GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE DE LASTHME

Mesures standardises essentielles

Deuxime dition 2005

Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires

GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE DE LASTHME

Mesures standardises essentielles
Deuxime dition 2005

Nadia At-Khaled, Donald A Enarson

Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires 68 boulevard Saint Michel, 75006 Paris, France

Cette publication a t soutenue par IInternational Asthma Council

II

Prface
Dimportants progrs dans la prise en charge de lasthme sont survenus durant la dernire dcennie et la diffusion des connaissances au niveau mondial a t trs large grce la publication du rapport publi en 1995, la Global Strategy for Asthma Management and Prevention .1 En 1996, lUnion Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (lUnion) a publi un guide pour la prise en charge de lasthme de ladulte dans les pays faible revenu,2 bas sur ces connaissances modernes de la prise en charge de lasthme mais adapt au contexte des pays les moins industrialiss. Aprs la publication de ce guide, des tudes ont t menes afin dvaluer la faisabilit et lefficience des mesures recommandes. Ces tudes ont t conduites dans des zones-pilote de plusieurs pays revenu faible ou intermdiaire. Les rsultats ont t prsents au cours dun atelier sur lasthme de la Division Asthme de lUnion qui sest tenu Paris en dcembre 2000.3 Cet atelier runissait des mdecins ayant conduit les tudes dvaluation et plusieurs experts internationaux. Les principales conclusions de latelier ont t les suivantes : les mesures techniques du guide sont applicables par les personnels de sant ; elles sont efficaces avec une diminution du degr de gravit de lasthme pour la majorit des patients et une quasi disparition des visites durgence et des hospitalisations. Ces mesures sont efficientes vu limportante rduction des cots de sant rsultant de la diminution des recours aux urgences. Mais le prix encore lev des corticodes inhals constituait dans plusieurs pays un obstacle majeur laccessibilit des malades au traitement.4 Cependant, cet obstacle peut tre surmont, et une prospection entreprise par lUnion a montr que pour les mdicaments essentiels de lasthme recommands dans le guide, des gnriques de qualit sont actuellement disponibles des prix beaucoup plus bas que ceux des spcialits. Leur disponibilit peut rendre le traitement essentiel de lasthme accessible tous les malades dans le monde entier. Les principales recommandations de latelier de lUnion sur lasthme3 sont la base de cette deuxime dition du guide : tendre les recommandations techniques la prise en charge des enfants gs de 5 ans et plus, tenir compte des rsultats de lvaluation du premier guide pour amliorer la seconde dition, et changer le titre du guide car les mesures techniques proposes peuvent tre considres comme les mesures essentielles de sant publique pour la prise en charge des asthmatiques quel que soit le pays considr. III

Ce nouveau guide propose comme dans la premire dition que le canevas adopt pour la prise en charge de la tuberculose dans les services de sant soit appliqu pour implanter lensemble des mesures techniques de prise en charge de lasthme. Les structures de sant de premier niveau de rfrence ont t choisies comme la base organisationnelle de la prise en charge des asthmatiques et les soins aux malades sont fournis dans le contexte des services gnraux de sant. Les mesures de prise en charge ciblent les adultes et les enfants de 5 ans et plus. Tenant compte des insuffisances identifies dans la premire dition, la partie concernant le diagnostic de lasthme a t amliore, et la carte de traitement et le registre de lasthme ont t simplifis. Les mdecins impliqus lors de llaboration et/ou de lvaluation de la premire dition du guide ont t consults : Pr N Behbehani, Koweit ; Dr LM Camara, Guine ; Pr R Chapela, Mexique ; Pr A El Sony, Soudan ; Pr M Gninafon, Bnin ; Pr B Keita, Mali ; Pr S Mahi, Algrie ; Pr M Yousser, Syrie ; Dr J A Odhiambo, Kenya ; Pr O Tidjani, Togo ; Pr O Sow, Guine ; Dr H Wembanyama Kasandji, Rpublique Dmocratique du Congo ; Dr N White, Afrique du Sud ; Pr N Zidouni, Algrie. Ce guide a bnfici de lavis dexperts de la Section des Maladies Respiratoires de lUnion : Pr Margaret Becklake, Canada ; Pr Peter Burney, Angleterre ; Pr Moira Chan-Yeung, Canada. Le groupe dexperts a t tendu dautres experts internationaux, le Pr Jean Bousquet, France ; le Pr Tim Clark, Angleterre ; Pr Elif Dagli, Turquie. La rvision du guide a t coordonne par le Pr Nadia At-Khaled et par le Pr Donald A Enarson. Cette dition du guide est ddie la regrette Pr Ann Woolcock qui a uvr toute sa vie pour identifier les mesures de prise en charge les plus efficientes permettant de diminuer les souffrances des asthmatiques du monde entier. Puisse ce guide participer cet objectif. Rfrences
1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD : National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute Publication 95-3659, January 1995. At-Khaled N, Enarson D. Management of asthma in adults. Guide for low income countries. Paris, France : IUATLD, 1996. At-Khaled N, Enarson D A, Behbehani N, Chan Yeung M, Irisen E. The Asthma Workshop. Report of a workshop organised by the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, 15-16 December 2000. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5 : 973-977. At-Khaled N, Auregan G, Bencharif N, Camara L M, Dagli E, Djankine K, Keita B, Ky C, Mahi S, Ngoran K, Pham DL, Sow O, Yousser M, Zidouni N, Enarson D. Affordability of inhaled corticosteroids as a potential barrier to treatment of asthma in some developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 : 268-271.

2. 3.

4.

IV

Table des Matires

Introduction

1 1 3 4 5 6 7 9 9 12 12 17 21 21 22 22 25 27 29 30 31 32 34 34 37 43

1. Pourquoi un guide de prise en charge de lasthme ? 2. But du guide 3. Objectifs du guide Il Quest-ce que lasthme ? 1. 2. 3. 4. III

Dfinitions de lasthme Facteurs de risque de dveloppement de lasthme Facteurs dclenchants des crises dasthme Aspects cliniques

Comment diagnostiquer lasthme et valuer sa gravit 1. Comment diagnostiquer lasthme 2. Evaluer la gravit de lasthme

IV

Quel est le traitement au long cours essentiel de lasthme ?

Comment prendre en charge les crises dasthme

1. Quel est le degr de svrit dune crise dasthme ? 2. Comment traiter une crise dasthme 3. Le traitement des crises domicile

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Objectifs du traitement Mesures de prvention Les mdicaments essentiels du traitement de lasthme Commencer le traitement Poursuivre le traitement Ajuster le traitement La corticothrapie en cure brve Aspects particuliers Quels malades faut-il rfrer un niveau plus spcialis ?

1. Pourquoi faut-il standardiser les soins ? 57 2. Comment peut-on sassurer de la qualit des services de soins ? Evaluer les activits 57 3. Quels sont les lments surveiller ? 58 4. Approvisionnement : comment lassurer au niveau national 59 5. Formation : comment lorganiser ? 60 6. Adaptation la situation locale et mise en place de lintervention 61 7. Quel est le rle de la recherche ? 61

Annexes

VI

Documents

VII Fournir un service de qualit

1. Education sanitaire : que doit savoir le patient ? 2. Comment organiser les soins aux asthmatiques dans le systme de sant

VI

Comment organiser la prise en charge

45 45 52 57

63 75

I Introduction
1. Pourquoi un guide de prise en charge de lasthme ?
1.1 Lasthme est frquent
Les enqutes internationales rcentes sur lasthme et lallergie chez lenfant, International Study on Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC),1 ont montr que lasthme est une maladie frquente dans la plupart des pays du monde. La prvalence dclare des symptmes dasthme chez les enfants de 13-14 ans est variable dun pays lautre : elle est plus leve en Nouvelle Zlande (25%) et dans les pays les plus industrialiss, mais elle est dj importante dans certaines villes de pays dAfrique (10%) et dAmrique Latine (13%). Lasthme survient avec prdilection chez lenfant et chez ladulte jeune avant 45 ans, mais il peut survenir tout ge. Chez lenfant, la rpartition selon le sexe est en moyenne de 2 garons pour une fille, chez ladulte la prvalence est plus leve chez la femme que chez lhomme. Dans les pays revenu faible ou intermdiaire, laugmentation de la morbidit pour asthme est prvisible en raison de la jeunesse de la population, de la croissance dmographique, de la diminution de prvalence des maladies infectieuses, de laugmentation de lurbanisation et de lindustrialisation et aussi du changement progressif du style de vie.

1.2 Lasthme tue

Le manque dinformation dans les pays faible revenu ne permet pas dy connatre le taux de mortalit par asthme. Dans les pays industrialiss, le taux de mortalit est denviron 1 pour 100 000 habitants par an, mais peut atteindre 9 pour 100 000. Malgr une meilleure connaissance de la maladie et la disponibilit de traitements plus efficaces, une augmentation du nombre de ces dcs vitables a t constate ces trente dernires annes. Cette mortalit survient surtout chez les jeunes. Dans les pays industrialiss, elle est beaucoup plus leve dans les populations dfavorises. La cause la plus vidente de la mortalit

Asthme dans le monde Plus de 200 millions de cas Plus de 100 000 dcs par an
1

par asthme rside dans une prise en charge au long cours inadquate ou insuffisante des malades.

1.3 Le traitement est souvent inadquat

Des effets ngatifs apparaissent, lorsque la prise en charge rationnelle des malades nest pas organise, les consultations non programmes et les recours aux urgences se multiplient. De ce fait, les sjours prolongs lhpital deviennent une rgle et linsuffisance des traitements contribue entraner le dcs dasthmatiques.

1.4 Le cot de la maladie est trs lev

Le cot de la maladie comprend non seulement les cots directs des mdicaments et des recours aux structures de soins, mais aussi les cots indirects lis la perte de productivit, et les cots invitables pour le malade et sa famille, souvent trs importants mais difficiles chiffrer. Les cots directs des recours aux urgences et des hospitalisations, ainsi que les cots indirects et intangibles, sont dautant plus levs que la prise en charge au long cours adquate des malades nest pas organise. Le cot moyen annuel des mdicaments varie de manire importante selon les pays. Le cot annuel minimum des mdicaments pour traiter un cas dasthme persistant modr avec le mme traitement standardis recommand par le guide de lUnion variait en 2002 dun pays lautre : 54 US$ en Algrie, 288 US$ au Soudan, 650 US$ au Kowet. Le prix lev des mdicaments de lasthme est un des principaux obstacles lorganisation de la prise en charge au long cours des malades non seulement dans les pays faible revenu, mais aussi dans les autres pays, en particulier pour les malades des groupes de population les plus dfavoriss. La majorit de ces malades ont un revenu insuffisant pour acqurir rgulirement les mdicaments et leurs dpenses de soins ne sont dans beaucoup de pays que peu ou pas couvertes par une assurance sociale. En 2002 cependant, lutilisation de gnriques aurait permis de traiter un cas dasthme persistant modr pour environ 36 US$.2 Laccessibilit des malades aux mdicaments de lasthme peut aboutir une nette diminution du fardeau de la maladie. Ainsi le programme de prise en charge des asthmatiques mis en place en Finlande en 1990 a montr au niveau national une diminution progressive importante de la mortalit et du nombre de journes dhospitalisation pour asthme, concomitamment laugmentation du nombre de malades ayant eu, grce au programme, accs un traitement correct durant cette dernire dcennie.

Le dveloppement dune proposition pour la mise en place dune prise en charge standardise de lasthme, un cot relativement raisonnable accessible la majorit des malades dans le monde, est justifi par sa frquence, sa gravit potentielle et son cot. La premire tape de cette standardisation est llaboration dun guide qui rsume les points clefs de la prise en charge de lasthme.

2. Quels sont les buts du Guide ?

Ce Guide vise proposer une mthode de prise en charge des asthmatiques applicable dans tous les pays, y compris ceux faible revenu, et introduire une standardisation des traitements permettant damliorer les soins aux patients tout en diminuant leurs cots. Ce Guide nest pas un ouvrage de mdecine, il se contente de proposer seulement les mesures essentielles pour la prise en charge de la majorit des asthmatiques. Dautres mesures pouvant simposer pour la prise en charge de formes particulires dasthme et pour la minorit des malades dont lasthme est mal contrl par le traitement recommand, sont du ressort des services spcialiss de rfrence et ne sont pas dcrites dans ce guide.

3. Quels sont les objectifs du Guide ?

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Etablir le diagnostic et classer le patient selon la gravit de sa maladie lors de lvaluation initiale. Identifier la liste des mdicaments essentiels pour la prise en charge de lasthme. Mettre en place un plan de traitement pour la prise en charge des asthmatiques. Adopter une classification des crises dasthme. Introduire une mthode adquate de prise en charge de ces crises. Dfinir le contenu, les mthodes et les supports de lducation sanitaire. Dterminer les fonctions des diffrents niveaux de soins de sant dans la prise en charge des asthmatiques. Dterminer les besoins en formation des personnels de sant impliqus dans la prise en charge des asthmatiques. Introduire un systme dinformation permettant de fournir les lments de base pour lapprovisionnement et lvaluation.

3.8

3.9

Rfrences
1. Beasley R, Keil U, Von Mutius E, Pearce N, on behalf of the ISAAC Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema symptoms : the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Lancet 1998, 351 : 1225-1292. At-Khaled N, Enarson DA, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing countries : the burden and strategies for prevention and management. Bull World Health Organ 2001 ; 79: 971-979.

2.

II Quest-ce que lasthme ?

Lasthme est une affection caractrise par la survenue spontane de paroxysmes dyspniques avec sibilances prdominance nocturne. Laffection volue plus ou moins svrement pendant plusieurs annes et parfois pendant toute la vie. La prise en charge rationnelle du malade permet la diminution, voire la quasidisparition de ses symptmes et lui assure une vie professionnelle et sociale normale. Lorsque lasthme est mal contrl au contraire, il peut : voluer vers un syndrome obstructif permanent ; entraner un srieux handicap physique et social ; tre mortel au cours dune crise svre.

La conception physiopathologique de lasthme est la base du traitement actuellement propos pour sa prise en charge. Lasthme est considr comme une affection multifactorielle survenant chez des sujets prsentant parfois une prdisposition gntique.

Dveloppement de lasthme
Facteurs de risque Hrdit Facteurs causaux Facteurs dclenchants

Inflammation bronchique

Symptmes Hyper-ractivit bronchique Obstruction bronchique

Parmi les divers facteurs incrimins, certains sont considrs comme des facteurs inducteurs lorigine de la constitution dune inflammation chronique de bronches qui entrane lhyper-ractivit bronchique. Ils sont appels facteurs causaux. Dautres facteurs incitateurs provoquent, lorsquils agissent sur cette bronche hyper-ractive, une obstruction bronchique dintensit variable lorigine des symptmes dasthme ; ce sont les facteurs dclenchants. Lobstruction bronchique et les symptmes aggravent linflammation, induisant un vritable cercle vicieux qui explique le risque dune volution pjorative de cette affection lorsquelle est mal ou insuffisamment traite.

1. Quelles sont les dfinitions de lasthme ?

1.1 Dfinition physiopathologique
La conception physiopathologique de cette affection est la base de la dfinition de lasthme qui a t propose par le Consensus International et par le rapport Global Strategy For Asthma Management and Prevention : Lasthme est une atteinte inflammatoire chronique des voies ariennes, impliquant de multiples cellules et des lments cellulaires. Cette inflammation chronique entrane une aggravation de la ractivit bronchique, menant la survenue dpisodes rcidivants de sifflements, de dyspne, de gne respiratoire, et de toux, particulirement la nuit ou au petit matin. Ces symptmes sont habituellement associs une obstruction bronchique diffuse mais dintensit variable qui est habituellement rversible, soit spontanment, soit sous leffet dun traitement. 1 Cette inflammation chronique entrane des modifications anatomopathologiques des bronches qui peuvent tre irrversibles : hypertrophie du muscle lisse, novascularisation, dpt de collagne dans lpithlium. Les tudes rcentes aprs autopsie des malades dcds dasthme ont montr une inflammation aigu et chronique des voies ariennes y compris les bronchioles de moins de 2 mm de diamtre et mme du parenchyme. Ces donnes expliquent bien lintrt de lutilisation de la corticothrapie par inhalation.

1.2 Dfinition oprationnelle

Doit tre suspect dasthme tout patient se prsentant dans un service de sant avec des symptmes respiratoires type de toux, de gne respiratoire et/ou de sifflements thoraciques prdominance nocturne, qui apparaissent et disparaissent, sont variables dun jour lautre, et en particulier le rveillent et lobligent parfois se lever du lit la nuit. De tels patients doivent tre soigneusement examins ; si aucune autre cause nest trouve et que les symptmes persistent pendant une longue priode, ils doivent tre considrs comme probablement atteints dasthme.

2. Quels sont les facteurs de risque du dveloppement de lasthme ?

2.1 Les facteurs prdisposant lasthme
Latopie est le plus important facteur prdisposant lasthme. Elle est reflte par la facult de produire une quantit anormalement leve dimmunoglobuline E (IgE) en rponse lexposition des substances de lenvironnement. Lhrdit joue un rle prdisposant pour lasthme et des antcdents familiaux dasthme sont frquemment retrouvs chez les asthmatiques.

2.2 Les facteurs causaux

Certaines substances sont capables de stimuler et dentraner la raction du systme immunitaire avec une production danticorps spcifiques de type IgE. Lorsquune personne prdispose est expose un tel allergne, les lymphocytes T du systme immunitaire se diffrencient en lymphocytes Th2, qui produisent une quantit anormale dIgE. La personne est alors sensibilise l allergne. Lors de la rexposition cette mme substance, cette personne va dvelopper une raction inflammatoire qui sera lorigine des symptmes. Le processus inflammatoire est dclench par des mdiateurs cellulaires provenant des mastocytes activs par la raction entre lallergne et les IgE. Ces mdiateurs proviennent galement dautres cellules comme les macrophages, les lymphocytes et les osinophiles. Les facteurs causaux sont divers et gnralement plusieurs dentre eux concourent linduction de la maladie : 7

les allergnes lintrieur des maisons : les acariens (les plus frquents des allergnes dans le monde entier), se trouvant dans la poussire de maison, principalement dans la literie, les tapis, les moquettes, ils se multiplient le plus facilement entre 20 et 22C une humidit suprieure 55% ; les animaux (chats, chiens, rats, cafards...) et les moisissures qui se dveloppent en particulier dans les lieux sombres, humides et mal ventils ; les allergnes extrieurs au domicile : pollens, moisissures ; les substances dans le milieu professionnel dorigine chimique ou contenus dans les poussires (une liste mise jour en permanence des professions exposes existe sur le site : http://asmanet.com) ; les mdicaments : aspirine et certains anti-inflammatoires non-sterodiens.

