Documento Tecnico Da Conferencia Versão Final 2011

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe
| Documento De Discusso |
Todos pela equidade

Todos pela equidade
Agradecimentos Diminuindo diferenas: a prtica das polticas sobre determinantes sociais da sade, documento de discusso da conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade, foi produzido sob a superviso de Rdiger Krech (Diretor). o principal escritor e editor foi Kumanan Rasanathan. o nanciamento da preparao e produo desse documento veio do Governo do Brasil. As pessoas a seguir zeram contribuies signicativas ao texto, guras ou quadros: carmen Amela Heras, ilona Kickbusch, Bernardo Kliksberg, taru Koivisto, Jennifer Lee, Rene Loewenson, Belinda Loring, miranda macPherson, michael marmot, Don matheson, Lorena Ruano, Victoria saint, Jeanette Vega e David Woodward. sugestes cruciais e revises dos esboos desse documento de discusso foram feitas pelo Grupo consultivo, o comit organizador e os Pontos Focais Regionais da oms para a conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade. silvio Albuquerque, carmen Amela Heras, mohammed Assai, eduardo Barbosa, Anjana Bhushan, Jane Billings, Paulo Buss, nils Daulaire, maria Luisa escorel, Kira Fortune, Luiz A. c. Galvo, suvajee Good, ilona Kickbusch, Bernardo Kliksberg, taru Koivisto, Rdiger Krech, michael marmot, Alvaro matida, malebona Precious matsoso, Abdi momin, Davison munodawafa, Jai narain, Luiz odorico, Rmulo Paes de sousa, Alberto Pellegrini, Felix Rigoli, carlos santos-Burgoa, tone torgersen, Agis tsouros, eugenio Villar montesinos, susan Watts e erio Ziglio zeram parte desses grupos. comentrios, recomendaes e sugestes valiosas tambm foram enviadas por Daniel Albrecht, Francisco Armada, Alanna Armitage, Jim Ball, Leopold Blanc, Ashley Bloomeld, Ludo Bok, Josiane Bonnefoy, matthias Braubach, Danny Broderick, chris Brown, Kevin Buckett, Andrew cassels, Genevieve chedeville-murray, maggie Davies, Barbara de Zalduondo, marama ellis, sharon Friel, michelle Funk, Peter Goldblatt, Volker Hann, Patrick Kadama, Rania Kawar, meri Koivusalo, theodora Koller, Jacob Kumaresan, Ronald Labont, eero Lahtinen, Pierre Legoff, michael Lennon, margot Lettner, Bridget Lloyd, Knut Lnnroth, Brian Lutz, Peter mamacos, nanoot mathurapote, Hooman momen, Davide mosca, carles muntaner, Benjamin nganda, monireh obbadi, eeva ollila, Jeffrey omalley, cyril Pervilhac, maravand Pinto, sandy Pitcher, Amit Prasad, mario Raviglione, marilyn Rice, Katja Rohrer, Ana Lucia Ruggiero, Xenia scheil-Adlung, Gerard schmets, ted schrecker, claudio schuftan, Hani serag, Alaka singh, Anand sivasankara Kurup, Zsoa szilagyi, martin tobias, Peter tugwell, nicole Valentine, Vivian Welch, Deborah Wildgoose, carmel Williams, Holly Wong, ilcheong Yi e Hongwen Zhao. outras contribuies de valor tambm foram recebidas durante a consulta pblica realizada atravs da internet pela oms para a formulao do primeiro esboo, entre maio e junho de 2011. esse documento de discusso tambm est em grande parte baseado no trabalho da comisso sobre Determinantes sociais da sade. A produo editorial e a consulta pblica foram administradas por Victoria saint. o documento foi editado por Julie mccoy. nathalie chenavard, Lucy mshana, susanne nakalembe, Joyce oseku e nuria Quiroz deram o apoio administrativo necessrio para a produo do documento de discusso. Catalogao-na-fonte: Biblioteca da OMS: Diminuindo diferenas: a prtica das polticas sobre determinantes sociais da sade: documento de discusso. 1.Fatores socioeconmicos. 2.Dotao de recursos para cuidados de sade. 3.Acesso aos servios de sade. 4.Defesa do paciente. i.organizao mundial da sade. isBn 978 92 4 850240 8 (nLm classication: WA 525)
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sumRio
PREFCIO SIGLAS SUMRIO EXECUTIVO INTRODUO BASE CONCEITUAL E LGICA DAS INTERVENES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS CONSIDERAES POLTICAS NA IMPLEMENTAO DE INTERVENES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS Avanos, obstculos e o efeito das crises Princpios e pr-requisitos para a tomada de aes VII 1 2 6 7 8 8 10
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GOVERNANA PARA O ENFRENTAMENTO DAS CAUSAS MAIS PROFUNDAS DAS INIQUIDADES EM SADE: IMPLEMENTANDO AES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE construindo a governana necessria para a ao sobre os determinantes sociais implementando aes intersetoriais PROMOVENDO A PARTICIPAO: LIDERANAS COMUNITRIAS PARA AO SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS criando as condies para a participao negociando a participao e assegurando representatividade Promovendo a participao da sociedade civil O PAPEL DO SETOR SADE, INCLUINDO OS PROGRAMAS DE SADE PBLICA, NA REDUO DAS INIQUIDADES EM SADE Desempenhando o papel do setor sade na governana dos determinantes sociais Reformulando servios de sade e programas de sade pblica para reduzir iniquidades institucionalizando a equidade na governana dos sistemas de sade AO GLOBAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS: ALINHANDO PRIORIDADES E PARTES Alinhando interesses Alinhando princpios globais MONITORANDO O PROGRESSO: MENSURAES E ANLISES PARA INFORMAR AS POLTICAS SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS identicando fontes e coletando dados Desagregando dados selecionando indicadores e alvos seguindo adiante, apesar da falta de dados sistematizados Disseminando informaes sobre iniquidades em sade e determinantes sociais para inuenciar a implementao de aes integrando dados ao processo de formulao de polticas Avaliando o impacto de polticas alternativas na sade e na equidade
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CONCLUSO: MEDIDAS URGENTES GLOSSRIO REFERNCIAS

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on social VI|| conferncia mundial sobre Determinantes Vi World conference(cmDss) Determinants of sociais da sadeHealth (WcsDH)
PReFcio
o tempo que voc vai levar para ler esse documento de discusso, centenas de pessoas vo morrer desnecessariamente devido s iniquidades em sade disparidades injustas e evitveis (ou remediveis) nas condies de sade de diferentes grupos populacionais. As iniquidades em sade causam sofrimento desnecessrio e so fruto de condies sociais adversas ou de polticas pblicas que no esto dando certo. essas iniquidades indicam a presena dos mesmos fatores que prejudicam o desenvolvimento, a sustentabilidade ambiental, o bem-estar das sociedades e a capacidade dessas de oferecer condies iguais para todos. As iniquidades em sade so um problema em todos os pases e reetem no s as disparidades de renda e riqueza, como tambm diferenas nas oportunidades dadas aos indivduos com base em fatores como etnia, e raa, classe, gnero, nvel educacional, decincias, orientao sexual e localizao geogrca. essas diferenas produzem graves consequncias e representam uma forma de impacto que se chama determinantes sociais da sade. Apesar disso, por denio, as iniquidades em sade no so inevitveis. A morte de milhes de pessoas por causas evitveis todos os anos no precisaria acontecer. em 2008, a comisso sobre Determinantes sociais da sade da oms compilou sugestes com o intuito de produzir uma lista de recomendaes para diminuir essas diferenas atravs da realizao de intervenes sobre os determinantes sociais da sade em todos os setores da sociedade. Aps considerarem o relatrio da comisso durante a Assembleia mundial da sade de 2009, os estados-membros decidiram colocar essas recomendaes em prtica, adotando a Resoluo WHA62.14, Reduzindo iniquidades em sade atravs de aes sobre os determinantes sociais da sade. outrossim, vrios pases esto implementando aes sobre os determinantes sociais, em alguns casos obtendo resultados promissores na reduo dessas iniquidades. nos ltimos anos, muitos pases deram passos importantes na direo da cobertura universal da ateno sade. H uma maior compreenso de que a sade contribui para outras questes, como a coeso social e o desenvolvimento econmico, e de que preciso coordenar esforos dos diferentes setores para melhorar as condies de sade. mais e mais pases esto desagregando dados para revelarem iniquidades
em sade escondidas nas mdias nacionais. necessrio, contudo, ampliar e acelerar esses esforos. Desde o lanamento do relatrio da comisso, em 2008, o mundo vem atravessando uma srie de crises que exacerbaram tais iniquidades. Portanto, precisamos - no governo, na sociedade civil, no setor privado e nas organizaes internacionais - redobrar urgentemente os esforos e promover aes sobre os determinantes sociais da sade que combatam as iniquidades. nesse contexto, a conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade representa uma incrvel oportunidade. o objetivo desse documento oferecer informaes que facilitem a realizao da conferncia mundial e permitam que essa cumpra o seu objetivo, tal qual estabelecido pela Resoluo WHA62.14: compartilhar experincias sobre como enfrentar o desao colocado pelas iniquidades em sade e como conseguir o compromisso de todos os pases de implementarem aes factveis sobre os determinantes sociais. esse documento no uma receita pronta, mas apresenta as principais dimenses que os pases precisam integrar em seus contextos para implementarem uma abordagem ligada a essa questo. As discusses realizadas na conferncia mundial levaro esses temas em considerao, alm de mostrarem que, em qualquer contexto, possvel implementar polticas de combate aos determinantes sociais da sade, melhorando assim as condies de sade, reduzindo as iniquidades nessa rea e promovendo o desenvolvimento.
Dra. marie-Paule Kieny subdiretora-Geral de inovao, informao, evidncias e Pesquisa organizao mundial da sade

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siGLAs
Ai AiDs Ais comisso conferncia mundial Determinantes sociais Dnts HiAP HiV iDH mDms mics nZDep ocDe oit oms onu PiB PnB PnuD sPF-i stP ue uHc unAsuL unesco urban HeARt Ao intersetorial sndrome da imunodecincia Adquirida Anlise de impacto sobre a sade comisso sobre Determinantes sociais da sade conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade Determinantes sociais da sade Doenas no-transmissveis sade em todas as Polticas (Health in All Policies) Vrus da imundecincia Humana inqurito Demogrco e de sade metas de Desenvolvimento do milnio inqurito por conglomerados de mltiplos indicadores ndice de Pobreza da nova Zelndia organizao para a cooperao e Desenvolvimento organizao internacional do trabalho organizao mundial da sade naes unidas Produto interno Bruto Produto nacional Bruto Programa das naes unidas para o Desenvolvimento Piso de Proteo social sade em todas as Polticas unio europeia cobertura universal em sade unio de naes sul-Americanas organizao das naes unidas para a educao, a cincia e a cultura Ferramenta de Anlise da equidade em sade e Resposta nas cidades (urban Health equity Assessment and Response tool)
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conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)
sumRio eXecutiVo
objetivo deste documento de discusso informar os procedimentos, durante a conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (conferncia mundial), sobre os modos atravs dos quais os pases podem implementar aes sobre os determinantes sociais da sade (determinantes sociais) e sobre as recomendaes da comisso sobre Determinantes sociais das sade (a comisso). evidncias advindas de pases que conseguiram implementar aes sobre os determinantes sociais e reduzir as iniquidades em sade mostram que intervenes devem ser realizadas sobre cinco dimenses principais, que foram selecionados como temas para a conferncia mundial: 1. Governana para o enfrentamento das causas mais profundas das iniquidades em sade: implementando aes sobre os determinantes sociais da sade; 2. Promoo da participao: lideranas comunitrias para a ao sobre os determinantes sociais; 3. o papel do setor, incluindo os programas de sade pblica, na reduo das iniquidades em sade; 4. Aes globais sobre os determinantes sociais: alinhando prioridades e grupos de interesse; 5. monitoramento do progresso: medir e analisar para informar as polticas sobre determinantes sociais. preciso adaptar as aes relevantes s necessidades e ao contexto especcos de cada pas. Juntas, essas dimenses representam as partes constituintes de uma abordagem ligada aos determinantes sociais e reetem a necessidade de que haja aes sendo implementadas sobre os determinantes sociais em todos os setores da sociedade. tanto esse documento de discusso quanto a prpria conferncia mundial atuaro com base no trabalho j realizado pela comisso e recomendado pela Assembleia mundial da sade atravs da Resoluo WHA62.14. o objetivo mostrar como implementar as recomendaes da comisso (Ver tabela 1), que foram agrupadas em trs diferentes metas: melhorar as condies de vida; combater a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos; e mensurar e compreender o problema, assim como o impacto de aes sobre ele.
sociedade - os determinantes estruturais -, tal como a distribuio de renda, a discriminao (por exemplo, baseada em gnero, classe, etnia, decincia ou orientao sexual) e a existncia de estruturas polticas ou de governana que reforcem ao invs de reduzir as iniquidades relativas ao poderio econmico. esses mecanismos estruturais que inuenciam a posio social ocupada pelos indivduos so a causa mais profunda das iniquidades em sade. As discrepncias atribuveis a esses mecanismos moldam a sade dos indivduos atravs de determinantes intermedirios, como as condies de moradia e psicossociais, fatores comportamentais e biolgicos, alm do prprio sistema de sade. A lgica por detrs da implementao de aes sobre os determinantes sociais baseia-se em trs temas mais amplos. Primeiro, reduzir as iniquidades em sade um imperativo moral. segundo, essencial melhorar as condies de sade e o bem-estar, promover o desenvolvimento e alcanar objetivos gerais no campo da sade. terceiro, necessrio promover aes em uma srie de prioridades sociais - que esto para alm do campo da sade e que dependem de melhores nveis de igualdade em sade.
consideraes polticas na implementao de intervenes sobre os determinantes sociais

o lento progresso na implementao das abordagens ligadas aos determinantes sociais reete em parte o fato de que a governana nos nveis local, nacional e global no est apta a lidar com as principais questes do sculo XXi. A questo das iniquidades em sade desaa a diviso tradicional de sociedades e governos por motivos organizacionais - em setores. Ao invs de divises, o combate a essas iniquidades pede polticas que sejam implementadas transversalmente aos setores e que as partes se comprometam rme e politicamente com esse objetivo. Princpios gerais, que precisam ser adaptados s necessidades e ao contexto dos pases, podem ser identicados para se combater os obstculos polticos e tcnicos implementao de aes sobre os determinantes sociais. Primeiro, preciso trabalhar de forma sustentada, no longo prazo. contudo, possvel que os benefcios apaream j no curto prazo e, quanto mais cedo os pases institurem abordagens ligadas aos determinantes sociais, melhor. segundo, o passo inicial conscientizar o pblico sobre as iniquidades em sade e os determinantes sociais. terceiro, preciso transmitir aos governos e sociedade como um todo a ideia de que a equidade em sade e o bem-estar so prioridades. Quarto, coordenao e coerncia so essenciais na implementao de aes sobre os determinantes sociais. Quinto, qualquer abordagem ligada aos determinantes sociais no pode ser implementada tal como um programa que executado; ela deve ser holstica e incorporar a todos os setores da sociedade e as cinco dimenses principais mencionadas anteriormente.
Base conceitual e lgica das intervenes sobre os determinantes sociais

A maior parte da carga de doenas - assim como as iniquidades em sade, que existem em todos os pases - acontece por conta das condies em que as pessoas nascem, vivem, crescem, trabalham e envelhecem. esse conjunto de condies chamado determinantes sociais da sade, um termo que resume os determinantes sociais, econmicos, polticos, culturais e ambientais da sade. os determinantes mais importantes so aqueles que estraticam a

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estratgias prioritrias de implementao de aes sobre os determinantes sociais

possvel identicar estratgias prioritrias para cada um a das cinco dimenses principais:
e combatendo conitos de interesse daqueles que se dizem representantes da comunidade.
1. Governana para o enfrentamento das causas mais profundas das iniquidades em sade
construir uma governana adequada implementao de aes sobre os determinantes sociais. A implantao de respostas polticas dedicadas reduo de iniquidades em sade demanda uma governana que explicite as responsabilidades individuais e conjuntas dos diferentes atores e setores (por exemplo, o papel a ser desempenhado por indivduos, por partes diferentes do estado, pela sociedade civil, por agncias multilaterais e pelo setor privado) na melhoria da sade e do bem-estar enquanto metas coletivas relacionadas a outras prioridades da sociedade. os cinco princpios da boa governana (legitimidade, viso e direcionamento estratgico, desempenho, responsabilidade, e equidade e justia nos processos), promovidos pelo PnuD, podem facilitar o entendimento do que necessrio aqui. implementar aes colaborativas entre os setores (aes intersetoriais). muitas das polticas necessrias para a implementao de aes sobre os determinantes sociais demandam aes intersetoriais. Para que sejam bem sucedidas, preciso que preencham uma srie de condies, entre elas: desenvolver um quadro poltico e uma abordagem que conduzam sade; enfatizar valores, interesses e objetivos compartilhados entre as partes; ter a capacidade de assegurar apoio poltico suciente e trabalhar a partir dos aspectos positivos j existentes no ambiente; engajar as partes principais desde o incio, todas sob o princpio da inclusividade; compartilhar a liderana, a responsabilidade e os benefcios entre as partes; e facilitar a participao do pblico.
Facilitar a participao da sociedade civil. os governos podem ajudar a sociedade civil a desempenhar seu papel fundamental formalizando o envolvimento de organizaes da sociedade civil na formulao de polticas, especialmente assegurando a responsabilidade, estimulando a produo de relatrios independentes e reconhecendo o potencial da sociedade civil em fornecer dados que ajudem no desenvolvimento de novas polticas.
3. o papel do setor sade, incluindo os programas de sade pblica, na reduo das iniquidades em sade
o setor sade deve desempenhar seu papel na boa governana dos determinantes sociais. existem quatro funes amplas e interrelacionadas atravs das quais o setor sade pode contribuir para a governana de aes sobre os determinantes sociais: defender a utilizao de uma abordagem ligada aos determinantes sociais, explicando que ela benecia a sociedade como um todo e diferentes setores; monitorar as iniquidades em sade e o impacto de polticas de ao sobre os determinantes sociais; unir setores no planejamento e implementao do trabalho sobre os determinantes sociais; e desenvolver capacidade de trabalho sobre os determinantes sociais. Reorientar os servios de sade e programas de sade pblica para que trabalhem pela reduo das iniquidades. os servios de sade de todos os setores precisam contribuir com a reduo das iniquidades em sade, registrando o desempenho do contnuo de servios existentes pelos diferentes grupos populacionais; combater os fatores que fazem com que o seu desempenho seja diferenciado (por exemplo, nanciamento, localizao, questo de temporalidade na prestao dos servios e competncias e atitudes dos prossionais da sade); e trabalhar com os demais setores para que outras barreiras sejam tambm superadas. institucionalizar a equidade na governana dos sistemas de sade. os governos podem reformar a governana do sistema de sade fazendo com que seja controlado publicamente e que tenha a equidade como prioridade institucionalizada. o objetivo deve ser a cobertura universal com servios de sade acessveis, adequados, disponveis, equitativos e de boa qualidade para todos e que sejam nanciados por meio dos impostos gerais, seguro social ou outros mecanismos coletivos de pr-pagamento.
2. Promoo da participao
criar condies para a participao. o tipo de governana necessria para a implementao de aes sobre os determinantes sociais no existir sem uma nova cultura de participao. entre as aes essenciais esto: institucionalizar mecanismos formais, transparentes e pblicos atravs dos quais organizaes da sociedade civil possam contribuir com o desenvolvimento de polticas; oferecer recursos destinados participao, na forma de incentivos e subsdios; considerar o impacto de polticas e prticas anteriores sobre a capacidade de participar das comunidades; construir o conhecimento e desenvolver capacidades facultando o acesso informao e oferecendo treinamento s partes interessadas. negociar a participao e assegurar a representatividade. os governos tm um papel a desempenhar na negociao da participao, aumentando a autonomia (empowerment) das comunidades, tornando a representao pblica mais equitativa, atingindo melhor grupos carentes, assegurando legitimidade
4. Aes globais sobre os determinantes sociais: alinhando prioridades e grupos de interesse

Alinhar partes interessadas e prioridades. Dada a interconectividade do mundo moderno, aes de mbito nacional no so sucientes. preciso que organizaes internacionais, agncias no governamentais e parceiros bilaterais estejam alinhados de forma ampla - no contexto da implementao de aes sobre os determinantes sociais - aos governos nacionais. As prioridades
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globais tambm precisam estar alinhadas. Por exemplo, o cumprimento das mDms, a construo de esquemas de seguridade social, a luta contra as mudanas climticas e o combate das doenas no transmissveis se relacionam intimamente. todos esses aspectos demandam que aes sejam implementadas sobre os determinantes sociais e inuenciem a questo das iniquidades em sade. enfrentando esses desaos, governos nacionais, organizaes internacionais, agncias no governamentais e parceiros bilaterais podem lutar para que haja coerncia entre esforos globais (incluindo acordos internacionais) de maneira que venha a promover a implementao de uma abordagem ligada aos determinantes sociais. esses esforos precisam estar apoiados na equidade e a equidade em sade precisa se tornar uma meta geral de todos os setores.
relativas reduo das iniquidades em sade; desagregar dados para melhor estabelecer nveis basais e compreender os possveis impactos de diferentes polticas.
seguir adiante mesmo na ausncia de dados sistematizados. em muitas situaes, existe uma baixa disponibilidade de dados em relao aos determinantes sociais. contudo, falta de dados no desculpa para no agir. Realizando pesquisas de opinio e ouvindo as comunidades (assim como as organizaes da sociedade civil) e estabelecendo o fortalecimento dos sistemas de informao como uma prioridade (para que possam capturar ao menos os dados mais vitais), os governos podem formular polticas que reitam verdadeiramente as necessidades da populao (utilizando as melhores fontes de informao disponveis). Disseminar dados sobre as iniquidades em sade e os determinantes sociais, alm de integrar essas informaes ao processo poltico. A existncia de dados no necessariamente se traduz na implementao de aes. As informaes precisam ser trabalhadas para que pblicos diferentes possam utiliz-las, e precisam ser relacionadas formulao de polticas. Para assegurar que a existncia de informaes leve implementao de aes sobre os determinantes sociais, os governos e instituies acadmicas podem institucionalizar mecanismos que faam a integrao de anlises relativas aos determinantes sociais formulao de polticas para que essas mesmas polticas estejam baseadas em evidncias. tambm preciso ampliar as formas de compartilhamento de informaes transversalmente aos setores e avaliar todas as polticas em funo do seu impacto sobre a sade e de sua equidade antes da implementao, utilizando ferramentas como a anlise de impacto sobre a sade.
5. monitoramento do progresso: medir e analisar para informar as polticas sobre determinantes sociais
identicar fontes, selecionar indicadores, coletar dados e estabelecer metas. A implementao de aes efetivas sobre os determinantes sociais demanda monitoramento e mensuraes que gerem informaes que possam ser utilizadas na formulao de novas polticas, avaliaes da implementao e na construo da responsabilidade. As iniquidades em sade, os determinantes sociais e o impacto de polticas precisam ser monitorados. fundamental coletar e monitorar indicadores de diferentes setores ligados aos determinantes sociais, relacionando-os s condies de sade, alm de monitorar as iniquidades; denir metas gerais para a sociedade

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Tabela 1. Resumo das recomendaes da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade1

