.4 mg/kg) son alternativas razonables. Relajante muscular: Vecuronio, pancuronio, rocuronio, o cis-atracurio en dosis de intubacin. Uso de lidocana: (1.5 mg/kg IV) atena la respuesta cardiovascular y de la PIC a la intubacin. Uso de narcticos: Fentanilo (3-5 microg/Kg). En perodos de mayor estimulacin quirrgica se usan dosis adicionales de fentanilo. Otra alternativa es colocar fentanilo (0.5-1 microg/Kg) en bomba de infusin continua, considerando los efectos acumulativos de la droga. Uso de halogenados: Isoflurane en bajas dosis es de eleccin. Otras alternativas sevoflurane y desflurane. Despus de la intubacin orotraqueal, la cual se realiza de eleccin con tubo espiral, los ojos se ocluyen con parches hermticos para prevenir la irritacin de las soluciones quirrgicas. La cabeza se explora cuidadosamente para verificar un adecuado retorno venoso y se vigila la va area ya que durante el procedimiento no existe acceso a la misma.
b) Mantencin intraoperatoria: En este perodo se utilizan bajas concentraciones de halogenados, narcticos y relajantes musculares en dosis de mantencin. Se mantiene FiO2=1. Se contina con la hiperventilacin iniciada durante la induccin, manteniendo la PaCO2 entre 25 y 30 mmHg. c) Despertar: El paciente debe recuperarse en forma rpida, sin esfuerzos ni tos. En este perodo se recomienda tambin el uso de lidocana en las dosis ya mencionadas. La PaCO2 debe normalizarse gradualmente al trmino del procedimiento. Antes de abandonar el pabelln quirrgico el paciente debe estar despierto para permitir un breve examen neurolgico. En pacientes con lesiones extensas y perodos intraoperatorios mayores de 6 horas, se recomienda el uso de ventilacin mecnica postoperatoria, Asistencia post-operatoria inmediata Debe evaluarse con frecuencia la funcin neurolgica del paciente. Posibles complicaciones despus de este tipo de cirugas son: 1. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Se caracteriza por la presencia de hiponatremia e hipoosmolalidad srica con osmolalidad urinaria elevada. El tratamiento se centra en la limitacin de agua libre. 2. La diabetes inspida. Puede producirse despus de cualquier intervencin intracraneal, pero es ms frecuente despus de ciruga de hipfisis. La poliuria se asocia con hipernatremia, hiperosmolalidad srica e hipoosmolalidad urinaria. Los pacientes conscientes compensan aumentando su ingestin de lquidos- de lo contrario, es indispensable una restitucin intravenosa adecuada. Puede administrarse vasopresina acusa (5-10 unidades subcutnea o 3 unidades /hora) en perfusin intravenosa. En forma alternativa, puede usarse desmopresinax (DDAVP) (1-2 IV para adultos). Puede iniciarse la administracin de fenitona (15 mg/Kg IV durante 20 minutos como dosis de ataque, seguida de 300 - 5000 mg/da va oral o IV para adultos) para prevenir recurrencias. Patologa de fosa posterior Incluye tumores de fosa posterior, aneurismas, malformaciones arteriovenosas y lesiones neurovasculares. La ciruga puede ser realizada con el paciente en diferentes posiciones: Semisentado, Decbito prono, Decbito lateral, Posicin de Park-bench. Anestesia para ciruga en posicin semi-sentada. Esta posicin presenta ventajas: 1) Excelente acceso quirrgico. 2) Buen drenaje venoso y del LCR. 3) Adecuado acceso a la va area durante el intraoperatorio.
Tambin se asocia a complicaciones potenciales: 1) Incidencia variable de embolia area venosa (EAV). 2) Compromiso hemodinmico. Monitorizacin: Adems de la monitorizacin bsica del paciente neuroquirrgico, es importante lo siguiente: 1. El catter venoso central debe colocarse en el preoperatorio (da previo a la ciruga), y verificar su posicin a travs de Rx. Se prefiere el uso de catter multiorificio y la punta de ste debe quedar en el lmite entre auricular derecha y vena cava superior. 2. Medicin de presin arterial directa, catter colocado en arteria radial. El nivel 0 se posiciona en base de crneo. 3. Uso de Doppler ultrasnico precordial, colocado en 4 espacio paraesternal izquierdo, con el objeto de detectar el paso de aire a travs de la aurcula derecha, Los pacientes deben colocarse en posicin semisentada en forma lenta, evitando la hiperflexin y la excesiva rotacin de la cabeza. En todos los casos se utiliza el arco de Mayfield. Complicaciones de la posicin semisentada. Embolia area venosa. Consiste en la entrada de aire a la aurcula derecha a travs del sistema venoso. Esto puede ocurrir cada vez que exista una gradiente mayor de 5 cms. entre las cavidades derechas y la incisin quirrgica, independiente de la posicin del paciente. El aire penetra por venas que tienen una presin sub-atmosfrica o negativa. El Doppler ultrasnico detecta cantidades de aire menores de 1 ml. La capnografa detecta la disminucin de la excrecin de CO2, que se produce posterior a la entrada de aire al lecho vascular. Detecta la EAV a un flujo de entrada de 0.4 ml/kg/min. Embolia area paradjica. Se produce en pacientes con foramen oval permeable; por esto es importante la ecocardiografa preoperatoria. Prevencin de EAV. Los mtodos se basan en mantener una alta presin venosa. Es importante: 1) Pre-carga de fluidos endovenosos, 500-1000 ml de soluciones cristaloides previo a posicionar el paciente. 2) Vendaje de extremidades inferiores. 3) Uso de G- suit antigravedad. Tratamiento de EAV. 1) Avisar al cirujano con el objeto de identificar las venas expuestas y ocluir el
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sitio probable de entrada de aire. 2) Aspirar a travs del catter venoso central para extraer las burbujas de aire. 3) Modificar la posicin del paciente, bajando la cabeza y lateralizndolo hacia la izquierda. 4) Reponer volumen, para evitar la hipotensin e iniciar el tratamiento de arritmias, si stas se producen. 5) Si fracasan los esfuerzos para localizar la entrada de aire, la operacin debe ser suspendida. 6) Evaluacin del riesgo de vasoespasmo utilizando la Clasificacin de Fisher de acuerdo a la cantidad y distribucin de sangre subaracnoidea detectada por Tomografa Axial Computarizada (T.A.C). 7) Despus de una HSA son frecuentes los cambios electrocardiogrficos, incluyendo alteracin del segmento S.T y de la onda T debidos a hiperreactividad vegetativa. Objetivos anestsicos especficos a) Evitar la hipertensin arterial para prevenir las hemorragias, que se asocian con morbilidad y mortalidad elevadas. b) Si existe vasoespasmo o una P.I.C. elevada debe evitarse la hipotensin arterial, la cual producir una disminucin de la presin de perfusin cerebral. c) Para optimizar las condiciones quirrgicas es necesaria la relajacin cerebral adecuada. La hipotensin controlada durante la diseccin quirrgica disminuye la presin transmural y reduce el riesgo de rotura del aneurisma. Drogas a utilizar: Nitroprusiato de sodio, Nitroglicerina, Isoflurano. La rotura de un aneurisma en el intraoperatorio puede producir una rpida y masiva prdida de sangre, Se recomienda el uso de Thiopental 5-6 mg/kg. previo a la oclusin transitoria de una arteria proximal al aneurisma, con el objeto de realizar proteccin cerebral. La duracin del clipaje transitorio considerado seguro vara, y puede ser guiado por monitorizacin electrofisiolgica (potenciales evocados somatosentivos y electroencefalografa intraoperatoria). Luego de realizar el clipaje definitivo del aneurisma, es importante la prevencin del vasoespasmo postoperatorio. Se aumenta levemente la presin arterial y se incrementan los lquidos para obtener un balance hdrico ligeramente positivo, La tcnica anestsica as como la monitorizacin, es similar a la descrita anteriormente en el paciente neuroquirrgico, considerando las variaciones de acuerdo a la patologa.
Consideraciones anestsicas para la reseccin quirrgica de una malformacin arteriovenosa cerebral (m.a.v.) A. Preoperatorio. 1. Evaluar condiciones mdicas preexistentes y estado neurolgico del paciente. 2. Evaluar estudios diagnsticos preoperatorios (localizacin y tamao de la M.A.V., pares craneanos involucrados, y presencia de aneurismas). 3. Considerar el plan quirrgico. Premedicacin: Considerando el estado neurolgico del paciente y patologa preexistente, Evitar sedacin en pacientes con riesgo de hipoventilacin o aumento de la P. l. C. B. Intraoperatorio. Induccin: 1. Monitorizacin bsica del paciente neuroquirrgico, previo a induccin. Es importante colocar catter venoso central o un catter de arteria pulmonar en pacientes con patologa cardiovascular de base. 2. Mantener adecuado control de presin arterial durante esta etapa. 3. Agentes inductores: Thiopental o Propofol. 4. Para el control hemodinmico en el momento de mayor estimulacin: Lidocana (1,5 mg/Kg.), esmolol (0.5-1 mg/Kg). Mantencin: La necesidad de usar evaluacin neurolgica intraoperatoria mediante electroencefalograma o potenciales evocados, puede influir en la eleccin de la tcnica anestsico. Uso de hiperventilacin moderada (PaCO2 30-35 mm. Hg) en el perodo de exposicin quirrgica de la M. A. V. Posteriormente se prefiere disminuir la PaCO2 a 25 mm Hg. y usar diurticos osmticos segn necesidad. Uso de coloides de eleccin, para disminuir riesgo de edema cerebral. Debe considerarse el riesgo de hemorragia masiva en el intraoperatorio. El uso de hipotensin controlada durante la reseccin de la M.A.V. es controvertido. La hipotensin moderada debe discutirse segn el caso. Despertar o perodo de emergencia de la anestesia. La tcnica anestsica debe permitir una rpida recuperacin de la conciencia. Debe evaluarse el estado neurolgico del paciente en el postoperatorio inmediato con el fin de diagnosticar y tratar complicaciones (Ejemplo: formacin de hematoma intracerebral).
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Para el control de la hipertensin arterial en el perodo postoperatorio se usan varias drogas: Propanolol, nitroprusiato de sodio, esmolol, labetalol, hidralazina. En intervenciones quirrgicas prolongadas (mayores de 6 hrs.), o en presencia de edema cerebral, se recomienda ventilacin mecnica profilctico en el perodo postoperatorio inmediato. Reseccin transesfenoidal de tumores de hipfisis 1. Los tumores de hipfisis ms frecuentes son los adenomas no funcionantes; a pesar de esto algunos pacientes presentan dficit endocrino por compresin hipotlamo-hipofisiaria. Los tumores funcionantes pueden formar parte de diversos sndromes de hipersecresin hipofisiaria, que incluyen enfermedad de Cushing, acromegalia y otros. Los tratamientos de sustitucin hormonal deben ser evaluados en le preoperatorio. 2. La P.I.C. en la mayora de los casos es normal, ya que estos tumores son de pequeo tamao. La hemorragia intraoperatoria es poco frecuente pero en algunos casos puede ser masiva. 3. La reseccin microquirrgica transesfenoidal es considerada el tratamiento de eleccin para todos los tumores de hipfisis que no tengan marcada extensin supraselar. 4. La tcnica anestsico es semejante a la descrita para tumores supratentoriales, En la monitorizacin es importante el uso de catter vesical por la posibilidad de diabetes inspida intra o postoperatoria en pacientes con tumores de mayor tamao, Otro punto a considerar es el taponamiento farngeo que previene la acumulacin de sangre en el estmago y reduce los vmitos postoperatorios. Este taponamiento debe retirarse al finalizar la ciruga. 5. Al trmino de la ciruga la respiracin est obstruida por el taponamiento nasal. Por esto el paciente debe estar consiente e iniciar respiracin bucal. 6. Diabetes inspida: Se produce por disminucin o ausencia de liberacin de ADH. Es frecuente en patologa de hipfisis. Definicin y tratamientos ya descritos. Lesiones de columna vertebral y medula espinal Estas lesiones pueden ser congnitas o adquiridas, Las ms frecuentes son: a) Congnitas: - espondilolistesis - siringomielia - malformaciones arteriovenosas - malformacin de Arnold-Chiari b) Adquiridas: - hernia del ncleo pulposo - hematomas y tumores de mdula.
- traumatismo raquimedular. Hernia del ncleo pulposo lumbar. La indicacin quirrgica es disquectoma y remocin del ncleo pulposo herniada. Los discos ms comnmente involucrados incluyen L4 - L5 y L5 - S1. Consideraciones anestsicas. a. Premedicacin: Uso de benzodiazepinas, de acuerdo al nivel de ansiedad del paciente. De eleccin: Midazolam. b. Posicin del paciente: Decbito prono. En esta posicin es importante: Proveer adecuada exposicin quirrgica de la columna. Evitar compresin abdominal y de vena cava. Evitar compresin torcica, permitiendo adecuada ventilacin. Evitar compresin o elongacin de nervios perifricos y/o vasculatura al posicionar las extremidades.
Otra posicin usada para la ciruga de columna lumbar es la posicin prona de Giorgia. Esta implica colocar el paciente en decbito ventral, con flexin en 90 de caderas y rodillas, apoyando ambas espinas ilacas antero-superiores, rodillas y ambas piernas; el trax y el abdomen deben quedar libres de manera de permitir una adecuada excursin respiratoria. El dorso y el cuello se colocan en un mismo plano permitiendo una rotacin no dolorosa de la cabeza. En ambas posiciones es importante proteger los puntos de apoyo. Al posicionar la cabeza durante el intraoperatorio debe evitarse la hiperextensin, hiperflexin o la rotacin lateral extrema de la columna cervical. Por otra parte, la disminucin del flujo venoso desde la cara y la cabeza, produce macroglosia e hipertensin intracraneana. Debe asegurarse un espacio suficiente entre el ngulo anterior de la mandbula y el manubrio esternal. Es importante tambin la proteccin ocular y auditiva, evitando la compresin, c. Monitorizacin: Se utiliza monitorizacin de rutina: electrocardiografa medicin de presin arterial no invasiva oximetra de pulso capnografa medicin de temperatura.
La monitorizacin invasiva, as como la monitorizacin neurofisiolgica se utilizan de acuerdo a cada paciente. d. Tcnica anestsica: La anestesia general est indicada de eleccin en estos pacientes. Las drogas utilizadas durante la induccin y mantencin corresponden a
las descritas en otras patologas neuroquirrgicas. Es importante el uso de tubo endotraqueal espiral con el objeto de evitar su obstruccin durante el intraoperatorio. La anestesia regional no es utilizada ampliamente principalmente debido a la mala tolerancia por parte de los pacientes a procedimientos prolongados en decbito prono. El uso de vendas elsticas en extremidades inferiores en el perodo perioperatorio debe emplearse para la prevencin de flebotrombosis. Hernia del ncleo pulposo y patologa cervical. El abordaje anterior a la columna cervical, provee acceso directo a los cuerpos vertebrales. El abordaje posterior permite acceder al proceso espinoso, lminas y mdula espinal. En intervenciones de columna cervical es importante mantener la estabilidad del cuello, evitando los movimientos de flexin y extensin durante el pre y postoperatorio. En casos de inestabilidad servera, el paciente puede ingresar al pabelln de ciruga con elementos de fijacin externa. En estas condiciones, la intubacin debe realizarse vigil mediante fibrobroncoscopio flexible, previniendo as la manipulacin del cuello durante la induccin anestsico. Para el abordaje anterior de la columna cervical se usa la posicin decbito dorsal. El abordaje posterior necesita la colocacin del paciente en posicin prona post-intubacin, as como una adecuada posicin de la cabeza. En el post-operatorio, los pacientes pueden continuar con fijacin cervical; en este caso, es preferible que el paciente permanezca intubado hasta que est completamente despierto y recuperado de la anestesia. Patologa de la columna torcica. Hay tres posibles abordajes para la columna torcica: anterior, posterior y pstero-lateral. El abordaje anterior o transtorcico que provee acceso directo a los cuerpos vertebrales, requiere toracotoma. El abordaje posterior es usado para ciruga de estructuras posteriores de la columna o mdula espinal torcica. Se utiliza para reparacin de escoliosis y tratamiento de tumores de mdula. Un riesgo adicional en este tipo de ciruga es la entrada por error a la cavidad torcica, con neumotrax asociado; igualmente la proximidad del pulmn y grandes vasos al sitio operatorio constituyen un peligro en este tipo de ciruga.
Proteccin de la mdula espinal En la proteccin de la mdula espinal durante un procedimiento quirrgico de columna, es importante: 1. Mantener un adecuado flujo sanguneo medular. 2. Evitar el trauma medular directo 3. Utilizar una tcnica anestsica que permita una adecuada monitorizacin neurofisiolgica durante el intraoperatorio. En pacientes con injuria medular aguda est indicado el uso de metilprednisolona (30 mg/kg en bolo endovenoso, continuando con 5.4 mg/kg/hr por 23 hrs.) En resumen: en la ciruga de columna y mdula espinal son importantes los siguientes factores: 1. Posicin del paciente durante la ciruga. 2. Estabilidad hemodinmica intraoperatoria. 3. Preservacin de la integridad de la mdula espinal. El uso de intubacin a travs de fibrobroncoscopa en caso necesario, monitorizacin invasiva segn patologa, monitorizacin neurofisiolgica y adecuado control del dolor post-operatorio, influyen en la exitosa recuperacin de estos pacientes.
INVASIVOS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN LOS PABELLONES DEL OSPITAL HOSPITAL CLNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
Canulacin venosa central Monitorizacin de la presin auricular derecha, para proporcionar una gua a la funcin y el llenado ventricular derecho. 0 sea como una evaluacin de la volemia. Tratamiento o aspiracin de la embola gaseosa venosa. Venoclisis para productos hemticos, drogas vasoactivas, quimioterapia endovenosa, nutricin parenteral total o parcial. Procedimiento previo a la monitorizacin de la arteria pulmonar.
Canulacin arteria perifrica. Inestabilidad hemodinmica (anticipada o presente). Derivacin cardiopulmonar. Necesidad de muestreo sanguneo frecuente (en particular de gases arteriales).
Caterizacin de la arteria pulmonar. Monitorizacin de la reanimacin por lquidos y la entrega de oxgeno en traumatismos mayores u otras enfermedades graves. Monitorizacin perioperatoria de pacientes con insuficiencia cardaca por his28 Manual de riesgos y complicaciones
toria o por antecedente. Manejo del edema pulmonar de etiologa inespecfica. Cuando se prev un pinzamiento artico intraoperatorio cruzado (discutible). En pacientes adultos que se someten a ciruga cardaca con derivacin cardiopulmonar (discutible). En nuestro departamento se indica cuando existe compromiso importante de la funcin de bomba o en la insuficiencia valvular severa o en la insuficiencia coronaria aguda.
Analgesia epidural Est indicada para analgesia postoperatoria de ciruga de abdomen alto donde se persigue mejorar la ventilacin y disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias, tambin hay estudios que demuestran una mejor evolucin cardiovascular y hemosttica postoperatoria: Ciruga de cncer gstrico. Ciruga de cncer del aparato biliar y pncreas. Colecistectoma abierta. Ciruga vascular artica. Ciruga traumatolgica mayor; reemplazo de prtesis de cadera, prtesis de rodilla, etc.
Analgesia morfnica espinal Se emplea como alternativa a la analgesia epidural en situaciones cuando no es conveniente dejar un catter epidural como por ejemplo en ciruga cardaca, con la morfina intratecal se consigue analgesia de buena calidad durante 8 a 16 horas postoperatorias. Plexo braquial Se realiza este procedimiento para anestesia y/o analgesia en ciruga de mano y miembro superior, los abordajes ms frecuentemente utilizados en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile son el perivascular subclavio y el abordaje axilar en ambos usando estimulador de nervio perifrico, Bloqueo femoral Se usa como mtodo de analgesia postoperatoria en ciruga de miembro inferior que comprometa cadera y/o rodilla. Se realiza buscando parestesia con estimulador de nervio perifrico. Bloqueo del nervio citico poplteo externo Para analgesia de tobillo y pie, tambin se usa estimulador de nervio perifrico.
ANESTESIA PARA CIRUGA DE MAMA Y GINECOLOGA

1. Ciruga de mama 1. Biopsia radioquirrgica. - Anestesia general con mscara larngea (opcin tubo endotraqueal). 2. Fibroadenoma, cuadrantectoma, simple. - Anestesia general con mscara larngea (opcin tubo endotraqueal) 3. Tumor mamario. Mastectoma parcial total (sin/con vaciamiento ganglionar axilar). - Anestesia general con tubo endotraqueal. Opcin tubo endotraqueal: considerar duracin de ciruga (biopsia rpida) y condiciones del paciente. Anestesia general balanceada. 2. Ciruga ginecolgica 1. Laparoscopa. 2. Procedimientos va abdominal. 3. Procedimientos va vaginal. 1. Laparoscopa (diagnstica, tumores anexiales, embarazo ectpico, histerectoma, etc.). - Anestesia general balanceada (ver anestesia para ciruga Laparoscpica). 2. Procedimientos va abdominal - La mayora son realizados por medio de una incisin abdominal baja: Anestesia regional como primera opcin, siendo anestesia general apropiada (tcnica balanceada en todos los casos). Histerectoma: Anestesia regional: Opciones: - Anestesia combinada espinal - epidural (A-CEE) a) Espinal: Bupivacaina Fentanyl Epinefrina Morfina (nivel T4-T6 puncin L2-L3) Epidural: Top-up a los 70-75 minutos o segn necesidad con bupivacaina 0,5% 15-30 mg 0.75% = 7.5 -9 mg. 20-25 mcg. 50-200 mcg. 100 - 150 mcg.
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volumen 10 - 1 5 ml. Opcin sin morfina espinal, pero con morfina epidural 2-3 mg con Top-up, b) Espinal: bupivacaina 0,5% = 15 mg fentanyl 20-25 mcg. Asociado o no catter epidural para analgesia postoperatorio. Puncin L2 - L3 - L4 Operacin de Burch o Similares. Anestesia regional: Opciones: - ACEE: espinal bupivacaina 0.75% = 7,5 - 9 mg. fentanyl 20-25 mcg. (morfina 100- 1 5 0 mcg). epidural: top-up segn necesidad. - Espinal: bupivacaina 0,5% = 12,5 - 15 mg. fentanyl 20 - 25 mcg. Ciruga de anexos: Espinal o ACEE: dosis similares segn necesidad. - Anestesia general: en casos de patologa tumoral extensa con diseccin ganglionar ampliada segn caso particular. 3. Procedimientos va vaginal. - Anestesia regional suele ser suficiente y preferida, pero en casos de Trendelenburg extremo en posicin de litotoniia con apremio respiratorio podra indicarse anestesia general. Histerectoma: ACEE igual a va abdominal. Colpoperineoplastias, op. prolapsos: ACEE o espinal simple, Ciruga de cono patologa cervix uterino espinal simple. Ciruga genitales externos: (Bartholino, etc.) - Espinal simple
ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS UROLGICOS

1. Reseccin endoscpica de prstata a) Premedicacin: No se deja especialmente, excepto en: - Pacientes hipersecretores o con antecedentes de ulcus duodenal: famotidina 40 mg oral. - Sedacin opcional la noche anterior con lorazepam oral 1 mg, en menores
de 60 aos o con antecedentes de ingesta crnica de benzodiazepinas. b) Exmenes especiales: Electrolitograma plasmticos. c) Anestesia: Tcnica: de eleccin, espinal con lidocana al 2% 60 a 80 mg y fentanila 20 ug en L2 - L3, trcar de Quincke 25 G, si son mayores de 60 aos o punta lpiz 25 o 27G si son menores de 60 aos. Aporte de volumen: aproximado entre 1.000 y 2.000 ml de S. fisiolgico (o ringer) en 1 hora de ciruga, segn sangrado. d) Analgesia: AINES, como metamizol 1 gr c/6 hrs.i,v, o diclofenaco 75rng c/8 hrs. i.v. 2. Adenectoma suprapbica transvesical o ciruga uretero-vesical intraumbilical a) Premedicacin: igual que en I.a. b) Anestesia 1. Regional: Espinal o Epidural o Combinada. (espinal + epidural). Espinal: bupivacana 0.5% 12.5 a 15 mg + fentanila 20 ug, L2 - L3. Trcar 25 o 27G segn edad. Epidural: bupivacana 0.5% 10 ml + lidocana 5% 2 ml + fentanila 100 ug, en L2 - L3. Catter epidural, 4 cm dentro del espacio. Trcar 16G (idealmente) o 18G con catteres 17G y 19G respectivamente. Combinada: Se realiza anestesia espinal y se instala catter epidural para prolongar en el tiempo y extensin la analgesia. 2. General: induccin tripental 3-5 mg/Kg, fentanila 3 -4 mcg/Kg, vecuronio 0,1 mg, Kg1 isofluorano 1.5% con N2O 50%. Volumen: intraoperatorio: se repondrn prdidas de ayuno (2ml/Kg) + evaporacin (5ml/Kg) + sangrado (variable) + diuresis (lml/Kg./hra.) Con solucin electroltica siempre que el sangrado estimado sea inferior a 1000 ml. Luego, gelafundin o haemaccel 1:1 c) Analgesia: Si anestesia ha sido espinal o general, analgesia con AINES segn 1. C. Si anestesia ha sido epidural, se contina con morfina epidural 2mg en 8 ml de suero fisiolgico (cada 24 hrs.)+ AINES intravenoso (segn 1.C). 3. Nefrectoma simple (Lumbotoma) a) Premedicacin: igual que I.a, b) Anestesia: General: induccin tipopental 3-5/Kg, fentanil 3 a 5 mcg/Kg, vecuronio 0.1 mg/
Kg o pancuronio 0.08 mg/Kg segn si ciruga se aprecia de menor o mayor duracin, isofluorano 1.5% con N2O 50 %. Combinada: se instala catter epidural T8-T9 y se administra un bolo de bupivacana 0.5% + entanila 50 mcg, (6 ml antes de la ciruga y luego se procede con la anestesia general, iniciando la infusin de analgesia 1 hora despus del bolo peridural inicial con una mezcla de bupivacana 0.1% + fentanila 4 ug/cc a 4-5 ml/hora. Aporte de volumen intraoperatorio: igual a 2)B.2 c. Analgesia: Intravenosa: bomba de infusin con fentanila 2.500 mcg en 500 ml (5 mcg/ml) a dosis de 0.5 a 1 mcg.Kg/hora. Peridural torcica: se inicia con un bolo de bupivacana 0.5% 4ml + 50 mcg fentanila, y se continua con una infusin de bupivacana al 0.1% + 4. mcg/ml, 4 a 6 ml/hora. 4. Nefrectoma radical, cistoprostatectoma, neovejiga, linfadenectoma luboartica a) Premedicacin: Famotidina oral 40 mg a las 21 hrs. del da anterior. Lorazepam 1 mg oral si es menor de 50 aos o consumidor habitual de BZD. b) Anestesia: La tcnica es igual que para procedinentos infraumbilicales pero ms extensos en el tiempo e intercambio de volmenes. La reposicin debe considerar: ayuno (2ml/Kg/hora) + evaporacin (10-12 ml/Kg/hora) + diuresis + sangrado. Monitorizacin hemodinmica invasiva determinada por las caractersticas propias de cada paciente (Clasificacin ASA). c) Analgesia: Endovenosa o peridural torcica, segn esquetna 3-c. 5. Ciruga genital: circuncisin, varicocele, pexia testicular, epidimectoma, orquiectoma, etc. a) Premedicacin: en pabelln en caso de necesidad. b) Anestesia: Regional espinal: Lidocana 75 mg (al 2% o 5%), L2 - L3 sentado + fentanila 20 mcg. Trcar 25G o 27G Whitacre o punta lpiz. General: tiopental 3-5 mg/Kg + fentanila 2-3 mcg/Kg + atracuronio 0.3 mg/Kg iv + anestesia inhalatoria con isofluorano 1.5% en N2O 50%. Va area superior con mscara larngea. Analgesia: AINES, como diclofenaco 75 mgc/8 hrs. i.v. o ketoprofeno 100 mg c/ 8 hrs. iv. diluidos en 100 ml. Se sugiere complementar con bloqueos regionales.
Para circuncisin: n. dorsal del pene Para varicocele, orquidopexia y orquiectoma: bloqueo del n. gnitocrural, iliohipogstrico o simplemente infiltracin de la piel.
CARDIOVASCULAR NORMAS EN ANESTESIA CARDIOVASCULAR
Premedicacin: Lorazepam 2 mg vo la noche previa a la ciruga. Profilaxis antibitico: Cefazolina 2 gr. Vancomicina 1 gr (pasar en 30 min) en pacientes alrgicos o con riesgo. Aumentado de infeccin. Profilaxis H1 - H2: Ciorfenamina 10 mg. Famotidina 20 mg. Antifibrinolticos: Espercil 6 gr. (el ms usado, primera ciruga, paciente de bajo riesgo). Aprotinina 4.000.000 (en pacientes de mayor riesgo hemorragparo, sospecha de tiempo de circulacin extracorprea prolongada, reoperaciones). Induccin: Fentanyl 10 mcg/Kg ev. Tiopental 2-5 mg/Kg ev. Midazolam 5 mg ev. Pancuronio 0.1-0.2 mg/Kg. es el relajante muscular ms frecuentemente usado. Lidocana 2% 1 mg/Kg. (opcional) para mayor profundidad anestsica. Mantencin: Halogenado: Isoflorano o Enflorano, por un perodo promedio de 4-5 horas. Pancuronio, 1/3 de la dosis inicial Otros frmacos de uso frecuente: Nfidazolam, Droperidol Vasoconstrictores: Efedrina en bolos de 6 mg, Fenilefrina en bolos de 50-100 mcg. Heparinizacin full: Heparina standart 3-4 mg/Kg. ev, previo a canulacin. Reversin de Heparina: Protamina 1:1 o 1:2 en relacin a dosis de heparina. Manejo hemodinmico del paciente bajo riesgo (la mayora de estas drogas se administran en bombas de infusin continua, disueltas en 250 cc de sol. fisiolgica).
Nitroglicerina 50 mg fco. Dosis: a titular entre 5-100 mcg/min. (se usa en el 95% de los pacientes durante la salida de bomba y en las primeras horas del postoperatorio) Dopamina 200 mg (su uso es menos frecuente) amp. Dosis: 2-10 mcg/Kg/min. Otras drogas de uso menos frecuente: Norepinefrina 4 mg amp. Dosis: 1-30 mcg/min. Isoproterenol. 10mg amp. Dosis: 0.5 - 1 0 mcg/Kg/min. Amrinona, Dosis: bolo 2 mg/Kg; infusin: 10 mcg/Kg/min. Milrinona. Dosis: bolo 50 mg/Kg; infusin: 0.375-0.5 mcg/Kg/min. Drogas de uso en la bomba de circulacin extracorprea: Priming: Manitol 500 cc, sol. Ringer 1000 cc, bicarbonato 2/3 M 250 cc. Plegia: Cloruro de K 5 amp. Insulina cristalina 10 UI en 500 cc sol. glucosada 5% Analgesia postoperatoria (existen tres alternativas) - Morfina ev 20 mg en 200 cc sol. fisiolgica. Dosis: 2 mg/hr (2 amp.) - Fentanyl ev 1000 mcg en 250 cc sol. fisiolgica. Dosis: 1 mcg/Kg/hr (2 amp) - Morfina intratecal (en pacientes con coagulacin normal y sin antecedente de uso de anticoagulantes orales o heparina ev). Dosis: 7 mcg/Kg va espinal, realizada por los menos 1 hora previo a heparinizacin.
MAYOR NORMAS PARA ANESTESIA EN LA CIRUGA ABDOMINAL MAYOR
Premedicacin: En general se puede usar benzodiazepinas de vida media corta como el ndazoirn o hidrosolubles como el lorazepam. Dependiendo de las caractersticas de ansiedad o condiciones fisicas del paciente se decidir su uso. La profilaxis cida se realiza en los pacientes portadores de RGE o ulcerosos. Monitorizacin: Los pacientes que se operan de hemiabdomen superior, esfagectomas, gastrectonias parciales o totales se les instala un acceso venoso central en el momento de la ciruga o el da antes para alimentacin parenteral. Los pacientes con patologa cardiovascular agregada como HTA severa, insuficiencia cardaca, o inestabilidad hemodinniica se monitorizaran con catter venoso central y lnea arterial directa. Aquellos que no van a necesitar alimentacin parenteral y no tienen riesgo cardiovascular no se les instalar catter venoso central. Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga de colon cuando se trate de cirugas prolongadas se instalar una sonda foley que cumplir el triple propsito de descomprirnir la vejiga, monitorizar la hemodinana y la funcin renal. En caso de tratarse de un paciente con funcin renal previamente deteriorada o al asistir a un deterioro de sta se har proteccin renal con dopamina. Se aplica el mismo criterio con respecto a la monitorizacin cardiovascular de los pacientes que en la ciruga de hemiabdomen superior.
En la ciruga heptica resectiva la invasin y la monitorizacin son completas, puesto que el hgado es un rgano ricamente irrigado (doble circulacin arterialportal). Por lo tanto se instalar un catter venoso central triple lumen, dos vas venosas perisfricas gruesas l4G en ambos pliegues de las extremidades superiores. Una sonda foley y una lnea arterial radial. Induccin: En los pacientes de gran ciruga abdominal en nuestro Departamento se tiende a usar la anestesia nxta regional-general lo que se consigue con el uso de cateteres peridurales torcicos en el caso de gran ciruga del henabdomen superior instalados el da previo o el da de la ciruga a nivel de T7-T8 en los casos de gastrectomas y esofagectomas- y T9 - T10 en el caso de ciruga resectiva de colon. T8-T9 en el caso de ciruga resectiva de hgado o eventualmente colecistectomas abiertas con coagulacin normal. La racionalidad de esta conducta radica en la disminucin de los requerimientos anestsicos por un lado y la adecuada analgesia postoperatoria que se obtiene. En algunos casos se ha usado opioides intratecales fundamentalmente morfina en dosis de aproximadamente 200 microgramos con resultado de buena analgesia postoperatoria procedimiento que se realiza imnediatamente antes de la induccin de la anestesia general. La induccin de la anestesia general se realiza con fentanyl 2 a 3 microgramos Kg. de peso pentothal 24 mg Kg de peso y rocuronio 0.6 mg Kg de peso intubacin orotraqueal convencional y mantencin con oxgeno-isoflurano. Profilaxis antibitica: Se realizar en general con cefazolina 1 a 2 gramos ev. al principio de la ciruga en e caso de la ciruga del hemiabdomen superior. En el caso de la ciruga de colon se realizar adems con metronidazol 500 mg ev. al principio de la ciruga o como lo indique la normativa de prevencin de enfermedades infecciosas intrahospitalarias. Analgesia post operatoria: En aquellos pacientes a los cuales se les instal un catter epidural la analgesia se realizar con una mezcla de bupivacana en general al 0.1 % ms opiodes fentanyl o morfina (no existe consenso en este ltimo punto) 4 a 8 ml hora. En aquellos en los cuales no se pudeo instalar el catter se realiza una de dos posibles conductas se administra una dosis nica de morfina intratecal (alrededor de 200 microgramos) y se continua con analgesia endovenosa. O se realiza analgesia endovenosa con opiodes en forma de PCA con morfina o infusiones continuas de fentanyl entre 0.5 - 1.5 microgramos por Kg de peso. El postoperado en estos pacientes de gran ciruga abdominal se realizar en la UCIC entre 2 a 5 das.
INFANTIL RECOMENDACIONES ANESTSICAS PARA CIRUGA INFANTIL
Las cirugas son realizadas bajo anestesia general, asociada a un bloqueo regional en la mayora de los casos. Siguiendo una rutina de trabajo, slo ser necesario efectuar las modificaciones para cada caso en particular.
1. Premedicacin: Importante contacto preoperatorio con el nio y sus padres para explicar el procedimiento y conocer histoira y antecedentes. En general no administramos medicacin preoperatoria, si fuese necesario: Midazolam 0,5 mg/Kg. v.o. diludo en mnima cantidad de lquido azucarado y bajo vigilancia enfermera. 2. Monitorizacin. - ECG, PANI, SpO2, ideal ETCO2, sonda trmica. 3. Equipo. a) Circuitos: - Jackson - Rees. - Circular (mquina anestesia). b) Ventilacin: - Manual - Mecnica - Fuellle y mangueras adecuadas. - Programar parmetros ventilatorios previo a conexin. c) Oxgeno. d) Mascarillas. e) Cnulas OT. f) Laringoscopio con hojas adecuadas. g) Tubos endotraqueales o mascarilla larngea, h) Aspiracin. i) Va venosa. -Solucin hidratacin mas bajada con alargador y llave tres pasos. -Brnulas. 4. Hidratacin perioperatoria. a) Qu solucin? - Se recomienda administrar de rutina solucin glucosalina a pesar de que los casos de hipoglicemias asintomticas en perioperatorio son raros. - Casos particulares: - Alimentacin parenteral- monitorizar glicemia por hiperinsulismo 2 probable. - RN: Gluc 10% + 3 gr. Ca 2/500 ml por frecuente hiperkalemia adaptar segn necesidades habituales y monitorizar glicemia. Necesidades tericas de glucosa: 5-8 mg/Kg/min.
b) Cuanto? Mantencin: cubre necesidades bsicas de agua, iones y energa. 2 primeros das 3 cc./kg./hr. 3 -30 das 10 - 20 Kg. > 20 Kg. 5 cc./Kg./hr. 40 cc + 2 cc/kg. (> 10 Kg) hr. 60 cc + 1 cc/Kg. (> 20 Kg.) hr. + 1 cc /Kg./hr. por cada grado > a 37. + 2 cc /Kg. /hr. si no hay calentamiento de gas insipirado. - Reemplazo: En adicin a la mantencin para compensar: - Prdidas quirrgicas. - Prdidas preoperatorias no compensadas. Ej. vmitos. Qu ? - Cristaloides Nacl 0,9% - Coloides. c) Ayuno preoperatorio. -Slidos > 6 hrs. -Lquidos claros hasta tres horas preoperatorio, salvo en caso de reflujo gastroesofgico 4 hrs. es ms prudente. leche =slido. - Compensacin del ayuno, si no se ha instalado hidratacin parenteral preoperatoria. 1. Calcular el dficit = horas de ayuno por mantencin. - administrar 1/2 la primera hora. - administrar 1/2 entre la 2 y 3 horas. sobre la mantencin basal. 2. Reemplazar la mantencin terica de la 1 hora por: - 25 ml /kg. si < 3 aos - 15 ml /kg. si > 3 aos. 5. Tubos endotraqueales. - Qu nmero? se calcula siguiendo la siguiente frmula, es recomendable contar con tubo 0,5 menor y mayor. N = 4 + (edad / 4)
30 das - 10 Kg. 4 cc. /Kg. /hr.
Cuff?. No, slo si es mayor de 8- 10 aos. Se recomienda uso pack para disminuir fuga alrededor del tubo. 6. Tcnicas anestsicas: 1) Anestesia general 2) Anestesia general + bloqueo regional. 1) Anestesia general a. Induccin: 1. Inhalatoria, en nios en que no es posible o prudente acceso venoso perifrico previo. Este se debe instalar lo antes posible. Halogenado: sevofluorano, halotano. b. Mantencin: - O2 100 - 50% con N2O. - Halogenado a eleccin. - Ventilacin manual o mecnica. 2. Endovenosa, bandeja de drogas standard, en diluciones conocidas por el operador. -Pentotal 3-5 mg/kg. -Fentanyl 1-2 mg/Kg. - Relajante muscular: -Atropina 0.02 mg/Kg. -Analgsico - antiinflamatorio a eleccin, en general 1mg/Kg. -Suero fisiolgico para va. c. Despertar: asegurar reversin bloqueo neuromuscular y ventilacin espontnea adecuada previo a extubacin. 2) Anestesia general + Bloqueo regional. - Los ms frecuentemente usados en nuestro medio son: 1. Caudal. - Ind.: para ciruga de superficie inftaumbilical, muy eficaz en menores de 4 aos. - Contraind.: coagulopata. infeccin local, sepsis. anomala sacra. - dosis: Bupi 0,25 % 1 ml/Kg. peso. 2. Bloqueo ilioinguinal e iliohipogstrico. Tacrium 0.3 - 0.5 mg/Kg. Norcurn 0. 1 mg/Kg.
- Ind.: En nios mayores 3- 4 aos, para ciruga de orquidopexia o hemiorrafia inguinal unilateral. Disnnuye los requerimientos de anestesia general pero no es suficiente para la manipulacin del cordn espermtico o testculo. - dosis: Bupi 0,25% 0,4 - 0,6 ml /Kg. 3. Bloqueo peneano. - Ind.: para ciruga de circuncisin o reparacin de hipospadias proporciona anestesia y analgesia satisfactorias. - Dosis: Bupi 0,25% 1-2 ml. Siempre se debe tener cuidado de no sobrepasar dosis mxima de A.L en mg./Kg. (para Bupi 2,5 mg/Kg.).
LAPAROSCPICA RECOMENDACIONES ANESTSICAS PARA CIRUGA LAPAROSCPICA
Procedimiento quirrgico realizado slo bajo anestesia general. - Va venosa perifrico permeable, deseable 18 - 16 G. - Monitorizacin con ECG, Presin arterial no invasiva, Saturacin O2, de regla Capnografia, deseable Estimulador nervio perifrico. - Se recomienda AINE, proteccin gstrica y antiemtico profilctico. Induccin: - Fentanyl 2-3 mcg/Kg - Pentotal 3-5 mg/Kg u otro inductor. - Relajante muscular de accin intermedia en dosis 2 ED95. Mantencin: - O2 100 - 50%, N2O opcional. - Halogenado. - Monitorizacin del bloqueo neuromuscular y ajuste de dosis si es necesario. - Ventilacin mecnica controlada. Despertar: - O2 100% Decurarizacin segn clnica y respuesta a neuroestimulador, con Neostigmina 0,4 - 0,6 mcg/Kg., Atropina en bolus 0,3- 0,5 mg como anticolinrgico.
RECOMENDACIONES ANESTSICAS PARA CIRUGA DE HERNIA INGUINAL

