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Percepo da sndrome de dependncia por pacientes em tratamento

Dependence syndrome perception by patients undergoing treatment
Bruno Jos Barcellos Fontanella1, Guilherme Arantes Mello1, Marcelo Marcos Piva Demarzo1, Egberto Ribeiro Turato2
resumo
A percepo da dependncia de substncias psicoativas um dos principais motivadores da procura de tratamento por pessoas com este quadro clnico e a compreenso de seus significados constitui uma questo relevante em sade. objetivos: Levantar e compreender os significados pessoais atribudos pelos pacientes que procuraram tratamento sndrome de dependncia. mtodo: Pesquisa qualitativa com entrevistas semidirigidas com amostra intencional de 13 dependentes de substncias que procuraram tratamento. resultados: Os atuais critrios para dependncia de substncias foram abordados espontaneamente pelos pacientes. Atriburam variados significados pessoais questo do desejo intenso, da compulso e do descontrole quanto ao uso, e tambm sndrome de abstinncia, tolerncia, ao abandono de outros interesses e prazeres e percepo das conseqncias nocivas do uso. concluso: Os entrevistados mostram compreenso prpria do processo de procura de tratamento, avaliando meticulosa e subjetivamente o desconforto dos sintomas de dependncia. Tais significados requerem especial ateno dos profissionais de sade, sobretudo, nos atendimentos em ateno bsica e, uma vez abordados, podero facilitar a procura de tratamento.

Palavras-chave Transtornos relacionados ao uso de substncias, transtornos relacionados ao uso de lcool, pesquisa qualitativa.

ABstrAct
The perception of the dependence symptoms is a key factor on the treatment seeking process by people who suffer from it, and its understanding is a relevant health issue. Objectives: The aim of the present study is to identify and understand the subjective meanings of the perceived dependence symptoms among patients who have sought treatment. Methods: Qualitative study conducted on an intentional sample of 13 substance dependents seeking formal treatment; in-depth semistructured interviews. Results: The diagnostic criteria on substance dependence were spontaneously reported by the participants. They show a clear understanding of the process of treatment, compulsion and lack in controlling substance-taking behavior; withdrawal state; tolerance; neglect of alternative pleasures or interests; perception of harmful consequences due to substance abuse. Conclusions: The interviewees have a proper understanding on the seeking treatment process and seem to evaluate subjectively and carefully the distress related to the dependence symptoms. These results need special attention of health professionals, especially in primary care settings and, once approached, it may collaborate with treatment searching.

Keywords Substance-related disorders, alcohol-related disorders, qualitative research.

Recebido em 20/3/2008 Aprovado em 10/7/2008

1 Departamento de Medicina do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos, SP. 2 Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Endereo para correspondncia: Bruno Jos Barcellos Fontanella Rodovia Washington Lus, km 235 13565-905 So Carlos, SP E.mail: bruno@ufscar.br

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Os dependentes de substncias psicoativas costumam identificar um conjunto de sintomas antes de um primeiro contato com os servios de sade1-4. Esta identificao apenas potencialmente determinante da procura de tratamento, pois muitos deles no a efetivam5-7. A percepo da gravidade do problema do uso de substncias est associada positivamente procura de ajuda e tambm varivel interveniente para outras variveis de naturezas interpessoal e ambiental que atuam neste mesmo sentido8,9. Vrios dos motivos alegados pelos usurios de substncias que compuseram as amostras estudadas por Oppenheimer et al.1 e por Brooke, Fudala e Johnson2, correlacionam-se a essa percepo da gravidade. No mesmo sentido, Bardsley e Beckman10 encontraram que um dos dois nicos elementos do modelo de crenas em sade11 associados positivamente com a procura de tratamento por alcoolistas foi exatamente a percepo da gravidade; o outro elemento relaciona-se percepo dos desencadeantes circunstanciais da procura. Na terminologia do modelo transterico12,13, esta percepo contribuiria para a passagem do estgio de pr-contemplao para contemplao9 e, da, para o estgio de ao. Outras pesquisas ratificaram a importncia da percepo da gravidade como disparadora da procura de tratamento, entre variados outros fatores associados ou facilitadores deste evento5,14-20. Oppenheimer et al.1 resumiram o processo de busca de tratamento por dependentes de substncias psicoativas: ela resultaria da combinao de eventos disparadores e uma reavaliao subjetiva do significado destes eventos. De fato, o conjunto de fatores j estudados na literatura sugere que se procure aprofundamento destes significados (para o dependente), mais do que simplesmente a ampliao da lista das possveis motivaes envolvidas. O entendimento desses significados adquire maior importncia em um momento histrico brasileiro de valorizao e reorganizao do primeiro nvel de ateno sade, traduzido pela implementao da estratgia de sade da famlia que vem ocorrendo na grande maioria dos municpios21. Tal estratgia proporciona aos mdicos e s equipes de sade envolvidas maior aproximao com as comunidades, e, conseqentemente, com a realidade dos usurios de risco e dos dependentes de substncias psicoativas, podendo, ento, interferir positivamente na histria natural dessa condio.

