Trabajo de Bioqumica

Nombre: Alexander Chichande Vera Grupo: 19 Fecha: 30 de mayo de 2011 Cual es el escenario de la concepcin

Como romper la concepcin?

La anticoncepcin existe desde que se descubri que las relaciones sexuales tenan por consecuencia el embarazo. Han existido infinidad de mtodos anticonceptivos, algunos utilizados con temas mgicos, como el tomar las diferentes posiciones de la luna para impedir el embarazo, otros son totalmente ilgicos y sin fundamento mdico; como el untarse grasa de animal en los muslos; pero en la actualidad, a pesar de existir mtodos anticonceptivos efectivos, el no conocerlos nos hace caer en las mismas aberraciones antiguas e incluso de manera peligrosa para la salud de la mujer; como el tomar una bebida alcohlica con una pastilla de aspirina cada media hora

Mtodos Mtodos Naturales: Mtodo del ritmo, del Moco Cervical, de la Temperatura Basal. Mtodos de Barrera: Preservativo, Diafragma cervical Mtodos Hormonales: Anticonceptivos orales (pildora), Inyecciones (mensuales, bimensuales, trimestrales), Implantes (Norplant), Parches y los Anillos Vaginales. En este grupo tambin podemos clasificar a la anticoncepcin de urgencia (Pastillas de Levonorgestrel). Dispositivos intrauterinos (DIU): T de Cobre, DIU que libera progesterona. Mtodos Quirrgicos: Bloqueo Tubarico Bilateral (Ligadura de Trompas), Vasectoma

Mtodos Naturales Mtodo del ritmo

El mtodo del ritmo, tambin conocido como determinacin del perodo frtil , es un mtodo para la regulacin de la fertilidad que utiliza el ciclo menstrual para predecir tu momento de mayor fertilidad en el mes es decir, cuando eres ms propensa a quedar embarazada. Una vez que has identificado tu mayor perodo de fertilidad , simplemente no debes tener relaciones sexuales o bien debes utilizar un mtodo barrera como anticonceptivo durante ese tiempo

Cmo funciona?
Los mtodos de determinacin de la fertilidad para la anticoncepcin se basan en el hecho que: * Los espermatozoides pueden vivir en el tracto reproductivo femenino por un perodo de 2 hasta 7 das * El vulo femenino vive solo por uno o dos das * La fertilizacin del vulo puede ocurrir incluso das despus de haber tenido relaciones sexuales * Los das seguros tienen lugar 2 das despus de la ovulacin y continan hasta su prximo perodo. Hay muchos mtodos para determinar cules son los das ms frtiles de tu ciclo; un centro de planificacin familiar o tu mdico pueden sugerirle uno de los varios mtodos para ayudarle a identificar el momento ms seguro durante su ciclo para mantener relaciones sexuales. Estos incluyen:

Calendario del Mtodo del ritmo Este mtodo requiere que lleves un seguimiento de tu ciclo durante unos pocos meses para determinar tu propio patrn individual de ovulacin. El patrn te ayudar a llevar el seguimiento y saber cundo es el momento ms peligroso para mantener relaciones sexuales Mtodo de la Temperatura Basal este mtodo implica que lleves un seguimiento de tu temperatura corporal de modo tal de poder determinar cundo ests ovulando. La temperatura corporal se incrementa dos das antes de la ovulacin en 0,5 a 1C

Mtodo de la Ovulacin Este mtodo requiere que controles tu moco cervical para determinar el momento de la ovulacin. . Mtodo Sintotrmico na combinacin de los dos primeros mtodos descritos.

Cun efectivos son?

Ningn mtodo garantiza una eficacia total pero el mtodo del ritmo puede ser ms engaoso que otros. Debes elegir un mtodo de determinacin de la fertilidad slo si: * Tienes un compaero deseoso de cooperar * Conoces y tienes un ciclo mensual regular, constante y continuo. * Ests deseosa de invertir el tiempo y esfuerzo que requiere el aprender acerca de los mtodos de entendimiento de la fertilidad. * T y tu pareja estn preparados para aceptar el hecho de que la proteccin contra el embarazo no es perfecta. Presenta efectos secundarios? NO

Mtodo del moco cervical (billing):

Mtodo del moco cervical Para evitar el embarazo, debes observar cuidadosamente el moco cervical y as podrs reconocer su periodo frtil y abstenerse de mantener relaciones sexuales mientras dure dicho periodo. El moco cervical es una secrecin que es producida por el cuello uterino y fluye a la vagina. Su aspecto y consistencia cambia a lo largo del ciclo ovular. Al finalizar la menstruacin, la mujer percibe que no hay rasgos de secrecin en su vagina por 2 o 3 das. Son das secos en los que la

concepcin es muy improbable. Esta es la seal de que el periodo frtil se aproxima. Al principio el moco es opaco y espeso, pero al pasar los das se hace ms claro y menos denso hasta tomar la consistencia de clara de huevo crudo. Es en este momento que la ovulacin est ocurriendo o est por ocurrir. Una vez pasada la ovulacin, la mujer vuelve a presentar los das secos hasta la siguiente menstruacin. Para no quedar embarazada son aconsejables tener relaciones sexuales durante dichos das secos. Precaucin: La observacin del moco cervical debe hacerse al menos 3 veces diarias, insertando los dedos medio e ndice, debidamente aseados en la vagina hasta el cuello del tero. Es importante recordar que algunos factores alteran el moco cervical y dificultan su observacin: Medicamentos vaginales. Espermicidas. Infecciones vaginales. Lavados vaginales

Mtodos de barrera
Preservativo: La funcin original del preservativo fue la contracepcin, ya que retiene en su interior el semen, impidiendo de esta manera su contacto con los vulos y el subsecuente embarazo. Diversos estudios cientficos comprobaron ms tarde que tambin es til en la prevencin de la mayora de las enfermedades de transmisin sexual (ETS). Su efectividad exacta en la prevencin de ETS es discutida, pues el preservativo masculino ms comn, el de hule ltex natural, no protege al escroto ni evita las infecciones producidas por epizoonosis (piojo pbico, escabiosis), las verrugas genitales o las lesiones por virus del papiloma humano -VPH-. Por esto, su efectividad para prevenir una ETS ronda en el 95%, mientras que su efectividad como mtodo de control natal es ms alta, hasta 97%, cuando se usa de forma apropiada. Los preservativos masculinos ms comunes estn enrollados sobre s mismos y diseados para aplicarse desde la punta del glande y desenrollarse a lo largo del cuerpo hasta la raz del pene erecto Provoca efectos secundarios? Si. Algunas personas desarrollan alergias a los condones de ltex o al espermicida o lubricante , pero en farmacias existen condones que no son de ltex y adems son secos ( sin espermicidas o lubricantes).