2.3 Les facteurs contributifs

Ce sont des facteurs qui contribuent au dveloppement dun asthme chez des sujets exposs des facteurs causaux. Un certain nombre de facteurs sont ainsi incrimins : Le tabac dans lenvironnement : le tabagisme passif est un facteur de risque particulirement important pour le dveloppement de lasthme chez lenfant, et le tabagisme de la mre pendant la grossesse augmente le risque dasthme chez lenfant. Le rle des infections respiratoires aigus sur le dveloppement de lasthme est complexe. La survenue dune infection svre, en particulier due au virus respiratoire syncytial, avant lge de 1 ou 2 ans, serait un facteur favorisant du dveloppement de lasthme. Au contraire des infections respiratoires aigus frquentes aprs cet ge protgeraient du dveloppement de lasthme. les aro-polluants se trouvant lintrieur des maisons jouent un rle dans le dclenchement des symptmes mais leur rle dans le dveloppement de lasthme nest pas prouv.

Certains facteurs au contraire auraient un effet protecteur lgard du dveloppement de lasthme : la vie en milieu rural, dans une ferme au contact des btes (hypothse hyginique du dveloppement de lasthme) ; lexposition durant les premires annes de la vie des animaux domestiques ; 8

la consommation de poisson et de fruits frais.

3. Quels sont les facteurs dclenchants des crises dasthme ?

Ces facteurs sont souvent les mmes pour un malade dtermin et les patients les identifient facilement. Cette identification est ncessaire afin de proposer des mesures de prvention adaptes chaque malade. En plus des facteurs causaux qui peuvent tre la cause dexacerbations, dautres facteurs nayant que peu ou aucun rle dans le dveloppement de lasthme peuvent tre capables de dclencher des crises et doivent tre recherchs : les irritants : fume de bois et dautre biomasses, arosols mnagers, aropolluants des vhicules ; les infections bactriennes ou virales des voies respiratoires suprieures et infrieures, aussi bien chez ladulte que chez lenfant ; leffort peut dclencher des crises brves, secondaires lhyperventilation et linhalation dair froid particulirement chez les enfants et chez les sportifs ; les changements de temps comme le refroidissement de la temprature, lhumidit et le brouillard ; le reflux gastro-oesophagien ; la grossesse, les priodes menstruelles ou la mnopause peuvent provoquer une augmentation du nombre de crises dasthme chez certaines patientes ; le stress et les motions violentes ; les animaux de compagnie : chats, chiens.

4. Quels sont les principaux aspects cliniques de lasthme ?

4.1 Les signes cliniques
Les principaux signes cliniques sont :
la gne respiratoire ; la dyspne ; les sibilances.

Tous ces symptmes cliniques ne sont pas spcifiques et peuvent voquer dautres affections. Cest ce qui explique que lasthme soit souvent sous diagnostiqu et

par voie de consquence insuffisamment trait ou mme non trait. Lasthme doit toujours tre voqu dans les conditions suivantes : prdominance nocturne des pisodes de dyspne qui rveille le malade, souvent au petit matin ; importance de la dyspne qui oblige le malade sasseoir pour amliorer ses symptmes ; rsolution des symptmes spontanment ou aprs la prise dun traitement bronchodilatateur ; survenue des symptmes par crises rcidivantes ; antcdents datopie personnels (rhinite, eczma) ou familiaux (rhinite, eczma, asthme) ; antcdents personnels de quinte de toux spasmodique ; affections atopiques concomitantes : rhinite, eczma ; multiplicit des facteurs dclenchant les symptmes, tels la poussire, lair froid, le changement brutal des conditions mtorologiques ; priodes daccalmie des symptmes pendant le dcours de la maladie.

4.2 Les tableaux cliniques

Le tableau typique dasthme est le plus frquent chez ladulte et lenfant g de 5 ans et plus. Il est caractris par la survenue daccs de sifflements, de toux et de difficults respiratoire prdominance nocturne, de dure et de svrit varies. Lespace intercritique est libre, maill de symptmes brefs, rsolutifs lorsque la maladie est bnigne ou modre. Une dyspne permanente peut apparatre dans les formes les plus svres de la maladie par lvolution de lobstruction rversible des bronches vers une obstruction irrversible. Cette volution grave de la maladie est rare ; elle est lie au dveloppement de lsions anatomopathologiques irrversibles. Lapparition de cette forme svre dasthme est le plus frquemment lie au caractre trop tardif, et/ou inadquat du traitement. Des tableaux cliniques moins typiques, sont observs surtout chez lenfant : quintes de toux spasmodique rcidivantes prdominance vesprale et/ou nocturne ne cdant pas aux antitussifs ; gne respiratoire avec sibilances survenant seulement aprs leffort ; tableau clinique simulant une infection respiratoire aigu : fivre modre accompagnant des symptmes respiratoires avec ou sans difficults respiratoire et sibilances. Devant ce tableau clinique, le diagnostic dasthme 10

nest voqu dans la majorit des cas quaprs plusieurs rcidives survenant dans un laps de temps relativement court (plus de 3 rcidives au cours dune anne). Des formes particulires plus rares doivent tre identifies, car elles ncessitent parfois des mesures plus spcifiques : une prise en charge particulire et, si cela est possible, tre rfres aux spcialistes. Dans lasthme avec intolrance laspirine ou aux autres anti-inflammatoires non strodiens, les patients signalent des ractions allergiques cutanes et des crises svres la suite de la prise daspirine ou dun autre antalgique. Il est extrmement important pour ces malades dliminer toute nouvelle exposition, car elle peut provoquer des crises trs svres et mme entraner la mort. Cependant, malgr cette viction, lasthme reste gnralement svre et ncessite un suivi spcialis pour tenter de le contrler. Lasthme professionnel doit tre voqu chaque fois que les symptmes surviennent au travail ou immdiatement aprs celui ci et quils disparaissent ou samliorent pendant les congs. Dans les cas dasthme professionnel, si les patients sont identifis prcocement, ils peuvent gurir ou samliorer de manire significative en vitant toute nouvelle exposition la substance nocive. Les malades suspects dasthme professionnel doivent tre adresss aux spcialistes, pour la confirmation du diagnostic et pour la prise ventuelle mesures mdico lgales (changement de poste, indemnisation). Lasthme saisonnier reprsente une forme particulire plus frquente. Les symptmes surviennent exclusivement toujours la mme saison chaque anne pendant plusieurs annes conscutives. Cet asthme est souvent secondaire une monosensibilisation aux pollens ou aux moisissures. Lasthme pollinique est souvent prcd ou accompagn de manifestations allergiques du type de rhinoconjonctivite survenant toujours la mme saison. Il peut saggraver au bout de quelques annes pour devenir prenne en raison dune sensibilisation progressive dautres facteurs de risque. Rfrence
1. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Revised 2002. www.ginasthma.com

11

III Comment diagnostiquer lasthme et valuer sa gravit

Avant de traiter un malade asthmatique, il faut : tablir le diagnostic dasthme et identifier les facteurs dclenchant les symptmes ; dterminer le degr de gravit de la maladie.

1. Comment diagnostiquer lasthme

Si le malade a t examin antrieurement durant une crise, le diagnostic est vident. Ce diagnostic est plus difficile lorsque le malade na jamais t examin pendant une crise.

1.1 Quand faut-il voquer lasthme ?

Lasthmatique se prsente en se plaignant de symptmes respiratoires, principalement : sifflements ; gne respiratoire ; dyspne ; toux. Cependant, nimporte quel symptme respiratoire peut tre d lasthme. La principale caractristique des symptmes dasthme est leur variabilit. En gnral les symptmes surviennent par pisodes, leur survenue et leur svrit sont variables dans le temps y compris chez les malades qui ont des symptmes continus : les symptmes varient au cours de la mme journe, dun jour lautre, dune saison une autre et dune occasion une autre. Le questionnaire standardis de lUICTMR sur les symptmes bronchiques, utilis dans les enqutes pidmiologiques sur lasthme, est bas sur la recherche de ces symptmes et de leur variabilit (Annexe 1). Lhistoire de la maladie Elle constitue la clef du diagnostic. Linterrogatoire doit utiliser des mots simples, dans une langue bien comprise par le malade ou par les parents lorsquil sagit

12

dun enfant. Il comporte une partie non dirige laissant le malade ou les parents raconter lhistoire de la maladie, et une partie cible qui recherche lexistence et les caractristiques de chaque symptme respiratoire, leur variabilit dans le temps, les facteurs favorisants et les facteurs dclenchant les crises, ainsi que les facteurs qui peuvent amliorer les symptmes. La mise en vidence daccs dyspniques rcidivant prdominance nocturne avec sibilances, rveillant le malade et lobligeant sasseoir pour mieux respirer, sont les symptmes les plus caractristiques dasthme. A lissue de linterrogatoire, dans la majorit des cas le diagnostic dasthme est fortement suspect. Dans certains cas lhistoire clinique est moins typique et dautres affections, dont les symptmes sont similaires, peuvent tre voqus. On compltera alors linterrogatoire par des questions cherchant infirmer ou confirmer le diagnostic dautres affections frquentes, pouvant tre souponnes chez un malade se plaignant de gne respiratoire rcidivante. Le contexte local est particulirement important, et il faut discuter en priorit les maladies les plus communes survenant dans la rgion ou dans le pays o vit le malade. Les affections les plus frquentes voques dans le cadre du diagnostic diffrentiel varient avec lge des malades. Les adultes atteints dune bronchite chronique, dune dilatation de bronches, de symptmes respiratoires associs une cardiopathie, ou dune hyperventilation lie une neurotonie ont des symptmes pouvant tre confondus avec ceux de lasthme. Une toux productive quotidienne (spcialement ds le lever du matin), avec peu de changement dun jour lautre, voque plutt une bronchite chronique, en particulier si le malade a un long pass tabagique. Si le malade prsente aussi une dyspne deffort qui saggrave rgulirement au cours du temps, une bronchopathie chronique obstructive doit tre voque. Une toux productive avec bronchorrhe purulente chronique survenant prfrentiellement dans certaines positions, voque plutt le diagnostic de bronchectasies. Des douleurs ou des constrictions thoraciques provoques par leffort, calmes par le repos et/ou des douleurs irradiant vers le cou ou vers le bras gauche, sont souvent lies une cardiopathie ischmique. 13

Une dyspne de dcubitus avec oedme des membres infrieurs voque en premier lieu une dcompensation cardiaque. Une sensation de dyspne, sans aucun autre symptme respiratoire survenant plutt la journe avec parfois des sensations dengourdissement et de fourmillement des doigts, daffolement ou de frayeur, voque plutt une hyperventilation lie une neurotonie. Ce type de dyspne survient le plus souvent chez des jeunes filles. Chez lenfant de 5 ans et plus, dautres diagnostics peuvent tre discuts : Les infections respiratoires aigus surtout lorsque les pisodes respiratoires saccompagnent de fivre. Cependant, lorsquil existe plus de 3 rcidives en un an, le diagnostic le plus probable est celui dasthme. Linhalation dun corps tranger, avec obstruction partielle des bronches et sifflement, doit tre voque, surtout si les sifflements sont unilatraux. Il faut alors rechercher un syndrome de pntration li une fausse route et en cas de forte suspicion faire une radiographie et ventuellement une fibroscopie. Les bronchectasies lorsque le symptme prdominant est une bronchorrhe purulente chronique, surtout si lon retrouve dans les antcdents une affection svre du nourrisson, comme par exemple une bronchopneumonie post rougeoleuse. Aussi bien chez ladulte que chez lenfant, une tuberculose peut tre suspecte surtout dans les pays forte endmie tuberculeuse, quand un ou plusieurs autres signes vocateurs sont prsents (amaigrissement important, toux et fivre depuis plusieurs semaines, transpiration nocturne, notion de contage chez lenfant). Lexamen clinique Si le malade consulte en dehors dune crise dasthme, les rsultats de lexamen clinique ne permettent pas de porter le diagnostic dasthme. La prsence de rles sibilants voque un asthme, la prsence de rles crpitants suggre dautres affections. Cependant labsence de sibilances nexclut pas lasthme, car le plus souvent, en dehors des crises, il nexiste aucune anomalie patente et lauscultation est normale. La radiographie thoracique Bien que la radiographie thoracique soit inutile pour le diagnostic de lasthme, on y aura recours nanmoins : 14

si lon suspecte des affections autres que lasthme, susceptibles de causer les symptmes signals par le malade, soit si lon craint une complication de lasthme : pneumothorax, pneumonie

1.2 Comment confirmer lasthme

Des examens de la fonction respiratoire simposent chez toute personne suspecte dasthme. Dans la plupart des cas, le diagnostic est confirm par les mesures du dbit expiratoire de pointe (DEP) en utilisant un simple dbit-mtre. Le DEP permet de mesurer lobstruction bronchique. Il est bien corrl avec la dtermination du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) mesur lors dune spiromtrie. La mesure du DEP ou dautres tests fonctionnels, raliss au spiromtre ou avec un autre appareil de mesure de la fonction respiratoire, peuvent tre utiliss dans les services spcialiss. Cependant, en raison de la simplicit de son utilisation, le dbit-mtre est lappareil le plus pratique pour mettre en vidence la variabilit du DEP. Les mesures du DEP doivent tre faites au moment o les patients ont des symptmes mais aussi lorsque les symptmes diminuent ou disparaissent. Ces mesures peuvent galement tre faites avant et aprs traitement. La caractristique de la fonction respiratoire chez les asthmatiques est la variabilit du DEP ces diffrentes occasions. Lorsquune variabilit de >20% est constate, le diagnostic dasthme est pratiquement certain et le malade peut tre enregistr comme un asthme confirm. Dans le cas o une telle variabilit du DEP na pas pu tre dmontre, le diagnostic dasthme probable peut cependant tre retenu par le mdecin aprs limination des autres ventuels diagnostics.

1.3 Comment mesurer le dbit expiratoire de pointe

Le dbit-mtre est un appareil fiable, robuste, pratique et peu coteux pour dtecter la prsence dune obstruction bronchique. Le degr dobstruction bronchique peut tre valu en comparant le niveau du DEP dun malade avec son DEP thorique qui est celui retrouv dans un large groupe dautres personnes, du mme ge et de la mme taille, ayant une fonction respiratoire normale. Le DEP thorique figure sur des tables de normes en fonction de lge, du sexe et de la taille chez ladulte et uniquement en fonction de la taille chez lenfant. 15

Il est utile, chez un malade asthmatique, de rpter les mesures du DEP pendant plusieurs jours, aussi bien durant les crises quaprs ladministration de mdicaments. La plus grande caractristique de lasthme tant la variabilit de lobstruction bronchique dun jour lautre et dans diffrentes circonstances (avant et aprs traitement, pendant et en dehors des symptmes, chaque matin et chaque soir avant la prise de tout mdicament) ; les rsultats de la mesure du DEP dpendent en grande partie de la manire dont le test est excut. Les aspects techniques de la mesure du DEP sont annexs. Cette mesure peut tre difficile chez les enfants de moins de 5 ans et chez certaines personnes ges. Lorsque le patient se prsente dans le service de sant, son DEP doit tre mesur. A chaque fois, il est ncessaire de sassurer que le test a t bien excut et noter le meilleur rsultat des 3 essais successifs (Annexe 2). Ce DEP sexprime en l/min et doit tre compar au DEP thorique pour valuer la fonction respiratoire du malade par rapport la normale. Le DEP sexprime alors en pourcentage du DEP thorique. DEP en pourcentage de la valeur thorique du malade DEP % thorique = DEP l/min / DEP thorique en l/min x 100 Si les mesures du DEP ont t faites correctement, le diagnostic dasthme peut tre confirm en valuant la variabilit du DEP du malade mesur diffrentes occasions avant et aprs test de bronchodilatation ou test aux corticodes, avant et aprs traitement, diffrentes consultations. Calcul de la variabilit du DEP entre deux mesures Variabilit du DEP % = DEP maximum en l/min - DEP minimum en l/min / DEP minimum en l/min x 100 La variabilit des rsultats du test caractrise lasthme et permet de confirmer le diagnostic (Annexe 3). Les valeurs infrieures la normale samliorent aprs le traitement et les valeurs normales diminuent lorsque les symptmes apparaissent. Quels sont les autres examens utiles pour le diagnostic ? La spiromtrie est une autre mthode pour tester la fonction respiratoire, elle est plus prcise que le dbit-mtre, mais dans la plupart des pays revenu faible ou 16

intermdiaire elle nest disponible que dans les grands hpitaux et dans quelques services de rfrence spcialiss. Les autres tests (mesures de lhyperractivit bronchique, tests cutans, mesure des IgE totales et spcifiques, osinophilie) nont habituellement pas de place en pratique de routine car ils sont inutiles pour la prise en charge de la majorit des asthmatiques et sont en outre trs coteux. Ces examens peuvent tre utiliss dans les services de rfrence spcialiss pour des cas de diagnostic difficile, pour des formes particulires dasthme ou dans le cadre de la recherche.

Les malades suivants seront considrs comme asthmatiques et seront pris en charge pour un traitement dasthme : Asthme confirm : malade avec des symptmes vocateurs dasthme et une variabilit du DEP > 20% Asthme probable : malade avec des symptmes vocateurs dasthme et une histoire de la maladie voquant lasthme, aprs exclusion des autres diagnostics

2. Comment valuer la gravit de lasthme

La dtermination de la gravit de lasthme est une tape importante de la prise en charge du malade, car elle permet de proposer un traitement appropri. Cette valuation se fait partir de lhistoire de la maladie et de la mesure du meilleur DEP du malade. Il est possible, par ces deux seuls moyens, de dterminer le degr de svrit clinique de lasthme en se basant sur les caractristiques des symptmes, le niveau de la fonction et, pour les patients dj sous traitement, le type de mdicament et la quantit habituellement utilise.

2.1 Faire une valuation clinique

Elle est base sur la frquence moyenne et la gravit des symptmes cliniques au cours dune longue priode pralable lvaluation. Le recueil des symptmes nest fiable quen partie en raison de sa subjectivit, car il fait appel au jugement et la mmoire du malade et dpend aussi, dans une certaine mesure, du jugement du personnel de sant. Lvaluation de la gravit de lasthme doit tre faite avant linstauration du traitement au long cours. La caractristique la plus 17

importante pour juger de la svrit de la maladie, est la dtermination de la frquence moyenne des symptmes sur une longue priode, on prcisera ainsi si les symptmes sont : Intermittents : les symptmes disparaissent pendant de longues priodes. Lorsquils apparaissent, ils surviennent moins dune fois par semaine. Les priodes de crises ne durent que quelques heures ou quelques jours ; lorsquil existe des symptmes nocturnes, ils surviennent moins de 2 fois par mois. Persistants : les symptmes ne disparaissent jamais pendant plus dune semaine : lorsque les symptmes surviennent plus dune fois par semaine, ils sont dits persistants : persistants lgers : lorsque les symptmes surviennent moins dune fois par jour ; les symptmes nocturnes plus de deux fois par mois ; persistants modrs : lorsque les symptmes sont quotidiens, les crises affectent lactivit et le sommeil plus dune fois par semaine ; persistants svres : lorsque les symptmes sont continus avec des crises frquentes, limitant lactivit physique et survenant frquemment la nuit. Dans le cas particulier des asthmes saisonniers, souvent lis une pollinose, la svrit des symptmes sera juge daprs leur frquence durant la saison pour dcider du traitement au long cours que le malade devra recevoir au moins durant cette saison.