Pressupostos tericos utilizados

A percepo de se ter um problema com alguma substncia psicoativa pressupe que ocorra com o usurio mudana no modo de avaliar alguns fenmenos at ento considerados como egossintnicos. Tornam-se parcialmente egodistnicos, e o indivduo percebe que h algo

errado consigo. Tal mudana no altera, necessariamente, o prognstico da situao pois freqente desejar e no conseguir mudanas em um padro alterado de uso de substncias. Pode, porm, abrir um campo para mudanas espontneas de comportamento e/ou intervenes clnicas. Pode-se considerar que o desejo de vivenciar mudanas para melhor exista sempre, em algum nvel, consciente ou no. Por outro lado, estaria tambm em jogo o desejo de usufruir as conseqncias biopsicossociais consideradas positivas do uso de substncias, ou mesmo do estado de dependncia. Haveria um momento em que esta situao ambivalente se desequilibraria, para alguns usurios, em favor da procura por tratamento. Compreender como vivenciam e percebem este movimento pode contribuir para melhor adequao dos servios e dos profissionais s necessidades de sade destas pessoas. O benefcio de recorrer a diferentes teorias do pensamento psicolgico para a compreenso dos processos de mudanas de comportamento foi reconhecido por Prochaska e DiClemente12 na elaborao de seu modelo transterico de mudanas de comportamento, que tem exercido marcada influncia sobre as pesquisas dessa rea nas ltimas dcadas. A teoria comportamental da motivao prev que a partir da necessidade percebida como de autopreservao, que emerge depois de longa exposio s substncias de que abusa, o dependente se dirija a uma das possveis solues para este estado, por exemplo, o impulso de busca de tratamento. Encontr-lo funcionaria como incentivo positivo. Como geralmente ocorre neste processo, a pessoa pode tambm impulsionar-se para novos episdios de uso de substncias, e avaliar se o incentivo do tratamento realmente satisfaz. H ainda a influncia de incentivos negativos, como a possibilidade de ineficcia teraputica, o medo das tcnicas utilizadas e os custos do tratamento. De maneira complementar, a teoria cognitiva supe que as representaes conscientes das referidas necessidades gerem intenes e promovam planos para que se atinjam os objetivos: os indivduos se motivariam por suas cognies a respeito dos aspectos que lhes afligem na situao de dependncia. J a teoria psicanaltica supe que as motivaes no podem ser inferidas somente a partir das aes ou cognies. Postula-se que muitos dos comportamentos humanos se relacionam a motivos dos quais os prprios sujeitos no tm conscincia, reprimidos na esfera do inconsciente. Os fenmenos relacionados ao uso abusivo ou dependncia e seus sintomas atenderiam a necessidades inconscientes benefcios primrios da doena. A procura de ajuda no vista como imediatamente vinculada necessidade de soluo pelo tratamento, mas como resultante de um conjunto complexo de investimentos pulsionais
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conflitivos, geralmente manifestados de maneira deformada, disfarada e simblica, como as outras manifestaes do inconsciente. Estas vises tericas possuem elementos de semelhana, j que a teoria psicanaltica das pulses (fonte, alvo e objeto da pulso) apresenta paralelismo com a teoria comportamental-cognitiva da motivao (necessidade, impulso-inteno e incentivo). Sumariamente expostas, elas so o pano de fundo para a anlise feita nesta pesquisa. Parafraseando Thom14, os pressupostos sobre o processo de procura de tratamento por dependentes so assim resumidos: estariam em jogo numerosas contradies comportamentais e cognitivas, presses e contrapresses sobre o indivduo, algumas inconscientes, falsos comeos e passos rastreados vrias vezes. Esta evoluo lenta da conscincia da necessidade de ajuda fugiria, portanto, do processo puramente racional. O objetivo especfico deste trabalho foi compreender, a partir da viso de alguns pacientes, como a percepo das diretrizes ou dos critrios diagnsticos, do que a medicina denomina de sndrome de dependncia, pode constituir-se em motivao para procura de tratamento formal.