1. Melhorar as condies de vida Melhorar o nvel de bem-estar de meninas e mulheres e as circunstncias em que seus lhos nascem - Enfatizar fortemente o desenvolvimento na primeira infncia e na educao das crianas Administrar o desenvolvimento urbano - Maior disponibilidade de moradia a preos que se possa pagar - Investir na melhoria de reas de favela, especialmente em relao gua, ao saneamento, a eletricidade e a pavimentao de ruas Assegurar que o planejamento urbanstico promova comportamentos saudveis e seguros de forma igualitria - Transporte ativo - Melhor planejamento do varejo, para que seja possvel regular o acesso a alimentos que no sejam saudveis - Desenhos ambientais e controle regulatrio de boa qualidade (por exemplo, nmero de locais de venda de bebidas alcolicas) Assegurar que polticas destinadas ao combate das mudanas climticas levem a equidade em sade em considerao Fazer do emprego pleno e justo um objetivo comum de instituies internacionais e um aspecto central de polticas nacionais e estratgias de desenvolvimento - Fortalecer a representao dos trabalhadores durante a criao de polticas, leis e programas relativos ao emprego As agncias internacionais deveriam ajudar os pases a proteger todos os trabalhadores - Instituir normas trabalhistas fundamentais para trabalhadores formais e informais - Desenvolver polticas que garantam o equilbrio entre a vida prossional e a vida pessoal. - Reduzir as consequncias negativas da insegurana entre trabalhadores em situao precria Expandir os sistemas de seguridade social progressivamente - Assegurar que os sistemas incluam aqueles em situao trabalhista precria - o que inclui os que se dedicam ao trabalho informal ou domstico ou que prestam servios assistenciais Criar sistemas de sade de qualidade, com cobertura universal e centrados na ateno primria sade - Fortalecer a funo gestora do setor pblico no nanciamento de sistemas de sade equitativos que assegurem o acesso universal aos servios de sade, independente da capacidade do usurio de pagar - Combater a fuga de crebros, com foco na contratao de pessoal para a rea da sade e na sua formao, mediante acordos bilaterais que regulem perdas e ganhos 2. Combater a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos Colocar a responsabilidade pela sade e pela equidade em sade nos nveis mais altos do governo e assegurar que todas as polticas implementadas contribuam para esse m de forma coerente - Avaliar o impacto de todas as polticas e programas sobre sade e na equidade em sade Fortalecer o nanciamento pblico de intervenes sobre os determinantes sociais da sade Aumentar a ajuda global para que atinja os 0,7% do PIB prometidos e ampliar a Iniciativa para o Alvio da Dvida Multilateral Focar coerentemente os determinantes sociais da sade no marco dos documentos da estratgia de luta contra a pobreza Institucionalizar a considerao sade e equidade em sade nos acordos econmicos e na elaborao de polticas nacionais e internacionais Reforar o papel fundamental do Estado na prestao de servios essenciais sade (como o fornecimento de gua e o saneamento) e na regulao de bens e servios que afetem de maneira importante a sade (como o tabaco, o lcool e os alimentos) Criar e assegurar a aplicao de leis que promovam a equidade de gnero e que tornem ilegal a discriminao sexual Investir mais em servios e programas de sade sexual e reprodutiva at alcanar a cobertura e direitos universais Fortalecer sistemas polticos e legais - Proteger os direitos humanos - Garantir identidade jurdica e atender s demandas de grupos marginalizados, especialmente os povos indgenas Assegurar representao e participao justas de indivduos e comunidades na tomada de decises relativas sade Facilitar a atuao da sociedade civil sobre direitos polticos e sociais que afetam a equidade em sade Fazer da sade uma meta global de desenvolvimento 3. Medir a magnitude do problema, compreend-lo e avaliar o impacto das intervenes Assegurar a existncia de sistemas de monitoramento sistemtico da equidade nos nveis local, nacional e internacional - Garantir que todas as crianas sejam registradas no nascimento - Estabelecer sistemas de vigilncia da equidade em sade nos nveis nacional e global Investir na produo e no compartilhamento de evidncias sobre os determinantes sociais da sade e a equidade em sade, assim como relativos efetividade das medidas - Estabelecer um oramento xo para a produo e o compartilhamento de evidncias Treinar atores polticos, partes interessadas e outros agentes quanto questo dos determinantes sociais da sade, assim como sensibilizar o pblic o - Integrar os determinantes sociais da sade na formao de mdicos e agentes de sade - Ensinar formuladores de polticas e planicadores a utilizar estudos de impacto sobre a equidade em sade - Dotar a OMS dos meios necessrios para apoiar intervenes sobre os determinantes sociais
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intRoDuo
objetivo desse documento de discusso estimular o debate durante a conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (conferncia mundial) sobre como os pases podem implementar no s uma abordagem ligada aos determinantes sociais da sade (determinantes sociais), como tambm as recomendaes da comisso sobre Determinantes sociais da sade (a comisso) (tabela 1).1 o documento est organizado em trs sees. Primeiro, explica a base conceitual dos determinantes sociais da sade e estabelece o porqu da implementao de polticas coerentes ser essencial para o desenvolvimento e para o combate s iniquidades em sade - assim como outras prioridades globais. segundo, comenta alguns dos desaos polticos que sero enfrentados enquanto se caminha com a agenda dos determinantes sociais, que a conferncia mundial precisar considerar nos debates da Declarao do Rio (um compromisso com a ao) e na implementao de aes. terceiro, tenta oferecer uma viso geral relativamente mais tcnica de como implementar aes sobre os determinantes sociais apresentando, as principais estratgias existentes, de acordo com os cinco temas da conferncia mundial: 1. Governana para enfrentamento das causas mais profundas das iniquidades em sade: implementando aes sobre os determinantes sociais da sade; 2. Promoo da participao: lideranas comunitrias para a ao sobre os determinantes sociais; 3. o papel do setor, incluindo os programas de sade pblica, na reduo das iniquidades em sade; 4. Aes globais sobre os determinantes sociais: alinhando prioridades e grupos de interesse; 5. monitoramento do progresso: medir e analisar para informar as polticas sobre determinantes sociais. esses temas esto intimamente relacionados e mostram como necessrio que aes sobre os determinantes sociais sejam implementadas em todos os setores da sociedade. Foram selecionados pois ilustram os principais mecanismos de apoio aos pases para que incorporem abordagens ligadas aos determinantes sociais em suas polticas e implementem essas polticas em todos os setores. o fato de haver um tema exclusivo dedicado ao setor sade no signica que o papel dos outros fatores no seja vital, mas
simplesmente reete o fato de que grande parte dos participantes da conferncia mundial esto ligados a esse setor e, com isso em vista, importante enfatizar suas responsabilidades. em maioria, esse documento ser lido por formuladores de polticas de nvel nacional. contudo, lderes municipais, grupos da sociedade civil, agncias multilaterais e agncias bilaterais de fomento tambm o apreciaro. tanto esse documento quanto a conferncia mundial vo se basear no longo trabalho j realizada pela comisso - e recomendado pela Assembleia mundial da sade atravs da Resoluo WHA62.142 - e na ampla literatura j desenvolvida sobre os determinantes sociais. em funo de seu tamanho e escopo, o objetivo desse documento mostrar como as recomendaes da comisso podem ser implementadas e no analisar extensivamente questes especcas ou condies de sade ou repetir o que j cou estabelecido pela comisso (especialmente, por exemplo, em relao s causas das iniquidades em sade). Figura 1. A relao entre os cinco temas da Conferncia Mundial
RIDADES GLOBAIS PRIO Governana

SETOR SADE ECONOMIA E COMRCIO EDUCAO
EMPREGO
EQUIDADE EM SADE E DESENVOLVIMENTO
JUSTIA
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AGRICULTURA E ALIMENTAO
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HABITAO E MEIO-AMBIENTE
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BAse conceituAL e LGicA DAs inteRVenes soBRe os DeteRminAntes sociAis
se sabe, h muito tempo, que as condies sociais inuenciam decisivamente a sade3 e que, portanto, preciso implementar aes em todos os setores para promoo do bem-estar como destacado pela Declarao de Alma Ata adotada em 1978 durante a conferncia internacional sobre Promoo de sade4 e enfatizada na carta de ottawa de 1986.5 A maior parte da carga das doenas - assim como as iniquidades em sade, que existem em todos os pases -, acontece por conta das condies em que as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem.1 chamamos esse conjunto de determinantes sociais da sade, um termo que resume os determinantes sociais, econmicos, polticos, culturais e ambientais da sade.
nem todos os determinantes so igualmente importantes. os mais importantes so aqueles que geram estraticao social os determinantes estruturais -, tais como a distribuio de renda; o preconceito com base em fatores como o gnero, a etnia ou decincias; e estruturas polticas e de governana que alimentam - ao invs de reduzir - iniquidades relativas ao poder econmico. esses determinantes geram posicionamentos scio-econmicos Figura 2. Marco conceitual dos determinantes sociais da sade
dentro de estruturas de poder, prestgio e acesso a recursos. entre os mecanismos que geram e mantm essa estraticao esto estruturas de governana formais e informais; sistemas de educao, estruturas de mercado ligadas ao trabalho e aos produtos; sistemas nanceiros, o nvel de ateno dado a consideraes distributivas no processo de formulao de polticas; e a extenso e a natureza de polticas redistributivas, de seguridade social e de proteo social. esses mecanismos estruturais - que alteram o posicionamento social dos indivduos - so a causa mais profunda das iniquidades em sade. so essas diferenas - atravs do seu impacto sobre determinantes intermedirios como as condies de vida, circunstncias psicossociais, fatores comportamentais e/ou biolgicos e o prprio sistema de sade - que do forma s condies de sade dos indivduos. o relatrio nal da comisso utilizou esse marco6 (Figura 2) na elaborao de suas recomendaes. Para que essa abordagem dos determinantes sociais possa ser aplicada, necessrio que intervenes coordenadas e coerentes entre si sejam implementadas nos setores da sociedade que inuenciam os determinantes estruturais a melhorar a situao da
CONTEXTO
SCIO-ECONMICO E POLTICO Governana Polticas macroeconmicas Polticas sociais mercado de trabalho, habitao, terra Polticas pblicas educao, sade, proteo social Cultura e valores sociais Posio scio-econmica Circunstncias materiais condies de moradia e trabalho, disponibilidade de alimentos, etc.) Fatores comportamentais e biolgicos Fatores psicossociais Coeso social & capital social
Classe social Gnero Etnia (racismo) Educao Ocupao Renda
IMPACTO SOBRE A EQUIDADE EM SADE E O BEM-ESTAR
Sistema de sade
DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS INIQUIDADES EM SADE

Fonte: solar e irwin, 20106
DETERMINANTES INTERMEDIRIOS DA SADE
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sade e reduzir iniquidades. Por sua vez, hoje j se reconhece que a boa sade contribui para outras prioridades sociais como o bemestar, a educao, a coeso social, a preservao do meio-ambiente, o aumento da produtividade e o desenvolvimento econmico.7 isso gera um crculo virtuoso no qual a sade e os seus determinantes se retroalimentam e se beneciam mutuamente.8 Portanto, apoiar a abordagem dos determinantes sociais signica compreender o valor que a sade tem para a sociedade e admitir que ela depende de aes que, muitas vezes, no tm relao com o setor sade. esse chamado da comisso, clamando que aes amplas sejam implementadas, um reexo do modo atravs do qual fatores de risco para a sade - e os benefcios gerados pelas aes - se do em todos os nveis da governana (local, nacional e global). Visto que tanto os problemas quanto as suas solues so sistmicos, as polticas pblicas tem uma importncia central - por exemplo, polticas de transporte e habitao, no nvel local; polticas scais, ambientais, educacionais e sociais, em nvel nacional; e polticas nanceiras, comerciais e agrcolas, em nvel global. A abordagem dos determinantes sociais reete o fato de que as iniquidades em sade no podem ser combatidas sem que as iniquidades sociais tambm o sejam. Para que a economia permanea forte e a estabilidade social e a segurana global sejam mantidas, essencial que aes coordenadas em prol da sade sejam implementadas. ou seja, enfatizar os determinantes sociais signica, tambm, portanto, apoiar aes coerentes sobre algumas prioridades, tal como, por exemplo, a proteo social e as mudanas climticas. Ademais, essa abordagem leva em considerao a desigualdade intergeracional, que vinha sendo ignorada, mas que hoje central para essa questes que desaam as polticas pblicas. As mudanas climticas - um smbolo da degradao ambiental como um todo - ameaam o bem-estar das geraes futuras. o aumento da incidncia de doenas no-transmissveis (Dnts) e a perda de oportunidades econmicas e benefcios da previdncia social que se observa em pases de todos os nveis de renda j vm causando iniquidades intergeracionais, reduzindo a expectativa de vida e causando insatisfaes na populao. todos os setores esto interessados em criar sociedades mais justas e inclusivas (assim como tm tambm a responsabilidade de crilas), implementando polticas coerentes entre si que aumentem o nmero de oportunidades e promovam o desenvolvimento. A
sade um fator determinante para a boa governana.9 cada vez mais, esforos esto sendo feitos no sentido de ampliar a denio do que importante em termos sociais para alm de indicadores econmicos como o Produto interno Bruto (PiB).10 sociedades bemsucedidas no so somente aqueles que crescem economicamente, mas tambm as que so sustentveis e proporcionam um alto grau de bem-estar e uma boa qualidade de vida para seus cidados. A sade um fator-chave para um amplo espectro de metas da sociedade. A abordagem dos determinantes sociais identica a distribuio da sade - medida pelo grau de desigualdade em sade - como um importante indicador no s do nvel de igualdade e justia social existente numa sociedade, como tambm do seu funcionamento como um todo. Portanto, as iniquidades em sade funcionam como um indicador claro do sucesso e do nvel de coerncia interna do conjunto de polticas de uma sociedade para uma srie de setores. trabalhar sobre os determinantes sociais tambm ajuda a melhorar as condies de sade. sem a implementao de aes sobre os determinantes sociais, as metas de Desenvolvimento do milnio (mDms) ligadas diretamente rea da sade e as metas de combate s Dnts no sero cumpridas. Ademais, estratgias de preveno dedicadas reduo do sofrimento e ao gasto realizado de forma insustentvel em tecnologias para o tratamento de doenas crnicas no podero ser implementadas. preciso tomar cuidado, no entanto, para que aes realizadas sobre os determinantes sociais no acabem piorando as iniquidades em sade por melhorar de forma mais rpida as condies de sade daqueles em melhores condies; e da a necessidade de um foco estreito na equidade. sistemas de sade que reduzem as iniquidades em sade oferecendo um melhor desempenho e, assim, melhorando mais rapidamente as condies de sade de grupos carentes acabaro por oferecer um desempenho mais eciente tambm para todos os estratos sociais. Assim, a lgica dos determinantes sociais da sade est baseada em trs temas gerais. Primeiro, reduzir as iniquidades em sade um imperativo moral. segundo, tambm fundamental melhorar a sade e ampliar o bem-estar, promover o desenvolvimento e, de forma geral, alcanar as metas de sade. terceiro, acima de tudo, para que uma srie de metas prioritrias da sociedade que dependem de uma distribuio igualitria da sade - sejam alcanadas, preciso realizar aes sobre os determinantes sociais.
consiDeRAes PoLticAs nA imPLementAo De inteRVenes soBRe os DeteRminAntes sociAis

Avanos, obstculos e o efeito das crises
muitos pases esto trabalhando no sentido de implementar uma abordagem ligada aos determinantes sociais. suas experincias inspiraram e ajudaram a comisso a elaborar suas recomendaes. Desde a publicao do relatrio da comisso, outros avanos foram feitos. o Brasil, por exemplo, o pas-sede da conferncia mundial, organizou uma comisso nacional sobre Determinantes sociais da sade11 e continuou a reduzir iniquidades em termos de mortalidade infantil e atraso no crescimento similares s j adotadas para diminuir

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a desigualdade de renda e os nveis de pobreza, alm de ampliar o seu sistema universal de sade.12 como resposta ao relatrio da comisso, uma reviso da questo das iniquidades em sade realizada na inglaterra levou implementao de aes nos nveis local e central de governo. 13 Pases to diferentes como a china,14 a ndia,15,16 os estados unidos17 e serra Leoa obtiveram resultados signicativos no que tange a universalidade da cobertura dos servios de sade. A espanha colocou os determinantes sociais como uma de suas prioridades enquanto estava na presidncia da unio europeia em 2010.18 A europa est fazendo uma reavaliao da questo dos determinantes sociais para ajudar na formulao de polticas de sade para toda a regio, ao passo que, no ano passado, a frica apoiou uma estratgia regional de ao sobre os determinantes sociais em sua reunio do comit Regional da oms.19 na Amrica do sul, o conselho de ministros de sade da unAsuL colocou a implementao de aes sobre os determinantes sociais da sade na regio como uma das prioridades do plano de ao da organizao entre 2010 e 2015.20 esses exemplos mostram que o conhecimento transmitido pela comisso foi absorvido, ou seja, que existe soluo para o problema da desigualdade em sade e que possvel implementar aes sobre os determinantes sociais para que um dia atinjamos os objetivos da comisso, ou seja, um mundo onde a justia social levada a srio. contudo, apesar dos muitos exemplos mencionados acima, os pases tm avanado de forma vagarosa. na maioria dos casos, os pases que esto obtendo progresso so aqueles nos quais os esforos j haviam comeado antes da publicao do relatrio da comisso. com esse atraso em mente, o objetivo mais amplo da comisso mundial fomentar o compromisso poltico dos pases para que formulem polticas nacionais que tratem dos determinantes sociais. Para que a questo avance, preciso que os obstculos que impedem a implementao de uma abordagem dos determinantes sociais sejam vencidos. entre eles, esto a falta de conhecimento e capacidade tcnicos. A conferncia mundial nos dar uma boa oportunidade para compartilharmos experincias e conscientizarmos os pases do corpo de conhecimento e ferramentas disponveis. As sees subsequentes desse documento funcionam como uma introduo geral para as principais estratgias necessrias implementao das recomendaes da comisso. os maiores desaos, no entanto, so polticos: o contexto em que cada uma das abordagens tcnicas quanto implementao de aes sobre os determinantes sociais opera. A implementao de uma abordagem ligada aos determinantes sociais demanda que sejam feitas alteraes em setores inuentes cujos interesses nem sempre coincidem com a reduo das iniquidades em sade. Por exemplo, o setor privado crucial na maioria dos determinantes, mas muitas atividades do setor privado geram problemas para a sade e para o meio-ambiente. Para que consigamos tratar essa questo, precisaremos ir alm do paradigma empresarial de responsabilidade social que, at o momento, no surtiu os efeitos desejados. os governos tm o importante papel de regular as atividades do setor privado relacionadas s questes da sade e do desenvolvimento e de aplicar a lei caso as empresas prejudiquem o cumprimento dessas metas.
Alm disso, um desempenho fraco na implementao de uma abordagem de determinantes sociais pode indicar, ao menos parcialmente, que a governana local, nacional e global no ser capaz de resolver os problemas do sculo XXi. As iniquidades em sade so um problema complexo que demanda respostas polticas coerentes em todos os setores e pases - que estejam baseadas em compromissos polticos slidos assumidos por todas as partes. essa interconectividade dos problemas est desaando a tradicional diviso organizacional das sociedades e de seus governos em setores. essa abordagem de determinantes sociais precisa que polticas sejam reorientadas e que haja coerncia poltica para que, ao invs de trabalharem uns contra os outros, os diferentes setores, diferentes tipos de atores e diferentes nveis de governana (global, nacional e local) estejam alinhados, contribuindo mutuamente para o desenvolvimento sustentvel humano e para o cumprimento das metas de todos. os governos precisam assumir a responsabilidade por esse alinhamento, e instituir normas quando necessrio. essa abordagem demanda que cada uma das principais metas de cada sociedade de seja melhor considerada. H muito tempo o crescimento econmico colocado como a prioridade maior, mas esse princpio est comeando a ser questionado. medidas mais amplas de ampliao do bem-estar esto intimamente relacionadas sade como visto, por exemplo, no relatrio da comisso sobre as medidas do Desempenho econmico e Progresso social criada pelo Governo da Frana.10 Para que haja crescimento econmico, importante que a populao seja saudvel, mas no necessariamente o crescimento econmico melhorar as condies gerais de sade, trar mais felicidade sociedade e bemestar ou reduzir as iniquidades em sade. uma economia forte pode beneciar a sade, mas j foi muito bem documentado o fato de que essa relao se enfraquece depois que o PiB per capita ultrapassa os cinco mil dlares.21 o escopo das recentes crises nanceira, alimentar, ambiental e de sade pblica, entre outras, que o mundo vem enfrentando desde 2008, deixaram ainda mais clara a necessidade de implementarmos uma abordagem ligada aos determinantes sociais.22 essas crises demonstraram claramente que a interconectividade do mundo moderno faz com que os pases no possam enfrentar esses desaos sozinhos ou por meio de aes sobre setores isolados. Ao invs disso, preciso realizar esforos consistentes em todos os nveis, do local ao global. essas emergncias revelaram falhas de regulao e uma nfase excessivo em indicadores superciais de crescimento econmico, demonstrando a necessidade de aes coordenadas e de um estado forte. Por exemplo, apesar dessa ser a doutrina prevalecente nos ltimos 30 anos, normalmente, quem mais sofre com a crises quem menos contribuiu para o problema que as causou. Recentemente, os governos se juntaram para coordenar entre si suas polticas e captaram recursos para estabilizar os sistemas econmicos como nunca antes haviam feito. Assim, enfatizaram a necessidade de se implementar aes sobre os determinantes sociais e mostraram que possvel implement-las. Abrindo espao real para o debate de polticas e objetivos, as crises criaram condies sem precedentes para a adoo de abordagens ligadas aos determinantes sociais da sade. Ao mesmo tempo e paradoxalmente, essas crises intensicaram, em alguns pases, o desao poltico que implementar uma
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abordagem ligada aos determinantes sociais, especialmente no que tange redistribuio, direitos e regulao. em resposta reduo do espao scal, foram requisitadas redues em servios sociais que inuenciam fortemente os determinantes sociais. existe o risco dessa tendncia fazer com que erros do passado - que produziram impactos negativos srios e extensos sobre a equidade em sade - venham a ser repetidos. preciso aprender com os pases que mantiveram ou at mesmo aumentaram os gastos nos principais determinantes sociais em tempos de crise.
Princpios e pr-requisitos para a tomada de aes