2.2 Faire une valuation fonctionnelle

Le niveau de la fonction respiratoire est un critre objectif de gravit de la maladie qui est fourni par le meilleur DEP du malade. Il doit tre dtermin en priode stable (ventuellement aprs corticothrapie per os) et aprs bronchodilatateur. Il doit tre exprim en pourcentage du DEP thorique du malade. On distingue trois niveaux fonctionnels : Absence dobstruction : DEP suprieur ou gal 80% du DEP thorique Obstruction modre : DEP entre 60 et 79% du DEP thorique Obstruction svre : DEP infrieur 60% du DEP thorique

2.3 Dterminer le degr de gravit de lasthme

Lors de leur prise en charge initiale, les asthmatiques pourront tre classs selon leur degr de svrit daprs les critres dcrits (tableaux). 18

Classification clinique et fonctionnelle lors de la prise en charge initiale

Evaluation de la svrit Persistant svre Persistant modr Persistant lger Intermittent Frquence de symptmes Continus Quotidiens Hebdomadaire < Hebdomadaire Niveau du meilleur DEP (% des valeurs thorique) <60 60-79 > 80 > 80

A partir des deux valuations faites, le degr de svrit le plus lev retrouv par lune delles sera considr comme le niveau de gravit de lasthme, et la classification de la maladie sera la suivante :

Classification de la svrit de lasthme

Asthme persistant svre DEP < 60% quelle que soit la svrit des symptmes, ou symptmes persistants svres quel que soit le niveau du DEP DEP 60-79% et svrit des symptmes < persistants svres ou symptmes persistants modrs et DEP >60% DEP > 80% et symptmes persistants lgers

Asthme persistant modr

Asthme persistant lger

Remarques importantes Dans la majorit des cas il existe une concordance entre le niveau de la fonction respiratoire et la gravit des symptmes. Lorsquil existe une discordance entre lvaluation clinique et lvaluation fonctionnelle, le plus haut degr de gravit retrouv par lune des deux valuations sera considr comme le niveau de gravit de lasthme. Il est prfrable de surestimer que de sous-estimer la gravit (une sous-estimation aurait pour consquence linstauration dun traitement insuffisant). Dans les cas rares denfants ou de personnes ges pour lesquels les valeurs correctes du dbit de pointe ne peuvent pas tre obtenues, la classification de la maladie se basera uniquement sur une valuation clinique et sur la rponse au traitement. 19

Dans les cas dasthme strictement saisonnier, le degr de gravit sera dtermin par lvaluation clinique et fonctionnelle pendant la saison des symptmes. Lorsquun malade est dj trait rgulirement, la gravit de la maladie est plus difficile dterminer. Elle est estime daprs le niveau de DEP du malade et le palier de traitement au long cours minimum ncessaire au contrle de son asthme (voir chapitre traitement).

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IV Quel est le traitement au long cours essentiel de lasthme ?

Lasthme ncessite un traitement au long cours souvent pendant plusieurs annes, voire pendant toute la vie. De ce fait, comme pour celui de tous les malades chroniques, le traitement des asthmatiques pose les problmes de cot, dobservance, dorganisation de la prise en charge et dapprovisionnement en mdicaments. Les mesures de prvention permettant dviter lexposition aux facteurs dclenchants identifis peuvent contribuer prvenir et diminuer les symptmes. Le traitement ncessite toujours un bronchodilatateur pour lever lobstruction et un traitement anti-inflammatoire permanent permettant de contrler la maladie. Le rapport cot-efficacit doit tre le critre de choix des mesures thrapeutiques.

1. Quels sont les objectifs du traitement ?

Les objectifs du traitement doivent tre expliqus au malade et/ou sa famille ds le dbut de sa prise en charge. On doit aussi expliquer quil sagit dun traitement au long cours et quil nest pas possible de dterminer immdiatement la dure qui sera ncessaire pour atteindre ces objectifs. Lasthme est sous contrle lorsque les objectifs suivants sont atteints : Objectifs cliniques diminution et mme disparition totale des symptmes surtout nocturnes ; absence de recours aux urgences ; absence de limitation des activits. Objectif fonctionnel DEP normal ou > 80% du DEP thorique. Objectif thrapeutique Aucun besoin ou besoin seulement occasionnel de bronchodilatateurs.

21

Dans les asthmes persistants les plus svres, ces objectifs ne pourront peut-tre pas tre atteints en raison de lsions inflammatoires irrversibles de la muqueuse bronchique. Les objectifs du traitement sont alors plus modestes : amlioration clinique et fonctionnelle du malade en essayant dobtenir les meilleurs rsultats possibles avec le minimum deffets secondaires.

2. Quelles sont les mesures de prvention ?

Les mesures de prvention consistent viter ou contrler aussi bien les facteurs causaux de lasthme (tels que acariens, animaux domestiques, moisissures, exposition professionnelle selon les cas) que les facteurs dclenchant les symptmes (tabac, pollution, aspirine, etc). Les parents denfants asthmatiques doivent tre informs quil est nocif dexposer leur enfant un tabagisme passif. La dsensibilisation spcifique, coteuse, defficacit limite, na aucune place en pratique de routine dans la prise en charge de lasthme dans les pays revenu faible ou intermdiaire.1, 2

3. Quels sont les mdicaments essentiels du traitement de lasthme ?

Afin dorganiser la prise en charge des asthmatiques, la disponibilit des mdicaments doit tre permanente. Un nombre limit de mdicaments sont ncessaires pour le traitement au long cours de lasthme ; ils figurent dans la liste des mdicaments essentiels de lOMS.3

Mdicaments essentiels pour le traitement de lasthme

Mdicaments Anti-inflammatoires Corticodes Bronchodilatateur Bta-2sympathomimtique action immdiate Dnomination commune Bclomtasone Prednisolone Salbutamol Mode dadministration et dosage Arosol : 250 g la bouffe Comprims : 5 mg Arosol : 100 g la bouffe

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3.1 Les anti-inflammatoires

Les corticodes inhals (bclomtasone) En raison de sa grande efficacit et du faible taux deffets secondaires, la bclomtasone inhale fortes doses, disponible sous forme de gnrique est le traitement de choix de tout asthme persistant. Par son action anti-inflammatoire, elle diminue progressivement lhyperractivit bronchique et donc les symptmes dasthme. Les effets secondaires sont essentiellement des effets locaux minimes du type raucit de la voix, toux irritative anodine, plus rarement une candidose buccale peut survenir. Ces incidents sont observs surtout si la posologie quotidienne est gale ou suprieure 1000 g. Ils peuvent tre vits en demandant aux malades dutiliser une chambre dinhalation et aprs la prise de corticodes inhals, de se rincer la bouche par gargarisme. Les corticodes inhals nont pratiquement pas deffets secondaires gnraux nocifs. Leur innocuit a galement t dmontre chez lenfant, y compris sur la croissance lorsquils sont utiliss une posologie quotidienne infrieure ou gale 800 g. Les corticodes systmiques (prednisolone per os) Ils peuvent tre utiliss en cure brve ou au long cours : en cure brve : ils sont utiliss pour traiter les crises pour une courte priode, puis arrts. Dans ce cas ils nont pas deffets secondaires nocifs ; au long cours : en raison de leurs effets nocifs, ils ne doivent tre utiliss que dans les cas dasthme les plus graves, quaucune autre thrapeutique ne parvient contrler. Les effets nocifs tels que infections (tuberculose en particulier), diabte, hypertension artrielle, ostoporose, sont des complications frquentes de la corticothrapie systmique au long cours. Par ailleurs une insuffisance surrnnalienne aigu peut survenir en cas darrt brutal dune corticothrapie per os au long cours institue depuis plusieurs annes.

3.2 Les bronchodilatateurs

Les bta-2-sympathomimtiques sont les bronchodilatateurs les plus puissants. Ils relaxent le muscle lisse bronchique et aident dgager les bronches des scrtions qui les obstruent. 23

Les bta-2 action courte reprsentent les mdicaments de choix de la crise dasthme et du traitement prventif de lasthme deffort. Ils sont trs bien tolrs et les effets secondaires de type systmique (tachycardie, tremblements, hypokalimie) sont rares. Ladministration se fait prfrentiellement par inhalation en raison de lefficacit de faibles doses, de la rapidit daction (qui atteint son maximum en quelques secondes) et de la quasi-absence deffets secondaires. Le salbutamol (qui existe sous forme de gnrique) est lun des meilleurs bta-2sympathomimtiques brve dure daction.

3.3 Les autres mdicaments

Les mdicaments essentiels pour le traitement au long cours des asthmatiques figurent dans le tableau (P22). De nombreux autres mdicaments de lasthme existent, mais leur utilisation najoute rien ou trs peu au rsultat du traitement pour la grande majorit des patients. De plus laugmentation du nombre de mdicaments prescrit entrane une diminution de lobservance du traitement et une augmentation du cot. Certains de ces mdicaments pourront tre utiliss dans les services spcialiss pour des cas dasthme particulirement difficiles contrler. En cas de rhinite allergique associe, les antihistaminiques de premire gnration et la bclomtasone nasale peuvent tre utiliss selon les recommandations de linitiative Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)2 : anti-histaminiques H1 oraux dans les rhinites lgres et bclomtasone nasale (100 400 g/jour) selon le degr de svrit dans les rhinites modres ou svres. Certains mdicaments, tels que les antitussifs, les fluidifiants, les antihistaminiques (sauf en cas dune rhinite ou dune autre affection allergique associe), les antibiotiques (sauf en cas dune infection bactrienne patente) reprsentent une importante perte dargent, sans aucun profit pour le malade et ne doivent donc pas tre prescrits.

3.4 Le mode dadministration : la voie dinhalation

Ce mode dadministration est le plus efficace et le moins toxique tant pour les bronchodilatateurs que pour les corticodes. La technique dinhalation des mdi-

24

caments est le facteur le plus important pour la russite du traitement. Si la technique est mauvaise, lavantage sera minime pour le patient. Cest la raison pour laquelle le malade doit tre soigneusement duqu jusqu obtenir quil inhale correctement ses mdicaments. Ces instructions doivent tre rptes frquemment et le patient doit effectuer la manuvre devant le personnel de sant pour vrifier sa technique. Une description de la technique dinhalation se trouve en Annexe 4. Pour les malades ne matrisant pas, malgr un apprentissage adquat la technique dinhalation directe avec un arosol doseur (petit enfant, personnes ges), et pour ceux recevant 1000 g ou plus de bclomtasone, lutilisation dune chambre dinhalation est recommande. Si le malade ne peut pas disposer dune chambre dinhalation industrielle, il utilisera une chambre dinhalation de fabrication artisanale dont le bon fonctionnement est aujourdhui reconnu (Annexe 5).

4. Comment commencer le traitement

En dehors des malades souffrant dasthme intermittent qui ne ncessitent que ladministration de salbutamol inhal la demande, tous les autres malades doivent recevoir une corticothrapie inhale au long cours une posologie diffrente adapte au degr gravit de leur maladie. Lorsquun patient doit tre pris en charge pour un asthme persistant, le traitement doit tre commenc demble par des mdicaments capables de rduire rapidement linflammation des voies ariennes et de supprimer les symptmes. Dans la plupart des cas ladministration dune corticothrapie en cure brve est le traitement idal et peut consister en ladministration du traitement suivant : Chez ladulte, 20 mg prednisolone, 2000 g de bclomtasone 250 g (8 bouffes) et 400 g de salbutamol (4 bouffes) tous les jours. Chez lenfant de 5 ans et plus, prednisolone la posologie de 0,5 mg/kg et/ou 750 g de bclomtasone et 400 g de salbutamol.

Aprs 8 jours (parfois un peu plus) le malade est compltement stabilis, les symptmes disparaissent ou sont nettement amliors. Le meilleur DEP du malade peut tre mesur et la gravit de la maladie value. Un traitement au long cours adapt au grade de gravit de lasthme peut alors tre instaur.

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Approche thrapeutique par palier du traitement de lasthme de ladulte*

Degr de gravit

Persistant
Svre Modr Lger

Intermittent

Prednisolone ! 0.5 mg/kg/jour Bclomtasone inhal ! 2000 g/jour Salbutamol inhal ! Pas plus de 3-4 bouffes/jour Bclomtasone inhal 2000 g/jour pendant 1 semaine ! Rduire 1000 g/ jour si amlioration Salbutamol inhal ! A la demande ! Pas plus de 3-4 Bclomtasone inhal bouffes/jour ! 1000 g/jour pendant 1 semaine ! Rduire 500 g/ jour si amlioration Salbutamol inhal ! A la demande ! Pas plus de 3-4 Salbutamol inhal bouffes/jour ! Pas plus de 3 4 bouffes/semaine et/ou ! aprs effort et/ou exposition
!

Objectifs du traitement:
Meilleur contrle possible ! moins de symptmes ! moins de besoin en salbutamol ! moins de limitation des activits ! meilleur DEP ! peu deffets secondaires Contrle complet de lasthme aucun symptme ou trs peu ! aucune crise ! aucune visite durgence ! utilisation minimum des bronchodilatateurs (< 3 fois/semaine) ! aucune limitation des activits ! DEP normal ou presque ! aucun ou trs peu deffets secondaires
!

* Pour lenfant de 5 ans et plus, les doses de bclomtasone sont plus faibles que celles utilises chez ladulte Augmentation du traitement : Lorsque lasthme nest pas contrl par le traitement institu et correctement pris, la posologie est double chaque palier. Diminution du traitement : Lorsque les objectifs du traitement sont atteints, le traitement est maintenu pendant plusieurs mois, la posologie est diminue de moiti chaque palier jusqu ce que le traitement minimum soit dtermin.

26

5. Comment poursuivre le traitement

Le choix du traitement au long cours dun asthmatique est bas sur lvaluation de la gravit de la maladie. Lasthme voluant de manire dynamique dans le temps, le traitement doit tre adapt la variabilit intra et inter individuelle des patients. Lorsque le patient est stabilis par le traitement initial aux corticodes per os, la gravit de sa maladie peut tre value. Le traitement est alors rduit jusquau niveau recommand pour le grade de gravit de sa maladie, qui doit normalement permettre le contrle de lasthme. Le traitement recommand est un traitement par paliers, adapt au degr de gravit de la maladie. Tous les malades souffrant dun asthme persistant continueront recevoir : une corticothrapie au long cours par inhalation la posologie recommande selon les degrs de gravit de la maladie ; et du salbutamol inhal la demande en cas de symptmes.

5.1 Asthme persistant svre

Lasthme persistant svre requiert un traitement maximum avec tous les mdicaments disponibles : prednisolone per os 0,5 mg/kg/j ; bclomtasone la dose de 2000 g (8 bouffes) chez ladulte et 750 1000 g (3 4 bouffes) chez lenfant ; 1 2 bouffes de salbutamol par inhalation la demande. Lorsque ltat du patient est stable avec un DEP qui reste en plateau, on rduira la dose de prednisolone progressivement. Pour un grand nombre de patients, la prise de prednisolone pourra ainsi tre arrte et le contrle de lasthme assur uniquement par une forte dose de bclomtasone en inhalation. Dans le cas o le contrle de lasthme nest pas obtenu au bout de 3 mois et aprs stre assur que le traitement prescrit a t correctement administr, on prescrira une corticothrapie per os au long cours la dose minimum permettant dobtenir le meilleur contrle possible de lasthme.

5.2 Asthme persistant modr

Il faut commencer par une forte dose de bclomtasone : 2000 g/j (8 bouffes) chez ladulte et de 750 g chez lenfant. Lorsque lasthme est contrl et le DEP 27

amlior pendant 2 semaines, on tentera de rduire la posologie l000 g/j chez ladulte et 500 g chez lenfant. Au cas o le contrle de lasthme nest pas obtenu et aprs stre assur que le traitement prescrit a t correctement administr, le palier suprieur de traitement sera prescrit.

5.3 Asthme persistant lger

Il faut arriver progressivement la dose de bclomtasone recommande pour contrler lasthme persistant lger : 500 g chez ladulte et de 250 g chez lenfant. Au cas o le contrle de lasthme nest pas parfait et aprs stre assur que le traitement prescrit a t correctement administr, le palier suprieur de traitement sera prescrit.

Traitement quotidien recommand par degr de gravit

Degr de gravit Asthme persistant svre Enfant de 5 ans et plus Bclomtasone inhal 750 1000 g Salbutamol inhal la demande (moins de 4 bouffes par jour) prednisolone

Adulte Bclomtasone inhal 2000 g Salbutamol inhal la demande (moins de 4 bouffes par jour) prednisolone

Asthme persistant modr Asthme persistant lger

Bclomtasone inhal 1000 g Bclomtasone inhal 500 g Salbutamol inhal la demande Salbutamol inhal la demande (moins de 4 bouffes par jour) (moins de 4 bouffes par jour) Bclomtasone inhal 500 g Bclomtasone inhal 250 g Salbutamol inhal la demande Salbutamol inhal la demande (moins de 4 bouffes par jour) (moins de 4 bouffes par jour)

Asthme Pas de bclomtasone Pas de bclomtasone intermittent Salbutamol inhal la demande Salbutamol inhal la demande (moins de 4 bouffes par jour) (moins de 4 bouffes par jour)

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Quelle que soit la gravit de lasthme, le traitement des pisodes symptomatiques (y compris pour lasthme intermittent, dont cest lunique traitement) se fera par linhalation de 1 2 bouffes de salbutamol. Si lasthme nest pas contrl mme avec ladjonction de salbutamol 3 fois par jour, le patient doit tre considr comme ayant un degr de gravit suprieur et tre trait en consquence. Une fois bien tabli, le traitement au long cours permettant de contrler lasthme doit tre maintenu au moins 3 mois avant quune ventuelle rduction ne soit envisage. Remarque
Le traitement au long cours de lasthme propos dans ce guide est un modle, utilisant uniquement les deux mdicaments se trouvant sur la liste des mdicaments essentiels de lOMS. Ce traitement a lun des meilleurs rapports cot-efficacit parmi ceux actuellement disponibles. Cependant les responsables nationaux dsirant mettre en place la prise en charge des asthmatiques en utilisant dautres mdicaments peuvent choisir un traitement efficace recommand par les consensus internationaux en tenant compte de la disponibilit des mdicaments, de leur cot et de leur accessibilit pour la majorit des malades. Les principes de base suivants devront tre toujours tre respects : standardisation du traitement pour tous les paliers de traitement selon la gravit de la maladie et prescription quotidienne au long cours dun corticode en inhalation pour tous les cas dasthme persistant.

6. Comment ajuster le traitement au cours du suivi

Les objectifs du traitement tant fixs, le mdecin dcidera dadapter le traitement au cours des consultations de suivi. Pour juger du contrle de lasthme, il se basera sur lvaluation clinique depuis la visite prcdente et sur la mesure du dbit de pointe.

6.1 Quand faut-il augmenter la thrapeutique ?

Au cas o lasthme est mal contrl, le palier de traitement initial choisi tait peut-tre insuffisant. Le mdecin doit alors envisager de passer au palier suprieur de traitement, mais avant de prendre cette dcision, il est absolument ncessaire de sassurer : 29

que le traitement prescrit a t rellement pris par le malade ; que la technique dinhalation des mdicaments est correcte ; quil ne sagit pas dune simple aggravation momentane des symptmes lie une complication transitoire (infection respiratoire aigu, changement de temps, exposition accidentelle un allergne) ; que les facteurs vitables dclenchant les crises dasthme, ont rellement t vits.