um dependente de crack-cocana e um que chegou sob coero da empresa onde trabalhava). Os critrios de incluso foram: aderir ao tratamento inicial (comparecimento por, pelo menos, trs vezes ao consultrio ou sete dias de internao); estar nas trs semanas iniciais de tratamento; manter a adeso depois de resolvidas as situaes agudas desencadeadoras da internao ou consulta (quadro agudo de sndrome de abstinncia, comportamentos disruptivos com crises familiares, intoxicao aguda grave etc.); diagnstico de dependncia de, ao menos, uma substncia psicoativa (CID-10: F1x.2); queixa principal relacionada a esse diagnstico; ter cincia do diagnstico; e concordar em participar da pesquisa.

Coleta de dados: entrevistas

O tema geral das entrevistas semidirigidas foi como ocorreu sua procura de tratamento e, secundariamente, abordaram-se os subtemas fatores desencadeantes; o que entende por tratamento; aspectos do uso que deseja modificar; por que no procurou tratamento antes; como imaginou os profissionais que o atenderiam; como eles deveriam ser; e influncia de tratamentos anteriores. Procurou-se catalisar as reflexes dos participantes, que foram instados a exercer papel ativo na entrevista e se expressarem com suas prprias palavras, procurando o entrevistador (primeiro autor) modular as entrevistas segundo a estrutura psicolgica particular de cada participante24. Outros procedimentos objetivaram maximizar a validade e a confiabilidade das entrevistas25: estabelecer bom rapport entrevistador-entrevistado, considerar o entrevistador como instrumento24, manter um setting das entrevistas estvel, sem grandes variaes entre um entrevistado e outro e, finalmente, propor o mesmo tema geral e subtemas a todos os participantes.

mtoDo
Foram feitas e analisadas entrevistas semidirigidas com questes abertas com pacientes dependentes de substncias psicoativas que procuraram tratamento. Os princpios metodolgicos qualitativos utilizados, descritos a seguir, foram sistematizados por um dos autores para aplicao especfica nos settings de cuidado sade22.

Amostragem
Todos os participantes foram recrutados de dois servios assistenciais onde eram pacientes do entrevistador (primeiro autor): um consultrio particular e uma clnica de internao psiquitrica da cidade de Campinas, SP. A amostra foi constituda por 13 sujeitos com expressividade verbal suficiente para sustentar a entrevista em profundidade. Seis deles j haviam se submetido a tratamento prvio e os demais procuravam-no pela primeira vez. Foram entrevistados seguidamente nove sujeitos adequados aos critrios de incluso, adiante explicitados, at que novas entrevistas no acrescentassem dados substancialmente novos queles j obtidos, segundo a crtica dos pesquisadores. Este fechamento amostral por saturao ocorreu conforme o descrito por Fontanella, Ricas e Turato23. Em seguida, foram includos quatro outros componentes por variedade de tipos (elementos que, por sua tipicidade quanto a certas caractersticas clnicas e sociodemogrficas, preenchiam algumas lacunas da amostra heterognea procurada pelos autores: uma mulher, um dependente de opiceos,
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Anlise dos dados

As entrevistas foram transcritas por um tcnico e revisadas pelo entrevistador. Sobre este corpus, realizou-se anlise de contedo26: os autores fizeram leituras das transcries para se aprofundarem no material e formularem categorias descritivas, codificando as motivaes e as barreiras procura de tratamento relatadas pelos entrevistados e as induzidas pelos pesquisadores (processo decorrente da identificao de fenmenos clnicos, psicolgicos e socioculturais nos comportamentos dos participantes). Procurou-se, tambm, maximizar a validade e a confiabilidade desta anlise por meio de triangulao entre os analistas dos dados (os autores que, depois de codificaes e anlises independentes, discutiram as categorias consensuais e as que se tornaram consensuais), exemplificao e uso de teorias na discusso dos resultados, transcrio integral das entrevistas disponibilizadas a pesquisadores independentes pesquisa, membros dos laboratrios de pesquisas qualitativas a que