Esta ciruga, puede realizarse bajo diferentes tipos de anestesia, dependiendo fundamentalmente del tiempo quirrgico y consentimiento informado. 1. Anestesia Regional, de primera eleccin. - A. Espinal.
- Bupivacana 0,5- 0,75%, dosis de 12,5-15 mg. - Fentanyl 10-25 mcg. - Epinefrina, opcional en dosis de 25-100 mcg. - A. Combinada. - Dosis espinal Bupivacana 0,5 - 0,7%, dosis de 12,5 - 15 mg, Fentanyl 25 mcg. Epinefrina 100 mcg. - Dosis peridural, variable dependiendo de si uso intra o postoperatorio. Sedacin opcional con Midazolam titular bolus de 1 mg. 2. Anestesia General, recomendaciones ya descritas. 3. Local ms sedacin.
PRESTACIONES NORMAS DE PRESTACIONES ANESTESIOLGICAS PARA PACIENTES DE TRAUMATOLOGA ORTOPEDIA TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
1. Cirugas de Extremidad Superior. A. Sd de tunel carpiano; neurolisis. Sinovectoma quirrgica. Plan anestsico: Va venosa perifrico y monitorizacin estndar, Sedacin opcional. 1era eleccin: anestesia regional: Anestesia regional intravenosa con doble manguito de isquemia. (lA) Drogas: lidocana 250 a 400 mg Volumen: 30 a 40 ml Alternativa: a) plexo braquial va axilar. (1Aa) Drogas: lidocana 400 mg o bupivacana 100 mg Volumen: 30 ml b) anestesia general. (1Ab) c) anestesia local con o sin sedacin. (1Ac) d) otro. (1Ad) A. Lesiones traumticas o tumorales de mano, mueca, antebrazo, codo o hmero. Plan anestsico: Va venosa perifrico y monitorizacin estndar. Monitorizacin invasiva segn magnitud de la ciruga y condicin mdica del paciente.
Sedacin opcional. 1era eleccin: boqueodeplexobraquial: (1B) Tcnicas axilar, perivascular subclavia o interescalnica segn operador y sitio quirrgico: Drogas: lidocana 200 mg ms 100 mg de bupivacana Volumen: 30 ml Anestesia general superficial como complemento segn paciente y calidad del bloqueo.
Alternativa: a) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (1Ba) b) otro. (1Bb)
A. Cirugas de hombro. Plan anestsico: Va venosa perifrica y monitorizacin estndar. 1era eleccin: bloqueo de plexo braquial va interescalnica con o sin bloqueo cervical superficial ms anestesia general.(lC) Alternativa: a) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (1Ca). b) otro. (1 Cb) 2. Cirugas de Cadera. A. Fracturas de cadera. Plan anestsico: Va venosa perifrico y monitorizacin estndar. Monitorizacin invasiva dependiendo de la condicin mdica del paciente. Control de laboratorio (hto) intra o postoperatorio. 1era eleccin: anestesia espinal o raqudea: (2A) bupivacana 0.5 % isobrica (o 0.75% HB) entre 10 a 15 mg ms fentanila 20 a 25 mcg (Opcional: adicin de lidocana 5%HB sobre bupivacana isobara). Alternativas: a) anestesia espinal con AL corno droga nica.(2Aa) b) anestesia espinal con AL ms 100 a 200 mcg de epinefrina.(2Ab) c) anestesia espinal con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (2Ac) d) anestesia combinada espinal epidural (CEE). (2Ad)
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e) anestesia epidaral. (2Ae) f) anestesia regional ms anest general. (2Af) g) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica.(2Ag) h) otro. (2Ah) B. Artroplasta total de cadera. Plan anestsico: Va venosa perifrico y monitorizacin estndar. Monitorizacin invasiva segn condicin mdica del paciente. Control de laboratorio (hto) intra y/o postoperatorio. Considerar transfusin de G. Rojos segn cada caso particular, 1era eleccin: anestesia regional: Anestesia CEE: (2B) intratecal: catter ED: bupivacana 0:5% iso o 0.75% HB, 7.5 a 12.5 (o 15) mg + fentanila 25 mcg considerar uso de top up epidural pre o intraoperatorio para optimizar nivel o calidad anestsica. analgesia por infusin continua epidural (ED) de bupivacana 0.1% ms opioide, ya sea fentanila 3 a 5 mcg por ml o morfina al 0.005% a 0.01%. Alternativas: a) CEE con AL como droga nica intratecal (IT).(2Ba) b) CEE con AL ms 1 00 a 200 mcg de epinefrina IT. (2Bb) c) CEE con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (2Bc) d) Anestesia espinal con bupivacana ms morfina 1 a 2 mcg por kilo. (2Bd) e) Anestesia epidural. (2Be) f) anestesia regional ms anest general, (2Bf) g) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica.(2Bg) h) otro. (2Bh) 3. Cirugas de muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie. A. Artroscopa de rodilla. Plan anestsico: Va venosa perifrico ms monitorizacin estndar. Sedacin opcional. 1era eleccin: anestesia espinal: (3A) bupivacana 0.5% iso (opcional 0.75% HB) 10 a 15 mg, ms
fentanila 25 mcg En artroscopas teraputicas, como meniscectoma u otras intervenciones artroscpicas se usar eventualmente 2 a 3 mg de morfina intraarticular en ausencia de drenajes quirrgicos. Alternativas: a) Anestesia espinal con AL como droga nica. (3Aa) b) Anestesia espinal con AL ms 100 a 200 mcg de epinefrina. (3Ab) c) Anestesia espinal con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (3Ac) d) Anestesia general convencional, (3Ad) e) Anestesia CEE. (3Ae) f) Anestesia epidural. (3Af) g) otro. (3Ag) B. Reparacin de ligamentos cpsuloligamentosas de rodilla. Plan anestsico: Va venosa perifrico ms monitorizacin estndar. Sedacin opcional. 1era eleccin: anestesia espinal ms bloqueo femoral (3B) intratecal: bupivacana 0. 5% iso (opcional 0. 75% HB) 10 a 15 mg, ms fentanila 25 mcg morfina intraarticular, 2 a 3 mg (requiere clampeo de drenaje). cruzados; reconstrucciones
bloqueo femoral: bupivacana 100 rng en 30 ml opcional: Alternativas: a) anestesia espinal con AL como droga nica ms bl. femoral (3Ba) b) anestesia espinal con AL ms 100 a 200 mcg de epinefrina ms bl. femoral. (3Bb) c) anestesia espinal con asociacin de AL, opiodes y epinefrina ms bl. femoral. (3Bc) d) anestesia CEE. (3Bd) e) anestesia epidural. (3Be) f) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (3Bf) g) otro. (3Bg)
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C. Prtesis de rodilla Plan anestsico Va venosa perifrica ms monitorizacin estndar, Control de laboratorio (hto) intra y/o postoperatorio. Considerar alto riesgo de complicaciones tromboemblicas. Sedacin opcional. 1
era
eleccin: anestesia regional: anestesia CEE: (3C) intratecal: bupivacana 0.5% iso o 0.75% HB, 7.5 a 12.5 (o 15) mg + fentanila 25 mcg. catter ED: considerar uso de top up epidural pre o intraoperatorio para optimizar nivel o calidad anestsico. analgesia por infusin continua epidural (ED) de bupivacana 0.1% ms opioide, ya sea fentanila 3 a 5 mcg por ml o morfina al 0.005% a 0.01%.
Alternativas a) CEE con AL como droga nica intratecal (IT).(3Ca) b) CEE con AL ms 1 00 a 200 mcg de epinefflna IT. (3Cb) c) CEE con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (3Cc) d) Anestesia espinal con bupivacana ms morfina 1 a 2 mcg por kilo. (3Cd) e) Anestesia epidural. (3Ce) f) anestesia regional ms anest general. (3Cf) g) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (3Cg) h) otro. (3Ch)
D. Lesiones traumticas o tumorales de muslo, rodilla, pierna, tobillo o pie. Plan anestsico: Deber considerarse magnitud y duracin de la ciruga. a) Cirugas de menos de 2 horas sin grandes prdidas de volumen: Ver plan anestsico 2A para fracturas de cadera. (3Da). b) Cirugas de ms de 2 horas o dolor postoperatorio que se prevee como moderado a severo: Ver plan anestsico 2B o 3C. (3Db). c) Cirugas de gran magnitud con grandes prdidas de volumen: Ver plan anestsico 2C. (3Dc).
4. Cirugas de columna. El plan anestsico consiste en anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (4) Necesidad de monitorizacin invasiva segn magnitud de ciruga y condicin mdica del paciente. A. Recambio protsico de cadera. Plan anestsico: Dos vas venosas perifricas gruesas. De rutina monitorizacin estndar ms sonda Foley, catter venoso central y lnea arterial. Control de laboratorio intra y postoperatorio. Transfusin de hemoderivados de regla. Prevencin de hipotermia. 1era eleccin: catter peridural ms anestesia general de regla. (2C) catter ED, uso intraoperatorio de dosis bajas de AL con o sin opioides. analgesia por infusin continua epidural (ED) de bupivacaina 0.1% ms opiode, ya sea fentanila 3 a 5 mcg por rnl o morfina al 0.005% a 0. 01%. Alternativas: a) Anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (2Ca) b) CEEconosinanestesiageneral. (2Cb) c) otro. (2Cc)
PEDIATRA ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRA
Complicaciones La Anestesia Regional (AR) en pediatra constituye un complemento a la Anestesia General (AG) y juega un rol importante en la analgesia post operatoria. Un gran nmero de pacientes puede beneficiarse con la tcnica. El bloqueo regional a utilizar (central o perifrico) se determina en relacin al paciente y tipo de ciruga programada. En trminos generales, la incidencia de complicaciones en AR peditrica es del orden de 0,9 por 1000 pacientes, siendo ms del 90% en relacin a bloqueos centrales. Se presentan mayoritariamente en el perodo perioperatorio, van desde leves y reversibles hasta graves con eventual resultado de muerte. Se relacionan con el procedimiento o los frmacos utilizados. 1. Complicaciones por frmacos. Las diferencias fisiolgicas de los nios en relacin a los adultos, explican el particular comportamiento farmacolgico en esta poblacin de pacientes. Se han
descrito adems, reacciones anafilcticas. Se utilizan diversos frrnacos, siendo los anestsicos locales los ms constantes. La toxicidad por anestsicos locales se expresa fundamentalmente sobre el sistema cardiovascular (considera serias complicaciones hemodinmicas, que incluyen trastornos del ritmo) y nervioso central (compromiso de conciencia, convulsiones, coma). 2. Complicaciones por procedimiento. Bloqueos de la extremidad superior. Bloqueo axilar: inyeccin intravascular, injuria nerviosa, hematoma, infeccin. Bloqueo interescalnico: inyeccin intravascular, hematoma, infeccin, bloqueo frnico con parlisis diafragmtica unilateral, inyeccin subaracnoidea con anestesia espinal total, alteraciones de ritmo cardaco con bloqueo, inyeccin de la arteria basilar. Bloqueo femoral: inyeccin intravascular, injuria vascular y hematoma. El bloqueo simptico es transitorio y puede mejorar la circulacin perifrico a la extremidad. Bloqueo peneano: inyeccin intravascular, hematoma, infeccin, isqueniia. Bloqueo ilioinguinal e iliohipogstrico: inyeccin intravascular, hematoma, infeccin. Bloqueo caudal, dosis nica: inyeccin subcutnea, inyeccin intravascular, puncin dural, inyeccin subaraenoidea, inyeccin intraosea, hematoma, infeccin, retencin urinaria. Bloqueo caudal o peridural contnuo: puncin duras accidental, trauma medular, embola area, convulsiones. Bloqueo subaracnodeo: trauma medular, hematoma, infecciii.
Bloqueos de la extremidad inferior. -
Bloqueos de troncos. -
Bloqueos centrales. -
Lecturas recomendadas: 1. Yuan-Chi Lin, MD, MPH. Regional Anesthesia in Children. Problems in Anesthesia, Vol.10, No 4, October 1998, pp 4-55-465. 2. Giaufr, Elisabeth, MD; Dalens, Bemard, MD; Gombert, Anne, MD. Epidemiology and Morbidity of Regional Anesthesia in Children: A One Year Prospective Survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Anaig 1996; 83:904-12.
3. Sang C, Berde C. A multicenter study of safety and risk factors in pediatric regional anesthesia (abstract). Anesthesiology 1994;81:A1386 4. Acute Pediatric Pain Management. The Pedatric Anesthesia Handbook. Second Edition 1997. pp.453-484. Estimacin de frecuencia de complicaciones segn pauta descrita. Se considera incidencia general de complicaciones en anestesia regional de 0,9 por 1000 Complicaciones por frmacos Complicaciones por procedimiento 1. Bloqueos de extremidad superior Axilar Interescalnico 2. Bloqueos de la extremidad inferior Femoral 3. Bloqueos de troncos Peneano Ilioinguinal Iliohipogstrico 4. Bloqueos centrales Caudal Peridural Subaracnodeo 0,2 por 1000 0,2 por 1000 0,2 por 1000 0,1 por 1000 0,05 por 1000 0,1 por 1000 0,05 por 1000 0,1 por 1000 0,01 por 1000
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DIFICULT MANEJO DE LA VA AREA. INDICACIONES, COMPLICACIONES Y CONDICIONANTES DE DIFICULTAD
Indicaciones de Intubacin orotraqueal Contraindicacin de laringoscopa o intubacin orotraqueal con laringoscopa directa(1) 1) Laringoscopa difcil se ve en 28% de los casos.
procedimientos anestsicos y quirrgicos Exito tcnico (3) 2) lntubacin difcil se ve en 0,2-4% de los casos. 3) Fracaso de intubacin se ve en 0,1-0,3% de los casos. 4) Incapacidad de ventilar e intubar se ve en 1-3 casos por cada 10000. 5) Intubacin fallida en anestesia se ve en rangos de 0,3 -0,4% en anestesia obsttrica. Condiciones mdicas que dificultan el manejo de la va area(4) (1) 1) Diabetes Mellitus: un tercio de los pacientes presentan el Sd de articulaciones rgidas 2) Hipotiroidismo 3) Apnea Obstructiva del Sueo 4) Difteria, bronquitis, neumona (presente o reciente) 5) Papilomatosis 6) Ttanos 7) Traumatismo por cuerpo extrao Lesin de la columna cervical 9) Fractura de la base del crneo 10)Tumores de la va area superior e inferior 11)Radioterapia 12)Obesidad 13)Artritis reumatoide
urologa pediatra neurociruga oftalmologa ginecologa cardiovascular ciruga infantil hernia inguinal ciruga de mama y otorrinolaringologa ciruga laparoscpica manejo de la via area cir uga abdominal mayor procedimientos invasivos traumatologa y or topedia
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Complicaciones derivadas de la laringoscopa e intubacin (2) 1) Proteccin de la va area 1) paciente con conocida condicin 1) Injuria larngea: incluye 2) Mantenimiento de la va area ya sea anatmica o patolgica que parlisis de cuerdas permeable haya impedido el procedimiento vocales, formacin de 3) Higiene pulmonar previamente mediante laringoscopa granulomas, dislocacin 4) necesidad de ventilacin artificial directa. (intubacin fallida) de aritenoides, con presin positiva en anestesia, 2) patologa o condicin que impide la hematomas. bloqueos neuromusculares, apertura oral lesiones o alteraciones 2) Injuria farngea: incluye lesiones de la pared torcica de la anatoma oral, farngea, larngea perforacin farngea, y en ventilaciones mecnicas o traqueal que pudieran ser agravadas laceracin y prolongadas por otra causa. o directamente pudieran impedir contusiones, infecciones 5) Mantenimiento de una tanto la laringoscopa directa como localizadas y otras. oxigenacin adecuada la intubacin propiamente tal. 6) realizacin de maniobras 3) Injuria esofgica: de reanimacin Contraindicacin de laringoscopa e incluye perforacin cardiorespiratorias avanzadas. intubacin nasotraqueal esofgica principalmente. Indicaciones de intubacin 1) paciente con conocida condicin ya 4) Perforacin nasotraqueal sea anatmica o patolgica que haya faringoesofgica 1) existencia de alteraciones anatmicas impedido el procedimiento 5) Disfuncin o patolgicas que impiden la apertura previamente, (intubacin nasal temporomandibular bucal y dificultan la laringoscopa fallida) 6) Injuria de la cavidad 2) ciruga de la cavidad oral 2) patologa o condicin que bloquee oral y de piezas las fosas nasales dentarias
Indicaciones de Intubacin orotraqueal Contraindicacin de laringoscopa o con laringoscopa directa(1) intubacin orotraqueal
Complicaciones derivadas de la laringoscopa e intubacin (2)
Exito tcnico (3) Condiciones mdicas que dificultan el manejo de la va area(4) (1)
Indicaciones de Intubacin vigil
l) pacientes que requieren intubacin traqueal y tienen riesgo de aspiracin de contenido gstrico. 2) pacientes con probable intubacin difcil.
Contraindicacin de laringoscopa e intubacin vigil
1) las anteriores 2) no cooperacin del paciente
7) lntubacin esofgica accidental (hipoxia secundaria) 8) Injuria de la cavidad nasal (en caso de intubacin nasotraqueal o por endoscopa nasal)
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Indicaciones de intubacin endotraqueal va endoscpica
Contraindicacin de laringoscopa e Intubacin endoscpica
1) pacientes con anticipado diagnstico 1) patologa o condicin que impide la de va area difcil y que requieren apertura oral o de fosas nasales intubacin endotraqueal 2) lesiones o alteraciones de la 2) pacientes que requieren intubacin anatoma oral, nasal farngea, endotraqueal y que tienen una va larngea o traqueal que pudieran ser area difcil no diagnosticada agravadas o directamente pudieran impedir la fibrolaringoscopa
14)Espondilitis anquilosante 15)Esclerodermia 16)Sarcoidosis 17)Divertculo de Zencker 18)Acromegalia 19)Embarazo: intubacin fallida es 5 veces ms frecuente 20)Reacciones de anafilaxia 21)Masa mediastnicas 22)Epiglotitis 23)Pacientes con VIH positivo 24)Angina de Ludwig 25)Absceso retrafarngeo 26)Sd de Down 27)Sd Goidenhar 28)Sd Kppel-Feil 29)Sd Pierre Robin 30) Sd Treacher Collins 31) Sd Turner
Pacientes con riesgo de aspiracin de contenido gstrico(1) a) estmago lleno (menos de 8 horas de ayuno en adultos) b) traumatismo c) Patologa intraabdominal Obstruccin intestinal, inflamacin Gastroparesia (frmacos, DM, uremia, infeccin) d) Enfermedad esofgica Reflujo sintomtico Trastornos de la motilidad e) Embarazo Obesidad g) Ingestin incierta de alimentos o lquidos
Definiciones: a) Dificultad de va area: situacin clnica en que un anestesilogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilacin con mscara y/o dificultad en la intubacin traqueal b) Dificultad para la ventilacin con mscara: no es posible para el solo anestesista mantener una SaO2 > 90% utilizando O2 al 100% y ventilacin con mscara a presin positiva en un paciente que tena SaO2 > 90% antes de la intervencin anestsico; y/o no es posible para el solo anestesista el prevenir o revertir los signos de ventilacin inadecuada durante la ventilacin con mscara a presin positiva, c) Dificultad para la laringoscopa: no es posible visualizar una porcin de las cuerdas vocales con la laringoscopa convencional. d) Intubacin endotraqueal difcil: la insercin apropiada del tubo traqueal con laringoscopa convencional requiere ms de tres esfuerzos o ms de 10 minutos.
Bibliografa:
1. David J Stone and David J. Gal. Airway Managenment. Chapter 39. Anesthesia Fifth Ed. Ronald Millar, MD.1999. 2. Juana Jaque. Manejo de la Va Area. Cap 14. Anestesiologa y Reanimacin 2a Ed. A.L. Muoz. 1999 3. Canada Crosby, Edward T Cooper, Richard M Douglas. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth 1998; 45(8): 757-776 4. D. John Doyie MD. Medical conditions with airway implications. Department od Anaesthesia, The Toronto Hospital, Toronto. 5. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching maternity unit. Br J Anaesth 1996; 76:680-4. 6. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. Practica guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78:597-602.
manejo de la via area
pediatra
traumatologa y or topedia
hernia inguinal
ciruga laparoscpica
ciruga infantil
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cardiovascular
urologa
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procedimientos invasivos
neurociruga
otorrinolaringologa
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ginecologa
Cateterizacin de los Grandes Troncos Venosos y sus Complicaciones

Incidencia Punciones Arteriales Caractersticas Incidencia entre 0.2-1.5% de los casos. En general da lugar a pequeo hematoma, derivado de piel, periostio clavicular y secundario a puncin arterial. Descrito en literatura hasta 5.2% en En ocasiones comprime estructuras: Plexo braquial, nervio recurrente larngeo o simptico manos inexpertas. cervical. Hemotrax grave en <1% de las punciones subclavias. Similares incidencia de neumotrax para acceso subclavio y yugular. Su aparicin a Rx trax rutinaria es mxima a las 2 horas post puncin, con escasa sintomatologa para el paciente. Baja su incidencia de aparicin hasta las 48 horas post puncin. Factores de riesgo: Inhabilidad del operador, paciente no-colaborador, intentos de mltiple puncin. Se producen durante la puncin venosa, desconexin accidental y/o retiro del catter, La migracin del aire est favorecida en: posicin sentada del enfermo, inspiracin profunda espontnea del paciente, posicin torcica del extremo del catter. Diferencias de presin de 5 cm H2O, en 1 segundo pueden pasar hasta 100 ml de aire, por trcar de gran calibre (>1.5 ml/kg peso) pueden ser potencialmente fatal. La posicin del extremo del catter puede ser intravascular o extravascular. En las intravasculares se describen en: yugular interna homo y contralateral a puncin, subclavia homolateral, ventrculo derecho, aurcula izquierda, vena innominada, vertebral, cigos. Obligan a reposicionamiento del catter. Entre las mal posiciones extravasculares se cuenta: tejidos blandos, espacio pleural, cavidad peritoneal. Son en extremo graves, pues implican erosin de la pared vascular y en el menor de los casos fragmentacin y migracin del catter. Obligan a reposicionar y/o retiro de catter e investigar complicaciones secundarias.
Neumotrax Entre el 0.5-2.2%, para accesos venosos yugulares y subclavios. En accesos antebraquiales centrales y en femoral son motivo de comunicaciones aisladas. Embolia Gaseosa 0.06%. Incidencia clnica menor a 1%, con sinologa de embolia pulmonar de
Mal posicin del Catter
Muy frecuente. Oscila su incidencia entre el 1.5-11.2% de los casos.
Perforaciones Muy poco frecuente. Reporte de casos cardiacas aislados en grandes casusticas.
Altsima gravedad, por su pronstico vital; a menudo fatal. Descritos al usar va yugular interna, subclavia, femoral y catteres antebraquiales centrales. No se describen en acceso yugular externo. La perforacin se produce con mayor frecuencia en el vrtice del ventriculo derecho, aurcula derecha y menos frecuente en seno coronario. Hallazgo constante es el catter central dentro de silueta cardiaca en la radiografa de trax. (Taponaniento subagudo; casos que sobreviven)
Trombosis del Gran variabilidad de incidencia: 0.58- Embolas trombticas por el catter (no fragmentacin) se reporta en pacientes spticos con catter 6.6% <1%. Se explica porque aumenta su presencia Se identifica como mayor riesgo de trombosis asociado al catter, el acceso venoso femoral, en con los das de uso. forma aislada y el uso de soluciones hipertnicas de nutricin parenteral por el catter, Riesgo de trombosis de 0.02-0.03% por independiente del acceso elegido. da de uso del catter central. La mayor incidencia corresponden a trombosis de la vena subclavia, debido a su uso especialmen para nutricin parenteral y prolongado tiempo de uso. Puncin de grandes vasos linfticos Embolas de fragmentos del catter y gua metlica. Oscila entre el 0.2-0.5%. de punciones yugulares o subclavias Oscila entre 0-0.1% en punciones aisladas. Puede llegar hasta 2.1% en catteres centrales implantados de uso crnico (hasta 5 aos de uso). En el lado derecho carece de consecuencias graves, pero su incidencia aumenta cuando se intenta por el lado izquierdo (conducto torcico) en pacientes con hipertensin portal, o con manifiesto abuso de drogas intravenosas debido a trombosis que aumentan el flujo linftico. Deben distinguirse fragmentaciones al momento de la colocacin del catter y en lapsos prolongados de uso. Las fracturas y migracin del extremo distal de catter, casi todas ocurren en ubicacin subclavia, y de estas el 82% de los casos ocurre por fractura a nivel de la unin de la clavcula y primera costilla.
manejo de la via area
pediatra
traumatologa y or topedia
hernia inguinal
ciruga laparoscpica
ciruga infantil
cir uga abdominal mayor
cardiovascular
urologa
ciruga de mama y
procedimientos invasivos
neurociruga
otorrinolaringologa
oftalmologa
ginecologa
Complicaciones potenciales de la anestesia espinal y epidural en poblacin adulta no obsttrica

COMPLICACION Hipotensin arterial TECNICA Ambas FRECUENCIA 17 a 28% CONSIDERACIONES Multifactorial. Puede desembocar en colapso cardiovascular sin tratamiento oportuno. CONTRAINDICADAS EN - infeccin en sitio de puncin - trastornos de la coagulacin - malformacin arteriovenosa local - hipertensin intracraneana
Nuseas y vmitos
Ambas Espinal
Hasta 20% Hasta 10% con trcar Quincke G-25-26. Menor a 1% con trcar Ms frecuente en jvenes, sexo femenino, punta cnica G-26-27 con antecedentes de cefalea previa, embarazo. Hasta 80% con trcar Tuohy G-16 1:220000 1:150000 Menor a 0, 0015% 0,8% a los 5 das No establecida. Poco frecuente
Cefalea post puncin dural Epidural (incidental) Espinal Epidural Espinal
Hematoma espinal Infeccin espinal y Meningitis qumica Irritacin radicular transitoria Espinal Bloqueo alto inapropiado Espinal Toxicidad por anestsico local Puncin accidental duramadre Inyeccin subdural
Puede desembocar en colapso cardiovascular sin tratamiento oportuno
Epidural (inyeccin intravascular) 0,12-0,15% Epidural 0,5-3% Epidural Menor a 1%
Bibliografa
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II. INFECCIONES
NOSOCOMIALES
OPERATORIA RIESGO DE INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA: MARZO - OCTUBRE 1999
lndicadores Cardiociruga Indicador By Pass Reemplazo valvular Indicadores Neurociruga Tumores neuroquirrgicos Ciruga columna Otros indicadores Varicoceles Cesrea Endometrio post parto vaginal Endometrio post cesrea lndicadores Ciruga Colecistectoma laparoscpica Hernia inguinal adulto Hernia inguinal malla Tiroidectoma Ciruga de mama 0,5 0,6 2,1 0,1 0,5 0,1 1,1 0,9 0,5 1,7 0,6 Tasa 8,7 4,2
56
II. Infecciones nosocomiales
Indicadores Traumatologa Revisin prtesis cadera Instalacin prtesis cadera Instalacin prtesis rodilla Artroscopa Servicio Ciruga Medicina UNI ucic U. Coronaria UTI SAIM Rec. Neurociruga Conclusiones Tasa aceptables de infecciones de herida operatoria en general Problema de infecciones H.OP. en ciruga By Pass Vigilancia revela problemas en ITU asociadas a CUP en varios servicios Tasas ITS - CVC aceptables en general (un servicio sobre Q3) Tasas IRB - VM aceptables pero con escapes mensuales en varias unidades Dos servicios con valor sobre Q3 en ITS - NPT Vigilancia en infecciones asociadas a procedimientos ITU catter permanente adulto (unidades crticas, servicios no-crticos) ITS- CVC en Adultos en unidades crticas, servicios no-crticos ITS- NPT IRB - VM en adultos en unidades criticas Neonatologa: ITS - CVC, ITS - CU, ITS - NPT, IRB - VM lndicadores Neonatologa Indicador IRB - VM ITS - CVC ITS - CU Tasa por 1000 6,8 21,3 0% (Q3: 4,7) (Q3: 13,8) 3 4 5 1 Tasa por 1000 das Q3: 5,8 6,8 22,2 0 0 0 0 0 0
Riesgo de infecciones de herida operatoria Procedimientos endoscpicos Endoscopa digestiva alta Colangiografa endoscpica retrgrada
Tasas de ITS asociadas a NPT en Unidades de adultos:
ITU : Infeccin tracto urinario CUP : Catter venoso perifrico ITS-CVC: Infeccin torrente sanguneo - Catter venoso central IRD-MV: Infeccin respiratoria baja - Ventilacin mecnica IRB-VM: Infeccin respiratoria baja-ventilacin mecnica ITS-CVC: Infeccin torrente sanguneo-cateter venoso central ITS-CV: Infeccin torrente sanguneo-cateter venoso ITS-NPT: Infeccin torrente sanguneo-nutricin parenteral total I : Indicaciones inmediatas E.T.: Exito tcnico H.st: Hemostasis Co : Complicaciones Mo : Mortalidad C.I. : Complicaciones
ITS - NPT Servicio Ciruga Medicina UNI UCIC U. Coronara UTI SAIM Rec. Neurociruga Servicio UNI UCIC U. Coronaria UTI SAIM Rec. Neurociruga
11,2 Tasa por 1000 das (Q3: 6,8) 8,1 6,8 15,2 11 2,1 6,6 8,6 9,6 Tasa por 1000 0 30,7 24,2 28,4 11,3 18,6 UNI UCIC 40.4 (Q3: 12,5) (Q3: 11,6) (Q3: 7) (Q3: 7) (03: 7) (Q3: 7) (Q3: 7) (Q3: 7) (Q3: 40,4)
ITU - Catter urinario permanente en adultos
Tasas de ITS asociadas a CVC en adultos
Infeccin respiratoria baja asociada a das de ventilacin Mecnica Ind. Minsal Q3 40.4
Infeccin del torrente sanguneo asociado a das de nutricin parenteral total uni Ind. Minsal Q3 5.8 ucic 5.8 coro 5.8 uti 5.8 saim 5.8
Infeccin del torrente sanguneo asociado a das de nutricin parenteral total ciruga Tasa (a/b) x 1000 Ciruga Ind. Minsal Q3 12.5 6.8 UNI 15.2 UCIC 11.1 medicina 22.2 UTI 6.6 SAIM 8.6
Infeccin del tracto urinario asociado a das catter urinario permanente.
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Infeccin del torrente sanguneo asociado a das catter venoso central Medicina Ind. Minsal Q3 uni Ind. minsal Q3 Ind. minsal Q3 Ind. Minsal Q3 Ind. Minsal Q3 6.8 6.8 ucic 6.8 saim 6.8 1.7 1.5 13.8% 37.4% 4.7% 10. 3% pensionado 6.8 coronaria 6.8 rec. neuro 6.8 uti 6.8 hemodialisis 3.2
Endometritis puerperales post parto vaginal Endometritis puerperales post parto por cesrea Indicadores I.I.H. Asociada a procedimientos invasivos Inf. respiratoria baja asoc. das VM Inf. torrente sanguneo asoc. a das CVC Inf. torrente sanguneo asoc. a das cat. umb. Inf. torrente sanguneo asoc. a das NPT Riesgos de infeccin herida operatoria Colecist. Video 0.9 Hernia Malla 2.1 Reempl. Valv. 3.3 Hernia Ing. 2.1 Prot. Cader. 3.4 Cgia. Columna 0.6 Cesrea 3.0 Tu Neuroq. 1.7 By pass corona 7.9
PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS
I. Diagnsticos A: Endoscopa digestiva alta (= panendoscopa = gastroscopa) I. cualquier molestia abdominal anemia chequeo mdico C.I. (sospecha de) perforacin de esfago Infarto miocardial agudo (relativo) Ave Agudo en evolucin
E.T. Co
prcticamente 100% 1-2/10.000 cardiorespiratorio perforacin de esfago
Mo
prcticamente 0
B: Endoscopa digestiva baja (=colonoscopa larga) I - rectorragia - anemia - diarrea crnica (o prolongada) - control de polipectomas previas - control de operacin por Ca - control de enfermedad inflamatoria - chequeo mdico C.I. E.T. Co Mo (sospecha de) perforacin infarto miocardial agudo (= examen completo hasta el ciego o hasta leon terminal): 90-95%. 3 - 4/10.000 prcticamente 0 - cardiorespiratorio - perforacin Nota: la colonoscopa corta o izquierda prcticamente no se realiza en nuestro centro, se estima como examen incompleto. Para el examen de la regin perianal y del recto, se realiza anoscopa y/o rectoscopa rgida en la coloproctologa. C. Enteroscopa = examen endoscpico de intestino delgado, que comprende generalmente un examen antergrado (por la boca hasta el yeyuno) y retrgrado (colonoscopa + exploracin del leon distal) I. -sospecha de enfermedad difusa de intestino delgado. -sospecha de lesin focal en los segmentos accesibles. -hemorragia digestiva de origen no precisado. C.I. E.T. Co - infarto miocardio ag. - sospecha de perforacin. - 85-90% - 0,5-3% - hemorragia
- perforacin - cardiorespiratorio. Mo I. - prcticamente 0 - sospecha de enfermedad del tracto biliar o del pncreas, no diagnosticada con otros mtodos no invasivos (indicacin que con el desarrollo de mtodos no invasivos debe disminuir sustancialmente y la CPRE debe ser restringida para actos teraputicos). - IMA (infarto miocardio ag.) - imposibilidad tcnica de resolver eventuales hallazgos patolgicos. - (=CPRE puede ser realizada slo en centros donde existen condiciones para resolver endoscpicamente la patologa aguda: papilotoma extraccin de clculos colocacin de drenajes) - relativa: pancreatitis aguda de 2-3 semanas de evolucin. E.T Co - 90 - 95% - 3 - 5% - pancreatitis aguda - complicaciones cardiorespiratorias colangitis purulenta. Mo - 0,1 - 0,2% D. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
C.I
ITU : Infeccin tracto urinario CUP : Catter venoso perifrico ITS-CVC: Infeccin torrente sanguneo - Catter venoso central IRD-MV: Infeccin respiratoria baja - Ventilacin mecnica IRB-VM: Infeccin respiratoria baja-ventilacin mecnica ITS-CVC: Infeccin torrente sanguneo-cateter venoso central ITS-CV: Infeccin torrente sanguneo-cateter venoso ITS-NPT: Infeccin torrente sanguneo-nutricin parenteral total I : Indicaciones inmediatas E.T.: Exito tcnico H.st: Hemostasis C.I. : Complicaciones
II. Procedimientos endoscpicos teraputicos A. Endoscopa digestiva alta. 1. Dilatacin de estenosis de esfago I. C.I. E.T. Co Mo I. C.I. E.T. Co - estenosis con disfagia - coagulopata - 95- 98% - perforacin: 0,5 - 1% - 0,1- 0,2% - tumor inoperable, estenosante - coagulopata - ~100% - hemorragia } 0,2 - 0,5% - perforacin
2. Inyeccin de alcohol en tumor esofgico
Co : Complicaciones Mo : Mortalidad
Mo I. C.I. E.T. Co
- 0,05 - 0,1% - vrices - sangrantes: no hay C.I. electiva coagulopata (sel.) - 90 - 95% - 10 - 45 (!) % - perforacin - fiebre - mediastinitis - embolizacin por MEA - lcera esofgica - estenosis
3. Escleroterapia de vrices esofgicas
H.St. - 80 - 85%
Mo I C.I. E.T. Co
- 1- 2% - vrices - ligadura previa dentro de una semana (electiva) la hemorragia activa = no hay C.I. - 95% - 5 - 8% - cada precoz de ligadura - lcera - perforacin - estenosis
4. Ligadura clsica de vrices
H.St. - 90- 95%
Mo I. C.I. E.T. Co
- < 1% - Lesin Forrest I o II - 98 - 99% - <1 % - perforacin - necrosis
5. Inyectoterapia de lesiones gstricas o duodenales sangrantes
H.St - 95%
62
Mo I. C.I. E.T. Co
- 0,1- 0,2% - nutricin en pacientes imposibilitados transitoria o definitivamente para comer - coagulopata - gastrectoma previa - 95- 98% - 1-2% - hemorragia - desplazamiento de sonda - infeccin
6. Colocacin de gastrostoma percutnea
Mo I. C.I. E.T. Co
- ~ 0% - plipo - coagulopata - 98 % - 1- 1,5% - hemorragia - perforacin

7. Polipectoma gstrica o duodenal
Mo
- prcticamente 0
B. Colonoscopa 1. Inyectoterapia o electrocoagulacin de lesin sangrante I. C.I. E T. Hst Co Mo I. - angiodisplasia sangrante - lcera - 96 - 98% - 93 - 95% - 0,5 - 1% - perforacin - < 0,1 % - plipos - lesiones elevadas ssiles C.I. - cncer avanzado
2. Polipectoma o mucosectoma
- coagulopata E.T. Co - 98- 99% -1-1,2% - hemorragia - perforacin Mo - < 0,1 % C. Enteroscopa Inyectoterapia de lesiones sangrantes I. C.I. E.T. Co Mo - lesin sangrante - 90 - 95% - 2 - 3% perforacin - < 0,1 %
H.St. - 85 - 90%
D. CPRE (Colangiografa pancreatogrobe endoscpica retrgrada) Procedimientos teraputicos 1. Papilotoma 2. Extraccin de clculos 3. Colocacin de - sonda nasobiliar - sonda nasopancretica - prtesis biliar - prtesis pancretica - sonda transpapilar en quiste pancretico 4. Litotripsia mecnica 5. Quisto-gastro o endoscpica quisto-duodenostoma I. - las patologas descritas - URGENTE - colangitis purulenta - pancreatitis aguda biliar moderada - grave que cumple los criterios de la literatura. C.I. - coagulopata - papilotoma
E. T. - 93 - 95%
- 88 - 93% - 75 - 90% - 80 - 90%
- extraccin de clculos (con o sin litotripsia) - colocacin de stent (la proporcin de xito disminuye en ubicacin proximal de estenosis) - quisto-gastro o quisto-duodenostoma Condicin: distancia < 1 cm entre la pared de la cavidad y del tubo digestivo.
Co
- 3 -10% - pancreatitis aguda 1-3% - perforacin 0,2 - 0,5% - hemorragia 2-3% - colangitis purulenta 1-2% - impactacin de canastillo Dormia 0,1 - 0,2%
Mo
- < 1%
Nota: Cabe destacar que la CPRE Con procedimientos teraputicos complejos se indica en enfermedades frecuentemente graves, con alta mortalidad sin tratamiento, y alto riesgo quirrgico.
DIGESTIVA ALT ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA: COMPLICACIONES MAS FRECUENTES Y SU PREVENCIN
En los ltimos aos un significativo progreso se ha vivido en el diagnstico y teraputica endoscpica del tubo digestivo alto, incluyendo yeyunoscopas. Estos procedimientos se han efectuado en forma segura tanto por gastroenterlogos o Cirujanos bien entrenados. Las indicaciones para un procedimiento endoscpico incluye aquellas para diagnstico y otras con objetivo teraputico las cuales cada vez son ms amplias, pero no se debe caer en abusos o sobreindicaciones (pensar en los costos y beneficios del procedimiento), el cual debe ser aceptado por el paciente o sus familiares. Este examen est indicado en toda circunstancia en la cual se sospecha patologa digestiva alta o en cuadros generales, como sndrome anmico, mal absorcin, neoplasia, etc., o para confirmar patologa previamente diagnosticada por imgenes. Es absolutamente necesaria para evaluar sntomas como: Sndrome esofgico: Disfagia pirosis dolor retrosternal, sndrome ulceroso, tpico o atpico, hemorragia digestiva alta, dispepsia, sndrome de retencin gstrica, diarrea crnica (Biopsia yeyunal) y para la evaluacin y clasificacin de patologas, como:
a) Patologa Esofgica benigna: Esofagitis, Custicos, Trastornos Motores, estenosis esofgica, divertculos, vrices, hernia hiatal verdadera, cncer esofgico. b) Patologa gastroduodenal benigna: aguda y crnica gstrica, ulcera pptica, tumores submucosos, cncer gstrico, compresin extrnseca o compresin neoplstica extrnseca. c) Patologa margen duodenal o yeyunal alta: benigno, tumoral o de vecindad. Por otra parte, es muy til en la evaluacin post operatoria de ciruga Esfago gstrico, en controles de diagnsticos o procedimientos previos tales como: esclerosis, cicatrizacin de lesiones ulceradas, anastomosis, recurrencias, hemorragias, estenosis, etc. Otro importante indicacin es con fines teraputicos: 1. Dilatacin esofgica, pilrica o de anastomosis. 2. Extraccin de cuerpo extrao. 3. Electrocoagulacin de lesiones sangrantes. 4. Escleroterapia. 5. Alcoholizacin de tumores 6. Lser 7. Prtesis endoluminales 8. Polipectoma 9. Drenajes internos 10. Gastrostomas 11. Ciruga Endoscpica como complemento de ciruga laparoscpica. Complicaciones A pesar de un gran nmero de procedimientos endoscpicos efectuados cada ao, existen reportadas muy pocas complicaciones. La Sociedad Americana de Endoscopa Gastrointestinal report un estudio de 211.410 esofagogastroduodenoscopas encontrando 507 complicaciones y 7 muertes. Cinco de estas muertes fueron el resultado de perforaciones y 2 por hemorragia. En otro estudio referente al manejo de la hemorragia digestiva, en 2.320 pacientes se encontr un 0,9% de complicaciones.
66
En la tabla 1 se resume algunas de las complicaciones mas frecuentes. Tabla 1 Mayores (probablemente fatales): Perforacin Hemorragia Problemas cardacos (paro, arritmias, hipotensin) Problemas respiratorios (aspiracin, hipoxemia) Menores: Reaccin adversas a la premedicacin Infeccin bacteriana Mallory - Weiss Hemorragia menor El primer punto para la prevencin de las complicaciones es analizar cuales son las contraindicaciones del procedimiento, pues si se insiste en efectuarse una endoscopa en ciertas condiciones el riesgo de iatrogenia es significativamente mayor. En la tabla 2 se muestran las contraindicaciones para cualquier procedimiento endoscpico que sea diagnstico o teraputico. Tabla 2 Contraindicaciones endoscopa digestiva alta Absolutas: Paciente agitado Shock fago gstrico Infarto reciente miocardio Endoscopista inexperto Instrumental inadecuado Relativos: - Deformidad cervical, lordosis/compresin - Grandes divertculos de Zenker - Aneurisma gigante del cayado artico - Anastomosis digestiva alta reciente - Perforacin esofgica
ITU : Infeccin tracto urinario CUP : Catter venoso perifrico ITS-CVC: Infeccin torrente sanguneo - Catter venoso central IRD-MV: Infeccin respiratoria baja - Ventilacin mecnica IRB-VM: Infeccin respiratoria baja-ventilacin mecnica ITS-CVC: Infeccin torrente sanguneo-cateter venoso central ITS-CV: Infeccin torrente sanguneo-cateter venoso ITS-NPT: Infeccin torrente sanguneo-nutricin parenteral total I : Indicaciones inmediatas E.T.: Exito tcnico H.st: Hemostasis Co : Complicaciones Mo : Mortalidad
Al efectuar endoscopa en un paciente con estmago lleno, con retencin se presenta riesgo de aspiracin. Los pacientes agitados con compromiso neurolgico/sensorial, confusos, que no cooperan, constituyen un riesgo mayor. Por lo tanto, en algunas ocasiones, se debe efectuar el examen bajo anestesia general.
C.I. : Complicaciones
Paciente en shock, o con infarto reciente se puede efectuar el examen en ocasiones especificas cuya indicacin es de vida o muerte (hemorragia digestiva masiva por ejemplo). No se deben efectuar procedimientos con un equipo inapropiado o defectuoso (mala aspiracin, luz, visualizacin, etc.) pues puede favorecer la iatrogenia y tambin es inaceptable efectuar endoscopa sin el suficiente entrenamiento. Las deformidades cervicales aneurismas de la aorta torcica, grandes divertculos esofgicos son contraindicaciones relativas. Una evaluacin endoscpica de una anastomosis esofgica o gastrointestinal reciente puede significar un riesgo de complicacin por la excesiva manipulacin o insuflacin y si existe perforacin previa puede aumentar la contaminacin mediastnica o peritoneal. Todas estas situaciones si bien son contraindicaciones relativas, requieren un entrenamiento y la adquisicin de una destreza previa. En los pacientes con ingesta de custico reciente es importante evaluar la extensin de la quemadura, la endoscopa debiera efectuarse con mucho cuidado y algunos dicen que solo hasta el nivel de inicio de la lesin. Otros recomiendan posponer el examen hasta despus de evaluacin radiolgica o de algunos das. Referente al anlisis de las complicaciones estas pueden aparecer en el momento de la premedicacin, y la ms seria de las complicaciones de esta etapa es la depresin cardiorespiratoria mediada principalmente (pero no exclusivamente) por hipoxemia. Es importante entonces la indicacin ajustada a la edad, el peso o condiciones generales del paciente, de la dosis y el frmaco a usar en la sedacin. Adems se debe tener todo el instrumental y los frmacos adecuados para tratar una complicacin de esta naturaleza; tales como laringoscopios, cnulas endotraqueales, aparato para ventilacin manual, monitoreo de oximetra, electrocardiograma, aspiracin suficiente y frmacos como: lanexato, atropina, adrenalina, etc., para revertir su efecto depresor. La perforacin es la complicacin ms grave y con mortalidad elevada. Esta complicacin es muy rara cuando la indicacin es endoscopa diagnostica exclusiva (0.01 - 0.02%) y aumenta hasta un 3% despus de dilataciones esofgicas ms colocacin de prtesis. Los factores que aumentan el riesgo de perforacin son la agitacin sicomotora durante el examen, la existencia de divertculos esofgicos o deformidades cervicales. Cuando se efectan dilataciones bajo control endoscpico y radiolgico la perforacin disminuye a 0.6%. En nuestra experiencia con dilataciones esofgicas, la perforacin ocurri en 3/100 pacientes dilatados cuya indicacin fue cncer. Otros dan hasta un 5%, pero en patologas benignas, la perforacin varia entre 0.5 - 1%. Cuando se efectan dilataciones bajo control endoscpico el mecanismo de perforacin es ms bien por expansin que por puncin o falsa va al usar bujas de Puestov, Celestin o Savary Guillard. Desde el punto de vista de su preven68 Manual de riesgos y complicaciones
cin es importante sealar que la medida ms importante es la cautela en efectuar la dilatacin y no ir aumentando el dimetro en forma excesiva sino mas bien lenta y progresivamente en varias sesiones. Algunos tipos de dilatadores rgidos como las bujas de Hurst, Jackson o Maloney, usadas previamente presentaban un mayor riesgo que las actuales bujas. Lo mismo es vlido en la colocacin de prtesis, procedimiento en el cual previamente se debe dilatar el tumor y luego colocar la prtesis. Si no se dilata cautelosamente y no se ha logrado un buen lmen, o se intenta colocar tina prtesis de dimetro mayor al lumen obtenido post dilatacin la posibilidad de perforacin aumenta. El rango de perforacin post colocacin de prtesis endoscpica es de 511%. Hay ciertos tipos de estenosis que tienen mayor riesgo de perforacin: estenosis crtica (tipo III de nuestra clasificacin), con lmenes excntricos o tambin estenosis por custicos radioterapia. Es importante que el endoscopista antes de efectuar una dilatacin tenga la informacin radiolgica con bario para conocer la Anatoma de la estenosis: largo, eje, dimetro, formacin de pseudodivertculos, simetra o asimetra del lmen, si es de difcil de dilatar, etc. Para evitar perforacin se deben tener en cuenta 3 puntos bsicos: 1. No aumentar el dimetro de la buja a usar a ms de 3 milmetros en 1 sola sesin (3 French); Ej. Si una estenosis a la evaluacin endoscpica-radiolgica previa tiene un dimetro de lomms (30 French) la buja mxima a usar es de 36 French en la primera sesin. 2. No pasar bujas si existe resistencia. 3. No pasar bujas si el paciente presenta dolor o sangramiento. Los sitios de perforacin ms frecuentes son el esfago cervical, torcico y ms raramente el esfago abdominal. Esto tiene importancia en el tratamiento y pronstico. Perforacin despus de escleroterapia por vrices ocurre entre el 3 - 6% con una alta mortalidad debido a la patologa de base concomitante. Ante la sospecha clnica de perforacin (tabla 3) siempre se debe efectuar una radiografa de trax y luego un examen con un bolo baritado (80 - 95% diagnstico positivo) pues es muy importante el diagnstico precoz, ya que la mortalidad aumenta significativamente des-
pus de las 24 horas. Tabla 3 Sospecha clnica de perforacin. Cervical: Torcica: dolor, odinofagia, fiebre, crepitacin. dolor torcico, dorsal o epigstrico, disfagia, dificultad respiratoria, enfisema, fiebre.
Abdominal: dolor epigstrico, dorsal, signos de abdomen agudo. En General: fiebre 80% - dolor 80%, disnea 50%, crepitacin 30%. Endoscopa? Esta se puede usar cuando se sospecha perforacin por cuerpo extrao o cuando los estudios radiolgicos son negativos (20%). Es muy limitada en perforacin cervical y es positiva en el 65 - 70% de los casos de esfago torcico. Una vez establecido el diagnstico, si el tratamiento se indica antes de las 24 hrs. La Mortalidad es menor de 20%, pero si el diagnstico es ms tardo la mortalidad es mayor de 50%. El tratamiento puede ser mdico o quirrgico dependiendo de la ubicacin o de la magnitud de la perforacin. Los objetivos del tratamiento de la perforacin esofgica son: l. Drenar el foco (mediastnico, pleural o esofgico propiamente tal). 2. Desconexin o reseccin esofgica, dependiendo del estado del esfago, si este es normal o patolgico. 3. Tratamiento de la spsis. 4. Evitar reflujo gastrointestinal. 5. Mantencin del equilibrio cido base e hidrosalino. 6. Mantencin de la nutricin. Una perforacin puede tratarse en forma mdica conservadora (rgimen, alimentacin parenteral total, antibiticos) si: 1. Diagnstico precoz 2. Perforacin cervical 3. Paciente estable 4. Perforacin torcica localizada (sin compromiso pleural ni mediastnico externo) y de pequeo tamao. Si el tratamiento es exitoso y el cuadro clnico no progresa hacia un cuadro sptico se contina con tratamiento mdico, de lo contrario se debe indicar ciruga. El tratamiento es quirrgico en perforaciones mayores con diagnstico tardo, con compromiso mediastnico y pleural masivo, incluso en perforaciones cervicales,
si existe un flegmn cervical o escurrimiento hacia el mediastino se debe indicar ciruga. Los antibiticos ms apropiados en casos de perforacin esofgica son penicilina sdica en alta dosis (o clindamicina en caso de alergia a penicilina) asociado a una cefalosporina. Los bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protn tambin se usan para control de R.G.E. Para el tratamiento quirrgico existen diversas opciones segn el caso: 1. Simple drenaje, malos resultados en general. 2. Drenaje y reparacin primaria (sutura): en casos de diagnstico precoz, con esfago previamente sanos, perforaciones pequeas. Su gran indicacin es la perforacin a nivel esofgico cervical. 3. Drenaje y reparacin primaria (sutura) y flap: en las mismas condiciones anteriores especialmente en esfago torcico, usando un flap de pleura, pericardio diafragma o msculo intercostal. 4. Exclusin esofgica: usando ligadura proximal y distal a la perforacin, o calibracin cardial con esofagostoma cervical (ojal terminal total). Tambin en casos de esfago parcialmente sano, diagnstico precoz o en pacientes o en paciente con patologa mdica concomitante que contraindique una ciruga mayor. 5. Esofagectoma: en casos de perforacin con varias horas de evolucin, con perforaciones grandes o esfago patolgico, con necrosis en infeccin de pared esofgica, en el cual es necesario remover el foco que en estas condiciones pasa a ser el mismo esfago perforado. 6. Uso de prtesis en casos de cncer perforado e irrevocable. El pronstico: depende de varios factores: l. Causa de la perforacin 2. Localizacin 3. Tipo de evolucin de la perforacin 4. Edad del paciente 5. Estado del esfago previo a la perforacin 6. Enfermedad asociada 7. Eleccin del tratamiento En resumen, el endoscopista en referencia a la posibilidad de perforacin esofgica debe considerar los siguientes aspectos: l. Informacin a los familiares sobre procedimiento endoscpico y debe incluir la pobabilidad de perforacin y ciruga. 2. Discutir con la familia y documentar las complicaciones.
3. Estudio anatmico de la estenosis (RxE.E.D.) si se indica algn procedimiento. 4. La dilatacin siempre bajo alambre gua y control endoscpico y/o radiolgico. 5. Recordar las reglas para dilatacin; no muy rpido, no muy ancho. 6. Respeto a estenosis severas (ppticas, custicos, radioterapia, otros). 7. Prevencin y diagnstico precoz. 8. Sospechar la perforacin en caso de dolor y otro sntoma. 9. Descartar o confirmar esta sospecha con estudios complementarios. 10. Indicar el tratamiento adecuado en cada caso. Hemorragia post endoscopa diagnstico es muy rara, pero por dilatacin endoscpica ocurre en un 2%, siendo generalmente leve, autolimitada post instalacin de prtesis por va endoscpica. La hemorragia ocurre entre el 1.4 y 3.4% y tambin el mecanismo es por expansin excesiva de la lesin y por lo tanto la prevencin es la misma. Su manejo puede ser mdico lavado, esclerosis, baln o ciruga. Bacteremia e infeccin puede ocurrir despus de manipulacin endoscpica, principalmente post dilatacin o colocacin de prtesis. Los grmenes ms frecuentes son Streptococo, neisseria, Stafilococo y por lo tanto en estos aos debiera indicarse antibitico profilcticos. En nuestra experiencia la dilatacin esofgica en diversos tipos de paciente con estenosis benigna o neoplsica hemos encontrado un 3.8% de bacteremias. Las complicaciones cardiopulmonares se acompaan de una mortalidad cercana al 4%. Aspiracin bronquial y paro respiratorio generalmente es el mecanismo responsable de esta mortalidad. El paro cardaco durante procedimiento endoscpico cuando ocurre se asocia a un 50% de mortalidad, la hipoxia y arritmia pueden complicar un procedimiento endoscpico por lo tanto el monitoreo y la buena preparacin, sin excesiva premedicacin, la oxigenacin adecuada son mandatarios en este tipo de paciente usando los frmacos y su dosis en forma apropiada a cada paciente. Otras complicaciones poco usuales son la traqueoscopa, la flebitis perifrica, luxacin de mandbula o edema submandibular que son de fcil reconocimiento y resolucin. Durante procedimientos endoscpicos sobre el estmago como polipectoma y mucosectomas simples las complicaciones son la perforacin y el sangramiento. Este ltimo es autolimitado y si no cede espontneamente, puede tratarse con esclerosis. Ms rara es la perforacin por cada de escaras despus de polipectoma y para su prevencin se debe tomar en cuenta la base del plipo (no efectuarla si la base es > de 2 cms) la potencia de la electrocoagulacin (no mayor de 40). No debe efectuarse la coagulacin muy cerca de la base y lo mismo es vlido para mucosectoma. Perforacin puede ocurrir tambin despus del uso de termocoagulacin (BICAP)
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como procedimiento endoscpico para tratar lceras sangrantes, especialmente en el duodeno. En estos casos es mejor usar la esclerosis ms que la termocoagulacin. Resumen Se revisan las complicaciones ms frecuentes de los procedimientos endoscpicos de la va digestiva alta (panendoscopas). Una debida consideracin de las indicaciones y las contraindicaciones del examen es la forma ms importante de prevencin. Especial atencin se dedica a la posibilidad de complicacin durante procedimientos de dilatacin, sealndose indicaciones tiles en la metodologa, en el diagnstico oportuno y el manejo precoz de la perforacin. Se menciona la oportunidad de tratamiento mdico o conservador y las varias alternativas quirrgicas segn el anlisis de cada caso. Las hemorragias e infecciones, complicaciones cardiovasculares y respiratorias son complicaciones que pueden presentarse y requerir observacin y manejo oportuno. Bibliografa
1. Beauchamp G. Denanceau A, Diagnostic and therapeutic esophagoscopy Surg. Clin. North 63: 801, 1983. 2. Sivak M. Therapeutic Endoscopy of the esophagus. Surg Clin of N.A. 62: 87, 1982. 3. Braghetto I. Csendes A. Clasification and management of esophageal structure due to reflux esophagitis. Hepato gastroenterology, 14h World Congress G.E.G. Pag. 65, 1993 4. Webb W. Simposium of endoscopy complication Endoscopic perforation: ASGE, SSAT, 1993. 5. White R. Moris Dr. Diagnosis and management of esophageal. Perforations. ANN Surg 58: 112, 1992. 6. Sheffer HA, Valenzuela MD, Mittal RK. Esophageal perforation. Arch Intern Med 1052: 757, 1992. 7. Braghetto l. Csendes A. Espohageal dilatation for esophageal strictures. Diag. Surg. 3: 72-73, 1986.
COLANGIOGRAFA ENDOSCPICA RETRGRADA