6.2 Comment rduire la thrapeutique

Aprs 3 mois 6 mois dun traitement adquat bien conduit, lasthme est contrl chez la plupart des malades. La rduction de la thrapeutique se fera toujours avec prudence. Lorsque le contrle de lasthme est obtenu, la rduction du traitement se fera par palier, en diminuant de moiti la dose de bclomtasone. Cette nouvelle posologie est maintenue au moins 3 6 mois avant denvisager une nouvelle rduction du traitement. La dose minimum de corticodes inhals permettant le contrle de lasthme sera gnralement maintenue pendant plusieurs annes.

7. Quand faut-il prescrire une corticothrapie orale en cure de dure brve ?

Quel que soit le traitement qui permet le contrle de lasthme chez un malade, ladjonction dune brve cure de corticothrapie son traitement habituel est parfois ncessaire en raison dune dtrioration transitoire de la maladie. Les indications les plus frquentes sont les suivantes : dtrioration progressive avec rapparition des symptmes chez un sujet dont lasthme tait bien contrl ; rapparition de crises nocturnes ; chute du DEP au dessous de 60% du meilleur DEP du malade obtenu prcdemment ; perte de lefficacit des bta-2 avec augmentation des doses ncessaires.

Le traitement consiste en la prescription de prednisolone 0,5 mg/kg/j pendant 8 jours, aussi bien chez ladulte que chez lenfant. Il est important de rechercher la cause de cette dtrioration de la maladie dont le caractre transitoire peut tre voqu : 30

mauvaise observance du traitement ; complication aigu : infection respiratoire, changement brutal des conditions mtorologiques ; exposition allergnique accidentelle : peinture, animaux, poussires ; changement transitoire de rsidence (par exemple pour un sjour dans une maison de vacances. Si la maison est mal are et mal ensoleille durant une longue priode de lanne, il existe une prolifration dallergnes et en particulier de moisissures trs nocives pour le malade qui est brusquement expos ce nouvel environnement).

Lidentification de la cause de la dtrioration permet dans un certain nombre de cas de prconiser des mesures prventives permettant de limiter ou dviter les rcidives.

8. Quelques aspects particuliers de la prise en charge de lasthme

Lexercice physique rgulier est utile chez la plupart des asthmatiques mme sils souffrent dun asthme deffort. Occasionnellement, lexercice peut provoquer une crise dasthme ou une simple gne respiratoire. Lorsque cela arrive frquemment, il est important de sassurer que le malade prend rgulirement son traitement quotidien ; il faut ventuellement augmenter la dose de corticodes inhals. Si, malgr cela, lexercice provoque toujours une crise dasthme, celleci pourra tre prvenue par linhalation de deux bouffes de salbutamol inhal quelques minutes avant leffort. Le sport doit tre encourag chez tous les asthmatiques y compris chez ceux souffrant dun asthme deffort. On doit conseiller tous les patients dviter la fume du tabac. Les fumeurs doivent tre encourags arrter de fumer. Lexposition des patients la fume des autres (tabagisme passif), doit tre formellement dconseille. Pour les enfants exposs, larrt du tabagisme des parents est la premire mesure de prvention qui simpose. Les rpercussions de la grossesse sur lasthme sont frquentes (amlioration ou aggravation). Les mdicaments anti-asthmatiques ne sont pas nocifs pour le foetus. Les femmes enceintes doivent tre averties que le plus grand risque encouru par leur bb est li au mauvais contrle de leur asthme par suite dun traitement insuffisant. 31

Chez les asthmatiques, lutilisation des bta-bloquants doit tre vite, si possible, car ces mdicaments peuvent aggraver leur asthme. Si un asthmatique doit tre opr, il est trs important de sassurer que lasthme est bien contrl avant lintervention. Pendant et aprs lintervention, une augmentation de lobstruction et une hyperscrtion des voies ariennes du patient peuvent survenir. Avant une intervention chirurgicale importante, il est gnralement utile daugmenter dun palier la dose de corticodes inhals. Pour les malades recevant des corticodes per os, la thrapeutique doit tre maintenue et laugmentation de posologie tre envisage avant, pendant et quelques temps aprs lintervention.

9. Quels malades faut-il rfrer un niveau plus spcialis ?

Certains malades doivent tre adresss un niveau de rfrence plus spcialis si des examens non disponibles ce premier niveau de rfrence sont ncessaires pour confirmer un diagnostic ou pour liminer certains diagnostics diffrentiels ou encore en raison daffections concomitantes. Dautres malades seront rfrs pour un avis thrapeutique. Un malade dont lasthme nest pas contrl aprs une prise en charge bien conduite doit tre rfr un niveau plus spcialis. Toutefois en appliquant les mesures recommandes dans ce guide, le contrle de lasthme peut tre obtenu dans la majorit des cas. Avant de rfrer le malade, il est donc ncessaire de vrifier si le traitement a t correctement suivi et si la technique dinhalation du malade est adquate. Si lon identifie chez un malade un asthme avec intolrance laspirine et/ou aux anti-inflammatoires non stroidiens, larrt de ces mdicaments est obligatoire. Ces malades sont souvent atteints dun asthme svre et instable et doivent tre adresss dans la mesure du possible un niveau de rfrence plus lev pour confirmer le diagnostic et pour avis thrapeutique. Les malades chez qui le facteur dclenchant principal des symptmes semble situ dans le milieu professionnel doivent tre galement confis un plus haut niveau de rfrence pour confirmer le diagnostic dasthme professionnel et pour solliciter une ventuelle rparation mdico-lgale.

32

Rfrences
1. Sterk PJ, Buist SA, Woolcock AJ, Marks GB, Platts-Mills TAE, Von Mutius E, Bousquet J, Frew J, Pauwels R, At-Khaled N, Hill SL, Partridge MR. The message from the 1998 World Asthma Meeting. Eur Respir J 1999 ; 14: 1435-1453. Bousquet J, Van Cauwenberg P, Khaltaev N: ARIA Workshop Group, World Health Organization, Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report in collaboration with WHO. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5 Part 2): S147-S334. World Health Organization. Model list of essential medicines. 12th ed. Geneva, Switzerland : WHO, April 2002.

2.

3.

33

V Comment prendre en charge les crises dasthme

Les crises dasthme sont des accs paroxystiques de dyspne aigu avec sibilances, lis une obstruction des voies ariennes. Ces crises peuvent survenir tout moment, mais principalement la nuit, rveillant le malade et lobligeant sasseoir dans le lit pour mieux respirer. Elles peuvent survenir mme chez un asthmatique bien contrl en raison de lexposition un facteur dclenchant particulier, mais le plus souvent, elles sont le reflet dun chec de la prise en charge au long cours du malade.

1. Quel est le degr de gravit dune crise dasthme ?

La gravit des crises est variable : de la crise la plus anodine, rversible en quelques minutes, aux crises graves mettant en jeu le pronostic vital. Dans ces cas, la dtrioration sinstalle habituellement en plusieurs heures ou en plusieurs jours, mais peut occasionnellement survenir de faon brutale, en quelques minutes (crise catastrophique soudaine). La gravit dune crise dasthme est lie limportance de lobstruction des voies ariennes (lorsque lobstruction atteint plus de 50% des voies ariennes, la vie du malade est en danger), la plus ou moins grande rversibilit de lobstruction, et la rapidit de la rversibilit de lobstruction sous traitement. Bien que les signes cliniques dune crise dasthme soient assez caractristiques, il est parfois indispensable denvisager les autres causes de dyspne aigu et en particulier le pneumothorax.

1.1 Quels lments utiliser pour mesurer la gravit des crises dasthme ?
Lvaluation de la gravit des crises peut se faire grce diffrents signes refltant les difficults respiratoires et leur retentissement fonctionnel. Les signes cliniques Linterrogatoire rapide du malade et son examen physique permettent dapprcier la gravit dune crise : 34

 caractristiques de la dyspne : survient-elle en marchant, en parlant ou au repos ? la frquence respiratoire est-elle augmente ? les rles sibilants sont-ils prsents, modrs, marqus ou au contraires ontils disparus ? existe-t-il une rtraction des muscles respiratoires, un mouvement thoracoabdominal paradoxal ? existe-t-il une acclration ou un ralentissement du pouls ? quel est ltat de conscience du malade ? Estil agit ? Somnolent ? Inconscient ? Les mesures de la fonction respiratoire La mesure du DEP avant et aprs linhalation de salbutamol est le critre le plus objectif de la gravit de lobstruction et de sa rversibilit. Pour valuer la svrit de lobstruction au moment de la crise, le DEP dun malade aprs salbutamol doit tre exprim en pourcentage du dbit de pointe le meilleur du malade (ou dfaut du dbit de pointe thorique). Il est important que le patient connaisse son meilleur dbit de pointe et que cette information soit inscrite sur sa carte individuelle.

1.2 Quelle chelle utiliser pour valuer la svrit dune crise ?

Le Consensus International a propos lutilisation dun tableau (voir P36) pour valuer la gravit dune crise dasthme. Ce tableau permet, partir des signes cliniques et des mesures de la fonction respiratoire, de distinguer quatre degrs de gravit dans les crises dasthme : lgre, modre, svre, arrt respiratoire imminent. Le DEP est mesur si possible ds larrive du malade dans une structure durgence, mais surtout 10 15 min aprs la prise de salbutamol par inhalation. Tous les critres dune mme catgorie de gravit ne sont pas obligatoirement prsents chez un malade. Le degr de gravit retenu sera le plus grave o plusieurs signes sont prsents. Cette valuation de la gravit peut tre revue et un degr de gravit suprieur peut tre attribu une crise si des facteurs de risque particuliers sont retrouvs par lanamnse. Linterrogatoire rapide du malade ou de sa famille (si le malade ne peut pas rpondre aux questions), permet parfois : 35

de retrouver un facteur de haut risque dasthme fatal : une corticothrapie par voie gnrale en cours ou en sevrage rcent ; une hospitalisation ou des recours multiples aux urgences pour asthme durant lanne coule ; une intubation antrieure pour asthme ; une affection psychiatrique svre. Evaluation de la gravit des crises dasthme* daprs le Consensus International
Arrt respiratoire imminent

Signes cliniques Dyspnique

Lgre En marchant peut sallonger Phrases Parfois agit Augmente Non

Modre En parlant, prfre rester assis Partie de phrase Habituellement agit Augmente Modre Marques

Grave

Parle en Niveau de conscience Frquence respiratoire Rtraction des muscles Sibilances

Modres en fin dexpiration Pouls/minute, adulte <100 Enfant de 5 ans et plus <120 DEP aprs > 70% inhalation de salbutamol (en % du meilleur DEP ou dfaut en % du DEP thorique du malade)

Au repos, reste allong Mots Ne peut pas parler Toujours Somnolent agit ou confus Souvent >30/min Intense Mouvements paradoxaux Trs Absents marques >120 Bradycardie

100-120 120-130 Entre 50 et 70%

>130 Bradycardie <50% ou Impossible <100 l/min mesurer

* La gravit de la crise est indique par la catgorie de svrit la plus grave, o sont prsents plusieurs signes (mais pas ncessairement tous). Si linterrogatoire retrouve un facteur de haut risque dasthme fatal et/ou un traitement antrieur inefficace au domicile, le degr de gravit suprieur est attribu la crise.

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et/ou de retrouver la notion dun traitement durgence dj entrepris sans succs par le malade avant de se prsenter la structure durgence.

2. Comment traiter une crise dasthme

2.1 Quels sont les objectifs du traitement ?
prvenir le dcs ; restaurer ltat clinique et fonctionnel son meilleur niveau le plus vite possible en levant lobstruction ; maintenir la fonction respiratoire optimale ; prvenir la rechute prcoce en traitant linflammation.

2.2 Quels moyens thrapeutiques utiliser ?

Le salbutamol Cest le mdicament le plus efficace et le moins toxique. Il peut tre utilis sous diffrentes formes : arosol doseur : utilis avec ou sans chambre dinhalation, selon la gravit de la crise, lhabilet du malade et sa capacit inhaler. Les doses peuvent varier de 4 8 bouffes chaque prise. nbulisation : pour chaque nbulisation, on utilise 1 ml de la solution pour nbulisation dans 3 4 ml de solut isotonique. La nbulisation se fera soit avec un appareil nbuliser (lectrique ou pompe actionne avec le pied), soit en branchant directement le dispositif sur la source doxygne. Les corticodes Dans le cadre de lurgence, les corticodes sont toujours administrs par voie gnrale. Par leur action anti-inflammatoire, ils acclrent la rsolution des crises rfractaires aux seuls bronchodilatateurs et surtout prviennent la rcidive. Lamlioration clinique produite par les corticodes, quelle que soit leur forme dadministration, demande au minimum 4 heures ; il ny a donc aucun avantage utiliser la voie intraveineuse. Cette voie est rserve aux malades ayant des problmes de malabsorption ou dintolrance digestive ou dans les crises trs svres pour conserver une voie dabord intraveineuse. On administrera donc en per os 1/2 2 mg/kg/j de prednisolone (30 60 mg/j en moyenne chez ladulte), ou si cela est ncessaire 100 200 mg dhydrocortisone toutes les 4 6 heures par voie intraveineuse. 37

Les mdicaments essentiels pour le traitement de lasthme en urgence Dnomination commune internationale Salbutamol Mode dadministration et dosage Arosol doseur : 100 g la bouffe Solution nbuliser : 5 mg/ml Ampoule : 100 mg (voie IV) Comprims : 5 mg

Mdicaments Bronchodilatateurs Sympathomimtiques Anti-inflammatoires Corticodes

Hydrocortisone Prednisolone

Loxygne Ds quune crise est classe comme grave, le malade doit bnficier dune oxygnothrapie. Loxygne sera humidifi et administr haut dbit (6 l/min), la plus forte concentration disponible. Dans les pays faible revenu o les services durgence ne disposent pas toujours doxygne mural ou dobus doxygne et dans le cas o llectricit est disponible, des extracteurs doxygne peuvent tre utiliss : il est ncessaire de monter deux extracteurs en parallle pour obtenir un dbit doxygne de 6 l/min.

2.3 Comment prendre en charge les malades dans les structures durgence
Ds larrive du malade il faut : valuer la gravit de la crise ; utiliser le meilleur traitement disponible dans la structure ; organiser la surveillance du malade.

Le mdecin ne doit pas quitter le malade durant les 15 premires minutes, car ltat du patient peut saggraver brusquement. Il doit contrler ltat du malade toutes les 20 min durant la 1re heure, puis toutes les heures afin dvaluer la rponse au traitement. Lvaluation du DEP se fera par rapport au meilleur DEP du malade sil est connu ou dfaut par rapport au DEP thorique (lorsque lon ne dispose pas du meilleur DEP du malade lvaluation de la svrit de la crise et la surveillance de son volution peut tre difficile, car chez ceux qui ont 38

un asthme persistant modr ou svre, le meilleur DEP est le plus souvent infrieur la normale). Lvolution de la crise en cours de traitement sera juge en utilisant les critres suivants : rponse complte : disparition quasi-totale des signes cliniques ; DEP suprieur 70% ou 80% ; rponse incomplte : amlioration sans disparition des signes cliniques ; amlioration du DEP qui reste toutefois infrieur 70% ; pas de rponse ou aggravation : aucune amlioration ou aggravation des signes cliniques ; DEP infrieur 50%. La surveillance clinique doit tre prcise. Lvaluation rgulire des signes cliniques et du DEP sera faite et les rsultats enregistrs sur une fiche de surveillance. La sortie du malade nest envisage que si la rponse au traitement est complte et stable. Cette stabilit doit tre constate en gardant le malade en observation une heure de plus aprs une rponse complte et en vrifiant que ltat du malade reste inchang. Cette surveillance a pour but de dpister des risques de rcidives immdiates qui, bien que rares, sont habituellement svres. Selon la gravit des crises, divers schmas de traitement peuvent tre proposs. Crise grave Un traitement immdiat maximum demble est mis en route ; il comporte : Oxygnothrapie forte concentration, dbit lev (6 l/min). Salbutamol inhal forte dose : 10 15 bouffes chaque administration. La mme dose est administre toutes les 20 min pendant la 1re heure par lintermdiaire dune chambre dinhalation. La nbulisation na pas defficacit suprieure celle de linhalation par chambre dinhalation. Cependant dans certains cas, lorsque le malade est puis, particulirement chez les enfants, on peut prfrer la mise en place dune nbulisation contenant une solution de salbutamol 5 mg/ml. On procde une nbulisation toutes les 20 minutes pendant la premire heure en utilisant chaque nbulisation 1/5 ou 1/4 de lampoule, soit 1000 g 1500 g de salbutamol, chaque administration. (On peut cependant prfrer procder une administration en continue en utilisant une ampoule qui sera

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nbulise au cours de la premire heure). Le salbutamol peut tre nbulis en utilisant loxygne la place de lair en branchant le nbuliseur sur la source doxygne. Une injection sous-cutane de salbutamol pourra ventuellement tre administre. Hydrocortisone intraveineuse la dose de 100 200 mg (2 4 mg/kg). La corticothrapie intraveineuse na pas deffet suprieur la voie orale la dose denviron 60 80 mg de prednisolone/jour. Si lon choisit ladministration per os, la dose quotidienne sera donne en une seule prise.

Le traitement aprs la premire heure sera poursuivi de la manire suivante : oxygnothrapie au mme dbit et en continu ; corticodes intraveineux (si lon a choisi cette voie dadministration), la mme dose, toutes les 4 heures ; salbutamol inhal la mme dose toutes les 4 heures. La surveillance des crises graves dure au minimum 6 heures. Lvaluation de ltat du malade, au terme de cette priode de surveillance, permet de prendre la dcision de sortie ou dhospitalisation : en cas de non-rponse ou daggravation, par exemple, si les signes cliniques dune crise grave ne samliorent pas, ou si des signes darrt respiratoire imminent apparaissent, ou encore si le DEP est infrieur 30%, le malade sera rfr si possible, dans un service disposant dun mdecin spcialiste comptent o des soins intensifs et une ventilation mcanique pourront tre envisags ; en cas de rponse incomplte, quand les signes cliniques sont ceux dune crise modre et que le DEP est entre 30% et 70%, le malade est hospitalis dans un service de mdecine pour y poursuivre son traitement ; en cas de bonne rponse : les signes cliniques disparaissent, le DEP est suprieur 70%, le malade peut sortir ds que le mdecin a constat que lamlioration est stable, une heure aprs la dernire prise de salbutamol. Arrt respiratoire imminent Dans tous les cas en arrt respiratoire imminent, un traitement (au minimum celui dune crise grave) doit tre mis en route ds larrive du malade aux urgences, et son transfert doit tre envisag, si possible, vers un autre service mieux adapt : soit dans un service de soins intensifs, soit dans un service disposant dun spcialiste comptent o une ventilation mcanique pourra tre envisage. 40

Crise modre Le traitement comporte ladministration de : salbutamol inhal, si possible en utilisant une chambre dinhalation, la dose de 4 8 bouffes par prise. Les inhalations, la mme dose, doivent tre renouveles toutes les 20 min durant la 1re heure, puis ventuellement toutes les heures en cas de rponse incomplte ; prednisolone per os la dose de 0,5 1 mg/kg en une seule prise. La dure de la surveillance est de 1h30 2 heures. Si la rponse est complte et stable, une heure aprs la dernire prise de salbutamol, le malade peut sortir. En cas de non rponse ou de rponse incomplte, la crise sera traite comme une crise svre. Crise lgre Le traitement consiste en ladministration de salbutamol inhal, la dose de 4 8 bouffes par prise, soit directement soit en utilisant une chambre dinhalation. En cas de rponse incomplte, ce traitement pourra tre renouvel toutes les 20 min durant la 1re heure. Le malade pourra sortir une heure aprs quune rponse complte ait t obtenue. La dure de la surveillance varie de 1h30 2 heures. En cas de non-rponse ou de rponse incomplte, la crise sera traite comme une crise modre.