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os autores se vinculam e informaes sobre o contexto clnico-social vivido pelos entrevistados e a procura ativa de falseamento das hipteses levantadas. Esta pesquisa foi aprovada pelos comits de tica do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), e todos os indivduos assinaram termo de consentimento e esclarecido antes de qualquer procedimento do estudo fosse iniciado. No processo de coleta, anlise e divulgao dos dados e resultados, garantiu-se sigilo em relao a quaisquer dados que pudessem indicar a identidade civil dos participantes.

diminuir o uso; descontrole quanto ao incio, ao trmino e aos nveis de consumo; percepo do estado de abstinncia fisiolgica; percepo da tolerncia; abandono de interesses e prazeres alternativos; e percepo das conseqncias nocivas. Correspondem aproximadamente lista de fenmenos que constituem a sndrome, de acordo com as diretrizes das duas principais classificaes diagnsticas psiquitricas atuais, CID-10 E DSM-IV30,31. So critrios cujas validades de contedo e construo vm sendo verificadas desde a descrio preliminar da sndrome por Edwards e Gross32.

Desejo forte ou compulso para usar e desejo de diminuir o uso

Vivenciar a compulso foi a mais angustiante das percepes relatadas. Alguns entrevistados se sentiram irremediavelmente ligados ao uso continuado, perplexos diante da primazia que o uso da substncia passou a ter em suas vidas: [...] automtico. Penso vou parar com isso, vou parar. A, beleza... voc fica um, dois, trs dias... chega no terceiro ou quarto dia, voc fica meio... Tendo dinheiro na mo, voc usa. Sei l, o negcio meio esquisito. (C) Ela comea a gerar uma coisa assim... que voc s vai pensar nela, entendeu? Voc no pensa em mais nada. S pensa nela mesmo. (G) O relato de uma participante que no procurou tratamento espontaneamente (foi pressionada pela famlia) associou-se a uma fala emocionalmente indiferente sobre a compulso, porm reveladora de que tambm a percebia: [...] acho que sou dependente, sim. Eu gosto, eu pre..., no chego a precisar. J cheguei num ponto de ficar preciso, preciso, preciso. [...] dou uns dois ou trs tiros, eu no quero parar mais, tambm. (J) Desejo intenso, compulsivo, fissura, foram mencionados pelo entrevistado D, que mostrou suas dificuldades emocionais de descrever este fenmeno, aparentemente racionalizando suas angstias diante da compulso: ... Eu acho que a fissura... essa tal vontade que a gente sente... uma vontade que no existe... a gente sabe que no existe e passa... Alis, ela no existe, a gente no v, mas t sentindo, t precisando... Essa... de corpo pedir cocana..., olha... no sei se meu corpo chegou a pedir cocana, acho que mais minha cabea, entendeu? (D) Outros exemplos mostram a intensidade e a singularidade do conflito entre a vontade louca (A), por um lado, e o desejo de no sucumbir ao uso, por outro lado: Procurei parar algumas vezes mas, face vontade, fissura que eles falam, uma coisa que realmente era muito difcil [...] Como te explico? [...] fico pensando naquilo, me irrita, d uma ansiedade. (H) ... uma tremenda vontade... [...] uma vontade louca. (A) ... pensava, pensava, voltava, mandava e bebia. (E) Considerando os exemplos citados em seus respectivos contextos, inferiu-se que a compulso, de certa forma,
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resultADos
Este artigo integra um conjunto de textos que discute o mesmo corpus de entrevistas27-29. A Tabela 1 apresenta as principais caractersticas dos 13 participantes. Trata-se de amostra intencionalmente heterognea quanto a variveis sociodemogrficas e clnicas, incluindo a substncia de uso. O corpus foi constitudo de 19 horas de gravaes de udio transcritas (durao mdia de 90 minutos por entrevista).
tabela 1. Caracterizao da amostra: algumas variveis sociodemogrficas e clnicas.
A 50 anos, branco, casado, publicitrio, desempregado. Dependente de lcool h 15 anos, uso nocivo de cocana intravenosa h 20 dias. B 29 anos, negro, casado, eletricista. Dependente de lcool h sete anos. C 18 anos, branco, solteiro, tcnico de telefonia, desempregado, dependente de cocana intranasal h dois anos. D 24 anos, branco, solteiro, sem profisso, no trabalha, dependente de cocana intranasal h cinco anos. E 39 anos, branco, vivo, engenheiro, empregado, dependente de lcool h dois anos. F 36 anos, branco, casado, serralheiro, dependente de lcool h sete anos. G 22 anos, branco, solteiro, comercirio, dependente de cocana intranasal h trs anos. H 29 anos, branco, solteiro, comercirio autnomo, dependente de cocana h dois anos, uso intranasal. I 39 anos, branco, casado, desenhista, dependente de lcool h quatro anos. J 20 anos, parda, solteira, sem profisso, no trabalha, dependente de maconha h um ano. K 23 anos, pardo, solteiro, industririo, empregado, dependente de crack h um ano. L 43 anos, pardo, casado, industririo, dependente de lcool h seis anos. M 34 anos, branco, solteiro, aposentado por invalidez, dependente de codena (por via oral, anteriormente por via intravenosa) h nove anos.