La introduccin de la endoscopa en la prctica quirrgica es uno de los ms grandes sucesos de la historia de la medicina. Los comienzos de la ciruga endoscpica y laparoscpica se remontan a Abukassim, mdico rabe que vivi hace mil aos y dise un instrumento ptico que permita visualizar mediante espejos el cuello uterino. Muchos aos despus, a fines del siglo XIX comienza a popularizarse el uso de un endoscopio rgido que permite mirar por los orificios naturales, lo que fue desarrollado inicialmente por urlogos e internistas. En las dcadas de los 60 y 70 los gineclogos lideraron el desarrollo de la ciruga
endoscpica y laparoscpica, en tanto que la comunidad quirrgica continu ignorando las posibilidades de stas nuevas tcnicas. Ello debido en parte a la introduccin de procedimientos anestsicos cada vez mas seguros y al desarrollo de las modernas unidades de tratamiento intensivo que posibilitaron el desarrollo de operaciones ms radicales y extensas con grandes incisiones. La idea que los grandes desafos quirrgicos requieren de grandes incisiones ha dominado tan profundamente el pensamiento quirrgico que ha dejado poco espacio para apreciar el avance de la ciruga endoscpica. En 1968 un norteamericano, Mc Cuns logra la visualizacin radiolgica de la va biliar inyectando contraste mediante un catter introducido por endoscopa en la papila. Seis aos mas tarde Kawai en Japn realiza la primera papilotoma endoscpica con el concepto de facilitar el paso espontneo de los clculos por la papila incindida. La papilotoma y pasaje espontneo se us por algn tiempo pero luego se adapt un canastillo de Dormia de uso urolgico para extraer los clculos a travs de la papila seccionado, con lo que adems se evitaba el riesgo de impactacin de clculos en la papila y la consiguiente colangitis o pancreatitis. En 1977 Wurbs en Alemania realiza otro hito importante en la ciruga endoscpica al instalar una sonda nasobiliar a un paciente con colangitis. Por dos aos los endoscopistas trataron de disear un instrumento cortante que permitiera seccionar la sonda nasobiliar y dejar in situ el se mento intrabiliar de la misma comunicada al duodeno a modo de prtesis o bypass interno. En 1979, Soehendra, mdico procedente de la India que trabaja en Hamburgo, coloca la primera prtesis por va endoscpica en la va biliar. Rpidamente las indicaciones del procedimiento se ven incrementadas y sta tecnologa se difunde por el mundo, habindose beneficiado hasta la fecha decenas de miles de enfermos. En Chile en Agosto de 1975 en el Hospital Del Salvador el Dr Klinger tiene el privilegio de ser el primer chileno que realiza una colangiografa endoscpica retrgrada. Posteriormente otros mdicos tales como Ral Correa en el Hospital San Juan de Dios y Gonzalo Gallo en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile realizan los procedimientos, agregando adems la papilotoma, la que como es comprensible en los comienzos era mas bien tmida. En 1988, Claudio Navarrete vuelve a Chile, luego de estar en Hamburgo al lado de Soehendra aprendiendo la instrumentacin agresiva de la papila y comienza en nuestro pas un largo y fructfero camino que ha llevado a su grupo a tener casi 10.000 pacientes tratados por va endoscpica En la misma poca en el Norte de nuestro pas, Arturo Kirberg desarrolla la endoscopa intervencionista dando un gran impulso al enfoque moderno de la tera74 Manual de riesgos y complicaciones
pia quirrgica en sa regin del pas. Indicaciones Las indicaciones del mtodo endoscpico biliar han ido aumentando rpidamente. A comienzos de la dcada del 80, en un trabajo de ingreso a la Sociedad de Cirujanos de Chile es propuesto el mtodo endoscpico para el tratamiento de la colangitis aguda supurada, lo que provoca en el auditorio ms de una reaccin de duda sobre las facultades mentales del expositor. La endoscopa teraputica biliar moderna tiene una amplia gama de indicaciones. La indicacin mas clara e indiscutido es la coledocolitiasis residual, en que los pacientes ven solucionado en forma casi incruenta y con escaso riesgo una enfermedad que hasta no hace mucho tiempo era resuelta mediante ciruga abierta, con cifras de morbimortalidad no despreciables, especialmente en pacientes mayores. La colangitis aguda es otra clara indicacin, con resultados de letalidad global significativamente menores que en la ciruga tradicional y con indicacin perentoria en pacientes de alto riesgo, tales como diabticos, de edad avanzada, en shock, o con otras patologas agregadas. Es an controvertida su indicacin en la estenosis benigna de la va biliar, sin embargo los resultados a largo plazo parecen mostrar cifras de resultados similares a los de la ciruga tradicional. La colocacin de prtesis o stents en los casos de estenosis neoplsica intrnseca o extrnseca de la va biliar o de la ampolla de Vater tiene clara indicacin paliativa en los casos que as lo requieran. Existen estudios serios que muestran tiempo y calidad de sobrevida al menos iguales que en las derivaciones quirrgicas clsicas. Tambin es an controversias su indicacin en Pancreatitis aguda, an cuando los estudios parecen converger a destacar la utilidad de su uso precoz en los cuadros graves de etiologa biliar. Otra indicacin muy difundida en la actualidad, pero susceptible de revisin en la medida que los cirujanos aprendan y perfeccionen el abordaje laparoscpico de la va biliar, es el tratamiento endoscpico de los clculos coledocianos previo a la colecistectoma laparoscpica. Esta tiene partidarios y detractores y solo la validacin cientfica de ambas conductas quirrgicas dir con el tiempo en que tipo de pacientes est mejor indicada cada una de dichas opciones teraputicas. La colangiografa endoscpica diagnostica ha disminuido su uso y est siendo reemplazada por medios no invasivos o menos invasivos tales como la colangioresonancia y en breve plazo la endosonografa, los que permiten imgenes excelentes de la va biliar, al menos similares en fidelidad a los obtenidos por el mtodo endoradiolgico. En la medida que ello est al alcance de los grupos, la
colangiografa ser indicada solo en los casos en que se requiera su dimensin teraputica. Complicaciones El mtodo quirrgico endoscpico es invasivo por lo que no est exento de complicaciones. Entre stas debe mencionarse la perforacin, la hemorragia, la colangitis y la pancreatitis aguda. Por ser sta ltima la complicacin mas grave y mas temida nos referiremos a ella un poco mas in extenso. Las cifras de pancreatitis aguda que se reportan en los diferentes grupos van entre 0,5 y 6 %. Ello depende naturalmente de la definicin del problema, si consideramos slo la elevacin de amilasas, cerca de la mitad de los pacientes puede llegar a tenerlas en el post procedimiento inmediato. Si consideramos el grupo de pacientes que adems prolongan su hospitalizacin por un cuadro clnico de pancreatitis, unos pocos de los cules puede llegar a un cuadro grave, la observacin de la complicacin no debiera ir mas all de un 1 a 2 %. Algunos autores parecen haber reconocido algunos factores de riesgo de la complicacin, entre los que se ha mencionado la edad bajo 59 aos, la visualizacin no deseada del conducto de Wirsung durante el procedimiento y el hallazgo de una va biliar sin clculos, esto ltimo evidentemente relacionado con la estenosis del esfnter de Oddi cuadro en que hay claro aumento de pancreatitis post colangiografa endoscpica. Algunos de los factores de riesgo mencionados son controversiales, as Cotton refiere no haber encontrado mayor incidencia de la complicacin en los pacientes de menor edad. Algunos resultados En reciente comunicacin, la Universidad de Eriangen de Nuremberg, una de las pioneras en el mundo presenta un total de 3500 esfinterotomas endoscpicas, las que son agrupadas en varios grupos para observar la evolucin en el tiempo de distintos parmetros. As entre las indicaciones se aprecia una disminucin en los clculos de la va biliar desde 91 a 36 %, en contraste hay un aumento de la proporcin de patologa maligna desde 1 a 25 %. La EE se comenz a indicar en pancreatitis crnica a fines de los 70 con una frecuencia inicial de 1% y una proporcin actual de 20%. Variadas nuevas indicaciones han aparecido con el paso de los aos, y en la experiencia de Erlingen stas han aumentado desde 2 a 12 %. Entre ellas destaca la pancreatitis aguda y la estenosis de la papila por Odditis. Los autores destacan una modificacin tcnica que hace el procedimiento significativamente ms seguro. Han reemplazado por completo el esfintertomo clsico por instrumentos guiados por alambres con el mtodo Seldinger. Asimismo destacan el aumento de frecuencia de uso del precorte con esfintertomo de aguja, con
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frecuencias de uso actual de 42%. La cifra total de xito del procedimiento es de 95%. Tablas 1 y 2. En la experiencia de Erlingen la morbilidad ha disminuido de 10,5 a 6,3%, cifra actual que se incremento un poco al considerar las pancreatitis agudas leves. En los perodos iniciales el 41% de las complicaciones eran manejadas con ciruga, en tanto que en la actualidad slo el 1,6% de los complicados debe ser tratado quirrgicamente. La mortalidad se ha mantenido constante en 0,6 % La experiencia chilena ms grande es la del grupo del Dr Claudio Navarrete, que actualmente trabaja en Clnica Santa Mara y Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Sobre un total 9856 pacientes tratados en 11 aos, los resultados estn resumidos en las tablas 4 y 5. Otras experiencias interesantes aunque menos extensas son la del grupo de Gastroenterologa de ste Hospital, la del Hospital San Juan de Dios, pionero en su momento, la del Hospital San Jos con una experiencia creciente y de muy buenos resultados y de algunos otros Centros de Santiago y Regiones. Creemos que la ciruga biliar endoscpica no es la ciruga del futuro, sino que la ciruga de hoy, la comunidad quirrgica debe asumir el desafio. Tabla 1 Esfinterotoma endoscpica Universidad de Erlangen N 3498 Indicaciones 1973-1980 % Litiasis Cncer Pancreatitis crnica Otros Tabla 2 Esfinterotoma endoscpica Universidad de Erlangen N 3498 Resultados 1973-1980 % Morbilidad Ciruga en morbilidad 10,5 41 1990-1997 % 6,3 1,6 90 1 1 2 1990-1997 % 36 25 20 12
Mortalidad xito teraputico Tabla 3 Ciruga endoscpica por litiasis n 8204
0,6 90
0,6 95
Extraccin con Dormia % Navarrete (5517) Maydeo (1497) Soehendra (1190)

World J. Surg. 1998
Extraccin compleja % 7,2 6 13,5
Stent % 3 3 0,5
86 91 86
Tabla 4 Ciruga endoscpica biliar C. Navarrete y cols Indicaciones 9856 casos n Coledocolitiasis Ictericia por cncer Pseudoquiste de pncreas Fstula biliar Estenosis benigna Total teraputicas Slo Diagnsticas Tabla 5 Ciruga endoscpica biliar n 9856 Complicaciones Mortalidad 3 0,2 % %
% 76,9 19,3 0,8 1,3 1,7 92 8
6980 1750 76 103 168 9077 779
I II . Ciruga Digestivo
III. CIRUGA DIGESTIVO
Acalasia del Esfago Consentimiento Informado Divertculo del Esfago Cncer de Esfago Ulcera Gstrica Ulcera Duodenal Colocistectoma Cncer de Vescula Biliar Reflujo Gastroesofgico Apendicitis Aguda Cncer de Pncreas Hernia Inguinal Hernia Incisional Obstruccin Intestinal Alta Obstruccin Intestinal Baja Cncer de Coln Cncer de Recto Tablas de Resumen
SFAGO A CALASIA DEL ESFAGO
Incidencia Esta es una enfermedad relativamente rara del esfago, que consiste en que se produce un espasmo o hipertoma del esfnter gastroesofgico que no se abre o relaja con las degluciones, produciendo por lo tanto una dificultad al vaciamiento del esfago haca el estmago. Es imposible conocer su real incidencia debido a su baja frecuencia, pero en general se concentran en pocos centros quirrgicos del pas. Se presenta en igual frecuencia en hombres y mujeres con una edad promedio de 45 aos. El sntoma principal es la disfagia o dificultad para deglutir. lndicacin de ciruga Todo paciente debe tener un completo estudio que incluye radiografa del esfago, endoscopa con biopsias y manometra esofgica. Todo paciente debe tratarse con algn mtodo invasivo, ya que el tratamiento mdico con drogas es absolutamente ineficaz. Tratamiento Hay 3 formas bsicas de tratamiento con estos pacientes: a) Dilatacin pneumtica forzada, en que se debe hospitalizar por 1 da y se dilata bajo pantalla radiolgica. b) Inyeccin de toxina botulnica en forma repetida mediante endoscopa alta. c) Esofagomiotoma con ciruga ya sea abierta o actualmente por va laparoscpica. Esto requiere hospitalizacin, anestesia general y 3 o 4 das de hospitalizacin. Complicaciones a) La dilatacin pneumtica tiene un 0.5% de mortalidad dada por perforacin esofgica no diagnosticada durante el procedimiento. La morbilidad es bsicaprocedimientos anestsicos y quirrgicos 79
mente la perforacin esofgica que ocurre en 4 a 6%. b) La inyeccin de toxina botulnica produce mucho dolor retroesternal y discreta estenosis. c) La ciruga prcticamente no ha tenido mortalidad operatoria (hasta ahora ha sido 0%) y la morbilidad es de 3% por fstula de la mucosa o infeccin de la herida operatoria (1%). Resultados a) La dilatacin tiene 60% de buenos resultados y 40% de fracaso con recurrencia de la acalasia. b) La inyeccin de toxina botulnica tiene a 3 aos 96% de fracasos. c) Hay consenso internacional que el tratamiento actual ms efectivo y duradero es la esofagomiotoma por video laparoscopa. Tiene 95% de excelentes resultados a largo plazo, con 5% de fracasos dado por esofagius por reflujo severo, recurrencia de acalasia o aparicin de un cncer del esfago. Por eso cada 5 aos debe controlarse a estos pacientes. Bibliografa
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INTERVENCIN C ONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR INTERVENCIN QUIRRGICA O DE OTRA NDOLE
Consentimiento para: (ej.) Artografa torcica
Paciente Edad Ficha Clnica
Yo certifico que el Dr. me ha informado acerca de la necesidad de realizar este procedimiento para obtener informacin y/o tratamiento en el manejo clnico de mi enfermedad. El Dr. explic el procedimiento en detalle, y yo entiendo que este consiste en
Agrego adems que he tenido suficiente tiempo para hacerle las preguntas que considero necesarias para mi mejor comprensin. El Dr. me ha explicado los beneficios y las alternativas a estos procedimientos; stos consisten en:
El Dr. me explic las inconveniencias, riesgos y complicaciones que pueden derivarse de stas intervenciones. Ellas son:
Yo conciente de los riesgos y beneficios de esta intervencin autorizo al Dr. y a su equipo mdico para realizar este procedimiento. Adems, autorizo para efectuar los tratamientos necesarios para reparar las complicaciones que puedan derivar del procedimiento inicial. Firma
Nombre del paciente
Firma
Nombre del mdico
Firma
Nombre del testigo
Firma
Nombre del apoderado
Fecha
Consentimiento informado para practicar operacin y/o procedimientos y anestesia Fecha: Paciente: Edad: habitacin:
1. Declaro que antes de formular mi consentimiento he sido informado de la naturaleza de mi enfermedad y de los eventuales daos que sta produce a sus portadores. 2. Declaro adems, que he sido informado y se me ha explicado en detalle la naturaleza y fines de la operacin y/o procedimientos a ejecutar, como as mismo, de las diferentes alternativas de tratamiento que prevee la ciencia mdica y los beneficios y eventuales riesgos que cada una conllevan. 3. Declaro por ltimo, que he sido informado de los daos propios de cada procedimiento y sus complicaciones y molestias concomitantes; y sus alternativas de tratamiento. 4. Por el presente instrumento autorizo a don y a su equipo mdico quirrgico a realizar las operaciones y/o procedimientos pertinentes a la patologa por la que consulta. 5. Autorizo adems, a don y/o al equipo mdico-quirrgico del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, a la realizacin de todas las operaciones y/o procedimientos complementarios que se deban realizar en el evento de presentarse condiciones imprevistas a aquellas previas a la ejecucin de las operaciones y/o procedimientos autorizados precedentemente. 6. El estudio necrptico, en caso eventual de fallecimiento dentro del recinto hospitalario, con el fin de reconocer el diagnstico final, ser solicitado expresamente por el equipo mdico, en caso de necesidad, el cual ser dado a conocer a sus familiares. Nombre del paciente o apoderado: N rut: Firma
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IVERTCULO SFAGO D IVERTCULO DEL ESFAGO
Incidencia Los divertculos son formaciones seculares que protruyen desde la pared del esfago hacia el exterior. Hay 2 tipos de divertculos: a) Por pulsin, en que por debilidad de la capa muscular protruyen mucosa y submucosa. Son los ubicados en 113 superior (divertculo de Zenker) y en 113 inferior o epifrnicos. b) Por traccin en que por un fenmeno inflamatorio se tracciona toda la pared, son los divertculos del tercio medio o epibrnquicos. En estudios de autopsia el divertculo ms frecuente es el del tercio medio o epibrnquicos pero no produce sntomas en 96 a 98% de los casos y por lo tanto es un hallazgo radiolgico o endoscpico que no requiere de ningn tratamiento en la inmensa mayora de los casos. Clnicamente el divertculo de Zenker es muy sintomtico, produciendo disfagia alta. Todo paciente debe tener un buen estudio radiolgico del esfago y eventualmente un estudio endoscpico. Indicacin de Ciruga Todo paciente con divertculo de Zenker es candidato a ciruga, ya que el divertculo va creciendo y produce no slo compresin del esfago con disfagia, sino provoca fenmenos de aspiracin pulmonar desde el contenido del saco haca la va area, Como son pacientes de edad avanzada (promedio 70 aos), deben tener un completo estudio preoperatorio para evaluar riesgo de anestesia. Tratamiento El abordaje es siempre cervical izquierdo, realizando una cervicotoma, aislando el divertculo, realizar una diverticulectoma y seccin del msculo cricofarngeo. El paciente queda hospitalizado por 4 - 5 das. Complicaciones Esta ciruga est prcticamente exenta de mortalidad. La morbilidad postoperatoria es bsicamente infeccin herida operatoria (1-2%) y fstula cervical (2-5%). Sobrevida Los resultados son excelentes a largo plazo con 95% de xito y 5% de fracasos por recurrencia del divertculo. Bibliografa
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SFAGO C NCER DE ESFAGO
Incidencia El cncer de esfago es el otro cncer junto con el gstrico, que ha disminuido en un 8% su incidencia, ya que todos los dems tumores malignos han aumentado su incidencia. Es ms frecuente en la zona norte del pas, teniendo en el resto igual incidencia. Es ms frecuente en hombres y la edad de presentacin promedio es 65 aos. En su etiologa se han invocado el hbito de fumar, ingestin de alcohol, enfermedades previas como acalasia, radiaciones o ingesta de custicos. El sntoma ms tpico y clsico es la disfagia, con baja de peso de 2 a 3 meses de duracin. lndicacin de Ciruga El nico tratamiento que consigue la curacin del cncer esofgico es la ciruga, ya que los tratamientos como Quimioterapia y Radioterapia son tratamientos ayudantes, que no han logrado demostrar un efecto muy significativo hasta la actualidad. El tratamiento quirrgico debe ser hecho por cirujanos especialistas en ciruga digestiva y con experiencia en esta patologa, El paciente debe tener un completo estudio preoperatorio, que incluye endoscopa con biopsias para carcinoma epidermoide, scanner torcico y abdominal y estudios hematolgicos. Solo un 40% de los casos es candidato a una reseccin quirrgica, ya que el resto, al momento del diagnstico, tiene metstasis a distancia que contraindican una operacin. En estos casos se puede hacer tcnicas paliativas para desobstruir el tumor y permitirle al paciente ingerir comida por boca, Estos pacientes deben ser atendidos en centros quirrgicos especializados con gran tecnologa e infraestructura. Habitualmente estos pacientes estn desnutridos por la obstruccin del esfago, lo que requiere de preparacin nutricional preoperatoria, junto con tratamiento kinsico pulmonar. Tratamiento La ciruga consiste en extirpar todo el esfago junto con los linfonodos regionales. Esto se puede hacer a travs de 2 vas. a) Abdominal y cervical, realizando una reseccin transhiatal, sin abrir el trax. b) Toracotoma derecha, laparotoma y abordaje cervical, Cada uno tiene ventajas y desventajas, pero hay una tendencia actual a realizarla por va transhiatal, el trnsito intestinal se reconstituye ascendiendo el estmago hasta el cuello. El paciente queda con alimentacin parenteral por va venosa central durante algunos das y despus por va enteral mediante una sonda nasojejunal que se instala durante la ciruga. El paciente permanece varios das en la unidad de cuidado intermedio o intensivo de los Servicios de ciruga, junto con tratamiento kinsico postoperatorio. Complicaciones y riesgos
Siendo una ciruga de gran envergadura que compromete 3 campos quirrgicos (abdominal, torcica y cervical) tiene muchos riesgos y complicaciones, La mortalidad operatoria es cercana al 10% principalmente por fenmenos infecciosos spticas, pulmonares, dehiscencia de la anastomosis, infeccin abdominal o embolia pulmonar. A veces requieren de una reoperacin por complicaciones. La morbilidad postoperatoria es alta, dada principalmente por fstula de la anastomosis, neumona postoperatoria, infeccin herida operatoria, obstruccin intestinal, etc. Esta morbilidad alcanza a cerca de 40%. La estada hospitalaria postoperatoria es mnima 15 a 18 das. Sobrevida y resultados La sobrevida depende principalmente del grado de infiltracin tumoral en la pared del esfago y de la presencia de metstasis de los linfonodos regionales. Como el esfago no tiene serosa, cerca de 95% de los casos tienen un cncer avanzado que compromete toda la pared del esfago, lo que explica la baja sobrevida y el alto grado de metstasis linfticas. La sobrevida en los cnceres de la mucosa o submucosa es de 70% a 5 aos, de la capa muscular 40% y cuando llega a la adventicia es de 10 a 15%. Si se ha hecho tratamiento paliativo, la sobrevida promedio es de 6 a 8 meses. Bibliografa
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U LCERA GSTRICA
Incidencia La incidencia real de la lcera gstrica se desconoce, ya que la mayora de los pacientes consultan por sntomas, ya sea en consultorios o en consulta privada y solo muy pocos se hospitalizan. Por lo tanto el registro de casos por aos es imposible de obtener. Sin embargo, la experiencia clnica de los ltimos aos ha mostrado que hay una notable disminucin de los pacientes con lcera gstrica comparados 15 a 20 aos atrs. La lcera gstrica ocurre en igual proporcin entre hombres y mujeres, con una edad promedio de aparicin de 55 aos (10 aos ms que la lcera duodenal),
Indicacin de Ciruga El tratamiento bsico de pacientes con lcera gstrica es mdico, con los menos potentes antisecretores que existen (bloqueadores de la bomba de protones). Por lo tanto ciruga electiva de la lcera gstrica es excepcional en la actualidad y solo se realiza en pacientes que no cicatrizan con tratamiento mdico (solo 1 a 2%). La lcera gstrica raramente se perfora de urgencia y raramente produce sindrome de retencin gstrica. En ocasiones puede producir una hemorragia masiva que no cede con el tratamiento mdico y requiere ciruga de urgencia. Tratamiento Todo paciente que se opera debe tener una endoscopa con biopsias mltiples que descarten la presencia de cncer gstrico. La base del tratamiento de la lcera gstrica es la gastrectoma parcial distal con reseccin de la lcera, con anastomosis tipo Biilroth 1 o en Y-de-Roux. Ocasionalmente se realizan otras tcnicas que no tienen los resultados satisfactorios como la gastrectoma parcial distal. Complicaciones y Riesgos La gastrectoma parcial distal en forma electiva tiene una mortalidad menor al 1% y muy poca morbilidad, cercana al 5%, especialmente por procesos infecciosos como absceso residual, infeccin de la herida operatoria y raramente fstula de la anastomosis, La estada postoperatoria promedio es de 8 das. Sobrevida y Resultados La evaluacin alejada y resultados de este tipo de ciruga son excelentes, con ms de 95% de los pacientes sin sntomas, con una vida normal y comiendo prcticamente en forma normal. A veces pueden ocurrir algunos trastornos durante el primer ao como diarrea episdico y dumping leve en 3 a 5%. Bibliografa
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U LCERA DUODENAL
Incidencia No se reconoce claramente la incidencia real de la lcera duodenal en la actualidad, con la masificacin del uso de potentes anticidos en Chile. Como la inmensa mayora de los pacientes se tratan en forma ambulatorio, ya sea en consultorios, o en consultas privadas y como la tasa de complicaciones con hemorragia digestiva o sndrome de retencin gstrica han disminuido, muy pocos se hospitalizan y por lo tanto no hay un registro efectivo de su tasa real. La lcera duodenal afecta 4 veces ms al hombre que a la mujer y la edad de aparicin promedio es 45 aos. Indicacin de Ciruga El tratamiento bsico de la lcera duodenal es mdico, con un xito casi cercano al 100% de cicatrizacin. La introduccin en la clnica del concepto del tratamiento de erradicacin del Helicobacter pyiori en estos caso ha significado no solo lograr la completa cicatrizacin de la lcera, sino disminuir drsticamente su tasa de recurrencia. Por lo tanto en la actualidad no se opera a pacientes ulcerosos en forma electiva, sino solamente a algunos pocos pacientes con complicaciones como ser: perforacin aguda, hemorragia masiva no controlables por mtodo endoscpico y por sndrome de retencin gstrica completa e inmanejable por tratamiento mdico. Tratamiento a) La perforacin de la lcera duodenal es una situacin de emergencia que debe ser resuelta en cuanto se diagnostica. Se puede operar por va laparoscpica o por va abierta, realizando sutura del orificio ulceroso y lavado y aseo peritoneal profuso. b) La hemorragia masiva incontrolable debe ser operado por va clsica, realizando una sutura de la lcera y una vagotoma con antrectoma como operacin definitiva. Si el duodeno est muy friable, debe agregarse una duodenostoma de descarga. c) El sndrome de retencin gstrica tiene varias alternativas quirrgicas, siendo la mejor la vagotoma con antrectoma y anastomosis en Y-de-Roux. Si el duodeno es difcil debe agregarse una duodenostoma de descarga. Todos estos procedimientos deben ser realizados por cirujanos entrenados en ciruga gastrointestinal en centros especializados, salvo el caso de perforacin aguda que son operados por cirujanos de urgencia. Complicaciones
La lcera perforada tiene una alta morbimortalidad dependiendo del tiempo de la perforacin y la produccin de una peritonitis difusa. Si se interviene precozmente, la mortalidad es cercana al 2 o 3%. Si hay peritonitis difusa y lleva ms de 24 horas de la perforacin, la mortalidad se eleva a 20%, por cuadro sptico con falla multiorgnica. La ciruga de una hemorragia digestiva alta masiva por lcera duodenal que no ha logrado controlarse por mtodo endoscpico representa una elevada morbimortalidad, dada bsicamente por la patologa concomitante que acompaa al paciente ulceroso. La mortalidad global de esta situacin es entre 30 a 40% con gran incidencia de morbilidad, debido a falla multiorgnica. El sndrome de retencin gstrica conlleva una mortalidad entre 3 a 5%, dependiendo del trastorno hidro electroltico y cido base y del grado de desnutricin previa a la operacin. Sobrevida y resultados Los resultados de la ciruga por lcera duodenal son en general excelentes, con muy buena evolucin alejada. La posibilidad de recurrencia de la lcera despus de vagotoma y antrectoma es 1%. Hay algunos efectos colaterales como diarrea episdico en 20% y dumping leve o moderado en 10%. El paciente en general retorna a una vida normal comiendo prcticamente en forma normal. Bibliografa
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C OLOCISTECTOMA
Incidencia La colelitiasis es una patologa muy frecuente en Chile, en especial en las mujeres,
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quienes tienen 3 veces ms colelitiasis que los hombres. la edad promedio de presentacin es 42 aos aproximadamente, 50.000 pacientes se operan al ao de colelitiasis, sin diferencias a lo largo del pas. La presencia de colelitiasis en Chile significa que hay que someter al paciente a la operacin, ya que 5 a 8 aos plazo el 50% se complica y adems la incidencia de cncer es muy alta. Representa la l causa de operaciones en servicios de ciruga del pas. El sntoma tpico es el clico biliar y puede producir complicaciones como colecistitis aguda (inflamacin aguda de la vescula), coledocolitiasis (clculos en el coledoco), pancreatitis aguda, colangitis (infeccin de la va biliar), fstula hacia duodeno o colon y en ocasiones obstruccin intestinal por un clculo impactado en el yeyuno o leon. Indicacin de ciruga Todo paciente debe tener un completo estudio preoperatorio, incluyendo Ecotomografa abdominal que muestra la presencia de clculos en la vescula, adems de exmenes generales sanguneos. Como se coment todo paciente se debe operar ojal en forma electiva, ya que los riesgos aumentan en operaciones de urgencia. Tratamiento Hay varias alternativas segn los hallazgos de la vescula y de la va biliar. a) Si solo hay clculos en la vescula, sin presencia de clculos en coledoco, hay 2 alternativas quirrgicas 1. En la actualidad ms del 90% de los casos se opera por vdeo laparoscopa, es decir, a travs de 4 trocares sin laparotoma. Es la tcnica aceptada en todo el mundo. Requiere de anestesia general, insuflacin del abdomen con CO2 y se opera mirando una pantalla de TV. 2. En algunos casos en los que hay mucha inflamacin de la vescula que no permite ver las estructuras anastomticas o si el paciente lo pide o por problemas econmicos, se realiza la misma colecistectoma por va tradicional, es decir, a travs de una incisin abdominal. Se realiza las mismas etapas quirrgicas en ambos procedimientos. b) Si hay evidencias de presencia de clculos en el coledoco, hay varias alternativas 1. Realizar primero una colangiografa retrograda por va endoscpica, extirpar los clculos y despus hacer colecistectoma laparoscpica. 2. Hacer toda la operacin por va laparoscpica extrayendo los clculos de coledoco a travs del conducto cstico. 3. Convirtiendo la ciruga Laparoscpica en abierta y realizar la coledocostoma clsica. 4. Operar de partida por va clsica, es decir la operacin por laparotoma.
Complicaciones y riesgos La ciruga biliar en general es muy segura y con muy pocas complicaciones. La colecistectoma laparoscpica tiene mortalidad similar a la colecistectoma abierta de 0.1%, es decir 1 fallecido por 1000 operaciones. Este riesgo aumenta a 0.4% si es una colecistitis aguda y a 2-3% si hay clculos en coledoco. las causas de mortalidad ms importantes son fstula biliar, bili peritoneo y procesos spticos infecciosos con abscesos subfrnico o peritonitis. Las complicaciones postoperatorias no mortales son algo ms frecuentes despus de colecistectoma (laparoscpica comparado con la abierta. La complicacin ms seria es la lesin de la va biliar, en que por error se secciona el coledoco en vez del cstico, lo que ocurre en 0.2 a 0.3% en ciruga laparoscpica y 0,1% en ciruga abierta. Otras complicaciones son fstula biliar o biliperitoneo postoperatorio, que ocurre en 0.3% despus de colecistectoma laparoscpica y 0,2% en abierta. La conversin a ciruga abierta durante colecistectoma laparoscpica es entre 4 a 6%, dependiendo de la anatoma de la vescula biliar. Otras complicaciones menores son infeccin de la herida operatoria y problemas pulmonares. La coledocostoma tiene mayor mortalidad dada no por la tcnica quirrgica, sino por la patologa de base, ya que con frecuencia hay una infeccin de la va biliar (colangitis) y en general ocurre en pacientes sobre 60 aos. Sobrevida y resultados En los pacientes dados de alta, la evolucin es excelente, reintegrados a su trabajo a los 14-21 das despus de la operacin y volviendo a una dieta normal. Solo hay problemas en pacientes con lesin de la va biliar, ya que requieren de reoperaciones a veces mltiples y una derivacin biliodigestiva para restituir el drenaje de la va biliar, con resultados en ocasiones no muy adecuados. Bibliografa
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C NCER DE VESCULA BILIAR

Incidencia Este tumor maligno ha aumentado en forma muy significativa en los ltimos aos, en especial en mujeres sobre 40 aos. Anualmente fallecen cerca de 1500 personas al ao, siendo la 1 causa de muerte por tumores malignos en la mujer, sobrepasando el cncer gstrico, uterino y mama. la tasa de mortalidad es de 12 x 100.000 habitantes, siendo Chile uno de los pases con mayor incidencia en el mundo. En la aparicin de este cncer se han detectado 3 factores importantes. a) presencia de clculos en la vescula b) sexo femenino (8 a 9 mujeres por 1 hombre) c) edad sobre 40 aos, aumentando con la edad progresivamente. Indicacin de Ciruga Este es el nico cncer humano en la actualidad que se puede prevenir con la extirpacin de la vescula biliar que contenga clculos (colecistectoma). Cuando aparece el cncer en la vescula biliar, el nico tratamiento eventualmente curativo es la ciruga, ya que los tratamientos complementarios como la quimioterapia y radioterapia solo complementan el acto quirrgico, ya que por si solos no son capaces de curar esta enfermedad.
Tratamiento Siendo la ciruga el nico tratamiento eficaz, lo deseable es operar a estos pacientes en las etapas precoces de la enfermedad, Sin embargo, solo 2 a 3% del total de pacientes operados por cncer de vescula biliar son precoces, es decir localizados en la capa mucosa. Habitualmente no se diagnostica y son hallazgos del estudio de anatoma patolgica de la vescula extirpada. En etapas ms avanzadas hay que realizar la colecistectoma extendida, es decir, agregar a la colecistectoma una reseccin de los segmentos IVb y V del hgado, linfadenectoma regional de ganglios N 8-9-12 y 13 y en ocasiones reseccin de la va biliar extra heptica. Estas operaciones deben ser hechas por cirujanos especialistas en ciruga digestiva. Complicaciones y riesgos postoperatorios La colecistectoma sola en etapas precoces tiene muy escasas complicaciones y riesgos, que son los mismos de la colecistectoma tradicional (ver captulo colecistectoma). La ciruga en etapas ms avanzadas tiene complicaciones significativamente mayores, dada por la gran magnitud de la ciruga. La mortalidad operatoria (hasta los 30 das de la operacin) es cercana a 5 a 8%, debido a falla heptica, fstula anastomtica o infeccin postoperatoria por la baja de la inmunidad celular en estos cnceres. La morbilidad (complicaciones postoperatorias) esta dada por: - fstula biliar 10% - insuficiencia heptica 10% - infecciones de herida operatoria o absceso subfrnico 10-15% En ocasiones debe reoperarse por algunas de estas complicaciones, lo que eleva la mortalidad operatoria 3 a 4 veces. Resultados y sobrevida Los resultados de esta ciruga son en general muy pobres, ya que 95% de los pacientes que consultan por esta enfermedad tienen una etapa muy avanzada. De hecho cerca de 30% de los pacientes en etapa avanzada se pueden operar, ya que 70% de los pacientes al momento de la consulta tienen una enfermedad tan avanzada que impide cualquier tratamiento mdico o quirrgico. En algunos de estos pacientes con ictericia debido a infiltracin tumoral de la va biliar se puede intentar colocar un stent o catter por va endoscpica en la va biliar para paliar esta ictericia, disminuyendo la hiperbilirubinemia. Solo se consigue sobrevida en los escasos pacientes con cncer precoz que se detecta incidentalmente en una colecistectoma (sobrevida de 90% a 5 aos). En etapas intermedias (cncer hasta la muscular) la sobrevida baja a 50% a 5 aos. En los casos avanzados que comprometen la serosa de la vescula biliar, con linfonodos positivos la sobrevida no es mayor a 1 ao. En los casos ya muy avanzados, sin posibilidad de tratamiento, la sobrevida es menor a 3 meses desde el momento del diagnstico.
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R EFLUJO GASTROESOFGICO
Incidencia Esta enfermedad consiste en el reflujo de contenido gstrico y/o duodenal hacia el esfago, por un prolongado tiempo, lo que acarrea alteraciones endoscpicas e histolgicas en el esfago distal que pueden ir desde una leve esofagitis hasta un Adenocarcinoma en esfago de Barrett. Por lo tanto el espectro de presentacin del RGE es muy amplio. Es la enfermedad ms frecuente del adulto en Chile y cerca de 60% de los adultos tienen pirosis (acidez) 1 o ms veces por mes. De 100 pacientes que consultan para hacerse una endoscopa, 20 a 30% tienen RGE, De 100 pacientes con RGE en los que se hace endoscopa, en 50% el esfago est normal, en 20 a 30% hay esofagitis erosiva y en 20% un esfago de Barrett, que es la presencia de epitelio columnar con o sin metaplasia intestinal en el esfago distal. Este reflujo no complicado es ms frecuente en mujeres de + de 45 aos y el reflujo complicado con esfago de Barrett es ms frecuente en hombres de cerca de 55 aos.
Incidencia de Ciruga El tratamiento inicial de todo paciente es mdico, con inhibidores de la bomba de protones, por 6 a 12 meses. Se indica ciruga en pacientes jvenes con dependencia de esta droga, ya que al suspenderlo vuelven las molestias. Adems se indica operacin en pacientes con patologa agregada (colelitiasis), con hernia hiatal gigante, con un esfago de Barrett complicado de lcera, estenosis o displasia (lesin pre cancerosa). Todo paciente candidato a la ciruga debe tener un completo estudio preoperatorio que incluye endoscopa con biopsias, radiologa y manometra computarizada y estudio de pH de 24 horas para reflujo cido, Los pacientes con esfago de Barrett complicado tienen adems estudio de reflujo duodenal mediante el Biliteo 2000. Todas estas operaciones son de tipo electivo, por lo que debe estudiarse muy bien al paciente candidato a ciruga, Estas operaciones deben ser hechas por cirujanos expertos en patologa gastrointestinal o digestiva y en centros que cuenten con la infraestructura necesaria. Tratamiento Hay bsicamente 2 operaciones para estos pacientes: a) En casos con RGE no complicado, con esfago de Barrett, la ciruga ideal es la Fundoplicatura por vdeo laparoscopa, que tiene enormes ventajas sobre la ciruga abierta, ya que se realiza exactamente lo mismo, pero sin incisin, sin dolor postoperatorio, con alta precoz y regreso al trabajo mucho antes que la ciruga abierta. Esta tcnica requiere de cirujanos expertos en este tema y con todo el instrumental e infraestructura para hacer ciruga laparoscpica, b) En casos de esfago de Barrett, la ciruga clsica (fundoplicatura o calibracin cardial) ha mostrado fracasos de hasta 60% a 8 aos plazo, por lo que en la actualidad se realiza la operacin de supresin de cido y derivacin biliar (vagotoma gastrectoma parcial con anastomosis en Y-de-Roux). Complicaciones a) La ciruga laparoscpica tiene una mortalidad cercana al 0% y muy escasa morbilidad postoperatoria de 3 a 5% por disfagia transitoria, distensin abdominal, necrosis de curva menor, Por lo tanto es una ciruga muy bien tolerada. b) La operacin de supresin - derivacin tiene una mortalidad de 1%, dado principalmente por problemas spticos como peritonitis difusa y una morbilidad de 5%, dada por necrosis de curva mayor gstrica, obstruccin intestinal en el postoperatorio, hemoperitoneo (1%), infeccin de herida operatoria (2-5%) o fstula intestinal (0.5%). Sobrevida y resultados a) La ciruga Laparoscpica a largo plazo tiene 85 a 90% de xito y 10 a 15% de fracasos, dado por recurrencia del reflujo GE, deslizamiento de la fundoplicatura (slipped Nisson), doble cmara, estenosis de la unin gastroesofgica. Hay reoperaciones en cerca de 5 a 8%, especialmente por alteraciones anatmicas o recurrencia del reflujo GE.
b) La operacin de supresin - derivacin presenta recurrencia del reflujo y esofagitis en 3%, diarrea severa o dumping en 2-3%, baja de peso en 10 a 15K por regla. Los resultados son excelentes en cerca del 50% de estos casos con esfago de Barrett complicado. Bibliografa
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A PENDICITIS AGUDA
Incidencia Esta enfermedad es la causa de alrededor de 25.000 operaciones al ao en Chile, siendo la 2,1 operacin ms frecuente de ciruga general, despus de la colecistectoma. La mayor incidencia de la apendicitis aguda esta entre los 10 a 24 aos, pero se puede presentar a cualquier edad, siendo en general ms grave y de mayor letalidad sobre los 55 aos. No hay diferencia de sexos ni tampoco distribucin geogrfica especial a lo largo de Chile. Se produce en la inmensa mayora por obstruccin del lumen del apndice por linfticos que obstruyen el lumen.
Indicacin de Ciruga El nico tratamiento efectivo y definitivo es la ciruga. El tratamiento mdico rara vez se realiza, solamente cuando hay un plastion apendicular que se observa cuidadosamente. El diagnstico sigue siendo en la actualidad eminentemente mdico, pero ltimamente se ha utilizado tambin la Ecotomografa abdominal, con una sensibilidad entre 84 y 95%. Exmenes complementarios tambin pueden ser tiles como la leucocitosis y la protena PCR. Frente a la sospecha clnica y evidente de apendicitis aguda, debe operarse al paciente, ya que el riesgo quirrgico es inmensamente menor que el riesgo de dejar evolucionar una apendicitis hacia la peritonitis difusa. A pesar de todos los mtodos diagnsticos, cerca de un 10% de los casos operados no corresponden a apendicitis aguda, sino a otros cuadros como infecciones ginecolgicas, adenitis mesentrica, clico renal, gastroenteritis aguda, etc. El paciente con sospecha de apendicitis aguda debe ser operado dentro de las 12 horas desde el momento del diagnstico. Tratamiento El tratamiento quirrgico consiste en la apendicectoma, ya sea por va clsica por laparotoma o por va laparoscpica, que es una excelente alternativa. La apendicitis puede estar localizada solo al apndice, o puede tener una peritonitis localizada con absceso o puede presentar una peritonitis difusa. En este ltimo caso debe realizarse un completo lavado y aseo peritoneal con varios litros de solucin salina. El paciente queda con tratamiento antibitico tanto para grmenes aerbicos como anaerbicos. Complicaciones Las complicaciones postoperatorias y la mortalidad operatoria (hasta 30 das de la operacin) dependen del grado de compromiso peritoneal en el momento de la apendicectoma. En una apendicitis aguda localizada, la mortalidad operatoria es cercana al 0.5%. Si hay una peritonitis localizada la mortalidad sube a 3-4% y en casos de peritonitis difusa con un cuadro sptico, la mortalidad operatoria es cercana al 30%. La causa ms importante de mortalidad es una infeccin sistmica con falla orgnica mltiple. Las complicaciones no mortales son principalmente de tipo infeccioso, con infeccin de la herida operatoria o por un absceso residual que requiere en ocasiones una reoperacin. Otra morbilidad frecuente es la obstruccin intestinal alta por adherencias de intestino delgado o la zona periapendicular inflamada. Sobrevida y Resultados Siendo una patologa aguda benigna, los resultados son excelentes con restitucin total o una vida normal en 2 semanas. No hay secuelas de la apendicectoma ni problemas alejados.
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Bibliografa
1. Espinoza R, Ohnke J, Garca Huidobro I, Guzmn S. Apendicectoma negativa Rev. Med. Chile 1998; 126:75-80. 2. De La Fuente M, Puga B, Braghetto I, Yentzen G. Caractersticas epidemiolgicas de la apendicitis en Chile Rev. Chil, Cir. 1991; 43:412-8. 3. Rivera C. Apendicectoma laparoscpica Rev. Chil. Cir. 1998; 50:208-15. 4. Cooman H, Muoz M, Cavalla C. Apendicitis aguda, revisin casustica y bibliografa. Bol. Hosp. San Juan de Dios 1997; 44:352-60. 5. Guerra M, Arroyo A, Yaez P. Ecotomografa en al apendicitis aguda Rev. Bol. Hosp, Clin. U. Chile 1996; 7:59-64.
C NCER DE PNCREAS
Incidencia Este cncer ha ido en aumento progresivo en Chile en la ltima dcada, siendo el riesgo algo mayor entre los hombres que en las mujeres. La edad de presentacin promedio es 63 aos, En su etiologa se ha invocado la dieta rica en grasa y el hbito de fumar. Hay una distribucin similar de su incidencia a lo largo de Chile, con la tasa ms alta en la III regin. Los pacientes consultan habitualmente con un cncer de pncreas avanzado (en un 98%), con ictericia progresiva y baja de peso. Casi el 90% se ubica en la cabeza del pncreas, con ictericia en forma precoz. Solo el 15% de los casos diagnosticados son susceptibles de una reseccin quirrgica, lo que indica su gravedad y su extensin tumoral, con rpida diseminacin. Indicacin de Ciruga Estos pacientes deben ser atendidos por cirujanos expertos en ciruga gastrointestinal y en centros que cuentan con alta tecnologa e infraestructura, por la gravedad y la magnitud del tratamiento en estos casos, En la mayora de los casos (40 a 50%) el cncer es tan avanzado que no se puede hacer nada desde el punto de vista quirrgico y solo se realiza la colocacin de un stent o drenaje por va endoscpica para aliviar la ictericia. En cerca de 40% durante la ciruga se comprueba que el cncer es irresecable, por lo que se realiza solo una derivacin biliar (colecisto o coledocojejunoanastomosis) para aliviar la ictericia y una gastrojejunoanastomosis para aliviar la obstruccin duodenal. Todos los pacientes deben ser evaluados completamente en el preoperatorio mediante un scanner abdominal, endoscopa retrograda con colangiopancreatografa y completos exmenes sanguneos. Habitualmente estn muy desnutridos por la anorexia y baja de peso y la inmunidad celular esta deprimida, por lo que se requieren de preparacin nutricional y kinsica, respiratorio intensivo. Los operados deben ser manejados en unidades de cuidados intermedios o intensivos, En cerca del 10 a 15% es posible realizar la reseccin del cncer, efectuando una pancreatoduodenectoma (Op. De Whipple) con reconstruccin mediante anastomosis del pncreas remanente a jejuno o estmago.
Complicaciones y riesgos Siendo una de las mayores cirugas abdominales por su magnitud y gravedad, la mortalidad operatoria es elevada, cercana al 15 a 20%, debido a fstulas o dehiscencias de las anastomosis, sangramiento postoperatorios, infecciones sistmicas por problemas pulmonares, absceso abdominal o infeccin extensa de herida operatoria con evisceracin. La morbilidad postoperatoria es elevada cercana a 60% por problemas infecciosos, fstulas anastomticas o sangramientos. Es frecuente la reoperacin por alguna complicacin severa. Los pacientes se manejan en el postoperatorio con alimentacin parenteral total por va venosa central y despus con alimentacin enteral por sonda nasojejunal. La estada postoperatoria habitual es de 20 a 25 das. Sobrevida y resultados Este cncer es en general de psimo pronstico por la tardanza en el diagnstico y su rpida diseminacin. Los que no se pueden operar o solo se les coloca un stent endoscpico viven alrededor de 3 meses. Los pacientes con doble derivacin quirrgica por un cncer localmente irresecable viven en promedio 8 meses. Los nicos que tienen sobrevida a 5 aos son los sometidos a una pancreatoduodenectoma, viviendo cerca de 15% de ellos a 5 aos. Esto significa a la larga que de 100 pacientes con cncer de pncreas, solo 1 a 2 viven 5 aos. La quimioterapia y radioterapia postoperatoria estn en protocolos de evaluacin, aunque no han logrado aumentar la sobrevida en forma significativa. Bibliografa
1. De Aretxabala J, Burgos L, Flores P, Fonseca L. Pancreatoduodenectoma: experiencia en 24 casos intervenidos en forma consecutiva sin mortalidad, Rev. Chil. Cir. 1994; 46:342-7. 2. De La Fuente M, Caracci M, Daz A. Pancreatoduodenectoma en el cncer de la cabeza de pncreas. Rev. Chil. Cir. 1994; 46:470-6. 3. Rossi R, Baeza R, Rossi M. Cncer de pncreas. Estado actual y perspectivas Rey. Chil. Cir. 1996; 48:3-10. 4. Gonzlez R, Rivera M, Guzmn S. Gastrojejunostoma en el cncer irresecable de pncreas Rev. Chil. Cir. 1996; 48:343-7. 5. Rivera M, Guzmn S, Llanos O, Nuez P. Cncer de pncreas: experiencia clnica en 12 aos. Rev. Chil. Cir, 1997; 49:373-7.
H ERNIA INGUINAL
Incidencia La hernia inguinal constituye la 3 causa de operaciones de ciruga general ms frecuentes en Chile, con cerca de 20.000 operaciones anuales. Su incidencia ocurre en cualquiera edad, siendo la hernia inguinal ms frecuente en hombres que en mujeres, mientras que la hernia femoral (que es mucho ms rara) es ms frecuente en la mujer. Hay 3 tipos de hernia inguinal. a) Hernia inguinal indirecta, habitualmente debido a una falla congnita por
obturacin incompleta del conducto peritoneo - vaginal, por el cual el testculo desciende desde el rin hasta el escroto. b) Hernia inguinal directa, que es de adultos, por debilidad de la pared posterior del conducto inguinal. c) Hernia inguinal recidivada, que es la que ocurre despus de una reparacin quirrgica de una hernia directa o indirecta. No hay diferencias en la incidencia a lo largo de Chile. Indicacin de Ciruga El nico tratamiento de una hernia inguinal es la ciruga, ya que no hay otra alternativa. Si no se opera, pueden ocurrir complicaciones de la hernia como: a) Atascamiento: el contenido de la hernia (intestino y/o epipln) no se reduce, es decir, no vuelven a la cavidad peritoneal. b) Estrangulacin: cuando ocurre compromiso vesicular del intestino herniado, con necrosis intestinal y peritonitis posterior o cuadro sptico grave. Esta es la complicacin ms grave de la hernia inguinal. Las complicaciones agudas son ms frecuentes en la mujer que en el hombre, Tratamiento Hay numerosas tcnicas quirrgicas para la reparacin de una hernia inguinal, lo que indica que ninguna tiene un resultado de un 100% de xito. La anestesia que se emplea habitualmente es anestesia regional (raqudea o epidural) ya que no se justifica la anestesia general. Se ha intentado tambin realizarla con anestesia local con buen xito. El concepto actual ms importante es utilizar tcnicas de reparacin sin tensin, siendo la operacin de Lichtenstein (que emplea reparacin con malla de prolene) y la operacin de Shouldice las ms frecuentemente usadas, Otras tcnicas que se han usado anteriormente y que todava se emplean en algunos centros son las tcnicas de McVay, Madden y Bassini. Recientemente se ha introducido en la ltima dcada la reparacin herniaria mediante va laparoscpica con vdeo, lo que requiere de anestesia general, tiene mayores costos, pero la evolucin postoperatoria es muy favorable con poco dolor, leo, alta precoz y regreso al trabajo en 7 a 10 das, En caso de hernia recidivada, hay consenso que la reparacin debe ser hecha con malla de prolene. Complicaciones Postoperatorias La operacin de hernia inguinal tiene muy pocas complicaciones y una mortalidad muy baja, cercana al 0,1%. Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes suelen ser infeccin de herida operatoria (1%), seroma o hematoma (2-4%) o rechazo a la malla (1-2%). En caso de ciruga de urgencia por hernia atascada o estrangulada, la
mortalidad operatoria es de 4%, debido a complicaciones spticas derivadas de la necrosis intestinal. Sobrevida y resultados Siendo una patologa benigna y una ciruga electiva, los resultados de la ciruga son excelentes. El nico parmetro de falla de la ciruga es la recurrencia de la hernia, que es mayor en las operaciones con tensin (tipo Mcvay) de cerca de 5 a 10% y muy baja al emplear malla (1%). No hay evaluacin alejada de los resultados de la ciruga laparoscpica, que no ha tenido la misma recepcin en los grupos quirrgicos que la colecistectoma Laparoscpica. Hay evidencias que sugieren que la recurrencia podra ser mayor por va laparoscpica. Bibliografa
1. Csendes A, Larach J. Frecuencia de hernias abdominales operadas en adultos segn sexo. Rev. Md. Chile 1980,108:915-17 2. Matis C. Hernioplasta preperitoneal con malla de propileno en el tratamiento de la hernia inguinal bilateral. Rev. Chilena Cir. 1992; 44:186-9 3. Bardavid C. Hernias inguinales: Tcnica de Shouldice. Rev. Chilena Cir. 1993; 45:264-71 4. Seplveda R, Wainsten C, Villaln E, Plass R, Hernioplasta inguinal por va laparoscpica. Rev. Chilena Cir. 1993; 45:5826. 5. De La Cuadra R, Braghetto I, Amat J, Debandi A, Csendes A. Hernioplasta laparoscpica Rev. Chilena Cir. 1996; 48:282-5 6. Ros M. Hernioplasta Laparoscpica Rev. Chilena Cir. 1998; 50:28-44. 7. De La Cuadra R. Hernioplasta laparoscpica Rev. Chilena Cir. 1998; 50:11923.
H ERNIA INCISIONAL
Incidencia La hernia incisional es la que aparece despus de una laparotoma, es decir, una incisin de la pared abdominal. Como frecuencia es la 2 a causa de hernias abdominales despus de la hernia inguinal, La hernia incisional es 3 veces ms frecuente en la mujer que en el hombre, con una edad promedio de 55 aos. Las causas ms importantes son operaciones frecuentes como la colecistectoma y operaciones ginecolgicas (cesreas, histerectoma). En su causa intervienen hechos como la obesidad (que es ms frecuente en mujeres que en hombres), la infeccin de herida operatoria, tos o bronquitis postoperatoria. En general las hernias incisionales aparecen 6 meses despus de la operacin inicial. Indicacin de la ciruga Todos hernia incisional debe operarse una vez diagnosticada en forma electiva, ya
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que un 15% ingresa como patologa de urgencia con obstruccin intestinal, lo que aumenta el riesgo operatorio, Adems las hernias van creciendo lentamente con el tiempo, hasta llegar a producir una enorme hernia incisional, en que sale casi todo el intestino al saco herniario y ocurre una prdida de domicilio. Para evitar estos hechos deben operarse en forma precoz. Tratamiento La ciruga consiste bsicamente en reseccin del saco herniario, reduccin del contenido y cierre del orificio herniario (herniografa). Adems de rutina debe colocarse una malla de prolene que se sutura a la aponeurosis con sutura de Prolene corrido. Debe dejarse con un drenaje por 4-5 das. Si no se coloca malla, la recurrencia es de un ao de la hernia es de 30 a 50%. Complicaciones y Riesgos La hernia incisional corriente operada en forma electiva no tiene mortalidad operatoria y la morbilidad es baja (3-5), bsicamente dado por infeccin de la herida operatoria (1-2%), rechazo crnico a la malla (2-3%) y seroma por drenaje inadecuada (2-3%). En casos de operaciones de urgencia, incluso si se requiere una reseccin de intestino por compromiso vascular, la mortalidad es cerca al 5% por problemas infecciosos spticas. En los raros casos en la que ocurre una hernia gigante con prdida de domicilio, el paciente es de alto riesgo por lo que debe prepararse muy bien incluso con neumoperitoneo. Despus de la operacin deben quedar en unidades de cuidado intensivo con monitoreo de la funcin pulmonar que se compromete mucho con la reduccin herniaria. En estos casos la mortalidad es elevada, de ms de 10% por falla respiratoria y sptica. Resultados y Sobrevida Los resultados de la hernioplasta con malla son excelentes con 95 a 98% de muy buenos resultados a largo plazo. La falla o recurrencia de la hernia ocurre entre 2 a 5%. Bibliografa
1. Csendes A, Larach J. Frecuencia de hernias abdominales operadas en adultos segn sexo. Rev. Md. Chile 1980; 108:915-20.
O BSTRUCCIN INTESTINAL ALTA