2.4 Quelles sont les indications de lhospitalisation ?

La dcision dune admission dans un service durgence ou dune hospitalisation des niveaux de soins diffrents peut tre prise immdiatement en raison de la gravit de la crise ou aprs un traitement nayant pas entran sa rsolution complte. Hospitalisation immdiate dans un service spcialis Les malades suivants seront transfrs le plus rapidement possible un service de soins intensifs ou dfaut un service spcialis o exerce un spcialiste comptent et/ou une oxygnothrapie est disponible : arrt respiratoire imminent ; crise grave avec un ou plusieurs facteurs de haut risque dasthme fatal. Dautres malades seront transfrs au cours de la surveillance du traitement entrepris dans le service durgence : 41

crise grave qui saggrave encore sous traitement avec apparition de signes darrt respiratoire imminent ; crise grave qui ne samliore pas sous traitement aprs un traitement adquat depuis 12 heures.

Admission dans un service durgence pendant 6 12 heures En raison de la svrit de leur crise, certains malades doivent tre hospitaliss dans le service durgence pour une dure au minimum de 6 heures : crise grave avec un DEP infrieur 50% ; crise modre ne rpondant pas au traitement initial ; crise modre survenant chez un malade prsentant un ou plusieurs facteurs de haut risque dasthme fatal. Hospitalisation dans un service de mdecine au-del de la 12me heure de surveillance Au-del de la 12me heure de traitement et de surveillance dans le service durgence, les malades qui prsentaient une crise modre ou grave et qui se sont aggravs ou ne se sont pas amliors sous traitement adquat (DEP entre 30% et 70%) seront hospitaliss dans un service de mdecine.

2.5 Quelles sont les conditions de sortie dune structure au dcours dune crise ?
La plupart des malades risque de dcs par asthme se retrouvent parmi ceux qui se prsentent frquemment dans les services durgence pour des crises dasthme. De ce fait, la sortie de lasthmatique aprs un recours aux services durgence doit toujours saccompagner de mesures permettant dviter une rcidive prcoce et damliorer la prise en charge au long cours : tenter de dterminer les causes de la crise pour essayer dy remdier (non observance du traitement, absence de prise en charge au long cours, infection bronchique, co-morbidit) ; sassurer de la bonne technique dinhalation des mdicaments ; remettre une ordonnance qui, en plus des bta-2-sympathomimtiques inhals, doit comporter une corticothrapie en cure brve, qui permettra dviter la rcidive ; la structure de sant dont dpend le malade (ou dont il devrait dpendre) doit tre informe des soins donns au malade, de la svrit de la crise, et des mdicaments utiliss. 42

3. Le traitement des crises domicile

Lorsque lducation sanitaire des malades et/ou des parents est suffisante, ils sont capables de reconnatre des signes de dtrioration et de traiter euxmmes les pisodes ds lapparition des premiers signes cliniques de crise. Pour ces malades, le recours au service durgences ne devient ncessaire que lorsquils prsentent une crise qui demble apparat dune svrit inhabituelle ou qui ne rpond pas au traitement durgence recommand dans le plan de traitement tel quil avait t expliqu par les personnels de sant aux malades ou leur parents. Rfrence
International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Publication N 92-3091, March 1992.

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Traitement par palier des crises dasthme

Hospitalisation

Service de mdecine gnrale DEP entre 30 et 70% aprs traitement durgence

Service spcialis Arrt respiratoire imminent ou DEP < 30% aprs traitement durgence

Augmentation du traitement en cas de non amlioration

+ Ventilation mcanique Oxygne au masque Oxygne au masque Prednisolone 0,5-1 mg/kg/jour Hydrocortisone Hydrocortisone 100 mg toutes les 100 mg toutes les 4 heures 4 heures Salbutamol inhal Ou Salbutamol nbulis Salbutamol sous cutan Salbutamol intraveineux Ou Salbutamol nbulis

Salbutamol inhal 3 prises pendant la premire heure

Salbutamol inhal 3 prises pendant la premire heure puis une prise par heure

Evaluation initiale

Lgre DEP > 70% 1 1/2-2 heures

Modre DEP 50-70% 1 1/2-2 heures

Grave DEP < 50% 6-12 heures

Arrt respiratoire imminent

Surveillance

Sortie aprs rcupration quasi-totale et : DEP > 80% DEP > 70% DEP >70%

Conditions de sortie aprs rcupration quasi-totale:

! ! !

prescrire du salbutamol inhal et une cure brve de corticostrodes oraux ; sassurer que la technique dinhalation du malade est correcte ; donner une lettre remettre au mdecin traitant ou au service de sant charg (ou qui devrait tre charg) de la prise en charge rgulire des asthmatiques.

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VI Comment organiser la prise en charge

Lducation sanitaire des malades (ou de leurs familles dans le cas des enfants) est fondamentale pour obtenir quils prennent leurs responsabilits dans la prise en charge. Cette ducation doit permettre aux malades, dadhrer au traitement rgulier, mais aussi les rendre capables de reconnatre les signes de dtrioration et de modifier le traitement en cas dexacerbations. Lducation sanitaire est lunique moyen permettant un malade (et/ou sa famille) de comprendre laffection dont il est atteint et de modifier ainsi son comportement vis vis de cette maladie. Elle permet damliorer progressivement les comptences et les capacits du malade (ou des parents lorsquil sagit dun enfant) participer activement la prise en charge rationnelle de la maladie.

1. Education sanitaire : que doit savoir le patient ?

Le but de lducation sanitaire est de favoriser les relations dune part entre le malade et sa famille et dautre part lquipe de sant. De la qualit de cette relation dpendra en grande partie lobservance au traitement, les capacits du malade (ou des parents du malade) participer la prise en charge et au contrle de la maladie. Afin datteindre ses buts, lducation sanitaire doit tre permanente, rgulirement value, rpte et surtout adapte au niveau socioculturel du patient.

1.1 Le contenu de lducation sanitaire

Lducation sanitaire dun malade consiste lcouter, linformer, lui apprendre des techniques et favoriser le partenariat entre le malade et les personnels de sant. Ecouter La condition pralable toute ducation sanitaire est dcouter avec la plus grande attention le malade et dtablir une relation de qualit entre mdecin et malade. Cette coute permettra au mdecin de comprendre : 45

comment le malade peroit sa maladie ; ses connaissances au sujet de la maladie, et des mdicaments ; les rpercussions de la maladie et son influence sur la qualit de la vie du patient ; son niveau socioculturel ; ce que le malade espre obtenir grce au traitement.

Informer le malade En dehors des informations demandes par le malade et auxquelles le mdecin doit sattacher apporter des rponses, le mdecin donnera au malade toutes les informations qui peuvent contribuer amliorer lobservance du traitement et celles permettant de dvelopper ses capacits prendre des responsabilits pour participer activement sa prise en charge. Concernant sa maladie : le diagnostic exact dasthme doit tre annonc ; la maladie doit tre explique avec des mots simples, non techniques afin : de convaincre de la ncessit dun traitement au long cours ; dexpliquer les rsultats que lon peut attendre dun tel traitement. Concernant son traitement : Le mdecin doit sassurer que le patient et/ou sa famille ont bien compris les informations suivantes : il existe deux types de mdicaments pour traiter lasthme, ceux permettant de traiter les symptmes en levant lobstruction et ceux agissant sur linflammation qui prviennent lapparition de symptmes et diminuent la gravit de la maladie ; un traitement au long cours ne doit jamais tre interrompu et le malade doit toujours disposer dune rserve de mdicaments ; la voie inhale est suprieure aux autres voies dadministration car les mdicaments arrivent directement dans les bronches et de ce fait ont une grande efficacit, agissent rapidement une dose faible et nentranent ainsi que peu ou pas deffets secondaires. Le mdecin doit galement sassurer que le malade et/ou ses parents ont bien compris comment ils peuvent prendre une part active la prise en charge du malade en leur enseignant : 46

comment reconnatre des signes daggravation et comment augmenter le traitement habituel en attendant de consulter ; comment reconnatre les crises ncessitant un recours aux urgences immdiat aprs avoir pris le traitement recommand par les personnels de sant pour ce type de crise ; quand et o consulter en raison dune aggravation des symptmes.

Concernant lhygine de vie : Il sera conseill : dviter lexposition aux facteurs identifis comme dclenchant habituellement ses crises ; davoir une vie active, y compris la pratique dun sport. Le sport doit tre encourag mme en cas dasthme deffort. Quelques malades souffrant dun asthme persistant svre mal contrl ont parfois un handicap ne leur permettant pas de pratiquer un sport. Mme dans ces cas les plus svres, le rentranement leffort est toujours utile. Apprendre des techniques La technique dinhalation avec un arosol doseur La technique dutilisation darosols doseurs doit tre enseigne au malade (Annexe 4) : lapprentissage nest pas fait une fois pour toutes, la qualit de la technique doit tre vrifie lors des consultations ; les checs thrapeutiques sont le plus souvent lis une mauvaise utilisation des mdicaments inhals ; si le malade est incapable dobtenir une coordination correcte entre la main qui appuie sur larosol et le mouvement dinhalation, lutilisation dune chambre dinhalation est prconise. Si les chambres dinhalation ne sont pas disponibles dans le pays, on apprendra au malade en fabriquer avec une bouteille en matire plastique (Annexe 5). La technique de mesure du dbit de pointe le malade doit apprendre raliser une bonne mesure du dbit expiratoire de pointe ; trois essais seront faits, et le meilleur rsultat sera retenu ; cette mesure sera faite avant et aprs la prise de salbutamol, ce qui permettra de dmontrer au malade lefficacit du salbutamol.

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1.2 Encourager le partenariat et organiser la surveillance au long cours

Lobservance dun traitement rgulier et son adaptation immdiate aux pisodes volutifs de la maladie sont les clefs du succs. Pour les obtenir il est ncessaire de dvelopper entre le mdecin et le malade un vritable partenariat. Divers moyens permettent de favoriser le dveloppement de ce partenariat Choisir et prescrire le meilleur traitement possible efficace et applicable : un traitement trs efficace entranera une adhsion immdiate au traitement : on ne doit donc pas sous-estimer la gravit de la maladie pour choisir le meilleur traitement ; le choix du traitement se fait avec le malade en sassurant quil pourra rellement suivre le traitement propos (peut-il acheter les mdicaments ? peut-il inhaler les mdicaments ? a-t-il bien compris quoi sert chaque mdicament propos ?) ; il est important aussi de bien faire comprendre lintrt et les indications de la corticothrapie orale en cure brve. Limiter le nombre de mdicaments prescrits ainsi que le nombre de prises : le traitement au long cours ncessite habituellement deux mdicaments : salbutamol et bclomtasone inhals ; le nombre de prises de mdicaments doit tre rduit au minimum, cest-dire dans la plupart des cas, 1 ou deux prises par jour. Expliquer clairement lordonnance : lordonnance doit tre rdige trs lisiblement, pour pouvoir tre relue par le malade ou par un membre de la famille ; lordonnance doit tre remise avec des explications trs claires en visualisant si possible les mdicaments (ou des flacons mme vides). Ces flacons doivent toujours se trouver pour cet usage dans le cabinet de consultation ; Il faut prvoir un nombre de botes de chaque mdicament jusqu la prochaine consultation et mme un peu plus afin dviter les interruptions de traitement.

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La manire de prendre les mdicaments sera explique trs clairement ; le malade ou un membre de sa famille doit tre capable de rcapituler son traitement au personnel de sant qui a donn les explications. Organiser la surveillance au long cours La surveillance au long cours permet damliorer progressivement lducation sanitaire du malade, dadapter le traitement selon lvolution de la maladie, scurise le malade et lui apporte le support psychologique toujours ncessaire dans une maladie chronique. La surveillance comporte deux types de consultations : Consultations rgulires sur rendez-vous fixes : Les premires consultations pour prise en charge dun asthmatique sont souvent rapproches (toutes les semaines). Elles ont pour but de rechercher le meilleur traitement au long cours permettant le contrle de lasthme, de vrifier si le traitement est bien accept par le malade et de commencer son ducation sanitaire. Les consultations suivantes sur rendez-vous seront plus espaces (tous les trois mois en moyenne). Au cours de ces consultations, le personnel de sant sattachera contrler : ltat clinique : nombre et gravit des pisodes depuis la dernire consultation, le nombre de recours aux urgences ; le DEP avant et aprs bronchodilatateur ; les mdicaments rellement pris par le malade ; Si une non-observance au traitement est constate, il faut en rechercher la cause et tenter dy remdier. Consultations en urgence : durant les consultations rgulires, le malade sera inform des lieux o il peut tre reu en urgence, le jour ou la nuit ; les personnels de sant travaillant dans les consultations et ceux travaillant dans les services durgence doivent travailler en collaboration, afin de rduire le recours aux services durgence et les risques de dcs ; les modifications du changement du traitement au long cours ne doivent tre dcides que par le personnel de sant qui suit rgulirement le malade.

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Encourager le patient participer sa prise en charge : le plan de traitement Le but final de lducation sanitaire est dimpliquer totalement le malade dans la prise en charge au long cours de sa maladie, de lui permettre de comprendre suffisamment bien sa maladie et les mdicaments pour quil puisse prendre la responsabilit de modifier seul son traitement lorsque cela est ncessaire selon un plan de traitement qui lui sera recommand.

1.3 Quel plan de traitement ?

Des exemples de plans de traitement sont proposs dans diffrentes recommandations de consensus afin que le malade puisse adapter seul son traitement. Ces plans dfinissent trois zones de traitement selon des lments cliniques et selon les rsultats du DEP du malade. Dans la plupart des pays revenus faibles ou intermdiaires, les plans de traitement bass sur la surveillance individuelle de lvolution du dbit de pointe sont rarement utilisables par la majorit des malades (analphabtisme lev, faible accessibilit du dbit-mtre). De plus il a t dmontr que les plans dauto prise en charge, uniquement bas sur la clinique donnent des rsultats quivalents ceux bass sur les mesures du DEP. Ce plan qui distingue trois zones doit tre inscrit sur un document personnel qui est donn au malade par son mdecin traitant : Zone verte (tat stable) : le malade na pas de crise dasthme ; il na pas de symptme la nuit ; il vaque ses occupations habituelles. Cette zone correspond au contrle de lasthme : le traitement au long cours qui contrle lasthme est not, cest le traitement habituel du malade. Zone jaune (dtrioration) : les symptmes type de toux ou de gne respiratoire sont frquents ; ils perturbent le sommeil et/ou les activits du malade ; les symptmes sont toujours plus graves que ceux de la veille.

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Le traitement supplmentaire que doit suivre le malade est inscrit sur sa carte et lui a t bien expliqu. Gnralement le mdecin recommandera de prendre une cure brve de corticothrapie orale et/ou de doubler la dose de bclomtasone inhal et de le consulter le plus vite possible en cas de nonamlioration. En cas damlioration, le malade reviendra son traitement antrieur au bout dune semaine. Zone rouge (crise) : crise svre, dyspne importante avec difficult parler et marcher ; traitement prconis pour la zone jaune a t pris, mais sans rsultat. Le malade doit se rendre immdiatement une structure durgence aprs avoir pris le traitement recommand dans ce cas l par son mdecin. Ce traitement comporte habituellement plusieurs bouffes de salbutamol en chambre dinhalation et une corticothrapie per os (1mg/kg) en une seule prise. A quels malades faut-il donner un plan de traitement ? Les malades atteints dun asthme persistant modr ou svre souffrent dexacerbations plus frquentes et souvent plus graves. Cest eux surtout qui devront bnficier dun tel plan. Cest le mdecin traitant qui a la responsabilit de fournir un plan de traitement lorsquil le juge utile et au moment o il peut tre compris par le malade. Quand donner le plan de traitement un malade ? Donner un plan de traitement un malade reprsente le stade ultime de lducation sanitaire. Le mdecin ne confiera une telle responsabilit un malade (ou ses parents sil sagit dun enfant) que lorsquil sest assur quil peut lassumer. Il doit vrifier si le malade (ou son parent) a parfaitement compris : limportance de son traitement au long cours ; le rle de chaque mdicament quil utilise ; la technique de prise des mdicaments ; les signes de dtrioration. Le mdecin doit galement avoir vrifi lobservance du traitement par le malade lors des visites de surveillance. Un plan de traitement nest donc jamais donn un malade lors dune premire consultation ; le moment o il sera donn dpend du temps quil aura t

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ncessaire pour lui faire acqurir les notions de base dducation sanitaire. Ce plan de traitement sera donn plus volontiers aux malades les plus svres ayant de frquentes exacerbations pour tenter de limiter leur gravit. Sur quel document fournir le plan de traitement au malade ? Le malade disposera dune carte individuelle dont un exemple est propos dans le Document 1. Sur cette carte figurent : le diagnostic, le plan de traitement et le meilleur DEP du malade. Cette carte comporte par ailleurs ltat civil du malade, la technique dinhalation des mdicaments et des renseignements sur le service durgence. Elle est fournie au malade ds la 1re consultation. Le plan de traitement ny sera inscrit que lorsque le mdecin aura jug que le malade est bien capable dadapter son traitement par lui mme.

1.4 Les mthodes dducation sanitaire

Diffrentes mthodes peuvent tre utilises en vue de lducation sanitaire des malades. La mthode individuelle : Elle est assure en priorit par le mdecin qui a pris en charge le malade. Les autres membres de lquipe soignante peuvent y participer. Les messages doivent tre simples et adapts au niveau culturel de chaque malade. La progression des acquis sera value par le personnel traitant qui jugera pour chaque malade, du moment opportun pour fournir un plan de traitement. La mthode par groupe : Ce type dducation peut tre donn un groupe de malades par le personnel de la structure de sant pour renforcer lducation sanitaire individuelle, quelle ne peut en aucun cas remplacer.

2. Comment organiser les soins aux asthmatiques dans le systme de sant

La prise en charge des asthmatiques est assure par des gnralistes et par des spcialistes. Cette prise en charge dans les services gnraux de sant publique, doit tre organise et hirarchise pour lamliorer et la rationaliser. Elle suppose 52

plusieurs niveaux dintervention qui se distinguent entre eux par le degr de spcialisation du personnel de sant, les types de structure de sant et leurs quipements. La prise en charge des asthmatiques peut se concevoir selon trois niveaux dintervention en relation permanente entre eux pour assurer les transferts cohrents des malades et de linformation mdicale.