As categorias foram formuladas a partir da identificao e da seleo de temas valorizados pelos prprios entrevistados ou pelos autores, em vista dos referenciais tericos utilizados. Os entrevistados valorizaram, de maneira aparentemente espontnea, em suas reflexes sobre a procura de tratamento que efetivaram, os fenmenos que compem a sndrome de dependncia. Os achados foram organizados em seis categorias: desejo forte ou compulso para usar e desejo de

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resume a relao de sofrimento dos entrevistados com as substncias, da qual derivariam outras conseqncias consideradas negativas do uso. No pareceram se preocupar ou teorizar com os mecanismos envolvidos nas origens dessa vivncia, apenas expressaram se sentir merc deste automatismo volitivo, como referiu K: O crack trs segundos e voc t louco. Depois de quatro segundos voc quer mais. (K) A perplexidade diante de algo assim vivenciado pode estar subjacente crena de que seus problemas no so compreendidos pelos clnicos, considerados incapazes de entender o que se passaria com seus pacientes, dificultando a procura por tratamento27. Como seria esperado pelas propriedades farmacolgicas, tal perplexidade diante da compulso ocorreu de maneira mais intensa nos entrevistados dependentes de cocana (C, D, G, J e K) e codena (M).

pode ter servido como barreira para procura de tratamento mais precoce, medida que era habilidade exercida sem ajuda externa. A situao de M peculiar neste sentido, porque, no podendo mais injetar codena, passou a administr-la por via oral, sem obter os efeitos desejados e com tentativas de interrupo fortemente marcadas pela abstinncia: Cada vez que a gente tenta parar... sozinho... O dia passa, o sofrimento... depois volta a tomar, uma derrota, n? Fica pensando que no..., no tem jeito. (M)

Percepo da tolerncia
Os significados dados pelos participantes tolerncia farmacolgica foram variveis. Para D, o aumento das quantidades usadas foi visto como positivo durante algum tempo, conotando maior resistncia fsica: Quinze chopes [...] Eu nem ficava mais bbado, eu no ficava bbado [...]. (D) O participante M percebeu a tolerncia como claro obstculo obteno do efeito desejado porque a via de administrao atual (oral, pois j no dispunha de veias acessveis) no permitia concentrao de codena suficiente para obter tal efeito. Ele, ento, se hospitaliza, descansa, isto , tenta diminuir a tolerncia farmacolgica, para depois da alta tentar reaver a possibilidade de prazer intenso com a substncia: [...] depois que eu sa do hospital, voltei a usar drogas [...] meu corpo j tinha desacostumado. Ento foi gradual, como no incio, no foi to freqente. (M) O participante H valorizou a tolerncia como indcio, mensurvel objetivamente, que conotava problemas crescentes com a cocana: No comeo foi o embalo, mesma coisa de voc tomar um porre no final de semana... A comeou todo o dia, mas era gostoso de fazer. Todo mundo cheirava. Da comeam as depresses, e voc sempre aumentando a quantidade. Tinha dia que cheguei a consumir quase 15 g. (H)

