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Aluna:

Maria Bernadete B. Piason Barbosa Lima

Disciplina: Seminrios de Gesto da Qualidade II Empresa: Hospital das Clnicas da Unicamp

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1- INTRODUO Tem este trabalho a finalidade de introduzir e incentivar os profissionais da sade, em questes de implantao de Gesto da Qualidade nos Servios Pblicos Hospitalares e de Sade , com uma mensagem de confiana, apesar dos obstculos e dificuldades por que passam estas instituies brasileiras e conseqentemente as pessoas que nelas trabalham. Entretanto, a integrao da economia brasileira aos centros mais desenvolvidos, a oportunidade de convivermos com produtos de tecnologia mais avanada e com custos comparveis ou inferiores aos aqui praticados, trouxe sociedade brasileira, de forma mais clara, a noo de qualidade de produtos e servios. Enquanto o conceito de qualidade foi introduzido pela indstria (produtos), agora tambm na rea de prestao de servios os programas de qualidade se tornam habituais, fazendo o cliente (ou paciente) cada vez mais conscientizado e exigente enquanto consumidor. A rea de sade foi talvez a ltima a se conscientizar deste fato, e creio que a aplicao dos conceitos de qualidade ter papel de relevada importncia neste sentido. Segundo a Organizao Mundial de Sade: "O hospital parte integrante de um sistema coordenado de sade, cuja funo dispensar comunidade completa assistncia mdica, preventiva e curativa, incluindo servios extensivos famlia em seu domiclio, constituindo-se ainda em um centro de formao dos que trabalham no campo da sade e para as pesquisas biossociais." Assim, existem constantes relacionamentos entre as instituies hospitalares e os meios externo e interno, que ora cedem, ora recebem algo que pode ser um bem, um servio ou valor. Podemos dizer que este simplesmente um mecanismo de troca, que Philip Kotler conceitua como: "Troca a obteno de recursos por uma organizao, pessoa ou grupo de pessoas, atravs do oferecimento de valores que vo ao encontro dos desejos ou necessidades de outras organizaes, grupos ou pessoas." O hospital funciona como um verdadeiro centro de sade polivalente. Ao lado da medicina curativa, deve desenvolver estudo, pesquisa, ensino e treinamento de pessoal, alm de tarefas de maior alcance e sentido, tais como: atividades bsicas de assistncia sade, aes de proteo e promoo da sade, profilaxia das doenas e reduo dos bitos evitveis. Neste sentido, existe um conflito semntico entre os termos "assistncia sade" e "sade" propriamente dita. O primeiro refere-se a todos os mecanismos logsticos da produo, enquanto o segundo trata da sade em um sentido mais amplo, como estilo de vida, gentica e meio ambiente. Assim, um programa de avaliao e controle da qualidade do atendimento mdico-hospitalar se impe, pela prpria natureza dos servios prestados por essas instituies de sade, e principalmente pelo interesse dos consumidores desses servios. 2- OBJETIVOS O processo de implantao da qualidade nos hospitais tem como objetivos principais: avaliar as condies da estrutura hospitalar, dos processos, da capacitao profissional e dos resultados da assistncia em sade, no melhor interesse dos consumidores e dos prestadores dos servios mdico-hospitalares; possibilitar a adoo de um novo modelo de servio e a introduo de instrumentos gerenciais que conduzam a uma maior eficcia e eficincia; estimular o comprometimento da alta direo com a busca da melhoria contnua; introduzir prticas e ferramentas voltadas para a qualificao do atendimento, a partir do envolvimento dos profissionais; reduzir custos, eliminando desperdcio, retrabalho, falhas e complexidade nos processos, falta de confiabilidade e reduo da variabilidade. O grande desafio da qualidade harmonizar trs objetivos dspares: a satisfao do cliente, a eficincia econmica das operaes e as condies de trabalho do pessoal.