2.- El condn femenino El condn femenino consiste en una bolsita de poliuretano lubricada ms o menos parecida al condn masculino pero ms amplia. El extremo cerrado posee un anillo flexible, el que debes insertar en la vagina dejando hacia afuera el extremo abierto El condn femenino evita que el semen haga contacto con la vagina. Es de venta libre en farmacias. Cun efectivo es? El condn femenino, tal como el condn masculino sirve para una sola vez. Utilizado en forma perfecta y consistente tiene una tasa de falla del 5. Esto significa que de 100 mujeres que utilizan el condn femenino correctamente durante un ao, 5 quedarn embarazadas. El condn femenino tambin protege contra las ETS y el VIH ( Virus del SIDA). Presenta efectos secundarios? No, aunque algunas personas pueden experimentar dificultad en su insercin

El Diafragma
El diafragma es un disco de goma o caucho con forma cpula que debes insertar dentro de la vagina antes de tener relaciones sexuales. El diafragma: Debe ser medido y recetado por un profesional de la salud, pero por supuesto no cada vez que lo use! Solo se obtiene con receta mdica Debe dejarse colocado por lo menos seis horas pero no ms de 24 horas despus de la relacin sexual Cun efectivo es? Cuando se utiliza con un espermicida, el diafragma cumple una doble funcin - evita que los espermatozoides lleguen al tero, mientras que la crema o el gel espermicida aplicado al diafragma antes de su insercin, destruye los espermatozoides. Utilizado adecuadamente, (es decir, que el diafragma se encuentre correctamente colocado y que lo uses cada vez que mantienes relaciones sexuales) la tasa de falla del diafragma es de aproximadamente un 4-8 durante el primer ao de uso. Actualmente la OMS recomienda usarlos sin espermicidas. Provoca efectos secundarios? Algunas veces puede aparecer alergia a los espermicidas o alergias al ltex del diafragma. El diafragma tambin puede incrementar el riesgo de infecciones del tracto urinario. Adems, si el diafragma se deja puesto por ms de 24 horas, puede presentarse una infeccin como el sndrome de shock txico

Mtodos Hormonales:
Anticonceptivos orales (pldora)

INTRODUCCIN
La anticoncepcin hormonal oral (AHO), ha venido representada tradicionalmente por una asociacin de estrgenos y progestgenos, siendo esta combinacin el grueso de lo que durante mucho tiempo ha sido utilizado como agentes hormonales reguladores de la reproduccin humana. En los ltimos aos, sin embargo, se ha venido incorporando a otras hormonas con poder anticonceptivo, tales como los anlogos del factor liberador de gonadotropinas (GnRH), la mifepristona, y otras. Sin embargo, al hablar de AHO todava se sigue entendiendo como tal a la mundialmente denominada pldora, y ms concretamente a aquella que lleva en su composicin un estrgeno y un progestgeno. ESTRGENOS El estrgeno empleado en AHO debe reunir dos condiciones fundamentales: alta potencia, a fin de inhibir al conjunto GnRH/gonadotropinas, y de esa forma evitar el estmulo ovrico por las ltimas, y capacidad de utilizacin por va oral sin perder actividad. En 1938 se descubri que aadiendo un grupo etinil en el carbono nmero 17 y en posicin alfa, el estradiol se transformaba en oralmente activo, y ello adems sin metabolizarse a compuestos menos potentes. Estrgenos Esta propiedad hizo posible la aparicin del etinilestradiol, un estrgeno sinttico que es capaz de atravesar el tubo digestivo e hgado, sin sufrir la accin de la 17(-estradiol-dehidrogena-sa, una enzima que transforma al estradiol en estrona, un estrgeno de menor potencia. Paralelamente apareci el mestranol (3-metil-ster del etinilestradiol), otro estrgeno sinttico, algo menos potente que el etinilestradiol en bioensayos practicados sobre roedores, y que para actuar debe primero convertirse a etinilestradiol en el organismo. ESTRUCTURA Y FUNCIN Como todos los estrgenos, derivan del ncleo del estrano, compuesto de 18 carbonos, y tambin como todos ellos, presentan un anillo A (primer anillo) aromtico. Las modificaciones a nivel de los carbonos 3 y 17 tienen una particular repercusin funcional, como ya se ha comentado para el carbono 17 (Figura n 1).

METABOLISMO Una vez ingerido, el etinilestradiol (EE) es rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal, sufriendo metabolismo en la mucosa intestinal y en el hgado, lo que determina que la biodisponibilidad tras el primer paso se vea reducida al 38%-48%. Como ocurre con los estrgenos naturales, sufre un proceso de conjugacin con grupos sulfato, ya en el intestino delgado, de suerte que llega a la vena porta como una mezcla de conjugado y no conjugado. De ah pasa al hgado, donde se completa el proceso de conjugacin con grupos sulfato y glucurnido, y comienza a sufrir el proceso de metabolizacin. El proceso de conjugacin determina que circule en sangre en buena parte como 3-sulfato-etinilestradiol, de forma que la relacin de este metabolito frente al etinilestradiol puro en sangre oscila entre 6/1 y 22/1. La metabolizacin a formas inactivas en hgado es lenta, y se realiza inicialmente sobre el anillo A a partir del enzima P450NF (as llamado porque cataliza la oxidacin de la nifedipina), concretamente sobre el carbono 2, generando una forma 2-hidroxilada. Aunque en esta forma retiene su actividad estrognica, el esteroide se elimina ya ms rpidamente. Metabolizacin heptica Tras la hidroxilacin, con o sin conjugacin, es enviado a la vescula, secretado con la bilis, y llevado al intestino. A partir de aqu puede ser eliminado con las heces, o bien la fraccin conjugada y no hidroxilada sufre hidrlisis de los grupos sulfato y glucurnido por las bacterias intestinales, dejando esteroide libre, que es nuevamente absorbido. El etinilestradiol sufre por tanto el proceso de la circulacin enteroheptica, lo que determina niveles suficientes en sangre durante ms de 24 horas, haciendo as posible su uso a travs de una sola gragea por da. Se excreta en heces y orina como sulfo y glucurnidoconjugados. En sangre, el etinilestradiol circula unido a la albmina (97%), y muy poco a la SHBG (globulina de unin de testosterona y estradiol). FARMACOCINTICA El proceso de metabolizacin descrito condiciona la farmacocintica del estrgeno. La curva plasmtica tiene dos fases. La primera dura aproximadamente 6-8 horas, y se caracteriza por un aumento rpido, con pico plasmtico entre 1 y 2 horas, y un rpido descenso consiguiente. En esto se parece a los estrgenos naturales, que s sufren la accin de la 17 -estradiol-dehidroge-nasa. Sin embargo, la ventaja del etinilestradiol, escapando a la accin de este enzima y consiguiendo una biodisponibilidad mucho ms alta, puede apreciarse porque el aumento relativo desde sus niveles basales (500%) es conseguido con dosis 20 veces inferiores a las correspondientes de los estrgenos naturales (Figura n 2).