nesse contexto complexo, a conferncia mundial ser uma tima oportunidade para que se discuta como os pases - com a ajuda de organizaes internacionais - podem ajudar uns aos outros e administrar esses conitos. A declarao poltica produzida ao nal da conferncia mundial, a Declarao do Rio, ser o resultado dessas deliberaes. no h receita que garanta que os pases iro superar seus obstculos tcnicos e polticos e implementar uma abordagem ligada aos determinantes sociais. cada pas precisa proceder de acordo com suas prprias prioridades e e condies. contudo, possvel apontar alguns princpios gerais e pr-requisitos. Primeiro, para que aes sobre os determinantes sociais reduzam as iniquidades em sade, preciso trabalhar com o longo prazo, com implementao continuada. contudo, os benefcios podem se tornar mais evidentes no curto prazo, e, provavelmente, se daro em outros setores - nos setores em que polticas foram implementadas sobre os determinantes, mas que ainda no geraram uma reduo aparente sobre as iniquidades em sade. A mensagem para os pases que ainda no implementaram abordagens ligadas aos determinantes sociais clara: quanto antes comearem, melhor. Para os pases que j comearam, esta a chance de expandir e aprofundar os esforos. segundo, o passo inicial para os que esto comeando conscientizar o pblico sobre as iniquidades em sade e sobre os determinantes da sade. As organizaes da sociedade civil tm um papel importante a desempenhar na conscientizao. preciso que o pblico compreenda a importncia dessa questo, para que possa exigir a tomada de aes. mensurar as iniquidades em sade e os principais fatores associados aos determinantes sociais que estraticam a populao (como localizao geogrca, renda ou gnero) - no s pode ajudar, como tambm representa uma base importante para o trabalho a ser realizado mais frente. tambm necessrio explicar a questo dos determinantes sociais em uma linguagem atravs da qual outros setores (alm do da sade) possam compreender sua relevncia e potencial contribuio. terceiro, uma distribuio equitativa do bem-estar e da sade precisa se transformar em uma meta prioritria no s para o governo, como para a sociedade como um todo. Promover a sade e o bem-estar como fatores cruciais para que as sociedades sejam bem-sucedidas, inclusivas e igualitrias, signica apoiar uma srie de valores como o compromisso com os direitos humanos e a igualdade em sade, a democratizao da sade e do bem-estar e a solidariedade
para com a sade tanto nos nveis nacional quanto internacional. investir em aes sobre os determinantes sociais e na reduo das iniquidades em sade - para que todos possam exercer o seu direito de terem oportunidades iguais em relao sade e para que vivam vidas que considerem de valor um imperativo moral que coincide com os compromissos rmados pelos pases em seus tratados internacionais de direitos humanos em relao sade e os direitos humanos. mesmo quando perspectivas de direitos humanos e determinantes sociais no esto totalmente alinhadas,23 elas so muito complementares.24 verdade que sociedades diferentes priorizam aspectos distintos da igualdade e da justia, mas possvel que todos os pases concordem com o fato de que a equidade em sade representa uma tima oportunidade para todos. Quarto, como ser discutido na seo sobre construo da governana, essencial que aes sobre os determinantes sociais sejam coordenadas entre si e coerentes. A unio entre uma administrao centralizada e a criao das condies necessrias para que os setores colaborem entre si (1) e a priorizao da ao (2) esto entre os principais aspectos polticos a serem considerados. uma das principais mensagens transmitidas pela abordagem dos determinantes sociais que os setores podem contribuir para a sade simplesmente fazendo bem o seu prprio trabalho - ou seja, de maneira que os ajude a concretizar os seus prprios objetivos. contudo, preciso identicar, em cada contexto, as reas mais importantes e focar nelas. Ao passo em que a implementao de uma abordagem ligada aos determinantes sociais pode, por vezes, exigir novos recursos, possvel reavaliar os gastos atuais do governo em termos de como podem ser realinhados. Alm disso, a coerncia entre as polticas sociais e econmicas uma prioridade. mesmo em pases cujo objetivo das polticas sociais a reduo das iniquidades, comum que as polticas econmicas caminhem na direo oposta. possvel, na elaborao de polticas, considerar os efeitos - tanto intencionais quanto no intencionais - das decises polticas sobre a sade e as iniquidades em sade, assim como monitor-los. Para isso, contudo, preciso melhorar signicativamente a capacidade dos governos de realizar essas anlises. Quinto, a implementao de abordagens ligadas aos determinantes sociais no pode funcionar tal como um programa que simplesmente executado. Pelo contrrio, necessria uma implementao sistemtica e que se aprenda com a experincia nos diferentes contextos. nos pases em que a iniciativa foi bem sucedida, comeou-se com assuntos prioritrios e obtevese progresso a partir dessas experincias. executar aes sobre os determinantes sociais representa uma maneira distinta de desenvolver e implementar polticas. o monitoramento e a avaliao (discutidos mais a frente) so cruciais para que se possa saber se a abordagem est impactando verdadeiramente os determinantes e a equidade em sade. tambm necessrio que haja mtodos e ferramentas melhores para que se identique quais polticas especcas funcionam em que contextos. Ao passo em que existe evidncia suciente que mostre que aes sobre os determinantes sociais reduzem ecientemente as iniquidades em sade, mais pesquisa e conhecimento sero necessrios para informar formuladores de polticas sobre o que funciona melhor nos seus respectivos contextos. 25

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GoVeRnAnA PARA o enFRentAmento DAs cAusAs mAis PRoFunDAs DAs iniQuiDADes em sADe: imPLementAnDo Aes soBRe os DeteRminAntes sociAis DA sADe
11 | conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)
ara que uma abordagem ligada aos determinantes sociais possa ser adotada, os governos precisam ser capazes de coordenar e alinhar setores e tipos de organizao diferentes para que tenham a sade e o desenvolvimento (de todos os pases, ricos ou pobres) como meta coletiva. A construo da governana, atravs da qual todos os setores se responsabilizam pela reduo das iniquidades em sade, essencial. A ao intersetorial - ou seja, a realizao de um trabalho de fato integrado entre os setores - um componente-chave para o processo.
A sade em todas as Polticas uma estratgia poltica que ilustra como a sade pode ser compreendida como uma meta compartilhada do governo como um todo, assim como um indicador comum de desenvolvimento.26 A sade em todas as Polticas sublinha as relaes mais importantes entre a sade e as metas econmicas e sociais mais amplas, e coloca a melhoria da sade da populao e a reduo das iniquidades em sade como problemas complexos, mas prioritrios, que demandam uma resposta poltica integrada entre os setores. essa estratgia considera o impacto de polticas 1.
Tabela 2. Exemplo de polticas presentes em uma abordagens de determinantes sociais

Setores e questes Economia e emprego Relao entre a sade e outras metas da sociedade So populaes saudveis que estimulam economias fortes e resistentes e o crescimento econmico. Pessoas saudveis podem poupar mais, so mais produtivas no trabalho, adaptam-se mais facilmente a mudanas no mercado de trabalho e podem se manter no mercado de trabalho por mais tempo. Oportunidades ligadas ao trabalho e a um emprego estvel tambm geram benefcios a sade para todas as pessoas em diferentes grupos sociais. Segurana e justia As taxas de violncia, assim como os nmeros das doenas e ferimentos aumentam em populaes cujo acesso a alimentos, gua, habitao, oportunidades de trabalho e um sistema de justia igualitrio deciente. Os sistemas de justia precisam ser capazes de lidar com as consequncias do acesso deciente a essas necessidades bsicas. A prevalncia de doenas mentais (e o consumo de drogas e lcool associado a elas) est ligado violncia, ao crime e ao encarceramento. Educao e primeiros anos de vida Agricultura e alimentao Crianas e membros da famlia com problemas de sade diminuem o sucesso e o potencial educacional, assim como a capacidade desses indivduos de solucionar problemas da vida e perseguir seus objetivos. O sucesso educacional de mulheres e homens produz cidados engajados e contribui diretamente com a sade e a capacidade dos indivduos de participar de forma plena de uma sociedade produtiva. Quando se leva a sade em considerao durante a produo, a industrializao, a comercializao e a distribuio de alimentos, aumenta-se a segurana alimentar, promove-se a conana do consumidor e estimula-se prticas agrcolas mais sustentveis. Alimentos saudveis so cruciais para a sade dos indivduos; a qualidade dos alimentos e a segurana alimentar ajudam a diminuir a transmisso de doenas de animais para seres humanos, e acabam por defender prticas agrcolas que geram impactos positivos sobre a sade de trabalhadores agrcolas e comunidades rurais. Infra-estrutura, planejamento e transporte Para otimizar o planejamento de estradas e dos sistemas de transporte e habitao, preciso considerar o impacto dessas atividades na sade, visto que esse planejamento pode reduzir emisses - que so caras - e aumentar a capacidade das redes e a sua ecincia em transportar pessoas, bens e servios. Melhores oportunidades de transporte - onde se incluem o uso da bicicleta e da caminhada - geram comunidades mais seguras e agradveis, assim como reduzem a degradao ambiental e fortalecem a sade. Meio-ambiente e Sustentabilidade Habitao e servios comunitrios possvel otimizar o uso de recursos naturais e promover a sustentabilidade atravs de polticas que inuenciem os padres de consumo da populao - o que tambm pode beneciar a sade humana. Globalmente, um quarto de todas as doenas prevenveis so causadas pelas condies ambientais nas quais as pessoas vivem. O desenho e o planejamento da infra-estrutura de habitao devem levar a sade e o bem-estar (por exemplo, a isolamento trmico, a ventilao, a existncia de espaos pblicos e a coleta de lixo, etc.). Alm disso, o envolvimento da comunidade pode ampliar a coeso social e gerar apoio a projetos de desenvolvimento. Tratando-se de populaes e comunidades carentes, problemas ligados a alguns dos determinantes sociais mais fundamentais so resolvidos por moradias bem desenhadas e acessveis e servios comunitrios adequados. Terra e cultura Um acesso facilitado terra pode melhorar as condies de sade e o nvel de bem-estar de Comunidades Indgenas, visto que a sade e o bem-estar desses povos esto ligados espiritual e culturalmente sensao de pertencimento terra e ao pas. Melhorias nas condies de sade de comunidades indgenas podem fortalecer comunidades e sua identidade cultural, assim como ampliar a participao de cidados e a manuteno da biodiversidade.
Fonte: organizao mundial da sade e Governo da Austrlia do sul, 20109

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sobre os determinantes sociais sobre as metas de outros setores, assim como o benefcio gerado para a sade. exemplos desse tipo de poltica esto na tabela 2. A sade em todas as Polticas uma estratgia til, mas precisa ser adaptada ao contexto histrico e cultural especco de cada pas.27 o foco dessa seo a governana no nvel nacional. contudo, muitos dos exemplos mais promissores de governos que adotaram uma abordagem ligada aos determinantes sociais so dos nveis municipal e subnacional (estados ou provncias, como mostra o quadro abaixo sobre a Austrlia do sul). os princpios que se aplicam nesses casos so muito similares, e, de fato, pode ser mais fcil integrar as diferentes dimenses da formulao de polticas para que defendam aes sobre os determinantes sociais nesse nvel de jurisdio, devido a sua escala reduzida.
Tabela 3. Ferramentas e instrumentos teis na implementao de polticas de ao sobre os determinantes sociais

Comits interministeriais e interdepartamentais Oramentos e contabilidade integrada Desenvolvimento integrado da fora de trabalho Plataformas de parcerias Estudos de impacto Equipes multisetoriais Sistemas intersetoriais de informao e avaliao Consultas comunidade e jris de cidados30 Anlise Health Lens 29 Marcos legislativos
Fonte: organizao mundial da sade e Governo da Austrlia do sul, 20109
construindo a governana necessria para a ao sobre os determinantes sociais

o termo governana est ligado ao modo pelo qual governos (e seus diferentes setores) e outras organizaes sociais interagem, como essas instituies esto relacionadas aos cidados e como decises so tomadas em um mundo complexo e globalizado.28 A Governana representa um processo atravs do qual sociedades e organizaes tomam decises, determinam quem dever estar envolvido no processo e asseguram a responsabilidade pelas aes. Assim, para que qualquer poltica destinada reduo das iniquidades em sade seja coerente, ela precisa instituir um tipo de governana que deixe claro o papel individual e conjunto dos diferentes atores e setores (por exemplo, o papel dos indivduos, de partes distintas do estado, da sociedade civil, de organizaes multilaterais e do setor privado) na busca da sade e do bem-estar como meta coletiva e ligada a outras prioridades sociais. outra caracterstica da governana inclui liderana poltica e compromisso de longo prazo, uma sociedade civil engajada, recursos humanos com as habilidades e os conhecimentos necessrios, assim como um ambiente de aprendizado que permita o desenvolvimento de inovaes polticas e a resoluo de conitos. Finalmente, tambm preciso que as polticas sejam consistentes entre os diferentes setores responsveis pela elaborao de polticas. construir a governana necessria para se agir sobre os determinantes sociais uma tarefa complexa que depende profundamente do sistema poltico dos pases e de quem precisa estar envolvido em cada contexto. Apesar de no haver uma receita que se encaixe em todas as situaes, preciso que algumas questes comuns sejam respondidas pelos distintos modelos de governana, governana essa que pode ser aplicada para institucionalizar a sade como meta comum da sociedade como um todo, tendo a equidade em sade como parmetro. essas questes pressupem distinguir entre quem comanda a ao e quem toma a iniciativa; esclarecer os papis dos diferentes setores e grupos; garantir a participao de grupos carentes; assegurar que haja responsabilidade pela meta comum; e considerar o monitoramento do processo. Algumas ferramentas e instrumentos teis para tal esto listados na tabela 3.
os cinco princpios para uma boa governana do Programa das naes unidas para o Desenvolvimento (PnuD) servem de parmetro.28 Primeiro, a implementao de polticas que atuem sobre os determinantes sociais precisam ter legitimidade e dar voz a todas as partes envolvidas. As principais agncias governamentais, em seu nvel executivo, tm um papel-chave a desempenhar conduzindo aes e estabelecendo a sade como meta compartilhada, assim como mediando conitos e fomentando o consenso entre os diferentes setores. Quando no h interesses comuns em relao s polticas, a governana pode pedir mais. os governos precisam aderir aos princpios bsicos e enfrentar interesses que aumentem as iniquidades em sade, ao invs de adotar a postura de que o interesse de cada parte deve ser levado em conta igualmente. A necessidade e o valor de uma real participao na formulao de polticas de reduo das iniquidades com enfoque nos determinantes sociais sero discutidos mais adiante. segundo, trabalhar com determinantes sociais signica ter direo e viso estratgicas que daro sustentao s aes de reduo das iniquidades em sade e, em particular, evitaro aes de curto prazo que frequentemente levam implementao de medidas de forma rpida, mas inadequada. compreender que a ao sobre os determinantes sociais benecia a sociedade como um todo um componente crucial dessa viso. A formulao de estratgias ou planos nacionais uma boa oportunidade para se desenvolver e implementar polticas que utilizem uma abordagem baseada nos determinantes sociais. em relao construo da governana, possvel que o processo empregado nessa construo seja mais importante do que o documento nal. terceiro, preciso garantir que se obtenha um bom desempenho tanto nos processos quando em seus resultados. os mecanismos decisrios ligados aos determinantes sociais deveriam responder a todos as partes interessadas, e o processo e a resultante implementao de polticas precisam ser efetivas e ecientes, fazendo o melhor uso possvel dos recursos em termos das metas comuns identicadas. medidas ligadas ao oramento, como o oramento participativo, podem fazer com que a resposta seja mais rpida e que o desempenho seja melhor.
O trabalho realizado pelo nosso governo sobre a sade e o meio-ambiente est, cada vez mais, baseado nos impostos. Nossa experincia mostra que os meios fiscais so muito eficientes em melhorar a condies de sade em geral e, mais especificamente, promover a equidade em sade. Nosso governo ir aumentar os impostos, por exemplo, sobre lcool, cigarro, doces, chocolate e sorvete. H incertezas sobre as condies econmicas, e, qualquer meio que, ao mesmo tempo, gere renda e amplie a equidade em sade, positivo. Sr. Jutta Urpilainen, Ministro das Finanas da Finlndia
1.
IMPLEMENTANDO O SADE EM TODAS AS POLTICAS NA FINLNDIA

A Finlndia possui um longo histrico de implementao de aes intersetoriais em sade. em 1972, o conselho econmico da Finlndia publicou um relatrio sobre polticas de sade simultaneamente ao incio da implementao aes (colocar de) de sade pblica em toda a sociedade nlandesa destinada a reduzir o ndice de mortalidade por doenas cardiovasculares. em 1986, a Finlndia instituiu de forma pioneira a poltica sade para todos (Health for All) da oms e lanou uma estratgia nacional. Polticas nacionais de sade implementadas posteriormente incluram polticas intersetoriais. em 1997, foi criado um conselho consultivo de sade Pblica, nomeado pelo conselho de estado, cujo objetivo estimular a formulao de polticas intersetoriais no campo da sade nos vrios setores administrativos, nas organizaes e em outras entidades relevantes. em 2006, a Finlndia consolidou essas experincias na implementao da estratgia sade em todas as Polticas (HiAP - Health in All Policies, na sigla em ingls), colocando a HiAP como tema central da presidncia do pas na unio europeia (ue). A HiAp, tal qual implementada na Finlndia e aprovada no contexto da ue, se aplica ao governo (no mbito do executivo), assim como a esquemas mais amplos ligados tomada de decises e responsabilidade em todos os nveis de governo. ela enfatiza que tanto o apoio pblico quanto a liderana poltica so necessrios. muito importante que o setor sade defenda a causa da sade e oferea sua experincia na formulao de polticas intersetoriais. A implementao do HiAP nos nveis local e regional agora legalmente obrigatria na Finlndia. A Finlndia no s continua a implementar a estratgia HiAP em mbito nacional , como sua presidncia na ue fez com que a HiAP tambm fosse includa como um dos princpios gerais da nova estratgia de sade da ue: Juntos para a sade: uma Abordagem estratgica para a ue (2008-2013). Para mais informaes sobre a experincia nlandesa acesse http://bituRL.net/bwxq ou consulte as publicaes abaixo:
ollila e et al. Health in All Policies in the european union and its member states. Documento disponvel (em ingls) em http://bituRL.net/bye6. Puska P, sthl t. Health in All Policiesthe Finnish initiative: background, principles, and current issues. Annu Rev Pub Health 2010. 31:27.127.14.
Quarto, a responsabilidade precisa ser clara. Qualquer ator dos diferentes setores do governo, da sociedade civil ou do setor privado, precisa se responsabilizar pelas decises tomadas, no que tange s metas comuns identicadas ligadas sade e equidade em sade, assim como o seu impacto sobre esses fatores. o uso de alvos pode ser til no caso de problemas especcos no universo da criao de polticas, especialmente se houver alvos especcos para cada setor, denidos de acordo com os determinantes sociais sobre os quais eles atuam. transparncia vital, tanto no que toca a quem toma as decises e quem responsvel tanto pela implementao
das polticas quanto pelo seu resultado. o uso dessas lentes da sade (Health Lens), que fazem o processo decisrio mais explcito e identicam benefcios comuns, podem fazer com que as responsabilidades quem mais claras.29 Quinto, o processo decisrio relativo aos determinantes sociais e implementao dessas decises - cujo objetivo a distribuio mais equitativa da sade - precisa, em si, ser mais igualitria. improvvel que se consiga reduzir as iniquidades em sade sem que processos equitativos sejam utilizados e que haja acesso s intervenes. A existncia de uma estrutura legal - por exemplo, a consagrao do direito sade e da abordagem sobre os

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A Austrlia do Sul transformou a Sade em Todas as Polticas em mais do que uma simples frase de impacto. Usando o quadro do Plano Estratgico da Austrlia do Sul, inovaes do nosso Programa Thinkers in Residence e a liderana do Departamento do Primeiro Ministro e Gabinete, a Sade em Todas as Polticas transformou-se em tema central para as decises que tomamos enquanto Governo. Hon Mike Rann, Premi da Austrlia do Sul
determinantes nas constituies nacionais - pode ajudar, mas somente se for aplicada de maneira igualitria. esses princpios se aplicam de forma igual e tm a mesma importncia em relao governana global. instituies internacionais deveriam lutar pela legitimidade, assegurando que aqueles afetados por suas decises tenham voz igual - o que relatrio da comisso chamou de igualdade de inuncia genuna. essas organizaes deveriam oferecer direo e viso estratgicas para os esforos coordenados globais destinados promoo de aes sobre os determinantes sociais da sade, alm de buscar maneiras de superar os problemas de curto prazo que inevitavelmente surgem no ciclo poltico. elas deveriam garantir que esses esforos sejam no s efetivos, como tambm respondam s necessidades e prioridades das partes afetadas. suas estruturas de governana deveriam assegurar a responsabilidade sobre a populao global como um todo. Por m, as instituies internacionais deveriam almejar serem igualitrias no seu processo decisrio e na execuo de suas aes.
Tabela 4. Condies para se obter sucesso na implementao de aes intersetoriais

1. 2. 3. 4. 5. Criar um marco poltico e abordagens polticas questo da sade que promovam aes intersetoriais. Enfatizar valores, interesses e objetivos compartilhados entre parceiros atuais e parceiros em potencial. Garantir apoio poltico; trabalhar a partir de fatores positivos j existentes no ambiente poltico. Engajar parceiros importantes desde o incio: ser inclusivo. Assegurar que haja coordenao horizontal entre os setores, assim como vertical entre todos os nveis dentro dos setores. Investir em processos de construo de alianas trabalhando pelo consenso durante a fase de planejamento. Enfatizar objetivos concretos e resultados visveis. Assegurar que a liderana, a responsabilidade e os benefcios sejam compartilhados pelas partes. Desenvolver equipes estveis que trabalhem juntas, com os sistemas de apoio necessrios.
6. 7. 8. 9.
implementando aes intersetoriais

Algumas aes realizadas sobre os determinantes sociais pedem que o governo como um todo e a sociedade estejam envolvidos e que haja uma preocupao explcita de que equidade em sade seja um objetivo das polticas e leis nacionais. outras demandam simplesmente que os setores faam um trabalho bem feito (por exemplo, no que tange ao desenvolvimento e implementao de impostos e a poltica educacional). Porm, muitas polticas cruciais exigem que haja colaborao entre setores ou aes intersetoriais (Ais).31 Por exemplo, as comunidades, especialmente as menos favorecidas, raramente pensam em suas necessidades no formato de setores fragmentados. o conceito de aes intersetoriais no novo, e vem sendo defendido pelos movimentos da ateno primria e da promoo da sade h trinta anos. contudo, a falta de governana e dos sistemas necessrios para a implementao de polticas coerentes sobre os determinantes sociais tm se mostrado um obstculo signicativo ao progresso. Alm disso, as aes intersetoriais tm envolvido a instrumentalizao dos recursos de outros setores para a sade, ao invs de haver um esforo mtuo de melhoria das polticas de cada setor.21
10 . Desenvolver modelos, ferramentas e mecanismos prticos que apiem a implementao de aes intersetoriais. 11. Assegurar a participao do pblico; educar e conscientizar o pblico a respeito dos determinantes da sade e da ao intersetorial.
Fonte: Adaptado de Agncia de sade Pblica do canad, 200732
um dos maiores desaos decidir quais problemas demandam aes intersetoriais e identicar metas comuns de setores distintos que possuam interesses conitantes. os setores no precisam estar todos envolvidos; ao invs disso, os setores prioritrios para cada questo e contexto especcos deveriam ser identicados e sua colaborao buscada. Agncias centrais so as principais responsveis quanto a isso, apesar de que muitas autoridades municipais j foram muito bem-sucedidas no nvel local. todos os setores envolvidos precisam compreender os benefcios da colaborao, e essas vantagens em potencial so cruciais no processo de identicao de metas comuns e de sua traduo para o universo das aes intersetoriais. no caso dos determinantes sociais, os benefcios gerados a outros setores por melhorias nas condies de sade e redues nas iniquidades
em sade precisam ser comunicados de forma clara para esses setores nos termos de suas prprias agendas e prioridades. Para tal, necessrio fechar lacunas na compreenso dos setores sobre o problema e na linguagem diferente que usam para descrever as mesmas questes. isso tambm envolve identicar que setores tm interesses reais em realizar aes para resolver o problema; esse estgio do processo requer uma melhor compreenso dos interesses e objetivos dos setores. um modelo conceitual que mostre a inter-relao entre os vrios determinantes sociais (com todos os setores representados) pode ser uma ferramenta til para demonstrar que todos os setores envolvidos tm um papel a desempenhar. os passos necessrio que devem ser tomados para que aes intersetoriais sejam bem sucedidas esto na tabela 4. tambm possvel aprender adaptando abordagens intersetoriais inovadoras usadas em outros setores; por exemplo, os estudos de impacto ambiental inuenciaram fortemente o desenvolvimento de metodologias de estudo de impacto sobre a sade. conitos e trade-offs entre metas de curto e longo prazo, assim como entre os interesses de setores diferentes, so inevitveis. H inmeras situaes, no campo das aes sobre os determinantes sociais, que geram benefcios para todas as partes, mas algumas aes, apesar de necessrias, geraro impactos negativos ou custos para algumas das partes envolvidas. no trato com esses conitos,
os governos precisam considerar despropores de poder entre os setores, alm de determinar quais so mais importantes para os interesses da sade e da equidade em sade. Por exemplo, em disputas entre as comunidades ou sindicatos e empresas ocasionados por projetos de desenvolvimento econmico em funo de preocupaes relativas a condies trabalhistas ou impactos ambientais, os governos precisam levar em considerao o desbalano de poder entre as partes, os impactos sobre a sade ocasionadas pelas medidas em questo e avaliar criticamente quem sair beneciado economicamente. o governo tambm tem a responsabilidade de defender aqueles que tem menos poder e enfrentar interesses que aumentem a desigualdade em sade.
1.
outros recursos (disponveis no DVD):