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3- SITUAO ATUAL

Para iniciar o processo de implantao da Gesto da Qualidade, necessrio e importante elaborar o diagnstico da situao atual da organizao, para que se obtenham bases de comparao para futuras avaliaes do programa de qualidade. Nesse sentido, a situao nas instituies pblicas brasileiras no nada animadora. O pas se encontra mergulhado em carncias, necessitando de um estado gil, produtivo e moderno. Sem mudanas drsticas nos sistemas poltico, jurdico e administrativo, a prpria democracia brasileira corre riscos por inaptido, para responder adequadamente s demandas mnimas da sociedade. Existe uma lista imensa de problemas , dentre os quais citamos: legislao complexa, recursos escassos e liberados parcialmente com muitos atrasos, nenhum incentivo treinamento e formao dos funcionrios, baixos salrios em troca de algumas "regalias" como estabilidade, licenas-prmio e outros que s prejudicam ainda mais a administrao de Recursos Humanos. Como consequncia da combinao desses fatores , tem-se um nvel de desempenho muito deficiente destas instituies. Grande parte de desperdcios, retrabalhos, processos mal definidos, falta de viso sistmica das gerncias, quantidade excessiva de funcionrios com baixa agilidade e produtividade, gerando questionamentos pela sociedade, presso por melhor desempenho e menores impostos. As instituies hospitalares e de sade sem sombra de dvida se inserem neste contexto, ainda com mais alguns agravantes, tais como: a falta de ateno que a rea recebe no Brasil, a alta rotatividade de pessoal, a deseducao da populao como um todo, o enfoque voltado para a medicina curativa ao invs da preventiva, a demanda reprimida de assistncia, etc... O atual estado de nimo do mdico, do paciente, e do administrador facilmente rotulado: frustrao. Os passos dados at agora para controlar os custos e melhorar o valor dos servios de sade no deram certo. Contudo, parece faltar novas idias aos gerentes cujas decises devero moldar a sade de agora em diante. O medo agravado pela falta de convenes e mtodos para avaliar a qualidade dos servios de sade. Embora as instituies privadas visem prioritariamente o lucro e as pblicas, o bem-estar social, os processos, em ambas, devem ser eficientes, eficazes e produtivos. Essa viso da sade em empresas que visam o lucro, deve ser acompanhada de mudanas paralelas no setor pblico, quando as organizaes de sade no-lucrativas perceberem que sua sobrevivncia depende de administrao profissional, e que os mdicos no so necessariamente os melhores administradores. Nos servios de sade, a crise da qualidade uma crise de confiana perdida e f abalada. Nas empresas que no de sade uma questo de sobrevivncia. As organizaes de assistncia sade, em suma, no acreditam ainda que a melhoria da qualidade , para elas, necessria sobrevivncia. Talvez porque, segundo a teoria central da melhoria da qualidade, "a mesma feita no s por pessoas, mas tambm por processos", desafia abertamente um mito central da assistncia sade - "o de que a qualidade feita por mdicos". Queremos acreditar nos servios de sade - no mdico confivel, no hospital qualificado, no toque gentil. Precisamos confiar em alguma coisa. Queremos confiar e esperamos excelncia!...

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4- MUDANAS E RESISTNCIAS

Muitas empresas descobrem que a parte mais difcil da melhoria da qualidade no encontrar uma soluo que funcione de fato, mas lidar com a resistncia mudana. Embora a soluo possa parecer puramente tcnica ou de processos, as consequncias da mudana podem ser profundamente sociolgicas. As pessoas podem sentir insegurana, pensando que estaro cedendo parte de suas responsabilidades, autoridade e poder com as mudanas, alm do "medo do desconhecido". ABRAAR O NOVO FCIL, DIFCIL DESCARTAR O VELHO.(Guimares Rosa) Para lidar com essas resistncias, os agentes de mudana devem desenvolver um plano compreendendo as foras que se opem mudana ("barreiras") e equilibr-las com as foras que motivam a mudana ("benefcios"). "NADA MAIS ARRISCADO DO QUE SER AGENTE DE MUDANA." (Maquiavel) Na sade tambm existem resistncias aos programas de qualidade pelas seguintes razes: Custo emocional alto; Falhas na sade tm custo emocional muito alto para o paciente e sua famlia. Interaes complexas; Comportamentos dos pacientes so diferentes para a mesma doena. difcil o paciente ser controlado, conseqentemente difcil a replicao do processo. Variabilidade em excesso; Existem muitas variveis, tornando os resultados difceis de medir e controlar, difcil a aplicao de ferramentas convencionais de padronizao e controle. "A GRANDE INIMIGA DA QUALIDADE A VARIABILIDADE." (Deming) tica mdica; Manter a privacidade do paciente tambm cria motivos para esconder as falhas. Policiamento mdico; Os mdicos resistem medio,por suspeitar que seja usada para julgamento e fiscalizao. Generalizao da incompetncia mdica ; Percepo generalizada de que no existem "acidentes" em sade. O mdico sempre responsabilizado por resultados ruins, nunca o processo gerencial analisado ou culpado. Regras importantes para o sucesso da implementao das mudanas: Encorajar a participao de todos os envolvidos; Aqueles que sero mais afetados pelas mudanas devem ser participantes tanto do diagnstico como da soluo. Conceder tempo suficiente para as propostas de soluo; Os projetos arriscam-se mais quando caminham apressadamente do que quando vo mais lentamente. Manter os projetos focalizados; As mudanas devem estar estreitamente ligadas obteno de resultados. Trabalhar estreitamente com a liderana da organizao; imprescindvel a participao da liderana na implementao de solues. Tratar todas as pessoas com dignidade; Uma das mais fortes lies nas mudanas que elas pretendem reparar o sistema e no culpar pessoas.