2.1 Au niveau des structures priphriques

A ce niveau, exerce un gnraliste ou parfois seulement un infirmier. Ils peuvent participer la prise en charge des asthmatiques, selon leur comptence et lquipement de leurs structures. Les tches des personnels de sant des structures priphriques Identifier les cas suspects dasthme ; Diagnostiquer la majorit des cas dasthme et juger de leur svrit ; Prendre en charge tous les asthmes intermittents ; Rfrer au niveau du chef-lieu du district tous les cas dasthme persistant ; Orienter vers le niveau suprieur les malades posant un problme diagnostique ou thrapeutique.

2.2 Au niveau de la structure de rfrence de premier niveau

Dans un secteur sanitaire de 50 000 200 000 habitants, il existe diverses structures priphriques et une structure de rfrence se trouvant gnralement au chef-lieu, lintrieur ou lextrieur de lhpital. La prise en charge des cas dasthme persistant doit se faire dans cette structure de rfrence spcialise de premier niveau o exerce un spcialiste en pneumologie ou un gnraliste particulirement form pour la prise en charge des affections respiratoires. Dans cette structure se trouvent diffrents services spcialiss (ainsi que lunit de diagnostic et de traitement du programme national antituberculeux, dans la plupart des pays faible revenu ou revenu intermdiaire). Ces services sont intgrs et forment le premier niveau de spcialisation. Le mdecin ou les mdecins exerant dans ce centre ont la responsabilit dassurer que tous les soins fournis au niveau priphrique (niveau des soins de sant primaires) soient corrects, y compris les soins aux asthmatiques. Lhpital du secteur est gnralement sous la responsabilit dun des mdecins de ce centre. 53

Les tches du personnel de sant au niveau du centre de rfrence de premier niveau Assurer le diagnostic, lducation sanitaire, le traitement et le suivi des asthmatiques du district ; Prendre en charge tous les asthmes persistants du district ; Prendre en charge les cas rfrs dasthme particulier ou compliqu ; Orienter les malades vers le niveau suprieur de rfrence si ncessaire ; Assurer une formation mdicale continue du personnel de sant du district au sujet de lasthme et de sa prise en charge ; Entreprendre ou participer des recherches oprationnelles au niveau du district ; Enregistrer tous les nouveaux cas dasthme persistant identifis dans le district ; Enregistrer rgulirement les rsultats du traitement pour tous les cas dasthme persistant.

Un membre de lquipe de ce centre doit tre dsign comme responsable de la tenue du systme dinformation et de lapprovisionnement en mdicaments et en quipements. A ce niveau, le personnel de sant dispose du systme dinformation (registre, fiches) et du dbit-mtre. Il devrait avoir accs un appareil de radiologie et un service durgence capable de prendre en charge les crises dasthme graves. Le service durgence doit disposer au minimum dun dbitmtre, dune chambre dinhalation et doxygne.

2.3 Le centre spcialis de deuxime niveau de rfrence

Le deuxime niveau de rfrence spcialis est reprsent par les hpitaux universitaires ou par des grands hpitaux bien quips o exercent des spcialistes en pneumologie. Ces services assurent les fonctions de rfrence pour tous les autres niveaux des services de sant. Les moyens ncessaires au deuxime niveau de rfrence Ces services de rfrence doivent : disposer dun appareil de spiromtrie et si possible de gazomtrie sanguine ; avoir accs une unit de radiologie ;

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avoir accs une unit de soins intensifs ou un service spcialis capable de mettre en place une ventilation mcanique.

Les tches du personnel au deuxime niveau de rfrence En plus des tches assumes au premier niveau de rfrence, ces services spcialiss doivent prendre en charge des cas plus compliqus rfrs par le premier niveau de rfrence. Coordination des diffrents niveaux des services de sant Niveau Priphrique Structure Centre de sant Personnel Gnralistes Spcialistes Matriel Dbit-mtre Dbit-mtre Spiromtre (si possible) Oxygne Chambre dinhalation Nbuliseur Spiromtre Appareil de gazomtrie Sanguine Rayons X

Premier niveau Hpital de rfrence ou centre de sant spcialis

Deuxime niveau de rfrence

Hpital

Spcialistes

2.4 Coordination entre les diffrents niveaux

Quel que soit le niveau dintervention o le malade sera pris en charge, les principes suivants devraient tre appliqus : orienter le patient vers un niveau suprieur si son problme dpasse les comptences et/ou les moyens locaux ; radresser le patient au niveau initial lorsque le problme pos a t rgl ; rdiger une lettre de liaison pour tout malade rfr, expliquant la raison pour laquelle le malade est rfr, son statut actuel et la prise en charge dont il a bnfici.

55

2.5 Organiser la prise en charge des asthmatiques au niveau national

Un responsable peut tre nomm comme Coordinateur National afin dassurer la surveillance du nombre de cas, la qualit de la prise en charge dispense tous les malades du pays, la qualit et la rgularit de lapprovisionnement. Ce coordinateur doit sappuyer sur un comit plus large pour assurer les principales tches suivantes : dvelopper un plan national pour la prise en charge standardise des cas ; laborer et participer au programme de formation continue destin aux personnels de sant impliqus dans la prise en charge des asthmatiques ; superviser lvaluation rgulire de lpidmiologie et de la prise en charge de lasthme dans le pays ; promouvoir et participer la mise en place de recherches permettant damliorer la prise en charge des asthmatiques. Les mdecins tant gnralistes que spcialistes exerant dans le secteur priv participent la prise en charge des asthmatiques. Ils devraient pouvoir participer aux formations afin dadhrer au plan gnral de prise en charge adopt au niveau national.

56

VII Fournir un service de qualit

1. Pourquoi faut-il standardiser les soins ?
Donner aux asthmatiques des soins standardiss de qualit est important pour plusieurs raisons : si les soins sont donns de manire non standardise, beaucoup de malades natteindront pas ltat de sant optimal quil serait possible dobtenir ; une approche systmatique bien codifie est ncessaire en raison de la chronicit de la maladie ; labsence de standardisation des soins et de leur valuation par lenregistrement des rsultats augmente les cots de sant pour le malade, la famille et la collectivit.

2. Comment peut-on sassurer de la qualit des services de soins ? - Evaluer les activits
Le seul moyen permettant de surveiller la qualit des services est de recueillir et dvaluer les activits de soins de chaque malade. Lenregistrement du nombre de malades dans une institution ou dans une collectivit et lvaluation de leur devenir fournissent les informations ncessaires pour permettre dvaluer les rsultats de la prise en charge, de planifier les services de soins, de dterminer lvaluation de la situation, et de rviser la stratgie de prise en charge si les rsultats ne sont pas satisfaisants. Cet enregistrement doit tre systmatique et complet. Cest pour cette raison que lapproche par cohorte est utilise. Cela veut dire que tous les malades cibls par lintervention de sant sont enregistrs et valus et quaucun nest omis ou exclu de lvaluation. Pour cette raison, il est recommand que tout patient souffrant dun asthme persistant (confirm ou probable) pour lequel un traitement au long cours a t dcid soit enregistr. Les malades atteints dun asthme persistant constituent le groupe spcifique slectionn pour la surveillance rgulire du devenir car ce sont les plus malades, leur maladie en cas de traitement mal conduit a un plus grand impact sur leur

57

existence et sur celles de leur entourage, ce sont eux qui consomment le plus de ressources et ce sont eux aussi qui ont plus de risque de mourir.

3. Quels sont les lments surveiller ?

3.1 La qualit des soins cliniques donns aux patients
Les indicateurs de la qualit des soins comprennent : la proportion des cas confirms selon la dfinition par rapport lensemble des cas ; la concordance entre les signes cliniques, le niveau du DEP et la gravit attribue la maladie ; la concordance entre le degr de gravit de la maladie et le traitement prescrit.

3.2 Le devenir des malades sous traitement

La rvaluation priodique des malades sous traitement fournit un moyen de dterminer les bnfices et lefficience du traitement. Dans ce but lenregistrement de la variation du degr de gravit de la maladie est un bon indicateur de lefficacit du traitement.

3.3 Limpact de lensemble des services fournis aux malades

Suivre le devenir de chaque malade permet denregistrer et de savoir si les services donns ont eu un impact sur la maladie. A cet gard, les indicateurs les plus importants sont : la proportion de malades qui sont morts alors quils taient sous traitement ; la frquence des visites non programmes aux services de sant pour le traitement de lasthme. Si le traitement est de bonne qualit, peu de patients vont dcder et la frquence des visites non programmes aux services de sant (et spcialement aux services durgence et lhpital) va diminuer de manire trs importante.

3.4 Quels sont les supports dinformation recommands ?

Au niveau de la structure de sant de rfrence de premier niveau les documents suivants sont recommands : 58

La carte du patient (Document 1 : carte personnelle fournir au malade) Les fiches de traitement (Document 2 : conserves dans la structure de sant) Le registre des nouveaux cas dasthme persistant du district (Document 3 : conserv dans la structure de sant) Rapport trimestriel des nouveaux cas (Document 4 : remplir par le responsable de la structure et adresser au coordinateur national) Rapport annuel sur les rsultats de traitement (Document 5 : remplir par le responsable de la structure et adresser au coordinateur national) Fiche de commandes des mdicaments (Document 6 : remplir par le responsable de la structure et adresser au coordinateur national)

4. Approvisionnement : comment lassurer au niveau national

Un des lments les plus importants pour le succs du traitement dune maladie chronique comme lasthme est dassurer un approvisionnement rgulier en mdicaments et en matriel pour le diagnostic. Pour dterminer les besoins rguliers et le stock de scurit, il faut se baser sur lestimation des besoins sur les rapports rguliers des malades pris en charge dans chaque rgion. A cet effet, il est ncessaire de connatre le nombre de nouveaux patients et les taux de dcs et dabandons de traitement. Il est galement ncessaire de faire quelques extrapolations, car linformation recueillie en pratique de routine repose sur le travail du premier niveau de rfrence et ne donne pas dinformation sur la situation dans les structures priphriques. Afin de permettre le calcul des besoins requis, les hypothses suivantes sont utilises : dans la collectivit pour chaque cas dasthme persistant svre, 2 cas sont des asthmes persistants modrs, 5 sont persistants lgers et 25 cas sont intermittents ; le traitement dun cas dasthme persistant svre ncessite, en moyenne, 5 mg de prednisolone, 8 bouffes de bclomtasone et 4 bouffes de salbutamol par jour ; le traitement dun cas persistant modr ncessite, en moyenne, 4 bouffes de bclomtasone et 4 bouffes de salbutamol par jour ;

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le traitement dun cas dasthme persistant lger ncessite, en moyenne, 2 bouffes de bclomtasone et 4 bouffes de salbutamol par jour ; le traitement dun cas intermittent ncessite en moyenne 1 bouffe de salbutamol par jour.

Pour les enfants de 5 ans et plus, on peut valuer des besoins en mdicaments comme pour les adultes : quivalents pour le salbutamol inhal et rduits denviron de moiti pour la bclomtasone inhale. Le nombre de doses de bclomtasone et de salbutamol dans chaque arosol doseur tant de 200, il est possible de calculer les besoins requis, y compris le stock de scurit pour chaque priode. Les crises dasthme ncessitant un recours aux services durgence ont t estimes de la manire suivante : pour les cas svres 5 fois par an ; pour les modrs 2 ; pour les bnins un seul. La fiche de commande propose en annexe (Document 6) est base sur le nombre de cas dasthme persistant enregistrs dans un secteur. Elle a t labore pour les adultes partir des hypothses prcdentes.

5. Formation : comment lorganiser ?

5.1 Dans les coles de sciences mdicales
Toutes les coles de mdecine et dinfirmiers du pays doivent dispenser un enseignement adquat pour permettre au personnel de sant dassumer la responsabilit de prise en charge des malades. Le programme denseignement doit tre dvelopp aprs consultation du Coordinateur National en respectant les directives nationales de prise en charge de lasthme.

5.2 Par la formation continue

La formation continue des personnels de sant impliqus dans la prise en charge des asthmatiques est fondamentale pour assurer la prise en charge correcte des patients. Lorsquun programme national est institu dans un pays, il est utile de slectionner quelques districts comme districts pilotes pour introduire le programme. Cette introduction doit commencer par un programme de formation de quelques semaines incluant :

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les bases scientifiques du programme national ; les aspects techniques et organisationnels ; les supports dinformation utiliss : documents individuels du malade, registres, rapports.

Ds le dbut du programme, la composante la plus importante de la formation continue est constitue par les visites rgulires de supervision aux diffrents niveaux dintervention pour sassurer de la prise en charge correcte des malades, ainsi que du recueil des informations et de la qualit de lapprovisionnement en mdicaments et en quipements. Des runions rgulires (au minimum annuelles) des personnels de sant impliqus dans la prise en charge des malades seront organises chaque niveau dintervention du systme de sant pour discuter de la dclaration des nouveaux cas, des rsultats de la prise en charge et pour trouver des solutions aux problmes rencontrs.

6. Adaptation la situation locale et mise en place de lintervention

Lintervention et les supports dinformation pour mettre en place la prise en charge des asthmatiques, doivent tre adapts la situation locale de chaque pays. On devra tenir compte en particulier de lorganisation des services de sant et des consensus ou des recommandations nationales. Ladoption de supports dinformation est fondamentale pour valuer en permanence les rsultats de lintervention mise en place. Le processus de mise en place de lintervention devrait se faire par tapes : Mise en place dans quelques zones de sant pilotes ; Evaluation des rsultats ; Modifications ventuelles de lintervention en fonction des rsultats ; Gnralisation progressive de lintervention dans les autres zones avec valuation permanente des rsultats.

7. Quel est le rle de la recherche ?

La recherche est une composante importante de tous les programmes dintervention dans les services de soins. Ce nest que grce une recherche systma-

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tique et rigoureuse que les maladies et les moyens de les contrler peuvent tre compris, et que les systmes pour dispenser les soins peuvent tre amliors. La recherche travers le programme est habituellement mene grce la composante dvaluation du programme. Linformation recueillie en pratique de routine est utilise comme point de dpart et permet de poser les questions auxquelles la recherche doit sefforcer de rpondre. La Commission Internationale sur le Dveloppement en Recherche de Sant a tabli quun pourcentage fixe (5%) du budget de nimporte quel programme de sant doit tre attribu la recherche. Cette recommandation est rationnelle, car la recherche apporte de nouvelles connaissances qui sont de puissants outils de changement. En consquence, cest la recherche oprationnelle au sein du programme qui est la plus adquate. Ce type de recherche implique les personnels responsables de la prise en charge des malades, leur donne de nouvelles connaissances et les aide apprendre rsoudre les problmes auxquels ils ont rgulirement faire face. La rpartition de lasthme dans la collectivit, de ses dterminants et le rapport cot efficacit des diffrentes interventions sont les thmes les plus appropris pour ce type de recherche.

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Annexes

Annexe 1 : Questionnaire de recherche de lUICTMR sur les symptmes bronchiques (1984) Annexe 2 : Technique de mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP) - Tableau des normes du DEP pour ladulte - Tableau des normes du DEP pour lenfant g de 5 ans et plus Annexe 3 : Comment confirmer le diagnostic dasthme et mesurer sa gravit Annexe 4 : Comment utiliser un arosol doseur Annexe 5 : Comment utiliser et fabriquer une chambre dinhalation

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71

73 74

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Annexe 1

Questionnaire de recherche de lUICTMR sur les symptmes bronchiques (1984)

Rpondez aux questions par oui ou par non ; si vous ntes pas sr de la rponse, rpondez par non Sifflements et gne respiratoire 1. Avez-vous eu des sifflements dans la poitrine, un moment donn, dans les 12 derniers mois ? Vous tes vous rveill le matin avec une sensation de gne respiratoire, un moment donn dans les 12 derniers mois ? Non [ ] Oui [ ]

2.

Non [ ]

Oui [ ]

Essoufflement 3. Avez-vous eu une crise dessoufflement au repos pendant la journe, un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ? Avez-vous eu une crise dessoufflement APRES un effort intense, un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ? Avez-vous t rveill(e) par une cris dessoufflement, un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ?

Non [ ]

Oui [ ]

4.

Non [ ] Non [ ]

Oui [ ] Oui [ ]

5.

Toux et expectoration 6. Avez-vous t rveill(e) par une quinte de toux, un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ? Toussez-vous habituellement ds que vous vous levez le matin ? Avez-vous habituellement des crachats provenant de votre poitrine ds que vous vous levez le matin ? Non [ ] Non [ ] Non [ ] Oui [ ] Oui [ ] Oui [ ]

7.

8.

64

9.

Avez-vous de tels crachats la plupart des matins pendant au moins 3 mois par an ?

Non [ ]

Oui [ ]

Respiration 10. Parmi les descriptions suivantes laquelle dcrit le mieux votre respiration ? Cochez une seule case a. b. Je nai jamais ou rarement des problmes de respiration. Jai des problmes frquents avec ma respiration, mais cela sarrange toujours compltement. Ma respiration nest jamais normale. [ ]

[ ] [ ]

c.

Animaux, poussires, plumes 11. Quand vous tes dans une partie poussireuse de la maison ou prs danimaux (par exemple chats, chiens ou chevaux) ou des plumes (y compris dredons, oreillers, duvets) vous arrive t-il de : a. b. Asthme 12. Avez-vous dj eu de lasthme ? 13. Avez-vous eu une crise dasthme un moment quelconque durant les 12 derniers mois ? 14. Prenez-vous actuellement des mdicaments (y compris des arosols ou des comprims) pour lasthme ? Tabagisme 15. Avez-vous dj fum pendant au moins 1 an ? [Cest--dire au moins une cigarette ou plus par jour (ou 1 cigare ou plus par semaine, ou 30 grammes de tabac par mois) pendant au moins 1 an] Non [ ] Oui [ ] Non [ ] Non [ ] Non [ ] Oui [ ] Oui [ ] Oui [ ] avoir une sensation de gne respiratoire ? commencer vous sentir essouffl ? Non [ ] Non [ ] Oui [ ] Oui [ ]

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SI NON ALLEZ DIRECTEMENT A LA QUESTION 20 SI OUI : 16. Fumez-vous (fumiez-vous) habituellement Cigarettes manufactures ? Cigarettes roules la main ? Pipe ? Cigares ? Autre? (Prciser) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

17. Combien de cigarettes fumez-vous (fumiez-vous) en moyenne par jour ? .............................................................................par jour 18. Avez-vous continu fumer ? arrt de fumer mais depuis moins de 1 mois ? arrt de fumer depuis au moins 1 mois ? (choisissez une des propositions) [ ] [ ] [ ]

19. Pendant combien dannes avez-vous fum ? ...................... ans Plus dinformations sur vous 20. Quand tes-vous n ?
jour mois anne

21. Etes-vous de sexe masculin ou fminin ?

masculin fminin anne

22. Quelle est la date daujourdhui ?

jour mois

23. Quel ge avez-vous ?

annes

Rfrence
Burney PG, Laitinen LA, Perdrizet S, Huckauf H, Tattersfield AE, Chinn S, et al. Validity and repeatability of the IUATLD (1984) bronchial questionnaire: an international comparison. Eur Respir J 1989; 2: 940-945.