Graham J, Amos B, Plumptre T. Principles for good governance in the 21st century. Policy brief no.15. Nova York, PNUD, 2003. Kickbusch I, Buckett K, eds. implementing Health in All Policies: Adelaide 2010. Adelaide, Departamento de Sade, Governo da Austrlia do Sul, 2010. crossing sectors - experiences in intersectoral action, public policy and health. Ottawa, Agncia de Sade Pblica do Canad, 2007. Health equity through intersectoral action: An analysis of 18 country case studies. Ottawa, Agncia de Sade Pblica do Canad e OMS, 2008. Adelaide Statement on health in all policies. Adelaide, OMS e Governo do Sul da Austrlia, 2010.
IMPLEMENTANDO O SADE EM TODAS AS POLTICAS NA AUSTRLIA DO SUL

Desde 2007, o estado da Austrlia do sulidem ao comentrio anterior) est utilizando uma forma adaptada do sade em todas as Polticas e vem colocando a sade como processo central do governo com o objetivo de melhorar as condies de sade e reduzir as iniquidades, ao invs de empregar uma abordagem comandada pelo setor sade e imposta sobre os outros setores. tem-se colocado essa abordagem como essencial no s para as prioridades do campo da sade, mas tambm para toda uma srie de objetivos presentes no principal documento do estado ligado ao planejamento: o Plano estratgico da Austrlia do sul. Foram desenvolvidos laos fortes entre os setores para explorar as relaes entre as metas do Plano estratgico e os determinantes sociais e para trabalhar pelo cumprimento dos objetivos das agncias e pela melhoria da sade da populao. Foi utilizada uma abordagem health lens a partir de mtodos de estudo de impacto sobre a sade, incorporando mtodos adicionais, como a modelagem econmica, para melhorar questes como o rigor e a exibilidade e acomodar metas polticas das agncias participantes. como resultado disso, a lente da sade modicada para cada projeto e a avaliao parte essencial do processo. J foram realizados uma srie de projetos envolvendo outros setores. entre esses, esto a segurana da qualidade da gua, o assentamento de imigrantes e o acesso tecnologia digital. os motivos para o sade em todas as Polticas ter dado certo na Austrlia do sul foram identicados como os seguintes: um grande foco transversal pelos setores do governo; mandado e coordenao centrais do governo; mtodos de pesquisa exveis e adaptveis, usando a anlise health lens; ganhos mtuos e colaborao; recursos de sade destinados exclusivamente ao processo; processo decisrio e responsabilidades compartilhadas.
em 2011, o Governo do sul da Austrlia incorporou algumas provises em sua nova lei de sade pblica, no sentido de fortalec-la e torn-la mais sustentvel. mais informaes sobre a experincia da Austrlia do sul podem ser encontrada no endereo(colocar no) http://bituRL.net/bhsn ou consultando a publicao abaixo:
Kickbusch i, Buckett K, (orgs.) implementing Health in All Policies: Adelaide 2010. Adelaide: Government of south Australia; 2010. Disponvel em http://bituRL.net/bhsp.

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2.
PRomoVenDo A PARticiPAo: LiDeRAnAs comunitRiAs PARA Ao soBRe os DeteRminAntes sociAis
governana necessria para promover aes sobre os determinantes sociais no existir sem uma nova cultura de participao que assegure a responsabilidade e a equidade. Facilitando essa participao, pode-se assegurar que exista equidade enquanto princpio e que esta seja includa nas polticas pblicas. Alm da participao na governana, outros aspectos ligados questo da participao - tal como a participao de indivduos e das comunidades na realizao de servios - tambm so importantes na reduo das iniquidades em sade. contudo, a participao das comunidades e da sociedade civil no desenvolvimento de polticas pblicas, no monitoramento de sua implementao e na avaliao de seus resultados essencial para qualquer conjunto de aes sobre os determinantes sociais. existem muitos casos nos quais um aumento na participao est relacionado a um crescimento da nfase sobre a sade, desde vrias experincias com oramento participativo at a campanha nine is mine realizada por crianas na ndia.33,34
meta de maior autonomia e bem-estar, de mais dignidade e melhor qualidade de vida para todos os membros da sociedade. contudo, a participao das comunidades na formulao de polticas tambm possui valor instrumental, visto que pode levar ao desenvolvimento de novas iniciativas, a um maior monitoramento do cumprimento de responsabilidades e sustentabilidade das mudanas. no h soluo mgica que garanta a participao na formulao de polticas. o tipo de participao que leva mudanas na sociedade surge de movimentos sociais e em contextos especcos. contudo, muitas aes dos governos podem ativamente obstruir a capacidade das comunidades de levantar questes e propor solues para os seus problemas do dia-a-dia. Alm disso, formuladores de polticas e especialistas tambm resistem muito aos esforos em prol da participao. os governos, portanto, podem ajudar na superao dessas barreiras e na criao de condies que levem participao de comunidades autnomas na tomada de decises que inuenciem suas condies de sade no contexto em que vivem. Quanto a isso, fundamental que se evite implementar medidas puramente simblicas. Ao mesmo tempo, as organizaes da sociedade civil podem pensar em como melhor contribuir com as aes sobre os determinantes sociais, por exemplo, conscientizando o pblico sobre as iniquidades em sade, ajudando as comunidades a se organizarem, defendendo uma governana melhor e mais inclusiva e monitorando o cumprimento de responsabilidades no que tange a implementao das polticas e seus efeitos.
A participao, portanto, uma interveno-chave para se fortalecer a sustentabilidade poltica, tanto no nvel nacional quanto global, e para se assegurar que polticas e intervenes sejam reexos das necessidades das pessoas. o envolvimento das comunidades monitorando a responsabilidade sobre as decises tomadas particularmente importante. Pases como o Brasil e a tailndia - que, recentemente, obtiveram sucesso na reduo das iniquidades em sade - enfatizaram essa dimenso da participao (veja quadro abaixo). sem um envolvimento mais amplo da sociedade, ser difcil manter as aes necessrias sobre os determinantes sociais em um amplo espectro de setores - especialmente para garantir que os servios atendam as necessidades de populaes carentes. A participao, concebida assim, tem o valor intrnseco de respeitar a autonomia das pessoas e o seu direito de estarem envolvidos em processos decisrios que os afetam. no caso das aes sobre os determinantes sociais, a participao uma meta em si mesma: uma
2.
criando as condies para a participao

Promover a participao pode parecer uma medida arriscada para os formuladores de poltica, visto que implica uma mudana das relaes de poder em favor de grupos populacionais que historicamente foram excludos ou marginalizados. Agir sobre esses determinantes sociais crucial no combate s iniquidades. isso demanda vontade real de transferir poder para as comunidades e
Figura 3. Dimenses do contexto e recursos que inuenciam a participao social
Polticas e prticas anteriores Organizaes da Sociedade Civil capazes de colocar a questo na agenda dos decisores e buscar para que seja desenvolvida
Polticos conscientes da questo e motivados para lidar com ela
Estruturas e espaos
CULTURA
Recursos
Conhecimento

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O objetivo da Assembleia Nacional da Sade desenvolver polticas pblicas participativas para a sade que incluam todas as partes interessadas. Sua funo construir laos harmoniosos entre as decises tomadas de cima para baixo e as demandas e necessidades das pessoas. Sua misso vai alm da do Ministrio de Sade Pblica, porque envolve a sade em todas as polticas. Dr. Amphon Jindawatthana, Secretrio-Geral do Gabinete da Comisso Nacional de Sade da Tailndia
de aceitar as consequncias das pessoas exigirem o que podem vir a ser mudanas transformadoras. mas a participao tambm pode beneciar lderes polticos que desejam implementar reformas. criando um eleitorado mais amplo que tome posse dos processos polticos e tome para si o crdito das mudanas - assim como seus benefcios -, a participao das comunidades pode permitir que reformas difceis possam ser realizadas e criem um legado signicativo - o que s ser difcil de acontecer se as mudanas no forem sustentveis. A Figura 3 mostra como a cultura da participao na formulao de polticas criada entre as comunidades e a sociedade civil, de um lado, e os governos, do outro. essa cultura consiste de quatro componentes: as estruturas e espaos que permitem que a participao se d, os recurso dos quais as partes dispe para promover sua participao, o conhecimento necessrio para participare o impacto de polticas e prticas anteriores na participao. o quadro no esgota as possibilidades, mas para que a participao seja de fato facilitada, preciso tratar de cada uma dessas dimenses.
em outros pases, normal que tenham um impacto marginal nas polticas. outrossim, a descentralizao (onde o nanciamento e os recursos retornam s unidades sub-nacionais) tem estimulado o envolvimento da comunidade em muitos pases. contudo, muitas experincias negativas tambm ocorreram, especialmente quando, devido a compromissos, recursos ou conhecimento insucientes, no se pde implementar aes surgidas em resposta a expectativas excessivamente altas. outras ferramentas, como o dilogo, o oramento participativo e jris de cidados, da mesma forma, s sero teis se puderem inuenciar a formulao de polticas.
Disponibilizando recursos
H muitos benefcios para a participao, mas ela tambm tem um custo. As partes interessadas necessitam de tempo, dinheiro, capacidade institucional e recursos humanos para participarem efetivamente em um processo de formulao de polticas que promova seus interesses. Alm disso, o processo de formulao de polticas ocorre no longo prazo, o que signica que esses recursos tambm precisam estar disponveis no longo prazo. os governos podem investir em participao oferecendo incentivos, subsidiando custos e pensando melhor a lacuna temporal em que o processo de participao se dar (assim como o local) para maximizar o nmero de pessoas capazes de comparecer. As organizaes da sociedade civil podem oferecer os recursos necessrios participao e ajudar as comunidades a identicar as questes que deveriam priorizar.
institucionalizando mecanismos de participao

As estruturas polticas, fsicas e institucionais - assim como suas regras, normas e relaes - podem tanto inibir quanto promover a participao no processo decisrio, visto que denem quando a participao pode ocorrer e quem pode acessar os processos. essas estruturas podem tanto ser formais quanto informais. Para facilitar a participao, os processos precisam ser o mais transparente possveis e os procedimentos informais tambm devem ser minimizados, visto que comunidades carentes no tm muito acesso a eles. mecanismos estveis so necessrios para que se possa institucionalizar a participao como parte central do processo de formulao de polticas. o sucesso dos mecanismos escolhidos para institucionalizar a participao depende fortemente do contexto e do processo atravs dos quais so incorporados governana. A utilizao de assembleias e conselhos foi bem-sucedida em pases em que essas instituies esto intimamente ligadas ao processo decisrio.
considerando o impacto de polticas e prticas anteriores

A falta de meios ou de recursos no so as nicas barreiras participao. As experincias anteriores das pessoas, assim como o contexto poltico e histrico da sua relao com o governo, inuenciam fortemente sua percepo e sua capacidade de participarem na formulao de polticas. Grupos que sofrem discriminao sero muito refratrios a integrarem mecanismos de participao; os governos. Assim, precisam facilitar a participao desses grupos de forma proativa, no s alocando recursos, mas
tambm reconhecendo sua cultura e capacidade de contribuir para o prprio bem-estar. em muitos pases, para que isso acontea, preciso implementar mudanas nas prticas do governo e em suas equipes de trabalho, colocando a participao como um dos objetivos centrais das agncias do governo.
construindo conhecimento e capacidades

Para que haja participao de fato, preciso que as partes interessadas tenham conhecimento e capacidades, entendam o processo, tenham uma viso clara do que pode ser conquistado atravs dele, assim como a capacidade social e poltica para navegarem pela burocracia enquanto promovem sua agenda. possvel obter o conhecimento necessrio para se lidar com essas questes atravs de formao e da experincia na promoo dos interesses do grupo. Pode-se tanto construir o conhecimento quanto alfabetizar em participao atravs de treinamento formal ou da experincia de pleitear uma causa. Aquelas partes interessadas que no dispem das capacidades necessrias, poderiam receber ajuda, atravs de incentivos, informao acessvel e capacitao.
como dito acima, para que possamos garantir que as vozes de grupos marginalizados estejam adequadamente representadas nos processos polticos, preciso desenvolver suas capacidades para a participao. As comunidades precisam ter acesso informao, mas tambm precisam ser capazes que interpret-la e utiliz-la. Assim, preciso que os dados estejam disponveis ao pblico atravs de plataformas que as pessoas possam acessar, apresentando-os de modo que faam sentido para as comunidades e desenvolvendo as capacidades necessrias para interpret-los. Alm de possurem capacidade de analisar as informaes, as comunidades tambm precisam ser alfabetizadas nos processos burocrticos, para desmisticao das estruturas burocrticas, dos atores e processos envolvidos na formulao de polticas. Dessa forma, possvel conscientiz-las das oportunidades existentes para que inuenciem os processos de formulao de polticas e permitam que participem a partir de uma perspectiva mais forte. instituies governamentais tambm precisam desenvolver os meios para facilitar a participao, especialmente no que tange a sua capacidade no s de resposta s demandas das comunidades, como tambm para lidar com propostas que utilizem linguagem diferente que esto acostumados. 2.
INSTITUCIONALIZANDO A PARTICIPAO NO BRASIL E NA TAILNDIA

Brasil e tailndia tm implementado melhorias impressionantes na sade e reduzido de forma signicativa as iniquidades em sade nos ltimos 20 anos. tambm so pioneiros no aumento da participao do pblico na formulao de polticas. no Brasil, esquemas participativos ligados sade inspiraram-se em movimentos sociais que impulsionaram a criao de um sistema de sade universal e desenvolvimentos subsequentes ocorridos nos campos da ateno primria e da seguridade social. A constituio Brasileira de 1988 estabeleceu que a sade - e a participao na governana da sade - eram um direito humano de todos. esse compromisso abriu espao para a institucionalizao da participao do pblico nos nveis municipal, estadual e nacional. A participao exercida atravs de conselhos de sade criados em cada um desses nveis (incluindo o conselhos de sade municipais, implementados em 5.564 cidades que tm, como representantes dos usurios dos sistemas de sade, metade dos seus membros) complementada por conferncias nacionais de sade, realizadas regularmente. em algumas jurisdies, modelos inovadores, como o oramento participativo, tambm foram implementados. na tailndia, na ltima dcada, assembleias da sociedade civil impulsionaram a institucionalizao da Assembleia nacional da sade, que vem sendo realizada anualmente desde 2008, como determinado na Lei nacional de sade. Adaptando a estrutura da Assembleia mundial da sade, da oms, a Assembleia nacional da sade tailandesa rene mais de 1.500 pessoas vindas de agncias do governo, da academia, da sociedade civil, de prosses ligadas sade e do setor privado para discutirem questes-chave para a sade e produzir resolues que orientem a formulao de polticas. entre as polticas que sofreram a inuncia das resolues da Assembleia esto a proteo do oramento para a cobertura universal, o apoio ao acesso universal a medicamentos, e a criao das comisses de Anlise de impacto sobre a sade e de comrcio e sade. outras informaes esto disponveis em http://en.nationalhealth.or.th/. outras informaes sobre a experincia de Brasil e tailndia esto disponveis nas publicaes abaixo:
cornwall A, shankland A. engaging citizens: lessons from building Brazils national health system. social science and medicine, 2008, 66:21732184. Rasanathan K et al. innovation and participation for healthy public policy: the rst national Health Assembly in thailand. Health expectations, 2011, doi: 10.1111/j.13697625.2010.00656.x.

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negociando a participao e assegurando representatividade

os governos podem negociar participao de vrias formas, com o objetivo nal de facilitar a autonomia (empowerment) das comunidades. A Figura 4 mostra uma viso geral desse contnuo, desde o acesso a informaes at a transferncia de poder. preciso que os grupos desprivilegiados tenham sido identicados de antemo e que estejam adequadamente representados. comum que grupos marginalizados enfrentem barreiras adicionais, o que faz com que os esforos para engaj-los tenham ainda mais diculdade de chegar at eles. Para isso, talvez seja necessrio utilizar metodologias novas e exveis - por exemplo, a organizao de fruns apenas para mulheres, novas tecnologias de comunicao para atingir os jovens e grande ateno adequao cultural para minorias tnicas e povos indgenas. Processos regionais so crticos para fortalecer e reforar esforos nacionais destinados a engendrar a participao. os governos tambm precisam trabalhar com as comunidades para assegurar a legitimidade de seus representantes e para combater os conitos de interesse e o lobby nos nveis nacional e global.
e a imprensa independente). organizaes da sociedade civil tambm podem produzir evidncias ligadas ao trabalho com os determinantes sociais. tanto a preciso das informaes produzidas por grupos da sociedade civil como sua credibilidade enquanto instituies de pesquisa so, por vezes, questionadas. tal como no caso de outras fontes de informao, possvel que haja problemas de rigor cientco; mas a sociedade civil certamente pode facilitar o acesso a informaes produzidas por outras instituies. em situaes em que os dados e informaes produzidos pelo governo so inadequados, os grupos da sociedade civil podem servir de fontes primordiais de informao, fornecendo dados conveis e atualizados, necessrios formulao de polticas relativas aos determinantes sociais. os governos podem ativamente facilitar a ao da sociedade civil sobre os determinantes sociais. possvel formalizar o envolvimento da sociedade civil no processo de formulao de polticas (por exemplo, cobrando resultados) atravs da formao de corpos consultivos da sociedade civil e colaborando formalmente com observatrios. tanto no nvel nacional quanto no global, as instituies ociais podem no s levar em considerao (como tambm encorajar a produo de) informes paralelos de organizaes da sociedade civil, ou seja, avaliaes independentes que complementam e, normalmente, tambm levantam questes que os relatrios ociais ignoraram. exemplos incluem o informe paralelo realizado pela sociedade civil para a sesso especial da Assembleia Geral das naes unidas sobre HiV/Aids tratando do relatrio realizado sobre a comisso sobre Determinantes sociais da sade.36 esses exemplos enfatizam a necessidade dos governos compreenderem melhor o valor das informaes produzidas pelos grupos da sociedade civil, alm de ajud-los a desenvolver capacidade para realizar e apresentar pesquisas de maneira compreensvel para seus respectivos pblicos-alvos.
Promovendo a participao da sociedade civil

A sociedade civil pode colaborar de vrias maneiras para a implementao de aes que incidem sobre os determinantes sociais. uma das principais formas cobrando de formuladores e implementadores de polticas as responsabilidades e compromissos assumidos durante a elaborao destas; essa superviso inclui o monitoramento de gastos e o oramento programado. A sociedade civil tambm pode aumentar a responsabilidade de autoridades estimulando a existncia de freios e contrapesos e, indiretamente, fortalecendo instituies relacionadas (como a democracia eleitoral
Figura 4. Tcnicas para se obter a participao das comunidades no processo de formulao de polticas
Informar Oferecer informao objetiva e equilibrada que ajude as pessoas a compreender problemas, alternativas, oportunidades e solues Consultar Buscar a opinio de comunidades afetadas a respeito de anlises, alternativas e decises
Envolver Trabalhar diretamente com comunidades ao longo de todo o processo para garantir que suas preocupaes e aspiraes sejam compreendidas e consideradas
Colaborar Estabelecer parcerias com as comunidades a respeito de cada aspecto das decises, inclusive a formulao de alternativas e a escolha das solues preferidas Transferir poder As comunidades tm a "ltima palavra" sobre decises imporantes que afetaro o seu bem-estar
Fonte: Adaptado de Valentine et al, 20106, adaptado, por sua vez, da international Association for Public Participation, 2007. 35
PARTICIPANDO DE AES EM ROSRIO, ARGENTINA

A cidade de Rosrio, na Argentina, (com mais de um milho de habitantes) recentemente desenvolveu um sistema de sade pblica com grande nfase nos cuidados bsicos e onde a participao um componente central. Financiado tanto pelo governo provincial quanto pelo municipal, o sistema oferece servios de sade de graa para todos os residentes. o sistema est baseado nos princpios da participao da comunidade; na participao dos prossionais de sade na administrao; no acesso universal e igualitrio; no direito sade; no planejamento descentralizado, e na autonomia e responsabilidade dos prossionais de sade. A base do sistema so os centros de ateno primria. As organizaes comunitrias so muito inuentes nesses centros e se uniram para avaliar e discutir projetos municipais. Alm da participao da comunidade, os prossionais da sade tambm participam da administrao dos centros. Atravs desse processo participativo, a sade se transformou em uma prioridade municipal. em 1988, o oramento do municpio dedicado sade representava menos de 8% do oramento, mas chegou a 25% em 2003. A mortalidade infantil caiu de 25,9/1.000 nascimentos em 1988 para 11,4/1.000 em 2002. no mesmo perodo, o nmero de consultas nos centros de sade aumentaram 314%. em 2009, a cidade abriu um hospital novo que fora construdo levando a opinio dos pacientes em considerao e que oferece acesso universal para todos. 2.

Civil Society Report to the Commission on Social Determinants of Health, 2007. International Association for Public Participation. Public participation tool-box. Disponvel em http://bituRL.net/bzdg. Valentine N et al. Health equity at the country level: Building capacities and momentum for action. A report on the country stream of work in the csDH. social determinants of health implementation discussion paper 3. Genebra, OMS, 2008.