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5- HOSPITAIS & EMPRESAS

Nenhuma instituio perfeita, mas a combinao de pensamento estatstico, orientao ao cliente, trabalho em equipe, clareza de misso, aperfeioamento contnuo e lucratividade que a imagem sugere encontrada cada vez mais freqentemente entre as modernas empresas que aprenderam a administrar e melhorar a qualidade de produtos e servios. natural imaginar que os modernos mtodos da administrao da qualidade industrial realmente podem ajudar na assistncia sade. As diferenas parecem profundas entre o hospital moderno e a fbrica moderna e, mais ainda, entre a linha de montagem e o consultrio mdico. Porm, h trs caractersticas dos hospitais, que diferem das empresas, e que constituem grandes desafios aplicao bem sucedida da melhoria da qualidade: Conexo freqentemente obscura entre os "inputs" e os "outputs" na assistncia mdica; Falta de clareza de quais atividades esto levando a quais resultados clnicos; relaes de causa e efeito raramente so definidas. Dificuldade dos pacientes distinguirem o atendimento de elevada do de baixa qualidade; Os grandes hospitais muitas vezes operam com duas linhas distintas de autoridade: o staff administrativo e o staff mdico,em vez da pirmide nica de autoridade comum na indstria. Mas, e se isso for possvel no campo da sade tambm? Podero os hospitais, administrados por mtodos de melhoria da qualidade, tambm atingir novos nveis de eficincia, satisfao do paciente, segurana, efetividade clnica e lucratividade? Poder a indstria da sade, martelada pelas reaes a seus crescentes custos e a seu desempenho varivel, encontrar nos mtodos de melhoria da qualidade pelo menos uma resposta promissora a seus persistentes problemas? A prova de que a gesto da qualidade pode ajudar nos processos manufatureiros e comerciais esmagadora e pode-se apostar muito seguramente que os processos anlogos dos servios de sade (faturamento, transferncia de informaes, manuteno de equipamentos e afins) chegam a ganhar o mesmo tanto. Quo diferente pode ser um departamento de faturamento de um hospital do departamento de faturamento de uma fbrica? O mesmo vlido para os processos de servios, como marcar consultas, oferecer acesso telefnico e transferir pacientes de um local a outro. Mesmo que os processos comerciais e de servios fossem o nico foco no atendimento sade em que a gesto da qualidade ajuda, ainda assim valeria a pena adotar esses mtodos nas organizaes de sade. Porm o potencial da administrao da qualidade infinito e vai muito alm disso. Algumas estratgias das organizaes comparadas a instituies hospitalares: Marketing Falar em marketing em sade ainda considerado um tabu. tido como uma tcnica da indstria e comrcio para elevar as vendas de seus produtos e servios, geralmente associada a um aspecto mercantilista, frio e desumano. A sade no um produto qualquer, mas sim um produto com caractersticas prprias, o que justifica um marketing perfeitamente ajustado para tal. O marketing pode significar para a rea da sade melhores informaes e opes por servios diversos para os clientes e elevao do nvel da populao. Alguns fatores a considerar num programa de marketing podem ser: - deteco dos anseios e expectativas dos usurios em relao aos hospitais e prpria sade; - campanhas educativas abordando estilos de vida, hbitos, higiene, etc; - programas de esclarecimento de determinadas patologias; - caracterizao do pblico e do mercado-alvo a ser atingido (segmentao de mercado). As instituies hospitalares devem ter uma viso abrangente do mercado e da sociedade, e sair do "casulo" em que se encontram.