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Annexe 2

Mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP)

Matriel Dbit-mtre et embouts buccaux en carton ( jeter) ou en plastique ( nettoyer) aprs chaque usage. Mesurer le DEP dun malade en l/min 1 Placer un embout lextrmit du dbit-mtre, et ramener le curseur zro. 2 Le malade tant debout, il tient le dbit-mtre horizontalement. Il doit prendre le dbit-mtre en main par lextrmit oppose celle de lembout, et de faon ne pas gner le mouvement du curseur. 3 Expliquer au malade les gestes et mouvements faire : inspirer profondment, serrer les lvres autour de lembout et expirer aussi rapidement que possible, dun seul coup sec. Le curseur monte un certain niveau : noter le rsultat donn qui est donn en l/min par la position du curseur. 4 Recommencer encore deux fois la manuvre : le rsultat le plus lev parmi les trois rsultats obtenus sera retenu et enregistr.

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Evaluer la fonction respiratoire : DEP du malade en % de sa valeur thorique Le DEP en litres/min doit tre exprim en % de la valeur thorique afin de pouvoir faire une valuation de la fonction respiratoire du patient. Des tables de normes indiquent les valeurs du DEP thorique chez lenfant de moins de 15 ans et chez ladulte, selon le sexe et la taille. Le calcul du DEP du malade en % de sa valeur thorique est donn par la formule suivante : DEP du malade en % de la thorique = DEP l/min observ/ DEP l/min thorique x 100 Exemple du calcul du DEP en pourcentage du DEP thorique chez un homme de 40 ans, dune taille de 1m67 : DEP thorique = 620 l/min DEP observ = 500 l/min DEP% thorique = 500/620 x 100 = 81%

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Annexe 2 suite

Table des normes du DEP pour les adultes

PEAK EXPIRATORY FLOW IN NORMAL SUBJECTS
IAN GREGG, A.J. NUNN, British Medical Journal, 1973, 3, 282.

AGE IN YEARS
WRIGHT, B.M., and MCKERROW, C.B. (1959), Brit. Med. J. 2.1041. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity. With a description of a new portable instrument for measuring it. NAIRN, J.R., BENNETT, A.J., ANDREW, J.D., and MACARTHUR, P. (1961), Arch. Dis. Childh. 36.253. A study of respiratory function in normal school children; the peak flow rate. SHEPHARD, R.J.(1962), Thorax. 17.39. Some observations on peak expiratory flow. FAIRBAIRN, A.S., FLETCHER, C.M., TINKER, C.M., and WOOD, C.H. (1962), Thorax. 17.168. A comparison of spirometric and peak expiratory flow measurements in men with and without chronic bronchitis. LEINER, G.C., ABRAMOWITZ, S., SMALL, M.J., STENBY, V.B., and LEWIS, W.A.(1963), Amer. Rev. Resp. Dis. 88.644. Expiratory peak flow rate. Standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilatory function. GREGG, I. (1964), J. Coll. Gen. Pract. 7.199 and 215. The measurement of peak expiratory flow rate and its application in general practice. ANDERSON, J.P. (1966), Brit. J. Clin. Pract. 20.635. The low-range flow meter used by school entrants. LEONARDS, A.K. (1966), ACTA Allergy. 21.99. Der Maximale Exspirationsstrom. CHAI, H., PURCELL, K., BRADY,K., and FALLIERS, C.J. (1968), J. Allergy. 41.23. Therapeutic and investigational evaluation of asthmatic children. EPSTEIN, S.W., FLETCHER, C.M., and OPPENHEIMER, E.A. (1969), Brit. Med. J. 1.223. Daily peak flow measurements in the assessment of steroid therapy for airway obstruction. WILLIAMS, M.H. (1979), Chest. 76.3-4. Evaluation of Asthma.

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Table des normes du DEP pour les enfants de 5 ans et plus

Nomogram redrawn from original data of Godfrey et al Brit. J. Dis. Chest, 64, 15 (1970)

This nomogram results from tests carried out by Dr. S. Godfrey and his colleagues on a sample of 382 normal boys and girls aged 5 to 18 years. Each child blew 5 times into a standard Wright Peak Flow Meter and the highest reading was accepted in each case. All measurements were completed within a 6-week period. The outer lines of the graph indicated that the results of 95% of the children fell within these boundaries.

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Annexe 3

Comment confirmer le diagnostic de lasthme et valuer sa gravit

1. Confirmer lasthme
Test de bronchodilatation au salbutamol DEP avant salbutamol (en litres/minute) : mesurer le DEP avant inhalation de salbutamol faire inhaler au malade deux bouffes de salbutamol soit partir dun arosol-doseur ; soit partir dune chambre dinhalation (industrielle ou artisanale). retirer larosol et demander au malade de retenir sa respiration pendant 10 secondes (pour faciliter la diffusion du salbutamol. attendre 10 minutes puis mesurer le DEP aprs salbutamol (en l/min). Test de rversibilit aux corticodes Le mme test peut tre fait chez un malade en mesurant son DEP avant et aprs ladministration orale de prednisolone 0,5 mg/kg pendant 8 jours Mesure du DEP diffrentes occasions Le DEP peut aussi tre mesur diffrentes occasions : avant et aprs traitement, au moment et aprs une crise, diffrentes consultations, diffrents moments de la journe. Variabilit du DEP = meilleur DEP en l/min DEP minimum en l/min / DEP minimum en l/min x 100 La mesure de la variabilit du DEP permet de confirmer le diagnostic dasthme dans un nombre lev de cas. Confirmer le diagnostic dasthme : Une variabilit du DEP > 20% objective aprs un test de bronchodilatation ou aprs un test aux corticodes ou encore entre des mesures du DEP faites diverses occasions confirme le diagnostic dasthme.

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2. Evaluer la gravit fonctionnelle de la maladie

Mesure du meilleur DEP du malade (DEP le plus lev) Cette mesure doit tre faite chez un malade stabilis ne prsentant aucun symptme, aprs un traitement symptomatique avec salbutamol inhal et une cure brve de corticode par voie orale. Le meilleur DEP exprim en pourcentage de la valeur thorique du malade permet lvaluation fonctionnelle qui va contribuer estimer la gravit de la maladie asthmatique au moment de la prise en charge du malade.

Evaluer la gravit fonctionnelle de lasthme Le meilleur DEP en % de la valeur thorique ltat stable du malade permet lvaluation de la gravit fonctionnelle de la maladie lors de sa prise en charge initiale. Il doit tre enregistr sur la carte du malade et sur sa fiche de traitement.

3. Classification de la svrit de lasthme

A partir de lvaluation clinique et fonctionnelle du patient, la classification de la svrit de lasthme sera la suivante : Asthme persistant svre DEP < 60% quelle que soit la svrit des symptmes, ou symptmes persistants svres quel que soit le niveau du DEP Asthme persistant modr DEP 60-79% et svrit des symptmes < persistants svres ou symptmes persistants modrs et DEP > 60% Asthme persistant lger DEP > 80% et symptmes persistants lgers

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Annexe 4

Comment utiliser un arosol doseur

1. 2. 3. 4. 5.

Retirer le capuchon protecteur. Bien agiter le flacon darosol. Souffler fond pour vider les poumons. Insrer lembout dans la bouche et resserrer les lvres. Aspirer fond tout en appuyant sur le fond de la cartouche pour faire pntrer larosol profondment dans les bronches. 6. Retirer larosol et retenir sa respiration pendant 10 secondes, sans expirer. 7. Expirer puis respirer normalement.

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Annexe 5

Comment fabriquer et utiliser une chambre dinhalation

La fabrication de la bouteille dinhalation 1. Enlever le capuchon de larosol et placer lembout de larosol sur le fond dune bouteille en plastique dun litre propre et vide (lembout de larosol doit tre bien en face du goulot de la bouteille). 2. Dessiner la forme de lembout sur le fond de la bouteille. 3. Dcouper le fond de la bouteille exactement selon la forme de lembout (lorifice doit tre juste suffisant pour pouvoir introduire lembout de larosol sans quil ny ait aucune fuite en lutilisant). Si le fond de la bouteille est trop dur, on peut la percer en utilisant un instrument chauff au rouge et introduire lembout dans le plastique ramolli. Lutilisation de la bouteille dinhalation 1. Agiter larosol et introduire son embout lintrieur de louverture pratique cet effet dans le fond de la bouteille. 2. Expirer fond pour vider vos poumons. 3. Prendre le goulot dans la bouche. 4. Appuyer sur le fond de la cartouche afin de faire diffuser le produit dans la bouteille (1 15 bouffes selon prescription). 5. Respirer par la bouche lair et le produit se trouvant dans la bouteille : respirer votre rythme aussi profondment que possible pendant une dizaine de secondes. 6. Enlever la bouteille de votre bouche, expirer fond puis respirer normalement.

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Documents

1. Document 1 2. Document 2 3. Document 3

Carte du patient Fiches de traitement de lasthme Registre de district des nouveaux cas dasthme persistant pris en charge dans la structure de sant Rapport trimestriel des cas dasthme persistant nouvellement pris en charge Rapport annuel sur les rsultats du traitement des asthmes persistants enregistrs dans lanne acheve 12 mois avant Commande trimestrielle des mdicaments Comment remplir les fiches de traitement Comment remplir le registre

4. Document 4

5. Document 5

6. Document 6 7. Annexe du Document 2 8. Annexe du Document 3

75

76

Document 1

Plan de traitement
Stable
Continuer le mme traitement

District : Numro du registre : Nom : Adresse :

Aggravation (besoin en salbutamol augment)

Prdnisolone....comprims pendant ....jours Doubler la dose habituelle du traitement jusqu amlioration

Carte du Patient

Crise (symptmes svres et/ou non amliors aprs salbutamol)

Suivez les indications pour lurgence

Centre de traitement :

Plan de traitement
Stable
Continuer le mme traitement

District : Numro du registre : Nom : Adresse :

Aggravation (besoin en salbutamol augment)

Prdnisolone....comprims pendant ....jours Doubler la dose habituelle du traitement jusqu amlioration

Carte du Patient

Crise (symptmes svres et/ou non amliors aprs salbutamol)

Suivez les indications pour lurgence

Centre de traitement :

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Verso de la carte
Comment utiliser larosol :

Gravit de lasthme : DEP thorique : ....l/min Meilleur DEP : .........l/min ........% thorique Traitement habituel :

Que faire en cas durgence ? 1. Traitement prendre : 2. Sil ny a pas damlioration immdiate, aller au service durgence Rendezvous priodiques annuels : Premier : Deuxime : Troisime : Quatrime :

!
Comment utiliser larosol :

Gravit de lasthme : DEP thorique : .......l/min Meilleur DEP : ........l/min ........% thorique Traitement habituel :

Que faire en cas durgence ? 1. Traitement prendre : 2. Sil ny a pas damlioration immdiate, aller au service durgence Rendezvous priodiques annuels : Premier : Deuxime : Troisime : Quatrime :

Fiche de traitement de lasthme

Document 2

Nom du centre ........................................................................................................................... Numro : ........................................ Profession : ........................................................... Nom ................................ Sexe : F/M Age : ............... ans Taille : ..................cm Adresse et tlphone : ............................................................................................... Industrie : ........................................................... Premire valuation continue jusqu stabilisation et commencement du traitement au long cours : Histoire clinique Anciennet du diagnostic O N Nouveau cas [ ] [ ] Si non: Ancien cas depuis ....(annes) Autre maladie allergique : Rhinite [ ] [ ] Eczma/urticaire [ ] [ ] Tabagisme (cocher une case) : Non fumeur [ ] Fumeur actuel [ ] Ex fumeur [ ] Antcdents familiaux allergiques : O N Asthme [ ] [ ] Rhinite [ ] [ ] Principaux facteurs dclenchants :

Symptmes durant lanne prcdente Le jour: si oui noter en moyenne combien de fois par jour, semaine ou mois: N O Toux [ ] [ ] ................fois par........... Dyspne [ ] [ ]................fois par............ Sibilances [ ] [ ]................fois par........... Oppression [ ] [ ]................fois par...........

Diagnostic et gravit fonctionnelle 1. DEP thorique 2. DEP avant bronchodilatation 3. DEP aprs bronchodilatation .........l/min .........l/min

.......l/min

La nuit : si oui noter en moyenne combien de fois par jour, semaine ou mois: N O Toux [ ] [ ] ................fois par........... Dyspne [ ] [ ]................fois par............ Sibilances [ ] [ ]................fois par........... Oppression [ ] [ ]................fois par...........

4. DEP aprs traitement initial et/ou aprs test aux cortocodes.........l/min 5. Meilleur DEP en % thorique = Meilleur DEP 1/min (4)/ DEP thorique (1) x 100 .........% 6. Variabilit du DEP en % Meilleur DEP l/min DEP minimum l/min /DEP minimum l/min x 100 .......%

Nombre de recours aux urgences au cours de lanne antrieure (complter chacun) : n Service durgence [ ] Hospitalisations [ ] Soins intensifs [ ]

Svrit des symptmes durant lanne prcdente (cocher une case) : Intermittents [ ] Lgers [ ] Modrs [ ] Svres [ ]

Gravit fonctionnelle en fonction du meilleur DEP (en % thorique) > 80% 60 - 79% < 60% [ ] [ ] [ ]

Conclusion : Asthme confirm (variabilit > 20%) [ ] Asthme probable (symptmes vocateurs dasthme et variabilit < 20%) [ ] Svrit de lasthme : Intermittent [ ] Persistant lger [ ] Persistant modr [ ] Persistant svre [ ] Date de dbut du traitement au long cours :........................................... Traitement au long cours :

Fiche de traitement de lasthme

(verso de la fiche de traitement et fiches additionnelles si ncessaire) Date de l valuation (jour, mois, anne) Remarques (dcs et cause, transfert, adhrence, effets secondaires, problmes sociaux, tabagisme...)

Symptmes

DEP (% thorique) Mdicaments

Recours aux urgences

Dfinitions:

Symptmes Mdicaments quotidiens Asymptomatique B = bclometasone (500, 1000..) Intermittents P = prednisolone (5, 10, 20...) Persistants lgers (ex : B1000, P5) Persistants modrs Persistants svres

Recours aux urgences depuis lvaluation prcdente U = visite au service durgence H = hospitalisation en mdecine I = hospitalisation en soins intensifs (ex : U3, H1)

Fiche de bilan annuel au cours du suivi du traitement

Suivi annuel pendant plusieurs annes
Date de lvaluation Premire anne : Deuxime anne : Troisime anne : Gravit de lasthme

Symptmes

DEP (% thorique)

Mdicaments

Recours aux urgences

Nest plus suivi

Symptmes Asymptomatique Intermittents Persistants lgers Persistants modrs Persistants

Gravit de lasthme Intermittent Persistant lger Persistant modr Persistant svre

Mdicaments quotidiens B = bclomtasone (500, 1000..) P = prednisolone (5, 10, 20...) (ex., B1000, P5)

Recours aux urgences depuis lvaluation prcdente U = visite au service durgence H = hospitalisation en mdecine I = hospitalisation en soins intensifs (ex., U2, H1)

Nest plus suivi D = dcs T = transfr PDV = perdu de vue

Remarques :

Registre de district des nouveaux cas dasthme persistant

Enregistrement au moment de la dcision du traitement au long cours

Meilleur DEP Numro denregistrement

Date de lenregistrement

Nom

Adresse

Age

Sexe (M/F)

Tabagisme

Symptmes

Niveau en l/min

En % thorique

Gravit de lasthme

Recours aux urgences pendant lanne prcdente

Corticodes au long cours prescrits

Dfinitions :

Tabagisme : N = non F = fumeur E = non durant le dernier mois

Symptmes : I = intermittent PL = persistants lgers PM = persistants modrs PS = persistants svres

Meilleur DEP aprs stabilisation : Niveau DEP en l/min et DEP en % du DEP thorique

Gravit de lasthme : PL = persistant lger PM = persistant modr PS = persistant svre

Recours aux urgences : U = service durgence H = hospitalisation en service de mdecine I = hospitalisation en soins intensifs (ex., U5, H2, I1)

Corticodes : B = bclomtasone (B500, B1000...) P = prednisolone (P5, P10...)

pris en charge dans la structure de sant

Document 3

Evolution aprs traitement

Evolution 1 an Pour les malades sous suivi Pour tous les malades enregistrs Pour les malades sous suivi Gravit de lasthme Visites durgence n Hospitalisations n Evolution 2 ans Pour tous les malades enregistrs

Gravit Visites Hospitade durgence lisations n n Succs Contrl lasthme

Echec

Dcd

Perdu de vue

Transfr

Succs

Contrl

Echec

Dcd

Perdue de vue

Transfr

Devenir des malades encore sous suivi : noter le rsultat dans les 3 colonnes Svrit de lasthme : I = intermittent PL = persistant lger PM = persistant modr PS = persistant svre A = asymptomatique

Visites durgence : Nombre de visites durgence pour asthme au cours de lanne coule

Nombre dhospitalisations Nombre total dhospitalisations pour asthme dans un service durgence, quel que soit le type de service, au cours de lanne coule

Devenir de tous les malades : une seule case doit tre coche selon le devenir de chaque patient enregistr : Perdu de vue Transfr Dcd Succs : gravit de la maladie diminue et aucun recours aux urgences Contrl : gravit de la maladie stable avec aucun recours aux urgences ou gravit de la maladie diminue avec diminution du nombre recours aux urgences Echec : toutes les autres volutions

Document 4
Rapport trimestriel des cas dasthme persistant nouvellement pris en charge Nom du centre : Cas enregistrs le trimestre de 20

Nom du coordinateur du centre Signature Date

Cas dasthme persistant enregistrs pendant le trimestre Groupe dge (ans) < 15 Type de cas Persistant svre Persistant modr Persistant lger Total M F 15-24 M F 25-34 35-44 45-54 M F M F 55+ M F M F TOTAL M F Total

Dfinitions utiliser pour remplir le formulaire : Trimestres 1er trimestre 2me trimestre 3me trimestre 4me trimestre 1 1 1 1 janvier au 31 mars avril au 30 juin juillet au 30 septembre octobre au 31 dcembre

Persistant svre

DEP < 60% quelle que soit la svrit des symptmes, ou symptmes persistants svres quel que soit le niveau du DEP DEP 60-79% et svrit des symptmes < persistants svres ou symptmes persistants modrs et DEP > 60% DEP > 80% et symptmes persistants lgers

Persistant modr

Persistant lger

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Document 5

Rapport annuel sur les rsultats du traitement des asthmes persistants enregistrs dans lanne acheve 12 mois avant
Exemple : En janvier 2006, donner les rsultats du traitement des malades enregistrs au cours de lanne 2004 (du 1er janvier 2004 au 31 dcembre 2004) Nom du centre Malades enregistrs en 20 Coordinateur du centre

Signature

Date

Devenir de tous les cas dasthme persistant enregistrs dans lanne acheve 12 mois avant
Rpartition des cas selon la svrit lors de lenregistrement

Nombre de cas enregistrs

Succs

Contrls

Echecs

Dcds

Perdus de vue

Transfrs

Lger Modr Svre

a b c

Total des cas d

Succs : gravit de la maladie diminue et aucun recours aux urgences Contrls : gravit de la maladie stable et aucun recours aux urgences ou gravit de la maladie diminue et diminution du nombre de recours aux urgences Dcds : quelle que soit la cause du dcs Perdus de vue : ne sest pas prsent sa visite annuelle de contrle au maximum dans les 2 mois suivant son rendez-vous Transfrs : a t transfr pour son suivi dans une autre structure Echecs : toutes les autres volutions (a, b, c, d) Somme des chiffres repris dans les 4 Rapports trimestriels de prise en charge de lasthme persistant de lanne acheve 12 mois avant.