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3.
o PAPeL Do setoR sADe, incLuinDo os PRoGRAmAs De sADe PBLicA, nA ReDuo DAs iniQuiDADes em sADe
o passo que implementar polticas sobre todos os determinantes sociais essencial para melhorar as condies de sade e reduzir as iniquidades, o setor sade tem um papel vital a desempenhar. o setor deveria ser instrumental na construo de um dilogo que explique o porqu da sade e da igualdade em sade serem metas comuns da sociedade e na identicao dos modos atravs dos quais outros setores (com suas prprias prioridades) podem se beneciar do trabalho sobre os determinantes sociais. o setor sade deve trabalhar desse modo com outros setores no sentido de reduzir diferenas nos nveis de exposio e a vulnerabilidade a riscos.
Alm disso, os sistemas de sade (atores, instituies e recursos cujas aes tm como objetivo principal melhorar as condies de sade), incluindo os programas de sade pblica, so, em si, um determinante social. na verdade, ao invs de reduzir as iniquidades em sade, comum que o setor sade acabe por pior-las, por exemplo, quando oferece melhor ateno e acesso aos segmentos que, comparativamente, no precisam tanto quanto outros. ter que pagar diretamente pelos servios de sade leva 100 milhes de pessoas pobreza todos os anos.37 escolhas ligadas ao modo de nanciamento dos sistemas de sade e sobre a localizao das unidades de sade - alm das atitudes dos prossionais da sade em relao a diferentes grupos da sociedade - determinam de maneira crucial o impacto positivo ou negativo do setor sade sobre as iniquidades em sade. Para que seja possvel garantir que o setor sade venha a reduzir - e no aumentar - as iniquidades em sade, necessrio que os servios sejam prestados de maneira equitativa para todos os grupos da sociedade e em todas as modalidades de ateno. Aumentar a capacidade dos programas de sade pblica de ao sobre os determinantes sociais da sade tambm um passo muito importante nessa direo.38, 39 se o setor sade no estiver combatendo as iniquidades em sade, no estar em boa posio para pedir a outros setores que venham a implementar aes sobre os determinantes sociais. A abordagem da ateno primria coloca o aumento da equidade como um valor central para o setor sade, juntamente com a garantia da cobertura universal, a implementao de aes intersetoriais e a facilitao da participao e da negociao nos processos de liderana do setor sade.21 Abordagens ligadas ateno primria tm muito em comum com aquelas ligadas aos determinantes sociais e tambm possuem objetivos comuns.3 Para compensar os problemas de desempenho na ateno de grupos populacionais menos favorecidos, qualquer estratgia dedicada ao fortalecimento dos sistemas de sade e dos programas de sade pblica precisa institucionalizar um foco explcito na equidade no contnuo da ateno e em todas as funes do sistema de sade. isso signica deixar as mdias para trs e revelar disparidades no s em relao sade, como tambm em relao ao uso e qualidade dos servios. isso importante no somente para reduzir as iniquidades em sade, como tambm para avanar nas prioridades de sade. Por exemplo, mais difcil cumprir as principais metas - como as metas de Desenvolvimento do milnio e a eliminao da tuberculose - pelo fato do servio no chegar a populaes de difcil acesso.40,41
A implementao das reformas destacadas destinadas renovao da ateno bsica (cobertura universal; ateno centrada na pessoa; polticas pblicas igualitrias; assim como melhor liderana, gesto e participao)21 pode levar a um melhor desempenho em termos de equidade se feita no sistema de sade como um todo, atravs de todos os seus componentes e funes: prestao de servios; prossionais de sade; sistemas de informao; acesso a medicamentos, vacinas e tecnologias; nanciamento para a sade; e liderana.42
3.
Desempenhando o papel do setor sade na governana dos determinantes sociais

existem quatro funes inter-relacionadas atravs das quais o setor sade pode contribuir com a governana dos determinantes sociais da sade. Primeiro, o setor tem um papel fundamental defendendo os determinantes sociais enquanto abordagem e explicando como ela pode beneciar a sociedade como um todo e diferentes setores. em especial, o setor sade precisa comunicar adequadamente o porqu das iniquidades em sade serem uma prioridade para o bem-estar da sociedade que justica uma resposta integrada. segundo, o setor sade tem o expertise para monitorar (assim como a responsabilidade de monitorar) as iniquidades em sade e o impacto de polticas sobre os determinantes sociais. terceiro, organizando as evidncias e defendendo bem a causa, o setor sade pode colaborar de maneira importante para unir os setores com o objetivo de planejar e implementar intervenes sobre os determinantes sociais, por exemplo, identicando questes que precisam de trabalho colaborativo, construindo relacionamentos e determinando que outros setores poderiam ser aliados no futuro. Quarto, o setor sade tem um importante papel a desempenhar

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no desenvolvimento de capacidades para o trabalho com os determinantes sociais. Porm, o setor deveria evitar declarar que qualquer uma dessas funes sua responsabilidade exclusiva. Para realizar essas funes de forma efetiva, uma srie de responsabilidades e tarefas especcas pode ser identicada:9 compreender as agendas polticas e os imperativos administrativos de outros setores; desenvolver conhecimento e uma base de evidncias para opes e estratgias polticas; avaliar comparativamente as consequncias sobre a sade de diferentes opes dentro do processo de desenvolvimento de polticas; criar plataformas regulares de dilogo para a soluo de problemas de forma conjunta com outros setores; avaliar a efetividade do trabalho intersetorial e da formulao de polticas de maneira integrada e em parceria com outras partes interessadas; construir capacidades atravs de mecanismos e recursos melhores, assim como atravs de maior apoio das agncias e de uma equipe capacitada e dedicada; trabalhar com outros braos do governo no sentido de concretizar os seus objetivos e, assim fazendo, avanar a questo da sade e do bem-estar.
para s ento receberem alta e terem seu problema solucionado satisfatoriamente. Garantir que esse caminho complexo seja navegado de maneira rpida e bem sucedida um dos maiores objetivos dos servios e programas de sade. Falhas nesse processo levam a um desempenho ruim e, assim, no se obtm os resultados desejados para a sade pblica. em todos os servios de sade, a parcela de indivduos que recebem ou no a ateno (ou a qualidade da ateno recebida) em cada um dos passos difere entre grupos populacionais diferentes. essa discrepncia um mecanismo-chave e, atravs dele, os servios e programas de sade aumentam as iniquidades em sade. Para que se possa identicar maneiras pelas quais os servios de sade possam reduzir suas contribuies para o aumento das iniquidades em sade, necessrio que os indicadores sejam medidos desagregando os dados por grupos populacionaischave, especialmente os socialmente desprivilegiados, dependendo do contexto. A partir dessa base, possvel denir pontos de acesso atravs dos quais intervenes sobre os servios de sade seriam capazes de aliviar as iniquidades em sade.39 uma vez que se sabe quais grupos se beneciam dos servios e programase - mais importante - quais grupos no acessam os servios ou recebem servios de qualidade ruim, possvel especular os motivos pelos quais essas discrepncias ocorrem e identicar as barreiras que se concentram nesses grupos. muitas dessas barreiras sero externas ao setor sade, sendo, portanto, outros determinantes sociais. contudo, o setor sade j pode fazer uma importante contribuio se conseguir administrar os fatores que esto dentro de seu controle, tais como o nanciamento, localizao e a temporalidade dos servios, e as competncias e atitudes dos prossionais da sade. o setor tambm pode trabalhar junto s comunidades no sentido de identicar obstculos e solues - incluindo assegurar que a ateno se estenda para alm dos servios puramente curativos e inclua atividades de promoo da sade e de preveno de doenas. Figura 5. Modelo de Tanahashi para prestao e cobertura de servios
META DE PRESTAO DOS SERVIOS Populao alvo que no tem Cobertura de fato contato com os servios Contato com a cobertura Cobertura por aceitabilidade Cobertura por acessibilidade Cobertura por disponibilidade POPULAO ALVO
muitas dessas responsabilidade so terreno novo para o setor sade que, portanto, tambm precisa construir capacidades para trabalhar efetivamente com os determinantes sociais.
Reformulando servios de sade e programas de sade pblica para reduzir iniquidades

Para que possamos colocar a equidade no cerne dos servios de sade, primeiramente temos que avaliar o desempenho dos servios e programas de sade no quesito reduo de iniquidades. essa avaliao tem como premissa a compreenso de como os servios funcionam, incluindo suas metas e objetivos (a lgica dos servios e programas), e como as atividades desses servios interagem com a produo de iniquidades em sade em uma sociedade. uma srie de modelos pode ser til para se pensar se os servios de sade existentes amplicam ou aliviam as iniquidades em sade.38, 43, 44 A Figura 5 mostra o modelo de tanahashi, que considera o acesso, a prestao e o uso dos servios de sade para conceitualizar o caminho a ser trilhado por uma pessoa entre ter um problema de sade e ser atendida pelo servio de sade. A cada passo, a perda de pessoas pelos servios e programas de sade resulta em sofrimento que poderia ser evitado. Por exemplo, para receber atendimento efetivo, indivduos com presso alta precisam, primeiro, saber que tem o problema, depois procurar ajuda, serem capazes de acessar os cuidados, receberem os conselhos adequados, estarem aptos a acessar o tratamento prescrito, aderirem ao tratamento,
Processo de prestao de servios
Cu rv a da co be r tu ra
Fonte: WHo, 201043, adaptado de tanahashi, 1978 45
essa estratgia serve de base para uma reformulao dos servios e programas (sob o prisma da reduo das iniquidades) e do monitoramento contnuo (para vericar se as mudanas levaram aos resultados desejados). tambm pode estar alinhada a abordagens de fortalecimento dos sistemas de sade ligados aos direitos humanos, que destacam a necessidade de se assegurar que as instituies, os bens e os servios da sade estejam disponveis, sejam acessveis, aceitveis, adequados e de boa qualidade e tenham preos que as pessoas possam pagar. Aps uma reviso dos servios prestados atualmente, deve-se denir intervenes especcas, baseando-se na anlise de como se pode reduzir as barreiras ao acesso. essas intervenes podem incluir mudanas na maneira como a ateno prestada (tal como modicando os servios oferecidos ou melhorando a sua gesto), ou ainda tentando atuar sobre determinantes sociais que prejudicam o acesso. no se pode colocar toda a responsabilidade por essas intervenes sobre os programas de sade, mas eles podem, sim, executar uma srie de intervenes destinadas a reduzir diferenas no nvel de exposio e na vulnerabilidade a riscos, especialmente reduzindo diferenas que se apresentam aps as pessoas j terem cado doentes. Alm disso, os programas podem estimular parceiros de outros setores a lutar contra as diferenas sociais que resultam em iniquidades em sade. existem colaboraes em potencial entre programas que lidam com as mesmas questes e que resultam em diferenas na exposio ateno ou em diculdades no acesso. Por exemplo, os principais determinantes da epidemia de tuberculose so o hbito de fumar, o uso imoderado de lcool, o diabetes, a m qualidade do ar em ambientes fechados e o HiV/Aids.46 essas situaes normalmente, por si ss, j se apresentam conjuntamente em populaes carentes e so estimuladas por determinantes sociais comuns como a pobreza, a discriminao, a m qualidade da educao e condies ruins de habitao. Alm disso, o rastreamento (screening) e o diagnstico do HiV/Aids, da tuberculose e de doenas noinfecciosas so prejudicados pela cobertura deciente e pela m qualidade da ateno. Reorientar esses programas de sade pblica para que combatam os determinantes sociais de maneira coerente abre oportunidades signicativas para que possam mutuamente melhorar o seu desempenho e para melhor atingir no s metas comuns como tambm seus prprios objetivos.
institucionalizando a equidade na governana dos sistemas de sade

A reformulao do processo de prestao dos servios de sade precisa se apoiar em reformas sobre a governana dos sistemas de sade realizadas a partir da perspectiva da ateno primria. esse caminho necessrio para melhorar a capacidade do setor sade de formular polticas que ampliem a equidade em todas as funes dos sistemas de sade. A institucionalizao da equidade dos sistemas de sade muito demandante particularmente da capacidade dos ministros de sade dos pases em promover mudanas, especialmente em pases onde uma grande parte do sistema de sade no est sob seu controle direto. difcil negociar e administrar mudanas nos servios prestados por autoridades sub-nacionais, pelo setor privado e por organizaes no governamentais (incluindo instituies religiosas). contudo, para que avancemos, preciso que a equidade faa parte desses servios de forma basalou pelo menos que a contribuio desses servios para o sistema de sade como um todo seja avaliada. transferir recursos para grupos carentes - que podem no ter poder poltico suciente - ou convencer a todos a oferecer recursos adequados para que a ateno seja oferecida de maneira equitativa so tarefas difceis, mas essenciais. o enfrentamento desses desaos demanda que haja um planejamento claro e transparente em nvel central, no qual os ministros da sade reconheceriam a importncia de outros fornecedores e partes interessadas nos sistemas de sade, mas onde tambm exerceriam seu mandado e funo de comandar o sistema como um todo. A criao de novas estratgias nacionais para o campo da sade que agreguem esses outros parceiros oferece uma tima oportunidade para que os ministros da sade dos pases desenvolvam capacidades para comandar sistemas de sade inteiros (ao estabelecerem prioridades para combater as iniquidades) e implementar mecanismos de negociao com outras partes envolvidas e de regulao dessas partes. Atravs do desenvolvimento de estratgias, tambm pode-se descobrir se a questo principal ligada equidade so os problemas de sade de grupos carentes, o preenchimento de lacunas nas condies de sade de grupos diferentes, um nivelamento no gradiente de todos
3.
Ns do setor sade temos um papel crucial a desempenhar na implementao de aes sobre os determinantes sociais, apesar de que a maioria deles est alm do nosso controle direto. Podemos, por exemplo, garantir que no estejamos piorando o problema das iniquidades em sade. Tambm essencial que estimulemos a implementao de aes, que trabalhemos multisetorialmente e que disponibilizemos evidncias para os decisores de todos os setores. Professor Sir Michael Marmot, Presidente da British Medical Association entre 2010 e 2011 e ex-Presidente da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade

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os grupos, ou uma combinao dos trs. os esforos realizados pelo setor sade no sentido de combater as iniquidades em sade iro variar dependendo do contexto dos pases, da natureza e da dimenso das iniquidades em sade existentes e da estrutura da sociedade e dos sistemas de sade. Assim, a governana dos sistemas de sade precisa estar preparada para responder de forma adequada, alocando recursos e priorizando populaes carentes em todas as funes exercidas pelos sistema de sade. o nanciamento da ateno dedicado a assegurar a cobertura equitativa e universal (o acesso e o uso de servios de qualidade atravs do contnuo da ateno para toda os indivduos da sociedade) tambm apresenta desaos para a governana dos sistemas de sade.47 Para que se obtenha uma cobertura equitativa e universal (Figura 6), preciso garantir que haja acesso e cobertura efetiva para todos os grupos (extenso), para todos os tipos de ateno (profundidade), por um custo acessvel e em condies aceitveis, com a existncia de recursos especcos que atendam s necessidades diferenciadas dos mais carentes (extenso). J cou claro, mesmo em pases de alta renda, que chegar cobertura universal no fcil. se a equidade no for enfatizada sucientemente - priorizando-se aqueles em piores condies, tanto no caso dos servios j existentes quanto no de novos servios -, comum que a ampliao da cobertura leve a um aumento das iniquidades.48 contudo, as evidncias indicam que possvel para pases de todos os nveis de renda desenvolverem os sistemas de sade de forma equitativa ao passo em que se caminha em direo universalizao da cobertura. o nanciamento dos sistemas de sade precisa ser repensado urgentemente. J foi irrefutavelmente demonstrado que a cobrana pelos servios pode impedir o uso
adequado da ateno e levar milhes de pessoas pobreza. todos os pases, portanto, precisam implementar mecanismos coletivos de pagamento antecipado para nanciar os servios de sade recursos que viriam de impostos, de esquemas de previdncia social ou de uma mistura dos dois. contudo, obviamente, a cobertura universal demanda mais do que mecanismos de nanciamento ou o acesso a um pacote bsico de servios. tambm demanda que uma srie de questes complexas relativas ao desempenho, qualidade, efetividade, aceitabilidade e ao estabelecimento de prioridades, incluindo o impacto dos determinantes sociais sobre essas questes. Aumentar o grau de alfabetizao em sade das comunidades e desenvolver competncias culturais entre os prossionais de sade pode reduzir iniquidades na qualidade dos servios oferecidos. mesmo nos pases em que, de maneira geral, existem condies para a universalizao da cobertura dos servios de sade, ainda persistem claras iniquidades entre grupos scioeconmicos, tnicos e geogrcos. Portanto, outros mecanismos de nanciamento tambm precisam ser considerados, como a unio entre o fornecimento de servios de sade, esquemas de seguridade social mais amplos e a assistncia a grupos especcos com maiores necessidades. Pode-se conseguir isso com esquemas de nanciamento que considerem as necessidades diferenciadas da populao e os determinantes sociais (ao invs do volume populacional, unicamente). meios de proteo nanceira tambm so necessrios para que aqueles que cam doentes e no podem trabalhar tenham renda garantida.
Figure 6. Alcanando a universalizao da ateno de forma equitativa

Universalizao da ateno com equidade (todos os grupos que tenham necessidades esto efetivamente cobertos)
Altura: Reduzir o custo para o usurio, assim como outras barreiras, facilitar o uso e dar autonomia Facilitadores de acesso, que levam em considerao as circunstncias e necessidades diferentes de grupos desprivilegiados
Incluir outros servios
Alcana-se todos os grupos
Sistema ou programa universal de sade Profundidade: Todos os servios necessrios esto includos
Largura: Os sistemas de sade cobrem toda a populao

Fonte: Frenz e Vega, 201049 adaptado de oms, 200821
REORIENTANDO PROGRAMAS DE SADE PBLICA NO CHILE

Recentemente, o chile decidiu reorientar seus programas de sade pblica com o objetivo de reduzir as iniquidades em sade. em 2008, anlises de equidade baseadas no modelo de tanahashi foram iniciadas em seis dos maiores programas de sade pblica: sade infantil, sade Reprodutiva, sade cardiovascular, sade oral, sade do trabalhador e mar Vermelha (proliferao de algas). o objetivo dessas anlises identicar dimenses que favoream ou desfavoream o sucesso de esquemas de preveno, de deteco de casos e de tratamento e oferecer recomendaes gerais de como reorientar cada um desses programas para que ampliem a equidade do acesso ateno. equipes multidisciplinares realizaram as anlises com a participao de prossionais de sade de todos os nveis do sistema de sade, de comunidades, de burocratas da sade e de decisores de outros setores. em 2010, todos os programas implementaram as concluses, utilizando-se de estratgias intersetoriais e participativas. Por exemplo, o Programa de sade cardiovascular realizou 67 intervenes destinadas adoo de boas prticas identicadas pela anlise e ajudaram s equipes regionais de sade a desenvolver planos de ao especcos para colocar essas intervenes em prtica. no Programa mar Vermelha, estratgias foram desenvolvidas para melhorar o tratamento dado questo, reduzindo os efeitos negativos sobre os pescadores, diversicando e reestruturando temporariamente o seu trabalho. esse processo levou ao desenvolvimento de um conjunto de indicadores e metodologias de avaliao da equidade no acesso dos programas de sade pblica. outras informaes sobre a experincia do chile esto disponveis em http://www.equidad.cl/.