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Avaliao dos clientes A literatura especializada menciona que ao administrador interessa mais conhecer "o que est errado", do que "o que est certo", enquanto que as respostas aos questionrios de avaliao apontam mais para a satisfao do cliente (aquilo que em sua percepo o agradou). A avaliao feita pelos usurios dos hospitais deve ser parte integrante da gesto hospitalar. Os hospitais devem divulgar as medidas adotadas, de forma que os usurios sintam o resultado de sua colaborao e participem do processo de melhoria contnua, desta forma incentivando os usurios a responder os questionrios. Na qualidade dos servios de sade, "ouvir a voz do cliente" inclui a avaliao sistemtica tanto das atitudes dos doentes e mdicos, como do impacto dos processos de tratamento sobre a sade dos pacientes. Os que melhor relatam tanto as atitudes como a sade so os prprios pacientes. Terceirizao O que temos observado a partir dessa onda terceirizante que alguns hospitais correm o risco de perder sua unidade funcional; correm o risco de se transformarem em verdadeiras lojas de departamentos, no qual as vrias equipes "terceirizadas" atuam sobre o paciente sem nenhuma integrao assistencial. Muitas vezes os interesses do hospital e dos terceirizados tendem a divergir, chegando a grandes antagonismos, trazendo prejuzos graves instituio e aos pacientes. Deve-se evitar a terceirizao em reas vitais de assistncia como Pronto Socorro, UTI, etc... Segundo os vrios especialistas nessa matria, todas as atividades de uma empresa que no estiverem diretamente relacionadas com sua misso podem ser terceirizadas. Desse modo, a deciso de terceirizar ou no dever estar intimamente ligada s decises estratgicas da alta direo. Ferramentas As teorias e ferramentas de controle total da qualidade utilizadas nas empresas, baseadas em processos, medies e estatsticas (fluxogramas, diagramas de Ishikawa, diagramas de causa e efeito, diagramas de Pareto, etc...) podem ser introduzidas com sucesso na sade. Diz um relatrio da equipe de qualidade do Worcester Memorial Hospital, contido no livro Melhorando a Qualidade dos Servios Mdicos, Hospitalares e de Sade: "a nfase na educao estatstica pode ser mais facilmente difundida nas organizaes de assistncia sade do que em outras indstrias devido educao cientfica e tcnica que os profissionais da sade receberam em seu treinamento profissional." As medies devem constantemente ser revistas, resumidas, interpretadas e entendidas. Informaes Esse novo ambiente social e organizacional das empresas, cria condies para o estabelecimento de um sistema acelerado de riquezas que depende cada vez mais da troca de dados, conhecimento e informaes. Quando falamos em tecnologia de informaes, no estamos nos limitando ao uso de computadores; ela abrange toda forma de gerar, armazenar, veicular, processar e reproduzir a informao. "So estimados que 35% a 39% do custo total de operao de um hospital, est associado com atividades para prover informaes de pacientes. Os mdicos gastam 38% do seu tempo e as enfermeiras 50% do seu tempo estimado em documentao de informaes dos pacientes nos registros mdicos. Entretanto, estima-se que 70% dos registros mdicos hospitalares em papel so incompletos, sendo que 40% no contm diagnstico dos pacientes." (David Classen - LDS Hospital). Portanto, importante que os hospitais no se esqueam que o grande "tesouro" ainda hoje escondido em seus processos, a "informao". imprescindvel que ela passe a ser valorizada nos programas de qualidade hospitalar.

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6- MELHORIA DA QUALIDADE EM SADE