Durante la segunda fase, el factor determinante es la circulacin enteroheptica, que condiciona un proceso de metabolizacin y eliminacin lentos. PROGESTGENOS Farmacocintica Son esteroides similares a la progesterona, capaces de unirse a sus receptores, y de emular sus acciones. Aunque la progesterona es el nico progestgeno natural, su rpida metabolizacin en la va digestiva cuando se administra por va oral determina que la biodisponibilidad sea muy baja. Esta limitacin impide su uso en anticoncepcin, donde se precisa de un componente potente, capaz de asociarse al etinilestradiol y apoyarle en su accin antigonadotrpica, base y objetivo de la AHO. PROGESTGENOS SINTTICOS Dos grupos aparecen disponibles en la actualidad: derivados de la testosterona y de la progesterona. Los derivados de la testosterona surgen de experiencias antiguas, donde fue evidente que la manipulacin de andrgenos originaba sustan cias con afinidad variable sobre los receptores de progesterona. En 1951, se sintetiz a partir de la etisterona un derivado activo por va oral, la noretisterona, sustancia base de este grupo, tambin llamada noretindrona (17-alfa-etinil19-nortestosterona). Se trata de una sustancia originada tras la eliminacin del carbono 19 de la etisterona y la adicin de un grupo etinil en el carbono 17 en posicin alfa (Figura n 3).

Progestgenos sintticos Pequeas modificaciones en esta molcula originaron un grupo de progestgenos denominados 19-Nortestosteronas (tabla n 1), tales como el noretinodrel, que presenta un doble enlace entre los carbonos 5 y 10, lo que le da cierta actividad estrognica. Esta propiedad es compartida con la noretindrona y el acetato de etinodiol, aunque no es funcionalmente significativa a las dosis empleadas en los anticonceptivos hormonales orales. Luego apareci el norgestrel, del cual se aisl su ismero levgiro, el levonorgestrel, que es en realidad el componente activo, muy usado como progestgeno en diversos preparados de AHO (figura n 4).

Todos estos progestgenos mantienen cierta memoria andrognica, es decir, cierta afinidad por los receptores andrognicos. Este detalle es importante por sus potenciales efectos cosmticos, que en realidad son despreciables a las dosis usadas, y sobretodo por los metablicos, pues interfieren en el metabolismo lipoproteico. Aumentos de colesterol total, descensos de la lipoprotena de alta densidad (HDL), y ascensos de la de baja densidad (LDL), definen el sentido del cambio instaurado. La mayora de las virtudes de los derivados de la noretisterona provienen de su capacidad para convertirse al compuesto original, la noretisterona, una vez sometidos al metabolismo del organismo. Los derivados de la progesterona tienen su origen en el descubrimiento de que la acetilacin del grupo 17-hidroxi de la 17-hidroxiprogesterona originaba un progestgeno activo oralmente, aunque tan dbil que su uso en clnica no era posible. La adicin de un grupo metilo en el carbono 6 aument su potencia, posiblemente a travs de inhibicin de su metabolismo. El resultado fue el acetato de medroxiprogesterona (figura n 5).

A partir de esta sustancia, han aparecido variantes como el acetato de ciproterona, que une a su accin progestacional la de ser un potente antiandrgeno, o el acetato de clormadinona.

La asociacin entre empleo de AHO y enfermedad cardiovascular en algunos estudios llev a suponer que la accin de los progestgenos sobre el equilibrio metablico de lipoprotenas tena un papel relevante. Aunque esto se ha relativizado en la actualidad, se insisti en la bsqueda de sustancias con accin neutra sobre el metabolismo lipdico. El resultado de ello fue los llamados nuevos progestgenos, desogestrel, norgestimato y gestodeno, que como se indica arriba, son 13-etil-gonanos. Se trata de esteroides que sostienen la potencia progestacional en el contexto de una marcada neutralidad metablica (figura n 6).

FARMACOCINTICA Escapan casi por completo a la accin de la circulacin enteroheptica, puesto que mayoritariamente son insensibles a los procesos de conjugacin. Se acumulan, sin embargo, en variada medida en el tejido graso, lo que puede funcionar como un sistema de depsito, del que se liberan a ms largo plazo. Tienen, como ocurre con los estrgenos, capacidad para unirse a protenas de transporte, pero ello cambia de unos preparados a otros: SHBG y CBG (globulina de unin del cortisol) se reparten este papel con ms o menos afinidad. Como sucede con todos los esteroides, la albmina es el reservorio final, que acumula grandes masas de hormona con muy baja afinidad. A continuacin se relacionan los preparados anticonceptivos hormonales orales disponibles en la actualidad en Espaa, segn dosis hormonal y tipo estroprogestativo