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Document 6

Commande trimestrielle de mdicaments

Mdicaments Salbutamol, arosol doseur 100 g Bclomtasone, arosol doseur 250 g Prednisolone, comprim 5 mg Hydrocortisone, ampoule IV 100 mg Salbutamol, ampoule IV, 0,5 mg/ml Salbutamol, solution pour nbulisation 5 mg/ml Svre (A) .x 2 = ..x 4 = ..x 800 = Modr (B) .x 2 = .x 2 = = 0 Lger (C) .x 1 = ..x 1 = = 0 Intermittent (D) (C) x 5 = = 0 = 0 Commande pour les besoins actuels (E= A+B+C+D) Commande pour une rserve F=(E/2) Total (E + F)

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1) Nombre darosols doseurs commander chaque trimestre pour chaque degr de gravit dasthme persistant : multiplier le nombre de cas de chaque degr de gravit enregistrs au cours du trimestre prcdent par un facteur, comme suit : Facteurs utiliser pour calculer le nombre darosols doseurs de salbutamol Asthme persistant svre ou modr : 4 bouffes/jour x 90 jours = 360 bouffes/trimestre soit en moyenne 2 arosols de 200 bouffes par trimestre; le facteur utilis est 2, reprsentant le nombre darosols doseurs ncessaires en moyenne pour chaque malade Asthme persistant lger : 2 bouffes/jour soit en moyenne 1 arosol par trimestre; le facteur utilis est 1 Facteurs utiliser pour calculer le nombre darosols doseurs de bclomtasone : Asthme persistant svre : 8 bouffes/jour x 90 jours = 720 bouffes/trimestre, soit en moyenne 4 arosols ; le facteur utilis est 4 Asthme persistant modr : 4 bouffes/jour soit en moyenne 2 arosols de 200 bouffes par trimestre ; le facteur utilis est 2 - Asthme persistant lger : 2 bouffes/jour soit en moyenne 1 arosol de 200 bouffes par tr imestre ; le facteur utilis est 1 2) Nombre darosols doseurs de salbutamol commander par trimestre pour les cas dasthme intermittent : 1 bouffe/jour par malade, cest--dire 1 arosol par trimestre. Considrant que dans la communaut il y a environ 5 fois plus de cas dasthme intermittent que de cas dasthme persistant lger, on multiple le nombre de cas dasthme persistant lger par le facteur 5 3) Nombre de comprims de prednisolone : le nombre de comprims ncessaire en moyenne par trimestre pour chaque cas dasthme persistant svre est de 90 comprims, mais ce mdicament tant utilis pour les corticothrapies orales en cure brve et pour les urgences, le facteur 800 a t utilis en se basant sur les hypothses du nombre prvisible durgences prsentes dans le guide 4) Pour les autres mdicaments, qui sont beaucoup moins utilises, on basera la commande sur la consommation au cours du trimestre antrieur

Annexe du Document 2
Comment remplir les fiches de traitement
Une fiche de traitement est remplie pour tout malade qui est pris en charge pour la premire fois pour asthme probable dans une structure de sant.

Recto de la carte de traitement

1. Haut de la fiche, en dehors du tableau
Nom du centre : noter le nom du centre Numro : On notera le numro de la fiche une fois que le malade est stabilis et que le diagnostic de gravit est port. A chaque fois quil sagit dun asthme persistant on attribuera le numro didentification du malade comportant lanne suivi du numro dordre. On donnera tous les asthmes persistants des numros qui se suivent dans lordre chronologique (par exemple, pour les 3 premiers malades prsentant un asthme persistant pris en charge en 2004 : 2004/1, 2004/2, 2004/3). Ces malades seront enregistrs sous les mmes numros dans le registre des asthmes persistants de la structure de sant. Pour les asthmes intermittents, ils auront la mme fiche mais ils ne seront pas enregistrs dans le registre de la structure. Un autre type de numrotation peut tre adopt, qui permette de retrouver les cartes des malades prsentant un asthme intermittent si on le dsire et les cartes devraient tre ranges dans un autre casier de rangement. Par exemple placer la lettre b aprs le numro chronologique (ex., les 3 premiers malades souffrant dun asthme intermittent de lanne 2004 : 2004/1b, 2004/ 2b, 2004/3b). Les fiches ne pourront tre numrotes que lorsque le malade est stabilis et que lestimation de la gravit a t faite. Nom : Noter le nom et le prnom du malade. Sexe : Noter M pour masculin et F pour fminin. Age : Noter lge du malade en annes. Taille : Noter la taille du malade en centimtres.

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Profession : Noter la profession du malade. Industrie : Noter le type dindustrie si le malade travaille dans une industrie. Adresse et tlphone : Noter une adresse complte et suffisamment prcise pour que le malade puisse tre retrouv si ncessaire, noter aussi le numro de tlphone sil en possde un.

2. Premire colonne du tableau

2.1 Quadrant suprieur (histoire clinique) : cocher O (oui) ou N (non) pour chacun des lmnts suivants : Anciennet du diagnostic : Cocher la case oui aprs Nouveau cas si le malade na jamais t trait pour asthme auparavant. Pour un malade dj trait pour asthme, noter le nombre dannes depuis le dbut de la maladie: Trait depuis ans. Autre maladie allergique : Cocher la ou les cases correspondantes si le malade souffre aussi dune ou plusieurs autres maladies allergiques : rhinite, eczma/ urticaire. Tabagisme : Cocher lune des 3 cases correspondant aux habitudes tabagiques du malade : non fumeur si le malade na jamais fum, fumeur actuel si le malade fume actuellement ou ex fumeur si le malade a dj fum, mais a arrt de fumer depuis au moins 1 mois. Antcdents familiaux allergiques : Sil existe des antcdents familiaux cocher la case correspondante. Principaux facteurs dclenchants : Ecrire les principaux facteurs dclenchants rapports par le malade. Ne pas oublier de rechercher sil y a un facteur dclenchant qui pourrait tre professionnel ou sil existe une intolrance laspirine. Sil nexiste pas de facteurs dclenchants, noter aucun . 2.2 Quadrant infrieur : Noter le nombre de recours du malade aux urgences pour asthme au cours de lanne antrieure sa prise en charge dans cette structure. Ces informations doivent tre les plus prcises possibles, car elles serviront dindicateurs pour lvolution du malade sous traitement : Service durgence : Nombre de recours aux services durgences Hospitalisation : Nombre dhospitalisations dans un service de mdecine Soins intensifs : Nombre dhospitalisations dans un service de soins intensifs (ou service spcialis quivalent) Sil ny a pas eu de recours aux urgences noter 0 dans les cases correspondantes.

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3. Deuxime colonne du tableau

3.1 Quadrant suprieur (symptmes dasthme au cours de lanne antrieure). Cocher O (oui) ou N (non) pour chacun des symptmes: si oui, noter la frquence moyenne. Le jour : Devant chaque symptme complter les lments manquants en notant la frquence moyenne des symptmes et leur priodicit. Par exemple, si un malade tousse presque tous les jours et quil a de la dyspne avec sibilance environ deux fois par semaine, complter de la manire suivante: Toux 1 par jour, Dyspne 2 par semaine, Sibilances 2 par semaine. La nuit : Procder de la mme faon 3.2 Quadrant infrieur (svrit des symptmes). Cocher une seule case. A partir de la frquence des symptmes nots dans le quadrant suprieur, estimer la svrit des symptmes durant lanne antrieure telle que dfinie dans le guide et cochez la case correspondante. Intermittents : Symptmes < une fois par semaine, symptmes nocturnes < de 2 fois par mois. Persistants : Symptmes > une fois par semaine persistants lgers : symptmes < une fois par jour mais plusieurs fois par semaine ; les symptmes nocturnes < 2 fois par mois ; persistants modrs : symptmes quotidiens, affectant activit et sommeil > une fois par semaine ; persistants svres : symptmes continus, crises frquentes la nuit et limitation de lactivit physique.

4. Troisime colonne du tableau

4.1 Quadrant suprieur DEP thorique : Noter le DEP thorique en l/min du malade indiqu dans la table des normes. DEP avant bronchodilatation : Noter le DEP en l/min du malade au moment de la premire consultation. DEP aprs bronchodilatation : Noter le DEP en l/min du malade aprs un test de bronchodilatation. Meilleur DEP en l/min (aprs traitement initial et/ou aprs test aux corticodes) : Noter le meilleur DEP du malade en l/min aprs stabilisation aprs un traitement initial

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et/ou aprs un test aux corticodes. Ce DEP doit tre le meilleur DEP obtenu chez le malade depuis sa premire consultation et mesur aprs test de bronchodilatation. Meilleur DEP en % thorique : Calculer le meilleur DEP en % de la valeur thorique du malade aprs stabilisation daprs la formule : Meilleur DEP du malade en l/min / DEP thorique du malade x 100 Variabilit du DEP en % : Calculer puis noter la variabilit du DEP en % daprs la formule suivante : Meilleur DEP en l/min - DEP minimum en l/min / DEP minimum en l/min x 100 Le DEP minimum en l/min est le DEP le moins lev obtenu chez le malade aprs test de bronchodilatation depuis sa premire consultation. 4.2 Quadrant infrieur Svrit fonctionnelle du DEP : Cocher lune des 3 cases correspondantes selon le niveau du meilleur DEP en % de la thorique obtenu aprs stabilisation du malade.

5. Partie infrieure de la fiche sous le tableau (conclusion)

Cette partie est la conclusion de lvaluation clinique et de lvaluation fonctionnelle Asthme confirm : Cocher cette case si la variabilit du DEP est > 20%. Asthme probable : Cocher cette case si la variabilit du DEP est < 20%. Svrit de lasthme : Cocher la case correspondante au degr de gravit de lasthme du malade. Intermittent : Meilleur DEP > 80% et symptmes intermittents (moins dune fois par semaine). Persistant lger : Meilleur DEP > 80% et symptmes persistants lgers. Persistant modr : Meilleur DEP entre 60 et 79% et symptmes moins que svres ou symptmes persistants modrs et DEP > 60%. Persistant svre : Meilleur DEP < 60% quelle que soit la svrit des symptmes ou symptmes persistants svres quel que soit le DEP. Date de dbut du traitement au long cours : Noter la date de la prescription du traitement au long cours (exemple: 12/03/2003). Traitement au long cours : Noter le traitement quotidien donn au malade avec la posologie (exemple : bclomtasone 1000 g, salbutamol 100 g en cas de besoin).

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Verso de la fiche de traitement Suivi priodique

Le verso de la fiche est utilis pour enregistrer les informations sur lvolution de ltat du malade sous traitement chaque consultation durant la premire anne. Une nouvelle carte avec seulement le verso sera ajoute en cas de besoin pour la premire anne et pour les autres annes de surveillance

1. Premire colonne
Date de lvaluation : Noter la date de chaque visite en prcisant le jour, le mois et lanne.

2. Deuxime colonne
Symptmes : Noter la gravit moyenne des symptmes depuis la visite prcdente : Asymptomatique, Intermittents, Persistants lgers, Persistants modrs, Persistants svres.

3. Troisime colonne
DEP % thorique : Noter le DEP en % de la valeur thorique du malade le jour de la consultation.

4. Quatrime colonne
Mdicaments : Noter uniquement le traitement aux corticodes quotidien rellement pris par le malade depuis sa dernire consultation en utilisant les majuscules des mdicaments suivis de la posologie : B = bclomtasone (500, 1000,..) ; P = prednisolone (5, 10, 20,...). (ex., si le malade prend 1000 g de bclomtasone inhal et 5 mg de prednisolone tous les jours, on notera B1000, P5).

5. Cinquime colonne
Recours aux urgences : Noter le nombre de recours en urgence pour asthme dans une structure de sant depuis lvaluation prcdente. On utilisera les abrviations suivantes : U = visite au service durgence, H = hospitalisation dans un service de mdecine, I = hospitalisation en soins intensifs (ex., pour un malade qui a eu 2 visites dans un service durgence, une hospitalisation dans un service de mdecine et une hospitalisation en soins intensifs, on notera U2, H1, I1).

6. Sixime colonne
Remarques : Pour les malades qui ne se sont pas prsents leur valuation priodique, on notera le devenir du malade depuis la dernire consultation, sil est connu : D = dcd (noter ventuellement la cause), T = transfr. Pour les autres noter des remarques pouvant tre utiles pour comprendre lvolution du malade sous traitement : observance, technique dinhalation, effets secondaires, problmes sociaux, volution du tabagisme.

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Fiche de bilan annuel du traitement

Cette fiche permet de faire un rcapitulatif de lvaluation du malade la fin de chaque anne de traitement. Une ligne pour chaque anne de suivi (des lignes supplmentaires ou des cartes additionnelles seront ajoutes pour les malades suivis pendant plusieurs annes). 1. Les 5 premires colonnes Pour les malades qui sont toujours suivis. Ces colonnes sont les mmes que celles du verso de la carte de traitement et elles se remplissent de la mme faon. 2. La sixime colonne Pour les malades qui ne se prsentent plus aux consultations priodiques, leur devenir est not en utilisant des lettres majuscules : D = dcs ; T = transfr ; PDV = perdu de vue. Si la cause du dcs est connue, elle sera note.

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Annexe du Document 3 : Comment remplir le Registre

Enregistrer chaque malade nouvellement pris en charge dans la structure de sant pour asthme persistant. Cet enregistrement doit se faire aprs avoir obtenu la stabilisation de la maladie, et au moment o sa mise sous traitement au long cours rgulier est dcide. Tous les lments reports sur le registre sont ceux qui se trouvent sur la fiche de traitement.

Premire page du registre

Date : Date de lenregistrement en prcisant le jour, le mois et lanne. Numro : Le numro didentification du premier malade souffrant dun asthme persistant nouvellement pris en charge dans la structure comprendra les 4 chiffres de lanne suivi du numro 1 (2004/1) Des nombres successifs seront donns aux autres malades enregistrs. Ce numro sera le mme que celui de la fiche de traitement. Nom : Nom et prnom du malade. Adresse : Adresse complte du malade de manire ce quil puisse tre retrouv. Age : Age du malade en annes. Sexe : M pour les hommes et F pour les femmes Tabagisme : F pour les fumeurs, E pour les malades qui ont arrt de fumer depuis au moins un mois avant leur enregistrement et N pour ceux qui nont jamais fum. Symptmes : noter la gravit des symptmes value daprs leur frquence moyenne selon une longue priode de temps (une anne ou plusieurs mois) avant lenregistrement du malade. Cette gravit est inscrite dans le cadrant infrieur du tableau de la carte de traitement du malade. Utilisez les codes suivants : I = symptmes intermittents ; PL = symptmes persistants lgers ; PM = symptmes persistants modrs ; PS = symptmes persistants svres. Meilleur DEP : noter le meilleur DEP aprs stabilisation du malade avant prescription du traitement au long cours en l/min dans la premire colonne et en % de la thorique dans la deuxime colonne (tels quils sont inscrits dans la fiche de traitement).

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Gravit de lasthme : noter dans cette colonne la gravit de la maladie telle que vous lavez estime en utilisant les codes suivants : I = asthme intermittent ; PL = asthme persistant lger ; PM = asthme persistant modr ; PS = asthme persistant svre. Lvaluation de la gravit de lasthme est base sur la gravit des symptmes et sur le niveau du meilleur DEP du malade tel que cela est expliqu dans le guide. Recours aux urgences pendant lanne antrieure : Noter dans cette colonne le recours aux urgences du malade au cours de lanne antrieure selon les codes suivants : U = service durgence ; H = hospitalisation en service de mdecine ; I = hospitalisation en soins intensifs, ex : U5, H2, I1. Corticodes prescrits au long cours : Cette colonne est utilise pour noter les mdicaments prescrits au long cours, et uniquement pour les corticodes donns en traitement rgulier quotidien (les autres mdicaments prescrits sont nots dans la fiche de traitement mais non dans le registre). Utiliser les codes suivants: pour les corticostroides inhals (le bclomtasone tant celui qui est le plus frquemment prescrit) vous devez crire B suivi du dosage quotidien. Pour les corticodes oraux, comme la prednisolone est la plus frquemment prescrite, crire P, suivi de la dose en mg (par exemple si un patient reoit de la bclomtasone inhal la dose quotidienne de 2000 g et la prednisolone la dose quotidienne de 5 mg, crivez dans cette colonne B2000 P5).

Deuxime page du registre

Cette page est utilise pour le suivi du patient chaque anne pendant plusieurs annes. Pour chaque valuation annuelle, deux grandes colonnes sont prvues. 1. Premire colonne : Pour les malades encore sous suivi Pour les malades sous surveillance aprs lanne de prise en charge. Cette colonne est divise en 3 sous-colonnes permettant dvaluer lvolution de la maladie. Gravit de lasthme : Noter la gravit actuelle de la maladie aprs un an de prise en charge en utilisant les codes suivants : I = intermittent ; PL = persistant lger ; PM = persistant modr ; PS = persistant svre ; A = asymptomatique. Nombre de visites durgences : Noter le nombre total de visites en urgence au cours de lanne de suivi en dehors des rendez-vous priodiques du malade. Noter 0 si le malade na pas eu ce type de recours. Nombre dhospitalisations : Noter le nombre total dhospitalisations du malade pour asthme au cours de lanne de suivi quel que soit le service dhospitalisa-

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tion, en service de mdecine ou en soins intensifs. Noter 0 si le malade na pas t hospitalis durant lanne prcdente. 2. Deuxime colonne : Pour tous les malades enregistrs au dbut du traitement Pour les malades ne se prsentant plus dans la structure de sant pour leur suivi, cocher UNE SEULE des 6 sous-colonnes correspondant leur devenir aprs un an : Dcd : Dsigne tout patient dcd, quelle que soit la cause du dcs, pendant lanne de suivi. Transfr : Dsigne tout patient dont les rsultats de la prise en charge ne sont pas connus, et qui a t adress un autre centre de sant pour y poursuivre sa prise en charge. Perdu de vue : Dsigne tout patient ne stant pas prsent la structure pour sa visite de contrle annuelle au maximum dans les 2 mois suivant son rendez-vous. Succs : Dsigne tout patient dont la svrit de la maladie a diminu depuis le dbut du traitement et qui na eu aucun recours aux urgences durant lanne de suivi. Contrl : Dsigne tout patient dont la gravit de la maladie est stable avec aucun recours aux urgences ou dont la gravit de la maladie a diminue avec une diminution du nombre de recours aux urgences. Echec : Dsigne tout patient ne correspondant pas aux autres devenirs.

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2-914365-18-7