Incidencia Es la que corresponde a la obstruccin del intestino delgado proximal a la vlvula ileoecal. Es una de las operaciones ms frecuentes como ciruga general y muchos se resuelven en los Servicios de Urgencias del pas. Aproximadamente 15.000 pacientes se operan al ao, con edades variables, Su origen est dado en un 70% por adherencias o bridas, en un 20% por hernias atascadas o estranguladas y en un 10% por mltiples otras causas.
Los sntomas tpicos de consulta son dolor clico, vmitos y distensin abdominal, con falta de expulsin de gases por el recto. Indicacin de Ciruga Todo paciente con obstruccin intestinal debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intermedios de ciruga para reevaluacin y monitoreo. Debe realizarse una Rx de abdomen simple (acostado y de pie) y exmenes sanguneos generales. Primero se trata mdicamente, ya que cerca de 40% de los casos puede resolverse de esta manera, evitando la ciruga. Si despus de 24 horas de observacin el cuadro no se resuelve o si el transito intestinal con Bario demuestra una obstruccin, debe ser operado. Tratamiento El tratamiento quirrgico consiste en realizar una laparotoma amplia, revisando toda la cavidad abdominal. En la inmensa mayora las lesiones causantes de la obstruccin son benignas y fciles de resolver. Sin embargo, el edema y dilatacin de la pared hacen que fcilmente se produzca un desgarro de la serosa intestinal con solo tocarlo. El paciente debe ser vaciado de su obstruccin intestinal a travs de la sonda nasogstrica y lavar profusamente el peritoneo, A veces hay que realizar una reseccin intestinal segn el grado de compromiso intestinal. Complicaciones A pesar de ser una patologa benigna, siendo un proceso de urgencia, tiene morbilidad y mortalidad variables segn las circunstancias, por lo que no hay una cifra fija. La mortalidad operatoria varia de 4 a 28% y la morbilidad elevada de 40%, por problemas spticos, dehiscencia anastomtica, neumopatas y fstula intestinal. La mortalidad y morbilidad son significativamente mayores en los pacientes sobre 60 aos. En los pacientes que se operan por obstruccin intestinal y presentan trombosis mesentrica con isquemia intestinal la mortalidad operatoria es cercana al 100%, siendo una de las enfermedades ms graves que existen. Sobrevida Los pacientes que salen de alta hospitalaria en general tienen una excelente evolucin alejada y rara vez se produce una segunda obstruccin intestinal Puede aparecer una hernia incisional por la operacin primaria, Bibliografa
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O BSTRUCCIN INTESTINAL BAJA

Incidencia Se la define como la obstruccin intestinal a nivel del colon o intestino grueso. Sus causas ms importantes son el vlvulo de sigmoides por un megacolon, el cncer obstructivo de colon izquierdo (sigmoides) o recto y otras causas como diverticulitis con estenosis, adherencias o hernia con colon deslizado. No se conoce su incidencia en Chile, ya que no se la ha separado de la obstruccin de intestino delgado. Indicacin de Ciruga Los pacientes consultan por dolor abdominal intenso, gran distensin abdominal y falta de expulsin de gases y deposiciones por el recto. Todo paciente debe hospitalizarse en una unidad de cuidados intermedios de ciruga, colocar SNG, hidratacin por va venosa y realizarse una serie de exmenes que incluyen Rx de abdomen simple, exmenes sanguneos y eventualmente scanner abdominal. De acuerdo a la evolucin muy controlada del paciente debe irse a la ciruga de urgencia. Tratamiento Si el paciente tiene un vlvulo de sigmoides con fecaloma, se puede intentar desvolvularlo con una rectoscopa y realizar la ciruga despus en forma electiva. Si el paciente se opera de urgencia, la ciruga variara de acuerdo a la etiologa de la obstruccin. La operacin preferida si es que hay un cncer de sigmoides obstructivo, o una diverticulitis complicada o un vlvulo de sigmoides complicado, es la operacin de Hartmann, es decir, resecar el segmento comprometido, cerrar el mun rectal distal y abocar el colon a la pared como una colostoma terminal. No es aconsejable hacer anastomosis colnica en operaciones de urgencia y con el colon no preparado. Complicaciones Siendo la ciruga de urgencia de colon una operacin en un terreno altamente sptico, contaminado, con gran cantidad de grmenes anaerobios y aerobios, las complicaciones spticas son muy frecuentes y la mortalidad muy elevada, especialmente en pacientes con cncer con inmunidad celular deprimida. La mortalidad puede ser de 50% o ms, dependiendo de la edad, la etiologa de la obstruccin y de la gravedad de la enfermedad y el tipo de operacin efectuada, Los mejores resultados se obtienen con ciruga en etapas, es decir, con la operacin de Hartmann. Las complicaciones ms frecuentes son de tipo sptico con infeccin herida operatoria (46%) absceso residual (20%), fstula mun distal (10%) o problemas pulmonares (50-60%).
Sobrevida Esto depende si el paciente se opera por patologa benigna o por cncer. Si se oper y se realiz una operacin de Hartmann hay que esperar 4 a 6 meses para la reconstrucin del trnsito. La sobrevida de los cnceres depende del estado evolutivo del tumor. Bibliografa
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C NCER DE COLN
Incidencia El cncer de colon se ha mantenido estable en los ltimos 20 aos con un discreto aumento de su prevalencia en los ltimos aos. Ocupa el 61 lugar como causa de muerte en hombres y 51 causa de muerte en mujeres con tumores malignos, Su mayor prevalencia se ha detectado en la zona extrema sur del pas. Es levemente ms frecuente en mujeres que en hombres, presentndose en general entre los 50 y 70 aos. Su aumento en pases ms desarrollados se ha correlacionado con una mayor dieta proteica de origen animal, grasa y carbohidratos refinados y poca ingesta de fibra. Indicacin de Ciruga El nico tratamiento eficaz y curativo en la actualidad es la ciruga, ya que los tratamientos como quimioterapia y radioterapia son coadyuvantes de la ciruga, especialmente previas al tratamiento quirrgico. El cncer de colon se ubica con mayor frecuencia en el colon izquierdo (sigmoides) y despus en el derecho (ciego y coln ascendente). Los pacientes con cncer de colon izquierdo consultan habitualmente por constipacin, baja de peso o rectorragia, mientras que los pacientes con cncer de colon derecho consultan por diarrea o por anemia crnica. Todo paciente debe ser sometido a tratamiento quirrgico, excepto los casos
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con diseminacin tumoral con metstasis mltiples. La ciruga que se indica puede ser curativa o paliativa. En este ltimo caso el paciente se opera para evitar la obstruccin del transito intestinal por deposiciones acumuladas, an cuando tenga metstasis y en otros rganos. Por lo tanto, no se pretendo curarlos, sino aliviarlos solamente de la obstruccin intestinal, que es un cuadro agudo e irreversible. Todo paciente que se opera en forma electiva debe tener un completo estudio preoperatorio, que incluye scanner abdominal, colonoscopa, con biopsia y enema baritada. En casos de urgencia, solo se realizan exmenes preoperatorios de rutina. Tratamiento El tratamiento del cncer de colon es exclusivamente quirrgico y debe ser hecho por cirujanos especialistas en ciruga digestiva. La quimio y radioterapia en cncer de colon tienen poca utilidad. El principio bsico de la ciruga es resecar el segmento de colon comprometido con el cncer, dejando un margen libre de tumor de por lo menos 5 cm proximal y distal, y resecando adems los linfonodos regionales. Se realiza una anastomosis entre el cabo proximal y distal del colon sano para reconstituir el trnsito intestinal. Complicaciones La ciruga del cncer de colon es un procedimiento quirrgico de cierto riesgo, ya que el colon normalmente esta lleno de grmenes anaerbicos y aerbicos (recordar que 1 gr. de deposiciones tiene 10 grmenes). Por lo tanto la ciruga electiva requiere un tratamiento de limpieza rigurosa del colon en el preoperatorio, con lavados intestinales o irrigacin colnica junto con antibiticos. En casos de operaciones de urgencia esto no se puede hacer, lo que aumenta ms de 20 veces la morbilidad y mortalidad operatoria. La mortalidad operatoria en ciruga electiva (hasta los 30 das de la operacin) es cercana al 2% debido principalmente a dehiscencia de la anastomosis con peritonitis fecaloidea o un cuadro sptico. Las complicaciones ms frecuentes no mortales son infeccin de herida operatoria (10-20%), absceso residual (5%), dehiscencia localizada de la anastomosis (5-10%). En casos de operaciones de urgencia por obstruccin intestinal o hemorragia masiva, la mortalidad operatoria es cercana a 40% y la morbilidad es muy elevada. Sobrevida y resultados La sobrevida a 5 aos depende principalmente del estadio evolutivo del cncer en el momento de la operacin. Si el cncer es etapa A de Dukes (mucosa o submucosa) la sobrevida es cercana al 100%. Si es etapa B (toda la pared del colon sin ganglios (+), la sobrevida es 70% a 5 aos. Si el cncer es etapa C (con linfonodos) (+) la sobrevida baja a 20 - 30% a 5 aos. Si es etapa D (con metstasis a distancia) la sobrevida es cercana a 0%.
Bibliografa
1. Gjunarovic M, Santa Cruz G, Lpez F, Rahmer A, Zuiga A. Cncer colorectal obstructivo. Resultados del tratamiento quirrgico y sobrevida alejada. Rev. Chil. Cir. 1997; 49:396-40. 2. Lpez F, Zuiga A, Rahmer A, Duarte T. Valor pronstico de 3 clasificaciones utilizadas en cncer colorectal con compromiso ganglionar. Rev. Chil. Cir. 1996; 48:262-8. 3. Azolas C, Jauregui C, Crdenas M, Prez G, Jensen C. Manejo del cncer de colon complicado. Rev. Chil Cir. 1995; 47:546-52. 4. Bannura G, Contreras J, Cumsille MA, Garca C. Resultados del tratamiento del cncer colorectal, Anlisis de la recurrencia y sobrevida en 400 pacientes. Rev. Md. Chile 1995; 123:464-52. 5. Jonsen C, Azolas C, Vergara JL. Prez G. Ciruga en cncer de colon derecho. Factores asociados a mortalidad operatoria. Rev. Chil. Cir. 1993; 45:5927. 6. Bannura G, Vera E, Schultz M, Aguayo P. Cncer de colon y recto complicado con obstruccin. Rev. Md. Chile 1992; 120:1210-7. 7. Chiong H, Cardemil G, Azolas C, Contador J. Ciruga electiva de cncer de colon Bol. Cir. 1989; 5:18-24.
C NCER DE RECTO
Incidencia El cncer de recto se ha mantenido estable con una leve disminucin en los ltimos aos, con un riesgo 20% superior para los hombres comparados con las mujeres. La edad media de fallecimiento por este cncer es cercana a los 68 aos. No hay grandes diferencias a lo largo de Chile por este cncer, teniendo la V y II regiones las tasas ms alta. En su aparicin se ha sealado la importancia de una dieta rica en grasas, sin fibra. Indicacin de Ciruga Los pacientes consultan por 2 sntomas principales: rectorragia u obstruccin intestinal baja. El nico tratamiento eficaz y definitivo es la ciruga, ya que la quimioterapia y la radioterapia son tratamientos tiles para reducir el tamao de cncer de recto antes de la operacin y por lo tanto facilitan una extirpacin quirrgica ms completa. Todos los pacientes deben tener un completo estudio preoperatorio que incluye scanner abdominal y pelviano, ya que la inmensa mayora de los pacientes tienen un cncer avanzado en el momento del diagnstico. Tratamiento Hay 2 tcnicas quirrgicas bsicamente en el tratamiento quirrgico del cncer de recto.
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a) La reseccin abdomino-perineal en operacin u Miles, en que por va combinada (perineal y abdominal) se extirpa el cncer de recto ubicado a menos de 8 cm del margen anal. En este caso el paciente queda con una colostoma terminal para el resto de su vida. b) Reseccin de recto con anastomosis colo-anal con stapier o sutura mecnica, con el objeto de preservar algo de la funcin esfinteriana y por lo tanto continuar con la evacuacin fecal a travs del ano. En este caso debe agregarse una ileostoma temporal para proteger la sutura coloanal, para que cicatrice adecuadamente. Estas operaciones deben ser hechas por cirujanos especialistas en ciruga coloproctolgica. Complicaciones La operacin de Miles es una intervencin de gran envergadura, con una mortalidad operatoria (hasta los 30 das de la operacin) cercana entre 5 a 8%, debido a infeccin de la zona operatoria, con formacin de absceso, o por hemorragia postoperatoria. Estos pacientes suelen ser de edad muy avanzada, con desnutricin, con inmunidad muy deprimida por lo que resisten mal estas intervenciones. Despus de la reseccin de recto con anastomosis colo-anal puede haber mortalidad cercana a 5% por dehiscencia de la anastomosis, infeccin de heridas operatoria o absceso residual, La morbilidad de ambas operaciones es elevada, debida principalmente a problemas infecciosos o spticos. Sobrevida y resultados La sobrevida depende de la etapa evolutiva del cncer de recto, que en la mayora de los casos, al momento del diagnstico, es de tipo avanzado con metstasis linfticas de los ganglios regionales iliacos e inguinales. Por lo tanto la sobrevida en este tipo de pacientes es relativamente baja a 5 aos plazo. Bibliografa
1. Bannura G, Contreras J, Cumsille MA. Resultados del tratamiento quirrgico del cncer colorectal. Rev, Md. Chile 1995; 123:464-72. 2. Hermansen C, Rodrguez E, Barros J, Duran P. Sntomas mecnicos en ciruga colorectal. Rev. Chil. Cir. 1995; 47:335-41. 3. Gjunarovic M, Santa Cruz G, Lpez F, Rahmer A. Cncer colorectal obstructivo Rev. Chil. Cir. 1997; 49:396-401. 4. Sunray J, Navajas M, Gonzlez R. Reseccin local curativa en cncer anorrectal, Rev. Chil. Cir. 1997:49:526-7. 5. Valenzuela D, Hermansen C, Stevens P, Salamanca J. Tratamiento del cncer rectal. Rev. Chil, Cir. 1995; 47:342-52. 6. Valenzuela D, Rodrguez N, Hermansen C, Duran P. Cncer de recto avanzado local Rev. Chil. Cir, 1992; 44:284-8.
Tabla de resumen lcera gstrica I. a) Tratamiento mdico b) Ciruga 1 a 2% C.I. E.T. H.st Co Gastrectoma parcial electiva +/- 5% Infeccin herida operatoria Absceso residual Fstula de anastomosis Mo Gastrectoma parcial distal electiva -1% Enfermedades graves asociadas 95%
Tabla de resumen acalasia de esfago I Invasivo despus de un buen estudio C.I. E.T. H.st Co Dilatacin pneumtica 0,5% Perforacin de esfago 4 a 6% Ciruga Morbilidad 3% Infeccin herida operatoria 1% Mo a) Ciruga % b) Dilatacin pneumtica 0,5% Tabla de resumen divertculo esofgico I Divertculo de Zenker C.I. E.T. H.st Co Mo Sobrevida: 95% a largo plazo 5% recurrencia Infeccin herida operatoria 1 a 2% Fstula Cervical 2 a 5% No tiene +/- 100 % a) Dilatacin 60% b) Esofagomiotoma por videolaparoscopa 95%
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Tabla de resumen hernia inguinal 1 a) Ciruga electiva b) Ciruga de urgencia - Atascamiento - Estrangulacin C.I. E. T. a) Con malla 99% b) Mevay 90 a 95% H.st Co Infeccin herida operatoria 1% Rechazo malla 1 a 2% Seroma o hematoma 2 a 4% Mo a) Electiva 0,1% b) Urgencia 4% Tabla de resumen hernia incisional I Toda Hernia incisional C.I. E.T. H.st Co Infeccin herida operatoria 1 a 2% Rechazo crnico a la malla 2 a 3% Seroma 2 a 3% Mo a) En operacin de urgencia 5% b) Hernia gigante con prdida de domicilio 10% Tabla de resumen obstruccin intestinal alta I a) Tratamiento mdico b) Tratamiento quirrgico despus de 24 horas de observacin excepto el vlvulo intestinal. C.I. E.T. H.st Co 40% a) Sepsis b) Deshiscencia de sutura intestinal c) Neumopata d) Fstula intestinal
Enfermedades graves concomitantes 97 a 99%
Abreviaciones en el texto I. : Indicacin C.I. : Contraindicacin E.T. : xito Tcnico H.st : Hemostasis Co : Complicaciones Mo : Mortalidad
e) Mortalidad aumenta en pacientes sobre 60 aos Mo a) 4 al 28% segn edad y grado de urgencia de operaciones b) Trombosis mesentrica 100% Tabla de resumen obstruccin intestinal baja I a) Valvulo de sigmoides: Desvolvulacin por R.S.C. b) Cncer - Diverticulitis C.I. E.T. H.st Co a) Infeccin herida operadora 46% b) Absceso residual 20% c) Fstula mun distal 10% d) Problemas pulmonares 50 a 60% Mo a) Cncer de colon operado de urgencia +/- 50% b) Hartman Tabla de resumen apendicitis aguda I 100% C.I. E.T. H.st Co a) Infeccin herida operatoria b) Abceso residual c)Obstruccin intestinal alta MO a) Apendicitis lordinada0,5% b) Peritonitis localizada 2 a 4% c) Peritonitis difusa 30% 70 a 99,5%
110
Tabla de resumen cncer de recto I 100% Reseccin Abdomino Perineal Reseccin de Recto con anastomosis coloanal C.I. E.T. H.st Co Mo Operacin de Milles a) Op de Milles 5 a 8% b) Reseccin de recto con anastomosis coloanal 5% Tabla de resumen cncer de pncreas I a) 40 a 50% Cncer avanzado colocacin de stend o drenaje endoscpico b) Ciruga 40% resecaba 10 a 15% Pancreatoduodenostoma C.I. E.T. H.st Co 60% a) Problemas infecciosos b) Fstula anastomosis c) Sangramiento Mo Operatoria 15 a 20% 10 a 15%
Tabla de resumen cncer de esfago I a) Quirrgica 40% b) Colocacin de prtesis c) Radioterapia C.I. E.T. H.st Co Mo 40% 10% Sepsis Pulmonar Deshiscencia anastomosis Infeccin abdominal Embolia Pulmonar
Abreviaciones en el texto I. : Indicacin C.I. : Contraindicacin E.T. : xito Tcnico H.st : Hemostasis Co : Complicaciones Mo : Mortalidad
Tabla de resumen lcera duodenal I a) Tratamiento mdico b) Op. por complicaciones Perforacin aguda Hemorragia masiva Sindrome de ret. Gstrica completa C.I. E.T. H.st Co Mo Ulcera perforada Ulcera duodenal perforada op. en forma precoz 2 a 3% En peritonitis difusa de ms de 24 horas 20% Ciruga por hemorragia masiva 30 a 40% Sindrome de retencin gstrica completa 3 a 5% Tabla de resumen cncer de colon I Ciruga C.I. E.T. Dukes A 100% Dukes B 70% Dukes C 20 a 30% Dukes D 0% H.st Co Infeccin herida operatoria 10 a 20% Absceso residual 5% Dehiscencia coordinada de anastomosis 5 a 10% Mo Electiva 2% Dehiscencia de anastomosis Peritonitis fecaloidea De Urgencia 40% 99%
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I V. Ciruga Trax
IV. CIRUGA TRAX
Traqueostoma Trauma torcico Trauma vascular torcico Ciruga pulmonar por videotoracoscopa asistida Hidatidosis pulmonar Enfisema buloso Empiema pleural Bronquectasia Hemoptisis masiva Prdida prolongada de aire en pacientes operados por resecciones pulmonares Resecciones pulmonares Neumonectoma Cncer pulmonar con invasin de pared costal Fstula broncopleural Torsin pulmonar y gangrena Pleuroneumonectoma Neumotrax espontaneo primario Neumotrax espontneo secundario Transplante de pulmn
Norma de apertura y cierre de esternotoma Objetivo a) Prevenir infeccin de herida operatoria b) Prevenir sangramiento postoperatorio. c) Prevenir dehiscencia esternal. Responsables a) Primer Cirujano b) Segundo Cirujano c) Tercer Cirujano d) Becado de Cardiociruga Materiales a) Bistur. b) Cierra Elctrica c) Electrocoagulador d) Alambres de Acero e) Suturas varias Procedimiento 1. Abrir piel, tejido celular, msculo y periosteo con bistur fro, 2. Los puntos sangrantes de los tejidos blandos y periosteo deben ser electrocoagulados con baja intensidad. 3. El Esternn se abre con cierra elctrica en la lnea media del esternn de arriba abajo o viceversa segn preferencia del cirujano.
4. En caso de paciente coronarlo, lavar la herida con suero fisiolgico y retirar cogulos, despus de liberar la o las mamarias. 5. Los bordes de la herida o esternn especialmente el tejido celular subcutneo deben ser protegidos con paos verde o compresas. 6. Antes de iniciar el cierre de esternn revisar hemostasis y lavar herida con suero fisiolgico profusamente. 7. Los puntos de Alambres se colocarn entre 3 a 4 puntos en forma de x 8. Antes de aproximar los bordes revisar si no hay vasos sangrantes por el paso de los alambres
T RAQUEOSTOMA
Indicaciones 1. Obstruccin respiratoria alta 2. Proteger la va area de aspiracin y efectuar aseo Traqueobronquial 3. Mejorar la ventilacin mecnica disminuyendo el espacio muerto 4. Tratar apnea del sueo obstructiva 5. Ventilacin prolongada con tubo endotraqueal Complicaciones Intraoperatoria 1. Hemorragia 2. Paro Cardiorespiratorio 3. Neumotrax 0 al 4% 4. Neumomediastino Postoperatoria inmediato 1. Hemorragia 2. Infeccin herida operatoria, 3. Enfisema subcutneo 4. Obstruccin del tubo de traqueostoma 5. Desplazamiento del tubo Complicaciones tardas 1. Fstula arteria traqueal en la actoria innominado 86% de mortalidad 2. Estenosis traqueal 3. Formacin de granuloma 4. Fstula traqueosofgica 5. Fstula traqueocutnea
I V. Ciruga Trax
Mortalidad 1% Bibliografa
Pearson y Col.: Thoracic Surgery Churchill Livingstones Inc. 1995
T RAUMA TORCICO
Mortalidad general 7% 20% de los muertos por politraumatizados se debe a traumatismo torcico Incidencia 40 a 52 muertos por 100.000 accidentes 12 al 15% de los pacientes con trauma torcico requieren ciruga mayor de trax Contraindicaciones de toracotoma en trauma - Herida de bala de baja velocidad sin compromiso de corazn y grandes vasos. - Hemotrax leve estable de menos 100 ml de sangre o menos de 50 ml/hr. Dentro de las primeras 8 a 12 horas. Herida toracoabdominal Se operan por laparatoma con sutura de diafragma y drenaje pleural. Neumotrax o tensin: se trata con drenaje pleural. Neumomediastino: solo salvo que haya lesin traqueobraquial o esfago. Trax volante: tiene mortalidad de 0 a 50%, mortalidad aumenta por lesiones extratorcica y en pacientes mayores de 60 aos. Traumatismos altos: de alto impacto con fractura de 1 costilla puede haber lesin de antena y vena innominado derecha. Complicacin tarda - fstula arteriovenosa. - herida de aorta ascendente y aro artico por trauma cerrado. Mortalidad 54% - trauma de arteria y vena innominado. Mortalidad 10% - trauma cerrado y herida penetrante de arteria pulmonar, mortalidad 70% - traumatismo vena acigo. Mortalidad 50% - vena cava torcica. Mortalidad 50% - aorta torcica descendente Mortalidad preoperatoria 85% Mortalidad operatoria 15% Paraplejia en Cl 5 a 7% Penetrante cardaca por arma blanca mortalidad 3% Penetrante cardaca por arma de fuego mortalidad 29% Trauma cardaco cerrado mortalidad 25 al 30%
Bibliografa
The surgical clinics of North America Thoracic Trauma. February 1989
T RAUMA TORCICO
Mortalidad general: 7% 20% de los muertos en politraumatizados se deben a traumatismo torcico cerrado. 40 a 52 muertos por 100.000 habitantes ocurren por traumatismo en accidentes. 12 a 15% de los pacientes con trauma torcico requieren ciruga mayor. La toracotoma est contraindicada En herida de bala de baja velocidad sin compromiso cardiaco o de grandes vasos. En Hemotrax leve inferior a 700 ml de sangre o menor de 50 ml por hora durante las primeras 8 a 12 horas. En Herida toracoabdominal, (se opera por laparotoma mas drenaje pleural y sutura de diafragma) En Neumotrax a tensin. (No se opera solamente se drena) En Neumodiastino salvo que haya lesin de traquea, bronquio o esfago. El Trax volante tiene una mortalidad hasta el 50%. Ms alta en pacientes sobre 60 aos. Frecuencia de varias lesiones corporales en accidentes de vehculos motorizados trax 25% abdomen 15% cabeza y cuello extremidades 32% 34%
Mecanismo de lesin en trauma torcico Aceleracin - desaceleracin (ac. Vehculos motorizados) Compresin corporal (crush injury) Impacto de alta velocidad (arma de fuego) Miscelnea Impacto de baja velocidad (herida por arma blanca) Obstruccin va area (sofocacin) Lesin por acsticos Quemaduras Electrocucin
116
I V. Ciruga Trax
Porcentaje de lesiones especificas en trauma torcico pared torcica 45% lesiones pulmonares hemotrax neumotrax trax volante miscelneas Bibliografa
1. The surgical clinics of North America, thoracic trauma. Feb 1989
26%
25% 20% 5% 21%
T RAUMA VASCULAR TORCICO

Herida de aorta ascendente y arco artica por trauma cerrado o herida por arma blanca. Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad 54% 10% 70% 50% 50% 85% Trauma de arteria y vena innominada Trauma cerrado o herida penetrante de arteria pulmonar y venas pulmonares Trauma vena acigos Trauma Vena Cava superior Aorta Torcica Descendente Mortalidad postoperatoria Mortalidad operatoria Paraplejia Mortalidad Mortalidad Mortalidad Bibliografa
The Surgical Clinics of North America. Thoracic trauma. February 1989
15%
5 a 7% 3% 29% 25 a 30%
Penetrante cardaca por arma blanca Penetrante cardaca por arma de fuego Trauma cardaco cuadro severo
C IRUGA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPA ASISTIDA (VATS)

Indicaciones 1. Trauma torcico (Hemotrax) 2. Neumotrax espontneo primario y secundario 3. Enfisema tuloso 4. Ciruga en reduccin de volumen pulmonar 5. Biopsias pleural, pulmonar, enfermedades difusas 6. Ciruga de metstasis 7. Empiema pleural 8. Quiste y tumores de mediastino 9. Timectoma en miastemia gravis 10. Ventana pericardia 11. Etapificacin de linfonodos 12. Ciruga mayor reseccin segmentada, lobar y neumonectoma 13. Ciruga sobre simptico cervical en deshidosis Complicaciones Prdida persistente de aire Neumona Arritmia 1% Hemorragia intra operatorio Edema Pulmonar 1% Embolia pulmonar Mortalidad 0% Bibliografa
1. Czisechke del P. C. Y Col. Videotoracoscopa,- Ciruga mnimamente invasiva. Rev. Chil. de Cir. Volumen 47 N 5. 1995.
IDATIDOSIS H IDATIDOSIS PULMONAR
15%
5% 4% 1%
Enfisema subcutneo
1% 1%
Infeccin herida operatoria
Prevalencia: 2,4 por cada 100.000 habitantes Indicacin quirrgica: En todos los casos. Contraindicaciones. No tiene Tcnicas operatorias: Quistectoma - Periquistectoma - Reseccin segmentaria, lobar y Neumonectoma
I V. Ciruga Trax
Quistectoma o periquistectoma: Cuando el quiste no compromete ms de un 70% del lbulo pulmonar, en los quistes complicados cuando no compromete ms del 40% del lbulo pulmonar. Complicacin: 0 al 8,7% Fuga Persistente de aire 4,3% Cavidad residual 1,9% Neumopata aguda 0,9% Reseccin Lobar o Neumomectoma en quiste no complicado que compromete ms de un 70% de un lbulo o ms de un 40% en los quistes complicados y neumomectoma cuando el proceso qustico compromete la gran parte del pulmn Complicacin 6,9% 2,6% 2,4% Hemotrax Mortalidad 1,8% Sepsis Neumopata aguda Insuficiencia respiratoria refractaria Falla orgnica mltiple Bibliografa
1. Baquerizo A, Hidatidosis pulmonar. Experiencia en 1094 quistes. Rev. Chilena de Cir. Vol 50 N5 502-508. 1998
Fstula broncopleural
E NFISEMA BULOSO
Indicacin quirrgica pacientes seleccionados: 1. Bules nica o mltiple 2. Enfisema tuloso difuso 3. Enfisema tuloso complicado de Neumotrax Complicaciones postoperatorios mayores 1. Falta de expansin pulmonar 5% 2. Insuficiencia respiratoria aguda 3. Empiema pleural 4. Fstula broncopleural crnica Complicaciones postoperatorias menores 13,6% 1. Enfisema subcutneo severo 2. Prdida prolongada de aire
Mortalidad 1. Enfisema localizado 1,5% 2.Enfisema difuso 9 a 21% Total 2,1% Bibliografa
Pearson y Col.: Thoracic Surgery. Churchill Livingstones Ine. 1995
E MPIEMA
PLEURAL
Coleccin de pus en espacio pleural Etiologa: Paraneumnico Absceso pulmonar Bronquectasla Trauma torcico Mediastinitis Perforacin de esfago Proceso supurador abdominal por vecindad Post operatorio Fstula broncopleural Indicacin 1. Drenaje pleural en empiema libre. Uso de Estreptoquinasa 2. Ciruga por Videotoracoscopa o ciruga tradicional en enfermos tabicados. La Ciruga a efectuar es aseo pleural, debridamiento y en los casos crnicos decortizacin pleural Mortalidad: Operatoria: 0% Mortalidad global de la enfermedad: 10% Bibliografa
1. Thoracic Surgery. Pearson y Col, Churchill Livingstones Inc. 1995
B RONQUECTASIA RONQUECTASIA
Etiologa - Desconocido 46% - Secundaria: Tuberculosis pulmonar: 21,6% Seudo hidatidosis: 6,6% Sinusitis crnica: 3,3% Asma bronqueal: 3,3% Virosis infantil: 3,3% Otros: 8,3%
I V. Ciruga Trax
Sintomatologa Tos 100% Hemoptasis 76,6% Broncorrea 45% Bronquitis a repeticin 13,3% Dolor Torcico 3,3% Ubicacin mas frecuente -Lob. inferior derecho 30% -Lob. inferior izquierdo 28,3% - Lob. medio 21,6% - Lob. superior derecho 16,6% - Lob. superior izquierdo 10% Indicacin quirrgica - Hemoptisis 76,6% - Supuracin pulmonar 13,4% - Infecciones bronquiales a repeticin 10% Complicacin postoperatoria - Hemotrax 16% - Fstula bronquial 8% - Atelectasia 6% - Empiema pleural sin fstula 5% - Infeccin herida operatoria 3,3% Referencias
1. Cacciutollo G.P. y col. Revista Chil. Cirg. 1983, vol 35 (2): 168 - 171
MASIVA H EMOPTISIS MASIVA
Tuberculosis, Aspegilosis, Bronqueocasa, Neoplasia, Neumonitis necrotizante, Fibrosis qustica, Absceso pulmonar, Trauma iatrgenico, (Catter Swan - ganz), Embolismo pulmonar, Fstula arteriovenosa, Estenosis mitral. Tratamiento Embolizacin arteria braquial invasivo en pacientes que no pueden ser sometidos a ciruga o de emergencia para estudio el sitio de saneamiento y estudio de capacidad funcional del paciente. xito inmediato 76 a 93% xito tardo 34%
Tratamiento quirrgico: Seleccin de pacientes 1. Sitio de sangramiento localizado 2. Adecuada funcin pulmonar 3. Sin contraindicacin mdica 4. Cncer pulmonar resecable (sin metstasis o distancia) 5. Sin estenosis mitral Complicacin 60%: Empiema pleural 25% Insuficiencia respiratoria 25% Miscelnea 10% Mortalidad: Tratamiento mdico 45% Tratamiento Quirrgico 21% Neumonectoma 41% Lobectoma 27% Segmentestoma 4% Ligadura de arteria braquial 2% Bibliografa
1. Pearson y Col: Thoracic Surgery. Churchill Livingstones Inc. 1995.
P RDIDA PROLONGADA DE AIRE EN PACIENTES OPERADOS POR

RESECCIONES PULMONARES
Esta patologa se define como la prdida de aire despus de los 7 das postoperatorios Frecuencia Bilobectoma Lobectoma 15,2% 0% 16,5% 9,5% 13,3%
Segmentectoma 14,3% Reseccin en cuna Reseccin mltiples
El uso de electrocauterio es ms efectivo que el lser y el ultrasonido en prevenir prdida persistente de aire. Tratamiento mdico: Pleurodesis con Tetraciclina (2 gr. Minociclina disuelto en 100 ml de solucin fisiolgica ms 20 ml de Dimecana al 2%) si falla a las 48 horas de debe efectuar ciruga Bibliografa
1. Chest Surgical Clinics of North America. Complications in Thoracic Surgery. 1992 2. Thoracic Surgery. Pearson y Col. Churchill Livingstones Inc. 1995
I V. Ciruga Trax
R ESECCIONES PULMONARES
Reseccin pulmonar con broncoplasta Complicaciones precoces: Sangramiento Fstula broncopleural Complicaciones tardas: Fstula Broncopleural o Broncovascular Estenosis Mortalidad: 1,8 a 11,4% Bibliografa
1. Chest Surgical Clinic of North America- Complications in Thoracic. Surgery. 1992.
FSTULA BRONCOPLEURAL
Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, desnutricin, irradiacin preoperatoria infeccin bronquial. Factores quirrgicos: Mun bronquial largo, Tumor residual en lnea de sutura, Diseccin excesiva sobre el bronquio que lo desvitaliza. Sutura excesiva y a tensin. El Stapler premiun TA 55 (US Surgical CoT. Norwalk, CT) tiene una alta. incidencia de 15%. Sutura manual: Fstula broncopleural entre 4,6% a 17,7% Sutura en stapler: Entre 2,7% a 9,2% Fstula broncopleural: Despus de neumomectoma y lobectoma 3% Mortalidad: Entre 11 a 66% Bibliografa
1. Chest Surgery Clinics of North America Complication in thoracic Surgery 1992
N EUMONECTOMA
La neumonectoma est indicada en procesos benignos: - TBC pulmonar (pulmn destruido) - Hidatidosis pulmonar - Pulmn poliqustico - Bronqueostasa - Adenoma bronquial Y en procesos malignos: - Cncer pulmonar Contraindicaciones generales 56% {44%
Enfermedades incurables asociadas: a) Secuelas de accidentes vasculares enceflicos b) Mesenquimopatas avanzadas, c) Insuficiencia renal severa d) Cirrosis heptica y, e) Diabetes Mellitus descompensada Contraindicaciones cardiovasculares a) Infarto miocardio de menos de 6 meses de evolucin b) Extrasstoles ventricular multiformes c) Hipertensin pulmonar d) Insuficiencia cardaca Contraindicacin segn funcin pulmonar a) Volumen expiratorio forzado en 1 seg. (VEFI) menor 1500 cc. b) Ventilacin voluntaria mxima (VVM) menor de 45 litros por minuto e) Hipoxemia menor de 60 mm Hg.
INVASIN COSTAL C NCER PULMONAR CON INVASIN DE PARED COSTAL
Indicacion: Estadio IIIA Complicaciones Quilo Trax Atelectasia Fstula Bronqueal Broncoespasmo Derrame pleural Mortalidad Insuficiencia respiratoria Sepsis Bibliografa
1. Pearson y Col. Thoracic Surgery. Churchill Livingstones Inc. 1995
{10,5%
12%
Contraindicaciones en cncer pulmonar: - Estadio III-B y Estadio IV Complicaciones - 75% en Cncer - 85% en procesos benignos
124
I V. Ciruga Trax
a) Infeccin herida operatoria 37% b) Arritmia cardiaca 20% 20% 4% 3% c) Hemorragia postoperatoria 15% d) Dehiscencia toracotoma e) Infarto al miocardio 5% f) Insuf. Respiratoria aguda g) Neumopata aspirativa h) Embolia pulmonar j) Empiema pleural 3% 40%
i) Coagulopata de consumo 1% k) Fstula broncopleural 11,5% Mortalidad operatoria y postoperatoria precoz (10 das): 26% - En cncer 3 a 66% - En procesos benignos 12% Causa y porcentaje de mortalidad operatoria en Neumonectoma a) Hemotrax post. op. 6,6% b) Infarto al miocardio 5,2% c) Insuf. Respiratoria e) Embolia pulmonar 3,9% 2,6% 2,6% 1,3% d) Para cardiorespiratorio secundario a anemia aguda f) Neumopata por aspiracin 2,6% g) Coagulopata de consumo Bibliografa
1. Thoracic Surgery. Pearson y Col. Churchill Livingstones Inc. 1995 2. Chest Surgery Clinics of North America.Complication in thoracic Surgery.1992
FSTULA BRONCOPLEURAL
Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, desnutricin, irradiacin preoperatoria, infeccin bronquial. Factores quirrgicos: Mun bronquial largo; Tumor residual en lnea de sutura; Diseccin excesiva sobre el bronquio que lo desvasculariza. Sutura Manual: Fstula broncopleural entre 4,6 a 17,7% Sutura en Stapler: Entre 2,7 a 9,2% Fstula broncopleural despus de neumonectoma y lobectoma 3% de fstula Mortalidad: Entre 11 a 66%
Referencia
1. Thoracic Surgery Peason y Col. Churchill Livingstones, 1995.
T ORSIN PULMONAR Y GANGRENA

La torsin pulmonar puede ocurrir por tres circunstancias 1. Complicacin de Ciruga Torcica 2. Por trauma 3. Espontnea pero asociada con otra anormalidad intratorcica Mortalidad: 9% Bibliografa
1. Chest Surgical Clinic of North America: Complications in thoracic Surgery, 1992.
P LEURONEUMONECTOMA
Mesotelioma maligno difuso Indicacion: mesotelioma difuso Mortalidad: operatoria 10%
ESPONTANEO N EUMOTRAX ESPONTANEO PRIMARIO
Indicacin ciruga: neumotrax persistente ms de 72 horas neumotrax recidivado neumotrax cotalateral neumotrax bilateral simultneo neumotrax en paciente con pulmn nico Tcnica: - por vats - por toracotoma tradicional Mortalidad: 1%
N EUMOTRAX ESPONTNEO SECUNDARIO

Indicaciones quirrgicas: enfisema buloso fibrosis qustica fibrosis pulmonar Enfermedad infecciosa TS e Cetamenial bacteriana N Carini Mortalidad: Sobre un 10% Bibliografa
1. Thoracic Surgery, Pearson y Col. Churchill Livingstones Inc, 1995
I V. Ciruga Trax
T RANSPLANTE DE PULMN
Mortalidad sepsis27% Falla pulmonar primaria 15% Falla cardaca Rechazo 6% Hemorragia 6% 5% Citomegalovirus 5% Falla multiorgnica Otros 21% Referencia
1. Chest Surgical Clinics of North America. Complications in Thoracic Surgery. 1992
8% 6%
Deshiscencia de va area
V. CIRUGA VASCULAR
I SQUEMIA AGUDA DE EXTREMIDADES