Blas E, Sivasankara Kurup A, eds. equity, social determinants and public health programmes. Genebra, OMS, 2010. Frenz P, Vega J. Universal health coverage with equity: what we know, dont know, and need to know. Background paper for the global symposium on health systems research. 2010. Disponvel em http://biturl.net/bzdv. Rasanathan K et al. Primary health care and the social determinants of health: essential and complementary approaches for reducing inequities in health. Journal of epidemiology and community Health, 2011, 65:656-660. Narrowing the gaps to meet the goals. Nova York, UNICEF, 2010. Disponvel em http://bitURL.net/bzdw. Putting our own house in order: examples of health-system action on socially determined health inequalities. Copenhagen, Escritrio Regional da OMS para a Europa, 2010. monitoring equity in access to AiDs treatment programmes: A review of concepts, models, methods and indicators. Genebra, OMS, 2010. World health report 2008: Primary health care: now more than ever. Genebra, OMS, 2008. World health report 2010: Health systems nancing: the path to universal coverage. Genebra, OMS, 2010.
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Ao GLoBAL soBRe os DeteRminAntes sociAis: ALinHAnDo PRioRiDADes e PARtes
o preciso realizar aes sobre os determinantes sociais somente dentro dos pases, mas tambm internacionalmente. A crescente integrao da economia global levou a um uxo cada vez maior de bens, servios, recursos e pessoas, o que afeta a sade e a equidade em sade tanto diretamente quanto atravs de suas consequncias econmicas. essa tendncia tambm levou a uma forte reduo do espao poltico disponvel para os governos tratarem da questo dos determinantes sociais. existe uma crescente preocupao, especialmente entre organizaes da sociedade civil, com a possibilidade desse processo ter colocado consideraes econmicas acima das sanitrias. Para que seja possvel aumentar a capacidade de instituies globais (incluindo doadores, agncias regionais, instituies lantrpicas e organizaes internacionais) de contribuir com aes sobre os determinantes sociais em nvel nacional e local, preciso melhorar os atuais esquemas de governana global. Polticas coerentes (que no se aniquilem e que contribuam mutuamente com o desenvolvimento) tambm so essenciais em nvel global. Assim como os mecanismos de governana nacional, os atuais mecanismos de governana global no so mais adequadas para lidar com problemas complexos como as iniquidades em sade, alm de outras prioridades globais. isso representa um desao para as instituies de nvel global: reformarem-se para incorporarem a realidade mutante do sculo XXi. As circunstncias atuais, portanto, fazem com que seja particularmente importante garantir que a sade, a equidade em sade e os determinantes sociais j estejam integrados de forma plena e adequada aos novos modelos de poltica econmica e a uma nova governana global enquanto ainda estiverem surgindo. isso vai demandar que o setor sade - tanto no nvel nacional quanto no global -participe ativamente de debates sobre a reforma do sistema global para assegurar que seja implementado um regime poltico coerente, orientado a partir da equidade em sade e dos determinantes sociais e que apie esforos nacionais dedicados ao tema. A capacidade tcnica de participao do setor sade (tanto no que diz respeito ao governo quanto sociedade civil) em debates signicativos e efetivos precisa ser expandida. Para implementar um sistema global orientado pela perspectiva dos determinantes sociais, ser necessrio que os pases de alta renda honrem o compromisso (feito, por exemplo, no consenso de monterrey, na Declarao de Doha e na cpula de Gleneagles) de doar 0,7% do PiB para assistncia para o desenvolvimento (apoiada por uma assistncia sul-sul melhorada). melhorias complementares na qualidade e na alocao dessa assistncia, de acordo com as prioridades dos recipientes, tambm sero necessrias. ser indispensvel reetir sobre a questo do desenvolvimento, tanto no que tange ao modelo defendido na atual Rodada Doha de negociaes sobre o comrcio multilateral, quanto nas reformas ps-crise do sistema nanceiro internacional. um aspecto principal que se deve considerar em todas essas questes a garantia de que haja espao poltico suciente para permitir que governos nacionais tratem da questo dos determinantes sociais de maneira efetiva.
Alinhando interesses
A governana global deve estar alinhada entre os setores para poder conduzir aes sobre os determinantes sociais, e as iniquidades em sade precisam ser o objeto central das polticas e funcionar como um ndice de incoerncia poltica. ser mais fcil realizar esses esforos com base nos avanos obtidos com a conscientizao de que a sade tem importncia estratgica para a agenda do desenvolvimento, assim como para outras questes como a poltica externa, a segurana e o crescimento econmico. Alm disso, crucial que as partes envolvidas na questo do desenvolvimento apiem esforos dos pases destinados ao desenvolvimento e a implementao de estratgias nacionais ligadas aos determinantes sociais. preciso que as instituies de nvel global harmonizem seus esforos individuais entre si e ofeream apoio aos parceiros de nvel nacional para a implementao de estratgias nacionais de ao sobre os determinantes sociais. esquemas de cooperao podem prejudicar a evoluo do trabalho sobre os determinantes se estiverem fragmentados; ligados a setores, projetos, fornecedores especcos ou condicionados a polticas que possam reduzir os nveis de equidade ou piorar as condies de sade. De forma similar, o fato de haver grupos diferentes promovendo agendas distintas faz com que seja difcil para os pases empreender estratgias governamentais integradas, tal como necessrio no combate a questes como as iniquidades em sade. ser mais fcil desenvolver a assunto tomando a questo da eccia da ajuda como base. Para que possamos entender como os parceiros globais podem contribuir melhor para aes sobre os determinantes sociais realizadas em nvel nacional, ser crucial levar em considerao os princpios da Declarao de Paris sobre a eccia da Ajuda ao Desenvolvimento50 (ligada ao senso de propriedade dos pases quanto questo; ao alinhamento de estratgias e instituies nacionais; harmonizao das aes de doadores; questo de gerir o processo com foco nos resultados; e responsabilidade mtua). A Agenda para a Ao de Accra50, portanto, ainda precisa ser implementada de maneira completa. Alm de promover melhorias ao seu prprio alinhamento, instituies globais precisam se certicar de que esto ajudando a construir e no prejudicando - a capacidade de governana dos pases no que tange coordenao da assistncia para o desenvolvimento. Para isso, ser necessrio desenvolver capacidade de negociao e gesto nos governos, alm de mobilizar vontade poltica suciente entre agncias de fomento para que levem adiante um planejamento coerente que estabeleam e implementem uma viso de longo prazo para os pases que esteja consonante com as prioridades nacionais. A sociedade civil tambm possui um papel crucial, monitorando no s as interaes entre os setores do governo e as agncias de fomento, como tambm suas atividades, alm de defender diretamente aes de combate s iniquidades em sade e, portanto, contrrias a polticas nacionais e internacionais que possam gerar efeitos danosos questo dos determinantes sociais. H cada vez mais potencial na cooperao entre pases de baixa ou mdia renda, tanto na troca de experincias, quanto na construo
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de capacidades para a realizao de aes integradas de combate s iniquidades em sade. A experincia e o sucesso desses pases em relao aos determinantes sociais podem impulsionar aes em pases que possuem desaos semelhantes (assim como servir de inspirao ou oferecer ideias e meios para elas). esse tipo de cooperao pode aumentar o uxo de informao, recursos, experincia e conhecimento entre pases em desenvolvimento, e a custos baixos. A transferncia de tecnologia entre pases de baixa ou mdia renda, assim como a cooperao para a construo de capacidades ligadas a polticas sobre determinantes sociais, contribuem signicativamente para o desenvolvimento. Atores de nvel global podem ainda ajudar nesse intercmbio oferecendo ferramentas de monitoramento, avaliao e de anlise de impacto. Alm disso, tambm podem facilitar o intercmbio (por exemplo, com o uso de cmaras compensadoras ou bases de dados indexadas) para ajudar os pases a identicar e acessar recursos tcnicos e
redes disponveis. Podem tambm fomentar arranjos de cooperao tcnica. esse tipo de iniciativa precisa ocorrer mais comumente no universo da ajuda externa, mas precisam estar alinhadas entre si e com outros esforos de cooperao implementados pelas fontes tradicionais. Atores de nvel global podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de capacidades ligadas aos determinantes sociais, especialmente monitorando determinantes sociais e ampliando o acesso tecnologia, alm de expandirem o acesso e o uso de tecnologias da informao e de inovaes sobre os principais determinantes sociais (por exemplo, a produo agrcola, a gesto de recursos hdricos e o saneamento, a segurana energtica e a sade pblica). Aumentando os esforos atuais, possvel facilitar o uso da tecnologia e fortalecer a capacidade nacional ligada inovao, pesquisa e ao desenvolvimento.
A PRESIDNCIA ESPANHOLA DA UNIO EUROPEIA EM 2010: CATALISADORA DE AES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS EM NVEL NACIONAL, DA UNIO EUROPEIA E GLOBAL
uma das prioridades da presidncia espanhola da unio europeia (ue) em 2010 (inovao em sade Pblica: monitorando determinantes sociais da sade e reduzindo as iniquidades em sade) foi coordenada pelo Governo da espanha com a colaborao da comisso europeia e da oms. A estratgia foi implementada aps a equidade em sade e os determinantes sociais terem sido estabelecidos, pelo ministrio da sade da espanha, como prioridades em 2007, sendo o monitoramento um primeiro passo muito importante. Durante sua presidncia, a espanha obteve avanos quanto a monitorar os determinantes sociais em nvel nacional, europeu e global e discutir o papel da ue na reduo das iniquidades em sade em nvel global. o resultado foi o relatrio Ampliando a equidade em sade: monitoramento dos determinantes sociais da sade e reduo das iniquidades em sade, que realizou uma reviso de trabalhos anteriores e esboou um conjunto de prioridades-chave. outra consequncia importante em nvel europeu foi a aprovao de recomendaes sobre equidade e sade em todas as Polticas pelo conselho de ministros da ue em matria de emprego, Poltica social, sade e consumidores. em mbito nacional, a presidncia espanhola impulsionou o desenvolvimento de uma estratgia nacional dedicada promoo da equidade em sade baseada nas deliberaes da comisso nacional pela Reduo das iniquidades sociais na sade, que foi criada para esse propsito. entre os principais temas estratgicos estavam: 1. desenvolver sistemas de informao sobre a equidade em sade que possam informar melhor a formulao de polticas pblicas; 2. desenvolver e disseminar conhecimento e ferramentas ligadas ao trabalho intersetorial, avanando cada vez mais em direo ideia de sade e equidade em todas as Polticas; 3. promover polticas que protejam a equidade durante a infncia e a adolescncia e uma largada justa para todas as crianas, independente das circunstncias de seus pais; 4. desenvolver um plano de visibilidade poltica para a estratgia nacional de equidade em sade e Determinantes sociais da sade. esses temas principais foram implementados em nvel subnacional (atravs de comunidades autnomas), onde houve capacitao continuada para que as estratgias, programas e atividades pudessem incluir um foco nos determinantes sociais da sade. outros esforos de promoo da equidade em sade focaram nos ciganos, a principal minoria da espanha, que sofrem com uma carga maior de doenas. esses esforos engajaram a sociedade civil cigana tanto em nvel nacional quanto local. outras informaes esto disponveis em http://bituRL.net/byt6.
contudo, a ajuda internacional somente um dos aspectos da governana global ligados a aes sobre os determinantes sociais. tambm essencial que o sistema de governana global como um todo seja coerente e que possveis tenses e conitos sejam resolvidos de maneira que benecie a promoo dos temas da equidade em sade e dos determinantes sociais da sade. entre os aspectos relevantes da governana global esto os acordos internacionais em reas como comrcio e segurana, sistema nanceiro internacional, regulao da migrao e o papel das agncias multilaterais. A crescente mobilidade do capital resultou na perda de grandes fontes de recursos para os determinantes sociais, atravs da fuga de capitais, do desejo de evitar impostos e da competio entre tarifas. essa mobilidade tambm prejudica a estabilidade macroeconmica. Alm disso, a exposio a mercados nanceiros internacionais e a acordos internacionais de comrcio pode reduzir signicativamente o espao poltico em relao ao desenvolvimento de sistemas de seguridade social. H cada vez mais evidncias sobre o impacto negativo dos cada vez maiores uxos de migrao sobre a desigualdade em sade - por exemplo, a migrao de prossionais da sade para pases de mais alta renda. At que essas questes sejam efetiva e adequadamente trabalhadas em nvel global e os governo nacionais tenham espao poltico suciente e o apoio externo necessrio para administra os seus efeitos, possvel que avanos obtidos em programas de ao sobre os determinantes sociais da sade realizados em mbito nacional sejam severamente contidos. o setor sade de todos os pases (no que diz respeito tanto ao governo quanto sociedade civil) precisa discutir os principais
temas globais que possam vir a impactar os determinantes sociais, assim como defender estruturas e polticas globais consistentes com a promoo da equidade em sade, tanto em nvel nacional quanto global. A cooperao internacional e o desenvolvimento de alianas estratgicas com outros grupos que possuam objetivos similares (por exemplo, no que tange seguridade social, educao, ao emprego e preservao do meio-ambiente) podem aumentar no s a capacidade do setor sade de realizao desses processos, como tambm seu poder de inuncia sobre a formulao de polticas. A organizao das naes unidas (onu) pode servir de exemplo de coerncia poltica e de alinhamento na governana global se acelerar seu processo interno de harmonizao para que, ento, possa apoiar o desenvolvimento de capacidades de seus estados-membros destinadas a implementao de aes sobre os determinantes sociais, tanto no nvel global quanto no nvel nacional. em particular, reorganizando sua presena nos pases para que todas as agncias trabalhem conjuntamente de forma integrada em questes prioritrias (incluindo as iniquidades em sade), as naes unidas podem ampliar signicativamente sua capacidade de ajudar os pases a enfrentar problemas complexos. o Piso de Proteo social das naes unidas funciona como exemplo de uma abordagem abrangente de acelerao do avano da questo dos determinantes sociais (ver quadro abaixo). As agncias da onu, a partir desses esforos, poderiam desenvolver uma plataforma comum para promover abordagens de determinantes sociais, assim como incluir aes sobre os determinantes sociais nos acordos e metas internacionais mais importantes. essas consideraes
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precisam ser priorizadas no s nesse ltimo conjunto de esforos destinados ao cumprimento das metas de Desenvolvimento do milnio (mDms), mas tambm num ambiente ps-metas para que abordagens ligadas aos determinantes sociais sejam adotadas. talvez seja possvel utilizar mecanismos do sistema onu e estruturas de governana para ampliar a coordenao intesetorial de aes sobre os determinantes sociais.
iniquidades.51,52 Atores globais, portanto, precisam garantir que haja coerncia nas polticas quando se trata de prioridades globais. As iniciativas devem apoiar-se mutuamente, e no enfraquecer-se. entender a equidade em sade como uma meta transversal do desenvolvimento pode facilitar o alinhamento, visto que os determinantes sociais so relevantes para todas as principais metas globais. Por exemplo, para que as metas de desenvolvimento do milnio se cumpram, preciso que existam intervenes destinadas no s a combater riscos especcos no campo da sade pblica, como tambm a reduzir a pobreza e promover a seguridade social, a educao e a autonomia das comunidades. A maioria dos fatores de risco ligados tuberculose, malria, ao HiV/Aids e a mortalidade materna e infantil esto associadas s condies sociais. Alm disso, a tuberculose, a malria, o HiV/Aids e a sade maternoinfantil compartilham determinantes sociais com outros problemas importantes de sade pblica. esses determinantes sociais englobam outras mDms, como aquelas relacionadas pobreza, igualdade de gnero, educao e ao meio-ambiente.
Alinhando princpios globais

As iniquidades em sade esto entre os muitos problemas complexos que esto dicultando a implementao de uma resposta efetiva por parte da governana global. muitas dessas prioridades globais esto intimamente relacionadas. Por exemplo, preciso progredir na questo das mudanas climticas para que os ganhos obtidos com as mDms no se percam. Quando no h coerncia, o progresso obtido sobre uma prioridade pode gerar consequncias inesperadas sobre outras questes. como no se considerou, nas mDms, a equidade dentro dos pases, isso fez com que, em alguns deles, a melhoria da mdia gerasse um aumento perverso e crescente das
IMPLEMENTANDO O PISO DE PROTEO SOCIAL DAS NAES UNIDAS

Para que se possa combater em iniquidades em sade e trabalhar sobre outras prioridades globais, fundamental que a rede de proteo social seja estendida a todas as pessoas. Abordagens ligadas ao conceito de piso de proteo social promovem estratgias denidas internamente e incluem uma srie de direitos, servios e facilidades bsicas que toda pessoa deveria ter. A onu sugere que duas dimenses principais (que ajudam a cumprir os direitos humanos) faam parte dos pisos de proteo social: servios: acessibilidade geogrca e nanceira a servios essenciais como gua, saneamento bsico, sade e educao; transferncias: um conjunto bsico de transferncias sociais essenciais - em moeda ou em produtos - que ofeream um nvel mnimo de segurana nanceira e permita o acesso a servios essenciais, como a sade.
o Piso de Proteo social da onu (sPF-1) oferece diretrizes para a construo sistemtica de sistemas mais inclusivos de proteo social, para serem implementados enquanto os pases se desenvolvem e as economias se recuperam das crises ocorridas recentemente. o sPF-i est oferecendo apoio a uma srie de pases em seus esforos para construrem sistemas de proteo social, em qualquer estgio do processo. As ferramentas para o planejamento e implementao desse tipo de ao j foram desenvolvidas. os agentes do sPF-i j coletaram evidncias, documentaram experincias e desenvolveram ferramentas (como o social Protection expenditure Reviews - sPeR, Reviso de Gastos em Proteo social -, assim como outras ligadas ao oramento social, a modelos atuariais, a avaliao de necessidades e de custos, ao desenvolvimento de capacidades e ao monitoramento e realizao de anlises) para ajudar os pases a estabelecerem seus prprios pisos de proteo social. Pedidos de assistncia tcnica podem ser comunicados a qualquer uma das agncias das naes unidas envolvidas na iniciativa. Vrias organizaes internacionais e nacionais j declararam seu apoio ao sPF-i. A iniciativa serve de modelo para a ao intersetorial sobre os determinantes sociais, e transcende o mandado de qualquer agncia das naes unidas. Alm disso, o sPF-i est sendo implementada atravs de uma abordagem coerente que envolve todo o sistema, e inclui respostas conjuntas realizadas nos pases, onde cada agncia das naes unidas contribui com aconselhamento de ponta em suas respectivas reas para que o uso do apoio oferecido (em termos de especialistas, recursos e logstica) seja maximizado. mais informaes sobre o Piso de Proteo social das naes unidas no site http://biturl.net/bhtc.
Para que a cobertura da sade seja universal, crucial agir sobre os determinantes sociais da sade. Iniciativas polticas coordenadas como o Piso de Proteo Social da OIT/OMS so muito promissoras. Sr. Assane Diop, Diretor Executivo, Setor de Seguridade Social, Organizao Internacional do Trabalho
Doenas no-transmissveis (Dnts) no foram includas nas mDms, mas vem-se reconhecendo cada vez mais que representam uma grande ameaa ao desenvolvimento de todos os pases. trs semanas antes da conferncia mundial, a Assembleia Geral das naes unidas realizar uma reunio de alto nvel sobre a preveno e o controle de Dnts. impossvel combater efetivamente a epidemia de Dnts sem agir sobre os determinantes sociais e sem considerar tanto os principais fatores ligados s iniquidades em sade quanto os problemas da sade tratados pelas mDms. Para combater esses problemas, preciso implementar aes em uma srie de setores como nanas, comrcio, agricultura, planejamento comunitrio, transporte e meio-ambiente. Por exemplo, polticas scais podem ser usadas para controlar condies de risco ligados s Dnts, reduzindo o consumo de tabaco, gordura, lcool e sal, prevenindo a obesidade e promovendo a atividade fsica. o combate das iniquidades em sade e das Dnts e a preveno dos problemas causados pelas mudanas climticas esto claramente conectadas.53 Por exemplo, utilizar fontes limpas de energia e ampliar o uso de foges domsticos mais ecientes pode reduzir as emisses de carbono negro, um potente agente causados do efeito estufa, e evitar um grande nmero de mortes por doenas respiratrias entre as comunidades mais pobres do mundo. contudo, o grande desao apresentado para a governana global em relao implementao de aes sobre os determinantes sociais est menos em saber reconhecer essas situaes em que todos ganham durante o alinhamento de prioridades e mais em administrar tenses. Por exemplo, para aliviar tenses entre a reduo das emisses e a criao de oportunidade equitativas em relao sade e ao desenvolvimento, ser preciso equilibrar, de forma justa, a distribuio de cargas, ou seja, as responsabilidades comuns, porm diferenciadas citada pela conveno Quadro das naes unidas sobre a mudana do clima com a declarao constitucional da oms de que todas as pessoas tem o direito ao melhor padro de sade alcanvel. 54 nem todas as medidas implementadas no sentido de reduzir as emisses vo levar a um maior desenvolvimento entre as camadas mais carentes nem reduzir as iniquidades em sade e vice versa. Alm disso, nem todos os parceiros vo aceitar a equidade em sade como meta
global compartilhada. mesmo assim, aes destinadas a reduzir as emisses de carbono para nveis consistentes com o aumento de 2c na temperatura da terra devem ser implementadas de maneira tal que o desenvolvimento humano e a capacidade de pases de baixa e mdia renda de trabalhar a questo dos determinantes sociais no seja limitada. em resumo, para lidar com esses conitos, a governana global precisa considerar as mesmas questes mencionadas acima em relao governana nacional. A conferncia das naes unidas sobre Desenvolvimento sustentvel (Rio+20), que ser realizada em breve, ser uma oportunidade excelente para que essas discusses sejam aprofundadas e para que meios de fortalecimento de aes coordenadas nos campos da sade e do meio-ambiente possam ser identicadas. o vencimento das mDms, em 2015, tambm deve servir de estmulo para que os atores globais venham a pensar como implementar as reformas necessrias coerncia poltica e implementao de abordagens ligadas aos determinantes sociais para harmonizar aes sobre as principais prioridades.

Committee for Development Policy. implementing the millennium Development Goals: Health inequality and the role of global health partnerships. Nova York, Naes Unidas, 2009. Friel S et al. Climate change, noncommunicable diseases, and development: the relationships and common policy opportunities. Annual Review of Public Health, 2011, 32:133147. Koller T et al. Global health inequalities and social determinants of health: opportunities for the EU to contribute to monitoring and action. In: moving forward equity in health: monitoring social determinants of health and the reduction of health inequalities. Espanha, Ministrio da Sade e Poltica Social, 2010:5059. Global health and foreign policy: strategic opportunities and challenges. Note by the Secretary-General. A/64/365. Nova York, Assemblia Geral da ONU, 2009. WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Genebra, OMS, 2011.
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monitoRAnDo o PRoGResso: mensuRAes e AnLises PARA inFoRmAR As PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis
ara que a governana dos determinantes sociais seja efetiva, preciso promover o monitoramento e gerar medies que informem os formuladores de polticas, avaliem a implementao de polticas e cobrem responsabilidade. preciso monitorar as iniquidades em sade, os determinantes sociais e o impacto de polticas.55 essas informaes precisam se constituir enquanto parte essencial de mecanismos de responsabilizao que guiaro a formulao de polticas em todos os setores. A falta de informaes adequadas referentes s iniquidades em sade poderia servir de explicao para a falta de aes de combate a esses problemas em muitos pases. sem maiores esforos de comparao das condies de sade de diferentes grupos populacionais, as iniquidades em sade permanecero invisveis e os avanos obtidos nas mdias dos indicadores de sade mascararo diferenas persistentes entre grupos - ou ainda disparidades que esto aumentando. melhorias na coleta de dados e na anlise das disparidades tm ajudado a colocar a questo das iniquidades em sade na agenda poltica, especialmente em pases de alta renda. Apesar de necessrio, o monitoramento de diferenas nas condies de sade no suciente para a governana de aes sobre os determinantes sociais. A disponibilidade de dados varia muito de pas a pas, mas todos os pases precisam de melhores ferramentas de monitoramento dos determinantes sociais, de seu impacto sobre a sade e de anlise do impacto de polticas sobre as iniquidades em sade. Para que o monitoramento dos determinantes sociais seja efetivo, preciso coletar dados, dissemin-los e aplic-los ao processo de formulao de polticas. Geralmente, o monitoramento das iniquidades em sade est em um estgio mais avanado do que o monitoramento da produo social da sade e da doena. Alm disso, normalmente, h menos informao sobre a distribuio de riscos sociais e ambientais do que sobre os riscos biolgicos. essa falta de informao representa uma barreira ao desenvolvimento e ao monitoramento de intervenes baseadas em evidncias sobre os determinantes sociais destinados reduo de iniquidades. tambm preciso abandonar a epidemiologia tradicional e considerar mtodos que estejam ligados ao contexto cultural, aos sistemas de valores, s metas e expectativas das pessoas.10 um foco muito estreito nas manifestaes de sade e doena pode obscurecer a relao entre os determinantes sociais e metas de desenvolvimento mais amplas. o monitoramento das iniquidades em sade e dos determinantes sociais precisa estar totalmente integrado ao processo de formulao de polticas, especialmente ligada ao cumprimento das responsabilidades. essa integrao requer sensibilidade para as vastas diferenas de contexto entre os pases, que incluem a disponibilidade de dados, o ambiente poltico e a natureza prpria das iniquidades. o mais importante ter informao que ajude os formuladores de polticas a criar polticas efetivas ligadas aos determinantes sociais, que monitore modicaes no padro de iniquidades e demonstrem o impacto de estratgias e escolhas especcas. essencial compreender que dados so mais importantes em quais contextos e como transform-los em informao que possa ser utilizada por pblicos distintos (incluindo comunidades e a sociedade
civil) que contribuam com a formulao de polticas. preciso dar um nvel de ateno to grande disseminao e disponibilizao de dados utilizveis sobre os determinantes sociais e polticas relacionadas quanto gerao desses dados. seja como for, coletar dados caro e coloca mais um peso em quem gera esses dados; ento preciso considerar que a coleta e a anlise estejam focadas no mnimo necessrio para que seja possvel tomar decises polticas com base neles, e no simplesmente coletar dados s para que existam.
identicando fontes e coletando dados

Para que polticas possam ser formuladas, preciso que haja informao no s a respeito dos determinantes sociais, como da situao da sade. o monitoramento daqueles tambm demanda informaes de setores que no o da sade. os sistemas j existentes de coleta de dados de outros setores (como, por exemplo, os da educao e habitao) podem ser fontes importantes de informao sobre os principais determinantes sociais, assim como ndices de desenvolvimento. como qualquer poltica sobre determinantes sociais precisa funcionar em mltiplos setores, preciso empregar uma abordagem sistemtica ao monitoramento, identicando as informaes necessrias reduo das iniquidades em sade em todo o trajeto. Para que a questo avance, crucial que os dados utilizados para estabelecer a relao entre determinantes sociais e iniquidades em sade sejam conveis. idealmente, os sistemas de monitoramento precisam de sensibilidade para registrar iniquidades em todo o gradiente social, ao invs de focar na mdia da populao ou em grupos vulnerveis conhecidos de antemo. possvel obter dados a respeito das iniquidades nas condies de sade, assim como do desempenho dos sistemas de sade, a partir de uma srie de fontes j utilizadas pelos sistemas de informao em sade. contudo, esses sistemas no foram feitos para a gerao, sntese e disseminao cotidiana de dados e informaes relativas aos determinantes sociais, s iniquidades em sade e relao entre os dois. medidas implementadas no mbito da sade no esto bem conectadas aos sistemas de monitoramento de polticas de outros setores. os registros civis, incluindo as certides de nascimento e bito, so fontes conveis de anlise das disparidades na qualidade da sade. A causa da morte pode ser comparada a fatores como nvel de educao, ocupao, gnero, etnia e local de residncia. o censo tambm gera informaes extremamente teis sobre grupos populacionais, alm de informaes sobre determinantes sociais, especialmente no que diz respeito aos dados referentes mortalidade. Pesquisas de base populacional podem oferecer informaes cruciais caso no haja sistemas institucionalizados de informao em sade ou caso se queira investigar questes especcas. os registros mdicos tambm contm informaes sobre as condies de sade e o desempenho do setor sade. contudo, comum que estejam incompletos sem contar com a excluso daqueles sem acesso aos servios de sade. A expanso do registro civil, que, atualmente, exclui mais da metade da populao mundial, representa um passo signicativo na reduo das iniquidades. comum que haja pouca informao 5.