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES INTRODUCCIN La anticoncepcin hormonal utiliza la accin de las hormonas del sistema reproductivo para impedir el embarazo. Es uno de los sistemas ms eficaces desde el punto de vista de resultados (0.5-1 embarazos/ao-mujer) y, unido a la ventaja de su reversibilidad, explica la alta difusin de este mtodo La utilizacin de hormonas como sistema anticonceptivo se basa en el hecho de poder interferir las comunicaciones normales que sincronizan un mecanismo tan complejo como es la ovulacin, el funcionalismo tubrico, la preparacin del endometrio y las modificaciones del moco cervical (1) Los estudios iniciales datan del primer tercio de siglo, cuando se pudo aislar la progesterona y se estableci que su administracin a altas dosis inhiba la ovulacin, mtodo prohibitivo por el coste econmico que supona su uso. Sin embar go, el uso inicial de esteroides sexuales, en concreto estrgenos, se estableci para el tratamiento de la dismenorrea, precisamente intentando la inhibicin de la ovulacin mediante la administracin de estilbestrol, sin pensar en anticoncepcin El panorama cambi de forma radical cuando se consigui la sntesis de los primeros gestgenos activos por va oral: Noretinodrel y la Noretindrona. El primero de ellos se utiliz en los famosos trabajos de Rock, Pincus y Garca, a finales de la dcada de los 50 (2), que demostr por primera vez, su eficacia anticonceptiva. Desde entonces, se ha avanzado extraordinariamente en el desarrollo de nuevos preparados pero la primera modificacin importante fue, precisamente, la adicin de un estrgeno tambin activo por va oral, aadido con la idea de suprimir las metrorragias asociadas al uso de gestgenos nicos, comprobndose que la combinacin de ambas molculas incrementaba la eficacia anticonceptiva. Desde entonces, se han conseguido gestgenos ms potentes, con menor accin andrognica y se ha desarrollado una verdadera carrera para la reduccin de dosis, tanto del componente estrognico como el gestagnico, con dosis que se han hecho variables para remedar el ciclo (sistemas bifsicos y trifsicos). Recientemente han aparecido otras sustancias hormonales no esteroideas que tambin han sido utilizadas en anticoncepcin, como los anlogos de GnRFl, o las antiprogesteronas En este apartado se revisa el mecanismo de accin de los anticonceptivos hormonales esteroides, con una referencia final a estos otros tipos hormonales comentados. En conjunto, las acciones anticonceptivas de estos preparados podemos resumirlas de la siguiente forma (3)

 Inhibicin de la ovulacin, por inhibicin del SNC y consecuente abolicin del pico de LH que impide la ovulacin. Asincrona endometrial, con creacin de entorno hostil para la implantacin. Alteracin de la calidad del moco cervical, que se constituye en obstculo para el paso de los espermatozoides. Alteracin del transporte tubrico, modelo terico que no ha sido demostrado en el humano. Desensibilizacin del ovario a las gonadotropinas. Con una filosofa muy distinta, a ellas habra que aadir dos tipos diferentes de actuacin, en los que no se pretende evitar la ovulacin sino un intento de dificultar la anidacin o provocar un aborto precoz: la intercepcin y la contragestacin. Como se puede suponer, la inhibicin de la ovulacin es el efecto anticonceptivo ms importante. Sin embargo, no todos los preparados hormonales utilizados poseen todas estas propiedades, hecho que repercute lgicamente en su eficacia. SISTEMAS BASADOS EN LA ADMINISTRACIN DE ESTEROIDES SEXUALES Como ya se ha comentado, los puntos de impacto de la anticoncepcin hormonal son mltiples, hecho que asegura su eficacia (figura n 2). Se revisan a continuacin los distintos niveles

Inhibicin de la ovulacin Durante el ciclo menstrual, los esteroides sexuales controlan la secrecin de gonadotropinas por medio de sus acciones de "feed-back", tanto a nivel hipotalmico como hipofisario. As, cabe recordar el "feed-back" negativo ejercido por estradiol sobre FSH, a nivel hipofisario, y de la accin enlentecedora que la progesterona efecta sobre los pulsos de LH y CnRH durante la fase ltea. Cualquier alteracin a este nivel, produce una secrecin inadecuada de gonadotropinas que, finalmente, conlleva la anovulacin

En el sndrome de los ovarios poliqusticos, por ejemplo, esta posibilidad queda demostrada de forma patente, ya que la introduccin de una interferencia en el circuito (la secrecin incontrolada de estrgenos), altera los sistemas de retrocontrol y se produce la anovulacin tpica del cuadro. La administracin de dosis altas de progestgenos y/o de estrgenos tambin alteran el patrn normal de secrecin de gonadotropinas, interferencia que induce la anovulacin. Especficamente, la administracin continuada de estradiol conduce a la anovulacin por afectacin de los niveles de FSH, mientras que la accin sobre LH es variable, si bien tambin tiende a la reduccin de sus niveles. Sin embargo, no es utilizable en la clnica este esquema debido a los problemas originados por el sangrado irregular. La introduccin de los esteroides semisintticos activos por va oral, posibilit su utilizacin como sistemas anticonceptivos. En primera instancia se desarrollaron mtodos secuenciales de administracin, en los que se asociaba un gestgeno, los ltimos das del ciclo, para provocar una deprivacin posterior. Estos mtodos han sido abandonados porque se ha demostrado una incidencia mayor de patologa endometrial. La administracin combinada de estrgenos/progestgenos activos por va oral, super la problemtica endometrial aumentando la eficacia anticonceptiva final, como consecuencia de la combinacin de ambos esteroides. Estos mtodos poseen una accin central inhibitoria intensa (4), con valores bajos de FSH, LH, estradiol y progesterona, que indican el "reposo del ovario" conseguido con la medicacin. Los resultados positivos iniciales se obtuvieron con administraciones diarias de 100 mcg/ da de etinilestradiol, dosis muy elevada y responsable de muchos de los efectos secundarios observados. Por ello, la experiencia acumulada motiv el estudio de la dosis mnima necesaria para mantener el efecto anticonceptivo y, durante los ltimos aos, hemos asistido a una reduccin progresiva tanto del componente estrognico como del gestagnico, hasta llegar a la situacin actual en la que existen preparados con 20 mcg/da de etinilestradiol que han demostrado su capacidad para inhibir la ovulacin, con supresin de los valores de gonadotropinas, astrgenos y progesterona, sin fenmenos de escape y manteniendo su eficacia anticonceptiva (5) Es evidente que la sntesis de los denominados progestgenos de tercera generacin, ms potentes que sus antecesores, ha permitido esta evolucin favorable del perfil estrogestagnico, y la aparicin de los sistemas trifsicos aportan una dosificacin cuidadosamente controlada que remeda las variaciones de un ciclo normal, manteniendo la eficacia anticonceptiva y el nivel bajo de efectos secundarios (6). Otras vas tambin han demostrado su capacidad para inhibir la ovulacin. As, los preparados combinados mensuales, utilizables por va intramuscular, que utilizan combinaciones de gestgenos y estrgenos de depsito, inhiben el crecimiento folicular y la ovulacin durante el tiempo de permanencia en el organismo. Estos mtodos combinados, ya disponibles, han demostrado una eficacia alta con un buen control del ciclo.