Descontrole quanto ao incio, ao trmino e aos nveis de consumo

O uso que ocupa muito tempo foi fator mencionado espontaneamente pelos participantes. Queixaram-se do tempo gasto e da recuperao demorada da intoxicao, tirando o tempo de convvio com pessoas prximas. As seguintes frases se referem sensao de descontrole quanto ao incio de uma sesso de uso da substncia: ... terrvel, porque antes de usar, voc quer; depois que usou, se arrepende. E era todos os dias. Na hora em que estava passando o efeito, usava de novo. Terrvel. (M) s vezes eu ficava um dia sem usar. Eu vou parar. A eu usava. Conforme usava, depois que passava o efeito, falava [...] para que eu fiz isso?. (K) Estes exemplos se referem tambm ao arrependimento de no terem conseguido se controlar. Passaram, portanto, a se sentir culpados e incitados a rever seus padres de uso de codena e crack-cocana. Isso parece ter ocorrido quando comearam a perceber a ineficcia de alguns mecanismos que vinham utilizando para manter a sensao de controle do uso: tentativas de interromper o carter compulsivo do uso por meio do descanso (abstinncia durante alguns dias da semana) e da cotas de uso (limites que no deveriam ultrapassar). Tais mecanismos constituiriam organizao psicolgica defensiva diante da angstia da vivncia da compulso, podendo ser classificadas como tcnicas espontneas de reduo de danos que, at ento, eram percebidas como eficazes28.

Abandono de interesses e prazeres alternativos

Os entrevistados se sentiram como desperdiando outros lazeres, amizades e interesses. Perceberam-se alterando o ritmo cotidiano e mudando suas prioridades. As dificuldades com o trabalho foram particularmente relevantes para alguns: Voc no tem vontade de trabalhar, de acordar cedo, de estudar. Ela prejudica em bastante coisa. (G) O trabalho... eu simplesmente..., praticamente abandonei, n? Eu no..., eu no sei se ... Atrasei a escola das crianas, ficou um monte de coisa pendurada... n? (E) Nos respectivos contextos, estas frases mencionadas anteriormente se referiam perda da confiana de pessoas prximas, que tambm teriam percebido o abandono dos afazeres e dos interesses cotidianos dos entrevistados.

Percepo do estado de abstinncia fisiolgica

A percepo da sndrome de abstinncia constituiu tambm fator gerador de angstia e desconforto. Entretanto, os participantes, em geral, no a enfatizaram como fator motivador da procura de tratamento, talvez por sentirem que aprenderam, segundo seus relatos, a lidar eficazmente com a sndrome em seus cotidianos. Este aprendizado
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Ocorre aqui, tambm, conotao de falha e culpa, explicitada na fala de C: Tem vez que voc quer desistir de tudo. Quando parei, a segunda vez que parei [de ir escola], comecei a faltar na escola pra cheirar, comecei a mentir. (C)

Percepo das conseqncias nocivas

As conseqncias fsicas, relacionadas ao mau funcionamento do corpo, foram valorizadas: Se voc abusou muito, no come, seu corpo fica mais fraco, mais frgil, no continua aquilo. A coca, ela te d mais nimo do que voc pode imaginar. (J) Vrios fatores prejudiciais, tanto mental quanto no corpo; na mente, mental, os neurnios vo embora, voc fica mais fraca, mais desligado de tudo, voc no tem vontade de fazer vrias coisas... Mas uma coisa que, temporariamente, est agradvel... (J) O mesmo se observa em relao a conseqncias sociofamiliares: Antes vinha afetando meu lar, minha casa, meu casamento estava indo por gua abaixo. Minha filha no podia me ver chegar e j passava mal. Ento sabia que j estava prejudicando tudo. (L) Vrias conseqncias psicolgicas, entre elas alguns dficits de funes cognitivas, foram valorizados: Seu raciocnio fica mais lento tambm, fica mais lento pra raciocinar. Tinha dias que eu no ia trabalhar, perdia a hora, no aparecia. (G) Voc cheira cocana at 4 horas da manh, no dorme, fica at as 7 horas acordado. A voc no consegue trabalhar. (C)