La isquemia Aguda es una de las patologas de la Ciruga Vascular en la cual la primera atencin afecta ms decisivamente a la vialidad del rgano o extremidad afectada y eventualmente la vida del paciente. Por su presentacin habitualmente en forma brusca en su manejo estn involucrados no slo el Cirujano Vascular sino que los mdicos que trabajan en los Servicios de Urgencia quienes son los que reciben al paciente. La isquemia Aguda puede ser consecuencia de una Obstruccin (la causa ms frecuente) o de una Comprencin extrnseca, como ocurre en fracturas con desplazamiento, trauma contuso, masas neoplsicas, abscesos o con relacin a una trombosis venosa femoral con edema masivo (Flegmasia cerlea dolens). La principal causa de obstruccin intrnseca es la Embola originada en el corazn como consecuencia de trastornos del ritmo asociados a fibrilacin auricular o enfermedad valvular. En una reciente publicacin del autor el 50.5% de las embolias operadas fueron secundarias a fibrilacin auricular. Otras patologas cardiolgicas que pueden ser causantes de embola son el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, las miocardiopatas, las vlvulas protsicas, la endocarditis bacteriana y los tumores cardiacos (mixoma auricular o flbroma ventricular). Otras causas menos frecuentes de embola la constituyen los aneurismas de la aorta, las lesiones ateroesclerticas ulceradas la embola paradjica desde el territorio venoso a travs de foramen oval permeable o malformaciones congnitas con circulacin anmala la embola area y de cuerpos extraos en relacin a procedimientos diagnsticos y teraputicos o trauma vascular. En pacientes con enfermedad oclusiva prexistente y estenosis significativa puede ocurrir una trombosis insitu que suele asociarse a otro factor predisponente tal como
V. Ciruga Vascular
hipovolemia insuficiencia cardaca congestiva, policitemia y trauma; en estos casos los sntomas son atenuados por la red colateral que se ha desarrollado como consecuencia de la estenosis previa. Tambin los pacientes sometidos a ciruga vascular de revascularizacin pueden presentarse con una isquemia aguda como consecuencia de trombosis del puente o de una rama de l, en estos casos los sntomas habitualmente son severos y requieren de tratamiento en forma urgente. La trombosis tambin puede ser resultado de una diseccin espontanea de una artritis o puede presentarse en un aneurisma poplteo. En los ltimos aos hemos asistido al gran desarrollo de la prctica mdica intervencional como son las tcnicas de monitoreo continuo del paciente (lnea arterial, gases arteriales), diagnstico (angiografa) y teraputico (angioplasta transluminal, infusin de drogas, baln intra artico) todas las cuales requieren de cateterizacin de arterias y pueden producir isquemia aguda como consecuencia de trombosis local, embola de placas de ateroma o de segmentos de catteres. El trauma contuso es la causa ms frecuente de trombosis por compresin extrnseca (la laceracin intimal y la transeccin son las lesiones ms comnmente encontradas). Otras infrecuentes causas de isquemia aguda son los estados de bajo dbito asociados a insuficiencia cardiaca, endotoxemia y neoplasias (en estos pacientes los sntomas suelen ser simtricos). Varias drogas han sido involucradas en la isquemia arterial por causas no obstructivas (digital, corticoides, fenotiazidas, etc.). Algunas enfermedades hematolgicas como el dficit de antitrombina III y la policitemia vera pueden relacionarse a trombosis espontneas. La isquemia aguda como consecuencia de trauma repetitivo en drogadictos es cada vez ms frecuente, especialmente en U.S.A. Independientemente de la causa, los sntomas y signos que se presentan son consecuencia de la isquemia de msculos, piel y nervios perifricos y se caracterizan por dolor de comienzo brusco, palidez asociada en ocasiones a lividesis, ausencia de pulsos distales al sitio de obstruccin, parestesias y en los casos ms avanzados parlisis por compromiso muscular o neurolgico irreversible. Si el flujo arterial no es restaurado se produce dao irreversible con necrosis de la extremidad afectada y repercusin sistmica que puede incluir alteraciones del ritmo, hipotensin, fiebre, acidosis e insuficiencia renal. La magnitud de los sntomas y signos es dependiente del sitio de obstruccin y de la red colateral existente; es as como una oclusin de la bifurcacin artica es muy sintomtica, las obstrucciones ilacas o femorales son mejor toleradas que las popltea y las infrapoplteas habitualmente son oligosintomticas. Una vez producida la obstruccin, como consecuencia de la hipotensin distal, se produce la propagacin del trombo ocluyendo las ramas de reentrada de flujo colateral, lo cual con el transcurso de las horas se traduce en un deterioro progresivo de los mecanismos intracelulares, destruccin de la membrana celular, hiperkalemia,
Isquemia aguda de extremidades Aneurisma aorta abdominal Enfermedad oclusiva cerebro-vascular Enfermedad oclusiva de extremidades inferiores Trombosis venosa profunda Profilaxis del tromboembolismo venoso
Abreviaciones del texto
AAA:aneurismas ateroesclerticos de la aorta abdominal LDL: lipoprotenas de baja densidad EO: Enfermedad oclusiva TVP: trombosis venosa profunda CNI: compresin neumtica intermitente
mioglobinemia y acidosis metablica que caracterizan al sndrome mionefroptico (Sndrome de Haimovici). El manejo mdico consiste en colocar al paciente en posicin arterial (lo cual mejora la perfusin distal), analgsicos si el dolor es muy intenso y anticoagulacin con heparina endovenosa (salvo en los casos que este contraindicado su uso como en algunas formas de trauma vascular) que puede ser con un bolo inicial de 5000 a 1000 unidades seguido de infusin continua. En ambas formas se debe modificar la dosis de acuerdo a TTPA seriados, el cual debe alcanzar 2 1/2 veces el control normal para obtener un efecto teraputico adecuado. En forma paralela se debe iniciar el tratamiento para compensar las patologas agregadas, habitualmente presentes en los pacientes con embola o tratar las lesiones asociadas en los casos de trauma vascular. Una vez iniciado el tratamiento mdico adecuado se debe realizar en lo posible un estudio angiogrfico para localizar el sitio de la obstruccin; examen que adems permite evaluar el estado de la circulacin distal, es til en el diagnstico etiolgico de los casos en que la evaluacin previa no permita hacerlo con claridad y diagnosticar embolias simultneas, que en ocasiones pueden pasar desapercibidas. Este examen debiera efectuarse en todos los pacientes excepto en aquellos casos que deban ser intervenidos de extrema urgencia por isquemia avanzada o en los que el retraso que implica pone en peligro la extremidad o la vida. Luego de confirmado el diagnstico anatmico se procede a la reparacin de la lesin encontrada. En los casos de embola se debe realizar la embolectoma con catter de Fogarty manteniendo en el postoperatorio la anticoagulacin sistmica para evitar nuevos episodios emblicos. Es importante considerar que si no se dispone de los elementos necesarios para realizar el tratamiento adecuado, el mdico deber decidir si traslada al paciente a un centro especializado o efecta el tratamiento quirrgico, para lo cual debe considerar la severidad de la isquemia, y lo caracterstico del cuadro clnico. En los casos en que con el tratamiento anticoagulante se logra mantener la viabilidad de la extremidad evitando el dao irreversible (el cual se manifiesta inicialmente por compromiso neurolgico) recomendamos trasladar al paciente a un Hospital que cuente con los medios necesarios. En los casos en que la postergacin del tratamiento pueda causar la muerte o la prdida de la extremidad la intervencin deber ser efectuada inmediatamente a pesar de no contarse con angiografa. La evaluacin cardiolgica de estos pacientes debe incluir la realizacin de un Ecocardiograma bidimensional con doppler y un Holter de 24 hrs. para pesquisar la fuente de la embola en los casos en que la clnica y el estudio inicial no permita realizar el diagnstico. En el manejo post operatorio de estos pacientes se debe poner especial cuidado en el manejo de las patologas asociadas, en la funcin renal y en controlar la anticoagulacin para evitar las complicaciones hemorrgicas y adems mantenerla de
V. Ciruga Vascular
por vida si la fuente emblica no es demostrada o no es corregible, para evitar una nueva embola en el futuro.
AORT A NEURISMA AORTA ABDOMINAL
Aneurisma es una dilatacin fusiforme o sacular que puede afectar a una arteria o vena, en la aorta abdominal tienen como principal riesgo la ruptura, complicacin que en la actualidad se acompaa an de una alta morbi-mortalidad. En la aorta abdominal la etiologa ms importante es la Ateroesclerosis, estando presente en ms del 95% de los casos. Otras patologas involucradas son la Enfermedad de Takayasu, el Sndrome de Marfan, la Enfermedad de Ehler Danlos, las infecciones como salmonelosis (micticos), Traumatismos, diseccin artica (Enfermedad de Erdhein), etc. Cada una de estas patologas afecta la pared de la aorta reduciendo su resistencia, lo cual favorece la dilatacin como consecuencia de la accin de la presin arterial en cada sstole. Una vez que esta dilatacn ha comenzado a producirse su desarrollo posterior es influenciado por la ley de Laplace: la tensin, sobre la pared de un vaso aumenta proporcionalmente a la presin de l y a su radio. Los Aneurismas Ateroesclerticos de la aorta abdominal (AAA) se presentan en aproximadamente el 2% de la poblacin general, principalmente en pacientes de sexo masculino, mayores de 60 aos, portadores de factores de riesgo de ateroesclerosis como niveles sanguneos elevados de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y/o de colesterol, hbito tabquico e hipertensin arterial. En su etiologa se ha involucrado a anormalidades bioqumicas y genticas en el metabolismo de elementos trazas (cobre) y de su relacin con el cido ascrbico adems de la presencia de una actividad colagenoltica aumentada. Estos aneurismas afectan ms frecuentemente la aorta infrarrenal, an cuando aproximadamente el 18% de ellos presenta uno o ms aneurismas en otra localizacin, la aorta descendente, la arteria popltea y la femoral son los sitios ms comprometidos. An cuando el examen fsico permite realizar un diagnstico acertado en casi el 80% de los casos es indudable que el desarrollo y masificacin del uso de la ecografa han permitido diagnosticar esta patologa con ms frecuencia. Este examen informa la extensin del compromiso aneurismtico y sus dimetros antero posterior y lateral. La Tomografa computada la utilizamos en la actualidad en todos los casos ya que nos entrega mayor informacin anatmica que la ecografa y la presencia de otras patologas retroperitoneales en forma concomitante. La angiografa es un examen que algunos autores usan en forma rutinaria, sin embargo, para nosotros no es un examen rutinario y recomendamos usarla cuando el paciente presentara alguna evidencia clnica de compromiso obstructivo de las arterias renales, mesentricas y/o de las ilacas o existe otra patologa retroperitoneal como el rin en herradura. En estos pacientes la informacin angiogrfica ser de utilidad en la planificacin de la ciruga de reparaprocedimientos anestsicos y quirrgicos 131
cin del aneurisma o de una lesin oclusiva asociada. La evolucin natural de los AAA es normalmente asintomtica como consecuencia de su localizacin anatmica en el retroperitoneo y de no producir reaccin en los rganos vecinos; su crecimiento se ha estimado, en promedio de 0.5 cm por ao. Es por esta razn que la gran mayora de los diagnsticos son consecuencia del hallazgo en un examen fsico rutinario y/o de la realizacin de un examen radiogrfico o ecogrfico solicitados por otra patologa. An cuando es difcil de predecir la evolucin en un paciente en particular se ha podido determinar que de 100 pacientes portadores de AAA no operados el 40% fallecen por ruptura del AAA y el 30% por otra causa (infarto del miocardio y accidente vascular principalmente) y el 30% restante estn vivos a 5 aos de seguimiento. La ruptura es la complicacin ms frecuente y dramtica y se relaciona directamente con el dimetro del aneurisma, aumentando en forma importante cuando el aneurisma mide 5cm. o ms de dimetro. En estos casos el paciente presenta dolor lumbar de intensidad variable, anemia, signos de abdomen agudo y shock los cuales se siguen del fallecimiento del paciente, si no es tratado oportunamente (ciruga de urgencia). Es importante destacar que algunos pacientes presentan horas o das antes de la ruptura dolor abdominal o lumbar que se supone son consecuencia de la brusca distensin de las paredes de la aorta que antecede a su ruptura. Este hecho ha llevado a indicar la ciruga en todo paciente que sea portador de un AAA y que consulte por dolor abdominal o lumbar, en el cual se descarten razonablemente otras causas de sus sntomas. Este grupo de pacientes, los cuales son conocidos como AAA sintomtlcos, tienen una morbi-mortalidad similar al de la ciruga electiva. Otras complicaciones, aunque muy infrecuentes, son la ruptura a rganos vecinos como la vena cava o el duodeno. En el primer caso el paciente presenta una insuficiencia cardaca de rpida instalacin y al examen abdominal destaca la auscultacin de un soplo en maquinaria (sistodiastlico). En el segundo caso el paciente presenta una hemorragia digestiva masiva. Menos frecuentes son la embolizacin distal o la trombosis del AAA. Todas estas complicaciones se asocian a una elevada morbi-mortalidad y tienen indicacin quirrgica de urgencia. La decisin de realizar tratamiento quirrgico electivo en un paciente portador de un AAA est influenciada directamente por el riesgo de ruptura el cual aumenta en forma exponencial a su dimetro, habindose demostrado que este se eleva en forma importante sobre los 5 cm. de dimetro (>25%). La seleccin de los pacientes que van a ser intervenidos no debe apoyarse solamente en el dimetro del AAA, otros factores a considerar son la edad, la presencia de patologas asociadas y el compromiso de la aorta visceral. Como en todo procedimiento quirrgico, lo relevante es la edad fisiol132 Manual de riesgos y complicaciones
V. Ciruga Vascular
gica y no la cronolgica, an cuando tambin nos interesa su expectativa de vida por lo que probablemente no indicaremos ciruga en un paciente de 85 aos portador de un AAA Pequeo. El compromiso de la aorta visceral implica la realizacin de una ciruga ms compleja que se asocia a una morbi-mortalidad mayor por la cual nosotros recomendamos la ciruga electiva si su dimetro es de 6 cm. y el paciente tiene un riesgo quirrgico aceptable. Respecto a las patologas asociadas la Cardiopata Coronaria es la ms importante y es la principal responsable de las muertes post opemtorias y alejadas. Un importante aporte a la seleccin de los pacientes de riesgo coronario ha sido la introduccin de la Cintigrafa cardiaca con Talio antes y despus de la induccin de estres con Dipiridamol endovenoso y la Ecografa de estrs con dobutamina, lo cual nos ha permitido pesquisar mejor a los pacientes con isquemia miocrdica y restringir la indicacin de coronariografa solo al grupo de mayor riesgo; la decisin de realizar estos exmenes debe ser evaluada en cada caso en particular con el cardilogo tratante ya que no se justifica su realizacin en todos los pacientes, cuando se demuestra enfermedad coronaria significativa debe recomendarse la Revascularizacin Coronaria antes de la reparacin del AAA pues el clampeo artico constituye un estrs importante e implica riesgo de isquemia e infarto del miocardio. Actualmente en algunos casos seleccionados de AAA grandes y Cardiopata Coronaria sintomtica se ha realizado ciruga combinada, tcnica que ya hemos empleado en nuestra institucin con buenos resultados y an cuando la experiencia, tanto nacional como internacional, es reducida creemos que es una alternativa segura para algunos pacientes portadores de ambas patologas. Otras patologas importantes a considerar en el momento de decidir la ciruga de un AAA son la Insuficiencia Renal Crnica y la Insuficiencia Respiratoria. Ambas patologas aumentan el riesgo de morbi-mortalidad operatoria, sin embargo en la actualidad el progreso que han experimentado las tcnicas de apoyo en el perodo peri operatorio han permitido reducir la incidencia de estas complicaciones. Aquellos pacientes en que la evaluacin pre operatoria demuestra que su riesgo operatorio es mayor que el de la ruptura deben ser controlados en forma peridica con ecografas seriadas e intervenidos cuando presenten signos o sntomas que sugieran la presencia de una complicacin. Con relacin a las alternativas quirrgicas la tcnica ms utilizada consiste en el abordaje transperitoneal por medio de laparotoma media supra e infra umbilical; clampeo del cuello del aneurisma en forma longitudinal interponiendo una prtesis de Dacrn, idealmente precoagulada para reducir el sangramiento a travs de ella. Tambin es factible de practicar esta intervencin Por va retroperitoneal especialmente cuando del AAA no compromete las arterias ilacas lo que ha permitido reduprocedimientos anestsicos y quirrgicos 133
cir el leo post operatorio y las complicaciones respiratorias. La exclusin del AAA provocando su trombosis, asociado a una reconstruccin extra anatommica (habitualmente un puente axilo-bifemoral) es una tcnica propuesta para usar en pacientes de alto riesgo quirrgico, no obstante se ha demostrado que no evita el riesgo de ruptura. Esto ha motivado que sea empleada en forma infrecuente en la actualidad, especialmente luego de publicarse series de pacientes con alto riesgo quirrgico en los cuales la morbi-mortalidad post operatoria de la ciruga tradicional se ha reducido en forma significativa. En los ltimos aos se ha introducido en el tratamiento de estos pacientes el uso de la reparacin del aneurisma por va endovascular colocando una prtesis aorto bi ilaca a travs de las arterias femorales, con lo que se ha logrado reducir la morbi-mortalidad, el tiempo de hospitalizacin y el tiempo de regreso del paciente a sus labores habituales. Esta tcnica requiere de algunas condiciones anatmicas que no siempre estn presentes como son que exista un cuello bajo las arterias renales de al menos 2 cm. y las arterias ilacas no sean muy tortuosas, finas y que no presenten dilatacin aneurismtica, por lo que el estudio preoperatorio de estos pacientes incluye la realizacin de un Scanner helicoidal de aorta abdominal y de una angiografa que nos permitan definir exactamente las caractersticas anatmicas del territorio aorto ilaco. El principal problema de esta tcnica es la filtracin de sangre hacia el aneurisma tanto a nivel proximal como distal, por lo que para su utilizacin deben seguirse estrictamente los criterios de seleccin definidos por los protocolos de trabajo. Una de las limitantes de esta tcnica es el costo de los insumos radiolgicos y protsicos, los que son muy elevados, lo cual limita su empleo en pacientes con escasos recursos econmicos. Para realizar este procedimiento quirrgico se requiere de un equipo de rayos en el pabelln de muy buena resolucin para poder localizar la prtesis inmediatamente bajo las arterias renales y luego sus ramas en las arterias ilacas y tener preparado el equipo quirrgico necesario para realizar una ciruga convencional si existe alguna complicacin durante la colocacin endovascular de la prtesis. En la actualidad en nuestra institucin la aplicacin de estos conceptos y la utilizacin de las modernas tcnicas de apoyo intra y post operatoria nos han permitido reducir la mortalidad a menos del 1% en los casos electivos operados en los ltimos aos.
OCLUSIVA E NFERMEDAD OCLUSIVA CEREBRO- VASCULAR
La pnncipal causa de compromiso de la circulacin cerebral extra crneana es la Ateroesclerosis que corresponde al 90% de todas las lesiones encontradas. Estas lesiones caractersticamente ocurren en el origen de ramas o en las bifurcaciones. Blaisdell en una revisin de 300 angiografas demostr que el 33% de las lesiones son intracrneanas o quirrgicamente inaccesibles, el 67% restante se ubican en la circulacin extracrneana, de estas el 38% se 1ocalizan en la bifurcacin carotdea, el 20% en el origen de la arteria vertebral y el 9% en el origen de los vasos a nivel del arco
V. Ciruga Vascular
artico. La arterioesclerosis ocasionalmente da origen a aneurismas que habitualmente se localizan en la bifurcacin carotdea aunque puede comprometer la arteria cartida interna a cualquier nivel. El 16% a 21% de las arterias cartidas internas en adultos presentan algn grado de elongacin en su porcin cervical que puede variar desde una leve tortuosidad a 360 grados de angulacin. En algunas oportunidades esta angulacin puede producir Kinking de la arteria con compromiso del lumen. Esta lesin es producida por factores congnitos pues durante el desarrollo embrionario, la arteria cartida es normalmente redundante y cuando el corazn desciende al trax es estirada. Tambin existe una forma adquirida de redundancia que es consecuencia de compromiso ateroesclertico, el cual produce elongacin del vaso y afecta frecuentemente a mujeres hipertensas las cuales consultan por latido prominente a nivel supraclavicular derecho. Los tumores carotdeos son raros y corresponden a lesiones benignas de crecimiento lento que se ubican a nivel de la bifurcacin carotdea produciendo sntomas locales (masa cervical con o sin dolor) e histolgicamente corresponden a paragangliomas. La circulacin cerebral extracraneana puede ser afectada por trauma penetrante o contuso cuyo manejo depender del tipo de lesin producida y la severidad de los sntomas neurolgicos. La Displasia Fibromuscular es una enfermedad que afecta a arterias de mediano tamao como renales, cartidas internas e ilacas produciendo estenosis consecutivas que angiogrficamente un rosario o dilataciones aneurismticas. Este tipo de lesin se presenta ms frecuentemente en mujeres jvenes. Diseccin espontnea de la arteria cartida interna puede ocurrir en forma ocasional, afecta a menores de 50 aos y su etiologa es desconocida aunque se ha involucrado a una variante de displasia fibromuscular e hipertensin arterial. La arteria cartida puede ser comprometida por radiacin teraputica de lesiones tumorales de cuello y vasculitis, de estas ltimas la ms importante es la enfermedad de Takayasu que compromete las ramas principales del arco artico en mujeres jvenes. Finalmente el vasoespasmo asociado a la jaqueca puede causar sntomas neurolgicos transitorios o definitivos. Para explicar el dficit neurolgico secundario a una lesin cerebrovascular extracrneana se han postulado varias teoras de las cuales en la actualidad dos son las ms aceptadas: Teora de la Estenosis arterial, segn esta hiptesis los sntomas son consecuencia de la disminucin del flujo distal a la estenosis; los episodios transitorios seran consecuencia de hipotensin intermitente los cuales superaran la capacidad de compensacin a travs del Polgono de Willis o de un aumento del tamao de la placa como consecuencia de hemorragia en su interior o de trombosis en su superficie. Teora de la Embola arterial, en este caso los sntomas seran consecuencia de embolizacin de material ateromatoso, plaquetario o trombtico que se desprendera de una lesin
ulcerada. En la actualidad existe abundante evidencia que apoya ambas teoras y es probable que en algunos pacientes ambos factores esten presentes. En el examen clnico de estos pacientes es importante la evaluacin de los pulsos subclavio carotideo, temporal superficial y de extremidades superiores y la auscultacin cervical para detectar la presencia o ausencia de soplos; sin embargo, estos hallazgos son especficos lo cul estimul el desarrollo de diversos exmenes que permiten obtener informacin sobre la existencia de lesiones arteriales y la severidad de stas. En la actualidad la ecografa dplex color es el mejor examen disponible entregando informacin anatmica y de su repercusin hemodinmica. La evaluacin general de laboratorio debe ser similar a la descrita previamente para los pacientes con EO, ya que los factores de riesgo y las patologas asociadas son similares. Si bien es cierto que en la actualidad la evaluacin no invasiva entrega informacin importante y anatmicamente exacta que en algunos casos especficos puede ser suficiente para decidir la conducta teraputica, nos parece que la angiografa continua siendo el examen ms eficiente para definir la anatoma cerebrovascular, especialmente en los casos con lesiones mltiples y u oclusiones. En los casos que realizamos este examen debe incluir imgenes del arco artico (para visualizar el arco artico, el origen de los troncos supra-articos y sus sedimentos iniciales), de la bifurcacin carotdea y de la circulacin intracraneana todos en dos proyecciones como mnimo. Este procedimiento no est exento de riesgos (embolizacin cerebral e insuficiencia renal entre las ms importantes), no obstante estos son mnimos si el examen es realizado por un radilogo experto. Adems de la angiografa convencional, en la actualidad disponemos de la Angiografa por subtraccin digital, examen que puede efectuarse por va venosa o arterial. Su principal ventaja es que permite disminuir en forma importante la cantidad de medio de contraste utilizando, sin embargo cuando es efectuado por va venosa existe mucha sobreproyeccin de imgenes lo que se traduce en una menor resolucin de las caractersticas de la lesin por lo cual en la actualidad es empleado fundamentalmente por va arterial. Clasificacin clnica Clnicamente estos pacientes pueden ser divididos en: l. Soplo asintomtico. 2. Accidente isqumico transitorio (AIT): dficit neurolgico temporal de menos de 24 hrs. 3. Dficit neurolgico isqumico reversible (RIND): dficit neurolgico temporal de ms de 24 horas.
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V. Ciruga Vascular
4. Accidente vascular enceflico (AVE) en evolucin: Mejorando Progresando 5. Accidente vascular enceflico (AVE) completado: Dficit leve Dficit severo Soplo asintomtico El manejo de estos pacientes es uno de los temas ms controvertidos en la Ciruga Vascular. Estudios poblacionales en el Condado de Evans, Georgia y Framingham han sugerido que este hallazgo clnico inespecfico se asocia con un riesgo mayor de complicaciones neurolgicas que la poblacin general. Javid, en 1970, public una serie de 93 pacientes controlados entre 1 y 9 aos con estudio Angiogrfico seriado y demostr que un 60% de las lesiones ateroesclerticas de la bifurcacin carotdea progresan en el tiempo, que la Hipertensin arterial parece ser el factor ms importante en promover la progresin y que un porcentaje importante de los pacientes que presentan un AVE lo hacen sin presentar episodios de AIT previos motiv por el cual l recomend ciruga precoz en los pacientes con signos de estenosis progresiva. Thompson ha sido de los proponentes ms serios de una conducta quirrgica en estos pacientes. Sus resultados y los de otros grupos (en pacientes tratados mdicamente) con seguimiento entre 2 y 16 aos nos muestran una incidencia de AIT que vara entre 11.3% y 26.8% y una incidencia de AVE entre 15% y 18%, por lo cual sugiere una conducta quirrgica siempre y cuando el riesgo neurolgico peri operatorio sea menor a 1% o 2%. El desarrollo de exmenes no invasivos (oculoneumopletismografa OPG) y actualmente la ecografa dplex color permiti separar a estos pacientes en grupos de mayor riesgo; Kartchner y McRae reportaron una incidencia de 4.9% y 11.9% de AIT y AVE cuando la OPG fue positiva y 2.1% y 1.9% cuando fue negativa. Hertzer, en 1986, en 195 pacientes con estenosis carotdea demostrada angiogrficamente report un 22% de AIT o AVE a 5 aos de seguimiento con un riesgo mayor de AVE en los pacientes con estenosis unilateral mayor a 70% o bilateral mayor a 50%. Con relacin a los resultados quirrgicos existen mltiples publicaciones que reportan una mortalidad operatoria de 0.4% (0 y 2.3%) y una incidencia de dficit neurolgico transitorio o permanente de 0.8% en promedio. Accidente isqumico transitorio En este grupo de pacientes existe consenso con relacin a la indicacin quirrgica habiendo mltiples estudios que han demostrado que los pacientes que presentan un AIT tienen un riesgo mayor de desarrollar un nuevo dficit neurolgico. En el estudio
realizado en Rochester, Minnesota, por mdicos de la Clnica Mayo se demostr que el 36% desarrollan un AVE y que el 55% de ellos se presentaron en el primer ao. Cartlidge en 1977, tambin de la Clnica Mayo, report que un AIT aumenta en 17 veces la posibilidad de desarrollar un AVE en 1 ao de observacin. Los resultados quirrgicos en este grupo de pacientes muestran una incidencia de morbilidad neurolgica de 2.6% en promedio y una mortalidad de 1.4%. Hertzer en una revisin de 335 pacientes operados, seguidos durante 8.6 aos en promedio, encontr que el 88,9% estaban asintomticos del hemisferio ipsilateral. Accidente vascular enceflico La enfermedad cerebrovascular es una de las causas de mortalidad ms importantes en Chile, a lo cual es necesario agregar el costo financiero y emocional que representa el manejo de estos pacientes. El AVE afecta principalmente a personas mayores de 65 aos, como fue demostrado en el estudio poblacional de Rochester entre 1955 y 1969, con una relacin hombre/mujer de 1.5 en ese estudio, a los 6 meses slo el 29% de los pacientes tena una funcin neurolgica normal. El AVE inicial fue la causa de muerte en el 38%, un nuevo AVE en el 10% y un evento cardiolgico en el 18% de los casos. La posibilidad de desarrollar un nuevo AVE fue de 10% en el primer ao y de 20% a 5 aos. En este grupo de pacientes la ciruga slo reporta beneficios a aquellos pacientes cuya recuperacin neurolgica es completa o sus secuelas son mnimas y el Scanner cerebral muestra que el rea infartada es pequea. Tratamiento mdico El tratamiento mdico de estos pacientes incluye el manejo de los factores de riesgo como la Hipertensin arterial, Dislipidemias y la suspencin del habito tabquico. Desde el punto de vista de la patologa ateroesclertica todos estos pacientes deben recibir un antiagregante plaquetario a permanencia (cardioaspirina o ecotrin). Tcnica quirrgica La tcnica quirrgica a utilizar depender del tipo de lesin encontrada, sin embargo el procedimiento ms empleado es la Endarterectoma. Esta intervencin puede ser realizada con anestesia regional (plexo cervical profundo y superficial), que tiene como ventaja el permitir evaluar la tolerancia cerebral al clampeo carotdeo; por otra parte tiene la desventaja de producir mayor ansiedad en el paciente, lo que crea inconvenientes al cirujano cuando el paciente se excita o se mueve y es incomoda para el paciente si el procedimiento es complicado o prolongado. La anestesia general tiene como ventajas que permite tener buen control sobre la va area, usar anestsicos y/o drogas que mejoren la perfusin cerebral o disminuir la demanda metablica del cerebro y que el paciente est ms confortable y no molesta al cirujano. La bifurcacin carotdea puede ser expuesta a travs de una incisin vertical paralela al borde anterior del msculo esternocleidomastodeo o por una incisin oblicua siguiendo uno de
V. Ciruga Vascular
los pliegues del cuello (tiene como desventaja que es difcil obtener mayor exposicin proximal y distal). Una vez expuesta la arteria cartida a nivel de su bifurcacin se realiza una arteriotoma longitudinal desde cartida comn a interna luego de lo cual nosotros recomendamos es uso de shunt intraluminal para mantener flujo mientras realizamos la endarterectoma. Una vez completada la endarterectoma el flap distal se fija con sutura continua o interrumpida, para evitar diseccin de l, al restablecer el flujo arterial. La arteriotoma se cierra con parche de vena safena o prtesis con el propsito de disminuir la probabilidad de estenosis. Un aspecto importante en la ciruga carotdea es la proteccin cerebral para lo cual se han propuesto varios mtodos: 1. Anestesia general, la cual disminuye la demanda metablica del tejido cerebral, adems algunas drogas utilizadas como el halotano, barbitricos y oxido nitroso reducen el consumo de oxgeno cerebral. 2. Hipertensin inducida, la hiptesis de que el flujo cerebral aumenta durante la hipertensin inducida ha sido cuestionada por numerosos investigadores. Fog, en 1943, describi vaso-constriccin de arteriolas cerebrales durante la hipertensin inducida y vasodilatacin en respuesta a hipotensin lo cual sera consecuencia de mecanismos de autoregulacin cerebral. 3. Hipercapnia e Hipocapnia, algunos aos atrs se postulaba que tanto el aumento como la disminucin de los niveles de CO2 tenan efectos benficos sobre la circulacin cerebral, sin embargo posteriormente se demostr que ambas hiptesis no eran correctas. 4. Shunt intraluminal, el uso de shunt durante el procedimiento quirrgico parece ser el mejor mtodo para mantener el flujo cerebral especialmente en centros docentes. Entre las complicaciones que se pueden presentar con relacin a este procedimiento quirrgico la ms importante es el desarrollo de un dficit neurolgico transitorio o definitivo. El cual puede ser de origen isqumico o emblico. Otra complicacin relevante de esta ciruga es la lesin de nervios craneanos o sus ramas, los ms susceptibles de ser afectados son el nervio auricular mayor, la rama mandibular del facial, el nervio larngeo superior, el hipogloso y el vago y sus ramas. Conclusiones En la actualidad, en el manejo de estos pacientes, sugerimos la siguiente conducta: l. Soplo asintomtico: Ecografa duplex, si se demuestra una estenosis unilateral mayor a 70%, bilateral mayor a 50% en la arteria cartida interna y el paciente es joven y no tiene contraindicaciones para la ciruga creemos que debe ser sometido a una endarterectoma profilactica.
2. Accidente isqumico transitorio: Ecografa duplex y/o Angiografa indicando la ciruga en todos los pacientes en que se encuentre una lesin >60 o 70% ipsilateral a los sntomas. 3. Accidente vascular enceflico: En estos pacientes solo se plantea la ciruga cuando el dficit neurolgico es leve o la recuperacin es total y en el Scanner cerebral el rea necrosada es pequea. En estos casos seleccionados se deben realizar una angiografa y plantear la ciruga cuando exista una lesin concordante con los sntomas. Ocasionalmente es posible que un paciente se encuentre evolucionando un AVE en agudo y se demuestre una lesin carotdea, la cual debe ser tratada de extrema urgencia con lo que se ha reportado recuperacin completa del dficit neurolgico presente. Tanto en el post operatorio de cualquiera de estos pacientes como en aquellos en los cuales se decide no realizar la ciruga recomendamos el uso de antiagregantes plaquetarios a permanencia (Ecotrin 1 comp. /da). En los ltimos aos el manejo de esta patologa al igual que el compromiso ateroesclertico de otras localizaciones, ha sido alterado por el uso de la angioplasta aunque en esta localizacin especfica aun no se han reportado resultados superiores a los de la ciruga y sus complicaciones neurolgicas son mayores por lo que nos parece que su uso debe estar restringido solo a pacientes en los cuales la ciruga no pueda ser realizada, como por ejemplo cuando existen secuelas importantes por una radioterapia de cuello previa.
OCLUSIVA E NFERMEDAD OCLUSIVA DE EXTREMIDADES INFERIORES
La Enfermedad Oclusiva (EO) es una patologa causada principalmente por el compromiso ateroesclertico de las arterias de extremidades inferiores, el que se manifiesta clnicamente por claudicacin intermitente y por dolor de reposo o necrosis en los casos ms severos. Los hombres mayores de 50 aos son los ms afectados, aunque en los ltimos aos ha aumentado el nmero de mujeres afectadas. Su etiopatogenia no ha podido ser determinada claramente hasta la actualidad, no obstante conocemos algunos factores involucrados en su desarrollo como son las Dislipidemias, la Diabetes Mellitus, la Hipertensin Arterial y el Hbito Tabquico; tambin se ha demostrado que un porcentaje importante de los casos presenta compromiso de otros territorios, fundamentalmente coronario y cerebrovascular, lo que se ha comprobado incide decisivamente en el pronstico. Durante mucho tiempo existi la impresin de que esta era una patologa relativamente benigna, como consecuencia del escaso nmero de pacientes que requieren una amputacin mayor o que desarrollan isquemia severa (2.5% y menos del 10% respectivamente). Sin embargo, ya en el estudio de Framinghan en 1970 se demostr que la mortalidad anual de los claudicadores era 39/1000 comparada con 10/1000 de los no claudicadores. Posteriormente, en 1977, Malone demostr que la expectativa
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V. Ciruga Vascular
de vida de estos pacientes se reduce en 10 aos de promedio y que todos los pacientes Diabticos estaban muertos a los 8 aos de seguimiento. En los aos siguientes se realizaron muchos estudios que demostraron que la EO es una patologa que disminuye efectivamente la sobrevida de los pacientes afectados y establecieron que la Enfermedad Coronaria era la principal causa de muerte precoz y tarda lo cual ha promovido una evaluacin selectiva del compromiso coronario en algunos pacientes que son candidatos a ciruga. Su evaluacin inicial debe estar dirigida a determinar la severidad de la EO, el compromiso de otros territorios (por lo que en el examen fsico se deben examinar todos los pulsos arteriales palpables desde el cuello a los pies y la aorta abdominal), la presencia de factores de riesgo y su severidad. Con estos antecedentes es posible su clasificacin, para lo cual nosotros empleamos los criterios sugeridos por el Comit ad-hoc de la Sociedad de Ciruga Vascular Americana (tabla 1) y decidir el tratamiento ms apropiado. En el estudio de estos pacientes deben realizarse exmenes que nos permitan evaluar sus niveles de colesterol (Perfil lipdico), glicemia, funcin renal (creatinina, uremia y electrolitos plasmticos, especialmente si el paciente toma diurticos), evaluar su estado cardiolgico (electrocardiograma de reposo, ecocardiograma bidimensional con doppler y si es necesario exmenes de provocacin de isquemia como el test de talio dipiridamol o la ecografa con dobutamina en los casos en que exista sospecha de enfermedad coronaria y el paciente necesite una ciruga de la patologa vascular) y si el paciente ser sometido a tratamiento quirrgico completar el estudio con una hemograma, RX de trax, orina completa y pruebas de coagulacin. En la actualidad nosotros realizamos tambin un HIV. Como estudio especifico de su patologa oclusiva se debe realizar un estudio vascular no invasivo (Doppler y Pletismografa) que entrega informacin hemodinmica de la perfusin de las extremidades inferiores, el cual, junto a la clnica, nos permite diferenciar a aquellos pacientes que requieren de una ciruga de aquellos que se pueden tratar satisfactoriamente en forma mdica. La angiografa solamente la realizamos cuando nos parece que el paciente tiene indicacin de tratamiento quirrgico o endovascular, ya que es un examen invasivo, no exento de riesgos y caro; en estos casos nosotros recomendamos realizar una angiografa por subtraccin digital(requiere una cantidad mnima de contraste) que incluya la aorta abdominal desde las arterias renales hasta la circulacin de ambos pies (angiografa 4 campos). Tabla 1 Categora Claudicacin leve criterios objetivos Completa test de esfuerzo. Presin tobillo post ejercicio < 50 mmHg, pero 25 mmHg menor que presin brazo. Entre ambas categoras.
Claudicacin modera
Claudicacin severa Dolor de reposo
No puede completar test esfuerzo y Presin tobillo despus ejercicio < 50 mmHg. Presin tobillo en reposo <40 mmHg, Registro de volumen de pulso plano o levemente pulstil a nivel de tobillo o transmetatarsiano. Presin ortejo <30 mmHg. Presin tobillo en reposo < 60 mmHg.
Necrosis tisular menor
(lcera que no cicatriza, gangrena Registro de volumen de pulso plano o levemente focal con isquemia difusa de pie). pulstil a nivel de tobillo o transmetatarsiano. Presin ortejo < 40 mmHg. Necrosis tisular mayor (compromiso sobre nivel transmetatarsiano, pie funcional no recuperable). El tratamiento mdico es la eleccin en los pacientes que presentan claudicacin intermitente leve o moderada. Este consiste en el control de las patologas asociadas; es as como existe abundante evidencia que demuestra el efecto benfico obtenido en la progresin de esta enfermedad al lograr un adecuado control metablico de la Diabetes Mellitus y Dislipidemia al reducir la presin arterial a niveles normales y al dejar de fumar. Otro factor que se ha demostrado importante de corregir y que se relaciona con algunas de las enfermedades antes mencionadas es el hbito sedentario de algunos de estos pacientes y la obesidad. En esta etapa de la enfermedad la gran mayora de los pacientes son capaces de mejorar su capacidad de marcha e incluso muchos de ellos dejan de claudicar luego de que son sometidos a un adecuando entrenamiento fsico; este puede consistir en programas especiales de bailes, prctica deportiva o carreras para lo cual es necesario contar con el apoyo de un profesional (Kinesilogo) o simplemente en forma de caminatas. En ambos casos se le explica al paciente que debe continuar el ejercicio ms all de la aparicin del dolor en sus piernas con lo cual se busca estimular el desarrollo de circulacin colateral. El manejo con drogas estuvo durante muchos aos limitado al uso de antiagregantes plaquetarios, de los cuales el cido acetilsalislico (Aspirina) es el que demostr mayor utilidad. Esto unido a su bajo costo, al desarrollo de cpsulas entricas que reducen la incidencia de complicaciones digestivas y a sus efectos benficos en la prevencin del Infarto del Miocardio y sobre la progresin de la enfermedad ateroesclertica en otros territorios la han transformado en la droga ms empleada. Existen muchos esquemas en relacin a su dosificacin, de estos nosotros hemos adoptado el uso de 100 o 324 mg/da. Recientemente el enfoque cientfico se ha orientado al estudio de drogas que alte142 Manual de riesgos y complicaciones
Igual a categora anterior.
V. Ciruga Vascular
ran las caractersticas del flujo sanguneo (Hemorreologa), uno de cuyos factores ms importantes en la microcirculacin es la flexibilidad del globulo rojo, el cual aparece normalmente rgido en los claudicadores. De estas drogas, las ms usadas son la Pentoxifilina (Trental: 400 mg cada 12 u 8 horas) y la Ticlopidina (Ticlid: 250 mg al da) especialmente luego de ser autorizado su uso por la F.D.A. en Estados Unidos de Norte Amrica. Estas drogas han demostrado ser capaces de mejorar la flexibilidad del eritrocito y de actuar como antiagregante plaquetario por lo que, en teora seran superiores a la aspirina. El tratamiento quirrgico est indicado para aquellos pacientes que presentan claudicacin severa, dolor de reposo o necrosis tisular y tiene como objetivo fundamental el evitar la necesidad de realizar una amputacin mayor. Es en este aspecto en el cual se han producido los mayores avances como consecuencia del desarrollo que ha experimentado la Ciruga Vascular en las ltimas decadas lo cual nos permite ofrecerle al paciente alternativas quirrgicas que se acompaan de excelentes resultados. De estas, las tcnicas ms empleadas en la actualidad son el By pass con safena in situ (llamada as pues la vena no es movilizada salvo en sus extremos para permitir realizar las anastomosis), que presenta como ventaja principal la realizacin de anastomosis entre vasos de dimetro similar y que segn sus proponentes permitira una mayor utilizacin de vena safena especialmente cuando su dimetro es pequeo y el By pass con vena safena invertida (estudios comparativos actuales han demostrado que con ambas tcnicas se obtienen resultados similares). En nuestra experiencia, recientemente reportada en la Sociedad de Cirujanos de Chile, la permeabilidad primaria y secundaria es de 85.5% y 95% respectivamente a los 15 meses de seguimiento, sin encontrar diferencias estadsticamente significativas entre ambos procedimientos. Sin duda como consecuencia de estos resultados todas las publicaciones coinciden en que la vena safena es el material de eleccin como sustituto arterial en las revascularizaciones quirrgicas de extremidades inferiores independientemente de la tcnica empleada. Del mismo modo existe coincidencia que cuando es necesario usar una prtesis el porcentaje de xito obtenido es significativamente inferior, especialmente cuando el vaso receptor es infrapoplteo. En el territorio aorto ilaco la tcnica de revascularizacin ms frecuentemente empleada es el By pass aorto bifemoral que se realiza con una prtesis de dacrn, obteniendo excelentes resultados de permeabilidad y salvataje de extremidades a largo plazo. En este grupo de pacientes cuando las condiciones del paciente no permiten la realizacin de un procedimiento teraputico anatmico se puede realizar un By pass axilo bifemoral (revascularizacin extra anatmica) que es una tcnica quirrgica menos agresiva en cuanto a que el manejo intra y post operatorio es mucho mejor tolerado ya que no es necesario realizar una gran laparotoma ni clampear la aorta abdominal. Del mismo modo en los pacientes en que el compromiso en unilateral se puede realizar una revascularizacin anatmica (puente aorto femoral) o extra anatmica (puente
femoro femoral), con las cuales se obtiene excelentes resultados a largo plazo pero que en la actualidad han sido desplazadas por los procedimientos endovasculares (angioplasta). Nuevas perspectivas se han abierto en el manejo de esta patologa gracias al desarrollo de nuevas tcnicas que permiten el tratamiento efectivo sin mediar una intervencin quirrgica. De estas, la Angioplasta transluminal percutnea es con la que se han reportado los mejores resultados, aunque an presenta limitaciones en los casos de calcificacin severa como la que observamos en los pacientes diabticos, cuando existen estenosis largas y difusas y cuando los vasos comprometidos son infra femorales, obtenindose los mejores resultados en los casos de estenosis nicas de las arterias ilacas comunes. Todos los pacientes tratados quirrgicamente y en forma endovascular deben ser controlados en forma peridica con un examen vascular no invasivo para determinar la progresin de la enfermedad ateroesclertica y/o el estado de la revascularizacin, adems deben recibir a permanencia un antiagregante plaquetario y controlarse los factores de riesgo y las patologas agregadas que pueden afectar su calidad de vida.
T ROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Incidencia: 160 x 100.000 (European Consensus Statement 1992). Sin embargo es difcil generalizar acerca de la frecuencia de la trombosis venosa profunda (TVP) en la poblacin y en diferentes poblaciones. Es mejor referirse a la incidencia en los distintos grupos de riesgo. Es su etiopatogenia recordar triada de Virchow: Cambios en la pared de las venas (trauma, sepsis, vrices, etc.). Cambios en los componentes de la coagulacin sangunea (postoperatorio, cncer, anticonceptivos orales, tromboflebitis etc.) y ectasia venosa (postoperatorio, post parto, etc.). La TVP ocurre de preferencia en las venas de las piernas, ms frecuentemente en las venas de las pantorrillas, cuando se extiende al segmento leo femoral aumentan las posibilidades de tromboembolismo. Clnicamente, se presenta con dolor y edema de la extremidad comprometida. En el 50% de los casos el dolor no est presente. Ocasionalmente el primer sntoma de TVP es la embola pulmonar. Recordar formas clnicas de presentacin, flegmacia, alba Dolens, flegmacia cerulea dolen. El diagnstico de certeza se establece con estudio de Ecodopler o Dopler color venoso de extremidades inferiores. En la TVP distales tienen menos sensibilidad. El estudio del dimero D solo vale cuando es negativo, ya que en ese caso se descarta la existencia de TVP. La Flebografia es el mtodo de diagnstico ms seguro, sin embargo su carcter invasivo y algunas complicaciones desaconsejan su uso rutinaro. Las complicaciones de la TVP son: embolia pulmonar, sndrome postflebtico,
V. Ciruga Vascular
tromboembolismo crnico con hipertensin pulmonar. La embolia pulmonar puede ser masiva y producir la muerte dentro de los 30 minutos, transformndose en una emergencia cardaca. Cuando el embolismo pulmonar es menor se constituye un infarto pulmonar con o sin compromiso de la funcin respiratoria. El sndrome post flebtico se caracteriza por dolor, edema, lceras de la extremidad inferior. La incidencia del sndrome post flebtico vara entre 50 a 100%, 5 a 10 aos despus del episodio inicial. Raramente la TVP puede complicarse de tromboembolismo pulmonar crnico con hipertensin pulmonar. Tratamiento en la TVP: Persigue mejorar los sntomas, prevenir el embolismo pulmonar y el sndrome post flebtico. Analgsicos, reposo en cama por 5 o ms das, posicin Trendelenburg, consiguen la mejora clnica. Ninguno de los tratamientos en uso diminuye la incidencia del Sndrome Postflebtico. Prevencin del Embolismo Pulmonar: Tratamiento anticoagulante con Heparina fraccionada o no, y anticoagulacin oral. Tratamiento de la TVP: Frente a la sospecha de una TVP se debe iniciar tratamiento colocando un bolo endovenoso de 5000 unidades de Heparina no fraccionado. Se efectuarn los estudios necesarios para confirmar el diagnstico. Si se confirma y ha pasado suficiente tiempo (4 - 6 horas) de la colocacin del primer bolo, colocar un nuevo bolo endovenoso de 5000 unidades, y a continuacin heparina no fraccionada en infusin continua 1200 minuto/hora, para mantener el TTPK entre 1,5 - 2,5 veces el valor normal. Control diario de plaquetas. Este esquema se mantiene por 5 7 das, simultneamente iniciar tratamiento anticoagulante oral que se mantiene por 3 a 6 meses. Se ha demostrado que Heparina fraccionada en dosis fija, ajustada al peso del paciente 1 2 veces al da, por va subcutnea es efectiva, en el manejo de TVP, por lo que debe ser considerado como alternativa el uso de Heparina no fraccionada en pacientes seleccionados. Debe complementarse con el uso de anticoagulacin oral por 3 - 6 meses. El uso de interrupcin en la vena cava est indicado cuando existe contraindicacin para uso de anticoagulacin o cuando el tratamiento anticoagulante ha fracasado (repeticin de E.P. durante anticoagulacin bien llevada).
P ROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Numerosos congresos y conferencias de consenso ha definido los riesgos para tromboembolismo venoso en pacientes cardacos y quirrgicos y han hecho recomendaciones para profilaxis en los distintos grupos de riesgo.
En forma resumida se incluyen recomendaciones de profilaxis para TVP dictadas por el consenso chileno para Profilaxis de Tromboembolismo Venoso. De acuerdo a los consensos mencionados se han definido los siguientes signos de riesgo: Tabla 1 Definicin de grupos de riesgo Bajo Ciruga no complicada en menor de 40 aos que no presenta factores de riesgo clnico Ciruga mayor en pacientes sobre 40 aos que presenta factores de riesgo clnico o mayor de 60 aos sin factores de riesgo
Moderado Ciruga mayor en pacientes sobre 40 aos sin factores de riesgo. Alto
Muy Alto Ciruga mayor en paciente sobre 60 aos con antecedentes de enfermedad tromboemblica previa, cncer, ciruga ortopdica de miembros inferiores, trauma, facturas de cadera, AVE o lesin medular. Definidos los grupos de riesgo y establecida la necesidad de efectuar profilaxis para impedir la TVP, debemos revisar los mtodos de que disponemos para realizarlas. Estrategias para profilaxis a) Primaria. Se refiere a tratar todos los pacientes en riesgo con mtodos no farmacolgicos, en orden de complejidad creciente segn la categora del riesgo. b) Secundaria. Supone realizar una pesquisa dentro de los pacientes en riesgo mediante exmenes adecuados para detectar la TVP y efectuar entonces el tratamiento completo de la afeccin. Desgraciadamente, los mtodos no invasivos como Ecodopler, Dopler color venoso, neumopletismografia o pletismografia por impedancia, no son hoy suficientemente sensibles para diagnosticar TVP asintomticas, tanto distales como proximales. La determinacin del dmero D en el plasma slo sirve para descartar trombosis venosa (TV) cuando es negativo. El mtodo invasivo ms seguro es la flebografa, pero el costo y la presencia de un pequeo porcentaje de complicaciones contraindica su uso masivo. Existe consenso en emplear la estrategia primaria. Mtodos no farmacolgicos o mecnicos. a) Ambulacin precoz b) Posicin de Trendelenburg c) Compresin elstica d) Compresin neumtica intermitente (CNI) e) Filtros de cava a) La deambulacin y kinesioterapia precoz son medidas simples y excelentes para
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ayudar al retorno venoso. Estas se deben adoptar siempre que las condiciones del enfermo lo permitan. b) La elevacin de los pies de la cama en 15 grados, disminuye de 15% a un 20% incidencia de TVP. c) La compresin elstica mediante vendas o medias de compresin graduada largas hasta el muslo, en forma permanente o alternada, se debe mantener hasta la deambulacin total o hasta la desaparicin de riesgo de TVP. d) La CNI es un muy buen mtodo profilctico al igual que la compresin o impulso podlico. Estn indicadas principalmente cuando existe riesgo de sangrado o en paciente con sangrado activo, como en neurociruga donde el riesgo de sangrado mnimo puede complicar la zona operada. Los mtodos mecnicos estn indicados en pacientes a los cuales no se les puede realizar tratamiento anticoagulante por diversas razones: Politraumatizados, ciruga ortopdica de cadera y rodilla u otros, y en todos los enfermos solos o combinados a mtodos frmacolgicos. e) El filtro de cava es, sin duda, el nico dispositivo que puede colocarse en dicho rgano hoy en da con carcter de profilaxis en caso de EP con contraindicacin (sangrado activo, fracaso de TAC, trombosis paradojas, etc.). No parece prudente usarlo en estos casos sin que haya ocurrido al menos un episodio de EP, ya que la CNI de miembros inferiores es igualmente efectiva. La excepcin sera un paciente sangrando activamente y con politraumatismo de extremidades inferiores que impida usar CNI. Mtodos farmacolgicos a) Heparina no fraccionada (HNF) - dosis baja fija - a dosis ajustada b) Heparina de bajo peso molecular o fraccionada (HBPM) - dosis baja (fija) - a dosis alta (fija) c) Anticoagulantes orales - dosis de baja intensidad - dosis combinadas - minidosis En tabla 2 se incluye el tipo y la forma de realizar la profilaxis farmacolgica:
Tabla 2 Tipo de Prevencin - Heparina en dosis baja - Heparina en dosis ajustadas Descripcin 5.000 U se 2 h preoperatorio y clg-12 h sc en el postoperatorio. 3.500 U se comenzando 2 h preoperatorio y siguiendo c/8 h ajustando la dosis para mantener el TTPK* en el limite normal superior. Dosis segn droga especfica, va subcutnea c/24 h, no requiere control de laboratorio, habitualmente usada en postoperatorio. ClexaneR (enoxaparina sdica) ampollas 20 y 40 mg. Dalteparina: FragminR, ampollas de 2.500 y 5000 UI Nadroparina Clcica: FraxiparinedR, ampollas 0,3 0,4 ml Dosis: Una ampolla dos horas antes de una ciruga (24 h antes si existe puncin raqudea o catter). Util para 24 h o bien repetir cada 12 h. - Anticoagulante oral baja intensidad Dosis: 4 o 5 mg segn se use Acenocumarol Warfarina, la noche antes de la ciruga, Postoperatorio, ajustar dosis para prolongar INR** entre 2,0 - 3,0. Dosis: 1 - 2,5 mg/da durante 5 -14 das preoperatorio, ajustando dosis para agregar 2 3 seg al tiempo de protrombina (TP). 1 mg/da durante 10 - 14 das preoperatorio. Postoperatorio dosis ajustada para prolongar INR a 1,5. *Tiempo parcial de tromboplastina activada. ** Razn Normalizada Internacional En la tabla N3 se incluye las recomendaciones del tipo de profilaxis, los usos en ciruga general segn riesgo
- Heparina de bajo peso molecular fraccionada
- Anticoagulante oral en dosis combinada Anticoagulante oral en minidosis
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V. Ciruga Vascular
Tabla N3 Profilxis en ciruga general segn riesgo Bajo riesgo Ambulacin precoz - compresin elstica graduada (CEG) Hidratacin adecuada Heparina fraccionada dosis fija baja Mtodos mecnicos: CNI o CEG Riesgo alto Heparina no fraccionada en dosis baja, o dosis ajustada Heparina fraccionada en la dosis ms alta permitida Mtodo mecnico. CNI - CGE Riesgo muy alto Heparina fraccionada (HBPM) a dosis alta fija Heparina no fraccionada en dosis alta fija o ajustada Mtodos mecnicos: CNI - CEG Sobre la duracin de la profilaxis en Ciruga general, no existe estudio prospectivo randomizado sobre el inicio en el pre o post operatorio. Segn las condiciones del paciente y si existe riesgo de inmovilidad, se debe iniciar cuando comienza esta. Se acepta que la profilaxis, en Ciruga General, debe durar hasta que el paciente este plenamente ambulatorio, habitualmente entre 7 a 10 das. Bibliografa
1. Consenso Chileno sobre profilaxis del tromboembolismo venoso. Editores: Antonio Yuri P. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago 1999. 2. Anderson F.,Wheeler H, Goldberg R., A population based perspectiva of the Hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med, 1991; 151:933-8. 3. Greenfield LJ, Proctor MC. Twenty year clinical experience with the Greenfield filter. Cardiovasc Surg. 1995: 3 - 199-205. 4. Hirs J. Levine MN. Low molecular weight heparin. Blood. 1992; 79:1-77. 5. Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic. Therapy (1988): Summary Recomendations. Chest 1998;1 14 (Suppl):4395-695.
Riesgo moderado Heparina no fraccionada en dosis fija baja
VI. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
C IRUGA GINECOLGICA
A. Procedimientos Diagnsticos y teraputicos 1. Histeroscopa diagnstica o teraputica: a. Perforacin uterina (1,4%). b. Hemorragia (0,25%). c. Traumatismo trmico (<1%). d. Embolia gaseosa (0.025%). e. Alteraciones hidroelectrolticas - intoxicacin acuosa (1-4%). f. Infeccin (0,3 - 0,4%). 2. Biopsia de endometrio, vulva, vagina, cuello: <1% 3. Dilatacin y legrado uterino: a. Infeccin (0,5%). b. Perforacin uterina (0,63%). 4. Electrodiatermo o cricoagulacin de lesiones del cuello: a. Flujo anormal autolimitado (20%). b. Hemorragia (<1%). c. Estenosis cervical (1 -4%). B. Ciruga de la mama 5. Mastectoma parcial (cuadratectoma o similar) o total sin vaciamiento ganglionar: a. Hemorragia o hematoma (1%). b. Seroma (2-3%).
VI. Ginecologa y Obstetricia
c. Infeccin (1%). 6. Mastectoma radical o tumorectoma con vaciamiento ganglionar o mastectoma total con vaciamiento ganglionar. a. Seroma axilar (30-40%). b. Hemorragia o hematoma (1%). c. Infeccin (1%). d. Necrosis de colgajo (3-4%). e. Seccin de nervio torcico largo (0,3%). f. Riesgo rotura venosa y lesin nerviosa. g. Neuropata. h. Resultado esttico desfavorable. 7. Tumor benigno y/o quiste y/o mama supernumeraria y/o aberrante o politelia o biopsia quirrgica extempornea. a. Hemorragia o hematoma (1%). b. Infeccin (1%). c. Biopsia radioquirrgica que no incluye lesin (4%). C. Ciruga ginecolgica 8. Videolaparoscopa ginecolgica exploradora: a. Anestsica y cardiopulmonares: embolia por dixido de carbono, complicaciones cardiovasculares, reflujo gstrico (<1%). b. Insuflacin extraperitoneal (<1%) c. Complicaciones electroquirrgicas (1%). d. Complicaciones hemorrgicas: lesin de grandes vasos, vasos de la pared abdominal, vasos intraperitoneales (0,32%). e. Complicaciones gastrointestinales: lesin por aguja de insuflacin, por el trocar, por diseccin y trmica (0,55%). f. Lesin urolgica: vesical, ureteral (1%). g. Lesin neurolgica (<1%). h. Hernia incisional y dehiscencia de la hernia (<0,5%). i. Infeccin (<1%). 9. Ooforectoma: <1% 10. Anexectoma y/o vaciamiento de absceso tubo-ovrico: 1%. 11. Ligadura o seccin uni o bilateral de las trompas: 0,79%. 12. Salpingectoma: <1%.
Ciruga Ginecolgica Procedimientos Gineco-obsttricos.
13. Esterilidad tubaria, operacin plstica sin microciruga: <1%. 14. Esterilidad tubaria, operacin plstica con microciruga: <1%. 15. Miomectoma: a. Hemorragia (<1%). b. Lesin visceral (<1%). 16. Histerectoma total o ampliada por va abdominal: a. Lesiones ureterales (0,5%). b. Lesin vesical (1%). c. Lesin intestinal (<1%). d. Hemorragia (<1%). e. Infecciones herida (<1%). f. Fstula vsicovaginal (<1%). 17. Conizacin: a. Hemorragia (1-2%). b. Estenosis cervical (1%). 18. Exanteracin pelviana: 25-50% a. Lesin tracto urinario b. Lesin gastrointestinal. c. Hemorragia. d. Infeccin. e. tromboembolismo. f. Estenosis, prolapso, hernias del estoma. 19. Histerectoma por va vaginal: a. Lesin vesical (1%). b. Lesin intestinal (<1%). c. Hemorragia (<1%). 20. Histerectoma radical con diseccin pelviana. a. Lesin vesical (<1%). b. Lesin ureteral (1%). c. Morbilidad febril (25-50%). d. Embolia pulmonar (1-2%). e. Hemorragia (1%). f. Lesin neurolgica (<1%). g. Lesin intestinal (<1%).
21. Incontinencia Urinaria de esfuerzo, tratamiento quirrgico por va vaginal: <1%. 22. Prolapso anterior y/o posterior con reparacin, incontinencia urinaria por va extravaginal o combinada: <1%. 23. Prolapso anterior y/o posterior con reparacin, incontinencia urinaria por va vaginal: <1%. 24. Bartholinitis, vaciamiento o drenaje: <1%. 25. Bartholinocistectoma o extirpacin de la glndula: 1%. 26. Vulvectoma radical: a. Necrosis herida (20-50%). b. Coleccin lquida inguinal (10-20%). c. Lesin nerviosa (1%). d. Infeccin (5%). e. Hemorragia (1%). f. Tromboembolismo (<1%). g. Fstula rectovaginal (<1%). h. Ostetis pubiana (<1%). 27. Vulvectoma simple: <1%. Nota: Porcentaje sealado a continuacin del procedimiento quirrgico corresponde al global de complicaciones para dicho evento. Entre parntesis se muestra porcentaje correspondiente a cada complicacin.
P ROCEDIMIENTOS GINECO- OBSTTRICOS