Tambin los anillos vaginales combinados, a base de etinilestradiol y 3-cetodesogestrel, han demostrado su capacidad para inhibir al ovario, con patrones endometriales parecidos a los observados con el uso de los anticonceptivos orales (7) Los sistemas que utilizan slo gestgenos tambin han demostrado su eficacia anticonceptiva, tanto las formas inyectables de larga duracin (intramusculares, implantes subdrmicos o DIUs medicados), como la denominada mini-pill, que consiste en la administracin diaria de dosis bajas de un gestgeno sinttico. Sin embargo, su accin a nivel central es mucho menor que la observada con los mtodos combinados y depende de la dosis administrada y, especialmente en los sistemas de larga duracin, del tiempo transcurrido desde su aplicacin. Resulta evidente de los estudios realizados que este efecto final depende de la concentracin plasmtica del esteroide. As, la utilizacin de gestgenos a largo plazo, como en el caso de los implantes subdrmicos de NORPLANT (que libera dosis diarias muy parecidas a las obtenidas con el uso de la minipldora gestagnica), han evidenciado que se producen metrorragias en un nmero importante de usuarias, con la presencia de ovulaciones en 1/3 de las usuarias, si bien con fases lteas inadecuadas y un porcentaje no despreciable de folculos persistentes luteinizados (8) Sin embargo, de los estudios seriados de determinacin de -HCG se rechaza un efecto abortivo (9). La presencia de metrorragias hace que su perfil de tolerabilidad sea bajo para algunas usuarias, especialmente si se considera la necesidad de la extraccin de las cpsulas agotadas subdrmicos. El sistema debe mejorar con la aparicin de los sistemas biodegradables liberadores de gestgenos, de menor duracin (1 ao) pero sin necesidad de la extraccin. En resumen, la inhibicin de la ovulacin se consigue de forma constante con la administracin combinada y continuada de estro-gestgenos, si bien con las dosis actuales es posible el desarrollo parcial de los folculos, sin llegar a la ovulacin y, por tanto, cierta actividad ovrica que explica el porqu de los niveles estrognicos ms elevados observados en algunas usuarias. La administracin de gestgenos solos no tiene una eficacia tan elevada en relacin a la inhibicin de la ovulacin, especialmente cuando se utilizan dosis medias bajas (figura n 3).

Un punto interesante lo constituye el fenmeno del escape del SNC y la hipfisis del control del anticonceptivo y del riesgo de fallo del mto do en casos de inicio tardo del ciclo o de

olvidos durante la toma. Se ha comprobado que el alargamiento de hasta 3-4 das del intervalo libre hormonal no permite el escape ovulatorio pero s el crecimiento folicular y el incremento de los valores plasmticos de estradiol lo que, dado el escaso nmero de usuarias estudiadas, hace aconsejable respetar el ciclo establecido (10). Con respecto al olvido en la toma de una ms pldoras, un estudio reciente ha referido lo que ocurri en un grupo de usuarias a las que se pidi que "olvidasen" la pldora hasta por cuatro das. Se produjo una rotura folicular sin pico de LH ni produccin de progesterona en una usuaria del grupo que olvid por dos das la toma justo al inicio del ciclo. En ningn caso se observ una ovulacin normal (11). Acciones sobre el endometrio La accin de los mtodos hormonales anticonceptivos sobre el endometrio contribuye de forma importante a la eficacia final, al evitar la implantacin del zigoto. Para entender los cambios producidos sobre el tracto genital, especialmente sobre el endometrio, debe tenerse en cuenta que cuanto ms potente sea el frmaco administrado, ms inhibida se hallar la funcin ovrica y, por tanto, los cambios endometriales reflejarn la accin del propio frmaco. Por contra, si el sistema elegido permite cierta funcin ovrica, como puede ocurrir con la minipldora, entonces los patrones endometriales hallados sern muy heterogneos y reflejarn la funcin ovrica permitida. De forma especfica, el espectro endometrial vara entre un endometrio proliferativo inicial, con una actividad secretora precoz y acelerada, con cambios pseudodeciduales del estroma, si bien es difcil la correlacin entre los niveles plasmticos de hormonas y la histologa endometrial, como se ha comprobado en las usuarias de la minipldora de noretisterona, que probablemente refleje una reaccin directa del endometrio al gestgeno (12). En las primeras fases de utilizacin del anticonceptivo es frecuente el hallazgo de endometrios con fenmenos de proliferacin y maduracin irregular que puede conducir a la metrorragia. Por contra, tras largo tiempo de utilizacin, es posible hallarse con un patrn de atrofia extrema (13) que implica la ausencia de hemorragia por supresin, el denominado ciclo silente. Este patrn de atrofia se observa generalmente ante la presencia de un gestgeno potente o a altas dosis, como puede ocurrir con los inyectables gestagnicos que inducen un alto porcentaje de amenorreas durante su uso. Acciones sobre el crvix uterino Sin quizs la aparatosidad de las otras acciones, las modificaciones de la fisiologa cervical constituyen, tambin, un mecanismo de accin importante, especialmente cuando se utilizan sistemas que no impliquen la anovulacin. Los cambios ms importantes consisten en: Aumento de la viscosidad del moco cervical Descenso marcado de la cantidad, filancia y cristalizacin Todo ello constituye una barrera infranqueable para el paso de los espermatozoides. Es curioso constatar que estos cambios ocurren con la mayora de tipos y preparados hormonales

utilizados. Estos cambios ocurren de forma rpida, visibles ya a las 24-48 horas de la utilizacin (14). Desde un punto de vista histolgico, se ha relacionado el uso de anticoncepcin hormonal con cambios a nivel de la unin escamocolumnar, cambios que han sido implicados en la aparente relacin existente entre el uso de anticoncepcin hormonal y la displasia y el adenocarcinoma cervical (15). Acciones sobre la trompa uterina Se ha comprobado, en el animal de experimentacin, que la administracin de preparados hormonales, mayormente los gestgenos de depsito, inducen alteraciones en la mucosa tubrica, especialmente la prdida de cilios, as como alteraciones de la motilidad tubrica, que se han implicado en el mecanismo de accin de estas sustancias, al interferir en el transporte de gametos. Sin embargo, queda por definir su importancia en el humano. Acciones sobre el ovario La morfologa ovrica cambia durante el uso de los anticonceptivos orales. As, se puede apreciar un cambio en su volumen, con desaparicin de estructuras funcionantes tales como cuerpos lteos recientes incluso cuerpos albicans. Sin embargo, probablemente estos cambios reflejen la ausencia de estimulacin gonadotropnica (16). Intercepcin y contragestacin La intercepcin y la contragestacin son dos mtodos anticonceptivos clasificados en este grupo pero que difieren claramente en su mecanismo de accin (figura n 4).