fcil visualizar a qualidade dos servios de sade como uma simples questo de pessoas normalmente mdicos - apenas fazerem suas tarefas direito, j que 90% dos resultados obtidos nesses servios dependem de pessoas. A busca contnua para melhoria dos processos que envolvem pessoas nas organizaes, depende delas incorporarem valores, tais como: respeito, sensibilidade, humildade, tolerncia, compreenso, sinceridade e comprometimento. necessrio que elas estejam bem consigo mesmas. Avedis Donabedian, o fundador do campo da garantia da qualidade nos servios de sade como uma disciplina reconhecida, apresentou as categorias "estrutura", "processo" e "resultado" como os trs alvos potenciais da avaliao dos servios de sade. Estruturas so os recursos que esto disposio para se oferecer o servio (rea fsica, equipamentos, instalaes, recursos humanos, etc...). Processo significa "o prprio atendimento" - quais medicamentos so usados, quais procedimentos so realizados, como os diagnsticos so feitos, etc... Resultados so as consequncias avaliadas do atendimento, tais como o prolongamento da vida, o alvio dor, etc... Segundo Donabedian, os sete atributos mais importantes da qualidade em sade so: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade. Podemos dizer que nesta rea existem diferentes vises da qualidade: para os consumidores: respostas s necessidades percebidas de ateno; nvel de preocupao; comunicao e cortesia; grau de alvio dos sintomas; grau que a ateno alcana o "estado da arte"; liberdade para atuar para os praticantes: no completo interesse do paciente; para os compradores: uso eficiente dos fundos disponveis para a ateno; uso apropriado dos recursos para a sade. O enfoque da qualidade em sade sempre esteve ligado atividade tcnica. Porm analisando um procedimento cirrgico, por exemplo, podemos observar que a qualidade depende de mltiplos fatores: competncia do cirurgio; velocidade e preciso dos exames de laboratrio; disponibilidade da informao correta, na hora certa; material e equipamentos corretos, na hora certa; prescrio correta no ps-operatrio; clareza e preciso nas ordens mdicas. Diz o livro "Melhorando a Qualidade dos Servios Mdicos, Hospitalares e de Sade", quanto s dez lies fundamentais para a melhoria da qualidade: 1. As ferramentas de melhoria da qualidade podem funcionar nos servios de sade; 2. As equipes interfuncionais so valiosas na melhoria dos processos do servio de sade; 3. Dados teis para melhoria da qualidade abundam nos servios de sade; 4. Mtodos de melhoria da qualidade so divertidos de usar - "Alegria no trabalho" (Deming) 5. Custos da m qualidade so elevados e economias esto ao alcance; 6. Envolver os mdicos difcil; 7. Necessidades de treinamento surgem logo; 8. Os processos no-clnicos chamam a ateno inicial; 9. Organizaes de sade podem necessitar de uma definio mais ampla de qualidade; 10. Nos servios de sade, como na indstria, o destino da melhoria da qualidade est, acima de tudo, nas mos dos lderes.

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7- FATORES CRTICOS DE SUCESSO

Fator - aquilo que contribui para um resultado (Novo Dicionrio Aurlio). Fatores de sucesso - so aqueles que esto diretamente ligados com o xito da empresa. Fatores crticos de sucesso - so aquelas poucas coisas (atividades) que precisam ser bem feitas para atingirmos nossos objetivos.

Podemos identificar os seguintes fatores crticos de sucesso das instituies que j melhoraram drasticamente sua qualidade: comprometimento da alta administrao com a misso da empresa (Peter Drucker); (Exemplo: Misso do Hospital das Clnicas da Unicamp) "Ser um Hospital de referncia e excelncia, prestando assistncia complexa e hierarquizada, formando e qualificando Recursos Humanos, produzindo conhecimento, atuando no sistema de sade e valorizando os princpios da Humanizao com Racionalizao de Recursos e Otimizao de Resultados."

desenvolvimento do programa a partir dos objetivos e metas do negcio voltados para o atendimento com qualidade, com aderncia clara ao planejamento estratgico da empresa; compreenso global da viso, dos valores e estratgias, compartilhada por toda a organizao; comprometimento das gerncias de alto nvel com a administrao para a qualidade; aplicao dos mtodos de melhoria da qualidade aos processos gerenciais e operacionais, atendendo s necessidades dos clientes internos e externos; treinamento de todos os membros da hierarquia nos modernos processos de gesto da qualidade; envolvimento no planejamento para a qualidade, principalmente daqueles que sero atingidos pelo impacto do plano; oportunidade de participao ativa de toda a fora de trabalho.

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8- ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO

Quase todos os modelos modernos de melhoria da qualidade usam equipes. De fato, elas so to ativas como dispositivos de melhoria da qualidade, que alguns nefitos erroneamente concluem que as equipes ou "crculos da qualidade" so tudo o que preciso. As equipes do a oportunidade de melhorar todo o processo, em vez de subotimizar segmentos do mesmo. Alguns modelos de implementao em hospitais americanos criaram um "comit de qualidade" clssico, ou seja, um grupo de liderana de executivos que depois encarregava uma equipe interfuncional de nvel mais baixo a trabalhar nos problemas especficos. Outros formaram um "grupo de consultoria" composto de altos executivos, com equipes de trabalho que regularmente apresentavam relatrios a esse grupo. Outro, tambm usou uma estrutura de dupla camada: um "comit geral" composto de gerentes de nvel senior e um grupo de trabalho composto de gerentes de nvel mdio, supervisores e staff de linha de frente. Em outros casos, os executivos juntaram-se diretamente aos empregados de nvel mais baixo no trabalho de uma equipe de melhoria. Outros casos ainda, criaram uma equipe composta pelo superintendente e vice, assessores, enfermeiras e coordenadores das reas clnicas. Portanto, o valor da participao visvel dos altos lderes organizacionais, seja como membros de equipes ou de comits gerais de trabalho, foi muito importante e uma das principais razes para o sucesso do projeto. Outros fatores importantes de um slido trabalho em equipe so a regularidade dos encontros, o adequado tempo dedicado ao treinamento e o dilogo aberto entre os seus membros. Por trs de cada equipe de projeto deve-se encontrar um experiente profissional em gerenciamento da qualidade doando seu tempo para ajudar a introduzir um mtodo de melhoria numa organizao de assistncia mdica. As equipes tem como compromisso desenvolver melhores canais de comunicao, melhor entendimento e melhores medies entre os departamentos. Elas tem que olhar primeiro para os objetivos globais e depois para os departamentais, decidindo por qual parte um departamento ou indivduo responsvel.

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9- CONCLUSO

Precisamos de conhecimento. Precisamos de instrumentos para a adaptao e mudana. Precisamos de teoria. O que fazemos por demais importante para que deixemos que nosso orgulho nos afaste das lies que tm sido ensinadas e aprendidas fora da medicina sobre como a qualidade pode ser planejada, controlada e melhorada. O processo de melhoria da qualidade no termina com a implementao de uma soluo. A razo simples: mesmo depois que efetivas melhorias so estabelecidas, os processos tendem a retornar aos seus primeiros nveis de desempenho, a menos que passos decisivos sejam dados para manter os ganhos. Essa queda de desempenho uma experincia frustrante para a maioria das organizaes. Resultados decisivos - a real motivao para os esforos de melhoria da qualidade - no vm de melhorias de curta durao nos nveis de desempenho; eles vm de mudanas permanentes, melhorias "de uma vez por todas". Para que isso seja durvel, necessrio constantemente verificar o desempenho dos novos processos e monitorar os sistemas de controle dos mesmos. A organizao deve movimentar-se do processo de melhoria da qualidade para o processo de controle da qualidade. Enquanto a melhoria da qualidade um esforo para colocar os processos em novos nveis de capacidade, o controle da qualidade um esforo para manter o processo estvel e previsvel em seus nveis melhorados de desempenho. A melhoria da qualidade pode ser de responsabilidade de uma equipe, mas o controle de qualidade a contnua responsabilidade do departamento no qual o processo se desenvolve. Aps as organizaes atingirem a maturidade em qualidade, no mais existir distino entre o trabalho de melhoria da qualidade e o restante do trabalho. O trabalho passa a ser e constitudo por duas tarefas: "o seu trabalho e o trabalho de ajudar a melhorar o seu trabalho." Tenho confiana de que, com tempo, recursos e lderes comprometidos, os mtodos de melhoria da qualidade florescero nos servios de sade, e que todos ns - pacientes, clnicos, administradores e a sociedade em especial - lucraremos.

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10- BIBLIOGRAFIA

Berwick,Donald M.; Godfrey,A. Blanton ; Roessner,Jane "Melhorando a qualidade dos servios mdicos, hospitalares e da sade" - 1995 Makron Books do Brasil Editora Ltda. Informativos CQH - Programa de Controle da Qualidade Hospitalar do Est. So Paulo janeiro/1993 a janeiro/1995 - APM e CRM/SP Classen, David C. "Information Management in Infectious Diseases: Survival of the Fittest" - 1994 Department of Clinical Epidemiology, LDS Hospital and Division of Infectious Diseases University of Utah School of Medicine - Salt Lake City, Utah Enz, Alfredo Luiz "Qualidade nas instituies Pblicas" - 1994 Mestrado em Qualidade da UNICAMP Furlan, Jos Davi "Reengenharia da Informao: do mito realidade" - 1994 Makron Books do Brasil Editora Ltda Mendes, Coaracy Dolacio "Informtica e Competitividade da Empresa" Anais do XX Congresso Nacional de Informtica - SUCESU - SP

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