1. Amnioscopa: 2001001-2 Materno: Infeccin, infrecuente, mediata Desgarro cuello uterino, infrecuente, inmediata. Genitorragia, infrecuente, inmediata. Fetal: Rotura de membranas, menor al 1%, inmediata. Infeccin ovular, infrecuente, mediata. 2. Amniocentesis: 2001006 Materno: puncin vascular, infrecuente, inmediata. Puncin vesical, infrecuente, inmediata. Infeccin 0.1%, mediata. Fetal: Rotura de Membranas Infrecuente, inmediata. Infeccin ovular Infrecuente. Mediata.
Trauma Fetal 0.1% Inmediata. Sufrimiento Fetal Agudo 5%. Inmediata. Desprendimiento Prematuro de Placenta Infrecuente. Inmediata. Dao Fetal crnico Infrecuente. Mediata Muerte fetal 0.3 a 0.5%. Inmediata. 3. Monitoreo Fetal Estresante: 2001010 Materno: Rotura uterina 0.05% del total de partos (0.8% Con CCA). Inmediata. Embolia lquido Amnitico 1/8.000-80.000 partos. Mediata. Fetal: Sufrimiento Fetal Agudo, Asfixia Perinatal. Muerte Fetal; complicaciones debidas en general a la patologa de base por la que se efectu examen. Inmediata o Mediata. Desprendimiento Placentario Infrecuente. Inmediata. 4. Insercin o Extraccin DIU: 2001015 Perforacin uterina Infrecuente. Inmediata. Shock hipovolmico Infrecuente. Inmediata. Muerte Infrecuente. Mediata. Infertilidad, aumenta el doble de la poblacin general. Tarda. Perforacin Organos Vecinos Infrecuente. Inmediata. Infeccin poco frecuente. Mediata. 5. Embarazo Tubario Complicado: 2003003-7 Shock hipovolmico frecuente (embarazo tubario complicado). Inmediata. Muerte 10-15% de las muertes maternas. Mediatas. Infertilidad descrito. Tarda. Infeccin 1-8%. Mediata. 6. Legrado o Raspados por Aborto Incompleto. Missed Abortion, Huevo Amembranado: 2004001-4 Perforacin y compromiso de rganos vecinos. Descrita, poco frecuente. Inmediata. Infeccin poco frecuente. Mediata Genitorragia infrecuente. Inmediata Infertilidad infrecuente. Tarda. 7. Parto Presentacin ceflica: 2004003-6 Materno: Estallido vaginal Infrecuente. Inmediata. Parto precipitado 2% Inmediata.
Embola lquido amnitico 1/8.000 - 80.000 partos Mediata. Metrorragia Preparto 2 a 5%. Inmediata. Metrorragia Postparto 2 a 5%. Inmediata. Desprendimiento de Placenta 0.52 a 1.29%. Inmediata. Infeccin Puerperal 1 a 8%. Mediata. Muerte materna 9/100.000 Recin Nacidos. Mediata. Fetal: Sufrimiento Fetal Agudo. Inmediata. Retencin de Hombros 1-4% en RN. Macrosmicos. Inmediatas. Fractura clavculas 2.18% en RN. Macrosmicos. Inmediatas. Parlisis Plexo Braquial 0.3% en RN. Macrosmicos. Inmediata. Muerte fetal 4.9 x 1000 RN. Inmediata. Mediata. 8. Parto Presentacin Podlica: 2004006-7 Materno: Estallido genital Infrecuente. Inmediata. Parto precipitado descrita. Inmediata. Embola lquido amnitico 1/8.000-80.000 del total de partos en general; complicaciones maternas similares que parto en ceflica. Mediatas. Fetal: Sufrimiento Fetal Agudo 10%. Inmediata. Muerte Fetal 5 x 1000 RN. Mediata. 9. Cesrea: 2004006-7 Materno: Dao vesical 0.0016-0.94%. Inmediata. Dao urter 0.027-0.09%. Inmediata. Dao intestinal 0.04-0.08%. Inmediata. Mediata. Shock hipovolmico menos de 2%. Inmediata. Mediata. Infecciones, menos de 2%. Mediata. Inercia uterina, descrita, inmediata. Infertilidad, infrecuente, Tarda. Histerectoma, infrecuente, inmediata. Fetal: Asfixia perinatal, descrita inmediata. Fracturas de extremidades fetales, descrita, inmediata. Muerte fetal 5 x 1000 RN
10. Frceps: 2004003-6 Materno: Desgarros de distinto grado 10-15%. Inmediata. Parto precipitado Infrecuente. Inmediata. Embola lquido amnitico, 1/8.000-80.000 partos Inmediata. Metrorragia, ms frecuente en relacin a desgarros y su severidad Inmediata. Infeccin 4% Mediata. Anemia muy frecuente Mediata. Fractura Coxis, infrecuente. Inmediata. Infertilidad, infrecuente, Tarda. Compromiso rganos vecinos, descritos en relacin a desgarros. Inmediata. Secuelas psicolgicas descritas, Tardas. Muerte materna. Muy infrecuente. Tarda. Fetal: Sufrimiento Fetal Agudo, 2-10%. Inmediata. Retencin de Cabeza Ultima descrita, inmediata. Secuelas intelectuales posteriores 0% a 2 aos. Tarda. Muerte fetal 5 x 1000 RN Bibliografa
1. Isabelle Wilkins, MD. Obstet and Gynec Clinics of NA. Controversies in Labor Management, june 1999. 2. Gary A. Dildy III, Md. Obstet and Gynec Clin of NA. Antepartum and Intrapartum Fetal Assement, December 1999. 3. Keith Stone, MD. Obstet and Gynec Clinics of NA. Emergent Care, Sept 1999. 4. A. Prez Sanchez -E. Donoso Sia, Obstetricia Tercera Edicin, 1999. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. 5. Williams, Obstetricia 20 Edicin, 1998, Editorial Panamericana S.A.
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VII. Neurologa y Neurociruga
VII. NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
Lesiones de calota y cuero cabelludo Lesiones traumticas de crneo y cerebro Riesgos de procedimientos diagnstico y tratamiento Hidrocefalia Coagulacin de ncleos o vas enceflicas Lesiones fosa posterior Arnold Chiari y siringomielia meningo y meningo encefalocele Ciruga descompresiva neurovascular Neurotomas Epilepsia Lesiones de columna vertebral y medula espinal
CALOTA L ESIONES DE CALOTA
Y CUERO CABELLUDO
Lesiones tumorales y traumticas de nervios perifricos
1103001 - Aneurisma cirsoideo de cuero cabelludo - Sinus pericraneo - Hundimiento simple - Craneoplata con autoinjerto y con prtesis - Tumores de calota (1 -2% de los tumores seos) - Osteomielitis - Craneotoma descompresiva - Reparacin fractura crecedora - Craneotomas La mayora de los tratamientos quirrgicos de estas lesiones requieren anestesia general Riesgos de sangramiento intraoperatorio por la proximidad de senos venosos y arterias que penetran el crneo (5 - 10%) Riesgos de infeccin post. Operatoria (1 - 3%) En caso de tumores riesgos de recidivas y si son malignos riesgo de recidiva prcticamente de reglas, e invasin intracraneana (20%) Meningiomas - 100% 61: Obles toma multiforme. Si hay compromiso de duramadre riesgo de fstula de LCR (3%) Riesgo de rechazo de prtesis para corregir fracturas u otros defectos del crneo (14% Infeccin, Granuloma, Etc)
Necesidad de tratamiento con radioterapia en tumores con riesgo de lesiones tardas de cuero cabelludo o lesiones actnicas de cerebro (1 -2%) Recidiva Tumoral tto Cx y Radioterapia Meningioma (10-20%) Astocitoma grado leve Astocitoma grado intermedio (anaplsico) 100% Glioblestoma Multiforma 100%
L ESIONES TRAUMTICAS DE CRNEO Y CEREBRO

Riesgos de enfermedad propiamente tal 1103014al 1103025 Fracturas de crneo: 50% Tec Graves 10% Tec Moderados - Leves lineales Sealan riesgos de lesin cerebral subyacente contusin y/o laceracin, seguidas eventualmente de epilepsia post traumtica. Riesgos de Hemorragia extradural que suelen tener curso rpido y riesgo vital si no es tratado a tiempo. Hundidas: Con contusin y laceracin as como hematomas intracreanos. Hematomas intracraneanos (Incidencia 12-15 /100.000 hab.) Yuxtudurales (extraysubdurales) y Hematomas intracerebrales traumticas. Riesgo de hipertensin intracraneana, Herniaciones cerebrales y dao focal y gran riesgo vital. Tardamente puede haber epilepsia, hemiplejas y deterioro psicoorgnico post Traumtico. Hematoma de fosa posterior- riesgos de hidrocefalia aguda y muerte por compresin de tronco, Contusin cerebral: Focalizada con o sin focos hemorrgicos o contusin cerebral difusa (dao axonal difuso). Con riesgo de grave deterioro psicoorgnico, riesgo de muerte o de estado vegetativo persistente. Hemorragia subaracnoidea traumtica. Riesgo de hidrocefalia tarda y de dao local por compromiso vascular (vasoespasmo), Fstula traumtica del LCR: (1-3%) Riesgo de infeccin local o meningitis. Nota: Hay que sealar que las lesiones traumticas de crneo y cerebro, se dan con frecuencia en el contexto de un politraumatizado, lo que amenaza la eventual recuperacin por lesiones concomitantes del raquis, de otros rganos y sistemas (obstruccin vas areas, schock)
TRAT R IESGOS DE PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Fractura hundidas, Depende del mecanismo reparacin quirrgica con o sin prte158 Manual de riesgos y complicaciones
sis, riesgo de infeccin o rechazo de la prtesis depende. Complicaciones por la evolucin de la enfermedad y por la larga Estada que pueden necesitar Sepsis urinaria - sonda vesical Neumo y homotrax - va central Estenosis traqueal: Traqueotoma Neumona hiposttica Falla multiorgnica Complicaciones de los procedimientos diagnsticos: Angiografa (1% Morbimortalidad) Resangramiento Isquemia cerebral Vaso espasmo cerebral Complicaciones del procedimiento quirrgico Hemorragia intraoperatoria Infarto cerebral y edema Infecciones Fstula L.C.R. Daos neurolgicos (hemipleja, afasia) y de pares craneales. En las malformaciones arteriovenosas (sangrado 2-4% por ao) Revascularizacin de nido Epilepsia (3%) Hematomas post operatorios (1-3%) Hidrocefalia subaguda y crnica (2%) En las Aneurisma Vasoespasmo cerebral que pueden producir infartos por hemorragia subaraidea (20-30%). Ruptura del aneurisma (1-3% acumulativo por ao desde el diagnstico) Migracin del clip
IDROCEFALIA H IDROCEFALIA
Lesiones de calota y cuero cabelludo Lesiones traumticas de crneo y cerebro Riesgos de procedimientos diagnstico y tratamiento Hidrocefalia Coagulacin de ncleos o vas enceflicas Lesiones fosa posterior Arnold Chiari y siringomielia meningo y meningo encefalocele Ciruga descompresiva neurovascular Neurotomas Epilepsia Lesiones de columna vertebral y medula espinal Lesiones tumorales y traumticas de nervios perifricos
1103032 al 1103035 Riesgo de la enfermedad propiamente tal Prevalencia 1 - 1,5% nios
Incidencia Hidrocefalia Congnita 0,9-1,8 / 1000 nacidos vivos 1/3 de los nios hidrocefalia prenatal tienen COEF. Intelectual > 80 Hipertensin intracraneal Atrofia cortical Demencia Porencefalia Retardo del desarrollo psicomotor Riesgo de procedimientos diagnsticos y teraputicos Complicaciones operatorias Instalacin - derivativa: Ventrculo peritoneal o ventricular no se usa atrial Lesiones vasculares por la puncin enceflicas (1-2% en general no quirrgicas) Lesiones torxicas - abdominales (17% tiene hernias inguinales) Hemorragias transquirrgicas (0,3%) Colapso ventricular (2-5%) Post Operatorios: Infeccin local y meningitis 3-20% promedio 7% Obstruccin de la vlvula 17% durante 1er aos (peditricas) Pseudoquiste adbominal Porencefalo Hematomas post operatorios intra y extras craneales Foco de epilepsia (1,1% los primeros 3 aos 5,5% ao) Revisin de vlvula disfucionante Infeccin local y meningitis (2,7 - 31% (promedio 6%) Adherencias Hemorragias trasoperatorias Hematoma subdural en hidrocfalo Hipertensivo (2,8 - 5,4% nios / 4 - 23% adultos) Porencefalea Hidrocefalia normotensiva adultos hasta el 35% tiene complicaciones Hematoma Subdural Convulsiones Infeccin Disfuncin
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L ESIONES FOSA POSTERIOR ARNOLD CHIARI Y

ENCEFALOCELE MENINGO Y MENINGO ENCEFALOCELE
SIRINGOMIELIA
1103036 y 1103037 Riesgo de enfermedad propiamente tal Hidrocefalia (30-50% A. Chieri Tipo 1 90% Tipo II) Araenoiditis hasta (90% variable) Dao neurolgico: Cuadripleja, tetrapleja y pueden tener dao vital por compresin de tronco aproximadamente un (80%) Daos pares craneales Deformidad atlento occipital Riesgo de procedimientos y tratamientos quirrgicos Hemorragias intra y extra craneales (5-10%) Hidrocefalia aguda (10%) Laceracin, contusin cerebelosa Inestabilidad atlento occipital Aracnoiditis post adhesiva (5-10%) En el caso de siringomiella pueden haber recidivas de la cavidad siringomilica y fstula de L.C.K. 8-10% de sirinx requieren QX Infecciones locales y meningitis hasta 30-40% Pueden haber daos vitales por lesin de tronco A. Chier Tipo II hasta 40% En meningoencefaalocele: Defectos de partes blandas y seas y fstula de L.C.R. hasta (30% Pseudomeningocele hasta 8%)
C IRUGA DESCOMPRESIVA NEUROVASCULAR DESCOMPRESIVA NEUROVASCULAR N EUROTOMAS

1103038 y 1103039 Riesgo enfermedad propiamente tal Dolor crnico intratable Nesiologa trigmino 18% bilateral incidencia anual 4/100.000 Hab. Trastornos sensitivos y reflejos que pueden llevar a lvera corneal, parlisis facial y sordera Espasticidad Riesgos de los procedimientos y tratamientos quirrgicos: Complicaciones tempranas: Descompresin V pro (trigmico) pose posterior Lesiones neurales: (1% Sordera) Hipoestesia parcial 25%
(mayora transitoria) Laceracin, contusin y hemorragias intraoperatorias Muerte < 1% (0,2-2%) Lesiones de arterias y venas cerebrales adyacentes Lesiones de pares craneales IV per 4,3% Diploria VII 1,6% V 25% Hipoestesia VIII 1% sordera Sd. Vestibles + Sordera 3% Hidrocefalia aguda Fstula de L.C.R. Infecciones locales y meningitis (20% meningitis asptica) Dao de tronco cerebral Hematoma Introcerebral (1%) Complicaciones tardas Aracnoiditis adhesiva Absceso cerebral Recidiva del dolor (17-31%) Hidrocefalia crnica Hematoma subdural crnica
E PILEPSIA
1103041 incidencia 44/100.000 hab. Riesgo enfermedad propiamente tal En las epilepsias secundarias los riesgos se relacionan estrechamente con la etiologa de base (tumores, malformaciones vasculares - trauma) - Nios 71% Crisis Febriles - 21% Idioptica - 7% Secundaria En las epilepsias no estructurales - Status epilptico no conocida (50% debutan 10% adultos) - No respuestas al tratamiento medicamentos - Riesgo de la crisis propiamente tal (6-12% status mueren) - Retardo psicomotor - Incremento frecuencia e intensidad de las crisis
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Riesgos, procedimientos y tratamientos quirrgicos de la epilepsia Laceracin y sangramientos con hemorragias y edema transquirrgicos En la callosotoma: Lesiones: senos venosos y arterias de grandes calibres (pericalloso) Hemorragia subaracnoidea Hidrocefalea aguda En la amigdalectoma e hipocampectomas: Lesiones de ganglios basales con extrapiramidalismo y dao vital (<1%) Infecciones locales y meningitis (1%) Disfasia (6%) Dficit Memoria (2%)
C OAGULACIN DE NCLEOS O VAS ENCEFLICAS

1103043 al 1103046 - Implantacin de istopos radioactivos - Instalacin de estimuladores medulares - Implantacin de estimuladores intracraneales Riesgos de enfermedad propiamente tal Los riesgos estn relacionados estrechamente con la etiologa de base (tumores, malformaciones vasculares) Riesgos del procedimientos y tratamientos quirrgicos Infeccin locales y meningitis Hemorragia intracerebral Edema cerebral Laceracin y contusin enceflica Epilepsia tarda Fstula del L.C.R.
VERTEBRAL L ESIONES DE COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL
1103047 al 11030057 - Disrrafias espinales - Neurotoma facetaria - Hernia ncleo pulposo, estenorraquis, aracnoiditis, fibrosis perriradicular - Laminectoma descompresiva - Tumores vertebrales y medulares - Malformaciones medular vasculares
- Cordotoma rizotoma - Heridas raquimedular Riesgo de la enfermedad propiamente tal Espondilosis y epondilolistesis Dolor radicular crnico e intratable (15%) de los dolores radiculares Trastornos urinarios Trastornos esfinterianos anal y sexuales Inestabilidad vertebral Dao neurolgico motores y sensitivos, parapleja y cuadripleja En las heridas medulares pueden complicarse con infeccin local y meningitis, fstula del LCR y aracnoiditis. Riesgos de los procedimientos y tratamientos quirrgicos En las hernias, heridas, estenorraquis laminectomas, tumor vertebral y medular y malformaciones arteriovenosas medulares. Complicaciones tempranas: Fstula del LCR Infecciones locales y meningitis superficial (2,3% profunda 5,9%) Inestabilidad vertebral Discitis (0,2-4%) Dehiscencia herida (<1%) Dao estructuras nerviosas adyacentes: races y mdula y cola de caballo hasta 50% con radiculopata L5 tiene compromiso cada equina Complicaciones tardas Fibrosis postquirrgica (20%) Recidiva hernia (10-20%) Dolor residual (10-25%) Inestabilidad vertebral Trombosio venoso profundo (2,8%) En las disrragias espinales pueden complicarse con: Hidrocefalia 100% Miclomeningocele Mdula adherida En los tumores vertebrales y medulares malignos: ocurre recidivas tumorales Escaras piel Sepsis urinaria
Neuromona hiposttica En la neurotoma facetaria percutnea pueden ocurrir Infecciones locales y sistmicas Recurrencia del dolor Lesin radicular En las rizotoma: Anestesia en el dermatoma de la raz seccionado
NERVIOS L ESIONES TUMORALES Y TRAUMTICAS DE NERVIOS PERIFRICOS
1103058 al 1103067 Riesgos de la enfermedad propiamente tal Tumores de nervios perifricos Prdida de la funcin sensitiva y motora relacionada con la inervacin del nervio Neuromas Sindrome escaleno y costilla cervical Invalidez de miembro superior correspondiente Atrofia y trastornos sensitivos correspondientes Dolor crnico intratable Compresin estructurales vasculares adyacentes Sindrome Tnel Carpiano Dolor crnico invalidante (< 3%) Dficit motor a la movilizacin de la mano variable Atrapamiento del nervio cubital Dao neurolgico invalidante No siempre invalidante hasta 15% Neuroma Fibrosis hipertrfica Riesgo de los procedimientos y tratamiento quirrgicos Infecciones locales (1-2%) Hipertrofia cicatrizante Neuritis Neuromas Fibrosis Distrofia simptica refleja (<1%)
Seccin ramos motores y sensitivos (<1%) Recurrencia de la lesin En el tnel del carpo Inadecuada liberacin del ligamento con dolor postquirrgico de stos el 75% mejora con reoperacin Tendencia de formar un neuroma del ramo cutneo palmar (<1%) En sndrome de atrapamiento de nervio cubital La transposicin del cubital pueden hacer fibrosis por el septum intermuscular medio Fibrosis local en la reseccin de epitrodea sin trasposicin En el sndrome del escaleno y costilla cervical y plexus pueden ocurrir lesiones vasculares y estructuras adyacentes Lesiones de la arteria subclavia Lesiones del plexo cervical y braquial Lesiones pleura (neumotrax, hematrax) En el caso de injertos: puede no haber respuesta de regeneracin y formacin de neuroma.
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VIII. Oftalmologa
VIII. OFTALMOLOGA
Catarata Catarata y operacin combinada Injerto de crnea Ciruga en trauma ocular Angiofluoresceinografa retinal Procedimiento con lser Ciruga estrabismo Ciruga plstica ocular Ciruga convencional en el desprendimiento retinal regmatgeno Vitrectoma
ARAT C ATARATA
Indicacin de ciruga La catarata tiene las siguientes indicaciones quirrgicas l. Catarata congnita uni o bilateral 2. Compromiso visual que impide desenvolverse en forma normal. Esta indicacin depende de la edad, del trabajo y de los hbitos del paciente. As, la visin que requiere una bibliotecaria ser mayor que la que necesita un granjero. 3. Existen indicaciones mdicas como son: la presencia de un glaucoma facoltico, un glaucoma facomrfico, glaucoma facotpico y una uveitis facoanafilctica. 4. Tambin es necesario extraer una catarata cuando hay que tratar por ejemplo con lser una retinopata diabtica, ya que, para esto es necesario tener medios pticos oculares transparentes. 5. Paciente mayor de 40 aos que es alto miope o hipermtrope y que quiere corregir su ametropa con ciruga refractivo. En este caso se realiza una extraccin de cristalino transparente. 6. Paciente portador de lenticono posterior o anterior que no corrige su agudeza visual con mtodos refractivos. 7. Existe la indicacin esttica en casos de ojo ciegos, pero que quieren recuperar una pupila negra. Complicaciones Intraoperatorias l. Ruptura de cpsula posterior del cristalino con o sin prdida de humor vtreo. 2. Hemorragia supracoroidea.
3. Luxacin posterior del cristalino. 4. Lesin de la crnea. 5. Lesin de iris. 6. Puncin del globo ocular. 7. Hemorragia en cmara anterior (hifema), hemorragia en cavidad vtrea (hemorragia vtrea). Postoperatorias Precoces l. Hipertensin ocular o glaucoma. 2. Prolapso del iris por cierre inadecuado de la herida sumado a un aumento de la presin intraocular. 3. Queratopata estriada (edema corneal ms pliegues endoteliales). 4. Herida filtrante por cierre inadecuado de la herida operatoria. 5. Luxacin del lente intraocular. 6. Sobrecorreccin o subcorreccin (miopa, hipermetropa, astigmatismo) refractivo. 7. Endoftalmitis aguda: alrededor del 0.1% de todas las cirugas de catarata. Tardas 8. Complicaciones relacionadas con la sutura, ya sea alteracin txica o infecciosa. 9. Descompensacin corneal o queratopata bulosa pseudofquica. Edema macular qustico o cistoide o Sd Irvine-Gass. 10. Luxacin del lente intraocular o Sd del sol poniente, el lente se desplaza a cmara vtrea. 11. Captura del lente intraocular. 12. Opacificacin de la cpsula posterior, alrededor de un 30-40%. 13. Desgarros retinales y desprendimiento retinal que est asociado con dehiscencia de la cpsula posterior, prdida vtrea y otras. 14. Retroproliferacin epitelial. 15. Endoftalmitis crnica. 16. Glaucoma secundario. Prevencin - Estudio oftalmolgico completo previo a la ciruga. - Tratamiento previo de lesiones ya existentes o predisponentes.
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VIII. Oftalmologa
- Tcnica quirrgica adecuada. - Evitar complicaciones de la anestesia (tos, crisis hipertensiva, etc.) que pudieran influir en la ciruga. - Tratamiento y control postoperatorio adecuado. Pronstico La recuperacin de la agudeza visual ocurre en un porcentaje muy alto de pacientes (sobre el 95%). En aquellos pacientes en que existen otras enfermedades asociadas la recuperacin visual ser dependiente de stas ltimas. Bibliografa
l. Oftalmologa Clnica. Jack Kanski. Tercera Edicin 2. Duanes Ophthalmology 1997 CD-ROM Edition. Vol. 2, Chapter 6, 7 y 11
ARAT C ATARATA Y OPERACIN COMBINADA
Indicaciones: absolutas y relativas La ciruga combinada, es decir, ciruga de catarata mas glaucoma se realiza en las siguientes situaciones; - Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente que no controla mdicamente su glaucoma, pero que la presin intraocular no sobrepase en general los 30 mm Hg. - Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente que controla mdicamente su glaucoma, pero cuyos medicamentos tienen contraindicacin de su uso en pacientes pseudofquicos (operados de catarata con lente intraocular). - Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente que controla con 2 o mas medicamentos antiglaucomatosos. - Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente que controla mdicamente su glaucoma, pero que presenta un gran compromiso del nervio ptico. - Gran compromiso de la agudeza visual por catarata densa que dificulta evaluacin del grado de dao del nervio ptico, a pesar de tener controlada adecuadamente la presin ocular con un solo medicamento. Esta indicacin se hace mas perentoria si el otro ojo tiene un gran dao glaucomatoso. Si el paciente con catarata y glaucoma no controla mdicamente este ltimo, pero en cifras muy altas es preferible realizar la ciruga de glaucoma primero. Sin embargo bajo ciertas condiciones este paciente tambin puede ser sometido a ciruga combinada.
Complicaciones La mayor parte de las complicaciones se producen en el periodo del postoperatorio inmediato. Estas estan relacionadas en su mayora al uso intraoperatorio o postoperatorio inmediato de antimetabolitos (mitomicina o 5 Fluoruracilo) En general pueden presentarse las mismas complicaciones que en la ciruga de catarata y slo destacaremos las ms frecuentes y aquellas derivadas del uso de antimetabolitos - Hipertensin ocular - Filtracin externa de humor acuoso - Reduccin de la profundidad de la cmara anterior por filtracin excesiva con o sin desprendimiento coroideo - Cierre de la ciruga filtrante - Blebitis y endoftalmitis sobretodo en pacientes con utilizacin de antimetabolitos - Reaccin inflamatorio exagerada - Luxacin o subluxacin del lente intraocular - Descompensacin corneal Prevencin Esta se logra con; - Un diagnstico preoperatorio adecuado y con la eleccin de la mejor tcnica quirrgica para cada paciente - Control postoperatorio frecuente y estricto manejando en forma precoz los problemas que puedan aparecer Pronstico El xito de la ciruga de glaucoma es alrededor del 85% con medicamentos antiglaucomatosos en un tercio de ellos. El resultado de la ciruga de catarata es muy bueno, con un xito sobre el 95%. Bibliografa
1. The Glaucomas. Basic Sciences. Second Edition. Chapter 83, 84 and 85 Textbook of Glaucoma. Fourth Edition. Chapter 37 and 40 - Cataracts and open-angle glaucoma. American Journal of Ophthalmology. Vol.71, N1 January, 1971 2. Combined Trabeculectomy and Phacoemulsification: A One-site vs a Twosite Approach. American Journal of Ophthalmology. VOL. 175, N3. March, 1998 - Limbus-based vs Fornix-based Conjuntival Flap in combined Glaucoma and CataractSurgery With Adjunctive Mitomycin C. American Journal of Ophthalmology. VOL. 125, N3. March 1998
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VIII. Oftalmologa
NJERTO I NJERTO DE CRNEA
Indicaciones Optica: el propsito es mejorar la visin Tectnica: restaurar la cornea alterada (perforacin o adelgazamiento) Teraputica: reemplazo de tejido corneal afectado por enfermedad refractaria Cosmtica: reemplazo de la cornea sin esperar mejora visual Complicaciones Intraoperatorias - Hemorragia expulsiva - Prdida del contenido intraocular con la consiguiente perdida de la visin, alrededor del 0.47% - Excentricidad del injerto - Disparidad del injerto - Hifema - Lesin del cristalino - Lesin de iris - Persistencia de descemet Postoperatorias - Problemas epiteliales - Glaucoma o hipertensin ocular - Rechazo de injerto - Reaparicin de distrofias, infecciones y otras patologas - Infeccin: queratitis infecciosa 4-5%, endoftalmitis 1-2% - Complicaciones de la sutura - Astigmatismo alto Pronstico Este depende de muchos factores como son; la eleccin del paciente y su adecuada evaluacin preoperatoria, habilidad tcnica y adecuado manejo de complicaciones intra y postoperatorias, pero fundamentalmente de la condicin patolgica inicial. Existe 4 grupos segn el porcentaje de xito: Grupo I. Excelente, 90% o ms: queratocono, leucoma central o paracentral inactivo, distrofia lattice o granular, distrofia central de Fuchs, rotacin de injerto o autoinjerto. Grupo II. Muy bueno 80-90%: distrofia de Fuchs avanzada, queratopata bulosa
avanzada, queratitis por virus herpes simple, sndrome endotelial iridocorneal, queratitis intersticial inactiva y distrofia macular. Grupo III. Regular 50-80%: queratitis bacteriana-viral-fngica activa, sndrome endotelial hereditario congnito, quemadura corneal leve principalmente por cido y moderada queratitis sicca. Grupo IV. Pobre 0-50%: quemaduras qumicas o por radiacin severas, penfigoide ocular, sndrome de Stevens-Johnsons, enfermedad neuroparaltica, glaucoma congnito, sndrome de mal clivaje de la cmara anterior y falla mltiple de injerto. Prevencin Estudio adecuado preoperatorio, descartando y tratando las alteraciones preexistentes Uso de anestesia adecuada, evitando complicaciones de ella. Uso de miticos en dosis adecuada preoperatorio y manitol en casos necesarios Tratamiento y control adecuado en el postoperatorio Bibliografa
1. Corneal Surgery. Theory, Technique and Tissue 2. The Cornea. Scientific Foundations and Clinical Practice
C IRUGA EN TRAUMA OCULAR

En todo caso de trauma oculo-orbitario, lo prioritario, es realizar una correcta y cuidadosa evaluacin de todos los parmetros clnicos para un correcto diagnstico. El examen de agudeza visual es el primer paso y tal vez el ms importante en todo trauma a este nivel. Una cuidadosa inspeccin, teniendo la precaucin de no presionar el globo debe realizarse a continuacin. La utilizacin de exmenes radiolgicos se indicarn cuando sea necesario. En nios debe considerarse la posibilidad de examen bajo anestesia general cuando estos no cooperen. Fracturas orbitarias Pueden ser causadas por trauma directos de huesos de la rbita o por objetos de tamao mayor que el dimetro orbitario (por ejemplo una pelota de tenis), capaces de producir suficiente fuerza para impulsar el globo hacia abajo causando una presin intraorbitaria que hace que los huesos ms delgados puedan romperse. La fracturas ms frecuentes son piso (79%), pared interna (20%) y raz de la rbita donde la pared sea es ms delgada. La aproximacin quirrgica es dada por la localizacin anatmica, severidad de la fractura y sus aplicaciones en tejidos cercanos. Las indicaciones de intervencin quirrgica incluyen diplopia, test de duccin
VIII. Oftalmologa
forzada positivo y/o enoftalmo marcado, es decir, cuando existe incarceracin de contenido orbitario que limitan la funcin y motilidad del globo. No existe consenso en relacin al tiempo en que debe realizarse la reparacin quirrgica, pero obviamente toda ciruga a este nivel ser posterior a la reparacin del globo. Se acepta en general que la ciruga debe realizarse 10 a 14 das posterior al trauma para excluir aquellos casos de diplopia secundaria a contusin muscular. La ciruga debe realizarse con anestesia general y aun en caso de que la radiologa no sea concluyente pero persista la alteracin clnica. La tcnica quirrgica incluye una aproximacin por va transcutnea o transconjuntival, exposicin completa de la fractura, liberacin de todo el tejido herniado y colocacin de implantes (hueso o preferentemente silicona o titanio) para prevenir herniaciones recurrentes. Los cuidados postoperatorios incluyen reposo, hielo por 12 a 24 horas, antinflamatorios y antibiticos sistmicos. Las complicaciones postoperatorias incluyen infeccin, migracin o extrusin del implante, incremento transitorio del edema palpebral e incluso limitacin de la motilidad pude observarse en el postoperatorio inmediato. La incidencia de estas complicaciones no se conoce en forma exacta pero se sabe que es bajo. Lesiones palpebrales Las indicaciones de ciruga de trauma palpebral incluyen lesiones que afectan el borde libre palpebral, cuando existe compromiso de la va lagrimal, compromiso del msculo elevador y en lesiones extensas con lneas de fuerza contrarios a la disposicin del msculo orbicular. En trminos generales los mejores resultados se obtienen con una reparacin precoz (dentro de las 48 horas) principalmente cuando existe compromiso de la va lagrimal. El primer paso consiste en la aplicacin de anestesia, que debe ser general en nios y en lesiones muy extensas que comprometan el sistema de drenaje lagrimal. A continuacin debe realizarse aseo meticuloso de la zona eliminando cualquier material extrao que se encuentre con irrigacin abundante. La aposicin de los tejidos debe realizarse con material adecuado para cada caso. En general en nios se prefiere el uso de Vycril para evitar una nueva ciruga para su extraccin. En el borde libre de los prpados debe utilizarse material no reabsorbible que debe mantenerse al menos por 14 das. Cuando existe compromiso de la va lagrimal debe canalizarse con material como silicona que debe mantenerse al menos por 3 a 4 meses. En caso de lesiones extensas deben administrarse antibiticos profilcticos, tanto sistmicos como tpicos.
Las complicaciones son principalmente infeccin (rara), prdida de la sonda de silicona (al menos 50% en nios pequeos), ptosis (frecuente cuando existe compromiso del elevador del prpado) y obstruccin de la va lagrimal secundaria (al menos 30% de pacientes con compromiso de la va lagrimal). Una segunda ciruga ser necesaria en los casos antes descritos y en aquellos en los que la extensin de las lesiones ameriten una reparacin plstica posterior las que no debe ser realizada antes de 6 meses posterior al trauma. Traumas del segmento anterior del globo ocular En general los podemos dividir en contusos y perforantes y cada uno de ellos puede afectar una o muchas estructuras oculares. Lo mas importante es saber que frente a traumas del globo las complicaciones pueden aparecer meses o aos despus del trauma como ocurre por ejemplo en la catarata o el glaucoma traumtico. Nuevamente la clave est en el buen examen de aproximacin para determinar las estructuras afectadas y la gravedad de las lesiones. Desde el punto de vista legal siempre el primer paso consiste en la correcta medicin de la agudeza visual inicial que a la vez entregar un pronstico en relacin a la gravedad del traumatismo. Heridas Conjuntivales Estas lesiones producidas por objetos contusos o cortantes requieren una evaluacin bajo magnificacin con anestesia tpica para descartar la presencia de cuerpos extraos y lesiones esclerales, como as mismo un fondo de ojo para evaluar una posible contusin retinal. Heridas menores a un centmetro, en general no requieren ciruga y ameritan slo el uso de antibitico tpico y sello ocular por 24 a 48 horas. En heridas ms extensas se aconseja el cierre de estas con material reabsorbible y el uso de corticoides y antibiticos en el postoperatorio. Las complicaciones son mnimas. Heridas corneales El manejo quirrgico de traumas del segmento anterior es primariamente restaurar la anatoma ocular normal, prevenir las complicaciones secundarias y maximizar el pronstico visual del paciente. Si se sospecha injuria perforante debe examinarse cuidadosamente el globo para evitar presin innecesaria que produzca salida de contenido intraocular. Debe solicitarse radiografa, aunque est claro el mecanismo, para descartar la presencia de un cuerpo extrao intraocular. Es mandatorio el uso de anestesia general y antibiticos sistmicos profilcticos en todo globo ocular abierto o en la sospecha. Cuando las lesiones corneales son de espesor parcial, en general no requieren ciru174 Manual de riesgos y complicaciones
VIII. Oftalmologa
ga. Puede tratarse con sello o lente de contacto y antibiticos tpicos. En laceraciones de espesor total debe actuarse como en cualquier trauma abierto. En caso de heridas corneales menores de 2 mm. puede usarse un parche de cianoacrilato o lente de contacto en heridas ms pequeas. En lesiones ms grandes debe suturarse con monofilamento 10-0 utilizando material viscoelstico para proteger las estructuras intraoculares cercanas. Siempre previamente se realizar una buena limpieza y examen de los bordes de la herida. Laceraciones corneales estn frecuentemente asociadas a incarceracin iridiana que debe ser manejado en relacin al tiempo de exposicin y aspecto del tejido (remocin o reposicin). La meta principal es cerrar la herida. En segundo trmino se intentar inducir el menor astigmatismo posible con los puntos corneales. El manejo postoperatorio consiste en mantener el tratamiento antibitico sinttico (al menos por 5 das) y adicionar corticoides, midriticos y antibiticos tpicos que se mantendrn por 3 a 4 semanas. Las complicaciones postoperatorias son dehiscencia de suturas, infeccin (endoftalmitis 3,3%), catarata, glaucoma y astigmatismo inducido que se relacionan con el tamao de la herida y la naturaleza de la lesin. En heridas corneales simples las complicaciones se relacionan con la localizacin de sta en relacin al eje visual, siendo extremadamente raras la dehiscencia de suturas y otras. Heridas esclerales Pueden producirse por traumas contusos severos o por objetos cortantes. En traumas contusos severos las heridas esclerales pueden producirse bsicamente en dos localizaciones: bajo el limbo (con conjuntiva intacta) y paralelo a inserciones musculares entre la insercin y el ecuador. Rupturas radiales y posteriores son menos comunes. Se habla de estallido ocular. Los hallazgos de la ruptura escleral son hipotona y cmara anterior anmalamente profunda, disminucin de las ducciones oculares y severo edema y hemorragia subconjuntival. El diagnstico puede raramente ser comprobado por oftalmoscopa porque generalmente hay hemorragia vtrea y/o hifema que impiden la visualizacin del fondo. En heridas esclerales la ciruga debe ser con anestesia general y con antibioticoterapia sistmica profilctico por 7 das. Debe realizarse una periotoma con limpieza de los bordes y eliminacin de todo material extrao. Reduccin de tejido uveal y retiniano cuando es viable y vitrectoma local con esponja. El cierre de la herida es lo prioritario. Se realiza con monofilamento 8 o 9-0. Cuando es necesario deben desinsertarse msculos para la exposicin completa de la herida. Finalmente se cierra la conjuntiva con seda o monofilamento. En el estallido ocular el pronstico visual es muy pobre (menos de 20% con visin 20/400 y alto porcentaje de ptisis bulbi 30 a 40%).
Los cuidados postoperatorios consisten en mantencin de terapia antibitico sinttica y uso de corticoides y antibiticos tpicos. Debe realizarse una ecografa ocular a la brevedad para determinar el estado de las estructuras oculares. Las complicaciones postoperatorias son la endoftalmitis (7 a 10% hasta 30% en sectores rurales), desprendimiento de retina, desprendimientos coroideos hemorrgicos, ptisis bulbi. Injurias oculares irreparables En casos de trauma severo la reparacin del globo no puede realizarse debe practicarse una evisceracin o enucleacin. Son ojos con visin no percepcin de luz en que el dao estructural es tan grande que es imposible cerrar el globo. La evisceracin o enucleacin debe realizarse con el consentimiento informado del paciente o familiares, por lo tanto en toda lesin ocular en que se sospeche alteraciones extensas debe informarse la posibilidad de esta ciruga al paciente. La evisceracin y enucleacin presentan como riesgo bsico el sangramiento (no mayor del 10% de casos) e infecciones (mucho ms raro). El manejo post operatorio consiste en controlar el sangramiento, la infeccin, la inflamacin y el dolor con reposo absoluto, antibiticos, hielo, antinflamatorios y analgsicos. Hifema traumtico Se producen principalmente en hombres (3/1) y en menores de 20 aos en el 70% de los casos. Aunque usualmente el manejo es mdico aproximadamente el 5% de los casos requieren intervencin quirrgica. Las indicaciones quirrgicas estn bien establecidas: Presin introcular mayor de 50 mmHg por 5 das o ms de 35 mmHg por ms de 7 das. Frente a cualquier indicio de teido corneal. Para prevenir la formacin de sinequias perifricas en hifemas mayores de 10 das o hifemas totales mayores de 5 das. Puede indicarse antes en caso de pacientes con dao de nervio ptico preexistentes. Preferiblemente debe realizarse con anestesia general y la tcnica consiste en la aspiracin mecnica o automatizada del hifema. Cuando no es posible debe extraerse el coagulo a travs de una viscoexpresin u expresin manual. La principal complicacin intraoperatoria es el sangramiento (30 a 50%) que puede controlarse con colocacin de aire o viscoelstico. Hemorragia supracoroidea es una complicacin temida pero poco frecuente.
VIII. Oftalmologa
El manejo postoperatorio bsico es el reposo y la utilizacin de antibiticos y corticoides tpicos. Las complicaciones postoperatorias incluyen a corto plazo principalmente el resangramiento (3.5 a 38%) y a ms largo plazo glaucoma(10 a 15%), hematocrnea (5%). La catarata es una complicacin que se puede presentar a ms largo plazo y la endoftalmitis es rara. Glaucoma traumtico Puede ser producido por distintos tipos de trauma y aparecer precozmente en relacin a la injuria o meses o aos mas tarde. El ngulo se puede alterar por trauma en forma directa (resecin anular), por bloqueo (subluxacin cristaliniana) o por obstruccin de la malla trabecular (hifema). En los casos de bloqueo se tratara probablemente la causa (por ejemplo luxacin del cristalino). Nos referiremos principalmente a aquellos glaucomas refractarios a tratamientos de la causa y tratamiento mdico. En los casos refractarios a tratamiento mdico se indica trabeculectoma que en estos casos por el tipo de glaucoma debe aadirse antimetabolitos. El manejo preoperatorio es disminuir al mximo la presin intraocular y la tcnica es la clsica que se utiliza en trabeculectoma con mitomicina. El manejo postoperatorio es con corticoides, antibiticos, cicloplgicos tpicos que se mantienen por 3 a 4 semanas. En algunos casos debe aplicarse antimetabolitos subconjuntivales cuando existe riesgo de bloqueo de la ampolla. Las complicaciones postoperatorias son en general un poco mayores que en otros tipos de glaucoma por lo que se considera como un glaucoma de alto riesgo. En el postoperatorio inmediato se puede tener una cmara anterior aplastada que puede deberse a filtracin excesiva, desprendimiento coroideo seroso o hemorrgico, bloqueo pupilar, glaucoma maligno y la frecuencia de presentacin de estas complicaciones es levemente superior a las de ciruga clsica. Las principales complicaciones son prdida de visin (5%), infeccin (1%), filtracin excesiva (10%), progresin del glaucoma(15%), progresin de catarata preexistente (15%). Las otras complicaciones como hipotona marcada, ptosis y otras presentan la misma frecuencia que en otros glaucoma de alto riesgo. Injurias del cristalino Traumas directos o indirectos pueden causar dao del epitelio y cpsula del cristalino con la consecuente formacin de catarata. La ruptura capsular frecuentemente produce opacificacin rpida y un trauma cerrado puede causar ruptura zonular y producir subluxacin o luxacin del cristalino. Si no hay ruptura capsular con liberacin de masas la ciruga puede difererirse, sin embargo si existe prdida de masas, en la mayora de los casos la ciruga debe realizarse
inmediatamente por la gran inflamacin que estas producen. En traumas abiertos con prdida de contenido cristaliniano, en el mismo acto quirrgico deben tratarse el cierre de la herida y la extraccin de la catarata. La tcnica quirrgica depender de la edad del paciente y el tipo de lesin cristaliniana. En pacientes jvenes puede realizarse una aspiracin por incisin pequea. Cuando la znula y la cpsula estn intactas puede realizarse una facoemulsificacin o extraccin extracapsular. Si existe subluxacin o luxacin se realizar preferentemente extraccin intracapsular con vitrectoma cuando lo amerite. Existe controversia sobre la colocacin o no de lente intraocular, pero en general se acepta que este debe colocarse como procedimiento secundario en los traumas perforantes. Las complicaciones postoperatorias son prcticamente las mismas que en la ciruga convencional de catarata, teniendo en consideracin que en cirugas primarias, la tasa de complicaciones como endoftalmitis (3.3%), prdida vtrea, hemorragia supracoroidea son levemente mayores. Lesiones del segmento posterior Los traumas penetrantes del segmento posterior requieren de ciruga urgente que tiene como objetivo bsico cerrar la herida. El tratamiento de las otras lesiones existentes se realizaran en un segunda ciruga. La vitrectoma debe realizarse en general a los 10 a 14 das posterior al trauma, a no ser que exista otra situacin que amerite una ciruga ms precoz como desprendimiento de retina, cuerpo extrao intraocular o endoftalmitis. Las metas quirrgicas en casos se traumas del segmento posterior incluyen aclarar la opacidad de medios, reparacin de desgarros y desprendimientos retinales y rehabilitacin visual. Las complicaciones postoperatorias en cirugas de segmento posterior son las mismas indicadas en el captulo respectivo, pero aclarando que en el trauma de este sector del ojo los resultados funcionales considerado exitosos son bastante bajos. En la mayora de las series se considera xito funcional visiones mayores de 20/400 que se alcanza segn los autores en porcentajes que varan entre el 15 y el 60%. Una mencin especial requiere la presencia de cuerpos extraos intraoculares que deben ser extrados generalmente con ciruga vitreoretinal de alta complejidad y slo en caso de que estos se encuentren muy visibles en el primer acto quirrgico. Endoftalmitis post-traumtica Es una de las complicaciones ms devastadoras en trauma ocular. Requiere de tratamiento urgente con vitrectoma ms la inyeccin de antibiticos intravtreos. A pesar de un tratamiento precoz los resultados son malos con series que muestran 66% y ms de pacientes con no percepcin de luz o enucleacin.
VIII. Oftalmologa
Bibliografa
1. Eye trauma, Bradford J. Shingleton, 1991 2. Duanes Ophthalmology, 1997 3. Muga R, Maul: The management of lens damage in perforating corneal lacerations. Br J Ophthalmol 62:784,1978 4. Russell Sr: Predictors of scleral rupture and the role of vitrectomy in severe blunt ocular trauma Am J Ophthalmol 105:253, 1988 5. Edwards WC: Traumatic hyphema Arch Ophthalmol 75:110, 1973 6. Volpe NJ: Rebleeding in traumatic hyphema Am J Ophthal 112:507, 1991 7. Cherry PMH: Rupture of the globe Arch Ophthal 80:498, 1972 8. Ross WH: Traumatic retinal dialyses Arch Ophthal 99:1371, 1981
A NGIOFLUORESCEINOGRAFA RETINAL
Indicaciones: estudio y seguimiento: - retinopata diabtica - vasculopatas retinales - maculopatas en general y especialmente. El estudio de degeneracin macular relacionada con la edad. - distrofias retinales. - fenmenos obstructivos arteriales y venosos. Complicaciones: La fluorescencia es un colorante relativamente seguro en inyeccin endovenosa. Los pacientes presentan una coloracin amarillenta de la piel y conjuntiva que dura de 6 a 12hrs. y una coloracin amarillenta de la orina x 24 a 36 hrs. Los efectos colaterales incluye nauseas, vmitos o reacciones vagares en + 10% de los casos. Reacciones anafilactodeas, como urticaria en un 1%. Reacciones anafilcticas con schock cardiovascular en menos de 1 x 100.000. En pacientes con antecedentes alrgicos a la inyeccin previa de antihistamnicos o corticoides, disminuye el riesgo de reacciones adversas. La extraversacin del colorante en el sitio de inyeccin puede provocar dolor local y edema. No se han demostrado efectos teratognicos de la fluoresceina, pero no se indica al examen en embarazada a menos que sea estrictamente necesario. La fluoresceina a la leche materna en mujeres en lactancia.
P ROCEDIMIENTO CON LSER

Fotocoagulacion retinal La fotocoagulacin (FC) es un procedimiento teraputico que usa una fuente luminosa para producir una quemadura trmica en el tejido tratado. La energa lumnica
es absorbida por el pigmento (epitelio pigmentario retinal, iris) y convertida en calor. Se disponen de distintas fuentes de luz: argn, neodimio, lseres slidos que emiten longitudes de onda determinadas, que darn mayor efectividad al tratamiento. LASER ms usado el argn azul-verde con longitud de onda entre 488 y 5l4mm. Indicaciones: - Panfotocoagulacin: a) Tratamiento de retinopata diabtica proliferante y no proliferante severa. La FC se han demostrado eficaz para disminuir en 50% el riesgo de ceguera de este tipo de pacientes. b) Tratamiento de Trombosis Vena Central de la Retina isqumica, para prevenir el glaucoma neovascular. c) Tratamiento de secuelas de trombosis de raina isqumica, para prevenir o estabilizar la neovascularizacin. d) Vasculitis retinales con isquemia (Enf. de Eales). - Fotocoagulacin focal: a) Edema macular del diabtico. b) Retinopata central serosa. c) Membranas neovasculares corodeas en degeneracin macular relacionada con la edad, mipicas y/o idiopticas. d) Desgarros retinales para prevenir el desprendimiento retinal. e) En casos especiales, como tratamiento de algunos tumores. f) Tratamiento de la Retinopata del prematuro. Ciruga con lser en el glaucoma La FC puede ser usada tambin en el tratamiento del glaucoma crnico (especialmente en el glaucoma pigmentario y sindrome de exfoliacin) tal vez mediante la Trabeculoplasta: procedimiento que implica las aplicaciones de LA en el trabculo. En el Glaucoma Agudo el LASER de argn y el YAG LASER permiten practicar Iridotomas que solucionan el bloqueo angular en estos pacientes. La Iridotoma con LASER en el tratamiento de eleccin en el Glaucoma de ngulo cerrado y debe ser practicado profilcticamente tambin en el Ojo contralateral (un ojo contralateral no tratado tiene 40-80 % de probabilidades de desarrollar 1 glaucoma agudo en los prximos 5 aos). En glaucomas refractarios a todo otro tratamiento y en Ojos con pobre pronstico visual puede usarse la Ciclofotodestruccin Transescleral, procedimiento que busca destruir el cuerpo ciliar mediante la fotocoagulacin con Diodo Lser.
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VIII. Oftalmologa
Complicaciones de la fotocoagulacin retinal - Las complicaciones ms serias son causadas por exceso de energa o quemaduras inadvertidas de tejidos vecinos, que pueden prevenirse usando la potencia, tiempo y tamao del spot adecuados. - Quemaduras foveales accidentales mantener adecuada fijacin del ojo y chequear repetidamente la ubicacin de 1 fvea. - Lesiones retinales: tratamientos muy intensos pueden determinar cicatrices que traccionan y distorsiona el tejido retinal. Tratamientos focales con dimetros pequeos de spoot pueden producir oclusiones vasculares o perforaciones de vasos con hemorragias preretinales o vtreas con la consecuente prdida de visin. Sin embargo la complicacin ms frecuente es el fracaso del tratamiento, especialmente en diabticos. Por este motivo el paciente debe ser informado adecuadamente (preferentemente frente a un familiar) sobre lo que se puede obtener con lser: disminuir en 50% el riesgo de ceguera por retinopata diabtica. El tratamiento con lser puede disminuir la visn transitoria o permanentemente. - La panfotocoagulacin extensa puede exacerbar el EM del diabtico. - La panfotocoagulacin extensa e intensa puede provocar un desprendimiento corodeo masivo. No se ha reportado mortalidad secundaria a este tratamiento. Complicaciones de la ciruga con lser en el glaucoma Iridotoma con lser: quemaduras corneales, alteracin de la cpsula anterior del cristalino o del endotelio corneal, hifema (habitualmente transitorio), inflamacin. Todas estas complicaciones pueden evitarse con la realizacin cuidadosa del procedimiento por cirujano experto. Trabeculoplasta La complicacin ms frecuente es la elevacin de la PIO despus del procedimiento, que ocurre en el 20% de los pacientes. La PIO puede alcanzar 50-60 mmhg y causar dao adicional al nervio ptico. Para evitar esta complicacin puede usarse Apraclonidina tpica, agentes hiperosmticos y observacin cuidadosa de estos pacientes durante las primeras 2-4 hrs. despus del tratamiento. Ciclofotodestruccin transescleral Las complicaciones ms frecuentes son el dolor, la reaccin inflamatorio y la hipotona marcada que puede llevar a la ptosis bulbi. (1%). Capsulotoma posterior yag-laser Procedimiento que busca eliminar la opacidad de la cpsula posterior que se produce con el tiempo en los ojos operados de catarata con o sin implante de LIO.
Se utiliza el Neodimio YAG LASER que produce tal energa en el tejido tratado que se obtiene una disrupcin del tejido. En general, es un procedimiento indoloro, rpido y de efecto inmediato. Sus complicaciones derivan del hecho de abrir la cpsula posterior. - Desgarros retinales. - Desprendimientos de retina (-1%) - Dislocacin del lente. - Dao del lente (en general por mal manejo de la tcnica). Retinopexia neumtica Procedimiento que consiste en inyectar 1 gas inerte en el vtreo para aplicar la Retina y poder cerrar el desgarro con la Lser o Crio se usa C3F8, gas inerte ms liviano que el aire, que se expande 2-3 veces en 48-72 hrs. y desaparece en + 1 mes. Indicaciones Desprendimiento de Rena localizado con desgarros pequeos superiores y preferentemente nicos. Complicaciones Fracaso del tratamiento. Bibliografa
1. Wise J. B. Witter S.L. Argon Laser Therapy for open- Angle Glaucoma. Arch. Ophthal. 1979, 97:319-322. 2. Glaucoma Laser Trial Research Group. Ophthalmology 1990; 97:1403-1413. 3. Role of Laser Treatment in Glaucoma Focal Points. Amer. Academy of Ophthal. 1993, 11: l.
C IRUGA ESTRABISMO
Indicaciones Quirrgicas A) absolutas Tienen indicacin absoluta de ciruga todos aquellos estrabismos que se evidencian antes de los 10 aos de edad y que son recuperables ya sea funciona] o estticamente. Si son congnitos deben ser operados, en lo posible, antes de los 2 aos de edad. Tambin tiene indicacin absoluta de ciruga aquellos estrabismos que se manifiestan despus de los 10 aos de edad y son recuperables funcionalmente, b) relativas Es indicacin relativa de operacin aquellos pacientes que teniendo ms de 10 aos de edad portan un estrabismo que slo se puede corregir estticamente.
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VIII. Oftalmologa
Pronstico El xito es relativo al resultado que se persiga, ya sea funcional o cosmtico. El resultado de la ciruga del estrabismo suele ser impredecible. El hipo o hipercorrecciones son frecuentes motivos por el cual los estrabismos suelen operarse ms de una vez, 2-3 y hasta cuatro veces en la vida. Estas reintervenciones se requieren en un 20-25 % de los casos, por lo que el porcentaje de xito en el primer tiempo operativo suele no ser superior al 70- 75 % de los casos. En ocasiones, para tener un mejor resultado en el futuro buscamos voluntariamente la hipo o la hipercorreccin del estrabismo. Complicaciones Dentro de las complicaciones ms frecuentes tenemos: - Deslizamientos musculares (+/- 2 %) - Quistes conjuntivales (+/-5 %) - Isquemias del polo anterior (-del 1 %) - Perforaciones oculares (+/- 5 %) - Aplicacin del plan quirrgico preestablecido a msculos que no corresponden (- del 1 %) Infecciones Son excepcionales y no tiene mayor trascendencia. Mortalidad Son productos de la anestesia general y no del procedimiento. La ms frecuente es la bradicardia que se presenta al traccionar los msculos extraoculares lo cual se soluciona con mucha facilidad. Bibliografa
l) Binocular Vision and Ocular Motility Gunter K von Noorden M.D 2) Estrabismos, beteroforias, parlisis oculomotoras Ren Hugonnier 3) Estrabismo Julio Prieto Daz - Carlos de Souza Das
C IRUGA PLSTICA OCULAR