Un tipo especial de utilizacin de los anticonceptivos orales es su aplicacin en la llamada intercepcin, es decir, su aplicacin con idea de impedir la anidacin de un zigoto, en aquellos casos en los que ha tenido lugar una relacin sexual no protegida. Debe utilizarse, a ser posible, dentro de las primeras 24, mximo 72, horas y se administran preparados mixtos con etinilestradiol y levonorgestrel, en dos tomas intercaladas, con apreciable xito. Tambin se ha utiliza do el danazol. Es evidente que cuanto ms alejada est la relacin del punto medio del ciclo, mayor ser su eficacia. En relacin al

mecanismo de accin, se ha postulado que la administracin intercurrente de los preparados esteroides origina alteraciones tanto a nivel de las gonadotropinas, evitando el pico de LH cuando se administra en el momento apropiado, alterando las condiciones de receptividad del endometrio, efectos que han podido incluso observarse cuando se administran dosis repetidas durante 4 das de gestgenos, en fase folicular (17). La utilizacin de una molcula especfica (RU-486), con efectos antiprogesterona. Su administracin antes de la semana 8 induce a un aborto precoz (contragestacin). Aunque ha dado buenos resultados, sola o en combinacin con otros frmacos, la orientacin actual de la mifepristona consiste en su utiliza cin durante el ciclo. As, se han comprobado los efectos de su administracin secuencial junto a un gestgeno, con relativo xito que, sin embargo, no ha sido suficiente para el inicio de ensayos clnicos a gran escala hsl. Resulta interesante sealar que, en estos estudios, se ha sugerido una accin directa de la mifepristona sobre el ovario. MECANISMO DE ACCIN DE OTROS SISTEMAS Aunque ya ha quedado patente el gran predi camento que tiene el tratamiento AHO en la actualidad, y que se han mejorado de forma notable las combinaciones de estroprogestgenos utilizados, se han propuesto los anlogos de GnRH como alternativa a la anticoncepcin hormonal. Como se sabe, los anlogos de GnRH son molcu las derivadas del GnRH nativo, con mayor potencia, que tienen la capacidad de inducir un estado de pseudomenopausia por la abolicin total de la funcin ovrica. Se ha argumentado que, dado que no poseen estructura esteroide, pueden utilizarse en pacientes con contraindicacin absoluta para la AHO. Sin embargo, su uso para estos fines constituye un motivo de estudio y todava no se han solventado los inconvenientes derivados de utilizacin a largo plazo: efectos del hipoestrogenismo mantenido y el coste. Existen intentos actuales de asociacin del anlogo con dosis bajas de esteroides naturales (la denominada add-back the-rapy) (figura n 5) para su utilizacin en pacientes de riesgo para la toma de anticoncepcin hormonal y en las que deba evitarse el embarazo.

En un estudio reciente (19) se estudiaron los efectos anticonceptivos, a corto plazo, de la administracin de buserelina post-parto, una posibilidad atractiva ya que el paso a la leche de

estas sustancias no es nocivo para el lactante. Se observaron distintos patrones de crecimiento folicular, sin embarazos, atribuibles a la heterogeneidad de la inhibicin hipofisaria alcanzada por esta va de administracin. En un estudio ms amplio y a largo plazo (20), se ha estudiado un nmero considerablemente mayor de ciclos tratados, en mujeres de alto riesgo para anticoncepcin hormonal (como por ejemplo, diabetes avanzada, antecedentes tromboemblicos o migraa severa). Se administr buserelina asociada a progesterona natural, de forma secuencial. Aunque se produjeron 4 escasos abandonos por efectos secundarios, la eficacia anticonceptiva fue muy alta. Es evidente que estas formas de anticoncepcin deben aplicarse de forma excepcional y cuando se hayan descartado las formas ms usuales. Parches anticonceptivos Los parches transdrmicos contienen una combinacin de norelgestromina y etinilestradiol, y estn indicados en la anticoncepcin femenina. Constituye, por tanto, una alternativa a otras vas de administracin (oral, inyectable, implante subcutneo, implante vaginal, dispositivo intrauterino, etc) de progestgenos solos o asociados a estrgenos. El efecto de cada parche se mantiene durante una semana, siendo necesario el empleo de tres parches semanales consecutivos, seguidos de una semana sin tratamiento (tres parches por ciclo). Accin y mecanismo Norelgestromina es un agente progestgeno y etinilestradiol es un estrgeno. La asociacin norelgestromina/etinilestradiol tiene una accin anticonceptiva. Est contenida en un parche transdrmico de tipo matricial (de 20 cm2), que cede aproximadamente 150 mg de norelgestromina y 20 mg de etinilestradiol diariamente, a lo largo de una semana. Norelgestromina es un agente progestgeno. Est estrechamente relacionado con otros progestgenos. De hecho, se trata del metabolito activo principal del norgestimato, otro progestgeno utilizado en diversas preparaciones anticonceptivas (aunque no en Espaa, al menos hasta ahora). Su potencia progestgena es considerada de tipo intermedio, en relacin a otros agentes del mismo grupo. Tras la colocacin del parche transdrmico, los niveles sricos de norelgestromina y del etinilestradiol se estabilizan al cabo de dos das, mantenindose en torno a 0,8 ng/ml y 50 pg/ml, respectivamente. La eficacia anticonceptiva podra mantenerse incluso si se olvida cambiar el parche durante dos das completos, tras los siete correspondientes a la duracin establecida para su uso seguro. Los anticonceptivos orales formados por la combinacin de un estrgeno y un progestgeno actan bsicamente modificando la liberacin y la accin de las hormonas que participan en el ciclo menstrual.