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especialmente a respeito de grupos carentes ou marginalizados (como as comunidades rurais ou os grupos mais pobres das cidades grandes), os mais importantes no processo de compreenso das iniquidades em sade. coletar informaes sobre fatores sociais associados a marginalizao e analisar os dados geogracamente pode ajudar na formulao de polticas, mas assegurar a qualidade e a atualidade dos dados em relao a grupos pobres e marginalizados frequentemente desproporcionalmente difcil.
ser utilizados. A denio de alvos e indicadores no pode ser uma tarefa exclusivamente tcnica: tal como acontece com outros indicadores usados para outros propsitos, essa denio precisa fazer parte desse processo formulador de polticas destinado reduo das iniquidades em sade. Tabela 5. Quadro potencial de indicadores de monitoramento dos determinantes sociais e das iniquidades em sade
Indicadores ligados aos determinantes sociais
1. 2. Servio total da dvida enquanto percentual da renda nacional bruta O quanto os cidados de um pas tem a capacidade de escolher seus governantes; nveis de liberdade de expresso, de associao e de imprensa Gastos totais do governo com sade e educao enquanto percentual dos gastos totais do governo Razo entre salrios e lucro das empresas Proporo de jovens fora da escola ou desempregados, estraticados por idade e gnero Emprego no setor informal (%) Coeciente de Gini (distribuio de renda) Taxa de alfabetizao entre adultos (populao acima dos 15 anos de idade) * Razo entre os empregados com melhor e pior salrios *
Desagregando dados
Para se monitorar as iniquidades em sade e os determinantes sociais, necessrio que os dados possam ser separados, analisados e comparados - ou desagregados - de acordo com os principais fatores associados s iniquidades em sade. entre esses estraticadores sociais esto idade, renda, educao, ocupao, gnero, etnia (ou raa, em alguns lugares), decincias e local de residncia (at a menor unidade administrativa possvel). A desagregao essencial para a implementao de polticas de combate s iniquidades sociais, mas tambm facilita o processo decisrio no nvel local e aumenta sua responsabilidade. Avanos obtidos nos sistemas de informao geogrca podem ajudar na coleta de dados geogrcos desagregados e na sua disseminao. A seleo dos estraticadores depender do contexto, visto que no possvel, nem desejvel, desagregar os dados por todos os fatores possveis, visto que os recursos destinados coleta de dados so limitados. Por exemplo, em situaes em que a taxa de ocupao e os nveis de educao so, de forma universal, altos, desemprego e educao podem ser ndices ruins de posio scio-econmica. em situaes em que a renda baixa, ou em comunidades cujas atividades econmicas so mediadas pelo dinheiro, a renda pode no ser um indicador preciso de posio scio-econmica, e pode ser necessrio identicar medidas alternativas. Pode-se medir a prosperidade de um indivduo ou de um lar de forma mais adequada aos seus contextos atravs da posse de bens materiais (por exemplo, geladeira, rdio ou bicicleta) e agrcolas (por exemplo, gado ou terra) ou do acesso a servios bsicos (por exemplo, gua corrente, banheiros, contas bancrias e instituies de sade).
Fonte de Dados
Banco Mundial Banco Mundial
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
OMS, UNESCO Banco Mundial OCDE OIT Banco Mundial PNUD; UNESCO OIT PNUD; UNESCO OMS OMS OMS OMS OMS OMS OMS OMS
10 . Razo entre o coeciente de matrcula no ensino fundamental de mulheres e homens * 11. Concluso do ensino fundamental/mdio por grupo racial/tnico no pas * 12. Acesso a gua tratada (%) *
Condies de sade
1. 2. 3. 4. 5. 6. Expectativa de vida saudvel (homens, mulheres) * Partos feitos na presena de um prossional preparado (% por quintis de renda) * Taxa de mortalidade de crianas com menos de cinco anos (rural, urbana) * Taxa de mortalidade infantil (estraticado por quintis de renda) * Baixo peso ao nascer (% estraticado pelo nvel educacional da me) * Crianas com menos de cinco anos de idade com baixo peso ou altura moderado ou extremo (rural, urbano) * Prevalncia de obesidade em adultos (com 15 ou mais anos de idade) (por quintis de renda) * Prevalncia do HIV entre adultos com idades entre 15 e 49 anos (homens e mulheres) *
selecionando indicadores e alvos

Para que os sistemas de monitoramento sejam capazes de inuenciar a formulao de polticas, preciso que existam metas acordadas de reduo das iniquidades em sade, com indicadores e metas claras, em todos os setores. os sistemas de monitoramento deveriam incluir indicadores que meam a evoluo dos determinantes sociais, assim como mtodos atravs dos quais se possa relacionar dados de setores diferentes no sentido de elucidar o impacto de suas aes nas iniquidades em sade. Ao selecionar indicadores, preciso levar em considerao questes de velocidade, comparabilidade, harmonizao e acessibilidade. esses indicadores deveriam incluir uma mescla de indicadores que reitam fatores que aumentam o risco de doenas e que promovam o bem-estar das populaes. preciso ter indicadores e alvos no que tange as iniquidades em sade, o acesso a servios e determinantes sociais. indicadores criados para monitorar a implementao de abordagens ligadas aos direitos humanos ou formas especcas de desigualdade (como a desigualdade de gnero) tambm podem
7. 8.
OMS OMS
Esses indicadores reetem espectros de tipos de determinantes (as causas profundas das condies de risco). Todos esto relacionados a indicadores que j existem e com dados disponveis para uma srie de pases. A fonte do dado tambm foi includa. Os indicadores marcados com um asterisco (*) deveriam ser estraticados por uma ou mais dimenses - por exemplo, por status scio-econmico, educao, ocupao, gnero, e/ou etnia (religio, raa ou liao tribal). Outros estraticadores para o nvel subnacional esto entre parnteses. Existem dados sucientemente estraticados para uma srie de indicadores includos na lista. Com esses dados j seria possvel realizar o monitoramento. A coleta de dados referente aos outros indicadores precisaria ser fortalecida.
os indicadores selecionados para o monitoramento de polticas dedicadas a reduzir as iniquidades em sade precisam ser claramente compreendidos no s pelos formuladores de polticas dos diferentes setores que inuenciam a dinmica dos determinantes sociais, mas tambm pelas comunidades. Assim, medidas simples seriam mais transparentes e fceis de interpretar do que medidas complexas e intricadas. As iniquidades em sade podem ser mensuradas atravs de ndices tanto relativos quanto absolutos; como os dois tipos de medida ilustram aspectos distintos, ambos so necessrios no decorrer para a realizao de anlises mais completas e enquanto ferramentas para a formulao de polticas. uma lista possvel de indicadores para o monitoramento dos determinantes sociais e da igualdade em sade, preparada pela oms56, est na tabela 5. o chile e a inglaterra utilizaram uma abordagem semelhante em aes realizadas recentemente sobre os determinantes sociais, selecionando indicadores especcos e publicando os dados desagregados por jurisdio territorial. A conferncia mundial uma tima oportunidade para que esse quadro seja discutido e para impulsionar o desenvolvimento de uma lista estabelecida internacional e consensualmente. o objetivo selecionar um nmero pequeno de indicadores para comparao; os escolhidos devero reetir iniquidades nas condies de sade e os principais estgios do processo de acumulao de carncias ao longo da vida. um conjunto mais amplo de indicadores tambm so necessrios para monitorar a adequao das principais polticas em questo aos contextos local e nacional. esses indicadores precisam ser identicados no nvel mais relevante de operaes para que reitam, de forma precisa, a situao local; mas tambm precisam ter em conta o entendimento dos caminhos que levam s iniquidades em sade.
por vezes para comparar padres na geograa das doenas ou na utilizao de servios nas comunidades. tambm possvel melhorar o uso de metodologias qualitativas, tais como observaes, avaliaes e experimentos de poltica natural. Produzir as evidncias necessrias para se implementar aes de combate s iniquidades em sade signica adotar uma abordagem multidisciplinar que reita todo o espectro de setores que precisam estar envolvidos na ao. provvel que os grupos sociais mais carentes - assim como seus principais problemas sociais - sejam bem conhecidos. entrar em contato com aqueles que trabalharam mais de perto com as comunidades-alvo (ou com as prprias comunidades) tambm pode ser uma boa fonte de dados. comum que grupos da sociedade civil, sindicatos e organizaes da comunidade tenham informaes detalhadas e dados sobre os processos necessrios para a implementao de aes sobre os determinantes sociais. Alm disso, lderes comunitrios, prossionais da sade, implementadores de programas e lderes polticos tambm so fontes de informao sobre os fatores que inuenciam os determinantes sociais e a equidade em sade e sobre possveis solues. Pases que no dispem de dados de qualidade podem utilizar evidncias obtidas em outros contextos, levando em considerao como os seus prprios contextos diferem daqueles dos quais as informaes foram extradas. Para que seja possvel implementar aes efetivas de combate s iniquidades em sade, normalmente tambm necessrio investir na expanso dos sistemas de monitoramento, especialmente para se obter mais informaes sobre os determinantes sociais. mesmo quando existem sistemas de informao bem desenvolvidos, grande parte da informao est relacionada a condies de sade e no h um foco to grande nos determinantes sociais (assim como nas iniquidades na sua distribuio). existem duas estratgias para se lidar com essa questo: (1) coletar dados novos relativos a alguns fatores e (2) melhores ferramentas de inter-relacionamento, harmonizao e compartilhamento de dados que j foram coletados entre os setores. os pases podem aspirar sistemas que coletem informaes sobre os determinantes sociais, sobre as condies de sade e sobre outros determinantes da sade de maneira coerente. o desao de se coletar dados novos identicar os fatores chave que precisam ser estudados, dependendo do contexto (por exemplo, que comunidades so as mais carentes) e alm de se assegurar que esses novos dados possam ser utilizados rapidamente na formulao de polticas e para monitorar as intervenes.
seguindo adiante, apesar da falta de dados sistematizados

em todo o mundo, o monitoramento das iniquidades em sade varia muito. em alguns pases, poucos dados de sade so coletados de forma rotineira, mas, em outros, as iniquidades em sade so mensuradas com regularidade, mas comum que faltem dados sobre os determinantes sociais. comum que o processo de fortalecer esses sistemas de coleta de dados e, assim, fechar essas lacunas, seja lento. nessa situao, a ausncia de dados no deveria impedir a implementao de aes de combate s iniquidades em sade. Anal, comum que formuladores de polticas tenham que tomar decises sem informaes ou evidncias organizadas de forma sistemtica. H vrias alternativas caso no existam dados de base populacional coletados regularmente. Pesquisas de base populacional realizadas a intervalos regulares podem contribuir com alguma informao. Por exemplo, as Pesquisas Demogrcas e de sade (DHss), que so realizadas em muitos pases a cada cinco anos, coletam dados sobre o nvel de educao e a situao empregatcia dos indivduos dos lares participantes e so uma boa fonte de informao sobre as diferenas sociais entre grupos. outras pesquisas teis so a multiple indicator cluster survey (mics, inqurito por conglomerados de mltiplos indicadores) e a Pesquisa mundial de sade. As informaes reportadas por instituies de sade podem ser usadas
Disseminando informaes sobre iniquidades em sade e determinantes sociais para inuenciar a implementao de aes
A disponibilidade de evidncias sobre iniquidades em sade ou sobre a eccia de uma poltica ou programa especcos no implica a implementao automtica de polticas sistemticas sobre determinantes sociais. Para traduzir as evidncias em informaes teis ao desenvolvimento de aes sobre os determinantes sociais e promoo da equidade em sade, sero necessrios mecanismos atravs dos quais seja possvel avaliar as informaes e comuniclas aos formuladores de polticas e a outras partes interessadas.
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No devemos ignorar iniquidades em sade ligadas etnicidade quando elas surgem. Precisamos responder de forma sria e firme para que consigamos implementar as mudanas que desejamos. Na Nova Zelndia, estamos comeando a analisar a prevalncia e o impacto do racismo sobre a sade dos M ori, o que foi includo no Inqurito de Sade da Nova Zelndia. Hon Tariana Turia, Vice-Ministra da Sade da Nova Zelndia
possvel disponibilizar os dados referentes aos determinantes sociais para todos os setores para que um conjunto maior de atores (incluindo a sociedade civil e as comunidades) possam analis-los, interpret-los e defender a execuo das aes. em especial, preciso que os mecanismos que certicam que os responsveis pelas aes esto sendo de fato responsabilizados pelo seu comprimento tambm sejam retroalimentados com essas informaes. A informao, alm de melhor disseminada, precisa ser produzida de maneira que faa sentido para o pblico. preciso tambm desenvolver a capacidade da comunidade de interpretao dessa informao. Por exemplo, sites na internet e esquemas simples, como o das cores do sinal de trnsito, podem ser usados para se comparar os avanos obtidos por regies geogrcas diferentes quanto aos principais determinantes sociais. o resumo de evidncias - atravs de revises, sumrios de polticas (policy briefs) e diretrizes de ao (guidelines for action) - pode fazer com que as evidncias sejam mais facilmente digeridas. os observatrios so timas instituies para analisar e disseminar dados da rea da sade, alm de resum-los para que possam ser utilizados pelos formuladores de polticas; mas preciso que o seu trabalho enfatize mais a questo dos determinantes sociais.
para que possam ser incorporadas ao processo de formulao de polticas. contudo, a questo no escolher a ferramenta perfeita, mas integrar a conscientizao sobre os determinantes sociais e as iniquidades no processo como um todo.
Avaliando o impacto de polticas alternativas na sade e na equidade

uma vez que a equidade em sade foi identicada como uma prioridade em todo o espectro da formulao de polticas, importante que se use uma srie de ferramentas para avaliar o impacto das polticas de diversos setores sobre a equidade. Anlises de impacto sobre a sade e sobre a equidade em sade so duas timas abordagens para se lidar com isso. A avaliao do impacto diferencial sobre homens e mulheres e sobre os direitos humanos tambm podem ajudar. As Anlises de impacto sobre a sade (Aiss) so importantes para facilitar a implementao de aes integradas sobre os determinantes sociais, pois ajudam os formuladores de polticas a avaliar o impacto de polticas diferentes sobre a sade e, assim, permite que considerem o impacto sobre a sade de diferentes opes. As Aiss foram desenvolvidas com base nas anlises de impacto ambiental e tambm possuem vrias dimenses em comum com outras anlises de impacto, tal como Ais sobre a pobreza, sociais e estratgicas. Quatro valores justicam o uso de Aiss na tomada de decises: democracia, equidade, desenvolvimento sustentvel e uso tico das evidncias. As Ais tambm faro recomendaes sobre como modicar ou adaptar uma poltica, um plano ou uma estratgia para que elimine dimenses prejudiciais sade, que promova a sade e reduza as iniquidades em sade. outrossim, o objetivo desse tipo de ferramenta reorientar o processo de formulao de polticas para que considere os seus impactos sobre a equidade em sade. Por exemplo, o urban Health equity Assessment and Response tool (Ferramenta de Anlise da equidade em sade e Resposta nas cidades), chamada de urban HeARt, http://www.who.or.jp/urbanheart.html), uma ferramenta desenvolvida pela oms (e j testada) que incorpora sistematicamente a questo da equidade em sade no ciclo de planejamento, especialmente em ambientes urbanos. Auditorias focadas na equidade em sade podem ser utilizadas para avaliar se justa a distribuio de servios e recursos - dadas as necessidades de sade de diferentes grupos e regies assim como identicar reas de ao prioritrias.
integrando dados ao processo de formulao de polticas

Processos polticos no se baseiam somente na racionalidade e nas evidncias, mas, ao invs disso, na negociao entre interesses que, muitas vezes, so contraditrios. Alm disso, a traduo de dados e informaes na implementao de polticas complexo. preciso alinhar o sistema de coleta de dados ligado s iniquidades em sade e aos determinantes sociais com o processo de formulao de polticas para que os dados sejam comunicados aos formuladores de polticas (de forma que faa sentido e de maneira rpida) e para que os objetivos e responsabilidades do governo sejam levadas em considerao. As informaes sobre as iniquidades em sade e os determinantes sociais precisam oferecer informaes para que os problemas possam ser identicados e diferentes opes de polticas possam ser desenvolvidas. possvel identicar problemas tanto com os dados obtidos nas coletas regulares quanto em iniciativas especcas. Alm disso, uma srie de ferramentas pode ser til para considerar-se o impacto de diferentes polticas sobre as iniquidades em sade. Ferramentas, como grcos de desempenho e o uso de referenciais, podem ajudar a simplicar e sintetizar questes ligadas equidade em sade
A BUSCA PELA EQUIDADE NO LESTE E NO SUL DA FRICA

Quase todos os pases do Leste ou do sul da frica esto comprometidos politicamente com a promoo da equidade em sade. em 2007, a eQuinet, uma rede de prossionais, acadmicos e instituies da sociedade civil, do estado e do parlamento da regio que promove a equidade em sade, assim como produz anlises e relatrios sobre a equidade em sade da regio. A produo do relatrio ajudou no cumprimento de uma resoluo de 2010 - assinada em um encontro Regional de ministros da sade da frica oriental, central e meridional - que decidia pelo monitoramento e a produo de um relatrio sobre os avanos obtidos sobre as iniquidades em sade. Alm disso, o relatrio tambm foi utilizado em 2009 para o desenvolvimento de um mecanismo de coleta e anlise de evidncias sobre iniquidades em sade nos nveis nacional e regional, em consultoria com instituies da regio. em um projeto chamado equity Watch, equipes nacionais - que incluam atores estatais e no estatais trabalhando com a eQuinet organizaram, analisaram e apresentaram uma srie de evidncias quantitativas e qualitativas para avaliar o avano do combate s iniquidades em sade, aos determinantes sociais e ateno sade e informar o debate social propostas de ampliao da equidade em sade. Alm de reas importantes especcas dos pases, 25 marcadores so monitorados em todos os relatrios do equity Watch: cinco marcadores de avano da equidade em sade; sete marcadores de acesso a recursos nacionais e determinantes sociais; oito marcadores ligados ao nanciamento de sistemas redistributivos de sade; cinco marcadores ligados a um retorno mais justo por parte da economia mundial. o Grupo de especialistas em monitoramento e Avaliao da sade comunitria Regional avaliou os marcadores de progresso. em nvel nacional, o projeto piloto da equity Watch no Zimbbue e a discusso por ele gerada fortaleceram o ativismo da sociedade civil e do parlamento em relao ampliao da ateno primria. A ao do equity Watch em moambique foi discutida em 2010 para que intervenes de continuidade ao trabalho - que esto sendo implementadas agora e que incluem o aumento da equidade na alocao de recursos e a realizao de pesquisas de acompanhamento da questo dos determinantes sociais e da equidade em sade no interior dos municpios - pudessem ser implementadas. em um encontro para a reviso de um relatrio terminado recentemente sobre as atividades do equity Watch no Zmbia, as partes propuseram que fosse repetido anualmente, que inclusse o monitoramento da implementao do Plano estratgico nacional de sade e que fosse usado para informar aes de setores chave ligados aos determinantes sociais. os relatrios do equity Watch para o Qunia e a uganda ainda esto sendo nalizados (e cabe notar que evidncias apresentadas no relatrio do Qunia inuenciaro a nova Poltica nacional de sade), e um relatrio regional est sendo compilado para facilitar o acesso a evidncias sobre avanos, lacunas e prticas promissoras, para tambm levar de volta informaes sobre a resoluo dos ministros da sade. outras informaes em http://www.equinetafrica.org.

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MONITORANDO INIQUIDADES EM SADE E INDICADORES SOCIAIS NA NOVA ZELNDIA E NA INGLATERRA

A reduo das iniquidades em sade foi transformada em uma prioridade pela nova Zelndia nas ltimas duas dcadas. o new Zealand Public Health and Disability Act, de 2000, identica explicitamente a necessidade do setor sade de reduziras iniquidades. A evoluo da poltica e de sua prtica foi apoiada - ou at mesmo conduzida - pelas evidncias obtidas no campo das iniquidades em sade. esses avanos resultaram na reduo das iniquidades em sade entre as populaes indgenas m ori e as populaes no indgenas na ltima dcada. entre os principais avanos esto: a criao do ndice de Pobreza da nova Zelndia (nZDep), um ndice baseado em dados do censo desagregado em reas pequenas composto por vrios fatores, que mede o status scio-econmico com base no local de residncia; a criao e a implementao de protocolos para o registro da etnia no setor sade; a realizao do new Zealand census-mortality study, um projeto, ainda em andamento, que relaciona dados de mortalidade aos registros do censo, o que gera mais e melhores informaes para o monitoramento das iniquidades em sade; a expanso do inqurito de sade da nova Zelndia, com a incluso de perguntas sobre experincias com discriminao racial, para aumentar a compreenso sobre o impacto do racismo interpessoal sobre as iniquidades tnicas em sade; o estabelecimento de uma srie de Relatrios sociais que medem os nveis de bem-estar social ao longo do tempo, em termos de dez fatores sociais (alguns relacionados sade). informaes adicionais sobre a experiencia na nova Zelandia podem ser encontradas nas publicaes abaixo:
crampton P et al. Degrees of deprivation in new Zealand. Wellington, Bateman, 2002. ministry of Health. ethnicity data protocols for the health and disability sector. Wellington, ministry of Health, 2004. Disponvel em http://biturl.net/bhue. Harris R et al. Racism and health: the relationship between experience of racial discrimination and health in new Zealand. social science and medicine, 2006, 63:14281441. Blakely t et al. tracking disparity: trends in ethnic and socioeconomic inequalities in mortality, 19812004. Wellington, ministry of Health, 2007. Disponvel em http://biturl.net/bhuf. Pega F et al. monitoring social well-being: the case of new Zealands social Reports / te P rongo oranga tangata. social Determinants of Health Discussion Paper 3 (case studies). Genebra, oms, 2010. Disponvel em http://biturl.net/bhuc.
na inglaterra, aps a publicao da reviso sobre iniquidades em sade presidida por sir michael marmot, foram propostas a incluso de metas em trs reas: ndices de sade em relao ao gradiente social (expectativa de vida, anos de vida saudvel, e nvel de bemestar); desenvolvimento infantil em relao ao gradiente social (o quo prontas para o ingresso escolar as crianas esto e jovens que no esto sendo educados, no trabalham ou no esto em nenhum treinamento) e renda insuciente para uma vida saudvel. Ainda no h como mensurar todas essas metas de forma direta, especialmente em relao a sua distribuio social ou geogrca. enquanto isso, indicadores indiretos para a maioria dessas metas foram identicados e esto sendo utilizados. Alm da expectativa de vida e a expectativa de vida livre de incapacidade, entre esses indicadores esto: desenvolvimento infantil inicial; a proporo de jovens entre os 16 e os 18 anos de vida que no esto na escola ou sendo treinados ou que esto desempregados (um ndice relacionado transio entre a escola e o trabalho); a proporo de pessoas que recebem estipndios que dependem da sua condio scio-econmica (ndice relacionado pobreza entre adultos). essa anlise foi realizada e enviada a todas as autoridades de nvel local do pas no aniversrio de um ano do documento de marmot. tambm foi gerado um coeciente angular (slope index) de desigualdade para os dois ndices de sade para quanticar o gradiente social dentro do escopo de cada autoridade local. trata-se de uma anlise simples, que atraiu muita ateno e permitiu o monitoramento do o progresso. mais informaes em http://www.marmotreview.org ou em http://bituRL.net/bwu6.
concLuso: meDiDAs uRGentes
gir sobre os determinantes para gerar sociedades mais inclusivas, melhorar as condies de sade e desenvolver-se de forma mais ampla pode ser difcil. contudo, possvel promover aes, em qualquer contexto e em qualquer nvel de renda. Qualquer pas capaz de implementar abordagens ligadas aos determinantes sociais e, assim, melhorar o funcionamento de suas sociedades e comear a reduzir as iniquidades em sade. Alm disso, havendo vontade poltica suciente, ser possvel trazer mais ateno para a questo dos determinantes sociais da sade e desenvolver polticas mais coerentes com esse objetivo em nvel global. esse documento destacou alguns processos mais importantes, mas no teve a pretenso de ser exaustivo. os temas prioritrios devem ser identicados logo de incio na medida em que a execuo dessas estratgias seja adaptada realidade de cada pas. Primeiro, preciso desenvolver a governana necessria para a ao sobre os determinantes sociais em todos os nveis, desde o local at o global. esses esforos devem integrar o trabalho dos governos, do sistema internacional como um todo, e - em ambos os nveis - do setor sade e o trabalho realizado entre os setores. Aes holsticas sobre os determinantes sociais demandam que haja capacidade para que todos os interesses envolvidos sejam levados em considerao e que todas as partes afetadas sejam includas no processo decisrio, especialmente os grupos mais carentes. tambm demanda que haja acordo sobre os objetivos mais amplos dos setores; as iniquidades em sade devem ser reconhecidas como uma indicao de que uma poltica no deu certo, e os conitos de interesse devem ser resolvidos em termos dessas metas compartilhadas. o mundo est cada vez mais preocupado com o impacto social de disparidades nas oportunidades dadas aos indivduos, e essa uma poca excelente para se institucionalizar um maior cuidado com a equidade no processo decisrio dos governos e no sistema de governana global.
A comunidade global tem a responsabilidade de avaliar como suas aes ajudam ou prejudicam a questo da equidade quando estabelecem relaes de cooperao com pases especcos e quando desenvolvem normas, regras e polticas em nvel internacional. Algumas possveis aes prioritrias que deveriam ser levadas em considerao e discutidas durante a conferncia mundial esto no quadro abaixo. segundo, a distribuio desigual de poder entre classes e grupos da sociedade deve ser reduzida atravs da promoo da participao de grupos usualmente excludos do processo decisrio. Promover a participao poltica de comunidades essencial para que se desenvolva uma ampla base social de apoio implementao de polticas inovadoras ligadas aos determinantes sociais. A participao das comunidades pode aumentar signicativamente a qualidade e melhorar a capacidade de resposta da sade e de outros servios sociais, aperfeioando a sua administrao, monitoramento, nvel de responsabilidade e avaliao. Facilitando e fortalecendo os esquemas de participao, os governos precisam reconhecer a liderana dos movimentos sociais e de organizaes da sociedade civil. A lacuna existente atualmente entre a retrica da participao e a sua realidade, uma lacuna que deve ser reduzida minimizando os obstculos a uma participao plena - muitos dos quais, por vezes, se encontram precisamente nos governos e nas agncias internacionais. esses devem, pelo contrrio, investir na participao da comunidade, criando as condies necessrias para tal, preparando todas as partes interessadas. terceiro, no se pode limitar o monitoramento ao setor sade e aos ndices de sade. monitorar somente as iniquidades em sade dene a questo, mas no oferece qualquer soluo. tanto o monitoramento das iniquidades existentes nos principais determinantes sociais quanto a associao de dados provindos de diferentes setores podem otimizar o desenvolvimento de novas polticas baseadas na abordagem dos determinantes sociais e introduzir mudanas quando resultados adversos forem identicados.
Existe evidncia suficiente associando os indicadores de sade a questes sociais. J se sabe, por exemplo, que polticas pblicas so fundamentais para os determinantes sociais da sade. Temos que admitir que tambm existem evidncias suficientes provando que possvel fazer as coisas de um modo diferente. Vontade poltica e cooperao entre os pases so fundamentais. Dr. Alexandre Padilha, Ministro da Sade do Brasil