La practica de la oculoplstica incluye tcnicas tan diversas como la correccin de un entropin, blefaroplasta, extirpacin de lesin maligna palpebral o una exenteracin orbitaria, por lo cual tratar de entregar indicaciones o cifras de tipo general es labor prcticamente imposible. Vale la pena sealar que hay indicaciones absolutas en la medida que con ello se est protegiendo la vida del paciente. Tal es el caso de tumores malignos palpebrales, orbitarios o de otros anexos de ojo. Dependiendo de su magnitud es el procedimiento
que se deber efectuar, y segn esto los riesgos vitales son de mayor o menor envergadura. Sin embargo podemos indicar que en general la tcnica quirrgica no constituye riesgo de muerte, solo es problema por los posibles accidentes anestsicos en pacientes que suelen ser aosos. Tambin constituyen indicaciones absolutas algunas alteraciones de prpados o vas lagrimales que significan riesgo para la integridad del globo ocular como suele suceder en casos de entropin, ectropin, parlisis faciales u otros tipos de lagoftalmos, lesiones de va lagrimal, etc. La ciruga para estas patologas suele ser segura con relacin a la vida. En general las infecciones post quirrgicas son raras, debido a la muy buena irrigacin palpebral, as como su tratamiento suele ser rpidamente exitoso. Entre las complicaciones, adems de las infecciones encontrarnos la posibilidad de dehicencia de la herida, que suele ser rara y se ve en pacientes que abandonan sus controles. Otras complicaciones dicen relacin con el posible dao secundario para el globo ocular, con disminucin de la visin o perdida de ella, al no ser cuidadoso en la manipulacin de los componentes intraorbitarios, o no lograr adecuada correccin del cierre palpebral. Considerando adems que esta subespecialidad tiene que ver con ciruga de tipo cosmtico, debernos mencionar que la insatisfaccin del paciente puede llegar a ser una complicacin que se debe manejar cuidadosamente. Lo mejor es prevenirla, explicando al sujeto los pro y contra del procedimiento y dejndoles claras las expectativas reales que se pueden alcanzar. Se debe mencionar tambin la posibilidad de tener que hacer un retoque en algn momento post quirrgico.
C IRUGA CONVENCIONAL EN EL DESPRENDIMIENTO RETINAL

REGMATGENO REGMATGENO
1. Introduccin El Desprendimiento de Retina regmatgeno es una patologa grave, aunque poco frecuente. Su incidencia aumenta en grupos como los altos miopes, post facoresis y trauma ocular. Consiste en la separacin de la retina neurosensorial de su unin normal con el Epitelio Pigmentado (EP), acumulndose fluido entre ambas estructuras. El fluido proviene del Vtreo y del humor acuoso y pasa al espacio subrretinal a travs de un desgarro o agujero en la Retina en forma continua creando un circulo patolgico que no puede normalizarse. A consecuencia de esta separacin de la Retina del EP, se degeneran los fotorreceptores en muy breve plazo, lo cual puede ocurrir en la Mcula cuando el desprendimiento la compromete produciendo una baja visual permanente, inclusive cuando la Retina ha sido aplicada en forma exitosa con la ciruga. Si la Retina no se aplica al cabo de 2 a 4 semanas, comienza un proceso de proliferacin de membranas derivadas del EP, llamada Proliferacin Vtreorretinal (PVR) que produce una contraccin de la retina desprendida, que hace extremadamente difcil su aplica184 Manual de riesgos y complicaciones
VIII. Oftalmologa
cin, requiriendo una Vitrectoma muy compleja y con psimo pronstico final. Por todo esto, se entiende la urgencia de operar estos pacientes lo ms precozmente posible, para evitar el desprendimiento macular y la mala visin residual, y la PVR que la mayora de las veces termina en un ojo ciego. 2. Tcnica La Ciruga Convencional (tambin llamada ciruga de exoimplante o crioretinopexia), consiste en el cierre de l o los desgarros retinales a travs de la indentacin externa sobre la esclera con un exoimplante de goma de silicona, adems se produce una reaccin inflamatorio en la zona del desgarro con lser o crioterapia para producir una cicatriz definitiva que cierre el desgarro, y una esclerotoma para drenar parcialmente el fluido y permitir la aplicacin de la retina y del desgarro sobre el exoimplante. As se interrumpe el crculo patolgico del fluido subrretinal y la retina se aplica en su totalidad. La ciruga dura cerca de 2 hrs en forma normal, y es preferible realizarla bajo anestesia general, por lo que el paciente debe ser previamente estudiado y evaluado por el anestesista. 3. Indicaciones de la Ciruga Convencional El caso ideal es el Desprendimiento de Retina regmatognico, con un desgarro perifrico nico visible (ms atrs de ecuador de la retina), de reciente instalacin. Este caso puede verse tanto en un miope, como en un desprendimiento vtreo posterior o un trauma, y en general tiene muy buen pronstico anatmico, con una tasa de reaplicacin de 85 a 90% en la primera Ciruga, aunque el pronstico visual o funcional depende de la patologa de base y del compromiso macular. Tambin pueden entrar dentro de la indicacin casos con ms de un desgarro siempre que estn al mismo nivel de la periferia y dilisis hereditarias o traumticas (desinsercciones de la ora serrata de la retina). Estos casos descritos corresponden a entre el 50 a 70% de los casos de Desprendimiento de Retina que consultan por primera vez, de ah que esta tcnica nos permite resolver ms de la mitad de los casos de la patologa. 4. Contraindicaciones Los casos que no son recomendable para la tcnica son aquellos con desgarros mltiples a diferente nivel de la periferia, que no se pueden indentar adecuadamente con el exoimplante. Son contraindicacin para la tcnica los casos con desgarros posteriores, desgarros gigantes(de > 2 hrs de extensin), desgarros no visibles al examen (incluyendo la pseudofaquia), opacidad importante de medios (por sangre, inflamacin o catarata), PVR moderada o severa y casos con componente traccional (como el trauma abierto o retinopata diabtica). Segn las series, estos casos van desde un 20 a 40% y deberan ser resueltos con una vitrectoma primaria ya que son casos de mucha mayor dificultad tcnica, su tasa de xito anatmico es menor y su pronstico es ms malo.
5. Complicaciones La tasa de complicaciones va entre un 15 a 20% para los casos con indicacin correcta y con un cirujano con experiencia. Estas corresponden a complicaciones de la reaplicacin o de la tcnica, tales como hemorragia vtrea o subrretinal y glaucoma post operatorio, que son las ms frecuentes; y otras mucho menos frecuentes como inflamacin excesiva, efusin uvel, incarceracin retinal en la esclerotoma, infeccin o extrusin del explante, estrabismos post operatorios y retraccin de la conjuntiva. La complicacin ms temida es la falla primaria es decir la no aplicacin de la retina con la ciruga, cuya tasa es menor al 10% pero aumenta si la indicacin del caso no es la adecuada; su etiologa es multifactorial, pero casi siempre se unen problemas tcnicos durante la ciruga, con una indicacin no adecuada de la tcnica o un examen incompleto, y debe terminar resolvindose con una vitrectoma. 6. Conclusiones La ciruga convencional del desprendimiento de retina es una tcnica que permite resolver adecuadamente ms de la mitad de los casos de desprendimientos de retina regmatognicos. Para tener una tasa ptima de xito debe realizarse una indicacin adecuada de la tcnica segn el caso, y debe realizar la ciruga un staff de cirujanos retinales con la adecuada experiencia, ya que de lo contrario la tasa de complicaciones y de falla primaria pueden subir mucho ms all de las tasas comentadas. Es importante que los pacientes que tienen un desprendimiento de retina sean adecuadamente informados de la gravedad de su patologa, y al decidirse un ciruga convencional para su tratamiento, sepan algunos detalles de la ciruga y su tcnica y conozcan a priori las complicaciones ms frecuentes y la posibilidad de que si hay falla primaria requerirn de una segunda o tercera cirugas. Por ltimo es conveniente informar a los pacientes que esta ciruga no es un procedimiento ambulatorio, y que debern estar hospitalizados entre 2 a 5 das en casos normales, y requerirn de reposo estricto en casa al menos por 15 a 30 das ms.
V ITRECTOMA
Indicaciones de A. Retinopata diabtica proliferante 1. Desprendimiento Traccional Macular 2. Hemorragia Vtrea 3. Desprendimiento Retinal Traccional Regmatgeno 4. Retinopata Proliferante Activa Panfotocoagulada 5. Hemorragia Premacular 6. Traccin Macular Progresiva 7. Fibrosos Premacular
VIII. Oftalmologa
8. Edema Macular con Traccin de la Hialoides Posterior Complicaciones Intraoperatorias 1. Catarata 2. Hemorragia intraocular 3. Desgarros retinales Complicaciones postoperatorias 1. Presin intraocular elevada 2. Defectos epiteliales corneales 3. Catarata 4. Hemorragia vtrea 5. Formacin de fibrina intraocular 6. Desprendimiento retinal 7. Endoftahnitis 8. Glaucoma neovascular 9. Proliferacin hialodea anterior 10. Neovascularizacin recurrente 30% pacientes requiere de segunda intervencin Pronstico 1. Hemorragia vtrea: Mejora visin 59-83% 2. Desprendimiento retinal traccional: Mejora visin 59-80% 3. Desprendimiento retinal traccional regmatgeno: Mejora visin 32-53% 4. Otras indicaciones: Resultados limitados a pequeas series. Bibliografa
1. Ryan SJ, de, Retina. St Louis: Mosby, 19894:2407-2437 2. Lewis H, Ryan SJ, ed, Medical and Surgical Retina: Mosby, 1994:290-320
B. Desprendimiento de retina complicado con proliferacin vitreoretinal Complicaciones intraoperatorias. 1. Hemorragia vtrea 2. Desgarros retinales 3. Hemorragia subretinal 4. Hemorragia corodea Complicaciones postoperatorias 1. Reproliferacin de membranas epiretinales 2. Redesprendimiento retinal
3. Hipotona ocular 4. Ptisis bulbi 5. Endoftalmitis 16 a 60% casos publicados requiere mltiples operaciones para obtener reaplicacin retinal Pronstico 1. Reaplicacin retinal en 75% 2. Agudeza visual de 20/400 o mejor en 14 a 40% de los casos. Bibliografa
1. Ryan SJ. ed. Retina. St Louis: Mosby, 1994:2265-2280 2. Lewis H, Ryan SJ, cd, Medical and Surgical Retina:Mosby,1994:115-145
C. Hemorragia vtrea por enfermedad venoclusiva Complicaciones intraoperatorias 1. Hemorragia vtrea 2. Desgarros retinales 3. Hemorragia coroidea Complicaciones postoperatorias 1. Desprendimiento de retina 2. Hemorragia vtrea recidivante 3. Catarata 4. Glaucoma 5. Ptisis bulbi 6. Endoftalmitis Pronstico 1. Visin mejora en 88% de los casos Bibliografa
1. Peyman G, ed. Intravitreal Surgery, Prentice-Hali International Inc., 1994:697-698
D. Endoftalmitis Complicaciones 1. Edema corneal y dedectos epiteliales persistentes 2. Hipertension ocular 3. Hipotona 4. Ptisis bulbi 5. Catarata
VIII. Oftalmologa
6. Desprendimiento retinal Pronstico 1. Visin inicial percepcin luminosa; Visin final 201400 o mejor en 21% casos 2. Visin inicial 201400 o mejor; Visin final 201400 o mejor en 87% casos Ojos tratados con vitrectoma y antibiticos como tratamiento inicial tienen peor Resultado que aquellos que requieren slo tratamiento antibitico como terapia inicial Bibliografa
1. Ryan SJ, ed. Retina. St Louis: Mosby, 1994:2525-2537
E. Membrana epimacular (pucker macular) Complicaciones 1. Catarata 2. Desprendimiento de retina Pronstico 1. Visin mejora en 78-88% Visin sin cambios en 7-9% Visin empeora en 4-5% Bibliografa
1. Ryan SJ, cd. Retina. St Louis: Mosby, 1994:2301-23 11
F. Cristalino o fragmentos de cristalino luxado al vitreo Complicaciones 1. Edema corneal 34% 2. Glaucoma 31% 3. Inflamacin intraocular persistente 25% 4. Desprendimiento de retina 9% 5. Edema macular cistoide 9% Pronstico 1. Mejora agudeza visual 75% 2. Agudeza visual 20/40 o mejor 50% 3. Agudeza visual 20/200 o peor 30% Bibliografa
1. Lewis H, ed. Medical and surgical retinamosby, 1994:448-452
G. Otras indicaciones 1. Agujero macular idioptico 2. Remocin de membrana neovascular coroidea subfoveal 3. Trauma ocular posterior penetrante 4. Lente intraocular luxado al vtreo Complicaciones 1. Desprendimiento del cuerpo ciliar 2. Dilisis retinal 3. Desgarros retinales 4. Desprendimientos corodeos 5. Incarceracin vtrea 6. Proliferacin fibrovascular en las esclerotomas 7. Incarceracin retinal en la esclerotoma 8. Complicaciones conjuntivales (Prolapso conjuntival) 9. Complicaciones corneales (erosin epitelial recurrente, edema corneal) 15% 10. Catarata 6.5-32% 11. Sndrome fibrinoide 12. Glaucoma 20-35% 13. Hemorragia vtrea intraoperatoria 19% 14. Hemorragia vtrea postoperatoria 15. Rubeosis iridis y glaucoma neovascular 16. Desprendimiento de retina 17. Hipotonia 18. Hemorragia supracorodea 19. Oftalmia simptica 20. Endoftalmitis 0.2% 21. Infarto isqumico retinal 22. Dao ftico retinal Bibliografa
1. Peynian G.cd. Intravitreal Surgery, Prentice-Hall International Inc. 1994:813-850
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IX. Otorrinolaringologa
IX. OTORRINOLARINGOLOGA
Fracturas nasales Caldwell luc Endoscopa nasal diagnstica Ciruga microendoscpica funcional en adultos Etmoidectoma Turbinectoma (conchectoma) Laringoscopa directa Laringectoma Rinoplasta Septoplasta Traqueostoma Ciruga en neurinoma del nervio acstico Mastoidectoma Puncin timpnica y colocacin de tubos de ventilacin (colleras)
Este manual contiene informacin para los pacientes en relacin a los riesgos asociados a los procedimientos e intervenciones quirrgicas realizadas en otorrinolaringologa.
Estapedectoma Timpanoplasta Adenoidectoma Amigdalectoma Uvulopalatofaringoplasta Tiroidectoma Diseccin radical de cuello
FRACTURAS NASALES
Las fracturas nasales son comunes. Si no existe obstruccin respiratoria o deformidad nasal debida a la fractura no se necesita tratamiento quirrgico. Para aquellas fracturas en que existe deformidad u obstruccin de la va area la ciruga puede estar indicada para mejorarla apariencia y/o corregir la obstruccin. La ciruga pudiera no corregir totalmente la deformidad traumtica o alteraciones previas. La infeccin nasal, el sangrado o el hematoma son complicaciones posibles del procedimiento.
C ALDWELL LUC
La ciruga de Caldwell-Luc se realiza para evaluar, y tratar patologa del seno maxilar y tambin como complemento de la ciruga microendoscpica. Tiene algunos riesgos potenciales los que afortunadamente son raros. Ellos son: Dao del nervio infraorbitario (discreta falta de sensibilidad facial), dao al ojo (alteracin visual); falla en la cicatrizacin de la incisin sobre los dientes superiores, sangrado e infeccin en el postoperatorio, falta de sensibilidad sobre dientes superiores y recurrencia de la patologa.
E NDOSCOPA NASAL DIAGNSTICA

Esta se realiza cuando existe alguna condicin o enfermedad en la nariz o de las cavidades perinasales que no se visualiza adecuadamente en el examen de rutina. A la nariz se le aplica primero algn descongestionante y/o anestsico antes de la insercin de la fibra rgida o flexible. El procedimiento se realiza en adultos y nios. Puede existir un pequeo sangrado de la nariz y durante algunos minutos existe la sensacin de anestesia de la garganta.
ADULTOS C IRUGA MICROENDOSCPICA FUNCIONAL EN ADULTOS
Esta es una ciruga que se realiza por dentro de la nariz y es recomendada luego de una evaluacin clnica y tomogrfica (escner) adecuada y despus del fracaso del manejo mdico. La ciruga, el manejo mdico y tambin el no realizar tratamiento tienen riesgos. Los riesgos quirrgicos son- el sangrado postoperatorio, complicaciones orbitarias (alteraciones de la visin), extensin intracraneal (dao cerebral o infeccin), prdida de lquido cefalorraqudeo (fstula), obstruccin nasal recurrente debido a una falla en la reseccin de los p6lipos, formacin de costras en las fosas nasales y recurrencia de la infeccin. En los nios se agrega una probable alteracin en el crecimiento de los huesos de la cara.
E TMOIDECTOMA
La etmoidectoma se puede realizar por va externa (incisin facial), transantral (por el vestbulo bucal y a travs del seno maxilar) o a travs de un procedimiento endoscpico. La decisin de la va a utilizar depende de la patologa del paciente y tambin de las consideraciones tcnicas que son evaluadas por el cirujano. Para la patologa benigna se corren riesgos tanto con el manejo quirrgico como mdico. Las complicaciones de esta ciruga incluyen: complicaciones orbitarias (alteracin de la visin), extensin intracraneana (dao cerebral o infeccin), obstruccin nasal persistente o recurrente debida a la recurrencia de los plipos o recurrencia de la infeccin nasales.
T URBINECTOMA (CONCHECTOMA)
La turbinectoma es la remocin quirrgica de una parte de un cornete anormal por su tamao o posicin desde la parte interna de la nariz para mejorar la ventilacin. Es un procedimiento seguro y efectivo para aliviar la obstruccin nasal, el ronquido y la respiracin nasal. Este procedimiento se puede llevar a cabo incluso con anestesia local. Algunas veces se utiliza el lser o la electrocauterizacin para disminuir el volumen del cornete. Las complicaciones incluyen la formacin de costras, sequedad nasal, sinequias (cicatrices) y sangrado. No es infrecuente el sangrado en el postoperatorio pero es de fcil control. Se utilizan algunos sprays y soluciones en el post-operatorio para aliviar la sequedad y facilitar la recuperacin.
DIRECTA L ARINGOSCOPA DIRECTA
Fracturas nasales Caldwell luc Endoscopa nasal diagnstica Ciruga microendoscpica funcional en adultos Etmoidectoma Turbinectoma (conchectoma) Laringoscopa directa Laringectoma Rinoplasta Septoplasta Traqueostoma Ciruga en neurinoma del nervio acstico Mastoidectoma Puncin timpnica y colocacin de tubos de ventilacin (colleras) Estapedectoma Timpanoplasta Adenoidectoma Amigdalectoma Uvulopalatofaringoplasta Tiroidectoma Diseccin radical de cuello
Es un procedimiento que se realiza en pabelln y con anestesia general para realizar mltiples procedimientos en la laringe. Estos incluyen desde la toma de muestras para biopsias (examen de la lesin bajo microscopio) en aquellos cuadros en los cuales se tiene una duda diagnostica hasta la reseccin de ndulos, plipos, etc., que corresponden a patologa benigna. Este procedimiento puede tener algunas complicaciones que van desde un espasmo larngeo (obstruccin respiratoria en el postoperatorio), sangrado (generalmente escaso), alteraciones de la voz y cierto grado de dolor.
L ARINGECTOMA
La laringectoma total o parcial en sus diferentes formas es un procedimiento con un gran porcentaje de xito en la mejora y tratamiento de un paciente con cncer de la laringe. El escoger la ciruga con relacin a otras formas de tratamiento tales como la radiacin o la quimioterapia est determinado por el tamao del tumor, su extensin y localizacin aunque las preferencias del paciente y factores sociales pueden influenciar esa decisin. Tambin puede tener que ampliarse la ciruga y abarcar otras zonas del cuello. (Ej.: diseccin de ganglios). Se pueden presentar varias complicaciones: infeccin de la herida operatoria, fstula (salida de saliva a travs de la incisin del cuello); alteraciones en la respiracin y la deglucin pueden presentarse y requerir tratamiento. Se producen tanto en la laringectoma parcial como en la total alteraciones de la voz que tambin necesitan rehabilitacin en el post-operatorio. Pueden presentarse algunas alteraciones en el trnsito gastrointestinal y en el gusto (los pacientes no respiran por la nariz). Los pacientes con traqueostoma no deberan practicar deportes acuticos por el riesgo de ahogarse.
R INOPLASTA
La rinoplasta o reconstruccin de la nariz se realiza para mejorar su apariencia y/o funcin. La evaluacin del resultado cosmtico es subjetiva. En el mejor de los casos la nariz queda con un aspecto natural. Una nariz puede ser atractiva para una persona y no serio para otra por lo tanto esta es una consideracin individual. Los riesgos de esta ciruga incluyen no solo el no obtener un resultado cosmtico satisfactorio, sino tambin una falla en obtener una mejora en la respiracin a travs de las fosas nasales. La infeccin nasal, el sangrado, el hematoma con hinchazn de los ojos son complicaciones posibles del procedimiento.
SEPTOPLASTA
La septoplasta es la operacin que se realiza para corregir (alinear) el tabique que separa a ambas fosas nasales. El propsito de esta ciruga es mejorar la respiracin, pero, tambin a veces se realiza para permitir un adecuado examen del interior de la
nariz para el tratamiento de los plipos, inflamacin, tumores o sangrado. No existen medicamentos para realizar un procedimiento de este tipo y la solucin es siempre quirrgica. Los efectos no deseados que pueden ocurrir incluyen: una perforacin en el tabique, infecciones, falla para mejorar completamente la respiracin, sangrado en el post-operatorio, costras en la nariz y cambio en la apariencia en casos muy raros.
T RAQUEOSTOMA
Aunque a menudo se realiza como un procedimiento de urgencia tambin se efecta como algo electivo y programado. Una traqueostoma es una apertura que se realiza en la trquea para permitir la respiracin cuando la laringe est obstruida o para permitir una ventilacin durante largo tiempo de los pulmones a travs de un tubo conectado a la traqueostoma. La principal complicacin es el sangrado el que se atribuye generalmente a la rapidez con la cual se tiene que realizar el procedimiento. Otras complicaciones Incluyen el enfisema subcutneo (escape de aire hacia los tejidos del cuello y mediastino) que es tratable y una cicatriz postoperatoria en la parte baja y anterior del cuello. Tambin se puede lesionar la pleura y producir un neumomediastino (aire en el trax alrededor de los pulmones), Una complicacin tarda puede ser la extraccin accidental de la cnula y la dificultad en reinstalarla. Tambin se pueden producir lesiones tardas como estenosis de la trquea. Es muy raro la hemorragia masiva por lesin de los grandes vasos del trax.
NERVIO C IRUGA EN NEURINOMA DEL NERVIO ACSTICO
El neurinoma del nervio acstico es un tumor benigno que compromete el nervio de la audicin y del equilibrio en la base del cerebro. La incidencia es de alrededor de 1 por 100.000 habitantes por ao. Los neurinomas del acstico no se extienden a lo largo del cuerpo, pero pueden causar discapacidad importante e incluso la muerte por crecimiento local en la cercana de estructuras importantes del cerebro. Los sntomas precoces de un neurinoma del acstico incluyen prdida de la audicin, distorsin en la percepcin del sonido, tinnitus, vrtigos y desequilibrados. Los sntomas ms tardos incluyen, dolor de cabeza, inestabilidad, dolor facial, hormigueos o entumecimientos, tic o debilidad facial, visin doble y dificultad para tragar o hablar. Hay un nmero de exmenes que pueden ser realizados para el diagnstico de neurinoma del acstico la utilidad de cada uno se basa en una historia clnica completa, un examen fsico y la experiencia del mdico. El examen que entrega el diagnstico definitivo es la resonancia nuclear magntica con gadolinio. Las posibilidades de tratamiento incluyen la observacin con resonancia nuclear magntica seriada, la eliminacin total o parcial a travs de ciruga y la terapia con radiacin. El tratamiento depender de los sntomas del paciente, el nivel de audicin el estado de salud, la edad y la velocidad de crecimiento del tumor.
La ciruga es el tratamiento de eleccin en la mayora de los neurinomas que requieren intervencin, para esto se pueden utilizar tres vas: a travs de la sien, o a travs del odo o a travs de la parte posterior de la cabeza. La va utilizada depende del tamao y localizacin del tumor, del estado de audicin preoperatoria y la experiencia y preferencia del cirujano. El objetivo del tratamiento es retirar el tumor manteniendo la audicin existente y el movimiento facial. En muchos casos la audicin no puede ser conservada. El crecimiento del tumor del nervio acstico es usualmente lento, por lo cual muchos cirujanos eligen retirar parcialmente el tumor; y de ese modo lograr conservar el movimiento de la cara y reducir el tiempo quirrgico. Cuando los pacientes no pueden ser sometidos a la ciruga, la radioterapia o la observacin con resonancia anual puede ser la alternativa Posibles complicaciones que pueden requerir rehabilitacin mdica y/o quirrgica son la perdida de la audicin, vrtigo, debilidad o parlisis facial, dolor de cabeza prolongado y recurrencia del tumor.
M ASTOIDECTOMA
La mastoidectoma es una operacin cuyo objetivo es retirar la enfermedad ubicada en la caja del odo medio y/o el hueso ubicado detrs de el. Aunque las complicaciones no ocurren con frecuencia, puede haber persistencia de supuracin, infeccin de la cavidad y prdida de la audicin. La lesin del nervio facial, que produce parlisis de la cara del lado de la ciruga, es rara pero un potencial riesgo en la mastoidectoma. Puede haber vrtigo de corta duracin con prdida definitiva de la audicin luego de la ciruga, pero es raro que se haga permanente. La perdida del gusto de un lado de la lengua dura unas pocas semanas, pero puede ser permanente.
P UNCIN TIMPNICA Y COLOCACIN DE TUBOS DE VENTILACIN ( COLLERAS)

La puncin timpnica (Miringotoma) es una incisin en la membrana timpnica. La puncin con o sin colocacin de tubos de ventilacin es la operacin ms frecuente en el odo. Es extremadamente efectiva y segura, Las complicaciones son menores y usualmente corresponde a infeccin la cual puede ser tratada con antibiticos. Los tubos habitualmente permanecen en su lugar por 6 a 12 meses, aunque pueden ser eliminados antes o permanecer en su lugar por aos Los cuidados postoperatorios respecto de la entrada al odo de agua sern individualizados en cada paciente y discutidos por el mdico tratante. Ocasionalmente la membrana timpnica puede permanecer perforada luego de la salida del tubo lo cual resulta en una perforacin que puede necesitar una ciruga reparadora. En algunos casos particularmente cuando hay historia familiar de enfermedad crnica del odo, los tubos de ventilacin pueden necesitar ser vueltos a colocar. La mejora de la audicin luego de la ciruga suele ser inmediata. La falla en la mejora de la audicin indica un problema secundario en el odo medio o interno.
STAPEDECTOMA E STAPEDECTOMA
Las complicaciones de la estapedectoma son infrecuentes y estn relacionadas con la presencia de variaciones anatmicas poco comunes. La incidencia de prdida total de la audicin ha sido reportada en 1 en 200 casos. La parlisis del nervio facial es extremadamente rara. La prdida del gusto de un lado de la lengua es un problema postoperatorio comn que usualmente se resuelve o no dentro de dos meses. La presencia de vrtigo despus de la ciruga es normal y pueden durar unos pocos das o semanas, pero la discapacidad por vrtigo puede indicar lesin del odo interno y el cirujano debe ser informado. El tinnitus que se presenta antes de la ciruga comnmente persiste, aunque puede desaparecer luego de la operacin. Sin embargo, el tinnitus puede desarrollarse posterior a la ciruga, La prdida de la audicin que no mejora o empeora luego de la operacin es alrededor de 2% y es debido a condiciones tal como anomala congnita del nervio facial, yunque, ventana redonda u obliteracin masiva de la platina del estribo lo cual hace la ciruga incompleta o imposible. El audfono puede ser una alternativa razonable en vez de la ciruga por lo cual la opcin de ciruga o audfono debe ser discutida. La lesin del nervio facial, que produce parlisis de la cara del lado de la ciruga es rara pero posible, muchas veces es reversible y debido a una anestesia transitoria del nervio.
IMPANOPLASTA T IMPANOPLASTA
La timpanoplasta o reconstruccin del mecanismo de audicin del odo medio tiene como propsito reparar la membrana timpnico y/o los huesos del odo medio. Un excelente resultado puede ser esperado en el 80 a 90% de los casos, la falla en la mejora no es una complicacin. El xito depende de la capacidad del paciente para cicatrizar y preservar la reconstruccin as como, de la habilidad del cirujano. Afortunadamente los casos que fallan pueden ser revisados y tener una alto grado de buenos resultados. Hay algunas complicaciones que pueden ocurrir ocasionalmente, la disminucin de la audicin sucede en menos del 10% de las veces cuando los huesos del odo medio son reconstruidos y por esta razn no se hace, a menos que la audicin sea pobre. La prdida de la audicin es infrecuente si la operacin est limitada a la reparacin de la membrana timpnica. La lesin del nervio facial como resultado de una ciruga es rara y hay un leve mayor riesgo cuando se realiza adems la mastoidectoma. En general el xito de la restauracin de la audicin est relacionada con la severidad de la enfermedad antes de ser operado. La prdida del gusto de un lado de la lengua puede ocurrir, es un inconveniente que generalmente dura unas pocas semanas. El vrtigo persistente postoperatorio y la disminucin de la audicin es raro despus de una operacin limitada a la reparacin de una perforacin en la membrana timpnica e infrecuente despus de una reconstruccin de los huesos del odo. El uso de audfono puede ser una alternativa en vez de la ciruga reconstructiva (timpanoplasta) o si ella falla. Si la perforacin de la membrana timpnica no es
reparada se recomiendan los tapones para proteger el odo medio de la contaminacin durante el bao, pudiendo adems prevenir infecciones y complicaciones.
A DENOIDECTOMA
La operacin de los adenoides es una de las cirugas ms frecuentemente realizada en el nio. Es una operacin segura y efectiva en resolver obstruccin respiratoria, infecciones respiratorias altas y enfermedades recurrentes del odo. El dolor postoperatorio es razonablemente controlado con medicacin y puede irradiarse a, los odos. Los riesgos asociados a esta ciruga son pocos e incluye la hemorragia de diferente cuanta por lo que generalmente se trata en forma ambulatorio ya que cede luego de un corto perodo, sin embargo si el sangrado es sostenido deber ser revisado bajo anestesia general, En raros casos se llega a necesitar la transfusin. La infeccin es rara, el mal aliento se puede esperar. Por ltimo las complicaciones anestsicas existen pero son muy poco comunes.
A MIGDALECTOMA
La extraccin de las amgdalas es la operacin ms frecuente de la garganta. Es una operacin segura y efectiva en resolver obstruccin respiratoria e infecciones a la garganta. El dolor seguido de la operacin se asemeja a una infeccin de la garganta y puede agregarse adems dolor de odos que pueden ser tratados razonablemente con medicamentos adecuados. Algunos riesgos relacionados con esta operacin son el sangrado, el cual ocurre en alrededor del 2% de los casos y puede observarse hasta dos semanas postoperatorias. El tratamiento del sangrado es usualmente un procedimiento ambulatorio, pero a veces requiere control en pabelln bajo anestesia, en raros casos se llega a necesitar transfusin sangunea. El dolor para tragar, principalmente en adultos, puede llegar a limitar la administracin de lquidos llegando a necesitar, en ocasiones, manejo endovenoso de lquidos y analgsicos. Las complicaciones anestsicas se pueden presentar pero son muy raras de ver ya que en general esta ciruga se realiza en pacientes jvenes y saludables.
U VULOPALATOFARINGOPLASTA VULOPALATOFARINGOPLASTA ALATOF

La uvulopalatofaringoplasta es una operacin para mejorar ciertos sntomas relacionados con los trastornos del sueo como son la apnea (ausencia de respiracin) obstructiva del sueo y el ronquido. En este procedimiento se realiza una extraccin parcial de paladar, vula y en ocasiones de amgdala. La tasa de xito ha sido reportada en algo superior al 50% para el manejo de la apnea y en mayor al 80% para la eliminacin del ronquido. La complicacin ms comn es el dolor postoperatorio, que cede con analgsicos, y el sangrado despus de la ciruga, infeccin y obstruccin respiratoria por inflamacin postoperatoria. Ocasionalmente los pacientes con severa obstruccin o riesgo agregado de obesidad pueden requerir una traqueotoma temporal. Algunos pacientes se quejan de regurgitacin nasal y voz gangosa por un tiempo generalprocedimientos anestsicos y quirrgicos 197
mente autolimitado. De no ser as es susceptible de ser tratado con manejo fonoaudiolgico. Como regla general, los pacientes con trastornos del sueo (apnea obstructiva y/o ronquido) bien seleccionados y estudiados probablemente respondern con mejora despus de una uvulopalatofaringoplasta.
T IROIDECTOMA
La tiroidectoma es una operacin en la cual uno o dos lbulos de la tiroides son extrados. La indicacin ms comn de tiroidectoma incluye una masa grande en la glndula tiroides, dificultad para respirar o tragar relacionado con una masa del tiroides, sospecha o probabilidad de cncer de la glndula tiroides e hipertiroidismo (sobreproduccin de hormona tirodea). El mdico discutir la necesidad de una tiroidectoma basada en la historia, examen fsico y exmenes de laboratorio. El examen ms comn para determinar la necesidad de una tiroidectoma incluye la biopsia por puncin con aguja fina, el escner de tiroides, la ecografa y el nivel de hormonas tirodeas en sangre. La ciruga se realiza bajo anestesia general, la extensin de la reseccin (uno o ambos lbulos) puede a veces ser determinado en el curso de la ciruga despus de la biopsia rpida dentro de pabelln. Despus de la operacin es muy comn tener dificultad y/o dolor al tragar. Este dolor pasa usualmente en 24 a 72 horas, aunque el sangrado o la infeccin son tambin una complicacin a corto plazo. Es raro en la ciruga de tiroides, pero se puede desarrollar una cicatriz gruesa o queloide en la zona de la operacinDos complicaciones especficas de la ciruga del tiroides son la hipocalcemia (baja de calcio en la sangre) y la debilidad o parlisis de la cuerda vocal. La hipocalcemia es usualmente temporal pero a veces requiere de suplemento de calcio si es lo suficientemente pronunciada. Afortunadamente la hipocalcemia permanente es rara. La parlisis o debilidad de la cuerda vocal puede ser causada por inflamacin, elongacin o lesin del nervio larngeo recurrente el cual pasa muy cerca de la glndula tiroides. Esta lesin se puede manifestar por ronquera temporal. La parlisis permanente de la cuerda vocal es rara. Dependiendo del resultado de la biopsia el seguimiento por cirujano y/o endocrinlogo estar indicado.
D ISECCIN RADICAL DE CUELLO

La diseccin radical de cuello se realiza para retirar todo ganglio que contenga o sea sospechoso de tener cncer que se ha diseminado ms all del sitio original. El propsito es prevenir la diseminacin a otras partes ms lejanas del cuerpo. Las complicaciones de la ciruga incluyen la infeccin, sangrado, salida de lquido linftico, lesin de los nervios que controlan la parte inferior de la cara, garganta, hombro, lengua, diafragma y sensibilidad de la piel bajo el odo y mandbula. Exceptuando la
lesin de los nervios estas complicaciones pueden ser exitosamente manejadas. La calidad de vida despus de una diseccin radical de cuello se afecta poco. El mayor efecto indeseable y permanente es la debilidad del hombro, el dolor de cuello y la cicatriz quirrgica pero es pequeo comparado con la posibilidad de curar el cncer, Otras son las complicaciones relacionadas con los riesgos de una ciruga en un paciente debilitado y aoso por lo cual la preparacin preoperatoria y el manejo posterior son vitales para mejorar las posibilidades de xito. Bibliografa
1. Compendio de Indicaciones Clnicas de la Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. 1999.
X. TRAUMATOLOGA
A CROMIOPLASTA
Incisin de 5cms en borde anteroexterno del hombro, se repara msculo deltoides hasta encontrar el hueso plano del hombro que cubre al manguito rotador (tendn supraespinoso) y que a veces tiene osteofitos (cachos de hueso) que rozan el tendn rompiendolo. Se corta el hueso que sobra, se repara el tendn roto. Se realiza aseo y cierre de la herida. Complicaciones - Seguir con dolor +/- 6% (despus de 3 meses de operado) - Rigidez articular +/- 3% puede requerir movilizacin bajo anestesia. - Infeccin herida operatoria < 1% - Mortalidad < 1%
ACROMIOCLAVICULAR L UXACIN ACROMIOCLAVICULAR
Pueden existir mltiples cirugas, se le debe consultar a cada cirujano el procedimiento que realizar. Complicaciones - Riesgo de rotura de (OTS) osteosntesis a travs de la articulacin. - Infecciones ms frecuente que en las acromioplastas por tener material de OTS < 5% - Muerte < 1%
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X. Traumatologa
RECIDIVANTE L UXACIN RECIDIVANTE DE HOMBRO
Acromioplasta Luxacin acromioclavicular Luxacin recidivante de hombro Fractura 1/3 proximal humero Fractura de codo (paleta humeral) Fracturas antebrazo Fracturas mueca y mano Sindrome tnel carpiano Quervain - dedos en resorte Prtesis total de cadera Prtesis total de rodilla Fractura de la difisis femoral Fracturas de cadera Ept de cadera no cementada Ciruga de revisin Injertos de cresta ilaca y de banco Fracturas inestables de pelvis Fracturas del acetabulo Osteotomas de pelvis Sindrome compartamental Fracturas expuestas Fracturas de tibia y peron Ciruga artroscpica Reparacin ligamentos rodilla Fracturas de rodilla Ciruga del aparato extensor Fracturas del tobillo Fracturas del piln tibial Fracturas del astragalo Fracturas del calcneo Columna: hernias discales Tumores seos primarios Tumores seos secundarios Tumores de partes blandas
Ciruga abierta: abordaje anterior de hombro de + 8cms hasta la articulacin. Se ubica zona de ruptura de cpsula articular. Se repara lesin. Se utiliza para la ciruga suturas especiales (tornillos metlicos que se ponen en el hueso). Son fundamentales para asegurar el resultado de la ciruga. Complicaciones - Recurrencia de la luxacin +/- 7% - Infeccin < 1% - Lesin neurovascular < 2% - Limitacin de la movilidad. Principalmente de la rotacin externa. - Que tornillo salga de su posicin en el hueso y quede en la articulacin. Si molesta hay que sacarlo.
FRACTURA 1/3 PROXIMAL HUMERO

Es una gama variada de fracturas y luxaciones (prdida de contacto de las superficies articulares), segn el tipo de fractura y del riesgo de falta de irrigacin se puede optar por fijar los huesos con material de osteosntesis o se reemplazan por una prtesis de hmero. Complicaciones Dao nervioso y vascular Necrosis avascular. Cuando se opta por fajar los huesos fracturados pero igual falla la irrigacin de la cabeza del hmero. No unin. No pega la fractura. Rigidez de hombro. A veces requiere movilizacin bajo anestesia en pabelln. Infeccin. Muy poco frecuente, requerira de varias cirugas para realizar aseo. Muerte. Depende de la patologa asociada (diabetes, hipertensin, enfermedad cardiaca, etc.)
HUMERAL)
ALETA FRACTURA DE CODO (PALETA
Muy grave lesin. Requiere un abordaje amplio, generalmente por posterior. Se debe hacer un corte en el hueso del olecranon para poder ver mejor la fractura. Muchas veces daa la articulacin. Se hace osteosntesis con placas especiales. Complicaciones - Infeccin. Frecuente +/- 15% - Rigidez de codo frecuente +/- 20% - Falta de consolidacin. Requiere nueva ciruga e injerto seo, dao de nervio
cubital, si lesin es parcial se espera evolucin.
F RACTURAS ANTEBRAZO
Tratamiento ortopdico con yeso o similar, ocasionalmente, se operan el 95 98%, se suele colocar placas OTS con tornillos. Complicaciones: l) de la ciruga: - Infeccin profunda - Infeccin superficial - No unin - Consolidacin viciosa Secundaria a anestesia < 1% < 1% 3 - 5% raro < 0.5% ms en tratamiento ortopdico. 0 ver especialidad.
2) Mortalidad atribuible a la fractura
3) Riesgo del acto quirrgico con dao neurovascular secundario o similar <0.01
F RACTURAS MUECA Y MANO

Tratamiento preferente ortopdico con yeso, valvas, frulas, etc. rara la ciruga si es necesario se usan placas, tornillos, agujas, fijador externo. Complicaciones: de la ciruga: - Infeccin superficial profunda - No unin consolidacin viciosa - Rigidez articular con o sin osteodistrofia - Dao neurovascular quirrgico 2 - Riesgo muerte < 1% 1% 5 - 10% mueca < 5% mano < 5% < 0.01% 0 slo anestsico
S INDROME TNEL CARPIANO

Se operan aquellas, con sntomas permanentes en especial nocturnos, + EMG (+). Complicacin de la ciruga: - Infeccin piel (generalmente superficial) - Lesin quirrgica del nervio - Recidiva despus de 10 aos de seguimiento - Mortalidad Slo riesgo anestsico 0 < 0.01% 0.01% < 1%
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X. Traumatologa
- Secuela neurolgica N. Mediano - Osteodistrofia postoperatoria

UERV RESORTE Q UERVAIN - DEDOS EN RESORTE
1% 3%
postoperatorio (cronicidad del cuadro preoperatorio)
Liberacin quirrgica de la vaina en casos severos o que no responden a tratamiento mdico, incluyendo uso de corticoides tpicos. Complicaciones, de la ciruga: - Infeccin piel - Lesin tendinosa - Lesin neurolgica - Quervain - Dedo en resorte - Recidiva - Queloide piel - Riesgo muerte slo anestsico 0
TOTAL P RTESIS TOTAL DE CADERA
1% < 0.01% < 1% < 0.01% 1% < 1%
Es el reemplazo de la estructura sea articular por elementos artificiales, los que implantados deben, de una manera bastante cercana a la original, restituir la funcionalidad de la articulacin. Consiste en el reemplazo del componente acetabular y del femoral, ambos unidos al hueso receptor a travs de un manto de cemento como interfase de carga. Complicaciones INTRAOP. - Anestsicas - Hemorragia - Lesiones vasculares - Lesiones neurolgicas - Fracturas - Tromboemblicas: 0,5 1 a 1,3 1,2 a 2 0,5 Fenmenos tromboemblicos Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar y otros - Hematoma - Luxacin del implante
% por ciruga
POSTOP INMEDIATO, hasta 30 das post ciruga: 8 a 50 1,4 a 2,5 0,8 a 1,5
2 a 15 0,6 a 3
- Mdicas en general - Infeccin de herida operatoria POSTOP MEDIATO, desde el mes post op. - Infeccin del sitio del implante - Dolor postop. bursitis, dolor referido, etc. - Osteolisis - Aflojamiento: sptico mecnico - Fracturas periprotsicas - Luxacin 0,6 a 3 En general se acepta un ndice de mortalidad atribuible a las complicaciones intraoperatorias y el postoperatorio inmediato, que flucta entre 1,5 y 2 pacientes por cada 10.000 caderas operadas.
TOTAL P RTESIS TOTAL DE RODILLA
0,5 a 2,2 0,6 a 3,5 1 a 3,2
14% a 26 aos
Es la sustitucin de las superficies articulares de la rodilla por medio de elementos protsicos artificiales, bsicamente se reemplaza el fmur, la tibia y segn el caso la rtula. Respetando las estructuras ligamentosas de estabilidad esttica y dinmica primaria. Complicaciones: INTRAOP - Anestsicas - Hemorragia - Lesiones vasculares - Lesiones neurolgicas - Fracturas - Lesin ligamentosa - Tromboemblicas: 0,5 0,4 a 4 1,2 a 2 0,5 a 3 0,5 a 2 Fenmenos tromboemblicos Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar y otros - Hematoma - Mdicas en general - Infeccin de herida operatoria POSTOP MEDIATO, desde el mes post op.
% por ciruga
POSTOP INMEDIATO, hasta 30 das post ciruga: 8 a 50 1,4 a 2,5 0,8 a 1,5 2 a 15 0,5 a 4
X. Traumatologa
- Infeccin del sitio del implante - Dolor postop: bursitis, dolor referido, etc. - Aflojamiento: sptico mecnico - Fracturas periprotsicas - Aparato extensor
0,6 a 4,5 1,8 a 5 10% a 15 aos 1,5 a 3,2
En general se acepta un ndice de mortalidad atribuible a las complicaciones intraoperatorias y del postoperatorio inmediato, que fluctan entre 1,5 y 3 pacientes por cada 10000 rodillas operadas.
FRACTURA DE LA DIFISIS FEMORAL

Es la fractura que afecta desde el trocnter mayor hasta la regin inmediatamente supracondilea del fmur. Se clasifica en relacin al tercio de ocurrencia, su solucin es predominantemente quirrgica. Complicaciones De la fractura y el reposo: - Tromboemblicas: Fenmenos tromboemblicos Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar y otros - Infeccin: - Escaras de decbito - Lesin vascular - Lesin de nervio perifrico - Sndrome compartamental De la ciruga: - Anestsicas - Tromboemblicas: Fenmenos tromboemblicos Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar y otros - Hemorragia y Hematoma - Infeccin superficial y profunda - Alteraciones de conciencia - Mdicas en general - Lesin vascular
4 a 8% 1,4 a 2,5% 0,8 a 1,5% 1 a2% 2% 0,1% 0,2% 0,2% 1 a3%
Urinaria Pulmonar
4% 1,5% 0,1% 2% 0,4 a 0,9%
0,1%
- Lesin de nervio perifrico - Sndrome compartamental Del tejido seo y/o de la sntesis: - Retardo de consolidacin - Pseudoartrosis - Fatiga de material - Consolidacin viciosa - Incapacidad funcional
0,1% 1 a 3% 1 a 3% 0,9 a 1% 0,5% 1 a 2% 5 a 18%
- Dolor postop: bursitis, dolor referido, etc. 5% El ndice de mortalidad es aproximadamente de un 1 al 4% considerando politraumatizados.
F RACTURAS DE CADERA
Se entiende por las fracturas que comprometen a la extremidad proximal del fmur. Producen limitacin de funcin y dolor importante. Son de resolucin eminentemente quirrgica. Se dividen en mediales y en laterales desde un punto de vista anatmico, lo que permite plantear soluciones grupales. Complicaciones De la fractura y el reposo: - Tromboemblicas: Fenmenos tromboemblicos Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar y otros - Infecciones: - Escaras de decbito De la ciruga: - Anestsicas - Tromboemblicas: Fenmenos tromboemblicos Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar y otros - Hemorragia y Hematoma - Infeccin superficial y profunda - Alteraciones de conciencia - Mdicas en general 4% 1,5% 0,1% 0,5 a 2% 1 a 2% Urinaria Pulmonar 4 a 8% 1,4 a 2,5% 0,8 a 1,5% 5 a 10% 1 a 5% 1 a 5%
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X. Traumatologa
Del tejido seo y/o de la sntesis - Necrosis avascular - Retardo de consolidacin - Pseudoartrosis - Fatiga de material - Consolidacin viciosa - Dolor postop: bursitis, dolor referido, etc - Osificacin heterotpica 1 a 20% 1 a 5% 1 a 5% 1% 1 a 6% 5% 5%
El ndice de mortalidad al primer ao es aproximadamente de un 14 a 36%

CEMENTADA E PT DE CADERA NO CEMENTADA
Descripcin: Es un procedimiento por el cual una cadera lesionada, generalmente por artrosis, es reemplazada por una prtesis total de cadera, que se fija al hueso a travs de un tallado exacto de los componente acetabular y femoral; al tejido seo el que tiene la oportunidad de crecer en los intersticios de los componentes e incorporar los elementos de la prtesis al tejido seo. Complicaciones: a) Generales: todos los riesgos inherentes a las cirugas mayores, dependientes de la patologa concomitante y edad del paciente. b) Propias de la EPT 1) Precoces - Tromboembolismo - Infecciones - Luxaciones - Lesiones neurolgicas - Lesiones de grandes vasos - Fracturas periprotsicas - Otras 2) Tardas - Luxaciones de EPT - Infeccin - Aflojamiento protsico primeros 10 aos - Calcificaciones heterotpicas c) Mortalidad 0.5% - 7% 1% - 3% 0.1 - 12% 4% 0.5 - 1.5% 1,5% - 3,5% 1,2% 2,5% 1,0% 0,5% 0,5 - 1,6% 0,5%
C IRUGA DE REVISIN
Descripcin: Procedimiento por el cual se reemplaza una EPT de cadera aflojada, por una prtesis no cementada con un anclaje diafisiario. Reconstruyendo en ese procedimiento el stock seo faltante a travs de injertos seos de banco y/o injertos seos obtenidos del propio paciente. Complicaciones a) Generales: los riesgos inherentes a la ciruga mayor; dependiendo de las patologas concomitantes y edad del paciente. b) Propios de la ciruga de revisin. l) Precoces - Tromboembolismo - Infecciones protsicas - Fracturas periprotsicas - Lesin neurolgica - Lesin grandes vasos - Luxaciones 2) Tardas - Luxaciones de EPT - Infecciones - Aflojamiento protsico - Calcificaciones heterotpicas:4% - Reabsorcin injertos seos - Mortalidad 8% 0.5 - 3% 0.5% 2% 1.2 - 15% 10 - 20% 5% 5% 1.0 - 3.5% 1.2% 5%
NJERTOS CRESTA I NJERTOS DE CRESTA ILACA Y DE BANCO
Descripcin: Todo aflojamiento protsico tiene implcito la prdida de tejido seo, por lo cual es necesario para su reconstruccin el uso de injertos seos obtenidos de banco, (habitualmente cabezas femorales) y/o hueso propio del paciente obtenidos de cresta ilaca. Complicaciones de injertos obtenidos de banco l) Infecciones - bacterianas - virales 2) Reabsorciones 3) Reacciones alrgicas 5% 8% 10% 3%
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X. Traumatologa
4) Otros l) Hernias 2) Dolor sacro ilaca 3) Dao neurolgico 4) Sangramientos 5) Infecciones - Mortalidad
2% 1% 3% 1% 1.5% 0.5% 0.5%
Complicaciones de toma de injerto cresta ilaca
INESTABLES PELVIS FRACTURAS INESTABLES DE PELVIS
Se define como estabilidad pelviana a su capacidad para no sufrir desplazamientos ni deformaciones frente a cargas fisiolgicas. Las fracturas inestables a diferencia de las estables son producto de accidentes de alta energa en que las fuerzas son aplicadas directamente; frecuentemente cadas de altura o de trnsito y mayoritariamente corresponden a un paciente politraumatizado. Se asocian en general a lesiones de otros rganos, lo que tiene una importancia esencial en la ocurrencia de morbilidad y morbimortalidad. Las lesiones asociadas ms comunes sona) Genitourinaria (10 - 15%) las que van desde microhematuria hasta graves lesiones renales. b) Lesiones anorrectales y ginecolgicas: corresponden a fracturas expuestas. e) Lesiones neurolgicas: 15 - 35%. d) Fracturas expuestas: mortalidad asociada: 30 - 50%. e) Politraumatismo: se asocian a lesiones de vsceras abdominales, torcicas y de sistema nervioso central con una mortalidad asociada de alrededor de 30% o ms. La mortalidad inicial est dada por hemorragia incontrolable que provoca exanguinacin con shock; insuficiencia renal, respiratoria y falla orgnica mltiple. El manejo teraputico est orientado a salvaguardar la vida y consiste en aportar fluidos, cristaloides, sangre, hemoderivados y coloides para recuperar y mantener el equilibrio hemodinmico evitando la coagulopata de consumo. Las medidas posteriores estn orientadas a controlar la hemorragia para lo que se utiliza la fijacin externa como mtodo de urgencia, pudiendo llegar a utilizarse tcnicas de arteriografa con embolizacin. Como tratamiento definitivo se puede mantener la fijacin externa o utilizar algn mtodo de osteosntesis.
Como secuela de fracturas inestables de pelvis se encuentra el dolor neurolgico persistente (causalgia); falta de unin (alrededor de 7%), consolidacin viciosa con acortamiento de extremidad y claudicacin; dispancumia y miositis osificante.
ACETABULO F RACTURAS DEL ACETABULO
Suelen ser consecuencia de una fuerza de alta energa transmitida en forma indirecta al acetabulo a travs de la extremidad inferior. Si la fractura acetabular se asocia a una luxacin de la cadera o a una subluxacin de la cabeza femoral es indicacin de una intervencin quirrgica de urgencia, al igual que, si existe atrapamiento de grandes fragmentos seos en el interior del cotilo despus de una reduccin cerrada de la cabeza femoral o si se trata de una fractura expuesta. En los casos no urgentes se deben intervenir quirrgicamente si existe desplazamiento de la superficie de carga articular mayor de 3mm. Habitualmente se realiza reduccin y osteosntesis con tornillos y placas de reconstruccin plvica. Complicaciones: - Infeccin - Tromboembolismo - Lesiones neurolgicas iatrognicas - Necrosis asptica cabeza femoral - Artrosis - Osificaciones heterotpicas 20 - 50% Mortalidad: cuando se asocia a politraumatismos puede llegar a un 20%.
PELVIS O STEOTOMAS DE PELVIS
4 - 9% 5 - 10% 20 - 23%
Son procedimientos sobre el hueso orientado a modificar los vectores de carga de la cabeza femoral sobre el acetbulo, de alta demanda tcnica que se utilizan en general como cirugas preprotsicas de caderas; siendo sus indicaciones principales. a) La remodelacin y la recuperacin de la anatoma normal en esqueletos en crecimiento como ocurre en luxaciones congnitas de cadera. b) Necesidad de mejorar la congruencia articular y retardar la aparicin de cambios degenerativos en adultos jvenes. e) Aliviar el dolor y conservar la movilidad en adultos maduros, aunque aqu se discute las mayores ventajas de la artroplasta. Complicaciones - Falta de consolidacin o pseudoartrosis: hasta 20%
X. Traumatologa
- Infeccin - Lesin neurolgica
1 - 2% 1 - 5%
- Claudicacin: por dismetra de extremidades, insuficiencia muscular, etc.