Los anticonceptivos orales combinados inhiben la ovulacin mediante el bloqueo de la produccin y liberacin de FSH y LH. El componente estrognico afecta la adecuada liberacin de FSH, no reclutndose ni creciendo adecuadamente los folculos. Tanto el estrgeno como el progestgeno bloquean el pico de la LH, afectando los mecanismos endocrinolgicos de la ovulacin. No se produce ovulacin, no se forma el cuerpo lteo y no se produce progesterona. Por otro lado, el estrgeno proporciona estabilidad al endometrio, lo que contribuye a evitar el sangrado irregular, y al potenciar la accin del progestgeno, permite utilizar dosis inferiores de estos. Esta accin puede explicarse, ya que los estrgenos aumentan la concentracin de receptores intracelulares de progesterona. Aunque el mecanismo primario de accin de los anticonceptivos orales es la supresin de la foliculognesis por el efecto sobre el eje hipotlamo-hipfisis-ovario, con los anticonceptivos de microdosis no se produce una supresin ovrica completa en todas las mujeres. Cuando se presenta, la funcin del eje se restablece rpidamente despus de discontinuada la administracin del anticonceptivo. Estos preparados deben su eficacia contraceptiva al mltiple efecto sobre el aparato reproductor femenino. Ejercen su accin anticonceptiva actuando sobre el moco cervical, volvindolo escaso, denso y estableciendo una configuracin celular compacta que constituye una barrera fsica al ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina. El estrgeno y el progestgeno impiden la adecuada proliferacin y maduracin del endometrio, hacindolo fino e inhspito, tornndolo un lecho inadecuado, con glndulas agotadas y atrofiadas, poco favorable para la implantacin. Algunos estudios recientes sugieren un efecto directo sobre el vulo, afectando la maduracin y por ende reduciendo su capacidad fertilizante. Tambin es posible que los progestgenos acten interfiriendo, tanto la secrecin como la peristalsis de las trompas de Falopio.

Norplant
La tecnologa de implante anticonceptivo se inici a mediados de la dcada de los 60. En Finlandia los implantes subcutneos han estado disponibles desde 1983 y a partir de entonces en por lo menos 14 pases ms. Este tipo de implante libera lentamente varios tipos de hormonas llamadas progestin, cuyo comportamiento es parecido al de la Progesterona. El prototipo en este campo es Norplant, el cual es un conjunto de barritas plsticas rellenas de levonorgestrel cristalino. Fue desarrollado bajo los auspicios del Population Council para la Investigacin Biomdica y aprobado por la Food and Drug Administration el 10 de diciembre de 1990. Norplant ha sido denominado como el primer avance importante de la anticoncepcin en 30 aos. Su desarrollo ha trado mucha controversia, debido a las pruebas que se realizaron en mujeres del tercer mundo en medio de "extensas violaciones a la tica mdica". Se ha alegado que las mujeres no fueron informadas de que la droga era experimental ni de los posibles daos que sta poda causar. En efecto, se ha reportado que las mujeres que aceptaron ste mtodo de control de la natalidad recibieron incentivos econmicos; que el informe de

complicaciones fue desalentador para el personal clnico; y que le fue negado el cuidado mdico apropiado a la mujeres que experimentaron efectos secundarios. Los fondos para este proyecto fueron otorgados por la AID (Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU.), el gobierno canadiense, el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas y donantes privados. El sistema Norplant consiste en seis barras pequeas, delgadas y flexibles (de 24 mm dimetro y 34 mm de largo), construdas de suaves tubos de caucho de silicio, rellenas con una hormona sinttica llamada levonorgestrel. Cada barra contiene 36 mg. de la hormona. Estas barras son insertadas en el antebrazo en forma de abanico y debajo de la piel, en un procedimiento quirrgico sencillo que se realiza en el mismo consultorio y que cuesta aproximadamente $350 (en EEUU). Las barras de caucho de silicio no son biodesintegrables y deben ser removidas pasados 5 aos (3 aos para Norplant 2). Cantidades pequeas de levonorgestrel se difunden continuamente a travs de las paredes de las cpsulas de caucho de silicio, para mantener su nivel en la sangre. Se dice que la anticoncepcin se logra antes de las 24 horas de insercin de las barras, si se hace en los primeros siete das del ciclo menstrual. Se ha promovido como un anticonceptivo de accin continua de cinco aos de duracin. Levonorgestrel es una hormona que tiene propiedades similares a la progesterona. Es importante destacar que no es progesterona sino que es sinttica y ajena al cuerpo humano. Esta hormona artificial se va liberando lentamente durante los cinco aos en que se utiliza el sistema. Los niveles sanguneos del levonorgestrel son mucho ms altos durante los primeros 9 meses (30 mcg por da), que durante los 51 meses restantes (30 mcg por da). Como resultado, uno puede anticipar que el mecanismo por medio del cual trabaja Norplant es de alguna manera diferente durante el primer ao de uso en contraposicin a los cuatro aos restantes. Al igual que con otros anticonceptivos que utilizan nicamente este tipo de hormona sinttica, se cree que el Norplant tiene tres modos de accin: 1. Acta en el hipotlamo y la glndula pituitaria para retraer la LH Surge que es responsable de la ovulacin. 2. El moco cervical se pone viscoso y escaso hacindose menos permeable al espermatozoide. 3. El endometrio muestra seales de represin. La represin de la ovulacin por medio del Norplant es bastante irregular. Durante el primer ao de uso el 11.1 por ciento de los ciclos menstruales logran la ovulacin. Pero despus del primer ao de uso, la frecuencia de los ciclos ovulatorios aumenta, debido a que la cantidad de difusin de la hormona disminuye un promedio de 46.3 por ciento del 2do al 5to ao y un 66.8 por ciento posteriormente. Cuando la levonorgestrel suprime la ovulacin actua como un agente anticonceptivo. Cuando adecuadamente interfiere con el moco cervical para impedir la entrada de los espermatozoides en la crvix, tambin est actuando de forma anticonceptiva. Sin embargo, hay muy pocos datos que demuestren cun significante es este ltimo mecanismo.