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Quarto, para que seja possvel implementar todo o espectro de processos destacados nesse documento preciso desenvolver capacidades polticas e tcnicas de forma urgente e sustentada em todos os nveis - entre formuladores de polticas, funcionrios do governo ligados prestao de servios, a sociedade civil e o setor privado. Para desenvolver capacidades para o trabalho com os determinantes sociais, a comunidade global pode desempenhar um papel vital ao facilitar a troca de expertises e de conhecimento, desenvolvendo e disseminando ferramentas, sem deixar de lado o treinamento de pessoal. essas atividades podem ser teis quando envolverem pases de contextos semelhantes. Quinto, apesar da ser necessrio agir em todos os setores, o setor sade permanece indispensvel. institucionalizar a questo da equidade no setor sade no s permite que o setor contribua signicativamente para a reduo das iniquidades em sade, como tambm envia um sinal claro para os outros setores. se o setor sade no colocar a casa em ordem57 nem oferecer uma noo efetiva da escala do problema, no haver motivao para agir e qualquer progresso futuro no combate s iniquidades em sade ser prejudicado. o setor importante na promoo da ateno aos determinantes sociais em todas as reas mencionadas acima, tanto no nvel nacional quanto global. Apesar de que no deveria esperar desempenhar um papel dominante nesse processo, o setor deveria exercitar sua liderana e ajudar a desenvolver alianas estratgicas com outros setores que possuam agendas comuns (especialmente no que diz respeito seguridade social, educao, ao emprego e preservao do meio ambiente). Alm disso, o setor sade pode inuenciar debates e guiar a formulao de polticas por todo o espectro possvel de polticas ligadas aos determinantes. Por m, existem pases que obtiveram avanos na questo das iniquidades em sade e que no necessariamente colocaram em prtica todas as estratgias sugeridas nesse documento. esses pases identicaram seus alvos - nem sempre relacionados
sade - e promoveram suas aes. numa era de problemas cada vez mais complexos, urgente que sejam implementadas aes de combate s iniquidades centrados nos determinantes sociais para dar o ltimo empurro para que atinjamos as mDGs; para combater as mudanas climticas e as Dnts, para assegurar o desenvolvimento econmico e social e para que se desenvolvam sistemas de seguridade social; mas, acima de tudo, para garantir a incluso de todos os grupos da sociedade. A conferncia mundial representa uma oportunidade para que pases, a comunidade global, a sociedade civil e o setor privado possam tomar a deciso de agir sobre os determinantes sociais para alcanar esses objetivos e evitar perder desnecessariamente milhes de vidas todos os anos para a injustia social.
POSSVEIS AES PRIORITRIAS A SEREM CONSIDERADAS DURANTE A CONFERNCIA MUNDIAL

Acordo sobre um quadro global de monitoramento atravs do qual os pases possam medir os determinantes sociais - Integrar a abordagem dos determinantes sociais nas metas da sociedade - Revisar, validar e implementar o quadro revisado e apresentado nesse documento Integrar a abordagem dos determinantes sociais outras metas harmonizadas para que prioridades chave possam ser trabalhadas ps-Metas de Desenvolvimento do Milnio Mudanas climticas Segurana alimentar Piso de Proteo Social das Naes Unidas Sade da Mulher e Infantil Doenas no-infecciosas HIV/Aids, tuberculose e malria
Plataforma Comum das Naes Unidas sobre os Determinantes Sociais da Sade - Defesa da causa - Agenda de pesquisa - Desenvolvimento de capacidades e ferramentas - Assistncia tcnica comum
GLossRio
Ao Intersetorial (AI): trabalho integrado realizado entre setores com uma meta comum. no contexto da sade, as Ais so aes de impacto sobre a sade realizadas por setores externos ao da sade, possivelmente - mas no necessariamente - em colaborao com o setor sade. Agenda para a Ao de Accra (AAA): Acordo internacional, assinado em 2008, que destaca a necessidade de reformas na ajuda internacional para que se torne mais eciente.58 Anlise da Equidade: Processo estruturado destinado a avaliar os possveis impactos de um programa ou uma poltica sobre as iniquidades e/ou sobre populaes carentes. Anlise de Impacto Ambiental: Processo realizado com o intuito de prever os efeitos de iniciativas sobre o meio-ambiente antes que sejam implementadas. mais especicamente, uma anlise ambiental pode identicar possveis danos ambientais; propor medidas para a mitigao dos efeitos adversos; ou mesmo prever se haver efeitos adversos signicativos sobre o meio-ambiente.61 Anlise de Impacto sobre a Sade (AIS): uma combinao de procedimentos, metodologias e ferramentas atravs das quais polticas, programas, produtos e servios so avaliados em termo de seus efeitos sobre a sade das populaes.63 Anlise de Impacto Social: Processo de anlise, monitoramento e administrao de conseqncias sociais intencionais e no-intencionais, positivas e negativas de polticas e programas que se quer implementar, assim como qualquer tipo de mudana social trazida baila por essas intervenes. o objetivo principal da anlise de impacto social a promoo de um ambiente humano e biofsico mais sustentvel e equitativo.66 Anlise de Necessidades: Procedimento sistemtico para determinar a natureza e a extenso das necessidades da populao, as causas dessas necessidades (assim como fatores que contribuem com elas), e os recursos humanos, organizacionais e comunitrios disponveis para responder a essas necessidades.63 Ateno Primria: Abordagem ligada equidade em sade e aos sistemas de sade que enfatiza no s a importncia da ateno primria (ou seja, da prestao de servios de sade integrados e acessveis por mdicos responsveis por tratar da maioria das questes de sade pessoal, desenvolvendo parcerias de longo prazo com os pacientes e exercendo a prosso no contexto da famlia e da comunidade), como tambm a necessidade de trabalhar com setores diferentes, agir sobre fatores sociais e econmicos que inuenciam as condies de sade, mobilizar a participao das comunidades nos sistemas de sade e assegurar que o desenvolvimento e uso de tecnologias estejam adequados ao seu ambiente e que tenham um custo acessvel. o objetivo da reforma da ateno primria lev-la aonde as pessoas moram, garantir o envolvimento das pessoas em decises que inuenciem seus servios de sade e trabalhar sobre os principais aspectos relacionados ao ambiente fsico e social que produzem impactos sobre a sade, tal como a gua, o saneamento e a educao. essa abordagem est codicada na Declarao de Alma Ata, de 1978.65 Auditoria focada em Equidade em Sade: Auditoria especializada usada para julgar a justeza e a igualdade da distribuio de servios e recursos, dadas as necessidades de sade de diferentes grupos e reas, alm de identicar aes prioritrias. Cobertura Universal da Sade: Acesso e utilizao de servios de qualidade em todo o contnuo da ateno por todas as pessoas de uma sociedade. A cobertura universal garante que os recursos necessrios destinados prestao de servios de qualidade a grupos carentes - que possuem necessidades maiores em termos de sade - sejam alocados. Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (CDSS): Rede global de formuladores de polticas, pesquisadores, lderes da sociedades civil unida pela oms para apoiar o trabalho sobre as causas sociais das doenas e das iniquidades em sade. A cDss teve trs anos (2006-2008) para coletar e revisar evidncias sobre o que preciso para reduzir as iniquidades dentro e entre os pases e produzir um relatrio com recomendaes do que pode ser feito em termos de intervenes para o Diretor-Geral da oms. Conveno Quadro das Naes Unidas sobre a Mudana do Clima: um dos principais tratados internacionais, assinado em 1992, que explora oportunidades de reduo do aquecimento global. mais recentemente, vrios pases aprovaram o Protocolo de Quioto, um anexo ao tratado que gera uma obrigao legal (vinculativo juridicamente).68 Declarao de Paris sobre a Eccia da Ajuda ao Desenvolvimento: A Declarao de Paris sobre a eccia da Ajuda ao Desenvolvimento expressa o consenso da comunidade internacional em relao aos caminhos que a reforma da ajuda ao desenvolvimento devem tomar para que seja mais ecaz e obtenha melhores resultados.58 Desenvolvimento de Capacidades: o processo atravs do qual indivduos, organizaes, instituies e sociedades desenvolvem habilidades para realizarem funes, resolverem problemas e estabelecerem e cumprirem objetivos. o desenvolvimento de capacidades demanda que aes sejam implementadas em trs nveis inter-relacionados: o individual, o institucional e o social.59 Desigualdade em Sade: uma diferena nas condies de sade entre grupos de pessoas. em alguns lugares, o termo desigualdade em sade usado como sinnimo de iniquidade em sade. Determinantes Sociais da Sade: As condies em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, incluindo aquelas relacionadas ao sistema de sade. essas circunstncias so inuenciadas pela distribuio de dinheiro, poder e recursos nos nveis global, nacional e local, que, por sua vez, moldada pelas polticas vigentes. As iniquidades em sade so causadas, em sua maioria, pelos determinantes sociais da sade. o termo utilizado para resumir as foras sociais, polticas, econmicas, ambientais e culturais mais amplas que inuenciam as condies de vida das pessoas. Disparidades em Sade: Diferenas nas condies de sade entre grupos sociais. esse termo usado para descrever tanto as iniquidades em sade quanto as iniquidades em sade, especialmente nos estados unidos. Doenas no Transmissveis (DNTs): tambm chamadas de doenas crnicas, as Dnts tm longa durao e evoluem de maneira lenta. os quatro tipos principais de Dnts ss as doenas cardiovasculares (por exemplo, ataques cardacos e AVcs), cncer, doenas respiratrias crnicas (por exemplo, a doena pulmonar obstrutiva crnica e asma) e diabetes. Epidemia: A ocorrncia de casos de doenas de forma excessiva em relao ao que seria esperado para uma determinada comunidade, rea geogrca ou estao do ano. Equidade em Sade: Ausncia de diferenas nas condies de sade que no s so desnecessrias e evitveis, como tambm so consideradas desiguais e injustas. o conceito de equidade em sade no sugere que todos deveriam ter condies de sade iguais, mas signica, sim, que todos os grupos populacionais deveriam ter oportunidades iguais em relao a sade e que, portanto, no deveriam haver diferenas sistemticas nas condies de sade de diferentes grupos. Estratgia Sade em Todas as Polticas: estratgia ligada formulao de polticas que coloca a sade como meta compartilhada do governo como um todo e como um indicador de desenvolvimento. essa estratgia destaca a

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importante relao existente entre a sade e as metas econmicas e sociais de sociedades modernas. Alm disso, determina como problemas prioritrios (que demandam a implementao de polticas integradas e respostas transversais dos setores) melhorias nas condies de sade da populao e redues nas iniquidades de sade. A resposta a essas questes precisa considerar no s o impacto de polticas sobre os determinantes sociais, como tambm as formas pelas quais melhorias no campo da sade ajudam no cumprimento de metas de outros setores.26 Ferramenta de Anlise da Equidade e Resposta nas Cidades (Urban HEART): Ferramenta testada pela oms para que a equidade em sade seja sempre levada em considerao durante o planejamento, especialmente em cenrios urbanos. A urban HeARt um guia fcil de usar oferecido a formuladores de polticas e principais partes interessadas em nvel nacional e local para que sejam capazes de avaliar e intervir sobre as iniquidades em sade existentes em meios urbanos.70 Ferramenta de Anlise da Equidade em Sade: Ferramenta que facilita a considerao da equidade e das iniquidades no desenvolvimento de polticas. Ver Ferramenta de Anlise da equidade e Resposta nas cidades (urban HeARt) acima para um exemplo de uma ferramenta de anlise de equidade em sade. Governana: Processo atravs do qual governos (incluindo seus diferentes setores) e outras organizaes sociais interagem entre si, relacionam-se com os cidados e tomam decises em um mundo complexo e globalizado. Atravs desse processo, sociedades e organizaes tomam decises, determinam quem nele incluiro e identicam maneiras que garantam a responsabilidade dos atores pelas medidas implementadas.28 Gradiente Social: Diferenciais de sade que afetam a totalidade da populao mundial e que, com freqncia, esto ligadas a condies scio-econmicas, mas que podem ser observadas em todos os pases, independente do nvel de renda. os mais pobres entre os pobres, em todo o mundo, tm as piores condies de sade. As evidncias mostram que, em geral, mesmo dentro dos pases, indivduos que tem um status scio-econmico mais baixo esto em piores condies de sade. Health Lens: um componente importante da estratgia sade em todas as Polticas usado para identicar relaes entre a sade e o bem-estar da populao e outras metas da sociedade e assim, identicar possibilidades de benefcio mtuo. entre os cinco pontos principais ligados ao uso do health lens esto: desenvolver relaes duradouras com outros setores e concordar com o foco nas polticas; explicitar o impacto da rea em questo sobre a sade e identicar opes baseadas em evidncias; gerar recomendaes polticas formuladas conjuntamente com todas as agncias parceiras; guiar o uso das recomendaes atravs do processo decisrio e avaliar a efetividade do health lens.29 Iniquidade em Sade: iniquidades injustas, evitveis ou remediveis ligadas sade entre populaes no interior dos pases ou entre pases. essas iniquidades surgem a partir de processos sociais e no so naturais nem inevitveis. Inqurito por Conglomerados de Mltiplos Indicadores (MICS): Programa de pesquisa desenvolvido pela uniceF para produzir dados comparados internacionalmente e rigorosos em sua estatstica a respeito da situao de crianas e mulheres.64 Justia Social: A organizao da sociedade em busca do bem comum de todos, para o qual espera-se que todos contribuam. Promover e respeitar a justia social signica ser parte de uma sociedade na qual, independente do histrico pessoal de seus membros, esses tm seus direitos humanos bsicos respeitados e acesso equitativo riqueza e aos recursos da comunidade. Mecanismos coletivos de pagamento antecipado: Financiamento de servios de sade atravs de impostos, seguro social ou uma mistura dos
dois, reduzindo a necessidade de cobrar diretamente do usurio no local da prestao do servio. Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDMs): oito metas consentidas pelos 191 estados-membro da onu para o ano de 2015. A Declarao do milnio, assinada em setembro do ano 2000, ocializou o compromisso de lderes mundiais em relao ao combate pobreza, fome, s doenas, ao analfabetismo, degradao do meio ambiente e discriminao contra as mulheres. As mDms foram criadas a partir desse documento, e todas estabelecem metas e indicadores especcos. Oramento participativo: abordagem participativa para a produo de oramentos cujo objetivo fortalecer laos colaborativos entre o governo, o setor privado e a sociedade civil. o oramento participativo pode tornar o uso de recursos pblicos mais eciente e equitativo, impedir a corrupo e gerar resultados mais sustentveis. Pesquisas Demogrcas e de Sade (DHS): Pesquisas domiciliares representativas do contexto nacional que utilizam um nmero amostral grande (normalmente entre 5 e 30 mil domiclios). essas pesquisas produzem dados sobre um amplo espectro de indicadores sobre populao, sade e nutrio. As pesquisas so normalmente realizadas a cada cinco anos para permitir que comparaes sejam feitas com o tempo.60 Piso de Proteo Social das Naes Unidas (SPF-I): esforo conjunto da onu para desenvolver uma coalizo global entre suas agncias, organizaes no governamentais internacionais, bancos de fomento, organizaes bilaterais e outros parceiros de desenvolvimento comprometida em colaborar nos nveis nacional, regional e global com os pases para a construo de pisos de proteo social nacionais para suas populaes. o sPF-i corresponde a um conjunto de transferncias, servios e instalaes essenciais que todos os cidados de qualquer lugar do mundo deveriam ter para que os direitos contidos nos tratados de direitos humanos sejam cumpridos.69 Proteo/seguridade social : conjunto de polticas e programas destinados a reduzir a pobreza e a vulnerabilidade promovendo a ecincia no mercado de trabalho, reduzindo o nvel de exposio das pessoas a riscos, aumentando a capacidade das pessoas de se protegerem contra riscos ou a perda/interrupo da renda. cinco tipos principais de atividades esto includas em polticas e procedimentos de proteo/seguridade social: polticas e programas dedicadas ao mercado de trabalho, ao seguro e assistncia sociais, a esquemas micro e baseados em rea e proteo da criana.67 Sade: estado de bem-estar fsico, mental e social, ao contrrio da simples ausncia de doenas ou enfermidades.62 Sistema de Sade: conjunto estruturado e inter-relacionado de atores e instituies cujo objetivo principal melhorar ou manter as condies de sade. Sociedade Civil: o espao destinado ao coletiva sobre interesses, objetivos e valores comuns. A sociedade civil, normalmente, uma entidade distinta do governo e dos atores comerciais que buscam o lucro, mas a fronteira entre um e outro no est muito clara. A sociedade civil no homognea e inclui instituies de caridade, organizaes no governamentais ligadas ao desenvolvimento, grupos comunitrios, organizaes de gnero, instituies religiosas, associaes prossionais, sindicatos, movimentos sociais, coalizes e grupos ativistas. A sociedade civil no pensa de uma s maneira, e muitos de seus atores discutem questes de representatividade e legitimidade que outros representantes de grupos e ativistas tambm enfrentam. incluir a sociedade civil, apesar de sua complexidade e heterogeneidade, essencial em termos de apoio da populao e expresso de indivduos e grupos marginalizados e outros grupos que frequentemente no so ouvidos. A sociedade civil pode aumentar os nveis de participao das comunidades na prestao de servios e no processo decisrio relativo formulao de polticas.
ReFeRnciAs
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Todos pela equidade
conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade uma tima oportunidade para trabalhar no sentido de evitar a perda de milhares de vidas todos os dias, fruto das injustias sociais. o objetivo desse documento de discusso informar e ajudar a conferncia mundial a cumprir seu objetivo: compartilhar experincias sobre como reduzir as iniquidades em sade e gerar compromisso urgente em relao a implementao de aes sobre os determinantes sociais. esse documento no uma receita pronta, mas apresenta as principais dimenses (que tambm so os temas da conferncia) que os pases precisam integrar em seus contextos para implementarem uma abordagem ligada a essa questo. esse documento pretende mostrar que, em todos os pases, possvel implementar polticas de combate aos determinantes sociais da sade, melhorando as condies de vida, reduzindo as iniquidades em sade e promovendo o desenvolvimento.
Departamento de tica, Equidade, Comrcio e Diretos Humanos (ETH) organizao mundial da sade Avenue Appia 20 1211 Genebra 27 www.who.int/social_determinants
ISBN 978 92 4 850240 8

Documento Tecnico Da Conferencia Versão Final 2011

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DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

Todos pela equidade

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

Todos pela equidade

CONCLUSO: MEDIDAS URGENTES GLOSSRIO REFERNCIAS

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

consideraes polticas na implementao de intervenes sobre os determinantes sociais

Base conceitual e lgica das intervenes sobre os determinantes sociais

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

estratgias prioritrias de implementao de aes sobre os determinantes sociais

e combatendo conitos de interesse daqueles que se dizem representantes da comunidade.

4. Aes globais sobre os determinantes sociais: alinhando prioridades e grupos de interesse

conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

Tabela 1. Resumo das recomendaes da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade1

conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

RIDADES GLOBAIS PRIO Governana

EQUIDADE EM SADE E DESENVOLVIMENTO

L OBA ESSADES EM NVEL GL

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

BAse conceituAL e LGicA DAs inteRVenes soBRe os DeteRminAntes sociAis

Classe social Gnero Etnia (racismo) Educao Ocupao Renda

IMPACTO SOBRE A EQUIDADE EM SADE E O BEM-ESTAR

DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS INIQUIDADES EM SADE

DETERMINANTES INTERMEDIRIOS DA SADE

conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

consiDeRAes PoLticAs nA imPLementAo De inteRVenes soBRe os DeteRminAntes sociAis

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

Princpios e pr-requisitos para a tomada de aes

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

11 | conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

Tabela 2. Exemplo de polticas presentes em uma abordagens de determinantes sociais

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

Tabela 3. Ferramentas e instrumentos teis na implementao de polticas de ao sobre os determinantes sociais

Fonte: organizao mundial da sade e Governo da Austrlia do sul, 20109

construindo a governana necessria para a ao sobre os determinantes sociais

13 | conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

IMPLEMENTANDO O SADE EM TODAS AS POLTICAS NA FINLNDIA

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

Tabela 4. Condies para se obter sucesso na implementao de aes intersetoriais

implementando aes intersetoriais

15 | conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

outros recursos (disponveis no DVD):

IMPLEMENTANDO O SADE EM TODAS AS POLTICAS NA AUSTRLIA DO SUL

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

PRomoVenDo A PARticiPAo: LiDeRAnAs comunitRiAs PARA Ao soBRe os DeteRminAntes sociAis

17 | conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

criando as condies para a participao

Figura 3. Dimenses do contexto e recursos que inuenciam a participao social

Polticos conscientes da questo e motivados para lidar com ela

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

institucionalizando mecanismos de participao

considerando o impacto de polticas e prticas anteriores

19 | conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)

construindo conhecimento e capacidades

INSTITUCIONALIZANDO A PARTICIPAO NO BRASIL E NA TAILNDIA

DIMINUINDO DIFERENAS: A PRticA DAs PoLticAs soBRe DeteRminAntes sociAis DA sADe

negociando a participao e assegurando representatividade

Promovendo a participao da sociedade civil

21 | conferncia mundial sobre Determinantes sociais da sade (cmDss)