COMPAR AMENTAL ART SINDROME COMPARTAMENTAL
La importancia de diagnstico y tratamiento precoces del tratamiento compartamental y la profilaxis de complicaciones graves como contracturas, defectos sensitivos motores y amputaciones de la extremidad. El sndrome compartamental es evitable en la mayora, de los casos. Incidencia: - 6% en fracturas expuestas de pierna - 1% en fracturas cerradas de pierna. Fisiopatologa: El factor patognico esencial es el aumento de la presin tisular que conlleva a hipoxemia creciente en las lesiones sobre nervios perifricos (parestesias o hipoestesias) ya que se hacen presentes a los 30 minutos cuando superan las 12 horas, la prdida funcional se hace irreversible. Se ha observado una disminucin de la capacidad osteognica con el consiguiente retardo de consolidacin. Tratamiento quirrgico: - Tcnicas de descompresin. Actualmente se usan 3 tcnicas: tcnica de incisin doble, fasciotoma periperoneal y peronectoma. Complicaciones: Las complicaciones mas temibles son la gangrena, debido a la isquemia prolongada y la infeccin. La mortalidad es poco frecuente en el sndrome compartamental y su causa puede ser la gravedad inicial.
EXPUESTAS FRACTURAS EXPUESTAS
Toda fractura tibial expuesta, se debe tratar como una urgencia, un retraso de mas de 8 horas transforma un foco contaminado en infectado. Del 20 al 25% de las fracturas expuestas se presentan en politraumatizados. Clasificacin actual. Tipo I, II, IIIA, IIIB y IIIC (Gustilo) Tratamiento:
Antibioterapia intravenosa antes del debridamiento y aseo. Tipo I Cefazolina Tipo II Cefazolina + aminoglucosido Tipo III Cefazolina + aminoglucosido A-B-C En medio rural agregar 10 mill. U. penicilina. Estabilizacin: Tipo I Clavos endomedulares sin fresado. Infeccin 0 - 2%. Fijador externo, infeccin en el trayecto de los clavos. Tipo II Clavos endomedulares sin fresado. no desplazada Infeccin 2 - 2,5% Consolidacin 90% Tipo II Clavo endomedular o fijador externo. desplazada Consolidacin 90% Tipo IIIA Aumenta en forma progresiva los riesgos de infeccin, pseudoartrosis y amputacin en relacin directa con el compromiso de partes blandas. Fijacin externa. Infeccin 5% - Pseudoartrosis 12,5% Tipo IIIB 1) Prdida extensa de tejidos blandos. 2) Desgarro peristico amplio con exposicin sea. 3) Contaminacin masiva. 4) Conminucin grave Tasa de infeccin entre 30 al 90%. El buen manejo de las partes blandas y la estabilizacin de las fracturas es la clave para conservar la extremidad y reducir la infeccin de la herida. Amputacin:15% Tipo IIIC 1) Mecanismo lesional vehculos motorizados de alta energa. Heridas de bala. 2) Tipo de lesin por aplastamiento, arrancamientos, desgarros 3) Shock en general por hipovolemia. 4) Ausencia de pulso. 5) Lesiones asociadas (cabeza, trax, abdomen) 6) Localizacin de la lesin arterial.
X. Traumatologa
Las lesiones simultneas de arteria y nervio tibial fracturas en una extremidad aplastada suponen una indicacin absoluta de amputacin por debajo de rodilla.
FRACTURAS DE TIBIA Y PERON

Considerando que el objetivo final de este tipo de fracturas es: l) Su consolidacin. 2) Funcin normal. 3) Incorporacin laboral precoz. 4) Mnimas complicaciones. Debemos tener presente, el ndice riesgo - beneficio en el tratamiento elegido ya que los errores iniciales llevan a consecuencias muchas veces irreversibles. La experiencia nos demuestra que frente a ciertas fracturas el tratamiento que debemos realizar es el quirrgico. Frente a esta conducta se ha normado sobre las diferentes tcnicas con resultados alentadores. Resultados quirrgicos: Consolidacin Enclavijado endomedular Osteosntesis con placa Fijador externo
ARTROSCPICA C IRUGA ARTROSCPICA
Infeccin 0 - 3,4% 0 - 4% 0 - 23%
Pseudoartrosis 2,5% 1,7% 4,5%
87,4% 98,4% 89,4%
Procedimiento quirrgico mnimamente invasivo que permite diagnosticar y tratar mltiples patologas intraarticulares como patologa meniscal, patologa sinovial, patologa del cartlago articular, patologa ligamentosa de ligamentos cruzados y tambin como procedimiento complementario para algunas fracturas articulares de platillos tibiales, cuerpos libres, retinaculotomas. Se describen mltiples complicaciones como son: lesiones vasculares, lesiones nerviosas, infecciones postoperatorias, hemartrosis, complicaciones anestsicas, distrofia simptico refleja, dolor persistente, complicaciones que no superan el 2% en su conjunto.
R EPARACIN LIGAMENTOS RODILLA EPARACIN

Reconstruccin de ligamento cruzado en que se utiliza como injerto 1/3 tendn rotuliano, y pastillas seas de tibia y rotula que se fija a tneles seos en tibia y fmur con tornillos interferenciales. Complicaciones ms importantes: hematomas postoperatorios un 5%. Limitacin de movilidad 5%. Dolor anterior en rodilla 20%. Laxitud recurrente 20%. Fracturas de rotula 2%. Infecciones < 1%.
F RACTURAS DE RODILLA
Son fracturas que comprometen la superficie articular del fmur distal, tibia proximal, llamadas supracondileas y de platillos tibiales respectivamente. Por ser articulares requieren muy frecuentemente reduccin abierta y OTS para tratar de lograr una reduccin anatmica y evitar la artrosis postraumtica y la rigidez articular, como ocurre en las fracturas articulares. Complicaciones - Muerte: 3% asociada a traumatismos de alta energa, - TVP 7% - Infecciones 2% - Lesin nerviosa 1-3% - Retardo consolidacin 2.5% - 7% - Pseudoartrosis 2.5%
APARA ARATO C IRUGA DEL APARATO EXTENSOR
Corresponde al tratamiento quirrgico para el mal alineamiento rotuliano, artrosis femoropatelar y luxacin recidivante de rotula. Consiste en realinear la rotula proximal con tcnicas sobre partes blandas o distal a la rotula con osteotomas de la tuberosidad anterior de la tibia. Complicaciones: artrosis tarda, que depende de factores como edad del paciente, estado previo de la articulacin femoropatelar. Puede llegar hasta un 30%, dependiendo del periodo de seguimiento. Infecciones 2-3. Distrofia simptico refleja 2-3%. TVP 2-3%. Lesin arterial menos del 1%. Dolor persistente 5-10%.
F RACTURAS DEL TOBILLO

El objetivo fundamental del tratamiento es restablecer la anatoma normal de la articulacin. Son de indicacin quirrgica todas aquellas fracturas desplazadas e inestables. Agravan el pronstico de estas lesiones la edad, la magnitud de la energa involucrada en el accidente, exposicin de la fractura. El tratamiento quirrgico de las fracturas del tobillo consiste en una reduccin anatmica de la fractura y de su estabilizacin con tornillos y/o placas. En algunas fracturas expuestas con grave compromiso de partes blandas es indicacin adems del aseo quirrgico, una fijacin externa. Porcentaje de complicaciones en fracturas cerradas de tobillo: 10%. En fracturas expuestas 25%.
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X. Traumatologa
Principales complicaciones - Infeccin - Rigidez articular - Pseudoartrosis - Artrosis
FRACTURAS DEL PILN TIBIAL

Las fractura del extremo inferior de la tibia afectan a la superficie articular distal de la tibia y la metafisis adyacente. Constituyen aproximadamente el 7% de las fracturas de la tibia. Son de indicacin quirrgica todas las fracturas desplazadas y debe realizarse una reduccin anatmica y una estabilizacin interna rgida. En caso de lesiones expuestas, con grave compromiso de partes blandas debe realizarse osteosntesis articular mnima ms fijacin externa. Porcentaje de complicaciones en fracturas de piln tibial por lesiones de baja energa 15 a 20%. En lesiones por alta energa: 50% de complicaciones. Principales complicaciones - Dehiscencia cutnea - Infeccin superficial o profunda - Pseudoartrosis - Consolidacin viciosa - Artrosis - Rigidez articular
FRACTURAS DEL ASTRAGALO

Las fracturas del astrgalo son siempre difciles y susceptibles de muchas complicaciones debido a su estructura anatmica con gran extensin de cartlago articular y a su vascularizacin que con gran frecuencia puede ser daada. a) Fracturas del cuello: indicacin quirrgica: Fracturas o luxofracturas desplazadas. Debe realizarse reduccin anatmica y estabilizacin con tornillos. Complicaciones En fracturas tipo II en que existe desplazamiento en el foco de fractura y una subluxacin asociada en la articulacin subastragalina la incidencia de necrosis avascular vara entre 20 y 50% y el retardo de consolidacin es de un 10%. En fracturas tipo III: Existe desplazamiento en el foco de fractura asociado a luxacin del cuerpo del astrgalo a nivel de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Necrosis avascular 80 a 100%
Retardo consolidacin 10% Exposicin sea Pseudoartrosis Otras complicaciones - Necrosis cutnea - Infeccin y osteomielitis - Consolidacin viciosa b) Fracturas del cuerpo Indicacin quirrgica en fracturas desplazadas: se debe realizar reduccin y fijacin interna con tornillos. Complicaciones Necrosis avascular: Consolidacin viciosa Rigidez Artrosis del tobillo y articulacin subastragalina. 25% cuando no hay luxacin 50% cuando existe luxacin Pseudoartrosis 50% 10%
F RACTURAS DEL CALCNEO

Con gran frecuencia son resultado de cadas de altura por lo tanto se asocian a fracturas de otras partes del cuerpo. Su tratamiento genera controversias entre lo ortopdico y quirrgico. Indicacin quirrgica: Fracturas intraarticulares desplazadas: Debe realizarse reduccin, osteosntesis con tornillos y/o placas mas injerto de hueso segn tipo de fractura. Complicaciones: aproximadamente 40% - Consolidacin viciosa - Artrosis subastragalina - Rigidez articular - Problemas de tejidos blandos: Necrosis de piel Dehiscencia de herida quirrgica Atrapamiento tendinoso.
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X. Traumatologa
C OLUMNA:
HERNIAS DISCALES
Acromioplasta Luxacin acromioclavicular Luxacin recidivante de hombro Fractura 1/3 proximal humero Fractura de codo (paleta humeral) Fracturas antebrazo Fracturas mueca y mano Sindrome tnel carpiano Quervain - dedos en resorte Prtesis total de cadera Prtesis total de rodilla Fractura de la difisis femoral Fracturas de cadera Ept de cadera no cementada Ciruga de revisin Injertos de cresta ilaca y de banco Fracturas inestables de pelvis Fracturas del acetabulo Osteotomas de pelvis
Procedimiento Tratamiento ortopdico en base a reposo, analgsicos y fisiokinesiterapia en 80% de las hernias. Complicaciones posibles es fracaso de este tratamiento que lleva a la intervencin quirrgica. Mortalidad 0%. Tratamiento quirrgico un 20%. Consiste en extirpacin del disco intervertebral herniado con liberacin de las estructuras nerviosas comprimidas. En caso de inestabilidad del segmento vertebral debe agregarse una fijacin (artrodesis). En 1% de los casos la operacin es de urgencia, cuando existe un prolapso masivo del disco con compresin de la cola de caballo. Complicaciones de la ciruga. Intraoperatorias: Lesin del saco dural con salida de lquido cefalo-raqudeo. Se trata con sutura. Frecuencia 5% - Lesin de raz nerviosa adherida que deja dficit neurolgico en dermatoma comprometido. Frecuencia 1%. Complicaciones postoperatorias: - Hematoma de la zona operatoria - Fstula de lquido cefalo-raqudeo - Infeccin herida - Infeccin profunda de cuerpo vertebral 5% 2% 2% <1%
Sindrome compartamental Fracturas expuestas Fracturas de tibia y peron Ciruga artroscpica Reparacin ligamentos rodilla Fracturas de rodilla Ciruga del aparato extensor Fracturas del tobillo Fracturas del piln tibial Fracturas del astragalo Fracturas del calcneo Columna: hernias discales Tumores seos primarios Tumores seos secundarios Tumores de partes blandas
El pronstico habitualmente es bueno en cuanto a recuperacin de dolor citico y dficit neurolgico, que puede persistir un 5% de los casos cuando la compresin previa a la ciruga ha daado irreversiblemente al nervio. En un 25% de los operados se mantienen dolores lumbares atribuibles a lesiones degenerativas de la columna, que habitualmente son tolerables. Un 2% de los casos deben tratarse con una artrodesis. El porcentaje de mortalidad por la ciruga es menor de 1%. Procedimiento: El 80% de las fracturas de columna se tratan en forma ortopdica. La intervencin quirrgica consiste en fijar los segmentos vertebrales comprometidos por la fractura. Se pueden distinguir las siguientes posibilidades: a) Sin dao neurolgico: la intervencin tiene por objetivo evitar deformaciones dolorosas y/o evitar daos neurolgicos a futuro. b) Con dao neurolgico parcial o progresivo: la intervencin es urgente para recuperar el dao o evitar su agravamiento.
c) Con dao neurolgico total: la intervencin raras veces permite recuperacin parcial del dao. Se indica para facilitar tratamiento de enfermera y evitar escaras, posibilitando una movilizacin precoz. Complicaciones de la ciruga: - Hematoma de la zona 5% - Infeccin de la herida 2% - Dao neurolgico mayor al pre-operatorio <1% El pronstico a futuro depende del dao neurolgico inicial con todas las complicaciones de una paraplejia o tetraplejia segn la severidad de la lesin. La mortalidad atribuible solo a la ciruga es menor de 1%. La mortalidad total guarda relacin con las lesiones concomitantes, ya que con frecuencia se trata de poli-traumatizados.
T UMORES SEOS PRIMARIOS

Modalidades de tratamiento quirrgico a) curetaje seo: consiste en un raspado de la cavidad sea ocasionada por el tumor y su contenido. Se aplica a tumores de tipo qustico y/o ltico ms o menos bien delimitados (quiste seo simple, quiste seo aneurismtico, encondromas, condroblastoma, tumor de clulas gigantes), con o sin relleno de la cavidad. Esto ltimo puede efectuarse con injerto seo autlogo de la cresta ilaca del paciente, con injerto seo alognico de banco o bien con metilmetacrilato. Este tratamiento slo es aplicable para tumores benignos. Tiempo quirrgico: dependiendo de la ubicacin anatmica y del uso eventual de injerto de cresta ilaca, de una a tres horas. Tiempo de hospitalizacin: 2 o 3 das. Profilaxis perioperatoria con cefazolina 1 gr. Endovenoso cada 8 hrs. por un da. Riesgos - infeccin de herida operatoria (aprox. 1%). - Hematoma en sitio de obtencin de cresta ilaca (aprox. 5%), habitualmente sin consecuencias para la evolucin del pariente). b) reseccin y reconstruccin son dos procedimientos quirrgicos en una misma intervencin. Implica la insercin de un implante para reconstruir el segmento seo tumoral resecado, ya sea con una endoprtesis especial o un injerto seo alognico de banco. Este tratamiento es utilizado en tumores seos benignos agresivos (lticos) y malignos. c) Tiempo quirrgico: cuatro a seis horas. Profilaxis perioperatoria con cefazolina 1 gr. Endovenoso cada 8 hrs. por tres das. Profilaxis de trombosis venosa mediante
X. Traumatologa
fraxiparine 0,3 o 0,6 ml. Subcutneos al da hasta iniciar la movilizacin kinsica en el postoperatorio. Tiempo de hospitalizacin: 5 o 6 das. Habitualmente uno o dos das en Unidad de Cuidados intermedios. Riesgos - trombosis venosa profunda (aprox. 30 a 40%) y embola pulmonar (aprox. 2%). - dehiscencia de herida operatoria aprox. 10%. (ambas implican una prolongacin del tiempo de estada hospitalaria). - infeccin de herida operatoria e infeccin profunda (aprox. 100%). Es la complicacin ms importante. En aprox. 80% de los casos implica la necesidad de retirar quirrgicamente el implante y en aprox. un 10% se requiere amputacin. - mortalidad perioperatoria: aprox 1%, por hemorragia.
METSTASIS T UMORES SEOS SECUNDARIOS (METSTASIS) Y MIELOMA
El tratamiento quirrgico slo es parte del tratamiento integral multidisciplinario. Por el hecho de ser una enfermedad maligna diseminada, la ciruga de las lesiones seas tiene un carcter PALIATIVO, que pretende resolver la invalidez o incapacidad funcional ocasionada por una lesin sea destructivo que ha producido una fractura o que ocasiona un defecto con riesgo inminente de fractura (lesin de ms de 2,5 cms. de dimetro o con compromiso de ms de un 50% del dimetro seo). Tratamiento quirrgico Objetivos - en extremidad superior tratar el dolor y restablecer la funcionalidad para posicionar la mano en el espacio. - en extremidad inferior: restablecer precozmente la capacidad de marcha y/o permitir la movilizacin indolora del paciente. Modalidades de tratamiento quirrgico: a) osteosntesis, mediante mtodos intra o extramedulares de fijacin, con uso adicional de metilmetacrilato como refuerzo mecnico. b) Reemplazo seo mediante endoprtesis especiales se utiliza en casos de lesiones destructivas de reas periarticulares (fmur proximal, fmur distal, tibia proximal y hmero proximal). Profilaxis perioperatoria con cefazolina 1 gr. Endovenoso cada 8 hrs. y profilaxis postoperatoria de trombosis venosa mediante fraxiparine 0,6 ml. Subcutneos al da por ocho o diez das en cirugas en la extremidad inferior. El tiempo de hospitalizacin depende ms de la enfermedad de base que del procedimiento quirrgico.
Las complicaciones perioperatorias estn aumentadas por tratarse de pacientes de riesgo quirrgico elevado. Riesgos perioperatorios. - Mortalidad perioperatoria, aprox. 3-5%, esencialmente por hemorragia. - Trombosis venosa profunda (aprox. 40%) y embola pulmonar (aprox. 5%). - Infeccin de herida operatoria e infeccin profunda (aprox. 10%).
ARTES T UMORES DE PARTES BLANDAS
El diagnstico de benignidad o malignidad se basa en la biopsia quirrgica o por puncin bajo ecografa, ambos procedimientos ambulatorios. Clnicamente, un tumor superficial (supraaponeurtico) es frecuentemente benigno. Los tumores profundos (subaponeurticos), de ms de cinco cms. de dimetro, son malignos en un 66%. Tumores benignos a) subcutneos: habitualmente slo observacin. Reseccin quirrgica ambulatorio por razones estticas. Puede efectuarse reseccin quirrgica primaria sin biopsia previa, pues una eventual recidiva en caso de resultar tumor maligno es fcil y precozmente detectada, y una nueva reseccin no implica mayor morbilidad. b) profundos: observacin. Reseccin quirrgica en caso de sospecha de malignidad. En este caso, puede efectuarse una reseccin de tipo oncolgica (con margen quirrgico amplio) sin biopsia previa, pues esto no suele comprometer significativamente la funcin de la extremidad. El procedimiento es equivalente al de los casos de tumores malignos profundos. Tumores malignos a) superficiales- reseccin quirrgica primaria con margen amplio. Tiempo de hospitalizacin: uno o dos das. Riesgo quirrgico: - dehiscencia e infeccin de herida operatoria: aprox. 1%. b) profundos: los ms frecuentes. Se efecta reseccin quirrgica con margen amplio. Profilaxis perioperatoria con cefazolina 1 gr. Endovenoso cada 8 hrs. y profilaxis de trombosis venosa mediante fraxiparine 0,3 o 0,6 ml. Subcutneos al da hasta el inicio de la movilizacin kinsica. Das de hospitalizacin, 3 a 4 das.
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XI. Urologa
XI. UROLOGA
Ciruga prosttica Rin Ciruga de pene Testculos y sus anexos
C OMPLICACIONES FRECUENTES DE LA CIRUGA PROSTTICA

Las cirugas prostticas ms frecuentes son la reseccin transuretral, la adenomectoma transvesical y la prostatectoma radical Reseccin transuretral (19-02-055-8) xito infeccin mortalidad 98-99% 2,5-5 % 0-2% Complicaciones intraoperatorias - Creacin de una falsa va al introducir el resectoscopio existe la posibilidad de la coexistencia de una estrechez uretral infranqueable, inadvertida, que impida el paso adecuado del instrumento hacia vejiga. En algunas ocasiones se produce una ruptura uretral formndose una falsa va uretral. Esto requiere de la interrupcin del procedimiento y la inmediata instalacin de una Cistostoma abierta o por puncin (19-02031-7). - Hemorragia: normalmente hay prdida de sangre (entre 200 a 400 cc). En algunas ocasiones, especialmente en prstatas muy grandes este sangramiento puede ser mayor y requerir transfusiones de glbulos rojos o en algunos casos ser incontrolables y requerir la conversin del procedimiento endoscpico a la tcnica abierta. - Perforacin capsular: consiste en la ruptura de la capa ms externa de la prstata, se debe, en algunas ocasiones a un movimiento brusco del enfermo (Ej. tos) durante la reseccin transuretral. Esto se acompaa de paso masivo del lquido de irrigacin hacia el espacio periprosttico o hacia la circulacin vascular. Este sndrome de absorcin masiva del lquido de irrigacin se manifiesta por cambios electrolticos, edema cerebral y anemia hemoltica, los que, en la mayora de los casos requieren un seguimiento ms estricto del enfermo en Unidades de mayor complejidad (UTI) prolon-
gando su estada. Si la perforacin es muy grande puede requerir la conversin a una ciruga abierta, lo que tambin prolongara su estada Complicaciones post operatorias precoces - Hemorragia con formacin de cogulos- algunos enfermos, especialmente aquellos aosos, se desorientan las primeras horas postoperatorias, lo que se acompaa de agitacin psicomotora, pujos e intentos de retiro de sonda. Esto favorece el sangramiento del lecho operatorio con formacin de cogulos que tapan la sonda, e impiden la irrigacin vesical, requiriendo, en forma urgente, un lavado vesical bajo anestesia en Pabelln con revisin endoscpica del lecho prosttico (19-01-003-4) - Infeccin urinaria: rara gracias a la profilaxis antibitica Complicaciones postoperatorias tardas Dentro de las ms frecuentes se encuentran - Las estrecheces uretrales secundarias al uso de la sonda y las hematurias (hemorragias) tardas que ocurren en las primeras semanas postoperatorias secundarias al incumplimiento del reposo indicado. Esto se soluciona con dilataciones uretrales (1901-018) que se realizan en forma ambulatorio en Policlnico - Recidiva del adenoma: 2% anual Adenomectoma transvesical (19-02-056-8) Ciruga menos frecuente que la reseccin transuretral, destinada para prstatas de mayor tamao. Exito 96-97% infeccin 3-4 % mortalidad 0,8- l%
Complicaciones intraoperatorias - La hemorragia que se produce durante la enucleacin prosttica que puede llegar a requerir transfusiones - Las lesiones inadvertidas de los urteres, son menos frecuentes Complicaciones postoperatorias precoces - Hematurias (hemorragias) con formacin de cogulos que requieren su vaciamiento bajo anestesia. (19-01-003-4) - Infecciones urinarias - Fstulas vesicales por cicatrizacin inadecuada de la pared vesical, requiriendo la reoperacin del paciente. - Infecciones de la herida operatoria Complicaciones tardas Hematurias (hemorragias) tardas. Infecciones urinarias
XI. Urologa
Estrecheces del cuello vesical Estrechez uretrales Epididimitis Hernias incisionales Prostatectoma radical (19-02-057-10) Exito infeccin mortalidad 97-98% 3-4 % 0.8-1 % Ciruga destinada a erradicar un Cncer prosttico Complicaciones intraoperatorias - Hemorragia masiva con prdida de varios litros de sangre, que requieren su reposicin inmediata durante la ciruga y una mayor vigilancia postoperatoria. - Lesin inadvertida de los urteres que requieren su reimplante directo (19-02023-8) - Lesiones del recto que requieren su reparacin inmediata con una colostoma sigmodea de descarga. Complicaciones postoperatorias precoces - Filtracin persistente a travs de la unin vsico-uretral, con la formacin de una fstula que requiere reoperacin - Autoretiro de la sonda por agitacin psicomotora del enfermo, que requiere su introduccin endoscpica bajo anestesia o reoperacin abierta. Complicaciones tardas - Incontinencia - Impotencia 90% - Estrecheces uretrales y de la unin vsico uretral Complicaciones medicas asociadas a cirugas prostticas - Neumonas intrahospitalarias - Trombosis venosa profunda con tromboembolismo pulmonar - Sepsis por catteres y vas venosas - Ileos paralticos Complicaciones anestsicas mas frecuentes - Cefalea post raqudea - Neumotrax secundario a va venosa central - Flebitis
R IN
Absceso perinefrtico: 19-02-001-8 Drenaje Exito infeccin mortalidad 78-97% 35% 11-22% Complicaciones inmediatas - Hemorragia de vasos perirrenales - Sangramiento intrarrenal - Sangramiento masivo o lesin renal que lleva a la Nefrectoma (19-02-011-8) - Lesin de cavidad pleural (Neumotrax) - Diseminacin de Infeccin (Sepsis) Complicaciones tardas - Infeccin de herida operatoria - Desplazamiento accidental tubo de drenaje - Sepsis - Hematoma herida operatoria - Dehiscencia de herida operatoria - Ileo paraltico Operaciones sobre arterias renales 19-02-002-11 Auto o heterotrasplante: 19-02-003-13 Exito infeccin mortalidad Complicaciones inmediatas - Lesiones vasculares. Hemorragia - Insuficiencia renal aguda - Trombosis arteria renal - Trombosis vena renal - Hematoma perirrenal - Rechazo hiperagudo Complicaciones tardas - Rechazo agudo - Anuria, Oliguria - Infeccin de herida operatoria - Insuficiencia renal aguda - Infeccin arterial
XI. Urologa
- Estenosis de arteria renal - Fstula urinaria - Obstruccin ureteral Ciruga de banco. Procedimiento completo (19-02-004-13) Exito infeccin mortalidad Variable Tiene las mismas complicaciones inmediatas y tardas que el auto o heterotrasplante Litiasis renal tratamiento percutneo c/s ultrasonido (19-02-005-8) Complicaciones inmediatas - Sangramiento - Perforacin renal - Fracaso de tratamiento - Hematoma perirrenal Complicaciones tardas - Sangramiento - Infeccin Litiasis renal tratamiento quirrgico por nefrotoma anatrfica o bivalva (1902-006-8) En casos de litiasis renal coraliforme con funcin renal en rangos dentro de lo aceptable. Exito 95% infeccin 5% mortalidad <1
Complicaciones inmediatas - Lesin cavidad pleural - Sangramiento intrarrenal - Sangramiento masivo que puede llevar a realizar Nefrectoma (19-02-011-8) Complicaciones tardas - Infeccin herida operatoria - Hematoma perirrenal - Sangramiento intrarrenal - Comunicacin fistulosa - Desplazamiento de sonda de drenaje - Litiasis residual Lumbotoma exploradora c/s drenaje c/s biopsia (19-02-008-7)
Exito
infeccin
mortalidad
asociados a patologa de base Complicaciones inmediatas - Lesin cavidad pleural - Sangramiento - Lesin nervio intercostal - Hematoma Complicaciones tardas - Sangramiento - Hematoma perirrenal - Infeccin herida operatoria Nefrectoma parcial y/o ciruga de traumatismo renal (19-02-009-9) Exito infeccin mortalidad Asociados a patologa de base Por enfermedad parenquimatosa segmentaria con trastorno del drenaje. Tumor en rin solitario u en otras cosas muy especificas, tambin por traumatismo renal Complicaciones tardas - Sangramiento intrarrenal - Sangramiento de pedculo renal - Hematoma perirrenal - Necesidad de Nefrectoma total Complicaciones tardas - Infeccin de la herida - Urinarias - Fstulas - Trombosis arteria renal Nefrectoma radical ampliada (19-02-010-11) Abordaje anterior, se realiza en casos diagnosticados de tumor renal Exito 95% infeccin 2% mortalidad 2%
Complicaciones inmediatas - Hemorragia que puede provenir del pedculo renal - Lesin accidental de alguna estructura vecina como Bazo, hgado o un vaso mesentrico
XI. Urologa
- Sangramiento por trastorno de coagulacin, puede ser intraoperatoria o postoperatoria inmediata. - Lesin pleural - Lesiones gastrointestinales como desgarros - Esplenectomia por lesin de bazo Complicaciones tardas - Infeccin de herida operatoria - Infeccin sistmica por cuerpo extrao (compresas) - Comunicacin fistulosa con intestino - Trastornos gastrointestinales (ileogeneralizado) - Dehicencia de herida - Muy rara la evisceracin Nefrectoma total (19-02-011-8) Exito infeccin mortalidad 98% 2% <1% Complicaciones inmediatas - Lesin de nervio intercostal - Sangramiento de vasos intercostales - Lesin da cavidad pleural - Sangramiento pedculo renal - Lesin accidental rganos vecinos como hgado, bazo - Sangramiento suprarrenal - Hematoma Complicaciones tardas - Infeccin herida operatoria - Infeccin sistmica - Neuralgia intercostal - Sangramiento tardo - Hernias incisionales Nefrostoma, nefropexia y/o nefrotoma por litiasis biopsias u otras (19-02-012-8) Exito infeccin mortalidad variable - Sangramiento intrarrenal
1%
Complicaciones inmediatas
- Hematoma perirrenal - Coleccin urinaria perirrenal Complicaciones tardas - Desplazamiento accidental del tubo de drenaje - Infeccin herida operatoria - Taponamiento de tubo - Fstula persistente - Formacin de clculos Pielolitotoma exploradora y/o teraputica (19-02-013-8) Exito infeccin mortalidad 85% 1% Por clculos obstructivos en pelvis renal Complicaciones inmediatas - Filtracin de orina por sutura de pelvis renal - Sangramiento intrarrenal - Desgarro de pelvis renal - Fracaso de procedimiento Complicaciones tardas - Coleccin perirrenal - Sangramiento - Infeccin herida operatoria - Litiasis residual Suprarrenalectoma bilateral (19-02-014-9) Exito infeccin mortalidad Asociados a patologa de base Suprarrenalectoma unilateral (19-02-015-8) Exito infeccin mortalidad Asociados a patologa de base Complicaciones inmediatas - Sangramiento masivo - Lesin rganos vecinos Complicaciones tardas - Infeccin herida operatoria - Secuelas hormonales
XI. Urologa
Complicaciones sistmicas o generales a las que esta expuesta la ciruga renal o cualquier procedimiento quirrgico - Accidentes cerebrovasculares - Infarto de miocardio - Insuficiencia cardaca congestivo - Embolia pulmonar - Tromboflebitis - Atelectasia - neumona Todas stas dependiendo, en gran medida, del estado pre-operatorio del paciente y de la existencia o no de patologa asociada,
C OMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE PENE

Amputacin parcial de pene (19-02-078-6) Exito infeccin mortalidad 90% 10% 0% - Infeccin de herida operatoria - Estenosis de meato uretral - Recidiva tumoral local - amputacin total de pene (19-02-079-8) Exito infeccin mortalidad 90% 10% 0% - Infeccin de herida operatoria - Estenosis de meato uretral - Retraccin uretral - biopsia de pene (19-02-080-4) Exito infeccin mortalidad 99-100% 0% 0% - sin complicaciones de consideracin Cavernosostoma y/o caverno-espongiostoma y/o shunt safeno cavernoso (1902-081-6) Exito infeccin mortalidad 90% - Impotencia
10%
0%
- Recidiva del priapismo
circuncisin (19-02-082-5) Exito infeccin mortalidad 100% 5-10% 0% - Infeccin de herida operatoria - Sangramiento- hematoma peneano Lesiones de cuerpo cavernoso (19-02-083-5) Exito infeccin mortalidad - Infeccin hematoma peneano - Curvatura peneana - Impotencia Meatotoma hombre y/o seccin frenillo y/o Incisin dorsal (19-02-085-7) Exito infeccin mortalidad 100% 5-10 % 0% - Sin complicaciones de consideracin Plasta de pene (19-02-085-7) Exito infeccin mortalidad 60% 2-4% 0% - Deformidad peneana ventral - Perforacin y erosin de cuerpo cavernoso - Dolor peneano prolongado - Infeccin de la prtesis que requiere entrar nuevamente a Pabelln para retirar la prtesis - Retencin urinaria - Parafimosis - Falla mecnica de prtesis inflable
T ESTCULOS Y
SUS ANEXOS
Biopsia quirrgica (19-02-059-5) Exito infeccin mortalidad 98-99 - hemorragia - hematoma - Infeccin
2-4 %
0%
Complicaciones precoces
XI. Urologa
Complicaciones tardas - Hidrocele Descenso testculo abdominal (19-02-060-6) Exito infeccin mortalidad - Infeccin - hemorragia Complicaciones tardas - Atrofia testicular - Infertilidad Descenso testculo inguinal (19-02-061-5) Exito infeccin mortalidad 90% - Infeccin - Hemorragia Complicaciones tardas - Atrofia testicular - Esterilidad Escroto plasta procedimiento completo (19-02-062-6) Exito infeccin mortalidad 98-99% - Infeccin - Necrosis del tejido Complicaciones tardas - Granulomas en escroto Hidatidectoma unilateral c/s eversin de la Vaginal (19-02-06l-5) Exito infeccin mortalidad 100% - Dolor - Infeccin herida operatoria
2-4%
2-4%
0%
2-4%
0%
- Hematoma Complicaciones tardas - Hidrocele Hidrocele y/o hematocele (19-02-064-5) Exito infeccin mortalidad 97-98% 2-4 % 0% Complicaciones precoces - hematoma - hemorragia - Infeccin de herida operatoria Complicaciones tardas - Recidiva Hidrocele y/o - Hematocele Orquiectoma unilateral (19-02-065-5) Exito infeccin mortalidad 98% 2-4 % 0% Complicaciones precoces - hemorragia - Infeccin de herida operatoria - alteraciones estticas Complicaciones tardas - disminucin de la libido y de la ereccin cuando es bilateral. - bochornos Orquidopexia un lado (19-02-066-5) Exito infeccin mortalidad 98% 2% 0% Complicaciones precoces - Infeccin - hemorragia Complicaciones tardas - Atrofia testicular Prtesis testicular (19-02-067-5) Exito infeccin mortalidad 100% 8-10% 0% Complicaciones precoces - Infeccin de herida operatoria - hemorragia
XI. Urologa
Complicaciones tardas - Retiro de prtesis debido a lo anterior Tumores malignos de testculo. Orquiectoma ampliada (19-02-068-6) Exito infeccin mortalidad 100% 2-4% 0% Complicaciones precoces - Hemorragia del cordn - Infeccin de herida operatoria Complicaciones tardas - Hernia inguinal - Infertilidad Tumores malignos de testculo con vaciamiento lumboartico (19-02-069-11) Exito infeccin mortalidad Complicaciones precoces - hemorragia severa - desgarro vena cava o aorta que puede llevar a nefrectoma - fstula intestinal - shock hipovolmico - muerte Complicaciones tardas - Aneyaculacin - Hernias intestinales - Bridas intestinales - Impotencia - Infertilidad Varicocele (19-02-075-5) Exito infeccin 90% 2-4% mortalidad 0%
Complicaciones precoces - Hematoma inguino escrotal - Infeccin herida operatoria Complicaciones tardas - Recidiva del varicocele - Hidrocele - Atrofia testicular - Obstruccin del conducto deferente
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE Procedimientos y cirugas ms frecuentes Biopsia de pene Plasta de pene Biopsia quirrgica testculo y anexos Descenso de testculo abdominal Descenso de testculo inguinal) Escrotoplasta procedimiento completo Hidatidectoma unilateral c/s eversin de la vaginal 19-02-064-5 19-02-065-5 19-02-066-5 Hidrocele y/o hematocele Orquiectoma unilateral Orquidopexia un lado H. a tensin, doloroso. Esttica Torsin de conducto espermtico Testculo retrctil (en ascensor) En torsin, testculo contralateral 19-02-067-5 19-02-068-6 19-02-069-11 19-02-075-5 Prtesis testicular Orquiectoma ampliada Vaciamiento ganglionar lumboartico Varicocelectoma Reseccin transuretral de prstata Adenomectoma prosttica transvesical Esttica, post-orquiectoma tumor maligno testicular Tu testicular germinal no seminoma Varicocele sintomtico asociado a atrofia testicular. Infertilidad Hiperplasia prosttica benigna obstructiva Hiperplasia prosttica benigna obstructiva Cncer de prstata Litiasis urinaria (renal o ureteral)
Cdigo 19-02-080-4 19-02-085-7 19-02-059-5 19-02-060-6 19-02-061-5 19-02-062-6

Complicaciones 0 Sin complicaciones 1 Infeccin de herida operatoria 2 Deformidad peneana 3 Perforacin y erosin de cuerpos cavernosos 4 Infeccin de prtesis 5 Retencin urinaria 6 Parafimosis 7 Lesin uretral 8 Dolor local 9 Hematoma local 10 Hemorragia 11 Hematocele 12 Hidrocele 13 Atrofia Gesticular 14 Orquiectoma 15 Infertilidad 16 Hernia inguinal 17 Obstruccin conducto deferente 18 Necrocis de tejido escrotal 19 Granulomas escrotales 20 Fstula escrotal 21 Fstula intestinal 22 Alteraciones estticas 23 Disminucin de la lbido 24 Impotencia, disfuncin erctil 25 Aneyaculacin 26 Hemoperitoneo 27 Desgarro de Vena Cava o Aorta 28 Bochornos 29 Bridas / obstruccin intestinal
Indicaciones Lesin sospechosa peneana Peyronie, deformidad, impotencia Estudio de infertilidad (azoospermia) Criptorqudea: Testculo abdominal Criptorqudea: Testculo inguinal Alteracin esttica escrotal Torsin de hidtide
19-02-063-5
Prostatectoma radical Litotripsia extracorprea
Drenaje quirrgico o percutneo de absceso
Absceso perinefrtico
Auto o heterotransplante
IRC terminal
Ciruga de Banco Tratamiento percutneo de litiasis renal c/s ultrasonido Uropata obst., Litiasis coraliforme, fracaso de LEC, obesidad mrbida, Nefrostoma a permanencia
234
XI. Urologa Contraindicaciones Absolutas/Relativas No Patologa concomitante Patologa concomitante Patologa concomitante Patologa concomitante Patologa concomitante Patologa concomitante % Exito tcnico 99-100 60 98-99 90 98-99 100 % % Infeccin Mortalidad 0 2-4 2-4 2-4 2-4 24 0 0 0 0 0 0
30 Ileo prolongado 31 Estrechez uretral 32 Sd. Dilucional 33 Infeccin del tracto urinario 34 Epididimitis 35 Lesin uretral 36 Lesin de recto 37 Tromboflebitis 38 Tromboembolismo pulmonar 39 Incontinencia urinaria 40 Alteracin del ritmo cardaco 41 Descarga sptica 42 Hipertensin arterial 43 Calle litisica 44 Lesin pleural 45 Dehiscencia / Evisceracin 46 Trombosis arteria o vena renal 47 Insuficiencia renal aguda 48 Rechazo de trasplante 49 Estenosis arteria renal Patologa concomitante (PC) Ciruga prosttica DM2 descompensada Rin Ciruga de pene HTA crnica descompensada Testculos y sus anexos DHC descompensado IRC descompensada Patologa broncopulmonar Ditesis hemorrgica IAM-AVE reciente
Complicaciones 0 1-9 1,9-13 l, 10, 13-17 1, 9, 10, 13, 15 1, 18-20 1,8,9, 12
Patologa concomitante Patologa concomitante Patologia concomitante
1, 9-11 1, 9,10, 22, 28. Bilat 23, 24 1,9,10,13,12
9-1-98 98 98
2-4 2-4 2 -abr
0 0 0
Patologia concomitante Patologia concomitante Patologa concomitante Patologia concomitante Infeccin urinaria, adenoma prosttico > 60 g Infeccin urinaria, sospecha de cncer prosttico Cncer prosttico metastsico, > 70 aos, infeccin urinaria embarazo, coagulopata, HIV, VHB, VHC Marcapasos no apto para LEC Infeccin urinaria, prtesis cercana < 10 cm Alteracin de la coagulacin Quiste hidatdico renal, Aneurisma de la arteria renal Infeccin act. No controlada, neoplasia act., Riesgo quirrg. alto, alteracin anatmica, problema psicosocial grave
1,9,10,18 1, 9, 10, 15, 16. 26 10,21,27,29,24,30 1,9,12,13,17 10,31.32 1,10,33,34
100 100 90 98-99 96-97
8-10 2-4 2-4 2,5-5 3-4 -4 2
0 0 0 0,2 0,8-1 1,5-2
1, 10, 24,35-39 90,40-43
97-98 95-96
0,03
1,9,10,30,44,45
78-97
35
11-22
50 Fstula urinaria 51 Obstruccin ureteral 52 Perforacin renal 53 Formacin de Litiasis residual 54 Lesin de nervios intercostales 55 Urinoma 56 Absceso perirrenal 57 Secuelas endocrinas 58 Estenosis del meato uretral 59 Recidiva 60 Curvatura peneana
10,46,47
9,47-51 No 9,10,52
85-90
variable <1
operador dependiente
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE Procedimientos y cirugas ms frecuentes Nefrotoma anatrfica Lumbotoma exploradora
Cdigo
Indicaciones Litiasis coraliforme Abordaje quirrgico renal
Nefrectoma parcial
Complicaciones 0 Sin complicaciones 1 Infeccin de herida operatoria 2 Deformidad peneana 3 Perforacin y erosin de cuerpos cavernosos 4 Infeccin de prtesis 5 Retencin urinaria 6 Parafimosis 7 Lesin uretral 8 Dolor local 9 Hematoma local 10 Hemorragia 11 Hematocele 12 Hidrocele 13 Atrofia Gesticular 14 Orquiectoma 15 Infertilidad 16 Hernia inguinal 17 Obstruccin conducto deferente 18 Necrocis de tejido escrotal 19 Granulomas escrotales 20 Fstula escrotal 21 Fstula intestinal 22 Alteraciones estticas 23 Disminucin de la lbido 24 Impotencia, disfuncin erctil 25 Aneyaculacin 26 Hemoperitoneo 27 Desgarro de Vena Cava o Aorta 28 Bochornos 29 Bridas / obstruccin intestinal
HUN con atrofia o PNC segmentaria o de doble sistema, divertculos caliciares, litiasis renal c/ obstruccin segmentaria, HRV ms lesion perenquimatosa segmentaria, trauma renal parcial, tu renal benigno, tu renal en paciente monorreno
Nefrectoma radiacal ampliada
Adenocarcinoma renal
Nefrectoma total
PNC ms dao renal irreversible, obst. urinaria, litiasis inextirpable, trauma renal grave, HRV, VUR sev. displasia renal congnita
Nefrostoma, nefropexia, y/o nefrotoma
Pionefrosis, absceso renal o perirrenal, proc. renal de resorte quirrgico
Pielitotoma exploradora o teraputica
Litiasis pelvis renal, falla LEC, divertculo litotoma caliceal
Suprarrenalectoma uni o bilateral
Hiperaldosteronismo 1, adenoma de Cushing, enf cushing, ca suprarrenal, feocromocitoma, nueroblastoma
Penectoma o amputacin parcial de pene
Cncer de pene invasor distal, trauma peneano severo
Penectoma o amputacin total de pene
Cncer de pene invasor proximal o distal sin margen
Cavernosostoma, cavernoespongiostoma, shunt safenocavernoso Circunscisin Lesiones de cuepo cavernoso Meatotoma y/o seccin del frenillo y/o incisin dorsal
Priapismo o su recidiva
fimosis, parafimosis, ca de pene distal Pene curvo, peyronie, traumatismos peneanos Proc. de urgencia parafimosis
236
XI. Urologa Contraindicaciones Absolutas/Relativas Alto riesgo quirrgico y/o PC Ciruga renal sobre hilio renal, Cifoescoliosis, alteraciones Respiratorias severas Idem lumbotoma 1,9,10,44,54 asociados a patologa de base % Exito tcnico 95 % % Infeccin Mortalidad 5 <1
Patologa concomitante (PC) Ciruga prosttica DM2 descompensada Rin Ciruga de pene HTA crnica descompensada Testculos y sus anexos DHC descompensado IRC descompensada Patologa broncopulmonar Ditesis hemorrgica IAM-AVE reciente 30 Ileo prolongado 31 Estrechez uretral 32 Sd. Dilucional 33 Infeccin del tracto urinario 34 Epididimitis
Complicaciones 1,10,44,50,53 1,10,44.54
asociados a patologia de base
Fuera de alcance quirrgico, Tu en paciente monorreno Alto riesgo quirrgico y/o PC
1,9,21,44,45,50
95
35 Lesin uretral 36 Lesin de recto 37 Tromboflebitis 38 Tromboembolismo pulmonar 39 Incontinencia urinaria 40 Alteracin del ritmo cardaco 41 Descarga sptica 42 Hipertensin arterial 43 Calle litisica 44 Lesin pleural 45 Dehiscencia / Evisceracin 46 Trombosis arteria
1,9,21,44,45,50
98
<1
Alto riesgo quirrgico y/o PC
1,9,10,50,53,54
variable
Alto riesgo quirrgico y/o PC dificultad tcnica Alto riesgo quirrgico y/o PC
1,10,53,55,56
85
1,10,57
asociados a patologa de base
Fuera de alcance quirrgico o invasor distal sin margen para miccin Fuera de alcance quirrgicomatastsico Alto riesgo quirrgico y/o PC
1,58,59
90
10
o vena renal 47 Insuficiencia renal aguda 48 Rechazo de trasplante 49 Estenosis arteria renal 50 Fstula urinaria 51 Obstruccin ureteral 52 Perforacin renal 53 Formacin de Litiasis residual 54 Lesin de nervios intercostales 55 Urinoma 56 Absceso perirrenal 57 Secuelas endocrinas 58 Estenosis del meato uretral 59 Recidiva 60 Curvatura peneana
1,58,59
90
10
10,24,59
variable
no no no
1,9,10,45 1,2,9,24 0
100 100
5-10 5-10
0 0

Riesgos y Complicaciones

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PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS Y QUIRRGICOS

PARA UN CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROFESOR DOCTOR ITALO BRAGHETTO M. ABOGADO PROF. SR. JESS VICENT V. V.

procedimientos anestsicos y quirrgicos

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Manual de riesgos y complicaciones

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Manual de riesgos y complicaciones

procedimientos anestsicos y quirrgicos 1

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Manual de riesgos y complicaciones

PRLOGO ------------------------------------------------------------------------------------ 7 I. ANESTESIA -------------------------------------------------------------------------------- 8

II. INFECCIONES NOSOCOMIALES ---------------------------------------------------------- 56

III. CIRUGA DIGESTIVO ------------------------------------------------------------------ 79

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IV. CIRUGA TRAX --------------------------------------------------------------------- 113

V. CIRUGA VASCULAR ------------------------------------------------------------------ 128

VI. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ------------------------------------------------------ 150

VII. NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA --------------------------------------------------- 157

157 158 158 159 161

Manual de riesgos y complicaciones

161 161 162 163 163 165

VIII. OFTALMOLOGA -------------------------------------------------------------------- 167

IX. OTORRINOLARINGOLOGA ----------------------------------------------------------- 191

X. TRAUMATOLOGA --------------------------------------------------------------------- 200

procedimientos anestsicos y quirrgicos 5

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X. UROLOGA ---------------------------------------------------------------------------- 221

Manual de riesgos y complicaciones

Profesor Doctor Italo Braghetto M.

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

OFTALMOLOGA ANESTESIA EN OFTALMOLOGA

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ANESTESIA Y CIRUGA DE OTORRINOLARINGOLOGA

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Manual de riesgos y complicaciones

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Induccin anestsica: O2 al 100%

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PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRRGICOS ESPECFICOS

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procedimientos anestsicos y quirrgicos 23

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procedimientos anestsicos y quirrgicos 29

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ANESTESIA PARA CIRUGA DE MAMA Y GINECOLOGA

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ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS UROLGICOS

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procedimientos anestsicos y quirrgicos 33

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