Discusso
O estudo de Edwards e Gross32 balizou o desenvolvimento dos critrios diagnsticos para dependncia de lcool nas taxonomias propostas nas dcadas seguintes, extensveis hoje a outras substncias. Tomaram como base, fundamentalmente, segundo os prprios autores, a astuta observao da sndrome pelos prprios pacientes. Observou-se no conjunto das entrevistas aqui trabalhadas que os pacientes de fato reconhecem plenamente os elementos do que a abordagem cientfica denomina sndrome de dependncia, relacionando-os de maneira aparentemente espontnea com seus processos de procura de tratamento. Presumiu-se, no entanto, a possibilidade de um processo de incorporao de tais critrios diagnsticos s representaes sociais sobre a sndrome de dependncia, dada a crescente divulgao pela mdia ou pelos profissionais de sade dos elementos que a compem, moldando o discurso desses entrevistados. Isso no invalidaria a associao entre reconhecimento da sndrome e procura de trata-

mento, mas mudaria o modo de entender os fenmenos envolvidos. Os pacientes no estariam apenas validando a viso terico-cientfica, mas sendo eles prprios influenciados pelo discurso cientfico. Tambm possvel que os pacientes entrevistados tenham falado o que acreditaram que o profissional entrevistador queria ouvir ou poderia compreender, adaptando suas falas ao entrevistador. Esta possvel restrio j havia sido apontada por Edwards e Gross32 e deve sempre ser considerada nos estudos qualitativos. O fato de terem sido utilizadas entrevistas em profundidade, de duraes relativamente longas, minimiza as possibilidades das influncias do contexto em que elas ocorreram (pacientes diante de um mdico que ao mesmo tempo era pesquisador) no tenham sido percebidas. A pesquisa aparentemente se beneficiou desta abordagem metodolgica, que possibilitou a expresso subjetiva de significados e lgicas pessoais. Embora a sndrome de dependncia seja construto que corresponde ao conjunto estvel de fenmenos (sinal disso que tem mantido sua validade conceitual e de construo nas ltimas trs dcadas), deve-se considerar que as constantes mudanas socioculturais no padro populacional de uso de substncias, assim como as histrias e problemticas pessoais de cada entrevistado ou paciente, fornecem um pano de fundo menos estvel e, dessa forma, sempre importantes de serem mais bem reconhecidas. Independentemente das origens do discurso dos pacientes entrevistados, tem sido constatado epidemiologicamente que os fenmenos caractersticos da sndrome de dependncia so fatores motivacionais presentes entre os que procuraram tratamento. Os usurios valem-se das noes de necessidade, freqncia de uso e descontrole, para avaliar suas condies19. Essas noes constituem fatores motivacionais de alto impacto e alta freqncia entre os que procuram tratamento1.

concluso
Conclui-se que os resultados so argumentos para indicar que os profissionais de sade se capacitem a abordar os significados relacionados busca de tratamento e, assim, contribuam para aumentar a reflexo consciente dos usurios de substncias sobre a sndrome de dependncia. Isso parece particularmente relevante nos servios de ateno primria sade, porta de entrada preferencial para o sistema e um dos cenrios onde as intervenes breves tm-se mostrado efetivas33. Investigar as associaes feitas pelos pacientes talvez contribua para futura motivao para tratamento especfico. Considerou-se que os resultados descritos ajudam os clnicos a aperfeioar sua competncia cultural com os
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pacientes usurios de substncias, ou seja, os auxiliam a se inteirar de possveis valores e lgicas pessoais, crenas e reaes de seus pacientes. Como costuma ocorrer nas pesquisas qualitativas, que no utilizam amostras probabilsticas, a validade externa dos resultados apresentados somente pode ser aferida pelos prprios leitores deste texto, caso os considerem plausveis e aplicveis aos pacientes e aos contextos especficos em que trabalham. A incluso de representantes de algumas subpopulaes especficas de usurios e dependentes de substncias poderia ter acrescentado outros elementos discusso, como pacientes idosos, pois se sabe que neles a sndrome de abstinncia se apresenta de maneira nem sempre tpica; representantes de subpopulaes menos expostas a influncias culturais da mdia e do sistema de sade, como residentes de zona rural, pessoas sem-teto etc., mulheres adultas e usurios que nunca procuraram tratamento, que poderiam em tese perceber a sndrome de dependncia de maneira bastante diversa.

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AgrADecimentos
Baseado na tese de doutorado em Cincias Mdicas do primeiro autor Procura de tratamento por dependentes de substncias psicoativas: um estudo clnico-qualitativo (UNICAMP, 2000).

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