El tercer mecanismo, la accin asociada con sus efectos sobre el endometrio, es dramtico. En casi un 90% de las muestras de endometrio, ste se ha visto afectado. Este mecanismo de accin convierte a Norplant en un sistema abortivo. La frecuencia exacta de sus propiedades abortivas no es an conocida. Sin embargo, est claro que este mecanismo existe y sin lugar a dudas ocurre. La efectividad anticonceptiva de Norplant est representada en la tabla No. 2. La efectividad vara considerablemente con el peso de cada mujer. Los ms altos valores de efectividad del 99.8 por ciento se logran con mujeres que pesan menos de 110 libras. Si la mujer pesa ms de 154 libras esta efectividad disminuye hasta llegar solamente a un 91.5 por ciento. La tasa de descontinuacin del Norplant durante el transcurso de sus aos de uso es tambin muy alta. En el primer ao, la tasa de descontinuacin es cerca de un 19 por ciento. Sin embargo ya para el tercer ao aumenta a un 50 por ciento, y para el quinto ao alcanza un 70.5 por ciento. El efecto secundario ms significativo del Norplant es el sangramiento anormal. El tipo de patrn de sangramiento que una mujer tendr no se puede predecir. Adems de esto, las mujeres pueden experimentar dolores de cabeza, nerviosidad, nuseas, mareos, engrandecimiento de los ovarios con quistes (10 por ciento), dermatitis, acn, cambios en el apetito, cambios de peso, mastalgia (sensibilidad en los senos), hirsutismo (crecimiento excesivo de los vellos), prdida del cabello y sobrepigmentacin de la piel en el lugar del implante. La cicatriz de la operacin debajo del brazo y los tubitos de caucho de silicio que son visibles bajo la piel, identifican a las mujeres usuarias del Norplant. Es posible que esto pueda llevar a que las mujeres que usan Norplant sean menos respetadas y ms propensas a ser usadas como objeto sexual. La cicatriz se puede hacer visible incluso con cierto tipo de vestidos. Norplant tampoco protege de enfermedades que se transmiten a travs de las relaciones sexuales tales como la clamidia y la gonorrea. Y debido a que el miedo al embarazo se reduce enormemente en las adolescentes solteras que usan Norplant, el aumento de la actividad sexual pondr a estas mujeres en riesgo de infertilidad permanente, Herpes Simple Tipo II y Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). Una de las ventajas que se han citado para promover el Norplant, es la capacidad que tiene para ser usada por mujeres que de otra manera no estaran sometidas a otros sistemas anticonceptivos. Esto tambin es uno de los puntos ms controversiales con respecto al Norplant

El DIU (dispositivo intrauterino)

Cul es el mecanismo de accin del DIU? Parece que actualmente la opinin mdica es casi unnime. La presencia de este cuerpo extrao en el interior del tero produce una reaccin de cuerpo extrao. Esta reaccin, que es local, inflamatoria, y en el mejor de los casos, estril (sin infeccin), altera las secreciones normales del cuerpo en el interior del tero. Transforma lo que haba sido un ambiente favorable para la migracin de los espermatozoides y para la subsecuente implantacin del nuevo ser humano, y lo convierte en un ambiente hostil. Algunos han descrito el fludo intrauterino que se produce como un pus estril. Este ambiente hostil puede tener una influencia en los espermatozoides que migran al tero y a las trompas, pero sin duda tiene una influencia clave en la implantacion que se produce posteriormente. No se ha escrito o dicho mucho que indique que los espermatozoides quedan incapacitados a su paso a travs del tero, si fuera as la fertilizacin no ocurrira. La mayor parte de las investigaciones que se han llevado a cabo muestran lo mismo: un nmero considerable de espermatozoides efectivamente pasan a travs del interior del tero, avanzan hasta el ovario y la fertilizacin no slo puede ocurrir, sino que de hecho ocurre. Lo que est bien claro es que luego de la fertilizacin, el proceso no llega a un embarazo normalmente implantado. Cules son los mecanismos propuestos para explicar el estado de no-embarazo? Casi todos los estudios mdicos han mostrado abrumadoramente varios mecanismos que previenen la implantacin en la membrana uterina, debido a la reaccin de cuerpo extrao y la inflamacin que causa el DIU. Sin embargo, el resultado final en casi todos los casos es que cuando la fertilizacin ocurre, ocasionalmente el proceso termina con la destruccin de un nuevo ser humano en desarrollo dentro del tero, debido a que ste no puede implantarse. Esto puede ser adecuadamente descrito como un aborto. Casi todas las evidencias actuales indican que el efecto principal del DIU es impedir la implantacin. El hecho de que se describe el DIU como un agente anticonceptivo, se debe a un cambio del significado de las palabras hecho por la FDA (Departamento de Alimentos y Frmacos del gobierno de los EE.UU.), y la Asociacin de Obstetras y Gineclogos de EE.UU., hace una dcada. Ellos redefinieron la palabra concepcin para que signifique implantacin. Bajo este malabarismo semntico, el DIU es un anticonceptivo, pero cualquiera que est familiarizado con este conocimiento entender fcilmente que su accin es abortiva. Debemos hacer notar otro comentario mdico sobre los daos del DIU a la salud de la mujer. En efecto, el DIU posiblemente podra ser retirado totalmente del mercado americano dentro de un perodo de tiempo razonable, a causa de sus serios efectos secundarios. El pus estril anteriormente mencionado no siempre permanece estril. A veces se llega a infectar, resultando en diversos grados de inflamacin de los rganos femeninos y a veces en esterilidad. Todos los mdicos practicantes en los EE.UU. fueron notificados varios aos atrs,

que si ellos planeaban insertar un tipo especfico de DIU (el Dalkon Shield) en una mujer, tenan obligacin por ley, de informarla sobre la posibilidad de esterilidad permanente. Y deban hacerlo por escrito, para protegerse ms tarde de un juicio por negligencia mdica. Ante tal perspectiva, y luego de varios juicios perdidos con millonarias recompensas, este tipo especfico de DIU fue retirado del mercado. La cuestin de si otros tipos de DIU podrn mantenerse en el mercado americano indefinidamente o no, es una interrogante. Es posible que sean retirados por razones mdicas antes que por la ley.

Mtodos quirrgicos
-Ligadura de trompas: Es una intervencin quirrgica que se realiza en la mujer, con anestesia general. Consiste en seccionar o bloquear las trompas de Falopio (con clips, anillas o electrocoagulacin), esto impide el recorrido del vulo por la trompa en direccin al tero y por tanto la fecundacin. Es permanente e irreversible. -Vasectoma: Es una intervencin quirrgica que se practica en el varn con anestesia local. Consiste en cortar o pinzar los conductos deferentes con el fin de que el semen eyaculado no contenga espermatozoides.